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CHIRURGIEN DENTISTE 1623

JUIN

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FRANCE

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DPC

L’OGDPC revu ou corrigé ?

CCAM

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1623 du 19 juin 2014

Le changement, c’est possible ! Aucun parti, aucun homme politique ne serait crédible avec pour programme « Que rien ne bouge ! ». À tel point que le mot « changement » est régulièrement repris dans les slogans, avec une notion de « continuité » quand la prudence s’impose, ou « maintenant » quand le sentiment d’urgence se fait sentir ! Bref, pour que demain soit mieux, il faut que ça change et pour cela il faut engager des réformes !... Mais, pour beaucoup, le changement ne doit pas perturber et être indolore. Or toute réforme entraîne son lot d’incompréhensions et de mécontentements, raisons pour lesquelles il est si difficile de les entreprendre ! En choisissant de s’émanciper d’une nomenclature obsolète et d’opter pour un référentiel moderne, c’est une réforme d’envergure qui a été engagée et c’est à un authentique changement auquel la profession assiste. C’est un bouleversement pour ceux qui n’imaginaient pas que la santé puisse être soumise à des règles de fonctionnement qui veulent qu’un produit, un acte ou une prestation, pour bénéficier d’une reconnaissance, soit normé ou codé. Ce que notre vieille NGAP « confortable » était incapable de faire. Confortable parce que nous étions habitués à la vivre au quotidien, à tel point qu’elle était devenue à la fois notre nid douillet et notre prison. Elle agissait comme un somnifère à l’identique de la grenouille dans le bocal rempli d’eau que l’on chauffe progressivement, et qui s’enfonce dans un sommeil lénifiant. La NGAP empêchait toute évolution, cantonnant notre exercice dans un périmètre restreint conditionné par la solvabilisation d’actes étiquetés au moyen de lettres-clés auxquelles des coefficients d’un autre âge étaient accolés. Sans cohérence économique et sans possibilité de réévaluation. Nous étions dans le bocal avec le sentiment d’un malaise de plus en plus prégnant, privés de moyens d’action.

C’est pourquoi il fallait agir, changer et donc réformer. Mais changer exige de faire des efforts et de passer par une période d’inconfort voire de douleur car avant de percevoir les bénéfices, on ne voit que les inconvénients. C’est vrai pour nous praticiens, comme pour ceux qui ont le devoir de nous accompagner, à savoir les éditeurs de logiciels dont certains vivaient dans le confort de la maintenance tranquille et des mises à jour « plan-plan ». Nous avons toujours su que passer en CCAM ne serait pas un chemin de roses et ferait l’objet de sérieuses remises en question. Mais nous avions sous-estimé la légèreté et le degré d’impréparation de certains, et pas des moindres, qui furent loin de répondre à ce que l’on est en droit d’attendre en matière d’ergonomie et d’assistance technique. Ils ont sérieusement compliqué les choses en invoquant la précipitation pour masquer leurs insuffisances, argument qui ne tient pas dans la mesure où tous ont été prévenus suffisamment tôt du passage en CCAM, lors de la signature de l’avenant no2 en avril 2012. C’est à leur intention et pour rassurer les praticiens retardataires malgré eux qu’une période d’adaptation a été accordée. Il n’est pas question de se défausser sur quiconque, mais il appartient à chacun d’assumer ses responsabilités. Nous reconnaissons le travail réalisé par ceux qui ont su travailler avec la CNSD pour permettre un passage plus serein aux praticiens qui commencent à percevoir les avantages de la CCAM. Ils se reconnaîtront ; qu’ils soient remerciés. Cela prouve que compréhension mutuelle et synergie où chacun assume sa part du labeur portent toujours leurs fruits. Et qu’une réforme peut dès lors être entreprise, rendant le changement possible !

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général

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Le mot de la rédaction

Le passage à la CCAM suscite moult remous. Or, ce n’est pas la CCAM en tant que telle qui est décriée mais l’adaptation informatique qui, pour certains, s’avère très complexe. Entre la nécessité d’une implication personnelle et les retards ou bugs de logiciels, ce passage nécessitait une prise de parole de la présidente confédérale. À Athènes, les délégués du Conseil européen des chirurgiens-dentistes se sont mis d’accord pour développer leur moyens afin d’accroître leurs actions auprès du parlement européen et de la Commission. L’objectif est d’adapter les directives et règlements à la réalité de l’exercice. Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales recense les dysfonctionnements actuels du DPC et les moyens d’y remédier. Parmi les scenarii proposés, l’un d’entre eux semble correspondre aux attentes des chirurgiens-dentistes. Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, D. Hammer, S. Deschaux, V. Pellegrain, P. Rémi, A. Terrini, R. Balthazard, S. Jager, E. Mortier, F. Garbarz, M. Grégoir, B. et J.-M. Salmon. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Juin 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 05 CCAM : Une adaptation complexe 12 Brèves

Exercice et cabinet 14 Étudiants : Le contrat d’engagement de service public 16 « Dentisterie » médicale : Références recommandées 18 Réglementation européenne : Les dossiers médicaux des patients à l’épreuve 19 Brèves

Environnement de santé 22 Données publiques de santé : Vers une ouverture contrôlée 24 DPC : L’OGDPC revu ou corrigé ? 27 Brèves

Formation continue 29 Odontologie conservatrice

Interface tissus dentaires/matériaux adhésifs. 1ère partie : problématique

R. Balthazard, S. Jager et E. Mortier

CED - Plénière à Athènes

Des succès et des échéances européennes...

Culture et loisirs 35 39 43 47

Cinéma : Cannes, le cœur en fête ? À voir : Auguste, premier empereur romain au Grand Palais À voir : Les festivals de danse de l’été À rouler : Peugeot 308 SW

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VOLKER WITT/FOTOLIA

Actualité

« Le passage à la CCAM génère forcément une période compliquée et nécessite un investissement personnel » Quelques jours après la date officielle du passage en CCAM (Classification commune des actes médicaux), Catherine Mojaïsky fait un premier point d’étape sur sa mise en œuvre et les premières remontées de la part de ceux qui ont d’ores et déjà franchi le pas. Le Chirurgien-Dentiste de France : Le 1er juin a marqué le basculement officiel de la NGAP vers la CCAM. Les chirurgiensdentistes ont-ils eu assez de temps pour s’y préparer ? Catherine Mojaïsky : La période transitoire entre la signature de l’avenant n°3, le 31 juillet 2013, et l’entrée en vigueur de la CCAM, ce 1er juin, a duré dix mois. En plus de ce temps de préparation, nous avons dès le mois de mai alerté l’Assurance maladie qu’un certain nombre d’éditeurs de logiciels n’avaient pas encore pu tester suffisamment leur mise à jour et qu’il y avait un vrai risque

de surchauffe des hot-lines des éditeurs. Le passage de la NGAP à la CCAM est une évolution majeure et n’a rien à voir avec une mise à jour ordinaire. Cela suppose que les éditeurs de logiciels mais aussi les Caisses primaires aient un petit peu de temps à consacrer aux praticiens. C’est pour gérer au mieux ces problèmes que nous avons obtenu la période d’adaptation de deux mois qui court du 1er juin jusqu’à fin juillet. Cette période d’adaptation a permis de rassurer un certain nombre de nos confrères. Mais elle a malheureusement aussi été utilisée par certains éditeurs de logiciels pour retar-

der la distribution de leur mise à jour, réduisant d’autant le temps d’adaptation pour les confrères.

CDF : Avez-vous déjà des échos de la part de ceux qui ont basculé en CCAM ? C. M. : Oui. Et nous pouvons identifier deux types de problème. Il y a d’abord des problèmes de bug affectant certains logiciels, voire la base Sesam Vitale. Je le regrette mais ils devraient être rapidement corrigés par les éditeurs ou l’Assurance maladie. Ensuite, il est un fait que nombre de confrères n’ont pas suffisamment anticipé

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le fait que la mise à jour du logiciel ne constituait qu’une partie du passage en CCAM. Certains se sont même imaginé qu’il suffirait de cliquer sur un bouton pour basculer vers la CCAM. Nous avions pourtant largement prévenu, lors de nos formations et dans nos écrits, que le passage à la CCAM génèrerait forcément une période compliquée et nécessiterait un investissement personnel. Il s’agit quand même d’une évolution majeure comme notre profession n’en a jamais connue. On ne pouvait donc pas imaginer que cela puisse se faire sans aucune difficulté. C’est bien pour cela que la CNSD s’est mobilisée depuis des mois et a organisé des formations sur tout le territoire pour tous les confrères. Les médecins ont connu également des problèmes. Ils me le disaient encore récemment. Et pourtant aujourd’hui, ils ne reviendraient en arrière pour rien au monde. Il en sera de même pour nous. Une fois passés quelques jours extrêmement compliqués, le plus dur sera derrière nous et nous pourrons tous nous consacrer à autre chose. Mais avant cela, il faut que chaque praticien intègre la nouvelle nomenclature, la comprenne et paramètre son logiciel à sa main. Je pense d’ailleurs que c’est une tâche à faire soimême et à ne pas déléguer à une assistante car cela permet de s’approprier vraiment la nouvelle nomenclature et de découvrir toutes les possibilités qu’elle offre.

CDF : Pour rester sur le volet informatique, certains chirurgiens-dentistes ont de vraies difficultés… C. M. : Tous nos confrères ne sont pas égaux devant ce changement. D’une part, certains logiciels ont mieux géré l’ergonomie que d’autres. D’autre part, nous ne sommes pas informaticiens et nous 6

subi l’obsolescence de Windows XP et l’annonce par Microsoft qu’il arrêtait la maintenance de la version XP. Un certain nombre de confrères ont donc eu non seulement à gérer le passage en CCAM, mais également à faire évoluer leur environnement informatique en passant de Windows XP à Windows 7, voire 8, qui sont des systèmes d’exploitation complètement différents. C’est pour cela que je regrette d’autant plus que certains éditeurs de logiciels se soient mis au travail un peu tard. Beaucoup comptaient ou espéraient une nouvelle période de report et trop d’entre eux n’ont pas écouté les conseils que la CNSD leur avait donnés. Résultat, ils ont fourni aux chirurgiensdentistes des mises à jour qui ne sont pas au niveau que l’on serait en droit d’attendre quand on paye une maintenance importante. D’ailleurs, aujourd’hui, les principales remontées négatives concernent la facilité d’utilisation des logiciels et les hot-lines aux abonnés absents.

C’est pour cela que je regrette d’autant plus que certains éditeurs de logiciels se soient mis au travail un peu tard sommes plus ou moins à l’aise dans ce domaine. De plus, l’évolution du logiciel peut générer des problèmes de compatibilité avec d’autres logiciels ou des matériels comme ceux de radiologie. Cela implique de se retourner vers les fabricants ou les autres éditeurs… qui en profitent parfois pour vous vendre des mises à jour ou vous obliger à renouveler votre matériel.

CDF : On peut comprendre que cela énerve… C. M. : Oui. D’autant plus que nous avons accumulé les difficultés puisque nous avons

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CDF : Mis à part ces problèmes informatiques, y a-t-il eu aussi de bonnes surprises ? C. M. : En plongeant concrètement dans la CCAM pour paramétrer leur logiciel, des confrères, dont certains étaient très dubitatifs sur ce changement, se sont aperçus que des actes étaient revalorisés et que la logique de la CCAM offre des possibilités nouvelles qui permettent de mieux valoriser l’activité qu’en NGAP. Nous l’expliquons depuis quelques mois mais il n’y a qu’en paramétrant et en générant leurs premières facturations qu’ils s’en sont vraiment aperçus. Aussi, au bout de quatre-cinq jours d’utilisation, les nouvelles procédures se mettent en place, les habitudes s’acquièrent et l’angoisse de l’inconnu disparaît. Je suis persuadée que la grande majorité de nos confrères va comprendre très rapidement pourquoi nous avons porté ce changement. L’esprit de la CCAM, c’est à la fois une façon bien plus subtile de valoriser son exercice mais aussi de rentrer dans l’ère de l’évolution permanente de la nomenclature en adéquation avec la réalité de nos pratiques. Nous utilisons aujourd’hui la ver-

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Actualité

Passage en CCCAM En plongeant concrètement dans la CCAM pour paramétrer leur logiciel, des confrères, dont certains étaient très dubitatifs sur ce changement, se sont aperçu que des actes étaient revalorisés sion 35 qui sera suivie dès cet automne d’une version 36. La demande d’inscription de quelques actes manquants a été lancée auprès de la HAS. C’est là un fonctionnement normal avec une logique de mise à jour régulière, ce qui nous donne l’opportunité de ne pas figer notre exercice.

