Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica VOL 12 Nº 1 by CILAD

ISSN 2007-4174

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 12 • Número 1 Enero-Marzo, 2014

¿Blaschkitis o liquen estriado? Blaschkitis or lichen striatus?

Tratamiento láser en onicomicosis Laser treatment in onychomicosis Infecciones por Candida spp en un hospital de segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y tipificación Candida infections in a General Hospital: Clinico-epidemiological data and typification Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como creemos? Síndrome de Muir-Torre Sebaceous tumors: As benign as we think? The Muir-Torre Syndrome Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis yugular supurativa Actinomycosis and suppurative jugular thrombophlebitis Dapsona: su uso en dermatología Dapsone: Applications in dermatology

dcmq.com.mx

Dermatoplástica

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 12 / Número 1 / enero-marzo 2014

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 n Número 1 n enero-marzo 2014

Editores

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady

Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán

Asistente

Edoardo Torres Guerrero

Consejo editorial

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni

Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 12, Núm. 1, enero-marzo 2014, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines 102-Altos, Col. Torreón Jardín, CP 27200, Torreón, Coahuila, México, Teléfono: (871) 720-1537, www.dcmq.com.mx. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 23 de octubre de 2013. Corrección: Dr. José Ignacio Rodríguez Martínez. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.

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Internacional

Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Ruzicka, Thomas Sattler, Gerhard Argentina Allevato, Miguel Cabo, Horacio Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Larralde, Margarita Pierini, Adrián Troielli, Patricia Bolivia De la Riva, Johnny Diez de Medina, Juan Carlos Zamora, Juan Manuel Brasil Alchorne, Alicia Azulay, Luna Costa, Izelda Cunha, Paulo R. Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Shiratsu, Ricardo Steiner , Denise Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel Canadá Carruthers, Alastair

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Carruthers, Jean Lui, Harvey Pollack, Sheldon Shapiro, Jerry Chile Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan Molgo, Montserrat Colombia Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Halpert, Evelyne Duque, Hernán Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Olmos, Edgar Páez, Elías Costa Rica Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando Ecuador Ollague, Kléver Ollague Torres, José Uruaga Pazmiño, Enrique El Salvador Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique España Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Moreno, José Carlos Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel Vilata, Juan José Estados Unidos Abramovits, William Benedetto, Anthony Brauner, Gary Diegel, Daniel Draelos, Zoe Elston, Dirk Field, Larry Florez, Mercedes Janniger, Camila K. García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Maloney, Millikan, Larry Monheit, Gary Nouri, Keyvan Pandya, Amit Pariser, David Parish, Jennifer Leigh Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, Javier Schwartz, Robert A.

Spencer, James Tomecky, Kenneth J. Tosti, Antonella Zaiac, Martin Francia Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Grecia Dasio Plakida, Dimitra Katsambas, Andreas Guatemala Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos India Jerajani, Hemangi Verma, Shyam Inglaterra Barlow, Richard Griffihs, Christopher Hay, Roderick McGrath, John Israel Ginzburg, Alejandro Landau, Marina Italia Gelmetti, Carlo Gianetti , Alberto Landi, Giorgio Marini, Leonardo Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M Japón Miyachi, Yoshiky Líbano Kibbi, Abdul-Ghani Noruega Haneke, Eckart Panamá Arosemena, Reynaldo Ríos Yuil, José Manuel Paraguay Guzmán Fawcett, Antonio Perú Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando Portugal Masa, Antonio Picoto, Antonio República Checa Hercogova, Jana República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Suiza Saurat, Jean Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio

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Comité editorial

México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Asz-Sigall, Daniel Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

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Índice

Index

Editorial 6

El sacrificio de la clínica en aras de la tecnología Luciano Domínguez Soto

Tratamiento láser en onicomicosis Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Ramón Felipe Fernández Martínez, Alfonsina Ávila Romay, Roberto Arenas Cánceres de piel más frecuentes en el Hospital General de Pemex de Veracruz Caroline Chanussot Depress, Roberto Arenas, María Elisa Vega Memije Infecciones por Candida spp en un hospital de segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y tipificación Edoardo Torres Guerrero, Elsa Vásquez del Mercado, Roberto Arenas

From the Editors 6

Clinical sacrifice for the sake of technology Luciano Domínguez Soto

Laser treatment in onychomicosis Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Ramón Felipe Fernández Martínez, Alfonsina Ávila Romay, Roberto Arenas Most frequent skin cancers at the Pemex General Hospital of Veracruz Caroline Chanussot Depress, Roberto Arenas, María Elisa Vega Memije Candida infections in a General Hospital: Clinico-epidemiological data and typification Edoardo Torres Guerrero, Elsa Vásquez del Mercado, Roberto Arenas

Artículos originales

Original articles

Controversias 24

Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como creemos? Síndrome de Muir-Torre Gisela Vaglio Giors, María José Leiva, Damián Ferrario, Victoria Volonteri, Alicia Kowalczuk, Carlos Vaccaro, Ricardo Galimberti ¿Blaschkitis o liquen estriado? Un desafío diagnóstico Marcela Clavellina Miller, Eduwiges Martínez Luna, Sonia Toussaint Caire, José Díaz González

Debates 24

C asos clínicos / M edicina I nterna 33

Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis yugular supurativa: informe de un caso y revisión de la literatura María Elena Jiménez Domínguez, Luis Manuel Sánchez Navarro, Roberto Arenas, Jorge Luis Sánchez Delgado, Soyla López Un caso de porfiria cutánea tarda de etiología multifactorial Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Alexandra Mancheno Valencia, Roberto Arenas, Adán Fuentes Suárez, José Manuel Díaz González, Rosa María Lacy Niebla, Sonia Toussaint Caire

C linical cases / I nternal medicine 33

D ermatoscopia 41

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Fundamentos de dermatoscopia Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega

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Sebaceous tumors: As benign as we think? The Muir-Torre Syndrome Gisela Vaglio Giors, María José Leiva, Damián Ferrario, Victoria Volonteri, Alicia Kowalczuk, Carlos Vaccaro, Ricardo Galimberti Blaschkitis or lichen striatus? A diagnostic challenge Marcela Clavellina Miller, Eduwiges Martínez Luna, Sonia Toussaint Caire, José Díaz González Actinomycosis and suppurative jugular thrombophlebitis: Case report and literature review María Elena Jiménez Domínguez, Luis Manuel Sánchez Navarro, Roberto Arenas, Jorge Luis Sánchez Delgado, Soyla López A case of porphyria cutanea tarda of multifactorial etiology Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Alexandra Mancheno Valencia, Roberto Arenas, Adán Fuentes Suárez, José Manuel Díaz González, Rosa María Lacy Niebla, Sonia Toussaint Caire

D ermoscopy 41

Basic concepts of dermoscopy Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Artículos de revisión 47 52

Dapsona: su uso en dermatología Marcela Clavellina Miller, Gabriela Moreno Coutiño Pitiriasis versicolor y Malassezia spp: una revisión Alma Laura Sánchez Casillas, Ramón F. Fernández Martínez, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas

Review articles 47 52

Educación médica continua Cáncer de piel en pacientes con trasplante de órgano sólido Ivonne Arellano Mendoza, Carlos García, Claudia Baños Segura 69 Cuestionario 58

Continuous medical education Skin Cancer in solid-organ transplant recipients Ivonne Arellano Mendoza, Carlos García, Claudia Baños Segura 69 Questionnaire 58

Carta al editor 72

Hiperqueratosis subungueal Patricia Chang

75 Índice general DCMQ vol. 11 79 Normas para autores 80 Congresos

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Dapsone: Applications in dermatology Marcela Clavellina Miller, Gabriela Moreno Coutiño Pityriasis versicolor and Malassezia spp: A review Alma Laura Sánchez Casillas, Ramón F. Fernández Martínez, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas

Letter to the Editor 72

Subungual hyperkeratosis Patricia Chang

75 DCMQ vol. 10 general index 79 Authors guidelines 80 Congresses

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DermatologíaCMQ2014;12(1):6

El sacrificio de la clínica en aras de la tecnología Clinical sacrifice for the sake of technology

l siglo XXI es testigo de asombrosos logros tecnológicos en áreas como telecomunicaciones, ciencias exactas y por supuesto, medicina… Y como es de esperar, la dermatología forma parte de ese fenómeno. Hoy día, cualquiera sabe qué es un “iPhone” o un “iPad”, casi todos tenemos a nuestra disposición un dermatoscopio, y cada vez escuchamos con más frecuencia el término “medicamentos biológicos”. Sin embargo, el uso de herramientas de ayuda diagnóstica y/o terapéutica ha caído en el abuso y si bien hay que reconocer los beneficios que aportan, también es necesario señalar sus inconvenientes. En particular, toda vez que el joven especialista que inicia su práctica olvida que el fundamento del diagnóstico no es el dispositivo de moda, sino la exploración clínica del paciente dermatológico. Día a día, veo repetirse la misma escena: un residente acude a realizar la historia dermatológica, armado con un dermatoscopio que –cree– despejará las interrogantes diagnósticas mejor que una minuciosa historia clínica, olvidando que el aparatito no es más que un auxiliar para complementar la revisión concienzuda y detallada de la piel y sus anexos, basándose en una mirada experta desarrollada a través de años de estudio y contacto con los pacientes. Algo similar ocurre con el estudio histopatológico, recurso inapreciable para precisar el diagnóstico de padecimientos cutáneos que no pocas veces causan seria confusión, utilizando apenas una biopsia. Como lamentaba el dermatopatólogo Amado González Mendoza, “¿Cómo pretende el clínico, que contempla ese gran universo, que quienes sólo disponemos de un fragmento milimétrico de piel emitamos un dictamen sin conocer las posibilidades clínicas?”. Aunque “Ipad” es, ciertamente, auténtica biblioteca portátil de incuestionable valor para acceder a un tesoro de información en cuestión de segundos, es importante que los jóvenes profesionales en preparación entiendan que un dispositivo “inteligente” nunca será sustituto del saber clínico recibido a través de una educación esmeraDCMQ

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da, de la experiencia adquirida con años de práctica y de la sabiduría compartida de quienes, como el suscrito, han ejercido la dermatología durante décadas y pese a ello, todavía enfrentan desafíos diagnósticos insospechados. Otro logro tecnológico de ambivalente valor son los célebres y costosísimos “medicamentos biológicos”, cada vez más populares y con numerosas aplicaciones clínicas en diversas ramas de la medicina, donde producen resultados sorprendentes. En el caso específico de la dermatología, las casas farmacéuticas han lanzado una campaña propagandística inusitada para tratar padecimientos, como psoriasis, con ese tipo de sustancias y no obstante, en mis años de práctica sólo he topado con un par de casos que habrían debido tratarse con semejantes fármacos. Sin embargo, nuestras instituciones de salud han caído en el desabasto de los medicamentos más empleados en dermatología y en cambio, por razones inexplicables, tienen amplias existencias de “biológicos”. Craso error, pues los jóvenes que están preparándose para ejercer nuestra especialidad empiezan a habituarse al uso de esos fármacos en el tratamiento de padecimientos frecuentes como dermatitis atópica, sin que para ello exista justificación o necesidad. Este editorial pretende ser una señal de alarma para quienes, posiblemente, hayan olvidado las sabias palabras del maestro Ignacio Chávez, al decir que la medicina “nació, sigue y seguirá siendo, eminentemente, clínica”. Y en ese sentido, quiero concluir enfatizando que la dermatología es y seguirá siendo la especialidad clínica por excelencia, aun con los adelantos tecnológicos del siglo XXI. Dr. Luciano Domínguez Soto Jefe División de Dermatología Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Secretaría de Salud, México, DF

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artículos originales

DermatologíaCMQ2014;12(1):7-12

Tratamiento láser en onicomicosis Laser treatment in onychomicosis Nadia Janette Rodríguez Zendejas1, Ramón Felipe Fernández Martínez2, Alfonsina Ávila Romay3, Roberto Arenas4 1 2 3 4

Residente de tercer año, Servicio de Dermatología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Médico adscrito, Servicio de Micología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Directora, Clínica Médica Integral, Hospital Médica Sur, México, DF Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF

Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN

ABSTRACT

Las altas temperaturas del láser brindan el potencial de tratar micosis debido a que inhiben el crecimiento de los hongos, y ocasionan daño y muerte de los mismos. Dada la escasez de investigaciones en esta área, se llevó a cabo un estudio descriptivo, abierto, cuasi-experimental, prospectivo y longitudinal para evaluar el tratamiento con láser en una población de pacientes con onicomicosis. P alabras clave : Onicomicosis, tratamiento con láser.

Introducción

as onicomicosis son infecciones fúngicas de la uña causadas por dermatofitos, levaduras o mohos y se consideran las onicopatías más frecuentes.1 Los agentes más comúnmente aislados entre los dermatofitos son T. rubrum (85%), T. mentagrophytes (10%) y en casos excepcionales T. tonsurans, M. gypseum y M. canis.2 Estas afecciones predominan en individuos de entre 30 y 60 años de edad, y guardan una proporción hombres-mujeres de 1.5:1.1 Se calcula que la prevalencia global es mayor a 10-30% de la población.3 Los factores predisponentes incluyen edad avanzada, diabetes, obesidad y tabaquismo;3 antecedentes de tiña, uso de calzado plástico y cerrado y/o baños comunitarios; y grupos especiales como militares, obreros y deportistas. También se ha sugerido cierta susceptibilidad genética y algunos casos han sido relacionados con HLA específicos.1 Las manifestaciones de onicomicosis incluyen opacidad ungueal, estrías longitudinales, cambio de coloración (amarillo, marrón o grisáceo), paquioniquia, onicolisis y superficie irregular de la lámina ungueal.1,3 CORRESPONDENCIA

The high temperatures achieved by lasers could potentially eradicate mycoses by inhibiting growth, damaging and killing fungi. Given the paucity of research in this area, the authors designed and conducted a descriptive, open, quasi-experimental, prospective and longitudinal study to evaluate laser treatment in a population of patients with onychomycosis. K eywords : Onychomycosis, laser treatment.

La clasificación clínica de onicomicosis incluye: onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL), onicomicosis blanca superficial (OBS), onicomicosis subungueal proximal (OSP), onicomicosis distrófica total (ODT) y onicomicosis candidásica,4 aunque existen algunas variantes que incorporan la forma endonyx, que corresponde a la afección media y distal de la uña.1 Hace poco se desarrolló el Índice de Severidad de Onicomicosis (Onychomycosis Severity Index; OSI), el cual se obtiene multiplicando el porcentaje del área afectada (puntaje de 0-5) por el puntaje de la proximidad a la matriz (1-5), añadiendo 10 puntos para estrías longitudinales, parches (dermatofitoma) o hiperqueratosis subungueal mayor de 2 mm. El resultado permite clasificar la afección como: leve (un puntaje 1-5), moderado (6-15) y severo (16-35).5 Láser (en inglés, laser) son las siglas de amplificación de luz por emisión estimulada de radiación. La gran cantidad de energía producida y focalizada en una pequeña superficie, permite obtener una elevada densidad de po-

Dr. Roberto Arenas n rarenas98@hotmail Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080, México, D.F. Teléfono: (55) 4000 3058.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

tencial o intensidad con las emisiones láser. Se ha observado que la terapia láser posee una capacidad denominada fototermólisis selectiva, cuyo principio básico es la destrucción selectiva o específica de un objetivo (cromóforo), con daño mínimo o insignificante para los tejidos circundantes.6 Existe creciente interés en la fototermólisis para el tratamiento local de infecciones bacterianas y fúngicas.7 La eficacia de la energía láser depende de la interacción de la luz emitida en el tejido, que es en función de la longitud de onda utilizada, la fluencia (densidad de energía) y la selectividad en los tejidos (cromóforo).8,9 Los pulsos de los sistemas láser tipo Q-switched Nd:YAG duran nanosegundos (ns) y generan emisiones de mayor potencia que los láseres Nd:YAG convencionales.4,5 Los hongos son sensibles a temperaturas superiores a 55 oC, de modo que la absorción de la energía láser conduce al calentamiento sostenido del micelio y resulta en un efecto fungicida.10,11 El calentamiento del tejido a temperaturas superiores a 40 oC ocasiona dolor y necrosis, por lo que el formato de energía debe ser pulsado para que se disipe el calor o bien, habrá de utilizarse un nivel de energía moderado para no dañar los tejidos.12 Se ha sugerido que el efecto también tiene relación con el pigmento del hongo más que con el calor, y apunta a que melanina (con 1064 nm) y xantomegnina (con 532 nm) pudieran ser los cromóforos causantes del efecto de termólisis.4 Sin embargo, aún se desconoce el mecanismo preciso. Los estudios realizados con anterioridad reflejan diferencias importantes en términos de esquema de aplicación, respuesta clínica al tratamiento y tasas de curación. Tampoco se ha correlacionado la respuesta-eficacia con algún patrón clínico específico, por lo que el realizar un estudio con un láser tipo Q-switched Nd:YAG 1064 nm –con mayor potencia, utilizando una metodología adecuada con control micológico y OSI como parámetro objetivo– podría sentar las bases para establecer la eficacia de este tratamiento y valorarlo como una opción terapéutica más.

Material y métodos

La Sección de Micología, División de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” llevó a cabo un estudio descriptivo, abierto, cuasi-experimental, prospectivo y longitudinal que incluyó pacientes con OSD (onicomicosis subungueal distal) y ODT (onicomicosis distrófica total), que reunieran los siguientes criterios de inclusión: 1. individuos de ambos géneros y mayores de 18 años 2. diagnóstico de onicomicosis DCMQ

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3. afección del primer dedo de cualquier pie corroborado mediante examen directo con KOH y/o negro de clorazol 4. disposición a someterse a terapia con láser Q-Switched Nd:YAG 1064 nm. Los criterios de exclusión incluyeron: 1. administración de antifúngicos sistémicos en los seis meses previos o tópicos en los dos meses previos 2. administración de isotretinoína VO en los seis meses previos 3. antecedentes de tratamiento láser en uñas 4. uso de vasodilatadores orales 5. individuos con hematomas o nevos ungueales, psoriasis, liquen plano, gestación, cicatrices queloides o cualquier condición que pudiera modificar la coloración del plato ungueal 6. pacientes con patología ungueal diferente a onicomicosis. 7. individuos que hubieran requerido de antimicóticos por otras causas 8. candidatos que no pudieran acudir a revisión El estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respaldadas por el Comité de Ética e Investigación del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Una vez seleccionados los candidatos, se procedió a informarles sobre las características del estudio, solicitando su consentimiento informado. Los datos personales quedaron asentados en la hoja de inclusión al protocolo, donde también se indicó la clasificación clínica de onicomicosis (OSD u ODT) y el valor OSI. En cada caso, se hicieron fotografías clínicas y dermoscópicas de las uñas afectadas antes de aplicar el tratamiento con láser Q-Switched Nd:YAG 1064 nm, en ciclo horizontal seguido de ciclo vertical y nivel de potencia 3 –correspondiente a fluencia de 11.8 J/cm2 y spot de 2.5 mm de diámetro–, con una duración de pulso de 9 ns. Luego de la aplicación, se documentaron los efectos secundarios inmediatos y el dolor referido. Los pacientes recibieron citas 3 y 6 meses posteriores a la aplicación para nuevo examen directo, documentación fotográfica y valoración general. Las imágenes clínicas se hicieron con la cámara de teléfono móvil iPhone 4 y también las dermoscopia, utilizando un adaptador específico para el dermoscopio DermLite Hybrid. La curación se consideró completa cuando los pacientes presentaban menos de 10% de afectación ungueal, exaVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

N adia janette rodríguez zendejas y cols .

Eficacia clínica (%) =

100 ⋅ ( OSI inicial − OSI final) Calificación OSI inicial

La estadística descriptiva comprendió medidas de tendencia central y dispersión, rango, media, mediana, moda, desviación estándar, proporciones o porcentajes, utilizando el paquete SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 19.

Calificación OSI final

men directo negativo y mejoría clínica con disminución de OSI. OSD fue clasificado ulteriormente en distal y lateral, pura y/o con presencia de estrías. Se creó una variable de Eficacia Clínica (EC) la cual representó el porcentaje de disminución de OSI utilizando la siguiente fórmula:

tratam i ent o l á ser en o n i c o m i c o s i s

Calificación OSI inicial Figura 1. Gráfica de dispersión al finalizar el estudio.

Resultados

La población consistió de 67 pacientes, 58% mujeres y 42% hombres. La edad media fue de 50.7 años (rango: 20-86 años) y 8 años como media de evolución de la onicomicosis, con 37 casos diagnosticados como OSD y 30 como ODT. Del total, 60% no consumía medicamentos y el restante 40% utilizaba analgésicos, antihipertensivos, hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antibióticos (la mayoría, con polifarmacia). De los individuos con OSD, 18 padecían la forma pura, 17 presentaban estrías y 10 fueron diagnosticados con OSDL –en algunos casos, con doble patrón. Para evaluar la mejoría terapéutica global, se calculó la media de la calificación OSI que, inicialmente, fue de 24; 21 a 3 meses; y 18 a 6 meses.

También se realizaron gráficas de dispersión de OSI inicial y final; los pacientes por abajo de la diagonal presentaron mejoría (Figura 1). En el grupo de OSD se observó que 51% y 44% no mostraron cambios OSI a 3 y 6 meses; 35% y 52% tuvieron mejoría; y se observó deterioro en 14% y 4% de los casos. El grupo ODT no mostró cambios de OSI en 40% y 39% de los pacientes; hubo mejoría en 56% y 61% a los 3 y 6 meses, respectivamente; con deterioro en 4% sólo a 3 meses. La Figura 2 muestra la eficacia clínica (porcentaje de disminución OSI) por tipo de onicomicosis a 3 y 6 meses de tratamiento. En términos generales, se puede afirmar que hubo mejoría clínica manifestado como reducción de OSI en 55%

100%

90%

90% 80%

80% > 76%

70%

> 76%

60%

51-75%

60%

51-75%

50%

26-50%

50%

26-50%

40%

< 25%

70%

40%

< 25%

30%

20%

10%

10% 0%

0% 3 meses

6 meses

Eficacia clínica en OSD

3 meses

6 meses

Eficacia clínica en ODT

Figura 2. Gráficas sobre la eficacia clínica.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Figura 3. Mejoría clínica.

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N adia janette rodríguez zendejas y cols .

tratam i ent o l á ser en o n i c o m i c o s i s

de los pacientes, lo cual representó una eficacia clínica de, aproximadamente, 30% posterior el tratamiento (Figura 3). El grado de mejoría en cada variedad de onicomicosis no fue significativamente distinto entre los dos grupos. Sin embargo, aun con la mejoría clínica, los exámenes directos con KOH permanecieron positivos en 95% (n= 64) y se hicieron negativos en 5% (n= 3), lo que se corresponde con los pacientes que reunieron los criterios para determinar curación. En general, los efectos secundarios observados incluyeron: discromía y onicolisis (3%), fisuras (6%), onicosquisis (34%), líneas de Beau (40%), dolor leve durante la aplicación (24%) y moderado-severo (9%) (Figura 4).

Discusión

El tratamiento convencional para onicomicosis consiste de antimicóticos tópicos, sistémicos, avulsión química y/o quirúrgica, con lo que se obtienen tasa de curación de 25 a 50%,13 y recurrencias de 10-53%.14 De los tratamientos sugeridos, el que ha mostrado mayor eficacia es el sistémico; sin embargo, como conlleva una alta incidencia de efectos adversos, se están buscado nuevas terapias menos invasivas y más eficaces. Son pocas las investigaciones publicadas que han utilizado el láser Nd:YAG 1064 nm para el tratamiento de onicomicosis, y los autores han descrito diferentes resultados, esquemas de tratamiento, fluencias y spots.7,10,15,16 En 2003, Meral et al. señalaron su uso para erradicar Candida albicans en cultivos,11 en tanto que, en 2008, Vural et al. observaron que inhibía el crecimiento de T. rubrum en cultivos irradiados con 4-8 J/cm2 utilizando el láser Q- Switched Nd:YAG 1064 nm, y 8 J/cm2 con láser Q-Switched Nd:YAG de 532 nm.15 En 2010, Kozarev et al. realizaron un estudio con 72 pacientes con onicomicosis corroborada mediante cultivo, obteniendo una prueba micológica negativa en 98% de la población al cabo de 3 meses. Si bien la infección persistió en 4.2% de la población, la prueba se volvió negativa a los 6 meses de seguimiento.16 En 2012, Hochman realizó un estudio con ocho pacientes aplicando láser con pulso de 0.65 ms, spot 2 mm y fluencia 223 J/cm2. El tratamiento de tres sesiones, a lo largo de 3 semanas, produjo cultivos negativos a partir de la segunda o tercera sesión.8 En el mismo año, Zhang et al. llevaron a un ensayo con 33 pacientes y un total de 154 uñas afectadas. Los voluntarios fueron separados aleatoriamente en 2 grupos. El primero, integrado por 15 individuos, fue tratado una vez a la semana durante seis semanas con láser pulsado Nd:YAG, fluencia 240 a 324 J/cm2, duración de 30 ms, spot Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Figura 4. Efectos Secundarios: A) Fisura; B) Onicosquisis; C) Onicolisis; D) Línea

de Beau

3mm y 1 Hz de frecuencia, mientras que el segundo grupo, de 17 individuos, recibió una sesión semanal durante 8 semanas con el mismo esquema terapéutico. Aunque los autores observaron mejoría clínica en ambos grupos y sin diferencia entre ellos, el examen directo fue positivo en el 21% del total de los pacientes al finalizar el estudio.16 Kalokasidis y su equipo trataron 131 pacientes con onicomicosis de predominio subungueal distal y T. rubrum como principal agente etiológico. En la primera sesión aplicaron un ciclo de láser Q-Switched Nd:YAG a 1064 nm y un mes después, en una segunda cita, aplicaron un ciclo de 322 nm. En ambos casos, utilizaron fluencias de 14 J/cm2, spot 2.5 mm y 9 nanosegundos. En sus resultados, los autores informaron que un alto porcentaje de la población refirió discreto dolor, pero se obtuvo curación micológica en 95% de los casos, con mejor respuesta terapéutica en mujeres menores de 30 años.17 En abril 2013, Carney y colaboradores irradiaron colonias de 3 patógenos distintos (T. rubrum, E. floccosum y Scytaludium dimidiatum) con diferentes esquemas de duración y temperatura para probar la hipótesis de la fototermólisis selectiva. También, trataron a los voluntarios con láser el Nd:YAG 1064nm en fluencia de 16 J/cm2, duración de pulso de 0.3 ms, spot 5 mm, con sesiones en las semanas 0, 1, 2, 3 y 7, y cálculo OSI para determinar el resultado clínico. Los autores concluyeron que, para conseguir efecto fungicida in vitro, T. rubrum requería de una temperatura de 50oC durante 15 minutos. Sin embargo, la aplicación in vitro de la terapia láser sólo alcanza una temDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

peratura de 40oC, lo cual limita el efecto fungicida. En la clínica se observó que, de los 14 pacientes incluidos, 8 presentaron mejoría clínica sin remisión micológica –un resultado semejante al nuestro.18 En nuestro estudio, 55% de los pacientes obtuvo mejoría clínica, mas no se alcanzó la curación micológica en alto porcentaje de la población; tal vez porque, para lograr el efecto fungicida, se requiere de una temperatura más elevada y constante o un cambio más profundo del microambiente, pero sin ocasionar daños en los tejidos. Con la información obtenida, sólo podemos concluir que la terapia láser es cuestionable pues son muchos los parámetros que pueden afectar a su eficacia. A la fecha, la FDA estadounidense sólo ha autorizado el uso del láser para mejorar temporalmente las uñas en casos de onicomicosis; es decir, sólo con fines estéticos, lo cual difiere de la eficacia médica comprobada con los antimicóticos tópicos y orales.19 En resumen, no hay una terapia láser definida y aún se desconoce su mecanismo de acción en las uñas. Quizás el uso de un queratolítico pueda crear un medio más propicio para la aplicación del láser, favoreciendo su penetración y de ese modo, produciendo mejores resultados; o bien, tal vez deba utilizarse el láser como componente de una terapia combinada que incremente su eficacia y ocasione un mínimo de resultados adversos. La limitante del presente estudio es que abarcó una población reducida, de modo que ensayos ulteriores podrían aportar más información sobre esta alternativa terapéutica.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

B i b l i o g ra f í a

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Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

artículos originales

DermatologíaCMQ2014;12(1):13-17

Cánceres de piel más frecuentes en el Hospital General de Pemex de Veracruz Most frequent skin cancers at the Pemex General Hospital of Veracruz Caroline Chanussot Depress1, Roberto Arenas2, María Elisa Vega Memije3 1 Dermatóloga, Hospital General de Pemex de Veracruz, Veracruz, México 2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Dermatóloga y dermatopatóloga, jefe de la Sección de Dermatopatología, Hospital General “Dr Manuel Gea González”, México, DF

Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN

ABSTRACT

Se ha sugerido que las lesiones malignas más comunes en México son, en orden de frecuencia, el carcinoma basocelular (CBC), el carcinoma espinocelular (CEC) y el melanoma. Esta presunta epidemiología condujo a la revisión de los casos de cáncer de piel atendidos en el Hospital General de Pemex de Veracruz, con objeto de establecer su frecuencia y distribución, y los tipos histopatológicos detectados. P alabras clave : Cáncer de piel, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma

It has been suggested that the most common malignancies in Mexico are, in order of frequency, basal-cell carcinoma (BCC), squamous-cell carcinoma (SCC) and melanoma. This alleged epidemiology led to a review of the cases of skin cancers treated at the Pemex General Hospital of Veracruz, to establish the frequency and distribution of these malignancies and their histopathological forms. K eywords : Skin cancer, basal-cell carcinoma, squamous-cell carcinoma, melanoma

Introducción

sividad. La distribución por género varía según la población en estudio y en cuanto a la edad de presentación, algunos autores sugieren que 79% de los casos se observa después de los 50 años.5,6 El CEC es el segundo más frecuente (17-23%). De predominio en personas de piel blanca muy expuestas a la radiación solar, guarda una proporción hombre-mujer 2:1 y se observa sobre todo a partir de los 60 años de edad, acompañándose de metástasis ganglionares en 10-80% de los casos.2,4,6 El melanoma maligno es la tercera neoplasia de piel importante en México.6,7 Afecta indistintamente los sexos y la edad de presentación promedio es de 52 años (rango: 20-60 años). Un estudio de Káram-Orantes y colaboradores reveló que el melanoma tenía mayor incidencia en las mujeres (2.1:1) y que 43% de los casos contaba entre 60 y 80 años de edad. Así mismo, señalaron que el tipo lentiginoso acral había sido el más común (43%), a diferencia de otras series que publicaron una mayor incidencia de

l cáncer de piel es una de las neoplasias más frecuentes en la población humana y en años recientes, su frecuencia se ha incrementado en todo el mundo.1,2 El perfil epidemiológico de los tumores malignos en México demuestra que, en el año 2006, se detectaron 15,597 casos de cáncer de piel, equivalentes a 14.6% del total de informes histopatológicos de neoplasias en ese año.3 Según datos del Instituto Nacional de Cancerología, en 2008, el cáncer de piel ocupó el primer lugar como motivo de consulta en hombres y el cuarto en mujeres.4 El carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular (CEC) forman parte de los carcinomas cutáneos no melanoma. CBC es el tumor maligno de piel más frecuente, representando alrededor de 60-75% de los cánceres de piel no melanoma. Se trata de una neoplasia cutánea de malignidad limitada, crecimiento lento y poca capacidad metastásica, aunque un pequeño porcentaje puede desarrollar recurrencia local o metástasis, y mostrar gran agre-

CORRESPONDENCIA

Caroline Chanussot Depress n carolinechanussot@gmail.com Miguel Ángel de Quevedo S/N esquina Raz y Guzmán, Colonia Formando Hogar, 91710, Veracruz, Veracruz. Tel.: (229) 989 2800

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ARTÍCULOS ORIGINALES

melanoma nodular.7 Esta malignidad tiene una gran capacidad metastásica y es la causa de 75% de las defunciones por cáncer de piel.2,4 Entre los estudios realizados en México, destacan las estadísticas de los siguientes: En 2005, el Centro Dermatológico Pascua revisó 2,320 casos de cáncer cutáneo detectados durante un periodo de 10 años. Del total, 75% correspondió a CBC, 19% a CEC y 6% a melanoma.6 El Hospital General “Dr. Manuel Gea González” realizó un estudio epidemiológico de concordancia clínico-patológica sobre el cáncer de piel, diagnosticando 1,326 casos en un periodo de 10 años. Del total de casos, 63% se clasificó como CBC, 17% como CEC y 6.5% correspondió a melanoma.8 Otro estudio epidemiológico a 10 años con una población de derechohabientes del ISSSTE, en Nuevo León, informó que entre 1999 y 2008 se detectaron 591 pacientes con cáncer de piel, 65% con CBC, 23% con CEC, 6.5% con melanoma y 5.5% con otras neoplasias cutáneas.9 El presente artículo hizo una revisión de casos de cáncer de piel atendidos en el Hospital General de Pemex de Veracruz para conocer su frecuencia, clasificación, así como los tipos histopatológicos detectados.

