Ficha de atención
Caso nº: ______________
Dirección: Barrio: Edad:
Ítem I – Informaciones sobre la víctima
Posee algún tipo de deficiencia ? 1-Si 2-No 3-No sabe
Si la respuesta es afirmativa, que tipo de deficiencia ? 1- Auditiva 2-Física 3-Mental 4-Visual 5-Otras deficiencias: ____________________ 6-No sabe
Raza/color: 1-Amarillo 2- Blanca 4-Afrodescendiente
Gestante: 1-1º trimestre 4-No sabe
3-Indígena 5- No sabe
Orientación sexual (opcional): 1-Asexual 2-Bisexual 4-Lésbica 5-No sabe Estado civil: 1-Casada/Unión estable
3-Heterosexual
2-Divorciada
2-2º trimestre 5-No se aplica
3-3º trimestre 6-No
Identidad de género (opcional): 1-Cisgenero 2-Intersexo 4-Travesti 5-No sabe
3-Separada
4-Soltera
5-Viuda
3-Transexual
6-Otro
Escolaridad: 1-Sin escolaridad 2-Primaria incompleta 3-Primaria completa 4-Enseñanza media incompleta 5-Enseñanza media completa 6-Enseñanza superior incompleta 7-Enseñanza superior completa 8-No sabe Renta media mensual individual : 1-No tiene renda 2-Hasta medio salario mínimo 3-Más de medio hasta 3 salarios mínimos 4-Más de 3 hasta 5 salarios mínimos 5-Más de 5 hasta 10 salarios mínimos 6-Más de 10 mínimos 7-No sabe Tiene hijos ? 1-Si 2-No
Cuantos ? 1-Uno 2-Dos
3-Tres
4-Cuatro
5-Cinco
6-Más de cinco
7-No se aplica
Tipo de violencia sufrida: Ítem II – Tipo 1-Asedio moral 2-Cárcel privada 3-Física 4-Institucional 5- Moral 6-Negligencia/abandono de violencia 7-Patrimonial 8-Psicológica 9-Sexual 10-Tentativa de asesinato 11-Tráfico de seres humanos 12-Otro: __________________________________________________ 13-No se trata de violencia Vínculo com el(los)/la(las) autor(es)/a(s) de la violencia: 1-Agente de seguridad pública 2-Amigo/a/conocido 3-Cónyuge/compañero 4-Desconocido/a Ítem III – 5-Empleador/a 6-Ex-cónyuge/ex-compañero/a 7-Ex-enamorado/a 8-Hijo/a 9-Hermano/a Autor/a de la 10-Enamorado/a 11-Otro/a pariente 12-Padrasto/madrasta 13-Padre/madre 14-Persona con relación institucional (servidor/a del Estado) 15-Otro: __________________________________________ violencia Número de involucrados/as: Sexo del(los)/de las autor(es)/a(s) de la violência: 1-Un/a 2-Dos 3-No sabe 1-Femenino 2-Masculino 3-Ambos Tiene animales de compañía ? 1-Si 2-No
Cuales ? Colocar la cantidad al lado 1-Perro ___ 2-Gato ___ 3-Ave ____ 4-Otros: _______________
De quien es el animal ? 1-Mio 2-Del agresor 3-De todos 4-De otro miembro de la familia (especificar): ___________________________________________
Quien cuida del animal ? 1-Yo 2-El agresor 3-Todos cuidam 4-Otro miembro de la familia (especificar): _________________________________________
Que representa para usted el animal de compañía (que posee) ? 1-Compañia 2-Miembro de la família 3-Cuidador de la casa 4-Otros (especificar): ___________________ ítem IV – Animal doméstico
El animal de compañía ya fue agredido en el ambiente familiar (en la casa) ? 1-Si 2-No En caso de respuesta afirmativa, por cual de las siguientes situaciones pasa o ha pasado su animal ? 1-Golpes 2-Quedó sin alimento 3-Agresión psicológica (gritos, amenazas) 4-Quedó atado 5-Otras (especificar): ____________________________________________________ Quien fue el responsable por la situación impuesta al animal ? 1-La misma persona que te agrede 2-Sus hijos/as 3-Tu misma por imposición del agresor/a 4-Tu misma sin imposición del agresor/a 5-Otros (especificar): ______________________________ Quien fue la primer víctima del agresor/a ? 1-Animales de compañía 2-Tu misma 3-Hijos/as
4-Otros (especificar): ______________________
Para intimidarte por algún motivo, el agresor/a: 1-Ya amenazó herir al animal de compañía 2-Ya hirió al animal de compañía 3-Ya amenazó matar al animal de compañía 4-Ya mató a algún animal de compañía 5-Alguna otra situación con el animal de compañía (especificar): _________________________________
Figura 3 – Ficha elaborada para la utilización de las policías Civil y Militar del estado de Bahia, Brasil, basada en la ficha original de la Casa de la Mujer Brasileña de Curitiba, PR, Brasil, con preguntas sobre los animales domésticos Clínica Veterinaria, Año XXV, n. 146, mayo/junio, 2020
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