Paidos 2020-01 by WebPress

TIDSSKRIFT FOR NORSK BARNELEGEFORENING

2020; 38 (1): 1-56

Trøste og bære

Dymista - en klasse for seg ®

Flutikasonpropionat/azelastinhydroklorid

• Signifikant mer effektiv symptomlindring enn nasalt steroid alene til pasienter med allergisk rhinitt2 • Effekt på både nese- og øyesymptomer2 • Effekt etter 5 minutter*3

Steroid + antihistamin

Foto: Bård Ek

Utvalgt sikkerhetsinformasjon (basert på SPC godkjent av SLV: 31.05.2018)4 Indikasjoner: Symptomlindring ved moderat til alvorlig sesongrelatert og helårlig allergisk rhinitt hvis monoterapi med enten intranasalt antihistamin eller glukokortikoid ikke er tilstrekkelig. Forsiktighetsregler: Nøye overvåking av pasienter med synsforandringer eller med tidligere økt okulært trykk, glaukom og/eller katarakt. Bivirkninger: Svært vanlige (>1/10): Neseblod. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hodepine, dysgeusi (ubehagelig smak) og ubehagelig lukt. * Innsettende effekt målt etter skåring av totale nesesymptomer (TNSS).

C Dymista «Meda» Lokalt antihistamin + kortikosteroid.

Sist endret: 03.12.2019 Basert på SPC godkjent av SLV: 31.05.2018

Referanser: 1. Dymista SPC (31.05.2018), avsnitt 5.1 2. Meltzer E, Ratner P, Bachert C et al. Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int Arch Allergy Immunol 2013;161:369-77. 3. Bousquet J, Meltzer E, Couroux P et al. Onset of action of the fixed combination intranasal azelastinefluticasone propionate in an allergen exposure chamber. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6(5):1726-32. 4. Dymista SPC (31.05.2018), avsnitt 4.1, 4.4 og 4.8.

Hagaløkkveien 26, PB 194 1371 Asker mylan.no | www.dymista.no

DYM-2020-0146

ATC-nr.: R01A D58

T NESESPRAY: 1 dose inneh.: Azelastinhydroklorid tilsv. azelastin 125 μg, flutikasonpropionat 50 μg, dinatriumedetat, glyserol, mikrokrystallinsk cellulose, karmellosenatrium, polysorbat 80, benzalkoniumklorid, fenyletylalkohol, renset vann. Indikasjoner: Symptomlindring ved moderat til alvorlig sesongrelatert og helårlig allergisk rhinitt, hvis monoterapi med enten intranasalt antihistamin eller glukokortikoid ikke er tilstrekkelig. Dosering: Voksne og ungdom ≥12 år: Regelmessig bruk er viktig for full terapeutisk effekt. Kontakt med øynene må unngås. En spray i hvert nesebor 2 ganger daglig (morgen og kveld). Behandlingsvarighet bør være i overensstemmelse med allergeneksponeringsperioden. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Data foreligger ikke. Barn <12 år: Anbefales ikke da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Eldre: Dosejustering er unødvendig. Administrering: Til nasal bruk. Flasken bør ristes forsiktig før bruk i ca. 5 sekunder ved å vende den opp og ned. Før første gangs bruk må sprayen klargjøres ved å trykke pumpen ned og slippe 6 ganger. Er det >7 dager siden bruk, må den klargjøres på nytt. Etter at nesen er pusset skal oppløsningen sprayes inn i hvert nesebor mens hodet bøyes fremover. Spraytuppen tørkes av og beskyttelseshetten settes på plass etter bruk. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Systemiske effekter av nasale kortikosteroider kan forekomme, særlig ved bruk i høye doser over lang tid. Mulige systemiske effekter kan omfatte Cushings syndrom, Cushinglignende trekk, adrenal suppresjon, veksthemming hos barn og unge, katarakt, glaukom, og mer sjeldent, en rekke psykiske eller atferdsmessige effekter, som omfatter psykomotorisk hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, angst, depresjon og aggresjon (særlig hos barn). Ved alvorlig leversykdom er det sannsynlig at systemisk eksponering for flutikasonpropionat er økt. Dette kan medføre høyere forekomst av systemiske bivirkninger og forsiktighet bør utvises. Behandling med høyere doser enn anbefalt kan medføre klinisk signifikant adrenal suppresjon. Ved bruk av doser som er høyere enn anbefalt, bør det vurderes å bruke ytterligere systemiske kortikosteroider i perioder med stress eller elektiv kirurgi. Det er rapportert veksthemming hos barn som får intranasale kortikosteroider i godkjente doser. Det anbefales at veksten hos ungdom overvåkes regelmessig. Ved hemmet vekst, skal dosereduksjon vurderes. Nøye overvåkning er påkrevet hos pasienter med synsforandringer eller med tidligere økt okulært trykk, glaukom og/eller katarakt. Synsforstyrrelser kan forekomme ved bruk av systemiske og topikale kortikosteroider. Ved symptomer som tåkesyn/andre synsforstyrrelser skal pasienten vurderes for henvisning til øyelege for evaluering av mulige årsaker, som grå stær, grønn stær eller sjeldne sykdommer som sentral serøs korioretinopati (CSCR). Hvis det foreligger grunn til å tro at binyrefunksjonen er nedsatt, skal det utvises forsiktighet ved overføring av pasienter fra systemisk steroidbehandling til Dymista. Hos pasienter med tuberkulose, enhver type ubehandlet infeksjon eller som nylig har gjennomgått kirurgisk inngrep, eller fått skade på nese eller munn, skal mulige fordeler med behandling veies opp mot mulig risiko. Inneholder benzalkoniumklorid som kan forårsake irritasjon av neseslimhinnen og bronkospasmer. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se R01A D58. Flutikasonpropionat: Det er rapportert klinisk signifikante interaksjoner ved samtidig bruk av ritonavir, med systemiske kortikosteroidbivirkninger. Samtidig bruk av CYP3A-hemmere, inkl. kobicistat, forventes å øke risikoen for systemiske kortikosteroidbivirkninger. Kombinasjon bør unngås med mindre fordel oppveier økt risiko. I slike tilfeller skal pasienten overvåkes for systemiske effekter. Under normale omstendigheter er det lave plasmakonsentrasjoner av flutikasonpropionat etter intranasal dosering pga. omfattende first pass-metabolisme og høy systemisk clearance via CYP3A4 i tarm og lever. Klinisk signifikante interaksjoner er derfor lite sannsynlig. Det tilrådes forsiktighet ved samtidig administrering av en potent CYP3A4-hemmer (f.eks. ketokonazol), pga. potensielt økt systemisk eksponering av flutikasonpropionat. Azelastinhydroklorid: Anbefalte nasale doser fører til svært lav systemisk eksponering. Det skal likevel utvises forsiktighet ved samtidig bruk av sedativa, alkohol eller legemidler med virkning på sentralnervesystemet, da sedativ effekt kan øke. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Det er ingen eller begrenset data om bruk av azelastinhydroklorid og flutikasonpropionat hos gravide. Bør bare brukes under graviditet hvis potensiell fordel oppveier potensiell risiko for fosteret. Amming: Det er ukjent om nasalt administrert azelastinhydroklorid/ metabolitter eller flutikasonpropionat/metabolitter utskilles i morsmelk. Bør bare brukes ved amming hvis potensiell fordel oppveier potensiell risiko for den nyfødte/spedbarnet. Fertilitet: Begrensede data. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Neseblod. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hodepine, dysgeusi (ubehagelig smak) og ubehagelig lukt. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Ubehag i nesen (inkl. neseirritasjon, stikking, kløe), nysing, nesetørrhet, hoste, tørr hals, halsirritasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Munntørrhet. Svært sjeldne (<1/10 000): Hypersensitivitet, inkl. anafylaktiske reaksjoner, angioødem (hevelser i ansikt eller tunge og hudutslett), bronkospasme, svimmelhet, søvnighet, glaukom, økt intraokulært trykk, katarakt, nasal septumperforasjon, slimhinneerosjon, kvalme, utslett, kløe, elveblest, fatigue (tretthet, utmattelse), svakhet. Ukjent frekvens: Tåkesyn, nesesår. Systemiske effekter kan forekomme, særlig ved bruk i høye doser over lang tid. Det er rapportert veksthemming hos barn som får nasale kortikosteroider. Det er mulig med veksthemming hos ungdom også. I sjeldne tilfeller er det observert osteoporose ved bruk av nasale kortikosteroider over lang tid. Overdosering/Forgiftning: Ved nasal administrering forventes det ikke overdoseringsreaksjoner. Symptomer: Administrering av høyere doser enn anbefalt over en lengre periode, kan føre til midlertidig binyrebarksuppresjon. Binyrebarkfunksjonen vil gjenopprettes i løpet av få dager, og kan kontrolleres ved å måle kortisol i plasma. Ved overdosering etter utilsiktet oralt inntak, kan det forventes forstyrrelser i sentralnervesystemet (inkl. sløvhet, forvirring, koma, takykardi og hypotensjon), forårsaket av azelastinhydroklorid. Behandling: Symptomatisk. Avhengig av svelget mengde, anbefales mageskylling. Se Giftinformasjonens anbefalinger: For azelastin R01A C03 og glukokortikoider H02A B. Egenskaper: Klassifisering: H1-antagonist (azelastin) og kortikosteroid (flutikason). Virkningsmekanisme: Azelastinhydroklorid og flutikasonpropionat har forskjellige virkningsmekanismer og viser synergistiske effekter mhp. forbedring av allergisk rhinitt og symptomer på rhinokonjunktivitt. Flutikasonpropionat er et syntetisk trifluorinert kortikosteroid med svært høy affinitet til glukokortikoidreseptoren, og med potent antiinflammatorisk virkning. Azelastin har potent, langtidsvirkende antiallergisk effekt, og har mastcellestabiliserende og antiinflammatoriske egenskaper. Hemmer syntese eller frigjøring av kjemiske mediatorer kjent for å være involvert i tidlige og sene stadier av allergiske reaksjoner, f.eks. leukotriener, histamin, plateaktiverende faktor (PAF) og serotonin. Lindring av nasale allergiske symptomer i løpet av 15 minutter. Absorpsjon: Etter intranasal administrering av 2 doser i hvert nesebor, er gjennomsnittlig Cmax 194,5 ± 74,4 pg/ml for azelastin og 10,3 ± 3,9 pg/ml for flutikasonpropionat, og gjennomsnittlig AUC er 4217 ± 2618 pg/ml pr. time for azelastin og 97,7 ± 43,1 pg/ml pr. time for flutikason. Tmax etter en enkelt dose er 0,5 time for azelastin og 1 time for flutikason. Proteinbinding: Flutikasonpropionat: 91%. Azelastin: 80-90%. Fordeling: Flutikasonpropionat: Vdss ca. 318 liter. Azelastin: Stort Vd. Halveringstid: Flutikasonpropionat: Eliminasjonshastigheten for i.v. administrert flutikasonpropionat er lineær i doseområdet 0,25-1 g, og karakteriseres ved høy plasmaclearance (Cl=1,1 liter/minutt). Cmax reduseres med ca. 98% i løpet av 3-4 timer, og bare lave plasmakonsentrasjoner er forbundet med terminal t1/2 på 7,8 timer. Azelastin: Ca. 20-25 timer for azelastin og ca. 45 timer for den aktive metabolitten. Metabolisme: Flutikasonpropionat elimineres hurtig fra systemisk sirkulasjon, hovedsakelig via CYP3A4. Azelastin metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4, CYP2D6 og CYP2C19. Utskillelse: Flutikasonpropionat: Hovedsakelig via gallen. Azelastin: Utskillelse skjer hovedsakelig via feces. Refusjon: 1R01A D58_22 Flutikason, kombinasjoner. Refusjonsberettiget bruk: Symptomlindring ved moderat til alvorlig sesongrelatert og helårlig allergisk rhinitt hvis monoterapi med enten intranasalt antihistamin eller glukokortikoid ikke er tilstrekkelig. Refusjonskode: ICPC: R97, allergisk rinitt. Vilkår nr.: -. ICD: J30, vasomotorisk og allergisk rinitt. Vilkår nr.: -. Vilkår: Ingen spesifisert. Pakninger og priser: 120 doser (glassflaske) kr 248,40. 3 × 120 doser (glassflaske) kr 672,70.

Leder

Gode møter Ledervervet i barnelegeforeningen oppleves fortsatt som en viktig oppgave det følger et stort ansvar med. Etter et halvt år i rollen kan det passe å fortelle litt om hva foreningen har engasjert seg i. Foregår det noe av betydning? Bidrar barnelegeforeningen til å fremme barn og unges helse og bedre deres oppvekstvilkår? Elisabeth Selvaag. Leder, Norsk barnelegeforening. leder@barnelegeforeningen.no

Mye dreier seg om møter. Jeg møter opp, jeg møter frem og ofte ønsker jeg vel møtt. Det avtales gjerne å møtes igjen, særlig hvis vi har møttes på halvveien. Alltid møtes jeg med vennlighet.

Vi gleder oss til å få ett kunnskapsbasert norskspråklig oppslagsverk om legemidler. Velkommen til KOBLE som sentral samarbeidspartner for barnelegeforeningen!

Pediaterdagene 2020 ble et festmøte, minst 3 dager til ende. All ære til kollegene ved Stavanger universitetssykehus for imponerende møteprogram, møteledelse og hyggelige sosiale møteplasser.

I den grad kommunikasjon med e-post kan regnes som møter, så er det møter i barnelegeforeningen hver eneste dag. Takk til alle kolleger som henvender seg med tema de er opptatt av og som de ønsker barnelegeforeningen skal ta videre.

En egen komite fra barnelegeforeningen stod for tidenes første etterutdanningskurs i sin sjanger, et kurs og et møtested for oppfrisking av kunnskap for vaktgående pediatere. Gratulerer!

I vinter er palliasjon til barn og unge med livsbegrensende sykdommer viet stor oppmerksomhet. Etablering av palliative team for barn og unge har kommet som et oppdrag fra helsemyndighetene, og har aktualisert temaet ytterligere.

I forkant av pediaterdagene inviteres avdelingsoverlegene til møte med styret. Under over alle under, de møter frem, alle som en. Det er en god arena for sammen å diskutere vårt oppdrag, å fremme barn og unges helse. Etablering av nasjonal faglig veileder i nyfødtmedisin ble vedtatt etter åpenhjertige diskusjoner. Dette er gode møter.

Barnelegeforeningen inviterte sammen med Barnesykepleier forbundet en rekke pasientorganisasjoner til et dialogmøte for å høre om deres erfaringer og behov. Samarbeidet mellom spesialisthelsetjeneste og kommune ble diskutert. Sykehus og kommune må møtes, de må hjelpe hverandre, og ofte må de møtes igjen.

I midten av februar inviterte barnelegeforeningen til et samarbeidsmøte mellom representanter for foreningens interessegrupper, representanter fra kvalitetsutvalget, som har redaksjonsansvar for de nasjonale faglige veilederne, representanter fra Nasjonalt nettverk for legemidler til barn, og representanter fra Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Alle interessegrupper var påmeldt, engasjementet var stort. Interessegruppenes betydning for å holde veilederne oppdatert kan ikke gjentas ofte nok.

Alle møtene, de er også møter vi har med hverandre. Det er gleden over gjensyn med kolleger, og noen ganger venner fra tidligere arbeidsforhold. Det er møter med nye flotte folk du kanskje har hørt om, eller ikke ante eksisterte. Det er gleden over å være del av et helt spesielt arbeidsfellesskap som binder pediatrien i landet sammen til ett rike. Elisabeth Selvaag

nr.

38 (1) 2020

DET SKJER SPENNENDE TING I Nestlé Health Science jobber vi kontinuerlig for å utvikle våre produkter. I 2020 vil Althéra®, Alfaré® og Alfamino® få oppdatert innhold. Følg med!

Informasjon til helsepersonell www.nestlehealthscience.no

Redaktøren

Høste og lære

Tekst av Terje Nilsen. Brodert med tillatelse av Lillian Låve Selvik, Nordic Boutique barn

Av Erle Kristensen. Redaktør, Paidos.

Kvelden før, jeg innrømmer at det er gjennomgangsmelodien i livet mitt. Jeg setter meg ned for å gjøre det jeg har skullet i noen uker nå – skrive noen velvalgte ord til redaktørspalten. En 8-åring i eskalerende gråt bryter meg raskt av. Han er redd for en tilsynelatende bagatell, men en redd 8-åring skal man ikke kimse av; kombinasjonen av spirende innsikt og livlig fantasi kan skape fryktinngytende bilder i hodet, som ikke så lett lar seg snakke bort. Det hjalp slett ikke å forklare ham at frykten hans var irrasjonell. Tvert imot, gråten og redselen bare økte på. Så jeg holdt godt rundt ham, og tidde stille lenge nok til at han fikk grått seg ferdig og hentet seg inn. Det løste seg, og etter hvert kunne vi tøyse litt med tankespinnet hans, før søvnen endelig tok ham. Hva er trøst? Trøst er å støtte, uten å fikse. Å skape rom, å lytte, og å la noen forstå at vi står der sammen med dem, side om side. Trøst endrer ikke nødvendigvis det som er vanskelig, men trøst kan bidra til mestring av det vanskelige, og at det oppleves annerledes. Elisabeth Eggen tar for seg nettopp dette når hun skriver om hvordan man kan formidle en dårlig beskjed på en god måte: Å akseptere de vanskelige følelsene, både dine egne og pasientens, er det viktigste verktøy i kontakt med pasienten. Hun kommer med konkrete tips for å ivareta mottakeren selv i en vanskelig situasjon. Mennesker trenger trøst, i smått og i stort gjennom livet. Og vi

gir trøst - vi trøster og vi bærer, hjemme og på jobb. Vi bærer pasienten, vi trøster foreldre og besteforeldre, vi trøster pasienten, og kanskje søsken. Vi bærer ansvaret for vanskelige beslutninger og komplekse vurderinger. Vi trøster sykepleiere, vi trøster legekolleger, og vi bærer hverandre gjennom arbeidsdagen. Faglig støtte, og emosjonell støtte. Vi jobber sammen og for hverandre, delt byrde er halv byrde. Denne støtten er stort sett triviell og uorganisert, basert på den enkeltes initiativ, eller på kulturen i et kollegium. Det er lite annet som stjeler så mye god velfungering som dårlige nerver, skriver Finn Skårderud i sin kronikk Trøste og bære i Aftenposten i januar. Både for lege og pasient, får det meg til å tenke. Hans Petter Fundingsrud og Elin Drivenes fra CL-teamet ved UNN i barneavdelingene anvender en biopsykososial tilnærming både i utredning og behandling. CL-teamet kan dessuten bidra til ivaretakelse av kolleger. Hvordan fungerer dette på din avdeling? Finnes rutiner for strukturert gjennom gang av vanskelige eller kritiske hendelser? Dette kan bidra til høsting og læring, og føre til forbedringer både på individnivå og systemnivå, faglig innsikt og mestringsevne. En salutogenetisk praksis, vil kanskje Hilchen Sommerschild si. Hennes nybrotts arbeid innen barneog ungdoms psykiatrien, der ikke minst mestring som medisin sto sentralt, skildres varmt og gripende av sønnene, Harald og Jørgen. En del av kjernepensum ved kjøkkenbordsakademiet hjemme var «godt nok». Kanskje vi kan trøste oss med at «godt nok» kan være vel så bærekraftig, både på hjemmebane og på jobb, når alt kommer til alt.

nr.

38 (1) 2020

067-2020-MARK

Chiesi Pharma AB

•

www.chiesi.no

•

InfoNordic@chiesi.com

•

+46 8 753 35 20

Innhold

Paidos 2020

Fagpressens redaktørplakat ligger til grunn for utgivelsen. Signerte artikler og innlegg står for forfatterens egen regning, og samsvarer ikke nødvendigvis med redaksjonens eller Norsk barnelegeforenings synspunkter. Paidos forbeholder seg retten til å oppbevare og publisere artikler og annet materiale også på internett.

Paidos skal

• Sette fokus på viktige barnemedisinske tema • Være et vindu for samfunn og media mot norsk barnemedisin • Jobbe for økt interesse for barnehelse i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv • Være et medlemsblad for Norsk Barnelegeforening ISSN: 1503-5360 Norsk barnelegeforening

Redaktør

Erle Kristensen (Oslo universitetssykehus) paidos@barnelegeforeningen.no

Redaksjonsmedarbeidere

Signe Hatteland (Stavanger universitetssjukehus, vararedaktør) Kari Holte (Sykehuset Østfold Kalnes) Karianne Tøsse (Ahus) Katrine Engen (Oslo universitetssykehus) Kristoffer Brodwall (Haukeland universitetssjukehus)

Kontaktpersoner

Ingrid Wæraas Rønning (Hammerfest) Eirin Esaiassen (UNN) Eva Brekke (Bodø) Alexander Aalberg (Levanger) Sveinung Larsen (St. Olavs) Anna Owczarz (Kristiansund) Beate Horsberg Eriksen (Ålesund) Anders Bjørkhaug (Førde) Therese Visted (Haukeland) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Jon Grøtta (Elverum) Cecilia Tønnesen Tokheim (OUS) Ina Hartløff Helland (Ahus) Kristoffer Hochnovski (Drammen) Randi Borghild Stornes (Skien) Anne Kathrine Olsen (Kristiansand) Stefan Kutzsche Henrik Underthun Irgens (Nettverket)

Design og annonsesalg

Cox Oslo AS PB 7011 Majorstua, 0306 Oslo E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf. 92 84 84 02

Materiellfrister/utgivelse: Nr. 02.2020: 18.05/19.06 Nr. 03.2020: 12.10/ 12.11

Opplag: 1480 Antall utgivelser per år: 3 Paidos på nett: www.paidos.no Abonnement

210 kr pr år/3 nr. Kan bestilles ved mail til: paidos@barnelegeforeningen.no

3 5 12 16 18 19 22 24 28 31 32 33 34 38 40 44 46 48 49 50

Leder

Redaktøren

Elisabeth Selvaag Erle Kristensen

Pediaterdagene i Stavanger Karianne Bjarmann Vølstad

Interessegruppene Pediatripodden

Veronica Martinsen og Åsbjørn Schumacher Westvik

Perinatalere – foren dere! Beate Horsberg Eriksen

Når taushet er gull

Elisabeth Holmboe Eggen

Håp som helbredende kraft – En historie om kronisk utmattelse Marianne Omdal

Barnepalliasjon – hva er egentlig det? Anja Lee

Barneleger på lag

Signe Hatteland og Paidos-redaksjonen

Liv og lære – kommunikasjon med ungdom Karianne Tøsse

Fra det fossile hjørnet Helene Pande

Hilchenologiske betraktninger Harald og Jørgen Sundby

Den smerten vi arbeider sammen om, kan vi tryggere helbrede Hans Petter Fundingsrud og Elin Drivenes

Barneavdelingen i Levanger – Stor til å være så liten Ingrid Moldestad

Bærekraft i Kongo Eva Brekke

Er barn alltid tjent med priskonkurranse på legemidler? Henrik Irgens og Thomas Halvorsen

Engasjert 10-åring med mange jern i ilden Jan-Magnus Aase

Nye doktorgrader Highlights from Acta Paediatrica

Godnatta til treet som står der med himmelen i hendene sine, står der og bærer kvelden på skuldrene med en stjerne på hver finger. Gro Dahle, fra God natt, natt Forsidebildet: Filip stiller som modell når mamma Ingrid Hildrum skal late som om hun legger venflon. Lillesøster Ella Othilie følger spent med. Merk: I virkeligheten smiler barna sjeldent når det skal legges venflon - selv ikke i Trøndelag. Foto: Ole Alexander Kirknes nr.

38 (1) 2020

Oppslagstavle Styret

Kommende arrangementer

Velkommen til Pediatrisk vårmøte 2020, Levanger 10.-12. juni

Årets vårmøte avholdes på Sykehuset Levanger/ Scandic Hotell Stiklestad fra 10.-12. juni 2020. I det faglige programmet vil vi k omme innom sosialpediatri, matvareallergi, psykisk utviklingshemming, sjeldne sykdommer på lokalsykehuset og barnerevmatologi. Det blir tilbud om tre forskjellige forkurs: «Lunge funksjonstesting», «Positive diagnoser i psyko somatikk» og «Samtaler og diagnostikk ved mistanke om mishandling». På det sosiale programmet står utflukt til det vakre Frolfjellet med mulighet for fjelltur, og kanskje utekonsert hvis været tillater det. Det blir også tilbud om historisk vandring på Stiklestad for de som interesserer seg for sånt. Påmeldingen åpner 10. februar. Håper på godt oppmøte!

