LEVERCYSTER – EN OVERSIKT OVER DE VANLIGSTE LEVERCYSTENE

Levercyster forekommer hyppig og kan være diagnostisk utfordrende. Ultralyd, CT og MR kan bidra til å stille riktig diagnose. De fleste levercyster er godartede og trenger ingen oppfølging. Infeksiøse cyster må behandles avhengig av etiologi. Premaligne og maligne levercyster er sjeldne og krever ofte kirurgisk behandling.

1 AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2 AVDELING FOR RADIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

3 AVDELING FOR TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

4 AVDELING FOR INFEKSJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

5 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB @ OUS - HF.NO

Innledning

Levercyster rapporteres å foreligge hos cirka 18 % av befolkningen. Insidensen stiger med alderen, og hyppig forekomst kan skyldes generelt økende bruk av bildediagnostikk. Levercyster er derfor et vanlig funn i allmennpraksis. Levercyster kan deles inn i infeksiøse og ikke-infeksiøse cyster (1). De infeksiøse deles inn i parasittære og ikke-parasittære cyster. De ikke-infeksiøse deles i benigne, premaligne og maligne cyster. De aller fleste levercyster er asymptomatiske, oppdages tilfeldig på ultralyd eller CT-abdomen og krever ingen oppfølging eller behandling. Ved symptomer eller mistanke om malignitet bør det utføres MR-lever med kontrast (2). Slike cyster krever ofte kirurgisk behandling. Infeksiøse cyster må utredes og behandles.

I denne artikkelen gis en oversikt over utredning og behandling av de vanligste levercystene (Figur 1). Artikkelen er basert på medforfatternes kliniske erfaring og et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed-databasen.

Simple Levercyster

Simple levercyster er benigne og den hyppigst forekommende lesjonen i lever med prevalens på 2,5-5 %, og noe høyere forekomst hos kvinner (3). Blant de som er over 60 år vil over halvparten ha én eller flere simple levercyster (3). Simple cyster er væskefylte med tynn vegg dekket med kubisk gallegangsepitel, og størrelsen varierer fra under 1 cm til 30 cm (4). Cystene inneholder klar, serøs væske og kommuniserer ikke med galleveiene.

Klinisk presentasjon

De fleste simple levercyster påvises tilfeldig ved bildediagnostikk. Kvinner angir symptomer ti ganger hyppigere enn menn (5). En liten andel pasienter, hovedsakelig de med store cyster, kan ha trykkfølelse i abdomen og tidlig metthetsfølelse. Komplikasjoner som cysteruptur, intracystisk blødning og galleveisobstruksjon er sjeldne, men øker med økende cystestørrelse.

Diagnostikk

En simpel levercyste diagnostiseres med ultralyd, CT eller MR. Ved ultralyd har en simpel cyste typisk tynn vegg, anekkoisk innhold og posterior ekkoforsterkning (6). På MR og CT ses tynn vegg og innholdet i cysten har tetthet som vann (Figur 1). Etter kontrastmiddelinjeksjon ses ingen oppladning verken på ultralyd, MR eller CT. Leverprøver er nesten alltid normale.

diffusjon, uttalt i periferien. cystadenom, med typisk lokalisasjon i leversegment IV; CT-lever viser typisk multilokulære cyster med kontrastladende vegger og tynne septa. C. Ekinokokkcyste; Ultralyd viser dattercyster i periferien og mer solid innhold sentralt. D. Simpel levercyste; CT viser en velavgrenset, tynnvegget cyste med tetthet som vann og uten kontrastladende septa eller knuter i veggen. Differensialdiagnostisk kan en ekinokokkcyste i tidlig stadium ha likt utseende som en simpel cyste.

Behandling

Asymptomatiske simple cyster trenger ingen behandling. Ved symptomgivende levercyster vurderes perkutan aspirasjon og sklerosering med etanol (7). Aspirasjon alene gir ofte residiv, men kan være diagnostisk nyttig for å vurdere om symptomene er relatert til cysten. Laparoskopisk fenestrering kan være aktuelt ved tilbakefall etter skleroseringsterapi (7).

Polycystisk Leversykdom

Polycystisk leversykdom («cystelever») karakteriseres av multiple levercyster og skyldes en medfødt malformasjon av galleveiene (8). Tilstanden deles i tre ulike former:

• von Meyenburg kompleks (biliære hamartomer) er en ikke-arvelig form for nodulære cystiske lesjoner (insidens 0,7-5,6 %).

