LEVERRADIOLOGI FOR KIRURGER

Aktuelle Radiologiske Modaliteter

Ved de fleste sykdommer i leveren spiller radiologi en sentral rolle i diagnostikken. Aktuelle radiologiske modaliteter ved utredning av sykdommer i leveren er ultralyd, computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomografi (MR). Ved tilstander i galleveiene kan gjennomlysning ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) og perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) være aktuelt, oftest samtidig med intervensjon. Positron emisjonstomografi (PET) er også aktuelt ved enkelte tilstander, men utføres på nukleærmedisinske avdelinger. PET, PTC og ERCP omtales ikke nærmere her.

CT er, som i mye annen radiologi, «arbeidshesten» også ved leverradiologi. Protokollvalget vil variere avhengig av problemstillingen. God tilgjengelighet, lite pasientavhengighet og mindre operatør/undersøker-avhengighet enn øvrige modaliteter, samt god fremstilling av også ekstrahepatiske strukturer, gjør CT til en robust metode med bred anvendelse. Ultralyd sin undersøkeravhengighet nevnes ofte som, og er utvilsomt, en potensiell begrensning, men den diagnostiske verdien av CT og MR er også avhengig av kompetansen til granskende radiolog. En ul­ tralydundersøkelse er for praktiske formål avsluttet når lydhodet tas fra pasienten og verdien av regranskning er ofte begrenset. I mange situasjoner er ultralyd uansett av stor diagnostisk verdi og noen ganger tilstrekkelig som eneste billeddiagnostikk. I øvede hender kan ultralyd med kontrastmiddelforsterkning (CEUS) være den beste modaliteten for karakterisering av fokale leverlesjoner, i tillegg til å være et verdifullt verktøy ved billedveiledede biopsier og andre intervensjoner i leveren. CT- og MR-bilder kan regranskes av subspesialiserte radiologer ved behov, men den diagnostiske verdien avhenger da av gode bilder. Spesielt MR-bilder er i stor grad avhengig av både pasient og operatør, i tillegg til hard- og software, samt adekvat protokollvalg. MR er, forutsatt egnet pasient og god radiografkompetanse, andre modaliteter overlegen både hva angår sensitivitet og spesifisitet ved svært mange leversykdommer. I mange sammenhenger bruker man tross dette ikke MR.

CT, MR og ultralyd har alle sine sterke og svake sider (tabell 1). Modalitetene er delvis komplementære og i mange sammenhenger vil man benytte mer enn én modalitet for optimal diagnostikk. Ved utredning og oppfølging av vanlige tilstander styres billeddiagnostikk oftest av retningslinjer. Disse er ikke nødvendigvis anbefalinger om bruk av modalitet med høyest mulig sensitivitet, men oftest resultatet av balansen mellom tilgjengelighet, ressursbruk og det diagnostisk utbyttet, samt pragmatisme vedrørende hva som er «godt nok». Slike betraktninger vil også måtte gjøre seg gjeldende i situasjoner der klare retningslinjer ikke foreligger eller følges.

ULIKE DIAGNOSER OG VALG AV MODALITET OG PROTOKOLL

Pasienter kommer ofte ikke med en kjent diagnose forut for billeddiagnostikk og diagnoser stilles eller mistanke reises ofte ved «utrednings-CT-abdomen», eller ultralyd-abdomen. Likeledes kan man ved CT-, ultralyd- eller MR-abdomen for andre tilstander gjøre tilfeldige funn i leveren eller galleveiene som krever ytterligere utredning. I alle nevnte tilfeller kan billeddiagnostikk utløse behovet for ytterligere billeddiagnostikk, enten for å lande en diagnose eller for kartlegging og utredning før eventuell kirurgi eller annen terapeutisk intervensjon. Kravet til detaljert kartlegging før kirurgi er ofte langt større enn kravet for å stille en diagnose. Ved uavklart patologi vil ofte (burde alltid) beskrivende radiolog også ta med i beskrivelsen hva som kan gjøres av supplerende diagnostikk for å avklare diagnosen. I det følgende vil spesifikke «kirurgiske diagnoser» i leveren omtales med hensyn til modalitetsvalg og protokollvalg. Vi tar altså utgangspunkt i en diagnose/mistenkt diagnose og ikke i det kliniske bildet. Diagnostiske kriterier omtales ikke.

