Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica VOL 12 Nº 4 by CILAD

ISSN 2007-4174

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 12 • Número 4 Octubre-Diciembre, 2014

Síndrome moluscoide Molluscoid Syndrome Recomendaciones clínicas para la fotoprotección en México Clinical Recommendations for Photoprotection in Mexico Alopecia androgenética e hiperplasia prostática benigna: un estudio de correlación Androgenetic Alopecia and Benign Prostatic Hyperplasia: A Correlational Study Lipomatosis simétrica benigna (Enfermedad de Madelung): informe de un caso Multiple Symmetric Lipomatosis (Madelung’s Disease): Case report Vasculitis eosinofílica cutánea: informe de un caso y revisión de la literatura. Cutaneous eosinophilic vasculitis: Case report and literature review Utilidad de la dermatoscopia en el carcinoma basocelular Usefulness of Dermoscopy in Basal Cell Carcinoma

dcmq.com.mx

Dermatoplástica

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 12 / Número 4 / octubre-diciembre 2014

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 n Número 4 n octubre-diciembre 2014

Editores

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady

Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán

Asistente

Edoardo Torres Guerrero

Consejo editorial

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni

Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 12, Núm. 4, octubre-diciembre 2014, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 26 de noviembre 2014. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Internacional

Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Ruzicka, Thomas Sattler, Gerhard Argentina Allevato, Miguel Cabo, Horacio Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Larralde, Margarita Pierini, Adrián Troielli, Patricia Bolivia De la Riva, Johnny Diez de Medina, Juan Carlos Zamora, Juan Manuel Brasil Alchorne, Alicia Azulay, Luna Costa, Izelda Cunha, Paulo R. Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Shiratsu, Ricardo Steiner , Denise Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel Canadá Carruthers, Alastair Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Carruthers, Jean Lui, Harvey Pollack, Sheldon Shapiro, Jerry Chile Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan Molgo, Montserrat Colombia Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Halpert, Evelyne Duque, Hernán Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Olmos, Edgar Páez, Elías Costa Rica Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando Ecuador Ollague, Kléver Ollague Torres, José Uruaga Pazmiño, Enrique El Salvador Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique España Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Moreno, José Carlos Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel Vilata, Juan José Estados Unidos Abramovits, William Benedetto, Anthony Brauner, Gary Diegel, Daniel Draelos, Zoe Elston, Dirk Field, Larry Florez, Mercedes Janniger, Camila K. García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Maloney, Millikan, Larry Monheit, Gary Nouri, Keyvan Pandya, Amit Pariser, David Parish, Jennifer Leigh Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, Javier Schwartz, Robert A. Spencer, James

Tomecky, Kenneth J. Tosti, Antonella Zaiac, Martin Francia Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Grecia Dasio Plakida, Dimitra Katsambas, Andreas Guatemala Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos India Jerajani, Hemangi Verma, Shyam Inglaterra Barlow, Richard Griffihs, Christopher Hay, Roderick McGrath, John Israel Ginzburg, Alejandro Landau, Marina Italia Gelmetti, Carlo Gianetti , Alberto Landi, Giorgio Marini, Leonardo Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M Japón Miyachi, Yoshiky Líbano Kibbi, Abdul-Ghani Noruega Haneke, Eckart Panamá Arosemena, Reynaldo Ríos Yuil, José Manuel Paraguay Guzmán Fawcett, Antonio Perú Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando Portugal Masa, Antonio Picoto, Antonio República Checa Hercogova, Jana República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Suiza Saurat, Jean Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Comité editorial

México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Asz-Sigall, Daniel Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Fierro, Leonel Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

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Índice

Index

Editorial 226

¿Conoce usted el verdadero símbolo de la medicina y su significado? Pablo Campos Macías

228

Alopecia androgenética e hiperplasia prostática benigna: un estudio de correlación Adalid Yakelín Morales Miranda, Minelli Díaz Vega, Ma. de Lourdes Morales Trujillo Tratamiento de las queratosis actínicas con terapia fotodinámica con luz de día en Argentina Rocío Marecos, Gastón Galimberti, Silvina Passardi, Ricardo L. Galimberti, Antonio Guzmán Fawcett Actividad anual de un servicio de fototerapia en un hospital terciario de Valencia, España Adriana Aguilar Donis, M. Amparo Pérez Ferriols, Víctor Alegre de Miguel

From the Editors 226

Do you know the true symbol of medicine and its meaning? Pablo Campos Macías

228

Androgenetic Alopecia and Benign Prostatic Hyperplasia: A Correlational Study Adalid Yakelín Morales Miranda, Minelli Díaz Vega, Ma. de Lourdes Morales Trujillo Treatment of actinic keratoses with daylight photodynamic therapy in Argentina Rocío Marecos, Gastón Galimberti, Silvina Passardi, Ricardo L. Galimberti, Antonio Guzmán Fawcett Annual Activity in a Phototherapy Service of a Third-Level Hospital in Valencia, Spain Adriana Aguilar Donis, M. Amparo Pérez Ferriols, Víctor Alegre de Miguel

Artículos originales

231

237

Original articles

231

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Educación médica continua Recomendaciones clínicas para la fotoprotección en México Ivonne Arellano Mendoza, Daniel Alcalá Pérez, José Fernando Barba Gómez, Blanca Carlos Ortega, Juan Pablo Castanedo Cázares, Fernando de la Barreda Becerril, Judith Domínguez Cherit, Lorena Guadalupe Estrada Aguilar, Minerva Gómez Flores, Alberto Gómez Trigos, Laura Juárez Navarrete, Fermín Jurado Santa Cruz, Jorge de Jesús Ocampo Candiani, Rosa María Ponce Olivera, Mónica Ivette Rivera Gómez, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Bertha Torres Álvarez, Adriana María Valencia Herrera 256 Cuestionario

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Continuous medical eductaion Clinical Recommendations for Photoprotection in Mexico Ivonne Arellano Mendoza, Daniel Alcalá Pérez, José Fernando Barba Gómez, Blanca Carlos Ortega, Juan Pablo Castanedo Cázares, Fernando de la Barreda Becerril, Judith Domínguez Cherit, Lorena Guadalupe Estrada Aguilar, Minerva Gómez Flores, Alberto Gómez Trigos, Laura Juárez Navarrete, Fermín Jurado Santa Cruz, Jorge de Jesús Ocampo Candiani, Rosa María Ponce Olivera, Mónica Ivette Rivera Gómez, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Bertha Torres Álvarez, Adriana María Valencia Herrera 256 Questionnaire

243

C asos clínicos / M edicina interna 257

Lipomatosis simétrica benigna (Enfermedad de Madelung): informe de un caso Diana E. Medina Castillo, Mercedes Espinosa Hernández, Julio Cesar Selaya Rojas, E. Caliope Carrera Mayor, Leticia García-Pérez

263

Vasculitis eosinofílica cutánea: informe de un caso y revisión de la literatura. María Paloma Fernández de Nestosa, Elisa Cubilla de Guzmán, Antonio Guzmán, Carolina Stankiewicz, María Paz Fabio, Mariam González, Regina Espínola, Luis Celías

C linical cases / I nternal medicine 257

Multiple Symmetric Lipomatosis (Madelung’s Disease): Case report Diana E. Medina Castillo, Mercedes Espinosa Hernández, Julio Cesar Selaya Rojas, E. Caliope Carrera Mayor, Leticia García-Pérez

263

Cutaneous eosinophilic vasculitis: Case report and literature review María Paloma Fernández de Nestosa, Elisa Cubilla de Guzmán, Antonio Guzmán, Carolina Stankiewicz, María Paz Fabio, Mariam González, Regina Espínola, Luis Celías

C asos clínicos / I nmunodermatología

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

C linical cases /I nmunodermatology

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C asos clínicos / D ermatología tropical 268

Cromoblastomicosis y micetoma. Informe de un caso por presentación simultánea de Fonsecaea pedrosoi y Nocardia brasiliensis Guadalupe Chávez López, Roberto Estrada Castañón, Guadalupe Estrada Chávez, Gabriela Moreno Coutiño

272

Foto-protección: mecanismos bioquímicos, punto de partida hacia mejores filtros solares Juan Camilo Mejía Giraldo, Lucía Atehortúa, Miguel Ángel Puertas Mejía

282

Utilidad de la dermatoscopia en el carcinoma basocelular Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega

C linical cases / T ropical dermatology 268

Chromoblastomycosis and mycetoma Case report due to simultaneous presentation of Fonsecaea pedrosoi and Nocardia brasiliensis Guadalupe Chávez López, Roberto Estrada Castañón, Guadalupe Estrada Chávez, Gabriela Moreno Coutiño

272

Photo-protection: Biochemistry mechanism, the basis to improve sunscreens Juan Camilo Mejía Giraldo, Lucía Atehortúa, Miguel Ángel Puertas Mejía

282

Usefulness of Dermoscopy in Basal Cell Carcinoma Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega

Artículos de revisión

Review articles

Dermatoscopia

Dermoscopy

Cultura dermatológica 288

Síndrome moluscoide Arnaldo Aldama Caballero, Romina Acosta Sens, BC José Pereira Brunelli, Roberto Arenas

Dermatological culture 288

Desafío clínico dermatológico 293 Quiz Eduwiges Martínez Luna, Dante Villamil Cerda, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire

Dermatological clinical challenge 293 Quiz Eduwiges Martínez Luna, Dante Villamil Cerda, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire

Carta al editor 295

Pitiriasis versicolor variedad atrófica: A propósito de un caso Elia Hinojosa Arias, Lissette Sotelo García, Alexandro Bonifaz

Letter to the Editor 295

Noticias 297 298

Asociación del Bajío contra la Psoriasis. Primera reunión Convocatoria al Examen de Certificación del Consejo Mexicano de Dermatología Dr. Amado González Mendoza (1930-2014) Dra. Alicia Trejo Rodríguez (1939-2014)

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Pityriasis versicolor atrophic variety: Review of a case Elia Hinojosa Arias, Lissette Sotelo García, Alexandro Bonifaz

News 297 298

In memoriam 300 303

Molluscoid Syndrome Arnaldo Aldama Caballero, Romina Acosta Sens, BC José Pereira Brunelli, Roberto Arenas

Asociación del Bajío contra la Psoriasis. First meeting Call for the Certification Examination of the Consejo Mexicano de Dermatología

In memoriam 300 303

Dr. Amado González Mendoza (1930-2014) Dra. Alicia Trejo Rodríguez (1939-2014)

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DermatologíaCMQ2014;12(4):226-227

¿Conoce usted el verdadero símbolo de la medicina y su significado? Do you know the true symbol of medicine and its meaning?

ay símbolos o logotipos fácilmente identificables debido a su universalidad y si realizáramos una encuesta para elegir el símbolo más reconocible de una profesión, la mayoría elegiría el emblema que designa la carrera de medicina.

Báculo de Esculapio

Caduceo de Mercurio

Sin embargo, persiste la confusión en cuanto a los atributos correctos pues muchas veces, las imágenes que se muestran arriba se utilizan, indistintamente, como emblema de nuestra profesión en documentos (recetas, oficios), vehículos (ambulancias de rescate, transporte y aprovisionamiento) e incluso, instituciones del sector salud. ¿Acaso ambos símbolos representan la medicina o solo uno de ellos? En tal caso, ¿cuál es? ¿Conocemos su significado?

Báculo de Esculapio (Asclepios)

Hijo de Apolo y la mortal Corónide, el griego Asclepios fue adoptado por los romanos como divinidad de la medicina y la sanación bajo el nombre de Esculapio. Una leyenda griega del siglo VI a.C. cuenta que, a orillas de la laguna Beobea, el dios Apolo adoptó la forma de un cisne y sedujo a Corónide, hija del rey de Tesalia dejándola encinta y bajo la protección de un cuervo blanco. Pero después, Corónide tuvo relaciones con el mortal Isquis, hijo de Elato y el cuervo decidió informar al celoso Apolo de lo sucedido. En su cólera por participarle tan mala noticia, el dios condenó al ave a llevar siempre el color negro y acto seguido, mató a Corónide (algunas versiones dicen que pidió a Artemisa, su hermana, que la ultimara), mas DCMQ

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antes que la pira consumiera el cadáver, sacó del vientre a la criatura que después sería el dios Asclepios (Esculapio). El divino padre confió el niño al centauro Quirón, quien lo instruyó en las artes de la cacería y la medicina, profesión que ejerció con tanto éxito que se erigieron santuarios en su honor en diversos puntos de Grecia, adonde los peregrinos iban en masa buscando alivio para sus males. Tiempo después, mientras Asclepios visitaba a Glauco –un paciente herido de muerte– se apareció en la habitación una serpiente que el médico mató con su bastón. Acto seguido entró otra que llevaba en sus fauces unas hierbas que puso en la boca del reptil que Asclepios había matado, reviviéndola. Fue así como el hijo de Apolo sanó a su paciente y venció a la muerte. A partir de esta leyenda surgió el símbolo del báculo y la serpiente. Mas ese poder para doblegar a las Moiras (Parcas) enfureció a Zeus y cuando el dios de la medicina realizó otro milagro de resucitación, lo aniquiló con un rayo. Asclepios o Esculapio pudo ser un personaje real, un médico excelente que fue, posteriormente, divinizado. Hoy se le representa como un hombre de edad madura, de mirada serena y abundante cabellera, casi siempre ataviado con una larga vestidura que deja al descubierto su pecho y el brazo derecho, con el que sostiene el báculo. En la actualidad, el báculo de Esculapio es un emblema universal que ha sido adoptado en numerosos países y es el distintivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde su fundación, en 1947.

Caduceo de Mercurio (Hermes)

Hijo de Zeus y Maya, Mercurio (Hermes en la mitología griega) era el heraldo de los dioses romanos y por derecho propio, dios del comercio, de los viajeros y pastores, de los oradores y de la astucia de los ladrones y los embusteros. Mercurio era representado con talarias (calzas aladas), petaso (sombrero alado) y una vara de heraldo con dos serpientes: obsequio de Apolo conocido con el nombre de caduceo, vocablo griego que significa “vara de olivo adornada con guirnaldas”. En periodos posteriores se adicionó al caduceo un par de alas para reflejar la celeri-

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dad con que el mensajero de los dioses se desplazaba de un lugar a otro. Relata la mitología que, cierta vez, Mercurio separó a dos serpientes enzarzadas en mortal combate y a partir de entonces comenzó a repartir mensajes entre enemigos. Fue así como su vara se convirtió en símbolo de neutralidad, mientras que las serpientes sustituyeron las guirnaldas que la adornaban. El caduceo de Mercurio comenzó a usarse como emblema de la medicina cuando sir William Butts, médico de la corte de Enrique VIII de Inglaterra, lo utilizó en su escudo nobiliario. Tres siglos después, casi simultáneamente, varias casas editoriales (entre ellas JSM Churchill) adoptaron el distintivo. En 1856, el cuerpo médico de la Armada estadounidense consideró que el caduceo sería una buena insignia para representar su carácter “no combatiente” y en 1902 fue asimilado, oficialmente, como símbolo del cuerpo médico del Ejército de Estados Unidos. A partir de entonces, el Caduceo de Mercurio ha sido utilizado por diversas instancias de salud internacionales, pese a su estrecha vinculación con el comercio. Es interesante señalar la presencia de serpientes en los dos emblemas. Hoy repudiados por su venenosidad, esos reptiles fueron venerados por civilizaciones muy antiguas debido a que la mudanza anual de piel simbolizaba el rejuvenecimiento y con ello, el poder, la virilidad, la sabiduría, la fecundidad, la salud y la prosperidad. No obstante, allí paran las semejanzas, pues los símbolos aquí descritos representan actividades completamente diferentes. Debido a un error histórico de interpretación, el Caduceo de Mercurio se ha utilizado como insignia de la medicina y que el error persista en nuestros días, particularmente en el gremio de la medicina, pone de manifiesto el escaso o nulo interés de las instituciones educativas en mejorar la cultura de los profesionales en formación y de quienes ya ejercemos una carrera profesional. Dr. Pablo Campos Macías Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2014;12(4):228-230

Alopecia androgenética e hiperplasia prostática benigna: un estudio de correlación Androgenetic Alopecia and Benign Prostatic Hyperplasia: A Correlational Study Adalid Yakelín Morales Miranda1, Minelli Díaz Vega2, Ma. de Lourdes Morales Trujillo3 1 Dermatóloga adscrita, Hospital Militar Regional de Mérida, Yucatán, México. 2 Residente IV Dermatología. Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional. México, D.F. 3 Jefa, Servicio de Dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional, México D.F.

Fecha de aceptación: agosto, 2014 RESUMEN

ABSTRACT

Considerada un problema eminentemente cosmético, estudios recientes sugieren que la calvicie es un predictor visible de hiperplasia prostática benigna, dado que ambas son entidades dependientes de los andrógenos y la edad. Se describe un estudio exploratorio para correlacionar la presencia de alopecia androgenética con hiperplasia prostática obstructiva. P alabras clave : Alopecia androgenética, hiperplasia prostática.

Recent studies suggest that, more than a cosmetic problem, baldness should be regarded as a predictor of benign prostatic hyperplasia, as both entities are androgen- and age-dependent. Following is the discussion of an exploratory study aimed at establishing a relationship between androgenetic alopecia and benign prostatic hyperplasia. K eywords : Androgenetic alopecia, prostatic hyperplasia.

Introducción

tamiento de la fase anágena o de crecimiento del cabello y permite explicar la miniaturización característica de la alopecia.2,5 DHT también interviene en el desarrollo y la función de la glándula prostática,7 y se le ha atribuido un papel central en la patogénesis de la hiperplasia prostática benigna (HPB), pues altera la apoptosis y favorece la hiperplasia de las células prostáticas.6 Debido a que alopecia androgenética e hiperplasia prostática benigna comparten mecanismos fisiopatológicos y la primera es detectable antes que la segunda se vuelva sintomática, se han llevado a cabo varias investigaciones para establecer su posible correlación y evaluar la utilidad de AGA como marcador temprano de HPB. Sin embargo, los resultados son contrastantes.4,9,10,11 Dadas las diferencias genéticas y socioculturales del grupo poblacional que atiende nuestra institución, este presente estudio fue diseñado con la finalidad de identificar la asociación entre alopecia androgenética y la hiperplasia prostática benigna.

a alopecia androgenética (AGA) es la causa más común de pérdida de cabello en los hombres y se caracteriza por la miniaturización gradual del folículo piloso en las regiones parietal, frontal y vértex.1 El trastorno puede manifestarse a partir de la tercera década de la vida y su prevalencia aumenta con la edad, de suerte que afecta a 53% de los varones caucásicos en la quinta década de la vida y llegada la séptima década, hasta 80% de dicha población.2 Diversos autores han señalado una menor incidencia en etnias asiáticas (taiwanesa, china y coreana) y en el grupo poblacional afro-estadounidense (30-34% de los hombres entre 60-69 años).3,4 La fisiopatología de la alopecia no es del todo clara. Se le considera consecuencia de una combinación de factores hereditarios y la actividad androgénica, específicamente dihidrotestosterona (DHT) y sus receptores citoplasmáticos que al unirse desencadenan una cascada de señalización, la cual altera y acelera el ciclo de las células de la matriz del folículo piloso. Eso conduce al acor-

CORRESPONDENCIA

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Adalid Yakelín Morales Miranda n morayami05@hotmail.com Servicio de Dermatología, Hospital Militar Regional de Mérida, Calle 61-A, S/N por 90, Col. Centro, C.P. 97000, Mérida, Yucatán. Teléfono: (999) 923 60 11

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

ADALID YAKELÍN MORALES MIRANDA Y COLS.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio exploratorio de casos y controles en el Hospital Central Militar de Ciudad de México. La muestra consistió de 108 voluntarios de 52 a 89 años, 54 de ellos con hiperplasia prostática benigna y 54 en el grupo de control. Los criterios de inclusión para el grupo de estudio fueron: pacientes con sintomatología obstructiva urinaria, tacto rectal positivo e informe histológico de hiperplasia prostática benigna. Para el grupo control: varones pareados por edad, que negaran sintomatología obstructiva urinaria y tacto rectal negativo. Los criterios de exclusión en ambos grupos fueron: antígeno prostático específico mayor a 4 mg/dl, tratamiento previo con minoxidil tópico o con bloqueadores de la 5-alfa reductasa. Para calificar la presencia y severidad de AGA, en cada caso se hicieron 3 fotografías (panorámica, vértex y frontal) que el investigador principal clasificó (a ciegas) en 5 tipos categorizando como alopecia severa a los individuos con estadio igual o mayor a IV en la escala de Ebling y Rook.8 El estudio fue aprobado por los comités de bioética e investigación del hospital.

Análisis estadístico

Se realizó el cálculo de proporciones para las variables cualitativas. Para la estimación de riesgo se calculó la razón de momios con IC 95% (p <0.05) utilizando el programa estadístico SPSS versión 15.00 en español.

Resultado

No se observó diferencia entre la edad media de los grupos (p=0.1; grupo con hiperplasia prostática 67.1 ± 7.8 vs. grupo control 67.3 ± 8.2 años). Los pacientes del grupo control presentaron mayor incidencia de AGA (36 de 57; 63%) respecto del grupo con HPB (24 de 54; 44.4%), diferencia que fue estadísticamente significativa (p<0.05). La proporción de calvicie severa para el grupo control fue 24.5% (14 de 57) con 15% para el grupo HPB (8 de 54; p<0.05). Asociación AGA / HPB La razón de momios de HPB en hombres calvos fue 0.452 (IC 95%=0.212-0.963, p=0.038).

Discusión

Durante años se ha considerado que la alopecia androgenética (AGA) es un fenómeno fisiológico o un problema estético y superficial, pero estudios recientes sugieren que podría tener alguna relación con la hiperplasia prostática Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

ALOPECIA E HIPERPLASIA PROSTÁTICA

Cuadro 1. Características de la población de estudio.

54 N (%)

C ontroles 54 N (%)

T otal 108 N (%)

19 (34.5) 35 (63.6)

21 (38.9) 33 (61.1)

40 68

• Sí • No

24 (44.4) 30 (55.6)

36 (63.2) 21 (36.8)

84 (56.8) 64 (43.2)

Severidad de la alopecia (Ebling y Rook) • Estadio I • Estadio II • Estadio III • Estadio IV • Estadio V

30 (55.6) 9(16.7) 7 (13.0) 5 (9.3) 3 (5.7)

21 (36.8) 10 (17.5) 12 (21.2) 8 (14.0) 6 (10.5)

62 (41.8) 28 (18.9) 31 (20.9) 15 (10.1) 10 (6.7)

HPB

Edad (años) • 52-64 • 65 y más AGA

benigna (HPB) y por ello, se ha propuesto que la calvicie podría servir de indicador para dicha entidad. Bong y colaboradores fueron los primeros en aventurar esa posibilidad cuando observaron una mayor incidencia de AGA severa (clasificación IV o superior en la escala Norwood-Hamilton) en pacientes con HPB, respecto de los individuos de un grupo control (53.8% vs. 36.9%).9 Sin embargo, investigaciones posteriores han obtenido resultados contrastantes. Faydaci et al. no hallaron diferencia entre la prevalencia de alopecia en pacientes con HPB y cáncer de próstata (108 y 44, respectivamente),10 si bien no hicieron comparaciones con un grupo control. En un estudio con poblaciones asiáticas (hindú y taiwanesa), Chen y su equipo no detectaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de AGA en pacientes con y sin HPB (85.7% vs. 70.6%),11 pero sí una asociación significativa entre cualquier grado de calvicie y un volumen prostático superior a 30 cm3. Con la premisa de que la calvicie se relaciona con un incremento en el tamaño de la próstata más que con la hiperplasia prostática sintomática, Arias y colaboradores estudiaron un grupo de 87 pacientes caucásicos con edad media de 52 años, historia de inicio de la caída de cabello antes de los 35 años (alopecia androgenética de inicio temprano) y sin diagnóstico de HPB. El grupo no estableció una asociación entre AGA y HPB, aunque sí con un incremento en el tamaño de la próstata (48.9% vs. 4.8% del grupo control).7 Informaron también que los pacientes con AGA presentaron mayor riesgo de tener un volumen prostático superior a 30 cm3, con resonancia magnética (RM)=14.25. Al respecto, una limitante del presente estudio es que no se realizó ultrasonido prostático en el grupo control. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Igual que otros autores, no pudimos establecer una asociación entre AGA y HPB por lo que consideramos que, si bien es innegable que los andrógenos, sus metabolitos y receptores desempeñan una función en la patogenia de la hiperplasia prostática y la alopecia androgenética, hay otros factores que influyen y determinan la expresión de estas entidades destacándose, en el caso de HPB, la amplia variedad de genes propios de las distintas etnias y razas; factores endocrinos (prolactina y estrógenos) y paracrinos (factores de crecimiento);6 e hipercontractilidad del músculo detrusor de la vejiga urinaria, que ocasiona síntomas irritativos y un estado inflamatorio crónico.12 Aunque AGA es considerada una enfermedad hereditaria, se desconocen los genes involucrados.13 Se ha postulado al cromosoma X, particularmente el locus Xq11-q12, donde se han observado polimorfismos y mutaciones en los genes EDA2R y el gen receptor de andrógenos (AR), fuertemente asociados con la calvicie.14,15

Conclusiones

Hasta ahora, no se habían realizado estudios sobre el tema en la población mexicana. Nuestros resultados sugieren que la alopecia androgenética no está asociada con la hiperplasia prostática benigna en nuestra población; sin embargo, hacen falta estudios ulteriores con un mayor número de pacientes y que incluyan, además, mediciones de la glándula prostática tanto en el grupo HPB como en la población control.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

BIBLIOGRAFIA

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2014;12(4):231-236

Tratamiento de las queratosis actínicas con terapia fotodinámica con luz de día en Argentina Treatment of actinic keratoses with daylight photodynamic therapy in Argentina Rocío Marecos1, Gastón Galimberti1, Silvina Passardi1, Ricardo L. Galimberti1, Antonio Guzmán Fawcett2 1 Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires 2 Profesor invitado al Servicio

Fecha de aceptación: septiembre, 2014 RESUMEN

ABSTRACT

La terapia fotodinámica (TFD) tradicional es una herramienta atractiva, mínimamente invasiva y aprobada para el tratamiento de las queratosis actínicas (QA), enfermedad de Bowen (EB), ciertos tipos de carcinomas basocelulares (CBC), además de dermatosis inflamatorias, infecciosas y fotoenvejecimiento. En los últimos años en los países nórdicos surgió una nueva forma de TFD tópica sin tiempo de incubación y con activación mediada por la luz solar para el tratamiento de QA y campo de cancerización, con la ventaja de ser indolora a diferencia de la TFD convencional. O bjetivos : presentar nuestra experiencia con la terapia fotodinámica con luz de día (TFDLD) para el tratamiento de las queratosis actínicas de grados I, II y III, localizadas en rostro y cuero cabelludo. Evaluamos el dolor, el eritema inmediatamente luego de la TFDLD y la respuesta terapéutica a las 8 semanas de realizado el tratamiento. M etodología : durante los meses de enero a marzo en la ciudad de Buenos Aires reclutamos 13 pacientes con queratosis actínicas de grados I, II y III ubicadas en cuero cabelludo y rostro. Utilizamos la crema metil amino levulinato 16% (Galderma, Noruega) que fue aplicada en la zona a tratar dentro de las instalaciones del hospital, la misma fue activada por la luz solar tras 2 horas de exposición al aire libre, fuera del hospital. (una plaza, el patio de una casa, balcón de una cafetería, etc.). R esultados : En 13 pacientes se trataron un total de 342 QA de grados I, II y III. Remitieron clínicamente el 48% de todas las QA tratadas, con un valor de 51% para las de grado I y 47% para las de grado II. Las de grado III presentaron solo remisión parcial. La TFDLD es prácticamente indolora y genera un eritema leve. D iscusión : la TFDLD constituye un tratamiento sencillo e indoloro para las queratosis actínicas de distinto grado, aunque presentan mejor respuesta las de grado I y II. Es dependiente del CORRESPONDENCIA

Conventional Photodynamic therapy ( PDT) is an attractive treatment minimally invasive and approved for the treatment of actinic keratosis ( AK), Bowen’s disease ( BD), certain types of basal cell carcinomas ( BCC). Also for inflammatory dermatoses, infectious dermatoses and photo-aging. In recent years in the Nordic countries emerged a new form of topical PDT without incubation time and activated with sunlight for the treatment of AK and for the cancerization field , with the advantage of being painless, unlike conventionaland quite painful PDT. Objectives : To present our experience with daylight photodynamic therapy (DLPDT) for the treatment of facial and scalp AK Grade I, II and III. We evaluated pain, erythema immediately after DLPDT and therapeutic response after 8 weeks. M ethodology : From January till March, in the city of Buenos Aires recruited 13 AK patients with grade I, II and III located in scalp and face. We use methyl aminolevulinate 16% cream (Galderma, Norway) and applied it to the treated area within the the hospital, it was activated by daylight after 2 hours of exposure R esults : In 13 patients a total of 342 AK grade I, II and III were treated. They responded to treatment In a 48%, 51% for grade I, 47% for grade II. The Grade III showed only partial remission. The DLPDT is virtually painless and a mild erythema. D iscussion : The DLPDT is a simple and painless treatment for AK of varying degrees, better response were seen in AK grades I and II. Response dependents on the weather as it does not show efficacy in cloudy or rainy days. It also depends on the intensity of the ultraviolet radiation of day and patient adherence to directions received by the dermatologist.

Gastón Galimberti n Conesa 415 (1426), CABA, Buenos Aires, Argentina.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

clima, ya que no muestra eficacia en días nublados o lluviosos, también depende de la intensidad de la radiación ultravioleta del día y de la adherencia del paciente a las indicaciones recibidas por el dermatólogo. P alabras clave : queratosis actínicas, terapia fotodinámica, luz de día.

K eywords : Photodynamic therapy (PDT), actinic keratosis, day

Introducción

por aire frío y/o spray de agua fría, en ocasiones obliga a suspender la iluminación. Un factor limitante constituye la oclusión de la crema y el tiempo de incubación de 3 horas que requiere previo a la iluminación.7 Además de la organización logística que implica su realización en la práctica privada, se precisa de infraestructura y personal de salud.10,11 La TFDLD con MAL 16% es un procedimiento simplificado que no requiere largas horas de estancia dentro de la clínica y que mejora la tolerabilidad alterando dos aspectos claves de la TFD tradicional: no requiere oclusión ni tiempo de incubación de la crema y utiliza la luz solar del ambiente como fuente lumínica. Prácticamente no genera dolor, esto se debe a que continuamente se van produciendo y activando pequeñas cantidades de Protoporfirina IX (PpIX).12 En países como Dinamarca, Noruega, Suecia, Italia, Israel y Alemania se ha empleado esta técnica en días soleados o parcialmente soleados, con temperaturas siempre mayores a 10 grados Celsius (oC) que permitan que el paciente permanezca al aire libre ya que a temperaturas corporales muy bajas el metabolismo de la PpIX disminuye y el tratamiento deja de ser efectivo.7,13 En países cercanos al Ecuador el tratamiento puede realizarse durante todo el año, en días soleados y parcialmente soleados y con temperaturas razonables que permitan la estancia del paciente al aire libre.7 En este artículo presentamos nuestra experiencia con la TFDLD en la ciudad de Buenos Aires ubicada entre los 6-25 metros sobre el nivel del mar, latitud 34o Sur con respecto al Ecuador.

a terapia fotodinámica (TFD) es una herramienta atractiva, mínimamente invasiva, aprobada en varios países para el tratamiento del carcinoma basocelular (CBC) superficial y nodular fino, el carcinoma espinocelular (CEC) in situ, queratosis actínicas (QA) y del campo de cancerización con una tasa de curación elevada y un excelente resultado cosmético, pero con factores limitantes: consume tiempo y es muy dolorosa.1 Se ha propuesto un novedoso tratamiento para las QA y el campo de cancerización con el uso del fotosensibilizante tópico aplicado en la zona a tratar sin tiempo de incubación y su posterior activación con la luz solar o luz del día.2,3 Se entiende por “luz de día” la combinación de la luz solar directa y reflejada durante el día permaneciendo al aire libre, su utilización como fuente de luz en la TFD ha contribuído inmensamente a descomplejizar este procedimiento.4 Las QA son muy frecuentes en pacientes mayores, caucásicos, con antecedentes de intensa exposición a la luz ultravioleta (UV) e inmunosuprimidos. Las QA son consideradas lesiones premalignas que eventualmente pueden evolucionar a un CEC invasor y como no podemos predecir el comportamiento biológico que presentarán todas deberían ser tratadas.5 El tipo de tratamiento instaurado dependerá del tipo de QA, del tamaño del terreno con fotodaño y del estado inmune del paciente. La TFD se ha posicionado entre las opciones terapéuticas de elección con buena respuesta terapéutica.6,7 La TFD convencional con MAL (ácido metil amino levulinato) 16% crema (disponible por Galderma, Noruega) y fuente de luz roja de λ 630 nm (Aktilite® CL 128, Galderma) está aprobada para el tratamiento de las QA de grados I, II y III de acuerdo a la clasificación de Olsen et al.8, las de grado I son solo palpables, las de grado II son palpables y visibles, aunque también puede emplearse para las de grado III que son generalmente placas induradas, hiperqueratósicas, con ulceración y a veces dolor, porque las afina convirtiéndolas en QA de menor grado.9 En la TFD convencional los pacientes experimentan mucho dolor durante la iluminación por lo que se requieren calmantes sistémicos, bloqueo anestésico, analgesia DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

light.

