Cdf 1621-1622 by cnsd

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CHIRURGIEN DENTISTE 1621-1622

5-12

JUIN

2014

N˚

FRANCE

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CONSEIL D’ÉTAT UJCD-UD

Épilogue d’un contentieux pastiche

Le passage en CCAM effectif depuis le 1er juin SYSTÈME D’INFORMATION DE SANTÉ

Le sujet n’est pas technique PAGE 28

Décollage réussi PAGE 5

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1621-1622 du 5-12 juin 2014

Éthique et responsabilité Les désaccords, les échanges musclés, parfois même les excès, sont le lot de toute société, de tout groupe professionnel, de toute famille. La liberté d’expression permet ainsi à chacun de formuler ses choix, ses refus, ses souhaits et ses options. Mais la liberté d’expression a ses limites qui ne doivent pas être seulement légales. Si la diffamation et les outrances sont sanctionnables par la loi, l’éthique d’une profession médicale trace, elle aussi, un contour pour que le débat syndical se limite aux idées et ne dérape pas vers l’insulte et la calomnie ; l’instantanéité des échanges n’excuse pas les propos incontrôlés et irréversibles. Lorsque l’information est dévoyée, lorsque les vecteurs de communication numérique deviennent exclusivement des moyens d’agression, lorsque la seule ligne de conduite choisie est la désinformation et le matraquage de contre-vérités, il ne s’agit plus de bévue mais de faute grave. Encore plus si la voie choisie produit des effets indésirables pour la profession. Semaine après semaine, depuis la signature de l’avenant n0 2, puis n0 3 et la fixation de l’échéance pour le passage en CCAM, nos boîtes à lettres ont été inondées par des tracts chariant des mensonges, abusant de la méconnaissance du sujet par nos confrères, instrumentalisant leurs craintes du changement. Combien de consœurs et confrères ont-ils cru les allégations de ceux qui allaient « stopper la CCAM au Conseil d’État » ? Combien ont été démobilisés par les « fictions » hebdomadaires, servies pour les anesthésier et les convaincre que « la CCAM est inapplicable » ? Combien ont fait leur l’affirmation que cette modernisation serait

en fait un outil d’asservissement ? Et combien d’éditeurs de logiciels se sont convaincus qu’ils avaient tout le temps, au point de se trouver pris de court à l’approche de l’échéance ? Ceux qui ont oublié les exigences de la libre expression doivent se rappeler que l’insulte ne compense pas l’absence d’arguments. Et, surtout, qu’ils ne peuvent plus s’abriter derrière une prétendue « option syndicale » lorsque leur désinformation a été à ce point préjudiciable à leurs confrères et les a empêchés de se préparer à l’échéance du 1er juin. La CNSD, elle, a gardé le cap ; portant à bout de bras le changement indispensable, prenant le temps du dialogue et de la pédagogie, écoutant les craintes et les angoisses, élaborant des outils pour assister ses confrères. Elle est restée sereine, sans céder à la tentation de rendre coup pour coup, dans un pugilat sans fin. La CCAM est dorénavant sur les rails, le temps de la réaction peut venir car trop de contre-vérités destructrices ont été proférées. Elles ne pourront rester sans réponses. En attendant, les semaines à venir seront complexes car les évolutions et les nouvelles règles supposent un temps d’apprentissage et d’appropriation. Mais au final, quand toutes ces difficultés seront derrière nous, nos confrères sauront reconnaître ceux qui ont été force de proposition et ont su amener le changement, de ceux qui se sont cantonnés dans la critique, l’agression et le vœu pieu, jouant obstinément contre leur camp… juste pour exister !

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction

Ça y est ! Depuis quelques jours, nous avons officiellement changé de nomenclature ! Dans ce CDF, nous consacrons de nombreuses pages à ce passage en CCAM, histoire de lever les derniers doutes et les dernières inquiétudes. À lire, également, les modifications du protocole MFP-CNSD qui en découlent. Bon à savoir, une période d’adaptation est accordée jusqu’au 31 juillet. Heureuse nouvelle : les relations entre prothésistes et chirurgiens-dentistes s’apaisent. En témoigne la table ronde, lors du récent Dental Forum, consacrée à la transparence et la sécurité de la prothèse dentaire, où les chirurgiens-dentistes étaient invités à s’exprimer. Enfin, les beaux jours reviennent, évadez-vous en Pays de la Loire à vélo, une expérience qui mêle la culture et le sport, ou suivez nos conseils avisés de lecture ou de spectacle !

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : M. Sabek, S. Deschaux, L. Sague, E. Louvet, P. Rémi, C. Milin, D. Grobsheiser, M. Grégoir. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Juin 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 Éditorial, par Catherine Mojaïsky 05 Le passage en CCAM effectif depuis le 1er juin : Décollage réussi 08 UJCD-UD : Épilogue d’un contentieux pastiche 10 Passage à la CCAM : Levons les inquiétudes… 15 Brèves

Exercice et cabinet 23 Dental Forum 2014 : Prothèse dentaire : la déclaration de conformité au cœur de la transparence 26 Question/Réponse : Comment bénéficier du contrat incitatif ? 27 Brèves

Environnement de santé 28 Système d’information de santé : « Le sujet n’est pas technique » 30 SoFraSims : La simulation bientôt au cœur des pratiques professionnelles ? 32 Calendrier vaccinal : Un enjeu devenu politique 35 Brèves

Formation continue 37 Médecine buccale

Règles au 1er juin

Diagnostic et traitements des kystes dentigères de l’enfant et de l’adolescent (2 partie) e

C. Milin

Le protocole MFP-CNSD et la CCAM

Culture et loisirs 43 Voyage : Loire, la vallée des rois en petite reine 47 À voir : Golgota de Bartabas 50 À lire : Une p*** de catastrophe, Just kids et L’incontournable magazine

Encart Jeté : Bus-mailing Inter Publi

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Actualité N’en déplaise à tous ceux qui depuis des mois annoncent annulation ou report, la CCAM est effective depuis le 1er juin. Toutefois, une période de transition, jusqu’au 31 juillet, a été accordée à la demande de la CNSD. Elle permettra à ceux d’entre vous, victimes des retards des éditeurs de logiciels ou des sirènes de la désinformation, qui n’étaient pas prêts, d’adopter sereinement notre nouveau référentiel. L’intérêt de tous est d’effectuer cette bascule le plus rapidement possible pour bénéficier notamment des revalorisations tarifaires.

Le passage en CCAM effectif depuis le 1er juin

Décollage réussi Les 80% de confrères en mesure de coder leurs actes dans cette nouvelle nomenclature ont tout intérêt à le faire rapidement

Par Thierry Soulié Secrétaire général

TSUNEOMP/FOTOLIA

omme prévu, le changement de nomenclature est effectif depuis le 1er juin 2014. Certes, tout n’est pas parfait. Une telle révolution ne peut se faire sans petits couacs, sans bugs et, reconnaissons-le, sans problèmes de dernière minute. Il reste quelques détails à régler comme inscrire certains actes qui doivent faire l’objet du passage devant la Haute Autorité de santé (HAS), après accord de la Commission de hiérarchisation des actes et prestation (CHAP) du 12 juin prochain. Nous attendons certains décrets d’application concernant le panier de soins CMU-C et la permanence des soins régulée, mais dans l’ensemble plus de 95 % des situations habituelles des chirurgiens-dentistes sont résolues.

Une période de souplesse de deux mois Nous n’avons jamais écarté l’idée qu’une période de tolérance puisse être accordée Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Actualité

pourront encore, pendant deux mois maximum, coter en NGAP… Mais ils ne bénéficieront des revalorisations que lors de leur bascule en CCAM (voir encadré « Adaptation »).

Pourquoi la CNSD a-t-elle passé sous silence l’hypothèse d’une période d’adaptation ? Parce que la parution au Journal officiel du 30 novembre actait le passage 6 mois après cette publication, soit à la date précise du 1er juin. Laisser d’emblée entendre qu’il pouvait y avoir une quelconque période transitoire aurait inévitablement entraîné des retards supplémentaires et introduit le doute dans l’esprit des praticiens et des éditeurs de logiciels qui ne voulaient pas de changement de nomenclature.

Une forte opposition de la part des syndicats non signataires

Chronologie de la CCAM La CCAM est une idée qui date d’une vingtaine d’années. En 1996, les pouvoirs publics ont pris la décision d’unifier le catalogue des actes médicaux en vigueur dans les établissements hospitaliers publics et privés (CdAM) et la nomenclature générale des actes professionnels des praticiens libéraux (NGAP) dans un référentiel commun. En 2005, les médecins pratiquant des actes techniques ont eu accès à la CCAM, soit neuf ans avant que les chirurgiens-dentistes y accèdent à leur tour, deux ans après la signature de l’avenant n°2 en 2012 qui actait ce passage pour juillet 2013. Autant dire que ce n’était pas vraiment une surprise et encore moins de la précipitation, puisque l’avenant n°3 signé en juillet 2013 définissant les modalités d’application donnait un an de délai supplémentaire aux éditeurs de logiciels pour intégrer la CCAM dans leur base de données et peaufiner leur ergonomie : la véritable période de transition, c’était bien celle-là. 6

Changer de nomenclature n’est pas chose aisée. La CNSD s’était préparée à assumer sa part de travail et a rempli sa mission, comme l’ont constaté les praticiens qui ont participé aux séances de formation, si l’on en juge par l’indice de satisfaction très élevé (au-delà de 90 %). Mais force est de constater qu’elle n’a pas été aidée par les dirigeants des syndicats non signataires des avenants conventionnels. Nous ne nous bercions pas d’illusion, mais espérions quand même, sinon une coopération, au moins un peu de responsabilité. Il n’en fut rien, certains s’étant même auto-proclamés « ultimes remparts de défense de la profession » en surfant ostentatoirement sur la peur qu’engendre tout changement. Ce fut tout particulièrement l’apanage de l’UJCD-UD qui a abreuvé jusqu’à satiété les confrères de flyers incendiaires à l’égard de la CNSD et dont la clarté était inversement proportionnelle à leur volonté de nuire. Ils ont poussé la désinformation jusqu’au paroxysme de la mauvaise foi et ont nourri leur incompétence jusqu’à l’aveuglement pour aboutir à trois revers cinglants en Conseil d’État. Le dernier en date pour « absence de moyens

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

VLADGRIN/FOTOLIA

aux praticiens. Depuis la signature de l’avenant n°3 nous savions par une lettre du directeur de l’Uncam qu’en cas de déploiement insuffisant des logiciels métier, un délai pourrait être accordé au dernier moment. C’est pourquoi, à la demande de la CNSD, le 23 mai, la Commission paritaire nationale a proposé que soit accordé un délai de deux mois supplémentaires aux praticiens et aux éditeurs de logiciels en retard afin de leur permettre d’affiner les derniers réglages pour un passage plus serein. Demande accordée par le directeur général de l’UNCAM. Mais souplesse ne signifie pas report : le 1er juin la CCAM est entrée en vigueur et les 80 % de confrères en mesure de coder leurs actes dans cette nouvelle nomenclature ont tout intérêt à le faire rapidement. Ils profiteront des nouvelles avancées liées au passage en CCAM (voir encadré « Les avancées de la CCAM »). Ceux qui ne sont pas prêts

Le moins que l’on puisse dire est que certains éditeurs de logiciels se sont fait tirer l’oreille pour jouer le jeu sérieux » n’est pas le moins révélateur du niveau de leur argumentation juridique. S’il est une chose qui est claire, en revanche, c’est la constance avec laquelle ils s’attaquent à la CNSD. En agissant ainsi, ils se sont discrédités et détournés de leur véritable objectif qui devrait être de défendre les confrères ; gageons que ceux-ci s’en souviendront. Quant à la FSDL, si son discours a été moins axé sur la CNSD, elle n’a eu de cesse de critiquer la CCAM qui, pourtant, est le catalogue qui colle le plus à certaines de leurs revendications. Ne parlons pas de certains agitateurs comme DSI qui sont venus ajouter le grain de sel de leur incompétence et de leur totale ignorance du dossier pour hurler avec les loups.

Certains éditeurs de logiciels peu objectifs et surtout très en retard Le moins que l’on puisse dire est que certains éditeurs de logiciels se sont fait tirer

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Actualité

Ce changement est la meilleure chose qui soit arrivée à la profession depuis des décennies

TSUNEOMP/FOTOLIA

l’oreille pour jouer le jeu. En écoutant certains discours, notamment celui de l’UJCDUD qui se targuait d’obtenir l’annulation de la Convention, certains se sont égarés et ont préféré ne pas croire au passage en CCAM. Ils ont pris un retard considérable dans la modernisation et l’adaptation de leur produit et ont contribué à semer le doute dans les cabinets et ce, malgré les réunions organisées par la Confédération en 2012 et 2013 pour leur préciser que le changement de référentiel aurait bien lieu. Initialement prévue en juillet 2013, la date officielle a été repoussée au 1er juin 2014 soit 2 ans et 2 mois après la signature. Personne ne pouvait l’ignorer, personne ne pouvait plus en douter. La vraie période de transition était bien celle-là ! Mais nous avions sous-estimé le degré d’impréparation de certains éditeurs de logiciels, coquilles vides qui se contentaient de vivoter au moyen de mises à jour mineures sans réelles avancées pour les praticiens qui payaient des maintenances informatiques pour un service loin d’être à la hauteur de leurs attentes. Tant et si bien que de nombreux confrères avaient cessé de les régler,

le rapport coût/prestations étant jugé insuffisant. La mise en place du devis légal tout d’abord, puis le passage en CCAM ensuite, furent certes pour les éditeurs un surcroît de travail, mais également le révélateur du ronron de la maintenance tranquille et des dysfonctionnements. Les éditeurs les plus en retard n’ont d’ailleurs pas hésité à embrayer sur le discours de ceux qui ne voulaient pas que ça bouge : certains syndicats pour des raisons plus ou moins avouables et des praticiens peu ou pas informatisés pour des raisons que nous pouvons comprendre, notamment ceux qui sont proches de la cessation d’activité. Tous ces facteurs ne constituaient pas pour autant un motif sérieux de report.