Sykdommer i galleblæren og galleveiene Ved mistanke om steinsykdom og sykdommer i galleblæren er transabdominal ultralyd førstevalget.

For galleblærestein er ultralyd ansett som gullstandarden for deteksjon (1). Undersøkelsen skal hvis mulig utføres etter minimum åtte timers faste. Ved sterk klinisk mistanke og negativ ultralyd anbefales det gjentatt ultralyd etter noen uker. Ved fortsatt negativ undersøkelse og vedvarende mistanke kan endoskopisk ultralyd overveies.

Også for diagnostikk av choledochuskonkrement er ultralyd ofte førstevalget, men med begrenset sensitivitet, spesielt for små og distale konkrementer. Magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi (MRCP) er av mange ansett som gullstandarden for diagnostikk av choledochuskonkrement, med en sensitivitet og en spesifisitet godt over 90 % (2). ERCP gjøres stort sett i terapeutisk øyemed i våre dager.

Diagnosen kolecystitt kan som hovedregel stilles ved en diagnostisk ultralyd. Ved emfysematøs kolecystitt kan manglende visualisering være et problem og CT, som ellers ikke rutinemessig brukes til kolecystittdiagnostikk, kan være av verdi. CT har ellers en plass i utredning av komplikasjoner til kolecystitt hos pasienter med sepsis eller peritonitt, og diagnosen kolecystitt stilles av og til ved CT utført på indikasjon «akutt abdomen».

Galleblærepolypper er oftest funnet tilfeldig ved ultralyd. En sjelden gang kan de gi symptomer som ligner gallesteinssykdom. Majoriteten er ikke neoplastiske, men billeddiagnostikk kan ikke utelukke kreft eller premaligne tilstander (3). Polypper hos pasienter med primær skleroserende kolangitt (PSC) og hos eldre er assosiert med risiko for malignitet. Likeledes er bredbasede polypper, inkludert fokal veggfortykkelse og polypper med diameter ≥ 1 cm i seg selv risikofaktorer for malignitet. Vedrørende indikasjoner for kontroll vises det til ESGAR/EAES/EFIDS/ ESG Guidelines for Gallbladder polyps (4).

Kreft i galleblæren er sjelden, men har høy dødelighet. Det vanligste symptomet er smerter, og ved symptomer er sykdommen oftest avansert. Mistanke kan oppstå ved tilfeldig funn ved diagnostikk med tanke på annen tilstand, inkludert ultralyd ved mistanke om gallestenssykdom. Diagnosen stilles også tidvis histologisk etter kolecystektomi. Både ved mistenkt og diagnostisert kreft er det indikasjon for utredning med CT eller MR for staging og operabilitetsvurdering.

Kolangiokarsinom

Kolangiokarsinom er kanskje den diagnosen som gir størst diagnostisk hodebry og som oftest involverer flere modaliteter. Det er den nest vanligste primære maligniteten i leveren og er en heterogen sykdomsentitet. Diverse klassifiseringer finnes (5). Basert på lokalisasjon kan kolangiokarsinom klassifiseres som ekstrahepatisk og intrahepatisk. Intrahepatisk kolangiokarsinom kan, basert på morfologiske egenskaper, deles inn i masseformende (vanligst), periduktalt infiltrende og intraduktalt voksende. Ekstrahepatiske kolangiokarsinom kan klassifiseres som perihilære eller distale, der de perihilære igjen kan klassifiseres basert på lokal tumorekstensjon, vanligst etter Bismuth-Corlette (BC) systemet.