Siste nytt om pleiepenger

Siste nytt om pleiepenger 1

Fra 1. januar 2020 inntrådte en endring i “pleiepengeloven” (Folketrygdloven §9-10), der foreldre kan søke om pleiepenger i ytterligere 30 stønadsdager dersom et barn dør i stønadsperioden. De som har mottatt fulle pleiepenger i minst 3 år, kan søke om pleiepenger i opptil 3 måneder etter døds fallet. Pleiepenger etter dødsfall kan graderes på samme måte som ordinære pleiepenger.

Siste nytt om pleiepenger 2

Fra høsten 2019 har det vært mulig for foreldre som søker om pleiepenger å anvende digital søknad via NAVs hjemmesider. Legeerklæringen kan fotograferes og lastes ned som vedlegg til søknaden.

nr.

38 (1) 2020

Søk pleiepenger digi

lt Link: https://pleiepenge soknad.nav.no/

1 •

LEGEN

skriver legeerklæringen for pleiepenger som vanlig

LEGEN

• skriver ut legeerklæringe n • gir den til omsorgsp ersonene

OMSORGSPERSONE

• fyller ut den digitale søknaden • tar bilde av legeerklæ ringen og laster den opp som vedle gg • sender søknaden til NAV

Stipender og støtte

Cøliakimidler

Forskningsfondet for cøliaki deler årlig ut midler til forskningsprosjekter innen den medisinske, ernæringsmessige eller sosiale sektor. For 2020 utlyses det midler for inntil kr. 250.000. Søknadsfristen er 1. mai. For ytterligere info se www.ncf.no

NORSK CØLIAKIFORENING

Stipend for global helse

Er du involvert i et prosjekt i et laveller mellom inntektsland? Da kan du søke om stipend for global helse fra NBF. Stipendet kan gå til en barnelege som skal jobbe i et laveller mellominntektsland, til en person fra et laveller mellominntektsland som skal oppholde seg i Norge som ledd i sin faglige utvikling innen barnemedisin, eller til innkjøp av utstyr til lokal helsetjeneste i et laveller mellominntektsland der et medlem av NBF arbeider. Søker må være medlem av NBF, men mottaker trenger ikke å være medlem. Nærmere spesifikasjoner ligger snart tilgjengelig på www.pedweb.no, og søknadsfrist blir i løpet av april.

MARSLEKTYRE

Kirurgiforeningens medlemsblad, Kirurgen, kommer nå i mars med temanummer Barnekirurgi. Mange av de barnekirurgiske pasientene trenger livslang oppfølging, og transisjon er et like aktuelt tema der som i barne medisin. I tillegg kan man lese om tilstandene vesikoureteral refluks og invaginasjon. Hyperaktuelle tema for oss barneleger, med andre ord! Ett tastetrykk unna på www.kirurgen.no.

Refusjon av kursutgifter for LIS i ny ordning

LIS i ny ordning får kun refundert oppholds- og reiseutgifter til obligatoriske kurs via Lege foreningens fond III. Tidligere ble også ikke- obligatoriske kurs, blant annet de fagmedisinske møtene dekket. Høy LIS-deltakelse på disse møtene er ønsket, og Barnelegeforeningen anser det som et problem at oppholds- og reiseutgiftene til Vårmøtet og Pediaterdagene ikke lenger refunderes. Det jobbes med å finne en løsning!

NR.1 202

FOR SKN

ING &

UTD

ANN ING TaTME PhD interv i Norge ju Dyre Kleive

TEM A

Barnekir

urgi

NOR GE

Tønsberg

RUN DT

Sykehus

Les Acta Paediatrica på mobilen din! Acta Paediatrica har lansert ein mobil-app for iPad/iPhone eller Android. Appen er gratis å laste ned og gir deg tilgang til Acta Paediatrica-tidskriftet. Abonnentar får tilgang til artiklar i full tekst, og ikkje-abonnentar kan lese abstrakter og den første utgåva i året gratis. Ein kan også opprette varsling på dei temaene ein er interessert i.

Neste Paidos

Neste dødlinje for Paidos er 18. mai 2020 – med god anledning til å bruke nasjonaldagen i innspurten av noe du vil bidra med rundt temaet Klima. Det blir klima for å skrive om klima i både direkte og utvidet forstand. Send oss forslagene dine på mail: Paidos@barnelegeforeningen.no. Tips oss dersom du eller en kollega har disputert! Bill.mrk. heder og ære

nr.

38 (1) 2020

SLENYTO® (MELATONIN DEPOTTABLETT) SIKKERHETSINFORMASJON: Indikasjoner: Slenyto® er indisert til behandling av insomni hos barn og ungdom i alderen 2–18 år med autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom (SMS), hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig (3) Forsiktighetsregler: Slenyto® kan forårsake døsighet. Derfor må legemidlet brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Samtidig bruk av fluvoksamin, alkohol, bensodiazepiner/ikke-bensodiazepinhypnotika, tioridazin og imipramin anbefales ikke (3) Bivirkninger: De vanligste bivirkningene er søvnighet, fatigue, humørsvingninger, hodepine, irritabilitet, aggresjon og bakrusfølelse (3)

Slenyto “Neurim” C Sedativum. Hypnotikum. ATC-nr.: N05C H01

Indikasjoner: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Barn og ungdom 2-18 år: Anbefalt startdose er 2 mg. Ved utilstrekkelig respons bør dosen økes til 5 mg, maks. dose 10 mg. Data for opptil 2 års behandling er tilgjengelig. Pasienten bør overvåkes regelmessig (minst hver 6. måned) for vurdering av behandlingen. Etter minst 3 måneder bør legen evaluere behandlingseffekten og vurdere om behandlingen skal stanses om klinisk effekt uteblir. Ved lavere behandlingseffekt etter titrering til høyere dose, bør det først vurderes nedtitrering til lavere dose før behandling ev. seponeres. Glemt dose: Glemt tablett kan tas rett før leggetid, men deretter bør det ikke tas flere tabletter før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Erfaring mangler. Anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Effekt er ikke undersøkt. Forsiktighet utvises. Barn 0-2 år: Bruk er ikke relevant til behandling av insomni. Administrering: Tas én gang daglig, 0,5-1 time før leggetid med eller etter mat. Tablettene kan puttes i mat, f.eks. yoghurt, appelsinjuice eller iskrem, for å gjøre det enklere å svelge og oppnå bedre compliance. Dersom tablettene tas med mat eller drikke, bør de tas umiddelbart slik at ikke blandingen blir stående. Svelges hele. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake døsighet. Skal brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Ingen data ved autoimmune sykdommer, og bruk anbefales derfor ikke. Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan forårsake døsighet og forsiktighet må utvises. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Fluvoksamin øker melatoninnivået (17 × høyere AUC og 12 × høyere Cmax) ved å hemme metabolisme av CYP1A2 og CYP2C19. Kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk av alkohol kan redusere effekten på søvn, og bør unngås. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika, og kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk med tioridazin og imipramin bør unngås. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av 5- eller 8-metoksypsoralen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av cimetidin, en potent CYP1A2-hemmer, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av østrogen, som øker melatoninnivået ved å hemme

metabolismen av CYP1A1 og CYP1A2. CYP1A2-hemmere som kinoloner kan gi økt eksponering for melatonin. CYP1A2-induktorer kan redusere melatoninnivået, og samtidig bruk kan kreve dosejustering. Røyking induserer CYP1A2-metabolisme, og dosejustering kan kreves ved røykestart eller -stopp. NSAID tatt om kvelden kan undertrykke endo-gene melatoninnivåer i den tidlige delen av natten med opptil 75 %. Om mulig bør administrering av NSAID unngås om kvelden. Betablokkere kan undertrykke frigivelsen av endogen melatonin om natten, og bør derfor tas om morgenen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Dyrestudier indikerer ingen reproduksjonstoksisitet. Som et forebyggende tiltak anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Endogen melatonin er målt i morsmelk, og eksogen melatonin blir trolig overført til morsmelk. Effekt på nyfødte/spedbarn er ukjent. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Det er ikke sett effekt på fertilitet hos hverken hann- eller hunndyr. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Fatigue. Luftveier: Sinusitt. Nevrologiske: Hodepine, plutselig innsettende søvn, somnolens. Psykiske: Aggresjon, humørsvingninger, irritabilitet. Skader/komplikasjoner: Følelse av å være ruset. Følgende bivirkninger er sett (frekvens ukjent) ved bruk hos voksne (2 mg depottabletter): Epilepsi, synsforstyrrelse, dyspné, epistakse, forstoppelse, nedsatt appetitt, ansiktshevelse, hudlesjon, føle seg unormal, unormal atferd og nøytropeni. Overdosering/Forgiftning Symptomer: Døsighet kan forventes. Behandling: Ingen spesiell behandling nødvendig. Se Giftinformasjonens anbefalinger N05C H01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper Virkningsmekanisme: Melatoninreseptoragonist (MT1, MT2 og MT3), antas å bidra til søvnfremmende egenskaper, da disse reseptorene (hovedsakelig MT1 og MT2) er involvert i reguleringen av døgnrytme og søvn. Absorpsjon: Fullstendig hos voksne (kan reduseres med opptil 50 % hos eldre). Biotilgjengeligheten er 15 %. First pass-metabolisme 85 %. Hos barn 7-15 år med insomni, ble Cmax (410 pg/ml) i saliva nådd innen 2 timer etter administrering av 2 mg etter en vanlig frokost. Hos voksne gitt 5 mg etter mat, ble Cmax (3,57 ng/ml) i plasma nådd innen 3 timer. Under fastende forhold var Cmax lavere (1,73 ng/ml) og Tmax tidligere (innen 2 timer). Proteinbinding: Ca. 60%, primært til albumin, α1-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid: 3,5-4 timer. Clearance innen 12 timer. Metabolisme: I lever via CYP1A-enzymer og muligens CYP2C19. Prepubertale barn og unge voksne metaboliserer melatonin raskere enn voksne. Utskillelse: Via urin. 2% uforandret. Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 614,80. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 1437,90. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 22.08.2019

Referanser: 1. Gringras, P., Breddy J., Frydman-Marom A., et al., Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. JAACAP 2017. 56 (11):948-957. 2. Maras A, Schroder CM, Malow BA et al., Long-term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. 2018. The Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. doi: 10.1089/cap.2018.0020 3. Slenyto SPC 22.08.2019, pkt. 4.1, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8. www.legemiddelsok.no 4. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/slenyto-epar-public-assessment-report_en.pdf (17.12.2019 side 16 pkt 2.6.3) 5. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/slenyto-epar-public-assessment-report_en.pdf (17.12.2019 side 11 pkt 2.1.4) 6. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/slenyto-epar-public-assessment-report_en.pdf (17.12.2019 side 11 pkt. 2.1.2)

NO/Sle/1019/0007

DEPOTTABLETTER 1 mg og 5 mg: Hver depottablett inneh.: Melatonin 1 mg, resp. 5 mg, laktose, soyalecitin, hjelpestoffer. Fargestoff: 1 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).

Insomni hos barn med autisme Fra problem til behandling

Nyhet! Slenyto® (melatonin depottablett) er den eneste klinisk dokumenterte og godkjente behandlingen som har effekt ved insomni hos barn med autismespekterforstyrrelser og/eller Smith-Magenis syndrom (1,3) •

Signifikant forbedring av total søvntid, innsovningstid og uavbrutt søvn (1,2,3)

•

Barnevennlig formulering med en minitablett som tas én gang daglig (4)

•

Langtidsdata på effekt og sikkerhet (1,2)

Ingen legemidler har hittil vært godkjent for insomni hos barn med autismespekterforstyrrelser (5) •

Opp til 80 % av barn med autismespekterforstyrrelser lider av insomni (6)

•

Av disse responderer kun 1 av 4 på kognitiv atferdsterapi (1)

Takeda AS | Drammensveien 825, 1383 Asker | Tel.: 66 76 30 30 | www.takeda.no

(melatonin

depottablett)

Aktuelt i NBF

Pediaterdagene i Stavanger

Javel, så då så. ‘An e sib’en i dag, Didrik. Jaja, men, ufyseligt te’ å vera ude i. Slik kan d ialogen gå i timevis når siddiser treffer på hverandre. Men under Pediaterdagene i Stavanger var det mening og innhold både i foredrag, diskusjoner og sosial jabbing d eltakerne mellom – va’kkje någe samsala der, nei! Kloke valg, genetikk, kommunikasjon og det akutt syke barnet gikk igjen som røde sammenvevde tråder gjennom tre intense og matnyttige dager. Av Karianne Bjarmann Vølstad, Oslo universitetssykehus. Foto: Signe Hatteland, Karianne Bjarmann Vølstad og Thorkild Tylleskär

Viktig og vanskelig

Ungdomstiden – livets mest trafikkerte veikryss

Når skaden har skjedd, hva gjør du da? Bård Fossli Jensen ga oss gode verktøy for å snakke med de pårørende etter et uventet dødsfall. Anestesilegene Tønsager og Bjørnshol delte egne opplevelser med hendelser der det gikk galt, og som kunne vært unngått ved bedre kommunikasjon – samt tilfeller hvor et godt samarbeid er livreddende.

Michael Levin utfordret etablerte sannheter om væske behandling av det kritisk syke, barnet i sin sepsisforelesning. En studie gjort på kritisk syke afrikanske barn randomisert til væskebolus med fysiologisk saltvann, albumin eller ingen væskebolus, viste økt dødelighet blant de som fikk væske. Geir Lippestad avsluttet dagen med et rørende innlegg om å leve med et alvorlig sykt barn. Datteren hans døde 17 år gammel av en progredierende nevromuskulær sykdom, og familien opplevde hvordan god kommunikasjon fra helse personell bidro til å skape mening i en slik absurd situasjon, og hvordan verdien av et liv som snart skal ta slutt ble formidlet.

Forkurs for spesialister og leger i spesialisering startet i år med en felles sesjon om kommunikasjon ved professor i allmennmedisin, Edvin Schei. Hvordan kan vi opptre slik at vi skaper tillit og forståelse hos pasientene? Hvordan skal vi klare å berolige pasientene? Lyttende, ikke avhørende. Vi må stille åpne spørsmål og vise empati – på den måten kan vi få vite hva pasientene tenker og hvilke forventninger de har. Selv om det ikke ligger naturlig for alle, kan kommunikasjon læres. Vi må øve!

LIS-kurset fortsatte med praktisk trening på Safer-senteret. Kurslederne hadde lagt opp stasjoner hvor vi fikk trene på intubasjon av premature og terminbarn, ventilering, samt akutte scenarioer. Vi ble elegant ledet gjennom et godt selektert utvalg øvelser vi som barneleger trenger å beherske, inkludert hvordan vi kommuniserer dårlige nyheter til foreldre og pasienter. Kurslederne, Bård Fossli Jensen, Guro Grindheim og Unni Bergland bidro til en særdeles vellykket start på Pediaterdagene.

Karoline Lode-Kolz snakket om søvn – i pysjamas.

nr.

38 (1) 2020

Geir Lippestad. Foto Thorkild Tylleskär

Pediaterdagene ble offisielt innledet med et nydelig musikalsk innslag ved elever fra Vågen videregående skole. Psykolog Lars Ravn Øhlckers tok oss deretter med på en fengslende reise gjennom ungdomstiden. Hvorfor tenker vi egentlig på ungdom som umodne, når de fleste er akkurat der de skal være i sin utvikling?

På kvelden var det Get together på Ostehuset. Annlaug Vatne ga oss en varm og underholdende velkomst, etterfulgt av Britt Synnøve Johansens tolkning av Edith Piaf. Etter disse sjarmerende tonene ble det tid for tapas og hyggelig møte med nye og gamle kolleger.

Siren Rettedal. Foto Thorkild Tylleskär

God stemning blant arrangørene

Genetikk og immunologi hånd i hånd

Spennende kasuistikker og ny forskning preget de frie foredragene på møtets andre dag: larynxmaske ved resuscitering i utviklingsland, aktiv seponering av antibiotika, EEG-analyser for å predikere nevrokognitivt utkomme hos premature, lungefunksjon og bronkial hyperreaktivitet blant barn som har vært innlagt med bronkiolitt i spedbarns alderen, for å nevne noen. Videre på programmet stod infeksjon og immunologi. Hvorfor utvikler noen barn livstruende sykdom ved infeksjon? Dette er slett ikke tilfeldig. Genetikk står sentralt i forklaringen, og det identifiseres stadig flere gener som er involvert i normal immunrespons. Hans Christian Erichsen ga gode råd for å skille barn med primær immunsvikt fra friske barn med hyppige infeksjoner. Sistnevnte er normalt sykt 15 uker i løpet av ett år! Medisinsk genetiker Asbjørg Stray-Pedersen oppsummerte seansen med å forklare hvordan genetiske funn kan bidra til å dirigere målrettet behandling og oppfølging av immunsvikt; og at genetisk testing kan bekrefte sykdom, men ikke utelukke den. Peter Davis kom hele veien fra Melbourne for å snakke om kloke valg ved neonatal stabilisering og resuscitering på fødestuen. Han mener vi bør tilstrebe å gjøre minst mulig i forbindelse med fødsel. De fleste premature barn puster selv ved fødselen (80%), og imponerende 68% av nyfødte med gestasjonsalder under 26 uker. Arjan te Pas problematiserte bruken av initialt lavt FiO2 under resuscitering av premature (slik vi praktiserer nå med FiO2 0,3). I en randomisert kontrollert studie gjort på 44 premature < 30 uker, ble de initialt stabilisert med enten 30 eller 100% O2, for deretter å titrere oksygentilskuddet ned etter behov. Konklusjon: Stabilisering i startfasen med 100% O2 gav bedre respirasjonarbeid, bedre oksygenering og kortere varighet av maskeventilasjon sammenlignet med 30% O2 – uten økt risiko for hyperoksi eller oksidativt stress. Kanskje en m ellomting mellom 30 og 100% O2 er riktigere? Et interessant funn for nyfødtmedisinen.

Lang natts ferd mot dag

Sesjonen «Hvordan endre klinisk praksis» innledet av Ketil Størdal tok for seg forskjellsbehandling og overbehandling – hvorfor bry seg? Undersøkelser og behandling kan være skadelig i seg selv. I tillegg skaper overbehandling forskjellsbehandling. Hvordan skal vi da få ned antall undersøkelser og behandlinger uten å underbehandle? Anlaug Vatne

Pediaterjam på festmiddagen

fortalte om modellen nyfødtintensiv avdeling i Stavanger med lovende resultater brukte for å få ned antibiotikabruk og behandlingsvarighet. Hete tips for suksess er fokus på pasientsikkerhet, strukturert metode, lokal involvering og tverrfaglighet. Torsdagens festmiddag ble avholdt på Strandhuset Ølberg, med god mat og stemning. Det er uungåelig å trekke frem det lokale bandet, bestående av fløytespillende barneleger fra SUS, godt istemt av Lars på saksofon. Deres vestlandspediaterblues beskrev et hverdagsliv vel gjenkjennelig for barneleger. Enkelte fulgte bandets oppfordringer om en lang natts ferd mot dag i hotellets bar, mens andre valgte sengen for å være opplagt til fredagens foredrag. Der ble vi blant annet møtt av en pysjkledd Karoline Lode-Kolz, barnelege og nevrofysiolog som elsker å sove. Hun fortalte om cirkadine reguleringer, REM og non-REM-søvnens betydning for utvikling hos nyfødte og ungdom, og hvordan økt flow av CSF under søvn bidrar til utrensing av skadelige metabolitter som hoper seg opp i våken fase. Vegard Hovland fortsatte inn i søvnverdenen og fortalte om hvilke verktøy respirasjonen har for å hevne seg på søvnen når sistnevnte setter kjepper i hjulene for optimal pusting.

Forskningsmetodikk og lokal forskning

Peter Davis diskuterte bruk av randomiserte kontrollerte studier og observasjonsstudier – hvordan velge riktig design for å besvare spørsmål. Han understreket at «Not all large trials are good trials». Mindre studier kan også være bra med et godt design, og lærerike for unge forskere. Han avsluttet med noen gode råd: «Keep it simple!», og ikke samle mer data enn nødvendig. Vertsavdelingen presenterte en rekke imponerende, pågående studier. Bjørn Barstad har undersøkt spinalvæske på pasienter med mistenkt borreliainfeksjon med symptomvarighet < 6 mnd. Ved å analysere CXCL13 vil man tidlig, uavhengig av symptombilde, kunne stille diagnosen med høyere sensitivitet og spesifisitet. Peder Bjorland har undersøkt hjertefrekvens på nyfødte ved hjelp av en ny hjertefrekvensmåler, NeoBeat. Studiene viser at nyfødte har høyere hjertefrekvens de første minuttene etter fødsel sammenlignet med tidligere studier. Avdelingssjef på Barne- og ungdomsklinikken takket oss av fredag ettermiddag, og alle var enige om at det var et klokt valg å trosse ekstremværet Didrik og ta turen til Stavanger denne januaruken.

Festmiddag på Ølhuset nr.

38 (1) 2020

Aktuelt i NBF

Og vinnerne er...

Pediaterdagenes prisvinnere av de frie foredragene hadde begge budskap om å kikke under teppet, rundt hjørnet, og være kritisk til etablerte sannheter.

Beste frie foredrag I kategorien «Frie foredrag» fikk vi tre flotte presentasjoner: «Enurese med et alvorlig forløp» ved Torgunn Ripegutu fra Sykehuset i Telemark, «Kloke valg – ikke bare blåbær» ved Kiranjit Kaur Singh fra Akershus Universitetssykehus, «The ALIENS Study – ArtificiaL IntelligencE in Neonatal Sepsis» ved Jobin K Varughese fra Helse Førde. Vinneren presenterte et sentralt pediatrisk symptom med et mangfold av mer eller mindre alvorlige årsaker, samt omfattende utredning og bruk av tid og ressurser i en tid preget av nødvendig fokus på kloke valg i helseomsorgen. Med utgangspunkt i en fengende tittel og velstrukturert abstrakt, dro Kiranjit oss med på en fin reise gjennom en omfattende utredning av nyoppstått cyanose hos en ung gutt. Fremføringen var overbevisende med oversiktlige og varierte slides, god oppbygging av spenning, balansert bruk av humor, samt klar og tydelig stemmeføring. Årsaken til pasientens nyoppståtte cyanose, viste seg å være en infeksjon med Bacillus cereus som dannet blått fargepigment utskilt i pasientens hud– et fenomen som i julen (etter at abstraktet var sendt inn) også ble beskrevet i Aftenposten. Med utgangspunkt i denne sjeldne årsakssammenhengen, reflekterte Kiranjit videre og ga perspektiver rundt vesentlige dilemmaer i vårt kliniske arbeid som pediatere: Kloke valg, målrettet utredning og å tørre å avlyse planlagte undersøkelser som viser seg å være unødvendige når vesentlig informasjon fremkommer underveis. Gratulerer med prisen!

Torgunn Ripegutu

Bedømmelseskomiteen: Ane Kokkvoll (Finnmarkssykehuset), Anne Grethe Myhre (Frambu), Mads N Holten-Andersen (Lillehammer)

Beste vitenskapelige f oredrag

Komitéen mener at vinnerforedraget har viktig nytteverdi for norsk pediatrisk miljø ved å gi innblikk i en pasientgruppe som antakelig oversees i stor grad. Fallhøyden kan være betydelig om det ikke fanges opp. Innlegget ble presentert på en sikker, trygg og morsom måte, med alvorlig undertone. Budskapet om å følge opp pasienter som legges inn grunnet rusrelatert akutt forgiftning, er viktig da denne ungdomsgruppen er spesielt sårbar. I en tid hvor ungdomsmedisin er i støpeskjeen, og håndtering av akutt syk ungdom er i en limbo mellom Barneovervåking, Barne- og ungdomsklinikk og intensivavdeling, mener vi dette vitenskapelige innlegget er en viktig påminnelse om fokus på ungdom og mental helse. Bedømmelseskomiteen: Siren Rettedal (Stavanger), Ketil Størdal (Kalnes) Foto: Signe Hatteland. og Hans Jørgen Guthe (Haukeland)

nr.

38 (1) 2020

Foto: privat

I konkurranse mellom tre gode innlegg, gikk prisen for beste vitenskapelig foredrag, til Elisabeth Tallaksen Ulseth, LIS ved Sørlandet Sykehus. Hun har kartlagt innleggelser med akutte forgiftninger ved Barne- og ungdomsavdelingen, Sørlandet Sykehus over en 12 måneders periode, og studert rusrelatert adferd versus selv skadende adferd, og oppfølging etter innleggelsen. Hennes hovedbudskap var at mens alle innlagte som oppgir selvskadene adferd får tilbud om oppfølging, får innlagte med rusrelaterte forgiftninger i liten grad lignende tilbud. Dette til tross for at nær ¼ av alle innlagte med akutte forgiftninger ble vurdert å være suicidale.

