11 minute read
Håndtering og avklaring av nakkeskader
Avklaring av klinisk signifikant nakkeskade kan være en utfordring. Slike skader er relativt sjeldne og stabiliserende tiltak har usikker effekt og mulige skadevirkninger. Det er derfor fornuftig å praktisere en selektiv tilnærming til immobilisering og bildediagnostikk. Vi går her gjennom prehospital håndtering av mistenkt nakkeskade, vurdering av behov for radiologisk akuttdiagnostikk og avklaring med tanke på behandlingstrengende nakkeskade.
ARVE LÆGREID1 OG TERJE SUNDSTRØM1,2
1NEVROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS 2KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITETET I BERGEN
KORRESPONDANSE: TERJE SUNDSTRØM – TJSU@HELSE-BERGEN.NO
INTRODUKSJON
Hvert år behandles omtrent 1000 pasienter på norske sykehus for en alvorlig nakkeskade, det vil si skader med frakturer og/eller ligamentskader i cervikalcolumna. To av tre pasienter er menn og gjennomsnittsalderen er økende. Blant de med alvorlig nakkeskade ses ryggmargsskade hos om lag 10% og nerverotsskade hos 5% (1). Knappe 20% av de som pådrar seg en nakkefraktur blir operert (2). Alvorlig nakkeskade forekommer hos over 10% av hodeskadepasienter med redusert bevissthet, men kun hos 1-4% av multitraumatiserte pasienter.
En nakkeskade kan føre til alvorlige nevrologiske utfall med redusert livskvalitet og funksjonsnivå. Det er derfor viktig å identifisere potensielle nakkeskader, unngå sekundære skader og avklare eventuelt behandlingsbehov. Tradisjonelt sett har derfor traumepasienter blitt immobilisert over en lav sko og nakkekragen har vært selve symbolet på god prehospital behandling. Over de siste ti årene har det imidlertid vært økende skepsis til den utstrakte nakkekragebruken og potensielle skadelige effekter. Likeledes har det vært stort fokus på den betydelige anvendelsen av CT-undersøkelser for avklaring av lettere traumatiserte pasienter. Det er utviklet en rekke ulike protokoller for vurdering og behandling av pasienter prehospitalt og i akuttfasen på sykehus. Disse protokollene er rettet mot voksne pasienter. I denne artikkelen går vi gjennom hvordan mistenkte nakkeskader bør håndteres prehospitalt, hvem som trenger bildeundersøkelser av nakken og hvordan vi kan frikjenne nakken.
PREHOSPITAL HÅNDTERING AV MISTENKT NAKKESKADE
Litteraturen på prehospital nakkekragebruk ble kritisk gjennomgått i en norsk studie fra 2014 (3). En gruppe nedsatt av nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi gjorde deretter en større gjennomgang av litteraturen på prehospital spinal immobilisering og publiserte i 2017 norske retningslinjer for håndtering av voksne pasienter med potensiell columnaskade (4). Et tilsvarende initiativ i Danmark resulterte i nye danske retningslinjer i 2018; disse ble oppdatert i 2019 (5). Alle disse arbeidene viser et gjennomgående begrenset kunnskapsgrunnlag og gir anbefalinger tuftet på lavt vitenskapelig evidensnivå og faglig konsensus. Tidligere underkommunisert litteratur
FIGUR 1. Norske retningslinjer for prehospital håndtering av voksne pasienter med potensiell columnaskade. Illustrasjon fra Sundstrøm et al (1) med tillatelse fra Vigmostad & Bjørke AS.
på begrenset effekt og potensielt skadelige konsekvenser av ulike tiltak gjør imidlertid at det anbefales en selektiv tilnærming til spinal immobilisering. Både de norske og danske retningslinjene indikerer for eksempel at nakkekrage og ryggbrett (backboard) kan være til mer skade enn nytte. Her tenker man spesielt på skadevirkninger som ubehag, smerter, trykksår, forhøyet intrakranialt trykk, samt utfordringer med forlenget prehospital behandling, økt antall radiologiske undersøkelser og vanskelig intubasjon.
De norske retningslinjene er noe mer kompliserte enn de danske, men etter vår mening mer praktiske (4). Dersom det foreligger en isolert penetrerende skade anbefales ikke spinal stabilisering, og dette er uavhengig av om det foreligger nevrologiske utfall eller ikke (Figur 1). Rask frigjøring og transport bør prioriteres for kritisk skadde pasienter, det vil si de med alvorlig problem med luftveier, ventilasjon, sirkulasjon og/eller alvorlig hodeskade. Denne vurderingen må ofte gjøres før medisinsk teknisk utstyr er koblet opp, og veiledende parametere som kan brukes er respirasjonsfrekvens under 10 eller over 30 per minutt, hjertefrekvens over 120 per minutt, manglende radialispuls og/eller Glasgow Coma Scale (GCS)-skår under 9. Slike pasienter stabiliseres manuelt og forflyttes skånsomt, men man bør unngå å bruke tid på stabilisering av columna hvis det hindrer andre tiltak eller rask transport.
Pasienter som ikke har et alvorlig ABC-problem, men en spinalspuspekt skade, anbefales spinal stabilisering hvis ett eller flere av følgende kriterier er oppfylt: palpasjonsømhet over columna, GCS-skår < 15, ruspåvirket, nevrologiske utfall og/eller distraherende smerter. Stabilisering av columna bør gjøres med nakkekrage, hodeblokker eller manuell kontinuerlig stabilisering på en vakuummadrass eller ambulansebåre med stropper.
Harde transportunderlag som ryggbrett eller scoopbåre bør kun benyttes til evakuering eller korte transporter. Nakkekrage bør kun brukes dersom pasienten aksepterer det og det ikke vanskeliggjør luftveishåndtering. Avvergestilling i nakken skal ikke rettes opp mot smerter eller motstand for å få nøytral stilling. Det samme gjel-
der kyfoserte pasienter med for eksempel ankyloserende spondylitt; disse immobiliseres i sin normale, flekterte stilling frem til avklaring (6). Pasienter som ikke er ruspåvirket eller har distraherende skader kan selv leire seg på båren. Ikke-intuberte pasienter med redusert bevissthet bør transporteres i traumesideleie (7, 8). Våkne pasienter transporteres i ryggleie, men dersom de har en truet luftvei (for eksempel ansiktsskader og oppkast) bør de transporteres i traumesideleie eller sittende hvis de ønsker det.
De danske retningslinjene er som nevnt enklere enn de norske. Her anbefales det at våkne pasienter som ikke har nevrologiske utfall eller ømhet over processi spinosi leirer seg slik de selv ønsker (5). Andre pasienter anbefales stabilisert og transportert på vakuummadrass. Danskene gir en svak anbefaling mot bruk av nakkekrage og ryggbrett med begrunnelsen at de ikke har dokumentert effekt og at de har mulige skadevirkninger. Det anbefales som i Norge ikke spinal stabilisering ved isolerte penetrerende skader.
NÅR BØR DET TAS BILDEUNDERSØKELSER AV NAKKEN?
Den diagnostiske nøyaktigheten ved bruk av røntgen cervikalcolumna i tre plan er ikke god nok, og CT cervikalcolumna er gullstandard for initial utredning ved nakkeskade. En større studie har blant annet rapportert en sensitivitet på 52% og 98% ved henholdsvis røntgenundersøkelse og CT-undersøkelse (9).
Det foreligger ingen felles retningslinje i Norge eller verden for å vurdere behov for bildeundersøkelser av nakken. De fleste steder baserer seg likevel på originale eller modifiserte varianter av National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)-kriteriene (10) eller Canadian C-spine Rule (CCR) (11). Både de originale NEXUS-kriteriene og CCR er tiltenkt våkne og samarbeidende voksne pasienter. De originale NEXUS-kriteriene har fem kriterier: ingen ømhet i midtlinjen, ingen fokalnevrologiske utfall, normal våkenhet, ingen intoksikasjon og ingen distraherende skader. Dersom ja på noen av punktene er det indikasjon for CT-undersøkelse. Den originale CCR er mer komplisert med høyrisiko- og lavrisikokriterier. Først vurderer man tre høyrisiko-kriterier: alder ≥ 65 år, farlig traumemekanisme (fall fra > 1 meter eller 5 trappetrinn, aksialt traume mot hodet, bilulykke i over 100 km/time, ulykke med motorisert fritidskjøretøy, sykkelulykke) og parestesier i ekstremitetene. Dersom ja på noen av disse punktene anbefales CT cervikalcolumna. Deretter vurderer man fem lavrisiko-kriterier: lett påkjørsel bakfra, sittende pasient i akuttmottaket, oppegående på noe tidspunkt, forsinket debut av nakkesmerter og ingen ømhet i midtlinjen. Dersom minst ett av disse kriteriene er oppfylt kan man undersøke aktiv rotasjon i nakken til 45 grader på begge sider. Dersom pasienten ikke klarer å rotere i nakken anbefales CT-undersøkelse.
