Minimalinvasiv aortaklaffoperasjon

Aortastenose behandles enten med åpen kirurgi og full sternotomi (S-AVR) eller som en lukket, perkutan kateterklaff intervensjon (TAVI). Minimalinvasiv aortaklaff operasjon (MI-AVR) er oppstått som en mellomting til disse to prosedyreformene hvor standard operasjonsteknikk med et lite operasjonssår kombineres med bruken av en modifisert form for kateterklaff. Artikkelen gir noen tips til kirurgen som kan være nyttig for å tilegne seg teknikken.

KJELL ARNE REIN

THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: KJELL ARNE REIN – KJREIN@OUS-HF.NO

INNLEDNING

Aortastenose (AS) er ved siden av mitralklafflekkasje den vanligste klaffesykdommen i hjertet (1). Forekomsten av degenerativ aortaklaffsykdom er økende i befolkningen som følge av at levealderen er stigende. Flere eldre rammes av denne tilstanden, og ubehandlet, symptomgivende AS (synkope, angina, hjertesvikt) er svært alvorlig med dødelighet på nærmere 50% innen to år (2).

De fleste som rammes er eldre pasienter med forskjellig kompliserende tilleggssykdommer, og dette øker risikoen (morbiditet, mortalitet) ved åpen, konvensjonell hjerteoperasjon. Ny teknologi som kateterbasert intervensjon og ny teknikk som er mindre invasiv, er utviklet i løpet av siste tiår med tanke på å redusere den peroperative risikoen og derved bedre resultatene hos pasienter som tidligere ble vurdert inoperable.

Den vanligste behandlingen av alvorlig aortastenose for å bedre symptomer og overlevelse, har hittil vært gjort via en åpen operasjon, altså SAVR. Dette utføres ved å dele brystbenet i sin helhet fra halsgropen (jugulum) til epigastriet (prosessus xiphoideus) (fig.1) med fjerning av den degenererte, native aortaklaffen som erstattes med kunstig aortaprotese av mekanisk eller biologisk materiale. SAVR har vært «gullstandarden» i mer enn 50 år, og den operative mortalitet så lav som 0,51,0% med gode langtidsresultater (3, 4).

FIG. 1: Forskjellige tilganger ved aortaklaffe kirurgi.

Andre variable slik som alder, kjønn, hjertesvikt, nyresvikt, hypertensjon, koronar hjertesykdom, re-intervensjon og øyeblikkelig hjelp situasjon bidrar til å øke risikoen ved SAVR. Hos disse pasientene har TAVI utviklet seg som et attraktivt behandlingstilbud, og etter hvert overtatt majoriteten av aortaklaff prosedyrene (Norsk hjertekirurgi register 2020).

Alle pasienter med alvorlig, symptomgivende AS bør etter hvert behandles enten med TAVI eller SAVR. Indikasjonsstilling og retningslinjer for behandling av AS er sammenfattet i reviderte «Guidelines» som utarbeides jevnlig i et samarbeid mellom europeiske kardiologer (ESC) og hjertekirurger (EACTS) (5).

MI-AVR

Som en mellomting mellom åpen, konvensjonell SAVR og ren TAVI har MIAVR forsøkt å finne sin plass. Pasienter der TAVIbehandling er mindre egnet som for eksempel hos yngre pasienter med behov for mekanisk klaff, ved bicuspid aortaklaff, ved økt risiko for TAVIkomplikasjoner eller ved særlig utvidet aorta-annulus, vil være en mulig målgruppe for MI-AVR.

MI-AVR ble ekstra populær på 90-tallet og har gradvis blitt oppfattet som mindre traumatiserende enn tradisjonell hjerteoperasjon med median sternotomi. Felles for denne og MI-AVR kirurgi er at begge foregår på ”ikke-bankende hjerte”, det vil si er avhengig av bruken av hjertelungemaskin. TAVI er derimot en aortaklaffintervensjon på ”bankende hjerte”. I så henseende er MIAVR like invasiv som standard AVR, men ved MI-AVR er tilgangen gjennom brystveggen gjort mindre omfattende og traumatiserende, og vil sannsynligvis føre til redusert postoperativ smerte og raskere rekonvalesens. Terminologien burde derfor heller være «minimalistisk tilgang» fremfor «minimalinvasiv operasjon».

