Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica VOL 11 Nº1 by CILAD

Enero-Marzo, 2013

ISSN 2007-4174

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 11 • Número 1

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 11 • Número 1

Enero-Marzo, 2013

Tricomegalia asociada con sida AIDS-related Trichomegaly: Case report Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients Utilidad de la tinción PAS para el diagnóstico histopatológico Usefulness of PAS-stain in histopathologycal diagnosis Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida Onychomycosis caused by three Candida species

ISSN 1665-4390

DCMQ

Enfermedad de Fox-Fordyce Fox-Fordyce Disease Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata Current views on the treatment of alopecia areata Vitamina D3 en dermatitis atópica Vitamin D3 in atopic dermatitis

dcmq.com.mx

Dermatoplástica

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 11 / Número 1 / enero-marzo 2013

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 n Número 1 n enero-marzo 2013

Editores

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady

Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán

Asistente

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Consejo editorial

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni

Diseño y formación electrónica

Pedro Molinero / Angélica Castrejón Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 11, Núm. 1, enero-marzo 2013, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este Número, Axess Vanguardia en Computación, Felipe Juan Ramos Hernández, Silvestre Faya 111, Col. Ampliación Los Ángeles, Torreón, CP 27140, Coahuila, fecha de última modificación, 4 de marzo 2013. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ

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Comité editorial México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

Internacional Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Sattler, Gerhard

Argentina

Allevato, Miguel Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Pierini, Adrián

Bolivia

De la Riva, Johnny Zamora, Juan Manuel

Brasil

Costa, Izelda Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos

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Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Teiseira Gontijo, Gabriel

Canadá

Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Pollack, Sheldon

Chile

Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan

Colombia

Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, Javier Zaiac, Martin

Francia

Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge

Grecia

Dasio Plakida, Dimitra

Guatemala

Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos

Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Páez, Elías

Inglaterra

Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando

Italia

Costa Rica Ecuador

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El Salvador

Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique

España

Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel

Estados Unidos

Benedetto, Anthony Brauner, Gary Field, Larry Florez, Mercedes García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Monheit, Gary Pandya, Amit Parish, Jennifer Leigh Pérez, Maritza Rendón, Martha

Barlow, Richard Hay, Roderick McGrath, John

Israel

Ginzburg, Alejandro Gelmetti, Carlo Landi, Giorgio Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M

Noruega

Haneke, Eckart

Panamá

Arosemena, Reynaldo

Paraguay

Guzmán Fawcett, Antonio

Perú

Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando

Portugal

Picoto, Antonio

República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael

Uruguay

Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor

Venezuela

González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio Trujillo, Benjamín

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DCMQ

Índice

Index

Editorial 6

Éxito rotundo del XIX Congreso CILAD en Sevilla

Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal María del Carmen Magaña Ramírez, Verónica Susana Hurtado Montiel, Ramón Felipe Fernández Martínez, Roberto Arenas Utilidad de la tinción Pas para el diagnóstico histopatológico Tamar Hajar Serviansky, Nicole S. Kresch Tronik, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas, Ma. Elisa Vega Memije Perhidroescualeno y colágeno-polivinilpirrolidona: un nuevo material de relleno. Ensayo clínico con 20 pacientes Julio Enríquez Merino

From the Editors 6

Great success of the XIX CILAD Congress in Seville

Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients María del Carmen Magaña Ramírez, Verónica Susana Hurtado Montiel, Ramón Felipe Fernández Martínez, Roberto Arenas Usefulness of pas-stain in histopathologycal diagnosis Tamar Hajar Serviansky, Nicole S. Kresch Tronik, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas, Ma. Elisa Vega Memije Perhydrosqualene and Collagen-Polyvinylpyrrolidone: A New Filler Material. Clinical Study in 20 Patients Julio Enríquez Merino

Artículos originales

Original articles

C asos clínicos / M icología médica 23

Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida Valeria Díaz Molina, Yareni Salas Espíndola, Armando Sánchez de la Paz, Antonio Sanabria Deseuza, Rosa María Ponce Olivera, Javier Araiza, Alexandro Bonifaz

C linical cases / M edical micology 23

C asos clínicos / D ermatopatología 26

Enfermedad de Fox-Fordyce: caso clínico y revisión de la literatura Anahí Echauri, Elisa Cubilla, Antonio Guzmán, Mary Esquivel, Gloria Mendoza, Luis Celias, Roberto Arenas, Maria Elisa Veja Memije

C linical cases / D ermatopathology 26

Fox-Fordyce disease: Case report and literature Review Anahí Echauri, Elisa Cubilla, Antonio Guzmán, Mary Esquivel, Gloria Mendoza, Luis Celias, Roberto Arenas, Maria Elisa Veja Memije

Penfigoide ampollar atípico: presentación de tres casos Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, María Valeria Pinotti, María Carolina Baztán Piñero, Victoria Inés Volonteri, Ricardo Luis Galimberti

Atypical bullous pemphigoid: Report of three cases Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, María Valeria Pinotti, María Carolina Baztán Piñero, Victoria Inés Volonteri, Ricardo Luis Galimberti

¿Cuál es su diagnóstico?

What’s your diagnosis?

C asos clínicos / I nmunopatología

C linical cases / I nmunopathology

Perla cosmética 36

DCMQ

Onychomycosis caused by three Candida species Valeria Díaz Molina, Yareni Salas Espíndola, Armando Sánchez de la Paz, Antonio Sanabria Deseuza, Rosa María Ponce Olivera, Javier Araiza, Alexandro Bonifaz

Rellenos faciales: efectos adversos Daniel Alcalá, Elena Martínez Guerra

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Cosmetic Pearl 36

Facial fillers: Adverse effects Daniel Alcalá, Elena Martínez Guerra

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Artículos de revisión 42

Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata Zamira Faride Barragán Estudillo, Nancy Pulido Díaz, Ma. Magdalena López Ibarra Vitamina D3 en dermatitis atópica: ¿Una nueva opción terapéutica? Karen Sánchez Armendáriz, Marcia Káram Orantes, Judith Domínguez Cherit, Alma Angélica Rodríguez Carreón, José Contreras Ruiz

Review articles 42

Carta al editor 54 57

Tricomegalia asociada con sida: presentación de un caso Hematoma del lóbulo de la oreja por oxímetro

Letter to the Editor 54 57

Noticias 58 59 60 62 64 66 67

Cambio de mesa directiva smcdo, 2013-1014 Nueva Junta Directiva del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatología (cilad) para el periodo 2013-2016 Premios La Roche-Posay Presea “Vasco de Quiroga” 2013, Dr. Roberto Arenas Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Tecnología de punta XX Jornadas en Provincia - Manzanillo “La tecnología aplicada a la Dermatología” Nuevo Libro: Abordaje y manejo de las heridas Dr. Fernando Ortiz Monasterio Fernando Ortiz Monasterio

71 Índice general DCMQ vol. 10 56 Congresos 75 Normas para autores

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aids-related trichomegaly: Case report Earlobe hematoma due to oximeter

News 58 59 60 62 64 66 67

In Memoriam 68 70

Current views on the treatment of alopecia areata Zamira Faride Barragán Estudillo, Nancy Pulido Díaz, Ma. Magdalena López Ibarra Vitamin D3 in atopic dermatitis: A new therapeutic option? Karen Sánchez Armendáriz, Marcia Káram Orantes, Judith Domínguez Cherit, Alma Angélica Rodríguez Carreón, José Contreras Ruiz

New Board of Directors of the smcdo 2013-1014 New Board of Directors of the Ibero-Latin Amercian College of Dermatology, 2013-2016 La Roche-Posay Awards “Vasco de Quiroga” 2013 Award, Dr. Roberto Arenas Guzmán Cutting edge technology in the Hospital Infantil de México “Federico Gómez” XX Jornadas en Provincia - Manzanillo “Technological devices in dermatology” New book: Abordaje y manejo de las heridas

In Memoriam 68 70

Dr. Fernando Ortiz Monasterio Fernando Ortiz Monasterio

71 DCMQ vol. 10 general index 56 Congresses 76 Authors guidelines

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DCMQ

DermatologíaCMQ2013;11(1):6-7

editorial

Éxito rotundo del XIX Congreso CILAD en Sevilla Great success of the XIX CILAD Congress in Seville

l Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología, celebró el pasado mes de septiembre su XIX Congreso en Sevilla, España, con un rotundo éxito; tanto por la importante cantidad de asistentes como por el masivo apoyo de los colaboradores de la industria. Algunas cifras que resumen este éxito son: más de 150 sesiones científicas, 500 comunicaciones y 500 posters científicos, así como una asistencia superior a los 3,000 participantes. La implementación de tecnología de punta fue una de las características más importante de este evento. Se transmitieron el acto de apertura y varios actos científicos en vivo y en directo para que dermatólogos de todo el mundo pudieran ver y escuchar a los disertantes. Así mismo, se permitió, a través de circuito cerrado, visualizar en computadoras ubicadas en el área de internet/café, charlas que hubieran terminado hasta 3 horas antes. Todo ello ha hecho posible ofrecer un congreso vanguardista que ha sido un fiel reflejo del altísimo nivel científico de todos los miembros del Colegio. El Presidente del Congreso fue el Dr. Julián Conejo-Mir, catedrático y Director de la ugc de Dermatología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla; y formaron parte del Comité Organizador los doctores Francisco Camacho y Jerónimo Escudero, igualmente de Sevilla; el Dr. José Carlos Moreno Giménez, Presidente de la

DCMQ

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Academia Española de Dermatología y Venereología, de Córdoba; el Dr. Hugo Vázquez, de Santiago de Compostela; la Dra. Lola Bou, de Barcelona, y el Dr. Juan José Vilata, de Valencia. Siempre con el total apoyo de la directiva del CILAD encabezada por el Dr. Carlos Fernando Gatti, su directiva, delegados nacionales y grupos de trabajo. Los temas tratados en el congreso son los que más preocupan a toda la comunidad dermatológica mundial de habla hispana y portuguesa, como son: el cáncer de piel, las infecciones cutáneas, las enfermedades inmunológicas y el envejecimiento de la piel. En el transcurso de la Reunión de la Asamblea Ordinaria del viernes 21 de septiembre, celebrada dentro del XIX Congreso, ha salido elegida la nueva Junta Directiva presidida por el Dr. Jorge Ocampo Candiani para el periodo 2013-2016. También se informó que el XX congreso del CILAD se llevará a cabo en la ciudad de Río de Janeiro, Brasil del 27 de noviembre al 1o de diciembre de 2014. Asimismo, durante la citada asamblea, se decidió que la sede del XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología será Buenos Aires, Argentina, del 19 al 23 de octubre de 2016. ¡Muchas felicidades Sevilla! Los esperamos en Río de Janeiro.

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EDITORIAL

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DCMQ

artículos originales

DermatologíaCMQ2013;11(1):8-12

Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients María del Carmen Magaña Ramírez,1 Verónica Susana Hurtado Montiel,2 Ramón Felipe Fernández Martínez,3 Roberto Arenas 3 1 Sección de Dermatología. Hospital Central Militar 2 Hospital General de Zona No. 48 San Pedro Xalpa 3 Sección de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS

Fecha de aceptación: octubre, 2012 RE S U M E N

A B S TRA C T

I ntroducción : El uso crónico de inmunosupresores compromete la inmunidad celular de los recipientes de un trasplante renal, por lo que estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar complicaciones como infecciones superficiales ocasionadas por dermatofitos, levaduras u hongos oportunistas. O bjetivo : Determinar la prevalencia de micosis superficiales en la población trasplantada del Hospital Central Militar. M ateriales y métodos : Se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y transversal durante el cual se practicaron análisis directos y cultivos de 51 lesiones sugestivas de micosis superficial, observadas en una población de 94 pacientes con trasplante renal (54 hombres, 57.4% y 40 mujeres, 42.6%; edad promedio de 32.85 años). R esultado : Se documentaron 34 casos de micosis superficial (prevalencia: 36%). Del total, las infecciones observadas incluyeron: onicomicosis de pie (24 casos; 70.5 %), tiña de pie (5 casos: 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), tiña del cuerpo (2 casos; 5.8%), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8%), y tiña facial (1 caso; 2.9%). Se obtuvieron 8 cultivos positivos con predominio de Candida albicans. D iscusión : Los hallazgos del presente estudio fueron similares a los citados en la literatura en cuanto a la prevalencia de micosis superficiales en individuos sometidos a trasplante renal, con Candida albicans como el patógeno más común de onicomicosis. P alabras clave : Trasplante renal, onicomicosis, micosis.

I ntroduction : Cellular immunity in recipients of kidney transplants is often compromised due to long-term use of immunosuppressants, leading to a higher risk of skin infections by dermatophytes, yeasts or opportunistic fungi. O bjective : To establish the prevalence of superficial mycoses in kidney transplant recipients from our hospital. M aterials and methods : For this descriptive, observational, prospective and cross-sectional study, 51 specimens suggestive of superficial mycoses were subject to KOH analysis and fungal culture. R esults : The sample included 94 kidney transplant recipients (54 men, 57.4%; 40 women, 42.6%. Age average: 32.85 years) with superficial mycosis documented in 34 patients (prevalence: 36%). Observed infections included: toenail onychomycosis (24 cases; 70.5%), tinea pedis (5 cases: 3 plantar, 2 interdigital; 14.6%), tinea corporis (2 cases; 5.8%), fingernail onychomycosis (2 cases; 5.8%) and tinea faciei (1 case; 2.9%). Candida albicans was isolated in 8 fungal cultures. D iscussion : Our findings correlate with existing reports, with Candida albicans as the most frequent pathogen. K eywords : Kidney transplant, onychomycosis, mycoses.

Introducción

mayor riesgo de presentar enfermedades cutáneas, sobre todo infecciosas y en el caso de los niños, dicho riesgo incrementa debido a la inmadurez de los sistemas inmu-

causa del uso crónico de inmunosupresores para evitar rechazos, los pacientes trasplantados tienen

CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA

DCMQ

María del Carmen Magaña Ramírez n doc_camara@hotmail.com XXX n XXX Sección de Dermatología, Hospital Central Militar, Boulevard Ávila Camacho S/N, Col. Lomas de Sotelo, XXXXXXXX Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11649, México D.F., Teléfono: (55)5557-3100.

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nológico y vascular, así como por la presencia de un estrato córneo con menor resistencia, menos reactividad a los alérgenos y una relación superficie corporal/volumen corporal aumentada. Las infecciones micóticas en niños y adultos trasplantados tiene una incidencia de 2-14%;1,2 pueden presentarse en cualquier momento de la evolución, más a menudo en el periodo posterior al injerto (0 a 100 días, cuando la inmunosupresión es mayor); tienden a ser generalizadas; y suelen manifestarse con cuadros clínicos poco habituales. En buena medida, el riesgo depende del estado general, la inmunosupresión, el peso corporal (inferior a 10 kg en niños), la edad (niños menores de 2 años), el estado inmunológico y las infecciones previas al trasplante. Por otra parte, los esteroides favorecen las infecciones crónicas por dermatofitos debido a que retardan la descamación del estrato córneo de la piel y aumentan su grosor,2,3,4 en tanto que las infecciones cutáneas por hongos se observan comúnmente varios años después de realizado el procedimiento.1 Las infecciones micóticas pueden ser endógenas o exógenas, pero también es posible adquirirlas del órgano trasplantado o mediante transfusión. Asimismo, pueden ser cutáneas o invasivas, siendo estas últimas las de mayor gravedad y compromiso para la vida del paciente. Las micosis superficiales más frecuentes son pitiriasis versicolor (36%), candidiasis oral (25%) y onicomicosis (13%)8,9,10,11,12,13 y los patógenos más citados incluyen a Candida spp, Aspergillus spp y Cryptococcus neoformans,5,6 aun cuando se han descrito agentes emergentes como Fusarium spp, Scedosporium spp, Trichoderma spp, Penicillium marneffei, Candida no-albicans, Coccidioides immitis y Candida spp resistente a los azoles.6 Pese a que la presentación clínica típica consiste de placas eritematosas y escamosas, en ocasiones se observan pápulas y pústulas aisladas o diseminadas que tienden a ser leves, autolimitantes y asintomáticas.7 Con todo, muchas veces es difícil establecer un diagnóstico debido a la manifestación clínica poco característica, la evolución tórpida y el tiempo de presentación, que en ocasiones se prolonga hasta 3 meses después del trasplante (prevalencia: 7-75%). El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia e identificar los agentes causales de infecciones micóticas superficiales en pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Central Militar.

Materiales y Métodos

El estudio descriptivo, observacional, prospectivo y transversal incluyó a los pacientes con trasplante renal atendidos en el Servicio de Trasplantes del Hospital Central Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

Prevalencia de micosis superficiales

Militar entre marzo y octubre de 2007, a quienes se requirió que firmaran un consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: trasplante de otros órganos; tratamiento antimicótico tópico o sistémico durante el mes previo al estudio; y mujeres gestantes. También se excluyeron los candidatos que no hubieran respondido debidamente el cuestionario de recolección de datos. La historia clínica incluyó: antecedentes del trasplante (nefropatía de base, tiempo transcurrido y tipo de trasplante); antecedentes terapéuticos (inmunosupresores, antimicóticos); y antecedentes generales. Se realizó la exploración física completa en busca de datos clínicos sugestivos de infección micótica superficial (dermatofitosis, pitiriasis versicolor, onicomicosis y candidiasis cutánea; la bucal fue excluida); se asentaron los signos (eritema, descamación, maceración) y síntomas (prurito) de las lesiones sospechosas, haciendo un control iconográfico. Se tomaron muestras por raspado para su análisis directo por microscopía óptica con hidróxido de potasio 10% y negro de clorazol, y se hicieron cultivos en agar dextrosa Sabouraud y agar con antibióticos, manteniéndolos a temperatura ambiente y registrando su crecimiento semanal durante 4 semanas. Los cultivos positivos se sometieron a observación macroscópica y examen microscópico con azul de lactofenol para identificar el hongo implicado. Los cultivos correspondientes a Candida spp se tipificaron con métodos cromogénicos y fueron resembrados (CHROMagar®). Para el análisis de resultados se empleó el paquete estadístico SPSS 12.

Resultados

El Servicio de Trasplantes del Hospital Central Militar lleva un registro de 250 receptores de trasplante renal. Durante el periodo de estudio se revisaron 94 pacientes (54 hombres, 57.4%; 40 mujeres, 42.6%) cuyas edades oscilaban de 7 a 69 años (promedio: 32.85 años), 85 de los cuales recibieron el órgano de un donador vivo y 9 lo obtuvieron de donador cadáver. El tiempo promedio transcurrido desde la realización del trasplante fue de 33.56 meses (mínimo: 1 mes; máximo: 144 meses). Todos recibían terapia inmunosupresora incluyendo, entre otras: prednisona + tacrolimus + micofenolato (la más común; 46 pacientes: 48.9%) y prednisona + tacrolimus (segunda en frecuencia; 14 pacientes: 14.9%). Cuarentaitrés pacientes (45.7%) presentaban lesiones sospechosas de micosis superficial, conjuntando un total de 54 sitios afectados. Sin embargo, se obtuvieron especímenes para examen directo y cultivo sólo en 51 sitios, pues los 3 restantes no ofrecían las condiciones adecuadas para tomar la muestra. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Se documentaron 34 infecciones micóticas (prevalencia: 36%) con la siguiente distribución: onicomicosis de pies (24 casos; 70.5 %), tiña de pies (5 casos: 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), tiña de cuerpo (2 casos; 5.8 %), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8 %) y tiña facial (1 caso; 2.9 %) (Fotografías 1 a 4). Las presentaciones clínicas de onicomicosis fueron: subungueal distal lateral (23; 55%), distrófica total (15; 36%) y blanca superficial (4; 9%). Cabe mencionar que otras dermatosis observadas en la población de estudio incluyeron acné, verrugas virales y molusco contagioso. Sólo 8 cultivos resultaron positivos y los agentes aislados fueron T. rubrum (tiña facial), M. canis (ambos casos de tiña del cuerpo) y Candida albicans (3 casos de onicomicosis de pies y 2 de onicomicosis de manos) (Cuadro 1; Fotografías 5 y 6). Se inició tratamiento tópico o sistémico en todos los pacientes con micosis superficial documentada, realizando el seguimiento en la consulta externa de Dermatología.

tas –entre ellas, las micosis superficiales.1,2 Aunque el espectro de manifestaciones cutáneas en esta población es muy amplio, pocos estudios toman en cuenta las manifestaciones clínicas y de laboratorio de las micosis superficiales.8,9,11 A partir de la elevada prevalencia de infecciones fúngicas observada en estudios de casos y controles que han comparado la incidencia en individuos trasplantados (63.7%) contra voluntarios inmunocompetentes (30.7%), así como otras investigaciones que reportan incidencias de sólo 15% en receptores de trasplante renal vs. 9% en individuos sanos,9,11 se ha sugerido que la prevalencia de infecciones fúngicas superficiales en recipientes de trasplantes oscila de 7 a 75% y que las complicaciones suelen presentarse hacia el tercer mes posterior al procedimiento quirúrgico.2 Con este antecedente, nuestros resultados confirman dicho promedio con una prevalencia de 36%.

Discusión

Los receptores de trasplantes renales deben someterse a una terapia inmunosupresora crónica, por lo que su etadío clínico de inmunosupresión se considera un factor importante para el desarrollo de infecciones oportunis-

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Fotografía 1. Tiña facial.

Fotografía 3. Tiña plantar e interdigital.

Fotografía 2. Onicomicosis.

Fotografía 4. Onicomicosis.

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M aría del C armen M aga ñ a R amírez y cols .

Prevalencia de micosis superficiales

Cuadro 1. Agentes causales en trasplantados renales.

T opografía Uñas de pies Tronco Uñas de manos Cara Interdigital Plantar TOTAL

E xamen directo

KOH

+24 Negativo 12 +2 Negativo 0 +2 Negativo 1 +1 Negativo 0 +2 Negativo 2 +3 Negativos 51

A gente aislado

C ultivo negativo

TOTAL

C. albicans (3)

M. canis ( 2)

C. albicans (2)

T. rubrum (1)

Ninguno (0)

Fotografía 5. Examen directo con filamentos (KOH 40x).

Fotografía 6. Cultivo en Sabouraud (Candida albicans).

Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

En un artículo publicado en 1989, investigadores del Hospital Italiano de Buenos Aires establecieron que la frecuencia de infecciones superficiales en niños trasplantados era de 34.6%, identificando Microsporum canis (19.2%), Trichophyton rubrum (15.3%) y Pityrosporum ovale (3.8%) como los agentes etiológicos más frecuentes.12 Para 1996, Coll et al realizaron un estudio de lesiones infecciosas en pacientes trasplantados y publicaron los siguientes hallazgos: pitiriasis versicolor (60%), candidiasis bucal (20%), onicomicosis (20%) y 1 caso de aspergilosis.10 En 1999, Patterson13 reportó una frecuencia de sólo 3.8% para pitiriasis versicolor, mientras que Gulec et al (2003) confirmaron ésta como la infección fúngica más frecuente en su población de estudio (11.8%-36.3%).9 En contraste, el presente estudio no detectó caso alguno de pitiriasis versicolor. Es posible que la discrepancia se debiera a que otras investigaciones aislaron el agente aun en ausencia de manifestaciones clínicas, y también al hecho de que nuestra población vive en un clima templado. Un hallazgo importante de nuestra investigación es que la onicomicosis de pies fue la infección fúngica más común (24 casos; 70.5%), seguida en orden de frecuencia por tiña de pies (5 casos: 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8%), tiña corporal (2 casos; 5.8%) y tiña facial (1 caso; 2.9%). Si bien la onicomicosis constituye entre 30 y 40% de las infecciones micóticas superficiales de la población general,3 la elevada incidencia observada en el presente estudio (70.5%; prevalencia: 0.39) sugiere que el padecimiento es más común en individuos inmunosuprimidos. El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Candida albicans (3 casos en uñas de pies y 2 en uñas de manos), hallazgo similar al reportado por Rugeles. No obstante, otros estudios apuntan a los dermatofitos (T. rubrum y T. mentagrophytes) como la causa más común de onicomicosis en pacientes con trasplante renal.5,11 De nuestros 39 pacientes con onicomicosis, 26 (66.6%) dieron positivo al examen con KOH y de ellos, sólo fue posible aislar el agente en 5 casos (12.8%). De las variantes clínicas de onicomicosis, la subungueal distal y lateral fue la más común, seguida por distrófica total y por último, blanca superficial (presentación considerada un signo predictor de inmunosupresión, con Trichophyton rubrum como agente causal).13 Respecto de la tiña, detectamos 2 casos en tronco (5.8%) y uno en cara (2.9%), corroborados mediante examen micológico directo con KOH. Los cultivos de crecimiento practicados permitieron identificar como agentes causales a M. canis y T. rubrum. Las manifestaciones clínicas fueron típicas e incluyeron eritema y escama sin diseminación.2 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

De las 4 lesiones interdigitales observadas (7.4%) sólo 2 resultaron positivas con KOH, mas no fue posible aislar el agente etiológico (la literatura postula principalmente a T. mentagrophytes).9 Los métodos empleados para el diagnóstico de onicomicosis han sido el cultivo fúngico de uña en agar dextrosa Sabouroud y examen con KOH. Aunque se les consideran un estándar clínico, su rango de precisión diagnóstica varía de 50 a 70% dependiendo de las técnicas de recolección y preparación de muestras, de allí que se haya sugerido que el promedio de falsos negativos para KOH es de 5-15%. Aunque el cultivo fúngico es más específico que el examen directo, puede producir falsos negativos si la muestra ungueal contiene organismos fúngicos no viables; no se obtiene suficiente cantidad de muestra; o la porción de uña obtenida es muy distal a la zona de crecimiento del hongo. Zaror et al reportan una sensibilidad de 70.5% para KOH y de 61.5% para los cultivos, mientras que investigaciones previas hallaron que sólo 10-40% de las muestras son positivas a KOH y el cultivo es positivo en 10-30% de los casos.9,11,14,15 De los 51 pacientes con manifestaciones clínicas que participaron en el presente estudio, sólo 34 (66.6%) fueron positivos al examen micológico, obteniéndose cultivos fúngicos en apenas 8 casos (15.6%).

Conclusiones

El presente estudio de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal estableció una prevalencia semejante a la reportada en la literatura. También en concordancia con informes documentados, la infección micótica superficial observada con mayor frecuencia fue onicomicosis, en tanto que el agente causal común fue Candida albicans. De los pacientes en quienes existía la sospecha clínica de micosis superficial, el diagnóstico fue corroborado por examen micológico directo en 66.6% de los casos, obteniéndose cultivos fúngicos en 15.6% de dicha población. Estos resultados apuntan a la necesidad de practicar un examen físico minucioso para detectar lesiones sospechosas de manera oportuna y realizar estudios –incluidos biopsias de piel– que permitan descartar o confirmar la presencia de infecciones superficiales, a fin de implementar un tratamiento adecuado con revisiones periódicas en individuos sometidos a tratamiento inmunosupresor. Por lo anterior, la evaluación y el seguimiento de los pacientes trasplantados debe estar a cargo de equipos multidisciplinarios que incluyan especialistas en dermatología.

