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CHIRURGIEN DENTISTE 1629

SEPTEMBRE

2014

N˚

FRANCE

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INTERVIEW DE RENTRÉE

Le point sur la loi de santé et les professions réglementées

CDF digital

L’appli pratique PAGE 10

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1629 du 4 septmebre 2014

Rentrée des classes, lutte des classes ! Il faut toujours se méfier des périodes estivales. Après la période intense de mise en place de la CCAM, nous pensions légitimement profiter d’un peu de répit pour recharger les accus, mais nous nous trompions. Si à ce jour la majorité des confrères codent au moyen de ce référentiel, la période qui court jusqu’à la Toussaint permettra aux retardataires de mesurer l’intérêt que revêt la CCAM pour nous, chirurgiens-dentistes, dans le contexte politique actuel. Ce combat pour la reconnaissance du volet médical de notre profession que nous avons mené pendant de longues années à peine terminé, voilà qu’un autre tout aussi important surgit à la suite de la déclaration du désormais ex-ministre de l’Économie Arnaud Montebourg, qui disait vouloir s’en prendre aux professions réglementées accusées de capter 6 milliards d’euros qu’il voulait rendre aux Français en remettant en cause les statuts et les monopoles. Bien évidemment, les chirurgiens-dentistes sont concernés, au même titre que les huissiers, les greffiers, les avocats, les notaires, les chauffeurs de taxi, les plombiers, les vétérinaires et même les prothésistes dentaires… Autant de professionnels jetés en pâture à la vindicte publique, accusés de gagner trop d’argent, d’être trop protégés, pas assez concurrentiels, etc. Au-delà de la méthode aussi impréparée sur le fond que détestable sur la forme, cela démontre encore une fois que, pour exister, un ministre de la République préfère jeter en pâture des professionnels plutôt que de s’attaquer aux vrais problèmes que rencontre notre pays. En effet, que valent ces 6 milliards d’euros face à la dette abyssale de 2 000 milliards d’euros de notre pays ? Si tant est que l’on puisse rendre « cet argent aux Français », dont au passage l’État récupère une part non négligeable par le biais de la fiscalité, il

en manquera au bas mot encore 1994. Ce n’est pas en vilipendant les professions qui obéissent à des règles édictées par l’État que le problème de fond sera résolu. Bien au contraire, il fragilisera encore un peu plus certains professionnels qui n’auront d’autre solution que de chercher à diminuer leurs dépenses, par exemple en licenciant du personnel, faisant alors grimper encore un peu la courbe du chômage. Aura-t-on répondu ainsi au problème de compétitivité des entreprises ? Qu’importe, le pavé est lancé dans la mare médiatique et ce dossier ne sera en aucun cas enterré par l’éviction du ministre du gouvernement. En agissant ainsi, Arnaud Montebourg aura contribué, au lieu d’assurer la cohésion, à relancer une forme de lutte des classes au moment de la rentrée du même nom ! Mais au fait, que reprochait-il aux chirurgiensdentistes ? D’être dans une situation de monopole d’empêcher les patients de choisir eux-mêmes leur prothésiste et de manquer de transparence sur le prix d’achat de la prothèse. La tentation de la dissociation de l’acte prothétique revient donc sur le devant de la scène ! Concernant la transparence, la CNSD avait compris avant tout le monde l’intérêt du devis tant décrié par ceux qui n’ont pas senti le danger. Le combat mené par la Confédération sur ce dossier prend ici toute son importance et il est plus qu’urgent que chacun comprenne à son tour les enjeux d’une telle mesure. Et que ceux qui traînent les pieds mesurent les risques que leur inconséquence fait courir à la profession ! L’application du devis est la réponse à tout ce qu’exigent le ministre et d’autres en termes de transparence.

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général 1

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Le mot de la rédaction

Septembre, les vacances ne sont déjà plus qu’un souvenir, c’est la rentrée pour tout le monde. Même si pour certains du gouvernement, la rentrée est synonyme de vrai départ ! Mais qu’importe les têtes, la rentrée politique ne sera pas de tout repos comme l’indique la présidente confédérale en faisant le point sur la future loi de santé ou les attaques envers les professions réglementées. Depuis juillet, une appli permet de lire, relire et re-relire le CDF ou le cahier « spécial CCAM » directement sur tablette ou smartphone. Vous êtes nombreux à avoir déjà téléchargé l’appli pour des vacances studieuses. Alors que le rythme de parution va s’accélérer à l’approche du congrès de l’ADF, il est important que tous ceux qui ne l’ont pas encore fait profitent de cette innovation qui permet d’avoir toujours le CDF avec soi ! Enfin, pour vous donner envie de penser déjà aux prochaines vacances, ou si vous n’êtes pas encore partis, une idée de voyage : la Tunisie. Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, C. Soletta, S. Deschaux, A. Brahic, P. Rémi, L. El Figuigui, L. Assila, A. El Yamani, et D. Grobsheiser. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Septembre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 10 CDF digital : L’appli pratique 13/14 Brèves

Exercice et cabinet 16 18 19 20

Fonds CMU-C : Des statistiques riches d’enseignement Retrait du marché : Nécrologie Brèves Fiche pratique : Invalidité du praticien

Environnement de santé 22 Dernières nouvelles de l’Univers : Aux confins du système solaire 24 Fin des vacances : Retour en Métropole, gare au chikungunya ! 26 Brèves

Formation continue 29 Pathologie

Interview de rentrée

Le point sur la loi de santé et les professions réglementées

Le point sur les dermatoses professionnelles chez le chirurgiendentiste

L. El Figuigui, L. Assila et A. El Yamani

Culture et loisirs 35 À lire : Mantegna, un peintre humaniste 39 Voyage : Tunisie : Douz ou l’appel du désert

Encart jeté : Vincent Albane

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Actualité

Interview de rentrée

« Nous ne savons pas où veut en venir le gouvernement et nous déplorons une méthode détestable » La rentrée est loin de se dérouler sous les meilleurs auspices. Entre une loi de santé préoccupante, l’annonce d’une réforme agressive envers les professions réglementées et les négociations conventionnelles sur l’équipe de soins de ville qui s’enlisent, l’heure est à la mobilisation pour les chirurgiens-dentistes. Le changement de gouvernement ne devrait rien changer à l’affaire. Le point avec Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD. Le Chirurgien-Dentiste de France : Comment qualifieriez-vous la démarche du gouvernement ? Catherine Mojaïsky : Sur l’ensemble des dossiers, nous rencontrons une approche dogmatique. Je doute que la donne change avec le nouveau gouvernement Valls. Marisol Touraine reste en charge de la Santé et donc du projet de loi de santé, et Emmanuel

Macron, qui remplace Arnaud Montebourg au ministère de l’Économie, ne sera certainement pas celui qui reniera le rapport de l’IGF (Inspection générale des finances) et qui remettra en cause la réforme des professions réglementées.

Les premières moutures du projet de loi de santé sont maintenant connues.

Quelle en est votre première analyse ? C. M. : Le projet de loi est préoccupant sur plusieurs points. Dans la partie qui vise à réformer la vie conventionnelle, il illustre toute l’hypocrisie du gouvernement. Il renvoie l’essentiel des mesures contraignantes et déplaisantes aux dispositions conventionnelles, comme les tarifs sociaux des ACS ou les modalités du tiers payant géné-

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Actualité

ralisé en 2017. Mais dans le même temps, il reprend complètement la main sur les orientations des négociations conventionnelles puisque c’est le gouvernement qui fixera les objectifs et cadrera totalement l’Assurance maladie. Quelle marge resterat-il aux partenaires conventionnels, d’autant qu’en cas d’échec, les dispositions s’appliqueront par voie de décret ? C’est d’ailleurs déjà ce qui se passe actuellement pour la négociation sur les rémunérations des équipes de soins de ville. La donne est faussée depuis le début de la négociation. En fait, il ne s’agit pas de mener des négociations constructives pour accompagner le développement des équipes de soins de ville et la coopération interprofessionnelle. L’objectif réel est de sauver les Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) en leur assurant un financement pérenne au-delà de l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération (ENMR) qui s’arrête en fin d’année. Ce non-dit conduit à entretenir la confusion autour du cadre juridique de la négociation (ACIP ou ACI) et à tourner en rond. C’est bien pour cela que nous n’avons pas signé, cet été, le protocole d’étape. De toute manière, la partition semble écrite par avance.

Comme pour le projet de loi de santé, nous sommes confrontés au dogmatisme du gouvernement La loi en préparation renforce cette interrogation : que va-t-il rester comme espace de négociation aux acteurs conventionnels ? C’est plutôt inquiétant. Et dans ces conditions, on se demande s’il ne serait pas plutôt cohérent d’avoir un système complètement étatisé. Au moins, les choses seraient claires et moins hypocrites. Ce n’est pas pour autant que je le souhaite !

La loi de santé porte de grandes ambitions concernant la prévention. Les mesures prévues vous satisfont-elles ? C. M. : Pas du tout. Le texte ne dit pas un mot sur la prévention bucco-dentaire. Pourtant, nous avons pleinement notre place concernant certains sujets qu’il aborde comme la nutrition ou l’obésité. Le gouvernement et les services de l’État qui tra-

Je ne pense pas que le départ d’Arnaud Montebourg change la donne

vaillent sur ces sujets continuent de dissocier les acteurs du soin de ceux de la prévention. Là aussi, c’est problématique. Lors des échanges que nous avons avec le cabinet de la ministre, il nous est dit que le texte pourra être amendé. Mais, l’expérience aidant, je suis très sceptique sur notre chance d’arriver à introduire la dimension bucco-dentaire dans ce texte. Ce qui nous ne nous empêchera pas de tout faire pour y parvenir. En revanche, le cabinet de la ministre nous a informés que l’inscription des assistantes dentaires au Code de la santé publique sur laquelle nous avons travaillé conjointement avec le Conseil national de l’Ordre, est bien au programme malgré son absence dans cette première mouture. Il semble que le ministère n’ait pas encore décidé s’il va traiter le sujet via un amendement du gouvernement ou par ordonnance.

La rentrée est aussi marquée par l’attaque contre les professions réglementées, dont les chirurgiens-dentistes, dans le rapport de l’IGF et relayée cet été par l’ancien ministre de l’Économie Arnaud Montebourg. Pensez-vous que la polémique va s’éteindre avec le départ du ministre ? C. M. : Je ne pense pas que le départ d’Arnaud Montebourg change la donne. Il avait certainement eu le feu vert du Président pour engager cette attaque et surtout pour rédiger un projet de loi. La démission du gouvernement n’a eu comme effet immédiat que d’annuler le rendez-vous que j’avais avec son cabinet, le 27 août, lequel nous aurait permis d’obtenir l’annexe nous concernant – nous n’avons que le texte général – et d’en savoir plus sur les intentions du gouvernement. Concernant Emmanuel Macron, nouveau ministre de l’Économie, n’oublions pas qu’il a travaillé avec Jacques Attali sur un rapport paru en 2007 qui prônait déjà la déréglementation.

