Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica VOL 10 Nº2 by CILAD

Abril-Junio, 2012

ISSN 1665-4390

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 10 • Número 2

Volumen 10 • Número 2 Lipomas de la cavidad oral Oral lipomas

Abril-Junio, 2012

Leishmaniasis cutánea Cutaneous leishmaniasis Manifestaciones cutáneas acrales de sepsis Acral cutaneous manifestations of sepsis Displasias pilosas Genetic hair disorders La inmunoterapia en el melanoma maligno Immunotherapy in malignant melanoma Ocronosis exógena Exogenous ochronosis

ISSN 1665-4390

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Dermatoplástica

Portada_DCMQ_v10-n2.indd 1

Queratólisis plantar Pitted keratolysis

dcmq.com.mx

26/4/12 17:26:24

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C.

Volumen 10 / Número 2 /abril-junio 2012

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10

Número 2

abril-junio 2012

Editores

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady

Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán

Asistente

Edoardo Torres Guerrero

Consejo editorial

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni

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Pedro Molinero / Angélica Castrejón Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, Año 10, Núm. 2, abril-junio 2012, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Tel. (55) 5659 9416. www.dcmq.com.mx, buzon@dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reservas de Derecho al Uso Exclusivo Núm. 04-2003-022111301900-102, ISSN: 1665-4390. Licitud de Título Núm. 12389, Licitud de Contenido No. 9953, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX Núm. PP09-1073. Impresa por Drokerz Impresiones de México, SA de CV, Venado 104-1, Col. Los Olivos, Delegación Tláhuac, CP 13210, México, DF Este número se terminó de imprimir en abril de 2012 con un tiraje de 3 500 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belizario Domínguez Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, DF, CP 14080, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame a los teléfonos 52 (55) 5659 9416. Visítenos en www.dcmq.com. Corrección: Kena Bastien van der Meer. DCMQ

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Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

Comité editorial México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanis, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

Internacional Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Sattler, Gerhard

Argentina

Allevato, Miguel Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Pierini, Adrián

Bolivia

De la Riva, Johnny Zamora, Juan Manuel

Brasil

Costa, Izelda Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos

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Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Teiseira Gontijo, Gabriel

Canadá

Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, Javier Zaiac, Martin

Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Pollack, Sheldon

Francia

Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan

Grecia

Chile

Colombia

Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Páez, Elías

Costa Rica

Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando

Ecuador

Ollague, Kléver Ollague Torres, José

El Salvador

Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique

España

Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel

Estados Unidos

Benedetto, Anthony Brauner, Gary Field, Larry Florez, Mercedes García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Monheit, Gary Pandya, Amit Parish, Jennifer Leigh Pérez, Maritza

Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Dasio Plakida, Dimitra

Guatemala

Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos

Inglaterra

Barlow, Richard Hay, Roderick McGrath, John

Israel

Ginzburg, Alejandro

Italia

Gelmetti, Carlo Landi, Giorgio Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M

Noruega

Haneke, Eckart

Panamá

Arosemena, Reynaldo

Paraguay

Guzmán Fawcett, Antonio

Perú

Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando

Portugal

Picoto, Antonio

República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael

Uruguay

Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor

Venezuela

González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio Trujillo, Benjamín

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Índice

Index

Voluntariado y dermatología Dr. Roberto A. Estrada C.

Voluntary Service and Dermatology Dr. Roberto A. Estrada C.

Queratólisis plantar: frecuencia y factores predisponentes en bomberos de Acapulco, Guerrero y revisión de la literatura en México Marina Romero Navarrete, Ma. Elisa Vega Memije, Roberto Arenas, Ramón Fernández Martínez, Aureliano Castillo Solana

Pitted keratolysis. Frequency and risk factors in firemen from Acapulco, Mexico, and literature review Marina Romero Navarrete, Ma. Elisa Vega Memije, Roberto Arenas, Ramón Fernández Martínez, Aureliano Castillo Solana

Lipomas de la cavidad oral: estudio de 23 casos nuevos y revisión de la literatura Graciela Fernández Blanco, Ignacio Luis Calb, Valeria J. Wainstein, Mirta Lewandowski

Oral lipomas: Report of 23 new cases and a review of the literature Graciela Fernández Blanco, Ignacio Luis Calb, Valeria J. Wainstein, Mirta Lewandowski

105

Leishmaniasis cutánea: reporte de un caso clínico Cesiah García Martínez, Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Adriana María Valencia Herrera, Mario Duarte Abdala, Beatriz Rivas Sánchez, Oscar Velasco Castrejón

105

Cutaneous leishmaniasis: A case report Cesiah García Martínez, Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Adriana María Valencia Herrera, Mario Duarte Abdala, Beatriz Rivas Sánchez, Oscar Velasco Castrejón

109

Quiste híbrido en párpado superior: reporte de caso Elva Dalia Rodríguez Acosta, MarcelaSaeb Lima, Judith Domínguez Cherit

109

Hybrid cyst of the upper eyelid: A case report Elva Dalia Rodríguez Acosta, MarcelaSaeb Lima, Judith Domínguez Cherit

112

Manifestaciones cutáneas acrales de sepsis Patricia Chang, César Rodolfo Caballeros

112

Acral cutaneous manifestations of sepsis Patricia Chang, César Rodolfo Caballeros

115

Las displasias pilosas: artículo de revisión Bertha Edith Guillén Palacios, Adriana María Valencia Herrera, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mario Pérezpeña Díazconti

115

Genetic hair disorders: A review Bertha Edith Guillén Palacios, Adriana María Valencia Herrera, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mario Pérezpeña Díazconti

123

La inmunoterapia en el melanoma maligno: revisión Valeria Lyzzete Díaz Molina, Amelia Peniche Castellanos, Leonel Fierro Arias, Rosa María Ponce Olivera

123

Immunotherapy in malignant melanoma: A review Valeria Lyzzete Díaz Molina, Amelia Peniche Castellanos, Leonel Fierro Arias, Rosa María Ponce Olivera

137

Cuestionario de recertificación

137

Recertification questionnaire

Editorial

From the Editors

Artículos originales

Original articles

Casos clínicos

Clinical cases

Artículos de revisión

Review articles

Educación médica continua

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Continuous medical education

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

Onicopatías

Nail diseases

139

Paroniquia micótica por Fusarium solani: reporte de caso y revisión de la literatura Perla de la Herrán, Héctor López-Lozano, Leonel Fierro-Arias, Marco Antonio Hernández, Rosa María Ponce-Olivera, Alexandro Bonifaz

139

Mycotic paronychia due to Fusarium solani: Case report and review Perla de la Herrán, Héctor López-Lozano, Leonel Fierro-Arias, Marco Antonio Hernández, Rosa María Ponce-Olivera, Alexandro Bonifazr

143

La ocronosis exógena: ¿qué tanto la diagnosticamos o la diferenciamos del melasma? Felipe Vargas Martínez, Patricia Valdés, Roberto Arenas

143

Exogenous ochronosis. ¿How often is it diagnosed or differentiated from melasma? Felipe Vargas Martínez, Patricia Valdés, Roberto Arenas

148

Subcisión en rítides glabelares Gilberto J. Adame Miranda, Jorge L. Moreno González

148

Subcision to improve glabella facial expressions Gilberto J. Adame Miranda, Jorge L. Moreno González

152

Onicopatía simulada por los hilos del calcetín Patricia Chang

152

Nail disease-like due to sock threads Patricia Chang

154

La Fundación Internacional para la Educación de la Dermatología (fide)

154

Foundation for International Dermatologic Education (fide)

156

Reseñas

156

Books review

158

Normas para autores

151

Congresos internacionales

151

International congresses

Perla cosmética

Cosmetic pearl

Perla quirúrgica

Surgical pearl

Carta al editor

Letter to the Editor

Noticias

News

fe de erratas En el Vol. IX, Núm. 3, abril-junio de 2011, el título del artículo de Educación Médica Continua dice: “Manifestaciones en uñas en enfermedades sistémicas”, debe decir: “Manifestaciones en uñas de enfermedades sistémicas”. Pedimos una disculpa a nuestros lectores.

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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DermatologíaCMQ2012;10(2):88-89

editorial

Voluntariado y dermatología Voluntary service and dermatology

Qué es el voluntariado? ¿Qué importancia tiene en los países de Latinoamérica? ¿Cuáles sus alcances, sus beneficios, y con qué frecuencia se realiza? ¿Es necesario ser pudiente para ayudar, con los recursos y tiempo sobrantes, a quienes más lo necesitan? Todas estas preguntas se antojan necesarias, porque en los países latinoamericanos las actividades de ayuda voluntaria son aisladas y, en algunos lugares, más bien raras. Contrasta con la intensa promoción que la Academia Americana de Dermatología (AAD) realiza en lugares tan remotos como África y la India, así como en algunos países de América Latina, como México, Argentina, Perú, Costa Rica y Haití, entre otros. Quizá estas actividades, más que raras son desconocidas, dado que muchos médicos prefieren la modestia que debe envolver a estas acciones. No obstante, es una realidad que los esfuerzos aislados jamás darán los resultados ni tendrán la proyección de ayuda que puede lograr una agrupación profesional, de cualquier tipo, empeñada en prestar ayuda a quienes de ella tengan menester. Esto último me viene a la mente dado que, en un reciente evento dermatológico, se me encomendó hablar sobre los grupos dermatológicos que en México hacen labores comunitarias o de voluntariado, término éste acuñado por la AAD para designar dichas actividades. Sin poder indagar muy a fondo, encontré que ha habido quienes lo han hecho –aisladamente y sin la continuidad necesaria– en los estados de San Luis Potosí, Chihuahua, Chiapas, Oaxaca, Estado de México, Jalisco, y probablemente otros de los que no tenemos noticias. Sin duda, en otros países también se realizan estas labores sin que se conozcan sus alcances y logros. Por ello es importante hermanar esfuerzos. Y, aun cuando no tengamos los recursos ni la experiencia de la AAD, se pueden tomar de ella las mejores ideas para estimular y proyectar adecuadamente nuestra intención. Las nuevas mesas directivas de la Academia Mexicana de Dermatología y de la Fundación Mexicana de Dermatología han mostrado un claro interés por estimular el voluntariado, y es a través de ellas que podemos iniciarnos en este camino. “Dar enriquece”, no solo en el sentido moral y ético, que es el beneficio más evidente. En publicaciones anteriores1 hemos insistido sobre 1. Estrada R. “Dermatología comunitaria. Por una dermatología para todos”. Dermatolo Rev Mex 1996; 40(1): 54; Estrada R, Andersson N. Hay R. “Community Dermatology and the management of skin diseases in developing countries”. Tropical Doctor 1992; supl. 1: 3-6; Estrada R. “El costo de las enfermedades de la piel”. Dermatol Rev Mex 1996; 40(3): 205; Estrada R, Hay R, Andersson N. “Community Dermatology and sentinel community DCMQ

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Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

la oportunidad de enriquecer nuestra experiencia. Con más frecuencia de la que uno puede imaginar, a la par de la ayuda prestada se encuentran los casos que, por falta de recursos y atención adecuada, evolucionan libremente en su patología. Casos similares a los que vemos por un momento –acumulados en imágenes que difícilmente quedan registradas en nuestra mente– en los congresos de la especialidad y que, en contraste, nunca olvidamos al verlos in vivo durante el trabajo comunitario. Cuando esta experiencia se realiza a lo largo de los años de formación, o en la residencia de la especialidad, queda grabada de por vida y moldea de manera definitiva el sentido de solidaridad del especialista en el ejercicio de su profesión. Amén de lo anterior, el conocimiento epidemiológico que se adquiere visitando las áreas remotas permite que el ejecutante asesore a los organismos de salud sobre las prioridades de dichos lugares. Y, en caso de que su interés se extienda a la enseñanza, le da la oportunidad de llevar el conocimiento básico indispensable al personal de salud del primer nivel de atención que, por trabajar aisladamente en áreas remotas, suelen necesitarlo con urgencia.

surveillance –a case for south-north transfer?” Surveillance in Europe and the EC manual of conferences. Fac Public Health Med Devonshire Park Centre, Eastbourne, Sussex. 1-3 July 1992. Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

El médico en general y el especialista en particular, una vez que alcanzan la posición económica, social y académica deseada, poco o nada se preocupan por realizar actividades sin que les reporten un beneficio económico. La mayoría tranquilizamos nuestra conciencia “regalando” alguna consulta a conocidos, amigos, recomendados y, ocasionalmente, a alguien que, por su invalidez o pobreza, nos mueve el corazón. El voluntariado, que en México tomó el nombre de “Dermatología comunitaria”,2 y cuyos lineamientos y sistema de trabajo se han expandido –gracias al interés de la Fundación Internacional para la Dermatología–3 a otros países como Argentina, Malasia y África, tiene entre sus propósitos fundamentales subsanar estas necesidades y dar al profesional de nuestra especialidad la oportunidad de experimentar la ventura de ayudar a quienes más lo necesitan, y la aventura de ejercer su profesión en un entorno novedoso, convirtiéndolo en una experiencia de vida. Dr. Roberto A. Estrada C. Acapulco, Gro.

2 Hay R, Andersson N, Estrada R. “Community Dermatology in Guerrero México”. The Lancet 1991; 337: 906-907. 3 Hay R, Estrada R, Grossmann H. “Managing skin disease in resource-poor environments –the role of community-oriented training and control programs”. Int J Dermatol 2011; 50: 558-563. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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artículos originales

DermatologíaCMQ2012;10(2):90-97

Queratólisis plantar: frecuencia y factores predisponentes en bomberos de Acapulco, Guerrero y revisión de la literatura en México Pitted keratolysis. Frequency and risk factors in firemen from Acapulco, Mexico, and literature review Marina Romero Navarrete1, Aureliano Castillo Solana1, Ma. Elisa Vega Memije2, Roberto Arenas3, Ramón Fernández Martínez3 1 Consulta externa Dermatología y Epidemiología Hospital General Acapulco Guerrero SS. 2 Sección de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González SS. 3 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González SS.

Resumen

abstract

I ntroducción : la queratólisis plantar es una infección superficial, crónica y asintomática de la capa córnea, preferentemente de la planta de los pies, por bacterias filamentosas. O bjetivo : conocer la frecuencia y los factores de riesgo de queratólisis plantar en un grupo de bomberos y una revisión de la literatura en México. M aterial y método : se realizó un estudio abierto, observacional, transversal y descriptivo, en bomberos de Acapulco, Guerrero. Se aplicó encuesta y exploración física a pacientes con queratólisis plantar y, previo consentimiento, se tomó biopsia por rasurado, y tinción con hematoxilina y eosina, Gram y PAS. Se efectuó revisión de la literatura en México, desde 1990 hasta 2011. R esultados : se incluyeron 25 bomberos, de los cuales: 16 (64%) tuvieron queratólisis plantar, en 50% de ellos fue bilateral, localizada en metatarso y talón. 10 (62. 5%) aceptaron la biopsia por rasurado; en 80% con tinciones de H&E y Gram se apreciaron estructuras bacterianas, en 50% con PAS se observaron filamentos y artroconidios. Entre los 16 pacientes se encontraron otras dermatosis: onicomicosis (5 casos) tinea pedis (2 casos), ésta con onicomicosis (2 casos), y tilosis (1 caso). En México, entre 1990 y 2011, existen cuatro publicaciones de casos pediátricos y adolescentes; no hay reporte de estudios en adultos. D iscusión y conclusiones : en México no existen estudios previos publicados de frecuencia ni prevalencia en adultos. 69% de los paciente se mojan los pies, 56% reportan hiperhidrosis, y 31% bromhidrosis. No hay estudios que hayan medido este riesgo. P alabras clave : queratólisis plantar, Corynebacterium, Dermatophilus congolensis, Kytococcus (Micrococcus) sedentarius. CORRESPONDENCIA

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Fecha de aceptación: febrero 2012

I ntroduction : Pitted keratolysis, is a superficial, chronic and asymptomatic infection of the cornea squamous layer of the feet. O bjective : To know the frequency and risk factors of pitted keratolysis in a group of firemen, and review the Mexican literature. M aterial and method : We performed an open, observational, transversal, descriptive study, with firemen from Acapulco, Guerrero in Mexico. A questionnaire and physical examination study was performed in patients with pitted keratolysis. Shave biopsy were obtained, (when patients consented) and they were stained with hematoxylin and eosin, Gram and PAS. Furthermore, a review of the Mexican literature from 1990 to 2011 was made. R esults : 25 firemen were included, 16 (64%) had pitted keratolysis, 50% was bilateral, located in metatarsal and heel. 10 (62. 5%) accepted the shave biopsy, with stains of H&E and Grampositive bacterial structures; filaments and arthroconidias were observed in 50% with PAS. Other dermatoses were found in those 16 patients: Onychomycosis (5 cases), tinea pedis (2 cases), associated with onychomycosis (2 cases), tylosis (1 case). We found only four publications of pediatric and adolescent cases from 1990 to 2011, and no reports regarding adults. D iscussion and conclusions : In Mexico there are no published studies of frequency or prevalence in adults. 69% of the patients have wet feet, 56% reported hyperhidrosis and 31% bromhidrosis. There are no studies that have measured the risk of humidity. K eywords : Pitted keratolysis, Corynebacterium, Dermatophilus congolensis, Kytococcus (Micrococcus) sedentarius.

XXXMarina Dra. n XXX Romero Navarrete n marinaromero@live.com.mx La XXXXXXXX Nao #1809, consultorio 501, Torre Médica del Pacífico, Fraccionamiento La Bocana, Acapulco, CP 39670, Guerrero.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

M arina romero navarrete y cols .

Introducción

La queratólisis plantar es una infección superficial, crónica y asintomática de la capa córnea, constituida por depresiones puntiformes y erosiones superficiales.1 Quizá originada por bacterias filamentosas Gram positivas de los géneros Corynebacterium sp, Dermatophilus congolensis y Kytococcus (Micrococcus) sedentarius. Afecta preferentemente la planta de los pies y, excepcionalmente, las palmas. La favorecen la humedad, la oclusión y la maceración.2 Es conocida también como queratólisis plantar tropical, queratólisis punteada o en hoyuelos1 queratoma plantare sulcatum.1,2,3

Antecedentes

El primer caso fue reportado por Castellani, en 1910. Lo denominó queratoma plantare sulcatum. Publicó observaciones similares (1917, 1921 y 1930) en pacientes de Macedonia, China, e India, respectivamente. En 1930, Acton y McGuire describieron ocho casos en Bengala, India; publicaron una re-descripción clásica de la enfermedad, hicieron la propuesta de etiquetar al agente etiológico como Actinomyces keratolytica nova, y denominaron a la enfermedad “queratólisis plantare sulcatum”. En 1931, cultivaron el mismo microorganismo en 42 pacientes, y postularon que podía afectar las palmas y las regiones periungueal e interdigital.2 Zaias, Taplin y Rebel, en 1965, observaron ocho casos en militares de Panamá, hicieron una revisión de la enfermedad y la denominaron “queratólisis plantar”. En 1967, Taplin y Zaias aislaron la Corynebacterium y reprodujeron la enfermedad en voluntarios. En 1968, Gill y Buckels encontraron 208 casos en 387 marinos que usaban botas de plástico y se mojaban varias horas al día.2,6,9 En 1969, Lamberg comunicó una modalidad minusvalidante y dolorosa en militares de Vietnam. En 1972, Rubel atribuyó a la Dermatophilus congolensis una intervención causal al aislarlo en un niño congolés que tenía depresiones puntiformes plantares. En 1985, Woodgyer aisló una especie de Micrococcus y, en 1987, Nordstrom, McGinley, Cappiello y sus colaboradores identificaron Micrococcus sedentarius en ocho individuos y reprodujeron la enfermedad en un sujeto sano.2,9 En 1992, Arenas, Jiménez, Díaz y colaboradores, en México, publicaron un estudio sobre 100 pacientes: en 30 se aisló un microorganismo clasificado como Bacillus subtilis, posteriormente identificado como M. (Kytococcus) sedentarius.2,7,9

Epidemiología

Enfermedad de distribución mundial,1 se reporta muy pocas veces, cursa de manera asintomática y los pacientes acuden poco a consulta; su hallazgo es casual;3 descrita en Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

queratólisis plantar

Japón, Nueva Zelanda y los Andes, en Perú,2 predomina en clima tropical; el hábitat de los agentes etiológicos se ha relacionado con el suelo, incrementándose en época de lluvias; se aísla de la flora habitual de los pies. Afecta a ambos sexos, con ligero predominio del masculino, es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes; en niños, la incidencia es baja y sólo se ve cuando tienen la costumbre de usar zapatos cerrados con regularidad.3 Se ha observado alta incidencia en civiles, militares y marinos que usan botas o zapatos oclusivos;1 se encontró una frecuencia de 48.5% a 77.1% en soldados coreanos.2 Gill y Buckels reportaron una frecuencia de 53% en marinos,9 Keneth y colaboradores reportaron la enfermedad en 53% de voluntarios militares que combatieron en Vietnam,3 también se presenta en alrededor de 50% en personas que usan botas de plástico y que permanecen mojadas constantemente.2 En cuanto a la ocupación, hay estudios de prevalencia que van desde 1.5% en trabajadores de la industria en Japón, a 2.25% en Nueva Zelanda;9,13,14 en deportistas de Gran Bretaña se observó en 13%,2,13 en un estudio realizado en Boston, Estados Unidos, en hombres sin hogar se identificó en 20%; en Corea se encontró en 23% de trabajadores de minas de carbón; en la costa del sur de la India se reportó en 42.5% de trabajadores de campos de arroz.14 No hay estudios de prevalencia en población general. Como ya mencionamos, en México, el primer reporte se hizo en 1992, por Arenas, Jiménez, Díaz, Cruz y colaboradores.

Etiopatogenia

No se ha definido con certeza el agente causal,2 pero se ha atribuido a bacterias Gram positivas que se han observado tanto en las lesiones como por aislamiento ocasional, y con los cuales se ha reproducido la enfermedad en sujetos sanos.2 Las bacterias Gram positivas más frecuentes y que han cumplido con los postulados de Koch son: Corynebacterium sp, Dermatophilus congolensis y Kytococcus sedentarius antes Micrococcus3, este último presenta características parecidas a Bacillus subitilis. Se ha encontrado una flora bacteriana muy variada que incluye Staphylococcus epidermidis, estreptococos del grupo D, y Pseudomonas aeruginosa, entre otros.2 Su patogenia no está del todo esclarecida.3 Se atribuye a bacterias y actinomicetos que se han observado con tinciones histológicas en el fondo de las depresiones, o que se han aislado ocasionalmente, y se ha logrado reproducir la enfermedad en personas sanas.2 Se señalan dos hipótesis: 1) Los microorganismos causales son flora habitual de los pies, y llegan a parasitar la capa córnea cuando Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ART Í C ULOS ORI G INALES

existe un aumento en la humedad, maceración, fricción y relativa microaerofilia. Estos factores incrementan el pH de la piel, con proliferación de bacterias y producción de proteínas especificas que destruyen el estrato córneo. 2) La infección proviene del suelo y se ve favorecida por los mismos factores de predisposición.2 Los cambios de coloración pueden deberse a la misma humedad o a la maceración, o quizá a un pigmento producido por el microorganismo. El mal olor es consecuencia de la producción de tioles, sulfuros y tioésteres.2 Recientemente, se ha comunicado mal olor de los pies, sin lesiones en la capa córnea, debido a ácido isovalérico, producido por S. epidermidis.4

Clasificación

De acuerdo con el aspecto clínico, se clasifica en dos tipos: 1) Común (punteada) y 2) Hiperqueratósica (queratoma plantare sulcatum).1,2

Cuadro clínico

La triada clásica es humedad, bromhidrosis, y erosiones (hoyuelos).2,4 Es una dermatosis localizada en el nivel de las plantas de los pies, sobre todo en áreas de presión: talón, dedos, arco transverso3 y en caras interdigitales,4 casi nunca se ve fuera de las regiones de apoyo;2 puede ser unilateral o bilateral (97%), y es excepcional en palmas.1 La morfología característica está constituida por depresiones puntiformes, hoyuelos o erosiones superficiales1 de 1 a 8 mm de diámetro y de 1 a 2 mm de profundidad;1,2 su número varía de cinco a más de cien; algunas son crateriformes y en sacabocado, o forman surcos que confluyen en lesiones circulares o irregulares2 que, en conjunto, adoptan un aspecto geográfico; finalmente, su coloración varia de blanquecina a amarilla, verdosa, gris oscura o café oscuro, que da el aspecto de suciedad.1,2 La forma hiperqueratósica con grandes surcos es una forma rara.1,2 En la mayoría de los casos, la dermatosis es asintomática, pero hasta 22% refieren prurito. La bromhidrosis se reporta en 70-100% de los casos.4 A veces el mal olor constituye la primera manifestación que nota el enfermo. Se relaciona con hiperhidrosis y maceración; rara vez hay lesiones eritematosas y dolorosas, y coexiste con tiña de los pies.2

Diagnóstico

Generalmente es clínico. Si las lesiones son poco notorias, se mojan los pies durante 10 a 15 minutos y se hacen más evidentes.2 Para el estudio microbiológico, se hace un frotis a partir del raspado de las lesiones, se fija con ácido acético, o al calor, y se tiñe con Gram o Giemsa, DCMQ

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observándose al microscopio filamentos Gram positivos, microsifonados de 0.5 a 1 micra de diámetro, con abundantes formas cocoides y bacilares. No se recomienda el examen directo con hidróxido de potasio, porque el microorganismo se desintegra con mucha facilidad.2,3 Las escamas o fragmentos de tejido se incluyen en diversos medios de cultivos, según el agente causal; Corynebacterium sp crece en medios de cultivo de infusión de cerebro-corazón, agar-chocolate telurito a 5%, extracto de levadura y BHI agar; las colonias son positivas para ureasa. Dermatophilus congolensis se cultiva en agar sangre de borrego a 5%, agar glucosado de Sabouraud, o extracto de levadura sin antibiótico. Las pruebas de catalasa y ureasa son positivas, licua gelatina e hidroliza almidón y caseína. Kytococcus sedentarius (Micrococcus) se cultiva en agar-soya tripticasa, o en infusión de cerebro-corazón; es negativo a la ureasa y se desarrolla en gelatina.2,3 La biopsia no se efectúa de rutina. En caso de realizarse, se debe considerar que las lesiones estén limitadas al estrato corneo, recomendándose la biopsia por rasurado: se efectúa con una hoja de bisturí, se corta la capa córnea en sentido horizontal, tomando un fragmento de piel entre los dedos, no hay hemorragia, no se requiere equipo quirúrgico ni anestesia, se fija en formol y se tiñe. Los microorganismos se hacen más evidentes con tinción de Gomori-Grocot (90%), ácido peryódico de Schiff 86% (PAS), hematoxilina y eosina (80%), y tinción de Gram.1,2,3 Wohlrab y colaboradores2,4,6,10 propusieron dos tipos histológicos con diferentes formas de acción queratolítica: 1) superficial o menor: se encuentran en la base de la depresión elementos cocoides y bacilares; 2) profundo clásico o mayor, en la que además hay filamentos delgados en sentido vertical.2

Diagnóstico diferencial

Con tiña de los pies, candidosis, queratosis plantar, eritrasma interdigital, tiña negra, hiperhidrosis, queratodermia palmo-plantar punteada, arsenicismo crónico, verrugas plantares y síndrome de los nevos basocelulares.1,2,3,4

Complicaciones

La más frecuente es tiña de los pies.1,2

Tratamiento

Eliminar los factores predisponentes a la enfermedad o a la persistencia de la misma, usando polvos secantes, talco, cloruro de aluminio a 10-20%, toxina botulínica. Lo más eficaz son los toques con formol en solución acuosa a 1-2%, una o dos veces al día, o bien glutaraldehído amortiguado a la misma concentración. Se puede utilizar Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

M arina romero navarrete y cols .

ungüento de Whitfield (vaselina con ácido benzoico a 6% y ácido salicílico a 3%), clioquinol a 3%. Los antibióticos tópicos: gentamicina, fusidato de sodio o mupirocina, eritromicina, tetraciclina, clindamicina a 1% con peróxido de benzoilo a 5% gel, o imidazoles tópicos. Los tratamientos deben aplicarse durante un periodo mínimo de un mes.1,2,3

Material y método

El estudio se efectúo a un grupo de bomberos del Ayuntamiento de Acapulco de Juárez Guerrero. Se informó al personal acerca de la micosis de los pies y la queratólisis plantar en dos reuniones a las que asistieron 60 personas. Se les invitó a realizarse la exploración física de los pies y a participar en el estudio. El criterio de inclusión fue ser trabajador de la Dirección de Bomberos. Los criterios de exclusión fueron: estar en tratamiento con antimicóticos y no aceptar participar en el estudio. Para el diseño del cuestionario, la elaboración de la plantilla, la captura y el análisis de datos se utilizaron los programas EpiData versión 3.1 y CIET analysis 2.0. A los pacientes se les informó el propósito de la investigación, se les aplicó un cuestionario con 16 preguntas (véase el Anexo 1) enfocado a los factores predisponentes para adquirir la enfermedad. Únicamente se aplicó el cuestionario a quienes dieron su consentimiento verbal.