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r e f e r e nc i a s

1. Belloni Fortina A, Piaserico S, Alaibac M, Caforio ALP, Brandolisio L, Zacchello G, Franco Zanon G, Zancan L, Peserico A. “Desórdenes cutáneos en pacientes trasplantados en la infancia”. Transplant International 2005; 8(3): 360-365. 2. Giachetti A, Carbajosa A, Hidalgo Parra I, Galimberti G, Galimberti R. “Manifestaciones cutáneas de infecciones micóticas en pacientes trasplantados pediátricos”. Piel 2005; 20(4): 183-189. 3. Singh N, Heitman J. “Antifungal attributes of immunosuppressive agents: new paradigms in management and elucidating the pathophysiologic basis of opportunistic mycoses in organ transplant recipients”. Transplant 2004; 77: 795-800. 4. Blohme I, Larko O. “Skin lesions in renal transplant patients after 10-23 years of immunosuppressive therapy”. Acta Derm Venereol 1990; 70: 491-494. 5. Rugeles MJ, Vásquez JL, Jaramillo E, Orozco B, et al. “Etiología y características clínicas de las onicomicosis en un grupo de pacientes inmunosuprimidos”. Infectio 2001; 5(1): 7-13. 6. Bowden RA, Ljungman P, Paya CV. “Skin Infections after hematopoietic stem cells or solid organ transplant”. En: Transplant Infections, 3ª ed., Philadelphia, USA, Lippincott Williams & Wilkins 2010: 203-213. 7. Singh N, Gayowski T, Wagener MM, et al. “Invasive fungal infections in liver transplant recipients receiving tacrolimus as the primary immunosuppressive agent”. Clin Infect Dis 1997; 24: 179-184. 8. Sentamil G, Kamalan A, Ajithados C, et al. “Clinical and mycological features of dermatophytosis in renal transplant recipients”. Mycoses 1999; 42: 75-78. 9. Gulec AT, Demirbilek M, Seckin D, et al. “Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients: a case control study”. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 187-92. 10. Coll L, Pellerano G, Brunet R, et al. “Estudio de observación de lesiones dermatológicas en trasplantados renales”. Arch Arg Dermatol 1996; 46: 257-266. 11. Virgili A, Zampino MR, La Malfa V, et al. “Prevalence of superficial dermatomycoses in 73 renal transplant recipients”. Dermatology 1999; 199: 31-34. 12. González Ramos M, Ferraris JR, Galimberti RL. “Alteraciones dermatológicas en pacientes pediátricos con trasplantes renales”. Arch Arg Dermatol 1989; 39: 156-167. 13. Patterson TF. “Approaches to fungal diagnosis in transplantation”. Transpl Infect Dis 1999; 4: 262-272. 14. Wingard JR, Leather H. “A new era of antifungal therapy”. Biol Blood Marrow Transplant 2004; 10: 73-90. 15. Weinberg JM, Koestenblatt E, Tutrone WD, Tishler H R, Najarian L. “Comparación de los métodos diagnósticos en la evaluación de onicomicosis”. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-197.

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artículos originales

DermatologíaCMQ2013;11(1):13-18

Utilidad de la tinción pas para el diagnóstico histopatológico Usefulness of pas-stain in histopathologycal diagnosis Tamar Hajar Serviansky,1 Nicole S. Kresch Tronik,1 Gabriela Moreno Coutiño,2 Roberto Arenas,2 Ma. Elisa Vega Memije3 1 Residente 2 Sección de Micología 3 Sección de Dermatopatología Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS

Fecha de aceptación: octubre, 2012 RE S U M E N

A B S TRA C T

A ntecedentes : La tinción de hematoxilina y eosina (he) es

B ackground : The hematoxylin-eosin stain (he) is a common-

comúnmente utilizada en laboratorios de histopatología como instrumento diagnóstico para cortes de piel. Sin embargo, este medio no revela la presencia de ciertos elementos, como fibras elásticas o mastocitos, ni permite diferenciar entre el pigmento melánico y la hemosiderina, por lo que es necesario recurrir a tinciones especiales que incluyen: ácido peryódico de Schiff (pas, por sus siglas en inglés), útil en la visualización de microorganismos; Gomori-Grocott (metenamina de plata), que permite identificar hongos; y las de Ziehl-Neelsen y Kinyoun, para actinomicetos y micobacterias.1 De éstas, pas tiene el mayor potencial de uso en histopatología, ya que tiñe también el glucógeno de la membrana basal de epitelios, anexos, vasos y resalta otras estructuras y células de la piel. O bjetivos : Describir la utilidad de la tinción de pas en el diagnóstico histopatológico de un servicio de dermatología. M etodología : Se hizo una revisión de 1000 biopsias de piel practicadas en 2008 en el Departamento de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, y se analizaron los cortes teñidos con pas. R esultados : Se revisaron los cortes histológicos de 43 biopsias tomadas de 36 pacientes, las cuales fueron estudiadas con tinción pas. El diagnóstico inicial en 58% de los estudios fue dermatosis no infecciosa. En el restante 42%, se confirmó la etiología infecciosa en 33.33% de los cortes teñidos con pas, con 9.3% falsos negativos a la presencia de microorganismos aun cuando los agentes fueron aislados en medios de cultivo (11.6%). De las muestras analizadas con pas, 18.6% dio positivo a lesiones infecciosas e inflamatorias, como lupus eritematoso discoide.

ly used histopathology tool to analyze skin sections. However, this medium does not bind to elements such as elastic fibers or mast cells, nor does it differentiate between melanic pigments and hemosiderin. Therefore, some diagnostic procedures require special stains, including: periodic acid-Schiff (pas), to visualize microorganisms; Gomori-Grocott (methenamine silver), for screening fungi; and the and Ziehl-Neelsen and Kinyoun stains, for actinomycetes and micobacterias.1 Of these, pas is potentially the most useful, as it binds with basal membrane glycogen and various skin structures. O bjective : To describe the usefulness of pas stain as a diagnostic tool in dermatopathology. M ethodology : Review of pas-stained samples from a total of 1000 skin biopsies obtained in 2008 by the Department of Dermatology of the General Hospital “Dr. Manuel Gea González”. R esults : The authors reviewed a total of 43 pas-stained biopsies from 36 patients diagnosed with non-infectious (58%) and infectious (42%) dermatoses. Of the latter, infectious etiology was confirmed in 33.33% of pas-stained samples, with further 9.3% false-negative results in spite of isolation of infectious agents in culture media (11.6%). In all, 18.6% of pas-stained samples were positive for infectious and inflammatory lesions, such as discoid lupus erythematosus. C onclusions : pas stain is a useful diagnostic tool for clinically suspected infectious conditions of the skin. However, due to its retrospective nature, this review cannot assess the benefits of pas in differential diagnosis. K eywords : pas, fungi, glycogen, special stains.

CORRESPONDENCIA

Dra. Tamar Hajar Serviansky n tamar_hajar@hotmail.com Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, C.P. 14080, México D.F.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

C onclusiones : La tinción de pas es de gran utilidad a condición de que el diagnóstico microbiológico clínico esté bien orientado. Dado que el presente artículo fue un trabajo retrospectivo, no reflejó el beneficio de esta tinción para descartar otros diagnósticos diferenciales. P alabras clave : pas, hongos, glucógeno, tinciones especiales.

Introducción

a tinción de hematoxilina y eosina (he) se utiliza rutinariamente en histopatología para analizar diferentes tejidos del organismo, incluyendo cortes de piel. Sin embargo, esta técnica no permite apreciar elementos como fibras elásticas o mastocitos, ni diferencia entre pigmento melánico y hemosiderina, de modo que obliga a recurrir a tinciones secundarias o especiales, entre ellas el ácido peryódico de Schiff (PAS), para visualizar microorganismos; la tinción de Gomori-Grocott (metenamina de plata) para hongos; y las de Ziehl-Neelsen y Kinyoun para identificar actinomicetos y micobacterias.1 Otros medios empleados en la detección de microorganismos incluyen; Giemsa, para Leishmania; Wathin-Starry para espiroquetas; y mucicarmín, que tiñe la cápsula de Cryptococcus sp.2 Después de HE, la tinción PAS es la más comúnmente utilizada, pues evidencia algunos polisacáridos (particularmente, glucógeno), así como las mucoproteínas que contienen mucopolisacáridos neutros. Esta técnica es útil para valorar la degeneración fibrinoide, ya que tiñe de rojo los depósitos de fibrina (Fotografía 1) y permite visualizar elementos infecciosos como parásitos y hongos2

(cuyas paredes de celulosa y quitina contienen polisacáridos).3 Aun así, no es posible diferenciar morfológicamente los dermatofitos y otros mohos con la tinción de PAS, de modo que el cultivo es el único método para identificar el género y la especie del organismo. Como agente oxidante que rompe algunas cadenas de carbón convirtiéndolas en dialdehídos,4,5 la tinción de PAS se considera parte de la histoquímica moderna de mucopolisacáridos, mucoproteínas y polisacáridos. La reacción se debe a que el ácido peryódico oxida las uniones carbono-carbono de los carbohidratos donde hay hidroxilos adyacentes y NH2 primarios o grupos amino secundarios, cediendo aldehídos que pueden reaccionar con el reactor Schiff, responsable de la coloración roja provocada por la unión de leucofucsina con dialdehido.1 La demostración del glucógeno con tinción de PAS tiene valor diagnóstico en casos de tumor/quiste triquilemal, triquilemoma, hidradenoma de células claras y poroma ecrino debido al glucógeno presente en las células de la corteza externa del pelo y en las glándulas tanto ecrinas como apocrinas. Entre tanto, la presencia de mucopolisacáridos neutros apunta al diagnóstico de enfermedad de Paget mamaria y extramamaria, hidradenoma de células claras, espiradenoma ecrino intraluminal y poroma ecrino.6,2 PAS también se utiliza para revelar la membrana basal de epitelios, anexos y vasos, por lo que es útil para diferenciar o resaltar algunos tipos celulares y la distribución del colágeno entre células neoplásicas.7,8 Por último, la tinción con PAS puede arrojar falsos positivos en algunas dermatosis al teñir de rojo elementos como paraqueratosis, células polimorfonucleares o partículas de almidón.9,10 El objetivo del presente artículo es describir la utilidad de la tinción de PAS en el diagnóstico histopatológico de un servicio de dermatología.

Materiales y métodos

Fotografía 1. Degeneración fibrinoide de vasos sanguíneos (PAS 40x).

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Entre enero y diciembre de 2008, el Departamento de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la Ciudad de México realizó un estudio retrospectivo de 1000 biopsias de piel, para el cual fueron seleccionadas las muestras teñidas con PAS identificando los diagnósticos presuntivo y final, así como los resultados de estudios micológicos o cultivos (cuando estuvieron disponibles). Todas las muestras quedaron incluidas en parafina y posteriormente fueron teñidas con la técnica PAS estándar de la siguiente manera: las laminillas fueron desparafinadas e hidratadas con agua y en caso necesario, sometidas a 20 minutos de digestión (10 minutos en ácido peryódico 1%; 10 minutos de enjuague en agua coVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

T amar H ajar S erviansk y y C ols .

U t i l i d a d d e l a t i nc i ó n P a s

rriente para eliminar el ácido). A continuación se aplicó el reactante de Schiff refrigerado a temperatura ambiente, dejándolo actuar 20 minutos para después enjuagarlo con agua corriente. Se procedió a aplicar hematoxilina por un lapso de 1 a 2 minutos, enjuagando con agua; y después se utilizó colorante azul, con posterior enjuague durante unos minutos. Las muestras se deshidrataron con alcohol y xileno y finalmente, fueron montadas en resina sintética para su análisis en el Departamento de Dermatopatología.

Resultados

En 2008 se practicaron un total de 1000 biopsias que fueron analizadas en el Departamento de Dermatopatología. Del total, se identificaron 43 muestras que sugerían un trastorno del tejido conectivo, por lo que fueron sometidas a tinción PAS para establecer la presencia de elementos fúngicos, amiloides o engrosamiento de la membrana basal. De ellas, se utilizó PAS en 4 biopsias con la finalidad de detectar amiloide como parte del diagnóstico diferencial de liquen amiloide o amiloidosis macular, obteniéndose únicamente un resultado positivo para amiloidosis macular, en tanto que los hallazgos histológicos de las 3 muestras negativas revelaron dermatitis de interfaz vacuolar con caída de pigmento (2 casos), y dermatitis psoriasiforme espongiforme superficial y media por linfocitos (1 caso). Se practicó tinción PAS en otros 2 especímenes para confirmar el diagnóstico de colagenopatía (incluidas lupus eritematoso discoide [LED] y dermatomiositis), pero sólo uno presentó engrosamiento de la membrana basal (Fotografía 2), corroborando el diagnóstico presuntivo de LED. Las 37 biopsias restantes fueron teñidas con PAS para detectar agentes infecciosos que apuntaran al diagnóstico diferencial de micobacteriosis vs. micosis (hifas o levaduras), obteniéndose 9 biopsias positivas. En un espécimen con la impresión diagnóstica de úlcera por calcifilaxis se hallaron abundantes filamentos (Fotografía 3), y el aislamiento de Curvularia lunata confirmó feohifomicosis; otro contenía esférulas de pared gruesa y endosporas, compatibles con Coccidioides sp; y en uno más fue posible identificar Histoplasma capsulatum. Se utilizó PAS para determinar la presencia de dermatofitos en 2 muestras: una identificada como leuconiquia (Fotografía 4), con cultivo positivo para T. mentagrophytes, y otra diagnosticada como tiña interdigital, cuyo cultivo permitió aislar T. rubrum. El cultivo practicado a un paciente diabético diagnosticado con una infección mixta en la zona rinoorbitaria y de senos paranasales, reveló la presencia de Rhizopus y Aspergillus niger. Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

Fotografía 2 A y B. Membrana basal (PAS 40x).

Fotografía 3. Feohifomicosis con estructuras fúngicas (AS 40x).

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No se observaron elementos fúngicos en las 28 muestras restantes, a pesar de que en los cultivos de dos pacientes se aislaron Sporothrix schenckii complex y Micobacterium marinum. En ambos casos, el diagnóstico patológico sugirió enfermedad micótica o microbiana con presencia de granuloma supurativo. El Cuadro 1 muestra los diagnósticos correspondientes a los hallazgos histológicos de muestras positivas a PAS; el Cuadro 2 presenta los resultados negativos para elementos infecciosos, pero con cultivos positivos.

Discusión

PAS, la segunda técnica de tinción más utilizada después de HE, pone en evidencia algunos polisacáridos y mucopolisacaridos neutros tiñéndolos de rojo. Se utiliza para valorar la degeneración fibrinoide y facilita la visualización de agentes infecciosos que incluyen hongos, pará-

sitos y bacterias que desencadenan padecimientos como botriomicosis y el actinomicetoma (Fotografía 5). La visualización del glucógeno presente en las células de la corteza externa del pelo y de las glándulas, tanto ecrinas como apocrinas, tiene valor en el diagnóstico de tumor/ quiste triquilémico, triquilemoma, hidradenoma de células claras y poroma ecrino,4,2 en tanto, la presencia de mucopolisacáridos neutros apunta al diagnóstico de enfermedad de Paget mamaria y extramamaria, hidradenoma de células claras, espiradenoma ecrino intraluminal y poroma ecrino.6,2 Dado que PAS enfatiza la membrana basal de epitelios, anexos y vasos, puede ser útil para diferenciar o revelar algunos tipos celulares, como los histiocitos (Fotografía 6) o la disposición del colágeno entre las células neoplásicas (Fotografía 7). Asimismo, esta técnica puede utilizarse en casos de crioglobulinemia para identificar la presencia de crioglobulinas.11

Cuadro 1. Diagnóstico clínico y hallazgos del estudio histológico en muestras positivas a PAS

D iagnóstico clínico

H allazgo

C ultivo

D iagnóstico final

Absceso micótico

Hifas septadas no ramificadas

Curvularia lunata

Feohifomicosis

Coccidioidomicosis

Esférulas de pared gruesa y endosporas

No se realizó

Coccidioidomicosis

Histoplasmosis

Levaduras intracelulares

Histoplasma capsulatum

Histoplasmosis

Eritrasma vs. Tiña interdigital

Esporas

Trichophyton mentagrophytes

Tiña interdigital

Leuconiquia micótica

Esporas

T. rubrum

Onicomicosis

Alopecia difusa

Blastosporas en folículos compatibles con Malassezia sp.

No se realizó

Dermatitis seborreica + Alopecia androgenética

Mucormicosis rinoorbitaria

Hifas cenocíticas

Aspergilus niger + Rhizopus sp

Mucormicosis y aspergilosis

Lupus eritematoso discoide

Engrosamiento de membrana basal

No se realizó

Lupus eritematoso discoide.

Cuadro 2. Resultados negativos para elementos infecciosos,

con cultivos positivos D iagnóstico clínico

C ultivo

D iagnóstico final

Esporotricosis vs. micobacteriosis vs. nocardiosis

S. schenckii complex

Esporotricosis

Dermatofibrosarcoma vs. proceso infeccioso infiltrativo

M. marinum

Micobacterosis atípica

Condritis recidivante

BAAR

Micobacteriosis atípica

Actinomicetoma

N. brasiliensis

Micetoma por N. brasiliensis

• BAAR:

Bacilos ácido-alcohol resistentes

Fotografía 4. Estructuras fúngicas en uña (PAS 40x)

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T amar H ajar S erviansk y y C ols .

U t i l i d a d d e l a t i nc i ó n P a s

Luego de revisar 1000 estudios histopatológicos obtenidos en 2008, se seleccionaron los cortes teñidos con PAS y se utilizó nuevamente este procedimiento para identificar los especímenes con dermatosis infecciosa y no infecciosa. Las 43 biopsias analizadas correspondieron a los estudios histológicos de 36 pacientes, cinco de los cuales proporcionaron dos muestras y uno del que se tomaron tres. Del total en revisión, 58% recibió el diagnóstico inicial de dermatosis no infecciosa, con la sospecha de etiología infecciosa en el restante 42%, diagnóstico que fue confirmado en 33.33% de los especímenes, identificándose estructuras infecciosas en 11.6% de los cortes histológicos y aislando los agentes en cultivos. Así mismo, fue posible corroborar la presencia de amiloide en 25% de las biopsias con presunción diagnóstica de amiloidosis. En pocos casos, la técnica de PAS no reveló la presencia de microorganismos que, no obstante, fueron aislaFotografía 5. Actinomicetoma. Grano de Nocardia sp. (PAS 40x).

Fotografía 6A. Histiocitos, tinción de PAS 100x

Fotografía 6B. Histiocitos, inmunohistoquímica CD1a.

Fotografía 7. Hidradenoma de células claras. Disposición de las fibras de colágeno entre las células tumorales. (A) Tinción PAS 10x; (B) Tinción PAS 40x.

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dos en medios de cultivo (9.3% falsos positivos): de las 28 muestras que no mostraron elementos fúngicos, una produjo un cultivo positivo para Sporothrix schenckii complex y en otra se aisló Micobacterium marinum. En ambos casos, el diagnóstico histopatológico fue sugestivo de enfermedad micótica o microbiana con la presencia de granuloma supurativo. Pese a ello, estos resultados no descartan la utilidad del PAS, pues se ha documentado que sólo 32% de los cortes histológicos de pacientes con esporotricosis muestran células levaduriformes.12 Hay que señalar que la tinción de PAS no es específica para micobacteriosis, entidad que requiere de una tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes. En 18.6% de las muestras, PAS fue positivo tanto para lesiones infecciosas como inflamatorias. Aunque la tinción de PAS ofrece una alta sensibilidad diagnóstica en onicomicosis (entre 80 y 92%, según diversos informes),13-15 el uso de esta técnica no está justificada en nuestro medio debido a las dificultades técnicas y la escasez de personal especializado, de allí que sea más sencillo, rápido y económico practicar un examen directo con hidróxido de potasio (KOH) o con negro de clorazol. Con todo, los autores concordamos en que la biopsia de lámina ungueal teñida con PAS (por sacabocado o fragmentos distales de uña) debe ser el estándar de oro para el diagnóstico de onicomicosis siempre que los exámenes de rutina sean negativos.16 Para el presente artículo evaluamos únicamente un caso de onicomicosis utilizando procedimientos habituales, aun cuando la técnica PAS se ha utilizado con relativa frecuencia en varias investigaciones llevadas a cabo en nuestro hospital.

Conclusiones

Aunque la tinción PAS es una de las técnicas más comúnmente utilizadas en dermatopatología, su uso no es rutinario y de hecho, se practicó en menos de 5% de los estudios histopatológicos revisados para este trabajo. Si bien nuestra revisión arrojó 9.3% de falsos negativos, los hallazgos de los verdaderos positivos contribuyeron de manera significativa al diagnóstico, de allí que la tinción PAS deba estar disponible en cualquier hospital que cuente con un servicio de patología.

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R e f e r e nc i a s

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artículos originales

DermatologíaCMQ2013;11(1):19-22

Perhidroescualeno y colágeno-polivinilpirrolidona: un nuevo material de relleno. Ensayo clínico con 20 pacientes Perhydrosqualene and Collagen-Polyvinylpyrrolidone: A New Filler Material. Clinical Study in 20 Patients Julio Enríquez Merino Dermatólogo clínico y cirujano dermatólogo, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua

Fecha de aceptación: noviembre, 2012 R e sum e n

Abs t r a c t

Perhidroescualeno y colágeno-polivinilpirrolidona componen un nuevo material de relleno de alta densidad, biocompatible, estable y de muy baja reactividad tisular para corregir defectos de volumen en la cara, ofreciendo una durabilidad superior a la de otros materiales de relleno no permanentes. Debido a su alta viscosidad, la aplicación subcutánea produce un buen efecto de relleno. Este producto se presenta como una opción novedosa y prometedora en el campo de los materiales de relleno. P alabras clave : Perhidroescualeno, colágeno polivinilpirrolidona, rellenos.

Perhydrosqualene and collagen-polyvinylpyrrolidone combine in a new high-density, biocompatible, stable filler with very low tissue reactivity and longer durability than other non-permanent materials used in correction of facial volume defects. Due to its higher viscosity, subcutaneous administration results in optimal filling effects. This compound is described as a novel and promising option. K eywords : Perhydrosqualene, collagen-polyvinylpyrrolidone, fillers.

Introducción

El compuesto, que utiliza colágeno I atelopeptídico g irradiado en unión covalente con polivinilpirrolidona en amortiguador de citrato, actúa en las heridas como inductor de macromoléculas de matriz extracelular y modula tanto el recambio de colágeno tipos I y III como la expresión de Interleucina Iβ (IL-Iβ), factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y moléculas de adhesión celular vascular-1 (VCAM-1). El colágeno I atelopeptídico (i.e., sin péptidos terminales) es una proteína de muy baja antigenicidad y por tanto, no induce reacciones de hipersensibilidad, propiedad que se incrementa con la acción de la polivinilpirrolidona.4,5 Perhidroescualeno es un aceite natural de muy baja capacidad alergénica, sensibilizadora o irritante; es estable al contacto con aire u oxígeno; y soluble en éter o acetona. Este hidrocarburo saturado de origen animal se obtiene mediante la hidrogenación completa de aceite de hígado de tiburón u otros aceites naturales; se ha empleado ampliamente en farmacéutica como vehículo o en la ela-

e han utilizado diversos materiales para corregir pliegues –como los surcos nasogenianos y melolabiales–, así como ciertos defectos de volumen en las regiones mentoniana, malar o cigomática. Entre ellos: ácido hialurónico, solo o combinado con hidroxiapatita de calcio; polimetilmetacrilato; Gore-Tex® (ptfe); polialquilamida; compuestos novedosos como el alginato; y otros más que dejaron de emplearse hace tiempo. Mientras que la mayoría ofrece una solución temporal a causa de su degradación por mecanismos enzimáticos, otros considerados permanentes, pueden precipitar reacciones adversas como formación de granulomas o respuestas fibromatosas en el sitio de aplicación, dependiendo de los materiales que los componen y la susceptibilidad del paciente.1,2,3 La ininterrumpida búsqueda de un material que permita recuperar el volumen perdido ha conducido al desarrollo de un nuevo relleno que combina perhidroescualeno con colágeno polivinilpirrolidona. CORRESPONDENCIA

Dr. Julio Enríquez Merino n enriquez_dermqx@yahoo.com.mx Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. Vértiz #464, Col. Doctores, C.P. 06780, México D.F., Teléfono: +52 (55) 55196351

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ARTÍCULOS ORIGINALES

boración de emulsiones; y su aplicación intradérmica no genera respuesta inmunológica humoral o celular. En un estudio para evaluar la seguridad de la administración subcutánea de escualeno, se infiltraron 5 ratones con una dosis de 0.5 ml/20 g de peso corporal (25 ml/kg), mientras que otros 10 roedores recibieron una dosis de 1 ml/20 g (50 ml/kg). Al cabo de 1 semana de observación, todos los sujetos fueron sacrificados y procedió a examinarse el sitio de inyección. El análisis macroscópico no reveló absorción del compuesto en 3/5 de los ratones infiltrados con dosis baja, mientras que el compuesto fue identificable en 10/10 de los ratones del grupo de dosis alta. No hubo reacción tóxica detectable en alguno de los animales.6 La combinación perhidroescualeno/colágeno polivinilpirrolidona es biocompatible, estable y tiene muy baja reactividad tisular, con una vida media de 12 a 18 meses. Dadas sus características químicas y de interacción biológica, es una alternativa muy adecuada para la corrección de pliegues gruesos y restitución de volumen.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio clínico observacional, longitudinal y descriptivo para el tratamiento de surcos nasogenianos hundidos, empleando como material de relleno una formulación de perhidroescualeno y colágeno polivinilpirrolidona en viales de 1.5 ml. Se seleccionaron 20 pacientes mayores de 18 años, sanos, sin antecedentes de aplicación previa de otros materiales de relleno, quienes firmaron el consentimiento informado. Se hicieron registros fotográficos de control antes e inmediatamente después del procedimiento. Se aplicó el material en los surcos nasogenianos mediante inyección subcutánea, registrando la cantidad empleada para un relleno adecuado. Los pacientes fueron revisados con una periodicidad de 15 días, 1, 2, 3 y 4 meses posteriores a la aplicación, haciendo nuevos registros fotográficos en cada cita de control. Con base en una escala numérica cualitativa 1-10 (1: escasa o nula mejoría; 10: máxima mejoría), en cada revisión se solicitó a cada paciente que calificara el grado de mejoría obtenido. El médico tratante asentó también su calificación. En las consultas de seguimiento se realizó el registro de los signos y síntomas que acompañaron el proceso de aplicación, así como las condiciones del sitio tratado, incluyendo: intensidad de dolor al momento de la inyección; presencia de eritema; edema; sensación de cuerpo extraño; y cualquier alteración manifestada por el paciente.

Técnica de aplicación

El producto se extrajo de los viales de 1.5 ml utilizando una jeringa de 3 ml con aguja calibre 20 g. Antes de la DCMQ

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aplicación, se cambió dicha aguja por otra de calibre 25 g. La inyección se realizó a nivel subcutáneo, lo más próximo a la dermis profunda, con técnica de inyección retrograda lineal y en abanico para restituir el volumen de los surcos nasogenianos. La preparación del paciente consistió en limpieza del área a tratar con alcohol etílico 70o y bloqueo infraorbitario utilizando lidocaína 2% con epinefrina. Una vez obtenido el efecto anestésico, se aplicó el relleno dando masaje en el sitio de inyección para distribuir el producto de manera más uniforme. Se hicieron los registros fotográficos necesarios y se citó al paciente de conformidad con el esquema antes mencionado.

