11 minute read
Akutt pankreatitt – primærutredning og behandling i tidlig fase
Akutt pankreatitt er en vanlig årsak til akutt innleggelse ved norske sykehus. Tilstanden kjennetegnes ved aktivering av trypsinogen i det eksokrine pankreasparenkymet, som medfører selvfordøyelse og systemisk immunrespons. Gallestenssykdom og overforbruk av alkohol utgjør de vanligste årsakene til akutt pankreatitt i Norge. Selv om de aller fleste av pasientene gjennomgår et ukomplisert forløp, vil én av fem oppleve et komplisert forløp som krever individuelt tilpasset og tverrfaglig behandling.
SVEN-PETTER HAUGVIK1, EWA POMIANOWSKA2
1 GASTROKIRURGISK SEKSJON, DRAMMEN SYKEHUS 2 GASTROKIRURGISK SEKSJON, BÆRUM SYKEHUS
KORRESPONDANSE: SVEN-PETTER HAUGVIK – SVHAUG@VESTREVIKEN.NO
PRIMÆRUTREDNING (1-6)
Kardinalsymptomet ved akutt pankreatitt er akutte og vedvarende epigastriesmerter, eventuelt med utstråling til rygg. Ledsagende kvalme og oppkast foreligger ofte. Symptomene er et resultat av trypsinogenaktivering i det eksokrine pankreasparenkymet med påfølgende selvfordøyelse og systemisk immunrespons. Ved klinisk undersøkelse kan en forvente palpasjonsømhet i øvre abdomen og tegn på systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS). SIRS foreligger dersom minst to av følgende fire kriterier foreligger: takykardi (>90 slag per min), feber/hypotermi (>38,0 eller <36,0 °C), leukocytose/ leukopeni (>12 000 eller <4 000 celler per mm3) og takypnoe (respirasjonsfrekvens >20 per minutt).
Det bør i anamnesen innhentes målrettet informasjon om etiologi. Det finnes en rekke årsaker til akutt pankreatitt, hvorav den vanligste er gallestenssykdom (biliær pankreatitt), etterfulgt av alkoholoverforbruk. Disse er årsaken til om lag to tredjedeler av tilfellene. En oversikt over årsaker til akutt pankreatitt og spesielle bemerkninger tilhørende disse er ført opp i Tabell 1. Akutt pankreatitt er en potensielt livstruende sykdom. Den samlede mortaliteten er <5%, men kan være betydelig høyere i enkelte undergrupper. Det er derfor viktig å gjennomføre en grundig utredning av etiologi hos alle pasienter med førstegangs akutt pankreatitt. Andelen tilfeller uten kjent etiologi (idiopatisk akutt pankreatitt) bør etter grundig utredning ikke overstige 25%. Særlig unge pasienter (<35 år) med antatt idiopatisk akutt pankreatitt bør utredes genetisk.
Klinikk og anamnese alene er ikke tilstrekkelig for en sikker diagnose. Derfor må det i primærutredningen også utføres biokjemisk analyse av serum-amylase og/ eller -lipase, hvor konsentrasjonen må overstige tre ganger øvre referansenivå. Både amylase og lipase stiger raskt med toppkonsentrasjon i serum innen 48 timer etter symptomdebut. Med en lengre halveringstid holder lipase-nivået seg forhøyet i opptil to uker etter sykdomsdebut til sammenligning med amylase-nivået som er tilbake i referanseområdet etter om lag én uke. Lipase er både en mer spesifikk og sensitiv markør enn amylase. Det er også verdt å merke seg at verdien av amylase og lipase ikke har noen prognostisk betydning.
Tabell 1: Oversikt over mulige årsaker til akutt pankreatitt. Årsak Diagnostikk
Gallestenssykdom
Overforbruk av alkohol Transabdominal ultralyd lever/galleveier, CT abdomen, MRCP, endoskopisk ultralyd (EUS)
Anamnese, etanol og fosfatidyletanol (PEth) i blod
ERCP
Bemerkning
Vanligste årsak, særlig stener <5 mm, EUS ved mistanke om mikrolithiasis (diameter <3 mm) Nest vanligste årsak
Pankreatitt i 3-5% av tilfellene
Abdominal-kirurgi Traume
Hypertriglyceridemi Hyperkalsemi Genetisk (inkludert cystisk fibrose)
Autoimmun
Pankreastumor
Anatomisk anomali
Medikamenter
Infeksjoner Anamnese
Triglycerider i blod Kalsium i blod Stumpe traumer, vanskelig å avdekke radiologisk
Søke etter assosierte mutasjoner i PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC
Alle unge pasienter (< 35 år) med antatt «idiopatisk pankreatitt» bør utredes for arvelig pankreatitt CT, MR(CP), FDG-PET/CT, EUS, IgG4 i blod (type 1) Det skilles mellom type 1 og type 2 autoimmun pankreatitt, hvor type 1 er en systemsykdom og IgG4-relatert, og type 2 er en ren pankreassykdom uten affeksjon av IgG4
CT, MR CT, MR(CP), duodenoskopi, sekretin-stimulert MRCP (sfinkter Oddi-dysfunksjon) For eksempel choledochus-cyste, juxtaampullært divertikkel, pancreas annulare, pancreas divisum, sfinkter Oddi-dysfunksjon
Anamnese, en rekke assosierte medikamenter Alle pasientens medikamenter bør kryssjekkes, vanskelig å sikkert fastslå kausalitet, hvilket understreker viktigheten av å utelukke andre årsaker først
Anamnese, en rekke assosierte infeksjoner (virale, bakterielle, mykotiske og parasittære) Nytten av å behandle agens er usikker, hvorfor infeksjonsutredning ikke er anbefalt rutinemessig ved idiopatisk pankreatitt
Dersom det etter anamneseopptak, klinisk undersøkelse og biokjemisk analyse fortsatt er tvil om diagnosen, bør det umiddelbart utføres computertomografi (CT) med intravenøs kontrast. Akutt pankreatitt foreligger ved minst to av følgende tre funn: 1) akutte og vedvarende epigastriesmerter, 2) serum-amylase eller -lipase over tre ganger øvre referansenivå eller 3) typiske radiologiske funn på CT, magnetresonanstomografi (MR) eller ultralyd (Bilde 1). Det er altså ikke nødvendig med CT for å verifisere diagnosen dersom klinikk og biokjemi er forenlig med akutt pankreatitt. CT kan allikevel være aktuelt å utføre i akuttfasen, enten for å utelukke livstruende differensialdiagnoser (for eksempel ulcus perforatum, rumpert abdominalt aortaaneurisme, mesenteriell iskemi) eller dersom pasienten 48 timer etter sykdomsdebut viser tegn på vedvarende SIRS eller klinisk forverring (Bilde 2).
Diagnosen «akutt pankreatitt» forutsetter to av følgende tre kriterier:
1. akutte og vedvarende epigastriesmerter, eventuelt med utstråling til rygg 2. serum-amylase eller -lipase over tre ganger øvre referansenivå 3. typiske radiologiske funn på CT, MR eller ultralyd Ultralyd bør utføres i akuttfasen for å avklare hvorvidt det foreligger kolecystolithiasis. Ved sonografisk eller biokjemisk funn som gir mistanke om koledokolithiasis, bør supplerende MR kolangiopankreatikografi (MRCP) utføres i akuttfasen for å avklare indikasjonen for snarlig terapeutisk endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Dersom MRCP er uten patologiske funn og andre årsaker er utelukket, bør pasienten utredes videre med øvre endoskopisk ultralyd for å avklare hvorvidt det foreligger mikrolithiasis (konkrementer <3 mm).
