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CHIRURGIEN DENTISTE 1668

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Dossier :

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1668 du 25 juin 2015

Lire l’avenir dans les étoiles ? Dans l’univers de la médecine bucco-dentaire, chaque cabinet libéral est comme un système de soins dans lequel gravitent les patients. Au début, ils sont libres et c’est au gré de différents évènements comme le bouche-à-oreille, l’écoute, la qualité des soins, les mobilités géographiques qu’ils se stabilisent et évoluent dans un cabinet dentaire grâce à des liaisons de compatibilité. On appelle cela la relation de confiance. Depuis quelques années, de nouveaux objets jusque-là invisibles se sont révélés. Ils ont été découverts et identifiés par les effets indirects et les phénomènes qu’ils induisent. En particulier la captation des patients qu’ils happent par la modification insidieuse de leurs contrats santé au prétexte d’en améliorer le service rendu. En médecine bucco-dentaire, ces objets sont définis comme des réseaux de soins et assimilables à des trous noirs. Le patient est, la plupart du temps, incité à la signature d’un contrat collectif sans en connaître toutes les clauses. C’est ensuite, lors d’un projet de traitement dentaire, qu’il est attiré à l’extérieur de son système de soins habituel par une tentative de rupture des liaisons de confiance. Dès lors qu’il a été entraîné hors de la structure de son choix, il est empêché de s’échapper du système dans lequel il a été placé, puis économiquement découragé à réaliser tout retour en arrière avant de finir englouti par cette singularité assurantielle. Certains systèmes de soins sont aussi attirés par cette structure gloutonne pensant qu’au-delà

de l’horizon noir, ils arriveront à briller plus fort. Ils oublient qu’en s’approchant de telles structures, ils perdent tout contrôle et que le temps devient différent. Et, une fois le point de non-retour atteint, ils seront à leur tour broyés par ce montage. Dans le cosmos, les trous noirs ne parviennent pas à détruire la matière éloignée. Il appartient donc aux chirurgiens-dentistes de ne pas s’approcher des réseaux de soins qui ne sont pas négociés. Les relations de la profession avec les assurances complémentaires en sont à leurs débuts. C’est donc aux professionnels de santé en général et aux chirurgiens-dentistes en particulier de choisir et définir la méthode d’élaboration des projets. La mise en concurrence commerciale de nos métiers de santé est une voie sans issue qui, comme les trous noirs du cosmos, sera fatale pour un grand nombre de confrères. Seuls les échanges et l’élaboration de contrats nationaux construits sur la négociation permettront des relations de confiance dans l’intérêt commun des patients et des praticiens.

GÉRARD MOREL Vice-président

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Actualité

Les réseaux en que s Les réseaux assurantiels qu’ils soient ouverts, fermés, négociés, non négociés se multiplient et d’importance dans la relation entre praticien et patient. Au prétexte de favoriser l’accès aux soins, concurrence basée exclusivement sur les tarifs. À travers ce dossier, vous découvrirez la manière les praticiens et les patients face à des dérives de plus en plus fréquentes…

Défendre le libre choix et la relation de confiance Par Gérard Morel vice-président

ous êtes de plus en plus nombreux à nous faire remonter des courriers reçus par vos patients, à la suite de l’envoi à leur complémentaire du devis que vous avez réalisé pour leur traitement. Ces courriers émanent d’organismes qui leur indiquent que « leur dentiste est trop cher » et qu’en appelant un numéro de téléphone salvateur, ils pourraient « économiser des

L’envoi de courriers aux patients, émanant de plateformes de services assurantielles ou de complémentaires et ébranlant les principes de confiance et de libre choix, appelle à une réaction de la CNSD. Par des outils d’argumentation venant s’ajouter à la remise du devis, le praticien est en capacité de contrebalancer l’« asymétrie de l’information » si souvent dénoncée. sommes importantes ». Ou bien encore, indiquant des moyennes d’honoraires régionales sorties d’on ne sait où et invérifiables.

Une concurrence commerciale De quoi s’agit-il ? Ces organismes sont des plateformes de service créées par des assureurs, des mutuelles ou des instituts de prévoyance afin, entre autres, de traiter le devis que vous avez remis à votre patient et que

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ce dernier a envoyé à sa « mutuelle » pour connaître ses prestations et son reste à charge. À la suite de ce traitement administratif classique, la plateforme effectue une étude statistique. Lorsqu’elle décide de la valeur excessive de vos honoraires, elle conseille à votre patient d’aller se faire soigner plutôt chez un chirurgien-dentiste de son réseau afin de bénéficier d’un traitement moins coûteux. Ce chirurgien-dentiste a signé un accord avec la plateforme et s’est engagé, moyen-

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prennent de plus en plus ils créent une nouvelle dont la CNSD entend défendre

nant un apport de clientèle (difficile de parler de patient dans ce système !), à respecter les plafonds d’honoraires imposés par l’assureur. La mise en concurrence des chirurgiens-dentistes assujettis aux organismes complémentaires santé avec leurs confrères se fait avec la bénédiction du gouvernement et de l’Autorité de la concurrence. Elle favorise, selon eux, l’accès aux soins des « consommateurs » (c’est désormais le terme utilisé par nos technocrates !), mais elle permet aussi d’occulter les responsabilités des assureurs dans le désengagement global de la médecine bucco-dentaire.

Chant des sirènes Revenons à votre patient qui vient de recevoir le courrier en réponse à sa demande d’information sur ses prestations. Le contenu est stigmatisant et rédigé de manière à semer le doute et ébranler sa confiance en vous. Dans le meilleur des cas, il vous interpellera sur le montant de vos honoraires et vous demandera de vous justifier, dans le pire, il ira voir votre confrère adhérent du réseau pour faire sa prothèse, son traitement de parodontologie ou d’ODF, sans même vous en parler.

Les chirurgiens-dentistes qui cèdent aux chants des sirènes de ces structures et signent les accords individuels non négociés, le font parfois pour rendre service à leurs patients, mais pensent aussi qu’ils gonfleront ainsi leur chiffre d’affaires et leurs résultats. Sans se soucier des effets pervers et mercantiles de cette démarche, ils oublient qu’en se soumettant à ces organismes, ils vont perdre le contrôle de leur cabinet et seront pris dans un engrenage qui finira par les broyer. Des études concordantes montrent qu’au-delà de 20 % * de « clients » adressés par une même plateforme, la structure des soins n’appartient plus à son propriétaire mais à son « fournisseur » !

À télécharger sur le site cnsd.fr

Informez vos patients La CNSD a décidé d’agir en amont de la réception du courrier en provenance de la plateforme ou de la complémentaire, en créant le document à télécharger sur le site confédéral destiné à parer la déstabilisation et la perte du patient provoquées par la réponse de la complémentaire à la demande de renseignements sur ses prestations. Il est essentiel de l’informer sur les pratiques de certains réseaux de soins. À la fin de l’établissement du plan de traitement et lors de la remise du devis, le chirurgien-dentiste doit informer son patient du risque de détournement de la part de la complémentaire ou de sa plateforme, et de

la tentative de rupture de la relation de confiance établie. Nous vous invitons donc à remettre ce feuillet à vos patients avec chaque devis réalisé. Il appartient maintenant à chacun de vous de mener la lutte au quotidien contre le détournement de patientèle. Il en va de la survie de votre liberté d’honoraires et de la relation de confiance entre votre patient et vous, mais aussi de sa liberté de choix de son praticien ! À utiliser sans modération ! * Source : Charte relations fournisseurs – cabinet conseil Kurt Salmon – Édition 2014.

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Actualité Par Jean Richard Conseiller technique N_ERI/FOTOLIA

Protocole d’accord C NS

1996 : année d Par Daniel Roblin

Les différents types de réseaux

l existe de nombreux réseaux qui couvrent aujourd’hui environ 30 Ms de Français, soit un patient sur deux ! Légalement, il n’existe plus qu’un type de réseaux : le réseau ouvert pour les chirurgiens-dentistes mais, dans la pratique, il en existe quatre types.

Les réseaux négociés Les modalités de fonctionnement et les conditions sont négociées au niveau national ou départemental entre un organisme d’assurance maladie complémentaire et un syndicat ou plusieurs syndicats représentatifs de praticiens.

Les réseaux non négociés Les modalités de fonctionnement et les conditions sont établies dans un contrat par l’assurance complémentaire et proposées individuellement aux praticiens sans participation de syndicats. Les complémentaires évitent ainsi les contraintes d’une négociation.

Les réseaux « ouverts » Il convient de les appeler, plus justement, des « protocoles d’accord ». Chaque professionnel qui désire adhérer au réseau est automatiquement intégré à partir du moment où il s’engage à en respecter les clauses. Il n’y a pas de nombre limite. C’est le cas des réseaux issus des accords signés avec la MGEN en 1996 et la MFP en 1999. Le réseau MFP-CNSD est un réseau négo6

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vice-président d’honneur de la CNSD

cié et ouvert. Une vingtaine d’accords, semble-t-il, ont également été mis en place au niveau départemental.

Les réseaux « fermés » La complémentaire définit un nombre limité de praticiens partenaires dans une région ou une ville selon un nombre de patients adhérents. Il y a appel d’offre limité avec un choix de la complémentaire. Ceci induit donc une mise en concurrence des professionnels de santé. Ceux qui adhèrent acceptent de limiter leurs honoraires en échange d’un certain flux (garanti ?) de patients. Il y a donc alors : • détournement de patientèle, • mais aussi une perte du libre choix du praticien par le patient. Les réseaux peuvent être négociés et ouverts, négociés et fermés (théorique car la négociation ne le permet pas), non négociés ouverts et les pires sont non négociés et fermés. Il y a toutes les nuances qui se résument en cette formule : les réseaux qui se prétendent « ouverts » mais qui sont dans la pratique « fermés ». « On » ouvre à tous, puis sélection sur des critères choisis par le réseau, et tous les 2 ou 3 ans on recommence en modifiant (resserrant) les critères. En fait, il y a toutes les formules possibles.