FIG. 2: Ulike måter å dele brystbenet (sternum) på. A: Full sternotomi B: Ministernotomi med ”omvendt T” C: Ministernotomi med ”L-incisjon” D: Høyresidig mini-thoracotomi (RAT) i 2. eller 3. Intercostalrom

Det finnes flere alternative måter å utføre en minimal kirurgisk tilgang gjennom brystveggen på. Innenfor begrepet MI-AVR forstår man teknikker slik som: • Ministernotomi (MSAVR) – partiell, øvre hemisternotomi med ulik måte å dele sternum på (fig.2) • Høyresidig minitorakotomi (RATAVR) – inngang i andre eventuelt tredje interkostalrom parasternalt (fig.2) • Total endoskopisk aortaklaff operasjon (TEAVR) med videoassistanse (VATSteknikk) • Robotassistert aortaklaffekirurgi (RAAVR) (fig.3)

Selv om MIAVR sammenliknet med standard AVR har vist mange kliniske fordeler for pasientene, slik som mindre blødning og postoperativ smerte, bedre kosmetisk resultat med små arr, er MI-AVR fortsatt ikke et generelt behandlingstilbud i alle hjertekirurgiske miljøer. En grunn til dette kan være at MIAVR er operasjonsteknisk utfordrende og krevende på grunn av et relativt lite operasjonsfelt med liten mulighet til taktil berøring og en begrenset tilgang til hjertet som kan forlenge operasjonstiden og potensielt øke den perioperative risikoen (6, 7).

Det er få studier som sammenlikner MI-AVR og standard AVR, men flere observasjons og registerstudier viser at MIAVR utført både som MSAVR og RATAVR kan gjøres trygt uten større risiko for komplikasjoner. Det er snarere en fordel med hensyn til kortere postoperativ respiratortid, kortere tid ved intensivavdelingen og kortere totalt sykehusopphold samt mindre tendens til nyresvikt og lavere infeksjonsrisiko. Det er dog ingen forskjell observert med hensyn til slag eller atrieflimmer postoperativt (810).

Det som kanskje har vært den sterkeste innvendingen mot at MI-AVR er blitt alminneliggjort, og som muligens kan ha sammenheng med redusert eksponering av hjertet, er forlenget iskemitid, forlenget tid på hjerte-lunge-maskinen og totalt sett lengre operasjonstid sammenliknet med konvensjonell sternotomi. I tillegg syns det å være noe høyere kostnader knyttet til MIAVR (11, 12).

RAT-AVR VERSUS MS-AVR

Av de ulike formene for MIAVR er det MSAVR og RATAVR som er mest vanlig. Det er ingen vesentlig forskjell på disse to mini-invasive metodene med tanke på morbiditet eller mortalitet, selv om enkelte rapporter hevder mindre postoperativ atrieflimmer, kortere respiratortid og kortere sykehusopphold etter RATAVR (13).

Den største fordelen med RATAVR i forhold til MSAVR er at brystbenet bevares intakt og man unngår potensielle bentilhelingsproblemer og postoperative problemer med tanke på løsning av brystbenet. Det blir gjerne en kortere rekonvalesens og raskere full funksjonell kapasitet (14, 15).

Det kosmetiske resultatet etter RATAVR er kanskje noe bedre sammenliknet med MSAVR, men andre forhold gjør RATAVR mindre attraktiv, slik som; • lengre læringskurve • mer utfordrende kirurgisk eksponering på grunn av mindre operasjonsfelt • behov for perifer kanylering • behov for «suturløse» klaffer og lange (endoskopi) instrumenter • krever mer nøyaktig pasientutvelgelse

RATAVR er først og fremst forbeholdt kliniske avdelinger«centres of excellence» med stor erfaring i all form for minimalinvasiv hjertekirurgi (8).

KLAFFEPROTESER VED MI-AVR

MI-AVR kan som nevnt være mer tidkrevende enn standard AVR. I flere studier ser man en sammenheng mellom forlenget tid på hjerte-lunge-maskin, avklemningstid (iskemitid) og postoperativ morbiditet og mortalitet både hos pasienter med høy og lav operasjonsrisiko (1618). I lys av dette har man forsøkt å utvikle operasjonsmetoder, nye aortaklaffproteser og dertil egnet teknisk hjelpeutstyr for å forenkle operasjonsprosedyren ved MI-AVR slik at operasjonstiden kan bli kortere.

