Gallesteinsutløst pankreatitt

Gallesteinssykdom er den desidert vanligste årsaken til akutt pankreatitt i Norge i dag. Timing og håndtering av kolelithiasis og koledokolithiasis i relasjon til en episode med akutt gallesteinsutløst pankreatitt er en hverdagslig problemstilling ved de fleste norske sykehus, og er ofte en kilde til kollegial debatt rundt valg av tilnærming, rekkefølge og hastegrad for prosedyrer.

LINN SÅVE NYMO, KIM ERLEND MORTENSEN

GASTROKIRURGISK AVDELING VED UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD-NORGE, TROMSØ

KORRESPONDANSE: LINN SÅVE NYMO - LINNSNYMO@GMAIL.COM

NÅR ER DET INDIKASJON FOR ENDOSKOPISK RETROGRAD KOLANGIOPANKREATIKOGRAFI I TIDLIG FASE AV AKUTT PANKREATITT?

Ved påvist eller høy mistanke om samtidig obstruktiv kolangitt vil det foreligge indikasjon for endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) som øyeblikkelig hjelp-prosedyre, men ellers ikke (1-3). ERCP i tidlig fase kan også vurderes ved uttalt kolestase uten kolangitt, men da med noe lavere hastegrad. Indikasjonen for ERCP vil i begge tilfeller være å behandle (eller forebygge) kolangitt, og ikke pankreatitten i seg selv. Det har vært foreslått at tidlig stensanering i choledochus (innen 48-72 timer fra sykdomsdebut) også kan gi et mildere pankreatittforløp, men det foreligger ikke god evidens for dette (4). I tillegg vil alvorlige prosedyrerelaterte komplikasjoner (for eksempel blødning eller perforasjon) hos pasienter i tidlig forløp av en alvorlig pankreatitt kunne være potensielt livstruende. Det er verdt å merke seg at moderat hyperbilirubinemi også kan være betinget i ødem fra pankreatitt, og utgjør ikke i seg selv indikasjon for akutt ERCP om det ikke foreligger radiologiske og kliniske holdepunkter for samtidig obstruktiv kolangitt.

PROFYLAKTISK KOLECYSTEKTOMI ETTER GALLESTEINSUTLØST PANKREATITT – FOR HVEM, OG NÅR?

Det korte svaret er «alle», og så raskt pasienten bedømmes å være i form til prosedyren.

Det foreligger overbevisende holdepunkter for at tidlig kolecystektomi ved mild akutt pankreatitt er trygt (5, 6) og at risiko for nye gallesteinsrelaterte sykdomsepisoder i en eventuell ventetid er betydelig (25%) (7). Prosedyren trengs ikke utsettes til alle inflammasjonstegn er i komplett regress, den viser seg ofte å være teknisk enklere enn «fryktet», og kan i de aller fleste tilfeller gjennomføres ved laparoskopi. De fleste guidelines anbefaler nå at pasienter med mild gallesteinsutløst pankreatitt får utført profylaktisk kolecystektomi under primærinnleggelse. Praktiske og organisatoriske forhold som dårlig operasjonskapasitet kan innvirke på klinisk praksis, og studier fra en rekke land, blant annet USA, har vist at dette gjennomføres i svært variabel grad (8). Hva status er i Norge per i dag er ikke kjent.

Ved moderat og alvorlig (nekrotiserende) pankreatitt har tilnærmingen til kolecystektomi i det akutte forløpet vært mer avventende (9), og for pasienter med de alvorligste forløpene kan prosedyren i praksis ende med å bli utsatt til etter langvarig rekonvalesens. Moderne tilnærming med endoskopisk og mini-invasiv retroperitoneal tilgang til nekroser, og derav mindre påvirkning av den intraperitoneale kaviteten, er foreslått å medvirke til at det er både trygt og mulig å fremskynde kolecystektomi også for denne pasientkategorien (6, 10, 11). Kolecystektomi lar seg også i denne pasientgruppen oftest gjennomføres laparoskopisk. En observasjonsstudie fra Nederland foreslår at kolecystektomi bør være gjennomført innen åtte uker etter utskrivelse ved nekrotiserende pankreatitt (11). Pasienter med moderate og alvorlige initiale forløp, hvor intervensjon mot nekroser viser seg å ikke bli nødven-

BILDE 1: Hele prosedyren gjennomføres med pasienten i ryggleie og ett skopi-rack. Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

dig, kan trolig også vurderes for kolecystektomi under primærinnleggelse.

ER ENDOSKOPISK SFINKTEROTOMI ET HOLDBART ALTERNATIV TIL KOLECYSTEKTOMI SOM PROFYLAKSE VED KOLEDOKOLITHIASIS?

Profylaktisk endoskopisk sfinkterotomi alene har tidligere vært ansett som et alternativ for eldre og ellers skrøpelige pasienter. Det foreligger god evidens for at sfinkterotomi alene ikke gir like gode resultater som kolecystektomi (12) og sfinkterotomi er heller ikke uten komplikasjonsrisiko. I takt med økende bred erfaring og lave komplikasjonsrater etter laparoskopisk tilgang ved kolecystektomi, bør endoskopisk sfinkterotomi som profylakse mot komplikasjoner til koledokolithiasis i dag kun vurderes hos en stadig mindre pasientgruppe som bedømmes å enten ikke ville tåle generell anestesi eller har andre kontraindikasjoner for intraabdominal kirurgi. Høy alder i seg selv bør ikke være avgjørende.

HVOR GRUNDIG BØR EN LETE ETTER KOLELITHIASIS HOS PASIENTER MED «IDIOPATISK» PANKREATITT?