Fotografía 1. Queratólisis plantar.

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

queratólisis plantar

En los pacientes con datos clínicos de queratólisis plantar se registraron: topografía, morfología y coloración de las lesiones y síntomas referidos. Previa firma de carta de consentimiento informado se tomó biopsia por rasurado con hoja de bisturí, mismas que fueron colocadas en frascos con formol a 10% para su estudio histopatológico. Se revisó la literatura publicada sobre este padecimiento en México, desde 1990 hasta 2011.

Resultados

Se aplicó la encuesta y se realizó examen clínico a 25 bomberos. Se hizo el diagnóstico clínico de queratólisis plantar en 16 (64%); el rango de edad fue de 19 a 60 años, la década en que se ubicó el mayor número de casos fue la de 21 a 30 (31%), siguiéndole las de 31 a 40 y 41 a 50 con 25% cada una y, finalmente, las de 51 a 60 y 11 a 20 años de edad con 13% y 6%. En 50% de los pacientes la queratólisis plantar fue bilateral con topografía en metatarso-talón; solo en metatarso 38%; en forma diseminada y primer ortejo del pie, 6%. En cuanto a la morfología, se encontraron depresiones puntiformes en número variable que confluyen en lesiones circulares irregulares y en placas erosionadas, mismas que dan un aspecto de suciedad, como se muestra en las fotografías 1 y 2.

Fotografía 2. Queratólisis plantar.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

ART Í C ULOS ORI G INALES

En cuanto a los factores predisponentes, 100% de los casos utilizan botas de piel, con suela sintética, en jornadas de más de 12 horas; 100% de los encuestados usan botas de plástico especiales para este tipo de trabajo en operativos; mojan los pies 69%, les sudan los pies a 56%, y en 31% se encontró bromhidrosis. La percepción de la dermatosis fue de 44% de los pacientes; 81% fueron asintomáticos, refiriendo 19% prurito. En 10 pacientes se encontraron, por clínica, otras dermatosis agregadas: onicomicosis, 5 casos (31%); tinea pedis 2 (12.5%), esta con onicomicosis 2 (12. 5%), y tilosis 1 (6%) (cuadro 1). De los 16 pacientes con queratólisis plantar por clínica, 10 aceptaron que se les practicara la biopsia por rasurado. Las biopsias se tiñeron con hematoxilina y eosina (H&E), Gram y PAS, identificándose mejor las bacterias con hematoxilina y eosina (H&E) y Gram, como se muestra en los cuadros 2 y 3. En la descripción microscópica de las biopsias se observan, en la capa córnea, estructuras cocoides y bacilares Cuadro 1. Presentación de otras dermatosis

V ariable

N úm . de casos

P orcentaje

Onicomicosis

Tiña de los pies

12.5

Tiña de los pies/Onicomicosis

12.5

Tilosis

Sanos

Total

100

Fuente: Libreta de encuesta.

Cuadro 2. Descripción microscópica de las biopsias por rasurado*

N úm .

C órnea laminar compacta

B acterias H&E

PAS

G ram

PAS

–

+++

+++++

++++

+++

–

++++

–

+++

–

+++

Fuente: Reporte histopatológico.

DCMQ

H ongos

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Cuadro 3. Identificación de bacterias con diferentes tinciones

histológicas* T inción

Hematoxilina y eosina

Gram

PAS

Fuente: Reporte histopatológico.

(fotografías 3 y 4). Éstas se hicieron más evidentes con la tinción de PAS (fotografías 5 y 6). En cuanto a los tipos histológicos, 6 (67%) fueron superficiales y 3 (33%) profundos. Con la tinción de PAS se identificaron en 5 de las biopsias, en la capa córnea, estructuras fúngicas expresadas por filamentos largos, cortos y artroconidios (fotografías 7 y 8). Se revisó la literatura publicada sobre este padecimiento en México, desde 1990 hasta 2011, y únicamente se hallaron cuatro publicaciones en edad pediátrica y adolescentes: dos de estudios clínicos histopatológicos, uno de incidencia, y un caso clínico, reportándose 135 casos, 134 de queratólisis plantar y uno palmo-plantar.9,10,11,12

Discusión

Se desconoce la prevalencia de queratólisis plantar en población adulta general. Existen reportes en población con ocupación o actividad específica: trabajadores de la industria en Japón (1.5%) y Nueva Zelanda (2.25%),9,13,14 deportistas en Gran Bretaña (13%);2,13 indigentes en Estados Unidos (20%), trabajadores de minas de carbón en Corea (23%), campesinos en campos de arroz en la India (42.5%),14 así como marinos 53%3,9 y soldados coreanos, de 48.5% a 77.1%.2 Este es el primer estudio de frecuencia de queratólisis plantar en adultos en México, de ocupación bombero. La frecuencia hallada fue de 64% (16 de 25 casos), lo cual es superior a lo reportado por Kenneth A. Gill y Larry J. Buckels en marinos 53%.3,9 Vale la pena destacar que su estudio se hizo en una población mayor (387 marinos). El rango de edad fue de 19 a 60 años. El mayor número de casos se ubicó en la década de 21 a 30 años (31%), siguiéndole las de 31 a 40 y 41 a 50, con 25% cada una y, finalmente, las de 51 a 60 y 11 a 20 años de edad, con 13% y 6%. Estos resultados son congruentes con lo reportado en la literatura: que es un padecimiento más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.3 La presentación bilateral se halló en 50% de los pacientes, a diferencia de lo reportado en la literatura, que es de 97%.1,2 En cuanto a la topografía, el mayor número Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

M arina romero navarrete y cols .

queratólisis plantar

Fotografías 3 y 4. Estructuras cocoides, tinción de Gram (60X).

Fotografías 5 y 6. Estructuras cocoides y bacilares (PAS 100 y 60x).

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DCMQ

ART Í C ULOS ORI G INALES

Fotografías 7 y 8. Filamentos y artroconidios en capa córnea tinción de PAS (60 y 100 X).

de casos se observó en áreas de presión (metatarso-talón con 50%). Por lo que se refiere a la morfología, 94% de los pacientes presentó depresiones puntiformes; 93% de las lesiones fueron del color de la piel y café oscuro, lo cual es consistente con lo reportado en la literatura.2,3 De los pacientes estudiados, 56% de ellos no habían percibido la dermatosis; 81% fueron asintomáticos, refiriendo solamente 19% prurito en los pies. Estos datos clínicos son semejantes a lo encontrado tanto por Arenas y colaboradores como por Prado y colaboradores.9,10 De los casos hallados, 69% se mojan los pies, 56% reportan hiperhidrosis, y 31% bromhidrosis. Estas manifestaciones clínicas han sido referidas como la triada clásica de la enfermedad.4 Sin embargo, hasta el momento no hay reporte de estudios que hayan medido este riesgo. El estudio histopatológico fue positivo en 9 (90%) de las 10 biopsias, lo cual es semejante a lo reportado por Arenas, Jiménez, Díaz, Cruz y colaboradores, en 1992, así como por Prado, Vera, Arenas, Toussaint y colaboradores en 2004, en pacientes pediátricos. Las tinciones con las que mejor se observaron las bacterias fueron: hematoxilina y eosina y Gram en 80%, lo cual se asemeja a lo que hallaron los autores antes citados, y superior al reportado con la tinción de Gram por Arenas y colaboradores, que fue de 40%. En nuestro estudio no se realizó la tinción de Gomori-Grocott. En lo que se refiere a los hallazgos histológicos, en 90% de los casos se identificaron elementos cocoides, varianDCMQ

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

do solo en cantidad. En cuanto a los tipos histológicos, 6 (67%) fueron superficiales, lo cual supera lo reportado por Wohlrab y colaboradores (52%), y menor a lo que hallaron Prado, Vera, Arenas, Toussaint y colaboradores (77%); 3 (33%) fueron profundos, inferior a Wohlrab y colaboradores (48%) y superior a Prado y colaboradores (23%), destacándose que en dichos estudios el número de biopsias fue mayor que en el nuestro. Se encontraron, también, en 55% de las biopsias, filamentos largos, cortos y artroconidios en la capa córnea, intensamente teñidos con PAS. Este hallazgo es superior a lo descrito con anterioridad en la literatura, respecto de pacientes pediátricos, por Prado y colaboradores, que fue de 31%.

Conclusiones

Hasta el momento no hay estudios en México sobre frecuencia de queratólisis plantar en población adulta. Este es el primer estudio que se realiza en bomberos, quienes por su ocupación están expuestos a la humedad por tiempo prolongado, usan calzado oclusivo de piel por períodos de 8 a 24 horas y, en operativos, utilizan botas de hule. Aun cuando el estudio es pequeño, en una población de 25 trabajadores la frecuencia encontrada fue de 64% (16 casos). Los estudios transversales son relativamente sencillos de realizar. Las variables calzado oclusivo, humedad y bromhidrosis estuvieron presentes. Sin embargo, hasta el momento no hay reporte de estudios que hayan medido este riesgo. Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

M arina romero navarrete y cols .

Anexo 1 Hoja de captura de datos

1. 2. 3. 4.

(Edad)_____________________________________________________________________ (Sexo)______________________________________________________________________ (Ocupación)_____________________________________________________________ ¿Qué (tipo de calzado) usa en su trabajo?__________________ _ ______________________________________________________________________________

5. ¿De qué (material) es el calzado que usa?__________________ _ ______________________________________________________________________________

6. ¿Cuántas (horas usa) su calzado?_______________________________ 7. ¿Usa (calcetines)?_____________________________________________________ 8. ¿De qué (material) son?____________________________________________ 9. ¿Le (sudan mucho) los pies?_____________________________________ 10. ¿Tiene (mal olor) en los pies?___________________________________ 11. ¿Tiene (comezón) en los pies?__________________________________ 12. ¿Aplica algo en los pies?___________________________________________ 13. ¿(Qué) aplica?__________________________________________________________ 14. ¿Ha notado algún problema en los pies?___________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

15. Exploración_ ____________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

16. (Diagnóstico clínico)_ _______________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

queratólisis plantar

Referencias

1. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4ª ed., México, McGraw-Hill, 2009: 408-410. 2. Arenas R. Micología Médica Ilustrada, 4ª ed., México, McGraw-Hill, 2011: 306-311. 3. Bonifaz A. Micología Médica Básica, 4ª ed., México, McGraw-Hill, 2011: 149-152. 4. www.antoniorondonlugo.com Dermatología Ibero Americana Online. Palacios A, Arenas R. Capitulo 101: Queratólisis punteada. 5. García R, Figueroa Y. “Abanico clínico de la queratólisis punctata”. Dermatología Peruana 2006; 16(3): 233-238. 6. Vera I, Arenas R. “Queratólisis punteada”. Revista Mexicana de Dermatología 2004; 48(2): 82-89. 7. Arce M, Villarreal I. “¿Pseudomicosis superficiales o corinebacteriosis cutáneas?” Revista Mexicana de Dermatología 2004; 43: S10-17. 8. Peñaloza J, López A. “Corinebacteriosis cutánea”. Revista Centro Dermatológico Pascua 2001; 10(3): 141-146. 9. Arenas R, Jiménez R, Díaz A, Cruz C, Moncada D, Herrera R, et al. “Queratólisis plantar. Estudio clínico-epidemiológico, histopatológico y microbiológico en 100 pacientes”. Revista Mexicana de Dermatología 1992; 36(3): 152-158. 10. Prado N, Vera I, Arenas R, Toussaint S, Castillo M, Ruiz J. “Queratólisis plantar en pediatría. Informe clínico e histopatológico de 13 casos”. Dermatología Pediátrica Latinoamericana 2004; 2(2): 117-124 11. Ruiz J, Arenas R, Rodríguez M, Monroy E, Fernández R. “Tinea pedis y onicomicosis en niños de una comunidad indígena Mazahua”. Gaceta Médica de México 2003; 139(3): 215-220. 12. López L, Alonso L, Navarrete G. “Hiperqueratosis acral focal asociada a queratólisis punteada”. Actas Dermo-Sifiliográficas 2005; 96(1): 37-39. 13. Singh G. Naik CL. “Pitted keratolysis”. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71: 213-215. 14. English JC. “Pitted keratolysis”. eMedicine J 2003; 11: 1-7. 15. Kenneth A. Gill, Jr. , MC; LT Larry J. Buckels, MC. “Pitted Keratolysis”. Arch Dermatol 1968; 98(1): 7-11.

_ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

17. Topografía_______________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

18. Localización_ ___________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

19. Morfología_______________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

20. Color_______________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

21. Otra dermatosis en pies____________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

22. Toma de (muestra)_ __________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________________________

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

artículos originales

DermatologíaCMQ2012;10(2):98-104

Lipomas de la cavidad oral: estudio de 23 casos nuevos y revisión de la literatura Oral lipomas: Report of 23 new cases and a review of the literature Graciela Fernández Blanco1, Ignacio Luis Calb2 , Mirta Lewandowski2, Valeria J. Wainstein3 1 Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Dr. E. Tornú. 2 Médico dermato-patólogo, Hospital Dr. E. Tornú. 3 Médica dermatóloga , Hospital Dr. E. Tornú.

Fecha de aceptación: enero 2012 Resumen

Abstract

A ntecedentes : los lipomas son los tumores benignos mesenquimáticos más frecuentes del organismo, aunque su hallazgo en la cavidad oral es un hecho inusual. Se componen de lobulaciones de adipocitos maduros, separadas por tabiques conectivos rodeados por una delgada cápsula fibrosa. O bjetivo : describir los aspectos clínicos e histopatológicos durante un período de veinte años. M aterial y método : se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de lipoma de cavidad oral. Fueron evaluados: sexo, edad, aspectos clínicos, localización, tamaño, tiempo de evolución, y tipo histológico. Los casos fueron tomados de la práctica hospitalaria y privada de los autores, desde enero de 1990 hasta diciembre de 2010. R esultados : 23 pacientes (12 hombres, 11 mujeres). No hubo una diferencia significativa de sexo. La edad se extendió entre 35 y 86 años, con una media de 60 años. Las localizaciones más frecuentes fueron: mucosa yugal (13), lengua (4), labios (4), paladar blando (1), y piso de boca (1). El tiempo promedio de evolución de los lipomas fue de 24 meses. Estudio histopatológico: 22 casos fueron lipomas simples y uno de ellos fue fibrolipoma. El tamaño varió entre 0.5 y 1.5cm. C onclusión : los lipomas representan tumores benignos, poco frecuentes en la cavidad oral. Su diagnóstico se basa en las características clínicas e histopatológicas de los mismos. La cirugía excisional es el tratamiento de elección. P alabras clave : cavidad oral, lipomas orales, mucosa bucal, adipocitos maduros, fibrolipomas.

CORRESPONDENCIA

DCMQ

B ackground : Lipomas are commonly found benign mesenchymal tumors more frequently confined to the extremities and trunk. Lipomas arising in the oral cavity are a rather unusual finding. Histologic features of the tumors reveal lobules of benign mature adyposites encircled by thin bands of fibrous connective tissue. O bjective : To describe clinical and histopatholgic findings during a period of 20 years. M aterial and method : The purpose of this report is to evaluate the retrospective clinical presentation and histolopathological features of 23 collected lipomas confined to the oral cavity, and found during the hospital and private practice of the authors during the period of January 1990 through December 2010. All cases were tabulated by gender, age, location and awareness of the presence of the tumor, as well as clinical and histopatholgic facts of lipomas arising in this particular location. R esults : 23 cases (12 male, 11 female). The difference between sexes was not statistically significant. Ages ranged between 30 and 86 years old, 60 years old was the average age. The most frequent sites involved were: buccal mucosa (13), tongue (4), lips (4), soft palate (1), floor of the mouth. The average duration of the lipomas was 24 months. 22 cases were simple lipomas and 1 was fibrolipoma. The size range of tumors varied from 0.5 cm to 2 cm. C onclusion : Lipomas represent benign tumors infrequent in the oral cavity, and its diagnosis should include clinical manifestations and histopathology. Surgery is the treatment of choice. K eywords : Oral cavity, oral lipoma, oral mucosa, adipocytic tumors, fibrolipoma, adipose tissue.

Graciela Fernández Blanco n gracefb55@gmail.com Hospital Dr. E. Tornú, Ex combatientes de Malvinas 3002, Villar Ortuzar, CGPC#15, CP C1427ARN, Capital Federal, República Argentina. Tel. (0054) 11-4521-3600.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

G raciela fernández blanco y cols .

lipomas de la cavidad oral

Introducción

El lipoma es el tumor mesenquimático más frecuente de los tejidos blandos, representando 1% de todos los tumores benignos del organismo.1 En la región de la cabeza y el cuello se localiza 20% del total de los mismos. Su número es sensiblemente menor en la cavidad oral, donde representan solo 1-4% de los lipomas.2 Suelen aparecer después de los 20 años de edad, y su hallazgo es muy raro en niños. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, atribuyéndolo algunos autores a que dicho género consulta por razones estéticas. Se encuentran casos aislados de lipomas que provocan deformidades dentofaciales y de tejidos blandos de cara y boca, debido al gran tamaño que pueden alcanzar, en especial los que se asientan en mucosa yugal y lengua.3

Material y método

Se realizó una revisión de pacientes –atendidos entre 1990 y 2010 en el Servicio de Dermatología del Hospital

Tornú, y en la práctica privada de los autores– que presentaron lipomas bucales con confirmación histopatológica, mismos que fueron analizados retrospectivamente. Se consideraron como variables: sexo, edad, localización, tamaño, tiempo de evolución, y diagnóstico histopatológico (véase la tabla I).

Resultados

De los 23 pacientes estudiados, predominan los de sexo masculino (11 mujeres y 12 varones), y la edad oscila entre 35 y 86 años. Los lipomas estaban localizados en: mucosa yugal, 13 casos; lengua 4, labios 4, paladar blando 1, y piso de boca 1. El tamaño varió entre 0.5 y 1.5 cm, y el tiempo de evolución promedio fue de 24 meses. Con respecto al estudio histopatológico, 22 casos consistían en lóbulos de adipocitos maduros, siendo diagnosticados como lipomas simples, bien diferenciados, y uno de ellos resultó ser un fibrolipoma.

Tabla I. Serie de casos

Nº S exo

E dad

L ocalización

M edida

H istopatología

♂

Mucosa yugal

1.5 × 1.5 cm

Lipoma simple

♂

Mucosa labio inferior

0.8 × 0.8 cm

Lipoma simple

♀

1/3 anterior Mucosa yugal

0.6 × 0.6 cm

Lipoma simple

♀

Retrocomisural

0.5 × 0.5 cm

Lipoma simple

♀

Mucosa yugal

1.2 × 1.2cm

Lipoma simple

♀

Mucosa yugal

1.5 × 1.3 cm

Lipoma simple

♀

Piso de boca

0.7 × 0.3 cm

Lipoma simple

♂

Mucosa yugal

1.3 × 1 cm

Lipoma simple

♂

Lengua cara dorsal

0.7 × 0.7 cm

Lipoma simple

♂

Mucosa yugal

1 × 1cm

Lipoma simple

♀

Paladar blando

0.8 × 0.8 cm

Lipoma simple

♀

Mucosa yugal

0.8 × 0.6 cm

Lipoma simple

♂

Cara ventral de lengua

2 cm

Lipoma simple

♀

Mucosa yugal retrocomisural

0.15 cm

Lipoma simple

♂

1/3 post. de lengua

0.9 cm

Lipoma simple

♂

Mucosa de labio inferior

1.8 cm

Lipoma simple

♀

Mucosa de labio inferior

0.14 cm

Lipoma simple

♀

Mucosa yugal

1.6 × 1.4 × 1.2 cm

Lipoma simple

♂

Mucosa yugal

1.3 cm

Lipoma simple

♂

Borde de lengua

1.2 × 1.4 cm

Lipoma simple

♂

Mucosa yugal

1 cm

Fibrolipoma

♀

Mucosa yugal

0.9 × 0.1 cm

Lipoma simple

♂

Labio inferior

0.6 × 0.4 cm

Lipoma simple

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

ART Í C ULOS ORI G INALES

Si bien los lipomas son los tumores benignos más frecuentes en el organismo, son raros en la boca, donde constituyen entre 0.5-5% de todos las neoplasias benignas en esa ubicación.1,4,5 Aunque su etiología es desconocida, muchos autores hablan del antecedente de un traumatismo previo a la aparición del lipoma.6 También pueden tener importancia relativa los siguientes factores: antecedentes infecciosos, factores irritativos crónicos, alteraciones hormonales, causas hereditarias, y nidos de células embrionales lipoblásticas.6 El lipoma se presenta como una lesión tumoral asintomática, redondeada u ovoide, de superficie lisa, lobulada, con base sésil o pediculada, de color amarillo, con telangiectasias evidentes en la superficie, y atrofia del epitelio que reviste la mucosa. Son de consistencia blanda, móviles, y de lento crecimiento.2 La palpación es indolora y, cuando existe sensación molesta, se debe a compresión de nervios periféricos. Su diámetro promedio varía entre 0.5 y 3 centímetros.1,2 Aun cuando son voluminosos, no modifican mayormente las funciones del lenguaje ni la masticación, y tampoco producen cambios dento-alveolares, probablemente por su consistencia blanda. Suelen ser solitarios, aunque se citan raros casos bilaterales y simétricos. Los lipomas se localizan en la submucosa, y el color amarillento se debe a la transparencia de la mucosa. También pueden ubicarse profundamente, como los lipomas de lengua, de localización intramuscular.7 En la cavidad oral, la localización más frecuente es la mucosa yugal. Le siguen, en orden decreciente, la lengua (generalmente en el borde lateral anterior) y el piso de la boca; otras ubicaciones son: retromolar, vestíbulo bucal, labios, paladar, y raramente en encía.8 Cuando varían en su constitución histológica cambian las características clínicas (fibrolipomas, angiolipomas, mixolipomas, etcétera).1,5,9 Los fibrolipomas suelen observarse en el área retromolar, con leve preponderancia en las mujeres. Son menos frecuentes que el lipoma simple y tienen abundante tejido conectivo entre los lóbulos adiposos.7,10 Son de mayor consistencia y, de acuerdo con el tamaño, pueden interferir en la masticación y la fonación. Los angiolipomas se observan en hombres jóvenes, son capsulados y de color amarillo-rojizo. Tienen un componente vascular cuya proporción es variable, pudiendo ser muy acentuado.8 Los lipomas mixoides de la cavidad oral son raros y representan 2% de todos los lipomas bucales publicados.10 La lipoblastomatosis o lipoma fetal también se puede localizar en la mucosa bucal, y los nevos lipomatosos son excepcionales.11 DCMQ

100

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Fotografía 1. Lipoma. Lesión elevada, sésil, de color amarillento, de superficie lisa, con telangiectasias en su superficie, de consistencia blanda e indolora, en cara ventral de lengua.

Fotografía 2. Lipoma. Tumoración bien delimitada, del color de la mucosa normal, cubierta por telangiectasias, localizada en mucosa yugal retrocomisural

Fotografía 3. Lipoma. Lesión sobreelevada de 1.5 cm., de superficie lisa, de color

rosado, asintomática, de mucosa yugal posterior.

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

G raciela fernández blanco y cols .

Fotografía 4. Lipoma. Acúmulos de células adiposas en el corion (2x-hematoxilina-

eosina).

Fotografía 5. Lipoma. Epitelio escamoso y acúmulos de células adiposas en el corion (20x - hematoxilina-eosina).

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

lipomas de la cavidad oral

A la lipomatosis múltiple se la asoció al síndrome de Mohr, denominado también Síndrome Oro-Facial-Digital tipo II, con la presencia de lipomas en cavidad bucal, deformidades en manos y pies, labio y paladar hendido, y hamartomas en la lengua.12 Otras entidades que cursan con lipomas múltiples son: neurofibromatosis, lipomatosis encéfalo-cráneo-cutánea, lipomatosis múltiple familiar, síndrome de Gardner, síndrome de Proteus, y la hipertrofia hemifacial unilateral (hemihipertrofia).13 La presencia de múltiples lipomas en la cavidad oral puede estar asociada con el síndrome de Cowden.14 También se pueden hallar lipomas de lengua asociados a una lipomatosis simétrica y casos de asociación malformativa de lipomas, ránulas y quistes dermoides. En estas circunstancias los lipomas no deberían considerarse blastomas verdaderos, sino nevos lipomatosos o, en ocasiones, blastomas con fondo genético. El estudio macroscópico de una pieza quirúrgica muestra que el lipoma está delimitado por una delgada cápsula fibrosa, es lobulado, amarillo pálido, de superficie lisa y, en la superficie de sección, su aspecto es homogéneo y amarillento Es de ubicación generalmente submucosa, aunque puede invadir la musculatura subyacente en el caso de los lipomas linguales. Histológicamente, los lipomas se subdividen en: lipoma simple, fibrolipoma, angiolipoma, mixolipoma, lipoma pleomórfico, lipoma fusocelular o lipoma atípico, miolipoma, mielolipoma, lipoma condroide, lipoblastomatosis, lipomatosis, e hibernoma o tumor de la grasa parda.15 Los lipomas simples muestran lóbulos irregulares, constituidos por adipocitos maduros, que son células de citoplasma amplio, claro, vacuolado, que contienen grasas neutras; la membrana celular es bien definida y el núcleo con cromatina prominente es excéntrico, desplazado contra la membrana celular. Delgados tabiques de tejido conectivo vascularizado separan los lóbulos entre sí.15 En los fibrolipomas se observa tejido adiposo maduro entremezclado con anchas bandas de tejido conectivo denso.15,16 Los angiolipomas exhiben adipocitos maduros, vasos capilares en diferente proporción, con pequeños trombos de fibrina.15, 17 En cuanto a los mixolipomas o lipomas mixoides, muestran adipocitos maduros y áreas mixoides.18 En ocasiones, los lipomas contienen células multinucleadas, con núcleos dispuestos en roseta. Esta variedad se conoce como lipoma pleomórfico.19 Rara vez se pueden observar lipomas de células fusiformes,16,20 o bien metaplasia condroide u ósea en un lipoma Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

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ART Í C ULOS ORI G INALES

Fotografía 6. Fibrolipoma. Imagen panorámica de acúmulos de células adiposas se-

DCMQ

102

Fotografía 7. Fibrolipoma. Acúmulos de células adiposas separadas por bandas de

paradas por bandas de tejido fibro-colágeno (2x - hematoxilina-eosina).

tejido fibro-colágeno (20x - hematoxilina-eosina).

(lipoma condroide, osteolipoma).21 Cuando la médula ósea está presente, se denominan mielolipomas. Se designan como adenolipomas si aparecen estructuras tubulares.15 Otros subtipos sumamente raros son los lipoblastomas11 y los hibernomas (tumor de la grasa parda).22 El diagnóstico clínico de un lipoma oral no siempre es sencillo. Cuando la mucosa suprayacente es delgada y el tumor es amarillento, móvil, de consistencia blanda, con telangiectasias en la superficie, de crecimiento lento y asintomático, se puede realizar el diagnóstico con cierta certeza.2,5,8 Sin embargo, en casos de ubicación profunda, el diagnóstico raramente se realiza y el tumor alcanza apreciables dimensiones antes de causar síntomas y resultar aparente. En ese caso, se plantea el diagnóstico diferencial con un quiste, un absceso u otros tumores benignos. En la tomografía computarizada, los lipomas tienen una imagen característica: presentan una densidad que oscila entre 83 y 143 unidades Hamsfield, con márgenes poco definidos, y desplazan los tejidos blandos adyacentes.23 En la resonancia magnética, se observan hiperdensos tanto en las imágenes T1 como en las T2, y con bordes mal definidos.23 En la ecografía, se observan masas hipoecoicas; y con el ultrasonido, los lipomas se observan hiporesonantes. Los diagnósticos diferenciales se plantean con: ránula, quiste epidermoide y dermoide, neuroma, neurofibroma, papiloma diapnéusico, quiste del conducto tirogloso, tejido tiroideo ectópico, mucocele, tumores de glándula salival, quiste linfoepitelial, tumor de células granulares, hemangioma, y linfangioma.

El lipoma puede confundirse con una ránula cuando se localiza en el piso de la boca. La transiluminación (basta hacerla con una linterna en un ambiente oscuro), o bien la punción (con aguja gruesa) permiten hacer un rápido diagnóstico diferencial.3 Los quistes epidermoides y dermoides aparecen como nódulos submucosos ubicados en la línea media del piso de la boca.24 A veces un lipoma bucal se puede presentar como un nódulo profundo con superficie mucosa de color normal, debiéndose diferenciar con tumores de glándulas salivares y con otras neoplasias mesenquimáticas benignas.5,7,8 Los quistes linfoepiteliales suelen ser nódulos amarillentos submucosos movibles, más pequeños que los lipomas; se localizan en el piso de la boca y en el paladar blando, y aparecen entre la 1a y 3a década.25 En niños pequeños, con antecedentes traumáticos, se puede observar un seudolipoma.26 Se trata de un seudotumor, provocado por la procedencia de la mucosa yugal, que incluye en su interior la bola adiposa de Bichat. También lo puede provocar la herniación de una almohadilla adiposa bucal, que se desliza hacia la cavidad oral de manera súbita, por causa traumática. Cualquiera que sea el tipo histológico, el tratamiento de elección consiste en la exéresis quirúrgica, incluida la glosectomía parcial en casos de lipomatosis de lengua. Se han comunicado casos tratados por lipectomía por succión en lipomas medianos (4 a 10 cm), o grandes (mayores de 10 cm.).27 El pronóstico de los lipomas orales es muy bueno. Y, si bien son muy raras las recidivas, éstas se han reportado en

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G raciela fernández blanco y cols .

menores de 18 años. Existiría la posibilidad de transformación de un lipoma en liposarcoma luego de múltiples recurrencias.28 Estos tumores malignos del tejido adiposo se caracterizan por sectores de proliferación lipoblástica, áreas mixoides, acentuada vascularización, pleomorfismo celular y nuclear, y mitosis. Se ha comunicado que los lipomas intramusculares constituyen un factor de riesgo por la posibilidad de malignización.15

Discusión

Los primeros reportes de lipomas orales fueron descritos por Mac Gregor y Dyson, en 1966. Posteriormente, en 1973, Greer y Richardson publicaron nuevos casos.8 A lo largo de veinticinco años, Seldin y colaboradores (1967) observaron a 24 pacientes con 26 lipomas intrabucales. Hasta 1976, Connell y colaboradores hallaron alrededor de 220 casos de lipomas bucales en la literatura, aunque seguramente muchos casos no se publican y las cifras de incidencia podrían ser mayores.29 Fregnani y colaboradores,2 en una revisión de piezas quirúrgicas desde 1970 hasta 2001, encontraron 46 lipomas que representan 0.5% de todos los tumores bucales que estudiaron. Las localizaciones en orden de frecuencia fueron: mucosa yugal (45.7%), lengua y labios (13%), y piso de boca (10.9%). Son tumores benignos, infrecuentes en la cavidad oral,7 constituidos por tejido adiposo maduro. Representan entre 2.2% y 4.4% de todos los tumores benignos de la cabeza y el cuello.1,8 Debido a la baja frecuencia de lipomas solitarios en la mucosa bucal,1,2 no se consideran de rutina en el diagnóstico diferencial de la mayoría de las lesiones tumorales asintomáticas. Sin embargo, son tumores comunes en el resto de la cabeza y el cuello, y se han asociado a varios síndromes.12 Los lipomas orales son de crecimiento lento y, debido a que en general son indoloros, suelen pasar muchos años hasta que el paciente consulta por la tumoración. El diagnóstico clínico de los lipomas orales no siempre es sencillo. Si la mucosa suprayacente es delgada y se visualiza el color amarillo del tumor, pueden diagnosticarse con facilidad. Si la localización es profunda, el diagnóstico se dificulta, alcanzando el tumor gran tamaño antes de provocar síntomas. El tiempo de evolución varía entre 15 días y 50 años7,8,9,30,31 En general, su tamaño oscila entre 0.5 y 3 cm.8,9 Si alcanzan gran tamaño, pueden provocar atrofia de la musculatura lingual, macroglosia, alteraciones dentales, dificultades masticatorias, y trastornos de la locución.30,31 En casos aislados, los lipomas pueden ser dolorosos y ulcerarse por acción traumática.6,30 Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

lipomas de la cavidad oral

En lo que respecta a la distribución de los lipomas según el sexo, algunos autores sostienen que predominan en mujeres (57.8%), en tanto que otros alegan predilección por el sexo masculino (54.4%). Hay quienes señalan que la distribución es semejante en ambos sexos, como ha quedado evidenciado en nuestro trabajo.7,9 Los pacientes suelen consultar debido al crecimiento del tumor, al aspecto cosmético, o bien o debido a los síntomas causados por la compresión de estructuras locales.33 Los lipomas simples aparecen con más frecuencia en la mucosa yugal y en la lengua, representando aproximadamente 80% de los casos, seguidos por localizaciones en mucosa labial, piso de boca, y paladar. De todas las variedades histológicas –lipomas simples, fibrolipomas, angiolipomas, lipomas mixoides, lipoma pleomórfico, lipoma fusocelular y lipoma atípico2,15–, ninguna tiene significado pronóstico.31 Histológicamente, 22 casos fueron diagnosticados como lipomas simples, debido a la ausencia de alguna asociación con otro tipo de tejido conjuntivo (fibro, angio o mixolipoma), de lipoblastos, o de atipias celulares que pueden observarse en estas lesiones,15 y un caso fue diagnosticado como fibrolipoma. Tanto para realizar el diagnóstico preoperatorio de lipomas linguales de ubicación profunda, como para diferenciar lipomas infiltrantes de lipomas capsulados,5 se pueden utilizar técnicas no invasivas, tales como ultrasonido, tomografía computada, y resonancia magnética nuclear. En nuestros casos no hemos utilizado técnicas de imágenes para el diagnóstico de los lipomas. El tratamiento es quirúrgico en todas sus variedades. El pronóstico es bueno y son muy raras las recidivas.5,15,28 En los casos de lipomas infiltrantes, se recomienda la resección con margen de tejido sano para evitar las posibles recurrencias. En nuestra casuística de 23 casos de lipomas orales no hubo recidivas de ninguno de ellos, luego de un seguimiento no menor de tres años.

Conclusión

Los lipomas intrabucales son tumores mesenquimáticos benignos poco frecuentes, constituidos por tejido adiposo maduro, que se localizan preferentemente en la mucosa yugal y en la lengua. El subtipo histológico más común es el lipoma simple. El tratamiento de elección consiste en la exéresis quirúrgica, siendo excelente el pronóstico de estos tumores y muy raras las recidivas.

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ART Í C ULOS ORI G INALES

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C asos clínicos

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Leishmaniasis cutánea: reporte de un caso clínico Cutaneus leishmaniasis: A case report Cesiah García Martínez1, Carlos Alfredo Mena Cedillos2, Mirna Eréndira Toledo Bahena2, Erika Ramírez Cortés2, Adriana María Valencia Herrera2, Mario Duarte Abdala3, Beatriz Rivas Sánchez4, Oscar Velasco Castrejón4 1 Residente de 6° año de Dermatología Pediátrica. Hospital Infantil de México Federico Gómez. 2 Servicio de Dermatología. Hospital Infantil de México Federico Gómez. 3 Servicio de Dermatología: Hospital del Niño Morelense. 4 Laboratorio de Medicina Tropical. Unidad de Medicina Experimental de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Fecha de aceptación: marzo 2012 RESU M EN

Abstract

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por un protozoario flagelado del género Leishmania, transmitida al hombre por la picadura de un mosquito. Estas afectan piel y mucosas. La enfermedad afecta al continente americano, desde Texas hasta Argentina, y el Viejo Mundo, particularmente el Medio Oriente y el norte de África. Se presenta el caso de una niña de cuatro años de edad, con nueve meses de evolución, quien presenta en cara una dermatosis caracterizada por una úlcera persistente. P alabras clave : leishmaniasis cutánea, Leishmania.

Leishmaniasis is a group of zoonoses, produced by a lashed protozoan of the gender Leishmania, transmitted by sand fly. This affects the skin and the mucous membranes. The disease occurs throughout the Americas, from Texas to Argentina, and in the Old World, particularly the Middle East and North Africa. We present the case of a four years-old girl, who presents a ulcer in the face during nine months. K eywords : Cutaneous leishmaniasis, Leishmania.

Introducción

del género Phlebotomus en el Viejo Mundo, y Lutzomyia en el Nuevo Mundo.5 Existen dos tipos de síndromes clínicos: el cutáneo y el visceral. El primero es el que compete a nuestro caso y está presente tanto en el Nuevo Mundo como en el Viejo Mundo. En este último, lo ocasiona Leishmania tropica, en áreas urbanas; y Leishmania major, en áreas desérticas. En América Latina existen dos géneros de interés: Leishmania y Viannia.6 Para la forma cutánea se describen: la localizada, la mucocutánea, la difusa y la recidivante.2

La leishmaniasiss es una enfermedad de evolución crónica producida por Leishmania sp, que se caracteriza por comprometer piel, mucosas y vísceras.1 En 1900 y 1903, Leishman y Donovan, respectivamente, descubrieron un parásito ovalado en una coloración con Giemsa en macrófagos de pacientes con leishmaniasis visceral. En México, en 1906, se reporta el primer caso de leishmaniasis difusa en la península de Yucatán.2 Su incidencia anual es de 2 millones de casos y, de éstos, 1.5 millones corresponden a leishmaniasis cutánea. 15% corresponden a edad pediátrica, menores de 14 años de edad. Actualmente, hay cerca de 88 países afectados, de los cuales solo diez son desarrollados.2,3,4 Se presenta como un conjunto de enfermedades, muy distintas entre sí, producidas por varios tipos de protozoos del género Leishmania, los cuales son parásitos intracelulares obligados en humanos y otros huéspedes mamíferos. La transmisión se efectúa a través de los mosquitos CORRESPONDENCIA

Caso clínico

Paciente femenino de cuatro años de edad, originaria y residente del estado de Morelos, en zona rural, quien fue enviada a consulta de dermatología pediátrica por presentar dermatosis localizada en cabeza, que afecta región malar derecha (fotografía 1). La dermatosis estaba constituida por ulceración ovalada, de aproximadamente 2 cm × 1.5 cm, eritematosa, con

XXX n XXXGarcía Martínez n cegama2011@hotmail.com Dra. Cesiah XXXXXXXX Dr. Márquez #162 Col. Doctores, CP 06720, México DF. Tel: 5228 9917 (ext. 2156).

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Fotografía 1. Leishmaniasis cutánea.

bordes elevados bien delimitados, hiperémicos e indurados, así como costra central, asintomática con nueve meses de evolución (fotografía 2). Al interrogatorio se refiere haber iniciado como una pápula eritematosa, la cual fue posterior a realizar actividad por la tarde en el campo, relacionándola con picadura de insecto. Se notó persistencia de la misma, crecimiento lento y posterior ulceración, a pesar de múltiples tratamientos antimicrobianos y antimicóticos tópicos indicados en su localidad de procedencia. Se inicia protocolo de estudio con diagnóstico de leishmaniasis cutánea localizada. Entre los estudios se realiza biopsia de piel. En ella se observan granulomas constituidos por células gigantes tipo Langhans y células epitelioides, además de intensos infiltrados inflamatorios compuestos por linfocitos, plasmocitos y neutrófilos (fotografía 3). Su intradermoreacción de Montenegro resulta positiva 48 hrs. después de su aplicación (fotografía 4). Asimismo, se realizó frotis de la lesión, evidenciándose formas parasitarias intracelulares (fotografía 5). Su

Fotografía 2. Leishmaniasis cutánea: úlcera de bordes eritematosos elevados.

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Fotografía 3. Leishmaniasis cutánea: formas parasitarias intracelulares.

Fotografía 4. Leishmaniasis cutánea: reacción de Montenegro positiva.

Fotografía 5. Leishmaniasis cutánea.

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cesiah garcía martínez y cols .

Leishmaniasis cutánea

serología con inmunofluorescencia indirecta fue positiva 1:16. Se inició tratamiento con antimoniales intralesionales (antimoniato de meglumina), misma que se administró en cinco ocasiones, semanalmente, con una respuesta favorable (fotografía 6). Hasta el momento no se reporta recidiva.

Discusión

La leishmaniasis cutánea y mucocutánea es una enfermedad de alta prevalencia en muchas áreas tropicales y subtropicales del mundo. Se la describe en 24 países de América, extendiéndose desde el sur de los Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina.6 Esta enfermedad constituye un grave problema de salud pública debido a los altos costos que representa en el nivel psicológico, socio-cultural ,y económico.1 Presentamos este reporte de caso clínico debido a que la paciente es residente de una comunidad endémica para Leishmania. Sin embargo, lo es de manera prevalente para la forma sistémica, jugando un papel importante el estado inmunológico del huésped para determinar la forma de presentación. La forma localizada de la leishmaniasis cutánea es la más común tanto en niños como en adultos. Se presenta especialmente en áreas expuestas, cara y extremidades, generalmente. En 60% de los casos se presentan como lesiones solitarias, con una pápula eritematosa, de crecimiento lento y asintomático, que posteriormente se ulcera y permanece de manera crónica, para después resolver dejando una cicatriz residual. En otras ocasiones puede desarrollarse una placa de crecimiento verrucoso.1,7 En el caso de la paciente que aquí se discute, el padecimiento se presentó de manera localizada, ulcerosa, asintomática

Inicial

1 a dosis

y sin adenomegalias, pudiendo así descartar la posibilidad de leishmaniasis sistémica. Esto último tomando en cuenta que se ha documentado que, de 5 a 10% de los pacientes con leishmaniasis cutánea localizada, pueden presentar adenomegalias, y que ante este hallazgo se debe descartar la posibilidad de que se padezca una afección sistémica.1 La leishmaniasis cutánea suele diagnosticarse en áreas endémicas por el cuadro clínico y la intradermoreacción de Montenegro. Sin embargo, esta última suele ser negativa en casos de leishmaniasis cutánea difusa, debido a que ésta afecta a individuos con inmunocompromiso. La observación directa de los parásitos en los frotis de la lesión o por biopsia –con tinciones de Giemsa, Leishman o Wright– es útil, ya que es fácil encontrar amastigotes en lesiones activas o recientes. La Leishmania spp. también puede ser cultivada, pero algunas especies son difíciles de aislar. Igualmente, la inoculación animal puede tener valor, pero requiere semanas o meses para aislar el parásito. La especie y subespecie se puede identificar por alguno de los siguientes procesos: PCR, hibridación del DNA, análisis de endonucleasa del DNA del cinetoplasto, análisis de isoenzima o técnicas inmunológicas con anticuerpos monoclonales (IFI e IFD). Asimismo, se pueden realizar biopsias de la lesión con identificación de parásitos.8,9 El tratamiento de la leishmaniasis cutánea localizada permite disminuir cicatrices y previene tanto la diseminación como la recaída. Está indicado en lesiones persistentes, de seis meses de evolución, o más, en lesiones múltiples, de gran tamaño, localizadas en cara, manos, o sobre articulaciones, o bien si hay riesgo de afección a mucosas.10

4 a dosis

5 a dosis

Fotografía 6. Leishmaniasis cutánea.

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Los antimoniales, estibogluconato sódico y antimoniato de meglumina, tanto por vía parenteral como intralesionales, son el tratamiento de primera elección. Los intralesionales producen menos efectos adversos y son menos costosos. Están indicados en lesiones únicas, de pequeño tamaño, producidas por especies del Viejo Mundo o por Leishmania mexicana.11 Otros fármacos que se han descrito para el tratamiento de leishmaniasis son: interferón gamma, pentamidina, paromomicina, miltefosina, azoles y anfotericina B. No obstante, algunos únicamente están indicados en formas sistémicas, además de sus efectos adversos y costos mayores.12

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C asos clínicos

DermatologíaCMQ2012;10(2):109-111

Quiste híbrido en párpado superior: reporte de caso Hybrid cyst of the upper eyelid: A case report Elva Dalia Rodríguez Acosta1, Marcela Saeb Lima2, Judith Domínguez Cherit3 1 Residente de segundo año de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 2 Médico adscrito al Departamento de Patología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 3 Jefa del Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Fecha de aceptación: febrero 2012 RESU M EN

ABSTRA C T

El quiste híbrido es una entidad rara que incluye más de dos componentes de la unidad pilosebácea. Tanto los quistes eruptivos vellosos (QEV) como los esteatocistomas (E) exhiben características clínicas semejantes, pero hallazgos histológicos diferentes. Presentamos el caso de una paciente con un quiste híbrido en topografía poco habitual. Creemos que los QEV y E son parte del mismo espectro de una enfermedad. P alabras clave : quiste híbrido, quiste eruptivo velloso, esteatocistoma.

Hybrid cyst is a rare cystic lesion that includes more than two components of the pilosebaceous units. Eruptive vellus hair cyst (EVHC) and steatocystoma (S) have a resemblance in clinical features, but have distinctive histologic features. We present a patient who had a hybrid cyst with infrequent topography. We think that EVHC and S are a part of the same spectrum of the disease process. K eywords : Hybrid cyst, eruptive vellus hair cyst, steatocystoma.

Introducción

Caso clínico

El quiste híbrido es una entidad rara que incluye más de dos componentes de la unidad pilosebácea.1 Fue descrito por McGavran y Binnington, en 1996, como una tumoración quística revestida por un componente infundibular y triquilemal.2 El esteatocistoma y el quiste eruptivo velloso folicular son entidades quísticas con ciertas semejanzas clínicas, como la edad de aparición, la localización, la apariencia de las lesiones y el modo de herencia, pero con hallazgos histopatológicos distintos.3 Comúnmente afectan áreas pilosas y el tratamiento consiste en escisión completa que asegure la extracción de la pared quística.4 Se ha propuesto que las dos condiciones son variantes de una misma entidad, misma que se origina en el conducto pilosebáceo. Por lo tanto, se sugiere denominarlas “quistes pilosebáceos múltiples”,5,6 debido a que se han descrito lesiones híbridas con características histológicas de ambos cuadros en la misma lesión, como ocurre en el siguiente caso. CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA

Se trata de una mujer de 58 años de edad, casada, originaria y residente de México, DF, dedicada al hogar, quien acude a valoración al servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). Presenta una neoformación de aspecto quístico, amarillenta, de superficie lisa, bien delimitada, de aproximadamente 1.5 cm de diámetro, en el nivel del párpado superior derecho, por debajo de la ceja (fotografía 1). El resto de la piel con fotodaño y melasma. La evolución de la dermatosis era de aproximadamente cuatro años. Se había extirpado previamente de manera incompleta, fuera del instituto, por lo que presenta recurrencia. Entre sus antecedentes personales patológicos destacan: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, Diabetes Mellitus tipo 2, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La impresión diagnóstica clínica fue de un quiste epidermoide de inclusión. Se tomó biopsia escisional, y

Dra. Elba Dalia Rodríguez Acosta n daliarodriguezacosta@gmail.com XXX n XXX de Dermatología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento XXXXXXXX Vasco de Quiroga 15, Col. Belisario Domínguez Sección XVI, Tlalpan, CP 14000, México DF. Cel: 044-5534451828.

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C ASOS C L Í NI C OS

Fotografía 2. Tinción de hematoxilina y eosina se observa una cavidad quística re-

vestida de un epitelio plano estratificado con presencia de una cutícula plegada eosinofílica (flecha) (10X). Fotografía 1. Neoformación en párpado superior derecho, de aspecto quístico, amarillenta, con superficie lisa, bien delimitada.

durante el procedimiento se observó salida de un material amarillo café de consistencia dura, rodeado por una cápsula fibrosa. En la histopatología se observó una neoformación quística con una cutícula plegada y queratinización en láminas de queratina asociada a glándulas sebáceas en su periferia, características histológicas de un esteatocistoma (fotografía 2). Sin embargo, focalmente se observó epitelio infundibular y, dentro de la cavidad, numerosos tallos pilosos (fotografías 3 y 4). Por lo tanto, se emitió el diagnóstico histopatológico de quiste híbrido, debido a la asociación de criterios histológicos de un quiste eruptivo velloso y un esteatocistoma.

Discusión

Esta paciente presenta un quiste híbrido, compuesto por un esteatocistoma y un quiste eruptivo velloso. La mayoría de los quistes híbridos descritos en la literatura contienen un componente epidermoide y triquilemal, siendo rara la asociación sebácea y pilar. Además, cabe destacar la topografía poco usual de la lesión, debido a que, en orden de frecuencia, suelen presentarse en tronco y extremidades superiores. El esteatocistoma múltiple es una entidad rara, que muestra una herencia autosómica dominante, pero los casos son esporádicos. Las lesiones únicas se denominan esteatocistoma simple y no son hereditarias.7,8 Suele aparecer de manera gradual a partir de la adolescencia, o al inicio de la edad adulta, aunque se han descrito casos congénitos. Afecta a ambos sexos por igual. Las lesiones se localizan, por orden de frecuencia, en el tronco, la DCMQ

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Fotografía 3. Se desmuestra la presencia de múltiples tallos vellosos en el interior de

la cavidad quística (tinción de hematoxilina y eosina 40X).

parte proximal de los miembros superiores, las axilas, el escroto, los muslos, los antebrazos, la cara y la frente.8 Se caracteriza por neoformaciones de aspecto quístico, amarillentas, de diversos diámetros que, al ser puncionadas, drenan un material oleoso.9 El esteatocistoma múltiple se ha asociado con paquioniquia congénita, acroqueratosis verrucosa, liquen plano hipertrófico, hipohidrosis, hidradenitis supurativa, y los dientes presentes al nacimiento.6 A su vez, los quistes eruptivos vellosos se presentan como numerosas pápulas cupuliformes, color piel o hiperpigmentadas.10 Comúnmente, se localizan en el tronco Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

E lva D alia R odríguez A costa y cols .

Quiste híbrido en párpado superior

Conclusión

El presente artículo tiene como objetivo presentar una entidad poco descrita en la literatura. Hasta el momento, la patogenia no ha sido dilucidada. Sin embargo, es interesante el planteamiento de que se origina de una misma unidad anatómica, pero con características clínicas e histopatológicas distintas. Esto tal vez podría explicarse por el patrón de citoqueratinas expresadas.

REFEREN C IAS

Fotografía 4. Se observa en la periferia de la cavidad un bulbo piloso velloso (punta de flecha) que se acompaña de una pequeña glándula sebácea (flecha gruesa). La flecha delgada muestra el interior de la cavidad (tinción de hematoxilina y eosina 10X).

y pueden ser heredadas con un patrón autosómico dominante. Las lesiones múltiples se conocen como quistes eruptivos vellosos. Sin embargo, se han descrito lesiones únicas.11 Algunas lesiones pueden resolverse mediante transeliminación epidérmica, pero la mayoría de las lesiones persiste de modo indefinido.12 Según Ackerman y colaboradores,13 el quiste eruptivo velloso sería un esteatocistoma que tiene, además, un epitelio infundibular. Visto así, ambas entidades constituirían una misma y se denominarían hamartomas quísticos que, en el caso del esteatocistoma, contiene una pared idéntica a la del conducto sebáceo y lóbulos sebáceos asociados, y en el caso del quiste eruptivo velloso, tiene como revestimiento el epitelio infundibular. No obstante, algunos autores sugieren que se trata de dos entidades con base en el patrón de citoqueratinas que expresan: el esteatocistoma expresa citoqueratinas 10 y 17, mientras que el quiste folicular velloso eruptivo expresa únicamente queratina 17.14

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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C asos clínicos

DermatologíaCMQ2012;10(2):112-114

Manifestaciones cutáneas acrales de sepsis Acral cutaneous manifestations of sepsis Dra. Patricia Chang1, Br. César Rodolfo Caballeros2 1 Dermatóloga, Hospital General de Enfermedades IGSS, Guatemala. 2 Electivo del servicio Dermatología, Hospital General Enfermedades IGSS, Guatemala.

Fecha de aceptación: diciembre 2011 Resumen

ABSTRA C T

Presentamos dos casos de sepsis en un paciente masculino de 79 años de edad y en uno femenino de 74 años, respectivamente, debido a las manifestaciones cutáneas acrales con las que cursaron durante su evolución, y por la poca frecuencia con la que estos casos se observan dentro del campo dermatológico. P alabras clave : sepsis, petequias, equimosis, hematomas sub ungueales, pliegue proximal, pápulas eritematosas, palmas y plantas.

Two cases of sepsis are reported: a 79 year-old male, and a 74 year-old-female. They are relevant cases due to their important and uncommon acral involvement. K eywords : Sepsis, petechias, ecchymosis, fingertips, subungual and proximal nail fold hematoma, erythematous papules, palms and soles.

Caso clínico I

dermatosis localizada a pliegues proximales de los dedos anular, medio e índice derechos; pulgar, medio e índice izquierdos, y ambas manos. Dicha dermatosis se encuentra constituida por hematomas (fotografía 6). El resto del examen físico revela a una paciente en malas condiciones generales, inconsciente y con dificultad respiratoria. La paciente estaba siendo tratada por una neumonía, adquirida en la comunidad Port III (clasificación de Port para la gravedad de las neumonías), con Cefepime 1 gramo cada 12 horas, y clindamicina 600 mg IV, cada 8 horas. Antecedentes de importancia: diabetes mellitus, tratada con insulina acorde a su resultado de glucometría, y accidente cerebro vascular desde hace tres semanas. Con estos datos clínicos se hace el diagnóstico de sepsis. Cuatro semanas después, la paciente resuelve su cuadro séptico y, actualmente, solo padece las secuelas secundarias de su accidente cerebro vascular. Lo interesante de ambos casos son las lesiones cutáneas acrales, presentes como manifestación de su cuadro de sepsis. Estas lesiones pueden pasar desapercibidas debido a la poca frecuencia con que se las ve en el campo

Paciente masculino de 79 años de edad, que se encontraba en la Unidad de Terapia Intensiva con ventilación mecánica, malas condiciones generales por neumonía nosocomial, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (distress), y hemorragia gastrointestinal superior, tratado con Meropenem, 1 gramo cada 12 horas, de nueve días de evolución. Al examen dermatológico se encontró una dermatosis diseminada a palmas y plantas, con predominio en el dorso del segundo artejo derecho, el pliegue proximal del dedo índice derecho, y la región sub ungueal del dedo anular derecho. Dicha dermatosis estaba constituida por pápulas eritematosas, petequias, y equimosis (fotografías 1-5). Con estos hallazgos clínicos se hace el diagnóstico de sepsis. Lamentablemente, el paciente fallece 18 horas después de su evaluación.

Caso clínico II

Paciente femenina de 74 años de edad. El caso fue hallado por casualidad, al estar evaluando las deformidades de los dedos de los pies y alteraciones ungueales. Presenta CORRESPONDENCIA

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XXXPatricia Dra. n XXX Chang n pchang2622@gmail.com 2ª XXXXXXXX Av. 14-74 zona 1, Hospital Ángeles, 01001, Guatemala.

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patricia chang y col .

Fotografía 1. Lesiones petequiales en el nivel de pulpejos de mano derecha.

manifestaciones cutáneas acrales de sepsis

Fotografía 4. Acercamiento de las lesiones.

Fotografía 2. Hematoma del pliegue proximal del dedo índice, y sub ungueal del

anular derecho.

Fotografía 5. Acercamiento de las lesiones.

Fotografía 3. Vista panorámica de las lesiones petequiales en el nivel podal.

dermatológico. Lo anterior se debe a que, generalmente, estos pacientes están siendo atendidos en la Unidad de Terapia Intensiva y/o en la Unidad de Cuidados Intermedios, y manejados por otros especialistas. Se llama Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) a las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria ocasionadas por procesos infecciosos y Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

Fotografía 6. Hematomas del pliegue proximal por sepsis.

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C ASOS C L Í NI C OS

no infecciosos tales como: quemaduras, traumas, cirugía mayor, pancreatitis, y otras.1 Para hacer el diagnóstico de este síndrome, deben estar presentes dos o más de los siguientes factores: 1) temperatura corporal mayor de 38o C, o menor de 36o C; 2) frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto, o PaCO2 menor de 32 mmHg; 4) recuento de leucocitos mayor de 12 000 por mm3, o menor a 4 000 por mm3, o bien más de 10% de formas inmaduras.1,2,3,4 Se habla de sepsis cuando el SRIS se asocia a un foco infeccioso comprobado, o bien cuando existe una sospecha clara. El paciente séptico puede cursar con o sin bacteriemia, fungemia, viremia o parasitemia, acorde con su etiología.2 La sepsis puede evolucionar en sepsis grave, shock séptico, y Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO).1 El paciente entra en sepsis grave cuando existe disfunción orgánica con hipotensión e hipo perfusión (acidosis láctica, oliguria, y alteraciones mentales). El shock séptico se define como la hipotensión que no responde a reanimación adecuada con líquidos, siendo necesario el uso de drogas vasopresoras.3 El SDMO es la complicación más severa del cuadro de sepsis. se caracteriza por la imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervención terapéutica, pudiendo existir alteraciones renales, respiratorias, del sistema nervioso central, o coagulopatías, los cuales pueden ser mortales para el paciente.2 La sepsis, además de la afectación a diferentes órganos, puede manifestarse en el nivel de la piel a manera de manchas eritematosas, pápulas, pústulas, petequias, equimosis, ampollas con contenido serosanguíneo, púrpura fulminans, y necrosis. La septicemia por Gram negativos puede manifestarse como nódulos dérmicos vasculíticos.5-6 La endocarditis bacteriana sub-aguda puede presentar lesiones, como hemorragias en astilla en el nivel proximal, nódulos de Osler (nódulos rojizos en el nivel de los pulpejos, o alrededor de las uñas, mismas que pueden durar de horas hasta días), y lesiones de Janeway (lesiones nodulares hemorrágicas indoloras, en el nivel palmo plantar). El mecanismo de ambos tipos de lesiones no se ha comprendido cabalmente, pero se cree que podría deberse a émbolos sépticos7 y a hematomas del pliegue proximal.8 La septicemia por pseudomona puede cursar con ectima gangrenoso. La meningococcemia y la gonococcemia se caracterizan por lesiones petequiales, como manifestaciones cutáneas de sepsis, así como la sepsis por estafilococo aureus.5

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Las hemorragias en astilla, además de ser ocasionadas por trauma, también pueden ser manifestación de émbolos sépticos.9 El diagnóstico de sepsis debe hacerse con base en la clínica. El tratamiento debe ser individualizado, según su etiología y el estado de sepsis en el que se encuentra el paciente.4 Las secuelas adversas de la respuesta sistémica inflamatoria ante la infección constituyen una de las causas más frecuentes de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Actualmente, nos encontramos ante una problemática de incidencia y gravedad crecientes, a pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la sepsis y la tecnología de soporte vital del paciente crítico.2,10 Debido a lo anterior, es de crucial importancia el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno, y se recomienda poner atención a la piel de los pacientes que cursan con sepsis.