I en systematisk oversiktsartikkel fra 2013 som inkluderte 15 studier av moderat metodologisk kvalitet, rapporterte forfatterne en sensitivitet på 83-100% og spesifisitet på 2-46% for NEXUS-kriteriene og tilsvarende tall på 90100% og 1-77% for CCR (12). Kun én studie inkluderte en direkte sammenligning av de to beslutnings-algoritmene i samme pasientkohort (11). Blant 8283 pasienter i den-
1 Orientert for tid, sted og situasjon
2 Ikke nakkesmerter
3 Ikke distraherende skade (f.eks. smertefullt brudd i ekstremiteter eller bekken)
4 Normal nevrologi
5 Ingen smerter ved palpasjon av nakken, spesielt i midtlinjen
6 Normale aktive bevegelser i nakken – fleksjon, ekstensjon og rotasjon
TABELL 1. Modifiserte NEXUS-kriterier for å vurdere behov for CT cervikalcolumna. Alle kriteriene må være oppfylt og undersøkt i angitt rekkefølge.
ne studien hadde 169 en klinisk signifikant nakkeskade. Nesten 10% av nakkeskadene ville blitt oversett ved bruk av NEXUS-kriteriene, mens bare én nakkeskade ville blitt oversett ved bruk av CCR. Det er viktig å merke seg at denne studien ble forfattet av den samme gruppen som utviklet CCR, men CCR kan altså se ut til å ha noe bedre diagnostisk nøyaktighet med potensiale for reduksjon av CT-undersøkelser. CCR er imidlertid mer komplisert og mindre brukt verden over enn NEXUS-kriteriene.
Det norske nevrokirurgiske miljøet anbefaler i utgangspunktet CT cervikalcolumna av alle hodeskadepasienter med bevissthetsreduksjon (GCS-skår < 15). For våkne pasienter anbefales det å bruke de såkalte modifiserte NEXUS-kriterier (1). Disse skal undersøkes i angitt rekkefølge og alle kriteriene må være oppfylt. Er de ikke det, anbefales CT-undersøkelse av cervikalcolumna (Tabell 1).
HVORDAN KAN VI FRIKJENNE NAKKEN?
CT cervikalcolumna er som regel tilstrekkelig for å frikjenne nakken. Dersom pasienten på tross av normal CT-undersøkelse har vedvarende betydelige nakkesmerter, nevrologiske utfall (myelopati eller radikulopati), det er diskrepans mellom klinikk og CT-resultat, og/eller det ikke er mulig å gjøre en god klinisk undersøkelse bør MR-undersøkelse vurderes før spinal stabilisering avvikles (1). Tolkning av CT- og MR-undersøkelser kan være krevende og bør gjøres av erfarne radiologer. Dersom det ved CT- eller MR-undersøkelse påvises fraktur og/ eller ligamentskade bør det vurderes å gjennomføre en supplerende CT angiografi av halskarene. Nærmeste nevrokirurgiske avdeling skal alltid konsulteres ved billedmessig verifisert nakkeskade, og kan gi råd om eventuell supplerende bildediagnostikk og behandling.
Det finnes ikke noen klar internasjonal konsensus for frikjenning av nakken. I en systematisk oversiktsartikkel fra 2015 hvor man analyserte prospektivt innsamlede data og CT-undersøkelser av høy kvalitet på 1686 pasienter med redusert bevissthetsnivå fra syv studier ble det ikke funnet noen signifikante skader ved MR-undersøkelse etter normal initial CT-undersøkelse (13). Ytterligere to prospektive studier fra 2016 og 2017 har vist høy reliabilitet ved høykvalitets-CT cervikalcolumna for klarering av nakkeskader hos bevissthetsreduserte eller intoksikerte pasienter (14, 15).