Adaptation

La période de délai supplémentaire possible, signifie : • que les deux référentiels CCAM et NGAP coexisteront du 1er juin au 31 juillet 2014, • que c’est le praticien qui décide de son passage en CCAM, dans la période des deux mois • qu’il ne peut coter que dans une seule nomenclature, • qu’une fois passé en CCAM, aucun retour en arrière n’est possible, • qu’au-delà de cette période, tout le monde aura basculé en CCAM, la NGAP pour les actes en SC, DC, D, SPR et Z (à l’exception des spécialistes qualifiés en orthopédie dento-faciale), sera caduque.

Un changement indispensable Aujourd’hui, en dépit de tous les obstacles et difficultés, la CCAM, référentiel des actes techniques médicaux, est bien en place pour les chirurgiens-dentistes, comme pour les médecins. Tout changement fait peur. Et pourtant tout le monde veut que ça change… sans changer vraiment les habitudes. Nous sommes persuadés que celui-ci est la meilleure chose qui soit arrivée à la profession depuis des décennies. La CCAM, tout en conservant la solvabilisation sociale indispensable pour les patients, offre liberté et souplesse. Elle offre la possibilité de reconnaissance des actes non pris en charge. En cela, elle est un catalogue ouvert qui permet des évolutions et surtout qui permet à la profession de se prendre en charge et de s’assumer sans avoir à attendre que d’autres le fassent à sa place. Ce n’est pas le moindre de ses avantages.

Les avancées de la CCAM Au-delà des considérations techniques, nous ne voulions pas de report pour des raisons économiques. Dans cette période de glaciation budgétaire, les avancées obtenues devaient enfin voir leur concrétisation. Certes, elles ne résoudront pas le problème de la sousvalorisation des actes opposables mais ce n’est pas une raison pour les retarder. • Les cavités 1 face passent de 16,87 € à 19,28 €. • Les cavités 2 faces passent de 28,92 € à 33,74 €. ce qui représente 57 millions d’euros pour la profession sur ces deux actes. • L’évacuation de l’abcès parodontal fait son apparition à hauteur de 40 €. • La couronne sur implant bénéficie d’une base de remboursement de la même valeur que la couronne dentoportée soit 107,50 €. • Le bridge 3 éléments si au moins un pilier est non reconstituable durablement bénéficie d’une base de remboursement à hauteur de 279,50 €. Ces quelques exemples montrent bien que ce passage ne s’est pas fait à enveloppe constante. Par ailleurs, et c’est un des intérêts de la CCAM, elle décrit l’ensemble de notre activité médicale et reconnaît également les actes non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, comme les reprises de traitement endodontiques, par exemple.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Actualité

Le Conseil d’État déboute l’UJCD-UD pour la 3e fois consécutive

Épilogue d’un contentieux p Par Marc Sabek Administrateur de CNSD-Services

L’UJCD-UD avait contesté l’avenant conventionnel n° 2 par deux référé. Les deux ont essuyé un échec total. Contre l’avenant n° 3, identique. Le juge des référés au Conseil d’État vient de rendre le Questions de droit ou faux-semblants utilisés pour « sa com » par réussi à dérouter ceux qui l’ont suivi ?

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Pourquoi parler d’épilogue alors que l’action au fond de l’UJCD-UD contre l’avenant no 3 n’a pas encore été traitée ?

PIXARNO/FOTOLIA

Parce que l’UJCD-UD ne peut maintenir raisonnablement le recours au fond contre l’avenant n° 3, à moins que ses actuels responsables ne visent la dilapidation des moyens de leur syndicat et la perte du peu de sympathie qui lui reste. Au cours du référé, tous les moyens, tous les arguments ont été avancés et nous leur avons répondu point par point. Et sur chaque point le juge nous a donné raison. Au plan du droit, il n’y a même plus une chance sur mille que ce recours puisse aboutir.

Trois échecs Après trois échecs cuisants, les dirigeants de l’UJCD-UD sont acculés à retirer leur recours contre l’avenant n° 3 avant même que le juge ne se soit prononcé au fond. Faute de quoi, leur syndicat aura du mal à survivre à un 4e échec. 8

Et s’ils maintiennent ce recours ? Ils vont épuiser les cotisations de leurs adhérents pour un résultat déjà connu : le rejet pur et simple de leur recours, c’est-àdire un 4e échec.

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Quels étaient les arguments de l’UJCD-UD contre l’avenant n0 3 ? Le pot pourri, ça marche en botanique ! En droit, il faut étudier chaque détail et bien comprendre chaque règle. L’UJCD-UD a repris les mêmes arguments

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OLLY/FOTOLIA

Actualité

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recours, l’un au fond, l’autre en l’UJCD-UD a montré une attitude même verdict (23 mai 2014). un syndicat qui a uniquement utilisés à l’encontre de l’avenant n° 2 sur la validité de la Convention pour soutenir que la Convention de 2006 ne pouvait être reconduite tacitement. Selon l’UJCD-UD, le texte de la Convention luimême ne le prévoit pas. La même réponse lui a été faite que pour l’avenant n° 2. La loi est claire : en l’absence d’opposition à sa reconduction, la Convention est tacitement reconduite (art. L.165-15-2 du code de la Sécurité sociale) et le texte de la Convention n’a pas à prévoir cette reconduction.

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Et leurs critiques de la CCAM ? L’UJCD-UD a présenté une liste d’au moins vingt actes, ce qu’ils ont appelé les « actes oubliés ». Acte par acte, nous leur avons montré les subdivisions où ils étaient listés dans la CCAM. Ils n’avaient simple-

Arguments infondés Nous avons demandé au juge d’infliger à l’UJCD-UD une amende pour « recours abusif », tant les arguments présentés étaient infondés en droit et que le seul résultat possible de ce recours était la confusion et le doute semés auprès de certains confrères, ce qui a retardé leur préparation pour appliquer la CCAM au 1er juin.

ment pas pris la peine de chercher les actes là où ils doivent être ! L’UJCD-UD a également produit des courriers d’éditeurs indiquant qu’ils n’étaient pas prêts pour le déploiement de leur logiciel. Les difficultés rencontrées par des éditeurs inconséquents ou désorganisés ne sont pas des arguments recevables en droit pour contester la légalité de l’avenant n° 3 !

Mais avec ce référé, ils avaient annoncé qu’ils allaient stopper l’application de la CCAM ! Apparemment, ils ignorent tout du droit de la Sécurité sociale. Ils auraient dû s’entourer de bons conseils. Au lieu de cela, ils se sont limités à contester l’avenant n° 3 en demandant sa suspension. Sans rien faire contre la décision de l’Uncam du 15 octobre 2013 qui, elle, fixe la liste des actes remboursables (CCAM). De sorte que, si l’avenant avait été suspendu, cela n’aurait eu aucun effet sur le passage à la CCAM au 1er juin 2014 ! Aussi simple que cela ; ils sont allés devant le juge, sans réflexion et sans aucune étude juridique sérieuse. On a l’impression qu’ils n’ont pas compris comment s’articulent les règles de droit entre ce qui relève de la Convention (art. L.162-9 et L.162-9-1 du code de la Sécurité sociale) et ce qui est exclusivement une prérogative des Caisses d’assurance maladie (art. L.162-1-7). Ou alors, leur seul but, comme on a pu le constater au cours des six derniers mois, était de faire croire aux confrères que la mise en œuvre de la CCAM allait être arrêtée. Ce qui a probablement trompé un certain nombre de praticiens.

Un procès perdu d’avance, dont le seul but est de faire croire qu’ils existent au plan syndical ? C’est exactement ainsi que le dossier a été ressenti par tous les protagonistes (ministère, Uncam). Et c’est d’ailleurs la raison pour laquelle nous avons considéré que ce recours voué à l’échec était, dans les faits, une tentative d’instrumentaliser l’office du juge, et ne visait qu’à « bluffer » nos confrères. Nous avons demandé au juge de leur infliger l’amende pour recours abusif prévue par le code de la justice administrative. C’est le seul point sur lequel le juge ne nous a pas suivi. Au nom du sacro-saint « droit au recours », principe général de notre droit, à valeur constitutionnelle, même si ce recours particulier était manifestement abusif.

À aucun moment, il n’y avait donc un doute sur l’issue de ce recours ? Non seulement nous n’avions pas le moindre doute, mais toute la marche confédérale pour le passage à la CCAM a été poursuivie et conduite par la présidente et l’équipe des négociateurs, exactement comme si ce recours n’existait pas. Bien entendu, nous avons fait le travail d’étude juridique, et la présidente de la CNSD était présente à l’audience du juge des référés. On peut dire que le recours de l’UJCD-UD nous a occasionné une perte de temps précieux au cours de cette période relativement chargée. Il a, hélas, fait perdre beaucoup plus à ceux qui ont cru aux contre-vérités largement diffusées par l’UJCD-UD qui a inondé les boîtes e-mail au cours des derniers mois.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Actualité

Passage à la CCAM

Levons les inquiétudes… Le passage à la CCAM suscite, par l’ampleur du bouleversement du quotidien de chaque praticien, de nombreuses interrogations amplifiées par la diffusion de contre-vérités. Le site confédéral, les syndicats départementaux et les unions régionales de la CNSD, tous se sont mobilisés pour expliquer, rassurer et guider l’ensemble des chirurgiens-dentistes afin que chacun gère ce passage le mieux possible et bénéficie le plus rapidement des revalorisations liées à la CCAM. Les inquiétudes sont encore nombreuses mais la Confédération y répond avec assurance… Rendez-vous sur la rubrique (FAQ) questions-réponses CCAM du site de la CNSD ! Échantillon des questions et contre-vérités auxquelles nous répondons…

Comment faire pour les actes NGAP réalisés avant le changement ? R : Les actes NGAP effectués AVANT le 1er juin pourront être présentés au remboursement pendant deux ans et un trimestre après leur exécution.

En CCAM, HBQK061 (« radiographie intrabuccale rétro-alvéolaire et/ou coronaire d’un secteur de 1 à 3 dents contiguës, per interventionnelle et/ou finale, en dehors d’un acte thérapeutique endodontique ») a une valeur de 3,99 € (Z3 en NGAP) ? C’est l’acte associé pour toutes les reconstitutions et toutes les extractions. Qu’est-ce qui justifie cette diminution de cotation ? Tout syndicat se doit d’obtenir plus et non moins ! Et ne pas lâcher les acquis.… Ce qui n’est pas le cas ici. Cherchez l’erreur ! R : La radio perinterventionnelle ou finale libellée HBQK061 complète la radio diagnostique codée HBQK 389 (équivalent Z6 en valeur), puis l’acte de restauration ou d’extraction. Cette dernière radio de contrôle est valorisée l’équivalent d’un Z3, donc sans diminution de cotation par rapport à la NGAP. 10

En CCAM, les prothèses amovibles à base résine de moins de 9 dents sont dites transitoires. Est-ce à dire qu’elles ne seront plus prises en charge, alors qu’elles rendent particulièrement service à nos patients âgés ? De plus, la CCAM valide la réalité scientifique, donc cette prothèse de moins de 9 dents n’est pas validée scientifiquement comme une prothèse définitive. R : Les prothèses amovibles résine de moins de 9 dents sont dites transitoires (HBLD123), à cause d’une décision de l’Anaes (ancienne HAS). Elles sont prises en charge dans les conditions des prothèses définitives NGAP. Il n’est pas fixé de durée à leur utilisation.

Puis-je coder HBMD047 (2 angles) alors que je reconstitue ces 2 angles avec une seule restauration ? R : Oui. Le libellé est sans ambigüité : « Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 2 angles par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire ».

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

Pourra-t-on mettre sur une même feuille des actes en NGAP et en CCAM ? R : Oui, sans problème, c’est prévu aussi bien sur les feuilles papier que sur les FSE.

Les prothèses résine de moins de 9 dents sont sorties du panier de soins CMU-C. Les patients relevant de la CMU-C auront des stellites alors qu’un patient ne bénéficiant pas de la CMUC ne pourra peut-être pas y accéder du fait de la faiblesse des remboursements de la sécurité sociale. R : Les prothèses amovibles résine de moins de 9 dents sont sorties du panier de soins CMU-C. Elles peuvent toutefois être réalisées après rédaction d’un devis, les honoraires sont libres, fixés avec tact et mesure. Les patients bénéficiaires de la CMU-C peuvent bénéficier plus facilement de prestations supérieures (comme les stellites) que les non-bénéficiaires. Cet effet de seuil caractérise la loi CMU-C de décembre 1999 et a été voulu par le législateur, en opposition avec la totalité des syndicats dentaires, il n’est pas spécifique à la prothèse amovible et n’est pas modifié par la CCAM.

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Actualité

J’ai des devis faits en NGAP pour des travaux qui seront exécutés avant le 31 juillet. Comment dois-je procéder car mon éditeur de logiciel me dit qu’à partir du 1er juin, je ne pourrai plus exécuter les devis faits en NGAP. Doisje refaire les devis en CCAM ? Dois-je attendre que ces travaux soient effectués avant de basculer en CCAM ? R : Si la prise en charge de vos patients n’est pas changée par l’entrée en vigueur de la CCAM, nul besoin de refaire vos devis : vous coderez en CCAM au lieu de coter en NGAP. S’il y a un changement, il vous faut refaire un devis pour obtenir le consentement éclairé du patient. Vous pourrez facturer en NGAP jusqu’à la date où vous déciderez de votre bascule en CCAM, même si vous ne pouvez plus dans votre logiciel valider en CCAM un devis établi en NGAP.

