Fagmøte i Norsk bryst cancer gruppe (NBCG

Fra forskningsbygget på Radiumhospitalet ble fagmøtet for NBCG avholdt fredag 18 juni, for andre gang i hel-digitalt format. Dette møtet, som for brystonkologer er et faglig høydepunkt hver vår, har vært avholdt i mer enn ti år. Årets møte hadde et bredt spekter av tema som inkluderte, men ikke var begrenset til; stereotaktisk strålebehandling, presisjonsmedisin, onkoplastiske kirurgiske teknikker og PROMS (patient reported outcome measures) ved brystkreft.

KATHRINE VANDRAAS Spesialist i onkologi

Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus Av høydepunkter må foredraget av bryst/endokrin-kirurg Stine L’Orange og plastikkkirurg Christian Korvald, begge ved OUS, omhandlende onkoplastiske teknikker nevnes. For onkologer er læringskurven bratt innenfor dette temaet, og spennende bilder av reelle pasient-case gjorde dette levende og informativt på samme tid. Onkoplastiske metoder er altså en samle-betegnelse for kirurgisk brystbevarende teknikker med primært mål om å redusere bruk av mastektomi.

Status nå er at 81.2% av pasientene velger BCT ved brystkreft, som gir minst like godt resultat med tanke på overlevelse, og ivaretar livskvalitet og kosmetisk resultat på en bedre måte, sammenlignet med mastektomi. Onkoplastikk er aktuelt for pasientene med utfordringer av ulik art som vanskeliggjør standard BCT, feks ved store lesjoner, utbredt dcis eller kalk, ved lobulær biologi, multifokalitet eller ved ufrie render etter standard BCT. Teknikkene baserer seg på tre hovedprinsipp; «volume displacement» (omplassering av brystvev i umiddelbar nærhet til tumor), «volum replacement» (erstatte tapt volum med annet analogt vev – dvs en perforatorlapp, micap/ licap osv) og «volume reduction» (redusere volum med ulike stilker). Det er nå gjort opp status for de første 25 pasientene ved OUS som er operert med onkoplastikk, og tross kort observasjonstid og lite utvalg, virker komplikasjonsraten å være lav. Røykere og pasientene med dcis skal man antakelig være noe mer obs på, gitt risiko for komplikasjoner og re-operasjon.

Presisjonsmedisin, som vi omtaler flere steder i dette nummeret av Onkonytt, er i ferd med å etablere seg som en viktig del også i behandlingen av cancer mamma, og begrepet genomisk risikoprofil brukes i større og større grad. Hege Russnes, patolog ved OUS, og Hans Petter Eikesdal, onkolog og professor ved Haukeland, gav en oversiktlig og forståelig presentasjon både over den generelle infrastrukturen for tumorgenetisk diagnostikk, og dagens status med henblikk på behandling av spesifikke brystkreft-mutasjoner. Inpred, som er betegnelsen for den nasjonale

infrastukturen for molekylær diagnostikk som nå etableres ved landets patologiavdelinger, og som på mange måter er en bro inn i Impress studien, utfører massiv parallell gensekvensering av flere hundre gener på leting etter klinisk relevante mutasjoner. For det er jo det som er det store spørsmålet – hvilke mutasjoner er det verdt å påvise? Så langt har genanalyse ved ca mamma vært brukt til å klassifisere pasientene på en mer presis måte med tanke på om det er grunnlag for bruk av kjemoterapi adjuvant gjennom EMIT studien og prosigna testen – og ikke minst, identifisere pasientene som kan slippe bivirkningsbefengt behandling. Spørsmålet nå er hvordan gen-analyse kan brukes ikke bare som prognostisk markør, men også mer direkte i behandlingsvalg. Analogien passasjer versus sjåfør-gen som Dr Russnes brukte var således veldig nyttig – man må konsentrere seg om å påvise «driver-gen» som kan være relevante mål for onkologisk behandling. I forlengelsen av dette viste H.P Eikesdal resultater fra Haukeland for bruk av olaparib ved metastatisk trippel negativ brystkreft som ved behandlings-naiv sykdom har vist lovende resultater for undergrupper av pasientene med bestemte mutasjoner. Fra tidligere er det identifisert genetiske markører for potensiell behandlingsresistens, som aktiverende mutasjoner i PIC3CA og risiko for endokrin resistens, og TP53-mutasjon og risiko for antracyklin resistens.

