GALLEGANGSCYSTER – HVA ER DE OG NÅR SKAL DE BEHANDLES?

Gallegangscyster er en sjelden tilstand og kunnskap om utredning og behandling er dels sprikende. Vi presenterer her en kortfattet oversiktsartikkel om tilstanden, anbefalt utredning og forslag til behandling for ulike typer gallegangscyster..

1. SEKSJON FOR LEVER OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2. STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: JACOB GHOTBI – GHOTBI.M.J @ GMAIL.COM

KASUISTIKKER

KASUS 1

En 25 år gammel tidligere frisk kvinne med vietnamesiske foreldre, som har fått utført CT-urografi på lokalsykehuset med tilfeldig funn av dilaterte ekstrahepatiske galleveier. Supplerende tynnsnitts MRCP avdekket en 24 mm fusiform utvidelse av gallegangen og en slank pankreasgang. Det er ikke beskrevet «long common channel». Hun har ingen symptomer fra øvre del av buken og har normale lever-/galleprøver, inkludert bilirubin.

KASUS 2

En 55 år gammel kvinne av vestlig opprinnelse med kjent koronarsykdom, lettgradig hjertesvikt og KOLS, fikk i forbindelse med en kolecystitt utført ultralyd av galleblæren med funn av dilatert ductus choledochus. På tynnsnitts MRCP påvises en 30 mm fusiform dilatasjon av ekstrahepatiske galleveier og slank pankreasgang, samt «long common channel» (fellesgangen til ductus choledochus og ductus pancreaticus måler 15 mm). Hun angir å ha hatt gallestenssmerter i mange år og har ved et par anledninger blitt behandlet med antibiotikakur i regi av fastlegen.

INTRODUKSJON

Gallegangscyster er en sjeldent forekommende tilstand. En stor andel av litteraturen har sitt opphav fra Sørøst-Asia, der tilstanden forekommer langt hyppigere (1). Gallegangscyster er beskrevet å øke risikoen for kreft i galleveiene, men det er usikkert hvorvidt malignitetsrisikoen knyttet til denne tilstanden er lik i den vestlige befolkningen (2,3). Utfordringen i håndteringen av gallegangscyster ligger ikke nødvendigvis i den kirurgiske reseksjonen, da dette innebærer de samme løsningene som man har for en rekke mer vanlige tilstander i galleveiene, men å klare å skille cyster med potensiell malignitetsrisiko fra cyster som kan observeres, og dermed ikke trenger operativ behandling. Ettersom tilstanden er sjelden er det lite robuste data som fastslår hva som er riktig strategi, og en individuell plan og risikovurdering må derfor legges til grunn (4).

I de fleste tilfeller blir tilstanden påvist enten i fosterstadiet, i forbindelse med rutineultralyd, eller tilfeldig i voksen alder. Tilstanden kan presentere seg tidlig i barneårene, der øvre abdominalsmerter, palpabel oppfylning eller ikterus er vanligere debutsymptomer enn hos voksne. I voksen alder påvises det ikke rent sjeldent som et tilfeldig funn på CT eller MR, eller i forløpet av gallestenstilstander eller gallegangsobstruksjon (5).

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

FIGUR 1: Klassifisering av gallegangscyster. Todani type I cyster er begrenset til de ekstrahepatiske galleveiene og er som oftest fusiforme utposninger av gallegangene. Noe sjeldnere kan de være sakkulære. Type II cyster er ekte divertikler i gallengangen. Type III cyster (choledochocele) sitter helt distalt i gallegangen og som regel i duodenalveggen. Type IV cyster er multifokale og kan enten være både intra- og ekstrahepatiske (type IVa) eller kun ekstrahepatiske (type IVb). Type V cyster (Carolis sykdom) er multifokale utposninger begrenset til de intrahepatiske galleveiene.

KLASSIFIKASJON

De ulike gallegangscystene er skissert i figur 1, slik de er blitt klassifisert av Todani et al., som er det mest anvendte klassifikasjonssystemet for denne tilstanden (6). Cystene inndeles etter fem ulike typer. Den vanligste varianten er type I cyster, som forekommer i 70-90 % av tilfellene og typisk presenterer seg som en fusiform utvidelse begrenset til det ekstrahepatiske galletreet. Nest hyppigst er type IV cyster (10-15 % av cystene). Disse er som regel multifokale cyster, enten med utbredelse i både intra- og ekstrahepatiske galleveier (type IVa) eller begrenset til de ekstrahepatiske galleveiene (type IVb). Type II cyster er ekte divertikler i ductus choledochus, og type III cyster innbefatter den mest distale delen av gallegangen, og dermed beliggende i den intrapankreatiske delen. Enkelte argumenterer for at type II og III cyster ikke faller inn under ekte kongenitale cyster sammen med de øvrige typene (7, 8). Den siste gruppen er Todani type V cyster, også kjent som Carolis sykdom, som ofte er multiple cyster i de intrahepatiske galleveiene.

