Debilidad muscular adquirida en UCI……………………………………………....Pág

DEBILIDAD MUSCULAR ADQUIRIDA EN UCI.

Alizee Isabela Castano Díaz Cuidado crítico V semestre Terapia Respiratoria

Definición:

La debilidad muscular adquirida en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es una afectación clínica muy común que provoca deficiencias en el estado físico y funcional de los pacientes, esto es asociado a la pérdida de la fuerza muscular, como consecuente a una atrofia que se genera en pacientes que desarrollan una enfermedad crítica. Esta debilidad se presenta entre el 25 % al 50% de los pacientes que requieren ventilación mecánica por más de 5 días, lo que conlleva a una dificultad en el destete en la ventilación mecánica, un incremento de la morbimortalidad y un largo periodo de estancia en UCI. Esta afectación muscular no solo se presenta en musculatura de las extremidades, existe la atrofia muscular diafragmática que esta se presenta tras un tiempo prolongado de 18 horas después de iniciada la Ventilación Mecánica, (la VM prolongada también es asociada a la disminución de la contracción diafragmática), mientras que esta misma atrofia se da en el músculo esquelético de las extremidades tras un tiempo prolongado de 96 horas en VM. Uno de los hallazgos más comunes es la pérdida del área transversal del músculo y el descenso de la síntesis de proteínas musculares con un aumento en la producción de citoquinas proinflamatorias, proteolisis y catabolismo muscular. La Sociedad Americana del Tórax define la debilidad adquirida en la UCI como un síndrome de debilidad de las extremidades generalizada, este síndrome genera una alteración en los nervios y en los músculos; en los nervios ocasiona una polineuropatía, y en los músculos una miopatía en los pacientes críticos.

Etiología:

Su etiología está dada por múltiples factores que están relacionados con aspectos esenciales que se deben tener en cuenta en la UCI; como la edad, la VM prolongada y la sedación. Hay patologías que pueden desencadenar esta afectación muscular más fácilmente, debido a que cuentan con un alto grado de mortalidad y una afectación crónica , estas patologías son: sepsis, shock, insuficiencia renal, síndrome de respuesta inflamatorio sistémico (SIRS), falla multiorgánica y la severidad de la enfermedad, ya que una enfermedad crónica conlleva a la pérdida de la masa muscular. El uso de medicamentos que comúnmente se utilizan en la UCI también es un factor que si no se tiene presente puede llegar a ocasionar esta pérdida de la fuerza muscular, debido a que el mecanismo de acciones de algunos de estos medicamentos es directamente en el músculo, estos medicamentos son:

- Bloqueadores neuromusculares:

Rocuronio, succinilcolina, atracurio, vecuronio, pancuronio. - Vasopresores: dopamina, norepinefrina, epinefrina, fenilefrina, vasopresina, terlipresina.

- Corticosteroides: cortisona, hidrocortisona, prednisona. - Opioides: morfina, fentanilo, remifentanilo, tramadol.

Fisiopatología

En el síndrome de debilidad muscular en UCI se pueden presentar unas afectaciones fisiopatológicas muy importantes, como lo es la polineuromiopatía, esta se define como la mezcla de la polineuropatía y la miopatía que son rasgos muy característicos de este síndrome. La polineuropatía trata de una lesión que se da en el axón distal de la neurona, esto ocasiona varias afecciones como; la debilidad muscular, una reducción significativa de los reflejos tendinosos profundos y una afectación sensorial. La miopatía también es una afectación muscular, solo que esta lesión no se genera por la denervación del músculo, cuando este pasa una debilidad severa, esto es más frecuente en la musculatura proximal, ya que los reflejos tendinosos profundos no son afectados, y por ende las aferencias sensoriales no presentan ningún estado de alteración. (la administración de corticoides causa miopatía) La debilidad también puede estar asociada a los largos periodos de inmovilidad a los que están expuestos los pacientes en la UCI, ya que pueden llegar a presentar alteraciones en el balance entre la síntesis de proteínas y proteolisis. Después de los periodos de estancia en UCI los pacientes pueden llegar a presentar unas secuelas neuromusculares y músculo esqueléticas que no solo se pueden evidenciar a corto plazo sino que pueden prolongarse hasta años después del alta hospitalaria, generando una disminución en la capacidad funcional y por ende un deterioro en la calidad de vida de estos pacientes.

Hallazgos clínicos

Uno de los hallazgos más comunes es la pérdida del área transversal del músculo con una disminución de la fuerza muscular, debido al descenso de la síntesis de proteínas musculares con un aumento de citoquinas proinflamatorias, esto aumenta la proteolisis y el metabolismo muscular. Esto se puede desarrollar en las extremidades y en la musculatura diafragmática, se da en un proceso agudo y descendente difuso, este puede ser generalizado. La atrofia muscular puede aparecer luego de 18 horas de haber empezado la VM, este afecta el periodo del destete ya que se puede presentar una atrofia diafragmática y un daño en el nervio frénico.

Diagnóstico

Las estrategias indicadas para evaluar la fuerza del músculo esquelético es por medio de la escala Medical Research Council (efm-MRC), la biopsia muscular y la electromiografía.

Escala MRC - fuerza muscular. (2019). [Escala MRC - fuerza muscular]. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci _ arttext&pi d=S1028-99332019000600802

La electromiografía es una herramienta muy útil para evaluar la fuerza muscular a

través de los cambios de amplitud de la condición nerviosa de forma temprana, en pacientes con sedación profunda o pocos colaboradores. la escala efm-MRC nos sirve para realizar el examen físico de fuerza muscular, siempre y cuando el paciente esté consciente y colaborador.

Criterios para evaluar la debilidad muscular en UCI. (2017). [Criterios para evaluar la debilidad muscular en UCI].

Antes de evaluar la MRC se debe valorar el estado de sedación y analgesia por medio de la escala RASS, ya que esta nos permite identificar el nivel de sedación del paciente. Para evaluar la debilidad de los músculos inspiratorios se hace por medio de la presión inspiratoria máxima (pimax), ya que esta evalúa la fuerza global de todos los músculos inspiratorios. En el momento en que se realiza esta evaluación la pimax de estos pacientes suele salir disminuida. La biopsia muscular es un procedimiento muy útil para identificar si existe una debilidad muscular, este consiste en extraer tejido y células del músculo específico al que se quiere examinar. Para llegar al diagnóstico correcto se debe tener en cuenta la edad, la hiperglucemia, el delirio, la VM mayor a 5 días y la gravedad de la enfermedad, ya que estos son factores que pueden llevar a los pacientes a ser candidatos a adquirir debilidad muscular dentro de la UCI.

Tratamiento ventilatorio

No se ha encontrado un tratamiento efectivo para esta afectación, sin embargo existen unas medidas terapéuticas para la prevención y control de esta condición. Lo primero que se debe tener en cuenta es controlar los factores de riesgo, que pueden ser como la falla multiorgánica, la sepsis, la hiperglucemia, síndrome de respuesta inflamatoria y todas las patologías críticas.

una alternativa es la reducción de medicamentos como los relajantes musculares, glucocorticoides, bloqueadores musculares, sedantes; debido a las contraindicaciones que estos pueden llegar a tener. Garantizar un muy buen soporte nutricional, para evitar la depleción nutricional del paciente, puede ser suministrado por medio de la nutrición enteral. En VM, la mejor estrategia para ventilar el paciente con debilidad muscular es por medio de un modo espontáneo, con la finalidad de que el diafragma del paciente realice un trabajo respiratorio, acompañado de ventilaciones mecánicas cortas. El implementar la movilización temprana del paciente ayuda a mejorar su funcionalidad y trae muy buenos beneficios como la reducción de su estancia en la UCI, y la mortalidad. Esta movilización incorpora una serie de procedimientos poco invasivos que son adecuados a los requerimientos del paciente, tales como sentarse al borde de la cama, pasar de la cama a la silla, deambular con o sin compañía, esto es bueno para que el paciente empiece funciones como, peinarse, comer, lavarse las manos. Si el personal médico toma todas estas precauciones en UCI se podrán reducir la prevalencia de la debilidad muscular adquirida en la unidad de cuidados intensivos.

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