Objetivos

Valorar el dolor que padece el paciente durante el tratamiento, el eritema inmediatamente después de realizada la TFDLD y la respuesta terapéutica a las 8 semanas de tratamiento, que será medida de acuerdo al número de total de QA que fueron tratadas y el número de QA que presentaron remisión clínica completa.

Materiales y métodos

Pacientes: es un estudio descriptivo y prospectivo, se realizó en la ciudad de Buenos Aires durante los meses enero Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

ROCÍO MARECOS Y COLS.

QUERATOSIS ACTÍNICAS CON FOTOTERAPIA CON LUZ

y febrero (verano en Argentina), como criterio de inclusión: pacientes con QA de distinto grado localizadas en cuero cabelludo y rostro. Como criterio de exclusión hipersensibilidad al aceite de cacahuate, porfiria, fotosensibilidad. Los pacientes debían ser mayores de 18 años, todos firmaron un consentimiento informado. Situación climática durante las 2 horas de exposición solar: se clasificó el clima en soleado, parcialmente soleado, nublado y lluvioso, estas denominaciones climáticas fueron obtenidos de la página web del Servicio Meteorológico Nacional de la Argentina, así como la temperatura en oC y la intensidad de la radiación UV en la ciudad de Buenos Aires. Los parámetros de Temperatura para llevar a cabo el trabajo en ese día fueron una mínima de 20oC y una máxima de 35o, a manera de evitar la exposición a temperaturas muy altas que podrían ser nocivas a la salud. En cuanto al umbral de dosis de luz efectiva para la TFDLD se estableció un parámetro de 8 joules/cm2, esa dosis puede tenerse durante todo el año en la ciudad de Buenos Aires, especialmente en horas del medio día en días de invierno. Se documentó el horario de exposición a la luz solar. En días nublados y de lluvia el tratamiento se posponía hasta la mejoría del clima. Tratamiento: Las QA localizadas en cuero cabelludo y rostro fueron fotografiadas, enumeradas y clasificadas en grados I, II y III. Luego de la higiene del rostro con solución salina al 0.9% se procedió a la aplicación de filtro solar orgánico FPS 30 en toda la zona a tratar y otras zonas de piel que quedarían expuestas al sol durante el tratamiento, 30 minutos después se efectuó el curetaje superficial del terreno a tratar, se removieron las costras y escamas, se aplicó la crema MAL al 16% con una capa fina de aproximadamente 1 mm de grosor y se dejó al descubierto, sin oclusión. Una vez terminada la aplicación los pacientes dejaban la clínica y eran instruidos a iniciar la exposición solar dentro de los primeros 30 minutos de manera continua durante 2 horas. Al finalizar la exposición los pacientes regresaban a la clínica, se removía la crema con toallas húmedas, se tomaban iconografías, se evaluaban el dolor y el eritema, se daban instrucciones de evitar la exposición solar el resto del día así como la fotoprotección diaria. Evaluación del eritema y dolor: a través de una escala del 0 al 10, se midió el eritema inmediatamente después de finalizada la exposición solar de 2 horas y a las 48 horas del tratamiento. El dolor fue medido del 0 al 10 por el paciente durante la exposición y durante las primeras 48 horas post exposición solar. 0 se entiende como ausencia del eritema o del dolor y 10 el valor máximo atribuido. Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Evaluación de la respuesta terapéutica: Las QA fueron clasificadas como respuesta completa y respuesta parcial en base al total de QA tratadas en cada paciente. Respuesta completa definimos como la remisión clínica de las lesiones y respuesta parcial como disminución del grosor de las mismas. Las que presentaron respuesta parcial fueron reestadificadas. La evaluación fue realizada a las 8 semanas del tratamiento. Cada paciente contaba con una planilla con sus datos personales y un mapa de la región (cuero cabelludo y/o rostro) a tratar donde constaba el número de lesiones y localización exacta de cada una de ellas.

Resultados

Pacientes: Fueron incluidos en el estudio 13 pacientes, que se reclutaron aleatoriamente través de la consulta diaria de la agenda de oncología cutánea del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se realizó durante los meses de enero a marzo del 2014 (verano en la Argentina). Los pacientes presentaban QA de grados I, II y III. Fueron incluidos: 11 hombres (84%) y 2 mujeres (15%). La media de edad fue de 63.5 años (rango 43-85 años). Presentaban fototipo II: 10 pacientes ( 76%), fototipo III: 2 pacientes (15%), fototipo I: 1 paciente (7%). Todos los pacientes presentaban antecedentes de cáncer de piel. 5 pacientes (38%) realizaron alguna vez TFD tradicional previa con MAL 16% en crema (Metvix® y Aktilite CL 128® λ 630nm, 37 J/cm2). Ninguno de los pacientes presentaba inmunosupresión. Situación climática y horario de exposición: La temperatura media de los días de tratamiento fue de 26oC (rango 23o-29oC). Con una intensidad de radiación UV moderada a alta durante esos días. El horario de exposición en 9 pacientes (69%) fue de 15:30 a 17:30 horas, los 4 pacientes (30%) restantes se expusieron en un rango de entre 9:30 a 11:30 horas y 17:00 a 19:00 horas. 2 pacientes (15%) realizaron la exposición solar a 29oC, llegaron a la clínica empapados de sudor (ver fotografía 1). 1 paciente (7%) precisó refugiarse en la sombra por 5 minutos a una temperatura de 26oC. Evaluación del eritema y el dolor: Los pacientes inmediatamente luego del tratamiento presentaron un eritema medio de 6 (rango 4-8) (fotografías 1 y 2), el dolor durante el tratamiento fue en promedio de 4 (rango 0-8). A las 48 horas de tratamiento el eritema presentaba una media de 5.5 (rango 2-10), en cuanto al dolor una media de 1.5 (rango 0-3). Los pacientes refirieron más que dolor una sensación de pequeños pinchazos durante el tratamiento y en las 48 horas posteriores sensación de hormigueo. 6 (46.1%) pacientes presentaron costras y escamas. A la semana ningún paciente presentó eritema ni molestias. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Fotografía 1. Paciente regresa a control para valoración del dolor y eritema tras

Fotografía 2. Previo a tratamiento.

Fotografía 3. Inmediatamente después de la exposición.

Fotografía 4. Previo a tratamiento.

tratamiento.

2 horas (15:30-17:30 horas a 29°C) de exposición a la luz solar.

Evaluación de la respuesta terapéutica: se trataron un total de 342 QA, de las cuales 109 eran de grado I, 231 de grado II, 2 de grado III, las mismas se localizaban en cuero cabelludo en 8 pacientes (61%) y rostro en 6 pacientes (46%). Los resultados se muestran en la tabla 1. A las 8 semanas de tratamiento se realizó la evaluación de la respuesta terapéutica. De un total de 342 QA tratadas presentaron respuesta completa o remisión clínica 166 (48%). De un total de 109 QA de grado I: remitieron 56 QA (51%). De un total de 231 QA de grado II remitieron 110 (47%). Ninguna de las 2 QA de grado III tratadas presentaron remisión completa, la remisión fue solo parcial. Del total de 342 QA presentaron respuesta parcial 18 QA (5%), de las cuales 17 (14%) QA grado II pasaron a grado I, 1 QA (50%) grado III pasó a grado II. 1 QA (0.29%) grado II pasó a ser de grado III en 6 semanas. 157 QA (45%) no presentaron cambios, entre ellas 53 (48%) de grado I, 103 (44%) de grado II, 1 (50%) grado III. (fotografías 2 al 9)

Fotografía 5. Ocho semanas post

Discusión

En las últimas décadas la TFD se ha posicionado entre las opciones terapéuticas de elección en el tratamiento de las QA, del campo de cancerización, del CEC in situ, de determinados tipos de CBC y ha ampliado su espectro tera-

Tabla 1. Número total de QA desde el inicio del tratamiento y respuesta terapéutica a las 8 semanas.

N úmero de pacientes

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N úmero total de

R espuesta

A umentaron

completa

parcial

grosor

S in cambios

TOTAL

342

166 (48%)

18 (5%)

1 (0.29%)

157 (45%)

Grado I

109

56 (51%)

53 (48%)

Grado II

231

110 (47%)

17 (7%)

1 (0.43%)

103 (44%)

Grado III

1 (50%)

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ROCÍO MARECOS Y COLS.

Fotografía 6. Previo a tratamiento.

QUERATOSIS ACTÍNICAS CON FOTOTERAPIA CON LUZ

Fotografía 7. Inmediatamente después

de la exposición.

péutico que hoy en día incluye dermatosis inflamatorias, infecciosas15 y anexiales16, además del fotoenvejecimiento17 y terapia preventiva de pacientes de difícil manejo: trasplantados18 y pacientes con síndrome de Gorlin.19,4 Strasswimmer y Grande sugirieron en el año 2006 que la luz ambiental podría activar una reacción fotodinámica, afirmación que fue muy controversial en su momento.20,4 Sin embargo con esto se inició un gran camino de investigación para la TFDLD. La mayoría de los estudios acerca de la TFDLD con MAL 16% crema (Metvix®, Galderma, Noruega) han sido realizados en Europa y Asia, esta es nuestra primera experiencia en Buenos Aires, Argentina. Del total de las QA tratadas 48% (166 de 342) remitieron completamente, las de grado I remitieron en un 51% (56 de 109), las de grado II en un 47% (110 de 231). De las 2 QA de grado III tratadas ninguna remitió completamente. Los resultados obtenidos en este trabajo fueron inferiores a los obtenidos por Wiegell et al (8) que es uno de los autores que más trabajos con TFDLD ha publicado, en el que las de grado I remitieron completamente en un 73%, las de grado II en 63% y las de grado III en un 55%. Las QA de grado I presentaron mejor respuesta terapéutica que las de grado II, resultado similar al de la literatura disponible. El 50% QA de grado III presentó solo respuesta parcial consistente en la disminución de grosor de las mismas. Según Tarstedt et al repetir la TFD luego de 3 meses mejora en un 70% las QA de grado III o gruesas.13 En cuanto al eritema que presentaron los pacientes fue leve y cedió a las 48 horas. En cuanto al dolor fue más significativo en los 8 pacientes que nunca antes habían realizado TFD tradicional dando puntuaciones de entre 4-8 en la escala del dolor del 0-10, sin embargo los 5 que ya fueron sometidos a TFD tradicional la definieron como indolora dándole una puntuación de 0 a 3 para la misma Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Fotografía 9. Ocho semanas post Fotografía 8. Previo a tratamiento.

tratamiento.

escala. Cabe destacar que la TFD mediada por la luz solar no precisa la infraestructura ni el apoyo logístico que precisa la TFD tradicional. Wiegel et al. observaron una asociación lineal entre el índice ultravioleta (UVI) y la dosis de luz excitadora de PpIX en 2 horas. de exposición a mediodía (11-13hs), de forma que en días con un UVI superior a 3, los pacientes recibirán más de 8 J/cm2 en ese horario, el umbral de dosis de radiación aceptada que promete ser efectiva es de 8 J/cm2.7 Las condiciones meteorológicas también influyen en el tratamiento, puesto que la dosis de luz de día eficaz podría disminuir aproximadamente un 25% en días parcialmente soleados, 50% en días nublados y 75% en días lluviosos.7 La mayoría de los autores recomiendan evitar la TFDLD en días nublados y lluviosos, así como han recomendado un margen de temperatura de entre 10-35oC.4 Creemos que este trabajo se ve limitado por el tamaño pequeño de la muestra (13 pacientes con 342 QA) y que se necesitan más estudios aleatorizados que esclarezcan su efectividad. El dermatólogo debe recordar que el campo de cancerización y las QA constituyen una enfermedad crónica y que debe ser tratada y controlada en el tiempo. La TFD tradicional es un tratamiento protocolizado y dependiente del dermatólogo que la realiza. Esta nueva modalidad mediada por la luz solar pasa a ser dependiente del paciente y de su adherencia a las instrucciones recibidas por el dermatólogo.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2014;12(4):237-242

Actividad anual de un servicio de fototerapia en un hospital terciario de Valencia, España Annual Activity in a Phototherapy Service of a Third-Level Hospital in Valencia, Spain Adriana Aguilar Donis1, M. Amparo Pérez Ferriols2, Víctor Alegre de Miguel3 1 Adscrita, Servicio de Fototerapia, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México. 2 Jefa, Servicio de Fototerapia, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España. 3 Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España.

Fecha de aceptación: agosto, 2014 RESUMEN

ABSTRACT

La fototerapia es una opción eficaz y económica para tratar múltiples dermatosis, de allí la importancia de conocer la actividad en una unidad de fototerapia. El objetivo de este informe fue hacer un análisis retrospectivo de la actividad anual en la Unidad de Fototerapia del Hospital General de Valencia, incluyendo a todos los pacientes tratados en el periodo septiembre 2010-agosto 2011. P alabras clave : Fototerapia; UVA (ultravioleta A); UVB-BE (ultravioleta B de banda estrecha).

Phototherapy is an effective, affordable treatment option for various dermatosis, thus the importance of explaining the activity in a phototherapy unit. This report presents a retrospective analysis of the annual activity in the Phototherapy Unit of the General Hospital of Valencia, including all patients from the September 2010-August 2011. K eywords : Phototherapy, UVA (ultraviolet A), NB-UVB (narrow bandultraviolet B).

Introducción

tica cada vez más específicos para el manejo de diferentes dermatosis. Hoy día, esos espectros incluyen la manipulación de la radiación ultravioleta A (UVA) y ultravioleta B. En la primera encontramos UVA-1 (340-400 nm),4 UVA de banda amplia (320-400 nm),5 UVA con psoralenos o fotoquimioterapia (PUVA) y las terapias UVB que incluyen psoraleno + UVB, UVB banda amplia, UVB de banda estrecha y recientemente, la fototerapia dirigida con fuentes caracterizadas por láser excímer 308 nm, lámpara excímer 308 nm y subtipos de luz no excímer.6 Desde 1987, la introducción de fotoféresis extracorpórea para linfomas cutáneos de células T y el uso de terapia fotodinámica tópica han expandido ampliamente las posibilidades terapéuticas en dermatooncología.3 Durante el siglo pasado los principales tratamientos para la psoriasis fueron la terapia con UVB y la fotoquimioterapia (PUVA); no obstante, desde la introducción de la terapia biológica ha habido una disminución en su uso,7

Los primeros informes del uso de luz solar con fines médicos datan de 1400 a.C. y provienen de las culturas india, egipcia, romana y griega, donde se creía que los beneficios se derivaban del calor y la luz del astro. En 1801 se hizo el descubrimiento de los rayos ultravioleta (UV), pero no fue sino hasta finales del siglo XIX cuando los científicos comenzaron a percatarse de que esas radiaciones eran las principales responsables de los efectos terapéuticos de la luz solar, y a partir de entonces comenzaron a utilizarse fuentes de luz artificial que trataban de reproducir el espectro de la radiación solar filtrada.1,2 La fototerapia moderna se inició con Niels Finsen, quien desarrolló una lámpara para tratar la tuberculosis cutánea. Sin embargo, fue hasta 1974 cuando resurgió el uso de la fotodermatología con la introducción de la fotoquimioterapia para el tratamiento de la psoriasis.3 A partir de ese momento se desencadenaron la investigación y el desarrollo de diversas fuentes de luz artificial con espectros de radiación óp-

CORRESPONDENCIA

Adriana Aguilar Donis n adrianaaguilar79@hotmail.com Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Av. Calzada de Tlalpan # 4800, Tlalpan, Sección XVI, C.P. 14080, Ciudad de México, México. Teléfono: 01 (55) 4000 3000.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

en gran parte por la dificultad que supone al paciente el desplazamiento a la clínica para recibir el tratamiento. Si bien la fototerapia domiciliaria ha ido incursionando en diferentes países, incluido España,8,9 con buenos resultados, la mayor parte de los tratamientos de fototerapia aún se administra en hospitales o clínicas de consulta externa.10 El objetivo del presente estudio fue hacer un análisis retrospectivo de la actividad en el periodo septiembre 2010-agosto 2011 del Unidad de Fototerapia del Hospital General de Valencia, obteniendo datos a través del expediente de citas terapéuticas de cada paciente.

Material y métodos

Se revisaron de manera retrospectiva los registros de todos los pacientes tratados en la Unidad de Fototerapia del Hospital General de Valencia los años 2010 y 2011. De ellos, se seleccionaron los que fueron atendidos en el periodo septiembre 2010-agosto 2011 debido a que el servicio inicia ciclos de tratamiento en septiembre y enero. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes tratados en el periodo mencionado, asentando las variables demográficas a estudiar: sexo, edad (separada a intervalos de décadas), fototipo (clasificación de Fitzpatrick), diagnóstico por el cual se administró fototerapia, tratamientos coadyuvantes (registrados en el expediente) y tipo de fototerapia con radiación UV. Así mismo, se determinó el porcentaje de población pediátrica (0-18 años) y sus principales diagnósticos, tipo de fototerapia y media de edad al tratamiento. Los pacientes que recibieron PUVA fueron tratados con un régimen estándar: 8-MOP oral (0.5-0.6 mg/kg de peso) 2 horas antes del tratamiento. La dosis iniciales de UVA y UVB dependieron del fototipo del paciente. Se emplearon diversos protocolos terapéuticos basados en el diagnóstico y tipo de cabina, aunque el presente estudio no contempló esas diferencias. La radiación UVA o UVB-BE fue administrada con cualquiera de los sistemas de fototerapia para cuerpo entero disponibles en la Unidad de Fototerapia: 1) Cabina UVA 7002 F79/120W (Waldmann GmbH, Schwenningen, Alemania), con gama de emisión de 320410 nm, y radiación máxima a 351 nm. 2) Cabina UVA 7001 tipo F85/100W-PUVA (Waldmann GmbH, Schwenningen, Alemania), con banda de irradiación entre 315 nm y 400 nm, e intensidad máxima de irradiación a 365 nm. 3) Cabina es una UV 7001K UVA/UVB TL01 (Waldmann GmbH, Schwenningen, Alemania), con espectro 315-400nm, intensidad máxima de 365 nm, y F85/100W espectro de 285-350 con máxima emisión 310-315 nm. DCMQ

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4) Cabina, UVB-BE 7002 F79/120W-TL01 (Waldmann GmbH, Schwenningen, Alemania) para UVB-BE con gama de emisiones entre 310-315 nm y radiación máxima a 311 nm. Durante la radiación terapéutica se utilizó protección ocular con gafas oscuras opacas tanto en tratamientos UVA como UVB-BE. A los pacientes en terapia PUVA se les instruyó que mantuvieran la protección ocular y evitaran la exposición solar durante todo un día después de la medicación. La metodología de PUVA tópico consistió en la ingestión de 8-MOP (0.5-0.6 mg/kg de peso) 2 horas antes del tratamiento con la unidad para manos y pies PUVA 200 (H. Waldmann GmbH & Co.), con gama de emisión 320-410 nm y radiación máxima de 351 nm; o bien, aplicación de 8-MOP 01%, 20 minutos antes de la exposición. La intensidad de las lámparas fue determinada anualmente por el Servicio de Bioingeniería del hospital y calibrada por el servicio Tecnosa (empresa distribuidora de las lámparas Waldmann). En el análisis descriptivo se realizaron tablas de frecuencia para las variables cualitativas, mientras que para las variables cuantitativas se calculó la media aritmética.

Resultados

Se identificaron un total de 149 pacientes en el periodo de estudio (septiembre 2010-agosto 2011). De ese total, 91 (91/149; 61%) eran mujeres y 58 (58/149; 39%) hombres. La edad media poblacional fue de 46.32 años, con una mínima de 7 y una máxima de 94 años (Cuadro 1). En cuanto a los fototipos encontrados, se determinó que 80% de la población caía en las clasificaciones II y III (Cuadro 2).

Cuadro 1. Grupos etarios

E dades / en años

N úmero de pacientes

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

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ACTIVIDAD ANUAL SERVICIO DE FOTOTERAPIA

Cuadro 2. Fototipos.

Cuadro 3. Diagnósticos identificados

F ototipos

P orcentaje de pacientes ( número de pacientes / total de pacientes )

2.6% (4/149)

Psoriasis

54% (81/149)

D iagnósticos

P orcentaje de pacientes ( número de pacientes / total de pacientes )

41.6% (62/149)

Vitíligo

14% (21/149)

III

39.5% (59/149)

Micosis fungoide

10% (15/149)

10.7% (16/149)

Dermatitis atópica

3.3% (5/149)

0.6% (1/149)

Pitiriasis liquenoide

2.6% (4/149)

0.6% (1/149)

Eccema palmoplantar

2% (3/149)

No registrado

4% (6/149)

Prurito colestásico

1.3% (2/149)

Prurigo atópico

1.3% (2/149)

Respecto de los tipos de terapias utilizados, una paciente que inició con PUVA tuvo que interrumpir e iniciar UVB-BE por quedar gestante durante el ciclo terapéutico; de 86 pacientes (86/148; 58%) tratados con UVB-BE, un individuo recibió neotigason (RE-UVBBE). Los tratamientos con UVA representaron 42% (62/148) del total. De ese porcentaje, 32% (48/149) se administraron con sistema de fototerapia UVA de cuerpo completo y sólo uno de los 48 pacientes recibió retinoides sistémicos concomitantes (RE-PUVA). La unidad de manos y pies se usó para tratar a los 14 pacientes restantes (14/149; 10%). De ellos, 13 recibieron psoraleno sistémico en dosis de 0.6 mg/kg + UVA y solo uno recibió psoraleno tópico con 8 MOP 0.1%. + UVA. Dos de los 13 pacientes tratados con psoraleno sistémico realizaron RE-PUVA. Cuatro pacientes de la población total original (4/149; 2.6%) fueron tratados, concomitantemente, con retinoides sistémicos: 1 con RE-UVBBE y 3 con RE-PUVA. En cuanto al tipo y frecuencia de diagnósticos hallamos que la primera causa de tratamiento correspondió con 54% a psoriasis (81/149), incluidos todos los subtipos de psoriasis (81/149). El segundo diagnóstico en frecuencia fue vitíligo, con 14% (21/149) y en tercer lugar, micosis fungoide con 10% (15/149). Sin embargo, también se identificaron otros 18 padecimientos que ameritaron tratamiento (Cuadro 3). Respecto de las terapias concomitantes, los expedientes clínicos solo revelaron que 5.3% (8/149) de los pacientes tenían asentado algún tratamiento. De ese porcentaje, apenas 2.6% (4/149) correspondía a los que recibían neotigason como parte de RE-PUVA o RE-UVBBE y los cuatro pacientes que componían el restante 2.6 % (4/149) tenían anotado que recibían, en un caso, tacalcitol (análogo de la vitamina D); en otro cetirizina (antihistamínicos H1 Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Prurigo inespecífico

1.3% (2/149)

Prurigo por picadura

0.6% (1/149)

Prurigo nodular

0.6% (1/149)

Prurito del adulto

0.6% (1/149)

Pulpitis

0.6% (1/149)

Dishidrosis

0.6% (1/149)

Eccema crónico generalizado

0.6% (1/149)

Papulosis linfomatoide

0.6% (1/149)

Urticaria pigmentosa

0.6% (1/149)

Urticaria solar (protocolo de desensibilización)

0.6% (1/149)

Liquen plano

0.6% (1/149)

Esclerodermia sistémica

0.6% (1/149)

Morfea

0.6% (1/149)

selectivo); el tercero, el preparado antigripal Frenadol® (ácido ascórbico, cafeína, clorfeniramina, dextrometorfano y paracetamol); y el último, un corticosteroide de alta potencia (propionato de clobetasol). Al dividir los tipos de tratamientos administrados entre las 3 principales patologías, se observó lo siguiente: A) El grupo psoriasis incluyó 81 pacientes de los cuales, excluidos 9 pacientes con psoriasis palmoplantar y la paciente gestante que interrumpió PUVA e inició UVBBE, quedaron 71 pacientes que recibieron tratamiento de cuerpo completo. De ellos, 63% (45/71) recibió UVB-BE y 37% fue tratado con PUVA (26/71). La totalidad de las psoriasis palmoplantares (9/81; 100%) recibió PUVA con la unidad de manos y pies. B) Se identificaron 21 pacientes con vitíligo de los cuales, 95% recibió tratamiento con UVB-BE y solo uno caso se trató con PUVA. C) De los 15 pacientes con micosis fungoide, 60% (9/15) recibió PUVA y 40% (6/15) fue tratado con UVB-BE. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

D) Al separar la población pediátrica del estudio se identificaron 12 pacientes de 0-18 años, los cuales representaron 8% de la población en estudio. La media de edad al tratamiento fue de 11.8 años (el paciente más joven tenía 7 años) y la principal causa de tratamiento fue psoriasis (5/12; 42%), seguida de vitíligo (4/12; 33%), dermatitis atópica (1/12; 8%), dishidrosis (1/12; 8%) y prurigo por picaduras (1/12; 8%). De esos casos, 84% (10/12) recibió tratamiento con UVB-BE, mientras que 16% (2/12) fue tratado con PUVA (uno de estos pacientes era fototipo IV y tenía 18 años; el otro paciente fue tratado con lámpara de manos y psoraleno sistémico).

Discusión

Entender el funcionamiento de una unidad de fototerapia es de suma importancia para un hospital terciario que cuenta con este servicio pues, a pesar de que la aplicación domiciliaria se ha descrito y consolidado en algunos países europeos,8,9 el tratamiento con fototerapia es, eminentemente, hospitalario en España.10 Todos los dermatólogos adscritos a la Unidad de Fototerapia de nuestro hospital pueden prescribir fototerapia, lo que explica porqué, aunque hay un titular del área, existen diferencias de protocolo. El funcionamiento cotidiano de la unidad es responsabilidad de un auxiliar técnico sanitario encargado de supervisar protocolos y aplicar tratamientos. Por su parte, cada dermatólogo debe asentar la información en los expedientes terapéuticos, ingresar las variables demográficas de sus pacientes y hacer un registro de la administración del tratamiento, incluyendo las variables (tratamientos concomitantes, incidencias, etcétera); tarea que, a todas luces, carece de uniformidad debido a que en ella participan numerosos dermatólogos prescriptores. Y así, por ejemplo, se explica la baja frecuencia de tratamientos concomitantes con retinoides, que a veces quedan registrados en la historia clínica del paciente, mas no en el expediente terapéutico. La fototerapia es un tratamiento utilizado para múltiples condiciones dermatológicas. Si bien abunda la experiencia terapéutica en algunos padecimientos y se recomienda en los lineamientos y estándares de sociedades científicas para entidades como psoriasis, vitíligo, micosis fungoide y dermatitis atópica, su indicación en otras condiciones como trastornos esclerodermiformes, eccema, fotodermatosis, granuloma anular y dishidrosis no se ha estandarizado.11 Nuestro estudio confirmó los informes de la literatura al revelar que 80% de los tratamientos se administran en casos de psoriasis, vitíligo y micosis fungoide, mientras que el 20% restante corresponde a otras DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

dermatosis.12 En su análisis, Park et al.13 informaron que vitíligo era la primera causa de tratamiento en su servicio, con una frecuencia de 70; en contraste, el primer lugar en la frecuencia en nuestra Unidad fue para psoriasis, con 54%, seguida por vitíligo, con 14%. Respecto de la población pediátrica (0-18 años) hallamos como primer diagnóstico la psoriasis, con 42%, lo que concuerda con el informe de Jury y cols.;14 en contraste, Tan15 encontró que la dermatitis atópica era la primera causa de tratamiento en ese grupo etario. La segunda causa de consulta en nuestro hospital fue vitíligo, con 33% y en tercer lugar, dermatitis atópica con 8%. También quisimos saber qué tipo de tratamientos se habían administrado tanto en adultos como en pacientes pediátricos y lo que hallamos fue que, del total de la población adulta, 58% recibió UVB-BE (86/148) vs. 42% (62/148) PUVA. Ahora bien, al excluir a quienes recibieron PUVA con lámpara de manos quedó 32% de PUVA con cabina de cuerpo entero; es decir, casi el doble de pacientes fueron tratados con UVB-BE. Al separar los 3 diagnósticos más frecuentes encontramos que 63% de individuos con psoriasis (45/71) recibieron UVB-BE vs. 37% (26/71) de los pacientes tratados con PUVA, lo que concuerda con los informes publicados sobre la tendencia de recetar UVB-BE antes que PUVA. Wan et al.16 mencionan en su artículo que la mayoría de los dermatólogos considera que UVB-BE es la primera línea de tratamiento en hombres y mujeres sanos en edad fértil; y en su artículo, Duarte y colaboradores17 opinan que 76% de los pacientes con psoriasis son tratados con UVB-BE vs. 24% con PUVA, sugiriendo que hay una amplia variación en la preferencia hacia dicho tratamiento, independientemente de la indicación terapéutica. De hecho, un grupo de investigadores ha sugerido que, en términos generales, el tratamiento de PUVA en psoriasis ofrece mayor probabilidad de remisión a 6 meses, con menos sesiones y mayor duración del blanqueamiento que UVB-BE;18 sin embargo, los mismos autores informan que los médicos optan por usar UVB-BE vs. PUVA por su mayor seguridad, evitación de efectos adversos agudos asociados al psoraleno y el riesgo incierto de carcinogénesis. En ese sentido, una limitante de nuestro estudio fue que no pudimos correlacionar la variedad de psoriasis con el tipo de tratamiento, pues no existían registros en el expediente terapéutico. En cuanto a vitíligo hallamos que 95% (20/21) de los pacientes fue tratado con UVB-BE y 5% (1/21) con PUVA, a diferencia de lo informado en el artículo de Alghamdi et al., quienes afirmaron que la preferencia terapéutica entre los dermatólogos de Arabia Saudita era 54% para UVB-BE; 2.2% para UVB-BA; 11% para PUVA oral; 18% Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS.

(8-MOP) para PUVA tópico; y 15% para láser excímer.19 En la década pasada se demostró que UVB-BE era superior a PUVA, con tasas de repigmentación que oscilaban de 41.6 a 100%. PUVA produce resultados más rápidos y la mayoría de los pacientes conserva la repigmentación durante varios años, mas esto no se ha corroborado en todos los estudios y en el caso de UVB-BE, no hay suficientes datos en cuanto a la eficacia a largo plazo.20 Con todo, hoy día se considera que UVB-BE es el estándar de oro para el tratamiento del vitíligo difuso. En fecha reciente se han introducido longitudes de onda de 308 nm con láser excímer (XeCl), la luz excímer XeCl 308 nm, y láser helio neón 632.8nm. Estas nuevas técnicas, denominadas “fototerapia dirigida”, han producido mejores resultados que UVB-BE en casos de vitíligo localizado o segmentario;19,20 sin embargo, nuestra Unidad no cuenta con los dispositivos, de manera que carecemos de la experiencia. También recientemente se ha comparado UVB-BE contra UVA-1 demostrándose la superioridad en términos de la eficacia de UVB-BE.22 Por último, respecto de la micosis fungoide, observamos que 60% se trató con PUVA vs. 40% con UVB-BE. Aunque todos los pacientes tratados correspondían a estadios IA-IIB, particularidad que no fue asentada en el expediente terapéutico, por lo que no fue posible establecer distinciones. Ponte informó en su estudio que 83.3% de los pacientes fueron tratados con PUVA y 16.7% con UVB-BE.23 Desde hace un tiempo se han realizado estudios comparativos que muestran resultados similares entre UVB-BE y PUVA en términos de tasas completas de remisión y tiempo libre de enfermedad para estadios tempranos (IA, IB, IIA) de micosis fungoide.23-26 Algunas de las ventajas descritas para PUVA sobre UVB-BE incluyen mayor tiempo de remisión, mayor penetración en la piel y posibilidad de mantenimiento una vez al mes. Sin embargo, la menor incidencia de efectos adversos ha hecho que UVB-BE sea considerada por algunos como el tratamiento de elección para estadios tempranos de micosis fungoide, mientras que PUVA se ha reservado para los casos más avanzados,27 cosa que no fue posible confirmar en el presente estudio por falta de información. En cuanto al tipo de tratamiento administrado a la población pediátrica (0-18 años), encontramos que 10 de 12 pacientes (84%) fueron tratados con UVB-BE y 2 pacientes con PUVA. En el caso de población pediátrica, la seguridad de los tratamientos a largo plazo es de particular importancia; de allí que se prefiera utilizar UVB-BE ya que se ha demostrado que PUVA conlleva un mayor riesgo de carcinogenicidad a largo plazo.18 Además de lo anterior, se considera que UVB-BE es una terapia bien tolerada con Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

ACTIVIDAD ANUAL SERVICIO DE FOTOTERAPIA

leves efectos adversos agudos pues, al no ingerirse psoraleno, se evitan efectos sistémicos como náusea, reacciones de fototoxicidad, hepatotoxicidad, cefalea, y se evita la necesidad de cuidados oculares y cutáneos durante, por lo menos, las 24 horas posteriores a la ingesta del psoraleno.28-30 PUVA puede utilizarse en poblaciones pediátricas con fototipos altos, pues solo se ha demostrado mayor riesgo de cáncer de piel se ha demostrado en pacientes con fototipos claros.28 En 2007, Grau Salvat y colaboradores publicaron un artículo sobre el uso de PUVA entre 1982 y 1996 en la comunidad valenciana, donde analizaron una población de 877 pacientes de nuestro hospital.31 Al comparar los datos obtenidos de nuestro análisis con los resultados de dicho estudio, resulta interesante constatar los cambios ocurridos en el funcionamiento de la Unidad de Fototerapia. Aquellos autores publicaron un total de 41 diagnósticos diferenciales mientras que nosotros solo encontramos 21, y como primer diagnóstico identificaron psoriasis en 38% de los casos, seguida de eccema palmoplantar, con 11% de frecuencia. En contraste, nuestro estudio confirmó psoriasis en el primer sitio con 54%, pero vitíligo con 14% ocupó el segundo vs. el octavo en el estudio de Grau Salvat, con 3%. En los dos estudios, micosis fungoide se situó en la tercera posición.

Conclusiones

Del estudio realizado se desprende que la fototerapia continua siendo una opción vigente en numerosas dermatosis, tanto en poblaciones adultas como pediátricas y con una amplia gama de posibilidades de administración, tanto en monoterapia como en politerapia. Pese a la introducción de las terapias biológicas, la psoriasis persiste como la primera indicación terapéutica de nuestra Unidad de Fototerapia, seguida del vitíligo –que ha experimentado un importante repunte en los últimos años- y de la micosis fungoide. El expediente terapéutico permite obtener gran cantidad de información de los pacientes tratados en la Unidad. Sin embargo, está infrautilizado, sobre todo en lo que se refiere a la inclusión de tratamientos concomitantes y diagnósticos más específicos que permitirían extraer información detallada para realizar investigaciones ulteriores sin recurrir a la historia clínica.

Agradecimientos

Enfermero Pedro Juan Cornejo Marí.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

DermatologíaCMQ2014;12(4):243-255

Recomendaciones clínicas para la fotoprotección en México Clinical Recommendations for Photoprotection in Mexico Ivonne Arellano Mendoza1, Daniel Alcalá Pérez2, José Fernando Barba Gómez3, Blanca Carlos Ortega4, Juan Pablo Castanedo Cázares5, Fernando de la Barreda Becerril6, Judith Domínguez Cherit7, Lorena Guadalupe Estrada Aguilar8, Minerva Gómez Flores9, Alberto Gómez Trigos10, Laura Juárez Navarrete11, Fermín Jurado Santa Cruz12, Jorge de Jesús Ocampo Candiani13, Rosa María Ponce Olivera14, Mónica Ivette Rivera Gómez15, Mirna Eréndira Toledo Bahena16, Bertha Torres Álvarez17, Adriana María Valencia Herrera18 1 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México; 2 Médico adscrito, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”, Ciudad de México; 3 Director, Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, Guadalajara, Jalisco; 4 Presidenta, Academia Mexicana de Dermatología, A.C.; 5 Médico adscrito, Departamento de Dermatología, Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí; 6 Presidente, Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C.; 7 Jefa, Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México; 8 Jefa, Servicio de Dermatología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, Ciudad de México; 9 Jefa de Enseñanza de Posgrado, Servicio de Dermatología, Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León; 10 Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital General Naval de Alta Especialidad, Secretaría de Marina Armada de México; 11 Presidenta, Fundación Mexicana para la Dermatología, A.C.; 12 Director, Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua”, Ciudad de México; 13 Jefe, Servicio de Dermatología, Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León; 14 Jefa, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México; 15 Médica adscrita, Servicio de Dermatología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “La Raza”, Ciudad de México; 16, 18 Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, Ciudad de México; 17 Jefa, Departamento de Dermatología e Inmunología, Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí;

RESUMEN

ABSTRACT

Todos estamos expuestos a los rayos solares y con ellos, a la radiación ultravioleta que causa daños en piel como eritema, hiperpigmentación, fotoenvejecimiento, inmunosupresión y carcinogénesis cutánea. El presente artículo es resultado de una revisión en la que participó un grupo representativo de dermatólogos especialistas en fotoprotección quienes, con base en el cuestionario Delphi, identificaron los puntos más controvertidos en el tema de fotoprotección y emitieron recomendaciones clínicas para la fotoprotección en México. P alabras clave : Radiación ultravioleta, fotodaño, fotoprotección, cáncer de piel, melanoma, no melanoma.

Sunlight exposure, with its accompanying ultraviolet radiation, are the leading causes of various skin conditions including erythema, hyperpigmentation, photoaging, immunosuppression and cutaneous carcinogenesis. This paper results from a review by a group of photoprotection specialists who, by means if the Delphi questionnaire, identified current controversies on the subject and issued clinical recommendations for photoprotection in Mexico. K eywords : Ultraviolet radiation, photodamage, photoprotection, skin cancer, melanoma, non-melanoma.

Introducción

Johann Wilhelm Ritter identificó la ultravioleta en 1801. En 1932, William Coblentz propuso dividir el espectro ultravioleta en tres tipos: UVC 100-280 nm, UVB 280 a 315 nm y UVA 315 a 400 nm. Hoy día, la radiación artificial en industrias y centros de trabajo o recreo afecta a un

l interés científico en la radiación solar surgió en 1669, cuando sir Isaac Newton descubrió el espectro de la luz visible en los colores del arcoíris. La gama infrarroja fue descubierta en 1800 por William Herschel y CORRESPONDENCIA

Ivonne Arellano Mendoza n mariare1@yahoo.com Hospital Dalinde, Tuxpan 29-801, Colonia Roma, C.P. 06760, México, D.F. Teléfono: (55) 8596-4616.

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creciente sector poblacional. Sin embargo, a eso hay que sumar el hecho de que todos estamos expuestos a los rayos ultravioleta de la luz solar, una forma de radiación cuya intensidad depende de diversos factores ambientales:1,3

Cuadro 1. Intensidad de la radiación UV solar en la superficie

terrestre C ategoría de exposición

I ntervalos de valores del IUV

Baja

• Posición del sol. Cuanto más alta sea la posición de nuestra estrella, mayor será la radiación ultravioleta. Por otra parte, la incidencia de la luz solar varía con las estaciones, así que la intensidad de los rayos ultravioleta depende no solo de la hora del día, sino del mes del año. • Latitud. A mayor proximidad con el ecuador terrestre, mayor radiación. • Altitud. Al aumentar la altitud, la atmósfera se vuelve más ligera y absorbe menos rayos ultravioleta. La intensidad de la radiación aumenta entre 10 y 12% por cada mil metros de altitud. • Nubosidad. Aunque la intensidad de la radiación es máxima cuando el cielo está despejado, puede incrementar en días nublados debido a la reflexión de las partículas finas de agua. • Capa de ozono. Absorbe parte de la radiación ultravioleta que llega a superficie de la Tierra. La concentración de ozono varía a lo largo del año e incluso en el mismo día. • Reflexión del suelo. Las diferentes superficies reflejan y dispersan la radiación ultravioleta de distinta manera. Por ejemplo, la nieve reciente puede reflejar hasta 80% mientras que la arena seca de una playa refleja hasta 15% y la espuma del agua de mar, alrededor de 25%.2 Nuestra atmósfera –compuesta de la capa de ozono, vapor de agua, oxígeno y dióxido de carbono– absorbe la totalidad de los rayos ultravioleta C (UVC) y casi 90% de los UVB, pero la filtración UVA atmosférica es mínima y por ello, la mayor parte llega a la superficie terrestre.3,4 La radiación ultravioleta (RUV) provoca importantes daños a la piel y tiene relación directa con el desarrollo de cáncer en las zonas más expuestas (manos, rostro, cuello y manos), como demuestra el Índice Ultravioleta Solar Mundial (IUV), medida de 1995 desarrollada por la Organización Mundial de la Salud y otras instituciones para expresar numéricamente la probabilidad de lesiones cutáneas y oculares, así como el tiempo de presentación de las mismas (Cuadro 1).2 No obstante, se ha sugerido que el riesgo potencial de una población depende de tres factores, que, amén de los antedichos niveles RUV ambientales, incluyen: Hábitos de exposición solar: La mayor cantidad de exposición solar personal puede acumularse antes de los 20 años de edad, debido a que las actividades escolares son fundamentales en ese período y coinciden con las horas DCMQ

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Moderada

3a5

Alta

6a7

Muy alta

8 a 10

Extremadamente alta

11+

Modificada de: Índice UV Solar Mundial 2003.2

de mayor radiación. Por ello, la dosis RUV de los 12 años de escolaridad básica y media constituyen una fracción muy importante del total a acumularse durante la vida del individuo. Sensibilidad a la radiación solar: La dosis mínima eritematosa (DME) es el parámetro de referencia que se utiliza como indicador de sensibilidad a RUV y es el equivalente clínico de una quemadura. Aunque ésta aparece en las primeras 24 h de exposición, hay lesiones subclínicas y cambios nocivos celulares y moleculares en ADN, matriz extracelular y sistema inmunológico, los cuales se manifiestan tras la exposición de un tercio de la DME.5,6 Por lo anterior y debido a la diversidad de criterios y opiniones respecto de la fotoprotección y las recomendaciones clínicas para la población de nuestro país, se decidió hacer una revisión con un grupo representativo de dermatólogos de distintas instituciones, todos especializados en el tema. Se organizaron mesas de trabajo sobre temas y conceptos básicos, y se utilizó el cuestionario Delphi para identificar aspectos controversiales. A continuación, se llevó a cabo una sesión presencial (13 y 14 de junio, 2014) para evaluar la bibliografía seleccionada por niveles de evidencia y redactar recomendaciones consensuadas.

Epidemiología de la exposición solar en México

Los beneficios de la luz solar incluyen síntesis de vitamina D, efectos anti-infecciosos y una acción terapéutica en ciertas enfermedades como psoriasis, vitíligo y eczema.1,7 Por otra parte, la exposición a los rayos solares puede tener consecuencias nocivas inmediatas o agudas como eritema, bronceado y quemaduras, así como efectos crónicos o tardíos son fotoenvejecimiento, inmunosupresión y carcinogénesis.7,8 Luego de analizar la reactividad de la piel transcurridas 24 horas de una exposición a tres DME, Fitzpatrick propuso una clasificación simple de fototipos (Cuadro 2).2,9 Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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FOTOPROTECCIÓN EN MÉXICO

Cuadro 2. Clasificación de fototipos Fitzpatrick2

F ototipo cutáneo

S e quema tras Se broncea tras la exposición

la exposición

del sol

al sol

I. Deficiente en melanima II.

Siempre Habitualmente

Raramente Algunas veces

III. Con melanima suficiente IV.

Algunas veces Raramente

Habitualmente Siempre

V. Con protección melánica VI.

Piel morena natural Piel negra natural

Se observó que, aunque en apariencia, las pieles oscuras son menos propensas al daño por radiación, todos los fototipos requieren de un fotoprotector de efectiva sustantividad (capacidad para permanecer adherido a la piel pese al contacto con agua o sudor) y con un factor de protección solar > 15.10-12 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que el cáncer de piel es cada vez más frecuente, lo cual se confirma en el hecho de que cada año se diagnostican dos millones de nuevos casos en todo el mundo; y de ellos, melanoma y el cáncer de piel no melanoma son los que tienen consecuencias más graves para la salud.11,13 Si bien la barrera cutánea proporciona fotoprotección natural por sus mecanismos de reparación celular, folículos pilosos y sobre todo, su color, a veces dicha protección es insuficiente, de allí que se hayan adoptado diversas estrategias y medidas de fotoprotección para coadyuvar en la reparación del daño RUV en la piel.8 Se ha sugerido que la exposición solar intermitente que precipita quemaduras solares tiene estrecha asociación con el desarrollo de melanoma en sitios poco expuestos al sol, como el tórax; la exposición solar continua se asocia con un mayor riesgo de cáncer no melanoma y melanoma de cabeza y cuello; en tanto que la exposición solar total o la suma de ambas exposiciones se vincula con un mayor riesgo de melanoma en extremidades.14 En general, la exposición RUV de la población pediátrica es dos o tres veces superior a la de los adultos; de hecho, se calcula que al cumplir 18 años, muchos individuos ya han recibido entre 50% y 80% de la radiación a la que se verán expuestos a lo largo de su vida.15 En México, el cáncer de piel no melanoma ocupa el tercer lugar entre las mujeres de 40 a 60 años; en contraste, es la neoplasia más frecuente en hombres del mismo grupo etario.15 Por su ubicación geográfica, nuestro país recibe gran cantidad de RUV la mayor parte del año y 90% de la Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

población está conformada por los fototipos III, IV y V de Fitzpatrick (V, 68%; IV, 25%; III, 7%; y II, 0.4%),13 tres categorías que responden de distinta manera a la radiación solar. DME promedio para el fototipo III es de 39 (IC95 35-42) mJ/cm2; para IV es 48 (IC95 42-53) mJ/cm2; y 84 (IC95 75-92) mJ/cm2 para el fototipo V. DME presenta rangos más estrechos en el fototipo blanco (II) y más amplios en el fototipo moreno oscuro (V), lo que significa que la piel morena tolera la radiación solar dos o tres veces mejor que la piel clara. En el grupo pediátrico mexicano, el tiempo de exposición solar corresponde, aproximadamente, a la cuarta parte de las actividades realizadas fuera del aula, con dosis similares para los grupos de primaria, secundaria y preparatoria aunque, en general, los hombres reciben mayores dosis que las mujeres. Durante la asistencia a la escuela, entre los meses de marzo a junio, los jóvenes reciben 51% de la dosis anual de RUV; por ello, la implementación de medidas preventivas puede reducir, sensiblemente, la cantidad DME acumulada durante esa época. Es decir, disminuir 20% la dosis UV diaria de este grupo que es evitar 8 minutos de sol al día, implica una exposición acumulada a los 20 años, equivalente a 2 años 4 meses menor a la recibida frecuentemente..16 Entre los meses de marzo y octubre, la intensidad de RUV ajustada al espectro de acción eritematógena en México es extrema. IUV suele superar el valor de 10, lo que corresponde a más de 1.4 mJ/cm2/min; a esa intensidad, 83% de la dosis UV diaria se recibe entre 10 a.m. y 4 p.m., con 52% entre 11:30 a.m. y 2:30 p.m.6 Las mediciones satelitales que suelen transmitir los medios noticiosos nacionales –como IUV– se aproximan mucho a la intensidad RUV terrestre y pueden servir como medidas de referencia para alertar sobre las precauciones necesarias, que incluyen: evitar la exposición entre 10 a.m. y 4 p.m.; uso de gafas oscuras, gorras o sombreros; ropa que proteja brazos, piernas y cuello; y bloqueador solar. En el período de menor intensidad solar (noviembre a febrero), la dosis UV persiste elevada (índice UV 7-8) por lo que las recomendaciones de protección son las mismas.6 En la clínica, un IUV 10 se traduce en que la población de piel blanca presentará eritema tras 23 minutos de exposición solar y la de piel morena oscura en, aproximadamente, 110 minutos. No obstante, el daño en la población clara se acumula de forma intermitente a dosis suberitematógenas después de 5 minutos y en la morena oscura, tras 27 minutos de exposición. Es importante resaltar que, a diferencia del fototipo III, las personas con fototipo V no son capaces de percibir la irritación UV; sin embargo, Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Fisiopatología de la exposición solar

La luz solar es indispensable para la vida terrestre, ya que brinda múltiples beneficios: es fuente de calor y energía, necesarios para que las plantas crezcan y produzcan oxígeno; permite la visión y controla los ciclos de vigilia y sueño de los seres vivos. No obstante, la radiación solar tiene distintos efectos al ser absorbida en la piel humana. Si bien los positivos incluyen síntesis de vitamina D3 y DCMQ

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melanina mediada por RUV y aplicaciones terapéuticas en algunas patologías inflamatorias cutáneas, los efectos negativos pueden tener consecuencias muy graves en el organismo. De allí que sea necesario lograr un delicado equilibrio para optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud.20

Propiedades de la radiación solar

El sol emite energía en forma de ondas electromagnéticas. Esa energía radiante constituye el espectro electromagnético, que se divide en múltiples regiones dependiendo de la longitud de onda (Figura 1). La longitud de onda se mide en nanómetros (1 nm = 10-9 m) y existe una relación inversamente proporcional entre la longitud de onda y los niveles de energía: a mayor longitud de onda, menor el nivel de energía. La radiación solar alcanza la Tierra en forma de radiación infrarroja, RUV y luz visible. La radiación infrarroja tiene mayor longitud de onda (760-1060 nm) y menor energía y representa 40% de la energía radiante que alcanza la superficie de la Tierra, contribuyendo a la temperatura que mantiene la vida en el planeta. Con anterioridad no se le había asociado con fotodaño, pero nuevas pruebas sustentan que la radiación infrarroja interviene en el proceso de fotoenvejecimiento.21,22 Las radiaciones ultravioleta –una pequeña parte del espectro solar- son causa de la mayor parte de los efectos biológicos positivos y negativos de la luz solar en la piel humana. La longitud de onda de RUV es menor que la luz visible (LV; 400-760 nm), pero mayores que la de los rayos X. De conformidad con lo establecido en el Segundo Congreso Internacional sobre Luz (agosto 1932), RUV 10

Rayos

Vacío UV

0.1 Rayos X 10 Ultravioleta 400

Rayos ultravioleta C Rayos ultravioleta B

200 290

Rayos ultravioleta A Visible

Violeta

760 Infrarrojos >106

400

Azul

Longitud de onda (nm)

la dosis acumulada generará cambios degenerativos a mediano y largo plazo.6 Encuestas en nuestro país revelan que, cada fin de semana, la mayor parte de la población adulta se expone a la radiación solar durante un mínimo de 15 minutos y al menos la mitad de ella, tiene una exposición de media hora en ese mismo lapso. Pese a que la exposición es prolongada, la tercera parte de la población no toma precauciones. Si bien la fotoprotección primaria es mayor en hombres que en mujeres debido al convencionalismo social de vestimenta protectora y los sombreros, la protección secundaria consistente en el uso de fotoprotectores tópicos, es una práctica infrecuente que solo se observa en 10% de la población mexicana. Aun cuando la mayoría aplica fotoprotectores tópicos de forma contingente en fines de semana o durante las vacaciones, solo uno de cada diez mexicanos los emplea diariamente y de ellos, setenta por ciento son mujeres que utilizan productos para el cuidado de la piel o cosméticos con protector solar. Por último, el uso de dichos productos no está determinado por el tono de la piel, sino que guarda una estrecha relación con el nivel de escolaridad; es decir, a mayor escolaridad, mayor probabilidad de uso.17 Dado que la radiación UVA puede filtrarse por los cristales y es un factor asociado con el desarrollo de fotodermatosis, trastornos de pigmentación y algunas variantes de melanoma, es importante considerar que sus niveles son relativamente uniformes de 12 p.m. a 3 p.m. en los meses de febrero a noviembre. Durante ese período, la intensidad suele superar 5 mW/cm2 (mW es sigla de la medida de potencia denominada megavatio) y solo en diciembre y enero se observa una atenuación de 20%.18 En México, viajar en el auto con las ventanas abiertas favorece la acumulación de dosis elevadas de radiación UV ambiental, independientemente de las características del vehículo, mientras que mantener cerradas las ventanas elimina aproximadamente 98.9% de la radiación UVB y 84% de la radiación UVA. Por último, la instalación de una película entintada en las ventanas (respecto de una transparente) no mejora significativamente las condiciones clínicas derivadas de fotosensibilidad.19

Verde Radar, televisión Ondas de radio

Amarillo Rojo

760

Figura 1. Espectro electromagnético. Modificada de Hormung, 2011.20

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se divide en radiación ultravioleta C (UVC; 270-290 nm), radiación ultravioleta B (UVB; 290-315 nm) y radiación ultravioleta A (UVA; 315-400 nm),23,24 pero ya que los efectos biológicos de UVA ocurren cerca del espectro UVB, UVA se subdividió recientemente en UVA2 (315-340 nm) y UVA1 (340-400 nm). El ozono en la estratosfera filtra la radiación UVC e impide que llegue a la superficie terrestre, por lo que los efectos cutáneos de RUV son secundarios exclusivamente a UVA y UVB.25,26 Por consiguiente, la longitud de onda y el daño cutáneo son directamente proporcionales; es decir, a mayor longitud de onda, mayor penetración en la piel y mayores efectos deletéreos en ella.27 Cuando los fotones (partículas portadoras de todas las forma de radiación electromagnética) alcanzan la superficie cutánea pueden sufrir reflexión, dispersión o absorción. Según la fotobiología (estudio de los efectos de la luz sobre los seres vivos) y la ley de Grothus-Draper, la luz puede tener efecto biológico solo si es absorbida. Una vez que las moléculas cutáneas (cromóforos) absorben radiación, la energía de ésta se utiliza en producir calor o para catalizar reacciones fotoquímicas. Los cromóforos pueden ser componentes celulares y/o moleculares como aminoácidos, nucleótidos, lípidos, 7-dehidrocolesterol, porfirinas, tatuajes y medicamentos fotosensibilizadores. Una vez absorbidos, los fotones RUV modifican la estructura química molecular del cromóforo –ya sea ADN, lípidos o proteínas- a través de las vías fotoquímicas anaeróbica (directa) o aeróbica (oxidativa o indirecta). Las reacciones anaeróbicas requieren de gran energía fotónica y por lo tanto, son precipitadas principalmente por UVB, que también desencadena las vías aeróbicas y genera especies reactivas de oxígeno, como el de oxígeno singlete, anión superóxido, anión hidroxilo y peróxido, los cuales interactúan con las moléculas adyacentes. Dependiendo del tipo y la cantidad, tanto el daño aeróbico como el anaeróbico condicionan necrosis o apoptosis y pueden modular la síntesis y liberación de mediadores bioquímicos proinflamatorios y antiinflamatorios, incluidos histamina, prostaglandinas D2, E2 y F2, prostaciclina, quininas y citocinas proinflamatorias como IL1, IL6, IL10, IL17, IL22, interferón alfa y gamma, y factor de necrosis tumoral alfa.28 El ADN es el blanco principal de la radiación UVB. Dado que el ADN de los queratinocitos y células de Langerhans absorben directamente la radiación, ésta es más citotóxica y mutagénica que UVA. Los principales productos de UVB son dímeros ciclobutano de pirimidina y fotoproductos de pirimidona, lesiones premutágenas características del daño al ADN inducido por la RUV. Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

FOTOPROTECCIÓN EN MÉXICO

La radiación UVA también produce daño al ADN celular mediante mecanismos indirectos y que involucran inducción de estrés oxidativo; es decir, daños al ADN causados por oxidación, más frecuentemente en la posición 8 de la guanina. La oxidación por RUV resulta en la formación de 8-oxo-guanina. UVA produce mayor daño oxidativo que UVB y además, también se ha observado que produce más dímeros ciclobutano de pirimidina que 8-oxo-guanina; por consiguiente, los dímeros ciclobutano de pirimidina son el producto más común del daño ADN por RUV.29 Durante la reparación o replicación de ADN puede haber errores o inserciones de bases incorrectas. Pueden ocurrir adiciones, deleciones o reorganizaciones erróneas, aun cuando la mayoría no son catastróficas debido a que el código genético es redundante y no implican largas porciones de ADN. Con todo, si las mutaciones ocurren en los oncogenes o genes de supresión tumoral, pueden favorecer la producción de neoplasias. Por ejemplo, se han identificado mutaciones del gen supresor p53 en muchos cánceres cutáneos inducidos por RUV. Aunque los rayos infrarrojos también ocasionan eritema ab igne se ha demostrado, recientemente, que también induce la activación de vías que regulan la expresión de la metaloproteinasa de matriz en fibroblastos dérmicos, lo cual favorece el fotoenvejecimiento.30 La exposición RUV tiene efectos agudos y crónicos en la piel humana.23 Los primeros incluyen eritema, hiperpigmentación, bronceado tardío, hiperplasia epidérmica, formación de radicales libres y síntesis de vitamina D, mientras que los efectos crónicos abarcan fotoenvejecimiento, inmunosupresión, fotocarcinogénesis y exacerbación de fotodermatosis.

Efectos agudos de la radiación solar

La respuesta inicial de la piel a la exposición RUV incluye eritema, hiperpigmentación inmediata, hiperpigmentación persistente, bronceado tardío, hiperplasia epidérmica, formación de radicales libres y síntesis de vitamina D.25,26

• Eritema. La quemadura solar, mayormente debida a la exposición UVB y en menor proporción a UVA2, es el efecto agudo RUV mejor conocido. El eritema cutáneo alcanza su mayor intensidad 6-24 horas después de la exposición y la reacción persiste 48-72 horas. Es la respuesta cutánea característica posterior a la exposición a altas dosis de UVA.23 • Hiperpigmentación inmediata y persistente. La exposición RUV ocasiona alteraciones de pigmentación. La hiperpigmentación inmediata es consecuencia de UVA y se Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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caracteriza por una coloración gris-ceniza que aparece en los primeros minutos posteriores a la exposición y se desaparece en cuestión de horas. Cuando la dosis UVA es >10 J/cm2, la hiperpigmentación inmediata da paso a la hiperpigmentación persistente. La hiperpigmentación persistente se caracteriza por una tonalidad parda que inicia dos horas después de la exposición y persiste hasta 24 horas. Ambas formas de hiperpigmentación (inmediata y persistente) no se deben a nueva síntesis de melanina, sin la foto-oxidación y redistribución del pigmento. • Bronceado tardío. Es inducido por UVB y UVA. Suele observarse tres días después de la foto-exposición y es resultado de un incremento en la actividad de tirosinasa, lo que deriva en la síntesis de nueva melanina.28 • Hiperplasia epidérmica. Es un proceso adaptativo que limita el daño de una exposición subsecuente a RUV. Ocurre varios días después de la exposición y persiste más de un mes. La radiación UVB produce más hiperplasia que UVA.31 • Formación de radicales libres. RUV induce especies reactivas de oxígeno que incluyen oxígeno singlete, peróxido de hidrógeno y radicales superóxido. El daño que esas especies reactivas ocasionan en el ADN, las proteínas y las membranas celulares se considera la piedra angular de la mutagénesis por UVA, aunque se ha observado que dicho daño también puede ser consecuencia de UVB y la luz visible. Las especies reactivas de oxígeno inducidas por UVA producen un incremento en la síntesis de melanina e hiperoxidación de los lípidos de membrana ocasionando inflamación. La degradación de la integridad de la estructura cutánea es consecuencia de la activación de la metaloproteinasa de la matriz y la liberación de citosinas proinflamatorias y factores de crecimiento, los cuales alteran la colágena y la elastina de la matriz extracelular.32 • Síntesis de vitamina D. La radiación UVB condiciona la conversión de 7-dehidrocolesterol epidérmico en vitamina D3 (colecalciferol). Este proceso es influido por diversos factores que incluyen intensidad de la luz solar, fototipo, edad y fotoprotección.33

longitud de onda. Las manifestaciones clínicas incluyen arrugas, lentigos solares, poiquilodermia, pérdida de elasticidad y telangiectasias, entre otras. • Inmunosupresión. RUV suprime la inmunidad mediada por células y modifica la migración de células de Langerhans, produce linfocitos T supresores y altera el perfil de citocinas cutáneas. El efecto inmunosupresor se manifiesta tanto en el uso terapéutico de RUV para trastornos cutáneos inflamatorios como en las mutaciones del gen supresor tumoral p53, detectadas en el cáncer cutáneo no melanoma.34 Se ha observado que varias citocinas (incluidas las IL12, IL18 e IL23) pueden controlar la reparación del ADN y consecuentemente, el daño inducido por RUV. Esto sugiere que dicha vía de señalización puede no ser tan unidireccional como se pensaba, pues apunta a que existe un mecanismo de retroalimentación biológica.34 • Fotocarcinogénesis. RUV induce mutaciones del ADN y neoplasias malignas. Sus propiedades inmunosupresoras también alteran el reconocimiento del sistema inmunológico de células dañadas. La relación entre la exposición a RUV y el desarrollo de cáncer de piel –incluidos melanoma, carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide– está bien documentada. El melanoma nodular y de extensión superficial están relacionados con la exposición ultravioleta intensa e intermitente, mientras que el melanoma lentigo maligno y el carcinoma epidermoide se asocian con la exposición crónica (el patrón que contribuye al desarrollo de carcinoma basocelular sigue en estudio). La ha sugerido que la exposición a fuentes artificiales (camas de bronceado, que emiten eminentemente radiaciones UVA) tiene relación con el incremento en el riesgo de melanoma, carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide.35-37 • Fotodermatosis. La exposición RUV y a la luz visible puede exacerbar las diferentes fotodermatosis mediadas inmunológicamente, como erupción polimorfa lumínica, dermatitis actínica crónica, urticaria solar, reacciones fotoalérgicas a medicamentos, hidroa vacciniforme y trastornos hereditarios caracterizados por defectos en la reparación de daños en el ADN incluidos xeroderma pigmentoso y porfirias.23

Efectos crónicos de la radiación solar

La exposición crónica a RUV conduce a fotoenvejecimiento, inmunosupresión, fotocarcinogénesis y exacerbación de fotodermatosis.