Sykdomsforløpet er uforutsigbart i akuttfasen. Selv om de fleste pasientene gjennomgår et ukomplisert forløp med mulighet for utskrivelse etter få dager, vil opptil én av fem pasienter oppleve lokale og/eller systemiske komplikasjoner og et ofte langvarig forløp. Kliniske og biokjemiske funn vil i liten grad alene kunne predikere prognose. For å kunne forutsi om pasienten utvikler et alvorlig forløp er det utarbeidet flere scoringssystemer (blant annet Ransons kriterier, Glasgow-Imrie score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score, Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) score), men uten at noen av disse har vist tilstrekkelig nøyaktighet
AKUTT PANKREATITT
Mild
Umiddelbar oppstart med væske-resuscitering ved alle grader av akutt pankreatitt
Peroral ernæring så snart som mulig
Laparoskopisk kolecystektomi ved biliær pankreatitt før utskrivelse
Oppstart med næringsdrikker eller nasoenteral ernæring
CT-diagnostikk ved persisterende SIRS, klinisk forverring eller mistanke om infisert nekrose
Antibiotika-behandling ved infisert nekrose påvist på CT eller ved mikrobiologisk dyrkning
Intervensjonsradiologisk, endoskopisk eller operativ behandling av lokale komplikasjoner
Moderat og alvorlig
Innkomst 24 timer 48 timer 72 timer // >4 uker
BILDE 2: Oversikt over behandlingen av akutt pankreatitt i tidlig fase.
AKUTT PANKREATITT
Mild
Moderat
Interstitiell ødematøs pankreatitt
Nekrotiserende pankreatitt
Alvorlig
Innkomst
Raskt avtagende magesmerter
Akutt peripankreatisk væskelokulament eller forbigående organsvikt
Akutt nekrotisk ansamling eller forbigående organsvikt Steril nekrose --Infisert nekrose Pseudocyste
Avkapslet nekrose --Infisert avkapslet nekrose
Persisterende organsvikt
48 timer // 4 uker
BILDE 3: Sammenheng mellom morfologi, alvorlighetsgrad, lokale komplikasjoner og tidsforløp ved akutt pankreatitt.
Tabell 2: Prognostiske faktorer for akutt pankreatitt. Prognostisk faktor
Høy alder (>75 år)
Adipositas (KMI >30 kg/m2)
C-reaktivt protein (CRP) Hematokrit
Urea i blod
Kreatinin i blod
Pleuravæske og/eller pneumonisk infiltrat Pleuravæske og/eller pneumonisk infiltrat på røntgen thorax innen 24 timer er assosiert med utvikling av pankreasnekrose og organsvikt
Bemerkning
Henholdsvis 15x og 22x risiko for mortalitet innen to uker og 91 dager sammenlignet med <35 år Odds ratio (OR) for alvorlig pankreatitt 2,9, lokale komplikasjoner 3,8, mortalitet 2,1 CRP >150 mg/l ved 48 timer kan skille mild fra alvorlig pankreatitt Hematokrit innenfor eller under referanseområdet innen 24 timer er assosiert med ukomplisert forløp Urea >7,1 mmol/l ved innleggelse er assosiert med økt risiko for mortalitet (OR 4,6) Forhøyet kreatinin innen 48 timer er assosiert med utvikling av pankreasnekrose
(lav spesifisitet, altså høy andel falske-positive). Det er imidlertid en bred enighet blant flere fagforeninger (International Association of Pancreatology, American Pancreatic Association og American College of Gastroenterology) om følgende prognostiske faktorer: høy alder (>75 år), komorbiditet, kroppsmasseindeks (KMI) >30 kg/m2 , pleuravæske eller lungeinfiltrat på røntgen thorax innen 24 timer etter sykdomsdebut, hematokrit >44%, urea >7,1 mmol/l, stigende urea, forhøyet kreatinin innen 48 timer etter sykdomsdebut, SIRS ved innleggelse, samt persisterende SIRS eller organsvikt ved 48 timer etter innkomst. En oversikt over prognostiske faktorer for akutt pankreatitt og spesielle bemerkninger tilhørende disse er ført opp i Tabell 2.