Okkult gallesteinssykdom er antatt å være tilgrunnliggende årsak for en betydelig andel av pasienter med diagnosen idiopatisk pankreatitt. Ved negativ UL og MRCP vil videre utredning med endoskopisk ultrasonografi (EUS) kunne avsløre mikrolithiasis hos ytterligere omlag 30% av pasientene (13). Profylaktisk kolecystektomi selv etter førstegangs akutt idiopatisk pankreatitt er vist å redusere risiko for residiv (14), hvilket antyder at dagens diagnostiske verktøy for mikrolithiasis ikke er tilstrekkelige. Pasienter med idiopatisk pankreatitt som ellers egner seg for, og er motiverte for kolecystektomi, kan og bør trolig tilbys dette. En bør være oppmerksom på mulighet for tumor som utløsende årsak til pankreatitt i denne pasientgruppen, og preoperativ utredning med CT-pankreas og EUS for vurdering av pankreasparenkymet bør vurderes, spesielt hos middelaldrende og eldre pasienter (3).

KOLECYSTEKTOMI PLANLEGGES, MEN HVA MED EVENTUELLE RESTKONKREMENTER I CHOLEDOCHUS?

Pasienter som har gjennomgått gallesteinsutløst pankreatitt vil alle enten ha eller ha hatt koledokolithiasis. Tilstedeværelse av eventuelle restkonkrementer bør vurderes når kolecystektomi skal gjennomføres, enten ved hjelp av preoperativ radiologi (MRCP og eventuelt EUS) eller peroperativ kolangiografi og beredskap for stensanering i choledochus under samme prosedyre. Normale gallestaseprøver og manglende typisk smertebilde utelukker ikke koledokolithiasis.

I Norge har tradisjonell tilnærming vært å gjøre MRCP preoperativt og ved påvist restkonkrement i choleodochus, gjøre ERCP med stensanering i egen separat prosedyre i forkant av kolecystektomi. Det er imidlertid også mulig å gjøre en-stegs prosedyre med laparoskop-

A

C B

D

BILDE 2: A) Kroniske inflammatoriske forandringer i og rundt galleblæren. Ductus cysticus identifiseres og friprepareres på vanlig måte. B) Klips oppad mot galleblæren for å unngå stentap. Tomi høyt oppe i cysticus-veggen, C) Kateter for kolangiografi føres inn i tomi. D) Tangen med inneliggende kateter låses rundt tomi i ductus cysticus. Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

isk-endoskopisk rendezvous ERCP under kolecystektomi. Etter incisjon i ductus cysticus gjøres peroperativ kolangiografi og hvis konkrementer i choledochus påvises, føres guidewire antegrad ned i duodenum for enkel og sikker tilgang til choledochus under umiddelbar ERCP. Inngrepet avsluttes med å lukke ductus cysticus og komplettere kolecystektomi (Bilde 2). En Cochrane-analyse fra 2018 hvor ett-steg versus to-stegs tilnærming ble sammenlignet, dro ingen sikre konklusjoner utover kortere liggetid ved ett-stegs prosedyre (15). En annen systematisk oversiktsartikkel og metanalyse fra samme år konkluderte med at laparoskopisk-endoskopisk rendezvous ERCP bør foretrekkes foran alle andre kombinasjoner av kolecystektomi og non-rendezvous ERCP (før, under eller etter kolecystektomi) (16). Laparoskopisk-endoskopisk rendezvous ERCP under kolecystektomi er relativt utbredt praksis i Sverige og har i løpet av de siste årene også blitt etablert som standard ved vår avdeling (UNN Tromsø) med gode erfaringer. Blant fordelene med en-stegs prosedyre er sikker tilgang til direkte kanylering av choledochus under ERCP (redusert risiko for post-ERCP-pankreatitt) og intraoperativ kolangiografi har trolig høyere sensitivitet for deteksjon av koledokolithiasis enn MRCP (17, 18). I tillegg medfører en-stegs prosedyre rasjonell ressursbruk av operasjonsstue, anestesi og sengepost, og pasientene blir ferdigbehandlet raskere. Behovet for preoperativ radiologi (MRCP, EUS) reduseres også. Av organisatoriske ulemper kan behov for samlokalisert ERCP-kompetanse også utenfor normal arbeidstid nevnes.

BILDE 3 (fra ERCP-skop): A) Guidewire i duodenum trekkes tilbake til like utenfor papillen, B) Guidewire dokkes direkte i sfinkterotom. Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

BILDE 4: A) Peroperativt kolangiogram med funn av større konkrement i distale choledochus. B) Guidewire føres via kolangiografi-kateter i ductus cysticus antegrad ned i duodenum. (Overprojeksjon fra laparoskopi-tangen kan unngås ved å føre tangen inn via en av de laterale portene under høyre kurvatur). Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

En tredje alternativ tilnærming er kolecystektomi med samtidig koledokotomi for stensanering ved radiologisk bekreftet koledokolithiasis. Denne metoden er best egnet for pasienter med utvidet ekstrahepatisk galletre, og er spesielt aktuelt for pasienter med enten store konkrementer, hvor steinekstraksjon via ERCP kan være vanskelig, eller som er anatomisk mindre tilgjengelig for standard ERCP grunnet tidligere kirurgi, for eksempel gastric bypass-opererte. Inngrepet er vist å trygt kunne gjøres laparoskopisk, men forutsetter (uavhengig av tilgang til bukhulen) erfaring med kirurgi i området. Denne tilnærmingen gir naturlig nok den laveste risikoen for prosedyrerelatert pankreatitt, men omkostningen ligger i risiko for gallelekkasje (16).

Takk til Keyur Radiya (UNN Tromsø) for bidrag med bilder

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no