Dominique-Jean Larrey

CHRISTOFFER V. SELNES

ORTOPED VED DRAMMEN/KONGSBERG SYKEHUS MARINELEGE

Ifølge Hippokrates så bør den som ønsker å bli kirurg delta i krig. Dominique Jean Larrey, et relativt ukjent navn for mange av nåtidens (norske) kirurger, hadde nok hørt på vår gamle greske kollega.

Larrey ble født 8. juli 1766 i Beaudéan, en liten landsby i de franske Pyrineene. Som sønn av en skomaker levde han i Pyrineene fram til han ble 14 år. Hans far døde da Larrey var fire år, men han ble tatt hånd om av abbed Grasset ved et kloster. Larrey ble undervist i en mengde fag, blant annet fransk og latin. Han viste tidlig en stor interesse for akademia. Som 14-åring gikk han til fots i fem dager for å bo hos sin onkel som på den tiden var kirurg ved sykehuset La Grave i Toulouse. Selv har Larrey sagt at hans mål ved denne reisen var å studere «kunsten å helbrede». Fram til han ble 21 år hadde han brukt mesteparten av tiden, under sin onkel, på å studere den menneskelige kroppen og perfeksjonere sine kirurgiske ferdigheter. I 1787 dro Larrey til Paris, hvor han jobbet under den store kirurgen Pierre-Joseph Desault ved Hôtel-Dieu de Paris. Etter noe tid i Paris, dro han vestover mot Brest for å verve seg i den franske marinen som skipskirurg. Han fikk stilling ombord på fregatten La Vigilante som hadde som oppdrag å beskytte Terre-Neuvas (Nordamerika). Han var da den yngste skipskirurgen i den franske kongelige marinen. Hans maritime karriere tok en uventet vending da han under størsteparten av seilasen led av konstant sjøsyke. Han innså ganske tidlig at hans fremtid som militærlege/kirurg måtte bli på land. Tiden på sjøen ble lærerik og Larrey ble ansett som en meget dyktig kirurg og behandler. Knappe to år senere, i 1788, var han tilbake i Paris hvor han igjen fikk mulighet til å jobbe sammen, og under, store franske akademikere og kirurger som Desault og Sabatier ved Hôtel-Dieu. Senere ble han ansatt som medhjelper og underviser ved Hôpital des Invalides, som han ved flere anledninger kommer tilbake til og som vil være en viktig plass i Larreys liv.

DOMINIQUE-JEAN LARREY, 1804, painted by his sister-in-law, Marie-Guillemine Benoist Marie-Guillemine Benoist. (Bilde fra Wikipedia. Offentlig eiendom.)

I tillegg til å fordype seg i den medisinske verden, ble han også mer og mer oppgitt over den politiske situasjonen i datidens Frankrike. Han har i flere av sine brev og tekster beskrevet «en dyp bekymring for skjebnen til det franske folk». I en av hans beskrivelser av seg selv skriver han: «Folks ulykke preger meg meget. Store katastrofer rører ved min sjel og kaster meg i den dypeste sorg; Jeg tenker ofte på ting jeg kan gjøre for å hjelpe, eller i det minste bedre situasjonen. For så sterk er min følelse for dette, at jeg har mistet både fotfeste og min evne til selvkontroll». Hans humanistiske og empatiske syn er kanskje en forklaring på hvorfor han den 14. juli 1789 ledet 1500 medisinstudenter i stormingen av La Bastille. Larreys politiske standpunkt før 14. juli stormingen var kanskje skyld i

«Hvis det franske forsvaret skulle ønske å lage et monument til ære for én mann, så skal det være av Larrey, alle skadde menn er hans familie»

Napoleon Bonaparte

Larrey amputating the arm and leg of colonel Rebsomen at the Battle of Hanau, in 1813. By G.Garitan - Own work. (Bilde fra Wikipedia. Offentlig eiendom.) Wendes ridende artilleri fra 1850-årene fra Armémuseum i Stockholm – Peter Isolato. (Bilde fra Wikipedia.)

at han mistet jobben fra Hôpital des Invalides. Etter dette dro Larrey tilbake til Brest hvor hans franske marinekolleger ønsket han tilbake i tjeneste. Tiden i Brest ble kortvarig, da Sabatier tipset han om en ledig undervisningsstilling i hovedstaden.