Dette tilpassete tilleggsutstyret er laget med tanke på først og fremst å forenkle MI-AVR prosedyren, men kan med hell anvendes også ved konvensjonell AVR med full sternotomi. En viktig komponent i utviklingen av å forenkle MI-AVR til å bli et reelt alternativ mellom SAVR og TAVI er utformingen av en ny type biologisk aortaklaffprotese som på forhånd er «krympet» over et føringskateter til en viss grad, tilsvarende de såkalte «TAVIklaffer». Etter å ha fjernet all gammel, forkalket

FIG. 4: Implantasjon av suturløs klaff (22) A: Perceval suturløs aortaklaff - griseklaff i en selvekspanderende nitinol stent B: 3 holdesuturer for å guide protesen på plass C: Perceval klaffen i riktig posisjon i aorta annulus

FIG. 5: Implantasjon av Intuity rapid deployment aortaklaff (21) A: Intuity ballongekspanderbar aortaklaff (RD-AVR) laget av bovint pericard B: 3 suturer i nadiren av hver sinus som festes inn i syringen på bioprotesen (C) D: Intuity klaffen føres ned i riktig nivå.

aortaklaff (i motsetning til ved kateterprosedyrer) posisjoneres bioprotesen i annulus ved hjelp av to til tre guide-suturer. Ved ekspansjon, enten som en selvekspanderende nitinolstent (Perceval Liva Nova) (fig.4) eller som en ballongekspanderende coboltchromstent (Intuity Rapid Deployment Edwards Lifesciences) (fig.5), forankres den nye bioprotesen ved hjelp av radiære krefter i aortaannulus. Denne type aortaklaff kan plasseres raskt i riktig posisjon selv ved en minimal kirurgisk tilgang uten at man trenger en tidkrevende innsyingsprosedyre, som ved bruk av de vanlige kirurgiske aortaproteser som kan være teknisk mer utfordrende. Operasjonstiden kortes ned. Stabiliteten på disse «suturløse» klaffene er god, og det er liten sjanse for migrering eller embolisering (1922).

HJELPEUTSTYR TILPASSET MI-AVR VED MINI-STERNOTOMI

Av annet tilbehør, som gjerne benyttes i forbindelse med MIAVR for å gjøre operasjonen «smidigere» og for å gjøre det begrensete operasjonsfeltet mer oversiktlig kan nevnes: • Sinus coronarius kateter (fig.6) for retrograd kardioplegi. Kan legges inn perkutant, transvenøst, eventuelt bruk av HTK/Custadiol kardioplegi løsning.

FIG. 6: Sinus coronarius kateter via v. jugularis interna. FIG. 7: Automatisk knutestrammer (Cor-Knot, LSI Solutions®)

FIG. 8: Automatisk annulær suturmaskin (RAM, LSI Solutions®). Ventiltrådene settes som en klo i annulus

FIG. 9: Ovalformet venekanyle egnet for MI-AVR. Opptar mindre plass i operasjonsfeltet. FIG. 10: Aortatang med fleksibelt håndtak. Kan holdes utenfor operasjonsfeltet ved MI-AVR

• Automatisk knutestrammer («CorKnot» LSI Solutions) (fig.7). • Automatisk annulær suturmaskin (fig.8) «RAM» LSI Solutions, for innsying av standard kirurgisk aortaklaffprotese. • Spesialutformet aorta og venekanyle (fig.9). • Spesialkonstruert aortatang / klemme – en fleksibel aortatang som kan holdes utenfor operasjonsfeltet (fig.10). Cardio Vision MICAortic Clamp – klemmetang-armen er fullstendig avtagbar

