Revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica by CILAD

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 14 / Número 2 / abril-junio 2016

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 n Número 2 n abril-junio 2016

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Roberto Arenas Guzmán

Edoardo Torres Guerrero

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Graciela Ponzoni

Editores

Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL Medipiel, Instituto de Dermatología Hospital General “Doctor Manuel Gea González”

Asistente

Hospital General “Doctor Manuel Gea González”

Consejo editorial

Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Hospital Ángeles Lomas Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Hospital Español Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Hospital ABC Clínica privada Clínica privada, Hospital Juárez Universidad Autónoma de Aguascalientes Clínica privada Instituto Nacional de Pediatría Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León

Coordinación y dirección comercial

Medipiel y Servicios Administrativos

Diseño y formación electrónica

Pedro Molinero

Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas

Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 14, Núm. 2, abril-junio 2016, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 30 de junio 2016. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.

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Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Internacional

Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Ruzicka, Thomas Sattler, Gerhard Argentina Allevato, Miguel Cabo, Horacio Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Larralde, Margarita Pierini, Adrián Troielli, Patricia Bolivia De la Riva, Johnny Diez de Medina, Juan Carlos Zamora, Juan Manuel Brasil Alchorne, Alicia Azulay, Luna Costa, Izelda Cunha, Paulo R. Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Shiratsu, Ricardo Steiner , Denise Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Canadá Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Lui, Harvey Pollack, Sheldon Chile Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan Molgo, Montserrat Colombia Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Halpert, Evelyne Duque, Hernán Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Olmos, Edgar Páez, Elías Costa Rica Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando Ecuador Ollague, Kléver Ollague Torres, José Uruaga Pazmiño, Enrique El Salvador Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique España Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Moreno, José Carlos Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel Vilata, Juan José Estados Unidos Abramovits, William Benedetto, Anthony Brauner, Gary Diegel, Daniel Draelos, Zoe Elston, Dirk Field, Larry Florez, Mercedes Janniger, Camila K. García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Maloney, Millikan, Larry Monheit, Gary Nouri, Keyvan Pandya, Amit Pariser, David Parish, Jennifer Leigh Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, Javier

Shapiro, Jerry Schwartz, Robert A. Spencer, James Tomecky, Kenneth J. Tosti, Antonella Zaiac, Martin Francia Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Grecia Dasio Plakida, Dimitra Katsambas, Andreas Guatemala Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos India Jerajani, Hemangi Verma, Shyam Inglaterra Barlow, Richard Griffihs, Christopher Hay, Roderick McGrath, John Israel Ginzburg, Alejandro Landau, Marina Italia Gelmetti, Carlo Gianetti , Alberto Landi, Giorgio Marini, Leonardo Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M Japón Miyachi, Yoshiky Líbano Kibbi, Abdul-Ghani Noruega Haneke, Eckart Panamá Arosemena, Reynaldo Ríos Yuil, José Manuel Paraguay Guzmán Fawcett, Antonio Perú Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando Portugal Masa, Antonio Picoto, Antonio República Checa Hercogova, Jana República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Suiza Saurat, Jean Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Comité editorial

México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Asz-Sigall, Daniel Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Fierro, Leonel Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

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Índice

Index

Editorial 98

Mérida, la Ciudad Blanca. Anfitriona del XXVII Congreso Mexicano de Dermatología, del 10 al 13 de agosto de 2016

From the Editors 98

Artículos originales 100

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Carcinoma basocelular. Tratamiento con interferon alfa 2b intralesional Luis Gerardo Vega Gonzalez Tiña de ingle en 114 pacientes. Estudio en un hospital general en el periodo 1994 a 2014 Diana Carolina Vega-Sánchez, Carlos Tzalam Vega-Nava, Roberto Arenas Estrés y calidad de vida en pacientes con epidermólisis ampollar Juan Ángel Reyna Medina, Mónica Teresa González Ramírez, Julio C. Salas-Alanís Porocarcinoma: características clínico-histopatológicas e índice proliferativo Ki-67. Estudio de 24 casos Araceli Barrera Jácome, Luis Miguel Moreno López, Amelia Peniche Castellanos, Patricia Mercadillo Pérez

Original articles 100

106

110

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Casos clínicos / O ncológico 125

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Linfangioma progresivo adquirido Patricia Chang, Tyson Meaux, Marco Antonio López Valenzuela, Gylari Calderón Pacheco Linfoma nk-t extraganglionar tipo nasal: a propósito de un caso en un adolescente José Ballinas-Aquino, Roberto Arenas, María Elisa Vega-Memije, Sonia Toussaint-Caire

Fístula dental intraoral: reporte de caso Juan de Dios Garza Gallardo, Alfredo Salinas Noyola, Julio César Salas-Alanís

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Tecnología en dermatología Héctor Leal Silva, Esther Carmona Hernández, Sebastián Leal Delgado

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Intraoral dental fistula: a case report Juan de Dios Garza Gallardo, Alfredo Salinas Noyola, Julio César Salas-Alanís

Dermatological clinical challenge 138 Quiz María Yumiko Akaki Carreño, Eduwiges Martínez Luna, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire

Review articles

Artículos de revisión 140

Acquired progressive lymphangioma Patricia Chang, Tyson Meaux, Marco Antonio López Valenzuela, Gylari Calderón Pacheco Lymphoma t/nk extranodal, nasal type: a case report in adolescent José Ballinas-Aquino, Roberto Arenas, María Elisa Vega-Memije, Sonia Toussaint-Caire

Clinical cases /O ral pathology 135

Desafío clínico dermatológico 138 Quiz María Yumiko Akaki Carreño, Eduwiges Martínez Luna, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire

Basal cell carcinoma. Treatment with intralesional alfa 2b interferon Luis Gerardo Vega Gonzalez Tinea cruris in 114 patients. A study in a general hospital from 1994 to 2014 Diana Carolina Vega-Sánchez, Carlos Tzalam Vega-Nava, Roberto Arenas Stress and quality of life in patients with epidermolysis bullosa Juan Ángel Reyna Medina, Mónica Teresa González Ramírez, Julio C. Salas-Alanís Porocarcinoma: clinical-histopathologic features and Ki-67 proliferative index. Study of 24 cases Araceli Barrera Jácome, Luis Miguel Moreno López, Amelia Peniche Castellanos, Patricia Mercadillo Pérez

Clinical cases / O ncological 125

Casos clínicos / P atológía oral 135

Merida, the White City. XXVII Mexican Congress of Dermatology Host, August 10-13, 2016

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Dermatological technology Héctor Leal Silva, Esther Carmona Hernández, Sebastián Leal Delgado

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Desafío clínico dermatológico 150

152

¿Cuál es su diagnóstico? Miguel Ángel Cardona Hernández, Maribet González González, Jessica Fernanda González Gutiérrez ¿Cuál es su diagnóstico? Daniel Fernández-Esquivel, Gabriel Murillo Nader, María Guadalupe Moreno Treviño, Julio César Salas Alanís

Dermatological clinical challenge 150

152

Cartas al editor 153

Manifestaciones cutáneas de sepsis Patricia Chang, Ana Beatriz Barrios Cabrera, Yubini Sánchez

Letter to the Editor 153

In Memoriam 157 159

Rafael Isa Isa (1952-2016) Sergio Chimenti (1949-2016)

163 164

74ª Reunión Anual de la Academia Americana de Dermatología, Washington DC , 2016 Fundación de la Sociedad Mexicana de Tricología, A. C. Premio La Roche-Posay

166 168 171

Respuesta al Quiz Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico? Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico?

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Índice DCMQ Vol. XIII

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Cutaneous manifestations of sepsis Patricia Chang, Ana Beatriz Barrios Cabrera, Yubini Sánchez

In Memoriam 157 159

Noticias 160

What is Your Diagnosis? Miguel Ángel Cardona Hernández, Maribet González González, Jessica Fernanda González Gutiérrez What is Your Diagnosis? Daniel Fernández-Esquivel, Gabriel Murillo Nader, María Guadalupe Moreno Treviño, Julio César Salas Alanís

Rafael Isa Isa (1952-2016) Sergio Chimenti (1949-2016)

News 163 164 166 168 171

74th Annual Meeting, American Academy of Dermatology, Washington DC, 2016 Foundation of the Mexican Society of Trichology, A. C. La Roche-Posay Award Quiz Answer What is Your Diagnosis? Answer What is Your Diagnosis? Answer

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DCMQ Vol. XIII Index

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DermatologíaCMQ2016;14(2):98-99

Mérida, la Ciudad Blanca Anfitriona del XXVII Congreso Mexicano de Dermatología, del 10 al 13 de agosto de 2016. Merida, the White City XXVII Mexican Congress of Dermatology Host, August 10-13, 2016

Foto 1. Logo del XXVII Congreso Mexicano de Dermatología.

Foto 2. Aspectos de la ciudad de Mérida, Yucatán.

a Sociedad Mexicana de Dermatología (SMD) se fundó en 1936, y para festejar su 25 aniversario, en 1961 se realizó el primer Congreso Mexicano de Dermatología en la Ciudad de México. Desde entonces, a lo largo de 55 años se han llevado a cabo 26 congresos y, hoy por hoy, es la reunión de dermatólogos con mayor relevancia en nuestro país, gracias a la participación de destacados especialistas de México y el extranjero, muchos de ellos, socios de esta agrupación que han contribuido a elevar la calidad de los programas académicos. El presente año, la Sociedad Mexicana de Dermatología cumple 80 años de haber sido creada, y por ello ha preparado un congreso como digno exponente de este aniversario: el XXVII Congreso Mexicano de Dermatología. Tendrá lugar en el Centro de Convenciones Yucatán Siglo XXI, en la ciudad de Mérida, Yucatán, y para tal efecto el Comité Científico se conformó con 22 reconocidos profesores, quienes han estructurado un programa académico de interés para todo dermatólogo, en una amplia variedad de temas. Con esta actividad académica se da cumplimiento a los objetivos para los que fue creada la Sociedad Mexicana de Dermatología: promover el conocimiento de la dermatología. Por tal motivo, y aprovechando el espacio y el arribo de tantos especialistas, se programaron dos cursos precongreso que tendrán lugar el martes 9 de agosto en el Centro de Convenciones, uno para DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

EDITORIAL

médicos generales, no especialistas en es la sede de eventos de talla internadermatología y estudiantes, así como cional como conciertos, exposiciones y un taller práctico sobre dermatitis por congresos. Fue diseñado por el afamacontacto, de mucha utilidad para el do arquitecto mexicano Pedro Ramírez dermatólogo. Vázquez, y evoca la arquitectura maya. Ya está confirmada la presencia de Cuenta con seis salas de eventos y un 13 profesores internacionales de ocho espacio muy amplio para exhibición. países diferentes y más de 100 profeDurante el año 2015 se hicieron trasores nacionales: de Sídney, Australia, bajos de remodelación integral en sus Dedee Murrell; de Río de Janiero, Brainteriores, equipo y mobiliario para opsil, Luna Azulay y Omar Lupi Santos; timizar la realización de eventos. de Dubai, Emiratos Árabes Unidos, Los hoteles sede son: Fiesta AmeriHassan Galadari; de España, Íñigo de cana, Presidente Intercontinental, Villa Felipe, Agustín España Alonso y Luis Mercedes y Hyatt Regency. Durante los Requena Caballero; de Estados Unidías del Congreso, del 10 al 13 de agosdos, Amit G. Pandya y Andrew Sou- Foto 3. Fiesta de vaquería. to, se implementará un circuito gratuito th; de Guatemala, Patricia Chang; de de transportación de los hoteles sede Panamá, José Manuel Ríos Yuil y del hacia el Centro de Convenciones. Reino Unido, John McGrath. En el programa de actividades sociales, el miércoles 10 Mérida, capital del estado de Yucatán, permite una co- de agosto se llevará a cabo la Ceremonia de Inauguración nectividad eficiente ya sea vía terrestre o marítima. En la en el Teatro Peón Contreras, el más antiguo de Mérida, zona metropolitana de Mérida viven más de un millón de y al término de la misma se ofrecerá un coctel de bienhabitantes, es una ciudad bella y moderna que cuenta con venida en la Quinta Montes Molina, una bella mansión todo tipo de servicios e infraestructura, así como sitios de ubicada en el Paseo de Montejo, representativa de la épointerés cultural, ecoturísticos y arqueológicos, en la pro- ca de don Porfirio y del auge del henequén en Yucatán. pia ciudad y a corta distancia. El jueves 11 habrá una auténtica fiesta de vaquería en la Los yucatecos poseen una identidad singular que los Hacienda Dzibikak, se podrán apreciar los alegres bailes distingue del resto del país y de la cual se sienten espe- y “bombas” de la jarana. El viernes 12, la cena de clausura cialmente orgullosos, por ello son muy celosos de conser- en la Hacienda Chichí Suárez, construida en el siglo XVI, var su cultura y expresarla a través de sus manifestaciones escenario ideal en donde se ofrecerá una cena-baile de artísticas. Esto es especialmente evidente en su famosa gala para cerrar este magno evento. Todos la información sobre el Congreso está disponigastronomía, en cuyos condimentados platillos se percibe una influencia maya; tienen una reputación bien mere- ble en el micrositio www.congresomexdermamerida2016. cida de bohemios, destacan músicos y compositores. Sin org, o en el portal de la smd: www.smdac.org.mx. El comité local y la mesa directiva de la SMD los espeduda, recibiremos de su gente un trato amable y hospiramos con los brazos abiertos. talario. El Centro de Convenciones Yucatán Siglo xxi se inauMesa Directiva 2015-2016 guró en 1997, está ubicado en la zona norte de la ciudad,

Foto 5. Mesa Directiva del Bienio 2015-2016: (de izquierda a derecha) Dr. Julio EnFoto 4. Centro de Convenciones Yucatán Siglo XXI.

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ríquez Merino, Secretario; Dra. Aurora Elizondo Rodríguez, Presidenta; Dr. Roberto Arenas Guzmán, Vicepresidente; Dra. Patricia Sánchez Rodríguez, Tesorera.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(2):100-105

Carcinoma basocelular. Tratamiento con interferon alfa 2b intralesional Basal cell carcinoma. Treatment with intralesional alfa 2b interferon Luis Gerardo Vega Gonzalez1 1 Dermatólogo adscrito, Hospital Vasco de Quiroga, issste, Morelia, Michoacán.

Fecha de aceptación: febrero, 2016

RESUMEN

ABSTRACT

A ntecedentes : el carcinoma basocelular es el cáncer de piel más frecuente. El tratamiento de elección es quirúrgico, pero existen otras opciones terapéuticas, entre las que se encuentra el uso de interferón alfa 2b intralesional. O bjetivo : establecer la eficacia y seguridad del infα2b en el tratamiento del carcinoma basocelular y determinar si la topografía o el aspecto clínico influyen en la respuesta al tratamiento. M aterial y métodos : el presente trabajo se realizó en el Departamento de Dermatología del Hospital Vasco de Quiroga, issste, en la ciudad de Morelia, Michoacán. Se incluyó a 78 pacientes con carcinoma basocelular, primario o recidivante, y se les aplicó 2 millones de ui intralesional, tres días a la semana en nueve ocasiones, con dosis total de 18 millones ui. R esultados : la respuesta global positiva fue de 84.6%, y fueron las formas clínica nodular y la esclerodermiforme las que mejor respondieron, dejando buenos resultados cosméticos C onclusiones : el interferón alfa 2b intralesional es una opción terapéutica en el tratamiento del carcinoma basocelular, especialmente nodular y esclerodermiforme P alabras clave : carcinoma basocelular, inmunoterapia, interferon alfa 2b (ifnα2b). Introducción

l carcinoma basocelular es el cáncer más común, ya que constituye 80% de los cánceres no melanoma.1 En México se registran 13 mil casos nuevos cada año.2 La etiología es multifactorial, con factores intrínsecos como la edad, el fototipo cutáneo y elementos ambientales. Sin embargo, la radiación ultravioleta, y especialmente la uvb, es el factor ambiental más importante.3 CORRESPONDENCIA

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B ackground : basal cell carcinoma is the most common cancer and surgery is the treatment of choice. There are nonsurgical options, such as intralesional alfa 2b interferon. O bjetive : the aim was to establish the safety and efficacy of iinfα2b and report if the topography and morphology of the lesion influence in the clinical response. M ethods : we studied 78 patients at Dermatology section in a Hospital Vasco de Quiroga, issste, in the city of Morelia, Michoacán. All patients included with either primary or recurrent tumor, and treated with 2 million of iu of infα2b intralesional three times a week, with a total dosis of 18 000 000 ui. R esults : the global positive response was 84.6%, and the clinical types, nodular and morpheaform, had a better response and good aesthetic results. C onclusions : infα2b is a safe and efficacious alternative treatment of basal cell carcinoma, especially the nodular and morpheaform types. K eywords : basal cell carcinoma, immunotherapy, interferon alfa 2b (ifnα2b).

La radiación ultravioleta induce inmunosupresión al disminuir la capacidad de las células de Langerhans para la presentación de antígenos y la expresión de citocinas inmunosupresoras, como il-4, il-10, il-3, il-6, il-8 y fntα.4 Además, se ha demostrado que también altera la inmunidad celular mediada por linfocitos t. Después de la exposición a la radiación ultravioleta el número de células t efectoras disminuye, mientras que la cantidad de células t reguladoras no se altera. Esta alteración en

Luis Gerardo Vega González n lgvega78@hotmail.com Purépechas 47, Col. Félix Ireta, Morelia, Michoacán.

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LUIS GERARDO VEGA GONZÁLEZ

la proporción entre las células t reguladoras y t efectoras induce producción de il 10, con efecto inmunosupresor.5 La uvb también produce un infiltrado inflamatorio en la dermis, principalmente por neutrófilos que inducen daño en el adn al promover la generación de especies reactivas de oxígeno.3 Los neutrófilos, en el microambiente tumoral, producen sustancias como quimiocinas, integrinas, especies reactivas de oxígeno y la enzima metaloproteinasa de la matriz 9 y elastasa que pueden estimular el crecimiento tumoral.6 Además, la uvb induce mutación de algunos genes relacionados con el carcinoma basocelular, de los cuales los más importantes son: p 53, ptch y smo.7 Para el tratamiento del carcinoma basocelular se han descrito varias modalidades, que de manera amplia se subdividen en dos categorías: quirúrgicas y no quirúrgicas. Le escisión quirúrgica es la modalidad más usada y que mejores resultados ofrece con una tasa baja de recurrencia, aunque ésta depende de los márgenes que se respetan, siendo un margen de 5 mm lo más adecuado.8-10 Entre las opciones no quirúrgicas se encuentran: la radioterapia, criocirugía, terapia fotodinámica, el curetaje y la electrofulguración, además del uso de modificadores de la respuesta inmune, como el imiquimod y el interferón alfa 2b,11,12 del que en este artículo se describe la experiencia personal en el Hospital Vasco de Quiroga, issste, en Morelia, Michoacán. En 1986, Greenway y colaboradores reportaron por primera vez la efectividad del tratamiento con ifnα2b intralesional.13 Después, varios estudios han investigado el potencial efecto benéfico del interferón intralesional en el carcinoma basocelular. En 1995, Chimenti y colaboradores trataron a 140 pacientes con 1.5 a 3 millones de unidades durante cuatro a ocho semanas, y una curación de 67.7%.14 De manera subsecuente se han publicado varios artículos que confirman la eficacia del interferón alfa 2b.15-22 Los objetivos del presente trabajo son establecer, en nuestro medio, la eficacia y seguridad de interferón alfa 2b como opción terapéutica para el carcinoma basocelular, y tratar de determinar si la topografía y/o el aspecto clínico e histológico influyen en la respuesta al tratamiento.

Material y métodos

El trabajo se realizó en el Departamento de Dermatología del Hospital Vasco de Quiroga, del issste, en Morelia. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años, de cualquier sexo, con carcinoma basocelular con confirmación histopatológica y con comorbilidades bajo control, como diabetes e hipertensión arterial. Se excluyó a pacientes embarazadas o en lactancia. Personas con enfermedades como diabetes mellitus e hiperVolumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

CARCINOMA BASOCELULAR

tensión arterial descontroladas, enfermedades inmunosupresoras, o que tuvieran insuficiencia renal o hepática. A todos los pacientes se les practicó: biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y examen general de orina, asimismo se les tomó biopsia antes del tratamiento. Se les administró de manera intralesional 2 millones de ui, tres días a la semana durante tres semanas, con un total de 18 millones ui. Se les administró paracetamol para prevenir los efectos secundarios. Después de un lapso de dos meses se valoró la respuesta clínica e histopatológica y se dio seguimiento clínico de por lo menos un año. Se incluyeron 78 pacientes: 23 hombres (29.5%) y 55 mujeres (70.5%), con edad promedio de 71.7 años. La topografía de las lesiones tuvo la siguiente distribución: 39 (50%) en la nariz, 26 (33.3%) en las mejillas, ocho (10.2%) en la frente, dos (2.5%) en la región periauricular, uno (1.3%) en la cara anterior de tórax y dos (2.5%) en el párpado inferior. En relación con las formas clínicas: 45 fueron nodular (57.7%), 24 (30.7%) esclerodermiforme, cuatro (5.1%) ulceroso y cinco (6.4%) nodular pigmentado. El fototipo cutáneo de los pacientes fue iii en 60 casos (76.9%), iv en 17 (21.8%) y fototipo ii en un paciente (1.28%). El patrón histológico fue sólido en 43 lesiones (55.1%), sólido adenoide en 18 (23%), sólido quístico en 12 (15.3%) e infiltrante en cinco lesiones (6.4%). El tamaño promedio fue de 1.8 cms. Del total de pacientes tratados, 68 (87.2%) tuvieron tumor primario y en diez casos (12.8%) fue recidivante.

Resultados

De los pacientes con lesión nodular (45), el 100% respondió al tratamiento; de los enfermos con lesión esclerodermiforme, 83.3% (20 de 24) tuvieron una respuesta positiva al tratamiento; de la forma ulcerosa, 25% (uno de cuatro) respondió favorablemente; y de los nodular pigmentado sólo 40% (dos de cinco) respondieron. La respuesta global favorable fue de 87.2% (68 pacientes) (figuras 1-6 a y b) En relación con el patrón histológico, la forma sólida es la que mejor respuesta ofreció y la infiltrante y pigmentada las formas que menos respondieron. En todos los casos el resultado estético fue excelente y sin cicatrices residuales significativas. El estudio histopatológico postratamiento mostró completa remisión del tumor con formación de un estroma de aspecto cicatricial (figura 7). En cuanto al seguimiento, todos los pacientes asistieron a las visitas de vigilancia durante seis meses, sin embargo, sólo 49 (63%) completó el tiempo programado de un año. A pesar de ello, ninguno presentó evidencia Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Figura 1. .

Figura 2. .

Figura 3. .

Figuras 1-6 a y b. Respuesta global favorable al tratamiento (87.2%).

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CARCINOMA BASOCELULAR

Figura 4. .

Figura 5. .

Figura 6. .

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ARTÍCULOS ORIGINALES

clínica de recidiva. Como ejemplo, en la figura 8a se muestra el inicio del tratamiento, en la 8b dos meses después de haber terminado el tratamiento, y en la 8c 14 años luego del tratamiento. Todos los pacientes presentaron dolor en el sitio de la inyección y un síndrome seudogripal como efecto secundario a la aplicación del infα2b, el cual se controló con paracetamol, y cabe mencionar que en ningún paciente fue lo suficientemente intenso como para suspender el tratamiento.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que el infα2b intralesional es una alternativa de tratamiento bien tolerada y efectiva. El seguimiento de los pacientes tratados se ha hecho de manera prolongada, hasta más de 10 años en algunos casos, sin datos clínicos de recidiva. Los interferones son una familia de glicoproteínas sintetizadas de manera natural, y que expresan capacidad antiviral, inmunomoduladora y antitumoral. Son tres clases principales de interferón: los tipo i (interferón α e interferón β) y los tipo ii (interferón γ).23 Al unirse a receptores específicos, los interferones inician una serie de eventos intracelulares a través de la vía de señalización Jak-stat.24 Los mecanismos mediante los cuales el interferón induce la regresión del tumor aún no se entienden completamente. Sin embargo, en análisis inmunohistoquímico de biopsias postratamiento se ha demostrado un marcado aumento en el número de linfocitos t, con ligera predominancia de linfocitos t cd4+, lo que sugiere que la modulación inmunológica es importante.17 Se ha observado, in vitro, que el ifnα y el factor estimulante de colonias granulocitos-monocitos (gm-csf) induce la transformación de monocitos en células dendríticas con capacidad de inducir activación de linfocitos t con gran actividad antitumoral.25 En 1997, Buechner y colaboradores demostraron que las células del carcinoma basocelular no expresaban el receptor cd95, lo cual impide que las células t citotóxicas

Figura 7. Estudio histopatológico.

induzcan apoptosis de las células tumorales, pero posterior al tratamiento con interferón, éstas expresan dicho receptor, lo que propicia la apoptosis de las mismas.26

Conclusiones

Con el presente estudio se demuestra que las variantes clínicas de carcinoma basocelular que mejor responden al tratamiento con interferón alfa 2b, son el nodular y el esclerodermiforme, y que la dosis de 18 millones ui es efectiva, con seguridad aceptable, efectos secundarios tolerables y con resultados estéticos excelentes.

Figura 8. a) al inicio del tratamiento; b) dos meses después de haber terminado el tratamiento; c) 14 años luego del tratamiento.

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LUIS GERARDO VEGA GONZÁLEZ

BIBLIOGRAFÍA

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Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

CARCINOMA BASOCELULAR

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(2):106-109

Tiña de ingle en 114 pacientes. Estudio en un hospital general en el periodo 1994 a 2014 Tinea cruris in 114 patients. A study in a general hospital from 1994 to 2014 Diana Carolina Vega-Sánchez,1 Carlos Tzalam Vega-Nava,2 Roberto Arenas3 1. Dermatólogo, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 2. Práctica privada 3. Dermatólogo, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Fecha de aceptación: diciembre, 2015

RESUMEN

ABSTRACT

A ntecedentes : dermatofitosis superficial causada por especies de los géneros Trichophyton y Epidermophyton. Afecta la región inguinocrural y predomina en varones adultos. O bjetivos : demostrar la frecuencia y características epidemiológicas y micológicas de tinea cruris en pacientes de consulta externa en un lapso de 21 años en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México. M etodología : estudio retrospectivo, transversal y observacional en un total de 115 pacientes de consulta externa con sospecha clínica de tiña de ingle. R esultados : de los 115 pacientes, en 114 se confirmó por examen directo positivo (filamentos y/o esporas). Predominó en el sexo masculino en 72%, el mayor número de casos fue de los 21 a 30 años de edad (33.91%) y con menor frecuencia en mayores de 70 años (3.47%). La evolución fue variable entre una a tres semanas. El agente causal más común fue T. rubrum (40.86%), seguido por E. floccosum (3.47%). C onclusiones : la tiña de ingle predominó en el sexo masculino, entre los 21 a 30 años de edad, y el agente causal más común fue T. rubrum. P alabras clave : tiña de ingle, tinea cruris, eccema marginado de Hebra, T. rubrum. Introducción

a tiña de la ingle afecta una o ambas regiones inguinales, puede extenderse al periné, la región púbica, el abdomen y las nalgas (figuras 1 y 2); pocas veces afecta el escroto y el pene. La evolución es crónica y pruriginosa.1-3 En general, si la infección se limita a las ingles quizá de-

CORRESPONDENCIA

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B ackground : tinea cruris is a superficial mycosis mainly observed in male adults and caused by species of the genera Trichophyton and Epidermophyton. O bjectives : to report frequency, epidemiological and mycological data of tinea cruris from outpatients that attended the Dr. Manuel Gea González General Hospital, during a period of 21 years (1994-2014). M ethods : retrospective, cross-sectional and observational study in 115 outpatients with a clinical suspicion of tinea cruris. R esults : diagnosis was confirmed by a koh exam in 114 patients. Most frequently in males (72%) from 21 to 30 year of age (33.91%) and less frequently in elder than 70 years of age (3.47%), time of onset ranged from one to three weeks. Isolated ethiological agents were T. rubrum (40.86%) and E. floccosum (3.47%). C onclusions : tinea cruris is frequently a male condition, from 21 to 30 years of age, usually caused by T. rubrum. K eywords : tinea of the groin, tinea cruris, Hebra’s eczema marginatum, T. rubrum.

penda de E. floccosum; si es diseminada, de T. rubrum, y si es inflamatoria, de T. mentaprophytes.1 El objetivo de este estudio es mostrar los datos epidemiológicos y etiológicos de casos de tiña de ingle atendidos en la Sección de Micología en un hospital de la Ciudad de México en los últimos 21 años.

