11 minute read
Heart Team – hva er det og har det noe for seg?
FIGUR 1: Team arbeid kan være komplisert.
«Heart Team» (HT), eller «Hjertemøtet» er et begrep som har eksistert lenge. Det er et multidisiplinært team (MDT) som skal finne det beste behandlingsalternativet for en pasient som henvises sykehus for behandling av sin hjertelidelse.
GRY DAHLE
THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: GRY DAHLE – GDAHLE@OUS-HF.NO
Courtesy of HoloCare
Hvis man googler «Heart Team» får man mer enn 2,8 billioner treff, og «Heart Team decision in daily clinical practice» gir 150 millioner treff. Er dette bare et begrep? Bakgrunnen og viktigheten av å ha et funksjonelt Heart Team vil her bli diskutert.
INNLEDNING
Etter som medisinen har utviklet seg og fagområder glir inn i hverandre, er konseptet med MDT blitt en nødvendighet. Det er ment for å gi pasientene en sikker og skreddersydd behandling. HT er et av disse MDT. Det er ofte knyttet emosjon og politikk til begrepet, som er et populært debatt-tema i internasjonale møter.
Det vil her gis en oversikt over definisjon og historien bak HT, ulike HT, hva som er det ideelle HT, hva som kan true HT og om det er en fremtid for HT.
BESLUTNINGSPROSESS FOR BEHANDLING AV PASIENTER
For å skjønne begrepet HT må man først se på pasientenes behandlingsforløp i sykehuset.
Når en pasient henvises til sykehus med mistenkt hjertesykdom, blir det utført en rekke undersøkelser. Disse inkluderer koronar angiografi, ekkoundersøkelse av hjertet, CTundersøkelse av hjertet og blodårer, lungefunksjonsundersøkelse med mer. Pasientens sykehistorie blir gjennomgått og han / hun blir undersøkt av lege. Etter dette diskuteres pasienten i HT, og beslutning om behandlingsvalg gjøres. Her vektlegges: • Korrekt diagnose • Mulige behandlingsalternativer • Hvilken behandling kan pasienten tåle
Man finner en pasientspesifikk skreddersydd behandling, som har størst verdi for pasienten. Det er her HT kommer inn. HT må være aktivt involvert i hele pasientforløpet, og det er en fordel om en koordinator (koordinerende sykepleier eller behandlingsansvarlig lege) følger pasienten.
UTVIKLINGEN I HJERTEKIRURGI
Det har skjedd store forandringer innen hjertekirurgien de siste 60 årene i form av implementering av nye innovasjoner, rekonstruksjon av sykehusstruktur, mer plass for industri og bedre kunnskap hos pasientene om egen sykdom.
FIGUR 2: Utredning og behandlingsforløp for pasienter som kommer til spesialisthelsetjenesten med en spesifikk sykdomstilstand. Pasientene utredes med billeddiagnostikk, laboratorieprøver, klinisk og funksjonsmessig undersøkelse. De diskuteres så i MDT-møte og selekteres for en skreddersydd behandling.
En stor innovasjon i hjertekirurgi var hjertelungemaskinen. I 1953 utførte Gibbon den første hjerteoperasjonen i form av lukking av en atrieseptum defekt med støtte av denne maskinen [1]. Man hadde nå en mulighet til å utføre kirurgi på et plegisk hjerte (et hjerte som er stoppet), som for eksempel klaffeerstatninger og koronar bypass.
Teknikken med å diagnostisere trange kransårer med angiografi var etablert, men kunne man også behandle med kateter? I 1977 utførte Andreas Grunzig den første ballong koronarangioplastikken for å åpne trange partier i koronarkarene [2], dette var introduksjonen til PCI – percutan coronar intervention.