CDF : Que pensez-vous du rapport de l’IGF et des intentions affichées par le gouvernement ? C. M. : Comme pour le projet de loi de 6

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Actualité

santé, nous sommes confrontés au dogmatisme du gouvernement. Mais dans ce dossier, c’est surtout la méthode qui m’a choquée. Le gouvernement s’est appuyé sur un rapport de l’IGF vieux de deux ans, savamment distillé par petits morceaux dans la presse, mais il nous manque toujours des passages essentiels. Pour des raisons politiciennes, il essaye de diviser la population en montrant du doigt des privilégiés qui voleraient l’argent des Français. Le gouvernement a parié sur le fait que la réaction des « privilégiés » concernés ne ferait que renforcer l’hostilité des Français à leur égard et donc la légitimité de la réforme qu’il a préparée. La méthode est détestable, d’autant que le contenu du rapport est totalement à charge, oubliant de rappeler les raisons de fond qui ont conduit à réglementer les professions, en particulier celles touchant à la Santé. La partie du rapport relative au ressenti des Français sur ce que devrait gagner chacune des professions est hallucinante. C’est du grand n’importe quoi dans la méthode. Et quid sur les propositions et les intentions affichées ? C. M. : Le rapport se présente comme la continuation du rapport Attali sur la dérégulation. Or, lorsqu’on lit le rapport, ses conclusions et ce qu’en a fait Arnaud Montebourg, on ne sait plus ce que veulent vraiment les pouvoirs publics. On nous parle de dérégulation mais, en fait, on voit arriver une nouvelle régulation, en particulier sur les prix. Nous ne sommes pas ici sur la même ligne que la volonté européenne de dérégulation par la libre concurrence. Quand on entre dans la lecture du rapport, on s’aperçoit vite qu’il est truffé d’inexactitudes et d’utilisation contestable de chiffres eux-mêmes. Ainsi, le rapport se base sur des moyennes, ce qui ne veut rien dire de la situation réelle des professions. Il passe ainsi sous silence les très grandes distorsions qui existent à l’intérieur de chacune des professions. Vouloir définir combien doit gagner chaque profession a-t-il un sens ? Si oui, est-il cohérent qu’un chirurgien-dentiste vaille moins qu’un joueur de foot ou

Le rapport attaque de nouveau les tarifs de prothèses. Il reproche une absence de transparence et des prix trop élevés qu’un acteur de cinéma ? Les fonctionnaires de l’IGAS ou de l’IGF ne sont-ils pas aussi des privilégiés à leur façon ? On voit bien que s’engager dans cette voie est sans issue. C’est une méthode qui ne peut que dresser les gens les uns contre les autres. Le rapport passe volontairement à côté de la seule question importante : pourquoi existe-t-il des professions réglementées ? Il oublie totalement de dire que cela permet de définir les capacités et les compétences nécessaires pour exercer un métier. Il n’est pas contestable que cela soit une véritable garantie pour les patients. Les réglementations permettent d’imposer un certain niveau d’exigence quant à l’équipement, l’installation, la sécurité et la qua-

lité des soins… Si l’on dérégule, tout cela disparaîtra. Cela signifiera que la protection du patient disparaîtra également. Enfin, le rapport passe totalement sous silence le fait que des tarifs réglementés sont parfois des tarifs à perte : ainsi, pour notre profession, toute la partie des honoraires fixés, les plus bas d’Europe. Il est trop facile et intellectuellement malhonnête de ne mettre en exergue que les honoraires libres. Sur quels points le rapport de l’IGF attaque-t-il les chirurgiens-dentistes ? C. M. : Le rapport attaque de nouveau les tarifs de prothèses. Il reproche une absence de transparence et des prix trop élevés. Concernant l’absence de transparence, nous avons réglé le problème avec le devis légal. On nous demandait d’expliquer nos tarifs, c’est fait. Ce devis décrit la manière dont nous établissons nos coûts, avec le prix de vente, la prestation du praticien et le coup de la structure. De plus, nous informons sur l’origine de la prothèse, ce qui est essentiel. Soit les gens de l’IGF n’ont pas pris réellement connaissance de ce devis, soit ils demandent d’aller plus loin et, dans ce cas, je ne vois pas comment. Devant cette nouvelle attaque, que nous pressentions d’ail-

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Actualité

leurs depuis plusieurs mois, il est encore plus important que la profession s’approprie le devis légal pour bien montrer que nous n’avons rien à cacher et que nous sommes dans des relations de confiance avec nos patients. Nous sommes clairement sous la menace d’une dissociation de l’acte par laquelle le patient pourrait choisir son prothésiste et « acheter » directement la prothèse. Cette volonté a déjà été affichée à plusieurs reprises, malgré les graves problèmes que cela soulèverait, en particulier en matière de dilution de la responsabilité sur la globalité de l’acte. Concernant le prix payé au prothésiste, nous ne pouvons que rappeler qu’il est mineur dans le prix final de la prothèse. L’approche est décidément dogmatique. L’IGF est d’ailleurs allée jusqu’à classer les prothésistes dans les professions réglementées alors que ce sont des artisans qui ne sont absolument pas dans ce cas. C’est une erreur majeure du rapport. Je ne sais pas quel était le cahier des charges mais ce qui est certain, c’est qu’on a demandé à l’IGF de travailler uniquement à charge, quitte à faire des erreurs de fond grossières. Le rapport parle aussi d’en finir avec le numerus clausus d’un certain nombre de professions, dont les chirurgiens-dentistes. Quelle est votre réaction sur ce sujet ? C. M. : Pourquoi ont-ils mis les médecins à part des autres ? Ils ont justifié la conservation du numerus clausus de cette profession au prétexte que leurs études coûtent cher et que la faculté ne supporterait par une augmentation importante d’étudiants. Or, les études de chirurgie dentaire sont bien plus coûteuses (12 000 à 15 000 euros par an et par étudiant). Aujourd’hui, libérer le numerus clausus, c’est mettre les facultés dentaires en péril. Nombre d’entre elles sont d’ailleurs déjà à la limite de la rupture. Ou alors, faut-il craindre un recours à l’enseignement privé et une sélection des étudiants par l’argent ? L’absence de numerus clausus ne serait pas sans conséquences graves, comme nous l’avons vu l’année dernière lors des 8

Nous sommes clairement sous la menace d’une dissociation de l’acte notre territoire de diplômés étrangers ne justifie pas l’ouverture totale des vannes. C’est vers l’Europe qu’il faut se tourner pour chercher des solutions.

L’absence de numerus clausus ne serait pas sans conséquences grave universités d’été de la CNSD : en Espagne ou au Portugal par exemple, qui n’en ont pas, près de 30 % des chirurgiens-dentistes sont au chômage. En outre, penser que l’absence de numerus clausus permettrait de résoudre les problèmes des déserts médicaux ou des zones sous-dotées est encore une fois inconséquent. Les travaux que nous avons menés au sein de la Confédération montrent que nous ne sommes pas face à un problème de quantité des chirurgiens-dentistes mais de répartition. Il faut donc travailler sur les mesures d’incitation à l’installation dans les zones qui en ont besoin. Toutefois, le problème est tout relatif. Je rappelle qu’aujourd’hui, 99 % des patients sont à moins de dix kilomètres d’un cabinet dentaire. Enfin, l’argument de l’arrivée en masse sur

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Comment les chirurgiens-dentistes peuvent-ils réagir face à ces menaces ? C. M. : La méthode employée par le gouvernement vise à dresser les professions réglementées les unes contre les autres, ce qui explique par exemple que les médecins soient plutôt épargnés. Il ne faut bien entendu pas tomber dans ce piège. Sans être hostile à toute réforme, c’est grâce à un front uni de toutes les professions libérales et de santé que nous réussirons à répondre et à nous faire entendre. C’est pour cela qu’en plus des contacts directs que nous avons avec les ministères, nous travaillons sur des actions avec l’UNAPL (Union nationale des professions libérales) et le CNPS (Centre national des professions de santé) au sein de laquelle les membres du bureau de la CNSD ont des responsabilités de premier plan. Dès la mi-juillet, nous avons d’ailleurs réagi et contre-argumenté au fur et à mesure des attaques. Outre le fait de sortir des logiques de démagogie et de défendre nos professions, l’un des objectifs est de conserver de l’attrait à nos métiers. Il faut que demain, les jeunes aient encore envie d’exercer nos professions sinon, cela sera catastrophique pour la qualité de notre système de soins et la santé de la population française.

Propos recueillis par Lucien Sague

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Actualité

Conformément à ce qui avait été présenté et adopté par le Conseil des Départements en octobre 2013, la cellule communication de la CNSD a travaillé au développement d’une application pour rendre le CDF accessible sur tablette et smartphone. C’est chose faite depuis juillet !

CDF digital

L’appli pratique Le CDF disponible sur vos écrans Ça y est, le CDF a mis un pied dans le digital. Où que vous soyez, accédez au CDF dans son intégralité. La nouvelle appli CDF vous offre la possibilité d’accéder au dernier numéro du magazine ainsi qu’à toutes les publications éditées par Le Chirurgien-Dentiste de France à l’image des Cahiers du CDF. L’appli vous permet en outre de télécharger vos numéros afin que vous puissiez les consulter avec ou sans connexion.

VOS AVANTAGES • Le dernier numéro du CDF disponible 24 heures avant sa parution papier, • Un accès au CDF avec ou sans connexion, • Un espace de stockage de vos numéros favoris, • Un signet qui vous servira de marque-pages, • Un flux RSS du site confédéral pour disposer des dernières news publiées sur cnsd.fr. Bienvenue à toutes et à tous dans le nouvel espace digital du CDF ! La Rédaction

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Les CDF

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SPÉCIAL CCAM

La CCAM au quotidien

À DÉCOUVRIR ! ~ les actes ~ les associations d'actes ~ les notes ~ les bridges ~ la facturation ~ la CMU-C… ÉDITION

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a. Les Cahiers du CDF Des parutions thématiques, références indispensables pour la gestion du cabinet, de la carrière et de l’exercice, désormais disponibles grâce à l’appli CDF. À paraître prochainement : le cahier retraite !

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Radiographie de la profession, au 1er janvier 2014

CCAM

Dans le cadre du suivi de la mise en œuvre de la CCAM, la Commission paritaire nationale des chirurgiens-dentistes réunie le 22 juillet dernier a décidé d’accorder un ultime délai pour la finalisation du déploiement par l’ensemble des chirurgiens-dentistes et les autres partenaires. La date de la disparition de la NGAP retenue est le 31 octobre 2014. La CNSD répond ainsi aux demandes des confrères qui doivent faire face à certaines difficultés résiduelles, en

CORU ND/F OTOL IA

Délai d’adaptation supplémentaire accordé tenant compte de la période estivale. Attention, l’Assurance maladie n’acceptera plus les feuilles de soins qui ne sont pas codées en CCAM pour les actes réalisés après cette date. Il est toutefois important de noter qu’à ce jour, plus de 50 % des chirurgiens-dentistes codent déjà leurs actes selon la CCAM.