Akutt pankreatitt klassifiseres ut ifra de reviderte Atlanta-kriteriene fra 2012. Det skilles mellom to morfologiske typer akutt pankreatitt: interstitiell ødematøs pankreatitt (90%) og nekrotiserende pankreatitt (10%). Utvikling av nekrose i pankreasparenkymet og det peripankreatiske vevet skjer over flere dager. Dette forklarer hvorfor CT-radiologi som utføres i løpet av de første tre dagene etter innkomst kan undervurdere sykdommens omfang. Pankreatittrelatert nekrose kan enten forbli steril eller utvikle sekundær infeksjon med behov for målrettet behandling. Sykdommens alvorlighetsgrad deles i tre: 1) mild pankreatitt, uten organsvikt og uten lokale/systemiske komplikasjoner, 2) moderat pankreatitt, med forbigående organsvikt under 48 timer etter innkomst og/eller lokale/systemiske komplikasjoner, og 3) alvorlig pankreatitt med vedvarende organsvikt over 48 timer etter innkomst. Lokale komplikasjoner som utvikler seg innen fire uker er definert som peripankreatisk væskelokulament eller akutt nekrose. Etter fire uker kan et peripankreatisk væskelokulament utvikle seg til en peripankreatisk pseudocyte, mens en akutt nekrose kan utvikle seg til en avkapslet nekrose. Sykdomsforløpet hos pasienter med moderat eller alvorlig akutt pankreatitt deles ofte opp i to faser, én tidlig (den første uken etter innkomst) og én sen fase (etter uke en). Den tidlige fasen kjennetegnes ved akutt systemisk inflammasjon med ledsagende akutt organsvikt. Den sene fasen karakteriseres av persisterende systemisk inflammasjon eller utvikling av lokale komplikasjoner, og kan strekke seg over måneder. Sammenhengen mellom morfologi, alvorlighetsgrad, lokale komplikasjoner og tidsforløp er presentert i Bilde 3.
Etter at diagnosen er sikret og sykdommens alvorlighetsgrad er vurdert, er det avgjørende for utfallet å igangsette umiddelbar og målrettet behandling.
BEHANDLING AV AKUTT PANKREATITT I TIDLIG FASE (1-2, 4, 6-8)
Behandlingen av akutt pankreatitt i tidlig fase (den første uken etter innkomst) er symptomatisk. Den består, uavhengig av etiologi, av to søyler: 1) væskeresuscitering for å gjenopprette eller opprettholde organperfusjon og 2) ernæringsbehandling for å forebygge katabolisme og utvikling av sekundære infeksjoner. Prognosen avhenger primært av utviklingen av organsvikt og sekundær infeksjon av pankreas- eller peripankreatiske nekroser.
Intravaskulært væsketap er et kjennetegn ved akutt pankreatitt. Dette medfører redusert vevsperfusjon med fare for utvikling av organsvikt. Væskeresuscitering med isotone krystalloider bør settes i gang umiddelbart etter at diagnosen er sikret, altså i akuttmottaket. Det foreligger data som kan tyde på at bruk av Ringer-laktat i større grad kan motvirke utvikling av SIRS sammenlignet med isotont saltvann, hvorfor Ringer-laktat bør foretrekkes på generelt grunnlag. Det er samtidig viktig å bemerke at Ringer-laktat aldri må gis ved hyperkalsemi-indusert pankreatitt ettersom denne inneholder kalsium. Infusjonsraten bør ligge på 5-10 ml/kg/t og bør styres etter objektive mål (for eksempel urinproduksjon >0,5-1 ml/ kg/t, puls <120 slag per minutt og reduksjon av forhøyet hematokrit, kreatinin og urea). Faren for overvæsking er til stede og må vurderes fortløpende, særlig hos pasienter med kjent nyre- eller hjertesvikt. Aggressiv væskeresusci-
tering bør om mulig begrenses til de første 24 til 48 timene etter innkomst for å minimere risiko for intubasjon og abdominalt kompartmentsyndrom.