I mange år var åpen kirurgi med hjerte-lunge-maskin eneste alternativet for aortaklafferstatning (AVR). Den danske kardiologen Henning Ruud Andersen presenterte på 1990-tallet en metode for å sette inn egenkonstuerte aortaklaffer via blodårene [3], dette ble videreutviklet av Edwards Lifesciences, og Alain Cribier kunne i 2002 sette inn den første aortaklaffen via femoralarterien [4]. I 2003 ble den første MitraClip prosedyer utført i Venezuela og Ted Feldman startet EVEREST trial for innføring i USA [5]. Dette er en teknikk hvor man klipser sammen fremre og bakre mitralsegl med tilgang fra lysken. Det bygger på Alfieris teknikk med åpen operasjon og edgeto edge sutur av mitralseglene. Senere er det utviklet andre metoder for perkutan reparasjon av mitralklaffen og fra 2012 eksisterer også perkutan / transapikal implantasjon av klaff [6].
Paradoksalt, er trenden nå at man forsøker å gjøre flest mulige operasjoner / prosedyrer perkutant. Det finnes med andre ord åpne og kateterbaserte alternativer for en rekke kardiovaskulære tilstander: • Aortaklaff prosedyre: Åpen aortaklaff erstatning versus TAVI* • Mitral klaff prosedyre: Åpen reparasjon versus MitraClip eller TMVI* • Aortasykdom: Åpen operasjon versus EVAR* / TEVAR* • Koronar revaskularisering: Koronar bypass versus
PCI • *TAVI: transcatheter arotic valve implantation. TMVI: transcatether mitral valve implantation. EVAR: endovascular aortic repair. TEVAR: thoracic endovascular arotic repair
Enda flere alternativer finnes, og i dette armamentariet av metoder måtte man etablere multidisiplinære team for å finne det beste alternativet for pasienten.
FIGUR 3: Kompetanse glidning. Spesialitetene glir inn i hverandre, det er ingen skarpe grenser og man må finne den beste løsningen for pasienten.
MDT
Definisjon på et MDT: En gruppe personer fra ulike spesialiteter og forskjellige profesjoner (leger, sykepleiere, fysioterapeuter, sosionomer og så videre) som møtes jevnlig for å finne den beste behandlingen for den enkelte pasienten.
Målet for MDT er å skreddersy behandlingen for den spesifikke pasienten.
VERDIBASERT MEDISIN
Man må finne behandlingen som gir størst betydning og verdi for pasienten. Begrepet verdibasert medisin ble innført av økonomen Michael Porter i 2010 [7]. Han definerte verdien for pasienten som helseeffekter som betyr noe for pasienten, dividert med kostnadene for å levere disse. Dette var en helt ny måte å tenke på, men det er etter hvert blitt en viktig del av helsevesenet. Man er opptatt av at pasienten skal medvirke til sin behandling og rapportere opplevd helseeffekt via for eksempel patient reported outcome measurements (PROM) [8]. Egne grupper er dannet i International consortium for health outcomes (ICHOM), som utreder pasientrapporterte helseeffekter og arbeider for å implementere globale standarder og internasjonale mål for kvalitet på helsetjenester [9].
HT
Definisjonen på Heart team: En form for MDT hvor kvalifisert helsepersonell møtes regelmessig og samarbeider om å finne den beste behandlingsplanen for den enkelte pasienten.
I begynnelsen besto HT av en kirurg og en kardiolog, men etter hvert har også flere yrkesgrupper blitt involvert. Ved hjelp av sosiale medier og internett er pasientene svært orienterte om sin sykdomstilstand og ønsker å involveres i behandlingsstrategien som en del av HT.
Hjertet er et komplekst organ med mange patologier hvor det er behov for ulike kombinasjoner av spesialister: revaskularisering, elektrofysiologi, hjertesvikt, klaffesykdom, bindevevssykdom, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati og GUCH (voksne med medfødte hjertefeil).
Det etableres derfor flere og flere typer HT for at teamene skal spisses og antall medlemmer ikke skal bli for mange. Erfaringsmessig er det slik at jo flere medlemmer, jo vanskeligere er det å finne et passende møtetidspunkt.
