SEKSUELT OVERFØRBARE INFEKSJONER FOR KIRURGER

KASUISTIKK 1

En frisk mann i 40-årene ble henvist for en kul i endetarmsåpningen samt væsking per anum. Han hadde også fått en smertefull kul i høyre lyske. Ved undersøkelse fant man en ulcererende hard tumorsuspekt oppfylning i nedre analkanal kl 3-5 og man palperte en 4x2 cm øm, sannsynlig glandel i høyre lyske. Klinisk mistenkte man analkreft med spredning til lymfeknute i lyske. Det ble tatt biopsier og startet utredning med CT-/MR-bekken. MR viste malignitetssuspekt tumor i nedre rektum 1,6 x 0,7 x 3,5 cm kl 12-3 med mulig affeksjon av sfinkter. CT/ MR viste multiple patologisk forstørrede glandler langs iliaca-karene og paraaortalt samt venstre lyske. De første biopsiene viste intestinal spiroketose og inflammasjon uten tegn til malignitet. Man hadde såpass sterk mistanke om analkreft at man tok nye biopsier fra tumoren i analkanalen samt ultralydveiledet biopsi fra lysken. Olafiaklinikken ble kontaktet grunnet manglende forståelse av histologisvaret «intestinal spiroketose» og de anbefalte at pasienten ble utredet for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). I påvente av de nye biopsisvarene ble pasienten utredet ved Olafiaklinikken med funn av Chlamydia trachomatis fra analkanalen med serovar-type forenlig med lymfogranuloma venereum. Pasienten fikk tre ukers behandlingskur med Doxylin og ble raskt helt frisk (1).

Kasuistikk 2

En mann i 50-årene ble innlagt med forstoppelse i ni dager og smerter ved endetarmsåpningen, som han ikke har hatt før. På bakgrunn av sterke smerter og malignitetsmistanke ble han utredet i løpet av to uker med følgende:

• Anorektoskopi to ganger i narkose, med funn av malignitetssuspekt ulcererende tumor kl 3, fra linea dentata til 6 cm opp i analkanalen. Palpatorisk var turmoren hard og fibrotisk. Tumoren ble biopsert i narkose begge ganger hvor man fant «ulcerasjon/inflammasjon, ingen tegn til dysplasi eller malignitet».

• MR-rektum viste tumorsuspekt ulcererende lesjon på venstre side i analkanalen med diameter 6 cm, foren­ lig med analkreft stadium T3N1c. Multiple patologiske lymfeknuter i begge lysker, langs iliacakar og mesorektalt.

• PET-CT viste meget høyt FDG-opptak i stor lesjon i analkanal, malignitetssuspekt. Variabelt opptak av forstørrede lymfeknuter egentlig i hele truncus, reaktiv benmarg.

• CT-thorax/-abdomen/-bekken: Ingen fjernmetastaser.

Pasienten ble diskutert på MDT-møte. Det ble anbefalt avlastende bøylekolostomi grunnet sterke, invalidiserende smerter analt, samt eksisjonsbiopsi av glandel i lyske og nye biopsier fra mistenkt tumor i analkanalen. Det ble under konsultasjonen etter MDT-møte tatt dyrkning fra puss under en negl venstre pekefinger og dyrkning fra såret i analkanalen. To dager senere kommer dyrkningssvar om rikelig oppvekst av gonokokker fra begge steder. Pasienten blir henvist til Olafiaklinikken hvor han ble screenet for seksuelt overførbare infeksjoner. Man påviste i tillegg en akutt HIV-infeksjon. Han fikk behandling for både HIV og gonoré i regi av infeksjonsmedisinsk avdeling/Olafiaklinikken med fullstendig tilbakegang av smerter i analåpning, samt tilheling av ulcerasjon i analkanal.

KASUISTIKK 3

En mann i slutten av 30-årene ble henvist til gastrokirurgisk avdeling på grunn av en perianal kul som var tilkommet de siste syv dagene, med puss­sekresjon samt smerter og ubehag. Fastlege fant en analfissur kl 6 og elevasjon av hud/fortykket hud 2-3 cm fra analåpningen. Pasienten fikk time på kirurgisk poliklinikk etter seks uker, hvor man da fant kondylomaktige, nokså store og utbredte lesjoner perianalt i hele cirkumferensen (Figur 1). Man mistenkte rasktvoksende kondylomer (såkalt kjempekondylom), og man kunne heller ikke utelukke kreft. Pasienten ble raskt tatt inn til eksisjonsbiopsi av lesjonene i narkose og det ble gjort fullstendig kirurgisk sanering. Lesjonene ble sendt inn som CITO. Etter en uke fikk vi til histologisvar Condyloma latum, etter et google-søk fant vi at dette er et sekun­ dært stadium av syfilis. Pasienten ble henvist til Olafiaklinikken hvor han fikk behandling og ble raskt helt frisk.