Sviktende organperfusjon som følge av akutt pankreatitt kan også involvere tarm. Mukosaskade kan igjen medføre translokasjon av bakterier fra tarm over til portvenesystemet og mesenterielle lymfebaner. Resultatet kan bli sepsis og sekundære infeksjoner i pankreatiske og peripankreatiske væskelokulamenter/nekroser. Tidlig peroral/enteral ernæring bidrar til å forebygge disse mekanismene. Pasienten bør derfor innta peroral føde så raskt som mulig. Dersom det ordinære perorale inntaket av næring svikter innen 24 timer bør det igangsettes ernæringsbehandling med drikkenæring eller nasoenteral ernæring. Bruk av enteral ernæring hos pasienter med akutt pankreatitt er assosiert med lavere mortalitet sammenlignet med parenteral ernæring og bør alltid foretrekkes om mulig.
Behandlingsresponsen hos pasienter med akutt pankreatitt må som tidligere nevnt evalueres fortløpende for å identifisere hvilke pasienter som utvikler moderat og alvorlig pankreatitt. Monitorering på sengepost bør inkludere regelmessig registrering av vitalia (for eksempel med National Early Warning (NEWS) score), væskebalanse (alle pasienter bør i utgangspunktet få anlagt urinkateter), regelmessig arteriell blodgass-analyse i tillegg til rutinemessig daglig blodprøvekontroll. Supplerende behandling som kan gis på sengepost omfatter medikamentell analgesi, surstoff på grime/maske, substitusjonsbehandling av elektrolytter, diuretika og korreksjon av glukose. Behovet for overflytning til intensivavdelingen skal vurderes fortløpende. Det bør ved mistanke om moderat eller alvorlig pankreatitt, med potensielt alvolig forløp, tidlig etableres kontakt med anestesiolog for tverrfaglig vurdering av monitorerings-/ behandingsnivå under føre-var-prinsippet.
Ubehandlet smerte kan bidra til hemodynamisk belastning og medikamentell analgesi bør alltid iverksettes i akuttfasen. Både intravenøse og perorale opiater er effektive og trygge å bruke i akuttfasen. Dersom smertene ikke lindres tilfredsstillende med opiater bør anleggelse av epiduralkateter vurderes.
Antibiotika skal ikke gis rutinemessig. Dersom det flere dager ut i sykdomsforløpet foreligger funn forenlig med sekundærinfiserte nekroser bør antibiotikabehandling og/eller perkutan drenasje vurderes, helst i tett dialog med henholdsvis infeksjonsmedisiner og intervensjonsradiolog. Infeksjonene er i all hovedsak monobakterielle med tarmbakterier. Operativ behandling av akutt pankreatitt i tidlig fase er sjelden aktuelt og forbeholdt enkelte tilfeller av akutte komplikasjoner som akutt tarmiskemi, akutt abdominalt kompartmentsyndrom og alvorlig blødning. Pasienter med mild akutt biliær pankreatitt bør tilbys laparoskopisk kolecystektomi før utskrivelse. Behandlingen av akutt pankreatitt i tidlig fase er oppsummert i Bilde 2.
OPPSUMMERING
Akutt pankreatitt defineres og klassifiseres ut ifra den reviderte Atlanta-klassifikasjonen. Etiologien er mangfoldig og grundig utredning er påkrevd ettersom tilstanden har potensiale for alvorlig morbiditet og mortalitet. Idiopatisk pankreatitt bør ikke forekomme hos flere enn én av fire pasienter. Etter at diagnosen er sikret og sykdommens alvorlighetsgrad er vurdert, er det avgjørende for prognosen å igangsette umiddelbar og målrettet behandling. Behandlingen i tidlig fase (den første uken etter inkomst) er symptomatisk og består av to søyler: væskeresuscitering og ernæringsbehandling. Behandlingen bør styres etter objektive mål. Behandling av pasienter med akutt pankreatitt i tidlig fase kan være ressurskrevende og krever ofte tett tverrfaglig samarbeid med anestesiolog.
REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no
125937
NEW
Be Visionary
Innovation That Grows With You
Created to accelerate procedures and learning curves for improved patient outcome with best-in-class imaging, VISERA ELITE III is the endoscopic imaging system with future-proof software upgrades and technology that allows you to focus on your procedures, while significantly reducing future costs.
For more information, please visit