Resultados

El ensayo incluyó 20 voluntarios del sexo femenino, de 26 a 70 años (promedio: 46.6 años) y sin antecedentes de aplicación previa de materiales de relleno (Gráfica 1). Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado. Previo al tratamiento, se practicó bloqueo anestésico troncular infraorbitario. Pese a ello, las pacientes manifestaron dolor de leve a moderado al momento de la aplicación del producto. El material de relleno se extrajo del vial con jeringa de 3 cc y aguja calibre 20 g. Para su aplicación, se cambió dicha aguja por otra de calibre 25 g, debido a que la densidad del producto dificultó la extracción del vial. La aguja de 25 g fue el calibre más delgado que permitió la administración subcutánea (la aplicación en dermis fue muy difícil). El promedio del volumen infiltrado fue 0.6 ml, suficiente para rellenar el surco nasogeniano desde el ala nasal hasta las inmediaciones de la comisura bucal. Las pacientes a menudo refirieron dolor al momento de la aplicación. Sin embargo, el bloqueo troncular produjo el suficiente efecto anestésico para que la intensidad del dolor no obligara a suspender el procedimiento (Gráfica 2). Todas las pacientes presentaron eritema en la zona de inyección, con una duración aproximada de 1-2 horas e intensidad variable (Gráfica 3). Tras la infiltración con perhidroescualeno y colágeno polivinilpirrolidona, se observó induración de la zona inyectada. Este signo disminuyó en los siguientes días hasta que, finalmente, dejó de palparse la masa ocupativa, lo que produjo en un aspecto clínico muy natural que se mantuvo a lo largo del estudio. El grado de satisfacción fue alto en todos los casos; los resultados fueron observables durante todo el periodo de seguimiento y confirmados mediante fotografías de control (Gráfica 4). Las pacientes no manifestaron efectos secundarios en el periodo de seguimiento. La mejoría fue persistente duVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

J ulio E nríquez M erino

P e r h i d r o e scu a l e n o y c o l á g e n o - p o l i v i n i l p i r r o l i d o n a

Número de casos

Gráfica 1. Distribución por edad, promedio 46.6 años

8 7 6 5 4 3 2 1 0

n=20

Gráfica 2. El dolor a la aplicación en una gran parte de los pacientes se presentó, sin ser motivo de suspensión del procedimiento Dolor durante la aplicación Intenso 4 (20%) Sin dolor 4 (20%)

Moderado 5 (25%)

20 a 30

31 a 40

41 a 50 51 a 60 Edad en años

61 a 70

rante el tiempo de observación, con muy buenos resultados cosméticos (Fotografías 1 y 2).

Leve 7 (35%)

Gráfica 3. El eritema fue un signo presente, de carácter transi-

torio, con duración de 2 horas aproximadamente

Comentarios

Eritema postaplicación

Un procedimiento relativamente sencillo permite tratar surcos nasogenianos profundos con un compuesto de perhidroescualeno y colágeno polivinilpirrolidona. Sin embargo, la aplicación de este relleno difiere de la de otros productos conocidos debido a la alta densidad y la estructura química del nuevo material. Para su extracción del vial, es necesario utilizar una aguja calibre 20-21 g, cambiándola para la infiltración por otra de 25-27 g. Dado que la aplicación intradérmica no es fácil, es conveniente administrar el producto por vía subcutánea, lo que además permite manipular el relleno y obtener resultados

Alto 7 (35%)

Intenso 2 (10%)

Leve 1 (5%)

Medio 10 (50%)

Grafica 4. El grado de mejoría y satisfacción obtenida por el relleno

fue muy buena en la mayoría de los pacientes

n=20

Número de casos

Mejoría y satisfacción

Escala Mínimo

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Máximo

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Fotografía 1. Paciente de 43 años, volumen aplicado 0.6 ml por cada lado, con muy buen resultado.

Fotografía 2. Paciente de 30 años, volumen aplicado 0.6 ml por cada lado, con muy buen resultado, seguimiento a 4 meses.

más estéticos. Sin embargo, es recomendable practicar el procedimiento bajo anestesia, debido a que provoca una sensación dolorosa de leve a intensa. Los resultados cosméticos son muy buenos y en este ensayo, el volumen obtenido persistió durante todo el periodo de seguimiento sin que hubiera reacciones adversas de importancia.

Conclusiones

La combinación perhidroescualeno y colágeno polivinilpirrolidona es una buena opción de relleno para surcos nasogenianos profundos. Su aplicación subcutánea produce resultados cosméticos muy satisfactorios y según las observaciones del presente estudio, no ocasiona efectos colaterales significativos. El efecto cosmético es persistente y no se observaron evidencias clínicas que apuntaran a la formación de granulomas u otros procesos inflamatorios asociados con hipersensibilidad. DCMQ

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r e f e r e nc i a s

1. Schuller-Petrovi´c S, Pavlovi´ c MD, Schuller SS, Schuller-Luki´ c B, Neuhold N. Early “Granulomatous Foreign Body Reactions to a Novel Alginate Dermal Filler: The System’s Failure?”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 10: 11-14. 2. Andre P. “New Trends in Face Rejuvenation by Hyaluronic Acid Injections”. J Cosmet Dermatol 2008; 7(4): 251-258. 3. Sánchez-Carpintero I, Candelas D, Ruiz-Rodríguez R. “Dermal Fillers: Types, Indications, and Complications”. Actas Dermo-Sifiliogr 2010; 101(5): 381-393. 4. Furuzawa-Carballeda J, Rojas E, Valverde M, Castillo I, Diaz de León L, Krötzsch E. “Cellular and Humoral Responses to Collagen-Polyvinylpyrrolidone Administered During Short and Long Periods in Humans”. Can J Physiol Pharmacol 2003; 81: 1029-1035. 5. Krötzsch-Gómez FE, Furuzawa-Carballeda J, et al. “Cytokine Expression is Downregulated by Collagen-Polyvinylpyrrolidone in Hypertrophic Scars”. J Invest Dermatol 1998; 111: 828-834. 6. Christian M S. “Final Report on the Safety Assessment of Squalane and Squelene”. J Amer Col Toxicol 1982; 1: 37-54.

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DermatologíaCMQ2013;11(1):23-25

Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida Onychomycosis caused by three Candida species Valeria Díaz Molina,1 Yareni Salas Espíndola,1 Armando Sánchez de la Paz,1 Antonio Sanabria Deseuza,2 Rosa María Ponce Olivera,3 Javier Araiza,4 Alexandro Bonifaz4 1 2 3 4

Ex-residentes de cuarto año de la especialidad de Dermatología Médico de base del Servicio de Dermatología Jefe del Servicio de Dermatología Departamento de Micología. Servicio de Dermatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, SSA

R e sum e n

Abs t r a c t

La onicomicosis es la infección de la unidad ungueal por dermatofitos, levaduras y mohos que afectan tanto uñas de pies como de manos. En la onicomicosis de las manos predominan las levaduras; siendo las especies del género Candida los principales agentes etiológicos. Se presenta el caso de una paciente inmunocompetente con onicomicosis de la mano, en quien se aislaron tres especies diferentes de Candida: C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis. P alabras clave : onicomicosis, Candida, C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, uñas postizas

Onychomycosis is an infection of the nail unit by dermatophytes, yeasts and molds; affecting both fingernails and toenails. Yeasts predominate in fingernails and Candida species are the most common isolated etiological agents. We report a immunocompetent patient with fingernail onychomycosis, caused by C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis. K eywords : onychomycosis, Candida, C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, artificial nails

Introducción

plio espectro. La onicomicosis también se ve favorecida por una pérdida de la inmunidad local de la unidad ungueal secundaria a traumatismos crónicos (manicura y pedicura), uso de uñas postizas adheridas con poliacrilatos, exposición crónica a la humedad, solventes, detergentes y jabones.5 En la onicomicosis de las manos, es poco frecuente realizar el aislamiento concurrente de dos especies distintas del género Candida sp. (4.5%).6 Por tal motivo, resulta de particular interés presentar el caso de una paciente con onicomicosis de las manos en quien se aislaron tres especies distintas de Candida sp., así como tratar de identificar los factores de riesgo que favorecieron dicha condición al tratarse de una paciente inmunocompetente.

a onicomicosis se define como la infección de la unidad ungueal por distintos tipos de hongos, la cual puede afectar a la matriz, lámina, lecho, cutícula, tejido mesenquimal y pliegues ungueales. La onicomicosis representa el 50% de todas las onicopatías, afectando tanto las uñas de los pies como las de las manos, con una prevalencia que depende del grupo de edad y de la población estudiada. Esta entidad puede presentarse por tres grupos de patógenos: dermatofitos, levaduras y hongos mohos. En la onicomicosis de los pies, los patógenos que más se aíslan son los dermatofitos, mientras que en la de las manos predominan las levaduras; siendo las especies del género Candida sp. los principales agentes causales.1-4 La onicomicosis por Candida sp. se observa cada vez con mayor frecuencia en individuos que tienen un sistema inmunitario deteriorado como consecuencia de la edad avanzada, diabetes mellitus, trastornos circulatorios, uso de medicamentos inmunosupresores o antibióticos de amCORRESPONDENCIA

Caso clínico

Se trata de una mujer de 35 años de edad, originaria y residente del Estado de México, dedicada al hogar, con un nivel socioeconómico medio-bajo, con obesidad grado I,

XXX n XXX Alexandro Bonifaz n a_bonifaz@yahoo.com.mx Sánchez XXXXXXXX Azcona 317 int. 202, Col. del Valle, México D.F., Tel. y Fax: (55)5761 3923.

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sin otros antecedentes patológicos de importancia. Por otro lado, la paciente refirió en el interrogatorio que acostumbraba realizarse frecuentemente manicura y aplicación de uñas postizas, iniciando aproximadamente 3 años previos al padecimiento actual. En la exploración dermatológica, afectaba la uña del primer dedo de la mano. Constituida por una banda longitudinal blanquecino-amarillenta en los tercios medio y distal de la lámina ungueal, 1.0 × 0.3 cm, con onicodistrofia, onicólisis distal y leve paroniquia, de evolución crónica, asintomática, iniciado 3 meses previos con los cambios ungueales antes mencionados en el tercio medio del plato ungueal. Al momento de la consulta, la paciente aún usaba varias uñas postizas en dedos de las manos. Se negó el uso de terapéutica anterior (Fotografías 1 y 2). Por las características de la dermatosis, se decidió realizar un examen directo con KOH al 10%, el cual reportó abundantes blastoconidios; por lo que se realizó la toma de muestra para cultivo en CHROMagar-Candida®, en el cual se obtuvo un triple aislamiento de levaduras: Candida

albicans, Candida parapsilosis y Candida tropicalis (Fotografías 3 y 4). Con base en la etiología, se decidió iniciar tratamiento con fluconazol 300 mg semanales, por tres meses en total y corrección de los factores de riesgo presentes en dicha paciente.

Discusión

La onicomicosis representa cerca del 50% de las enfermedades de las uñas, afectando tanto las de manos como de pies. Su incidencia varía de 2-20% y la prevalencia de 2-13%.1,6,7 Son causadas por dermatofitos, levaduras y mohos ambientales.6 El patrón de comportamiento de las onicomicosis es dinámico, por lo que los cambios en el estilo de vida, el incremento de viajes, el envejecimiento de

Fotografía 3. Múltiples blastoconidios al examen directo (KOH, 40X).

Fotografía 1. Panorámica de la onicomicosis por Candida y uso de uñas postizas.

Fotografía 2. Onicomicosis por Candida, acercamiento de las lesiones.

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Fotografía 4. Cultivos en medio CHROMagar-Candida® de Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.

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onicomicosis de mano

V aleria D íaz molina y cols .

la población, el acceso a los servicios de salud y los nuevos tratamientos disponibles, entre otros factores, hacen que a través del tiempo se vayan modificando los agentes etiológicos y la frecuencia de presentación.5 Zuluaga y colaboradores6 reportaron, en un estudio realizado sobre el comportamiento de los agentes infecciosos de las onicomicosis, que el 14% afectaba las uñas de las manos, 76.4% las de los pies y 9.6% ambas topografías.6 Además se ha encontrado que en las uñas de las manos, los principales agentes de onicomicosis son especies de Candida sp. en un 51-70%,7,8 y en los reportes nacionales indican un 44%.9 De las diferentes especies de Candida sp. que causan onicomicosis de las manos, se ha visto el predominio de C. albicans en 23.4%, C. parapsilosis en 20.8%, C. tropicalis en 7.5%, C. guilliermondii en 4.8% y otras especies no determinadas de Candida sp. en 12.4% de los pacientes. De estos casos, se aisló en el 76.4% una sola especie de Candida sp. como agente causal, mientras que sólo en un 4.5% de las ocasiones se aislaron dos especies de Candida sp.; el resto correspondía a afecciones de Candida sp. en combinación con otros agentes.6 Más de la mitad de los casos se presentan en mujeres entre los 20 y 40 años, y en aquellas que se dedican a las labores del hogar, además de otros factores de riesgo, se ha identificado el uso de uñas postizas como antecedente importante,10 situaciones que están presentes en el caso clínico presentado. La incidencia de onicomicosis por Candida sp. asociada al uso de uñas postizas se ha reportado hasta en 98.5%. Esto posiblemente se deba a la hidratación de la uña artificial y gran permeabilidad de los monómeros acrílicos, así como a la dificultad para asear dicha zona, lo que facilita la colonización por microorganismos.11 Se ha demostrado buena respuesta principalmente con los derivados azólicos (como ketoconazol, itraconazol o fluconazol) en diferentes esquemas. Los más recomendados son: a) itraconazol en forma continua en dosis de 200 mg/día o en pulsos de 400 mg/día/sem; en ambos esquemas durante dos a tres meses; b) fluconazol, de 150 a 300 mg semanales durante 8 a 12 semanas (esquema de tratamiento que se eligió en esta paciente). También puede combinarse con antimicóticos tópicos como las lacas de amorolfina al 5% o ciclopirox al 8%, o bien bifonazol-urea, que es útil en los casos de onicólisis, pero no se recomienda en casos de paroniquia por la irritación que puede causar.12 El interés de reportar este caso fue que nuestra paciente presentaba una onicomicosis candidósica en la que se aislaron las tres especies diferentes más frecuentemente reportadas como agentes etiológicos de onicomicosis de las manos del género Candida: C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis; siendo muy poco frecuente el aislamiento concuVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

rrente de tres especies diferentes de dicho género en una sola uña, ya que en la literatura revisada, la frecuencia es baja (4.5%)6 de la asociación de dos especies en la onicomicosis de las manos. Nuestra paciente se encuentra en el grupo etario más frecuentemente afectado y contaba como factores de riesgo el realizar labores del hogar, el uso crónico de manicura y la aplicación de uñas postizas; los cuales juegan un papel importante en el desarrollo de esta condición. Es importante hacer énfasis sobre un trabajo actual de Manzano-Gayoso y colaboradores,13 sobre la experiencia de onicomicosis por levaduras en cuatro centros de la ciudad de México, en cuya comunicación se reporta que el principal agente etiológico es C. parapsilosis con 31.9%, seguido de C. albicans con 22.4%; en este trabajo no se reportan aislamientos mixtos, asimismo se informa sobre la resistencia a los azólicos orales más utilizados, con 33% a los más importantes (fluconazol e itraconazol), por lo que hacen hincapié en realizar pruebas de sensibilidad.

R e f e r e nc i a s

1. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW. “Prevalence and epidemiology of onychomycosis in visiting physicians’ offices: A multicenter Canadian survey of 15,000 patients”. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244-248. 2. Romano C, Cianni C, Difonzo EM, et al. “Retrospective study of onychomycosis in Italy: 1985-2000”. Mycoses 2005; 48: 42-44. 3. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski, BE. “Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002”. J Am Acad Dermatol 2004; 50, 748-752. 4. Godoy P, Nunes FG, Tomimori J, Urrutia M, Zaror L, Silva V, et al. “Onychomycosis in São Paulo, Brazil”. Mycopathologia 2009; 168, 111-116. 5. Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. ”Candidal onychomycosis: A Mini-Review”. Mycopathologia 2009; 168: 165-173. 6. Zuluaga CA, Bedout C, Tabares A, Cano LE, Restrepo A, Arango M, et al. “Comportamiento de los agentes etiológicos de las onicomicosis en un laboratorio de micología de referencia (Medellín, 1994-2003)”. Med Cutan Iber Latinoam 2005; 33: 251-256. 7. Gupta AK, Ryder JE, Baran R, Summerbell RC. “Non-dermatophyte onychomycosis”. Dermatol Clin 2003; 21: 257-268. 8. Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. “Itraconazole pulse therapy for the treatment of Candida onychomycosis”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 112-115. 9. Arenas R. “Las onicomicosis. Aspectos clínicos-epidemiológicos, micológicos y terapéuticos”. Gac Med Mex 1990; 126: 84-91. 10. Abad-González J, Bonifaz A, Ponce RM. “Onicomicosis por Candida asociada con diabetes mellitus”. Dermatología Rev Mex 2007; 51: 135-141. 11. Shemer A, Trau H, Davidovici B, Grunwald MH, Amichai B. “Onychomycosis due to artificial nails”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 998-1000. 12. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S, Iorizzo M. “Treatment of nondermatophyte mold and Candida onychomycosis”. Dermatol Clin 2003; 21: 491-497. 13. Manzano-Gayosso P, Méndez-Tovar LJ, Arenas R, Hernández-Hernández F, Millán-Chiu B, Torres-Rodríguez JM, et al. “Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros dermatológicos mexicanos y su sensibilidad antifúngica a compuestos azólicos”. Rev Iberoam Micol 2011; 28(1): 32-35.

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CASOS CLÍNICOS / DERMATOPATOLOGÍA

DermatologíaCMQ2013;11(1):26-28

Enfermedad de Fox-Fordyce: Caso clínico y revisión de la literatura Fox-Fordyce disease: case report and literature review Anahí Echauri 1, Elisa Cubilla 1, Antonio Guzmán 1, Mary Esquivel 1, Gloria Mendoza 1, Luis Celias 1, Roberto Arenas 2, Maria Elisa Veja Memije 3 1 Servicio y Postgrado de Dermatología. Hospital Central del Instituto de Previsión Social y Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, Asunción, Paraguay 2 Sección de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS, México 3 Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS, México

R e sum e n

Abs t r a c t

La enfermedad de Fox-Fordyce es un padecimiento raro que afecta sobre todo a las mujeres. Caracterizada por la presencia de pápulas foliculares pruriginosas en regiones que contienen glándulas apocrinas, el diagnóstico se sustenta eminentemente en el cuadro clínico y la histopatología. Este artículo presenta el caso de una paciente con lesiones típicas y respuesta parcial al tratamiento con anticonceptivos orales y clindamicina tópica, e incluye una breve revisión de la literatura existente. P alabras clave : Enfermedad de Fox-Fordyce, glándulas apocrinas.

A rare condition affecting mostly women, Fox-Fordyce disease (FFD) is characterized by pruritic follicular papules over areas where apocrine glands are found. Clinical findings and histopathology are the cornerstones of diagnosis. This article describes a patient with typical lesions and partial therapeutic response to oral contraceptives and topical clindamycin, and includes a brief review of existing literature. K eywords : Fox-Fordyce Disease, apocrine glands.

Introducción

Caso clínico

a enfermedad de Fox-Fordyce (eff) es un trastorno infrecuente y crónico que se manifiesta con pápulas del color de la piel, muy pruriginosas, en regiones del cuerpo donde se concentran las glándulas apocrinas1. Afecta sobre todo a las mujeres que han pasado la pubertad, sin predilección racial y con incidencia aún no establecida2. Ocasionada por la obstrucción intraepidérmica del conducto de las glándulas apocrinas, se cree que está determinada por factores genéticos y hormonales3, con hallazgos histopatológicos que incluyen hiperqueratosis y obstrucción del infundíbulo folicular. El tratamiento no es sencillo, pues algunos esquemas terapéuticos pueden tener molestos efectos secundarios y las recidivas son frecuentes. A continuación se describe el caso de una paciente atendida en clínica demostrativa que respondió pobremente al tratamiento con clindamicina tópica y anticonceptivos orales, lo que condujo a una revisión de la literatura existente para explorar otras opciones terapéuticas.

CORRESPONDENCIA

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Mujer de 29 años de edad, mestiza, sin antecedentes patológicos personales de interés, acude al servicio por un cuadro de prurito axilar de 8 meses de evolución. Al examen físico se observa dermatosis diseminada en ambas axilas consistente de múltiples pápulas de 2 mm de diámetro, del color de la piel, brillantes, muy pruriginosas, agrupadas en placas de distribución simétrica y con disminución del vello en las áreas afectadas. Los estudios de laboratorio fueron normales (Fotografía 1). La biopsia de piel reveló acantosis epidérmica con tapón de queratina en el infundíbulo folicular; en el nivel de la dermis se detectaron vesículas y un infiltrado linfocitario perivascular compatible con el diagnóstico de enfermedad de Fox-Fordyce (Fotografía 2). Se inicia tratamiento hormonal con acetato de ciproterona 2 mg + etinilestradiol 0.035 mg diarios por vía oral, así como gel de clindamicina 1% en forma tópica. La paciente regresó al servicio para controles periódicos y a los 2 meses de tratamiento manifestó

Dra. Anahí Echauri n anahiechauri@hotmail.com Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social, Mcal. Estigarribia 1968, Edif. Cheíta Depto. 2A , Asunción, Paraguay, Tel.: +595-981-378520

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En f e r m e d a d d e F o x - F o r d y c e

A nahí E chauri y cols .

Fotografía 1. a) Axila izquierda, b) Axila derecha. Pequeñas pápulas del color de la piel agrupadas en placas. Ausencia casi total del vello.

una discreta mejoría del prurito, observándose disminución del tamaño de las pápulas (fotografía 3).

Comentario

Fotografía 2. Alteraciones características de enfermedad de Fox-Fordyce (HE 20x).

Conocida también como miliaria apocrina o erupción papular crónica pruriginosa de la axila y el pubis, la Enfermedad de Fox-Fordyce (eff) fue inicialmente descrita por George Henry Fox y John Addison Fordyce en 1902.4 Se trata de un trastorno obstructivo de las glándulas sudoríparas apocrinas, aunque algunos investigadores afirman que también puede haber afección de las glándulas ecrinas.5,6 El cuadro clínico se caracteriza por numerosas pápulas foliculares, del color de la piel, brillantes, muy pruriginosas, casi siempre localizadas en axilas, areolas, pubis,

Fotografía 3. a y b) Axilas izquierda y derecha. Imágenes de control a 2 meses de iniciado el tratamiento. Discreta mejoría de las lesiones.

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CASOS CLÍNICOS / dermatopatología

región anogenital, y menos frecuentemente en las áreas preesternal, periumbilical y cara superior interna de los muslos, acompañándose de disminución del vello y ausencia de sudoración apocrina.2 Los síntomas suelen exacerbarse con el calor, el roce y la sudoración excesiva.7 eff se presenta comúnmente en mujeres (90%) y el rango etario más afectado abarca de 13 a 35 años. Rara vez inicia antes de la pubertad y hay informes de que puede mejorar de forma espontánea en la menopausia.2,4 Aunque anteriormente se le consideraba una forma de miliaria apocrina, Shelley y Levy demostraron que el mecanismo fisiopatológico es un taponamiento de queratina en el conducto glandular que puede ocasionar su ruptura en la porción intraepidérmica. No se han identificado factores desencadenantes, pero se cree que la genética podría influir en la presentación de eff ya que se ha observado en gemelos monocigóticos, grupos de hermanos, padres e hijos, pacientes con síndrome de Turner e incluso se ha informado de un caso con deleción concomitante en el cromosoma 21.8,9,10,2, El trastorno suele manifestarse durante la pubertad; mejora con el embarazo y el uso de estrógenos; y puede involucionar espontáneamente en la menopausia –aunque esto no se ha confirmado pues, en general, no hay alteraciones hormonales ostensibles en los estudios de laboratorio de estas pacientes.11,2 El diagnóstico se establece correlacionando el cuadro clínico con la histopatología, donde el hallazgo más frecuente es dilatación e hiperqueratosis del infundíbulo folicular. En fases iniciales puede observarse la presencia de una vesícula en el conducto apocrino, la cual provoca su ruptura y taponamiento con retención de sudor apocrino. También puede haber disqueratosis del epitelio folicular, degeneración vacuolar de la unión dermoepidérmica e infiltrado inflamatorio linfocitario perifolicular. En casos excepcionales es posible detectar una paraqueratosis que semeja una laminilla cornoide. En 2004, Kossard y Dwyer describieron el caso de entidad para la cual propusieron el nombre de “xantomatosis perifolicular axilar”, la cual presentaba lesiones clínicamente indiferenciables de eff y se caracterizaba por prurito leve, pápulas localizadas exclusivamente en axilas, pero en vez de los hallazgos histopatológicos de eff detectaron un infiltrado de macrófagos xantomizados perinfundibulares. En una revisión posterior, Böer describió dicho infiltrado como típico de eff y a su vez, en su estudio de 7 casos, Bormate et al confirmaron dicho hallazgo histológico como una característica diagnóstica crucial.12,13 El diagnóstico diferencial abarca: liquen amiloide, liquen nitidus, siringomas eruptivos, foliculitis infecciosa, mucinosis folicular y enfermedad de Darier, entre otros4. DCMQ

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No hay un tratamiento específico y definitivo para eff, aunque se han sugerido diversas terapéuticas –de eficacia variable y con efectos secundarios importantes– que incluyen: retinoides tópicos y sistémicos, corticoesteroides tópicos e intralesionales, peróxido de benzoílo tópico, fototerapia, electrocoagulación, láser de vapor de cobre, liposucción y curetaje.14 Como opción terapéutica de primera línea, algunos autores proponen el uso de inhibidores de la calcineurina, específicamente pimecrolimus, ya que este medicamento fue desarrollado para tratar procesos inflamatorios como los que caracterizan eff luego de la ruptura del conducto glandular y también porque, mediante un mecanismo desconocido, inhibe la hiperqueratosis y la obstrucción folicular.15 Para el caso descrito en este artículo, se tomó la decisión de instituir la terapia con anticonceptivos orales y clindamicina tópica por considerarla la opción más económica y segura, obteniendo una mejoría parcial de las lesiones. r e f e r e nc i a s

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DermatologíaCMQ2013;11(1):29-34

Penfigoide ampollar atípico: Presentación de tres casos Atypical Bullous Pemphigoid: Report of Three Cases Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, María Valeria Pinotti, María Carolina Baztán Piñero, Victoria Inés Volonteri, Ricardo Luis Galimberti Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

RE S U M E N

A B S TRA C T

A ntecedentes : El penfigoide ampollar (PA) es la dermatosis ampollar autoinmune más frecuente. Dado que sus manifestaciones cutáneas pueden tener gran polimorfismo y se han descrito múltiples variantes clínicas atípicas, este trastorno puede ser difícil de diagnosticar. M aterial y métodos : El presente artículo describe tres casos: a) Paciente femenino de 62 años con una ampolla tensa de contenido seroso en la zona preesternal, y una erosión mucosa, dolorosa, de 2 cm de diámetro en el labio menor izquierdo. b) Paciente femenino de 88 años con cuadro de eritrodermia de 4 meses de evolución, quien desarrolla ampollas tensas de contenido seroso sobre placas eritematosas dispersas en los miembros inferiores. c) Paciente masculino de 62 años con múltiples vesículas tensas y pruriginosas en el rostro y dorso de las manos. R esultados : En todos los casos, los estudios histológicos revelaron la presencia de ampollas subepidérmicas con infiltrado inflamatorio predominantemente eosinófilo. Los estudios de inmunofluorescencia directa (IFD) mostraron depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica, confirmando el diagnóstico de PA. C onclusiones : Se describen 3 pacientes con penfigoide ampollar atípico, uno de ellos con compromiso vulvar, y dos con PA generalizado de presentación vesicular y eritrodérmica. Se describen estas formas clínicas inusuales para enfatizar que el estudio de IFD constituye una herramienta fundamental para el diagnóstico. P alabras clave : Penfigoide ampollar, atípico, vulvar, vesicular, eritrodermia.

CORRESPONDENCIA

B ackground : Bullous Pemphigoid (BP) is the most common autoimmune blistering disease of the skin. As cutaneous manifestations of BP are very polymorphic and several atypical variants have been described, the disorder often presents a major diagnostic challenge. M ethods : This paper describes three atypical cases of BP: a) 62-year-old female presenting with a tense blister that contains clear exudate and is circumscribed to the presternal area, as well as a painful mucosal erosion, 2 cm in diamater, involving the left labium minus. b) 88-year-old female with a 4-month history of generalized exfoliative erythroderma who developed tense blisters on erythematous plaques spread over lower extremities. c) 62-year-old male with multiple tense pruritic vesicles restricted to face and dorsum of the hands. R esults : In all cases, histological findings reported subepidermal blisters with dermal eosinophil infiltration. Direct immunofluorescence showed linear deposits of IgG and C3 along the epidermal basal layer, confirming diagnostic. C onclusions : Three patients with atypical variants of BP are reported, one presenting with vulvar involvement and two others with widespread BP in vesicular and erythrodermic forms. This paper emphasizes the importance of direct immunofluorescence as a diagnostic tool. K eywords : Bullous pemphigoid, atypical, vulvar, vesicular, erythroderma.