Elisabeth Tallaksen Ulseth

NEOCATE JUNIOR

– FORDI ERNÆRINGSBEHOVET VOKSER MED BARNET Nye Neocate Junior – alderstilpasset, aminosyrebasert ernæring for barn over 1 år med kumelkallergi eller multimatvareallergi. Ernæringsprofil tilpasset barnet i vekst Tre gode smaker for bedre compliance1 og variasjonsmulighet Fleksibel - kan brukes både som tilskudd og eneste ernæring

NYHET

Neocate Junior erstatter Neocate Active og Neocate Advance som går ut av sortimentet i løpet av første kvartal 2020. Finnes i smakene nøytral, vanilje og jordbær. Mer informasjon om Neocate og våre øvrige produkter finner du på kumelkallergi.no og nutricia.no. Nutricias produkter er registrerte næringsmidler til spesielle medisinske formål og skal brukes i samråd med helsepersonell. Referanse: 1. Miraglia M et al. Ital J Pediatr; 2015; 41(4)

Nutricia Norge AS | Tlf. +47 23 00 21 00 | e-post nutricia@nutricia.no | www.nutricia.no

Aktuelt i NBF

Interessegruppene Bak dører og inne i kroker bobler det av engasjement, fagpolitisk arbeid og faglige diskusjoner på tvers av helseregioner og himmelretninger. I denne nye spalten kan du lese fra noen av Barnelegeforeningens interessegrupper. Interessegruppe for palliasjon og etikk v/ Anja Lee

Etablert våren 2019. Første samling ble avholdt under Vårmøtet i Tønsberg, hvor blant annet Arve Nordbø fra lokalt voksenpalliativt team delte tanker om samarbeid rundt barn og unge som trenger palliasjon. Andre møte i Stavanger i år hadde hovedtema SMA og palliasjon til pasienter som behandles med Spinraza. Også her hadde vi gjesteforeleser fra lokalt voksenpalliativt team. Den palliative tilnærming er i grunnen nokså lik uansett alder. Gruppen endret samtidig navn til Interessegruppe for palliasjon og etikk, etter litt diskusjon som endte med enighet om at navnet er godt, selv om man anerkjenner at etiske dilemmaer forekommer i alle deler av pediatrien. Hovedsaker for styret nå: Å få takster tilpasset barnepalliasjon (dagens takstsystem er basert på palliativ praksis innen voksenonkologi). Være pådriver for etablering av regionale palliative team i hele landet. Misjonere for Helsedirektoratets retningslinje (der står i grunnen alt vi har å gjøre).

Interessegruppen i nyfødtmedisin v/ Jannicke Andresen Styret består av: Leder Jannicke Andresen (OUS), Sverre Lamens (LIS Haugesund), Lene Nymo Trulsen (UNN), Bodil Salvesen (HUS), Ingrid Nissen (St. Olavs), Dag Helge Frøisland (SIL) og Anlaug Vatne (SUS). Vi har laget en lukket Facebook-gruppe kalt «Interessegruppen for nyfødtmedisin». Be en venn om å invitere deg! Her finnes referater, statutter, lenker til aktuelle kurs og kongresser, interessante artikler, og det vil være mulig å diskutere faglige spørsmål. Kasuistikker hører ikke hjemme på Facebook, og skal ikke deles der. Hovedsaker for styret nå: KOBLE, etableringen av smertegruppe og etterutdanningsgruppe, og å etablere nasjonal veileder i nyfødtmedisin etter samme mal som de andre veilederne med utgangspunkt i Metodeboken i nyfødtmedisin fra Tromsø. Interessegruppen ønsker seg en ny logo, og gjerne et catchy navn – forslag mottas!

nr.

38 (1) 2020

Interessegruppen for infeksjonssykdommer og immunsvikt v/ John Espen Gjøen

John Espen Gjøen, overlege ved BUK, Bergen, har overtatt som leder. Han skriver: Som forrige leder, Astrid Rojahn, er jeg opptatt av at pediatere med kompetanse på infeksjon har et særlig ansvar for å bidra til fokus på å redusere bruken av bredspektra antibiotika, samt til å bruke antibiotika på riktig indikasjon. Antibiotikavisitter på tvers av seksjonene anbefales sterkt. Jeg ønsker at miljøet for infeksjon og immunsvikt skal få et tettere samarbeid, og bli flinkere til å diskutere pasienter og problemstillinger på tvers av avdelinger. Håper at lederne ved barneavdelingene ser verdien av å prioritere de pediatriske møtene - også som en≈arena for å møtes innenfor interessegruppene. Hovedsaker for styret nå: COVID-19, antibiotikabruk, kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE) samt oppdatering av akuttveilederen (god anledning for engasjerte LIS til å delta!)

Interessegruppen for medfødt metabolsk sykdom v/ Yngve Th. Bliksrud

Gruppen er organisert under Norsk barnelegeforening, men er ment å være tverrfaglig og favne både barneog voksenmedisinen. Styret har derfor bestått av leger med ulike spesialiteter (pediatri, medisinsk biokjemi og genetikk). Styret samarbeider tett med de nasjonale tjenestene for medfødte stoffskiftesykdommer ved OUS. Medfødte metabolske sykdommer er stor gruppe av sjeldne sykdommer som ofte stiller store krav til diagnostikk og oppfølging. Antallet kjente sykdommer er voksende, især grunnet bedret genetisk diagnostikk. Sykdomsgruppen får også oppmerksomhet fordi en del behandling er komplisert og kostbar. Hovedsaker for styret nå: Være medarrangør av to halvårlige nasjonale dagsseminarer med foredrag og kasusdiskusjoner (hovedarrangør er Nasjonal kompetansetjeneste for medfødte stoffskiftesykdommer). Engasjere interesserte leger utenom OUS-systemet for å favne videre og bidra ved flere arrangementer, og således nå enda flere kolleger. Meld fra om du vil være med!

Norsk barnenevrologisk forening v/ Sean Wallace

Det årlige interessegruppemøtet avholdes i Stavanger 23-24. mars. Hovedtemaer blir nevrometabolske sykdommer, nevroradiologi, hodepine og slag hos barn. 27.-28. Mai avholdes møte for Nordic Pediatric Neurology Society i Stockholm. Her blir det fokus på nevromuskulære sykdommer, nevrometabolske sykdommer og cerebral parese – www.nnps.se.

Vi har en lukket, aktiv Facebook-side, hvor vi legger ut nasjonale og internasjonale artikler, retningslinjer og informasjon om kurs. Hovedsaker for styret nå: Prosjekter i samarbeid med Hjernerådet og andre interessegrupper. Oppdatering av Akuttveilederen. Ta kontakt hvis du er interessert i å bli med i foreningen eller vil bidra med utvikling av retningslinjer!

Hvalfart for å nå frem til Hvalmennpediatrisk interessegruppemøte 2020. (Vi fortsetter med analogier fra dyreriket til en av interessegruppene tar utfordringen og sender oss et bilde fra virkeligheten (red.))

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no PP-7460

Swedish Orphan Biovitrum AS Swedish Orphan Biovitrum AS Dronning Eufemias 16, 0191 Oslo Swedish Orphangate Biovitrum AS Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com

Tlf: 66 82 34 00 gate 16, 0191 Oslo Dronning Eufemias www.sobi.no Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no

www.sobi.nomail.no@sobi.com

PP-7460 PP-7460

PP-7460

Nyheter

Hans Jacob Bangstad og Veronica Martinsen i studio

Pediatripodden I november 2019 lanserte Barne- og ungdomsklinikken ved OUS Pediatripodden. I podcasten kan du høre noen av landets fremste eksperter i pediatri snakke om det de kan mest om!

Episoder og temaer sluppet så langt: • Feberkramper med Marianne Ullestad Huun • Korrekt antibiotikabruk med Per Kristian Knudsen

Av Veronica Martinsen og Åsbjørn Schumacher Westvik, Oslo universitetssykehus

• Gulp og refluks med Charlotte Knatten og Anne Charlotte Brun

Utviklingen av Pediatripodden er ledd i et nytt utdanningsprosjekt med midler fra Utdanningsavdelingen ved Oslo universitetssykehus. Da vi ble utfordret til å tenke ut hvordan vi kunne nå ut med informasjon på best mulig måte, landet vi raskt på podcast. I en verden der mye av informasjonsflyten skjer på andre plattformer enn tidligere, har podcasts blitt et særlig populært medium. Det muliggjør at man kan tilegne seg kunnskap på t-banen, i bilkø eller mens man gjør andre sysler hjemme.

utvikling, slipper vi ukentlige episoder av Pediatripodden der vi diskuterer relevante temaer med erfarne overleger og andre fageksperter. Vi forsøker å samle opp spørsmål som vi selv lurer på, og som vi ofte får stilt på vakt eller på poliklinikk. Podcasten er tilgjengelig for alle, og er nå å høre på Podbean, Spotify og iTunes.

• Diabetisk ketoacidose med Lars Krogvold

Nye innspillinger for våren er i gang. Kom gjerne med innspill til temaer hvis du brenner for et fagfelt eller har noen kjepphester du vil spre videre. Send oss en melding på Facebook.com/ pediatripodden eller mail til pediatri podden@ous-hf.no. Vi høres!

• Vekstkurver med Lars Krogvold

Med god hjelp fra flinke samarbeidspartnere ved avdeling for Kompetanse-

nr.

38 (1) 2020

• Bronkiolitt med Håvard O. Skjerven • Hypoglykemi ved diabetes med Hans-Jacob Bangstad • Obstipasjon med Kristina Skram • Importfeber med Ingvild Ask

• Akutt astmabehandling med Håvard O. Skjerven • Metabolske sykdommer med Erle Kristensen

Styret Jørg Kessler Obstetriker, nestleder, HUS Stine Bernitz Jordmor, vitenskapelig sekretær, OsloMet Mariann H.L. Bentsen Nyfødtlege, webansvarlig, HUS Tove Anita Fagerli Jordmor, webansvarlig, St. Olav Elisabeth Hanesand Nyfødtsykepleier, Haugesund Heidi Frostad Sivertsen Obstetriker, Bodø Linn Jahren Gustavsen Barnesykepleier, Drammen Beate Horsberg Eriksen Leder, nyfødtlege, Ålesund sykehus

Perinatalere – foren dere!

Mange barneleger er også perinatalere, altså leger som driver med perinatalomsorg. Norsk perinatalmedisinsk forening holder et samlet blikk på mor og barn. Av Beate Horsberg Eriksen, Ålesund, leder av Norsk perinatalmedisinsk forening

Dere kjenner sikkert til Norsk Perinatal medisinsk Forening (NPF)? Denne tverrfaglige foreningen ble stiftet i 1987, og omfatter yrkesgruppene jordmødre, nyfødtsykepleiere, barneleger og obstetrikere. Foreningen arbeider for å fremme perinatalmedisin i Norge, og den viktigste oppgaven er å arrangere Perinataldagene i november hvert år. Hit inviterer vi forelesere fra inn- og utland, slik at vi alle kan holde oss oppdatert på forskning og ny kunnskap innen perinatologi. NPF-styret består av åtte fagpersoner, to fra hver av yrkesgruppene i foreningen. De er ansvarlige for å sette sammen programmet for Perinataldagene, og holder kontakt med nasjonale og internasjonale fagmiljøer og organisasjoner.

I år arrangeres Perinataldagene den 12. og 13. november i Oslo. Noen av temaene er: • Perinatal asfyksi • Perinatalkomiteenes arbeid i Norge • Neonatal transisjon og optimalt avnavlingstidspunkt hos syke og premature • Global helse • Varighet av fullamming • Føtal og postnatal vekst • Frie foredrag • Kloke valg i perinatologien • Flerlingsvangerskap; risiko og utfall Mer informasjon om arrangementet finnes på nettsidene våre www.lege foreningen.no/foreningsledd/fagmed/ norsk-barnelegeforening/interessegrupper/ norsk-perinatalmedisinsk-forening/

Mange barneleger har vært aktive i NPF hele yrkeskarrieren, men vi trenger flere deltakere i norsk perinatologi, og at nettopp du er medlem. Slik kan vi få kraft til å løfte dette fagfeltet i Norge. Økt medlemsmasse og fokus på perinatologi vil gi effekter for samarbeidet i omsorgen for mor og barn, og føre til bedre behandling i den avgjørende fasen der livet faktisk begynner. NPF og Perinataldagene er det eneste nasjonale forumet hvor alle perinatale yrkesgrupper kan treffes og utveksle erfaringer. Du kan melde deg inn her: https://app.rubic.no/Account/ Signup?organizationID=9277

nr.

38 (1) 2020

Fiasp® (insulin aspart): Utvalgt sikkerhetsinformasjon7 Dosering er individuell. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales. Totalt daglig insulinbehov varierer (vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag). I et basalbolus-regime dekker Fiasp® ca 50 % av behovet.

Kan benyttes Alder

Vanligste bivirkninger

Hypoglykemi (svært vanlig, ≥ 1/10). For høy insulindose, utelatelse av et måltid eller anstrengende fysisk aktivitet kan øke risiko. Kan inntreffe tidligere med Fiasp® grunnet den tidligere innsettende effekten. For å unngå nattlig hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer hos barn/ungdom ved administrasjon etter at dagens siste måltid har startet. Reaksjoner på injeksjons/infusjonsstedet (vanlige, ≥ 1/100 til < 1/10) Allergiske hudmanifestasjoner (vanlige, ≥ 1/100 til < 1/10) Lipodystrofi (mindre vanlig, ≥ 1/1000 til < 1/100), hyppigere rapportert hos pediatriske pasienter enn hos voksne. Varier injeksjonsstedene for å redusere risikoen.

Anbefales ikke

Kan brukes av eldre (≥65 år) Kan brukes av barn og ungdom (≥1 år) Streng glukosekontroll anbefales hos eldre, og insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring hos pasienter ≥75 år er begrenset

Barn <1 år

Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon NyreBegrenset erfaring ved moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon. funksjon Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon LeverBegrenset erfaring ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon. funksjon Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt

▼ Fiasp «Novo Nordisk»

ATC-nr.: A10A B05 C Insulinanalog, hurtigvirkende. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år. Dosering: Måltidsinsulin til s.c. administrering rett før måltid (0-2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet startet. Ved s.c. injeksjon skal preparatet brukes i kombinasjon med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat, gitt minst 1 gang daglig. I et basalbolus-behandlingsregime kan ca. 50% av behovet dekkes av Fiasp og resten med et middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat. Dosen er individuell, og fastsettes i overensstemmelse med pasientens behov. Totalt daglig insulinbehov hos voksne, ungdom og barn kan variere, og er vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales for optimal glykemisk kontroll. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller ved sykdom. Virkningstid varierer etter dose, injeksjonssted, blodgjennomstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsnivå. Den tidlige innsettende effekten må tas i betraktning ved forskrivning. Overgang fra andre insulinpreparater: 1 enhet av Fiasp tilsv. 1 internasjonal enhet humaninsulin eller 1 enhet av andre hurtigvirkende insulinanaloger. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden, og i de første påfølgende ukene ved skifte fra andre måltidsinsuliner. Overgang fra annet måltidsinsulin kan gjøres enhet for enhet. Skifte til Fiasp fra insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må foregå under streng medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Doser og tidspunkt for samtidig behandling med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetesbehandling, må ev. justeres. Initiering diabetes mellitus type 1: Anbefalt startdose hos insulin-naive pasienter: Ca. 50% av total daglig insulindose. Dosen bør deles mellom måltidene, basert på størrelsen og sammensetningen av disse. Resterende total daglig insulindose bør administreres som middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Som en generell regel kan 0,2-0,4 enheter av insulin pr. kg kroppsvekt brukes til å beregne initial total daglig dose. Initiering diabetes mellitus type 2: Anbefalt startdose: 4 enheter ved ett eller flere måltider. Antall injeksjoner og påfølgende titrering vil avhenge av individuelt glykemisk mål samt størrelse og sammensetning av måltidene. Dosejustering kan vurderes daglig basert på egenmålt plasmaglukose på foregående dag(er), se tabell. Dosen før frokost, lunsj og middag bør justeres iht. til egenmålt plasmaglukose før hhv. lunsj, middag og ved sengetid foregående dag. Egenmålt plasmaglukose mmol/liter Dosejustering (enhet) <4 -1 4-6 Ingen justering >6 +1 Glemt dose: Ved glemt måltidsdose under basalbolus-behandling, anbefales måling av blodglukoseverdien for å fastslå ev. behov for en insulindose. Pasienten bør gjenoppta sitt vanlige doseringsregime ved neste måltid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Blodglukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt. Barn og ungdom: Ingen klinisk erfaring hos barn <2 år. Det anbefales å administrere Fiasp før måltidet starter (0-2 minutter før). I situasjoner hvor det er usikkerhet rundt matinntaket, er det mulighet for fleksibilitet, med administring opptil 20 minutter etter at måltidet har startet. Eldre ≥65 år: Streng glukosekontroll anbefales. Insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Hetteglass: Brukes sammen med insulinsprøyter med tilsvarende enhetsskala. Penfill sylinderampulle: Kun til s.c. injeksjon. Hvis administrasjon via sprøyte, i.v. injeksjon eller infusjonspumpe er nødvendig, skal et hetteglass brukes. Utformet til bruk sammen med flergangspenner fra Novo Nordisk og NovoFine-nåler. Skal ikke etterfylles. FlexTouch ferdigfylt penn: Kun til s.c. injeksjon. Hvis administrasjon via sprøyte, i.v. injeksjon eller infusjonspumpe er nødvendig, skal et hetteglass brukes. Utformet til bruk sammen med NovoFine-nåler. Pennen har fargekode og gir fra 1-80 enheter i trinn på 1 enhet. Skal ikke etterfylles. I.v. bruk: Insulin aspart bør brukes i konsentrasjoner fra 0,5-1,0 E/ml i infusjonssystemer med infusjonsposer av polypropylen. Stabil ved romtemperatur i 24 timer i infusjonsvæskene 0,9% natriumklorid- eller 5% glukoseoppløsning. Skal ikke fortynnes eller blandes med andre legemidler enn angitte infusjonsvæsker. Kontroll av blodglukose er nødvendig under insulininfusjonen. Det er viktig å sikre at insulin injiseres inn i infusjonsposen, og ikke bare i injeksjonsporten. Bruk i insulininfusjonspumpe (CSII): Preparatet skal ikke fortynnes eller blandes med andre insulinpreparater. Katetre der den indre overflaten er av polyetylen eller polyolefin kan brukes. Infusjonssettet (kateter og nål) bør skiftes iht. instruksjonene gitt i bruksanvisningen til infusjonssettet. Administrering: Infusjons-/injeksjonsstedene bør varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi ved s.c. administrering. Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom insulinpreparater. Pasienten må visuelt kontrollere doseenhetene før administrering. Blinde/svaksynte skal alltid ha hjelp/assistanse fra person med godt syn, og som har fått opplæring i administrering av insulin. S.c. injeksjon: S.c. administrering i abdominalveggen eller i overarmen anbefales. Kontinuerlig s.c insulininfusjon (CSII): Kan brukes til CSII i pumper egnet for insulininfusjon. Fiasp vil dekke både behovet for bolusinsulin (ca. 50%) og basalinsulin. Administreres fortrinnsvis i abdomen og iht. instruksjoner fra pumpeprodusenten. Pasienten må få opplæring i bruk av pumpen og bruk av korrekt reservoar og kateter til pumpen. Pasienten må ha alternativ insulinbehandling tilgjengelig i tilfelle feil med pumpen. I.v. bruk: Kan om nødvendig administreres i.v. av helsepersonell, se Tilberedning/Håndtering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose kan gi hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig bedring av blodglukosekontrollen, f.eks. ved intensivert insulinbehandling, kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Tidspunktet for når hypoglykemi inntreffer avspeiler vanligvis tidvirkning-profilen til administrert insulinformulering. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter injeksjon/infusjon av Fiasp, sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Hensyn til tidspunktet for innsettende effekt skal tas ved forskriving til pasienter hvor forsinket absorpsjon av mat kan forventes pga. annen sykdom eller medisinsk behandling. Pediatrisk populasjon: For å unngå hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer dersom insulinet administreres etter at dagens siste måltid har startet. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten bør rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi under bilkjøring. Dette er særlig viktig ved nedsatt eller manglende oppmerksomhet på varselsymptomer på hypoglykemi eller ved hyppige hypoglykemiske episoder. I slike tilfeller bør det vurderes om bilkjøring er tilrådelig. Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller behandlingsavbrudd, særlig hos

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28

Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

pasienter med behov for insulin, kan gi hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Funksjonsfeil på pumpe eller infusjonssett kan føre til hurtig inntreden av hyperglykemi og ketose. Rask identifisering og korrigering av årsaken til hyperglykemi eller ketose er nødvendig. Midlertidig behandling med s.c. injeksjon kan være påkrevd. Annen samtidig sykdom: Annen samtidig sykdom, spesielt infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov. Samtidig sykdom i nyre eller lever, eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve dosejustering. Tiazolidindioner: Tilfeller av kongestiv hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av tiazolidindioner og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle kongestiv hjertesvikt. Dette må tas i betraktning ved kombinasjon, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt, vektøkning og ødem. Tiazolidindioner skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Initiering og intensivering av glukosekontroll: Intensivering eller rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med forbigående, reversibel oftalmologisk refraksjonsforstyrrelse, forverring av diabetisk retinopati, akutt smertefull perifer nevropati og perifert ødem. Langvarig glykemisk kontroll reduserer imidlertid risikoen for diabetisk retinopati og nevropati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av insulinantistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Bilkjøring og bruk av maskiner: Se Hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Legemidler som kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider, sulfonamider og GLP-1-reseptoragonister. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Legemidler som kan øke insulinbehovet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Oktreotid/lanreotid: Kan øke eller redusere insulinbehovet. Alkohol: Kan forsterke eller redusere hypoglykemisk effekt av insulin. Tiazolidindioner: Ved samtidig bruk, se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kan brukes under graviditet. Data fra 2 kliniske studier indikerer ingen skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller på helsen til fosteret/det nyfødte barnet. Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåkning av gravide med diabetes mellitus (type 1, type 2 eller svangerskapsdiabetes), og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Kan brukes under amming. Insulinbehandling ved amming utgjør ingen risiko for barnet. Dosejustering kan være nødvendig. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke vist noen forskjell mellom insulin aspart og humant insulin. Bivirkninger: Fra kliniske studiedata hos voksne: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjoner på infusjonsstedet (inkl. rødhet, inflammasjon, irritasjon, smerter, blåmerker og kløe)2, reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. utslett, rødhet, inflammasjon, smerter og blåmerker)2. Hud: Allergiske hudmanifestasjoner (eksem, utslett, kløende utslett, urticaria og dermatitt). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi)3. Immunsystemet: Overfølsomhet. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. 1Kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller død. 2Vanligvis milde og forbigående. 3Variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. Ingen indikasjon på forskjell mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger hos eldre eller ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen. Sikkerhetsprofilen hos eldre ≥75 år eller ved moderat til alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er begrenset. Pediatrisk populasjon: Generelt var det ingen indikasjon på forskjeller i frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger sammenlignet med den voksne populasjonen, men lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi) på injeksjonsstedet sees hyppigere. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Pasienten bør alltid ha med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten ikke er i stand til å behandle seg selv, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales orale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Regulering av glukosemetabolismen. Insuliner utøver sin spesifikke virkning ved binding til insulinreseptorer. Reseptorbundet insulin senker blodglukose ved å lette cellulært opptak av glukose i skjelettmuskulatur og fettvev, og ved å hemme utskillelse av glukose fra leveren. Insulin hemmer lipolyse i fettcellene, hemmer proteolyse og fremmer proteinsyntese. Absorpsjon: Absorberes hurtig. Tillegg av nikotinamid (vitamin B3) gir raskere initial absorpsjon enn NovoRapid. Innsettende effekt kom 5 minutter tidligere og tid til maks. glukoseinfusjonsrate kom 11 minutter tidligere. Virkningstid 3-5 timer og maks. effekt nås mellom 1-3 timer etter injeksjon. Proteinbinding: Lav bindingsaffinitet (<10%), tilsv. vanlig humaninsulin. Fordeling: Vd ved i.v. administrering: 0,22 liter/kg, tilsv. ekstracellulært væskevolum i kroppen. Halveringstid: 57 og 10 minutter etter hhv. s.c. og i.v. injeksjon. Metabolisme: Som humant insulin. Alle metabolitter er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Holdes borte fra fryseelementet. Beskyttes mot lys. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: Hetteglass: Brukes innen 4 uker (inkl. tid i et pumpereservoar); i insulininfusjonspumpe: Kan brukes i maks. 6 dager. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Penfill sylinderampulle: Brukes innen 4 uker. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. FlexTouch ferdigfylt penn: Brukes innen 4 uker. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i hetteglass: 10 ml1 (hettegl.) kr 237,60. Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 5 × 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 417,30. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 5 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 399,40. Refusjon: 1 A10A B05_1 Insulin aspart Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus. Refusjonskode: ICPC T89 Diabetes type 1 T90 Diabetes type 2 W85 Svangerskapsdiabetes

Vilkår nr -

ICD E10 E11 E13

Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus E14 Uspesifisert diabetes mellitus O24.4 Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår: Ingen spesifisert. Sist endret: 05.11.2019 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 19.09.2019 Priser per november 2019

www.novonordisk.no. Telefon: +47 22 18 50 51

Vilkår nr -

Fiasp ® og NovoRapid ® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO19FSP00011 November 2019

Referanser: 1. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ab05-1 (Lest 11.11.2019) 2. Fiasp ® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 19.09.2019) 3. Fiasp ® SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert 19.09.2019) 4. Fiasp ® SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert 19.09.2019) 5. Fiasp ® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 19.09.2019) 6. Fiasp ® SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert 19.09.2019) 7. Fiasp ® SPC avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 19.09.2019)

Fiasp® – forhåndsgodkjent refusjon til behandling av diabetes type 1 eller diabetes type 2.1

Fiasp® (insulin aspart) – hurtigvirkende insulin med raskere innsettende effekt enn NovoRapid ®2 Fiasp® viser seg dobbelt så raskt i sirkulasjonen sammenlignet med NovoRapid®3* Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp® sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten4

Fiasp® er en formulering med måltidsinsulinet insulin aspart hvor tillegg av nikotinamid (vitamin B3) resulterer i en raskere initial absorpsjon av insulin sammenlignet med NovoRapid®3 Fiasp® gis ved subkutan administrering rett før måltidet starter (0 til 2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet5 Fiasp indikasjon6 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år

Fiasp® refusjonsberettiget bruk1 Behandling av diabetes mellitus Refusjonskoder ICPC

Vilkår nr

ICD

T89

Diabetes type 1

E10

Diabetes mellitus type 1

Vilkår nr -

T90

Diabetes type 2

E11

Diabetes mellitus type 2

W85

Svangerskapsdiabetes

E13

Andre spesifiserte typer diabetes mellitus

E14

Uspesifisert diabetes mellitus

O24.4

Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår: Ingen spesifisert

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28

Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

www.novonordisk.no. Telefon: +47 22 18 50 51

Fiasp ® og NovoRapid ® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO19FSP00011 November 2019

* Fiasp® viste seg i sirkulasjonen ca. 4 minutter etter administrasjon. Dette var dobbelt så raskt (svarende til 5 minutter tidligere) sammenlignet med NovoRapid®.