Extrait de l’article « À propos des réseaux » par Jean Richard et Pierre Prunel, disponible sur cnsd.fr

u début des années 90, quels étaient les rapports entre les chirurgiensdentistes et les organismes mutualistes ? On pourrait dire inexistants ou tout au moins inefficaces. Il y avait eu des rencontres de haut niveau entre Jacques Monnot, président de la CNSD, et Henri Teulade, président de la FNMF, auxquelles j’assistais où les principes fondamentaux des uns et des autres étaient affirmés. Rien de concret ne pouvait en découler car les objectifs étaient différents. La position de la Confédération était claire, défendre l’exercice libéral des chirurgiensdentistes et favoriser l’amélioration des remboursements des actes sinistrés parce que non réévalués à la Nomenclature depuis de nombreuses années et dont les perspectives d’amélioration n’étaient pas à l’ordre du jour. La Mutualité dans son ensemble, pour conforter ses adhérents, souhaitait un tiers payant généralisé et créait des structures de soins dont, pour ce qui nous concerne, les cabinets dentaires mutualistes qui, n’ayant pas les mêmes charges (taxe professionnelle) et percevant des aides publiques, pratiquaient des honoraires plus intéressants parfois mais à un nombre limité de leurs adhérents : ceux qui résidaient près de ces centres. C’était une mauvaise analyse. Nous avons combattu ces créa-

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Dossier

d C NSD-MGEN

Il y a près de 20 ans, Jacques Reignault, président de la CNSD signait un protocole d’accord avec la MGEN. Retour avec Daniel Roblin, acteur incontournable d’une négociation longue et ardue qui a conduit à la création de ce réseau qui a fait date.

ée de la signature

tion de cabinets dentaires mutualistes, etc. Chaque partie se devait de respecter les engagements de ses mandants ! Rude tâche.

Épines et clarifications

Une négociation implique que les parties concernées parviennent à un accord sur des points parfois litigieux

tions auprès des pouvoirs publics pendant de nombreuses années.

Relation sans a priori Le tiers payant n’a jamais amélioré le remboursement. Il procure la dispense d’avance de frais et l’exemple des pharmacies d’officine ne peut être utilisé car le prix des médicaments est fixé par décret. À moins d’en faire autant pour ce qui concerne une nomenclature datant de 1960 et de supprimer l’inopposabilité de certains de nos actes, cela ne réglait rien. Quant aux cabinets mutualistes qui pratiquaient une concurrence déloyale, ils ne résolvaient pas

le problème de l’ensemble des mutualistes. La mutualité est un ensemble de structures inégales. Certaines ne peuvent offrir que le remboursement total ou partiel du ticket modérateur et, même en se fédérant, n’ont pas les ressources nécessaires pour aller au-delà. Et puis il y a celles qui disposent de sections locales de paiement qui gèrent la part obligatoire de l’assurance maladie, telles la MNH et surtout la MGEN. Le nombre important de leurs adhérents leur permet de réunir des ressources très différentes et par là même d’avoir une approche différente dans leurs moyens d’action. Le secrétaire général de la MGEN étant un homme de terrain, loin des idéologies, a souhaité nous rencontrer pour mesurer nos concordances et nos divergences et surtout pour examiner a minima les réalisations que nous pourrions effectuer ensemble. Prises sous cet angle, les relations pouvaient s’établir sans a priori. Les rencontres furent nombreuses car les points de frictions étaient nombreux : tiers payant, opposabilité des actes, fixation d’un barème d’honoraires, définition des actes concernés, arrêt de la créa-

Une négociation implique que les parties concernées parviennent à un accord sur des points parfois litigieux. Ce n’est pas à prendre ou à laisser, ni la politique du tout ou rien. Le premier obstacle était le règlement sur la base du tiers payant versé au praticien par la mutuelle. Ce procédé existait déjà avec la mutuelle de l’EDF et pour certains bénéficiaires de l’Assurance maladie. C’était une épine irritative ou plutôt un glaive suspendu au-dessus de la tête du praticien, s’il n’était pas encadré. Il fut adapté en dispense d’avance de frais optionnelle suivant le choix du patient. Simplement, celui-ci pouvait régler les honoraires en l’indiquant sur le devis adressé à la mutuelle. Il n’était plus généralisé. Ce devis avait le mérite de clarifier la procédure, bien qu’il paraisse encombrant à nos confrères et fut l’objet de critiques de la part des opposants qui voulait bien le changement à condition que rien ne bouge. Il fallut ensuite définir une grille des actes, donc choisir les actes concernés par le protocole. La prothèse fixée fut choisie car c’est un traitement qui, lorsqu’il est possible, préserve l’avenir de la denture. Restait à apprécier comment définir les honoraires. La détermination d’un prix unique était inapplicable. La diversité des pratiques aurait conduit à des obligations pour certains d’augmenter et pour d’autres de réduire leurs honoraires. Un prix plafond fut approuvé, mais le monLe Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Un an après la signature, je fus invité à la réunion du Comité directeur de la MGEN tant donna lieu à des divergences d’appréciations qui finirent par se résoudre car la volonté des partenaires de conclure était forte. Il était calculé en attribuant une valeur en point à un coefficient. Cette valeur était révisable par les parties. Ce protocole pour être appliqué devait être signé non seulement par les parties contractantes, ce qui fut fait en 1996, mais également par les praticiens individuellement. Cette disposition parfaitement légale provoqua un tollé à la FSDL qui oubliait qu’un chirurgien-dentiste est libre de son choix dans le cadre de son exercice, d’autant plus que le syndicat national représentatif, la CNSD, avait paraphé cet accord. Le Conseil national de l’Ordre sollicité par les opposants donna d’abord un premier avis négatif sur la signature individuelle puis, la raison prenant le dessus, le bon sens l’emporta. Un an après la signature, je fus invité à la réunion du Comité directeur de la MGEN. On me donna la somme déboursée par la mutuelle au cours de l’année pour les actes dentaires concernés par le protocole : 200 millions de francs ! C’était un succès. Dans ma réponse, je fis remarquer que ces prestations avaient profité à l’ensemble de leurs adhérents et non pas comme auparavant seulement à ceux qui étaient voisins d’un cabinet dentaire mutualiste. Il faut toujours croire que les choses ardues peuvent aboutir si l’on y croit. 8

SERGEY NIVENS/FOTOLIA

Actualité

Protocole MFP-CNSD

Les « couacs » de la vie d’un partenariat

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es chirurgiens-dentistes ont reçu courant avril 2015 un courriel envoyé par MFP-Services ayant pour sujet l’évolution de la gestion MFP-Services et ses impacts. Le contenu de ce courriel décrit de nouvelles procédures de gestion des règlements et une information technique de mise à jour des tables complémentaires avec de nouveaux paramètres dans les logiciels. Ce courriel est destiné aux professionnels de santé qui font du tiers payant par l’intermédiaire des demandes de remboursement (DRE). Les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés. Le contenu très technique de ce courriel est incompréhensible pour les chirurgiens-dentistes et a semé le trouble lors de sa réception car inadapté. Lorsque des tables complémentaires sont à mettre à jour, c’est par l’intermédiaire de l’éditeur de logiciel que cela se fait.

Procédure inchangée Cette lettre d’information ne s’adresse pas aux actes inscrits dans le cadre du proto-

Les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés cole MFP-CNSD. La procédure concernant le tiers payant n’est pas changée. Le praticien indique que le tiers payant est pratiqué en cochant les cases « tiers payant assurance maladie obligatoire » et « assurance maladie complémentaire » sur la feuille de soins électronique ou papier lorsque la mutuelle gère aussi le régime obligatoire. Uniquement la case « assurance maladie complémentaire » pour le tiers payant sur la part complémentaire. Il faut regretter l’envoi de ce courriel par les services techniques sans concertation préalable avec les partenaires du protocole MFPCNSD. La CNSD l’a signalé au président de la MFP, l’informant que de tels dysfonctionnements avaient des conséquences sur notre exercice.

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Dossier

Aider les patients à se repérer parmi toutes les offres assurantielles, savoir répondre à leur questions… Tel est l’objectif du comparateur de mutuelles mis en place par la CNSD.

personnel En fonc on de votre situa on critères doivent prévaloir. (antécédents, âge...) certains

nts complémentaires Montant des rembourseme 240 % sur la base Sécurité sociale) se (en moyenne, la CMU-C rembour

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lle voir un z jamai vovotre par szus vmutue ut s rem e mRéseau liste de pra ciens imposé • Save raime fait le bon boursé uelle :vo z-vous nt vos intégr us rembo c certai que ce urse alemen garan hoix ? ns 200 ou t des de àrèglem à 15 jours r inférieu es ? ent transi actes à l’u rtaines m frais en Délai 30 ut toires lité m gagés 0 %, ... ? édical uelles ne ent? supérieur à 15•jours e recorèglement règlem re Sa de délai m ou ve bo • Save z-vo le délai de nnue : z-Pas soins ursent touj en plaf us que ce vo d’engagement sur de genc ou rtaine réseau us que ce onna ives, co rs pas s mut de iat de pra rtains or prothè nt annuel Imméd uelle uronne ganism le ciens ses pr s ? es oblig ises en ment les pr s réduisen mois 3 t esta ent à Carence de charge • Save ons et leurs rem se fair z? vous bo /ou en e soig qu 6 mois ner da Carence deCM e limitan ursements U certai -C ? (L ns leur t le no nes m a com mbre plémen utuelle Existence d’un bonus fidélité taire sa s rembo nté d’ OTRE ur Ét santé) se at de état fourni nt moi CHIRU Discrimina on ou exclusion (âge, e grat ns bien uitem RGIEN ent au que la x plus

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par Daniel Hugues

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À télécharger sur le site cnsd.fr

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ir : Si votr e assu re l’exige r par le ur rechigne à vous re re Dans comm fourni le cas andée r d'un avec ac une copie obteni querceux de vo cusé de ce rens contrat de tre co ux supplémentaires autre d'entr groupe récep ntrat, Demande d’examens médica eprise. eignemen on. m is en vous t en le place pouvez requis par le pra cien Pour ob deman par vo dant tenir le tr e à en s meille votre tr employ eprise, vo ures ga us po eur ou ran es CNSD-Avril 2015 uvez à votr , rené gociez e com ité votre contra t tous les 3 an s. Lisibilité des garan es

Évalua on

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t Critères de choix d’un contra le

Votre mutuelle ?

ace au désengagement rampant de l’assurance maladie obligatoire, l’accès aux soins prothétiques et orthodontiques n’est aujourd’hui possible pour le plus grand nombre des patients que grâce aux remboursements versés par les organismes complémentaires d’assurances maladie. Les contrats proposés par ces derniers présentent toutefois un rapport coût/prestation très variable et les patients ont toutes les difficultés du monde à se retrouver dans la jungle des garanties. Les arguments parfois fallacieux des « vendeurs » (400 % voire 500 % sur des actes opposables ou non remboursés par la Sécurité sociale par exemple, c’est-à-dire 0 € !), le langage abscons des contrats, les petits caractères

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is).

Pour vo contra us aider t à éva chirurg et ses lu garan er votre ien-de comp arateu n ste vous es, votre r de m p utuelle ropose un s.

Les arguments parfois fallacieux des « vendeurs,... en bas de page et les astérisques renvoyant à des exclusions en fin de document, aggravent cette situation.