En 73 pacientes (78.49%) la malignidad correspondió a CBC detectándose, en este grupo, 95 tumores (80.5% del total de los tumores; Figura 1). CEC afectó a 20 pacientes (21.5%) quienes, en conjunto, presentaron 21 tumoraciones (17.79% del total de tumores; Figura 2). Dos individuos (2.15%) desarrollaron melanoma (1.69% de los tumores; Figura 3) y tres más presentaron un carcinoma basocelular asociado a carcinoma espinocelular.

Pacientes y métodos

Se implementó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo fundamentado en la información obtenida del archivo del Hospital General de Pemex de Veracruz, abarcando el periodo de julio 2006 a julio 2013. La revisión incluyó a todos los pacientes con diagnóstico histopatológico de CBC, CEC y melanoma. Se creó un registro con los datos personales de cada paciente, incluyendo información sobre topografía, tiempo de evolución y diagnóstico histopatológico.

Figura 1. Carcinoma basocelular en párpado inferior derecho, con daño en órbita y globo ocular.

Resultados

En el periodo de estudio abarcado se impartieron 19,663 consultas de dermatología a 5,875 derechohabientes. De esa población, 93 individuos –47 hombres y 46 mujeres, cuyas edades oscilaban de 31 a 93 años (promedio: 69.76 años)– fueron diagnosticados con cáncer de piel (CBC, CEC o melanoma) confirmado mediante estudio histopatológico, cifra equivalente a 1.58% del total de derechohabientes atendidos en la consulta externa de dermatología. Se diagnosticaron 118 tumores en la población afectada: 10 pacientes presentaron más de un cáncer de piel (2 de ellos, con 5 tumores) y 3 enfermos presentaron un carcinoma basocelular y un carcinoma espinocelular. DCMQ

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Figura 2. Carcinoma espinocelular en mejilla izquierda (paciente de 94 años).

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CAROLINE CHANUSSOT DEPRESS Y COLS.

C á nceres de p i e l m á s f recuentes

• Melanoma: un paciente con Breslow de 1 mm (nivel III de Clark); el otro, descrito como melanoma de diseminación superficial, fase de crecimiento radial. En cuanto a las localizaciones más frecuentes: (Cuadro 3): nariz (24 tumores) y mejilla (24 tumores) 2. CEC (Cuadro 4): brazo (3 tumores) y oreja (3 tumores)

CBC

Cuadro 3. Topografía del carcinoma basocelular Figura 3. Melanoma en planta derecha (paciente de 91 años).

También se detectaron dos pacientes con epiteliomatosis múltiple que presentaban queratosis actínicas en cara, cuello y antebrazos, así como carcinomas basocelulares en cara (5 tumores por paciente). Uno de ellos era un campesino de 81 años de edad y el otro, un trabajador de Pemex de 59 años. Es importante señalar aquí que, de la población total de 93 pacientes, 46 (48.38%) eran empleados de Pemex (36 hombres y 10 mujeres) y de estos 46 trabajadores, 36 desarrollaron CBC, 8 presentaron CEC, uno (mujer) recibió el diagnóstico de melanoma y un paciente con 2 tipos de tumor ( un CBC y un CEC). Los tipos histológicos más frecuentes fueron:

• CBC (Cuadro 1) tipo sólido (82 tumores de 95) • CEC (Cuadro 2) moderadamente diferenciado (10 tumores de 21)

Nariz

Mejilla

Frente

Párpado inferior

Cuello

Labio superior

Espalda

Región temporal

Mentón

Oreja

Piel cabelluda

Hombro

Tórax

Muslo izquierdo

Total

Cuadro 4. Topografía del carcinoma espinocelular Oreja

Cuadro 1. Carcinoma basocelular (CBC) –

Brazo izquierdo

Diagnóstico histopatológico.

Mejilla

Frente

Labio superior y Borde bermellón

Periungueal (mano)

Nariz

Párpado superior

Párpado inferior

Labio inferior

Espalda

Hombro

Piel cabelluda

Escroto

Total

cbc

sólido

cbc

superficial

cbc

micronodular

cbc

esclerodermiforme

cbc

basoescamoso

Cuadro 2. Carcinoma espinocelular (CEC) – Diagnóstico histopatológico CEC

bien diferenciado

CEC

moderadamente diferenciado

CEC

con diferenciación sebácea

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ARTÍCULOS ORIGINALES

3. Melanoma: primer ortejo del pie izquierdo (un tumor) y planta derecha (un tumor) El tiempo de evolución fue muy variable, oscilando entre 3 meses y 40 años, (promedio: 20.8 meses).

Discusión

Precedido por acné, onicomicosis y psoriasis, el cáncer de piel es la cuarta causa de consulta dermatológica en nuestro hospital y representa 1.58% del total de la población atendida en dicho servicio. Del total de la población comprendida en la revisión, 48.38% eran trabajadores de Pemex (activos y jubilados) y el resto de la muestra estuvo compuesta por familiares de empleados. En términos generales, el cáncer de piel no melanoma es más frecuente en individuos que deben exponerse al sol por causas ocupacionales.5,10 La exposición prolongada a la radiación ultravioleta B (UVB) es responsable del cáncer de piel, pues los rayos penetran la superficie y afectan la epidermis, dañando directamente el ADN celular. Por otra parte, la radiación ultravioleta A (UVA) penetra más profundamente, afecta la dermis, y destruye las fibras elásticas y colágenas; esto precipita envejecimiento, inmunosupresión, reacciones fotoalérgicas, reacciones fototóxicas medicamentosas y genera radicales libres que dañan el ADN celular, lo que ocasiona un sinergismo con UVB.9 Tampoco hay que olvidar que la disminución de la capa de ozono, el efecto invernadero y el calentamiento global incrementan la cantidad de radiación ultravioleta que se recibe durante todo el año, lo cual favorece un aumento en la incidencia del cáncer de piel.11 El estudio Reyes-Méndez sobre la prevalencia de dermatosis en trabajadores del taller de mecánica de piso en la refinería Pemex “Francisco I. Madero”, reveló que las dermatosis asociadas con exposición solar ocupaban el segundo lugar en frecuencia (después de las micosis), ya que muchos obreros se exponían a la radiación solar un promedio de 4 a 6 horas diarias.12 No obstante, nuestra revisión puso de relieve que, aun cuando los trabajadores suelen exponerse más a la radiación solar en las plataformas petroleras y corren un mayor riesgo debido al contacto con sustancias químicas consideradas carcinogénicas, el porcentaje de presentación de cáncer en la piel no fue mayor al descrito por otros autores. También se identificaron diferencias en cuanto a la incidencia de géneros que sugiere la literatura. En nuestra revisión, CBC tuvo una relación 1:1 en nuestro nosocomio, pese a que algunos investigadores sugieren que es una tumoración de predominio femenino8,10,13 y otros5 afirman que guarda una proporción hombre-mujer de 2:1. DCMQ

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Los dos casos de melanoma detectados en nuestra revisión involucraron a un hombre y una mujer, aun cuando la literatura apunta a que es un poco más frecuente en el sexo femenino (relación 1:1.22)2 y el estudio del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” obtuvo una proporción mucho mayor (2.1:1) respecto de otras series.7 En cuanto a la relación hombre-mujer de CEC, nuestra revisión arrojó los mismos resultados publicados en la literatura: una proporción 2:1.8,10 En lo tocante a la localización de las tumoraciones, se observó que CBC se desarrolló sobre todo en nariz y mejillas, con 77 de los 95 tumores (81%) localizados en cara y orejas. Si bien CEC se presentó en diferentes regiones, también mostró mayor incidencia en el rostro: 13 de los 21 tumores (61.9%) afectaron cara y orejas. A decir de varios autores,7,8,15 en México, las lesiones de melanoma involucran sobre todo las extremidades inferiores (50%), como quedó demostrado con las dos tumoraciones identificadas en nuestra revisión. Un estudio epidemiológico sobre el cáncer en la industria del petróleo realizó un meta análisis de diferentes bases de datos con más de 350 mil trabajadores del sector en varios países (Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Australia, Finlandia, Suecia e Italia) y detectó un aumento significativo en la mortalidad del melanoma en 2 estudios del Reino Unido y Canadá. Sin embargo, no fue posible identificar el agente responsable y se concluyó que la causa había sido la radiación ultravioleta. Por otro lado, no hubo aumento en la mortalidad por cáncer digestivo, pulmonar, vesical, renal, prostático o cerebral entre los trabajadores del petróleo.14 Los resultados histopatológicos obtenidos fueron muy similares a los publicados en la literatura.7,13,15 El tiempo de evolución fue variable, con un amplio rango de 3 meses a 40 años (promedio: 20.8 meses). Se identificaron pacientes con lesiones muy grandes: carcinomas basocelulares de larga evolución que ocasionaron daño en estructuras vecinas, así como carcinomas espinocelulares y melanomas de gran tamaño. Este hallazgo sugiere que tal vez la cifra de tumores malignos sea mayor, pero sólo son detectados cuando el paciente acude a consulta con una tumoración en estado muy avanzado.

Conclusión

El cáncer de piel representa 1.58% de la consulta dermatológica de nuestro hospital y obedece a la siguiente distribución: 80.5% de los tumores correspondió a CBC; 17.79% a CEC; y 1.69% a melanoma. CBC afectó por igual a hombres y en mujeres, mientras que el CEC predominó en los hombres, con una relación 2:1. Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

CAROLINE CHANUSSOT DEPRESS Y COLS.

Sólo se identificaron 2 pacientes con melanoma, un hombre y una mujer. El cáncer de piel va en aumento debido a la escasa educación sobre el uso de protectores solares y la creciente población de edad avanzada. Es importante difundir, desde muy temprana edad, información sobre el riesgo del contacto con sustancias tóxicas o carcinogénicas en ámbitos laborales (plataformas petroleras), así como el daño que puede ocasionar la exposición solar en lugares como Veracruz, donde la radiación es intensa la mayor parte del año.

R e f erenc i as :

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Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

C á nceres de p i e l m á s f recuentes

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

artículos originales

DermatologíaCMQ2014;12(1):18-23

Infecciones por Candida spp en un hospital de segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y tipificación Candida infections in a General Hospital: Clinico-epidemiological data and typification Edoardo Torres Guerrero1, Elsa Vásquez del Mercado1, Roberto Arenas2 1 Sección de micología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México, DF. 2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF

Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN

ABSTRACT

Las candidosis o candidiasis son micosis primarias o secundarias causadas por diversas especies de levaduras oportunistas del género Candida, especialmente Candida albicans. Se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo y transversal en la sección de micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, abarcando el período enero 2006-julio 2012, a fin de caracterizar la casuística del nosocomio. P alabras clave : Candidosis, Candida spp, onicomicosis, intertrigo candidósico, candidosis de mucosas.

Candidiasis is a group of primary or secondary mycoses caused by various species of opportunistic yeasts of the Candida genus, especially Candida albicans. These are the results of a retrospective, cross-sectional epidemiological study implemented by the mycology section of a general hospital, in order to characterize the case mix of the January 2006-July 2012 period. K eywords : Candidiasis, Candida spp, onychomycosis, intertrigo, mucosal candidiasis.

Introducción

de las micosis oportunistas más frecuentes. Constituye 7.45% de las micosis y comprende 25% de las micosis superficiales. Afecta a individuos de cualquier edad, grupo étnico o género, y no tiene relación con el clima o el estado socioeconómico; sin embargo, se han documentado algunas variaciones geográficas, como la mayor incidencia de intertrigo en regiones tropicales, y de onicomicosis sin perionixis en lugares más fríos.1

as candidosis o candidiasis son micosis primarias o secundarias causadas por diversas especies de levaduras oportunistas del género Candida, especialmente Candida albicans (C. albicans). Las manifestaciones clínicas pueden ser localizadas, diseminadas o sistémicas.1 Poco después del nacimiento, diferentes especies de Candida pueden ser comensales en la piel y las mucosas, aunque el tiempo de incubación es difícil de precisar, ya que se les encuentra como saprófitas. Se han documentado formas congénitas en recién nacidos prematuros de entre 1,000 y 1,500 gr. de peso.1,3 Candida puede encontrarse en el árbol respiratorio superior, en el tubo digestivo (a excepción del estómago, que es difícil de colonizar debido a su pH altamente ácido), conducto auditivo externo y mucosas oral, genital y anal, de modo que las manifestaciones clínicas dependerán del sitio de infección.2 También algunos animales homeotermos forman parte del hábitat de este microorganismo.2,4 Se trata de una infección cosmopolita, cuya incidencia ha aumentado en los últimos 30 años y es considerada una CORRESPONDENCIA

DCMQ

Objetivos

Establecer la frecuencia de las infecciones por Candida en pacientes con sospecha clínica de micosis que acuden al servicio de dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la Ciudad de México, así como la frecuencia con que las diferentes especies del género Candida causan dichas infecciones.

Material y Métodos

La sección de micología del departamento de dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” realizó un estudio retrospectivo y transversal que abar-

Dr. Edoardo Torres Guerrero n lalotorresg@yahoo.com.mx Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México. D.F. Tel 4000-3000 Ext. 3058

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Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

E doardo T orres G uerrero y cols .

In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p p

có el período de enero 2006 a julio 2012, con objeto de actualizar la información sobre la epidemiología de las candidosis. Se partió de un estudio previo realizado en la misma institución, el cual comprendió el periodo 1994 a 1997, y se incluyeron los casos en los que se confirmó el diagnóstico de infección por Candida en cualquiera de sus modalidades clínicas, así como la frecuencia con que se detectaron las diferentes especies del género. Durante el período de estudio, 4,741 pacientes acudieron al servicio para la confirmación diagnóstica de micosis diversas. De ellos, se corroboró la infección por Candida en 510 casos, cada cual asentado en un registro con la siguiente información: nombre, número de registro, edad, sexo, ocupación, comorbilidades subyacentes y tratamientos farmacológicos para las mismas, topografía de la afección, tiempo de evolución y resultados de los estudios micológicos. En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico mediante examen directo con hidróxido de potasio (KOH) 10%, con o sin negro de Clorazol; cultivos en agar dextrosa de Sabouraud, identificando la morfología de la colonia de manera macroscópica y microscópica; y según la disponibilidad, mediante técnicas de tipificación con métodos cromogénicos (CandidaID CHROMAgar y Microscan). En todos los pacientes en que fue posible identificar la especie, se empleó el CHROMAgar (60% de la población en estudio), Microscan (20%) y CandidaID (20% restante).

Resultados

En 44.51% del total (227 pacientes) no se encontraron enfermedades subyacentes, mientras que 55.49% (283 casos) presentaba comorbilidades como: diabetes mellitus (59 pacientes; 20.85%) e hipertensión arterial (52; 18.73%) (Cuadro 2). De este grupo, 26.15% (74) tenían otras enfermedades concomitantes, incluidas cáncer pulmonar, neumonía, mucormicosis, hipotiroidismo, cáncer mamario, cardiopatías, retraso mental, síndrome de Stevens-Johnson e implante timpánico, entre otras. Sesenta y tres pacientes (22.3%) presentaban más de una enfermedad subyacente; 28 (9.91%) cursaban con enfermedades autoinmunes como pénfigo, artritis reumatoide y lupus sistémico, en tratamiento con fármacos inmunosupresores (prednisona, talidomida y azatioprina); 5 pacientes (1.77%) tenían alteraciones psiquiátricas como trastorno depresivo y esquizofrenia; y 2 (0.71%) presentaban manifestaciones cutáneas de atopia. El tiempo de evolución de las infecciones candidósicas varió de 3 días a 30 años, con una media de 15.04 años; solo un caso refirió una evolución de 60 años (Cuadro 3). La mayoría de los pacientes afectados (75.69%) se encon-

Cuadro 2. Comorbilidades y sanos previamente.

P orcentaje

C asos

Sin comorbilidades

44.51%

227

Con patología subyacente

55.49%

283

P orcentaje

C asos

Los 510 pacientes diagnosticados con candidosis representaron 10.76% de la población total estudiada por sospecha de micosis en el período predeterminado. De ellos, 65.49% correspondió al sexo femenino (334 pacientes), mientras que 34.51% fueron individuos del sexo masculino (176 pacientes) (Cuadro 1). Cuadro 3. Grupos de edad. Cuadro 1. Proporción por género.

G rupo de edad G énero

P orcentaje

C asos

Niños

7.46%

Masculino

34.51%

176

Adultos jóvenes

75.69%

386

Femenino

65.49%

334

Adultos mayores

16.08%

Dato no consignado

0.80%

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

ARTÍCULOS ORIGINALES

traba entre la tercera y sexta décadas de la vida (386 pacientes), mientras que 82 individuos (16.08%) se hallaban ya en la séptima década o más. Los pacientes en edad pediátrica (38) representaron 7.46% del total. En cuanto a la topografía de las infecciones candidósicas (Cuadro 4), la localización más común fueron las uñas con un total de 293 pacientes (57.45%) de los cuales, 252 presentaban lesiones en las uñas de los pies y 41 en las manos (Cuadro 5). Las mucosas (boca, vagina, glande y mucosa nasal) ocuparon el segundo lugar en afectación (78 pacientes; 15.3%) siguiendo, en frecuencia, las infecciones en piel lampiña (71 casos; 13.93%), los intertrigos (61 enfermos; 12%), afección sistémica (5 casos; 0.98%) y piel cabelluda en pacientes pediátricos (2 pacientes; 0.39%).

Cuadro 4. Presentación clínicas de candidosis.

T opografía

P orcentaje

C asos

57.45%

293

Mucosas

15.3%

Piel lampiña

13.93%

Intertrigos

12%

Afección sistémica

0.98%

Piel cabelluda

0.39%

Uñas

En 271 casos fue posible tipificar las especies aislando, en orden de frecuencia (Cuadro 6): C. albicans (116 casos; 42.80%); Candida krusei (77; 28.41%); Candida tropicalis (43; 15.86%) y Candida glabrata (35; 12.91%). En 46.87% de la población afectada, el hallazgo se asentó como Candida sp. En 18 cultivos se aislaron, conjuntamente, especies de Candida y distintos hongos filamentosos patógenos. Candida sp. se aisló de forma mixta en 11 pacientes: en 7 casos, combinada con Trichophyton rubrum (aislado de tiñas de la piel lampiña y onicomicosis); en dos, combinada con Aspergillus sp. (otomicosis y onicomicosis); con Epidermophyton floccosum en un caso de tiña de la mano; y con Trichophyton mentagrophytes en un paciente con onicomicosis del pie (OSDL) y afectación interdigital. C. albicans se encontró combinada en tres casos: con Aspergillus sp. en uno enfermo con otomicosis; con un mucoral en un caso de infección de senos paranasales; y con T. rubrum en un paciente con tiña del cuerpo. C. krusei se aisló junto con T.rubrum en dos casos de tiña de los pies y combinada con Aspergillus sp. en un caso de neumonía. Por último, C. tropicalis y T.rubrum se aislaron juntas en un paciente con onicomicosis (Cuadro 7).

Discusión

Los factores predisponentes para una infección por Candida son múltiples y pueden combinarse. En boca, por ejemplo, puede relacionarse con el uso de antisépticos orales, pérdida de espacio interdentario, prótesis inadecuadas o simplemente, falta de aseo bucal.1,4

Cuadro 6. Especies de Candida aisladas con mayor frecuencia

E specie

Cuadro 5. Porcentajes de candidosis en uñas

C andidosis en uñas Número de casos Porcentaje

DCMQ

U ñas de pies

U ñas de manos

252

86.01%

13.99%

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P orcentaje

N o . de pacientes

C. albicans

42.80%

116

C. krusei

28.41%

C. tropicalis

15.86%

C. glabrata

12.91%

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E doardo T orres G uerrero y cols .

In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p p

Cuadro 7. Principales hongos filamentosos patógenos

asociados con Candida, y topografías afectadas. E species de C andida asociadas

H ongos patógenos asociados

T otal

y topografías afectadas

Candida Sp.

• T. rubrum (uñas, pies, cuerpo) • T. mentagrophytes (uña) • Aspergillus sp. (oído, uña) • E. floccosum (mano)

Candida albicans

• Mucoral (SPN)+ • Aspergillus sp. (oído) • T. rubrum (cuerpo)

Candida krusei

• T. rubrum (pies) • Aspergillus sp. (pulmón)

Candida tropicalis

• T. rubrum (uña)

+ Senos paranasales

Candidosis puede considerarse una enfermedad ocupacional, pues es común en individuos que laboran en ambientes húmedos o tienen contacto frecuente con alimentos de alto contenido de azúcares (pasteleros, cocineros, “despatadoras” manuales de fresa, empacadores de fruta, manipuladores de comestibles o despachadores en tiendas de alimentos, lavanderas y amasadores de pan).1,4 En esos individuos, la infección suele afectar las uñas de las manos. Al respecto, algo llamativo de este estudio fue que la candidosis ungueal se presentó, sobre todo, en las uñas de pies (86 vs 14%). Otros factores predisponentes pueden incluir: 1) cambios de pH; 2) enfermedades o procesos debilitantes tales como diabetes, tuberculosis, abscesos hepáticos amebianos, desnutrición; 3) inmunodeficiencias primarias o adquiridas como VIH/SIDA, leucemias, linfomas, agammaglobulinemias y enfermedad de Hodgkin; 4) factores iatrógenos como tratamientos con anticonceptivos orales o esquemas terapéuticos prolongados con antibióticos de amplio espectro, corticosteroides y citotóxicos; y 5) factores misceláneos, incluyendo dermatosis inflamatorias previas, traumatismos ungueales, extremos de la vida, menstruación y embarazo, entre otros.4,5 Los resultados del presente estudio demostraron que las comorbilidades subyacentes repercuten en la capacidad de respuesta al patógeno, pues poco más de la mitad de los casos (55.49%) tenían padecimientos concomitantes como diabetes o trastornos cuyo tratamiento deprimía el sistema inmunológico (enfermedades autoinmunes o neoplasias). Este hallazgo tiene correspondencia con las observaciones de otros autores, quienes mencionan los tumores sólidos y cánceres hematológicos como factores Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

predisponentes para infecciones por estas levaduras. En el caso de pacientes hospitalizados hay factores adicionales que incluyen cirugías abdominales, nutrición pa renteral, antibióticos de amplio espectro e intubación endotraqueal.1,3,4,6,7,8,9 Arenas ha puntualizado que la gravedad de la infección depende de las alteraciones primarias del huésped, más que de las propiedades patógenas del hongo.1 Sin embargo, en 44.51% de la población de estudio no presentaba condiciones predisponentes. Respecto de la distribución por género, se observó una predominancia de infecciones candidósicas en mujeres con una relación 1.5:1 respecto de los hombres, lo cual coincide con las observaciones de otros autores mexicanos. Llama la atención que la topografía predominante en este estudio fueron las uñas, en particular de los pies, hallazgo que coincide con un estudio mexicano previo. Con todo, esta observación difiere del resto de la literatura que, tradicionalmente, refiere que 70-85% de la afectación ungueal por Candida involucra las uñas de las manos,4,10 porcentaje que también contrasta con el resultado de 14% obtenido en este estudio. Otras ubicaciones frecuentes fueron mucosas, piel lampiña e intertrigos, resultados que corresponden con los informes de la literatura, donde se menciona que 30% de las afectaciones involucran la piel y 22% son intertrigos.1 En una serie de 40 pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México, predominaron las infecciones sistémicas y de mucosas, sobre todo en la cavidad oral, reportando sólo 10 pacientes con afección ungueal y 3 intertrigos.11 Ello pudo deberse a que las muestras se obtuvieron de un servicio de medicina interna y no de un departamento de dermatología, como en este estudio. Entre las especies identificadas destaca C. albicans (42.80%), lo que concuerda con la literatura nacional e internacional,1,4,8,12 donde se informa de una frecuencia media de 57%,1 pudiendo aislarse en 40 a 85% de los casos.4 C. krusei ocupó el segundo lugar con 28.41% y en tercero se identificó a C. Tropicalis, con 15.86%. En un estudio realizado en Dinamarca,7 Arendrup identificó como especie más frecuente a C. glabrata, seguida de C. parapsilosis con C. Krusei como tercero en frecuencia, y al mismo tiempo observó una disminución en la frecuencia de C. albicans. Ese resultado contrasta con el de este estudio y las observaciones que Méndez Tovar et al. hicieron en México, y las de Pfaller y colaboradores en Iowa,10,13 quienes siguen identificando a C. albicans como la especie aislada más común. En cuanto a la segunda especie más frecuente de este estudio, los resultados Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

ARTÍCULOS ORIGINALES

contrastan con lo publicado por Méndez Tovar y Pfaller, así como con estudios previos en los que Arenas identificó a C. glabrata como la segunda especie más frecuente (16.7%) y a C. tropicalis y krusei en 5.2% y 4.9% de los casos, respectivamente. Estas diferencias ponen de relieve el dinamismo de los cambios de los agentes etiológicos en las infecciones por hongos oportunistas. En México, Manzano Gayosso11 menciona que, en casos de onicomicosis, la especie de Candida no albicans más frecuente es C. glabrata, seguida de C. guilliermondii, C. famata y C. tropicalis. Por su parte, en un estudio chileno con 467 cultivos positivos de muestras ungueales de manos y pies, Fich y colaboradores hallaron que las especies de Candida no albicans más frecuentes en su casuística eran C. parapsilosis (43.3%) y C. guilliermondii (24.2%).14 En este estudio se observó que la especie no albicans más frecuente en uñas era C. krusei. Hachem y colaboradores utilizaron muestras de pacientes con neoplasias de órganos sólidos y malignidades hematológicas, y documentaron a C. glabrata y C. krusei como los principales patógenos, resultado que probablemente tuviera relación con la procedencia de las muestras estudiadas. Llama la atención que la mayor incidencia de C. krusei ocurre principalmente en unidades de cuidados intensivos.13 Muchos cambios epidemiológicos tienen origen en el uso de antibióticos de amplio espectro y en tratamientos profilácticos con fluconazol, lo cual también determina la resistencia de algunas levaduras a éste fármaco. Méndez Tovar,11 Concia16 y Hachem17 han documentado un repunte de infecciones causadas por especies no albicans que pueden condicionar el desarrollo de candidemia, manifestándose clínicamente con fiebre de origen obscuro, datos de sepsis a pesar de tratamiento antibiótico y lesiones cutáneas eritematosas polimorfas.15 Al evaluar la susceptibilidad y resistencia antimicótica, un estudio multicéntrico en México detectó una mayor frecuencia de resistencia a itraconazol (media: 50%), identificando a C. parapsilosis como la cepa más frecuente.10 Hasta una tercera parte de las especies no albicans han desarrollado resistencia a los antimicóticos, lo que incrementa la morbimortalidad. Además de la resistencia a los azoles, bien intrínseca de algunas especies de Candida o “creada” por terapias profilácticas, se ha observado una creciente resistencia a las equinocandinas, sobre todo expresada por C. guilliermondii y C. parapsilosis, especies no detectadas en este estudio,7,8 y sólo un grupo de investigadores ha podido documentar la eficacia de la profilaxis con fluconazol para prevenir infecciones postoperatorias DCMQ

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

por C. glabrata en pacientes postoperados de laparotomía exploradora.6 Como consta en este estudio, también se aislaron especies de Candida asociadas con diferentes hongos patógenos filamentosos, como dermatofitos en pies y uñas, mucorales en senos paranasales y Aspergillus ótico, confirmando la existencia de infecciones mixtas en las que probablemente esta levadura juega el papel de patógeno agregado. La asociación con dermatofitos en uñas corresponde con lo divulgado por Arenas,2 quien detectó seis pacientes con onicomicosis causada por Candida asociada a T. rubrum, hallazgo esperable ya que este último es el agente causal más frecuente de onicomicosis.