CDF : La CNSD va-t-elle continuer à accompagner les chirurgiens-dentistes ? C. M. : Bien sûr ! Cette CCAM, nous l’avons préparée, négociée et validée. Nous avons également aidé à la mettre en place. Nous avons travaillé avec l’Assurance maladie à la création d’outils d’information. Nous avons nous-mêmes élaboré et diffusé nos propres outils qui sont aujourd’hui disponibles pour toute la profession via notre site Internet. Nous allons continuer à travailler avec les éditeurs de logiciels pour aplanir les difficultés restantes. Nous travaillons également avec l’Assurance maladie pour adoucir les angles et faire en sorte que ses agents comprennent les difficultés rencontrées. Enfin, nous allons certainement mettre en place, une fois cette mise en place digérée, un deuxième niveau de formation sur la logique et les subtilités de la CCAM afin de permettre à chacun d’améliorer son exercice grâce à cette nouvelle nomenclature. Propos recueillis par Lucien Sague

Ils témoignent… DOMINIQUE LE BRIZAULT praticien à Rennes logiciel Visiodent

SONIA VÉROT praticien à Ozoir-la-Ferrière (Seine-et-Marne) logiciel Julie

CDF : ^Êtes-vous passé à la CCAM ? Je ne suis pas passé à la CCAM parce que je n’ai pas reçu de mise à jour et que la hot-line était injoignable. À force d’appeler, je les ai eus samedi matin. Ils ont pris la main sur mon ordinateur et m’ont installé une version non finalisée (2014.3) avec plein de « bugs », qui fonctionne en NGAP et en CCAM. Je vais sur la version CCAM pour rentrer mes paramètres perso et quand je travaille, je suis en NGAP. Je n’ai pas encore testé le devis par exemple… Quel est votre ressenti ? Le manque de préparation de Visiodent est évident. Il n’était pas prêt au 1er juin et je ne suis pas du tout satisfait du service. Comment cela fonctionne-t-il au niveau départemental ? Le président départemental CNSD envoie toutes les semaines une lettre à tous les confrères pour faire le point, passer les dernières informations qu’il a réussi à glaner… Que faudrait-il ? Peut-être un endroit, un forum* par logiciel, pour permettre des échanges entre confrères. Nous avons besoin de nous raccrocher à quelques infos, de ne pas nous sentir livrés aux éditeurs de logiciel. La CNSD a su le faire pour les formations, alors encore un effort… Note : La CNSD met en place un forum d’utilisateurs. Renseignements sur cnsd.fr

« Je suis passée à la CCAM le 1er juin et cela s’est plutôt bien passé. J’avais assisté à une formation par le biais de l’Unafoc dans les locaux de la CNSD. La clé USB de la CNSD pour le paramétrage des actes, avec un programme très bien fait, m’a vraiment aidée. Il y a bien sûr eu quelques couacs essentiellement dus à mon logiciel, Julie, mais il faut relativiser ! Nous avons fait remonter un certain de nombre de choses qui ne fonctionnaient pas très bien ou semblaient peu ergonomiques et nous attendons avec impatience une nouvelle mise à jour pour y remédier. Contacter la hot-line m’a semblé peine perdue : j’ai donc répertorié les points qui me paraissaient à revoir puis leur ai fait un mail. La semaine suivante, je les ai contactés pour un problème avec les FSE. Mais ils étaient déjà au courant et tentaient d’y remédier. Cela concernait entre autres la notification du dépassement pour les prothèses adjointes métalliques : on ne pouvait pas les télétransmettre. C’est le plus gros souci que j’ai vu. Il n’y a a priori pas de problème au niveau des retours des FSE, en revanche, c’est trop tôt pour dire quoi que ce soit pour les remboursements : je n’ai pas eu de retours de patients. Mais je suis confiante ! »

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Actualité

...ils témoignent

« Mon passage à la CCAM s’est fait très facilement, le 6 juin. L’ayant moi-même programmé, mon logiciel Logos a automatiquement opéré le changement. J’ai découvert des modules d’activation de ma CCAM par le schéma dentaire de manière très logique. Des mises à jour sont effectuées quotidiennement via Internet. Pour l’heure, je n’ai pas utilisé toutes les fonctionnalités, mais je n’ai pas encore détecté d’erreur. Le paramétrage des actes me semble également fonctionner de manière assez intuitive. J’ai lu sur des forums que de nombreux praticiens rencontraient des difficultés avec les codes d’association 4 ou 1 qui n’étaient pas notés : ce n’est pas mon cas, car tout est paramétré par mon logiciel. Sur Logos, en effet, il n’existe pas de modules additionnels : tout est relié au serveur via une interface simple. Je n’ai pas réussi à joindre la hot-line de l’éditeur de mon logiciel par téléphone mais j’ai pu contacter ce dernier par l’intermédiaire de forums. Aujourd’hui, il ne me manque plus que le module de démonstration mais je sais qu’il est disponible sur Internet. Si j’ai facilement basculé en CCAM, c’est aussi parce que j’ai assisté à deux formations dispensées par la CNSD. Les outils délivrés m’ont énormément aidés lors de la phase préparatoire. Je n’ai donc même pas eu besoin de solliciter l’aide de CNSD-Services. »

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La CNSD a fait son boulot mais les éditeurs de logiciels et l’Uncam n’ont pas fait le leur dans les délais impartis MICHEL SOLT praticien à Strasbourg logiciel Julie CDF : ^Êtes-vous passé à la CCAM ? Non car le 1er juin, nous n’avions pas reçu les feuilles de soins, donc l’Uncam n’était pas prête. Pour moi, c’est simple, pas de feuilles de soins, pas de passage en CCAM. De plus, comme ça coince chez Julie, j’attends les mises à jour, ce qui ne m’empêche pas de préparer mes paramétrages. Dès que les mises à jour vont arriver, je serai prêt pour la bascule. J’ai déjà fait au moins 20 heures de préparation.

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CHRISTOPHE LÉMAN praticien à Saint-Quentin (Aisne) logiciel Logos

HAREM CHOUGOUL praticien à Grenoble logiciel Visiodent CDF : ^Êtes-vous passé à la CCAM ?

Quel est votre ressenti ? La CNSD a fait son boulot mais les éditeurs de logiciels et l’Uncam n’ont pas fait le leur dans les délais impartis. Le seul reproche que forment les confrères à leur syndicat, c’est de pas avoir été informés plus tôt du rallongement du délai jusqu’au 31 juillet, car ceux qui ont fait la bascule ne peuvent revenir en arrière et beaucoup auraient attendu un peu. Comment vous êtes-vous organisé pour pallier les lacunes du logiciel ? On se débrouille et on prend notre mal en patience. On s’appelle entre confrères ayant le même logiciel et on attend les mises à jour…

Je ne suis pas passé à la CCAM tout bonnement parce que je n’ai pas reçu de mise à jour de mon logiciel, même pas une lettre pour s’en excuser et me donner une date. Quand j’ai réussi à joindre quelqu’un chez mon éditeur (même pas la hot-line) on m’a dit d’aller sur le site télécharger une version modifiée, ce qui ne me convient pas du tout. J’attends donc tranquillement la suite et surtout un CD-Rom de mise à jour avec un mode d’emploi, etc. Quel est votre ressenti ? Très mécontent et même plus. C’est inadmissible une telle attitude de la part de l’éditeur…

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Lettre aux éditeurs

Le 10 juin dernier, Catherine Mojaïsky, présidente confédérale, a fait parvenir la lettre suivante aux éditeurs. Madame, Monsieur, Il y a une semaine, la profession dentaire voyait se mettre en place une évolution majeure : l’intégration des actes bucco-dentaires dans la CCAM venait remplacer une nomenclature totalement obsolète. Comme les médecins il y a 9 ans, les chirurgiens-dentistes (et les médecins stomatologues) doivent intégrer de nouveaux actes, un nouveau codage, de nouvelles règles de facturation complexes et ne supportant pas l’approximation.

OLLY/FOTOLIA

La CNSD y travaille depuis 8 ans. Le premier texte conventionnel actant ce changement a été signé il y a 2 ans, le second il y a 10 mois. À l’occasion de chacune de ces signatures, nous vous avons réunis pour vous expliquer le rôle majeur que les logiciels auraient à jouer pour permettre une transition la moins douloureuse possible pour nos confrères.

Nous avons depuis des mois préparé nos confrères, les avons informés et formés, leur avons fourni une documentation étayée… heureusement ! Car ce sont bien les documents CNSD qui ont permis de simplifier, dans nombre de cas, les paramétrages des actes CCAM, et non vos outils. Alertés sur les risques de débordement si la date du 1er juin pour tous était conservée, nous avons demandé à l’Assurance maladie une période d’adaptation supplémentaire de 2 mois. Certains d’entre vous ont alors fait preuve de désinvolture en faisant traîner l’envoi des mises à jour, et incité nos confrères à attendre, en rejetant parfois cyniquement la responsabilité de la situation sur les signataires conventionnels et Sesam-Vitale. Cette attitude et ce déni de responsabilité sont inacceptables.

Nous vous avons, à cette occasion, expliqué que la clé de réussite serait l’ergonomie permettant à nos confrères de retrouver simplement et rapidement leurs actes familiers dans la nouvelle nomenclature.

Nous vous demandons donc de rattraper la situation très rapidement :

Nous avons ces derniers mois été régulièrement en contact avec vous, pour répondre à vos questions et vous conseiller sur la façon de procéder. Certains d’entre vous nous ont écoutés : ce sont ceux qui récoltent les meilleurs indices de satisfaction.

• en renforçant vos hot-lines et vos services clientèle pour apporter des réponses à vos clients dans des délais acceptables,

Quasiment tous, vous aviez déjà franchi, il y a quelques années, le cap complexe de l’agrément SV 1.40, incontournable pour la CCAM. À partir du mois de janvier 2014, après une réunion technique avec l’Assurance maladie, vous avez pu développer et tester la télétransmission avec le CNDA afin d’obtenir votre agrément « CCAM dentaire ». Une base de test contenant les principaux actes a été fournie par SesamVitale pour permettre l’adaptation finale des logiciels aux nouvelles spécificités de facturation des actes. Certes, le module contenant la totalité de la CCAM V34 n’a été mis à votre disposition que début avril 2014. Mais il ne s’agissait que d’une mise à jour des données contenues dans les versions de test précédentes. Rien ne vous empêchait de travailler depuis 2 ans sur l’ergonomie nouvelle. Depuis le 2 juin 2014, nous sommes submergés par la colère de nos confrères, furieux de l’absence de service rendu par certains d’entre vous lors de ce changement majeur. Nos confrères sont conscients de l’adaptation inévitable de finition des logiciels et de l’effort d’appropriation personnelle qu’ils doivent fournir, ils se sentent trahis et abandonnés face à une ergonomie a minima, et à une absence de réponse et de réactivité face aux questions posées et aux erreurs de fonctionnement. Alors que les sommes payées pour la maintenance sont importantes, ils ne retrouvent pas de retour sur investissement.

• en fournissant les versions adaptées et débuggées le plus rapidement possible, sans attendre la date de fermeture des lettres-clés au 31/07/2014,

• en écoutant les suggestions d’amélioration de l’ergonomie et en les intégrant le plus rapidement possible, • en améliorant la communication avec vos clients, car c’est bien l’absence d’information fiable et de lien commercial qui vous est reprochée. Des forums d’utilisateurs se sont mis en place : dans notre profession, tout se sait très vite et les remontées et appréciations positives ou négatives sur les logiciels influent des choix. Certains aujourd’hui pensent sérieusement à changer de logiciel tant ils sont déçus et révoltés. Ce courrier a vocation à vous alerter et à vous inciter à prendre au sérieux cette colère. La situation peut encore être rattrapée, si vous y mettez les moyens. Nous sommes, comme nous l’avons été ces deux dernières années, à votre disposition pour vous assister. Mais nous ne pourrons pas le faire à votre place ! Si ce message est adressé à tous les éditeurs de logiciels, il faut constater que certains d’entre vous, pas forcément les plus attendus, ont su être performants. Ce qui démontre que c’était possible ! En vous remerciant de votre lecture et du retour constructif que vous pourrez faire, je vous prie d’accepter, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations impatientes.

DOCTEUR CATHERINE MOJAÏSKY Présidente Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

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Europe

Le rendez-vous d’Athènes du CED a permis de faire le point sur de nombreux sujets européens. Formation professionnelle, année de probation pour mieux contrôler la démographie ou actions à mener auprès du parlement européen concernant les discussions de la directive sur les dispositifs médicaux ont mobilisé l’ensemble des délégués.

CED - Plénière à Athènes

Des succès et des échéances européennes… Par Roland L’Herron

CYRIL PAPOT/FOTOLIA

e CED pouvait-il rêver d’un cadre, Athènes, et d’une période, du 22 au 24 mai, plus favorables pour se pencher sur la situation de l’Europe des chirurgiens-dentistes ? Réunis dans le berceau de la démocratie à la veille des élections européennes, les délégués du CED ont pris, à la quasi unanimité des 26 pays représentés, une décision lourde de conséquences : l’augmentation de 25 % des cotisations des États membres pour se doter des moyens nécessaires à la poursuite des actions menées depuis plusieurs années avec succès. Outre cette mesure forte, bien d’autres sujets d’actualité ont été examinés tant par le Bureau, réuni le jeudi, que par les délégués à l’Assemblée générale, le vendredi et le samedi matin. Ainsi, la formation professionnelle a occupé une large part du temps du Bureau et du Groupe de travail, sous la houlette de Constantin Oulis. Parfaitement maître de son sujet, lui qui a su dynamiser son groupe de travail depuis de nombreuses années va malheureusement laisser sa place pour se consacrer plus pleinement à son activité universitaire. C’est le Portugais Paulo Mélo qui le secondait avec beaucoup d’efficacité, qui le remplacera dorénavant. À noter que Doniphan Hammer, président de

la Commission formation et implantation professionnelles de la CNSD, participe activement à ce groupe. Après avoir travaillé sur la directive qualifications professionnelles et obtenu une obligation de formation initiale de 5 000 heures sur 5 ans pour tous les étudiants en chirurgie dentaire d’Europe, le CED s’intéresse maintenant de plus près à son annexe 2, c’est-à-dire à la définition du référentiel métier de la profession qui n’a pas été revu depuis 1978.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

Certes, s’il était important d’harmoniser la durée des études, il est également primordial d’en harmoniser le contenu.

Vers une année probatoire avant installation Toujours dans le cadre de la formation professionnelle, le CED a souhaité ajouter une pierre à l’édifice en préconisant, via une résolution, une année de formation pra-

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Europe

CYRIL PAPOT/FOTOLIA

Mieux contrôler la démographie La France a donné son accord à cette proposition car elle y voit une occasion, pour de jeunes confrères, de mettre le pied à l’étrier, eux qui hésitent, au sortir des études, à se lancer dans l’exercice libéral dans leur propre cabinet. Cette année de probation permettrait également de mieux « contrôler » la situation des diplômés étrangers qui s’installent en France pour une rentabilité qu’ils souhaitent immédiate, dans un système solvabilisé par la solidarité nationale. Ces confrères sont d’ailleurs très souvent

Le ministre grec de la Santé au CED Le ministre grec de la Santé a honoré de sa présence l’ouverture de l’Assemblée plénière du CED. Dans une brève allocution, empreinte de beaucoup de simplicité et de gravité, il a rappelé la difficile situation actuelle de la Grèce qui doit faire des efforts considérables dans tous les domaines, y compris la santé, pour relever la barre. Il a réaffirmé la volonté de la Grèce d’assainir son économie, même au prix de lourds sacrifices. Il a redit sa confiance dans les associations grecques de santé et, notamment, dans l’association dentaire grecque, ainsi que dans la solidarité des pays européens, tous touchés à des degrés divers par la crise.

pris en charge par des structures intermédiaires qui recrutent avec des objectifs sans rapport avec la santé publique... L’obligation d’une année probatoire avant installation ne manquerait certainement pas de freiner leurs velléités. Le Bureau du CED a donc décidé à la demande expresse de la France d’étudier rapidement les mesures à prendre pour résoudre cette situation qui est une dérive de la libre circulation des personnes, principe que nous ne remettons évidemment pas en cause. Nous avons notamment fait ressortir que la sécurité des soins et donc des patients est lourdement hypothéquée et qu’il appartient au CED de se pencher sur ce problème. Le groupe des juristes des pays membres du CED a reçu la mission d’étudier les recours possibles pour alerter l’Union européenne et chaque pays membre. Nous avons été soutenus au Bureau avec beaucoup d’enthousiasme et notre proposition de constituer un groupe de travail a été immédiatement approuvée. C’est cela aussi, le CED, une grande réactivité sous la houlette d’un président (autrichien) profondément libéral, pragmatique et efficace.