Rétablir la vérité La CNSD a décidé de réduire cette asymétrie d’information et d’aider les patients à retrouver leur chemin dans le dédale des propositions assurantielles. Elle a donc créé

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Comparer, c’est gagner !

La boîte à outils de la CNSD

Le « problème » Santéclair Par son action contre Santéclair devant l’Autorité de la concurrence, la CNSD rappelle que les plateformes assurantielles ne peuvent, sous couvert de « favoriser la libre concurrence », biaiser celle-ci par des pratiques déloyales. Le détournement des patients, la désinformation des assurés, le harcèlement permanent par des « reportages » sur les « tarifs excessifs », l’exigence d’accès aux informations confidentielles couvertes par le secret médical sous la menace et le chantage aux remboursements, etc., il y a là toute une stratégie de « triche » qui, bien sûr, ne dit pas son nom mais se traduit clairement par une violation systématique de dispositions législatives et réglementaires. Dans cette stratégie, certains assureurs et courtiers s’appuient sur un allié de taille : la difficulté pour un chirurgien-dentiste isolé de faire valoir le droit face aux puissants conglomérats assurantiels et financiers. Seule l’action collective permet de faire respecter la légalité. En décidant de saisir l’Autorité de la concurrence, la CNSD s’est inscrite dans une ligne politique toujours réaffirmée : la loi audessus de tous. La défense des intérêts de la profession et de chaque chirurgien-dentiste passe nécessairement par la protection des libertés fondamentales de chaque praticien, de chaque patient. Cette action a besoin de l’aide de tous, vos témoignages sont essentiels pour en assurer la réussite. Apportez vos témoignages sur tout ce qui vous paraît illégal lorsque votre patient fait l’objet de sollicitations contraires aux droits et libertés garantis par la loi, soit à cnsd@cnsd.fr ou sg@cnsd.fr, soit par voie postale à : Secrétariat Général de la CNSD 54, rue Ampère 75017 Paris.

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L’Association des chirurgiens-dentistes du Québec a fait paraître dans son magazine « Point de Contact » de mars-avril, les témoignages de deux praticiens partis travailler aux USA. Voici des extraits sélectionnés selon trois thèmes d’un article que vous trouverez in-extenso sur le site confédéral. Ils illustrent parfaitement les dérives hégémoniques des assurances sur la santé.

Actualité

L’expérience USA un document à télécharger sur le site confédéral qui doit les interpeller, les amener à se poser des questions sur leur complémentaire santé et leur donner quelques clés pour bien choisir leur contrat. Il permet également de trouver les arguments pour lutter contre la désinformation pratiquée par certaines plateformes de services assurantielles qui masquent la faiblesse de leurs remboursements en laissant croire que les honoraires sont trop élevés. Ce document aide à rétablir la vérité sur le reste à charge et révèle la défaillance de leur couverture complémentaire santé.

Action syndicale En cette période de mise en place des contrats d’assurance maladie complémentaire collectifs d’entreprise, rendus obligatoires par l’ANI (Accord national interprofessionnel), ce document peut éclairer la prise de décision de certaines TPE/PME. Les représentants des salariés et les employeurs y trouveront les points essentiels d’une bonne couverture complémentaire pour les soins dentaires, notés à l’aide d’un code couleur simple et facile à lire. Ce flyer est à placer bien en évidence à l’accueil ou à diffuser largement, en se préparant à répondre aux questions que sa distribution ne manquera pas d’engendrer ! Une action syndicale peu contraignante et facile à mettre en place, à laquelle chacun est invité à participer ! 12

L’obligation de contracter Dr Vallée : Les dentistes doivent signer un contrat avec chacun des assureurs. Ces derniers établissent leurs prix selon les critères suivants : la région, le niveau de vie de la ville, le nombre de cabinets affiliés à l'assureur et le nombre d'assurés. C'est une question d'offre et de demande. Plus il y a de dentistes participants et d'assurés, plus les prix sont bas. Dr Manh : Aux États-Unis, le dentiste signe un contrat l'obligeant à facturer les prix fixés par l'assureur. Au Québec, dans des villes où il y a plusieurs dentistes, les prix peuvent grandement varier, car certains sont prêts à demander des tarifs inférieurs afin d'attirer le plus de patients possible. À terme, si certains dentistes signent des contrats avec les assureurs les contraignant à accepter des baisses de tarifs importantes, ce seront tous les autres qui en paieront le prix.

Négociation tarifaire Dr Vallée : (…) La plus grosse compagnie d'assurance avec laquelle notre cabinet fait affaire a effectué un grand changement qui a affecté tous ses dentistes. Auparavant, elle approuvait les honoraires habituels que chaque dentiste demandait individuellement. Depuis janvier 2015, elle impose des tarifs fondés sur la moyenne que les dentistes lui soumettent et la région où ils pratiquent. Il n'y a plus de négociation possible, et nous ne pouvons plus décider des augmentations annuelles nécessaires. C'est la compagnie d'assurance qui détermine le tarif de tous les traitements.

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Ce document peut éclairer la prise de décision de certaines TPE/PME

Délai de prise en charge Dr Manh : Quand on communique avec l'assureur pour un plan de traitement, il s'écoule quatre semaines avant d'avoir une réponse. Si on téléphone avant pour avoir un suivi, on nous répond que ça ne fait pas encore quatre semaines. À ce stade, le patient a deux possibilités : ou il reçoit le traitement sans savoir le montant auquel il aura droit, ou il attend. S'il choisit d'attendre et que nous sommes en fin d'année, il risque de perdre les montants admissibles pour l'année en cours. Dr Vallée : Pour certains traitements, il y a deux paliers d'assurance à prendre en considération : l'assurance dentaire et l'assurance médicale. Je transmets toujours la réclamation à l'assurance dentaire d'abord. Si celle-ci refuse de payer sous prétexte que c'est l'assurance médicale qui couvre les soins et que le patient refuse de nous fournir l'information à propos de cette dernière, je ne suis pas payé et je dois poursuivre le patient. Cette situation s'est produite à quelques reprises, et depuis nous ne prenons plus de risque et demandons les renseignements concernant l'assurance médicale au patient également. Il faut vraiment penser à tout.

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Après un long flirt avec la CNSD et à l’heure où Kalivia lance unilatéralement son offre de partenariat vers les chirurgiens-dentistes, une mise au point s’imposait. Interview croisée de Laurent Borella, président de Kalivia, et de Thierry Soulié, secrétaire général de la CNSD, preuve déjà que le dialogue n’est pas rompu…

Dossier

CNSD-KALIVIA

Les raisons d’un blocage CDF : Les « réseaux » sont actuellement au centre de l’actualité du monde dentaire. Alors, mode ou nécessité ?

THODONAL/FOTOLIA

Laurent Borella : Nous n’y voyons en aucun cas une « mode » mais plutôt la volonté de faciliter l’accès aux soins prothétiques et conservateurs en diminuant le reste à charge de nos assurés, de rechercher pour eux la qualité et l’accès à de nouvelles techniques, et enfin de faciliter le processus de facturation et de tiers payant dentaire. Thierry Soulié : Je ne parlerai pas de mode mais plutôt de constat : celui de l’insuffisance de la prise en charge des soins dentaires de la part de l’Assurance maladie qui n’a pas su faire évoluer sa participation au financement dans notre domaine. Cette politique a laissé le champ libre aux assureurs complémentaires qui ne veulent plus être payeurs aveugles. Si nous pouvons comprendre cette « nécessité » actuelle, nous persistons à dire qu’il y avait moyen de faire autrement et que les réseaux tels qu’ils fonctionnent ne répondront pas à la problématique de l’accès aux soins.

Et pourtant vous avez accepté de mener ensemble, pendant plus d’un

an, des négociations sans arriver à conclure, pourquoi cet échec ? L. B. : Je tiens d’abord à souligner que nos échanges avec la CNSD ont été de très grande qualité. Cette négociation nous a d’ailleurs aidés à définir un concept de réseau en adéquation avec les attentes des dentistes. L’expression démocratique de la CNSD a dit « non » à ce projet de réseau. Dont acte… T. S. : Ne pas être d’accord avec la philosophie des réseaux ne doit pas exclure la possibilité de trouver un terrain d’entente. Les réseaux sont une réalité, la loi doit être res-

pectée et la CNSD ne demandera jamais d’enfreindre la loi. C’est pourquoi, quand Kalivia nous a proposé de nous rencontrer, nous avons accepté. C’était audacieux de leur part, ils ont eu l’intelligence de venir vers nous. Tendues au début, ces négociations ont permis d’évoluer vers une compréhension des exigences de l’autre. Mais nous n’avons pas obtenu suffisamment de garanties pour apposer notre signature au bas de la page.

Qu’est-ce qui a coincé selon vous? L. B. : Nous avons travaillé en amont avec

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la CNSD, que nous percevions comme ouverte dans les discussions. Mais les échanges se sont cristallisés autour des questions tarifaires. Nous pouvons comprendre cette position politique mais nous ne voulons en aucun cas entrer maintenant dans cet autre débat sur les réseaux. T. S. : Nous partions de trop loin ! Même si chacune des parties a fait un bout de chemin, l’écart entre les exigences respectives était trop grand pour qu’on puisse le combler. Nous comprenons la position de Kalivia qui est en concurrence avec d’autres réseaux commercialement très agressifs. Mais demander à la profession de limiter les honoraires de tous les actes qui constituent le poumon économique des cabinets sans déblocage de ceux qui plombent l’activité, est juste impossible. Si cette négociation a permis à Kalivia d’appréhender la problématique bucco-dentaire, leur évolution a été insuffisante.

Kalivia lance unilatéralement son appel d’offres vers tous les chirurgiens-dentistes. Pensez-vous que les praticiens vont rejoindre ce réseau ? L. B. : Nous sommes en pleine révision des garanties des contrats responsables, et il y a une forte demande de nos adhérents pour une amélioration des prises en charges sur le dentaire, lequel laisse des restes à charge élevés. Nous sommes également sous la pression concurrentielle, comme le signale Thierry Soulié. Nous ne pouvions plus attendre, nous avons donc décidé d’avancer. Dix millions de personnes attendent ce réseau qui sera ouvert à partir du 1er juillet. Du côté des praticiens, l’appel à rejoindre notre partenariat est lancé depuis avril. Plusieurs milliers de chirurgiens-dentistes ont manifesté un intérêt pour le réseau et une partie raisonnable a acté son engagement. Nous comptons ainsi aujourd’hui dans notre réseau des praticiens de toutes compétences et tout type d’exercice (libéraux ou centres de santé) avec un maillage géographique complet. Nos outils techniques sont également opérationnels avec, grâce à la saisie en ligne du devis, le renseignement immédiat du reste à 16

Nos échanges avec la CNSD ont été de très grande qualité Laurent Borella charge et ajoutons la garantie totale de paiement. T. S. : Pour nous, il est impossible de répondre à cette question, car les situations sont variables d’une région à l’autre. Nous pensons que les adhésions à ces réseaux sont davantage liées à des difficultés de terrain qu’à une véritable philosophie d’accès aux soins. Raison pour laquelle nous affirmons que dans leur fonctionnement actuel, ils ne répondent pas à cette problématique malgré ce qui est annoncé. À ce jour, le seul accord que nous avons accepté est le protocole signé avec la MFP qui a contribué à améliorer la prise en charge de certains actes prothétiques et orthodontiques. Mais c’était il y a presque 20 ans, la donne a changé depuis.