Dra. Julia Riganti n julia.riganti@hospitalitaliano.org.ar Gascón 450 C1181ACH, Buenos Aires, Argentina, Teléfono: (54) 11 5 959 0200

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Introducción

l penfigoide ampollar (PA) es la dermatosis ampollar autoinmune más frecuente y afecta fundamentalmente a adultos mayores de 60 años. Se debe a la respuesta autoinmune –humoral y celularcontra algunos componentes de los hemidesmosomas que desempeñan una función crítica en la cohesión dermoepidérmica: el antígeno 1 o mayor del penfigoide ampollar; de 230 kDa (BP230 o BPAG1; BP por las siglas en inglés de Bullous Pemphigoid); y el antígeno 2 o menor, de 180 kDa (BP180 o BPAG2).1,2 La fase inicial o no ampollar de PA se caracteriza por la aparición de pápulas y placas eccematosas, urticariformes y pruriginosas. Semanas más tarde, se desarrolla una erupción de ampollas grandes y tensas asentadas sobre una base eritematosa y distribuidas simétricamente en el abdomen inferior, la cara anterointerna de los muslos y las zonas flexoras de los miembros superiores1. Dichas lesiones sanan sin dejar cicatrices ni quistes de milium.3 La mayor parte de los casos de PA obedece a una presentación típica. Sin embargo, PA es una enfermedad polimorfa cuyas múltiples formas atípicas presentan una gran dificultad diagnóstica.

Caso clínico 1

Paciente femenino de 62 años, oriunda de Formosa, Argentina, y sin antecedentes patológicos conocidos, acude a consulta por una dermatosis ampollar pruriginosa de 1 mes de evolución, para la cual recibió tibolona como única medicación habitual. Así mismo, refiere episodios de vulvodinia de 6 meses de evolución, acompañados de lesiones en el cuero cabelludo y la piel. Al examen físico se observan placas eritematosas, cubiertas con escamas y costras blanquecinas, con predominio en la zona frontal del cuero cabelludo. A nivel preesternal se observa una ampolla tensa de 7 mm de diámetro y contenido seroso asentada sobre piel eritematosa, así como una erosión circular de 2 cm de diámetro y base rojo brillante. Abdomen, dorso y miembros superiores presentan múltiples pápulas eritematosas, algunas cubiertas de costras serohemáticas. La exploración vulvar revela una erosión dolorosa de 2 cm de diámetro sobre el labio menor izquierdo (Fotografía 1). El estudio histológico informa de una ampolla subepidérmica con infiltrado inflamatorio dérmico superficial de predominio polimorfonuclear eosinófilo, y la inmunofluorescencia directa (IFD) detecta depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica. Los restantes estudios de laboratorio se encuentran dentro de parámetros normales. Con el diagnóstico de penfigoide DCMQ

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Fotografía 1. Erosión vulvar de fondo rojo brillante sobre labio menor izquierdo

(Paciente 1).

ampollar, se inicia tratamiento con prednisona 0,5mg/ kg/día, ranitidina 300mg/día y valerato de betametasona en crema 2 veces/día, observándose reepitelización de las lesiones cutáneas y vulvares al cabo de 10 días. Dos semanas después, la paciente manifiesta que han reaparecido las erosiones vulvares, por lo que la corticoterapia se complementa con doxiciclina 200 mg/día. Una vez lograda la remisión completa, se inicia el retiro progresivo de los esteroides manteniendo el tratamiento con doxiciclina por un período de 3 meses, durante el cual no se observan recaídas.

Caso clínico 2

Paciente de sexo femenino de 88 años, con antecedentes de asma, diabetes tipo 2, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Se hospitaliza por fiebre y agudización de la insuficiencia renal, manteniendo su medicación habitual consistente de enalapril, nifedipina e hidroclorotiazida. La paciente refiere una dermatosis pruriginosa generalizada de varios meses de evolución. Al examen físico se observa un exantema morbiliforme maculopapuloso que confluye en placas edematosas y descamativas, comprometiendo más del 90% de la superficie corporal como un cuadro eritrodérmico (Fotografía 2a) que no involucra Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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mucosas. Los exámenes de laboratorio evidencian leucocitosis con neutrofilia y eosinofilia, insuficiencia renal y un sedimento urinario patológico. El hemocultivo resulta positivo a Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; el urocultivo es negativo y los estudios complementarios no arrojan resultados relevantes. El estudio histopatológico de la biopsia cutánea revela espongiosis eosinofílica con infiltrado inflamatorio de características similares en la dermis superficial (Fotografía 2b). Se inicia tratamiento antibiótico y medidas locales con emolientes. Al tercer día de hospitalización, la paciente desarrolla ampollas tensas de contenido seroso sobre las placas eritematosas de los miembros inferiores (Fotografía 2c). Una nueva biopsia de piel revela despegamiento subepidérmico con eosinófilos en su interior, mientras que IFD muestra depósitos lineales de IgG y C3 a nivel de la membrana basal. Establecido el diagnóstico de penfigoide ampollar eritrodérmico, se inicia tratamiento con meprednisona 0.5 mg/kg/día y propionato de clobetasol 0.05% en crema 1 vez al día. El cuadro clínico evoluciona favorablemente.

P e n f i g o i d e a mp o l l a r a t íp i c o

Fotografía 2a. Placas eritematosas y edematosas que comprometen más de 90% de la superficie corporal (Paciente 2).

Caso clínico 3

Paciente de sexo masculino de 62 años con antecedentes de asma, urticaria y rinitis alérgica, acude a consulta por una erupción pruriginosa de 3 meses de evolución. Desde hace 2 años, ha sido tratado con inmunoterapia inyectable subcutánea y refiere que desarrolló las lesiones cutáneas luego de una modificación en la composición de las vacunas. Al examen físico se observan múltiples vesículas tensas de contenido seroso, intensamente pruriginosas, localizadas en frente, arcos cigomáticos y dorso de las manos (Fotografías 3a y b). Los exámenes de laboratorio complementarios son normales. El estudio histológico muestra una ampolla subepidérmica con denso infiltrado inflamatorio de predominio de polimorfonuclear eosinófilo tanto en su interior como en la dermis papilar (Fotografía 3c). IFD de la piel sana perilesional revela un depósito lineal de IgG y C3 en la membrana basal epidérmica. Se inicia tratamiento con propionato de clobetasol 0.05% en crema, para las manos y aceponato de metilprednisona 0.1% 1 vez al día, para el rostro. Esta terapia conduce a la remisión completa de las lesiones.

Fotografía 2b. La biopsia cutánea (Paciente 2) muestra espongiosis eosinofílica con infiltrado inflamatorio de características similares en la dermis superficial (Hematoxilina-eosina).

Comentarios

El penfigoide ampollar (PA) es una respuesta autoinmune humoral y celular contra dos componentes del hemidesmosoma. Uno es 230-kDa o antígeno mayor de PA (BP230 o BPAG1), proteína intracitoplasmática de la familia de las plaquinas que asegura la unión de los hemidesmosomas con los filamentos intermedios de citoqueratina. El Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

Fotografía 2c. Ampollas tensas de contenido seroso sobre las placas eritematosas

en miembros inferiores (Paciente 2).

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Fotografía 3a. Vesículas tensas de contenido seroso en frente y arcos cigomáticos

(Paciente 3).

Fotografía 3b. Vesículas tensas y costras hemáticas en dorso de la mano (Paciente 3).

Fotografía 3c. La biopsia cutánea (Paciente 3) evidencia ampolla subepidérmica con denso infiltrado inflamatorio de predominio de polimorfonuclear eosinófilo, tanto en su interior como en la dermis papilar (Hematoxilina-eosina).

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segundo componente involucrado es 180-kDa, también llamado colágeno de tipo XVII o antígeno menor del PA (BP180 o BPAG2), proteína transmembrana que une los hemidesmosomas con componentes específicos de la lámina lúcida de la membrana basal.1,2 La respuesta humoral en el PA es de tipo policlonal y se caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos contra diferentes epítopes de los antígenos antes mencionados.4 Aunque 80% de los pacientes con PA posee anticuerpos anti-BPAG1, aún no se ha establecido su implicancia directa en el mecanismo de formación de ampollas.5, 6 La proteína BPAG2 posee una región extracelular inmunodominante conformada por 16 aminoácidos y adyacente a la membrana plasmática de los queratinocitos basales, conocida como dominio no colágeno 16 A (NC16A; NC por las siglas en inglés de non collagenous). Estudios ELISA han demostrado que 91-94% de los pacientes con PA tienen anticuerpos contra NC16A, y que éstos pertenecen a los subtipos IgE, IgG1 e IgG4.7-10 A su vez, el nivel sérico de dichos anticuerpos se correlaciona con la severidad de la enfermedad, siendo ELISA un método cuantitativo de detección que puede utilizarse durante el seguimiento10. Estudios in vitro e in vivo han confirmado que los anticuerpos de subtipo IgG contra NC16A desempeñan un papel clave en la patogenia de esta enfermedad.8-11 Iwata et al sugieren que los anticuerpos IgE contra NC16A tienen implicación en la patogenia del PA, señalando que títulos elevados de los mismos se asocian con cuadros más severos y con períodos de tratamiento más prolongados.12 Por último, el estudio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) permite detectar al porcentaje restante de pacientes que presentan anticuerpos contra otras porciones del BPAG2. En general, PA inicia con una fase no ampollar acompañada de manifestaciones cutáneas inespecíficas, como pápulas o placas de aspecto eccematoso o urticariforme que suelen ser intensamente pruriginosas. Algunas semanas más tarde se presenta la fase ampollar, con presencia de ampollas grandes, tensas, de contenido seroso y en ocasiones hemorrágico, asentadas en una base eritematosa y con compromiso simétrico del abdomen inferior, la cara anterior de los muslos y la superficie flexora de los antebrazos.1,3 Sin embargo, se han descrito múltiples variantes clínicas del PA que difieren de la presentación clásica antes mencionada.13 Castanet et al clasificaron PA en localizado y generalizado.14 En el primero puede haber formas pretibiales,15,16 dishidrosiformes,17-19 vulvares y cuadros desarrollados sobre sitios de traumatismo,20,21 irradiación22,23 o incluso en cicatrices.24,25 Por su parte, el penfigoide generalizado puede manifestarse en forma vesicular, noduVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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lar,26 vegetante,27 pigmentado,28 eritrodérmico e incluso, exclusivamente con prurito.29 Es infrecuente que PA comprometa las mucosas y de hacerlo, afecta fundamentalmente la cavidad oral con una frecuencia estimada de 10 a 30% de los casos.1,30 PA confinado a la mucosa vulvar es una entidad muy rara que se observa en niñas jóvenes y suele iniciar con síntomas como escozor, prurito y disuria. Al examen físico, las pacientes presentan edema y erosiones en labios mayores o menores, sin cambios cicatrizales. El hallazgo de lesiones ampollares intactas es excepcional, debido a que se destechan en forma precoz.31 Marren et al evaluaron la afección de la mucosa genital en 58 mujeres con PA, y constataron que 5 de 55 mujeres adultas y 2 de 3 niñas presentaban compromiso vulvar. 32 El penfigoide eritrodérmico es una variante inusual descrita en mujeres añosas que plantea múltiples dificultades diagnósticas.33 Las ampollas pueden desarrollarse en forma previa, concomitante o posterior al cuadro de eritrodermia.34-36 En ocasiones, las ampollas típicas aparecen varios meses después de iniciado el cuadro,34 como en el caso aquí presentado, aunque existe en la literatura un informe de ausencia de ampollas a lo largo de toda la evolución clínica.33 Un hallazgo relevante que debe crear la sospecha de PA es la presencia de espongiosis eosinofílica en el estudio histológico de un paciente con eritrodermia. En esos casos, la inmunofluorescencia directa (IFD) será fundamental para confirmar el diagnóstico y habrá de realizarse en pacientes añosos que cursen con eritrodermia de etiología desconocida.34 Descrito inicialmente por Bean et al en 1976,37 el penfigoide vesicular (PV) es la variante atípica de PA que se observa con mayor frecuencia. PV se manifiesta con múltiples vesículas tensas de distribución simétrica que simulan un cuadro de dermatitis herpetiforme (DH).38,39 Castanet et al postulan que las lesiones de PV suelen agruparse menos y tienen una distribución más anárquica que DH,14 con vesículas muy pruriginosas que comprometen tronco, miembros superiores, rostro y cuero cabelludo. IFD es una herramienta fundamental para el diagnóstico diferencial, pues PV y DH pueden ser muy semejantes en presentación clínica, hallazgos histológicos y respuesta terapéutica a las sulfas. Por otra parte, la forma localizada de penfigoide cicatrizal –descrita por Brunsting y Perry en 1957– tiene una gran similitud clínica con PV. La entidad se manifiesta con placas eritematosas y redondeadas en rostro y cuello, sobre las cuales se asientan vesículas y ampollas pequeñas, intensamente pruriginosas, sin afección de las mucosas. A diferencia de PV, las lesiones se resuelven con cambios atróficos y cicatrizales.40 Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

En resumen, si bien el espectro clínico de PA es muy conocido, existen varias formas atípicas que difieren de la descripción clásica y por tanto, son más difíciles de reconocer, como ocurrió en los casos clínicos aquí descritos: el primero, de una adulta añosa con PA vulvar y buena respuesta a la corticoterapia sistémica asociada con doxiciclina; los dos restantes, correspondientes a PA generalizado, observados en un varón adulto con PA y probable asociación al uso de inmunoterapia inyectable subcutánea, y una mujer añosa con cuadro de presentación eritrodérmica, en quien la aparición tardía de lesiones ampollares presentó dificultades diagnósticas. De todo lo aquí mencionado se desprende la importancia de reconocer los cuadros atípicos y el carácter mandatorio del estudio IFD, herramienta fundamental para establecer un diagnóstico oportuno e instaurar el tratamiento adecuado en forma precoz. El presente artículo no generó conflicto de interés alguno. B I B LIOGRAF Í A

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DermatologíaCMQ2013;11(1):35

¿Cuál es su diagnóstico? What’s your diagnosis? Paciente masculino 34 años de edad, infante de marina proveniente de Yucatán, presenta una lesión en palma izquierda de dos meses de evolución.

Respuesta

aciente masculino de 34 años de edad, infante de marina, originario y residente del Distrito Federal. En mano izquierda presenta dermatosis localizada que abarca la región hipotenar y se extiende hasta la muñeca, caracterizada por un túnel serpiginoso, discretamente elevado y bien delimitado, con superficie ligeramente eritematosa de unos 12 cm de longitud por 2 a 3 mm de ancho y leve descamación en un extremo. Refiere una evolución de casi dos meses posterior a un periodo de comisión en Yucatán donde, como parte de sus actividades, realizó las tareas de lavado de vehículos y embarcaciones para retirar la acumulación de arena. Concluidas dichas actividades, observó un “granito” que posteriormente se fue extendiendo. Al principio, obtuvo alivio transitorio exprimiendo y erosionando la lesión para aplicar jugo de limón. Después acudió a un médico general quien prescribió mupirocina y una dosis única de albendazol, sin observar mejoría. Un segundo médico indicó dicloxacilina, clioquinol y una dosis única de metronidazol que tampoco resolvieron el cuadro.

Comentario

La larva migrans cutánea fue descrita inicialmente por Lee en 1874.1 La enfermedad incluye las parasitosis causadas por nemátodos de los géneros Uncinaria, Ancylostoma, Necator y Gnathostoma. Ancylostoma caninum y A. brasiliense, son los agentes más comúnmente identificados.2,3 Descrita en regiones de clima caluroso como el sureste de Estados Unidos, África subsahariana, sureste de Asia, Latinoamérica e islas del Caribe,4,5 el contagio ocurre al caminar descalzo en suelo o arena contaminados con heces de animales portadores2,4. Larva migrans cutánea (LMC) se caracteriza por trayectos eritematosos discretamente elevados, lineales o serpiginosos, que se distribuyen en patrones irregulares6 casi siempre en áreas expuestas como pies, muslos, nalgas, brazos, piernas y espalda, aunque también pueden localizarse en la región anal y las manos3. El diagnóstico de larva migrans es relativamente sencillo y se fundamenta en las características clínicas aunadas Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

al antecedente de un reciente viaje a zonas endémicas donde pudo haber exposición. El signo clínico diagnóstico es la erupción serpiginosa.4 Los fármacos utilizados en el tratamiento sistémico tienen un alto poder antihelmíntico e incluyen ivermectina, albendazol y tiabendazol, aunque también se ha utilizado mebendazol. El medicamento de elección es la ivermectina, debido a su baja toxicidad y facilidad de administración como dosis única de 200 μg/kg.3 El Albendazol ofrece una buena alternativa en dosis oral de 400 mg/24 h o 200 mg/12 h, durante 5-7 días.3 Para el tratamiento tópico se ha propuesto el uso de cloruro de etilo y tiabendazol en concentración de 10– 15%, mezclado en una crema con esteroides.3 R e f e r e nc i a s :

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DermatologíaCMQ2013;11(1):36-41

Rellenos faciales: efectos adversos Facial fillers: Adverse effects Daniel Alcalá,1 Elena Martínez Guerra2 1 Jefe de Enseñanza, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México, México 2 Residente de Dermatología, primer año, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México, México

R e sum e n

Abs t r a c t

Desde fines del siglo XIX se han utilizado materiales para relleno facial con fines terapéuticos y estéticos. Sin embargo, esta práctica se ha convertido en un problema de salud pública debido a las complicaciones precipitadas por malas técnicas de aplicación, uso de materiales cuya seguridad no ha sido demostrada y su administración a manos de personal no médico y mal capacitado. P alabras clave : Rellenos faciales, efectos adversos

Dermal fillers have been used since late 19th century for therapeutic and cosmetic purposes. However, this practice carries significant public health concerns due to complications resulting from poor technique, use of unapproved materials and administration by untrained non-medical personnel. K eywords : Facial fillers, adverse effects

Introducción

unque el afán de rejuvenecimiento facial y corporal de la sociedad contemporánea se remonta a fines del siglo XIX –periodo en que comenzaron a producirse rellenos faciales para corregir o restaurar el volumen de los tejidos con fines terapéuticos y estéticos– el creciente uso de implantes cosméticos plantea numerosos problemas, desde empleo de materiales de mala calidad o “caseros” que no han sido probados científicamente, hasta reacciones precipitadas por malas técnicas quirúrgicas e infecciones adquiridas en espacios inadecuados (como salones de belleza o supuestas clínicas de cosmetología atendidas por personal no médico).

Mientras que la selección del implante debe contemplar las características propias del material y su uso –composición, cantidad requerida para el tratamiento, técnica y sitio de aplicación-, también es necesario tomar en cuenta otros factores inherentes al paciente que pueden desencadenar reacciones adversas, incluyendo hipersensibilidad al material seleccionado, estado general y nutricional, y susceptibilidad a infecciones a distancia3. Los efectos adversos de los rellenos faciales pueden dividirse en tempranos (días o pocas semanas posteriores a la aplicación) y tardíos (desde varias semanas hasta años después de la aplicación), y se manifiestan con signos y síntomas clínicos que suelen apuntar al diagnóstico.

Rellenos faciales y sus efectos adversos

I. Tempranos

La pérdida de colágeno tipo I en la dermis es la principal causa de líneas de expresión y su corrección requiere de un relleno facial idóneo con larga vida media, que no ocasione efectos secundarios y responda a los numerosos factores que interfieren con el efecto deseado.

CORRESPONDENCIA

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a) Eritema, edema, dolor y/o prurito en el sitio de inyección. b) Infección secundaria, a menudo evidenciada por pápulas y nódulos. c) Reacciones de hipersensibilidad.

Dr. Daniel Alcalá n cinthlelyy@hotmail.com Departamento de Dermatología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. Vértiz #464, Col. Cuauhtémoc, C.P. 06780, México D.F., Teléfono: +52 (55) 55196351

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d) Necrosis tisular por oclusión vascular. e) Cambios de coloración en la piel que suelen aparecer inmediatamente después del procedimiento y persisten algunas semanas, incluidos: eritema o enrojecimiento (consecuencia de la respuesta inflamatoria); áreas blanquecinas (atribuibles a sobrecorrección o el color de la sustancia infiltrada); e hiperpigmentación o coloración amoratada (presencia de restos de hemosiderina por lesión vascular y distorsión visual de la refracción de la luz en el relleno que subyace la piel; efecto Tyndall) (fotografía 1).

Fotografía 1. Efecto adverso temprano. Eritema y edema posterior a la aplicación del material de relleno.

II. Tardíos

a) Infecciones de predominio micobacteriano, que se manifiestan con eritema, edema, dolor, nódulos y respuesta inflamatoria sistémica. b) Inflamación granulomatosa, que puede abarcar desde cambios histológicos subclínicos hasta nódulos desfiguradores (fotografía 2). c) Necrosis local –sobre todo en el área de la glabela, donde es secundaria a oclusión arterial por inyección profunda (a menudo, el estudio histopatológico no revela infiltrado inflamatorio o necrótico).

Fotografía 2. Efecto adverso tardío. Granuloma manifestado un mes después de

aplicar del material de relleno.

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Rellenos faciales: Efectos adversos

d) Formación de un absceso entre 7 días y 22 meses posteriores a la infiltración, el cual persiste varias semanas y suele ser recurrente (este efecto tardío se considera infrecuente). En términos generales, los hallazgos histopatológicos de las zonas afectadas muestran infiltrados inflamatorios inespecíficos en dermis y/o hipodermis, reacciones granulomatosas y con menos frecuencia, abscesos o necrosis. También pueden observarse múltiples espacios quísticos (aspecto de “queso suizo”) y tejido fibroso. La histología de los efectos adversos tempranos muestra la presencia de un granuloma que rodea o invade discretamente el implante y está compuesto por una mezcla de monocitos, eosinófilos, neutrófilos, células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, y células plasmáticas. En algunos casos, los granulomas aparecen mucho tiempo después del procedimiento (entre 2 y 10 años) y durante su evolución pueden involucrar profundamente el músculo. Por último, las complicaciones sistémicas derivadas de los materiales de relleno pueden aparecer hasta 30 años después de la aplicación e incluyen, entre otras: enfermedades autoinmunes (como esclerodermia sistémica difusa, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide y morfea localizada), hepatitis granulomatosa, neumonitis, tromboembolia pulmonar y carcinoma de células escamosas.

Tipos de rellenos faciales

A continuación se analizan algunos de los materiales más comúnmente utilizados. Rellenos absorbibles heterólogos Ácido hialurónico ( AH ) Descubierto en el humor vítreo en 1934 y sintetizado in vitro en 1964, el ácido hialurónico es un biopolímero natural no alergénico que posee una estructura molecular muy estable, por lo que se le considera el relleno facial de elección. Su unidad básica consiste de dos azúcares (ácido glucurónico y N-acetil glucosamina) polimerizados en macromoléculas de más de 30,000 unidades repetidas. Debido a que es altamente hidrosoluble, produce un gel cuya viscosidad depende del pH del compuesto, el tamaño de sus cadenas y sus propiedades químicas. A fin de dar mayor estabilidad a un compuesto, AH se esterifica con alcohol bencílico, lo que previene la unión de fibroblastos y aumenta la resistencia del implante a la acción de la hialuronidasa.4 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Con un efecto cosmético promedio de 6 meses, el mercado ofrece dos tipos de AH –derivado de animales o sintético. El relleno facial debe inyectarse en el espesor de la dermis y en ocasiones, más profundamente.5,6 Se ha mencionado que la aplicación superficial del relleno, así como una cantidad excesiva de material, pueden producir un efecto óptico azulado a través de la piel (efecto Tyndall), el cual puede corregirse succionando el exceso de implante durante los primeros días de aplicación o bien, infiltrando hialuronidasa en una etapa posterior. Es importante señalar que parte de los efectos adversos precipitados por AH son inherentes al proceso de producción y la formulación utilizada. Mientras que Manna et al7 y Filion y Phillips8 demostraron que algunas preparaciones de AH contienen distintas concentraciones de proteínas inmunogénicas de diversos pesos moleculares, las cuales estimulan la síntesis de interleucina 12 y factor de necrosis tumoral alfa en los monocitos humanos, otros autores han sugerido que el uso de desoxirribonucleasa reduce la inducción de dichas citocinas proinflamatorias.9,10 Colágeno bovino El colágeno dérmico bovino es un material reconstituido, purificado y enzimáticamente digerido, disponible en solución salina fosfatada con 0.3% de lidocaína. Su efecto cosmético promedio es de 6 meses, y los viales deben mantenerse en refrigeración para conservar la integridad estructural de sus componentes.1 Existen formulaciones de colágeno bovino en concentraciones de 35 mg/ml y 65 mg/ml, así como preparaciones combinadas con glutaraldheído para mayor estabilidad y duración (prolongan la vida útil de 3 a 12 meses), lo que también le vuelve menos susceptible a la degradación de la colagenasa5. Las primeras suelen aplicarse en la dermis papilar, mientras que las formulaciones con glutaraldheído deben infiltrarse en dermis reticular o tejido celular subcutáneo. Sin embargo, es necesario practicar una prueba cutánea antes de emplear estos productos y de hecho, varios autores sugieren realizar una segunda prueba 2-4 semanas después de la primera, pues 2-3% de los pacientes presentan hipersensibilidad a la exposición repetida.11,12 Las reacciones de hipersensibilidad incluyen: granulomas por cuerpo extraño (en dermis reticular y tejido celular subcutáneo, casi siempre en las primeras 2 semanas posteriores a la infiltración); granulomas en empalizada (en la dermis reticular, los primeros 2-3 meses); quistes y abscesos estériles (los cultivos son negativos, mas el esDCMQ