OPERASJONSTILGANG VED MINI-STERNOTOMI

7-8 cm lang hudincisjon legges fra nivå med hodet av andre ribbe i midtlinjen over sternum til nivå med fjerde interkostalrom. Sternum spaltes tilsvarende med oscillerende sag i en omvendt Tfasong fra jugulum og til tredje eventuelt fjerde interkostalrom. Det er ulike måter å dele brystbenet på, men uansett må man være påpasselig med mammariakarene på hver sin side av sternum. En liten torakssperre brukes til å skille de to benkantene. Stort sett kan man ved ministernotomi benytte seg av standard operasjonsteknikk som ved åpen AVR. Som nevnt kan bruk av det spesielle hjelpeutstyret og spesial-

FIG. 11: Minimalinvasiv aortaklaffe operasjon A: Hudsnitt, 7-8 cm. B: Kanyler for hjerte-lunge-maskin på plass C: Bicuspid, forkalket aortaklaff D: Hudlukking og drenasje

proteser lette MSAVR prosedyren. Standard kanyleringsteknikk i aorta ascendens og i høyre atrium eventuelt via vena cava superior anvendes. CO2-dispenser gjennom egen incisjon og venstre ventrikkel drenasje gjennomføres via øvre, høyre lungevene (fig.11). Kardioplegi administreres antegrad via kateter i ascendens. Aorta klemmes av på vanlig måte eventuelt ved bruk av en fleksibel aortatang som kan legges ut til siden i det lille operasjonsfeltet til rådighet for å bedre eksponeringen.

Hos de pasienter hvor tilhelingen etter en full sternotomi kan være kompromittert kan man med hell benytte en mini-sternotomi. Det kan være hos diabetikere, overvektige pasienter, KOLSpasienter, immunosupprimerte og eldre pasienter.

UTFORDRINGER OG MULIGE LØSNINGER VED MI-AVR

Skal man tilby pasienten MIAVR er den preoperative planleggingen av stor betydning. Ikke alle pasienter egner seg for denne operasjonsteknikken. Riktig seleksjon er mye basert på god preoperativ billedfremstilling, og alle som eventuelt tilbys MI-AVR bør på forhånd ha fått gjort en god 3DCT rekonstruksjon. Dette vil kunne redusere prosedyrerelaterte problemer, særlig nyttig for å se

på aortas beliggenhet relatert til midtlinjen, for å måle distanse mellom hudincisjon og aortaklaffen samt mål på annulus og derved kunne velge riktig størrelse på bioprotesen som skal implanteres. Det kan nemlig være vanskelig gjennom et lite operasjonssår å gjøre en oversiktlig peroperativ «sizing» det vil si måling av hvilken klaffestørrelse som skal anvendes. Slik preprosedyre planlegging ved MI-AVR samsvarer mye med de forberedelser som gjøres ved TAVI (23).

MI-AVR er som nevnt teknisk mer krevende enn standard AVR fordi eksponeringen er med overlegg gjort mindre. Dersom tilgangen viser seg underveis å vanskeliggjøre en gjennomføring av planlagt prosedyre må man ikke la være å utvide hudsnittet eventuelt konvertere ministernotomien til en full sternotomi.

Ofte kommer man bort i problemet med at venekanylen i høyre atrium «er i veien». Vena cava superior kanylering kan være et alternativ, eventuelt velge en oval spesialkanyle med «flat» utforming (fig.9). Bedre eksponering får man også om man legger venekanylen ut i egen hudincisjon som kan brukes til sårdrenasje etter avsluttet inngrep. Plassering av sårdren kan være en utfordring. Det lønner seg å legge inn et litt mindre dren enn ved standard AVR, og det er lurt å legge inn på avlastet hjerte mens man fortsatt er på hjerte-lunge-maskin.

Et annet tips med hensyn til påsying av temporær epikardiell pacemakerelektrode. Det bør anvendes bipolar pacemakertråd og denne plasseres på ventrikkelen mens hjertet fortsatt er plegisk.

SLUTTKOMMENTAR

MI-AVR har vist i forhold til konvensjonell AVR bedret tilhelingsprosess, begrenset operativt traume, kortere tid til rehabilitering og penere operasjonssår. Det har også vært spekulert i om begrenset åpning av perikard gir grunnlag for mindre adheransedannelse postoperativt og derigjennom bedre ivaretatt høyre ventrikkelfunksjon. Dette er ved ultralyd observert som nær intakt septumbevegelighet, mindre dyssynkroni og dilatasjon.