Gallegangscyster Er Forbundet Med Kt

KREFTRISIKO

I flere studier beskrives det at 10-20 % av gallegangscystene vil utvikle seg til gallegangs- eller galleblærekreft (9, 10). Type I og type IV cyster, som er de vanligst forekommende, er også de som er forbundet med størst malignitetsrisiko. Det er også vist at Carolis sykdom (type V cyster) disponerer for malignitet, men betraktelig sjeldnere enn de to foregående typene (11). Type II og type III cyster er svært sjeldent forbundet med økt malignitetsrisiko og kan således stå ubehandlet, såfremt de hos den enkelte pasient ikke medfører andre komplikasjoner, som pankreatitt eller kolangitt.

« LONG COMMON CHANNEL »

Den mest anvendte teorien for opphavet til gallegangscyster baserer seg på at det eksisterer en anatomisk anomali der gallegangen og pankreasgangen ikke møtes i papillenivå, men fusjonerer intrapankreatisk. Dette etterlater en lang fellesgang oppstrøms for papillen (Figur 2), i lit­ teraturen beskrevet som enten «long common channel» eller «pancreaticobiliary maljunction» (12-14). I teorien vil en lang fellesgang (ofte definert som > 10 mm) føre til at trykket fra papillen forplanter seg opp i gallegangen og dermed disponerer for refluks av pankreasenzymer opp i galleveiene. En slik refluks tror man både disponerer for at cystene dannes i forsterlivet og for de celleforandringene som med tiden disponerer for malignitet.

Det er beskrevet flere varianter av «pancreaticobiliary maljunction», men det er verdt å merke seg at disse anatomiske variantene ikke alltid er å finne hos pasienter med gallegangscyster. I en europeisk multisenterstudie ble det påvist hos 70 % av pasientene med gallegangscyster (15).

Diagnostikk Av Gallegangscyster

I vurderingen av gallegangscyster gjelder det å identifisere de pasientene som har økt risiko for å utvikle kreft, og i dette inngår først klassifisering av cystene etter Todani klassifikasjon og anatomisk kartlegging med CT og tynnsnitts MRCP, samt kontrastforsterket MR-lever med diffusjonsvektede bilder (16). Her vil man se etter funn som vil styrke malignitetsmistanken; kontrastladende knuter, partier med veggfortykkelse i gallegangen eller områder med diffusjonsavvik. Forhøyet tumormarkør CA19-9 ved normal bilirubin vil også styrke mistanken om underliggende malignitet i galleveiene.

FIGUR 2: “Pancreaticobiliary maljunction” eller “long common channel” Dette foreligger når gallegangen og pankreasgangen møtes i en vinkel som medfører at pankreassekret lettere glir opp i gallegangen, eller når man har en lang fellesgang (> 8-10 mm) etter at gangene møtes, noe som medfører at trykket oppstrøms for papillen forplanter seg opp i gallegangen.

I tvilstilfeller, der man er usikre på hvorvidt det foreligger en «long common channel», kan man vurdere å analysere amylasenivået i væsken fra gallegangen eller galleblæren (kan tas ved perkutan punksjon av galleblæren eller ved ERCP), der verdier > 8 000 IE/l anses å være patologisk. Dokumentasjonen for denne undersøkelsen er ikke sterk, men den anvendes på noen sentra. Her må risikoen forbundet med en slik prosedyre (særlig ERCP), spesielt hos yngre pasienter, veies opp mot nytteverdien av undersøkelsen. I forløpet av en slik diagnose er det ofte en utfordring å veie den livslange malignitetsrisikoen med regelmessige kontroller opp mot risikoen knyttet til stor reseksjonskirurgi.

HVEM BØR ANBEFALES OPERASJON?

Siden det ofte er snakk om å tilby stor kirurgi til ellers friske og unge pasienter med hensikt om å forebygge malignitet, som kun forekommer hos 10-20 % ifølge historiske data, praktiseres dette noe ulikt på forskjellige sentra (17).