COLOURES-PIC/FOTOLIA

En CCAM, un bridge de base est pris en charge dès lors qu’il comporte au moins un pilier délabré. Le bridge collé n’étant plus pris en charge et le bridge sur inlay non plus, la CCAM autorise-t-elle la mutilation de l’autre pilier, mutilation contraire au code pénal ? R : Le bridge de base admet le remboursement complet sur la base d’un équivalent SPR50 + SPR50 + SPR30, soit 279,50 €, si seulement au moins un des piliers ne peut être reconstitué durablement, au lieu de deux actuellement en NGAP (cette disposition constitue une amélioration de la prise en charge - équivalente à SPR50 - dans ces cas fréquents). Si tous les piliers sont sains, il n’y a plus de prise en charge, donc perte du SPR30. Mais cette évolution va dans le sens de l’économie tissulaire, car dans le dernier cas, l’implant sera le plus souvent indiqué. Les bridges collés ne sont pas pris en charge, pas plus que les bridges sur inlays. Ils ne l’étaient pas non plus en NGAP sauf pour un SPR 30. Les négociations sont en cours pour obtenir leur prise en charge conformément aux données actuelles qui privilégient l’économie tissulaire. Les dossiers sont soumis à la HAS pour validation.

La bijectivité de la CCAM, c’est un acte = un code ? R : La bijectivité, c’est un code = un libellé = un acte, mais rien ne précise l’option thérapeutique (matériau ou technique) choisie pour effectuer un acte. CCM, CCC et CIV par exemple sont un même acte = HBLD036. HBMD050 peut être une restauration 2 faces en composite, en amalgame ou en verre-ionomère.

Quel est l’intérêt de 4 codes au même tarif pour les pulpectomies déjà distinguées en 4 groupes (incisivocanin, 1ère PM supérieure, autres prémolaires et molaires) et de 4 codes au même tarif pour les avulsions, sinon le flicage de notre exercice ? R : Les 4 codes endo correspondent à 4 actes différents, c'est-à-dire ne mettant pas en œuvre les mêmes moyens, la même difficulté, le même temps, donc le même travail. La transposition en CCAM à périmètre constant fait que la valeur retenue est la même pour les 4 (comme en NGAP) mais à l'avenir ces actes devraient recevoir des rémunérations différentes. Même chose pour les 4 codes des avulsions. Il ne convient donc pas de flicage, mais de connaissance fine de notre exercice ; ce qui permettra lors de négociations tarifaires de valoriser les actes en fonction de leur justification médicale, de leur fréquence et leur difficulté ; le codage de tous nos actes, y compris ceux non transmis à l’AMO est désormais notre seul outil de revalorisation. Nous ferons en sorte que ces actes actuellement tarifés au même niveau évoluent séparément en fonction de leur difficulté.

Toute la doc online ! La Confédération met à la disposition de tous les praticiens l’ensemble des documents préparatoires qui ont servi lors des formations CCAM dispensées partout en France avec l’Unafoc. Le B-A BA de la CCAM, les textes officiels, la CCAM au quotidien, les nouveautés, la facturation AMO, l’adaptation des logiciels, etc.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Actualité

toujours faire un acte concomitant avec le EBD ? R : Oui, les dispositions conventionnelles n’ont pas changé. Par contre, un code et un libellé unique en CCAM peut regrouper plusieurs actes (acte en série ou procédure). Il n’en demeure pas moins qu’au vu des dispositions conventionnelles, un tel regroupement (procédure) est bien un acte unique qui peut être réalisé dans la même séance qu’un EBD.

Continue-t-on sur les feuilles de soins papier à renseigner DE (dépassement exceptionnel), ED (entente directe), DP (dépassement) ? R : Oui, dans la colonne intitulée « dépass » sur la nouvelle feuille de soins.

Comment faire le lien entre le programme « assistant CCAM » créé par la CNSD et notre propre logiciel ? Il n’y a pas de transfert ni de lien possible. Le programme « Assistant CCAM » est un programme de familiarisation et d’entraînement à la CCAM ; il doit vous permettre de comprendre, avant l’entrée en vigueur le 1er juin, la logique de la CCAM et d’utiliser plus rapidement et sereinement l’interface que vous proposera votre propre logiciel. À utiliser sans modération !

Faut-il faire une demande à la CPAM pour obtenir les nouvelles de feuilles de soins ? R : Non, l’envoi aux praticiens par les CPAM sera systématique.

J’utilise un aéropolisseur pour enlever les taches nicotiniques sur mes patients fumeurs, existe-t-il un code CCAM pour cet acte ? R : Oui : « HBJD001 : détartrage et polissage des dents ». Le polissage, quelle que soit la technique, fait partie de l’acte global ainsi décrit mais ne peut donc justifier à lui seul ce code. Cependant, pour une version future de la CCAM, nous avons demandé la création d’un nouvel acte « Élimination des colorations et de la plaque sur les surfaces dentaires par aéro-polissage » qui serait NPC.

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Brèves

RÉMUNÉRATION DES SOINS DE PROXIMITÉ La ministre de la Santé a donné jusqu'au mois de juillet aux représentants des professions de santé pour négocier avec l'Assurance maladie une réforme du mode de rémunération des équipes de soins de proximité. L'objectif est de mieux organiser l'activité autour du patient. La coordination du travail des différents acteurs du système de santé permettrait d'éviter les complications et générerait des économies pour l’Assurance maladie, en limitant le recours à l'hôpital. Si tout le monde est d'accord sur le constat, aucun consensus ne se dégage sur la façon de réformer les soins de proximité et la négociation s'annonce donc compliquée. D’autant que pour ne fâcher personne (ou pour fâcher tout le monde !), le gouvernement et l’Assurance maladie ont choisi de passer concomitamment par deux voies : l’Accord cadre interprofessionnel (ACIP) négocié par l’UNPS (Union Nationale des Professions de Santé libérales) et signé en 2012 et les ACI (Accords Conventionnels Interprofessionnels) créés par la LFSS 2013. Ces ACI ont vocation à créer des contrats-types, établissant les modalités de calcul d'une rémunération annuelle versée en contrepartie du respect d’engagements et d’objectifs fixés. Le contenu peut en être modulé par les ARS (Agences Régionales de Santé). Ces contrats seront proposés individuellement aux professionnels libéraux, aux centres de santé ou aux maisons pluridisciplinaires.

Pour la majorité des professions de santé réunies au sein du CNPS, c’est l’accord cadre interprofessionnel (ACIP) qui doit servir de cadre général à cette nouvelle rémunération : IA L O T /FO NEWB1 il concerne toutes les professions et préserve un cadre conventionnel national qui pourrait se décliner en ACI, notamment pour favoriser des adaptations régionales. Or l’Assurance maladie a choisi de privilégier l’ACI, en invitant individuellement tous les syndicats des professions de santé à l’ouverture des négociations le mercredi 28 mai, l’UNPS étant invitée dans un 2e temps dans le cadre de l’ACIP ! L’acceptation de négocier les ACI valait de fait validation de mise en place d’un règlement arbitral, profession par profession, en cas d’échec. C’est ce risque, et la confusion entretenue autour du cadre global, qui a amené la CNSD à refuser de participer à la négociation. Le conventionnement individuel auquel mèneraient les ACI est contraire à notre vision conventionnelle, qui ne peut être que nationale et non modulable. Vous n’y comprenez rien… Rassurez-vous, vous n’êtes pas les seuls ! On aurait voulu « planter » la rémunération des équipes que l’on ne s’y serait pas pris autrement. Affaire à suivre…

Un PLFSS rectificatif pour le 18 juin Le programme de stabilité 2014-2017 voté par les députés fin avril, prévoyant 50 milliards d’euros d’économies sur les dépenses publiques dont 10 milliards sur l’Assurance maladie, se traduira par deux textes de loi, PLFSS et PLF,

LE V/ FO TO LIA

BUDGET ÉCONOMIE

rectificatifs. Le premier texte devrait être présenté le 18 juin en conseil des ministres, le 25 juin en commission des Affaires sociales et le 30 juin en séance publique à l’Assemblée nationale, puis vers la mi-juillet au Sénat.

LE XW HIT E/F OOT LIA

Un piège pour l’Interpro !

ENQUÊTE Accès des handicapés aux soins dentaires Peu d’études ont analysé la question du recours aux soins des personnes handicapées, déplore l’Irdes dans son bulletin d’économie de la santé d’avril (QS n°197). Elle répare donc cette lacune à travers une première étude, qui relève un accès aux soins « moindre » pour certaines soins (dentaires, gynécologiques) que d’autres (ophtalmologiques) et ce, malgré l’effort législatif mis en place (loi pour l’égalité des droits et des chances du 11 février 2005). Le recours aux soins dentaires est inférieur de 5 % au reste de la population pour les handicapés cognitifs, et de 8 % pour les handicapés moteurs. La reconnaissance administrative du handicap n’est pourtant pas toujours une aide : une perte de 5 points dans l’accès aux soins dentaires est constatée pour ceux qui en bénéficient, et de 8 points pour les bénéficiaires de l’AAH (allocation adultes handicapés). Selon l’Irdes, le régime de la pension d’invalidité s’avère plus protecteur que celui de l’AAH, et seul le bénéfice de la CMU-C peut offrir une couverture comparable. www.irdes.fr

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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WARAKON/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Règles applicables au 1er juin

Le protocole MFP-CNSD et la CCAM Le passage à la CCAM modifie la codification et la définition des actes prothétiques et, en conséquence, les actes de prothèses fixes pris en charge dans le cadre du protocole MFPCNSD. L’avenant protocolaire n°6 décrit les modifications et améliorations apportées pour répondre aux nouvelles exigences issues de la facturation des actes en CCAM. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Exercice et cabinet

Les actes du protocole Les couronnes Les prestations versées restent identiques aux prestions précédentes. Les couronnes du panier de soins protocolaire ont juste été transposées en CCAM selon le tableau ci-dessous.

Couronne dentaire fixée dentoportée quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation. Prestations : Code CCAM

Prothèse

Localisation

Remboursement SS + Complémentaire (dans la limite du coût réel)

Remboursement Complémentaire (dans la limite du coût réel)

[HBLD037 + HBLD038] [HBLD037 + HBLD036]

Pose d’une couronne transitoire et d’une couronne définitive dentoportée

sur toutes les dents sauf les molaires

473,20 €

397,95 €

[HBLD037 + HBLD038] [HBLD037 + HBLD036] HBLD038 HBLD036

Pose d’une couronne transitoire et d’une couronne définitive dentoportée, à l’exclusion de la couronne céramo-céramique

sur les molaires

270,40 €

195,15 €

HBLD037

Pose d’une couronne transitoire dentoportée isolée, uniquement si la couronne définitive est non effectuée

sur toutes les dents

50,70 €

Les prestations versées pour les couronnes posées : • sur toutes les dents sauf les molaires incluent la réalisation et la pose systématique d’une couronne transitoire ; • sur les molaires incluent la réalisation et la pose optionnelle d’une couronne transitoire. Plafonds d’honoraires : Code CCAM

Prothèse

Plafond d’honoraires

HBLD037

Couronne transitoire isolée* uniquement si la couronne définitive est non effectuée

HBLD038

Couronne métallique

405,60 €

[HBLD037 + HBLD038]

Couronne métallique, couronne transitoire incluse

456,30 €

[HBLD037 + HBLD036]

Couronne céramo-métallique, couronne transitoire incluse

760,50 €

[HBLD037 + HBLD036]

Couronne céramo-céramique sauf molaires, couronne transitoire incluse

836,55 €

76,05 €

* Prise en charge dans le cadre du protocole d’une couronne transitoire ou provisoire isolée sans réalisation d’une couronne définitive sur la même dent pendant les 6 mois suivant sa pose ; dans tous les autres cas la prise en charge de la couronne transitoire ou provisoire est incluse dans la prestation de la dent définitive.

Les bridges En CCAM, les bridges sont décrits comme des entités prothétiques fixes plurales différentes des couronnes. Il n’existe plus d’assimilation possible entre des piliers de bridge et des couronnes. Pour tenir compte de cette nouvelle classification, le protocole définit de nouvelles prestations et plafonds pour les 4 bridges de base, acte principal en CCAM, et leurs gestes complémentaires, les intermédiaires de bridge et les piliers supplémentaires. 18

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Exercice et cabinet Ils doivent être pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire pour l’être dans le cadre du protocole. Prothèse dentaire fixée dentoportée quand au moins une dent pilier ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation. Les prothèses plurales [bridges] implantoportées, les prothèses dentaires sur dents temporaires, les prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, les prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel ne sont pas prises en charge. Prestations : Code CCAM

Prothèse

Localisation

Remboursement SS + Complémentaire (dans la limite du coût réel)

Remboursement Complémentaire (dans la limite du coût réel)

HBLD033

Pose d’une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d’ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique

sur toutes les dents

1 150,00 €

954,35 €

HBLD023 HBLD040 HBLD043

Pose d’une prothèse plurale [bridge] de 3 dents comportant au moins 1 pilier d’ancrage ou 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux

sur toutes les dents

1 195,65 €

1 000,00 €

HBMD490 HBMD342 HBMD082 HBMD479 HBMD433 HBMD072

Adjonction d’un élément intermédiaire métallique ou céramo-métallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée [élément intermédiaire de bridge]

sur toutes les dents

110,00 € ou 117,53 €

110,00 €

HBMD087 HBMD081

Adjonction d’un pilier d’ancrage métallique ou céramo-métallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée [pilier de bridge]

sur toutes les dents

185,25 €

110,00 €

Plafonds d’honoraires : Code CCAM

Prothèse

Plafond d’honoraires

HBLD033

Pose d’une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d’ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique

1 150,00 €

HBLD023 HBLD040 HBLD043

Pose d’une prothèse plurale [bridge] de 3 dents comportant au moins 1 pilier d’ancrage ou 1 élément intermédiaire céramo-métallique ou en équivalents minéraux

2 000,00 €

HBMD490 HBMD342 HBMD082 HBMD081

Adjonction d’un pilier d’ancrage ou d’un élément intermédiaire métallique à une prothèse dentaire plurale fixée [élément intermédiaire de bridge]

400,00 €

HBMD479 HBMD433 HBMD072 HBMD087

Adjonction d’un pilier d’ancrage ou d’un élément intermédiaire céramo-métallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée [élément intermédiaire de bridge]

700,00 €

Pas de prise en charge du bridge transitoire dans le cadre du protocole. Pas de différentiation de prestations en fonction des dents concernées comme pour les couronnes. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Exercice et cabinet

Le protocole en pratique 1

Détermination des droits du patient pour lui faire bénéficier du protocole MFP-CNSD À la lecture de la carte Vitale, le praticien prend connaissance de l’assurance maladie obligatoire. L’assurance complémentaire est inscrite sur la carte Vitale si l’organisme mutualiste gère le régime obligatoire, avec l’indication de l’ouverture des droits.