Conclusiones

El presente estudio describe las principales formas clínicas de infección por Candida observadas en el servicio de micología de un hospital general. Se estableció una mayor incidencia de candidosis en la población femenina, mayormente entre la tercera y sexta décadas de la vida. Predominaron las alteraciones ungueales (sin duda porque las muestras fueron tomadas en un departamento de dermatología) con afectación particular de las uñas de los pies, siguiendo en importancia las afecciones de mucosas, piel lampiña e intertrigos. Las enfermedades metabólicas (p.ej. diabetes mellitus) e inmunodepresión fueron los principales factores predisponentes de más de la mitad de los pacientes. En este estudio, C. krusei rebasó a C. glabrata, como segundo agente etiológico en frecuencia, lo que contrasta con casuísticas de estudios realizados en otros países e incluso en México, donde se ha informado una mayor incidencia de C. parapsilosis.10 Los resultados aquí presentados permiten evaluar el dinamismo con que cambia la incidencia de las especies de Candida a resultas del abuso de los tratamientos profilácticos, así como el desarrollo de una resistencia antimicótica que condiciona el surgimiento de especies no albicans. Lo anterior plantea la necesidad de seguir realizando análisis como el presente, a fin de contar con casuísticas actualizadas que permitan tomar decisiones preventivas y adoptar estrategias terapéuticas adecuadas frente a las especies resistentes.

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E doardo T orres G uerrero y cols .

R e f erenc i as

1. Arenas R. Micología Médica Ilustrada, 4ª ed., México, Mc GrawHill 2011; pp. 221-241. 2. Aristimuño M, Arenas R. “Candidosis, experiencia en un servicio de dermatología”. Dermatología Rev Mex 1998; 42(5): 190-194. 3. Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Gantz MG, et al. “Neonatal candidiasis: epidemiology, risk factors, and clinical judgment”. Pediatrics 2010; 126(4): e865-873. 4. Bonifaz A. Micología Médica Básica, 4ª ed., México, Mc GrawHill 2012; pp. 321-347. 5. Guarda R, Gubelin W. Dermatología Esencial, 1ª reimpresión, Santiago de Chile, Editorial Mediterráneo 2012; pp. 71-72. 6. Magill SS, Swoboda SM, Shields CE, et al. “The epidemiology of Candida colonization and invasive candidiasis in a surgical intensive care unit where fluconazole prophylaxis is utilized: follow-up to a randomized clinical trial”. Ann Surg 2009; 249(4): 657-665. 7. Arendrup MC. “Epidemiology of invasive candidiasis”. Curr Opin Crit Care 2010; 16(5): 445-452. 8. López Martínez R, Méndez Tovar LJ, Hernández Hernández F, Castañón Olivares R. Micología Médica, procedimientos para el diagnóstico de laboratorio, 2ª ed., México, Trillas 2006; pp. 99-107. 9. Del Palacio A, Villar J, Alhambra A. “Epidemiology of invasive candidiasis in pediatric and adult populations”. Rev Iberoam Micol 2009; 26(1): 2-7. 10. Manzano Gayosso P, Méndez Tovar LJ, Arenas R, et al. “Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros dermatológicos mexica-

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In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p p

nos y su sensibilidad antifúngica a compuestos azólicos”. Rev Iberoam Micol 2011; 28(1): 32-35. 11. Manzano-Gayosso P, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, López-Martínez R. “La resistencia a los antifúngicos, un problema emergente en México≠. Gac Med Mex 2008; 144(1): 23-26. 12. Isa Isa R, Arenas R. Micosis superficiales, subcutáneas y pseudomicosis. México, Graphimedic 2009; pp. 43-46 . 13. Pfaller MA, Diekema DJ. “Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem”. Clin Microbiol Rev 2007; 20(1): 133-163. 14. Fich F, Abarzúa-Araya A, Pérez M, Nauhm Y, León E. “Candida parapsilosis and Candida guilliermondii: Emerging pathogens in nail candidiasis”. Indian J Dermatol 2014; 59: 24-29. 15. Singhi S, Deep A. “Invasive candidiasis in pediatric intensive care units”. Indian J Pediatr 2009; 76(10): 1033-1044. 16. Concia E, Azzini AM, Conti M. “Epidemiology, incidence and risk factors for invasive candidiasis in high-risk patients”. Drugs 2009; suppl 1: 5-14. 17. Hachem R, Hanna H, Kontoyiannis D, Jiang Y, Raad I. “The changing epidemiology of invasive candidiasis: Candida glabrata and Candida krusei as the leading causes of candidemia in hematologic malignancy”. Cancer 2008; 112(11): 2493-2499. 18. Rodloff C, Koch D, Schaumann R. “Epidemiology and antifungal resistance in invasive candidiasis”. Eur J Med Res 2011; 16(4): 187-195.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

controversias

DermatologíaCMQ2014;12(1):24-28

Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como creemos? Síndrome de Muir-Torre Sebaceous tumors: As benign as we think? The Muir-Torre Syndrome Gisela Vaglio Giors1, María José Leiva2, Damián Ferrario3, Victoria Volonteri4, Alicia Kowalczuk2, Carlos Vaccaro5, Ricardo Galimberti6 1 2 3 4 5 6

Médica asociada, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Coordinadora, Servicio de Dermatología, Sanatorio Belgrano de Mar del Plata, Argentina. Médica asociada, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Médico de planta, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Médica asociada, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Médico de planta, Servicio de Cirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Profesor titular, Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN

ABSTRACT

El síndrome de Muir-Torre (SMT) es una variante fenotípica del cáncer de colon hereditario sin poliposis, en la que hay un defecto en el sistema de reparación del ácido desoxirribonucleico (ADN). Se caracteriza por asociar tumores de las glándulas sebáceas, queratoacantomas y al menos una neoplasia interna. Se presentan los resultados de un estudio retrospectivo que incluyó a los pacientes con SMT atendidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires en el periodo enero 2005-diciembre 2010, incluyendo sus características demográficas, clínicas, histopatológicas y genéticas. P alabras clave : Síndrome de Muir-Torre (SMT), tumores de glándulas sebáceas, mutaciones genéticas.

The Muir-Torre syndrome (MTS) is a phenotypic variant of hereditary non-polyposis colon cancer, in which the repair system for deoxyribonucleic acid (DNA) is defective. The association of sebaceous tumors, keratoacanthomas and at least one internal neoplasm characterizes the entity. This paper describes the results of a retrospective study of MTS patients in our hospital, spanning the January 2005-December 2010 period and including demographic, clinical, histopathological and genetic data. K eywords : Muir-Torre Syndrome, sebaceous gland tumors, genetic mutations

Introducción

Buenos Aires estudiaron, conjuntamente, cinco pacientes con este diagnóstico.

n 1967, Muir y Torre describieron, de manera independiente, una entidad que asociaba manifestaciones cutáneas con tumores de órganos sólidos.3, 4 Sin embargo cien años antes que ellos, Fagge comunicó un caso similar en Londres.5 El hoy denominado síndrome de Muir-Torre (SMT) es un trastorno genético caracterizado por la asociación de tumores de la glándula sebácea, queratoacantomas y al menos una neoplasia interna.1-4 La entidad se ha descrito como un trastorno autosómico dominante, de penetrancia variable, que causa inestabilidad en el genoma y precipita defectos en la reparación del ácido desoxirribonucleico (ADN).2 En el periodo de enero 2005 a diciembre 2010, los servicios de cirugía y dermatología del Hospital Italiano de CORRESPONDENCIA

DCMQ

Material y métodos

Debido a la rareza de la entidad, se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a los pacientes con diagnóstico de síndrome de Muir-Torre atendidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el periodo señalado, a fin de identificar sus características demográficas, clínicas, histopatológicas y genéticas.

Resultados

El Cuadro 1 describe las características demográficas, clínicas, histopatológicas y genéticas de los 5 pacientes estudiados.

Gisela Vaglio Giors n gisela.vaglio@hospitalitaliano.org.ar Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Tte. J. D. Perón 4230 (C1181ACH), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Teléfono: +54-11-4991900.

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G isela V aglio G iors y cols .

S í ndr o me de M u i r - T o rre

Cuadro 1. Características demográficas, clínicas, histopatológicas y genéticas de los cinco pacientes estudiados.

Sexo/Edad de

Familiares

Tumores (edad

diagnóstico

afectados

de diagnóstico

del primer

(localización del cáncer)

particular)

Descripción histolesión cutánea y

IHQ (prueba

Análisis genético (prueba

diagnóstico

diagnóstica

patológica de la

del cáncer

cáncer

Femenino/ 44

• Madre (pulmón) • Padre (colon) • Tía (mama)

• Colon (44) • Útero (50) • QA (65)

Tumor exofítico, color marrón rojizo, cupuliforme, de 1 cm de diámetro, asintomático, ubicado sobre labio superior

Lóbulos de células queratinizadas, bien diferenciadas, con cráter central. Diagnóstico: queratoacantoma

Masculino/ 48

• Hermana (colon) • Hermano (colon) • 2 sobrinos (colon)

• Colon (48) • Recto (58) • QA (58)

Tumor exofítico, marrón rojizo, ulcerado, 1.3 cm de diámetro, asintomático, ubicado en escote

Lóbulos de células queratinizadas, bien diferenciadas, con cráter central. Diagnóstico: queratoacantoma

Masculino/ 48

• Hermana (útero) • Padre (colon) • Tíos (colonrecto) • Abuela (colon)

• QA (48) • Colon (51)

Tumor exofítico, eritematoso, ulcerado, 2 cm de diámetro, asintomático, ubicado en pierna izquierda

Cordones de células epiteliales escamosas bien diferenciadas, con escaso pleomorfismo celular, presenta una cavidad con abundante queratina y erosión de la superficie. Diagnóstico: queratoacantoma

• MLH1: + • MSH2: –

Masculino/ 49

• Madre (colon) • Hermanos (colon) • Hermana (útero)

• Colon (49) • Carcinoma Sebáceo (51) • Tm vía urinarias (52)

Tumor redondeado, amarillento, brillante, de 1 cm de diámetro, con ulceración central, doloroso crecimiento rápido, ubicado en mejilla derecha

Masa neoplásica constituida por células de estirpe sebácea, atípicas, con focos de necrosis y hemorragia. Diagnóstico: carcinoma sebáceo

• MLH1: + Codón stop: • MSH2: – MSH2 truncado • MSH6: no evaluable

Femenino/ 45

• Padre (colon) • Tíos (colon) • Tías (endometrio) • Hijo (colon y páncreas) • Hija (colon y ovario)

• Colon (45) • Endometrio (50) • Mama (52) • QA (60)

Tumor cupuliforme, eritematoso-amarronado, 1cm, doloroso, crecimiento rápido, ubicado en mejilla derecha

Lóbulos de células queratinizadas, bien diferenciadas. Diagnóstico: queratoacantoma

• MLH1: –

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Clínica cutánea

indirecta)

Paciente

• MLH1: + • MSH2: –

directa)

Mutación heterocigota exón 1: MSH2

Codón stop: MSH2 truncado

MSH2 exón 3

Mutación no identificable

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DCMQ

controversias

Comentarios

se considera una variante fenotípica del cáncer de colon hereditario sin poliposis o síndrome de Lynch, trastorno autosómico dominante,de expresividad variable y alto grado de penetrancia.2,3 A objeto de establecer el diagnóstico de SMT, es necesario que los pacientes reúnan los criterios de Ámsterdam (Cuadro 2).6,7 Las mutaciones que afectan a estos individuos involucran genes responsables de corregir los errores ocurridos durante la replicación del ADN –el sistema de reparación de incongruencias o “mismatch”,2 sobre todo los genes mutS homolog 2 (MSH2) y mutL homolog 1 (MLH1) del cáncer de colon hereditario sin poliposis-, lo cual impide reparar los defectos de replicación. El síndrome, que suele manifestarse alrededor de los 53 años y tiene mayor incidencia en varones,2 se caracteriza por la presencia de tumores sebáceos y/o queratoacantomas asociados con, por lo menos, una neoplasia interna. Respecto de las manifestaciones cutáneas, se han descrito tres tipos de neoplasias sebáceas: sebaceomas, carcinomas sebáceos y carcinomas basocelulares con diferenciación sebácea. Los sebaceomas son tumores benignos que, clínicamente, aparecen como lesiones circunscritas de límites bien definidos y que suelen tener zonas amarillentas en su superficie. Como todas estas neoplasias, se localizan con mayor frecuencia en cabeza y cuello, donde abundan las glándulas sebáceas, acompañándose de sangrado, dolor y ulceración.7 El carcinoma sebáceo suele localizarse en el área periocular y se manifiesta como un tumor o nódulo indoloro con piel suprayacente eritematosa, de crecimiento rápido y que sangra fácilmente, aunque también puede presentarse como un engrosamiento difuso de la piel o como lesiones pediculadas. El carcinoma basocelular con diferenciación sebácea semeja un carcinoma basocelular lobulado, a veces con zonas amarillentas en su superficie.8,9 Los queratoacantomas también pueden formar parte del síndrome, a menudo descritos como lesiones múltiples o que aparecen de forma eruptiva. Nuestra casuística reveló que fue la tumoración más frecuente y que casi siempre se presentó de forma aislada (Figura 1).10 Se ha sugerido que, en los casos de presentación única, el hallazgo histopatológico de diferenciación sebácea aumentaba la probabilidad de asociación con SMT, hecho que no se observó en nuestra población, evidenciándose sólo los hallazgos típicos de queratoacantomas (Figura 2).4,10 Por su parte, Ackerman señala que un carcinoma sebáceo quístico en continuidad o presencia simultánea en la

Cuadro 2. Criterios diagnósticos

SMT

DCMQ

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Al menos una neoplasia visceral maligna más alguno de los siguientes: • Adenoma sebáceo • Carcinoma sebáceo • Sebaceoma • Queratoacantoma con diferenciación sebácea O bien, todos los siguientes: • Queratoacantomas múltiples • Neoplasias malignas viscerales múltiples • Historia familiar de SMT

Figura 1. Imagen inicial de la paciente: tumor exofítico con zona central ulcerada,

1.5 x 2cm, de crecimiento rápido, asintomático y ubicado en labio superior.

Figura 2. Histopatología que muestra los hallazgos típicos del queratoacantoma: proliferación exofítica de células queratinocíticas, bien diferenciadas, con cráter central de queratina. Alrededor de la zona central se observan polimorfonucleares eosinófilos y neutrófilos. (Aumento 10x)

misma lesión al realizar el estudio histopatológico con un queratoacantoma es signo de SMT.1 En cuanto a la histopatología, los carcinomas sebáceos muestran características de malignidad típicas como asiVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

G isela V aglio G iors y cols .

metría estructural, células sebáceas de diferentes tamaños, atipia nuclear y numerosas mitosis. Por su parte, los carcinomas basocelulares con diferenciación sebácea se distinguen por la presencia de lóbulos tumorales de células basaloides con empalizada periférica (típicos del carcinoma basocelular) con halo de retracción periférico, células sebáceas intercaladas y estructuras similares a ductos. El sebaceoma es descrito como una lesión circunscrita, simétrica, conformada por agregados de células basaloides entremezcladas con células sebáceas maduras o inmaduras, conformando estructuras quísticas o ductales en dermis papilar y diferenciables de los adenomas sebáceos, debido a que estos presentan pequeños agregados de células sebáceas, poco diferenciadas, monomorfas, mezcladas con adipocitos maduros que semejan glándulas rodeadas de un estroma escleroso denso. En general, todos son tumores de baja agresividad, excepto por los carcinomas sebáceos de párpado, que suelen recurrir a pesar de un adecuado tratamiento.1,7,11 A fin de establecer el diagnóstico de SMT, se han desarrollado criterios específicos que orientan al diagnóstico presuntivo; sin embargo, para confirmar SMT, es necesario que los pacientes reúnan también los criterios de Ámsterdam (Cuadro 3).6,7 En cuanto al tratamiento, si bien se ha descrito que la administración oral de isotretinoína con o sin interferón alfa para suprimir el desarrollo de neoplasias en pacientes con SMT,2,11 todos nuestros pacientes fueron sometidos a cirugía convencional (que es la regla en las lesiones benignas) salvo en el caso de los carcinomas sebáceos pues, Cuadro 3. Criterios de Ámsterdam I y II Criterios de Ámsterdam I • Tres o más familiares con cáncer colorrectal • Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos. • Exclusión de poliposis adenomatosa familiar • Cáncer colorrectal que compromete al menos dos generaciones sucesivas • Al menos un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años Criterios de Ámsterdam II • Tres o más familiares con cáncer colorrectal, endometrial, intestino delgado, ureteral o renal • Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos • Exclusión de poliposis adenomatosas familiar • Cáncer colorrectal que compromete al menos dos generaciones sucesivas • Al menos un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años

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S í ndr o me de M u i r - T o rre

por su potencial metastásico, se recomienda el tratamiento con cirugía micrográfica de Mohs. Este procedimiento se utilizó en un caso (Figura 1), ya que el queratoacantoma se encontraba localizado en el labio superior.4 Se ha sugerido que hasta 40% de los pacientes con neoplasia sebácea tiene una o más neoplasias viscerales malignas y que, en términos generales, dichas neoplasias siguen un curso más indolente en individuos con SMT respecto de los que no presentan el síndrome.2,12 Como se observó en nuestra población de estudio, las localizaciones más comunes de las tumoraciones son colorrectal (47-51%) y genitourinaria (21-25%). Hasta 58% de los cánceres de intestino son proximales al ángulo esplénico del colon y suelen presentarse a edad más temprana que el cáncer colorrectal en pacientes sin SMT; el porcentaje restante puede afectar la parte proximal del colon, el tracto respiratorio y rara vez, presentarse como una neoplasia del sistema hemolinfático.2,3,9,10,12 Alrededor de 20 a 50% de los casos de SMT desarrollan manifestaciones cutáneas antes o simultáneamente con el diagnóstico de la neoplasia interna, por lo que todo paciente con tumores sebáceos debe ser evaluado para descartar tumores intestinales o genitourinarios. En la población del presente estudio, las lesiones aparecieron simultáneamente con el tumor interno en 6-9% de los casos, y 56-59% después de diagnosticarse la neoplasia interna. 1, 6, 10 Ante la sospecha de SMT, se sugieren realizar estudios para detectar posibles alteraciones genéticas. Los errores en la replicación de ADN pueden identificarse con técnicas indirectas, como inmunohistoquímica de tejidos o pequeñas secuencias de ADN llamadas microsatélites e indirectamente, mediante un análisis genético.2 El análisis inmunohistoquímico se fundamenta en la especificidad antígeno-anticuerpo y en el uso de anticuerpos monoclonales en tejidos fijados en parafina. El examen tiene alta sensibilidad y especificidad, ya que los anticuerpos monoclonales utilizados van dirigidos contra las enzimas que reparan los errores de incongruencia o “mistmatch”. Además, para facilitar la observación, suelen utilizarse controles internos (tejidos que expresan la enzima).12 Se practicó este análisis en el caso citado anteriormente (Figura 1), demostrándose la presencia de MLH1 y déficit de MSH2 (Figuras 3 y 4). Los microsatélites son secuencias normales y repetitivas de ADN que tienen una longitud de uno a seis pares de bases. Las mutaciones en las enzimas de reparación de ADN resultan en la acumulación de errores en esas secuencias, las cuales se vuelven más cortas o largas, revelando la falla del sistema.10 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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controversias

Figura 3. Análisis inmunohistoquímico que demuestra la presencia de MLH1.

Por último, el análisis genético permite evaluar a los pacientes para determinar la existencia de una o más mutaciones que puedan estar ocasionando la enfermedad.2 Las distintas técnicas fueron utilizadas en todos los pacientes de nuestro estudio (Cuadro 1), lo que permitió confirmar el diagnóstico y asesorar a los familiares para que se practicaran las pruebas genéticas correspondientes. Los individuos en quienes se detectaron las mutaciones fueron incluidos en protocolos de seguimiento fundamentados en los lineamientos de la Red Nacional Integral del Cáncer (National Comprehensive Cancer Network), con objeto de realizar un diagnóstico precoz y prevenir el avance de las neoplasias.13 El SMT es un síndrome genético cuyo diagnóstico permite identificar neoplasias de manera precoz y realizar una detección familiar del trastorno. Aunque en todos nuestros pacientes el diagnóstico de SMT se hizo después del descubrimiento de la neoplasia visceral, fue a partir de esa población que pudo crearse un grupo de trabajo hospitalario cuya misión es actuar conjuntamente en la detección de nuevos casos para brindarles atención oportuna.

Siglas • SMT: síndrome de Muir-Torre • IHQ: inmunohistoquímica • QA: queratoacantoma • MSH2: gen mutS homolog 2 del cáncer de colon hereditario sin poliposis

MSH2+: tejido normal

MSH2–: tejido afectado

Figura 4. Análisis inmunohistoquímico que demuestra la ausencia de MSH2

(izquierda).

B i b l i o g ra f í a

1. Ackerman AB, Nussen-Lee S, Tan MA. Histopathologic diagnosis of neoplasms with sebaceous differentiation. Atlas and text. 2ª ed. Nueva York, Ardor Scribendi, 2009. 2. Ko CJ. “Muir-Torre syndrome: facts and controversies”. Clinics in Dermatology 2010; 28: 324-329. 3. Torre D. “Multiple sebaceous tumors”. Arch Dermatol. 1968; 98: 549-551. 4. Muir G, Bell AJY, Barlow KA. “Multiple primary carcinomata of the colon, duodenum, and larynx associated with kerato-acanthomata of the face”. Br J Surg. 1967; 54: 191-195. 5. Fagge CH. “On the anatomy of a case of molluscoum fibrosum”. BMJ. 1870; 2: 128. 6. Cohen PR, Kohn SR, Kurzrock R. “Association of sebaceous gland tumors and internal malignancy: the Muir–Torre syndrome”. Am J Med. 1991;90: 606-613. 7. Troy J, Akerman AB. “Sebaceoma”. Am J Dermopathol. 1984; 6: 7-13. 8. Eisen D and Michael D. “Sebaceous lesions and their associated syndromes: Part I”. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 61: 549-560. 9. Lachiewicz A, Wilkinson T, Groben P, Ollila D; Thomas N. “Muir-Torre Syndrome”. Am J Clin Dermatol. 2007; 8: 315-319. 10. Eisen D and Michael D. “Sebaceous lesions and their associates syndromes: Part II”. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 61: 563-578. 11. Schwartz RA, Torre DP. “The Muir-Torre syndrome: a 25-year retrospect”. J Am Acad Dermatol. 1995; 33: 90-104. 12. Abbas O, Mahalingam M. “Cutaneous sebaceous neoplasms as markers of Muir-Torre syndrome: a diagnostic algorithm”. J Cutan Pathol. 2009; 36: 613-619. 13. Burt RW, Barthel JS, Cannon JA. “Colorrectal Cancer Sceening. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2012; 1-88.

• MLH1: gen mutL homolog 1 del cáncer de colon hereditario sin poliposis tipo 2.

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DermatologíaCMQ2014;12(1):29-32

¿Blaschkitis o liquen estriado? Un desafío diagnóstico Blaschkitis or lichen striatus? A diagnostic challenge Marcela Clavellina Miller1, Eduwiges Martínez Luna2, Sonia Toussaint Caire3, José Díaz González3 1 Residente tercer año Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Departamento Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Departamento Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr.Salvador Zubirán”, México, DF

RESUMEN

ABSTRACT

Blaschkitis es una dermatosis inflamatoria lineal, adquirida y unilateral que se manifiesta a lo largo de las líneas de Blaschko, con predominio en la edad adulta y rara vez observada en pacientes pediátricos. Se describe el caso de una niña de 8 meses de edad con lesiones en hemiabdomen derecho y región glútea ipsilateral. P alabras clave : Blaschkitis, liquen estriado, espongiforme.

Blaschkitis is an acquired linear inflammatory dermatosis that follows the Blaschko lines, affecting mostly adults and rarely seen in children. This paper describes the case of an 8 month-old girl presenting with lesions on the right side of the abdomen and ipsilateral buttock. K eywords : Blaschkitis, lichen striatus, spongiform.

Introducción

infiltrado inflamatorio perianexial profundo, colecciones de histiocitos en dermis papilar, y espongiosis epidérmica con exocitosis.8,14 En 1990, Grosshans y Marot describieron una dermatosis lineal inflamatoria que denominaron “Blaschkitis en adultos”,15 la cual difiere del liquen estriado en su morfología papulovesicular, por ser intensamente pruriginosa y presentar una distribución multilineal con predominio en tronco y aunque se resuelve con rapidez, las recurrencias son frecuentes. La clínica combinada con la histología son fundamentales para el diagnóstico diferencial.16 En el caso de blaschkitis, el hallazgo histológico característico es espongiosis. Taib et al.2 proponen que tanto liquen estriado como blaschkitis coexisten en un espectro que denominan “erupción inflamatoria cutánea adquirida sobre las líneas de Blaschko” (BLAISE).

laschkitis es una dermatosis inflamatoria lineal, adquirida y unilateral que se manifiesta sobre las líneas de Blaschko, con predominio en la edad adulta y rara vez observada en niños.1 El diagnóstico diferencial es con liquen estriado (LS) que, si bien sigue las líneas de Blaschko, arroja hallazgos histológicos diferentes. Descrita por Blazer y Mercier, en 1898,11 liquen estriado es una dermatosis inflamatoria autolimitada que afecta sobre todo a niños y adolescentes (edad promedio: 4 años)2,12 y rara vez se presenta en adultos.3,4 Se caracteriza por una discreta erupción de pápulas eritematosas o hipopigmentadas, ligeramente planas, de 2-4mm de diámetro y discreta escama en su superficie. Las pápulas tienden a confluir en poco tiempo (días o semanas) formando bandas lineales delgadas, solitarias y unilaterales que se extienden de manera progresiva por una extremidad y a veces involucran tronco y cara. Liquen estriado tiende a ser asintomático,3 se resuelve espontáneamente (12-24 meses) y a menudo deja una hipopigmentación residual.12,13 Aunque los hallazgos histológicos son variables, puede observarse dermatitis de interfaz liquenoide con CORRESPONDENCIA

Caso clínico

Lactante de 8 meses de edad, sexo femenino, originaria y residente de México, Distrito Federal y sin antecedentes de importancia, es presentada en consulta por dermato-

Marcela Clavellina Miller n marcela_clmiller@hotmail.com Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, DF. Tel.: 5633-7727

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sis diseminada de una semana de evolución, la cual involucra la mitad derecha del abdomen y la región glútea ipsilateral. Las lesiones consisten de múltiples placas de pápulas eritematosas aplanadas, milimétricas y confluentes, algunas semejantes a vesículas, con discreta escama en la superficie y siguiendo las líneas de Blaschko (Figuras 1 y 2). El cuadro clínico se acompañaba de inquietud y rascado ocasional. Se tomó biopsia para estudio histológico, con diagnóstico clínico presuntivo de liquen estriado. Sin embargo, el estudio histológico reveló importante espongiosis, exocitosis de linfocitos con mínima vacuolización de la capa basal, e infiltrado inflamatorio perivascular y periglandular consistente de linfocitos y eosinófilos (Figura 3). Los hallazgos apuntan a una dermatitis espongiforme aguda y así, se establece el diagnóstico clínico-patológico de blaschkitis.

después de 12-24 meses dejando hipopigmentación residual.1 Si bien el tratamiento es sólo sintomático por tratarse de un padecimiento autolimitado, algunos investigadores han recurrido al uso de antiinflamatorios tópicos, como los glucocorticoides.2,5 Blaschkitis es un trastorno que afecta, particularmente, a los adultos, aunque en años recientes se ha informado de casos pediátricos.1 Los hallazgos clínicos difieren en la presencia de estrías en la superficie de las lesiones, las cuales afectan varios segmentos, incluyendo tronco,

Discusión

El principal diagnóstico diferencial para blaschkitis es liquen estriado, padecimiento que afecta mayormente a niños y suele manifestarse con pápulas eritematosas de 2-4mm, con ligera escama en su superficie y distribución lineal, sobre todo en extremidades. Las lesiones evolucionan en un lapso de semanas a meses, a menudo asintomáticas aunque ocasionalmente pruriginosas, y desaparecen

Figura 2. Detalle de la erupción en placas eritematosas de aspecto papulovesicular.

Figura 1. Dermatosis en tronco que sigue las líneas de Blaschko.