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artículos de revisi ó n

DermatologíaCMQ2012;10(2):115-122

Las displasias pilosas: artículo de revisión Genetic hair disorders: A Review Bertha Edith Guillén Palacios1, Adriana María Valencia Herrera2, Mirna Eréndira Toledo Bahena2, Erika Ramírez Cortés3, Carlos Alfredo Mena Cedillos4, Mario PérezPeña DíazConti5 1 Residente de tercer año de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México. 2 Médicos adscriptas del Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México. 3 Médico adscripta, egresada del Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México. 4 Jefe del Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México. 5 Jefe del Servicio de Patología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México.

Resumen

Abstract

Las genodermatosis constituyen un grupo de afecciones clínicas muy heterogéneas, cuyas principales manifestaciones radican en la piel y sus anexos; tienen como elemento común su condicionamiento genético. Debido a su baja frecuencia, en comparación con otras enfermedades, parecen ser muy raras. Consideradas en conjunto, sin embargo, significan una importante contribución a las enfermedades de la edad pediátrica. Existen muchas enfermedades dermatológicas que tienen origen genético, entre ellas, las genodermatosis con alteraciones de pelo y uñas. P alabras clave : genodermatosis, displasias pilosas.

Genodermatosis constitute a group of very heterogeneous affections whose main clinical manifestations reside in the skin and its annexes. As a common element they have their genetic conditioning. Due to their low frequency, they seem to be very rare compared with other skin diseases, but considered as a group, they are an important contribution to the pediatric dermatology. There are many dermatologic illnesses with genetic origin. Genodermatosis with hair and nails alterations are an importante group. K eywords : Genodermatosis, hair dysplasias.

Introducción

sias pilosas y se exponen brevemente el diagnóstico y sus características microscópicas.

Las genodermatosis son enfermedades de la piel con base genética. Pueden manifestarse por distintas alteraciones en la integridad estructural de la epidermis, el tejido conectivo y los anexos cutáneos.1-5 La mayoría de las alteraciones pilosas congénitas y hereditarias se describieron hace muchos años en relación con las características clínicas macroscópicas y microscópicas. Varias de estas alteraciones tienen una base genética. No hay posibilidad de aplicar una terapia dirigida en el nivel molecular, selectiva a genes que actúan en el desarrollo del folículo piloso.2 La inspección macroscópica de la piel cabelluda y el examen microscópico del pelo, cuidadosamente seleccionado, pueden dar indicadores útiles para el diagnóstico temprano de las genodermatosis con displasia pilosa. En el presente artículo se hace una clasificación de las displaCORRESPONDENCIA

Concepto

Se entiende como displasia pilosa a las malformaciones del tallo piloso; la mayoría son congénitas, y otras son adquiridas. Pueden constituir un defecto aislado, o bien generalizado, pero siempre destacan por un patrón morfológico característico.6

Clasificación Grupo de displasias pilosas sin incremento de la fragilidad a) Moniletrix Se trata de un raro desorden genético, descrito por Walter Smith en 1879. Proviene de las palabras: monile

Dra. Mirna E. Toledo Bahena n mirnatoledo@gmail.com Dr. Márquez 162, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, CP 06760, México DF, Tel:(55) 5228 9917, ext. 2155.

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ART Í C ULOS D E REVISIÓN

(collar o gargantilla, en latín), y thrix (pelo, en griego). Lo caracterizan la asociación de tres signos: pelos moniliformes, queratosis folicular, y coiloniquia. Constituye un defecto hereditario autosómico dominante, causado por la mutación de los genes hHb1, hHb3 y hHb6, codificadores de las queratinas (K81, K83 y K86), localizados en el cromosoma 12q13. Está caracterizado por pelos cortos (pocos milímetros), arrosariados, muy frágiles, acompañados por alteraciones en la piel, como hiperqueratosis folicular local e hipotricosis marcada. Los síndromes asociados con el moniletrix son: síndrome de Menkes, síndrome de displasia oculodentodigital, y ataxia espinocerebelar. La microscopía de luz no polarizada y la luz polarizada permiten apreciar perfectamente la alternancia periódica de estrecheces (defecto) y nudosidades (diámetro real del cabello), adoptando un aspecto característico en rosario. Al microscopio electrónico de barrido (SEM) se aprecian: zonas de constricción donde se producen las fracturas. Histología: estrecheces del tallo piloso en el nivel intrafolicular.6-9 b) Pseudomoniletrix Defecto del tallo piloso autosómico dominante, con fragilidad capilar al tratamiento compulsivo y sostenido del cabello, con maniobras normales de peinado y cepillado, dando lugar a hipotricosis difusa o localizada, con imágenes falsas de nudosidades. Se trata de aplanamientos de distribución irregular en el tallo piloso. No se acompaña de hiperqueratosis folicular.

Fotografía 1. Pseudomoniletrix.

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Diagnóstico clínico: hipotricosis difusa o localizada, familiar, que se presenta de forma irregular y esporádica; imágenes de nudosidades redondeadas u ovaladas; no se observan estrecheces. Al microscopio de luz se observan nódulos ovales o redondeados, presentación irregular y sin constricciones (fotografía 1). Al microscopio electrónico vemos nódulos irregulares sin estrecheces.10,11 c) Pili torti Lo describió Schutz en 1900. El aspecto del pelo es aplanado a intervalos irregulares, con rotaciones de 90-360o, en promedio 180o, alrededor de su eje. Estas rotaciones son de 3-4 torsiones, por lo regular con disposición “trenzada”. Puede producir áreas de hipotricosis cuando el defecto es muy marcado por fractura oblicua (tricoclasis) del mismo. La forma congénita es autosómica dominante, o recesiva aislada, o asociada a otros síndromes (síndromes de Beare, Bazex, Crandall, Björnstad, displasia ectodérmica hipohidrótica, síndrome de Noonan, síndrome cario-facio-cutáneo, tricotiodistrofia y paquioniquia congénita tipo 2) (fotografía 2a-c). Se han encontrado formas atípicas de pili torti en el síndrome de Menkes, o bien angulaciones aisladas en otras displasias pilosas (pili canaliculi, pelo lanoso). Defectos asociados: queratosis pilar (la más frecuente), distrofias ungueales, anormalidades dentales, opacidades corneales, retraso mental, ictiosis, y sordera. Diagnóstico clínico: cabello por lo general abundante, con brillo variable, como si se tratara de lentejuelas, según la luminosidad. El pelo es normal al nacimiento, y es remplazado entre el tercer mes y el tercer año de vida; es de color rubio, de una longitud

Fotografía 2a. Displasia ectodérmica hipohidrótica.

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B ertha edith guill é n palacios y cols .

displasias pilosas

de 5 cm, quebradizo, presenta áreas alopécicas, y cejas escasas. En la pubertad, los pelos son normales. Algunos pacientes pueden tener la afección toda la vida. Puede ir acompañada de hipotricosis localizada. Al microscopio de luz se observa: cabello de conformación trenzada con angulaciones periódicas regulares (fotografía 2d). Al microscopio electrónico: en áreas proximales, las escamas cuticulares son normales y hay deterioro severo distal; a veces tricorrexis nodosa. Además del aplanamiento del pelo, se ven surcos, arrugas y estrías del tallo.12

Fotografía 2b. Síndrome cario-facio-cutáneo.

Fotografía 2c. Síndrome de Noonan.

Fotografía 2d. Pili torti.

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d) Pelo ensortijado de Menkes Esta enfermedad (OMIN 309400), descrita por Menkes en 1962, es un error innato en el metabolismo del cobre, con un patrón de herencia ligado a X de carácter recesivo, con una incidencia anual de 1 en 40 000 a 360 000 nacidos vivos. Se caracteriza por alteraciones en el canal ATP7A, el cual se encuentra codificado en la región Xq13.3. Debido a un trastorno en la transferencia intercelular del cobre, conduce a la mala absorción intestinal en el nivel del hígado, los huesos, la elastina, el cabello y la piel. Ello da lugar a un síndrome, por lo general complejo, con manifestaciones neurológicas, principalmente convulsiones mioclónicas, acompañadas de hipotermia, retraso psicomotor, cuadriplejia, sordera, herniaciones, enanismo, bajas concentraciones sanguíneas de cobre, y ceruloplasmina. Los niños que padecen esta enfermedad presentan una facies peculiar (“cara de perdiz”); el cabello es claro, muy fino, escaso y quebradizo. La expectativa de vida es corta: máximo hasta los tres años de edad (fotografía 3).

Fotografía 3. Síndrome de Menkes.

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ART Í C ULOS D E REVISIÓN

Entre las anormalidades estructurales del pelo más frecuentes se hallan: pili torti, tricorrexis nodosa, tricoclasis, y tricoptilosis. Diagnóstico: características clínicas, de laboratorio (cobre sérico y ceruloplasmina disminuidas). Al microscopio de luz se observa: cabello polidisplásico, pili torti atípico, irregular, además de defectos cuticulares (bordes cuticulares irregulares “en sierra”). Al microscopio electrónico se observan: imágenes semejantes, además de defectos en bordes cuticulares. Microanálisis de rayos X. Bajo contenido en azufre y cobre.13-15 e) Tricorrexis invaginata (síndrome Netherton) El síndrome de Netherton (SN) es una enfermedad infrecuente, autosómica recesiva, caracterizada por tres rasgos fundamentales: ictiosis, atopia, y defectos estructurales del pelo. No en todos los casos aparecen las tres manifestaciones clínicas simultáneamente, por lo que a veces es difícil llegar al diagnóstico. Genética: se han registrado mutaciones de genes que codifican la calicreína 5 y 7, corneodesmosina, desmocolina1, transglutaminasa1, transglutaminasa3, filagrina, inhibidor de la peptidasa serina (cromosoma 5 y cromosoma 18 21.5 cm), SPINK5 que codifica LEKTI, un inhibidor de la proteasa serina (5q.32), y el gen denominado antiguamente NETS (5q.32). El defecto estructural específico del pelo casi patognomónico es la tricorrexis invaginata. Se describe como una formación baloniforme del tallo piloso, incluido en una deformidad caliciforme proximal del tallo. El conjunto adopta la forma de una especie de nudo, semejante al de la caña de bambú. Diagnóstico clínico: alteraciones del pelo desde edades muy tempranas; se aprecia un pelo escaso, sin brillo, frágil y de crecimiento lento, tanto en la cabeza como en el resto del cuerpo. La tricorrexis invaginata consiste en la intususcepción del tallo piloso. Es decir, la parte proximal del pelo se ensancha como una “copa” y la porción distal se introduce en la misma a modo de “maza”. El resultado es un aspecto típico de “caña de bambú” (bamboo hair). Al microscopio de luz: se observa la tricorrexis invaginata (“cabello en nudo de bambú”), deformidad baloniforme sobre una base proximal caliciforme. Puede afectar también las cejas y pestañas. Al microscopio electrónico presenta: imagen morfológica semejante; también se ha descrito la presencia del extremo proximal del cabello en forma de “extremo DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

de palo de golf ”, que corresponde al punto de fractura por el nudo de la tricorrexis invaginata.14-16 f) Tricotiodistrofia El síndrome de tricotiodistrofia fue descrito por Price y colaboradores en 1980. Se caracteriza por pelo frágil, deficiente en azufre, que se rompe con facilidad. Las alteraciones estructurales del tallo están conformadas por un patrón de bandas claras y oscuras (semejantes a la cola del tigre). Actúa como un marcador de una serie de síndromes neuroectodérmicos, que suele mostrar el resultado de herencia autosómica recesiva. La observación original de cabello quebradizo, debido a la disminución del aminoácido cistina fue hecha por Pollitt en dos hermanos, asociados con el retraso mental y físico. El síndrome está conformado por pelo frágil, deficiencia intelectual, alteraciones neurológicas, fertilidad disminuida, estatura corta, ictiosis, fotosensibilidad, y algunos casos presentan inmunodeficiencia. De acuerdo con los ensayos por hidrólisis, electroforesis bidimensional, y cromatografía, el contenido de cistina en el pelo es de 50%, por la deficiencia de azufre. TIPO A

VARIANTE DE TRICOTIODISTROFIA Defecto congénito aislado del pelo.

B+A

Distrofia ungueal.

C+B

Retraso mental.

D+C

Retraso en el crecimiento.

D1 +D E+D

Disminución de la fertilidad. Ictiosis

Ictiosis laminar congénito.

Ictiosis vulgar tipo adquirido.

F+E2

Fotosensibilidad.

Defectos inmunes.

RCUI + cataratas + angioendoteliomas hepáticos + infecciones recurrentes.

Diagnóstico clínico: ictiosis congénita, cabello escaso, corto y frágil, que además se asocia a un aspecto facial característico; microdolicocefalia con actitud complaciente o receptiva; suele acompañarse de retrasos mental y del crecimiento, onicodistrofia, y fotosensibilidad ocasional. Al microscopio de luz: se observa pelo aplanado (acintado), con bandas oscuras alternadas con claras a lo largo del tallo piloso (aspecto típico atigrado). Con algunas fracturas típicas (tricosquisis, fotografía 4). Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

B ertha edith guill é n palacios y cols .

Fotografía 4. Tricosquisis.

Microscopio electrónico: se observa pelo aplanado y con pseudoenrollamientos como lazos: la vaina es irregular, hay presencia de hendiduras y surcos longitudinales con escamas cuticulares ausentes, o bien en parches.17,18 g) Triconodosis En esta afección se presentan verdaderos nudos, de formas distintas, en el tallo piloso. Es más común en personas de cabello rizado y se ha asociado a traumatismos, maniobras de rascado, o a la existencia de tics. Diagnóstico clínico. Es prácticamente imposible de intuir. Sin embargo, se sospecha cuando el pelo cambia de dirección abrupta y suele aparecer de manera aislada. Al microscopio de luz: se observa claramente un nudo del tallo piloso, que puede ser simple, doble, a manera de nudo de corbata, o bien muy complejo. Al microscopio electrónico de barrido: se observan imágenes semejantes muy amplificadas que permiten apreciar el nudo.19 h) Tricorrexis nodosa La tricorrexis nodosa se define como un nódulo de fractura del tallo piloso. En esta afectación se observa un rompimiento abrupto por astillamiento del tallo piloso, en un punto determinado del mismo. La forma más común es la adquirida, y es causada por trauma físico. Se presenta a lo largo del pelo, y puede ser proximal o distal. Al microscopio de luz se observa: fractura del tallo piloso, células corticales, y fragmentos que asemejan una brocha. Al microscopio electrónico presenta: amplificación de la tricorrexis nodosa, que puede acompañarse de tricoptilosis.20 i) Pelo burbuja Lo causa el efecto directo del calor seco, en determinadas áreas de la piel cabelluda, a personas predispuestas que someten su pelo a un secado intenso. Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

displasias pilosas

Se presenta sobre todo en mujeres, a manera de una placa hipotricósica localizada. El efecto del calor seco daría lugar a una dilatación de la médula del pelo, provocando dilataciones de la corteza que protruyen, a manera de burbujas, sobre la superficie del tallo piloso, dándole un aspecto abollonado y provocando una fractura del mismo en el área más dilatada. Diagnóstico clínico: debe sospecharse en mujeres que presentan un área hipotricósica con cabellos cortos, de aspecto roto, y “bolitas con aspecto de motas de polvo” en su extremo distal. Al microscopio de luz se observan: pelos cortos, con presencia de burbujas, vistos en aceite de inmersión. Al microscopio electrónico de barrido se observan: pelos de aspecto abollonado, por protrusión de áreas dilatadas de la corteza, sobre la superficie externa del mismo.21,22 j) Pelo en anágeno débil El síndrome de la pérdida del cabello en anágeno es una nueva displasia pilosa. Se caracteriza por una falta de adhesión del tallo piloso al folículo piloso. En esta displasia existen mutaciones en los genes SHOC2 y KRT75, localizados en los cromosomas 10q.25 y 12q.13. Se presenta sobre todo en niñas de pocos años, de cabello rubio, en quienes el cabello se desprende fácilmente y sin dolor a la tracción. Al microscopio de luz se observa: desprendimiento de la vaina interna y fruncimiento de la cutícula proximal (fotografía 5). Al microscopio electrónico se observa: pelo con raíces anágena, retorcidos por fruncido cuticular, bien definido, de la zona intrafolicular. En algunas ocasiones hay presencia de canalículos longitudinales.23

Fotografía 5. Anágeno débil.

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Las displasias pilosas con incremento de la fragilidad a) Pili annulati El cabello anillado, o cabello en alfabeto Morse, es quizá la única enfermedad de la médula del pelo. Se trata de un trastorno hereditario AD, o esporádico. Aspecto genético: se ha mapeado el gen responsable de esta displasia pilosa en la región 9.2cM del cromosoma 12q, entre D12S367 y D12S1723. Diagnóstico clínico: sucesión de bandas claras y oscuras en el mismo tallo, dando también la impresión de lentejuelas como en el pili torti, pero sin precisar, en este caso, la intervención de la incidencia lumínica. Al microscopio de luz se observa: alternancia regular de bandas claras y oscuras (dilataciones de la médula llenas de aire) (fotografía 6). Al microscopio electrónico: se observan pelos de dimensiones normales que, al corte transversal por las diferentes bandas, permiten comprobar la presencia de cavidades medulares que disminuyen el grosor del córtex en el nivel de las bandas oscuras.24 b) Pseudo pili annulati Se trata de una variante poco habitual del pelo normal en el que se aprecian bandas, como en el pili annulati. Al microscopio de luz no polarizada se observa: defecto físico subyacente, sin fragilidad capilar. Las bandas se deben a un efecto óptico al incidir la luz en ángulo recto sobre los giros del tallo piloso y los segmentos aplanados del mismo, que actúan a manera de espejos. Al microscopio de luz polarizada: se pone en evidencia la variabilidad del grosor del tallo capilar, sin la presencia de bandas. Estas son las características que diferencian esta entidad del verdadero pili annulati (fotografía 7). Al microscopio electrónico de barrido: se observan ensanchamientos y estrecheces periódicas a lo largo del tallo, cuyo diámetro transversal es elíptico.25 c) Pelo lanoso Se define como un cabello más fino de lo normal, rizado y aplanado; habitualmente se observa en la raza blanca. La forma AD se debe a una mutación del gen KTR75 localizado en el cromosoma 12q13. Las formas autosómico recesivas se deben a la mutación de P2RY5, expresado en la capa de Henle y Huxley de la vaina radicular interna, que se localiza en el cromosoma 13q14.2q14.3 (fotografía 8). Se reconocen tres grandes grupos de cabello lanoso: el cabello lanoso difuso o generalizado (congénito DCMQ

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Fotografía 6. Pili annulati.

Fotografía 7. Pseudo Pili annulati.

Fotografía 8. Síndrome de pelo lanoso.

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y hereditario, de herencia dominante, o recesiva variedad familiar); el nevus de cabello lanoso (congénito y esporádico, asociado o no, localizado o multifocal); y las formas adquiridas de cabello lanoso (ensortijamiento progresivo del cabello y forma difusa parcial), que se presentan con poca frecuencia. Al microscopio de luz se observan: cabellos muy delgados y rizados, que forman pequeños ovillos. Al microscopio electrónico de barrido se observan: cabellos rizados, muy aplanados (semejantes a tallarines), y de corte muy oval.26 d) Ensortijamiento adquirido y progresivo del pelo El ensortijamiento adquirido y progresivo del cabello es una forma adquirida no familiar de cabello lanoso. Afecta a jóvenes varones alrededor de la pubertad. Lentamente, múltiples mechones de cabello se van ensortijando de manera progresiva, afectando de manera difusa toda la piel cabelluda. No parece tener causas externas y evoluciona lentamente hacia la alopecia androgenética. Una forma localizada en las regiones temporales es la alotriquia simétrica circunscrita. Al microscopio de luz se observan: pelos rizados, aplanados, de corte oval, que contrastan con los pelos normales. Al microscopio electrónico de barrido: los cabellos afectados son aplanados, delgados, rizados, y de corte oval, como en los casos de cabello lanoso congénito, ya sea difuso o névico.26 e) Pelo impeinable (pili canaliculi) El síndrome del pelo impeinable se caracteriza por la presencia de un pelo seco, áspero, generalmente claro, y organizado en haces dirigidos en diferentes direcciones que imposibilitan su peinado; afecta tanto a niños como a jóvenes de cabello abundante. Se conoce también como “cabello en fibra de vidrio”. Se presenta de manera familiar, herencia dominante, o de manera esporádica. Al microscopio electrónico de barrido: se aprecian claramente uno o varios canales profundamente labrados en el tallo piloso, de forma triangular o canalicular.27

Métodos diagnósticos

Es la tarea del dermatólogo para elegir la herramienta diagnóstica en función de la sospecha clínica.17 Las técnicas se pueden clasificar como invasivas (biopsia), semiinvasiva (tricograma), no invasivos (fototricograma, microscopía de luz, microscopía electrónica, microscopía de barrido láVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

displasias pilosas

ser). Las más utilizadas para valorar las displasias pilosas son las no invasivas. Métodos estructurales microscópicos a) Microscopía de luz no polarizada y de luz polarizada La microscopía de luz no polarizada y de luz polarizada, son métodos no invasivos que se utilizan cuando se sospechan alteraciones estructurales del eje del pelo, con y sin incremento de la fragilidad. Se cortan de 10 a 20 pelos cerca de la superficie de la piel cabelluda, de 7 cm cada uno, y se incorporan a un medio de montaje (porta objetos), de la porción proximal a la parte distal, todo el pelo. Estos pelos se examinan mediante microscopía de luz para valorar el espesor, la forma y los giros sobre la longitud del pelo entero. La microscopía de luz polarizada se puede realizar con la misma muestra de cabello. Este método ayuda a detectar trastornos de la composición de proteínas, queratinización o almacenamiento, por ejemplo, en tricotiodistrofia con el patrón de la cola de tigre o en moniletrix. b) Microscopía electrónica El microscopio electrónico posee una mayor capacidad de resolución en comparación con el microscopio de luz. A través de él se pueden observar imágenes de alta resolución de la superficie de la cutícula del pelo, anormalidades del tallo piloso, e imágenes de las estructuras internas en sus cortes longitudinal o transversal. La microscopía electrónica se utiliza principalmente con fines de investigación y no para procedimientos de diagnóstico rutinarios, a excepción de las genodermatosis con alteraciones de pelo. c) Microscopía láser confocal de barrido Es un medio no invasivo mediante el cual se aprecia una imagen tridimensional de la estructura superficial del pelo, así como diferentes estructuras internas del mismo (las fibras de la corteza y la médula). El espectro de emisión es un método útil y no invasivo para el examen de objetos con superficies curvas, y no requiere preparación de la muestra; el pelo se puede observar en su entorno natural con menos daños. También proporciona imágenes fluorescentes, ya sea mediante la explotación de la fluorescencia natural de queratina, o bien por la adición de diferentes tintes fluorescentes como marcadores de diferentes estructuras. La microscopía láser confocal es útil en la obtención de dinámicas de estudios, tales como las rutas de Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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penetración de los fluorocromos en la corteza y en las secciones ópticas del espécimen. d) Microscopía de fuerza atómica La microscopía de fuerza atómica proporciona imágenes tridimensionales (perfilometría) con alta resolución a escala nanométrica, produciendo mediciones cualitativas y cuantitativas de la muestra. Ésta no requiere ninguna preparación, aunque se debe evitar el contacto entre la punta de la sonda y la superficie de la muestra. Puede ser utilizada para investigar la aspereza y la erosión de la cutícula. e) Tomografía de coherencia óptica Con este método se produce una imagen de dos dimensiones de la dispersión óptica del tejido interno de las microestructuras de una manera que es análoga a la imagen ultrasonográfica. Se puede utilizar con fines de investigación en el examen tricológico, especialmente para medir el diámetro del pelo.27,28

Conclusiones

El estudio del cabello con microscopía de luz, como un procedimiento de rutina, proporciona información valiosa respecto de una variedad de enfermedades pediátricas, la cual puede dirigirnos hacia trastornos genéticos específicos. Es un estudio no invasivo, barato, y que se debe realizar cada día con más frecuencia dentro de la consulta cotidiana de los pacientes.

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DermatologíaCMQ2012;10(2):123-138

La inmunoterapia en el melanoma maligno: revisión Immunotherapy in malignant melanoma: A review Valeria Lyzzete Díaz Molina1, Amelia Peniche Castellanos2, Leonel Fierro Arias3, Rosa María Ponce Olivera4 1 Dermatóloga. Residente del Curso de Posgrado de Alta Especialidad en Medicina: Dermato-oncología y Cirugía Dermatológica del Hospital General de México. 2 Jefa de la Unidad de Dermato-oncología y Cirugía Dermatológica, Hospital General de México. 3 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General de México. 4 Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital General de México.

Resumen

Abstract

La cirugía temprana y oportuna es el único método con efectividad clínica demostrada en el tratamiento del melanoma maligno. No obstante, cuando llega a estadios avanzados, es altamente resistente al tratamiento convencional, presenta bajas tasas de respuesta, y un mínimo impacto en la supervivencia. Pese al desarrollo de modernas técnicas de cirugía, quimioterapia y radioterapia, frecuentemente sobreviven algunas células malignas y se diseminan, haciendo necesario el desarrollo de nuevos tratamientos complementarios. Uno de éstos es la manipulación del sistema inmune para combatir tumores, denominado inmunoterapia. En los últimos años se han desarrollado diversos tratamientos de inmunoterapia para tratar el melanoma maligno y los resultados obtenidos son variables. En el presente artículo se describen, caracterizando cada una de las técnicas, así como sus ventajas y desventajas. P alabras clave : melanoma maligno, inmunoterapia, sistema inmune, vacunas.

The early and timely surgical treatment is the only method with proven clinical effectiveness in the treatment of malignant melanoma. However, once the malignant melanoma reaches advanced stages, it is highly resistant to conventional therapy and has low response rates and minimal impact on survival. Despite the development of modern techniques of surgery, chemotherapy and radiotherapy, malignant cells often survive and spread, requiring the development of new adjuvant therapies. One of these methods is the manipulation of the immune system to combat tumors, which is called immunotherapy. In recent years several treatments of immunotherapy have been developed in order to treat malignant melanoma and their results are variable. In this article we describe each one of them, characterizing each of the techniques, their advantages and disadvantages. K eywords : Malignant melanoma, immunotherapy, immune system, vaccines.

Introducción

algunas células malignas a estas terapias y se diseminan en el organismo, haciendo necesario el desarrollo de nuevos tratamientos complementarios a los actuales.2,4 Uno de estos métodos es la manipulación del sistema inmune para combatir tumores, lo que se denomina inmunoterapia del cáncer.2 Los objetivos fundamentales que persigue la inmunoterapia como tratamiento ante el cáncer son: superar los mecanismos de escape tumoral, eliminando la inmunosupresión producida por los factores derivados del tumor;1,5 restaurar la función de estas células y los linfocitos T;1

La cirugía temprana es el único método con efectividad clínica demostrada en el tratamiento del melanoma maligno.1 La única manera de curarlo es por medio de su detección precoz y un tratamiento quirúrgico oportuno, ya que una vez que llega a estadios avanzados, es altamente resistente al tratamiento convencional de radio y quimioterapia,2 con bajas tasas de respuesta y un mínimo impacto en la supervivencia.3 Pese al desarrollo de las técnicas modernas de cirugía, quimioterapia y radioterapia, frecuentemente sobreviven

CORRESPONDENCIA

Valeria Lyzzete Díaz Molina n valeria_diaz@msn.com Servicio de Dermatología, Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06720, México DF. Tel/Fax 2789-2000 ext. 1055.