Justement, certains accusent la CNSD d’avoir fait, avec ce protocole, le lit des réseaux de soins actuels. Que répondez-vous à cette affirmation ? T. S. : C’est absurde, les réseaux existaient

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bien avant dans les pays où la protection sociale est absente ou déficiente. C’est bien l’insuffisance de prise en charge qui fait le lit des réseaux, pas la CNSD ! Les mettre sur notre dos est l’argument simpliste de ceux qui prônent une liberté totale sans régulation ou, à l’inverse, une mainmise complète de la Sécurité sociale. Ces mondeslà n’existent que dans leurs rêves. Sans s’en rendre compte, ils contribuent par leurs discours à engraisser le terreau de ce qu’ils combattent, c’est paradoxal ! En ce sens, ils se comportent en pompiers pyromanes de la profession. Le protocole MFP lors de sa création ne se situait pas sur le même niveau, il répondait à une demande mutualiste ciblée, avec des prestations améliorées et lisibles, en échange de plafonnements négociés sur un panier de soins réduit, dans un accord gagnant-gagnant tant pour les patients que pour les praticiens. Les réseaux actuels ne sont pas dans cette logique ; ils exigent des praticiens des obligations et des contraintes disproportionnées au regard des avantages réels.

Pour revenir au réseau qui nous intéresse, celui de Kalivia, les clauses du partenariat, telles que proposées actuellement, ont-elles évoluées ? L. B. : La CNSD maintenait le principe d’une grille tarifaire unique sur tout le territoire avec possibilité de dérogation à 20 %. Nous avons pris en compte la réalité du coût des soins dans les départements, telle que constatée par la CNAM dans ses statistiques et sommes revenus à une départementalisation des tarifs avec des écarts allant de -5 % à +20 % par rapport aux moyennes d’honoraires constatées en France. Nous estimons ainsi qu’une bonne moitié des chirurgiens-dentistes peuvent entrer dans le réseau sans modifier leurs tarifs sauf peut-être à la marge. Nous ne visons pas 100% des chirurgiens-dentistes mais le maximum. Nous sommes persuadés que les chirurgiens-dentistes partenaires vont s’apercevoir du bien-fondé du réseau et en parleront autour d’eux. Quant aux autres principes, rien n’a changé : une charte qualité identique et le principe d’une

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On parle d’une charte Qualité. Quelle place accordez-vous à la qualité ? L. B. : La Qualité ne doit pas être un sujet conflictuel. Nous nous appuyons sur les textes et publications de la profession, rien

Le problème actuel reste l’insuffisance de valorisation des soins opposables Thierry Soulié

Pourriez-vous nous en dire un peu plus ? T. S. : Nous sommes conscients de l’exigence grandissante des usagers en termes de sécurité, de qualité, d’hygiène et d’asepsie. Tout ceci relève d’une évolution sociétale à la laquelle notre profession doit répondre. Mais nous ne pouvons accepter que ces obligations nous soient imposées uniquement selon des critères définis par d’autres. C’est à la profession de dire ce qu’il est raisonnable de faire, ce qui peut être amélioré, pour tendre vers plus de qualité-sécurité. C’est une attitude responsable qui peut être partagée avec les organismes complémentaires qui souhaitent travailler avec nous.

Monsieur Borella, vous nous confiez avoir lu très attentivement le discours de candidature de Catherine Mojaïsky au congrès de Biarritz. La création d’un « réseau libéral » à l’initiative de la CNSD n’a pas dû vous échapper. Qu’en pensez-vous ? L. B. : Je peux tout à fait comprendre que la CNSD puisse s’organiser pour faire émerger les bonnes pratiques autant cliniques que tarifaires. Si ce réseau voit le jour, il ne pourra éviter les questions tarifaires et le rééquilibrage des actes conservateurs par

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de plus. C’est d’ailleurs avec la CNSD que nous avons rédigé cette charte. Nous n’envisageons aucun processus d’accréditation ni d’audit. Une instance de discussion et de concertation sera mise en place pour statuer sur les cas problématiques et envisager des évolutions. T. S. : En ce domaine, il n’y a pas de souci à se faire, la qualité nous l’encourageons et nous n’avons attendu personne pour la promouvoir ; il n’y a qu’à comparer une unité de soins d’aujourd’hui avec celle d’il y a une vingtaine d’année. Notre pays est l’avantgarde en matière de formation, d’hygiène et d’asepsie et nous comptons bien le rester ! D’ailleurs lors notre Congrès nous nous sommes engagés à créer notre « réseau libéral » qui fera, entre autres, la part belle à la qualité.

réévaluation annuelle des plafonds toujours acquis. Et nous sommes plus que jamais et fondamentalement dans un réseau ouvert basé sur des accords individuels. T. S. : Nous avons toujours défendu le principe d’une grille tarifaire unique, surtout actuellement où nous constatons de grandes disparités démographiques. Nous pensons qu’afficher des tarifs différents d’une région à l’autre ira à l’encontre de l’accès aux soins harmonisé sur le territoire. En effet, qu’est-ce qui peut encourager un nouveau diplômé à s’installer dans une zone où à activité comparable, ses honoraires seront inférieurs ? Nous comprenons la logique assurantielle, mais nous persistons à dire qu’elle contribuera à accroître les disparités démographiques.

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rapport aux actes prothétiques. Ce projet est donc logique dans la position de la CNSD. Elle veut jouer un rôle de régulation : welcome !

Après un flirt assez poussé entre CNSD et Kalivia, est-ce aujourd’hui la rupture ? T. S. : Dire « non » ne veut pas dire qu’aucun accord ne sera jamais trouvé. Tant que le mot « réseau » sera synonyme de contraintes et de baisse des honoraires alors que les actes opposables sont maintenus à leur niveau actuel, la profession n’acceptera pas d’entrer dans cette logique. En tous cas, la CNSD refuse, même si les responsables de Kalivia ont fait preuve de plus d’ouverture que leurs concurrents. Le problème actuel reste l’insuffisance de valorisation des soins opposables. On ne pourra éternellement fonctionner avec une solvabilisation sectorisée ; les actes opposables pour l’Assurance maladie, les actes libres pour les complémentaires. Ce modèle devient intenable et est responsable de la situation actuelle. Seule une réforme structurelle dans un cadre tripartite pourra donner un nouveau sens à la contractualisation. Une nouvelle négociation conventionnelle devrait s’ouvrir en 2016. Il sera temps alors de revoir avec les composantes de la complémentarité comment envisager des accords gagnants-gagnants. L. B. : Pas de rupture de notre part, et je reviens à ce projet de « réseau libéral » ; s’il émerge cela facilitera le rapprochement de Kalivia avec la CNSD. Avec les chirurgiens-dentistes, nous ne sommes pas dans le business comme dans l’optique. En allant vers les chirurgiens-dentistes, nous allons vers des professionnels de santé.

Propos recueillis par Serge Deschaux

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Contre les réseaux… un réseau Par Catherine Mojaïsky Présidente confédérale

l existe deux types de réseaux de soins : ceux qui regroupent autour des patients des professionnels de santé dans un territoire défini. Les critères de regroupement peuvent être une pathologie donnée, souvent chronique ou de prise en charge globale préventive. L’objectif est d’améliorer la prise en charge d’une pathologie ou d’un type de populations précis par la coordination des professionnels qui s’engagent à assurer la continuité des soins et à amé-

La CNSD a suffisamment capitalisé d’expériences et de réflexions autour des réseaux pour en tirer aujourd’hui des conclusions. L’idée d’un « réseau libéral » s’impose désormais. Après son discours de Biarritz, Catherine Mojaïsky plante le décor. liorer leur qualité, avec des protocoles définis en commun, tout en mesurant les coûts engendrés. Et il y a les réseaux mis en place par les assureurs avec un objectif : réguler les dépenses et « gérer le risque », via des accords de modération tarifaire en contrepartie d’une solvabilisation améliorée des patients sans que cette dernière soit pour autant garantie. Ce sont ceux-là qui posent problème. Certains oublient que le premier gestionnaire de réseau en France est l’assurance maladie obligatoire via les Conventions nationales avec les professionnels de santé. Les réseaux d’assureurs privés se sont développés dans tous les pays quand les tarifs ne sont pas régulés et donc soumis aux règles concur-

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rentielles. C’est pourquoi en France, ce sont les actes à honoraires libres ou non remboursables par la Sécurité sociale qui sont visés. Dans d’autres pays où aucune prise en charge n’existe pour les soins dentaires, ce sont tous les actes qui sont concernés, avec des tarifs divers et des modalités de prise en charge et de facturation variées, très complexes à gérer pour le praticien (voir encadré témoignage sur les États-Unis).