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Figura 3. Marcada espongiosis con exocitosis de linfocitos e infiltrado inflamatorio

con disposición perivascular (HE 20x)

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marcela clavellina miller y cols .

extremidades y rara vez, cara. Las lesiones cutáneas evolucionan en días o semanas y pueden acompañarse de prurito, pero a diferencia del liquen estriado, las lesiones sanan más rápidamente (en un lapso de 2 a 6 semanas), con un elevado índice de recurrencia.4 Varios autores consideran la blaschkitis como una variante del liquen estriado en la edad adulta,5 y Keegan et al. fueron los primeros en considerar este trastorno como una entidad propia. En términos de su etiología, se ha observado una incidencia familiar, aunque se postula también que es consecuencia de ciertas infecciones virales.6,7 Respecto de la carga genética, blaschkitis se ha relacionado con la mutación somática de una clona de queratinocitos que provoca una respuesta inmune (tal vez mediante mimetismo molecular o induciendo la expresión de antígenos específicos),2,8 y su patrón de distribución sugiere que se trata de un mosaicismo genético.7 En el mosaicismo epigenético cutáneo, todas las células de un organismo poseen el mismo genoma, pero el efecto de los genes reguladores ocasiona clonas de células funcionalmente divergentes. Itin y Burger han dividido las enfermedades cutáneas monogénicas en manifestaciones tipo 1 y tipo 2, siendo del tipo 2 las que presentan una mutación postcigótica, además de una mutación en la línea germinal que resulta en la pérdida de heterocigocidad.9 Por su parte, Happle sugiere que la pérdida de heterocigosidad en las enfermedades poligénicas no puede considerarse como la causa de una manifestación aislada, aunque otras mutaciones postcigóticas son posibles en manifestaciones superpuestas.10 La histología es de gran ayuda para el diagnóstico diferencial. En liquen estriado hay predominio de infiltrado inflamatorio liquenoide e infiltrado linfocítico profundo, mientras que en blaschkitis se observan espongiosis y hallazgos compatibles con dermatosis eccematosas. En el caso aquí descrito, la paciente mostraba las características clínicas e histológicas clásicas de blaschkitis (lesiones papulares eritematosas que seguían múltiples trayectos lineales) y el informe histológico de importante espongiosis orientó al diagnóstico. Estos resultados coinciden con otros casos publicados en la literatura, en los que blaschkitis se considera una entidad distinta del liquen estriado, aunque forma parte de mismo espectro de erupciones inflamatorias cutáneas adquiridas sobre las líneas de Blaschko. Es importante señalar que, más que la edad de aparición de la dermatosis, lo que define a la entidad son los hallazgos histológicos aunados a la clínica. Por ello, al valorar una dermatosis inflamatoria lineal, es necesaVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

¿ B l asc h k i t i s o l i quen estr i ad o ?

rio recordar los patrones histológicos característicos para clasificar adecuadamente ese tipo de entidades que, si bien son de buen pronóstico, tienen una evolución insidiosa debido a la frecuencia de recurrencias y la rápida evolución del cuadro. Hay múltiples criterios para hacer un diagnóstico diferencial entre liquen estriado y blaschkitis (Cuadro 1), los cuales se fundamentan en las características morfológicas, histológicas y la historia natural de los padecimientos. Sin embargo, Müller et al. apuntan a la necesidad de unificar criterios y así facilitar el diagnóstico, ya que ambos trastornos comparten semejanzas de inmunofenotipo –positivos a CD45RO y CD8+, CD20 negativos– y están considerados dentro del espectro BLAISE. No obstante, en 5 de los 6 pacientes descritos por estos autores las lesiones se localizaron en tronco y tuvieron una evolución prolongada, pero nunca se menciona si se resolvieron espontáneamente y tampoco se especifica si hubo recurrencias o predominio histológico de espongiosis, todo ello, información que apoyaría la clasificación de dichos casos como blaschkitis.17

Conclusiones

Pese a la idea imperante de que la edad de presentación de las dermatosis lineales es la característica principal para definir la entidad a tratar, este caso es un claro ejemplo de la importancia de la correlación clínico-patológica. Frente a una dermatosis inflamatoria lineal, es necesario identificar los patrones histológicos característicos para clasificar adecuadamente este tipo de entidades; así, el predominio de un patrón liquenoide orientará al diagnóstico de liquen estriado mientras que la evidencia de espongiosis apuntará a blaschkitis. Aunque el tratamiento suele limitarse a combatir los síntomas, es importante

Cuadro 1. Características distintivas de liquen estriado y

Blaschkitis (tomado de Keegan et al.1) L iquen estriado

B laschkitis

Incidencia

Más común

Rara

Edad de inicio

Niños

Adultos

Localización

Extremidades

Tronco

Morfología

Pápulas, rara vez vesículas unilaterales

Pápulas y vesículas Múltiples líneas uni- o bilaterales

Resolución

Lenta

Rápida

Recurrencias

Raras

Frecuentes

Histología

Interfaz liquenoide

Espongiforme

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establecer la diferencia entre las dos condiciones debido a la elevada tasa de recurrencia propia de la blaschkitis y la rapidez en la evolución del cuadro. En términos de la terapia medicamentosa, algunos autores han propuesto el uso de esteroides tópicos e inhibidores de calcineurina, los cuales pueden ser innecesarios debido a que blaschkitis tiene una evolución rápida y no deja secuelas. En el caso específico de la paciente aquí descrita, se optó por un tratamiento sintomático. Las lesiones remitieron al cabo de dos semanas.

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R e f erenc i as

1. Keegan BR, Kamino H, Fangman W, et al. “Pediatric blaschkitis: expanding the spectrum of childhood acquired Blaschko-linear dermatoses”. Pediatr Dermatol 2007; 24(6): 621-627. 2. Taieb A, El Youbi A, Grosshans E, Maleville J. “Lichen striatus: a Blaschko linear acquired inflammatory skin eruption”. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 637-642. 3. Reiter H, Feldmann R, Breier F, Happle R, Gschnait F. “Lichen striatus or Blaschkitis in the adults. Variations of the same entity?” Hautarzt 2000; 51(10): 770-773. 4. Lipsker D, Stark J, Schneider GA. “Blaschko-linear dermatitis in adulthood (Groshans-Marot disease) with antinuclear antibodies”. Hautarzt 2000; 51(10): 774-777. 5. Hofer T. “Lichen striatus in adults or adult blaschkitis? There is no need for a new naming”. Dermatology 2003; 207: 89-92. 6. Höger P. Streifenförmige “Dermatosen: Expeditionen entlang der Blaschko- Linien”. Pädiatrie hautnah 2002; 4: 148-151. 7. Racette AJ, Adams AD, Kessler SE. “Simultaneous lichen striatus in siblings along the same Blaschko line”. Pediatr Dermatol 2009; 26(1): 50-54. 8. Gianotti R, Restano L, Grimalt R, Berti E, Alessi E, Caputo R. “Lichen striatus – a chameleon: an histopathological and immunohistological study of forty-one cases”. J Cutan Pathol 1995; 22: 18-22. 9. Itin P, Burger B. “Mosaic manifestationsof monogenic skin diseases”. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(9): 744-748. 10. Happle R. “Superimposed segmental manifestation of polygenic skin disorders”. J Am Acad Dermatol 2007; 57(4): 690-699. 11. Balzer F, Mercier R. “Trophoneurose lichenoid en bande linéare sur le trajet du nerve petit sciatique”. Ann Dermatol Syph 1898;9:258. 12. Taniguchi Abagge K, ParolinMarinoni L, Giraldi S, et al. “Lichen striatus: description of 89 cases in children”. Pediatr Dermatol 2004;21:440-443. 13. Toda K, Okamoto H, Horio T. “Lichen striatus”. Int J Dermatol 1986; 25:584-585. 14. Zhang Y, McNutt NS. “Lichen striatus. Histological, immunohistochemical, and ultrastructural study of 37 cases”. J Cutan Pathol 2001; 28:65-71. 15. Grosshans E, Marot L. “Blaschkite de l’adulte”. Ann Dermatol Venereol 1990;117:9-15. 16. Brian R, Kamino H, et al. ‘‘Pediatric Blaschkitis: Expanding the Spectrum of Childhood Acquired Blaschko-linear Dermatoses”. Pediatric Dermatology 2007; 24:621-627. 17. Müller C, Schmaltz R, Vogt T, Pföhler C. “Lichen striatus and blaschkitis: reappraisal of the concept of blaschkolinear dermatoses”. Br J Dermatol 2011;164:257-262.

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

DermatologíaCMQ2014;12(1):33-36

Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis yugular supurativa: informe de un caso y revisión de la literatura Actinomycosis and suppurative jugular thrombophlebitis: Case report and literature review María Elena Jiménez Domínguez1, Luis Manuel Sánchez Navarro2, Roberto Arenas3, Jorge Luis Sánchez Delgado4, Soyla López5 1 2 3 4 5

Residente de cuarto grado, Medicina Interna, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. Dermatólogo adscrito, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. Dermatólogo consultor, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. Estudiante de pregrado, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca Patóloga adscrita, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca.

RESUMEN

ABSTRACT

Actinomicosis cervicofacial es un padecimiento crónico caracterizado por la presencia de abscesos, fístulas y fibrosis. Puede simular procesos malignos y enfermedad granulomatosa, y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier inflamación de tejidos blandos en cabeza y cuello. Las lesiones características se desarrollan lentamente a lo largo de semanas o meses, y se adhieren a la piel suprayacente confiriéndole un aspecto azulado o rojizo, secundario a congestión venosa. Se describe el caso de una mujer de 33 años con dermatosis localizada en cara lateral izquierda de cuello, caracterizada por una placa eritematosa de aspecto tumoral, con úlceras y escasas fístulas, y posterior diseminación a espalda con oclusión total de la vena yugular izquierda. P alabras clave : Actinomicosis cervicofacial, síndrome de Lemierre.

Cervicofacial actinomycosis is a chronic condition characterized by abscesses, fistulas and fibrosis. It often simulates malignancies and granulomatous disease, and should be considered in the differential diagnosis of soft tissue swellings of the head and neck. Characteristic lesions develop slowly over weeks or months and adhere to the overlying skin, giving it a bluish or reddish tinge due to venous congestion. This paper describes a 33 year-old female presenting with a dermatosis of the neck, consisting of a tumor-like erythematous plaque, with ulcers and some fistulas, that later spread to her upper back causing total occlusion of the left jugular vein. K eywords : Cervicofacial actinomycosis, Lemierre’s syndrome.

Introducción

característica distintiva de la actinomicosis cervicofacial es la tendencia a propagarse, independientemente de las barreras anatómicas, como planos faciales o drenaje linfático.4 Los factores de riesgo más comunes incluyen infecciones dentales, traumatismo bucal y maxilofacial.3 La dermatosis se caracteriza por aumento de volumen, deformación de la región, abscesos y fístulas que drenan un exudado seropurulento donde se encuentran granos.1-3

ctinomicosis en una enfermedad granulomatosa endógena, crónica, rara y lentamente progresiva, causada por bacterias filamentosas anaeróbicas Gram positivas de la familia Actinomycetaceae (género Actinomyces), en particular Actinomyces israelii. Actinomyces pertenece al grupo de anaerobios no formadores de esporas, cuya morfología celular abarca desde difteroides hasta filamentos cocoides.2 La variedad de actinomicosis más frecuente es la cervicofacial, que representa 97.6% de todos los casos, mientras que las menos comunes son actinomicosis torácica, abdominal, pélvica y del sistema nervioso central.1 La enfermedad se produce casi exclusivamente por invasión directa y rara vez por diseminación hematógena. Una CORRESPONDENCIA

Caso clínico

Mujer de 33 años de edad con antecedente de infecciones faríngeas recurrentes y periodontitis. El cuadro inició con dolor cervical y dorsal persistente, de 6 meses de evolución, escala visual análoga (EVA) 10/10,

Dr. Luis Manuel Sánchez Navarro n González Ortega No. 601, Centro, C.P. 68000, Oaxaca, Oaxaca. Tel.:

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

sin irradiaciones. Recibió tratamiento con analgésicos no especificados, pero no se obtuvo mejoría. Al día siguiente desarrolló fiebre persistente no cuantificada, de predominio vespertino. Cinco meses después, apareció dermatosis en la región lateral izquierda de cuello, caracterizada por una placa de 7 cm de diámetro, eritematosa, infiltrada y de aspecto tumoral, con una úlcera en su parte superior y fístulas en la base, dolorosa a la palpación, de crecimiento progresivo y con salida espontánea de abundante secreción purulenta. La tumoración se extendió a la región dorsal, de aspecto liso y con aumento de la red venosa superficial La exploración física reveló signos vitales normales, los hallazgos patológicos incluyeron:

Figura 2. Aspecto tumoral en región dorsal, fluctuante.

a. Cavidad bucal con mucosa en regular estado de hidratación, mala higiene dental y datos de periodontitis; amígdalas eutróficas. b. Dermatosis en cara lateral izquierda del cuello, caracterizada por una placa eritematosa, ulcerada y fistulosa, con contornos mal definidos y consistencia fluctuante, de aproximadamente 7 cm de diámetro, dolorosa a la palpación y con salida de secreción purulenta (Figura 1). c. Masa de aspecto tumoral en región dorsal a nivel de T4, de consistencia fluctuante, con bordes bien definidos y sin solución de continuidad (Figura 2). La tinción de Gram de la secreción purulenta aspirada del absceso dorsal mostró la presencia de bacilos Gram positivos compatibles con actinomicetos que forman granos (Figuras 3 y 4). La radiografía de tórax reveló ensanchamiento mediastinal superior, en tanto que el ultrasonido Doppler confirmó flujos normales en la yugular derecha y en la arteria

Figura1. Placa eritematosa con ulcera sup. y fistulas inferiores.

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Figura 3. Microfotografía 100x en tinción de Gram que muestra masa de microorganismos filamentosos Gram+.

Figura 4. Microfotografía 100x en tincion de gram que muestra un grano de actinomyces.

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maría elena jim é nez domínguez y cols .

carótida derecha, así como la presencia de un trombo en la yugular izquierda, con obstrucción de 100%. La tomografía de tórax simple y contrastada, en corte coronal, mostró lesión tipo absceso con bordes delimitados en ápice de pulmón izquierdo y paravertebral izquierdo; derrame pleural bilateral mínimo; y fractura por aplastamiento de T4, con disminución en la densidad ósea de T2, T3 y T5 (Figura 5).

act i n o m i c o s i s cer v i c o f ac i a l

La tomografía de cuello con corte axial en fase contrastada puso en evidencia la ausencia de yugular izquierda (Figura 6). La imagen anatómica en corte real, tridimensional, a color mostró también la ausencia de yugular izquierda (Figura 7). Se instituyó tratamiento antibiótico con ampicilina (2 gr IV c/6 hrs.) y clindamicina (600 mg IV c/8 hrs.) durante 21 días, y enoxoparina (60 mg subcutánea c/12 hrs.) intrahospitalariamente. A su egreso, se indicó tratamiento ambulatorio con ampicilina (1 gr VO c/6 hrs.) por 6 meses y anticoagulación con rivaroxaban (15 mg VO c/24 hrs.). Esto condujo a la resolución de la dermatosis y la oclusión yugular.

Discusión

Figura 5. Absceso en ápice pulmón izquierdo, derrame pleural mínimo bilateral.

La asociación de actinomicosis cervicofacial con tromboflebitis yugular supurativa es conocida como síndrome de Lemierre, sepsis postangina o necrobacilosis,5 entidad caracterizada por trombosis venosa con inflamación y bacteriemia. La tromboflebitis yugular supurativa afecta los vasos de la vaina carotidea a consecuencia de una infección que puede progresar desde la orofaringe hacia el espacio parafaríngeo o lateral.6 El trastorno afecta a adultos jóvenes previamente sanos, con edad promedio de 20 años7 y antecedente de faringitis o trastornos como infección dental primaria o mononucleosis infecciosa. El lapso transcurrido entre el cuadro infeccioso y la aparición de tromboflebitis yugu-

Figura 6. Ausencia de vena yugular izquierda.

Figura 7. Ausencia total de vena yugular izquierda.

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

lar suele ser inferior a una semana y la mayoría de los pacientes refiere dolor localizado en cuello y faringe, en ocasiones con el hallazgo clínico de ulceración o eritema en orofaringe.6-8 A la exploración física suele detectarse hipersensibilidad, edema y/o induración sobre la vena yugular, en el ángulo de la mandíbula o a lo largo del esternocleidomastoideo.9 Debe sospecharse de tromboflebitis yugular supurativa en enfermos con antecedente de faringitis, embolia pulmonar séptica y fiebre persistente que no cede con tratamiento antimicrobiano.8,10 Nuestra paciente presentaba fiebre, eritema, dolor y escurrimiento purulento en el sitio de la tumoración (cara lateral izquierda de cuello) secundario a actinomicosis cervicofacial.4 El hallazgo tomográfico de ausencia de la vena yugular izquierda, aunado al diagnóstico de actinomicosis, concuerda con la descripción del síndrome de Lemierre. Los organismos causantes suelen ser miembros de la flora orofaríngea normal y de ellos, el más común es el anaerobio Fusobacterium necrophorum, que ha sido aislado en individuos sanos así como en pacientes con tromboflebitis yugular supurativa y amigdalitis.11 Otros agentes incluyen diversas especies de Fusobacterium (por ejemplo, F. nucleatum)8 y organismos como Eikenella corrodens,12 Porphyromonas asaccharolytica,13 estreptococos (incluido S. pyogenes)14 y bacteroides.6 En general, es posible aislar los patógenos en sangre y en los sitios de infección. La radiografía de tórax puede revelar infiltrados, cavitación y abscesos pulmonares con empiema.9 Sin embargo, la herramienta radiológica más útil para evaluar la tromboflebitis venosa yugular supurativa es la tomografía computarizada con contraste, donde pueden apreciarse defectos de relleno o trombos, con o sin inflamación de tejidos blandos. La ecografía sirve para evaluar la presencia de trombosis de la vena yugular y/o la extensión del trombo.8 Los hallazgos histológicos incluyen inflamación y supuración en la pared de la vena. El trombo, con o sin pus, puede detectarse al interior de la luz venosa, así como evidencia de inflamación perivascular.10 Las complicaciones de la tromboflebitis supurativa incluyen embolia pulmonar séptica y neumonía secundaria.15

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REFERENCIAS

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

DermatologíaCMQ2014;12(1):37-40

Un caso de porfiria cutánea tarda de etiología multifactorial A case of porphyria cutanea tarda of multifactorial etiology Nadia Janette Rodríguez Zendejas1, Alexandra Mancheno Valencia2, Roberto Arenas3, Adán Fuentes Suárez3, José Manuel Díaz González3, Rosa María Lacy Niebla3, Sonia Toussaint Caire4 1 2 3 4

Residente de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Residente, Cirugía Dermatológica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Médica adscrito, Servicio de Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF

RESUMEN

ABSTRACT

Se presenta el caso de un paciente monorreno congénito, con numerosos antecedentes patológicos, quien desarrolló una dermatosis en áreas fotoexpuestas caracterizada por múltiples vesículas, exulceraciones y cicatrices lineales. La biopsia y los elevados niveles de porfirinas en orina confirmaron el diagnóstico de porfiria cutánea tarda de origen multifactorial. P alabras clave : Porfiria cutánea tarda, adquirida, hemodiálisis, uroporfirina, ferritina sérica, uroporfirinógeno decarboxilasa.

Case report a 49 year-old man with congenital solitary kidney and extensive pathological background, who developed a skin condition characterized by multiple vesicles, ulcerations and linear scars in exposed areas. Biopsy and increased urinary levels of porphyrins confirmed the diagnosis of porphyria cutanea tarda of multifactorial origin. K eywords : Porphyria cutanea tarda, acquired, hemodialysis, uroporphyrin, serum ferritin, uroporphyrinogen decarboxylase.

Introducción

que se rompieron dejando exulceraciones, costras, manchas y cicatrices que se resolvieron de manera espontánea. Tras el alta hospitalaria y reanudar la exposición solar, presentó nuevas lesiones en antebrazos y dorso de las manos, de manera que acudió a nuestro servicio donde se observó una dermatosis en áreas fotoexpuestas, caracterizada por múltiples exulceraciones, algunas con costras sanguíneas en la superficie, cicatrices lineales, áreas de hiperpigmentación e hipopigmentación (Figuras 1 y 2) y 2 vesículas de contenido seroso en el antebrazo izquierdo. La biopsia reveló una ampolla subepidérmica con plasma y escaso infiltrado inflamatorio, fibras de colágeno engrosadas y paralelas a la epidermis, y elastosis solar. La tinción PAS mostró reforzamiento de la pared de algunos vasos dérmicos (Figura 3). La inmunofluorescencia directa informó positividad en las paredes de los vasos de pequeño y mediano calibre, con patrón lineal en dermis superficial para IgM, C1q, C3c, Kappa, Lambda y focalmente, para IgA.

as porfirias son un grupo de alteraciones clínicas y metabólicas que resultan de la acumulación tisular de porfirinas o sus precursores.1 La porfiria cutánea tarda (PCT) es la forma más común 2 y afecta por igual a ambos sexos. Son varios los agentes asociados a la PCT, incluidos ingesta de alcohol, medicamentos, hierro, hexaclorobenceno, fenoles clorados, hemodiálisis, virus de hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), todos los cuales condicionan la deficiencia de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa (UROD).3,4

Caso Clínico

Hombre de 49 años, monorreno congénito, con antecedentes de alcoholismo, osteomielitis crónica, eventos vasculares isquémicos cerebelosos y endocarditis por lo cual, en su última hospitalización, fue sometido a hemodiálisis y cambio valvular. Durante ese internamiento –ocho meses antes de la consulta dermatológica–, desarrolló vesículas en la frente CORRESPONDENCIA

Nadia Janette Rodríguez Zendejas n nadia_rdgz@hotmail.com Calzada de Tlalpan # 4800, Col. Sección XVI, C.P 14080, México, D.F. Tel.: 4000-3000 Ext. 3502.

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Figura 1. Cicatrices y manchas híper e hipopigmentadas.

Los valores de porfirinas en orina de 24 horas fueron: uroporfirinas 4889.7 µg/ml (3.3-29.5 µg/ml); heptacarboxiporfirina 1536.9 µg/ml (0-6.8 µg/ml); hexacarboxiporfirina 10.7 µg/ml (0-0.9 µg/ml); pentacarboxiporfirina 31.3 µg/ml (0-4.7 µg/ml); coproporfirina 52.7 µg/ml (0-155 µg/ml); y porfirinas totales 6521 µg/ml (12-190 µg/ml). Entre los exámenes complementarios, llamaron la atención los siguientes resultados: ferritina sérica 2000 ng/ml (20-250 ng/ml); hierro sérico total 193.6 µg/dl (250-450 µg/dl); saturación de hierro 95% (< 45%); AST 96.9 U/L (15-46 U/L); creatinina 2.8 mg/dl (0.8-1.5 mg/dl); con VIH y VHC negativos. Expuesta a luz de Wood, la orina mostró fluorescencia roja. Con todos estos hallazgos, se integra el diagnóstico de porfiria cutánea tarda. Se indica manejo conservador, con fotoprotección y vigilancia conjunta con los servicios de cardiología y nefrología.

Discusión

Figura 2. Exulceraciones con costra sanguínea.

Figura 3. Ampolla subepidérmica (4X). Recuadro: acercamiento de la dermis papilar con material PAS positivo perivascular (40X).

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Las porfirias son trastornos hereditarios o adquiridos, de cuadro clínico variable y consecuencia de alteraciones en el metabolismo de la síntesis del grupo hem.1 Afectan a todas las razas y su prevalencia mundial es de 0.5-10 en 100 mil habitantes.2 Se clasifican con base en el órgano mayormente afectado.3 No obstante, desde el punto de vista dermatológico, se les puede dividir dependiendo de la presencia o no de manifestaciones cutáneas (Cuadro 1).4 PCT es resultado de una mutación de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa (UROD; descarboxila el uroporfirinógeno en coproporfirinógeno), localizada en el cromosoma 1p34.6 La alteración ocasiona una acumulación de uroporfirinógeno, sobre todo en orina, aunque también en heces y plasma.8 En 80% de los casos se trata de una mutación esporádica, mientras que en el resto de la población afectada se hereda como un defecto autosómico recesivo.7 Sin embargo, PCT también puede ser una entidad adquirida.5 La liberación de porfirinas del hígado hacia plasma y piel provoca reacciones fototóxicas en áreas expuestas al sol, lo que conduce a la liberación de radicales libres que ocasionan daño tisular.9 El resultado clínico es el desarrollo de vesículas y ampollas que, posteriormente, forman erosiones, costras y cicatrices en áreas fotoexpuestas.4 Así mismo, puede observarse hipertricosis, fragilidad de la piel, hiperpigmentación y milia.10 Varios factores pueden afectar la función de UROD y precipitar el cuadro de PCT (Cuadro 2).11 El alcoholismo está asociado con casi 70% de los casos de PCT y en prácticamente todos los pacientes hay un exceso de hierro.12 Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

N adia janette rodríguez zendejas y cols .

Cuadro 1. Clasificación de las porfirias 1. Eritropoyéticas a. Protoporfiria eritropoyética b. Porfiria eritropoyética congénita 2. Eritrohepáticas a. Porfiria hepatoeritropoyética 3. Hepáticas a. Porfiria cutánea tarda b. Porfiria aguda intermitente (forma no cutánea) c. Coproporfiria hereditaria d. Porfiria variegata e. Porfiria por deficiencia de ALA dehidratasa (forma no cutánea)

p o r f i r i a cut á nea tarda

Cuadro 2. Factores precipitantes de PCT Alcohol Estrógenos Hexaclorobenceno Tetraclorodibenzo – p – Dioxin Hierro (Hemocromatosis secundaria) Infecciones virales (VIH y VHC) Hemodiálisis Medicamentos (naproxeno, tetraciclinas, sulfonilureas, furosemida, amiodarona) Modificado de: Wolff K, et al. Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine, 7ª edición, Mc Graw-Hill; 2008; 1236.

Modificado de: Arenas R. Dermatología, Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4ª ed, McGraw Hill, 2009; 241-242.

Los factores predisponentes del paciente aquí descrito incluyeron: alcoholismo crónico, hemodiálisis por falla renal crónica agudizada, y condiciones que ocasionaron una elevación del hierro sérico (bomba de circulación extracorpórea y múltiples transfusiones sanguíneas). Todo ello pudo haber condicionado una disminución de la actividad enzimática en el nivel hepático, ocasionando el depósito de porfirinas en la piel y la posterior aparición de vesículas, erosiones, costras y cicatrices, proceso que recrudeció posteriormente con la exposición solar. El diagnóstico de PCT se fundamenta en el cuadro clínico y una elevación de porfirinas de entre 5 y 100 veces el valor normal, así como incremento en las concentraciones de hierro, ferritina, transaminasas y heptacarboxiporfirinas en orina. En 20% de los casos, se observa fluorescencia roja de la orina al exponerla a la luz de Wood.4 La biopsia de piel pone en evidencia una ampolla subepidérmica con base festoneada, infiltrado inflamatorio escaso o ausente, y engrosamiento de las paredes vasculares de dermis superior y unión dermo-epidérmica secundario al depósito de material PAS+, esclerosis del colágeno dérmico y cuerpos citoides.13 La inmunofluorescencia directa revela el hallazgo de depósitos de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica.4 El diagnóstico diferencial debe incluir a otras entidades ampollosas, pseudoporfiria y reacciones de fototoxicidad.9 Aunque el mecanismo exacto de la pseudoporfiria asociada con hemodiálisis no ha sido del todo elucidado, se ha sugerido que puede deberse a una depuración ineficaz de las porfirinas, cuyo peso molecular es demasiado elevado para eliminarse adecuadamente a través de la membrana de hemodiálisis.14 Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

En el contexto de un cuadro de falla renal y hemodiálisis, la distinción entre PCT y pseudoporfiria se vuelve incluso más difícil pues, clínicamente, son indiferenciables8. En el caso de porfiria, el hallazgo característico consistiría en valores de porfirinas muy elevados en plasma, orina y heces, mientras que en la pseudoporfiria, dicho valor rebasa los límites normales de una manera muy sutil.15 El tratamiento consiste en evitar la exposición al sol y cualquier contacto con factores desencadenantes, aunque algunos autores han propuesto otras intervenciones como flebotomía, antipalúdicos, carotenoides, y eritropoyetina recombinante aunada a flebotomía.16 Persiste la controversia en cuanto a la terapéutica más adecuada para individuos con falla renal,8 ya que la anemia concomitante limita la realización de flebotomías; por ello, se ha propuesto el uso de eritropoyetina como un tratamiento más seguro y eficaz.17 Por otra parte, hay informes favorables sobre la administración de deferoxamina,10,18 pero como se trata de un trastorno poco frecuente, no ha sido posible estandarizar su uso.

Conclusión

Aunque nuestro paciente presentó un cuadro clínico sutil, el interrogatorio minucioso y sus antecedentes condujeron a la sospecha de PCT y en consecuencia, fue posible realizar los estudios diagnósticos apropiados. Se llegó a la conclusión de un origen multifactorial debido a que estuvo expuesto a varios detonantes (consumo importante de alcohol, hemodiálisis por insuficiencia renal crónica agudizada, múltiples transfusiones sanguíneas, y cirugía cardiaca con cambio valvular que requirió el uso de una bomba de circulación extracorpórea), los cuales condicionaron una elevación en sus concentraciones de hierro. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Se tomó la decisión multidisciplinaria de indicar un tratamiento conservador (con fotoprotección) debido a sus condiciones generales, la mermada función renal y el reciente procedimiento cardiaco. El conocimiento de las porfirias es fundamental para el dermatólogo, ya que puede ser el primer contacto del enfermo y por tanto, representa un eslabón crítico en el adecuado diagnóstico y tratamiento de estas patologías.

B I B LIOG R A FÍ A

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DERMATOSCOPIA

DermatologíaCMQ2014;12(1):41-46

Fundamentos de dermatoscopia Basic concepts of dermoscopy Rodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos Ortega2 1 Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “La Raza”, México, DF

RESUMEN

ABSTRACT

La dermatoscopia es una técnica de diagnóstico in vivo, no invasiva, fácil de usar y de gran utilidad en la práctica cotidiana para el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas pigmentadas pues, dependiendo del tipo de lesión y la experiencia del dermatólogo en el uso de esta técnica, es posible incrementar la certeza diagnóstica hasta en 30%. P alabras clave : Dermatoscopia, cáncer cutáneo, melanoma, nevo melanocítico, diagnóstico, lesiones pigmentadas.

Dermoscopy is an in vivo, non-invasive, easy-to-use diagnostic technique that has become very useful in everyday practice for the differential diagnosis of pigmented skin lesions. Depending on the type of lesion and the dermatologist’s experience with this technique, diagnostic accuracy may increased up to 30%. K eywords : Dermoscopy, skin cancer, melanoma, melanocytic nevus, diagnosis, pigmented skin lesions.

Introducción

de nevos benignos.7-8 La mayoría de las personas tiene un tipo o patrón dermatoscópico predominante de nevos, de allí que sea imprescindible evaluar todas las lesiones que

a dermatoscopia (también conocida como dermoscopia, microscopía de epiluminiscencia o microscopía de superficie amplificada) es una técnica de diagnóstico no invasivo que ha demostrado su utilidad en la detección precoz del melanoma maligno cutáneo.1,2 Según el tipo de lesión cutánea y la experiencia del clínico con el uso de esta técnica, su uso permite incrementar la certeza diagnóstica entre 5 y 30% respecto del examen clínico visual.3,4,5,6 Se considera que la población con múltiples nevos melanocíticos pigmentados (>50) o nevos de características clínicas atípicas tiene mayor riesgo de desarrollar melanoma, y es por ello que se hace la recomendación de consultar con el dermatólogo regularmente (Figura 1). Sin embargo, el manejo de esos pacientes es un verdadero reto, pues el médico tiene que encontrar un equilibrio entre dos objetivos opuestos: extirpar todas las lesiones que pudieran ser verdaderos melanomas y al mismo tiempo, minimizar el número de extirpaciones innecesarias

CORRESPONDENCIA

Figura 1. Paciente con múltiples nevos melanocíticos.

Rodrigo Roldán Marín n roroderm@yahoo.com Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, 14080, México D.F.