• Isolert polycystisk leversykdom (PCLD) har utallige levercyster (autosomal dominant PCLD, prevalens 1/400 til 1/1000).

• Autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD) har utallige cyster i både lever og nyrer (prevalens 1/100.000 til 1/1.000.000). Kvinner utgjør 2/3 og diagnosetidspunktet er ofte rundt 50 år (8).

Klinisk presentasjon

Symptomer er ikke vanlig, men kan oppstå når cysteleveren blir så stor at den presser på naboorganer og gir magesmerter, metthetsfølelse og anoreksi. Polycystisk leversykdom kan også presentere seg med cysteblødning, cysteruptur og sekundær infeksjon (8).

Diagnostikk

Diagnostikk av polycystisk leversykdom er, som for simple cyster, med MR eller CT. Det er viktig å inkludere ny­ rene i bildediagnostikken med tanke på ADPKD. Leverprøver er oftest normale, men affeksjon av galleganger med stigning av cholestaseparametere (ALP, γGT, eventuelt bilirubin) kan ses.

Behandling

Fertile kvinner anbefales å seponere p-piller. Ved symptomatisk sykdom kan man vurdere å behandle større cyster med laparoskopisk fenestrering (9). I sjeldne tilfeller med ekstrem leverstørrelse tilbys levertransplantasjon.

BILIÆRT CYSTADENOM OG BILIÆRT CYSTADENOKARSINOM

Biliære cystadenomer er sjeldne lesjoner og utgjør mindre enn 5 % av cystiske leverlesjoner (10). Biliære cystadenomer er oftest solitære, flerkamret (multilokulære) og forekommer nesten kun hos kvinner med presentasjon i 40-års alderen. Over 95 % av tilfellene inneholder mucin (11). Cysteveggen består vanligvis av kuboidepitel som likner ovarialstroma. Biliære cystadenomer er premaligne, og 10-20 % utvikles til biliært cystadenokarsinom. Median alder ved diagnose for biliært cystadenokarsinom er omkring 70 år og nesten 50 % er menn (10).

Klinisk presentasjon

Biliære cystadenomer er oftest et tilfeldig funn. Store cyster kan gi symptomer ved press på naboorganer.

Diagnostikk

Radiologisk er det nesten umulig å skille biliære cystadenomer fra cystadenokarsinomer. På CT og MR ses typisk multilokulære cyster med kontrastladende vegger, tynne septa og av og til kalk (Figur 1). Cystene kan være opptil 30 cm store. Det kan forekomme kontrastladende knuter i veggen, som er hyppigere ved cystadenokarsinomer enn ved cystadenomer. Ved ultralyd ses interne septa bedre enn ved CT og MR. Kontrastforsterket ultralyd kan være nyttig ved vurderingen av knuter i veggen. Som regel er det normale leverprøver. Ved cystadenokarsinom kan kreftmarkøren CA19-9 være økt, men diagnostisk nytte er begrenset.

Behandling

Ved mistanke om biliært cystadenom eller cystadenokarsinom, skal hele cysten eksideres kirurgisk og diagnosen bekreftes ved patologisk undersøkelse (10). Biliært cystadenom har et mer aggressivt forløp hos menn og bør derfor alltid reseseres kirurgisk.

PYOGEN LEVERABSCESS

Leverabscesser er sjeldne. Ofte foreligger underliggende patologi i tarm (divertikulitt, inflammatorisk tarmsykdom) eller galleveisobstruksjon (konkrementer, strikturer), sjeldnere bakteriell endokarditt eller intravenøst stoffmisbruk, instrumentering eller perforasjon av naboorgan inn i leveren (galleblære, kolon) (12).

Klinisk presentasjon

Klinisk presenterer pasientene seg med feber, smerter under høyre costalbue og anoreksi. Forhøyede infeksjonsprøver ses hos alle, og omtrent halvparten har utslag i leverprøver.

Diagnostikk

Diagnosen stilles med ultralyd eller CT (Figur 1). MR-lever med MRCP kan være et nyttig supplement i utredningen, med bedre fremstilling av galleveiene. Pyogene abscesser kan ses som en ansamling av flere små cyster eller en solitær cyste med tydelig kontrastoppladning i en litt fortykket vegg. Innhold av fri gass forekommer hos omtrent 20 % og kan styrke mistanken om pyogen abscess.