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estimular la inmunidad específica que deberá destruir las células tumorales; y aumentar la inmunogenicidad de los antígenos tumor asociados.5 En los últimos años, se han desarrollado diferentes clasificaciones de inmunoterapia en el tratamiento del cáncer,1 dividiéndola de manera tradicional en inmunoterapia pasiva y en inmunoterapia activa (cuadro 1). La inmunoterapia contra el cáncer se basa en el principio de que el sistema inmune del paciente es capaz de generar una respuesta inmune contra las células tumorales. Los primeros antecedentes de reportes de inmunoterapia en cáncer datan de la década de 1890, cuando William Coley administró por primera vez una vacuna (inyección de bacterias vivas) para el tratamiento de pacientes con cáncer. Luego, con la llegada de la radioterapia y la quimioterapia, el enfoque del tratamiento del cáncer se alejó de las terapias inmunológicas. Sin embargo, esto cambió en la década de 1960, cuando el interés en la vacunación contra los tumores tuvo un renacimiento gracias a los avances en la biología molecular y en la inmunología celular.6 Particularmente al respecto, los intentos iniciales de la inmunoterapia para tratar el melanoma se basaron en vacunas de células tumorales y en la administración sistémica de citocinas inmunoestimulantes.7 A partir de la década de 1980-89, cuando se lograron aislar los linfocitos T citotóxicos (CTL, por sus siglas en inglés) con actividad antitumoral en sangre periférica, ganglios linfáticos y tejido tumoral de pacientes con melanoma, se ha producido un creciente interés por utilizar el sistema inmune como herramienta para tratar el cáncer,2 con un notable incremento en el número de estudios sobre inmunoterapia en melanoma.1 Cuadro 1. Clasificación de la inmunoterapia para el tratamiento

del cáncer Inmunoterapia pasiva Inespecífica: Transferencia de células mononucleares activadas con citocinas (células LAK) Específica: Anticuerpos monoclonales Transferencia de linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) Inmunoterapia activa Inespecífica: Inducción de respuesta inmune de manera inespecífica (BCG, INF, IL-2) Específica: Inducción de respuesta inmune contra uno o más antígenos tumor específicos (vacunas) DCMQ

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El cáncer y sistema inmune

La teoría de la inmunovigilancia plantea que constantemente se están generando células tumorales en cierto número, pero que la mayoría son eliminadas gracias al reconocimiento específico del sistema inmune.8 Dicha teoría postula que el sistema inmune es capaz de detectar células neoplásicas, reconociendo sus características particulares, y eliminarlas, previniendo así la progresión del cáncer. Sin embargo, este proceso no siempre es absolutamente eficaz. Se han identificado tres etapas propuestas para explicar la aparición de los tumores y su relación con el sistema inmune,8 mismas que se describen a continuación (figura 1).

• Fase de eliminación: el sistema inmune es capaz de destruir las células neoplásicas, básicamente mediante efectores de la inmunidad innata. • Fase de equilibrio: se inducen efectores específicos que reconocen y destruyen el tumor, pero también se genera una selección de las células tumorales, generando variantes neoplásicas mutadas. Esta fase es la más larga y puede prolongarse incluso a lo largo de años. • Fase de escape: las variantes del tumor que sobreviven se vuelven resistentes al reconocimiento y/o a la eliminación por los efectores inmunes, y el tumor progresa. Así, el sistema inmune humano puede, teóricamente, identificar las células malignas, mediante el reconocimiento de los antígenos peptídicos presentes sobre la superficie celular, por moléculas de clase I del HLA. De hecho, muchos pacientes con cáncer generan linfocitos citotóxicos en respuesta a los antígenos específicos del tumor. Con todo, la mayoría de los pacientes no logra la destrucción tumoral, ya que la respuesta de las células T tiende a ser débil,9 y las células neoplásicas emplean me-

Eliminación: El sistema inmune es capaz de destruir células neoplásicas básicamente mediante efectores de inmunidad innata.

Equilibrio: Se inducen efectores específicos que reconocen y destruyen el tumor pero también se genera una selección sobre las células tumorales generando variantes neoplásicas mutadas. Esta fase es la más larga y puede prolongarse incluso por años. Escape: Las variantes del tumor que sobreviven se vuelven resistentes al reconocimiento y/o la eliminación por los efectos inmunes y el tumor progresa. Figura 1. Etapas propuestas de progresión tumoral e inmunidad.

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canismos de escape para evitar la destrucción por las células T.2,8,9 Estas estrategias de escape van, desde la inhibición de la presentación antigénica, hasta la producción de sustancias inmunosupresoras como el TGF-β y la IL-10.2 La falta de eficacia del sistema inmune para eliminar los tumores in vivo sugiere que existe una inmunodeficiencia generalizada en los pacientes con cáncer, o bien que el tumor ejerce alguna modulación sobre los efectores inmunes en el microambiente tumoral.8

El melanoma y el sistema inmune

A lo largo del tiempo se han observado diversas relaciones entre el melanoma y el sistema inmune (cuadro 2). De éstas, podemos destacar: la elevada incidencia de melanoma en pacientes con inmunidad celular deficiente; la presencia del fenómeno de regresión en las lesiones primarias; la presencia de un infiltrado de células T en las lesiones primarias, el cual es menor en las lesiones metastásicas; y la existencia de linfocitos T citotóxicos melanoma-específico circulantes.1,7

inmunoterapia en el melanoma maligno

Cuadro 2. Relación entre el melanoma y el sistema inmune 1. Elevada incidencia de melanoma en pacientes con inmunidad celular deficiente. 2. Presencia del fenómeno de regresión en las lesiones primarias. 3. Presencia de infiltrado de células T en las lesiones primarias, el cual es menor en las lesiones metastásicas. 4. Existencia de linfocitos T citotóxicos melanoma-específico circulantes. 5. Reproducción de fenómenos de regresión después del tratamiento con citocinas como IL-2. 6. El paciente con melanoma puede desarrollar respuesta inmune para múltiples antígenos asociados a melanoma.

otros tejidos y tumores. Se ha demostrado que la Melan A/MART-1 es indispensable para la función de la gp100, jugando así un papel esencial en la regulación de la pigmentación.8 Entre los antígenos de diferenciación melanocítica también se encontraron las proteínas tirosinasas, DOPAcromo tautomerasa y Trp 1 y 2, involucradas principalmente en la formación de la melanina a partir de la tirosina.8 Otro grupo lo constituyen los llamados antígenos onco-fetales, cuya expresión suele estar restringida a células tumorales o bien a células de la línea germinal.8 Estos antígenos derivan de productos génicos activamente trans-

Antígenos asociados al melanoma A partir de la década de 1990, se identificaron diversos antígenos asociados al melanoma, reconocidos por los linfocitos T citotóxicos (CTL); y sus epítopos peptídicos han sido caracterizados mediante métodos genéticos y bioquímicos (cuadro 3). El grupo de antígenos que se detecta con mayor frecuencia en los pacientes que padecen de melanoma está Cuadro 3. Antígenos asociados a melanoma formado por los antígenos de diferenciación, también deANTÍGENO DESCRIPCIÓN nominados antígenos asociados al tipo de tejido. A esta categoría pertenecen los antígenos melanosomales MART-1/ MART-1/Melan A Proteína transmembrana. Se encuentra en Melan A, gp100, y las tirosinasas. Los genes que codifican altas concentraciones en melanosomas tempranos. Es indispensable para la estos antígenos no solamente se expresan en los melafunción de gp100. nomas, sino también en los melanocitos normales y en el epitelio pigmentario de la retina. Por lo tanto, se los gp100 Proteína expresada en la membrana del melanosoma. puede considerar como auto-antígenos. Los linfocitos T citotóxicos específicos contra este tipo de antígenos se Tirosinasas Involucradas principalmente en la formación pueden aislar de los ganglios linfáticos, de los linfocitos de melanina a partir de la tirosina. infiltrantes de tumor (TIL, por sus siglas en inglés), y de MC1R Ligando natural de la hormona melanoeslos linfocitos de sangre periférica (PBL, por sus siglas en timulante a (MSH-a). inglés) de pacientes con melanoma.2 MAGE Familia de antígenos onco-fetales La gp100 es una proteína expresada en la membrana BAGE Familia de antígenos onco-fetales. del melanosoma, cuya expresión se correlaciona con el GAGE Familia de antígenos onco-fetales. contenido celular de la melanina y suele ser reconocida NY-ESO-1 8 Uno de los antígenos onco-fetales más por los linfocitos T citotóxicos. La Melan A/MART-1 es inmunogénicos; está expresado en una proteína transmembrana que se encuentra en altas 20-40% de los melanomas. concentraciones en los melanosomas tempranos. Se expresa en la piel, en la retina y en la mayoría de los me- Proteínas codificadas Múltiples lanocitos y melanomas en cultivo, pero está ausente en por genes mutados Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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critos en varios tipos de tumores, pero no así en células normales, y están relacionados con las etapas primarias del desarrollo embrionario.2 Dentro de los antígenos oncofetales están las proteínas llamadas MAGE, BAGE, y GAGE.8 Dentro de este grupo destaca la familia de genes MAGE, constituida por antígenos tumor-específicos.2 El antígeno NY-ESO-1 se aisló a partir de una biopsia de un carcinoma de células escamosas de esófago, y resultó ser uno de los antígenos onco-fetales más inmunogénicos; está expresado en 20-40% de los melanomas.8 Otro grupo de antígenos está constituido por proteínas codificadas por genes mutados, como el derivado de la mutación de la ciclina 4, dependiente de la cinasa.2 También otro antígeno asociado al melanoma es el receptor de melanocortina 1 (MC1R), expresado en melanomas y melanocitos. El MC1R es el ligando natural de la hormona peptídica melanocito-estimulante-α, involucrada en la proliferación, diferenciación, pigmentación, y potencial metastásico de los melanomas.2 A partir de la clonación de esta molécula, hemos identificado tres péptidos nonaméricos derivados de MC1R que pueden generar CTL-péptido específicos a partir de sangre periférica de donantes normales HLA-A2+.2 Al respecto, cabe señalar que los principales antígenos asociados al melanoma, expresados en la superficie celular asociados a HLA, están involucrados con la regulación de la proliferación celular, diferenciación, control de la pigmentación, y la calidad de la melanina.8 Existen evidencias de que un paciente con melanoma puede desarrollar respuesta inmune para múltiples antígenos asociados al melanoma. Esta variedad de antígenos asociados al melanoma ha sido intensamente explotada para la elaboración de distintas estrategias inmunoterapéuticas, con el fin de lograr una inmunización eficaz del paciente, en el período libre de enfermedad, induciendo una respuesta humoral y celular específica, de magnitud suficiente para neutralizar el crecimiento y la diseminación del melanoma.8 Estrategias de escape inmunológico del melanoma Como se ha podido observar, los melanomas son las neoplasias más inmunogénicas conocidas y, por lo tanto, constituyen un buen modelo para las terapias de base inmunológica.6 Sin embargo, la respuesta inmune suele fallar en la prevención del desarrollo del melanoma.1 El melanoma es un tumor que evade el sistema inmune de manera eficaz, diseminándose principalmente por la vía linfática, con una gran capacidad de metástasis.8 La progresión del melanoma se ve influenciada por dos factores fundamentales: las características propias del DCMQ

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melanoma (clínicas, histológicas, y de topografía), y la respuesta inmune que el huésped desarrolle ante su presencia.1 A este respecto, podemos enunciar que las células tumorales pueden producir diferentes factores solubles capaces de inhibir la respuesta inmune.8,10 Las células del melanoma expresan altos niveles de FasL (Fas-ligando), mismas que podrían inducir apoptosis en las células T infiltrantes o circulantes. A su vez, las células tumorales pueden perder la expresión de Fas, desarrollando resistencia a la apoptosis inducida por el FasL expresado en las células efectoras del sistema inmune.8,10 Se ha demostrado que el melanoma inhibe la maduración de las células presentadoras de antígeno, la completa activación de las células T, y regula negativamente la respuesta inmune antitumoral.11 La capacidad de activar los CTL específicos contra melanoma, in vitro o in vivo, requiere de una presentación antigénica mediante las células presentadoras de antígenos. Entre éstas se incluyen los macrófagos, los linfocitos B, y las células dendríticas.2 Particularmente, las células dendríticas juegan un papel fundamental en la generación de una respuesta antitumoral mediada por los linfocitos T.2,12 Esto se debe a que poseen la capacidad de capturar antígenos tumorales y presentarlos asociados a las moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC, por sus siglas en inglés). Además, expresan gran cantidad de moléculas coestimuladoras, mismas que proveen señales cruciales que garantizan la efectividad de la respuesta mediada por los linfocitos T.2 En los pacientes con melanoma, la densidad y la distribución de las células dendríticas, así como el estado de activación de los linfocitos T en el tejido tumoral, están relacionados con el grosor del tumor, las metástasis y la supervivencia del paciente. Por lo tanto, adquieren valor para el pronóstico.10 Las células del melanoma también son capaces de evadir la respuesta antitumoral específica, disminuyendo la expresión de moléculas del MHC de clase I y II; favoreciendo la apoptosis de los linfocitos T de infiltración mediante la expresión de moléculas apoptóticas, como B7-H1 y Fas-L, y de moléculas inhibitorias, como B7-H3 y B7-H4; y, finalmente, aumentando la secreción de citocinas inhibitorias, como el factor transformador de crecimiento beta (TGF-β), lo cual limita la activación de las células T.10 Igualmente, se ha propuesto que una de las causas del escape tumoral podría ser que las células tumorales crecen con mayor rapidez que el tiempo que requiere el sistema inmune para activar sus mecanismos.8 Aunado a lo que hasta aquí se ha expuesto, el melanoma metastásico también secreta grandes cantidades de IL-10. Esta citocina polariza las células T hacia los Th2; regula la expresión de las moléculas CD1α sobre las céVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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lulas dendríticas, interfiriendo con su capacidad de presentación de antígenos; e induce la secreción dominante de IL-4 e IL-13, que favorecen el crecimiento de las células tumorales.10 Las galectinas son una familia de proteínas extremadamente conservadas a lo largo de la evolución. Tienen afinidad por los azúcares β-galactósidos, que se unen a los glico-conjugados en la superficie celular y en la matriz extracelular. Estas proteínas son capaces de disparar señales de muerte, proliferación y diferenciación. Se ha demostrado que las Gal-1 y Gal-3 serían moléculas expresadas por las células tumorales para contrarrestar la función efectora antitumoral del sistema inmune. Además, la Gal-1, producida por las células del melanoma, es capaz de disparar señales en las células dendríticas. Esto resulta en una función tolerogénica de las mismas, mediada por IL-27 e IL-10, impidiendo el desarrollo de una respuesta inmune protectora en el modelo del melanoma murino.8 Dado que el reconocimiento de los antígenos se basa fundamentalmente en la presentación antigénica, la pérdida de HLA I en la superficie de las células tumorales produce una presentación antigénica deficiente que resulta en el escape de la destrucción por CTL.8 Varios factores expresados directamente en la membrana de las células tumorales pueden inhibir la función de las células T. La expresión de la proteína PD-L1/B7-H1 se limita al linaje del macrófago y se cree que es uno de los mecanismos implicados en el mantenimiento de la tolerancia a los auto-antígenos. Las células del melanoma pueden expresar PD-L1/B7-H1. Por consiguiente, pueden inducir la apoptosis de las células T específicas contra los antígenos tumorales.8 Aunado a lo anterior, existen fuertes evidencias de que el melanoma genera un perfil de citocinas que ejercen una potente acción inmuno-inhibitoria en el nivel local. Así, la generación de un microambiente localmente inmunosupresor representa un paso crítico en la progresión del melanoma. Entre las citocinas inmunosupresoras secretadas por el melanoma estánlas siguentes: TGF-β, IL-6, IL-8, IL-10, y la enzima inmunosupresora indolamina dioxigenasa (IDO).8 La presencia de enzimas metabólicas, como la indolamina dioxigenasa y la óxido nítrico inducible sintetasa, contribuyen a la evasión inmunitaria por sus efectos sobre la función de las células T.10 Así, resulta claro que el melanoma no sólo evita el reconocimiento por el sistema inmune, sino que altera activamente las funciones del sistema inmune en el nivel local. Esta inmunosupresión incluye la modulación de las células dendríticas del microambiente tumoral, influyendo en su maduración y otorgándoles un perfil tolerogéniVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

inmunoterapia en el melanoma maligno

co.8 Las células dendríticas inmaduras están distribuidas dentro de los nidos celulares del melanoma y en el estroma circundante. En cambio, las células dendríticas que expresan marcadores de maduración están confinadas a las áreas ubicadas alrededor del tumor.10 Los vasos sanguíneos relacionados con el tumor no expresan receptores de tipo E-selectina (CD62E), P-selectina (CD62P), ni la molécula de adhesión intercelular-1 (InterCellular Adhesion Molecule 1 o ICAM-1). Esto compromete el reclutamiento de células T efectoras en el sitio del tumor.10 Se ha reportado que el microambiente inmunosupresor también lo genera el tumor primario en los ganglios linfáticos regionales, tanto positivos como negativos a metástasis. Esta hipótesis sugiere que las células dendríticas tolerizadas en el tumor primario migran a los ganglios, donde secretan IDO y TGF-β1, creando un microambiente inmunoprivilegiado que pre-condiciona a los ganglios para la subsecuente diseminación del melanoma.8,13

La inmunoterapia en el melanoma

La inmunoterapia en el melanoma ha sido desarrollada para pacientes en el estadio IV con metástasis a distancia, y en los estadios II a III como adyuvante en el tratamiento de la micrometástasis.12 En el cuadro 4 se presenta un resumen de las principales técnicas de inmunoterapia, así como sus variantes en el tratamiento del melanoma maligno. La inmunoterapia tiene una larga historia de éxitos sorprendentes, pero limitados en los pacientes con melanoma. Hasta 2008, la interleucina-2 y el interferón-alfa2b eran los únicos agentes de inmunoterapia para el melanoma autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos.11 En marzo de 2011, sin embargo, se aprobó el ipilimumab como una estrategia inmunoterapéutica más contra el melanoma en el estadio clínico IV. Para el melanoma se han estudiado prácticamente todos los agentes inmunoterapéuticos conocidos. En la actualidad, existen áreas de investigación activa en los siguientes campos: la transferencia de células pre-estimuladas in vitro con antígenos tumorales y citocinas; los anticuerpos monoclonales; las citocinas recombinantes (solas o en combinación con otros agentes); las hormonas tímicas; la terapia génica; y las vacunas.1

El imiquimod

El imiquimod es una imidazoquinolona que muestra actividad inmunomoduladora.4 Cabe señalar que la FDA no lo aprobó para el tratamiento tópico del melanoma. Sin embargo, existen diversos reportes de estudios clínicos sobre tratamiento tópico con imiquimod en pacientes con Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Ed u c a c i ó n m é d i c a c o n t i n u a

Cuadro 4. Principales técnicas de inmunoterapia y sus variantes

en el tratamiento del melanoma maligno TIPO DE INMUNOTERAPIA

VARIANTES

Inmunoterapia tópica

Imiquimod

Hormonas tímicas

Timosina I

Inmunoterapia adoptiva

Transferencia de células T pre-estimuladas in vitro con antígenos tumorales y citocinas • Linfocitos infiltrantes de tumor (TIL)

Terapia génica

Manipulación de genes efectores de la inmunidad celular • Terapia génica intratumoral

Transducción de TCR

Linfocitos T antitumorales con TCR modificados genéticamente

Vacunas

Vacunas antitumorales específicas • Vacunas de lisados celulares autólogas o heterólogas • Vacunas de células tumorales enteras • Vacunas peptídicas • Vacunas de ADN y ARN recombinantes • Vacunas de células dendríticas • Vacunas MAGE-3

Citocinas

Interferón α (INF-α) Interleucina 2 (IL-2) Otras: Interleucina 15 (IL-15) e Interleucina 21 (IL-21)

Anticuerpos monoclonales

Anticuerpos agonistas OX44 Anti-CD137 (4-1BB) Anticuerpos monoclonales Anti-integrina-α y Anti-integrina-α5b1 Anticuerpos monoclonales Anti-gangliósido Anticuerpos monoclonales Anti-CTLA4 • Tremelimumab • Ipilimumab

Técnicas combinadas

Bioquimioinmunoterapia Inmunoconjugados Cirugía + inmunoterapia

casos de pacientes con melanoma lentigo maligno.4 Sigüenza y colaboradores,15 por ejemplo, apoyan la utilidad de este tratamiento en casos seleccionados de metástasis cutáneas de melanoma, por lo menos con fines paliativos. Esto se debe, por un lado, a que el tratamiento de las metástasis cutáneas del melanoma suele plantear un desafío terapéutico, ya que las posibilidades de obtener una remisión completa y duradera del melanoma diseminado son todavía escasas. Por otro lado, a veces se descarta el tratamiento sistémico por la edad avanzada del paciente, o por las comorbilidades que conllevarían a una toxicidad superior al beneficio esperado,15 o bien porque el paciente rechace otras opciones de tratamiento. El imiquimod también se ha contemplado en casos de recidiva de lentigo maligno posterior a la extirpación quirúrgica, cuando hay márgenes histológicos positivos.16 Nosotros consideramos, sin embargo, que este tipo de tratamiento se debe tomar con mucha reserva, debido a tres razones de fondo: el tratamiento no ha sido aprobado para su uso tópico, como se especifica más arriba; únicamente se dispone de reportes de casos que apoyan su utilidad; y, finalmente, en la literatura revisada no se hallaron grandes series que respalden su uso.

Las hormonas tímicas

Los ensayos clínicos con hormonas y factores tímicos en cáncer, inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes han revelado su efecto inmunomodulador. Estos factores no solo potencian la acción de las citocinas y quimioterapéuticos, sino que reducen la toxicidad hematológica asociada a estos tratamientos. La Timosina I es una de las hormonas tímicas que más se han empleado en los ensayos clínicos en pacientes con melanoma. Esta hormona, combinada con INF, aún se encuentra en ensayos clínicos fase III en los Estados Unidos, y en la fase I en Europa.1

La transferencia de células pre-estimuladas in vitro con antígenos tumorales y citocinas melanoma cutáneo primario (melanoma in situ y mela- (inmunoterapia adoptiva)

noma-lentigo maligno) y melanoma metastásico,4 cuyos resultados son variables. El mecanismo de acción del imiquimod como inmunomodulador tópico no se conoce por completo. Sin embargo, se infiere que es capaz de estimular la respuesta inmune innata, a través de receptores tipo toll-7 (TLR-7),4 induciendo la liberación de múltiples citocinas, incluidas la INF-α, la TNF-α, y la IL-12.14 Los regímenes de tratamiento son variables en los estudios publicados.4 Existen incluso reportes de respuesta completa en 67% de los DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

La inmunoterapia adoptiva de células transferidas se basa en la activación ex vivo y en la expansión de linfocitos reactivos al tumor, tomados del propio tumor, y su reinfusión al paciente.7,12 Existen diferentes tipos de células inmunes que pueden ser consideradas para su uso en este tipo de inmunoterapia, pero los linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) han sido el foco de la mayoría de las investigaciones clínicas.1 Los TIL son células T que tienen actividad antitumoral específica.12 Su eficacia en el melanoma todavía se está investigando. Algunos estudios clínicos Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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recientes muestran una inducción exitosa de lisis del tumor en pacientes con estadio IV de melanoma, pero no se ha demostrado un aumento en la sobrevida de los pacientes.1 La depleción de linfocitos endógenos mediante técnicas de irradiación o de quimioterapia, previas a la administración de la reinfusión de células transferidas, es una técnica combinada mediante la cual se ha llegado a incrementar los beneficios de la inmunoterapia adoptiva sola, lo cual permite que los linfocitos reinfundidos repoblen el sistema inmune del huésped. Con este método se han logrado tasas de respuesta de 50-70% en pacientes seleccionados.7

La terapia génica

La respuesta antitumoral del sistema inmune del huésped puede ser mejorada mediante la introducción de genes en los efectores de la inmunidad celular o en las células tumorales. Existen diversos ensayos clínicos en pacientes con melanoma metastásico, los cuales, en su mayoría, usan genes de citocinas. Sin embargo, estos estudios son muy heterogéneos en cuanto a su metodología, y se ha observado una respuesta de remisión completa solo en 8% de los pacientes.1 Además, la modalidad que combina estrategias de vacunación con transferencia genética intratumoral se ha explorado durante más de 15 años, y su eficacia está aún por establecerse.12 En un estudio en fase II con inyección intratumoral de OncoVEXGM-CSF (herpes simple oncolítico-GM-CSF) en pacientes en estadio IIIC y IV, se observó que los tumores inyectados habitualmente respondieron, a menudo con respuesta local completa a dos meses de tratamiento. La fase III de este estudio está en planeación.12 Allovectin-7 es otra estrategia de vacunación con entrega de genes intratumorales. Se trata de un complejo plásmido/lípidos que contiene secuencias de ADN que codifican HLA-B7 y β2-microglobulina que, en conjunto, forman una MHC clase I.12 La terapia génica intratumoral puede ser una prometedora para pacientes con melanoma metastásico.12

La transducción de TCR

La conversión de los linfocitos de sangre periférica normal en linfocitos antitumorales, mediante la transducción de los genes de codificación de receptores de las células T (TCR) contra las células tumorales, es otra alternativa de inmunoterapia que todavía se halla en fase experimental.12 Esta técnica constituye una modalidad de inmunoterapia adoptiva de transferencia celular, empleando linfocitos modificados genéticamente. Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

inmunoterapia en el melanoma maligno

Las vacunas antitumorales

A diferencia de las vacunas contra enfermedades infecciosas, que se administran profilácticamente, las vacunas antitumorales son generalmente administradas después de la aparición de la enfermedad. Por consiguiente, se consideran vacunas terapéuticas y son administradas como terapia adyuvante de los métodos convencionales. Ambos tipos de vacunas utilizan células completas atenuadas, paredes celulares o antígenos específicos para estimular al sistema inmune del paciente a luchar contra la enfermedad.1,5 Uno de los principales problemas a los que se enfrenta la terapia con vacunas en el tratamiento del cáncer es que las células tumorales ya han sido expuestas al sistema inmunológico y han provocado un cierto grado de tolerancia en el huésped. Por consiguiente, a dichas células tumorales se las considera como “inmunógenos pobres”.6 El objetivo de la terapia con vacunas ha sido aumentar el reconocimiento inmune de las células tumorales, haciendo que las células tumorales sean más “extrañas” para el sistema inmunológico del paciente, o mejorando la respuesta del huésped contra las células tumorales mediante una mayor activación linfocitaria. Los antígenos pueden ser expuestos a células presentadoras de antígenos mediante métodos diversos, tales como la entrega exógena de antígenos (vacunas de células enteras y proteínas), la transducción directa (vacunas recombinantes virales y bacterianas), y la carga directa de fragmentos de péptidos en células presentadoras de antígenos.6 Las vacunas antitumorales pueden clasificarse en: vacunas celulares de lisados de células (autólogas o heterólogas), o de células completas y atenuadas (autólogas o heterólogas); vacunas de células dendríticas cargadas con antígenos tumorales; vacunas de antígenos purificados, o parcialmente purificados asociados a tumor; vacunas de anticuerpos antiidiotipos; y vacunas que usan proteínas de choque térmico.5 Cabe hacer mención de que, aunado a las vacunas antitumorales específicas, también se encuentran las vacunas que funcionan como inmunoestimulantes no específicos para el melanoma. Éstas han sido probadas en numerosos estudios internacionales, con resultados variables en cuanto a su papel en la inmunoterapia contra el melanoma maligno. Tal es el caso de los numerosos estudios que se han desarrollado empleando la vacuna de Bacilo de Callmete-Guérin (BCG), tanto de manera sistémica como intralesional.17 La vacuna de BCG ha sido considerada un inmunoestimulante no especifico poderoso.18 Algunos estudios clínicos, pioneros en la aplicación de la vacuna de BCG en la inmunoterapia contra el melanoma maligno, tuvieron gran auge a partir de la década de 1960,17,18 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Ed u c a c i ó n m é d i c a c o n t i n u a

y muchos de ellos fueron la base para el desarrollo de nuevas técnicas de vacunas antitumorales específicas en el caso del melanoma maligno. Sin embargo, actualmente, la mayoría de las veces la vacuna de BCG se utiliza en la inmunoterapia contra el melanoma como adyuvante para incrementar el poder inmunogénico, ya sea de otras vacunas antitumorales específicas, o en combinación con otras terapéuticas.6 Entre las vacunas antitumorales especificas –que cuentan con evaluación en diversos ensayos clínicos con resultados variables– se encuentran las siguientes: Canvaxin, Melacine, GMK, MVax, y la vacuna polivalente de antígenos parcialmente purificados de Bystryn.1,5 Desafortunadamente, los datos comparativos sobre la relativa efectividad de las diferentes vacunas de melanoma no están disponibles. Por lo tanto, es difícil determinar de modo objetivo cuál es la más efectiva.5 En noviembre de 2000, la primera vacuna terapéutica contra el melanoma, Melacine, fue liberada para su uso comercial. Esta vacuna consiste en dos líneas celulares lisadas de melanoma, en combinación con un adyuvante (lípido A) y la pared celular de micobacterias.6 Los ensayos realizados con la vacuna Melacine no mostraron ningún beneficio para la población total del estudio, pero se observó actividad exitosa en pacientes con determinados tipos de HLA (HLA-A2, HLA-A28, HLA-B44, HLA-B45 y HLA-C3; colectivamente llamados M5),12,19 con particular actividad en los pacientes que expresan HLA-A2 y HLA-C3.19 Desafortunadamente, un estudio prospectivo de esta vacuna en pacientes con los correspondientes tipos de HLA nunca se ha realizado.12 La vacuna alogénica Canvaxin, desarrollada a partir de tres líneas celulares, ha sido evaluada en grandes ensayos clínicos de fase III. En dichos estudios, resultó que hubo una desventaja de supervivencia en pacientes que recibieron Canvaxin. La supervivencia a cinco años fue de 59% para los que recibieron la vacuna, y 68% para pacientes tratados con placebo. En el estudio de fase IV, la supervivencia media fue de 32 meses para los pacientes tratados con Canvaxin, y de 39 meses para los pacientes que recibieron placebo, con las respectivas tasas de supervivencia a cinco años de 40% y 45%.12

