5 minute read
Temaleder hjertekirurgi
HJERTEKIRURGI
Forrige nummer av Kirurgen som NTKF hadde ansvaret for var i 2016, vi kalte det da thoraxkirurgi. I år har vi delt opp i generell thorax- og hjertekirurgi. Det ble et flott nummer for thoraxkirurgi i Kirurgen nr 1, 2021. I dette nummeret presenterer vi hjerte- og aortakirurgi.
GRY DAHLE
THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: GRY DAHLE – GDAHLE@OUS-HF.NO
GRY DAHLE
THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET
Hjertekirurgien har hatt en rivende utvikling de siste 70 årene. I 1953 utførte Gibbon den første hjerteoperasjon støttet av hjertelungemaskin. Siden har det vært en kraftig økning i hjertekirurgiske inngrep, koronarkirurgien var på topp rundt 2004, klaffekirurgien rundt 2013. Se Fig 1-6, alle fra Hjertekirurgi-registeret.
Den første PCI ble utført i 1977. Etter hvert ble PCI en etablert metode for behandling av koronarsykdom og rundt 2010 startet de første studiene for sammenligning av PCI og ACB. Samtidig kom behovet for Heart Team. Guidelines ble skrevet om. Industrien kom på banen med støtte og forsøk på påvirkning av behandlingen. De største studiene som sammenligner PCI og ACB, EXCEL (for venstre hovedstamme stenose) og Syntax (hovedstamme og / eller trekarsykdom) ble sist publisert i 2019, og det kom nye Guidelines for koronarsykdom. Det ble en heftig debatt omkring dette, da det fremkom at endepuktdefinisjonen var justert. Main investigator David Taggart, trakk seg som forfatter av publikasjon av EXCEL studieresultatene i 2019. Alt dette har ført til at konklusjonen for EXCEL studien endres og Guidelines måtte skrives på nytt. Disse publiseres nå i høst.
Åpen klaffekirurgi var på topp rundt 2013. TAVI ble lansert i 2002, først til inoperable pasienter og pasienter med høy risiko for kirurgi. Etter hvert ble metoden benyttet på intermediær-risiko-pasienter og senere lav risiko samt yngre pasienter. Det kom nye Guidelines for klaffekirurgi i 2017, her var man fremdeles noe konservative og satte aldersgrense til 75 år. Dette er
FIGUR 1: Antall hjerteoperasjoner har vært kraftig synkende fra rundt 2005, det største fallet er i koronarkirurgi og klaffekirurgi (hovedsakelig aortaklaff) på grunn av PCI og TAVI. Operasjoner for medfødte hjertefeil og transplantasjon holder seg noenlunde konstant. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.
FIGUR 2: Operasjoner på hjerte-lungemaskin har vært synkende fra cirka 2005, men synes å ha stabilisert seg fra rundt 2016. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.
FIGUR 3: Antall koronaroperasjoner er synkende fra rundt 2005, men synes å stabilisere seg fra rundt 2016. Det synes som om totalt antall prosedyrer for koronarsykdom holder seg rimelig konstant, men det er ikke spesifisert om det dreier seg om re-intervensjon eller primær intervensjon. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.
FIGUR 4: Antall klaffeoperasjoner har totalt sett vært synkende, kraftigst fall er det i anvendelse av mekanisk klaffeprotese. Det er også fall i anvendelse av vevsklaffer, mens antall klaffereparasjoner er rimelig stabilt. Dette fordi TAVI ikke er godt egnet for behandling av lekkasje i aortaklaffen og kirurgisk reparasjon fremdeles et førstevalg for mitralklaffe-lekkasje. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.
FIGUR 5: Antall operasjoner på torakalaorta er økende. Det er utviklet bedre teknikker og pasientene henvises trolig tidligere. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.
langt på vei i ferd med å forandres. Stadig yngre og lavrisiko pasienter behandles med TAVI. Dette er et krav fra pasietene. Det foreligger imidlertid ennå ingen langtidsresultater for TAVI, fordi de første TAVIpasientene var gamle og syke og døde av andre enn kardielle årsaker. Vi vet ennå ikke betydningen av langtids pacemakerbehandling, paravalvulær lekkasje og hvordan TAVIklaffer degenerer. Kardiologene har stort sett overtatt TAVI behandlingen, da den utføres transfemoralt. Dette er ingen selvfølge. Spesialitetene glir inn i hverandre og kanskje skulle man utdanne intervensjonskirurger så vel som intervensjonskardiologer?
Også for klaffer i annen posisjon enn aorta, har kateterbehandling gjort sitt inntog, men fremdeles er kirurgisk mitralklaffeplastikk gullstandard for behandling av degenerativ mitralklaffelekkasje. Her kan man kombinere ulike reparasjons metoder, for eksempel ring og reseksjon, neokorda eller Alfieri sutur (forgjenger til MitraClip). For alle metodene har det vist seg at en ring i tillegg gir bedre resultater enn reparasjon uten ring.
Kateterbehandling og kirurgi bygger på nøye forberedelser med stadig mer sofistikert billeddiagnostikk. Kirurger må lære seg å tolke og rekonstruere ekko og CTbilder. Nye metoder er kommet, slik at man kan printe det pasient spesifikke hjertet man skal behandle og eventuelt trene på en pasientspesifikk modell før operasjonen. Hjerter kan også fremstilles holografisk, og man kan ved hjelp av Hololens «gå inn i hjertet» og se på detaljene, dette er spesielt nyttig for hjerter som ikke har normal anatomi som er avbildet i lærebøkene. Antall thoraxkirurger i Norge holder seg konstant, rundt 50 spesialister. Det utgjør 0,5% av alle spesialister i Norge, kvinne andelen er fremdeles lav med 6,5%. Det utdannes hvert år to til fem thoraxkirurger i Norge. Det er krevende å gi dem et meningsfullt undervisningsprogram, og vi har nå fått til en ordning slik at europeiske grunnkurs godkjennes.
Forrige nummer av Kirurgen belyste utviklingen i generell thoraxkirurgi, fra åpen operasjon til mindre invasiv og robotisert kirurgi. I dette nummeret belyses nye teknikker for hjerte- og aortakirurgi. Dette er også en vei mot mindre invasive teknikker, men fremdeles er det i noen tilfeller nødvendig med «den store operasjonen». Stentgraft i aorta gir nye muligheter, men også her må man være oppmerksom på komplikasjoner som kan inntre. Fremdeles er det behov for koronar bypasskirurgi og kirurgi for endokarditt. Snitt for aortaklaffekirurgi kan gjøres mindre, det samme gjelder for mitralklaffen, og noen steder anvendes robot.
Kunstig intelligens, anvendt fornuftig, gjør planlegging og overvåkning sikrere.
Thoraxkirurgien er et fag i utvikling, et fag der ny teknologi kan gi sikrere pasientbehandling. Å jobbe i team blir viktigere, og å lage fagområder. PROM (patient reportet outcome measurements) er et krav. Man ønsker pasientspesifikk behandling, en behandling som har verdi for pasienten. Vi går en spennende fremtid i møte og husk at «survival of the fittest» fremdeles gjelder. Den som tilpasser seg de nye omgivelsene overlever, det gjør vi som thoraxkirurger.
SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System
State-of-the-Art Lithotripsy
· Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.
For more information, please visit www.olympus.eu/soltive
1 Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019 2 DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W
Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation
