Revista Medicina Cutánea VOL 41 Nros 3/4 - 2013 by CILAD

ISSN: 0210-5-5187

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

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Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Volumen 41, Número 3

3 4 2013

2013

Mayo-Junio 2013

Editorial

Los cambios estacionales del cabello: hasta dónde la verdad de la caída otoñal A. Guerra Tapia, E. González-Guerra

Originales

Identificación de papilomavirus humanos en lesiones cutáneas benignas y malignas no melanoma por métodos moleculares G. Piccirilli, M. Soueff, C. Quattrocchi, R. Fernández Bussy, D. Chouhy, M. Gorosito, A. Sánchez, A. Bergero, AA Giri, RA Fernández Bussy

103

Volumen 41, Número 4 Editorial

149

Julio-Agosto 2013

Alopexia o alopecia mental Juan Ferrando, Ramón Grimalt

Educación 151 Médica Continuada

Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega

Originales

161

Estudio retrospectivo de la eficacia de la técnica de Tübingen Torte para carcinoma basocelular comparado con resección simple J. Carbajosa J, B. García de Acevedo

Revisión

165

Rejuvenescimento facial por intervenção miofuncional estética. Revisão integrativa C. Baiocchi Souza, J. Gomes Guerra, M.ª Alves Barbosa, C. Celeno Porto

Casos Clínicos

172

Osteomas múltiples millares de la cara A. Martín Fuentes, P. Belmar Flores, MªA Pastor Nieto, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo

Micosis fungoide foliculotropa. Análisis y evolución de 6 casos ML Hassan, E. Chaparro, J. Waiman, J. Moliné, A. Moreno, J. Endre, RG Schroh, C. Corbella, MªT Ardaiz

Revisión

111

Aplicaciones prácticas de la acuaporina-3 en la hidrodinamia cutánea B. Leal, R. Fachín, L. Aular, F. Gómez, M. Bosnjak

Casos Clínicos

118

Carcinoma en coraza V. Carrillo-Suárez, VM Tarango-Martínez, M.ª de las M. Hernández Torres, JA Barba Borrego

122

Schwannoma plexiforme: presentación de un caso y diagnóstico diferencial histopatológico A. Batalla, C. de la Torre, P. Dávila, I. García-Doval

176

Plasmocitosis cutánea J. Bernat García, A. Prats, E. Barbera, ME Marti, A. Marquina

126

Rosácea extra-facial: desafío diagnóstico T. Scalfoni Fracaroli, P. Vale Machado, S. Facó Queen, JC Macedo Fonseca, R. Souto da Silva

179

129

Tumor de células granulares cutáneo: revisión en la edad pediátrica I. García-Salces, T. Acarretazábal, F. Moro

Pénfigo benigno familiar con buena respuesta a metotrexate R. Fernández Bussy, G. Biancofiore, R. Buttigliero, M.ª Macoc, M. Jacquier, M. Gorosito, MªS Dagatti, RA Fernández Bussy

183

Reacción granulomatosa a tatuaje permanente de las cejas MªT López Villaescusa, C. Faura Berruga, MªL Martínez Martínez, MªE Gómez Sánchez, L. Pérez García, L. Iñiguez de Onzoño Martí

Casos Breves

186

Líquen estríado no adulto E. Tavares, JA Dores, J. Aranha

Cartas al director

190

Perforator dorso-nasal flap - a simple and safe procedure for nasal alar defects E. Tavares, J. Rosa

Necrológica

191

Prof. Rubem David Azulay

Casos Breves

133

Dermatitis flagelada por bleomicina R. Spiner, R. Zambrano, A. Colque, R. Alperovich, R. Schroh

Cartas al director

136

Elastose cálcica perfurante M. Zanini

Simposio Satélite

137

Conferencia Dr. Bruno Bernard: Hipoxia y alopecia

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REDACCIÓN

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Director

Comité de Redacción

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Directores honorarios José M.ª Mascaró Mario Lecha Carralero

Editores asociados Silvio Marques Alberto Woscoff

Redactor-Jefe José Manuel Mascaró-Galy

Secretarios de Redacción Isabel Bielsa Marsol Gerardo Moreno Arias

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Cirugía Dermatológica

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Jorge Ocampo Luiz Enrique-Camargo Paschoal

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El Salvador Eduardo Baños, Daysi Mabel Pinto Landaverde, Mauricio Vásquez Romero España Enrique Herrera Ceballos, José Carlos Moreno Jiménez, Hugo Vázquez Veiga, Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Flores Guatemala Patricia Chang, Walter Morales, Manuel Antonio Samayoa, Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López, José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán, Carola Durán McKinster, Minerva Gómez Flores, M. Teresa Hoijyo Tomoko, Fermín Jurado Santacruz, Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares, Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos

Paraguay Arnaldo Aldama Caballero, Lourdes Bolla de Lezcano, Elisa Isabel Cubilla Spezzini, Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona, Fernando Magill Cisneros, Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto, Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas, Rafael Isa Isa, Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez, Liliana Calandria, Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel, Jaime Piquero Martín, Elda Giansante, Raúl Fachin Viso, Ricardo Pérez Alfonzo

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Honduras Edgar Sarmiento Manuel Leiva México María Ivonne Areliano Mendoza Judith Domínguez Cherit Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivarez Panamá Martha Esther Martínez José Manuel Ríos Yull Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Francisco Bravo Puccio Fernando Magill Cisneros Portugal Antonio Augusto Guerra Massa María Luz Duarte República Dominicana Edelmira Bonilla Emma Guzmán Uruguay Pablo Pera Pirotto Cintya de los Santos Venezuela Raúl Fachin Viso Elda Giansante

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Originales La extensión recomendada del texto será de 12 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 30 referencias bibliográficas y de 6 figuras y 6 tablas. La estructura de los trabajos será la siguiente:

Resumen. Los originales en español o portugués se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 250 palabras ni inferior a 150. El contenido del resumen se estructurará en cuatro epígrafes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Comentario. En cada uno de ellos habrá de exponerse, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de llevarla a cabo, los resultados más destacados y las conclusiones que se derivan de éstos. Palabras clave. Se incluirán un mínimo de 3 y un máximo de 10 palabras o frases cortas empleadas en el Index Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html Texto. Deberá estar dividido en los epígrafes siguientes: Introducción, Observaciones, Material y Métodos, Resultados y Comentario. Los artículos especialmente complejos podrán incluir subapartados en algunas secciones que ayuden a comprender su contenido. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para comprender el texto que sigue a continuación. No deberá ser una revisión del tema ni una discusión adelantada. Deberá incluir un último párrafo en el que se expongan de forma clara los objetivos del trabajo. Observaciones, material y métodos. Deberá describir la selección de sujetos o experimentos, identificar los métodos y aparatos empleados (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalle suficiente para permitir a otros investigadores reproducir los experimentos con facilidad. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, deberá proporcionarse su referencia y evitar su descripción detallada. Deberán exponerse adecuadamente los métodos estadísticos utilizados. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos se tendrá que indicar que los procedimientos seguidos están autorizados por el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la institución correspondiente, que se cumplen todos los requisitos legales y que se ha obtenido el consentimiento de los individuos. Los fármacos y productos utilizados deberán citarse con nombres genéricos. No deberán utilizarse los nombres de pacientes, ni sus iniciales ni el número de historia ni cualquier otro dato que pudiese permitir su identificación. Resultados. Se relatarán, no interpretarán, las observaciones efectuadas. Deberán presentarse en una secuencia lógica con la ayuda de tablas y figuras. Hay que evitar repeticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figuren en las tablas y limitarse a resaltar los datos más relevantes. Comentario. Se enfatizarán los aspectos más importantes del estudio y las conclusiones que de éste se deriven. No deben repetirse datos ya proporcionados en los resultados, sino sólo en la medida que sea preciso para contrastarlos con los de otros autores. Es necesario delimitar con claridad los interrogantes que abren la investigación realizada que puedan estimular a otros autores a resolverlos. Tan importante como aclarar las aportaciones de un trabajo es que los propios autores precisen sus limitaciones.

Casos clínicos y Casos breves En esta sección se considerarán los casos clínicos que supongan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, terapéutica y otros aspectos del proceso clínico. Estos trabajos deberán tener una extensión máxima de 6 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 15 referencias bibliográficas y de 3 figuras y 2 tablas. El número máximo de autores es de seis. Cada trabajo deberá estructurarse de la siguiente forma: Resumen. Los originales en español, portugués o inglés se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 80 palabras. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para justificar la exposición del caso. Caso clínico. Se estructurará en los siguientes epígrafes: Enfermedad actual, Exploraciones física y complementarias, Diagnóstico y Tratamiento. Comentario. Los autores expondrán sus propias opiniones sobre el caso, incluyendo el diagnóstico diferencial si hubiere lugar. Conclusiones. Se detallarán las conclusiones principales como resultado del caso expuesto.

Otras secciones La revista incluye también las secciones de Educación Médica Continuada, Secciones especializadas, Revisiones, Terapéutica Dermatológica, Dermocosmética, Dermatopatología, Simposio satélite, Historia de la Dermatología Ibero-Latino-Americana y Cartas al Director. Estas secciones cuentan con un coordinador para cada una de ellas, que determinará la adecuación del trabajo a la sección.

Bibliografía Se presentará según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa, entre corchetes. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con la List of Journals Indexed en Index Medicus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/jrbrowser.cgi. No se emplearán fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión “en prensa”. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenarán según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org. Si son 7 autores o menos se incluirán todos, si son más de 7 se incluirán los 6 primeros y et al.

Tablas y figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) Las tablas deben de tener título. Si las tablas ocupan más de una página se repetirán los encabezamientos en la pá-gina siguiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden consecutivo. Se procurará que sean claras, sencillas y sin rectificaciones, y todas las siglas y abreviaturas deberán ser las internacionalmente aceptadas, acompañándose de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas. Los gráficos, esquemas o diagramas se dibujarán cuidando que su formato sea como mínimo de 9 x 12 cm o múltiplo de éste. Irán numeradas de forma correlativa y junto con las imágenes (fotografías o diapositivas en color). Se numerarán al dorso mediante una etiqueta adhesiva en la que se indicará, además, el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. No debe escribirse en el dorso ya que pueden formarse surcos que serían reproducidos al imprimirlas. Asimismo, debe tenerse extremo cuidado de no manchar las fotografías con tinta. El texto correspondiente a las figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) se imprimirán en una hoja aparte con los números correspondientes. Si se remiten en formato electrónico es recomendable utilizar PowerPoint u OpenOffice Impress. No se admiten imágenes digitales impresas en papel. Las fotografías o diapositivas en color, sin gasto adicional para el/los autor/es, se seleccionarán de forma cuidadosa y deberán ser de buena calidad. No se aceptarán imágenes impresas por impresora a color. Si se remiten en soporte electrónico sólo se aceptarán en formato TIFF o JPEG (con mínimo nivel de compresión) y una resolución de 300 puntos por pulgada (ppp). El tamaño ha de ser también de un mínimo de 9 x 12 cm.

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Cutánea

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Sumario

Volumen 41, Número 3

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Mayo-Junio 2013

Editorial

Los cambios estacionales del cabello: hasta dónde la verdad de la caída otoñal A. Guerra Tapia, E. González-Guerra

Originales

103

Micosis fungoide foliculotropa. Análisis y evolución de 6 casos ML Hassan, E. Chaparro, J. Waiman, J. Moliné, A. Moreno, J. Endre, RG Schroh, C. Corbella, MªT Ardaiz

Revisión

111

Aplicaciones prácticas de la acuaporina-3 en la hidrodinamia cutánea B. Leal, R. Fachín, L. Aular, F. Gómez, M. Bosnjak

Casos Clínicos

118

Carcinoma en coraza V. Carrillo-Suárez, VM Tarango-Martínez, M.ª de las M. Hernández Torres, JA Barba Borrego

122

Schwannoma plexiforme: presentación de un caso y diagnóstico diferencial histopatológico A. Batalla, C. de la Torre, P. Dávila, I. García-Doval

126

Rosácea extra-facial: desafío diagnóstico T. Scalfoni Fracaroli, P. Vale Machado, S. Facó Queen, JC Macedo Fonseca, R. Souto da Silva

129

Pénfigo benigno familiar con buena respuesta a metotrexate R. Fernández Bussy, G. Biancofiore, R. Buttigliero, M.ª Macoc, M. Jacquier, M. Gorosito, MªS Dagatti, RA Fernández Bussy

Casos Breves

133

Dermatitis flagelada por bleomicina R. Spiner, R. Zambrano, A. Colque, R. Alperovich, R. Schroh

Cartas al director

136

Elastose cálcica perfurante M. Zanini

Simposio Satélite

137

Conferencia Dr. Bruno Bernard: Hipoxia y alopecia

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

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Contents

May - June 2013

Volume 41, Issue 3

Editorial

Seasonal changes of the hair: whre is the truth about the autumn loss? A. Guerra Tapia, E. González-Guerra

Original Articles

Identification of human papillomavirus in benign and malignant nonmelanoma skin lesions by molecular methods G. Piccirilli, M. Soueff, C. Quattrocchi, R. Fernández Bussy, D. Chouhy, M. Gorosito, A. Sánchez, A. Bergero, AA Giri, RA Fernández Bussy

103

Folliculotropic mycosis fungoides. Analysis and outcome of six cases ML Hassan, E. Chaparro, J. Waiman, J. Moliné, A. Moreno, J. Endre, RG Schroh, C. Corbella, MªT Ardaiz

Review

111

Practical applications of aquaporin-3 in skin hydrodynamics B. Leal, R. Fachín, L. Aular, F. Gómez, M. Bosnjak

Case Reports

118

Carcinoma en cuirasse V. Carrillo-Suárez, VM Tarango-Martínez, M.ª de las M. Hernández Torres, JA Barba Borrego

122

Plexiform schwannoma: case report and histopathological differential diagnosis A. Batalla, C. de la Torre, P. Dávila, I. García-Doval

126

Extra-facial rosacea: a diagnostic challenge T. Scalfoni Fracaroli, P. Vale Machado, S. Facó Queen, JC Macedo Fonseca, R. Souto da Silva

129

Benign familial chronic pemphigus with and excellent responde to methotrexate R. Fernández Bussy, G. Biancofiore, R. Buttigliero, M.ª Macoc, M. Jacquier, M. Gorosito, MªS Dagatti, RA Fernández Bussy

Short Reports

133

Bleomycin flagellate dermatitis R. Spiner, R. Zambrano, A. Colque, R. Alperovich, R. Schroh

Letters to the editor

136

Perforating calcific elastosis M. Zanini

Satellite Symposium

137

Bruno Bernard conference: Hipoxia and alopecia

Editorial

Localizador

13-052

DOI:10.4464/MC.2013.41.3.5065

Los cambios estacionales del cabello: hasta dónde la verdad de la caída otoñal Seasonal changes of the hair: where is the truth about the autumn loss? Moreno de verde luna, anda despacio y garboso. Sus empavonados bucles le brillan entre los ojos. FEDERICO GARCÍA LORCA (1898-1936) La pérdida de cabello en el otoño es una queja común en las consultas dermatológicas, que la mayoría de pacientes asumen como fisiológica. Pero también es cierto que muchos de los más ortodoxos científicos se han preguntado con escepticismo alguna vez, si realmente ocurre, y si, en el caso de que se produzca, es en verdad un proceso natural.

El pasado: los animales Si nos remontamos a los orígenes de la especie humana y a su entronque con los animales en el gran árbol filogenético de la vida, podemos afirmar que la presencia de pelo es un rasgo característico de los mamíferos que juega un papel importante en el aislamiento térmico, la percepción sensorial, y en la barrera frente a daños físicos, químicos y microbiológicos de la piel. Los cambios adaptativos en la longitud y densidad del pelaje (pelaje: naturaleza y calidad del pelo o de la lana que tiene un animal) en relación con las variaciones estacionales es un hecho evidente en ellos —la muda— y constituye un mecanismo termorregulador[1]. La capacidad de la cubierta de pelo para regular la temperatura corporal está estrechamente relacionada con la longitud, espesor, densidad de éste por unidad de superficie. Los cambios estacionales del pelo suelen tener lugar dos veces al año en la mayoría de los mamíferos que viven en climas templados o en regiones polares[2], dando lugar a oleadas de crecimiento y de muda que engendran un pelaje grueso y largo en invierno y otro corto y fino en verano. El folículo piloso está sujeto a una renovación constante mediante la sucesión cíclica de fases de proliferación, involución y descanso, con regeneración en el ciclo sucesivo del pelo[3]. Estos ciclos —anágeno, catágeno, telógeno— están controlados de forma primordial por el fotoperiodo, y en menor medida por la temperatura ambiental y la nutrición. El primero inicia la muda o efluvio telógeno, mientras que los restantes factores pueden actuar modificando el progreso del mismo. El aumento del fotoperiodo (fotoperiodo: duración de la luz del día) en primavera y el descenso del mismo en otoño- influyen en el ciclo del pelo a través de la vía óptica y el sistema neuroendocrino (ojos, hipotálamo, hipófisis, glándula pineal, glándula tiroides, glándula adrenal y gónadas). Esta percepción y explicación de los cambios estacionales del pelo en los animales, ¿se puede asimilar al ser humano?

El presente: los humanos El folículo piloso es una unidad biológica muy compleja que muestra la misma estructura básica y función en todos los grupos recientes de mamíferos placentarios, incluidas las formas más primitivas como los monotremas y los marsupiales. La evolución humana se ha caracterizado por una marcada reducción de la cantidad de pelo corporal y por un aumento de la importancia de la pigmentación en la epidermis desnuda como protección frente a los efectos de la radiación solar. La actividad de crecimiento cíclico del pelo en el hombre tiene lugar bajo un patrón en mosaico aleatorio que hace posible mantener una cubierta capilar uniforme de forma constante. Aún así los seres humanos responden a las variaciones de la duración del fotoperiodo cambiando la secreción de melatonina, prolactina y otras sustancias, que modifican el efluvio telógeno fisiológico, minimizado por la manipulación artificial de los fotoperiodos a través de la iluminación urbana.

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Headintong[4] propuso una clasificación del efluvio telógeno en dos tipos funcionales diferentes: el que es resultado de la sincronización de fenómenos que tienen lugar durante el ciclo del pelo y que da como consecuencia una caída fisiológica del mismo, y el que se produce por un acortamiento de la duración de la fase anágena, sin sincronización, subyacente a una alopecia androgenética. En su opinión, el retraso de la fase anágena es un recuerdo de la muda de los mamíferos, que produce un ligero efluvio telógeno en el cambio del fotoperiodo, antes de caerse y reciclarse en la fase anágena.

La investigación Diversos estudios han confirmado dicha hipótesis, identificando en hombres caucásicos sanos de edades comprendidas entre 18-39 años, un único ciclo anual con un 90% de los cabellos en fase anágena en primavera, cayendo esta cifra hasta el 80% en otoño[5, 6]. Igualmente se registró un incremento de más del doble de la caída de pelo otoñal en mujeres y hombres[7]. La investigación que engloba a un mayor número de pacientes y durante más tiempo, es un estudio[8] retrospectivo sobre 823 mujeres sanas que consultaron por pérdida de cabello, a las que se realizaron análisis bioquímicos sanguíneos para excluir otras causas, y tricogramas de seguimiento durante seis años. Se observó la existencia de una periodicidad estacional en el crecimiento y caída del pelo, manifestada por una proporción máxima de pelos telógenos en el verano, que se corresponde con la pérdida capilar del otoño. Estos patrones son semejantes a las mudas de primavera y otoño de muchos mamíferos de climas templados de manera que las poblaciones de dichos estudios manifiestan un comportamiento estacional del ciclo del pelo probablemente controlado por mecanismos semejantes a los que se desarrollan en los animales. La influencia del estrés y otros factores emocionales, contribuyen en el hombre de la sociedad actual, a modular en algunos casos, dichos cambios estacionales[9].

Epílogo Así pues, la pérdida de cabello puede exacerbarse, tanto en hombres como en mujeres, durante el pico de caída otoñal en los países templados, como respuesta a los cambios hormonales inducidos por el fotoperiodo. Estas variaciones pueden tener importantes implicaciones en la evaluación de nuevas terapias o tratamientos dirigidos a estimular, inhibir o eliminar el crecimiento del pelo. Para ser más exactos, las mediciones realizadas en dichas investigaciones deberían llevarse a cabo, al menos, a lo largo de un año para así evitar que las variaciones estacionales naturales contaminasen los resultados de los estudios. En la etapa estacional de efluvio telógeno, los folículos implicados probablemente no responderán con la misma intensidad al agente terapéutico, dando lugar a falsos negativos, mientras que en la etapa de recuperación, el incremento espontáneo de crecimiento de pelo puede interpretarse como falso positivo. A. Guerra Tapia Profesora Titular de Dermatología. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. España. E. González-Guerra Acreditada por la ANECA como Profesora Ayudante Doctor. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. España.

Bibliografía 1.

Neufeld A, Conroy G. Human Head Hair Is Not Fur. Wiley-Liss 2004. Published online in Wiley InterScience (www.interscience. wiley.com). DOI 10.1002/evan. 20011 Yoneyama S, Hashimoto S, Honma K. Seasonal changes of human circadian rhythms in Antarctica. Am J Physiol 1999; 227: R1091-7. Kligman AM. The human hair cycle. J Invest Dermatol 1959; 33: 307-16.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):95-96

Headington JT. Telogen effluvium. New concepts and review. Arch Dermatol 1993; 129: 356-63. Randall VA, Ebling EJG. Seasonal changes in human hair growth. Br J Dermatol 1991; 124: 146-51. Orentreich N. Scalp hair replacement in men. En: Montagna W, Dobson RL, editors. Advances in biology of skin: hair growth, vol. 9. Oxford: Pergamon Press; 1969, pp. 99-108.

Courtois M, Loussouarn G, Hourseau S, Grollier JF. Periodicity in the growth and shedding of hair. Br J Dermatol 1996; 134: 47-54. Kunz M, Seifert B, Trüeb RM. Seasonality of hair shedding in healthy women complaining of hair loss. Dermatology 2009;219:10510. doi: 10.1159/000216832. Wehr TA, Duncan Jr WC, Sher L, Aeschbach D, Schwartz PJ, Turner EH et al. A circadian signal of change of season in patients with seasonal affective disorder. Arch Gen Psychiatry 2001;58: 1115-6.

Originales

Localizador

12-043

DOI:10.4464/MD.2013.41.3.5066

Identificación de papilomavirus humanos en lesiones cutáneas benignas y malignas no melanoma por métodos moleculares Identification of human papillomavirus in benign and malignant nonmelanoma skin lesions by molecular methods G. Piccirilli1, M. Squeff1, C. Quattrocchi1, R. Fernández Bussy1, D. Chouhy2,3, M. Gorosito4, A. Sánchez1, A. Bergero4, AA Giri2,3, RA Fernández Bussy1 1

Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Argentina. 2Área Virología. Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. 3 Instituto de Biología Molecular y Celular de Rosario (IBR). Conesjo Nacionas de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). 4 Cátedras de Dermatología y Anatomía Patológica.

Correspondencia:

Ramón A. Fernández Bussy e-mail: fbussy@gmail.com Recibido: 10/9/2012 Aceptado: 14/1/2013

Resumen Los virus papiloma humano (PVH) están presentes en la piel como flora normal, donde permanecen en forma latente, pudiendo desarrollar en ciertas oportunidades, lesiones cutáneas. Objetivo: Identificar los tipos de PVH con tropismo por epitelios cutáneos y analizar su posible asociación con lesiones cutáneas benignas y carcinomas cutáneos no melanoma. Materiales y métodos: Estudio prospectivo realizado en el servicio de dermatología del Hospital provincial del Centenario, desde Junio de 2007 a Noviembre de 2008. Se obtuvieron muestras mediante hisopados de regiones: fotoexpuesta (FE), no fotoexpuesta (NFE), perilesional (PL), superficie de lesión (SL) y biopsias de lesiones para estudio histopatológico. Se incluyeron pacientes derivados para estudio histopatológico de las lesiones antes referidas. Detección de PVH mediante PCR. Resultados: Participaron 67 pacientes, 41 hombres y 26 mujeres, edad promedio de 51 años (rango: 19-89 años). 300 muestras resultaron idóneas para la amplificación por PCR. La frecuencia de ADN de PVH hallado fue del 58% (176/300) (Figura 1), encontrándose 75% en FE, 39% en NFE, 75% en PL, 66% en SL y 35% en las biopsias. Se identificaron 69 tipos diferentes de HPV, siendo más frecuentes el 2, 21, 20 y 6. Se detectó un nuevo PVH, el 115. No se identificó PVH en muestras de carcinomas. En queratosis seborreicas se detectó en un 27%. Conclusiones: Se obtuvieron datos acerca de los PVH circulantes en los pacientes de nuestra región. Corroboramos la influencia de la radiación ultravioleta sobre la infección por este virus, así como su presencia en queratosis seborreicas. Identificamos un nuevo HPV en Sudamérica. Palabras clave: papiloma virus humano, papiloma virus 115. (G. Piccirilli, M. Squeff, C. Quattrocchi, R. Fernández Bussy, D. Chouhy, M. Gorosito, A. Sánchez, A. Bergero, AA Giri, RA Fernández Bussy. Identificación de papilomavirus humanos en lesiones cutáneas benignas y malignas no melanoma por métodos moleculares. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):97-102)

Summary The human papillomavirus (HPV) establish a latent infection of the skin as normal flora and can develop skin lesions on some situations. Objectives: Identify the HPV types which exhibit tropism for cutaneous epithelium and analyse its possible association with benign skin lesions and nonmelanoma skin cancer. Materials and methods: Prospective study was carried out in the Department of Dermatology at the Centenario Provincial Hospital from June 2007 to November 2008. Samples were collected by swabs from the following areas: sun-exposed (FE), non-sun-exposed (NFE), perilesional (PL), lesion area (SL) and biopsy of lesions for histopathological study. We included patients referred to surgical removal of a skin lesion for histopathological study. Detection of HPV by PCR. Results: 67 patients were recruited, 41 men and 26 women, median age of 51 years (range, 19-89 years). 300 samples were suitable for amplification by PCR. HPV DNA was present in 58% of the analyzed samples (176/300), and 75% in FE, 39% in NFE, 75% in PL, 66% in SL and 35% in biopsies. 69

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different types of HPV were identified, being more frequent 2, 21, 20, and 6. We detected a new HPV, 115. HPV were not identified in samples of carcinomas. In seborrhoeic keratosis were present in 27% of the samples. Conclusions: We collected data about the HPV circulating in patients of our region. We affirmed the influence of ultraviolet radiation on this viral infection, as well as their presence in seborrhoeic keratosis. We identified a new HPV in South America. Key words: human papillomavirus, novel HPV 115.

El papilomavirus humanos (PVH) pertenece a la familia Papillomaviridae[1] y son un grupo heterogéneo de virus con genoma de ADN doble cadena circular sin envoltura que incluye más de 120 tipos distintos e infectan epitelios cutáneos y mucosos de sitios anatómicos diversos[2, 3]. De los más de 120 tipos conocidos de PVH hasta el momento, al menos el 75% tiene tropismo por epitelios cutáneos. Los PVH cutáneos están presentes en la piel como flora normal donde establecen una infección latente en las células basales del epitelio cutáneo o en el folículo piloso[4]. Sin embargo, luego de una disminución de la respuesta inmune local o sistémica, estas infecciones pueden transformarse en lesiones clínicamente aparentes[5]. La primera asociación de PVH con el cáncer de piel fue demostrada en pacientes con epidermodisplasia verruciforme (EV), patología hereditaria en la cual los individuos afectados, presentan mayor riesgo de desarrollar cáncer de piel no melanoma (CPNM) en sitios del cuerpo expuestos a la luz solar y una elevada predisposición a la infección con ciertos PVH, tales como los tipos 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19 al 25, entre otros[4]. La identificación de PVH en CPNM desarrollados en individuos inmunosuprimidos por transplantes de órganos y en las personas inmunocompetentes, por ejemplo con psoriasis que desarrollaron carcinoma cutáneo de células escamosas (CCE), luego de fotoquimioterapia prolongada o la presencia en aumento de queratosis actínicas o seborreicas, aumentó el interés científico sobre el potencial maligno de los PVH cutaneotrópicos[4, 5]. Los intentos para encontrar una asociación respecto a la presencia y tipos específicos de PVH con distintas lesiones cutáneas hasta el momento no han podido afirmar su causalidad[6]. El CPNM ocurre generalmente en áreas de piel expuestas a la luz solar, hecho que pone en evidencia la influencia de la radiación ultravioleta (RUV) como uno de los principales factores de riesgo ambientales para su desarrollo[6]. Los intentos para identificar los mecanismos por los cuales los PVH cutáneos podrían contribuir al desarrollo de CPNM han revelado un potencial transformante viral muy débil. La mayor parte de la RUV que atraviesa la atmósfera es filtrada por el ozono estratosférico. A medida que éste disminuye, mayores niveles de RUV llegan a la tierra. La exposición de la epidermis a la RUV causa dos efectos fundamentales sobre el tejido afectado: inmunosupresión y daño del

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ADN celular[7, 8], siendo estos los principales factores de riesgo para el desarrollo de CPNM. Ambos efectos, además, podrían aumentar la susceptibilidad a la infección por PVH, la que a su vez, podría cooperar o actuar como cofactor en el proceso de carcinogénesis cutánea. Los intentos para identificar los mecanismos, por los cuales los PVH cutáneos podrían contribuir al desarrollo de CPNM, han revelado un potencial transformante viral muy débil. Dado que nuestro país se encuentra en una región de alto riesgo de RUV y por este motivo hay mayor desarrollo de CPNM, es necesario en primera instancia, conocer los tipos de PVH con tropismo por epitelios cutáneos circulantes en Argentina para luego poder analizar la posible asociación con las neoplasias de la piel.

Objetivos El objetivo de este estudio fue la identificación de los tipos de PVH con tropismo por epitelios cutáneos circulantes en pacientes inmunocompetentes que concurren al Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario para analizar la posible asociación de los PVH con lesiones cutáneas benignas y malignas no melanoma.

Material y método Pacientes y muestras Estudio transversal. Se reclutaron individuos inmunocompetentes durante Junio de 2007 a Noviembre de 2008 que concurrieron al Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario (Rosario, provincia de Santa Fe) para la remoción quirúrgica de lesiones cutáneas. El protocolo de reclutamiento y los procedimientos para la toma de muestras fueron evaluados y aprobados por los Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la UNR (Exp. Nº 6060/048) y por el Hospital Provincial del Centenario (Exp. Nº 036245-S). Todos los pacientes que intervinieron en el estudio firmaron un consentimiento informado y se realizaron historias clínicas donde se incluyeron los datos acerca de edad, sexo, antecedentes personales de enfermedades, medicaciones que recibían y fototipo de piel según la clasificación descripta por Fitzpatrick[9].

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18 16 14 12 10 8 6 4 N.º lesiones

2 Ver rug av ulg Acr ar oco rdo Con nes Qu era dilo tos ma is s s e Qu era borre ica tos s is a Car ctín cin ica o s ma Aca sd nto ep ma iel aca nto Ne lític vo me o lan Ne ocí vo t ico intr adé Lin r m fom ico ac utá Pso neo rias is v Cue ulg r no Cáp ar triq ula Liq u i fibr l e u m e osa nh al ipe del rtró dor f i so co de l Ne vos a nari z ver ruc oso Fib roq s uer ato ma

Se tomaron 5 muestras por paciente en los siguientes sitios: a) piel sana expuesta a RUV (región frontal del rostro), b) piel sana no expuesta a RUV (región axilar), c) área perilesional, d) superficie de la lesión, y e) lesión. Las muestras a y b fueron tomadas con hisopo estéril embebido en solución salina (NaCl 0,9%). Las biopsias de lesiones (muestra e) se obtuvieron mediante losange o shaving, de acuerdo a las características de cada una de ellas, y posteriormente fueron fragmentadas para el estudio histológico y virológico. Para la histopatología se realizó la inclusión del tejido en parafina, y luego los diferentes cortes con posterior tinción de cada uno de ellos, con hematoxilina y eosina. Este estudio, permitió obtener el diagnóstico de cada una de las lesiones. Las lesiones benignas consideradas mayormente, de acuerdo al examen clínico previo fueron: queratosis seborreicas, queratosis actínicas, nevos, verrugas vulgares genitales y extragenitales; y las malignas fueron carcinomas basocelular y espinocelular.

Análisis virológico El estado de infección y la identificación de los PVH involucrados se determinó utilizando 2 sistemas de cebadores: los FAP[11] y los CUT[10]. En ambos casos se utilizó como estrategia de amplificación la técnica de PCR (polymerase chain reaction) anidada. Los productos amplificados con cada sistema de cebadores fueron analizados por electroforesis en gel de agarosa al 2%. La identificación de los HPV involucrados se realizó por secuenciación directa de los pro-

Figura 1. Resultados histopatológicos obtenidos.

ductos amplificados que arrojaron bandas visibles con tamaños adecuados para cada par de cebadores[9]. Las secuencias obtenidas fueron comparadas con los HPV descriptos cuyas secuencias están depositadas en el GenBank (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Resultados Se analizaron 67 pacientes de ambos sexos, 41 fueron masculinos y 26 femeninos con una edad promedio de 51 años (rango etario: 19-89 años), que consultaron al Servicio de Dermatología del Hospital Provincial del Centenario. Los fototipos hallados fueron I, II, III, y IV con una prevalencia del 6%, 66%, 27% y 1%, respectivamente. Se recolectaron 335 muestras en total, de las cuales 268 se obtuvieron por hisopados y 67 fueron por losange o shaving. De las 67 lesiones que fueron sometidas a estudio histopatológico se obtuvieron 17 queratosis seborreicas, 15 verrugas vulgares, 9 verrugas genitales, 7 queratosis actínicas, 5 CPNM, 3 acrocordones, 2 nevus verrucosos, 1 acantoma acantolítico, 1 fibroqueratoma, 1 nevo melanocítico, 1 nevo intradérmico, 1 linfoma cutáneo, 1 psoriasis vulgar, 1 cuerno triquilemal, 1 liquen hipertrófico, 1 pápula fibrosa del dorso de la nariz (Figura 1). De las 335 muestras, 35 resultaron no idóneas para la amplificación por PCR (negativas para la amplificación de un fragmento del gen que codifica para la b-globina humana), por lo que las muestras efectivas en estudio fueron 300.

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Tabla 1. Prevalencia de HPV en las distintas lesiones. Diagnóstico Queratosis seborreica Queratosis actínica Cáncer de piel no melanoma Verruga vulgar Verruga genital Otras lesiones Total

Biopsias analizadas n (%)

Frecuencia de HPV n (%)

15 (24) 7 (11) 4 (6) 14 (22) 9 (14) 14 (22) 63

4 (27) 0 (0) 0 (0) 7 (50) 8 (88) 0 (0) 19 (30)

La frecuencia de ADN de PVH hallado fue del 58% (176/300). En relación a las muestras tomadas de piel sana, la frecuencia de infección por PVH fue mayor en las áreas expuestas a RUV que en las no expuestas (75% vs 39%, respectivamente) (Tabla 1). Respecto a las muestras tomadas en relación a la lesión, se identificó más frecuentemente ADN de HPV en el área perilesional (75%) seguido por el área superficial de la lesión (66%) y por la biopsia (35%). Se identificaron 69 tipos diferentes de PVH, 30 de los cuales están caracterizados completamente (se conoce todo su genoma), 22 parcialmente (se conoce sólo un fragmento de amplificación por PCR) y 17 tipos putativos nuevos (los cuales fueron denominados como GC01 al GC017)[10], o sea que los fragmentos secuenciados no coinciden con las genomas descriptos con anterioridad de acuerdo al banco genómico. Los tipos de PVH más frecuentes fueron el PVH-2 y PVH-6 (Tabla 2). Entre los tipos putativos nuevos, el GC02 fue el más prevalente, seguido por el GC07 y el GC12. En áreas de piel normal expuestas a RUV predominaron los tipos PVH-8 y PVH-20, en cambio en las no expuestas predominó el PVH-21. En áreas perilesionales predominó el PVH-20 y en los hisopados de las lesiones y en las biopsias, el PVH-6 fue el predominante, principalmente por su elevada prevalencia en lesiones del área genital o cercana a ella. Se logró secuenciar el genoma completo de un tipo putativo nuevo, GC02, a partir de una muestra a proveniente de un individuo incluido en el grupo de verrugas genitales. El nuevo virus fue designado como PVH 115, y posteriormente el análisis filogenético permitió su categorización como un nuevo Beta-papillomavirus de la especie 3[10]. La identificación del PVH en las distintas lesiones estudiadas se detalla en la (Tabla 2). En las verrugas vulgares y genitales predominaron el PVH-2 y el PVH-6, respectivamente, tipos de PVH considerados agentes etiológicos de estas entidades. Por otro lado, no se detectaron tipos de PVH en los casos de carcinomas cutáneos (CPNM) y lesiones precursoras (queratosis actínica).

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Tipo más frecuente HPV-2 – – HPV-2 HPV-6 –

Comentario La gran variabilidad genética de los distintos PVH cutáneos, el amplio número de tipos identificados y el reducido número de genomas presentes en las células infectadas constituyen dificultades técnicas que obstaculizan la identificación de los distintos PVH cutáneos y la asociación de éstos a ciertas patologías. En este trabajo demostramos la presencia de ADN de PVH en el 58% de las muestras analizadas. Los resultados obtenidos nos permiten corroborar estudios previos, que demuestran la existencia de una amplia variedad de tipos de PVH en la piel[12, 14] (Tabla 2) y, a su vez, que en regiones donde la piel se encuentra expuesta a RUV la detección del virus es mayor (Tabla 1)[8, 12, 13, 15, 16]. Se logró detectar PVH en un 27% de las queratosis seborreicas analizadas, coincidiendo de esta manera, con lo ya descripto en trabajos previos, que señalan esta asociación, con una prevalencia similar[17-19]. De las 7 queratosis actínicas estudiadas, ninguna presentaba positividad para el virus en estudio, lo que difiere con estudios previos, que identificaron el PVH en dichas lesiones, con una prevalencia que varía desde 22,5 al 70% según las diferentes publicaciones[15, 20, 21]. En cuanto a la prevalencia del virus en las verrugas, se evidenció que en las vulgares fue del 50%, siendo el tipo más frecuentemente encontrado el PVH 2, mientras que en las anogenitales dicha asociación fue del 88%, y el PVH 6 fue el virus identificado en la mayoría de estas lesiones. Por otro lado tanto con los cebadores CUT como con los FAP se pudieron identificar 17 “posibles tipos” nuevos de PVH de los cuáles sólo se conoce el fragmento de amplificación por PCR[12, 13]. En los últimos años se han caracterizado en distintas partes del mundo los genomas completos de más de 50 “posibles tipos” nuevos de PVH pertenecientes a distintos géneros y cuyas secuencias se encuentran disponibles en las bases de datos. La caracterización de los genomas completos es un aporte sustancial

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Tabla 1. Escala de valoración de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo Muestras

Tipos de lesiones A

Queratosis seborreica (n: 17)

GC12.1, FA91, HPV-2, HPV-20, HPV-24, FA119, FA123, HPV-8, HPV-21, FA39, FAIMVSV6.5, HPV14D, HPV-19, HPV-115, FA132, HPV-10, GC10, FA23, HPV-28, GC16, FA116, HPV-50, FA27, FA126, GC04

FA25 HPV-21 FA39 HPV-115 FA27

HPV-2, FA91, HPV-47, HPV-14D, HPV-21, FA132, FA39, HPV-93, HPV-38, HPV-62, HPV-5, HPV-20, GC09, HPV-115, HPV-10, HPV-8, HPV-93, FA116

HPV-2, HPV-5 Cand89, HPV-24, HPV38b, FA132, HPV-20, HPV-22 HPV-10, HPV-115

HPV-2 HPV-93 HPV-11

Verrugas vulgares (n: 15)

HPV-2, HPV-93, FA119, HPV-43, HPV-19, FA16.1, HPV-10, HPV-8, FA91, HPV-47, FA63, FA91, FA132, HPV-21, FA132, FA62

HPV-8, FA23, FA132, HPV-11

FA127, HPV-21, HPV-2, FA119, HPV-5, FA127, HPV-43, HPV-19, FA126, HPV-6, GC12.2, HPV-24, FA16, GC07.1

HPV-2, HPV-43, GC13, HPV-6, FA119, HPV-24, FA16, HPV-21, FA25

HPV-2, HPV-5, HPV-19, HPV-6

Verrugas genitales (n: 9)

HPV-115, HPV-43, HPV-19, HPV-7, HPV-115, HPV-11, FA37

HPV-21

HPV-111, HPV-80, HPV-11, HPV-43, HPV-19, HPV-7, HPV-12, HPV-6

HPV-6, HPV-43, HPV-19, FA16, HPV-11

HPV-6, HPV-11

Carcinomas espinocelular y basocelular (n: 5)

GC01, HPV-20, FA·37, HPV-37, HPV-93, HPV-8

GC10

HPV-110, HPV-38, HPV-5, HPV-100, HPV-50, FA23, HPV-20, FA150, HPV-11, HPV-49, FA149, FA16

HPV-110, HPV-12, HPV-20, HPV-21

Negativas

Queratosis actínicas (n: 7)

FA118, GC09, FA25, FAIMVS9, HPV-21

HPV-19

HPV-19, FA25, HPV-50, HPV-20, HPV-21

GC08, GC05, HPV-19, HPV-24 HPV-20, HPV-21 FA124, FA37

Negativas

FA8, GC17, HPV-24, HPV-47, GC07.2, GC16, HPV-20, HPV-110, HPV-21, HPV-5, FA119

HPV-21, HPV-15, FA14, HPV-9, HPV-11

HPV-38, HPV-24, HPV-115, vs92-1, vs92-1, FA66, FA132, FA119, HPV-107, GC11, FA89, HPV-21, HPV-8, HPV-8, FA39, GC07.1

HPV-24, HPV-47, GC07.2, FA89, FA89, FA66, HPV-8

Negativas

Otras lesiones (n: 14)

para poder entender la historia natural de estos virus y tener un panorama completo de la familia Papillomaviridae. En base a esto, nuestro grupo de trabajo pudo caracterizar el genoma completo del GC02, uno de los 17 “posibles tipos” nuevos, denominado PVH-115, nuevo miembro del género Beta-papillomavirus especie 3. Este PVH fue el más prevalente dentro de los 17 putativos nuevos. Por otra parte, cabe destacar que éste es el primer PVH identificado en Sudamérica. Los resultados analizados nos permiten confirmar que la metodología desarrollada para la detección del virus es sensible y específica, obteniendo de esta manera una certera identificación de secuencias de ADN de PVH.

Por último no se pudo precisar la asociación entre el virus y las lesiones cutáneas malignas analizadas en este trabajo, ya que para poder inferir sobre la existencia de dicha relación, se requiere de un estudio de un mayor número de lesiones de estas características. Por lo tanto la realización de estudios que incluyan mayor número de pacientes permitiría identificar si hay relación causal entre estas lesiones cutáneas malignas no melanoma y el papilomavirus humano.

Agradecimientos Este trabajo fue parcialmente financiado por la ANPCyT (PICT 0525464) y por el FIC-NIH (# D43 TW001037).

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Bibliografía 1.

8. 9.