À la lecture de la carte d’adhérent mutualiste, si le patient n’est pas géré par l’assurance maladie obligatoire, le praticien est renseigné avec une des mentions suivantes : « Accès au protocole MFP » ou « Accès aux dispositifs conventionnels MFP ».

Devis Utilisation du devis légal conventionnel. Tous les actes du plan de traitement sont portés sur le devis, qu’ils soient ou non pris en charge dans le cadre du protocole. Pour différentier les actes, la lettre « P » correspondant à « Protocole » est notée en face de chaque acte protocolaire dans la colonne « Réservé à l’Assurance maladie complémentaire » du devis. Tiers payant La dispense d’avance de frais est prévue pour les actes décrits dans le protocole. Dans ce cas, aucune mention n’est inscrite sur le devis. Cependant, si le patient ou le praticien ne désirent pas bénéficier de la délégation de paiement, la mention « Pas de TP » est inscrite dans la case réservée à la signature du patient. ATTENTION : pour limiter les risques d’erreurs dans le versement des prestations, SEULE CETTE INSCRIPTION « PAS DE TP » sur le devis déterminera le destinataire du règlement, le praticien ou le patient. Le devis est remis au patient qui le transmet à sa mutuelle.

Notification de prise en charge La mutuelle renvoie au patient en deux exemplaires une notification de prise en charge pour les actes protocolaires et une note d’information sur ses prestations pour les actes hors protocole.

Facturation des actes Le montant de la couronne transitoire ne doit pas être inclus dans les honoraires de la couronne définitive inscrits sur la feuille de soins. Feuilles de soins • Une feuille de soins doit être réservée aux seuls actes protocolaires, une autre feuille étant réalisée pour les éventuels autres actes. • Les actes non pris en charge sont inscrits sur une note d’honoraires remise au patient.

Notification de prise en charge • Si la dispense d’avance de frais est pratiquée (définie par l’absence de l’inscription « Pas de TP » sur le devis), le patient et le praticien signent l’autorisation de verser le remboursement au praticien. La notification est donnée au patient qui la renvoie à sa mutuelle. • Si la dispense d’avance de frais n’est pas pratiquée (inscription « Pas de TP » sur le devis), il n’y a rien à remplir sur la notification qu’il ne faut pas signer. Dans tous les cas, le paiement sera effectué selon l’inscription signalée sur le devis, à la réception de la feuille de soins électronique ou papier.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Exercice et cabinet

Les rapports entre organisations professionnelles des patrons prothésistes dentaires et des chirurgiens-dentistes se décrispent. Dans le cadre du Dental Forum 2014 et à l’invitation de l’UNPPD, les représentants syndicaux et ordinaux des chirurgiens-dentistes ont participé à un table ronde sur le thème : « transparence et sécurité de la prothèse dentaire ». Serge Deschaux, conseiller technique, représentait la CNSD et s’est prêté au jeu des questions-réponses sous la conduite d’un journaliste de France Télévision.

Dental Forum 2014

par Serge Deschaux Conseiller technique en charge de la qualité et de la sécurité des soins

Prothèse dentaire : la déclaration de conformité au cœur de la transparence

a « transparence » ne s’improvise pas. Les labels sont de précieux renforts pour donner toute la lisibilité nécessaire aux engagements pris par les professionnels en termes de qualité et de sécurité de leurs productions ou de leurs prestations. Encore fautil que ces démarches s’appuient sur des « cahiers des charges » ou référentiels sérieusement conçus et en nul point contestables pour une parfaite crédibilité du système. C’est donc dans une rigueur méthodologique que les professionnels doivent bâtir leurs propres outils, en veillant à hiérarchiser les efforts demandés tout en soulignant les minima réglementaires requis. Si de pareilles démarches proactives, à l’initiative des professionnels eux-mêmes, ne peuvent aboutir ou échouent par manque d’intérêt ou de conviction, c’est la loi qui prend la main dans des secteurs particulièrement exposés comme celui de la santé. On parle alors de certification.

XK/FOTOLIA

Les solutions de la CNSD La CNSD l’a parfaitement compris et s’est déjà dotée d’outils référentiels. Le « kit de transparence de la prothèse dentaire » en est un parfait exemple. Il a d’ailleurs été Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Exercice et cabinet

Ce kit a été particulièrement remarqué lors du Dental Forum 2014 récompensé par le label ministériel « 2011 : année des patients et de leurs droits ». Ce kit a été particulièrement remarqué lors du Dental Forum 2014 et n’a pas échappé à la sagacité du journaliste animant la table ronde. Il est clairement apparu comme outil structurant pouvant clarifier, normaliser et sécuriser la filière « prothèse dentaire » en France. La pièce centrale de ce « Kit de transparence » réside dans la « déclaration de conformité du dispositif médical sur mesure » telle qu’imposée depuis longtemps par la réglementation et à laquelle la CNSD a veillé à ce que soient ajoutées les notions de « lieu de fabrication » et d’une éventuelle « sous-traitance ». S’ils approuvent cette démarche et s’y conforment, les prothésistes remarquent cependant que de nombreux chirurgiens-dentistes ne remettent pas systématiquement cette « déclaration de conformité » à leurs patients (comme le stipule l’avenant conventionnel n° 3 par le biais du mode d’emploi du devis). Simple oubli ou pratique complexée ? Peut24

on parler d’une « filière-prothèse dentaire » parfaitement transparente et sécurisée si chacun de ses maillons n’est pas concerné, selon son propre abord, par un document fondateur en matière de sécurité sanitaire ? Ces trois maillons sont bien : le chirurgiendentiste prescripteur, le prothésiste fabricant ou mandataire ainsi que le patient usager. La « déclaration de conformité » dûment remplie et signée par le prothésiste doit être systématiquement remise au patient par son chirurgien-dentiste. Aucune tergiversation autour de ce principe si nous voulons réellement que prévale la Transparence ! Le « kit de transparence de la prothèse dentaire » édité par la CNSD décrit parfaitement la répartition des rôles de chacun des intervenants. Si le chirurgien-dentiste ne se conforme pas à la description pleine et entière de sa propre responsabilité, il porte atteinte à la reconnaissance de la compétence de sa profession. C’est à l’appel des autorités relayé par les médias que les patients viendront réclamer auprès des praticiens un document qui leur est dû, mais alors… dans une démarche revendicatrice et de reproche envers toute une profession. Quel aura été le bénéfice d’arriver à pareille situation alors que nous avons nous-mêmes pro-activement fixé les règles d’un fonctionnement harmonieux et vertueux de tout ce pan de notre activité de soignants ?

La démarche des prothésistes De leur côté et dans un pareil souci d’aide organisationnelle et de valorisation affichée, les prothésistes se sont engagés dans des démarches de labellisation. La multiplicité des critères et des normes annoncés peut prêter à confusion pour les chirurgiensdentistes dans leurs propres choix face à la complexité de l’offre. La CNSD a toute capacité d’aider les consœurs et confrères dans le décryptage de certains effets d’annonce. Le label de l’UNPPD (CQ Lab - Prothèse dentaire française) présente déjà, à notre sens, tous les gages d’un engagement sérieux et pragmatique en faveur de processus de fabrication alliant qualité et sécurité et se prêtant à une parfaite transparence.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

La « déclaration de conformité » dûment remplie et signée par le prothésiste doit être systématiquement remise au patient par son chirurgien-dentiste À ce point de prise de conscience des enjeux pour chacune des professions impliquées, il serait du plus grand intérêt de pouvoir créer une transversalité dans l’échange de nos critères d’exigence. Ainsi, nous pourrions attendre des prothésistes qu’ils puissent nous délivrer des documents normalisés (selon les modèles déjà conçus par la CNSD) ayant trait à la traçabilité et à la conformité (voir encadré). De plus, nous pourrions espérer que les laboratoires nous transmettent leur catalogue de tarification selon un format nous permettant d’implémenter valablement et pratiquement nos propres logiciels professionnels (remplissage des colonnes du devis légal). La facilitation informatique permettra sans doute une systématisation de ces échanges mais il nous faut dès maintenant et sans attendre nous engager dans la démarche avant même que les « passerelles » entre logiciels métiers se mettent réellement en place. Dans l’autre sens, les chirurgiensdentistes devront aussi entendre les contraintes des prothésistes en matière organisationnelle (respect des délais par exemple). Des travaux de rapprochement entre les labels CNSD et UNPPD sont en cours depuis quelques mois et avancent dans le bon sens. Tout en rappelant à ses adhérents leurs obligations en termes de matériovigilance et d’information des patients, la CNSD les guidera également vers des choix responsables en matière de critères de qualité et de sécurité valablement affichés par les laboratoires de prothèse. Elle attirera également leur attention sur le fait de pouvoir concilier certains choix économiques avec

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Exercice et cabinet

Conformité et traçabilité : la complexité là où elle n’existe pas… De nombreux praticiens confondent encore « déclaration de conformité » et « fiche de traçabilité ».

• La déclaration de conformité est un document JÉROME ROMMÉ/FOTOLIA

Utilisateurs de la CFAO : vous êtes fabricants ! Si vous utilisez la conception-fabrication assistée par ordinateur (technologie CEREC) au sein de votre cabinet, vous êtes considérés comme fabricant aux yeux des autorités. Vous devez donc vous conformer aux obligations relevant de ce statut et en particulier veiller à votre enregistrement en tant que fabricant auprès de l’ANSM (anciennement Afssaps). De récents décrets et ordonnances viennent de rappeler les sanctions pénales et financières en cas de manquement à ces obligations. Voir aussi le « Guide sur les dispositifs médicaux sur mesure appliqué au secteur dentaire » (mise à jour du 7 mai 2012) sur www.ansm.sante.fr.

la préservation de nos « bassins d’emploi » dont nous sommes tous à vrai dire dépendants ; l’arbitrage final revenant, bien évidemment, toujours au praticien. C’est tout le sens donné à cette transparence tant invoquée mais aux conséquences insoupçonnables sur nos exercices. Sa maîtrise réfléchie et concertée doit permettre autant aux chirurgiens-dentistes qu’aux prothésistes de pouvoir évoluer ensemble dans plus de sérénité. C’est le message délivré par la CNSD au Dental Forum 2014 devant un parterre de professionnels inquiets de leur avenir mais confiants dans le ralliement de leurs ressources intellectuelles et matérielles.

à destination du patient, remis par le fabricant ou son mandataire (prothèse importée) au chirurgiendentiste à la livraison du dispositif médical sur mesure. Elle atteste que le DM mis sur le marché suivant les caractéristiques indiquées par la prescription médicale du chirurgiendentiste, à usage exclusif du patient (acronyme ou code numérique conseillés), est conforme aux exigences essentielles du code de la Santé publique (tout en satisfaisant aux dispositions des directives 93/42/CE et 2007/47/CE) et qu’il a été conçu et fabriqué compte tenu de l’état reconnu de la technique. La CNSD a veillé à ce que soient également indiqués le lieu de fabrication ainsi qu’une éventuelle sous-traitance. Le modèle de « déclaration de conformité » déposé par la CNSD et labellisé par le ministère de la Santé figure dans le kit de transparence accessible sur www.cnsd.fr.

• La fiche de traçabilité est un document remis par le fabricant ou son mandataire au seul chirurgien-dentiste à des fins de matériovigilance et de vérification de la conformité à la prescription médicale. Le praticien doit verser ce document au dossier du patient.

Le format de cette fiche n’est pas « normalisé » mais il doit prévoir les renseignements sur les références et numéros de lots des matériaux utilisés dans la fabrication du DM ainsi que leur conformité aux normes harmonisées (NF EN ISO). Considérant que la fabrication d’un DM requiert de nombreux matériaux, il faut bien souligner que la « complexité » revient aux prothésistes. Seuls des laboratoires ayant puissamment investi dans le management de la qualité peuvent délivrer une traçabilité strictement rigoureuse, c’est une plus-value qu’ils peuvent et savent mettre en avant. Faut-il pour autant incriminer les très petites structures qui ne peuvent rivaliser ? Les travaux de rapprochement des labels CNSD – UNPPD devront veiller à harmoniser les échanges des données de traçabilité dans un certain pragmatisme pourvu que soient respectées les exigences essentielles en matière de Santé publique. Néanmoins, les chirurgiens-dentistes, investis de leur mission réglementaire de matériovigilance, doivent exiger auprès de leur(s) prothésiste(s) les données de traçabilité même « artisanalement » renseignées. On ne peut reprocher à un prothésiste de ne pouvoir nous communiquer les numéros de lot de chacun des composants d’une céramique. Traçons-nous, nous-mêmes, nos reconstitutions composites multicouches ? …

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Question / Réponse

Les chirurgiens-dentistes dont le cabinet est situé dans une zone très sous-dotée en praticiens ou qui s’y installent, peuvent bénéficier d’une aide financière de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), s’ils concluent un contrat incitatif avec elle. Ce mécanisme est destiné à favoriser l’installation et le maintien des chirurgiensdentistes et plus généralement des professionnels de santé dans les déserts médicaux. 1. Quels chirurgiens-dentistes ? Les chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés : - exerçant en individuel et qui peuvent recourir à un chirurgien-dentiste remplaçant pour assurer la continuité des soins ; - exerçant par l'intermédiaire d'une société : société civile professionnelle, société civile de moyen ou société d'exercice libéral, ainsi que toute autre forme de société validée par l'Ordre. En revanche, les praticiens salariés sont exclus de ce dispositif. 2. Quelle zone ? La répartition (densité) démographique des chirurgiens-dentistes en zones sur- et sousdotées est définie par l’Agence régionale de santé (ARS). Pour bénéficier du dispositif incitatif, il faut être déjà installé ou s’installer dans une zone « très sous-dotée ». 3. Comment adhérer ? Le chirurgien-dentiste signe un formulaire d'adhésion qu’il envoie en double à la CPAM de son lieu d'exercice principal. La Caisse lui retourne ensuite un exemplaire signé l'informant que son adhésion a bien été enregistrée ou qu'elle a fait l'objet d'un rejet. Dans ce cas, elle en indique le motif. L'adhésion au dispositif est individuelle. Un chirurgien-dentiste exerçant en société doit signer lui-même le contrat incitatif pour