Las vacunas de células tumorales enteras

Las vacunas de células tumorales enteras se utilizan como fuente de antígenos. Las células tumorales autólogas se derivan de los tumores, resecados de manera quirúrgica, de los pacientes. Posteriormente, estos pacientes son vacunados con sus propias células tumorales, irradiadas o atenuadas para prevenir la proliferación in vivo, y se DCMQ

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reinyectan al paciente, con o sin inmunomoduladores adyuvantes, como el BCG y el C. parvum.6 Una limitación, sin embargo, es que se tiene que obtener una muestra del tumor de cada paciente. Para evitar este problema, las vacunas alogénicas de células tumorales se pueden generar de líneas estables de células cultivadas derivadas de los tumores. De esta manera, resultan fácilmente aplicables a un mayor número de pacientes. Otra desventaja importante es que las células tumorales, como tales, no suelen ser inmunogénicas, o bien son pobremente inmunogénicas, dado que ya que demostraron su potencial tumorigénico y metastásico escapando del sistema inmune del huésped.6 Berd y sus colaboradores demostraron que los pacientes tratados con vacuna irradiada de tumor autólogo, mezclado con BCG y dosis bajas de quimioterapia, tenían tasas de respuesta de 11% a 13% de la enfermedad en estadio IV, y supervivencia libre de enfermedad de 60% a los 30 meses en estadio III.6

Las vacunas peptídicas

Los epítopos antigénicos, responsables de inducir una respuesta antitumoral, consisten en pequeños fragmentos peptídicos.6,12 Estos péptidos se procesan endógenamente y se presentan a la célula T en asociación con el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Los péptidos antigénicos se pueden producir sintéticamente a partir de aminoácidos purificados, evitando así la necesidad de obtener tejidos de los pacientes, como en el caso de las vacunas de células tumorales enteras. La desventaja es que, debido a que la vacuna se compone de un antígeno específico o de un fragmento peptídico, es posible que los tumores que sufren mutaciones escapen del sistema inmune, o bien que más de un antígeno tumoral en particular pueda ser requerido para generar una respuesta antitumoral clínicamente eficaz. La vacuna a base de péptidos tiene otra desventaja: la necesidad de selección de los pacientes según el tipo de HLA, ya que los péptidos pueden unirse unicamente a cierta clase del MHC.6 Es mucho más probable que las vacunas polivalentes, que utilizan una mezcla de antígenos de melanoma, estimulen una respuesta antitumoral clínicamente efectiva, pues al menos uno de los antígenos debe ser expresado por el tumor del paciente y ser capaz de estimular una respuesta inmune. Al emplear más de un antígeno se eliminan los obstáculos de la heterogeneidad antigénica y del polimorfismo de HLA que pudieran impedir una respuesta antitumoral exitosa.5 Este tipo de vacunas ha sido probada en numerosos estudios a lo largo de más de 15 años y los rangos de resVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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puesta que se han obtenido son muy bajos.7 Además, los hallazgos iniciales en pequeños estudios no han podido ser confirmados en estudios más grandes.12

Las vacunas ADN y ARN

La inyección de ácidos nucléicos ha demostrado inducción en la activación de las células presentadoras de antígenos.6 Se presume que, entre las ventajas que tiene el uso de ADN plásmido desnudo como vacuna, se encuentran la simplicidad y el relativamente bajo costo de su producción. Una ventaja adicional es la capacidad de las vacunas de ADN para inducir la activación de las células CD4+, células CD8+ y células B para inducir tanto la inmunidad celular como la humoral.4 Otras vacunas de ADN utilizan vectores virales como transportadores del ADNc, que codifica el gen de interés. La ventaja del uso de los virus recombinantes portadores del gen de codificación de un antígeno es que los virus pueden infectar a las células de manera eficiente. Sin embargo, se sabe que varios de los vectores virales usados pueden inducir respuesta antiviral por medio de anticuerpos una vez que éstos son reconocidos después de la aplicación de las primeras vacunas. Esto limita severamente la eficacia de este enfoque,4 debido a la baja inmunogenicidad que producen.7 Varios estudios se han realizado usando adenovirus para la codificación de diversos antígenos del melanoma, como gp100, MART-1, tirosinasas, o el gen del antígeno del melanoma, con respuesta inmunológica o clínica ocasionalmente observadas.4

Las vacunas de células dendríticas

Las células dendríticas cargadas adecuadamente con antígenos asociados a tumor han inducido una respuesta inmune protectora y eficaz en la eliminación de tumores en modelos animales. Muchos estudios piloto de vacunación con células dendríticas se han realizado en melanoma, debido a que esta neoplasia posee antígenos inmunológicamente bien definidos.2 La primera publicación de ensayos clínicos sobre el uso de vacunas de células dendríticas apareció en 1995.4 El objetivo de vacunar con células dendríticas es inducir una respuesta inmunitaria Th1 y activar los linfocitos T citotóxicos para facilitar la eliminación del tumor. Las células dendríticas se generan a partir de monocitos autólogos extraídos del huésped; su maduración in vitro se induce utilizando factores como GM-CSF, IL-4, TNF-α, IL-6, y prostaglandina E2 e IL-1. Posteriormente, estas células dendríticas son pulsadas con proteínas, lisados de tumor, péptidos, cuerpos celulares apoptósicos o necróticos, ARN mensajero, epítopos específicos (MART-1, MAGE-1, 2 o 3, gp100), HLA-epítopos sintéticos, o secuenVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

inmunoterapia en el melanoma maligno

cias de ADN o ARN en vectores virales, componentes microbianos como hemocianina, toxoide tetánico, antígeno de superficie para hepatitis B o amastigotes de leishmania y, finalmente, se administran al huésped por diferentes vías: intradérmica, intravenosa, subcutánea, intralinfática, e intraganglionar.10 Sobre el melanoma se han desarrollado aproximadamente 40 ensayos clínicos controlados de vacunas de células dendríticas en pacientes con melanoma metastásico. Sin embargo, la mayor dificultad que surge al analizar estos estudios es que no son comparables. Esto se debe a que los antígenos utilizados y la técnica de cultivo de las células no son los mismos en todos los estudios.10,12 Aun cuando se logre la activación de las células T con células dendríticas maduras y antígenos tumorales específicos, la respuesta suele ser transitoria, y rara vez produce regresión de las metástasis tumorales, o estabilización del tumor.10,20

Las vacunas MAGE -3

Una serie de ensayos clínicos con antígenos codificados por los genes de la familia MAGE, especialmente la MAGE-3, han reportado regresiones tumorales mediadas por Linfocitos T citotóxicos en pacientes con melanoma. Una proteína recombinante de fusión MAGE-A3, combinada con diferentes adyuvantes (AS02B, o AS15), se ha evaluado en el ensayo EORTC 16032-18031 como tratamiento de primera línea para 68 pacientes con melanoma irresecable estadio III o melanoma en estadio IV (M1a). Como resultado se observó que la combinación con AS15 ha dado mayores títulos de anticuerpos anti-MAGE-3, una inducción de células T más fuerte, y algunas respuestas clínicas de larga duración.12

Las citocinas

Las citocinas son proteínas solubles, importantes en la función reguladora de las células del sistema inmune. El número de citocinas identificadas se sigue expandiendo, pero las citocinas que se han usado clínicamente para el tratamiento de pacientes con cáncer incluyen IL-2, interferones (INF-α, INF-β, INF-γ), GM-CSF, y TNF.6 Las únicas citocinas que han demostrado eficacia terapéutica en el tratamiento del melanoma han sido el interferón alfa (INF-α) y la interleucina 2 (IL-2).1 El interferón-alfa2b (INF-α2b) y la IL-2 han sido aprobados en los Estados Unidos para el tratamiento adyuvante y tratamiento del melanoma metastásico, respectivamente, dado que producen un bajo pero reproducible beneficio clínico.7 El éxito de la terapia con citocinas, aunado a una serie de nuevos enfoques, está generando un nuevo Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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impulso en el terreno de la inmunoterapia del melanoma.11 Sin embargo, las citocinas se deben administrar sistémicamente en grandes cantidades para que puedan alcanzar las concentraciones adecuadas que le permitan llevar a cabo su acción efectora. Estas dosis tan elevadas producen efectos tóxicos y marcan los límites de su utilización terapéutica.1,7 Los principales efectos secundarios de la terapia con INF e IL-2 son: mielosupresión (64% de neutropenia febril y 48% de bacteriemia), náuseas, vómitos, anorexia, retención de líquidos, e hipotensión.1 En cuanto a la limitante del uso de grandes cantidades, se ha podido solucionar mediante el uso de la ingeniería genética, gracias a la cual se dispone de la mayoría de las citocinas de forma recombinante. Esto ha facilitado en gran medida su utilización terapéutica por dos motivos principales: su disponibilidad en forma pura, y la posibilidad de fabricarla en cantidades ilimitadas.1 La combinación de INF-α e IL-2 no ha mostrado mejoría en los rangos de respuesta, ni en los de supervivencia.12

La interleucina 2

La IL-2 es una glicoproteína de 15 kDa, sintetizada y secretada principalmente por linfocitos T cooperadores (Th), como efecto de la activación mediada por mitógenos, o bien por la interacción del complejo TCR/CD3 con el complejo MHC, en la superficie de las células presentadoras de antígeno. La respuesta de los linfocitos T a la activación es la inducción de la producción de IL-2 y la expresión en la membrana de su receptor, teniendo como consecuencia la expansión clonal de los linfocitos T específicos para el antígeno. La IL-2 puede actuar como un factor autocrino o paracrino, estimulando la activación de otras células del sistema inmunológico, como los linfocitos T CD8+, las células NK, y los llamados linfocitos activados por citocinas (LAK, por sus siglas en inglés). Otros subtipos celulares influenciados por la IL-2 son los neutrófilos, los linfocitos T gamma-delta, y los monocitos. Todos ellos han mostrado efectos como la activación o el aumento de su sobrevivencia cuando fueron expuestos a la IL-2.2 La IL-2 es la única citocina aprobada para el tratamiento del melanoma estadio IV. Su potencial curativo la convierte en un componente esencial de las estrategias inmunológicas en el tratamiento del melanoma maligno metastásico.12 La inmunoterapia con IL-2 se introdujo en una serie de ensayos clínicos realizados en 1984, y la FDA aprobó altas dosis de IL-2 en 1998 para el tratamiento del melanoma metastásico, debido a que produce respuestas completas y sostenidas en una pequeña proporción de los pacientes.3 La terapia con IL-2 a altas dosis ha logrado entre 15-20% de respuesta en melanoma metastásico, DCMQ

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y es capaz de producir una remisión completa y de larga duración en 6% de los pacientes tratados, con una duración media de respuesta de nueve meses.1 Sin embargo, el uso de altas dosis de IL-2 ha quedado confinado a un subgrupo de pacientes, debido a su alta toxicidad y a la necesidad de tratamiento en una unidad de control que cuente con médicos especialmente entrenados.3,12 El análogo recombinante humano de la IL-2 (rhIL-2), conocido como aldesleukin (Proleukin®), ha demostrado efectos promisorios como droga antineoplásica por su capacidad de inducir la activación y la proliferación de las poblaciones celulares LAK y TIL. Aunque la utilización de rhIL-2 ha resultado ser una de las estrategias más efectivas en el tratamiento del melanoma avanzado, la terapia basada en la aplicación intravenosa de dosis altas no resulta apropiada para todos los pacientes. Su utilización está restringida a pacientes mayores de edad con un buen estado general.2 En la mayoría de los pacientes, los efectos colaterales aparecen solamente durante el tratamiento, y se controlan en tres días luego de finalizado el mismo. Por consiguiente, es recomendable que la aplicación se realice en un centro que cuente con la supervisión médica adecuada. Los efectos adversos de la rhIL-2 están relacionados principalmente con el uso de altas dosis y con la vía de administración intravenosa. La mayoría de los protocolos de administración manejan dosis altas de IL-2 (entre 600 000 y 720 000 UI/kg o 18 × 106 UI/m2) y de administración intravenosa.2,4 Se cuenta también con la experiencia basada en estudios clínicos internacionales, los cuales indican que las dosis bajas (2.4 × 106 UI/m2) y la aplicación subcutánea surten los mismos efectos benéficos en los pacientes, eliminando, casi en su totalidad, los efectos adversos.2

El interferón α

El INF-α ha sido aprobado únicamente para el tratamiento adyuvante del melanoma en estadio III.6 Esto se debe a que, en los ensayos aleatorizados en los que se añadió INF-α a la quimioterapia convencional, no se pudo demostrar su superioridad sobre la quimioterapia sola. De este modo, el INF-α no ha sido aprobado para su aplicación en el melanoma en etapa IV.12 El papel del INF-α2b, como terapia adyuvante de pacientes con melanoma localizado y alto riesgo de recaída, ha sido bien establecido en ensayos clínicos aleatorizados.6,12 Muchos artículos de revisión, meta-análisis y revisiones sistemáticas muestran que –con la excepción de dosis ultra-bajas de INF-α de 1 millón de UI–, el INF-α administrado a dosis fijas entre 3-10 millones de UI y a dosis altas (20 millones de UI/m2 de inducción y 10 millones Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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de IU/m2 de mantenimiento), tiene un impacto positivo en la supervivencia sin recaída, pero solo como un efecto marginal sobre la supervivencia global. Por lo tanto, las altas dosis de INF fueron aprobadas en Estados Unidos y en Europa para los estadios IIB y III; mientras que la dosis bajas (3 millones de UI tres veces por semana vía subcutánea) solo fueron aprobadas en Europa, y parecen ser más activas en la etapa II que en la etapa III.12 Ahora bien, en 2008, se informó que la terapia adyuvante a largo plazo (cinco años) con INF-α2b pegilado tiene un efecto significativo y sostenido en la sobrevida libre de recaída en la etapa III.12 En los ensayos clínicos en fase I y II, el tratamiento del melanoma metastásico con dosis altas de INF-α2b ha producido 6% de respuestas completas y 10% de respuestas parciales. La duración de las respuestas parciales fue de cuatro meses aproximadamente; mientras que algunas respuestas completas se han mantenido durante cinco años.1 La identificación de los pacientes sensibles al INF-α es claramente la prioridad para lograr un uso más selectivo y mejorar el resultado. Por desgracia, en ausencia de factores de predicción, el uso selectivo del INF-α todavía se tiene que desarrollar. Al respecto, actualmente solo se sabe que en los ensayos EORTC 18952 y 18991 resultó que la sensibilidad al INF-α fue mayor entre los pacientes con melanoma que presentaban úlceras primarias.12

Las nuevas citocinas

Las IL-15 e IL-21 son las dos citocinas recientemente introducidas a los estudios clínicos de tratamiento para melanoma en estadios avanzados. Esto se debe a que tienen una homología de secuencia con la IL-2.12 La IL-15 estimula la proliferación de IL-2, dependiente de líneas de las células T en presencia de anticuerpos neutralizantes anti-IL-2. También interviene en actividades similares a la IL-2, pero las diferencias en subunidades alfa dan lugar a discrepancias en la inmunidad in vivo.12 La IL-21 se produce por la activación de las células T CD4 y las células NK. La activación del receptor de la IL-21 lleva a múltiples efectos en las células T, incluidas la proliferación, diferenciación y activación de la producción de citocinas y quimiocinas. La IL-21 tiene efectos tanto en las células T CD8 como en las CD4, y sinergiza con la IL-15 en la inducción optima y sostenida en la respuesta de las células T CD8 antígeno específicas. En contraste con la IL-2, la IL-21 no mejora la proliferación de las células T. La IL-21, por lo tanto, puede promover la autoinmunidad y la inmunidad antitumoral en pacientes con cáncer. La IL-21 está siendo investigada en la fase clínica I y II como monofármaco en pacientes con melanoma metastásico.12 Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

inmunoterapia en el melanoma maligno

La bioquimioterapia o quimioinmunoterapia

Se define como tal a la combinación de quimioterapia con agentes biológicos. Numerosos estudios al respecto se han desarrollado en la última década.3 Los esquemas comunes de la bioquimioterapia combinan esquemas tradicionales de quimioterapia con dosis altas de IL-2 intravenosa, o bien dosis más bajas de IL-2 combinada con INF subcutáneo.1 Aunque su utilidad todavía es controvertida, muchos centros en Estados Unidos, dedicados a tratar grandes volúmenes de pacientes con melanoma, basan el uso de la bioquimioterapia en su experiencia y reportan altas tasas de respuesta y un importante número de pacientes libres de enfermedad a largo plazo, incluso en pacientes con metástasis cerebrales.3 Recientemente, el grupo del MD Anderson Cancer Center revisó su experiencia con 264 pacientes que recibieron bioquimioterapia. El centro reportó una tasa de respuesta de 52%, y una tasa de supervivencia a 10 años de 15%.3 En cuanto al estudio realizado por Minor y colaboradores,3 en 2009, se demostró que los niveles séricos normales de la enzima Deshidrogenasa láctica (DHL), y la presencia de metástasis en piel o ganglios linfáticos, son los dos factores favorables de mayor importancia en el pronóstico de pacientes con melanoma metastásico tratados con bioquimioterapia e inmunoterapia de mantenimiento. Las desventajas del uso de la bioquimioterapia pueden hacerla impracticable en varios centros por diversos motivos. Por una parte, requiere la hospitalización del paciente durante largos periodos en unidades de cuidados intensivos, su toxicidad es elevada, y su costo también.1 Por otra parte, aunque la bioquimioterapia produce, ligeramente, una mayor tasa de respuesta y rangos medios de supervivencia libre de progresión de la enfermedad, en comparación con la quimioterapia sola, esto no se asocia con una mejor supervivencia global, ni con respuestas duraderas.12,22,23 Teniendo en cuenta la toxicidad y la complejidad adicionales, este régimen no se puede recomendar como una primera línea de tratamiento para pacientes con melanoma maligno metastásico,22,23 y es un método que, en gran medida, ha sido abandonado.12,22,23

Los anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos juegan un papel importante en la restauración de la inmunocompetencia, debido a lo cual los títulos han sido correlacionados con el curso clínico de los pacientes con melanoma. Los anticuerpos con potencial antitumoral pueden unirse directamente a las células tumorales, o bien a los antígenos circulantes derivados de ellas. Tienen dos formas fundamentales de aplicación: Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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intralesional y sistémica. Actualmente, se combinan los anticuerpos monoclonales, en dosis bajas, con quimioterapia o radioterapia, resultando potenciadores de estos tratamientos.1

El anti- PD -1

Es un anticuerpo monoclonal que se ha desarrollado contra el receptor PD-1R (programmed death-1), cuyo ligando (PD-1L) se puede expresar directamente en las células del melanoma. El PD-1R es parte de la familia de las moléculas B7: CD28, una familia de moléculas co-estimuladoras que regulan la activación de las células T y la tolerancia inmunológica. Por lo tanto, el anti-PD-1R puede jugar un papel importante al romper la tolerancia ante las células neoplásicas.12

Los anticuerpos agonistas OX44 y anti-CD137 (4-1BB)

Los anticuerpos anti-OX44 y anti-CD137 (4-1BB) ejercen una acción agonista sobre la activación de las células T y el anticuerpo anti-CD25 que señaliza a las células T reguladoras que sobre-expresan constitucionalmente el CD25. Se ha demostrado que las combinaciones de estos anticuerpos pueden optimizar significativamente la respuesta de las células T. Además, el CD-137 (4-1BB) entrega una señal de coestimulación para mejorar la activación de las células T y su proliferación.12 Estudios preclínicos en modelos murinos, que han utilizado anti-CD137 (4-1BB) en combinación con inmunoterapia celular y anti-CD4, se han observado efectos antineoplásicos que fueron tomados en cuenta en investigaciones que se desarrollan actualmente en pacientes.7,12

Los anticuerpos monoclonales anti-integrina

El anticuerpo monoclonal humano dirigido contra la integrina-α (CNTO 95) y el anticuerpo monoclonal quimérico Volociximab (M200), que reconocen a la integrina α5β1 (con efectos antiangiogénicos) están siendo actualmente evaluados.12

Los anticuerpos monoclonales anti-gangliósido (anti- GD )

Entre los anticuerpos anti-idiotípicos, que han demostrado potencialidad terapéutica y han sido llevados a ensayo clínico, se encuentran los anticuerpos contra los gangliósidos.1,5 Éstos constituyen una modalidad de inmunoterapia activa.1 La inyección intralesional de anticuerpos monoclonales anti-gangliósidos en pacientes con melanoma cutáneo produjo regresión de los tumores que presentaban alta expresión de los antígenos sin que se observaran efectos secundarios. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Entre los principales anticuerpos monoclonales antigangliósidos destacan el BEC2 y el TriGem.1 El BEC2 es capaz de inducir la producción de anticuerpos anti-GD3 en algunos pacientes, así como un aumento de la sobrevida y del tiempo libre de recaída.1,5 El TriGem es un anticuerpo monoclonal anti-idiotipo que asemeja a la molécula GD2. Los resultados obtenidos en un ensayo clínico fase II sugieren que este anticuerpo tiene actividad clínica y puede generar una respuesta antitumoral importante.1 El KM871 es un anticuerpo monoclonal quimérico que reconoce al gangliósido GD3 que está altamente expresado en las células de los melanomas. Este anticuerpo se encuentra actualmente en un ensayo clínico fase I con resultados alentadores y poca toxicidad.1

El anti- CTLA4

CTLA4 fue descubierto en la década de 1980. El CTLA4 es miembro de una superfamilia de inmunoglobulinas que actúa como regulador negativo del sistema inmune y juega un papel clave en la inhibición de la inmunidad antitumoral.25 La expresión del CTLA4 en las células T, posterior a su activación, conlleva a que el CTLA4 compita por la unión a B7. Esto resulta en las inhibiciones de la señalización del TCR, de los genes de transcripción del IL-2, y de la proliferación de las células T, respectivamente.12 El bloqueo del CTLA4 evita las señales inhibitorias que regulan a la baja la activación de las células T. Los anticuerpos monoclonales que se unen al CTLA4 pueden bloquear la interacción entre éste y el B7. Dicho bloqueo puede romper la tolerancia periférica e inducir una respuesta antitumoral,12 ello mediante la estimulación de las vías de activación intracelular encaminadas a iniciar la activación y proliferación de células T, así como promoviendo la liberación de IL-2.24 Dos anticuerpos IgG monoclonales totalmente humanos anti-CTLA4 –ipilimumab (MDX-010) y tremelimumab (CP-675 206)–,7,12 han sido probados solos y en combinación en ensayos clínicos fase II y III,12 desde 2001 y 2002, respectivamente.7 El patrón y la duración de la respuesta inmune asociada a estas nuevas modalidades difieren de los relacionados con citocinas y agentes citotóxicos.11

El tremelimumab

Es un anticuerpo monoclonal IgG2 anti-CTLA4 enteramente humano. Los estudios en fase clínica iniciales de tremelimumab demostraron toxicidad aceptable y eficacia similar al ipilimumab, con regímenes de 10 mg/kg mensuales y 15 mg/kg dosis trimestrales del anticuerpo con una supervivencia media de 10.3 y 11 meses, respectivamente.12 Sin embargo, los estudios en la fase III deVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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inmunoterapia en el melanoma maligno

mostraron falla en el beneficio de su uso frente a la quimioterapia convencional. Debido a lo anterior, el uso del fármaco se ha abandonado.25

forma de liposomas. Dichos compuestos tienen la particularidad de poder concentrar el agente citotóxico selectivamente sobre las células tumorales.1

El ipilimumab

La cirugía como estrategia adyuvante a la inmunoterapia

El ipilimumab (MDX-010, Medarex, Bristol-Myers-Squibb) es un anticuerpo monoclonal IgG1 completamente humano anti CTLA4 con actividad anti-melanoma.25 Se ha observado que el ipilimumab es capaz de inducir respuestas de larga duración.12 La actividad del ipilimumab en pacientes con melanoma metastásico ha sido evaluada sola, en combinación con quimioterapia, o con vacunas, y en regímenes de dosis diferentes. Un régimen de inducción –que consiste en 10 mg/kg cada 3 semanas, durante 4 meses– junto con un tratamiento de mantenimiento de 10 mg/kg de ipilimumab cada 12 semanas a partir de la semana 24, se ha convertido en el programa más eficaz, y ha sido utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos en las fases II y III.12 Este programa mostró tanto respuesta objetiva o enfermedad estable en 27% de los pacientes con melanoma metastásico que desarrollaron enfermedad progresiva. La mediana de sobrevida global fue de 10.2 meses.12,23 Los efectos adversos son dosis-dependiente25 y, entre los más comunes, se encuentran la colitis, la diarrea y la dermatosis, mismas que respondieron a los esteroides sistémicos en la mayoría de los casos.12 El ipilimumab ofrece un rango de respuesta objetiva baja (5-15%),7,25 en contraste con las dos terapias aprobadas por la FDA para el tratamiento del melanoma metastásico (altas dosis de IL-2 y dacarbazina), las cuales no se ha demostrado que tengan impacto en la sobrevida global de los pacientes. Aun así, el ipilimumab es actualmente el primer agente terapéutico que muestra prolongación en la supervivencia global7,25,26 (media de 10.1 meses) de pacientes con melanoma metastásico.25 Ipilimumab ha demostrado utilidad en prolongar la supervivencia de pacientes con melanoma maligno metastásico tanto previamente tratados como en aquellos sin tratar.24 Por esta razón, fue aprobado por la FDA, en marzo de 2011, como agente inmunoterapéutico en pacientes con melanoma maligno en etapa IV.7,24 Este es un avance importante, ya que demuestra de manera objetiva la capacidad de la inmunoterapia para modificar el curso natural del melanoma maligno en las etapas avanzadas.7

Los inmunoconjugados

Se definen como los compuestos que resultan de la combinación de toxinas de origen animal o vegetal, fármacos antineoplásicos o isótopos radioactivos asociados a anticuerpos monoclonales, ya sea de manera directa, o en Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

La eliminación de los tumores macroscópicos que solo dejan los tumores microscópicos permite un “reajuste” inmunitario, y proporciona un volumen mucho menor del tumor a tratar por el huésped previamente tolerizado. Algunos estudios han reportado la supervivencia libre de enfermedad, a largo plazo, de pacientes con melanoma en etapa IV que fueron tratados con inmunoterapia, previa o posteriormente, de la metastasectomía.4

Conclusiones

Hasta el momento no existe ninguna terapia adyuvante capaz de evitar las recidivas, sobre todo en los pacientes que presentan factores de mal pronóstico. Tampoco existe un tratamiento eficaz cuando el melanoma se encuentra en etapas avanzadas.1 El hecho de que el melanoma se desarrolle en individuos inmunocompetentes, y que coexistan el tumor en progresión con los efectores inmunes específicos, constituye una paradoja de la inmunología tumoral.8 Por ello, el éxito de la inmunoterapia en pacientes con melanoma metastásico sigue siendo un reto.27 Las limitaciones de la inmunoterapia para el melanoma se basan en mecanismos de evasión inmune de las células tumorales que hacen que el huésped sea tolerante a los antígenos tumorales,11 a la heterogeneidad existente entre células tumorales y a la inmunogenicidad de los antígenos tumorales.8 Aun cuando muchos agentes inmunoterapéuticos han mostrado su eficacia, todavía existen muchos aspectos por definir para lograr una estrategia terapéutica verdaderamente efectiva e inocua.1 La inmunoterapia para el melanoma es un campo creciente y dinámico, de tremenda complejidad. Los avances en el entendimiento básico del sistema inmune y la interacción huésped-neoplasia podrán ayudar al desarrollo de las inmunoterapias más efectivas y con menores efectos adversos. Actualmente, se están llevando a cabo ensayos clínicos adicionales para evaluar la eficacia clínica y la toxicidad asociada de estas nuevas estrategias de tratamiento. Es necesario el desarrollo de inmunoterapias nuevas que apunten hacia elementos críticos de la regulación del sistema inmune que puedan superar la tolerancia y promover una respuesta antitumoral más eficaz. La terapia con anticuerpos monoclonales anti CTLA4 constituye una Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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alternativa prometedora en el tratamiento del melanoma en estadio IV.

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inmunoterapia en el melanoma maligno

La inmunoterapia en el melanoma maligno: revisión Evaluación

1. Método y/o estrategia con efectividad clínica demostrada para la curación del melanoma maligno a)ºRadioterapia y terapia génica. b)ºInmunoterapia y quimioterapia. c)ºCirugía. d)ºQuimioterapia. e)ºDetección precoz y tratamiento quirúrgico oportuno. 2. El concepto de inmunoterapia del cáncer se refiere, en sentido estricto, a la: a)ºManipulación del sistema inmune para combatir tumores. b)ºEvaluación de los antígenos tumorales. c)ºManipulación de genes tumorales. d)ºAplicación intravenosa de anticuerpos que detectan tumores. e)ºManipulación de hormonas que favorecen el crecimiento tumoral. 3. Los objetivos fundamentales que persigue la inmunoterapia del cáncer son los siguientes, excepto: a)ºSuperar los mecanismos de escape tumoral. b)ºAumentar la inmunosupresión producida por factores derivados del tumor. c)ºRestaurar la función de los linfocitos T contra el tumor. d)ºEstimular la inmunidad específica que deberá destruir las células tumorales. e)ºAumentar la inmunogenicidad de los antígenos tumor asociados. 4. La teoría de la inmunovigilancia contra el cáncer postula que: a)ºEl sistema inmune es capaz de detectar células neoplásicas pero no de eliminarlas. b)ºEl sistema inmune es capaz de detectar células neoplásicas y eliminarlas, previniendo la progresión del cáncer. c)ºEl sistema inmune es capaz de reconocer las células neoplásicas y favorece su diseminación. d)ºA y C son correctas. e)ºNinguna aseveración es correcta.

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5. Es ejemplo de la relación existente entre el melanoma y el sistema inmune: a)ºLa elevada incidencia de melanoma en pacientes con inmunidad celular deficiente. b)ºLa presencia del fenómeno de regresión en las lesiones primarias. c)ºLa presencia de un infiltrado de células T en las lesiones primarias. d)ºLa existencia de linfocitos T citotóxicos melanoma-específico circulantes. e)ºTodas las anteriores. 6. Son antígenos asociados a melanoma, excepto: a)ºMART1 b)ºgp100 c)ºCD-9 d)ºDOPAcromo tautomerasa e)ºNY-ESO-1 7. Entre las citocinas inmunosupresoras secretadas por el melanoma están: a)ºL-6 b)ºIL-8 c)ºIL-10 d)ºA, B y C. e)ºA y C. 8. Fármacos aprobados por la FDA como parte de la inmunoterapia en melanoma maligno: a)ºIL-2 b)ºIpilimumab c)ºIL-15 d)ºA y B. e)ºA y C. 9. Las vacunas antitumorales en el melanoma maligno son administradas como: a)ºTerapia adyuvante de los métodos convencionales. b)ºTratamiento absoluto. c)ºTratamiento combinado solo con radioterapia. d)ºTratamiento curativo. e)ºNinguna de las anteriores. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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10. La inmunoterapia adoptiva de células transferidas se basa en: a)ºLa administración de células tumorales enteras al paciente. b)ºLa inmunoterapia adoptiva de células transferidas se basa en la activación in vivo y la expansión de linfocitos reactivos al tumor tomados del propio tumor. c)ºLa activación ex vivo y la expansión de linfocitos reactivos al tumor tomados del propio tumor y su reinfusión de nuevo al paciente. d)ºLa administración de lisados tumorales radiados previamente y su reinfusión al paciente. e)ºLa administración subcutánea de anticuerpos monoclonales como el rituximab. 11. El objetivo, o los objetivos de la inmunoterapia con vacunas antitumorales ha sido: a)ºAumentar el reconocimiento inmune de las células tumorales. b)ºMejorar la respuesta del huésped contra las células tumorales mediante una mayor activación linfocitaria. c)ºActivar inmediatamente los linfocitos B a que produzcan anticuerpos. d)ºA y C. e)ºA y B.

13. Los anticuerpos monoclonales con potencial antitumoral pueden unirse directamente a: a)ºLas células tumorales. b)ºLos macrófagos que han fagocitado células neoplásicas. c)ºLos antígenos tumorales circulantes. d)ºA y C. e)ºB y C. 14. Actualmente, es el primer y único agente inmunoterapéutico que muestra prolongación en la supervivencia global de pacientes con melanoma metastásico: a)ºIL-2 b)ºINF-a c)ºIpilimumab d)ºTremelimumab e)ºRituximab 15. El uso de inmunoconjugados es una variedad de inmunoterapia que emplea anticuerpos monoclonales asociados a: a)ºToxinas de origen animal. b)ºToxinas de origen vegetal. c)ºFármacos antineoplásicos. d)ºIsótopos radioactivos. e)ºTodos los anteriores.

12. Las únicas citocinas que han demostrado eficacia terapéutica en el tratamiento del melanoma han sido: a)ºINF-a e IL-2 b)ºINF-g e IL-21 c)ºTNF e IL-2 d)ºIL-2 e IL-15 e)ºINF-b e IL-2

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O nicopatías

DermatologíaCMQ2012;10(2):139-142

Paroniquia micótica por Fusarium solani: reporte de caso y revisión de la literatura Mycotic paronychia due to Fusarium solani: Case report and review Perla de la Herrán1, Héctor López Lozano1, Leonel Fierro-Arias2, Rosa María Ponce Olivera3, Marco Antonio Hernández4, Alexandro Bonifaz4 1 Residentes del tercer año de Dermatología, Hospital General de México. 2 Médico de base del Servicio de Dermatología, Hospital General de México. 3 Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital General de México. 4 Departamento de Micología, Servicio de Dermatología, Hospital General de México.

Resumen

Abstract

La onicomicosis es la onicopatía más frecuente. Puede ser causada por dermatofitos, levaduras y mohos. La prevalencia de onicomicosis por Fusarium spp. ha incrementado en los últimos años, con una frecuencia que va desde 0.97% hasta 7.8% de los casos. La afección de las uñas de las manos por hongos no dermatofitos es excepcional, ya que solo se reporta una incidencia de 0% a 5.5% en algunas series. Presentamos el caso de una paciente diabética, de sexo femenino, de 68 años de edad, con signos clínicos de onicomicosis distrófica total en el cuarto dedo de la mano derecha, causada por Fusarium solani. Se realizó una revisión de la literatura disponible. P alabras clave : onicomicosis, paroniquia, moho no-dermatofito, Fusarium solani.

Onychomycosis is the most common nail pathology. The main etiologic agents are dermatophytes, yeasts and molds. The prevalence of Fusarium spp., a non dermatophyte mold in onychomycosis has increased in recent years, from 0.97% up to 7.8%. These findings are variable depending on the affected nails, geographic factors, and patient’s medical history. The fingernails involvement is very exceptional, varying from 0% to 5.5%. We present a 68 year-old diabetic female, with a total dystrophic fingernail onychomycosis, caused by Fusarium spp. We reviewed the available literature. K eywords : Onychomycosis, paronychia, mold non-dermatophyte, Fusarium solani.

Introducción

comportarse como patógenos primarios. Por ejemplo, Scopulariopsis brevicaulis y Scytalidium dimidiatum. La prevalencia de infección de estos hongos varía de 1.45% a 22%, según el área geográfica y los criterios diagnósticos utilizados. Los principales mohos que causan onicomicosis son, aparte de los dos antes mencionados, Fusarium spp., Aspergillus sp., y Onychocola canadensis.3,6,7 Los mohos son considerados como agentes patógenos oportunistas en un número importante de micosis, y afectan incluso a pacientes que no presentan daño de su estado inmune. Dentro de este grupo de hongos, previamente catalogados como oportunistas, se encuentran algunas especies del género Fusarium. Es un grupo de hongos filamentosos que pueden causar una gran variedad de infecciones en diferentes aparatos y sistemas.1,3

La onicomicosis es la onicopatía más frecuente. Constituye cerca de 50% de todas las afecciones ungueales. Tiene una alta incidencia alrededor del mundo, con una prevalencia que varía entre 2% y 18%. La mayoría de las onicomicosis son causadas por dermatofitos, levaduras y mohos no-dermatofitos.1-6 Los dermatofitos corresponden al mayor porcentaje de agentes causales, produciendo cerca de 90% de las infecciones ungueales en pies. Los hongos mohos no-dermatofitos son considerados saprófitos, habitan en la tierra y algunos son fitopatógenos. Tradicionalmente, son considerados hongos contaminantes y, secundariamente, patógenos de la piel y las uñas, sobre todo cuando éstas presentan algún daño previo en su estructura anatómica y funcional.2,3,6 No obstante, pueden CORRESPONDENCIA

Alexandro Bonifaz n a_bonifaz@yahoo.com.mx Sánchez Azcona 317 int 202, Col. del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03020, México DF.å Tel/Fax: 5761 3923.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ONI C OPAT Í AS

Caso clínico

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 68 años de edad, originaria y residente de Ecatepec, Estado de México, dedicada al comercio (vendedora de frutas y legumbres). Tiene el antecedente de diabetes mellitus tipo-2 controlada, en tratamiento con glibenclamida, a dosis de 5 mg cada 24 horas, y manejo dietético. Al examen clínico, presentaba una dermatosis localizada en la extremidad superior derecha, en el nivel del aparato ungueal del cuarto dedo de la mano, así como en la región periungueal. La dermatosis estaba constituida por xantoniquia, distrofia total del plato ungueal y paroniquia importante (fotografía 1). La evolución fue de cuatro meses, acompañada de ligero dolor a la palpación, y no tuvo tratamientos previos. Con el diagnóstico clínico de onicomicosis distrófica total y paroniquia candidósica, se indicaron estudios micológicos. En el examen directo, con KOH a 20%, se encontraron hifas irregulares grandes, septadas, y los cultivos desarrollaron colonias algodonosas con pigmento violeta difusible al medio. Al microscopio, se observaron hifas delgadas, tabicadas, con múltiples conidióforos, de donde nacían microconidios y macroconidios fusiformes (fotografía 2). Se estableció el diagnóstico de onicomicosis distrófica total y paroniquia por Fusarium solani. Se ini-

ció el tratamiento a base de itraconazol, a una dosis de 200 mg/día. La paciente no acudió a la cita de control.

Discusión

El término onicomicosis se usa para referir las infecciones micóticas de las uñas; puede encontrarse en cualquier parte de la unidad funcional de la uña, incluida la matriz, el lecho o plato, además de los bordes. La onicomicosis puede causar dolor, deformidad y alteraciones cosméticas, llegando incluso a afectar la calidad de vida del paciente. Esto último es más común cuando se trata de las manos.4 La onicomicosis puede ser causada por hongos: dermatofitos, levaduras y mohos no-dermatofitos. Los primeros son los principales agentes causales.1,3,5 La onicomicosis por mohos no-dermatofitos –como Fusarium spp., Scopulariopsis brevicaulis, y Aspergillus sp.– ha tenido un incremento importante en los últimos años, con prevalencia de hasta 15% en algunos países. La frecuencia de agentes etiológicos aislados varía de acuerdo con el área geográfica.3 La onicomicosis por mohos es poco frecuente en las uñas de las manos, y su prevalencia global varía dependiendo de la región geográfica estudiada y de los criterios diagnósticos utilizados.3,6,7 Con respecto a la edad, la literatura mundial señala que es poco frecuente en personas

Fotografía 1. a) Afección del aparato ungueal del cuarto dedo de la mano derecha.

b) Onicodistrofia total, xantoniquia y paroniquia.

Fotografía 2. a) Hifas irregulares al examen directo (KOH, 40X). b) Micro y macro-

conidios fusiformes de Fusarium solani. DCMQ

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menores de 50 años y que se incrementa considerablemente en mayores de 60 años. Un estudio7 reporta que la mayor incidencia ocurre en el grupo de edad de 40-60 años (promedio de 44.1 años), lo cual corresponde a 54% de los casos.3 La proporción hombre/mujer en dicha investigación fue de 1:1.6.7 Zuluaga y colaboradores reportan una relación hombre/mujer de 1:3, con un promedio de edad de 44.3 años, probablemente porque las mujeres buscan con mayor frecuencia al médico por razones cosméticas.7 Los Fusarium spp. son un grupo de hongos filamentosos no-dermatofitos que suelen ser reportados como agentes causales de infecciones oportunistas, especialmente en pacientes con antecedentes patológicos hematológicos o neoplásicos.8 Estos hongos pueden causar una gran variedad de afecciones como queratitis, micetoma, micotoxicosis, oculomicosis y onicomicosis. Hattori y colaboradores9 describieron dos casos de onicomicosis por F. proliferatum, y este trabajo es el primer reporte en la literatura. Algunos autores han indicado la frecuencia de la presencia de Fusarium spp. como agentes de onicomicosis en un rango de 0.97-6% de todos los casos.10 Guilhermetti y colaboradores,1 en una publicación de 2007, indicaron que este porcentaje puede implicar hasta 7.5% de las onicomicosis. En el estudio multicéntrico, publicado por Gupta y colaboradores11 en 2000, se encontró lo siguiente: en las uñas de los pies, 90.5% de las onicomicosis fueron causadas por dermatofitos, 7.8% por mohos no-dermatofitos, y 1.7% por especies de Candida. En cuanto a las uñas de las manos, los porcentajes fueron de 70.8%, 0% y 29.2%, respectivamente. En este y otros trabajos se indica que, dentro del grupo de los hongos filamentosos contaminantes, Fusarium spp. es el grupo que con más frecuencia se aísla, siendo F. oxysporum la especie de mayor prevalencia.3,6,11,12 Es muy importante el análisis de los factores predisponentes asociados. Tradicionalmente, los hongos mohos son considerados exclusivamente contaminantes y, secundariamente, patógenos que afectan comúnmente las uñas.13 A la afección suele precederla una historia de trauma o enfermedad. Aproximadamente 50% de los pacientes tienen un factor asociado, como enfermedad vascular periférica, historia de diabetes mellitus; o bien factores locales, como traumatismos previos, distrofia ungueal, o contacto con tierra y plantas.3,6,14 La presentación clínica más frecuente de la onicomicosis por Fusarium spp. es la subungueal distal y lateral. Ésta ocurre en cerca de 69%, y es indistinguible de la enfermedad causada por dermatofitos.4,12 Esto tiene una gran importancia en el momento de valorar a un paciente, ya que en muchas ocasiones son tratados por mucho tiempo como infecciones por dermatofitos, y no se llegan Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

paroniquia micótica por fusarium solani

a obtener los resultados terapéuticos deseables. En contraste con lo anterior, en un artículo realizado por Gianni y colaboradores,4 se comentan cuatro casos de onicomicosis por Fusarium spp., y se indica que el hallazgo de paroniquia importante, acompañada de onicomicosis blanca superficial o leuconiquia proximal, puede sugerir la presencia de afección por hongos de este género. En dicho artículo se indica también que la topografía más afectada es la lámina ungueal del primer dedo de los pies.4 Es importante considerar las condiciones ambientales locales, la enfermedad vascular periférica, el crecimiento lento de las uñas, y el factor de que las uñas de los pies son más susceptibles a traumas repetidos.3,12 En cuanto al estudio micológico, el examen directo es uno de los criterios más importantes para el diagnóstico. En dicho examen se puede observar la presencia de hifas septadas e irregulares, anchas, y en ocasiones con clamidoconidios. Estos hallazgos son sugerentes de onicomicosis por hongos mohos hialinos, como el Fusarium spp.1 Otro criterio relevante es la repetición de los hongos en múltiples tubos de cultivo, en medios agar extracto de levadura, agar dextrosa Sabouraud, sin cicloheximida (actidione), pudiéndose repetir esta prueba por lo menos en otro ensayo con una diferencia de dos semanas. Lo anterior se considera un detalle fundamental para diferenciar entre infección y contaminación.1,2,13 Con respecto al tratamiento, los pocos ensayos clínicos y de sensibilidad a antifúngicos para mohos no-dermatofitos como el Fusarium spp., dificultan la tarea de determinar un tratamiento de elección. En diferentes reportes se ha evidenciado la resistencia o la insensibilidad que este organismo puede tener a los antimicóticos convencionales. Se han hecho ensayos con manejo tópico y avulsión del plato ungueal, con respuestas variables.15 La terapia sistémica con itraconazol o terbinafina se ha utilizado con resultados diversos, lográndose en ocasiones una evolución favorable. Mediante la identificación del agente causal, con reacción en cadena de polimerasa, se pretenden desarrollar tratamientos más específicos, y lograr una mejor respuesta terapéutica en el futuro.2,16

Conclusión

La afección de las uñas de las manos por hongos no dermatofitos es excepcional y se ha reportado una incidencia de 0% a 5.5 % en algunas series; varía según los factores predisponentes (trauma local, distrofia ungueal, contacto con tierra o con plantas, y estados que confieren inmunocompromiso), la distribución geográfica, entre otros factores.1,3,6 Aunque la Candida sp es el agente causal de la mayoría de los casos de paroniquia en manos, es relevante Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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8. Lim JT, Chua HC, Goh CL. “Dermatophyte and non-dermatophyte

recalcar que, ante la presencia de este hallazgo clínico, onychomycosis in Singapore”. Australas J Dermatol 1992; 33: 159-163. hay que tener como diagnósticos etiológicos diferenciales 9. Liarán R, Tosti A, Piraccini BM. “Uncommon clinical patterns of Fusarium sp nail infection: report of three cases”. Br J Dermatol 1997; 136: al Fusarium spp.

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La ocronosis exógena: ¿qué tanto la diagnosticamos o la diferenciamos del melasma? Exogenous ochronosis. ¿How often is it diagnosed or differentiated from melasma? Felipe Vargas Martínez1, Patricia Valdés2, Roberto Arenas3 1 Dermatólogo particular. Hospital Clínica Tulancingo, Hidalgo, México. 2 Dermatóloga particular. León, Guanajuato, México. 3 Sección de Micología, División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud.

Resumen

Abstract

El melasma es un trastorno muy frecuente en la consulta dermatológica, y su tratamiento consiste principalmente en preparados de hidroquinona. La ocronosis exógena es una de las complicaciones asociadas al uso de este medicamento. Existen datos clínicos, dermatoscópicos, e histopatológicos que son característicos de esta entidad. El diagnóstico de esta hiperpigmentación es importante por las implicaciones pronósticas, ya que el tratamiento es frustrante dada su pobre respuesta. P alabras clave : ocronosis, exógena, hidroquinona.

Melasma is a highly prevalent skin disease, and treatment is based mainly on topic hydroquinone. One of the most important complications associated with hydroquinone treatment is the “exogenous ochronosis”, a hyperpigmentation with a typical clinical pattern. There are also characteristic dermoscopic and pathological data that define this nosological entity. Diagnosis is important due to the prognostic and poor therapeutic implications. K eywords : Ochronosis, exogenous, hydroquinone.

Introducción

tacto, discromía “en confeti”, así como pigmentación por ocronosis exógena.2,3,4,5 Esta última constituye un importante diagnóstico diferencial, debido a la asociación etiológica, clínica y cronológica con el tratamiento del melasma, cuya discusión es el tema central del presente artículo.

Existen diferentes trastornos de la piel que se acompañan de hiperpigmentación y que el dermatólogo debe abordar y tratar diariamente. Entre los más importantes, por clínica y frecuencia, se encuentran: el melasma, los lentigos solares, y la hiperpigmentación postinflamatoria.1 El melasma (cloasma) es una melanosis adquirida, de evolución crónica y asintomática, exacerbada por la luz solar, el embarazo, los anticonceptivos, las sustancias hormonales, y la aplicación de ciertos cosméticos. Predomina en países latinoamericanos, especialmente en mujeres jóvenes con fototipos III a V (Fitzpatrick) y tiene una prevalencia hasta de 6% en la consulta dermatológica privada. Entre los diversos compuestos químicos que se utilizan para su manejo se encuentran los siguientes: ácido kójico, arbutina, tretinoína, vitamina C, y alfa hidroxiácidos. Como tratamiento eficaz destaca el uso de las cremas o soluciones hidroalcohólicas con hidroquinona químicamente pura, o bien su éter monobencílico a 2% o 4%, siempre con riesgo de provocar dermatitis por conCORRESPONDENCIA

¿Qué es la ocronosis exógena?

Es un trastorno pigmentario poco común que afecta sobre todo a la mujer que se halla entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, y ocurre generalmente como consecuencia de la aplicación tópica de hidroquinona en concentraciones casi siempre –aunque no necesariamente– mayores a 3%.4-9 Este uso de hidroquinona ocurre en el contexto del tratamiento –aislado o combinado con otras técnicas– del melasma.4,8,10 Es importante diferenciar, por clínica y por el laboratorio, la ocronosis exógena de la ocronosis endógena (alcaptonuria), enfermedad autosómica recesiva, originada por la mutación en la enzima ácido homogentísico oxidasa.8,9

Dr. Felipe Vargas n drfelac@hotmail.com Hospital Clínica Tulancingo, Morelos Oriente 104, Tulancingo, CP 43600, Hidalgo, México.

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Etiopatogenia

No existe un factor único etiológico para el surgimiento de la ocronosis exógena. Además de la hidroquinona (1,4 hidroxibenzeno), en su génesis se han implicado: mercuriales tópicos, antipalúdicos vía oral o parenteral, aplicación de fenol, resorcina, ácido pícrico, así como la administración de levo-dopa.5,7,8,9,11,12 La asociación entre la aplicación tópica de hidroquinona y el desarrollo de la ocronosis ha llevado a la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) y a diversos organismos de salud europeos a suspender la comercialización legal de los preparados de hidroquinona en algunos países.10 De hecho, en Europa se retiró la hidroquinona de la formulación de cosméticos en el año 2001.1 Desafortunadamente, está documentado el comercio ilegal de productos con hidroquinona en zonas urbanas y suburbanas de Europa y Estados Unidos, donde los integrantes de comunidades de inmigrantes africanos y/o afroamericanos, a veces usan de manera indiscriminada esta clase de productos, al margen de la prescripción médica.4,12 Algunas organizaciones importantes de Asia, como la Directiva Cosmética de la Asociación de Países del Sureste Asiático (Asian Cosmetic Directive) han realizado esfuerzos para regular el comercio formal e informal de los preparados con hidroquinona, con la finalidad de abatir la incidencia de complicaciones por el uso de los mismos. En lugares como Singapur, por ejemplo, se han aplicado importantes medidas reguladoras aunque, desafortunadamente, no se ha hecho lo mismo en otros países del resto de la región asiática.8

Epidemiología

La ocronosis exógena se ha considerado como una enfermedad de baja prevalencia en el nivel mundial. Sin embargo, existe un número creciente de reportes en países como Sudáfrica, China, India, Singapur, y Tailandia. Especialmente ocurre en los fototipos III y IV.4,8,12 En Estados Unidos, se realizó seguimiento clínico a 10 000 pacientes tratados con hidroquinona, y se reportó una incidencia de 22 casos/50 años-tratamiento.8 Otro estudio estadounidense lo llevó a cabo la FDA, en 1998. En esta investigación participaron 22 dermatólogos, mismos que fueron encuestados sobre la incidencia en su consulta. Los resultados arrojaron 512 casos, aunque no todos tuvieron confirmación histológica. Es posible que la baja incidencia sea consecuencia de un subdiagnóstico, o bien de su confusión con el melasma.8 La situación de países africanos, como Nigeria, es riesgosa en términos de las complicaciones por el uso de hidroquinona, ya que se ha encontrado que los productos despigmentantes a base de DCMQ

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este compuesto son usados tanto por mujeres como por hombres (proporción 4:1) de todas las clases sociales, grupos étnicos, niveles educativos, actividades económicas, orientaciones sexuales, y religiones.9 La mayoría indudablemente motivados por las poderosas campañas de mercadotecnia locales y/o internacionales en las que el estándar de belleza es la piel clara y la delgadez. Es muy importante saber que muchos productos de venta libre enmascaran la presencia de hidroquinona en la fórmula, especificando simplemente sinónimos para desorientar al consumidor12 (cuadro 1). En lo que respecta a América Latina, no hay datos oficiales acerca de la prevalencia del problema, aunque se ha documentado que, efectivamente y al igual que en otras partes del mundo, la mayoría de los casos se ha presentado en fototipos oscuros y con el antecedente directo de haber usado cantidades y/o concentraciones excesivas de hidroquinona para aclarar la piel.9

Historia

El término “ocronosis” fue acuñado por Virchow en 1866,3,8,9 en relación al estudio de la enfermedad metabólica autosómica recesiva conocida como alcaptonuria. Esta enfermedad se caracteriza por la deficiencia de la enzima ácido homogentísico oxidasa, en la cual existe depósito de pigmento endógeno color café oscuro en cartílagos, articulaciones (artropatía ocronótica), tendones, ligamentos, esclera, aparato cardiovascular (calcificaciones, estenosis aórtica), y piel (pigmentación en axilas, ingles).9 El primer caso de ocronosis exógena lo describió Pick, en 1906.4,9,12 Posteriormente, Beddard y Plunter, en 1912, describieron la enfermedad en un paciente que fue tratado con fenol por úlcera venosa.9 Cuadro 1. Sinónimos que describen la presencia de la hidroquino-

na en los preparados despigmentantes de venta libre9 1, 4-Benzenodiol Quinol Benzeno-1,4-diol p-Difenol p-Dihidroxil-benzeno p-hidroxilfenol Hidroquinonium Hidroquinol Tequinol

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El pionero en el estudio de la ocronosis exógena relacionada con el uso excesivo de hidroquinona fue Findlay, en Sudáfrica (1976).8,9 La clasificación de la enfermedad la llevó a cabo el médico dermatólogo Dogliotti, en 1979.8 Cabe destacar que, históricamente, Sudáfrica es el país pionero en la articulación de mecanismos legales reguladores en torno al uso de la hidroquinona, ya que desde 1980 se legisló para que los productos despigmentantes no tuvieran concentraciones de hidroquinona mayores a 2%, bajo el argumento de riesgo de ocronosis exógena.12

Etiopatogenia

La teoría inicial descrita por Findlay sugiere que el paso de la hidroquinona a la dermis papilar, y la consecuente fagocitosis por parte de los fibroblastos, lleva al depósito y a la polimerización de los fenoles en fibras elastóticas. Posteriormente, Cullison y Abele propusieron que la generación de quinona (secundario a la oxidación de la hidroquinona) y su posterior transformación en índoles hidroxilados generaría compuestos pigmentantes parecidos a la melanina. Engasser, por su parte, indicó que posiblemente las altas concentraciones de hidroquinona llevaban a los melanocitos a producir melanina en mayor cantidad.8 Sin embargo, la teoría más aceptada hoy en la patogénesis de la ocronosis exógena (hipótesis de Penneys) indica que la enfermedad es consecuencia de la acumulación local (dérmica) de metabolitos del ácido homogentísico por inhibición focal cutánea de la enzima ácido homogentísico oxidasa.9,11 Aún hay desconocimiento acerca de ciertos aspectos epidemiológicos y etiopatogénicos finos, tales como: ¿qué tanto influye el tiempo de tratamiento con hidroquinona para el desarrollo de la ocronosis?, ¿qué tan determinante es la concentración de la presentación farmacéutica en el riesgo?, ¿cuál es el papel y el valor específico de otros componentes del vehículo, y de las propiedades físico-químicas de una crema o producto farmacéutico determinado?10 Los preparados con hidroquinona pueden contener otros materiales en el vehículo, tales como jugo de limón, leche de vaca, potasa, pasta dental, naftaleno pulverizado, vitamina C, peróxidos de tintes para el cabello, cloratos y detergentes. Parece ser que, a mayor tiempo de aplicación y mayor concentración, existe mayor riesgo de desarrollar ocronosis. Ciertamente, factores como la liposolubilidad, el pH, y el uso concomitante de esteroides deben ser mejor estudiados. No se conoce claramente cuál es el fenómeno fisiopatogénico que llevan a cabo los melanocitos en el desarrollo de la ocronosis exógena. Sin embargo, su papel parece ser importante, dado que se han documentado casos de vitíligo cuya ocronosis exógena respeta las áreas acrómicas.12 Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

ocronosis exógena

Cuadro clínico

Se trata de una dermatosis bilateral y simétrica, localizada en regiones malares, mandibulares, temporales y/o del mentón, caracterizada por manchas hipercrómicas reticuladas, de tonalidad ocre, café-grisáceas y/o azulnegruzcas4,8,9,11,12 (fotografía 1). La ocronosis exógena –a diferencia del melasma– presenta zonas de pigmentación menos difusa, apariencia reticulada, y alternancia entre zonas oscuras y otras más claras de morfología lentiginosa. Se ha descrito también la clínica de manchas pigmentadas “parecidas al caviar”.4,8 La sospecha clínica puede surgir en los casos de hiperpigmentación facial, ya comentados, que han sido tratados hasta por dos años con hidroquinona y que no han respondido al tratamiento, o bien que han recaído. Se describen tres estadios clínicos para la ocronosis exógena (cuadro 2) según Dogliotti.8,9,13 Vale la pena destacar que las pacientes con ocronosis exógena, demostrada histopatológicamente, suelen referir no haber tenido irritación ni incomodidad alguna durante el tiempo en que se llevó a cabo la terapia despigmentante, aun si utilizaron altas o desconocidas concentraciones de hidroquinona.8 Esto descarta no solamente la pigmenta-

Fotografía 1. Aspecto clínico moteado de la ocronosis exógena.

