GASTROINTESTINALE KOMPLIKASJONER ETTER HJERTEKIRURGI

Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi kan medføre betydelig morbiditet og mortalitet. De fleste av disse komplikasjonene behandles konservativt uten kirurgi, men noen få av disse pasientene trenger rask kirurgisk intervensjon. Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi er lite omtalt, diagnostikken kan være utfordrende og klinikken ofte vag. Vi ønsker å bidra til økt bevissthet omkring temaet.

1 GASTROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

2 THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

3 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: ANNE HOLMEN LONGVA – ANLONG @ OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

I henhold til årsrapporten fra Norsk Hjertekirurgiregister ble det i 2021 utført 2823 operasjoner med hjelp av hjerte-lungemaskin i Norge. Pasienter som gjennomgår hjertekirurgi blir stadig eldre, har høyere grad av komorbiditet og gjennomgår oftere kompliserte og langvarige prosedyrer. Pasientene overflyttes ofte tidlig til hjertemedisinske avdelinger ved lokalsykehus, og kirurger ved mindre sykehus kan derfor møte disse pasientene i et tidlig postoperativt forløp. Gastrointestinale (GI) komplikasjoner etter hjertekirurgi opptrer sjeldent. Insidensen er rapportert å ligge mellom 0,5-4,5 % og er assosiert med en dramatisk økning i postoperativ morbiditet og mortalitet (1). De hyppigst forekommende GI-komplikasjonene er akutt pankreatitt, paralytisk ileus og kolecystitt (2,3). GI-blødning og mesenteriell iskemi opptrer mer sjeldent, med en insidens på henholdsvis 0,18 % og 0,33 % (4).

Akutt mesenteriell iskemi etter hjertekirurgi er forbundet med svært høy mortalitet og i enkelte studier opp mot 75 % (2,4). Flere observasjonelle studier har rapportert at mesenteriell iskemi diagnostiseres for sent i det postoperative forløpet hos pasienter som har gjennomgått hjer­ tekirurgi (1). Tidlig erkjennelse, diagnostikk og rask intervensjon er derfor essensielt for å bedre overlevelsen. Diagnostikken ved mesenteriell iskemi er utfordrende da det ofte er fravær av spesifikke tegn, eller at tilstanden maskeres av symptomer og tegn fra vanligere og mindre truende GI-komplikasjoner. Bruk av sedativa og analgetika på en intensivavdeling eller sengepost, kan også bidra til at iskemiske smerter maskeres.

PATOFYSIOLOGI VED AKUTT MESENTERIELL ISKEMI beskrivelse av CT.

Det antas at de fleste GI-komplikasjonene som oppstår etter hjertekirurgi skyldes hypoperfusjon og påfølgende iskemi (5). Mesenteriell iskemi etter hjertekirurgi er hovedsakelig ikke­okklusiv og skyldes i mindre grad tromboemboliske hendelser (3,5). Gastrointestinale organer mottar 20-25 % av hjertets minuttvolum og står for cirka 20 % av det totale oksygenforbruket i hvile (6). Den viscerale sirkulasjonen fungerer som et volumreservoar, og ved lavt hjerteminuttvolum og hypoperfusjon vil autoregulering sørge for at blod fra den viscerale sirkulasjonen redistribueres til systemsirkulasjonen (6).

Årsaken til mesenteriell iskemi er multifaktoriell, men hemodynamiske forhold i forbindelse med bruk av hjerte-lungemaskin er regnet for å være en vesentlig faktor (5). Ikke-pulsativ perfusjon som følge av hjerte-lungemaskin og lave middelarterietrykk (MAP) aktiverer renin-angiotensin-aldosteron-systemet, med påfølgende frigjøring av angiontensin II, som blant annet gir er en selektiv vasokonstriksjon i viscerale arterioler og redusert perfusjon av tarm (6). I tillegg er det vist at mikrosirkulasjonen i tarmveggen redistribueres fra mukosa til serosa, og man tror dette skyldes tap av pulsatilitet og kompromittert autoregulering (7). Indusert hypotermi er assosiert med vasokonstriksjon, væskeskift og ødem, hvilket er faktorer som kan bidra til kompromittert mikrosirkulasjon i mukosa. Per- og postoperativ bruk av vasopressorer, slik som noradrenalin og vasopressin, kan også bidra til visceral hypoperfusjon og kompromittert mikrosirkulasjon (3). Omfattende kirurgi, bruk av hjerte-lungemaskin og reperfusjonsskade, gir systemisk inflammasjon og blant annet aktivering av komplementsystemet. Inflammatoriske mediatorer slik som C5a, tromboksaner og leukotriener er i dyremodeller vist å bidra til endotelial dysfunksjon og nedsatt oksygenleveranse til mukosa (8).