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur :

son propre compte. Il joint à l’acte d’adhésion une copie de son contrat de société. 4. Pour quelle durée ? Le contrat est signé pour trois ans renouvelables lorsque le chirurgien-dentiste est déjà installé dans une zone très sous-dotée au moment de la signature. La durée est portée à cinq ans non renouvelables pour les praticiens qui s'y installent. 5. Quels avantages ? - Participation des Caisses au paiement des cotisations d'allocations familiales personnelles du chirurgien-dentiste : 5,40 % des revenus, modulés par le taux Urssaf du praticien. Cette participation s'applique pendant une période de 3 ans. - Participation financière de Caisses à l’équipement du cabinet ou à d’autres investissements professionnels de 15 000 € pour une nouvelle installation. Cette somme est versée à compter de la signature du contrat. 6. Quelle contrepartie du chirurgien-dentiste ? Le chirurgien-dentiste s’engage : - à avoir un taux minimum de télétransmission en Sesam-Vitale de 70 % ; - à justifier d’une activité libérale conventionnée réalisée à titre principal auprès de patients résidant dans la zone très sousdotée, pendant toute la durée du contrat (3 ou 5 ans) ; - à l'issue de chaque année civile, à adresser à la CPAM une fiche de renseignement permettant d'évaluer le respect de ses engagements. Il joint, le cas échéant, les justificatifs utiles.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

BAHRIALTAY/FOTOLIA

Comment bénéficier du contrat incitatif ? En cas d’adhésion en cours d'année, le respect des engagements est apprécié à compter du premier jour du mois suivant la date d’adhésion. 7. Que se passe-t-il en cas de non-respect de ses engagements par le chirurgien-dentiste ? La CPAM informe le chirurgien-dentiste par lettre recommandée avec accusé de réception du non-respect des engagements et de son intention de résilier le contrat incitatif. Le chirurgien-dentiste dispose d’un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations à la Caisse. À l’issue de ce délai, la Caisse peut notifier au chirurgien-dentiste défaillant qu’il ne remplit pas les conditions pour bénéficier des aides prévues par le contrat incitatif. Elle peut mettre fin au versement des aides et exiger le remboursement des sommes indûment perçues. 8. Le chirurgien-dentiste peut-il mettre fin au contrat incitatif ? Oui, à tout moment, il peut mettre fin unilatéralement à son contrat. Il doit en informer la CPAM par courrier (LRAR de préférence). La résiliation du contrat prend effet dès réception par la Caisse du courrier. Le praticien cesse de bénéficier des aides de la Caisse pour l’année de la résiliation. Cette résiliation a les mêmes effets que lorsqu'elle est faite par la CPAM pour nonrespect des engagements.

LE CONSEIL ET L'ACCOMPAGNEMENT LE SERVICE COMME UN ENGAGEMENT

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Brèves

MACSF

La MACSF propose à ses sociétaires assurés d’être couverts en prévoyance dans le cadre du cumul emploi retraite grâce à un contrat IM plus. En effet, depuis la réforme des retraites de 2010, de nouvelles possibilités sont offertes aux chirurgiens-dentistes comme à l’ensemble

des professionnels de santé pour choisir entre plusieurs modalités de départ en retraite. Parmi les nouvelles possibilités figure le cumul emploi retraite. Dans ce cadre, il est possible de percevoir sa pension de retraite et de continuer son activité professionnelle, soit à temps plein, soit en réduisant son activité. Dans ce contexte, la MACSF propose à ses sociétaires déjà assurés en prévoyance de souscrire une assurance adaptée à ce type de situation permettant de prendre en charge à la fois la perte de revenus liée à cette activité, mais aussi les charges fixes du cabinet, en cas d’arrêt de travail. Cette offre IM Plus permet de se prémunir contre la perte de revenus de ce mode d’exercice, en cas d’accident ou de maladie.

MARC RIGAUD/FOTOLIA

DOC RABE MEDIA/FOTOLIA

Du neuf dans le cumul emploi retraite

ENTRÉE DANS LA VIE PROFESSIONNELLE

RETRAITE

10e forum des étudiants

Montant de la pension des chirurgiensdentistes retraités en 2013 Les 16 548 chirurgiens-dentistes retraités ont touché en moyenne 28 263 € en 2013, soit un montant mensuel de 2 355 € avant prélèvements sociaux (contre 2 308 € mensuels en 2012). La Caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes (CARCDSF) précise que l'effectif des chirurgiens-dentistes retraités a progressé de 5,6 % par rapport à 2012. La retraite moyenne du régime complémentaire représente la part la plus importante de la pension CARCDSF versée au chirurgien-dentiste. Elle constitue 47 % du montant total, soit 1 114 € par mois. Le PCV et le régime de base contribuent respectivement à hauteur de 668 € (28 %) et 573 € (25 %).

Concernant les 1 267 retraites liquidées dans l’année 2013, la moyenne avant prélèvements sociaux s’élève à 30 703 € (2 558 € par mois). La répartition entre les régimes est identique. La CARCDSF détaille également la pension de réversion moyenne aux conjoints survivants retraités (4 682 personnes en 2013). Son montant s'élève à 1 261 € mensuels au cours de cette période. Comme pour les chirurgiens-dentistes, le régime complémentaire en compose la majeure partie (48 %), s'élevant en moyenne à 610 € ; viennent ensuite le PCV (377 €) et le régime de base (274 €).

ACCESSIBILITÉ

Faites un audit de votre cabinet ! Consciente de la complexité du dossier « accessibilité », la CNSD a cherché une solution afin de permettre à ses adhérents la réalisation d’un « audit d’accessibilité » pour la réalisation des

travaux de mise en conformité du cabinet dentaire, ou simplement pour une demande de dérogation. Tous les détails sur cnsd.fr

La faculté d'odontologie de Montpellier organise le 10e forum d’entrée dans la vie professionnelle le 16 juin prochain. Lors de cette journée, qui s'adresse aux étudiants de 5e et 6e année, seront abordés des thèmes comme les différents statuts d'installation, les différents types de contrats, la fiscalité, la comptabilité… Les partenaires incontournables seront présents : la CPAM, le Conseil de l'Ordre, l'AGACD, les assurances avec une intervention de la MACSF et de l’APER, la banque avec le LCL, et bien sûr la CNSD. 80 étudiants de Montpellier sont attendus à ce rendez-vous indispensable, les futurs confrères étant souvent mal informés à ce stade de leur cursus.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Environnement de santé

Système d’information de santé

« Le sujet n’est pas technique »

Le Chirurgien-dentiste de France : Quel est le rôle de la Délégation et doit-on s’attendre à un nouveau formatage de la gouvernance des systèmes d’information de santé dans la prochaine loi de santé ? Philippe Burnel : Je sais que nous avons un problème de visibilité externe au sujet de la gouvernance et que nous devons progresser sur ce point. Mais vues de l’intérieur, les choses sont claires et, à mon sens, il n’y a pas de révolution à opérer aujourd’hui. Le principe en place est le suivant : il existe une structure, la Délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé (DSSIS) qui a pour mission de formaliser la stratégie et les objectifs et de coordonner les différents acteurs afin de s’assurer que les actions décidées sont effectivement mises 28

DREAMING ANDY/FOTOLIA

La ministre Marisol Touraine n’a toujours pas indiqué publiquement ce qu’elle comptait faire du DMP. Cependant, les pouvoirs publics semblent savoir où ils vont en matière de système d’information de santé, comme en attestent les propos de Philippe Burnel, délégué à la stratégie des systèmes d’information de santé (DSSIS). Refonte de l’authentification des professionnels de santé, DMP ou encore messagerie sécurisée : les chantiers sont nombreux.

en œuvre. Mais l’idée principale consiste à dire que les Systèmes d’information (SI) sont des outils au service des politiques de santé et non pas un but en soi. Ils doivent donc être portés par ceux qui mettent en place les politiques de santé. C’est ainsi que la Cnamts prend en charge la politique d’incitation et de déploiement des SI auprès des professionnels libéraux. Pour les hôpitaux, c’est la DGOS (Direction générale de l’offre de soins) tandis que la DGCS (Direction générale de la cohésion sociale) et la CNSA

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

(Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) s’en occupent pour le secteur médico-social. Quant à l’Asip Santé, elle a un rôle important à jouer pour fixer les règles de fonctionnement communes à tous les SI de santé au travers de la publication de référentiels d’urbanisation, d’interopérabilité ou de sécurité.

CDF : Quels sont les chantiers en cours ? P. B. : Nous sommes en train de redéfinir le régime d’authentification des profes-

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Environnement de santé

sionnels. Nous avons adopté un principe de règles par palier. Actuellement, nous sommes dans un cadre juridique virtuel du tout CPS. En théorie, personne ne devrait pouvoir se connecter à un système d’information sans utiliser sa CPS, ce qui n’est vraiment pas le cas. Il faut donc dévelop-

DREAMING ANDY/FOTOLIA

Il est important de s’assurer que les professionnels de santé mettent à disposition des confrères les informations utiles per une approche pragmatique. Un haut niveau de sécurité doit être exigé lorsque le professionnel de santé se connecte à un système d’information de santé public du type DMP. On est dans un espace partagé qui nécessite la CPS ou un dispositif équivalent. Nous allons en effet autoriser d’autres mécanismes d’authentification. S’agissant des usages privés, par exemple dans un établissement de santé, il appartient à son directeur de définir le niveau de sécurité nécessaire et les règles d’authentification en interne, selon que l’usage est strictement interne ou ouvert sur l’extérieur. Cette logique de paliers s’applique également aux cabinets dentaires qui comprennent plusieurs personnes. On définit alors en interne des règles de sécurité selon le nombre d’employés et on en impose d’autres quand on passe de l’interne à l’externe.

CDF : Où en êtes-vous concernant l’épineux dossier du DMP ? P. B. : Il s’agit là de l’un des deux chantiers relatifs aux outils de la coordination des soins. Nous sommes en effet porteurs de deux grands outils : la messagerie sécurisée et le DMP. Depuis mon arrivée, mon action a consisté à clarifier la cible du DMP mais surtout à accélérer le chantier messagerie. Aujourd’hui, notre conviction est que le sujet

n’est pas technique. Il n’est pas très important de savoir si les gens utilisent une messagerie sécurisée, un DMP ou un autre outil. En revanche, il est important de s’assurer que les professionnels de santé mettent à disposition des confères les informations utiles. C’est-à-dire celles qui sont essentielles comme le volet médical de synthèse (VMS) produit par le médecin généraliste, les plans personnalisés de soins (PPS) dans le cas de Paerpa ou d’une prise en charge du cancer, le compte-rendu hospitalier et les traitements médicamenteux en cours. Pour les communiquer, il existe aujourd’hui deux outils, la messagerie ou le DMP. Pour un patient qui a peu de contacts avec le système de santé, la messagerie suffit. En revanche, quand un patient est pris en charge par de nombreux professionnels de santé et à un rythme important, essentiellement les patients chroniques et les personnes âgées, il peut être intéressant de stocker l’information dans un réservoir commun, le DMP, accessible à tous les professionnels en charge du patient. Plus l’information contenue sera structurée, plus elle sera utilisée. C’est le travail mené aujourd’hui par la HAS. Mais encore une fois, sortons du mirage du tout DMP ; il y a aussi la messagerie…

Pour un patient qui a peu de contacts avec le système de santé, la messagerie suffit CDF : Justement, quand le chantier messagerie sécurisée sera-t-il bouclé ? P. B. : En premier lieu, nous avons élaboré un espace de confiance, ouvert depuis le 15 mai, aux utilisateurs des messageries sécurisées existantes, telles Apicrypt, Microsoft Exchange ou celles internes aux hôpitaux. Parallèlement, nous développons une messagerie sécurisée gratuite. Ce service, mis en place par l’Asip Santé avec le soutien des ordres professionnels, rejoindra les offres déjà existantes. Elle est aujourd’hui en phase de test et sera fortement promue au second semestre 2014 auprès des professionnels de santé. Son déploiement va accroître le périmètre d’usage des messageries existantes et dopera leur propre croissance.

Propos recueillis par Lucien Sague

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Environnement de santé

SoFraSims

La simulation bientôt au cœur des pratiques professionnelles ? La SoFraSims, société savante francophone consacrée à la simulation en santé, a été fondée tout récemment. Son objectif ? Promouvoir l’utilisation de cette méthode chez les professionnels de santé. Les chirurgiens-dentistes, particulièrement concernés par la simulation, pourraient bientôt y participer et en profiter pour faire évoluer leurs pratiques.

SYDA PRODUCTIONS/FOTOLIA

a société francophone de simulation en santé, baptisée SoFraSims, a été créée le 26 mars dernier par 24 représentants de plusieurs spécialités et disciplines médicales et paramédicales du monde francophone. Sous le patronage de la Haute Autorité de santé (HAS) et avec le soutien de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), l’association est présidée par le professeur Jean-Claude Granry, chef du pôle anesthésie-réanimation, médecine d’urgence, santé et société du CHU d’Angers. L’ambition affichée par cette nouvelle société savante est de promouvoir plus largement l’utilisation de la simulation dans tous les domaines de la santé. Sont particulièrement visées la formation initiale et continue, la recherche et la diffusion de recommandations, l’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins ou encore la création de réseaux entre les équipes et autres structures utilisant la

simulation... Un comité scientifique va être constitué, qui visera à décliner ses actions en divers groupes de travail thématiques (mannequins, patients standardisés, simulation numérique).