Des pratiques pas toujours bonnes ! Le rapport de l’Assemblée nationale préparatoire à la loi Le Roux sur les réseaux de soins décrit la constitution de ces der-

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Ce rapport affirme que le réseau ne peut pas porter atteinte au libre choix du patient et que la sélection des professionnels devra reposer sur des critères objectifs, transparents et non discriminatoires. Or la pratique constatée est bien différente car les critères de recrutement sont tout sauf transparents et objectifs. Quant à la qualité, elle n’est généralement qu’un postulat publicitaire, reprenant les règles professionnelles, essentiellement déontologiques, auxquelles sont soumis tous les chirurgiens-dentistes, qu’ils adhèrent ou non à un « réseau ». La Charte de bonnes pratiques négociée et signée en 2013 par l’Unocam et la CNSD reprend ces principes énoncés par les parlementaires. Depuis sa signature, cette charte est entendue par certaines complémentaires comme un simple engagement moral à respecter des principes, les signataires n’ayant pas le pouvoir de contraindre toutes les

Pour en savoir plus sur les réseaux TRUEFFELPIX

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• le contrôle de la qualité des services rendus aux assurés (…), • la mise en place du tiers payant, • le respect d’une certaine modération tarifaire (…) »

Retrouvez l’intégralité de l’article de Jean Richard et Pierre Prunel, les témoignages des Québécois ayant exercé aux USA et les différents flyers mis à disposition des praticiens (comparateur de mutuelles, argumentation pour répondre au courrier des mutuelles…) sur le site cnsd.fr

Dialogue difficile Le ton monte et la situation s’envenime entre les assureurs complémentaires et les professionnels de santé, chacun campant sur son bon droit. Le dialogue est difficile et la défiance est devenue la règle, allant parfois jusqu’au dénigrement. Par ailleurs, l’échec de la négociation avec Kalivia a montré qu’il n’est plus possible aujourd’hui de concevoir un accord avec un organisme complémentaire comme en 1996 avec la MGEN. La prise en compte de l’économie globale d’un cabinet dentaire ne permet pas de limiter la discussion à la seule amélioration de prise en charge et à la régulation des actes à honoraires libres : il faut réformer totalement le système, et seule la revalorisation importante des actes à tarifs fixés peut permettre une limitation des honoraires des actes libres. Arrêtons donc le rafistolage ! C’est dans le cadre de la négociation conventionnelle nationale tripartite que cette restructuration doit se faire, et la voie semble ouverte depuis que le 13e Congrès de la CNSD a validé cette orientation, confortée par les déclarations du directeur général de l’Uncam, Nicolas Revel lors du congrés de la Mutualité.

Un super réseau libéral Cependant, si cette restructuration aboutit, les réseaux n’en disparaîtront pas pour

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composantes de l’Unocam. Or, malgré la validation de cette charte par toutes les fédérations d’organismes complémentaires, on constate que les principes affirmés ne sont pas toujours respectés par les représentants des complémentaires. Il nous remonte par ailleurs que certains praticiens « adhérents des réseaux » sont tout aussi irrespectueux des principes déontologiques listés. Fort de leur légitimité et du label « accès aux soins » et « qualité » qu’ils s’attribuent, les réseaux non négociés s’enhardissent dans les franchissements de ligne. C’est pour stopper les dérives que la CNSD a déposé plainte contre Santéclair devant l’Autorité de la Concurrence en raison de la distorsion de concurrence constatée.

niers par une « contractualisation entre les organismes complémentaires d’assurance maladie et des professionnels de santé qui repose sur la combinaison d’engagements réciproques, portant essentiellement sur :

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autant car la concurrence entre organismes complémentaires subsistera. Et c’est là que l’idée du réseau libéral prend tout son sens. Il s’agit de mettre en place un « super réseau » auquel adhéreraient les chirurgiens-dentistes d’une part, les complémentaires santé d’autre part. Il serait la réponse aux réseaux à adhésion individuelle que nous rejetons et ferait perdre sa raison d’être aux plateformes de services. Les adhésions se feraient sur la base d’un cahier des charges définissant des engagements des uns et des autres. Quels pourraient être les critères d’engagement ? Ceux figurant dans la Charte de bonnes pratiques, évidemment. Mais également des critères de qualité et de services basiques ou un peu plus évolués, sans aller jusqu’aux exigences d’excellence restrictives. Et pourquoi pas des éléments propres au premier type de réseaux de santé défini (prise en charge des maladies chroniques, prévention, parcours de santé) ? L’objectif sera d’y faire adhérer un maximum de confrères et d’organismes complémentaires, et pourquoi pas tous, pour supprimer tout détournement de patients. La confiance nouvelle entre praticiens et OCAM se ferait autour et au profit du patient qui ne sera plus tiraillé entre les deux. Ce réseau sera aussi un lieu d’échanges avec les complémentaires, un vecteur pour la dématérialisation ou le tiers payant choisi, etc. La garant sera une instance paritaire où se feront le dialogue, la négociation, la résolution des difficultés ou dysfonctionnements, la médiation en cas de dérives. Tout reste à faire… la première étape sera de convaincre les uns et les autres de l’intérêt de s’engager autour de critères définis ensemble. Tout le monde y gagnera !

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SOINS DENTAIRES : SUIS-JE BIEN REMBOURSÉ ? La Sécurité sociale n’ayant pas augmenté les remboursements dentaires depuis plus de 25 ans, vous avez dû en complément souscrire à une mutuelle santé pour diminuer votre “reste à charge”.

Mais êtes-vous sûr d’avoir fait le bon choix ? Connaissez-vous vraiment vos garanties ? • Savez-vous que même si une mutuelle vous rembourse à 200 ou 300 %, vous ne serez jamais remboursé intégralement des frais engagés ? • Savez-vous que certaines mutuelles ne remboursent toujours pas certains actes à l’utilité médicale reconnue : soins de gencives, couronnes transitoires... ?

• Savez-vous que certaines mutuelles réduisent leurs remboursements en plafonnant annuellement les prestations et/ou en limitant le nombre de prothèses prises en charge ? • Savez-vous que certaines mutuelles remboursent moins bien que la CMU-C ? (La complémentaire santé d’État fournie gratuitement aux plus démunis).

• Savez-vous que certains organismes obligent à se faire soigner dans leur réseau de praticiens ?

VOTRE CHIRURGIEN-DENTISTE EST LÀ POUR VOUS RENSEIGNER, N’HÉSITEZ PAS À LUI DEMANDER CONSEIL ! Bon à savoir : Si votre assureur rechigne à vous fournir une copie de votre contrat, vous pouvez l’exiger par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans le cas d'un contrat de groupe mis en place par votre entreprise, vous pouvez obtenir ce renseignement en le demandant à votre employeur ou à votre comité d'entreprise. Pour obtenir les meilleures garanties, renégociez votre contrat tous les 3 ans.

Pour vous aider à évaluer votre contrat et ses garanties, votre chirurgien-dentiste vous propose un comparateur de mutuelles.

Critères de choix d’un contrat En fonction de votre situation personnelle (antécédents, âge...) certains critères doivent prévaloir.

Possibilités oﬀertes par le contrat

Évaluation

Votre mutuelle ?

Remboursement supérieur à 300 % Montant des remboursements complémentaires (en moyenne, la CMU-C rembourse 240 % sur la base Sécurité sociale)

Remboursement entre 200 et 300 % Remboursement inférieur à 200 %

Remboursement d’actes non remboursables par la Sécurité sociale (couronnes provisoires, soins des gencives, implants, etc.)

Limitation des prestations

Libre choix du praticien

OUI NON Pas de plafond, pas de limitation en nombre Plafond par acte Forfait annuel Limitation du nombre d’actes par an Limitation selon la dent concernée Forfait par type d’actes Plafond et limitation Pas de réseau Réseau : liste de praticiens imposés par votre mutuelle Délai de règlement inférieur à 15 jours

Délai de remboursements Pas d’engagement sur le délai de règlement ou délai de règlement supérieur à 15 jours Immédiat Carence de 3 mois Délai de mise en place du contrat

Carence de 6 mois Existence d’un bonus ﬁdélité Discrimination ou exclusion (âge, état de santé)

Lisibilité des garanties

Demande d’examens médicaux supplémentaires autre que ceux requis par le praticien CNSD-Avril 2015

OUI NON NON OUI bon

moyen

à éviter

A PROPOS DES « RESEAUX » Tout le monde, du moins toute la presse, se répand en considérations de toutes sortes, mais en général positives, sur les réseaux. Les journalistes, mais aussi les hommes politiques, se pâment d’admiration devant leur puissance et leur pouvoir à faire baisser les prix et honoraires des soignants. Sans voir qu’après tout ils n’ont rien inventé : ils se comportent comme les grandes surfaces qui imposent des mini prix aux petits producteurs au détriment de la qualité. Mais bien sûr sous couvert d’un rôle social majeur. Et comble de l’hypocrisie, ils vont jusqu’à élaborer des chartes de qualité qui font évidemment redondance avec les obligations des professionnels de santé (contrôlés par les Ordres) et de toute façon notre Mission est nette : soigner le mieux possible en toute circonstance. Tout cela in fine dans un but strictement commercial. Mais auparavant nous tenons à planter le décor. C’est-à-dire l’explication : Pourquoi ces réseaux se sont-ils développés si fort et si rapidement ? Pourquoi tant d’acharnement ? Pourquoi peuvent-ils agir avec tant d’assurance et tant d’audace ? S’il n’y avait pas un contexte français particulier les réseaux ne pourraient pas se développer, du moins pas de cette façon « hyper commerciale » où ils se permettent d’agir en imposant leur doctrine, c’est-à-dire selon la loi du plus fort. Et ceci d’autant plus aisément qu’ils ont l’appui affiché ou non des politiques de tout bord. Donc : 1ère Partie

Le Contexte médico-social français Rappel historique des faits et événements. 1 - Rappel historique des faits et événements Création de la Sécurité Sociale 4 octobre 1945 Mise en place de la CMU 1 janvier 2000 Contrats de complémentaire santé « responsable » 2004 ACS : Accès à la Complémentaire Santé 1 janvier 2005 Création de l’UNOCAM Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire 2005 Convention dentaire actuelle 18 juin 2006 Affichage des honoraires en salle d’attente 19 décembre 2007 Loi HPST et création de l’ARS Agence Régionale de Santé 21 juillet 2009 Généralisation de la couverture compl. santé à tous les salariés en 2016 14 juin 2013 Charte de bonne pratique entre la profession et l’UNOCAM 26 juillet 2013 signée par la CNSD Loi Le Roux 28 janvier 2014 • Intégration de l’UNOCAM au sein de la Commission Paritaire Nationale • Mise en place de la CCAM 1 juin 2014

2 - Dernières revalorisations de nos actes SPR et TO DC et Z SC Actes au panier de soins CMU-C C – BDC – BR2 – BR4