Tre år senere, i 1792, gikk Frankrike til krig og Larrey vervet seg i Rhin-hæren som regimentslege. Det var under slaget ved Spire at han fikk sin ilddåp som krigskirurg, hvor han i felt utførte en disartikulasjon av skulder på en såret soldat, med tre kirurger og tre sanitetsinspektører som vitner.

Hans erfaringer fra den maritime medisinen kom nå til nytte og ble flittig brukt. Når kampene opphørte, brukte Larrey all ledig tid til å undervise og perfeksjonere kirurgiske kunnskaper og teknikker til sine medisinske kolleger. Han lagde minst tre nåler til bruk i plastikkirurgi for sutur av hals- og ansiktsskader. Noe han forøvrig fikk medalje for av l˙Académie de chirgurgie.

Under krigen var både han og det militærmedisinske apparatet tvunget til å være 4 km bak frontlinjen, hvor han med egne øyne så mangelen på hjelp de stridende fikk. Det var også forbudt for militære leger å starte behandling før slaget var over. De sårede soldatene på den tiden ble regelrett ignorert etter at de ble skadet. Offiserene i den franske hæren så på sårede og stridsudyktige soldater som «problematiske enheter som sinket fremgangen for restene av hæren». De sårede ble overlatt til seg selv de første 24-36 timer, hvis de ikke ble drept av fienden i påvente av hjelp fra egne styrker. De som var så heldige at de ble hentet, måtte ofte transporteres langt bak frontlinjene, enten av medsoldater eller hest og kjerre, til nærmeste medisinske fasilitet. Overlevelsesraten for en soldat såret i strid var derfor ekstrem lav. Offiserene hadde noe større sjanse for overlevelse fordi de ble prioritert ved evakuering og hadde hester. For Larrey, hvis morale kompass var myntet på human behandling og medfølelse, var en slik tankegang uakseptabelt. I hans øyne burde sanitetspersonell være tilstede der hvor de skadde var; altså i front. Under slaget ved Spire, trosset han reglementet og tok med seg noen sykepleiere og behandlet de skadde i front. Det samme året hadde krigsminister Pache ytret ønske om et transportmiddel for å frakte sårede menn fra slagmarken. Larrey kom da med en revolusjonerende og særs farlig idé, men som til gjengjeld ville endre militærmedisinsk behandling.

National library of Medicine US. One of the two-wheeled ambulance wagons of the Flying Ambulance organization (Volume I, Plate III from Larrey DJ. Mémoires de Chirurgie Militaire, et Compagnes. 4 vols. J Smith, Paris, 1812-1817). (Bilde fra Wikipedia. Av Ukjent – The National Library of Medicine, Offentlig eiendom.)

Han skapte et eget korps med medisinsk personell og «ambulances volantes», en framskutt flyvende ambulanse. Disse lignet på «artillerie à cheval», som var ridende/ beredent artilleri som var et lett, hurtigbevegende og hurtigskytende artilleri.

Bårebærere, ambulansearbeidere, farmasøyter, portører, sykepleiere, kirurger og annet sanitetspersonell ble fraktet med hest og sanitetsvogn. Dette var lette vogner, ofte dratt av en eller to hester og plass til to eller fire pasienter. I disse vognene hadde man medisinsk utstyr som ble medbrakt til frontlinjen og en provisorisk operasjonsbenk som ble benyttet ved kirurgiske inngrep. Ambulansene hadde to sett med dempere/fjæringer (én over akslene og én mellom chassiset og selve kabinen) for å gjøre transporten så behagelig som mulig for pasientene.