HERVE BUTAYE/FOTOLIA

Brèves

90 % des 41 186 chirurgiensdentistes français (Métropole + DOM) exercent en libéral. 41,3 % sont des femmes. 7,8 % ont moins de 30 ans dont 59,6 % de femmes. 51 % ont plus de 50 ans. 6,4 % ont plus de 65 ans. 50 % exercent dans des agglomérations de plus de 200 000 habitants. 18,8 % exercent en zone rurale ou dans des communes de moins de 10 000 habitants. Source : Direction de la Recherche, des

Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES)

FORMATIONS SYNDICALES

Un trimestre studieux Un trimestre studieux, c’est ce qui est proposé aux cadres actuels ou pressentis des syndicats départementaux CNSD ainsi qu’à ceux d’autres professions de santé qui souhaitent suivre la voie tracée de longue date par la Confédération. Il s’est avéré au fil du temps que les cadres formés par les séminaires CNSD ont utilisé, au cours de leur vie, les compétences acquises pour d’autres champs que le syndicalisme : Ordre, prud’hommes, responsabilités municipales ou associatives. Cette année, les ateliers souvent ludiques, mais essentiellement formateurs, utiles syndicalement, professionnellement et personnellement seront consacrés respectivement : • Le 11 septembre, à « Gérer les divergences ». Qui ne s’est pas heurté à des « opposants » lors d’assemblées générales ou de réunions ? Comment s’en est-on sorti ? N’a-t-on pas eu rétrospectivement « l’esprit de l’escalier », se disant qu’on aurait dû faire comme ci ou s’exprimer comme ça ? S’est-on fait des amis ou des ennemis ? • Le 9 octobre, à « Se frotter à son député ». Comment expliquer à son député « une bonne fois pour toutes » « les yeux dans les yeux » les tenants et aboutissants sur sa profession ? Qui

99 % des patients sont à moins de 10 km d’un cabinet dentaire. Source : CNSD/CartoSanté

21 614 chirurgiens-dentistes emploient du personnel représentant 44 071 salariés. Source : AG2R-La Mondiale (2012)

Le numerus clausus est fixé à 1 200 en 2014.

LIA ILES/FOTO STUART M

n’en a pas rêvé ? Mais est-ce la bonne solution ? Y a-t-il des méthodes « douces » et efficaces ? Faut-il le noyer dans une documentation, certes exacte mais pléthorique ? • Le 20 novembre, à « Répondre à une demande "urgente" de la presse locale ». Aïe, Aïe, Aïe ! Semaine pleine au cabinet, mais France 3 ou France Bleue souhaitent votre intervention demain sur le refus de soins des patients CMU. Comment faire pour ne pas « planter » l’image de sa profession ? Votre syndicat départemental est seul décideur de l’envoi de certains de ses cadres ou de ses syndiqués à ces formations entièrement prises en charge. Contactez-le si vous souhaitez appréhender ces outils qui vous permettront de mieux défendre votre profession.

Sur 1 428 nouvelles inscriptions au tableau de l’Ordre en 2013, il y a 399 diplômés étrangers (dont 204 Roumains soit 3 fois plus qu’en 2010) et environ 983 praticiens passés par le numerus clausus français. En 2013, 4 diplômés étrangers pour 10 diplômés français se sont installés en France : leur moyenne d’âge se situe dans la tranche 30-42 ans. Retrouvez d’autres données chiffrées : revenus, consommation de soins dentaires, aspects économiques des cabinets dentaires, ainsi qu’une synthèse sur la problématique des soins dentaires en France sur cnsd.fr

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Brèves

CONGRÈS DE LA FDI Rendez-vous à New Delhi ! IBPHOTO/FOTOLIA

Le Congrès dentaire mondial de la FDI se tiendra cette année à New Delhi, du 11 au 14 septembre. Avec plus de 90 sessions scientifiques, réparties dans six salles de réunion, il offrira un programme riche sur des sujets divers, des rencontres avec des experts, des séances de discussion. Mais le congrès de la FDI est aussi et surtout un lieu de discussions politiques entre les représentants de la profession à travers le monde. Une délégation issue de l’ADF au sein de laquelle figurent plusieurs représentants de la CNSD, y sera donc présente pour faire entendre la voix des chirurgiens-dentistes français.

MAKSYM YEMELYA NOV/FO TOLIA

Les dépenses du régime général d'assurance maladie ont progressé de 2,1 % à fin juin en année mobile, contre 2,3 % fin mai, a annoncé fin août la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) dans un communiqué de presse. Les dépenses de soins de ville ont augmenté de 2 %. Les remboursements d'auxiliaires médicaux ont poursuivi leur ralentissement depuis le début de l'année, atteignant +5,3 % en rythme annuel fin juin, dont +5,3 % pour les soins infirmiers et 5,2 % pour les soins de massokinésithérapie. Les dépenses de produits de santé ont progressé de 1,9 % fin juin, tandis que celles de médicaments délivrés en ville s'établissent à +0,2 %.

SOINS DENTAIRES À L’ÉTRANGER

-5 % en 2013 Selon le rapport 2013 du CNSE (Centre national des soins à l’étranger), les dépenses de soins dentaires effectuées par des Français à l'étranger sont en baisse (-5 %), et ne représentent que 1 % par rapport aux dépenses buccodentaires en France (10,6 millions sur plus de 10 milliards). Les soins réalisés à l’étranger ont progressé de 10,2 % en 2013 (pour atteindre 92,7 millions d’euros), après 26 % en 2012.

89 % des soins dentaires ont eu lieu en Europe en 2013, contre 86 % en 2012. La Hongrie, l’Espagne et le Portugal, et désormais l’Italie figurent en tête des destinations.

PROFESSIONS RÉGLEMENTÉES

L’Unapl toujours mobilisée Après avoir vivement dénoncé les propositions d’Arnaud Montebourg visant à déréglementer certaines professions libérales, en faisant croire qu’elles seraient responsables du défaut de croissance de notre pays et de la perte de pouvoir d’achat des Français, l’Unapl souhaite rencontrer d’urgence Emmanuel Macron, nouveau ministre de l’Economie, de l’Industrie et du Numérique. L’Unapl souhaite engager avec lui un travail de fond sur l’avenir des professions libérales. Rappelons que, cet été, le président de la République avait confirmé dans le quotidien Le Monde qu’un projet de loi sur le pouvoir d'achat visant à accroître la concurrence dans le domaine des professions réglementées et à lutter contre « le maintien de certaines rentes et privilèges » serait déposé courant sep-

tembre. Quant à Michel Chassang, président de l'Unapl, il a déjà averti cet été dans les colonnes du Journal du Dimanche : « nous préparons un vaste mouvement de protestation pour la rentrée. Les professions réglementées représentent 650 000 personnes en France qui offrent des emplois non délocalisables. » Rappelons que l’Unapl fédère 64 organisations syndicales des professions de la santé, du droit, du cadre de vie et technique et est présente dans les régions via les UNAPL régionales, départementales et les Maisons des professions libérales. Les professions libérales représentent 26,9 % des entreprises françaises et emploient près de 2 millions de personnes dont un million de salariés. ON YPIX /FO TOL IA

ASSURANCE MALADIE Progression de 2,1 % des dépenses à fin juin

WEB DE LA CONFÉDÉRATION

Une audience en perpétuelle augmentation Alors qu’en juillet 2013, les serveurs de la Confédération enregistraient 22 987 visites et 54 285 pages vues, en juillet 2014, ils comptabilisaient 47 952 visites et 108 882 pages vues ! Par ailleurs, le site est également un lieu d’interaction avec plus de 1000 questions posées à CNSD-Services, dont 210 sur la CCAM. Plus de 300 demandes de pré-adhésions ont éga-

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lement été reçues, ainsi que 1121 commentaires sur les articles publiés. Enfin, le Facebook de la CNSD enregistrait en juillet 618 membres, un tout petit peu moins que pour le Twitter CNSD qui atteignait 629 followers. Quant à la newsletter CNSD, elle est désormais envoyée chaque semaine à plus de 2 000 abonnés (abonnement gratuit sur le site CNSD).

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Exercice et cabinet

Fonds CMU-C

Des statistiques riches d’enseignement

Par Christian Soletta Conseiller technique

ADAM121/FOTOLIA

Au moment où certains technocrates fustigent toute une profession en se focalisant sur un seul secteur de notre activité, l’analyse des statistiques du fonds CMU-C permet de dégager des enseignements praticopratiques. Il apparaît que les difficultés d’accès aux soins prothétiques et orthodontiques ne sont pas le fait des chirurgiens-dentistes mais bien la conséquence d’une démission des pouvoirs publics et des financeurs de la protection sociale. Pourtant, des solutions de financement existent…

a CMU-C doit être considérée comme une complémentaire d’État réservée aux plus démunis. Elle prend en charge le ticket modérateur des actes remboursables par l’assurance maladie obligatoire, mais aussi la part des honoraires au-delà de la base de remboursement pour les actes de prothèse et d’orthodontie, dans les limites d’un panier de soins et de plafonds d’honoraires, fixés par arrêté ministériel. Le financement des prestations CMU-C et de l’aide à la complémentaire santé (ACS) est assuré par une contribution égale à 6,27 %

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1629 du 4 septembre 2014

des primes ou cotisations perçues par les complémentaires santé et par une fraction du produit du droit de consommation sur les tabacs (3,15 %).

Première iniquité Ce mécanisme de financement entraîne une première iniquité puisque les bénéficiaires de la CMU-C ont aujourd’hui accès à des prestations très largement supérieures à celles proposées par les complémentaires santé. La logique voudrait pourtant qu’au-

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Exercice et cabinet

ADAM121/FOTOLIA

Absence d’analyse L’obligation de souscrire une complémentaire santé actée par l’accord national interprofessionnel n’a apparemment pas permis à nos hiérarques d’approfondir leur réflexion sur l’insuffisance de la prise en charge des actes dentaires à entente directe. En fixant à 125 % de la base de remboursement la hauteur minimale de garantie pour ces actes, les responsables politiques ne couvrent même pas l’érosion monétaire, sans compter que la valorisation de ces actes était déjà inadaptée en 1988. Pour l’ACS, l’appel à concurrence aux complémentaires santé repose sur trois paliers : 125 %, 225 % et 300 %. Autrement dit, seul le troisième palier commencera à répondre à la problématique d’amélioration de l’accès aux soins dentaires prothétiques et orthodontiques pour ces populations et encore, pas pour tous les actes !

Seconde iniquité En poussant plus loin l’analyse, nous mettons le doigt sur une seconde iniquité, liée à la déviance du système de prise en charge général qui ne joue plus son rôle de mutualisation du risque. La faiblesse des bases de remboursement et une couverture complémentaire a minima des soins dentaires, déconnectée de toute réalité économique, laissent actuellement un lourd reste à charge pour le patient. S’il souhaite améliorer sa couverture complémentaire, ce dernier doit

ments concrets doivent être pris sur la revalorisation des soins opposables.

Le Fonds CMU est excédentaire de quelque 337 millions d’euros

Avec quel financement ?