Dr. Roberto Arenas n Correo: rarenas98@hotmail.com n Teléfono: 4000 3058 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Sección de micología, Calzada de Tlalpan 4800, Sección XVI, C.P. 14080, Ciudad de México

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DIANA CAROLINA VEGA-SANCHEZ Y COLS.

Figura 1. Paciente con dermatosis localizada, con placas eritematoescamosas con bordes vesiculosos que confluyen entre sí y bien definidos.

Material y métodos

Estudio retrospectivo, transversal y observacional en 115 pacientes con diagnóstico presuntivo de tiña de ingle en la consulta externa del Hospital General Dr. Manuel Gea González. El estudio micológico se realizó en la Sección de Micología y se confirmó en 114 pacientes con el examen directo. Se valoró sexo, edad, si presentaban algún tipo de comorbilidad y agentes etiológicos.

TIÑA DE INGLE

Figura 2. Paciente con tiña de ingle con extensión a glúteos.

predominio en varones en 72%, pero a diferencia de la literatura que disponemos en nuestros datos, predominó entre la segunda y tercera décadas de la vida. Su incidencia en México es de 4 a 17% y de 45 a 52%, respectivamente, pero se señala que la padece de 30 a 70%

Gráfica 1. Agentes causales de los casos positivos en este

estudio.

Resultados

De los 115 pacientes que presentaban una clínica que sugería tiña de ingle, se confirmó con estudio micológico hifas y/o esporas en 114 pacientes. De ellos, fueron 83 hombres (72%) y 32 mujeres (28%); los rangos de edad de 15 pacientes fueron de 10 a 20 años (13.04%), 39 de 21 a 30 años (33.91%), 21 de 31 a 40 años (18.36%), 15 fueron de 41 a 50 años (13.04%), 11 de ellos de 51 a 60 años (9.56%), 10 fueron de 61 a 70 años (8.69%) y cuatro de ellos mayores de 70 años (3.47%). El tiempo de evolución con un predominio de 36 pacientes fue de uno a cinco meses (31.3%), seguido por 25 pacientes de uno a cinco años (21.73%). El agente causal más común fue T. rubrum en 47 pacientes (40.86%), seguido de cuatro por E. floccosum (3.47%) (gráfica 1). En cuanto a las comorbilidades, en cuatro fue diabetes mellitus (3.57%) y cuatro con hipertensión arterial (3.47%), 17 presentaron otras enfermedades (14.78%), el resto sin ninguna comorbilidad.

Discusión

La tiña de ingle, tinea cruris o eccema marginado de Hebra predomina en varones adultos en la tercera o cuarta décadas de la vida, pero también llega a observarse en mujeres y niños. Nosotros lo encontramos con una similitud de Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

T. rubrum

T. tonsurans

Negativo

Trichophyton

E. floccosum

Desconocido

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ARTÍCULOS ORIGINALES

de la población general.1,3,4 Es una micosis superficial cosmopolita, pero predomina en climas cálidos y húmedos. Su fuente de infección es por contacto directo con otra persona, o bien por medio de fómites; sin embargo, el hongo por lo regular es llevado por el mismo paciente a partir de un foco primario en los pies, lo cual se realiza de manera directa por el rascado o a través del secado posterior al baño.2 Los dermatofitos más aislados son T. rubrum (85%) (figuras 3 y 4), T. mentagrophytes (10%) y E. floccosum (5%).4 En su estudio, Kane y colaboradores describen que T. rubrum var. T. raubitschekii produce fundamentalmente tinea corporis y tinea cruris, y en menor medida tinea pedis, tinea unguium y tinea capitis.3,4,10,11 En general este padecimiento se inicia en el pliegue inguinal para luego extenderse a toda la región crural; la situación crónica y diversas enfermedades, como la diabetes y la corticoterapia, provocan la diseminación del padecimiento al pliegue interglúteo, nalgas y abdomen, aunque en raras ocasiones llega a afectar los genitales, sobre todo el escroto y la piel del cuerpo del pene. Se caracteriza por placas eritematoescamosas con bordes vesiculosos; casi nunca hay pústulas, la evolución crónica y el prurito intenso dan lugar a pigmentación y liquenificación.1-3 En el tratamiento para la tiña de ingle en formas localizadas y no complicadas, casi siempre basta el uso de fármacos por vía tópica. Se recomiendan antimicóticos sistémicos cuando hay formas diseminadas, resistentes a tratamiento local, recurrentes o en modalidades inflamatorias profundas. Pueden emplearse medicamentos clásicos, como los toques yodados de 0.5 a 1% y el ungüento de Whitfield. Existen muchos imidazoles tópicos que se aplican dos veces al día. De los nuevos productos, luliconazole tiene una actividad antifúngica contra Trichophyton spp., similar a la terbinafina, una vez al día durante una semana. El eberconazole al 2% aplicado diariamente es más eficaz que eberconazole 1%, y fue muy similar la eficacia de nitrato de eberconazol 1% vs. miconazol 2% dos veces al día durante cuatro semanas, 76.1 y 75%, respectivamente.1,5-9

Figura 3. Examen directo de cultivo con azul de metileno, con presencia de múlti-

ples microconidios piriformes en lágrima, a los lados de los filamentos. 10x.

Figura 4. Moho mucedináceo velloso, algodonoso, con crecimiento moderado que

corresponde a T. rubrum (izquierda). Cultivo de T. rubrum que difunde pigmento rojo sangre en su reverso (derecha).

Conclusiones

El presente estudio demostró que la tiña de ingle predomina en el sexo masculino entre la segunda y tercera décadas de la vida, con un tiempo de evolución en la mayoría de ellos de uno a cinco años. El agente causal más aislado fue T. rubrum seguido por E. floccosum, y no se asoció a ninguna comorbilidad específica.

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DIANA CAROLINA VEGA-SANCHEZ Y COLS.

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TIÑA DE INGLE

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(2):110-116

Estrés y calidad de vida en pacientes con epidermólisis ampollar Stress and quality of life in patients with epidermolysis bullosa Juan Ángel Reyna Medina,1 Mónica Teresa González Ramírez,1 Julio C. Salas-Alanís2,3 1. Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Nuevo León, México. 2. Universidad de Monterrey, Nuevo León, México. 3. DEBRA México, A.C.

Fecha de aceptación: enero, 2016

RESUMEN

ABSTRACT

El presente artículo tiene el objetivo de comparar el grado de estrés en personas con epidermólisis bullosa (EB) respecto a otras enfermedades crónicas, explorar la relación entre edad (tiempo con la enfermedad) y el estrés en personas con EB, así como evaluar la calidad de vida de estos pacientes. Se trata de un estudio descriptivo en el que se utilizaron cuestionarios de autoinforme. Se aplicó la escala de estrés percibido y la versión en español del Dermatology Life Quality Index (DLQI) a 18 personas con epidermólisis bullosa (simple, de unión y distrófica), con edades entre 14 y 58 años, quienes pertenecen a la asociación DEBRA México. Los principales resultados encontrados fueron la correlación entre estrés y edad, negativa y significativa (r= –.601; p = .008). Respecto a la calidad de vida, únicamente cuatro sujetos alcanzan los puntajes para ser clasificados en la categoría de “mucho efecto en la vida del paciente”, y ninguno de los participantes llega a la categoría más alta de efecto en la calidad de vida. La media en el nivel de estrés fue de 21.67 (DE = 6.54) y la mediana obtenida fue de 23. Se concluye que como los participantes en el estudio pertenecen a una asociación dedicada a atender a personas con epidermólisis bullosa, éste puede ser un factor que beneficia tanto en la calidad de vida como en el estrés percibido. Además, la correlación entre estrés y edad sugiere que conforme pasa el tiempo se van adaptando a las complicaciones de la enfermedad. P alabras clave : estrés, calidad de vida, epidermólisis bullosa.

The aim is to compare the degree of stress in patients with epidermolysis bullosa (EB) to their chronic diseases and explore the relationship between age of onset and the stress and evaluate their quality of life. This is a descriptive study, in which selfreport questionnaires were used. Perceived stress scale was applied and the Spanish version of the Dermatology Life Quality Index (DLQI) in 18 patients with epidermolysis bullosa (simple, binding and dystrophic) aged from 14 to 58 years of age, who belong to the association DEBRA Mexico. The main results the correlation between stress and age, negative and significant (r = –.601, p = .008). Regarding quality of life, only four subjects achieved scores to be classified in the category of “much effect on the patient’s life”, and none of the participants reached the highest category of impact on quality of life. The average stress level was 21.67 (SD = 6.54 ) and median obtained was 23. We concluded that our study, participants belong to an association dedicated to serving people with epidermolysis bullosa may be a factor that benefits both quality of life and stress. Moreover, the correlation between stress and age suggests that as time goes by, they adapt to the complications of the disease. K eywords : stress, quality of life, epidermolysis bullosa.

Introducción

la confianza, las actividades sociales, las relaciones interpersonales, la educación e incluso el empleo de un individuo. Estas complicaciones pueden ser aun peores en las personas que padecen epidermólisis bullosa (EB), una enfermedad genética crónica caracterizada por una extre-

as enfermedades de la piel tienen un efecto profundo en muchos aspectos de la vida diaria. Complicaciones comunes como erupciones, dolor, comezón, olor o reacciones a algún tipo de vestimenta pueden afectar CORRESPONDENCIA

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Julio César Salas-Alanís n drjuliosalas@gmail.com n Teléfono: 52-8183676060 Otomí 206, col. Azteca, Guadalupe, CP 67159, Nuevo León, México.

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JULIO CÉSAR SALAS-ALANÍS Y COLS.

ma fragilidad de la piel y la formación de ampollas a la menor fricción, calor o traumatismo, que afecta a todas las razas, es propia de la niñez y tiene una incidencia aproximada de un caso por cada 50 000 personas, por lo cual se cataloga como enfermedad huérfana o rara. Quienes padecen EB tienen que aprender a vivir diariamente con el dolor que les producen las heridas constantes provocadas por las ampollas, incluso al vestirse. Las lesiones no se limitan a la piel, también afectan a membranas y mucosas provocando complicaciones del tracto gastrointestinal con dificultad nutricional (la malnutrición es un factor de retraso en la cicatrización y de la calidad de las proteínas de anclaje), en la que muchas veces se requerirá de alimentación enteral. En sus formas más severas hay deformidad en las manos y pies, lo que gradualmente imposibilita su funcionalidad al grado de requerir cirugía; puede haber presencia de alopecia, disfagia o lesiones bucales que dificultan la alimentación. En los dientes hay hipoplasia del esmalte, erupción retrasada, desprendimiento precoz y deformaciones. Se observa retraso del crecimiento y desnutrición. Hay ataque a las mucosas ocular, nasal, anal y de las vías urinarias, así como trastornos psíquicos.1,2 Debra Hilton nació con epidermólisis bullosa, en el Reino Unido, en 1963. Su madre, Phillis Hilton, es una de las fundadoras de lo que hoy se conoce como DEBRA (Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association), una institución de caridad establecida formalmente en 1978 por un grupo de padres cuyos hijos tienen epidermólisis bullosa, así como un grupo de especialistas que se dedican al cuidado y apoyo de personas que padecen esta enfermedad. Actualmente la asociación se ha distribuido a lo largo del mundo: tiene sedes en varios países de Europa y Norteamérica, incluido México, y su objetivo es promover la investigación, la atención y el apoyo a personas con esta enfermedad.3 Durante los últimos diez años se han realizado avances notables para entender la epidermólisis bullosa heredada. Actualmente la etiología de la mayoría de las formas de EB se ha definido elegantemente a un nivel molecular, poniendo el escenario para una eventual y posible terapia de manipulación de genes. Muchos de los estudios que se encuentran hasta ahora permiten un diagnóstico más claro y específico, nuevas formas de tratamiento médico, incluso recomendaciones en el cuidado de estos pacientes. La clave de estas investigaciones es, primero, entender la enfermedad, para después pensar en formas de prevenir o minimizar la formación de ampollas en la piel y hacer una diferencia significativa en la vida de estos pacientes y sus familias.4,5 Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR

El estudio científico de la epidermólisis bullosa hereditaria hecho por Andreoli y colaboradores6 refiere que es aún muy poco común el interés por analizar este aspecto desde un punto de vista psicosocial, a pesar de las consecuencias que este padecimiento puede tener, las cuales no sólo inciden en el área física, sino también en el desarrollo y el comportamiento, personal e interpersonal, de los mismos pacientes; consecuencias que tienen que ver con sus posibilidades de afirmación social y ocupacional, y consecuencias para las personas con las cuales pudieran interactuar, en especial para aquellos que les son particularmente importantes. Por esta razón realizaron un estudio para identificar si las características específicas y significativas y/o los problemas psicosociales-interaccionales existen en estos pacientes. Los participantes fueron 15 mujeres y cinco hombres, entre siete y 52 años de edad diagnosticados con EB (simple, de unión y distrófica). Los resultados obtenidos, no concordantes con otros estudios revisados, indican que la mayoría de los pacientes con EB muestran un desarrollo intelectual por arriba de la norma, un adecuado logro laboral y escolar consistente con su edad cronológica, y ausencia de disturbios psicopatológicos estructurales. Además estos pacientes son claramente hábiles para aceptar su afección de una manera positiva y de confrontar las consecuencias con un compromiso de conciencia. Muestran niveles adecuados en todas las áreas de desarrollo personal así como de integración social y autoafirmación, comúnmente por debajo de la norma.6 Estos resultados parecen contradecir lo que otros estudios han descrito (Lavigne y Faier-Routman, 1998; Titman, 2001; Wallander y Varna, 1998), que por las propias características de la enfermedad, es una patología que siempre presenta condiciones para desarrollar problemas en los pacientes (intelectuales, afectivos, sociales y ocupacionales) y disturbios en la integración de la personalidad.7-9 Algunas hipótesis que explicarían las contradicciones entre los estudios son: la heterogeneidad del grupo, la capacidad o estrategias para resolver problemas por la enfermedad, y las características de sus familias (clase media alta, apoyo activo de familiares, buen servicio de salud, escuela, empleo, entre otras).5-6 Por un lado están los factores físicos que parecen predisponer, disparar, acompañar o exacerbar varios modelos dermatológicos; y por otro, los factores somáticos, donde varios síntomas o condiciones dermatológicas parecen disparar o exacerbar problemas psicológicos o psiquiátricos.9 Condiciones como la alopecia, el acné, la psoriasis, la dermatitis seborreica y la epidermólisis bullosa pueden involucrar una relación negativa entre el cuerpo y Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

la mente. Ejemplos de ello pueden ser la ansiedad que provoca urticaria crónica; el estrés que causa y resulta, al igual que la depresión, de la psoriasis; profundos conflictos psíquicos motivados por la dermatitis; problemas psíquicos provocados por el acné en adolescentes; problemas psíquicos e incluso la muerte causada por el acné en adultos.5-6 En su artículo Paconesi indica que los estudios pioneros en este aspecto fueron los de Lewis, quien describió el fenómeno de la triple respuesta observado en la piel humana como consecuencia de una herida, con manifestación morfológica de pápulas, eritema local, y reacciones destellantes en respuesta a estimulación externa. Después Seyle propuso su síndrome de adaptación, introduciendo los conceptos de estrés y estresores, y los identificó con muchas sustancias del cerebro, especialmente neuropéptidos que fueron identificados en sangre y tejidos, incluso en las mucosas y la piel.10 La perspectiva de estudio del estrés más difundida y aceptada en la actualidad es la teoría transaccional del estrés, donde se enfatiza la importancia del estrés percibido o estrés psicológico. Esta perspectiva considera que la evaluación que hace la persona de la situación (como una amenaza, una situación que puede dañarlo o un reto) es lo que determina su nivel de estrés.11 Hoy en día existe un área entera de medicina psicosomática, incluida, una de particular interés para el dermatólogo, la dermatología psicosomática. Actualmente se acepta que una gran cantidad de enfermedades dermatológicas tienen un efecto psicológico en las personas debido a las mismas características de su enfermedad. Por eso ahora se incrementa el número de publicaciones donde se aborda la psicodermatología. Incluso con la tendencia al tratamiento multidisciplinario y con la aceptación del término psicodermatología entre los especialistas, podemos observar que la investigación en torno a las enfermedades de la piel, como la epidermólisis bullosa, y los aspectos psicológicos asociados a ella es muy limitada. Por ello, el propósito de este estudio es ampliar el conocimiento que se tiene acerca del estrés y la calidad de vida en personas con EB, lo que permitirá contribuir en el logro de un mejor tratamiento integral para estos pacientes. Al ser un estudio pionero en México, sus resultados tienen una gran relevancia, ya que los hallazgos de esta investigación permitirán, por una parte, abrir camino para estudios futuros en esta área y proporcionar alternativas de tratamiento eficaces para trabajar con estos pacientes; asimismo, permitirá a la Asociación DEBRA México brindar a sus pacientes información y atención que les ayude a mejorar su calidad de vida. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Con base en lo anterior, los objetivos del presente estudio son: a) comparar el grado de estrés en personas con EB respecto a otras enfermedades crónicas, b) explorar la relación entre edad (tiempo con la enfermedad) y estrés en personas con EB, y c) evaluar la calidad de vida de las personas con EB.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio descriptivo en el que se utilizaron cuestionarios de autoinforme. Los participantes forman parte del padrón de pacientes registrados por la Asociación DEBRA México, quienes fueron invitados a participar de manera voluntaria. En esta invitación se tomó en cuenta a aproximadamente 40 hombres y mujeres de entre 14 y 60 años de edad que tuvieran el diagnóstico de epidermólisis bullosa. Se logró la participación voluntaria de 18 personas que cumplían los criterios de inclusión que fueron los siguientes: Se incluyó en el estudio a todas aquellas personas que presentaban el diagnóstico de epidermólisis bullosa en cualquiera de sus tipos: simple, de unión y distrófica, y que cumplían con la edad requerida. Aquellas personas que estuvieron por debajo o por encima de las edades marcadas no se incluyeron en el estudio. Instrumentos Las escalas con las que se evaluaron las variables de interés fueron seleccionadas considerando sus propiedades de confiabilidad y validez. Así, para medir el estrés se utilizó la escala de estrés percibido (PPS) de Cohen, Kamarak y Mermelstein13 en su versión adaptada a México por González y Landero.14 Consta de 14 reactivos con puntuación de nunca (0) a muy a menudo (4). Invirtiéndose la puntuación en los siete ítems negativos. La mayor puntuación corresponde a mayor estrés percibido. La versión adaptada a México confirma la estructura factorial reportada por los autores en la versión en inglés, con estadísticas de bondad de ajuste adecuados y consistencia interna evaluada con el coeficiente alfa de Cronbach de .83.14 Para la medición de calidad de vida se aplicó la versión en español del cuestionario Dermatology Life Quality Index (DLQI) (Finlay y Khan, 1994)15 que evalúa el efecto en la vida de las personas con enfermedades de la piel. Es un cuestionario autoaplicado que cuenta con 10 ítems cuyas alternativas de respuesta son: nada, un poco, mucho y muchísimo, con su correspondiente puntuación: 0, 1, 2 y 3. Sin relación se puntúa con 0, lo que permite un puntaje máximo de 30 y mínimo de 0. La interpretación de la escala se hace considerando que a mayor puntuación más deterioro en la calidad de vida. Asimismo, los autores proVolumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

JULIO CÉSAR SALAS-ALANÍS Y COLS.

ponen una clasificación de deterioro en la calidad de vida, la cual se utiliza en los resultados del presente estudio. Procedimiento En una primera etapa se buscó contactar, por medio de la Asociación DEBRA en Monterrey, a las personas que presentaban EB y que cumplieran con los criterios de inclusión. En la segunda etapa se informó a todos los pacientes que accedieron a colaborar en el estudio sobre el propósito del mismo y las consideraciones éticas (anonimato y confidencialidad), firmaron un consentimiento informado en el que se les explicaban los aspectos mencionados. Posteriormente se les pidió que respondieran el cuestionario de manera individual, en presencia del investigador, quien resolvió las dudas que se presentaron durante el proceso. En el caso de que la persona no pudo responder el cuestionario por alguna limitante física (deformidad en las manos), el investigador realizó el cuestionario de forma verbal, anotando él mismo las respuestas del paciente. Análisis de datos Por tratarse de un estudio descriptivo, con muestreo no probabilístico y una muestra pequeña, se utilizaron pruebas estadísticas no paramétricas, específicamente se usó la correlación de Spearman para analizar la edad (que equivale al tiempo con la enfermedad) y su relación con el estrés.

Resultados

En este estudio participaron 12 mujeres y seis hombres cuyas edades oscilaron entre los 11 y 59 años, las frecuencias se describen en la tabla 1. En cuanto al estado civil, se reportan 13 personas solteras, cuatro casadas y una divorciada. Sólo 50% del total de las personas informaron que actualmente estudian y sólo siete personas reportaron contar con un trabajo remunerado. De las 18 personas diagnosticadas con EB que participaron en el estudio, nueve tienen el diagnóstico de EB distrófica, tres de EB simple, una EB de unión y cinco reportaron no saber qué tipo de EB padece. Sólo cinco personas informan tener además de la EB alguna otra enfermedad crónica. Con respecto al estilo de vida, sólo siete personas reportan hacer algún tipo de ejercicio regularmente, nueve informan llevar alguna clase de dieta como complemento a su tratamiento y 13 personas reportan que ingieren algún tipo de medicamento diariamente. Del total de personas entrevistadas, 12 dijeron haber tenido una o más de una intervención quirúrgica debido a su enfermedad (tabla 1). Respecto a las variables de interés en el estudio, la media en el nivel de estrés fue de 21.67 (de = 6.54) y la Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR

mediana obtenida fue de 23. De acuerdo con los resultados de la prueba de Kolmogorov-Smirnov, la variable estrés muestra una distribución que se ajusta a la normalidad, sin embargo, considerando que la variable edad no se ajusta a una distribución normal y que dicha variable se utiliza en el siguiente análisis, las pruebas estadísticas que se realizaron fueron no paramétricas (tabla 2). Para describir los datos correspondientes al objetivo de este estudio, en este apartado se presenta (tabla 3) el análisis caso por caso, donde se muestra el puntaje individual obtenido por cada sujeto al analizar los datos para la variable. La columna z indica los valores estandarizados para cada uno de los puntajes de estrés, es decir, la distancia en desviaciones estándar con respecto a la media. Como podemos observar en la tabla 3, el sujeto 13 tiene 11 años y sus puntajes para todas las variables están cercanos al promedio del grupo (menos de una desviación estándar de distancia); por otro lado, el puntaje de estrés del sujeto 2 se encuentra a dos desviaciones estándar por debajo de la media. En contraparte, el nivel de estrés del sujeto 4 se encuentra a 1.58 desviaciones estándar por arriba de la media del grupo. Estas diferencias podrían estar influidas por algunas características sociodemográficas particulares de cada sujeto, como su edad, estado civil, estatus socioeconómico, tipo de familia, lugar de residencia, entre otros. La comparación de puntajes obtenidos en las escalas de las personas con EB con respecto a otros obtenidos en pacientes con otras enfermedades crónicas, se muestra Tabla 1. Distribución de frecuencias de edad

E dad de los sujetos

F recuencia

P orcentaje

11.1

16.7

5.6

Total

100.0

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 2. Medidas de tendencia central de las variables

V ariable

M ediana

M edia

R ango de la escala

Edad

21.00

25.67

14.99

11-59

.226; p = .015

Estrés

23.00

21.67

6.54

0-56

.139; p = .200

6.5

6.94

4.68

0-30

.133; p = .200

Calidad de vida

Tabla 3. Puntaje individual para estrés

S ujeto

E dad

P untaje de estrés

0.66

0.20

0.66

0.20

0.97

1.58

0.81

0.51

-0.41

1.27

-1.02

-0.71

-2.09

0.66

-0.41

-1.48

-1.02

Nota: La columna z indica los valores estandarizados para cada uno de los puntajes de estrés, es decir, la distancia en desviaciones estándar con respecto a la media.

Tabla 4. Comparación de puntajes de estrés con respecto a otras enfermedades

Epidermólisis bullosa

M ediana

M edia

23.00

21.7

6.54

Diabetes

…

38.1

14.35

VIH

…

22.6

8.67

Fibromialgia

30.3

9.91

Cáncer

…

17.55

6.72

Estudiantes

21.9

4.07

Fuentes: epidermólisis bullosa, datos del presente estudio; diabetes, Lozano y Salazar (2006); vih, Remor y Carrobles (2001); fibromialgia, González, Landero y García-Campayo (2008); cáncer, Golden-Kreutz et al. (2004); estudiantes, González y Landero (2008).

DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

k-s

claramente en la tabla 4. Los análisis de estos resultados se discuten ampliamente más adelante. Otro de los objetivos de este estudio fue conocer si existía una relación entre estrés y la edad de cada sujeto, dicha correlación fue negativa y significativa (r = –.601; p = .008); conforme avanza la edad del sujeto el estrés tiende a disminuir, lo cual se relaciona con el tiempo que se tiene con la enfermedad. Respecto a la calidad de vida, no se encontró correlación significativa con ninguna de las otras variables debido a la dispersión que existe entre los puntajes obtenidos. En la tabla 5 se muestran los datos obtenidos de todos los sujetos agrupados de acuerdo con la clasificación que la misma escala hace con base en el efecto que tiene la enfermedad en la calidad de vida de las personas. Los resultados obtenidos de la escala de calidad de vida también permiten analizar las áreas o dimensiones de la vida cotidiana más afectadas por la enfermedad. En la tabla 6 se muestran los puntajes máximos por sujeto en las áreas que la escala toma en cuenta.

Discusión y conclusiones

Uno de los propósitos de este estudio fue identificar el grado de estrés en las personas con EB evaluadas, y su comparación con el nivel de estrés en personas con otras enfermedades crónicas como objetivo complementario. Se comparan los resultados con otras investigaciones donde se utilizó el mismo instrumento para medir estrés (PSS). Así, los participantes en el estudio mostraron un nivel promedio de estrés similar al observado en otros estudios. Por ejemplo, en una muestra de estudiantes universitarios la media obtenida de estrés fue de 21.9,16 al igual que en una muestra de personas con VIH la media que se registró fue de 22.6.17 Por el contrario, en una muestra de personas con fibromialgia se reportó una media de 30.3,18 y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la media de estrés fue de 38.1 (Lazcano y Salazar, 2007);19 estos puntajes son superiores comparados con los encontrados en personas con EB (todos fueron evaluados con el PSS); lo que nos lleva a inferir que la muestra evaluada en el presente estudio tiene niveles de estrés adecuados. Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

JULIO CÉSAR SALAS-ALANÍS Y COLS.

EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR

Tabla 5. Clasificación de resultados de acuerdo con el efecto de la EB en la calidad de vida

S ujeto

E dad

dlqi

( puntaje total )

C lasificación No afecta del todo la vida del paciente Poco efecto en la vida del paciente

Efecto moderado en la vida del paciente

Mucho efecto en la vida del paciente

0-1 = No afecta del todo la vida del paciente. 2-5 = Poco efecto en la vida del paciente. 6-10 = Efecto moderado en la vida del paciente. 11-20 = Mucho efecto en la vida del paciente. 21-30 = Efecto extremadamente grande en la vida del paciente.

