Proksim al aortabuekirurgi uten sirkulasjonsstans

PER MAGNUS HARAM, ØYSTEIN PETTERSEN, ANDERS MÅRVIK WINNERKVIST.

KLINIKK FOR THORAXKIRURGI, ST.OLAVS HOSPITAL.

KORRESPONDANSE: PER MAGNUS HARAM – PER.MAGNUS.HARAM@STOLAV.NO

INNLEDNING

Kirurgi på hovedpulsåren har fascinert kirurger gjennom alle år. Allerede de gamle grekerne var interessert i kroppens største pulsåre og Aristoteles brukte flere århundrer før Kristus begrepet aorta for å beskrive strukturen som hjertet henger fra. Aortakirurgien har blitt utviklet suksessivt i løpet av mange år og man har nå behandling som gjør at de fleste pasienter overlever kirurgi av aortaaneurismer og aortadisseksjon. Antallet operasjoner for torakal aortasykdom har økt markant i moderne tid. I et tidligere temanummer om Aortakirurgi i Kirurgen i 2016 beskrives en økning av torakale aortaoperasjoner i Norge med en femdobling fra 1995 til 2014. Fortsatt er operasjoner for torakale aortaaneurismer store og kompliserte inngrep med høy morbiditet [1]. Vi ønsket å tilby risikopasienter med aortapatologi et godt alternativ uten dyp hypotermi og sirkulasjonsstans. Proksimal aortabuekirurgi kan gjennomføres uten sirkulasjonsstans ved hjelp av grundig preoperativ planlegging og kreative perfusjonsstrategier.

KONVENSJONELL AORTABUEKIRURGI

Aortabuekirurgi utføres tradisjonelt med pasienten i dyp hypotermi og sirkulasjonstans, eventuelt med støtte av separat perfusjon til hjernen [2]. De vanligste operasjonene i aortabuen er hemiarch og elephant trunk. En hemiarch gjøres vanligvis når et aorta ascendensaneurisme strekker seg opp i buen og vanskeliggjør tangsetting. Ved en hemiarch deles aorta ascendens i høyde med ved truncus brachiocephalica og inn i minorsiden av aortabuen før man syr inn et skråklippet aortagraft, men det finnes også flere varianter av denne. Ved progresjon av aortasykdom i årene etter en hemiarch er en dessverre nødt til å benytte seg av dyp hypotermi og sirkulasjonsstans på nytt for å adressere bue / proksimal descendens sykdom. Hemiarch er derfor ikke så gunstig for en pasient med progredierende aortasykdom. I så henseende er en elephant trunk-operasjon mer fordelaktig, men med større operativ morbiditet. Ved en elephant trunk-operasjon deles aortabuen lenger distalt, gjerne rett proksimalt for venstre arteria subclavia. Reimplantasjon av halskar gjøres enten selektivt eller som en øy. En del av det kirurgiske graftet skyves ned i aorta descendens slik at dette graftet enten kan kobles direkte på et konvensjonelt graft eller fungere som en landingssone for et stentgraft ved behandling av aneurismer i aorta descendens.

FIGUR 1: Ved debranching flyttes avgangen av precerebrale kar fra aortabuen til proksimalt i aorta ascendens. Dette muliggjør stenting av bue og descendens. Ved dilatert ascendens byttes den også ut som angitt her.

anastomosene i sirkulasjonsstans. I sirkulasjonsstans er operasjonsfeltet blodtomt, med god oversikt over den indre anatomien til aorta. For å beskytte pasienten mot skader fra iskemi som sirkulasjonsstansen medfører, senkes oksygenbehovet ved å kjøle pasienten ned til dyp hypotermi, som regel rundt 22 grader celsius i kjernetemperatur. For å forlenge tiden med sirkulasjonsstans, kan hodet perfunderes gjennom de precerebrale kar. Man kan da bruke lenger tid på aortabuekirurgien uten å risikere cerebral iskemi [3]. Til tross for disse tiltakene er det allikevel forholdsvis vanlig med cerebrale hendelser ved elektiv aortabuekirurgi [4]. Resten av kroppen er mindre utsatt for iskemi ved sirkulasjonsstans i dyp hypotermi, men det er allikevel vanlig med forbigående nyresvikt og noe påvirkning av leverfunksjon og koagulasjon.