Pseudoabscess forårsaket av protozoen Entamoeba histolytica er en aktuell differensialdiagnose hos pasienter med reisanamnese til eller opprinnelse fra endemiske områder, se under for diagnostikk av dette.

Behandling

Leverabscesser under tre cm kan behandles med antibiotika alene, mens abscesser over tre cm bør behandles med ultralydveiledet perkutan drenasje (13). Komplekse abscesser med flere septa, må vurderes for kirurgisk drenasje. Abscessinnhold skal sendes til dyrkning og resistensbestemmelse, eventuelt til bakteriell PCR der man ikke får vekst ved dyrkning. Underliggende årsak til leverabscess må diagnostiseres og behandles. Dødeligheten ved leverabscess har gått ned, morbiditeten og mortaliteten er fortsatt høy (14).

AMØBE - PSEUDOABSCESS I LEVER

Amøbe-pseudoabscess i lever forårsakes av protozoen Entamoeba histolytica (E. histolytica) som er den vanligste ekstraintestinale amøbeinfeksjonen. Globalt anslås at 50 millioner mennesker har en symptomatisk pseudoabscess i lever med E. histolytica årlig. Høyendemiske områder er Sentral- og Sør-Amerika, Sørøst-Asia og Afrika (15). Smitten er fekal-oral, og protozen invaderer kolonepitelet og sprer seg hematogent til andre organer, hyppigst til lever (15).

Klinisk presentasjon

Den vanligste kliniske presentasjonen, i tillegg til infeksjonssymptomer er smerter i øvre høyre kvadrant. Hoste, sykdomsfølelse, anoreksi og hikke kan forekomme. Diaré forekommer hos færre enn 30 % (16).

Diagnostikk

Amøbe-pseudoabscesser i leveren kan diagnostiseres med ultralyd, MR og CT. I 70-80 % av tilfellene ser man radiologisk en solitær cyste med fortykket vegg og perifert ødem, gjerne beliggende nær leverkapselen i høyre leverlapp (16). Innholdet er som regel hypoekkoisk på ultralyd og hypodenst på CT, mens det i cirka 30 % av tilfellene ses septeringer (17). Serologi er sentralt i diagnostikken og har høy sensitivitet og spesifisitet. Parasitten finnes vanligvis ikke lenger i avføringen når infeksjonen har fått utvikle seg til symptomgivende pseudoabscess i leveren. En negativ avføringsundersøkelse har derfor ikke diagnostisk betydning. Ved drenasje har innholdet typisk et ansjossaus­liknende utseende, og innholdet bør alltid sendes til mikrobiologisk undersøkelse for både bakterier og parasitter.

Behandling

Pseudoabscesser under fem cm kan behandles medikamentelt med metronidazol, mens de over fem cm bør dreneres i tillegg til medikamentell behandling (18). Amøbe­pseudoabscesser i venstre leverlapp har større risiko for ruptur og bør derfor dreneres perkutant, noe som ofte også er aktuelt for differensialdiagnostisk avklaring i forhold til pyogen leverabscess.

Ekinokokkcyster

Ekinokokksykdom skyldes infeksjon med dvergbendelorm i familien Echinococcus som kan danne cyster i ulike organer, hyppigst i leveren (19). Ekinokokkose skyldes i all hovedsak E. granulosus eller E. multilocularis som gir henholdsvis cystisk og alveolær ekinokokkose i lever eller andre organer (hyppigst lungene). E. granulosus, hundens dvergbendelorm, har høyest forekomst i Middelhavslandene, Nord- og Øst-Afrika, Sentral-Asia og sør­ vestlige Sør-Amerika, men er også påvist hos dyr i Sverige, Danmark og på Svalbard (20). Ekinokokker overføres fekalt-oralt fra hundedyr til planteetende husdyr eller mennesker (som aksidentelle mellomverter). Mennesker blir smittet via mat kontaminert med avføring fra hund eller andre hundedyr med ekinokokk­bendelorm i tarmen (19). Eggene klekkes i tynntarmen, parasitten penetrerer tarmveggen og sprer seg til leveren via portvenen. Cystisk ekinokokksykdom overføres ikke fra menneske til menneske. E. multilocularis er sjelden og mer alvorlig, og omtales ikke videre her.