Estos resultados nos llevan a suponer que los participantes en el estudio se han adaptado a su condición y presentan niveles adecuados de calidad de vida; esto se confirma con los resultados obtenidos en el DLQI, donde únicamente cuatro sujetos alcanzan los puntajes para ser clasificados en la categoría de “mucho efecto en la vida del paciente” y ninguno de los participantes llega a la categoría más alta de efecto en la calidad de vida. Sin embargo, las personas informaron que sienten que su vida se ve más afectada en el área de actividades de ocio, debido al impedimento que la enfermedad por sí misma conlleva: hacer ejercicio, salir de paseo al campo, bailar, jugar pelota, son sólo algunas de las actividades que las personas que padecen EB no pueden realizar como la mayoría. Para los más jóvenes esto podría ser frustrante, ya que la actividad física es fundamental entre las personas de corta edad, a diferencia de los adultos, en quienes el ritmo de vida se vuelve más sedentario, lo que les permite una mejor adaptación buscando actiVolumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

vidades recreativas de menor afectación a su salud. Otra de las dimensiones de la vida que se ve afectada en las personas con EB es la de actividades cotidianas. Al parecer las exigencias en los cuidados de las heridas obstaculizan o quitan tiempo que podrían utilizar en otras actividades. A pesar de estos resultados, las dimensiones de trabajo y escuela, así como las relaciones personales no parecen afectadas por la enfermedad, según el cuestionario de calidad de vida. Esto podría deberse a que muchas de estas personas no trabajan o estudian debido a las limitantes que su enfermedad les provoca. Al ser una enfermedad congénita, el tiempo que los pacientes con EB tienen con la enfermedad es el mismo que su edad, de manera que se analizó la correlación entre la variable estrés y la edad, y se encontró que la correlación fue negativa. Esto parece indicar que conforme pasa el tiempo las personas con EB se van adaptando a las complicaciones que la vida les presenta; es decir, el paso del tiempo permite a los pacientes sentirse más capaces y más apoyados para solventar aquellas situaciones amenazantes que se les presenten, lo cual podría explicar la correlación negativa entre el estrés y la edad. Al parecer, el hecho de pertenecer a la Asociación debra es un factor que también beneficia la percepción de esta variable. El convivir con más personas con la enfermedad y darse cuenta de que no son los únicos que la padecen, los hace sentirse menos solos. En ocasiones, el efecto de los padres de un niño con EB al ver a un adolescente o adulto con la enfermedad y darse cuenta de la complicidad que el tiempo traerá, produce sentimientos de desesperanza, pero el apoyo y la información que la Asociación brinda a estas personas, aunado a los comentarios de familiares y personas que tienen más tiempo con la enfermedad, hace que estos sentimientos disminuyan, proporcionando consejos y recomendaciones para solventar de mejor manera las vicisitudes que se les presenten y manejar mejor su enfermedad. Esta retroalimentación permite mayor sentido de pertenencia y crea vínculos de apoyo entre las familias, sin embargo, sería interesante evaluar la percepción de las personas que recién reciben el diagnóstico, así como el efecto en sus familias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arenas, R., Atlas dermatología. Diagnóstico y tratamiento, 3a ed., México, McGraw Hill, 2004. 2. Siañez-González, C., Pezoa-Jares, R. y Salas-Alanís, J.C., “La epidermólisis ampollosa congénita: revisión del tema”, Actas Dermosifiliogr, 2009, 100: 842-856.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 6. Resultados por sujeto de las áreas afectadas por la EB

S ujeto

E dad

S íntomas y sentimientos ( máximo 6)

A ctividades diarias ( máximo 6)

R elaciones

escuela ( máximo 3)

personales ( máximo 6)

T ratamiento ( máximo 3)

(Distrophic Epidermolysis Bullosa Research Association), Reino Unido. Disponible en: www.debra.org.uk. 4. Fine, J.D., Johnson, L.B., Weiner, M. y Suchindran, C. “Impact of inherited epidermolysis bullosa on parental interpersonal relationships, marital status and family size”, British Journal of Dermatology, 2005, 152: 1009-1014. 5. Schober-Flores, C., “Epidermolysis bullosa: the challenges of wound care”, Dermatology Nursing, 2003, 15 (2): 135-138. 6. Andreoli, E., Mozzetta, A., Angelo, C., Paradisi, M. y Foglio Bonda, P.G., “Epidermolysis bullosa. Psychological and psychosocial aspects”, Dermatologie Psychosomatik, 2002, 3: 77-81. 7. Lavigne, J.V. y Faier-Routman, J., “Psychological adjustment to pediatric physical disorders: a meta analytic review”, Journal of Pediatric Psychology, 1998, 17: 133-157. 8. Williams, E., Gannon, K. y Soon, K., “The experiences of young people with epidermolysis bullosa simplex: a qualitative study”, Journal of Health Psychology, 2011, 16 (5): 701-710. 9. Wallander, J.L. y Varna, J.W., “Effects of pediatric chronic physical disorders on child and family adjustment”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1998, 39: 29-46. 10. Panconesi, E., “Psychosomatic factors in dermatology: special perspectives for aplication in clinical practice”, Dermatologic Clinics, 2005, 23: 629-633. 11. Lazarus, R., Estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud, Madrid, Desclée de Brouwer, 2000.

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T rabajo y

3. DEBRA

DCMQ

O cio ( máximo 6)

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

12. Lazarus, R. y Folkman, S., Stress, coping and adaptation, Nueva York, Springer, 1984. 13. Cohen, S., Kamarak, T. y Mermelstein, R. A., “Global measure of perceived stress”, Journal of Health and Social Behavior, 1983, 24: 385-396. 14. González, M.T. y Landero, R., “Factor structure of the perceived stress scale (pss) in a sample from Mexico”, The Spanish Journal of Psychology, 2007, 10 (1): 199-206. 15. Finlay, A. y Khan, G., “Dermatology Life Quality Index (dlqi): a simple practical measure for routine clinical use”, Clinical and Experimental Dermatology, 1994, 19 (3): 210-216. 16. González, M.T. y Landero, R., “Confirmación de un modelo explicativo del estrés y de los síntomas psicosomáticos mediante ecuaciones estructurales”, Revista Panamericana de Salud Pública, 2008, 23 (1): 7-18. 17. Remor, E. y Carrobles, J., “Versión española de la escala de estrés percibido (pss-14): estudio psicométrico en una muestra vih+”, Ansiedad y Estrés, 2001, 7 (2-3): 195-201. 18. González, M.T., Landero, R. y García-Campayo, J., “The role of stress transactional theory on the development of fibromyalgia: a structural equation model”, Psicol. Caribe, en línea, 2010, 26: 119-141. 19. Lazcano Ortiz, M. y Salazar González, B.C. “Estrés percibido y adaptación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2”, Aquichan, 2007, 7(1): 77-84

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(2):117-124

Porocarcinoma: características clínico-histopatológicas e índice proliferativo Ki-67. Estudio de 24 casos Porocarcinoma: clinical-histopathologic features and Ki-67 proliferative index. Study of 24 cases Araceli Barrera Jácome,1 Luis Miguel Moreno López,2 Amelia Peniche Castellanos3 y Patricia Mercadillo Pérez4 1 Dermatóloga, dermatopatóloga, egresada del Curso Universitario de Especialización en Dermatopatología. 2 Dermatólogo, dermatopatológo, adscrito al Servicio de Dermatopatología. 3 Dermatóloga, dermato-oncóloga, jefa de la Unidad de Dermato-Oncología. 4 Dermatóloga, dermatopatóloga, jefa del Servicio de Dermatopatología y profesora titular del Curso Universitario de Especialización en Dermatopatología. Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga

Fecha de aceptación: febrero, 2016

RESUMEN

ABSTRACT

El porocarcinoma es una proliferación maligna que deriva de la porción intraepidérmica de las glándulas sudoríparas. Su presentación es poco frecuente, ya que representa menos de 1% de las neoplasias cutáneas. El objetivo de este estudio es reportar las características clínico-patológicas de los 24 casos de porocarcinoma revisados en el Servicio de Dermatopatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, en el periodo de enero de 1975 a diciembre de 2013, y realizar la medición semicuantitativa de la expresión de la proteína Ki-67, un marcador de proliferación ampliamente difundido, para correlacionarlo con el desenlace clínico del padecimiento en cada uno de los pacientes. Como resultados encontramos que los porocarcinomas son más frecuentes en mujeres (2:1), con un promedio de edad de presentación de 59.7 años (rango de 18-87 años). La topografía principal fue extremidad inferior, con la morfología predominante de neoformación nodular y con un diámetro mayor promedio de 2.3 cm. En cuanto a las características histopatológicas, 23 (95.8%) de nuestros casos fueron invasivos, la formación de ductos se encontró en 18 (75%) casos y hallamos una asociación con poroma ecrino en 11 (45%) pacientes. El grosor histológico promedio fue de 3.46 mm y a todas las piezas histológicas se les realizó inmunohistoquímica para antígeno epitelial de membrana y antígeno carcinoembrionario, las cuales mostraron una expresión variable. Respecto a la proteína Ki-67, los 24 casos de porocarcinoma evidenciaron un amplio margen de expresión de este marcador, desde 5 hasta 80% del total de la lesión, y en el análisis estadístico se corroboró una correlación estadística-

CORRESPONDENCIA

Porocarcinoma is a malignant proliferation originated from intraepidermal portion of eccrine glands. Its frequency is rare as it represents less than 1% of cutaneous tumors. Our objective is to report the clinical-histophalogical characteristics of all the 24 cases registered in the Dermatopathology Unit from Hospital General de Mexico “Dr. Eduardo Liceaga”, from January 1975 to December 2013, and to measure the semi-quantitative Ki-67 protein expression, a well known proliferation index and to correlate its expression with the clinical outcome in each patient. We found porocarcinoma more frequently in women (ratio 2:1), with a mean age 59.7 (range 18 to 87 years). The most frequent localization on the lower limbs, with a predominant nodular morphology and a mean clinical size of 2.3 cm. Histopathological characteristics showed that most of the cases were invasive 23, (95.8%), with duct formation 18 (75%) and associated to a benign eccrine poroma 11 (45%). Mean histological depth, 3.46 mm and all biopsies had immunohistochemistry epithelial membrane antigen and carcinoembrionary antigen with a variable expression, as Ki-67 protein expression, had a wide range from 5 to 80% of total lesion and statistical analysis showed a significant relationship between Ki-67 expression and local recurrence, invasion, metastasis and death due to porocarcinoma. We conclude that the high expression of Ki-67 proliferation index is a poor prognostic factor in patients with porocarcinoma as it represents a higher probability of local recurrence, invasion, metastasis and mortality. So we proposed the routinary

Patricia Mercadillo Pérez n dermpathgm@yahoo.com.mx n Teléfono: 55-5004-3845 Hospital General de Mexico, Servicio de Dermatopatología, Dr. Balmis 148, col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, CP 06720, Ciudad de México

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ARTÍCULOS ORIGINALES

mente significativa entre la expresión del Ki-67 y la presencia de recurrencia, invasión, metástasis y muerte por porocarcinoma. Por tanto, concluimos que la expresión elevada del índice proliferativo Ki-67 constituye un factor de mal pronóstico para los pacientes con porocarcinoma (mayor probabilidad de presentar recurrencia local, invasión, metástasis ganglionar o a distancia y mortalidad secundaria a la entidad) y proponemos la determinación rutinaria de este marcador para la completa evaluación histológica e inmunohistoquímica del porocarcinoma. P alabras clave : porocarcinoma, índice proliferativo Ki-67, recurrencia local, metástasis, mortalidad.

determination of this proliferation index in order to obtain a complete histological and immunohistochemical evaluation of porocarcinoma. K eywords : porocarcinoma, Ki-67 proliferation index, local recurrence, metastasis, mortality.

Introducción

se ha descrito que esta asociación puede ocurrir hasta en 50% de los casos. Asimismo, se ha descrito la relación con un nevo sebáceo como antecedente de la lesión maligna.4 Las lesiones clínicamente no son características, se pueden describir como placas verrugosas, lesiones nodulares o polipoides (figuras 1-3); su tamaño es variable, desde 4 mm hasta 20 cm de diámetro, con una media de 2 cm; con frecuencia estas lesiones se encuentran ulceradas y pueden sangrar. El tiempo de evolución normalmente es prolongado.2 Alrededor de la mitad de los casos se han reportado en las extremidades inferiores (44-53%), otras zonas sobre las que se asienta esta neoplasia son tronco (24%), cabeza (18%) y extremidades superiores (8%). Sin embargo, cualquier área puede ser afectada; se han descrito casos en el pene, la región vulvar e incluso en la región periungueal.2 El estudio histológico muestra una proliferación formada por amplios cordones anastomóticos y columnas sólidas de células grandes que se extienden hacia el interior de la dermis hasta diferentes niveles (figura 4).2 Las células del porocarcinoma son epitelioides y frecuentemente con apariencia basaloides, que recuerda la morfología de las células del poroma ecrino. A mayor aumento, se observa que el citoplasma de estas células es más abundante y pálido que las células de poroma ecrino, pero no tan eosinofílicas como las del carcinoma espinocelular. Se observan características citológicas de malignidad como núcleos pleomórficos e hipercromáticos y actividad mitósica anormal (figura 5). El patrón de diseminación pagetoide se ha documentado en algunos casos de esta entidad.6 Dentro del citoplasma de estas células es posible encontrar estructuras ductales, delineadas por una fina cutícula, lo cual confirma la naturaleza ecrina de esta entidad (figura 6).3 Las células contienen cantidades variables de material pas positivo, gran parte de éste es lábil a la diastasa.2 No es raro encontrar un porocarcinoma adyacente a

l porocarcinoma, también llamado porocarcinoma ecrino o poroma ecrino maligno, es una proliferación maligna anexial que deriva de la porción intraepidérmica de las glándulas sudoríparas ecrinas (acrosiringio).1,2 Esta entidad fue descrita por primera vez en 1963 por Pinkus y Mehregan, le llamaron carcinoma ecrino epidermotrópico. Estos autores reportaron el caso de una anciana con involucramiento difuso de la piel y ganglios linfáticos de la extremidad inferior izquierda;3 posteriormente, en 1969, Mishima y Morioka le dieron la denominación actual. Constituye de 0.005 a 0.01% de todos los tumores cutáneos epiteliales,1 y a pesar de que se trata del tumor más común que se desarrolla a partir del acrosiringio, hasta el año 2006 sólo se habían reportado alrededor de 140 casos.2 Ocurre más comúnmente en ancianos, con una media en la edad de presentación de 68.6 años (rango 19 a 94 años).6 Es un poco más frecuente en mujeres (1.3:1), aunque algunos autores mencionan una ligera predilección en los hombres (55%).2 No se conocen los eventos disparadores exactos que condicionan el inicio de la mayoría de las neoplasias anexiales, sin embargo, se han reportado algunos casos en los que se identifica una mutación genética dominante de algún gen supresor de tumores.4 Se desconoce la causa exacta de su origen, aunque se ha informado su inicio después de la aplicación de radioterapia, en paciente con xeroderma pigmentosum y más comúnmente en asociación con un poroma ecrino preexistente en 18 a 80% de los casos de porocarcinoma. Algunos autores han reportado la sobreexpresión de la proteína p16 en estos tumores,6 y más recientemente se ha identificado la asociación con la mutación del gen que codifica para la proteína p53 supresora de tumores.7 El porocarcinoma puede aparecer de novo o como transformación maligna de un poroma ecrino benigno previo, y DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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PATRICIA MERCADILLO PÉREZ Y COLS.

POROCARCINOMA

Figura 4. Porocarcinoma invasivo, h y e, 10x.

Figura 1. Porocarcinoma neoformación nodular en pierna en hombre de 64 años.

Figura 5. Pleomorfismo celular, hematoxilina y eosina, 20x.

Figura 2. Porocarcinoma neoformación tipo placa ulcerada en mujer de 69 años.

Figura 3. Porocarcinoma neoformación multilobulada en hombre de 67 años.

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Figura 6. Formación de ductos y luces intracitoplasmáticas, pas, 40x.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

un poroma ecrino benigno o a un poroma que está completamente intraepidérmico. En dichos casos, se observan las células benignas del poroma adyacentes a las células anaplásicas (figura 7).3 Además de las células del porocarcinoma ecrino, pueden existir áreas de diferenciación escamosa, variantes de células fusiformes, células claras, células productoras de mucina y melanocitos. En cuanto al análisis inmunohistoquímico, los porocarcinomas se tiñen positivamente para el antígeno carcinoembrionario (ace) (figura 8), citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial (ame) (figura 9).2,3 Estos marcadores se expresan principalmente a nivel de los conductos. Son positivas también para amilofosforilasa y succinil deshidrogenasa. El antígeno Ki-67 es una proteína nuclear implicada en la regulación de la proliferación celular, que únicamente se expresa en las células que están en fase de pro-

liferación o de mitosis, sobre todo en células epiteliales y en mucha menor medida en las células inflamatorias. Se identifica durante todas la fases del ciclo celular, excepto en el g= e inicialmente en el g1. Se expresa más concretamente en las fases proliferativas g1 tardía, s, g2 y m.6 El hecho de que la proteína Ki-67 se exprese en todas las fases activas del ciclo celular, pero está ausente en el resto de las células, la hace un excelente marcador para determinar la fracción de crecimiento tumoral (figuras 10-12). Aproximadamente 20% de los porocarcinomas muestran recurrencia tras su extirpación, y también cerca de 20% se relacionan con metástasis a los ganglios linfáticos regionales. Se ha señalado una mortalidad de 67% en los pacientes en los que ya ha ocurrido dicha metástasis. Aunque rara, se ha reportado la invasión a órganos distantes.6

Figura 7. Poroma ecrino asociado (izquierda) a porocarcinoma infiltrante (derecha), h

y e, 10x.

Figura 8. Inmunohistoquímica antígeno de membrana epitelial (ame), 20x.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Figura 9. Inmunohistoquímica antígeno carcinoembrionario (ace) en ductos, 40x.

Figura 10. Proteína Ki-67. Obsérvese núcleos positivos y células en mitosis, 40x

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PATRICIA MERCADILLO PÉREZ Y COLS.

Existen múltiples características histopatológicas asociadas con un mal pronóstico: éstas incluyen invasión linfovascular, profundidad del tumor mayor de 7 mm, más de 14 mitosis por campo de alto poder y presencia de un margen infiltrante. Lesiones grandes, multinodulares, ulceración y crecimiento rápido pueden asociarse con recurrencia local y metástasis.2,6 El objetivo de este trabajo es describir las características clínico-patológicas de los 24 casos de porocarcinoma revisados en el Servicio de Dermatopatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, en el periodo de enero de 1975 a diciembre de 2013, y realizar la medición semicuantitativa de la expresión de Ki-67 en cada uno de ellos y correlacionarlos con el desenlace de los pacientes.

POROCARCINOMA

Materiales y método

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal. Se realizó una búsqueda exhaustiva de las laminillas y bloques de los 24 casos registrados de porocarcinoma en el Servicio de Dermatopatología, en el periodo de enero 1975 a diciembre de 2013. Se revisaron las características clínicas (edad, género, topografía, tiempo de evolución) e histopatológicas (patrón in situ o invasor, formación de ductos, asociación con poroma ecrino, necrosis; así como variantes histológicas: células claras, células fusiformes, células escamosas, etc.). Se realizó medición semicuantitativa de la expresión del índice proliferativo Ki67 mediante técnica de inmunoperoxidasa, en porcentaje celular del porocarcinoma. Se analizaron los datos con medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y proporciones y de dispersión (desviación estándar). Así como Xi2 y se realizó un análisis de correlación entre las distintas variables histológicas, la expresión del Ki-67 y el desenlace clínico de los pacientes, categorizados como: muerte por porocarcinoma, recurrencia local, metástasis o invasión y libre de enfermedad.

Resultados

Figura 11. Ki-67 expresión 50%.

Figura 12. Ki-67 expresión 80%.

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Se encontraron 24 casos de porocarcinoma en el Servicio de Dermatopatología del Hospital General “Dr. Eduardo Liceaga”, cuyas características clínicas se resumen en la tabla 1. Observamos que los porocarcinomas son más frecuentes en mujeres, con una relación de 2:1 con respecto a los hombres. El promedio de edad de los pacientes fue 59.7 años (rango de 18-87 años). En cuanto a la evolución, hubo una media de 208 meses (aproximadamente 17 años) pero se registraron casos con evolución tan corta como seis meses y casos crónicos de más de 60 años. La topografía predominante fue extremidad inferior, con la morfología dominante de neoformación nodular y con un diámetro mayor promedio de 2.37 cm. Todos los casos se trataron mediante extirpación completa con márgenes negativos, a excepción de un paciente a quien se le realizó electrofulguración del lecho tumoral. En cuanto a las características histopatológicas, 23 (95.8%) de nuestros casos fueron invasivos (figura 4), la formación de ductos se encontró en 18 (75%) casos (figura 6) y hallamos una asociación con poroma ecrino en 11 (45%) pacientes (figura 7). El grosor histológico promedio fue de 3.46 mm, y a todas las piezas histológicas les fue realizada la inmunohistoquímica para antígeno epitelial de membrana y antígeno carcinoembrionario, las cuales mostraron una expresión variable (figuras 8 y 9). Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 1. Casos de porocarcinoma en el Servicio de Dermatopatología (enero 1975-diciembre 2013)

N úm .

E dad ( años )

G énero

T opografía

M orfología

E volución

D iagnóstico de envío

Mujer

Tronco

Nodular

Desde la infancia*

Mujer

Pie

Nodular

23 años

Fibroma blando

Mujer

Brazo

Nodular

8 años

Hemolinfangioma

Mujer

Brazo

Nodular

8.5 años

Porocarcinoma

Hombre

Tronco

Placa

4 años

Enf. Bowen

Hombre

Tronco

Placa

3.5 años

Porocarcinoma

Hombre

Pie

Placa

45 años

Ca. epidermoide

Mujer

Muslo

Nodular

Desde la infancia*

Ca. epidermoide Porocarcinoma

Ca. epidermoide

Mujer

Muslo

Nodular

Desde la infancia

Mujer

Pierna

Placa

71 años

Q. seborreica

Mujer

Pierna

Placa

7 años

Porocarcinoma

Hombre

Cabeza

Placa

2 años

Porocarcinoma

Mujer

Cabeza

Nodular

Desconocida

Ca. basocelular

Mujer

Pierna

Placa

6 meses

Porocarcinoma

Hombre

Cabeza

Placa

Desde la infancia*

Mujer

Tronco

Nodular

Desconocida

Tumor de anexos

Mujer

Tronco

Nodular

Desconocida

Tumor de anexos

Hombre

Cabeza

Nodular

8 meses

Granuloma pióg.

Siringocistade-noma papilífero

Mujer

Cabeza

Nodular

2 años

Melanoma amelánico

Mujer

Pierna

Nodular

1 año

Granuloma pióg.

Mujer

Muslo

Nodular

2 años

Porocarcinoma

Mujer

Pie

Nodular

8 años

Hombre

Pie

Nodular

Desconocida

Hombre

Tronco

Placa

6 meses

Ca. epidermoide Queratoacantoma Hidroacantoma simple

*Estos pacientes informaron cambios en la lesión, como crecimiento y ulceración, en los 12 meses previos al diagnóstico.

Observamos una expresión variable del índice proliferativo Ki-67 desde 10 hasta 90% de la lesión (figuras 10-12 y gráfica 1). Asimismo, se recabó el seguimiento y desenlace clínico de los pacientes (gráfica 2). Para encontrar la relación entre la expresión del Ki-67 y las variables de desenlace clínico del paciente, se aplicó la correlación de Pearson, con lo que se observa un coeficiente de correlación R2 = -0.556 (correlación moderada), con una significancia estadística de p = 0.005. Lo que implica que a mayor expresión de Ki-67 se observó mayor incidencia de recurrencia, metástasis o invasión y muerte por porocarcinoma. Del mismo modo se aplicó la correlación de Pearson para encontrar la relación entre la expresión del Ki-67 y la variable de invasividad del porocarcinoma. Se obtuvo un coeficiente de correlación R2 = 0.232 (correlación leve), sin embargo, DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

este resultado no fue estadísticamente significativo p = 0.275. Esto quiere decir que la expresión de Ki-67 no se correlaciona con la invasividad de la proliferación. Al comparar la variable de expresión de Ki-67 con el grado de atipia y pleomorfismo celular (figura 5), se observa un coeficiente de correlación R2 = 0.432 (correlación moderada), con una p = 0.035 que es estadísticamente significativa. Esto muestra que las lesiones que poseían un alto grado de atipia y pleomorfismo celular tenían un mayor porcentaje de expresión de la proteína Ki-67. Se comparó la expresión del marcador Ki-67 con el grosor histológico medido en cada uno de los sujetos (gráfica 3). Los resultados mostraron un coeficiente de correlación R2 = 0.623 (correlación moderada), p = 0.001 con significancia estadística. Además, el coeficiente de determinación es de r = 0.388, lo que significa que el Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

PATRICIA MERCADILLO PÉREZ Y COLS.

POROCARCINOMA

Gráfica 1. Ki-67 expresión en los 24 casos de porocarcinoma.

Gráfica 2. Desenlace clínico de los pacientes. ■ Muerte por porocarcinoma ■ Metástasis o invasión ■ Recurrencia ■ Libre de enfermedad

8.33%

Número de casos

16.67% 4

62.50%

3 2

12.50%

2 1

5.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00

Ki-67 % de expresión

Se observa cómo la gran mayoría de los pacientes se mantuvo libre de enfermedad (62.5%), mientras que sólo en 8.3% se documentó muerte debido a complicaciones por la invasión del porocarcinoma.

Observamos una gran variabilidad de expresión del índice proliferativo Ki-67.

Gráfica 3. Correlación entre la expresión de Ki-67

Ki-67 explica 38% del cambio en la variable de grosor histológico.

y el grosor histológico. R2 Lineal = 0.388

Discusión

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

6.00

Grosor histológico (mm)

El número de casos registrados en nuestro servicio supera las publicaciones previas en el país, que generalmente consisten en reportes de uno o dos casos. La topografía más común fue extremidad inferior en 45.9%, seguida de tronco en 25% de los pacientes. La morfología preponderante fue la de neoformación nodular (62.5%) y con un diámetro mayor promedio de 2.3 cm. En el análisis histológico, la mayoría de la lesiones fueron invasivas (95.8%), con un grosor histológico promedio de 3.46 mm y asociación con un poroma ecrino en 45.8% de los casos. Encontramos que la población femenina es la más frecuentemente afectada, con una relación 2:1, quizás atribuible al hecho de que este sector de la población tiende más a acudir a revisión dermatológica que la contraparte masculina. Tal y como se encuentra documentado en la literatura internacional, la mayoría de los pacientes se encontró en edad adulta, con edad promedio alrededor de los 60 años y con un tiempo de evolución muy amplio. Dicha evolución fue desde seis meses hasta 60 años, y las lesiones con un curso crónico se caracterizaron por cambios abruptos en la lesión en los 12 meses previos al diagnóstico. Quizás el momento de aparición de estas lesiones es uno de los datos que es más difícil que sean fidedignos. La falta de información en nuestra población hace poco

4.00

+ .09

0.0

2.00

0.00 00.00

30.00

40.00

60.00

80.00

Ki-67 (%) El coeficiente de correlación de Pearson muestra una correlación moderada (R2 = 0.38) entre la expresión del índice proliferativo Ki-67 y el grosor histológico en mm.

frecuente la autoexploración para detectar estas lesiones en etapa temprana. Aquellos casos en que la evolución supera los 10 años y que presentaban cambios en el tamaño, morfología o la aparición de síntomas, como sangrado o dolor, podrían tratarse de casos asociados a la aparición del porocarcinoma sobre un poroma previo, sin embargo, no es posible confirmar esta sospecha. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

En cuanto a la localización, concordamos con lo reportado previamente, la extremidad inferior fue el sitio predominante y con una morfología nodular en la mayoría de los casos. En México no existen reportes anteriores acerca de las características histopatológicas del porocarcinoma. Nosotros encontramos que la mayoría fueron diagnosticados en una etapa invasiva, con la típica formación de ductos en 75% de las piezas evaluadas y la asociación de un poroma ecrino en más de la tercera parte de estas lesiones. El análisis estadístico de la correlación entre la expresión del índice proliferativo Ki-67 resultó en una correlación moderada tanto en el desenlace clínico del paciente como con un mayor grado de atipia y pleomorfismo celular. Asimismo, encontramos que la expresión elevada del índice Ki-67 se correlaciona de forma moderada con el grosor histológico en mm de las lesiones de porocarcinoma.