MELLIMAGE/FOTOLIA

cune complémentaire santé ne propose de prestations inférieures à celles de la CMU-C ! Comment pourrait-il en être autrement puisque les bases de remboursement sont bloquées depuis plus de 26 ans, époque où Jacques Chirac était Premier ministre, et que les prestations sont le plus souvent calculées en pourcentage de cellesci ? Nous le savons tous, ce ne sont pas nos honoraires de prothèses ou d’orthodontie qui sont trop élevés mais bien la prise en charge des financeurs de la protection sociale (AMO et AMC) qui est insuffisante.

alors faire appel à des contrats qui s’apparentent plus à de l’auto-assurance, limités très souvent par des plafonds annuels de prestations. La solution passe donc véritablement par la définition de prestations complémentaires a minima au moins égales aux tarifs CMU-C revalorisés, ce qui permettrait de mutualiser le risque sur l’ensemble de la population. On peut même aller plus loin et, pourquoi pas, imaginer que les honoraires plafonds CMU-C deviennent les nouvelles bases de remboursement de nos actes à entente directe. Toutefois, cela ne saurait se faire sans quelques préalables et garanties. En premier lieu, les plafonds CMU-C bloqués depuis 8 ans doivent être revalorisés à un niveau économiquement viable, ce qui est loin d’être le cas actuellement ! La CNSD a fait à plusieurs reprises des propositions chiffrées et étayées économiquement au Fonds CMU-C depuis maintenant deux ans, restées sans réponse, alors que le Fonds CMU est excédentaire de quelque 337 millions d’euros reversés d’ailleurs à la Cnamts ! Cherchez l’erreur ! En second lieu, une entente directe doit être conservée. Si le plus grand nombre doit pouvoir accéder à des prestations de qualité, on ne doit pas interdire aux Français l’accès à des prestations « Premium » ou des techniques innovantes. En dernier lieu, des engage-

Le rapport d’activité 2013 du Fonds CMU-C fait état d’un coût annuel par bénéficiaire de 25,78 € pour le ticket modérateur, de 50,95 € pour les forfaits CMU-C prothèse dentaire et de 8,27 € pour l’orthodontie, soit en moyenne 7 € par mois et par bénéficiaire, c’est-à-dire l’équivalent de 4 litres d’essence. Devant une somme aussi modique, on est en droit de se poser quelques questions eu égard aux cotisations toujours croissantes des complémentaires ! Plus précisément, sur les 32 milliards de cotisations ou primes encaissées par les complémentaires, 8 milliards, soit 25 %, partent en frais de gestion alors que l’Assurance maladie n’en dépense que 3,4 %. Ces frais de gestion se nourrissent en grande partie de la concurrence effrénée entre complémentaires, liée aux bases de remboursement inadaptées du dentaire. La Cour des comptes a d’ailleurs dénoncé une telle situation. Tout particulièrement, elle a souligné l’efficience du système complémentaire Alsace Moselle, excédentaire avec des frais de gestion voisins de 2 %. Cela laisse une belle marge pour financer le reste à charge de nos patients et notre réforme structurelle. Pour paraphraser un ex-ministre, il y a dans les frais de gestion des organismes complémentaires un vrai gisement qui permettrait de redonner du pouvoir d’achat aux Français. La diminution des frais de gestion répercutés sur les assurés implique le retour aux principes fondamentaux de la mutualisation du risque par la définition de niveaux minimaux de garantie (bases de remboursement) cohérents économiquement. Cela permettrait de diminuer le reste à charge en médecine bucco-dentaire pour un coût raisonnable et accessible au plus grand nombre (7 € par mois). La balle est donc dans le camp du pouvoir politique pour apporter de vraies solutions au vrai problème des Français.

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Exercice et cabinet

11 août 2014. Pour qui sonne le glas ? Quelque 3 700 chirurgiens-dentistes1 toujours accros aux nécros pleurent un ami fidèle, celui des pulpites récalcitrantes et des urgences intempestives. Le « nécro » est mort… et les « empoisonneurs patentés » se voient confisquer une arme de leur arsenal thérapeutique sans même pouvoir donner leur avis.

BOBO GMAN73/FOTROLIA

Retrait du marché

Nécrologie par Serge Deschaux Conseiller technique en charge de la qualité et de la sécurité des soins

L’

Agence nationale de sécurité du médicament et produit de santé (ANSM – France) et l’Agence européenne du médicament (EMA) ont décidé de retirer l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des spécialités dentaires à base d’anhydride arsénieux à compter du 11 août 2014. À partir de cette date, les chirurgiens-dentistes français ne doivent plus utiliser ces médicaments. Dans le cas contraire, ils se mettraient dans une situation illicite : l’utilisation d’un produit non autorisé par les autorités de santé. Les laboratoires Septodont et Zizine qui commercialisent en France, ainsi qu’en Estonie et en Lituanie, les spécialités Caustinerf Arsenical et Yranicid Arsenical ont d’ores et déjà adressé une lettre, validée par l’ANSM, à leurs clients utilisateurs et vont organiser le rappel des lots courant septembre.

Procès en sorcellerie Conformément à son obligation de veille en pharmacovigilance, le laboratoire Septodont18

Zizine procède à une réévaluation périodique du rapport bénéfice-risque de ses produits. Cette fois, le fléau de la balance a basculé dans le négatif. Sur 41 ans d’usage de ces produits, 18 cas de nécrose périodontique, dont 12 cas d’ostéonécrose, sont venus « affoler » la pharmacovigilance. Pour mieux enfoncer le clou, on évoque des effets génotoxiques susceptibles d’accroître le risque de cancer. Et pour compléter le tableau, on ajoutera les avortements spontanés et la mortinatalité. En réalité, aucune étude sérieuse sur l’usage de Caustinerf et Yranicid ne vient étayer « in vivo » pareilles affirmations, davantage bâties pour effrayer le chaland que pour persuader des professionnels responsables. Nous sommes dans les risques supposés. Le sacrosaint « principe de précaution » est passé par là et a bien évidemment prévalu sur toutes autres considérations parfois éloignées des recommandations de bonnes pratiques. Il a surtout été émis sans la moindre consultation des professionnels utilisateurs si l’on en juge par les arguments de l’expertise de l’EMA, qui croit devoir nous rappeler que « sept jours plus tard, la dent est rouverte et la pulpe infectée est retirée chirurgicalement »… 2. Quel chirurgiendentiste siégeant dans une commission ad

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La décision a été émise sans la moindre consultation des professionnels utilisateurs hoc pourrait laisser passer pareille affirmation ?

Arsenic et vieilles dentelles Quoi qu’il en soit, la messe est dite et notre propos n’est pas de verser une larme sur des pratiques « désuètes ». D’autres techniques nous permettant depuis déjà fort longtemps de réaliser nos actes d’endodontie. Nous tenions simplement à vous conter la genèse de pareilles prises de décisions où la consultation d’une profession importe peu face aux impératifs médicoéconomiques. Quant aux « empoisonneurs » nostalgiques, ils pourront toujours se consoler en visionnant Arsenic et vieilles dentelles, chef-d’œuvre d’humour de Frank Capra… 1. Chiffre fourni par le laboratoire Septodont, Dr Anne Lecoq, pharmacien responsable. 2. Retrait des autorisations relatives à Caustinerf arsenical et Yranicid arsenical à usage dentaire dans l’Union européenne – EMA/431170/2014 – version française.

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Brèves

EUROPE

LIVRE

Les antibiotiques, c’est pas automatique

CCAM, honoraires et nomenclatures

cace d’information. Ainsi, on note une baisse significative entre 2009 et 2013 du pourcentage d’Européens ayant pris des antibiotiques dans les douze derniers mois. L’aide de l’Europe à ces campagnes est née de l’expérience de la Belgique et de la France qui ont réussi à réduire la consommation d’antibiotiques grâce à des campagnes publiques répétées. RICHARD VILLALON/FOTOLIA

Dans le JO de l’UE du 27 août dernier, la Commission européenne commente une récente étude Eurobaromètre sur la résistance antimicrobienne. Elle souligne en particulier l’augmentation de la prise de conscience des citoyens européens de la nécessité d’une utilisation prudente des antibiotiques. L’étude montre que les campagnes dans les médias ont été une source effi-

CONTRÔLES URSSAF

JES2UPHOTO/FOTOLIA

Les motifs de redressements en 2013

Le passage en CCAM au 31 octobre au plus tard soulève encore de nombreuses questions. Dans un ou vrage intitulé CCAM, honoraires et nomenclatures, notre confrère Marc Sabek apporte des réponses claires, concises, adaptées aux nombreuses situations quotidiennes et aux multiples actes qui composent la CCAM. Les règles de la nouvelle nomenclature sont détaillées, expliquées et illustrées. Un ouvrage pratique et didactique pour comprendre et appliquer la CCAM à chaque situation clinique.

La plupart des redressements de cotisations effectués par l’Urssaf en 2013 portent sur les éléments de salaires omis (gratifications, primes et indemnités) et les avantages en nature, selon un rapport de l’Acoss publié le 30 juillet. Viennent ensuite les mesures d’allègements de cotisations (287 millions d’euros), notamment l’exonération Fillon, les erreurs sur les contributions retraite et prévoyance, et enfin celles sur les frais professionnels. 66 % des entreprises contrôlées en 2013 ont fait l’objet d’un redressement.

Société aveyronnaise de formation odontologique

HÔPITAL

Une e-consultation dentaire ! Le CHRU de Montpellier propose, pour les personnes les plus fragiles et peu mobiles (les personnes âgées dépendantes, handicapées ou les détenus), la première e-consultation dentaire de France. Ce programme expérimenté en région Languedoc Roussillon concerne environ 800 personnes. Grâce à une caméra de la taille d'une brosse à dent reliée à un ordinateur, ces patients peuvent recevoir un diagnostic. Ces caméras « intrabuccales » utilisent la lumière fluorescente pour mettre en évidence les caries et les inflammations gingivales. Les images recueillies

sont transmises vers un serveur sécurisé puis analysées, a posteriori, par un chirurgien-dentiste. Les malades nécessitant des soins rencontrent ensuite un praticien de leur choix. D'autres ARS, ainsi que des chirurgiens-dentistes étrangers, semblent déjà intéressés par ce dispositif qui permet à la fois un gain de temps et une meilleure prise en charge de personnes trop souvent oubliées dans ce type de soins. Si ce dispositif de télémédecine est validé par les différents partenaires, des chirurgiens-dentistes libéraux devraient le rejoindre. (d’après Le Figaro)

Adhésion, sablage, contention, polymérisation Jeudi 25 septembre Intervenant : Dominique Lestrade, Paris 5 Lieu : Rodez Inscriptions/renseignements : SAFO Tél : 05 65 60 70 97 safoaveyron@gmail.com

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Fiche pratique

Être invalide, c’est être reconnu atteint d’une maladie ou avoir été victime d’un accident entraînant une incapacité définitive à exercer la profession de chirurgien-dentiste.

Invalidité du praticien La commission d’inaptitude de la CARCDSF est compétente pour statuer sur l’invalidité.

• Être âgé de moins de 62 ans (âge minimal de départ à la retraite). Au-delà, l’allocation d’invalidité est remplacée par la retraite au titre de l’inaptitude. • Être à jour de toutes les cotisations à la CARCDSF au moment de l’arrêt de travail. • Être reconnu invalide par la commission d’inaptitude de la CARCDSF, après présentation d’un dossier médical envoyé sous pli confidentiel au médecin conseil de la CARCDSF. • Au plus tard 6 mois après la décision de la commission d’inaptitude, justifier la cessation d’exercice en produisant une attestation du conseil départemental de l’Ordre établissant soit la radiation du Tableau, soit l’inscription sur la liste des praticiens inscrits au Tableau sans exercice.

Prestations versées jusqu’à 62 ans • Allocation d’invalidité de 820 points par an, majorée de 240 points par an par enfant à charge, jusqu’au 18e anniversaire ou 25e si étudiant. • Exonération des cotisations de retraite et attribution de 400 points par an dans le régime de base des libéraux et de 6 points par an dans le régime complémentaire. 20

LJUPCO SMOKOVSKI/FOTOLIA

Conditions

À partir de 62 ans, le chirurgien-dentiste peut demander la liquidation de sa retraite pour inaptitude, c'est-à-dire sans minoration liée à l’âge. Contactez votre prévoyance (MACSF ou autre) pour obtenir votre rente d’invalidité.