Ved Rikshospitalet har man i dag et tilbud til pasienter som ønsker og som er egnet for MIAVR. De fleste gjøres som mini-sternotomi, en tilgang som også benyttes ved transaortale TAVIprosedyrer. Resultatene syns å være oppløftende.

REFERANSER

1. Nkomo, V.T., et al., Burden of valvular heart diseases: a population-based study.

Lancet, 2006. 368(9540): p. 1005-11. 2. Carabello, B.A. and W.J. Paulus, Aortic stenosis. Lancet, 2009. 373(9667): p. 956-66. 3. Kvidal, P., et al., Observed and relative survival after aortic valve replacement. J Am

Coll Cardiol, 2000. 35(3): p. 747-56. 4. Rodriguez-Gabella, T., et al., Long-Term Outcomes Following Surgical Aortic Bioprosthesis Implantation. J Am Coll Cardiol, 2018. 71(13): p. 1401-1412. 5. Baumgartner, H., et al., 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2017. 38(36): p. 2739-2791. 6. Filip, G., et al., Ministernotomy or sternotomy in isolated aortic valve replacement?

Early results. Kardiochir Torakochirurgia Pol, 2018. 15(4): p. 213-218. 7. Nair, S.K., et al., Mini-Stern Trial: A randomized trial comparing mini-sternotomy to full median sternotomy for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 2018. 156(6): p. 2124-2132.e31. 8. Brown, M.L., et al., Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009. 137(3): p. 670-679.e5. 9. Khoshbin, E., et al., Mini-sternotomy for aortic valve replacement reduces the length of stay in the cardiac intensive care unit: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open, 2011. 1(2): p. e000266. 10. Phan, K., et al., A meta-analysis of minimally invasive versus conventional sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg, 2014. 98(4): p. 1499-511. 11. Tabata, M., et al., Conversion to full sternotomy during minimal-access cardiac surgery: reasons and results during a 9.5-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007. 134(1): p. 165-9. 12. Cunningham, M.J., C.E. Berberian, and V.A. Starnes, Is transthoracic minimally invasive aortic valve replacement too time-consuming for the busy cardiac surgeon?

Innovations (Phila), 2011. 6(1): p. 10-4. 13. Glauber, M., et al., Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve

replacement: a propensity score matched study. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 145(5): p. 1222-6. 14. Ribeiro, I.B. and M. Ruel, Right Anterior Minithoracotomy for Aortic Valve Replacement: A Widely Applicable, Simple, and Stepwise Approach. Innovations (Phila), 2019. 14(4): p. 321-329. 15. Henderson, L.B., et al., A technique of minimally invasive aortic valve replacement: an alternative to transcatheter aortic valve replacement (TAVR). J Thorac Dis, 2018. 10(1): p. 464-467. 16. Safi, H.J., et al., Effect of extended cross-clamp time during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg, 1998. 66(4): p. 1204-9. 17. Nissinen, J., et al., Safe time limits of aortic cross-clamping and cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. Perfusion, 2009. 24(5): p. 297-305. 18. Durandy, Y.D., M. Younes, and B. Mahut, Pediatric warm open heart surgery and prolonged cross-clamp time. Ann Thorac Surg, 2008. 86(6): p. 1941-7. 19. Glauber, M., et al., Minimally Invasive Aortic Valve Replacement with Sutureless Valves: Results From an International Prospective Registry. Innovations (Phila), 2020. 15(2): p. 120-130. 20. Carrel, T. and P.P. Heinisch, History, development and clinical perspectives of sutureless and rapid deployment surgical aortic valve replacement. Ann Cardiothorac Surg, 2020. 9(5): p. 375-385. 21. Glauber, M., A. Miceli, and L. Di Bacco, Sutureless and rapid deployment valves: implantation technique from A to Z-the INTUITY Elite valve. Ann Cardiothorac Surg, 2020. 9(5): p. 417-423. 22. Glauber, M., A. Miceli, and L. di Bacco, Sutureless and rapid deployment valves: implantation technique from A to Z-the Perceval valve. Ann Cardiothorac Surg, 2020. 9(4): p. 330-340. 23. Boti, B.R., et al., Minimal invasive aortic valve replacement: associations of radiological assessments with procedure complexity. J Cardiothorac Surg, 2019. 14(1): p. 173.