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DERMATOSCOPIA

pueda presentar un paciente para identificar el patrón predominante y detectar la lesión que no sea consistente con el mismo (concepto del “signo del patito feo”). Según los Lineamientos de atención para pacientes con melanoma9 en Nueva Zelanda y Australia –el país con mayor incidencia de melanoma cutáneo en el mundo–, el uso de la dermatoscopia se ha vuelto indispensable para la evaluación y el reconocimiento del melanoma. Esto se debe a que, para la medicina basada en evidencia, el uso de la dermatoscopia en el reconocimiento de cáncer cutáneo tiene un nivel 1A; es decir, el máximo nivel de evidencia científica de acuerdo con la literatura médica publicada hasta el momento. En el año 2000, la dermatoscopia fue introducida y difundida en México por la Dra. Blanca Carlos Ortega así como por la Sociedad Nacional de Dermatoscopia, y aunque no ha sido tarea sencilla, esta técnica goza cada vez de mayor reconocimiento y aceptación en dermatología. De hecho, el examen de certificación del Consejo Mexicano de Dermatología evalúa los conocimientos mínimos necesarios en el uso de la dermatoscopia para la detección de lesiones melanocíticas y ciertas variantes de cáncer cutáneo. Es importante señalar que los jóvenes dermatólogos y residentes de la especialidad muestran gran avidez del conocimiento y uso de la técnica, lo cual se refleja en su creciente participación en los cursos anuales, siempre enriquecidos con la presencia de distinguidos dermatólogos nacionales e internacionales que han sido pioneros en el uso de la dermatoscopia. A través de una serie de artículos a publicar en esta revista, los autores presentarán los principios elementales de la dermatoscopia, a fin de que pueda utilizarla e integrarla con su práctica clínica diaria en beneficio de la población mexicana y de ese modo, algún día hacer realidad la declaración del reconocido dermatopatólogo norteamericano, Bernard Ackerman: “Nadie debe morir de melanoma”.

Principios físicos e instrumentales

Como el órgano más extenso y capa exterior protectora del cuerpo humano, la piel ofrece la ventaja de poder examinarse a simple vista y reconocer, adecuadamente, muchas lesiones que le afectan. Sin embargo, la precisión del diagnóstico clínico a simple vista está limitada tanto por la fisiología del ojo humano como por las propiedades ópticas de la piel. El ojo es un sistema adaptativo donde el cristalino cambia de forma para enfocar sobre la retina los objetos situados en un amplio rango de distancias.10 Cuando la acomodación del ojo es máxima, el punto del espacio que DCMQ

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se enfoca en la retina es el punto más cercano que puede apreciarse con nitidez. Por ello, la capacidad del ojo humano para enfocar objetos cercanos –como debe hacer para examinar la piel– es limitada, agregando a esto que el poder de acomodación disminuye conforme aumenta la edad.10 Sin embargo, es posible mejorar la visión con aparatos ópticos que aumenten el tamaño de la imagen en la retina, como hace la lupa de mano con contiene una lente biconvexa (convergente). El fundamento de la acción de una lupa es que se agranda la imagen de un objeto colocado dentro del plano focal anterior de la lente, lo que produce una imagen virtual, derecha y aumentada. En aras del diagnóstico dermatológico, se han diseñado diversos microscopios para examinar la piel,11,12 pero la precisión diagnóstica vuelve a estar limitada por las propiedades ópticas de la piel.13 La luz que incide en la piel se refleja, dispersa o absorbe en el estrato córneo, cuyo índice de refracción y densidad óptica son diferentes de las del aire. La reflexión en la interfase aire-capa córnea limita la visualización de los tejidos situados por debajo y aporta escasa o nula información sobre las estructuras subyacentes. Por fortuna, el uso de diversos medios de inmersión (aceite, alcohol o gel de ecografía) permite disminuir la reflexión y la refracción irregular en la superficie de la epidermis y en esas condiciones la superficie cutánea se vuelve traslúcida, revelando las estructuras normales y patológicas situadas en la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis superficial.14 En otras palabras, la aplicación de una lámina de cristal pulido produce una superficie horizontal, el aumento óptico de una lupa permite evaluar adecuadamente la superficie de la piel y la aplicación de un medio de inmersión la hace traslúcida: esos son los principios ópticos de la dermatoscopia de contacto. Otra forma de superar la refracción de la capa córnea, desarrollada para los equipos digitales y de dermatoscopia manual es la “polarización horizontal”. Esos dispositivos utilizan un filtro de luz polarizada que reduce, sustancialmente, la reflexión irregular y permite visualizar las estructuras subyacentes sin necesidad de un medio de inmersión. Al permitir la visualización y evaluación de estructuras submacroscópicas pigmentadas que se corresponden con estructuras histológicas específicas,15 la dermatoscopia se ha convertido en un auxiliar diagnóstico más poderoso que el examen clínico a simple vista y ayuda a determinar la necesidad de extirpar una lesión potencialmente maligna.16,17 Por ese motivo, la dermatoscopia es considerada una herramienta de diagnóstico esencial, no invasiva y Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

rodrigo roldán marín y col .

fácil de utilizar que permite evaluar y analizar un gran número de lesiones con mayor sensibilidad y especificidad que el examen clínico a simple vista. En 1989, Braun-Falco y colaboradores desarrollaron los primeros aparatos manuales de dermatoscopia, lo que supuso un gran logro para su utilización en la práctica clínica diaria.18 El dermatoscopio “de bolsillo” es un instrumento pequeño, relativamente económico y fácil de utilizar (Figura 2) que ofrece una óptica monocular, una imagen en dos dimensiones y pocos aumentos (generalmente, 10x). Para el examen de dermatoscopia de contacto, se aplica una fina capa de un medio de inmersión líquido o en gel sobre la zona en estudio y a continuación, se coloca el dermatoscopio en contacto directo con el medio de inmersión y la piel, de manera que la lesión pueda visualizarse con facilidad. Después de la exploración, es recomendable limpiar la superficie de contacto del instrumento antes de volverlo a utilizar. El desarrollo de equipos de dermatoscopia de mano con luz polarizada de 10 aumentos permite una iluminación anular mejorada. Además, el empleo de un filtro de luz polarizada reduce la necesidad del medio de inmersión, aunque deberá aplicarse siempre en superficies con marcada queratinización o en tumores queratinizantes. Los equipos con luz polarizada pueden emplearse sin hacer contacto directo con la piel, característica de particular utilidad para visualizar estructuras vasculares que comúnmente colapsan por compresión mediante dermatoscopia de contacto. Hay equipos fotográficos digitales (Figura 3) fáciles de usar que permiten obtener imágenes dermatoscópicas de alta calidad y, desde la perspectiva de la práctica cotidiana, son de gran utilidad para generar, almacenar y recuperar fotografías de seguimiento que detallen, por ejemplo, la evolución de lesiones melanocíticas de reciente aparición o la respuesta al tratamiento tópico de lesiones cutáneas. Por último, las fotografías clínicas y dermatoscópicas obtenidas pueden guardarse en una computadora para la práctica de “teledermatoscopia”. Los equipos de dermatoscopia digital (Figura 4) incluyen una videocámara digital a color para obtener fotografías (mapas) corporales y un dispositivo de dermatoscopia para microfotografías (imágenes dermatoscópicas). Ambos se conectan con una computadora y un monitor a color a través de fibra óptica y utilizan un software o programa informático que facilita la obtención, el almacenamiento y la recuperación de imágenes de los pacientes, así como realizar el análisis y diagnóstico computarizado de las mismas.19,20,21,22,23 Es importante señalar que, en este Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

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Figura 2. Dermatoscopio “de bolsillo” para dermatoscopia de contacto y dermatos-

copia de luz polarizada.

sentido, el diagnóstico asistido por computadora jamás sustituirá al diagnóstico del dermatólogo entrenado en dermatoscopia. Los equipos de seguimiento digital resultan particularmente útiles para la detección precoz de melanoma durante el monitoreo de pacientes de alto riesgo con múltiples nevos atípicos. Dado que, en algunos casos, el melanoma incipiente es indistinguible del nevo melanocítico, el abordaje mediante el sistema de “2 pasos” –fotografía corporal total (mapas corporales) y dermatoscopia digital–22 permite establecer un punto de referencia comparativo a partir del cual se detectarán los cambios sutiles que puedan ocurrir durante el seguimiento de la población de alto riesgo. De ese modo, el uso combinado de fotografía

Figura 3. Cámara digital que permite obtener imágenes dermatoscópicas (Dermlite Cam, 3Gen).

Figura 4. Equipo de dermatoscopia digital (Photofinder y Molemax HD).

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corporal total y dermatoscopia digital esclarecerá las siguientes áreas de interés:

• historia natural de las lesiones melanocíticas y su eventual proceso de cambio;

• potencial de malignidad y progresión tumoral de las lesiones; • influencia de diversos factores como radiación ultravioleta, estado de inmunosupresión y envejecimiento en las lesiones melanocíticas. La lógica de este abordaje estriba en que las lesiones melanocíticas benignas normalmente no cambian y tienden a permanecer estables, mientras que el melanoma cambia de manera significativa a lo largo de su evolución. Así, el seguimiento digital mediante el sistema de “2-pasos” redunda en un doble beneficio para la población de alto riesgo: 1. incrementa la posibilidad de que el melanoma no pase inadvertido, aun en lesiones con escasos criterios de malignidad; 2. reduce la cantidad de lesiones benignas extirpadas. El inconveniente del seguimiento digital mediante el método de “2-pasos” es que el procedimiento consume mucho tiempo y exige de capacitación formal, experiencia y un costoso equipamiento tecnológico específico. Por los anteriores motivos, el éxito del seguimiento digital depende de una adecuada selección de la población de alto riesgo con múltiples nevos (> 50 lesiones melanocíticas), la existencia de antecedente personal de melanoma o historia familiar de melanoma, síndrome de nevos clínicamente atípicos o portadores de mutaciones genéticas que incrementan significativamente el riesgo de desarrollar melanoma (CDKN2A, CDK4 o BAP-1).

El color marrón, con sus variantes claro y oscuro, se produce cuando el pigmento melánico se localiza en la epidermis. El color gris y azul-gris se genera cuando el pigmento melánico se encuentra en la dermis superficial. El color azul se observa cuando la pigmentación se localiza a mayor profundidad, en la dermis reticular, ya que las porciones de luz visible con longitud de onda más corta (espectro azul-violeta) están más dispersas25. El color rojo se asocia con un incremento en el número o la dilatación de los vasos sanguíneos, traumatismo o neovascularización. El color blanco suele observarse en casos de regresión y/o cicatrización. Debido a que puede haber regresión tanto en los nevos como en el melanoma, las lesiones que presenten una combinación de tonalidades azul y/o gris y blanco deben aumentar la sospecha y de preferencia, extirparse y enviarse a estudio histopatológico. Esto aplica, sobre todo, a casos con regresión importante (> 10% de la superficie de la lesión).26 Con algunas excepciones, los nevos melanocíticos generalmente presentan 1 o 2 de los siguientes cuatro colores: negro, marrón, gris y azul. Aunque la evaluación exclusiva del color es insuficiente para descartar melanoma, el principio básico de “a mayor número de colores más sospecha de malignidad” resulta útil para identificar proliferaciones melanocíticas atípicas.27,28 El conocimiento preciso de las estructuras observables en el nivel dermatoscópico y su sustrato anatomopatológico, es fundamental para comprender su significado y para refinar el diagnóstico obtenido con esta técnica. Desde los primeros estudios de Yadav y colaboradores,29 es bien sabido que los diversos parámetros y estructuras observados en dermatoscopia guardan estrecha correlación con los hallazgos histopatológicos, y que los

Parámetros y criterios dermatoscópicos

La dermatoscopia permite identificar diversos colores y estructuras que no son visibles a simple vista. Respecto de los colores, es importante señalar que juegan un papel diagnóstico fundamental en la dermatoscopia.24 Los más frecuentemente observados incluyen marrón claro, marrón oscuro, negro, azul, gris, blanco y rojo, y su presencia depende de 2 factores: 1) fuente del cromóforo (melanina o hemoglobina) y 2) localización del pigmento (estrato córneo, epidermis, unión dermoepidérmica, dermis superficial o dermis profunda; Figura 5). El color negro suele deberse al depósito de melanina en el estrato córneo y epidermis superficial. DCMQ

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Figura 5. Los colores en dermatoscopia dependen de la localización del pigmento

en la piel.

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parámetros dermatoscópicos son las letras del abecedario del vocabulario empleado en dermatoscopia; y las pistas de un mapa que llevan al dermatólogo a reconocer patrones y finalmente, establecer el diagnóstico de una lesión. La dermatoscopia y la histopatología convencional analizan los tumores cutáneos de una forma distinta y complementaria. Mientras que los cortes histológicos muestran una visión en el plano vertical, las imágenes dermatoscópicas ofrecen una vista horizontal de toda la lesión y por ello, a veces es difícil obtener una correlación dermatoscópico-histopatológica exacta. El Cuadro 1 muestra los distintos parámetros utilizados en dermatoscopia y su correlación histológica.

Conclusiones

1. La dermatoscopia es un método auxiliar diagnóstico in vivo, no invasivo, que permite al dermatólogo: • incrementar, de manera significativa, su precisión diagnóstica • reconocer precozmente lesiones compatibles con melanoma y cáncer cutáneo no melanoma • mejorar el abordaje y manejo de pacientes con múltiples lesiones melanocíticas, evitando la extirpación innecesaria de lesiones benignas 2. El dermatoscopio se ha convertido en una herramienta diagnóstica manual, no invasiva, fácil de utilizar y esencial para la práctica clínica diaria, pues mejora y simplifica el diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas.

Cuadro 1. Parámetros dermatoscópicos y su correlación histológica.

E structura dermatoscópica

C orrelación histopatológica

Colores y pigmentación

Melanina y hemoglobina a distintos niveles de profundidad

Retículo pigmentado

Pigmentación melanocítica a nivel de la unión dermoepidérmica

Pseudoretículo pigmentado

Pigmentación melanocítica en la unión dermoepidérmica separada por folículos y salidas glandulares de la cara

Puntos negros

Melanina en pequeños agregados granulares o de melanocitos en la capa córnea o intraepidérmicos

Punteado azul-gris (“en pimienta”)

Melanina en melanófagos

Glóbulos marrones

Agregados de melanocitos en nidos o tecas

Proyecciones radiales y pseudópodos

Agregados de células tumorales con distribución paralela a la superficie cutánea en la zona de extensión superficial en periferia

Velo azul-blanquecino

Nidos compactos de células tumorales pigmentadas en la dermis con ortoqueratosis compacta

Manchas de pigmento

Acúmulos densos de melanina en la capa córnea, epidermis o dermis superficial

Patrón paralelo del surco

Pigmentación melanocítica en el “sulcus profundus” de la estructura del dermatoglifo palmo-plantar

Patrón paralelo de la cresta

Células tumorales pigmentadas (melanoma) en la “cresta intermedia” del dermatoglifo

Estructuras exofíticas papilares

Masas tumorales con papilomatosis y acantosis en queratosis seborreicas o en nevos papilomatosos

Lagunas rojo-azuladas

Grandes espacios vasculares dilatados localizados en la dermis superior en los hemangiomas, linfangiomas o angioqueratomas

Vascularización/eritema

Angiogénesis tumoral

Estructuras en rueda de carro

Cordones de células de carcinoma basocelular con crecimiento radial a partir de un núcleo central

Estructuras en hoja de maple (arce)

Agregados de células pigmentadas de carcinoma basocelular en dermis papilar

Glóbulos azules y nidos ovoides azul-gris Agregados de células tumorales de carcinoma basocelular pigmentadas y localizadas en dermis papilar Parche blanco central

Área cicatricial fibrohistiocitaria del dermatofibroma unida a la epidermis

Fisuras y criptas

Fisuras y criptas entre estructuras papilomatosas exofíticas de lesiones verrucosas (nevos y queratosis seborreicas)

Quistes de milia

Pseudoquistes córneos

Tapones córneos

Tapones de queratina en invaginaciones epidérmicas y salidas foliculares dilatadas en queratosis seborreicas y nevos verrucosos

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Podría considerarse que el dermatoscopio del dermatólogo es análogo al estetoscopio del cardiólogo. 3. La enseñanza y difusión de la dermatoscopia debe ser parte integral del currículo de las especialidades de posgrado en dermatología. En un próximo artículo, se profundizará en los criterios para definir una lesión como melanocítica, los patrones asociados con dichas lesiones y melanoma, y los diversos algoritmos para la evaluación dermatoscópica de las lesiones melanocíticas.

R e f erenc i as b i b l i o g r á f i cas

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artículos de revisi ó n

DermatologíaCMQ2014;12(1):47-51

Dapsona: su uso en dermatología Dapsone: Applications in dermatology Marcela Clavellina Miller1, Gabriela Moreno Coutiño2 1 Residente de tercer año, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 2 Médico adscrito, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF

RESUMEN

ABSTRACT

Aunque no se ha esclarecido el mecanismo de acción de la dapsona y sus metabolitos, se ha demostrado su eficacia en dos grupos de patologías: infecciones y enfermedades inflamatorias crónicas. En dermatología, dapsona es el medicamento de primera elección para el tratamiento de ciertos trastornos inflamatorios y diversas dermatosis neutrófilicas, eosinofílicas o autoinmunes. P alabras clave : Dapsona, dermatosis, infecciones, inflamatoria.

Although the mechanism of action remains obscure, dapsone and its metabolites have shown to be effective in two kinds of ailments: infections and chronic inflammatory diseases. Dapsone is the drug of choice in dermatology for the treatment of certain inflammatory disorders and various neutrophilic, eosinophilic or autoimmune dermatoses. K eywords : Dapsone, dermatosis, infections, inflammatory.

Antecedentes históricos

Más tarde, los ingleses Sneddon y Wilkinson9 informaron de un caso de psoriasis pustulosa subcórnea que remitió tras la administración de dapsona y a partir de ese momento, la sustancia se ha considerado primera opción en la monoterapia para el tratamiento de dermatosis autoinmunes mediadas por neutrófilos (Figura 1).

apsona es parte del grupo de las sulfamidas, químicos sintéticos que fueron los pioneros de la terapia antibiótica. Emil Fromm –profesor de química orgánica– y Jacob Wittmann sintetizaron la sustancia en 1908 en Friburgo, Alemania,1 pero no la utilizaron como medicamento. En 1937, poco después que se describiera el efecto antibiótico de las sulfonamidas contra estreptococo, gonorrea y micobacterias,2,3,4 dos centros de investigación (uno en Inglaterra y otro francés) analizaron la dapsona, publicando simultáneamente sus efectos antiinflamatorios en experimentos murinos.5,6 A principios de la década de 1940, Faget y colaboradores7 emplearon sulfonas para tratar la enfermedad de Hansen en un leprosario en Carville, Lousiana (Estados Unidos) y en 1950, los portugueses Esteves y Brandao8 utilizaron sulfetrona y dapsona, exitosamente, en el tratamiento de la dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring), logro corroborado posteriormente por otros grupos. CORRESPONDENCIA

Farmacología

Dapsona es un derivado de la anilina y como todas las sulfonas, tiene en su estructura un átomo de azufre que 1908 Fromm y Wittmann Síntesis dapsona

1943 G. Faget Terapia antituberculosa antileprosa

1937 4,4 diaminodifenilsufona (Promin) – ATB y antiinflamatorio

1956 Sneddon y Wilkinson Dermatitis pustular subcórnea

1947 Costello Dermatitis herpitiforme Kruizinga y Hamminga.

Figura 1. Línea de tiempo - Historia de dapsona.

Marcela Clavellina Miller n marcela_clmiller@hotmail.com Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, D.F. Tel.: 4000-3058

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Figura 2. Estructura química de dapsona.

une a dos átomos de carbono (Figura 2). Su solubilidad varía en función del solvente utilizado y así, es muy poco soluble en agua y altamente soluble en acetona, alcohol y ácidos minerales diluidos.10 Administrada por vía oral, dapsona se absorbe en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad de más de 86%, alcanzando sus máximas concentraciones séricas al cabo de 2 a 8 horas. La dosis única de 50-300 mg produce concentraciones séricas máximas de 0.63 y 4.82 mg/L.10,11 Tras su absorción, la sustancia ingresa en la circulación enterohepática y es metabolizada tanto en el hígado como por leucocitos polimorfonucleares activados (PMN) activados o células mononucleares.12 En hígado, N acetiltransferasa acetila dapsona en monoacetildapsona (MADDS) y mediante la hidroxilación del citocromo P-450, se produce dapsona hidroxilamina (DDS-NOH). La velocidad de acetilación está determinada genéticamente y puede ser lenta o rápida. De hecho, en ocasiones se administra dapsona para determinar el fenotipo de acetilación, ya que en acetiladores lentos se observan efectos tóxicos de sobredosis por disminución del metabolismo. DDS-NOH es el factor más importante para determinar la eficacia, así como la inducción de efectos adversos.13 Dapsona se distribuye en todos los órganos, atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria, y es detectable en la leche materna.14,15 Alrededor de 20% se excreta en la orina sin cambios; entre 70-85% se elimina como metabolitos solubles en agua; y una pequeña cantidad puede excretarse en heces.

Mecanismo de acción

Se sabe que la función antimicrobiana de dapsona se debe a un efecto bacteriostático que inhibe la síntesis de ácido fólico; no obstante, el efecto antiinflamatorio aún se encuentra en estudio. Se ha sugerido que tiene efectos similares a los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE),10 pero esto es debatible debido a las discrepancias en los resultados de investigación, los cuales muchas veces no son equiparables debido a que los estudios se han realizado tanto in vitro como in vivo, comparando modelos animales DCMQ

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contra modelos humanos, y utilizando distintas dosis. Es posible que el efecto antiinflamatorio tenga que ver con su capacidad para inhibir la formación de especies reactivas del oxígeno (ROS), las cuales se producen por dos vías: intracelular (mediada por PMN) y extracelular (mediada por el sistema xantina/xantina-oxidasa).16 Stendahl y colaboradores17 analizaron la disminución de las funciones citotóxicas y citopáticas de PMN ocasionadas por dapsona y concluyeron que se debe a su capacidad para inhibir, directamente, el sistema mieloperoxidasa-peróxido de hidrógeno haluro (MPO-H2O2 haluro), aunque también podría ser consecuencia de una marcada disminución de peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y oxígeno. Dapsona disminuye eficazmente los niveles de H2O2. Dado que es tan potente como colchicina-dismutasa, catalasa, benzoato de sodio y xantina, se emplea con éxito como tratamiento en enfermedades que ocasionan graves lesiones en los tejidos a resultas del exceso de ROS por PMN, incluidas dermatitis herpetiforme, dermatosis ampollosa lineal por IgA, prurigo pigmentoso y vasculitis leucocitoclástica.18,19,20 Por otra parte, se ha demostrado que tiene efectos neuroprotectores contra quinolato y kainato que inducen neurotoxicidad en ratas.21-23 Se ha estudiado este efecto neuroprotector midiendo los marcadores apoptóticos, inflamatorios y oxidativos en el cuerpo estriado de ratas con isquemia focal y tratadas con dapsona en el modelo de isquemia-reperfusión.24 También se ha estudiado el efecto de dapsona en la supresión de los rayos UVB. Schumacher et al.25 observaron una inhibición significativa del eritema inducido por UV tanto con la aplicación tópica (0,1%, 0,5%, 1%, 5%, 10%) como con el uso sistémico (100 mg/día) de dapsona. Se ha sugerido que este efecto se debe a que la sustancia inhibe la acción de las prostaglandinas. En resumen, pese a las distintas hipótesis propuestas para explicar el mecanismo de acción de dapsona, poco se sabe de los efectores moleculares específicos de esta sulfona y sus metabolitos (Cuadro 1).26

Cuadro 1. Propiedades de la dapsona. 1. Combinación de acción antibiótica y antiflogótica 2. Seguridad del tratamiento a largo plazo 3. Actividad específica en el tratamiento de enfermedades inflamatorias 4. Efecto similar a esteroides 5. Protección contra radiación UV 6. Efecto anticonvulsivo (en modelos animales). 7. Beneficios farmacoeconómicos27

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marcela clavellina miller y col .

Usos clínicos de dapsona

Múltiples esquemas terapéuticos asocian dapsona con rifampicina para tratar la lepra multibacilar y paucibacilar.10,12 Las sulfonas, solas o en combinación con otros antibióticos, se utilizan como tratamiento profiláctico para P. jiroveci y toxoplasmosis en individuos con VIH.10,12 Debido a su efecto antiinflamatorio, dapsona se considera la primera elección para el tratamiento de dermatitis herpetiforme, pustulosis subcorneal, eritema elevatum diutinum, acropustulosis infantil y prurigo pigmentoso (Cuadro 2). Dapsona se emplea como adyuvante en pacientes con escasa o mala respuesta terapéutica a corticosteroides; en quienes es necesario reducir la dosis de esteroides; o en individuos con intolerancia o contraindicación para otros fármacos de primera línea (Cuadro 3). En un tercer grupo se incluyen enfermedades en las que, de manera anecdótica, dapsona ha dado buenos resultados. Su uso estará justificado en casos recalcitrantes o totalmente refractarios a otros tratamientos (Cuadro 4). Debido a los posibles efectos adversos hematológicos asociados con la administración sistémica, se ha desarrollado una formulación tópica (dapsona gel 5%) para el tratamiento del acné vulgar. Dos estudios en gran escala informan que las lesiones inflamatorias disminuyeron 8% al cabo de 12 semanas de tratamiento (respecto de placebo).28 Los autores sugieren que el mecanismo de acción en el caso del acné podría ser la inhibición directa de PMN. La administración de dapsona tópica 5% en lesiones de psoriasis en placas no mostró gran eficacia, de allí que la terapéutica actual excluya el uso de la sulfona en dicho padecimiento.29

Dosificación

La dosis inicial en adultos es 50-100 mg/día, mientras que en pacientes pediátricos se sugiere 2 mg/kg/día.30 Si no se logra el objetivo terapéutico al cabo de unas pocas semanas, habrá que valorar la administración de una dosis mayor (150-300 mg/día); por supuesto, dependiendo de la tolerancia y los resultados de las pruebas de laboratorio. Si se obtiene una respuesta favorable, se reducirá la dosis al mínimo necesario para mantener un estado clínico satisfactorio. La administración profiláctica de ácido ascórbico, ácido fólico, hierro y vitamina E puede prevenir, en cierta medida, los efectos hematológicos adversos asociados con este medicamento.10

Contraindicaciones

Debe evitarse la administración de dapsona en pacientes alérgicos a las sulfonamidas; enfermos cardiacos o con Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

da p s o na : su us o en dermat o l o g í a

Cuadro 2. Primera elección. • Dermatitis herpetiforme • Pustulosis subcorneal • Eritema elevatum diutinum • Acropustulosis infantil • Prurigo pigmentoso • Actinomicetoma Cuadro 3. Segunda elección. • Dermatosis lineal por IgA • Penfigoide ampolloso • Pénfigo vulgar • Síndrome de Sweet • Pioderma gangrenoso • Vasculitis leucocitoclástica • Vasculitis urticarial • Picadura de araña (loxoscelismo) • Foliculitis eosinofílica (enfermedad de Ofuji) • Lupus eritematoso cutáneo

Cuadro 4. Indicaciones de dapsona para casos recalcitrantes. • Alopecia areata • Urticaria por presión • Dermatosis neutrofílica febril aguda • Celulitis eosinofílica celulitis (síndrome de Wells) • Enfermedad de Behçet • Lupus miliar diseminado facial • Granuloma facial • Granuloma anular • Síndrome hipereosinofílico • Papulosis linfomatoide • Nocardiosis • Mucinosis folicular • Enfermedad de Grover • Herpes gestacional • Acrodermatitis continua supurativa (enfermedad de Hallopeau) • Pitiriasis rosada • Sarcoma de Kaposi • Psoriasis • Liquen plano erosivo

trastornos respiratorios graves; individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD); pacientes con falla hepática; y durante el embarazo y la lactancia. La evaluación previa debe incluir: biometría hemática con diferencial, recuento de glóbulos blancos y de reticulocitos; pruebas de función hepática y renal; y determinación de G6PD. También deben practicarse una Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

determinación de metahemoglobina (Met-Hb) y examen general de orina.16 Las visitas de seguimiento deben incluir las siguientes pruebas de laboratorio:

• Biometría hemática con diferencial – cada 2 semanas durante los primeros 3 a 6 meses y posteriormente, cada 2 meses. • Pruebas de funcionamiento hepático, función renal y examen general de orina – cada mes durante los primeros 3 a 6 meses y luego, cada 2 meses (Cuadro 5). Es necesario tener particular cuidado en pacientes tratados con fármacos que puedan inducir met-Hb o hemólisis. Se ha informado de graves incrementos de met-Hb en individuos que recibieron, de manera concomitante, fármacos amino aromáticos para anestesia local.31

Efectos adversos

En general, las respuestas de toxicidad a la dapsona se clasifican como dependientes de la dosis o independientes de la dosis. La mayor parte de las reacciones adversas son dependientes de la dosis, de allí que sean infrecuentes con el uso de dosis bajas (50 a 100 mg/d). Los efectos adversos pueden ser: 10,12,16,32

• Hematológicos • Dermatológicas • Alteraciones del sistema nervioso • Hepáticos • Renales • Síndrome de hipersensibilidad. Hematológicos Los efectos más comunes son anemia hemolítica y producción de Met-Hb, ambas inevitables y con un amplio espectro de manifestaciones. Algunas personas presentan efectos hematológicos leves mientras que en otras, la hemólisis y/o producción de met-Hb son muy significativas. Met-Hb suele ser bien tolerada y con la administración de dapsona 100 mg/día, sólo unos cuantos pacientes desarrollan cianosis clínica. Met-Hb puede ser grave con dosis > 200 mg/día o en individuos expuestos, de manera concomitante, a medicamentos como anestésicos o que contengan nitritos o nitratos.33,34 Así como la hemólisis, la generación de met-Hb es un proceso dependiente del tiempo. Dermatológicos Las reacciones cutáneas incluyen: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, urticaria, eritema nudoso, exantema DCMQ

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Cuadro 5. Esquema de seguimiento con pruebas de laboratorio. Biometría hemática

• Cada 2 semanas (3-6 meses) • Luego cada 2 meses

Pruebas de funcionamiento hepático, función renal y EGO

• Mensual (3-6 meses) • Luego cada 2 meses

morbiliforme, exantema escarlatiniforme y necrólisis epidérmica tóxica. Estas reacciones, poco frecuentes, no son dependientes de la dosis.35 Sistema nervioso Son pocos los casos conocidos de neuropatía periférica con pérdida de función motora. Si el paciente desarrolla debilidad muscular, será necesario interrumpir el tratamiento con dapsona. En general, el efecto adverso es reversible, pero la recuperación puede demorar varios meses o incluso, años.36,37 Hepáticos 1. Alteraciones en las pruebas de función hepática (aumentan bilirrubina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y deshidrogenasa láctica), sin signos de hepatitis. Al detectarse alguna anormalidad, será necesario reducir la dosis o interrumpir el tratamiento. 2. Ictericia prehepática inducida por anemia hemolítica. Es común encontrar hiperbilirrubinemia en pacientes con deficiencia de G6PD. 3. Hepatitis tóxica colestásica o conjuntamente con síndrome de hipersensibilidad. Renales Se ha reportado raramente la inducción de necrosis papilar renal y síndrome nefrótico. 38,39 Síndrome de hipersensibilidad Es una reacción adversa rara y potencialmente grave que se presenta durante los primeros 5 meses de tratamiento. Al parecer, este síndrome depende de la dosis.