• Fotoenvejecimiento. UVA desempeña un papel principal en el desarrollo de fotoenvejecimiento pues penetra más profundamente en la dermis debido a su mayor DCMQ

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y la piel infantil

Es bien sabido que la exposición RUV durante la infancia aumenta el riesgo de desarrollar melanoma y cáncer cutáneo no melanoma en la edad adulta. Para explicar esta correlación, es necesario entender las diferencias de la piel infantil respecto de la adulta. Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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La piel del recién nacido tiene una estructura anatómicamente completa, aunque inmadura en sus funciones de barrera, termorregulación y absorción transcutánea. Por otra parte, la cantidad de melanocitos es normal y la capacidad para producir pigmento está totalmente desarrollada, de manera que estos factores no aumentan la sensibilidad de la piel del bebé a RUV. Con todo, es importante enfatizar que la mayor exposición RUV en esta etapa de la vida aumenta el riesgo de desarrollar nevos melanocíticos y se ha demostrado que a mayor cantidad de nevos, mayor es el riesgo de melanoma en la adultez. Por otra parte, es importante señalar que existen diferencias en las estructuras anatómicas de la piel infantil que la vuelven más susceptible al daño inducido por RUV y eso, al parecer, podría explica porqué la exposición RUV en la infancia aumenta el riesgo de cáncer de piel.38 Entre dichas diferencias tenemos que dermis y epidermis son más delgadas, en particular la capa córnea, la cual varía según la topografía y fricción de cada zona; además, la unión dermoepidérmica está disminuida y vuelve más vulnerable la capa basal. Esta última particularidad anatómica es crítica para la susceptibilidad de la piel infantil a RUV, ya que los melanocitos y las células basales epidérmicas interfoliculares, localizadas en dicha capa, son un objetivo ideal para los efectos carcinogénicos de RUV. Se ha sugerido que la ubicación de la región del bulbo en los folículos pilosos durante la infancia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de melanoma. En los niños predomina el pelo velloso y así, la protección en dicha región es menor que en la pubertad, etapa en que se desarrolla el pelo intermedio y terminal aumentando la protección de la zona. Esas observaciones sugieren que el daño inducido por RUV se concentra en las células basales, foliculares e interfoliculares durante la infancia y que su efecto en dichas células es responsable del mayor riesgo de cáncer de piel en etapas posteriores de la vida.39

Protectores solares

El protector solar ideal debe brindar protección UVA y UVB; evitar la producción de ERO (especies reactivas de oxígeno) por daño solar; y contener enzimas activas que estimulen la reparación del ADN. Así mismo, debe ser estable; seguro y fácil de aplicar de manera uniforme; cosméticamente aceptable y resistente al agua, el sudor y la abrasión; no comedogénico, hipoalergénico y no absorbible; y también, de precio accesible. I. Filtros orgánicos El mercado ofrece numerosos filtros orgánicos e inorgánicos. Los primeros son sustancias que absorben energía Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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solar, la cual estimula sus electrones haciéndolos entrar en una fase inestable que, posteriormente, se estabiliza devolviéndolos a su estado original. Durante este proceso se libera energía en forma de calor. Suelen ser filtros de amplio espectro que dispersan, reflejan y absorben luz UV, y se clasifican según el espectro de radiación UV que bloquean. 1. UVB

• Aminobenzonas. Su absorción máxima es 296 nm. Se ha cuestionado su seguridad debido a que es potencialmente carcinogénico,40 amén de que ocasiona dermatitis por contacto, fototoxicidad y mancha de amarillo la ropa. Aunque ha dejado de utilizarse en la actualidad, hay disponibles algunos derivados. Entre ellos Padimato-O, que ofrece mejor perfil y protección entre 300-310 nm, por lo que goza de gran aceptación y se utiliza en gran variedad de productos. • Cinamatos. Octinoxato (octil-p-metoxicinamato; OMC) es el compuesto para absorción UVB más potente (270328 nm) y más ampliamente utilizado, y su eficacia aumenta al encapsularlo en microesferas de metilmetacrilato. Aun cuando es resistente al agua, es incompatible con avobenzona, que le vuelve fotolábil y compromete la protección UV. • Octocrileno. Este compuesto cubre entre 290-360 nm y alcanza su pico en 307 nm; es decir, cubre el espectro de UVB a UVA2. Además de su amplitud de cobertura, es el mejor fotoestabilizador de avobenzona, lo que lo hace un ingrediente altamente utilizado en diferentes formulaciones. Posee un excelente perfil de seguridad y ocasiona poca irritación, fototoxicidad y fotoalergia; sin embargo, publicaciones recientes han informado de casos de dermatitis por contacto fotoalérgica con octocrileno,41 de allí que sea recomendable la vigilancia de este efecto secundario. Es un producto de escasa sustantividad y pierde su efecto con el agua y el sudor. • Salicilatos. Octisalato, homosalato y salicilato de trolamina (entre otros) se encuentran en el grupo de compuestos con absorción estimada en alrededor de 300 nm (290-315 nm). Son considerados débiles absorbentes de UVB, pero tienen un excelente perfil de seguridad ya que no penetran el estrato córneo. Algunos de ellos, particularmente octisalato, se utilizan en numerosas formulaciones. Son estupendos solubilizadores de otros ingredientes cosméticos no solubles como las benzofenonas. Octisalato y homosalato son insolubles en agua, de allí su elevada sustantividad y gran eficacia después de la exposición al agua y al Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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sudor. Salicilato de trolamina se ha utilizado en productos para el cabello por su solubilidad en agua.31 2. UVA

• Benzofenonas. Compuestos como oxibenzona, dioxibenzona y sulisobenzona están incluidos en este grupo de cetonas aromáticas. Su espectro de protección es amplio: el rango de absorción de oxibenzona es 270-350 nm, con dos picos en 288 y 325 nm. Se sabe que algunos derivados, como benzofenona 3, se absorben en forma percutánea y son detectables en orina, sangre y heces, por lo cual existe el riesgo de toxicidad sistémica,42 además de ser fotoinestable y generar ERO. Aunque no se han descrito efectos negativos para la salud y la intoxicación aguda es rara, se han detectado alteraciones hepáticas, renales y en órganos reproductores, así como trastornos en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides de ratas tratadas con benzofenona 3 (oral o tópico), sustancia que, además, sirve como aditivo y saborizante artificial; es componente de insecticidas; se utiliza en numerosos procesos industriales; y en ensayos animales, ha ocasionado alteraciones similares a las producidas por otros componentes de los cinamatos y salicilatos.43,44 De hecho, no se ha establecido si la detección de benzofenona 3 en humanos es consecuencia del uso de bloqueadores solares o exposición de otras fuentes industriales (Figura 2). • Avobenzona. Disponible como Parsol 1789, es el segundo filtro más utilizado en Estados Unidos. Su un rango

de protección oscila de 310 a 400 nm, de manera que abarca no solo todo el espectro UVA sino una parte del espectro UVB. Como es muy fotolábil y puede perder entre 40 y 90% de efectividad después de una hora de exposición solar debe combinarse con sustancias estabilizadoras, sobre todo octocrileno. • Ecamsule. También conocido como Mexoryl SX es un protector solar de amplio espectro para UVA, con rango de absorción de 290 a 390 nm y pico de absorción en 345 n; es decir, abarca todo el rango UVB y UVA, pero su máxima capacidad de absorción se encuentra en el rango de UVA. Fotoestable y resistente al agua, su absorción sistémica es inferior a 0.5% de la dosis aplicada. Mexoryl XL (Butil metoxidibenzoilmetano) es el primer filtro fotoestable y de amplio espectro para UVA y UVB. Consiste de grupos químicos, uno de los cuales absorbe tanto UVA como UVB y es liposoluble. Las reacciones alérgicas son extremadamente raras.45 II. Filtros inorgánicos Los filtros inorgánicos, como dióxido de titanio y óxido de zinc ofrecen algunas ventajas respecto de los orgánicos. Poseen un amplio espectro; dispersan, reflejan y absorben la luz UV; protegen contra la radiación infrarroja; y abarcan hasta el rango de 380 nm.46 Son fotoestables por su grado predictivo de fotoprotección aun después de la exposición solar, y poseen poco potencial alergénico y de sensibilización. No obstante,

Figura 2. Características de los fotoprotectores.

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debido a su baja aceptación cosmética y su alto grado de comedogenicidad son poco aceptables. Pese a ello, se ha logrado micronizar partículas de óxido de zinc y dióxido de titanio para corregir la apariencia cosmética. De hecho, el reciente desarrollo de nanopartículas (aun más pequeñas) ofrece una mejor apariencia óptica, mecánica y eléctrica, mas ha surgido la duda de que su inhalación pueda ocasionar inflamación y cáncer e incluso, daño directo al ADN. Por ello, CCSC desaconseja el uso de nanopartículas de dióxido de titanio.47 III. Otros protectores Contra radiación infrarroja Aún se cuestiona la necesidad de protección contra la radiación infrarroja (IR; tipos A, B y C). Un tercio de la radiación solar que incide en la piel es IR-A y de ella, 65 % alcanza la dermis mientras que 17% penetra al tejido celular subcutáneo. Eso explica porqué es una causa importante del envejecimiento de la piel, pues induce angiogénesis, infiltrado inflamatorio crónico y con éste, producción de ERO y metaloproteinasa. Aunque algunos antioxidantes como epigallocatequina y coenzima Q pueden proteger contra IR, mas no hay protectores solares específicos contra esa radiación. Algunas investigaciones han revelado que ciertos filtros solares evitan la formación de ERO inducidos por IR, aun cuando no contengan un absorbedor en el rango infrarrojo. Esto puede deberse a su capacidad de difracción de la radiación y/o sus efectos antioxidantes.48

• Enzimas reparadoras de

ADN. Endonucleasa T4 tipo V (T4N5) es una enzima con capacidad de acelerar la reparación de ADN al administrarla intracelularmente. Su uso tópico en pacientes con xeroderma pigmentoso conduce a la reducción en tamaño o número de los carcinomas basocelulares y las queratosis actínicas.49 • Antioxidantes tópicos. Los radicales libres producidos endógenamente después de la exposición solar causan daños en el ADN, la membrana lipídica y las proteínas estructurales, lo que induce fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis. • Vitamina C. La aplicación tópica de vitamina C mejora la barrera epidérmica y se ha demostrado que evita el eritema posterior a la exposición solar. Su máximo nivel cutáneo se alcanza tres días después de la aplicación en concentraciones de 15%. Dado que es inestable, se utilizan sustitutos como magnesio ascorbil fosfato y ascorbil-6-palmitato. • Vitamina E. La aplicación de alfa-tocoferol ha demostrado buen efecto y reducción de eritema, fotoenvejecimiento, fotocarcinogénesis e inmunosupresión;

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también inhibe la formación de melanina. Funciona mejor en conjunto con otros antioxidantes y en combinación con ácido L ascórbico 15% y 1% alfa tocoferol se cuadriplica la protección contra la inducción de eritema y formación de dímeros de timina. • Selenio. Su aplicación tópica aumenta aumentar la DME (L-selenometionina).50 • Silimarina. Derivado de la planta Silybummarinum, contiene tres flavonoides de los cuales, el principal es silibina, poderoso antioxidante que puede detener la formación de ERO y prevenir la oxidación lipídica y lipoproteica. Se ha demostrado que la aplicación tópica en ratones inhibe las quemaduras celulares por UVB, así como la formación de dímeros de pirimidina, y reduce la formación de tumores inducidos por UVB. • Polifenoles del té verde. Antioxidantes más potentes que las vitaminas C y E. No obstante, son inestables y pierden rápidamente su acción.32 IV. Nuevas tecnologías • Microencapsulación. Es posible incrementar la seguridad y eficacia de los bloqueadores solares utilizando nuevas tecnologías como la microencapsulación de ingredientes activos, que utiliza un recubrimiento de sílice para reducir el contacto de los ingredientes activos con la piel y disminuir el riesgo de las reacciones irritativas y alérgicas.51,52 La microencapsulación puede, además, resolver problemas de incompatibilidad entre ingredientes; incluso algunos polímeros que no absorben radiación UV pueden mejorar la eficacia del bloqueador dispersándolo y aumentando su SPF. • Fotoprotectores orales. La exposición crónica a la radiación UV solar daña la piel aumentando el espesor cutáneo, y propiciando la formación de arrugas e hiperpigmentación, todo lo cual disminuye la elasticidad y puede precipitar cáncer cutáneo.53 Es posible proporcionar fotoprotección no solo mediante bloqueadores UV sino utilizando sustancias orales, como nicotinamida, que bloquean dicha radiación, la cual causa inhibición la producción de ATP y precipita una crisis energética que interfiere con la inmunidad de la piel y la reparación del ADN. Hay muchas sustancias tópicas que pueden prevenir los efectos nocivos del sol. Sin embargo, solo se han investigado in vitro y en animales de experimentación, por lo que hacen falta ensayos clínicos en humanos que aporten evidencia sobre sus beneficios. Con todo, las innovaciones más prometedoras se basan en la administración oral como una nueva forma de fotoprotección y complementan la estrategia tópica contra UVA. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Una de las ventajas de la fotoprotección oral es que protege toda la piel por vía sistémica y su efecto no depende de la forma de aplicación ni de la pérdida por el agua o el sudor, con la consiguiente necesidad de reaplicación.46 Las sustancias que ofrecen grandes beneficios de fotoprotección oral pueden dividirse de la siguiente manera: A. Sustancias botánicas de la dieta. B. Grasas de la dieta. C. Combinación de antioxidantes.46 A) Sustancias botánicas de la dieta

Hay pruebas de que la ingestión de ciertas sustancias orales tiene un efecto preventivo contra el daño cutáneo inducido por la radiación UV. Los mecanismos de acción son, por supuesto, muy variables y siguen diversas vías de señalización para las respuestas inmunomoduladora, antioxidante y anti-inflamatoria. Estas sustancias incluyen los polifenoles de frutas, verduras, vino, té y alimentos que contienen cafeína, entre otros.54

• Carotenoides. El resultado de estudios a largo plazo con humanos que llevaron una dieta rica en carotenoides proporciona evidencia de que esa dieta brinda una fotoprotección superior a la que ofrece un discreto incremento de DME.46 En dosis de 120-180 mg/día, la fotosensibilidad de pacientes con erupción polimorfa lumínica y urticaria solar disminuye, aunque no se ha demostrado que la administración oral prevenga la aparición de carcinomas cutáneos.55 Los β carotenos han sido parcialmente exitosos en el tratamiento de alteraciones de fotosensibilidad y porfiria eritropoyética, donde el oxígeno es un importante mediador.56 Siguen en marcha diversos estudios para determinar la acción protectora de los β carotenos contra la radiación UV y la inducción de eritema en individuos sanas.56 • Polifenoles del té y del vino. Algunos estudios con animales han demostrado que la administración continua de epigalactocatequina-3-galato incrementa DME y reduce la fotocarcinogénesis y el fotodaño inducidos por UVB. Este efecto parece mediado, al menos en parte, por IL-12, la cual reduce inflamación cutánea.53 • Flavonoides. Del latín flavus “amarillo”, término genérico que describe una serie de metabolitos seDCMQ

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cundarios de las plantas sintetizados a partir de una molécula de fenilalanina y 3 moléculas de malonil-CoA.57 Genisteína oral ha demostrado reducir la carcinogénesis en modelos animales, y la administración oral de quercetina disminuye el estrés oxidativo sistémico en animales expuestos a radiación UVB o UVA.46 • Extracto de Polypodium leucotomos (PL). Esta planta se desarrolla exclusivamente en las selvas y bosques tropicales hondureños y su extracto actúa bloqueando el exceso de producción de leucotrienos, una de las causas de ignición de la piel. En el humano, el consumo de una sola dosis del extracto de P. leucotomos no solo produce un efecto antioxidante que inhibe la peroxidación de lípidos de las membranas celulares cutáneas, sino que reduce la inflamación inducida por UV, previene la isomerización del ácido trans urocánico a su forma cis, y protege contra los agentes de radiación que inducen inmunosupresión.46 En dosis de 7.5 mg/kg protege la piel humana de la radiación UV, con o sin la ingesta de psoralenos; reduce el eritema, los dímeros de timina y la depleción de células de Langerhans.55 También induce la activación del gen p53 que acelera, directamente, la remoción de los fotoproductos del ADN, sobre todo los muy mutagénicos como los dímeros de timina. El extracto de P. leucotomos también inhibe el daño oxidativo del ADN y la conversión de guanosina a 8-hidroxi-2-desoxiguanosina, lo que resulta en una reducción de la mutagénesis inducida por UV.46 • Bayas de Lonicera caerulea. Se ha comprobado que la administración oral de bayas de L. caerulea en modelos murinos protege del daño del ADN posterior a la exposición solar.58 • Chocolate. Los granos de cacao son ricos en polifenoles, que poseen potentes propiedades antioxidantes. Los principales fotoquímicos fenólicos del cacao son epicatequina, catequina y procianidinas. Sin embargo, una gran parte de la capacidad antioxidante de los granos de cacao se pierde durante la manufactura del chocolate. Algunos estudios han revelado que 12 semanas de consumo de cacao procesado especialmente para conservar sus flavonoides casi duplicó la Dosis Eritematógena Mínima (DEM) respecto de un grupo control que consumió el chocolate oscuro convencional (70%).46 • Cafeína. Muchos estudios epidemiológicos apoyan la evidencia experimental de que el consumo de Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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cafeína tiene un efecto protector contra el cáncer de piel. Esas investigaciones han demostrado que la cafeína tópica y oral provoca apoptosis de queratinocitos irradiados con UVB, lo que significa que ese alcaloide puede desempeñar un papel importante en la prevención de fotocarcinogénesis.46 B) Grasas de la dieta

Tanto estudios con ratones como humanos han demostrado que la dieta baja en grasas protege e inhibe el desarrollo de queratosis actínicas. No obstante, ciertas grasas parecen ejercer un efecto fotoprotector, mientras que el ácido eicosapentaenoico y los ácidos grasos poliinsaturados Omega 3 han demostrado que reducen la incidencia de quemaduras solares e inhiben el desarrollo de cáncer de piel en modelos murinos.55 Ambos lípidos también han sido eficaces para reducir el daño al ADN inducido por UV y disminuyen tres veces el riesgo de quemadura solar. Con todo, su principal desventaja en los estudios fue que la dosis diaria requerida de aceite de pescado era relativamente grande.46

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La protección de la piel humana se realiza tanto por vía endógena (mediante síntesis de melanina y antioxidantes enzimáticos), como exógena (mediante antioxidantes contenidos en los alimentos, como las vitaminas A, C y E). El daño inducido por exposición a UV se manifiesta clínicamente como fotoenvejecimiento cuando, al aumentar la edad de la persona, los mecanismos antioxidantes endógenos, así como los procesos de reparación, pierden eficacia y prevalece el daño actínico de la piel. En este punto sería razonable ingerir antioxidantes adicionales y/o aplicarlos en preparaciones tópicas.61 La administración combinada (oral y tópica) de luteína y la zeaxantina, proporciona el mayor grado de protección antioxidante. Dicha administración combinada, en forma individual, también tiene un efecto significativo en la piel. Por su parte, la administración oral de luteína comparada con su aplicación tópica, proporciona mejores resultados en el ámbito de los cambios en la peroxidación lipídica, así como por ofrecer una mayor actividad fotoprotectora frente a la luz UV.62

C) Combinaciones de antioxidantes

El uso de un agente protector sistémico proporciona ventajas significativas, como una cobertura más uniforme de toda la superficie corporal total, independientemente de factores individuales como potencia de las cremas, cantidad aplicada, sudor o agua. La administración oral de extractos de PL y su favorable perfil de seguridad podría tener implicaciones importantes en la prevención del cáncer de piel.59 La combinación de diversos antioxidantes, como las vitaminas C y E, refuerzan su efecto fotoprotector, y algunos productos contienen combinaciones de antioxidantes con niveles fisiológicos de lípidos solubles en agua, carotenoides (β caroteno y licopeno), vitamina C y E, selenio y proantocianidinas. La administración oral de estas preparaciones impide la expresión de la metaloproteinasa de matriz y refuerza la síntesis de colágena, y reduce la formación de arrugas. La antioxidantes selenio y la vitamina E pueden ser eficaces en la disminución del daño agudo o crónico inducido por RUV. L-selenometionina tópica, sola y combinada con la vitamina E, ofrece mejor protección contra la formación de ampollas y la pigmentación inducida por UV. En cuando a protección contra el cáncer de piel, la administración tópica de RRR-α-tocoferol (Eol), así como de L-selenometionina tópica más administración oral de RRR-α- acetato de tocoferil (Eac), son superiores.60 Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Conclusiones

Se han logrado adelantos significativos en el conocimiento de los efectos de la radiación solar en la piel. Sabemos que nuestro país está expuesto de forma continua a niveles elevados de RUV y que los fototipos más susceptibles de desarrollar enfermedades derivadas de la radiación solar son II y III. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que aunque los fototipos IV y V no perciben el daño agudo como los otros dos, la exposición crónica a RUV puede tener consecuencias tardías. Debido a que la mayoría de la población mexicana no observa las medidas adecuadas para una fotoprotección eficaz, nuestra población tiene una elevada prevalencia de fotodermatosis y un alto riesgo de fotocarcinogénesis. Los especialistas mexicanos son versados en fotoprotección y tienen un amplio conocimiento de productos que, de usarse correctamente, ayudan a prevenir, de manera importante, el daño cutáneo por RUV. Todos los médicos, pero especialmente dermatólogos y pediatras, deben hacer un esfuerzo para concientizar no solo a los pacientes sino a la población general sobre los beneficios de la fotoprotección y hacerla obligatoria, independientemente del color de la piel o la ocupación. El cumplimiento de unas sencillas medidas desde la edad pediátrica es un tema crítico en la educación para la salud.

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Agradecimientos

La Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C. agradecen a Galderma México y Vesalio Difusión Médica, S. A. de C. V., su apoyo para la realización de este trabajo.

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IVONNE ARELLANO MENDOZA Y COLS.

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FOTOPROTECCIÓN EN MÉXICO

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ED C UU E SC TAI COI N ÓANRM I OÉ DDIEC A R ECCOE N RTIN F IUC A ACIÓN

Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2015 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171.

Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.

Recomendaciones clínicas para la fotoprotección en México Clinical Recommendations for Photoprotection in Mexico 1. ¿Cuántos nuevos casos de cáncer de piel se diagnostican, anualmente, en todo el mundo? a)ºSeis millones b)ºCuatro mil solo en América c)ºDos millones 2. Mencione tres factores ambientales que pueden incrementar el daño ocasionado por la radiación ultravioleta: a)ºAltura del sol, latitud y altitud b)ºAzimuth, albedo y profundidad c)ºÁngulo, geografía y contaminación 3. A cada mil metros, la intensidad de la radiación aumenta entre: a)º15 y 35% b)º1/2 proporcionalmente c)º10 y 12% 4. La intensidad de la radiación UV, ajustada al espectro eritematógeno, es extrema en México durante los meses de: a)ºTodo el año b)ºMarzo a octubre c)ºDiciembre a enero 5. El protector solar ideal debe proteger contra: a)ºLa evidencia muestra que es suficiente si protege contra UVA y UVB b)ºUVA y UVB, evitar la producción de ERO y estimular la reparación de ADN c)ºUVA, ROS y ADN

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

6. ¿Cuáles fototipos requieren de fotoprotección? a)ºTodos los fototipos requieren de fotoprotección b)ºI y II c)ºTodos, excepto el VI 7. Son características de la efectiva sustantividad de un fotoprotector: a)ºRechazar de la piel el agua o sudor y tener factor de protección < 15 b)ºMantenerse adherido a la piel pese al contacto con el agua o sudor, y tener factor de protección > 15 c)ºPermitir el libre paso del sudor, retener el agua y tener factor de protección >15 8. Marque las sustancias con propiedades de fotoprotección oral: a)ºTé verde y cafeína b)ºAmaranto y lácteos c)ºChocolate y cafeína 9. Mencione tres efectos agudos de la exposición RUV: a)ºRash cutáneo, verrugas y bronceado tardío b)ºEritema, hiperpigmentación inmediata e hiperplasia epidérmica c)ºNevus pigmentosus, formación de radicales libres y envejecimiento prematuro 10. ¿Cuál es la planta que actúa bloqueando el exceso de producción de leucotrienos y protegiendo contra los agentes de radiación que inducen inmunosupresión? a)ºP. leucotomos b)ºS. aureus c)ºCaléndula

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

DermatologíaCMQ2014;12(4): 257-262

Lipomatosis simétrica benigna (Enfermedad de Madelung): informe de un caso Multiple Symmetric Lipomatosis (Madelung’s Disease): Case report Diana E. Medina Castillo1, Mercedes Espinosa Hernández2, Julio Cesar Selaya Rojas3, E. Caliope Carrera Mayor4, Leticia García-Pérez5 1 Dermatóloga 2 Endocrinóloga 3 Cirujano Plástico 4 Anatomopatóloga Hospital General Regional 220 “Gral. José Vicente Villada” del Instituto Mexicano del Seguro Social en Toluca, Estado de México. 5 Estudiante, Licenciatura de Médico Cirujano, Cuerpo Académico de Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de México.

RESUMEN

ABSTRACT

Se describe el caso de una mujer de 30 años de edad con lipomatosis simétrica benigna (LSB). Por tratarse de una enfermedad infrecuente y de predominio masculino (15:1), este caso es de particular interés clínico. P alabras clave : Lipomatosis simétrica benigna, enfermedad de Madelung.

Case report of a 30 year-old female presenting with multiple symmetric lipomatosis (MSL), an extremely rare entity with a 15:1 male/female ratio and consequently, of great clinical interest. K eywords : Multiple symmetric lipomatosis, Madelung’s disease.

Introducción

Sin embargo, otros autores contemplan, además, una clasificación basada en la localización:

a lipomatosis simétrica benigna (LSB) es una enfermedad rara y de etiología incierta, caracterizada por la presencia de masas o múltiples depósitos subcutáneos de tejido adiposo no encapsulados, distribuidos de forma simétrica en cuello, nuca, tronco, hombros y parte proximal de las extremidades (aspecto pseudoatlético), pared abdominal y región inguinal. De crecimiento inicialmente rápido (1-2 años), los lipomas evolucionan después de manera lenta y progresiva, aunque traumatismos y cirugías pueden inducir nuevos crecimientos acelerados. La entidad se ha clasificado en dos tipos:

• LSB tipo 1 afecta a varones con índice de masa corporal (IMC) normal o bajo. Se manifiesta con masas circunscritas que muestran atrofia progresiva del tejido graso no involucrado. • LSB tipo 2, debe diferenciarse de la obesidad pues la infiltración grasa es más difusa y ocurre en ambos géneros. En general, IMC alto y no hay afectación de profundidad. Ambos tipos respetan antebrazos y piernas. CORRESPONDENCIA

a. lipomatosis mediastino-abdominal b. lipomatosis pélvica c. lipomatosis epidural d. cuando la entidad causa dolor recibe el nombre de síndrome de Dercum.1,2,3 LSB debe su nombre al cirujano Otto Wilhelm Madelung,

quien presentó una serie de 33 casos en 1888, si bien fue Benjamin Brodie quien presentó el primer caso en 1846, en el hospital St. George de Londres. En 1898, los franceses Launois y Bensaude expandieron la descripción con dos series de 35 y 30 casos, respectivamente y dieron al trastorno el nombre de “adenolipomatosis simétrica”. Hoy día, la enfermedad de Madelung y adenolipomatosis de Launois-Bensaude también es conocida como adenolipomatosis simétrica, lipomatosis simétrica difusa, lipomatosis simplex indolens, lipomatosis circunscrita múltiple, lipomatosis cefalo-torácica, lipomatosis cervical benigna familiar y síndrome de Broglie.4

Dra. Diana Elizabeth Medina Castillo n mecasdiderma@gmail.com HGR 220 IMSS, Paseo Tollocán 620, Colonia Vértice, CP 50150, Toluca, Estado de México. Teléfono (722)2175446.

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

La literatura médica describe unos 200 a 300 casos, sobre todo hombres en la edad media de la vida (30-60 años), de raza blanca y en su mayoría, con antecedentes de etilismo crónico. También se ha asociado con dislipidemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus e hipertransaminasemia y puede cursar con neuropatía motora y sensitiva, neoplasias malignas de la vía aerodigestiva, polineuropatía y encefalopatía mitocondrial.5 En cuanto a su distribución geográfica, los casos conocidos han incidido particularmente en la región mediterránea (LSB afecta a uno de cada 25,000 varones italianos), aunque se han descrito enfermos en Rusia, Israel, China, Estados Unidos, Argentina y Croacia. También se ha documentado el caso de una niña de 14 años que presentó manifestaciones neurológicas, y un único caso de degeneración maligna (liposarcoma mixoide, descrito por Tizian y colaboradores en 1983). Por último, se ha asociado con el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), debido a que el estrechamiento de la vía aérea superior interfiere en el funcionamiento normal de los músculos faríngeos durante el sueño.6,7

res, textura suave, color piel, desplazables y no adheridas a planos profundos; indoloras a la palpación superficial y profunda. Pese a su tamaño, no ocasionaban disnea ni disfagia (Figuras 1 y 2). Las neoformaciones de tronco comprometían, específicamente, el área vulvar, donde se observaba aumento de volumen a expensas de neoformación de 13 cm de diámetro por 4 cm ancho, con forma de herradura (Figuras 3 y 4) muy prominente, de bordes bien definidos; de superficie cutánea, con vello púbico

Caso clínico

Paciente femenino de 30 años de edad, originaria y residente de Calimaya, estado de México, con antecedentes familiares positivos de diabetes mellitus (por línea paterna y materna) e hipertensión arterial sistémica (materna). Sus antecedentes personales de importancia incluían: quemadura de tercer grado en brazo derecho al año de edad, la cual dejó cicatriz retráctil en hueco antecubital sin secuela articular; transfusión en el año 2004; y 2 cesáreas por desproporción céfalo-pélvica en 1998 y 2003. El padecimiento que motivó la consulta inició 11 años antes con el diagnóstico de diabetes mellitus (controlada con metformina 850 mg/12 hrs) acompañada de aumento de volumen en labios mayores (para lo cual no recibió tratamiento), y aumento de volumen en la cara anterior del cuello. Fue remitida de su unidad de Medicina Familiar para descartar bocio. Los servicios Medicina Interna y Endocrinología la encontraron clínicamente eutiroidea y dieron inicio a un protocolo de estudio. Se solicitó interconsulta con el Servicio de Dermatología, donde se observó dermatosis diseminada en cuello y tronco, de aspecto monomorfo. En cuello había afectación de cara anterior y lateral derecha constituida por dos neoformaciones exofíticas, simétricas, renitentes, de 6 y 8 cm de diámetro, respectivamente; con bordes regulaDCMQ

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Figura 1. Cara anterior de cuello con neoformación blanda renitente.

Figura 2. Aumento de volumen en región carotídea por masa de consistencia blan-

da, no fija a planos profundos.

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DIANA E. MEDINA CASTILLO Y COLS.

