GODARTEDE, SOLIDE SVULSTER I LEVEREN – INTERVENSJONSRADIOLOGENS PERSPEKTIV

Godartede, solide svulster er et hyppig bifunn ved diagnostiske undersøkelser av leveren. Det vanligste er venøse malformasjoner, såkalte «leverhemangiomer», med en prevalens som oppgis å ligge på 7-20 %. Mindre hyppig finner man fokal nodulær hyperplasi (FNH) og adenomer. Av disse har spesielt hemangiomer og adenomer vært i intervensjonsradiologiens søkelys.

ERIC DORENBERG, ULRIK CARLING

KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ERIC DORENBERG – EDORENBE @ OUS - HF.NO

VENØSE MALFORMASJONER I LEVER

Leverhemangiomer er et vanlig bifunn ved ultralydundersøkelser med et typisk hyperekkogent, skarpt avgrenset utseende. Mens ekte hemangiomer representerer solide svulster med celleproliferasjon, består leverhemangiomer av epitelkledde, blodfylte hulrom forenlig med vaskulær anomali. Det internasjonale ekspertpanelet innen ISSVA (International society for the study of vascular anomalies) anbefaler at man går bort fra det misvisende uttrykket leverhemangiom og klassifiserer lesjonene som venøse malformasjoner. Dette bidrar også til å skille funnet fra ekte hemangiomer i lever.

Venøse malformasjoner (VM) i lever er vanligvis små (under tre cm), men kan i sjeldne tilfeller blir svært store og symptomgivende. Spontan ruptur er relativt sjelden. Intravaskulær trombosering med påfølgende trombocytopeni (Kassalbach-Merritt-syndrom) kan forekomme. Mens kirurgi er den vanligste behandlingsformen, finnes det også publikasjoner av pasientserier behandlet med embolisering. En oversiktsartikkel fra 2021 viste at emboliseringsbehandling som kombinerer Lipiodol® med kjemoterapeutisk agens, vanligvis Bleomycin® eller ­deriva­ vi bruker rutinemessig ved behandling av venøse malformasjoner andre steder i kroppen, men da nesten utelukkende med direkte punksjon.

I samarbeid med avdelingen for HPB-kirugi ved Rikshospitalet, har vi tatt opp teknikken og så langt behandlet to pasienter med en emulsjon av Lipiodol® og Bleomycin®. Oppfølgingstiden er fremdeles kort, men den første pasienten viste >50 % volumreduksjon fire måneder etter den første behandlingen (Bilde 1A og B). Lipiodol® er et oljebasert kontrastmiddel med høy viskositet som oblitererer karsengen. Siden Lipiodol® retineres, kan den også etter flere måneder fremstilles på CT som høyattenuerende kontrast i periferien av malformasjonen (Bilde 1B). Resultatene etter behandlingen korrelerer med hvorvidt man har klart å tette hele sirkumferensen av malformasjonen.

Leveradenomer

Leveradenomer er monoklonale svulster som utgår fra hepa tocytter og forekommer hyppigst hos kvinner i alderen mel lom 20 og 50 år. Observasjonsstudier har vist en doseavhen gig sammenheng mellom behandling med østrogenholdige preparater, spesielt ved svangerskapsprevensjon, og utvik ling av leveradenomer. Også bruk av androgene steroider, adipositas og noen genetiske tilstander er risikofaktorer. Av hengig av subtype kan leveradenomer utvikle seg til maligne svulster, denne risikoen er størst hos menn (2).

En fryktet komplikasjon er spontan blødning som kan være livstruende ved blødning til bukhulen, og er hyppigst fra overfladisk eller eksofytisk beliggende adenomer. Der til gjengelig, kan blødninger raskt behandles med transarte riell embolisering. Ved oppfølging etter slik behandling har flere studier vist betydelig skrumpning av devaskulariserte adenomer. Dette kan bidra til enklere kirurgisk reseksjon i neste seanse eller føre til at man velger videre konservativ behandling. Denne erfaringen har bidratt til at noen sentre utfører embolisering som profylaktisk behandling, hvilket har vist symptomkontroll samt redusert størrelse hos mange pasienter (3). Siden det vitenskapelige grunnlaget imidlertid fremdeles er tynt, anbefales i dag embolisering bare hos pasi enter hvor tumors beliggenhet gjør kirurgi krevende og ma lignitetspotensiale anses som lavt.

Bilde 2 A-C viser et kasus behandlet ved Rikshospitalet i januar 2023. Ved alle emboliseringer av svulster i leveren anbefaler man bruk av «cone-beam» CT (CB-CT) for bedre forståelse av segmentanatomien og kartlegging av tilførende arterier. Ved ren embolisering uten cellegift bruker vi vanligvis polyvinylalkohol-partikler med størrelse mellom 150 og 350 µm. Det er ikke uvanlig at behandlingen må utføres i flere seanser før hele svulsten er devaskularisert.

tatt én måned etter embolisering bekrefter partiell nekrose av adenomet, men så langt uten vesentlig volumreduksjon. NB: små, svarte flekker i embolisert tumor representerer gassutfellinger

REFERANSER : Se side 100-102