R e f erenc i as

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Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

artículos de revisión

DermatologíaCMQ2014;12(1):52-57

Pitiriasis versicolor y Malassezia spp: una revisión Pityriasis versicolor and Malassezia spp: A review Biol. Alma Laura Sánchez Casillas1, Ramón F. Fernández Martínez2, Gabriela Moreno Coutiño2, Roberto Arenas3 1 Hospital General de Zona 42, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF 2 Médico adscrito, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF 3 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF

RESUMEN

ABSTRACT

Las levaduras del género Malassezia son parte de la flora normal de la piel y hasta ahora, se han identificado 14 especies: Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis, M. caprae, M. equina y M. cuniculi. Pitiriasis versicolor es una infección superficial caracterizada por lesiones maculares, discrómicas y descamativas; su distribución es mundial, aunque tiene mayor prevalencia en regiones tropicales y subtropicales; y el estándar de oro para su diagnóstico es el examen directo. P alabras clave : Malassezia, pitiriasis versicolor, epidemiología.

Yeasts of the Malassezia genus are present in the normal skin flora. So far, 14 species have been identified: Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis, M. caprae, M. equina and M. cuniculi. Found worldwide, with a higher incidence in tropical and subtropical regions, pityriasis versicolor is a superficial infection consisting of hypochromic scaly macules. The gold standard in diagnosis is direct observation of spores and short filaments. K eywords : Malassezia, pitiriasis versicolor, epidemiology.

Introducción

de salud del infante.1,9 Las especies M. pachydermatis, M. caprae, M. equina. M. nana y M. cuniculi son parte de la flora normal de la piel de animales homeotermos10 y en ocasiones, se han detectado en humanos que están en contacto con dichos animales (en particular, M. pachydermatis), de modo que forman parte de la microbiota cutánea humana sólo transitoriamente. La epidemiología de Malassezia como agente etiológico de pitiriasis versicolor (PV) ha sido muy variable pues, a la fecha, de las 14 especies descritas, ocho han sido aisladas de las escamas de pacientes con pitiriasis versicolor, a veces en asociaciones de dos o hasta tres especies del género. Sin embargo, según la literatura mundial, la mayor parte de los estudios han aislado M. globosa, M. furfur y M. sympodialis,4,5,7,8,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21 aunque en casos esporádicos se obtuvo M. pachydermatis de todos los sitios con lesión en pacientes con pitiriasis versicolor, confirmando

as levaduras del género Malassezia son parte de la microbiota normal de la piel humana y de numerosos animales homeotermos,1,7,8 pero a veces pueden volverse patógenos oportunistas que han sido relacionados con diversas dermatosis como dermatitis seborreica, pitiriasis versicolor, algunas formas de foliculitis, psoriasis, dermatitis atópica, papilomatosis reticulada confluente de Gougerot y Carteaud, eritema anular centrífugo, blefaritis seborreica marginal, intertrigo, acné neonatal y otras enfermedades sistémicas en humanos, así como otitis externa y dermatitis seborreica en animales, sobre todo en perros.2,3,4,5 El índice de colonización en niños es menor que en adultos. De hecho, la piel de los recién nacidos sanos y a término se coloniza durante el primer mes de vida mediante un proceso asintomático que no depende del estado

CORRESPONDENCIA

DCMQ

Dr. Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080 Tlalpan, México D.F. Teléfono y fax (55) 4000-3000 Ext. 3058

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su papel de agente causal por transferencia, incluso en recién nacidos.11,12

Historia y taxonomía

En 1846, Eichstedt describió, por primera vez, la asociación de un hongo con lesiones de pitiriasis versicolor; en 1853, Robin lo llamó Microsporon furfur; y para 1889, Baillon clasificó al hongo dentro del género Malassezia. Muchos investigadores creyeron que la levadura y la forma micelial eran organismos distintos, por lo que los incluyeron en géneros diferentes: Pityrosporum para la forma levaduriforme y Malassezia para la forma micelial. Después, Sabouraud fue el primero en relacionar ambas formas y en 1927, Panja las clasificó como un mismo género. La primera clasificación taxonómica oficial fue la del género Pityrosporum, integrado por dos especies, P. ovale y P. pachydermatis. En 1977, diversos investigadores lograron que las levaduras produjeran hifas in vitro y sus estudios permitieron unificar los dos géneros en 1986, incluyendo las especies Malassezia furfur y M. pachydermatis1,22,23 y así, durante mucho tiempo, el género Malassezia permaneció limitado a dos especies, una lipodependiente (M. furfur) y otra lipofílica no lipodependiente (M. pachydermatis).24 Ya en 1939, Benham explicó las dificultades para cultivar Malassezia al detectar que se necesitaba que el medio de cultivo debía contener una sustancia que favoreciera el crecimiento.23 Años después, entre 1960 y 1970, otra investigación reveló que, para desarrollarse, M. furfur requería de ácidos grasos saturados con más de 12 carbonos, pero menos de 20.25 En 1996, luego de comparar la secuenciación genética de la unidad grande de rRNA y realizar estudios complementarios de ADN nuclear, Guillot y Guého hicieron una revisión taxonómica del género en la que nombraron 7 especies de Malassezia.2,24 A la fecha, el género Malassezia está incluido en el filo Basidiomycota, subfilo Ustilaginomycotina, clase Exobasidiomycetes, orden Malasseziales, familia Malasseziaceae, e incluye 14 especies: Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis, M. caprae, M. equina y M. cuniculi.6,10

Pitiriasis versicolor: generalidades

es una infección fúngica superficial, benigna y recidivante que se caracteriza por lesiones maculares, discrómicas y finamente descamativas distribuidas, sobre todo, en tronco y miembros superiores,3 y que puede manifestarse en dos formas clínicas: hiperpigmentada e hipopigmenPV

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tada.6 La mayoría de los pacientes desarrolla máculas de un mismo color y sólo unos pocos tienen lesiones de distintas tonalidades: rosada o marrón (localizadas, preferentemente, en zonas cubiertas) o blanca (presentes en superficies fotoexpuestas).13 Es una dermatosis de distribución mundial con mayor prevalencia en regiones tropicales y subtropicales, donde el clima húmedo y caliente favorece la colonización del hongo en la piel, hiperhidratación de la capa córnea por sudoración, y menor recambio celular como consecuencia del calor, todo lo cual podría explicar su mayor incidencia en los meses de verano.3,9,27 También se han descrito factores predisponentes que incluyen: aspectos extrínsecos como humedad y temperatura de la piel, oclusión (tipo de ropa), hiperhidrosis, desnutrición, uso de aceites, corticoterapia sistémica o inmunosupresores; e intrínsecos que abarcan la genética, infecciones crónicas (como tuberculosis), embarazo, diabetes mellitus y otras formas de inmunosupresión.3,12,13 Se han propuesto varias teorías para explicar la hipopigmentación de la piel. Una menciona el bloqueo de la transferencia del melanosoma al queratinocito y otra, la inhibición de melanina mediante producción de ácido azelaico y la acción de filtro UV de los productos indólicos del hongo. En cambio, se sugiere que la hiperpigmentación de las lesiones es consecuencia de inflamación, adelgazamiento de la piel o una elevada concentración de organismos en el sitio de la lesión.1,23 El estudio histopatológico revela grandes cantidades del hongo en la capa córnea de las lesiones, con mínima respuesta inflamatoria. También puede haber escasa hiperqueratosis y acantosis o un poco de infiltrado linfocítico perivascular superficial, ambos más evidentes en las lesiones hiperpigmentadas.26 El tratamiento inicial es tópico; de varias semanas de duración; y consistente de lociones, cremas o jabones con ácido salícilico y azufre 1-3%, ketoconazol 2%, terbinafina 1%, imidazoles tópicos en cremas o solución (1-2%), butenafina o derivados de piridona como cliclopiroxolamina y griseofulvina tópicos. También se han propuesto tratamientos orales cuando son muchas las regiones afectadas o bien, cuando la respuesta al tratamiento tópico es mala.28,29 Las recaídas son comunes: 60% antes de un año y 80% en un periodo de dos años. Las manchas hipocrómicas residuales pueden persistir aun después de la curación.28

Diagnóstico

El diagnóstico de PV en consultorio requiere de la luz de Wood, que sirve incluso para detectar lesiones subclíniDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Figura 2. M. globosa, en cultivo.

Figura 1. M. globosa, aspecto microscópico.

cas al producir una fluorescencia de color dorado o amarillo verdoso.13,28 No obstante, el estándar de oro es el examen directo, para lo cual se obtendrá una muestra pegando un trozo de cinta adhesiva sobre la lesión y luego de retirarla, colocar la biopsia de inmediato en un portaobjetos con tinta Parker® azul (prueba de Scotch tape®). El análisis microscópico revelará esporas de 4 a 8 micrómetros y filamentos fragmentados cortos, de 2 a 4 micrómetros.4,,8,14,15,28 El cultivo, que no es una prueba de rutina, suele llevarse a cabo en investigaciones. A tal fin, se obtienen escamas por raspado con bisturí o portaobjetos y se inoculan en medios enriquecidos con ácidos grasos, como Dixon modificado, Leeming y Notman, o Agar Dextrosa Sabouraud con aceite de oliva (algunos laboratorios utilizan el medio CHROMagar Malassezia). La muestra se incuba a 32oC durante 10 días,4,14,15,30 y las cepas se diferencian por sus características bioquímicas y fisiológicas.4,7,8,15,16,21,22,25,30,31,32 (Figuras 1 y 2) También se han desarrollado métodos moleculares para una mejor identificación de las especies, pero por su alto costo se emplean, sobre todo, en proyectos de investigación. Entre los métodos desarrollados se cuentan PCR fingerprinting, cariotipificación, DGGE (electroforesis en gel con gradiente de desnaturalización), RAPD-PCR (amplificación aleatoria de ADN polimórfico), AFLP (polimorfismo de longitud de fragmento amplificado), y PCR-REA.22,24,31 Este último sistema, basado en PCR y análisis con endonucleasa de restricción, permite distinguir 7 especies de DCMQ

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Malassezia y se ha utilizado para evaluar la concordancia de los métodos fenotípicos y moleculares en la identificación de especies de Malassezia.2,31 El polimorfismo de longitud de fragmento amplificado o AFLP es una técnica útil para la identificación rápida y fidedigna de especies de Malassezia. Esta técnica tiene la capacidad de ensayar un mayor número de loci para polimorfismos que los estudiados con técnicas basadas en PCR y además, permite descubrir patrones epidemiológicos importantes entre las especies de Malassezia, así como discriminar entre las distintas cepas de este género cuando no es posible identificarlas con pruebas fisiológicas.34 El análisis del polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción amplificados por PCR o PCR-RFLP, permite diferenciar varias especies entre sí o incluso poblaciones dentro de una misma especie.33 Por último, se han utilizado las técnicas de electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) y análisis de secuencia para determinar variabilidad genética intraespecífica del género Malassezia.35

Fisiología, bioquímica y patogenia de Malassezia

El género Malassezia utiliza lípidos como única fuente de carbono. Este organismo no fermenta azúcares, no requiere vitaminas, oligoelementos ni electrolitos; usa metionina como única fuente de sulfuro; y utiliza aminoácidos y sales de amonio como fuente de nitrógeno. Malassezia no es capaz de formar ácidos grasos de cadena larga debido al bloqueo de novo de la síntesis de ácido mirístico, por lo que requiere de la adición de ácidos grasos preformados para su desarrollo in vitro.23,26 Malassezia posee una gran capacidad queratolítica y produce una enzima con actividad lipoxigenasa con producción de lipoperóxidos que pueden dañar las memVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

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P i t i r i as i s v ers i c o l o r y m a l a s s e z i a s p p

branas celulares e interferir con la actividad celular.1 M. furfur, produce alcaloides indólicos capaces de disminuir la cascada inflamatoria, como el indol pityriarubins, que inhibe el estallido respiratorio de los neutrófilos hu-

manos; también se ha señalado al indol malassezin como inductor de la apoptosis en melanocitos humanos.6 Metaboliza ácidos grasos –como araquidónico y vaccénico– liberando ácido azelaico como uno de los meta-

Cuadro 1. Estudios epidemiológicos de pitiriasis versicolor. Autor/Año

Población estudiada

publicación

y clima

Crespo y cols. / 2000 Gupta y cols. / 2001

Málaga, España (templado húmedo) Ontario, Canadá (continental húmedo)

Hernández y cols. / México, D.F., México 2003 (templado húmedo)

No. de cultivos positivos identificados 96 111

Salah y cols. / 2004 Tarazooie y cols. / 2004 Gaitanis y cols. / 2005

Túnez (templado)

Teherán, Irán (templado) Atenas, Grecia (templado, húmedo)

Prohic y cols. / 2006 Karakas y cols. / 2009 Rasi y cols. / 2009 Trabelsi y cols. / 2010 Lyakhovitsky y cols. / 2013 Dutta y cols. / 2002

Bosnia y Herzegovina (templado húmedo) Adana, Turquía (templado húmedo) Teherán, Irán (templado) Túnez (templado) Israel (templado húmedo) Allahabad, India (subtropical húmedo)

Carvalho y cols. / 2006 Ochoa / 2006

44 116 21 75

Malassezia

Métodos utilizados

Especies mezcladas

globosa

sympo dialis

furfur

mDixon Pruebas fisiológicas (1,2) Lemming-Notman Pruebas fisiológicas (1) y moleculares mDixon, Pruebas fisiológicas (1)

60%

25%

50%

11%

45%

18%

mDixon, Pruebas fisiológicas (1,2) mDixon, Pruebas fisiológicas (1,3) mDixon, PCR-SSCP (4)

47%

10%

53%

25%

77%

mDixon, Pruebas fisiológicas (5) mDixon, Pruebas fisiológicas (1) mDixon, Pruebas fisiológicas (1,3) ADS con aceite de oliva, Pruebas fisiológicas (1) PCR

63%

14%

10%

M. globosa / M. slooffiae y M. furfur / M. sympodialis 13% (entre ambas asociaciones) 0

48%

36%

16%

45%

29%

10%

10% 0

76%

97%

M. globosa / M. restricta 1% M. globosa / M. sympodialis 5% M. globosa / M. furfur 4% Otras 7% 0

slooffiae obtusa restricta dermatis

pachi dermatis

M. globosa / M. sympodialis 29% M. globosa / M. furfur 7% 0

M. sympodialis / M. globosa 9% M. furfur / M. restricta 9% M. sympodialis / M. restricta / M. globosa 9% M. globosa / M. furfur 13% M. globosa / M. sympodialis 5% 0

250

mDixon, Pruebas fisiológicas (1)

54%

30%

Goiania-Go, Brasil (tropical) Panamá (tropical)

mDixon, Pruebas fisiológicas (1) mDixon, Pruebas fisiológicas (1,2)

11%

78%

56%

Krisanty y cols. / 2009 Tango y cols. / 2009

Jakarta, Indonesia (tropical) Santa Cruz, Bolivia (subtropical)

Lemming-Notman Pruebas fisiológicas (2,3,6) mDixon, Pruebas fisiológicas (1,3)

13%

27%

43%

29%

40%

Guisiano y cols. / 2010 Framil y cols. / 2010

Resistencia, Argentina (subtropical) Sao Paulo, Brasil (subtropical húmedo) Río Grande, Brasil (subtropical húmedo)

239

PCR-RFLP

37.2%

37.3%

21.3%

1.7%

1.3%

0.4%

27%

39%

29%

23%

30%

26%

12%

Ramadán y cols. / Rosario, Argentina 2011 (subtropical húmedo)

200

mDixon, Pruebas fisiológicas (1,3) PCR-RFLP Dixon y ADS con aceite de oliva, Pruebas fisiológicas (1) mDixon y ADS con aceite de oliva, Pruebas fisiológicas (1,2,3,7)

40%

51%

M. sympodialis / M. globosa 2% M. sympodialis / M. furfur 1% M. furfur / M. globosa 1%

Petry y cols. / 2011

179

M. furfur / M. slooffiae 4% M. furfur / M. globosa 1% M. furfur / M. sympodialis 4% 0

M. sympodialis / M. globosa 10% M. sympodialis / M. furfur 2% M. sympodialis / M. slooffiae 0.5% M. globosa / M. furfur 0.5% M. globosa / M. slooffiae 0.5% 0.4% Especies mezcladas 7.5% 0

(1) Técnica de Guého y Guillot; (2) Cremophor EL; (3) Esculina (D-glucosidasa); (4) PCR-single-strand conformational polymorphism; (5) Modificación técnica de Guého y Guillot por Gupta; (6) Modificación técnica de Guého y Guillot por Fergemann; (7) Medio modificado de CHROMagar Malassezia.

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DCMQ

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

bolitos. Este ácido inhibe la acción de la enzima dopa-tirosinasa, la cual bloquea el paso de tirosina a melanina, lo cual conduce al desarrollo de manchas de aspecto hipocrómico. Estudios histopatológicos de la piel de las áreas afectadas revelan la presencia de melanosomas más pequeños que los encontrados en la piel normal.37 El crecimiento de las levaduras de Malassezia es inhibido por la luz UV, por lo que Pityriacitrin actúa como filtro UV. Este compuesto indólico reduce la sensibilidad de Malassezia furfur a la radiación UV, ayudando a que el hongo sobreviva en su hábitat natural (la dermis superior humana) cuando se encuentra expuesto a la luz;39 es posible que esto contribuya también a la disminución de la sensibilidad UV de las áreas despigmentadas en pitiriasis versicolor.38 Pityrialactone es otro indol que podría contribuir a la tonalidad verde fluorescente que se observa en la piel afectada cuando las lesiones son expuestas a la luz de Wood.38

Epidemiología

Desde 1996, a partir de la revisión taxonómica de Guého y Guillot, diversos investigadores han implementado una serie de estudios basados en la nueva clasificación del género y en las más recientes técnicas de identificación,13 y las variaciones de sus resultados se deben a las distintas poblaciones y regiones climáticas estudiadas, amén de la técnica empleada para la identificación. El Cuadro 1 muestra algunos de los estudios realizados. Malassezia sympodialis y M. furfur han sido descritas como los principales agentes etiológicos de pitiriasis versicolor en lugares de clima tropical y subtropical.16,19,20 En México, un equipo de investigación aisló M. globosa en 46% de su población de estudio (con M. sympodialis en segundo lugar: 18%), detectando también asociaciones en 27% de los aislamientos, en particular: M. sympodialis con M. restricta y M. globosa; M. globosa con M. sympodialis; y M. furfur con M. restricta.4 Aunque se han publicado resultados similares en India, Irán y algunas regiones de Argentina (M. sympodialis en 51-54% de los casos),8,15,17,42 esas estadísticas difieren mucho de las de Israel,47 Túnez18 y Grecia,44 donde la gran mayoría de los aislamientos consistió de M. globosa (77-97%). En los estudios PV realizados en regiones de clima templado, M. globosa fue el principal agente etiológico aislado, con porcentajes que oscilan de 45% a 97%, y marcadas diferencias entre el primero y el segundo agente aislado (que, en buena medida, fueron M. furfur y M. sympodialis). Dos estudios que utilizaron la tipificación molecular sugieren que el porcentaje de aislamiento de M. globosa es marcadamente más alto que en esa metodología que con pruebas fisiológicas (77%-97%). DCMQ

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En regiones con clima tropical y subtropical, los resultados son muy variados. El aislamiento de M. globosa como primer agente etiológico de pitiriasis versicolor se logró solamente en Allahabad, India, con una diferencia de 24% entre el primero y segundo agente aislado (M. furfur). Se ha sugerido que la variación metodológica para la determinación de la especie no influye de manera importante en los resultados de estudios epidemiológicos de Malassezia en pitiriasis versicolor, y que las diferencias dependen más de aspectos regionales y climáticos –sobre todo a la luz de una serie de estudios realizados en climas templados, que produjeron un notable porcentaje de aislamientos de M. globosa como el principal agente etiológico de pitiriasis versicolor, mientras que los resultados obtenidos en los nueve estudios incluidos en esta revisión, realizados en regiones tropicales y subtropicales, se identificaron tres agentes etiológicos principales: M. globosa4,18,44,47, M. furfur16 y M. sympodialis8,15,17,42.

Conclusiones A partir de la literatura revisada, es posible concluir que el principal agente etiológico de pitiriasis versicolor en regiones con clima templado es Malassezia globosa, mientras que en regiones de clima tropical y subtropical las especies más comunes son M. sympodialis, M. furfur y M. globosa. Sin embargo, para llegar a una conclusión definitiva, es necesario llevar a cabo un exhaustivo estudio epidemiológico de escala global, donde la toma de muestras e identificación se fundamente en una metodología y protocolo únicos, abarcando las distintas regiones climáticas y con estrecha colaboración entre los equipos de investigación.

R e f erenc i as

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A lma L aura S ánchez C asillas y cols .

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P i t i r i as i s v ers i c o l o r y m a l a s s e z i a s p p

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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educación médica continua

DermatologíaCMQ2014;12(1):58-71

Cáncer de piel en pacientes con trasplante de órgano sólido Skin Cancer in solid-organ transplant recipients Ivonne Arellano Mendoza1, Carlos García2, Claudia Baños Segura3 1 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 2 Cirujano dermatólogo, Dawson Medical Group, Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos 3 Residente de tercer año, Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

RESUMEN

ABSTRACT

En los últimos años se ha incrementado el número de trasplantes de órgano sólido (TOS), así como la supervivencia de esos pacientes. Sin embargo, el uso de inmunosupresores para evitar rechazos aumenta el riesgo de desarrollar cánceres de piel y de ellos, el más común es el carcinoma cutáneo no melanoma (CCNM), que suele tener un comportamiento más agresivo y mayor morbimortalidad que los tumores equivalentes observados en la población general. Dado que el dermatólogo desempeña un papel fundamental en la prevención y el diagnóstico temprano de estas entidades, el presente artículo pretende ofrecer una actualización en el tema. P alabras clave : Trasplante de órgano sólido (TOS), cáncer cutáneo no melanoma (CCNM)

The number of organ transplant recipients (OTR) has increased steadily over the last few years. While survival of these patients has improved significantly, the use of immunosuppressive drugs to prevent organ rejection has resulted in an increased risk of skin cancer, most frequently non-melanoma types that tend to be more aggressive than equivalents affecting the general population. Since dermatologists play a critical role in prevention, diagnosis, and treatment of skin cancers in transplant patients, this paper is intended as an update on the subject. K eywords : Solid organ transplant (SOT), skin cancer non-melanoma (SCNM)

Introducción

1995, han extendido la sobrevida a 5 años (90% en trasplante de riñón; <50% para pulmón).2-4 No obstante, esos logros han derivado en un incremento significativo de la morbimortalidad del cáncer cutáneo en los pacientes trasplantados. Es por ello que el

n 1962 se realizó el primer trasplante en un paciente que recibió un riñón de donador cadavérico; luego, en 1967, se llevó a cabo el primer trasplante de corazón y en 1982, el de pulmón. Sin embargo, en todos los casos, la sobrevida fue inferior a 1 año (en el caso del trasplante cardiaco, el paciente sobrevivió apenas 18 días). Hoy día, hay más de 170 mil pacientes que viven con trasplantes de órgano sólido (TOS) en Estados Unidos, país donde se practican alrededor de 25 mil nuevos trasplantes anuales.1 Los órganos trasplantados con mayor frecuencia son los riñones (60%), seguidos por hígado, corazón, pulmón y otros; y la supervivencia se ha incrementado notablemente (Cuadro 1) gracias a nuevas técnicas quirúrgicas y fármacos inmunosupresores que, desde

CORRESPONDENCIA

DCMQ

Cuadro 1. Sobrevida a 5 años de acuerdo al órgano trasplantado

T rasplante de órgano

S obrevida a 5 años

Riñón

80-90%

Hígado

70-85%

Corazón

75%

Pulmón

42%

Ivonne Arellano Mendoza n mariare1@yahoo.com Servicio de Dermatología - Hospital General de México”Dr. Eduardo Liceaga”, Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, 06720, México, D.F. Teléfono: 27 80 20 00; extensión 1055

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I V O N N E A R E L L A N O M E N D O Z A y cols .

c á ncer de p i e l en p ac i entes C O N tras p l ante

dermatólogo desempeña un papel crítico en la educación, el diagnóstico y tratamiento de esa población, donde el cáncer de piel se considera una entidad maligna prevenible.

Epidemiología del cáncer de piel en pacientes trasplantados.

El cáncer de piel no melanoma (CCNM) es la malignidad más frecuente en pacientes trasplantados, el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma epidermoide o espinocelular (CEC), constituyen 90-95% de todas las neoplasias cutáneas,1,6-8 siendo CEC la neoplasia más común en TOS. Esta población tiene, además, mayor riesgo de desarrollar neoplasias cutáneas menos frecuentes, incluidos tumores mucocutáneos (37%), linfomas (17%), sarcoma de Kaposi (SK), carcinoma de células de Merkel (CCM), angiosarcoma, carcinoma verrugoso, leiomiosarcoma, y fibroxantoma atípico.1,8 Según la latitud geográfica, la incidencia del CCNM varía de 1.7 a 71%,9,10-11 observándose con mayor frecuencia en zonas tropicales o soleadas. La incidencia también es proporcional al número de años post-trasplante, llegando a ser de 20-70% a los 20 años (Cuadro 2). El riesgo de CEC es mayor en TOS de corazón/pulmón, seguido de riñón y en menor porcentaje, hígado cuya complicación maligna más frecuente es CBC.7,12 En un estudio multicéntrico realizado en Italia con 1,934 pacientes (1,476 con trasplante de riñón y 458 con trasplante de corazón), 200 individuos (10%) desarrollaron CCNM durante el periodo de seguimiento de 6.8 años y de ellos, 45.5% (91pacientes) presentó un segundo CCNM 1-4 años después del primario.13 Mientras que la proporción CEC/CBC en la población general es de 1:4, la relación se invierte (4:1) en pacientes trasplantados.1,10-11 Por otra parte, el intervalo entre diagnóstico y tiempo post-trasplante es, en promedio, 8 años en pacientes menores de 40 y 3 años en mayores de 60.8 El cáncer de piel en pacientes con TOS tiende a manifestarse 30 años antes que en la población general, sue-

Cuadro 2. Incidencia de CCNM en diferentes regiones a 5, 10 y

20 años I ncidencia de CCNM P aís Italia

5 años

10 años

20 años

5.8%

10.8%

—

25-30%

43-45%

70-82%

Estados Unidos

21%

11-35%

40-60%

Norte de Europa

10%

11-35%

40%

—

10-27%

40-60%

Australia

Este de Europa

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

le consistir de tumores múltiples y 75% se desarrolla en zonas foto-expuestas (cabeza, cuello y dorso de manos). En la clínica, los tumores semejan queratoacantomas o verrugas que crecen rápidamente7,14-15 y muestran un comportamiento más agresivo (especialmente CEC, melanoma y carcinoma de células de Merkel), lo que incrementa el riesgo de invasión local y metástasis regionales (tanto al momento del diagnóstico como después de tratamiento) y obliga a un manejo más extenso y radical (márgenes quirúrgicos amplios, radiación, quimioterapia, etcétera).15 La mayoría de las recurrencias ocurre dentro de los primeros 6 meses después del tratamiento y las metástasis ocasionan 27% de las muertes después del cuarto año post-trasplante17 (el riesgo de metástasis ganglionares luego de una recurrencia local es de 25-45%). En pacientes inmunosuprimidos con carcinoma epidermoide metastásico, la sobrevida es de alrededor de 56% a los 3 años y de 34% a los 5 años. El carcinoma basocelular es menos frecuente que CEC. Mougel y colaboradores, en un estudio con 3,520 pacientes, publicaron una incidencia de CBC de 0.34%,21 10-16 veces más alta que en la población general. Las metástasis por CBC, que en la población general son extremadamente raras, pueden alcanzar cifras de hasta el 12% en pacientes trasplantados. Así mismo, alrededor de 30-50% de los pacientes trasplantados con CEC puede desarrollar CBC.22 Los pacientes trasplantados tienen mayor riesgo de presentar carcinoma espinocelular (50-250 veces) y carcinoma basocelular (10-20 veces) que la población general.1 La frecuencia de recurrencia local del carcinoma espinocelular es de 13.4%,1,16 en tanto que el riesgo de metástasis es de 7-8%.1,18 A decir de diversos estudios, la incidencia de melanoma es variable. En general, se sugiere que el riesgo de melanoma es 3 veces mayor en TOS que en la población general.7,14 Una investigación con 786 trasplantados y seguimiento a 10 años estableció una incidencia de 3.6%. El tiempo promedio para desarrollar melanoma pos-trasplante es de 3 años7,23-24 y alrededor de 69% de los casos tiene Breslow > 0.76 mm. (comparado con 15% en la población general).20-23 En un análisis de 164 pacientes con melanoma cutáneo, 20% presentó metástasis ganglionares y 75% de esa población falleció (la supervivencia a un año posterior al diagnóstico fue de 88%; a 3 años, 66%; y a 5 años, 59%). La sobrevida a 5 años en la población general con melanoma es de 89%24 mientras que, en pacientes trasplantados, la mortalidad es de 30%.23-24 La incidencia de Sarcoma de Kaposi (SK) en TOS varía de 0.2 a 11%.25 En el oeste de Estados Unidos es de 0.14 a 0.5% y en el norte de Italia, 1.5%. El riesgo de SK en trasplantados es 85-500 veces mayor que en la población general25,26,27 y es 2.7 veces mayor en trasplante hepático Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

que en renal, con tiempo promedio de presentación post-trasplante de 29-31 meses.27 Según el registro Cincinnati de tumores en pacientes trasplantados (356 pacientes), la edad de presentación de SK fue de 43 años, con una relación hombre-mujer 3:1, desarrollándose en 46% de los individuos al año del trasplante.27-28 El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neoplasia cutánea neuroendocrina de comportamiento agresivo que, en pacientes trasplantados, tiene una incidencia 5-10 veces mayor que en la población general.7 Es más frecuente en trasplantes de riñón, seguido en frecuencia por corazón e hígado. Hasta el momento se han dado a conocer 67 casos de CCM en individuos trasplantados, con incidencia de 69% en varones y edad promedio de 47 años al momento del diagnóstico (menor que en la población general, que es de 68 años). CCM tiende a desarrollarse 6.9-8 años post-trasplante, con metástasis a ganglios linfáticos en 68% de los pacientes.7,22,29 El pronóstico es malo y su mortalidad a 2 años es de 50-56%.7,22 Los síndromes linfoproliferativos post-trasplante (SLPT) son un grupo de enfermedades caracterizadas por una proliferación anormal linfoide que ocurre después del trasplante. El término SLPT fue introducido por Starzl et al. en 1984 y abarca 4 categorías: lesiones tempranas, polimórfico, monomórfico y linfoma no Hodgkin/linfoma Hodgkin clásico.30 La entidad inicia como una proliferación descontrolada del virus Epstein-Barr (VEB) en los linfocitos (60-80% de los casos). La mayoría de los SLPT origina en las células B (15% en células T y 1% en células NK o “Natural Killer”)31-34 y pueden derivar del donador en cerca de 10-15% de los casos.35 En 80% de los individuos, SLPT se presenta durante el primer año posterior al trasplante, con mayor frecuencia en TOS de pulmón/corazón e intestino delgado, donde el riesgo supera 10%, mientras que la incidencia es de 1-3% para riñón.31-32 La enfermedad es extranodal en 75-85% de los casos, con 15-30% de afectación del injerto.30-31 Se observa afectación cutánea en 10-15% de todos los pacientes con SLPT, existiendo hasta el momento 20 casos publicados en la literatura.31,33