Komplett kirurgisk reseksjon er den eneste kurative behandlingen og billeddiagnostikk er essensielt i vurderingen med tanke på operabilitet, som avhenger av både galleveisaffeksjon, karaffeksjon (arterie, portvene og

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

eventuelt levervene), lymfeknutemetastaser, fjernmetastaser og volum av eventuell tenkt restlever. Flerfaset CT-lever med multiplanar reformatering er standarden for både intrahepatisk og perihilære kolangiokarsinom, og inkluderer både arteriell og portovenøs fase, og senfase etter fem til ti minutter. Sistnevnte er spesielt nyttig ved intrahepatisk kolangiokarsinom, som typisk har forsinket kontrastopptak grunnet fibrose i tumoren. Flerfaset CT-lever vil, i tillegg til å gi god fremstilling av karene, oftest gi god fremstilling av tumoren og galleveisaffeksjon. For fremstilling av galleveiene er MR med MRCP ofte bedre, og gjøres derfor ofte i tillegg, spesielt ved perihilære kolangiokarsinom.

For masseformende kolangiokarsinom og påvisning av levermetastaser har MR med leverspesifikt kontrastmiddel høyest sensitivitet. For perihilære kolangiokarsinom vil det derimot ofte være fordelaktig å bruke MR-kontrastmiddel uten hepatocyttopptak for optimal avgrensning av tumor. Da utnyttes effekten av kontrastretensjon i fibrotiske områder av tumoren, uten at dette maskeres av kontrastopptaket i hepatocyttene. For diagnostisering av fjernmetastaser brukes ofte FDG-PET i tillegg til CT.

Hepatocellulært karsinom (HCC)

HCC er den vanligste primære leversykdommen. HCC diagnostiseres enten som tilfeldig funn på CT eller MR i forbindelse med utredning av andre sykdommer, ved utredning av unormale leververdier eller ved screening av pasienter med kjent leversykdom.

Det viktigste diagnostiske kriteriet for radiologisk påvisning av HCC er kontrastoppladningsmønsteret som også danner basis for LI-RADS, publisert av American College of Radiology (6). LI-RADS er et radiologisk verktøy til klassifikasjon av leverlesjoner i pasienter med cirrhose og kronisk hepatitt B, som har økt risiko for utvikling av HCC.

Det er viktig at (snittbilde)diagnostikk ved mistenkt HCC gjøres med adekvat arteriefase, portvenefase og senfase (gjerne to til fem minutter etter intravenøs kontrastmiddel er gitt). Tilstrekkelig kontrastdose og stråledose for å sikre god CT-diagnostikk er også viktig (Figur 1).

MR gir vanligvis ikke bedre fremstilling av kontrastmiddeldynamikk enn CT, men MR har generelt en høy sensitivitet for å påvise fokale leverforandringer, kan avsløre fettinnhold i en tumor, og eventuelt også et malignitets­ suspekt signalmønster på diffusjonsopptak. Bruken av leverspesifikt kontrastmiddel ved MR kan hjelpe ved intensjon om deteksjon av tidlig HCC ved screening (7). Pasienter med alkoholisk eller hepatittbetinget cirrhose, og visse andre kroniske leversykdommer, har en betydelig økt risiko for å utvikle HCC, og kan inngå i screeningprogrammer (omtales ikke her). Ultralyd er modaliteten som brukes, i henhold til retningslinjer (EASL), ved screeningsprogrammer. CEUS spiller en rolle ved karakteriseringen av et mistenkt HCC, samt ved ultralydveiledet ablasjon.

Levermetastaser fra kolorektalkreft

Hos pasienter med kolorektal kreft har cirka 20 % synkrone metastaser (påvist mindre enn seks måneder etter primærtumor) og ytterligere cirka 20 % utvikler levermetastaser senere (8). Forut for kolorektalkirurgi er CT av thorax, abdomen og bekken basis for TNM-vurderingen, i henhold til Helsedirektoratets handlingsprogram for kreft i tykktarm og endetarm. Kontrollrutiner etter kirurgi for kolon- og rektumkreft innebefatter billeddiagnostikk med CT av thorax, abdomen og bekken etter ett år, to år og tre år, samt kliniske kontroller og CEA-målinger. Majoriteten av levermetastaser fra kolorektalkreft blir oppdaget ved CT-undersøkelser. Ved uavklarte lever­ lesjoner på CT hos pasienter med kolorektalkreft, kan sannsynlige cyster og én til noen få solide lesjoner søkes avklart med ultralyd/CEUS. Ved multiple lesjoner eller sterk metastasemistanke er det rimelig å henvise til en MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel.