(Pasientene har samtykket til bruk av alle 3 kasuistikker.)

Innledning

Som generelle kirurger eller gastrokirurger får vi henvist pasienter med anorektale plager til utredning og behandling. Innimellom dukker det opp pasienter hvor vi ikke finner en diagnose eller forløpet ikke er som forventet etter oppstart av behandling for en antatt diagnose. De tre innledende kasuistikkene fra gastrokirurgisk avdeling på Ullevål sykehus illustrerer at pasienter fikk forsinket både diagnose og behandling grunnet mangelfull diagnostisk tankegang og prøvetaking, og ikke minst unødig bekymring hos både pasient og lege. Hensikten med artikkelen er å ekspandere vår diagnostiske tankegang i møte med anale og perianale plager slik at man på et tidligere tidspunkt kan få en korrekt diagnose.

Det er overveiende sannsynlig at det er en overvekt av pasienter på våre poliklinikker med anoproktologiske plager som praktiserer analsex, sammenlignet med befolkningen forøvrig, selv om vi ikke har noen tall å vise til. Det er naturlig og viktig å spørre om dette hvis det ikke kommer frem fra pasienten selv eller henvisningsbrev. Kirurger bør ha lav terskel for en god seksualanamnese, samt tidlig finne frem dyrkningspinnen, det kan skyldes noe helt annet enn det du tror.

ANOGENITALE VORTER ( CONDYLOMA ACCUMINATA )

Kondylomer eller kjønnsvorter er benigne proliferasjoner forårsaket av humant papillomavirus (HPV), hvor type 6 og 11 er til stede i > 90-95 % av lesjonene (Figur 2) (2). Det smitter seksuelt og har inkubasjonstid på tre uker til 18 måneder (3). Immunsupprimerte har økt prevalens, lengre varighet, redusert behandlingseffekt og får oftere residiv. Vaksinering med Gardasil 9® gir beskyttelse mot 90 % av HPV som forårsaker kondylomer (lav-risiko HPV) i tillegg til de hyppigste kreftfremkallende HPV-typene (høy-risiko HPV), mens Cervarix® som benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge bare beskytter mot høy-risiko HPV. Diagnosen stilles oftest klinisk med utvekster som kan sitte både på hud eller slimhinne, de har ofte et blomkålaktig utseende, fargemessig kan de være hvitlig til hudfargede, erytematøse eller hyperpigmenterte. Prognosen er god og de går i spontan remisjon. 10-30 % forsvinner ubehandlet innen tre måneder, men hos andre kan det ta flere år. Behandling er indisert ved smerter, kosmetiske problem eller når det påvirker seksuallivet. Man bør ha lav terskel for å ta biopsi, både for å sikre diagnose og for å se at det ikke er anal intraepitelial neoplasi (AIN). Tilstanden er ikke klassifisert som allmenfarlig smittsom, og siden inkubasjonstiden kan være lang er det ikke hensiktsmessig med smitteoppsporing.

Hvis det er indikasjon for behandling, er destruktiv behandling i form av egenadministrerte midler som podofyllotoksin (Condyline®), imiquimod (Aldara®), si­ necathekiner (Veregen®) eller kryobehandling utført av venerolog, dermatolog eller fastlege (3). Ved manglende respons etter tre til seks måneder kan man destruere lesjonene kirurgisk (laser, diatermi, kirurgisk eksisjon). Ingen behandling fjerner virus helt og residiv er derfor relativt vanlig, noe pasientene må informeres om. Kirurgisk behandling kan medføre arr, stenose analt, smerter og pigmentforandringer. Husk at det er en selvbegrensende sykdom, og det er kanskje bedre med underbehandling enn overbehandling. Det er viktig å avklare pasientens forventninger til behandlingen og være tydelig på potensiell risiko ved kirurgisk behandling. Selv små lesjoner kan oppleves som psykisk belastende for enkelte og motivasjonen for behandling er erfaringsvis ofte høy. Det er fortsatt en usikkerhet knyttet til om diatermirøyk/ laserrøyk er smittsomt. Det anbefales derfor bruk av visir, avsug og FFP3-masker ved bruk av diatermi og laser. Man bør være oppmerksomme på en sjelden variant av kondylom som kalles kjempekondylom eller BuschkeLöwenstein tumor (Figur 3). Det er en hurtigvoksende lavgradig malign variant av kondylom som kan bli svært store (4). Behandlingen er kirurgisk eksisjon med frie marginer. Ved funn av AIN skal disse behandles og følges som beskrevet i egen artikkel om AIN i samme nummer.