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Cuadro 2. Clasificación por estadios de la ocronosis,

según Dogliotti Estadio I. Eritema y pigmentación leve. Estadio II. Eritema y pigmentación, milia, atrofia leve. Estadio III. Datos de estadio II, más elementos pápulonodulareseruptivos.* *El estadio III puede presentar dos tipos: casos tempranos con inflamación prominente, y casos tardíos (> 10 años con hidroquinona) con placas bien delimitadas, induradas, elevadas, color café, con elementos de hasta el tamaño de un chícharo.

ción postinflamatoria como diagnóstico clínico y/o como contribuyente etiopatogénico, sino que evidencia hasta qué punto estos preparados con hidroquinona pueden ser considerados inocuos y/o benignos tanto por el paciente como por el médico. Nunca se hará énfasis suficiente en que estos preparados de venta libre pueden contener cantidades de hidroquinona mayores a la expresada en las etiquetas, tal como quedó demostrado en el estudio que Boyle y Kennedy llevaron a cabo en el Reino Unido, en 1986. Estos investigadores encontraron que, de un total de 41 cremas despigmentantes disponibles sin receta en dicho país, 8 tenían una concentración de hidroquinona mayor a 2%, que es el límite máximo permitido por las leyes nacionales.12

Histopatología

Con la tinción de hematoxilina/eosina (HE) se observan depósitos dérmicos de un material café-amarillento –cuya

microestructura es de forma alargada y curva (a semejanza de un plátano)–, y la presencia o no de infiltrado granulomatoso tipo sarcoidal, o de células gigantes multinucleadas.4,7,9,10,11,12 Cabe destacar que el estadio histológico inicial se caracteriza por la fragmentación de las fibras elásticas y de colágeno.5,10 La imagen histológica es la misma, independientemente de la presentación clínica de la ocronosis exógena o de su grado de afección8 (fotografía 2). También se ha hallado la eliminación transfolicular de fibras elásticas.9,12 La ocronosis exógena tiene una imagen típica cuando se la observa con luz polarizada a 30x. A saber: un patrón moteado, intercalado con espacios de piel respetada.7

La dermatoscopía y otros métodos no invasivos de diagnóstico

Destaca la utilidad de la dermatoscopía, cuyo beneficio radica naturalmente en la posibilidad de emitir un diagnóstico de certeza sin la necesidad de provocar una cicatriz por la biopsia realizada en una zona visible como el rostro.5 Se ha encontrado que es más fácil distinguir entre melasma y ocronosis exógena cuando esta última se halla en estadios de Dogliotti II o III. La diferencia fundamental es que, en el melasma, la pigmentación visible en el dermatoscopio es más difusa. En cambio, para la ocronosis exógena, se muestra también un aspecto reticulado con áreas en “espejo”, pero se observan estructuras amorfas y/o arciformes-anulares densamente pigmentadas, en directa relación microestructural con las aperturas infundibulares,3,5,8 así como estructuras globulares irregulares color café-grisáceas.5 El uso de la luz de Wood y la

Fotografía 2. Ocronosis exógena: imagen histológica típica (HE 40x).

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fotografía con luz ultravioleta han mostrado poca utilidad para diferenciar el melasma de la ocronosis exógena.8 El uso de la microscopía confocal de reflectancia demuestra la presencia de las ya mencionadas estructuras en forma de plátano, halladas en la histopatología clásica de HE.5

Tratamiento

Ninguna modalidad terapéutica ha resultado satisfactoria.5,12 Se han utilizado diversidad de productos y tecnologías como: retinoides tópicos, ácido tricloroacético, ácido azelaico, ácido kójico, ácido salicílico, crioterapia, tetraciclinas vía oral; luz intensa pulsada; distintas modalidades de láser (re-superficie), tales como el de dióxido de carbono, el láser Q conmutado rubí, el Alexandrita Q conmutado, y el Q conmutado de neodimio: itrio-aluminiogranate (Nd: YAG);4,5 la dermoabrasión y la exfoliación ( peelings) de profundidad variable. Siempre será imperativo suspender el agente implicado, que en la mayoría de los casos será la hidroquinona.4,5,7,9,11,12

Conclusiones

Es muy importante el reconocimiento de esta dermatosis poco frecuente para ubicar al paciente en el diagnóstico y, sobre todo, en el pronóstico adecuado. Pero sobre todo para evitar un tratamiento innecesario o perjudicial. La articulación eficaz de una política regulatoria, estricta, del uso de medicamentos y productos que aclaran la piel es clave, pues llevará a la prevención de esta desafortunada complicación, casi siempre iatrógena.

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ocronosis exógena

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DermatologíaCMQ2012;10(2):148-151

Subcisión en rítides glabelares Subcision to improve glabella facial expressions Gilberto J. Adame Miranda1, Jorge L. Moreno González2 1 Dermatólogo, Práctica privada, México, DF. 2 Dermatólogo, Práctica privada, Monterrey, Nuevo León, México

Resumen

Abstract

Las expresiones faciales de la glabela, marcadas por el paso del tiempo, la radiación solar, y los movimientos musculares son un motivo frecuente de consulta. Algunos pacientes rechazan el uso de la toxina botulínica o de los materiales de relleno, por lo que proponemos la subcisión como alternativa, modificando la técnica adicionando la miotomía de los corrugadores. P alabras clave : subcisión, miotomía, glabela, toxina botulínica, materiales de relleno.

Glabella facial expressions are acquired by age, solar radiation, and muscle contraction, and are common reasons for great concern and dermatological consultations. Some patients reject the use of botulinum toxin or filler materials, so a great alternative now is subcision, a technique that is now modified having better results by adding miotomy to the corrugators. K eywords : Subcision, miotomy, glabella, botulinum toxin, filler materials.

Introducción

También se ha empleado la miotomía de los corrugadores y el Procerus por medio de endoscopía.14 Con todo, este procedimiento en ocasiones también suele ser rechazado por algunos pacientes, tanto por los efectos colaterales como por su costo. Describimos una técnica quirúrgica para corregir los surcos originados por fruncir el entrecejo. Las ventajas son: bajo costo y requerimiento de un mínimo de equipo, aunque se requiere de la destreza quirúrgica necesaria y el conocimiento de la técnica básica de la subcisión, descrita por Orentreich y Orentreich en 1995. Las desventajas son pocas. A saber: equimosis y hematomas.

Las expresiones faciales transmiten nuestras emociones. El tiempo, la radiación ultravioleta y los movimientos musculares van marcando el rostro, formando líneas y arrugas que dan un aspecto de rudeza, seriedad o enojo en la glabela, además de acentuar datos de envejecimiento. En la actualidad, la aplicación de la toxina botulínica en los músculos responsables de fruncir el entrecejo –los corrugadores supraciliares y el Procerus– es la mejor manera de resolver estas líneas de expresión en la glabela.1,2 Diferentes estudios prospectivos, doble ciego y multicéntricos,3-5 avalan su gran efectividad y seguridad. Sin embargo, algunos efectos colaterales menores y transitorios, como asimetría, facies diabólica, blefaroptosis, cefalea, y reportes de efectos sistémicos a distancia6 hacen que un buen número de pacientes la rechace. Otra alternativa es la aplicación de materiales de relleno, tales como el acido hialurónico8 o las sales de hidroxiapatita de calcio9 No obstante, ciertos reportes de efectos adversos en la glabela, particularmente con el polimetilmetacrilato,10-13 han provocado aversión a su uso en esta área del rostro. CORRESPONDENCIA

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Técnica

Se anestesia por planos con lidocaína a 1% con epinefrina 1:100 000, utilizando una aguja calibre 30 G, e iniciando en el plano más profundo por arriba del periostio, procurando infiltrar cada plano (plano muscular, tejido celular subcutáneo, y dermis). Hay que tratar de pasar la aguja justo por abajo y en paralelo con cada línea de expresión marcada, y hacerlo varias veces. Una vez anestesiada la

Dr. Jorge L. Moreno González n dr.jorge.m@gmail.com E. Garza Sada 3367, desp. 205, Colonia Alta Vista, Monterrey, CP 64840, Nuevo León, México. Tel: (81) 8358-3311.

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región de la glabela, se toma una aguja Nokor 18G, o incluso puede ser una aguja de triple biselado de calibres 18 hasta 25 G, y se inserta en plano horizontal a la superficie y paralelo a la línea de expresión. Enseguida se gira la aguja, con eje en el punto de entrada, desplazando la punta filosa para tratar de cruzar la línea de expresión y seccionar, en plano horizontal, por abajo de la arruga en diferentes niveles, de un lado al otro en la dermis y en el tejido celular subcutáneo. El músculo se puede seccionar en dos sitios y maneras: bajo la arruga, de manera vertical y de modo horizontal; y bajo el área de inserción de los corrugadores, en la piel, justo por arriba de las cejas. Es importante aplicar presión inmediatamente para evitar grandes equimosis o hematomas.

subcisión en rítides glabelares

bos párpados inferiores (fotografía 4), a pesar de no tener trastornos de coagulación ni antecedentes de tomar medicamentos que alteren la función plaquetaria. Este efecto secundario desapareció la semana siguiente.

Caso 1

Femenino de 32 años de edad, que acudió a consulta con el deseo de eliminar un surco longitudinal en la glabela; sin datos clínicos relevantes, manifestaba presentarla desde los 18 años de edad y ha ido marcándose con el transcurso del tiempo. También refiere que su padre muestra una arruga similar, pero que corre desde la mitad de la frente hasta antes de la nariz, y que no desea verse así. A la exploración, se apreciaron regiones supraciliares prominentes por los corrugadores, mismos que contribuyen con su volumen (fotografía 1). Se le realizó el procedimiento de subcisión en el nivel de la dermis, por abajo de la línea de expresión marcada. También se realizaron miotomías transversales de los corrugadores, paralelas a los troncos vasculares y en la proximidad de su inserción ósea, así como en el área de inserción cutánea, en el plano del tejido celular subcutáneo, paralelo a la superficie. En el postoperatorio inmediato, desarrolló un hematoma limitado a la arruga, mismo que a las dos semanas de seguimiento había desaparecido. La arruga había mejorado en un 80% y no podía fruncir el ceño (fotografía 2). Un año después, continuó la mejoría y había recuperado parcialmente el movimiento hasta en 75% (fotografía 3). Satisfecha con la experiencia previa, solicitó de nuevo subcisión de rítides glabelares.

Fotografía 1.

Fotografía 2.

Fotografía 3.

Caso 2

Femenino de 48 años de edad, sin antecedentes clínicos de importancia; rechaza la aplicación de toxina botulínica y de materiales de relleno para mejorar el surco del entrecejo. Acepta la propuesta de subcisión. Se realiza este procedimiento, incidiendo el surco en todos los niveles dérmicos, hasta el más superficial del tejido celular subcutáneo, sin miotomía. Una semana después, muestra una mejoría de 75%, con una equimosis marcada en amVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

Fotografía 4.

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perla quirúrgica

Discusión

La subcisión, descrita inicialmente por Orentreich y Orentreich,15 se ha utilizado en arrugas,15,16 cicatrices de acné,17 celulitis,18 y como coadyuvante en el rejuvenecimiento ablativo con Láser de CO2,19 con muy buenos resultados. También se ha aplicado en estrías,20 cutis verticis gyrata,21 y en deformidades del pabellón auricular. 22 En la técnica original se utilizaron agujas calibres 18 y 20 con triple biselado. La punta de la aguja se usa como instrumento de corte, después de introducirse en la piel, cortando la dermis por debajo del área a tratar, aplicando movimientos de zigzag. Algunos autores han agregado movimientos a manera de estocadas, como se hace durante la liposucción. La sangre que se acumula en la dermis, en el espacio formado por los cortes, se drena mediante presión, dejando únicamente lo necesario para elevar la piel deprimida en el defecto, de modo que durante la organización del pequeño hematoma quede tejido fibroso adicional en ese espacio. La adición que hacemos a esta técnica es la miotomía, ya que el corte muscular de los sitios de inserción reduce la capacidad del músculo para corrugar la piel hacia el centro de la glabela. En la realización de esta técnica es primordial reconocer la anatomía neurovascular y muscular del área involucrada. Así, una vez identificados los troncos neurovasculares, se debe evitar seccionarlos. La equimosis que pueda seguir a la realización de este método habitualmente cede en un par de semanas y sin mayores consecuencias. Sin embargo, conviene discutirlo con el paciente, para que no interfiera con su vida social y pueda hacer los arreglos necesarios para solventar esta complicación en caso de que ocurra. La extirpación de los músculos se ha empleado previamente en rítides de la glabela y perioculares durante ritidectomías por endoscopía con buenos resultados.14,23 Dado que las incisiones de entrada para los instrumentos se hacen atrás de la línea de implantación del pelo, muchos pacientes, particularmente hombres, no pueden ser candidatos idóneos para este procedimiento. Tampoco lo pueden ser los pacientes con solo rítides de la glabela. Existen diferentes alternativas para el manejo de las arrugas glabelares. La más efectiva y con menos efectos colaterales ha mostrado ser la denervación medicamentosa de los músculos corrugadores y el Procerus con toxina botulínica.2 Carruthers y colaboradores 24 han mencionado la superioridad de los rellenos sobre la toxina botulínica en el tercio inferior de la cara; mientras que, en la superior, el estándar de oro sigue siendo la aplicación de la toxina botulínica. La combinación de ambos procedimientos brinda los mejores resultados en este procedimiento.25,26 Aunque en los casos que aquí presentamos DCMQ

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las pacientes rechazaron el uso de la toxina botulínica, los resultados de la subcisión podrían ser mejores combinando ambos métodos, como ya se ha hecho para mejorar el resultado estético de las cicatrices de acné o traumáticas.27 Lo recomendable sería realizar los procedimientos por separado, en dos citas, para evitar una difusión aumentada de la toxina botulínica más allá de su sitio de aplicación.

Conclusiones

La subcisión es un método versátil que atenúa el aspecto de las rítides glabelares y su resultado puede mejorar con miotomías de los corrugadores mediante la técnica presentada aquí. Los casos idóneos a tratar son: pacientes con rítides en la glabela que por cualquier circunstancia no desean que se les apliquen procedimientos como la toxina botulínica o los materiales de relleno, pero que acepten un periodo de recuperación con equimosis en el rostro, de una a dos semanas, que puedan ocultar con maquillaje. Conviene tener en el arsenal terapéutico otros métodos que puedan mejorar la apariencia del entrecejo y realizar el que mejor se ajuste a las expectativas del paciente. Si bien el método aquí descrito no es muy socorrido para nosotros, sí ha sido muy útil para un número reducido de pacientes bien seleccionados.

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J orge moreno gonzález y col .

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subcisión en rítides glabelares

Congresos internacionales

2012

International Federation of Psoriasis Associations 3nd World Psoriasis and Psoriatic Arthritis Conference 2012 June 27 – July 1, 2012 Stockholm, Sweden Stockholm Waterfront Congreso Centre . ifpa@pso.se 8 http://ifpaworldconference.com Cosmetic Bootcamp 8th Annual Didatic and Live Technique Symposium 2012 July 19 – July 22, 2012 Colorado Springs, CO USA Broadmoor Resort . mbjm17@comcast.net 8 www.cosmeticbootcamp.com Cosmetic Bootcamp 8th Annual Didatic and Live Technique Symposium 2012 July 19 – July 22, 2012 Colorado Springs, CO USA Broadmoor Resort . mbjm17@comcast.net 8 www.cosmeticbootcamp.com Skin Cancer Foundation 14th World Congrss on Cancers of the Skin. August 1 – August 4, 2012 Sao Paulo, Brazil Hotel Caeser Business . atendimento@intimeeventos.com.br 8 www.skincancer2012. com.br American Academy of Dermatology Summer Academy Meeting 2012. August 15 – August 19, 2012 Boston, MA USA Hynes Convention Center . registration@aad.org 8 www.aad.org

Congresos y eventos nacionales

2012

XX Congreso Jornadas en Provincia Del 18 al 20 de octubre, 2012 Cd. México . academiadermatologia@prodigy.net.mx 8www.amd.org.mx

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carta al editor

Onicopatía simulada por los hilos del calcetín Nail disease-like due to sock threads Dra. Patricia Chang1 1 Dermatóloga Hospital General de Enfermedades IGSS, Guatemala.

Señor editor:

ualquier anormalidad en el color del aparato ungueal puede deberse a alteraciones en la superficie de la uña, o por debajo de ella, alrededor de sus pliegues y/o de los pulpejos. Esto puede ser secundario a enfermedades dermatológicas, sistémicas, infecciosas, traumáticas, tumorales, o bien a reacciones medicamentosas. Comunicamos dos casos. El primero es un paciente masculino de 24 años de edad, enviado para una interconsulta por onicomicosis podal que no había respondido al tratamiento de urea a 40% e itraconazol 200 mg diarios, por 3 meses. Al examen físico, presenta una onicopatía en el pliegue lateral del primer ortejo izquierdo, constituida por una coloración negruzca y amarillenta en el tercio distal de la uña, además de encajamiento distal (fotografías 1 a 3). En el resto del examen físico todo se encuentra dentro de límites normales, excepto onicomicosis lateral de la uña del primer ortejo derecho. El paciente refiere que lleva tres meses con esa coloración negruzca en la primera uña del ortejo izquierdo, y un hongo en la primera uña del ortejo derecho de un año de evolución. Debido a la coloración negruzca del pliegue lateral de la uña, se aprecia más a detalle la causa de esta alteración por el dermatoscopio (fotografía 4). Después de haber retirado el material de la uña ésta queda limpia (fotografía 5). El segundo caso es un paciente masculino, de 25 años de edad, que consultó por tiña inguinal bilateral que se resolvió por completo. Durante la exploración se encontró una discreta coloración negruzca en el nivel del pliegue lateral del primer ortejo derecho (fotografía 6). Con el dermatoscopio se observa la presencia de hilos del calcetín (fotografía 7) y el aspecto microscópico del mismo (fotografía 8). Tras retirar el material, la uña queda CORRESPONDENCIA

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sin ninguna alteración (fotografía 9). El paciente no había notado esta alteración por lo que no puede precisar cuánto tiempo llevaba con ella. El resto del examen físico estuvo dentro de límites normales. Se informan estos casos con discromía subungueal del pliegue lateral, dado que simulan una melanoniquia longitudinal cuando el hilo del calcetín es de color negro.

Fotografía 1. Vista panorámica de la discromía del pliegue lateral del primer ortejo

izquierdo.

Fotografía 2. Vista lateral y acercamiento de la lesión.

Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com 2ª Av. 14-74 zona 1, Hospital Ángeles, 01001, Guatemala

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carta al editor

Fotografía 6. Vista panorámica de leve discromía negruzca en el pliegue lateral del primer ortejo derecho.

Fotografía 3. Vista lateral y acercamiento de la lesión.

Fotografía 7. Aspecto clínico y dermatoscópico del hilo del calcetín.

Fotografía 4. Aspecto dermatoscópico del material presente en el pliegue lateral

de la uña.

Fotografía 8. Pliegue lateral de la uña después de la remoción del material.

Fotografía 5. Pliegue lateral de la uña después de la remoción de los hilos del

calcetín.

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Fotografía 9. Aspecto microscópico de los hilos del calcetín.

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La Fundación Internacional para la Educación de la Dermatología (FIDE) Foundation for International Dermatologic Education (fide)

a Fundación Internacional para la Educación de la Dermatología (FIDE) es una organización no lucrativa que inició su labor en 1972. Se creó con base en las ideas de un grupo de dermatólogos, líderes de opinión de varios países, quienes se fijaron como misión la siguiente: promover la educación y mejorar el conocimiento de la dermatología en los países en vías de desarrollo. Entre los fundadores se encontraban: los doctores Charles Calnan (Inglaterra), Jean Civatte (Francia), Gunnar Lomholt (Uganda/Dinamarca), Francisco KerdelVegas (Venezuela), Gunnar Stutgen (Alemania), Harvey Blank (Estados Unidos), Coleman Jacobson (Estados Unidos), Eugene Farber (Estados Unidos), Morris Samitz (Estados Unidos ), y Orlando Canizares† (Cuba-Estados Unidos). El Dr. Canizares, uno de los fundadores más entusiastas del grupo, preparó, en Addis Abeba, Etiopía, un esfuerzo inicial para establecer un centro de investigación y entrenamiento en dermatología. Todo estaba listo para el inicio de este gran trabajo, pero algunas condiciones locales y políticas muy delicadas lo impidieron. Poco después, el Dr. Lomhoid logró fundar la primera clínica para el cuidado de la piel en Kamazu, Malawi. Sin duda, este es uno de los países africanos con mayor necesidad de ayuda. En 1979, la FIDE donó $10 000.00 dólares, mismos que ayudaron a desarrollar nuevos proyectos de investigación en Tanzania. Como ustedes podrán imaginar, la inestabilidad política y las grandes necesidades en África hicieron que languidecieran dichos proyectos. Por ello, la misión fundamental en este momento es proporcionar becas a estudiantes de cualquier país en vías de desarrollo, de modo que puedan, por un lado, perseverar en su educación médica continua. Y, por otro lado, asistir a los congresos anuales de la Academia Americana de Dermatología u otros eventos internacionales, como el futuro Congreso DCMQ

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Fotografía. La representante de la FIDE para México, Dra. Gabriela Frías Ancona, rodeada de algunos miembros de la Fundación Internacional para la Educación de la Dermatología. Entre ellos, el presidente, Dr. Sigfrid Müller y el tesorero, Dr. Francisco Kerdel.

de la Sociedad Internacional, que se llevará a cabo en la India. Este apoyo incluye la inscripción al evento –que bien sabemos que no es barata–, y cantidades variables en dólares al llegar al destino geográfico. (Los becados mexicanos reciben mil dólares en efectivo.) El esfuerzo de la Academia Americana de Dermatología con su división de Negocios Internacionales y la constante actividad, absolutamente altruista y voluntaria, de los miembros de la mesa directiva de la FIDE han permitido que más de 20 jóvenes mexicanos hayan sido privilegiados durante los cinco últimos años. El único propósito ha sido fomentar el crecimiento de los futuros líderes de cada país, cuyo desarrollo económico continuará creciendo. Asimismo, trabajando muy de cerca, también con la Sociedad Internacional de Dermatología, se han invitado a varios dermatólogos a asistir a recientes congresos en Egipto, la India y China. En el siglo XXI, la FIDE ha tenido la oportunidad de recibir una gran ayuda por parte de las empresas farmaVolumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012

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céuticas más importantes en el nivel internacional. Es así que la misión de la FIDE continuará con nuevas estrategias, programas y decisiones a través de sus delegados, quienes, conjuntamente con las organismos líderes de cada país –como sociedades, colegios o academias–, estarán a cargo de proponer nuevas estrategias para designar a los jóvenes privilegiados que serán honrados, cada año, como los becados de la FIDE. El presente ciclo 2012-2013 será un reto para México, donde seleccionaremos a cuatro jóvenes dermatólogos, conjuntamente con la Sociedad y la Academia. Esto se hará a través de un concurso, digamos, literario, que no solo tendrá el mérito de ofrecer la Beca FIDE, sino que impulsaremos simultáneamente la escritura y la publicación de trabajos en cualquiera de las publicaciones reconocidas de México y de nuestra especialidad. Sabemos que en nuestro país se llevan a cabo trabajos en los diversos servicios encargados de formar médicos especialistas, pero que a menudo no se publican. Con la valiosa colaboración de la Sociedad y la Academia Mexicana de Dermatología, así como de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, pronto daremos a conocer las bases de dicha contienda.

Comparto consultorio dermatológico, bien equipado, en el área de Polanco de la Ciudad de México, con dermatólogo(a), iniciándose en la práctica privada. •ª• Informes: Dr. León Neumann (55) 5250-0601 o (55) 5545-6909

Consultorio.indd 1

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l libro Dermatología Cosmética, editado por los doctores Francisco Pérez Atamoros y Julio Enríquez Merino, es una obra de casi 900 páginas, magníficamente editadas por Elsevier. Un total de 71 autores de toda Latinoamérica y España han escrito 32 capítulos en castellano que abarcan todos los temas de la dermatología cosmética. Dermatología Cosmética está dividida en tres secciones que permiten que el lector se ubique rápidamente en el área de su interés. Así, la primera parte toca los conceptos estéticos, la segunda sección aborda la dermatología cosmética o todos los procedimientos no quirúrgicos. Finalmente, la tercera parte está dedicada a la cirugía cosmética dermatológica. La claridad y las destrezas didácticas que se aprecian en este libro lo convierten en una obra de texto para todos los que desean hacer cosmética médica, ya sea mínimamente invasiva o quirúrgica. Para nosotros los editores, la esencia de este libro se halla en dos factores fundamentales: el primero, que está escrito en castellano por médicos especialistas ibero latinoamericanos, con vasta experiencia en los temas. El segundo, y tal vez el más relevante, es que en la parte central del libro se describen todos los procedimientos médico-cosméticos no quirúrgicos que hoy están tomando una fuerza colosal y que constituyen, sin lugar a dudas, el camino hacia el futuro.

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Por ejemplo, ciertos temas, como toxinas botulínicas, rellenos, hilos en cosmética, y el gran mundo de la tecnología, ocupan varios cientos de páginas. Otros temas importantes y muy necesarios para el correcto ejercicio profesional –como la relación médico-paciente cosmético, la administración y la mercadotecnia del consultorio cosmético– complementan el conocimiento médico científico. La sección de cirugía ofrece una gran cantidad de temas y procedimientos en el ámbito quirúrgico del dermatólogo o del cirujano cosmético: liposucción, cirugía cosmética facial, cirugía de pelo, periorbitaria, rinoplastia, mastoplastia, entre muchos otros. Por el ejercicio de una dermatología cosmética seria, profesional, vanguardista, y acorde a las necesidades siempre cambiantes de los pacientes cosméticos, los autores ponen en manos del lector este libro, Dermatología Cosmética, en cuyo contenido hallarán los conocimientos, las herramientas, las técnicas, los tratamientos, y los procedimientos necesarios para contribuir al mejor y más selecto manejo del paciente latino. Dr. Julio Enriquez Merino Dr. Francisco Pérez Atamoros Editores

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emas Selectos en Cirugía Cosmética, escrito por mi querido maestro y amigo Enrique Hernández-Pérez, aunado a un gran elenco de colaboradores, todos ellos expertos en los temas que desarrollan, es un libro que sin lugar a dudas debe estar en las manos de todos los que hacemos cirugía cosmética. En 350 páginas, magníficamente editadas, los catorce autores y colaboradores nos describen la cirugía cosmética moderna a lo largo de veinticinco capítulos. La redacción es de un estilo claro y muy didáctico. A través de una cuidadosa selección de los procedimientos quirúrgicos más relevantes y modernos, el cirujano cosmético que lea esta obra mejorará su práctica significativamente, para bien de sus pacientes Esta obra ofrece, por ejemplo, un capítulo sobre las toxinas botulínicas donde, en pocas páginas, se describe de manera muy completa la técnica cosmética y la parte de hiperhidrosis. Los rellenos se abordan de modo muy amplio, a lo largo de tres capítulos en los que cada uno de los colaboradores responsables muestra su profundo conocimiento y experiencia en su uso. Como ejemplo, mencionaré el capítulo de silicones inyectables. Obviamente, no podían faltar los temas de liposucción y trasplante de grasa autóloga. Este es uno de los bastiones PARA PEDIDOS

que la dermatología debe defender al insistir en la técnica tumescente de Klein, cuyo índice de complicaciones es casi nulo y su efectividad tan buena, o mejor, que la que se logra con otras técnicas. En varios capítulos, el libro expone las técnicas quirúrgicas con hilos como: la elevación ambulatoria de los glúteos, la elevación y adelgazamiento nasal, el lifting temporal, la elevación de las cejas, y el lifting de cara y cuerpo. Todos estos procedimientos se exponen con amplias descripciones técnicas, dibujos, gráficas y fotografías de pacientes, mismos que nos permiten entender fácilmente el procedimiento. Si pudiera describir, en pocas palabras, al Dr. Enrique Hernández-Pérez, éstas serían: la sencillez, el profundo amor por su profesión, y un líder nato. Pero, sobre todo, un maestro incondicional. Todo esto ha sido plasmado en esta obra que por sencilla no es menos profunda, y que es una prueba de la entrega y la experiencia de todos y cada uno de los colaboradores, motivados y guiados por un gran líder, un maestro y, especialmente, un gran amigo de todos los que amamos la cirugía cosmética. ¡Enhorabuena! Dr. Francisco Pérez Atamoros Dermatólogo

Dr. Enrique Hernández-Pérez n Centro de Dermatología y Cirugía Cosmética n drenriquehp@yahoo.com Villavicencio Plaza, 3er Piso No. 3-1 y 3-2, Paseo Gral. Escalón y 99 Av. Norte, Col. Escalón, San Salvador, 01-177, El Salvador, C.A.

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Normas para autores DCMQ

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Información general Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pueden incluirse los siguientes tipos de artículos: • Editoriales • Artículos originales • Casos clínicos y reportes de casos • Artículos de revisión • Reportes de la industria • Cartas al editor El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los artículos se envían a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo electrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008). El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustraciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar las 15 hojas. El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resumen estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado académico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la misma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse con guiones sino con espacio. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y tener un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos los cuadros deben estar citados en el texto. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (salvo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limitarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen deberán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract, no summary) en inglés. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, incluidos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investiga-

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ciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respaldadas por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos sobre estudios en animales. Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observaciones importantes. Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la numeración completa. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. “Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-54. Legal. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las instituciones a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el trabajo realizado. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsabilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico buzon@dcmq.com.mx

Volumen 10 / Número 2 n abril-junio 2012