Postdoktor og forsker Thomas Helland ved Haukeland Universitetssykehus holdt så et spennende foredrag om tamoxifen effekter sett fra et litt annerledes perspektiv enn det vi onkologer kanskje er vant til. At tamoxifen virker ved å konkurrere ut østrogen fra binding til østrogen-reseptor og dermed hindrer transkripsjon av vekst-stimulerende signal og kreftcelle-proliferasjon, vet antakelig de fleste – men betydningen av tamoxifen-metabolisme for endokrin resistens og ikke minst betydningen av CYP2D6 gen-struktur på effekt av tamoxifen-behandling er mindre kjent. Sistnevnte var nesten litt skummelt for undertegnende gitt min homozygote CYP2D6 genfeil. En studie av Helland og medarbeidere publisert i 2020, viste at lave nivåer av en bestemt subtype av tamoxifen er assosiert med dårligere overlevelse ved tidlig brystkreft, men resultatene trenger validering i ytterligere studier.De færreste av oss var vel klar over at ASCO og farmakologer faktisk har motstridende anbefalinger for hvorvidt CYP-profil skal guide behandlingsvalg ved brystkreft.

Alt i alt var dette møtet særdeles vellykket - et kjærkomment avbrekk fra en travel klinisk hverdag i bytte mot faglig påfyll! I tillegg til de rundt 100 som deltok via web, var vi i auditoriet på forskningsbygget til og med cirka ti mennesker fysisk til stede, en gledelig overraskelse, i disse corona-tider.

Dropizol «Atnahs» Antidiarroikum.

