FOREBYGGING AV GALLEGANGSSKADER VED VANSKELIG KOLECYSTEKTOMI

Skader på sentrale galleveier i forbindelse med kolecystektomi ledsages ofte av skade på kar, og kan medføre svært alvorlig morbiditet og endog mortalitet. Det foreligger omfattende litteratur om forebygging av skader på sentrale galleveier, som hovedsakelig tar for seg anatomiske varianter, persepsjonsfeil og bruk av kolangiografi. Vi vil fokusere på et par andre forhold som fortjener oppmerksomhet og som forhåpentligvis kan bidra til å forebygge alvorlig skade.

SHERAZ YAQUB OG KRISTOFFER LASSEN

SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB @ OUS - HF.NO

Vi vil hevde at det viktigste ved ”kolecystektomi” paradoksalt nok ikke er å ta ut galleblæren, men å unngå skade på hilusstrukturene. Dernest må man sanere eventuelt empyem og behandle smerter, men begge deler kan behandles uten formell kolecystektomi. Den første erkjennelsen er dermed at det ikke er nødvendig å fjerne en galleblære der forholdene er svært vanskelige.

Den andre erkjennelsen er at disseksjon fra fundus-ogned (”top-down”/”fundus-down”/”dome-down”) er assosiert med en helt særegen skademekanisme ved inflammerte forhold (1). Det er typisk at pasienter med alvorlige gallegangsskader overføres for rekonstruksjon med en operasjonsbeskrivelse der det angis ”...såpass vanskelige forhold at en begynner disseksjonen fra fundus.” Som vi vil forklare nedenfor er det tvert imot slik ved vanskelige forhold at man ikke bør begynne fra fundus!

Figur 1 viser en normal galleblære hvor cystikusplaten, som også omtales som ”galleblæresengen”, kommer til syne etter en kolecystektomi. Denne platen er et stykke kondensert og lett fortykket lag av leverkapsel. Ved operasjoner på myke, ikke-inflammerte galleblærer er det uproblematisk å finne sjiktet mellom cystikusplaten og galleblæren (som regel avaskulært); alle lesere av denne artikkelen har dissekert i dette sjiktet på elektive kolecystektomier. Ved gjentatte kolecystittepisoder skjer det tre ting med cystikusplaten, noe Strasberg var en av de før ste til å beskrive (1): Galleblæreveggen ”limes” fast til cystikusplaten, platen blir fortykket og aller viktigst, den blir sterkt forkortet. Figur 2 viser hvordan infundibulum og ductus cysticus klistres mot ductus hepaticus communis og en forkortet cysticusplate. Mellom disse strukturene forløper (ofte) høyre leverarterie.

Ved disseksjon fra fundus og ned, er det svært lett å havne enten inn i galleblæren eller på leverparenkymsiden av cystikusplaten fordi det ikke er noe godt sjikt mot galleblæren. Blødningen som da tilkommer dempes av gasstrykket under laparoskopien, og litt blødning er man ofte forberedt på ved inflammerte forhold. Er man heldig, unngår man spissen av midtre levervene som er få millimeter dypt for cystikusplaten (Figur 1 og 2). Fellen består i at den første strukturen man så ”treffer” er høyre leverarterie, noe som skjer mens man forventer at hele baksiden av infundibulum gjenstår å fridissekere. En litt overraskende hissig arteriell blødning håndteres så med mer diatermi, klips eller sutur – alt ettersom. Rett under arterien ligger hoved gallegangen og scenen er satt for en kompleks skade på gallegang og leverarterie (Figur 3 og 4).

Løsningen er å avstå fra forsøk på kolecystektomi og i stedet nøye seg med å fjerne fronten på galleblæren – den delen som er tilgjengelig og godt klar av både hilus og lever. Etter noe terminologisk diskusjon kalles dette nå fenestrering (og ikke amputasjon eller subtotal kolecystectomi) (2,3). Det engelske ”fenestrated subtotal cholecystectomy” er ikke helt godt begrep fordi det impliserer en form for kolecystektomi og fordi det kan blandes med gamle teknikker der fundus og deler av korpus ble fjernet og infundibulum ble lukket. Dette skaper et nytt lumen og er uheldig.

Ved fenestrering etterlates all leverbundet galleblærevegg samt infundibulum og av og til deler av corpus urørt (Figur 5). Det avgjørende er å unngå disseksjon inn mot lever eller uoversiktlig hilus. Stener og puss fjernes. Sutur av ductus cysticus fra innsiden er krevende laparoskopisk og som regel unødvendig da ductus cysticus oftest er obliterert. En grovt satt sutur kan fort involvere og dermed forsnevre gallegangen. Et eksternt dren anbefales lagt inn mot resten av infundibulum / den åpne galleblæren. Konvertering er unødvendig for denne prosedyren og gir neppe bedre oversikt. Hvis det kommer betydelig galle på det eksterne drenet fem dager etter kirurgi, bør det gjøres endoskopisk retrograd kolangiogafi (ERC) med stentinnleggelse (plaststent eller dekket metallstent (SEMS) som fjernes etter seks til åtte uker). Dersom gallelekkasjen ikke avtar raskt etter stentinnleggelse må det gjøres MR-lever med Primovist for kartlegging av galleveiene (4).

Fenestrering vil medføre at noen pasienter vil trenge ERC med stent og enkelte også perkutan drenasje av bilom, men det medfører ingen katastrofer. Vi vil derfor sterkt oppmuntre til denne strategien ved vanskelige forhold.

REFERANSER :

1. Strasberg SM, Gouma DJ.‘Extreme’vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB (Ox- ford). 2012 Jan;14(1):1-8.

2. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-”Fenestrating” vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Condi- tions. J Am Coll Surg. 2016 Jan;222(1):89-96.

3. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and me- ta-analysis. JAMA Surg. 2015 Feb;150(2):159-68.

4. Lee NK, Kim S, Lee JW, Lee SH, Kang DH, Kim GH, Seo HI. Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009;29(6):1707–1724.

Normale forhold rundt galleblæren. En tynnvegget, reaksjonsløs galleblære hvor cystikusplaten (sort) strekker seg ned mot avgangen av høyre fremre pedikkel (bestående av høyre arterie, gallegang og portvene) der den går inn i leveren. Spissen av midtre levervene er noen millimeter innenfor cystikusplaten.

FIGUR 2

Kronisk inflammatorisk galleblære. Her er cystikusplaten (sort) blitt fortykket og betydelig forkortet og ductus cysticus er klistret til ductus hepaticus communis.

FIGUR 3

Fundus-ned-metode ved kronisk kolecystitt. Det er ikke mulig å komme i sjikt mellom inflammatoriske galleblæren og cystikusplaten og man kommer i feil sjikt bak cystikusplaten som leder ned til høyre leverarterie. Blødning her fører til dårlig oversikt og øker risikoen for gallegangsskade.

FIGUR 4

Abberant leverarterieanatomi. Kronisk kolecystitt hvor en har kommet i feil sjikt ved fundus-ned-metode som beskrevet i figur 3. Høyre leverarteie løper lateralt for gallegangen og blir mistolket som arteria cystica og delt sammen med ductus hepaticus communis.

FIGUR 5

Den trygge metoden ved vanskelige forhold; Lag et vindu i fronten av galleblæren for å sanere gallestein og puss, og ikke mer.