102

de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, Zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324: 1727. Syrjänen K., Syrjänen S. Papillomavirus Infections in Human Pathology, Editorial Wiley, New York, 2000. Bernard HU, Burk RD, Chen Z. van Doorslaer K, zur Hausen H, de Villiers EM. Classification of papillomaviruses (PVs) based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments. Virology 2010; 401: 70-9. Pfister H. Human papillomavirus and skin cancer. J Natl Cancer Inst Monographs 2003; 31: 52-6. Jenson AB, Geyer S, Sundberg JP, Ghim SJ. Human papillomavirus and skin cancer. J Invest Derm Symp P 2001; 6: 203-6. Nindl I, Gottschling M, Stockfleth E. Human papillomaviruses and non-melanoma skin cancer: basic virology and clinical manifestations. Dis Markers 2007; 23: 247-59. de Villiers EM, Ruhland A, Sekaric P. Human papillomaviruses in non-melanoma skin cancer. Semin Cancer Biol 1999; 9: 413-22. Akgul B, Cooke JC, Storey A. HPV-associated skin disease. J Pathol 2006; 208: 165-75. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869-71.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):97-102

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Chouhy D, Gorosito M, Sánchez A, Serra EC, Bergero A, Fernández Bussy R, Giri AA. New generic primer system targeting mucosal/ genital and cutaneous human papillomaviruses leads to the characterization of HPV 115, a novel Beta-papillomavirus species 3. Virology 2010; 397: 205-18. Forslund O, Ly H, Higgins G. Improved detection of cutaneous human papillomavirus DNA by single tube nested “hanging droplet” PCR. J Virol Methods 2003; 110: 129-36. Antonsson A, Erfurt C, Hazard K, Holmgren V, Simon M, Kataoka A et al. Prevalence and type spectrum of human papillomaviruses in healthy skin samples collected in three continents. J Gen Virol 2003; 84 (Pt. 7): 1881-6. Antonsson A, Forslund O, Ekberg H, Sterner G, Hansson BG. The ubiquity and impressive genomic diversity of human skin papillomaviruses suggest a commensalic nature of these viruses. J Virol 2000; 74: 11636-41. Forslund O. Genetic diversity of cutaneous human papillomaviruses. J Gen Virol 2007; 88 (Pt. 10): 2662-9. Forslund O, Iftner T, Andersson K, Lindelof B, Hradil E, Nordin P et al. Cutaneous human papillomaviruses found in sunexposed skin: Beta-papillomavirus species 2 predominates in squamous cell carcinoma. J Infect Dis 2007; 196: 876-83.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Chen AC., McMillan NA, Antonsson A. Human papillomavirus type spectrum in normal skin of individuals with or without a history of frequent sun exposure. J Gen Virol 2008; 89 (Pt. 11): 2891-97. Zhu WY, Leonaedi C, Penneys NS. Detection of human papillomavirus DNA in seborrheic keratosis by polymerase chain reaction. J Dermatol Sci 1992; 4(3): 166-71. Gushi A, Kanekura T, Kanzaki T, Eizuru T, Detection and sequences of human papillomavirus DNA in nongenital seborrhoeic keratosis of immunopotent individuals. J Dermatol Sci 2003; 31: 143-9. Tsambaos D, Monastirili A, Kapranos N, Georgieou S, Pasmatzi E, Stratigos A, Koutselini H, Berger H. Detection of human papillomavirus DNA in nongenital seborrhoeic keratosis. Arch Dermatol Res 1995; 287: 612-5. Forslund O, Ly H, Reidand C, Higgins G. A broad spectrum of human papillomavirus types is present in the skin of Australian patients with non-melanoma skin cancers and solar keratosis. Br J Dermatol 2003; 149: 64-73. Zaravinos A, Kanellou P, Spandidos DA. Viral DNA detection and RAS mutations in actinic keratosis and nonmelanoma skin cancers. Br J Dermatol 2010; 162: 325-31.

Originales

Localizador

12-044

DOI:10.4464/MD.2013.41.3.5067

Micosis fungoide foliculotropa. Análisis y evolución de 6 casos Folliculotropic mycosis fungoides. Analysis and outcomes of six cases ML Hassan1, E. Chaparro1, J. Waiman1, J. Moliné1, A. Moreno1, J. Endre2, RG Schroh3, C. Corbella1, MªT Ardaiz4 1

División Dermatología. 2Servicio de Rehabilitación. 3Servicio de Dermatopatología. 4Servicio de Hematología. Hospital JM Ramos Mejía. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

Mercedes L. Hassan e-mail: mercedeshassan@yahoo.com.ar Recibido: 10/9/2012 Aceptado: 13/3/2013

Resumen La micosis fungoide foliculotropa (MFF) es considerada una variante rara de micosis fungoide con mala respuesta a la terapéutica, pronóstico severo y sobrevida más corta . Incluye casos con y sin mucinosis folicular (Mf) Material y método: Analisis de 6 casos de MFF que consultaron en la División Dermatología desde junio de 1994 a junio del 2010 incluyó el estudio clínico, histopatológico, e inmunohistoquímico, respuesta terapeútica y evolución de los mismos. Las biopsias de tres de los seis casos estudiados exhibieron Mf y en otros tres este aspecto estuvo ausente. Objetivo: Comunicar nuestros hallazgos, considerando para estimar la sobrevida, el período previo al diagnóstico de MF, a través de un nuevo examen de las biopsias previas. Resultados y conclusiones: En nuestra población: a) Esta forma de MF ofreció dificultades diagnósticas presentando aspectos clínicos inusuales y hallazgos microscópicos inespecíficos. b) El estadio previo de Mf o los hallazgos microscópicos inespecíficos pudo ser muy prolongado, hasta surgir los criterios diagnósticos de MF (2 a 11 años). c) Los tapones córneos foliculares tuvieron respuesta total al bexarotene. Placas y máculas respondieron temporalmente a la fototerapia. La eritrodermia persistió después de dos años de tratamiento con IFNα 2b y bexarotene oral. d) Aunque la muestra es pequeña, estos datos parecen aseverar el peor pronóstico a 10 años de esta variante si no se consideran los años previos a la confirmación del diagnóstico de MF. La sobrevida a 5 años fue 75% (3/4), y a 10 años 25% (1/4) . Teniendo en cuenta la etapa previa de MF no diagnosticada por otros observadores, la severidad se atenúa 100% de sobrevida a 5 años, y 60% a 10 años. Ninguno experimentó regresión espontánea de las lesiones durante el tiempo de observación. Palabras clave: micosis fungoide foliculotropa, micosis fungoide pilotropa, mucinosis folicular. (ML Hassan, E. Chaparro, J. Waiman, J. Moliné, A. Moreno, J. Endre, RG Schroh, C. Corbella, MªT Ardaiz. Micosis fungoide foliculotropa. Análisis y evolución de 6 casos. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):103-110)

Summary Folliculotropic mycosis fungoides is considered a rare variant of mycosis fungoides with a bad response to therapy, severe prognosis and shorter overlife. It includes cases with and without follicular mucinosis Material and method: We report the retrospective analysis of clinical, histopathological, and immunohistochemical aspects, therapeutic responses and follow-up of six cases of folliculotropic mycosis fungoides studied in the Department of Dermatology from May 1994 to June 2010. Three of them exhibited follicular mucinosis in cutaneous biopsies and other three failed to reveil this finding. Objective: To report our findings taking into account the years previous to diagnosis of MF (by re-examination of previous biopsies) in order to stimate the overlife. Results and conclusions: In this population: a) This variant of MF was very difficult to be diagnosed presenting unusual clinical lesions and unspecific microscopic patterns. b) Previous stage of primary follicular mucinosis or unspecific microscopic findings could be quite long (2 to 11 years) until MF criteria were fulfilled.

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c) Comedo-like lesions had a good response to bexarotene. Therapeutic responses of plaques and macules to phototherapy and systemic α2bIFN were partial and brief. d) Allthoug the significance was limited by the small number of the sample ,these data seems to asses the worser prognosis to ten years of this variant if the years previous to confirmation of MF diagnosis were not considered: The overlife at 5 years was 75%(3/4), at 10 years 25% (1/4). Taking into account the period of undiagnosed MF the severity was atempered: overlife100% at 5 years (6/6), 60% at 10 years (4/6). Nobody experimented the spontaneous remission of the lesions during the time of observation. Key words: folliculotropic mycosis fungoides, pilotropic mycosis fungoides, follicular mucinosis.

La Micosis fungoide foliculotropa (MFF) es una variante rara de MF, cuyos infiltrados afectan preferentemente los folículos pilosos y respetan a menudo la epidermis. Las lesiones comprometen en forma predominante la cabeza, cuello y cuero cabelludo. Esta denominación engloba los casos con y sin mucinosis folicular (Mf) y constituye menos del 10% de los casos de micosis fungoide (MF)[1]. La Mf fue descripta como “alopecia mucinosa” por Pinkus en 1957[2] y denominada mucinosis folicular por Jablonska en 1959, considerada actualmente una variante de MF[3]. Consiste en la acumulación de mucina en el epitelio del folículo piloso ,infundíbulo y glándula sebácea, con espongiosis lo que le brinda en los casos más típicos ,un aspecto de botellón. Coexiste con infiltrados de linfocitos, histiocitos y eosinófilos en la dermis[4] Se ha distinguido una forma primaria (sin evidencia histopatológica de MF) y una forma secundaria , asociada a MF o linfomas en general[5]. También se ha asignado a la m.f. el significado de un desorden clonal con un pronóstico benigno[6] especialmente en niños o menores de 40 años, atópicos, y con lesiones circunscriptas a cara, cuello y cuero cabelludo. Para Cerroni y Kerl[7] su evolución es impredecible y cuando las lesiones de mf son “primarias” debiera predominar el aspecto clínico tumoral para diagnosticar la presencia de un linfoma, ya que la clonalidad y el rearreglo clonal podrían ser independientes de la evolución posterior. Lacour en 1993[8] describe la MFF en dos pacientes como casos en los que se sospecha clínicamente la presencia de m.f. sin hallarla. En cambio se observan comedones, quistes foliculares y aspectos clínicos semejantes a los de la Mf Esta forma se ha llamado “pilotropa”. Otros autores[9, 10] corroboraron esas descripciones. Se ha asignado a la MFF reconocida en la Clasificación WHO-EORTC 2005[3] un pronóstico más severo, evolución más rápida al compromiso ganglionar, pobre respuesta terapéutica con tendencia a la recaída, y menor sobrevida a 10 años[11] Sin embargo, Muniesa y Estrach en el 2010 estudian 20 casos seguidos por 12 años promedio, con Mf en el 60%, y no parecen hallar peor evolución o pronóstico que en el resto de las MF. No aclaran si incluyen casos de Mf aparentemente primaria[15].

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Objetivo Analizar seis casos de MFF teniendo en cuenta el período previo al diagnóstico de MF (estimado por la anamnesis y revisión de biopsias inicialmente no diagnosticadas como tal ) para medir la sobrevida.

Material y método Se analizan 6 casos de MFF de inicio en el adulto, estudiados entre Junio del 1994 y junio del 2010 en el Servicio de Dermatología del Hospital General de Agudos JM Ramos Mejía, uno de ellos fue publicado en 1994[16], para definir las características diferenciales clínicopatológicas y evolutivas, así como la respuesta terapéutica de ese grupo de pacientes.

Resultados Se estudiaron 3 pacientes de sexo femenino y 3 masculinos cuyas edades oscilaron entre 37 y 70 años al realizar el diagnóstico de MF y evolución previa entre 4 y 15 años (por anamnesis y biopsias previas re-examinadas). Tres presentaron Mf en la histología y tres sin ella. Los casos 1, 3, 4 , 5 y 6 fueron examinados por los autores en estadio III, Ib, IIa, IV,

Figura 1. Caso 1: Alopecia y pápulas córneas foliculares en cuero cabelludo.

ML Hassan et al. Micosis fungoide foliculotropa. Análisis y evolución de 6 casos

Tabla 1. Micosis fungoide foliculotropa. Estudio de 6 casos Sin mucinosis folicular

Con mucinosis folicular

Edad

Sexo

T cons

4,9

4,5

Sobrevida

10†

7†

18†

7†

Lesiones

Quistes Placas Alopecia

Atrofia Escama Alopecia

Tuberculo Placas Alopecia

Placa Tumor Alopecia

Placa Tumor Pápula

Eritrodermia

+++

–

+++

Granulomas

–

Fibrosis

–

+++

Quistes

–

Siringotropismo

–

MF clásica

Sí

Tratamiento

Bxt IFN

PUVA Bxt

PUVA-IFN

Corticoides Radioterapia

IFN

Minocilina tacrolimus tópico

Rpt

SG desde inicio a 5 años

6/6

100%

Desde diagnóstico

3/4

75%

Desde inicio a 10 años

3/5

60%

Desde diagnóstico

1/4

25%

T cons: Tiempo en años desde inicio de lesiones hasta diagnóstico. Sobrevida en años o tiempo de evolución hasta la actualidad en los que permanecen vivos; Rpt: Respuesta parcial transitoria; Bxt: Bexaroteno; S.: sobrevida global de 6 MFF.

IIb, IIb después de 9, 4,5, 7 ,15,5, 2 y 11 años de evolución respectivamente (Tabla 1). Se observaron aspectos clínicos inusuales: tubérculos (lesiones semejantes a prurigo), tumores, pápulas foliculares, pápulas excoriadas, lesiones atróficas poiquilodérmicas, escamas como espículas blanquecinas, parches alopécicos. Un paciente se presentó eritrodérmico (Caso 1) , otra desarrolló una alopecia areata (Caso 2), dos presentaron mucinorrea (Casos 5 y 6). La microscopía òptica reveló infiltrados perifoliculares e intrafoliculares de linfocitos T atípicos, pequeños y medianos más o menos prominentes. Asimismo entre los folículos se pudo hallar focos de epidermotropismo. Las lesiones quísticas no se asociaron con m.f. prominente (caso 1 y 3). Lesiones fibróticas atribuibles al rascado y cronicidad y granulomas intersticiales con infiltrados profundos se vieron en el Caso 3. Lesiones quísticas foliculares fueron notables en el Caso 1, coexistiendo con eritrodermia, placas y alopecia de cuero cabelludo con tapones foliculares. Lesiones atróficas poiquilodérmicas se observaron en el caso 2.

Algunas de estas lesiones pudieron ser identificadas inicialmente, por su asociación con otras lesiones histológicas típicas de la MF en el mismo paciente. Los tumores con intenso prurito y pápulas excoriadas más extendidas, además de la alopecia y placas se observaron en el caso 5 y 6. En forma paradójica la histología ofreció más dificultades que la clínica para un correcto diagnóstico por su aspecto inespecífico: en el Caso 3 ,pasaron 6 años y se realizaron 7 biopsias en otros ámbitos, hasta ser diagnosticada correctamente, el Caso 6 llevó 11 años y asoció Mf con foliculitis eosinofílica (FE). El inmunofenotipo demostró características de MF clásica (CD4+,CD8+,CD3+, CD30-) y no se observó MF transformada, aunque el caso 4 falleció con tumores por causa relacionada a su afección de base, y el 5 presentó tumores dos años después de una Mf aparentemente primaria , se confirmó MF (estadio IB), fue tratado con IFN 2b sistémico, y falleció 5 años después. Destacamos la asociación de m.f. con FE (Caso 6),con aspecto clínico tumoral desde el inicio, que después de 11 años pudo diagnosticarse por histología y confirmarse con inumohistoquímica y PCR, demostrando ser clonal (Tabla 1).

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Figura 2. Caso 3: tubérculos.

Los tubérculos y lesiones quísticas (tapones córneos foliculares, tipo comedón) no respondieron a la terapéutica instituida (PUVA e IFN) y, en cambio estas últimas, remitieron selectivamente con retinoides orales en un paciente (bexarotene), persistiendo las placas, máculas y eritrodermia. Los tratamientos con IFN intralesional y radioterapia localizada en los tumores, e IFN sistémico no fueron efectivos, se observaron respuestas transitorias o parciales (Rptr). El deterioro del estado general en los Casos 1,3 y 5 impidieron la estación de pie para la realización de irradiación total electrom beam indi-

cada. El Caso 4 evolucionó a MF 4,5 años a partir del diagnóstico inicial de Mf y sobrevivió 13 años después de la confirmación de MF con múltiples tumores cutáneos. El deterioro general tardío, complicaciones (infarto agudo de miocardio) e infección sobreagregada (neumonía bilateral) fueron causa de muerte en tres pacientes, después de 10, 7 y 7 años de evolución conocida (Casos 1, 3 y 5). Estas complicaciones impidieron la iniciación o reanudación de la terapéutica (total electron-beam) contribuyendo al desenlace fatal. Se diagnósticó una linfadenitis dermatopática, sin reordenamiento del gen del receptor T en estos dos casos, en los cuales no se pudo demostrar transformación en la piel hacia un linfoma de alto grado. El Caso 5 se inició a los 33 años de edad como m.f. no clonal, y progresó como MF con “tumores” cutáneos después de 2 años de enfermedad. En resumen: 4 de 6 pacientes de MFF fallecieron por causa relacionada, después de 10, 7, 18, y 7 años de evolución total. La sobrevida a 5 años fue de 100%, a 10años 60%. Si se considera la sobrevida a partir del diagnóstico de MF: 4 fallecieron después de 1,1, 13,5 y 5 años .La sobrevida a 10 años fue 25%(1/4) y a 5 años 75% (3/4) (Tabla 1).

Comentario Gomez Diez, et ál [1] describen diferentes aspectos clínicos de la MFF que dificultan su diagnóstico clínico e histopatológico: forma “superficial”, pápulas foliculares, escamas como

Figura 3. Caso 6: a) Pápulas foliculares; b) Tumoraciones con mucinorrea.

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Tabla 2. Comparativo entre 32 pacientes con mucinosis folicular vs 277 MF sin mucinosis folicular Con Mf Riesgo de progresión

89%

Sin Mf

32% (a los 10 años del diagnóstico)

Sobrevida específica a 5 y 10 años de la MMF en 51 pacientes Sobrevida 68% a 5 años 26%

a 10 años

Citado por Van Doom y cols.[12, 13].

espículas blanquecinas (observadas en los casos 2 y 3), placas, poiquilodermia y atrofia (caso2), lesiones símil comedones y quistes (Caso 1) hiperqueratosis folicular (Casos 1-3), nódulos, alopecia de cuero cabelludo en placas ,y cejas (todos). En el estudio histopatológico se refieren los cambios ya señalados por Cerroni y Kerl[7]: aspectos como FE, hiperplasia siringolinfoide, reacciones granulomatosas, cambios liquenoides, cambios quísticos, etc que tambien pueden desorientar, si no se asocian a lesiones propias de una MF, y fueron observadas tambien por otros autores[9, 10]. Se ha asignado a la MFF reconocida en la Clasificación WHO-EORTC 2005[8] un pronóstico más severo, evolución más rápida al compromiso ganglionar, pobre respuesta terapéutica con tendencia a la recaída, y menor sobrevida a 10 años[11]. Van Doorn et ál. en 2000 [12] sobre 32 pacientes con MF y Mf hallan una progresión a 10 años de 89% vs 32% en 277 MF sin Mf. El mismo autor en el 2002[13] encuentra

Figura 4. Caso 1. Cuero cabelludo: a) Queratosis folicular con epidermotropismo de linfocitos polilobulados; b) aproximación de sector inferior izquierdo.

Tabla 3. Estudio en 42 pacientes con MF no foliculotropa. Duración de etapas a partir del inicio de la lesión en pacientes que progresan hacia la transformación en alto grado MF Maculosa

7,2 años

Placas

2,3 años

Tumores*

1,8 años

Ganglios metastásicos

0,6 años

Órganos

0,5 años

Total

12,4 años

*85% de casos con transformación blástica en estadio tumoral. 55% pacientes con metástasis ganglionar 0,5-1 años hasta la metástasis en órganos internos. Tomado de Kamarashev y cols.[14].

sobre 309 pacientes de MF, y 51 MFF una sobrevida específica a 5 años de 68% y a 10 años de 26% en los que tenían MFF similar a la de la MF tumoral (Tabla 2). Consideran que el pronóstico de estos pacientes debe asimilarse al estadio tumoral por la profundidad del infiltrado y el compromiso folicular presente en las lesiones. Se han hallado sobre 42 pacientes con MF estudiados en el Hospital de Zurich por Kamarashev (Tabla 3)[14] que las etapas de la MF tienen una duración de: 7,2 años en etapa maculosa, 2,3 años con placas, 1,8 años tumores, con aparición de ganglios metastáticos 0,6 años mas tarde y afectación de órganos 0,5 años después (total 12,4 años). Lehman[17] encuentra en promedio un período de 4 años para pasar de Mf a MF. Si se piensa en la Mf como una etapa previa, semejante a la MF maculosa, se podría concluir que la progresión estuvo acelerada en sus casos por no considerar en la sobrevida ese estado previo. Estamos de acuerdo con Cerroni[7] en que en los casos de Mf la clínica puede ser más demostrativa que la histología,y la clonalidad no contribuyen demasiado, ya que puede ser indistintamente positiva o negativa, Así, numerosos casos en la literatura muestran pacientes con tumores muy significativos con el diagnóstico de “alopecia mucinosa” para separarlo de la MF, cuando exhiben aspecto clínico francamente linfomatoso. Sólo en la infancia y juventud, en atópicos, la Mf pareciera tener un comportamiento reactivo, que tiende a la involución (no poseemos experiencia a largo plazo de dos casos recientes). Siendo tan difícil definir los criterios de la MF maculosa, la etapa premicótica de la MF y la llamada parapsoriasis en placas (interpretadas como etapas tempranas de la MF), es aún más difícil conocer el significado de la mf primaria que lleva años previos al diagnóstico de la MF, más aún cuando todas ellas pueden no ser clonales, y decidir si esos años previos se deben considerar en la sobrevida de la MFF, ya

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c a a b

Figura 5. Caso 3. Tubérculos. a) Infiltrado mononuclear alrededor del folículo que llega hasta la hipodermis formando granulomas intersticiales con fibrosis prominente; b) aproximación de sector inferior derecho: infiltrado polimorfo de eosinófilos, histiocitos, plasmocitos, y linfocitos.

que ese periodo puede ser muy largo[7].Tampoco es fácil aplicar un nombre a estos estados intermedios o temporales, que todavía no se han definidos, y más aún decidir un tratamiento[18, 19] y preferimos denominarlo “mucinosis folicular aparentemente primaria” y responderían al concepto actual de discrasia cutánea de células T, previamente enunciado para algunas paniculitis[20]. Di Lu et al. en el 2001[21] hallan una alta expresión selectiva de CXCR3 (receptor de quemoquinas del linfocito T) en lesiones de MFF e iniciales de MF, supuestamente linfomas de bajo grado.,casi inexistente, en los linfomas anaplásicos con transformación. Por el contrario, no se expresa en forma selectiva el acl (antígeno común leucocitario), ni CD30. La Mf y la FE, podrían corresponder a etapas previas de la MF u otro desorden hematológico que, través de citoquinas y expresión de receptores, atrae eosinófilos y /o produce daño de los queratinocitos foliculares hasta su transición hacia un grado más alto de malignidad, en donde cambia la expresión de esos receptores, y aparecen los linfocitos neoplásicos. Lehman et al. en 2010[17] estudian 53 pacientes de MFF con seguimiento y especifican la sobrevida a partir del diagnóstico de MF, la sobrevida en ese caso es justificadamente menor, ya que se ovbia toda la evolución previa, y este hecho es señalado por Cerroni[19], además refieren la presencia de siringotropismo ya referida por otros autores en la mayoría de los casos presentados, que nosotros no hemos hallado. En un reciente estudio retrospectivo de 20 casos de MFF seguidos por 12 años promedio, 60% con Mf, Muniesa y Estrach no hallan peor evolución o pronóstico que el resto de las MF, y aclaran considerar la evolución a partir del diagnóstico de MF[15].

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Figura 6. Histopatología de la figura 3b. a

Figura 7. Caso 6: Histopatología un año después. a) micosis fungoide folicular (presencia de linfocitos atípicos con epidermotropismo y mayor densidad del infiltrado donde se aprecian abundantes eosinófilos ); b) aproximación de sector superior izquierdo.

Se han descripto la remisión de MF espontánea en uno o dos años[6], especialmente en niños, atópicos o inicio antes de los 33 años de edad. Otros casos han tenido remisiones a corto plazo con empleo de IFN[22] y minociclina[23]. La primer posibilidad no suele ser definitiva. Los casos iniciados a los 33 y 34 años (5 y 6) fueron a la etapa tumoral luego de 2 años de evolución total, posibilidad ya señalada[7, 16, 19]. Tambien confirmamos la respuesta selectiva de las lesiones foliculares y quísticas al bexarotene (Caso 1)[24] y la efectividad del PUVA en las lesiones superficiales, atróficas, liquenoides y escamosas (Casos 2 y 3) , que no se observó en los tubérculos o quistes (Caso 3 )[15]. La aparición de adenopatías, aún sin reordenamiento ni clonalidad positiva ha demostrado tener peor pronóstico y

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evolución en la MF en general[25, 26], coincidente con la evolución de los casos 1 y 3, con deterioro progresivo a partir de su aparición. No se pudo demostrar compromiso visceral o nodal específico en estos pacientes[27]. No pudimos confirmar la transformación hp en linfoma anaplásico de alto grado ,aún en el Caso 4, que falleció con tumores más de trece años después de confirmarse la MF. Por ser este caso el más antiguo no se estudió la clonalidad. El Caso 5, de inicio a los 33 años de edad se diagnosticó como MF después de permanecer durante dos años considerado como Mf primaria. El reordenamiento del gen del receptor T fue negativo tempranamente, presentó tumores cutáneos extendidos, no viscerales, y falleció cinco años después. En la histopatología de los tumores cutáneos se constató la pérdida del epidermotropismo y el compromiso dérmico con linfocitos cerebriformes, sin transformación en linfoma anaplásico En el Caso 6, iniciado a los 34 años, transcurrió 11 años bajo el diagnóstico de f.e., ocasional m.f., presentando pápulas, tumores, prurito, mucinorrea y alopecia universal hasta confirmarse el diagnóstico histopatológico de MF, si bien el aspecto fue siempre francamente tumoral, coincidiendo con la confirmación tardía de su naturaleza clonal. Hubo una respuesta parcial y variable en el tiempo del prurito y los tumores a la administración de minociclina 200 mg y prednisona 20 mg/día,y tacrolimo tópico. Ninguno de los dos remitió espontaneamente.

Conclusiones a) Esta variante de MF puede ser de muy difícil diagnóstico clínico o histopatólogico, especialmente en las lesiones de tipo tubérculo (que no vimos descriptas como tales) que exhiben llamativa fibrosis y no parecen específicas por lo cual dudamos en llamarlas “ tumores”. Fue dificultosa la interpretación de las mismas que se han atribuído al rascado crónico por el prurito, semejantes al prurigo nodular. Asimismo la presencia de granulomas intersticiales, quistes foliculares, infiltrados profundos que llegan a la hipodermis de linfocitos, histiocitos, plasmocitos y eosinófilos, etc., puede presentar más dificultades que la clínica a la hora del diagnóstico. Si hay lesiones típicas de MF coexistentes con MF clásica en la microscopía se facilita la ubicación de las mismas. No hallamos siringotropismo en ningún caso. b) Los casos 5 y 6 (inicio a los 33 y 34 años) tuvieron una larga etapa de Mf previa a la confirmación de la MF. Dudamos sobre si la medida de la sobrevida debiera iniciarse en la etapa previa a la confirmacion hp de MF e incluir otros casos aparentemente primarios, como si ésta fuera el único curso evolutivo posible de la Mf. La asociación de Mf y FE (Caso 6) con aspecto clínico tumoral, si no coexiste con lesiones de MF, sólo pudo diagnosti-

carse en su evolución. Tambien se ha descripto asociación de mf. y fe.con neoplasia mieloproliferativas (leucemia mielomonocítica aguda, y leucemia mieloide aguda), con o sin MF. c) Los tapones foliculares respondieron selectivamente al Bexarotene (caso 1), y no se resolvieron con terapia PUVA en otra paciente (Caso 3), en cambio remitieron placas y lesiones superficiales (Casos 2,3). El deterioro del estado general ,impidió efectuar la terapia total electrombeam en tres pacientes cuyas lesiones cutáneas persistieron (Casos 1 y 3) después de tratamiento con bexarotene e IFN por dos años. en uno y fototerapia en el otro, o reaparecieron con IFN+ retinoides en otro (Caso 5). El tratamiento con IFN intralesional y Rx local no tuvieron resultados duraderos (Casos 4 y 5). d) En tres casos se produjo un deterioro general tardío y complicaciones e infección sobreagregada, que fueron causa de muerte después de 10,7 y 7 años de evolución conocida, sin poder confirmar el compromiso específico ganglionar ni visceral, ni MF transformada cutánea. Después de 5,5 años de mf primaria surgió el diagnóstico de MF en otra paciente y falleció trece años después con tumores . El caso 5 tuvo 2 años de mf. antes del diagnostico de MF y falleció cinco años después con tumores cutáneos. e) En base a estos datos la MFF si no se considera la etapa inicial, previa al diagnóstico de MF, parecería tener una mayor agresividad en etapas tardías (10 años de evolución) , y menor sobrevida (25% a 10 años y 75% a 5 años del diagnóstico de MF). Las causas de ese comportamiento estarían dadas por: 1. La dilación en confirmar el diagnóstico por lo inespecífico de sus patrones histológicos. 2. La falta de respuesta duradera a las terapeúticas habituales. 3. El deterioro del estado general que sobreviene con la aparición de tumores o adenopatías y dificulta la opción terapéutica (electrombeam), complicaciones e infecciones. 5. La transformación en linfoma de alto grado que no pudimos confirmar. f) Si se considera la evolución total de la enfermedad, 60% sobrevivieron a 10 años 3/5 (ya que la sexta no se incluyó por no haber alcanzado ese término) y 100% a 5 años (6/6), lo cual mejora la evaluación de su agresividad, y creemos que hasta la fecha este dato no ha sido consignado. Quizás debiera considerarse a esta variedad como caracterizada por una etapa previa a la MF, con caracteres clinicopatológicos peculiares y posibilidad evolutiva hacia ese linfoma en un periodo de tiempo, que puede ser muy variable y prolongado.

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ML Hassan et al. Micosis fungoide foliculotropa. Análisis y evolución de 6 casos

Bibliografía 1.

110

Gómez Diez S,Maldonado C, Fueyo A, Vazquez Lopez F, Fresno MF, Pérez-Oliva N et ál. Folliculotropic mycosis fungoides. Study of four cases. Actas dermosifilogr 2007; 31: 1430-8. Pinkus H. Alopecia mucinosa. Inflammatory plaques with alopecia characterized by rootsheat mucinosis. Arch Dermatol 1957; 76: 419-24. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, Ralfkiaer E et ál. WHO EORTC Classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105: 3768-85. Boone SL, Guitart J, Gerami P. Folicular mycosis fungoides. A Histopathologic, immunohistochemical and genotypic review. G Ital Dermatol Venerol 2008; 143: 409-14. Willemze R. Micosis Fungoide folicular ,en: Bolognia JL, Jorizzo LJ,Rapini RP. Dermatología,. Vol II Cap. 121, Elsevier Edic. 2003, Barcelona, pp. 1930-1. Brown HA, Gibson LE, Pujol RM. Lust JA, Pittelkow MR. Primary follicular mucinosis. Long-term follow-up of patients younger than 40 years with and without clonal T-cell receptor gene rearrangement. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 856-62. Cerroni L, Kerl H. Primary follicular mucinosis and association with mycosis fungoides and other cutaneous T-cell lymphomas. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 146-7. Lacour,JP Castanet J, Perrin C, Ortonne JP. Follicular mycosis fungoides. A clinical and histologic variant of cutaneous T-cell lymphoma. Report of two cases. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 330-4. Pereyo NG, Requena L, Galloway J, Sangueza OP. Follicular mycosis fungoides. A clincohistopathologic study. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 563-8.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):103-110

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Gerami P, Guitart J. The spectrum of histophatologic and immunohistochemical findings in folliculotropic mycosis fungoide. Am J Surg Pathol 2007; 31: 1430-8. Gerami P, Rosen S, Kuzel T, Boone SL, Guitart J. Folliculotropic Mycosis Fungoides. An aggressive Variant of Cutaneous T-Cell Lymphoma. Arch Dermatol 2008; 144: 738-46. Van Doorn R, van Haselen CW, van Voorst Vader PC, Geerts ML, Heule S, de Rie M ,Steijlen PM et ál. Mycosis fungoides. Disease evolution and prognosis of 309 Dutch patients. Arch Dermatol 2000; 136: 504-10. Van Doorn,R Sheffer E, Willemze R. Follicular mycosis fungoides, a distinct disease entity with or without associated follicular mucinosis. A clinicopathologic and follow-up study of 51 patients. Arch Dermatol 2002; 138: 191-8. Kamarashev J, Theler B, Dummer R, Burg G. Mycosis fungoides. Analysis of the duration of disease stages in patients who progress and the time point of high-grade transformation. Int J Dermatol 2007; 46: 930-5. Muniesa C, Estrach T, Pujol RM, Gallardo F, García Muret P, Climent J et al. Folliculotropic mycosis fungoides: Clinicopathological features and outcome in a series of 20 cases. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 418-26. Magnin PH, Garrido E. Mucinosis folicular. Marcador de Micosis fungoide. Rev Argent Dermatol 1994; 75: 149-53. Lehman J, Cook-Norris RH , Weed BR, Weenig RH, Weaver AL, Pittelkow MH. Foliyculotropic mycosis fungoide. Single center study and systematic review. Arch Dermatol 2010; 146: 607-13. Gibson l, Brown HA, Pittelkow MR. Reply. To the Editor: J Am Acad Dermatol 2004; 47: 147-8.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Cerroni L. Pilotropic mycosis fungoides. A clinicopathologic variant of mycosis fungoides yet not completely understood. Arch Dermatol 2010; 146: 662-4. Magro CM, Crowson AN, Kowatich AJ, Burns CS.Lupus profundus. Indeterminate lymphocitic lobular panniculitis and subcutaneous T-cell lymphoma: a spectrum of subcuticular lymphoid T-cell dyscrasia. J Cutan Pahol 2001; 28: 135-247. Di Lu D, Duvic M, Medeiros J, Luthra R, Dorfman DM, Jones D. The T-Cell chemokine receptor CXCR3 is expressed highly in lowgrade mycosis fungoides. Am J Clin Pahol 2001; 115: 413-21. Meissner K, Weyer U, Kowalzick L, Altenhoff J. Successful treatment of primary progressive follicular mucinosis with interferons. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 848-50. Murad E. Follicular mucinosis: clinical, histologic, and molecular remission with minocycline. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 139-41. Wallin HW, Swick BL, Gerami P, Scupahm RK. Folliculotropic mycosis fungoides responding to bexarotene gel. J Drugs Dermatol 2008; 7: 169-71. Weiss LM, Hu E, Wood GS, Moulds C, Cleary ML, Warnke R, Sklar J. Clonal rearrangements of T-cell receptor genes in mycosis fungoides and dermatopathic lymphadenopathy. N Engl J Med 1985; 313: 539-44. Bakels V, van Oostveen JW, Geerts ML, Gordijn RL, Walboomers JM, Scheffer E, Meijer CJ et al. Diagnostic and prognostic significance of clonal T-cell receptor beta gene rearrangements in lymph nodes of patients with mycosis fungoides. J Pathol 1993; 170: 249-55. Guitart J. Combined treatments in cutaneous T cell lymphomas (CTCL) Semin Oncol 2006; 33 (Suppl. 3): S17-20.

Revisión

Localizador

12-059

DOI:10.4464/MD.2013.41.3.5068

Aplicaciones prácticas de la acuaporina-3 en la hidrodinamia cutánea Practical applications of aquaporin-3 in skin hydrodynamics B. Leal1, R. Fachín2, L. Aular3, F. Gómez2, M. Bosnjak4, 1

Hospital de Clínicas Las Delicias. Aragua. 2Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. 3 Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. 4Centro Médico Lara. Valencia. Venezuela.

Correspondencia:

Belkis Leal e-mail: belkislealv@hotmail.com Recibido: 20/11/2012 Aceptado: 16/5/2013

Resumen Todos los organismos se componen principalmente de agua. La mayoría de las membranas biológicas exhiben una elevada permeabilidad al agua, hecho que les permite a los compartimientos intra y extracelular mantener la isotonicidad necesaria para la homeostasis intracelular, aunque los mecanismos responsables de ello han sido tema de controversia. El agua puede atravesar la membrana por difusión simple o a través de poros acuosos. Si bien durante mucho tiempo se había asumido que el transporte de agua ocurría exclusivamente mediante el primer mecanismo, en la década de los 60 surgieron trabajos de investigadores pioneros en el tema que culminaron con el descubrimiento de los canales o poros de agua llamados Acuaporinas por parte del biólogo Peter Agre. Las acuaporinas son una familia de proteínas homólogas transportadoras de agua expresadas en células epiteliales, endoteliales y otras células de mamíferos, las cuales han permitido comprender mejor los mecanismos utilizados por la célula para el control de los flujos de agua a través de la membrana y por ende, la regulación de su osmolaridad interna. destaca por su potencial utilidad en el tratamiento de condiciones dermatológicas, pues, además del agua, conduce otras moléculas orgánicas pequeñas como la glicerina o la urea, además de poder ser estimulada en forma selectiva. El presente trabajo pretendió resumir al conocimiento que se tiene en la actualidad en torno a las Aquaporinas, con particular énfasis en , así como establecer sus posibilidades futuras en Dermatología. (B. Leal, R. Fachín, L. Aular, F. Gómez, M. Bosnjak. Aplicaciones prácticas de la acuaporina-3 en la hidrodinamia cutánea. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):111-117)

Palabras clave: acuaporinas, canales de agua, permeabilidad, AQP3.

Summary Every living organism is mainly composed of water. Most biological membranes exhibit an increased permeability to water, which allows intra- and extracellular compartments to maintain the isotonicity required for intracellular homeostasis, although underlying mechanisms for this are still subject of debate. Water can cross the membranes through simple diffusion or by aqueous pores. While water transport was assumed to occur exclusively by the first mechanism, pioneer studies conducted through the sixties revealed otherwise, ultimately leading to the discovery by biologist Peter Agre of water channels or pores called Aquaporins. Aquaporins are a family of water-transporter homologous proteins expressed by epithelial, endothelial and other types of cells in mammals, which allowed a better understanding of the mechanisms used by the cell to control the flow of water through the membrane, and therefore, the regulation of its inner osmolarity. Aquaporin-3 (AQP3) is particularly important for its potential role in the treatment of skin conditions, since it may transport small organic molecules other than water, like glycerin or urea and may be stimulated selectively. This paper was intended to summarize the current knowledge on Aquaporins, with a particular emphasis on AQP3, and to delineate its possible future roles in Dermatology. Key words: aquaporins, water channels, permeability, AQP3.

Las Acuaporinas (AQP, del inglés aquaporins) son poros o canales de agua ubicados en la membrana que rodea las células, que permiten el paso rápido y selectivo de agua hacia dentro o hacia fuera de la célula, según sus necesidades. Durante muchos años, se asumió que las membranas biológicas eran libremente permeables al agua, por lo que la

existencia de canales de agua no podía preverse. Sin embargo, estudios realizados entre los años 60 y 80 revelaron que algunas membranas eran más permeables al agua que otras y tienen ciertas propiedades biofísicas, sugiriéndose la posibilidad de transporte del agua a través de poros acuosos[1].

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Bob Macy, un investigador de de California, descubrió en 1970 que la difusión del agua a través de las membranas no era inhibida por ningún agente farmacológico conocido. Además, observó que el cloruro de mercurio reducía la permeabilidad al agua de los eritrocitos y al tratar las membranas con agentes reductores, la permeabilidad del agua se restauraba. Macy concluyó que la proteína del canal hídrico debía contener un sulfhidrilo libre en alguna parte del poro, lo que le llevó a pensar que debían existir canales de agua, a pesar del escepticismo de la mayoría de los fisiólogos de la época[1]. Algunos años después, Peter Agre, biólogo molecular de Hopkins, observó la presencia de una “impureza”, durante la tarea de purificar el antígeno Rh de eritrocitos humanos, que exhibía características similares a las de las células tubulares renales. Ya que ambos tipos celulares eran muy permeables al agua, la “impureza” fue investigada y resultó ser una proteína tetramérica de 28 kD que funciona como canal selectivo para el tránsito de agua[2]. La proteína era expresada en ovocitos de la rana africana de uñas (Xenopus laveis)[3]. Los primeros experimentos mostraron una dramática explosión de los ovocitos que demostraba la existencia de la proteína de 28 kDa cuando se colocaron en agua destilada. Al ajustar la tonicidad a 70 mosmol l-1 el edema podía ser medido hasta por 3 minutos y pudiendo cuantificar la permeabilidad al agua en forma precisa. Se sugirió el nombre de acuaporina-1 (AQP1)[3] para esta proteína, el cual fue adoptado posteriormente por Organization en 1997[4]. Luego

se describieron otras proteínas del mismo tipo, que han recibido el mismo nombre seguido de un número secuencial según la cronología de su descubrimiento. A partir de entonces, se han descubierto más de 200 diferentes acuaporinas[2] en mamíferos, plantas, invertebrados y microorganismos indicando que este grupo de proteínas participa en diversos procesos biológicos en todo el mundo natural (Figura 1). En mamíferos se han descubierto 13 isoformas, 6 de ellas localizadas en el riñón y el resto en los glóbulos rojos, intestino, pulmón, glándulas salivales, glándulas sudoríparas, testículo, hígado, tejido adiposo y piel, y se sospecha que su número sea mayor[1, 5, 6]. En el 2003, Agre recibió el Premio Nobel en Química por sus aportes al conocimiento de los canales de agua en las membranas celulares.

Características de las acuaporinas Los estudios estructurales y las simulaciones de dinámica molecular han permitido un alto nivel de entendimiento atómico del proceso de transporte de agua en la membrana. Los investigadores en diversos campos de la experimentación biomédica reconocen ahora que las AQP proveen un mecanismo para el movimiento rápido y selectivo del agua a través de las membranas biológicas. Las AQP se encuentran en un subgrupo de epitelios con una capacidad 100 veces mayor de permeabilidad al agua[3]

Figura 1. Análisis filogenético de la familia de las acuaporinas. (Tomado de Heymann y Engel[26].

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Figura 3. Esquema del poro o coanal de agua insertado en la bicapa lipídica. (Tomado de Hernández et al.[13].

Figura 2. Esquema que muestra el canal de agua. (Tomado de Hernández et al.[13].

y su selectividad al agua es tan alta que incluso los protones (H3O+) son repelidos. La difusión pasiva es bidireccional, ya que el agua entra y sale de las células sin gasto de energía, mientras que el flujo de agua mediado por AQP in vivo es dirigido por gradientes osmóticos o hidráulicos. La mayoría de las AQP de mamíferos son inhibidas por mercuriales, y la energía de activación es equivalente a difusión de agua en solución de buffer (~5 kcal mol-1)[5]. Yool y Campbell[7] proponen un rol de canal dual para iones regulados y agua, aunque su propuesta resultó controversial. La capacidad de conferir resistencia mínima a la penetración del agua mientras se excluyen solutos más grandes o cargados, queda bien explicada por estas características estructurales de 1. En particular, la propiedad de bloquear el transporte de protones nos muestra cómo los riñones pueden reabsorber cientos de litros de agua del filtrado glomerular cada día mientras excretan ácidos. Esto quedó de manifiesto con el descubrimiento experimental de la presencia de AQP1 en el borde del cepillo apical en las membranas basolaterales de los túbulos proximales y la rama descendente delgada del asa de Henle en riñones de ratas[8] y humanos[9]. Además, se demostró que la proteína AQP1 sólo estaba presente en las membranas plasmáticas de esas

células y no en los espacios intracelulares. Por ello, se estableció el paradigma de que el agua era transportada a través del epitelio de los túbulos proximales y las ramas descendentes delgadas, a través de la AQP1, en las membranas plasmáticas apicales y basolaterales, con la fuerza impulsora de pequeños gradientes osmóticos creados por el movimiento vectorial de solutos a través de proteínas de transporte específicas en estas membranas[10]. El filtro de selectividad de un canal es el segmento de éste que le permite discriminar entre las moléculas o iones que pueden discurrir en su interior para atravesarlo en longitud. El diámetro de la molécula de agua es dw = 3,0 Å, por consiguiente dos moléculas de agua no pueden estar una al lado de la otra, sino que deben disponerse en fila india por la parte más estrecha del canal, para poder moverse a lo largo de él[11] (Figura 2). Este sería el sitio del canal que realmente selecciona o discrimina a las moléculas. En la última década se ha propuesto la teoría bimodal de la osmosis, que estudia la posibilidad de que las partículas penetren los canales y difundan a lo largo de ellos[12]. Como se describe con los experimentos con formamida (F), esta teoría postula que la F difunde dentro del canal, permitiendo calcular la longitud (Δx) del filtro de selectividad dentro del canal de agua (Figura 3). Se ha determinado que el filtro de selectividad tiene una longitud adecuada donde se pueden alinear en fila india, de 4 a 6 moléculas de agua dentro del canal. Como el diámetro de la molécula de agua es de dw = 3,0 Å y la longitud del canal (Δx) es de ~12 a 18 Å, las moléculas de agua se tocarán unas con otras si no hubiere espacio entre ellas. Si existe espacio entre las moléculas de agua dentro del filtro de selectividad la longitud (Δx) sería un poco más larga, ~15 a

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20 Å. Las zonas de entrada y de salida del canal deben ser de mayor diámetro y de una longitud que no se puede conocer con estos métodos[11]. Los mecanismos fisiológicos de la AQP se basan en la acción del pH, hormona antidiurética (ADH), vasopresina, secretina, estrógenos, glucagón y la fosforilación mediada por protein-quinasa. Todos estos van a regular la expresión y el tránsito intracelular de algunas AQP. Se describirá como ejemplo la AQP2 y su acción a nivel del túbulo contorneado renal, cuando los niveles de ADH son bajos, la AQP2 no está en la membrana apical de las células sino en vesículas subyacentes, por lo que la permeabilidad osmótica al agua es muy baja, ya que debe atravesar la barrera bilipídica. Cuando aumenta la concentración de ADH se estimula la cascada del adenosín monofosfato (AMP) cíclico, el cual facilita el movimiento de las vesículas que contienen AQP2 hacia la membrana apical donde se adosan y se abren, confiriéndole a la membrana una altísima permeabilidad al agua. Cuando los niveles de ADH vuelven a ser bajos, hay endocitosis y las moléculas AQP2 regresan al espacio subapical en vesículas[13].

Tipos de acuaporinas Las AQP se subdividen en tres grupos: acuaporinas clásicas (AQP0[14], AQP1, AQP2, AQP4 y AQP5[5]), acuagliceroporinas (AQP3, AQP7, AQP9 y AQP10) y acuaporinas no ortodoxas (AQP6, AQP8, AQP11 y AQP12). Las primeras son permeables exclusivamente al agua, las segundas también permiten el paso tanto de agua como de glicerol y otros solutos de bajo peso molecular y en las terceras, su función se desconoce[15].

Acuaporinas clásicas AQP0: Descrita antes de la AQP1, aunque su relación con esta familia de canales de agua es posterior. Se ha sugerido que la AQP0 cumple múltiples roles en el cristalino, incluyendo funcionar como canal de agua y como molécula de adhesión celular[16]. AQP1: Fue la primera en ser descrita; es la más abundante en las membranas animales y posiblemente la de expresión menos selectiva. La AQP1 es crítica para la reabsorción renal de agua, su expresión defectuosa o su ausencia hace que el riñón sea incapaz de concentrar eficientemente la orina[17]. AQP2: Está exclusivamente en membranas apicales en los túbulos distales y colectores renales, es la responsable de la permeabilidad apical al agua de este segmento de la nefrona. Diversas mutaciones congénitas en el gen que

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codifica AQP2 pueden producir un tipo de diabetes insípida nefrogénica[18]. AQP4: Es la acuaporina más abundante en el cerebro, donde fue aislada por primera vez. También se encuentra en fibras musculares esqueléticas, sobre todo las de tipo rápido[17]. AQP5: Ubicada en la membrana apical de múltiples glándulas secretoras como las lacrimales, salivales y submucosas de las vías aéreas, puede controlar la velocidad de liberación de fluido glandular.

Acuagliceroporinas AQP3: Es la acuaporina más abundante en la epidermis, siendo expresada principalmente en la membrana plasmática de los queratinocitos de la epidermis[20]. Al transportar agua y glicerol, juega un papel clave en el mantenimiento de la hidratación en la epidermis de la piel de mamíferos, acelerando la cicatrización de heridas cutáneas, el estado de hidratación de la piel y su elasticidad. Además, la AQP3 participa en la proliferación y diferenciación celular, el metabolismo de los lípidos y la formación de barrera[25, 27, 28]. Aunque se ha demostrado la expresión de AQP3 en la epidermis de humanos, el entendimiento de sus mecanismos de upregulation y downregulation en los tejidos cutáneos es relativamente limitado, si bien algunos investigadores[25] sugieren que el nivel de actividad de la AQP3 en la epidermis está asociado con el grado de hidratación de la piel. Se ha propuesto que el transporte disminuido de agua por parte de la AQP3 en la epidermis produce sequedad en el eczema[29], mientras que la irradiación UV de queratinocitos humanos induce downregulation de la AQP3, lo que a su vez produce deshidratación[20]. En el riñón, es expresada en membranas basolaterales de túbulos distales y colectores coexistiendo con AQP2 en el mismo tipo de células; la función de ambas acuaporinas está acoplada, pues AQP3 es la responsable de la permeabilidad al agua de la membrana basolateral. También puede ser regulada por ADH, pero no es estrictamente dependiente de su presencia como sucede con AQP2. Esta acuaporina también ha sido encontrada en otros tejidos como epitelios de las vías aéreas, piel y ojo; su función en estas células no ha sido estudiada suficientemente, aunque también allí parece participar en la permeabilidad de membranas basolaterales permitiendo el movimiento de agua que ha ingresado a la célula por otra acuaporina apical, de manera similar a lo acontecido en la nefrona distal. Es permeable también a glicerol, pero el papel fisiológico de esta función no es claro. Es regulada por fosforilación e inactivada por la disminución del pH[17].

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También participa en los mecanismos de inmunidad innata, ya que al facilitar el transporte de glicerol y agua, mejora la actividad de migración y fagocítica en los macrófagos, lo que la convierte en diana para nuevos agentes moduladores de la respuesta inmune en varias condiciones infecciosas e inflamatorias[19]. AQP7: Parece estar presente en tejidos como espermatocitos y túbulo proximal renal. Es permeable a glicerol y parece ser una ruta alterna para la salida del glicerol producido durante la lipólisis[17]. AQP9: Identificada en hepatocitos, en los cuales parece cumplir su principal papel. Su función en situaciones de control metabólico extremo podría ser importante para aumentar la fuente de glicerol en el hepatocito[17]. AQP10: Hallada en el duodeno y yeyuno, pero al parecer se encuentra en epitelios en forma inespecífica, pero aún no hay datos acerca de su significancia funcional[17].

Acuaporinas no ortodoxas AQP6: Se expresa principalmente en el tubo colector renal aunque ha sido hallada en otros tejidos, principalmente epiteliales. Es permeable a algunos aniones, aunque la significación fisiológica de este hecho se desconoce[17]. AQP8: Se expresa en células epiteliales de túbulos renales proximal y colector, yeyuno, íleon, colon, bronquios y glándulas salivales; además es permeable a la urea y parece estar presente en hepatocitos y testículo[17]. AQP11: Se ha planteado un posible rol de la AQP11 en el reciclado de los componentes citoplásmicos excedentes de espermátides elongadas y un rol de soporte en las células de Sertoli durante la espermatogénesis[21]. AQP12: La AQP12 es expresada específicamente en el páncreas, específicamente en las células acinares. Esta ubicación selectiva y posiblemente en organelas intracelulares sugiere un rol de la AQP12 en la secreción de enzimas digestivas[22].

Importancia de la acuaporina-3 en dermatología La capa más superficial de la piel es el estrato córneo, el cual consiste de queratinocitos terminalmente diferenciados que se originan de queratinocitos activamente proliferantes en la epidermis inferior y contienen una matriz lipídica extracelular secretada por los cuerpos lamelares. El agua continuamente fluye entre el estrato córneo, la epidermis subyacente y la atmósfera. Su concentración depende de la humedad externa, de la capacidad de la epi-

dermis de reemplazar la pérdida de agua por evaporación, de la capacidad intrínseca de la piel de retener agua y particularmente del contenido osmótico de moléculas pequeñas o humectantes como los aminoácidos libres[23]. Además, la hidratación del estrato córneo juega un rol importante en la apariencia y propiedades físicas de la piel, como su función de barrera[20], y depende de numerosos factores, incluyendo la humedad externa; y su estructura, composición de lípidos/proteínas, propiedades de barrera y concentración de osmolitos retentores de agua; o “factores humectantes naturales” como los aminoácidos libres, iones y otros pequeños solutos. La hidratación reducida del estrato córneo es común en la piel envejecida y enfermedades de la piel, incluyendo dermatitis atópica, eczema, psoriasis, xerosis senil e ictiosis hereditaria[24]. En años recientes, numerosos miembros de la familia de las acuaporinas han sido identificadas en diversos tejidos del cuerpo, siendo la AQP3 de particular importancia debido al papel que juega en el transporte y distribución del glicerol y el agua en la piel[20]. La AQP3 participa en la regulación de la diferenciación de los queratinocitos y en numerosos otros procesos[24]. La expresión disminuida de AQP3 ha sido demostrada en enfermedades dermatológicas asociadas con elevación de la pérdida de agua transepidérmica e hidratación reducida del estrato córneo[20]. Estudios realizados en ratones con deficiencia de AQP3 demuestran que su piel es relativamente seca, áspera y envejecida. La hidratación es marcadamente inferior en ratones deficientes en AQP3, así como también su elasticidad. En una serie de experimentos realizados para identificar el mecanismo mediante el cual la deficiencia de AQP3 reduce la hidratación del estrato córneo, se demostró que la exposición de ratones normales a un nivel alto de humedad aumentó la hidratación del estrato córneo, pero no ocurrió lo mismo en ratones con deficiencia de AQP3, sugiriendo un defecto intrínseco en la capacidad de mantenimiento del agua[24]. Reportes recientes han demostrado que la AQP3 está disminuida en otros trastornos cutáneos, como la psoriasis o aquellos asociados con la diabetes mellitus[20]. El contenido de AQP3 en la piel humana disminuye con la edad y la exposición crónica al sol[30]. Asimismo, un análisis sistemático de la epidermis y el estrato córneo en ratones con deficiencia de AQP3 revela un contenido reducido de glicerol en comparación con ratones normales, que tienen un contenido normal de glicerol en la dermis y suero. También se encontró un transporte reducido de glicerol de la sangre a la epidermis y el estrato córneo a través de la capa basal de queratinocitos relativamente impermeable al glicerol. El gli-

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cerol del estrato córneo también se deriva de glándulas sebáceas donde se expresa la AQP3. La administración oral de glicerol corrige la elasticidad reducida de la piel en ratones con deficiencia de AQP3[24]. En relación a este último punto, Schrader et al.[20] investigaron varios compuestos para determinar su efecto sobre la hidratación de la piel, incluyendo sus efectos sobre la expresión y función de AQP3, entre estos compuestos estaba el glucoglicerol [alfa-D-glucopiranosil-alfa(1→2)-glicerol], un derivado químico del glicerol que juega un papel clave en la supervivencia de las cianobacterias o algas verdeazuladas en ambiente secos y hostiles. Estos investigadores demostraron que el glucoglicerol mejora la humectación de la piel y su función de barrera, ayudando así a regular la homeostasis del agua en las capas viables de la epidermis.

Impacto y perspectivas El descubrimiento de las AQPs ha cambiado el panorama con respecto a la comprensión del transporte de agua en las membranas biológicas y a la naturaleza de las proteínas transportadoras en general, porque su estudio ha dejado claro que existen canales en las membranas no sólo permeables a iones, y que el flujo del agua a través de las membranas son regulados por la célula en forma muy diferente a como se pensaba hace una década. La búsqueda de nuevas AQPs y el estudio acerca de las ya identificadas, ha abierto un abanico en la investigación de la biología molecular, por la gran importancia que estas proteínas tienen en la fisiología del control del volumen celular y de los mecanismos de control osmótico que toda célula posee. También es significativo su papel en el control del flujo de glicerol, otros solutos y las implicaciones que esto puede tener en la regulación metabólica general constituyendo desafíos científicos. Además la íntima relación que tienen con diversas enfermedades ha incrementado el interés por percibir su significancia funcional en los diferentes tipos de células, lo que llevaría a estudiar los mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de nuevas medidas terapéuticas de las enfermedades asociadas. La participación de las AQPs en la migración celular, el metabolismo de las grasas, la biología epidérmica y la transducción de señales neurales puede ser importante en la fisiopatología del cáncer, la obesidad, la disfunción celular inmune y la epilepsia. Otras investigaciones serán necesarias para poner a prueba los mecanismos propuestos para los roles de las AQPs en estos procesos. Asimismo, inhibidores no tóxicos y específicos de la AQP, serán útiles para com-

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plementar las investigaciones y las funciones adicionales de las AQPs. La fisiopatología de muchas enfermedades cuyo origen molecular era desconocido antes de la era de las AQP ha empezado a comprenderse mejor, lo cual resultará en un mayor enfoque de éstas a nivel clínico. Aquellas enfermedades que son secundarias a mutaciones puntuales en el gen de una AQP, como cataratas congénitas o diabetes insípida nefrogénica, podrían ser objeto de terapia génica en el futuro. Desde el punto de vista dermatológico, la piel tiene un intercambio constante de agua, glicerol y otros solutos que le da su capacidad de barrera fisiológica, la cual es de suma importancia en la integridad de la inmunidad celular y la función reparadora de la piel ante las agresiones externas, mejorando de forma significativa la recuperación de la barrera cutánea. Esta función reparadora de la piel está relacionada con la presencia de las AQPs en especial la AQP3, de allí la importancia que se le ha dado al tratamiento tópico con glicerol y la ayuda de este en el transporte del agua. De hecho, aún más prometedores son los resultados del estudio de Schrader et al.[20] obtenidos con el uso del glucoglicerol, en el que demuestran la capacidad de este derivado de aumentar la función de barrera de la piel por encima del nivel alcanzado con el glicerol, por lo que su uso podría constituir un paso adicional para prevenir la pérdida de agua en la piel, un hecho clínicamente relevante, considerando que los niveles de AQP3 disminuyen con la edad y con la exposición al sol. Estudios en ratones sugieren que la terapia basada en AQPs para enfermedades humanas pudiera ser útil. Inhibidores tópicos de la AQP3 en la piel pudieran reducir el cáncer de piel, y aumentar la permeabilidad al glicerol en los adipocitos, quizás al reforzar la expresión de AQP7, pudiera constituir una novedosa terapia para la obesidad. La validación de las terapias basadas en acuaporinas requerirá el desarrollo de moduladores específicos para la AQP, que son el objetivo actual de numerosos laboratorios y compañías farmacéuticas[24]. Finalmente, cabe señalar que todas las enfermedades relacionadas en una u otra forma con el transporte de agua son susceptibles de ser causadas por la alteración de estas proteínas; sin embargo, aún queda mucho por investigar y discutir lo cual hace aún más interesante abordar este tema y tenerlo presente como uno de los pilares del desarrollo de la fisiología y la fisiopatología celular en los próximos años. Estos hallazgos proveen una base científica racional para incluir el glicerol[24], y en particular del glucoglicerol[20], en preparaciones cosméticas y medicinales.

B. Leal et al. Aplicaciones de la acuaporina-3 en la hidrodinamia cutánea

Bibliografía 1. 2.

10.

Verkman A. Aquaporins at a glance. J Cell Sci 2011; 124: 2107-12. Kozono D, Ding X, Iwasaki I, Meng G, Kamagata Y, Agre P, Kitagawa Y. Functional Expression and Characterization of an Archaeal Aquaporin. J Biol Chem 2003; 278: 10649-56. Agre P, Preston G, Smith B, Jung J, Raina S, Moon C et al. Aquaporin CHIP: the archetypal molecular water channel. Am J Physiol 1993; 265: F463-76. Elias P. Impaired Stratum Corneum Hydration in Mice Lacking Epidermal Water Channel Aquaporin-3. Invest Dermatol 1983; 80: 44-9. Matsuzaki T, Hata H, Ozawa H, Takata K. Immunohistochemical localization of the aquaporins AQP1, AQP3, AQP4, and AQP5 in the mouse respiratory system. Acta Histochem Cytochem 2009; 42: 159-69. Nielsen S, Frokiaer G, Marples D, Kwon T, Agre P, Knepper M. Aquaporins in the Kidney: From Molecules to Medicine. Physiol Rev 2002; 82: 205-44. Yool A, Campbell E. Structure, function and translational relevance of aquaporin dual water and ion channels. Mol Aspects Med 2012; 33: 553-61. Nielsen S, Smith B, Christensen E, Knepper M, Agre P. CHIP28 water channels are localized in constitutively water-permeable segments of the nephron. J Cel Biol 1993; 120: 371-83. Maunsbach A, Marples D, Chin E, Ning G, Bondy C, Agre P, Nielsen S. Aquaporin-1 water channel expression in human kidney. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1-14. Nielsen S, Agre P. The aquaporin family of water channels in kidney. Kidney International 1995; 48: 1057-68.

11. 12.

13.

14. 15.

16.

17. 18.

19.

20.

21.

22.

Heckmann K. Theorie der single file diffusion II. Phys Chem 1965; 46: 1-25. Hill A. Osmotic flow in Membrane Pores of Molecular Size. J Membr Biol 1994; 137: 197-203. Hernández C, Gutiérrez A, Ruíz V, González E, Echevarría M, Whittembury G. Canales de Agua (Aquaporinas) y Riñón. AVFT 2002; 21: 8-15. Gonen T, Walz T. The structure of aquaporins. Q Rev Biophys 2006; 9: 361-96. Cortés-Telles A, Sada-Ovalle I, TorreBouscoulet L. Acuaporinas en el sistema respiratorio. Neumol Cir Torax 2012; 71: 29-35. Wang Z, Schey K. Aquaporin-0 Interacts with the FERM Domain of Ezrin/Radixin/ Moesin Proteins in the Ocular Lens. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 5079-87. Coppo J. Acuaporinas. Rev Vet 2008; 19: 167-78. Best C, Taylor N. 2008. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 14ª edición. Caracas: Panamericana. Zhu N, Feng X, He C, Gao H, Yang L, Ma Q et al. Defective macrophage function in aquaporin-3 deficiency. FASEB J 2011; 25: 4233-9. Schrader A, Siefken W, Kueper T, Breitenbach U, Gatermann C, Sperling G et al. Effects of Glyceryl Glucoside on AQP3 Expression, Barrier Function and Hydration of Human Skin. Skin Pharmacol Physiol 2012; 25:192-9. Yeung C, Cooper T. Aquaporin AQP11 in the testis: molecular identity and association with the processing of residual cytoplasm of elongated spermatids. Reproduction 2010; 139: 209-16. Itoh T, Rai T, Kuwahara M, Ko S, Uchida S, Sasaki S, Ishibashi K. Identification of a

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

novel aquaporin, AQP12, expressed in pancreatic acinar cells. Biochem Biophys Res Commun 2005; 330: 832-8. Denda M, Hori J, Koyama J, Yoshida S, Nanba R, Takahashi M et al. Stratum corneum sphingolipids and free amino acids in experimentally-induced scaly skin. Arch Derm Res 1992; 284: 363-7. Hara-Chikuma M, Verkman A. Roles of Aquaporin-3 in the Epidermis. J Invest Dermatol 2008; 128: 2145-51. The Wikimedia Foundation Inc. (2012). Aquaporin. [Documento en línea]. Disponible: http://en.wikipedia.org/wiki/Aquaporin Heymann J, Engel A. Aquaporins: Phylogeny, Structure, and Physiology of Water Channels. Physiology 1999; 14: 187-93. Boury-Jamot M, Daraspe J, Bonté F, Perrier E, Schnebert S, Dumas M, Verbavatz J. Skin aquaporins: function in hydration, wound healing, and skin epidermis homeostasis. Handb Exp Pharmacol 2009; 190: 205-17. Boury-Jamot M, Sougrat R, Tailhardat M, Le Varlet B, Bonté F, Dumas M, Verbavatz J. Expression and function of aquaporins in human skin: is aquaporin-3 just a glycerol transporter? Biochim Biophys Acta 2006; 1758: 1034-42. Cao C, Wan S, Jiang Q, Amaral A, Lu S, Hu G et al. All-trans retinoic acid attenuates ultraviolet radiation-induced downregulation of aquaporin-3 and water permeability in human keratinocytes. J Cell Physiol 2008; 215:506–16. Dumas M, Sadick N, Noblesse E, Juan M, Lachmann-Weber N, Boury-Jamot M et al. Hydrating skin by stimulating biosynthesis of aquaporins. J Drugs Dermatol 2007; 6: 20-4.

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Carcinoma en coraza Carcinoma en cuirasse V. Carrillo-Suárez1, VM Tarango-Martínez2, M.ª de las M. Hernández Torres3, JA Barba Borrego4 1

Médico residente de cuarto año de Dermatología. 2Dermato-micólogo. 3Dermato-patólogo. Dermatólogo. Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”. Secretaría de Salud Jalisco. México.

Correspondencia:

Víctor M. Tarango Martínez e-mail: tarangovic@hotmail.com Recibido: 23/8/2011 Aceptado: 27/12/2012

Resumen Las metástasis cutáneas del cáncer de mama se clasifican en 6 variedades, de acuerdo a la presentación clínica e histopatológica, teniendo el 3% de frecuencia la presentación en coraza. Aparece como una placa eritematosa e infiltrada con aspecto esclerodermiforme con presencia de nódulos y pápulas. Presentamos el caso clínico de una mujer de 65 años de edad con antecedente de cáncer de mama 8 años previos al inicio de su dermatosis, compatible con un carcinoma en coraza, corroborado con histopatología. Palabras clave: carcinoma en coraza, metástasis cutáneas de cáncer de mama. (V. Carrillo-Suárez, VM Tarango-Martínez, M.ª de las M. Hernández Torres, JA Barba Borrego. Carcinoma en coraza. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):118-121)

Summary Cutaneous metastases from breast cancer are classified into 6 varieties, according to the clinical presentation and histopathology, 3% of them are presented in a cuirass pattern. Clinically it is present¡ed as an erythematous and infiltrated plaque, with a sclerodermiform-like shape, accompanied by nodules and papules. We report a 65 year-old woman with a history of breast cancer 8 years prior to the beginning of her dermatosis, compatible with a carcinoma in cuirass, confirmed by histopathology studies. Key words: carcinoma in cuirass, cutaneous metastases from breast cancer.

Las metástasis cutáneas son poco comunes en la práctica médica. Su incidencia corresponde a un 2 a 9% de los tumores malignos internos[1], pudiendo ocurrir como una manifestación inicial o ser el primer signo de diseminación o de recurrencia. Algunas variantes de metástasis cutáneas requieren un alto índice de sospecha clínica, especialmente en los estadios tempranos, que pueden presentar morfología clínica inespecífica[2]. Habitualmente las encontramos en áreas de piel próxima al tumor primario[2], por ejemplo el carcinoma de nasofaringe se asocia a metástasis a cuello, carcinoma de tracto gastrointestinal, estómago y colon a cara abdominal y pelvis, y el carcinoma pulmonar y cáncer de mama a la pared torácica[1]. Se ha señalado que hasta un 17.95% son con primario desconocido[3].

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En cuanto a su edad la mayoría de los pacientes con metástasis cutáneas se encuentran entre los 60 y 80 años de edad reportándose raro en niños[1]. El cáncer de mama con metástasis a piel es la forma más frecuente en el sexo femenino, y el cáncer de pulmón en el masculino[3], por el contrario el carcinoma de cérvix, y el carcinoma de próstata raramente metastatizan a piel. En México el cáncer de mama es la segunda causa de muerte entre las mujeres adultas de 30 a 54 años de edad. Los datos disponibles sugieren que sólo entre 5 y 10% de los casos se detecta en las fases iniciales de la enfermedad, en comparación con 50% en Estados Unidos[4]. Las metástasis ocurren por una extensión del tumor o por una diseminación por vía linfática y/o hemática. La implantación iatrogéni-

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Figura 1. Imagen clínica panorámica del paciente.

ca de células malignas es una forma rara[5]. Se reportan en la literatura diferentes variedades clínicas de metástasis cutáneas de mama como el papulo-nodular, telangiectásico, erisipeloide, en coraza, alopecia neoplásica y zosteriforme[6].

Figura 2. Imagen clínica con acercamiento.

Se derivó al servicio de oncología médica, iniciando tratamiento a base de quimioterapia sistémica (paclitaxel y gemcitabina) con buena evolución a la fecha.

Caso clínico Mujer de 65 años de edad, casada, recepcionista, originaria de Michoacán y residente de Zapopan, Jalisco, México, con una dermatosis diseminada en cara anterior del tórax lado derecho que se extiende al hombro del mismo lado en cara externa y brazo en cara interna en su tercio proximal constituida por tres placas eritematosas, infiltradas que van de 20 a 30 cm de diámetro la mayor y de 2x3cm la menor de bordes irregulares, difusos, de consistencia acartonada y esclerodermiforme con descamación fina, algunos nódulos con secreción serosa a la expresión (Figuras 1 y 2). Refiere la paciente la aparición de “ronchas” con prurito de cuatro meses de evolución, tratada por facultativo como una toxidermia por la ingesta de diclofenaco sin mejoría. Como antecedentes personales, obesidad grado III, diagnosticada con carcinoma de mama hace 8 años, tratada con mastectomía, quimioterapia y radioterapia, sin evidencia de metástasis a larga distancia. Los estudios de laboratorio de rutina (biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina) se reportan dentro de los parámetros normales. Se realiza estudio histopatológico donde en la dermis se observan células neoplásicas malignas que forman estructuras, que semejan acinos glandulares, algunas de ellas dispuestas en fila india entre los haces de colágeno (Figura 3). Los estudios de imagen, radiografía de tórax y ultrasonido de hígado y vías biliares sin datos de metástasis. Se estableció el diagnóstico de metástasis cutáneas de cáncer de mama, variedad en coraza.

Comentario Excluyendo el melanoma, el tumor más común que metastatiza a piel es el cáncer de mama con una incidencia de un 23,9% hasta el 36,2%[6, 7]. Se han reportado variedades raras de presentación de metástasis cutáneas de mama, simulando una dermatitis por radiación, como el caso de un carcinoma de mama metastásico histiocitoide con infiltración nodular y lesiones targetoides[2], otra variante rara con la clínica de una vasculitis cutánea con placas purpúricas[8]. Nuestro caso semejaba una toxidermia secundaria a la ingesta de diclofenaco tratado durante 4 meses sin mejoría. En relación a la topografía los sitios afectados comúnmente son aquellos donde fue realizada la mastectomía previa y la pared anterior del tórax en 75% de los pacientes y entre otros se encuentran la cabeza, el cuello y las extremidades[9], mientras que la afección a múltiples sitios anatómicos ha sido reportado en el 19% de los casos[7], como el paciente a discusión que llamó la atención que afectaba además de la región del tronco, lesiones en una segunda topografía como lo fue la extremidad superior. Algunos sitios menos comunes con metástasis cutáneas son la punta de la nariz con un nódulo rojizo, descrito como “nariz de payaso”, y en párpados (blefaritis carcinomatosa)[10]. Se han determinado por clínica e histopatología los diferentes patrones de metástasis cutáneas por cáncer de mama.

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Figura 3. a) Imagen histopatológica panorámica; b) Imagen histopatológica con acercamiento.

Morderdenti y cols.[9] realizaron un estudio retrospectivo de 164 pacientes para determinar las presentaciones más comunes tanto clínica como histopatológicamente encontrando: papulo-nodular 80%, telangiectásico 11%, erisipeloide 3%, en coraza 3%, alopecia neoplásica 2% y zosteriforme 0,8%. El tumor en coraza es una forma rara de metástasis de carcinoma de mama descrito por primera vez por Velpeau en 1838. El término cuirasse viene del francés coraza que refiere al peto metálico usado en las armaduras5. Se ha reportado esta presentación como metastásico de otros carcinomas como el de pulmón, tracto gastrointestinal o de riñón pero es aún más raro[11]. La diseminación metastásica del carcinoma de mama variedad en coraza es continua y fibrótica[12] esto explica las formas de aspecto morfeiforme de los casos. Su presentación clásica se caracteriza por una placa lisa eritematosa a violácea, firme, esclerodermiforme con presencia de pápulas y nódulos en forma aislada[9], habitualmente como una recurrencia local después de la mastectomía. Mullinax y cols.[11], reportaron un caso de carcinoma en coraza que se presentó como nódulos tipo queloides en el tórax con ausencia de masas tumorales en el tejido mamario profundo. Otra forma clínica descrita por Arapovic y cols.[13], ha sido con apariencia de esclerodermatomiositis. Nuestro caso reportado desarrolló clínicamente la presentación clásica. De acuerdo a la fisiopatogenia, Handley en 1922[11] propuso que la induración de la lesión podría estar relacionada por una obstrucción linfática de evolución crónica favoreciendo más induración similar a las obstrucciones linfáticas crónicas tales como la elefantiasis y presentándose la metástasis a mayor tiempo. El paciente consultó después de 8 años de haber resecado el carcinoma de mama primario. Consideramos que el atrapamiento de células neoplásicas junto con la fibrosis secundaria a un evento quirúrgico aunada a la quimioterapia y radiotera-

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pia podrían explicar la evolución crónica a la aparición de metástasis, alargando la sobrevida del paciente. Por otro lado cuando la circulación linfática esta al parecer conservada, la presentación primaria de cáncer de mama con metástasis a los ganglios linfáticos[11], es de evolución aguda. Pensamos que es una forma más agresiva con una sobrevida más corta sin o mínima manifestación clínica en mama. Otras consideraciones son las de Lakshmi y cols.[14] que han sugerido la diseminación metastásica por tejido linfático perineural explicando las formas zosteriformes, o con afección a múltiples dermatomos aunque estos casos presentan como síntoma asociado el dolor tipo quemante. Esta presentación recuerda a la presentación de nuestro caso, en cuanto a la distribución de las lesiones, pero con ausencia del dolor. En relación a la histopatología el tejido es reemplazado por fibrosis y células tumorales, las cuales puede exhibir un patrón en fila india donde las líneas penetran entre haces de colágena en la dermis. Esta densa fibrosis y disminución de la vascularidad caracteriza a que la quimioterapia sea ineficaz[11]. Es posible realizar tinciones de inmunohistoquímica, especialmente con catepsina D, una proteasa aspártica que se observa predominantemente en las metástasis de carcinoma mamario, es de valor diagnóstico, además también pan citoqueratinas, antígeno epitelial de membrana y antígeno carcinoembrionario tiñen positivo en muchos casos, y la inmunorreactividad del tumor metastásico al receptor de andrógeno es un indicador hacia el carcinoma de mama como tumor primario[2]. Como regla, las metástasis cutáneas de cáncer de mama habitualmente ocurren en estadios avanzados y son poco sensibles a tratamiento[2], sin embargo tienen relativamente un mejor pronóstico comparado con otros carcinomas. Hu y cols.[7], analizaron el pronóstico del carcinoma metastásico de mama publicando la tasa de sobrevida global en el 79% a

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un año, 51%, a 3 años, 37% a 5 años y 11% a 10 años. Actualmente la paciente tiene una sobrevida de 16 meses sin datos de nuevas metástasis.

Conclusiones El cáncer de mama en México, figura entre las principales causas de cáncer en la mujer. La sobrevida de pacientes con

este carcinoma y metástasis, sólo cutáneas es de 37% a 5 años. El carcinoma en coraza es una variedad rara cuya frecuencia es del 3%, su evolución es lenta, y es reportada en décadas, incluso sin compromiso sistémico. Resaltamos la importancia de un diagnóstico oportuno para un tratamiento temprano, sobre todo el seguimiento a largo plazo, con estudios histopatológicos en lesiones cutáneas sospechosas en pacientes con el antecedente de cáncer de mama.

Bibliografía 1.

Asuquo M, Umoh M, Bassey E. Cutaneous Metastatic Carcinoma: Diagnostic and Therapeutic Values. Adv Skin Wound Care 2010; 23: 77-80. Prabhu S, Pai S, Handattu S, Kudur M, Vasanth V. Cutaneous metastases from carcinoma breast: The common and the rare. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009; 75: 499-502. Fernández-Flores A. Cutaneous Metastases: A Study of 78 Biopsies From 69 patients. Am J Dermatopathol 2010; 32: 222-39. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, ArreolaOrnelas H, Langer A, Frenk J. Cáncer de mama en México: una prioridad apremiante. Salud Publica Mex 2009; 51 (Suppl. 2): S335-S344. Moore S. Cutaneous Metastatic Breast Cancer. Clin J Oncol Nurs 2002; 6: 255-60.

Das P, Ahuja A, Gupta SD. Calcifying Telangiectatic Cutaneous Breast Carcinoma Metastasis. Int J Surg Pathol 2009; 17: 455-6. Hu SC, Chen GS, Lu YW, Wu CS, Lan CC. Cutaneous metastases from different internal malignancies: a clinical and prognostic appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 735-40. Whitaker-Worth DL, Carlone V, Susser WS, Phelan N, Grant-Kels JM. Dermatologic diseases of the breast and nipple. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 733-51. Nava G, Greer K, Patterson J, Lin KY. Metastatic cutaneous breast carcinoma: A case report and review of the literature. Can J Plast Surg 2009; 17: 25-7.

10.

11.

12. 13.

14.

Santiago F, Saleiro S, Brites MM, Frutuoso C, Figueiredo A. A remarkable case of cutaneous metastatic breast carcinoma. Dermatol Online J 2009; 15: 10. Mullinax K, Cohen JB. Carcinoma en Cuirasse Presenting as Keloids of the Chest. Dermatol Surg 2004; 30: 226-8. Braverman AS. Cutaneous Metastases from Breast Cancer. South Med J 2009; 102: 343-4. Mahore SD, Bothale KA, Patrikar AD, Joshi AM. Carcinoma en cuirasse: A rare presentation of breast cancer. Indian J Pathol Microbiol 2010; 53: 351-8. Lakshmi C, Pillai SB, Sharma C, Srinivas CR. Carcinoma en cuirasse of the breast with zosteriform metastases. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76: 215.

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Casos Clínicos DOI:10.4464/MC.2013.41.3.5070

Schwannoma plexiforme: presentación de un caso y diagnóstico diferencial histopatológico Plexiform schwannoma: case report and histopathological differential diagnosis A. Batalla, C. De la Torre, P. Dávila, I. García-Doval Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario de Pontevedra. España.

Correspondencia:

Ana Batalla e-mail: anacebey@yahoo.es ana.batalla.cebey@sergas.es Recibido: 20/9/2011 Aceptado: 8/2/2013

Resumen El schwannoma plexiforme es una variante poco frecuente del schwannoma. Su localización y los hallazgos histológicos son las principales diferencias con respecto al schwannoma convencional. Se presenta un caso de schwannoma plexiforme y se revisan brevemente sus características, con especial atención al diagnóstico diferencial histopatológico. Se remarca también la necesidad de descartar las posibles, aunque infrecuentes, enfermedades asociadas. Palabras clave: neurofibromatosis, neurilemoma; schwannoma, schwannomatosis. (A. Batalla, C. De la Torre, P. Dávila, I. García-Doval. Schwannoma plexiform: presentación de un caso y diagnóstico diferencial histopatológico. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):122-125)

Summary Plexiform schwannoma is an uncommon variant of schwannoma. Location and histological features are the main differences from conventional schwannoma. We report a case of plexiform schwannoma and we briefly review its characteristics, remarking the importance of the histopathological differential diagnosis. We also highlight the necessity of ruling out associated diseases. Key words: neurofibromatosis, neurilemmoma; schwannoma, schwannomatosis.

El schwannoma plexiforme es una variante del schwannoma caracterizado por un patrón de crecimiento plexiforme, intraneural y multinodular, que representa menos del 5% de todos los schwannomas[1, 2]. Presentamos un caso de schwannoma plexiforme en una mujer de 33 años y revisamos brevemente sus características.

Caso clínico Enfermedad actual. Mujer de 33 años con una lesión en el primer dedo de la mano derecha de años de evolución, inicialmente asintomática, con molestias inespecíficas ocasionales en los últimos meses. La paciente negaba anteceden-

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Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):122-125

tes traumáticos u otros posibles factores desencadenantes. No existían otros antecedentes personales o familiares de interés. Exploración física y complementarias. En la exploración física se observó una lesión con presentación clínica de pápula discretamente indurada, bien delimitada, no adherida a planos profundos, de 4mm de diámetro. El resto de la piel y mucosas no presentaba alteraciones. Los principales diagnósticos diferenciales planteados fueron fibroqueratoma digital adquirido, fibromixoma acral superficial y neurofibroma; indicándose exéresis de la lesión. Histopatología. El estudio histológico mostró una tumoración multilobulada localizada en dermis media y profunda

A. Batalla et al. Schwannoma plexiforme: presentación de un caso y diagnóstico diferencial histopatológico

Figura 1. Tumor densamente celular, multilobulado, rodeado por una fina capa de fibrina, situado en dermis media y profunda. [H-E x 20].

(Figura 1). Los lóbulos estaban compuestos por células fusiformes de núcleos delgados. Estas células se disponían formando una doble empalizada rodeando un área central de colágeno esclerosado, formando los característicos cuerpos de Verocay (Figura 2). No se evidenció presencia de fibras nerviosas dentro de la tumoración. Las técnicas inmunohistoquímicas mostraron positividad para proteína S100 y vimentina, y negatividad para actina de músculo liso (AML) (Figura 3). Diagnóstico. Con los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos se realizó el diagnóstico de shwannoma plexiforme.

Comentario El schwannoma plexiforme es un tumor neural benigno que afecta a la piel y al tejido celular subcutáneo[1, 2]. Suele aparecer en adolescentes y adultos jóvenes, con presentación clínica de pápula de lento crecimiento, solitaria, blanda, móvil y asintomática[3]. A diferencia del schwannoma convencional que se localiza generalmente en la región flexora de los miembros, la región de cabeza y cuello, seguida del tronco, son las localizaciones más frecuentes en esta variante plexiforme[2]. Generalmente el schwannoma plexiforme se presenta de modo esporádico[1, 2], aunque la aparición de múltiples lesiones puede sugerir una asociación sindrómica[1, 3]. El 5% de los schwannomas plexiformes se asocian a neurofibromatosis tipo 2, y otro 5% a schwannomatosis[1]. No se ha descrito relación con neurofibromatosis tipo 1[1, 2]. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante estudio histológico[2]. El schwannoma plexiforme se localiza generalmente en la dermis o en el tejido celular subcutáneo. Está compuesto por múltiples nódulos, redondeados u ovalados, rodeados por una cápsula fibrosa fina[2]. Los nódulos con-

Figura 2. Detalle de los cuerpos de Verocay: doble empalizada nuclear rodeando áreas de colágeno esclerosado. [H-E x100].

tienen una proliferación de células fusiformes con núcleos ondulados y elongados que se disponen en empalizada formando los cuerpos de Verocay[2] (Tabla 1). Estas zonas celulares se conocen como áreas Antoni A.[2]. Las áreas Antoni B (zonas hipocelulares, degenerativas, compuestas por células fusocelulares dispuestas al azar en un estroma laxo) son escasas en esta variante de schwannoma[2, 3]. El schwannoma plexiforme debe diferenciarse del neurofibroma plexiforme y del tumor maligno de la vaina del nervio periférico, debido a las implicaciones en pronóstico[1]. El neurofibroma plexiforme es hipocelular y se caracteriza por células de Schwann, fibroblastos y axones dispuestos de modo desorganizado, embebidos en una matriz mixoide prominente[2]. Este tumor es patognomónico de la neurofibromatosis y tiene riesgo de transformación maligna[2, 3]. El tumor maligno de la vaina del nervio periférico se diferencia principalmente por un alto índice mitótico y una positividad débil y parcheada para la proteína S-100[2]. Además del Schwannoma convencional, en el que aparecen cuerpos de Verocay, existen otras neoplasias en las que pueden existir áreas similares a los cuerpos de Verocay, y que deben también incluirse en el diagnóstico diferencial, como son el histiocitoma fibroso cutáneo en empalizada, el dermatofibroma con diferenciación miofibroblástica, el neuroma traumático, el neuroma encapsulado en empalizada, el leiomioma, el angioleiomioma, el miofibroblastoma, o el lipoma de células fusiformes[1, 4, 5]. Áreas similares a los cuerpos de Verocay se han observado también en algunos nevus melanocíticos[6]. Las características histopatológicas y las tinciones inmunohistoquímicas permiten la distinción entre estas entidades (Tabla 1)[4, 5]. El tratamiento de elección consiste en la escisión quirúrgica[2]. No se ha descrito potencial metastático, aun-

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A. Batalla et al. Schwannoma plexiforme: presentación de un caso y diagnóstico diferencial histopatológico

Figura 3. Técnicas inmunohistoquímicas: positividad de las células tumorales para proteína S-100 y vimentina. Negatividad para actina de músculo liso (AML). [a):H-E, x 40; b): AML, x 40; c): proteína S100, x 40; d): vimentina, x 40]. Tabla 1. Tumores con áreas similares a los cuerpos de Verocay[1, 4, 5]

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Schwannoma convencional

Compuesto únicamente por células de Schwann (excepto un 1% de células perineurales que componen la cápsula). Áreas hipercelulares (Antoni A) con disposición en empalizada rodeando zonas de colágeno esclerosado. Áreas hipocelulares (Antoni B) con estroma edematoso o mixoide y vasos hialinizados o ectásicos.

Histiocitoma fibroso cutáneo en empalizada

Pierna de mujeres adultas. Lesión bien delimitada, no encapsulada. Cantidad variable de macrófagos y células fusiformes dispuestas en patrón estoriforme en el centro de la lesión. La epidermis acantótica suprayacente y lascélulas fusiformes entremezcladas con fibras de colágeno en la periferia de la lesión, son hallazgos histológicos muy característicos. Positividad para factor XIIIa y vimentina. Negatividad para proteína S100.

Dermatofibroma con diferenciación miofibroblástica

Cuello y hombro de varones adultos. Patrón nodular. Células fusiformes elongadas y estroma esclerótico. Puede haber disposición en empalizada alrededor de los focos de colágeno esclerosado. Positividad para AML. Débil positividad para CD57.

Neuroma traumático

Lesión mal definida. Fascículos y fibras nerviosas embebidas en un estroma fibroso y esclerosado.

Neuroma encapsulado en empalizada

Región facial. Lesión bien delimitada, fasciculada, con fibras nerviosas mielínicas, cantidad variable de neurofilamentos, y áreas en empalizada prominentes.

Leiomioma

Pierna de mujeres jóvenes. Doloroso. Patrón de crecimiento fascicular-fusiforme, con células de núcleos elongados con extremos romos y vacuolización perinuclear. Positividad para desmina y AML.

Angioleiomioma

Tejido celular subcutáneo de la región del tobillo. Patrón de crecimiento fascicular-fusiforme, con células de núcleos elongados con extremos romos y vacuolización perinuclear. Positividad para desmina y AML.

Miofibroblastoma

Ganglios linfáticos inguinales de varones adultos. Neoplasia de células fusiformes con vascularización prominente, extravasación hemática y fibras amiantoides. Contiene áreas de colágeno esclerosado rodeadas por una empalizada de células fusiformes. Positividad para AML.

Lipoma de células fusiformes

Tumor no encapsulado compuesto por células fusiformes y tejido adiposo. Puede verse un patrón en empalizada de las células fusiformes ocasional. AML: actina de músculo liso.

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A. Batalla et al. Schwannoma plexiforme: presentación de un caso y diagnóstico diferencial histopatológico

que es posible la recurrencia en caso de exéresis incompleta[1, 2].

Conclusiones Presentamos un caso de schwannoma plexiforme y revisamos las entidades con características histológicas simi-

lares. Destacamos la importancia del diagnóstico diferencial con el neurofibroma plexiforme y el tumor maligno de la vaina del nervio periférico, debido a sus implicaciones en pronóstico. Asimismo se remarca la necesidad de una historia clínica y exploración física meticulosas en estos pacientes para descartar las posibles enfermedades asociadas.

Bibliografía 1. Berg JC, Scheithauer BW, Spinner RJ, Allen CM, Koutlas IG. Plexiform schwannoma: a clinicopathologic overview with emphasis on the head and neck region. Hum Pathol 2008; 39: 633-40. 2. Punia RS, Dhingra N, Mohan H. Cutaneous plexiform schwannoma of the finger not associated with neurofibromatosis. Am J Clin Dermatol 2008; 9: 129-31.

3. Ko JY, Kim JE, Kim YH, Ro YS. Cutaneous plexiform schwannomas in a patient with neurofibromatosis type 2. Ann Dermatol 2009; 21: 402-5. 4. Zelger BG, Steiner H, Kutzner H, Rutten A, Zelger B. Verocay body —prominent cutaneous schwannoma. Am J Dermatopathol 1997; 19: 242-9.

5. Hsiao FC, Barr KL. Subcutaneous nodule on the left hand: challenge. Am J Dermatopathol 2011; 33: 521-2. 6. Kroumpouzos G, Cohen LM. Intradermal melanocytic nevus with prominent schwannian differentiation. Am J Dermatopathol 2002; 24: 39-42.

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Casos Clínicos DOI:10.4464/MC.2013.41.3.5071

Rosácea extra-facial: desafío diagnóstico Extra-facial rosacea: a diagnostic challenge T. Scalfoni Fracaroli, P. Vale Machado, S. Facó Queen, JC Macedo Fonseca, R. Souto da Silva Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE-UERJ). Río de Janeiro, RJ. Brasil.

Correspondencia:

Tainá Scalfoni Fracaroli e-mail: tsfracaroli@yahoo.com.br Recibido: 27/9/2011 Aceptado: 11/12/2012

Resumo A rosácea é uma dermatose comum, com variedade de manifestações clínicas, porém muitas vezes subdiagnosticada, principalmente nas suas formas atípicas. Sua patogênese não é bem definida e envolve inflamação e hiperatividade vascular. Seu diagnóstico é essencialmente clínico, sendo o exame histopatológico útil para excluir outras dermatoses. Relatamos um caso incomum de rosácea, acometendo apenas as orelhas, com excelente resposta à tetraciclina. Palavras-chave: eritema, orelha, rosácea, tetraciclina. (T. Scalfoni Fracaroli, P. Vale Machado, S. Facó Queen, JC Machado Fonseca, R. Souto da Silva. Rosácea extra-facial: desafío diagnóstico. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):126-128)

Summary Rosacea is a common skin disease with a variety of clinical manifestations, but often underdiagnosed, especially in atypical forms. Its pathogenesis is not fully understood, but is clearly related to vascular hyperactivity and inflammation. Its diagnosis is essentially clinical and a histopathological examination is useful to exclude other types of dermatosis. We report an unusual case of rosacea, affecting only the ears, with an excellent response to tetracycline. Key words: erythema, ear, rosacea, tetracycline.

A rosácea é uma dermatose comum, crônica, com maior prevalência em adultos de pele clara, entre 30 a 50 anos. Pode se apresentar com eritema e telangiectasias, pápulas e pústulas, fimas e alteração ocular, de acordo com o tempo de evolução. Acomete mais as bochechas, nariz e mento, porém pode ocorrer nas orelhas, couro cabeludo, pescoço e colo. A patogênese é multifatorial e ainda não foi totalmente esclarecida. Há hiperreatividade vascular, envolve neuropeptídeos e mediadores inflamatórios, como óxido nítrico e espécies reativas de oxigênio. Os episódios de ruborizaçao podem ser exarcebados por ingesta de bebidas quentes ou alcoólicas, alguns alimentos, estresse, menstruação, calor ou exposição à radiação ultravioleta. A associação com Demodex foliculorum, ainda não é bem estabelecida, apesar de ser encontrado com frequência nos folículos pilosebáceos.

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Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):126-128

Relato do caso Paciente masculino, 69 anos, com início de eritema e calor nas orelhas há 8 anos, com períodos de melhora. Os episódios se tornaram mais frequentes e há 1 ano mantém eritema persistente e algumas pústulas nos pavilhões auriculares (Figura 1). Alega dor ao toque. Negava relação com alterações de temperatura, alimentos, esforço físico e cefaleia. Refere sensação de queimação nas bochechas com exposição solar. Na história patológica pregressa apresentava hipotireoidismo, em uso de levotiroxina. Hemograma e radiografia das orelhas: sem alterações. Exame histopatólogico da orelha evidenciava áreas de retificação do epitélio, derme com área extensa de formação de abscesso, junto a glândulas sebáceas. Pesquisa de Demodex foliculorum, através de exame direto, foi negativo. Diante da hipótese de rosácea auricular foi iniciado tetraciclina, via oral 500 mg, 3 vezes ao dia, por 1 mês, com melhora

T. Scalfoni Fracaroli et al. Rosácea extra-facial: desafío diagnóstico

Figura 1. Eritema, edema e pustulas no pavilhão auricular esquerdo.

Figura 2. 1 mês após o tratamento com tetraciclina, evidenciando diminuição das pústulas e do edema.

importante do quadro (Figura 2), e redução gradual da dose até retirada completa. No momento, apenas com metronidazol 0,75% gel, há 1 mês com bom controle da doença (Figura 3).

Discussão A rosácea pode ser classificada em estágios, com rubor e eritema transitório, que se tornam mais frequentes e, eventualmente, persistentes com telangiesctasias. Pode evoluir para um estágio de edema, resultado de vasodilatação recorrente. Há uma fase inflamatória com pápulas e pústulas e um estágio final, os fimas, devido ao edema crônico e inflamação que levam a hipertrofia do tecido conjuntivo e hiperplasia das glândulas sebáceas. Rinofima (nariz) é o mais comum, mas pode raramente afetar o mento (gnatofima), orelhas (otofima), fronte (metofima) e as pálpebras (blefarofima). Em estágios severos, pode lembrar elefantíase devido ao linfedema crônico. No caso descrito, o paciente apresentava a fase inflamatória com pápulas e pústulas, já evoluindo para fase edematosa. O diagnóstico é essencialmente clínico, porém pode ser necessário exame histopatológico e investigação clínica para excluir outras doenças, como a policondrite recidivante, pericondrite, eritromelalgia, síndrome da orelha vermelha, ruborizaçao secundária à síndrome carcinoide, feocromocitoma e drogas. A ruborizaçao relacionada à rosácea é acompanhada de sensação de queimação ou dor, mas sem sudorese, lipotí-

Figura 3. Pavilhão auricular esquerdo sem lesões, após retirada gradual da tetraciclina e em uso de metronidazol 0,75% gel.

mia ou palpitação. A forma eritemato-telangiectásica pode ser de difícil distinção entre rubor cutâneo benigno ou fotodano da pele. Dentre os tratamentos farmacológicos, faz-se necessário terapia sistêmica, pelo menos temporariamente, nos estágios inflamatórios ou avançados, sendo as tetraciclinas os de

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T. Scalfoni Fracaroli et al. Rosácea extra-facial: desafío diagnóstico

escolha, devido ao seu potencial antinflamatório e pela redução de formação de granulomas. Em caso de intolerância ou contra-indicação, os macrolídeos são uma alternativa. O tratamento tópico deve ser usado como adjuvante ou em monoterapia para casos leves, com metronidazol gel ou creme em concentrações de 0,7% a 2%, sendo considerado a droga de primeira escolha para uso tópico.

Conclusão Apesar de ser uma doença crônica e comum, pode gerar dúvidas diagnósticas, tanto na topografia clássica (região centrofacial), quanto nos locais atípicos, como no presente caso. O reconhecimento e tratamento precoce são importantes para evitar evolução para formas avançadas, as quais podem gerar distorções anatômicas e alterações funcionais dos órgãos afetados.

Referências bibliográficas 1. Aroni K, Tsagroni E, Kavantzas N, Patsouris E, Ioannidis E. A study of the pathogenesis of rosacea: how angiogenesis and mast cells may participate in a complex multifactorial process. Arch Dermatol Res 2008; 300: 125-31.

128

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):126-128

2. Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea. I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 327-41. 3. Carlson JA, Mazza J, Kircher K, Tran TA. Otophyma: A Case Report and Review of the Liter-

ature of Lymphedema (Elephantiasis) of the Ear. Am J Dermatopathol 2008; 30: 67-72. 4. Gupta M, Gupta M, Narang T. Otophyma: a rare and frequently misdiagnosed entity. Am J Otoloryngol 2010; 31: 199-201.

Casos Clínicos

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12-042

DOI:10.4464/MC.2013.41.3.5072

Pénfigo benigno familiar con buena respuestra a metotrexate Benign familial chronic pemphigus with and excellent response to methotrexate R. Fernández Bussy1, G. Biancofiore1, R. Buttigliero1, M.ª Macoc1, M. Jaquier1, M. Gorosito2, MªS Dagatti1, RA Fernández Bussy1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Dermatopatología. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

Correspondencia:

Ramón Fernández Bussy e-mail: fbussy@gmail.com Recibido: 3/9/2012 Aceptado: 14/1/2013

Resumen La enfermedad de Hailey-Hailey o pénfigo familiar benigno es una genodermatosis autosómica dominante ligada al gen ATP2C1 que se caracteriza por afectar áreas de pliegues simulando otras patologías, lo que genera un retraso en su diagnóstico y tratamiento. Se han propuesto numerosos tratamientos tópicos, físicos y sistémicos. Se presenta un caso clínico de enfermedad. de Hailey-Hailey con buena respuesta a metotrexate. Palabras clave: enfermedad de Hailey-Hailey, metotrexate. (R. Fernández Bussy, G. Biancofiore, R. Buttigliero, M.ª Macoc, M. Jaquier, M. Gorosito, MªS Dagatti, RA Fernández Bussyo. Pénfigo benigno familiar con buena respuesta a metotrexate. Med Cutan Iber Lat Am 2013; 41(3):129-132)

Summary Hailey-Hailey disease (familiar benign pemphigus) is a genodermatosis, inherited as an autosomal dominant condition. It affects the folds, simulating intertrigo or other different conditions, leading to a delay in diagnosis and treatment. Numerous topical, physical and systemic treatments have been proposed. We present a case of hailey hailey disease with and excellent response to metotrexate. Key words: Hailey-Hailey disease, methotrexate.

El pénfigo benigno familiar (PBF) o enfermedad de HaileyHailey es un trastorno ampollar raro descrito por primera vez por los hermanos Hailey en 1939 y caracterizado por vesículas y erosiones recurrentes que afectan sobre todo las zonas de flexión[1]. El PBF afecta a ambos sexos por igual. El proceso es benigno, pero se acompaña de dolor, prurito y fetidez, lo cual interfiere con las actividades diarias del paciente[2-3]. Presentamos un caso de pénfigo benigno familiar (PBF) con buena respuesta a metotrexatoe.

Caso clínico Mujer de 67 años de edad, oriunda de Rosario que consulta en Abril del 2011 por lesiones cutáneas localizadas en las

axilas, región intermamaria e ingles de más de 20 años de evolución que en los últimos 6 meses se exacerbaron. Entre los antecedentes, el paciente señalo que su hermana presentaba lesiones similares pero solo en cuello e ingle. En el examen físico se encontraron placas eritemato ampollares, en la superficie de las mismas, se observo la presencia de costras. Estas distribuidas en ambos flancos, región intermamaria e inguinal (Figurass 1 y 2). La paciente refiere que estas lesiones le aparecen desde hace mas de 20 años, pero nunca tan extensas. Realizo múltiples tratamientos tópicos y sistémicos con escasa respuesta terapéutica. En la histopatologia despegamiento suprabasal con células acantolíticas sueltas desprendiéndose parcialmente. Presencia de escasos granos y de células disqueratósicas

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R. Fernández Bussy et al. Pénfigo benigno familiar con buena respuesta a metotrexate

Figura 2. Lesión sobre zona intermamaria.

Figura 1. Lesión sobre area axilar derecha.

(Figura 3). En las analiticas de laboratoriuo de rutina no se hallaron datos valorables. Con la presentación clínica del caso y los hallazgos histopatológicos se llega al diagnostico de pénfigo crónico familiar (enfermedad de Hailey-Hailey). Se comienza el tratamiento con Metotrexate 15 mg /semanales y ácido fólico 5 mg/semanales observándose una franca mejoría a los dos meses de iniciada la terapéutica. A los 7 meses de iniciado el tratamiento se observa aclaración total de las lesiones por lo que se decide reducir la dosis a 7 mg/semanales mas los 5 mg/semanales de acido fólico continuando con esa dosis hasta el día de la fecha donde se mantiene libre de enfermedad (Figuras 4 y 5).

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Comentario

Figura 3. Despegamiento suprabasal con células acantolíticas sueltas y desprendiéndose parcialmente. Presencia de escasos granos y células disqueratósicas (HE x 40).

La enfermedad de Hailey-Hailey o PFB es una genodermatosis autosómica dominante ligada al gen ATP2C1 localizado en el cromosoma 3q21-24[3-5]. En general la aparición de las lesiones está precipitada por la fricción y la infección por diversas bacterias. Las levaduras y los virus también parecen desempeñar un papel en algunos pacientes[1].

Existen antecedentes familiares en el 70% de los casos, siendo el 30% restante, casos esporádicos. No se observaron predilección por sexo ni razas. La incidencia se estima en 1:50.000[2]. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son las axilas, las ingles, las zonas de intértrigo así como los pliegues sub-

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R. Fernández Bussy et al. Pénfigo benigno familiar con buena respuesta a metotrexate

Figura 5. Lesión en área intermamaria, postratamiento.

Figura 4. Lesión en área axilar derecha, postratamiento.

mamarios y el cuello. También pueden aparecer en el tronco y en las fosas antecubital y poplítea[1-3]. En el PFB cada lesión esta constituida por vesículas y ampollas fláccidas sobre un fondo eritematoso pero debido a la fricción y la infección secundaria es más común hallar placas erosionadas con un aspecto figurado muy característico [1-3]. El compromiso de las superficies mucosas es raro. Se han descrito lesiones en las mucosas oral, esofágica, vaginal y conjuntival, a veces como única manifestación[1, 2, 3, 6]. Histológicamente el PFB se caracteriza por la formación de hendiduras o ampollas intraepidermicas secundarias a la acantolisis supprabasal. La acantolisis suele ser extensa y afectar a varias capas del estrato espinoso. Es característica la imagen en “pared de ladrillos en ruinas” que expresa cohesión parcial entre los queratinocitos, aun a pesar de la desaparición masiva de los puentes celulares entre ellos[1-2-3-6]. Los estudios de inmunofluorecencia directa (IFD) e indirecta son siempre negativos a diferencia de las enfermedades ampollares de base inmunológica[2-7]. Desde el punto de vista clínico hay que hacer el diagnóstico diferencial con el intértrigo, impétigo, psoriasis invertida, dermatitis de contacto, la tinea cruris, y el pénfigo vulgar y el pénfigo vegetante[2, 3, 6].

Y desde el punto de vista histopatológico, habría que hacer diagnóstico diferencial con aquellas patologías que muestran ampollas intraepidérmicas suprabasales, tales como la enfermedad de Darier, el pénfigo vulgar y la enfermedad de Grover[3, 4, 6]. El diagnóstico definitivo se realiza con la clínica y la histopatológica. La mayoría de los pacientes permanece en buen estado general pero se sienten muy molestos y algunos ven afectados su trabajo y las actividades recreativas[1, 2, 6]. No existe tratamiento específico, ni totalmente efectivo de la enfermedad. Tampoco existen medidas profilácticas efectivas, salvo proteger la piel de la fricción, el calor y los demás factores precipitantes[2, 7]. Los agentes antiinfecciosos, administrados por vía tópica o sistémica, reducen la gravedad de las exacerbaciones y continúan siendo la base del tratamiento. Las tetraciclinas, el acido fusídico y los imidazoles aplicados por vía tópica son útiles. La combinación de una terapia antiinfecciosa con glucocorticoides tópicos demostró en el 86% de los pacientes de la serie de Burge efectos beneficiosos, en especial si el tratamiento se iniciaba justa al comienzo de la enfermedad [8]. Aparte de las terapéuticas tópicas, diferentes a los corticoides, antibióticos y antimicóticos, cabe mencionar a los análogos tópicos de la vitamina D3, como el tacalcitol, calcipotriol y calcitriol que demostraron ser efectivos en casos aislados de pacientes con PFB al igual que la ciclosporina tópica y el tacrolimus[9, 10, 11]. Dentro de los tratamientos sistémicos, se han utilizado múltiples terapéuticas tales como los retinoides, talidomida, PUVA, ciclosporina, etanercept, terapia fotodinamica y metotrexate[2, 9, 12-14].

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R. Fernández Bussy et al. Pénfigo benigno familiar con buena respuesta a metotrexate

Todos estos tratamientos demostraron que pueden mejorar o controlar la enfermedad a la enfermedad a largo plazo, pero en algunos pacientes no son efectivos. En nuestro caso, al igual que en otros reportes, el metotrexate demostró ser un método eficaz para controlar el PFB, aunque su mecanismo de acción sigue siendo empírico[14, 15]. Otras opciones terapéuticas descritas son los tratamientos quirúrgicos como el autoinjerto de piel, la criocirugía, la vaporización con laser de CO2, el laser Erbio-YAG, toxina botulínica de tipo A[2, 16]. El tratamiento medico adecuado debe ser completado por las medidas higiénico dietéticas descritas anteriormente, de esta manera lograr aumentar la eficacia terapéuticas de la medicación tópica o sistémica elegida.

Conclusión En el diagnostico de PBF destacamos la necesidad de realizar una historia clínica completa y estudio histopatológico para arribar al diagnostico correcto. Conocer la existencia de esta enfermedad evita el diagnostico tardío de esta dermatosis y la prescripción de fármacos inadecuados. Si bien existen múltiples opciones terapéuticas para el PFB, nuestro paciente a pesar de presentar una enfermedad de larga data, presento una muy buena respuesta a metotrexate, logrando controlar su dermatosis. Es nuestro desafío lograr controlar esta enfermedad, adecuando la terapéutica a cada caso en particular y se destaca que en la búsqueda bibliográfica realizada, este es el tercer caso publicado en la literatura de PBF tratado con metotrexate.

Bibliografía 1.

132

Robin AC, Graham-Brown. Pénfigo benigno familiar (enfermedad de Hailey-Hailey). Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsimth LA, Katz SI, Dermatología en Medicina General, Ed. Panamericana, Buenos Aires, 2005: 705-8. Franco M, Malieni D, Belatti A, Galimberti RL. Enfermedad de Hailey-Hailey. Dermatol Argent 2011, 17: 268-76. Acar RM, Garibay RA, Sánchez Ferra D. Pénfigo Benigno Familiar (enfermedad de Hailey-Hailey). Rev Cent Derm Pascua 2009; 18: 25-30. Rueda X, Amaya A. Enfermedad de HaileyHailey. Rev Asoc Col Dermatol 2008; 16: 389. Lipoff JB, Mudgil AV, Young S, Chu P, Cohen SR. Acantholytic dermatosis of the crural folds with ATP2C1 mutation is a possible variant of Hailey-Hailey disease. J Cutan Med Surg 2009; 13: 151-4.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):129-132

6. 7.

10.

11.

Vélez A, Medina I, Moreno JC. Enfermedad de Hailey-Hailey. Piel 2001; 16: 272-7. Lafuente R, Rodero J, Morales A, Zeballos P, Navarro M, Grasa MP, Carapeto F. Pénfigo crónico familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey). A propósito de un caso. Med Cutan Iber Lat Am 2002; 30: 116-9. Burge SM. Hailey-Hailey disease: the clinical features, response to treatment and prognosis. Br J Dermatol 1992; 126: 275-82. Sánchez MP, Pérez J, Lázaro AC, Grasa MP, Carapeto FJ. Enfermedad de Hailey-Hailey y modalidades terapéuticas. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33: 83-90. Bianchi L, Chimenti MS, Giunta A. Treatment of Hailey-Hailey disease with topical calcitriol. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 475-6. Rabeni EJ, Cunningham NM. Effective treatment of Hailey-Hailey disease with topical tacrolimus. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 797-8.

12.

13.

14.

15.

16.

Hunt MJ, Salisbury EL, Painter DM, Lee S. Vesiculobullous Hailey-Hailey disease: successful treatment with oral retinoids. Australas J Dermatol 1996; 37: 196-8. Fernández Guarino M, Ryan AM, Harto A, Pérez-García B, Arrázola JM, Jaén P. Experience with photodynamic therapy in HaileyHailey disease. J Dermatolog Treat 2008; 19: 288-90. Vilarinho C, Ventura F, Brito C. Methotrexate for refractory Hailey-Hailey disease. JEADV 2010; 24: 75-114. Fairris GM, White JE, Leppard BJ, Goodwin PG. Methotrexate for intractable benign familial chronic pemphigus. Br J Dermatol 1986; 115: 640. Chouela E, Retamar R, González ZC, Kien C, Chouela E. Enfermedad de Hailey Hailey. Comunicación de un caso tratado con láser de dióxido de carbono. Dermatol Argent 2008; 14: 215-9.

Casos Breves

Localizador

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DOI:10.4464/MC.2013.41.3.5073

Dermatitis flagelada por bleomicina Bleomycin flagellate dermatitis R. Spiner, R. Zambrano, A. Colque, R. Alperovich, R. Schroh Cátedra y División de Dermatología. Hospital General de Agudos “JM Ramos Mejía”. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

Rubén Spiner e-mail: rspiner@fibertel.com.ar Recibido: 17/9/2012 Aceptado: 10/1/2013

Resumen La dermatitis flagelada es una patología característica que se desarrolla por el uso de bleomicina y su etiopatogenia no está esclarecida. Generalmente se presenta como máculas digitiformes parduzcas en dorso. Su tratamiento varía desde conducta expectante hasta emplear corticoides orales según severidad. Presentamos una paciente con linfoma de Hodgkin que desarrolla dermatitis flagelada por bleomicina 10 días posteriores al primer ciclo de quimioterapia y que responde satisfactoriamente a corticoides orales sin necesidad de suspender el tratamiento para su enfermedad de base. Palabras clave: dermatitis flagelada, bleomicina, quimioterapia. (R. Spiner, R. Zambrano, A. Colque, R. Alperovich, R. Schroh. Dermatitis flagelada por bleomicina. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):133-135)

Summary Flagellate dermatitis is a disease due to the use of bleomycin and its pathogenesis is not clearly understood. Generally, it is presents as a hyperpigmented striated macules on the trunk. Treatment includes oral corticosteroids according to severity. We report a woman with a Hodgkin lymphoma who developed lesions ten days after the first cycle of chemotherapy and responds satisfactorily to oral corticosteroids without discontinuation of the therapy for their underlying disease. Key words: flagellate dermatitis, bleomycin, chemotherapy.

La bleomicina es un antibiótico extraído del Streptomyces verticillus que se utiliza como quimioterápico en diferentes tumores malignos. La dermatitis flagelada es una patología característica que se desarrolla por el uso de éste agente. La etiopatogenia de la dermatitis flagelada por bleomicina no está completamente dilucidada. Clínicamente puede manifestarse desde su comienzo con máculas digitiformes hiperpigmentadas o con pápulas, placas y/o vesículas que evolucionan dejando máculas residuales o bien máculas parduzcas como presentación inicial abriendo el abanico de diagnósticos diferenciales. El tratamiento varía según la severidad del caso; se puede adoptar una conducta expectante, suministrar antihistamínicos o administrar corticoides tópicos u orales. Presentamos a una paciente con diagnóstico de linfoma Hodgkin que desarrolla dermatitis flagelada por bleomicina diez días posteriores al primer ciclo de quimioterapia, y que responde satisfactoriamente a corticoides orales sin necesidad de suspender el tratamiento para su enfermedad de base.

Caso clínico Mujer de 36 años con diagnóstico de linfoma de Hodgkin, quien al momento de la valoración se encontraba en tratamiento quimioterápico con esquema AVBD (doxorrubicina 25 mg/m2, bleomicina 10 mg/m2, vinblastina 6 mg/m2 y dacarbazina 375 mg/m2). Consultó a nuestro servicio por presentar pápulas eritematosas aisladas que en sectores se agminaban formando placas con distribución lineal evocando fenómeno de Köebner (Figura 1), algunas con superficie pseudovesicular y otras con aspecto liquenoide. Las mismas se encontraban en parte anterior del tronco (Figura 2), dorso superior y zona proximal de miembros superiores, acompañadas de prurito intenso. El cuadro se había iniciado diez días después del primer ciclo de quimioterapia. Se realizó estudio histopatológico (Figura 3) en el que se observó una dermatitis vesiculosa intraepidérmica, degeneración balonizante y reticular con algunos queratinocitos apoptóticos, infiltrados dérmicos perivasculares e intersticia-

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R. Spiner et al. Dermatitis flagelada por bleomicina

Figura 2. Placas eritematosas y vesículas en cara anterior de tronco.

Figura 1. Pápulas y placas eritematosas, algunas con distribución lineal en dorso.

les, con presencia de eosinófilos y edema entre los haces de colágeno. El laboratorio de rutina arrojó como dato positivo una ligera eosinofilia. Con estos hallazgos confirmamos el diagnóstico de dermatitis flagelada por bleomicina (DFB). Se indicó prednisona 30 mg/día durante la etapa aguda con muy buena respuesta. La paciente evolucionó con exacerbaciones y remisiones vinculadas con la administración de nuevos ciclos de bleomicina, persistiendo con lesiones hiperpigmentadas residuales (Figura 4).

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Comentario

Figura 3. Degeneración balonizante y reticular, algunos queratinocitos apoptóticos.

La bleomicina es un antibiótico extraído del Streptomyces verticillus que presenta propiedades antineoplásicas y se emplea en una variedad de tumores malignos incluyendo Linfoma de Hodgkin[1, 2]. En su forma activa ejerce su efecto citotóxico a través de la generación de radicales libres y por daño directo al RNA y al DNA, degradando la doble hélice del ADN por inhibición de la incorporación de la timidina[3, 4]. En un 30% de los casos la bleomicina produce reacciones cutáneas como prurito, alopecia, estomatitis, púrpura, fenómeno de Raynaud, alteraciones ungueales, pseudoesclerodermia, úlceras palmo plantares, nódulos, gangrena digital, eritema polimorfo y dermatitis flagelada. La mayoría de estos procesos son reversibles al suspender el medicamento[1, 4, 6]. La DFB fue descrita por primera vez en 1970 por Moulin et ál.[7]. Este término hace alusión a la flagelación como forma

de castigo durante la edad media[4]. Su incidencia varía entre un 8 y un 66%, según los distintos trabajos[1, 8]. Su etiopatogenia no está completamente esclarecida no obstante, se describen algunas teorías, la más aceptada relaciona el desarrollo de la enfermedad con la enzima hidrolasa de bleomicina, ésta metabolizaría la molécula desaminándola e inactivándola; generando metabolitos no tóxicos. Ésta proteína se expresa de forma predominante en hígado, médula ósea, bazo, intestino y riñón, mientras que se encuentra ausente o disminuida en piel y pulmones, lo que provocaría acumulación de la bleomicina y explicaría el mayor compromiso en dichos órganos. Se puede presentar neumonitis en un 46% de los casos y fibrosis pulmonar con una incidencia variable entre un 2 y un 40%, por esta razón estaría recomendado realizar pruebas funcio-

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R. Spiner et al. Dermatitis flagelada por bleomicina

Figura 4. Máculas hiperpigmentadas residuales en dorso.

nales respiratorias a todos los pacientes en tratamiento con bleomicina para identificar precozmente este tipo de alteraciones. Otras investigaciones consideran que la presión ejercida por el rascado o el decúbito en las zonas de apoyo aumentaría el flujo sanguíneo concentrando localmente el fármaco con la consecuente aparición del cuadro clínico[4, 5]. Para la mayoría de autores este proceso está relacionado con la dosis y la vía de administración, siendo la endovenosa la más asociada con el desarrollo de DFB[3, 4]. Sin embargo para otros autores como Pasquet esto no parecería vincularse[9]. Los casos reportados de DFB se han presentado con dosis acumuladas que varían entre los 90 y 300 mg, sin embargo hay casos con dosis tan solo de 15 mg como en nuestra paciente[3, 5, 8]. Inicialmente puede manifestarse como máculas digitiformes

hiperpigmentadas, siendo ésta la forma de presentación más común o como pápulas, placas o vesículas que a lo largo de su evolución dejan máculas acastañadas residuales, pudiendo persistir en el tiempo a pesar de la finalización del uso del fármaco como en este caso. Estas lesiones pueden aparecer en las primeras horas del inicio de la bleomicina o bien varios días después[4, 10]. La localización más característica es en tronco y raíz de miembros superiores. En el estudio histopatológico los hallazgos son variables e inespecíficos y dependen del tiempo de evolución del proceso. Según la bibliografía revisada se observaron dermatitis vacuolar y/o citotóxica, asociada a infiltrados inflamatorios mixtos de la dermis superficial, en gran parte de los casos[4, 8]. Se ha descrito también la microscopía electrónica en el estudio de la DFB mostrando un número normal de melanocitos pero aumento en el número de melanosomas[5]. Dentro de los diagnósticos diferenciales mencionamos al eritema flagelado que observamos en la dermatomiositis zebra-like, hidradenitis neutrofílica ecrina y la enfermedad de Still, así mismo el que se desarrolla por otros medicamentos como un derivado de la bleomicina; la peplomocina, el docetaxel y el desencadenado por la ingesta del hongo shiitake[2, 4]. El tratamiento es controvertido y depende de la severidad del cuadro, varía desde una conducta expectante, teniendo en cuenta que habitualmente las lesiones se resuelven al suspender el medicamento, manejo con antihistamínicos, corticoides tópicos hasta el uso de corticoides orales, siendo éstos últimos de utilización controvertida: en nuestro caso obtuvimos una muy buena respuesta. En resumen presentamos una paciente con diagnóstico de DFB que evolucionó favorablemente con corticoides sistémicos durante la etapa aguda. Así mismo se recalca la importancia de evaluar el riesgo-beneficio de la suspensión del medicamento. Por último señalar la necesidad de realizar en forma periódica un estricto seguimiento cutáneo-pulmonar durante el tratamiento con bleomicina.

Bibliografía 1.

Vega MT, Altamirano AC, Champet Lima AM. Dermatitis flagelada inducida por bleomicina. Comunicación de un caso. Dermatología Rev Méx 2009; 53: 153-5. Gómez Silveira J, Moreira da Cunha.B, Ribeiro Estrella R. Bleomycin induced flagellate dermatitis. An Bras Dermatol 2006; 81: 83-5. Benítez S. Bleomicina: un modelo de fibrosis pulmonar. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2006; 19: 53-61. Ziemer M, Goetze S, Juhasz K, Elsner P. Flagellate Dermatitis as a Bleomycin-Specif-

ic Adverse Effect of cytostatic therapy. A Clinical-histopathologic Correlation. Am J Clin Dermatol 2011; 12: 68-76. Sevinsky LD, Vendramini T, Castro G, Podeley GMA. Bleomicina: reacciones cutáneas poco frecuentes. Med Cutan Iber Lat Am 1992; 20: 167-71. Allevato M. Efectos adversos cutáneos de la terapia antineoplásica. Act Terap Dermatol 2008; 31: 78-90. Moulin G, Fiere B, Beyvin A. Pigmentation cutanée par la bleomycine. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1970; 77: 293-6.

10.

Vicente MfA, Iranzo P, Azón A, Mascaró JM, Grau J. Pigmentación flagelada por bleomicina. “Aportación de dos casos”. Med Cutan Iber Lat Am 1990; 18: 148-50. Pasquet F, Pavic M, Estival JL, Karkowski L, Debourdeau P. Flagellate erythema: an uncommon side effect of bleomycin. Rev Med Interne 2009; 30: 637-9. Miori L, Vignini M, Rabbiosi G. Flagellate Dermatitis After Bleomycin A Histological and Immunohistochemical Study. Am J Dermopathol 1990; 12: 598-602.

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Cartas al Director

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DOI:10.4464/MC.2013.41.3.5074

Elastose cálcica perfurante Perforating calcific elastosis A elastose cálcica perfurante (ECP) deve ser considerada uma afecção distinta do grupo das dermatoses elásticas. É uma afecção rara que afeta predominantemente mulheres obesas, hipertensas e negras. A ECP clinicamente lembra a associação do pseudoxantoma elástico (PXE) periumbilical com a elastose serpiginona perfurante (ESP). Manifesta-se, sobre uma base xantomatosa, pápulas agrupadas com distribuição arciforme, serpiginoso ou anular, hiperceratósicas, eritematosas e umbilicadas centradas por crostas. Habitualmente é assintomática[1-4]. Paciente feminina, 66 anos, branca, obesa e multípara (três filhos). Refere mancha no abdome há três anos que confere discreto e eventual prurido. Ao exame específico na região supraumbilical presença de placa amarelada discretamente elevada e infiltrada. Sobre esta placa, observa-se pápulas eritematosas e crostas em disposição arciforme (Figura 1). Na avaliação clínica foi identificado, obesidade moderada e hipertensão arterial sistêmica. Não foi observada alteração oftalmológica. O exame histopatológico da lesão mostrou infiltrado inflamatório dérmico perivascular inespecífico, fibras elásticas irregulares e fragmentadas, e eliminação transepidérmica destas fibras (Figura 2 e 3). O diagnóstico foi de elastose cálcica perfurante sendo instituído tratamento com ácido retinóico a 0,025% associado com hidrocortisona 1% em creme, com melhora parcial da erupção e do prurido após dois meses de acompanhamento. O pseudoxantoma elástico é um distúrbio sistêmico de calcificação e fragmentação das fibras elásticas. Normalmente é genético autossômico com padrões dominante e recessivo. Contudo, existem formas adquiridas (não-genéticas) e focais[3]. Há uma apresentação em particular, de

localização periumbilical. A lesão manifesta-se como pápulas agrupadas isoladas ou em placa de coloração amarelada. Esta apresentação pode evoluir com a sobreposição de uma erupção inflamatória com pápulas crostosas, que caracteristicamente ocorre na área periumbilical. Esta forma era denominada de pseudoxantoma elástico perfurante periumbilical[1, 5, 6]. Em 1994 foi definido, em conferência, que lesões pseudoxantomatosas periumbilicais com eliminação trans epidérmica como manifestação única, deveria ser nomeada como elastose cálcica perfurante ou perforating calcific elastosis[2]. A etiologia de ECP é controversa. Acredita-se que o trauma cutâneo local seja o elemento fundamental no desenvolvimento desta afecção. São exemplos do trauma local periumbilical a obesidade (estiramento cutâneo), gestações múltiplas, cirurgias abdominais, etc.[3, 4]. Há formação/presença de fibras elásticas alteradas estrutural ou bioquimicamente que agem como corpo estranho na derme. Sendo assim, o organismo procura expulsar estas fibras através da epiderme, o que chamamos de eliminação transepidérmica[1-4]. O diagnóstico é clinico-histológico. A histopatologia apresenta fibras elásticas alteradas e que são eliminadas para superfície cutânea. No pseudoxantoma não há eliminação transepidérmica, bem como é acompanhado de alterações sistêmicas. Na elastose serpiginosa perfurante as fibras elásticas estão muito alargadas e não apresentam calcificação. Os principais diagnósticos diferenciais incluem o granuloma anular perfurante, dermatoses perfurantes (doença de Kyrle, colagenose perfurante), infecções cutâneas (tinea circinada) e tumores cutâneos (carcinoma sebáceo)[1-3]. O tratamento normalmente confere resultados insatisfatórios. São opções terapêuticas a criocirurgia, e corticóides tópicos ou intralesionais. A fototerapia (flashlamp pulsed dye laser) em 585 nm pode ser efetiva. Ressalta-se que resolução espontânea pode ocorrer[5].

Figura 1. Lado esquerdo: Elastose cálcica perfurante. Placa xantomatosa supraumbilical acompanhada de erupção papulo-eritemato-crostosa arciforme.

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Figura 2. Hiperceratose e elastose. Fibras elásticas eosinofílicas e alargadas (HE, magnificação x50).

Figura 3. Eliminação transepidérmica de material eosinofílicas (HE, magnificação x100). M. Zanini Especialista em Dermatologia e Cirurgia Dermatológica. Blumenau. SC. Brasil. Correspondência: Maurício Zanini e-mail: doczanini@gmail.com

Referências 1. Laube S, Moss C. Pseudoxanthoma elasticum. Arch Dis Child 2005; 90: 754-6. 2. Ringpfeil F, Uitto J. Heritable disorders of connective tissue. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Spain: Mosby Elsevier; 2008, pp.1485-95. 3. Hicks J, Carpenter CL Jr, Reed RJ. Periumbilical perforating pseudoxanthoma elasticum. Arch Dermatol 1979; 115: 300-3. 4. Lopes LC, Lobo L, Bajanca R. Perforating calcific elastosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 206-7. 5. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of Dermatology. 8º ed. Wiley-Blackwell; 2010. Online version. 6. Sapadin AN, Lebwohl MG, Teich SA, Phelps RG, DiCostanzo D, Cohen SR Periumbilical pseudoxanthoma elasticum associated with chronic renal failure and angioid streaks apparent regression with hemodialysis. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 338-44.

ISSN: 0210-5-5187

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Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3) 137-147

Sevilla, 5 de abril de 2013

CONFERENCIA especial HIPOXIA Y ALOPECIA

Dermatología estética y cosmética Bruno Bernard

Sevilla, 4, 5 y 6 de abril de 2013 Sede: Hotel Silken Al-Andalus Palace

SUMARIO Separata. Medicina Cutánea 2013; 41(3)

n Sevilla: CONGRESO DERMATOLOGÍA ESTÉTICA Y COSMÉTICA n

CONFERENCIA especial Hipoxia y Alopecia 139 HIPOXIA Y ALOPECIA Bruno Bernard

Dermatología estética y cosmética ENTREVISTAS 142 BRUNO BERNARD «El papel de las células madre es sencillamente esencial»

146 COLOQUIO CON BRUNO BERNAD

Ponencia

HIPOXIA Y ALOPECIA Dr. Bruno Bernard Hair Research Director L'Oreal Fellow. Paris

El Dr. Bernard en una instantánea durante su exposición.

A lo largo de la vida, los folículos pilosos están sujetos a una sucesión de procesos de degeneración y regeneración. Cada ciclo está compuesto de una fase de crecimiento (anágena), una fase de degradación (catágena), una fase de reposo (telógena) y, finalmente, una fase neomorfogénica (neógena). La duración de los diferentes estadios por los que pasa el folículo hace que definamos al cabello como un órgano biestable, ya que transita de una etapa activa de equilibrio al estado de reposo en equilibrio (y viceversa) de una forma estocástica. Dentro de los diferentes periodos por los que pasa el cabello, tienen especial importancia: 1) la fase telógena, que incluye un período de latencia llamado quenógeno, durante el cual el folículo permanece vacío después de que la fibra del pelo se haya perdido y cuya importancia estriba en ser una reserva potencial para el aumento de la densidad del pelo; y 2) la etapa neógena, durante la cual todos los compartimentos de los folículos pilosos son regenerados a partir de las reservas locales de células madre. Tanto el estudio funcional como el examen inmunohistoquímico (CD29, K19) sugirieron la existencia de al menos dos grupos

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de células pluripotentes: uno situado en la parte superior de la vaina externa de la raíz (VER) y, el otro, en la VER inferior del folículo piloso humano. Los reservorios superior e inferior de células K19+ no son idénticos y se diferencian por la expresión diferencial de una serie de marcadores de células madre. Por ejemplo, K15 y CD200 se expresan mayormente en el reservorio superior, a diferencia de CD271 y CD34, que aparecen asociados al reservorio inferior. Este diferente mapa de epítopos no se limita a las VER sino que también se extiende a la vaina de tejido conectivo (VTC), en relación con los dos reservorios de células madre. De hecho, expresan diferencialmente los epítopos de sulfato de condroitina y de sulfato de heparina. Teniendo en cuenta el papel esencial del nicho de células madre en el mantenimiento de las funciones de las células madre, estudiamos más a fondo los factores microambientales que podían influir en el reservorio de células madre del folículo piloso humano. Dos mar-

Reservorio superior e inferior de células pluripotenciales en la VER del folículo piloso humano

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Ponencia

Marcaje inmunohistoquímico de folículos capilares humanos en secciones de tejido de cuero cabelludo. Expresión en hipoxia de proteinas reguladoras GLUT1 (a) y ACIX (b y d) en el ORS y estudios de colocacion de ACIX en el reservorio inferior de células madre/progenitoras se ha detectado a través de la expresión de K19 o CD34 (b-e)

cadores biológicos, expresados por los reservorios de presuntas células madre, conocidos como K19 y CD271, han sido descritos como hipoxia inducida por los genes. Teniendo en cuenta que la hipoxia parece ser una característica de los nichos de células madre adultas, decidimos estudiar más a fondo la expresión de dos marcadores altamente sensibles a la hipoxia, la anhidrasa carbónica IX (IX CA) y el transportador de glucosa 1 (GLUT1). Encontramos que su expresión se restringía a las VER inferiores del folículo piloso humano en fase anágena (2, 3). Además, la doble inmunofluorescencia demostró que un subconjunto de células ACIX se solapan con las poblaciones celulares K19+ y CD34+. Este hallazgo, descubierto recientemente, tiene un particular interés, dado que las células CD34hi no existen en cabezas calvas (4). Estos resultados también ponen de relieve el hecho de que los reservorios de células madre superior (CD200+) e inferior (CD34+) del folículo piloso humano están sometidas a microambientes muy diferentes, al menos en lo que respecta a la hipoxia (2, 3). En conjunto, creemos que el folículo del cabello humano alberga dos reservorios de células madre epiteliales que pueden diferen-

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ciarse, por un lado, por la expresión diferencial de proteínas concretas y, por otro, por la diferencia en sus nichos microambientales. Aunque el papel de cada uno de estos dos depósitos no se ha establecido en los seres humanos, se ha notificado que el depósito de células CD34+ disminuye en la alopecia androgenética (4), lo que sugiere que el reservorio inferior está involucrado en el control del ciclo del pelo y, más concretamente, en la regeneración del cabello, de acuerdo con el modelo predeterminado del propio folículo. El reservorio inferior de células madre podría representar una población «primitiva» de células madre capaces de cooperar, dentro de un centro de señalización, con los reservorios de células madre superior y de la dermis papilar. A partir de esta comunicación, se puede desencadenar la fase neógena y la regeneración de los folículos pilosos de linaje epitelial. La protección de la funcionalidad completa de este depósito inferior, manteniendo la señalización hipóxica, podría facilitar un nuevo enfoque en los estudios del crecimiento del cabello. Para investigar los posibles efectos de la hipoxia sobre las células progenitoras originarias del cabello, se midió la capacidad de los queratinocitos derivados de la VER de

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Ponencia a

Test de Eficiencia de Formación de Colonias (CFE): ORS- derivados keratinocitos cultivados 10 días en condiciones CFE en presencia de a) 21% O2 b) 3% O2 y c) 21% O2 con 300 µM de ER3721

formar colonias (Eficiencia de Formación de Colonias) cuando se cultivaban in vitro en condiciones de hipoxia (O2 al 3 %) y normoxia (O2 al 21 %). Aunque el número absoluto de colonias no fue estadísticamente diferente para las dos condiciones, la densidad celular y la diferenciación se redujeron en aquellas cultivadas en condiciones de hipoxia, debido a la inmadurez de las células. Estos hallazgos sugieren que la hipoxia puede ser un regulador importante de las células madre precursoras en el desarrollo del folículo piloso humano.

Estudios in vitro mostraron que en el tratamiento de los folículos pilosos con el potente inhibidor de la prolil-4-hidroxilasa, Stemoxydine ®, modifica la expresión de un grupo de genes de una forma similar a las condiciones de hipoxia. La hipótesis de que moléculas como Stemoxydine ® pueden remediar la señalización de hipoxia puede respaldar una nueva estrategia para mantener el crecimiento del pelo y el desarrollo de los diferentes ciclos del cabello. El Dr. P. Reygagne (Centro Sabouraud, Saint-Louis hospital, Paris, Francia) realizó estudios clínicos doble ciego frente a placebo que demostraron que la aplicación durante tres meses de Stemoxydine ® al 5 % aumentaba significativamente la densidad de pelo visible (un 4 % frente a placebo) (5). BIBLIOGRAFÍA

Los profesionales que acudieron a la Conferencia pudieron comprobar las excepcionales dotes de comunicador del Dr. Bernard.