CT cervikalcolumna kan klarere de aller fleste signifikante nakkeskader, og er sammen med klinisk undersøkelse og skjønn sannsynligvis trygt og effektivt. Det er ikke indikasjon for rutinemessig MR-undersøkelse av bevissthetsreduserte pasienter med normal CT-undersøkelse. Vi kommer imidlertid ikke bort fra at det kan foreligge «usynlige» skader i ligamenter eller skiver på CT-undersøkelse som kan ha alvorlige konsekvenser for pasienten hvis de ikke diagnostiseres og behandles, selv om dette forekommer svært sjeldent. Dette er likevel bakgrunnen for at man i studier på dette området er forsiktig med for entydige konklusjoner.
I en oversiktsartikkel fra 2020 hvor forfatterne gjennomgikk 33 studier på klarering av nakkeskader presenteres samtidig en fornuftig og dekkende algoritme etter gjennomført CT-undersøkelse (16). Dette arbeidet baserer seg
CT cervikalkolumna viser en skade
FIGUR 2. Frikjenning av nakkeskade.
Ja
Nei Cervikal immobilisering og nevrokirurgisk konsult
Ja
Vedvarende betydelige nakkesmerter eller Nevrologiske utfall eller Diskrepans mellom klinikk og CT-resultat eller Ikke pålitelig klinisk undersøkelse
Nei
Avvikle cervikal immobilisering
på CCR og anbefaler å kontakte relevant spesialist (nevrokirurg) ved CT-funn som kan indikere en ustabil skade. Dersom CT cervikalcolumna ikke viser tegn til en ustabil skade, pasienten kan gjennomføre en nevrologisk undersøkelse uten funn av motoriske nevrologiske utfall, og det ikke er diskrepans mellom klinikk og CT-funn, kan man klarere nakken og fjerne nakkekragen eller annet immobiliserende tiltak. Vi er av den oppfatning at dette er en nevrokirurgisk vurdering, og anbefaler følgelig at nærmeste nevrokirurgiske avdeling kontaktes ved funn av enhver skade på CT-undersøkelse (Figur 2). Nevrokirurgisk konsultasjon anbefales også ved normal CT cervikalcolumna og vedvarende betydelige nakkesmerter, nevrologiske utfall, diskrepans mellom klinikk og CT-resultat og dersom den kliniske undersøkelsen ikke er pålitelig.
HVA MED NAKKESKADER HOS BARN?
Alvorlige nakkeskader forekommer svært sjelden hos barn, og det foreligger ingen allment aksepterte retningslinjer for å vurdere behov for bildediagnostikk eller spinal immobilisering. Den diagnostiske nøyaktigheten til NEXUS-kriteriene og CCR blant barn ble vurdert i en Cochrane-rapport i 2017 (17). Det var få publiserte studier og sensitiviteten til NEXUS-kriteriene varierte betydelig, mens CCR var kun brukt i én studie. Forfatterne konkluderte med at det ikke foreligger tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag til å anbefale bruk av disse algoritmene for barn. Vi tenker at de modifiserte NEXUS-kriteriene i Tabell 1 kan være veiledende ved klinisk vurdering av barn, og anbefaler videre at slike vurderinger gjøres av erfarent helsepersonell. Det bør på generelt grunnlag være lav terskel for å konsultere barnelege eller nevrokirurg.
KONKLUSJON
Vi har her presentert de norske retningslinjene for prehospital håndtering av pasienter med mistenkt nakkeskade, hvordan man kan vurdere behov for radiologisk akuttdiagnostikk og hvordan man kan tilnærme seg en avklaring med tanke på nakkeskade. Diagnostikk og frikjenning av klinisk signifikant nakkeskade kan være en klinisk utfordring, og det bør generelt være lav terskel for kontakt med nærmeste nevrokirurgiske avdeling.
REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no
SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System
State-of-the-Art Lithotripsy
· Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.
For more information, please visit www.olympus.eu/soltive
1 Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019 2 DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W
Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation
Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com S00320EN ∙ 05/20 ∙ OEKG