Forut for kirurgi eller ablasjonsbehandling av levermetastaser fra kolorektalkreft, har vi ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, i en årrekke hatt som rutine å utføre en MR med leverspesifikt kontrastmiddel før inngrepet og at MR-lever skal foreligge før våre multidisiplinære (MDT) leverkirurgimøter. MR før kirurgi er ikke rutine ved alle sentra. Helsedirektoratets handlingsprogram for kreft i tykktarm og endetarm anbefaler flerfaset CT- eller MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel forut for leverkirurgi. Det er ansett som sikker kunnskap at MR er overlegen CT, både hva angår deteksjon og karakterisering av levermetastaser fra kolorektalkreft (9,10). Dette illustreres av figur 2.

European Society for Medical Oncology (ESMO) sine konsensus-retningslinjer for håndtering av pasienter med levermetastaser fra kolorektalkreft, anbefaler MR i preintervensjonell diagnostikk, men angir også at mer evidens er påkrevd for å avklare den kliniske tilleggsverdien av

MR-lever (11). Protokollen fra en pågående studie som tar sikte på å avklare om MR-lever med diffusjon og leverspesifikt kontrastmiddel har tilstrekkelig tilleggsverdi, for å bli rutinemessig utført, er publisert (12). Resultatene fra denne studien forventes publisert i inneværende år.

Resultatet av MDT-møter vil ofte være en anbefaling om kjemoterapi før ny vurdering med tanke på kirurgi. Hvorvidt responsevaluering skal gjøres med både CT og MR er diskutabelt, men all den tid man vil ha oppdaterte MR-bilder før leverkirurgi blir ofte dette realiteten.

Etter leverkirurgi eller ablasjon innbefatter kontroller

CT-lever og -lunger og CEA-måling hver sjette måned i fem år, i henhold til Helsedirektoratets retningslinjer.

Levermetastaser fra annen sykdom

I likhet med metastaser fra kolorektalkreft, er MR mer sensitivt enn CT for påvisning av levermetastaser fra annen malign sykdom. De fleste andre levermetastaser er også hypovaskulære og lavattenuerende på CT, mens metastaser fra nyrecellekarsinom, tyreoideakreft og nevroendokrine tumorer oftest er hypervaskulære (13). I sistnevnte tilfelle vil arteriell fase på CT, i tillegg til vanlig portovenøs fase, øke sensitiviteten.

Tilfeldig funn av fokale lesjoner i leveren

En-fase CT-abdomen med intravenøst kontrastmiddel er nok den vanligste modaliteten for tilfeldig påvisning av fokal patologi i leveren som krever avklaring. Solide lesjoner som ikke kan karakteriseres ved en-fase

CT inkluderer hemangiom, fokal nodulær hyperplasi (FNH) og adenom. Ved funn av énn eller noen få lesjoner er ultralyd med kontrastforsterkning velegnet. Ved funn av flere lesjoner kan MR med kontrastmiddel være mer hensiktsmessig, alternativt flerfaset CT. Benigne lesjoner skal ha et navn, spesielt hos pasienter med kjent malign sykdom. «Benignt preget» lesjon som ikke kan karakteriseres bør ikke slippes uten i det minste å kontrolleres. MR med leverspesifikt kontrastmiddel er den beste modaliteten til å differensiere mellom FNH og adenom (Figur 3), og tilbyr mulighet til typisering av adenomer i opptil 80 % av tilfellene. For mer informasjon om dette vises det til EASL sine «Clinical practice guidelines on the managemnet of benign liver tumors» (14).

Antatte cyster som er for små til karakterisering er hyppig forekommende. I svært mange tilfeller er nærmere avklaring av sannsynlig cyste neppe påkrevd. Hos pasient med kjent malign sykdom eller høy malignitetsrisiko, der avklaring synes påkrevd, er førstevalget ultralyd som oftest er tilstrekkelig.