Conclusiones

Se encontraron 24 casos de porocarcinoma en el Servicio de Dermatopatología del Hospital General Dr. Eduardo Liceaga, de los cuales se obtuvo confirmación diagnóstica completa mediante histología e inmunohistoquímica con los marcadores antígeno de membrana epitelial y antígeno carcinoembrionario. Asimismo se recabó el seguimiento y desenlace clínico de cada uno de los pacientes, y de manera complementaria se realizó la determinación del índice proliferativo Ki-67.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

El índice proliferativo Ki-67 mostró una correlación significativa con el desenlace clínico del paciente, el grado de atipia y pleomorfismo celular, así como con el grosor histológico en mm de cada lesión. Por tanto, consideramos que la expresión elevada del marcador Ki-67 constituye un factor de mal pronóstico en el porocarcinoma, dado que se correlaciona con la recurrencia del tumor tras la extirpación, metástasis, invasión y muerte por porocarcinoma. Proponemos la determinación rutinaria del índice proliferativo Ki-67 para la evaluación histológica e inmunohistoquímica completa del porocarcinoma.

BIBLIOGRAFÍA

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(2):125-128

Linfangioma progresivo adquirido Acquired progressive lymphangioma Patricia Chang,1 Tyson Meaux,2 Marco Antonio López Valenzuela3 y Gylari Calderón Pacheco4 1 Dermatóloga 2 Electivo en dermatología 3 Cirugía plástica 4 Dermatopatóloga Hospital General de Enfermedades igss

RESUMEN

ABSTRACT

Se reporta el caso de un linfangioma progresivo adquirido en un paciente hombre, de 28 años de edad, de larga evolución debido a la poca frecuencia con que se presenta. P alabras clave : linfangioma adquirido progresivo, proliferación de tejido linfático angiosarcoma, sarcoma de Kaposi.

We report a 28 year-old male, with a long history of a progressive acquired lymphangioma undiagnosed due to the rareness of this disease. K eywords : acquired progressive lymphangioma, lymphatic proliferation of the tissue, angiosarcoma, Kaposi’s sarcoma.

Caso clínico

aciente hombre de 28 años de edad, que acudió a emergencias por dolor en la región frontal izquierda, de ocho días de evolución. Se le diagnosticó una celulitis, por lo que se le indicó tratamiento con dicloxacilina, y se le pidió que regresara al día siguiente para una reevaluación en el Servicio de Dermatología. Durante el examen físico se encontró una masa subcutánea de consistencia semidura, localizada en la región hemifrontal izquierda, con bordes no bien delimitados, cubierta por piel eritematosa, con lesiones nodulares que le da un aspecto de empedrado, y ptosis palpebral izquierda (figura 1). El resto del examen físico se encontró dentro de los límites normales. Antecedentes familiares y personales sin importancia. Su padecimiento comenzó hace 10 años cuando se golpeó la frente con una cama y le quedo un área elevada, a la cual no le dio importancia. Dos años antes de la consulta cargó un saco de cal y a partir de eso dicha lesión le empezó a crecer hasta llegar a su estado actual. Durante todo ese tiempo no le dio ninguna importancia ni realizó ninguna consulta. Con estos datos clínicos se hizo el diagnóstico de neoplasia maligna, por lo que se le realiza una biopsia de la CORRESPONDENCIA

Figura 1. Acercamiento donde se aprecia la lesión subcutánea eritematosa con nódulos, que le da un aspecto de empedrado.

Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com n Teléfono: (502)2375-7363/7364 Hospital General Enfermedades igss , 3a av. 12-38 zona 10, Of. 404, Paseo Plaza Clinic Center, Guatemala.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICO

lesión la cual sólo mostró tejido fibroso, por lo que se concluyó que la profundidad de la misma no fue la adecuada. Se hace una interconsulta en el área de neurocirugía, y de ésta se desprende que puede tratarse de una displasia fibrosa. Se pidió una angiorresonancia, la cual reportó una tomografía computada multicorte cerebral y órbitas con reconstrucción 3d y soft bone. En ella se muestró, a nivel de la región frontal izquierda, un incremento de la densidad y volumen de los tejidos blandos. En las reconstrucciones 3d se observaron nodulaciones en la piel en la región frontal de ese lado que no erodan al hueso. Las cisternas de la base circunmesencefálicas y espacios subaracnoideos de la convexidad fueron normales. El sistema ventricular es normal y simétrico, no hay compresiones extrínsecas ni masas dentro de él. Hay buena diferenciación entre la sustancia blanca y gris, intraaxialmente se observan estructuras venosas prominentes de la región temporal izquierda, la vena de Galeno está dilatada, así como las venas cerebrales internas, mesencéfalo, silla turca, cerebelo, cuarto ventrículo, las órbitas y su contenido, y los senos paranasales normales. Los ganglios basales no muestran alteración y las estructuras óseas son normales. Se hace el diagnóstico de incremento en densidad y volumen de la región frontal izquierda más ectasia intravenosa temporal izquierda y dilatación de la vena de Galeno, y se sugiere investigar granulomatosis de Wegener, sarcoidosis (figura 2). El paciente es llevado a cirugía, durante la cual se le encuentra una masa de consistencia blanda de 10 × 8 cm

adherida al periostio, ésta se reseca por completo (figura 3) y se envía a patología. El estudio anatomopatológico reporta segmento de piel que muestra, a nivel de la dermis reticular profunda y del tejido celular subcutáneo cercano al tejido muscular, canales linfáticos dilatados, tapizado por una capa de células endoteliales sin atipia. he 4x, a mayor aumento los vasos linfáticos dilatados tapizados por una fina capa de células endoteliales aplanadas bien definida sin atipia, además, los vasos linfáticos dilatados están rodeados de un infiltrado inflamatorio de linfocitos he 10x y 40x (figura 4), por lo que se realiza inmunohistoquímica. El marcador d2-40 es positivo para estirpe endotelial linfática, la cual se ve de color marrón (figura 5) y se confirma el diagnóstico de un linfagioma cavernoso. Se lleva a cabo un control fotográfico del paciente antes de dejar el hospital. El presente caso es interesante por lo poco frecuente de su manifestación, así como por su diagnóstico diferencial con las distintas neoplasias cutáneas, como el angiosarcoma y el sarcoma de Kaposi. El linfangioma progresivo adquirido (lpa), también conocido como linfoangioendotelioma benigno, representa un raro tumor de crecimiento lento, proliferación de tejido linfático que ocurre en niños y adultos.1,2 De acuerdo con la más reciente clasificación de lesiones vasculares (issva, clasificación 2014), esta entidad se considera una anomalía linfática generalizada (alg).3 Existe controversia en cuanto a su etiología, ya sea inflamatoria, malformación o neoplasia. Quienes afirman su origen inflamatorio

Figura 2. La resonancia magnética mostró, a nivel de la región frontal izquierda, un incremento de la densidad y volumen de los tejidos blandos; en las reconstrucciones 3d se observaron nodulaciones en la piel en la región frontal de ese lado que no erodan al hueso. Se hace el diagnóstico de aumento en densidad y volumen de la región frontal izquierda, más ectasia intravenosa temporal izquierda y dilatación de la vena de Galeno; asimismo, se sugiere investigar granulomatosis de Wegener, sarcoidosis.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

PATRICIA CHANG Y COLS.

LINFANGIOMA PROGRESIVO ADQUIRIDO

Figura 3. Neoformación blanda pegada al periostio y resecada por completo.

Figura 4. A mayor aumento se observan los vasos linfáticos dilatados tapizados por una fina capa de células endoteliales aplanadas bien definida sin atipia, además los vasos linfáticos dilatados están rodeados de un infiltrado inflamatorio de linfocitos he 10x y 40x.

Figura 5. El marcador d2-40 es positivo para estirpe endotelial linfática, la cual se ve de color marrón.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICO

creen que es una respuesta a algún daño dérmico previo, se reportan casos de lpa que se han desarrollado después de una cirugía, trauma o radiación.1 La presencia o ausencia de expresión del tumor-1 gen de Wilms (wt-1) en una lesión es la base de la controversia en cuanto a si la lesión es una neoplasia o una malformación. Se han encontrado algunos linfangioendoteliomas benignos que carecen de expresión de wt-1, lo que sugiere que la lesión es una malformación, mientras que otros tienen positividad para wt-1, lo que admite un origen neoplásico.4-6 Ante el historial de un paciente con sospecha de lpa, éste puede comentar que la lesión fue asintomática y de crecimiento lento.1,2 El lpa suele aparecer como una lesión solitaria, con características morfológicas variables, como plano, endurecido, o tipo placa, y colores que van del rojo, marrón, violáceo o amarillo. También se ha descrito que parece una contusión en la que hay alopecia, así como pequeñas pápulas dentro de la lesión.1,2,5,7 Las lesiones se han reportado en lugares inusuales, como la zona inguinal simulando un condiloma acuminado gigante y en la planta del pie de un niño.8,9 La localización de las lesiones puede ser: 33% en el muslo, 20.5% en la cabeza y el cuello, 20.5% en los miembros superiores, 18% en el tronco, y 8% en los hombros.7 El diagnóstico diferencial del linfangioma progresivo adquirido incluye angiosarcoma y el sarcoma de Kaposi (sk), por lo que es muy importante diagnosticar correctamente esta lesión. Histológicamente, diferenciar el sarcoma de Kaposi del lifangioma progresivo adquirido puede ser difícil, ya que ambos están asociados con una proliferación de vasos de paredes finas y una sola capa de células endoteliales que se infiltran y disecan colágeno dérmico.1-3 Las siguientes características del lpa son útiles para diferenciarlo del angiosarcoma: edad joven, ubicación distinta de la cara y el cuero cabelludo, crecimiento lento y ausencia de atipia celular en la histopatología.1 El “linfangioendotelioma benigno” no debe confundirse con la “linfangioendoteliomatosis multifocal”, en la

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

que los pacientes presentan desde el nacimiento grandes placas de color marrón rojizo, difusas, que cubren el cuerpo, posiblemente con afección del tracto gastrointestinal que lleva a sangrado severo.2 En general, la inmunohistoquímica del lpa será positiva para d2-40 (podoplanin) y Prox1, con expresión variable de wt-1.4,6 El tratamiento del lpa ha sido muy exitoso con escisión simple, que generalmente es curativa. Otras opciones incluyen la escleroterapia y prednisona oral, sin embargo, se necesitan más estudios antes de hacer recomendaciones al respecto.1,2 Curiosamente, el sirolimus, inhibidor de mtor, ha demostrado tener resultados favorables. Se cree que el mecanismo de acción es la degradación y disminución de la producción de receptores de vegf 3, lo que provoca la inhibición de linfogénesis.7

BIBLIOGRAFÍA

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(2):129-134

Linfoma nk-t extraganglionar tipo nasal: a propósito de un caso en un adolescente Lymphoma t/nk extranodal, nasal type: a case report in adolescent José Ballinas-Aquino,1 Roberto Arenas, 2 María Elisa Vega-Memije3 y Sonia Toussaint-Caire3 1 Epidemiólogo, Unidad de Vigilancia Epidemiológica, Hospital de Especialidades Pediátricas, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas 2 Dermatólogo, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 3 Dermatopatóloga, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México

RESUMEN

ABSTRACT

El linfoma nk-t tipo nasal es un linfoma predominantemente extranodal, asociado al virus Epstein-Barr, tiene localización nasal (abarca lesiones del tracto aerodigestivo superior), se caracteriza por daño vascular con patrones angiocéntrico y angiodestructivo, presencia de linfocitos de tamaños variables, mezclados con eosinófilos, plasmocitos o histiocitos y en tamaño grande puede semejar un proceso inflamatorio con extensión al tejido subcutáneo, con necrosis, así como ulceraciones. Afecta principalmente a adultos de 50 a 60 años de edad, con preferencia al sexo masculino (2:1). Existen pocos casos en adolescentes. Se presenta el caso de un paciente hombre, de 15 años de edad, con dermatosis localizada en la región de ala nasal, mejilla y porción superior del labio del lado derecho, constituida por ulceración, de 5 cm de diámetro con profundidad de 1.5 cm, en el centro material seropurulento, con áreas necróticas, borde eritematoso y costras serohemáticas. Los estudios por inmunohistoquímica confirmaron el diagnóstico de linfoma nk-t, extranganglionar tipo nasal. El Servicio de Oncología inició el tratamiento con quimioterapia y radioterapia. La sobrevida después del diagnóstico fue de 15 meses. P alabras clave : linfoma nk-t extranodal tipo nasal; virus de Epstein-Barr.

Lymphoma t/nk nasal type is predominantly an extranodal lymphoma, associated with Epstein-Barr virus. Usually involving the nose and the upper respiratory and digestive tract. It is characterized by vascular damage with angiocentric and angiodestructive patterns, with lymphocytes of different sizes, mixed with eosinophils, plasma cells and histiocytes. It may appear an inflammatory infiltrate extending to the subcutaneous tissue, leading to necrosis and large nasal ulcerations. It mainly affects adults aged 50 to 60 years, preferably males (2: 1). Worldwide there are few reported cases in adolescents. A 15 year-old male, with a six months history of a facial ulceration affecting right nasal wing, cheek and upper portion of the lip. The ulceration was a 5 cm in diameter with a depth of 1.5 cm, covered by seropurulent exudate and necrotic areas with erythematous border and crusts. Immunohistochemistry confirmed t/nk lymphoma, extranodal nasal type. He received chemotherapy and radiation therapy and patient survival after diagnosis was 15 months. K eywords : lymphoma t/nk nasal type extranodal, Epstein-Barr virus.

Antecedentes

a la identificación precisa de la lesión ni a su clasificación como entidad independiente dentro del grupo de los linfomas no Hodgkin (lnh) con la denominación de lnt/nk. La sinonimia anterior a 1994 fue: granuloma letal de la línea media, granuloma de Stewart, ulceración granulomatosa, rinitis gangrenosa progresiva, lesión angiocén-

l linfoma nasal de células nk-t (lnt/nk) fue descrito por McBride en 1897, en un paciente que presentó destrucción rápida y progresiva de nariz y línea media de la cara, y al cual denominó síndrome de granuloma letal de la línea media (sglm). Hasta 1994 no se había llegado

CORRESPONDENCIA

José Ballinas-Aquino n ballinas.aquino@hotmail.com Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria ( uveh ), Blvd. SS Juan Pablo II y Blvd. Antonio Pariente Algarín s/n, CP 29070, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICO

trica inmunoproliferativa, granuloma maligno centrofacial, granuloma gangrenenscens, reticulosis maligna de la línea media, reticulosis polimorfa, sarco lupo pernio, pseudolinfoma, linfoma sinonasal, linfoma angiocéntrico; siendo clasificado por la Organización Mundial de la Salud (oms) como linfoma extranodal de células nk-t, tipo nasal.1,6,9 La clasificación actual de los tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides por parte de la oms en su cuarta edición (Lyon, Francia 2008), menciona las diferentes categorías de las neoplasias linfoides: 1) neoplasias de precursores linfoides, 2) neoplasias de células b maduras y 3) neoplasias de células maduras t y nk.8 El linfoma extraganglionar de células nk-t la oms lo define como un linfoma predominantemente extraganglionar.6 En el mundo occidental, el linfoma extraganglionar de células nk-t representa entre 5 y 18% de todos los casos de lnh y 0.2% de las neoplasias. Tiene una fuerte asociación con el virus Epstein-Barr (veb).2,6,7 Su respuesta al tratamiento es baja y en general el pronóstico es malo.5 Se reporta una mayor incidencia en población hispana y asiática, y en adultos entre 50 y 60 años de edad, con ligera preferencia por el sexo masculino (2:1).4,9 Puede presentarse de dos formas topográficas: nasal, que abarca lesiones del tracto aerodigestivo superior, las cuales en series publicadas es de 60%, llegando hasta 90%;2 y extranasal, localizado en áreas como piel, pulmón tracto gastrointestinal o testículo.4,6 Con frecuencia el síntoma de presentación es la obstrucción nasal, sinusitis, lo que provoca obstrucción nasal, úlcera y epistaxis.4,5 La asociación al veb podría tener que ver con la producción de esta lesiones angiodestructivas. Las lesiones producen ulceración en la mucosa, con formación de tejido necrótico que afecta al septum nasal, y se puede extender a estructuras adyacentes.5 Siempre que sea posible, se deberá obtener una muestra de tejido para identificación del veb por medio de la técnica de fish (eber). La biopsia excisional para estudio se debe realizar en tejido ganglionar o extraganglionar, y es necesario que lo revise un patólogo experto.8 Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por invasión local y necrosis, con invariable del virus de Epstein Barr (veb) de las células neoplásicas.2 Debido a que el veb tiene un papel oncogénico por su capacidad de transición activa en las células neoplásicas infectadas, la proteína latente de membrana (lmp) determina linfomagénesis, ya que es el principal blanco de linfocitos de células t citotóxica.3,10 El linfoma de células nk-t tipo nasal se caracteriza por infiltrado de células linfoides atípicas, cuyo tamaño varía DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

desde células pequeñas hasta células grandes de aspecto blástico y pleomórfico, con frecuencia presentan angiocentricidad, angioinvasión y necrosis coagulativa. La mayoría de los casos derivan de las células nk con expresión cd56 y cd3 citoplasmática, pero con ausencia de superficie cd3 expresión y receptor de células t (tcr) gen reorganizador. Los marcadores característicos de este linfoma son cd2, cd3, bf1, cd56, cd57, tia1, granzima a y perforina.5,12 Hasta ahora no existe un estándar de oro para el tratamiento de este tipo de linfomas. En el Instituto Nacional de Cancerología (inc) en México, a los pacientes con enfermedad localizada se les administra radioterapia. A menudo la quimioterapia se administra por el alto riesgo de recaída, y se utiliza el esquema chop.8 La oms considera como mal pronóstico: enfermedad avanzada (ec iii y iv), ipi desfavorable, invasión en piel o hueso y presencia de veb en mo,5 así como una alta proporción de las células proliferantes (Ki-67 >50%) o células transformadas (>40%). La supervivencia media es de 12 a 18 meses aproximadamente, y en algunas series retrospectivas en Estados Unidos se encontraron tasas de supervivencia de cinco años en menos de 30 por ciento.2,3,5,11

Caso clínico

Paciente hombre de 15 años de edad, originario del municipio de Huixtán, en la región de los Altos del estado de Chiapas. Refiere que fue diagnosticado con asma a los ocho años de edad, y que padece obstrucción nasal crónica y epistaxis recurrentes. El 17 de enero de 2011 ingresó al hospital porque seis meses atrás inició con edema e inflamación hemilateral derecha de la nariz, asociada con fiebre no cuantificada y dolor local. Refirió que al principio presentó una lesión como “barrito”, la cual exprimió y de ella drenó material “verdoso”, por lo que acudió con el facultativo, quien le dio medicación no especificada. Lejos de presentar mejoría, aumentó la zona de inflamación, por lo que el 25 de octubre de 2010 fue enviado a un hospital de segundo nivel. Recibió tratamiento con cefotaxima-metronidazol-metamizol-ketorolaco; tampoco presentó mejoría, por lo que en la fecha referida de enero de 2011 se le envió a un hospital de tercer nivel. Se encontraba consciente, orientado, con dermatosis que afectaba a la cara en la región del ala nasal derecha, la mejilla derecha y una porción superior del labio derecho, constituida por ulceración de 5 cm de diámetro con una profundidad de 1.5 cm aproximadamente, la cual tiene en el centro material seropurulento amarillo-verdoso fétido y con áreas necróticas con borde eritematoso y costra serohemática, paladar superior integro (figura 1) . Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

JOSÉ BALLINAS-AQUINO Y COLS.

LINFOMA NK-T EXTRAGANGLIONAR TIPO NASAL

Figura 1. Lesión en la región media lateral derecha de la cara.

Los ganglios submandibulares menores de 5 mm, el proceso inflamatorio se extiende hasta la región submandibular derecha. Se observa cicatriz de bcg en el brazo izquierdo. Los campos pulmonares ventilados, precordio normal, abdomen sin visceromegalias, extremidades íntegras sin alteraciones. Se observan verrugas vulgares en la mano y el abdomen. ta 90/60 mmHg, fc: 80’x, fr 22’x, afebril. Laboratoriales: Glu 114 mg/dl, Cret 1.0, Na 135, k 3.5, Hb 10.8, Leucos 8 800, Linf 10.5, Seg 87, Mon 2, Plaq 260 000. Cultivo de úlcera en cara (Enterococcus faecalis). Se inicia tratamiento con tx ceftazidima, clindamicina y vancomicina. tac. Se realizan: a) estudios micológicos, directo negativo, y cultivo sin crecimiento a las 72 hrs., b) tinción de zn de biopsia observándose un bacilo, 3) ppd no reactiva a las 72 horas

Figura 2.

tac

contrastada, con abundante irrigación a través de ambas arterias

faciales.

simple y contrastada (17 de enero de 2011) Se trata de una lesión sólida ulcerada, con zonas necróticas ubicadas en el lado derecho de la cara, que afectan tejido celular subcutáneo y músculos desde la región infraorbitaria hasta el maxilar inferior, así como el ala derecha de la nariz, por donde se introduce a la fosa nasal y vestíbulo del lado derecho, condicionando desplazamiento y adelgazamiento del septum nasal, el cual presenta un borde contactante a la derecha. Tras la administración de contraste se identifica abundante irrigación a través de ambas arterias faciales y pansinusitis (figura 2).

tac

Dermatopatología (19 de enero de 2011) Se observa un fragmento de piel que en el extremo derecho está ulcerada y cubierta por detritos celulares y fibrina. Debajo de la zona ulcerada hay necrosis extensa de tejido en dermis reticular superficial y profunda. Se identifica un denso infiltrado perivascular y difuso, superficial y profundo compuesto por linfocitos (figura 3). Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Figura 3. Fragmento de piel con extremo derecho ulcerado y cubierto por detritos celulares y fibrina.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICO

En el acercamiento se observa que los linfocitos rodean vasos sanguíneos y anexos cutáneos. En la microfotografía se muestra que los linfocitos atípicos infiltran las paredes vasculares dañándolos severamente (figura 5). También se observa la morfología de los linfocitos neoplásicos, los cuales son grandes, hipercromáticos de contornos irregulares con presencia de mitosis (figura 6). Este linfoma tiene características de ser angiocéntrico y angiodestructor, pues se observan los linfocitos atípicos dentro de la pared vascular, provocando daño y eventualmente necrosis vascular. El daño vascular es el que provoca isquemia y la necrosis tisular extensa en la dermis media y profunda (figuras 4-6). Inmunohistoquímica (23 de febrero de 2011) Se observa que los linfocitos neoplásicos expresan en forma intensa difusa cd3, lo cual los identifica como linfocitos t. También expresan cd56, el cual se observa en células nk. El índice de proliferación celular medido con Ki-67 es de más de 40% de las células, lo cual es alto y sugiere malignidad, ya que en general los infiltrados linfoides reactivos tienen proliferación celular de menos de 15%. El marcador lmp-1 es positivo, lo que indica la pre-

Figura 4. Vasos sanguíneos y anexos cutáneos rodeados por linfocitos.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Figura 5. Daño severo en paredes vasculares por linfocitos atípicos.

Figura 6. Linfocitos neoplásicos grandes, hipercromáticos y contornos irregulares con mitosis.

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

JOSÉ BALLINAS-AQUINO Y COLS.

sencia de proteínas del virus de Epstein Barr, el cual está asociado en la patogénesis de este linfoma (figura 7). Por lo anterior se llega al diagnóstico de un linfoma nk-t extraganglionar, tipo nasal en estadio ii. Se envía al paciente al Servicio de Oncología para tratamiento quimioterapéutico, en el cual se utilizan tres líneas de quimioterapia, sin embargo, la respuesta no es la adecuada: presenta pancitopenia severa y se suspende el tratamiento oncológico. El 18 de abril de 2012 se envía a medicina paliativa y se suspende la radioterapia. Para mayor beneficio del paciente, se le envía a su casa y fallece un mes después.

Discusión

El linfoma nk-t tipo nasal es predominantemente extranodal, se caracteriza por daño vascular con patrones angiocéntrico y angiodestructivo, con presencia de linfocitos de tamaños variables que se encuentran mezclados con eosinófilos, plasmocitos o histiocitos, por lo que puede aparentar un proceso inflamatorio con extensión al te-

LINFOMA NK-T EXTRAGANGLIONAR TIPO NASAL

jido subcutáneo que lleva a necrosis, así como ulceraciones nasales grandes, lo que condujo a la vieja expresión de “granuloma letal de la línea media” fenotipo citotóxico y asociado con veb.16 Es más frecuente en personas asiáticas y en grupos indígenas de México y de las regiones de Centro y Sudamérica. Generalmente se presenta en adultos (entre 50 y 60 años), con predominio en hombres (2:1). Se tiene como factor importante en la etiopatogenia al veb.8 Esta patología tiene un componente inmunofenotipo característico por positividad para cd2, cd3, cd56 citoplasmático, y negativo al cd3 de superficie.13-15 Lo raro de este caso es que está fuera de la presentación de acuerdo con la edad, pues es una enfermedad que se presenta en pacientes adultos y no en adolescentes, aunque se han reportado dos casos en jóvenes, pero las características de las lesiones fueron papuloinfiltrativas y noduloinfiltrativas, y la localización difiere, pues en estos casos el daño fue en el labio.17

Figura 7. Inmunohistoquímica con expresión para cd3, cd56, Ki-67 y lmp-1.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICO

En el caso de nuestro paciente, la lesión que presentó fue una ulceración de 5 cm de diámetro con una profundidad de 1.5 cm aproximadamente, la cual tenía en el centro material seropurulento amarillo-verdoso fétido, con áreas necróticas con borde eritematoso y costra serohemática, asociada con fiebre, proceso inflamatorio local y dolor, por lo que se realizaron biopsias y en la dermatopatología se determinó lo siguiente: 1. Debajo de la zona ulcerada había necrosis extensa de tejido en dermis reticular superficial y profunda. 2. Infiltrado perivascular y difuso con daño severo que eventualmente provocó necrosis en las paredes vasculares (angiocéntrico y angiodestructor), superficial y profundo compuesto por linfocitos atípicos, así como linfocitos neoplásicos: grandes, hipercromáticos de contornos irregulares con presencia de mitosis, así como isquemia y necrosis tisular extensa en la dermis media y profunda. Lo anterior fue un diagnóstico de neoplasia maligna mal diferenciada, por lo que se realizó inmunohistoquímica con los siguientes resultados. 1. cd3: positiva en células t neoplásicas. 2. cd20: positiva en células b reactivas. 3. cd56: positivo difuso multifocal en células neoplásicas. 4. Ki-67: positivo 40%. 5. lmp-1: positivo multifocal débil citoplásmico en células neoplásicas. Por la imnunomarcación, las células neoplásicas expresan y cd56, y de forma débil y multifocal citoplasmática a la proteína latente de membrana del veb. Por otra parte, el índice de proliferación medido con Ki-67 es alto, lo que confirma la enfermedad. Se confirma lo que refieren los estudios mundiales sobre este tipo de linfomas no Hodgkin acerca del mal pronóstico para la vida: en nuestro paciente la sobrevida después del diagnóstico fue de 15 meses, a pesar del tratamiento. cd3

Agradecimientos: a los servicios de patología clínica y oncología del Hospital de Especialidades Pediátricas.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

BIBLIOGRAFÍA

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CASOS CLÍNICOS / PATOLOGÍA ORAL

DermatologíaCMQ2016;14(2):135-137

Fístula dental intraoral: reporte de caso Intraoral dental fistula: a case report Juan de Dios Garza Gallardo,1 Alfredo Salinas Noyola1 y Julio César Salas-Alanís1 1 Universidad de Monterrey, Departamento de Odontología. *Autor correspondiente.

RESUMEN

ABSTRACT

Las fístulas dentales son una patología bucal común que afecta a cualquier grupo de edad; son ocasionadas por necrosis de la pulpa asociada a caries, infecciones periodontales, trauma y dientes retenidos. La endodoncia es un tratamiento conservador que elimina el foco infeccioso donde se originan las fístulas, sin embargo, ocasionalmente es necesario retirar la pieza causante de la fístula. Las patologías dentales son las lesiones que más generan trayectos fistulosos en boca, cara y cuello. El tratamiento de conductos (endodoncia) es la primera opción siempre y cuando la corona dental pueda ser rehabilitada. Reportamos el caso de un paciente con diagnóstico clínico y radiológico de fístula dental, tratada exitosamente con endodoncia. P alabras clave : fístula dental, trayecto fistuloso, endodoncia.

Dental fistulae are a common oral pathology that may affect any age group. The fistulae are caused by pulp necrosis associated with dental cavities, periodontal infections, trauma and retained teeth. The root canal treatment is a conservative option that eliminates the source of infection from which fistulae originated, in some cases it is necessary to remove the teeth. Dental pathologies are the most frequent causes of fistulae in mouth, face and neck. Root canal treatment should be the first choice treatment as long as the dental crown can be restored. We report a case with a dental fistula diagnosed clinically and confirmed by X ray. The patient was treated with endodontics. K eywords : dental fistula, fistula tract, root canal treatment.

Caso clínico

pasta de hidróxido de calcio con suero fisiológico (1:1), dos semanas después se removió esta pasta y finalmente se obturó de manera definitiva. Después de 12 meses de haber realizado la endodoncia, el trayecto fistuloso desapareció completamente, junto con su sintomatología.

ujer de 40 años de edad, sin antecedentes de importancia, que acude porque presenta una lesión en la región gingival superior derecha, a nivel del segundo premolar, que en múltiples ocasiones ha drenado material purulento, notó mal olor que no cede con el cepillado dental y tiene molestia al ocluir. La lesión se caracteriza por una pequeña úlcera dolorosa durante la palpación, que mide 8 × 8 mm de diámetro, presenta superficie purulenta y edematosa de un mes de evolución. Para la confirmación clínica se realizó una radiografía periapical que muestra caries, así como proceso fistuloso por debajo de la restauración de la amalgama (figuras 1a y 1b). La paciente fue tratada con endodoncia en el segundo premolar superior derecho, se colocó una CORRESPONDENCIA

Comentario

Las fístulas dentales son una patología bucal común que afecta a cualquier grupo de edad; son ocasionadas por necrosis de la pulpa asociada a caries, infecciones periodontales, trauma y dientes retenidos.1 Básicamente es un trayecto para el drenaje del contenido purulento. Una fístula dental se origina una vez que las bacterias han infectado totalmente el diente por una lesión previa.2 Cabe resaltar

Julio César Salas-Alanís n drjuliosalas@gmail.com n Av. Morones Prieto 4500 Pte., Col. Jesús M. Garza, San Pedro Garza García, C.P. 66238, Nuevo León

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / PATOLOGÍA ORAL

Figura 1. A). Ulcera eritematosa de 8 x 8 mm de diámetro cubierta por material purulento, localizada en el segundo

premolar del lado superior derecho, B) Amalgama de gran tamaño con caries que se extiende a la cámara pulpar, asociado a ensanchamiento en área perirradicular, C) Evolución satisfactoria a 12 meses.

que la manifestación crónica de esta lesión se manifiesta mediante quistes y/o granulomas.3 Los abscesos buscan drenar por medio de las estructuras con menor resistencia, dirigiéndose a espacios aponeuróticos de riesgo, o traspasando la región bucal, lingual o palatina, lo que da origen a una fístula.4,5 Comúnmente, cuando el paciente encuentra este tipo de lesiones acude con el dermatólogo o el médico general. Este tipo de patologías no cede con los antibióticos debido a que los fármacos por si solos no pueden eliminar la etiología . El diagnóstico diferencial de las fístulas con drenaje oral o cutáneo de origen dental deben incluir: carcinoma de células espinosas, trauma, granuloma piógeno, reacción DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

a un cuerpo extraño, actinomicosis, tuberculosis, osteomielitis, infección bacteriana o fúngica y goma sifilítico.1,4 La endodoncia ha mostrado resultados satisfactorios debido a que es un tratamiento no quirúrgico y conservador, ya que el órgano dental afectado no tiene que ser removido.3,4 El tratamiento de conductos será la primera opción siempre y cuando la corona dental pueda ser rehabilitada, de otra manera, se procede a la extracción.4 En esta paciente se realizó una limpieza ductal con solución de hipoclorito sódico al 5%, posteriormente se colocó una pasta a base de hidróxido de calcio y suero fisiológico (1:1). Dos semanas después retiramos la pasta y luego de un mes la lesión cerró por completo. El control después de 12 meses se muestra en la figura 1c. Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

FÍSTULA DENTAL INTRAORAL

JULIO CÉSAR SALAS-ALANÍS Y COLS.

La endodoncia ha mostrado efectividad inclusive en lesiones extensas tanto agudas como crónicas (quistes y granulomas).6-9 En lo fundamental, la endodoncia consiste en crear un acceso a la cámara, remover la pulpa, limpiar químicamente con soluciones irrigantes y conformar de forma mecánica con instrumentos, después se coloca un material definitivo: puntas de gutapercha y cemento sellador.10 Las patologías dentales son las lesiones que más generan trayectos fistulosos en boca, cara y cuello. Cuando algún médico encuentre una de estas lesiones, primero debe considerar que la etiología es algún diente con pulpa en estado necrótico (caries extensa). Asimismo, se sugiere referir al paciente con un dentista o especialista en endodoncia, ya que la lesión no desaparecerá hasta eliminar la etiología. La endodoncia siempre será la primera elección debido a que es un tratamiento conservador y eficaz.

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(2):138-139

Quiz Quiz María Yumiko Akaki Carreño,1 Eduwiges Martínez Luna,1 María Elisa Vega Memije1 y Sonia Toussaint Caire1 1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México.

Caso clínico

ujer de 19 años de edad, presenta una dermatosis localizada en el dorso del pie izquierdo a nivel de metatarso; constituida por neoformación de aspecto nodular, de 3.5 cm de diámetro, de coloración eritematoviolácea, con bordes definidos regularmente, de consistencia firme, superficie lisa, no móvil. De cuatro años de evolu-

ción, al inicio, asintomática y de menor tamaño; posterior a traumatismo presentó en un periodo de tres meses crecimiento rápido, acompañado de dolor intenso. Estudios de imagen: radiografía ap y oblicua con foco en segundo dedo reportaron aumento de volumen a expensas de tejidos blandos, sin afección ósea.

Figura 2. Corte histológico en HE que muestra la proliferación difusa, de células Figura 1. Aspecto clínico de la neoformación nodular, eritematoviolácea.

fusiformes con disposición arremolinada, infiltrando tejido adiposo con patrón en “panal de abejas”

Figura 3. (A) En el acercamiento se observan las células fusiformes poco atípicas, con los depósitos de pigmento melánico. (B) Tinción de Fontana-Masson que tiñe de color negro los gránulos de pigmento melánico.

CORRESPONDENCIA

DCMQ

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Eduwiges Martínez Luna n eduwiges_ml@hotmail.com n Teléfono: (55) 4000 3718 Calz. de Tlalpan 4800, Sección XVI, Del. Tlalpan, CP 14080, Ciudad de México

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

QUIZ

EDUWIGES MARTÍNEZ LUNA Y COLS.

Figura 4. Se muestra la positividad de las células ahusadas proliferantes, a CD34.

Figura 5. Inmunomarcación con proteína S-100 y EMA son negativas en las células proliferantes, en color marrón se observan los depósitos de melanina.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DermatologíaCMQ2016;14(2):140-149

Tecnología en dermatología Dermatological technology Héctor Leal Silva1, Esther Carmona Hernández2 y Sebastián Leal Delgado3 1 Doctorado, cirujano dermatólogo, director de UltraLáser Cirugía Dermatológica 2 Maestría, coordinadora de investigación, UltraLáser Cirugía Dermatológica 3 Estudiante de medicina Universidad de Monterrey

RESUMEN

ABSTRACT

Los láseres, las luces y los equipos médicos de alta tecnología han cobrado gran relevancia en el manejo de las afecciones cutáneas, con múltiples aplicaciones que van desde el tratamiento de lesiones vasculares, tatuajes, nevos y vello no deseado, hasta la reducción de adiposidades o de la flacidez cutánea y subcutánea. Para su estudio, esta revisión se ha dividido en tres secciones: láseres pigmento-selectivos e IPL (luz intensa pulsada), láseres atraídos por agua o grasa, y tecnología dermatológica no láser. Aquí se presenta la primera de estas tres partes. Se revisa la historia de los láseres y conceptos como la fototermólisis selectiva y el tiempo de relajación térmica; así como los diversos sistemas de enfriamiento y la seguridad en el uso de los láseres y los equipos de alta tecnología. También se abordan los cuidados antes, durante y después del tratamiento, así como los diversos métodos anestésicos. En este segmento se incluyen los láseres y las luces para lesiones vasculares, pigmentadas y depilación. P alabras clave : luz intensa pulsada (IPL), láseres pigmento-selectivos, láser, tecnología dermatológica.

Lasers, pulsed light and medical devices have increased their relevance in dermatology, with multiple applications ranging from the treatment of vascular lesions, tattoos, nevi, and unwanted hair removal to the reduction of adiposities to improvement of cutaneous and subcutaneous laxity. This review has been divided into three sections: pigment-selective lasers and IPL (intense pulsed light), lasers attracted by fat or water, and non-laser dermatologic technology. The history of lasers and concepts such as selective photothermolysis and thermal relaxation time are discussed, as well as the diverse cooling and safety systems employed with lasers and other devices. Pre, trans and post-treatment care are covered in this review, as are anesthetic methods. In this segment, lasers and pulsed lights used in the treatment of vascular and pigmented lesions and epilation, are covered. K eywords : intense pulsed light (IPL), pigment-selective lasers, laser, dermatologic technology.

Introducción

y 3) tecnología dermatológica no láser. En este artículo de revisión se presenta la primera de estas tres partes.

os láseres y las luces se han vuelto fundamentales en dermatología, con una gran cantidad de aplicaciones terapéuticas que van desde el tratamiento de vitíligo, psoriasis, linfoma de células T y lesiones vasculares, hasta la eliminación del vello no deseado y la restauración cutánea, entre muchas otras,1 o diagnósticas, como la microscopia confocal y la tomografía óptica coherente.2 Por cuestiones didácticas y de espacio, esta revisión se ha dividido en tres partes: 1) láseres pigmento-selectivos e ipl (luz intensa pulsada), 2) láseres atraídos por agua o grasa, CORRESPONDENCIA

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Láseres pigmento-selectivos e IPL Historia Con base en los preceptos de la emisión espontánea e inducida de radiación y utilizando los principios de la ley de radiación electromagnética, Einstein estableció el concepto fundamental que posteriormente daría lugar al desarrollo de los láseres y sus predecesores, los máseres (que

Héctor G. Leal Silva n hleal@ultralaser.com.mx n Teléfono: 81 83481029 UltraLáser/iDerma, Belisario Domínguez 2309, Col. Obispado, Monterrey, Nuevo León, CP 64060

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emiten microondas), publicado en la teoría cuántica en 1917.3 Maiman desarrolló el primer equipo con relevancia clínica en 1960, un láser rubí de 694 nm. Al que siguieron el Nd:yag en 1961, el argón en 1962 y el de co2 en 1964. Goldman reportó en 1965 el uso del láser rubí para la eliminación de tatuajes con mínima cicatrización asociada.4 En 1983 Anderson y Parrish publicaron el concepto de la fototermólisis selectiva (sp), lo que revolucionó la medicina, los láseres y la dermatología. El concepto explica cómo tratar de manera segura y efectiva manchas en vino oporto en niños. De aquí se deriva el desarrollo de láseres, luces e incluso otras tecnologías para tratar selectivamente y con pocos efectos colaterales tatuajes, pigmentaciones benignas e hipertricosis, entre otras. Esto se logra escogiendo la longitud de onda y la cantidad de energía adecuadas que será absorbida por el cromóforo blanco específico a lo largo de una duración del pulso de láser apropiada, lo que se conoce como tiempo de relajación térmica (trt).5 Física de los láseres El término láser proviene de las siglas (en inglés) de luz amplificada por emisión estimulada de radiación. El láser se explica por la emisión espontánea y estimulada de radiación y la mecánica cuántica: los electrones que rodean al núcleo en un átomo usualmente se encuentran en el nivel más bajo de energía (estado de reposo); al absorber energía, el electrón se mueve a una órbita más alejada del núcleo, lo que representa un estado excitado e inestable, con tendencia a regresar al estado de reposo. Cuando lo hace se libera un fotón, proceso llamado emisión espontánea de radiación. La emisión estimulada ocurre cuando un electrón ya en estado excitado absorbe otro fotón y regresa hasta el estado de reposo, emitiendo dos fotones con la misma longitud de onda, fase y dirección del fotón absorbido. La energía requerida proviene de una fuente externa: óptica, mecánica, química o eléctrica. Cada vez que el proceso de emisión espontánea de radiación se repite, el número de fotones en la cavidad óptica del láser aumenta hasta que la población se invierte cuando la mayoría de los electrones se encuentran en estado excitado, haciendo la emisión estimulada más probable y la amplificación de la luz más significativa.4,6 El haz de láser sale de la cavidad por un espejo dieléctrico parcialmente reflectante. Además de la intensidad de su brillo, la luz del láser difiere de la luz convencional porque es monocromática (una sola longitud de onda), coherente (espacial: misma fase, haces paralelos; temporal: misma velocidad de propagación) y colimada (no divergente, el diámetro cambia Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

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mínimamente con la distancia, a menos que sea enfocado por medio de lentes), para luego ser conducida hasta la pieza de mano por medio de una fibra óptica o mediante espejos en un brazo articulado. Habitualmente los láseres son nombrados por el medio en su cavidad óptica de resonancia, que le confiere su longitud de onda expresada en nanómetros (nm). Este puede ser gas (argón, co2, excimer), líquido (colorante pulsado), sólido (alejandrita, diodo, erbium:yag [yttrium-aluminum-garnet], Nd:yag, rubí) o de estado sólido (diodo, erbio) y son excitados por una fuente externa de energía, en general una lámpara de flash. La luz que emite el láser puede ser continua, pulsada o cualitativamente pulsada (q-switched): continua (co2, argón), casi continua (emisión interrumpida: vapor de cobre, kriptón, aptd); pulsada (pulsos de 0.1 a 1 s), ultrapulsada (5 a 100 ns) o superpulsada (co2 modificado). Recientemente se ha introducido la duración de picosegundos (ps) en láseres para la fragmentación selectiva de pigmentos; el modo q-switched se refiere a la técnica óptica de formación de un pulso gigante de energía mucho más alta que la que produciría el mismo láser en modo continuo. La energía del haz del láser se expresa en jouls (j) y resulta de la potencia en vatios (w) en un tiempo determinado. Interacciones de la luz con la piel Los fotones pueden ser absorbidos (liberando energía térmica) o desviados (que cambian de dirección), reflectados (que se regresan) o trasmitidos (que pasan a través de) en la piel. Las moléculas que absorben la luz se llaman cromóforos. Los láseres ablativos vaporizan tejido al provocar que su contenido acuoso hierva rápidamente, mientras que los no ablativos no vaporizan el tejido, actuando de manera selectiva según su longitud de onda o rango de longitud (luz pulsada intensa) en cromóforos como agua, grasa, hemoglobina, melanina o pigmentos exógenos.6 Usualmente la longitud de onda que se utiliza para tratar un cromóforo específico equivale al color complementario (por ejemplo, la tinta roja de un tatuaje absorbe la luz verde y se puede tratar de manera eficaz con un láser verde qs Nd:yag de 532 nm, o de forma inversa, la tinta verde responde mejor a un láser rojo como el rubí de 694 nm).7 Se genera energía térmica que se difunde a los tejidos adyacentes a partir de la absorción de la luz del láser en los tejidos. Idealmente el objetivo de un tratamiento láser es la reacción selectiva de un cromóforo blanco específico (fototermólisis selectiva, sp), lo cual se logra utilizando un láser con la longitud de onda en el espectro de absorDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ción específico de este cromóforo diana. La fluencia debe ser suficiente, el tamaño del haz del láser adecuado, y el tiempo de exposición debe ser menor al trt, el cual se refiere al tiempo necesario para que un objetivo se enfríe a la mitad de su temperatura máxima después de la irradiación y es proporcional al tamaño de esta estructura diana.6 La penetración se incrementa proporcionalmente a la longitud de onda en el rango de la luz visible, mientras que se reduce en el infrarrojo.8-10 Un efecto fotomecánico se da con pulsos de nano y picosegundos, donde un calentamiento rápido puede causar una expansión térmica con ondas acústicas de choque que pueden dañar los tejidos.11,12 Sistemas de enfriamiento El enfriamiento es prioritario para proteger la epidermis y la dermis superficial durante la sp. El enfriamiento de superficie se emplea para prevenir la reacción no deseada de cromóforos que se encuentren más superficiales al cromóforo diana objetivo del procedimiento. Los métodos de enfriamiento tienen el objetivo de disminuir la temperatura superficial y pueden ser mediante gas, líquido o sólido, y usarse antes, durante o después del láser.4,6 Antes del disparo del láser se suele utilizar gel frío o espray de criógeno, siendo este último el más efectivo. En general, el enfriamiento paralelo al disparo del láser se logra utilizando puntas de zafiro o placas de cristal enfriadas por agua. El enfriamiento posterior suele darse mediante disparos de criógeno o paquetes fríos, sirve para minimizar el edema, eritema y dolor residuales, pero no así para evitar el daño a los tejidos.4,6 Seguridad y láseres En dermatología, la mayoría de los accidentes con el uso de láseres se puede evitar; el conocimiento y la aplicación de las medidas de seguridad adecuadas para cada uno de los equipos láser es esencial para estos fines. Todo el personal que utilice estos equipos debe estar debidamente capacitado y certificado en el uso de los mismos, y las áreas de tratamiento deben contar con un manual de procedimientos, medidas de seguridad y los avisos correspondientes bien expuestos. El American National Standards Institute (ansi) publicó un consenso para el uso seguro de láseres, y prácticamente todos los fabricantes etiquetan los equipos de acuerdo con esta clasificación de riesgo.13 Los riesgos de daño ocular pueden ocurrir a nivel de córnea, retina o cristalino. El daño a la retina puede ocurrir con láseres en el rango de la luz visible (400-780 nm): DCMQ

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argón, ktp, colorante pulsado, rubí, alexandrita, q-switched Nd:yag; o cercanos al infrarrojo (780-1 400 nm): diodo, Nd:yag. El daño a la córnea puede producirse por exposición a equipos con rangos de luz uv-c (200-280 nm)/uv-b (280-315 nm): excimer, infrarrojo medio (1 400-3 000 nm): erbium:yag o alto infrarrojo (3 000-1 000 000 nm): co2. Las afecciones al cristalino pueden darse con el uso de longitudes de onda uv-a (315-400 nm), cercanas al infrarrojo o en el infrarrojo medio. El uso consistente de lentes adecuados de protección es la mejor forma de evitar estos posibles daños. Los lentes especiales están etiquetados de acuerdo con su capacidad de protección.13 Existe riesgo de fuego con el uso de los láseres en general, pero particularmente con los equipos ablativos como el co2, el riesgo es aún mayor. Se debe evitar disparar cualquier láser con algún remanente cosmético sobre la piel o el cabello (por ejemplo, rímel), anestésico o solución antiséptica (como alcohol) que pudiera resultar inflamable. Hay que tomar en cuenta no sólo los gases inflamables, sino también recordar que si bien el oxígeno no es directamente inflamable, sí es un acelerador de la combustión y se puede provocar un incendio si el láser incide directamente sobre la mascarilla de oxígeno, tubos o puntas nasales, lo que podría generar un grave perjuicio en la piel y en las vías respiratorias del paciente. El cabello debe estar protegido con gel no inflamable o ungüento lubricante, las gasas deben estar húmedas en agua, es necesario retirar todo material inflamable del campo de trabajo y contar con un extinguidor en el área. Múltiples estudios hacen énfasis en la necesidad de filtrar y/o extraer adecuadamente los vapores generados por los láseres, ya que partículas virales viables se han podido aislar de estos vapores.14-16 La colocación del extractor en la punta del láser es esencial, ya que se ha podido medir una reducción muy significativa en la aspiración del vapor en distancias superiores a 2 cm.17-20 Las mascarillas comunes no protegen contra estas partículas. Cuidados antes y después del tratamiento láser Algunos autores recomiendan preparar la piel de los pacientes antes de un tratamiento láser, en particular aquellos pacientes con tendencia a la hppi, durante algunos días o semanas, bajo los efectos de una combinación de exfoliantes (por ejemplo, ácido retinoico o glicólico) y despigmentantes (generalmente preparados con alguna concentración de hidroquinona entre 2 y 8%), buscando un menor grado de reacción a la agresión del láser y menos tendencia a desarrollar hppi.21 Es muy probable que la producción de pigmento vía liberación de citoquinas, particularmente factor alfa de necrosis tumoral en una reacción Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

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inflamatoria de choque térmico, no esté del todo relacionada con las vías de generación de melanina dentro del melanocito que puedan ser bloqueadas con hidroquinona. Nosotros no hemos observado diferencia alguna en la respuesta de la piel si existe una preparación previa o no. Más bien la integridad de la misma en cuanto a sus características de hidratación, oleosidad, presencia de escamas, inflamación, eritema y bronceados recientes, sí se traduce en una posible respuesta anormal directamente relacionada con la magnitud de uno o varios de estos factores. Los parámetros de tratamiento que se seleccionen al programar el equipo también son fundamentales para evitar efectos secundarios no deseados y obtener el resultado buscado en cada paciente, ya que los niveles entre precaución y agresividad nos brindan una ventana o rango específico de seguridad y eficacia, que suele ser distinto para cada caso. La selección o modificación individualizada de los parámetros antes mencionados (interacciones de la luz con la piel) genera un cierto grado de energía térmica que se difunde a los tejidos vecinos a la zona de tratamiento específica, ese nivel de calor generado produce una respuesta de choque térmico y cierto grado de inflamación, que está directamente relacionado con el grado de efectividad del procedimiento, pero también, particularmente en las pieles mestizas, con el desarrollo de hppi. Además del nivel térmico alcanzado en cada caso, el factor individual que hemos podido relacionar de manera directa con la generación de hppi es la frecuencia o lapso entre sesiones. En nuestra experiencia, la frecuencia de las sesiones se determina durante la exploración física del paciente, donde con base en el pigmento en los pliegues palmares e interdigitales, se establece como

Figura 1. Alto contraste del pigmento en pliegues palmares e interdigitales en paciente con fototipo v.

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signo predictivo la tendencia a la hiperpigmentación de cada paciente: es alta cuando se observa mayor contraste entre el color de los pliegues y el de la piel, y baja en aquellas personas con menor o nula diferencia pigmentaria entre pliegues y piel (figuras 1 y 2). La frecuencia entre cada sesión en pacientes con alta tendencia a la hiperpigmentación postinflamatoria (hppi) debe ser de al menos cuatro y medio meses, mientras que las personas con baja tendencia pueden tratarse cada mes. Aquellos con tendencia media (pigmento en pliegues o contraste medio), pueden tratarse dos veces con intervalo de un mes entre esas primeras dos sesiones, después sólo a intervalos de cuatro y medio o más meses entre sesiones subsiguientes, de lo contrario podrían hiperpigmentarse. Los cuidados posteriores deben incluir antivirales vía oral (preventivo para herpes simple), ungüentos preferentemente 100% oleosos, con la frecuencia necesaria para mantener humectadas las microcostras e iniciar el uso de dermolimpiadores antisépticos después de 48 horas en los tratamientos profundos. Los tratamientos superficiales microablativos deben incluir dermolimpiadores, hidratantes y pantalla solar, así como estimulantes de la reparación celular, como la vitamina c tópica. Anestesia y láser Algunos procedimientos como la ipl, los láseres Nd:yag o ktp para lesiones vasculares o los láseres qs Nd:yag para lesiones pigmentadas se toleran bien sin anestesia alguna. La mayoría de los procedimientos dermatológicos con láser se pueden realizar únicamente con anestésico tópico, incluso en pacientes pediátricos, como los procedimientos de restauración cutánea con láseres fraccionados de diodo, erbio, tulio o co2.

Figura 2. Paciente con fototipo ii, y contraste pigmentario de nivel medio en plie-

gues palmares e interdigitales.

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Existen múltiples compuestos de anestésicos tópicos de patente o en formulaciones magistrales: lidocaína al 4, 5, 10, 20 o 30%, lidocaína con prilocaina (al 2.5% cada una), lidocaína con benzocaína (5%) y lidocaína combinada con tetracaína (23 y 7%, respectivamente). Un punto importante a considerar en un anestésico tópico, además de la concentración y el tipo de activos es el vehículo, ya que residuos de un anestésico de base acuosa (por ejemplo, emla®) en la superficie cutánea reaccionarán con láseres atraídos por el agua (co2, Er:yag, erbio, tulio y láseres diodo por arriba de 1 100 nm), donde se recomienda el uso de anestésico tópico de base exclusivamente oleosa. En general los anestésicos de base acuosa y de baja concentración requieren oclusión y tardan alrededor de una hora en alcanzar su máxima efectividad, mientras que los de base oleosa no requieren oclusión y alcanzan su mejor efecto en aproximadamente la mitad del tiempo. Los signos de intoxicación por anestésico tópico incluyen inicialmente tinnitus, temblor fino, disestesias, diplopía, sabor metálico, e incluso pueden llegar hasta paro cardiorespiratorio y muerte. La tetracaína tópica es más cardiotóxica que la lidocaína. La cantidad de anestésico tópico que puede absorberse es muy variable y está directamente relacionado con la cantidad de producto, la concentración de el o los activos, el tiempo de exposición y si se ocluye o no.22 Algunos procedimientos dermatológicos con láser pueden requerir el uso de anestesia local (por ejemplo, vaporización de tumores benignos con Er:yag), bloqueo nervioso (como otoplastia láser), sedoanalgesia (por ejemplo, blefaroplastia láser, liposucción asistida con láser) e inclusive en otros, como los procedimientos con láseres fraccionados de erbio o co2 en pacientes con cicatrices profundas y extensas posteriores a quemaduras, se requiere el uso de sedación profunda o anestesia general. Láseres para lesiones vasculares Las lesiones vasculares constituyen una de las indicaciones más frecuentes para el uso del láser en dermatología. El tratamiento de las lesiones vasculares se basa en el principio de la fototermólisis selectiva (sp). Los láseres vasculares más empleados son los de colorante pulsado (585 nm, 595 nm), el ktp (potassium titanyl phosphato) (532 nm), láseres pulsados cercanos al infrarrojo: alejandrita (755 nm), diodo (800-810 nm, 940 nm), Nd:yag 1064 nm), así como lámparas de luz intensa pulsada (ipl) con filtros vasculares. Las manchas en vino oporto (pws) y los hemangiomas de la infancia son las lesiones vasculares más frecuentes para tratamiento con láser.23 Más allá de las malformaciones, las lesiones más comúnmente tratadas DCMQ

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con láser son las varículas o várices reticulares y las telangiectasias. Otras lesiones vasculares que tratamos con láser son: malformaciones venosas, linfangiomas circunscritos, rosácea, poiquilodermia de Civatte, angiomas en cereza (nevos rubí), lagos venosos y angioqueratomas. El láser de colorante pulsado (pdl) es el equipo más utilizado para el tratamiento de las pws, habitualmente se requieren 10 o más sesiones con intervalos de cuatro a seis semanas para alcanzar una reducción significativa de la lesión. Con tamaños de pulso más grandes suelen alcanzarse mayores profundidades, requiriendo menos energía debido a la menor desviación de la luz del láser; el efecto inmediato en este tratamiento habitualmente es la púrpura. Un cambio a un tono gris oscuro significa que la energía es muy alta. Cuando no hay cambios inmediatos después de unos disparos de prueba en la parte más oscura de la lesión, suele significar una energía demasiado baja o pulsos de duración muy prolongada, que no se traducirá en buenos resultados; es aconsejable basar los parámetros en la respuesta inmediata y no en unos números predeterminados. El enfriamiento efectivo es esencial para la buena evolución de estos procedimientos. En pieles oscuras es recomendable el uso de pulsos de duración más largos con menos energía, lo contario aplica para pieles y lesiones muy claras.22 Los láseres cercanos al infrarrojo y la ipl con filtros vasculares, particularmente el láser de alejandrita, también se pueden utilizar para el tratamiento de las pws profundas o resistentes al pdl. Se recomienda evitar la superposición de disparos por el riesgo de cicatrización. En estos equipos el efecto inmediato esperado es un ligero cambio a coloración gris-violácea, un tono gris oscuro significaría parámetros muy altos, hay que recordar que con estos láseres y luces los cambios pueden tardar varios minutos en manifestarse. El tratamiento de áreas pilosas puede producir depilación permanente. Recientemente se comenzaron a ensayar diversas modalidades de tratamientos con terapia fotodinámica, sola o en combinación con pdl, así como combinaciones de tratamiento local con pdl más agentes antiangiogénicos.22 El papel de los láseres para el manejo de los hemangiomas de la infancia es controversial y no se ha entendido por completo. Sin embargo, el tratamiento oportuno de las lesiones proliferativas puede detener su crecimiento y acelerar su involución (figura 3).22 Se aconseja precaución en los parámetros de tratamiento, ya que puede generarse ulceración, sangrado y/o cicatrización anormal. La parte superficial de la lesión suele responder al manejo con pdl, mientras que el láser Nd:yag puede utilizarse de forma cuidadosa en lesiones más profundas. El pdl es muy Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

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Figura 3. A. Hemangioma antes de tratamiento, B. Atrofia residual seis meses des-

pués de tres sesiones bimestrales de tratamiento con láser qs Nd:yag de 1 064 nm.

efectivo para el manejo de los hemangiomas ulcerados o en áreas con alta tendencia a la ulceración, como la región anogenital. El manejo de las telangiectasias residuales puede hacerse con pdl o ktp. Los láseres ablativos o fraccionados de erbium:yag o co2 suelen ser muy efectivos para mejorar la textura y características generales de las lesiones residuales en varias sesiones. Las varices reticulares o varículas y las malformaciones venosas suelen responder bien al manejo puntual con láser Nd:yag (1064 nm); el linfangioma circunscrito se trata con disparos de láser ablativo de co2 dirigidos para provocar cicatrización de las lesiones. Para el eritema y las telangiectasias asociadas a la rosácea, el tratamiento de elección consiste en múltiples sesiones (habitualmente mensuales) de ipl, aunque también son efectivos el pdl y el láser ktp.24 Para las telangiectasias de mayor calibre y flujo, en particular aquéllas situadas en las alas de la nariz, suele requerirse un láser con mayor capacidad de penetración como el Nd:yag, aunque también se incrementa el riesgo de cicatrización anormal. La ipl también es el tratamiento de elección en casos de poiquilodermia de Civatte, sin púrpura y rápida recuperación para el paciente. Los angiomas en cereza y los lagos venosos suelen responder bien al pdl, aunque lesiones grandes pueden requerir múltiples sesiones o el uso de láser Nd:yag. El componente vascular de los angioqueratomas suele responder bien al pdl, mientras que puede requerirse del uso de una láser ablativo de co2 o erbium:yag para el manejo de la lesión queratósica residual. Láseres para lesiones pigmentadas Los láseres útiles para tratar lesiones pigmentadas son aquellos pigmento-selectivos con pulso de calidad o q-switched (qs) ya sea de rubí (694 nm), alejandrita (755 nm) o Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

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Nd:yag (532 o 1 064 nm) en el rango de los nanosegundos y con efecto fotoacústico.25 Los láseres fraccionados microablativos son una opción para ciertas lesiones pigmentadas; los de estado sólido de erbio (1 550 nm) y de tulio (1 927 nm) de fototermólisis fraccionada ofrecen alguna ventaja por eliminación mecánica del pigmento para el tratamiento inicial o de mantenimiento del melasma mixto o dérmico, pero en ninguna otra lesión. Se han desarrollado láseres en el rango de los picosegundos con capacidad de concentrar la energía en un tiempo muy corto, altamente efectivos para la fragmentación del pigmento de tatuajes, lo que reduce el número de sesiones requeridas para promover una fagocitosis efectiva.26 Además de los tatuajes, cuyo cromóforo es pigmento exógeno localizado en los macrófagos o en el espacio dérmico intercelular, también pueden tratarse lesiones epidérmicas como los lentigos, efélides y manchas “café con leche”; dermoepidérmicas como la hppi y otras hiperpigmentaciones, el melasma y los nevos congénitos o de Becker; dérmicas como los depósitos de hemosiderina o plata, las manchas mongólicas y los nevos de Ito, Ota y Hori; que constituyen lesiones pigmentadas difíciles de tratar. Los tatuajes profesionales no retocados de un solo tipo de tinta oscura, negro o azul, suelen responder mejor y con menos sesiones que tatuajes retocados, amateur, traumáticos, cosméticos, médicos o multicolores. En ocasiones, la fragmentación del pigmento de los tatuajes puede producir reacciones alérgicas por dispersión del pigmento, o bien, reacciones como eritema, prurito, hipo o hiperpigmentación, cicatrización anormal, y rara vez oscurecimiento de pigmentos claros como el rojo, piel o blanco. Los pigmentos compuestos, como los que integran el color café, suelen tener respuestas variables e inesperadas. En pacientes con antecedente de tratamiento sistémico con sales de oro (como artritis reumatoide) el uso de láseres qs está contraindicado, ya que los depósitos de oro en la piel podrían oscurecerse de forma irreversible.27 El pigmento melánico localizado en la dermis media o superficial suele responder de forma significativa en sesiones múltiples de ipl con filtros para lesiones pigmentadas (615 nm en adelante). De manera contraria, la respuesta de los depósitos profundos de melanina a la ipl suele ser nula e inclusive negativa, con posible acentuación del pigmento o desarrollo de hppi residual. En general, las pieles más claras (fototipos Fitzpatrick i, ii y iii) y con menor tendencia a la hppi (véase interacciones de la luz con la piel) responden de manera más efectiva, en un menor número de sesiones y con menos Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Figura 4. Efecto frosting del pigmento, respuesta inmediata al tratamiento de tatuaje

oscuro con láser qs Nd:yag.

riesgo de cicatrización anormal. El efecto en los primeros minutos después de unos disparos de prueba con los láseres qs en la parte más oscura de la lesión suele ser un aclaramiento, blanqueamiento (figura 4) o un cambio a tono grisáceo, producido por la cavitación debida al efecto fotoacústico sobre las partículas de pigmento.28 En el caso de la ipl, el efecto suele ser un oscurecimiento de la lesión. Se aconseja evitar cambios de coloración muy bruscos o formación de ampollas, debido al alto riesgo de cicatrización anormal. Tatuajes oscuros monocromáticos en pieles claras responden bien a cualquiera de los láseres qs arriba de 694 nm; mientras que en pieles oscuras se recomienda el uso del qs Nd:yag de 1 064 nm. El equipo más adecuado para el manejo de tatuajes de color rojo es el Nd:yag de 532 nm, en tanto que para el verde se recomienda como primera opción el qs rubí de 694 nm, o bien el Nd:yag de 650 nm. Aunque el riesgo de cicatrización anormal se incrementa con respecto a los láseres pigmento-selectivos, los tatuajes multicolores o superficiales pueden ser tratados en una o dos sesiones con equipos ablativos de superficie total, como el de co2 o el de erbium:yag. En tatuajes traumáticos es importante conocer el origen del material incrustado en la piel para poder elegir el equipo más adecuado en cada caso; se pueden producir microexplosiones con el uso de cualquier láser en el caso de tatuajes traumáticos por partículas de pólvora.29 Para el manejo de las lesiones epidérmicas como lentigos, lentigo solar y efélides se pueden utilizar láseres ablativos como el erbium:yag, microablativos fraccionados como el de erbio y co2 o bien láseres qs de Nd:yag de 532 nm, rubí o alejandrita; la ipl también puede ser efectiva. Los equipos con sistemas de pulso homogenizado tipo true flat-top logrado mediante múltiples espejos de alta reflectancia minimizan el daño epidérmico.24 DCMQ

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El nevo de Becker suele responder favorablemente al láser qs Nd:yag de 1 064 nm, puede utilizarse el láser ablativo de erbium:yag de 2 940 nm para eliminar capas de piel y reducir en pocas sesiones la concentración de pigmento. Se reportan buenos resultados con múltiples sesiones de láser fraccionado de erbio de 1 550 nm.30,31 Aunque el melasma es un padecimiento con alto índice de recurrencia y evolución impredecible, hay resultados prometedores ante el uso inicial de láseres fraccionados de erbio (1 550 nm) o tulio (1 927 nm) en una o dos sesiones (figura 5) para reducir mecánicamente el pigmento dermoepidérmico superficial tras la descamación fraccionada, continuar fragmentando el pigmento residual con múltiples sesiones semanales de láser qs Nd:yag (1 064 nm) de pulso ultracorto (nanosegundos) con tecnología Rich-ptp (photoacoustic toning pulse), complementando con sesiones de mantenimiento de láser qs Nd:yag de pulso cuasilargo (300 ms), alternando con sesiones semestrales o anuales de láser fraccionado de diodo (1 927 nm) o tulio (1 927 nm). El resto de los láseres qs y los equipos ablativos ofrecen resultados satisfactorios, aunque con un alto nivel de recidivas y complicaciones. El tratamiento de elección de la hppi o de las hiperpigmentaciones por drogas es la ipl.32 Siempre en baja intensidad para evitar nuevas reacciones cutáneas y utilizando los filtros adecuados para el tipo de piel del paciente (directamente proporcional al fototipo, por ejemplo, 550 en pieles muy claras y 755 en pieles oscuras). También es el tratamiento de elección en los casos de hppi secundaria a tratamientos agresivos con láser o la misma ipl.33 Hay buenos resultados en pieles claras con el láser qs rubí. Los pacientes con nevos congénitos pigmentados gigantes no operables pueden beneficiarse (al menos en apariencia) con el uso de láseres ablativos de erbium:yag o co2.34,35 El láser qs de elección para la reducción del pigmento y de la apariencia de los nevos de pigmentación melánica intradérmica (por ejemplo, Ito, Ota, Hori) es el Nd:yag de 1 064 nm. Aunque dependiendo del color de la piel del paciente y su fotorreactividad, estos nevos pueden ser tratados con cualquier equipo qs, seleccionando el tipo de láser de acuerdo con su longitud de onda, directamente proporcional al fototipo (como qs Nd:yag de 532 nm para pieles muy claras y alejandrita de 755 nm para pieles oscuras). El Nd:yag (1 064 nm) también es el láser de elección para el tratamiento de los depósitos de plata.36,37 Los depósitos de hemosiderina, particularmente en la región periorbitaria o en algunos casos de hppi, disminuyen de forma considerable con láseres ablativos de co2 (figura 6) o erbium:yag, fraccionados de erbio o tulio Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

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Figura 5. A. Paciente con melasma mixto facial antes de tratamiento, B. Paciente con melasma mixto, seis me-

ses después de dos tratamientos con láser fraccionado 1 927 nm (tulio) y 10 sesiones con láser q-switched Nd:yag 1 064 nm, todavía sin recidiva del melasma.

Figura 6. A. Contorno de ojos hiperpigmentado y liquenificado (ojeras oscuras) antes de tratamiento, B. Contorno de ojos después

de tratamiento con láser fraccionado de co2, donde se aprecia aclaramiento y mejoría en la textura cutánea.

y/o qs Nd:yag de 1 064 nm; también pueden responder en forma paulatina a sesiones múltiples de ipl. Las zonas de equímosis reciente reaccionan bien (se fragmentan y se acelera la evolución natural) al láser fraccionado de erbio de 1 550 nm en baja densidad y alta energía, al láser qs Nd:yag de 1 064 nm, así como a la ipl con filtros vasculares y baja intensidad.38 Depilación láser Hace más de 50 años que se observó el efecto depilatorio de los láseres; después del desarrollo del concepto de la fototermólisis selectiva (sp), en 1996 se empezó a utilizar Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

un láser de rubí para este fin. Más allá del concepto original, la teoría de la sp se amplió para explicar el efecto por daño térmico sobre objetivos secundarios en la vecindad del cromóforo principal; utilizando fluencias altas y duraciones de pulso largas se provoca depilación definitiva por daño permanente a las células madre foliculares del bulbo piloso y la papila dérmica.39 Con fluencias bajas y tiempos cortos de pulso se logra depilación prolongada o duradera, mas no permanente, al estimular el paso del folículo piloso a fase catágena por daño directo del cuerpo piloso, que es donde se concentra la mayor cantidad del cromóforo (melanina).39 Bajo los mismos principios de sp Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

con efecto térmico en zonas adyacentes, se puede lograr la eliminación del vello no deseado de forma definitiva también con ipl. La hipertricosis se distingue del hirsutismo en que la distribución del vello terminal (150 a 300 µ de diámetro) no sigue un patrón andrógino y no se relaciona con alteraciones hormonales; ambas responden bien a la depilación permanente con láser o ipl. Para evitar formación de nuevos vellos terminales, los niveles hormonales deben estar controlados y estables en el hirsutismo verdadero; una baja respuesta a las sesiones de láser puede significar desbalance hormonal (por ejemplo, ovarios poliquísticos). En los casos de hipertricosis de evolución súbita debe descartarse síndrome paraneoplásico.40 Los criterios de selección incluyen pacientes sin historia de cicatrización queloide o hipertrófica, libres de colagenopatías, tratamientos (como sales de oro) o padecimientos fotosensibilizantes o con fenómeno de Koebner. Aunque no hay evidencia de afectación alguna, no recomendamos realizar el tratamiento láser durante el embarazo. La piel bronceada puede reaccionar agresivamente al láser o a la ipl. Los métodos depilatorios por arrancamiento (cera, miel, hilos, etc.) deben evitarse al menos dos semanas antes de tratamiento con láser o ipl, ya que extraen el cuerpo piloso, disminuyendo casi por completo la reactividad; el rasurado o las cremas depilatorias sí se pueden emplear hasta el día anterior al procedimiento. El vello debe estar muy corto o al ras en el momento del procedimiento para evitar la absorción de la energía en la porción extracutánea del vello. No se observa ni hay reportes bien documentados de reactividad alterada al láser o a la ipl en pacientes en tratamiento con isotretinoina oral, particularmente en dosis bajas.41 Tampoco es relevante descontinuar el uso de retinoides tópicos. Todo paciente debe contar con fotografías representativas y haber firmado un consentimiento informado, donde deben aclararse los aspectos relacionados con el dolor durante el tratamiento y sus opciones de manejo, incluido el posible uso de anestésico tópico y sus riesgos; así como los riesgos secundarios latentes de ampollas, costras, hipo o hiperpigmentación temporal42 o permanente y posible cicatrización anormal. También debe exponerse un posible efecto paradójico temporal, y aclararse el proceso progresivo y paulatino de miniaturización del vello no deseado, mencionando que en algunos casos pueden requerirse un número y frecuencia indefinida de sesiones de mantenimiento. En pieles claras con vello terminal oscuro (rico en eumelanina negra) puede utilizarse prácticamente cualquier láser de pulso largo (±100 ms), con sistema de enDCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

friamiento adecuado, en el rango del rojo o cercano al infrarrojo (694 a 1 064 nm), con buena respuesta. Para pieles oscuras (fototipos iv a vi de Fitzpatrick) se prefiere utilizar un alexandrita de pulso largo (755 nm). El láser diodo de pulso largo (800-810 nm) también es una buena opción en fototipos iv y v, mientras que en pacientes con fototipo vi el láser Nd:yag de pulso largo (1 064 nm) constituye la primera elección por seguridad y eficacia.43 La ipl (400 a 1 200 nm) también es una buena opción para depilación definitiva o permanente, particularmente aquellos equipos con sistemas de enfriamiento sofisticados y capaces de manejar alta energía (entregada mediante cristales de zafiro) y pulsos largos; se utilizan filtros que cortan el rango de longitud de onda de la luz en diversos puntos (habitualmente 690, 755 y 810 nm) con rangos seguros y efectivos para tratar pieles cada vez más oscuras. Filtros para ipl o láseres en rangos vasculares de longitud de onda en ocasiones se utilizan con precaución para tratar vello terminal rubio (con baja concentración de eumelanina marrón) o rojo (rico en feomelanina).44 El efecto deseado que marca el fin del tratamiento es edema y eritema perifoliculares, aunque recientemente se debate este punto, sugiriendo que tal efecto sólo refleja un daño superficial en el cuerpo del vello terminal y no asegura que se haya alcanzado el efecto térmico deseado en las células madre del bulbo piloso y la papila dérmica.39 Se proponen nuevos sistemas de pulsos empalmados para una adecuada y efectiva penetración de la energía.45 Nuevas opciones son equipos con sistemas de vacío durante el pulso del láser para minimizar el dolor, o equipos que combinan el láser o la ipl con radiofrecuencia para reducir la energía y minimizar riesgos, así como tratamientos basados en terapia fotodinámica; además de equipos de depilación láser e ipl para uso casero, que deberán demostrar su eficacia y seguridad a largo plazo.39

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HÉCTOR G. LEAL SILVA Y COLS.

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TECNOLOGÍA EN DERMATOLOGÍA

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DermatologíaCMQ2016;14(2):150-151

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

¿Cuál es su diagnóstico? What is Your Diagnosis? Miguel Ángel Cardona Hernández,1 Maribet González González2 y Jessica Fernanda González Gutiérrez3 1 Dermatooncólogo adscrito a consulta externa 2 Dermatopatóloga adscrita a Laboratorio de Histopatología 3 Residente del tercer año de dermatología Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF

Caso clínico

aciente del sexo masculino, de 55 años de edad, originario y residente de la Ciudad de México. Acudió a consulta en el Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua por una dermatosis localizada en la extremidad inferior izquierda, que afectaba el dorso del pie en su tercio proximal en la cara interna, unilateral. La dermatosis estaba constituida por una neoformación exofítica de 0.5 × 0.5 cm, hiperpigmentada en tono café-violáceo, de superficie lisa, bordes bien definidos, de evolución crónica y ligeramente pruriginosa, que presentaba en

la periferia una mancha hiperpigmentada (figura 1). En la dermatoscopia se observaban áreas exulceradas, una costra y un pseudocollarete queratósico (figura 2). En el resto de piel y anexos no se encontraron alteraciones relacionadas ni relevantes. Durante el interrogatorio refirió que esta afección comenzó un año antes de la consulta con una lesión que creció paulatinamente, niega traumatismos precedentes. Se realizó biopsia excisional, la cual mostró en el estudio histopatológico una neoformación ligeramente exofítica, cuya epidermis presenta hiperqueratosis con para-

Figura 1.

CORRESPONDENCIA

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Dr. Miguel Ángel Cardona Hernández n mike_car28@hotmail.com n Teléfono: 56349919 Dr. Vértiz 464, esq. Eje 3 Sur, Col. Buenos Aires, CP 06780, Del. Cuauhtémoc, Ciudad de México

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MIGUEL ÁNGEL CARDONA HERNÁNDEZ Y COLS.

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

queratosis focal y grandes tapones córneos. En la dermis superficial se observan cordones epiteliales conectados con la epidermis, los cuales se anastomosan atrapando papilas, constituidos por células basaloides, espinosas y células dendríticas con pigmento melánico, rodeados por una moderada reacción inflamatoria (figuras 3 y 4). Una vez confirmado el diagnóstico clínico con el estudio histopatológico, se explicó al paciente su padecimiento y se dieron medidas generales. Con los datos clínicos e histopatológicos proporcionados anteriormente, ¿cuál es su diagnóstico?

Figura 2.

Figura 3.

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Figura 4.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DermatologíaCMQ2016;14(2):152

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

¿Cuál es su diagnóstico? What is Your Diagnosis? Daniel Fernández-Esquivel,1 Gabriel Murillo Nader,1 María Guadalupe Moreno Treviño1 y Julio César Salas Alanís1 1 Universidad de Monterrey.

Caso clínico

ujer de 28 años de edad, con antecedente de tratamiento por ausencia de una pieza dentaria dos meses previos a su visita. Acude a valoración por dermatosis única localizada en la región anterolateral mandibular izquierda. Está constituida por una neoformación cutánea ovoide, eritematosa, mide 1 × 1 cm de diámetro. En la superficie presenta un

pequeño conducto que drena material mucopurulento. Cabe mencionar que el tejido que la rodea muestra depresión importante. Durante la exploración intraoral se observó un implante dental por ausencia de pieza dentaria en la zona premolar izquierda (figura 1). Con los datos proporcionados anteriormente, ¿cuál es su diagnóstico?

Figura 1.

CORRESPONDENCIA

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Julio César Salas-Alanís n drjuliosalas@gmail.com n Universidad de Monterrey, Otomí 206, col. Azteca, CP 67150, Guadalupe, Nuevo León

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CARTA AL EDITOR

Manifestaciones cutáneas de sepsis Cutaneous manifestations of sepsis Patricia Chang,1 Ana Beatriz Barrios Cabrera2 y Yubini Sánchez3 1 Dermatóloga 2 Médico electivo, Servicio de Dermatología 3 Jefe de la Unidad de Cuidados Intermedios Hospital General de Enfermedades IGSS

Señor editor:

a piel y sus anexos se pueden ver afectados por múltiples causas, entre ellas, las infecciones son frecuentes y pueden ser de origen bacteriano, fúngico, viral o parasitario; y se manifiestan de manera localizada, diseminada o sistémica. Esta última puede afectar la vida de los pacientes cuando se presenta en forma de sepsis en personas con alguna enfermedad asociada, como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, reacciones medicamentosas o alguna otra que comprometa su sistema inmunológico y favorezca su aparición. Por este motivo presentamos estos cuatro casos. Se trata de cuatro casos de sepsis atendidos en la Unidad de Cuidado Crítico y Anexo del Hospital General de Enfermedades del igss: dos pacientes del sexo masculino y dos del femenino, la edad varió de 22 a 52 años. En un paciente los motivos de hospitalización fueron iatrogenia de vías biliares; dos con insuficiencia renal crónica e infección del acceso vascular, uno en tratamiento con diálisis peritoneal y otro con hemodiálisis; y uno con rechazo crónico del injerto postrasplante renal en hemodiálisis. Los cuatro pacientes presentaban fiebre, afección del estado general, y todos cursaron con lesiones pustulosas sobre base eritematosa (figuras 1-3). A todos los pacientes se les realizó hemocultivo: en un caso se aisló Candida albicans, y en otro Staphylococcus aureus (figura 4); en los otros casos los dos hemocultivos fueron negativos, pero en uno de estos pacientes se aisló Staphylococcus aureus de una de las pústulas cutáneas (figura 5). A la paciente con sepsis por Candida se le administró amidulafungina, 100 mg cada 12 horas durante 28 días; y a los tres restantes se les indicó vancomicina, 1 gr cada 12 CORRESPONDENCIA

horas durante 15 días, además de las medidas de soporte, cuidados del servicio y la hemodiálisis. Los pacientes fueron dados de alta y continuaron su control en los servicios de Nefrología y Cirugía. En este estudio damos a conocer que mediante este tipo lesiones cutáneas es posible hacer el diagnóstico de esta afección sistémica, que puede comprometer la vida del paciente si no se le brinda el tratamiento oportuno. En 1992, un panel de consenso internacional define el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris) para describir el proceso inflamatorio que puede producirse en respuesta a un insulto infeccioso o no infeccioso, por

Figura 1. Pustulosas sobre área eritematosa en la paciente con sepsis de origen

vascular, con insuficiencia renal crónica en tratamiento de diálisis peritoneal.

Patricia Chang n pchang2622@gmail.com n (502)2375-7363 / 7364 Hospital General de Enfermedades IGSS, 3a. Av. 12-38, Zona 10, Of. 404. Paseo Plaza Clinic Center, Guatemala

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CARTA AL EDITOR

Figura 4. Staphylococcus aureus aislado del hemocultivo.

Figura 2. Pustulosas sobre área eritematosa en la paciente con sepsis de origen vascular, con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis.

Figura 5. Pústula de la cual se aisló Staphylococcus aureus.

Figura 3. Lesiones pustulosas sobre base eritematosa en un paciente con rechazo

crónico del injerto postrasplante renal en hemodiálisis. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

ejemplo, traumas, quemaduras, pancreatitis, entre otros. El sris incluye los siguientes criterios: temperatura oral >38 oC o <36 oC, taquicardia (>90 latidos por minuto), taquipnea (>24 respiraciones por minuto) o hiperventilación (presión parcial arterial de co2 <32 mm Hg) o necesidad de ventilación mecánica, leucocitosis (>12 000/mm3) o leucopenia (<4 000/mm3) o >10% de formas inmaduras de neutrófilos (“bandas”). Por tanto, la sepsis se define como la respuesta inflamatoria sistémica debida a una infección manifestada por dos o más de los criterios de sris. Además, el panel propuso el término “sepsis severa” para describir a pacientes sépticos afectados con disfunción orgánica y “choque séptico”, que produce hipoVolumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

CARTA AL EDITOR

tensión o hiperlactatemia que no responde a la reanimación hídrica.1 Adicional a los signos y síntomas clínicos, las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis2 proponen como métodos diagnósticos diferentes pruebas de laboratorio, por ejemplo, elevación de lactato, procalcitonina, o proteína c reactiva, entre otros. Sin embargo, y a pesar de que recientemente se ha criticado la utilidad de los criterios del sris,3,4 en uno de estos artículos se determinó que 87% de los pacientes con sepsis tienen sris y solamente uno de cada ocho enfermos con sepsis no lo tiene.3 Esto junto con la falta de una prueba de alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de sepsis, hacen que el diagnóstico siga siendo eminentemente clínico, y la falta de sris únicamente nos debe mantener más acuciosos y diligentes durante la atención del paciente séptico. La importancia del reconocimiento temprano de la sepsis, o cualquiera de sus presentaciones más graves, hará que se inicie el tratamiento igualmente temprano, lo cual ha demostrado que disminuye la cantidad de muertes.5 El número de casos de sepsis en Estados Unidos es de 750 00 al año,6 y en 2012 se reportó que esta cifra va en aumento.7 Extrapolando estos datos, se estiman más de 19 millones de casos al año alrededor del mundo,8 y una mortalidad de pacientes con sepsis severa o choque séptico que actualmente oscila entre 20 y 30 por ciento.6 Existe una variedad de microorganismos que pueden provocar sepsis, de los cuales las bacterias son los principales agentes causantes, pero también los hongos, virus, protozoos y helmintos pueden precipitar un cuadro de sepsis. Un estudio epidemiológico de sepsis entre los años 1979 y 2000 mostró una mayor prevalencia de infecciones por microorganismos gram positivos,9 sin embargo, un estudio más reciente que incluyó a 14 000 pacientes de terapia intensiva en 75 países muestra que la sepsis severa debida a microorganismos gram negativos representa 62%, los gram positivos 47% y la infección por hongos 19%.10 Los aislamientos más comunes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae para los gram positivos, y para gram negativos Escherichia coli, Klebsiella species y Pseudomonas aeruginosa.11,12 La forma en que se comportan los microorganismos dentro del cuerpo merece atención especial, ya que de esto depende cómo serán las manifestaciones cutáneas en cada paciente. Tomasini13 describe los mecanismos que producen las lesiones cutáneas en sepsis con base en su histopatología, donde la coagulación vascular diseminada (cid) es el mecanismo más habitual. Clásicamente se ha considerado a los microorganismos gram negativos los más relacionados con cid, sin embargo, también los gram Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

positivos tienen tasas similares de presentación clínica.14 Entre los gram negativos, Neisseria meningitidis también se ha relacionado con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, estreptococos de los grupos a y b, Staphylococcus aureus y Pseudomonas sp. La hemorragia en sitios de punción suele ser el primer signo, pero también se ha asociado a lesiones purpúricas palpables (petequias o placas) y cianosis acral que llega a evolucionar hasta convertirse en ampollas hemorrágicas.15,16 El segundo mecanismo descrito es la invasión directa del microorganismo a la pared vascular, se manifiesta en forma de lesiones purpúricas pero también se presentan como vesículas, nódulos y necrosis. Cuando es causado por N. meningitidis, se presenta como pústulas acrales, blandas, de color gris a veces hemorrágicas o negras,17 también se ha asociado a Pseudomonas sp.,18, 19 cuyas manifestaciones clínicas suelen encontrarse en miembros inferiores, glúteos y axilas, la lesiones pueden ser únicas o múltiples, que empiezan como máculas eritematosas indoloras, evolucionan a ampollas o pústulas para luego formar úlceras de escara negra y bordes eritematosos (ectima gangrenoso). Con menor frecuencia se ha relacionado con Citrobacter freundii, Aeromonas hydrophila, Klebsiella pneumoniae, Morganella, Serratia, Fusarium sp. Candida sp., Mucor16 y Listeria monocytogenes.20 Las reacciones de hipersensibilidad se han asociado a meningococcemia, gonococcemia y, con menos frecuencia, a Acinetobacter, Fusobacterium avium, Enterococcus faecalis, Brucella sp., Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., micobacteria, rickettsia, virus, hongos, protozoos e infecciones por helmintos. Clínicamente se observan como lesiones purpúricas petequiales y vesículas, distribuidas de forma simétrica y con predominio en miembros inferiores.13,16 El último mecanismo descrito son émbolos sépticos que pueden producir lesiones purpúricas, pústulas y lesiones hemorrágicas. Los nódulos de Osler, lesiones de Janeway y las hemorragias subungueales en astilla13,16 son manifestaciones de microorganismos que causan endocarditis bacteriana, entre ellos se menciona Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens y, con menor frecuencia, al grupo hacek (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae). En pacientes inmunocomprometidos son frecuentes la infecciones por hongos oportunistas, como Aspergillus sp., Fusarium sp. y Candida sp., que generalmente se manifiestan como pápulas eritematosas, petequias, pústulas que evolucionan a lesiones purpúricas.17 Otras manifestaciones cutáneas implicadas en la sepsis son los hematomas de pliegue proximal y subungueales, lesiones petequiales y pápulas petequiales en pulpejos.21 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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De acuerdo con las guías internacionales para el manejo de sepsis severa y choque séptico de 2012, los criterios clínicos dermatológicos para diagnóstico de sepsis son: edema significativo, disminución de llenado capilar y aspecto moteado de la piel,2 pero al realizar un buen examen físico dermatológico se puede encontrar un abanico de lesiones que permiten el diagnóstico temprano y la instauración de la terapia antibiótica adecuada, disminuyendo así el riesgo de muerte de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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IN MEMORIAM

Rafael Isa Isa (1952-2016)

l doctor Rafael Antonio Isa Isa nació en República Dominicana el 23 de septiembre de 1952, y murió el día 23 de marzo de 2016. Estudió la carrera de medicina en la Universidad Autónoma de Santo Domingo (uasd), donde obtuvo mención Suma Cum Laude, y desde entonces fue profesor titular de la misma Universidad. En Tel Aviv realizó un curso de epidemiología, de medicina social y comunitaria y servicios de salud en zonas rurales. En 1983 hizo un año de medicina interna en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello y entre 1984 y 1986 estudió dermatología en el Instituto Dermatológico. Se especializó en micología con el doctor Coiscou y la licenciada Ana Cecilia Cruz en el Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz (idcp); en el Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, Colombia, con Ángela Restrepo; y en Costa Rica con el profesor Fernando Montero Gei. Fue profesor del pregrado y posgrado en dermatología y coordinador de la residencia; jefe de enseñanza hasta su designación como director general del idcp. Asimismo, en la Revista Dominicana de Dermatología fue jefe de redacción y luego director, hasta su muerte. Se dedicó a la micología clínica y al diagnóstico y terapéutica, con énfasis en las micosis subcutáneas discapacitantes de interés social en la República Dominicana. Incorporó estas micosis en los programas de atención social del idcp y su gestión fue exitosa en la presentación de proyectos financiados por la agencia española Fundación Humanismo y Democracia. Fue presidente de la Sociedad Dominicana de Dermatología (1997-1999); vicepresidente del área del Caribe del Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología en diversas ocasiones: 1999-2003, 2003-2008, 2008-2012, 2012-2018. En su país, miembro del Colegio Médico Dominicano y las Academias de Ciencia y de Medicina, y reconocido como Maestro de la Medicina Dominicana por el Colegio Médico de RD, la Sociedad de Dermatología y por el Senado de la República. Fue miembro de la Sociedad Centroamericana de Dermatología, Non Resident Fellow, la American Academy of Dermatology, el Latin American Advisory Board, la Asociación Panameña de Dermatología, la Sociedad Colombiana de Dermatología, así como miembro honorario de la Asociación Mexicana de Micología Médica y de la Academia Española de Dermatología. Fue coordinador de congresos y simposia ibero latinoamericanos y mundiales. Presentó más de 67 trabajos y publicó más de 30 artículos en revistas nacionales e internacionales, y con el doctor Roberto Arenas es autor del libro Las micosis superficiales, subcutáneas y pseudomicosis en República Dominicana. Organizó el Simposio Internacional cilad-Dominicana 2006 en Bávaro, Punta Cana, y un simposio sobre dermatología infecciosa en el Congreso Centroamericano de Dermatología en 2015. Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

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IN MEMORIAM

En casi 32 años de servicio continuo y permanente en el idcp, dedicó parte de su vida a la enseñanza, demostrando una entrega social en beneficio de los estudiantes universitarios, de los pacientes y de los proyectos donde compartió sus conocimientos. Esto resume su vocación incansable al servicio de la sociedad y de la dermatología, alimentando con sus consejos, experiencias y mensajes a sus discípulos y haciendo grandes aportes en el trabajo conjunto con sus colegas en la conducción del Instituto, adaptándose a los cambios constantes en la educación y en la administración de los servicios médicos, con una clara convicción no sólo de la mejoría en la atención a los pacientes, sino con un espíritu futurista que favoreciera siempre a su personal médico. A lo largo de cinco años luchó contra un cáncer linfático, durante su enfermedad, se sometió a los más complejos tratamientos, incluido un trasplante de médula ósea. Quien esto escribe, mantuvo una amistad muy estrecha y una relación de colaboración que duró más de 15 años, lo que me permitió conocer lo íntimo de su personalidad y también favoreció mis lazos de amistad con todo el personal del Instituto, tanto de dermatología como micología, así como de muchas generaciones que pasaron por la institución. Cuando alguna vez le dije: “Rafael, eres como mi hermano”, me respondió: “Soy tu hermano”. Este mismo acercamiento lo tuve con Marina Pimentel, su esposa, y sus hijos Mariel, Jorge, Rafael y José Homero. La filosofía profesional del doctor Isa Isa estuvo centrada en el ejercicio de la docencia, la investigación y el servicio. Él mismo definió el idcp como un pequeño ministerio de salud, cuya dirección debe tener un conocimiento de su génesis, de su historia, de su pasado, de su presente y una clara visión de lo que se quiera lograr. Nos da mucha tristeza su partida porque todavía tenía mucho que aportar, pero nos deja un legado de su fructífera obra y de su calidad humana, que todos recordaremos siempre. Espero que los seguidores de su obra entiendan el alcance de su proyecto, y no sólo lo continúen sino que lo engrandezcan, eso seguramente lo llenara de júbilo en donde se encuentre. Estamos orgullosos de haber caminado junto a este gran pilar de la dermatología Ibero Latino Americana y este gran constructor de nuestra especialidad. El cilad y dcmq expresan su más sentido pésame a los dermatólogos de Ibero Latino América, y muy especialmente a la población dominicana y a su familia. Descanse en paz. Dr. Roberto Arenas Ex presidente del cilad

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Sergio Chimenti (1949-2016)

l doctor Sergio Chimenti nació el 9 de mayo de 1949, y falleció el 27 de febrero de 2016. Fue un brillante dermatólogo italiano, jefe y profesor de dermatología en la Universidad de Roma Tor Vergata desde 1999. Durante el Congreso de Vancouver, Canadá, fue elegido presidente del próximo Congreso Mundial de Dermatología (wcd) que se celebrará en Milán, en 2019. En 1973 se graduó en la Universidad de Medicina La Sapienza, en Roma, y completó su residencia en dermatología en 1978. En dicha universidad fue profesor asistente en el Departamento de Dermatología hasta 1982, cuando calificó como profesor asociado en dermatología. En 1985 fue nombrado profesor y jefe en la Universidad L’Aquila. En La Sapienza, en 1973 fue reconocido como doctor en medicina con el diploma Summa cum laude; en 1974 fue conferencista de medicina en el Departamento de Dermatología, y en 1976 Summa cum laude en especialización. Como miembro de ilds/wcd, el doctor Harvey Lui le hizo un reconocimiento de esta organización durante el Congreso de la aad en Washington en 2016. Fue miembro de numerosas sociedades italianas e internacionales, entre ellas: la Sociedad Italiana de Dermatología y Venereología, la Academia Lancisiana, la Sociedad Internacional de Dermatología Quirúrgica, la Academia Europea de Dermatología y Venerología (eadv), la Organización Europea para Investigación y Tratamiento del Cáncer y el grupo de estudio de linfoma. Fue miembro del consejo editorial de Acta Dermatovenereologica Alpina, Panonica et Adriatica y autor de más de 300 artículos y 12 libros. Se interesó sobre todo en dermatooncología, dermatopatología, dermoscopía, teledermatología y psoriasis. A lo largo de más de diez años luchó por lograr la organización del Congreso Mundial. Quien esto escribe, como presidente del cilad, trabajó con él y su equipo en la promoción de la candidatura del congreso en los países latinoamericanos, y tuvo la fortuna de estar presente en el 120 aniversario de la Sociedad Italiana de Dermatología (fundada en 1885). Por su parte, el propio Chimenti en un gesto de reciprocidad asistió al Congreso del cilad en Cancún, México, en el año 2010. Esta relación amistosa se mantuvo hasta su muerte. El cilad y dcmq, por este conducto, extienden sus condolencias a los dermatólogos italianos, así como a los amigos y la familia del doctor Sergio Chimenti. Descanse en paz Dr. Roberto Arenas Editor de dcmq

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74th Annual Meeting, American Academy of Dermatology, Washington DC 2016 74ª Reunión Anual de la Academia Americana de Dermatología, Washington DC, 2016 Robert A. Schwartz MD, MPH, DSc (Hon) Dermatology and Pathology Rutgers New Jersey Medical School and the Rutgers University School of Public Affairs and Administration Newark, New Jersey

his 74th Annual American Academy of Dermatology meeting was a huge success with more than 18,500 in attendance. It was held March 4-8, 2016 in America’s capital, Washington DC. AAD President Marc Lebwohl stressed the value and cost-effectiveness of dermatology, the importance of our specialty to society, the benefits of patient support groups, and the need for unity within dermatology in this challenging time. Guest Speaker Anthony S. Fauci highlighted progress in his presentation, “Ending the HIV/AIDS Pandemic: An Achievable Goal.” He stressed that treating HIV inhibits its transmission and, with the requisite political will, may substantially reduce its incidence. Many pivotal lectures and activities were provided (Figures 1-11). Jorge Ocampo Candiani (Mexico) addressed skin concerns in Latin American patients, noting that skin cancer is too often detected at a late stage in them. Davinder Parsad (India) delineated challenges with ashy dermatosis. John Zone (USA) covered celiac disease and gluten sensitivity. Gluten, a group of proteins in rye, barley and wheat but not rice or oats, contains prolamins, which engender an immune response. Approximately 1% of the people of the United States have

gluten-sensitive enteropathy, although many of these lack abdominal symptoms or evidence of dermatitis herpetiformis, but still have secondary complications such as malabsorption of iron and osteoporosis. A blood test for IgA tissue transglutaminase is the best way to diagnose celiac disease. Giuseppe Micali (Italy) showed extraordinarily vivid videodermatoscopic images of crab lice in eyebrow and scalp hair. Jean Bolognia (USA) divided

Figure 2. Jorge Ocampo Candiani, Carlos Fernando Gatti, Alice Alchorne, Robert A.

Schwartz (left to right).

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Figure 1. Ricardo Pérez Alfonzo, Robert A. Schwartz, Manuel del Solar, Sonia Ocam-

Figure 3. Gaston Galimerti, Jorge Ocampo Candiani, Ricardo Galimberti (left to

po, Jorge Ocampo Candiani, Rafal Falabella Falabella, Maria I. Barona and Beatriz Orozco (left to right).

right) as Gaston Galimerti describes preparation for the XII International Congress of Dermatology, April 18-22, 2017 in Buenos Aires, Argentina.

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NOTICIAS

Figure 4. Michael Tharp surrounded by his editorial board members Davinder Par-

sad, Kim Yancey, Jerry Shapiro, Branka Marinovic, Klaus Fritz, Mario E. Lacouture, James M Grichnik, and Robert A. Schwartz.

Figure 7. Torello M. Lotti, Paolo Rowilson Cunho, Ligia Ramos, Yan Valle, Miriam Gonzáles, Robert A. Schwartz, Rokea A. el-Azhary, and Lawrence E. Gibson together with two distinguished Honduran dermatologists (right to left).

Figure 5. W. Clark Lambert, Amer Almohssen, Anthony A. Gaspari, Robert A.

Schwartz congratulating Amer Almohssen on his superb presentation (right to left).

Figure 6. Luca Borradori, Robert A. Schwartz, and Stephen I. Katz at AAD Presiden-

tial Dinner (left to right).

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Figure 8. Rafal Falabella, William Abramovits, Robert A. Schwartz, and Omar P. Sangueza (left to right).

Figure 9. Gonzalo Marrugo Guardo, Gonzalo Marrugo Lara, José Antonio Jaller Granados, Antonio Jaller Raad, and Adolfo del Cristo Gómez Agámez: the Dynamos of Dermocaribe.

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NOTICIAS

Figure 10. Reynaldo Arosemena Sarkissian, Antonio Jaller Raad, Janeth Morhaim,

Robert A. Schwartz, María Luisa Granados de Jaller, José Antonio Jaller Granados, and Ernesto Mora (right to left).

disorders of pigmentation into diffuse, circumscribed, linear, reticulated and guttate, with the differential diagnosis of acquired circumscribed amelanosis including leukoderma of scleroderma, stage III halo nevus, and onchoceriasis. Evangeline B. Handog (Philippines) characterized the antioxidant glutathione as a safe and effective oral whitening agent for use in melasma treatment. Ted Rosen (USA) emphasized threats from exotic animals, such as the African pygmy hedgehog. They are common pets with 40,000 in the USA, costing $50-200

each. They do eat roaches, but routinely carry Trichophyton mentagrophytes var. erinacei on quills and underbelly to produce inflammatory tinea corporis, tinea manuum, tinea barbae, and tinea capitis from direct contact with the hedgehog. Antonella Tosti (USA and Italy) thinks of lichen planopilaris in patients with severe scalp itching and the dermatoscopic presence of tufts of 2 or more hairs surrounded by peripilar casts. Frontal fibrosing alopecia is a scarring alopecia causing progressive recession of the fronto-temporal hairline often associated with partial or complete loss of eyebrows. Dermatoscopic findings are a loss of follicular openings, peripilar erythema, peripilar casts, an absence of vellus hairs, pili torti and broken hairs. Absence of vellus hairs is a key factor to recognize, as they are preserved in traction alopecia. The traditional Gross and Microscopic Symposium presentations were well prepared, especially an adroitly conceived one by Amer Almohssen (USA) on reticular erythematous mucinosis (Figure 5). Many international luminaries attended. Mahdi Abdullahi Osman Sharif (Sudan and Abu Dhabi), Nawaf Al-Mutaire (Kuwait), Alexander C. Katoulis (Greece), Neil H. Shear (Canada), Yahya Dowlati (Iran), Elmira Dzybova (Russia), Alin Tatu (Romania), Adebola Ogunbiyi (Nigeria), and many others shared their experiences. All enjoyed the relaxed atmosphere of the compact American capital, with its imposing neoclassical monuments and buildings.

Figure 11. International Society of Dermatology Board of Directors (led President Evangeline Handog, and Secretary-General Nellie Konnikov).

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Fundación de la Sociedad Mexicana de Tricología, A. C. Foundation of the Mexican Society of Trichology, A. C.

l día 17 de mayo de 2016 se fundó la Sociedad Mexicana de Tricología, A.C, Con el objetivo de la enseñanza, diagnóstico, tratamiento, e investigación de las enfermedades del pelo, así como promover y difundir los conocimientos de la subespecialidad en estudios del pelo. La primera mesa directiva quedo constituida de la siguiente manera: Dr. Daniel Asz Sigall Presidente Ma. Abril Martínez Velasco Secretario Norma Elizabeth Vázquez Tesorero

Estuvieron como socios fundadores: Dres. Daniel Asz Sigall, Ma. Abril Martínez Velasco, Norma Elizabeth Vázquez, Roberto Arenas, Luis Enrique Sánchez Dueñas, Daniela Guzmán, Daniela Gutiérrez, Hugo Martínez, Javier Ruiz, Carola Durán y Francisco Pérez Atamoros. Ese mismo día por la noche hubo un evento con la participación de los fundadores y estuvieron presentes como testigos de honor, la Dra. Antonella Tosti y el Dr. Roberto Arenas, y al día siguiente hubo una conferencia abierta para residentes de dermatología en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y al medio día una comida-conferencia con dermatólogos. Le deseamos a esta nueva agrupación una larga y fructífera vida.

Roberto Arenas, María Abril Martínez Velasco, Antonella Tosti, Norma Elizabeth Vázquez y Daniel Asz Sigall.

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NOTICIAS

Premio La Roche-Posay 2016 Premio Nacional para Autores de Artículos de Revisión en Dermatología 2015 La Roche-Posay Award 2016 National Prize for Authors of Review Articles in Dermatology 2015

l 25 de enero de este año se entregó por novena vez el Premio al mejor artículo publicado por un residente en la revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica que junto al Laboratorio La Roche-Posay crearon con el objetivo de incentivar la investigación científica en México. El acto se llevó a cabo en el Hotel Intercontinental de la Ciudad de México. En esta ocasión participaron los siguientes residentes:

• Dra. Etna Laura Guerrero Sánchez, Hospital General de México “ Dr. Eduardo Liceaga”, Secretaría de Salud, Ciudad de México • Marco Román Montalvo, Hospital Universitario “José Eleuterio González”, UANL • Tamar Hajar, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México • Juana Irma Garza Chapa, Hospital “José Eleuterio González”, UANL • Ana Sylvia Aguilar Sarmiento, Clínica de Melanoma, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México • Karla E. Paz Guízar, Hospital Universitario “José Eleuterio González”, UANL El premio consistente en transportación aérea, hospedaje y acceso para asistir al congreso de la American Academy of Dermatology a realizarse en Estados Unidos de América, fue para la Dra. Karla E. Paz Guízar, del Hospital Universitario “José Eleuterio González” por su artículo “Etiología, fisiopatología y cuadro clínico de metástasis cutánea por neoplasias malignas extracutáneas”. De parte del Laboratorio La Roche Posay estuvieron presentes Alessandra Delfini, Directora DCA México, Susana Márquez, Directora La Roche Posay, Daniel DelDCMQ

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gado, Gerente Nacional visita médica DCA y Alexis Arias, Jefe de producto, Marketing México. También asistieron los doctores Jorge Ocampo Candiani y José Gerardo Silva Siwady, ambos editores de la revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, el Dr. Roberto Arenas, co-editor de la misma; las doctoras Blanca Carlos , Presidenta de la Academia Mexicana de Dermatología, Aurora Elizando, Presidenta de la Sociedad Mexicana de Dermatología, Laura Juárez, Presidenta de la Fundación Mexicana de Dermatología, los doctores Daniel Alcalá, vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C., y José Díaz, médico adscripto en dermatología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”. Se invita a todos los residentes a seguir participando, como una forma de fomentar la escritura y la dermatología en México.

Alexis Arias y la ganadora Karla E. Paz Guízar.

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NOTICIAS

Daniel Asz-Sigall, Blanca Carlos, Roberto Arenas, Karla E. Paz Guízar, Elisa M. González., Diana Becerril, Jorge Ocampo Candiani, Daniel Alcalá, José Gerardo Silva Siwady, Susana Márquez y Alessandra Delfini.

Diana Becerril, Karla E. Paz Guízar y Elisa M. González.

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Karla E. Paz Guízar y Jorge Ocampo Candiani.

Elisa M. González., Roberto Arena y Diana Becerril.

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(2):166-167

Quiz / Dermatofibrosarcoma protuberans pigmentado (tumor de Bednar) Quiz / Pigmented dermatofibrosarcoma protuberans (Bednar tumor ) María Yumiko Akaki Carreño,1 Eduwiges Martínez Luna,1 María Elisa Vega Memije1 y Sonia Toussaint Caire1 1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México.

l dermatofibrosarcoma protuberans (dfsp) es un tumor cutáneo, fibrohistiocítico, poco frecuente, localmente agresivo que infiltra dermis y tejido celular subcutáneo, con grado de malignidad intermedio y alto riesgo de recurrencia, aunque con bajo riesgo de metástasis.1-3 El tumor de Bednar o dermatofibrosarcoma protuberans pigmentado se describió por primera vez en 1957 como

Figura 1. Aspecto clínico de la neoformación nodular, eritematoviolácea.

un neurofibroma estoriforme; actualmente se considera la variante pigmentada del dfsp y su incidencia es de alrededor de 1 a 5% de todos los dfsp.4 Afecta a personas jóvenes como un tumor cutáneo o subcutáneo de crecimiento lento a través de los años.5 Su presentación en la infancia es raro, sin embargo, se han reportado casos congénitos.6 Se estima que representa el 0.1% de todos los cánceres y su incidencia es de 0.8 a 4.5 casos por millón de habitantes al año.7 Se localiza principalmente en tronco, región inguinal o en extremidades inferiores.8 El tumor de Bednar comparte características histológicas y citogenéticas

Figura 2. Corte histológico en HE que muestra la proliferación difusa, de células

fusiformes con disposición arremolinada, infiltrando tejido adiposo con patrón en “panal de abejas” DCMQ

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Figura 4. Se muestra la positividad de las células ahusadas proliferantes, a CD34.

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QUIZ / TUMOR DE BEDNAR

EDUWIGES MARTÍNEZ LUNA Y COLS.

Figura 5. Inmunomarcación con proteína S-100 y EMA son negativas en las células proliferantes, en

color marrón se observan los depósitos de melanina.

similares al dfsp; con alteraciones moleculares que involucran la colágena tipo 1 alfa (col1a1) en el cromosoma 17q y el gen que codifica el polipéptido beta del factor de crecimiento derivado de plaquetas (pdgfb) en el cromosoma 22q. Sin embargo, difiere en la presencia de células dendríticas pigmentadas.5 Su patogenia no está bien definida; debido a estudios de inmunohistoquímica, en años recientes se originó una teoría basada en la dualidad celular, en donde el tumor de Bednar se origina de dos linajes celulares diferentes: uno pigmentado y el otro sin pigmento. No se ha establecido si estos dos linajes están relacionados o son independientes, si ambos representan células tumorales o únicamente uno es tumoral y el otro reactivo.9,10 En el estudio histológico se observa un tumor compuesto por células fusiformes mesenquimales que adquieren una disposición arremolinada, entremezcladas con células que contienen pigmento. Las células fusiformes que son similares a fibroblastos tienen un núcleo elongado con nucléolo prominente y citoplasma escaso. Las células muestran escaso pleomorfismo y un índice mitósico bajo. Por inmunomarcación las células fusiformes son positivas a cd34, sma y citoqueratinas, cd117 es focalmente positiva; y son negativas para s-100 y hmb-45. Las células pigmentadas muestran diversidad en la inmunomarcación.11 El diagnóstico diferencial histológico representa un reto, y los tumores que se incluyen son: melanoma desmoplásico, neurofibroma melanótico, schwanoma melanótico, hamartoma cutáneo neurocrístico y nevo azul celular.10 El tratamiento es la escisión quirúrgica completa con margen amplio o cirugía micrográfica de Mohs. La recomendación es márgenes de 2 a 4 cm y seguimiento a largo plazo.12 En el estudio realizado por Foroozan y colaboradores13 se demostró que había menor recurrencia con la cirugía micrográfica de Mohs que con la cirugía convencional (1.1 vs. 6-32%), por lo que la primera se prefiere como método quirúrgico. En casos recurrentes, metastásicos o primarios localmente avanzados, se ha utilizado Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

como tratamiento adyuvante imatinib en dosis de 600 mg al día, con respuesta favorable.14

BIBLIOGRAFÍA

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(2):168-170

¿Cuál es su diagnóstico? / Neoformación hiperpigmentada en dorso de pie: melanoacantoma cutáneo What is Your Diagnosis? / Neoformation hyperpigmentation on back foot: Cutaneous melanoacanthoma Miguel Ángel Cardona Hernández,1 Maribet González González2 y Jessica Fernanda González Gutiérrez3 1 Dermatooncólogo adscrito a consulta externa 2 Dermatopatóloga adscrita a Laboratorio de Histopatología 3 Residente del tercer año de dermatología Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF

Revisión de la literatura

os tumores epidérmicos benignos son lesiones dermatológicas muy frecuentes que tienen su origen en la proliferación de los queratinocitos, lo que ocasiona la formación de una amplia variedad de lesiones.1 En 1927, Bruno Bloch describió una dermatosis a la cual denominó melanoepitelioma o epitelioma no nevoide tipo i, y la definió como una proliferación de melanocitos dendríticos y queratinocitos (melanoacantoma), y a la tipo ii como una lesión similar a la tipo i, pero sin melanocitos dendríticos (queratosis seborreica pigmentada). El término de melanoacantoma lo introdujeron en 1960 Mishima y Pinkus, quienes lo definieron como una proliferación benigna, pigmentada y bien definida de queratinocitos y melanocitos dendríticos.2 Schneider y colaboradores publicaron el primer caso en 1981.3 Se trata de una neoformación proliferativa no neoplásica, de queratinocitos y melanocitos dendríticos la cual afecta piel y

Figura 1.

DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

mucosas.4 Actualmente se describen dos formas clínicas: el melanoacantoma oral y el cutáneo.1

Melanoacantoma oral

Descrito en 1978 por Tyomich y colaboradores, se trata de una entidad benigna poco común, observada con mayor frecuencia en la población afroamericana. La edad media de aparición es entre 25 y 28 años, con predominio en el sexo femenino. Su patogenia sigue siendo incierta, algunos autores la consideran una hiperplasia reactiva frente a un traumatismo.2-5 Su comportamiento clínico y la remisión espontánea indican su carácter no neoplásico.6 Clínicamente predomina a nivel de labios, mucosa de carrillos, paladar y encías. Puede presentarse como una lesión solitaria o multifocal. En la histopatología se observa acantosis con elongación de los procesos interpapilares, espongiosis, melanocitos dendríticos grandes con incontinencia del pigmento y melanófagos.1,5,7

Figura 2.