Trøste og bære

Når taushet er gull Livet er fullt av dårlige nyheter - store og små. Å fortelle barna sine at mamma og pappa skal skilles. Å si nei når barnet vil ha sjokolade midt i uka. Å si til 16-åringen at hun ikke får dra på interrail med en venninne. Helsevesenet er også fullt av dårlige nyheter. Barnet trenger en ny venflon. Dere må være innlagt en dag til. Den legen dere kjenner best er ikke på jobb i dag. Og i ytterste enden av skalaen: Barnet ditt har en alvorlig sykdom, vi vet ikke om hun over lever. Hvordan kan vi som helsepersonell kommunisere dårlige nyheter på en best mulig måte for pasienten og pårørende? Og hvordan håndterer vi følelsene det u tløser? Det finnes nemlig en metode. Av Elisabeth Holmboe Eggen, barnelege, Anestesiavdelingen Ahus. Illustrasjon: Julia Tøsse Pihlstrøm

Det som er sikkert når du gir noen en dårlig nyhet, er at det kommer vonde følelser. Smerte, skuffelse, sorg, fortvilelse, frykt. Andres vonde følelser kan være ubehagelig fordi det kan vekke negative følelser i oss selv som vi ikke er komfortable med. For mange er negative følelser så skummelt at vi gjør alt for å unngå det. Du har helt sikkert både sett eksempler på det og gjort det selv – mange ganger: • Avlede med å forte seg å snakke om noe annet (gjerne gi masse medisinsk informasjon, fordi der er vi på trygg grunn). • Unnvike det ubehagelige ved å ikke egentlig si det rett ut («Vi har funnet forandringer i prøven»). • Forsøke å sukre pillen («Det kunne vært verre»). Vi blir stresset og keitete. Det er ubehagelig for pasienten. Ofte må pasienten ta ansvar i samtalen og ivareta legen, i stedet for motsatt. Derfor bør du lære deg å gjenkjenne og tåle følelser, og å stå i dem. Pasientenes og ikke minst dine egne. Det er så lett som det er vanskelig – og livet ditt vil bli mye rikere og enklere. Det blir mye lettere å få til gode samtaler med pasientene. Du blir tryggere som lege. Og du blir et bedre medmenneske for dem rundt deg. Så hvordan skal man gjøre det da? Oppskriften er verdens enkleste, egentlig.

nr.

38 (1) 2020

En stjernefortelling

Klokka er 1445. Jeg har gått visitt på en jente innlagt med diffuse smerter i et ben. MR-svaret har kommet, og det er mest sannsynlig et sarkom. Jeg vet at moren er veldig nervøs for svaret. Fordi jeg bare er LIS, ønsker jeg at barneonkologen på avdelingen skal fortelle det. Han har aldri møtt pasienten eller moren og er egentlig på vei hjem, men blir med meg. Vi går inn til dem, hilser og setter oss ned. Så sier han ”Det jeg skal si nå gjør utrolig vondt å si». Deretter trekker han pusten, før han sier: «MR-bildene viser det vi tror er en kreftsvulst i skjelettet”. Det er så vidt stemmen bærer. Så samler han seg og tar en pause, før han sier noen setninger om den umiddel bare planen videre, og runder av. Han og jeg drar hjem til våre friske familier, mens mor og pasient har fått livet snudd på hodet. Det er det råeste jeg har sett, og det er akkurat sånn det skal gjøres. Og det tok cirka fem minutter. • • • • • • •

Forbered deg Hopp over smalltalken Koble deg på emosjonelt Gi et forvarsel Si det du skal formidle kort og tydelig Ta en pause, vis og kjenn empati Rund av samtalen når du har ivaretatt pasientens følelser og reaksjoner.

Being with

Etter du har sagt det du skal si rett ut, kort og tydelig, så vær stille og empatisk. Hvordan viser man empati?

Den stille tiden – Det kommer ofte en trang til å bli aktiv, gjøre noe eller si noe. I nære relasjoner er vi vant med å gi en klem eller å ta på den andre. Med pasienten er det mye god empati i å reise deg og finne et papir de kan tørke tårene med. Resten må du gjøre inni deg. Med tankene, pusten og kroppen din.

tålmodigheten, følelsen pasienten får av at du kan sitte der stille hele dagen og være tilgjengelig for det som måtte

stå rolig. Så vil de etter hvert forstå at du ikke har noen travel agenda. At dette er pasientens tid. Du bare er der med dem i deres følelser. Med dine egne følelser. Being with heter det på fagspråket.

komme. Den tiden kan ganges

Når du er emosjonelt tilstede kan det hende du begynner å gråte. Det er helt normalt, og empati på sitt beste. Faren til en av jentene som mistet livet da de ble påkjørt med ponni og vogn for noen år siden, skrev i sin bok Pass på liten og på stor:

med tusen og veies i gull.

Empati er medfølelse som du kjenner i din egen kropp. Det fordrer at du har kontakt med dine egne følelser. Din egen tristhet, skuffelser, frykt, savn og sorg.

Du kan fokusere på å være rolig i kroppen, puste (dype pust holder parasympatikus aktivert) og holde deg åpen og varm. Kjenne at alt som nå kan komme av reaksjoner er ok for deg. For nå må du vente helt til pasienten sier noe. Den stille tiden – tålmodigheten, følelsen pasienten får av at du kan sitte der stille hele dagen og være tilgjengelig for det som måtte komme. Den tiden kan ganges med tusen og veies i gull. Pasienten kan bli fortvilet, sint, lei seg, stille, eller bli veldig aktiv og stille spørsmål. Nå er det er pasienten som skal stake ut kursen videre i samtalen. Det kan skje at du venter lenge og ser at pasienten er klar til å gå videre, men ikke vet hva de skal si. Da bør du ha et par setninger klare for å hjelpe dem videre, uten å begynne å bable. For eksempel ”Hvordan går det med deg?” eller ”Nå har du sikkert mange tanker og spørsmål, hvor vil du begynne?”. Husk da å stoppe på nytt og puste. Det kan være veldig uvant for pasienten at legen stopper opp på denne måten. Men bare

Å oppleve at også de profesjonelle hjelperne felte fortvilte tårer, ble for meg uttrykk for den største solidaritet og medfølelse. Legene og pleierne rygget ikke for min smerte, men ble stående sammen med meg der jeg hadde det som vondest. De og jeg, like hjelpeløse da døden krevde sitt. At legene kunne sitt fag, var jeg trygg på. At de også ville gå den ekstra milen med meg inn i smerten, kom – det må jeg med skam innrømme – som en overraskelse på meg. Det var imidlertid den beste medisin som var å oppdrive for det knuste pappahjertet. De dårlige nyhetene er der. Du kan ikke unngå hverken dem eller de vonde følelsene. Følelser er ikke farlige, de er bare følelser. Lær deg å elske følelsene, de er ditt viktigste verktøy i kontakt med pasienten. Sitatet fra boken Pass på liten og på stor er gjengitt med tillatelse fra forfatteren Jostein H. Sandsmark

nr.

38 (1) 2020

Trøste og bære

Håp som helbredende kraft En historie om kronisk utmattelse Av: Marianne Omdal, LIS ved barneavdelingen i Skien. Tegninger: Benedicte S. Bjørntvedt, nyfødtsykepleier, Skien

Det var etter en vaksine, en langtrukken luftveisinfeksjon bekreftet som mykoplasmapneumoni, og en raskt påfølgende halsbetennelse at livet til Knut 13 år endret seg. Selv når feberen og luftveissymptomene var over, klarte han ikke å komme seg på skolen, orket ikke trening og sluttet å være sammen med venner. Han sov og sov, gjennom lange netter og i lange perioder på dagtid. Mor tok ham med til fastlegen. «Dette går over» sa han. «Infeksjoner kan henge i. Om et par uker er du tilbake igjen.» Det gikk to uker, fire uker, seks måneder. Formen kom ikke tilbake mer enn kortvarig, forbigående, en dag, en uke. Mor var bekymret og Knut var sint. Mor leste med interesse om ME, og Knut var frustrert over å ikke orke å leve det livet han ønsket. Fastlegens antakelser slo ikke til. Han henviste til barneavdelingen. Hadde Knut ME?

Utredning

På dagposten møtte jeg en friskt utseende gutt, som raskt ble rastløs i møte med mine omstendelige spørsmål. Bortsett fra infeksjonene som var kjent fra henvisningen var det lite fra anamnesen som kunne forklare det påfallende funksjons fallet: Ingen emosjonelle belastninger, relasjonskonflikter, faglige utfordringer, eller sosiale vansker. Han ga god kontakt, forklarte seg greit, beveget seg ubesværet, syntes å ha en trygg relasjon til mor, og beskrev et godt forhold til far. Vanlig somatisk undersøkelse og nevrologisk status var normal. Full pakke videre utredning i henhold til ME-veilederen inkluderte blodprøver, MR caput, EEG og psykiatrisk gjennomgang på BUP var negativ. Det nærmet seg sommer. I august skulle han starte på ungdomsskolen. Foreldrene hadde allerede tatt kontakt og informert om behov for tilrettelegging. Jeg følte meg fattig på forklaringer og usikker på veien videre. Var ME-diagnosen riktig? Og var den hensiktsmessig?

nr.

38 (1) 2020

Stressrespons og døgnklokken

Stressbelastningsmodellen (1) b eskriver hvordan regulerings systemene søker å tilpasse seg livets krav og utfordringer og hvordan vedvarende aktivering kan føre til symptomer og sykdom. Reguleringssystemene består av det autonome nervesystem, det endokrine system og immunsystemet knyttet sammen gjennom felles ligander og reseptorer med hjernen som øverste styringsorgan. Modellen inkluderer forskning som beskriver hvordan mennesket er et sammenhengende hele, psyke og soma, bevissthet og kropp, erfaring og helse (2,3,4). Den første studien som påviste klare sammenhenger mellom subjektiv menneskelig erfaring og objektiv påvisbar sykdom, var ACE-studien publisert i 1998 (5). Autonome funksjoner reguleres på ulike nivåer. Hypothalamus med forbindelser blant annet til det limbiske system, hypofysen, locus coeruleus og andre sentrale sympatiske og parasympatiske kjerner, regulerer de autonome funksjonene på et overordnet nivå (6). Et sentralt overordnet styringsprinsipp er reguleringen av døgnrytme. «The master clock» finnes i nucleus suprachiasmaticus i hypothalamus, mottar impulser fra sansene og sender signaler videre til andre kjerner i hypothalamus som formidler reguleringen av autonome funksjoner i henhold til døgnrytme. Stress, fysisk eller emosjonelt, fører til økt produksjon av Corticotropin-releasing hormone (CRH) med en kaskade av endokrine, nevrologiske (sympatikus og parasympatikus) og immunologiske effekter som forstyrrer søvn (7). Forstyrrelser i døgnrytme, både for mye, for lite og søvnfaseforskyvninger vanskeliggjør i neste omgang autonom regulering og fører til uhensiktsmessig bruk av energi (8). Døgnrytmeforstyrrelser innebærer på den måten et biologisk stress som over tid kan føre til symptomer og sykdom. Modellen bidro til å forklare Knuts slitenhet.

Forklaringsmodell og plan

Frisk

Var ME-diagnosen riktig? Til den oppfølgende konsultasjonen Jeg innkalte til en oppfølgende konsultasjon. Begge foreldrene møtte, men høsten var det bare mor som møtte. Og var den hensiktsmessig? på ikke Knut som hadde mobilisert «alt» og Hun fortalte at planen var blitt fulgt med blitt med klassen på tur før sommeren. visse unntak når det gjaldt skjermtid. Knut Forklaringsmodellen jeg presenterte, tok utgangspunkt i at hadde innimellom vært sint på meg for den strenge skjermhyppige infeksjoner hadde ført til et immunologisk stress regelen, men forstått hvorfor. Knappe to måneder etter at med særlig konsekvens for døgnrytmen. Til å begynne planen ble opprettet var Knut med venner på tur til utlandet, med, under og rett etter infeksjonssykdommene, var det og rapporterte etterpå at han aldri hadde hatt det så morsomt hensiktsmessig å respondere på slitenhet med å legge seg og på ferie noen gang. Et par uker senere begynte han på skolen sove. Etter hvert ble denne måten å respondere på slitenhet til med vanlig undervisningsplan. et adferdsmessig vanemønster som opprettholdt en forstyrret døgnrytme, med ledsagende passivitet og håpløshetsfølelse. Da jeg møtte mor drøye to måneder etter skolestart var han På den måten var det etablert en negativ sirkel bestående av fullt på skolen med topp prestasjoner, trente to dager i uka forstyrret døgnrytme, passivitet, negative tanker og følelsesog hadde fått lørdagsjobb for å tjene penger til bruk på egne messig ubehag i en vedlikeholdende symptomsirkel. interesser. Mors eneste spørsmål var knyttet til observasjonen av at han virket sliten og trøtt når han satte seg med leksene Foreldrene opplevde forklaringsmodellen meningsfull. etter skolen. Hun hadde selv tenkt at trøttheten handlet om De aksepterte at Knut ikke var syk, og at det måtte gjøres et høye faglige ambisjoner kombinert med faglige hull etter arbeid for å gjenopprette god døgnrytme med normalisering at han hadde hatt mer enn 50% skolefravær siste skoleår. av biologiske funksjoner. Et par dager senere snakket jeg Han tok seg heller ingen pause etter skolen, men ville gjøre med Knut. «Hjernen har misforstått», sa jeg. «Du er ikke syk, seg ferdig med lekser med en gang han kom hjem. Sliten men frisk og det må vi fortelle hjernen». Jeg forklarte kort om heten var kanskje naturlig, reflekterte mor, og ikke uttrykk døgnrytme og reguleringssystemer. Det viktigste for Knut var for sykdom? Det var lett å si seg enig. allikevel ikke fysiologiske forklaringer, men formidlingen av håp. Fastlegen hadde mange ganger sagt at han ville bli frisk, uten at han følte seg bedre. Håpet måtte knyttes sammen med en plan. Ny læring krevde en innsats. Planen besto i all hovedsak av 4 punkter:

1. Presis døgnrytmeregulering: Stå opp til samme tidspunkt hver morgen. Omtrentlig fast leggetid. Unngå søvn mer enn 20 minutter på dagtid. Eventuell søvn på dagtid skulle følge naturlige døgnrytme variasjoner, det vil si legges til tidspunkter han var særlig trøtt. De fleste mennesker har en naturlig dipp i våkenhet rundt lunsjtider og ved middagstider. 2. Begrenset skjermtid: Redusere underholdning på skjerm til maks 1 time daglig for å redusere overdreven sansestimulering og frigjøre overskudd til fysisk aktivitet. 3. Daglig fysisk aktivitet: Til å begynne med rolig aktivitet minst 30 minutter hver dag. 4. Oppmuntre håp og optimisme: Velge minst en aktivitet hver dag i tråd med hva som opplevdes viktig i livet, var motiverende og føltes lystbetont. Foreldrene hadde en viktig rolle i formidling av håp. Deres oppgave var å konsekvent unngå å fokusere på symptomer og isteden understreke mestring, livsutfoldelse og mening. Jeg ønsket et femte punkt i planen, en kontaktperson i førstelinjetjenesten som kunne gi Knut og foreldrene nødvendig støtte og veiledning underveis. Det ønsket ikke Knut. Han var lei både leger, psykologer og sykehus, og hadde ikke tro på støtte gjennom samtaler. Foreldrene var klare og motiverte i sin veilednings- og grensesettingsrolle. Det var dessuten snart sommerferie. Vi avtalte en kontroll på poliklinikken til høsten.

nr.

38 (1) 2020

Trøste og bære Refleksjoner

over å oppleve hvor kort avstanden kan Møtet med mor ble en hyggelig time være mellom funksjonsfall og funksjons på poliklinikken. Samtidig ga hun meg takknemlig for virkningen av Erfaringen med Knut sier dyktighet, grunn til ettertanke. Da jeg møtte Knut å formidle håp, og lettet over å kunne gi og mor første gang på dagposten, hadde noe om betydningen av å møte slipp på min egen angst for å ha tatt feil. han blitt satt opp til ME-utredning etter pasienter med et åpent sinn Diagnosen Tretthet fungerte. avdelingens faste plan. Den omfattende utredningen tok tid, demotiverte Knut og Knut gjenvant håp, og jeg fikk heller enn med et sett forsinket igangsettelsen av behandlings stort nok refleksjonsrom. planen med mange uker. Erfaringen diagnosekriterier med Knut sier noe om betydningen av å Uten støtte i biomedisinsk tenkning møte pasienter med et åpent sinn heller om årsak og virkning, og uten sikker enn med et sett diagnosekriterier. Ved å forsøke å forstå biomedisinsk diagnose, utfordres perspektiv, tradisjon og sammenhenger, er det ofte mulig å bidra mer effektivt til kommunikasjon. Med utgangspunkt i egne erfaringer undrer positiv utvikling, uten behov for omfattende undersøkelser. jeg meg på om muligheten for en vellykket tilnærming til funksjonelle lidelser handler om mot? Mot til å tenke Mors tilbakemelding fikk meg også til å reflektere over helhet og tåle usikkerhet, uten positive funn fra prøver og betydningen av diagnosesetting. Jeg hadde valgt å ikke gi undersøkelser. Mot til å kommunisere tydelig om nødvendige Knut diagnosen ME, selv om han oppfylte diagnosekriteriene. endringsprosesser. Mot til å formidle håp når ingen kan vite Min erfaring er at ME-diagnosen opprettholder et stort sikkert om framtiden. symptomfokus og sementerer funksjonsfall. Jeg ga ham isteden diagnosen R53 Tretthet. Diagnosen utvidet mulig Mot, tro, håp og kjærlighet er fire av dydene de gamle hetene for forståelse av sammenhenger og gjorde det lettere grekerne mente kjennetegnet det gode mennesket (9). å gi oppmerksomhet til det som var viktig for Knut, og til Noen ganger er det tid for å stoppe opp, gi slipp på avansert håpet. Samtidig ga valget meg en ubehagelig følelse av å medisinsk teknologi og vende om til det helt enkle og nære; bryte med veileder og retningslinjer. Mors tilbakemelding Til vennlighet, meningsfull felles forståelse og til håp. gjorde meg derfor glad, motivert, takknemlig og lettet. Jeg ble glad for at Knut hadde gjenvunnet frihet i eget liv, motivert Referanser: Se paidos.no

European Congress in Paediatric Palliative Care 2020 Earlybird before the 15th of March 2020

Children are not a distraction from more important work. They are the most important work.

2.–4. september 2020 • Kristiansand, Norway

www.eapc2020-cpc.no

nr.

38 (1) 2020

Viktig Viktig med med korrekt korrekt dosering dosering ved ved binyrebarkinsuffisiens binyrebarkinsuffisiens

Trøste og bære

Barnepalliasjon – hva er egentlig det? Begrepet virker umiddelbart selvmotsigende. Palliasjon er noe som gjelder alvorlig syke og gamle mennesker. Barn skal ikke dø. Hvert år dør likevel omkring 200 barn og unge i Norge. Om lag halvparten dør i første leveår. Mellom ett og 18 års alder kan årsakene tilskrives tre store sykdomskategorier; kreft, medfødte misdannelser og progredierende, nevrodegenerative sykdommer. Av Anja Lee, overlege Oslo universitetssykehus og leder av NBF Interessegruppe for palliasjon og etikk. Forfatterfoto: Hanni W. Petersen, Foreningen for hjertesyke barn.

Helsedirektoratets retningslinje for palliasjon til barn og unge1 tar utgangspunkt i WHO’s definisjon fra 2007: «Palliasjon til barn og unge er en aktiv, helhetlig omsorg for barn/ ungdom og deres familier, som innbefatter fysiske, emosjonelle, sosiale og eksistensielle elementer»2. Målet for palliativ oppfølging er best mulig livskvalitet for pasienten og familien fra diagnosetidspunkt og gjennom hele sykdomsforløpet, uansett om barnet/ungdommen kan tilbys kurativ behandling eller ikke. Palliasjon krever en tverrfaglig tilnærming, uansett om pasienten nettopp har fått diagnosen eller om det nærmer seg livets avslutning. Dette gjenspeiles i Helsedirektoratets krav til tverrfaglighet i sammensetningen av palliative team3 og i ISF-regelverket for takstbruk4. Hos barn og unge kan et palliativt forløp dreie seg om timer, uker, måneder eller år. En stadig økende andel barn som lever med progre dierende, nevrodegenerativ sykdom blir unge voksne. Vi som jobber med disse ungdommene må bidra til å lage gode planer for overføring til voksenavdelinger. Barnekardiologisk avdeling ved OUS har for eksempel et transisjonsprogram for ungdom som er hjerteoperert i barndommen og som vil ha behov for videre oppfølging i spesialisthelsetjenestens «GUCH-team» (grown-up congenital heart), i tråd med anbefalinger fra American Heart Association5.

nr.

38 (1) 2020

Hva er behovet i Norge?

I 2010 var forekomsten av barn/ unge med livstruende og/ eller livsbegrensende tilstander i England beregnet til 32/10000⁶. Basert på engelske studier har Helsedirektoratet anslått at det lever omkring 3500 barn og unge med behov for palliasjon i Norge. De engelske studiene viser at forekomsten er økende, spesielt blant unge med nevrodegenerativ sykdom eller medfødte misdannelser. I motsetning til gammeldags forståelse av begrepet palliasjon, kan livsforlengende tiltak være en viktig del av palliativ behandling til barn og unge. Behandling med Spinraza ved SMA, perkutan gastrostomi ved nevromuskulær sykdom, eller Fontan operasjon hos barn med hypoplastisk venstre hjertesyndrom er eksempler på livsforlengende tiltak⁷ i en palliativ setting.

En stadig økende andel barn som lever med progredierende, nevrodegenerativ sykdom blir unge voksne. Vi som jobber med disse ungdommene må bidra til å lage gode planer for overføring til voksenavdelinger.

Barn og unge som lever med slike grunnsykdommer utgjør en betydelig andel av de som har behov for akutt sykehusinnleggelse. I en studie utført ved en av Europas største barne klinikker viste det seg at nær halv parten av alle innlagte pasienter hadde en livstruende eller livsbegrensende tilstand8, og 82 % av disse var såkalt sjeldne sykdommer⁹. Beregninger basert på tall fra en skotsk studie, der man inkluderte barn og unge opp til 25 år, tilsier at det i Norge årlig er omkring 1700 barn og unge med akutt behov for sykehusopphold av mer enn to døgns varighet10. Omkring

GettyImage

250 av disse har behov for behandling i intensiv avdeling, og opp mot 200 barn/ unge dør årlig. Slike beregninger fra land vi kan sammenlikne oss med, viser at barn og unge som er i behov av palliativ behandling i aller høyeste grad trenger oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Det er derfor bra at det er helseministeren, og ikke lenger en såkalt eldre- og folkehelse minister som har ansvar for fagområdet barnepalliasjon i Norge.

Organisering av barnepalliasjon i Norge

Både forskning og erfaring viser at de fleste alvorlig syke barn og unge har et sterkt ønske om å få være mest mulig hjemme. Et viktig prinsipp i palliativ omsorg er å legge til rette for så mye normalitet som mulig, med familie, venner, skole og fritidsaktiviteter. Mye handler om trygghet for hele familien. Dette avhenger i stor grad av organisering av tjenestene og kontinuitet i oppfølgingen. God planlegging og bruk av behandlings- og beredskapsplaner kan bidra til at hele familien føler seg trygg. Ved akutt behov bør hjelpen kunne gis så nær hjemmet som mulig. Også helsepersonell kan trenge støtte for å være trygge i en situasjon som de kanskje bare møter én gang i sitt yrkesaktive liv. Derfor er det flott at Regjeringen i oppdragsdokumentet 2020 til de regionale helseforetakene nå påpeker at det skal opprettes regionale palliative team til barn og unge i alle helseregioner11. Disse regionale teamene vil ha som hovedoppgave å gi råd og veiledning til de som behandler barn og ungdom lokalt, slik at også helsepersonell kan føle seg trygge på at de gjør det riktige i en ekstremt sjelden og krevende situasjon.

Palliativt team for barn og unge i Helse Sør-Øst

Palliativt team for barn og unge (PALBU) ved OUS ble etablert i april 201912 med 2,2 millioner kroner årlig øremerket for en treårig prøvetid. PALBU består av to barnesykepleiere (50% stilling hver), psykolog (20%), sosionom (20%), barneanestesi (20%)- og barnelege/ koordinator (60%). Teamets mandat er først og fremst å være et regionalt team for Helse Sør-Øst,

Sykdomskategorier som bør tilbys palliativ oppfølging (1): 1. Livstruende sykdom der det finnes behandling, men ikke alltid helbredende. Eksempelvis kreft, organsvikt i hjerte, lever, nyre. 2. Tilstander der tidlig død er uunngåelig. For eksempel medfødte alvorlige misdannelser og enkelte ekstremt premature barn. 3. Progredierende (ofte arvelige, progressive) sjeldne tilstander der det ikke finnes kurativ behandling, men kun lindrende behandling som kan pågå over flere år. Eksempelvis nevromuskulære/ degenerative sykdommer, som muskeldystrofi. 4. Sykdommer/ tilstander som ikke er progredierende, men der alvorlighetsgraden medfører risiko for komplikasjoner, og der sannsynligheten for tidlig død er stor. For eksempel enkelte misdannelses syndromer, alvorlige former for cerebral parese, eller funksjonshemming etter hjerneskade.

nr.

38 (1) 2020

Trøste og bære

Et viktig prinsipp i palliativ omsorg er å legge til rette for så mye normalitet som mulig, med familie, venner, skole og fritidsaktiviteter. Mye handler om trygghet for hele familien.

som skal veilede kollegaer ved alle barneog ungdomsklinikkene i denne helseregionen. Teamet kan kobles inn ved for eksempel utfordrende symptomlindring, behov for tverrfaglig samarbeid eller samordning med primærhelsetjenesten, kort forventet levetid, eller uenighet rundt behandlingsbeslutninger. Det kan være uenighet mellom behandlere, eller mellom helsepersonell og pasient/ familie, men barnepalliative team skal ikke erstatte kliniske etikkomiteer. Et barnepalliativt team kan bidra i «den vanskelige samtalen» om behandlingsmål. Hva er viktigst for barnet? Hva vil tenåringen selv? Hva ønsker foreldrene? Er hovedmålet lengst mulig livsforlengelse? Eller er sykdomsutviklingen så langt kommen at man bør fokusere på best mulig livskvalitet her og nå? Teamet kan bistå ved utarbeidelse av en beredskapsplan.

I oktober 2019 var OUS vertskap for den aller første regionale, tverrfaglige samlingen for barneog ungdomspalliasjon i Helse Sør-Øst med 65 deltakere fra alle barneog ungdoms klinikker i regionen. Engasjementet var stort, og målet ble satt: innen neste regionale samling våren 2020 skal alle barneog ungdomsklinikker i HSØ ha etablert sine lokale, barnepalliative team.

Barnehospice?

Til forskjell fra hospice for voksne er barnehospice, slik vi kjenner det fra andre europeiske land, først og fremst et avlastningstilbud for familier med kronisk alvorlig syke barn. I Norge har vi ikke hospice for barn, men vi har barneboliger som tilbyr avlastning på hel- eller deltid. På landsbasis finnes omkring 1000 avlastningsplasser13. I t illegg har vi et landsdekkende nettverk av barnehabiliteringer som veileder kommunehelsetjenesten slik at barn/ ungdom med kompleks, nevrologisk sykdom skal få best mulig behandling og oppfølging i sitt nærmiljø. NOU 2017:16 «På liv og død», som er en tilstandsrapport over hele palliasjonsfeltet i Norge, konkluderer med at det ikke er behov for barnehospice i Norge per idag14. Det er først og fremst behov for å styrke fagområdet «barnepalliasjon» gjennom eksisterende strukturer, dvs. gjennom landets 19 barneog ungdoms klinikker, 31 barnehabiliteringer, og ved å øke kompetansen i kommunehelsetjenesten. Bare slik kan vi sikre et likeverdig og helhetlig tilbud til alle barn og unge i Norge. I samarbeid med blant andre Barnesykepleierforbundet har Barnelegeforeningen det siste året hatt flere mediaoppslag om dette tema, blant andre i Dagsavisen og Dagens Medisin. Referanser: Se paidos.no

Flytskjema God palliasjon er alltid skreddersøm. Det finnes ikke én oppskrift for god palliasjon, men Helsedirektoratets retningslinje bør brukes aktivt for å sikre at oppfølgingen dekker flest mulig av barnets/ ungdommens og familiens behov. Retningslinjen inneholder flytskjema for fire faser i et palliativt forløp: • Flytskjema 1 («pre- og perinatal palliasjon») bør brukes hvis det avdekkes en livstruende eller livsbegrensende tilstand intrauterint. • Flytskjema 2 («diagnose eller erkjennelse av en livstruende eller livsbegrensende tilstand») oppsummerer mulige behov ved diagnosetidspunkt. Det er viktig å huske på barns rettigheter som pårørende, dvs. søskenstøtte. Sjekk dokumentet «Barn som pårørende» i eHåndboka. • Flytskjema 3 («å leve med en livstruende eller livs begrensende tilstand») er en huskeliste for alt som kan bli relevant i et sykdomsforløp som kan vare i uker,

nr.

38 (1) 2020

måneder eller år. Flytskjema 3 inneholder stikkord som «individuell plan» og «samsone»; begge er elementer som skal sikre at kommunehelsetjenesten bidrar med sitt til at situasjonen hjemme blir best mulig for hele familien. • Flytskjema 4 («erkjennelse av at døden nærmer seg») handler om tiltak, behov og ønsker for siste del av livet, slik som ønsket sted å dø, organdonasjon, avlastning, åndelige, kulturelle og religiøse aspekter, involvering av søsken, psykososial støtte, og oppfølgingen etter døden, sorggrupper, informasjon til barnehage/ skole/ arbeidssted, pleiepenger/ sykemelding.

Trynefaktor

Barneleger på lag

I arbeidet som lege kjem ein i utfordrande situasjonar. Ein kan gjere feil i behandlinga av ein pasient, eller ein pasient kan bli skada tross at ein gjer alt etter boka. Å meddele ein vanskeleg beskjed til ein pasient eller pårørande kan og vera krevande. Paidos- redaksjonen har spurt fire kollegaer om dei opplev å ha nokon å snakke med om dei har hamna i ein utfordrande situasjon på jobb. Av Signe Hatteland, LIS ved Stavanger universitetssjukehus og Paidos-redaksjonen

Levanger

Drammen

Intervjuer: Alexander Aalberg, LIS

Intervjuer: Krzysztof Hochnowski, Seksjonsoverlege Nyfødtintensiv

Intervjuobjekt: Loes van den Berg, overlege

«Ja, jeg føler at vi har et godt team av overleger, lis-leger, sykepleiere og ledere som passer på hverandre. Det er litt situasjonsavhengig hvem man helst vil snakke med og hva behovet er, men jeg opplever at det alltid er flere som jeg kan gå til. Etter en vanskelig situasjon er detflere som spør spontant om jeg har behov for noe. Tiltakene kan være alt fra en støttende eller trøstende melding, til en kopp kaffe, faglig støtte eller en grundig gjennomgang og alt i mellom»

Tromsø

Intervjuobjekt: Ole Mikal Wormdal, overlege og barneonkolog Intervjuer: Eirin Esaiassen «Jeg jobber med barne onkologi. I vårt miljø og på avdelinga generelt har jeg opplevd å alltid ha noen å snakke med i vanskelige situasjoner. Min erfaring er at én ting er å legge til rette for å snakke eller debriefe, men at det også er noe som hver enkelt må være åpen for eller ta initiativ til selv.»

Intervjuobjekt: Fride Bysveen Lier, LIS

«Noe av det aller fineste med å få jobbe i pediatrien er at jeg får omgi meg med så mange kloke gode kollegaer, med varme hjerter og strålende imøtekommende blikk. Jeg opplever at de legene som har vært ute en vinternatt før er flinke til å ivareta oss i spesialisering - ved å både støtte og heie, gjennom både de tøffe utfordrende stormene og alle de mindre utfordringene som dukker opp i hverdagen. Det er godt å være en del av et slikt stødig lag, hvor vi tar vare på hverandre!»

Haugesund

Intervjuobjekt: Ida Hausken Haugann, LIS Intervjuer: Signe Hatteland, Paidos «Noe av det fine med å jobbe på sykehus er at man jobber i et team. Man står sjelden alene i situasjoner. Heldigvis har vi et godt kollegialt miljø, slik at det som regel ikke vil være vanskelig å snakke med noen om utfordringer eller situasjoner som har vært vanskelige. På en annen side burde man også være flinkere å debriefe også på ting som har gått bra, men som var utfordrende i situasjonen. Alle kan nok bli flinkere til å ta initiativ til det, inkludert meg selv.»

nr.

38 (1) 2020

Ungdomsmedisin Orange

Liv og lære

– kommunikasjon med ungdom

Hvordan kommuniserer barneleger med ungdom som kommer til kontroll etter kreftbehandling? Dette har Anneli Mellblom, psykolog og forsker ved RBUP studert. Her deler hun noen av funnene sine, og gir nyttige råd om hvordan vi kan ha gode konsultasjoner med ungdom. Av Karianne Tøsse, overlege Ahus og Paidos-redaksjonen

Kan du beskrive din forskning på kommunikasjon med ungdom? – I samarbeid med barnepoliklinikken ved Rikshospitalet har vi forsket på kommunikasjon mellom barneleger og ungdomspasienter som kommer til rutinemessige kontroller etter kreftbehandling. For å undersøke hvordan legene snakker med sine ungdomspasienter og deres foreldre har vi filmet over 100 samtaler. Deretter har vi analysert disse opptakene og sett på hvordan legene plukker opp og responderer på bekymringer som ungdommene og deres foreldre kommer med, og hvordan legene prater om og informerer om seneffekter etter kreftbehandling. Videre har vi utviklet «7 huskeknagger for kommunikasjon med ungdom» om hva som er lurt å tenke på når man har en ungdomspasient foran seg, og på bakgrunn av huskeknaggene hatt kommunikasjonstrening for barnelegene. Hva har din forskning lært deg om legers kommunikasjon med ungdom? – Det er veldig mange svært dyktige leger der ute som gjør en formidabel jobb når det gjelder oppfølgingen av disse ungdommene, men det er noen gjengangere bland utfordringene de møter: Jeg har sett at det er vanlig å ha utfordringer med å få fram ungdommens bekymringer, særlig når foreldrene er til stede. Bekymringer kommer oftest frem når

Anneli Mellblom har mastergrad i psykologi fra UiO og en doktorgrad i klinisk kommunikasjon fra avdeling for medisinsk atferdsvitenskap, Medisinsk fakultet, UiO, hvor hun har hatt en postdoktorstilling etterpå. Hun jobber nå som forsker ved RBUP i tillegg til sin postdoktorstilling ved UiO.

nr.

38 (1) 2020

legen aktivt spør etter dem, det er sjeldent at ungdommen tar eget initiativ til å utrykke sin bekymring. Det er også en utfordring å forholde seg til både ungdommen og deres foresatte samtidig, og det kan være vanskelig å for eksempel be foresatte om å gå ut en del av konsultasjonen. Det er også ofte vanskelig å tilpasse informasjonsmengden som legen gir til ungdommen. Det blir fort gitt litt for mye informasjon uten at forståelsen av denne blir sjekket. Var det noen overraskende funn? – Jeg ble overrasket av at nesten alle ungdommene (87%) hadde foreldrene med seg inn på kontrollene, og at det ofte ikke var et tema om de skulle gå ut. Etter kommunikasjonstreningen e ndret dette seg, og 65% av ungdommene var helt eller delvis alene med legen. Det var også litt overraskende at det i stor grad var opp til hver enkelt lege hva innholdet i disse samtalene skulle være. Et positivt overraskende funn var at når en ungdom kom med en bekymring, så fikk hun eller han i stor grad (76% av tilfellene) rom for å prate mer om den bekymringen. Dette er mye oftere enn når man sammenlikner med voksenleger, som gir rom for å prate mer om pasientens bekymringer i ca. 50% av tilfellene. Har du noen gode råd til barneleger som skal kommunisere med ungdom? – Vær alene med ungdommen i deler av

konsultasjonen, det gir deg mer aktive ungdommer samtidig som det forbereder dem til å ta ansvar over sin egen helse. I tillegg ser vi at ungdommer som er alene hos legen forteller mer om symptomer som de ikke forteller om hvis foreldrene er til stede. Årsaken til dette kan være at de ikke vil forårsake unødvendig engstelse hos sine foreldre. Men ikke la det være opp til ungdommen å sende ut foreldrene. Si at det er rutine ved deres praksis å snakke litt alene med helsepersonell når man har blitt ungdom. Noe annet jeg vil fremme er å aktivt spørre etter hva ungdommen bekymrer seg for gjennom å være nysgjerrig med åpne spørsmål, og å lytte, fasilitere og anerkjenne bekymringen uten å nødvendigvis forsøke fikse problemet med en gang. Et siste råd er å sjekke pasientens forståelse av sykdommen og behandlingen, dette gjelder særlig for de som har blitt diagnostisert som barn. Det kan det hende at de ikke husker hva som skjedde, de trenger å bli r einformert. Når man har sjekket dette er det mye lettere å gi tilpasset informasjon som ungdommen trenger for å ivareta sin helse. Skal du fortsette å forske på kommunikasjon med ungdom? – Jeg kommer å fortsette ha fokus på kommunikasjon med ungdom i spesialisthelsetjenesten gjennom undervisning på medisinstudiet, men også i forskning i førstelinjetjenesten så som i skolehelse gjennom RBUP, der jeg nå jobber som forsker.

Bekymringer kommer oftest frem når legen aktivt spør etter dem, det er sjeldent at ungdommen tar eget initiativ til å utrykke sin bekymring. 7 huskeknagger for kommunikasjon med ungdom 1. Vær alene med ungdommen i deler av kommunikasjonen 2. Legg en plan for timen med pasienten 3. Sjekk pasientens forståelse av sykdommen og behandlingen 4. Informer om virkninger etter sykdom og behandling 5. Spør etter eventuelle bekymringer 6. Frem mestring og positiv livsstil 7. Forbered overgangen til voksenmedisinen

Refleksjoner og meninger

Fra det fossile hjørnet

1: Empati 2: Ut aliquid fiat 3: Serendipity

Av Helene Pande

Takk for en god og viktig artikkel om Asbjørn Følling og hans oppdagelse i forrige nummer av Paidos. Den vekket gamle minner. Det var vel Sverre Lie som i sin formannstid (“Pediatrisk Selskap”) inviterte A. Følling til å holde et innlegg om sin oppdagelse. Det ble en veldig sterk opplevelse for oss som var til stede. Det som mangler i Paidos’ artikkel, og som jeg husker som Føllings første poeng, bør komme med. Det er et av de sterke minner jeg har fra et langt pediaterliv. Følling sto der, stor og trygg og utrolig ydmyk. Slik jeg husker det, begynte han med å si at han tenkte han hadde vel ikke noe å bidra med for denne moren som hadde vært hos utallige kompetente kolleger med sine to mentalt retarderte barn. “Men jeg fikk medynk/ syntes synd på henne” (Empati), og tenkte jeg kunne gjøre noen enkle prøver (Ut aliquid fiat).

“Ut aliquid fiat” er en særdeles gammel setning fra medisinske ordbøker som vi som hadde gleden av å lære litt doktorlatin ofte har husket (og brukt) med takknemlighet. Googling fra tysk medisinsk ordbok (www.hospizblog.de) forklarer det som “et diagnostisk eller terapeutisk tiltak som selv om det ikke er medisinsk fornuftig, blir gjennomført for ikke å være fullstendig hjelpesløs i utveisløse situasjoner.” Mitt tredje poeng fra artikkelen er det artige begrep “serendipity”. Det betyr at man under leting etter noe, finner noe annet og meget viktigere. Flemings oppdagelse av penicillin er et klassisk eksempel. Jeg synes Føllings oppdagelse kommer i samme kategori. Han lette vel egentlig ikke etter noe spesielt, men drevet av empati og ut aliquid fikk han en reaksjon som han hadde helt spesielle kunnskaper for å forstå, slik Sverre Lie skriver det: kombinasjonen av kjemi- og medisinkunnskaper. Men uten empati og «ut alequid» var han neppe kommet i mål.

nr.

38 (1) 2020

Historisk

Hilchenologiske betraktninger

Hilchen Sommerschild regnes som barnepsykiatriens mor i Norge. Hun er også mor til en søskenflokk på fire. Sønnene Harald og Jørgen har et subjektivt utgangspunkt for å skrive historien om Hilchen og barnepsykiatrien. Det er en historie om mestring og tålmodighet. Om å lytte, og om å være god nok. Les og bli klok – og rørt. Av Harald og Jørgen Sundby. Foto: Torhild Aukan og privat

Som to personer som har stått professor emeritus i barne psykiatri Hilchen Sommerschild nær gjennom det aller meste av hennes yrkeskarriere, er vi bedt om å skrive om hennes rolle som faglig pionér. Det synes vi er inspirerende.

glad for denne muligheten til å uttrykke sønners respekt og kjærlighet både for yrkes-Hilchen og hjemme-Hilchen. Hva har vi lært av henne i vår egen yrkesvei?

Vi som skriver er en nevropsykolog i Tromsø og en fastlege i Trondheim. Dessuten er vi brødre, og har således samme mor: Hilchen. Vi antar at mange da vil tenke på det med eplene og stammen, og da tenker de rett. (Vi er forresten en hel eplekurv. Søstrene våre, Hilchen jr. og Johanne, er henholdsvis lærer og lærebokforfatter, og fødselslege og global samfunnsmedisiner.) Det vi ønsker, er å fortelle noe både om Hilchens faglige vei og den faglige arven hun etterlater, men vi er også

I samarbeidet om denne artikkelen er vi blitt bevisstgjort at vi som fagfolk tenker og handler overraskende likt. Faglig forbrødring. Skulle tro at vi er utdannet ved samme læreanstalt? Og det er vi. Nemlig det evig pågående seminar om helsepolitikk og hjelpekunst rundt kjøkkenbordet hjemme. Det var ikke bare Hilchen som var seminarleder. På andre siden av bordet satt førsteopponent Per Sundby. Vår far, og professor i sosialmedisin. Dobbel dose. Arv og miljø.

Kjøkkenbordakademiet

lien. i m a f t og

Vi vil påstå at mor på 60- og 70-tallet etablerte et eget fag. La oss kalle det ”Hilchenologi”, en pragmatisk og praktisk variant av barnepsykiatri. Hun hentet ideer og teorier fra ulike perspektiv, og var hele veien åpen for å evaluere hva som fungerte. Sammen med pasienter og kolleger. Et av mors faglige credo var: ”Lytt til barnet og familien. De vet hvor skoen trykker”. Det kan høres selvfølgelig ut? I så fall ikke minst takket være Hilchen og de faglig nytenkende og åpne miljøene hun var med å bygge opp i velferdsstatens barneog ungdomsår. Hennes etterundersøkelse på 60-tallet av barn som hadde vært til utredning ved Barnepsykiatrisk klinikk ved Rikshospitalet på 50-tallet, var unik for sin tid. Brukerne ble ikke bare tall i tabeller, men kom til orde selv med betraktninger både om hva som hadde vært problemet, og hva som hadde hjulpet og ikke hjulpet.

e il barn t t t y L en trykker. De vet hvor sko

Tålmodighet varer lengst

Hilchen spiller på lur på hytta i Hemsedal

nr.

38 (1) 2020

Mor tydeliggjorde noe alle som jobber med mental helse og bedringsprosesser må innfinne seg med. At ting tar tid. Hun fant at ”gjennomsnittlig lidelsestid for ekte angstlidelse hos barn er rundt 6 år.” Der et av moderne medisins mantra

Liv og lære: Hjemme-Hilchen med to barnebarn i sitt favorittelement Bulidalen båtbyggeri. Hun har alltid lagt til rette for mestring, både på jobb og i familien.

er ønsket om faglig handlekraft og rask feiloppretting, har Hilchens budskap vært ydmyk handlekraft, samarbeid, men også tålmodighet. Og kjærlighet. Forsøke å få til empatisk innlevelse i de hjelpesøkendes perspektiver, og ut fra dette generere forståelse på et mer overordnet nivå. Som barnepsykiater maktet mor å integrere naturvitenskapelige, sosiale og dynamiske perspektiv. Det hun kaller eklektisk tilnærming. Ensidig fokus kan gjøre mer skade enn gavn. At ”pasienten er vår læremester” var for Hilchen en lede stjerne i alt klinisk arbeid, såvel som i hennes forskning Hilchen var god til å formidle. Hun brukte vignetter og kasuistikker. Fortalte historier. For eksempel om “Petter Ekorngutt” (ADHD), “Engstelige Ellen” (angst og depresjon), “Rampete Ronny” (atferdsvansker). Disse barna og flere til kan man også lese om i ”Lærebok i barnepsykiatri” som mor var redaktør for. Mange er de kolleger vi har møtt gjennom de siste 40 årene som har sagt i begeistring: ”Er du sønnen til Hilchen Sommerschild? Vet du, det er ikke mange forelesninger jeg husker fra studietiden, men Hilchen sine... ”

Salutogenese

Mor var tidlig ute med begrepet mestring. Hun skriver utfyllende om sin egen vei til mestring som styrende begrep

i boka «Mestring som mulighet» i 1998. En etterunder søkelse av barn på Rikshospitalet på 50-tallet satte henne på sporet. Tross lidelser som små, hadde halvparten av de 144 pasientene blitt friske som voksne. Mange hadde fortsatt symptomer, men bare et fåtall pasientstatus. Hun beveget seg fra patogenese til salutogenese. Hva er det som gjør at mange klarer seg rimelig godt på tross av objektivt sett store vansker? Hilchen skolerte seg i oppvekst-, stress- og katastrofestudier, og ble særlig influert av den israelske professor i medisinsk sosiologi, Aron Antonovsky: «Å leve er å møte alle livets gjenvordigheter. Mestring er å kunne forsøke å forstå situasjonen, ha tro på at det går an å finne løsninger og finne mening i å forsøke». Mor anvendte dette perspektivet i sitt doktorgradsprosjekt ved Frambu Helsesenter på 80-tallet. Der intervjuet hun foreldre til funksjonshemmede barn, og spurte hvordan familiene fant mening og livslykke tross stor omsorgsbyrde og betydelige hverdagsutfordringer. Arbeidet gjorde hun sammen med medisinsk antropolog Benedicte Ingstad. Samarbeid over faggrenser har alltid vært «Hilchenologi”.

Tilknytning

Hilchen var også banebryter for det evolusjons- og samspillsorienterte begrepet tilknytning. Barn har et naturgitt behov og en iboende evne til å knytte seg til sine omsorgsgivere. Vise versa med foreldrene. Tilknytning kan anta mange former, men også bli skadet ved deprivasjon i formative

”Godt nok” er Hilchenologisk kjernepensum. Utilstrekkelighetsfølelse er normaltilstanden for gode foreldre. Artikkelforfatterne Harald og Jørgen Sundby sammen med sin mor, Hilchen Sommerschild. Bildet er tatt i januar 2020. nr.

38 (1) 2020

Historisk

barneår. Her lærte mor av internasjonale pionerer, som John Bowlby og Michael Rutter. Sistnevnte betegnes som barnepsykiatriens far i Storbritannia. Vi har lest mors spennende faglige korrespondanse med Rutter fra 60-årene. Han var også gjest ved kjøkkenbordakademiet. Hun smiler godt når vi leser brevene høyt for henne i dag.

–m

Førsteva kumel

Såre sinn, modig poet

Mors vei inn i barnepsykiatrien var på sett og vis smertefull. I oppveksten fikk hun selv krevende utfordringer som satte spor, og gav sterk indre kraft til å være med å forebygge at barn skulle ha slike vilkår. Du kan lese mer om dette her: https://tidsskriftet.no/2012/10/intervju/marlene-og-mumimamma Nettopp forebygging er også et Hilchenologisk adelsmerke. Det lå under alt hun tenkte og utviklet, men var på sitt tydeligste i hennes bidrag til fagutvikling på helsestasjonene. Det forebyggende helsearbeid med familier burde også inkludere mentalhygiene, mente mor. Legge til rette for at utsatte familier fikk støtte og redskaper før problemene hos barna utviklet seg. En flerfaglig dugnad mellom helsesøster Olga Storvik, psykolog Birgit Bogen og barnepsykiater Hilchen resulterte blant annet i to boktitler: ”Helsestasjonen i støpeskjeen” og ”Helsestasjonen alltid i støpeskjeen”. Hilchens egne livserfaringer har også funnet andre formidlingsformer. Hun debuterte som poet som 72-åring med diktsamlingen “Såre sinn”. Vi må medgi at det var mer til tross for enn på grunn av støtte og bifall fra barna at hun gjennomførte dette prosjektet. Da vi stolte var på plateslipp på Blå i 1999, forsto vi at vi hadde vært ignoranter. Den kvelden debuterte mor, 73 år gammel, som rockepoet. Anne Lorentzen gav ut albumet ”Såre sinn”. 88 år gammel ga hun ut diktsamlingen “Gamle sinn” med nye dikt og ordspill fra alderdommens perspektiv.

”Good enough”

Inn i denne faglige storfamilien ble vi altså født. I perioder var det litt krevende å gjennomføre egne tilknytnings prosjekter i barndommen, siden mor drev med tilknytning både hjemme og på jobb. Men selve hovedprosjektet hennes er familiebygging. Hvordan hun har greid å balansere dette mylderet av faglig mot, engasjement og nytenkning, kjøkkenbordseminarene og oppfølging av 4 barn, svigerbarn, barnebarn og barnebarns barn, er en gåte som vi ikke helt har knekt. Men ”godt nok” er et Hilchenologisk kjernepensum. Utilstrekkelighetsfølelse er normaltilstanden for gode foreldre. Hvis barna trives mer enn de mistrives kan man senke skuldrene. “Good enough parenting”.

nr.

38 (1) 2020

Per Sundby og Hilchen Sommerschild, seminarlederne ved kjøkkenbordakademiet.

Så takk til mor og hjemme-Hilchen for den kjærlige ballasten du gav oss da vi var små, og takk til yrkes-Hilchen for de faglige føringer vi har fått. Vi har nytt godt av begge deler som voksne fagfolk og familiefedre. Du har vært en klok veileder om såvel faglige problemstillinger som personlige utfordringer. Integrasjon av teori og praksis. Kjærlighet. Nå er du blitt veldig gammel og rollene er snudd. Det er ”pay back time”. Vår tur til å vise omsorg og gi hjelp til mestring av aldring og helseutfordringer. Vi vet at det først satt langt inne, men er glade for at du nå tar imot. Rommet på sykehjemmet preges av fred og takknemlighet som går begge veier. Bedre blir det ikke.

N o

· · · · ·

Evaluering Hvis du er glad i målinger så kan du måle neser den er litt lang på svenskene og kort på en kineser Men vil du prøve målinger på gleden i et sinn så får du ikke gjort det for du slipper ikke inn

Du kan nok komme uten mål Besøk www.meadjoh for det kan hjertet tåle Viktig: Morsmelk er spedbarnets beste medisinske formål og skal bare brukes men når du slik har bedt deg inn så kan du ikke måle...

(Hilchen Sommerschild: Såre sinn, Oslo 1999)

Referanser: 1, Nielsen market data 2015. 2, Dupont C et al. Br J Nutr. 2012; 107:325-338. 3, Lambers TI et al. Food Sci Nutr. 2015; 3(1 ): 81-90. 4, Nutramigen monograph. Materialet er beregent på helsepersonell

Spesialnæringen Spesialnæringen som som skiller skiller seg seg ut Spesialnæringen som skiller seg utut

Spesialnæringen Spesialnæringen som som skiller skiller seg seg utut ut Spesialnæringen som skiller seg

Nutramigen Nutramigen --- med Nutramigen Nutramigen med kvalitet kvalitet ii en en Nutramigen Nutramigen med kvalitet Nutramigen – me – med med medklasse kvalitet kvalitetfor iien en en – – med med kvalitet i en – med kvalitet i en klasse for seg seg seg

klasse klassefor forseg seg k klasse

klasse klassefor forseg seg seg

Førstevalg Førstevalg ved vedkostbehandling kostbehandling av av Førsteval Førstevalg ved kostbehandling av Førstevalg alg algved ved kostbehandling kostbehandling av av Førstevalg Førstevalg ved ved kostbehandling kostbehandling av av ve kostbehandling av Førstevalg ved kostbehandling 11 1 kumelkproteinallergi kumelkproteinallergi barn 1 hosbarn kumel 1 11 kumelkproteinallergi hos barn kumelkpr elkproteinallergi lkproteinallergi hos hosbarn barn11hos kumelkproteinallergi kumelkproteinallergihos hosbarn barn lkproteinallergi hos barn kumelkproteinallergi

Nutramigen Nutramigener i følgeen en Nutramigen ererii følge følge en 2 2 2 oversiktsstudie: oversiktsstudie: oversiktsstudie:

Nutramigen Nutramigen er ifølge følgeen en Nutramigen ererii følge en Best blant blanteHF eHFproduktene produktene Best blant eHF produktene · ·Best :: : oversiktsstudie oversiktsstudie med med 99% 99%effekt effekt oversiktsstudie med 99% effekt Lavestallergenisitet allergenisitet Lavest allergenisitet · ·Lavest Peptidprofi len len skiller skiller seg seg fra fra Best Best blant blant eHF eHF produktene produktene Peptidprofi len skiller seg fra · ·Peptidprofi Best blant eHF produktene andre andre eHF eHF andre eHF med med99% 99%effekt effekt med 99% effekt Kalsiumnivå tilpasset tilpasset ulik ulikalder alder ·· ·Kalsiumnivå Kalsiumnivå tilpasset ulik alder Lavest Lavest allergenisitet allergenisitet Lavest allergenisitet trygt evidensbasert evidensbasert valg valgmed med ·· ·Etvitenskapelig EtEttrygt trygt evidensbasert valg med Peptidprofilen Peptidprofilen skiller skiller seg fra vitenskapelig dokumentasjon dokumentasjon og ogfra Peptidprofilen skiller seg seg fra vitenskapelig dokumentasjon og

··· ··· ··· ··· ···

2 2 2

ll l

3 3 3

2 2 2

ll l

2 2 2

ll l

3 34 4 andre andre eHF eHF lang langklinisk klinisk erfaring erfaring 3 4 andre eHF lang klinisk erfaring

Kalsiumnivå Kalsiumnivåtilpasset tilpassetulik ulikalder alder Kalsiumnivå tilpasset ulik alder Et trygtevidensbasert evidensbasertvalg valgmed med EtEttrygt trygt evidensbasert valg med 4 4 lang langklinisk kliniskerfaring erfaring lang klinisk erfaring4

ll l ll l

#eHF #eHF = høygradig = høygradig hydrolysert hydrolysert spesialnæring spesialnæring #eHF = høygradig hydrolysert spesialnæring

hnson.no ohnson.nofor former merinformasjon informasjon hnson.no for mer informasjon

este e føde. føde. Nutramigen Nutramigen er et er næringsmiddel et næringsmiddel til spesielle til spesielle ukes s under under medisinsk medisinsk tilsyn. e føde. Nutramigen ertilsyn. et næringsmiddel til spesielle medisinsk nsCompany, &under Company, LLC. LLC. tilsyn. LC. LLC. Alle Alle rettigheter rettigheter forbeholdes. Company, LLC. forbeholdes. LC. Alle rettigheter forbeholdes.

Referanser: Referanser: 1,Referanser: Nielsen 1, Nielsen market market data data 2015. 2015. ABIGO ABIGO Medical Medical AS 2, 2, Dupont Cmarket et C al. etAS al. Br Br J Nutr. J2015. Nutr. 2012; 2012; 107:325-338. 107:325-338. 1, Dupont Nielsen data ABIGO Medical AS 3, Lambers 3, Lambers TIal.43 al. et al. Food SciSci Nutr. Nutr. 2015; 2015; 3(13(1 ): 81-90. ): 81-90. Eidsbergveien 2, Eidsbergveien Dupont CTIetet Br43 JFood Nutr. 2012; 107:325-338. 4, 4, Nutramigen monograph. monograph. 3, Nutramigen Lambers TI et al. Food Sci Nutr. 2015; 3(1 ): 81-90. Eidsbergveien 43 1811 1811 Askim Askim 4, Nutramigen monograph. 1811 Askim Kundeservice: Kundeservice: 2323 96 96 23 0000 på på Materialet Materialet er beregent er 23 beregent helsepersonell helsepersonell

Kundeservice: 23 96 00 på helsepersonell Materialet er 23 beregent

#eHF #eHF = høygradig = høygradig hydrolysert hydrolysert spesialnæring spesialnæring #eHF = høygradig hydrolysert spesialnæring

N Nutram oversio

· · Bes med · · Lav Pep · and· · · Kals Et t · vite·

lang

#eH

Besøk www.meadjoh Besøk www.meadjohnson Besøk Besøkwww.meadjohnson.no www.meadjohnson.nofor former mer informasjon informasjon Besøk www.meadjohnson.no for mer informasjon Viktig: Morsmelk er spedbarnets beste Viktig: Morsmelk er spedbarnets beste føde. Nut EU 16.517 EU 16.517

2 2 2

Nutramigen Nutramigenerer eri ifølge i følge følgeen en Nutramigen en 2 2 oversiktsstudie: oversiktsstudie: oversiktsstudie:2 Best Bestblant blanteHF eHFproduktene produktene Best blant eHF produktene 2 2 med med99% 99%effekt effekt2 med 99% effekt 2 2 Lavest Lavest allergenisitet allergenisitet Lavest allergenisitet2 Peptidprofi Peptidprofi len lenskiller skillerseg segfra fra Peptidprofi len skiller seg fra 3 3 andre andreeHF eHF3 andre eHF Kalsiumnivå Kalsiumnivåtilpasset tilpassetulik ulikalder alder Kalsiumnivå tilpasset ulik alder Et Et trygt trygt evidensbasert evidensbasert valg valg med Et trygt evidensbasert valgmed med vitenskapelig vitenskapeligdokumentasjon dokumentasjonog og vitenskapelig dokumentasjon og 4 4 lang langklinisk kliniskerfaring erfaring4 lang klinisk erfaring

Viktig: Viktig: Morsmelk Morsmelk er spedbarnets er spedbarnets beste beste føde. føde. Nutramigen Nutramigen er et er næringsmiddel et næringsmiddel til spesielle til spesielle medisinske og skal bare brukes medisinske formål ogformål skal bare brukes under me medisinske medisinske formål formål ogspedbarnets og skal skal bare bare brukes brukes under medisinsk medisinsk tilsyn. tilsyn. Viktig: Morsmelk er besteunder føde. Nutramigen er et næringsmiddel til spesielletilhører Mead Johnson & C *Varemerke *Varemerke tilhører Mead Johnson & Company, medisinske formål og skal bare brukes under medisinsk tilsyn. *Varemerke *Varemerke tilhører tilhører Mead Mead Johnson Johnson & Company, & Company, LLC. LLC. © 2016 Mead & Johnson & Company, © 2016 Mead Johnson Company, LLC. Alle LLC rett ©*Varemerke 2016 © 2016 Mead Mead Johnson Johnson & Company, & Company, LLC. Alle Alle rettigheter rettigheter forbeholdes. tilhører Mead Johnson &LLC. Company, LLC. forbeholdes. © 2016 Mead Referanser: Johnson & Company, LLC. Alle rettigheter forbeholdes. Referanser: Nielsendata market 1, Nielsen1,market 2015.data 2015. al. Br J Nutr. 2012; 107:325-338. 2, Dupont2,CDupont et al. BrCJetNutr. 2012; 107:325-338. ABIGO ABIGO Medical 3, Lambers TI etSci al. Nutr. Food 2015; Sci Nutr. 2015; 3(1 ):Medical 81-90.ASAS 3, Lambers TI et al. Food 3(1 ): 81-90. 4, Nutramigen monograph. ABIGO Medical43 AS Eidsbergveien Eidsbergveien 43 4, Nutramigen monograph.

Eidsbergveien 43 1811 1811 Askim Askim er beregent på helsepersonell MaterialetMaterialet er beregent på helsepersonell 1811 Askim Kundeservice: Kundeservice: 2323 96 96 23 23 0000 Kundeservice: 23 96 23 00

K Kundeser

Trøste og bære

Den smerten vi arbeider sammen om, kan vi tryggere helbrede En kjent aforisme i medisinen lyder «sjelden kurere, ofte lindre, alltid trøste» - av mange oppfattet som selve definisjonen på medisinsk virksomhet. Denne gjenfinnes i §1 i dagens etiske regler for leger. Mange har trodd at sitatet stammer fra Hippokrates, mens det egentlig stammer fra Frankrike på 1500-tallet. To tilsynelatende motsatte krefter preger moderne pediatri – på den ene siden har vi aldri visst mer om hvordan kropp og sjel henger sammen, på den andre siden har faget aldri vært mer oppdelt og subspesialisert. Av Hans Petter Fundingsrud, Klinikkoverlege og Elin Drivenes, overlege, Barne- og ungdomsklinikken, UNN

Medisinen med sin biomedisinske fremgang har blitt kompleks, også innen barneog ungdomsmedisin. En ser økt overlevelse, men også økte plager med mer behov for lindring og trøst. Oftere snakker vi om postmedisinsk stressyndrom, det vil si belastninger barn og unge utsettes for gjennom medisinske prosedyrer og behandling.

Å binde sammen

L’en i CL står for ligare (fra latin: å binde sammen), mens C’en står for konsultasjon (å spørre om råd). Som barnelege og barneog ungdomspsykiater i et CL-team, oppfatter vi at å binde sammen er hovedaktiviteten i vårt daglige virke. CL-arbeid i norske barneog ungdomsavdelinger drives hovedsakelig av det barneog ungdoms psykiatriske fagmiljøet. Fagene pediatri og barneog ungdomspsykiatri er kommet hverandre nærmere de siste årene. Det er to grunner til dette: Den ene er at stadig flere avdelinger oppretter CL-team, den andre er de siste tiårenes trend med å organisere de to fagfeltene i felles klinikker. CL-arbeidere rekrutteres hovedsakelig fra BUP-feltet, mens pasientene kommer

nr.

38 (1) 2020

fra alle de pediatriske subspesialitetene. Klinikkdannelsen hviler på tunge internasjonale tradisjoner og spenninger mellom fagene barnepsykiatri og pediatri, fra USA og fra England, mellom Child Guidance-bevegelsen og den sykehus tilknyttede barnepsykiatrien, men også mellom brobyggere som Leo Kanner og Edward Parks i USA, og Donald Winnicott og Mildread Creek i England. Imidlertid kjenner vi ikke til eksempler fra spesialisthelsetjenesten i den øvrige del av verden hvor slike forsøk på faglig, organisasjonsmessig og kulturell integrasjon har vært forsøkt som her i landet. CL-ansatte kan ofte oppleve seg marginaliserte i en travel og hektisk hverdag på barneog ungdomsavdelingene. CL-arbeid må i større grad også utvikles innenfor og gjennom pediatrien som fagfelt, prioriteres organisasjonsmessig, og økonomisk i form av stillinger. Fagligheten må løftes frem, og det må utvikles og gis opplæring i alternativ klinisk metodikk i en biopsykososial forståelse. CL-arbeid er lavstatuspediatri hvor den enkelte terapeut er ressursen, og taper ofte i kampen når det står mellom å ansette barneog ungdomspsykiater eller kjøpe nytt utstyr.

Fagene pediatri og barneog ungdomspsykiatri har kommet hverandre nærmere de siste årene.

GettyImage

Som barnelege og barneog ungdomspsykiater i et CL-team, oppfatter vi at å binde sammen er hoved aktiviteten i vårt daglige virke. Biopsykososial tilnærming

Sammensatte og komplekse symptomtilstander er et nytt begrep som favner funksjonelle lidelser, psykosomatikk og medically unexplained symptoms. Slike tilstander krever en alternativ tilnærming gjennom en biopsykososial klinisk metode. I tillegg til definerte sykdomskategorier vil en biopsykososial forståelse og tilnærming være nyttig i flere utfordrende situasjoner: ved tilknytningsproblematikk hos foreldre med syke premature, når foreldre ikke vil at deres uhelbredelige og kreftsyke barn skal få vite at de skal dø, hvor problematiske familieprosesser forstyrrer kreftbehandlingen, ved compliance-problematikk hos tenåringsdiabetikere og der hvor foreldre presser på for ytterligere utredning av sine barn når det ikke lenger er grunnlag for dette, for å nevne noen aktuelle eksempler. CL-arbeid i landets barneog ungdomsavdelinger handler i mindre grad om psykiatri, men i større grad om hvordan livshendelser (sykdom, dødsfall, tap av relasjoner og vennskap, skilsmisser, stress i ulike varianter, og lignende) har betydning for barn, unge og familiers helse.

Kloke valg og kollegastøtte

Dagens subspesialister og CL-ansatte er gjensidig avhengige av hverandre i det daglige arbeidet. CL-team hjelper til å sette sammen komplekse symptombilder, og ser på hvordan disse samspiller med livshendelser. Med denne tilnærmingen kan unødvendig utredning unngås. En grundig sosial anamnese kan være mer nyttig enn en ny MR-undersøkelse. Subspesialisten bidrar i samarbeidet med krevende indre medisinske detaljer som del av et større puslespill. I tillegg til å prioritere innsats avhengig av hvor i behandlingsforløpet CL-teamet passer inn.

Hver eneste dag legger pasienter og deres familier problematiske historier på våre fang fordi vi er helsearbeidere. Mange av oss tenker at det er et privilegium, å få ta del i livet til mennesker som har det vanskelig. Men, slikt arbeid har også en kostnadsside i form av slitasje. CL-team med sin kompetanse kan i en slik sammenheng også ha en viktig rolle i debrief av hverdagslivets hendelser i våre avdelinger.

CL-teamet ved Barne- og ungdomsklinikken, UNN

Teamet er fullt integrert i Barne- og ungdoms klinikken, og består av barnelege, barneog ungdomspsykiater, fysioterapeut, ergoterapeut og musikkterapeut CL-team og sosialpediatri er knyttet sammen (med ansvar for barnehusene i Tromsø og Kirkenes) Teamet arbeider etter ulike formater: poliklinikk, innlagte pasienter, poliklinisk behandling i serie med opphold i pasienthotell Fundamentet i arbeidet er en biopsykososial klinisk metodikk Referanser 1. Fundingsrud HP. Norske Barne – og ungdomsavdelinger og CL – barne psykiatrisk virksomhet – tid for å tenke nytt? Paidos 2016; 35(2): 48 – 52 2. Fundingsrud HP. Biopsykososial sykdomsforståelse. Paidos 2009; 27(4): 74 - 75

nr.

38 (1) 2020

Norge rundt

Barneavdelingen i Levanger – Stor til å være så liten

Gammel trehusbebyggelse, en vakker fjord, impulsoscillimetri, barne-BEST, hjemme sykehus og psykosomatisk poliklinikk. Levanger har det meste, og snart også Vårmøtet! Velkommen til oss. Tekst: Ingrid Moldestad. Foto: Ole Alexander Kirknes

Tidligere besøkt: 2015; 33 (4) Østfold Levanger

2016; 35 (2) Tromsø 2017; 34 (3) Hammerfest 2017; 35 (4) St.Olavs hospital 2018; 36 (1) Kristiansand 2018; 36 (2) Bodø 2018; 36 (3) Førde 2019; 37 (1) Oslo 2019; 38 (2) Skien 2019; 39 (3) Ålesund

Drøyt én times kjøretur nord for Trondheim ligger den lille byen Levanger. På Wikipedia kan man lese at byen har 10 333 innbyggere, og kan lokke med en gammel trehusbebyggelse, samt fylkets nest største kjøpesenter, Magneten. Byen har en nydelig beliggenhet ved fjorden, samtidig som det er kort vei til fjell og skiløyper. Det er også kort vei til historiske Stiklestad, der Stiklestadspelet har vært en kjent turistattraksjon siden 1954. I mars har vi Marsimartnan, og om sommeren Levangermartnan. I 2017 åpnet det en sushirestaurant i byen, som sammen med Aroi Asia har åpnet kulinariske dører for Levangsbygg. Her ligger også Trøndelags nest største sykehus, Sykehuset Levanger. St.Olavs hospital er storebror, Namsos sykehus en slags lillebror.

Barneavdelingens opphav

Det er noe usikkert når barneavdelingen i Levanger (tidligere Innherred sykehus) ble opprettet, men det må ha vært rundt 1970, av overlege Jens Andreas Steen. Kuvøsebehandling hadde de fra starten. I 1973 kom Dr Sigurd Børsting til Levanger fra Haukeland. Han forteller at avdelingen i den

Fakta om barneavdelingen i Levanger • 14 sengeplasser - 8 på store barn (2 er kirurgiske), 6 på kuvøsen. • Liggedøgn: 2350 på store barn, 1590 på kuvøsen. • Antall konsultasjoner på poliklinikk/ dagbehandling/ habilitering: Cirka 8000/ år på Levanger, 1500/ år på Namsos • Antall fødsler: 837 på Levanger, 329 på Namsos • 7 overleger på Levanger, 0,5 overlege på Namsos. 6x LIS3 og 1x LIS1 • 6-delt vakt for overleger, 7-delt for LIS. • Hjemmesykehus: I drift siden januar 2015.

Fasadebilde mai 2017: Velkommen til Levanger nr.

38 (1) 2020

tiden hadde 3- eller 4-delt overlegevakt, som i perioder ble 2- og 1-delt. Av og til var det ingen assistentleger, og da gikk overlegene forvakt. “Sånn var det på små sykehus”, sier Børsting, og legger til: “Det var et slit”. Ett år ble Børsting kalt ut på julaften, og kom ikke hjem igjen før andre juledag. “Det var en pasient med meningokokksepsis” bekrefter Børsting, og pasienten berget. “Men det var ikke sånn hver jul!” Arbeidsforholdene førte til rekrutteringsvansker. I begynnelsen dekket legene på Levanger også poliklinikken på Namsos (tidligere Namdal sykehus), inntil det i 1976 ble opprettet en egen stilling der.

I disse dager

Tidene har endret seg, også på Levanger. Nå går overlegene 6-delt turnus, LIS-legene 7-delt. Barneavdelingen har 14 sengeplasser, 8 er på “store barn” og 6 på kuvøsen. 2 av sengene på store barn er forbeholdt kirurgiske pasienter. På kuvøsen har vi grense på barn med gestasjonsalder >30 uker. Under samme avdeling betjenes også poliklinikken i Namsos, med fokus på astma/ allergi og diabetes, av syke pleier og en overlege i 50% stilling. Overleger fra Levanger reiser fremdeles til Namsos for å betjene Habiliterings tjenesten der. Vi har sykepleiere med spesialisering i diabetes, kreft, intensivpleie, epilepsi og urologi/ eliminasjon. På astma- og allergilabben har vi, i tillegg til Tidal flow volume (TFV), Impulsoscillometri (IOS) som kanskje eneste sykehus i Norge. Vi kan også skryte av en velfungerende eliminasjons poliklinikk, kveldspoliklinikk for IBD-pasienter og sosialpediatrisk poliklinikk. Nylig har vi startet opp en

psykosomatisk poliklinikk. Til å være et lite sykehus, har vi en forholdsvis stor populasjon med sjeldne, alvorlige sykdommer og syndromer, så arbeidsoppgavene er mange og varierte. På vakt kan man få telefoner fra Bindal i nord, Meråker i øst og Roan i vest. Hva som regnes som lang reisevei varierer fra sted til sted i Norge. Hos oss kan tiden mellom meldt pasient og ankomst på avdelingen være rundt 4-5 timer i effektiv kjøring. I praksis kan det ta opptil 7-8 timer, hvis det legges inn en matpause eller to. Men i Trøndelag er folk vant med å kjøre langt. Familien til en pasient med 4 timers reisevei som ble tilbudt overnatting etter ØH-vurdering rundt midnatt, avslo høflig: “Vi sover bedre hjemme”. På avdelingen har vi leger med fordypning innen de fleste fag, men siden barneavdelingen er relativt liten, må alle legene ha bred, grunnleggende kompetanse. Det kan være både inspirerende og skremmende for unge LIS som nettopp har begynt spesialiseringen, å innse hvor mye kunnskap en må tilegne seg for å være overlege på en liten avdeling.