RISIKOFAKTORER FOR GI - KOMPLIKASJONER

I den kliniske vurderingen av en pasient med mistenkt GI-komplikasjon, kan det være nyttig å evaluere pasientens risikofaktorer. Flere observasjonelle studier har identifisert pre-, peri- og postoperative faktorer som er assosiert med høyere forekomst av GI-komplikasjoner (1,2,4,9). Preoperative faktorer inkluderer alder > 65 år, perifer vaskulær sykdom og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Perioperative faktorer er lang tid på hjerte-lungemaskin og lang tid med tang på aorta. Postoperative faktorer inkluderer akutt nyresvikt, pneumoni, multiorgansvikt og bruk av to eller flere vasopressorer. EuroSCORE er en modell utviklet for stratifisering av risiko i forbindelse med hjertekirurgi, modellen integrerer både pre-, peri- og postoperative faktorer, og er et validert verktøy for å predikere risiko for død ved både akutt og elektiv hjertekirurgi. I en nyere studie fant man at en økt EuroSCORE-verdi var sterkt korrelert med forekomst av GI-komplikasjoner (4).

DIAGNOSTIKK VED GI - KOMPLIKASJONER

Diagnostikk av mesenteriell iskemi kan være utfordrende for klinkeren og det finnes ikke biokjemiske prøver som har høy negativ- eller positiv prediktiv verdi. Normale laktatverdier kan ikke utelukke mesenteriell iskemi, men forhøyet laktat og stigende laktatverdier bør heve mistanke om mesenteriell iskemi. Mange hjertekirurgiske pasienter har en forbigående postoperativ laktacidose, som ytterligere kompliserer diagnostikken (10). Leukocytose er også assosiert med mesenteriell iskemi, men er heller ikke diagnostisk. Ved mistanke om alvorlige komplikasjoner, er det i dag lav terskel for CT-undersøkelser ved de fleste avdelinger (Figur 1). CT-abdomen med flerfase kan være nyttig for å utelukke annen patologi og noen ganger bekreftes diagnosen mesenteriell iskemi (11). Derimot kan ikke en negativ CT-abdomen utelukke iskemi (12). Den kliniske vurderingen og undersøkelsen av pasienten, har dermed fortsatt en sentral plass i diagnostikken. Det bør gjøres gjentatte vurderinger og pasientens kliniske utvikling må monitoreres. I beslutningen om behovet for eksplorativ laparotomi må man sammenholde pasientens risikoprofil, symptomer, kliniske funn, fysiologiske- og biokjemiske variabler (Figur 2).

KONKLUSJON

Selv om det er sjeldent forekommende, er alvorlige GI-komplikasjoner etter hjertekirurgi assosiert med en betydelig økning i morbiditet og mortalitet, særlig ved mesenteriell iskemi. Tidlig erkjennelse og behandling er viktig for å forhindre alvorlig forløp. Pasienter som gjennomgår hjertekirurgi blir stadig eldre, har mer komorbiditet og gjennomgår mer kompliserte og langvarige prosedyrer, og man kan forvente at risikoen for GI-komplikasjoner er høyere i denne pasientgruppen.

Identifiser risikofaktorer

Preoperative:

• Alder> 65 år

• KOLS

• Perifer vaskulær sykdom

Perioperative:

• Lang tid på hjerte-lungemaskin

• Lang tid med tang på aorta

Postoperative:

• Akutt nyresvikt

• Pneumoni

• Multiorgansvikt

• Økt pressor behov

• Stigende laktat og leukocytose

Klinisk mistanke

Symptomer:

• Magesmerter

• Kvalme og oppkast

Tegn:

• Abdominal distensjon

• Ventrikkel retensjon

• Fallende urinproduksjon

• Peritonitt

• Persisterende eller økende laktacidose

• Økende pressor behov (rask endring)

• Multiorgansvikt

Diagnostikk

• Gjentatte kliniske vurderinger med undersøkelse av bukstatus

• Gjentatte laktatmålinger og vurderinger av hemodynamikk

• CT abdomen med flerfase

• Ved høy klinisk mistanke bør man ha lav terskel for eksplorativ laparatomi også ved negativ CT-abdomen og lave laktatverdier

REFERANSER :

Se side 100-102

Trilogy

HAL-RAR trådløs teknologi for dopplerveiledet behandling av hemoroider

SOFT ANAL BAND

Langtidsimplantat for behandling av fekal inkontinens hos voksne

– Alle deler implanteres subkutant

– Plasseringen av komponenter er pasientspesifikk

– Enkelt å kontrollere at lukkemuskelen er lukket

Comfort Drain

Langtidsdrenasje av analfistler

– Det første utstyret som er spesifikt godkjent for dette formålet

– Det første utstyret til drenasje uten bruk av sutur med knuter

– Førstevalget for maksimal pasientkomfort