Valeur des points de prestation CARCDSF en 2014 : Point de rente d’invalidité : 30,79 € Rente d’invalidité annuelle : 25 247, 80 € Majoration par enfant à charge : 7 389,60 €

Pensez à vérifier votre couverture auprès de votre assurance prévoyance. Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur ::

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Environnement de santé

GUNNAR ASSMY/FOTOLIA

Des planètes qui n’étaient que des points de lumière dans le ciel deviennent des mondes à part entière

Dernières nouvelles de l’Univers

Aux confins du système solaire Au milieu de l’information débordante, comment s’y retrouver dans les dernières découvertes sur la matière et l’Univers qui nous fascinent tant ? En ayant la chance d’écouter un astrophysicien passionné comme André Brahic*, invité récent du Club Réponses de Tours. Un chercheur survolté par son sujet et un formidable pédagogue. Extraits de la conférence.

eux disciplines scientifiques explosent actuellement, la biologie et l’astronomie. Elles reposent la question de la place de l’homme dans l’univers : qui sommes-nous ? Où allons-nous ?

La mission de la sonde Cassini J’ai eu le bonheur de participer, pour l’interprétation de l’imagerie, à l’aventure de la sonde Cassini. Grâce à cet outil extra22

ordinaire, nous allons au-delà de l’atmosphère. Des planètes qui n’étaient que des points de lumière dans le ciel deviennent des mondes à part entière, avec des volcans, des vallées, des montagnes. On voit les rayonnements gamma ou X qui nous arrivent du ciel, émis par les astres. Les rayons terrestres nous en protègent heureusement. Cassini a été le premier objet artificiel qui a pu se placer en orbite autour de Saturne et nous apporter une moisson

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de données encore plus fructueuse que celles des précédentes sondes Pioneer 11, Voyager 1 et Voyager 2, qui avaient ouvert la voie. Cassini-Huygens, c’est son nom, a été développée par la NASA avec des participations importantes de l’Agence spatiale européenne (ESA) et de l’Agence spatiale italienne (ASI). Lancé en octobre 1997, l’engin s’est placé en orbite autour de Saturne en 2004. En 2005, l’atterrisseur européen Huygens, après s’être déta-

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Environnement de santé

ché de la sonde mère, s’est posé à la surface de la lune Titan et a pu retransmettre des informations collectées durant la descente et après son atterrissage. Depuis, Cassini vole en orbite autour de Saturne et poursuit l’étude scientifique de la planète géante en profitant de ses passages à faible distance de ses satellites pour collecter des données détaillées. La mission d’une durée initiale de 4 ans a été prolongée à deux reprises : de 2008 à 2010 (Equinox mission) et de 2010 à 2017 (Solstice Mission). Il est prévu que la sonde spatiale s’écrase sur la planète Saturne à l’issue de cette dernière phase.

GUNNAR ASSMY/FOTOLIA

La question des origines On ne peut créer à partir de rien. Le débat est celui de la création versus l’éternité : le monde se transforme-t-il en permanence, sans début et sans fin, ou bien a-t-il été créé ? Un autre débat très ancien se prolonge : sommes-nous uniques dans l’univers ou totalement banalisés ? En 1990, on avait l’idée que le système solaire était un monstre sans équivalent. Depuis 1995, nous avons découvert plus de mille pla-

Le Club Réponses de Tours Créé en 1999 par Benjamin Perrot, le Club Réponses de Tours est un lieu de débats et de convivialité. Il organise chaque année des conférences publiques de haut niveau pour les professionnels de la santé et les universitaires. Personnalités scientifiques ou médicales, économistes sont invités à s’exprimer sur l’actualité du moment, ou sur les grands problèmes qui traversent la société. Parmi les intervenants récents : les professeurs Beaulieu, Jean-Marie Pelt ou André Jacquart. Ainsi le club offre à ses membres la formation et l’accompagnement juridique et fiscal des chirurgiens-dentistes, et favorise le brassage des idées.

Aujourd’hui, grâce à la radioactivité et aux méthodes de datation, l’Australien Patterson situe le démarrage du système solaire à 4,55 milliards d’années nètes. Il semble qu’il existe plus de planètes que d’étoiles dans la galaxie. Chaque tribu ancienne sur notre Terre avait ses mythes, son histoire du monde. C’était le ciment de ces sociétés et ceux qui n’y souscrivaient pas étaient exclus. Plus tard, les grandes religions monothéistes se sont emparées du sujet : la Bible, la Torah, le Coran ont décrit la création et la fin du monde à leur manière. Plus tard encore, les deux grandes nations scientifiques, la France et l’Angleterre, se sont affrontées sur ce point. Après plusieurs siècles de controverses, en 1953, le débat est tranché en faveur de la théorie française selon laquelle une nébulosité s’est formée, puis effondrée sur elle-même ; le centre de cette nébulosité a donné le soleil et la périphérie les planètes. Après la Guerre, les deux thèses des nouvelles grandes puissances, États-Unis et Russie, se sont opposées. Mais toutes deux s’accordent à dire aujourd’hui que des cailloux se forment, se cognent. Si le choc est brutal, les cailloux se cassent. Si le choc est plus doux, ils s’agglomèrent. Les étapes communément admises de la formation du système solaire sont les suivantes : le soleil s’est formé au centre d’une immense nébulosité d’un gaz très chaud, lequel s’est ensuite solidifié en poussières. Les instabilités locales ont donné naissance à de gros cailloux de 300 m environ, lesquels se sont réunis sous forme d’embryons qui ont ensuite donné les planètes. Aujourd’hui, grâce à la radioactivité et aux méthodes de datation, l’Australien Patterson situe le démarrage du système

Un expert mondial de l’exploration solaire André Brahic est astrophysicien au Commissariat à l'énergie atomique (CEA), professeur à l’Université de Paris VII depuis 1978. Il est aussi directeur du laboratoire Gamma-gravitation rattaché à l’UFR de Physique. Il a travaillé sur les supernovae, la théorie du chaos, la dynamique des galaxies, les anneaux planétaires et la formation du système solaire. C’est aussi un spécialiste de l’exploration du système solaire par les sondes spatiales. En 1984, il découvrit les anneaux et les arcs de Neptune, cinq ans avant leur confirmation photographique par la sonde Voyager. André Brahic a reçu le prix Carl-Sagan 2000 aux États-Unis ainsi que le prix Jean-Perrin 2006 de popularisation scientifique. En 1990, l’astéroïde (3488) Brahic a été baptisé en son honneur.

solaire à 4,55 milliards d’années, ce chiffre est désormais la base de travail des astrophysiciens.

André Brahic * Dernier ouvrage paru : La science, une ambition pour la France, Odile Jacob, 2012.

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Environnement de santé

Fin des vacances

Retour en Métropole : gare au chikungunya ! Un retour de voyage au long cours peut réserver de mauvaises surprises, à l’instar d’une pathologie contractée sous d’autres latitudes. Il s’agit souvent de maladies d’importation, redoutées des spécialistes. L’une d’entre elles inquiète actuellement beaucoup les autorités, en raison des risques épidémiques, y compris en Métropole : le chikungunya.

près La Réunion, il y a cinq ans, c’est maintenant aux Antilles françaises que l’épidémie de chikungunya sévit. Cette arbovirose transmise par le moustique tigre se manifeste par une forte fièvre, d’importantes douleurs articulaires et une dégradation de l’état général. Cette nouvelle vague épidémique pourrait contaminer plus largement le continent nord-américain où les autorités de santé publique estiment qu’il y a « menace sanitaire d’envergure ». En France métropolitaine, alors que le moustique vecteur de ce virus est déjà très présent, la Direction générale de la Santé (DGS), qui a lancé l’alerte au printemps, considère que tous les scénarios sont possibles.

La menace vaut aussi pour une autre maladie virale transmise par les moustiques et sévissant en mode épidémique aux Antilles, la dengue. Concrètement, pour qu’une épidémie se développe en Métropole, trois facteurs sont nécessaires. Premièrement, l’activité du moustique qui ne cesse d’étendre son emprise dans l’Hexagone. Deuxièmement, un environnement favorable, à savoir un été chaud et humide, ce qui est le cas cette année. Les deux premières conditions sont actuellement réu24

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Trois facteurs épidémiques réunis

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Voyages : des recommandations spécifiques C’est un peu la bible des experts de la médecine tropicale. Chaque année, l’Institut de veille sanitaire (InVS) publie de nouvelles recommandations sanitaires pour les voyageurs. On y trouve tout ce qu’il faut savoir pour préparer un voyage, quels qu’en soient les motifs, et pour réagir une fois sur place ou au retour face à un problème de santé. Elles sont élaborées par le Comité des maladies liées aux voyages et maladies d’importation, et adoptées par le Haut Conseil de santé publique (HCSP). Ces recommandations constituent une référence. Le millésime 2014 vient d’être publié* et le champ de ces Tables de la loi n’est pas limité aux seuls spécialistes. Tous les professionnels de santé sont concernés. D’abord pour eux-mêmes ou leur entourage mais aussi pour leurs patients, que ce soit avant d’entreprendre un périple au long cours ou au retour. D’autant que certaines pathologies liées aux voyages sont à déclaration obligatoire !

ONODJI/FOTOLIA

* Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°16-17/2014 (www.invs.fr).

nies sous notre latitude. Reste la troisième condition, le facteur humain. Il suffit qu’une personne virémique de retour d’un voyage soit piquée par un moustique tigre, et que ce dernier transmette le virus à quelqu’un d’autre pour enclencher localement le processus. Cette hypothèse est d’autant plus probable qu’en cette période de l’année, les échanges entre la Métropole et ses départements d’Amérique sont intenses, que la population métropolitaine est naïve à l’égard de ce virus et que le moustique tigre est particulièrement agressif. Dans ce contexte, les autorités ont développé tout un arsenal, avec une veille entomologique* pour suivre l’extension de la zone d’influence du moustique tigre en

URUSLE/FOTOLIA

Environnement de santé

Métropole ainsi qu’une lutte contre les situations favorisant leur développement (limitation des eaux stagnantes par exemple) et la destruction des sites de reproduction dans les endroits où ce moustique pullule. Sans oublier, bien entendu, localement, le recours aux répulsifs et aux moustiquaires.

Vigilance sur les cas suspects La lutte contre cette maladie repose aussi en Métropole sur l’identification très précoce des cas suspects. Toute fièvre supérieure à 38,5° d’apparition brutale ac compagnée de douleurs articulaires invalidantes consécutives à un voyage en zone endémique dans les 15 jours précédent les signes doit faire penser à un cas de chikungunya, est-il précisé dans l’édition 2014 des recommandations sanitaires aux voyageurs (voir encadré). En fait, « il suffit qu’un malade fébrile arthralgique revienne d’une zone épidémique pour être considéré comme suspect », souligne le Dr Harold Noel, médecin épidémiologiste à l’Institut de veille sanitaire (InVS). Un test biologique de confirmation doit aussitôt être pratiqué et, si le résultat est positif, le cas doit être déclaré. Plus globalement, les recommandations sanitaires adressées aux voyageurs en 2014 se distinguent des précédentes par la partie très importante consacrée à la prise en compte des maladies d’importation. Elles sont « souvent d’apparence banale au retour de voyage (pneumopathies, fièvres, dermatoses) mais susceptibles de générer des problèmes de santé publique en France par leur capacité à s’y implanter », souligne le Dr Éric Caumes, président du Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d’importation du Haut Conseil de la santé publique (HCSP).