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1. Bernard BA. Exp.Dermatol. 21: 401-403 (2012) 2. Bernard BA, Rathman-Josserand M. Ann. Dermatol.Venereol. 140:5-8 (2013) 3. Rathman-Josserand M, Genty G, Lecardonnel J, Chabane S, Cousson A, Michelet JF, Bernard BA. J Invest Dermatol. doi: 10.1038/jid.2013.113 (2013) 4. Garza LA, Yang CC, Zhao T, Blatt HB, Lee M, He H, Stanton DC, Carrasco L, Spiegel JH, Tobias JW, Cotsarelis G. J Clin Invest. 121(2):613-22 (2011) 5. Reygagne P. Ann. Dermatol.Venereol. 140:9-12 (2013) Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(3):137-147

Entrevistas

ENTREVISTA A BRUNO BERNARD

«El papel de las células madre es sencillamente esencial» P:¿qué características fundamentales hacen del pelo un órgano biestable? El equilibrio biestable del cabello es un hallazgo que hemos confirmado en nuestras investigaciones a lo largo de la cuales hemos comprobado que el cabello no mantiene una pautas regulares de crecimiento. Es el primer órgano que se describe como biestable, porque la memoria o el control de la expresión de los genes tienen, también, reacciones biológicas biestables. Es la primera vez que se describe que un órgano sea biestable. He propuesto este nuevo concepto después de que hubiésemos observado el comportamiento durante más de 14 años de 930 folículos pilosos individuales, que pasan de cuando en cuando de un estado a otro. El comportamiento estocástico es una característica de la biestabilidad. Cuando observamos la duración de las fases, descubrimos que, por ejemplo, la duración de la fase de anágena puede variar desde algunos meses hasta cerca de 10 años, y la duración de la fase de telógena, de latencia, desde algunos meses hasta más de un año. Pasa lo mismo de forma inversa, donde advertimos que la duración de la fase de neógena y de catágena es muy corta, siendo muy rápida la de catágena, tan solo tres semanas. La existencia de estas grandes diferencias de duración de las fases confirma que el folículo se encuentra en fases estables y, de vez en cuando, salta de una fase a la otra. Esto modifica todo porque ya no podemos hablar, por ejemplo, de recrecimiento, sino de duración de fases. Por ejemplo, en la alopecia, el pelo va a pasar más tiempo en un equilibrio estable durmiente de telógena. Por lo tanto, es un cambio en la duración de las fases. Es una visión que es com-

Separata Med CutanMedicina Iber Lat Cutánea Am 2013;41(3):137-147 2013; 41(3)

pletamente nueva, al tratarse de una visión dinámica. Vemos que el cabello se mueve, no simplemente gira de fase en fase, sino que el folículo tiene su propia vida en dos estados. De hecho es similar a lo que nos ocurre con las fases de sueño y vigilia: el sueño es un periodo estable y durante la vigilia estamos muy animados, pero es importante porque la manera en cómo durmamos por la noche va a condicionar cómo nos encontraremos durante el día. Si tenemos pesadillas, estaremos de mal humor durante el día mientras que se tenemos dulces sueños, estare-

Bruno Bernard

142

Entrevistas

De izquierda a derecha, Laura García, Responsable Científica de Inneov España, el Dr. Bernard, el Dr. Makinen, del Centro de Investigación Nestlé en Suiza e Isabel Castillejo (Inneov España).

mos sonrientes. Con el folículo pasa lo mismo, si preparamos bien las células madre durante la fase durmiente, se convertirán en un folículo activo, en plena forma. Por tanto, intentamos que las células madre no tengan pesadillas. A este respecto, cada vez que empleemos una molécula que permita una mejor gestión de la duración de la fase de telógena, obtendremos lo que denomino un hair density optimizer, es decir que el cabello optimizará la utilización de los reservorios de células madre. Como he comentado antes, hay folículos que están vacíos y que, por lo tanto, no participan en el aspecto visible de la densidad capilar, ¡puesto que están vacíos! Al ayudarles a saltar a la fase activa y comenzar a producir cabello, aumentará así la

“

densidad capilar. Existe por tanto un reservorio que previamente no estaba identificado y que si se le activa producirá cabello de una forma totalmente normal; hay que permitirle despertarse. P: ¿Qué papel juegan las células madre en la regeneración capilar? El papel de las células madre es sencillamente esencial. Si no hay células madre, no hay regeneración. La regeneración folicular depende por completo, por un lado, de la presencia de las células madre y, por otro lado, de su funcionalidad. Cuando George Cotsarelis dice que en las áreas calvas las células madre CD34+ desaparecen, a lo que se refiere es que la funcionalidad de este reservorio interno se altera y, por lo tanto, el diálogo

En el caso del folículo piloso, cada equis años, las células madre se despiertan y, por lo tanto, las tenemos que proteger durante todos esos años

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”

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Entrevistas

“

Hay muchísimos factores que están implicados en el control del crecimiento del cabello, en todos los estadios y no son los mismos

”

entre las poblaciones de células madre del reservorio superior y del reservorio inferior del folículo piloso humano está alterado, no es el óptimo, y hay un retraso en el arranque de la fase neógena. Una cosa es segura y es que las células madre son las células que aseguran la renovación del folículo. Para su información, el folículo mide sólo 4 milímetros de largo y existen compartimentos con programas de diferenciación muy diferentes. Todos estos compartimentos degeneran de forma cíclica y para recomponerlos hacen falta las células madre, puesto que son capaces de diferenciarse en un linaje de la vaina radicular externa, la vaina radicular interna y o la fibra. Y esto es gracias a la pluripotencialidad. Gracias a esta capacidad de las células madre de diferenciarse en distintos programas el cabello puede reconstruirse. Y es el único órgano en el hombre que puede hacer esto, no hay otros.

vestigadores franceses que ha sido capaz de hacer crecer células cardíacas activas a partir de células madre del tejido cardíaco de un cadáver que llevaba 18 días muerto, es decir, que estaba bien muerto. La explicación que dieron es que en el momento de la muerte las células madre estuvieron sometidas a una tremenda hipoxia y eso es lo que les permitió sobrevivir. Y es porque habían estado protegidas por la hipoxia por lo que 18 días después de la muerte pudieron volver a funcionar. Así pues, la hipoxia es un factor ambiental que protege a las células madre, que las impide proliferar y diferenciarse. Porque las células madre están ahí antes que nada para dormir, para poder despertarse cuando son necesarias y recomponer un tejido. En el caso del folículo piloso, cada equis años, las células madre se despiertan y, por lo tanto, las tenemos que proteger durante todos esos años.

P: ¿Qué efectos tiene la hipoxia en el crecimiento capilar?

P: ¿Existe otro tipo de células que se vean influidas por la hipoxia?

R: La hipoxia no va a tener un efecto sobre el crecimiento pero sí sobre el sostenimiento de la calidad de la funcionalidad de las células madre. En otros términos, y como decía antes, es lo que va a permitir a las células madre dormir bien. Por tanto, si las situamos en un contexto en el que ya no hay hipoxia, van a tener pesadillas y van a perder su funcionalidad. Por lo tanto, yo diría que es un entorno que prepara el futuro, permite conservar la funcionalidad óptima de las células madre de tal forma que cuando el folículo piloso tenga que volver a crecer va a funcionar bien. Es la característica de los nichos de las células madre. Si se cogen células madre del linaje mesenquimal, hematopoyético o neuronal, todas ellas están en ambientes hipóxicos. Recuerdo un hallazgo que se ha dado a conocer hace 3 o 4 meses, si mal no recuerdo, de un equipo de in-

La mayoría de las células madre adultas están protegidas por la hipoxia.

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P: Una última pregunta: ¿Por qué resulta tan difícil identificar y determinar cuáles son los factores que intervienen en el crecimiento folicular? Hay muchísimos factores que están implicados en el control del crecimiento del cabello, en todos los estadios y no son los mismos. Antes, cuando decía que había una competición, una lucha, entre los factores a favor y los factores en contra la fase neógena, quería indicar que los conocíamos. Los que están en contra son FGF18, BMP-2 y BMP-4. Los que están a favor son TGF-beta-2 y FGF-7. Y es una verdadera competición y cuando ganan los que están a favor, entonces el cabello vuelve a crecer.

144

Entrevistas

Bruno Bernard y Francisco Camacho, coordinador de la Conferencia Especial Hipoxia y Alopecia.

Hay toda una serie de factores producidos por la dermis papilar que van a controlar la producción de la fibra capilar. Por ejemplo, el IGF-1, el factor de crecimiento insulínico-1, es absolutamente necesario para mantener el crecimiento del cabello. Si se elimina este factor, el cabello pasa directamente del estado activo en equilibrio al estado estable durmiente; es algo casi inmediato, en cuestión de tres semanas.

“

Cuando se estudia el folículo piloso y el cabello, se está estudiando la biología en el sentido más amplio

”

Por otro lado, las citosinas proinflamatorias como la IL-1, se van a oponer al crecimiento del pelo. De hecho, todos los factores de crecimiento de la Creación tienen una influencia sobre el

145

folículo. Este órgano es muy peculiar porque resume en sí mismo todas las influencias que puede haber sobre el comportamiento tisular. De hecho, es el mejor ejemplo de las interacciones epitelio-mesenquimales, es decir, entre las células epiteliales y las células dérmicas. Y estas relaciones son absolutamente claves para la homeostasis tisular, incluso para la formación de los brazos o las piernas, estas relaciones epiteliomesenquimales son esenciales. Y los factores que están implicados en la formación de los brazos o las piernas son los mismos que los que están implicados en la formación del cabello. Cuando se estudia el folículo piloso y el cabello, se está estudiando la biología en el sentido más amplio. Me gusta entender el concepto de folículo piloso como un tubo de ensayo de la vida. Es un pequeño órgano en el que se dan todas las reglas fundamentales de la organización tisular, etc. Cuando hayamos comprendido cómo funciona el folículo piloso habremos comprendido cómo funciona el organismo entero.

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Entrevistas

COLOQUIO CON BRUNO BERNARD Recogemos en este apartado una selección de las cuestiones planteadas al Dr. Bernard por los dermatólogos asistentes a la sesión. P: ¿Puede Stemoxydine neutralizar la disminución de la funcionalidad de las células madre asociada con el proceso de envejecimiento? Esa es nuestra hipótesis P: ¿Puede ser útil Stemoxydine en otros tipos de alopecia aparte de la alopecia androgénica? Probablemente en la mayoría de procesos naturales de pérdida de cabello, pero ciertamente no en los casos de pérdida patológica del pelo como en la alopecia areata o la alopecia cicatricial. P: ¿Qué significa “nicho de células madre”? Esto significa el ambiente celular, molecular, físico o químico inmediato a las células madre. P: ¿Estimula Stemoxydine las células madre foliculares o tiene el fenómeno hipóxico un significado distinto?

poxia. Además, la hipoxia de tipo Stemoxydine mantiene la funcionalidad de células madre, no la daña. P: ¿Qué representa el incremento del porcentaje del número total de cabellos en un +1.700 % en tres meses? +4 % (frente a placebo) en la totalidad de las áreas afectadas por la disminución de la densidad capilar. P: De acuerdo con los estudios clínicos, con el placebo se puede conseguir un incremento del 4 % en la masa capilar. ¿Qué porcentaje de densidad capilar representa la administración de Stemoxydine? El 4 % de aumento observado con el tratamiento con Stemoxydine fue el resultado obtenido frente a placebo. El aumento absoluto frente a basal fue de hecho del 8 %.

Los estudios in vitro han demostrado que tanto la hipoxia como Stemoxydine mantienen la funcionalidad de las células madre. P: ¿Puede el mecanismo hipóxico combinarse con el efecto de Minoxidil 0,5 - Aminexil? Son complementarios P: Con respecto a la investigación de esta molécula, ¿los estudios se realizaron en mujeres o en hombres? Hasta la fecha, los únicos resultados publicados se obtuvieron en hombres. P: ¿Existen estudios clínicos a largo plazo (más de 3 meses) que respalden la eficacia de Stemoxydine? No lo sé, no dirijo los estudios clínicos P: ¿Podría la aplicación de Stemoxydine dañar la funcionalidad de otras células epidérmicas posiblemente afectadas por el ambiente hipóxico? Seguramente no, puesto que simplemente la imita. Stemoxydine no refuerza el efecto de la hi-

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Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Sumario

Volumen 41, Número 4

www.medcutan-ila.org

Julio-Agosto 2013

Editorial

149

Alopexia o alopecia mental Juan Ferrando, Ramón Grimalt

Educación Médica Continuada

151

Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega

Originales

161

Estudio retrospectivo de la eficacia de la técnica de Tübingen Torte para carcinoma basocelular comparado con resección simple J. Carbajosa J, B. García de Acevedo

Revisión

165

Rejuvenescimento facial por intervenção miofuncional estética. Revisão integrativa C. Baiocchi Souza, J. Gomes Guerra, M.ª Alves Barbosa, C. Celeno Porto

Casos Clínicos

172

Osteomas múltiples millares de la cara A. Martín Fuentes, P. Belmar Flores, MªA Pastor Nieto, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo

176

Plasmocitosis cutánea J. Bernat García, A. Prats, E. Barbera, ME Marti, A. Marquina

179

Tumor de células granulares cutáneo: revisión en la edad pediátrica I. García-Salces, T. Acarretazábal, F. Moro

183

Reacción granulomatosa a tatuaje permanente de las cejas MªT López Villaescusa, C. Faura Berruga, MªL Martínez Martínez, MªE Gómez Sánchez, L. Pérez García, L. Iñiguez de Onzoño Martí

Casos Breves

186

Líquen estríado no adulto E. Tavares, JA Dores, J. Aranha

Cartas al director

190

Retalho perforante dorso-nasal - uma técnica simples e segura para defeitos cirúrgicos da asa do nariz E. Tavares, J. Rosa

Necrológica

191

Prof. Rubem David Azulay

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

www.medcutan-ila.org

Contents

July - August 2013

Volume 41, Issue 4

Editorial

149

Alopexia or mental alopecia Juan Ferrando, Ramón Grimalt

Continuing Medical Education

151

Nail digital dermoscopy: onichoscopy MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega

Original Articles

161

Retrospective study about the efficacy of the Tübingen Torte’s technique for basal cell carcinoma compared to simple resection J. Carbajosa J, B. García de Acevedo

Review

165

Facial rejuvenation by aesthetics myofunctional intervention. A integrative review C. Baiocchi Souza, J. Gomes Guerra, M.ª Alves Barbosa, C. Celeno Porto

Case Reports

172

Multiple miliary osteoma of the face A. Martín Fuentes, P. Belmar Flores, MªA Pastor Nieto, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo

176

Cutaneous plasmocytosis J. Bernat García, A. Prats, E. Barbera, ME Marti, A. Marquina

179

Cutaneous granular cell tumor: a review of the chilhood cases I. García-Salces, T. Acarretazábal, F. Moro

183

Foreign body granulomas after eyebrow tattoos MªT López Villaescusa, C. Faura Berruga, MªL Martínez Martínez, MªE Gómez Sánchez, L. Pérez García, L. Iñiguez de Onzoño Martí

Short Reports

186

Lichen striatus in an adult patient E. Tavares, JA Dores, J. Aranha

Letters to the editor

190

Perforator dorso-nasal flap - a simple and safe procedure for nasal alar defects E. Tavares, J. Rosa

Necrology

191

Prof. Rubem David Azulay

Editorial

Localizador

13-053

DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5076

Alopexia o alopecia mental Alopexia or mental alopecia En la práctica diaria hallamos pacientes que consultan por una supuesta alopecia. La mayoría de ellos son personas sin signos clínicos de alopecia y algunos de ellos adoptan conductas compulsivas con referencia a su supuesta alopecia. Dicha preocupación muchas veces se extiende a su pareja o a sus progenitores y otras veces la tendencia es a la inversa: desde los progenitores hasta el propio paciente que puede o no sufrir la preocupación. Independientemente de este trastorno que hemos denominado Alopexia o Alopecia mental se hallan variantes focales de la misma, especialmente en la línea de implantación frontal, dos casos de los cuales vamos a relatar como ejemplo de esta patología cada vez más frecuente en las consultas, al menos de tricología. Dos tipos de pacientes tienden a padecer de esta falsa alopecia: en un extremo tenemos un varón joven, con buen pelo o mínimas “entradas” o “coronilla”, propios de su edad, obsesionado en que se va a quedar calvo. Muchas veces ello obedece a una fijación con algún caso de alopecia androgenética en alguno de sus progenitores, habitualmente el padre o uno de los abuelos. Como hemos comentado muchas veces esta idea compulsiva anida también en alguno de los padres, habitualmente la madre, que no ayuda a resolver el problema. Y lógicamente el paciente no se va a “curar” de su normalidad. En el otro extremo tenemos a una mujer adulta con pelo largo y grueso en general abundante con una observación enfermiza de los cabellos que recambia y con un contaje minucioso de los que encuentra en los cepillos y de lo que ve en el espejo. Un grado superior de este problema es cuando el sentir de la alopexia reside en uno de los progenitores pero no afecta psíquicamente al paciente, o sea que en este caso es, habitualmente la madre, quien sufre la obsesión de la calvicie precoz en la cabeza de su hijo, sin inmutarse éste. Pero hay otras variantes que vamos a presentar a modo de ejemplo: Un primer caso se trataba de una mujer de 28 años que desde hace 8 años la visitábamos porque tiene la idea obsesiva de que perdía cabello en la línea de implantación frontal, siendo ésta completamente normal y no habiéndose modificado en todo este tiempo. Se trataba con preparados polivitamínicos y minoxidil 5%. Relataba y analizaba muy minuciosamente cada uno de los “entrantes” y ”salientes” de su línea de implantación frontal que reconocía al “dedillo” causándole una gran angustia y agitación cualquier ligero cambio que ella apreciara. La visita médica siempre terminaba con verdaderos lloros por parte de la paciente, pues claro está ningún tratamiento mejoraba lo que era de por sí mismo normal. Un segundo caso se trataba también de un mujer de 42 años que controlamos desde hacía tres años por mínimas alopecias cicatriciales (tipo alopecia parvimaculata) en región frontal, en número de 3-4 elementos de menos de 1 cm de diámetro. Una biopsia practicada fue anodina no reportando ningún indicio de valor. La paciente estaba obsesionada con estas 3-4 pequeñas placas alopécicas que permanecieron estables durante todo el tiempo de su seguimiento. En ese caso su pareja, que le acompañaba en todas las visitas, soportaba muy estoicamente todas las vicisitudes de la entrevista médica especializada, terminando también muchas veces la visita en lloros por parte de la paciente. En estos dos casos se consideró desde el punto de vista psiquiátrico que se trataba de un trastorno de dismorfofobia. El primer paciente correspondería a un trastorno compulsivo de comprobación y percepción delirante de la realidad o bien tratarse de un trastorno somatomorfo que se caracteriza por molestias inespecíficas que no pueden ser explicadas por la existencia de una enfermedad orgánica; en estos casos los pacientes suelen insistir en la presencia de HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADntoma" \o "Síntoma" síntomas físicos como HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor" \o "Dolor" dolor o HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n" \o "Inflamación" inflamación y demandan pruebas diagnósticas a pesar de que los hallazgos siempre son negativos. El segundo paciente se trataría además de un estado histriónico de personalidad que se retroalimentaría por el comportamiento reafirmante de su pareja. En conclusión podemos denominar Alopexia o alopecia mental al trastorno obsesivo que lleva al paciente a creer que inexorablemente tiende a la calvicie. Ello conlleva a un comportamiento compulsivo en referencia a su cabello que traduce de fondo una dismorfofobia expresado como un trastorno somatomorfo. Dichos casos cada vez son más frecuentes en la consulta tricológica especializada y probablemente porque los cánones de belleza actuales inducen a adoptar actitudes más exigentes con la propia imagen personal especialmente en personas más sensibles a dichas tendencias. Juan Ferrando, Ramón Grimalt Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. España.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):149

149

Educación Médica Continuada

Localizador

12-062

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

DOI:10.4464/MD.2013.41.4.5077

Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia Nail digital dermoscopy: onychoscopy MªA Fernández Pugnaire1, C. Serrano Falcón2, S. Serrano Ortega3 1

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario San Cecilio de Granada. 2Sección de Dermatología. Hospital de Alta Resolución de Guadix (Granada). 3 Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. España.

Correspondencia:

M.ª Antonia Fernández Pugnaire e-mail: marian.fer@telefonica.net Recibido: 25/11/2012 Aceptado: 14/5/2013

Resumen La dermoscopia es un procedimiento diagnóstico que ha demostrado su utilidad en tumores pigmentados. En la actualidad sus aplicaciones se han extendido a otras enfermedades de la piel y de los anejos como el pelo (tricoscopia) y uñas (onicoscopia). La aplicación de la dermoscopia en la exploración de las alteraciones ungueales es una técnica no invasiva que nos permite valorar diferentes características de las uñas: anomalías en la lámina ungueal (pigmentaciones de origen melanocítico y no melanocítico), y el lecho ungueal y nos ayuda a detectar anomalías en el patrón vascular del hiponiquio y del pliegue proximal (en las enfermedades del tejido conectivo). A continuación se exponen los signos más característicos de la exploración con esta técnica y se establecen los patrones de las pigmentaciones ungueales de origen melanocítico y no melanocítico, enfermedades ungueales como el psoriasis ungueal y afectación de enfermedades del tejido conectivo. (MªA Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón, S. Serrano Ortega. Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):151-160)

Palabras clave: dermoscopia, onicoscopia, dermatoscopia, uña.

Summary Dermoscopy has proven to be a useful diagnostic procedure in pigmented tumours. More recently its application has been extended to other skin diseases, and diseases of the cutaneous annexes such as the hair (trichoscopy) and nails (onichoscopy). The application of dermoscopy in the evaluation of nails disorders is a noninvasive technique that enables the assessment of specific characteristics of the nails: dermoscopy permits better visualization of abnormalities in the nail plate (pigmentation produced by melanocytic and non melanocytic lesions) and bed, and aids detection of the vascular abnormalities in the hyponychium and proximal nail fold (in connective tissue diseases). The most characteristic signs observed with this technique are reported below, describing the patterns of nail pigment of melanocytic and non melanocycit origin, nail diseases like ungueal psoriasis and connective tissue diseases. Key words: dermoscopy, onychoscopy, dermatoscopy, nail.

La dermatoscopia también denominada dermoscopia es una técnica no invasiva que se ha consolidado a lo largo de los años como una técnica fundamental en el diagnóstico de los tumores pigmentados melanocitarios y no melanocitarios con el objetivo de detectar el melanoma en fases incipientes en las que un tratamiento adecuado es curativo. Con posterioridad, su uso se ha extendido también al diagnóstico de otros tumores cutáneos, diversas enfermedades de la piel y como método de exploración del pelo (tricoscopia)[1-5].

Su uso en la exploración de las uñas es más reciente y se denomina onicoscopia. La onicoscopia se puede realizar con un dermatoscopio manual que nos proporciona 10 aumentos o con un sistema digital de dermatoscopia que nos va a permitir obtener la imagen con más aumentos (habitualmente 20X, 30X) que el manual y sobre todo poder archivarlas para posteriores controles. Con ambos sistemas de dermoscopia, manual y digital, debemos colocar un gel de ultrasonidos sobre la zona a explorar que por su viscosidad se mantiene en la superficie,

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MªA Fernández Pugnaire et al. Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia

nos va a rellenar el espacio que queda entre la superficie convexa y la superficie del dermatoscopio y de esta forma podemos observar las distintas partes del aparato ungueal. Las ventajas que nos ofrece esta técnica son: • Mejorar el diagnóstico diferencial de las pigmentaciones ungueales (melanoniquias) y definir con más claridad cuáles son susceptibles de biopsiar para de esta manera evitar biopsias innecesarias con la consiguiente distrofia ungueal posterior. En caso de que fuera imprescindible la biopsia, nos identifica la zona de mayor rendimiento para la obtención de la muestra. • Nos proporciona signos característicos de la afección ungueal propia de determinadas enfermedades dermatológicas u onicopatías con lo cual se mejora el diagnóstico sin necesidad de realizar otras pruebas. • Es una herramienta muy útil en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedades sistémicas sustituyendo a la capilaroscopia ungueal pues aporta signos que nos permiten mejorar el diagnóstico y además hacer un control de la progresión de la enfermedad. Con onicoscopia podemos explorar las diferentes partes del aparato ungueal[6] y observar unos signos que nos sirven para el diagnóstico de diversas alteraciones ungueales (Figura 1): 1. La lámina ungueal que por su transparencia nos permite observar los distintos tipos de pigmentaciones y

diversos signos relacionados con afecciones ungueales como psoriasis, onicomicosis o incluso hemorragias ungueales. 2. El borde libre de la lámina ungueal. Se explora colocando el dermatoscopio perpendicular al mismo. Braun et al. publican en el 2006[7] la utilidad de esta técnica para determinar en qué parte de la matriz se produce el pigmento según su localización en la lámina ungueal. De esta manera, cuando observemos el pigmento principalmente en la zona ventral de la lámina su origen se encuentra en la porción ventral o distal de la matriz mientras que si está en zona dorsal de la lámina nos indica que la lesión está localizada en la matriz proximal o dorsal. Esto nos va a proporcionar datos importantes para en caso de realizar una biopsia de la matriz elegir la zona más adecuada. 3. El hiponiquio. La exploración de la zona de transición del lecho ungueal y el pulpejo nos proporciona datos de interés en las pigmentaciones ungueales como es la presencia de pigmentación (signo de Hutchinson) a veces no observable a simple vista (microsigno de Hutchinson) en el melanoma ungueal o alteraciones en el patrón vascular en el psoriasis. 4. El repliegue proximal, a través del cual y mediante la aplicación de gel de ultrasonidos podemos observar los capilares periungueales y sus alteraciones en algunas enfermedades sistémicas o pigmentación no evidente a simple vista (micro signo de Hutchinson) en las melanoniquias.

Figura 1. Diagnóstico de las alteraciones ungueales mediante la exploración de las distintas partes del aparato ungueal.

152

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):151-160

MªA Fernández Pugnaire et al. Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia

5. El lecho ungueal, evidente a través de la transparencia de la lámina ungueal. Hay una forma de onicoscopia denominada como dermatoscopia ungueal directa o intraoperatoria con la que podemos observar directamente el lecho ungueal y la matriz (y de esta forma la pigmentación en su lugar original) tras extraer quirúrgicamente la lámina ungueal. Según los autores que la defienden[8, 9], nos permite observar unos signos que nos van a indicar la zona más apropiada para biopsiar o incluso los márgenes adecuados en caso de biopsia escisional y que no se pueden ver a través de la lámina ungueal. En las melanoniquias por activación de los melanocitos muestra líneas de color gris mientras que en las producidas por hiperplasia melanocitaria observamos líneas de color marrón y globos de distribución regular en el nevus e irregular en el melanoma. Aunque esta técnica mejora el diagnóstico preoperatorio, los autores afirman que no sustituye a la onicoscopia a través de la lámina ya que es una prueba invasiva a realizar siempre que la biopsia diagnóstica o escisional estuvieran indicadas y no de manera rutinaria.

Pigmentaciones ungueales Las melanoniquias pueden tener diverso origen y de ahí la importancia de poder diferenciarlas[10, 11]. Pueden ser melanoniquias totales cuando afectan toda la lámina ungueal o longitudinales también denominadas estriadas cuando se distribuyen sólo en una porción de la misma. La exploración clínica de una melanoniquia puede revelar características que sugieren un melanoma (Tabla 1) y seleccionar de esta forma aquellas pigmentaciones que requieren escisión y estudio histológico. Esto no siempre es así sino que en muchas ocasiones el diagnóstico del melanoma ungueal y más aún del melanoma in situ es muy difícil y diferenciarlo de otras pigmentaciones ungueales con la simple exploración clínica no es posible. La onicoscopia se incorpora como una prueba complementaria a la exploración clínica[12] que aporta nuevos signos para distinguir las melanoniquias de origen melanocítico por hiperplasia melanocítica y por proliferación melanocítica (nevus y melanoma de la matriz ungueal) de las de origen no melanocítico (hipercromías ungueales).

Diagnóstico diferencial de las pigmentaciones ungueales El primer paso para establecer el diagnóstico diferencial de las pigmentaciones ungueales (melanoniquias) mediante onicoscopia es tener en cuenta el color que observamos

Tabla 1. Regla del ABCDEF para diferenciar melanoniquia benigna de maligna. Signos sugestivos de malignidad A

Age: 50-70 años. Origen africano/asiático

Band: alrededor de 3 mm; marrón (Brown)/negro (black)

Change; en la banda/en la morfología ungueal

Digit involved: dedo gordo, pulgar, afectación de una sola uña

Extension: signo de Hutchinson

Family and personal history: síndrome del nevus displásico/ antecedente de melanoma

(marrón/negro, rojo, gris) y cómo está dispuesto (patrón regular o irregular) (Figura 2). Podemos observar un color marrón que nos traduce una proliferación melanocítica benigna si su distribución es regular (nevus) y maligna si es irregular (melanoma). Cuando observemos un color gris, debemos identificarlo con una activación focal melanocitaria en relación con un lentigo y con diversas causas como la ingesta de fármacos, enfermedades endocrinas como la enfermedad de Adisson, raciales, traumáticas o idiopáticas como el Síndrome. de Laugier-Hunzinker, entre otras. Finalmente cuando observamos el color rojo-púrpura debemos pensar en una hemorragia subungueal de mayor o menor tiempo de evolución según su intensidad.

Melanoniquias de origen melanocítico Dentro de las pigmentaciones de origen melanocitario debemos diferenciar las producidas por hiperplasia melanocítica de las relacionadas con activación melanocitica.

Pigmentación ungueal por hiperplasia melanocítica Clínicamente aparece como una banda de pigmento marrón más o menos oscura. Con onicoscopia podemos diferenciar una proliferación benigna (nevus) del melanoma según sus características:

– Nevus de la matriz ungueal. Pueden ser congénitos o adquiridos y el color variable desde el marrón claro hasta nevus muy pigmentados que pueden simular un melanoma. Con onicoscopia se caracterizan por una pigmentación longitudinal homogénea de color marrón claro, oscuro o incluso negra en donde se observan líneas paralelas de grosor y espaciado regular (patrón regular). El color de las líneas dentro de una banda puede variar del marrón claro al negro. En

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MªA Fernández Pugnaire et al. Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia

Figura 2. Algoritmo para el diagnóstico con dermoscopia de las pigmentaciones ungueales.

ocasiones se observa un pseudo-signo de Hutchinson como consecuencia de la transparencia de la cutícula que permite ver a su través el pigmento de la matriz (Figura 3). – Melanoma de la matriz ungueal. En general se presentan como una pigmentación en banda de color marrón al negro aunque hemos de tener en cuenta que a veces por el contrario aparecen como una banda de pigmento claro y estrecha. En tumores que están creciendo rápidamente, se

154

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):151-160

observa que la banda de pigmento es más ancha en la zona proximal y en los casos avanzados se destruye la lámina ungueal como consecuencia de la expansión tumoral. Es característico observar la pigmentación del repliegue proximal y de la piel de alrededor incluso el hiponiquio lo que constituye el signo de Hutchinson. Con onicoscopia se observa una banda de pigmentación de color marrón al negro con líneas paralelas longitudinales

Figura 3. A) Imagen clínica: Nevus de la matriz ungueal. B) Onicoscopia: Pigmentación homogénea de color marrón claro con líneas paralelas longitudinales de grosor y espaciado regular (patrón regular). C) Imagen clínica: Nevus de la matriz ungueal. D) Onicoscopia: Pigmentación homogénea de color marrón oscuro-negro con líneas paralelas longitudinales de grosor y espaciado regular (patrón regular).

MªA Fernández Pugnaire et al. Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia

de grosor y espaciado irregular e incluso con pérdida del paralelismo en alguna zona en donde aparecen cruzadas unas con otras (patrón irregular). El color de las líneas de una banda es variado desde marrón claro hasta el negro y pueden acompañarse de puntos rojo-violáceos en relación con hemorragia subungueal asociada. Más difícil sin embargo es establecer el diagnóstico diferencial del melanoma ungueal en fase incipiente[13, 15] en la que generalmente se manifiesta como una banda de pigmento indistinguible en la mayoría de las ocasiones del nevus matricial. Incluso con onicoscopia puede presentar un patrón de líneas paralelas y regulares y a esto se añade que el diagnóstico histológico a veces es difícil porque la proliferación y atipia nuclear melanocítica en esta fase podría ser sutil. En estos casos se recomienda realizar un control dermoscópico periódico y si se detecta alguna alteración de la regularidad se debe biopsiar. Un signo a tener en cuenta en el diagnóstico precoz del melanoma ungueal con onicoscopia es el micro signo de Hutchinson que consiste en la pigmentación de la cutícula que se hace evidente con dermoscopia y no se observa a simple vista. Es un signo altamente característico del melanoma in situ aunque poco sensible[16]. Otro signo que se puede observar en el melanoma in situ es una pigmentación en banda ancha que ocupa casi la totalidad de la lámina ungueal o bien una banda que es más ancha en la zona proximal que en la distal adoptando una forma triangular. Como conclusión podemos decir que el diagnóstico del melanoma in situ mediante onicoscopia es un reto y que debemos conocer aquellos signos que nos deben hacer sospecharlo y siempre realizar un seguimiento de estas lesiones. Incluso en lesiones que son probablemente benignas es importante examinar cuidadosamente si tienen líneas irregulares e incluso realizar un seguimiento de aquellas melanoniquias con líneas regulares que en algún momento muestran cambios en el color o el grosor. Debemos sopechar un melanoma amelanótico ungueal si observamos con onicoscopia gránulos de melanina y/o un patrón vascular atípico. Chiacchio et al. publican en el 2010 un artículo sobre la precisión del diagnóstico del melanoma in situ mediante 4 métodos: características clínicas, el método del ABCDEF, la dermatoscopia ungueal y la dermoscopia ungueal intraoperatoria. Concluyen en su trabajo que la precisión en el diagnóstico del melanoma in situ es baja porque el porcentaje de dermatólogos que realizan un diagnóstico correcto con los 3 primeros métodos es del 46% al 55% y que sólo la dermatoscopia ungueal intraoperatoria mejora el diagnóstico. Sin

embargo, al igual que otros autores no aconsejan realizar de manera rutinaria esta técnica invasiva en todos los pacientes con pigmentación ungueal.

Pigmentación ungueal por activación melanocítica Algunos autores prefieren el término de mácula melanotica de la uña. Sus causas son diversas: • Léntigo de la matriz. La onicoscopia nos muestra una pigmentación gris de fondo con líneas paralelas y regulares. • Ingesta de drogas (principalmente quimioterapia y AZT) y radioterapia. Clínicamente aparece como pigmentación en banda longitudinal, transversal o difusa a veces asociada a hiperpigmentación de la piel. Con onicoscopia observamos líneas paralelas de color gris. Es más frecuente en individuos de fototipo alto y aparecen en un periodo variable tras el inicio del tratamiento generalmente de 1-2 meses. • Racial. Se observa como una banda o con más frecuencia, múltiples bandas de color gris que afectan una o más uñas. • Traumática. Especialmente microtraumas repetidos y asociado a otras alteraciones de la lámina ungueal • Asociada a diversas enfermedades endocrinas como la enfermedad de Addison en donde típicamente se asocia a pigmentación cutáneo-mucosa, Cushing, hipertiroidismo, acromegalia y embarazo. • Síndrome de Laugier-Hunziker de origen desconocido y asociado a pigmentación macular en mucosa oral, genital y labial. La melanoniquia puede afectar a varias uñas y puede aparecer como una banda única o múltiples de líneas grises a veces asociada a un pseudo signo de Hutchinson[17]. Con onicoscopia la activación focal de melanocitos da lugar a una pigmentación gris de fondo con líneas homogéneas paralelas longitudinales.

Melanoniquias de origen no melanocítico (hipercromías) Hay múltiples causas que pueden producir una pigmentación en la lámina ungueal como por ejemplo la aplicación de diversos agentes químicos, tabaco, cosméticos, etc. Incluimos en este apartado las hemorragia subungueales (Figura 4) que aparecen como áreas de pigmentación homogénea rojo-purpúrica que puede incluso tomar una

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Figura 4. A) Imagen clínica. B) Onicoscopia: Pigmentación marrón-negra con líneas longitudinales en el borde distal y globos de color marrón rojizo en el borde proximal (hemorragia subungueal).

coloración marrón/negra (dependiendo del tiempo de evolución), de forma redondeada y que se desplaza con el crecimiento de la lámina ungueal. En el borde lateral de la pigmentación es bastante característico observar unos globos de color rojizo/negro y líneas longitudinales en el borde distal[18]. Es importante tener en cuenta que su presencia no descarta un melanoma ya que éste puede producir una hemorragia subungueal por neovascularización. En estos casos no hay progresión de la misma y deberíamos realizar una biopsia.

Onicoscopia en otras alteraciones ungueales La onicoscopia también se emplea en el diagnóstico de lesiones no pigmentadas de las uñas y de diversas alteraciones que afectan a la piel y/o uñas. Revisaremos a continuación los signos más característicos del psoriasis ungueal y de las onicomicosis.

Psoriasis ungueal Las alteraciones ungueales en el psoriasis van a depender de la parte del aparato ungueal afecta por la enfermedad[19]: si afecta la matriz se manifiesta mediante alteraciones de la superficie de la lámina ungueal que corresponden a los pittings, y estrías mientras que si se afecta el lecho ungueal y el hiponiquio se produce onicolisis, manchas salmón, hemorragias en astilla e hiperqueratosis subungueal. La dermatoscopia nos permite observar mejor las alteraciones de la lámina ungueal y del lecho y nos permite visualizar cambios vasculares en el hiponiquio y en el pliegue proximal[20, 21] (Figura 5).

Signos dermoscópicos en la lámina y el lecho Pitting. Se observan como pequeñas depresiones de tamaño y distribución irregular en la superficie de la lámina ungueal rellenas de gel y con un borde blanco.

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Mancha salmón. Áreas de color rosado de tamaño y distribución irregular en el lecho ungueal y que se observan por transparencia a través de la lámina. Hemorragias en astilla. Se observan como pequeñas líneas de color marrón-violáceo y son el resultado del sangrado de capilares del lecho ungueal. No es un signo específico del psoriasis ungueal pues se pueden observar también en onicolisis traumáticas y en onicomicosis. Onicolisis. Área de color blanco homogénea o con estrías en el borde libre de la lámina. Con dermoscopia se aprecia un borde rojo-anaranjado que es específico de la onicolisis por psoriasis y que no se puede apreciar a simple vista. Capilares dilatados en la zona distal del lecho ungueal que se observan gracias a la transparencia de la lámina ungueal.

Signos dermoscópicos en el hiponiquio En el psoriasis ungueal los capilares del hiponiquio están dilatados, tortuosos y distribuidos irregularmente Para explorarlos necesitamos una ampliación de 40x. Es un signo característico del psoriasis ungueal y confirma el diagnóstico en pacientes que presentan sólo onicolisis distal o discreta hiperqueratosis subungueal. También la densidad de los capilares se correlaciona positivamente con la severidad de la enfermedad y sirve de control de respuesta al tratamiento de tal manera que disminuyen en el número cuando hay una respuesta favorable al tratamiento tópico.

Signos dermoscópicos en el pliegue proximal La dermatoscopia del pliegue proximal es útil para evaluar la severidad del psoriasis a través de los cambios observados en los capilares: en los pacientes con psoriasis los capilares son más cortos, de menor diámetro y el número es más reducido comparados con el grupo control.

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Figura 5. A) Imagen clínica de psoriasis ungueal. B) Onicolisis distal y hemorragias en astilla. C) Se observan estrías longitudinales y pitting. D) Dilatación de los capilares del lecho ungueal distal a través de la lámina ungueal.

Onicomicosis Hemos de tener en cuenta que algunos hongos (Scytalidium y trichophyton rubrum) pueden producir melanina y en estos casos la onicoscopia nos muestra una pigmentación homogénea de color que varía del negro-azuladomarrón y sin inclusiones de melanina lo que sirve de diagnóstico diferencial con las de origen melanocítico[22]. La banda de pigmento es típicamente más ancha en la zona distal y se adelgaza hacia la proximal en relación con la extensión proximal de la infección. Cuando el agente causante pertenece al género Candida también se puede producir una pigmentación de la lámina ya que son capaces de sintetizar melanina y además debido a la paroniquia acompañante estimular la activación de melanocitos de los repliegues periungueales, lo que es más frecuente en fototipos altos[23]. En el caso de una onicomicosis distal podemos observar 2 signos dermoscópicos[24]: Que el borde proximal de la zona afecta aparezca dentado con estrías y estrías longitudinales a lo largo de la misma. Esto lo diferencia de la onicolisis distal traumática en la que el borde de la zona de onicolisis es lineal y sin estrías. La dermatoscopia nos sirve también para delimitar mejor la progresión proximal de la infección. En la onicomicosis superficial blanca se observan áreas de color blanco-amarillento en la lámina y de distribución irregular.

Onicoscopia en las enfermedades sistémicas Algunas enfermedades sistémicas como la esclerodermia, la dermatomiositis y el lupus eritematoso sistémico se caracterizan por alteraciones capilares observables mediante capilaroscopia en el repliegue proximal. En la actualidad la dermatoscopia del repliegue proximal se está empleando para observar estas alteraciones capilares y por tanto se presenta como una alternativa a la capilaroscopia tradicional. Estas alteraciones además de características de cada enfermedad, se correlacionan con la progresión de la misma y constituyen por tanto un dato evolutivo más en la exploración de estos pacientes[25-27]. Con onicoscopia podemos observar los siguientes signos en la esclerodermia sistémica (ES) y en la dermatomiositis (DM) (Figura 6): 1. Desorganización de los capilares característico de las fases iniciales de la ES y DM. 2. Capilares alargados, en ovillo y en horquilla presentes sobretodo en la ES (80%) y menos en la DM. Se van haciendo evidentes conforme la enfermedad progresa. 3. Hemorragias capilares puntiformes o lineales, más evidentes cuando la ES o DM avanzan en su evolución. 4. Pérdida de los capilares y áreas avasculares en estadios avanzados de ambas enfermedades.

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Figura 6. A) Imagen clínica. B) Onicoscopia del pliegue proximal: capilares irregulares y retorcidos (en ovillo) con hemorragias y áreas avasculares en la dermatomiositis.

Figura 7. A) Imagen clínica. B) Onicoscopia del pliegue proximal: desorganización de la arquitectura de los capilares en el lupus eritematoso sistémico.

5. Capilares ramificados que se pueden observar como respuesta a la hipoxia en las áreas hipovasculares presentes en la ES y DM con avanzado daño vascular. Ohtsuka et al.[28] demuestran que la observación mediante dermoscopia de capilares dilatados y/o hemorragias en el pliegue proximal es un método sensible y

específico para detectar la esclerodermia sistémica. Proponen que los actuales criterios diagnósticos de esclerodermia sistémica pueden ser mejorados con la inclusión de las anomalías capilares observables mediante dermatoscopia[29]. En el lupus sistémico en general sólo hay una desorganización de la arquitectura de los capilares[25] (Figura 7).

Bibliografía 1.

158

Micali G, Lacarrubba F. Possible aplications of videodermatoscopy beyond pigmented lesions. Int J Dermatol 2003; 42: 430-3. Zalaudek I, Argenziano G, Di Stefani A Ferrara G, Marghoob AA, Hofmann-Wellenhof R, Soyer HP, Braun R, Kerl H. Dermoscopy in General Dermatology. Dermatology 2006; 212: 7-18. Micali G, Lacarrubba F, Massimino D, Schwartz RA. Dermatoscopy: Alternative uses in daily clinical practice. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 1135-46. Ross EK, Vincenzi C and Tosti A. Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 799-806. Fernández-Pugnaire MA, Serrano-Falcón C, Serrano-Ortega S. Dermoscopia en tricología: tricoscopia. Med Cutan Iber Lat Am 2011; 39: 211-9.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):151-160

Tosti A, Pirraccini BM, Farias DC. Nail dermoscopy, in Videodermatoscoy in clinical practice. London: Informa Healthcare 2010. Braun RP, Baran R, Saurat JH, Thomas L. Surgical pearl: Dermoscopy of the free edge of the nail to determine the level of nail plate pigmentation and the location of its probable origin in the proximal or distal nail matrix. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 512-3. Hirata SH, Yamada S, Almeida F, TomomoriYamashita J, Enokiara MY, Paschoal FM et al. Dermoscopy of the nail bed and matrix to asses melanonichia striata. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 884-6. Hirata H, Yamada S, Almeida FA, Enokiara MY, Rosa IP, Enokihara MMS, Michalany NS. Dermoscopic examination of the nail bed and matrix. Int J Dermatol 2006; 45: 2830.