LIPOMATOSIS SIMÉTRICA BENIGNA

• Pruebas de función hepática y tiroidea, normales. • Urea: 17.1 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl y ácido úrico

Figura 3. Neoformación vulvar con forma de herradura a expensas de tejido

adiposo.

Figura 4. Vista lateral donde se aprecia el volumen de la neoformación vulvar. Nótese el grosor de las extremidades, el cual no corresponde a una paciente obesa.

6.8 mg/dl. • General de orina con presencia de glucosa ++ y microproteinuria 8 mg/dl. • Se solicitó ELISA para VIH por asociación con lipodistrofias, el resultado fue negativo. • También se realizó un estudio radiológico de tórax que no reveló alteraciones. • El diagnóstico del ultrasonido de cuello confirmó la presencia de glándula tiroides ecográficamente normal, con hipertrofia de tejido celular subcutáneo, en tanto que el ultrasonido de vulva corroboró aumento de volumen de ambos labios mayores, con discreta heterogenia en su ecogenicidad, lo que correspondía a elementos grasos. • La descripción macroscópica de la biopsia de piel fue la siguiente: fragmento irregular de 1 x 0.7 mm de superficie epidérmica grisácea con vello; dermis blanquecina y porción profunda con tejido adiposo amarillo brillante, abundante. • Diagnóstico histopatológico: piel sin alteraciones, tejido celular subcutáneo abundante, sugestivo de lipoma subcutáneo. (Aspecto microscópico en la Figura 5). Concluido el protocolo de estudio y dadas las características de la enfermedad, se llegó al diagnóstico de lipomatosis simétrica benigna o Enfermedad de Madelung y se envió al servicio de cirugía plástica y reconstructiva de nuestro hospital para tratamiento quirúrgico. Por su parte, el Servicio de Endocrinología descartó bocio y emitió el diagnóstico de diabetes mellitus tipo II e

de características normales, no desplazable ni dolorosa a la palpación, aunque ocasionaba dificultad para la deambulación. Se realizó biopsia de piel para hacer diagnóstico diferencial de enfermedad de Madelung vs. lipodistrofia. Los estudios de laboratorio y gabinete revelaron lo siguiente:

• Controles venosos de glicemia practicados entre los meses de marzo y julio 2011 fueron: 253 mg/dl; 151 mg/ dl; 154 mg/dl; 184 mg/dl; 129 mg/dl. La última glicemia registrada (marzo 2013) fue de 224 mg/dl. • Hemoglobina y citometría normales. • Triglicéridos: 202 mg/dl (marzo 2011) y 172 mg/dl (control de marzo 2013); Colesterol: 140 mg/dl; HDL 30.4 mg/dl; LDL 84.7 mg/dl. Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Figura 5. Biopsia de piel teñida con hematoxilina y eosina (objetivo 10X). Se observa

dermis reticular con presencia de anexos cutáneos. Adyacente a estos se aprecia tejido adiposo maduro.

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

hipertrigliceridemia, estableciendo tratamiento dietético con 1,200 calorías, aunado a insulina glargina 15 UI diarias y metformina 850 mg en dos tomas y posteriormente, insulina NPH (un total de 30 UI divididas en dos tomas) y bezafibrato para el control de hipertrigliceridemia. Durante dos años, la paciente mantuvo la dieta hipocalórica de 1,200 calorías y se administró insulina NPH 24 UI en ayunas, así como 14 UI preprandial. A la fecha continúa esa misma dieta y ha iniciado el tratamiento con insulina lispro, según un esquema basal en bolos. A cargo del servicio de cirugía plástica y reconstructiva quien programa hemi-vulvectomía simple y lipectomía regional. Los exámenes preoperatorios se encontraron normales. Se pre-medicó a la paciente tres días antes con cefalexina 500 mg cada 12 hrs y clindamicina 300 mg cada 12 hrs, el departamento de anestesiología aplicó bloqueo epidural; previa asepsia y antisepsia, se ferulizó uretra con sonda Foley y se decide un primer tiempo quirúrgico con corte en huso vertical a la vulva, desde el monte de

Venus tomando labios mayores aproximadamente 3 cm de ancho por 8 cm longitud de cada lado, se extraen 400 gr tejido adiposo aproximadamente, con sangrado de 200 cc por conteo de gasas, en un segundo tiempo quirúrgico se realiza colgajo de avance cutáneo simple con sangrado de 100 cc, se dejaron 2 penrose para drenaje posterior el cual fue mínimo durante 6 días de estancia hospitalaria, se decide alta con adecuada evolución estético funcional. El tratamiento antibiótico se prolongó por 14 días agregando ketorolaco 10 mg cápsulas cada 12 hrs. A un año de tratamiento quirúrgico se encuentra programada para una tercera cirugía que se preveé será solo liposucción por nuevo acúmulo de grasa a este nivel. Se solicitaron exámenes preoperatorios de rutina los cuales fueron normales y se envía a cirugía plástica y reconstructiva específicamente por la lesión a nivel vulvar quien decide realizar lipectomía y reconstrucción vulvar con colgajo de avance de vulva y monte de venus ferulizando uretra con sonda Foley en dos tiempos quirúrgicos; bajo anestesia peridural sangrado de 200 cc y 100 cc en la segunda cirugía , con adecuada evolución estético funcional (Figuras 6 y 7) y aun queda pendiente

Figura 6. Región vulvar en postoperatorio inmediato.

Figura 7. Región vulvar en postoperatorio mediato.

Tratamiento quirúrgico

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DIANA E. MEDINA CASTILLO Y COLS.

un tercer tiempo quirúrgico por nuevo acúmulo de grasa a este nivel. Durante dos años, la paciente mantuvo la dieta hipocalórica de 1,200 calorías y se administró insulina NPH 24 UI en ayunas, así como 14 UI preprandial. A la fecha continúa esa misma dieta y ha iniciado el tratamiento con insulina lispro, según un esquema basal en bolos.

Discusión

Aunque se han utilizado tratamientos médicos como β-2 agonistas (salbutamol) e inyecciones intralesionales de enoxaparina,8,9 e incluso terapias preoperatorias con carboxiterapia para reducir el tamaño de las neoformaciones,10 se optó en este caso, recurrir directamente a la cirugía. Una vez confirmado el diagnóstico clínico, se realizó lipectomía con resección de excedente de piel para reconstrucción vulvar. La hemorragia fue moderada, según lo previsto, debido a la hipervascularidad característica de la lipomatosis. Por ello, fue necesario dejar dos drenajes laterales penrose que se retiraron luego de 6 días, observando una evolución satisfactoria. Sin embargo,luego de un año en que la paciente no regresó al servicio para revisión, fue posible observar una nueva acumulación de tejido graso en vulva y en cara posterior de tórax superior. El departamento de Medicina Familiar volvió a considerar el diagnóstico de bocio endémico dada la localización del tejido graso en cara anterior de cuello, pero Endocrinología descartó la posibilidad y corroboró su diagnóstico con pruebas séricas de función tiroidea y ultrasonografía de cuello. Además, los niveles de hormonas tiroideas y la palpación de tiroides fueron normales, lo que descartó, clínicamente, la posibilidad de patología en esa glándula (bocio y neoplasias). Por último, el ultrasonido de cuello confirmó la presencia de lóbulos tiroideos normales y demostró la acumulación de tejido graso, eliminando la posibilidad de quistes cervicales o linfoma. Por otra parte, la biopsia de piel descartó tumores benignos y malignos (hemangiomas, hemolinfangiomas, etcétera), así como enfermedades linfoproliferativas y metástasis linfáticas. Es importante tomar en cuenta que el diagnóstico diferencial de LSB debe incluir, entre otras: la enfermedad de Dercum, algunas formas de distrofia muscular, neurofibromatosis tipo I, neurolipomatosis de ALSBerg, lipomatosis nodular de Krabbe y Bartels, lipomatosis de Touraine y Renault, pseudolipomatosis de Verneuil y Potain, síndrome de neoplasias múltiples (MEN I), síndrome del nevus epidérmico, acrocordones-símiles, nevus melanocítico congénito gigante y macrodistrofia lipomatosa.11 Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

LIPOMATOSIS SIMÉTRICA BENIGNA

Aunque la paciente no tenía antecedentes familiares, se ha propuesto que este trastorno puede manifestarse como herencia autosómica dominante y hay algunos casos descritos como herencia autosómica recesiva, si bien no nos fue posible confirmar esta información con estudios genéticos. No existe hasta el momento una hipótesis aceptada que explique esta acumulación de grasa pero se postula que haya un defecto adrenérgico en la lipólisis que condicione autonomía del adipocito y que éste sufra hipertrofia o hiperplasia12 Hasta ahora se desconoce la causa de la acumulación de grasa en zonas específicas del organismo. Algunos autores han aventurado hipótesis sobre un defecto del estímulo adrenérgico de la lipolisis que favorece el desarrollo de autonomía en los adipocitos. De ser así, se trataría de un defecto en la movilización de triglicéridos limitado a las zonas afectadas, el cual ha derivado en intentos de tratamiento fallidos con agonistas β-2.12 Otra teoría propone que una adrenorresistencia de los adipocitos ocasiona hipertrofia de las células grasas. También se ha sugerido que los triglicéridos se acumulan en áreas de residuos embrionarios del tejido adiposo pardo. Los adipocitos de las zonas de las lipomatosis son de características normales, pero de menor tamaño y multivacuolados, lo que sugiere hiperplasia celular. También se ha sugerido que el alcoholismo crónico puede ser un factor patogénico importante, pero no esencial, a pesar de que en algunas casuísticas se presentó en 60-90% de los pacientes,13 lo cual explicaría porqué la disfunción hepática debida al alcohol produce un efecto lipogénico y antilipolítico. Así mismo, se ha observado una lipogénesis anormal inducida por las catecolaminas y una posible asociación con lesiones hipofisarias e hipotalámicas tales como adenomas endocrinos, hipotiroidismo, acidosis tubular renal e hipertrigliceridemia.14 Una serie de factores indica que puede tratarse de un trastorno mitocondrial, observándose fibras musculares rojas desorganizadas, alteraciones en la cadena respiratoria mitocondrial y deleciones o mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial, como A8344G3,6,17-19 y G8363A20. Un argumento a favor de esta teoría es que algunos pacientes con el síndrome “MERRF” (Myoclonic Epilepsy and Ragged-Red Fibers), cuyo origen es una disfunción mitocondrial, presentan lipomatosis similares a LSB.15 En este caso particular, no fue posible una genealogía familiar de antepasados mediterráneos. Por otra parte, es importante señalar que esta lipomatosis se asocia, en más de la mitad de los casos, con una amplia variedad de alteraciones de los sistemas nerviosos central y periférico: Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA

neuropatías, miopatía proximal, ataxia, mioclonias, signos piramidales, atrofia del nervio óptico y pérdida de la audición,16 y esta paciente no presentaba sintomatología neuromuscular alguna. Se describe el presente caso debido a su dificultad diagnóstica, por la presentación en un individuo de género femenino y por la posibilidad que brindó a la interacción de diversos especialistas.

REFERENCIAS

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOLOGÍA

DermatologíaCMQ2014;12(4):263-267

Vasculitis eosinofílica cutánea: informe de un caso y revisión de la literatura Cutaneous eosinophilic vasculitis: Case report and literature review María Paloma Fernández de Nestosa1, Elisa Cubilla de Guzmán2, Antonio Guzmán3, Carolina Stankiewicz4, María Paz Fabio4, Mariam González1, Regina Espínola4, Luis Celías5 1 Residente II, Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay 2 Encargada de cátedra del postgrado de Dermatología, Universidad Católica de Asunción (uca); Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay 3 Coordinador del postgrado de Dermatología de la Unversidad Católica de Asunción (uca) 4 Residente III, Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay 5 Médico dermatopatólogo, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Central del Instituto de Previsión Social (hcips), Asunción, Paraguay

RESUMEN

ABSTRACT

La vasculitis eosinofílica cutánea es una entidad rara de reciente descripción, que suele cursar con pápulas y/o placas eritematosas, muy pruriginosas, a veces acompañadas de angiodema y eosinofilia en sangre periférica. El diagnóstico se basa en la histopatología con hallazgos de vasculitis necrosante en vasos de pequeño calibre e infiltrado compuesto exclusivamente de eosinófilos. Se describe el caso de un paciente femenino de 36 años de edad, con presentación clínica inusual de vasculitis eosinofílica y excelente respuesta a tratamiento con corticoides. P alabras clave : Vasculitis eosinofílica, vasculitis necrosante, angioedema, corticoides.

Cutaneous eosinophilic vasculitis is a rare, recently described entity clinically characterized by itchy papules and/or erythematous plaques, often concurrent with angioedema and eosinophilia. Diagnosis is base on histopathological findings of necrotizing vasculitis of small blood vessels and eosinophilic infiltrate. This is the case report of a 36 year-old female with an unusual clinical presentation and outstanding response to corticosteroid therapy. K eywords : Eosinophilic vasculitis, necrotizing vasculitis, angioedema, corticosteroids.

Imntroducción

El propósito de este trabajo es presentar un caso clínico atípico observado en el Servicio de Dermatología del Hospital Central del Instituto Paraguayo del Seguro Social y revisar la literatura actual.

a vasculitis es un proceso inflamatorio que resulta en la destrucción de la pared del vaso sanguíneo y posteriores eventos hemorrágicos que lesionan la piel. La vasculitis cutánea comprende la vasculitis de pequeños vasos de la dermis y de los pequeños vasos musculares del tejido subcutáneo, y el diagnóstico se establece mediante hallazgos histopatológicos que incluyen el tamaño del vaso afectado y el tipo de respuesta inflamatoria predominante.1 Chen et al. describieron la vasculitis eosinofílica cutánea como una vasculitis eosinofílica cutánea necrosante y recurrente.2 CORRESPONDENCIA

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 36 años de edad, procedente de medio urbano, sin antecedentes patológicos personales de importancia. Consulta por una lesión en dorso de pie derecho de 6 meses de evolución que inicia con una placa eritematosa, muy pruriginosa acompañada de edema en pie y pierna del lado afectado, inicialmente tratada con antibióticos y antiinflamatorios orales sin mejoría del

María Paloma Fernández de Nestosa n palomafdn@gmail.com Ntra. Sra. Del Carmen 557 CP: 1257, Asunción, Paraguay. Teléfonos: 595981504070 / 59521603848.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOLOGÍA

cuadro y con rápida evolución a una lesión ulcerada. Al examen físico se observa placa eritematoso-purpúrea con úlcera central, de unos 3 ¥ 2 cm de diámetro y bordes estrellados, de centro necrótico, no secretora, muy dolorosa,

acompañada de importante edema perilesional (Figura 1a). El resto del examen físico revela, además, pápulas eritematosas, pruriginosas, algunas de aspecto purpúreo, distribuidas en tronco y extremidades (Figuras 1b y 2).

Figura 1a. Pápulas y placas eritematoso-purpúreas en muslos.

Figura 1b. Placa eritematoso-purpúrea con úlcera central en pies.

Figura 2. Pápulas eritematosas en tronco.

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MARÍA PALOMA FERNÁNDEZ DE NESTOSA Y COLS.

VASCULITIS EOSINOFÍLICA CUTÁNEA

Figura 3. Vasos sanguíneos en cortes longitudinal (A) y transversal (B), con predominio de infiltrado eosinofílico y necrosis fibrinoide de paredes.

Los análisis rutinarios de laboratorio informaron recuento de eosinófilos de 4,323 células/mm3 y anticuerpos antinucleares 1/120 con patrón moteado fino. El resto de los estudios fueron normales. Se practicó biopsia cutánea para estudio histopatológico. El informe reveló conservación de epidermis; vasos capilares y arteriolares de dermis con denso infiltrado inflamatorio perivascular constituido, sobre todo, por eosinófilos, algunos linfocitos, escasos histiocitos y aislados neutrófilos; en algunos sectores se observó necrosis fibrinoide de las paredes vasculares y edema del tejido conectivo adyacente. Se concluyó que todos esos cambios eran compatibles con vasculitis eosinofílica necrosante (Figura 3 y 4). Con esos hallazgos y tras descartar patologías asociadas se estableció el diagnóstico de vasculitis eosinofílica cutánea idiopática y se instauró tratamiento oral con prednisona 50 mg/día, el cual condujo a la rápida desaparición de Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Figura 4. Fotografía de control de la placa ulcerada (al mes de tratamiento).

las lesiones de tronco y miembros, además de una mejoría clínica evidente de la lesión ulcerada del pie derecho. Después se llevó a cabo una reducción paulatina de la dosificación, lo cual agravó el estado de la lesión ulcerada hacia las seis semanas de terapia con una dosis de 15 mg/, razón por la que se reajustó la dosis que, a la fecha, es de 20 mg/día. La paciente cursa el tercer mes de tratamiento, sin recaídas.

Discusión

La vasculitis necrosante es un grupo de trastornos que combinan inflamación segmentaria con necrosis de vasos sanguíneos. En 1994, Chen et al. la describieron como una entidad de características histológicas específicas, dramática respuesta a los corticoides sistémicos y curso crónico benigno.3 Según la mayoría de los autores es de origen idiopático, como demostró esta paciente en quien, pese a los Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOLOGÍA

estudios realizados, no fue posible identificar un padecimiento sistémico relacionado. Sin embargo, es bien conocida su asociación con enfermedades sistémicas del tejido conectivo incluidas artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, síndrome de Felty4 y con menos frecuencia, enfermedad de Whipple, enfermedad de Kimura y solo un caso conocido asociado con periaortitis crónica.5,6,7 Su patogenia no está bien definida, aunque se ha demostrado el incremento local de citoquinas activadoras de eosinófilos como la IL5, IL3, GM-CFS y un factor activador de plaquetas, lo que aumenta su atracción, adhesión y activación. La combinación de eosinófilos degenerados y gránulos proteicos libres (como la proteína básica de membrana) con la neurotoxina de los eosinófilos es tóxica para el endotelio de los vasos.3,4 El cuadro clínico se caracteriza por pápulas y/o placas eritematosas o violáceas, muy pruriginosas, distribuidas principalmente en los miembros inferiores, si bien pueden encontrarse en otras localizaciones. A veces cursa con lesiones de tipo placas urticarianas semejantes a eritema multiforme, urticaria vasculitis o eritema anular centrífugo, acompañadas de angioedema de pies, manos y/o cara y menos frecuentemente, lesiones de tipo vesicular, púrpura palpable o microinfartos digitales.3,4,7,8 Este caso se manifestó como una lesión purpúrea, ulcerada, de aspecto estrellado y muy dolorosa, y su aspecto llevó a plantear diversos diagnósticos diferenciales que fueron descartados con la ayuda del estudio histopatológico aunados a la excelente respuesta a corticoides, característica de esta entidad. La histopatología suele revelar vasculitis necrosante de pequeños vasos de la dermis, con necrosis fibrinoide de paredes e infiltrado dérmico constituido, exclusivamente, por eosinófilos, con mínima o nula leucocitoclasia.2,3,7 En la inmunofluorescencia directa se observa depósito, intra y extracelular, de la proteína básica de membrana, así como de la neurotoxina derivada de eosinófilos en las paredes de los vasos afectados y sus alrededores. La microscopía electrónica revela adhesión de eosinófilos anormales y gránulos de eosinófilos libres en células endoteliales y paredes de los pequeños vasos sanguíneos afectados.3 La presencia de eosinofilia en sangre periférica, si bien es frecuente en esta entidad, no siempre se manifiesta y su valor no se correlaciona con la severidad del cuadro.3,4 Además, es además un hallazgo inespecífico, pero obliga a descartar otras dermatosis en la cuales también está presente, como el síndrome hipereosinofílico (SHE), dermatitis herpetiforme, síndrome de Wells, fascitis eosinofílica, síndrome de Churg-Strauss, angioedema episódico con DCMQ

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eosinofilia, erupción polimorfa del embarazo y celulitis eosinofílica, entre otras.3,9,10,11 Desde la perspectiva histológica, el diagnóstico diferencial debe establecerse con síndrome hipereosinofílico, angioedema episódico y síndrome de Wells pues, aunque muestran infiltración dérmica eosinofílica, no evidencian vasculitis necrosante. Otras consideraciones diagnósticas incluyen el síndrome de Churg-Strauss, donde se observa predominio de neutrófilos en el infiltrado, además de leucocitoclasia y granulomas, características que le diferencian de vasculitis eosinofílica.7,11,12 Respecto del tratamiento, cabe destacar que los corticoides sistémicos producen una respuesta excelente y rápida remisión clínica, mas conllevan la desventaja de recaídas frecuentes con la suspensión de la terapia. No obstante, otros autores han sugerido buenas alternativas. En 2007, Tanglertsampan, C. et al. publicaron los resultados del tratamiento exitoso de un paciente de 53 años de edad quien, al recaer tras la suspensión de corticoides sistémicos, fue tratado con indometacina.13 Seis años después, Sugiyama, M. y cols. publicaron el caso de una paciente corticodependiente de 80 años de edad que evolucionó sin recaídas tras la adición de tacrolimus oral, con lo fue posible reducir la dosis de corticoides al mínimo y disminuir los efectos colaterales.14 Tosilato de suplatast –medicamento japonés utilizado originalmente en el tratamiento de condiciones atópicas como el asma– ha mostrado su eficacia como terapia adyuvante y de mantenimiento en la vasculitis eosinofílica, tal vez debido a su efecto supresor en la producción de IgE y la infiltración de eosinófilos por inhibición selectiva de la producción de IL4 y 5 por los linfocitos T.15 Por último, es de notar el caso publicado por Palazzolo, JF. y cols., quienes obtuvieron buena respuesta utilizando un tratamiento tópico de corticoides de alta potencia en un caso de vasculitis eosinofílica localizada, terapia alternativa mucho menos agresiva y por tanto, con menor número de efectos colaterales.

Conclusión

Se describe el caso de un paciente femenino con una presentación inusual de vasculitis eosinofílica cutánea idiopática, la cual se manifestó como una lesión ulcerada necrosante y respondió estupendamente al tratamiento con corticoides sistémico, aunque tendió a recaer cuando se intentó suspender la medicación.

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MARÍA PALOMA FERNÁNDEZ DE NESTOSA Y COLS.

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VASCULITIS EOSINOFÍLICA CUTÁNEA

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CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA TROPICAL

DermatologíaCMQ2014;12(4):268-271

Cromoblastomicosis y micetoma. Informe de un caso por presentación simultánea de Fonsecaea pedrosoi y Nocardia brasiliensis Chromoblastomycosis and mycetoma Case report due to simultaneous presentation of Fonsecaea pedrosoi and Nocardia brasiliensis Guadalupe Chávez López1, Roberto Estrada Castañón1, Guadalupe Estrada Chávez2, Gabriela Moreno Coutiño3 1 Dermatología y Micología, Hospital General de Acapulco, Guerrero, Secretaría de Salud, 2 Unidad Académica de Medicina, Universidad Autónoma de Guerrero 3 Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México, DF

RESUMEN

ABSTRACT

Se describe el caso de un paciente masculino de 44 años de edad originario del Estado de Guerrero, México, que consulta por infección subcutánea en muslo izquierdo y rodilla. Se identificó un cuadro de cromoblastomicosis por Fonsecaea pedrosoi de 15 años de evolución y en los cultivos se detectó la presencia de cepas de Nocardia brasiliensis. Ambas micosis fueron totalmente resueltas con un doble esquema de antibióticos como el trimetoprim sulfametoxazol 160/800 y antimicóticos como itraconazol 200 mg/día durante dos años, aplicamos nitrógeno liquido mensualmente durante un año. P alabras clave : Micetoma, cromoblastomicosis, Nocardia brasiliensis, Fonsecaea pedrosoi, Crioterapia.

The case of a male patient aged 44 years native of the state of Guerrero, Mexico who came to inquire subcutaneous infection in the left thigh and knee is described. A picture of chromoblastomycosis by Fonsecaea pedrosoi was identified 15 years of crop evolution and the presence of Nocardia brasiliensis strains was grown. Both mycosis fully cured with double outline with antibiotics (trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800, antifungals (itraconazole 200 mg/day) for two years and cryotherapy monthly for one year. K eywords : Mycetoma, chromoblastomycosis, Nocardia brasiliensis, Fonsecaea pedrosoi, Cryotherapy.

Introducción

imagen semejante a “granos de café” son características para el diagnóstico; se han propuesto muchas opciones terapéuticas, pero ninguna es de elección, situación que permite que esta infección curse con una larga evolución, con frecuentes infecciones bacterianas agregadas; las lesiones muy crónicas pueden evolucionar a carcinoma epidermoide.4 Por otra parte el micetoma es una enfermedad granulomatosa crónica. Se clasifica en eumicetoma causado por hongos y actinomicetoma debido a actinomicetos filamentosos. México es uno de los países en los que esta enfermedad es altamente endémica. Bonifaz et al, hacen un estudio retrospectivo en el que reportan datos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos de micetoma en 482 casos observados en el Hospital General de México. Cuatrocientos cuarenta y cuatro casos de los cuales la mayoría fueron actinomicetomas. La localización principalmente afectada fue extremidades inferiores y el agente

a cromoblastomicosis es una micosis subcutánea crónica, caracterizada por lesiones nodulares verrugosas, por lo general afecta miembros inferiores y es causado principalmente por Fonsecaea, Phialophora y Cladophialophora spp.1 Al examen directo o biopsia, la presencia de células fumagoides es diagnóstico la infección por lo general sigue a la inoculación traumática a través espinas o astillas.2 La etiología y epidemiología varía en distintas regiones del mundo, como República Dominicana, Brasil, África, India, Japón aunque el género mayormente implicado es Fonsecaea, en México, el agente más común es F. Pedrosoi.1 Kondo en Japón, hace una revisión de 222 casos reportados y comunica que el 66% de estos, el agente causal fue Fonsecaea pedrosoi, con una incidencia similar en hombres y mujeres.3 La presencia de las células fumagoides, con CORRESPONDENCIA

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Guadalupe Chávez López n Chavezg13@live.com.mx Juan Sebastián Elcano 222-312, Fraccionamiento Hornos, Acapulco, Guerrero, México. Teléfono (52)744-486-0383

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GUADALUPE CHÁVEZ LÓPEZ Y COLS.

CROMOBLASTOMICOSIS Y MICETOMA

Figura 2. Acercamiento de las lesiones de Cromoblastomicosis post tratamiento Figura 1. Lesiones de micetoma y cromoblastomicosis.

causal mas frecuente para actinomicetomas fue Nocardia brasiliensis. 82 pacientes eran del Estado de Guerrero5 lo que coincide con el estudio de Lavalle y Padilla en el que hacen una revisión en ese Estado de 100 casos de micetomas.6

Descripción del caso

Paciente masculino de 44 años que acude a la consulta por una dermatosis localizada en miembro inferior izquierdo, de aspecto polimorfo, que afecta desde la cara anterior del muslo hasta la rodilla, constituida en la parte proximal por cicatrices y escasas fistulas cubiertas con costras sanguíneas que, al retirarse dejaban salir material purulento. En la porción distal se observaban placas verrugosas con puntos negros y áreas periféricas con cicatrices eritematosas y zonas de acromía (Figuras 1, 2 y 3). Al interrogatorio informó que el cuadro inició hace 15 años cuando se traslada a la ciudad de Veracruz, para trabajar como cargador en un mercado de abastos. Inició con lesiones en la rodilla izquierda “con aspecto de jiotes”, las cuales eran asintomáticas y con crecimiento gradual. No recuerda el antecedente específico de traumatismo aunque, por su trabajo, se ocasionaba muchas Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Figura 3. Acercamiento de las lesiones de cromoblastomicosis.

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laceraciones menores en la piel al cargar sacos de yute y cajas de madera que contenían vegetales. En el 2005, seis años después, cambia de residencia a la ciudad de Oaxaca, Oaxaca, y continua con el mismo tipo de trabajo, a los dos años, notó lesiones en la cara anterior del muslo, las cuales drenaban material purulento, acude al médico general quien indica tratamiento con gentamicina, penicilina, y clindamicina por vía intramuscular, e itraconazol, así como múltiples tratamientos tópicos y , remedios caseros, sin obtener mejoría. En el 2011 en la ciudad de Acapulco, Guerrero, acudió al Hospital General de la Secretaría de Salud para su tratamiento médico. Se le practicaron los estudios generales de laboratorio y gabinete; se encontraban dentro de límites normales, con VIH negativo. Se practicó examen directo de las lesiones verrugosas de rodilla encontrando células fumagoides. Además, se hizo un cultivo de escamas y secreción purulenta en medios de Sabouraud y Sabouraud con antibióticos con lo que fue posible identificar la cepa dematiácea Fonsecaea pedrosoi, así como Nocardia brasiliensis. En su siguiente cita de control se estudiaron cuidadosamente las lesiones fistulosas, que eran discretas y el examen directo corroboró la presencia de granos pequeños

con clavas periféricas de tipo Nocardia. Realizamos biopsia de piel de las lesiones de rodilla que reveló hiperplasia pseudoepiteliomatosa con infiltrado linfohistiocitario, células epitelioides, focos de polimorfonucleares y escasas células gigantes multinucleadas con células fumagoides en su interior, características de cromoblastomicosis. El tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg e Itraconazol 200 mg/día. Así como la aplicación de crioterapia se iniciaron de manera simultánea, con curación del primero a los 5 meses de tratamiento, el cual se completó hasta los 8 meses. Posteriormente, continuamos con sesiones mensuales con nitrógeno líquido, a las que el paciente acudió de forma irregular, sin embargo se apreciaba una mejoría, parcial de las lesiones verrugosas, continuamos con este esquema durante un año, obteniendo una curación total de ambas micosis (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Lesiones de Micetoma.

Figura 5. Post tratamiento.

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Discusión

Es de notar la cantidad de semejanzas entre ambas enfermedades y en particular, diagnosticarlas en un mismo paciente. Tanto cromoblastomicosis como micetoma son infecciones subcutáneas crónicas que predominan en pacientes rurales de sexo masculino, de 30-60 años de edad

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GUADALUPE CHÁVEZ LÓPEZ Y COLS.

y con mayor afectación de miembros inferiores.7 Las dos entidades son secundarias a la inoculación traumática del agente causal y se consideran enfermedades ocupacionales. A menudo los campesinos olvidan el traumatismo con el que se inocularon, pues sufren laceraciones menores de manera rutinaria y además, los síntomas y signos tardan semanas o incluso meses en aparecer, que por la progresión de la enfermedad son de evolución relativamente lenta y libre de dolor, los pacientes no consultan en etapas tempranas, por tanto, se diagnostica en una fase muy tardía.8 El hallazgo de granos en las lesiones purulentas condujo al diagnóstico completo de manera fortuita, ya que la cepa de Nocardia brasiliensis creció en uno de los tubos sembrados con la impresión diagnóstica de cromoblastomicosis. Debido a la presencia de células fumagoides en las áreas más secas y costrosas, fue posible concluir que se trataba de una micosis subcutánea de doble etiología, de las cuales hay pocos casos publicados en la literatura internacional9,10,11 todos tratados de manera similar con itraconazol y antibióticos como cotrimoxazol con resultados limitados., A diferencia de nuestro caso, en el que obtuvimos buena respuesta en ambas dermatosis, la fuente de infección estuvo directamente relacionada con la ocupación del paciente y los sitios geográficos donde radicó durante varios años, que son endémicos para dichas patologías. Esta asociación no es común, aunque el Estado de Guerrero tiene una alta incidencia y se han reportado numerosos casos de micetoma12 su coincidencia fue algo fortuito durante el curso de sus estudios de control micológico, ya que clínicamente no sospechamos la posibilidad de esta doble etiología, sin embargo la respuesta al tratamiento en ambas entidades, fue altamente satisfactoria. Las fístulas de micetoma, tuvieron un curso positivo, con excelente respuesta a la terapia convencional con sulfas. Con el antecedente de buenos resultados en el tratamiento de cromomicosis, a base de Itraconazol y Crioterapia, cuyo agente causal fue F. pedrosoi, decidimos optar por este esquema en este paciente. Aplicamos sesiones mensuales por mas de un año, sin eventos adversos. Actualmente las lesiones están totalmente curadas clínica y micológicamente, con examen directo y cultivo negativos (Figura 5). La cromoblastomicosis puede ser refractaria al tratamiento médico, las opciones terapéuticas incluyen itra-

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CROMOBLASTOMICOSIS Y MICETOMA

conazol oral, terbinafina, o 5-fluorocitocina, sola o combinada con cirugía o criocirugía5 Se han empleado otras terapias alternativas como el imiquimod en lesiones incipientes, con buenos resultados.13 Consideramos que la crioterapia asociada al itraconazol y citas periódicas, durante dos años, permitió llevar un buen control, y obtener buenos resultados especialmente en cromoblastomicosis, ya que esta infección plantea, en la mayoría de los casos un reto terapéutico.