1 mars 1988 15 mars 1996 27 février 2003 2 juin 2006 1 février 2013

3 - Le désengagement programmé de la Sécurité Sociale La réalité qui dérange, c’est que l’Assurance Maladie est responsable du très mauvais remboursement des traitements prothétiques et orthodontiques, par l'abandon de toute augmentation du tarif conventionnel, figé depuis mars 1988 ; 27 ans, sans tenir compte de l'inflation ni des coûts de production inhérents aux charges professionnelles liées à une démarche qualité/sécurité indispensable et toujours revue à la hausse. Depuis 1988, en euros constants le tarif de remboursement a baissé de plus de 58% (voir tableau du Particulier immobilier de mai 2015 –par rapport à ce qu'il devrait être d’après l’inflation, en euros constants. Par contre le reste à charge du patient a évolué en fonction de l’existence et du niveau de chaque contrat de complémentaire santé. Si la part du financement de la Sécurité Sociale dans la consommation des soins et des biens médicaux, atteint 76% en 2013, pour le dentaire ce taux plafonne à 32.1 % concernant la même année. (Il était de 35.5% en 2000) La dernière publication de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) démontre donc, une fois de plus, le désengagement croissant de la Sécurité sociale constaté depuis de très nombreuses années dans le secteur dentaire. Ce constat ne date pas d’hier, la preuve par cette Question écrite n° 31236 de M. Jean-Marie Rausch (Moselle - RDSE) publiée dans le JO Sénat du 15/02/2001 - page 556 « M. Jean-Marie Rausch attire l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité sur la colère et le mécontentement des chirurgiens-dentistes face au strict encadrement des dépenses d'assurance maladie. … Quant à la valeur des lettres-clés, celle-ci a perdu près de 50 % en vingt ans. Or, parallèlement, les contraintes et les charges augmentent sans cesse et pèsent de plus en plus sur l'économie des cabinets dentaires. Aussi, il lui demande de prendre en compte le malaise de cette profession, à l'instar de l'ensemble des professions médicales, en revalorisant à leur juste valeur ces actes médicaux.» La question a été retirée pour cause de fin de mandat ! Rapport de la Cour des Comptes 2011 S’agissant des prothèses, la Cour estime que «le prix des prothèses est trop peu encadré». Elle indique que ce secteur souffre de déficit de réflexion et de pilotage. En particulier, insiste-telle, le désengagement progressif de l’assurance maladie obligatoire se fait sans redéfinition des tâches entre celle-ci et les organismes complémentaires. Pour la Cour, «si l’on juge qu’une plus grande transparence ne suffirait pas à remédier à la situation actuelle, l’autre voie à explorer serait celle de la fixation de plafonds, voire de tarifs opposables». Elle propose la piste d’un encadrement tarifaire en matière de prothèse en contrepartie de la revalorisation de certains soins conservateurs dans le cadre de discussions conventionnelles.

S’agissant enfin de la responsabilité entre financeurs, elle constate que le financement pèse lourdement tant sur les ménages que sur les organismes complémentaires. «Redéfinir le partage des financements et responsabilités sera nécessairement délicat», concède-t-elle. Mais c’est pour cette répartition des efforts et des rôles qu’elle plaide. Car, déplore-t-elle, le désengagement «rampant» de l’assurance maladie s’effectue sans réflexion d’ensemble. On ne peut être plus clair. Dommage que les rapports de la Cour des Comptes ne soient pas suivis par les gouvernements successifs. Le désengagement de la sécurité sociale est la cause principale de la difficulté d'accès aux soins dentaires notamment pour financer les prothèses dentaires, l'orthodontie et les soins non pris en charge. Pour rembourser au même niveau les actes dentaires que les autres actes médicaux, la Sécurité sociale devrait augmenter de 43,9% sa participation (donc plus que la doubler : 76% - 32,1%), soit environ 4,6 milliards d'euros en plus des 3,4 milliards versés en 2013 ; cette somme restant actuellement à la charge du patient et de son assurance complémentaire. De plus, un investissement supplémentaire serait nécessaire pour permettre la réalisation de tous les soins indispensables non pris en charge actuellement, mais cependant codifiés et validés par la HAS. Evolution récente du financement de la dépense dentaire En 2000 En 2013

Sécu 35.5% Sécu 32.1%

Complémentaires 32. 4% Complémentaires 39,8 %

La diminution du reste à charge est difficile à chiffrer mais elle est due à la forte poussée des organismes complémentaires dans ce secteur. Les assurances ont été particulièrement dynamiques (+ 144,7% de 2000 à 2013) ainsi que les instituts de prévoyance (IP + 106%) Sur la même période la part des mutuelles n’a augmenté « que » de 68%, ce qui fait passer leur part de prise en charge au niveau dentaire de 56.8% en 2000 à 49,5% en 2013. Le décor est ainsi planté pour les 3 acteurs majeurs de l’UNOCAM : Mutuelles 2072 M€ 49,5% │ Sociétés d’assurances 1143 M€ 27,36% │prestations dentaires versées en 2013 IP 968 M€ 23,14% │ Par comparaison la part des prestations dentaires SS est de 3 418 M€ contre 4 183 M€ pour l’UNOCAM. Vous connaissez ainsi toutes les données chiffrées du problème. --------------------------4 - Les menaces générales Extension de la CMU-C aux bénéficiaires de l’ACS. Rapport des sénateurs Alain Million et Catherine Génisson du 28 janvier 2014 • Délégation de tâches débouchant sur de nouvelles professions de santé • « Evolution vers de nouveaux modes de rémunération (NMR)». En réalité il s’agit de faire disparaître la rémunération à l’acte : « Enfin, le débat sur le paiement à l'acte est ancien. Il semble clair qu'il n'est plus adapté au cadre d'exercice actuel. » 3

• « Intégrer des praticiens étrangers » Projet de loi relatif à la consommation L’augmentation des charges d’exploitation de nos cabinets va inexorablement réduire nos investissements personnels. Nos capacités financières étant limitées, les praticiens vont être de plus en plus tenté de travailler au sein de structures extra professionnelles, propriétés de financeurs, mettant à disposition un plateau technique satisfaisant, déchargeant des contraintes liées aux nouvelles normes et de la partie administrative. La contrepartie sera un salariat à faible revenu et une obligation d’effectuer des actes rentables. D’où l’apparition de cabinets « low-cost » et de centres de soins dont la finalité sera naturellement la recherche de profits. Le praticien perdra évidemment son indépendance et le fruit de son travail ira alimenter une structure capitalistique ; du moins à terme.. L’étape suivante de dérégulation se profile déjà : Bruxelles a engagé un « toilettage » des professions réglementées... toujours au nom de la sacro-sainte libre concurrence (et en France les Ministres successifs de l’Economie ont fait écho sur ce thème). 5 – L’AMC : L’Assurance Maladie Complémentaire Elle est composée de 3 familles : Les Mutuelles, les Institutions de Prévoyance, les Assurances. Ces 3 familles se composent de plusieurs dizaines d’acteurs chacune, aux intérêts divergents et qui proposent des milliers de contrats différents. Initialement acteur secondaire, l’UNOCAM est devenue le principal financeur de la santé bucco dentaire. A ce titre il refuse d’être un payeur aveugle et exige un droit de regard sur nos honoraires. Qui paye, commande ! Depuis une quinzaine d’années un grand jeu de Monopoly a commencé. La première tendance a été et est toujours le regroupement ou l’absorption des plus faibles, le but étant de dépasser la taille critique. L’étape suivante est de former des réseaux, soit en créant les leurs : exemple MFP, KALIVIA, soit en déléguant à une société chargée de la gestion du risque santé qui travaille pour les complémentaires en administrant la prise en charge de leurs assurés santé : exemple SANTECLAIR, CARTE BLANCHE Définitions • Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre leurs membres, et dont les fonds proviennent principalement des cotisations des membres. Elles ont vocation à être sans objet de bénéfice, et ont un rôle social. Le fonctionnement des mutuelles est régi par le Code de la Mutualité. La quasi-totalité des mutuelles sont adhérentes à la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF). • Les Institutions de prévoyance sont, en France, des sociétés qui gèrent notamment des contrats collectifs d'assurance de personnes couvrant les risques de maladie, incapacité de travail et invalidité, dépendance, décès. Sociétés de personnes, de droit privé, et à but non lucratif, les institutions de prévoyances sont régies par le code de la sécurité sociale et relèvent des directives européennes sur l'assurance. Les contrats d'assurance qu'elles gèrent sont donc souvent collectifs, c'est-à-dire établis dans le cadre exclusif de l'entreprise ou la branche professionnelle. Depuis 1986 les institutions de prévoyance ont créé le centre technique des institutions de prévoyance

(CTIP) qui réalise un certain nombre d’études pour tous ses membres. A noter que les IP ont chacun à leur tête un conseil d’administration paritaire. • L’assurance est un service qui fournit une prestation lors de la survenance d'un risque. La prestation, généralement financière, peut être destinée à un individu, une association ou une entreprise, en échange de la perception d'une cotisation ou prime. Le fonctionnement de ces sociétés et compagnies d'assurance à but lucratif est régi par le Code des Assurances. Les compagnies d’assurance se sont groupées en une association, la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA). • UNOCAM (Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire) regroupe les principales structures existantes concernant les complémentaires de santé. Mission : permettre la participation des assurances complémentaires à la gestion du remboursement des soins à travers un dialogue régulier avec l'UNCAM. L'objectif est de permettre une meilleure coordination entre les remboursements primaires et les remboursements complémentaires ainsi que de favoriser le développement des bonnes pratiques. Négocier avec les professionnels de santé et définir le périmètre des biens et services remboursables. Conclusion sur ces généralités A l’évidence il y a un problème et un malaise du fait du désengagement de la SS (voir plus haut). - La nature ayant horreur du vide… certains acteurs se sont précipités sur ce marché « juteux ». en effet, si la dépendance, l’invalidité sont des « risques longs » où la prestation n’est pas simple à cerner, avec l’obligation de « provisionner » des sommes importantes, donc de les gérer ; la maladie et plus particulièrement « le petit risque » (dentaire, optique) est un risque « court » qui ne nécessite pas ou peu de provisions. C’est donc un risque « facile » à gérer. -

Chacun cherche à prendre une part plus importante du gâteau (on a vu la progression). Et comme environ 92 à 95% des français ont une assurance complémentaire, le marché est quasi saturé. La croissance ne peut venir qu’en prenant des clients aux concurrents. Tous les moyens sont bons dans cette lutte commerciale.