Fremskutt medisinsk kompetanse og rask evakuering var født. Ambulansen ble først tatt i bruk i slaget ved Metz i 1793. Dette nye konseptet viste seg å være en stor suksess, som bidro til en drastisk økning i overlevelse blant skadd personell. Det organiserte korpset bestående av spesialister, økte både overlevelse og ikke minst moralen til styrkene. Seieren ved Metz ble i ettertid i stor grad tilegnet Larreys ambulanse og organisering av saniteten. I 1793 var det første gangen i historien at en kirurg ble observert i stridens kjerne. Kirurgen var Larrey. Kirurgene som etter hvert deltok i disse oppdragene ble, i likhet med andre stridene, beskutt av fienden. Dette var før Geneve-konvensjonen og det røde korset som nå signaliserer medisinsk personell. Det finnes flere rapporter hvor Larrey og hans kolleger måtte delta i nærkamp med kort sabel og pistol. Han ble skadet tre ganger under sin tid som militærlege, og hans rykte og dedikasjon gjorde ham til en kjendis blant sine pasienter og de franske styrkene.

I hans tidligere kamper som militærlege innførte Larrey et paradigmeskifte i behandling av skadd personell. Fram til da ble de stridende prioritert i henhold til grad, altså man startet øverst på rangstigen og jobbet seg nedover. Etter at revolusjonen kvittet seg med forestillingen om den privilegerte klasse, og tanken om likeverd begynte å spre seg, gjorde Larrey det samme på slagmarken. Aristokratiet ble lagt til side til fordel for triage (fransk av sortere). Pasientene ble prioritert ut i fra skadens alvorlighetsgrad, uavhengig av militær grad og nasjonalitet. Dette nye systemet ble en stor suksess, og han ble forfremmet til sjeflege i hæren i 1794. Det samme året flyttet Larrey tilbake til Paris og giftet seg med sin kone Charlotte Elisabeth Laville. De fikk to barn sammen og levde sammen fram til hans død.

Fra hans memoarer kan man lese at kunnskapen og erfaringen Larrey opparbeidet, bidro til bedre forståelse for traumatologi. Han observerte at pasienter med kritiske skader hadde bedre overlevelse dersom de ble operert i løpet av den første timen etter traume. Om dette skyl-

des tilgang på dyktig kirurgisk behandling eller kort tid til behandling debatteres fortsatt den dag i dag. Man kan uansett anerkjenne hans observasjoner og viktighet av tilgang til tidlig korrekt behandling. Konseptet og suksessen Triage var det ingen som turte å si imot i frykt for å ble sett på som aristokratisk, noe som utvilsomt ergret de styrende makter i Paris. Få år etter suksessen ved Metz ble de flyvende ambulansene innført i hele det franske landforsvaret.

Innføringen og implementeringen av dette effektive og organiserte sanitetskonseptet, kan nok i stor grad skyldes påvirkningen av en ung general ved navn Napoleon Bonaparte. De møttes for første gang i Toulon rundt 1794 da Napoleon var en ung og lovende artillerist og Larrey var sjefslege i hæren. Larrey var meget imponert over denne begavede militære strategen. Beundringen var gjensidig (som kan ses av sitatet i begynnelsen av artikkelen). Deres vennskap og militære samarbeid varte i 18 år. De deltok sammen i 25 felttog, 60 slag og mer en 400 angrep. I løpet av felttoget i Italia (1796-1797) ble Napoleon såpass overveldet av Larreys sanitetskonsept at han skal ha sagt: Ditt arbeid er en av vår tids største oppfinnelser, og er i seg selv tilstrekkelig for å sikre ditt rykte.

Napoleons militære bragder var nok ikke kun basert på hans strategiske valg og kunnskap, men også det faktum av at mange av hans soldater faktisk ble reddet og behandlet av Larreys flyvende ambulanser.