10.

11.

12.

13.

14.

Braun RP, Baran R, Le Gal FA, Dalle S, Ronger S, Pandolfi R et al. Diagnosis and management of nail pigmentations. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 835-47. Bilemjian AP, Piñeiro-Maceira J, BaptistaBarcaui C, Burnier-Pereira F. Melanonychia: the importance of dermatoscopic examination and nail matrix/bed observation. An bras Dermatol 2009; 84: 185-9. Abellaneda C, Dalmau J, Gómez M, Navarra R, Martín-Urda MT. Pigmentaciones ungueales: diagnóstico dermatoscópico. Med Cutan Iber Lat Am 2011; 39: 247-54. Koga H, Saida T, Uhara H. Key point in dermoscopic differentiation between early nail apparatus melanoma and benign longitudinal melanonychia. J Dermatol 2011; 38: 45-52. Phan A, Dalle S, Touzet S, Ronger-Savlé S, Balme B, Thomas L. Dermoscopic features

MªA Fernández Pugnaire et al. Exploración de las uñas con dermoscopia: onicoscopia

15.

16.

17.

18.

19.

of acrallentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population. Br J Dermatol 2010; 162: 765-71. Chiacchio N, Hirata AH, Enokihara MY, Michalany NS, Tabbrocini G, Tosti A. Dermatologist’Accuracy in early diagnosis of melanoma of the nail matrix. Arch Dermatol 2010; 146: 382-7. Ronger S, Touzet S, Ligeron C, Balme B, Viallard AM, Barrut D et al. Dermoscopic examination of nail pigmentation. Arch Dermatol 2002; 138: 1327-33. Ko JH, Shih YC, Chiu CS, Chuang YH. Dermoscopic features in Laugier-Hunziker syndrome. J Dermatol 2011; 38: 87-90. Oztas MO. Clinical and dermoscopic progression of subungueal hematomas. Int Surg 2010; 95: 239-41. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, Murphy F, Muhn Y. Psoriasis of the nail:

20.

21.

22. 23.

24.

Anatomy, pathology, clinical presentation, and review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 1-27. Farias DC, Tosti A, Di Chiacchio N, Hirata SH. Dermoscopy in nail psoriasis. An Bras Dermatol 2010; 85: 101-3. Iorizzo M, Dahdah M, Vicenzi C, Tosti A. Videodermoscopy of the hyponychium in nail bed psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 714-5. Finch J, Arenas R, Baran R. Fungal melanonychia. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 830-41. Lateur N, André J. Melanonichia: diagnosis and treatment. Dermatol Ther 2002; 15: 131-41. Piraccini BM, Balestri R, Starace M, Rech G. Nail digital dermoscopy (onychoscopy) in the diagnosis of onycomycosis. J Eur Dermatol 2011; Nov 1. doi: 10.1111/j.14683083.2011.04323.x. [Epub ahead of print]

25.

26.

27.

28.

29.

Hasegawa M. Dermoscopy findings of nail fold capillaries in connective tissue diseases. J Dermatol 2011; 38: 66-70. Moore TL, Roberts C, Murray AK, Helbling I, Herrick AL. Reliability of dermoscopy in the assessment of patients with Raynaud’s phenomenon. Rheumatology 2010; 49: 542-7. Dogan S, Akdogan A, Sahin S. Can end organ damage in scleroderma be predicted based on nail fold dermatoscopy findings? J Dermatol 2012; 39: 416-8. Ohtsuka T. Dermoscopic detection of nail fold capillary abnormality in patients with systemic sclerosis. J Dermatol 2012; 39: 331-5. Hudson M, Taillefer S, Steele R, Dunne J, Johnson SR, Jones N et al. Improving the sensitivity of the American College of Rheumatology classification criteria for systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 754-7.

Cuestionario de autoevaluación 1. Señale la afirmación falsa: a) La onicoscopia es la exploración del aparato ungueal que emplea la dermatoscopia. b) Cuando se emplea un sistema digital de dermatoscopia podemos archivar las imágenes para posteriores controles. c) Mediante esta técnica es posible explorar todas las partes del sistema ungueal. d) En general no necesitamos poner ningún medio entre la lámina ungueal y el dermatoscopio para realizar la exploración. 2. La dermatoscopia ungueal directa: a) Es la que se realiza a través de la lámina ungueal. b) Es una técnica invasiva que precisa la extirpación previa de la lámina ungueal. c) Sólo se debe realizar en caso de que la biopsia diagnóstica o escisional estuvieran indicadas y no de manera rutinaria. d) Son correctas la b y la c. 3. Qué nos aporta la exploración del borde libre de la lámina ungueal con onicoscopia? a) Nos proporciona signos característicos del psoriasis ungueal. b) Observamos los capilares que están alterados siempre en la esclerodermia. c) Nos permite saber de qué parte de la matriz proviene la pigmentación y así nos orienta mejor de dónde hemos de tomar la biopsia en caso necesario. d) Siempre necesitamos un aumento de 40X para explorarlo. 4. Señale la afirmación verdadera: a) Cuando observemos el pigmento en el borde libre de la lámina principalmente en la zona ventral su origen se encuentra en la porción ventral o distal de la matriz mientras que si está en zona dorsal de la lámina nos indica que la lesión está localizada en la matriz proximal o dorsal. b) La onicolisis distal del psorisis ungueal de forma característica presenta un borde rojo-anaranjado que no se puede apreciar a simple vista. c) En la onicolisis traumática el borde es regular y sin estrías a diferencia de la onicolisis distal de las onicomicosis. d) Todas las afirmaciones son verdaderas.

5. En relación con el color de una pigmentación ungueal: a) El nevus es siempre de color marrón claro. b) El melanoma es siempre de color marrón oscuro/negro. c) Las pigmentaciones debidas a activación focal de los melanocitos como por ejemplo por determinados fármacos o enfermedades son de color grisáceo. d) Todas las respuestas son verdaderas. 6. El patrón regular de los nevus matriciales se caracteriza por todo lo siguiente excepto: a) El color de las bandas es siempre marrón claro. b) Las bandas son homogéneas en color y de distribución paralela. c) En ocasiones se observa un pseudo-signo de Hutchinson como consecuencia de la transparencia de la cutícula que permite ver a su través el pigmento de la matriz. d) Todas son correctas. 7. El melanoma ungueal se caracteriza por todo lo siguiente excepto: a) El pigmento se distribuye con líneas irregulares en color que va desde el marrón al negro en una misma banda y grosor. b) En algunas zonas se pierde el paralelismo de las líneas y éstas se entrecruzan. c) La presencia de hemorragia subungueal descarta el melanoma. d) A veces se observa como una banda de pigmento claro y estrecha. 8. Indica cuál de las siguientes afirmaciones es falsa con respecto al melanoma in situ: a) Siempre presenta pigmentación del repliegue proximal (signo de Hutchinson). b) El diagnóstico del melanoma in situ es difícil de establecer incluso con onicoscopia. c) En ocasiones podemos observar una pigmentación en banda ancha. d) Debemos realizar un seguimiento periódico de aquellos casos que se presenten con líneas regulares que en algún momento cambian en el color o grosor.

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9. El patrón paralelo de líneas homogéneas de color gris es característico de: a) Síndrome de Laugier-Hunzinker. b) Pigmentación ungueal por fármacos. c) Léntigo de la matriz. d) Todos los anteriores. 10. Con respecto al pseudosigno de Hutchinson, señale la respuesta falsa: a) Se corresponde con la pigmentación que se transparenta a través de la cutícula. b) Es exclusivo de las pigmentaciones ungueales por proliferación de melanocitos. c) Se puede observar en la pigmentación ungueal asociada al Síndrome de Laugier-Hunzinker. d) Todas las respuestas anteriores son falsas.

c) En algunas onicomicosis podemos observar pigmentación en los pliegues periungueales. d) Siempre que se observe pigmentación en algún pliegue periungueal debemos pensar en un melanoma del aparato ungueal. 15. Con respecto a las hemorragias subungueales señale cuál de las siguientes respuestas es verdadera a) Las hemorragias subungueales se caracterizan por áreas de color rojo-púrpura en relación con el tiempo de evolución. b) Su presencia se relaciona con traumas aunque pueden acompañar al melanoma del aparato ungueal. c) Todas las respuestas anteriores son verdaderas. d) Todas las respuestas anteriores son falsas. 16. Señale cuál de los siguientes no es característico de la hemorragia subungueal: a) Pigmentación rojo-púrpura. b) Globos de color marrón-rojizo. c) Pigmentación gris homogénea. d) Líneas longitudinales en el borde distal.

11. Señale la respuesta falsa a) En el psoriasis ungueal es característico observar una onicolisis distal. b) La presencia de dilatación de los capilares del hiponiquio junto con onicolisis distal nos permite diferenciar el psoriasis de otras causas de onicolisis distales. c) Los capilares del pliegue proximal son más numerosos y dilatados en el psoriasis ungueal d) Los capilares del pliegue proximal son más cortos y de menor diámetro en el psoriasis ungueal y además son un signo para evaluar la severidad del psoriasis.

17. ¿Cuál de los siguientes signos no se observa en el psoriasis ungueal? a) Hemorragias en astilla. b) Capilares dilatados y tortuosos en el pliegue proximal. c) Capilares dilatados en la zona distal del lecho ungueal. d) Capilares dilatados y tortuosos en el hiponiquio.

12. Con respecto a las pigmentaciones ungueales por onicomicosis, hemos de tener en cuenta que a) Algunos hongos pueden producir melanina y con onicoscopia podemos observar una pigmentación homogénea. b) Para establecer el diagnóstico diferencial con las de origen melanocítico hemos de fijarnos si hay inclusiones de melanina. c) La banda de pigmento es típicamente más ancha en la zona distal. d) Todas las respuestas son verdaderas

18. Señale la respuesta falsa: a) Las alteraciones ungueales en el psoriasis dependen de la parte del aparato ungueal afecta por la enfermedad. b) En el psoriasis ungueal los capilares del hiponiquio están dilatados y son evidentes con 20x. c) Los capilares dilatados del hiponiquio son un signo característico del psoriasis ungueal. d) Todas las respuestas son falsas.

13. En relación con la onicolisis distal es cierto que a) En las de origen traumático el borde de la zona de onicolisis es lineal y sin estrías. b) En la asociada al psoriasis es característico observar una dilatación de los vasos del hiponiquio. c) En las de origen micótico el borde proximal está dentado y con estrías longitudinales. d) Todas son ciertas.

19. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a) En la onicomicosis distal la onicoscopia nos sirve para delimitar mejor la progresión de la infección. b) Cuando la onicolisis distal es de origen traumático el borde proximal es característicamente dentado. c) En la onicomicosis superficial blanca se observan áreas blancoamarillentas en la lámina ungueal. d) La onicolisis distal del psoriasis se caracteriza por un borde rojoanaranjado que no se puede observar a simple vista.

14. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa a) En la dermatomiositis y en la esclerodermia sistémica la onicoscopia nos permite observar unas alteraciones características en los capilares del pliegue proximal. b) Cuando se observa con onicoscopia una pigmentación del pliegue proximal que no es visible a simple vista se denomina micro signo de Hutchinson.

20. Es característico de la esclerodermia sistémica: a) Desorganización de los capilares en las fases iniciales. b) Capilares alargados y en ovillo con hemorragias puntiformes conforme va avanzando la enfermedad c) Áreas avasculares en la fase más avanzada. d) Todas las respuestas anteriores son ciertas.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 6 de 2013. Respuestas de los cuestionarios de los artículos de Educación Médica Continuada publicados en los números 5 y 6 del 2012 (estas respuestas no fueron publicadas en los números 1 y 2 del 2013 dado que la sección Educación Médica Continuada no se públicó en dichos números). Respuestas del cuestionario del número 5 de 2012: 1c, 2e, 3b, 4b, 5c, 6b, 7c, 8c, 9e, 10d, 11e, 12b, 13e, 14d, 15d, 16a, 17c, 18a, 19e, 20e

Respuestas del cuestionario del número 6 de 2012: 1a,

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4c,

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12a,

13b,

14d,

15b

Originales

Localizador

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DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5078

Estudio retrospectivo de la eficacia de la técnica de Tübingen Torte para carcinoma basocelular comparado con resección simple Retrospective study about the efficacy of the Tübingen Torte’s technique for basal cell carcinoma compared to simple resection J. Carbajosa, B. García de Acevedo Hospital Médica Sur. Tlalpan. México D.F. México.

Correspondencia:

Josefina Carbajosa e-mail: carbajosa@prodigy.net.mx Recibido: 24/4/2012 Aceptado: 22/4/2013

Resumen El carcinoma basocelular es una neoplasia localmente destructiva, ocupa el primer lugar en frecuencia de todas las neoplasias en Europa y Estados Unidos. A pesar de que este tumor rara vez metastatiza, es una carga económica y un problema de salud pública. Los objetivos del tratamiento son hacer una resección total del tumor, sin sacrificar piel sana innecesariamente con un método objetivo y no a ciegas. La elección del tratamiento dependerá de múltiples factores dando prioridad a la agresividad, localización y comorbilidades del paciente. El estudio compara los resultados entre resección simple vs técnica de Tübingen Torte variante de cirugía micrográfica. La cirugía micrográfica ideada por Frederick Edward Mohs, cirujano norteamericano (1910-2002) en 1941 planteó la innovación de la resección de tejido en serie con control histológico. Una modalidad es la técnica de Tübingen Torte, propuesta en 1984 por Helmut Breuninger, concentrándose en la visualización de las superficies verticales y horizontales. Son escasos los estudios que valoran la eficacia y resultados en cuanto a satisfacción de pacientes con técnicas micrográficas modificadas como la de Tübingen Torte que pretende ser un procedimiento más simple y de menor costo. El objetivo del presente trabajo es conocer y comparar las recurrencias de dos series de casos de carcinomas basocelulares manejados con resección simple y técnica de Tübingen Torte. Evaluar la satisfacción de los pacientes y el índice de recidiva. Material y método: Se incluyeron los pacientes con carcinoma basocelular de enero de 1993 a enero del 2011 comprobados histológicamente. El análisis estadístico se realizó con SPSS 18 con prueba de X2 considerado como estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 223 pacientes con 277 carcinomas basocelulares. Se encontró solo un caso de recurrencia con técnica de Tübingen 1,9%. Discusión: El presente estudio presenta sesgos característicos por ser retrospectivo. Las características de nuestras series de casos son muy similares a lo reportado en la literatura, existe una satisfacción en cuanto al resultado cosmético. Es recomendable la realización de estudios aleatorizados, preferentemente doble ciegos. Palabras clave: cirugía micrográfica de Mohs, técnica de Tübingen Torte, carcinoma basocelular. (J. Carbajosa, B. García de Acevedo. Estudio retrospectivo de la eficacia de la técnica de Tübingen Torte para carcinoma basocelular comparado con resección simple. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):161-164)

Summary Basal cell carcinoma is a malignant destructive capacity, ranks in frequency of all cancers in Europe and United States. Although this tumor rarely metastasizes, it is an economic burden and a public health problem. Treatment goals are to make a total tumor resection without sacrificing healthy skin unnecessarily with an objective and not blindly. The choice of treatment depends on many factors giving priority to aggressiveness, location and patient comorbidities. The study compares the results between simple excision technique vs Tübingen Torte a micrographic surgery variant. Micrographic surgery devised by Frederick Edward Mohs, American surgeon (1910-2002) in 1941 raised the innovation of the resection of tissue in series with histological control. One method is the technique of Tübingen Torte, proposed in 1984 by Helmut Breuninger, focusing on the display of vertical and horizontal surfaces. Few studies evaluating the efficacy and outcomes in terms of patient satisfaction with techniques such as modified micrographs of Tübingen Torte pretending to be simpler and cheaper. The aim is to determine and compare the recurrence of two series of cases of basal cell carcinomas managed with simple resection technique Tübingen Torte. Assess patient satisfaction and recurrence rate.

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J. Carbajosa, B. García de Acevedo. Estudio retrospectivo de la eficacia de la técnica de Tübingen Torte para carcinoma basocelular comparado con resección simple

Materials and methods: Included patients with basal cell carcinoma from January 1993 to January 2011 histologically verified. Statistical analysis was performed using SPSS 18 with X2 test considered statistically significant at p < 0.05. Results: Of 223 patients with 277 basal cell carcinomas, we found only one recurrence i1.9% in Tübingen technique. Discussion: This study presents typical biases to be retrospective. The characteristics of our case series are very similar to those reported in the literature. There is satisfaction with the cosmetic result. We recommend the randomized trials, preferable double blind.. Key words: Mohs’ micrographic surgery, Tübingen Torte technique, basal cells carcinoma.

El carcinoma basocelular es una neoplasia localmente destructiva que ocupa el primer lugar en frecuencia de todas las neoplasias en Europa y Estados Unidos. Desafortunadamente no existen estadísticas mexicanas de los casos de carcinoma basocelular y epidermoide, ya que su reporte no es obligatorio como sucede con el resto de las neoplasias. Un estudio de los casos de cáncer de piel no melanoma estimó que en el 2006 se trataron 2.2 millones de personas en Estados Unidos[1] .Se calcula que la prevalencia de historia de cáncer de piel en dicho país es alrededor de 14 millones de personas, cerca de 5% de su población. Para la edad de 70 años uno de cada cinco norteamericanos habrá tenido al menos un carcinoma basocelular o carcinoma epidermoide y la cifra aumenta a 30% de aquellos que alcanzan la edad de 90 años[2]. Un estudio canadiense encontró una incidencia en la población caucásica de 15 a 28% en mujeres y de 17 a 39% en hombres[3]. A pesar de que el carcinoma basocelular rara vez metastatiza, suele ser una carga económica para el paciente y por su frecuencia un problema de salud pública, puede ser causa de morbilidad y mortalidad[4]. Los objetivos en el tratamiento son: la resección completa del tumor con, la preservación de piel sana, los efectos cosméticos y la reducción de costos[5]. El armamento terapéutico moderno incluye: radioterapia, curetaje y electrocirugía, terapia fotodinámica, laser, criocirugía, imiquimod tópico y la resección quirúrgica simple. Estos tratamientos varían en su efectividad y por lo tanto la probabilidad de recurrencia, su elección dependerá de una serie de factores como: topografía de la neoplasia, edad, enfermedades comórbidas y elección del paciente. Además de otros factores propios del procedimiento, como sus efectos adversos, los resultados cosméticos, los costos y su factibilidad en un paciente concreto[6]. Existen factores de mal pronóstico como son los tipos histológicos considerados agresivos (micronodular, morfeiforme, trabecular, infiltrativo o basoescamoso ), carcinoma basocelular recidivante, tumores grandes (más de 2 cms) o de bordes difusos y ciertas localizaciones como la cara en particular, la llamada zona H; región genital; todos estos factores asociados con altos índices de recurrencias. En estos casos considerados de mal pronóstico, la cirugía micrográfica de Mohs es la primera elección, ya que cumple con los menores índices de reci-

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diva, la preservación de la mayor cantidad de tejido sano y los mejores resultados cosméticos[6, 7]. La cirugía micrográfica de Mohs, es una técnica quirúrgica que fue desarrollada por el cirujano americano Frederick Edward Mohs (1910-2002) en 1941 con la innovación de la resección serial de tejido controlado histológicamente usando una pasta de cloruro de zinc corrosivo in vivo[8, 9]. La técnica fue innovadora igualmente al cambiar una ideología presente hasta esa fecha de que los tumores no debían ser cortados[9]. Tras su amplia aceptación y reconocimiento de las ventajas, en el curso del tiempo ha sido modificada o mejorada en muchas ocasiones (Tabla 1). El primero en modificarla fue el mismo Mohs al reemplazar la cauterización con cloruro de zinc por el uso del criostato y manteniendo los cortes horizontales. Los cambios en el procedimiento han sido en el tipo de resección: algunos emplean resecciones planas horizontales, cuadradas, otros convencionales con bordes verticales con curvatura que sigue los Tabla 1. Historia de las modificaciones de la cirugía micrográfica 1941

Mohs

Quimiocirugía y el término “cirugía microscópicamente controlada”

1963

Drepper

Control histológico sistemático del lecho del tumor

1974

Tromovitch y Stegmann

Técnica en tejido fresco

1975

Burg y Konz

Cirugía controlada histográficamente

1980 1982

Sociedad Americana de Cirugía Micrográfica Breuninger

Control histológico de los márgenes del tejido resecado

1985

Sociedad Americana de Cirugía Micrográfica de Mohs

1990

Sociedad Europea de Cirugía Micrográfica

1997

Johnson

Procedimiento cuadrado

2004

Smeets

Método de cuadrante

2004

Blum

Técnica Moat

2005

Mahoney

Técnica de perímetro

2006

Moehrle

Histología 3D

J. Carbajosa, B. García de Acevedo. Estudio retrospectivo de la eficacia de la técnica de Tübingen Torte para carcinoma basocelular comparado con resección simple

márgenes del tumor o de forma geométrica (por ejemplo rectangular). Otra diferencia entre los diversos métodos es la participación del cirujano en la evaluación de la patología o llevada a cabo únicamente por el patólogo con amplia experiencia en la interpretación de cortes congelados[11] .Finalmente todas las técnicas han mantenido los mismos objetivos propuestos por Mohs de tener control de los márgenes, buscando ventajas como disminuir el tiempo del procedimiento, técnicas más sencillas y menores costos. La técnica de Tübingen Torte también conocida como “control histológico de los márgenes del tejido resecado” fue propuesta en 1984 por Helmut Breuninger y se concentra en la visualización tanto de las superficies verticales como las horizontales, de un tumor resecado verticalmente. Este se lleva a cabo al obtener un reborde alrededor del perímetro del tumor de 360° en sentido de las manecillas del reloj, iniciando con una marca a las 12 horas relativo al eje del cuerpo. Subsecuentemente los márgenes y el lecho son evaluados[8, 11]. Existen diversos estudios que valoran la eficacia en términos de recurrencias de la cirugía micrográfica de Mohs, con variaciones importantes en cuanto a las poblaciones, en la técnica y seguimiento, que los hacen difíciles de comparar. Son escasos los estudios que valoran la eficacia y resultados en cuanto a satisfacción del paciente con técnicas modificadas como la de Tübingen Torte que pretende ser un procedimiento más sencillo de realizarse y de menor costo, lo que suele ser un punto criticado de la cirugía micrográfica de Mohs.

Objetivo Conocer y comparar las recurrencias y características de dos series de casos de carcinomas basocelulares manejados con resección simple o con técnica de Tübingen Torte. Evaluar la satisfacción de los pacientes ante ambos procedimientos.

Material y método Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de carcinoma basocelular de la consulta privada del periodo de enero de 1993 a enero del 2011. Se consideraron variables como: género, edad, topografía, histología (divididos en agresivos [micronodular, morfeiforme, trabecular, infiltrativo o basoescamoso] y no agresivos [sólido y superficial]). Se obtuvieron de los expedientes fecha de última consulta y tiempo libre de tumor (actualizado por medio de llamadas telefónicas). Se valoró la conformidad del procedimiento con una escala visual análoga por medio de llamada telefónica.

Tabla 2. Características de los pacientes Resección simple 164

Tübingen 53

Promedio (rango) 62 años (31-90)

Promedio (rango) 62 años (28-85)

Genero Masculino Femenino

n(%) 78 (47,6) 86 (52,4)

n(%) 24 (45,3) 29 (54,7)

Subtipo histológico Agresivo No agresivo

21 (17,9) 96 (82,1)

10 (23,3) 33 (76,7)

0,5

Primario/recidivante Primario Recidivante

112 (95,7) 5 (4,3)

39 (45,3) 4 (9,3)

0,252

Zona H/No zona H Zona H No Zona H

90 (65,7) 47 (34,3)

41 (78,8) 11 (21,2)

0,111

Edad

0,874

El análisis estadístico se realizó con SPSS 18 con prueba de x2 y considerado como estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultado Se incluyeron un total de 223 pacientes con 277 carcinomas basocelulares. Se excluyeron seis que fueron enviados a radioterapia por tener un riesgo quirúrgico elevado. La edad promedio de ambos grupos fue de 62 años, con un leve predominio de mujeres. Las características de la población se resumen en la Tabla 2, sin encontrarse diferencias por x2 entre los grupos. No existen diferencias en cuanto a la topografía entre las poblaciones, siendo la nariz el sitio más frecuentemente afectado (Tabla 3). En los casos de resección simple fueron reintervenidos nueve pacientes (5,5%) por encontrarse los bordes positivos. La mayoría de los paciente presentaron un solo carcinoma basocelular pero 41 (18,9%) tuvieron de 2 a 6 carcinomas basocelulares, sin existir una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (Tabla 4). Se encontró solo un caso de recurrencia en el grupo de procedimiento de Tübingen (1,9%). La media de seguimiento en resección simple fue de 1,86 años contra 1,92 años para la técnica de Tübingen. En 21,6% de los casos de resección simple no regresaron a consulta posterior al procedimiento con un seguimiento de cero que en el grupo de Tübingen fue de 11,3%. El tiempo libre de tumor fue de 2,72 y 5,93 años respectivamente (Tabla 5). Se pudieron localizar por teléfono a 83 pacientes para entrevista; 47 del grupo de resección simple y 36 de Técnica de Tübingen. Por medio de una escala visual análoga hubo una conformidad similar en ambos grupos en cuanto al resultado cosmético con un promedio de 9,4.

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J. Carbajosa, B. García de Acevedo. Estudio retrospectivo de la eficacia de la técnica de Tübingen Torte para carcinoma basocelular comparado con resección simple

Tabla 3. Topografías

Abdomen Antebrazo Brazo Ceja Cuello Cabeza Espalda Frente Hombro Labio Malar Mano Mejilla Muslo Nariz Oreja Párpado Pierna Temporal Torax

Tabla 4. Número de basocelulares en el mismo paciente Resección simple n (%)

Tübingen n (%)

1 (0,5) 2 (1,1) 1 (0,5) 4 (2,2) 10 (5,4) 1 (0,5) 12 (6,5) 14 (7,5) 12 (6,5) 2 (1,1) 2 (1,1) 1 (0,5) 20 (10,8) 1 (0,5) 48 (25,8) 11 (5,9) 21 (11,3) 5 (2,7) 5 (2,7) 13 (7,0)

0 (0) 0 (0) 1 (1,9) 0 (0) 2 (3,8) 0 (0) 5 (9,6) 4 (7,7) 1 (1,9) 3 (5,8) 0 (0) 0 (0) 1 (1,9) 0 (0) 21 (40,4) 2 (3,8) 6 (11,5) 1 (1,9) 5 (9,6) 0 (0)

Discusión El presente estudio al ser retrospectivo presenta los sesgos característicos de éstos, como es el error de recuerdo. Las características de nuestras series de casos son muy similares a lo reportado en las poblaciones con carcinoma basocelular, con un promedio de presentación en la séptima década de la vida, ligero predominio de mujeres y mayor frecuencia en la cara, de preferencia en la nariz. A pesar de que las diferencias en tumores agresivos, recidivantes y localizados en la zona H no son estadísticamente mayores en el grupo de Tübingen, como sería de

Número de lesiones 1 2 3 5 6 Total

Resección simple

Tübingen

134 24 5 0 1 164

42 9 1 1 0 53

Tabla 5. Seguimiento de los pacientes

Ultima consulta Libre de tumor

Resección simple 164 Años promedio (DS) rango

Tübingen 53 Años promedio (DS) rango

2,1 (3,9) 0-17,5 4,3 (5,9) 0-18,4

2,3 (3,6) 0-14,5 6 (5,5) 0-15,8

esperarse —ya que estas suelen ser las indicaciones para el uso de este tipo de técnicas—, si hay una mayor frecuencia. Un dato del que carecemos es el tamaño del tumor, que pudo ser el que justificara el uso de la técnica de Tübingen contra la resección simple. Tanto en nuestra serie de casos como en múltiples estudios retrospectivos o prospectivos de cirugía micrográfica de Mohs parece ser una constante el tener muchas pérdidas. Es probable que sea el error de nosotros como médicos, en remarcar el hincapié de un seguimiento, tanto para diagnosticar recidivas como neoplasias nuevas en el mismo paciente (casi 19% de nuestros casos) y sobre todo en la educación, para modificar factores de riesgo, en particular fotoprotección. En ambas series de casos existe una satisfacción en cuanto al resultado cosmético. Es recomendable la realización de estudios prospectivos aleatorizados, preferentemente doble ciego. Sería ideal comparar la técnica de Tübingen, contra la cirugía micrográfica de Mohs como estándar de oro.

Bibliografía 1.

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American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2012. Atlanta, Surveillance Research, 2012. Pp 20-21. Stern R. Prevalence of a History of Skin Cancer in 2007. Results of an Incidence- Based Model. Arch Dermatol 2010; 146: 279-82. Jung GW, Metelitsa AI, Dover DC. Trends in incidence of non melanoma skin cancer in Alberta, Canada, 1988-2007. Br J Dermatol 2010; 163: 146-54. Robinson JK, Dahiya M. Basal Cell carcinoma with pulmonary and lymph node metastasis causing death. Arch Dermatol 2003; 139: 643-8.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):161-164

Smeets NWJ, Krekels GAM, Ostertag JU, Essers BAB, Dirksen CD, Nieman FHM, Neumann HAM. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1766-72. Smith V, Walton S. Facial Basal Cell Carcinoma: A review. J Skin Cancer 2011, 2011:380371. doi: 10.1155/2011/380371. Epub 2011 Apr 27.1-7. Smeets NWJ, Kuijpers DIM, Nelemans PN, Ostertag JU, Verhaegh MEJM, Krekels GAM, Neumann HAM. Mohs’ micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of

10.

the face. Results of a retrospective study and review of the literature. Br J Dermatol 151:141-7. Mohs FE. Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941; 42: 279-81. Moehrle M, Breuninger H, Röcken M. A confusing world: what to call histology of threedimensional tumour margins? JEADV 2007; 21: 591-5. Thissen MR, Neurmann MG, Schouten LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1999; 135: 1177-83.

Revisión

Localizador

12-014

DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5079

Rejuvenescimento facial por intervenção miofuncional estética. Revisão integrativa Facial rejuvenation by aesthetics myofunctional intervention. A integrative review C. Baiocchi Souza1, J. Gomes Guerra2, M.ª Alves Barbosa3, C. Celeno Porto2 1

Departamento de Fonoaudiologia da Pontificia Universidade Católica de Goiás. 2Faculdad de Medicina. 3 Faculdad de Enfermagem. Universidade Federal de Goiás. Brasil.

Correspondencia:

Cejana Baiochhi Souza e-mail: cejana_f@hotmail.com Recibido: 9/4/2012 Aceptado: 29/7/2013

Resumo Introdução: As técnicas de rejuvenescimento facial tem se aperfeiçoado na busca pela saúde e melhora da aparência física. A intervenção miofuncional estética, um novo campo de atuação da Motricidade Orofacial, promove o rejuvenescimento com a suavização das rugas, sulcos e o equilíbrio da tensão muscular da face. Esse estudo propôs analisar o rejuvenescimento facial decorrente da intervenção miofuncional estética. Material e métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no United States National Library of Medicine (PubMed) e no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), com publicações datadas entre 2001 e 2011. Foram encontrados 18 artigos, dos quais 06 atenderam aos critérios estabelecidos. Os dados coletados foram apresentados de forma descritiva. Resultados: O rejuvenescimento facial foi representado por relatos de equilíbrio muscular e funcional, suavização das linhas de expressão, face descansada e harmônica, olhos mais abertos, redução de bolsas palpebrais e de medidas faciais, melhora do contorno facial e redução das olheiras, após a intervenção miofuncional estética. Houve a participação de profissionais e de pacientes na avaliação dos resultados da intervenção. Conclusão. Poucas são as publicações na área e apresentam, em comum, resultados que favorecem o rejuvenescimento facial e a participação dos pacientes e dos profissionais na avaliação dos resultados da intervenção. Pesquisas adicionais são necessárias para o aprofundamento do tema, de forma a contribuir para o conhecimento das suas técnicas, qualificar o serviço prestado e nortear condutas terapêuticas. Palavras-chave: fonoaudiologia, estética, face, terapia miofuncional. (C. Baiocchi Souza, J. Gomes Guerra, M.ª Alves Barbosa, C. Celeno Porto. Rejuvenescimento facial por intervenção miofuncional estética. Revisão integrativa. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):165-171)

Summary Introduction: Facial rejuvenation techniques have been improved looking for the best health and physical appearance. The esthetics myofunctional intervention, a new field of procedure on orofacial motricity, promotes rejuvenation with the smoothing of wrinkles, furrows and balance of muscle tension of the face. This study proposes to analyze the facial rejuvenation resulting of esthetics myofunctional intervention. Materials and methods: This is an integrative literature review conducted in the Virtual Health Library (VHL), the United States National Library of Medicine (PubMed) and the Periodical Portal of the Coordination of Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), with publications dating between 2001 and 2011. Were found 18 articles, which 6 of them attended the established criteria. The collected data were descriptively presented. Results: There are few publications in this area and are characterized by studies with methodological shortcomings. The facial rejuvenation have been presented which criteria of muscular and functional balance, smoothing of wrinkles and harmonic facial expresion, more open eyes and improvement of facial contour after an aesthetic myofunctional intervention. Participation of different experts is mandatory for achieve a satisfactory results as well as the validation of these results by the patients. Conclusion: Facial rejuvenation, represented by the muscular balance, smoothing out fine lines, achive of an harmonious face, eyes more open, lower eyelid bags, improved facial contour and reduce dark circles, was noted by all patients and professional studies after esthetics myofunctional intervention. Additional research, using appropriate methodologies, are necessary for deepening on this subject, in order to contribute to the knowledge of these techniques. Key words: speech, Ilanguage and Hearing Sciences, aesthetich face, myofunctional therapy.

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C. Baiocchi Souza et al. Rejuvenescimento facil por intervençao miofuncional estética. Revisão integrativa

Os sinais do envelhecimento apresentam-se precocemente na face, podendo os primeiros surgirem por volta dos 30 anos[1]. O envelhecimento facial cutâneo é mais evidente, uma vez que a face recebe mais agressões do ambiente, além de nela encontrar-se muitos músculos que, por suas diferentes funções, favorecem o enrugamento precoce[2]. O tono muscular facial pode ser alterado em razão do processo de envelhecimento[3] que envolve uma perda de massa e força muscular com a idade[4]. Observa-se, também, a alteração da dimensão vertical da face[5].. A partir dos 35 anos, a reabsorção óssea aumenta desencadeando a osteopenia fisiológica[6]. Além de mudanças físicas são observadas alterações psicossociais, como sentimentos de baixa auto-estima, desequilíbrios psicológicos[7], ansiedade, medo de rejeição, receio de perda da vitalidade[8]. Manter uma boa aparência e não envelhecer são conceitos cultuados desde as mais remotas civilizações e estão cada vez mais valorizados[9]. O rejuvenescimento corresponde ao tratamento para atenuar as alterações do envelhecimento[10]. Suas técnicas tem se aperfeiçoado não apenas pelos avanços tecnológicos, mas também pela preocupação da população com a saúde e com a aparência física[11]. O trabalho fonoaudiológico em estética da face é um novo alcance da Motricidade Orofacial, com princípios próprios[12], que promove o rejuvenescimento e a harmonia facial[13]. Segundo o Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), por meio da Resolução CFFa nº 352, 5 de abril de 2008, a atuação em Motricidade Orofacial com finalidade estética visa avaliar, prevenir e equilibrar a musculatura da mímica facial e/ou cervical, buscando a simetria e a harmonia das estruturas envolvidas no movimento e na expressão, com resultados estéticos[14]. Com o reequilíbrio da musculatura e a reeducação das funções orofaciais observa-se a suavização das rugas, dos sulcos e a melhora da flacidez[1], contribuindo para uma face mais jovem e bonita. A beleza promove o aumento da auto-estima do sujeito, melhora a sua qualidade de vida e insere a Fonoaudiologia no contexto social[15]. A Fonoaudiologia estética da face corresponde a uma nova área de intervenção no rejuvenescimento facial, ao promover a prevenção e a atenuação dos sinais do envelhecimento, de forma natural, não invasiva e que alia ganhos estéticos aos funcionais. Perpassa a valorização da estética, favorecendo melhores condições de saúde ao indivíduo. A procura por seu atendimento é crescente[1] e o número de publicações reduzido, contendo, na sua maioria, uma descrição genérica dos objetivos e dos diversos recursos técnicos utilizados[16]. Nesse contexto, investigar o rejuvenescimento facial a partir da intervenção miofuncional estética pode contribuir

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Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):165-171

para o conhecimento de suas técnicas, repercussão de seus resultados, identificação e solução de problemas, promovendo melhora na qualidade dos serviços prestados, além de despertar nos profissionais da saúde e gestores públicos, a importância dessa prática enquanto promotora de saúde. O objetivo desse trabalho foi analisar a produção científica sobre o rejuvenescimento facial decorrente da intervenção miofuncional estética.

Material e métodos Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, método de pesquisa que permite a busca, a avaliação crítica e a síntese de pesquisas produzidas sobre um tema específico, com a finalidade de aprofundar o conhecimento do assunto investigado[17]. Este estudo cumpriu as etapas exigidas para uma revisão integrativa, com a identificação do tema e seleção da hipótese; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão e busca na literatura; categorização dos estudos; avaliação dos estudos; interpretação dos resultados e apresentação da revisão[18, 19]. Esta revisão apresentou a seguinte questão norteadora: quais são os resultados referentes ao rejuvenescimento facial decorrentes da intervenção miofuncional estética? Foram consultados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) com a identificação dos seguintes: Fonoaudiologia, estética, face e terapia miofuncional. Os descritores foram agrupados em: Fonoaudiologia estética facial, terapia miofuncional e estética facial. Embora não incluído no DeCS, o termo facial também foi utilizado nos agrupamentos. A busca dos artigos foi realizada entre julho e setembro de 2011, na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no United States National Library of Medicine (PubMed) e no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Foram definidos como critérios de inclusão, as publicações datadas entre 2001 e 2011 que relacionaram a intervenção miofuncional estética ao rejuvenescimento facial. Foram excluídas as publicações anteriores a 2000 e as que não relacionaram a intervenção miofuncional estética ao rejuvenescimento facial. Realizou-se uma leitura atenta aos títulos e resumos, descartando-se os artigos que não se adequavam à questão norteadora desse estudo. Posteriormente, buscou-se os trabalhos selecionados, na íntegra. A análise e síntese dos dados foram realizadas após uma leitura exaustiva dos artigos. Os resultados foram apresentados na forma descritiva. Dois quadros foram construídos para sistematizar os seguintes dados: identificação das publicações com o número do

C. Baiocchi Souza et al. Rejuvenescimento facil por intervençao miofuncional estética. Revisão integrativa

Tavela 1. Distribuição das publicações sobre o rejuvenescimento facil decorrente da intervenção miofuncional estética, segundo bases de dados, títulos, autores, formação profissional dos autores e ano de publicação (Goiânia-GO, 2012) N.º do estudo

Base de dados

Título

Autores

Formação Profisional dos autores

Ano

LILACS

Uso do exercitador facial: um estudo preliminar para fortalecer os músculos faciais

Jardini RSR[20]

Fonoaudiologia

2001

LILACS

Fonoaudiologia e Dermatologia: um trabalho conjunto e pioneiro na suavização das rugas e expressão facial

Franco MZ, Scattone L[9]

Fonoaudiologia Dermatologia

2002

LILACS

Fonoaudiologia e estética facial: estudo de casos

Paes C, Toledo PN, Silva HJ[21]

Fonoaudiologia

2007

LILACS

Atuação da Fonoaudiologia na estética facial: relato de caso clínico

Santos CCG, Ferraz MJPC[22]

Fonoaudiologia Odontologia

2010

SCIELO

Eficácia da intervenção fonoaudiológica para atenuar o envelhecimento facial

Frazão Y, Manzi SB[16]

Fonoaudiologia

2010

SCIELO

Eficácia de duas técnicas fonoaudiológicas da estética facial no músculo orbicular dos olhos: estudo piloto

Fonoaudiologia

2010

estudo, a base de dados, o título, os autores, sua formação profissional e o ano de publicação (Tavela 1) e características das publicações envolvendo o número do estudo, seu objetivo, a intervenção miofuncional estética e os resultados do rejuvenescimento (Tavela 2).

Resultados Foram encontradas 18 publicações, sendo 7 na LILACS, 2 na SciELO, 7 na MEDLINE e 02 na CAPES. Excluíram-se 12 artigos, por tratarem de questões referentes a problemas odontológicos, paralisia facial, toxina botulínica, síndromes e estruturas orofaciais na má-oclusão. Fizeram parte da amostra 06 artigos, sendo 4 (66,7%) encontrados na LILACS e 2 (33,3%) na SciELO, representando 33,3% do total dos estudos. Conforme observa-se no Tavela 1, são restritas as publicações sobre a intervenção miofuncional em estética da face no rejuvenescimento facial. Os artigos publicados foram localizados em periódicos nacionais, em publicações de Fonoaudiologia. Todos os trabalhos analisaram os resultados fonoaudiológicos na estética facial (Tavela 2). Quanto a amostra, 2 (33,3%) pesquisas desenvolveram estudo de caso com um único sujeito e as outras 4 (66,7%),

Silva NLS, Vieira VS, Motta AR23

pesquisas 1, 3, 5 e 6, apresentaram, respectivamente, 30, 10, 3 e 4 sujeitos. O estudo 6 descreveu critérios de inclusão e exclusão. O gênero feminino foi predominante nos sujeitos e a faixa etária variou entre 31 e 66 anos, havendo um único estudo que envolveu sujeitos entre 15 e 35 anos. Os estudos 1 a 4 (66,7%) não referiram a utilização de protocolos avaliativos fonoaudiológicos publicados. Observou-se que, cronologicamente, os artigos mais recentes (3 a 6) envolveram o registro fotográfico das pacientes. No que se refere a intervenção miofuncional estética (Tavela 2), em 4 (66,7%) estudos (3 a 6) o período variou entre 8 e 16 sessões, sendo que na maioria dos estudos os atendimentos foram semanais e individuais. O estudo 1 (16,7%) envolveu somente a realização de exercícios. Nos estudos 4 e 6 (33,3%) foram utilizados os exercícios e a manipulação facial, no estudo 2 (16,7%) a manipulação facial e as funções estomatognáticas e nos estudos 5 e 3 (33,3%), os exercícios, a manipulação facial e as funções estomatognáticas. Os estudos 2 e 5 (33,3%) mencionaram o trabalho de conscientização de posturas e mímicas e o estudo 3 (16,7%) cuidados com a face. Dos artigos estudados, 3 (50%) referiram a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em seus trabalhos (3, 5 e

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C. Baiocchi Souza et al. Rejuvenescimento facil por intervençao miofuncional estética. Revisão integrativa

Tavela 2. Distribuição daos dados das publicações sobre o rejuvenescimento facial decorrente da intervenção miofuncional estética quanto aos objetivos, intervenção miofuncional estética e resultados do rejuvenescimento facial (Goiânia-GO, 2012) N.º do estudo

Objetivo

Intervenção miofuncional estética

Avaliar qualitativamente o exercitador facial Pró-Fono.

Uso do exercitador facial por 03 meses, diariamente, sendo inicialmente assimilado em consultório e depois realizado em casa.

Relato dos pacientes: Diminuição significativa da percepção de face flácida (100%) e caída (100%), o mesmo não ocorrendo na percepção da face envelhecida (apenas 27,2% consideraram melhora).

Relatar, a partir de um estudo de caso, o início do trabalho fonoaudiológico em estética, em parceria com a dermatologia.