Vi anbefaler å operere ellers spreke pasienter med type I og type IV cyster der utredningen avdekker risikostigmata, eller der oppfølgingen viser endringer som gir mistanke om malignitetsutvikling. Forekomsten av «long common channel» eller «pancreaticobiliary maljunction» tas med i en slik betraktning. Man kan også argumentere for å ha en lavere terskel for å tilby kirurgi til yngre pasien­ ter, som ellers vil måtte ha lang oppfølging, og pasienter med asiatisk opprinnelse (beskrevet høyere risiko for malign transformasjon). For de øvrige cystene anbefales oppfølging med årlig MRCP og kontroll av bilirubin og CA19-9.

I en spørreundersøkelse blant nord-europeiske HPB-kirurger viste det seg at noen av de mest krevende pasientene var de med en marginalt dilatert ductus choledochus, da det i disse tilfellene ofte er svært vanskelig å skille mellom en fysiologisk variant og en genuin type I cyste (17). Små fusiforme dilatasjoner i ductus choledochus er ikke uvanlig å finne hos eldre pasienter og hos de som har gjennomgått enten kolecystektomi eller ERCP.

Kirurgiske Behandlingsmuligheter Tilpasset Cystetype

Tidligere anvendte metoder der man kun optimaliserte drenasjen fra cysten ved å enten koble den til duodenum («cysto-duodenostomi») eller jejunum («cysto-jejunostomi») bedrer nok galledrenasjen, men fjerner ikke mulig dysplastisk vev i gallegangen og reduserer dermed heller ikke kreftrisikoen. Videre er det vist å øke risikoen for metakron kreft sammenlignet med reseksjonsprosedyrer (9). Det anbefales derfor å alltid etterstrebe komplett reseksjon av cystevegg, etterfulgt av en omkobling til tarmen, som i praksis vil innebære en Roux­en­Y rekonstruksjon til jejunum. Disse prinsippene gjelder pediatriske pasienter så vel som voksne.

Ved reseksjon av type I cyster, blir ofte utfordringen hvor langt ned i pankreas gallegangen kan settes av, uten å risikere å få en pankreasfistel. Ikke rent sjeldent er det omfattende inflammatoriske forandringer rundt cysten, noe som gjør kirurgien mer krevende.

Type II og III cyster trenger som regel ikke kirurgisk behandling. Dersom disse fører til infeksjon, kan man ved type II cyster forsøke å resesere selve divertikkelen uten reseksjon av gallegangen. Type III cyster kan ved behov behandles med en endoskopisk papillotomi, da det vil lette det intraduktale trykket som sannsynligvis har forårsaket dilatasjonen (8).

Kirurgi for type IV cyster vil kreve reseksjon av ekstrahepatiske galleveier med tillegg av leverreseksjon dersom intrahepatiske galleveier er involvert (18).

For pasienter med Carolis sykdom, der man mistenker malign transformasjon, eller der tilstanden medfører gjentagende kolangittepisoder, leverfibrose og sekundær portal hypertensjon, vil kirurgi være en løsning. Dette innebærer alltid en leverreseksjon, og i de tilfeller der cystene involverer store deler av begge leverlapper kan levertransplantasjon være et alternativ (19).

OPPFØLGING ETTER KIRURGI

Oppfølging etter kirurgi er omdiskutert i litteraturen, men det er sannsynligvis riktig å følge pasienter der det er påvist dysplasi i reseksjonskantene. Det er beskrevet at 2-4 % av pasientene med gallegangscyster utvikler kreft i forløpet etter kirurgi (5, 9, 20, 21).

Senkomplikasjoner i form av striktur i anastomosen eller debris/konkrementer i galleveiene ser ut til å være mer vanlig hos de som opereres i voksen alder og er beskrevet å forekomme hos 2-17 % (22-24). I en europeisk multisenterstudie fant man at voksne (definert som >15 år) hadde signifikant høyere forekomst av synkron malign sykdom, samt økt behov for mer kompleks kirurgi og økt risiko for postoperative komplikasjoner.

Uten at det eksisterer god dokumentasjon for hva en slik oppfølging bør innebære, så er det naturlig at den inklu derer årlige kontroller de første årene etter kirurgi med måling av leverprøver, bilirubin og CA19-9, samt MRCP med tillegg av diffusjonsvektede bilder.

TILBAKE TIL KASUISTIKKENE

Kasus 1 har Todani type I cyste uten «long common channel», men grunnet hennes unge alder og etnisk bakgrunn fra Sørøst-Asia, bør man diskutere med henne operativ behandling med reseksjon av ekstrahepatiske galleveier og rekonstruksjon med hepaticojejunostomi, Roux-en-Y.

Kasus 2 er voksen, etnisk norsk kvinne, men hun har hatt symptomer fra galleveiene og har en «long common channel». Hun bør derfor også tilbys kirurgisk behandling på lik linje som pasienten i kasus 1.

REFERANSER : Se side 100-102