HISTORIEN BAK HT
En gang i tiden var kirurgen en kirurg som utførte kirurgi.
FIGUR 4: Hjerte-lungemaskin. Gibbon utførte den første hjerteoperasjon med støtte av hjerte-lungemaskin in 1953.
Etter hvert har grensene mellom spesialitetene blitt utvisket. Kardiologene som tidligere utførte kun diagnostikk, begynte å utføre behandling som for eksempel PCI og TAVI. Behandlingsalternativene ble mer avhengig av god billeddiagnostikk både i planlegging og veiledning under prosedyrene. Det ble derfor nødvendig å diskutere behandlingsstrategi mellom spesialitetene og HT ble født. På 1950 tallet var HT veldig enkelt, kirurg og kardiolog møttes utenfor pasientrommet for å diskutere og gikk sammen inn for å informere pasienten om strategien.
Fra man startet med PCI i 1977, fikk flere og flere pasienter med koronarsykdom denne behandlingen. Men var dette alltid det beste for pasienten? Det var begrenset evidens fra randomiserte studier og behov for dette. SYNTAX trial ble derfor initiert [10]. Den sammenlignet resultater for behandling av trekarsykdom for PCI og koronarkirurgi. Krav for inklusjon og allokering til PCI eller kirurgi, var at pasienten ble vurdert for egnethet av kirurg og kardiolog sammen.
Ved introduksjonen av TAVI ble PARTNER trial startet [11]. Høyrisikopasienter for aortaklafferstatning ved kirurgi ble randomisert til AVR eller TAVI. Det var obligatorisk med HTvurdering for inklusjon i studien. Dette var og en del av CE og FDAgodkjenning av TAVIklaff og viktig for refusjonsordninger.
Guidelines fikk etter hvert krav til HT ved vurdering av behandlingsstrategi, og det ble første gang nevnt i EAC / EACTSguidelines for revaskularisering i 2010, klasse I, nivå C [12], og i 2017Guidelines for klaffesykdom hvor det var krav om diskusjon av behandlingsstrategi i HT [13].
HVORFOR ER DET ET BEHOV FOR HT I DEN DAGLIGE PRAKSISEN?
Det kommer stadig nye behandlingsalternativer og pasientene blir mer komplekse. Det er krav om optimalt valg av invasivitet, at den beste tilgjengelige behandling velges og at behandling skreddersys. Man trenger dermed et forum for diskusjon: HT.
Styrken ved et HT er at kunnskap fra ulike disipliner samles. Mulighetene er flere; kunne inkludere i randomiserte kontrollerte studier (RCT), integrere nye behandlingsmodaliteter, få en pasientsentrert omsorg, beriket kreativitet, eventuelt spare penger og i tillegg dele suksess og ansvar.
HVORFOR ER DETTE IKKE EN UTELUKKENDE SUKSESS?
HTarbeid er tidkrevende og vanskelig å organisere i en hverdag der kravene til effektivitet øker. Klinikere kan ha binding til industri og egeninteresser eller å pleie eget ego. Dette kan skape konflikter mellom de ulike medlemmene. I tillegg er det ulik refusjonspraksis i ulike regioner og behandlingsmetode med best refusjon velges.
HAR HT LIKEVEL ER FREMTID?
HT er nødvendig for å overholde kravet til kunnskap om alle behandlingsalternativer og skreddersy behandling for den enkelte pasient. Det er nødvendig med «team approach» med subspesialiserte medlemmer.
Utdanningsløp er i ferd med å legges om etter som spesialitetene glir sammen for samme organ. Det lages egne klinikker der flere spesialiteter er samlet for en spesiell behandling, for eksempel «Heart valve clinic», hvor det i tillegg til behandling foregår forsking og utvikling. Egne
FIGUR 6: TAVI. Inntil 2002 var åpen hjerteoperasjon eneste behandling for aorta stenose. Hennig Ruud Andersen konstruerte forløperen til Edwards Sapiens aortaklaff som først ble implantert av Alain Cribier i 2002. Andersens far fikk senere implantert en TAVI.