Améliorer la qualité de la prise en charge La création de cette instance prouve que cette méthode, aujourd’hui en pleine expan-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

sion, est bel et bien envisagée par la HAS comme un moteur d’amélioration de la qualité et sécurité des soins, comme le confirme Jean-Claude Granry. « La demande est soutenue par la Haute Autorité de santé (HAS) et le ministère de la Santé. Constatant la croissance exponentielle de cette méthode pédagogique, ces autorités ont estimé nécessaire de créer un interlocuteur identifié et commun. L’objectif étant notamment d’harmoniser les pratiques et

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Environnement de santé

SYDA PRODUCTIONS/FOTOLIA

les programmes mais aussi d’afficher une attitude commune vis-à-vis de nos instances politiques, nous avons fédéré différentes sociétés savantes. Il y en a actuellement 14. Ce n’est que le début mais je suis vraiment satisfait. » Si l’Association dentaire française (ADF) ne fait pas encore partie de la SoFraSims, un rapprochement paraît inéluctable. Les chirurgiens-dentistes utilisent depuis longtemps et de façon systématique la simulation comme méthode d’enseignement dès la 2e année d’études. « L’un de nos congrès avait pour titre “l’esprit guide la main” . Cela résume exactement ce que les chirurgiens-dentistes doivent faire et où ils se situent en termes de simulation, souligne Jean-Patrick Druo, secrétaire général de l’ADF. C’est vrai que notre métier est manuel mais tout ce que nous faisons doit être guidé par une décision thérapeutique et donc des connaissances. Autant d’aspects qui peuvent être l’objet de simulations à la fois pratiques et psychologiques. » Bien consciente de cette réalité, la SoFraSims compte investir le domaine de la chirurgie dentaire. Une ambition qui satisfait Jean-Patrick Druo : « La profession est prête à rejoindre cette société pour faire évoluer et moderniser les processus de simulation aussi bien dans la formation initiale que continue. »

Diffuser les bonnes pratiques Pour Jean-Claude Granry, il y a encore à creuser des pistes d’amélioration concernant l’utilisation de la simulation chez les chirurgiens-dentistes. Notamment en ce qui concerne la duplication de la méthodologie prônée par la HAS : réaliser un briefing avant la simulation, filmer la séance puis la visualiser avant de dresser le bilan avec l’étudiant. « Nous insistons beaucoup pour que ces bonnes pratiques soient mises en place », souligne le président de la société savante. « En outre, ajoute-t-il, l’implantologie constitue un “terrain extraordinaire” pour les simulations, notamment de consultations d’annonce aux patients des effets indésirables liés aux soins. »

VERBATIM Déjà partie intégrante de notre formation, la simulation pourrait évoluer sensiblement

GIOVANNI CABCEMI/FOTOLIA

Demain, dans les cabinets dentaires, des imprimantes 3D permettront de faire la photocopie de l’implant de la dent Aujourd’hui, les chirurgiens-dentistes utilisent principalement la simulation comme méthode d’enseignement et de formation. Mais la SoFraSims voit plus loin. Elle imagine investir le domaine de la recherche. « Des équipes de recherche travaillent actuellement sur la simulation numérique, en créant des programmes de reconstruction en trois dimensions qui servent déjà, notamment pour l’implantologie, explique le Pr Granry. On peut également imaginer qu’il y aura demain, dans les cabinets dentaires, des imprimantes 3D qui permettront de faire la photocopie de l’implant de la dent. »

Un levier d’amélioration des pratiques professionnelles Si la simulation intéresse tant la HAS, c’est qu’elle représente un levier d’amélioration des pratiques professionnelles, elle est aussi un outil d’évaluation sans aucun risque pour le patient. « La simulation, ce n’est pas qu’un entraînement à des gestes techniques, souligne Jean-Claude Granry. Cela représente également une méthode de per-

La simulation fait déjà partie de la vie des chirurgiens-dentistes mais elle pourrait se développer, non seulement dans le cadre de la formation post-universitaire, à travers des travaux pratiques sur la mâchoire animale mais aussi via la mise en place de serious games (mode d’apprentissage pédagogique et ludique propice à développer la réflexion critique et la motivation, ndr). Ces jeux sérieux, qui ont rencontré un très beau succès lors du dernier Congrès de l’ADF, ressemblent à des jeux vidéo mais ils permettent surtout de réfléchir au traitement de cas uniques et complexes, avec des possibilités d’erreurs et de choix thérapeutiques, par exemple en fonction de l’état du patient et de ses finances.

Jean-Patrick Druo Secrétaire général de l’Association dentaire française (ADF)

fectionnement psychologique et éthique. » La HAS évalue d’ailleurs actuellement l’intégration de la simulation dans le développement professionnel continu (DPC), un domaine encore inexploré en France. Enfin, la simulation pourrait également faire progresser les chirurgiens-dentistes dans le travail en équipe, une piste que la HAS promeut actuellement dans le cadre de son programme d’amélioration continue du travail en équipe (Pacte). « S’ils exerçaient auparavant de manière isolée, les chirurgiens-dentistes sont de plus en plus souvent associés et travaillent avec des assistantes. C’est pourquoi il est très important qu’il y ait une bonne communication entre eux », insiste le président de la SoFraSims. La simulation permet de travailler cet aspect. Éliane Louvet

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Environnement de santé

Calendrier vaccinal

L’édition 2014 du calendrier vaccinal vient d’être publiée*. L’année dernière, il avait été complètement refondu tant sur la forme que sur le fond avec notamment une diminution du nombre d’injections. Dans sa dernière mouture, il comporte une nouvelle série de simplifications. Avec un changement important pour les professionnels de santé.

ette année, la donne est surtout politique. Le nouveau calendrier vaccinal a été présenté officiellement par Marisol Touraine et sa diffusion a été assurée par le ministère de la Santé. Sa publicité était jusque-là plutôt discrète et limitée à un numéro du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). En fait, cette promotion est inscrite dans les textes. Le code de la Santé publique indique clairement que « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique ». Cette reprise en main au plus haut niveau était d’autant plus nécessaire que la désaffection à l’égard des vaccinations progresse. 38 % des Français y sont actuellement défavorables alors qu’ils étaient 32

REMAINS/FOTOLIA

Un enjeu devenu politique moins de 10 % il y a dix ans. Conséquence, 1 Français sur 5 n’est pas à jour de ses vaccinations. Or, certaines maladies, comme la coqueluche, font un retour en force. Face à cela, la ministre Marisol Touraine fait œuvre de pédagogie en rappelant que « la vaccination n’est pas un combat d’un autre siècle mais un combat d’aujourd’hui face aux maladies d’aujourd’hui » . Elle appelle à « un débat serein » en précisant que « cela ne signifie pas que des interrogations ne peuvent pas exister ».

La prévention du cancer du col de l’utérus Le ministère de la Santé travaille par ailleurs avec les pharmaciens pour améliorer le suivi de la vaccination et aider les Français à se souvenir des dates de rappel. Sujet qui devrait faire l’objet d’une campagne de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes). Pour l’ensemble de la population, l’apport majeur du millésime 2014 du calendrier vaccinal concerne la prévention du cancer du col de l’utérus avec un schéma vaccinal à deux doses pour les jeunes filles de 11 à 14 ans contre trois jusque-là. Par ailleurs, pour l’hépatite B, une vaccination accélérée (trois semaines au lieu de trois mois) est possible lorsqu’une immunisation rapide est nécessaire. Et, en cas de

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plaie, la question du rappel antitétanique ne se pose dorénavant que si la personne n’est pas à jour de sa vaccination. Enfin, plusieurs modalités de vaccination sont précisées, renforcées ou simplement actualisées. C’est notamment le cas pour la rougeole, les oreillons, la coqueluche, les oreillons et les infections invasives à pneumocoque. Pierre Rémi

Hépatite B : les nouvelles obligations des professionnels de santé Les professionnels de santé actuels ou futurs, dont les chirurgiens-dentistes, doivent être immunisés contre l’hépatite B. Dorénavant, ils ne sont plus uniquement soumis à une obligation vaccinale mais doivent systématiquement apporter la preuve de leur protection par un dosage des anticorps anti-HBs*. Un taux supérieur à 100UI/I les dispense de toute revaccination, même si le résultat est ancien. * Arrêté du 2 août 2013.

* « Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2014 », www.sante.gouv.fr

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Brèves DIRECTIVE EUROPÉENNE TÉLÉMÉDECINE EN VILLE 9 régions « pilotes »

PASQ/FOTOLIA

Produits du tabac L’UE a fait paraître une directive sur les produits du tabac, entrée en vigueur le 19 mai. Les nouvelles mesures visent à réduire de 2 % le nombre de fumeurs dans les États membres d’ici à 2020. Il reste à ces derniers à transposer la directive dans leur droit national. En outre, cette nouvelle directive interdit les cigarettes et le tabac à rouler contenant des arômes caractérisants. Elle impose aux entreprises de déclarer précisément aux États membres les ingrédients utilisés dans les produits du tabac ; exige l'apposition d'avertissements relatifs à la santé sur l'emballage des produits du tabac ; fixe des dimensions minimales pour la taille des avertissements et élimine les petits conditionnements pour certains produits. Elle interdit tout élément publicitaire ou trompeur sur les produits du tabac ; autorise les États membres à interdire la vente en ligne de produits du tabac…

9 régions de France ont été sélectionnées afin de mettre en œuvre les premières expérimentations de tarification d’actes de télémédecine en ville et dans le secteur médico-social, a indiqué le ministère de la Santé le 26 mai. Dès la fin de l’année, les premiers patients pris en charge par télémédecine (notamment les personnes âgées en EHPAD) bénéficieront ainsi, à distance, de consultations par des généralistes ou spécialistes parfois trop éloignés de leur résidence.

LOI ÉCONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE La « coassurance » élargie

ACCÈS AUX SOINS

Les Français inquiets mais ouverts au changement Malgré un attachement fort à leur système de santé, les Français expriment de nombreuses inquiétudes quant au financement de celui-ci, aux problèmes des fraudes et abus, à l’accès aux soins, selon un sondage Ipsos/FHF publié le 19 mai. 53 % jugent inefficaces les mesures proposées par le gouvernement pour réduire

les dépenses de santé. Mais ils ne sont pas fermés au changement : 96 % sont pour de nouvelles formes de coopérations inter-hospitalières, 83 % pour le déplacement d’équipes médicales en région, 62 % pour l’hospitalisation à domicile, et 75 % pour l’ouverture des hôpitaux à des financements privés.

Suppression au 1er juillet La suppression de la vignette pharmaceutique sera effective le 1er juillet prochain. Les informations figurant précédemment sur la vignette seront reprises dans une facture sur papier appelée le « Ticket Vitale », imprimé sur le verso de l’original de l’ordonnance. Ce « Ticket Vitale » existe déjà mais son contenu est en cours de normalisation pour prévoir notam-

ment la mention, pour chaque médicament remboursable délivré, du prix, du taux de prise en charge et, le cas échéant, du tarif forfaitaire de responsabilité (base de remboursement).

REDBULL74/FOTOLIA

LA VIGNETTE PHARMACEUTIQUE

Le projet de loi autorisant les trois familles de complémentaires santé à proposer aux entreprises des contrats collectifs conjoints a été adopté par l’Assemblée nationale en première lecture le 20 mai. Le gouvernement a fait adopter à cette occasion un amendement visant à élargir le champ des contrats d’assurance pouvant faire l’objet de coassurance entre organismes relevant des différents codes (mutualité, assurances et sécurité sociale), au-delà des seuls contrats collectifs obligatoires. En clair, les risques décès, maternité, incapacité de travail ou invalidité, pourront être inclus aux offres de couverture maladie. Le texte sera discuté au Sénat le 4 juin prochain.

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MÉDECINE BUCCALE

Formation continue

Christian MILIN Praticien hospitalier CH Camille Guérin, Châtellerault Ancien Assistant hospitalo-universitaire de Paris VII

FIGURE 1 : Gros kyste dentigère mandibulaire gauche découvert après l’apparition d’une tuméfaction mandibulaire gauche impliquant 34, 35 et 36 : indication de traitement par marsupialisation.

Diagnostic et traitements des kystes dentigères de l’enfant et de l’adolescent (2 partie) e

Dans la première partie, nous avons décrit quelques cas cliniques de kystes dentigères chez des enfants. Cette seconde partie va nous permettre de présenter, chez un enfant et chez une adolescente, le diagnostic et les possibilités thérapeutiques proposés pour ce type de lésions kystiques.

Cas clinique n° 1 Mlle B., âgée de 9 ans, est adressée par son chirurgien-dentiste traitant après la découverte d’une volumineuse tuméfaction chronique de la branche horizontale de la mandibule (figure 1).

L’examen endobuccal permet de retrouver une déformation ovalaire du corps de la mandibule, recouverte d’une muqueuse d’aspect normal. La palpation endobuccale est indolore, la tuméfaction apparaissant de consistance osseuse. À l’examen radiographique, sous une deuxième molaire de lait ayant subi une pulpotomie, on observe une importante image radioclaire lobulée, refoulant profondément le germe dentaire de la 35, sans rhyzalyse des dents avoisinantes. Les limites de la lésion sont franches, bien limitées, cernées d’un léger épaississement radiodense périphérique. Une technique de

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l’angle mandibulaire droit asymptomatique (figure 5). L’examen de la radiographie panoramique montre une zone ovalaire radioclaire bien circonscrite, intéressant le germe de la 48, s’étendant mésio-vestibulairement sur les racines de la 47. Cette dernière dent répond positivement aux tests de vitalité. Un diagnostic de kyste dentigère liée au germe de la 48 est alors posé, son énucléation étant réalisée simultanément à la germectomie de la 48, tout en préservant la 47 (figure 6). L’analyse anatomopathologique confirmera le diagnostic clinique. FIGURE 2 : Mise en place de la lame de Delbey, après avulsion de 75 et prélèvement anatomopathologique.

décompression de la lésion kystique par marsupialisation est alors proposée au patient. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et consiste en une avulsion de la 65, une incision de la paroi kystique à la lame 15, le prélèvement d’une partie de la membrane à but d’analyse, un drainage du contenu de la cavité, puis la mise en place d’un drain chirurgical (drain de Delbey) (figure 2). L’évolution clinique et radiographique s’est faite sans complication, l’éruption du germe de la 35 se réalisant sur l’arcade un an après l’ouverture de la lésion kystique. L’édification radiculaire des dents avoisinant la lésion se réalise là aussi normalement (figures 3 et 4).