Terapia após a intervenção dermatológica (lasers, preenchimento, botox). Conscientização do funcionamento das estruturas e funções orais, das tensões e posturas a serem modificadas; relaxamento muscular, reequilíbrio das funções estomatognáticas; sem referência do período total de intervenção fonoaudiológica; sessões semanais.

Análise profissional (dermatológica e fonoaudiológica): Relaxamento da musculatura dos terços médio e inferior da face, diminuição das marcas de expressão e dos sulcos, face com aspecto mais suave e harmonioso. Relato da paciente: Satisfação com menor tensão na região trabalhada e conscientização das mudanças na postura e na realização das funções estomatognáticas.

Caracterizar as mudanças na face após intervenção fonoaudiológica facial.

Exercícios isotônicos, isométricos e isocinéticos, realizados em grupo e depois individualmente, após manipulação facial; equilíbrio funcional estomatognático; atendimento supervisionado, semanal; orientações sobre os cuidados com a face; 16 sessões.

Análise profissional: Redução significativa das medidas da projeção do sulco nasogeniano ao tragus em ambos os lados. Relato dos pacientes: 100% perceberam mudanças na face, com maior freqüência na testa (70%), bochehcas (60%), olhos (40%), papada e pescoço (40%), boca (30%); as mudanças referidas foram suavidade (90%), relaxamento (80%), suavização das rugas (80%), leveza (60%), firmeza, face descansada e rejuvenescimento (40% cada).

Caracterizar as modificações faciais após o tratamento fonoaudiológico, num enfoque biomecânico.

Protocolo de rejuvenescimento facial funcional (PRFF) com alongamento dos músculos elevadores e abaixadores da mandíbula, manipulação dos músculos faciais e pompagem cervical, associados a exercícios faciais; 8 sessões semanais.

Análise profissional: Melhora na tonicidade e na postura de cabeça. Relato da paciente: Sensação de bem-estar com percepção visual da diminuição das rugas e marcas de expressão.

Verificar a eficácia da intervenção fonoaudiológica em estética facial na atenuação dos sinais do envelhecimento.

Soltura e alongamento dos músculos faciais, exercícios isométricos e isotônicos, adequação das funções de mastigação, deglutição e fala; conscientização das mímicas excessivas; uso do transpore, 12 sessões semanais, individuais.

Análise profissional: Conscientização das mímicas faciais na fala; redução de bolsas na pálpebra inferior; redução da tensão; diminuição das rugas; melhora do contorno facial e adequação da mastigação, deglutição e fala. Relato das pacientes: Satisfação e percepção da melhora na estética facial.

Comparar a eficácia de duas técnicas fonoaudiológicas da estética facial no músculo orbicular dos olhos.

Tratamento uniforme, com massagens na hemiface direita e exercício miofuncional para a região dos olhos na hemiface esquerda; realizados em casa, inicialmente com atendimento supervisionado e depois sozinhas; 14 sessões.

Análise profissional (dermatologia, cirurgia plástica, fonoaudiologia): 100% obtiveram melhora na região dos olhos, sem diferenças em relação as técnicas aplicadas (olheiras, rugas e pálpebra inferior). Relato das pacientes: Sensação de bem-estar, diminuição das linhas de expressão; olhar mais aberto; sem diferenças entre as técnicas aplicadas.

6). Apenas os estudos 1 e 3 (33,3%) realizaram análise estatística dos dados. Os resultados foram analisados por meio de relato dos pacientes (estudos 1 a 6) e avaliação profissional (estudos 2 a 6) (Tavela 2). Conforme observa-se no Tavela 2, em 100% dos estudos houve a participação dos pacientes no seu processo avalia-

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Resultados/rejuvenescimento

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tivo. Todos observaram mudanças na face após a intervenção fonoaudiológica estética facial, dentre estas a diminuição significativa da percepção de face flácida e caída (estudo 1), menor tensão na região trabalhada, conscientização de posturas e na realização das funções estomatognáticas (estudo 2), suavidade, relaxamento, leveza e firmeza da face, face descansada e rejuvenescida (estudo 3), suavi-

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zação das linhas de expressão (estudos 3, 4 e 6), melhora na estética da face (estudo 5) e olhar mais aberto (estudo 6). Relatou-se sensação de bem-estar (estudos 4 e 6) e satisfação (estudos 2 e 5) com os resultados. Apenas no estudo 1 não foi observada a análise profissional dos resultados apresentados. Nos estudos 2 e 6, além da avaliação fonoaudiológica, houve a participação da dermatologista (estudos 2 e 6) e do cirurgião plástico (estudo 6) na análise dos resultados. Nos demais estudos (1, e 3 a 5), a avaliação foi realizada por fonoaudiólogos. Dos resultados relatados constatou-se relaxamento muscular, diminuição das linhas de expressão (estudos 2, 5 e 6), face mais harmônica e com aspecto mais suave (estudo 2), redução significativa bilateral da medida de projeção do sulco nasogeniano ao tragus (estudo 3), melhora da tonicidade (estudo 4), melhora da simetria (estudos 4 e 5), redução de bolsas na pálpebra inferior, melhora do contorno facial (estudo 5), redução das olheiras e melhora na pálpebra superior (estudo 6). No estudo 6, não houve diferenças entre as hemifaces com relação às técnicas aplicadas.

Discussão Existe uma pressão social, reforçada pela mídia, da imagem ideal de uma pessoa jovem, ativa e atraente[5]. As técnicas de rejuvenescimento têm se aperfeiçoado devido à preocupação da população com a saúde e com a aparência física[11], uma vez que o envelhecimento pode gerar ansiedade, medo de rejeição, receio da perda de vitalidade[8]. A Fonoaudiologia estética da face é uma nova área da Motricidade Orofacial que contribui para o rejuvenescimento facial. Poucas são as publicações sobre a intervenção fonoaudiológica estética no rejuvenescimento facial. Somente em 2008, o CFFa dispôs sobre a atuação em Motricidade Orofacial com finalidade estética[14], embora alguns profissionais já intervissem na área, como consta na literatura.

Procedimentos metodológicos adotados O gênero feminino foi predominante na população atendida, o que reforça uma maior pressão social sobre as mulheres[5]. A idade média foi de 40,5 anos, considerando-se que o processo de envelhecimento acelera a partir dos 40 anos[24]. Com relação ao período da intervenção fonoaudiológica, a maioria variou entre 8 e 16 sessões, em concordância com os períodos referidos de 14 sessões[1] e entre 8 e 10 sessões[12, 13]. A terapia miofuncional individual, observada na maioria dos estudos, proporciona um acompanhamento mais minucioso do

paciente, evitando possíveis compensações musculares e alterações geradas pela realização inadequada da terapia. O planejamento terapêutico deve ser específico[1, 3, 9, 12, 16] uma vez que a face tem características musculares individuais[16, 25, 26]. Com relação aos recursos terapêuticos, 50% dos estudos envolveram o trabalho com as funções estomatognáticas. Elas têm sido abordadas na literatura como um recurso terapêutico na estética facial[1, 13, 16, 21, 27], uma vez que alterações na sua realização podem desencadear um desequilíbrio muscular, de forma a gerar ou acentuar linhas de expressão. Os exercícios e a manipulação facial foram referidos por 83,3% dos trabalhos. As massagens, manobras de alongamento e os exercícios orofaciais promovem a oxigenação dos tecidos, a mobilidade, o reequilíbrio e o fortalecimento muscular[1, 3, 12, 16]. Referiu-se a conscientização de mímicas excessivas em 33,3% dos estudos, com vistas a não sobrecarregar a musculatura facial, de forma a buscar um funcionamento mais natural e equilibrado da face[1, 3, 9, 13, 16]. Dependendo das alterações apresentadas opta-se por um ou mais métodos de trabalho, no sentido de alcançar o equilíbrio muscular e prevenir ou suavizar os sinais do envelhecimento. Em 100% dos artigos estudados houve a participação dos pacientes no seu processo avaliativo. Tornar-se um coautor do seu tratamento favorece a evolução terapêutica, que passa de apenas reabilitativa para educativa[28].

Considerações sobre o rejuvenescimento facial Comparando-se os relatos dos pacientes e dos profissionais, foram comuns o equilíbrio da tensão muscular (relaxamento e fortalecimento muscular) e a suavização das linhas de expressão[1, 3, 12, 13, 15, 16, 29, 30], assim como a suavidade na face[3, 12, 13, 30], observados após a intervenção miofuncional em estética. Constatou-se que 100% dos pacientes observaram mudanças na face após a intervenção. Foram citados a conscientização de posturas e na realização das funções estomatognáticas[1, 12, 13, 15, 16], face descansada[3, 12, 13, 29], firme e rejuvenescida[1, 3, 12, 13, 15, 16, 29, 30] e olhar mais aberto[12]. Na avaliação dos profissionais relatou-se face mais harmônica[3, 13], redução significativa bilateral da medida de projeção do sulco nasogeniano ao tragus, redução de bolsas na pálpebra inferior[29] e melhora na pálpebra superior, melhor definição do contorno facial[3, 12] e redução das olheiras[29]. Embora no estudo 6, o resultado tenha envolvido a suavização das rugas, o exercício utilizado de fechamento forçado

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do olho poderia ter acentuado ou gerado rugas na região, pela realização repetitiva do movimento[1, 12, 13, 16, 30]. O conhecimento da correlação entre os grupos musculares é de fundamental importância na atuação fonoaudiológica estética, com vistas a nortear o raciocínio clínico e otimizar os resultados[16], embora a condição muscular não seja o único fator determinante no rejuvenescimento facial. Preconiza-se que o trabalho fonoaudiológico em estética da face ocorra de forma conjunta com outros profissionais[1, 3], como observado no estudo 2. Além da Dermatologia[13, 16], a Fonoaudiologia estética da face relaciona-se a outras áreas da estética, como a Odontologia[13, 16], a Nutrição, a Endocrinologia[16], a Cirurgia Plástica[13, 16], a Oftalmologia, as Esteticistas[13], a Fisioterapia[3], cada qual com suas contribuições na busca pelo rejuvenescimento. Os resultados estéticos relatados, tanto do ponto de vista do sujeito atendido quanto dos profissionais envolvidos, revelaram uma face mais jovem a partir do trabalho de reequilíbrio miofuncional.

Conclusão Foram analisados 06 estudos, localizados em periódicos nacionais, de Fonoaudiologia, evidenciando publicação e meios de divulgação restritos sobre o tema. As publicações caracterizaram-se por apresentar metodologias distintas, resultados estéticos que favorecem o reju-

venescimento facial e a participação dos pacientes e dos profissionais na avaliação dos resultados. Todos os pacientes observaram mudanças na face após a intervenção. Como resultados do rejuvenescimento facial relatou-se equilíbrio da tensão muscular, suavização das linhas de expressão, face mais suave, harmônica, descansada, firme e rejuvenescida, conscientização de posturas e na realização das funções estomatognáticas, olhos mais abertos, redução significativa bilateral da medida de projeção do sulco nasogeniano ao tragus, redução de bolsas na pálpebra inferior e melhora na pálpebra superior, melhor definição do contorno facial e redução das olheiras. Não houve diferenças entre as hemifaces com relação às técnicas aplicadas de manipulação facial e exercícios. Por ser um campo recente na estética, muito ainda se tem a pesquisar e publicar, a fim de se buscar cientificidade aos seus propósitos. Faz-se necessária a realização de mais estudos e sua divulgação em meios mais amplos, com o uso de metodologias apropriadas, a fim de facilitar a análise e a comparação dos resultados, assim como o aprofundamento e a socialização do tema. Conhecer os resultados da intervenção miofuncional estética no rejuvenescimento facial pode fornecer importantes indicativos desse novo trabalho, de forma a contribuir para o conhecimento das suas técnicas, qualificar o serviço prestado, nortear condutas terapêuticas, além de despertar a importância dessa prática enquanto promotora de saúde.

Referências bibliográficas 1.

6. 7.

170

Pierotti S. Atuação fonoaudiológica na estética facial. In: Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Motricidade Orofacial: como atuam os especialistas. São Paulo: Pulso; 2004, pp. 281-7. Yamaguchi C, Sanches O. Rejuvenescimento facial. In: Mauad R. Estética e cirurgia plástica: tratamento no pré e pós-operatório. São Paulo: SENAC; 2003, pp.79-125. Tasca SMT, Bianchi K, Abreu S. Programa de aprimoramento muscular em fonoaudiologia estética facial (PAMFEF). São Paulo: Pró-Fono; 2002. 186 p. Roubenoff R, Hughes VA. Sarcopenia: current concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: 716-24. Tariki VR, Yunan EK. Cosmeatria e preenchimento facial. A: Mauad, R. Estética e cirurgia plástica: tratamento no pré e pós-operatório. São Paulo: SENAC; 2003, pp. 161-231. Rossi E. Envelhecimento do sistema osteoarticular. Einstein 2008; 6: 7-12. Teixeira MCTV, Franchin ABB, Durso FA, Donati LB, Facin MM, Pedreschi PT. Enve-

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):165-171

10.

11.

12.

13.

lhecimento e rejuvenescimento: um estudo de representação social. Ver Bras Geriatr Gerantol 2007; 10: 49-71. Pitanguy I. Cartas a um jovem cirurgião: perseverança, disciplina e alegria. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. 138 p. Franco MZ, Scattone L. Fonoaudiologia e dermatologia: um trabalho conjunto e pioneiro na suavização das rugas de expressão facial. Fono Atual 2002; 5: 60-6. Stuart-Hamilton I. A psicologia do envelhecimento: uma introdução. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 280 p. Velasco MVR, Okubo FR, Ribeiro ME, Steiner D, Bedin V. Rejuvenescimento da pele por peeling químico: enfoque no peeling de fenol. An Bras Dermatol 2004; 79: 91-9. Franco MZ. Atuação fonoaudiológica na suavização das rugas de expressão e estética da face. A: Silva, P. B.; David, R. H. F. Cadernos do Fonoaudiólogo – Motricidade Orofacial. São Paulo: Lovise; 2008, pp. 15-21. Franco MZ. Fonoaudiologia e estética: um novo alcance da motricidade oral. In: Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Motricidade Oro-

14.

15.

16.

17.

18.

19.

facial: como atuam os especialistas. São Paulo: Pulso; 2004, pp. 289-95. Conselho Federal de Fonoaudiologia. Resolução CFFa nº 352. Jornal do CFFa, ano IX; (37): 26p. Toledo PN. Fonoaudiologia & estética: a motricidade orofacial aplicada na estética da face. São Paulo: Lovise; 2006. 135 p. Frazao Y S, Manzi, S. Eficácia da intervenção fonoaudiológica para atenuar o envelhecimento facial. Scielo, Rev. CEFAC. 2010 [acesso em set 2011] Disponivel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=s ci_ arttext&pid=S1516-184620100050001 24&lng=en&nrm=iso. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2008; 17: 758-64. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: update methodology. J Adv Nurs 2005; 52: 546-53. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer? Einstein 2010; 8: 102-6.

C. Baiocchi Souza et al. Rejuvenescimento facil por intervençao miofuncional estética. Revisão integrativa

20.

21.

22.

23.

Jardini RSR. Uso do exercitador facial: um estudo preliminar para fortalecer os músculos faciais. Pró-Fono Rev de Atualização Científica 2001; 13: 83-9. Paes C, Toledo PN, Silva HJ da. Fonoaudiologia e estética facial: estudo de casos. Rev CEFAC 2007; 9: 213-20. Santos CCG dos, Ferraz MJPC. Atuação da fonoaudiologia na estética facial: relato de caso clínico. Rev CEFAC 2010; 13: 763-8. Silva NLS, Vieira VS, Motta AR. Eficácia de duas técnicas fonoaudiológicas da estética facial no músculo orbicular dos

24.

25.

26.

olhos: estudo piloto. Rev CEFAC 2010; 12: 102-9. Ribeiro A. Aspectos biológicos do envelhecimento. In: Russo IP. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999, pp. 1-11. De Maio M, Magri IO, Bello CN. Toxina botulínica: a relação do tipo de paciente com a duração de afeito. Cir Plást Iberolatinoam 2008; 34: 19-26. Franco MZ. Estética facial: uma nova atuação fonoaudiológica. Informativo do Conselho Regional de Fonoaudiologia 2ª região.

27.

28.

29.

São Paulo: Conselho Regional de Fonoaudiologia; 2000. 15 p. Felício CM. Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares: uma ação educativaterapêutica. São Paulo: Pancast; 1994. 179 p. Takacs AP, Valdrigui V, Assencio-Ferreira VJ. Fonoaudiologia e estética: unidas a favor da beleza facial. Rev CEFAC 2002; 4: 111-6. Mattia FA, Czlusniak G, Ricci C.C.P.P. Contribuição da Fonoaudiologia na estética facial: relato de caso. Rev Salus-Guarapuava 2008; 2: 15-22.

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Casos Clínicos DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5080

Osteomas múltiples miliares de la cara Multiple miliary oseoma of the face A. Martín Fuentes1, P. Belmar Flores1, MªA Pastor Nieto1, J. Cuevas Santos2, E. de Eusebio Murillo1 1

Departamento de Dermatología. 2Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Guadalajara. España.

Correspondencia:

Adriana Martín Fuentes e-mail: adriana.mar.fuen@gmail.com Recibido: 27/9/2011 Aceptado: 11/12/2012

Resumen Los osteomas miliares múltiples de la cara son una variante infrecuente de osificación cutánea que se caracteriza por la formación de hueso compacto en dermis y/o tejido celular subcutáneo. Se presentan dos casos de osteomas miliares múltiples de la cara afectando a dos pacientes con hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D. Palabras clave: acné, osificación cutánea, osteomas miliares múltiples, déficit de vitamina D. (A. Martín Fuentes, P. Belmar Flores, MªA Pastor Nieto, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo. Osteomas múltiples miliares de la cara. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):172-175)

Summary Multiple miliary osteomas of the face are a rare variant of osteoma cutis that is characterized by compact bone formation in the dermis and/or subcutaneous tissue. We report two cases of multiple miliary osteomas of the face involving two patients with hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency. Key words: acne, osteoma cutis, multiple miliary osteoma cutis, vitamin D deficiency.

La osificación cutánea se caracteriza por la formación y depósito de hueso maduro en la dermis y/o tejido celular subcutáneo. Se divide en primaria, cuando aparece de novo , sin enfermedad local o sistémica preexistente, o secundaria, más frecuente, cuando aparece después de una patología previa, ya sea tumoral, inflamatoria, traumática y/o cicatricial[1]. Se conocen dos formas de osificación cutánea primaria: la forma endocondral debida a mutaciones en el gen ACVR1 como en la fibrodisplasia osificante progresiva y la forma intramembranosa debida a mutaciones en el gen GNAS como en la heterodisplasia ósea progresiva, la osteodistrofia hereditaria de Albright y el osteoma cutis en placas (Tabla 1). Los osteomas miliares múltiples de la cara son la cuarta variante de osificación cutánea intramembranosa, de etiología y genética desconocida, que suelen aparecer como complicación del acné vulgar aunque se han descrito casos sin asociación a ninguna patología de base[2].

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Casos clínicos Caso nº 1. Mujer de 62 años con antecedentes personales de hipotiroidismo autoinmune en tratamiento con levotiroxina y acné inflamatorio moderado en la adolescencia que consultó por lesiones faciales asintomáticas de aproximadamente 5 años de evolución. En la exploración física destacaba la presencia de múltiples lesiones nodulares, eritematosas y de consistencia dura, de 2 a 4 mm de diámetro, sin componente epidérmico y distribuidas de forma simétrica en mejillas y zona frontal (Figura 1). Se realizó una biopsia cutánea en socabocados de una de las lesiones nodulares induradas y el estudio histopatológico con tinción de hematoxilina-eosina (H-E) mostró trabéculas óseas de apariencia madura que ocupaban tanto la dermis papilar como la reticular (Figuras 2 y 3). El estudio analítico incluidos hemograma, bioquímica con metabolismo fósforo/calcio, fosfatasa alcalina y orina de 24 horas fue

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Tabla 1. Clasificación de la osificación cutánea Osificación primaria

Osificación secundaria

Síndromes: • Fibrodisplasia osificante progresiva (formación ósea endocondral) • Osteodistrofia hereditaria de Albright

Tumores cutáneos: • Nevus • Quistes epidermoides • Quistes pilares • Pilomatrixomas • Carcinoma basocelular

Sin asociaciones: • Heteroplasia ósea progresiva • Osteoma cutis en placas • Osteomas miliares múltiples de la cara • Osteoma solitario

Procesos inflamatorios: • Acné • Foliculitis • Enfermedades del tejido conectivo Injuria: • Trauma • Cicatrices

Agregaría: En osificación primaria sin asociaciones al osteoma solitario. En procesos inflamatorios a las enfermedades del tejido conectivo: LES, Esclerodermia CREST, DM. Y como otra categoría dentro de las secundarias: Trauma y cicatrices

normal. Destacaban unos valores elevados de hormona paratiroidea (PTH), 84 pg/mL (normal: 17-73 pg/ml) junto con valores disminuidos de 25-hidroxicolecalciferol, 10 ng/mL (normal: 12-54 ng/ml). En el estudio inmunológico destacaba la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos (1/400, patrón moteado) con anti-SS-A, SS-B, SM y RNP negativos. Se estableció el diagnóstico de osteomas miliares múltiples secundarios a acné. Se inició tratamiento con vitamina D, normalizándose los parámetros de PTH en los siguientes controles pero sin mejoría de las lesiones cutáneas. Caso nº 2. Mujer de 48 años con antecedentes personales de hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina y síndrome depresivo en tratamiento con zolpidem, ketazolam y agomelatina. La paciente negaba antecedentes personales de acné en la juventud. Consultó por la presencia de lesiones pruriginosas en zona malar de 2 años de evolución. En la exploración física destacaba la presencia de múltiples nódulos de 2 a 3 mm de diámetro, blanquecinos, sin componente epidérmico, de consistencia dura y distribuidos de forma simétrica en mejillas (Figura 4). Se realizó una biopsia cutánea en socabocados y el estudio histopatológico con tinción de hematoxilina-eosina mostró trabéculas óseas de apariencia madura en la dermis papilar y reticular sin infiltrados inflamatorios asociados. Se realizó un estudio analítico con hemograma y bioquímica incluidos metabolismo fósforo/calcio y fosfatasa alcalina. Destacaban unos valores disminuidos de calciuria en orina de 24 horas, 31 mg/vol (normal:110-250 mg/vol), elevados de PTH, 85 pg/mL (nor-

Figura 1. Caso clínico nº 1. Múltiples nódulos distribuidos de forma simétrica en mejillas y zona frontal.

mal: 17-73 pg/ml) y disminuidos de 25-hidroxicolecalciferol de 8 ng/mL (12-54 ng/ml). Se estableció el diagnóstico de osteomas miliares múltiples primarios y se inició tratamiento con alendronato sódico y vitamina D con normalización de la PTH y la calciuria pero sin mejoría de las lesiones cutáneas.

Comentario Los osteomas miliares múltiples de la cara son una forma adquirida infrecuente de osificación cutánea. Hasta la fecha se han descrito 51 casos[2]. Es una entidad que aparece con más frecuencia en mujeres adultas, con una media de edad de presentación de 40 años. Clínicamente se caracteriza por múltiples nódulos, eritematosos o color piel, de consistencia firme que suelen localizarse en zonas cutáneas donde previamente han existido lesiones de acné inflamatorio. En más de la mitad de los casos descritos en la literatura, esta entidad se presenta en pacientes que han sufrido acné inflamatorio crónico. Se pos-

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Figura 2. Trabéculas óseas que ocupan todo el espesor de la dermis. Epidermis de apariencia normal.

Figura 4. Caso clínico nº 2. Nódulos blanquecinos localizados en ambas mejillas.

Figura 3. Detalle de los osteocitos y algún osteoblasto.

tula, como mecanismo de formación, una osificación distrófica de las cicatrices acneiformes, por lo que es difícil determinar el tiempo que transcurre entre la presencia de acné inflamatorio y la aparición de osificación cutánea. De hecho, hay casos descritos donde coexisten formas inflamatorias de acné junto con osteomas miliares múltiples de la cara. Una clínica compatible junto con la falta respuesta a los fármacos tópicos y sistémicos usados para el tratamiento del acné retencional o inflamatorio debe hacernos pensar en esta entidad. El diagnóstico de certeza se realiza con los hallazgos histopatológicos: la presencia de trabéculas óseas en la dermis y/o tejido celular subcutáneo, donde se pueden observar osteocitos y algún osteoblastos, con una epidermis de apariencia normal[2, 3]. El principal diagnóstico diferencial se debe realizar con los comedones cerrados del acné vulgar, las lesiones nódulo-quísticas y los quistes de millium.

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Su patogenia es desconocida aunque se postulan 2 teorías. La primera plantearía la presencia de células mesenquimales primitivas ectópicas (en la piel) que por una alteración de la embriogénesis, se diferenciarían en osteoblastos y provocarían la osificación, teoría que podría explicar los casos de osteomas miliares múltiples primarios, sin patología preexistente. La segunda teoría propondría la capacidad de los fibroblastos dérmicos de producir colágeno tipo I y osteonectina (similar a los osteoblastos) cuando son estimulados por procesos inflamatorios como por ejemplo el acné[4-6]. Esta teoría explicaría los casos secundarios. Aunque los estudios analíticos del metabolismo óseo se encuentran dentro de la normalidad en los casos descritos en la literatura, las pacientes de nuestros casos mostraban una elevación de la PTH secundaria a un déficit de vitamina D, que se corrigió tras la administración de vitamina D[2]. Estos hallazgos, según la literatura revisada, descritos por primera vez asociados a los osteomas miliares múltiples de la cara, podrían deberse a un hallazgo incidental o por el contrario, formar parte del mecanismo de formación ósea. El estímulo de la PTH provocaría la resorción ósea con aumento de calcio y fósforo séricos, lo que facilitaría la formación

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ósea ectópica, similar a lo que ocurre con la nefrolitiasis o la calcifilaxia que pueden observarse en el hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal. El tratamiento, en general, es poco satisfactorio y no existen ensayos clínicos que comparen las diferentes modalidades terapéuticas descritas en la literatura. Aunque la técnica de elección, por ser la más resolutiva, es la extirpación quirúrgica mediante microincisiones, existe riesgo de cicatrices y es difícil llevarla a cabo en pacientes con abundantes lesiones[7]. Se han descrito resultados satisfactorios con la aplicación de tretinoína tópica a concentración de 0,05% durante 3 meses[8], etidronato vía oral[9], dermoabrasión, láser de CO2[5] y láser Erbio: Yag[10].

Conclusiones En pacientes con acné inflamatorio crónico, sobre todo en aquellos que no responden a los tratamientos habituales, se deben considerar los osteomas miliares múltiples de la cara como posibilidad diagnóstica, realizar un correcto estudio histológico y del metabolismo óseo y un tratamiento adecuado. Se presentan dos casos de osteomas miliares múltiples, el primero secundario a lesiones de acné y otro primario. La diferencia entre las dos formas es etiológica y probablemente patogénica, pero la presentación clínica, los hallazgos histopatológicos y el tratamiento son los mismos. En ambos casos se detectó un hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D.

Bibliografía 1.

Wolff K, Goldsmith A, Katz S, Gilchrest DA, Paller A, Leffel DL. Fitzpatrick, Dermatologia en Medicina General. 7 ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2009; 1293-96. Myllylä RM, Haapasaari KM, Palatsi R, Germain-Lee EL, Hägg PM, Ignatius J, Tuukkanen J. Multiple miliary osteoma cutis is a distinct disease entity: four case reports and review of the literature. Br J Dermatol 2011; 164: 544-52. Lo Scocco G, Di Lernia V, Bisighini G. Multiple miliary osteoma of the face. Clin Exp Dermatol 1997; 22: 152-3. Thielen AM, Stucki L, Braun RP, Masouyé I, Germanier L, Harms M, et al. Multiple

cutaneous osteomas of the face associated with chronic inflammatory acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 3216. Bergonse FN, Nico MM, Kavamura MI, Sotto MN. Miliary osteoma of the face: a report of 4 cases and review of the literature. Cutis 2002; 69: 383-6. Baginski DJ, Arpey CJ. Management of multiple miliary osteoma cutis. Dermatol Surg 1999; 25: 233-5. Baskan EB, Turan H, Tunali S, Toker SC, Adim SB, Bolca N. Miliary osteoma cutis of the face: treatment with the needle microin-

10.

cision-extirpation method. J Dermatolog Treat 2007; 18: 252-4. Cohen AD, Chetov T, Cagnano E, Naimer S, Vardy DA. Treatment of multiple miliary osteoma cutis of the face with local application of tretinoin (all-trans-retinoic acid): a case report and review of the literature. J Dermatolog Treat 2001; 12: 171-3. Goldminz D, Greenberg RD. Multiple miliary osteoma cutis. J Am Acad Dermatol 1991; 24 (5 Pt 2): 878-81. Hughes PS. Multiple miliary osteomas of the face ablated with the erbium: YAG laser. Arch Dermatol 1999; 135: 378-80.

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DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5081

Plasmocitosis cutánea Cutaneous plasmacytosis J. Bernat García1, A. Prats1, E. Barbera1, ME Marti2, A. Marquina1 1

Departamento de Dermatología. 2Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España. Correspondencia:

Josefa Bernat García e-mail: josefabernat@hotmail.com Recibido: 2/10/2011 Aceptado: 11/12/2012

Resumen La plasmocitosis cutánea es un raro trastorno caracterizado por una proliferación benigna de células plasmáticas maduras que se presenta como múltiples lesiones rojizo-marronáceas, normalmente asociadas a hipergammaglobulinemia policlonal. Presentamos el caso de una mujer blanca de 33 años con clínica de placas marronáceas en tronco y cuero cabelludo. Histológicamente las lesiones mostraban un denso infiltrado en dermis superficial y profundo de distribución perivascular y perianexial compuesto principalmente de células plasmáticas maduras sin atipia. Palabras clave: plasmocitosis cutánea, plasmocitosis sistémica, células plasmáticas, hipergammaglobulinemia policlonal. (J. Bernat García, A. Prats, E. Barbera, ME Marti, A. Marquina. Plasmocitosis cutánea. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):176-178)

Summary Cutaneous plasmacytosis is a rare disorder characterized by a benign proliferation of mature plasma cells that appears as multiple red to dark brown skin lesions, often associated with polyclonal hypergammaglobulinaemia. We report the case of a 33-year-old white woman who presented with reddish brown plaques restricted to trunk and scalp. Histologically, the lesions showed a moderately dense superficial and deep perivascular and periadnexal infiltrate composed predominantly of mature plasma cells without atypia. Key words: cutaneous plasmacytosis, systemic plasmacytosis, plasma cells, polyclonal hypergammaglobulinaemia.

La plasmocitosis cutánea es una entidad rara caracterizada por una proliferación benigna de células plasmáticas maduras. Normalmente se presenta como placas y nódulos marronáceos en piel asociados a hipergammaglobulinemia policlonal. Presentamos el caso de una mujer de 33 años con plasmocitosis cutánea.

Caso clínico Mujer de 33 años que consultó por cuadro de lesiones cutáneas de un mes de evolución. En el examen físico se observaban dos lesiones bien delimitadas a modo de placas rojomarronáceas ulceradas de 1-2 cm de diámetro en el tronco (Figura 1) y tres placas mal definidas amarillentas más descamativas en el cuero cabelludo. Las lesiones eran asintomáticas y no presentaba clínica sistémica excepto astenia, fatiga y malestar general. Presentaba además adenopatías laterocervicales y retroauriculares palpables sin visceromegalias. Ante la sospecha de un proceso infeccioso o linfoproliferativo se tomó una biopsia de las lesiones del tronco que mostró un denso infiltrado perivascular y perianexial en dermis super-

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Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):176-178

ficial y media. El infiltrado estaba compuesto principalmente de células plasmáticas maduras con algunos linfocitos e histiocitos. No se observaba atÍpia ni mitosis (Figuras 2 y 3). Se observaba también hiperplasia epidérmica con ligera pigmentación de la membrana basal. Inmunohistoquímicamente las células plasmáticas mostraban una reactividad policlonal con tinción kappa y lambda de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas (Figura 4). Se solicitó biopsia de una de las adenopatías pero éstas habían desaparecido cuando se programó el procedimiento por lo que no se biopsiaron. Los análisis de laboratorio mostraron un recuento de sangre periférica y velocidad de sedimentación normal (10 mm/h). No se detectó paraproteinemia (proteinas totales 7,3 g/dl). La proteina de Bence Jones en orina fue negativa. Se solicitó serología de sífilis, hepatitis B y C, VIH, borrelia y VHS-8 siendo todas negativas. Se tomaron muestras para cultivo microbiológico y PCR de leishmania y tuberculosis que también fueron negativas. La TC toracoabdominopélvica no reveló afectación sistémica. Ante la ausencia de alteraciones analíticas, la naturaleza policlonal del infiltrado cutáneo y la normalidad de las pruebas de imagen no solicitamos biopsia de médula ósea. Se

J. Bernat García et al. Plasmocitosis cutánea

Figura 1. Placa rojo-marronácea ulcerada en el tronco.

Figura 2. Denso infiltrado perivascular y perianexial en dermis (H-E x 40).

trató inicialmente con antibióticos tópicos y orales (ácido fusídico oral y tópico) con resolución progresiva de las lesiones y desaparición de las adenopatías. En las posteriores revisiones no han aparecido nuevas lesiones ni adenopatías o visceromegalias y no se han reflejado alteraciones analíticas, no obstante la paciente sigue refiriendo cansancio y astenia por lo que estamos realizando un seguimiento estrecho de la paciente para valorar cualquier cambio relevante.

Comentario La primera referencia de plasmocitosis cutáneas data de 1976 por Yashiro et al.[1]. En 1983 Kimura et al.[2] describe el término de plasmocitosis cutánea como una entidad caracterizada por nódulos y placas cutáneas con infiltración

Figura 3. A mayor aumento observamos como el infiltrado está compuesto principalmente de células plasmáticas maduras (H-E x 250).

de células plasmáticas maduras en piel e hipergammaglobulinemia policlonal, a veces acompañada de anemia, fiebre, linfadenopatías o más raro neumonía intersticial. En 1986 Watanabe et al.[3] describe la plasmocitosis sistémica caracterizada por una infiltración de células plasmáticas maduras que afecta a más de dos órganos (piel, ganglios linfáticos y otros órganos) acompañada de hipergammaglobulinemia policlonal. Desde entonces se han descrito algunos casos en la literatura, pero a veces es difícil diferenciar la plasmocitosis cutánea de la sistémica, pues aún en ausencia de linfadenopatías clínicamente palpables, los nódulos linfáticos muestran frecuentemente un infiltrado de células plasmáticas de distribución interfolicular. Por la alta prevalencia de afectación linfática, aún en ausencia de adenopatías clínicamente palpables algunos autores han propuesto el término de plasmocitosis cutáneo-sistémica[4, 5]. La mayoría de los casos se han descrito en japoneses o pacientes de raza asiática de edad media con un ligero predominio masculino. Clínicamente esta entidad se manifiesta como múltiples máculas, placas o nódulos rojizo-marronáceos distribuidos por todo el cuerpo, aunque el tronco es la localización más común en la mayoría de los pacientes. La manifestación extracutánea más frecuente son las linfadenopatías superficiales que se presentan en aproximadamente el 60% de los casos. La afectación pulmonar se manifiesta como una neumonía intersticial linfoide. La infiltración del hígado, bazo o riñones es más rara. La mayoría de los pacientes están asintomáticos, aunque a veces presentan síntomas de afectación sistémica como fatiga, pérdida de peso o fiebre[4, 5, 6]. En la anatomía patológica las lesiones presentan un denso infiltrado perivascular y perianexial de células plas-

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):176-178

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J. Bernat García et al. Plasmocitosis cutánea

Figura 4. Observamos la policlonalidad del infiltrado cutáneo: A) inmunoperoxidasa kappa x100; B) inmunoperoxidasa lambda x 100.

máticas maduras sin atipia en la dermis. La policlonalidad del infiltrado se demuestra con la positividad para cadenas Kappa y gamma en la inmunohistoquímica[5-7]. El diagnóstico de plasmacitosis cutánea se realiza por la combinación de los hallazgos clínicos e histológicos y por la exclusión de otras entidades que provoquen infiltración de células plasmáticas. En el diagnóstico diferencial debemos incluir procesos infecciosos (sífilis, linfogranuloma venéreo, leishmaniasis, enfermedad de lyme,...), enfermedades autoinmunes o patología neoplásica. En nuestro caso la presencia de un infiltrado policlonal de células plasmáticas en piel y la ausencia de paraproteinemia monoclonal en sangre u orina excluyó el diagnóstico de plasmocitoma o mieloma múltiple. La etiología de la plasmocitosis cutáneo-sistémica todavía no está clara. Se ha especulado que pueda ser un proceso reactivo a algún estímulo no identificado. El predominio del cuadro en un área geográfica (países asiáticos) sugiere que un agente infeccioso pudiera estar implicado. Por otro lado se ha detectado un incremento de los niveles en suero de IL-6, citosina que induce la diferenciación final de las células B en células plasmáticas, y que podría tener un papel en la inducción o progresión del cuadro. Una mutación genética no determinada o una higiene deficiente son otras causas que se barajan.

El tratamiento del cuadro es difícil. Se han empleado varias terapias con éxito variable, la mayoría escaso, desde corticoides tópicos, intralesionales o sistémicos, tacrolimus o pimecrolimus tópicos, o antibióticos hasta quimioterapia, PUVA, anticuerpos anti-CD 20 (rituximab), radioterapia y terapia fotodinámica[6, 7]. En la mayoría de los casos el curso de la plasmocitosis cutánea es crónico y benigno con un pronóstico favorable. Sin embargo, en algunos casos se ha descrito un curso clínico agresivo, incluso fatal[6]. Ugara et al.[8] refiere que una elevación de los niveles de inmunoglobulinas séricas por encima de 5.000 mg/dl y un recuento de células plasmáticas en médula ósea por encima de 6,9% (rango de referencia, 1,6-4,5%) son parámetros asociados con un curso clínico agresivo. Las causas de muerte incluyen leucemia, neumonía intersticial linfoide y fallo renal.

Conclusión La plasmocitosis cutánea es un trastorno raro que se ha descrito esencialmente en pacientes japoneses o asiáticos. Se trata de una entidad con pobre respuesta al tratamiento y con un diagnóstico de exclusión. Destacar que aunque el curso clínico es crónico y benigno, es obligada una cuidadosa observación y seguimiento para detectar la posibilidad de progresión sistémica o trasformación maligna del cuadro.

Bibliografía 1. Yashiro A. A kind of plasmacytosis: primary cutaneous plasmacytoma? Jpn J Dermatol 1976; 86: 910. 2. Kimura K, Fujita H, Ishihama S. A case of cutaneous plasmacytosis. Hihu Rinsho 1983; 25: 1045-50. 3. Watanabe S, Ohara K, Kukita A, Mori S. Systemic plasmacytosis. A syndrome of peculiar multiple skin eruptions, generalized lymphadenopathy, and polyclonal hypergammaglobulinemia. Arch Dermatol 1986; 122: 1314-20.

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Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):176-178

4. Martin JM, Calduch L, Monteagudo C, Molina I, Ramon D, Alonso V, Jorda E. Cutaneous plasmacytosis associated with lung and anal carcinomas. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 428-31. 5. Shimizu S, Tanaka M, Shimizu H, Han-yaku H. Is cutaneous plasmacytosis a distinct clinical entity? J Am Acad Dermatol 1997; 36: 876-80. 6. González-López MA; González-Vela MC; Blanco R, Fernández-Llaca H, Val-Bernal JF. Cutaneous plasmacytosis limited to the extemities

in a white patient: an unusual clinical picture. Cutis 2010; 86: 143-7. 7. López-Estebaranz JL, Rodríguez-Peralto JL, Ortiz Romero L, Vanaclocha F, Iglesias Díez L. Cutaneous plasmacytosis: report of a case in a white man. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 897-900. 8. Uhara H, Saida T, Ikegawa S, Yamazaki Y, Mokoshiba H, Nijoh S, et al. Primary cutaneous plasmacytosis: report of three cases and review of the literature. Dermatology 1994; 189: 251-5.

Casos Clínicos

Localizador

11-063

DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5082

Tumor de células granulares cutáneo: revisión en la edad pediátrica Cutaneous granular cell tumor: a review of the childhood cases I. García-Salces1, T. Azcarretazábal2, F. Moro1 1

Servicio de Dermatología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria. España.

Correspondencia:

Inés García-Salces e-mail: igsderma@yahoo.es Recibido: 26/10/2011 Aceptado: 21/12/2012

Resumen El tumor de células granulares cutáneo (TCGC) constituye una neoplasia benigna que puede presentarse en la infancia como un nódulo asintomático. La malignización no se ha descrito en niños, pero su aspecto clínico inespecífico obliga a realizar un diagnóstico diferencial con otras lesiones cutáneas comunes en la infancia junto a la realización de un estudio histológico confirmatorio. Cuando se presentan lesiones múltiples se ha descrito su asociación a numerosos defectos corporales y enfermedades sistémicas como el síndrome de Noonan o la neurofibromatosis, por lo que su conocimiento puede ser un marcador de riesgo que permita al dermatólogo y al pediatra descubrir otras anomalías asociadas. Realizamos una revisión del TCGC en la infancia. Palabras clave: Abrikosoff, tumor de células granulares, neurofibromatosis, síndrome de Noonan, síndrome de Leopard, infancia. (I. García-Salces, T. Azcarretazábal, F. Moro. Tumor de células granulares cutáneo: revisión en la edad pediátrica. Med Cutan Iber Lat Am 2013; 41(4):179-182)

Summary The cutaneous granular cell tumor (CGCT) is a benign neoplasm ocasionally present in children as an asymptomatic nodule. Malignant CGCT have not been described in childhood by now, but the unspecific clinical appearence of the tumor induce to a wide differential diagnoses and a biopsy is mandatory. When multiple CGCT are developed, dermatologist and pediatrician must perform a complete physical examination to rule out the presence of the systemic defects previously reported in association with CGCT as Noonan syndrome and neurofibromatosis. We review the literature on this topic. Key words: Abrikosoff, granular cell tumor, neurofibromatosis, Noonan syndrome, Leopard syndrome.

El tumor de células granulares (TCG) o tumor de Abrikossoff es una neoplasia benigna rara, descrita inicialmente por Weber en 1854, que si bien se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes, ha sido descrita en niños[1], incluyendo casos congénitos. Se ha comunicado mayor incidencia en el sexo femenino y en la raza negra. La presentación clínica más habitual es en forma de nódulo único de consistencia firme, tamaño menor de 2 cm y crecimiento lento, localizada tanto a nivel cutáneo como mucoso (glande, vulva) o más raramente en otros órganos (laringe, bronquios, hipófisis, vejiga urinaria, músculo). Se han descrito algunos casos con un mechón de pelo suprayacente[2]. Más del 50% de los tumores se describen en cabeza y cuello, siendo especialmente frecuente la localización lingual.

Suele ser asintomático aunque en ocasiones produce prurito o dolor leve. La transformación maligna, descrita en el 1-2% de los casos de adultos, no se ha comunicado en niños hasta la fecha[3]. Los hallazgos sugestivos de malignización incluyen el crecimiento rápido, la ulceración, la presencia de necrosis o el pleomorfismo nuclear. Existen formas de presentación múltiple, que generalmente afectan a la piel, pudiendo asociar lesiones mucosas o, más raramente viscerales y que constituyen el 4-30% de los casos de TCG[4]. Éstos son especialmente importantes en la infancia, puesto que con frecuencia se han asociado a defectos somáticos y síndromes genéticos, que se recogen en la Tabla 1[5, 6].