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tudio histológico revela numerosas células de infiltrado inflamatorio alrededor de las partículas del relleno).13 Colágeno humano Otra opción correctiva para líneas de expresión son los rellenos faciales derivados del colágeno humano tipos I y III, solos o combinados con AH. Este material se reabsorbe con más celeridad, ocasiona menos eritema y dolor a la aplicación, mejora la pérdida estructural de la piel y no requiere de una prueba cutánea previa al procedimiento. Su efecto cosmético promedio es de 4-7 meses, dependiendo de factores como área tratada, técnica de aplicación y cantidad utilizada. Los productos comercializados contienen 35 mg/ml o 70 mg/ml de colágeno, disperso en solución salina fosfatada con 0.3% de lidocaína. Algunos incluyen glutaraldheído para mayor resistencia a la degradación. Gracias a la lidocaína de su fórmula, el edema y otros efectos adversos de la infiltración son menores debido a que inhibe la acción de los eosinófilos.1 El producto debe mantenerse refrigerado y aplicarse en la dermis profunda, aunque también es posible realizar una infiltración superficial para corregir imperfecciones del bermellón. Rellenos biodegradables que estimulan la producción de colágeno Ácido poli-L- láctico Aprobado en Europa en 1999, este relleno facial se utilizó por primera vez para la corrección de lipoatrofia facial relacionada con SIDA, la cual afecta a 50% de los pacientes –sobre todo a quienes reciben terapia antirretroviral. Compuesto de pequeñas microesferas (2-50 μm) de ácido poliláctico suspendidas en una solución de manitol y carbometoxicelulosa, este material tiene un efecto cosmético mínimo de un año. Debe infiltrarse en la hipodermis, donde estimula los fibroblastos del tejido conectivo,14 pero su empleo en los labios conlleva un elevado riesgo (30-40%) de precipitar nódulos debido a que la actividad del orbicular moviliza el producto depositado y propicia la unión de sus moléculas.1,15 El ensayo clínico abierto vega utilizó esta sustancia en 50 individuos infectados que habían sufrido pérdida del tejido facial subcutáneo, reportando que 44% de los sujetos desarrolló micronódulos los cuales, no obstante, remitieron espontáneamente en 6 pacientes al cabo de 2 años.31 También se han documentado casos de granulomas secundarios a una reacción a cuerpo extraño hasta 18 meses después de la aplicación, sin infecciones concomitantes.16 Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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Hidroxiapatita de calcio Aprobado en diciembre de 2006 por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (fda, por sus siglas en inglés), este material tiene dos componentes: un vehículo de gel y una matriz consistente de partículas de glicerina, carboximetilcelulosa de sodio y agua. Cada microesfera de hidroxiapatita de calcio mide entre 25 y 45 μm.1 El efecto cosmético oscila de 9 a 12 meses y entre los efectos adversos se ha descrito la formación de nódulos en un alto porcentaje de pacientes17 de los cuales, la tercera parte son persistentes1 y 10% requiere de tratamiento con un esteroide intralesional o incluso, incisión y drenaje.18 También se han reportado incidentes de migración del implante a un sitio distante de la aplicación y formación de granulomas como reacción a cuerpo extraño.19 Rellenos permanentes Polidimetilsiloxano Considerada biológicamente inerte durante mucho tiempo, la fda proscribió el empleo de esta sustancia a partir de la década de 1970 debido a que suele ocasionar una importante reacción inflamatoria granulomatosa que se manifiesta incluso años después de su aplicación. Polidimetilsiloxano es uno de los rellenos faciales más estudiados, por ello se han descrito múltiples complicaciones derivadas, en buena medida, de la técnica de administración y las altas cantidades utilizadas en un mismo paciente: desde ulceración de la piel en el sitio de aplicación20,21,22,23 hasta erosión ósea, infecciones, seroma y extrusión del implante –sin olvidar sus consecuencias sistémicas como embolismo pulmonar, neumonitis aguda y hepatitis granulomatosa.24 Si bien los hallazgos histopatológicos de las lesiones ocasionadas por este material son muy diversos, algunos se consideran característicos, como la presencia de partículas de silicona que forman vacuolas vacías entre las fibras de colágeno y dentro de macrófagos, el patrón conocido como “queso suizo”, antes mencionado. Con todo, no hay suficientes evidencias científicas para establecer en una relación causa-efecto entre el desarrollo de enfermedades del tejido conectivo y la aplicación de este tipo de relleno facial.25,26,27 Polimetilmetacrilato La composición de este material, utilizado en Europa desde 1994, incluye 25% de microesferas de polimetacrilato (30-40 μm) y 75% de gel de colágeno bovino utilizado como vehículo (degradado en 1-3 meses).1 Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

Rellenos faciales: Efectos adversos

Es necesario practicar pruebas intradérmicas por lo menos 4 semanas antes del procedimiento debido a la posibilidad de reacciones alérgicas (menor a 3%). La infiltración se lleva a cabo en la unión de la dermis y el tejido celular subcutáneo, donde meses después el relleno es reemplazado por tejido granulomatoso, precipitando una reacción a cuerpo extraño en la que el material queda encapsulado en tejido conectivo y se produce un aumento de volumen que alarga su vida media.5 En febrero de 2003 la fda contraindicó la aplicación de este material en los labios debido a la formación de nódulos. Se ha reportado una incidencia de 0.6% en la aparición de granulomas 6-24 meses después de la aplicación. Poliacrilamida Es una sustancia transparente tipo gel con 95% de agua y 5% de un polímero hidrófilo de poliacrilamida. Debe aplicarse exclusivamente en tejido celular subcutáneo, músculo o plano superior del periostio,28 y es posible que sea necesario repetir la infiltración para obtener resultados satisfactorios (con intervalos entre aplicación de 15 días).1 Entre las reacciones adversas se han descrito formación de granulomas como reacción a cuerpo extraño, así como nódulos que pueden o no estar relacionados con una infección concomitante por Staphylococcus aureus. Poli-etil-metacrilato Las formulaciones de este material contienen un hidrogel acrílico (copolímero de hidroximetacrilato y etilmetacrilato) y 40-60% de ácido hialurónico puro obtenido por fermentación de cultivos bacterianos. El relleno facial debe aplicarse en la unión de dermis e hipodermis (preparaciones con AH 40%) o bien, en el espesor de la hipodermis o tejido subperióstico (preparaciones con AH 60%).5 Se calcula que la incidencia de efectos adversos a largo plazo con este tipo de material es de 1.2-1000 pacientes, describiéndose en particular incidentes de induraciones y formación de nódulos. Sin embargo, 61% de estas complicaciones se debe a una técnica inadecuada (inyección muy superficial del material).1 Polidimetilsiloxano + Polivinilpirrolidona Este producto –que combina 38% de un polímero bifásico con partículas de polidimetilsiloxano (silicona; de 100 a 600 μm) y 62% de gel bioexcretable de polivinilpirrolidona como vehículo– debe infiltrarse en el tejido celular subcutáneo.5 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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En los 4 días posteriores a la aplicación, el vehículo se absorbe y precipita una reacción a cuerpo extraño, en la cual es sustituido por fibrina adquiriendo un efecto más duradero.1

III. Tejido fibroso con células inflamatorias, linfocitos y células gigantes. IV. Granuloma con implantes encapsulados y reacción a cuerpo extraño.29

Parafina Compuesto de largas cadenas de hidrocarburos acíclicos no degradables, este material ocasiona una reacción inflamatoria a cuerpo extraño. Aunque dejó de utilizarse hace décadas, es importante mencionarlo aquí por las complicaciones ampliamente documentadas.

Sin embargo, hasta ahora ha sido difícil utilizar dicha clasificación ya que la intensidad de la respuesta inflamatoria varía en una misma pieza histopatológica dependiendo del segmento de tejido que esté analizándose.30

Estudios histopatológicos

El estudio histopatológico es considerado el estándar de oro para identificar el tipo de relleno responsable de los efectos adversos.31 Un hallazgo clásico es la formación de vacuolas rodeadas por tejido esclerótico de colágeno hialinizado, así como un infiltrado inflamatorio con células epitelioides, histiocitos, y linfocitos.5 Se ha propuesto una clasificación por estadios para los efectos adversos precipitados por las sustancias de relleno: I. Reacción leve con pocas células inflamatorias. II. Reacción inflamatoria con una o dos células gigantes.

Conclusiones

Hoy día, una de las aplicaciones más frecuentes para los rellenos faciales es la lipoatrofia relacionada con VIH, que afecta aproximadamente a 50% de los pacientes, sobre todo quienes reciben terapia antirretroviral. Sin embargo, el estudio VEGA, que utilizó ácido poli-L-láctico en 50 individuos infectados que habían sufrido pérdida de tejido facial subcutáneo, reportó que 44% de los voluntarios desarrolló micronódulos, los cuales remitieron espontáneamente en 6 individuos al cabo de 2 años.31 Es importante que el médico dermatólogo esté familiarizado con los rellenos que ofrece el mercado actual –su composición, sitio de aplicación, técnica de infiltración y efectos adversos– para que, en la eventualidad de utilizarlos pueda orientar al paciente, brindar un mejor servicio y evitar complicaciones.

Cuadro 1. Tipos de materiales de relleno y sus nombres comerciales.

R ellenos absorbibles heterólogos Ácido hialurónico no animal

Restylane

Colágeno bovino

Zyderm I (35 mg/ml) Zyderm II (65 mg/ml) Zyplast (35 mg/ml + glutaralheído)

Colágeno humano

Cosmoderm Cosmoplast

R ellenos biodegradables que estimulan la producción de colágeno Ácido Poli-L- láctico

New-Fill

Hidroxiapatita de calcio

Radiesse

R ellenos permanentes

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Polidimetilsiloxano

Silicón

Polimetilmetacrilato

Artecoll

Poliacrilamida

Aquamid

Poli-etil-metacrilato

DermaLive DermaDeep

Polidimetilsiloxano+polivinilpirrolidona

Bioplastique

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Rellenos faciales: Efectos adversos

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artículos de revisión

DermatologíaCMQ2013;11(1):42-47

Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata Current views on the treatment of alopecia areata Zamira Faride Barragán Estudillo,1 Nancy Pulido Díaz,2 Ma. Magdalena López Ibarra3 1 Residente de Dermatología, segundo año 2 Médico Adscrito, Servicio de Dermatología 3 Jefe del Servicio de Dermatología Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, Centro Médico Nacional La Raza (UMAE), Instituto Mexicano del Seguro Social

R e sum e n

A B S TRA C T

El pelo desempeña un papel fundamental en el desarrollo psicosocial del ser humano, de allí que su pérdida tenga un impacto social importante. Alopecia areata (AA) es una forma de alopecia no cicatricial, telogénica y de origen autoinmune que puede aparecer a cualquier edad y ocasiona alrededor de 2% de las consultas dermatológicas. Aunque su manejo es muy complejo, todo especialista debe conocer y emplear la amplia gama de fármacos tópicos y sistémicos disponible en la actualidad. P alabras clave : Alopecia areata, tratamiento tópico, tratamiento sistémico

Hair is fundamental for human psychosocial development; hence its loss has a significant social impact. Alopecia areata (AA) is a form of autoimmune non-scarring telogenic alopecia occurring at any age and responsible for about 2% of dermatological consultations. Although management is rather difficult, specialists must be aware and make use of the wide range of topical and systemic drugs available today. K eywords : Alopecia areata, topical treatment, systemic treatment

Introducción

Alopecia areata

a pérdida de pelo y el desarrollo de pelo no deseado son consecuencia directa de alteraciones en el ciclo del folículo piloso y en principio, se deben a fenómenos reversibles.1,2 La alopecia es una disminución o pérdida del pelo localizada o generalizada, temporal o definitiva, que puede ser de cualquier tipo u origen, y constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta tanto en la atención primaria como en la especializada.1 Hay 2 tipos fundamentales de alopecia: la cicatricial, en la cual se produce fibrosis, inflamación y pérdida de folículos pilosos; y la no cicatricial, que consiste en la pérdida de tallos de pelo con persistencia de folículos pilosos, de allí que sea potencialmente reversible (Cuadro 1).1,2 Las alopecias más comúnmente observadas son la alopecia androgénica, la alopecia areata y los efluvios. La presente revisión analizará la alopecia areata y los tratamientos disponibles para su manejo.

CORRESPONDENCIA

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Alopecia areata (AA) es una alopecia no cicatricial, telogénica y de origen autoinmune que ocasiona alrededor de 2% de las consultas dermatológicas y puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente en pacientes jóvenes.3 Su etiopatogenia comprende factores genéticos que determinan una predisposición, pues se han descrito ciertos HLA en su génesis incluidos DQ 3, DQ 7, DR 4 y DR11. Sin embargo, se postula que tiene relación con una respuesta autoinmune de tipo celular; también se ha asociado con enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto; y en algunos casos, depende de factores desencadenantes externos como el estrés.3,4 En cuanto a su epidemiología, afecta por igual a hombres y mujeres, y puede tener una prevalencia de 0.51/1000. En casi 60% de los casos se desarrolla entre los 5 y 20 años, aunque puede presentarse a cualquier edad.5

Zamira Faride Barragán Estudillo n zamira_barragan@hotmail.com Centro Médico Nacional La Raza, Seris/Zaachila s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, C.P. 02990, México D.F., Teléfono: 5724-5900 Ext 24085

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Su manifestación clínica se caracteriza por la aparición de parches o placas alopécicas en la piel cabelluda, de tamaño y número variables, en los que a menudo pueden apreciarse pelos cortos con forma de signo de admiración (extremo distal más ancho que el proximal). El Cuadro 2 resume la clasificación general de esta entidad.3,6

tratamiento de la alopecia areata

Enfoque terapéutico actual

Cuando una persona acude a consulta por alopecia areata (AA), lo primero a decidir es si debe o no recibir tratamiento, pues se sabe que un porcentaje relativamente importante de pacientes presenta repoblación espontánea de las placas alopécicas sin tratamiento alguno. Por

Cuadro 1.

TIPOS DE ALOPECIA

Alopecias cicatriciales

Congénitas

• Localizadas • Difusas

Adquiridas

• Secundarias a procesos cutáneos (lupus cutáneo, liquen plano, foliculitis decalvante, esclerodermia lineal, alopecia traumática) • Secundarias a procesos sistémicos (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, metástasis cutánea, infecciones)

Congénitas Alopecias no cicatriciales

Adquiridas

• Secundarias a procesos cutáneos (efluvio telógeno, alopecia androgénica, alopecia areata, tiña de la piel cabelluda) • Secundarias a procesos sistémicos (lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo/hipertiroidismo, sífilis secundaria, déficit carenciales, infección por VIH) • Secundarias a fármacos (citostáticos, litio, tratamiento antiretroviral, anticoagulantes, etc.)

Cuadro 2

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

otra parte, es importante señalar que no hay lineamientos estandarizados para la atención de esta dermatosis, a excepción del que fue publicado en 2003 en British Journal of Dermatology, el cual propone un manejo muy general para este problema. Desde entonces se han reportado nuevas y prometedoras estrategias de manejo,7 mas la revisión de las terapias propuestas revela que son pocos los ensayos publicados sobre el tema y de ellos, la mayoría no ha sido validada con evidencias científicas para normar una guía de tratamiento.5,6,8 Con todo y de manera general, podemos afirmar que la terapéutica sigue dos grandes vertientes: la tópica y la sistémica. Los tratamientos tópicos están encaminados al recrecimiento piloso sin interferir en la evolución de la enfermedad, mientras que los sistémicos buscan influir en la evolución de la misma, aunque ninguno ha demostrado ser definitivo. No todos los tratamientos se han comprobado sistemáticamente, pero algunos ofrecen adecuados niveles de evidencia y recomendación para justificar su empleo (Cuadro 3).5,6

Tratamientos tópicos Ditranol Sólo se dispone de un reducido número de series descriptivas de casos en los que se ha empleado ditranol, también denominado antralina. El mecanismo de acción es desconocido, aunque se cree que deriva de la interacción de este fármaco con diferentes citoquinas como interferón (IFN), factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina (IL) 1 e IL-10.5,9 La literatura publicada respecto de su empleo menciona que se requieren de aplicacio-

nes frecuentes y en concentraciones elevadas para alcanzar una rápida reacción irritativa y eficaz, proponiendo concentraciones que oscilan entre 0.25% y 1%, las cuales deben administrarse de noche (terapia de contacto corta) con aplicaciones de 30 minutos e incrementos progresivos hasta obtener una exposición de una hora. El efecto es lento y se ha observado que suelen transcurrir varios meses para alcanzar un efecto cosmético aceptable. Nivel de evidencia IV/grado de recomendación C.5,6 Ciclosporina tópica Diferentes ensayos clínicos han evaluado la eficacia de ciclosporina tópica en AA sin buenos resultados.8,9 En fecha reciente se publicó una combinación que emplea una mezcla de etanol y fosfolípidos en la formulación de preparados de ciclosporina tópica para lograr una mayor penetración, mas no se ha demostrado su eficacia.5,6 Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C. Esteroides tópicos Aunque las evidencias de que favorecen el recrecimiento del pelo son escasas, los corticosteroides tópicos de alta potencia se emplean ampliamente en la consulta dermatológica general. En un estudio publicado por Tosti et al. (2003), se evaluó la eficacia del propionato de clobetasol 0.05%, en tratamiento oclusivo, aplicado 6 días a la semana durante 6 meses. Al finalizar el ensayo, se observó repoblación pilosa a partir de la sexta semana de tratamiento en pacientes con AA total/universal, mas las recaídas fueron frecuentes.10 El efecto secundario más habitual fue foliculitis, aunque también se observaron eritema, erupción acneiforme, estrías atróficas, telangiectasias e hipertricosis.11,12 En general, los esteroides tópicos no se

Cuadro 3. Definición de los grados de recomendación y niveles de evidencia

G rado de recomendación : A. B. C. D. E.

Evidencias sólidas que respaldan el uso de una terapia Evidencias aceptables/favorables que respaldan el uso de la terapia Pocas evidencias para el uso de la terapia Suficientes evidencias para rechazar el uso de la terapia Evidencias sólidas para rechazar el uso de la terapia

N ivel de evidencia : I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado, aleatorizado y adecuadamente diseñado II-i. Evidencia obtenida de ensayos clínicos controlados bien diseñados, sin aleatorización II-ii. Evidencia obtenida sin ensayos clínicos, pero con resultados que pueden extrapolarse de estudios analíticos de casos y controles o cohortes, bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación II-iii. Evidencia obtenida de varias series de casos, en diferentes tiempos, con o sin intervención III. Opiniones de expertos basados en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes obtenidos de comisiones de expertos IV. Evidencia inadecuada por problemas en la metodología DCMQ

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emplean como monoterapia sino en asociación con minoxidil o antralina, obteniéndose una respuesta moderada. Nivel de evidencia III/grado de recomendación C.5,6 Minoxidil No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, mas se presume que prolonga la fase anágena del folículo piloso. Este fármaco se considera útil en el tratamiento de AA en placas, empleándose generalmente en concentración de 5% y asociado con un corticoide tópico o antralina, lo cual potencia su acción debido a la mayor absorción.5,6 También puede emplearse una formulación que combina minoxidil (2-5%) y propionato de clobetasol (0.05%). Entre los efectos secundarios descritos se citan dermatitis alérgica e irritativa por contacto e hipertricosis facial localizada. Nivel de evidencia IV/grado de recomendación C.7,8 Inmunoterapia tópica El mecanismo de acción es desconocido, aunque se han propuesto diferentes factores para la repoblación pilosa, incluyendo un efecto inmunomodulador que altera la relación de CD4+ y CD8+ en el área peribulbar, junto con un cambio de localización del infiltrado inflamatorio y eliminación del estímulo antigénico.4,5,6 En teoría, la nueva población linfocitaria atraída por el inmunógeno de contacto disminuye el efecto estimulador de la población pre-existente. Entre los efectos adversos, se ha referido que la mayoría de los pacientes desarrolla linfadenopatía cervical durante la fase de sensibilización, la cual suele ser transitoria. Otros efectos abarcan: dermatitis grave (que se minimiza disminuyendo la concentración del producto); urticaria; y vitíligo. No existen datos sobre la seguridad de la inmunoterapia de contacto en mujeres gestantes, por lo que no debe emplearse. Se han propuesto tres fármacos para este tratamiento: dinitroclorobenceno (DNCB), actualmente en desuso por los efectos tóxicos reportados; dibutil éster del ácido escuárico (DBEAE); y difenciprona o difenilciclopropenona (DFCP), siendo este último el más empleado debido a su tasa de respuesta de 30-50%, aunque ocurren recidivas en la mitad de los casos5. Nivel de evidencia II-II/grado de recomendación B5,6. Fototerapia Hay muy poca evidencia documentada sobre su eficacia. Su posible beneficio se ha mostrado exclusivamente en publicaciones de casos anecdóticos. De forma indirecta, algunos estudios sobre los beneficios del láser excímero 308 nm en AA apuntan a la eficacia potencial de la irradiación con UVB TL01, ya que este láser emite radiación Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

tratamiento de la alopecia areata

monocromática UVB. Nivel de evidencia IV/grado de recomendación C.5.6 Tacrolimus Un artículo publicado en Journal of the American Academy of Dermatology (2005) demostró que el empleo de tacrolimus 0.1% no produjo beneficio alguno en 11 pacientes que completaron el estudio. No obstante, esta sustancia se emplea de forma empírica en muchos consultorios, con pobres resultados.5,6,13 Rubefacientes tópicos El empleo de tintura de cantáridas en solución de 5% (fórmula: tintura de cantáridas 5% e hidrato de cloral 10% en licor de Hoffman csp 100 ml), fenol, peróxido de benzoilo y otras sustancias puede ser útil en casos de placas localizadas, mas no hay estudios clínicos controlados que confirmen su eficacia.5,6 Acido gárlico y valerato de betametasona En 2007 se dio a conocer la eficacia de una combinación de gel de ácido gárlico 5% con valerato de betametasona 0.1%. El estudio evaluó los beneficios de esta formulación en una población de 20 pacientes contra un grupo control equivalente, el cual fue tratado exclusivamente con una crema de valerato de betametasona. Los investigadores reportaron respuestas buenas a moderadas en 19 casos tratados con la mezcla vs. uno del grupo control. La conclusión fue que dicha combinación sería útil en el tratamiento de placas AA, mas no ofrecieron niveles de evidencia para sustentar su afirmación.5,6

Tratamientos sistémicos Esteroides sistémicos Por sus propiedades antiinflamatorias, se cree que pueden actuar en las fases más agudas e inflamatorias de la enfermedad, frenando su desarrollo. Algunos estudios han demostrado la eficacia de los esteroides sistémicos en lesiones crónicas, donde producen la mejoría mediante un mecanismo no bien establecido. Sin embargo, no se ha llegado a un consenso sobre la dosis precisa y/o el corticoide sistémico a utilizar5,6 y las pautas de tratamiento varían dependiendo de que se trate de pacientes con AA de reciente aparición, en fase aguda y activa o por el contrario, de individuos con lesiones de larga evolución. En adultos que presentan formas agudas y progresivas se recomienda iniciar con dosis próximas a 1 mg/kg/día de deflazacort vía oral, 0.8-1 mg/kg/día de prednisona vía oral (40-60 mg/día), 40 mg/día de prednisolona vía oral o Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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40 mg de acetónido de triamcinolona intramuscular. En niños se usarán dosis de 0.1-1 mg/kg/día. Es importante disminuir progresivamente la dosis conforme se observe una mejoría (se han propuesto reducciones de 5 mg en la dosis diaria cada 3-7 días). Los ciclos de tratamiento deben ser breves (4-6 semanas aproximadamente) sin exceder un periodo de 6 meses, ya que los efectos adversos reportados con frecuencia abarcan síndrome de Cushing, supresión del eje adrenocortical, diabetes mellitus, aumento de peso, hipertensión arterial, estrías, acné, hipertricosis, púrpura, osteonecrosis, retraso del crecimiento, cataratas, sudor nocturno, edema, cefalea, mialgias, osteoporosis, riesgo aumentado de infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas y trastornos de conducta, entre otras.7,8 La elevada tasa de recaídas con la reducción o suspensión del tratamiento y el hecho de que ningún estudio ha conseguido modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo, limitan la utilidad de esta opción terapéutica. La indicación principal es en pacientes jóvenes y sanos, con AA en fase activa y afectación mayor de 50%. Nivel de evidencia III/grado de recomendación C.5,6 Esteroides intralesionales Muchos dermatólogos aplican corticoides intradérmicos como tratamiento inicial, único o asociado, para AA unifocal o multifocal. El fármaco más empleado es acetónido de triamcinolona (40 mg/ml), con el cual se logra una repoblación de hasta 60%. Otras sustancias de uso frecuente son acetato de parametasona (20 mg/ml) o betametasona (3 mg de acetato de betametasona y 3 mg de fosfato sódico de betametasona). La terapia consiste de varias sesiones de inyecciones intradérmicas, las cuales deben aplicarse con una separación aproximada de 1 cm entre sí y frecuencia de 4-6 semanas.5,6,7 Luego de cada infiltración, se recomienda realizar un suave masaje en la zona tratada a fin de minimizar la aparición de atrofia secundaria al tratamiento. Este esquema puede ser útil en casos de AA en placas con menos de 50% de extensión, sobre todo al inicio del padecimiento o cuando no haya respuesta a otras medidas terapéuticas, mas no es un tratamiento adecuado para formas rápidamente progresivas o muy extensas. Nivel de evidencia III/grado de recomendación B.5,6 Ciclosporina La ciclosporina es un agente usado ampliamente como inmunomodulador. Uno de sus efectos adversos más frecuentes (dependiendo de la dosis) es la hipertricosis, que suele ocurrir 8 semanas después de iniciado el tratamiento y se resuelve espontáneamente al concluirlo. Se cree que esta manifestación es secundaria a la acción directa DCMQ

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del fármaco en el folículo piloso, donde prolonga la fase anágena. La tasa de respuesta a la exposición a ciclosporina es alta, pero también lo son las recidivas al suspender el tratamiento. Las dosis empleadas para obtener beneficios son altas (5-6 mg/kg/día), de allí que deba tomarse en cuenta que sus efectos adversos potenciales son importantes e incluyen temblores, hiperplasia gingival, cefalea y edema. Por lo anterior, ciclosporina no se considera un arma terapéutica muy útil en AA. Nivel de evidencia III/ grado de recomendación D.5,6 Fototerapia PUVA Se sabe que la radiación UV es capaz de modular la respuesta inmunitaria e inhibir la función de las células T, la producción de interleucina (IL) 2 y la presentación antigénica de las células de Langerhans todo lo cual, en teoría, puede evitar el ataque inmunológico contra los folículos pilosos. La dosis 8-MOP que se administra 2 horas antes de la irradiación es de 0.5-0.6 mg/kg. El tratamiento suele iniciar con 2-3 sesiones semanales, durante las cuales se ajustará e incrementará gradualmente la dosis UVA, dependiendo de la respuesta. La irradiación debe abarcar todo el cuerpo, excepto genitales, manos y cara, y el número total de sesiones puede variar5. Los efectos secundarios más comunes son quemaduras, prurito y riesgo potencial de futuras neoplasias cutáneas (tanto melanomas como tumores cutáneos no melanoma). Los reportes de porcentajes de respuesta completa o cosméticamente aceptables son muy dispares y oscilan de 15 a 73%, aunque la media parece ubicarse en el nivel de 37.5-43.8% en pacientes con AA extensa en placas y 53-55% en pacientes con AA total/universal.7.8 Con todo, las tasas de recaída también son elevadas. Nivel de evidencia III/grado de recomendación C.5,6 Fármacos biológicos Efalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 dirigido contra CD11a, el cual se encuentra en la superficie de los linfocitos T. Su uso para el tratamiento de AA se ha popularizado con la publicación de varios casos aislados en los que, con iguales dosis y pautas que en la psoriasis, se obtuvieron buenos resultados de repoblación abarcando hasta 90% de la superficie afectada. Aun así, este fármaco fue retirado del mercado en 2009. Alefacept es una proteína de fusión humana que interfiere con la activación de los linfocitos T y ofrece un excelente perfil de seguridad. Un estudio que trató 4 pacientes con AA utilizando alefacept 15 mg vía intramuscular/semana, durante 12 semanas (junto con triamcinolona intralesional en 3 casos), reportó una importante mejoría aun Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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cuando no se logró la repoblación completa . Este tratamiento podría abrir las puertas a futuras investigaciones en el tratamiento de AA. 14

Dapsona El uso de esta sustancia en AA es anecdótico. Su eficacia no está demostrada, su tolerancia es mala y su administración es inaceptable teniendo en cuenta que los beneficios obtenidos son escasos. Por todo esto, no puede recomendarse como tratamiento para AA.5,6 Sulfasalazina Es un agente antiinflamatorio, inmunosupresor e inmunomodulador que inhibe la liberación de IL-2, la quimiotaxis y la producción de anticuerpos. Se ha empleado en el tratamiento a largo plazo de varias enfermedades inflamatorias y autoinmunes y en la dosis sugerida (500 mg/día, con incrementos semanales hasta un alcanzar un máximo de 3 g/día) ha producido resultados satisfactorios en pacientes con AA. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar su uso en AA, pues los casos descritos son anecdóticos y escasos, y no se han publicado estudios controlados. Dados su aparente eficacia y su excelente perfil de seguridad debieran realizarse más investigaciones para determinar su papel en el tratamiento de esta enfermedad.15,16 Otros inmunosupresores e inmunomoduladores Se han descrito casos anecdóticos y aislados sobre la utilidad de azatioprina, micofenolato de mofetil e interferón gamma en la terapia de AA, pero no hay evidencias que justifiquen su uso. Un caso similar es el de talidomida. Debido a la participación de la respuesta inmunitaria celular en AA y a las propiedades de esta sustancia como potente inmunosupresor de los linfocitos T, se ha postulado que talidomida podría emerger como un tratamiento eficaz o al menos, adyuvante. Pese a ello, los resultados obtenidos en algunos ensayos no son concluyentes.16 Complejos vitamínicos Se trata de terapias inespecíficas que utilizan sustancias involucradas en el metabolismo folicular y necesarias para un correcto ciclo del pelo, pero cuya acción precisa se desconoce. Los más comúnmente empleados son biotina y zinc.5,6

Conclusiones

El tratamiento de la alopecia areata sigue siendo un reto para el dermatólogo. Como se señala a lo largo del artículo, aunque se han descrito un sinnúmero de opciones Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

tratamiento de la alopecia areata

terapéuticas, muy pocas han sido evaluadas objetivamente en ensayos clínicos controlados, lo que les convierte en meros informes anecdóticos sin la validez necesaria. La tendencia de AA a la remisión espontánea, así como la repercusión sistémica y los posibles efectos adversos que conllevan algunos tratamientos empleados en la actualidad, son consideraciones esenciales a la hora de elegir una estrategia terapéutica pues, como se mencionó previamente, muchas opciones de tratamiento producen más efectos adversos que evidencias clínicas de mejoría. Es importante insistir en que muy pocas de las actuales propuestas terapéuticas para el tratamiento de AA están adecuadamente fundamentadas en investigaciones médicas basadas en evidencias, de allí la complejidad de definir lineamientos para el tratamiento de esta dermatosis.