KLAMYDIA

Chlamydia trachomatis er en obligat intracellulær bakterie. I 2021 ble 23447 tilfeller av urogenitale klamydiainfeksjoner registrert i Norge. Oftest er infeksjonen lo­ kalisert til genitalia eller i nedre urinveier, men av og til får man anorektal infeksjon (7). Oftest gir anorektal klamydia ingen symptomer, men det kan gi anal utflod og progrediere til proktokolitt. En spesiell undergruppe av Chlamydia trachomatis (serovar L1, L2 og L3) kan forårsake lymfogranuloma venereum (LGV). I første stadium av sykdommen har man en primærlesjon som er som et lite sår (papel, pustel) ved inokulasjonsstedet. I neste stadium kan man få proktitt (tenesmer, blodig diaré, smerter, puss per anum) og abscesser/ulcerasjoner analt/perianalt. Man får oftest unilateral lymfadenopati (lyske, bekken, intraabdominalt) som kan bli omfattende og abscederende (Figur 4). I tredje stadium av tilstanden kan man få proktokolitt med fibrose, strikturer, fistler og adheranser i bekkenet, samt irreversibelt ødem grunnet ødeleggelse av lymfekar. LGV i Norge rammer så å si bare menn som har sex med menn (MSM), i 2022 ble 36 diagnostisert med tilstanden (8,9).

Ved mistanke om klamydia anorektalt tas dyrkningsprøve i analkanalen hvor man må krysse av for chlamydia trachomatis på mikrobiologisk skjema til PCR-diagnostikk. Optimalt bør man derfor ta to prøver, en til allmennbakteriologisk undersøkelse og en for klamydia. Ved funn av klamydia bør pasienten henvises til ekspertise innen seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) for smitteoppsporing, testing av andre SOI og behandling. Behandling av anorektal klamydia er doksysyklin 100 mg x 2 i syv dager, eller i 21 dager ved LGV. Seksuell kontakt avstås i syv dager etter at både pasient og partner har startet behandling og symptomer har gått tilbake. Ved behandling med doksysyklin er det ikke nødvendig med kontroll med mindre symptomer vedvarer (7).

Gonor

I 2022 ble det registrert 1857 tilfeller av gonoré i Norge (8). Neisseria gonorrhoeae gir oftest infeksjon i genitalia/urinveier, men kan på lik linje med klamydia også gi ekstragenital infeksjon i rektum eller orofarynx. Inkubasjonstiden er to til syv dager (11). En sjelden gang ses disseminert sykdom med bakteriemi og infeksjon multiple steder (hud, artritt, synovitt, feber, nedsatt allmenntilstand). Anorektal gonoré rammer typisk MSM, men smitte til rektum kan skje uten analsex (på grunn av anatomisk nærhet). Vanligvis er infeksjonen i anus asymptomatisk, men hos noen er det symptomer på proktitt med tenesmer, smerte, forstoppelse, blødning og pussekresjon. Diagnosen stilles ved allmennbakteriologisk dyrkning med vattpinne eller PCR. Dersom man oppdager gonoré bør pasienten henvises til noen med spesialkompetanse for SOI, både for smitteoppsporing, behandling og testing av andre SOI. Behandlingen er engangsdose ceftriakson 1 gram intramuskulært og pasientene skal kontrolleres etter cirka tre uker.

Syfilis

Syfilis forårsakes av spiroketen Treponema pallidum og overføres ved direkte kontakt mellom slimhinner. Syfilis er en sjelden sykdom i Norge (192 tilfeller i 2022), men har økt siste årene, spesielt hos MSM (8). Inkubasjonstiden er 10-90 dager. Sykdommen deles inn i tre stadier.