Les prochaines actions de lobbying européen De nombreux autres sujets ont également été abordés au cours de cette Assemblée générale, comme les problèmes de blanchiment réalisés hors du champ de la santé et qui persistent dans certains pays ou les problèmes concernant les matériaux utilisés couramment dans notre exercice. Si, pour l’amalgame, la situation s’arrange depuis les accords de Ninamata, un nouveau problème voit le jour avec l’utilisation de produits contenant des bisphénols et autres modificateurs endocriniens. Enfin, Roland L’Herron a alerté l’Assemblée du CED sur un problème important qui n’a pas trouvé de solution satisfaisante lors de l’adoption en première lecture au parlement européen : le projet de règlement qui doit remplacer les directives sur les dispositifs médicaux. Ce texte, qui fait actuellement l’objet de négociations au Conseil de l’Europe, traite du reconditionnement des dispositifs

Révision du code de déontologie

PHOTOCREW/FOTOLIA

tique post-universitaire supplémentaire pour les jeunes diplômés avant l’ouverture de leur propre cabinet. Cette année probatoire serait effectuée dans un cabinet dentaire public ou privé, sous la supervision d’un chirurgien-dentiste expérimenté. Les modalités restent à définir par chaque pays membre. Cette pratique existe déjà dans certains pays de l’Union dont la France pour d’autres professions libérales, comme les experts comptables. La résolution, qui est en réalité une recommandation adressée aux États membres, a reçu un accueil favorable puisqu’elle a été votée à l’unanimité moins deux abstentions.

Depuis plusieurs années déjà, le CED s’est doté d’un code de déontologie européen. N’ayant pas été révisé depuis sa création, ce code nécessiterait une actualisation au regard des différents codes des pays membres et des nouvelles réglementations européennes. Un groupe de travail sous la direction de notre confrère italien Marco Landi, vice-président du CED, a été mis en place. Véronique Pellegrain, notre avocate spécialiste du droit européen, participera à ce travail d’actualisation. On peut s’interroger sur l’intérêt et la portée d’un tel code. Pour s’en convaincre, il suffit de se reporter à la récente décision du tribunal de grande instance de Paris qui vient de condamner une clinique hongroise pour publicité comparative et pratique commerciale déloyale dans l’Hexagone, en s’appuyant sur ce code de déontologie européen du CED. La dernière lettre de l’Ordre s’en fait d’ailleurs l’écho.

médicaux à usage unique. Il est actuellement ambigu, complexe et surtout très dangereux pour les chirurgiens-dentistes s’il demeure en l’état. En effet, les praticiens se verraient dans l’obligation de reconditionner des dispositifs médicaux réutilisables dans les mêmes conditions d’emballage, d’étiquetage et de responsabilité que les dispositifs neufs. Le texte doit revenir en deuxième lecture au Parlement et le CED devra une fois encore user de son influence pour faire bouger les lignes sur ce point précis. Chaque pays est ailleurs invité à en faire de même au niveau national. Nous reviendrons sur tous les textes en suspens au niveau de l’Europe et qui concernent l’exercice au quotidien dans un prochain article du CDF.

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Brèves

En bref FINANCES Budgets rectificatifs 2014

CMU-C Accès aux étudiants en situation précaire

ARTENOT/FOTOLIA

Un arrêté publié le 12 juin au Journal officiel facilite désormais l'accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) pour les étudiants isolés en situation précaire et bénéficiaires de certaines aides sociales. D'après le ministère, environ 2 600 étudiants devraient bénéficier de cette nouvelle mesure.

URPS

Rendez-vous de printemps Fidèles à un rendez-vous désormais régulier, les élus URPS de la CNSD étaient réunis le 12 juin pour aborder en commun différents thèmes de travail des Unions régionales de chirurgiensdentistes. La future réforme territoriale qui modifiera d’ici 2017 la carte des régions métropolitaines dont le nombre devrait passer de 22 à 14, l’accessibilité des cabinets dentaires aux

personnes en situation de handicap ou à mobilité réduite (PMR) et enfin les maisons de santé pluridisciplinaires ont été notamment au cœur des débats de cette journée. Partageant leurs expériences et leurs projets régionaux, les élus URPS de la CNSD ont ainsi alimenté des échanges aussi vivants et constructifs que profitables à tous.

TEMPS PARTIELS

Quid au 1er juillet ? CHANY167/FOTOLIA

Le projet de loi de finances rectificatif (PLFR) pour 2014 a été validé par le Conseil des ministres le 11 juin. Il prend en compte, d’une part, le « pacte de responsabilité et de solidarité », d’autre part une baisse espérée du déficit public en deçà de 3,8 % du PIB d’ici la fin de l’année. Le texte de loi sera examiné à l’Assemblée à partir du 23 juin. Parallèlement, le deuxième budget rectificatif concernant cette fois la Sécurité sociale (PLFRSS) a été lui aussi élaboré et sera présenté en Conseil des ministres prochainement. Il révise à la baisse l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) d’environ 800 millions d’euros à 178,3 milliards d’euros.

Depuis le 1er janvier 2014, la durée minimale pour les temps partiels est en principe de 24 heures par semaine. Il est possible d'y déroger par la signature d'une convention ou d'un accord de branche étendu. Une période transitoire de 6 mois a été prévue par le gouvernement. La période dérogatoire s’achève le 30 juin 2014. Dans les cabinets dentaires, l’accord signé le 28 février, déclaré valide par la Direction générale du Travail, est d’ores et déjà applicable aux employeurs syndiqués puisque les trois organisations patronales, dont fait partie la CNSD, l'ont signé.

Conséquence directe : le seuil des 24 heures minimum ne s’applique pas aux nouveaux contrats. La durée minimale hebdomadaire de travail pour un salarié à temps partiel est de 17 heures, excepté pour les personnels d’entretien dont la durée minimale est de 1 heure journalière et de 8 heures mensuelles. Nous attendons l’arrêté d’extension pour communiquer sur toutes les dispositions que comporte cet accord. Pour les employeurs non syndiqués, c’est la date de publication de l’arrêté d’extension qui leur permettra d’appliquer le nouveau dispositif.

LOI DE SANTÉ PUBLIQUE

Les grandes lignes du projet Dans le projet de loi relatif à la politique de santé présenté par Marisol Touraine avant son passage prochain en Conseil des Ministres, les dispositions suivantes concernent les chirurgiens-dentistes : généralisation du tiers-payant,

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

instauration d'un tarif social dentaire/optique/audio, la création de l'action de groupe en santé, le parcours de santé, l’accès aux données de santé, les mesures d'habilitation.

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Exercice et cabinet

Benjamin, 22 ans, étudiant en 2e année dentaire, a signé un CESP en avril 2014. Il nous explique pourquoi. CDF : En quoi le dispositif vous a-til séduit ? Besoin d’argent ? Attrait pour la région ? Benjamin : Évidemment, l’idée d’un désert médical n’a, a priori, rien de séduisant. Mais lorsque le directeur de l’ARS Poitou-Charentes, ma région, m’a soumis la liste des villes concernées, j’ai été séduit : en majorité, c’était des villes où je comptais m’installer, même sans CESP. Elles pouvaient donc a fortiori me correspondre ! J’étais enchanté que l’on me paye pour que je m’installe dans une ville où je souhaitais déjà m’établir.

Le contrat d’engage m de service public SINUSWELLE/FOTOLIA

Témoignage

Étudiants

De nombreux dispositifs cohabitent pour inciter les professionnels à s’installer dans des zones sous-dotées médicalement ou à y demeurer. L’une d’elles présente l’originalité de s’adresser aux étudiants. Elle leur propose de s’engager à s’installer sur certains territoires bien identifiés moyennant une rémunération tout au long de leurs études. Il s’agit du CESP, mis en place par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009, qui ne s’applique aux étudiants en odontologie que depuis août 2013. par Doniphan Hammer Président de la Commission de formation et d’implantation professionnelles

CDF : Le dispositif fonctionne bien ? Benjamin : Tout est au point ! La machine est bien rôdée, les subventions viennent du CNG. ville ou envisagez-vous de partir ? Benjamin : Je vais déjà poursuivre le contrat jusqu’au bout. Ensuite, je bougerais peut-être, mais ce sera seulement l’espace d’un département ! Je compte bien rester dans le Sud-Ouest ! D’après ce que je sais, si je ne m’installe pas dans mon département, ça n’est pas grave tant que je m’installe (en accord avec l’ARS et l’Ordre des dentistes) dans un autre désert médical nécessitant les soins que je devais apporter (en l’occurrence, orthodontie pour mon cas). Sinon, je peux aussi décider de m’installer où je veux, c’està-dire ne pas remplir mon contrat et dans ce cas, je devrais rembourser l’argent reçu, avec des indemnités évidemment. 14

e contrat d’engagement de service public (CESP) est un contrat passé entre un étudiant en chirurgie dentaire et l’État (plus précisément le Centre national de gestion – CNG). Sont concernés les étudiants des études odontologiques dès la 2e année et tout au long de leurs études. Le professionnel de santé s’engage à consacrer son activité de soins dans un ou plusieurs lieux d’exercice situés dans certaines zones du territoire à compter de la fin de sa formation et pour une durée égale à celle pendant laquelle l’allocation mensuelle lui aura été versée. L’institution s’engage à verser à l’étudiant

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1 200 € par mois, à partir du moment où il aura été sélectionné et ce, jusqu’à la fin de son cursus universitaire. Le versement de l’allocation cesse le jour où le diplôme d’État de docteur en chirurgie dentaire est obtenu. Les zones concernées sont caractérisées par une offre médicale insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins. Chaque lieu d’exercice figurant sur la liste est défini par sa délimitation géographique, ses caractéristiques démographiques, sanitaires et sociales, par la description précise des fonctions à exercer et, le cas échéant, par la désignation de l’employeur. Ces informations sont mises en ligne sur le site inter-

GRAPHIES.THÈQUE/FOTOLIA

CDF : Pensez-vous rester dans cette

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Exercice et cabinet

Témoignage

SINUSWELLE/FOTOLIA

ge ment

Hanane, 35 ans, est en 5e année dentaire à Nantes avec un parcours atypique. Après des études au Maroc et un exercice dans ce pays pendant 8 ans, elle déménage en France où son diplôme n’est pas reconnu. Après une année de Paces, le jour de l’entretien, le doyen de l’UFR lui accorde le passage en 5e année. plus, la mairie de la ville où je vais m’insCDF : Pourquoi avoir signé ce contrat ? Hanane : Il y a deux raisons principales : le besoin d’argent et l’envie de travailler dans la Sarthe, pour la bonne et simple raison que c’est là où j’habite avec mon mari et mon fils ! Je pense qu’une vie tranquille à la campagne peut être un repoussoir pour beaucoup d’étudiants. Ils recherchent en majorité une vie plus intense, des sorties… Moi c’est vraiment à la campagne que j’aspire, c’est là où je suis heureuse, pas en ville. Quand je discute avec les étudiants à Nantes, je sens vraiment un gros décalage entre leurs centres d’intérêt et les miens. Pour moi, travailler dans une région sous-dotée présente de nombreux avantages : il y a peu de dentistes, donc peu de concurrence, on n’a pas le stress de la patientèle. On peut se spécialiser et avoir un cabinet plus moderne. J’ai vu qu’il y avait pas mal de spécialistes dans le coin, en implanto par exemple… En

taller apporte des aides financières pour encourager l’installation des jeunes professionnels de santé. Je vais travailler avec d’autres praticiens dans une maison de santé, où le loyer est très intéressant.

CDF : Pouvez-vous nous en dire davantage sur ce contrat, ce qui se passe si vous souhaitez y mettre un terme avant la date officielle… Hanane : C’est difficile pour moi de m’épancher car j’ai signé avec l’ARS en janvier 2014 et le contrat prend effet en octobre. Si on veut y mettre fin, on doit rembourser autant de mois qu’on n’a pas honorés, et on a des pénalités en plus, à ce que j’ai compris. Mais pour moi, il n’y a pas de danger que cela arrive. Vivre dans la Sarthe, c’est un choix mûrement réfléchi, c’est là qu’est ma famille !

GRAPHIES.THÈQUE/FOTOLIA

Répartition des 34 contrats non utilisés par les étudiants en médecine net du Centre national de gestion par l’Agence régionale de santé (ARS). Le lieu précis d’exercice n’est réellement décidé qu’en dernière année de cursus universitaire.

En pratique L’étudiant fait une demande auprès du directeur de l’UFR dont il relève au mois de septembre. Cette demande est accompagnée d’un dossier qui sera transmis à une commission qui procède à un premier examen sur dossier. Les candidats retenus sont convoqués pour un entretien individuel permettant d’apprécier leur projet professionnel. La commission se prononce en fonction des résultats universitaires et des projets professionnels des intéressés. Pour l’année 2013-2014, 50 contrats sont

UNITÉ DE FORMATION et de recherche en odontologie

NOMBRE DE CONTRATS d’engagement de service public offerts aux étudiants en odontologie

Clermont-Ferrand-I Lille-II Nantes Paris-V Paris-VII Reims Toulouse-III Total

6 3 4 4 7 6 4 34

offerts aux étudiants en odontologie, auxquels s’ajoutent 34 contrats non utilisés par les étudiants en médecine (arrêté du 16 mai 2014), voir tableau ci-dessus. En cas de rupture du contrat pour un motif autre que ceux mentionnés selon les dis-

positions légales, l’étudiant est redevable d’une indemnité qui se compose, d’une part, de la somme des allocations nettes perçues par le bénéficiaire depuis la signature du contrat d’engagement de service public et, d’autre part, d’une pénalité.