B I B LIOGRAF Í A

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artículos de revisión

DermatologíaCMQ2013;11(1):48-53

Vitamina D3 en dermatitis atópica: ¿Una nueva opción terapéutica? Vitamin D3 in atopic dermatitis: A new therapeutic option? Karen Sánchez Armendáriz,1 Marcia Káram Orantes,2 Judith Domínguez Cherit,3 Alma Angélica Rodríguez Carreón,4 José Contreras Ruiz 5 1 2 3 4 5

Residente de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Dermatóloga egresada del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Jefe de la división de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” Coordinadora, Consulta Externa e Investigación, división de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Director, Clínica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, División de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

RE S U M E N

A B S TRA C T

Dermatitis atópica (DA) es una enfermedad crónica y recurrente que ocurre principalmente en la infancia, aunque su prevalencia se ha duplicado en las últimas décadas en los países industrializados afectando tanto a niños como adultos (15-30% y 2-10%,respectivamente). La patogénesis de DA resulta de una compleja interacción de factores genéticos, inmunológicos, alteraciones de la barrera cutánea y el medio ambiente. Por este motivo, el tratamiento debe incluir hidratación de la piel, manejo farmacológico y eliminación de los factores exacerbantes como infecciones, irritantes y alérgenos. Estudios recientes han demostrado que la conversión de 25-hidroxivitamina D a la forma activa 1,25-dihidroxivitamina D (vitamina D3) se lleva a cabo en queratinocitos y monocitos cutáneos. La vitamina D3 aumenta los niveles de catelicidinas, moléculas que activan y coordinan múltiples fases de las respuestas intrínseca y adaptativa del sistema inmune. Diversas investigaciones sugieren que los pacientes con DA están predispuestos a infecciones cutáneas debido a la baja producción de catelicidinas, que también son importantes péptidos antimicrobianos. El presente trabajo tiene la finalidad de analizar las evidencias disponibles sobre la utilidad terapéutica de la vitamina D3 en pacientes con DA. P alabras clave : Dermatitis atópica, vitamina D3

Atopic dermatitis (AD) is a chronic, recurrent skin disease occurring mostly in childhood, although its prevalence in industrialized countries has doubled in recent decades, affecting both children and adults (15-30% and 2-10%, respectively). AD pathogenesis is the result of complex interactions between genetic and immune factors, changes in the skin barrier and the environment. Consequently, treatment should incorporate skin hydration, drug therapy and removal of exacerbating factors such as infections, irritants and allergens. Recent studies have shown that conversion of 25-hydroxyvitamin D into the active 1,25-dihydroxyvitamin D (vitamin D3) form takes place in keratinocytes and skin monocytes. Vitamin D3 increases the levels of cathelicidin, molecules that activate and coordinate various stages of the intrinsic and adaptive responses of the immune system. Research suggests that AD patients are predisposed to skin infections through low production of cathelicidin, which is also a major antimicrobial peptide. This paper reviews current evidence on the therapeutic benefits of vitamin D3 in AD patients. K eywords : Atopic dermatitis, vitamin D3

Introducción

ta. Su prevalencia se ha duplicado en las dos últimas décadas, sobre todo en países industrializados donde afecta hasta 30% de la población infantil y 10% de los adultos.1,2

ermatitis atópica (da) es una enfermedad crónica y recurrente que se denomina temprana cuando ocurre en la infancia o tardía, si se presenta en la edad adul-

CORRESPONDENCIA

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Dra. Karen Sánchez Armendáriz n Kmosa7@yahoo.com Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS, Calzada de Tlalpan #4800,Col. Belizario Domínguez, Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080, México D.F.

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La forma clínica de da depende de la edad en que se manifieste la dermatosis. Así, suele afectar rostro y regiones extensoras en lactantes, mientras que en la infancia (2-12 años de edad) predomina en zonas flexurales, particularmente las fosas antecubitales y poplíteas. En la adolescencia y la edad adulta persiste el involucramiento de las zonas de flexión, aunque también afecta cabeza, cuello e incluso las manos.1 Los síntomas cardinales de da son xerosis y prurito1 –éste considerado un marcador subjetivo de la evolución de la enfermedad, con escasa respuesta a los antihistamínicos.3 Para diagnósticar la da es necesario que el paciente reúna tres criterios mayores o bien, dos mayores y tres o más de los criterios menores de Hanifin y Rajka.1 Las evaluaciones de severidad y respuesta al tratamiento pueden cuantificarse con diferentes escalas y de ellas, la más utilizada es SCORAD (Scoring atopic dermatitis), que clasifica da como leve (<25), moderada (25-50) o severa (>50) según el puntaje obtenido con la suma de 3 parámetros: área afectada, intensidad de la enfermedad y síntomas subjetivos (prurito o insomnio).4 La piedra angular de la terapia es educar al paciente y la familia en cuanto a las medidas generales (jabón suave, no frotar la piel durante el baño, uso de humectantes y no emplear detergentes ni suavizantes de ropa); y la elección de medicamentos se fundamentará en la severidad de la enfermedad, contemplando desde la aplicación tópica de corticosteroides o inhibidores de la calcineurina, hasta el uso de inmunosupresores, inmunomoduladores y fototerapia.1,2

Papel de los péptidos antimicrobianos en la patogénesis de la dermatitis atópica

Se ha descrito una compleja interacción de factores para la patogénesis de da. Entre los genéticos se encuentra el cromosoma 5q31-33, donde se expresan citocinas como IL-31, que induce la producción de linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2) y aumentan la síntesis de IgE.2 Los niveles de IL-31 se relacionan directamente con la severidad de la enfermedad3 y la mayoría de los pacientes con da tiene niveles elevados de IgE, así como antecedentes heredofamiliares o personales de rinitis alérgica y/o asma.5 Las células epiteliales (queratinocitos, sebocitos, mastocitos y células de las glándulas ecrinas) son la primera línea de defensa en la respuesta inmune innata6-10 y expresan receptores tipo Toll (tlr). Cuando tlr se adhiere a un microorganismo, aumenta la migración celular e induce la producción de quimiocinas (defensinas y catelicidinas) que actúan como péptidos antimicrobianos (pam).11-15 Catelicidina fue el primer pam descrito en la piel de los mamíferos y es el más estudiado hasta ahora.16-20 Una Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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de sus principales funciones es la llamada “alarma”, en la cual interactúa con diversas células para activar distintas vías de señalización intracelular.21 Cuando la barrera cutánea se encuentra alterada y seca (xerosis, como sucede en los pacientes con da), se produce una respuesta exagerada mediada por IL-4, IL-3 e IL-10; esto causa la regulación descendente de pam y aumenta la susceptibilidad a infecciones por patógenos cutáneos habituales como Staphylococcus aureus o Malassezia spp.6

Vitamina D3: evidencia médica de su utilidad en dermatitis atópica

El tratamiento farmacológico de da consiste de antiinflamatorios potentes (p.ej. corticosteroides tópicos o sistémicos) e inmunomoduladores (como los inhibidores de la calcineurina) para prevenir exacerbaciones. De igual forma está indicado el uso de antibióticos tópicos o sistémicos dependiendo de la extensión de las lesiones impetiginizadas.1 La vitamina D es una provitamina liposoluble que puede asimilarse en la dieta o mediante la transformación epidérmica inducida por la radiación ultravioleta B (uvb).22 La vitamina D obtenida por transformación cutánea se conoce como colecalciferol (D3) y es la forma activa de la vitamina D (Figura 1).23 Los niveles de vitamina D3 se clasifican como óptimos (30-40 ng/ml), suficientes (20-29 ng/ml) y carenciales (< 19 ng/ml), estos últimos asociados con raquitismo, falla en la respuesta antimicrobiana e incluso cáncer, por lo que se recomienda complementar la dieta con 2000 UI diarias desde la lactancia.24 En 1903 Niels Ryberg Finsen recibió el premio Nobel de Medicina al descubrir que los rayos ultravioleta tenían una función inmunoestimulante y bactericida en el tratamiento de la tuberculosis cutánea y otras infecciones.25 Aunque en años recientes se han publicado estudios que sugieren que la vitamina D3 desempeña un papel importante en la regulación de la inmunidad intrínseca y adaptativa a través de la expresión de catelicidinas, señalando su utilidad en padecimientos alérgicos como da, enfermedades inflamatorias como psoriasis y rosácea e incluso heridas de piel, aún se desconoce si este efecto se debe a la producción cutánea directa de vitamina D3 o a su transformación hepática con posterior transporte a los monocitos dérmicos y los queratinocitos.22,26-28 Más aún, las observaciones sobre la asociación entre da y las concentraciones de vitamina D son contradictorias. Un estudio longitudinal neozelandés reveló que los hijos de madres que alcanzaron niveles séricos de vitamina D >75 nmol/L durante el embarazo tenían mayor riesgo de desarrollar eccema y asma,29 mientras que Bäck et al Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Figura 1. Metabolismo de la vitamina D

Vitamina D es la denominación genérica de un grupo de sustancias de estructura química parecida: esteroides derivados del 7-dehidrocolesterol (animales) o del ergosterol (vegetales). Cuando estas sustancias reciben radiación ultravioleta se transforman en calciol (vitamina D3 o colecalciferol) y ergocalciferol (vitamina D2 o ercalciol). El calciol, por tanto, se origina en la piel aunque, igual que ergocalciferol, puede ingerirse por vía oral y absorberse en el intestino. Ambas formas de vitamina D pasan

encontraron que la mayor ingesta de vitamina D3 durante el primer año de vida se asociaba significativamente con manifestaciones de da a los 6 años de edad.30 Por su parte, Camargo et al hallaron que los niveles bajos de vitamina D en la sangre del cordón umbilical se relacionaban con una mayor incidencia de infecciones respiratorias en la infancia temprana31 y también se ha señalado que los hijos de madres con pobre ingesta de vitamina D durante el embarazo presentan mayor prevalencia de da.32 En contraste, se ha postulado que la suplementación oral de vitamina D3 tiene efectos benéficos en pacientes pediátricos con da exacerbada por el frío (aunque esto se demostró en una muestra poblacional reducida33) y en un estudio, Javanbakht et al demostraron que los pacientes DCMQ

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por un proceso de activación en dos órganos: hígado, donde ocurre una 25-hidroxilación que convierte calciol en 25-hidroxivitamina D3 (D2) o calcidiol; y riñón, donde tiene lugar una 1α-hidroxilación que transforma calcidiol en 1-α,25-dihidroxivitamina D3 (D2) o calcitriol, que es la forma de mayor actividad biológica. La hormona paratiroidea (PTH) es el regulador más importante de la homeostasis del calcio y actúa directamente sobre hueso y riñones.

con da tratados con 1600 UI/día de vitamina D3 aunada a 600 UI/día de vitamina E durante un periodo de 60 días, obtenían una mejoría clínica superior que con la administración de cada vitamina por separado (64.3% vs 34.8% y 35.7%, p = 0.004).48 A pesar de las contradicciones, hay explicaciones biológicas plausibles para la asociación inversa entre los niveles séricos de vitamina D y la presencia de da, particularmente en lo que toca a la severidad de la enfermedad (SCORAD), como demostraron Peroni et al.34 Los queratinocitos humanos poseen un aparato enzimático (CYP27B1) que, mediante la activación de TLR tipo 2, produce colecalciferol (D3) en respuesta a un proceso inflamatorio (pam).35 Estudios in vitro sugieren que la vitamina Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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D3 induce la expresión de catelicidinas en los queratinocitos, iniciando una respuesta inmune contra S. aureus 36 y reduciendo de forma selectiva la expresión de antígenos linfocitarios cutáneos. Se ha demostrado que las catelicidinas no influyen en los patrones de migración linfocitaria a otros tejidos,37 ya que son específicas de la piel.38 Otro beneficio de la vitamina D3 es su efecto inhibidor de la respuesta inmune adaptativa. La 1,25-dihidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D3] inhibe la proliferación de células T,39 en particular células Th1 capaces de producir interferón-c e IL-2, y activa tanto macrófagos40 como células Th17 productoras de IL-17 e IL-22,41 eventos que dominan las fases agudas y crónicas de da, respectivamente.42 Además, la vitamina D3 amplifica las células T reguladoras CD4+/CD25+ con el consiguiente incremento en la producción de IL-10, la cual reduce el desarrollo de células Th1 y Th2.43 La administración oral de vitamina D3 induce la producción de catelicidinas en individuos atópicos. Hata et al realizaron un estudio clínico controlado de 21 días en el que administraron 4000 UI de vitamina D3 a 14 sujetos sanos y 14 pacientes con da moderada (escala de Rajka), tomando biopsias de piel de ambos grupos para determinar las concentraciones de catelicidina mediante RT-PCR (Reacción de la Cadena de Polimerasa en Transcripción Reversa), así como los niveles séricos de calcio y vitamina D3 antes y después del tratamiento. Sus resultados demostraron que catelicidina aumentó significativamente en la piel de los pacientes con da (de 3.53 a 23.9 P<0.01) respecto de la población sana (de 1.01 a 1.78 P>0.05), mientras que los niveles séricos de calcio permanecieron dentro de límites normales (P>0.05).44 A finales del siglo pasado se dieron a conocer casos de toxicidad por vitamina D3 (hipercalcemia, náusea, vómito y anorexia) en niños y adultos tratados con más de 4000 UI diarias de vitamina D3 durante más de 3 meses, señalando que los síntomas se resolvieron espontáneamente al suspender el tratamiento y restringir el consumo de calcio.45 Sin embargo, en la última década se ha demostrado que el margen de seguridad es más amplio y de hecho, Vieth et al proponen una dosis máxima de 10,000 UI/día por vía oral (VO).46 Por su parte, Hackman et al compararon la eficacia de 50,000 UI/día/10 días contra 3000 UI/ día/1 mes seguido de 1000 UI/día/2 meses, observando que ambos grupos incrementaron sus concentraciones de vitamina D3 a niveles óptimos (P=1.0) sin que paciente alguno experimentara toxicidad, hipercalcemia o nefrolitiasis.47 A fin de determinar la dosis segura de una población específica, es importante considerar la variabilidad de la curva dosis-respuesta y los niveles basales de vitamina D3.49 Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

Vitamina D3 en dermatitis atópica

Con todo, la tercera encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2008) recomienda 95 mcg/d (3800 UI) para pacientes con niveles séricos óptimos y 125 mcg/d (5000 UI) para quienes se encuentren por debajo de dicho rango.50

Conclusiones

La dermatitis atópica es uno de los padecimientos más frecuentes en la consulta dermatológica y pese a que no pone en peligro la vida, sus síntomas (en especial el prurito), exacerbaciones (eccema) y complicaciones (infecciones agregadas) empobrecen la calidad de vida de los pacientes al impedir el sueño y ocasionar irritación y mal humor, lo que redunda en un importante deterioro de sus actividades diurnas (Figura 2). Como aún no hay un tratamiento curativo, el manejo está dirigido al alivio sintomático, con la lubricación y la humectación como pilares de la terapia. Aunque la posible utilidad de la vitamina D3 en el tratamiento de da es digna de mención, no hay suficientes evidencias clínicas que avalen su uso, de allí que sean necesarios nuevos estudios prospectivos que confirmen los beneficios, establezcan lineamientos precisos y definan las dosis requeridas.

REFERE N C IA S B I B LIOGRAFI C A S

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Figura 2. Algoritmo de tratamiento de dermatitis atópica

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Tricomegalia asociada con sida: presentación de un caso AIDS-related trichomegaly: Case report Patricia Chang,1 Roger Gil,2 David Arreaza3 Dermatóloga, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Infectólogo Pediatra, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social 3 Residente I de Pediatría, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social 1

R e sum e n

Abs t r a c t

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una de numerosas causas que pueden ocasionar alteraciones en los componentes de la unidad pilosebácea siendo la tricomegalia una manifestación frecuente en los estadios avanzados de la enfermedad, con cifras de linfocitos CD4 muy bajas, por lo que este signo a menudo apunta a un mal pronóstico y una sobrevida corta. El presente artículo presenta un caso de tricomegalia que fue detectado de manera fortuita. P alabras clave : SIDA, tricomegalia

Introducción

a tricomegalia o hipertricosis de las pestañas se define como un aumento en la longitud de las pestañas que puede ser congénito o adquirido. La tricomegalia congénita se observa en pacientes con síndrome de Oliver-McFarlane y albinismo oculocutáneo tipo I (AOC-I), mientras que la adquirida puede estar asociada con enfermedades sistémicas, infecciosas, neoplásicas o reacciones medicamentosas (Ver Cuadro 1).1 La patogénesis es desconocida2,4 y puede manifestarse en forma unilateral3 y bilateral, predominando esta última Tricomegalia se considera un marcador cutáneo de inmunosupresión por HIV5 que aparece en fases avanzadas de la enfermedad, típicamente con cifras de linfocitos CD4 muy bajos, por lo que su aparición conlleva mal pronóstico y una supervivencia muy corta. La exploración física revela un aumento desmesurado en el grosor, la cantidad y la longitud de las pestañas, sin observarse signos de hipertricosis en otras regiones. La alteración es permanente e irreversible.

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AIDS-related trichomegaly is one of various conditions involv-

ing components of the pilosebaceous unit. Often present in advanced stages of the disease with low CD4 counts, this sign points to a bad prognosis and a short life expectancy. This paper describes one case fortuitously identified. K eywords : AIDS, trichomegaly

Caso clínico

Paciente femenino de 9 años de edad, en seguimiento para control de sida desde hace 4 años, acude a consulta para evaluar su evolución. Como antecedentes de importancia se asienta que los dos progenitores fallecieron de sida y actualmente cursa con toxoplasmosis cerebral, Pneumocistis jirovecii pulmonar y meningitis tuberculosa, con un régimen terapéutico de saquinavir 10 mg/día, lamiduvina 15 mg/día, lopinavir + ritonavir 10 mg/día, pirazinamida 25 mg/día, trimetropima y sulfametoxazol 80 mg IV/12 horas. A la exploración física se observa una lesión labial herpética, así como longitud anormal de las pestañas (fotografías 1-5), sin detectar otras alteraciones. Se añaden los diagnósticos de tricomegalia y herpes simple labial.

Comentarios

Cuando no pueda identificarse una causa sistémica o farmacológica, habrá que descartar SIDA en todo paciente que presente hipertricosis y tricomegalia de las pestañas.2

Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com Paseo Plaza Clinic Center, Oficina 404, Hospital Los Ángeles, 3º Av. 12–38, Zona 10, C.P. 01001, Guatemala, C.A. Tel. 2375 7363 /2375 7364

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Cuadro 1. Causas de tricomegalia

C ongénitas

I nfecciosas

D ermatológicas

S istémicas

M edicamentosas

O tras

S. Oliver-McFarlane

VIH/SIDA Tuberculosis

Alopecia areata

Porfiria cutánea tardía Anorexia nerviosa Desnutrición Dermatomiositis Lupus eritematoso Linfomas Adenocarcinomas Cáncer renal Desnutrición Acrodinia Mixedema pretibial Metástasis carcinomatosas

Cetuxizumab Fenitoína Ciclosporina Diazóxido Minoxidil Estreptomicina Zidovudina Latanoprost Bimatoprost Penicilamina Inferferón 2 alfa Tacrolimus Topiramato Erlotinib Genitinib Panitumab Corticoides Psoralenos Benaxoprofen Suramina

Gestación

AOC-I

Fotografía 1. Vista panorámica de la tricomegalia con los ojos abiertos.

Fotografía 2. Vista panorámica de la tricomegalia con los ojos cerrados.

Fotografía 4. Acercamiento de la tricomegalia en ojo izquierdo.

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Fotografía 3. Vista lateral de la hipertricosis de pestaña izquierda.

Fotografía 5. Acercamiento de la tricomegalia en ojo izquierdo.

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carta al editor

Estará indicado recortar las pestañas siempre que la longitud excesiva interfiera con el uso de gafas o bien, por razones cosméticas. El caso aquí descrito tiene interés debido a que la tricomegalia es una alteración pilosa poco conocida fuera del ámbito médico y también porque este trastorno no ha sido identificado, hasta ahora, dentro de nuestra población de pacientes en seguimiento para control de SIDA (tanto niños como adultos). Es posible que este marcador cutáneo de inmunosupresión comience a manifestarse con mayor frecuencia como efecto secundario de nuevas terapias inmunosupresoras para VIH/SIDA y procesos cancerosos, de allí la importancia de su detección como indicador de pronóstico y sobrevida.

Congresos y eventos nacionales

2013

Academia Mexicana Dermatología LIX Congreso Anual de Terapéutica Ciudad de México 10 al 13 de abril XVIII Curso Internacional de Dermatoscopía. Cento Médico Siglo XXI, Ciudad de México 22 al 24 de mayo Congreso Internacional de Dermatología Cosmética Láser y Pelo Hotel Royal Pedregal, Ciudad de México 5 al 8 de junio XXVII Congreso Nacional de Investigación en Medicina Monterrey, Nuevo León 10 al 12 de octubre Foro de Residentes 19 de octubre X Congreso Bienal de Dermatología Lugar por definir. México Nov 13-16 2013

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Bibliografía

1. Braiteh F, Kuzrock R. “Trichomegaly of the eyelashes after lung cancer treatment with the epidermal growth factor receptor inhibitor erlotinib”. J Clin Oncol 2008 Jul 10; 26(20): 3460-3462. 2. Cano J, Navea A, Díaz M. “Párpados y SIDA”. En: Sida en oftalmología. Disponible en línea (http://www.oftalmo.com/publicaciones/sida/ CAP25.HTM). Consultado: Febrero 08, 2012. 3. Hempstead N, Hempstead RW. “Unilateral trichomegaly induced by bimatoprost ophthalmic solution (CASE REPORTS)”. J Drugs Dermatol 2004 Sep-Oct; 3(5): 571-572. 4. Cohen PM, Escudier S, Kurzrock R. “Cetuximab-Associated Elongation of the Eyelashes: Case Report and Review of Eyelash Trichomegaly Secondary to Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors”. American Journal of Clinical Dermatology 2011; 12 (1): 63-67. 5. Kaplan MH, Sadick NS, Talmor M. “Acquired thrichomegaly of the eyelashes: A cutaneous marker of acquired immunodeficiency syndrome”. J Am Acad Dermatol 1991; 25(5): 801-804.

Congresos internacionales

2013

XXXI RADLA Reunión Anual de Dermatólogos Latino-Americanos Punta del Este, Uruguay 27 al 30 de abril International Investigative Dermatology Edinburgh, Escocia (Reino Unido) 8 al 11 de mayo XVIII Curso Internacional de Dermatoscopía. Cento Médico Siglo XXI, Ciudad de México 22 al 24 de mayo 8th World Congress of Melanoma Hamburg, Alemania 18 al 20 de julio 3rd Munich International Summer Academy of Practical Dermatology Munich, Alemania 21 al 26 de julio 12vo Congreso Mundial de Dermatología Pediátrica Madrid, España 25 al 27 de septiembre 22vo Congreso EADV Istanbul, Turquía 3 al 6 de octubre

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carta al editor

Hematoma del lóbulo de la oreja por oxímetro Earlobe hematoma due to oximeter Dra. Patricia Chang Dermatóloga, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y Hospital Ángeles, Guatemala

Al Editor:

resento aquí un caso de hematoma de lóbulo de la oreja secundario al uso de oxímetro. Como es bien sabido, el hematoma es una acumulación de sangre que ocasiona que la piel adquiera una coloración rojiza o amoratada, de allí que también sea descrito como moretón. En general es consecuencia de un traumatismo que rompe los capilares, aunque los hay asociados con enfermedades hematológicas, infecciosas, sistémicas y reacciones medicamentosas, por mencionar algunas causas. Se ha reportado que el uso prolongado de oxímetros puede ocasionar hematomas, que en adultos aparecen habitualmente en los dedos de las manos mientras que en los niños suelen presentarse en ortejos o dorso de los pies, dependiendo del tipo de dispositivo utilizado. El caso que pongo a su consideración es el de un paciente masculino de 85 años de edad, internado en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital General de Enfermedades (IGSS) por edema agudo de pulmón. A la exploración se le encontró en malas condiciones generales, con falla ventilatoria, dermatosis en ambos pabellones auriculares y lesiones lobulares consistentes de manchas circulares y eritematosas de 0.5 cm de diámetro (fotografías 1-3). No se sabe con certeza cuándo desarrolló las lesiones, aunque existía el antecedente de haberle colocado un oxímetro en los pabellones auriculares durante periodos de hasta 5 días. A partir de los hallazgos clínicos, se hizo el diagnóstico de hematoma del lóbulo de la oreja por oxímetro. Este caso es de interés general debido a la localización de las lesiones y porque apunta a la necesidad de rotar la oximetría de pulso por lo menos cada 2 a 3 horas. CORRESPONDENCIA

Fotografía 1. Hematoma de lóbulo, simétrico y bilateral, con oxímetro en posición.

Fotografía 2. Acercamiento de ambas lesiones.

Fotografía 3. Aspecto dermatoscópico; hematoma del lóbulo derecho.

Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com Paseo Plaza Clinic Center, Oficina 404, Hospital Los Ángeles, 3º Av. 12–38, Zona 10, C.P. 01001, Guatemala, C.A. Tel. 2375 7363 /2375 7364

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Cambio de mesa directiva smcdo, 2013-1014 New Board of Directors of the SMCDO, 2013-2014

l pasado martes 22 de enero se llevó a cabo, en el Hotel Crowne Plaza, la ceremonia de cambio de mesa directiva de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica. El Dr. Eduardo Poletti Vázquez, presidente saliente, dirigió unas palabras dando la bienvenida a los colegas presentes; destacó las actividades realizadas por las mesas directivas anteriores y las propias de su mandato; agradeció a todos el apoyo que se le brindó, con mención especial de su equipo. El Dr. Onofre Sanmartín, nacido en Valencia, España, especialista en Dermatología desde 1992, Gest Fellow Dermatology en la School of Medicine University de Miami, Board Certified Dermatopathologist, actual Jefe Clínico de la Unidad de Cáncer Cutáneo no Melanoma del Instituto Valenciano de Oncología y Profesor de Dermatología de la Universidad Católica de Valencia, dictó la Conferencia Magistral “Novedades en diagnóstico, tratamiento y pronóstico del cáncer cutáneo”. Luego, el Dr. Poletti presentó el informe final de la Mesa Directiva SMCDO 2011-2012 y dio la bienvenida al nuevo Presidente, el Dr. Fernando de la Barreda, quien tomó protesta ante el Dr. Leon Newman y presentó a todo su equipo conformado por los doctores Daniel Alcalá, Ivonne Arellano y Patricia Pichardo. Finalmente hubo un brindis de honor musicalizado por un saxofón y varias interpretaciones de la Dra. Graciela Guzmán Perera, con su hermosa voz.

Dr. Eduardo David Poletti da la bienvenida a los asistentes.

Conferencia magistral, dirigida por el Dr. Onofre Sanmartín.