Cas clinique n° 2 Melle C., 13 ans, vient en consultation spécialisée après la découverte fortuite par son orthodontiste d’une lésion radioclaire de 38

Le contrôle radiographique panoramique à J + 7 mois montre une réossification du site et aucune surveillance supplémentaire n’est nécessaire (figure 7).

FIGURE 3 : Évolution favorable de la lésion à J + 6 mois.

FIGURE 4 : Éruption spontanée de 34 et 35 à J + 1 an. La 36 répond normalement aux tests de vitalité.

Discussion Les lésions kystiques des maxillaires sont dominées par les formes d’origine odontogénique, que l’on sépare en kyste inflammatoire (kyste péri-apical, latéral, résiduel), et en kyste de développement (kératokyste et kyste folliculaire) (1, 2).

FIGURE 5 : Kyste dentigère en rapport avec le germe de 48, débordant sur la face vestibulaire des racines de 47. Il faut noter l’ostéosclérose en regard des apex de 36.

Environ 1/3 des kystes odontogéniques sont des lésions amorcées à partir de la jonction émail/cément, à partir des résidus épithéliaux de l’émail du follicule, et se développent de façon centrifuge à partir de la couronne dentaire, que l’on nomme pour cette raison kyste dentigère (aussi nommé kyste folliculaire, coronaire ou péricoronaire) (1, 3). Il faut aussi remarquer : - L’existence d’association peu fréquente (2 à 5 % des cas) entre ces kystes odontogènes et les lésions de type kératokyste (kyste épidermoïde ou améloblastome). - L’existence de kyste dentigère développé sur des dents déciduales, parfois chez de très jeunes enfants.

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FIGURE 6 : Traitement par énucléation de la lésion kystique et germectomie de la 48, avec conservation de 47.

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FIGURE 7 : Radiographie panoramique post-opératoire à J + 7 mois.

Étiologie L’infection ou l’inflammation d’une dent temporaire peut se diffuser localement et intéresser les follicules des dents temporaires ou définitives, pour aboutir à la formation d’un kyste dentigère (4, 5). Une autre étiologie serait liée à la dégénérescence d’un follicule dentaire (ou à son développement excessif), et aboutirait à la formation des lésions kystiques (6).

Diagnostic 1) Clinique Les signes cliniques sont frustes, le plus souvent asymptomatiques, parfois algiques au cours d’épisode infectieux. La découverte des lésions se fait le plus souvent par des examens radiographiques de routine, parfois indiqués pour des retards d’éruption ou des déplacements dentaires (intéressant jusqu’à 44 % des cas) (7).

L’image mono-géodique classique peut en évoluant localement de façon importante générer des lésions pluri-lobulées, créant de fausses images de cloisonnement, faussant le diagnostic et évoquant d’autres lésions odontogéniques (améloblastome ou kyste épidermoïde) (1). Les processus éruptifs dentaires peuvent être stoppés, les pressions exercées par la lésion kystique entraînant parfois des phénomènes de résorption dentaire (7, 8, 9).

3) Anatomopathologie La lésion est ceinturée d’un épithélium malpigien, recouvert de 2 à 3 couches cellulaires (10), reposant sur une membrane basale régulière et contenant un liquide séreux ou séro-hématique. Une analyse anatomopathologique des lésions kystiques est indispensable, entre autres afin de rechercher les associations lésionnelles (améloblastome, kyste épidermoide, carcinome) (11).

4) Diagnostic différentiel 2) Radiographie Elle constitue l’examen de base de ces lésions, qui se présentent le plus fréquemment comme une lésion lacunaire radioclaire bien limitée, se développant de façon centrifuge à partir d’une couronne d’une dent incluse. Un liseré radiodense périphérique est fréquemment retrouvé autour de la lésion.

Lorsque l’on découvre une image radioclaire péri-coronaire, le diagnostic différentiel devra évoquer par ordre de fréquence : - Kyste radiculo-dentaire inflammatoire : nécessite de rechercher des nécroses pulpaires ou des dents traitées endodontiquement. - Kyste dentigère : lésion inflammatoire se développant à partir de la jonction émail/cément d’une dent incluse.

- Améloblastome unikystique : lésion tumorale non inflammatoire, développée à partir de l’épithélium odontogénique, bénigne mais localement très agressive. - Kyste épidermoïde : issu des résidus épithéliaux de la lame dentaire, induisant une image radioclaire géodique bien limitée, avec de fines cloisons dans les lésions de grandes tailles pouvant donner des images multi-lobulées. - Tumeur odontogène adénomatoïde (12) : lésion hamartomateuse, le plus souvent intra-osseuse et entourant la couronne d’une dent incluse. Elle se caractérise histologiquement par des amas de cellules épithéliales situées au sein d’un tissu conjonctif fibreux (1). - Carcinome primitif intra-osseux (1, 13, 14, 15), extrêmement rare avec une prédominance masculine, à l’aspect radiographique très varié, depuis une image mimant un kyste odontogénique jusqu’à une ostéolyse plus irrégulière, évoquant le caractère agressif de la lésion.

Traitement Le traitement de ces lésions est exclusivement chirurgical, avec l’énucléation de la lésion ou une technique moins usitée consistant en une marsupialisation de la lésion. Il faut aussi remarquer qu’aucun consensus sur la primauté d’une de ces techniques n’existe (16).

1) L’énucléation Cette technique chirurgicale consiste en une exérèse de la lésion par clivage, en maintenant un contact osseux, associé si besoin à l’avulsion des dents ou des germes impliqués (1, 4 , 17). L’énucléation va permettre de réaliser l’analyse de la totalité de la lésion à une analyse anatomopathologique, mais peut produire de gros déficits osseux et des lésions des organes nobles situés à proximité du clivage (organes dentaires, nerf alvéolaire inférieur).

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On peut toutefois constater qu’aucun des cas cliniques traités dans cet article n’a eu à subir une perte de sensibilité du territoire du nerf dentaire inférieur.

2) La marsupialisation C’est une technique chirurgicale plus minimaliste qui va consister à créer une ouverture de la cavité pathologique vers l’extérieur, permettant un drainage du contenu de la cavité kystique et une baisse de la pression intra-lésionnelle. Ce double phénomène permet alors de réduire la taille de la lésion et d’entraîner un processus cicatriciel (11,18), associé parfois à une modification de l’axe éruptif des dents. La marsupialisation permet, à l’opposé de l’énucléation, de ne pas entraîner de lésions des organes anatomiques avoisinants (7, 11, 16, 18, 19, 20). La clef du succès de cette technique est de maintenir ouverte la cavité, le maintien de l’ouverture pouvant être réalisé avec des stents (19), un pack de gaze iodoforme (20), un drain de delbey, des stents fixés par des minivis (21). Un prélèvement partiel à visée d’analyse anatomo-pathologique restera néanmoins nécessaire (10, 16, 22, 23). Bénéficiant d’un taux de succès élevé, l’éruption spontanée réussit dans 70 % (23, 24) à 90 % des cas (10), associée ou non à une traction orthodontique (25). Les inconvénients de la marsupialisation restent importants et limitent les indications, avec principalement la persistance d’un tissu pathologique in situ, et l’impossibilité de réaliser l’analyse anatomopathologique de la totalité de la lésion.

Conclusion La présentation de ces cas cliniques permet de mettre l’accent sur la nécessité d’un suivi radiographique régulier chez les enfants, en particulier ceux ayant subi des 40

soins dentaires. Le développement des volumineuses lésions kystiques reste imprédictible, mais nécessite une prise en charge chirurgicale la plus précoce possible, idéalement par énucléation de la lésion, plus rarement par marsupialisation.

La mise en place de traitement orthodontique n’est envisagée qu’après une surveillance radiographique post-opératoire, la levée des pressions exercées par la lésion kystique permettant souvent une correction spontanée des malpositions dentaires.

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Église Saint-Nicolas, Blois.

par Danièle Grobsheiser

LOIRE

La vallée des rois en petite reine L

a « Loire à vélo » est un ambitieux projet achevé l’an passé. Plus de 800 kilomètres, dont 280 classés au patrimoine mondial de l’Unesco, des chemins balisés le long et autour de la Loire, divisés en 39 itinéraires de 10 à 30 kilomètres, accessibles à tous, sportifs ou débutants. Les trajets vont de Cuffy dans le Cher à Saint-Brévinles-Pins en Loire-Atlantique. Ils traversent deux régions, bénies des cieux et élues par nos rois, le Centre et les Pays de la Loire,

Dernier cri en matière d’évasion, la « Loire à vélo » conjugue avec bonheur nature, culture et plaisirs du palais. Une aventure que les amateurs de vélo pourront oser cet été, en famille, entre amis ou en couple, au fil du plus capricieux et séduisant de nos fleuves, le dernier sauvage d’Europe.

riches en sites éblouissants : châteaux, villages, vignobles et jardins…

Meilleur projet touristique d’Europe Tout a été spécialement conçu pour les cyclistes. Quelque 17 loueurs (et réparateurs) de vélos agréés et labellisés « Accueil vélo » proposent des prestations adaptées : location de VTT, VTC, vélos pliables ou élec-

Ruelles au charme désuet, Blois.

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Culture et loisirs Infos pratiques Comité régional du tourisme CRT Centre - Val de Loire : www.visaloire.com Comité départemental du tourisme (CDT) du Loiret : www.tourismeloiret.com Application « Loire à Vélo » téléchargeable gratuitement sur Smartphone depuis Apple Store ou Play Store. Pour préparer son itinéraire et louer un vélo : www.loire-a-velo.fr

La Loire à vélo (Édition Chamina), ouvrage dans lequel les 39 itinéraires sont détaillés (cartes, lieux à visiter, événements, etc.). Location de vélos à Orléans : 06.21.82.00.55 ; www.wheel-free.fr

Arboretum des Prés-des-Culands.

À visiter - Château de Meung-sur-Loire : 02.38.44.36.47 ; www.chateau-de-meung.com - Conservatoire des jardins et paysages des Prés-des-Culands à Meung-sur-Loire : 02.38..63.10.49 ; http://arboretumdespresculands.blogs pot.com - Château de Chambord : 02.54.50.40.00 ; www.chambord.org - Château royal de Blois : 02.54.90.33.33 ; www.châteaudeblois.fr - La Fondation du doute (l’univers de Ben) à Blois : www.lafondationdudoute.fr - Domaine régional de Chaumont-sur-Loire et ses jardins exceptionnels : 02.54.20.99.22 ; www.domaine-chaumont.fr Où manger - Le P’tit Bateau : 54 rue Pont, 45190 Beaugency ; 02.38.44.56.38. - Le Triboulet : place du Château, 41000 Blois ; 02.54.74.11.23 ; www.letriboulet.com 44

triques, sacoches ou encore casques… mais aussi transport des bagages d’un point à un autre et possibilité de restitution des cycles au point d’arrivée. Des remorques, poussettes et sièges bébé sont disponibles pour les balades en famille. Les vélos se louent à la demi-journée, la journée ou plus. Plus de 400 hébergements également labellisés « Accueil vélo » offrent hospitalité, conseils et, à l’occasion, location de cycles. « Loire à vélo » a été sacré « Meilleur projet touristique d’Europe » en 2012 par la British guild of travel writers (Association britannique des journalistes de tourisme).

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Plus de 850 000 cyclistes ont sillonné les chemins de la Loire l’an dernier, pour moitié des étrangers.

Une approche originale des châteaux Les châteaux de la Loire sont près d’une vingtaine et s’égrènent sur 160 kilomètres. Nous en avons découvert trois en pédalant sans effort sur les itinéraires d’Orléans, de Meungsur-Loire, de Beaugency, de Chambord et de Chaumont-sur-Loire. Ils mériteraient chacun une bonne journée pour bien en profiter.

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Candé-sur-Beuvron.

Meung-sur-Loire, petite ville de 6 000 habitants, est traversée par les Mauves (du latin malva signifiant « lente »). Ce sont trois petites rivières qui se divisent et se faufilent entre les maisons et sous les ponts avant de se jeter dans la Loire. Elles fai-

Au château de Meung, la lessive se faisait une fois par an.

saient autrefois tourner plus de 40 moulins. S’y promener à pied est une vraie bouffée de poésie avant de se rendre au château, naguère résidence secondaire des évêques d’Orléans. Le château de Meung a plusieurs facettes avec sa tour du Moyen-Âge, où le poète François Villon fut emprisonné, et sa façade rose, côté jardin, du XVIIIe siècle. Acheté par un jeune couple en 2010, qui a su le conserver dans son jus, on y revit le quotidien, pas si fastueux, des habitants d’antan. À quelques tours de roue du château, l’Arboretum des Prés-des-Culands, lui aussi sillonné et arrosé par les jolies Mauves, décline des centaines de variétés d’ilex (houx) du monde entier au fil de sentiers à la douceur surprenante grâce à de la sciure « pour ne pas agresser les plantes qui le bordent », précise Pierre Paris, son créateur. Une flamboyante balade végétale bercée par le chant des oiseaux et le clapotis de l’eau. Puis l’on rejoint Beaugency pour goûter à la cuisine du P’tit Bateau tenu par un jeune couple. Au menu, de l’épaule d’agneau et du turbot sauvage aux girolles, un vrai régal. Le lendemain, cap sur l’impressionnant château de Chambord après un périple bucolique et plat de 14 kilomètres avant de se perdre dans ce fastueux décor Renaissance en pierre de tuffeau édifié par François 1er en 1519 pour être… un relais de chasse. Aujourd’hui célèbre notamment pour son

escalier à double circonvolution, il est implanté dans un parc forestier de 800 hectares qui abrite une faune en liberté. On peut y flâner à bicyclette une bonne partie de la journée ainsi que se restaurer. Les amateurs de Tintin pousseront jusqu’au Château de Cheverny qui a inspiré celui de Moulinsart. Si les châteaux sont le but des balades sur cette partie de la Loire à vélo, les chemins qui y mènent sont également source de rencontres fortuites et sympathiques entre cyclistes. Échanges et pauses font partie du charme d’un tel périple. L’idéal, pour un weekend, est de choisir un ou deux (au maximum) itinéraires de château pour pouvoir profiter du plaisir de pédaler nez au vent. Au cours de ce mini road-movie, dégustez les spécialités (dont les vins de Loire) avant de vous replonger dans l’histoire des rois de France au cœur de leurs somptueuses demeures et jardins au bord de l’eau.