Klinisk presentasjon

Cystisk ekinokokkose utvikles over flere år. De påvises ofte tilfeldig og kan forveksles med simple levercyster. Når de blir store, kan de gi ubehag i øvre høyre kvadrant, trykksymptomer og obstruksjon av tilstøtende anatomiske strukturer. Cysteruptur kan utløse anafylaktisk reaksjon.

Diagnostikk

Ekinokokksykdom kan diagnostiseres med UL, CT, MR og serologi. Radiologiske funn ved cystisk ekinokokkose i leveren avhenger av stadium (Figur 1). Man kan se tynnveggede, væskefylte cyster, cyster med septeringer og bikubepreg, cyster med innhold av løsnede membraner, modercyster med innhold av dattercyster og i sent, inaktivt stadium forkalket vegg med mer solid innhold enn de initiale væskefylte cystene (21). Leverprøvene er oftest normale. Serologiprøver sendes til det mikrobiologiske laboratoriet ved Universitetssykehuset i Nord-Norge og har sensitivitet og spesifisitet over 90 %, men varierer med cystestadium og lokalisasjon. Negativ serologi utelukker ikke ekinokokkose (21). Dette er spesielt viktig ved epidemiologisk tilknytning til endemiske områder, men ukjent eksponering forekommer. Det er viktig å være klar over at ekinokokkcyster kan se ut som simple cyster, og anamnesen bør derfor inneholde en grundig reiseanamnese, nærkontakt med dyr og inntak av ubehandlede fødemidler (for eksempel sopp, bær, salater, grønnsaker, og så videre) som kan være kontaminert av infiserte hundedyr. Av den grunn bør ekinokokk-serologi vurderes før fenestrering av antatt simple levercyster da aksidentell utsæd av larver i bukhulen kan få alvorlige følger med risiko for utvikling av cyster i hele bukhulen. Ved negativ serologi, usikker diagnose og klinisk relevans, kan man punktere cysten og sende cysteinnhold til mikrobiologisk undersøkelse (mikroskopi og eventuelt PCR).

Behandling

Verdens helseorganisasjon (WHO) har utarbeidet retningslinjer for behandling av cystisk ekinokokkose i le­ ver basert på lokalisasjon, morfologi og utbredelse (22). Unilokulære cyster under fem cm kan behandles medikamentelt med albendazol alene. Avhengig av stadium, størrelse og lokalisasjon i leveren, behandles større cyster med perkutan aspirasjon og instillasjon av skolicidmiddel (oftest alkohol) og reaspirasjon (PAIR) eller kirurgi. Kirurgisk reseksjon anbefales for cyster som kommuniserer med galleveier, sitter overfladisk med fare for å rumpere eller er i et WHO-definert stadium der PAIR ikke gir tilfredsstillende resultat. Både perkutan behandling og kirurgisk reseksjon gjøres i kombinasjon med systemisk antiparasittær behandling med albendazol. All utredning og behandling av ekinokokksykdom bør gjøres i samarbeid mellom radiolog, kirurg og infeksjonsmedisiner med erfaring med dette.

Sjeldne Levercyster

Det finnes enkelte sjeldent forekommende levercyster som må vurderes utfra pasientens tidligere sykehistorie og når radiologien ikke passer med kliniske funn. Slike cyster kan være pseudocyster i leveren etter gjennomgått akutt pankreatitt eller levertraume (23). Galleansamling

(bilom) i leveren kan forekomme etter leverkirurgi, biopsi eller traume mot leveren. Endometriose kan en sjelden gang forekomme i leveren og fremstår radiologisk som en mucinøs cyste (24). Maligne leverlesjoner som kan ha cystisk utseende og må tas i betraktning ved underliggende kreftdiagnose. Særlig hepatocellulært karsinom, nevroendokrine svulster og spredning fra brystkreft, endometriekreft og gastrointestinal stromal tumor kan fremstå som levercyster på radiologisk undersøkelse (25).

KONKLUSJON

Levercyster er en svært vanlig tilstand, er oftest ufarlig og trenger ingen kontroll eller behandling (Figur 2). Adekvat diagnostikk er viktig for å ikke overse eller feilbehandle en pre malign/malign cyste eller fenestrere en ekinokokkcyste med risiko for spredning til bukhulen.

REFERANSER : Se side 100-102

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER