Neumonía asociada a la ventilación mecánica…………………………………….. Pág

NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAV)

Daniela Rodriguez Grisales

Cuidado Crítico V semestre

Terapia Respiratoria

Definición

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) se define como aquella que ocurre entre las 48 y 72 horas posteriores a la intubación endotraqueal, y cuyo diagnóstico puede ser temprano o tardío. Se trata de un problema en el ámbito mundial, ya que causa una significativa morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos, neonatales, pediátricos y de adultos. Entre los principales factores de riesgo para desarrollar NAV están: la ventilación mecánica prolongada, el transporte fuera de la unidad de cuidados intensivos, el uso de sonda de alimentación y nasogástrica, así como la falta de higiene de manos. La NAV puede clasificarse en dos categorías: • NAV de inicio temprano: la cual es diagnosticada entre el tercer y séptimo día. • NAV de diagnóstico tardío: es aquella que se diagnostica después del séptimo día. Etiología La etiología de la NAV depende del momento de su instauración; así, esta se puede clasificar como precoz o tardía si se presenta antes o después de las 96 horas, respectivamente.

Etiología

La etiología de la NAV depende del momento de su instauración; así, esta se puede clasificar como precoz o tardía si se presenta antes o después de las 96 horas, respectivamente.

Fuente: Elaboración propia.

Fuente: Elaboración propia.

Fisiopatología

La neumonía asociada a ventilación mecánica se desarrolla como consecuencia de la aspiración de secreciones contaminadas con organismos patógenos que parecen adquirirse por vía endógena. Estos patógenos alcanzan la vía distal mediante el reflujo y aspiración mecánicos de contenido gástrico contaminado, y también mediante la inoculación repetitiva de secreciones de la vía aérea superior hacia el árbol traqueo bronquial distal. Es interesante destacar que en la orofaringe, senos, tráquea y tracto intestinal superior se produce una translocación bacteriana dinámica, que a menudo precede al desarrollo de la neumonía nosocomial. Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra los patógenos es desencadenada por el hospedador.

Mecanismos

Vía descendente: asociado la mayoría de las veces con un cuadro respiratorio generalmente viral alto previo y que existen condiciones favorables para que pueda ocurrir. Los gérmenes más relacionados son Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae. Vía hemática: más relacionado con patógenos como Staphylococcus Aereus y Klebsiella

Por alteraciones anatómicas, funcionales

y/o inmunológicas: se relaciona con patologías como fibrosis quística, tratamientos inmunosupresores, entre otros. Pneumoniae. Por aspiración: se asocia con alteración en la mecánica de deglución, reflujo gastroesofágico, episodios agudos de epilepsia, entre otros.

Factores de riesgo

• Intubación de emergencia. • Re intubación. • Alimentación enteral. • Uso de antimicrobianos previos. • Días de estancia en la UCI. • Duración de la ventilación mecánica. • Presencia de sonda nasogástrica. En el área de pediatría, los factores de riesgo que se encontraron para desarrollar NAV fueron los siguientes: • Ventilación mecánica prolongada. • Intubación traqueal. • Transporte fuera de la UCI. • Uso sonda nasogástrica para alimentación. • Sedación, analgesia, relajación. • Enfermedad por reflujo gastroesofágico. • Uso de inhibidores de los receptores H2 de la histamina. Bundle: Medidas basadas en la evidencia.

Fuente: Elaboración propia.

Higiene de la cavidad oral

La higiene de la cavidad oral tienen gran importancia para mantener una adecuada higiene y disminuir el riesgo de desarrollo de NAVM, la descontaminación oral con solución de clorhexidina al 2% es un método efectivo y seguro para prevenir la NAVM en pacientes que reciben ventilación mecánica desde su ingresa. Se deben realizar los siguientes cuidados: Realizar higiene de la cavidad oral con clorhexidina al 0,12% o 2%. Cada 6 o 12 horas.

Procedimiento

● Realizar higiene de manos y preparar el material necesario, medir la presión del neumotaponador para evitar la aspiración de secreciones subglóticas (presión de 20 cm H2O). ● Se puede utilizar cepillo dental común o aquellos que traen aspiración incorporada lo que facilita el procedimiento. ● Realizar higiene de la cavidad oral limpiandola con gasas humedecidas en la solución de clorhexidina sin diluir (al menos 10 ml), con énfasis en mejillas, encías, dientes y paladar, la clorhexidina se debe distribuir en forma homogénea. ● Dejar actuar la solución de clorhexidina al menos 30 a 60 segundos. ● Aspirar la solución utilizada, mediante una sonda estéril.

● Recordar que la solución de clorhexidina puede generar irritación de la mucosa oral. ● Volver a medir la presión del neumotaponador, ya que el paciente al toser durante el procedimiento puede generar cambios de presión.

Aspiración subglótica

“Ramírez L.2005”

La aspiración subglótica requiere de un tubo endotraqueal adecuado, consiste en la aspiración de secreciones acumuladas en el

espacio subglótico a través de un orificio situado por encima del neumotaponador del tubo endotraqueal al que se accede por una luz de aspiración subglótica específica. El objetivo es disminuir la cantidad de secreciones que podrían pasar entre el balón y las paredes de la tráquea, principal mecanismo patogénico de la NAVM.

Posición y cabecera

Fuente: Elaboración propia” La posición del cuerpo es muy importante en los pacientes críticos ya que pueden afectar la función de múltiples órganos principalmente el sistema respiratorio y la piel. Se recomienda la posición semisentada de 45° esta medida es beneficiosa en la prevención de microaspiraciones y de NAVM.

Sistemas de aspiración (cerrado vs abierto)

El sistema de aspiración cerrado permite realizar aspiración de secreciones en múltiples episodios, sin desconectar al paciente del VM, manteniendo el PEEP, el volumen pulmonar y la oxigenación, generando un menor disconfort durante la aspiración tales como: desaturación, aumento de la frecuencia cardiaca y disminución de la presión arterial media. El sistema cerrado tiene la ventaja que se requiere sólo una persona para realizar el procedimiento a diferencia de las dos personas que se requieren para la aspiración con el sistema abierto.

“Plazas L. 2020”

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica de NAV ocurre cuando se presentan los siguientes signos y síntomas: • Infiltrado pulmonar progresivo. • Fiebre ≥38°. • Leucocitosis >10,000/mm3. • Leucopenia menor o igual a 4000/mm3. • Secreción traqueobronquial purulenta.

• Incremento de la frecuencia respiratoria. • Aumento de la volumen/minuto. • Disminución de la oxigenación o mayor requerimiento de FIO2.

Tratamiento

El tratamiento de la NAV tiene dos abordajes: la revisión de los factores de riesgo y la antibioterapia. En pacientes con neumonía nosocomial de inicio temprano y sin factores de riesgo para microorganismos multirresistentes (MMR), se deben cubrir con antibioterapia aquellos patógenos que, por lo general, son de origen comunitario y con baja probabilidad de multirresistencia. Por el contrario, los pacientes con neumonía nosocomial de origen tardío o con presencia de factores de riesgo para MMR, deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro.

Prevención

Se recomienda la estandarización de protocolos encaminados a controlar los factores de riesgo para NAV; donde se deben cumplir los siguientes parámetros: • Elevación de la cabeza de 30º a 40°. • Higiene de la cavidad oral con clorhexidina cada cuatro horas. • Evaluación diaria de la disminución de sedación (Escala RASS). • Profilaxis para sangrado de vías digestivas o inhibidores de la mucosa gástrica. • Abordaje de la vía aérea con material esteril.

Referencias Bibliográficas.

1. Agbaht K., Díaz E., Muñoz E.,

Lisboa T., Gomez F., Depuydt P.O., et al. Bacteremia in patients with ventilator-associated pneumonia is associated with increased mortality: a study comparing bacteremic vs nonbacteremic ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2007; 35:2064-70. 2. Moreno-González MM, Miliar-De

Jesús R. Neumonía asociada a la ventilación mecánica: un área de oportunidad en las unidades de terapia intensiva. Rev Enferm Infecc

Pediatr 2020;32(131):1626-30. 3. Chastre J, Fagon JY.

Ventilator-associated pneumonia.

Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903. 4. Reinoso FW, Paz MAJ, Caballero

LA. Incremento marcado en el número de pacientes ventilados: un fenómeno a analizar. Rev Cub Med

Int Emerg. 2016;15(3):13-18 5. Kalil AC1, Metersky ML2, Klompas

M3, Muscedere J4, Sweeney DA5,

Palmer LB6, et al. Management of

Adults With Hospitalacquired and

Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of

America and the American Thoracic

Society. Clin Infect Dis. 2016

Sep1;63(5): e61-e111. 6. Agbaht K., Díaz E., Muñoz E.,

Lisboa T., Gomez F., Depuydt P.O., et al. Bacteremia in patients with ventilator-associated pneumonia is associated with increased mortality:

a study comparing bacteremic vs nonbacteremic ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2007; 35:2064-70. 7. Lippoldt J, Pernicka E, Staudinger T.

Interface pressure at different degrees of backrest elevation with varius types of pressure-redistribution surface. Am J

Crit Care 2014; 23(2): 119- 26. 8. Centers for Disease Control and

Prevention. Draft of Guidelines for prevention of healthcareassociated pneumonia 2003. MMRW. 2003;53(RR-3):1-36