Pasienter med aortapatologi er ofte multisyke med komorbiditet i form av generell karsykdom, koronarsykdom, cerebrovaskularsykdom og lungesykdom. Ved preoperativ vurdering er det viktig med en bred tilnærming for vurdering av operabilitet. Disse pasientene har som regel ingen symptomer fra sin aortasykdom og det er derfor viktig med grundig informasjon om tilstanden, om operasjonen og dets vanligste komplikasjoner. Sirkulasjonsstans i dyp hypotermi er altså en hensiktsmessig metode for å gjennomføre aortabuekirurgi. Samtidig er dette en betydelig påkjenning for pasientene og postoperativt blir ofte disse pasientene liggende på intensiv i kortere eller lengre tid, avhengig av komorbiditet og lengden av sirkulasjonsstans.

AORTABUEKIRURGI UTEN SIRKULASJONSSTANS

Ideen for å starte med aortabuekirurgi uten sirkulasjonsstans og dyp hypotermi startet i samarbeid med karkirurgene ved St. Olavs hospital. De ønsket at vi på eldre, komorbide pasienter flyttet halskaravganger fra aorta buen til proksimale aorta ascendens, såkalt aortabue debranching. Dette gir plass for proksimalt feste for stentgraft og legger til rette for å stentgrafte aortabuen og aorta descendens. Dette er som regel pasienter med aneurismer og kroniske Bdisseksjoner som over tid dilaterer seg i bue og descendens, men som i enkelte tilfeller er for syke til å gjennomgå en operasjon med elephant trunk i sirkulasjonsstans. Debranching av aorta er da et mer skånsomt alternativ som legger til rette for stentgrafting av bue og descendens (figur 1)

Aortic debranching er en etablert metodesom innebærer operasjon via median sternotomi men uten sirkulasjons-

FIGUR 2: Under operasjonen staples trunchus brachiocephalicus og venstre arteria carotis av. Hjerte-lunge-maskin er koblet til høyre arteria axillaris og høyre arteria femoralis og oksygenrikt blod kommer direkte i høyre arteria carotis og i venstre arteria carotis via shunt fra venstre arteria subclavia. Aortatang kan da settes rett før venstre arteria subclavia uten fare for cerebral iskemi.

stans eller hypotermi [5]. Ved en frisk aorta ascendens kan en gjøre dette uten hjertelunge maskin. Med sideavklemmingstang på aorta ascendens kan et buksegraft sys ende til side til aorta som deretter sys direkte til begge halskar. Dette innebærer at en må stenge halskarene under en periode med potentiel risiko for cerebral iskemi.

Vi diskuterte tverrfaglig og med våre perfusjonister og kom frem til en løsning for å opprettholde kontinuerlig perfusjon til hjernen gjennom hele operasjonen. Ved å først gjøre en bypass mellom arteria carotis og arteria subclavia på venstre side av halsen kan man under operasjonen kunne lukke / dele venstre arteria carotis uten iskemi. Flow fra venstre arteria subclavia kan da perfundere hjernen via shunten til arteria carotis og videre opp til cerebrale kar (se figur 2). Om man samtidig kobler hjertelungemaskinen til høyre arteria axillaris kan man og lukke / dele truncus brachiocephalicus med intakt sirkulasjon opp i høyre arteria carotis og arteria vertebralis. For å kunne skifte aorta kompletterte vi oppsettet med en separat tilkobling av hjertelungemaskinen fra en av lyskene. Vi kan da sette tang på aorta opp til proksimalt for venstre arteria subclavia og fortsatt få kontinuerlig cerebral perfusjon hver sin retning. Ved et seinere tilfelle kan man gå videre med stentgraftbehandling og kan da med stentgraftet trygt lukke venstre arteria subclavia. Flowen blir da snudd i tidligere innsatt carotis-subclavia-bypass og opprettholder da flow i venstre rteria subclavia og arteria vertebralis.