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Exercice et cabinet

L’

appellation normalisée de notre profession est aujourd’hui celle de « médecine bucco-dentaire ». Par le doctorat d’exercice, le Collège de bonnes pratiques et aujourd’hui la CCAM, nous sommes définitivement ancrés dans la « médicalité », n’en déplaise à ceux qui persistent à qualifier notre spécialité de dentisterie. L’utilisation d’une expression désuète est une offense au progrès, progrès que nos aînés et nous-mêmes avons façonné de nos mains, laborieusement, comme les artisans que nous sommes. Le respect commence par la juste appellation. Alors, épicerie, charcuterie, quincaillerie, oui, mais dentisterie, non !

Inciter plutôt qu’imposer La médecine est-elle normalisable ? Pas entièrement car l’« humain » restera toujours imprévisible. Cependant, la démarche sociétale réclame autant de certitudes que de repères pour approcher au plus près le « zéro faute ». Les gestionnaires de « risques » aimeraient tendre vers des choix médico-économiques assurant au mieux une sainte efficience. Les « recommandations de bonnes pratiques » (RBP) apparaissent alors comme autant de balises dans une navigation houleuse. S’il existe de « bonnes pratiques », c’est que de « mauvaises » doivent aussi les croiser dans notre bel océan. Bien évidemment, ces pratiques « déviantes » persistent et doivent être isolées. C’est en regroupant nos « us et coutumes » (expression désuète ?) dans une courbe de Gauss la plus pointue possible que nous tendrons au mieux vers la normalité de nos pratiques. La « reco » doit être incitative plutôt que « norme impérative ». Pour que naisse l’incitation, il faut déjà que s’éloigne le spectre de l’« opposabilité ». La confusion date des lois Juppé, dont l’une des mesures phares était le déploiement des 16

« références médicales », surnommées rapidement dans le jargon médical « références médicales opposables » ou RMO, applicables à l’ensemble des professionnels de santé. La convention permettant des sanctions ayant été annulée par le Conseil d’État en 1998, le dispositif est tombé en désuétude (toujours elle !), mais la confusion demeure. Aujourd’hui, clairement, le médecin n’est nullement dans l’obligation de suivre les recommandations. Mais il devra les prendre en compte dans sa pratique et décider si elles sont adaptées ou non au contexte. En cas de contentieux, le médecin devra expliquer pourquoi il a estimé que les recommandations n’étaient pas applicables en l’espèce. « On se mord la queue dans cette affaire-là ! », me direz-vous et vous n’aurez pas totalement tort…

Un retard à combler Concernant la médecine bucco-dentaire française, notre « Collège de bonnes pratiques » devrait se retrousser les manches et commencer à combler notre immense retard dans la production de recommandations et de référentiels. Mais la méthodologie imposée par la HAS était jusqu’alors excessivement lourde. De nouveaux schémas plus courts et réactifs vont nous venir en secours et peut-être sortir le Collège de sa torpeur avant que quelques saisines ne le réveillent. C’est pourtant en son sein et par sa constitution équilibrée (trois entités : académique, scientifique et syndicale) que doivent naître des recommandations en adéquation avec la réalité de notre exercice. Et si la fumée blanche du consensus ne peut apparaître (de par l’inadéquation de nos moyens humains et financiers bien sûr !), qu’on le fasse savoir haut et fort. Les donneurs de leçons, externes à notre profession, s’y reprendront alors à deux fois…

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GABRIELE ROHDE/FOTOLIA

Références recommandées en « dentisterie » médicale

Nous disposons en fait de tous les instruments nécessaires à un exercice responsable d’une médecine bucco-dentaire au service de la Santé publique. À nous de veiller à leur meilleure mise en musique, raisonnable et raisonnée, même si quelques couacs sont inévitables (et l’insulte faite à nos honoraires « opposables » n’est pas un des moindres !). Oui, les « recos » sont faites pour vous, pour nous ! Appelons-les de vos vœux, ayez envie, pourvu que vous en reconnaissiez la juste valeur sans trop craindre le « Père Fouettard » du réglementaire ! La valorisation structurante de notre chère profession passe aussi par là.

Serge Deschaux Membre de la commission Amélioration des pratiques professionnelles et sécurité des patients de la Haute Autorité de santé (HAS) Membre de Collège de bonnes pratiques en médecine bucco-dentaire

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Exercice et cabinet

ALEKSANDR BEDRIN/FOTOLIA

Une grande réforme de la réglementation européenne sur la protection des données à caractère personnel des personnes physiques est actuellement en cours. L’objectif est de limiter des utilisations abusives et la diffusion sans contrôles de ces informations.

Réglementation européenne

Les dossiers médicaux des patients à l’épreuve Par Véronique Pellegrain Avocate

e parlement européen et le Conseil de l’UE décideront cette année de la façon dont les données personnelles seront à l’avenir gérées et protégées. Des sanctions plus fortes pour les entreprises, des limites sur le profilage des utilisateurs et des autorités de protection des données plus indépendantes sont prévues dans la proposition. Plus important encore, les utilisateurs auront le droit d’être effacés, donc « oubliés » en ligne. Le projet de règlement européen actuellement en discussion concerne toutes les données 18

à caractère personnel, y compris les données de santé, donc les dossiers médicaux des patients « traités » par les professionnels de santé. Il comprend cinq points qui peuvent impacter directement les chirurgiens-dentistes.

Connaissance de l’identité des patients Une nouvelle rédaction adoptée par le Parlement en première lecture prévoit que l’identité des patients « ne soit connue que du médecin généraliste ou spécialiste qui a demandé le traitement des données ». Cela exclut les autres professionnels de santé, dont certains, comme les chirur-

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giens-dentistes, ont pourtant besoin d’avoir accès au dossier pour établir un traitement.

Droit à l’oubli La proposition de règlement n’admet la conservation des données que « pour des motifs d’intérêt général dans le domaine de la santé publique » et non dans un but de traitement médical direct. On peut craindre que cette rédaction ne limite la possibilité pour les professionnels de santé de conserver les dossiers médicaux, ce qui compromettrait la sécurité des patients. Il est indispensable de s’assurer que les données de santé ne sont pas effacées sans une réflexion préalable poussée.

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Europe

tions destinées aux professionnels de santé. Il y a donc un véritable danger.

Droit à un recours juridictionnel

BRIAN JACKSON/FOTOLIA

ALEKSANDR BEDRIN/FOTOLIA

La proposition actuelle permet au patient de choisir de porter un litige en justice devant les tribunaux de son pays ou du pays où réside le responsable du traitement (qui serait par exemple un chirurgien-dentiste). Or, il est probable qu’un patient venant d’un autre État membre pour se faire soigner choisira toujours les tribunaux de son propre pays. Mais pour le professionnel de santé qui devra se défendre dans un autre pays et dans une autre langue, les conséquences importantes risquent de le décourager de soigner les ressortissants d’autres États membres.

L’autorité de contrôle pourrait avoir accès à « toutes les données à caractère personnel et à tous les documents et toutes les informations » L’effacement des dossiers médicaux serait préjudiciable à la continuité des traitements individuels ainsi qu’à la sécurité des patients puisque les professionnels de santé n’auraient plus accès à des informations qui peuvent parfois sauver des vies. Le droit de conserver des données personnelles devrait s’appliquer aux données collectées dans le cadre d’une relation patientprofessionnel de santé.

Délégué à la protection des données Un amendement du parlement européen oblige tout professionnel à mener une analyse d’impact et à désigner un « délégué à

la protection des données » lorsqu’il traite les données de plus de 5 000 personnes sur une base annuelle. Une telle exigence va créer une charge administrative et financière insoutenable pour les professionnels de santé libéraux qui sont en général des TPE. Cette obligation devrait prendre en compte d’autres facteurs tels que la taille des entreprises, et ne devrait s’appliquer qu’aux traitements de données à grande échelle et présentant des risques particuliers (comme d’ailleurs c’était initialement prévu dans le texte proposé par la Commission).

Autorité de contrôle Selon la rédaction actuelle, l’autorité de contrôle pourrait avoir accès aux locaux des professionnels de santé, à leurs équipements de traitement, et à « toutes les données à caractère personnel et à tous les documents et toutes les informations nécessaires à l’exercice de ses fonctions ». Or les données de santé peuvent être particulièrement sensibles pour les patients (HIV, cancer, etc.) ; le dossier d’un patient n’est pas subdivisé en parties distinctes dont certaines contiendraient des informations utiles à une autorité de contrôle alors que d’autres contiendraient des informa-

Défense de la profession Le CED (Conseil des chirurgiens-dentistes européens) se bat pour faire modifier ces 5 points, afin notamment d’obtenir un équilibre entre les droits de la personne physique en tant que sujet de données et les droits de cette même personne en tant que patient. En concertation avec les associations européennes de médecins et de pharmaciens, le CED a rédigé des amendements au projet de règlement, et contacté des députés européens pour faire modifier le texte. Malheureusement, il est difficile de faire entendre la voix de quelques professionnels de santé sur un texte qui concerne toutes les personnes physiques et morales qui traitent des données personnelles (comme des fichiers de clients) dans le cadre de leur activité professionnelle. À ce jour, nous n’avons pas encore obtenu satisfaction. Toutefois, le CED poursuit son action en demandant à tous ses membres d’intervenir auprès de leurs gouvernements (qui composent le Conseil de l’UE qui luimême vote le texte des règlements), ainsi qu’en se préparant à intervenir auprès des nouveaux députés européens récemment élus en vue de la deuxième lecture du texte au parlement européen.

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Brèves

ALLIAGES DENTAIRES

DOC RABE MEDIA/FOTOLIA

Prévention contre le nickel L’organisation internationale de normalisation (ISO) souhaite obliger les fabricants de produits dentaires à tenir compte des traces de nickel contenues dans les alliages en imposant une étiquette « sans nickel : contient moins de 0,1% de nickel » comme cela se fait pour les produits alimentaires. Cette mesure, impliquant la révision de la norme ISO 22674, a pour objectif de prévenir les risques d’allergie chez certains patients.

CMU-C

Cercle d’implantologie orale orléanais Conduites à tenir face aux patients sous anti-TNFß, sous antiphosphonates et sous anticoagulants

Les bridges dentaires 3 éléments inclus dans le panier La liste des soins dentaires pris en charge par la CMU-C (« panier de soins ») a été étendue aux bridges 3 éléments à compter du 1er juin. À cette occasion, mais aussi pour s’adapter au passage à la nouvelle codification CCAM, la liste complète des actes composant le panier de soins

dentaires a été entièrement remplacée par une autre parue le 31 mai au Journal officiel. Un récapitulatif des tarifs « prothèses dentaires et traitements ODF » faisant partie du panier CMUC est proposé en téléchargement sur le site du Fonds CMU.

Le burn-out

Lieu : CIOO, 2 rue Théophile Chollet, 45000 Orléans Renseignements : J.-C. Beyaert Tél : 02 38 53 23 45 dent@jcbimplant.com

RECHERCHE

Un laser pour régénérer la dentine Imaginez deux secondes : plus de caries, plus de dévitalisation et donc plus de prothèses... À la place, une technique qui permet de régénérer la dent ! C'est le résultat que vient d'obtenir une équipe d'Harvard à l'aide d'un laser capable de stimuler les cellules souches. Cette auto-reconstruction de la dent obtenue en labo sur des rats offre de réelles perspectives thérapeutiques et laisse présager la dentisterie d'un futur... proche ! 20

COMMUNIQUÉ DU COMIDENT

Contrefaçon dans le secteur médical La société NSK France®, membre du Comident, et filiale de NSK INC Japon, fabricant d’instruments dynamiques et rotatifs pour les chirurgiens-dentistes, a été informée dernièrement d’une saisie réalisée par les douanes françaises à l’aéroport Roissy CDG. Les objets saisis étaient des contrefaçons reproduisant l’instrument, le nom, le pays d’origine, l’emballage, le manuel, l’étiquette, le numéro de série. La ressemblance était grande, pas suffisamment pour égaler le produit d’origine, mais assez pour convaincre un dentiste français de l’acheter. Dans notre secteur médical, les sociétés et produits doivent être certifiés (« produits médicaux » (MD/Medical Device). Dans le cas cité, le produit était labellisé TUV et CE MD avec « contrefaçon » du certificat au nom de la société et de l’organisme certifié. La situation est grave, les risques et conséquences très importants pour l’importateur,

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RCFOTOSTOCK/FOTOLIA

Jeudi 26 juin

l’utilisateur et le patient. La contrefaçon labellisée NSK ou autre(s) société(s) a lieu chaque jour à travers le monde. Nous investissons des sommes très importantes en développement produits, usines, certifications pour répondre aux exigences du secteur médical et pour la sécurité de l’être humain. Acheter, revendre, utiliser de la contrefaçon dans le secteur médical est un acte meurtrier. La société NSK France® a pris les mesures adéquates afin d’empêcher la diffusion de contrefaçons sur le marché français avec l’aide des autorités compétentes. Avec le Comident, elle invite les praticiens français à être vigilants, y compris en ce qui concerne les fournisseurs offrant des conditions inhabituelles.

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URSULE/FOTOLIA

Environnement de santé

Données publiques de santé

Vers une ouverture contrôlée La commission sur l’open data en santé mise en place par la ministre de la Santé en novembre dernier a achevé ses travaux avec, comme perspective, un accès plus ouvert mais contrôlé aux données publiques de santé ainsi qu’un guichet unique pour gérer toutes les demandes. Ce nouveau dispositif ne sera pas sans impact pour les professionnels de santé. Il en va de même pour la réforme en cours au niveau européen de la réglementation relative aux données à caractère personnel, car elle concerne les chirurgiens-dentistes sur au moins cinq points (lire sur ce sujet l’article de Véronique Pellegrain en page 18).

a France est certainement le pays qui dispose des bases de données publiques en santé les plus élaborées et les plus sophistiquées au monde mais également les plus verrouillées au nom de la protection des données personnelles et... au détriment de la santé publique ! Aujourd’hui, la nécessité d’un meilleur accès à ces informations ne fait plus vraiment débat. C’est indispensable pour mieux connaître les évolutions épidémiologiques ou les parcours de soins des patients qui constituent le socle de la Stratégie nationale 22

de santé. L’intérêt est aussi évident pour les professionnels de santé, ne serait-ce que pour mieux préparer les négociations conventionnelles qui se déroulent sur un fond de disymétrie d’information, l’Assurance maladie ne dévoilant ses batteries qu’au comptegoutte et en fonction de ses seuls besoins.

Les réticences de l’Assurance maladie L’enjeu porte plutôt sur l’ampleur de l’accès à ces données, les garanties de confiden-

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tialité, la gouvernance du dispositif et l’existence de quelques garde-fous indispensables. Et comme les données publiques de santé sont, pour ceux qui les détiennent, un outil de pouvoir, les résistances sont fortes. Pour l’heure, l’accès à ces informations est très restreint et elles sont distillées parcimonieusement. Cette situation freine la capacité d’innovation des acteurs pour améliorer le système de soins, pouvant entraîner des pertes de chance de guérison pour les patients. Concrètement, le comité de gestion du système d’information de l’Assurance

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Environnement de santé

URSULE/FOTOLIA

Un consensus s’est dégagé en faveur d’un scénario beaucoup plus ouvert et souple maladie qui, dans les textes, n’est que le gestionnaire de ces bases de données, a outrepassé ses fonctions. Actuellement il a, dans les faits, un rôle décisionnaire sur l’accès à ces informations. C’est un verrou d’autant plus puissant qu’il se réunit rarement. Dans son rapport1, Pierre-Louis Bras recommandait un traitement différencié de l’accès à ces informations, en fonction notamment du risque de ré-identification des données anonymes, et une gouvernance bicéphale du dispositif qui distinguerait l’expertise des aspects opérationnels.

Vers un dispositif d’accès aux données plus souple Nombre d’acteurs ont trouvé ce mécanisme insuffisant, complexe et source de tensions,

Une commission ouverte à tous les acteurs Animée par deux hauts fonctionnaires du ministère de la Santé, Franck von Lennep, directeur de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), et Philippe Burnel, délégué à la stratégie des systèmes d’information de santé, la commission de l’open data en santé a associé tous les acteurs concernés : producteurs des données de santé, représentants des patients et des usagers, chercheurs, universitaires, professionnels de santé, représentants des établissements de santé et industriels. Elle devait être ouverte aux contributions de la société civile. Un vœu qui apparemment est resté pieu.

voire de conflits et de contentieux. À l’issue des travaux de la commission sur l’open data en santé, un consensus s’est dégagé en faveur d’un scénario beaucoup plus ouvert et souple. Tout d’abord, paraît acquise la possibilité de rendre accessibles des données potentiellement ré-identifiables grâce à des techniques spécifiques et de les ouvrir aux acteurs de la société civile dans le cadre d’une régulation adaptée, ce qui leur est actuellement refusé. C’est une avancée majeure. Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, souligne toutefois le danger du libre accès à certaines données sensibles, actuellement détenues par l’Assurance maladie, comme celles relatives aux tarifs pratiqués par les praticiens : « Nous sommes très inquiets de l’usage qui pourrait être fait de ces données par des sites privés ou associatifs de notation ou de comparaison de l’offre de soins, sans possibilité de rectification par le praticien et sans garantie de véracité et d’actualisation de ces données. »

L’Institut des données de santé plébiscité pour la gouvernance Par ailleurs, tout le monde est d’accord pour que le comité de gestion du système d’information de l’Assurance maladie en revienne à ce pour quoi il avait été conçu, c’est-àdire la gestion opérationnelle des bases de données. Enfin, c’est une structure unique qui serait chargée de la supervision de ce dispositif et de l’autorisation des accès, avec un comité technique pleinement compétent pour les demandes émanant du monde de la recherche et une possibilité de repêchage pour celles émanant de la société civile et refusées par ce comité. Toutes les demandes étant, in fine, soumises à la Cnil. C’est du moins ce qui a été adopté à l’unanimité lors de la dernière réunion de la commission. C’est l’Institut des données de santé2 qui devrait jouer ce rôle, ce qui suppose une évolution de sa convention constitutive. Cette solution est la plus simple, la plus économique et aussi la plus fédératrice. Reste à savoir à présent ce que la ministre de la Santé va décider et retenir de tout cela. En

L’open data en santé : les exemples étrangers Le débat sur ce sujet n’est pas qu’hexagonal. Une étude réalisée par la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) à la demande de la commission sur l’open data en santé a mis en évidence les solutions adoptées hors de nos frontières dans plusieurs pays, notamment le Royaume-Uni, les États-Unis, le Danemark et le Canada. Ces deux derniers ont adopté le système le plus élaboré avec une large gamme de données accessibles et la volonté de les rendre intelligibles et accessibles à l’ensemble de la population. Les ÉtatsUnis et le Royaume-Uni ont quant à eux mis l’accent sur la comparaison des offreurs de soins et l’aide à l’orientation dans le système de santé. En fait, chaque pays a adopté des solutions correspondant à la structuration de son secteur de santé.

tout état de cause, son choix sera significatif politiquement et déterminant. Les données de santé peuvent en effet être un bon moyen d’évaluation et de responsabilisation, à condition d’être partagées !

Pierre Rémi

1 « Rapport sur la gouvernance et l’utilisation des données de santé », septembre 2013. 2 Issu de la réforme de l’Assurance maladie et créé en 2007, l’Institut des données de santé a déjà cette double casquette d’expertise et d’accès aux données de santé. Il compte à l’heure l’actuelle 13 membres, dont l’État, les Caisses d’Assurance maladie, les complémentaires, l’Union nationale des professionnels de santé, les fédérations hospitalières ainsi que le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss). Il s’appuie sur un comité d’experts.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

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Environnement de santé

Développement professionnel continu

L’OGDPC revu ou corrigé ? Dans un rapport intitulé « Contrôle de l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu et évaluation du développement professionnel continu des professionnels de santé », l’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) recense les dysfonctionnements du système actuel et propose différents moyens d’y remédier. L’un d’entre eux semble correspondre aux attentes des chirurgiens-dentistes.

e dispositif du DPC va mal : défaut de conception et défaut de financement. C’est l’Igas qui le dit dans son rapport intitulé « Contrôle de l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu et évaluation du développement professionnel continu des professionnels de santé » paru en avril dernier. Pour y remédier, elle suggère quatre pistes qui vont, crescendo, du toilettage complet à la refonte pure et simple. Ainsi le premier scénario vise-t-il à « maintenir l’architecture actuelle d’un DPC obligatoire,

défini par ses objectifs et financé sur fonds publics ». Tout d’abord en augmentant le budget de l’OGDPC mais aussi en assouplissant l’annualité de l’obligation de DPC au profit d’une période de trois ans et en ajustant les forfaits sur le coût moyen des formations (majoré de 20 %). Ce qui se traduirait par... une baisse de 8 % du forfait pour les chirurgiens-dentistes. Pour augmenter les ressources de l’OGDPC, l’Igas estime nécessaire d’adopter un plan pluriannuel de financement et d’y affecter le produit d’une taxe

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

plus large que celles sur les spécialités pharmaceutiques.

Rendre effective l’obligation Il est par ailleurs impératif de rendre effective l’obligation de DPC car, à ce jour, « la sanction ultime de l’absence de réalisation, à savoir la reconnaissance de l’insuffisance professionnelle, se heurte à l’absence de définition réglementaire de ladite insuffisance et de ses conséquences », déplore l’Igas. En sus de la surveillance exercée par les Ordres, deux pistes sont évoquées : mentionner sur le site Internet Ameli le fait que le professionnel de santé satisfait ou non à l’obligation de DPC mais aussi moduler la rémunération du professionnel selon qu’il s’est soumis ou non au DPC. Plus largement, insiste l’Igas, il est impératif de simplifier les procédures mais égale-

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ment de s’assurer en amont comme en aval de la qualité technique des formations dispensées et ce, à l’heure où « l’enregistrement des organismes de DPC constitue un goulet d’étranglement majeur ». Cela implique d’optimiser le fonctionnement et donc le rendement des Commissions scientifiques indépendantes (CSI) qui en ont la charge mais aussi d’instaurer des mécanismes de contrôle interne (par l’OGDPC lui-même) et externe (par des auditeurs professionnels de santé) des formations. Le tout en garantissant l’ouverture du marché de la formation et une concurrence loyale.

La haute main de l’État Deuxième scénario : alléger le rôle de l’État et de l’OGDPC tout en préservant une démarche qui, sur la base d’une obligation légale, englobe tous les segments de la formation continue financés sur des fonds publics. Les formations propres à chaque profession seraient alors déléguées aux opérateurs existants (ANFH, OPCA, FAF-PM et FIF-PL). Le champ de compétences de l’OGDPC deviendrait essentiellement circonscrit à la répartition de l’enveloppe annuelle de DPC entre les différents organismes collecteurs en fonction des effectifs ; à la réalisation des programmes de DPC pluriprofessionnels, intersectoriels ou relatifs à des priorités de santé publique ; à la gestion de la qualité des formations par le biais d’évaluations et de contrôles des organismes de formation ; enfin, à l’information des professionnels de santé. A priori, c’est cette option qui est la plus proche de l’analyse de la CNSD. En effet, comme l’explique Jean-François Largy, conseiller technique de la CNSD en matière de formation et président de l’Unafoc, l’objectif n’est pas de jeter le bébé DPC avec l’eau du bain : « Il faut garder ce qu’il y a d’intéressant dans le DPC, l’autoévaluation, le travail en commun, etc. C’est une démarche active de formation continue très intéressante. Autant les professionnels sont sévères avec l’organisation du DPC, autant ils trouvent qu’il y a du bon dans ce système et sa philosophie. C’est sa mise en musique, son

organisation et sa gouvernance qui posent problème, en particulier le fait qu’il y ait, via l’OGDPC, une chapelle unique pour l’ensemble des professionnels de santé avec la haute main de l’État qui diligente tout. L’absence de prise en compte des spécificités de chaque profession n’a fait qu’amplifier la difficulté à la mettre en place. » Dans ce contexte, les autres scénarios, bien plus radicaux, ne devraient a priori pas retenir l’attention de la CNSD. Le troisième est en effet encore plus restrictif puisqu’il prévoit « la création d’un socle minimal de formation dont l’objet est principalement centré sur la sécurité des soins. Les modules seraient très courts et garantiraient une actualisation minime des connaissances au regard des “progrès récents de la médecine” », le tout selon des mécanismes de droit commun. Ce serait alors au professionnel de santé d’évaluer lui-même ses besoins de formation afin de définir un plan personnalisé de formation.

Déléguer aux organismes de formation Enfin, quatrième scénario, celui de la libéralisation totale du système dans la mesure où les partenaires sociaux géreront l’intégralité de la mise en œuvre de la formation continue. L’OGDPC ainsi que les sites Internet mondpc.fr et ogdpc.fr seraient alors supprimés et l’obligation de DPC ne serait plus légale mais déontologique avec, pour les libéraux qui joueraient le jeu, des autorisations de majoration de tarifs et de points de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) attribués par l’Assurance maladie. Les financements publics n’auraient plus lieu d’être, le financement du dispositif étant assuré par la taxation de l’industrie des produits de santé et, de manière complémentaire, par les structures gérées par les libéraux (FIFPL, FAF-PM). Une telle reconfiguration « serait un retour en arrière », ce que ne souhaite pas JeanFrançois Largy. « Ce que nous demandons, c’est une simplification des démarches administratives et de ne plus avoir l’impression d’avoir à faire à une machine énorme. Il faut

Environnement de santé

Recadrer le DPC dans ses fondamentaux Après des expérimentations menées en régions, nous avons fait le constat que « l’activité formative (acquisition/actualisation des connaissances-compétences) est d’autant plus efficace et utile que les besoins de formation sont identifiés à partir de l’analyse des pratiques réelles. L’amélioration des pratiques commence dès que le professionnel se pose, fait un arrêt sur image sur sa pratique et s’interroge. Il est beaucoup plus attentif aux messages pédagogiques dès lors qu’il a lui-même pointé ses lacunes dans le cadre de sa pratique. »* La CNSD souscrit parfaitement à cette analyse de la HAS et souligne par ailleurs le formidable potentiel d’échanges entre professionnels qui peut résulter du DPC, pourvu que l’on sache activer les « retours d’expérience » et préserver un minimum de réunions présentielles. Le DPC doit rompre l’isolement des chirurgiens-dentistes dans leur propre spécialité et par rapport aux autres professionnels de santé. Serge Deschaux * Focus HAS « Le DPC, quels changements pour les professionnels ? », Dr Marielle Lafont, conseiller technique HAS, juin 2013.

que le dispositif soit facilement accessible tant pour les organismes de formation que pour les professionnels. Pour cela, il faut laisser les professions s’organiser et déterminer, au-delà des exigences de santé publique dictées par le ministère, ce qui leur est nécessaire en matière de formation continue. » Et si le discours des libéraux était enfin en passe d’être entendu par les pouvoirs publics ? Alexandre Terrini

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

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Brèves

En bref MAXAL TAMOR/FOTOLIA

DÉPENSES DE SANTÉ

L'Europe tire la sonnette d’alarme

FONS LAURE/FOTOLIA

Lors de la présentation de ses recommandations aux États membres le 2 juin, la Commission européenne a enjoint la France de limiter les coûts en matière de soins de santé et de retraites. Pour obtenir des gains de compétitivité et réduire le déficit public, elle recommande à Paris une réduction significative de l'augmentation des dépenses de sécurité sociale, qui représentent près de la moitié des dépenses du secteur public.

PROTECTION SOCIALE 122 pays donnent un coup de rabot

ÉDITION

Parution de l'Atlas mondial des allergies Les maladies allergiques sont devenues une épidémie majeure. Pour la santé publique mondiale, les allergies GLOBAL sont une préoccupaATLAS T OF tion aux proportions ALLERGY pandémiques et qui requièrent une action immédiate. L'Académie européenne d'allergologie et d’immunologie clinique (connue sous son sigle anglais EAACI) a choisi d'élaborer un Atlas mondial des allergies. Rédigé par 170 leaders d'opinion, l’ouvrage couvre P u b l i s h e d by t h e E u r o p e a n A c a d e my o f A l l e r g y a n d C l i n i c a l I m m u n o l o g y

www.eaaci.org

tous les aspects des maladies allergiques (génétique, mécanismes, facteurs de risque, épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention). Il introduit le nouveau concept de stratégie mondiale globale s'attaquant à l'épidémie d'allergie actuelle et couvrant les actions coordonnées des écoles, des associations de patients, des pharmaciens, des organismes de soins de santé primaires et des autres professionnels de santé, mobilisés ensemble dans un grand élan social. Atlas mondial des allergies. Académie européenne d'allergologie et d'immunologie clinique (EAACI), 2014.

COMPTES DE LA SÉCU

Le déficit de l’Assurance maladie maîtrisé Le rapport annuel de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) a été rendu public le 5 juin. Il confirme les projections du Comité d’alerte des dépenses d’assurance maladie dévoilées fin mai, avec un Ondam 2013 sous-exécuté à 1,4 milliard d’euros. Côté prévisions, le déficit de la Sécu devrait être

N’HÉSITEZ PAS

Ligne d’écoute et soutien psychologique Un nouveau service de la CNSD pour aider les praticiens face à une situation de stress ou à un événement traumatisant.

plus élevé en 2014 que prévu, et atteindre 9,9 milliards au lieu des 9,6 estimés, notamment en raison de la branche famille. Le déficit de la branche maladie ne devrait, quant à lui, pas varier et s’établir à 6,1 milliards : une tendance à la baisse depuis 2010, due notamment à la maîtrise du régime général.

En 2014, selon les projections du FMI, 122 pays (dont 82 en développement) réduiront leurs dépenses de protection sociale en pourcentage du PIB, rappelle l'Organisation internationale du travail (OIT). Ces politiques d'ajustement budgétaire ne sont pas l'apanage des pays d'Europe, elles touchent désormais les pays en développement. Un exemple parmi d’autres que rapporte l'OIT : « Dans au moins 14 % des pays d'Europe, les futurs retraités recevront des pensions plus faibles ».

LOI SANTÉ PUBLIQUE Le calendrier se précise Le calendrier de la prochaine loi de santé publique devrait, selon les dernières indications, être le suivant : après la réunion interministérielle à Matignon le 12 juin pour les derniers arbitrages, une communication de Marisol Touraine fin juin dévoilera les grandes lignes du texte, puis transmission au Conseil d'État début juillet et présentation en Conseil des ministres vers le 15 septembre, pour un examen en fin d’année et début 2015 au parlement.

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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Formation continue

Rémy BALTHAZARD AHU, Odontologie Conservatrice – Endodontie Faculté d’Odontologie de Nancy

Stéphanie JAGER AHU, Odontologie Pédiatrique Faculté d’Odontologie de Nancy

Éric MORTIER MCU - PH, Odontologie Conservatrice – Endodontie Faculté d’Odontologie de Nancy

Mots-clés Résines composites, retrait de polymérisation, infiltration bactérienne, endommagement interfacial, tomographie à haute résolution.

FIGURE 1 : Cas clinique : Restauration initiale sur la 12. Le joint interfacial dent/obturation paraît disgracieux.

Interface tissus dentaires/ matériaux adhésifs. ère 1 partie : problématique L’obtention d’une interface tissus dentaires/matériaux de qualité reste pour le praticien et ce, malgré les avancées technologiques proposées par les fabricants, un défi de taille à chaque restauration directe collée employant les résines composites. L’obtention d’une étanchéité parfaite est encore à ce jour un idéal difficilement accessible. Seul le respect d’un protocole opératoire rigoureux permet d’optimiser cette zone clef qu’est l’interface tissus dentaires/matériaux.

Exemple clinique Nous nous proposons d’aborder ici la problématique des endommagements interfaciaux tissus dentaires/matériaux à partir d’un cas clinique. Une patiente de 52 ans se présente en consultation, avec pour doléance une incisive maxillaire droite à l’aspect disgracieux. Cette dent n°12 présente effectivement une volumineuse restauration mésio-vestibulo-palatine englobant une grande partie du bord libre. On note également une coloration marquée du joint interfacial tissus dentaires/matériau (figure 1). Les tests de vitalité sont posi-

tifs. La face palatine de la restauration permet une fonction satisfaisante en termes d’occlusion tant statique que dynamique (guidage antérieur). Il est dès lors proposé à la patiente de renouveler sa restauration selon une technique directe de stratification, à l’aide d’une clef guide en silicone. Ladite clef est réalisée directement en bouche avec un silicone de haute viscosité, et découpée de façon à autoriser un repositionnement précis sur l’arcade tout en respectant l’intégralité des bords libres. Un champ opératoire permettant un travail à l’abri des fluides oraux est mis en place avant la dépose de l’ancienne restauration. Un biseau amélaire vestibulaire Le Chirurgien Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

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Formation continue

FIGURE 2 : L’ancienne obturation est déposée, l’adaptation de la clef est vérifiée, le biseau amélaire est réalisé, un champ opératoire permet le travail à l’abri des fluides oraux.

FIGURE 3 : La « pelle palatine » en résine composite émail permet de transformer la cavité complexe en cavité plus simple.

FIGURE 4 : La restauration terminée répond aux impératifs biologiques, fonctionnels et esthétiques.

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à l’aide d’une fraise diamantée à grains fins est réalisé de manière à promouvoir la transition optique dent/matériau et à augmenter la surface de collage à l’émail. Par ailleurs, ce biseau permet également de sectionner les prismes selon une direction perpendiculaire à leur grand axe majorant ainsi la qualité du collage (figure 2). Pour des raisons mécaniques, la finition marginale en palatin est réalisée en congé quart de rond plutôt qu’en biseau. Le conditionnement tissulaire à l’aide d’un système mordançage/rinçage en deux temps (M&R2) est effectué. Une première apposition d’une couche de composite émail est réalisée dans la clef avant repositionnement de cette dernière en bouche. La photopolymérisation du matériau permet l’obtention d’une « pelle palatine » transformant une cavité complexe en une cavité plus simple (figure 3). La mise en place des masses dentines se fait par appositions successives et orientées. L’objectif de cette incrémentation est de diminuer les contraintes liées à la contraction de prise du matériau en tentant de minimiser le rapport surfaces collées/surfaces libres à chaque apposition. Une dernière apposition superficielle de composite émail est déposée afin de terminer l’obturation. Un soin tout particulier est apporté à la finition marginale de ce dernier incrément, directement impliqué dans l’étanchéité interfaciale de la restauration. Une photopolymérisation finale au travers d’une couche de glycérine peut être intéressante afin d’éviter la création d’une couche superficielle de composite non polymérisée, du fait de la présence d’oxygène en surface. Un polissage minutieux sous spray à l’aide d’une instrumentation à granulométrie décroissante permet l’obtention d’une surface la moins rétentive possible de plaque bactérienne. Le polissage ne doit pas pour autant se faire au détriment de la micro-géographie de surface nécessaire à l’obtention d’une restauration mimétique (figure 4).

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Formation continue

Problématique Malgré l’évolution constante des matériaux adhésifs depuis plusieurs décennies, l’obtention d’une obturation étanche reste aujourd’hui encore un défi de taille. Si les matériaux répondent maintenant en grande partie au cahier des charges pour lequel ils sont conçus, tant du point de vue mécanique que du point de vue optique, la rétraction de prise reste problématique. Effectivement, au cours de la polymérisation des résines composites méthacryliques couramment retrouvées au sein de nos cabinets dentaires, les liaisons covalentes C-C qui se mettent en place, au détriment des liaisons électrostatiques de Van der Waals préexistant entre les unités monomériques, sont des liaisons plus courtes : la distance intermoléculaire initiale de l’ordre de 4 Å est alors réduite à une distance de 1,5 Å [1]. Il en résulte une contraction du matériau pouvant initier la formation d’un hiatus colonisable par les bactéries. Si la qualité du joint interfacial est liée pour une grande part aux caractéristiques intrinsèques du matériau (plasticité, adaptabilité aux parois de la cavité, stabilité dimensionnelle, absorption, solubilité, facilité de manipulation), elle dépend aussi des conditions de mise en place de l’obturation, de la structure des tissus dentaires, du mode de polymérisation et de l’environnement buccal du patient. Audelà de l’endommagement interfacial engendré immédiatement par la contraction de polymérisation et les contraintes qui en découlent potentiellement, différents éléments intervenant ultérieurement dans la vie du matériau sont à considérer, comme les finitions/polissages de l’obturation, l’hygiène orale et alimentaire du patient, les stress mécaniques et thermiques, l’occlusion et les habitudes masticatoires, les changements de pH et de température de l’environnement buccal ainsi que les mouvements des fluides dentinaires, le flux et la composition sali-

vaires. Tous ces éléments sont susceptibles d’influencer les interactions entre structures dentaires et matériaux. L’ouverture d’une brèche entre le matériau et les tissus dentaires va permettre la pénétration des fluides oraux. Ces phénomènes dynamiques de percolation entraînent le passage de composants salivaires, d’ions, de molécules, de bactéries et de leurs toxines, favorisant ainsi la contamination au niveau de l’interface dent/restauration [2, 3]. L’absorption d’eau va potentiellement engendrer une variation dimensionnelle de l’obturation, par expansion hygroscopique. En théorie, cette expansion pourrait s’avérer intéressante puisqu’elle va dans le sens d’une compensation de la contraction de prise. En réalité, ce changement volumétrique n’est pas superposable au retrait ni dans le temps ni en termes de localisation et peut même, dans une moindre mesure, engendrer une « surcompensation » alors nuisible à la qualité de l’interface [4, 5]. D’un point de vue esthétique, un hiatus interfacial pourra conduire à la création d’un liseré coloré disgracieux sur tout le pourtour de la restauration. Ce phénomène s’accentue avec le temps, donnant un aspect en relief à l’obturation du fait de la destruction des tissus dentaires périphériques. D’un point de vue bactériologique, ces défauts sont des niches susceptibles d’être colonisées dès que celles-ci atteignent 1 à 2 µm. Les récidives carieuses par libération d’enzymes et de toxines au sein même du hiatus sont dès lors favorisées. D’autres conséquences cliniques sont à redouter, comme des douleurs postopératoires persistantes, des hypersensibilités dentinaires initiées par des mouvements hydrodynamiques suite à l’ouverture des tubulis [6], et surtout des pathologies pulpaires pouvant évoluer jusqu’à la nécrose. La dentine étant un tissu perméable, il est à craindre un enva-

hissement des canalicules, autorisant la diffusion des bactéries et de leurs toxines vers le tissu pulpaire [7]. Les tubules deviennent alors des zones de développement bactérien, où la concentration en toxines devient significativement plus importante que celle que l’on peut retrouver dans le milieu buccal. Plusieurs études ont rapporté que les réactions inflammatoires et les nécroses pulpaires sont dues principalement à l’absence ou au défaut d’étanchéité des matériaux plutôt qu’aux matériaux proprement dits et à leurs composants chimiques. La préservation pulpaire dépend donc de la capacité de la restauration à prévenir la diffusion bactérienne et donc de son étanchéité [8]. Certains auteurs rapportent que les monomères de résine peuvent affecter le système immunitaire et induire une immunosuppression, engendrant ainsi une diminution de la résistance pulpaire face aux agents infectieux. Par conséquent, l’immunosuppression du système pulpaire, due aux composants résineux augmente la capacité destructive des bactéries [9] et donc le risque de nécrose pulpaire. Mount, en 1995 [10], démontrait qu’en l’absence d’invasion bactérienne, aucun matériau utilisé et manipulé dans le respect du protocole opératoire et des indications cliniques, ne provoquait d’inflammation pulpaire irréversible. Sasafuchi et coll. [11] rapportent en 1999 qu’une obturation non étanche est responsable d’une plus forte invasion bactérienne qu’une cavité préparée non obturée. La nature du tissu dentaire en périphérie de la cavité importe également. En effet, l’émail, la dentine et le cément n’ont pas les mêmes aptitudes au collage. On préférera le collage sur l’émail plus fortement minéralisé. La réalisation de biseaux amélaires, en plus d’améliorer la transition optique dent/matériau, permet d’augmenter la surface de collage et donc d’améliorer l’étanchéité de l’obturation. Le Le Chirurgien Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

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Formation continue

sation ne le rendent que peu propice au collage.

FIGURE 5 : Échantillon analysé en microscopie optique montrant une pénétration de colorant à l’interface cémentaire et propagation dans la dentine par voie tubulaire en direction pulpaire (x20).

FIGURE 6 : Échantillon analysé en microscopie optique montrant une décohésion du matériau aux interfaces amélaire et cémentaire (x20).

collage nécessite un système adhésif, initiant au niveau dentinaire la formation d’une couche hybride organo-minérale, par imbrication de brides résineuses dans les canalicules. Du fait d’une dentine fortement hydratée, on parlera de wet bonding ou collage en milieu humide. Si le collage dentinaire s’avère plus délicat et plus « opérateur dépendant », l’obtention de résultats cliniquement satisfaisants est actuellement tout à fait à la portée des praticiens. Quant au cément, sa structure plus faiblement minéralisée et sa locali32

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

Plusieurs stratégies de fabrication sont aujourd’hui disponibles afin de réduire la rétraction de prise des résines. Deux possibilités s’offrent aux fabricants. Ils peuvent employer des monomères de haut poids moléculaire, lesquels, plus volumineux et moins mobiles, limitent de fait le nombre de liaisons disponibles pour la formation du réseau de polymères ; ou bien augmenter le pourcentage de charges et donc diminuer la proportion matricielle à l’origine du phénomène de rétraction. Toutefois, ces changements structurels modifient le comportement des matériaux, notamment la viscosité et les propriétés rhéologiques de ces derniers mais également leurs propriétés mécaniques, physico-chimiques et optiques. C’est pourquoi il existe aujourd’hui une troisième voie, comme nous le verrons plus loin (2e partie), visant à modifier totalement la chimie matricielle du matériau, à l’image du Filtek™ Silorane® de la société 3M™ ESPE™ [12]. De nombreuses techniques de visualisation ou d’évaluation quantitative de la micro-infiltration à l’interface dent/obturation sont aujourd’hui disponibles. Parmi celles-ci, on retrouve notamment l’étude de la pénétration de colorants (figures 5 et 6), de marqueurs radioactifs, de bactéries ou encore d’air comprimé en microscopie optique. Il existe aussi la microscopie à balayage et à balayage environnemental (figures 7 et 8), la microscopie laser confocal ou à force atomique, et plus récemment la tomographie à rayons X à haute résolution assistée par ordinateur (figures 9 et 10). Cette dernière, contrairement aux techniques en microscopie optique ou électroniques à balayage couramment utilisées pour ce genre d’étude, a l’avantage de ne nécessiter aucune préparation de l’échantillon (ni coupe, ni déshydratation, ni métallisation, etc.), et donc de n’engendrer aucune perte d’informations.

FIGURE 7 : Échantillon analysé en microscopie électronique à balayage environnemental, montrant une fracture au sein de la couche d’adhésif (flèches noires) (x3000).

FIGURE 8 : Échantillon analysé en microscopie électronique à balayage environnemental montrant une fracture au sein de la couche d’adhésif (flèche noire) et du substrat dentinaire (flèche blanche) (X1000).

Cette méthode repose sur le principe d’absorption des rayons X. En effet, un rayon incident se trouve plus ou moins atténué suivant la densité et l’épaisseur des matériaux qu’il traverse selon la loi de BeerLambert. L’intensité alors reçue sur chaque pixel du capteur correspond à l’intensité initiale du faisceau atténuée par le milieu traversé. Ainsi, l’appareil va réaliser l’acquisition d’un grand nombre de projections radio-

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Formation continue

graphiques de l’échantillon qui tourne sur lui-même, autorisant par la suite, la reconstruction 3D de ce dernier. En plus d’une très grande résolution spatiale et de la possibilité de reconstruire virtuellement l’échantillon en trois dimensions, cette méthode d’observation permet d’objectiver clairement la qualité de l’interface mais surtout autorise une quantification précise des défauts (porosité, fracture, fêlure, etc.). La semaine prochaine, dans l’article intitulé : « Interface tissus dentaires/maté-

FIGURE 9 : Coupe d’une obturation au Filtek Silorane® montrant l’intimité de l’interface émail/matériau.

La 2e partie de cet article sera publiée dans le prochain numéro.

Bibliographie 1. Yap AU, Wang HB, Siow KS, Gan LM. Polymerization shrinkage of visible-light cured composites. Oper Dent. 2000 Mar-Apr ; 25(2) : 98-103. 2. Bergenholtz G, Cox CF, Loesche WJ, Syed SA. Bacterial leakage around dental restorations : its effect on the dental pulp. J Oral Pathol. 1982 Dec ; 11(6) : 439-50. 3. Camps J, Dejou J, Remusat M, About I. Factors influencingpulpal response to cavity restorations. Dent Mater. 2000 Nov ; 16(6) : 432-40. 4. Brännström M, Mattsson B, Torstensson B. Materials techniques for lining composite resin restorations: a critical approach. J. Dent. 1991 Apr ; 19(2) : 71-9. 5. Huang C, Kei LH, Wei SH, Cheung GS, Tay FR, Pashley DH. The influence of hygroscopic expansion on resin-based restorative materials on artificial gap reduction. J. Adhes Dent. 2002 Spring ; 4(1) : 61-71.

FIGURE 10 : Coupe d’une obturation au Filtek

riaux adhésifs. 2e partie : investigations », nous décrirons et discuterons des images d’obturations obtenues en tomographie 3D, réalisées in vitro à l’aide de deux résines composites reposant sur des chimies différentes (base méthacrylate avec polymérisation par ouverture des doubles liaisons C=C et siloxane/oxyrane avec polymérisation par ouverture d’anneaux cationiques).

6. Brännström M, Linden LA, Astrom A. The hydrodynamics of the dental tubule and of pulp fluid. A

discussion of its significance in relation to dentinal sensitivity. Caries Res. 1987 ; 1(4) : 310-7. 7. Bergenholtz G. Pathogenic mechanisms in pulpal disease. J Endod. 1990 Feb ; 16(2) : 98101. 8. Hebling J, Giro EMA, Costa CAS. Human pulp response after an adhesive system application in deep cavities. J Dent. 1999 Nov ; 27(8) : 557-64. 9. Lemons JE. Dental implant biomaterials. J Am Dent Assoc. 1990 Dec ; 121(6) : 716-9. 10. Mount GJ. Some physical and biological properties of glass ionomer cement. Int Dent J. 1995 Apr ; 45(2) : 135-40. 11. Sasafuchi Y, Otsuki M, Inokoshi S, Tagami J. The effects on pulp tissue of microleakage in resin composite restorations. J Med Dent Sci. 1999 Dec ; 46 : 155-64. 12. Weinmann W, Thalacker C, Guggenberger R. Siloranes in dental composites. Dent Mater. 2005 Jan ; 21(1) : 68-74.

P60® montrant une interface régulière.

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Culture et loisirs

Homesman.

Par Franck Garbarz

CANNES

Le cœur en fête ? Cannes aura rarement autant mérité sa réputation de lieu de tous les contrastes. Entre les fêtes étincelantes, où régnait l’insouciance absolue, et les films, marqués par la gravité et la tragédie, le gouffre est abyssal. À croire que si les cinéastes les plus audacieux continuent de prendre le pouls de la planète et de dresser un constat accablant, le plus grand Festival du monde s’étourdit dans des soirées hollywoodiennes où acteurs et professionnels viennent danser jusqu’au bout de la nuit. À quelques exceptions près, comme Dragons 2 qui a permis de réconcilier le spectacle à l’écran avec les bulles de champagne dans les coupes.

n parcourant la programmation concoctée par Thierry Frémaux, directeur général de la manifestation, on peut se représenter un certain état du monde, magnifié ou métamorphosé par la grâce de ceux qui posent un regard perçant, et souvent glaçant, sur les désordres contemporains. À commencer par Timbuktu d’Abderrahmane Sissako, passionnant réa-

lisateur mauritanien, qui s’est attaché à la barbarie de l’islam radical s’abattant sur le Mali. Comment résister aux injonctions les plus absurdes, et les plus mortifères, imposées par une bande de djihadistes, s’autoproclamant les dépositaires d’une religion qu’ils s’emploient à dévoyer ? Par la poésie, le chant, la danse, ou encore la folie, répond le cinéaste. En témoigne cette scène

magnifique où quelques amis frondeurs, vêtus de tenues chatoyantes – proscrites par le nouveau régime – se réunissent pour chanter sur des rythmes joyeux. Or, la musique est, elle aussi, désormais prohibée et les libres-penseurs seront bientôt arrêtés. À l’horreur de la charia et à ses aberrations les plus grotesques, Sissako oppose la force de l’art et la pudeur de ses

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Culture et loisirs

plans. Tout autre est le propos des frères Dardenne, même si Deux jours, une nuit évoque une autre forme de violence : celle, insidieuse et parfois brutale, de la crise sociale qui frappe les vieux pays industriels. Menacée de perdre son emploi à la suite d’une dépression nerveuse, Sandra, campée par une frémissante Marion Cotillard, doit convaincre ses collègues de renoncer à une prime de 1000 euros pour qu’elle garde sa place. Le temps d’un weekend, où chaque heure qui s’écoule rend l’air de plus en plus irrespirable, la jeune femme se lance dans une course contre la montre qui nous prend à la gorge. Proche de la dramaturgie de Douze hommes en colère, le dernier opus des deux frères est sans doute l’un des plus poignants de leur filmographie : ramassé en à peine 1h30, ce récit humaniste raconté avec une épatante économie de moyens ne juge aucun personnage et offre à Cotillard, « déglamourisée » après ses films hollywoodiens, l’un de ses plus beaux rôles.

L’histoire éclaire le présent Les cinéastes sélectionnés à Cannes se penchent aussi sur le passé, plus ou moins lointain, pour en faire surgir les blessures et les souffrances. Pour autant, leur écri36

Jimmys Hall.

ture, qui n’en est pas moins contemporaine, parle du monde d’aujourd’hui. Avec The Homesman, Tommy Lee Jones, qui signe son deuxième long métrage, plonge dans l’Amérique des pionniers des années 1850. Avec un sens du romanesque proche de Clint Eastwood, il dépeint un univers âpre et rugueux, où la femme n’a guère droit de cité : celles qui ne se plient pas aux impératifs sexistes d’une société profondément patriarcale n’ont d’autre choix que de se réfugier dans la folie… ou le suicide. Ce portrait peu glorieux – mais souvent grinçant – de l’Ouest sauvage, tant de

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Timbuktu.

fois représenté dans la littérature et le cinéma, se rapproche de l’humanisme féministe de l’auteur d’Impitoyable. Pourfendeur des injustices, Ken Loach fustige, dans Jimmy’s Hall, le système répressif mis en place par l’Église irlandaise et le gouvernement De Valera dans les années 30. Tout comme chez Sissako, ceux qui osent s’opposer aux préceptes obscurantistes des autorités n’aspirent qu’à danser, jouer du piano, ou réciter des poèmes. C’est ainsi qu’autour de la figure rebelle de Jimmy Gralton s’agrègent de jeunes gens – les « indignés » d’hier – qui ont l’audace de

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Culture et loisirs

Homesman.

dire « non ». Filmant comme personne les débats enflammés entre ses personnages, Loach se passionne – et nous passionne – pour un épisode méconnu de l’histoire de l’Irlande, dont la résonance avec toute forme de tyrannie est vivace. S’il s’est souvent intéressé à l’histoire de son pays, Zhang Yimou, à qui l’on doit les somptueux Épouses et concubines et Le Secret des poignards volants, a rarement signé une œuvre aussi intimiste que Coming Home, marquant également les retrouvailles entre le réalisateur et sa muse, Gong Li. Intellectuel réduit à l’exil par la Révolution Culturelle de Mao, un père de famille retrouve

sa femme et sa fille plus de quinze ans après. Mais son épouse, brisée par le chagrin, ne le reconnaît pas… Avec ce vibrant plaidoyer contre les diktats et les errements des régimes politiques qui broient les êtres dans l’indifférence absolue, le cinéaste s’attache avec une infinie délicatesse à l’amour inextinguible d’un homme que rien, pas même les soubresauts inhumains de l’histoire, ne saurait entamer.

La fête, bien sûr ! Du coup, il a pu sembler bien difficile, voire incongru, de faire la fête après tant de

détresse. Mais on trouve pourtant quelques exceptions notables dans la riche programmation cannoise, qui ont offert aux festivaliers la possibilité de s’oxygéner le temps d’une projection et de festoyer sans mauvaise conscience ! À l’instar de Dragons 2 qui couronne vingt ans d’existence des célèbres studios DreamWorks, fondés par Jeffrey Katzenberg et Steven Spielberg. D’ailleurs, ce n’est pas la première fois que les créatures animées sont invitées sur la Croisette, puisque Shrek a même eu les honneurs de la compétition officielle en 2001 ! Réussite exemplaire de l’histoire hollywoodienne récente, DreamWorks peut s’enorgueillir d’avoir engrangé plus de 11 milliards de dollars de recettes depuis sa création, et signé quelques films mémorables, comme Kung Fu Panda et Madagascar. Comme quoi, à Cannes, peuvent se côtoyer des œuvres austères et minimalistes et des superproductions joyeusement déjantées. On peut alors reprendre une petite coupe de champagne en rêvant, déjà, à la sélection 2015…

Dragon 2.

Les cinéastes sélectionnés à Cannes se penchent aussi sur le passé, plus ou moins lointain

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Auguste, premier empereur romain Par Armelle Baron

Une muséographie et des prêts exceptionnels pour une exposition somptueuse autour d’un personnage de légende, Auguste, premier empereur romain.

Portrait d'Auguste de Meroe.

e chemin vers le pouvoir et le titre d’Auguste fut semé d’embuches pour Caius Octavus. Petit neveu de Jules César, il est adopté par l’empereur quelques semaines avant son assassinat en 44 av. J.-C. Très adroitement, à la suite de cet événement, Octave forme avec Antoine et Lépide une coalition contre les assassins de César. Tous trois forment le second triumvirat de l’histoire romaine. Si ce triumvirat a pour conséquence d’asseoir leur pouvoir, rapidement les dissensions apparaissent, Lépide est écarté et Octave se retourne contre Antoine. Le prétexte pour l’évincer est tout trouvé : la liaison d’Antoine avec Cléopâtre. Octave fait courir le bruit qu’Antoine songe à déplacer la capitale de l’Empire romain à Alexandrie. Cela provoquera une déclaration de guerre entre les anciens alliés, guerre qui se terminera par la victoire d’Octave à la suite de la bataille d’Actium. En 27 av. J.-C., Octave devient donc « Auguste », terme qui signifie : consacré, vénérable. Désormais, il est l’homme le plus puissant de Rome et le premier Empereur. Dès l’entrée de l’exposition, la célèbre statue d’Auguste Prima Porta découverte en 1863 imprime le rythme de cet événement. Elle permet de se famiLe Chirurgien-Dentiste de France n o 1623 du 19 juin 2014

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Culture et loisirs

À lire

Les animaux fantastiques côtoient allègrement les animaux réels, depuis le Moyen Âge jusqu’au XVIIIe siècle, lors de publications dites scientifiques. Il est vrai qu’à ces époques, le regard porté sur des animaux venus de loin était souvent lié au récit des uns et des autres, revenus de voyages lointains. Déformée par les fantasmes des conteurs, leur image était assez éloignée de la réalité. D’où la volonté de Buffon de s’extraire de ces récits fantastiques pour ne garder que le vrai en observant la nature. Mais l’auteur souligne que les erreurs ont la vie dure car au Siècle des Lumières, on parle encore du Borometz et des dragons. Quatre-vingt animaux sont accompagnés de légendes, de croyances toutes plus étonnantes les unes que les autres, aux connotations bénéfiques ou maléfiques. Elles sont classées suivant leur milieu naturel, la terre, le ciel, l’eau et le monde souterrain. L’hippogriffe cher à l’Arioste côtoie le griffon et d’autres aux noms inconnus comme la Manticore ou le Catoblepas... De nombreuses illustrations, certaines émanant d’artistes renommés tels Carpaccio, William Blake, Delacroix ou Gustave Moreau. À lire pour apprécier l’imagination et la réalité qui se croisent dans cette ménagerie.