Dr. Leon Newman tomando protesta al Dr. Fernando de la Barreda y su equipo, los doctores Patricia Pichardo, Ivonne Arellano y Daniel Alcalá. DCMQ

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La Dra. Graciela Guzmán Perera durante su participación en el acto musical.

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Nueva Junta Directiva del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatología (cilad) para el periodo 2013-2016 New Board of Directors of the Ibero-Latin American College of Dermatology, 2013-2016

n la celebración de la Asamblea Ordinaria del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatología llevada a cabo el viernes 21 de septiembre, dentro del XIX Congreso del CILAD en la ciudad de Sevilla, España, se eligió la nueva Junta Directiva para el periodo 2013-2016. La candidatura liderada por el Dr. Jorge Ocampo Candiani, que fue aprobada por unanimidad, se compone de los siguientes dermatólogos:

Presidente Jorge Ocampo Candiani (México) Vicepresidente primero Rafael Isa Isa (Republica Dominicana) Vicepresidente segundo Julián Conejo Mir (España) Vicepresidente tercero Omar Lupi (Brasil) Secretario General Ricardo Pérez Alfonso (Venezuela) Secretario General Adjunto Antonio José Guzmán Fawcett (Paraguay) Tesorero Horacio Cabo (Argentina) Vocales Manuel del Solar (Perú) Montserrat Molgo (Chile) Director de Educación Médica Patricia Chang (Guatemala) Director de Asuntos Científicos Enrique Uraga (Ecuador) Director Asuntos Internacionales Juan José Vilata (España) Director del Programa de Asistencia Médica y Educativa Silvio Alencar Márquez (Brasil) Director de la Revista Medicina Cutánea Juan Ferrando Barbera (España) Comité Asesor de la Junta Directiva Elda Giansante (Venezuela), Patricia Troielli (Argentina), Edelmira Bonilla Rivas (República Dominicana), Emma Ríos (Panamá), Eduardo González (Colombia)

El Dr. Jorge Ocampo Candiani presentó la candidatura cargado de ilusión, y absolutamente convencido de que proponía a los socios que considera podrán convertirse en el MEJOR EQUIPO con el MEJOR PROGRAMA para dirigir el Colegio en estos nuevos tiempos. Su objetivo es aportar innovación, eficiencia y responsabilidad para renovar el cilad, y con ello, mejorar la calidad de la dermatología y la salud en Iberoamérica. Además, la nueva Junta Directiva pretende revisar brevemente cuatro áreas clave del cilad para que, siguiendo el trabajo desarrollado en estos últimos años, se disponga de una institución más eficiente que proporcione soluciones a los miembros para seguir perfeccionando sus competencias profesionales, científicas, investigadoras y docentes. El consejo y comité editoral de nuestra revista Dermatologìa Cosmética, Médica y Quirúrgica felicita a nuestro editor el Dr. Jorge Ocampo Candiani y a su junta directiva por este importante triunfo y les augura el mayor de los éxitos durante su gestión.

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Premios La Roche-Posay

8º Premio Nacional para Residentes Autores de Artículos de Revisión en Dermatología, 2012 8º Concurso para Dermatólogos Investigadores de la Fundación La Roche-Posay Latinoamérica La Roche-Posay Awards

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l pasado 5 de febrero se llevó a cabo en el Hotel W, la octava entrega del “Premio nacional de autores de artículos de revisión en Dermatología”, que otorga La Roche-Posay, Laboratoire Dermatologique, México, como parte de su apoyo al desarrollo y crecimiento académico de la Dermatología en México. La Dra. Valeria Lizette Díaz Molina, del Hospital General de México “Eduardo Liceaga”, por su artículo La Inmunoterapia en el melanoma maligno: revisión, obtuvo el primer premio consistente en un diploma de beca de inscripción, gastos de transportación aérea y hospedaje para asistir al Congreso de la American Academy of Dermatology, que se realiza en Estados Unidos; para el segundo premio , consistente en un diploma, hubo un empate compartido por los Doctores Cynthia Mendoza, del Hospital Universitario “Dr Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León, por su artículo Las células madres en el proceso de antienvejecimiento cutáneo: el entendimiento de una nueva era y el Dr. José Manuel Ríos Yuil, también del Hospital General de México “Eduardo Liceaga” por su artículo ELISA y sus aplicaciones en dermatología.

En el mismo acto se hizo entrega del premio correspondiente al 8o Concurso para Dermatólogos Investigadores de la Fundación La Roche-Posay Latinoamérica, al mejor proyecto de investigación en dermatología básica, clínica, sanitaria o en farmacología aplicada a dermatología, consistente en diez mil dólares. Fue obtenido por la Dra. Tamar Hajar Serviansky, del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la Ciudad de México, por su investigación: Correlación del examen directo fijado con nitrocelulosa-tolueno-formaldehido y teñidos con ácido peryódico de Schiff con el examen directo de KOH y cultivo para el diagnóstico de onicomicosis, en muestras de pacientes con diagnóstico clínico de onicomicosis. Asistieron los editores de la revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, doctores José Gerardo Silva Siwady, Jorge Ocampo Candiani y Roberto Arnas Guzmán, Coordinador editorial. El Dr. Ocampo Candiani felicitó a los ganadores y destacó la importancia de este apoyo de La Roche-Posay a la investigación y la importancia de la publicación de los trabajos de revisión, como una forma de impulsar la escritura y al crecimiento de la Dermatología Mexicana.

Valeria Lizette Díaz Molina y Aidé Cerón.

Aidé Cerón y Tamar Hajar Serviansky.

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En representación de La Roche-Posay asistieron: Dr. Diego Sáenz, Director de Cosmética Activa, México; Aidé Cerón, Directora La Roche-Posay; Alexis Arias, Jefa de Producto Jr.; y Daniel Delgado, Gerente de Visita Médica. El director Diego Sáenz reiteró el compromiso que la empresa mantiene con la promoción y formación científica por medio de varias acciones como el “Curso para residentes”, la “Fundación Latinoamericana La Roche-Posay” y la continua implementación de iniciativas, únicas en Latinoamérica.

También asistieron la Dra. Rosa María Gutiérrez Vidrio, Presidenta de la Sociedad Mexicana de Dermatología, AC; Dra. Minerva Gómez Flores, Presidenta de la Fundación Mexicana para la Dermatología, AC; Dr. Luciano Domínguez, Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital General “Dr Gea González”; Dra. Rosa María Ponce Olivera, Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital General de México, “Dr. Eduardo Liceaga”; y la Dra. María Teresa Hojyo Tomoka, Adjunta del Servicio de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

Diego Sáenz, Valeria Lizette Díaz Molina y Jorge Ocampo Candiani.

Tamar Hajar Serviansky y Roberto Arenas.

José Manuel Ríos Yuil, José Gerardo Silva Siwady, Diego Sáenz, Minerva Gómez Flores, María Teresa Hojyo Tomoka, Tamar Hajar Serviansky, Luciano Domínguez, Jorge Ocampo Candiani, Valeria Lizette Díaz Molina, Aidé Cerón, Roberto Arenas, Rosa María Gutiérrez Vidrio, Rosa María Ponce Olivera, Daniel Delgado.

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Presea “Vasco de Quiroga” 2013, Dr. Roberto Arenas Guzmán “Vasco de Quiroga” 2013 Award, Dr. Roberto Arenas Guzmán Irapuato, Gto., febrero 2013

l pasado 15 de febrero, en el marco del 466 aniversario de la fundación de Irapuato, ciudad natal de nuestro colega y amigo, el Dr. Roberto Arenas, le fue entregado en manos del Gobernador del Estado de Guanajuato, Lic. Miguel Márquez Márquez y del Primer Edil de Irapuato, Lic. Sixto Zetina Soto, el premio “Vasco de Quiroga de Plata”, el reconocimiento irapuatense más importante al mérito social, por su labor de investigación en salud, sus contribuciones a la medicina y su compromiso incansable en beneficio de los irapuatenses, que entrega el Municipio a un personaje distinguido. Este año el comité de selección encabezado por la Mtra. Atala Solorio Abreu, Directora General del Instituto Municipal de Cultura, Arte y Recreación (IMCAR), decidió otorgar esta distinción al Dr. Arenas por su labor altruista, científica y humanista. Una semana previa dicha comisión emitió el dictamen del ganador y el homenaje fue realizado en un acto público justo en la fecha en que Irapuato celebrael nacimiento en lo español de su pueblo. La ceremonia se llevó acabo entre música y pirotecnia en la explanada del templo del “Hospitalito”, llamado así por haber sido la capilla anexa al Hospital de Indios que la tradición oral señala haber sido construido por el Primer Obispo de Michoacán, Don Vasco de Quiroga. Así mismo, el recinto hace escuadra con el mural “Las identidades” del artista Salvador Almaraz. Sin duda el mejor recinto que pudo haber albergado este evento. En un breve discurso el Dr. Arenas agradeció el reconocimiento y expreso entre otras palabras:

Dr. Roberto Arenas Guzmán.

Dejo que la historia juzgue el merecimiento, aunque recordando a Don Quijote, retomo sus palabras –Sancho, si ladran los perros es que vamos caminando–. Soy un ciudadano irapuatense con una convicción muy grande de mi origen, pero también me siento ciudadano del mundo, porque he vivido y compartido mis experiencias en muchos lugares de México, de Latinoamérica e incluso en Europa. Hoy lo menciono, porque este reconocimiento, lo tomo, no para mi persona, sino a para mi familia, mis maestros y mis alumnos. DCMQ

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En este 2013, la ciudad de Irapuato cumple 466 años, y un servidor ha respirado el aire de la ciudad desde el cuarto centenario de su fundación, este recuerdo de mi nacimiento me obliga a evocar los años de la infancia cuando me decían “betito”, luego la juventud en que muchos me llamaban “arenitas”, y hoy día muchos estudiantes de medicina que llevan mis libros bajo el brazo, dicen aquí tengo el Arenas. Confieso ahora, que nunca soñé que la arena de mi vida, “la arena de arenas” se sustentaría primordialmente en mi producción escrita y que traspasara las fronteras de mi ciudad y de mi país, tampoco imaginé siquiera que hoy estuviera en esta explanada recibiendo tan simbólica presea. Es doblemente significativo este día para mí, al recordar a Doña Trini Arenas, la conocidísima obstetra del siglo pasado que también recibiera este reconocimiento hace 25 años (1988). Quiero puntualizar que Don Vasco de Quiroga, es un icono imperecedero no sólo en el Bajío, creativo e ingenioso, quien fundó los hospitales-pueblo, amó a los indígenas, ejemplo que debemos imitar para mejorar nuestra vida y nuestro país. Me siento pues muy afortunado de recibir esta

significativa presea con el nombre de este personaje ejemplar, la recibo con el orgullo de mis raíces, la satisfacción del deber cumplido y mi agradecimiento por tal distinción.

Entre las personalidades presentes se encontrabanautoridades del gobierno, el secretario de salud del estado Dr. Ignacio Ortiz, el Obispo de Irapuato José de Jesús Martínez Zepeda, representantes de diferentes colegios médicos, así como familiares y amigos. En esta ocasión la presea fue elaborada en alpaca y plata sobre una base de ónix,por el escultor Héctor Peralta. La escultura representa al obispo michoacano, “Tata Vasco”, en actitud muy representativa de protección y ayuda a un nativo lugareño. Posterior a la entrega del reconocimientohubo un brindis protocolario en el Museo de la Ciudad y más tarde una reunión familiar con la participación de sus hijos Roberto y Edgardo, quienes entonaron unas palabras para expresar su cariño y estimación. En hora buena, felicitaciones a Roberto por dejar el nombre de Irapuato y el de la dermatología muy en alto.

Dr. Roberto Arenas Guzmán con su esposa Estela y sus hijos Edgardo, Roberto y Maricarmen.

Templo del “Hospitalito”.

Miguel Márquez Márquez, Roberto Arenas Guzmán y Sixto Zetina Soto.

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Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Tecnología de punta Cutting Edge Technology in the Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

esde su fundación, el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” ha tenido la finalidad de brindar atención médica de alta especialidad, utilizando tecnologías de vanguardia para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que aquejan a la población infantil de nuestro país. Fiel a este objetivo e involucrado en el desarrollo de nuevas estrategias médicas, desde enero de 2011 nuestro Servicio de Dermatología lleva a cabo las “Jornadas de Tratamiento con Láser Vascular” y a tal fin, ha adquirido un equipo láser de colorante pulsado Perfecta, considerado el estándar de oro en el tratamiento de lesiones vasculares benignas (como las malformaciones vasculares capilares; por ejemplo, manchas en vino de Oporto), malformaciones vasculares venosas y malformaciones vasculares linfáticas microquísticas, utilizándose también como adyuvante en el tratamiento de hemangiomas de la infancia, hemangioma lobular capilar, acné vulgar, psoriasis, verrugas virales, cicatrices y estrías. El Dr. Carlos Alfredo Mena Cedillos, jefe del Servicio, es ampliamente reconocido por sus proyectos vanguardistas y así, con el esfuerzo de un equipo de trabajo integrado por las doctoras Adriana Valencia Herrera, Mirna Toledo Bahena y Erika Ramírez Cortés, ha implementado diversos protocolos de tratamiento para pacientes con anomalías vasculares, respaldado por la invaluable colaboración, experiencia y asesoría de la Dra. Alfonsina Ávila Romay –especialista en dermatología oncológica y láser, quien participa de forma altruista en estos proce-

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dimientos con su equipo láser Nd:YAG, el cual permite un mejor manejo de pacientes con lesiones vasculares de mayor profundidad. Sin embargo, es necesario reconocer que estas iniciativas no habrían cristalizado sin el apoyo y la entusiasta participación de los médicos residentes y jóvenes dermatólogos pediatras egresados de nuestra Institución, en particular la Dra. Fabiola Arvizu Ramírez, quien ha colaborado activamente desde que iniciaran las jornadas láser. El Hospital Infantil de México “Federico Gómez” es la única institución de salud del país que cuenta con un láser de colorante pulsado, lo que permite que la población pediátrica de bajos recursos económicos tenga acceso a una tecnología única en su tipo. Trabajamos para convertir el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” en un centro de referencia nacional para el tratamiento de lesiones vasculares.

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XX Jornadas en Provincia - Manzanillo “La Tecnología aplicada a la Dermatología” XX Jornadas en Provincia - Manzanillo “Technological devices in dermatology”

ste año, las Jornadas en Provincia de la Academia Mexicana de Dermatología se llevaron a cabo en Manzanillo, en el espléndido escenario del hotel “Grand Bay - Isla Navidad” donde, amén de bellos parajes tropicales y una bahía que obsequiaba espectaculares atardeceres, cada uno de los 400 asistentes disfrutó de un programa académico de alto nivel científico y tecnológico. La expectación fue palpable desde el primer día, cuando el Dr. Roger González habló sobre el uso de la dermatoscopia para la evaluación del pelo, en tanto que la Dra. Imelda Izeta propuso pautas para el seguimiento de pacientes tratados por alopecia androgénica y el Dr. José D. Cerón explicó los procedimientos para la identificación de VPH en pacientes mayas del estado de Yucatán. La Dra. Josefina Carbajosa señaló la utilidad del ultrasonido con transductores para evaluar tumores cutáneos, pues esta tecnología de avanzada produce imágenes superficiales de gran nitidez; y en su ponencia, el Dr. Vicente Torres insistió en que, no obstante los importantes avances en nuestra especialidad, los procedimientos clásicos conservan su vigencia y validez. Durante el simposio “Beneficios de la Tecnología en Dermatología” se abordaron temas novedosos y consejos prácticos para el manejo de láser, radiofrecuencia, microdermabrasión y otras herramientas de la práctica clínica, en tanto que las Conferencias Magistrales demostraron la maestría de expositores como la Dra. Yolanda Ortiz, quien describió los adelantos en la técnica de peeling; el Dr. Oliverio Welsh, resaltando los logros en la investigación de tratamientos para infecciones actinomicéticas; y la Dra. Graciela Guzmán, con su informe sobre los alérgenos recientemente identificados en la dermatitis de contacto y las actualizaciones de las pruebas de parche. Otra serie de Conferencias Magistrales incluyó prominentes colegas como Dr. Jaime Ferrer, quien presentó los últimos adelantos en técnicas, equipos e indicaciones de criocirugía; Dr. Christian Scholtès, con su descripción de los factores de salubridad que inciden en la dermatología moderna; Dr. Charles Meurehg y las nuevas técnicas anestésicas aplicables a la dermatología; Dr. Clemente Moreno, quien hizo hincapié en la importancia de utilizar el microscopio en la práctica cotidiana; Dra. Teresa Hojyo, compartiendo su experiencia en fotobiología; DCMQ

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y Dr. Luciano Domínguez, quien cerró la sesión con el tema “El dermatólogo frente a los avances del siglo XXI”. En el simposio “Tecnología en enfermedades dermatológicas”, destacó la presentación de la Dra. Isabel Arias con el tema “Melasma”, durante la cual habló del uso de láser e IPL en el manejo de esta enfermedad. Otras conferencias de gran interés fueron dictadas por la Dra. Rosa María Lacy, quien describió nuevos materiales de fotoprotección, en tanto que el Dr. Francisco Castillo reveló nuevas combinaciones terapéuticas para la resolución de secuelas de acné, como el láser fraccionado de CO2 y los factores de crecimiento plaquetario. Uno de los simposios más destacados llevó el título “Tecnología Molecular”, donde la Dra. Edith García y el Dr. Jaime Berumen abundaron en la influencia de los biomarcadores moleculares en las nuevas opciones terapéuticas para melanoma, describiendo los objetivos de futuros tratamientos; la Dra. Susana Puig explicó la influencia de la vía “Hedgehog” en el tratamiento del carcinoma basocelular avanzado; y el Dr. Hugo A. Barrera hizo una novedosa presentación de las tendencias de punta en Medicina Regenerativa. En el simposio “Otras tecnologías” el Dr. José G. Silva Siwady profundizó en el uso de criolipolisis, resaltando la necesidad de elegir adecuadamente a los pacientes, las expectativas que podemos ofrecerles, y los factores a considerar en la selección de tecnologías (mercado, indicaciones, proveedores, etcétera). Para el ciclo de conferencias “Tecnología en microscopía”, contamos con la participación de la Dra. Laura Juárez, quien abordó el tema “Microscopía confocal en la evaluación del envejecimiento”, en tanto que las doctoras Sonia Toussaint y María E. Vega explicaron las últimas tendencias en “Tecnología e investigación en dermatología”. Durante el taller “Intradermoterapia” se describió este método en patologías como alopecia areata y sus aplicaciones estéticas en adiposis corporal. Los talleres avanzados sobre “Flebología” analizaron nuevas técnicas de escleroterapia para todo tipo de várices y el uso del láser en la ablación térmica endovenosa. Por último, el taller “Láser, luz pulsada y radiofrecuencia” consistió de prácticas de aplicación y manejo de las técnicas de rejuvenecimiento más recientes. Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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El siempre grato aspecto social de las Jornadas en Provincia generó un ambiente de amable convivencia y entretenimiento. La ceremonia inaugural, a la que asistieron prominentes personalidades del gobierno estatal y municipal, se llevó a cabo en los jardines de la Marina, donde disfrutamos de cócteles y tuvimos la oportunidad de admirar estampas de bailes regionales. La cena-baile de gala se desarrolló en un marco de maravillosa cordialidad y con motivo del 60 aniversario de AMD nuestra presidenta, Dra. Rosa Elba Benuto, tuvo la gentileza de otorgar un reconocimiento especial a los ex presidentes allí presentes, así como medallas a los académicos reunidos como homenaje a su perseverancia a lo largo de más de 10 años de membresía.

Acto inaugural de la jornada.

Grupo de entusiastas congresistas.

Nuevo libro: Abordaje y manejo de las heridas New book: Abordaje y manejo de las heridas

principios de noviembre 2012, el Dr. José Contreras Ruiz lanzó al mercado el libro “Abordaje y manejo de las heridas”, obra que llena un gran vacío en el conocimiento y tratamiento de heridas, úlceras y estomas, y que será de enorme utilidad no sólo a los profesionales de la dermatología, sino en numerosas especialidades quirúrgicas y de enfermería. Producto de la colaboración de 25 coautores de distintas disciplinas –entre ellas, cirugía general, flebología, angiología y dermatología- el libro aborda desde los aspectos más elementales de las heridas, como anatomía de la piel y conceptos básicos del proceso de cicatrización, hasta nociones avanzadas sobre su manejo y cuidado. “Abordaje y manejo de las heridas” consiste de 20 capítulos que han sido complementados con fuentes bibliográficas pertinentes y actualizadas, e incluye 154 figuras, 36 esquemas y 44 cuadros. Así mismo, en sus últimas páginas ofrece un Atlas a color que respalda todos los temas analizados en el contenido. Publicado por Intersistemas Editores y avalado por la Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas, A.C. y la Fundación Nacional para la Enseñanza en la Dermatología, este tomo tendrá gran impacto en sus lectores y será de tremenda utilidad para los profesionales responsables de la atención y el manejo de heridas y úlceras. Le auguramos una larga vida. Alexandro Bonifaz México D.F., Diciembre, 2012

Mesa directiva de la Academia Mexicana de Dermatología.

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I N M E M ORIA M

Dr. Fernando Ortiz Monasterio

a Comunidad Médica Mexicana y en particular, el mundo de la Cirugía Plástica y Reconstructiva han perdido a uno de los pilares y visionarios más grandes de todos los tiempos, el Dr. Fernando Ortiz Monasterio, fallecido el pasado 31 de octubre de 2012 a la edad de 89 años. Ortiz Monasterio nació en Ciudad de México el 23 de julio de 1923; obtuvo el título de médico de la Universidad Nacional Autónoma de México en 1946 y prosiguió su formación en Cirugía General en el Hospital General de México, para después continuar con la residencia en Cirugía Plástica y Reconstructiva en la Universidad de Texas, Galveston, bajo la tutela del Dr. Truman Blocker. A fin de expandir sus conocimientos en diferentes áreas de la especialidad, concluida dicha residencia realizó un “fellowship” en cirugía con los doctores Koch y Mason en el Hospital Passavant de Chicago, seguido de una estancia en reconstrucción de cabeza y cuello con el Dr. James Barret Brown en San Luis, Missouri y después en Nueva York, como visitante del Dr. Gustave Aufritch, cirujano estético y pionero de muchas técnicas modernas de rinoplastia. En 1955 se reintegró al Hospital General de la Ciudad de México como médico adscrito al Servicio de Cirugía General a cargo de los pacientes de Cirugía Plástica. En 1958 inició la residencia en Cirugía Plástica afiliada a la Universidad Nacional Autónoma de México: primera residencia de especialidad aprobada por la División de Postgrado y modelo para programas similares en otras especialidades. Tras establecer la primera clínica multidisciplinaria de Labio y Paladar Hendido en México, organizó campañas para atender estos padecimientos en pequeños hospitales de apartados rincones de la República Mexicana y finalmente, sus iniciativas fueron asimiladas por el Programa Nacional de Cirugía Extramuros que, en su momento, sirvió de modelo a muchos otros países que brindaban atención altruista a pacientes con malformaciones craneofaciales. Nombrado Director General del Hospital General Dr. Manuel Gea González en 1978, fundó el servició de DCMQ

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Cirugía Plástica y Reconstructiva donde continuó trabajando hasta sus últimos días. Como director de dicho hospital, invitó a distinguidos médicos para que, además de dirigir servicios de primer nivel propios de un Hospital General, desarrollaran servicios que fueron y son parte del manejo multidisciplinario de los pacientes de Cirugía Reconstructiva, incluidos Dermatología, Oftalmología, Ortodoncia, Otorrinolaringología, Foniatría, y otros. Hoy día, dichos servicios gozan de enorme reconocimiento nacional e internacional y han dado gran prestigio al Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. El Dr. Ortiz Monasterio fue autor de más de 200 publicaciones en revistas nacionales e internacionales. Su interés por la Cirugía Craneofacial lo motivó a estudiar, en la década de 1960, el crecimiento maxilar en pacientes fisurados.2 En 1978, describió el avance en monobloque, técnica mundialmente aceptada para el tratamiento de las craneosinostosis;3 y en los años noventa, publicó múltiples variantes de las osteotomías tipo Lefort III para avances faciales, modificaciones de la bipartición facial para corregir el hipertelorismo4 y la distracción osteogénica del esqueleto facial.5,6 De igual importancia fueron sus contribuciones en cirugía de la mano, cirugía nasal, cirugía estética del esqueleto facial y en sus últimos años, microcirugía reconstructiva.7,8 Fue miembro honorario de numerosas sociedades científicas nacionales e internacionales, ocupando las presidencias de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Plásticos, la Sociedad Internacional de Cirugía Craneofacial, la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica y Reconstructiva, y la Academia Nacional de Medicina. Además de presidir el Consejo Mexicano de Cirugía Plástica y Reconstructiva participó activamente en la organización de Consejos de Especialidades y en la elaboración de la primera legislación sobre el ejercicio de las especialidades en nuestro país. Entre numerosas distinciones, fue Doctor Honoris Causa de la Universidad de Toulouse, Francia; la Universidad de la Republica de Uruguay; la Universidad de San Simón, Bolivia; y la UniVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

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versidad de Buenos Aires, Argentina. Recibió importantes preseas como la Medalla Paul Tessier de la Sociedad Internacional de Cirugía Craneofacial; la Condecoración Hipólito Unanue del gobierno peruano; la medalla Gustavo Baz; la Condecoración Eduardo Liceaga de la Secretaria de Salud por sus contribuciones al desarrollo de las Instituciones; el premio de la Universidad Nacional Autónoma de México en Docencia de Ciencias Naturales; y en octubre del año 2000, la Secretaría de Salud de México le reconoció con el título de Cirujano Plástico del Siglo. Fue profesor visitante en numerosas universidades de Estados Unidos, Latinoamérica y Europa, y en 2010 fue designado Profesor Emérito de la Universidad Nacional Autónoma de México –teniendo éste como el máximo reconocimiento de su vida, según mencionara alguna vez a sus más allegados. Su vida personal fue siempre muy intensa y energética. Contrajo matrimonio con Leonor Prieto Menocal, cariñosamente apodada “Pollo” –madre y esposa ejemplar quien se mantuvo en todo momento a su lado para brindarle apoyo y compañía hasta el día de su muerte, acaecida hace tres años. La pareja procreó 8 hijos, todos exitosos, talentosos y siempre dispuestos a dar buena acogida a cuantos querían acercarse al “maestro”. En lo personal, Fernando Ortiz Monasterio fue un hombre carismático, generoso y muy inteligente; infatigable profesional, capaz de generar entusiasmo y curiosidad en la permanente búsqueda del conocimiento. Su pasión por la enseñanza dejó profunda huella en más de 50 generaciones de cirujanos plásticos de México y todo el mundo que se formaron bajo su dirección y tutela. Su incansable cruzada por la excelencia en Cirugía Plástica y Reconstructiva es quizás el legado más grande para cuantos tuvimos la fortuna de hacer una residencia y trabajar con él. Claro ejemplo de su filosofía de vida es la insistencia con que el maestro señalaba: “El secreto de mis largos años y el éxito alcanzado es que robo energía a los jóvenes que me rodean, sin que se den cuenta”. Y es que en su afán de generar ideas nuevas y resolver los defectos reconstructivos más complejos, se vio invariablemente acompañado de decenas de jóvenes cirujanos plásticos

Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

que le estimularon a seguir trabajando hasta el final. Su tenaz entrega al trabajo cotidiano y el inmenso amor que sentía por sus pacientes fueron, a no dudar, las cualidades más excelsas de este notable ser humano –cualidades que debemos perpetuar en el modelo médico de generaciones presentes y futuras para honrar eternamente la memoria del maestro Fernando Ortiz Monasterio. Descanse en paz. Dr. Eric Santamaría Linares Profesor, Universidad Nacional Autónoma de México Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Ciudad de México 20 de noviembre de 2012

B I B LIOGRAFIA

1. Ortiz Monasterio F. “Mobile Unit for detection and care of craniofacial anomalies”. Plast. & Reconstr. Surg. (1975); 55: 2. 2. Ortiz Monasterio F, Serrano AR, Barrera G, Rodríguez Hoffmann H, Vinageras E. “A study of untreated adult cleft palate patients”. Plast. & Reconstr. Surg. (1966); 38: 1. 3. Ortiz Monasterio F, Fuente del Campo A, Carrillo A. “Advancement of the orbits and the midface in one piece combined with frontal repositioning for the correction of Crouzon’s deformity”. Plast. & Reconstr. Surg. (1978); 71: 4. 4. Ortiz Monasterio F, Medina O, Musolas A. “Geometrical planning for the correction of hypertelorism”. Plast. & Reconstr. Surg. (1990); 86: 650. 5. Molina F, Ortiz Monasterio F. “Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies”. Plast. & Reconstr. Surg. (1995); 96: 4. 6. Ortiz Monasterio F, Molina F, Andrade L, Rodríguez C, Sáinz Arregui J. “Simultaneous Mandibular and Maxillary Distraction in Hemifacial Microsomia in Adults: Avoiding Occlusal Disasters”. Plast. & Reconstr. Surg. (1997) 100: 4. 7. Santamaría E, Morales C, Taylor JA, Hay A, Ortiz Monasterio F. “Mandibular Microsurgical Reconstruction in Patients with Hemifacial Microsomia”. Plast. & Reconstr. Surg. (2008) 122; 6: 189-208. 8. Santamaría E, Correa S, Bluebond-Langner R, Orozco H, Ortiz-Monasterio F. “A Shift from the Osteocutaneous Fibula Flap to the Prelaminated Osteomucosal Fibula Flap for Maxillary Reconstruction”. Plast & Reconstr Surg. (2012) 130; 5: 1023–1030.