Précision Un encadré pratique manquait à l’article « Au pays des tsars et de Poutine » du CDF n° 1615 du 17 avril. C’est CroisiEurope qui organise les croisières de 11 jours, de mai à septembre de saint Petersbourg à Moscou (ou vice et versa) avec escales à Mandrogui - Kiji - Goritsy - Iaroslavl - Ouglitch – Moscou. CroisiEurope : Tél 03 88 76 44 44 www.croiseurope.com

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Bartabas est l’un des créateurs les plus sombres et les plus étincelants de notre temps. Alliant art équestre et flamenco dans un univers mystique aux sonorités d’outre-tombe, il signe avec Golgota un nouveau chef-d’œuvre de danse, de théâtre, de dressage et de poésie.

Par Margaux Grégoir

GOLGOTA

a dernière prouesse en date de Bartabas, Le Centaure et l’Animal, avec le Japonais Kô Murobushi, figure illustre de l’art du butô, avait séduit son public d’afficionados et conquis les curieux. De la diversité de ses collaborations, est aussi né le lumineux We were horses, travail mené de front avec la danseuse Carolyn Carlson. Toujours poétiques, souvent obscures, les créations du maître versaillais du théâtre équestre incarnent une vision esthétique, instinctive et animale de notre existence. Aussi, pour apprécier le travail du dresseur, il faut parfois savoir se dépouiller de nos attentes : Golgota est une lente procession, sombre – presque tragique – vers la crucifixion. Une confrontation salvatrice entre le puissant centaure et le danseur, seul, fragile, humain. En l’occurrence, l’homme est ici incarné par le prodige contemporain du flamenco, Andrés Marín, dont le talent res-

plendit d’autant plus que son art est sorti de sa zone de confort. Pas de guitare, de chant ou de rythme flamenco pour cette pièce religieuse qui a emprunté ses sonorités à l’œuvre grégorienne de Tomás Luis de Victoria. La salle plonge dans une messe atypique dès les premiers instants. L’instant se fait noble, orgueilleux. Il confronte les fragilités humaines d’un art mis à nu et la beauté grandiose de la fusion des corps, comme ce cavalier perché sur ses partenaires à quatre pattes. Dans un décor noir aux éclairages tamisés, le flamenco est abordé sans artifice. Le Sévillan se risque pieds nus dans le sable, d’égal à égal avec l’animal dont les sabots foulent la poussière avec une précision hors du commun. La rencontre de ces deux artistes s’est faite autour d’une thématique révélée au fil des interviews : le tempo et sa corporéité. Si l’amour du dresseur pour le flamenco ne

Le flamenco aux sabots

date pas d’hier, sa décision d’y dédier une création a fait son chemin. Le choix du danseur n’est pas anodin. Dans l’art du flamenco, le rapport entre la musique, la voix et le corps peut paraître évident, celle du

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GOLGOTA De : Bartabas Chorégraphié et interprété par : Andrés Marin Avec les chevaux : Horizonte, Le Tintoret, Soutine, Zurbaran et l’âne Lautrec Musique : Motets pour voix seule de Tomás Luis de Victoria

La salle plonge dans une messe atypique dès les premiers instants corps au rythme, au tempo l’est moins. Le compás, c’est ainsi que les Espagnols nomment cet art de faire battre sa danse à la cadence exacte. Héritier d’une longue tradition flamenca, Andrés Marín a convaincu les scènes européennes par son interprétation épurée, nettoyée de l’imagerie traditionnelle pour se recentrer sur l’essentiel, et le travail autour du tempo en premier lieu. Le choix s’est alors imposé au Versaillais qui rêvait depuis longtemps de revenir à sa passion pour la péninsule ibérique et sa richesse.

Chevaux dansants Mondialement connu, le théâtre équestre Zingaro attire les foules autour de ses idoles : les chevaux au dressage ahurissant et leurs folles pirouettes. Ici, la finesse du ballet révèle une technicité partagée, véritablement époustouflante, qui dépasse la pure technicité. Aux piaffés, pirouettes, appuyés répondent les pas silencieux de l’homme et ce parallèle saisissant semble si naturel qu’alors l’évidence nous apparaît : 48

Bartabas ne dirige pas ses chevaux, il danse avec eux et ils sont ici devant nous au même titre qu’Andrés Marín, danseurs quadrupèdes. Individualités aux univers différents, chacun impose sa couleur au tempo du spectacle. Horizonte, Le Tintoret, Soutine, Zurbaran et l’âne Lautrec animent la scène de leur musculature envoûtante. Ils habitent l’espace avec leur corps et leur aura n’est pas domptée mais sublimée par le cavalier. Fondus l’un dans l’autre, les corps semblent respirer en harmonie et valsent avec une légèreté fougueuse, pour le plaisir de nos yeux émerveillés par tant de travail, de méticulosité et de beauté. Complétant un décor religieusement sobre, la simplicité grandiose des costumes révèle les corps au travail. L’homme et l’animal évoluent dans un rapport d’égalité savoureux et digne, mêlant sueur et émotions. Le jeu des formes et du mouvement se révèle profondément esthétique et intuitif, cerclé dans un espace pourtant si étroit pour ces nobles créatures. C’est un moment sacré, une prouesse technique, un poème animé que nous offrent ces artistes anthropoïdes, entre mythologie et mysticisme. Excellente nouvelle : une belle tournée a commencé avec un programme qui court jusqu’au printemps 2015, ce qui vous laisse encore de nombreuses opportunités de croiser la route de Golgota. Sans vouloir être insistante, il serait dommage de rater un tel chef-d’œuvre…

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Du 22 au 28 juin aux Nuits de Fourvière, Lyon Du 3 au 5 juillet aux Estivals de l’Archipel, Perpignan Du 15 au 19 juillet au CNCDC, Châteauvallon Les 26 et 27 juillet au Festival Vaison Danse, Vaison-la-Romaine Du 17 au 20 septembre au Festival Torino Danza, Turin (Italie) Du 26 au 28 septembre à La Filature, scène nationale de Mulhouse Du 5 au 8 novembre au Quartz, scène nationale de Brest Du 14 au 19 novembre au Anthéa Antipolis, Théâtre d’Antibes Du 6 au 15 février 2015 à l’Opéra national de Bordeaux Du 26 au 28 février 2015 au Théâtre municipal, Béziers Du 27 mars au 1er avril 2015 au Phénix, scène nationale de Valenciennes

Du 2 au 7 juin à l’Odyssud, Blagnac

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Culture et loisirs

Par Barbara Petit

3 QUESTIONS À

Dominique Bordes, éditeur chez Monsieur Toussaint Louverture

a p’tite bête qui monte, qui finit par vous chatouiller et vous faire rire, ça n’est pas qu’une comptine pour enfants. C’est aussi l’aventure d’un jeune homme qui a suivi sa voix intérieure lui soufflant être fait pour devenir éditeur. Quand il vous regarde, ses yeux pétillant de malice et d’audace témoignent de sa foi en ce qu’il fait. Et qui pourrait le contredire ? En quelques années, Monsieur Toussaint Louverture a su s’imposer dans le paysage éditorial français comme un éditeur à l’exigence rare (ne serait-ce que formellement par la qualité du papier et le soin apporté aux couvertures). De Karoo de Steve Tesich à Et quelquefois j'ai comme une grande idée de Ken Kesey, en passant par Mailman de J. Robert Lennon, ses publications ont pour héros des personnages aussi désespérés qu’attachants, d’une humanité désarmante confrontée à une autre, bien plus cruelle. Heureusement, rien n’est perdu car rien n’est jamais aussi grave que l’on croit : 50

que serait la littérature sans l’espoir, et surtout sans humour ? À l’image de ses livres, notre éditeur n’est pas cynique mais ouvert et généreux. Et, comme tous ceux qui donnent beaucoup d’eux-mêmes, il finit par être payé en retour. Si vous ne connaissez pas Monsieur Toussaint Louverture, nous vous encourageons vivement à vous plonger dans Une p*** de catastrophe de D. Carkeet, dernière parution, déjà chouchou des libraires et des médias.

CDF : Comment est née votre maison d’édition ? Dominique Bordes : J’ai toujours su que je voulais publier des livres. Progressivement, mon parcours professionnel et mes choix d’études m’ont amené à créer une revue littéraire baptisée Monsieur Toussaint Louverture il y a une dizaine d’années. La revue est d’une économie plus souple qu’un livre, elle vous permet d’entrer plus facilement sur les étalages

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

des libraires. Le résultat de mon travail a vraiment payé en 2011 avec la publication du Dernier stade de la soif (Frederick Exley) et le passage chez Harmonia Mundi pour la diffusion.

CDF : Comment fonctionne la maison d’édition ? D. B. : Ma maison d’édition est une structure unicellulaire : je travaille seul et fais appel à des free-lance pour tout ce que je ne sais pas faire. Ce qui me motive, c’est le défi. Je veux trouver la pépite qui surprendra le lecteur. J’ai un faible pour les merveilles oubliées, les ratés de l’édition… CDF : Quelles sont les raisons du succès ? D. B. : La recette, c’est beaucoup de travail, tout le temps. C’est entre autres la raison pour laquelle je publie assez peu, environ trois fois par an. J’investis énormément dans tous les

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Culture et loisirs

JUST KIDS

Leur décennie

rofitons de la rétrospective Robert Mapplethorpe au Grand Palais pour plonger avec délice dans les arcanes du New York hippie des années 70, en compagnie de deux monstres sacrés de l’art contemporain : le sulfureux photographe et Patti Smith. Dans ce récit autobiographique plein de fraîcheur et de saveur, la chanteuse rock relate son arrivée dans Big Apple, à la sortie de l’adolescence, et sa rencontre avec Robert. S’amourachant l’un de l’autre, ils forment un couple rêveur et pétri d’ambition. Au rythme des soubresauts d’une existence frénétique, Robert se décou-

aspects de la chaîne : traduction, promotion, afin que le livre vive le plus longtemps possible. S’agissant des projets, j’ai développé les éditions La Belle Colère avec Stephen Carrière, directeur éditorial des éditions Anne Carrière. Les ouvrages qui y sont publiés (Dieu me déteste, de Hollis Seamon) sont destinés au grand public et je ne pouvais pas les accueillir chez Monsieur Toussaint Louverture, dont la ligne éditoriale est plus transgressive.

PATTI SMITH JUST KIDS vre homosexuel (« Sa transformation était la rose de Genet, et il s’était fait transpercer au plus profond par sa propre floraison »), l’amour se change en tendresse pour s’épanouir en une amitié indéfectible. C’est avec toute son intuition et son acuité que l’auteur décrit les différences, les préférences, les amitiés et les amours qui les construisent ou les révèlent à eux-mêmes. Suite logique : chacun des deux finit par épouser sa propre quête. Elle embrasse la carrière de chanteuse et musicienne rock après s’être essayée aux poèmes et aux dessins puis à la performance. Lui s’épanouit dans la photographie après avoir pratiqué les dessins, les collages, les installations. Le ton est simple et vivant mais profond et lumineux. Le temps de la lecture est celui d’une expérience de vie auprès de deux caractères passionnés, entiers, viscéralement artistes. C’est avec délectation que

Monsieur Toussaint Louverture 416 pages – 20,90 €

vous frayerez dans cette période libertaire, entouré des figures mythiques du milieu artistique underground comme Andy Warhol, Brian Jones, Bob Dylan, Janis Joplin, les Velvet, ou graviterez dans les temples de la contre-culture, tels le Chelsea Hotel, le Max’s, la Factory ou le CBGB. Ce livre, qui comprend de nombreuses photos évoquées dans le texte, est un hommage à un homme et à un artiste. Il réalise la promesse de Patti à Robert agonisant du sida : raconter leur histoire. Le cheminement de deux âmes blessées qui se trouvèrent, se comprirent et choisirent de s’épauler leur vie durant.

REVUE

L’incontournable magazine

DAVID CARKEET UNE P*** DE CATASTROPHE

Folio Gallimard 416 pages, 7,90 €

n ne souligne jamais assez le rôle des revues en matière de défrichage, de prescription ou d’évolution des consciences. La région lyonnaise peut se féliciter de posséder une revue bimestrielle culturelle et politisée, prônant des valeurs humaines comme l’ouverture à l’autre ou l’entraide. Mieux encore : elle est gratuite, disponible dans différents lieux de diffusion ou sur Internet. La maquette élégante présente des nouvelles musicales et du monde de l’art, informe sur des projets, des structures ou des artistes émergents dans tous les domaines possibles : théâ-

tre, musique, danse, littérature, édition, cirque, art… L’éclectisme est le mot d’ordre qui fédère les festivals, les rendez-vous, les idées, les recommandations là émises. La revue prônant le progrès, l’heure n’est pas à la nostalgie ni au culte des anciens mais à la jeunesse et aux initiatives. Ainsi, dans le numéro de mai-juin, vous pourrez expérimenter la musique industrielle, approfondir votre connaissance du conisme, mouvement pictural né à Lyon et dont le musée verra bientôt le jour, ou encore déambuler au festival Les Invites de Villeurbanne. www.lincontournable-magazine.fr

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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0 - CABINETS offre spéciale préparez votre départ à la retraite 1 - CABINETS vente/achat locaux professionnels 2 - PRATICIENS offres d’emploi/remplacements 3 - PRATICIENS demandes d’emploi/remplacements 4 - PERSONNEL demandes d’emploi 5 - PERSONNEL offres d’emploi 6 - DIVERS • Supplément encadré (par parution) : • Supplément domiciliation (par parution) :

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1621-1622 1535-1536 1534 du 28 du juin7-14 5-12 2012 juin 2014 juillet avril 2011 2012

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Petites annonces

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1621-1622 du 5-12 juin 2014

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