FIGUR 8: Heart Team og undergrupper av dette. I sentrum er Hjertemøtet. Ut fra dette selekteres pasientene til de ulike undergruppene av HT. FIGUR 9: Ny modell for HT-ledere. Utdanning består av undervisning i klinisk kompetanse, ledelse og forskning / innovasjon. Kandidatene deles inn i team av kardiolog og kirurg som samarbeider om å løse ulike oppgaver og til slutt skrive en avhandling sammen for å oppnå CAS (certificate of advanced studies) University of Zurich.
utdanningsløp lages for HTledere hvor man legger vekt på klinisk kompetanse, ledelse, vitenskap og innovasjon. Et av disse er CAS (certificate of advanced studies) Zurich under ledelse av professor Maisano. Det går i tre moduler (aorta, mitral / trikuspidal og imaging) der klinikere fra hele verden samles og grupperes i team for ulike oppgaver med praktisk arbeid, presentasjoner og en master oppgave [14].
Ny teknologi gjør det mulig å diskutere pasienter via telekommunikasjon og bilderekonstruksjon. Kunstig intelligens hjelper til med risikovurdering og monitorering av pasienter med store datasamlinger fra tidligere erfaring. Dette blir mer objektivt og er et viktig supplement, men fremdeles kan ikke HT erstattes.
KONKLUSJON
• Heart team er blitt en del av rammeverket av moderne medisin. • Et velfungerende HT øker sikkerhet og kvalitet for pasientbehandlingen og kan øke pasienttilfredstillelsen. • Medlemmene av HT bør ha en lik integritet. • Spesifikke sentre som Heart Valve centers, Coronary centers driftet av HT kan bli fremtiden. • Kunstig intelligens kan bli et effektivt redskap i bestemmelsesprosesser for pasientbehandling og et mer objektivt HT i daglig praksis. • Dessverre er ikke alltid HT optimalt fungerende.
REFERANSER
1. Gibbon, J.H., Jr., Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med, 1954. 37(3): p. 171-85; passim. 2. Stefanini, G.G., et al., State of the art: coronary artery stents - past, present and future.
EuroIntervention, 2017. 13(6): p. 706-716. 3. Nielsen, H.H., Transcatheter aortic valve implantation. Dan Med J, 2012. 59(12): p.
B4556. 4. Cribier, A., et al., Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 2002. 106(24): p. 3006-8. 5. Musumeci, G. and R. Rossini, Considerations on the use of MitraClip in the treatment of mitral regurgitation. Eur Heart J Suppl, 2020. 22(Suppl L): p. L101-l104. 6. Dahle, G., Current Devices in TMVI and Their Limitations: Focus on Tendyne. Front
Cardiovasc Med, 2020. 7: p. 592909. 7. Porter, M.E., What is value in health care? N Engl J Med, 2010. 363(26): p. 2477-81. 8. Algurén, B., et al., A scoping review and mapping exercise comparing the content of patient-reported outcome measures (PROMs) across heart disease-specific scales.
J Patient Rep Outcomes, 2020. 4(1): p. 7. 9. Algurén, B., et al., Content comparison and person-centeredness of standards for quality improvement in cardiovascular health care. PLoS One, 2021. 16(1): p. e0244874. 10. Modolo, R., et al., SYNTAX II and SYNTAX III trials: what is the take home message for surgeons? Ann Cardiothorac Surg, 2018. 7(4): p. 470-482. 11. Svensson, L.G., et al., A comprehensive review of the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 145(3 Suppl): p. S11-6. 12. Taggart, D.P., et al., The 2010 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Heart, 2011. 97(6): p. 445-6. 13. Baumgartner, H., et al., 2017 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular
Heart Disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2018. 71(2): p. 110. 14. Maisano, F., et al., The Certificate of Advanced Studies (CAS) course adapted to a pandemic. Eur Heart J, 2020. 41(18): p. 1716-1718.