Pacientes pediátricos trasplantados

A diferencia de los adultos, los niños trasplantados tienen mayor riesgo de linfoma (52% vs. 15%) y menor riesgo de cáncer de piel (19% vs. 39%). No obstante, el riesgo de melanoma es mayor en niños que en adultos (12% vs. 5%).36

Factores de riesgo asociados con el cáncer de piel

Igual que en la población general, el desarrollo de cáncer de piel en pacientes trasplantados depende de diversos factores (Cuadro 3).8,14,16,37,38,39 DCMQ

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El virus del papiloma humano (VPH) desempeña una función hasta ahora desconocida en la patogénesis del CCNM, aunque se sabe que participa en la carcinogénesis contribuyendo al desarrollo del carcinoma epidermoide cutáneo (CEC). Clasificados como alfa, beta, gamma, mu y nu, se ha sugerido que VPH (VP-Beta) y algunos gamma son los más estrechamente relacionados con CEC. VP-Beta incluye los tipos 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 37, 38, 47, 49, 75, 76, 80, 92, 93 y 96, todos ellos detectados en 30-90% de CEC y lesiones precursoras, como queratosis actínicas. Incluso se han identificado múltiples tipos de VP-Beta en biopsias de pacientes trasplantados, sobre todo en el bulbo piloso (que es el reservorio principal), siendo las cejas las que muestran infección persistente. La carcinogénesis se atribuye a la interacción entre VP-Beta y radiación UV. Estudios in vitro demuestran que la proteína viral E6 reduce la reparación del ADN, induciendo daño por alteración en el ciclo celular y por apoptosis posterior a la radiación UV.37 La incidencia de verrugas está aumentada en el 59% de pacientes trasplantados y varios estudios retrospectivos han demostrado una correlación entre el número de verrugas y el desarrollo de cáncer cutáneo. Las oncoproteínas VPH E6 y E7 son patogénicas: E6 inactiva al gen p53 e inhibe la apoptosis independiente de p53, mientras que E7 inhibe la proteína del retinoblastoma (pRb). La radiación ultravioleta activa VPH directa e indirectamente mediante activación de p53.40 Estudios experimentales sugieren que la expresión de EGFR (siglas en inglés del receptor del factor de crecimiento epidérmico) aumenta la génesis tumoral y su sobreexpresión produce una sobrerregulación en las vías de señalización, incrementando la proliferación, invasión y

Cuadro 3. Factores de riesgo para cáncer cutáneo en pacientes trasplantados • Radiación ultravioleta acumulada (UVB) • Duración de la inmuosupresión (tiempo, dosis, tipo) • Fototipo (I-III) • Edad al tiempo del trasplante • Trasplante previo • Historia previa de Qas, CPNM, melanoma, linfoma, leucemia • Tipo de trasplante (>corazón/pulmón, >riñón >hígado) • Edad (12 veces más alta en >55 que en <35 años) • Cuenta de CD4 linfopenia • Infecciones virales: VPH (VP-Beta), VEB, VHH8 • Fármacos: inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, tacrolimus), voriconazol • Expresión del EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) • Polimorfismos genéticos (Glutation-S.Transferasa GST)

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metástasis celular, de allí que su expresión se correlacione con un mal pronóstico.41 Voriconazol se ha asociado con fototoxicidad, displasia de queratinocitos y CEC.7 Estudios recientes han identificado polimorfismos en algunos genes del grupo glutatión-S-transferasa (GST), los cuales codifican enzimas que actúan en la desintoxicación de compuestos potencialmente mutagénicos –incluida la radiación ultravioleta–, lo que favorece un mayor riesgo de cáncer de piel.42 Al parecer, factores como género, tipo de órgano trasplantado (cadáver vs. donador vivo), trasplante repetido, duración de la diálisis e incompatibilidad HLA-B, no incrementan el riesgo de cáncer de piel.1

Fármacos inmunosupresores

Los fármacos inmunosupresores son indispensables para evitar el rechazo del órgano trasplantado, pero su uso se ha asociado a una mayor incidencia del cáncer de piel. Estudios en animales y humanos han demostrado su capacidad oncogénica y también que disminuyen la vigilancia inmunológica, dificultando la detección y destrucción de células malignas. Es por ello que ITSCC (International Transplant Skin Cancer Collaborative) y SCOPE (Skin Care in Organ Transplant Patients Europe), recomiendan limitar el número de fármacos inmunosupresores, utilizando sólo los necesarios para evitar el rechazo de injerto, particularmente en pacientes con riesgo para CCNM y melanoma.20 Los esquemas de inmunosupresión han cambiado con el tiempo. En los años noventa los medicamentos más usados eran esteroides (100%), ciclosporina (96%), azatioprina (90%), tacrolimus (3%), y micofenolato de mofetilo (1%); para el año 2000, los esquemas incluían esteroides (97%), micofenolato de mofetilo (80%), ciclosporina (53%), tacrolimus (52%), sirolimus (16%) y azatioprina (10%).14 Hoy día, la mayoría de las estrategias se basa en esteroides y ciclosporina, utilizando tacrolimus y sirolimus con mayor frecuencia. La prednisona es el medicamento más comúnmente administrado ya que no hay pruebas de que tenga un efecto mutagénico o carcinogénico directo. Con todo, algunos estudios de casos y controles apuntan a un incremento en el riesgo de CCNM cuando la sustancia se utiliza durante más de un mes.8-42 En cambio, hay pruebas contundentes de que ciclosporina, ciclofosfamida y azatioprina producen tumores en ratones.42-43 Ciclosporina inhibe la reparación del ADN y promueve la carcinogénesis a través de la interacción con el receptor (TGF)-B, el cual induce la producción de TFG-B en las células tumorales y promueve la invasión Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

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celular mediante un mecanismo independiente del efecto inmunosupresor de ciclosporina.42 Azatioprina es una tiopurina que produce metabolitos como 6-tioguanina-nucleótidos, responsables de la mayor parte de los efectos biológicos de citotoxicidad y daño cromosómico. Dichos metabolitos actúan también como fotosensibilizadores al incrementar el daño oxidativo que la radiación UVA ocasiona en el ADN.8 Micofenolato de mofetilo detiene la síntesis de purinas por inhibición reversible de la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa, responsable de la hiperproliferación celular de algunos tumores. Algunos investigadores sugieren que micofenolato de mofetilo ofrece un riesgo 27% menor para el desarrollo de CCNM respecto de la azatioprina.8,11 Tacrolimus se considera menos oncogénico, aunque estudios in vitro han demostrado que promueve el crecimiento de células tumorales por estimulación de TGF-B. En un modelo murino se observó un efecto dosis-dependiente como promotor de metástasis.8 Tanto ciclosporina como tacrolimus tienen capacidad de transformar células no invasivas a invasivas además de ser nefrotóxicas y neurotóxicas. Sirolimus (SRL) se une a la proteína citosólica específica FKPB-12 para formar el complejo FKPB-12-sirolimus, que inhibe la activación del mTOR disminuyendo el riesgo de CCNM respecto de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina/tacrolimus). Un estudio aleatorizado con pacientes de trasplante renal refirió disminución en el desarrollo de lesiones premalignas, regresión de lesiones preexistentes y menor incidencia de nuevas lesiones.42 Los efectos adversos de SRL incluyen hiperlipidemia, mielosupresión, proteinuria, neumonitis y diversas respuestas cutáneas, como reacciones acneiformes (46%), edema (55%), aftas (60%) y retraso en la cicatrización.16 Aunque la mayoría de pacientes trasplantados recibe una combinación de dos o más fármacos inmunosupresores, se ha sugerido que el uso de tres sustancias aumenta el riesgo de cáncer cutáneo.37,41 La combinación de azatioprina y ciclosporina, en particular, se ha asociado con una mayor incidencia de cáncer cutáneo, por lo que se recomienda evitar esa mezcla o utilizarla en dosis reducidas. Un estudio prospectivo con seguimiento a 5 años que comparó el uso de dosis bajas de ciclosporina (75-125ng/mL) contra dosis normales (150-250ng/mL), reveló que había menor riesgo de cáncer cutáneo con la dosis baja, sin que se afectara la supervivencia del órgano trasplantado.12,42 El efecto de los fármacos inmunosupresores se revierte al descontinuar el tratamiento o al reducir la dosis.36,44 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Carcinoma espinocelular

CEC presenta comportamiento más agresivo en los pacien-

tes trasplantados. Las ubicaciones más frecuentes en pacientes menores de 40 años son labio superior, dorso de mano y antebrazos, mientras que en pacientes mayores se observa más frecuentemente en cabeza.45 Las lesiones de bajo riesgo suelen ser pequeñas, de crecimiento lento o estáticas, tienen bordes bien definidos e histológicamente están bien diferenciadas, de suerte que es posible tratarlas con curetaje, electrodesecación, criocirugía (–50oC) o escisión con márgenes de 4-6 mm (Cuadro 4). Los tumores de alto riesgo se caracterizan por un rápido crecimiento y mayor tamaño; suelen localizarse en orejas, piel cabelluda, labios, región centrofacial, dorso de manos, pies, genitales o uñas; son recurrentes pese al tratamiento; y se acompañan de lesiones satélite en piel cabelluda y frente (Cuadro 5). 22 El tratamiento consiste en cirugía micrográfica de Mohs o escisión quirúrgica con márgenes de 6-10mm a partir del eritema perilesional, y resección hasta el tejido celular subcutáneo. 1,6,11,12,46 Además del tratamiento quirúrgico temprano y agresivo, se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela. Si ésta es positiva, debe practicarse linfadenectomía regional y realizar es-

tudios de gabinete para descartar metástasis a distancia. En casos avanzados, está indicado reducir el uso de fármacos inmunosupresores y/o la radioterapia adyuvante en el sitio del tumor y ganglios linfáticos regionales (Cuadro 6). 47 Los pacientes con enfermedad metastásica pueden tratarse con cetuximab, un anticuerpo monoclonal del receptor EGFR.11

Carcinoma basocelular ( CBC )

representa 0.34-1% de CCNM por TOS. Estas lesiones rara vez amenazan la vida y el riesgo de metástasis es muy raro, por lo que casi todos los individuos con antecedentes de CBC son candidatos a TOS.20 Con todo, la localización en región centrofacial, CBC infiltrante o de subtipo morfeiforme deben considerarse de alto riesgo debido a la morbilidad local. Los CBC menores de 2 cm pueden tratarse por diversos métodos. La tasa de control local para la escisión es de (90-95%) y la cirugía de Mohs es la primera elección para tumores en “zona H” facial (periocular, nariz, perioral, orejas), tumores recurrentes o lesiones de gran tamaño (> 0.6 cm en zona “H”, > 1 cm en cara/ cuello/ piel cabelluda o > 2 cm en tronco y extremidades). La radioterapia puede ser una opción cuando CBC

Cuadro 4. Características clínicas de CEC de bajo riesgo

CEC con menor riesgo de recurrencia o metástasis

Crecimiento lento o estático

In-situ

Bordes clínicos bien definidos

Bien diferenciado

Sin ulceración

Tipo queratoacantoma

Histología

Ausencia de neurotropismo

Invasión limitada a dermis papilar Ausencia de invasión perivascular o intravascular Tamaño de lesiones

< 0.6 cm en zona “H” de cara < 1 cm en piel cabelluda, frente, mejillas y cuello < 2 cm en tronco y extremidades

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Cuadro 5. Características clínicas de CEC de alto riesgo

CEC con mayor riesgo de recurrencia y metástasis

Tumores múltiples Recurrencia en el sitio después de tratamiento

>0.6 cm en la zona “H” de la cara

Aparición en áreas de inflamación crónica, cicatrices, regiones radiadas

>1 cm en piel cabelluda, frente, mejillas y cuello

Tamaño de lesiones

>2 cm en tronco y extremidades

Bordes clínicos mal definidos

Piel cabelluda

Crecimiento rápido

Genitales

Ulceración

Orejas (región preauricular y retroauricular)

Presencia de lesiones satélites

Centro facial (párpados, perlocular, naríz, labios, mentón)

Localización de tumores

Zonas de fusión embrionaria

Histología

Pobremente diferenciados

Evidencia clínica radiológica o histólica de involucro linfático

Invasión perineural Invasión perivascular o intravascular Extensión profunda >4mm a tejido celular subcutáneo

Cuadro 6. Recomendaciones para el manejo de CEC de alto riesgo CEC local de alto riesgo

Cirugía ± radiación ± biopsia ganglio centinela

Metástasis en tránsito

Cirugía o radioterapia ± biopsia de ganglio centinela ± linfadenectomía electiva

Metástasis regionales a parótida

Cirugía + parotidectomía + radioterapia de cuello

Metástasis regionales a cuello

Cirugía + disección de cuello + radioterapia de cuello

Metástasis axilares o inguinales

Cirugía + linfadenectomía terapéutica + radioterapia

Metástasis a distancia

Cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapia

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exista contraindicación quirúrgica, particularmente en tumores localizados en el ala o la punta nasal pues, en ocasiones, el cierre primario no es factible y es necesario utilizar injertos o colgajos.48

Melanoma

Hay pocos estudios de seguimiento sobre el desarrollo de melanoma en pacientes trasplantados. Algunas investigaciones con individuos trasplantados de riñón y pacientes pediátricos, han revelado un aumento en la cantidad de nevos melanocíticos respecto de la población general y mayormente localizados en palmas y plantas, lo cual puede deberse al uso de fármacos inmunosupresores.24 El Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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tiempo de aparición del melanoma varía en las distintas series, abarcando de 14 a 236 meses. A diferencia de la población general, las localizaciones más frecuentes son tronco, cabeza, cuello y miembros superiores (incluso más que en extremidades inferiores).24 El melanoma puede ser transferido del órgano donado, aunque esto sucede en raras ocasiones. Se estima que el riesgo de que el donador presente un tumor maligno es de 1.3% y el riesgo de transmitirlo es de 0.2%.22,46-47 Igual que en los pacientes inmunocompetentes, el tratamiento del melanoma en individuos TOS consiste en la escisión quirúrgica, con márgenes definidos según el índice de Breslow: 22,24,47,49-50

• Melanoma in-situ • Breslow hasta 2 mm • Breslow > 2 mm

0.5- 1cm 1 cm 2 cm

La biopsia de ganglio centinela estará indicada en lesiones > 1mm de profundidad o bien, < 1 mm + mitosis o ulceración. Esta procedimiento permite identificar pacientes que podrían beneficiarse con terapias adyuvantes o modificando su medicación inmunosupresora. En individuos con biopsia de ganglio centinela positiva se recomienda proceder con linfadenectomía regional, suspensión o reducción de medicamentos inmunosupresores, y administración de terapias adyuvantes,24 realizando estudios adicionales de estadificación, incluidos PET, PET/TC, TAC, RM.47 Debido a la falta de un tratamiento eficaz y el mal pronóstico, es indispensable que la intervención quirúrgica sea agresiva. En pacientes con historia personal de melanoma se recomienda un periodo de espera antes de proceder al trasplante: 2 años en pacientes con escala de Breslow < 1mm y 5 años para Breslow > 2mm.22,24

Sarcoma de Kaposi ( SK )

SK es más agresivo en pacientes trasplantados y se observa con mayor frecuencia en TOS de hígado y corazón. Suele involucrar piel, ganglios linfáticos, mucosa y órganos internos, aunque la piel es el órgano más comúnmente afectado. La mayoría de los casos se debe a la reactivación de VHH8.25-28 Un estudio con pacientes trasplantados de riñón halló que la cuarta parte de la población que desarrolló SK era seropositiva a VHH8 antes del trasplante. SK también puede transmitirse con el órgano donado, más a menudo en trasplantes no renales,26,28 y aunque es más frecuente en pacientes con VIH que en pacientes trasplantados, el riesgo es alto en ambos casos.27-28 El manejo incluye reducción de fármacos inmunosupresores, lo que permite la regresión de las lesiones, sobre todo en estadios tempranos (I y II).28 Se ha visto que al DCMQ

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descontinuar la terapia con ciclosporina hay regresión de las lesiones, las cuales recrudecen al reiniciar la terapia. Ciclosporina es el fármaco más frecuentemente relacionado con desarrollo de SK, pues disminuye la respuesta inmunológica, favorece la reactivación latente de VHH8 e induce la expresión de factores de crecimiento (TGF-B) y (VEGF), los cuales son importantes en la fase proliferativa.27,35 En casos de SK localizado el tratamiento es con cirugía, crioterapia y láser. También se ha propuesto la terapia tópica con alitretinoína e inyecciones intralesionales (vinblastina, bleomicina, interferón-a).11,28 En lesiones más diseminadas se recomiendan altas dosis de radioterapia (40Gy en 20 fracciones), cuya eficacia ha sido demostrada, sobre todo, en pacientes con VIH. La quimioterapia sistémica consiste de vinblastina, vincristina, bleomicina, etopósido28 y doxorrubicina (sola o combinada con vincristina/bleomicina). Esta última produce una respuesta de 80% en pacientes con VIH.11,27 Algunos estudios han incluido la terapia antiviral (cidofovir, ganciclovir, foscarnet, aciclovir) y fármacos antiproliferativos como rapamicina o sirolimus, que tiene efecto angiogénico.26,27 El pronóstico depende de la afección visceral.45

Carcinoma de Células de Merkel ( CCM )

En pacientes trasplantados CCM presenta un comportamiento más agresivo, rápido crecimiento y ulceración. La topografía incluye cabeza/cuello (49% de los casos), extremidades (45%) y tronco (15%).24,29 Casi siempre hay lesiones satélite o metástasis a ganglios linfáticos al momento del diagnóstico. El tratamiento depende de la extensión de la enfermedad. En tumores localizados, se procederá a realizar una escisión con márgenes de 2-3cm o una cirugía micrográfica de Mohs.29 En caso de involucramiento linfático, se indicará disección linfática acompañada de terapia adyuvante con radioterapia, quimioterapia (cisplatino, fluoracilo, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida o epirubicina) y reducción de la inmunosupresión.22 La recurrencia en pacientes con ganglio centinela positivo es de 60%, con 20% para individuos con biopsia de ganglio centinela negativa.

Otras neoplasias

En más de la mitad de los pacientes con TOS, CCNM cursa con tumores acompañantes como cáncer de ovario y próstata.29

Síndromes linfoproliferativos post-trasplante ( SLPT )

En pacientes trasplantados, la mayoría de los linfomas cutáneos es de tipo B, mientras que en la población inmunocompetente esa variedad representa sólo 20% de Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

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los casos.51 Para determinar el linaje celular se solicitan marcadores inmunohistoquímicos CD2 y CD3 para células T; CD19, CD20, CD72 y CD79 para células B; CD45, que se encuentra en ambos; y CD30 para linfoma anaplásico de células grandes.33 Los métodos diagnósticos incluyen radiografía de tórax, ultrasonido, endoscopia, resonancia magnética, tomografía y PET/CT.31 El tratamiento de primera línea consiste en reducir la inmunosupresión, lo que resulta en la regresión de 10-20% de los casos,32,51 con un tiempo promedio de respuesta de 3-4 semanas. Si fracasa la reducción de inmunosupresión, puede utilizarse la terapia con anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab; conduce a una remisión completa en 34-42% de los casos después del primer ciclo de terapia),34 y quimioterapia (sobre todo en pacientes con TLPT CD20 negativo). La cirugía y la radiación se han utilizado en casos localizados, pero la terapia antiviral no ha mostrado su eficacia, si bien se han descrito casos anecdóticos tratados con interferón-a, inmunoglobulina intravenosa y anticuerpos anti-IL6.32

Importancia del dermatólogo en el manejo del paciente trasplantado

El dermatólogo desempeña un papel fundamental en la prevención de cáncer cutáneo en pacientes con TOS. La evaluación y la revisión antes del trasplante ofrecen ventajas para el manejo oportuno previo al tratamiento inmunosupresor. La historia clínica debe poner énfasis en antecedentes de cáncer de piel, historia familiar y exposición solar; y el examen físico habrá de asentar el daño actínico y las lesiones premalignas, como queratosis actínicas (QA), verrugas vulgares, fototipo, lentigos solares y número de nevos melanocíticos. Es aconsejable tratar el fotodaño y las lesiones pre-cancerosas con 5-fluoracilo, terapia fotodinámica o imiquimod, y promover la vacunación para VPH.20 Un estudio demostró que 41% de los pacientes trasplantados no recuerda haber recibido educación sobre el cáncer de piel, y sólo 14% acudía con regularidad a la consulta dermatológica.53 Por ello, es importante que el dermatólogo sea parte del equipo pre-trasplante y que se formen clínicas multidisciplinarias para lograr la educación preventiva del paciente con programas que incluyan información sobre cáncer de piel, protección solar y auto-examinación.20 Como primera estrategia de manejo, se aconseja evitar la exposición intencionada al sol, uso de fotoprotección solar de amplio espectro (mayor a 50; incluyendo bálsamo para labios), cambios en el estilo de vida (realizar actividades al aire libre antes de las 9 de la mañana o después de las 5 de la tarde), y uso de sombrero o gorra, lentes Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

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solares y mangas largas.1,12 Se ha demostrado que la educación en foto-protección, aunada a la aplicación regular de protector solar, reduce la incidencia de QA y CCNM en pacientes trasplantados.38 Es importante educar al paciente en el auto-examen de piel y realizar una revisión de ganglios linfáticos cada 1- 3 meses. Algunos autores señalan que sólo 54% de los pacientes recordaba haber recibido consejos sobre el cáncer de piel y únicamente 30% sabía que la fotoprotección era necesaria.54 Esos datos confirman la importancia del dermatólogo en la educación de la población en riesgo, sobre todo en los niveles institucional y hospitalario, y en quienes van a someterse a TOS (Cuadros 7 y 8).

Quimioprofilaxis con retinoides

Los estudios con pacientes no trasplantados han demostrado que los retinoides sistémicos pueden reducir el riesgo de cáncer de piel y lesiones premalignas.6,55 La acción sistémica de los retinoides promueve la maduración de los queratinocitos, la apoptosis de las células dañadas y la queratinización. Este efecto dosis- dependiente se observa, de manera particular, en el carcinoma epidermoide cutáneo, y se pierde al descontinuar el medicamento.12,13 Las indicaciones para quimioprofilaxis con retinoides sistémicos son:1,47

• Más de 5 cánceres de piel por año • Desarrollo de múltiples CEC en ubicaciones de alto riesgo (cabeza, cuello, oreja)

• Pacientes con CEC e historia de linfoma/leucemia. • CEC con alto riesgo de metástasis • Queratoacantomas eruptivos • Desarrollo súbito y extenso de CEC Un estudio que incluyó 44 pacientes con trasplante renal demostró que acitretin (30mg/día/6 meses) redujo el número de cánceres de piel (47%), ocasionando mínimas reacciones adversas.56 Los efectos adversos con retinoides sistémicos incluyen piel seca, queilitis, uñas frágiles, pérdida de pelo y teratogenicidad. Esta terapia debe vigilarse en la clínica con estudios de laboratorio (perfil de lípidos y pruebas de función hepática) practicados cada 3 meses.12,43 Las ventajas de los retinoides sistémicos en pacientes trasplantados abarcan: disminución de carcinomas basocelulares y espinocelulares; y prevención de recurrencias y metástasis. Las desventajas son: un efecto preventivo más que terapéutico; el efecto se pierde al suspender el medicamento; y mayor riesgo de hiperlipidemia, angiopatía coronaria e hiperostosis. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Cuadro 7. Guías de evaluación dermatológica en pacientes trasplantados

Guías de evaluación dermatológica en pacientes transplantados

Exploración física de cuerpo completo incluyendo genitales antes del transplante para establecer una línea de comparación con exploraciones posteriores.

Interrogatorio por sistemas para detectar síntomas sugestivos de metástasis

Visitas subsecuentes por lo menos una vez al año. En visitas posteriores se pueden realizar exámen de piel expuesta únicamente. Durante cada visita, se debe incluir lo siguiente:

Revisión de áreas afectadas por cáncer cutáneo previo buscando recurrencias. Palpación de ganglios linfáticos regionales

Biopsia de cualquier lesión sospechosa o recurrente

Tratamiento agresivo de queratosis actínicas, verrugas y poroqueratosis

Educación para el paciente: fotoprotección, auto-examen de piel y ganglios, ABCDE de melanoma, detección de cáncer de piel no melanoma.

Cuadro 8. Recomendaciones de seguimiento clínico en pacientes trasplantados

F actores de riesgo Solamente inmunosupresión

F recuencia de examen dermatológico Examen inicial + visita cada 1 -2 años

Factores de riesgo sin historia de cáncer de piel o lesiones premalignas Examen inicial + visita cada año Queratosis actínicas o verrugas

Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses

Un carcinoma basocelular

Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses

Un carcinoma espinocelular

Examen inicial + tratamiento + visita cada 3-6 meses

CCNM múltiples

Examen inicial + tratamiento + visita cada 3 meses

CEC de alto riesgo o melanoma

Examen inicial + tratamiento + visita cada 3 meses

CEC metastático o melanoma

Examen inicial + tratamiento + visita cada 1-3 meses

Aunque los retinoides tópicos han demostrado su capacidad para reducir la aparición de queratosis actínicas, no hay estudios a largo plazo que confirmen su efecto protector contra CCNM en pacientes trasplantados.12

Tratamiento de lesiones premalignas (queratosis actínicas, verrugas vulgares y poroqueratosis)

Precursoras de CEC, las queratosis actínicas –igual que las verrugas y la poroqueratosis- deben tratarse agresivamente con técnicas destructivas como crioterapia y electrodesecación con curetaje. El tratamiento debe abarcar un terreno de cancerización que permita combatir lesiones precancerosas subclínicas con agentes tópicos como DCMQ

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5-fluorouracilo (considerado el más efectivo en queratosis actínicas), diclofenaco en gel, imiquimod o terapia fotodinámica con metil aminolevulinato (MAL), agente de acción más selectiva en las células neoplásicas que el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA 5).57 La combinación de 5-FU e imiquimod ofrece una respuesta rápida con menos efectos adversos.1 Otros tratamientos adyuvantes incluyen retinoides tópicos, exfoliación química (“peelings”), dermoabrasión y ablación con láser (Nd,Erbio o CO2).12 Mebutato de ingenol es un nuevo medicamento tópico aprobado por FDA para las queratosis actínicas de piel cabelluda, tronco y extremidades. Si bien todavía no se ha probado en TOS, ha producido resultados alentadores Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

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en pacientes inmunocompetentes.11 La mayor parte de las verrugas y queratosis actínicas responde a la criocirugía.12 En caso de verrugas virales, pueden utilizarse interferón, cidofovir, ácido salicílico y bleomicina intralesional.46 Si las lesiones se resuelven, se hará seguimiento cada 3-6 meses. Las lesiones de aspecto atípico, que no respondan a la terapia usual y sean persistentes, obligan a realizar una toma de biopsia para su evaluación histopatológica y descartar CEC.47

Consideraciones para reducir los fármacos inmunosupresores

La estrategia adyuvante de fármacos inmunosupresores debe reducirse en pacientes con SK, SLPT, cáncer cutáneo múltiple que afecte la calidad de vida, o individuos con alto riesgo de cáncer cutáneo que pueda hacer metástasis y causar la muerte. La decisión de disminuir la inmunosupresión debe ser tomada conjuntamente por el equipo terapéutico, donde el dermatólogo valorará la severidad del cáncer cutáneo, su afectación de la calidad de vida y el potencial de mortalidad, considerando también el riesgo/ beneficio que conlleva el rechazo del injerto.1,58

Radioterapia.

La radioterapia estará indicada cuando, después de la resección, los márgenes sean positivos, haya pruebas de invasión perineural y metástasis linfáticas; o bien, cuando se esté considerando como tratamiento primario de tumores inoperables, cirugías extensas o de alto riesgo anestésico para pacientes con múltiples comorbilidades.12,48 Se considerará como tratamiento adyuvante en pacientes con tumores invasivos en quienes la cirugía no dejará márgenes libres; en casos de invasión/inflamación perineural; o para erradicar lesiones microscópicas residuales y prevenir recurrencias.6,12 En individuos con metástasis estará indicado un tratamiento agresivo con microcirugía de Mohs o resección amplia seguida de radioterapia.

Tratamiento de carcinomas cutáneos múltiples o catastróficos

Se recomienda el uso de retinoides sistémicos y reducción de la inmunosupresión, así como terapias adyuvantes con radiación y/o linfadenectomía.59 También pueden realizarse “mega- sesiones” para tratar lesiones múltiples (con extirpación y/o curetaje, y electrofulguración), y extirpación total e injerto de piel del dorso de las manos.60

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R e f erenc i as .

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

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Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

cuest i o nar i o de recert i f i cac i ó n

Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2015 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171.

Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.