Øvelse gjør mester

Vi øver ofte og rutinemessig på å jobbe i team. To ganger i året kommer en delegasjon fra SIM-senteret fra St.Olavs for å kjøre 1-2 dager med scenariotrening. De tar med simuleringsutstyr, og vi øver på både nyfødte og større barn, hovedsakelig på resuscitering. Cirka 6 ganger i året trener vi også med barneteamet, som består av overlege og LIS pediatri, overlege og LIS anestesi, og sykepleiere fra barne-, anestesi-, intensivavdelingen og mottak. Disse BEST-øvelsene (Bedre og Systematisk Teamtrening) har fokus på teamarbeid,

Vi øver ofte og rutinemessig på å jobbe i team

nr.

38 (1) 2020

Hos oss kan tiden mellom meldt pasient og ankomst på avdelingen være rundt 4-5 timer i effektiv kjøring

Steffen Krogh Vadseth demonstrerer hvordan å se inni små ører på sin datter Hedvig.

Vi imøtekommer eventuelle ønsker om å prøve stetoskopet.

enkelte undersøkelser og prosedyrer er mindre tilgjengelig enn på større sykehus. Heldigvis er samarbeidet med “storebror” St.Olavs godt - på mandager så vel som på julaften.

kommunikasjon og ABCDE-evaluering av pasienten. Fra 2018 innførte vi også fellesøvelse for gyn/ føde og barneleger. Dette innebærer scenariotrening der en kvinne føder i akutt mottaket, og både kvinne og nyfødt trenger akutt helsehjelp. Til dette stilte et fulltallig føde/ gyn-, anestesi-, og nyfødtteam, til en utfordrende, men vellykket og nyttig øvelse. I tillegg trener vi nyfødtresuscitering på føden annenhver uke, korte scenarioer, cirka 30 min, ofte basert på virkelige caser, med jordmødre, barnepleiere og LIS1/LIS 3. Hoved fokus er på ventilasjoner, resusciteringsalgoritmen, lederrolle og teamarbeid. Sykepleiere fra kuvøsen og anestesi-LIS deltar også på disse øvelsene.

Lite sykehus - fordeler og ulemper

Det er flere fordeler ved å jobbe på et lite sykehus. Det er et godt miljø hvor alle kjenner alle, og en blir raskt kjent med de kroniske pasientene og deres pårørende. Ulempene er at

nr.

38 (1) 2020

Siden 2015 har vi hatt hjemmesykehus. Fire sykepleiere med bakgrunn fra kreftomsorgen reiser ut til pasientene. Dette gir tett oppfølging av en sårbar pasientgruppe. Sykepleierne kommuniserer med pårørende via egen mobiltelefon og disponerer egen bil. Ved behov kontaktes pasientens behandlende lege, eventuelt vakthavende lege. Ordningen har vært en suksess både for pasientene og deres pårørende og pleierne. Den personlige tilnærmingen som kan tilrettelegges på et mindre sykehus, er noe pasientene skryter av. Kronikerne føler seg godt ivaretatt av noen som kjenner dem, selv om deres kontaktlege ikke er tilgjengelig i øyeblikket.

Populært

Der vi tidligere hadde rekrutteringsvansker, har det de seneste årene blitt stadig mer populært å jobbe ved barne avdelingen i Levanger. Omdømmet hos LIS1 er godt. Det er ikke mangel på søkere ved utlyste stillinger. Til sommeren får vi anledning til å vise frem den flotte avdelingen vår: Da arrangerer vi Vårmøte 2020! Vel møtt til trivelige Trøndelag!

Paul

Hei, jeg er og jeg er 8 år!

Jeg har en sjelden muskelsykdom. Barnelegen fant ut hva som var galt med meg etter at mange prøver var tatt.

Jeg liker å leke med broren min, men å klatre i stige er veldig vanskelig.

Beina mine blir sa° slitne Foreldrene mine ble så bekymret fordi jeg ikke klarte å henge med de andre barna, og fikk meg til en barnelege

KORTPUSTET...

VANSKELIG A REISE SEG

Da barnelegen så at ryggraden

Noen ganger er det vanskelig å løfte

skjev

tunge ting.

min var mistenkte hun at noe var galt

Jeg er ikke så sterk i armene mine

På sykehuset fikk vi svar på hva som feiler meg

GZNO.PD.19.11.0293 - Januar 2020

Legen fortalte at jeg har Pompe sykdom og hva vi kan gjøre med det

Pompe er en sjelden muskelsykdom som ofte forveksles med andre muskelsykdommer Det vanligste symptomet er progressiv muskelsvakhet som kan ramme både proksimale muskler og respirasjon. Sykdommen verifiseres med enzymanalyse og gentest. For mer informasjon om Pompe sykdom, se www.sjeldne-sykdommer.no

Legen tok en blodprøve for å teste ulike ting. Den viste blant annet at

CK-NIVAET var forhoyet 1. Kishnani PS, Steiner RD, Bali D et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet Med. 2006;8(5):267-288

sanofi-aventis Norge AS | Prof. Kohtsvei 5-17 P.O.Box 133, 1366 Lysaker. Telefon (+47 ) 67 10 71 00 Fax (+47) 67 10 71 01 | www.sanofi.no www.sjeldne-sykdommer.no

Vindu mot verden Styret

Bærekraft i Kongo Man kan ikke være LIS på barneavdelingen i Bodø eller lege i Øst-Kongo og ikke bry seg om pasienttransport. Av Eva Brekke, LIS Nordlandssykehuset Bodø og Leger Uten Grenser

Fra november 2018 til mai 2019 var jeg på oppdrag med Leger Uten Grenser i provinsen Sør-Kivu i Øst-Kongo, mer presist i en liten by som heter Kigulube. Selv om det er en god del forskjeller mellom Nord-Norge og Øst-Kongo, er det også noen slående likheter. Befolkningen bor spredt mellom høye fjelltopper, veiene er tidvis fullstendig ufremkommelige, og avstanden til nærmeste barneavdeling er lang for mange. Nettopp ufremkommeligheten er en stor del av grunnen til at Leger Uten Grenser har et prosjekt i Kigulube. Leger Uten Grenser prioriterer å intervenere der det av forskjellige årsaker er store helsebehov og få helseaktører. Det kan være konflikter, naturkatastrofer eller epidemier som gjør det utrygt å være der, eller det kan være utilgjengelige og nedprioriterte områder eller folkegrupper av geografiske eller politiske årsaker.

Transportmiddel: føttene

Jeg har en rekke historier fra Øst-Kongo. De er alle unike, men noen scenarier gikk ofte igjen: En sykepleier måler temperaturen til en liten jente, la oss kalle henne Pauline, og finner ut at hun har feber. Hurtigtesten på malaria er positiv, og i tillegg er hun somnolent og ikterisk, to tegn på alvorlig malaria. Pauline må til Kigulube, der hun må legges inn på barneavdelingen. Etter en dose rektal artesunat for å stabilisere barnet, tar moren henne på ryggen og begynner å gå. Det er tidlig morgen, og været er fremdeles friskt. Etter noen timer begynner sola å steke, og moren tar en pause. Heldigvis har datteren kviknet litt til, og moren klarer å få i henne litt å drikke.

nr.

38 (1) 2020

Etter å ha gått i flere timer med datteren på ryggen kommer den sedvanlige regnskuren på ettermiddagen, og de må ta nok en pause. Pauline er trøttere enn før, og moren er redd for hva som skal skje. Hun prøver å få i henne noe mat og drikke, men Pauline klarer ikke å ta til seg noe. Det er enda noen timers gange til sykehuset. Moren småløper det siste strekket. I triageområdet blir den bevisstløse jenta raskt plukket ut og de vises inn i akuttmottaket. Pauline har hypoglykemi og er dehydrert. Venflon legges, glukose, væske og artesunat startes. Hun har også kritisk lav Hb. Moren bærer henne til intensivavdelingen, det eneste stedet hvor hun kan få oksygen i påvente av blodtransfusjon. Dagen etter går jeg visitt, og møter en sliten familie i bedring. Det er ikke bare barna som må bæres til sykehuset. Også voksne som har brukket et bein, eller har en hjerte- eller lungesykdom som gjør at de ikke klarer å gå selv, er avhengig av bokstavelig talt støtte fra lokalsamfunnet for å komme seg fram. Gjennom solstek og regnskurer bærer fire personer båren på deling, opp og ned fjellstier for å komme frem til Kigulube. Sykehuset har ikke ortoped. Mannen som sannsynligvis har brukket beinet henvises videre til storbyen Bukavu for røntgen og operasjon, men han klarer ikke å sitte på motorsykkel. Det er sent og han må sove på sykehuset. De som bar ham fra landsbyen må hjem igjen. Etter noen dager har fire personer fra Kigulube gått med på å bære ham i 10 timer til for å møte bilen fra Leger Uten Grenser så langt inn i jungelen som den klarer å komme.

Leger Uten Grenser prioriterer å intervenere der det av forskjellige årsaker er store helsebehov og få helseaktører. Mangelfull infrastruktur

Prosjektet til Leger Uten Grenser i Kigulube ble startet i kjølvannet av en meslingepidemi fordi man oppdaget en høy forekomst av underernæring. Kigulube er i seg selv vanskelig å komme frem til for hvem som helst. For å komme dit er det stort sett 2 dagers reise fra Bukavu. Først en biltur på humpete veier i ca. 10 timer. Ofte kjører bilene seg fast, eller broene blir blokkert av andre kjøretøy som har kjørt seg fast. Deretter må man ta en motorsykkel. Jeg var der i regntiden, og stort sett tok det minst 6 timer på motorsykkel på utrolig gjørmete veier. Men sammenlignet med de andre stedene i regionen er Kigulube faktisk det enkleste stedet å komme frem til. Mange av pasientene som sokner til sykehuset i Kigulube må gå i flere timer, og opptil 2 dager på skogsveier og skogsstier for å komme til sykehuset, slik som moren til Pauline. I deler av regionen er det væpnede grupper, og det kan være forbundet med stor risiko å forflytte seg. Alt dette er med på å heve terskelen for å oppsøke helsehjelp. Heldigvis har vi flere små helsesentre og helsestasjoner på forskjellige steder i helseregionen. Vi kan gi enkel hjelp, blant annet starte opp malariabehandling eller behandling for ukomplisert lungebetennelse. Malaria er en av de hyppige årsakene til alvorlig sykdom hos barna i regionen. I mer alvorlige tilfeller hvor pasienten har behov for intravenøs behandling eller for eksempel ernæringsbehandling i tillegg til malariamedisin, må pasienten komme seg til sykehuset.

Ny organisering

Noen ganger hjelper det ikke at pasienten er lett å bære. På nyfødtavdelingen ligger det et barn som veier bare 1 kg. Der kan vi gi oksygen, men ikke noen annen form for pustestøtte. Så lenge gutten får oksygen er metningen grei,

men så snart vi tar det bort faller metningen og pusten blir tung. Gutten er født for tidlig. Hvor mye vet vi ikke nøyaktig, men vi vet at han ville hatt en bedre sjanse for å overleve i Bukavu. Men veien er lang uten oksygen, og vi har ikke utstyr som kan gi oksygen under hele transporten. Dagen etterpå går jeg visitt og må trøste en mor som bærer et barn som ikke lenger puster. På grunn av de vanskelige transportforholdene må helsetjenestene organiseres annerledes. I høst fikk jeg oppdatering om at de endelig har fått bygget ferdig mødrehuset, hvor gravide som er bosatt langt fra Kigulube kan bo i påvente av fødsel når det nærmer seg termin. Slik får befolkningen bedre tilgang på fødselshjelp, et tiltak som kan redusere dødeligheten både blant mødre og nyfødte i regionen. Og det er ikke den eneste oppgraderingen som har skjedd i tiden etter at jeg dro fra Kigulube. Sykehuset har fått solcellepanel, noe som gjør at de er langt på vei uavhengig av strøm fra aggregat. På samme måte som det er vanskelig å frakte pasienter ut av Kigulube, er det svært utfordrende å frakte inn nok drivstoff til å drive aggregatene slik at vi får strøm til oksygenkonsentratorene døgnet rundt. Solcellepanel er mer bærekraftig for både miljøet og sykehuset. Å sammenligne pasienttransport i Norge og Kongo kan fort bli så kontrastfylt at det hele blir en klisjé. Men når man koker det ned, er det begge steder noe flott vi gjør for hverandre. Vi hjelper hverandre – noen ganger fysisk, andre ganger mer abstrakt via skatteseddelen – til å komme til det stedet hvor vi kan få den hjelpen vi trenger.

nr.

38 (1) 2020

Er barn alltid tjent med priskonkurranse på legemidler? Et fritt legemiddelmarked svikter barna i urovekkende grad. Ordninger som gjør det enklere og mer regningssvarende å legge smale produkter ut for salg, kan gi forbedringer i legemiddel forsyningen til norske barn. Det er mange skjær i sjøen, men det finnes lyspunkter. Av Henrik Irgens og Thomas Halvorsen, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

Sammen med legemiddelutvalgene ved landets barneavdelinger, har Nettverket laget en liste over legemidler og formuleringer som mangler på det norske markedet. En forutsetning er at medisinene faktisk lages industrielt, og selges i et annet EU/EØS land. Apotekerfremstilte formuleringer kan dermed ikke komme på listen. Om du savner et legemiddel eller formulering, send oss melding på post@legemidlertilbarn.no Legemiddelverket kan gjøre det enklere og mer regningssvarende å legge smale produkter ut for normalt salg. For eksempel kan søknadsgebyr reduseres, man kan forhandle pris, og felles nordiske pakninger blir akseptert. Slik kan nisjeprodukter enklere og billigere komme på det norske legemiddelmarkedet. Imidlertid finnes det mekanismer som kan snu opp ned på dette.

Priskonkurranse kan få utilsiktede konsekvenser

EØS-avtalens artikkel 11 sier at legemidler som er lovlig plassert på ett nasjonalt marked, fritt kan flyte i hele det indre markedet. Norge kan derfor ikke uten videre nekte parallell import av legemidler. Hvorfor kan dette bli et problem? Er det ikke lurt med flere kilder til smale produkter? Parallellimport kan fungere slik: En tilfeldig grossist velger et produkt med norsk markedsføringstillatelse, kjøper opp et volum av identisk produkt til lavere pris et annet sted i det indre marked, merker det om til norsk, og søker om parallell markedsføringstillatelse - som er billig og enkelt siden produktet allerede har norsk markedsføringstillatelse. Apotek og grossist kan nå selge det parallellimporterte legemiddelet og oppnå større avanse. Den opprinnelige aktøren risikerer å sitte igjen med medisin som ikke lar seg selge, og risikerer at det går ut på dato. Vi har kjennskap til at det nylig ble søkt om parallell markedsføringstillatelse kun én måned etter innvilgelse av den opprinnelige søknaden. En måte å se dette på, er at systemet er rigget slik at seriøse og langsiktige aktører relativt enkelt og billig kan utfordres av aktører med en mer sammensatt agenda. Spesielt for små nisjeprodukt kan det framstå risikabelt å gjøre alt grunn

nr.

38 (1) 2020

arbeidet som kreves spesifikt for Norge, og tryggere å basere salg på velfungerende norske ordninger for registrerings fritak. Da oppnås relativt fri prissetting, og man unngår parallellimport. Ettersom pediatrisk farmakoterapi preges av mange og smale og viktige nisjeprodukt, vil en slik tankegang være spesielt uheldig i forhold til et ønske om at legemidler som barn trenger skal være tilgjengelig via normale salgskanaler, og ikke baseres på kronisk bruk av unntaksordninger. Dette er et uoversiktlig landskap hvor mange og til dels motstridende hensyn skal ivaretas, og hvor mange aktører har langt mer enn én agenda. Det er forståelig at lovgiver strever. Vi trenger å evaluere om barns interesser er godt nok ivaretatt innenfor dagens regulatoriske rammer.

Lyspunkter

Nettverket har i samarbeid med Barnelegeforeningen, Legemiddelverket og Legemiddelindustrien etablert en arbeids gruppe som jobber for at barn og ungdom skal ha tilgang til nødvendige legemidler i passende formuleringer innenfor det «normale norske legemiddelmarkedet». Erfaring viser at markedet i urovekkende grad svikter barna, og at viktige deler av barns legemiddelforsyning forutsetter kronisk bruk av unntaksordninger. Men i tillegg til Etalpha som ble omtalt i forrige nummer, finnes det lyspunkter: NeoFer mikstur ble trukket fra markedet grunnet høyt blyinnhold. Istedenfor å ta kostnaden med å lage en ny mikstur, valgte produsenten å fjerne produktet. Som erstatter kom svenske pakninger med Niferex dråper. Nå ser det ut som produsenten velger å søke norsk markedsføringstillatelse, noe vi selvsagt applauderer. Et annet eksempel er Betapred, vannløselig betametason som hentes inn i (altfor) store mengder fra Sverige. Signaler tyder på at en annen produsent av vannløselige betametason- tabletter vil søke norsk markedsføringstillatelse. Applaus igjen! Selvsagt forutsatt selvsagt at bruken er gjennomtenkt.

Foto: pixabay.com/no/users/Berzin-4893239/

Legemidler ogOrange utstyr

Injeksjonsbehandling diabetes

Ny nål fra Novo Nordisk

NovoFine® Plus 4 mm nål

Ny NovoFine® Plus nål1: · · · ·

Lengde – 4 mm Tykkelse – 32G Tynnere nålevegg – større indre diameter Nålen passer til ferdigfylte penner og flergangspenner til diabetesbehandling fra Novo Nordisk, og i tillegg passer den til blant annet følgende penner fra andre leverandører: KwikPen®, SoloStar®, HumaPen® og ClikStar®.*

*Oversikt over alle kompatible penner finnes på esken/pakningen

Hvorfor? NovoFine® Plus 32G 4 mm nål

Nåler med 32G er assosiert med mindre ubehag sammenlignet med nåler med større diameter.2 4 mm nåler reduserer risikoen for intramuskulære injeksjoner sammenlignet med lengre nåler.3 4 mm lengde er egnet for subkutan injeksjon uavhengig av BMI.4

Epidermis og dermis Subkutant fettlag Muskelvev

8 mm nål

Økt gjennomstrømning Nåler med større indre diameter gir økt gjennomstrømming og dermed mindre behov for trykkraft ved injeksjon5

Dette er et CE-merket medisinsk utstyr. Referanser: 1. https://www.novonordisk.com/patients/diabetes-care/pens--needles-and-injection-support/NovoFinePlus.html (lest 07.10.2019) 2. Arendt-Nielsen L, Egekvist H, Bjerring P. Pain following controlled cutaneous insertion of needles with different diameters. Somatosens Mot Res. 2006;23(1-2):37-43. 3. Birkbaek NH, Solvig J, Hansen B et al. A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008;31(9):e65. 4. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010;36(Suppl 2):S3–S18. 5. Siegmund T, Blankenfeld H, Schumm-Draeger PM. Comparison of usability and patient preference for insulin pen needles produced with different production techniques: “thin-wall” needles compared to “regular-wall” needles: an open-label study. Diabetes Technol Ther. 2009;11(8):523-528.

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO19NFP00002 oktober 2019

Ultra-kort og ultra-tynn nål

Nyheter

Deltakerne samlet for obligatorisk lagbilde

Engasjert 10-åring med mange jern i ilden Ideen om et nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn ble unnfanget i 2005, og via blant annet en rendez-vous med sosialkomiteen på Stortingsrestauranten, kom Nettverket til verden i 2009. Siden har Nettverket spredt sine grener ut over alle Barne avdelingene i Norge, og er en sentral aktør for pasientsikkerhet og kompetanseheving i arbeidet med legemiddelbruk hos barn. Av Jan-Magnus Aase, styret i NBF

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (Nettverket) fylte 10 år i 2019, og feiringen ble lagt til deres årlige medlemsseminar i oktober. I underkant av 100 engasjerte leger, sykepleiere og farmasøyter deltok som representanter for legemiddelutvalgene (LMU) fra landets 20 barneavdelinger på et to dagers seminar på vakre Solstrand utenfor Bergen. Hovedtemaene var «Fokus på pasientsikkerhet» og «Biologiske legemidler til barn».

Fokus på samarbeid

Arbeidet som la grunnlaget for nettverket startet da Stortingsmelding nr. 18, «Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk», ble presentert i 2005. Styret i NBF satte ned en arbeidsgruppe, som etter hvert fikk avtalt et uformelt møte med deler av Stortingets sosialkomité i Stortingsrestauranten. Hovedmålet var å markere behovet for et eget legemiddelnettverk for barn. Arbeidet bidro til at Stortinget ba regjeringen legge forholdene til rette for å heve norsk kompetanse innen legemiddelbehandling av barn ved å opprette et nasjonalt tverrfaglig kompetansenettverk. I den videre prosessen var det faglig uenighet i arbeidsgruppen om man skulle gå for en sentralisert eller desentralisert modell, dvs. kompetansesenter versus kompetansenettverk. For styret i NBF var det viktig at man

nr.

38 (1) 2020

fokuserte på å jobbe sammen for hverandre, og ikke hver for seg og mot hverandre. Til slutt ble det enighet om å støtte miljøet i Bergen og deres nettverksmodell. I august 2008 bevilget Helse- og omsorgsdepartementet 2 millioner kroner til Helsedirektoratet (Hdir) til en nettverks modell, og i desember samme år ble Helse Bergen tildelt et pilotprosjekt for 2008/2009. I samme periode ble BNF for Children (BNFC) gjort tilgjengelig via Helsebiblioteket. Mandatet og oppgavene for pilotprosjektet var regional forankring, tverrfaglighet og å fungere som en virtuell møteplass, samt å jobbe med pasientsikkerhet, kunnskapsformidling og vitenskapelig kompetanse- og kunnskaps oppsummering. Det ble raskt opprettet LMU på alle sykehus med barneavdeling og sykehusapotek, bestående av barnelege, sykepleier og farmasøyt. Motivasjon og inspirasjon var en sentral oppgave. En videre milepæl i Nettverkets arbeid var utviklingen av NorPedMed fra 2013, et klinisk forskningsnettverk som tilbyr landsomfattende strukturell assistanse til legemiddelrelatert klinisk forskning blant barn.

KOBLE kunnskap

Blant de nyere prosjektene til Nettverket, må arbeidet med KOBLE nevnes; Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler. Initiativet er et resultat av at BNFC fra og med

2021 ikke lenger vil være tilgjengelig via Helsebiblioteket, og at det da blir behov for et nytt nasjonalt oppslagsverk om legemidler. KOBLE blir et norsktilpasset oppslagsverk bygget på arbeidet til det nederlandske evidensbaserte www. kinderformularium.nl. NBFs interessegrupper vil spille en sentral rolle i tilpasningen av oppslagsverket. Lansering av KOBLE er planlagt til desember 2020.

Forbilledlig grunnarbeid

Dagen før 10-årsseminaret ble det arrangert jubileumsmiddag på Fløien Folkerestaurant, hvor tidligere styringsgruppemedlemmer og personer som var sentrale i oppstarten av nettverket var invitert. Nettverket ønsket å takke de tilstedeværende og andre bidragsytere for arbeidet. En av hovedkontaktene inn mot Hdir de første årene av nettverkets arbeid, benyttet anledningen til å poengtere at organisasjonsmodellen som nettverket utviklet ble en foregangsmodell som de aktivt anbefaler andre å etterstrebe. Når det gjelder selve feiringen av 10-årsjubilanten, hadde arrangementskomiteen lagt seg skikkelig i selene med faglig relevante lagkonkurranser. Stemningen var høy, og konkurranseinstinktet slo inn. Spesielt bidro postene hvor lagene fikk i oppgave å flytte Felleskatalogen raskest mulig fra person til person uten å bruke hendene, samt Felleskatalogkasting i kurv, til mye jubel og glede. Dette foregikk ute under blå himmel og strålende sol, som seg hør og bør. Nettverket er godt fornøyd med sine første ti år, og skal fortsette å være en brobygger mellom regionsdelingen i det norske helsevesenet, og bygge n asjonale standarder som alle kan dra nytte av.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Nettverket arbeider for at legemiddel behandling til barn skal være hensikts messig og trygg, og i størst mulig grad basert på dokumentert kunnskap. Nettverket arbeider for at alle parter som er involvert i legemiddelbehandling til barn skal ha, eller ha tilgang til, nødvendig og relevant kunnskap og at de kan handle og samhandle på en hensiktsmessig, korrekt og trygg måte. Nettverket skal bistå klinisk forskning på en slik måte at målsetningen styrkes. Nettverket består av leger, sykepleiere og farmasøyter, som arbeider for at legemidler til barn er en prioritert oppgave blant produsenter, apotek og helsepersonell Helsedirektoratet har tillagt kompetanse nettverket følgende oppgaver: Pasientsikkerhet, kompetanseheving, kunnskapsformidling og vitenskapelig arbeid og varighet – for begge foreldrene dersom begge er tilstede på sykehuset.

Nye doktorgrader

Doktorgrader

Gjennom motgang til stjernene. Vi vet alle at det stemmer, og Paidos ønsker å hedre de som har tatt skrittet videre på vei mot stjernene – gratulerer, kjære doktores!

Foto Svein Gabrielsen Lunde

Foto: Jørgen Barth

UiB:

UiO: Rune Rose Tronstad 6.6.2019: Clinical and molecular effects of guanylate cyclase C-activation

Bjørn Barstad 31.1.2020: Neuroborreliosis in children; diagnostic and immunological aspects

Christine Olbjørn 11.10.2019: Prognosis of IBD in children and adolescents. Assessment of outcome, base don clinical, serological and microbial markers at diagnosis Khalaf Mreihil 05.11.2019: Phototherapy for Neonatal Jaundice. Studies of photoisomer formation and clinical practice

Cecilie Revhaug 30.1.2020: Gene expression and epigenetic changes in oxygen induced disease in newborns - Experimental Bronchopulmonary dysplasia in mice

NTNU: Liv Guro Engen Hanem 20.6.2019: Metformin in pregnancy and long-term health of children of women with polycystic ovary syndrome. nr.

38 (1) 2020

Highlights from Acta Paediatrica NOVEMBER ISSUE

DOI: 10.1111/apa.15016

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

D I A LO G I C R E A D I N G WA S B E T TE R TH A N S C R E E N ҃ BA S E D S TO RY TE LLI N G

CA survived past 5 years of age, although survival rates varied across CA groups. Five-year survival was higher for children with isolated

Twait et al1 evaluated what ef-

anomalies than multiple anomalies and lower for preterm than termborn infants.

fect a 6-week dialogic reading intervention had on 16 fiveyear-old children and compared them with 16 children exposed to screen-based sto-

N U D G I N G PA R E N T S TO ACC E P T V ITA M I N K AT B I RTH

rytelling. They found that di-

Over the last few years, there

alogic reading, which involves

has been an increase in re-

having a dialogue with the

ported vitamin K deficiency

children about the text they are reading, led to neurobiological changes

complications,

that indicated improved executive functions and language abilities. The

breastfed infants whose par-

same improvements were not seen in the screen-based group.

ents have refused a standard

mostly

dose of vitamin K at birth. 5

Moses et al discuss why the parents refused vitamin K and suggest

W H AT PA E D I ATR I C I A N S N E E D TO K N OW A B O U T TH E G U T M I C RO B I OTA

how they can be nudged to let their infant have this important supplement. In the accompanying editorial, Strehle describes new ways to prevent bleeding related to vitamin K deficiency in infancy.6

The development of the gut microbiota occurs primarily during infancy, and growing evidence has emphasised its positive role and its implica-

PA LLI ATI V E C A R E S T U DY E X PLO R E S D I S C U S S I O N S W I T H DY I N G C H I LD R E N

tions for human health. This

All end-of-life conversations

review describes what is

in Sweden should be docu-

known about the gut microbi-

mented in the country's

ota in early life and highlights

the factors that influence it.2 It also looks at the potentially harmful ef-

However, Lövgren et al7

fects gut microbiota problems can cause later in life and what paediatri-

found that there were no

cians can do to modulate it. Szajewska comments on the findings.3

FI V E҃Y E A R S U RV I VA L R ATE S FO R M A J O R CO N G E N ITA L A N O M A LI E S H AV E I M PROV E D

half of the Swedish children who died at 4-17 years in 2015-2017. The authors say that it was not possible to say whether those discussions had been conducted or not, but healthcare professionals have reported several barriers. These have included lack of communica-

The survival of infants with

tion skills, little time to prepare for discussions, feeling that patients

major congenital anoma-

or parents were not ready and unrealistic parental expectations.

lies (CA) has improved in recent years. An Australian register-based

study

Schneuer et al showed that nine in 10 infants with major

nr.

38 (1) 2020

Figures 1-5: istockphoto.com

wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2019;108:1932–1933.

Highlights from Acta Paediatrica DECEMBER ISSUE DOI: 10.1111/apa.15051 HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

H E LPI N G O N ҃ C A LL PA E D I ATR I C I A N S TO R ECO G N I S E A N D M A N AG E S E V E R E PR I M A RY I M M U N O D E FI C I E N C I E S

and found that they had diverse health needs, including critical conditions. The study highlights the need for enhanced awareness and attention, so that undocumented migrant children can have access to

Severe primary paediatric immunodeficiency

syn-

comprehensive healthcare services. Hjern and Kadir6 comment on the findings.

dromes are rare and potentially fatal unless detected and treated early. Wekell et al1 provide clinical guidance and support for on-call con-

N O N E W B O R N S C R E E N I N G P RO G R A M M E FO R C YS TI C FI B ROS I S L ED TO D E L AY E D D I AG N OS E S

sultant paediatricians work-

Newborn

ing in the emergency departments of secondary level hospitals on how

screening

for

cystic fibrosis (CF) was not

to recognise and manage children with these conditions. Abrahamsen2

implemented in Denmark,

comments on the guidelines.

until 2016. Pedersen et al7 describe the clinical status of patients with CF when

TH E RO L E O F N EG ATI V E S TR E S S I N C H I LD H O O D PA I N

they

were

diagnosed

2010-2014, before national

Recurrent pain of unknown origin is a major problem in children. A review by Alfven et al3 examines the role of negative stress in the aetiol-

screening. They found that these CF diagnoses took considerably longer than in other countries that were already using newborn CF screening. Many of the Danish patients with CF diagnosed due to clinical symptoms were moderate to severe underweight or stunted at diagnosis.

ogy of recurrent pain. They also explore how negative stress affects the central nervous system, with a particular focus on increased muscle tone and startle reflexes. Recurrent pain is also covered in a paper by Játiva-

C H I LD R E N W ITH PR E N ATA L A LCO H O L E X P OS U R E R I S K V I S UA L CO G N ITI V E I M PA I R M E NT S

Mariño et al,4 who report that the prevalence of functional constipation in children was unchanged after the Rome IV criteria halved the

Castillo Castejón et al8 com-

diagnosis period in Rome III.

pared 79 children adopted from Eastern Europe with matched children born in

M I G R A NT C H I LD R EN WI TH O U T L EG A L R E S I D E N C Y H AV E D I V E R S E H E A LTH C A R E NEEDS It is estimated that 1.9-3.8 million people live in the European Union without a valid residence and that 13% are younger than 18 years.

Spain. All the subjects underwent a full ophthalmological assessment and standardised tests to evaluate their visual cognitive skills. The result revealed that children adopted from Eastern Europe were at increased risk of visual perceptual disabilities, especially those with sentinel findings of foetal alcohol syndrome disorders.

Figures 1-5: istockphoto.com

wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2019;108:2122–2123. nr.

38 (1) 2020

Highlights from Acta Paediatrica JANUARY ISSUE DOI: 10.1111/apa.15094 HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

PH YS I C A L AC TI V IT Y B R E A K S E N H A N C E D AC A D E M I C AC H I E V E M E NT

found that 90% had been breastfed, but the adjusted analyses of the BMI scores were not significantly related to breastfeeding. Readers may also be interested in the paper by Øyri et al,8 which found that 1

A study by Mavilidi et al

infant total cholesterol (TC) and glycated haemoglobin concentrations

showed that short physical

varied widely and that infant TC was associated with macronutrient

activity breaks during maths

intake and maternal TC.

lessons three times a week enhanced the learning behaviour of children at a mean age of nine years, compared with children who just had

G U I D E LI N E S FO R PR E V E NTI N G A N D TR E ATI N G N EO N ATA L H Y P O G LYC A E M I A I N N E W B O R N I N FA NT S

maths lessons. The participants were 87 Australian primary school students, and three classes were randomly assigned to just activity breaks,

Postnatal hypoglycaemia in

just maths or a combination of activity breaks and maths. Karlsson and

newborn infants remains an

Rosengren2 comment on the findings.

important clinical problem, and prolonged periods of

LO N G �TE R M O U TCO M E S O F C H I LD R E N W I T H N EO N ATA L H Y P OX I C� I S C H A E M I C E N C E PH A LO PATH Y

hypoglycaemia have been associated with poor neurodevelopmental outcomes. Wackernagel et al9 have de-

systematic

review

veloped evidence-based Swedish national guidelines to optimise the

Schreglmann et al reports

prevention, diagnosis and treatment of hypoglycaemia in neonates

that up to 60% of the chil-

born at 35 weeks of gestation or more.

dren with neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy (HIE), who survived without cerebral palsy, had general

WH AT RO L E D O E S TH E A M O U N T O F G LU TEN PL AY I N CO EL I AC D I S E A S E ?

and, or, specific cognitive impairments. Chakkarapani4

Coeliac disease is a chronic

comments on the findings. Meanwhile, Giannakis et al found wide

immune-mediated

variations in the use of therapeutic hypothermia for neonates with HIE

that affects the small intes-

in German hospitals. On the same topic, a Swedish study by Zaigham et

tine, and it occurs in genet-

al6 reports that hypoxia with acidosis at birth was not associated with

ically sensitive individuals

an increased risk of death or impaired neurodevelopment in extremely

exposed to gluten. At least

preterm born children when they reached 6.5 years of age.

three papers10-12 published

N O A S S O C I ATI O N B E T W E E N B R E A S TFE E D I N G A N D B E I N G OV E RW E I G H T AT TH E AG E O F E I G HT

disorder

in 2019 stated that the quantity of gluten intake plays an important role in the risk of coeliac disease. But how should these results be interpreted? An editorial by Ludvigsson and Lebwohl13 assesses the latest evidence.

Bjertnæs et al7 examined whether breastfeeding was

Figures: Istockphoto.com

associated with body mass index (BMI) and the risk of overweight or obesity in a regional Norwegian cohort of 8-year-old children. They

nr.

38 (1) 2020

wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2020;109:6–7.

Highlights from Acta Paediatrica FEBRUARY ISSUE DOI: 10.1111/apa.15130 HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

FA K E D E N E RG Y D R I N K I M PROV E D E X E RC I S E PE R FO R M A N C E

powder, which is also a component of the common cereal milk drink called välling, could be one of the reasons behind the high incidence of type 1 diabetes in Swedish children. Erlandsson-Albertsson supports

Fanti-Oren et al asked overweight,

this hypothesis in a different view.6 However, Ludvigsson says that

obese and normal weight 12-year-

the study provided rather weak support for intestinal inflammation,

old children to perform two tread-

because the storage conditions described in the study would be less

mill exercise tests.1 Before each

likely in Swedish homes. He also pointed out that animal experimental

test, the participants were given

findings cannot always be extrapolated to humans.7

bottled water. During one session, they were told that they were drinking ordinary water, and during the other, they were told that the drink would probably improve their exercise performance. The liquid

E A R LY CO C H LE A R I M PL A NT S LE D TO M O R E N AT U R A L S P O K E N L A N G UAG E

that was described as an energy drink, or so called information placebo, was associated with a significant effect on the fitness test results

Evidence suggests that cochlear

in all groups. The authors concluded that overweight and obese chil-

implants are beneficial for lan-

dren may enhance their physical activity levels and energy expenditure

guage development in children

with the proper encouragement. Ekblom comments on the findings.2

with congenital hearing loss, but there has been no consensus

I TA LI A N G U I D EL I N E S O N TH E FI R S T FE B R I LE U R I N A RY TR AC T I N FEC TI O N H AV E B E E N U PDATE D Ammenti et al have revised the Italian recommendations for the first febrile urinary tract infection

about the ideal age for surgery. A study by Karltorp et al showed that cochlear implants before 9 months of age led to more natural spoken language development, without increased surgical risks. 8

N EU RO LO G I C A L S EQ U E L A E A R E S TI LL FR EQ U E N T A F TER B AC TER I A L M E N I N G I TI S

in young children.3 Four major modifications were introduced.

Svendsen et al studied all 88 chil-

The method for collecting urine

dren

for culture and its interpretation

bacterial

with

community-acquired

meningitis

North

were re-evaluated, and the algorithm that guides clinical decisions to

Denmark between 1998 and 2016.9

proceed with voiding cystourethrography was reformulated. In addi-

Neurological sequelae occurred

tion, the suggested antibiotics were revised and further restrictions of

in 27% of the cases, hearing defi-

the use of antibiotic prophylaxis were recommended. Tullus comments on the new guidelines.4

cits in 15%, cognitive impairment in 12% and paresis or sensory deficits in 9%. Unfavourable outcomes were observed in 16 of the patients and three died. Abnormalities

I S T H E R E A L I N K B E T W E E N COWS ' M I L K O R S K I M M E D M I L K P OWD ER A N D T Y PE 1 D I A B E TE S ?

observed during cranial imaging was the only independent risk factor for developing neurological sequelae. In another paper in this issue, Ladomenou et al report that conjugate vaccines dramatically reshaped the epidemiology of bacterial meningitis in Crete, Greece.10

A Swedish study published in 2018 suggested that when skimmed milk powder had been heated and stored it could cause inflammation in the gut.5 The findings led to headlines that speculated that skimmed milk

wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2020;109:224–225. nr.

38 (1) 2020

Highlights from Acta Trøste Paediatrica og bære MARCH ISSUE DOI: 10.1111/apa.15171

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

E PI G E N E TI C PRO G R A M M I N G A N D TH E I M P O R TA N C E O F TH E FI R S T 10 0 0 DAYS

Belgium.3 This showed that the majority felt that neonatal end-oflife decisions were acceptable, even when they fell outside the law. The same views were expressed about late pregnancy terminations

Epigenetics is the study of

if the foetus had severe problems. In a letter to the editor, Friedel et

heritable changes in gene

al4 point out that the French-speaking part of the country was not

expression that do not in-

included in the study.

volve alterations in the underlying

DNA

sequence.

In this review article, Linnér and Almgren describe epigenetic processes during foetal life and during the first 1000 days of a child's life.1 The authors conclude that epigenetic modifications, due to

E A R LY B I RT H WA S A K E Y FAC TO R I N TH E E D U C ATI O N A L D I S A DVA NTAG E S FAC E D BY T WINS

perinatal environmental exposure, can lead to lifelong, but potentially reversible, phenotypic alterations and disease.

Most of the educational disadvantages experienced by a cohort of twins, com-

H OW D O ECO N O M I C C R I S E S A FFEC T T H E H E A LTH O F O FFS PR I N G ?

pared with singletons, were due to shorter gestational age, and it was also partly associated with poor foetal

In this review, Sdona et al evidence

growth. These findings from

on the impact of economic

an Australian data linkage study have prompted the authors to sup-

crises on the health of the

port efforts to prolong the gestation of twin pregnancies.5

discuss

current

offspring,

using

the

Developmental Origins of Health and Disease ap2

proach. They explore how such crises may impact foetuses and children. The authors also

EU RO PE A N N EO N ATA L U N IT S S H OW E D VA R I ATI O N S I N PR E TE R M S TA B I LI S ATI O N A N D C A FFE I N E PR AC T I C E S

explore their long implications on growth, development and adult health and their possible impact on the next generation.

Belkhatir et al compared how very low-birthweight preterm

AT TIT U D E S TO PE R I N ATA L E N D � O F � LI FE D EC I S I O N S A M O N G N EO N ATO LO G I S T S A N D N EO N ATA L N U R S E S

infants

were

treated in two neonatal intensive care units: one in Germany and the other in the UK.6 They found that

Perinatal death is often

the timing of primary in-

preceded by an end-of-life

tubation and caffeine therapy differed significantly between the

decision. Dombrecht et al

centres. However, earlier treatment in the UK centre was not as-

surveyed attitudes towards

sociated with a changed incidence of bronchopulmonary dysplasia.

perinatal end-of-life deci-

In the accompanying editorial, Johansson et al address the possible

sions

risks and harms of early treatment with caffeine therapy in preterm

among

neonatolo-

gists and neonatal nurses

infants.7

in all eight neonatal intensive care units in Flanders,

nr.

38 (1) 2020

Figures 1: Linnér and Almgren1; 2-5: istockphoto.com

wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2020;109:434–435.

HAN ER IVRIG ETTER Å LÆRE SEG NYE TING. GI HAN HJELPEN HAN TRENGER.

For å kunne utvikles og ta del i alt man skal lære seg i livet, må man få i seg den næring man trenger. Da er smaken viktig! MiniMax® er basert på ekte økologisk melk og fløte og gir barnet et næringsmessig fullverdig innhold med gode smaker av sjokolade, jordbær og banan/aprikos.

MED ØKOLOGISK MELK OG FLØTE

DET SKAL VÆRE GODT Å VOKSE OPP Resource® MiniMax® er et næringsmiddel til spesielle medisinske formål og skal brukes under medisinsk tilsyn. Til barn med økt energibehov, underernæring eller med risiko for underernæring eller hemmet vekst. Egnet som eneste næringskilde eller kosttilegg fra 1 års alder. Resource® MiniMax® kan foreskrives på blå resept. Informasjon til helsepersonell www.nestlehealthscience.no

PALIVIZUMAB INJEKSJONSVÆSKE

Effektiv RSV-profylakse1

Synagis – Sikkerhetsinformasjon og refusjon1,2 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer

Alvorlige bivirkninger

Anafylaksi og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner

Vanlige bivirkninger

Feber, utslett og reaksjon på injeksjonsstedet

Refusjon

Det kan søkes individuell refusjon. Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon

Synagis® AbbVie

Immunglobulin mot respiratorisk syncytialvirus.

C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/0,5 ml: 0,5 ml inneh.: Palivizumab 50 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg/1 ml: 1 ml inneh.: Palivizumab 100 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Forebygging av alvorlige nedre luftveisinfeksjoner som krever sykehusinnleggelse forårsaket av respiratorisk syncytialvirus (RS-virus) hos barn med stor risiko for RS-virussykdom: Barn født i 35. svangerskapsuke eller tidligere <6 måneder i begynnelsen av RS-virussesongen, barn <2 år som har hatt behov for behandling for bronkopulmonal dysplasi i løpet av de siste 6 måneder, barn <2 år med medfødt hjertesykdom som er av hemodynamisk betydning. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Anbefalt dosering er palivizumab 15 mg/kg kroppsvekt 1 gang i måneden i perioder med forventet RS-virusrisiko i befolkningen. Volum av tilberedt palivizumaboppløsning (ml) som skal administreres 1 gang pr. måned = [pasientvekt i kg] × 0,15. Når det er mulig, bør 1. dose gis før starten på RS-virussesongen. De påfølgende doser bør gis hver måned gjennom hele RS-virussesongen. Det anbefales at barn som er sykehusinnlagt med RS-virus og som får palivizumab, fortsetter med å få månedlige doser i hele RS-virussesongens varighet. For barn som har gjennomgått koronar-bypassoperasjon anbefales en injeksjon av 15 mg/kg kroppsvekt så snart barnet er stabilt etter inngrepet. Påfølgende doser bør fortsette månedlig gjennom resten av RS-virussesongen for barn som fortsatt har høy RS-virusrisiko. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Effekten ved andre doser enn 15 mg/kg, eller ved annen dosering enn månedlig i hele RS-virussesongen, er ikke fastslått. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass uten konserveringsmiddel klar til bruk (engangsbruk). Skal ikke fortynnes. Skal ikke ristes. Både 0,5 ml og 1 ml hetteglass inneholder et overskudd som tillater opptrekking av hhv. 50 mg og 100 mg. Fjern klaffen til korken på hetteglasset og gummiproppen rengjøres med 70% etanol eller tilsv. Deretter trekkes opp passende volum av oppløsningen i sprøyten. Dosen skal gis rett etter at den er opptrukket i sprøyten. Se for øvrig pakningsvedlegg. Administrering: Gis i.m., helst anterolateralt i låret, ved bruk av standard aseptisk teknikk. Glutealmuskelen bør ikke rutinemessig brukes som injeksjonssted pga. risiko for skade på isjiasnerven. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer. Forsiktighetsregler: Allergiske reaksjoner inkl. svært sjeldne tilfeller av anafylaksi, anafylaktisk sjokk og dødsfall er rapportert. Medikamenter til behandling av allergiske reaksjoner bør være tilgjengelig for umiddelbar bruk ved administrering. En moderat til alvorlig akutt infeksjon eller febril sykdom kan berettige utsettelse av bruken, med mindre utsettelsen utgjør en større risiko. En lett febril sykdom som mild øvre luftveisinfeksjon, er normalt ikke grunn for utsettelse av palivizumab. Gis med forsiktighet ved trombocytopeni eller annen koagulasjonsforstyrrelse. Interaksjoner: For utfyllende

ATC-nr.: J06B B16

informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se J06B B16 Palivizumab forventes ikke å interferere med immunresponsen på vaksiner. Palivizumab kan forstyrre immunbaserte RS-virusdiagnostiske tester, f.eks. noen antigenpåvisningsbaserte analyser. Palivizumab hemmer virusreplikasjon i cellekultur og kan forstyrre virale cellekulturanalyser. Palivizumab forstyrrer ikke reverstranskriptase polymerasekjedereaksjonsbaserte analyser. Analyseforstyrrelser kan føre til falske negative RS-virusdiagnostiske testresultater. Diagnostiske testresultater bør derfor brukes sammen med kliniske funn for å veilede medisinske beslutninger. Graviditet, amming og fertilitet: Ikke relevant pga. ikke indisert til bruk hos voksne. Bivirkninger: Mest alvorlig er anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner. Svært vanlige: Generelle: Feber. Hud: Utslett. Vanlige: Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet. Luftveier: Apné1. Mindre vanlige: Blod/lymfe: Trombocytopeni1. Hud: Urticaria1. Nevrologiske: Krampeanfall1. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, anafylaktisk sjokk (dødsfall er sett i noen tilfeller)1. Luftveier: Liten økt astmafrekvens hos premature (uklar årsakssammenheng)1. 1. Identifisert fra overvåkning etter markedsføring. Overdosering/Forgiftning: En dose på 22,27 mg/kg til ett barn har ikke vist medisinske følger. Doser opptil 85 mg/kg er rapportert, og i noen tilfeller ble bivirkninger rapportert tilsvarende de observert for doser >15 mg/kg. Behandling: Pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling settes i gang umiddelbart. Egenskaper: Klassifisering: Palivizumab er et humanisert IgG1k monoklonalt antistoff rettet mot en epitop på det A-antigene setet på fusjonsproteinet til respiratorisk syncytialvirus (RS-virus), og er sammensatt av humane (95%) og murine (5%) antistoffsekvenser. Palivizumab har potent nøytraliserende og fusjonshemmende aktivitet mot både RS-virus type A og B. Absorpsjon: Månedlige intramuskulære doser på 15 mg/kg gir etter ca. 30 dagers bruk, laveste serumkonsentrasjoner på ca. 40 μg/ml etter 1. injeksjon, ca. 60 μg/ml etter 2. injeksjon og ca. 70 μg/ml etter 3. og 4. injeksjon. Fordeling: Vd ca. 57 ml/kg. Halveringstid: Ca. 20 dager hos barn. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap ved 2-8°C. Skal ikke fryses. Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot lys. Skal gis rett etter at dosen er opptrukket i sprøyten. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning: 50 mg/0,5 ml, 0,5 ml (hettegl.) kr 5412,30. Injeksjonsvæske, oppløsning: 100 mg/1 ml, 1 ml (hettegl.) kr 9160,50. Refusjon: Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes individuell refusjon. For informasjon om individuell stønad, se helfo. no. Sist endret: 05.12.2019 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 14.11.2019. For siste oppdaterte pris se Felleskatalogen.no Referanser: 1. Synagis SPC avsnitt 4.3, 4.8 og 5.1 sist oppdatert 14.11.2019. 2. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.

Paidos 2020-01

Articles inside

Barneavdelingen i Levanger – Stor til å være så liten

Nye doktorgrader

Engasjert 10-åring med mange jern i ilden

Highlights from Acta Paediatrica

Er barn alltid tjent med priskonkurranse på legemidler?

Bærekraft i Kongo

Hilchenologiske betraktninger

Den smerten vi arbeider sammen om, kan vi tryggere helbrede

Interessegruppene

Barnepalliasjon – hva er egentlig det?

Liv og lære – kommunikasjon med ungdom

Når taushet er gull

Pediatripodden

Leder

Fra det fossile hjørnet

Redaktøren