Ved bruk av denne teknikken kan man altså flytte aortatangen fra den sedvanlige plassen proksimalt for truncus brachiocephalicus til sone 3, proksimalt for venstre arteria Subclavia (firgur 2). Dette muliggjør behandling av proksimal aortabuekirurgi med full perfusjon av hodet og underkropp samtidig som man unngår sirkulasjonsstans og dyp hypotermi.

METODE

Ved oppstart av operasjon friprepareres kanyleringssteder, høyre arteria femoralis og høyre arteria axillaris. Det gjøres median sternotomi og fridisseksjon av aortabue og halskar så langt det lar seg gjøre før heparinisering. Fridisseksjon av aortabuen uten heparin og samtidig utstrakt bruk av diatermi minimerer blodtapet og forenkler disseksjonsarbeidet og identifisering av nervus vagus / recurrens.

Etter heparinisering og adekvat ACT kanyleres høyre arteria femoralis med en relativt stor kanyle og i arte-

FIGUR 3: Resultat etter behandling av proksimal aortabuedilatasjon uten sirkulasjonsstans. Ved progresjon av dilatasjon i aorta descendens, kan dilatasjonen stentgraftes med festesone i det kirurgiske graftet.

ria axillaris høyre side med en relativt liten kanyle for å sikre at det går omtrent én liter i høyre arteria axillaris under maskinkjøring. Vi har valgt å måle flow i kanylen til høyre arteria axillaris under operasjon. Dersom det er problemer i tilknytning til kanyleringen i arteria axillaris har vi i enkelte tilfeller kanylert direkte i truncus brachiocephalicus.

Vi bruker cerebral oximetri under operasjonen og dette bruker vi som indikator på om hjerneperfusjonen er adekvat [6]. Etter oppstart av hjertelungemaskin, kjører vi kun på moderat hypotermi, 34 grader celsius. Vi plasserer stapler med staplerhøyde cirka 1,52,0 mm på truncus brachiocephalicus, tett på aortabuen. Vi verifiserer at vi har bevart oksygenmetning høyre side med lukket stapler fEør denne settes av. Vi setter deretter samme type stapler på venstre arteria carotis, tett på aortabuen. Når stapleren lukkes tester vi at shunten gjennom arteria carotis og venstre arteria subclavia fungerer ved at cerebral oximetri forblir stabil på venstre side. Hvis det tilkommer problemer med perfusjon av hodet må en på dette tidspunktet vurdere å kjøle ned og gå i sirkulasjonsstans. Vi bruker stapler for å unngå for mange tenger i feltet og vi har inntrykk av dette gir gode arbeidsforhold samt en trygg og god avsetning. På dette tidspunkt har man altså et aneurisme i ascendens og bue som er uten precerebrale kar samtidig som hodet, hjertet og underkropp er fullperfundert, dette gir oss en stabil situasjon uten grunn til hastverk. Vi har gode arbeidsforhold hvor det er lett å dissekere seg videre ut i buen og sette tang i sone 3, rett før venstre arteria subclavia. Tangen settes og hjertet stanses. Dersom det er indikasjon for kirurgi av aortarot eller aortaklaff gjøres det på dette tidspunkt. Videre sutureres aortagraftet (Lupiae, Vascutek) ned mot sinotubulærovergangen [7]. Lupiagraftet bør deles slik at sidegraftet blir avgående så proksimalt som mulig, slik at

“Skånsom behandling av proksimal aortabuesykdom”

distale deler av graftet blir så langt som mulig for å fungere som landingssone for en eventuell senere stentgraftbehandling. Etter at distale anastomose er sydd, slippes så tangen opp og hjertet blir så perfundert igjen. Man setter så tenger på distale stump av truncus brachiocephalicus og venstre arteria carotis, klipper bort staplerkanten og syr så sideløpene suksessivt hit(figur 3). Etter etablering av anastomoser til halskar er hjertet ferdig reperfundert, og uten behov for varming kan man gå raskt av hjertelungemaskin.