BESTIAIRE IMAGINAIRE JULIE DUFOUR Le Seuil - 160 pages - 29,90 € 40

Griffon, dragon et autres créatures…

Relief d'Actium procession.

liariser avec ce visage juvénile aux mèches de cheveux tombant sur le front, image codifiée pour célébrer les qualités de cet homme d’État. Autre portrait d’Auguste, celui portant la toge de citoyen romain et là, l’occasion est donnée au spectateur d’admirer la technique du drapé si caractéristique de la sculpture romaine de cette époque.

L’art au service du politique Les rivaux éliminés, les images d’Auguste et de sa famille seront diffusées dans tout l’Empire. Outre la sculpture, la glyptique : camées et intailles véhiculent le visage de l’empereur. Sous son règne, le centre de Rome se transforme, la ville doit être la plus belle. Auguste achève donc le programme de construction initié par César et fait construire de nombreux monuments : les Thermes, le Parthénon, le théâtre Marcellus. Il fait compléter le Forum, recons-

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truit la basilique Julia, entre autres travaux importants, ce qui lui fera dire qu’il fut « celui qui a trouvé Rome de briques et laissé Rome de marbre ». Pour Auguste, ces constructions font partie d’une volonté politique, lui-même habitait une maison simple et modeste sur le Palatin. À l’extérieur de Rome, il parachève les conquêtes entreprises, notamment celle de la Gaule Narbonnaise, province d’où provient la fameuse Vénus d’Arles.

Catalogue :

AUGUSTE COLLECTIF Éditions de la RMN/Grand Palais 320 pages, 45 euros Pour accompagner cette visite, un catalogue d’une rare érudition qui permet une immersion dans la Rome pacifiée d’Auguste.

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Culture et loisirs

Pour Auguste, les constructions font partie d’une volonté politique

Trésor de Boscoreale. Skyphos à poucier.

Le visiteur sans doute ébloui par cette mise en scène impériale appréciera également les divers témoignages raffinés de l’art de vivre. À voir, ces bases de candélabres décorées de ménades dansants, ce fameux trépied aux satyres ithyphalliques prêté par le musée de Naples. Que dire du célèbre trésor de Boscoréale en argent et or mis à l’abri lors de l’éruption du Vésuve et découvert en 1895 ? Autre domaine, celui du verre. Cette technique issue des ateliers du Proche Orient peut désormais se développer dans une Rome pacifiée. La découverte du verre soufflé au Ier siècle av. J.-C. sera une véritable révolution. Terminons cette visite avec le facsimilé du testament d’Auguste réalisé en 1862 sur toile d’après une inscription sur le mur extérieur du temple d’Ancyre.

Auguste de Prima Porta.

Balsamaire en forme de colombe.

MOI, AUGUSTE, EMPEREUR DE ROME GRAND PALAIS Paris - Jusqu’au 13 juillet

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Culture et loisirs

San Francisco Ballet.

Par Margaux Grégoir

Dansons un peu À

paris ou en Province, la France regorge de surprises théâtrales et dansantes ainsi que de projets artistiques, et il ne devrait pas être difficile de satisfaire vos envies culturelles cet été… Sea, dance and sun : voici ici une petite sélection sudiste des possibilités qui s’offrent à vous !

Les Étés de la Danse Back to basics Fier de sa décennie, le festival des Étés de la Danse opère un petit tour sur lui-même pour mieux retrouver la compagnie annon-

ciatrice de son succès : le San Francisco Ballet. C’était il y a dix ans, dans la cour des Archives Nationales, un public français aux anges devant les quelques merveilles présentées… La poésie était au rendezvous : que de promesses pour cette nouvelle édition ! Durant ces deux semaines, la compagnie fera l’étalage de ses talents dans une programmation riche de 18 pièces recoupant le travail de pas moins de onze chorégraphes dont George Balanchine, Helgi Tomasson ou encore Jerome Robbins. Dans cette profusion de délices dansants se distingue le duo de renommée internationale de Tan Yuan

San Francisco Ballet.

L’été approche et la saison des festivals aussi ! Avec une diversité sans pareil, la scène française est une mine de surprises dansantes qui promettent d’agréables soirées et de savoureuses découvertes. Où que vous soyez, dance is just around the corner !

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Culture et loisirs

Matthieu Hocquemiller qui a voulu célébrer le corps dans un acte de joie populaire, spontané et dépouillé des codes traditionnels de la danse, en reprenant ce mouvement récent, né entre les favelas de Buenos Aires et les squats de Brooklyn.

Palermo, Palermo Pina Bausch Pièce charnière dans l’histoire du Tanztheater Wuppertal pour certains, allégorie d’une réunification rêvée pour d’autres, les symboles qui parcourent Palermo en font un morceau émouvant de l’histoire créatrice de Pina Bausch. Le rideau s’ouvre, en fond de scène un mur s’écroule, il n’a rien à voir avec celui tombé ce 9 novembre 1991 selon l’artiste. Pourtant les codes sautent, la mise en scène grandiose et les effets de groupe très resserrés structurent le temps et l’espace dans une pièce qui annonce le reste de l’œuvre de la fabuleuse chorégraphe.

Montpellier Danse Bien connu des aficionados, le festival montpelliérain regorge de propositions variées et accessibles, permettant à tous d’y trouver son compte. Cette année se croiseront l’intime Empty Moves de l’arménien Angelin Prelojac, la virtuosité grandiose d’Alonzo King ou encore la folle solitude du flamenquiste Israel Galván. Ce festival ensoleillé regroupe spectacles, débats et cours de danse… Il ne vous reste qu’à choisir !

Le Festival de Marseille De ce programme de « danse et arts multiples » ressort en premier lieu le projet de la Compagnie Éric Languet qui présente la performance d’une danseuse et d’un danseur en fauteuil roulant. La confrontation du handicap physique à la danse enrichit notre perception souvent biaisée et partielle de ce que nous concevons souvent comme une incapacité, en nous prouvant qu’une transmutation de cette incapacité en potentialité créatrice est possible. Dans le prolongement de ce travail, la projection du film franco-tchadien Grigris qui nous narre l’histoire d’un jeune homme passionné de danse malgré une jambe paralysée et dont les rêves de gloire vont être bouleversés par la soudaine maladie de son oncle, l’amenant à rallier le triste cercle des trafiquants d’essence tchadiens. Une œuvre tant politique qu’artistique et humaine qui fut présentée dans la sélection officielle du festival de Cannes en 2013.

Alonzo King.

Les Étés de la Danse Du 10 au 26 juillet 2013 Avec le San Francisco Ballet Au Théâtre du Châtelet (1, place du Châtelet, Paris 1er) Programme sur le site : www.etesdeladanse.com Palermo, Palermo Du 21 juin au 5 juillet Avec le Tanztheater Wuppertal Au Théâtre de la Ville (2, place du Châtelet, Paris 1er) Montpellier Danse Du 22 juin au 9 juillet À l’Agora, boulevard Louis Blanc Programme sur le site : www.montpellierdanse.com

Empty Moves.

Uzès Danse Du 13 au 18 juin Programme sur le site : www.uzesdanse.fr

Une exposition sur l’œuvre de Pina Bausch, un solo des multiples facettes d’Anne Lopez, un morceau de quotidien revisité par la compagnie Public in Private… et bien d’autres performances et rencontres seront au rendez-vous à Uzès. Le plus amusant reste encore que le tout sera clôturé par une PostDisaster Dance sous l’égide du danseur/chorégraphe/chercheur en sciences sociales 44

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Uzès Danse

Festival de Marseille Danse et Arts multiples Du 19 juin au 12 juillet Programme sur le site : www.festivaldemarseille.com

Yuan et Damian Smith, qui rayonnera une dernière fois dans After the Rain (le danseur prenant sa retraite à la clôture du festival), véritable chef-d’œuvre du chorégraphe britannique Christopher Wheeldon.

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Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

PEUGEOT 308 SW

La lauréate en XXL Après un titre de « voiture de l’année » largement mérité et de bons chiffres de vente, le constructeur sochalien ne pouvait en rester là. Son dynamisme s’exprime de plus belle avec cette déclinaison SW de seconde génération. Un break élégant et pratique qui devrait représenter 11 % des ventes de ce segment.

ombre de breaks, il est vrai, ont un profil dysharmonieux et des lignes lourdes… Que nenni avec cette auto toute en fluidité et qui a su abandonner l’architecture de sa devancière. Praticité et style sont au rendez-vous. La poupe en particulier est heureuse avec un superbe dessin des feux arrière, bien loin de l’effet « sac à dos » de certains modèles encore récents. Les cotes toutefois sont nettement plus élevées que sur la berline (déjà présentée à son lancement dans cette rubrique). Malgré ses 33 cm de plus que cette dernière et ses 8 cm de plus que l’ancienne génération, la silhouette reste élan-

cée. On l’aura compris, cet accroissement se fait aussi au bénéfice de l’habitabilité et du volume de chargement (entre 610 et 1 660 litres suivant la configuration). Une banquette classique 2/3 - 1/3 a détrôné le principe des sièges individuels coulissants. Cette banquette arrière se rabat facilement (grâce à des commandes positionnées dans le coffre), ce qui procure une surface de chargement plane. Ceux qui recherchent encore plus de modularité pourront se tourner vers le monospace 3008 qui vient de bénéficier d’une remise à niveau intéressante. Le toit vitré panoramique (1,69 m²) constitue un vrai puits de lumière et contri-

bue grandement à augmenter la luminosité, gage d’une ambiance agréable et nullement morose.

Un habitacle bien pensé La présentation est valorisante, très semblable à la berline avec une réelle impression de qualité. On retrouve la même planche de bord avec son petit volant, l’instrumentation haute dénommée « i-cockpit » ainsi que la tablette numérique centrale qui regroupe les commandes principales de radio, de navigation et de climatisation. Nombre d’applications embarquées sont

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Culture et loisirs

Notre avis

Une nouvelle génération de moteurs Cette découverte de la version SW de la 308 a été également l’occasion de découvrir le site de fabrication et d’assemblage de ces moteurs dans la région d’Arras. Un site très moderne où le niveau de contrôle qualité se veut exemplaire. Ces nouveaux moteurs essence (e-Thp) et diesel (Bluehdi), on s’en doute, cultivent l’art et la manière d’être très peu polluants, sobres avec un niveau qualitatif poussé, gage de fiabilité et de pérennité. Le travail de conception des ingénieurs motoristes nous a été montré, il s’avère particulièrement convaincant. Ainsi, à son lancement (depuis fin avril), cette SW est disponible en 4 versions diesel (HDi 92 ch, e-HDi 115 ch, BlueHDi 120 et 150 ch) et 3 essence (1.2 e-THP 110 ch et 130 ch, ce dernier arrivera dans deux mois). Le trois cylindres essence 1.2 e-THP de 130 ch est intéressant, sobre et coupleux. Les consommations sont à la hauteur des progrès réalisés par les ingénieurs-motoristes, nous l’avons constaté, toutes motorisations confondues, au cours de nos essais près de la côte d'Opale. Une toute nouvelle boîte automatique dénommée EAT6, douce et assez rapide, voit également le jour. Le 150 ch BlueHDi nous est apparu bien adapté à la masse très raisonnable du véhicule (1 315 kg). Le couple de 370 Nm disponi48

La présentation est valorisante, très semblable à la berline avec une réelle impression de qualité ble dès 2 000 tr/min est bien adapté et amplement suffisant pour offrir des reprises dynamiques. On retrouve le comportement sain et équilibré de la berline avec une direction précise et informative et ce, malgré l’absence de suspensions pilotées. Les liaisons sols, comme à l’accoutumée chez Peugeot, sont excellentes, garantissant une remarquable tenue de route en dépit d’un tempérament légèrement sous-vireur. L’option Driver Sport Pack, assez plaisante à utiliser, est là pour ceux qui cherchent encore plus d’énergie. Fait inhabituel, ces aptitudes dynamiques, utilisables à la demande selon le style de conduite de chacun, ne pénalisent pas le confort d’ensemble. Les suspensions distillent un confort de roulage tout à fait honnête, épaulé par une sellerie confortable et bien dessinée. Elles neutralisent toute amorce de roulis en filtrant parfaitement les irrégularités du revêtement. Les fauteuils avant (en cuir Nappa sur les versions Féline) offrent un excellent maintien. Cette jeune lionne « agrandie » procure un important capital de confiance à son volant, la prise de roulis étant à peine perceptible.

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disponibles et d’un accès assez aisé, une fois passé un petit temps d’adaptation.

Elégante, confortable et pouvant accueillir de gros volumes de chargement, cette 308 SW est plutôt une réussite avec son style tout aussi frais et convaincant que son aînée, la berline. Elle sait s’imposer par son originalité de bon aloi, ses finitions et ses qualités routières omniprésentes. Les nouvelles motorisations surprennent surtout par leur discrétion. Le prochain break de l'année ? Pour nous, il en a tous les « prérequis » !

EN BREF Citroën C4 Grand Picasso À l’opposé d’un break tout en restant dans « la famille PSA », C4 Picasso a complété sa gamme il y a quelques mois en agrandissant également son modèle fétiche. Dessins intérieur et extérieur ont été entièrement revus, comme sur le Picasso « version courte », nouvelles innovations technologiques à l’image de la gamme DS. On retrouve bien sûr l’ambiance lumineuse de la version standard et les mêmes qualités routières. Le Citroën C4 Picasso est disponible en quatre niveaux d’équipement. Il est équipé du nouveau moteur 2.0 BlueHDi. Avec ses 150 chevaux et ses 370 Nm de couple, il assure des relances efficaces. Nous avons apprécié sa grande modularité et son volume de coffre imposant.

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