Cáncer de piel en pacientes con trasplante de órgano sólido Skin Cancer in solid-organ transplant recipients Elaboró: Dr. Carlos García

1. La neoplasia más común en pacientes con trasplante de órgano sólido es: a)ºCarcinoma basocelular b)ºCarcinoma espinocelular c)ºSarcoma de Kaposi d)ºLinfoma de células B e)ºLinfoma de células T 2. El riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular es mayor en pacientes con trasplante de: a)ºHígado b)ºRiñón c)ºCorazón d)ºPáncreas e)ºCórnea 3. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular en pacientes trasplantados respecto de la población general? a)º1-5 veces mayor b)º10-50 veces mayor c)º50-250 veces mayor d)º100-500 veces mayor e)º100-5000 veces mayor 4. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar carcinoma basocelular en pacientes trasplantados respecto con la población general? a)º1-2 veces mayor b)º2.5-5 veces mayor c)º5-10 veces mayor d)º10-20 veces mayor e)º20-40 veces mayor

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5. La relación carcinoma espinocelular/carcinoma basocelular en la población general es 1:4. ¿Cuál es dicha relación en pacientes trasplantados? a)º1:3 b)º1:2 c)º1:1 d)º2:1 e)º4:1 6. El intervalo entre el diagnóstico de cáncer de piel y el tiempo post-trasplante es: a)º8 años en pacientes menores de 40 años b)º1 año en pacientes de cualquier edad c)º3 años en pacientes mayores de 60 años d)ºSólo A y C e)ºNinguna de las anteriores 7. En pacientes trasplantados, la recurrencia local de carcinoma espinocelular es: a)º1-2% b)º5-10% c)º>10% d)º>20% e)º>40% 8. En pacientes trasplantados, el riesgo de metástasis por carcinoma espinocelular es: a)º1-2% b)º5-10% c)º>10% d)º>20% e)º>40%

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E D U C A C IÓ N M É D I C A C O N T I N U A

9. Las metástasis por carcinoma basocelular son extremadamente raras en la población general. Sin embargo, en pacientes trasplantados dicho riesgo es: a)º1-2% b)º5-10% c)º>10% d)º>20% e)º>40% 10. Respecto de la población general, el riesgo de melanoma en pacientes trasplantados es: a)º50 veces mayor b)º20 veces mayor c)º10 veces mayor d)º5 veces mayor e)º3 veces mayor 11. Respecto de la población general, el riesgo de sarcoma de Kaposi en pacientes trasplantados es: a)º85-500 veces mayor b)º40-80 veces mayor c)º20-40 veces mayor d)º10-20 veces mayor e)º5-10 veces mayor 12. Respecto de la población general, el riesgo de carcinoma de células de Merkel en pacientes trasplantados es: a)º25-50 veces mayor b)º10-20 veces mayor c)º5-10 veces mayor d)º2-4 veces mayor e)º1-2 veces mayor 13. Respecto de los adultos, los pacientes pediátricos trasplantados pediátricos tienen: a)ºMayor riesgo de linfoma b)ºMayor riesgo de cáncer de piel no melanoma c)ºMayor riesgo de melanoma d)ºTodas las anteriores e)ºSólo A y C 14. Todo lo siguiente es cierto acerca del virus del papiloma humano (VPH) en la patogenia del cáncer de piel: a)ºLa oncoproteína E6 inactiva al gen p53 b)ºLa radiación ultravioleta activa al VPH directamente c)ºLa oncoproteína E7 inhibe la proteína de retinoblastoma (pRb) d)ºTodas las anteriores e)ºNinguna de las anteriores

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15. Los siguientes fármacos inmunosupresores tienen una acción mutagénica o carcinogénica directa, excepto: a)ºPrednisona b)ºAzatioprina c)ºCiclosporina d)ºCiclofosfamida e)ºNinguna de las anteriores 16. Este fármaco disminuye el riesgo de cáncer de piel no melanoma en pacientes trasplantados: a)ºPrednisona b)ºAzatioprina c)ºCiclosporina d)ºCiclofosfamida e)ºRapamicina 17. Los efectos adversos de rapamicina (sirolimus) incluyen: a)ºMielosupresión b)ºNeumonitis c)ºHiperlipidemia d)ºTodas las anteriores e)ºSólo A y C 18. Todas las siguientes son localizaciones de alto riesgo para recurrencia/metástasis de carcinoma espinocelular, excepto: a)ºLabios b)ºCuello c)ºOrejas d)ºPiel cabelluda e)ºDorso de manos 19. ¿Cuál de los siguientes tipos de carcinoma basocelular se considera de alto riesgo para recurrencia y morbilidad local? a)ºInfiltrante b)ºNodular pigmentado c)ºMorfeiforme d)ºTodos los anteriores e)ºSólo A y C 20. Las siguientes son indicaciones para tratar el carcinoma basocelular con cirugía de Mohs: a)ºTumores recurrentes b)ºTamaño >0.6 cm en “zona H” de la cara c)ºLocalización en región periocular d)ºTodas las anteriores e)ºSólo A y C

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cuest i o nar i o de recert i f i cac i ó n

21. Un paciente trasplantado desarrolla melanoma maligno en la espalda. El informe histopatológico revela profundidad Breslow de 1.7 mm, sin ulceración ni mitosis. ¿Cuál es el manejo? a)ºExtirpación con 1 cm de margen b)ºExtirpación con 1 cm de margen + biopsia de ganglio centinela c)ºExtirpación con 2 cm de margen d)ºExtirpación con 2 cm de margen + biopsia de ganglio centinela e)ºExtirpación con 3 cm de margen 22. Un paciente trasplantado desarrolla melanoma maligno en la mejilla. El informe histopatológico revela profundidad Breslow de 0.80 mm, con ulceración y mitosis anormales. ¿Cuál es el manejo? a)ºExtirpación con 0.5 cm de margen b)ºExtirpación con 0.5 cm de margen + biopsia de ganglio centinela c)ºExtirpación con 1 cm de margen d)ºExtirpación con 1 cm de margen + biopsia de ganglio centinela e)ºExtirpación con 2 cm de margen

24. En pacientes trasplantados, el carcinoma de células de Merkel tiene todas las siguientes características excepto: a)ºComportamiento más agresivo b)ºUlceración c)ºCrecimiento lento d)ºLesiones satélite al momento del diagnóstico e)ºMetástasis ganglionares al momento del diagnóstico 25. Una de estas afirmaciones sobre los síndromes linfoproliferativos post-trasplante es falsa: a)ºLa mayoría de los linfomas cutáneos es de tipo T b)ºLa mayoría de los linfomas cutáneos es de tipo B c)ºEl tratamiento de primera línea es reducir la inmunosupresión d)ºSi la reducción de inmunosupresión falla, se pueden utilizar los anticuerpos monoclonales anti CD20 (rituximab) e)ºEn casos aislados se han utilizado cirugía y radiación

23. El virus implicado en la patogenia del sarcoma de Kaposi en pacientes trasplantados es: a)ºVHH8 b)ºEpstein-Barr c)ºVHH1 d)ºPapiloma humano e)ºCoxsackie

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DermatologíaCMQ2014;12(1):72-74

Hiperqueratosis subungueal Subungual hyperkeratosis Patricia Chang Dermatóloga, Hospital Ángeles y Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala

l aparato ungueal puede presentar signos clínicos que modifican la configuración de la unidad: su superficie; trastornos del plato, del tejido subungueal, de los pliegues o de la consistencia de las uñas; y cambios de coloración. Entre las alteraciones del plato y el tejido subyacente se cuenta la hiperqueratosis subungueal, trastorno congénito o adquirido que se manifiesta como hiperplasia del hiponiquio y lecho de la uña;1 es decir, un crecimiento por debajo de la lámina que corresponde al engrosamiento del lecho ungueal o hiponiquio,2 cuyo epitelio es similar al de la piel plantar o volar, y queratiniza formando una capa granular de células de hiponiquio que se acumulan en el espacio subungueal, sobre todo en los ortejos.3 La hiperplasia del tejido subungueal tiene dos orígenes: traumatismos constantes y alteraciones exudativas de

la piel secundarias a dermatosis inflamatorias que afectan el sitio, incluyendo psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, eccema e infecciones fúngicas.4 El engrosamiento normal de las uñas de las manos es de 0.5 mm, aunque puede aumentar por diversas causas, entre ellas: ictiosis congénita, psoriasis, enfermedad de Darier, traumatismo repetitivo y en personas que desempeñan trabajos manuales. A nivel podal intervienen, además, factores como tipo de calzado y micro traumatismos.2 Las causas frecuentes de hiperqueratosis subungueal incluyen onicomicosis, psoriasis, eccema de contacto (agentes como aceite mineral, cemento, codeína, formaldehido, resinas, químicos para el cabello), micro traumatismos repetidos y con menor frecuencia, enfermedad de Bowen, liquen plano, sarna noruega, paquioniquia congénita, pitiriasis rubra pilaris, acroqueratosis paraneoplásica de Bazex, síndrome de Reiter, enfermedad de Darier,

Figura 1. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve.

Figura 3. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve.

Figura 2. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve.

Figura 4. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal leve.

CORRESPONDENCIA

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Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com Paseo Plaza Clinic Center, Hospital Los Ángeles, of. 404. 3ª Av. 12-38, zona 10, 01010 Guatemala. Tel.: (502) 2375-7363 / 7364.

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PATRICIA CHANG

eritrodermia e ictiosis. Otras causas abarcan radiodermitis, queratosis actínicas, alopecia areata,4 queratoacantoma, verruga vulgar, queratosis seborreica subungueal, carcinoma epidermoide, tumores de incontinentia pigmenti, síndrome de Sézary, liquen estriado, paraqueratosis pustulosa, penfigoide, fibroma periungueal de Koenen,

carta al editor

queratodermia plantar (difusa y punctata) e histiocitosis de células de Langerhans, por mencionar algunas.5 La hiperqueratosis subungueal debe diferenciarse de la hipertrofia de uña, que es un engrosamiento del plato ungueal que afecta la matriz, pero respeta el hiponiquio y el lecho ungueal.2 Sin embargo, el diagnóstico diferencial a veces es muy difícil debido a que algunas onicopatías combinan signos de las dos entidades; ejemplo de ello es la psoriasis de las uñas.2 La hiperqueratosis subungueal puede manifestarse sola o asociada con onicolisis, como sucede en la onicomicosis,4 donde la actividad enzimática de los dermatofitos que afectan la queratina citoplasmática de la células de las uñas causa destrucción ungueal y produce una reacción inflamatoria del lecho de la uña que se manifiesta como

Figura 5. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal

moderada.

Figura 6. Onicomicosis distal lateral subungueal con onicolisis e hiperqueratosis subungueal.

Figura 9. Onicodistrofia secundaria a encajamiento distal e hiperqueratosis subungueal.

Figura 7. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal

prominente.

Figura 10. Onicogrifosis con hiperqueratosis subungueal.

Figura 8. Onicomicosis distal lateral subungueal con hiperqueratosis subungueal

prominente.

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Figura 11. Onicolisis con hiperqueratosis subungueal en una paciente con cáncer de mama tratada con paclitaxel.

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carta al editor

hiperqueratosis.6 Cabe señalar que la hiperqueratosis subungueal está presente en casi todos los pacientes con onicolisis,7 y es frecuente en individuos con psoriasis.7 En conclusión, la hiperqueratosis subungueal es un signo clínico común que, debido a que suele estar asociado con una patología subyacente, es difícil de evaluar por sí solo, excepto asociado con onicomicosis, psoriasis y micro traumatismos con onicolisis. Se incluye una pequeña serie iconográfica de la experiencia de la autora con hiperqueratosis subungueal.

Figura 12. Onicolisis con hiperqueratosis subungueal en una paciente con cáncer de mama tratada con paclitaxel.

R e f erenc i as

1. Domínguez Cherit, Fonte Ávalos V, Gutiérrez Mendoza D. Uñas. Elsevier, 2011: 31. 2. Baran R, Dawber R, Haneke E, Tosti A, Bristow I. A Text Atlas of Nail Disorders. Reino Unido, Martin Dunitz, 2001: 72. 3. Baran R, Haneke E. The Nail in Differential Diagnosis. Reino Unido, Informa, 2007: 15. 4. Baran R, Dawber R, Haneke E, Tosti A, Bristow I. A Text Atlas of Nail Disorders. Reino Unido, Martin Dunitz, 2001: 75, 78, 80 5. Holzberber M. Appendix, Differential Diagnosis of Nail Findings. En: Baran R. Dawber´s Disease of the Nails and their Management. Londres, Wiley Blackwell, 2012: 764. 6. Baran R, Hay R, Haneke E, Tosti A. Onychomycosis: The Current Approach to Diagnosis and Therapy. Reino Unido, Taylor & Francis Group, 2006: 120 7. Baran R, Haneke E. The Nail in Differential Diagnosis. Reino Unido, Informa, 2007: 61, 132.

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Figura 13. Aspecto dermatoscópico de onicolisis traumática con hiperqueratosis

subungueal.

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Índ i ce g enera l dcmq ( v o l umen X I )

AUTOR

TÍTULO

Daniel Alcalá Elena Martínez Guerra

Rellenos faciales: efectos adversos

Miguel Ángel Aquino Juan

PALABRAS CLAVES

Núm.

SECCIÓN

Perla cosmética

Centro Dermatológico del Sureste “Dr. Fernando Latapí”, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas

Editorial

Rafael Arteaga Covarrubias Ramón Felipe Fernández Martínez Roberto Arenas Guzmán

Papilomatosis confluente y reticulada Papilomatosis reticulada y de Gougerot y Carteaud: correlación confluente, Gougerot-Corteaud micológica e histopatológica de 5 casos

Artículos originales

Fabiola Arvizu Ramírez Alfonsina Ávila Romay Tania Padilla Benítez Virginia Núñez Luna Marianela Chávez Chávez

Tratamiento láser en niños con cicatrices postquemadura

Quemaduras, cicatrices, láser

Artículos originales

Claudia Baños Segura Andrés Tirado Sánchez Rosa María Ponce Olivera

Síndrome de Rowell: a propósito de un caso

Síndrome de Rowell, lupus eritematoso sistémico, eritema multiforme

Casos clínicos Dermatopatológico

Zamira Faride Barragán Estudillo Nancy Pulido Díaz María Magdalena López Ibarra

Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata

Alopecia areata, tratamiento tópico, tratamiento sistémico

Artículos de revisión

Zamira Faride Barragán Estudillo Nancy Pulido Díaz Marissa de Jesús Quintal Ramírez Ma. Magdalena López Ibarra

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Linfoma no Hodgkin, linfoma cutáneo primario de células B, CD 20+, Rituximab

Casos clínicos Dermatopatológico

Zamira Faride Barragán Estudillo Rosa María Guevara Castillo María Magdalena López Ibarra Marissa de Jesús Quintal Ramírez

Escleromixedema: informe de un caso clínico

Escleromixedema, mucinocis, gammapatía monoclonal

Casos clínicos Medicina interna

Patricia Chang Roger Gil David Arreaza

Tricomegalia asociada con SIDA: presentación de un caso

SIDA, tricomegalia

Carta al editor

Patricia Chang

Hematoma del lóbulo de la oreja por oxímetro

Carta al editor

Patricia Chang Karen Escalante

Onicomadesis: descripción de 12 pacientes

Artículos originales

Patricia Chang

Hematoma de pliegue proximal ungueal en niños: informe de 5 casos

Carta al editor

Patricia Chang

Pseudomelanoniquia podal secundaria a clinodactilia

Carta al editor

Patricia Chang Cecilia Rodas Díaz

Las alteraciones de la superficie del plato ungueal en niños

Superficie del plato ungueal, piqueteado, surcos de Beau, surcos transversales, estrías longitudinales, coiloniquia, uñas de chevrón

Artículos originales

Patricia Chang Víctor Román María Alejandra Monterroso María Lisette Castro Benincasa Carlos Cordón Sivia Rivera

Síndrome de Nelson. Reporte de un caso

Melanodermia, melanoniquia, tumor hipofisiario, Síndrome de Cushing

Casos clínicos Medicina interna

Patricia Chang

Dermatosis de los pliegues unguales laterales

Pliegues unguales laterales

Artículos originales

Patricia Chang

Onicosquicia: informe de 20 casos

Onicorrexis, uñas quebradizas, onicosquicia, uñas de mano, uñas de pie

Artículos originales

Patricia Chang David Rosales Gylari Calderón Luis Fernando García Aceituno

Metástasis de un adenocarcinoma ductal invasivo al aparato ungueal

Adenocarcinoma ductal invasivo, aparato ungueal, metástasis

Casos clínicos Medicina interna

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Rellenos faciales, efectos adversos

Onicomadesis, uñas de manos y pies

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Índice general DCMQ

Índice general DCMQ (volumen XI)

DCMQ

Índice general DCMQ

AUTOR

TÍTULO

Núm.

SECCIÓN

Poro dilatado de Winer, Tumor del folículo intraepidérmico, infundíbulo de la unidad pilo sebácea, comedón solitario grande

Casos clínicos Dermatopatológico

Carta al Editor

Patricia Chang David Rosales Gylari Calderón Claudia Gallardo

Poro dilatado de Winer

Patricia Chang

Dermatosis del hiponiquio

Ismael Cheng Flores María Eugenia Karina Sánchez Alva

Carcinoma sebáceo: informe de un caso

Carcinoma sebáceo, dermatoscopia, síndrome de Muir Torre

Dermatoscopía

Valeria Díaz Molina Yareni Salas Espíndola Armando Sánchez de la Paz Antonio Sanabria Deseuza Rosa María Ponce Olivera Javier Araiza Alexandro Bonifaz

Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida

Onicomicosis, Candida, C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, uñas postizas

Casos clínicos Micología médica

Anahí Echauri Elisa Cubilla Antonio Guzmán Mary Esquivel Gloria Mendoza Luis Celias Roberto Arenas Ma. Elisa Vega Memije

Enfermedad de Fox-Fordyce: caso clínico y revisión de la literatura

Enfermedad de Fox-Fordyce, glándulas apocrinas

Casos clínicos Dermatopatología

Salvador A. Escobar Francisco Ximena Cecilia Rodríguez Ruiz

Tratamiento de surcos, depresiones cutáneas y líneas de expresión con perhidroescualeno y CLG-PVP

Defectos cutáneos, bioimplante, colágeno -PVP-perhidroescualeno, bioseguridad

Artículos originales

Julie Yamile Fonseca Reyes Juan José Mancilla Helga María Sarti

Siringoma eruptivo: informe de un caso

Siringoma eruptivo, acrosiringio, neoplasia benigna

Casos clínicos Dermatopatológico

Ana García Gil Karen Sánchez Armendáriz Judith Domínguez Cherit

La vitamina D en dermatología: una revisión de la literatura

Vitamina D, dermatología

Artículos de revisión

Carlos García Rementería

Open journals: otro punto de vista

Carta al Editor

Rosa María Guevara Castillo Ana Ivvet Quintos Ramírez Alfredo Alvaro Mejía Enoe Quiñones Urrego Marissa de Jesús Quintal Ramírez Héctor Lara Torres María Magdalena López Ibarra

Adenocarcinoma de próstata asociado con acantosis nigricans maligna, palmas en tripa y papilomatosis cutánea florida: informe de caso y revisión de la literatura

Casos clínicos Medicina interna

Cáncer, próstata, acantosis, paraneoplásico

Minerva Gómez Flores

La investigación en dermatología

Editorial

Diana González Cabello Concepción Carrillo Riquelme Julio César Sánchez Venegas

Siringomas vulvares y prurito genital en Tumor de anexos, siringoma vulvar, una niña de 11 años prurito genital

Casos clínicos Dermatopatológico

Terapia fotodinámica, queratosis actínica, fotorejuvenecimiento

Artículos originales

PAS, hongos, glucógeno, tinciones

Artículos originales

Carta al Editor

Terapia fotodinámica en Patricia Gutiérrez Ortega Jessica Fernanda González Gutiérrez queratosis actínicas múltiples y fotorejuvenecimiento

DCMQ

PALABRAS CLAVES

Tamar Hajar Serviansky Nicole S. Kresch Tronik, Gabriela Moreno Coutiño Roberto Arenas Guzmán Ma. Elisa Vega Memije

Utilidad de la tinción PAS para el diagnóstico histopatológico

Amparo Hernández Salazar Judith Domínguez Cherit

Uso de fármaco anticomicial

Juan Basilio López Zaldo Conrado Romo Sánchez

Dermatitis herpetiforme con patrón fibrilar en inmunofluorescencia: reporte de un caso y revisión de literatura

Dermatitis herpetiforme, enfermedad celíaca, inmunofluorescencia directa, patrón fibrilar

Casos clínicos Inmunológico

María del Carmen Magaña Ramírez Verónica Susana Hurtado Montiel Ramón Felipe Fernández Martínez Roberto Arenas Guzmán

Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal

Trasplante renal, onicomicosis, micosis

Artículos originales

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

especiales

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Índ i ce g enera l dcmq ( v o l umen X I )

TÍTULO

PALABRAS CLAVES

Núm.

SECCIÓN

Diana E. Medina Castillo Gabriela González Rivera José Ángel Pérez López Guadalupe Rodríguez Patiño Nancy M. Herrera García Yadhira Y. Gómez Cárdenas Alma Marcial Méndez

Síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) y pénfigo vulgar: a propósito de un caso

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, autoinmunidad, pénfigo vulgar

Casos clínicos Medicina interna

Julio Enríquez Merino

Perhidroescualeno y colágeno-polivinilpirrolidona:un nuevo material de relleno. Ensayo clínico con 20 pacientes

Perhidroescualeno, colágeno polivinilpirrolidona

Artículos originales

Gisela Abigail Monroy Prado Mirna Eréndira Toledo Bahena Adriana Valencia Herrera Erika Ramírez Cortés Carlos Mena Cedillo

Rabdomiosarcoma genitourinario variedad botrioides: informe de un caso

Rabdomiosarcoma, rabdomiosarcoma embrionario, sarcoma botrioides

Casos clínicos Dermatopatológico

Jorge Ocampo Candiani

Éxito rotundo del XIX Congreso CILAD en Sevilla

Editorial

Julieta Osuna Osuna Mirna Eréndira Toledo Bahena Adriana Valencia Herrera Erika Ramírez Cortéz Carlos Mena Cedillo

Reacción por drogas con eosenofilia: Síndrome DRESS, un gran simulador

Reacción por drogas, hipersensabilidad a las drogas, eosinofilia

Artículos de revisión

Adriana Guadalupe Peña Romero José Manuel Díaz González Judith Domínguez Cherit Luciano Domínguez Soto

Patología dermatológica genital

Patologia genital, piel

Educación Médica Continua

Antonio Plascencia Gómez Héctor Proy Trujillo Nixma Eljure López Carlos Atoche Diéguez Claudia Calderón Rocher

Escabiosis: una revisión

Escabiosis, artrópodos , parasitosis

Artículos de revisión

Ana Ivvet Quintos Ramírez Nancy Pulido Díaz Marissa de Jesús Quintal Ramírez María Magdalena López Ibarra

Melanoma nodular y carcinoma epidermoide en cicatrices de quemadura

Úlcera, carcinoma de células escamosas, quemadura melanoma, cictriz, tejido cicatricial

Casos clínicos Dermatopatológico

Julia Riganti Mariana Franco Gisela Vaglio Giors María Valeria Pinotti María Carolina Baztán Piñero Victoria Inés Volonteri Ricardo Luis Galimberti

Penfigoide ampollar atípico: presentación de tres casos

Penfigoide ampollar, atípico, vulvar, vesicular, eritrodermia

Casos clínicos Inmunopatología

José Manuel Ríos Yuil Patricia Mercadillo Pérez Emma Yuil de Ríos Manuel Ríos Castro

Terapia con larvas de mosca para heridas crónicas: alternativa en una época de creciente resistencia a los antimicrobianos

Larva, Lucilia sericata, heridas, desbridamiento; lucifensina

Artículos de revisión

José Manuel Ríos Yuil Manuel Ríos Castro Emma Yuil de Ríos Patricia Mercadillo Pérez

Oncocercosis: la delicada danza de un parásito, un endosimbionte y la respuesta inmune del hospedero

Oncocercosis, Onchocerca valvulus, Wolbachia, receptor tall-like, ivermectina

Artículos de revisión

Leticia Rubio García Rosa María Guevara Castillo María de Jesús Quintal María Magdalena López Ibarra

Quiste velloso eruptivo y nevo melanocítico intradérmico adquirido: una rara asociación

Quiste velloso eruptivo, nevo melanocitico intradérmico adquirido

Casos clíncios Dermatopatológico

Julieta Ruiz Esmenjaud Roberto Arenas Guzmán

Open Journals. Lo inevitable del acceso público y gratuito

Editorial

Elizabeth Salazar Rojas María Elisa Vega Memije

El xoloitzcuintle y la piel

Xoloitzcuintle

Dermatología y cultura

Karen Sánchez Armendáriz Marcia Káram Orantes Judith Domínguez Cherit Alma Angélica Rodríguez Carreón José Contreras Ruiz

Vitamina D3 en dermatitis atópica: ¿Una nueva opción terapéutica?

Dermatitis atópica, vitamina D3

Artículos de revisión

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Índice general DCMQ

AUTOR

DCMQ

Índice general DCMQ

AUTOR

TÍTULO

PALABRAS CLAVES

Núm.

SECCIÓN

Martha Patricia Solís Arias Georgina Rodríguez Gutiérrez María Elisa Vega Memije

Prolactina y autoinmunidad en piel

Autoinmunidad, prolactina, piel

Educación Médica Continua

Juan Ramón Trejo Acuña Daniel Alcalá Pérez Maribet González González Alma Angélica Rodríguez Carreón

Hidradenoma de células claras en surco nasogeniano: Extirpación y reconstrucción quirúrgica con colgajo en isla

Hidradenoma, reconstrucción quirúrgica

Perla quirúrgica

Patricia Vara Arredondo Diana Elizabeth Medina Castillo María del Socorro Romero Figueroa

Utilidad de las pruebas epicutáneas en pacientes pediátricos con dermatitis atópica :experiencia del Centro de Salud Urbano “Cáritas el Ranchito”

Dermatitis por contacto, dermatitis atópica, pruebas epicutáneas

Artículos originales

Diana S. Vera Izaguirre Pablo César González Sánchez Judith Domínguez Cherit

Intervención educativa en los conocimientos , actitudes y prácticas sobre la protección solar en estudiantes de educación secundaria

Intervención educativa, conocimientos, actitudes, prácticas, exposición solar, cáncer de piel, protector solar

Artículos originales

Academia Mexicana de Dermatología, A.C. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

201 4

LX Congreso Anual de Terapéutica Dermatológica “Terapéutica basada en evidencia” Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC México, D.F. 9 al 12 de abril

Sesión Mensual Presentación de trabajos de ingreso Hotel Marquís Reforma México, D.F. 16 de agosto

Sesión Mensual Maestros de la dermatología nacional Hotel Marquís Reforma México, D.F. 17 de mayo

XXI Congreso-Jornadas en Provincia Centro Expositor Puebla Puebla 10-13 de septiembre

IV Congreso Internacional de Dermatoscopia y Dermatopatología Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC México, D.F. 18-21 de junio Sesión Mensual Talleres de redacción Hotel Marquís Reforma México, D.F. 19 de julio

DCMQ

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Foro de Residentes Hotel Marquís Reforma México, D.F. 18 de octubre Sesión Mensual Hotel Marquís Reforma México, D.F. 8 de noviembre Sesión Cultural y Bienvenida a Miembros de Nuevo Ingreso México, D.F. 6 de diciembre

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

Normas para autores

con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respaldadas por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos sobre estudios en animales. Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observaciones importantes. Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la numeración completa. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. “Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 3954. Legal. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las instituciones a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el trabajo realizado. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsabilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista.

Normas para autores

Información general Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pueden incluirse los siguientes tipos de artículos: • Editoriales • Artículos originales • Casos clínicos y reportes de casos • Artículos de revisión • Reportes de la industria • Cartas al editor El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los artículos se envían a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo electrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008). El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustraciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar las 15 hojas. El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resumen estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado académico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la misma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse con guiones sino con espacio. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y tener un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos los cuadros deben estar citados en el texto. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (salvo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limitarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen deberán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract, no summary) en inglés. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, incluidos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investigaciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta

Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico buzon@dcmq.com.mx

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

Índice de anunciantes

Cesaretti Pharma

DerMask

Cesaretti Pharma

G.Derm Factor

Cosméticos Dermatológicos

Pilopeptan

Fedele

Endocare Tensage ampolletas

xvi, 3ª de forros ii

Fedele NeoStrata

iii

ISDIN Eryfotona® AK-NMSC

2ª de forros

La Roche-Posay

Anthelios XL Fluido Ultra-Ligero 50+

4ª de forros

La Roche-Posay

Rosalic AR Intenso

La Roche-Posay

Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología

Medik8

Gama de vitamina C

Pierre Fabre / Avène

XeraCalm a.d. vi

Pierre Fabre Dermatologie

Trevissage® vii

Pierre Fabre / Ducray

Melascreen

SkinCeuticals

Advanced Pigment Corrector

x xiii ix

viii i

Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Dermatología

xii

VIII Congreso de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, Guadalajara

xiv, xv

XX Congreso Ibero Latinoamerica de Dermatología, CILAD Río 2014

Congresos 2014 72 Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. 21 al 25 de marzo, 2014 Denver, Colorado, EEUU LX Congreso Anual de Terapéutica Dermatológica. 9 al 12 de abril, 2014 Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC, México, D.F. IX Jornadas de Dermatología en Lenguaje Pediátrico. Simposio CILAD 11 y 12 de abril de 2014 Palais Rouge – J. Salguero 1440, Buenos Aires, Argentina XXXII Reunión Anual de Dermatólogos Latino Americanos (RADLA) 2 al 5 de mayo, 2014 Santiago de Chile, Chile Congreso de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica 21 al 24 de mayo de 2014 Guadalajara, Jalisco, México II Latinaderm Excellence 2014 29 al 31 de mayo de 2014 Playa del Carmen, Cancún, México DCMQ

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

IX Curso de Actualización en Dermatología “María M Durán”, Regional Meeting 30 de mayo al 1 de junio, 2014 Hotel Dann Carlton, Cali, Colombia 42º Congreso Nacional de Dermatología y Venereología de la AEDV 4 al 7 de junio, 2014 Maspalomas, Gran Canaria, España 12º Congreso Europeo de Dermatitis por Contacto (ESCD) 25 al 28 de junio, 2014 IV Iberolatinoamerican Meeting. 25 de junio, 2014 Barcelona, España Congreso Anual de Dermatólogos 2014 “Dermatología Clínica, Quirúrgica y Cosmética” 10 al 12 de julio, 2014 Expo Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México Congreso Ecuatoriano de Dermatología 2014 17 al 20 de julio, 2014 Cuenca, Ecuador

Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014