Primær syfilis, hvor man har et lite sår (primær sjanker), samt forstørret regional lymfeknute som spontant tilheler i løpet av to til seks uker. Såret er ofte smertefritt og sitter ved inokulasjonsstedet (penis, vulva, vagina, analt). Det kan måle rundt 1-2 cm i størrelse og ha indurerte og vollformede kanter. Sekundær syfilis, sees uker til to år etter smitte og kan fremvise følgende symptomer: lymfadenotapi, myalgi, artralgi, halsbetennelse, utslett, feber, sykdomsfølelse etc. Sekundær syfilis kan kompliseres med nevrosyfilis med diverse nevrologiske symptomer, meningitt eller vaskulitt (12, 13). Condyloma lata er en manifestasjon av sekundær syfilis med fuktige verrukøse lesjoner som sitter rundt kjønnsorganer eller perianalt. Lesjonene er svært smittsomme. Syfilis proktitt (Figur 5) er en annen variant av sekundær syfilis. Tertiær syfilis (sees etter 5-25 år) kan ha en rekke manifestasjoner. Sykdommen blir kalt «den store imitator» fordi den har så mangeartet symptomatologi.

Ikke sjelden får man hint om tilstanden ved en vanlig diagnostisk biopsi (for eksempel primær sjanker eller condyloma lata) hvor man påviser spiroketer histologisk (Figur 6). Har man den minste mistanke bør det tas prøve til diagnostikk. Det bør da tas pinneprøve og sendes til PCR-diagnostikk. Man bør også ta serologiske tester (blodprøve). Behandlingen av syfilis er intramuskulær benzatinpenicillin enten som engangsdose eller en gang ukentlig i tre uker, alternativt doksysyklin. Disse pasientene bør henvises til spesialkompetanse for SOI eller infeksjonsmedisinsk avdeling for utredning, smitteoppsporing, behandling og testing for andre SOI.

Herpes

Herpes simplex virus (HSV) finnes som type 1 og 2 hvorav sistnevnte har en overvekt anogenitalt (14). Første episode kalles primærinfeksjon, og blir man smittet kan viruset ligge latent i lokale sensoriske ganglier og kan reaktiveres periodevis. Det typiske er vesikler og sårdannelse med lokoregional adenitt. Ved residivutbrudd kan man ha prodromalsymptomer før vesiklene dannes. HSV kan også gi proktitt. Dette gjelder spesielt MSM. Herpes proktitt er oftest kun i nedre rektum/analkanalen uten vesikler/sår perianalt, og typisk har man uttalt smerte (ofte slik at anorektoskopi ikke kan utføres). Diagnosen stilles med pinneprøve i virustransportmedium for PCR-diagnostikk av HSV-DNA. Behandling er som ved herpesutbrudd for øvrig. Kommer man til tre til fem dager etter symptomdebut kan man gi Valaciclovir®, og pasientene kan utstyres med resept for å starte selv ved neste gangs utbrudd. Vær spesielt oppmerksom på tilstanden hos MSM som rapporterer om periodevise smerter analt.

Apekopper

Apekopper er en infeksjonssykdom forårsaket av apekoppviruset. Sykdommen er vanligvis selvbegrensende, men mer alvorlig forløp kan forekomme. I mai 2022 startet et utbrudd i ikke­endemiske europeiske land og USA. Smitte skjer ved nærkontakt med en smittet og i dette utbruddet var de fleste tilfeller assosiert med smitte hos MSM. Sykdommen begynner vanligvis med feber, tretthet og hodepine etterfulgt av muskelsmerte og stivhet. Etter noen dager oppstår et kløende makulopapuløst utslett som utvikler seg til vesikler og pustler over noen dager. Disse tørker inn og får skorpe som til slutt faller av. I utbruddet i 2022 var utslettet rapportert hos mange av tilfellene genitalt, perianalt og oralt, og kunne medføre smertefull faryngitt og proktitt. I noen tilfeller har slimhinner og hudmanifestasjoner vært begrenset til perianalt område og rektum med meget smertefull proktitt (15).

KONKLUSJON

Seksuelt overførbare infeksjoner kan gi mangeartede symptomer i analkanalen og perianalt, både som lesjoner/ulcerasjoner og distal proktitt. Tilstandene kan ligne mange benigne og maligne tilstander, alt fra analfissur og inflammatorisk tarmsykdom til analkreft. Det er viktig at kirurger har lav terskel for å ta en seksuell anamnese og for å ta relevante prøver (både biopsi, til dyrkning og til PCR-diagnostikk) for å fastsette riktig diagnose og starte korrekt behandling og oppfølging. Om du som kirurg diagnostiserer og starter behandling, er det viktig å vite at klamydia, gonoré og syfilis er meldepliktig til MSIS og behandlingen er gratis (resept §4).

REFERANSER : Se side 100-102