Deres vennskap varte livet ut, selv etter at Napoleon abdiserte og ble utvist til St. Helena. Da Napoleon døde ble Larrey tildelt 100.000 franc (tilsvarende rundt 250.000 euro i dagens verdi) og i hans testamente skrev han om Larrey; Den mest noble (engelsk; virtuous) mannen jeg har kjent. Napoleons dødsfall preget Larrey fram til hans død.

Det var ikke bare Napoleon som beundret Larrey. Hans rykte som medisinsk uavhengig behandler var kjent både i Frankrike og på det europeiske kontinentet. Soldatene i det franske forsvaret hadde nå en sanitetssjef som forstod krigsskader, hadde kunnskap om behandling og prioriterte behandling ut fra skadeomfang. Han ble av sine egne soldater kalt La Providence – Frelseren og bidro til å holde moralen til styrkene oppe. Larrey var lidenskapelig opptatt av å redde så mange liv som mulig og unngå det vi i dag kaller «preventable deaths».

©National library of Medicine US – Digital collection - Napoléon Et Le Baron Larrey

Under slaget ved Waterloo i 1815 ble Larrey observert av Hertug Wellington, som stod og observerte de flyvende ambulansene med stor beundring der de bevegde seg midt i stridens kjerne. Da Wellington fikk vite at Larrey var tilstede i en av vognene beordret han ild i en annen retning, tok av seg hatten og gjorde militær hilsen. Hertugen av Cambridge spurte Wellington hvorfor og hvem han hilste på, hvorpå han svarte: «Jeg anerkjenner motet og hengivenheten til en tid som ikke lenger er vår».

Larreys humane syn på mennesker og hans villighet til å behandle pasienter uavhengig av hvilken side de sto på, vitner om et moderne verdisyn som utvilsomt reddet

Larrey's amputation of the arm - Clinique chirurgicale: exercée particulièrement dans les camps et les hopitaux militaires. (Bilde fra wellcome images)

livet hans i slaget ved Waterloo. Napoleon hadde sent i slaget beordret Larrey til å gjøre retrett, men Larreys vilje til å fortsette gjorde at han ble skadet og tatt til fange av det prøyssiske kavaleriet. Fangene ble dømt til døden ved henrettelse, men skjebnen hadde det slik at én av de prøyssiske legene hadde vært elev under Larrey i Berlin noen år tidligere, og gjenkjente ham. Han ble derfor tatt ut fra rekkene og ført til Marskalk Blücher, som tok imot Larrey som en av sine egne. Blücher følte en enorm takknemlighet ovenfor franskmannen, da Larrey noen år tidligere hadde behandlet og reddet livet til hans sønn på slagmarken. Han ble behandlet med respekt, fikk mat, medisinsk behandling og penger før han ble løslatt. Hans kone Charlotte fikk til og med brev om at han var i live.

Larrey var da mest kjent som, det vi i dag ville kalt, en traumekirurg. Han ble en mester i sårbehandling og ekstremiteteskirurgi, hvorav amputasjoner kanskje var det han ble mest kjent for. Han var kjent for å være rask og nøye med skalpellen. Datidens anestesi bestod av alkohol, som ble gitt til pasienten for å døyve smertene. Under franskmennenes retrett ved slaget i Borodino ved den russiske front, beskrives det at han utførte 200 amputasjoner i løpet 24 timer uten pause. Dette vil si at han utførte én amputasjon hvert 7. minutt. Larrey var engstelig for at pasienter som behøvde akutt amputasjon ble sendt bak linjene til feltsykehus. Dette forsinket ofte behandlingen og bidro til tetanus, sepsis og nosokomiale infeksjoner. Denne tankegangen var ny for datidens krigskirurger, som ofte så det nødvendig å vente i nesten tre uker før endelig behandling ble utført. Amputasjon som endelig behandling, med aggressiv debridement av avitalt vev, bidro i stor grad til bedre overlevelse, da sårinfeksjon ofte var ensbetydende med en lang og smertefull død.