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):179-182

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I. García-Salces et al. Tumor de células granulares cutáneo: revisión en la edad pediátrica

Tabla 1. Diagnóstico diferencial clínico básico del tumor de células granulares Lesión

Color

Consistencia

Localización

Asociaciones posibles

Pápula, nódulo

Piel

Blanda

Párpados, cuello, axilas,ingles

Sd. Birth-Hogg-Dubé

Dermatofibroma

Pápula engastada

Eritematosa ó pigmentada

En pastilla

Extremidades

No descrito

Xantogranuloma

Pápula, nódulo

Anaranjado, amarillento

elástica

Mitad superior del cuerpo

Neurofibromatosis 1 Leucemia mielógena crónica

Quiste

Nódulo

Piel

Elástica, desplazable

Pilomatricoma

Nódulo

Piel o pigmentado

Firme o quístico

Polo cefálico EESS

Sd. de Gardner

Linfoma cutáneo

Nódulo, placa

Eritematoso violáceo

Firme

Polo cefálico Tronco y EE

No descrito

Tumor de células granulares

Nódulo, pápula

Eritematoso

Firme

Polo cefálico. Lengua. Otros órganos

Ver tabla 2

Fibroma

No descrito

Sd: Síndrome; EESS: Extremidades superiores.

Figura 1. Se aprecia el nódulo subcutáneo en el brazo de la paciente.

Los casos familiares, habitualmente TCG múltiples aunque se ha descrito alguno solitario, son raros y el tipo de herencia aún no ha sido determinado, habiéndose comunicado casos autosómicos recesivos y dominantes[7]. Aunque ha constituido un motivo de controversia, actualmente se propone un origen neural del tumor a partir de la célula de Schwann, basándose en los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos[8].

Caso clínico Niña de 6 años sin antecedentes patológicos de interés, que es traída a la consulta de dermatología por presentar una

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Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):179-182

Figura 2. Imagen histológica de la biopsia, que muestra las células de citoplasma granular, rodeadas por bandas de tejido conectivo.

lesión en el brazo derecho. La paciente había permanecido asintomática desde su aparición varios meses atrás, aunque el crecimiento progresivo de la lesión motivó la derivación a nuestro servicio por parte de su pediatra. Al examen físico se apreciaba una tumoración de 1 cm de diámetro, dura, eritematosa, bien delimitada e indolora a la palpación, localizada en cara anterior del brazo derecho (Figura 1). Ante la consistencia dura y la localización tumoral se sospechó el diagnóstico clínico de pilomatricoma (tumor calcificante de Malherbe), realizándose una biopsia punch para su confirmación histológica. Sin embargo en el estudio histopatológico se apreciaba una proliferación celular constituída por células poliédricas

I. García-Salces et al. Tumor de células granulares cutáneo: revisión en la edad pediátrica

Tabla 2. Malformaciones y enfermedades sistémicas asociadas a los TCG cutáneos en casos pediátricos Edad (años)

Sexo

Malformaciones asociadas

Kessler (1963)

Lentiginosis.

Papageorgiou et al. (1967)

Lagoftalmia. Criptorquidia.

Apted (1968)

Neurofibromatosis tipo 1

Selmanowitz et al. (1970)

Estenosis pulmonar. Membrana interdigital. Lentiginosis difusa.

Savin et al. (1971)

Defectos musculoesqueléticos. Retraso en el crecimiento.

Nurse (1974)

Lentiginosis difusa. Hipertelorismo. Estenosis pulmonar. Anomalías esterno-costales.

Stavrianeas et al. (1979)

Estrabismo. Defecto atrial.

Martin et al. (1990)

Estenosis pulmonar. Neurofibromatosis tipo 1.

Bakos (1993)

Hiperlaxitud articular. Dismorfia facial. Estenosis pulmonar.

Sahn et al. (1996)

Neurofibromatosis tipo 1.

Seiter et al. (1999)

Déficit de hormona del crecimiento con estatura corta. Dismorfia facial.

Lohman and Gillese-Kaesbach (2000)

Síndrome de Noonan.

Tomson N et al. (2005)

Retraso del crecimiento.

Muscardin (2006)

Dismorfia facial. Hiperlaxitud articular.

Sidwel et al (2008)

Síndrome de Noonan.

Fryssira et al (2008)

Síndrome de Noonan.

Schrader et al (2009)

Síndrome de Leopard.

Ramaswamy et al (2010)

Síndrome de Noonan.

Gunson et al (2010)

Síndrome de Leopard.

F: Femenino; M: Masculino.

de citoplasma granular y núcleos excéntricos, algunas de ellas rodeadas por bandas de tejido colágeno (Figura 2). No se evidenciaba actividad mitótica. Los gránulos citoplasmáticos resultaron positivos para la tinción de PAS y diastasa resistentes. El estudio inmunohistoquímico resultó positivo para la proteína S-100. Estos hallazgos correspondían a un tumor de célular granulares. A pesar de la ausencia de síntomas asociados al tumor y de signos histológicos de malignidad, se procedió a la extirpación completa debido al crecimiento progresivo referido por los padres.

Comentario El TCGC en la infancia es un tumor infrecuente y de difícil diagnóstico, generalmente no sospechado por sus manifestaciones clínicas inespecíficas. Por ello es necesaria la realización de un diagnóstico diferencial con lesiones frecuentes de aspecto clínico similar (Tabla 1). Solo el estudio histológico permite su confirmación. Si bien son tumores raros, en algunas series publicadas los casos infantiles y juveniles han demostrado una preva-

lencia mayor que la reflejada tradicionalmente en la literatura[9] y es probable que la incidencia sea mayor de la comunicada hasta ahora. La asociación de TCG múltiple con alteraciones en otros órganos se denominó síndrome de Bakos en honor del autor que describió esta asociación[10]. Hasta el momento se han descrito más de 37 casos de TCGC múltiples en niños, 19 de ellos asociados a anomalías sistémicas musculoesqueléticas, cardiovasculares y neurológicas (Tabla 2). No obstante se ha comunicado un caso de TCG solitario asociado a síndrome de Noonan[11]. Tomson y cols. reflejan en su revisión el número limitado de malformaciones asociadas a los TCG múltiples, siendo las efélides axilares, la lentiginosis difusa o las manchas café con leche los hallazgos más frecuentes, aunque la mayoría no cumplieran criterios diagnósticos de neurofibromatosis ni de otros síndromes que incluyen lentiginosis difusa (Leopard, Name, Lamb)[5]. Proponen además un posible origen común de los neurofibromas y los TCG, ambos relacionados con las células de Schwann lo que indicaría posibles alteraciones en el desarrollo de la cresta neural durante la vida embrionaria.

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):179-182

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I. García-Salces et al. Tumor de células granulares cutáneo: revisión en la edad pediátrica

Por su parte Sidwell y cols. describieron un caso de síndrome de Noonan asociado a un TCGC escrotal, con una mutación en el gen PTPN 11, en el que los autores postulan que esa misma mutación genética podría ser la causa del TCG. Los estudios moleculares realizados habrían demostrado que tanto el gen responsable de la neurofibromatosis 1 (neurofibromina) y el gen PTPN11 del síndrome de Noonan participan en la misma vía de señalización RAS-MAPK , cuya alteración podría conducir a un incremento en la proliferación y crecimiento celular, lo que explicaría la aparición de TCG en estos pacientes[11]. Hasta ahora en la infancia nunca se han descrito casos de malignización del TCG, por lo que se recomienda limitar la extirpación a las lesiones sintomáticas o de crecimiento progresivo, manteniendo una actitud expectante en aquellas que permanecen estables. Existe un porcentaje no desdeñable de recidivas tras la exéresis quirúrgica (2-50%), por lo que se recomienda, en caso de extirpación, incluir unos márgenes amplios y un seguimiento a largo plazo de los pacientes.

Según la localización, algunos autores han propuesto la realización de cirugía de Mohs para minimizar las consecuencias estéticas y funcionales secundarias a la extirpación. Las regresiones espontáneas son excepcionales[12]. En resumen, presentamos el caso de un tumor cutáneo solitario de células granulares en una niña, con la sospecha clínica inicial de pilomatricoma (tumor calcificante de Malherbe). Solo el estudio histológico permitió llegar a su diagnóstico. En nuestra paciente se decidió realizar una extirpación completa del tumor, sin evidencia de recidiva transcurridos dos años. No se objetivó la asociación del TCG a ninguna anomalía sistémica. Presentamos este caso de tumor de células granulares para destacar la importancia del diagnóstico diferencial de los tumores cutáneos y subcutáneos en la infancia, así como su posible asociación a otras alteraciones sistémicas que no deben pasar inadvertidas.

Bibliografía 1.

182

Rubenstein D, Shanker DB, Finlayson L, Borall L, Krafchik B. Multiple cutaneous granular cell tumours in children. Pediatr Dermatol 1987; 4: 94-7. Cambiaghi S, Maffeis L, Boneschi V. “Hairy” granular cell tomur. Pediatr Dermatol 2010; 27: 545-6. Gokaslan ST, Terzakis JA, Santagada EA. Malignant granular cell tumour. J Cutan Pathol 1994; 21: 263-70. Martin RW, Nelder KH, Boyd AS, Coates PW. Multiple cutaneous granular cell tumours and neurofibromatosis in childhood. Arch Dermatol 1990; 126: 1051-6. Tomson N, Abdullah A, Tan CY. Multiple granular cell tumors in childhood with growth retardation. Report of a case and

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):179-182

review the literature. Int J Dermatol 2006; 45: 1358-61. Muscardin LM, Paradisi M, Provini A, Cota C, Marzetti G. Multiple cutaneous granular cell tumors, joint hypermobility and mild facial dysmorphism in a child. Int J Dermatol 2006; 45: 847-50. Khansur T, Balducci L, Tavassoli M. Granular cell tumor : clinical spectrum of the benign and malignant entity. Cancer 1987; 60: 220-2. Seo IS, Azarelli B, Warner TF, Goheen MP, Senteney GE. Multiple visceral and cutaneous granular cell tumors; ultrastructural and immunocytochemical evidence of Schwann cell origin. Cancer 1984; 53: 2104-10. Torrijos-Aguilar A, Alegre de Miquel V, PitarchBort G, Mercader-García P, Fortea-Baixauli JM.

10.

11.

12.

13.

Tumor de células granulares cutáneo: análisis clínico-patológico de treinta y cuatro casos. Actas Dermosifiliogr 2009; 100: 126-32. Bakos L. Multiple cutaneous granular cell tumors with systemic defects: a distinct entity? Int J Dermatol 1993; 32: 434-5. Sidwell RU, Rouse P, Owen RA, Green JS. Granular cell tumor of the scrotum in a child with Noonan syndrome. Pediatr Dermatol 2008; 25: 341-3. Abraham T, Jackson B, Davis L, Yu J, Peterson C. Mohs surgical treatment of a granular cell tumor on the toe child. Pediatric Dermatol 2007; 24: 235-7. Strong EW, McDivitt RW, Bransfield RD. Granular cell myoblastoma. Cancer 1970; 25: 415-21.

Casos Clínicos

Localizador

12-001

DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5083

Reacción granulomatosa a tatuaje permanente de las cejas Foreign body granulomas after eyebrow tattoos MªT López Villaescusa1, C. Faura Berruga1, MªL Martínez Martínez1, MªE Gómez Sánchez1, L. Pérez García1, L. Iñiguez de Onzoño Martí2 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. España.

Correspondencia:

María Teresa Lopez Villaescusa e-mail: lopezvillaescusa@hotmail.com Recibido: 11/1/2012 Aceptado: 29/7/2013

Resumen El tatuaje cosmético permanente de pestañas, cejas y labios, se ha convertido en una práctica habitual. Sin embargo, existen riesgos y complicaciones, adherentes a esta práctica. Presentamos el caso de una paciente, sin antecedentes personales de interés que a las 3 semanas de realizar un tatuaje permanente cosmético de sus cejas, comenzó con entumecimiento y quemazón, en el área tatuada. Tras la evaluación completa de la paciente, y las pruebas realizadas, hacemos el diagnóstico de reacción granulomatosa a cuerpo extraño. Palabras clave: tatuaje, complicación, granuloma. (MªT López Villaescusa, C. Faura Berruga, MªL Martínez Martínez, MªE Gómez Sánchez, L. Pérez García, L. Iñiguez de Onzoño Martí. Reacción granulomatosa a tatuaje permanente de las cejas. Med Cutan Iber Lat Am 2013; 41(4):183-185)

Summary Cosmetic tattoing, including the eyebrows, eyelids, and gingiva, is increasingly popular in today’s society. Despite the wide popularity of tattoos, there are complications after the process of tattooing. The case report is a woman who had no drug allergies and was not taking any medication. The patient presented with a 3-week history of swelling and irritation at the sites accompanied by burning and itching, after receiving injections of permanent cosmetic inks to the eyesbrows.Histophatology and others laboratory test disclose foreign body granulomas. Key words: tattoos, complications, granuloma.

Hoy en día están adquiriendo cada vez más presencia las reacciones a tatuajes; aunque están descritas con todos los colores, las asociadas al rojo son las más frecuentes. En la literatura, encontramos descritos diferentes patrones histológicos, siendo el patrón liquenoide el frecuente. La aparición de una dermatitis granulomatosa en estos casos obliga a descartar enfermedad sarcoidea.

Caso clínico Paciente mujer de 50 años, sin historia de reacciones alérgicas y sin antecedentes personales ni familiares de enfermedades dermatológicas. La paciente acudió a un centro de belleza para realizar un tatuaje cosmético permanente de sus cejas. El color utilizado fue el marrón. A las 3 semanas la

paciente comenzó con entumecimiento en el área de las cejas, junto con sensación de quemazón. A la exploración se observaba engrosamiento cutáneo de tono eritematoso junto con edematización del área tatuada (Figura 1). Exploraciones complementarias. Se realizó estudio analítico que incluyó bioquímica, hemograma, pruebas de coagulación y niveles del enzima convertidora de la angiotensina (ECA), sin encontrarse alteración significativa. En la radiografía de tórax, no se observaban infiltrados ni engrosamiento hiliar. Toda la variedad de pigmentos de color marrón estaban compuestos por isopropyl alcohol, agua, glicerina, óxido de hierro y dióxido de titanio en diferentes concentraciones, por lo tanto, para evaluar la posible sensibilización alérgica al

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):183-185

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MªT López Villaescusa et al. Reacción granulomatosa a tatuaje permanente de las cejas

Figura 1. Engrosamiento cutáneo de coloración ertitematosa, junto con edematización del área tatuada. Figura 2. Infiltrado formado por linfocitos e histiocitos, que englobaban partículas de pigmento.

colorante administrado, se realizaron pruebas epicutáneas, con la batería estándar del Grupo Español para la Investigación de la Dermatitis de Contacto (GEIDC), batería de dermocosmética que contenía los excipientes isopropyl alcohol y glicerina, y batería de metales, que incluía el óxido de hierro y el dióxido de titanio. La lectura realizada a las 48 y 92 horas fue negativa, por lo que no se pudo establecer relación causal con ningún alérgeno. El estudio de hipersensibilidad IV intradérmico resultó negativo. Se realizó una biopsia punch de 3 mm, del extremo lateral de una de las cejas afectadas, el estudio histológico mostró un infiltrado difuso que ocupaba la dermis papilar y reticular, formado por linfocitos e histiocitos, que englobaban partículas de pigmento (Figura 2). No se observó positividad para la tinción de Perls (Figura 3). Por tanto, tras las pruebas realizadas, se diagnosticó de reacción granulomatosa, a cuerpo extraño. Como tratamiento se pautaron corticoides vía oral a dosis de 0,5 mg/kg, con poca tolerancia por parte de la paciente, por lo que se suprimieron. A continuación se pautó dipropionato de clobetasol tópico alternando con tacrolimus tópico al 0,1%. Al cabo de un mes la paciente refería mejoría subjetiva.

tintas utilizadas para los tatuajes permanentes se clasifican en una gama de colores. En la actualidad, pueden tener una función correctora, por ejemplo, puede ser usado para camuflar lesiones de vitíligo, cicatrices o como complemento de la cirugía reconstructiva, por ejemplo, el pezón en el cáncer de mama[2]. Algunas personas eligen este procedimiento porque tienen dificultades físicas (artrosis de manos y hombros, dificultad visual…) que dificultan la aplicación de maquillaje regularmente. También puede ofrecer una solución a pacientes con historia de alergias a maquillajes cosméticos habituales. Sin embargo, la indicación más utilizada es por motivos estéticos para delinear las cejas, párpados o el labio. Muchos de estos tratamientos se manejan por personal no experimentado, sin tener una regulación previa. De hecho, en Septiembre de 2008, la Directiva Cosmética Europea prohibió el uso de algunos colorantes como, en produc-

Comentario En los últimos años, el tatuaje cosmético permanente de pestañas, cejas y labios, se ha convertido en una práctica habitual. Durante el procedimiento del tatuaje, el colorante se deposita en la dermis, en una cantidad aproximada de 2,5 mg/cm2 penetrando la piel con una delgada y sólida aguja que contiene la tinta. Las partículas de pigmento son muy grandes para poder ser fagocitadas por los macrófagos, lo que determina su carácter indeleble[1]. Dependiendo de la proporción de pigmento utilizado y sustancias aditivas las

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Figura 3. No se observó positividad para la tinción de Perls.

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tos de tintes permanentes para el pelo, debido al resultado de la opinión del Comité Científico de Consumidores y Productos, por la falta de seguridad demostrada. Existen riesgos y complicaciones, adherentes a esta práctica, los colorantes y las impurezas pueden causar reacciones adversas en el sitio de tatuaje, provocando respuesta inmunológica y reaccionando contra varios de los ingredientes de los que están formados los colorantes[3, 4]. El daño dérmico puede provocar un fenómeno de Koebner, respuesta asociada a enfermedades como la psoriasis, xantomas eruptivos, eritema exudativo multiforme y penfigoide bulloso[5, 6]. Es habitual la formación de cicatrices hipertróficas o queloideas en el punto de punción. Si se realiza en correctas condiciones de higiene es rara la infección, pero si no se utilizan equipos estériles hay que tener en cuenta que se pueden transmitir enfermedades como el VIH y la hepatitis[7, 8]. Otras complicaciones son necrosis de los párpados, pérdida de pestañas y ectropion secundario a cicatrices. Se han descrito casos de personas que han desarrollado edema y parestesias del área tatuada cuando se someten a una resonancia magnética. En estos casos el pigmento también puede interferir con la calidad de la imagen, particularmente en el área ciliar. No se considera exclusión para la realización de la técnica[9, 10]. Sin embargo, la complicación más frecuente es el resultado antinatural, con discromías persistentes y migración del pigmento dando lugar a distorsión de la forma anatómica de la ceja[11]. En cuanto al tratamiento, la mayoría de las reacciones a tatuajes persisten durante meses o años. Se ha empleado

tratamiento con corticoides tópicos o intralesionales, y el uso de inmunomoduladores tópicos como el tacrolimus o pimecrolimus, con resultados variables. La cirugía es otra técnica empleada. Hoy en día, la terapia con láser, no asegura la eliminación completa del pigmento en la piel. El uso de laser también conlleva algunos riesgos, por ejemplo las deformidades como consecuencia de la reacción inflamatoria adicional que se forma o la modificación del color del pigmento en la dermis, como consecuencia de las reacciones de reducción de algunos pigmentos que contienen hierro[12].

Conclusiones Se trata de una paciente con una reacción adversa local tras un tatuaje permanente de sus cejas. La histopatología de las complicaciones secundarias a tatuajes, muestra varios patrones de reacción, incluida reacción liquenoide, granulomatosa, nodular y pseudolinfomatosa[13-15]. En el caso de nuestra paciente con reacción granulomatosa hemos descartado fenómeno de hipersensibilidad con las pruebas epicutáneas y el prick test. Tras la evaluación completa de la paciente, y descartada la afectación sistémica, excluimos la posibilidad de enfermedad subyacente sarcoidea o como manifestación inicial, y nos quedamos con el diagnóstico de reacción granulomatosa a cuerpo extraño. Para concluir, una correcta información sobre los riesgos y el procedimiento desarrollados por profesionales bien entrenados, puede minimizar el desarrollo de complicaciones.

Bibliografía 1.

Wenzel SM, Wenzel J, Hafner C, Landthaler M, Bäumler W. Permanent make-up colorants may cause severe skin reactions. Contact Dermatitis 2010; 63: 223-7. Chista De Cuyper MD. Permanent make up: indications and complications. Clinics in Dermatology 2008; 26: 30-4. Ramírez-Andreo A, Hernández-Gil A, Brufau C, Martín N, Jiménez N, Hernández-Gil J et al. Dermatitis de contacto alérgica a tatuajes temporales de henna. Actas Dermosifiliogr 2007;98:91-5. Polimon I, Ortiz de Frutos FJ, Comunión A, Zarco C, Rodríguez JL, Iglesias L. Reacciones al color rojo de los tatuajes. Actas Dermosifiliogr 2001; 92: 337-41. Jacob CI. Tattoo-Associated Dermatoses: A case Report and Review of the Literature. Dermatol Surg 2002; 28: 962-5.

10.

Mataix J, Silvestre JF. Reacciones cutáneas adversas por tatuajes y piercings. Actas Dermosifiliogr 2009; 100: 634-56. Monteagudo B, León E, Suárez I, AntónBadiola I. Verrugas en tatuaje. Piel 2004; 19: 526-9. Pérez-Barrio S, González-Hermosa MR, Ratón JA, Díaz-Pérez JL. Molusco contagioso sobre tatuaje. Actas Dermosifiliogr 2009; 100: 151-62. Tope WD, Shellock F. Magnetic resonance imaging and permanent cosmetics (tattos): survey and complications and adverse events. J Magn Resnon Imaging 2002; 15: 180-4. Kazandjieva J, Tsankov N. Tattos: dermatological complications. Clinics in Dermatology 2007; 25: 375-82.

11.

12.

13.

14.

15.

Straetemans M, Katz LM, Belson M. Adverse Reaction after Permanent-Makeup Procedures. N Engl Med 2007; 28: 2753. Timko A L, Miller C H, Johnson FB, Ross V. In Vitro Quantitative Chemical Analysis of Tattoo Pigments. Arch Dermatol 2001; 137: 143. Lapresta A, Pérez C, García-Almagro D. Lesiones faciales tras tatuaje. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 889-90. Cervigón I, Pérez C, Sandín S, García C, Gallardo AB, García D. Granulomas en tatuaje: ¿manifestación inicial de sarcoidosis? Med Cutan Lat Am 2004; 32: 1314. Gámez L, Reig I, Santonja N, Revert A, Alonso V, Jordá E. Reacción cutánea liquenoide a tatuaje. Piel 2010; 25: 601-5.

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Casos Breves DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5084

Liquen estriado no adulto Lichen striatus in an adult patient E. Tavares, JA Dores, J. Aranha Serviço de Dermatologia e Venereologia. Hospital Distrital de santarém. Santarém. Portugal.

Correspondencia:

Ermelindo Tavares e-mail: tavares.ermelindo@gmail.com Recibido: 18/1/2012 Aceptado: 11/12/2012

Resumo O líquen estriado é uma dermatose inflamatória auto-limitada, idiopática, comum na infância e raro no adulto. Manifesta-se por pápulas violáceas, de distribuição linear, limitadas habitualmente ao membro inferior. Apresenta-se o caso de um homem de 30 anos, caucasiano, observado por dermatose pruriginosa com 14 dias de evolução, caracterizado por erupção papulosa de distribuição linear ao longo da nádega e membro inferior direito. O exame histológico revelou líquen estriado. Fez tratamento com corticoide tópico, tendo-se verificado resolução completa das lesões. Palavras-chave: erupção liquenoide, adulto, corticoides. (E. Tavares, JA Dores, J. Aranha. Liquen estriado no adulto. Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):186-189)

Summary Lichen striatus is an uncommon inflammatory skin eruption of unknown etiology, being frequent in childhood and rare in the adult. The main manifestation are violaceous papules with linear distribution, generally limited to the lower limb. We present a case of a Caucasian male patient, aged 30, presented with a 14-days history of itching dermatosis characterized by papular eruption linearly distributed along the buttock and right lower limb. Histological examination revealed lichen striatus. He received topical steroids, with complete resolution of the lesions. Key words: lichenoid eruption, adult, glucocorticoids.

O líquen estriado, também designado por dermatose liquenoide linear, é uma dermatose inflamatória auto-limitada com distribuição ao longo das linhas de Blaschko, sendo comum nas crianças e raro nos adultos[1, 2]. O membro inferior é o órgão mais envolvido[1-3]. A Sua etiopatogenia é desconhecida; contudo, é encarado por inúmeros autores como uma manifestação de mosaicismo no qual, devido a um fator precipitante, queratinócitos portadores de anomalias genéticas localizados nas linhas de Blaschko são reconhecidos e destruídos pelos linfócitos T[3]. Os autores apresentam um novo caso de líquen estriado num adulto e realizam a revisão da literatura sobre esta entidade, tendo em consideração os seus aspectos epidemiológicos, clínicos, histológicos e terapêuticos.

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Relato de caso Homem de 30 anos, caucasiano, observado por dermatose pruriginosa, localizada na nádega e membro inferior direito, com cerca de 14 dias de evolução. Negava outras queixas, lesões ou traumatismo. Os antecedentes pessoais e familiares eram irrelevantes. O exame objetivo geral não demonstrou alterações. O exame objetivo dermatológico revelou dermatose caracterizada por múltiplas pequenas pápulas eritemato-violáceas, coalescentes e distribuídas de forma linear e contínua ao longo da nádega, face póstero-medial da coxa e perna e bordo lateral do pé direito, sem envolvimento ungueal (Figura 1). Colocaram-se como hipóteses de diagnóstico líquen estriado, “blaschkite” do adulto e líquen plano linear.

E. Tavares et al. Liquen estriado no adulto

Figura 2. Epiderme com hiperqueratose paraqueratósica, degenerescência hidrópica da camada basal, necrose queratinocítica e disqueratose; derme com infiltrado linfocitário em banda envolvendo a derme papilar, os anexos e os vasos.

O exame histológico revelou epiderme com hiperqueratose paraqueratósica, degenerescência hidrópica da camada basal, focos de necrose queratinocítica e disqueratose; infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário em banda, envolvendo a derme papilar, os anexos e os vasos (Figura 2). Estabeleceu-se o diagnóstico definitivo de líquen estriado. Fez tratamento com 17-butirato de hidrocortisona pomada duas vezes por dia e levocetirizina per os 5 mg por dia, durante duas semanas. Verificou-se resolução completa das lesões sem hipopigmentação pós-inflamatória residual, que se mantinha na consulta de follow-up aos três meses (Figura 3).

Discussão

Figura 1. Pápulas eritemato-violáceas, confluentes e distribuídas de forma linear e contínua ao longo da nádega, coxa, perna e bordo lateral do pé direito.

O líquen estriado é uma dermatose liquenóide sem predileção racial ou sexual. Pode ocorrer em qualquer idade, contudo mais de 50% dos casos surgem entre os cinco e 15 anos[4]. Embora a sua etiopatogenia seja desconhecida, foram apontados como possíveis desencadeantes vacinas (BCG, hepatite B), infecções (varicela), traumatismos (picadas, radiação ultravioleta), medicamentos (adalimumab, metronidazol) e gravidez[1, 2, 4, 7]. Adicionalmente, a associação com dermatite atópica, rinite alérgica e asma foram relatadas em alguns casos[4, 8], sugerindo também a atopia como precipitante. No caso clínico descrito nenhum destes factores foi constatado. Clinicamente, o líquen estriado manifesta-se por pápulas rosadas ou violáceas, habitualmente assintomáticas e unilaterais, com 2-4 mm de diâmetro, múltiplas, lisas ou

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E. Tavares et al. Liquen estriado no adulto

Figura 3. Resolução completa das lesões aos três meses após corticoterapia tópica.

descamativas, de distribuição linear, contínua ou não, ao longo das linhas de Blaschko e localizadas habitualmente numa das extremidades[2-4, 9]. Outras localizações, nomeadamente face e tronco, são excepcionais, assim como o envolvimento bilateral[1, 2, 5, 10]. O seu apareci-

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mento é abrupto, podendo desaparecer espontaneamente ao fim de 12 meses na maioria dos casos, deixando hipopigmentação residual transitória[2, 3, 5]. As recidivas são pouco frequentes. A afeção ungueal pode ocorrer em alguns doentes, traduzindo-se por estriações longitudinais, onicólise, fissuração ou perda total da unha[2]. Excetuando a ausência do prurido, queixa pouco comum no líquen estriado, grande parte dos sinais e sintomas supra mencionados compôs o quadro clínico que descrevemos. Os achados histológicos são variados, podendo ser observados espongiose, exocitose, paraqueratose, ortoqueratose, disqueratose, necrose queratinocítica, degenerescência hidrópica da camada basal e infiltrado inflamatório liquenóide na derme papilar, peri-anexial e vascular, constituídos habitualmente por linfócitos e histiócitos[2]. A maior parte destas alterações microscópicas foi encontrada no caso descrito. O diagnóstico diferencial é realizado com outras dermatoses inflamatórias que seguem as linhas de Blaschko, nomeadamente erupção liquenoide medicamentosa, doença do enxerto-versus-hospedeiro linear, psoríase vulgar linear, doença de Darier linear, dermatite atópica e lúpus eritematoso[2, 5]. Contudo, o líquen plano linear é a entidade mais importante[2, 5], distinguindo-se do líquen estriado por apresentar lesões pruriginosas, poligonais e com estrias de Wickham[1, 11]. A “Blaschkite” do adulto, termo introduzido na literatura em 1990, também deve ser considerada no diagnóstico diferencial[2]. Manifesta-se por pápulas e/ou vesículas pruriginosas, predominantes no tronco, de resolução espontânea rápida (menos de 2 meses) e recidivas frequentes. A sua histologia revela, habitualmente, dermatite espongiótica[2, 3, 9]. Os corticoides tópicos são os principais fármacos usados no tratamento do líquen estriado[2, 4, 5]. Resultados satisfatórios também foram obtidos com os inibidores da calcineurina tópicos (tacrolímus e pimecrolímus), constituindo excelentes alternativas aos primeiros[4, 8, 12, 13]. No entanto, o tratamento pode não ser necessário em grande número de casos devido à ausência de sintomatologia e regressão espontânea[13. No presente caso clínico, a terapêutica foi instituída devido ao prurido e aos motivos estéticos significativos para o doente. Em conclusão, o líquen estriado é uma dermatose adquirida, raramente observada no adulto. A corticoterapia tópica é o tratamento de primeira linha, com excelente segurança e eficácia, como ocorreu neste caso clínico.

Agradecimientos Dr. José Vílchez (Serviço de Anatomia Patológica, Hospital Distrital de Santarém).

E. Tavares et al. Liquen estriado no adulto

Bibliografía 1.

Monteagudo B, Cabanillas M, Suárez-Amor O, Ramírez-Santos A, Alvarez JC, de Las Heras C. Adult blaschkitis (lichen striatus) in a patient treated with adalimumab. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 891-2. Shiohara T, Kano Y. Lichen planus and lichenoid dermatoses. En: Bolognia J, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby Elsevier; 2008, pp. 159-80. Keegan BR, Kamino H, Fangman W, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer JV. “Pediatric Blaschkitis”: expanding the spectrum of childhood acquired Blaschko-linear dermatoses. Pediatr Dermatol 2007; 24: 6217. Emedicine. Medscape.com [página na Internet]. Lichen striatus [Acedido em 20 Dez

2011]. Disponível em: http://emedicine. medscape. com/article/1111723-overview. Fogagnolo L, Barreto JA, Soares CT, Marinho FC, Nassif PW. Lichen striatus on adult. An Bras Dermatol 2011; 86: 142-5. Brennand S, Khan S, Chong AH. Lichen striatus in a pregnant woman. Australas J Dermatol 2005; 46: 184-6. Ciconte A, Bekhor P. Lichen striatus following solarium exposure. Australas J Dermatol 2007; 48: 99-101. Tejera-Vaquerizo A, Ruiz-Molina I, Solis-Garcia E, Moreno-Giménez JC. [Adult blaschkitis (lichen striatus) successfully treated with topical tacrolimus.]. Actas Dermosifiliogr 2009; 100: 631-2. Shepherd V, Lun K, Strutton G. Lichen striatus in an adult following trauma. Australas J Dermatol 2005; 46: 25-8.

10.

11.

12.

13.

Peramiquel L, Baselga E, Krauel J, Palou J, Alomar A. Liquen estriado sistematizado bilateral. Actas Dermosifiliogr 2004; 95: 126-8. Rubio FA, Robayna G, Herranz P, Lucas R, Hernández- Cano N, Contreras F et al. Linear lichen planus and lichen striatus: is there an intermediate form between these Conditions? Clin Exp Dermatol 1997; 22: 61-2. Campanati A, Brandozzi G, Giangiacomi M, Simonetti O, Marconi B, Offidani AM. Lichen striatus in adults and pimecrolimus: open, off-label clinical study. Int J Dermatol 2008; 47: 732-6. Arias-Santiago SA, Sierra Giron-Prieto M, Fernandez-Pugnarie MA, Naranjo-Sintes R. Lichen striatus following Blaschko lines. An Pediatr (Barc) 2009; 71: 76-7.

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Cartas al Director

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DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5085

Perforator dorso-nasal flap - a simple and safe procedure for nasal alar defects Retalho perforante dorso-nasal uma técnica simples e segura para defeitos cirúrgicos da asa do nariz

used to close the defect. Its long length allows the reconstruction of the entire left alar region of the nose (Figure 1). The postoperative period progressed uneventfully. The flap showed no signs of ischemia. The pathological examination confirmed morpheiform BCC, being the surgical margins free of tumour. Currently, the patient is in the third year of follow-up, with no local or regional recurrence, and with a very acceptable cosmetic result (Figure 2).

Introduction

Comment

Although practiced for several centuries, nasal reconstruction remains as one of the most challenging surgical procedures. The introduction of the principle of three-dimensional reconstruction, or repair of the three structures (mucosa, cartilage and skin), was an important milestone in its improvement[1]. However, the same degree of importance was attributed to the concept of the fourth dimension (the aesthetics need), introduced in 1986 by Burget and Menick[2]. According to them, nasal reconstruction is not just filling a loss of substance, but also searching for an aesthetic result that looks normal[3]. The objective of this paper is to present one case of skin cancer of the nose in which the nasal defect was successfully treated with perforator dorso-nasal flap.

BCC is the most common non-melanoma skin cancer in men. It usually affects older fair skin patients (average sixth decade of life) with chronic ultraviolet exposure. About 85% of tumors appear in the head and neck, of which 30% occur at the nose[4]. Although surgical excision is the first line treatment, there are several alternative procedures with high cure rates namely cryosurgery, radiation therapy, photodynamic therapy, and more recently, chemotherapy with vismodegib for advanced cases[5, 6]. The dorso-nasal perforator flap was first described by Edgerton et al.[7], in 1967. It is a transposition flap for reconstruction of the alar region, being the dorso-lateral subunit of the nose the harvest area. Technically, under local or general anesthesia, the skin flap is dissected from the dorso-lateral region of the nose. Then, it is elevated and transposed carefully to cover the surgical defect. Usually, its length allows to restore part ou the entire alar region. Finally, the sliding of contiguous skin allows the free tension closure of the donor area. The viability of the dorso-nasal perforator flap is ensured by the pedicle located at the tip of the nose. Through the pedicle, the flap is supplied by a perforating branch of the anterior ethmoid artery that emerges between the two alar cartilages. In conclusion, the dorso-nasal perforator flap is a simple, safe and viable surgical procedure for the reconstruction of the alar

Case report An 87 year-old fair skin male presented to our department with a recurrent basal cell carcinoma (BCC) of the left alar region of the nose previously treated by contact cryosurgery one year before. Under general anesthesia, the lesion was excised with surgical margin of 0.5 cm resulting an early surgical defect measuring 2.5 x 2.0 cm that was extended to the entire alar area to keep the aesthetic concept of the nasal subunits. Then, the perforator dorso-nasal flap was

Figure 1. Recurrent basal cell carcinoma of the left alar region (a). The lower extremity of the perforator dorso-nasal flap contains the pedicle where emerges a perforating branch of the anterior ethmoid artery, responsible for its vitality (b). The sliding of the paranasal geniana skin allowed the free tension closure of the donor area (c).

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Figure 2. Six months postoperative the aesthetic result was quite acceptable.

defects, being an alternative to the several already known techniques. Unlike some flaps, when the dorso-nasal perforator flap is performed there is no disturbance of nasolabial commissure. Thus, it provides good functional and aesthetic results and preservation of nasal subunits. E. Tavares1, J. Rosa2 Resident in Dermatology and Venereology. Department of Dermatology and Venereology. District Hospital of Santarém. Portugal. 2 Assistant Professor. Faculty of Medical Sciences. New University of Lisbon. Director of the Department of Plastic. Reconstructive and Aesthetic Surgery. Portuguese Institute of Oncology. Lisbon. Portugal. 1

Correspondência: Ermelindo Tavares tavares.ermelindo@gmail.com

Referências 1. Millard DR Jr. Aesthetic reconstructive rhinoplasty. Clin Plast Surg 1981; 8: 169-75. 2. Burget GC, Menick FJ. Nasal reconstruction: seeking a fourth dimension. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 145-57. 3. Burget GC, Menick FJ. Nasal support and lining: the marriage of beauty and blood supply. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 189-202. 4. Anghel I, Anghel AG. Reconstructive rhinoplasty in cases with basal cell carcinoma of the nose. Chirurgia (Bucur) 2012; 107: 373-8. 5. Rigel DS, Cockerell CJ, Carucci J, Wharton J. Actinic keratosis, basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP et al. (eds.). Dermatology. Spain: Mosby Elsevier; 2008, pp. 1641-59. 6. Sekulic A, Migden MR, Oro AE, Dirix L et al. Efficacy and safety of vismodegib in advanced basalcell carcinoma. N Engl J Med 2012; 366: 2171-9. 7. Edgerton MT, Lewis CM, McKnelly LO. Lengthening of the short nasal columella by skin flaps from the nasal tip and dorsum. Plast Reconstr Surg 1967; 40: 343-53.

Necrológica DOI:10.4464/MC.2013.41.4.5086

Profesor Rubem David Azulay Prof. Rubem David Azulay

La Junta Directiva y Comité de Delegados del Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología (CILAD), se unen a la pena que embarga a la familia Azulay y la dermatología brasileña por el fallecimiento del Prof. Rubem David Azulay. Entrañable maestro, compañero y amigo quien en su gran trayectoria por la vida enseñó siempre con el ejemplo, y así logró formar generaciones de hombres y mujeres de bien. Su desaparición deja un enorme vacío, que solamente llena su recuerdo. Esperamos que Dios lleve resignación a su familia y seres queridos, brindando descanso a su alma. Entre sus logros destacados, se encuentran los siguientes: • Presidente del CILAD entre los años 1976-1979 • Presidente del X Congreso Ibero-Latinoamericano en Río de Janeiro, 1983. • Maestro de la Dermatología IberoLatinoAmericana. • Primer médico brasileño en recibir el Certificado de Mérito por la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas.

A Diretoría e Delegados Nacionais do Colegio Ibero Latino Americano de Dermatologia (CILAD), ligam-se a dor sentida pela família Azulay e a dermatologia brasileira, sobre a morte do Professor Rubem David Azulay. Amado professor, colega e amigo, que em sua grande carreira pela vida ensenhou com o exemplo, e assim conseguiu formar gerações de homens e mulheres dermatologistas. Seu desaparecimento físico deixa um enorme vazio, preenchido só por sua memória. Esperamos que Deus leve resigancao a sua familia e amigos, dando descanso à sua alma. Entre suas realizações de destaque, são os seguintes: • Presidente do CILAD entre 1976-1979. • Presidente da SBD em 1961,1962 e 1972. • Presidente do Congresso Ibero-latino-americana X no Rio de Janeiro, 1983. • Mestre em Dermatologia Ibero-americano. • Primeiro médico brasileiro a receber um Certificado de Mérito pela Liga Internacional das Sociedades Dermatológicas.

• Jefe honorario del Instituto de Dermatología de la Santa Casa de la Misericordia de Río de Janeiro. • Profesor Emérito de la Universidad Federal de Río de Janeiro y de la Universidad Federal Fluminense. • Profesor Titular de la Universidad Gama Filho. • Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. • Formador de mas de 800 de especialistas en el área de dermatología. • Profesor de cerca de 10.000 de estudiantes de la Facultad de Medicina durante mas de sesenta años dedicado a la enseñanza. • Investigador destacado con mas de 700 trabajos en su haber. • Incansable luchador contra la lepra, leishmaniasis y micosis en Brasil. Sin dudas, el Prof. Rubem David Azulay fue un ejemplo de perseverancia y un modelo de persona y científico. Junta Directiva y Delegados Nacionales del CILAD

• Director Honorário do Instituto de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. • Professor Emérito da Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal Fluminense. • Professor da Universidade Gama Filho. • Membro da Academia Nacional de Medicina. • Treinador de mais de 800 especialistas na área de dermatologia. • Professor de cerca de 10.000 alunos da Faculdade de Medicina por mais de 60 anos passou ensino. • Research destaque com mais de 700 obras de sua autoria. • Um lutador incansável contra a hanseníase, leishmaniose e micoses no Brasil. Sem dúvida, o professor Rubem David Azulay foi um exemplo de perseverança e um modelo de pessoa e cientista.

Diretiva e Delegados Nacionais do CILAD

Med Cutan Iber Lat Am 2013;41(4):191

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Conclusiones •

El ciclo capilar y su control siguen siendo hoy objeto de debate. La modulación de este control incluye un gran número de factores. Algunos de estos factores han sido identificados pero su coreografía/mecanismo de modulación sigue siendo motivo de investigación (1)

•

El folículo capilar humano presenta un comportamiento autónomo. Las transiciones de una fase a la siguiente se producen de forma independiente y estocástica para cada folículo. (1)

•

El folículo capilar humano presenta un equilibrio biestable en lugar de cíclico, por ello es capaz de pasar de un estado estacionario a un estado activo y viceversa, de forma aleatoria. (1)

•

Las células madre adultas regulan la homeostasis de los tejidos y generan células progenitoras que son capaces de dividirse rápidamente y diferenciarse a término. Las células madre residen en un nicho específico, un microambiente que las aloja y mantiene. (2)

•

Se ha demostrado la existencia de dos reservorios de células madre en los folículos capilares humanos capaces de expresar diferentes marcadores y presenta un nicho/microambiente diferente. Ambos reservorios expresan K19 y en concreto el reservorio inferior expresa K19/CD34. Este último está implicado de forma importante en el ciclo capilar y en renacimiento capilar. (3,4)

•

La hipoxia es un importante regulador de la capacidad de regeneración y funcionalidad de las células madre/progenitoras. (4)

•

La protección de la funcionalidad completa de este depósito inferior, manteniendo la señalización hipóxica, ha facilitado un nuevo enfoque en los estudios del crecimiento del cabello (4)

•

Stemoxydine ha demostrado su eficacia induciendo la señalización hipóxica, clave para mantener la funcionalidad de las células madre del folículo capilar. Identificándose como un inhibidor competitivo de HIF1 , es capaz de inducir “in vitro” la señalización hipóxica. (5)

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La utilización de Dercos Neogenic (Stemoxydine 5%) en aplicación diaria durante 3 meses ha confirmado un aumento de un 4% vs placebo de la densidad capilar, lo que se traduce en +1700 cabellos. (5)

BIBLIOGRAFÍA 1. Bernard BA. The human hair follicle, a bistable organ? Exp Dermatol. 2012 Jun;21(6):401-3. doi: 10.1111/j.1600-0625.2012.01457.x. 2. Hsu YC, Pasolli HA, Fuchs E. Dynamics between stem cells, niche, and progeny in the hair follicle. Cell. 2011 Jan 7;144(1):92-105. doi: 10.1016/j.cell.2010.11.049. 3. Commo S, Gaillard O, Bernard BA. The human hair follicle contains two distinct K19 positive compartments in the outer root sheath: a unifying hypothesis for stem cell reservoir? Differentiation. 2000 Dec;66(4-5):157-64. 4. Rathman- Josserand M, Genty G, Lecardonel J, Bernard BA. Hypoxia and human hair follicle stem/ progenitor cells. Publication on progress 5. Loussouarn G, El Rawadi C, Pineau I, Jouanique C, ZohrHamidou, Michelin, Reygagne P, STEMOXYDINER and hair kenogen phase in androgenetical alopecia (AGA).