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DCMQ

IN MEMORIAM

Fernando Ortiz Monasterio

onocí a Fernando Ortiz Monasterio hace unos 40 o 45 años, en una fiesta con motivo de las bodas de plata del distinguido profesor de dermatología, Dr. Ernesto Escalona; y posteriormente volví a trabar contacto con él durante la sesión preparatoria de un residente que habría de exponer un caso clínico en pocos días y a quien Fernando interrumpió no sé cuántas veces, detectando discretos fallos que era preciso corregir. Del primer encuentro conservo la imagen de un hombre siempre amable y de agradable trato, como correspondía a la ocasión. Del segundo, me llevé la impresión de un profesor exigente y comprometido con su labor. ¡Un maestro empeñado en forjar profesionales de primerísimo nivel! Una década más tarde, me entrevisté con Ortiz Monasterio –para entonces, flamante director general del Hospital “Dr. Manuel Gea González”– a fin de solicitar su autorización para establecer allí un Departamento de Dermatología conjuntamente con la doctora Hojyo. Aunque hoy pueda parecer extraña, la petición fue motivada por el hecho de que tanto mi colega como un servidor pertenecíamos al antiguo Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, y tras casi un año y medio de lucha no habíamos logrado que transfirieran nuestras plazas al hospital –cosa que, para muchos, era impracticable dado que el Instituto formaba parte de la Subsecretaría de Salubridad, mientras que el Hospital pertenecía a la Secretaría de Asistencia. Sin embargo, con el apoyo de Fernando, en escasos 6 días conseguimos lo que en aquellos largos meses se antojaba imposible. Bastó con entregarle nuestras claves y de inmediato, fuimos comisionados indefinidamente al Gea González. He contado esta anécdota en numerosas ocasiones y cada vez tengo buen cuidado de señalar que fue gracias al profesor Ortiz Monasterio que hoy contamos con el servicio conocido como DERMAGEA, mismo que acaba de celebrar el 35 aniversario de su creación. Aquel logro fue un hito en nuestras carreras, pues nos permitió migrar de una institución completamente aislada del mundo hospitalario a un ámbito prolífico y enriquecedor donde, de nueva cuenta, Fernando nos apoyó decididamente para que, con el transcurso de los años, Hojyo y yo entrásemos DCMQ

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en contacto con profesionales talentosos e interesados que nos ayudaron a crecer en todo sentido. Sin temor a equivocarme, puedo afirmar que mi relación personal con Ortiz Monasterio siempre se caracterizó por una gran cordialidad y compañerismo. Con todo, uno de los aspectos más significativos de mi vínculo con Fernando Ortiz Monasterio es que fui testigo de los innumerables obstáculos que debió sortear para convertir al Gea en una institución digna, con recursos y residencias de especialidad (ambos inexistentes antes de su llegada) y también de la manera como encaró problemas de diversa índole, emanados de frentes opuestos y con intereses propios, que entorpecían sus esfuerzos para transformar el nosocomio como se lo propusiera al asumir la dirección. Pese a ello, Fernando hizo acopio de talento e inteligencia y terminó por desarrollar una verdadera infraestructura hospitalaria física, científica y académica que transformó nuestro hospital en un lugar digno de semejante apelativo. El Departamento de Dermatología tiene una enorme deuda de gratitud por el respaldo que el maestro nos brindara para iniciar nuestra práctica, concediéndonos algunos metros más de espacio muerto que, por entonces, fueron de enorme valor para desarrollar actividades científicas y académicas que han redundado en la magnífica entidad que es DERMAGEA. Según sus instrucciones, creamos una clínica para tumores de piel y partes blandas donde, las mañanas de viernes, cada dos semanas, presentábamos y discutíamos este tipo de padecimientos con el responsable de Cirugía Plástica y Reconstructiva (en principio, el Dr. Gustavo Barrera y posteriormente, el Dr. Manuel García Velasco), en compañía de los residentes de ambos servicios. Una iniciativa espléndida que persistió algún tiempo y derivó en grandes enseñanzas para todos los involucrados. Es así que en este espacio y en representación de quienes conformamos la actual División de Dermatología del Hospital “Dr. Manuel Gea González”, quiero rendir homenaje a un entrañable amigo cuya visión convirtió un hospital de segundo nivel en una institución de prestigio –avalada por la calidad humana y profesional de Fernando Ortiz Monasterio. El vacío que deja en todos nosotros es inmensurable. Dr. Luciano Domínguez Soto Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

Í n d i c e g e n e r a l d cmq ( v o l um e n IX )

AUTOR Gilberto J. Adame Miranda, Jorge L. Moreno González Yumiko Akaki Carreño, Marianela Chávez Cárdenas, Erika Ramírez Cortés, Mirna Toledo Bahena, Adriana Valencia Herrera, Carlos Mena Cedillos, Arturo Quizamón Martínez, Martha Guadalupe Pardo Castañeda Alfredo Arévalo López, Lizeth Sánchez Rosas Fabiola Arvizu Ramírez Caren Joselyn Aquino Farrera, Shein Asariel Rodríguez Insunza Fabiola Arvizu Ramírez, Mirna E. Toledo Bahena, Adriana M. Valencia Herrera Diana Emma Becerril Parra, Luis Gerardo Rodríguez Lobato, Julio César Jasso Olivares, María Elisa Vega Memije, Marcela Saeb Lima Pablo Campos Macías

Pablo Campos Macías Laura Beatríz Castrejón Pérez Mariana P. Caviedes, M.C. Bastán Piñero, M. Guzzi Maqueda, H. Staiger, A.C. Torre, V.I. Volonteri, R.L. Galimberti José D. Cerón Espinoza Claudia Cuevas Smith, Leonel Fierro Arias, Patricia Mercadillo Pérez, Rosa María Ponce Olivera Patricia Chang, Eckart Haneke Patricia Chang, Eckart Haneke, Carlos Alfredo Borjas Leiva, Débora Pellecer Patricia Chang

TÍTULO Subcisión en rítides glabelares Síndrome de Bean: Artículo de revisión

PALABRAS CLAVES subcisión , miotomía, glabela, toxina botulínica, materiales de relleno síndrome de Bean, Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome, angioma

Uso de agentes biológicos en psoriasis. psoriasis, tratamiento sistémico, Experiencia en un hospital de tercer agentes biológicos nivel Nueva tecnología en el Hospital Infantil de Pediatría de México “Federico Gómez” Síndrome de Peutz Jeghers: síndorme de Peutz-Jeghers, comunicaciòn de un caso con cirugías pólipos hamartomatosos manchas múltiples por poliposis hamartomatosa hiperpigmentadas Conocimientos dermatológicos de los conocimiento dermatológico médicos pediatras cuestionario, pediatra Enfermedad de Rosai-Dorfman y granuloma anular intersticial: una rara asociación El nuevo lenguaje de la medicina industrializada: el médico como proveedor y el paciente como consumidor Cómo, cuándo y por qué se estableció la realización del servicio social en la licenciatura de Medicina Día del Niño en Debra México, A.C. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

Una década de micología en el Centro Dermatológico de Yucatán Liquen plano con afectación palmoplantar: reporte de un caso y revisión de la literatura Retroniquia: Reporte de un caso Hematoma ficcional subungueal

Las alteraciones de la superficie del plato ungueal

Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis sinusal con linfodenopatía masiva, granuloma anular, granuloma anular intersticial

NÚMERO SECCIÓN 2 Perla quirúrgica 4 Artículo de revisión

Artículo de revisión

Noticias

Casos clínicos. Medicina interna Artículos originales

4 4

Casos clínicos. Medicina Interna

Editorial

Cultura

4 1

Noticias Casos clínicos

Editorial

liquen plano palmoplantar

Casos clínicos. Patológicos

retroniquia, pliegue proximal, perionixis crónica, onicocriptosis proximal, tejido de granulación hematoma friccional subungueal podal, micro trauma repetitivo

Onicopatías

superficie del plato ungueal, líneas o estrías longitudinales, depresiones, piqueteado, surcos transversales o líneas de Beau, onicomadesis unguis lucidus, traquioniquia, onicorrexis, onicosquicia, fisuras

Onicopatías

licenciatura en Medicina, servicio social, médicos

Vogt-Koyanagi-Harada, síndrome uveomeníngeo, vitíligo

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Índice general DCMQ

Índice general DCMQ (volumen X)

DCMQ

Índice general DCMQ DCMQ

AUTOR Patricia Chang, César Rodolfo Caballeros

TÍTULO Manifestaciones cutáneas acrales de sepsis

Patricia Chang

Onicopatía simulada por los hilos del calcetín Reacciones medicamentosas con afección del pliegue proximal ungueal

Patricia Chang, Dary Gálvez

Patricia Chang Valeria Lyzzete Díaz Molina, Amelia Peniche Castellanos, Leonel Fierro Arias, Rosa María Ponce Olivera Miguel Ángel Domínguez Serrato, Julio Enríquez Merino, Lizbeth Anhaid Corte Casarreal, Martha Alejandra Morales Sánchez, Mireya Dessavre Martínez Luciano Domínguez Soto

Pseudomelanoniquia podal asociada a clinodactilia La inmunoterapia en el melanoma maligno: Revisión Fístula odontogénica : reporte de un caso

Médicos explotadores y Médicos explotados Claudia Jessica Espinoza Hernández, Psoriasis y riesgo cardiovascular. Uso de la escala de riesgo Framingham y nuevos Nicole Kresch Tonik, biomarcadores para la predicción de María Elisa Vega Memije, mortalidad cardiovascular en pacientes Rosa María Lacy Niebla, con psoriasis María del Carmen Lacy Niebla, Rashidi Springall del Villar, Rafael Bojalil Parra Voluntariado y dermatología Roberto A. Estrada C. Vampirismo: ¿es su origen Guadalupe Estrada Chávez la dermatología? Lipomas de la cavidad oral: estudio Graciela Fernández Blanco, de 23 casos nuevos y revisión de la Ignacio Luis Calb, literatura Mirta Lewandowski Valeria J. Wainstein, Leishmaniasis cutánea: Reporte de un Cesiah García Martínez, caso clínico Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Adriana María Valencia Herrera, Mario Duarte Abdala, Beatríz Rivas Sánchez, Oscar Velasco Castrejón Onicomatricoma: Reporte de un caso Rosa María Guevara Castillo, Claudia Castellanos Mendoza, María Magdalena López Barra, Antonio Ysita Morales Las displasias pilosas: Artículo Bertha Edith Guillén Palacios, de revisión Adriana María Valencia Herrera, Mirna Eréndira Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mario Pérezpeña Díazconti Pelagra: más que una historia que Tamar Hajar Serviansky, contar Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas, Iris L. Galván Martínez Siringomas periorbitarios tratados con Ariel Hasson N., radiofrecuencia y láser de dióxido de Claudia Nicklas D., carbono (CO2 ) María Magdalena Farías, Cristián Navarrete D.

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PALABRAS CLAVES sepsis, petequias, equimosis, hematomas sub ungueales, pliegue proximal, pápulas eritematosas, palmas y plantas

NÚMERO SECCIÓN 2 Casos clínicos

Carta al Editor

Artículos originales

Cartas al Editor

melanoma maligno, inmunoterapia, sistema inmune, vacunas

Educación médica continua

fístula odontogénica

Casos clínicos

Editorial

Cartas al Editor

2 3

Editorial Dermatología y cultura Artículos originales

reacciones medicamentosas, pliegue proximal ungueal, erupción fija por drogas, síndrome de Stevens Johnson, melanodermia por citostáticos, fotosensibilización

vampirismo, hamatofagia, parafilias cavidad oral, lipomas orales, mucosa bucal, adipocitos maduros, fibrolipomas

leishmaniasis cutánea, Leishmania

Casos clínicos

onicomatricoma, tumores del aparato ungueal

Casos clínicos

genodermatosis, displasias pilosas

Artículos de revisión

pelagra, deficiencia nutricional, nicotinamida, ácido nicotínico, niacina

Artículos de revisión

siringomas, láser CO2 , radiofrecuencia

Perla quirúrgica

Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

Í n d i c e g e n e r a l d cmq ( v o l um e n IX )

Joaquín Mut Oltra, Carlos Trillo Belizón, Antonio Medina Claros, Rafael Vera Medialdea, Ana María Reyna González, Santiago Muñóz Gallardo Roberto Antonio Narro Llorente, Andrés Eliseo Puga Rojas, Rosa María Lacy Niebla, Estela Mares Navarro Eduardo David Poletti Vázquez, Rocío Muñoz Sandoval, André Morales Martínez Eduardo David Poletti Vázquez, Luis Muñóz Fernández Eduardo David Poletti Vázquez Nancy Pulido Díaz, Dulce María Ángulo Álvarez Gisela Reyes Martínez, José Antonio Plascencia Gómez, Mariana Catalina de Anda Juárez, Ramiro Gómez Villa, Claudia Sáenz Corral, Alma Angélica Rodríguez Carreón, Sonia Toussaint Caire, Verónica Fonte Ávalos, Elisa Vega Memije, Judith Domínguez Cherit José Manuel Ríos Yuil, Azael Saldaña, José Calzada, Jaime Arias, Rosendo Díaz, Kadir González

TÍTULO Paroniquia micótica por Fusarium solani: Reporte de un caso y revisión de la literatura

PALABRAS CLAVES onicomicosis, paroniquia, moho no dermatofito, Fusarium solani

NÚMERO SECCIÓN 2 Onicopatías

Histoplasmosis diseminada aguda en un histoplasmosis diseminada aguda, VIH, paciente con infección VIH lesiones moluscoides, anfotericina B

Casos clínicos

Hiperplasia epitelial multifocal. Reporte de dos casos relacionados con VPH-13

hiperplasia epitelial, virus del papiloma, lesión oral

Artículos originales

Mixoma folicular: presentación de un caso y revisión de la literatura

tumor de anexos, mixoma folicular, mixomas cutáneos superficiales

Casos clínicos/ Dermatopatológicos

Las células madre en el proceso de antienvejecimiento cutáneo: el entendimiento de una nueva era Tricofoliculoma originado en pólipo fibroepitelial: comunicación de un caso inusual y breve revisión de la literatura Histiocitosis cefálica benigna: descripción de un caso

células madre adultas, envejecimiento cutáneo

Artículos de revisión

tricofoliculoma, pólipo fibroepitelial, hamartoma

Casos clínicos. Patológicos

histiocitois cefálica benigna histiocitosis cefálica no Langerhans

Casos clínicos. Dermatología pediátrica

Cartas al Editor

Artículos originales

Carta al editor

3 4

Cartas al Editor Casos clínicos. Inmunológico

Artículos originales

Respuesta clínica en pacientes con vitíligo diseminado, evaluada a un año de tratamiento con fotoquimioterapia (PUVA) y fototerapia (NB-UVB) Síndrome de enrojecimiento genital y corticodependencia La interface del conflicto. Reflexiones sobre la interacción de la dermatología, la dermatopatología y la anatomía patológica Hay de congresos a congresos Penfigoide ampolloso localizado, secundario a trauma en adulto joven: a propósito de un caso Neurofibroma solitario: su estadística en un Hospital General de la ciudad de México

Comparación entre histopatología y PCR, para diagnóstico de leishmaniasis tegumentaria

Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

corticosteroides tópicos, síndrome por corticodependencia, enrojecimiento genital

penfigoide ampolloso, ampolla subepidérmica, inmunofluorescencia (IF) neurofibroma, neurofibroma solitario, tumor benigno de piel

leishmaniasis, biopsia, parafina, patología, reacción en cadena de la polimerasa

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Índice general DCMQ

AUTOR Perla de la Herrán, Héctor López Lozano, Leonel Fierro Arias, Marco Antonio Hernández, Rosa María Ponce Olivera, Alexandro Bonifaz Mabel Leiva, Elisa Cubilla, Antonio Guzmán, Gloria Mendoza, Gustavo Aguilar F. Lourdes León, Elisa Cubilla, Antonio Guzmán, Gloria Mendoza, Luis Celias, Roberto Arenas, Rosa Elba Benuto, Jaime Berumen Ingrid López Gehrke, Amelia Peniche Castellanos, Leonel Fierro Arias, Patricia Mercadillo Pérez Cynthia Mendoza, Jorge Ocampo Candiani, Osvaldo T. Vázquez Martínez Alma Ileana Molina Hernández, Marcela Saeb Lima

DCMQ

Índice general DCMQ

AUTOR José Manuel Ríos Yuil, Patricia Mercadillo Pérez, Emma Yuil de Ríos, Manuel Ríos Castro José Manuel Ríos Yuil, Manuel Ríos Castro, Emma Yuil de Ríos, Patricia Mercadillo Pérez Elva Dalia Rodríguez Acosta, Marcela Saeb Lima, Judith Domínguez Cherit Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo Solana, Ma. Elisa Vega Memije, Roberto Arenas, Ramón Fernández Martínez Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo, Andrés F. Sánchez, Roberto Arenas Luis Manuel Sánchez Navarro, Eduardo David Poletti, Nadia Virginia López Domínguez, Soila Socorro López, Manuel Alejandro Sánchez Delgado José de Jesús Valdez Felipe Vargas Martínez, Patricia Valdéz, Roberto Arenas Diana S. Vera Izaguirre, Pablo César González Sánchez, Judith Domínguez Cherit Alejandra Villarreal Martínez, Minerva Gómez Flores, Jorge Ocampo Candiani Pablo Villaseñor Ovies, Natalia Rebollo Domínguez, Ramón Fernández Martínez, Roberto Arenas Guzmán, Carmen Magaña, Marcela Soto Navarro

DCMQ

TÍTULO ELISA y sus aplicaciones en dermatología

PALABRAS CLAVES NÚMERO SECCIÓN enfermedades de la piel, enfermedades 3 Artículos infecciosas, dermatosis ampollares, de revisión ELISA, sensibilidad, especificidad

La Tungiasis: una enfermedad entre la pobreza y el olvido

Tungiasis, tunga penetrans, infestacciones por pulgas, pobreza,complicaciones, terapia, prevención y control

Educación médica continua

Quiste híbrido en párpado superior: reporte de un caso

quiste híbrido, quiste eruptivo velloso, esteatocistoma

Casos clínicos

Queratólisis plantar: frecuencia y factores predisponentes en bomberos de Acapulco, Guerrero y revisión de la literatura en Méxio

queratólis plantar, Corynebacterium, Dermatophilus congolensis Kytococcus (Micrococcus) sedentarius

Artículos originales

Tiña negra. Revisión de la literatura internacional y énfasis de casos publicados en México

tinea nigra, Hortaea werneckii

Artículos de revisión

Lupus eritematoso sistémico ampolloso: lupus eritematoso sistémico ampolloso, reporte de un caso nefritis lúpica, ambarazo y revisión de la literatura

Casos clínicos/ Inmunológico

Reacción granulomatosa al tatuaje en cejas La ocronosis exógena: ¿qué tanto la diagnosticamos o la diferenciamos del melasma? Intervención educativa en los conocimientos , actitudes y prácticas sobre la protección solar en estudiantes de secundaria Agentes biológicos en el tratamien to de psoriasis terapéutica, agentes biológicos Comparación entre bifonazol y ketoconazol en el tratamiento de tinea pedis:resultados de un ensayo clínico

reacción granulomatosa, tatuaje mometasona ocronosis, exógena, hidroquinona

Perla quirúrgica Perla cosmética

intervención educativa, conocimientos, actitudes,prácticas, exposición solar, cáncer de piel, protector solar

Artículos originales

psoriasis, terapéutica, agentes biológicos

Artículos de revisión

tiña de los pies, tratamiento, bifonazol, ketoconazol

Artículos originales

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Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respaldadas por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos sobre estudios en animales. Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observaciones importantes. Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la numeración completa. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. “Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 3954. Legal. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las instituciones a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el trabajo realizado. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsabilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista.

Normas para autores

Información general Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pueden incluirse los siguientes tipos de artículos: • Editoriales • Artículos originales • Casos clínicos y reportes de casos • Artículos de revisión • Reportes de la industria • Cartas al editor El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los artículos se envían a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo electrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008). El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustraciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar las 15 hojas. El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resumen estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado académico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la misma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse con guiones sino con espacio. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y tener un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos los cuadros deben estar citados en el texto. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (salvo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limitarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen deberán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract, no summary) en inglés. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, incluidos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investigaciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta

Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico buzon@dcmq.com.mx

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General information Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publishes articles on all fields of dermatology. The journal is published four times a year (quarterly). The type of articles and manuscripts that can be included are as follows: • Editorials • Original research reports • Case reports and short reports • Review articles • Pharmaceutical reports • Letters to the editor The official language of the journal is Spanish. Manuscripts must be submitted exclusively to the journal on the understanding that they have not been published elsewhere. Peer review is mandatory for all submitted papers. Manuscripts, should be submitted as computer files (CD, DVD or sent by e-mail), indicating title of paper, name of the main author, and the number of the version for the program (e.g.: Skin: diagnosis. Juan Pedroza. Word 2008). Files must only contain the final version of the article. Texts and graphics should be sent in separate sets. Photographs and other digital images must be sent in an adequate compressed format (e.g.: “file.jpeg”). Maximum length for original articles is 15 pages, clinical cases 8 pages, and four images or tables. Reviews must not exceed 15 pages. Manuscripts should be organized as follows: title page, abstract, introduction, materials and method, result, discussion, conclusions, acknowledgements (if any), references, tables, figures, including their proper foot notes. First page should contain full title with no more than 85 characters, the names of all authors, highest academic degrees, the institution of origin, name and address for correspondence of the main author, including fax number, telephone number and e-mail address. If all authors work for the same institution and are assigned to different departments, the name of the institution should be written only once at the end. Authors’ names should be identified by super index numbers (1, 2, 3, 4, 5) after the name. For identification purposes, every sheet must have the main authorís initial name and complete surname in the upper left corner, and the progressive page number on the upper right corner. All graphic material sent in slides, color or black and white, must be clear and well defined. In every frame, a key word identifying the article, number of slide, and main author’s surname must be written in ink, as well as an arrow indicating the upper view of the slide. If the slide contains previously published materials, the copyright owner should Include a written authorization. All graphics and illustrations must be done professionally or elaborated in a computer program, and submitted with the text file, indicating the computer program used. Tables must be cited in Arabic numbers. Each one must have a short title; foot-notes will include explanation notes clarifying abbreviations not commonly used. No horizontal or vertical lines will be used inside the tables. All tables must be mentioned in the text. Abstract (not Summary). The second sheet will include an abstract in spanish and english (or only english if it is a non spanish manuscript), limited to 250 words, mentioning background, material and method, results, and conclusions. Abstracts of demonstrative and statistical manuscripts should limit to 150-200 words. All abbreviations used have to be explained in the article; the use of abbreviations and acronyms must be limited. Within this structure, purposes, basic procedures, methodology, main findings (precise data and statistical relevance), as well as main conclusions must be stated. At the end, 3 to 10 keywords or phrases must be added. Body of the text. It must contain Introduction, Material and methods, Results and Discussion, in all cases of experimental or observational articles. Other type of articles, such as case reports, reviews and editorials will not use this format. Introduction. Briefly express the main objective of the article. Summarize the logic basis of the study or observation. State strictly pertinent references, avoid excessive reviews of the subject. Material and method. Describe clearly the selective process in order to observe subjects or individuals who took part in the experiments (patients, including witnesses). Data collected from research carried out in humans must include the evidence of the informed consent from each patient. They must show as well that the test protocol was carried out in observance of the guidelines of ethics dictated in the declaration of Helsinki of 1975 and endorsed by

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

the Human Rights Committee of the institution in which the research was carried out. This declaration must be included in the section of material and methods. Identify the method, equipment (supplierís name and address in parenthesis) and procedures in detail enough as to let other researchers reproduce the results. Briefly explain the methods that are already published but not well-known; describe new methods or methods substantially modified, explain the reasons for their use, and evaluate their limitations. Identify exactly each drug and chemical product used, including generic name, dosage and way of administration. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica will not consider for publication research reports on animals. Results. A logical sequence must be followed. Do not repeat in the text data from tables or illustrations; just emphasize or summarize important observations. Discussion. Emphasize new and important issues of the work. Do not repeat particular details of data or other information already explained in previous sections. Explain the meaning of the results and their limitations, including repercussions for further research studies. Link the conclusions with the main objectives of the study, and avoid statements and conclusions without foundations. Suggest new hypothesis when there are solid basis. References must be cited in the same order as they appeared in the text (identify references in the text using super index, no parenthesis and no spaces in between). Whenever punctuation marks are needed, references should be written after the marks. They should appear numerically in the text, e.g.3 References to articles should include: surname of authors followed by initials, title of the paper in the original language, name of the journal (abbreviated according to Index Medicus), year of publication, volume and first and last page. The term personal communication must be avoided. In press, though, is admitted when a manuscript has already been accepted for publication in a journal; but It must be quoted as observations not published yet when it has been taken from texts that have not yet been approved for publication. All authors are quoted when there are six or less. Whenever there are more than six, use et al. for the following. If the quoted article is part of a supplement, Suppl x must be added between volume and first page. Bibliographic quotations in this journal will be ordered as follows: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Books or monographs will be written as follows: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed. México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Reference to a complete book or to a chapter in a book should be typed as follows: surnames of authors followed by initials, chapter in quotation marks, title of book must be written in Italics, place of publication, name of publisher, first and last page. • Articles: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Books: Odds FC. Candida and Candidacies. London, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Book chapters: Szepietowski JC. “Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers 2004: 39-54. Legal 1) It is mandatory for the authors to disclose any commercial or other affiliation that might involve a conflict of interests in connection with the submitted article. All funding sources supporting the work, and institutional and corporate affiliations of the authors must be acknowledged on the title page. 2) Authors should guarantee that material taken from other sources is accompanied by clear written statements from the original author and publisher giving permission for the material to be reproduced in Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. It is the authorís responsibility to guarantee that authorizations are obtained. Copyright transfer. A letter must be sent with the manuscript, signed by all the authors, containing the following paragraph: “The signer(s) transfer all copyrights to the journal Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, which will be the owner of all submitted material for publication”. This transfer will only be valid in case the article is published by the journal. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica reserves the right to change or modify the text, for the sake of better comprehension, without changing the meaning of its contents. Articles and every communication related to this publication should be sent to buzon@dcmq.com.mx

Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013