Pierre Rémi

* Surveillance de l’évolution des insectes vecteurs des maladies, étude de leur prolifération, de leur diffusion géographique, de leur évolution et de leur résistance aux actions humaines.

Une maladie pas si exotique ! Le chikungunya est une maladie infectieuse tropicale due à un arbovirus transmis par un moustique du genre Aedes, le moustique tigre. Ce n’est pas une pathologie émergente. Le virus a été identifié pour la première fois dans les années 50 en Afrique, plus précisément en Tanzanie, sur le plateau du Makonde. En langue swahili, cela signifie « maladie de l’homme courbé ». Deux foyers principaux ont été mis en évidence en Asie et en Afrique. En 2005 et 2006, à La Réunion, un tiers de la population a été infectée et plus de 200 personnes en sont décédées. Depuis 2013, le virus a gagné les départements français des Antilles où il sévit depuis sur un mode épidémique. La propagation de la maladie sur la planète suit en fait l’évolution des zones d’implantation de son vecteur. Ce moustique pond ses larves dans des zones humides. Il est arrivé sur le continent européen par l’importation de pneus humides où ses larves ont pu se développer et éclore. Actuellement, ce moustique sévit dans 18 départements métropolitains du sud de la France et est également présent dans plusieurs pays d’Europe, notamment l’Italie et la Grèce.

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Brèves

Le Journal officiel du 27 août a publié l'arrêté qui plafonne à 40 % le niveau de remise que les génériqueurs peuvent accorder aux pharmaciens d'officine sur leurs médicaments. L'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 a ouvert la voie à un relèvement du plafond des remises sur les génériques, qui était jusqu'à présent de 17 % du prix fabricant hors taxe (PFHT), même si les génériqueurs avaient recours à différents outils pour aller au-delà. Cet article prévoit que le plafond doit être fixé entre 0 % et 50 %. Les syndicats d'officinaux avaient révélé en mai qu'il allait être fixé à 40 %. Ils espéraient une publication « imminente » de l'arrêté. La nouvelle mesure entrera finalement en vigueur le 1er septembre. Au-delà des génériques, ce plafond de remise s'applique également aux spécialités de référence (c'est-àdire aux princeps) des groupes génériques soumis à tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). L'arrêté précise que le plafond de 40 % s'applique au PFHT des génériques ou du PFHT correspondant au TFR, par année civile et par ligne de produits, pour chaque officine. 26

En juillet dernier, la Commission européenne a formellement intimé à 12 États membres (Autriche, Belgique, Bulgarie, Allemagne, Estonie, Grèce, Finlande, Irlande, France, Luxembourg, Pologne, Royaume-Uni) de procéder à la transposition complète de la directive 2011/24/EU sur les soins transfrontaliers. Rappelons que cette directive clarifie le droit des patients à choisir d’être soignés dans un autre État membre et à être remboursés dans leur pays. En outre, elle requiert que les systèmes et les prestataires de soins de santé fournissent aux patients toutes les informations nécessaires à une prise de décision en connaissance de cause quant à leur traitement dans un autre État membre. Elle a été partiellement mise en œuvre par les pays sus cités, mais certaines dispositions de la directive

DOOMU/ FOTOLIA

LOI 40 % maximum de remise sur les génériques

Transposition de la directive sur les soins transfrontaliers

semblent toujours manquantes. Pour leur part, l’Irlande et le Luxembourg n’ont informé la Commission d’aucune mesure de transposition. Ils disposent de deux mois pour le faire. Dans le cas contraire, la Commission pourrait porter ces affaires devant la Cour de justice de l’Union européenne.

CIGARETTE ÉLECTRONIQUE

L’OMS lance une alerte être multiplié par 17 d’ici 2030). Dans un rapport rendu public le 26 août, l’Organisation sanitaire insiste pour ne pas présenter ces appareils comme des aides au sevrage tabagique, et vise l’interdiction aux mineurs et dans les lieux clos.

L’Organisation mondiale de la Santé se dit préoccupée de l’augmentation du nombre d’adolescents qui s’essaient aux cigarettes électroniques, ainsi que de l’explosion exponentielle du marché (qui aurait doublé entre 2008 et 2012, et devrait

ROBERT KNESCHKE/FOTOLIA

EUROPE

ALAIN BESA

OL OT N/F NCO

LIBÉRALES DE SANTÉ

Les grossesses difficiles enfin indemnisées Le décret permettant d’indemniser les professionnelles libérales de santé conventionnées obligées de suspendre leur activité en raison de difficultés médicales liées à leur grossesse, est paru au JO du 20 août. Prévu par la LFSS

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pour 2014, il fixe le montant de l’indemnité au plafond de l’IJ maladie normale, soit 42,77 euros. Selon les calculs de Bercy, environ 650 femmes seraient concernées, pour un coût estimé à 2,5 millions d’euros.

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PATHOLOGIE

Formation continue

Loubna El Figuigui Spécialiste en prothèse conjointe

Layla Assila Résidente au service de prothèse conjointe

Amal El Yamani Professeur de l’enseignement supérieur et chef du service de prothèse conjointe du CCTD, CHU Ibn Sina, Rabat Faculté de Médecine dentaire (Rabat)

Mots-clés dermatite professionnelle, dermatite irritative, eczéma de contact

Le point sur les dermatoses professionnelles chez le chirurgien-dentiste Les dermatoses occupent une place importante au sein des pathologies professionnelles chez le chirurgien-dentiste. Selon une étude belge, elles représentent 23 % des maladies qui touchent le praticien, quelle que soit sa spécialité, du fait de son contact avec de nombreux irritants et allergènes. Il est donc important de diagnostiquer ces dermatoses et d’identifier les agents responsables, afin de prendre rapidement des mesures préventives tant au niveau individuel que collectif.

Introduction Les effets des matériaux dentaires sur la santé du praticien ont fait l’objet de controverses depuis des années. Le chirurgiendentiste est de plus en plus confronté à des phénomènes d’allergie et d’intolérance, particulièrement les dermatoses. Selon une étude belge (1), elles représentent 23 % des maladies qui touchent le praticien. Les aspects cliniques de ces dermatoses sont fonction de la cause et du mécanisme, mais on retrouve le plus souvent des dermatites d’irritation et des eczémas allergiques. Les principaux matériaux incriminés sont les détergents, les désinfectants et antiseptiques, ainsi que les additifs de vulca-

nisation des gants en latex, et les matériaux de prothèse, surtout les acrylates. Dans cette étude, nous allons nous intéresser aux différents matériaux à l’origine de cette pathologie, à ses manifestations ainsi qu’à la stratégie préventive que le praticien doit établir pour lutter contre ces dermatoses.

Principaux produits incriminés dans les dermatoses du chirurgien-dentiste Les gants en latex (2, 3, 4, 5, 6) Les allergies provoquées par les gants en latex sont dues à plusieurs substances.

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Formation continue

- Le latex, matériau de base, extrait de la sève de l’arbre tropical Hévéa Brasiliensis, riche en protéines allergéniques. - Les accélérateurs de vulcanisation : Grâce à un procédé thermique, appelé la vulcanisation, on peut obtenir les propriétés finales des gants comme la résistance et l’élasticité, et pour rendre les réactions thermiques plus rapides, des activateurs et des accélérateurs de vulcanisation sont utilisés comme les thiurames, les dithiocarbamates, les benzothiazoles, et les dérivés de la thiourée. - Les antioxydants de la famille de la paraphénylènediamine (PPD), pour éviter la dégradation du caoutchouc. - La poudre d’amidon ou de maïs, ajoutée aux gants pour faciliter l’enfilement. Le port de gants en latex ne provoque pas uniquement des allergies mais aussi des irritations de la peau. Le port de gants prolongé associé à une sudation excessive est équivalent à un travail dans un milieu humide sous occlusion. Cela entraîne un ramollissement et une fragilisation du derme qui devient irritable et favorable au développement des inflammations, infections et allergies (figure 1).

Les acrylates et méthacrylates (7, 8, 9, 10, 11) De nombreux monomères (acrylates et méthacrylates) sont de forts sensibilisants professionnels. Toutefois les produits obtenus après polymérisation ne sont pas, ou peu, allergisants. Les matériaux contenants des agents allergènes sont : - les résines composites et les systèmes adhésifs contenant du Bis-PMA TREGDMA, Bis-MA, MMA, 2-HEMA, EGDMA et DEGDMA, - les prothèses dentaires contenant aussi des acrylates ou méthacrylates, - les ciments de scellement de prothèse fixe qui contiennent également des acry30

lates, notamment du MMA et des méthacrylates.

Les antiseptiques et désinfectants (12, 13, 14) Les antiseptiques et désinfectants sont des formulations chimiques associant divers agents antimicrobiens, des agents nettoyants et des adjuvants. Leur activité dépend de la concentration, de la température d’utilisation, de la durée de contact et du pH. Leur emploi massif par le chirurgien-dentiste, dû à l’intensification de la lutte antiinfectieuse (particulièrement dans le lavage des mains, la désinfection des pièces prothétiques et la décontamination des empreintes), est source de nombreuses dermatoses professionnelles, surtout des dermatites de contact irritatives et/ou allergiques. Les agents les plus incriminés sont les aldéhydes, les ammoniums quaternaires, les halogènes chlorés, les halogènes iodés, les dérivés phénoliques, les acides et bases forts, les oxydants, les produits amphotères, et les alcools.

FIGURE 1 : Phénomène de macération due au port de gant prolongé associé à une sudation excessive.

FIGURE 2 : Dermatite irritative due à l’utilisation massive des antiseptiques.

Les alliages et métaux Deux facteurs interviennent dans l’allergie aux métaux. - La fréquence d’exposition : selon une étude sur l’allergie au mercure effectuée sur des étudiants en chirurgie dentaire, la sensibilisation passe de 2 % pour les étudiants de première année à 10,8 % pour les étudiants de cinquième année (15).

FIGURE 3 : Eczéma de contact allergique.

- La nature du métal : plusieurs métaux sont responsables d’hypersensibilité, les plus incriminés étant le nickel, le chrome et le cobalt (15, 16).

Les matériaux d’empreintes Les matériaux d’empreintes sont rarement allergènes, l’oxyde de zinc eugénol ainsi que la résine colophane dans les matériaux

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FIGURES 4 : Urticaire de contact allergique.

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Formation continue

thermoplastiques peuvent être responsables d’un eczéma de contact allergique (7).

Manifestations cliniques des dermatoses chez le chirurgiendentiste Les dermatoses professionnelles sont toutes les affections de la peau provoquées ou aggravées par l’exercice d’une activité professionnelle. En odontologie, les dermatoses intéressent principalement les mains. Les formes cliniques les plus fréquentes sont des dermatites irritatives et des dermatites allergiques.

au produit allergène mais peut ensuite s’étendre au-delà. Classiquement, il intéresse les faces dorsales et latérales des doigts, la face dorsale des mains, la face interne des poignets. Généralement il est érythémato-vésiculeux, suivi d’une phase de suintement, de formation de croûtes et de desquamation. - L’allergie immédiate ou urticaire de contact (figure 4). Réaction allergique cutanée de type immédiat, apparaissant dans les minutes après le contact avec l’allergène.