Enfin, la généralisation au 1.1.2016 d’une assurance complémentaire à tous exacerbe encore plus la compétition (nous n’écrivons pas que c’est une mauvaise mesure puisqu’en collectif notamment les tarifs sont largement inférieurs de moitié par rapport à l’individuel)

C’est dans ces conditions particulières que précisément se sont développés les réseaux. A suivre : 2ème partie

Pierre PRUNEL

Jean RICHARD

A PROPOS DES RESEAUX

2ème partie

Le fonctionnement des réseaux 1- Le principe et le fonctionnement des réseaux 1.1- Le principe et les buts Les complémentaires santé se sont développés sur le désengagement programmé de la Sécurité Sociale en dentaire, optique et audioprothèse. Cette solvabilisation est appréciée tant des patients que des praticiens. Les 3 familles : Mutuelles, Instituts de prévoyances et Assurances, sont des financiers gérant le risque maladie. Les contrats collectifs obligatoires ont provoqué une compétition entre les complémentaires aboutissant à un coût très inférieur à ceux des contrats individuels. Pendant un temps, la situation a progressé sur le mode concurrentiel normal. C’est-à-dire, sur facture, la complémentaire santé remboursait X € ou 200, 300, 400% du tarif conventionnel (prothèse, orthodontie chez nous), le solde étant à la charge du patient. Les assurances ont vu leur marché potentiel se réduire peu à peu : il semblerait que maintenant environ 92-95% des citoyens ont en 2014 une assurance santé complémentaire (dont 6% de CMU-C), et d’ici 1 an ½ ce sera 100% (pour les salariés). C’est donc dans un strict objectif commercial et d’optimisation de gestion, toutes les manoeuvres étant permises pour attirer les clients, que sont nés les réseaux (cf. USA par absence de régime social obligatoire). La limitation des honoraires du professionnel de santé est le point central de leur dispositif, les prestations sont déterminées en fonction du contrat. Ceci permet de promettre un reste à charge nul ou très faible. 1.2- Les moyens Comme les dirigeants de la grande distribution (qui sont aussi des financiers), les réseaux se battent en promettant à leurs clients les prix les plus bas avec la meilleure qualité. D’où : •

Pression sur les prix. Peu importe si le producteur (chirurgien-dentiste) ne peut plus vivre dignement de son travail.

•

Création d’une « charte qualité » labellisée par eux seuls. Ce 2ème point est particulièrement choquant et hypocrite. Il va de pair dans l’esprit « des réseauteurs » avec les prix négociés, et leur permet d’afficher : « Vous payez moins cher, mais la qualité sera aussi bonne, voire supérieure. Ceci grâce à notre vigilance ! » C’est l’une des techniques de promotion commerciale que le client n’est jamais à même d’en évaluer en final l’intérêt. Exemples : « Les réseaux se targuent d’indiquer des règles d’hygiène et de prévention bucco-dentaire ». « Les chirurgiens-dentistes partenaires s’engagent sur demande à vous informer de l’origine des prothèses dentaires et à vous remettre un certificat de traçabilité ». - Alors que chaque praticien le fait déjà dans le respect des obligations légales.

2 -

La « charte qualité » sert d’habillage à une démarche exclusivement commerciale. In fine, ces organismes financiers n’ont que faire de la santé publique ; ils cherchent avant tout la rentabilité.

•

Généralisation du tiers payant. Très populaire pour les adhérents, mais particulièrement prégnant et chronophage pour le praticien. Cette surcharge de travail se traduit par une augmentation du coût du travail et donc d’une baisse de la rentabilité horaire.

•

Le tout relayé par une communication des plus agressive au niveau du marketing. « Réduire l’asymétrie de l’information » Si un gestionnaire de plateforme ose aller jusqu’à reprendre la formulation empruntée à l’intitulé d’un prix Nobel d’économie (les asymétries de l’information) pour en faire une formule choc, l’idée est présente dans la démarche de chaque réseau. Evidemment avec beaucoup de nuances. Soit disant, pour leurs dirigeants, le client (patient) recevrait une information tronquée voir trompeuse de son praticien sur la pertinence des soins et leur tarification. Non seulement, il est de notre devoir de donner des soins éclairés avec la meilleure efficience (code de déontologie et code de la sécurité sociale), mais c’est surtout notre intérêt commun, même s’il existe quelques « brebis galeuses » comme dans toutes les professions, y compris chez les assureurs santé !

•

Création de « praticiens consultants » qui tentent parfois de se faire appeler « praticiens conseils », exigeant le devis pour donner l’accord de la complémentaire. C’est le retour d’une forme d’entente préalable mais sans règles de fonctionnement. Ces praticiens sont recrutés sans concours, ils peuvent continuer à exercer parallèlement, ils ne prêtent pas serment, et surtout sont directement dépendant de leurs employeurs, contrairement aux véritables praticiens conseils de la Sécurité Sociale. Certains réseaux affichent ostensiblement « un service d’analyse du devis » dans l’unique but d’en réduire le coût. Et sur quoi se base le « praticien consultant» qui se livre à cet exercice ? Uniquement sur le devis sans examiner le malade. Ce service est pour le moins une hypocrisie, se traduisant régulièrement par le dénigrement du praticien traitant sous l’angle des honoraires, pour aboutir à la moindre dépense, sans tenir compte de la spécificité de la pathologie du patient. Bref une simple démarche « commerciale ».

C’est pourtant à partir de cette idée, souvent exprimée aussi pompeusement « l’asymétrie de l’information » que les réseaux « vendent » leurs services. Ces pratiques sont choquantes : •

vis à vis des adhérents, seul prime l’argument commercial d’avoir un réseau complet, bien réparti sur tout le territoire, avec des « prix bas », formule empruntée aux hypermarchés! compatible avec un reste à charge nul ou faible. Les réseaux orientent leurs assurés vers « leurs professionnels ». C’est de la pub, contraire à la déontologie médicale et qui induit une distorsion de concurrence.

•

Vis-à-vis des praticiens, ils répartissent leurs agréments de telle sorte qu’ils puissent dire : ce que vous perdez sur vos honoraires, vous le retrouvez sur la quantité de patients que l’on vous apporte ! Les praticiens deviennent en conséquence, dépendants du réseau qui peut à tout moment les « déréférencer », avec risque de déstabilisation, voire de faillite. On peut aujourd’hui considérer qu’un cabinet dentaire dont 20% de la patientèle est « apportée » par un réseau ou une plateforme assurancielle n’appartient plus à son titulaire.

3 La grande oubliée : la relation privilégiée entre le patient et « son » praticien. Combien de chirurgiensdentistes arrivés en fin de carrière ont soigné les 3 générations d’une même famille ? Beaucoup, car nous ne migrons pas d’un poste à l’autre tous les 3 à 5 ans. La plupart d’entre nous ont exercé dans 1 ou 2 endroits (en tant que titulaires). Perdre la confiance d’un « malade » et non pas d’un « client » est toujours une blessure pour tout professionnel de santé.

2 - Le contexte politique De tout temps, le politicien est enclin à la démagogie. Que pèsent 40 000 chirurgiens dentistes face au corps électoral d’environ 45 M d’électeurs. Il est plus facile de partir en envolées flagorneuses que de résoudre les problèmes économiques ! D’autant que plusieurs rapports (à charge) comme celui de l’Autorité de la Concurrence vont toujours dans le même sens. Voici 4 citations (source : « Avis 12-A-06 du 2.3.2012 relatif aux effets sur la concurrence, de l’exclusivité de la vente des prothèses dentaires par le chirurgien-dentiste ») :  « … renforcer la mise en concurrence des chirurgiens-dentistes par les patients afin d’arriver à un niveau de tarifications plus acceptables pour la collectivité ». c’est bien un encouragement au développement des réseaux !  « … renforcer la régulation conventionnelle du monopole du chirurgien-dentiste par une révision de la structure tarifaire » ? !  « … réaffirme le caractère pro-concurrentiel des réseaux de soins… et l’effet positif de cette régulation contractuelle du monopole des chirurgiens-dentistes » ?! Oui, vous avez bien lu et si vous n’avez pas tout compris, vous n’êtes pas les seuls. Mais « pro-concurrentiel », il faut oser !...  Enfin, pour nous limiter, (l’Autorité de la concurrence) « ne saurait remettre en cause le monopole d’exercice de l’art dentaire » (mais) « elle souhaite un meilleur accès des patients à l’information sur le coût des soins » et l’autorité de la concurrence réaffirme « le caractère pro concurrentiel des réseaux de soins agréés… et l’effet positif de cette régulation contractuelle du monopole des chirurgiens-dentistes ». In fine, M. Benoît Hamon, alors Ministre délégué chargé de l’économie sociale et solidaire « pensait s’attaquer à ce dossier sous réserve de l’accord de la Ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine ». Quant à ceux qui croient que tout cela vient de la majorité actuelle, qu’ils se rappellent que l’inscription de la facture du laboratoire dans le devis a été décidé lorsque Mme Bachelot était ministre de la santé. Le texte a été amendé partiellement mais difficilement par la loi Fourcade, grâce à tout le travail relationnel réalisé par les Responsables CNSD. Donc nous sommes bien en présence d’une évolution des technocrates et des politiques qui privilégient l’encadrement autoritaire des professionnels de santé plutôt que s’attaquer aux circuits sociaux (UNCAM et UNOCAM). Et nous pourrions continuer ce chapitre, notamment avec la loi Leroux qui permet les remboursements différenciés dans les réseaux mais sous réserve que le réseau soit « ouvert », sauf pour l’optique. (Cela existait auparavant, mais maintenant c’est officialisé). 3 – Le contexte économique La crise vient logiquement exacerber tous ces problèmes. Oui, le déséquilibre du budget de l’Etat est dangereux à terme. Oui, celui de l’Assurance Maladie n’est pas « raisonnable ». Dans les 2 cas cela revient à vivre à crédit en augmentant le gouffre des déficits, c’est-à-dire des intérêts à payer, donc autant de moins de disponible pour le pouvoir d’achat des ménages.

Si l’Etat réduit le budget de l’Assurance Maladie, il faut néanmoins qu’il prenne l’argent quelque part. A défaut de le prélever sur tous ces gens qui occupent les postes dits de responsabilité dans les circuits sociaux, très bien payés d’ailleurs (Le Canard Enchaîné en épingle toutes les semaines), il fait pression directement ou indirectement sur les professionnels de santé. Les réseaux sont un de leurs « outils ». La maladie bucco-dentaire, « risque court », donc facile à gérer, ne nécessitant pas de provisions importantes, devient un marché lucratif pour les complémentaires. Comme par hasard, la communication sur les gains engendrés est très limitée. « Entre 2001 et 2006 la profitabilité des Organismes Complémentaires n’a en effet cessé de s’améliorer. Alors que les dépenses de santé des OC ont augmenté de 32.2%, le CA du secteur, constitué des cotisations et des primes a progressé plus fortement, soit 48.2% sur la même période… » (extrait du rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’AM de juillet 2008). -------------------------------------------------4 - Tous les réseaux ne sont pas identiques Il existe de nombreux réseaux : MFP, Santéclair, Carte Blanche, Carrés bleus, Itélis, Kalivia, Terciane, Sévéane, Actil, Covéa …(liste non exhaustive). Ces réseaux couvrent aujourd’hui environ 30 M de français, soit un patient sur deux ! Dans ces conditions, il n’est plus possible de les considérer comme minoritaire pour notre exercice. Légalement il n’existe plus qu’un type de réseaux : le réseau ouvert pour les chirurgiens-dentistes. Mais dans la pratique il existe 4 types de réseaux : Les réseaux négociés : Les modalités de fonctionnement et les conditions sont négociées au niveau national ou départemental entre un organisme d’assurance maladie complémentaire et un syndicat ou plusieurs syndicats représentatifs de praticiens. Les réseaux non négociés : Les modalités de fonctionnement et les conditions sont établies dans un contrat par l’assurance complémentaire et proposées individuellement aux praticiens sans participation de syndicats. Les complémentaires évitent ainsi les contraintes d’une négociation. Les réseaux « ouverts » : qu’il convient d’appeler, plus justement, des protocoles d’accord. Chaque professionnel qui désire adhérer au réseau est automatiquement intégré à partir du moment où il s’engage à en respecter les clauses. Il n’y a pas de nombre limite. C’est le cas des réseaux issus des accords signés avec la MGEN en 1996 et la MFP en 1999. le réseau MFP-CNSD est un réseau négocié et ouvert. Une vingtaine d’accords, semble-t-il, ont également été mis en place au niveau départemental. Les réseaux « fermés » : La complémentaire définit un nombre limité de praticiens partenaires dans une région ou une ville selon un nombre de patients adhérents. Il y a appel d’offre limité avec un choix de la complémentaire. Ceci induit donc une mise en concurrence des professionnels de santé. Ceux qui adhèrent acceptent de limiter leurs honoraires en échange d’un certains flux (garanti ?) de patients. Il y a donc alors  Détournement de patientèle  Mais aussi une perte du libre choix du praticien par le patient. Les réseaux peuvent être négociés et ouverts, négociés et fermés (théorique car la négociation ne le permet pas), non négociés ouverts et les pires non négociés et fermés. Il y a toutes les nuances que nous ne pouvons qu’évoquer mais qui se résument en cette formule : Les réseaux qui se prétendent « ouverts » mais qui sont dans la pratique « fermés ».