REFERENCIAS

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DermatologíaCMQ2014;12(4):272-281

Foto-protección: mecanismos bioquímicos, punto de partida hacia mejores filtros solares Photo-protection: Biochemistry mechanism, the basis to improve sunscreens Juan Camilo Mejía Giraldo1, Lucía Atehortúa2, Miguel Ángel Puertas Mejía3 1 Químico farmacéutico. Grupo de Investigación en Compuestos Funcionales, Instituto de Química, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 2 Ph.D. Laboratorio de Biotecnología, Sede de Investigación Universitaria, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 3 Ph.D. Grupo de Investigación en Compuestos Funcionales, Instituto de Química, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

RESUMEN

ABSTRACT

En los organismos fotosintéticos el exceso de UVR causa daños en el aparato fotosintético en un proceso llamado foto-inhibición. En los seres humanos un alto índice de exposición a la UVR, produce diversas afecciones, como eritema, foto-envejecimiento, foto-carcinogénesis, entre otras. En el caso de las plantas, éstas han generado diversos mecanismos de foto-protección, uno de ellos es la síntesis de metabolitos secundarios tales como los carotenoides, micosporinas, y polifenoles, que les ha permitido usar la región visible del espectro electromagnético para la fotosíntesis y eliminar la radiación UV perjudicial. En el presente trabajo se revisarán diversos mecanismos de foto-protección de algunos organismos fotosintéticos y como éstos pueden ser considerados una potencial fuente de compuestos para la foto-protección en humanos. P alabras clave : Cáncer de piel, compuestos bioactivos, cosmecéuticos, foto-protección, radiación ultravioleta.

Solar radiation is the main natural source of energy on Earth; however, high exposure to this radiation has dual effect on animals and plants. In photosynthetic organisms, ultraviolet radiation can cause photo-inhibition over the photosynthetic apparatus. In human beings, unprotected exposure to ultraviolet radiation produces a variety of disease such as skin photo-aging, photo-carcinogens, erythema, edema, and so on. In order to decrease the risk attributed to solar exposure, plants have generated photo-protection mechanism, for instance, synthesis of secondary metabolites such as carotenoids, mycosporine and polyphenols; these compounds can destroy the harmful ultraviolet radiation to photosynthetic process. The present paper discusses the different photo-protection mechanisms present in photosynthetic organisms and their potential use as a source of bioactives substance with applications on solar protection products, preferred by consumers. K eywords : Antioxidant, skin cancer, sunscreen, photo-protection, ultraviolet radiation.

Introducción

go, la UVR, puede ser peligrosa cuando los seres vivos se exponen directamente a ellas y su exceso conduce a la formación de especies reactivas de oxígeno (ROS, Reactive Oxygen Species). En los organismos fotosintéticos, el exceso de UVR causa daños en el aparato fotosintético mediante la foto-inhibición.2,3 La foto-inhibición ocurre por un desequilibrio en el daño producido por la UVR en el fotosistema II (PSII, Photosystem II) y la tasa de reparación, debido a una supresión en la síntesis de proteínas de este sistema. En este sentido la foto-inhibición es inherente al proceso de fotosíntesis. En condiciones nor-

a radiación emitida por el sol comprende longitudes de onda desde el ultravioleta, hasta el infrarrojo, pasando por el rango de luz visible. En el caso de la radiación ultravioleta (UVR, Ultraviolet Radiation), ésta se divide en tres regiones en función de la longitud de onda: UVC (100-290 nm), UVB (290-320 nm) y UVA (320400 nm). Así mismo el UVA se subdivide en UVA2 (320340 nm) y UVA1 (340-400 nm).1 La radiación solar es la principal fuente natural de energía en la tierra, gracias a la actividad de los organismos fotosintéticos, sin embarCORRESPONDENCIA

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Miguel Ángel Puertas Mejía n mpuertas@exactas.udea.edu.co Grupo de Investigación en Compuestos Funcionales, Instituto de Química, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad de Antioquia. Calle 70 No. 52-21, Apartado Aéreo 1226, Medellín, Colombia.

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males el sistema de reparación es rápido y efectivo, pero dicho sistema es bastante sensible a las ROS que se generan como resultado del trasporte de electrones y la transferencia de energía en la fotosíntesis. En particular se disminuye la producción y reparación de la proteína D1 cuando aumenta la concentración de las ROS. Diversos estudios han demostrado que la exposición de las plantas a condiciones de estrés ambiental como, elevada UVR, condiciones de sequía y contaminación ambiental aumenta el nivel intracelular de ROS, que inhiben la traducción de los factores requeridos para la reparación de PSII.4–6 Por otro lado, en los humanos la UVR juega un papel muy importante en la conversión de 7-deoxicolesterol a vitamina D, vital en el proceso de fijación de calcio en los huesos. Sin embargo al igual que en los organismos fotosintéticos, la exposición excesiva de UVR, ya sea proveniente del sol o de fuentes artificiales (lámparas de iluminación, cámaras bronceadoras) conlleva a un potencial riesgo para la salud humana.7 La radicación UVA constituye alrededor del 90-95% del total de la UVR, y en los seres humanos afecta básicamente la dermis, ya que altera su vascularización y produce cambios en el colágeno, con el consecuente envejecimiento prematuro. La UVA induce reacciones de foto-sensibilidad y deshidratación generando una piel seca y poco elástica, adicionalmente en el proceso de respiración celular se producen ROS, con la consecuente oxidación de proteínas celulares, lípidos y bases del ADN como la 8-dihidroxi-2-deoxiguanosina, altera genes de supresión tumoral como el p53 y por lo tanto puede producir cáncer y estudios recientes han señalado que la UVA produce más inmunosupresión que la UVB.8–10 Por otro lado, la radiación UVB representa el 4-5% del total de la UVR, es más energética que la UVA, y por tanto tiene más poder de penetración en la piel y puede alterar el ADN celular, por la formación de dímeros de piridina ciclobutano y glicoles de timina, que causan principalmente foto-carcinogénesis y se le atribuyen efectos de inmunosupresión frente a la exposición prolongada a la UVR.11–13 La radiación UVC por el contrario tiene poder germicida y eritematógeno, provoca descamación eliminando las capas protectoras ya melanizadas, sin embargo, esta radiación es filtrada casi en su totalidad por la atmósfera de la tierra, sin efectos nocivos sobre la salud de los organismos vivos en general.14

Mecanismos de foto-protección convencionales en seres humanos

La piel, el órgano más grande del cuerpo en términos de superficie, es una barrera epitelial que interconecta el medio ambiente con el cuerpo y múltiples mecanismos la Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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protegen contra los efectos nocivos de la UVR. Por ejemplo, uno de ellos es el aumento del grosor de la capa córnea, que desvía aproximadamente el 5% de la UVR que incide sobre la piel.15 A nivel epidérmico sustancias tales como el ácido urocánico, la melanina y el triptófano son los principales foto-protectores endógenos, siendo la melanina el factor de protección más importante debido a su alta capacidad de absorción de la UVR, y la responsable del bronceado de la piel. A nivel de la dermis, la hemoglobina sanguínea, la bilirrubina tisular y el β-caroteno generan un mecanismo de protección endógena por absorción de la UVR.16,17 Otro mecanismo de defensa de la piel frente a las ROS, son las enzimas antioxidantes superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa y compuestos antioxidantes de bajo peso molecular como el glutatión y ubiquinona.18,19 De forma exógena los seres humanos han usado dos mecanismos para protegerse de los rayos ultravioleta perjudiciales; uno es el uso de barreras físicas como la ropa, gafas de sol, sombreros y ventanas con vidrios protectores, éstas aunque son las formas más efectivas, no son las más cómodas y adecuadas. La segunda opción es mediante el empleo de productos cosméticos que contienen compuestos activos (cosmecéuticos) inorgánicos y/o orgánicos que actúan como filtros físicos y químicos respectivamente. En cuanto al uso de sustancias inorgánicas, se cuenta con el dióxido de titanio y el óxido de zinc que reflejan y dispersan la radiación UV. Estos compuestos aunque tienen un amplio rango de protección UV, presentan dificultades en el producto final, ya que el tamaño de partícula (entre 10-100 nanómetros) es clave para brindar una adecuada “pantalla” de protección, y este mismo tamaño es una limitante en los procesos de fabricación de fórmulas con dispersiones homogéneas.20 Por otro lado, el uso de altas concentraciones de filtros inorgánicos genera una apariencia blancuzca en la aplicación y promueven comedogénesis.21 Por su parte, los compuestos orgánicos presentan en su estructura grupos cromóforos que absorben la UVR, y su efectividad depende en gran medida de su amplio espectro de absorción de la UVR y de la estabilidad a largos periodos de exposición; sin embargo, algunos filtros UV son foto-inestables, promoviendo la formación de foto-productos que alteran su espectro de absorbancia y por ende, se reduce su efecto foto-protector.22–24 También se ha encontrado que estos filtros orgánicos y sus productos de fotólisis generan dermatitis de contacto y foto-contacto respectivamente.25–28 En la actualidad, los productos químicos de protección solar son la causa más común de dermatitis de contacto fotoalérgica en el Reino Unido. En los 90’s la benzofenona-3 fue el filtro solar foto-alérgeno Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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más común y el isopropil-dibenzoilmetano fue retirado del mercado en 1993, después de haber sido identificado como la causa más común de dermatitis de contacto fotoalérgica en la década de 1980 a 1990.29 Además de los inconvenientes mencionados, diversos estudios han mostrado evidencia suficiente sobre algunos filtros solares orgánicos, usados en formulaciones tradicionales, que atraviesan las capas profundas de la piel presentando absorción sistémica, con las consiguientes consecuencias de pérdida de eficacia (menor Factor de protección solar, FPS) y posibles efectos tóxicos locales y sistémicos.30 Por lo anterior, se hace necesario mejorar la eficacia de los protectores solares a través de nuevas fuentes de compuestos foto-protectores que puedan reemplazar o disminuir las concentraciones de los filtros usados tradicionalmente. Dado que muchos de los compuestos que protegen a las células de plantas también protegen a las células humanas, se han dirigido diversas aproximaciones y estudios a grupos de metabolitos secundarios, con el fin de evaluar sus posibles propiedades foto-protectoras. En este sentido, se han explorado nuevas fuentes de materias primas de origen natural con el fin de obtener protección solar con resultados promisorios.

Mecanismos de foto-protección en plantas

De la misma forma que en los humanos, la radiación solar tiene un efecto dual sobre las plantas, a su vez puede ser benéfico y perjudicial. Por tal razón las condiciones ambientales tienen una gran influencia sobre la morfología y fisiología de las plantas, ya que características como tamaño y forma son modificadas por la luz, temperatura y sequía, entre otros. Estas condiciones ambientales también modifican su metabolismo, llevando a una disminución o aumento de metabolitos secundarios. Bajo condiciones normales de temperatura, luz y agua, la planta mantiene sus procesos biológicos, por lo tanto su ciclo de vida no se ve alterado, pero cuando estas condiciones son modificadas, las plantas sometidas a condiciones de estrés, deben generar mecanismos de defensa para mantener la homeostasis.31 Las plantas, durante el proceso de fotosíntesis usan la porción visible del espectro electromagnético (400-700 nm), conocido también como radiación fotosintéticamente activa (PAR, Photosynthetic Active Radiation). Sin embargo, el rango completo de la radiación solar que llega a la corteza terrestre (280 nm hasta 1000 nm aproximadamente) conocido como rango fotobiológico, también comprende longitudes de onda fuera del rango PAR y son de importancia en otros procesos fito-biólogicos diferentes de la fotosíntesis. Luego, ya que la UVR tiene efectos nocivos DCMQ

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en las plantas, éstas han generado diversos mecanismos de defensa frente al aumento de la UVR, ya sea de manera natural o por condiciones antropogénicas (destrucción de la capa de ozono). Es por ello que el aprovechamiento de la energía solar por la fotosíntesis depende de una válvula de seguridad que elimina eficazmente el exceso de energía peligrosa y previene el daño oxidativo a las células de la planta.32 Por ejemplo, se ha observado que para disminuir la absorción de la UVR las plantas aumentan la pubescencia foliar y las ceras en la cutícula, cambian la inclinación de sus hojas o se enrollan.33,34 Por otro lado, el complejo captador de luz pigmento-proteína del fotosistema II (LHCII, Light Harvesting Center II), además de colectar la energía en forma de fotones, se encarga de regular la cantidad de energía necesaria para la fotosíntesis y el exceso que conduce al daño oxidativo. Zubik et al.,35 demostraron que la irradiación del LHCII aislado, lleva a la isomerización de la neoxantina unida a la proteína, de la conformación 9’-cis a las formas 9’,13- y 9’,13’-dicis, por lo cual propusieron dicha isomerización como un nuevo mecanismo de disipación del exceso energético. Al mismo tiempo se observó una rápida inhibición de la excitación producida por la luz, que se manifiesta por una disminución en la intensidad de fluorescencia de clorofila A y por los tiempos de vida más cortos de fluorescencia. Adicionalmente, los autores encontraron que ambos procesos, la isomerización de neoxantina y la inhibición de la excitación de la clorofila, son reversibles con la disminución de la luz, lo que respalda la hipótesis de que estos dos mecanismos median la disipación de la energía en exceso. Por otro lado, pigmentos xantófilos como luteína y zeaxantina, protegen el sistema de fotosíntesis en condiciones de estrés oxidativo. Dichos compuestos usan un mecanismo de protección en las plantas que consiste en eliminar la mayoría de la luz solar absorbida, disipándola en forma de calor. Es por esto, que cuando se necesita la luz para la fotosíntesis, la zeaxantina que normalmente actúa como disipador de energía se convierte en un pigmento no-disipador, la violaxantina, vía anteraxantina, y cuando hay un exceso de luz este proceso se invierte rápidamente (Figura 1). La zeaxantina y anteraxantina son necesarios no sólo para la disipación térmica inmediata, sino también para disipar la energía térmica persistente en plantas bajo estrés ambiental a largo plazo, proceso mediante el cual el ciclo de xantófila se detiene en forma de zeaxantina y anteraxantina. Asimismo, se ha observado que los carotenoides pueden facilitar diversos procesos de defensa de respaldo, incluyendo la captura de residuos de clorofila Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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ß-caroteno H3C

CH3

H3C

CH3

Anteraxantina CH3

CH3

H3C

CH3

Violaxantina de-epoxidasa

Zeaxantina epoxidasa

Violaxantina CH3

CH3 O

CH3

H3C

CH3

H3C

H 3C

CH3

Violaxantina de-epoxidasa

CH3

Exceso de luz

Sin exceso de luz

CH3

Zeaxantina epoxidasa H 3C

H 3C

CH3

ß-hidroxilasa CH3

CH3

H3C

CH3

Zeaxantina H 3C

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CH3

H3C

CH3

O CH3

CH3

H3C

CH3

Figura 1.

triplete y de oxígeno singlete. Por otro lado, se ha encontrado que frente a una deficiencia del mecanismo de disipación de energía térmica hay un aumento en los niveles de vitamina E (α-tocoferol y γ-tocoferol), que también tiene la capacidad para eliminar el oxígeno singlete e inhibir la oxidación de lípidos.36 Uno de los mecanismos de defensa identificados frente a la UVR, es la producción de compuestos polifenólicos, dentro de los cuales el grupo más caracterizado son los flavonoides, que cuentan con numerosos estudios que han ayudado a entender su biosíntesis y control molecular.37,38 También se han realizado diversas investigaciones que correlacionan el aumento de la producción de flavonoides cuando la planta está bajo condiciones de estrés ambiental.39 Luego, la UVR, las temperaturas bajas, la contaminación y las sequías pueden inducir estrés oxidativo, con la consecuente generación de procesos de señalización de alarma en las plantas, pues éstas modifican el metabolismo y la expresión génica, de manera que la planta puede responder a las condiciones ambientales adversas. Los polifenoles además de sus propiedades antioxidantes, algunos también tienen la capacidad de absorber la UVR, y éstos se acumulan preferencialmente en las células de la epidermis absorbiendo la radiación UVB nociva, sin interferir con la absorción de la radiación fotosintéticamente activa (PAR). Estudios con mutantes de Arabidopsis thaliana uvt1, que se les indujo la síntesis de flavonoides, Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

mostraron un aumento en la capacidad de bloquear la radiación UVR, y por lo tanto se aumentó la tolerancia a altos niveles de radiación. También se observó que los mutantes Arabidopsis tt5 y fah1 no fueron capaces de sintetizar flavonoides y presentaron sensibilidad a la radiación UVB.40 Los flavonoides orto di-hidroxisustituidos tales como la quercetina y la luteolina son buenos captadores de radicales libres comparados con sus homólogos mono hidroxisustituidos. Lo anterior sugiere que los flavonoides pueden proporcionar una protección doble frente a los efectos nocivos de la UVR, actuando como especies captadoras de radicales libres y como filtros solares capaces de absorber UVR. La presencia de antocianinas en coleoptilos de varias especies de gramíneas, incluyendo centeno, sugiere que la protección UVB durante el desarrollo precoz de las hojas es una función importante de este órgano. Además diversas investigaciones han evidenciado la correlación existente entre el aumento de la UVR, la radiación visible e infrarrojo lejano y la producción de antocianinas (foto-inducción).41,42 Las antocianinas como mecanismo de defensa en las plantas, pueden desempeñar una doble función, primero, actúan como foto-protectoras absorbiendo longitudes de onda UV nocivas para la planta y segundo, como reguladoras osmóticas, debido a su buena solubilidad en agua acumulándose en las vacuolas; y como reguladoras osmóticas disminuyen dos condiciones de estrés, la nucleación del hielo bajo condiciones de congelación y la pérdida de agua en la sequía, cuando el potencial hídrico en la epidermis se reduce.43 Adicionalmente, las plantas tienen un arsenal de protección enzimático y no enzimático contra las ROS derivadas de la alta exposición a UVR y demás condiciones ambientales que generan el estrés oxidativo. Las enzimas involucradas en la inactivación de las ROS, incluyen la superóxido dismutasa (SOD, EC 1.15.1.1), catalasa (CAT, EC 1.11.1.6), ascorbato peroxidasa (APX, EC 1.11.1.11), monodehidroascorbato reductasa (MDHAR, EC 1.6.5.4), dehidroascorbato reductasa (DHAR, EC 1.8.5.4), y glutatión reductasa (GR, EC 1.6.4.2), además dentro de los compuestos no enzimáticos se encuentran el ascorbato (ASA), glutatión (GSH), α-tocoferol y los carotenoides. Debido a que la mayoría de procesos biológicos de protección frente a la UVR en las células vegetales, se pueden extrapolar a las células animales, muchos compuestos que protegen las plantas podrían proteger a los humanos. Desde este punto de vista, se puede contextualizar el uso de algunos metabolitos secundarios de las plantas, como protectores solares en productos de consumo humano, con sus diversos mecanismos de acción.44 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Bioactivos con potencial uso en foto-protección

Un protector solar ideal debe proteger la piel contra los rayos UVB y UVA, eliminar los radicales libres, y si es posible, contener enzimas u otros ingredientes activos que estimulen los sistemas de reparación del ADN; asimismo, estos productos deben ser seguros y estables. Los fabricantes de productos con protección solar para consumo humano, han adoptado como estrategia para mejorar el desempeño de sus productos, la adición de sustancias antioxidantes, tales como las vitaminas C y E que pueden aumentar la defensa natural del cuerpo humano frente a las ROS y el estrés oxidativo.45 Sin embargo, en los últimos años la innovación en protectores solares se ha enfocado más en el uso de antioxidantes de origen botánico, con propiedades benéficas tales como la regulación de procesos inflamatorios e inmunoregulación.46 También, se ha demostrado que los compuestos bioactivos pueden atenuar los daños producidos por la UVR. Estos compuestos tienen un espectro de actividad contra los efectos nocivos de la UVR, a través de tres mecanismos: 1) disminuyen las quemaduras solares (eritema) y la inflamación inducidas por la UVR; 2) capturan los radicales libres y las ROS; y 3) modulan las vías de señalización alteradas como consecuencia de la exposición a la UVR. Por lo tanto, dichos compuestos bioactivos pueden ser usados en productos tópicos como coadyuvantes en protección solar y adicionalmente como suplementos dietarios, que han demostrado generar una importante protección contra el estrés oxidativo y la inflamación. La administración oral de estos bioactivos tiene la ventaja de no ser afectada por los lavados, la transpiración o la frotación. Zhou et al.,42 concluyeron que niveles altos de luz provocan un exceso de energía de excitación y un aumento en la producción de ROS en las plantas de lechuga y como consecuencia, éstas desarrollaron un mayor potencial antioxidante. Los autores también concluyeron que los mecanismos de foto-protección en las plantas se pueden usar para aumentar la cantidad de compuestos antioxidantes y así mejorar la calidad nutricional de las hortalizas como la lechuga, mediante la aplicación de elicitores (e.g. exceso de luz) en los cultivos que crecen bajo un medio ambiente controlado. Por lo tanto, es de gran importancia el uso de metabolitos secundarios en diversos productos de consumo humano, por ejemplo, en la producción de alimentos funcionales y desde este punto de vista, también es de gran interés la generación de cosméticos funcionales (cosmecéuticos) a partir de compuestos bioactivos.

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Carotenoides

Los carotenoides comprenden una clase de pigmentos liposolubles que se encuentran en numerosas frutas y verduras y junto con los polifenoles, son los antioxidantes de origen natural más conocidos.47,48 Numerosos estudios han correlacionado el efecto foto-protector de β-caroteno y mezcla de carotenoides (β-caroteno, luteína y licopeno) con una reducción de la intensidad de eritema en igual proporción tanto para el β-caroteno como para la mezcla y se llegó a la conclusión que la ingesta de 24 mg de una mezcla de carotenoides o de 24 mg de β-caroteno, durante 12 semanas presentaba mejoría del eritema inducido por radiación UV en los seres humanos.49,50 Sin embargo, investigaciones adicionales han demostrado que los efectos foto-protectores son altamente dependientes de la dosis diaria, la duración del tratamiento y el tipo de carotenoide usado.51 Estos compuestos bioactivos se denominan “protectores solares orales” y su efecto protector esta mediado por sus propiedades antioxidantes. La vitamina A, es uno de los carotenoides ampliamente conocido, absorbe en el rango UV entre 300-350 nm, lo cual podría sugerir su relevancia como filtro solar, siendo un compuesto bioactivo usado como aditivo con efectos nutritivos, hidratantes y antioxidantes en productos de uso tópico de cuidado personal.52 Sin embargo, se ha comprobado que la vitamina A genera foto-productos tóxicos cuando se expone a la radiación UV y la FDA (Food and Drug Administration) incluyó el palmitato de vitamina A en el Programa Nacional de Toxicología (NTP, National Toxicology Program) como compuesto de alta prioridad para los estudios de foto-toxicidad y foto-carcinogenicidad.53

Micosporinas

Son metabolitos secundarios fúngicos que absorben UVR entre 310-320 nm, formados por un anillo ciclohexanona conjugado con un sustituyente de nitrógeno de un aminoácido o aminoalcohol (Figura 2). Otro tipo de compuestos que se clasifican dentro del mismo grupo, y que también absorben en el rango UV, son los aminoácidos tipo-micosporinas (MAA, Mycosporine-like Amino Acids). Estos últimos se encuentran presentes, principalmente en organismos marinos y por lo general consisten de un derivado de imina de micosporina que contiene un cromóforo aminociclohexenimina con un máximo de absorción entre 310 y 360 nm (Figura 2). 54,55 Los compuestos micosporínicos se encuentran principalmente en hongos, cianobacterias y organismos marinos como algas y esponjas, aunque también se han detectado algunos en líquenes.56-58 Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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Micosporina serinol λmax: 310 nm

Micosporina glutamicol λmax: 310 nm

Colemine A λmax: 310 nm

FOTO-PROTECCIÓN: MECANISMOS BIOQUÍMICOS

ventajas que presentan los flavonoides al ser usados como bioactivos foto-protectores, son su amplia distribución en las plantas, permitiendo su fácil disponibilidad y su potencial antioxidante. Los flavonoides ofrecen protección a los tejidos fotosintéticos de las plantas frente a la UVR y dicho mecanismo podría ser extrapolado a la foto-protección en humanos. La biosíntesis de flavonoides inducida por la UVR, sugiere que la absorción de estas radiaciones nocivas puede ser una característica foto-protectora aprovechable de estos compuestos bioactivos.63–65

Algunas fuentes principales de flavonoides

Asterina 330 λmax: 330 nm

Porfira 334 λmax: 334 nm

Shinorina λmax: 334 nm

Figura 2.

Algunas algas marinas, fitoplancton y cianobacterias pueden sintetizar MAA que absorben la UVR más nociva (310-360 nm) y han presentado foto-estabilidad significativa sin degradarse y con capacidad antioxidante .59,60 Sinha et al.,61 demostraron que la biosíntesis de MAA en Scytonema sp., se puede inducir mediante la exposición controlada a la radiación solar. En conclusión, las cianobacterias tienen el potencial de elevar el contenido de MAA como respuesta a la exposición a la radiación UVB y por ende, pueden adaptarse a las fluctuaciones diarias de la radiación solar en condiciones naturales. No obstante, aunque se tiene suficiente evidencia científica sobre las propiedades foto-protectoras de estos compuestos, son necesarios estudios adicionales para demostrar la eficacia y la seguridad del uso de estos potenciales filtros solares en humanos.

Polifenoles

En la actualidad, dentro del área de cosmecéuticos, hay un creciente número de estudios que evalúan los efectos antioxidantes de extractos de plantas con el fin de ser incorporados en productos de uso tópico. Los flavonoides se han denominado pigmentos no-fotosintéticos por sus efectos foto-protectores en plantas actuando como filtros solares por absorción de la UVR y disipando el exceso de energía, poseen efectos antioxidantes, protegiendo así a las plantas contra el estrés oxidativo inducido por la UVR.62 Adicionalmente, existe una amplia evidencia en la literatura acerca de los beneficios coadyuvantes en formulaciones foto-protectoras de uso tópico. Las principales Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Té verde El té es una de las bebidas más populares alrededor del mundo y se obtiene de las hojas de la planta Camellia sinesis de la familia Theaceae. Durante el proceso de obtención del té verde se preserva el 90% de los polifenoles, de los cuales las catequinas alcanzan a estar presentes en un 16-30% del peso seco. Las principales catequinas presentes en el té verde son la (-)-epigalocatequina (EGC), (-)-epicatequina (EC) y los ésteres de ácido galico, (-)-galato de epigalocatequina (EGCG) y (-)-galato de epicatequina (EGC). Las catequinas del té han demostrado poseer propiedades antimutagénicas y anticancerígenas.66 Katiyar et al.,67 demostraron que la 3-galato-epigalocatequina, principal flavonoide del té verde, inhibe la respuesta inflamatoria en piel humana mediada por radiación UVB, disminuyendo el eritema y los daños tisulares. Los autores también observaron que la aplicación tópica de galato de epigalocatequina, con una posterior exposición de 4 dosis mínima de eritema (DME), disminuyó la aparición de eritema frente al control, disminuyendo al mismo tiempo la respuesta inmune mediada por la ciclooxigenasa (COX) y las prostaglandinas (PG), previniendo la muerte celular. Estudios adicionales han demostrado que los polifenoles del té verde pueden ser compuestos quimiopreventivos promisorios, usados como estrategia para reducir el riesgo de cáncer de piel inducido por la UVR en humanos.68 Granada (Pomegranate) El extracto del fruto de granada (Punica granatum) es rico en taninos hidrolizables (punicalina, pedunculagina, punicalagina y ésteres elágico de glucosa) y flavonoides (antocianinas, catequinas, y otros flavanoides complejos) con propiedades antioxidantes y efectos anti-inflamatorios. El extracto de granada protege la piel contra los efectos nocivos de la radiación UVB y UVA. Estudios ex-vivo en tejido de piel humana reconstituida, pre-tratada con un extracto de granada y posterior irradiación con UVB, deDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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mostró que inhibe la formación de dímeros de pirimidina ciclobutano, 8-dihidroxi-2-deoxiguanosina, así como la oxidación de proteínas y la proliferación celular.69 Silimarina La silimarina es un extracto de la semilla o del fruto de la planta Silybum marianum, perteneciente a la familia de las Asteraceae. La silimarina es una mezcla de flavonoides, principalmente de silibinina, silidianina y silicristina. Cuando se administra de manera oral o tópica presenta propiedades antioxidantes, antiinflamatorias e inmunoreguladoras, mostrando protección contra el cáncer de piel (foto-carcinogenesis) causado por la radiación UVB en modelos animales. La silimarina ha demostrado que disminuye una serie de efectos agudos y crónicos de la UVR en ratones, lo que conlleva principalmente a una protección frente al eritema, protección del ADN y disminución de la inmunosupresión inducida por la radiación. Aunque el mecanismo del efecto anticancerígeno de la silimarina es desconocido, se ha observado que la administración tópica de la silimarina inhibe la formación de dímeros de pirimidina inducida por la exposición a la radiación UVB en un modelo de ratones sin pelo. Adicionalmente, en los linfocitos humanos, dicho extracto ha protegido el ADN frente al daño inducido por el peróxido de hidrógeno.69 Quercetina La quercetina es un flavonoide con potentes propiedades antioxidantes y efecto protector hacia los sistemas enzimáticos antioxidantes endógenos. Se encuentra presente en algunas frutas (manzanas, uvas, olivas, limones, tomates), vegetales (cebollas, brócoli) y bebidas (té, vino tinto). Velasco et al.11, evaluaron formulaciones con rutina 0,1%, en extracto seco de Passiflora incarnata L. (equivalente a 0,1% de rutina) y extracto hidroglicólico de Plantago lanceolata (equivalente a 0,1% de rutina), etilhexilmetoxicinamato (EHMC), benzofenona-3 (BZP-3) y dióxido de titanio (TiO2) en diversas combinaciones. Los autores encontraron sinergia, con un alto FPS en las formulaciones que contenían los filtros tradicionales en combinación con rutina (FPS: 27,574 ± 2,055) y extracto hidroglicólico de Plantago lanceolata (FPS: 28,064 ± 2,429). Además se observó que la rutina y el extracto seco de Passiflora incarnata L., aumentaban la protección contra los rayos UVA. Genisteína La genisteína (4’,5,7-trihydroxyisoflavona), es una isoflavona en forma de glucósido (genistina) encontrada en algunas plantas de la familia Leguminoseae. La genisteíDCMQ

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na es la principal isoflavona de la soya y además se ha detectado en el trébol rojo, el ginkgo biloba, el orégano griego y salvia griega. Esta isoflavona ha demostrado actividad antioxidante y anticancerígena. Los glucósidos de la genisteína no son estrogénicamente activos, pero pueden tener efectos benéficos para uso tópico. Estudios realizados en ratones demostraron que la genisteína inhibe de manera eficiente el foto-envejecimiento de la piel y la carcinogénesis cutánea inducida por los rayos UV, disminuye la inflamación y protege contra la inmunosupresión inducida por la radiación UV. Una característica importante de este isoflavonoide es que su efecto foto-protector permanece hasta cuatro horas después de la aplicación. Los mecanismos de acción involucrados están relacionados con capacidad antioxidante, protección del daño oxidativo y fotodinámico del ADN, así como la modulación de la señal de la cascada de transducción generada por los rayos UVB.46 Apigenina La apigenina es un flavonoide, que se encuentra presente en las hojas y tallos de plantas vasculares como escarola y clavos; frutas como manzanas, cerezas y uvas; verduras como apio, brócoli, tomates, cebolla, puerro, cebada y perejil, y bebidas como el té y el vino. La apigenina tiene propiedades como captador de radicales libres, antiinflamatorias y anticancerígenas. La aplicación tópica ha demostrado que impide foto-carcinogénesis en estudios con ratones. Dicho efecto anticancerígeno es en parte, mediado por la inhibición de la expresión de la COX-2 inducida por la radiación UVB. La apigenina también mejora apoptosis inducida por la radiación UVB.14,44

Polifenoles no flavonoides Curcumina La curcumina es un pigmento amarillo cuyo principio activo es el diferuloimetano (polifenol) que se extrae del rizoma de la Curcuma longa. El rizoma de la cúrcuma, se usa como especia en el subcontinente indio, además es ampliamente utilizado en la medicina tradicional para el tratamiento de muchas enfermedades inflamatorias. La curcumina se usa en algunos cosméticos comercializados en muchos lugares del mundo, pero principalmente en la India. La curcumina puede secuestrar ROS, incluyendo radicales anión superóxido, radicales hidroxilo y radicales de óxido de nitrógeno. La curcumina posee además, propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, anticancerígenas y antimicrobianas y también puede inhibir el edema inducido por el ácido araquidónico en un modelo Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

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animal (ratones) y en estudios in-vitro puede inhibir la actividad de la COX-2 y la lipooxigenasa. La aplicación tópica de curcumina en piel de ratón, aumenta el contenido de glutatión y la actividad de la glutatión transferasa, e inhibe la peroxidación lipídica.69 Resveratrol El resveratrol (trans-3,4’,5-trihidroxiestilbeno) es una fitoalexina polifenólica identificada en aproximadamente 70 especies de plantas. Se ha encontrado principalmente en las semillas y la piel de uvas, diversas frutas, nueces, moras y vino tinto, presentando una amplia gama de propiedades biológicas y farmacológicas. Este polifenol ha mostrado un potencial efecto antioxidante, propiedades antimutagénicas, antiinflamatorias y antiproliferativo; también se puede comportar como un inductor de las enzimas de la fase II del metabolismo de fármacos, inhibe la COX-2 y la hidroperoxidasa. Investigaciones en modelos animales han mostrado que el uso tópico disminuye el engrosamiento, el edema y la inflamación de la piel, así mismo inhibe la generación de H2O2, la infiltración de leucocitos y la peroxidación lipídica.70 Sin embargo, hasta la fecha, los estudios en humanos no han generado resultados concluyentes con evidencia científica que avalen sus efectos benéficos.71,72

Conclusiones

Son claros los efectos perjudiciales generados por el exceso de la exposición de los organismos vivos a la radiación solar, de los cuales el más preponderante en los humanos es el riesgo de foto-carcinogenesis debido a la UVR. También se ha encontrado que en los organismos fotosintéticos, la radiación solar tiene efectos nocivos sobre algunas macromoléculas (proteínas y material genético). Sin embargo estos organismos necesitan ciertas regiones del espectro electromagnético para realizar muchos de sus procesos biológicos. Por lo anterior, dichos organismos deben generar un mecanismo de protección tan eficiente que los proteja de los rayos UVB, pero a su vez que permita captar la PAR, necesaria para el proceso de fotosíntesis. Muchos metabolitos secundarios presentes en las plantas y en otros organismos fotosintéticos usados como mecanismos de foto-protección, pueden ser compuestos promisorios para la foto-protección en humanos. Es así como a través de los diversos mecanismos tales como capacidad antioxidante, propiedades antimutagénica, anticancerigena, inmunoreguladora, antiinflamatorias y capacidad de filtro solar, se puede inferir que los polifenoles, las micosporinas y los MAA, son compuestos promisorios que podrían incluirse en las nuevas estrateVolumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

FOTO-PROTECCIÓN: MECANISMOS BIOQUÍMICOS

gias de foto-protección como compuestos bioactivos en productos tópicos, ya sea de manera exclusiva o en combinación con los filtros solares convencionales. Sin embargo se hace necesario profundizar más en el estudio de estos bioactivos en relación con la capacidad que puedan tener estas sustancias para absorber la UVR y su efectividad como filtros solares.

Agradecimientos

Los autores agradecen la beca doctoral de Mejía-Giraldo J.C. otorgada por Colciencias. Vicerrectoría de Investigación, Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI), Universidad de Antioquia (proyecto IN632CE).

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DERMATOSCOPIA

DermatologíaCMQ2014;12(4):282-287

Utilidad de la dermatoscopia en el carcinoma basocelular Usefulness of Dermoscopy in Basal Cell Carcinoma Rodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos Ortega2 1 Profesor Asociado “C”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México; Dermatólogo asistente, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México. 2 Médica de base, Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.

RESUMEN

ABSTRACT

El tumor maligno cutáneo más frecuente, el carcinoma basocelular deriva de las células no queratinizantes de la capa basal epidérmica. Sus cuatro variantes clínicas más comunes son pigmentado, nodular, superficial y morfeiforme, y el factor de riesgo más importante es la exposición a la radiación ultravioleta. Su comportamiento es localmente invasivo y destructivo; por tanto, cualquier retraso en el diagnóstico suele tener importantes consecuencias en cuanto al resultado estético y funcional, y en términos del consumo de recursos sanitarios. La dermatoscopia permite no solo detectar carcinomas muy incipientes, sino hacer el diagnóstico diferencial de lesiones difíciles, determinar márgenes quirúrgicos y evaluar la respuesta a tratamientos no quirúrgicos. P alabras clave : Carcinoma basocelular, dermatoscopia, radiación ultravioleta, tumor maligno.

Introducción

ambién llamado epitelioma basocelular, el carcinoma basocelular (CBC) es un tumor maligno cutáneo epitelial de lento crecimiento que deriva de las células no queratinizantes de la capa basal epidérmica, y suele desarrollarse en áreas fotoexpuestas de individuos con fototipo claro, entre la tercera y sexta décadas de la vida. Los datos epidemiológicos señalan que CBC es el cáncer cutáneo más frecuente y representa 70 a 80% de todas las neoplasias malignas de la piel. Su incidencia está incrementándose en todo el mundo, sobre todo en jóvenes e incluso empieza a considerársele un problema de salud pública emergente.1

CORRESPONDENCIA

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The most common cutaneous malignant tumor, basal cell carcinoma derives from non-keratinizing cells from the epidermal basal layer. The four most common clinical variants are pigmented, nodular, superficial and morpheaform, and the leading risk factor is exposure to ultraviolet radiation. In behavior it is locally invasive and destructive; consequently, any delay in diagnosis could have significant aesthetic and functional implications, as well as steep public health costs. Dermoscopy allows not only to detect incipient carcinomas, but aids in the differential diagnosis of difficult lesions, determines surgical margins and evaluates the response to nonsurgical treatments. K eywords : Basal cell carcinoma, dermoscopy, UV radiation, malignant skin tumor.

En sus forma clásica suele tener cuatro formas de presentación clínica (pigmentado, nodular, superficial y morfeiforme), si bien hay una variedad menos común conocida como fibroepitelioma de Pinkus. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de carcinoma basocelular es la exposición a la radiación ultravioleta, sobre la exposición solar intensa intermitente, aunque dicha interacción es compleja. Otras fuentes de radiación ultravioleta artificial, terapéutica o recreativa (PUVA y fuentes de luz para el bronceado) también se consideran contribuyentes al desarrollo de CBC. Otros factores de riesgo ambiental incluyen la exposición a radiación ionizante,

Rodrigo Roldán Marín n roroderm@yahoo.com Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, 14080, México D.F.

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exposición al arsénico inorgánico, mostaza nitrogenada tópica y quemaduras térmicas. Así mismo, CBC puede aparecer sobre nevos sebáceos de larga evolución. Desde la perspectiva genética, se ha propuesto que hay síndromes que no pueden reparar el daño provocado por la radiación ultravioleta en el ADN, como xeroderma pigmentosum, lo que vuelve a estos pacientes muy susceptibles al desarrollo de carcinomas basocelulares múltiples desde edades muy tempranas. También sujetos con síndrome de nevo basocelular (síndrome de Gorlin-Goltz) que sufren una pérdida alélica o inactivación en el gen supresor de tumor, PTCH1, volviéndose particularmente susceptibles a la aparición de múltiples carcinomas basocelulares. Otros entidades como los síndromes de Bazex, Rombo y Rasmussen también dan origen a múltiples CBC. El carcinoma basocelular es un tumor de comportamiento localmente invasivo y destructivo; por ello, cualquier retraso en su diagnóstico suele derivar en una importante morbilidad en términos estéticos y funcionales, así como de elevado consumo de recursos sanitarios. En la actualidad existen diversas alternativas terapéuticas para tratar CBC, aunque las más utilizadas incluyen cirugía micrográfica de Mohs, terapia fotodinámica, criocirugía, curetaje y electrofulguración, e inmunomodulación con imiquimod. Con todo, la selección del tratamiento depende de diversos factores como la variante clínica del carcinoma basocelular, su localización, los recursos sanitarios disponibles y la experiencia del médico con cada una de ellas. A pesar de que el CBC se asocia a una baja mortalidad y que su potencial de dar lugar a metástasis es excepcional, el diagnóstico oportuno y certero es indispensable para maximizar su curación y la obtención de resultados estéticos y funcionales óptimos. Por otra parte, el seguimiento es importante porque la posibilidad de desarrollar un nuevo CBC es de 35 a 50% en un plazo de cinco años a partir del primer diagnóstico.2 La dermatoscopia es una técnica extraordinaria no sólo para identificar carcinomas muy incipientes, incluso milimétricos y acrómicos, sino también para el diagnóstico diferencial de lesiones difíciles que a menudo simulan otros tumores. Hace poco se demostró su utilidad en la detección precisa de los márgenes pre-quirúrgicos para el tratamiento de CBC. En un estudio con 112 pacientes, los márgenes quirúrgicos de 45 casos se determinaron con base en la inspección clínica y hasta en 22% de dichos pacientes el estudio histopatológico reveló que los márgenes quirúrgicos seguían afectados. En cambio, de los 67 pacientes restantes, en quienes los márgenes de resección se determinaron mediante dermatoscopia, solo se detectaron residuos tumorales en 7% de los casos.3 Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

CARCINOMA BASOCELULAR

Criterios dermatoscópicos para CBC pigmentado

La presencia de pigmento en el carcinoma basocelular se correlaciona con la existencia de melanocitos cargados de melanina en el interior de la masa tumoral o bien, con el secuestro de melanina por parte de las células tumorales o por melanófagos dérmicos. Estas localizaciones de la melanina confieren a CBC una pigmentación que permite describirlo como epitelioma o carcinoma basocelular pigmentado, variante que constituye de 7 a 10% de los casos de CBC (Figura 1).4,5 El primer criterio dermatoscópico para el diagnóstico de CBC pigmentado es la ausencia de retículo pigmentado, criterio negativo que sirve como parámetro específico para el diagnóstico de lesiones no melanocíticas. Según el método de Menzies, el hallazgo de retículo pigmentado excluye el diagnóstico de CBC pigmentado; no obstante, se ha descrito la presencia de retículo hasta en 2.8% de CBC.5 También resulta imprescindible que la lesión presente, al menos, uno de las seis siguientes características: grandes nidos ovoides azul-gris, múltiples glóbulos azul-gris, áreas en hoja de arce, áreas en rueda radiada, ulceración y telangiectasias ramificadas. Los grandes nidos ovoides azul-gris se observan en 55% de los epiteliomas basocelulares pigmentados y semejan estructuras azul-grisáceas de bordes mal definidos (Figura 2). Se correlacionan histológicamente con agregados tumorales esféricos localizados en diferentes niveles de la dermis.6 Esa diferente altura determina el color y la nitidez con la que pueden observarse. Los múltiples glóbulos azul-grises (Figura 3) son visibles en > 25% de los CBC pigmentados. Son estructuras ovaladas de diámetro inferior a los grandes nidos ovoides.

Figura 1. Imagen dermatoscópica típica del carcinoma basocelular pigmentado.

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DERMATOSCOPIA

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Figura 2. Carcinoma basocelular donde resulta fácil identificar los nidos ovoides

Figura 4. Carcinoma basocelular incipiente donde la clave del diagnóstico es la pre-

azul-gris.

sencia de estructuras “en hoja de maple”.

Figura 3. Carcinoma basocelular pigmentado donde se evidencia la presencia de

Figura 5. Carcinoma basocelular donde hacia los bordes es fácil identificar la presen-

múltiples puntos y glóbulos azul-gris y en periferia estructuras “en hoja de maple”.

cia de estructuras “en rueda de carro”.

Las áreas en hoja de arce (Figura 4) están presentes en solo 17% de los epiteliomas basocelulares pigmentados, aunque constituyen un hallazgo altamente específico (100%) y por tanto, patognomónico. Son proyecciones o extensiones bulbosas marrón o azul-gris en la periferia del tumor e histopatológicamente, se correlacionan con crecimientos tumorales nodulares, intensamente pigmentados, localizados en la dermis superficial de los bordes tumorales. Las ruedas de carro o estructuras en rueda radiada (Figura 5) son otro parámetro poco frecuente (10%), pero muy específico (100%) de CBC pigmentado. Consisten en proyecciones radiales de tonalidad parda o azul-gris, que confluyen en un eje central hiperpigmentado. Desde el punto

de vista histopatológico, corresponden a nidos tumorales de crecimiento cordonal con centro hiperpigmentado. La ulceración está presente en 25 a 40% de los epiteliomas basocelulares pigmentados y de manera característica, suele ser multifocal y manifestarse, incluso, en tumores incipientes y superficiales (a diferencia de la ulceración que se observa en un melanoma). La vista dermatoscópica muestra áreas de bordes bien delimitados, con costra serohemática y superficie brillante, y se produce por pérdida epidérmica focal que expone la dermis papilar. Las telangiectasias ramificadas o arboriformes (Figura 6), consistentes de vasos dilatados, ramificados y perfectamente enfocados, se observan en > 50% de los CBC.

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CARCINOMA BASOCELULAR

Figura 6. Carcinoma basocelular en el cual la clave para el diagnóstico es la presencia

Figura 7. Carcinoma basocelular escasamente pigmentado caracterizado por la pre-

de múltiples vasos arboriformes bien enfocados que atraviezan el centro del tumor.

sencia de un área central rosada desestructurada y ulceraciones.

Como criterio único de tumor acrómico, tiene alta especificidad (> 95%) en el diagnóstico de CBC,7 aunque no hay que olvidar que este tipo de vasos se puede presentar en otros tumores. Según Altamura et al.,8 la dermatoscopia tiene una sensibilidad > 95% para el diagnóstico de CBC pigmentado. Los parámetros diagnósticos más relevantes y sólidos son las telangiectasias arboriformes, las estructuras en hoja de arce y los nidos ovoides azul-gris.

Criterios dermatoscópicos para CBC no pigmentado

Las formas clínicas de CBC no pigmentado o poco pigmentado (Figura 7) representan 80 a 90% de los carcinomas basocelulares. La identificación dermatoscópica de estructuras vasculares y ulceración, en ausencia de retículo pigmentado, son de máxima utilidad en el diagnóstico de epitelioma basocelular no pigmentado. Estos criterios permiten no sólo el diagnóstico temprano, sino también el diagnóstico diferencial con lesiones benignas, especialmente las de localización facial como el nevo melanocítico común adquirido o la hiperplasia sebácea. Argenziano et al.,9 proponen que la presencia de telangiectasias ramificadas se observa en 82% de CBC y tienen un valor predictivo positivo de 94%, lo que refleja la alta probabilidad de que una lesión con esta particularidad sea un carcinoma basocelular. Además, se pueden identificar vasos de gran calibre, especialmente frecuentes en CBC nodulares debido a que requieren de mayor aporte vascular.

Criterios dermatoscópicos para

CBC

superficial

Giacomel y colaboradores10 señalaron que la presencia de áreas brillantes blanco-rojizas, telangiectasias cortas y miVolumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Figura 8. Carcinoma basocelular superficial con presencia de un área central rosada

donde se observan teleangiectasias cortas y crisálidas.

croulceraciones múltiples son las estructuras dermatoscópicas características del carcinoma basocelular superficial (Figura 8). Las zonas rosadas brillantes consisten en regiones de apariencia traslúcida a opaca en la superficie del tumor, donde no se identifican otras estructuras y a menudo se desdibujan los pequeños léntigos o hallazgos de la piel normal periférica, que parecen correlacionarse con el fondo hipervascularizado del tumor. Las telangiectasias cortas consisten en vasos de pequeño calibre y longitud inferior a 1 mm, con escasas o ninguna ramificación, y de recorrido tortuoso y retorcido; perfectamente enfocadas y presentes en 97% de los CBC superficiales. Las pequeñas Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DERMATOSCOPIA

ulceraciones múltiples son áreas bien definidas, brillantes y sin estructura, de color rojo a marrón. Las estructuras cristalinas que forman líneas blancas, brillantes, ortogonales, solo observables con la luz polarizada, quizá corresponden a cambios en la composición y orientación del colágeno en el estroma.11-13 Llamadas crisálidas, pueden encontrarse en lesiones con alto contenido de colágeno dérmico como dermatofibromas, cicatrices, algunos nevos de Spitz y melanomas invasores.14-15 Otro signo dermatoscópico observable en los CBC son las rosetas, estructuras caracterizadas por cuatro puntos blancos organizados como un trébol de cuatro hojas y localizados dentro de las aperturas foliculares. Se observan exclusivamente con luz polarizada y se han descrito, además, en queratosis actínicas, queratosis seborreicas planas, piel actínicamente dañada y tumores malignos como carcinomas epidermoides y melanomas.16-18

Criterios dermatoscópicos para fibroepitelioma de Pinkus

El fibroepitelioma de Pinkus (FP) es una variante poco frecuente de CBC cuyo aspecto clínico, en casi todos los casos, conduce al diagnóstico erróneo de una lesión benigna (Figura 9). El tumor suele afectar a individuos de 40 a 60 años de edad y su localización habitual es la región lumbosacra. El diagnóstico diferencial incluye lesiones cutáneas benignas como nevo dérmico, fibroma pediculado, acrocordones, queratosis seborreicas e incluso tumores malignos como melanoma amelanótico.19 Las estructuras dermatoscópicas que caracterizan a esta variante son las telangiectasias finas arboriformes: vasos ar-

Figura 9. Fibroepitelioma de Pinkus. Esta imagen con facilidad podría confundirse

con un nevo compuesto, sin embargo, la clave para el diagnóstico es la presencia de puntos azul-gris. DCMQ

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boriformes de pequeño calibre y menos ramificados que en el CBC clásico que pueden presentarse de forma aislada o asociados con vasos puntiformes en la periferia de la lesión. Otro criterio diagnóstico son las líneas blancas que representan tabiques fibrosos adoptando la típica imagen histopatológica en panal de abeja. Así mismo, los FP pigmentados presentan áreas marrón-gris sin estructura y una cantidad variable de puntos azul-gris. Otro criterio son los quistes tipo milia que suelen ser aislados o únicos, a diferencia de las queratosis seborreicas.20-21

Conclusión

Si bien la dermatoscopia era considerada un auxiliar diagnóstico útil en la evaluación de casos clínicamente equívocos de tumores cutáneos, hoy constituye un elemento indispensable en el estudio clínico de lesiones22 y en el caso específico del carcinoma basocelular, no sólo facilita el diagnóstico diferencial sino que brinda información adicional útil para el manejo de esta tumoración (determinación de márgenes quirúrgicos y evaluación de la respuesta al tratamiento).

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CARCINOMA BASOCELULAR

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CULTURA DERMATOLÓGICA

DermatologíaCMQ2014;12(4):288-292

Síndrome moluscoide Molluscoid Syndrome Arnaldo Aldama Caballero1, Romina Acosta Sens1, BC José Pereira Brunelli2, Roberto Arenas3 1 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Nacional, Asunción, Paraguay 2 Bioqímico clínico del Centro de Especialidades Dermatológicas, MSP, Asunción Paraguay 3 Jefe, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México.

RESUMEN

ABSTRACT

Agrupar diversos cuadros clínicos en síndromes resulta de utilidad en su diagnóstico y tratamiento. El “síndrome moluscoide”, así llamado por su semejanza clínica con molusco contagioso, se caracteriza por pápulas y eventuales nódulos umbilicados, y suele relacionarse con individuos inmunodeprimidos o interpretarse como una patología tropical. Esta revisión describe patologías infecciosas con dicho aspecto: histoplasmosis, criptococosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis, infecciones por Penicillium marneffei, aspergilosis, leishmaniasis, sífilis y tuberculosis, entre otras. P alabras clave : Síndrome moluscoide, lesiones moluscoides, inmunosupresión, pápulas umbilicadas.

Introducción

olusco contagioso es una infección viral benigna ocasionada por un poxvirus y caracterizada por lesiones de aspecto papular, semiesféricas, sésiles y de 1 a 2 mm de diámetro; del color de la piel, brillantes y con una llamativa umbilicación central. Puede tratarse de lesiones únicas, escasas o numerosas y se observan con mayor frecuencia en niños o bien, en individuos con dermatitis atópica o infección por VIH (Figura 1).1,2 El aspecto clínico de las lesiones papulosas umbilicadas puede semejarse al de otras dermatosis, sobre todo en inmunosupresión o las llamadas enfermedades tropicales. Por ello, para describir todas esas entidades, se ha propuesto el término de lesiones moluscoides; sin embargo, las lesiones también pueden ser tubérculos o nódulos con umbilicación central.3 Las enfermedades que cursan con lesiones moluscoides incluyen padecimientos micóticos y no micóticos,3-13 e CORRESPONDENCIA

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Grouping various conditions into syndromes helps their diagnosis and treatment. “Molluscoid syndrome”, thus named after its resemblance to molluscum contagiosum, is characterized by papules and eventually umbilicated nodules. Several pathologies present these characteristics, especially those secondary to immunosuppression and various tropical illnesses. This review focuses on infectious diseases presenting with these characteristics, including histoplasmosis, cryptococcosis, paracoccidioidomycosis, sporotrichosis, Penicillium marneffei infections, aspergillosis, leishmaniasis, syphilis and tuberculosis. K eywords : Molluscoid syndrome, molluscoid lesions, immunosuppression, umbilicated papules.

incluso algunas son patologías no infecciosas como granuloma anular (Figura 2) y otras dermatosis perforantes,14 histiocitosis de células indeterminadas, xantogranuloma

Figura 1. Molusco contagioso: Pápulas umbilicadas, algunas con cambios inflama-

torios.

Arnaldo Aldama Caballero n arnaldo _aldama@hotmail.com Mayor Fleitas 447, Asunción 2169, Paraguay. Teléfono: (565) 21 595981-427619.

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Figura 2. Granuloma anular papular: Pápulas umbilicadas en dorso de mano.

juvenil (Figura 3), reticulohistiocitosis cutánea y xantomas diseminados eruptivos o tuberosos.15 Antes del advenimiento de VIH, las llamadas infecciones oportunistas afectaban grupos reducidos de pacientes, pero después se observó un incremento en frecuencia, presentaciones atípicas y coinfecciones, por lo que se impuso una agrupación en síndromes para orientar el diagnóstico. Uno de los aspectos clínicos observados en los pacientes seropositivos son las lesiones moluscoides. De allí la importancia de repasar detalles de los diversos cuadros infecciosos graves que presentan este aspecto y que, a la larga, también afectan a individuos inmunocompetentes.

SÍNDROME MOLUSCOIDE

Figura 3. Xantogranuloma juvenil: Pápulas anaranjadas, algunas umbilicadas.

Figura 4. Histoplasmosis en SIDA: Lesiones polimorfas, ulceradas, acneiformes y al-

gunas moluscoides.

Entidades micóticas Histoplasmosis Cerca de 70% de los pacientes sudamericanos con histoplasmosis y SIDA presenta lesiones cutáneas o de mucosas (Figuras 4 y 5). En Argentina y Paraguay, histoplasmosis es la micosis sistémica más frecuente en individuos con infección VIH.17,18 Las manifestaciones cutáneas habituales son lesiones moluscoides, varioliformes o papulonecróticas,4,6 y la riqueza de parásitos en ellas facilita el diagnóstico por escarificación o biopsia (Figura 6).16 En pacientes inmunocompetentes, la infección suele ser subclínica o poco sintomática, y si hay alguna lesión dermatológica, predominarán las lesiones ulcerosas en boca, igual que en individuos inmunodeprimidos.5 En casos excepcionales puede presentarse histoplasmosis cutánea primaria.19 Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Figura 5. Histoplasmosis en SIDA: Lesiones moluscoides diseminadas en tronco.

Sin embargo, VIH no es la única entidad relacionada con la reactivación de histoplasmosis. Hay otros factores desencadenantes de importancia como diabetes, linfomas, leucemias, tumores sólidos, trasplante de órganos, corticoterapia, alcoholismo y primera infancia.5 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Paracoccidioidomicosis Es una micosis sistémica endémica de Latinoamérica.3,9 Adquiere formas clínicas variables que dependen del estado inmunológico del paciente y abarcan desde cuadros prácticamente asintomáticos (hiperérgicos) hasta agudos o subagudos (anérgicos) y crónicos (inmunidad intermedia).9 En las formas agudas, las lesiones mucosas son excepcionales y las cutáneas adoptan la forma de pápulas umbilicadas (Figuras 8 y 9), acneiformes, pápulas-pústulas o úlceras.3 En las formas crónicas –que son las más frecuentes- se observan lesiones mucosas y lesiones cutáneas polimorfas que predominan en cara o cerca de orificios naturales. Son nódulos rojo violáceos ulcerados, cubiertos por costras serohemáticas y con fondo granulomatoso Figura 6. Histoplasmosis: Escarificación directa. Gran cantidad de levaduras intracede puntillado hemorrágico.9 lulares, en media luna (Giemsa 100x). En pacientes inmunodeprimidos –específicamente VIH/SIDA, con recuento CD4 inferior a 200 cel/ml y sin Criptococosis profilaxis para Pneumocystis jiroveci con trimetoprim sulfaEs otra de las infecciones frecuentes en pacientes con VIH/ metoxazol– la enfermedad es más diseminada y se maniSIDA. Las lesiones cutáneas son polimorfas, y la presencia fiesta con pápulas ulceradas en el centro.25 de lesiones moluscoides obliga a pensar en esta micosis (Figura 7) y a establecer un diagnóstico diferencial con otras dermatosis no menos importantes.20,21 De hecho, las lesiones moluscoides pueden ser la primera manifestación de criptococosis.22 En Perú, un estudio de 259 pacientes con diagnóstico de SIDA y criptococosis reveló que 3.1% (8 individuos) tenía lesiones cutáneas con predominio de umbilicadas y costrosas, seguidas por verrugosas,23 resultado similar al obtenido en otras series.24 Entre 10 y 15% de los pacientes también desarrollan lesiones cutáneas polimorfas, como lesiones nodulares, pustulosas, ulcerosas y placas eritematosas; sin embargo las lesiones moluscoides se localizan sobre todo en cara y Figura 8. Paracoccidioidomicosis, forma aguda: Pápulas umbilicadas aisladas y confluentes en joven indígena, con adenopatía cervical. sugieren enfermedad sistémica. 20, 21

Figura 7. Criptococosis: Gran cantidad de pápulas umbilicadas de rápida aparición en paciente inmunocomprometida.

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Figura 9. Paracoccidioidomicosis, forma aguda: Pápulas y nódulos umbilicados, algunos con costra central, en un joven.

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Esporotricosis Tanto en la forma fija como la linfangítica pueden presentarse, ocasionalmente, lesiones moluscoides (Figura 10).3 Penicillium marneffei. Infección del sudeste asiático con afectación pulmonar de intensidad variable y múltiples manifestaciones sistémicas. Alrededor de 50% de los enfermos desarrolla lesiones cutáneas múltiples constituidas por pápulas umbilicadas que pueden agrandarse y ulcerarse.10 Aspergilosis Alrededor de 5% de los individuos que desarrollan las formas secundarias de afectación cutánea pueden presentar lesiones papulares.7

SÍNDROME MOLUSCOIDE

Trombidiasis Trombiculasis o dermatitis muluscoide es una permatozoonosis de distribución mundial producida por ácaros de la clase arachnida, que ocasionan una dermatosis diseminada caracterizada por pápulas umbilicadas con centro queratósico de evolución aguda y prurito intenso.30

COMENTARIOS

Al abordar cuadros de dermatosis que comparten características clínicas y etiopatogenia, resulta conveniente englobarlos en síndromes basados en sus características clínicas. Por ello, hemos propuesto el nombre de “síndrome moluscoide” para facilitar el estudio y el tratamiento de las entidades infecciosas que se describen aquí.

Entidades no micóticas REFERENCIAS

Leishmaniasis Causada por Leishmania infantum, leishmaniasis cutánea atípica es una variante encontrada en ciertas regiones de Latinoamérica y caracterizada por lesiones papulares, placas o nódulos que no se ulceran.26 Un caso publicado de esta entidad presentaba lesiones moluscoides (Figura 11).11

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Figura 10. Esporotricosis: Lesiones moluscoides en dorso de pie.

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Figura 11. Leishmaniasis cutánea atípica con lesiones umbilicadas.

Figura 12. Sífilis secundaria: Pápulas umbilicadas, algunas excoriadas (VDRL 1:128).

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taciones clínicas, diagnóstico y tratamiento”. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22(3): 156-159. 18. Leiva M, Cubilla E, Guzmán A, Mendoza G, Aguilar F. “Histoplasmosis diseminada aguda en paciente con infección VIH”. Dermatología CMQ 2012; 10(1): 28-32. 19. Naoto M, Oliveira A, Matos M, Silva F, Wanke B, Lazera M. “Histoplasmose cutánea primaria: relato de caso em paciente inmunocompetente e revisao de la literatura”. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2008; 41(6): 680-682. 20. Carrada T. “Criptococosis cutánea y SIDA. Reporte de un caso y revisión de la literatura”. Med Int Mex 2004; 20(5): 392-395. 21. Jones-Caballero M, Fernandez-Herrera J, Fernandez-Peña P, Fraga-Fernandez J, Garcia-Diez A. “Criptococosis cutánea imitando Molluscum contagiosum en paciente con SIDA”. Actas Dermosif 1992; 1:24-26. 22. Picon L, Vaillant L, Doung T, Lorette G, Baco Y, Vencer JM et al. “Cutaneous Cryptococcosis resembling molluscum contagiosum: a first manifestation of AIDS”. Actas Derm Vereneol 1989; 69: 365-367. 23. Hinostroza W. Criptococosis cutánea en pacientes con el virus de la Inmunodeficiencia Adquirida del Hospital Nacional Dos de Mayo. Periodo 2000-2010. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Tesis. 2012. 24. Dimino-Emma L, Gurevitch A. “Cutaneous manifestations of disseminated cryptococosis”. J Am Acad Dermatol 1995; 32(5): 844-845. 25. Paniago A, De Freitas A, Aguiar E, Da Cunha R, Castro A, Wanke B. “Paracoccidiodomycosis in patients with human inmunodeficiency virus: Review of 12 cases observed in endemic región in Brazil”. J Infect 2005; 51: 248-252. 26. Lizardo G, Ponce C, Ponce E, Sierra M. “Características de pacientes con Leishmaniasis cutánea atípica”. Rev Med Hondur 2008; 76: 101-107. 27. Bravo F. “Tuberculides en el siglo XXI”. Folia Dermatol Perú 2009;20(2): 61-62. 28. Márquez-Moreno A, Jimenez-Martín J, Miranda-Fernandez B, Ortega-Jimenez M, Matilla-Vicente A. “Criptococosis y Leishmaniasis: coinfección cutánea en un paciente VIH positivo”. Rev Esp Patol 1998; 31(3): 317-320. 29. Lancela R, Mendez P, Padilla M, Novales J, Colma S, Gonzalez G. “Criptococosis cutánea diseminada y Sarcoma de Kaposi en paciente con SIDA. Reporte de un caso”. Rev Cent Dermatol Pascua 2005; 14(1): 26-30. 30. Arenas R. Dermatología, atlas diagnóstico y tratamiento. México. McGraw-Hill, 2013: 580-582.

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DESAFIO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2014;12(4):197-198

Quiz Quiz Eduwiges Martínez Luna, Dante Villamil Cerda, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire Departamento de Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México.

Caso clínico

ujer de 25 años de edad, originaria y residente del Distrito Federal, dedicada al hogar, que presenta una dermatosis localizada en región lumbar a nivel paravertebral del lado derecho, constituida por una neoformación cupuliforme de 0.8 x 1.0 cm en sus ejes mayores, bien delimitada, de color violáceo con pigmentación pe-

CORRESPONDENCIA

riférica y costra hemática en su polo inferior. Refiere que inició desde la adolescencia con la tumoración que tuvo crecimiento progresivo. La lesión fue extirpada pero desconoce el diagnóstico histológico. Posteriormente nota recidiva del tumor desde hace 5 años, presentando sangrado ocasional al traumatismo.

XXX n XXX Eduwiges Martínez Luna n eduwiges_ml@hotmail.com Calzada XXXXXXXX de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, CP 14080, Delegación Tlalpan, México, DF. Tel.: (55) 4000 3057

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

Diagnóstico: siringocistadenoma papilífero

El siringocistadenoma papilífero es un tumor anexial benigno, descrito tradicionalmente como de origen apócrino, sin embargo en algunas lesiones se ha documentado diferenciación ecrina por inmunomarcación con IKH-4, por lo que algunos autores apoyan el origen en glándulas apoécrinas. 1 La mayoría de los siringocistadenomas se presentan en la piel cabelluda y en asociación con el nevo sebáceo de Jadassohn. Mammino y Vidmar, realizaron una revisión de 145 casos de siringocistadenoma papilífero y encontraron que 108 (75%) se localizaban en cabeza y cuello, 29 casos (20%) en tronco y 8 casos en extremidades 5%. Sitios inusuales han sido reportados en la literatura incluyendo, pezón, brazos, párpados, axila, escroto, región inguinal y perianal. La asociación con nevo sebáceo se ha estimado entre el 30 a 40% en las diferentes series. Se ha reportado presentación concomitante con verruga viral, nevo comedónico, poroma, hidrocistoma apócrino, hidradenoma tubulopapilar, nevo epidérmico, fibroxantoma, siringoma de células claras y tricoepitelioma. Entre las asociaciones con tumores malignos se ha reportado al carcinoma verrugoso, carcinoma basocelular, carcinoma sebáceo y también carcinoma écrino ductal. El tumor benigno con el que más frecuentemente se asocia es el nevo sebáceo y el tumor maligno, el carcinoma basocelular.2,3 Clínicamente se presenta como una neoformación en placa o nodular, entre 1 y 4 cm de diámetro, eritematosa, de superficie verrugosa, umbilicada al centro. En la pubertad es común el incremento de tamaño, la superficie es más verrugosa o costrosa y hay sangrado al roce o por pequeños traumatismos. En ocasiones tiene secreción de aspecto pardo o amarillento. Cuando la localización es en la piel cabelluda se caracteriza por alopecia de la zona involucrada con tumores únicos o múltiples con disposición lineal.4,5 La imagen histológica del siringocistadenoma papilífero es muy distintiva. Muestra un número irregular de invaginaciones quísticas que extienden desde la epidermis hacia la dermis rodeado por un estroma fibroso. El tumor presenta epitelio escamoso en la superficie y al invaginarse, se observa una zona de transición hacia epitelio glandular. Como su nombre lo indica la neoformación

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tiene una configuración papilar, numerosas proyecciones de tejido conectivo (papilas) revestidas por una doble hilera de células: una externa formada por células cuboidales pequeñas de núcleo redondo y citoplasma escaso, y otra interna conformada por células cilíndricas que presentan secreción por decapitación. Otro dato distintivo de este tumor es la presencia de infiltrado inflamatorio de células plasmáticas en el estroma. La positividad para ácido periódico de Schiff favorece la diferenciación apócrina. Las células tumorales pueden ser positivas para antígeno carcinoembrionario y proteína -15. Al no tener un aspecto clínico distintivo se incluyen varios diagnósticos diferenciales, como en el caso que presentamos, sin embargo la imagen histológica es muy característica y solo debe diferenciarse del siringocistadenocarcinoma papilífero, la variante maligna que comparte su arquitectura, pero presenta atipia citológica, necrosis y alto índice mitósico. Existen algunos reportes de transformación maligna de siringocistadenomas papilíferos de larga evolución.7,8 El tratamiento quirúrgico escisional es curativo además de que confirma el diagnóstico por el estudio histológico.

REFERENCIAS

1. Yamamoto O, Dol Y, Hamada T, Hisaoka M, Sasaguri Y. “An immunohistochemical and ultrastructural study of syringocystadenoma papilliferum”. Br J Dermatol 2002;147:936. 2. Mammino J, Vidmar D. “Syringocystadenoma papilliferum”. Int J Dermatol 1991; 30(11): 763-66. 3. Ghazeeri G, Abbas O. “Syringocystadenoma papilliferum developing over hyperkeratosis of the nipple in apregnant woman”. J Am Acad Dermatol 2014;70(4):e84-e85. 4. Lezcano L, Di Martino B, Rodríguez M, Knopfelmacher O, Bolla L, Recald J. “Siringocistoadenomas papilíferos. Descripción de dos casos”. Dermatol Perú 2009;19(1):67-70. 5. Mundi J, Rose A, Boyd K, Patel R, “Syringocystoadenoma”. Dermatol Online J, 2013;19(12) doj_20722. 6. Agrawal R, Kumar P, Varshney R. “Syringocystadenoma Papilliferum: An Unusual Presentation”. J Clin Diagnost Research 2014;8(5):QD03QD04. 7. Seco M.A, Fresno M, Orduña A, Junco P, Soler T. “Syringocystadenoma papilliferum with malignant evolution. Presentation of a case”. Ann Dermatol Venereol 1998;109(8): 685-689. 8. Paradiso B, Bianchini E, Cifelli P, Cavazzini L, Lanza G. “A new case of syringocystadenocarcinoma papilliferum: A rare pathology for a wide-ranging comprehension. Case reports in Medicine 2014”, Article ID 453874, 8 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2014/453874.

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CARTA AL EDITOR

Pitiriasis versicolor variedad atrófica: A propósito de un caso Pityriasis versicolor atrophic variety: Review of a case Elia Hinojosa Arias1, Lissette Sotelo García2, Alexandro Bonifaz3 1 Residente IV, Dermatología, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” 2 Dermatóloga adscrita. 3 Departamento de Micología, Hospital General de México,

Introducción

itiriasis versicolor es una micosis superficial ocasionada por hongos del género Malassezia cuya forma clínica más frecuente se caracteriza por placas hipocrómicas o hipercrómicas de descamación fina y que, excepcionalmente, puede manifestarse con formas papuloide, circinada o atrófica.1 A continuación se describe un caso de la variedad atrófica.

Caso clínico

Paciente masculino de 26 años acude a consulta por una dermatosis diseminada en tronco antero-posterior y región proximal de extremidades superiores; simétrica, constituida por múltiples placas eritemato-blanquecinas, deprimidas, con escama furfurácea, de un año y medio de evolución aunque, durante los seis primeros meses, fueron manchas blancas y asintomáticas. Sin antecedentes de corticoterapia. Se administró itraconazol oral 200 mg/día por 2 semanas y de manera concurrente, champú de ketoconazol diario por un mes. Se ignora la evolución debido a que el paciente no volvió a consulta.

Discusión

En 1971, De Graciansky y Mery2 publicaron, por primera vez, el hallazgo de atrofia en las lesiones de pitiriasis versicolor; no obstante, el término fue acuñado por Crowson y Magro en 19852. Con todo, hasta ahora se han descrito solo 16 casos en las revistas indexadas en la base de datos PubMed,3-5 lo que la convierte en una condición rara o poco divulgada. Respecto de su patogénesis, diversos estudios sugieren que puede deberse al uso crónico de corticoides tópicos,2 pues inhiben la síntesis de colágeno y reducen la actividad mitótica de los queratinocitos.2,3 Además, su aplicación en lesiones de pitiriasis versicolor aumenta su concentración debido al decremento de la función de baCORRESPONDENCIA

Figura 1. Placas atróficas en la espalda.

rrera de la piel por la infección micótica. En el estudio de Yun-Seok y colaboradores2 se aplicó corticoide tópico en todo el cuerpo y sin embargo, la atrofia se confinó a las lesiones de pitiriasis, por lo que algunos autores propusieron el término “pitiriasis versicolor pseudoatrófica” para casos secundarios al uso a largo plazo de corticoides tópicos. Pese a ello, solo se han publicado dos casos,6,7 y hacen falta mas estudios para validar esa variante.2 Crowson y Magro8 implementaron un estudio clínico e histológico en el que participaron 12 pacientes con pitiriasis versicolor atrófica, donde solo un individuo tenía antecedentes de uso crónico de corticoides tópicos. Esos autores sostienen que la atrofia cutánea ocurre debido a un mecanismo de reacción de hipersensibilidad retardada o al efecto directo de Malassezia sobre el factor de señalización NF-KB, el cual se reportó activación en 11 pacientes. También detectaron degeneración de las fibras elásticas en 2 casos. Esos hallazgos demuestran que hay estimulación de los histiocitos por una respuesta inflamatoria secundaria a la liberación de elastasas, lo que conlleva al propio proceso de elastolisis. Además, la estimulación de Malassezia sp. en la capa córnea aumenta la síntesis de ci-

Alexandro Bonifaz n a_bonifaz@yahoo.com.mx Hospital General de México, Dr. Balmes 148, Col. Doctores. Ciudad de México. Teléfono: 5761-3923.

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CARTA AL EDITOR

tocinas pro-inflamatorias, tales como IL-1β y TNF-α. Eso explica que la atrofia epidérmica se produzca como resultado de la apoptosis y deterioro de la proliferación de los queratinocitos causadas principalmente por TNF-α.2 Las características histológicas de atrofia epidérmica, adelgazamiento y fragmentación de las fibras de colágeno y elastina y la vasodilatación es similar a la observada con o sin el uso de esteroides, por lo que aún se necesitan más estudios para elucidar el mecanismo exacto de la atrofia. En nuestra experiencia hay pérdida de la función y por lo tanto irreversibilidad de la atrofia con el uso crónico de esteroides, contrario a lo que se menciona en las formas pseudoatróficas.6-7 Es esencial hacer el diagnóstico diferencial con diversas causas de atrofia cutánea, como en la anetodermia, atrofodermia de Pasini y Pierini, morfea, parapsoriasis, micosis fungoide y otras (Cuadro 1). En el contexto clínico básico, el hecho de encontrar escama concomitante con la atrofia, obtener un examen positivo directo con KOH y observar la imagen característica de blastoconidios más hifas, llevarán al diagnóstico certero de pitiriasis versicolor atrófica.2 El tratamiento seguirá los lineamientos convencionales de pitiriasis versicolor. Sin embargo, en la variedad atrófica, la extensión de las lesiones suele ser mayor, por lo que requiere de una terapia más prolongada. Con todo, el estudio micológico es negativo y la atrofia desaparece al mes de haber iniciado el tratamiento, lo que demuestra que esta variedad es de buen pronóstico comparada con otras enfermedades que producen atrofia cutánea.2

Cuadro 1. Enfermedades que provocan con atrofia cutánea Enfermedades de la colágena • Lupus eritematoso sistémico • Dermatomiositis • Morfea • Atrofodermia • Anetodermia Necrobiosis lipoidica Acrodermatitis atrófica crónica Atrofia secundaria a la terapia corticoesteroidea tópica e intralesional Parapsoriasis/Micosis fungoide Sarcoidosis Cutis laxa (Tomada y modificada de Romano et al.)3

REFERENCIAS

1. Bonifaz A. Micología médica básica. McGraw-Hill. México DF, 4ª edición, 2012, pp: 135-153. 2. Yun-Seok Y, Min-Kyung S, Choong-Rim H. “Atrophying Pityriasis versicolor: is this a new variant of pityriasis versicolor?” Ann Dermatol. 2010; 22: 456-459. 3. Romano C, Maritati E, Ghilardi A, Miracco C, Mancianti F. “A case of pityriasis versicolor atrophicans”. Mycoses. 2005; 48: 439-441. 4. Park JS, Chae IS, Kim IY, Ko DK, Chung H, Lee SW. “Achromatic atrophic macules and patches of upper extremities”. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79: 270. 5. Tellechea O, Cravo M, Brinca A, Robalo-Cordeiro M. “Pityriasis versicolor atrophicans”. Eur J Dermatol. 2012; 22: 287-288. 6. Mazuecos J, García B, Moreno JC, Sotillo I, Camacho F. “Pseudoatrophic pityriasis versicolor”. Med Cutan Ibero Lat Am. 1990; 18: 101-103. 7. Wagner G, Lubach D. “Pityriasis versicolor pseudoatrophicans. A case description”. Z Hautkr. 1987; 62: 321-324. 8. Crowson AN, Magro CM. “Atrophying tinea versicolor: a clinical and histological study of 12 patients”. Int J Dermatol. 2003; 42: 928-932.

Figura 2. Placas atróficas con escama fina.

Figura 3. Examen directo de levaduras e hifas de Malassezia sp. (azul de metileno

ácido, 40X). DCMQ

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NOTICIAS

Asociación del Bajío contra la Psoriasis Primera reunión Asociación del Bajío contra la Psoriasis First meeting

l día domingo 19 de Octubre de 2014 se llevó a cabo la primera reunión de la Asociación del Bajío contra la Psoriasis, en la ciudad de Aguascalientes, Aguascalientes. Dicho evento, contó con el apoyo de la Asociación Mexicana contra la Psoriasis (sede en la Ciudad de México). Tuvo como invitados principales y testigos de Honor de este proyecto, a la Dra. Gladys León Dorantes y al Lic. Ricardo Navarro Mendoza. La primera, como reconocida Dermatóloga, investigadora clínica e inveterada asesora de dicha asociación y el segundo, como presidente fundador y empeñoso paciente. El trabajo desarrollado a lo largo de más de 12 años ha demostrado fehacientemente como se potencian los logros en la mejora de calidad de vida de estos pacientes, gracias al intercambio de experiencias entre ellos y especialistas. Esta reunión tuvo paralelismo a las diversas reuniones mundiales sobre este padecimiento, de las que destaca este año el Congreso Mundial a verificarse en la ciudad de Cancún, Quintana Roo, en el mes de diciembre 2014. El trabajo académico desarrollado todo ese día, fue coordinado por el especialista Dr. Eduardo David Poletti y consistió en un simposio intitulado “Psoriasis: una nueva esperanza de vida”, que como dinámico foro de expresión, tuvo disertaciones básicas sobre la enfermedad y un vasto espacio de intercambio de preguntas por parte de pacientes y sus familiares. Sus objetivos básicos se cifraron en repasar aspectos clínicos útiles de la psoriasis, las diversas enfermedades co-mórbidas a las que se asocia, la formación de grupos de ayuda mutua de pacientes y familiares, los servicios educativos que deben esforzarse más en estar dirigidos a los pacientes afectos y al público en general. Diversos comentarios coincidieron en la apremiante necesidad de orientar más detalladamente e inducir en forma permanente al paciente para que acuda de forma más oportuna a consultar al especialista. A la par, se propuso implementar actividades sociales y culturales organizadas por la naciente agrupación. Como digno corolario y con mucho beneplácito entre la audiciencia, fue recibida la noticia de la formal propuesta para que la ciudad de Aguascalientes se constituya Volumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

Foto 1. Auditorio conformado por pacientes y familiares.

como sede del Primer Congreso Mexicano de Pacientes con Psoriasis, para el mes de octubre de 2015. El evento contó con la asistencia de 120 personas, siendo la mayoría de ellos del estado de Aguascalientes, de estados y municipios colindantes y, además, estuvo engalanado con la presencia de los laboratorios Leo Pharma, ISDIN y Valeant. Dicha industria farmacéutica al igual que diversas empresas más, se mostraron muy interesados en seguir teniendo presencia en este nuevo proyecto conjunto, que otorgará esa anhelada y renovada esperanza de vida a los pacientes con esta dermatosis crónica de preocupante incremento y morbi-mortalidad en el país.

Foto 2. Abajo. Lupita Abreu, Dra. Gladys León, Lic. en enfermería Elizabeth Castillo.

Arriba: Dr. Eduardo David Poletti, Ricardo Navarro Mendoza.

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NOTICIAS

Octubre 15, 2014. Estimados Consejeros/Consejeras:

Por este conducto nos permitimos hacer de su conocimiento que el próximo Examen de Certificación del Consejo Mexicano de Dermatología, se llevará a cabo el día 7 de Marzo de 2015, en las instalaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en la ciudad de Monterrey, Nuevo León. Por lo anterior rogamos a usted publicar y/o promover la Convocatoria 2015 que le adjuntamos. Cualquier otra información que requieran podrán obtenerla de la página web: www.consejomexicanodermatologia.org.mx Sin otro particular de momento, quedamos de usted muy,

Atentamente

Dra. Gladys León Dorantes Presidenta

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Dra. Minerva Gómez Flores Secretaria-Tesorera

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NOTICIAS

CONSEJO MEXICANO DE DERMATOLOGÍA, A. C. CONVOCATORIA 2015 CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN DERMATOLOGÍA Y DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA MARZO 7 DE 2015, FACULTAD DE MEDICINA, UANL MONTERREY, NUEVO LEÓN, MÉXICO Requisitos Copia legible del título profesional por ambos lados Copia constancia aprobación Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas Constancia original reciente de haber efectuado un año de Medicina Interna Copia del Diploma Institucional de la especialidad Copia legible del Diploma Universitario (de encontrarse en trámite, es imprescindible el comprobante de dicho trámite) Constancia original reciente del profesor del curso de posgrado del Centro reconocido donde realizó su residencia Cédula Profesional de la Especialidad o comprobante de trámite para su obtención Registro Federal de Causantes CURP Fotografía reciente que deberá entregarse en físico * Formato de solicitud ** Ficha original de depósito bancario** Domicilio para entrega de papelería Datos de facturación Copia legible por ambos lados de primer certificado del Consejo Documentos que avalen actividad académica de los últimos cinco años

PRIMERA CERTIFICACIÓN XXX

RECERTIFICACIÓN Por puntos Por examen -------------

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*Fotografía tamaño diploma (7 cm de alto x 5 de ancho), ovalada, blanco y negro, fondo blanco sin retoque, frente descubierta, saco negro y camisa/blusa blanca, caballeros corbata. ** Formato de solicitud y datos bancarios se encuentran en la página web: www.consejomexicanodermatologia.org.mx

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IN MEMORIAM

Amado González Mendoza (7 febrero 1930 - 14 junio 2014)

uando en nuestra existencia cruzamos con un ser que ilumina y que marca algunos aspectos de nuestro destino y llega el momento de su partida, deja una sensación de vacío, de nostalgia, pero a la vez de agradecimiento, ya que aún sin estar presente su genialidad sigue viva en nuestro corazón, de tal forma, que no se le puede ignorar y mucho menos olvidar, es así que hoy en una líneas dejamos la semblanza del Dr. y maestro Amado González Mendoza. Nació en la ciudad de México el 7 de febrero de 1930, sus padres fueron Soledad Mendoza y Manuel González Quintana y tuvo tres hermanas Guadalupe, Graciela y Elisa. Su infancia se desarrolló en un ambiente armonioso y familiar, en la secundaria surge el gusto por las ciencias sociales, historia de México y universal, que lo llevan a ganar concursos interescolares. La primera vez que pensó en una profesión fue la de ser historiador, sin embargo su padre le comentó “a lo mucho podrás ser maestro de secundaria”, por lo que se orientó a las ciencias biológicas. De 1949 a 1955, cursa la carrera de Químico Bacteriólogo Parasitólogo, en la Escuela de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional, donde trabajó como profesor asociado en el laboratorio de microbiología agrícola industrial. En 1955, se casó con la Srita. Ana Rosa González, en la iglesia de San Jerónimo en la ciudad de México (a los 15 años de matrimonio adoptaron a Diego y Rocío). En 1956, pasó a la microbiología médica ya que fue invitado por el Dr. Luis Bojalil a trabajar en el Hospital GeDCMQ

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neral de México, en la unidad de patología cuyo director era el Dr. Ruy Pérez Tamayo. Sus inicios en la micología médica fueron a través de las clases del Dr. Antonio González Ochoa. Decide estudiar medicina e ingresa a los 27 años, a la Universidad Nacional Autónoma de México de 1957 a 1962. Durante la carrera fue a un curso de micología médica como asistente denominado “Laboratory methods in medical mycology” en el Centro de Enfermedades Contagiosas de Atlanta, Georgia, impartido por el profesor Libero Ajello. En 1962, ya siendo médico, junto con su esposa (Rochi), consigue una beca y llega a París, donde se incorpora al laboratorio de micología del Instituto Pasteur, cuyo jefe era el profesor Gabriel Segretain y sus asociados Edouard Drouhet y François Mariat, además se incorporó al servicio de dermatología del Hospital Saint Louis con el profesor Robert Degos, cuyo director era el Dr. Jean Civatte, el cual fue su maestro de dermatopatología. El Dr. Mariat le ofrece prolongar su estancia y en este tiempo disfruta aún más de los museos, la ópera, ballet y teatro, además conoce varios países de Europa. Regresan a México en 1963. A partir de 1964, trabaja en el departamento de Patología del Centro Médico Nacional del IMSS, allí conoce al Dr. Ernesto Macotela Ruíz quien lo invita como dermatopatólogo. En 1977, llegó a la ciudad de Guadalajara como jefe del laboratorio de Patología Experimental de la unidad biomédica de Occidente del IMSS (CIBO) (hasta 1990). Es invitado por el Dr. José Barba Rubio al Instituto DermatoVolumen 12 / Número 4 n octubre-diciembre 2014

IN MEMORIAM

Amado González en su metamorfosis de Químico a Médico (1957).

lógico de Jalisco, a formar parte como profesor honorario y como un reconocimiento a su trayectoria como maestro y asesor del Instituto a partir del año 2001, el auditorio lleva su nombre. Un aspecto muy importante en la vida del maestro Amado, fue el amor a su familia, especialmente a su incondicional compañera Rochi, con quien a lo largo de varios años tuvo la oportunidad de viajar, cultivarse y lograr numerosos amigos. Fue tan fuerte esta relación que después de la muerte de su esposa, apenas hace 3 meses, él perdió las ganas de seguir solo y partió a su encuentro. El conversar con el maestro, era escuchar en esa voz pausada y firme, al hombre que muestra el deseo de enseñar, al sabio cuando se le pide un consejo, al amigo bondadoso y al personaje culto en literatura, música y otros temas, además de reír de su sarcasmo de cómo veía la vida. El Dr. Alfredo Soto, alumno y amigo de él comenta “El maestro es afortunado en su devenir por este mundo, porque al margen de sus éxitos científicos, ha cosechado el don maravilloso de la amistad en todos los que lo conocen y esto hace sintonía con su nombre. A lo largo de los años ha mantenido el cariño y afecto de los que lo rodean, producto de lo que ha sembrado y con creces ha cosechado”. Hasta 1999, publicó como autor o coautor, 137 artículos en idioma español, inglés o francés, 48 sobre micología, 20 de dermatopatología, 20 sobre enfermedades dermatológicas, 10 de parasitología, 39 de varios tópicos (tuberculosis, lepra, inmunología).

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Miembro de más de 16 sociedades médicas y/o científicas entre las que se encuentran: La Academia Nacional de Medicina, Academia Americana de Dermatología, Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología, Ex presidente del Consejo Mexicano de Dermatología, Ex presidente de la Asociación Mexicana de Micología Médica, Sociedad y Academia Mexicanas de Dermatología, Academia Española de Dermatología, Medical Mycological Society of the Americas, Sociedad de Dermatología del Uruguay, Sociedad de Dermatología de Costa Rica, Ex presidente del Colegio de Dermatólogos del estado de Jalisco. Para las nuevas generaciones de hoy, el tiempo parece más bien un verdugo, que una razón de ser, pues se ha impuesto en lo general el criterio de que más cuenta el presente, menos el futuro y nada el pasado. Esta reflexión hace que dejemos en ocasiones atrás el agradecimiento a los seres que marcaron parte de nuestra historia académica, personal o familiar y por eso nuestra deuda con un hombre que se dio el tiempo, de escuchar y aconsejar a una generación de amigos, alumnos y compañeros y que dejó parte de si en cada uno de los que lo conocimos, gracias Amado. ATENTAMENTE M. en C. Jorge Mayorga Rodríguez Dra. Mercedes Hernández Torres Dr. Julio Salas Alanís

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Amado González Mendoza (1930-2014)

ace unos pocos meses perdimos a nuestro muy querido amigo, compañero y maestro, Dr. Amado González Mendoza. Me cuesta mucho escribir estas líneas en su memoria porque fue un hombre excepcional con quien tuve la fortuna de convivir durante más de 40 años. El convencionalismo dicta que al fallecer una persona se exalten todas sus cualidades, reales o no. Pero tal no es el caso de Amado. Su valía como científico y académico es de sobra conocida y huelga detallar ese rubro de su vida, pues otros colegas que trabajaron estrechamente con él tendrán mucho más que decir al respecto. Sólo quiero destacar que, luego de graduarse como microbiólogo y parasitólogo en el Instituto Politécnico Nacional, se interesó en la anatomía patológica y abordó al Dr. Ruy Pérez Tamayo, quien le aconsejó que, si de verdad quería dedicarse a esa especialidad debía, en primer lugar, obtener el título de médico. Y así lo hizo. Fue entonces cuando inició sus estudios en patología general y muy particularmente, dermatopatología y dermatomicología, dos disciplinas en las que se destacó como un maestro entre una multitud de investigadores. Sin embargo, como señalé antes, en este homenaje póstumo quiero destacar los lazos de amistad que forjó no sólo con un servidor, sino con todos los integrantes de la división de Dermatología, con quienes convivió muchos años y para quienes su ausencia es igualmente dolorosa. Y es que, a lo largo de 38 años, Amado estuvo presente en casi todas las actividades científicas, académicas y culturales de la División de Dermatología (Dermagea) y gracias al favor de su amistad personal, aprendí muchas cosas. Poseedor de una cultura impresionante, sus conocimientos se destacaban, particularmente, en la música y disfrutaba inmensamente de los conciertos que, ocasionalmente, escuchábamos juntos en la sala Nezahualcóyotl, donde podía comprobar la manifiesta intensidad de las emociones que aquellas composiciones le provoca-

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ban. Fue allí donde me instó a desarrollar un interés especial en la ópera, género que, hasta entonces, no tenía el menor interés para mí. El sentido del humor de Amado era proverbial y muy a menudo iba teñido de una crítica muy fina y sutil que no pocas veces revestía de autocrítica, una autocrítica por demás infundada, pues el maestro tenía muchos más valores de los que su también proverbial modestia le permitía reconocer. Con todo, tal vez lo que más nos unió fueron los numerosos viajes dentro y fuera de nuestro país, los cuales propiciaron una amistad entrañable que, conforme me aproximo al final de este panegírico, me doy cuenta cabal de cuánto lo voy a echar de menos. Unos días después de la muerte de Rochi, la compañera que iluminó su vida durante más de 60 años, desarrollé el hábito de llamar a Amado por teléfono con mayor frecuencia instándolo a explotar su talento como escritor, para que compartiera con amigos, familia y alumnos sus vivencias, alegrías y sinsabores, y recordara los muchos logros que alcanzó. No obstante, él siempre respondía: “¿A quién demonios puede interesarle mi vida y lo que he hecho con ella?”. “Amado”, decía yo, “ten la seguridad de que estás rodeado de amigos que te queremos y estamos ansiosos de conocer los detalles de tus esfuerzos para alcanzar tus metas”. Siempre prometía que lo haría y quiero creer que así fue. Pero su tiempo se agotó. Amigo mío, como bien dice tu hijo Diego en un correo electrónico que ya no verás, fuiste un ser pleno de bondad, generoso, buen padre y gran amigo. Y por eso y muchas otras cosas, te granjeaste la amistad de cuantos tuvimos el enorme privilegio de conocerte y recibir tu cariño. Hasta siempre, querido Amado. Dr. Luciano Domínguez Soto Jefe de la División de Dermatología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

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IN MEMORIAM

Alicia Trejo Rodríguez (1939-2014)

a Dra. Alicia Trejo Rodríguez nació en Ciudad de México el 16 de febrero de 1939 y falleció en el seno de su familia al amanecer del 30 de mayo de 2014, a consecuencia de un cáncer de hígado de rápida evolución que, no obstante, jamás socavó su vitalidad ni encanto.

Sus progenitores fueron el Dr. Guillermo Trejo y la señora Bertha Rodríguez. Casada durante 48 años con el Dr. Loreto Ponce, el matrimonio procreó tres hijos: Carlos Humberto, Lorena y Octavio, y fue bendecido con tres nietos. Cuantos tuvimos la fortuna de conocer y convivir con la familia fuimos testigos del respeto y cariño que se profesaban. Estudio en la Preparatoria 1 y en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México como miembro de la generación 1958-63. Entre 1964 y 1966 se formó como dermatóloga en el Centro Médico Nacional (hoy Siglo XXI) bajo la tutela del Dr. Ernesto Macotela Ruíz. La Dra. Trejo Rodríguez asistía con regularidad a los congresos dermatológicos y era asidua de las sesiones del Hospital

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Gea González. Se desempeñó como dermatóloga clínica certificada por el Consejo Mexicano de Dermatología y fue siempre muy estimada por sus pacientes de Xochimilco, pues ejercía la práctica desde su maravillosa casa colonial en Avenida Juárez 20, en el corazón de Xochimilco. En 2012, Loreto y Licha nos abrieron su casa a Julieta Ruiz, Rubén y Silvia, Estela y un servidor para celebrar una inolvidable comida de la “Cofradía de Micófagos”, acontecimiento que siempre recordaremos con profundo cariño. Entre sus amistades más cercanas destacan Armando Ancona, Ma. Teresa Hojyo y Silvia Benítez de López. Loreto y Alicia solían tener la deferencia de invitarme, junto con mi esposa y mis hijos, a sus reuniones familiares y muchas veces compartimos la mesa muy en familia. Descanse en Paz, querida amiga. Dr. Roberto Arenas Guzmán

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