I tillegg til å være kjent for sine amputasjonferdigheter, var han ansett som en pionér innenfor militærmedisin og interessert i mange andre medisinske fagfelt.

Aseptisk behandling var på dette tidspunktet enda ikke oppfunnet, men Larrey vasket hendene sine i en eddikløsning mellom hvert inngrep. Dekketøyet i forbindelse med kirurgi var også dyppet i eddikløsning og hans kirurgisk instrumenter ble grundig vasket i cognac.

Han hadde utstrakt kunnskap om frostskader samt behandling av dette, drenasje av abcsesser (han oppfant en trakt som ble ført inn i abcsessåpningen for å lette drenering). Forløperen til diatermi ble først brukt av ham (et glødende stykke metall som ble lagt over avitalt vev). Han var også med å utvikle en tidlig form for mekanisk ventilasjon. Luft ble blåst inn via neseborene og inn i lungene ved hjelp av belger, for så å legge press på brystkassen for å hjelpe til med ekspirasjon. Han var mest sannsynlig den andre kirurgen som utførte kirurgi på perikard (Francisco Romero utførte første inngrep i 1810, ni år før Larrey), ved å drenere tamponade på en pasient som hadde selvpåført stikkskade mot hjertet.

By Moonik - Own work, CC BYSA 3.0. (Bilde fra Wikipedia. Offentlig eiendom.)

Av Dominique-Jean Larrey – Scan d'un livre ancien, (Bilde fra Wikipedia. Offentlig eiendom.)

Infeksjoner som tyfus var en fryktet sykdom blant militære styrker på denne tiden. Hans forståelse for smittsomme sykdommer og sanitære tiltak for å forhindre dette, bidro til nedgang i smitte blant soldater. Ved tilbaketrekking av personell til Toulon i 1801 krevde Larrey at skadde ble prioritert først. Denne humane behandlingen av pasienter var ikke praktisert før. Hans bidrag innenfor militærmedisin, og ikke minst kirurgi, vil jeg påstå er uten sidestykke og han er i Frankrike kjent som en av de største medisinske personlighetene.

Larrey sovnet stille inn i Lyon den 25. juli 1842 etter at han fikk lungebetennelse da han inspiserte militærsykehus i Algerie sammen med sin sønn Félix Hippolyte. Hans kone var på samme tidspunkt terminal. Han rakk å se henne og de døde begge to med noen få timers mellomrom.

Larreys dødsfall var en nasjonal begivenhet i Frankrike. Hans siste ønske var å bli gravlagt sammen med sine soldater ved Les Invalides. Datidens krigsminister Nicolas Jean-de-Dieu Soult, ville det derimot annerledes. Soult og Larrey hadde flere ganger tidligere havnet i verbale konfrontasjoner under Napoleons tilstedeværelse, noe Soult aldri tilga Larrey for.

Ansett av Soult som en «simpel kirurg», ble avdøde Larrey nektet gravplass sammen med marskalker, generaler og Larreys mest verdifulle kolleger - sine medsoldater. Han ble gravlagt ved Pére-Lachaise gravlund, som tiltrakk seg tusenvis av sørgende. Hans hjerte og innvoller ble lagt i to separate urner og lagret i kapellvelvet ved militærsykehuset Val-de-Grâce.

Først den 15. desember 1992, ble Dominique-Jean Larrey flyttet til Hôtel des Invalides, hvor han endelig kunne ligge ved siden av de han uselvisk tjente i sin tid som militærlege.

I 1850 ble det avduket en statue av Larrey utenfor militærsyehuset Val-de-Grâce som kan ses den dag i dag. Hans navn ble også risset inn i den sydvendte pilaren av Triumfbuen.

Informasjonen fra artikkelen er hentet fra bøker, tidsskrift og artikler som omhandler Larrey og hans liv.

Betraktningene i denne artikkelen er mine egne. Oversettelsen fra engelsk og fransk er gjort av undertegnede.

REFERANSER:

På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no