5 « On » ouvre à tous, puis sélection sur des critères choisis par le réseau, et tous les 2 ou 3 ans on recommence en modifiant (resserrant) les critères. En fait, il y a toutes les formules possibles. Et puis il y a les « non-dits » Et là, nous ne traitons que les réseaux de soins bucco-dentaires. Alors… Il faut bien REDIRE ici avec force que tout ceci vient du fait que les honoraires conventionnels n’ont rien à voir avec la réalité. Nous avons exposé cet aspect dans la 1ère partie mais en résumé il faudrait que la base de nos soins dits conservateurs, donc opposables, soit environ 2 à 2,5 fois supérieure à leur niveau actuel. D’ailleurs dans la plupart des autres pays comparables, notamment européens, c’est à ce niveau que ces actes sont rétribués. Quant à la prise en charge des honoraires prothétiques par la SS, ceux-ci non revalorisés depuis 27 ans, elle ne correspond plus à rien. Ceci n’est pas une affirmation gratuite, partisane, tout le monde et toutes les autorités le reconnaissent. Même la Cour des Comptes l’écrit très officiellement et à répétition : rapport de 2010 « encadrer la liberté tarifaire en matière de prothèse en contrepartie de la revalorisation de certains soins conservateurs dans le cadre de discussions conventionnelles ou dans celui de négociations spécifiques… » Et dans le rapport 2013 les Sages de la rue Cambon « pointent la faible prise en charge des prothèses, jugeant trop élevé le reste à charge pour les patients » Et c’est bien grâce à ces honoraires libres sur la prothèse que les soins conservateurs peuvent être effectués selon les normes scientifiques actuelles. Or que font ces réseaux qui brandissent la qualité comme un étendard, pire une garantie ? Mais RIEN. Ils font pression sur le niveau des honoraires de prothèse, mais ne font RIEN pour compenser, revaloriser la prise en charge des soins conservateurs, précisément garantie de la qualité pérenne du traitement prothétique. Ces réseaux se font « mousser » par des chartes de qualité, des honoraires prothétiques plus faibles, mais aucune action réelle pour permettre la qualité des soins initiaux. Conscients de la faiblesse des honoraires de soins, ils arguent de l’impossibilité de les revaloriser, car étant de la seule responsabilité de l’Assurance Maladie. Il s’agit donc bien d’une forme de duperie lorsque ces réseaux imposent des honoraires encadrés et non négociés. Mais pourquoi les réseaux ont-ils pu se développer ainsi ? Précisément parce que les pouvoirs politiques ont abdiqué depuis 20-30 ans, voire plus. Si tout cela ne constitue pas un encouragement au développement des réseaux, qu’on nous explique… Et aussi, il faut le reconnaître, parce que le consommateur d’aujourd’hui se focalise sur le prix, encouragé par certains médias, sans mettre en balance la qualité, quel que soit le domaine économique. 5 - Trois exemples de réseaux Parmi tant d’autres… Nous voulons identifier 3 types de « réseaux » à partir desquels vous pourrez toujours tenter une forme de classification. A – Protocoles type MFP – CNSD Il y a eu négociation avec le syndicat majoritaire de la profession, des revalorisations régulières, même si elles sont insuffisantes, et après signature de l’accord, TOUT praticien peut adhérer et faire profiter ses patients de remboursements plus avantageux. (Ce point litigieux a été réglé par la loi Leroux). Donc TOUT praticien peut adhérer. Quand il le veut. Il n’y a aucun détournement de clientèle. De plus, ce réseau important :

6  officialise ainsi les niveaux d’honoraires correspondant aux prothèses que la SS refuse de revaloriser depuis 27 ans ! (uniquement pour de strictes raisons d’équilibre financier).  accepte de prendre en charge certains actes que la SS refuse, alors que les critères médicaux sont clairement établis depuis longtemps. Ex : Au cours de nos études, nous avons tous appris la nécessité de la dent transitoire. La MGEN a reconnu cet acte et remboursait les honoraires distinctement à ses débuts lors de chaque reconstitution coronaire. Aujourd’hui, les honoraires des provisoires sont intégrés avec ceux des prothèses définitives. B – Réseau type Santéclair Ce réseau revendique 10 ans d’expérience, 6 M d’assurés, des « réseaux de professionnels partenaires » « qui s’engagent dans une démarche qualité alliée à des tarifs négociés », « un service d’analyse de devis », « informer et vous conseiller sur les solutions les plus adaptées à vos besoins de santé » … 2500 à 2800 chirurgiens-dentistes auraient accepté les bas niveaux de prise en charge et ainsi permettent aux assureurs de faire souscrire des contrats collectifs attractifs et accroître leur rentabilité. Une vraie démarche commerciale où l’intérêt à long terme des malades comme celui des praticiens n’est réellement pas pris en compte. C – Réseau type Kalivia. Initié par Malakoff Médéric et Harmonies Mutuelles. Cet organisme a cherché un accord avec la CNSD par des négociations qui ont duré plus d’une année. La CNSD a décidé, avec l’appui du vote de ses instances, qu’un accord n’était pas possible en l’état actuel. La démarche de concertation et de négociation a été appréciée, mais la conclusion reste à écrire pour un véritable partenariat, gagnant pour la profession et gagnant pour la complémentaire santé.

5 - Et risquons-nous à une conclusion La société évolue, pas toujours comme nous le souhaitons, mais autant participer à l’évolution que de laisser les choses aller « sans nous » ; ce qui revient trop souvent à « contre nous ». Voici 40 ans, c’était la clarté fiscale que nombre de professionnels libéraux refusaient. La CNSD a accepté alors cet engagement qui finalement a été bénéfique, certes avec le temps. Maintenant il y a ces réseaux. C’est vrai que la démarche est globalement contraire à notre condition libérale, mais la situation de « payeur aveugle » intégrale ne peut continuer. Il faudra évoluer, mais sûrement pas à n’importe quel prix ni n’importe quelle condition. Ce qui est choquant, c’est que des « financiers» se drapant dans l’étendard de la qualité veulent imposer aux praticiens, libéraux ou salariés, ainsi qu’aux malades le traitement qu’ils souhaitent. Pour aujourd’hui avec encore une petite liberté, mais qu’en sera-t-il demain ? Nous praticiens, nous chercherons toujours « l’exploit », au-delà de la qualité, à chaque fois que cela nous est possible. - Oui, réaliser le traitement intégral du canal MV2 d’une molaire supérieure est souvent plus que difficile. - Oui, certaines obturations coronaires à 3-4 faces sont délicates, mais nous sommes heureux, pour notre malade et pour nous, d’y parvenir.

7 - Oui, aboutir à certaines reconstructions prothétiques sous-gingivales est ardu en termes d’empreinte, surtout si en plus il y a des problèmes d’occlusion associés, mais ce sera notre honneur de réaliser pour notre malade un exploit technique médical. - Nous pourrions continuer la liste des exploits techniques qui nous « guettent ». Nous voulons, audelà de la qualité qui est notre obligation professionnelle, avoir le droit ET la possibilité technique ET financière de tenter des exploits à chaque fois que ce sera l’intérêt de nos malades. Mais ceci a un coût financier : quand on passe 3 heures là où normalement 1 heure est prévue, qui paye ? Nous voulons participer à l’évolution de la prise en charge de tous les soins dentaires, non pas dans une optique commerciale, mais dans la logique du REEL intérêt de nos malades en refusant le laxisme, mais en cherchant « l’exploit » de traiter au mieux chacun d’eux. Nous sommes conscients que notre démographie professionnelle si particulière, est un atout majeur pour les années à venir (nous sommes en effet les seuls professionnels de santé à voir nos effectifs nettement inférieurs à ceux de 2006 et même 2000 ! –données fin 2013 – source DREES). Donc, à l’inverse de ce que les réseaux pratiquent pour les opticiens et audioprothésistes, ils ne peuvent pas utiliser le marchandage de l’appât de clientèle captive. Nous sommes parfaitement conscients de cet atout majeur bien que 10% de la profession aurait déjà adhéré à des réseaux non négociés. Il faudra être attentif au désengagement à venir de la Sécurité sociale, aux nouvelles rémunérations et nouveaux métiers promis par les politiciens. La profession devra être force de proposition en terme de qualité et ne pas se faire piéger par les complémentaires.

L’UNITE de toute la profession pourrait être notre seul AVENIR, mais la réalité nous montre quotidiennement que nous ne sommes pas capables de la réaliser même pour des enjeux importants. La profession ne peut pas seulement se contenter de rejeter les réseaux sans faire des propositions de gestion des relations avec le premier « rembourseur » de nos patients. Nous remercions chacun d’entre vous de nous avoir lus et nous espérons que vous regarderez maintenant les articles sur ce sujet avec un œil particulièrement critique.

Pierre PRUNEL Avec la participation active de : Gérard MOREL, Vice Président Confédéral Daniel HUGUES, Président de la Commission des conditions d’exercice. Et Marc SABEK, Responsable de CNSD Service

Jean RICHARD