DRÅPER, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Tinktur fra Papaver somniferum L., succus siccum (råopium) tilsv. morfin 10 mg, etanol, renset vann. 1 ml = 20 dråper. 1 dråpe inneh. 0,5 mg morfin. Indikasjoner: Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Dosering: Voksne: Vanlig startdose er 5-10 dråper 2-3 ganger daglig. Enkeltdoser skal ikke overskride 1 ml og total døgndose skal ikke overskride 6 ml. Doseringen skal tilpasses individuelt til bruk av lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid basert på allmenntilstand, alder, vekt og anamnese. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Koma kan utløses; unngå bruk eller reduser dosen. Nedsatt nyrefunksjon: Eliminasjon er redusert og forsinket; unngå bruk eller reduser dosen. Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes pga. sikkerhetshensyn. Hvis det forskrives, skal spesiell forsiktighet utvises og behandlingsperioden være så kort som mulig. Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist, dvs. onkolog eller gastroenterolog. Eldre: Forsiktighet utvises og doseringen skal reduseres innledningsvis. Administrering: Kan brukes ufortynnet eller blandet i et glass vann og drikkes umiddelbart. Ufortynnet kan dosen administreres med skje. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Opioidavhengighet. Glaukom. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Delirium tremens. Alvorlig hodeskade. Risiko for paralytisk ileus. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Akutt astma. Alvorlig respirasjonsdepresjon med hypoksi og/eller hyperkapni. Hjertesvikt sekundært til lungesykdom (cor pulmonale). Amming. Forsiktighetsregler: Skal kun brukes etter utredning av årsaken til diaréen og når førstelinjebehandling ikke har gitt adekvate resultater. Skal brukes med forsiktighet til eldre, ved kronisk nyre- og/eller leversykdom, alkoholisme, galleveiskolikk, gallestein, galleveissykdom, hodeskade eller økt intrakranielt trykk, nedsatt bevissthet, kardiorespiratorisk sjokk, bruk av MAO-hemmere (inkl. moklobemid) eller de første 2 ukene etter seponering av disse, ved adrenokortikal insuffisiens, hypotyreose, lavt blodtrykk med hypovolemi, pankreatitt, prostatahyperplasi og andre tilstander som disponerer for urinretensjon. Skal brukes med forsiktighet ved samtidig administrering av andre antidiarroika eller antiperistaltiske legemidler, antikolinergika, antihypertensiver. Skal brukes med forsiktighet ved krampelidelser eller gastrointestinal blødning. Helsepersonell skal kontaktes ved vannlatingsvansker. Dosejustering kan være nødvendig ved tyreoidinsuffisiens og ved lett til moderat nedsatt nyre- eller leverfunksjon, og hos eldre. Unngå bruk hos eldre med tidligere fall eller frakturer grunnet ataksi, nedsatt psykomotorisk funksjon og synkope, ellers kan flere fall oppstå. Hvis bruk er nødvendig, vurder reduksjon av andre CNS-aktive legemidler som øker risikoen for fall og frakturer, og ta i bruk andre strategier for å redusere risikoen for fall. Preparatet skal brukes med forsiktighet ved infeksjon eller inflammatorisk tarmsykdom, pga. økt risiko for absorpsjon av toksiner, samt utvikling av toksisk megakolon og intestinal perforasjon. Pga. risikoen for paralytisk ileus anbefales ikke preparatet før et kirurgisk inngrep eller de første 24 timene etter operasjon. Ved mistanke om paralytisk ileus skal behandlingen seponeres umiddelbart. Gjentatt administrering kan gi avhengighet og toleranse. Spesiell forsiktighet skal utvises hos individer disponert for narkotika- og alkoholavhengighet. Fare ved samtidig bruk av sedativer, slik som benzodiazepiner eller relaterte legemidler: Samtidig bruk kan føre til sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og død. Pga. disse risikoene bør samtidig forskrivning av disse sedativene forbeholdes pasienter hvor andre behandlingsalternativer ikke er mulig. Hvis det tas en beslutning om å forskrive preparatet samtidig med sedativer, bør den laveste effektive dosen brukes, og behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig. Pasienten bør følges opp tett for tegn/symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. I denne forbindelse anbefales det på det sterkeste å informere pasienten og omsorgspersoner/pleiere om å være oppmerksomme på disse symptomene (se Interaksjoner). Preparatet administreres i reduserte doser og med den største forsiktighet til pasienter som behandles med andre narkotiske midler, sedativer, TCA og MAO-hemmere. Det er sett redusert effekt av P2Y12-hemmerbehandling i løpet av den første dagen med samtidig behandling med morfin. Øvrige: Skal brukes med forsiktighet hos pasienter i høyrisikogrupper, som pasienter med epilepsi eller leversykdom. Opioider kan hemme hypothalamus–hypofyse–binyre (HPA)-aksen eller -gonadeaksen på flere nivåer, og er mest uttalt etter langvarig bruk. Dette kan føre til symptomer på binyreinsuffisiens (se Bivirkninger). Hjelpestoffer: Inneholder 33 volumprosent etanol (alkohol), dvs. inntil 260 mg pr. dose (tilsv. 6,6 ml øl eller 2,8 ml vin). Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan ha stor påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Risikoen for sedasjon, respirasjonshemming, koma eller død øker pga. den additive CNS-depresjonseffekten av etanol, hypnotika (f.eks. zolpidem), generelle anestetika (f.eks. barbiturater), MAO-hemmere (f.eks. safinamid), trisykliske antidepressiver (TCA) og psykotrope legemidler med sedativ virkning (f.eks. fenotiaziner), gabapentin, antiemetika (f.eks. bromoprid, meklizin, metoklopramid), antihistaminer (f.eks. karbinoaksamin, doksylamin) og andre opioider (f.eks. alfentanil, butorfanol, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, levorfanol, meperidin, metadon, oksykodon, oksymorfon, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol). Dosen og varigheten av samtidig bruk skal begrenses (se Forsiktighetsregler). Preparatet skal ikke brukes sammen med andre morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, nalmefen, naltrekson, pentazocin) pga. kompetitiv reseptorbinding som kan forverre abstinenssymptomer og redusere terapeutisk effekt. Preparatet skal ikke brukes samtidig med disulfiram eller metronidazol pga. etanolinnholdet