Stratégies préventives à adopter Les dermatites irritatives Elles sont les plus rencontrées et leur évolution est souvent favorable. Elles ont un caractère saisonnier puisqu’elles sont fréquentes pendant les périodes de froid. C’est une réaction inflammatoire non immunologique de la peau à un agent irritant. Cliniquement, on distingue plusieurs types d’irritations cutanées : • Les réactions irritatives : superficielles (derme), plutôt monomorphes (rougeur, desquamation, vésicules, pustules), avec sensation de tiraillement et de picotement (figure 2). • Les brûlures chimiques (profondes) : érythème douloureux, vésicules, nécrose. • La dermite irritative de contact aiguë, souvent liée à des frottements (souvent macules puis papules puis vésicules) (15, 16 ,17).

Les dermatites allergiques On distingue deux formes cliniques de l’allergie cutanée : - L’eczéma de contact allergique (figure 3) Pour l’eczéma, lors du premier contact, une période de latence sans symptôme est observée, période dite de « sensibilisation ». Il est localisé au niveau de la zone exposée

Vu les conséquences gênantes, handicapantes et parfois dangereuses des dermatoses professionnelles, il est important de mettre en place une stratégie préventive basée sur des mesures générales, intéressant l’aménagement du cabinet dentaire et l’ergonomie du travail.

est important de prendre soin de ses mains pour conserver le film lipidique protecteur de la peau, en utilisant des savons doux lors du lavage des mains et l’application de soins émollients après chaque lavage. La prévention individuelle contre les dermatites allergiques est essentiellement basée sur le choix raisonné des gants selon le type d’allergie que le praticien présente. • Si le praticien est allergique aux acrylates méthacrylates, les gants en latex et en vinyle laissent traverser les acrylates et méthacrylates très rapidement (18, 19). Seuls les gants 4H® (éthylène-vinyle, alcoolpolyéthène) de Safety 4A/S au Danemark offrent une bonne protection, mais ils sont inconfortables et manquent d’élasticité (20). Chez le personnel dentaire allergique, Kanerva conseille le port de doigtiers en gants 4H® sous les gants en latex ou en vinyle (21).

Les mesures individuelles

• Si le praticien est allergique aux antiseptiques et aux désinfectants, il faut utiliser des gants adaptés, à longues manchettes, pour éviter la pénétration des produits à l’intérieur des gants. Les gants médicaux en latex, en vinyle et en polyéthylène offrent une bonne protection contre le glutaraldéhyde (temps de perméation supérieur à 60 minutes) (22). Cependant, les gants en caoutchouc butyle ont une meilleure efficacité (temps de perméation supérieur à 4 heures au glutaraldéhyde) (23). En revanche, les alcools isopropylique et éthylique pénètrent rapidement à travers les gants en latex et en vinyle (temps de perméation inférieur à 10 minutes pour l’alcool isopropylique) et les détériorent (22). La protection contre l’acide peracétique pourrait être assurée par des gants en caoutchouc butyle ou en Viton, ou, dans une moindre mesure, par des gants en nitrile. En revanche, les gants en latex ou en PVC sont dégradés (24).

Sachant que la dermatite irritative est un « nid » pour les dermatoses allergiques, il

• Si le praticien est allergique au latex, il faut renoncer totalement à l’usage de gants

Les mesures générales (2, 9, 12) Elles reposent essentiellement sur la prévention collective. Les principales mesures sont : • La substitution/retrait des allergènes puissants ; • L’automatisation des opérations à risque de contact cutané et l’emploi des substances irritantes et allergisantes en circuit fermé ; • Le conditionnement des produits à risques permettant d’éviter le contact cutané direct lors de l’ouverture/fermeture des bouchons, en particulier dans l’art dentaire (systèmes adhésifs, fabrication de résines composites et prothèses) ; • La ventilation et l’aspiration efficaces du poste de travail.

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Formation continue

en latex poudrés en optant pour des gants en vinyle ou en nitrile (25) (figure 4).

Les mesures complémentaires Pour prévenir les complications d’ordre général comme les angio-œdèmes et le choc anaphylactique : • Le praticien doit être informé sur les réactions croisées avec certains produits dans la vie courante ; • Une carte d’allergique doit être établie et portée par la personne concernée avec ses papiers d’identité, en cas d’urgence ; • En fonction de la gravité des symptômes cliniques, des médicaments d’urgence

doivent être remis à la personne concernée : antihistaminiques oraux à effet rapide, corticoïdes, auto-injecteurs à adrénaline. L’intéressé et, selon les circonstances, les collègues et membres de la famille, doivent être instruits sur l’emploi correct de ces médicaments.

Lorsqu’on constate que l’exposition professionnelle à ce produit ne peut être évitée, et qu’il subsiste une menace sérieuse pour la santé du praticien (cas d’urticaire généralisé, d’antécédent d’angio-œdème et de choc anaphylactique), il y a lieu, malheureusement, d’envisager une décision d’inaptitude pour les travaux comportant une exposition aux agents en cause.

Conclusion Si malgré les mesures préventives on ne parvient pas à obtenir la disparition des symptômes, il faut examiner la possibilité de diminuer encore le contact avec le produit en cause.

Bibliographie 1. Gibels F, Jacobs R, Princen K, Nackaerts O, Deberuyne F. Potential occupational health problems for dentists in Flanders, Belgium. Clin Oral Investig 2006 ; 10 : 8-16. 2. Crépy MN. Dermatoses professionnelles au caoutchouc. Allergologie Dermatologie Professionnelle. Document pour le médecin du travail 2007 ; n°103. 3. Chardin H. Hypersensibilités en pratique odontostomatologique. Cas particuliers de l’allergie au latex et de l’allergie aux métaux, E.M.C Odontologie 1997 [23-841-C-15]. 4. Geraut C, Tripodi D. Dermatoses professionnelles EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Toxicologie Pathologie professionnelle, 16-533-A-10, 2006. 5. Bousquet J, Flahault A,Vandenplas O, Ameille J et al. Natural rubber latex allergy among health care workers : a systematic review of the evidence. J Allergy Clin Immunol. 2006 ; 118 : 447-54. 6. Anders B, Tuula E. Protective Gloves For Occupational Use ; Crc Press. 2005, 335p. 7. Crépy MN. Les dermatoses allergiques du chirurgien-dentiste. Réalité cliniques 2007 ; 18, 1 : 31. 8. Kanerva L., Alanko K., Estlander T, Jolanki R., Lahtinen A., Savela A. Statistics on occupational contact dermatitis from (meth)acrylates in dental personnel. Contact Dermatitis, 2000 ; 42 : 175-176. 9. Crépy MN. Dermatoses professionnelles aux résines polyacrylates et polymétacrylates. Allergologie, Dermatologie professionnelle. Document pour le médecin du travail 2001 n°63. 10. Brandao FM. Palmar contact dermatitis due to (meth)acrylates. Contact dermatitis, 2001 ; 44 (3) : 86-187.

11. Tronet J, Pinet-Dessein J. La résine acrylique, Orthod Fr 2009 ; 80 : 49-50. 12. Crépy MN. Dermatoses professionnelles aux antiseptiques et désinfectants. Allergologie, Dermatologie professionnelle. Document pour le médecin du travail ; 2001 n°85. 13. Schnuch A, Geier J, Brasch J, FuchsTh, Pirker C, Schulzedirks A, Basketter DA. Polyhexamethylenebiguanide: a relevant contact allergen ? Contact Dermatitis, 2000 ; 42, 5 : 302-303. 14. Shaffer MP, Belsito D. Allergic contact dermatitis from glutaraldehyde in health care workers. Contact Dermatitis, 2000 ; 43, 3 : 150-156. 15. White RR, Brandt RL. Development of mercury hypersensitivity among dental students. JADA 1976 ; 92 : 1204-1207. 16. Kanerva L, Elsner P, Wahlberg J.E. Handbook of occupational dermatology. Berlin Heidelberg. New York, Springer-Verlag 2000 ; 899-905.

20. Andersson T, Bruze M, Björkner B. In vivo testing of the protection of gloves against acrylates in dentin bonding systems on patients with known contact allergy to acrylates. Contact Dermatitis, 1999 ; 41 : 254-259. 21. Kanerva L, Estlander T, Jolanki R. Allergy caused by acrylics: past, present and prevention. In: Elsner P., Lachapelle J.M., Wahlberg J.E., Maibach H.I. - Prevention of contact dermatitis. Current problems in Dermatology. Basel, Burg G. - Karger, 1996 ; 25 : 86-96. 22. Mellström GA, Lindberg M, Boman A. Permeation and destructive effects of disinfectants on protective gloves. Contact Dermatitis, 1992 ; 26, 3 : 163-170. 23. Lehman PA, Franzt J, Guin JD. Penetration of glutaraldehyde through glove materials : Tactylon TM versus natural rubber latex. Contact Dermatitis, 1994 ; 30 : 176-177.

17. Girardin P. Les problèmes diagnostiques d’une dermatose des mains. Revue Française D’allergologie V 49, Issue 4, June 2009 ; 35255.

24. Keith LH, Conoley M, Nolen RL, Walters DB, Prokopetz AT. Chemical permeation and degradation data from the National toxicology program measured by radian corporation, Austin, Texas, data from a series of NTP/Radian Progress reports and private communications from 1984 to 1990.

18. Kanerva L, Estlander T, Jolanki R, Tarvainen K. Dermatitis from acrylates in dental personnel. In : Menné T, Maibach HI. (eds). Hand eczema. Ann Arbor, CRC Press inc, Boca Raton, FL USA, 1994 ; 231-254.

25. Bourke J, Coulson I, English J. Guidelines for the management of contact dermatitis : an update Journal Compilation. 2009 British Association of Dermatologists. British Journal of Dermatology 2009 ; 160 : 946-954.

19. Pegum JS, Medhurst FA. Contact dermatitis from penetration of rubber gloves by acrylic monomer.The British Medical Journal, 1971; 2 (754) : 141-143.

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Culture et loisirs

Par Armelle Baron

À LIRE

Mantegna, un peintre humaniste Un bel ouvrage richement illustré rend hommage à Andrea Mantegna, graveur et peintre italien de la Renaissance. Une entreprise salutaire sous la houlette de Mauro Lucco pour approcher celui qui a guidé de façon décisive l’art de l’Italie du Nord.

lus que tout autre, Mantegna mérite un tel livre, véritable somme tant par le texte très documenté de Mauro Lucco, grand spécialiste de cette époque, que par les reproductions qui permettent au lecteur une contemplation impossible dans la réalité. Lorsque les fresques sont situées dans des églises mal éclairées ou à des hauteurs vertigineuses, elles ne bénéficient pas d’une bonne visibilité. Dans cet ouvrage, Mauro Lucco s’est appliqué à « raconter avec la plus grande clarté possible la vie de Mantegna et à montrer la valeur de sa peinture dans un langage tout à fait accessible aux non historiens d’art ». C’est une vieille histoire que celle de Mauro Lucco et de Mantegna. L’historien d’art a découvert Mantegna dans les années 1960, en arpentant la campagne de Padoue à bicyclette...

De la formation à la cour des Gonzague

Andrea Mantegna, Vierge à l’Enfant avec saint Jean-Baptiste enfant, saint Zacharie et sainte Élisabeth, détail, Dresde, Staatliche Kunstsammlungen.