KONKLUSJON

Denne metoden har sine begrensinger. Hos pasienter som er operert for a-disseksjon og som senere utvikler et bueaneurisme vil man intraoperativt måtte adressere ikke bare et aneurisme i buen, men også flere disseksjonsmembraner og arrdannelse etter tidligere operasjon. Vi anser at det er høy risiko å sette tang på en slik aorta og har ikke gjennomført denne teknikken på disse pasientene. Å bare gjøre en debranching, det vil si å flytte halskarene ned til det tidligere graftet kan i prinsippet være mulig. Vår erfaring er at det da ofte blir kort avstand fra innsydde halskar opp til distal anastomose av det gamle graftet, og dermed ikke adekvat landingssone for et stentgraft. Ved hjelp av denne metoden har vi kunnet tilby en relativ skånsom behandling til pasienter med aneurismer i proksimale aortabue. Vi ser at pasienter som vi ikke ville tilby operasjon i sirkulasjonsstans, tolererer denne type operasjon bra. Det faktum at man opprettholder relativt normal temperatur og samtidig unngår sirkulasjonsstans og dermed iskemi, gjør at disse pasientene kommer seg relativt raskt postoperativt. Cerebrale og nyrerelaterte bivirkninger er på nivå med standard hjertekirurgi. De pasientene som har krevd ekstra intensivdøgn har stort sett hatt komplikasjoner relatert til respirasjonssvikt på grunn av tilgrunnliggende KOLS.

Flere av disse operasjonene kunne vært gjennomført med en hemiarch i dyp hypotermi med en kort sirkulasjonsstans. Korte sirkulasjonsstanser er som regel godt tolerert, men vi har inntrykk av at pasientene som regel er mer våkne og mindre deliriske etter vår behandlingen enn ved bruk av sirkulasjonsstans. Ved en hemiarch vil en også sette igjen mye sykt aortavev og dermed mulighet for videre dilatasjon. Ved å bruke vår metode har en også mulighet til å stentgrafte resten av buen og descendens hvis det skulle bli nødvendig.

REFERANSER

1. Czerny, M., et al., Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the

European Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Cardiothorac Surg, 2019. 55(1): p. 133-162. 2. Haverich, A. and C. Hagl, Organ protection during hypothermic circulatory arrest. J

Thorac Cardiovasc Surg, 2003. 125(3): p. 460-2. 3. Harky, A., et al., Brain protection in aortic arch aneurysm: antegrade or retrograde?

Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2019. 67(1): p. 102-110. 4. Lindsay, H., C. Srinivas, and G. Djaiani, Neuroprotection during aortic surgery. Best

Pract Res Clin Anaesthesiol, 2016. 30(3): p. 283-303. 5. Papakonstantinou, N.A., et al., Aortic Arch Reconstruction: Are Hybrid Debranching

Procedures a Good Choice? Heart Lung Circ, 2018. 27(11): p. 1335-1349. 6. Zheng, F., et al., Cerebral near-infrared spectroscopy monitoring and neurologic outcomes in adult cardiac surgery patients: a systematic review. Anesth Analg, 2013. 116(3): p. 663-76. 7. Esposito, G., et al., Hybrid three-stage repair of mega aorta with Lupiae technique: tips and tricks. Ann Cardiothorac Surg, 2018. 7(3): p. 422-430.