som kan gi disulfiramlignende reaksjoner (rødming, hurtig åndedrett, takykardi). Rifampicin induserer CYP3A4 i lever og øker dermed metabolismen av morfin, kodein og metadon. Effekten av disse opioidene blir dermed redusert eller motvirket. En forsinket og redusert eksponering for blodplatehemmende behandling med oral P2Y12-hemmer er sett hos pasienter med akutt koronarsyndrom behandlet med morfin. Denne interaksjonen kan være forbundet med redusert gastrointestinal motilitet, og kan gjelde for andre opioider. Klinisk relevans er ukjent, men data indikerer et potensial for redusert effekt av P2Y12-hemmer. Hos pasienter med akutt koronarsyndrom, der morfin ikke kan unngås og rask P2Y12-hemming anses avgjørende, kan bruk av en parenteral P2Y12-hemmer vurderes. Samtidig administrering av morfin og antihypertensiver kan øke de hypotensive effektene av antihypertensiver eller andre legemidler med hypotensive effekter. Morfin hemmer glukuronidering av zidovudin in vitro. Morfins virketid kan reduseres etter inntak av fluoksetin. Amfetamin og analoger kan redusere den sedative effekten av opioider. Loksapin og periciazin kan øke den sedative effekten av opioider. Samtidig bruk av flibanserin og opioider kan øke risikoen for CNS-depresjon. Opioider kan øke plasmakonsentrasjonen av desmopressin og sertralin. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data om bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Dropizol er ikke anbefalt under graviditet med mindre fordelene klart veier tyngre enn risikoene for både mor og barn. Når morfin brukes under graviditet frem til fødsel, kan abstinenssymptomer oppstå hos nyfødte. Amming: Utskilles i morsmelk. Dersom pasienten er en ultrarask metaboliserer av CYP2D6, kan det finnes høyere nivåer av morfin i morsmelken (pga. økt metabolisme av kodein). Dette kan i svært sjeldne tilfeller føre til symptomer på opioidtoksisitet hos spedbarnet, noe som kan være dødelig. Dropizol er kontraindisert under amming. Fertilitet: Utilstrekkelig data til å vurdere risikoen for human fertilitet. Dyrestudier har vist skade på kromosomer i kimceller. Menn og kvinner i reproduksjonsalder bør ta nødvendige forholdsregler. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet. Nevrologiske: Somnolens. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dysgeusi, dyspepsi, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni. Hud: Svetting, urticaria. Luftveier: Bronkospasme, redusert hoste. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Nyre/urinveier: Urinretensjon. Stoffskifte/ernæring: Appetittløshet. Øye: Miose. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte: Ansiktsrødme, bradykardi, palpitasjoner, takykardi. Hud: Kløe. Lever/galle: Økte leverenzymer. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Nyre/urinveier: Urinrørsspasme. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Økte pankreasenzymer og pankreatitt. Generelle: Opioidabstinenssymptomer. Kar: Ortostatisk hypotensjon. Lever/galle: Galleveiskolikk. Nyre/urinveier: Nyrekolikk. Svært sjeldne (<1/10 000): Endokrine: Amenoré, SIADH. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, ileus. Generelle: Kuldeskjelvinger, malaise. Hud: Perifert ødem, utslett. Luftveier: Dyspné. Nevrologiske: Allodyni og hyperalgesi, krampeanfall, muskelkramper. Øye: Diplopi, nystagmus, tåkesyn. Ukjent frekvens: Endokrine: Binyreinsuffisiens. Generelle: Hypertermi, vertigo. Muskel-skjelettsystemet: Ufrivillig muskelkontraksjon. Nevrologiske: Eufori. Psykiske: Avhengighet, dysfori, hallusinasjon, rastløshet, redusert libido eller erektil dysfunksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Miose, respirasjonsdepresjon, søvnighet, redusert tonus i skjelettmuskel og blodtrykksfall. I alvorlige tilfeller sirkulasjonskollaps, stupor, koma, bradykardi og ikke-kardiogent lungeødem, hypotensjon og død. Misbruk av høye doser sterke opioider, slik som oksykodon, kan være fatalt. Behandling: Hovedfokus bør være å etablere en luftvei for pasienten, og assistert eller kontrollert ventilasjon. Ved overdose kan i.v. administrering av en opioidantagonist være indisert. Videre kan mageskylling vurderes. Støttebehandling (kunstig respirasjon, oksygentilførsel, administrering av vasopressorer og infusjonsbehandling) bør anvendes ved behandling av medfølgende sirkulatorisk sjokk ved behov. Se Giftinformasjonens anbefalinger for morfin N02A A01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Opiumalkaloider (opioider og isokinolinderivater) induserer obstipasjon, eufori, analgesi og sedasjon doseavhengig. Disse effektene er mediert av opioidreseptorer. Opioidpeptider endrer den gastrointestinale funksjonen ved å interagere med opioidreseptorer i det enteriske kretsløp som kontrollerer motilitet og sekresjon. Absorpsjon: Cmax oppnås innen 2-4 timer etter administrering. Virketid 3-4 timer. Proteinbinding: 30%. Halveringstid: Eliminasjons t1/2 til morfin er ca. 2 timer. En eliminasjons t1/2 på 2,4-6,7 timer er sett for M3G. Metabolisme: I lever. Metaboliseres i stor utstrekning til glukuronidkonjugater (3-glukuronid (M3G) og 6-glukuronid (M6G)). Utskillelse: Primært via urin (både via glomerulær filtrering og tubulær sekresjon), ca. 90% av totalt morfin utskilles innen 24 timer, med spor i urin i 48 timer eller mer. Fekal eliminasjon er lav (<10%). Oppbevaring og holdbarhet: Ingen spesielle oppbevaringsbetingelser kreves. Holdbarhet etter åpning (bruksstabilitet): 4 uker. Pakninger og priser: 10 ml1 (glassflaske) kr 571,90. 3 × 10 ml1 (glassflaske) kr 1595,80. Refusjon: 1) A07D A02_22. Opium - Markedsført Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig diaré i livets sluttfase, slik som diaré forårsaket av cytostatika, strålebehandling eller nevroendokrine svulster, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt.

Refusjonskode:

ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr

-90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237 -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237

Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (237) Behandlingen skal være instituert i sykehus

Sist endret: 27.05.2021

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 12.05.2021

Ved alvorlig diaré