Mantegna naît à Padoue en 1431, à une époque où de multiples conflits et désastres ont éprouvé la ville prise par Venise en 1405. Il reste peu d’œuvres d’art dans cette ville dévastée, seulement celles de quelques artistes issus du gothique tardif. Parmi eux, Squarcione, artiste passionné d’Antiquité chez qui Mantegna étudie la peinture. Plus tard, il devient « le re-fondateur de la peinture italienne » qui tente d’exprimer dans ses tableaux une perspective, une organisation de l’espace et des volumes tout à fait nouvelles. Sa première œuvre d’importance est la décoration de la chapelle Ovetari dans

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Culture et loisirs

l’église des Eremitani en 1448. Détruite en 1944, il n’en reste malheureusement que des photographies. Ensuite, premier chef d’œuvre : le retable de San Zeno à Vérone comportant six panneaux inscrits dans un encadrement de bois inspiré d’une création de Donatello. Cette œuvre arrive en France avec les saisies napoléoniennes, la partie centrale est restituée à l’Italie en 1815 et les trois prédelles restent en France, l’une est au Louvre, les deux autres au musée de Tours. Après son mariage avec Nicolosia Bellini, issue de la célèbre grande famille de peintres vénitiens, il est invité par Ludovic de Gonzague à Mantoue, ville internationale. Il s’y rendra en 1459 et restera le peintre de la cour jusqu’à sa mort. Sa première œuvre majeure à Mantoue est la Chambre des Époux, réalisée à fresque et à l’huile et considérée comme « la plus belle chambre du monde ». Le thème en est la glorification de la famille de Gonzague. Des trompe-l’œil, comme cet oculus s’ouvrant sur un ciel toujours bleu avec des enfants dangereusement accrochés aux rambardes ; des scènes de la vie de cour se succèdent de mur en mur ponctuées d’allusions à l’Antiquité, comme on le voit dans les médaillons des empereurs romains, véritable décor illusionniste. Dès lors, l’artiste se trouve à la tête d’un atelier. Il peint la fameuse Lamentation sur le Christ mort (Milan) qui aurait appartenu à Mazarin, et cette autre image incontournable qu’est le Saint Sébastien (Louvre) redécouvert dans l’église d’Aigueperse. Une commande très importante est celle des

MANTEGNA MAURO LUCCO Actes Sud Beaux-Arts 384 pages, 140 € 36

Il peint la fameuse Lamentation sur le Christ mort qui aurait appartenu à Mazarin

Andrea Mantegna, Judith avec la tête d’Holopherne. Washington, National Gallery of Art, Widener Collection.

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Culture et loisirs

Andrea Mantegna, Adoration des Mages. Los Angeles, The J. Paul Getty Museum.

Pour Mauro Lucco, Mantegna est l’ancêtre du cinéma

Andrea Mantegna, L’Enfant Jésus bénissant. Washington, DC, The National Gallery of Art.

Triomphes de Jules César, ensemble de neuf grandes toiles achetées en 1630 par Charles Ier d’Angleterre, et conservées à Hampton Court. Cette véritable fresque de reconstitution antique fait dire à Mauro Lucco que nous sommes devant l’ancêtre du cinéma !

Culture humaniste et illusionnisme À la fin de sa vie, en 1489, Mantegna fait un séjour à Rome où il travaille au décor d’une petite chapelle, aujourd’hui disparue, pour Innocent III. Puis, de retour à Mantoue, il reçoit la commande de deux tableaux importants pour le studiolo d’Isabelle d’Este : Parnasse et Minerve chassant les vices du jardin de la vertu, conservés au Louvre car ayant fait partie des collections de Richelieu.

Andrea Mantegna, La Vierge de la Victoire. Paris, Louvre.

Ces œuvres traduisent au mieux la vision de l’Antiquité de l’artiste adaptée à ses recherches personnelles, celle d’un peintre

humaniste. Autre chef-d’œuvre réalisé à la fin de sa vie, la Vierge de la Victoire (Louvre), en commémoration de la victoire de Francisco de Gonzague sur les Français. La Vierge se tient sous une voûte de feuillages et de fruits habitée d’oiseaux exotiques s’opposant à la richesse des pierres précieuses et d’une superbe pièce de corail. Même si le grand critique d’art italien Roberto Longhi n’a cessé de dénigrer Mantegna, pour lui artiste sans âme, le peintre est aujourd’hui reconnu unanimement et estimé incontournable. C’est ce qu’illustre magnifiquement ce très beau livre. La puissance qui se dégage de certaines des œuvres de Mantegna est d’une intensité rare. Côté technique, il fut l’un des premiers artistes italiens à utiliser la toile comme support. Avec la Pinacothèque de Milan, le Louvre détient le plus bel ensemble de tableaux de Mantegna du monde. À visiter sans modération !

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La palmeraie de Tamerza au milieu de montagnes arides.

par Danièle Grobsheiser

TUNISIE

Douz ou l’appel du désert De l’oasis de Tozeur à celle de Douz, le sud-ouest tunisien déroule les plus belles facettes de ses paysages. La route est une succession d’émotions. Un avant-goût d’aventure avant de poser ses valises à Douz. Et de partir à la découverte du désert.

remière étape, Tozeur. Implantée à 450 kilomètres au sud-ouest de Tunis, la plus grande oasis du sud tunisien (environ 33 000 habitants) abrite une palmeraie de plus de 400 000 plants (35 000 tonnes de dattes par an, soit le tiers de la production nationale). Si la datte y est reine, la deglet nour ou « doigt de lumière » est la star locale. Translucide, moelleuse et savoureuse, elle est reconnaissable à son noyau fendu au milieu. Dans le centre-ville, elles sont partout, posées à plat sur les étals ou suspendues autour des entrées des petites boutiques aux façades de briques roses. La pleine époque de la récolte des dattes a lieu en décembre. Le bleu du ciel et la lumière sont

magiques. En se perdant dans les ruelles sombres de la médina, on déniche facilement de petits souvenirs, tapis colorés, céramiques et… dattes, bien sûr.

Incroyables contrastes À la sortie de l’oasis, le paysage se métamorphose et devient brutalement minéral sous la forme de montagnes aux flancs de pierre ocre et beige où la vie semble impossible. On frissonne en voyant défiler les plissements et les gorges sculptés sans douceur apparente. Alors, on croit forcément au mirage lorsqu’on découvre les paradisiaques oasis de la montagne de Chebika, Midès et Tamerza, enfouies au creux de ces monts.

Le marché aux animaux à Douz.

Culture et loisirs

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Culture et loisirs

Festival de Douz, les cavaliers.

Fabrication du pain sous la tente. Il se cuit aussi dans… le sable !

Un vrai décor de cinéma. Ceux qui ont vu le film Le Patient Anglais y retrouveront des lieux familiers. Irriguées par des seguias (petits canaux) creusés au temps des Romains et ombragées par les palmiers, ces oasis s’offrent jusqu’au luxe de cascades. La route traverse ensuite le Chott El Jerid, la plus grande plaine saline du pays qui s’étend d’est en ouest. Impressionnante immensité blanchâtre où le soleil omniprésent fait scintiller les cristaux. Une steppe halophile (hamda) s’y développe en bordure de route pour le bonheur des dromadaires. Après une dernière halte à Ong Ejmel, site de plusieurs scènes de Star Wars (les fusées du décor y trônent toujours), et trois heures de trajet, arrivée à Douz, au sud de la Tunisie. Elle est, depuis l’Antiquité, la plus importante escale des caravaniers qui transitent du Sahara vers le nord du pays. Elle vit aujourd’hui de sa palmeraie à l’heure où le tourisme saharien, dont elle est devenue l’emblème, a remplacé les revenus du commerce. Le dromadaire reste le moyen de transport privilégié pour partir bivouaquer dans le désert. L’autorisation de s’y rendre en 4x4 ou en quad menace néanmoins le

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Les Mrazigues, habitants de souche de Douz, restent très attachés à leur Sahara futur des nombreux chameliers de Douz. Si la fascination du désert s’exerce toujours sur les touristes étrangers, les Français, habituellement majoritaires, brillent, pour l’heure, par leur absence… Les premières maisons de Douz donnent sur l’émergence de petites vagues de dunes qui grossissent à l’horizon. Le sable règne en maître dans la plupart des rues en dehors de la ravissante place principale. Une fois par semaine, un des marchés les plus animés de la région se déploie sur et autour de celle-ci : épices, vêtements, farines… On y vient de tous les alentours du bourg à pied, à cheval ou en charrette. La foule se presse vers la porte de la place du marché. En retrait, celui des animaux vaut le détour. Sous de hauts palmiers, des centaines d’hommes en djellaba, l’indispen-

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Culture et loisirs

Les musiciens ouvrent le festival place Hnich.

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Campement méharée dans le désert.

Les dromadaires blancs, élégants, sont les plus cotés.

sable chèche sur la tête, négocient, vendent, tâtent et examinent les dents de chèvres, moutons ou dromadaires bien alignés.

Un désert en festival Pour ce qui est du domaine culturel, Abdlelatif Belgacem, poète du désert comme son père et son grand-père avant lui, et conservateur du musée du Sahara dont il fut l’initiateur, est intarissable sur les tribus nomades et la culture du désert qui répond à des codes précis, comme les signes sur les tentes grâce auxquels chacun peut savoir qui est qui et d’où il vient. Abdlelatif est passionnant et passionné. Qu’il s’agisse des secrets des plantes du désert ou du langage des dro-

madaires, ce qu’il veut, c’est transmettre cette culture. Les Mrazigues, habitants de souche de Douz, restent très attachés à leur Sahara. C’est en effet sous ses dunes qu’est enfouie leur histoire et celle de leurs aïeux. Une histoire qu’ils font ressurgir chaque année pendant les quatre jours du Festival international du Sahara. Alors, la ville s’anime. Danses folkloriques, foire artisanale, compétition de poésie… : la vie bédouine ancestrale ressurgit des dunes. Avec, comme apothéose, le grand spectacle place Hnich. Ouvert par les musiciens en tenue traditionnelle, il illustre l’adresse, l’habileté et la beauté des chameliers et cavaliers au travers des différents numéros qui sont présentés : course de méharis et de chevaux arabes, chasse au sloughi, noces traditionnelles… Le grand marathon international des méharis créé par un Français, François Brey, président de l’association Camelomanes, est un autre point fort du festival qui amuse beaucoup les Mrazigues, cavaliers innés. À Douz, une date symbolique : 12/12/2012, l’épreuve a vu la victoire de deux Français, François Brey et son coéquipier Bernard Faye. Mais pas de fanfaronnade, ils étaient, ce jour-là, seuls en piste ! Un dernier tour en ULM au soleil couchant au-dessus de la palmeraie permet d’emporter le spectacle magique d’un univers unique à préserver.

Office national du tourisme tunisien : www.bonjour-tunisie.com Monnaie : le dinar (1 dinar = 0,58 euro). Meilleure époque pour s’y rendre : de septembre à mai. Découvrir : Musée du Sahara Av. des Martyrs. Douz Association camelomanes www.camelomanes.com Rejoindre Douz : Vol direct Paris-Tozeur. Ensuite, deux possibilités : louer une voiture ou opter pour des minibus de 9 places qui partent dès qu’ils sont complets. Où poser ses valises ? Tamerza Palace (Tozeur) : au cœur de l’oasis éponyme, face aux montagnes. www.tamerza-palace.com Hôtel Elmourabi (Douz) : moderne, pratique car en zone touristique ; à partir de 50 euros. www.elmouradi.com. Dar Souleiman : trois suites originales aménagées dans le style traditionnel par Ali, le mari de la Française Marie ; à partir de 50 euros ; cuisine locale et organisation de méharées. www.randomadairedouz.com

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