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

MELANOACANTOMA CUTÁNEO

MIGUEL ÁNGEL CARDONA HERNÁNDEZ Y COLS.

Melanoacantoma cutáneo

proliferación de queratinocitos (células basaloides y parecidas a las espinosas) y de melanocitos dendríticos largos con abundante melanina, situados en todas las capas de la epidermis, los melanocitos de la capa basal pueden incrementar su número, es posible observar perlas córneas, y ocasionalmente se agrupan en nidos.2,3,10 Histopatológicamente se divide en dos tipos:

Actualmente, el melanoacantoma cutáneo se considera una variante histológica de la queratosis seborreica pigmentada,7-10 aunque algunos autores no coinciden con esta afirmación. No tiene predominio por sexo; afecta a personas de edad media y avanzada (promedio de 55 a 65 años), y se reporta en la literatura con mayor frecuencia en fototipos claros, aunque también se han observado casos en fototipos oscuros. Algunos autores consideran que su etiología es reactiva, secundaria a trauma o irritación local.11 En una serie de 189 queratosis seborreicas en pacientes españoles, Simon y colaboradores encontraron que 28% de éstas eran melanoacantomas.5 Se trata de una proliferación mixta de melanocitos y queratinocitos en todas las capas de la epidermis (a diferencia de la queratosis seborreica, la cual se limita a la capa basal). Topográficamente, se observa con mayor frecuencia en tronco, es común en cara y extremidades, y de forma excepcional en zona genital y conducto auditivo externo.2,3,12 Morfológicamente se trata de una neoformación, en general solitaria (aunque existen reportes de múltiples lesiones), pigmentada, que puede tener aspecto papulonodular, en placa, verrugoso o de cuerno cutáneo, con bordes bien definidos, superficie queratósica y diámetro variable (desde milímetros hasta 15 cm); excepcionalmente presenta ulceración.7 En general la evolución es crónica, de curso benigno, con crecimiento lento y asintomática,13 sin embargo, el traumatismo o la manipulación de la misma pueden desencadenar inflamación y/o sangrado.5,14 En la dermatoscopia no existen datos característicos, hay ausencia de patrones que sugieran malignidad.8,12 El diagnóstico es histopatológico y muestra hiperqueratosis, puede o no ser paraqueratósica, acantosis, con

La scopía electrónica muestra numerosos melanocitos dendríticos repletos de melanosomas maduros, así como disrupción parcial o total en la transferencia de la melanina de los melanocitos a los queratinocitos adyacentes. Los estudios con inmunofluorescencia e inmunoprecipitados muestran que el melanoacantoma no está relacionado con el melanoma.3,6,15 Entre los diagnósticos diferenciales clínicos para la variedad cutánea, debemos tener en cuenta otras lesiones pigmentadas como: queratosis seborreica, carcinoma basocelular, melanoma,15 carcinoma espinocelular verrugoso,7 queratosis actínica, cromoblastomicosis, condiloma acuminado,8,9 angioqueratoma, hiperpigmentación posinflamatoria, nevo melanocítico, nevo de Spitz,6 nevo epidérmico, entre otras entidades, dependiendo de la morfología presentada. El diagnóstico diferencial histológico debe ser con la queratosis seborreica pigmentada, en donde se observan pocos melanocitos y la melanina está localizada en el interior de las células basales.10

Figura 3.

Figura 4.

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

1. Forma difusa: con melanocitos dispersos asimétricamente. 2. Forma clonal: con melanocitos y queratinocitos agrupados en pequeños nidos (similar a las queratosis seborreicas de tipo clonal).

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

En relación con el tratamiento, aunque se han reportado casos de involución espontánea, la cirugía convencional marginal es curativa. También se ha empleado curetaje, criocirugía y láser CO2 o erbium, sin que se haya presentado recidiva. La congelación con argón-plasma es una terapéutica nueva que ha sido probada con resultados exitosos en el melanoacantoma oral. El 5-fluorouacilo no ha sido eficaz.7 La morbilidad es poco frecuente; el pronóstico es bueno, sin reporte de recurrencias o metástasis.4,5,16

Comentario

El melanoacantoma se ha descrito en pacientes con fototipos claros, sin embargo, observamos que la mayoría de los reportes de caso son pacientes de fototipo oscuro. La morfología no es diagnóstica, por lo tanto el estudio histopatológico es obligatorio para poder diferenciarlo de otras lesiones pigmentadas, y una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico y no se requieren estudios de extensión ni tratamientos adicionales.

BIBLIOGRAFÍA

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DCMQ

172

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(2):171-172

¿Cuál es su diagnóstico? / Fístula dental What is Your Diagnosis? / Dental fistula Daniel Fernández-Esquivel,1 Gabriel Murillo Nader,1 María Guadalupe Moreno Treviño1 y Julio César Salas Alanís1 1 Universidad de Monterrey

Figura 1. A) Neoformación mamelonada en la región anterolateral izquierda de la mandíbula, B) Implante dental en el sitio de inicio de la fístula dental.

Discusión

as fístulas dentales son canales que se originan a partir de un foco infeccioso dental, y son el resultado de la evolución de un proceso inflamatorio crónico periapical hacia la supuración, estableciendo una necrosis pulpar o una periodontitis crónica apical supurativa.1,2 El trayecto de drenaje está determinado por la localización del absceso principal y si éste drena pus de manera activa, el cual se abre paso entre los tejidos de menor resistencia desde el sitio inicial hacia la mucosa oral o la superficie cutánea.3 Alrededor de 80% de las fístulas están asociadas con dientes mandibulares, por tanto, se localizan principalmente en el mentón o en la mandíbula.3 La mayoría de los pacientes que presentan una fístula dental se encuentran entre la tercera y cuarta décadas de vida, con menor frecuencia en la segunda década y raramente antes de los 15 años. El porcentaje de aparición es mayor en hombres que en mujeres, con una incidencia de 7:1, respectivamente. El 95% de los casos se desarrollan como una Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

complicación por la extracción de las molares, sobre todo de las primeras molares permanentes, seguido de las segundas y terceras molares.4 En la mayoría de los casos los pacientes, e inclusive los médicos, no asocian estas lesiones en la cara con una patología dental, ya que son asintomáticas, por lo que es necesario el conocimiento de fístulas cutáneas de origen odontogénico al evaluar lesiones en la región perioral y en la cara.5 Las fístulas cutáneas odontogénicas en niños y adolescentes se deben a que sus procesos alveolares no están completamente desarrollados, y tienen espacios entre los dientes y el hueso que facilitan las infecciones. En personas mayores de 20 años existen otros factores que pueden dar origen a una fístula dental, como una higiene bucal deficiente, caries, trauma dental o procedimientos quirúrgicos no satisfactorios que pueden complicarse con infecciones subclínicas,6 como en nuestra paciente, la cual tiene el antecedente de implante en el primer premolar inferior izquierdo. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

Actualmente, identificar esta patología sigue siendo un problema debido a que su diagnóstico definitivo toma un tiempo prolongado e involucra múltiples investigaciones. Este problema se debe a que en la mayoría de los casos la lesión cutánea no está alineada a la infección subyacente, y sólo la mitad de los pacientes reportan dolor de muelas.7 A causa del diagnóstico incorrecto, aproximadamente la mitad de los pacientes se enfrentan a múltiples intentos fallidos de curación, debido a que es más común la búsqueda de tratamiento de la lesión cutánea que de la etiología dental subyacente; esto ha llevado a utilizar métodos de drenaje, uso de antibióticos por tiempo prolongado e incluso radioterapia y electrodesecación.2,7 Desde el punto de vista clínico, generalmente la lesión es asintomática y sin repercusión en el estado general del paciente.5 El seno de drenaje extraoral de la fístula a nivel cutáneo típicamente se presenta como un nódulo eritematoso, liso, con costras, que drena pus de forma periódica y ulcerado si se encuentra en fase aguda. La piel alrededor de la lesión presenta una ligera depresión por debajo de la superficie de la piel normal, también se puede palpar un cordón fibroso uniendo la parte cutánea de la fístula con el diente causante de la patología.5,8 La lesión crónica a menudo conlleva a la retracción de la piel secundaria a la cicatrización, además los pacientes pueden experimentar remisión intermitente de los síntomas.9 En cuanto al aspecto histológico, un examen de la porción nodular de una fístula dental muestra una reacción inflamatoria crónica en la dermis o tejido de granulación, con acumulación de linfocitos polimorfonucleares en el centro de la lesión, así como linfocitos y células plasmáticas en la periferia. Es frecuente que en la epidermis se observen fenómenos de acantosis y alargamiento de las crestas epidérmicas, además de hiperplasia pseudocarcinomatosa que puede ser malinterpretada como un carcinoma de células escamosas.3,5 Para su diagnóstico es indispensable el examen intraoral y dental, en el cual se debe examinar la presencia de caries o de enfermedad periodontal, además, la palpación del tejido circundante a la lesión cutánea puede resultar en la salida de líquido que drena a través de la abertura central. El cultivo de este fluido así como pruebas de sensibilidad pueden ayudar a establecer el diagnóstico.1,5 De igual forma, el estudio radiológico es importante para la precisión diagnóstica, donde una radiografía periapical panorámica mostrará radiolucidez en el ápice del diente afectado; por otra parte, la radiografía de trazado con gutapercha es una técnica de diagnóstico complementario muy útil, la cual consiste en introducir una punta de gutapercha a través del seno de drenaje fistuloso, DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

además de la toma de una radiografía para el rastreo de la fístula.2,7 Sin embargo, cuando éstas no permitan localizar el diente afectado, un fistulograma puede ayudar al diagnóstico final.3 El diagnóstico diferencial incluye lesiones congénitas, traumáticas o infecciosas como: hendidura branquial congénita, fístulas congénitas, quiste del conducto tirogloso, neoplasias como carcinoma basocelular y carcinoma de células escamosas, actinomicosis, infecciones bacterianas no odontogénicas y fúngicas, presencia de cuerpo extraño, granuloma piógeno, tuberculosis cutánea crónica, osteomielitis, goma de la sífilis terciaria, forúnculo, dacriocistitis, linfadenitis supurativa, entre otras.1,2,7 Debido a la complejidad del diagnóstico correcto, se corre el riesgo de que se trate al paciente con antibióticos de amplio espectro en repetidas ocasiones y que las bacterias desarrollen drogorresistencia y compliquen la resolución de la infección. El tratamiento adecuado y de primera elección es la extracción del diente o terapia del conducto de raíz. Los antibióticos se deben usar cuando el paciente presenta diabetes, inmunosupresión o síntomas sistémicos de infección, como fiebre. En caso de utilizar antibióticos, la primera elección es la penicilina, seguida de clindamicina o amoxicilina/clavulanato en caso de que no responda a la penicilina.8,10 BIBLIOGRAFÍA

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Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

NÚM.

SECCIÓN

Adriana Aguilar Donis Patricia García Gutiérrez Natalia Rebollo Domínguez Gustavo Segura Moreno Javier Ruiz Ávila

AUTOR

Revisión de materiales de relleno

TÍTULO

Materiales de relleno, riesgos, tipos, usos

PALABRAS CLAVES

Educación médica continua

Adriana Aguilar Donis Rosa María Lacy Niebla Tamar Hajar

Fototerapia durante el embarazo y la lactancia

Fototerapia, fotoquimioterapia, embarazo, lactancia, seguridad, riesgos

Artículo de revisión

María Elena Alonzo Canul Claudia Calderón Rocher Héctor Rubio Zapata Héctor Proy Trujillo Nixma Eljure López Antonio Plascencia Gómez Ixtabay Ilizaliturri Flores José Cerón Espinoza

Cáncer de piel en Yucatán: un estudio epidemiológico de 10 años

Cáncer de piel, epidemiología, melanoma, cáncer cutáneo no melanoma

Artículos originales

Caren Joselyn Aquino Farrera Roberto Arenas Guzmán Verónica Fonte Ávalos

Síndrome uña-rótula: a propósito de un caso

Síndrome uña-rótula, enfermedad de Fong, onicoosteodisplasia hereditaria

Casos clínicos/ Dermatología

Roberto Arenas

Dr. Amado Saúl Cano

In Memoriam

Roberto Arenas

Disminución en el tiempo de identificación y antibiograma de hemocultivos positivos

Carta al editor

Roberto Arenas

Dra. Teresita de Jesús Ayora Herrera

In Memoriam

Roberto Arenas

Profesor Doctor Adrián Martín Pierini

In Memoriam

Roberto Arenas

Carta al profesor Latapí

Carta al editor

Diana Emma Becerril Parra Edoardo Torres Guerrero Gabriela Moreno Coutiño Ana Sylvia Aguilar Sarmiento Roberto Arenas Guzmán Rigoberto Hernández Castro

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y sus aplicaciones en dermatología

PCR (reacción en cadena de polimerasa), ADN (ácido

Artículos de revisión

María Luz Bollea Garlatti Aldana Soledad Vacas Denise Valdivia Ana Clara Torre Paula Enz Ricardo Galimberti

Granuloma anular macular generalizado, asociado a linfoma Hodgkin

Granuloma anular, granuloma anular macular, granuloma anular eritematoso, linfoma de Hodgkin

Casos clínicos / Paraneoplásico

Alexandro Bonifaz

El legado “Saúl” en la dermatología

Editorial

Alexandro Bonifaz Javier Araiza Claudia Baños Segura Rosa María Ponce Olivera

Estudio comparativo de dos esquemas de tratamiento para dermatitis seborreica capitis con champú de ciclopiroxolamina/piritionato de zinc/ keluamida (CPO/PZ/K)

Dermatitis seborreica capitis Malassezia sp, ciclapiroxolamina, piritionato de zinc, keluamida

Artículos originales

María Eugenia Caram Luis Agustín Bollea Carlatti Ana Clara Torre Nuria Bibiloni Gianina Margarita Alcalá Cepeda Ricardo Luis Galimberti

Lipoatrofia semicircular, una patología emergente

Lipoatrofia semicircular, trabajo, oficina

Cosmética

Josefina Carbajosa Martínez Beatriz García de Acevedo Chávez

Reconstrucción de defecto en piel cabelluda posterior a resección de carcinoma epidermoide: ¿cierre por segunda intención o colgajo? A propósito de un caso.

Piel cabelluda, reconstrucción, colgajos, cierre por segunda intención

Perla Quirúrgica

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

desoxirribonucleico), diagnóstico molecular, RT-PCR (transcripción reversa-PCR), Taq ADN polimerasa, PCR en tiempo real, Syber Green, taqman, infecciones, linfomas, genodermatosis, melanoma

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Índice general DCMQ

Índice general DCMQ (volumen XIII)

DCMQ

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Índice general DCMQ DCMQ

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AUTOR

TÍTULO

Hilda Carrillo Meléndrez Anika Ruíz López Claudia Sáenz Corral Eduwiges Martínez Luna María Elisa Vega Memije Sonia Toussaint Caire

QUIZ

Ely Cristina Cortés Peralta Lorena Barrón Hernández Leopoldo de Velasco Graue Rosa María Lacy Niebla

Presentación atípica de tofos gotosos. Informe de un caso

Patricia Chang Tyzon Meaux

PALABRAS CLAVES

NÚM.

SECCIÓN

Desafío clínicopatológico

Casos clínicos / Medicina interna

Onicomatricoma. Informe de un caso

Carta al editor

Patricia Chang Elba María Arana Davila

Paquioniquia

Carta al editor

Patricia Chang Kathia María Domínguez Mancilla Gylari Calderón

Nevo comedónico lineal extenso

Nevo comedónico lineal, comedón

Casos clínicos / Dermatología

Patricia Chang Astrid León Alvarado Br. Mónica Vanesa Vásquez Acajabón Eckart Haneke

Síndrome de Iso Kikuchi. Reporte de dos casos

Síndrome de Iso Kikuchi, onicodisplasia congénica del dedo índice, anoniquia, microniquia arrollada, hemionicogrifosis, polioniquia sindactilia

Casos clínicos / Pediátrico

Patricia Chang Génesis Argueta Gylari Calderón Pacheco

Exantema agudo del VIH

Carta al editor

Patricia Chang Tyson Meaux

Fibromas del aparato ungueal

Carta al editor

Caroline Chanussot Roberto Arenas

Psoriasis. Estudio descriptivo y comorbilidades en 114 pacientes

Psoriasis, comorbilidades, síndrome metabólico

Artículos originales

Orly Cheirif Wolosky María del Mar Sáez de Ocariz Lorena Lammoglia Ordiales

Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología

Esteroides tópicos, potencia, efectos adversos

Educación médica continua

J.C. Diez de Medina E. C. Antezana M. Sangueza

Síndrome de Netherton: comunicación de dos pacientes

Síndrome de Netherton, autosómica recesiva, ictiosis

Casos clínicos / Genodermatosis

Marcelino Espinoza Tavitas Enrique Hernández Pérez Hassan Abbas Khawaja

Sobre el tratamiento del acné inflamatorio severo

Acné, isotretinoína, trimetoprima/ sulfametoxasol, antiandrógenos, prednisona

Perla cosmética

Graciela Fernández Blanco Antonio Guzmán Fawcett Irene Vera

Lesiones pigmentadas de la mucosa oral. Parte I

Melanina, pigmentación oral, pigmentación fisiológica, melanosis del fumador, efélides, mácula melanótica oral, nevos orales, melanoma oral, progonoma, tatuaje por amalgama, pigmentación oral por drogas, pigmentación oral por metales, ocronosis, hemocromatosis

Estomatología

Damian Ferrario Luis Agustín Bollea Garlatti María Molinari Leisa Gastón Néstor Galimberti Ricardo Luis Galimberti

Colgajo de rotación heminasal para corregir defectos de la mitad inferior de la nariz

Cirugía de Mohs, colgajo heminasal, nariz

Perla quirúrgica

Ana García Gil Eduwiges Martínez Luna Sonia Toussaint Caire María Elisa Vega Memije

QUIZ

Desafío clínicopatológico

Alejandra García Hernández Rodrigo Roldán Marín Blanca Carlos Ortega

Lesiones pigmentadas de origen melanocítico en las mucosas y su evaluación mediante técnicas no invasivas

Dermoscopia

María Teresa García Romero

Genes, inmunidad e infecciones: nuevos hallazgos y panorama futuro

Cartas al editor

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Manifestaciones cutáneas, gota, tofos, hiperuricemia, ácido úrico, atípico

Mucosa, lesión pigmentada, melanocito, dermatoscopia, microscopía confocal de reflectancia

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

ÍNDICE GENERAL DCMQ (VOLUMEN XIII)

TÍTULO

PALABRAS CLAVES

NÚM.

SECCIÓN

Juana Irma Garza Chapa Jorge Ocampo Candiani

Dermatosis paraneoplásicas

Dermatosis paraneoplásicas, síndromes paraneoplásicos, acroqueratosis, hipertricosis lanuginosa adquirida, eritema gyratum repens, pénfigo paraneoplásico, ictiosis

Educación Médica continua

Paulina Gómez Cisneros Jaime Tschen

Carcinoma de células escamosas limitado a la tinta roja de un tatuaje

Carcinoma de células escamosas, tinta roja, tatuaje

Casos clínicos / Oncología

Elisa Monserrat González Medina Rosa María Lacy Niebla Leticia Boeta Ángeles María Elisa Vega Memije

Dermatofibrosarcoma protuberans: una revisión

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), tumores fibrohistiocíticos, tratamiento, cirugía micrográfica de Mohs

Educación Médica continua

María del Carmen González Ramos Daniel Galimberti Denise Carolina Valdivia Montero Sharon Seirif Sharon Luis Agustín Bollea Ricardo Luis Galimberti

Celulitis: tratamiento combinado con mesoterapia, láser y radiofrecuencia

Celulitis, mesoterapia, terapia láser, radiofrecuencia

Artículos originales

Adriana González Santos Mario Amaya Guerra

La psoriasis como factor de riesgo independiente para el desarrollo de eventos cardiovasculares en pacientes tratados en la UMAE 25 del IMSS, en Monterrey, Nuevo León

Psoriasis, infarto agudo al miocardio, evento cerebral vascular

Artículos originales

Etna Laura Guerrero Sánchez Leonel Fierro Arias Rosa María Ponce Olivera Amelia Peniche Castellanos

Revisión de técnicas de abrasión cutánea

Dermoabrasión, microdermoabrasión, hidrodermoabrasión, salabrasión, abrasión manual con papel de lija, abrasión quirúrgica rotatoria

Artículos de revisión

Javier Filiberto Guevara Cervantes Elsa Vásquez del Mercado Yolanda Canales Falcón Roberto Arenas

Micosis superficiales en el climaterio. Estudio en pacientes premenopáusicas, menopáusicas y posmenopáusicas

Climaterio, menopausia, micosis superficiales, tiñas, candidosis

Artículos originales

Javier Filiberto Guevara Cervantes Elsa Vásquez del Mercado Yolanda Canales Falcón Roberto Arenas

Micosis superficiales en la menopausia

Carta al editor

Javier Filiberto Guevara Cervantes Selina Marioni Manríquez Óscar Omar Tello Ibáñez Diana C. Vega Elsa Vásques del Mercado Carmen Rodríguez Cerdeira Roberto Arenas

Tinea corporis. Estudio micológico y epidemiológico de 357 casos

Tiña del cuerpo, micosis superficial, dermatofitos.

Artículos originales

Adameck Abraham Hernández Collazo Guadalupe Villanueva Quintero Anabell Alvarado Navarro Eduardo David Poletti Vázquez

Hiperuricemia y psoriasis. Nuevas implicaciones de una vieja relación

Psoriasis, hiperuricemia, ácido úrico

Controversias

Laura Juárez Navarrete Julieta Ruíz Esmenjaud

Jornada comunitaria en la Mixteca poblana

Medicina comunitaria

Rosa María Lacy Niebla María Elisa Vega Memije Israel Gallardo Pineda María Fernanda Ortega Springall

QUIZ

Desafío clínicopatológico

Francisco López Osvaldo Vázquez Jorge Ocampo Candiani

Reconstrucción del labio: conceptos actuales

Reconstrucción de labio, defectos de espesor total, colgajos locales

Cirugía Dermatológica

Amalia María Luna Leisa María Molinari Damián Ferrario Gastón Galimberti Ricardo Galimberti

Reconstrucción del arco de Cupido por defecto quirúrgico

Cirugía de Mohs, reconstrucción de labio superior, arco de Cupido

Cirugía Dermatológica

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Índice general DCMQ

AUTOR

DCMQ

177

Índice general DCMQ

AUTOR

TÍTULO

Eduwiges Martínez Luna Elizabeth Salazar Rojas Érika Rodríguez Lobato María Elisa Vega Memije Sonia Toussaint Caire

QUIZ

Patricia Mercadillo Pérez

Dr. Rafael Andrade Malabehar

Leisa Molinari Amalia María Luna Damián Ferrario Gastón Galimberti Ricardo Galimberti

Dermatofibrosarcoma protuberans: revisión bibliográfica

Gabriel Murillo Nader Daniel Fernández Esquivel Olga Carolina Rojas García María Guadalupe Moreno Treviño Julio César Salas Alanís Ivette Miranda

178

NÚM. 2

SECCIÓN Desafío clínico patológico

In Memoriam

Artículos de revisión

¿Cuál es su diagnóstico?

Desafío clínico patológico

León Neumann

Sobre el artículo: “Cirugía e injertos autólogos en el tratamiento de la úlcera de Marjolin. Informe de un caso”

Carta al editor

León Neumann

Revisión de materiales de relleno

Carta al editor

León Neumann

Revisión de técnicas de abrasión cutánea

Carta al editor

Jorge Ocampo Candiani

Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología (CILAD). Una asociación de proyección mundial.

Editorial

Karla E. Paz Guízar Jorge Ocampo Candiani

Etiología, fisiopatología y cuadro clínico de metástasis cutáneas por neoplasias malignas extracutáneas

Metástasis cutánea, diseminación, nódulos, leucemia cutis, enfermedad metastásica

Artículo de revisión

Adriana Guadalupe Peña Romero Judith Domínguez Cherit

Cambios ungueales dermatoscópicos secundarios a aplicación de gel fotocurable. Informe de tres casos

Dermatoscopía, gel fotocurable, uña

Artículos originales

Retigabina, ezogabina, síndrome del hombre azul, discromía por fármacos

Novedades en dermatología

Editorial

Síndrome del hombre azul asociado a Rosa Isabel Pérez Lizárraga Adameck Abraham Hernández Collazo retigabina: a propósito de un caso María del Socorro Hernández Arana

DCMQ

PALABRAS CLAVES

Dermatifibrosarcoma protuberans, cirugía micrográfica de Mohs, COL 1a1-PDGFB, imatinib, radioterapia

Eduardo David Poletti

¿Dermatólogos especialistas en adolescencia?

Nancy Pulido Díaz Dulce María Angulo Álvarez

Pénfigo vegetante del tipo Neumann. Presentación de un caso

Pénfigo vegetante, tipo Neumann

Casos clínicos / Medicina interna

Rodrigo Roldán Marín Blanca Carlos Ortega

Campo de cancerización, queratosis actínica y carcinoma espinocelular: un modelo de progresión documentado mediante dermatoscopia y microscopía de reflectancia confocal

Queratosis actínica, campo de cancerización, carcinoma, dermatoscopia, microscopía confocal

Dermatoscopia

Rodrigo Roldán Marín Blanca Carlos Ortega

Vascularización en dermatoscopia tumoral

Dermatoscopia, estructuras vasculares, morfología, patrón

Dermatoscopia

Nicholas A. Ross Nazanin Saedi Marco Román Montalvo Íñigo de Felipe Gárate Alberto de la Fuente Julio César Salas Alanís

Radiofrecuencia monopolar no ablativa: revisión del tema

Láser, rejuvenecimiento, láser no ablativo, dermatoheliosis, radiofrecuencia

Artículo de revisión

Julieta Ruiz Esmenjaud Laura Juárez Navarrete

Jornada de medicina comunitaria de la Fundación Mexicana para la Dermatología en Ciudad Valles, San Luis Potosí

Medicina Comunitaria

Julieta Ruiz Esmenjaud

Carta a mi Maestro: al Doctor Roberto Arenas Guzmán

Carta al editor

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

ÍNDICE GENERAL DCMQ (VOLUMEN XIII)

TÍTULO

Julio César Salas Alanís Estefanía Cabellero Concha Abraham Alfaro Sánchez Ma. Guadalupe Treviño Moreno Marcela Saeb Lima

¿Cuál es su diagnóstico?

Juan José Salazar del Valle Gloria I. León Quintero

Reacciones cutáneas adversas por anticonvulsionantes. Estudio de 12 casos en un hospital privado de especialidades

Elisa Crystal Sánchez Moreno Javier Filiberto Guevara Cervantes Edoardo Torres Guerrero Pablo Campos Roberto Arenas

Leishmaniasis cutánea. Evolución natural de un caso y su tratamiento

Francisco Simental Lara Elizabeth Meza Mata

Dermatofibromas eruptivos múltiples sobre cicatriz atrófica

José Terencio de las Aguas

PALABRAS CLAVES

NÚM.

SECCIÓN

Desafío clínicopatológico

Artículos originales

Carta al editor

Casos clínicos / Oncología

Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015)

In Memoriam

María Bertha Torres Álvarez

Dermocosméticos, ¿arsenal terapéutico o placebos elegantes?

Editorial

Helena Vidaurri de la Cruz Carolina Palacios López Alba T. Hernández Guerrero Verónica Narváez Rosales

Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015)

In Memoriam

Aline Elizabeth Zamora González Alejandra Olvera Suárez Judith Domínguez Cherit José Manuel Díaz González

Síndrome de Rowell. Informe de un caso y revisión de nuevos criterios diagnósticos

Casos clínicos / Medicina interna

Volumen 14 / Número 2 n abril-junio 2016

Reacciones cutáneas adversas, gammaglobulina intravenosa, corticosteroides, anticonvulsionantes

Dermatofibromas eruptivos múltiples, hipertrigliceridemia

Síndrome de Rowell, criterios diagnósticos

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Índice general DCMQ

AUTOR

DCMQ

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