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CHIRURGIEN DENTISTE 1630

DU

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SEPTEMBRE

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de

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FRANCE

Le

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CONTRÔLE URSSAF

Plus de ciblage mais moins de résultats

Professions réglementées

COUR DES COMPTES

La Cour plaide pour un pilotage sévère PAGE 33

Ils n’ont rien compris...

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1630 du 11 septembre 2014

Diviser pour exister Pierre Daninos écrivait : « La France est le seul pays du monde où, si vous ajoutez dix citoyens à dix autres, vous ne faites pas une addition, mais vingt divisions ». Des dizaines d’exemples viennent aujourd’hui démontrer cet adage, pratiqué comme une méthode de gouvernement par nos dirigeants.

Le plus récent : le projet de loi sur la croissance qui sera présenté début octobre. Il a été mis en fanfare sur la place publique par Arnaud Montebourg qui prétendait par cette loi rendre aux Français le pouvoir d’achat confisqué par les professions réglementées. Concurrence, rentes, monopoles… ces « gros mots » stigmatisaient sans nuance tous ceux qui, soumis à des règles de formation, d’exercice, d’installation et de tarification voient ces contraintes converties en hold-up sur les revenus de leurs concitoyens.

Escamoté… que ces règles sont là pour garantir le service, la qualité et la sécurité ! Oublié… que certains tarifs imposés sont bien inférieurs à la réalité des coûts favorisant, en matière de santé, l’accès aux soins ! Et surtout, omis le fait que ces structures sont des TPE (très petites entreprises) qui ne peuvent être comparées à des établissements plus importants, soumis à des règles bien différentes de gestion et de comptabilité.

Le changement de gouvernement et de ministre n’a pas, pour autant, écarté la menace. Car, en ces temps de crise, il est tellement simple de laisser croire que, par un miraculeux phénomène de vases communicants, les revenus pris aux uns reviendraient automatiquement aux autres.

Or cette redistribution existe déjà via la fiscalité et les cotisations sociales par lesquelles ceux qui contribuent le plus autorisent le traitement social

dont s’enorgueillit notre pays. La baisse envisagée des revenus impactera la collecte des contributions fiscales et sociales. On tourne donc en rond, alors que des réformes structurelles de fond s’imposent.

La CNSD ne rejette pas les réformes, au contraire : elle les exige. Celle du secteur bucco-dentaire doit se faire afin de redonner une attractivité à notre exercice, en permettant de réaliser tous les actes à un juste coût. Le rapport de l’IGF reconnaît d’ailleurs que la remise à niveau des tarifs opposables est un préalable à toute restructuration du secteur à honoraires libres.

Le travail d’information et de communication que nous faisons sans relâche depuis cinq ans produit ainsi ses effets. Le récent épisode des « sansdents » montre cependant à quel point la vigilance doit être constante, et la réactivité pesée et adaptée afin de ne pas nous revenir en boomerang.

Mais comment porter une réforme alors que d’autres organismes de la profession n’ont de cesse de tout rejeter et de laisser croire que l’élimination de la CNSD règlera automatiquement toutes les difficultés rencontrées par les chirurgiens-dentistes ?

La stratégie de la division intra-professionnelle voulue par le gouvernement triomphe là encore.

Il serait temps que les autres syndicats méditent cette maxime de Paolo Coelho : « Un royaume divisé ne résiste pas aux attaques de l'ennemi ».

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction

Le dénigrement de la profession devient une antienne nauséabonde, surtout lorsqu’il sert de trait d’humour dans les plus hautes sphères ! Mais comprendront-ils cette fois-ci qu’ils font fausse route en insultant les professions réglementées… ?

Après les explications du passage en CCAM, les témoignages des praticiens et l’interview du responsable du département des actes médicaux de l’Assurance maladie, le CDF donne cette fois la parole aux éditeurs de logiciels. Trois répondent à notre questionnaire dans cette parution, les autres dès le prochain numéro… « La prévention, stratégie gagnante » : tel est le thème de la prochaine Université d’été de la CNSD. Un thème d’actualité… Surtout lorsque l’on sait que le projet de loi santé de Marisol Touraine fait l’impasse sur la médecine bucco-dentaire dans son vaste volet consacré à la prévention !

Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner.

Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman.

Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : M. Sabek, M. Tourterel, L. Chauveau, B. de Froment, J.-C. Chocque, L. Sague, P. Rémi, H. Sebag-Setbon, O. Setbon, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle).

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 05 10 15 17

Éditorial, par Catherine Mojaïsky Professions réglementées : Ils n’ont rien compris...

Passage en CCAM : Paroles d’éditeurs Université d’été : Pas de prévention sans chirurgiens-dentistes !

Brèves

Exercice et cabinet 18 Contrôle Urssaf : Plus de ciblage mais moins de résultats !

25 Auto-entrepreneur et EIRL : Des réformes modestes pour deux régimes particuliers 29 Fiche pratique : Trousse d’urgence 30 Brèves

Environnement de santé 33 Rapport sur la vie conventionnelle : La Cour des comptes plaide pour un pilotage sévère !

36 Igas : Une inspection à fort pouvoir d’influence 39/40 Brèves

Formation continue 43 Orthodontie

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Santé bucco-dentaire

Orthodontie par aligneurs invisibles en technique Invisalign©

Quand les chirurgiensdentistes libéraux investissent les Ehpad

H. Sebag-Setbon et O. Setbon

Culture et loisirs 51 À voir : L’impressionnisme en Belgique 54 À lire : Rentrée littéraire 57 À rouler : Audi S1 et A3 Cabriolet

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LEONID TIT/FOTOLIA

Actualité

Professions réglementées

Ils n’ont rien compris…

Par Thierry Soulié Secrétaire général

Q

uand, au mois de juillet, Arnaud Montebourg s’en est pris indistinctement à toutes les professions réglementées, il s’est bien gardé de préciser certaines choses, notamment qu’elles remplissaient des missions d’intérêt général définies par l’État. En affirmant que : « ce sera la bataille des modernes contre les anciens, la bataille de l’audace contre le conformisme, la bataille contre les révolutionnaires du statu quo », il s’est ostenta-

Le 10 juillet dernier, Arnaud Montebourg, alors ministre de l’Économie et du Redressement productif, s’attaquait aux professions réglementées en les accusant ouvertement de capter de l’argent des Français. Si l’ex-ministre a ciblé certaines professions comme les huissiers, les greffiers des tribunaux de commerce ou les avocats, « certaines professions de santé » sont aussi dans le collimateur. toirement placé du côté des courageux réformateurs pour résoudre le problème des plus pauvres. Comment ? En s’attaquant à « de nombreuses professions en situation de monopole qui captent par leur position des revenus à la population pour des services payés trop chers qui entament le pouvoir d’achat des ménages ». De manière très critiquable, il a porté des accusations sur la foi d’un rapport de l’Inspection générale des finances, transmis en partie à la presse qui s’en est fait largement écho, alors qu’aucune étude sérieuse ne démontre de manière

incontestable que les faits reprochés à ces professions sont fondés.

Sur la question du monopole Au-delà de l’annonce aussi choquante que démagogique, on est en droit de se demander pourquoi un ministre remet en cause le statut de ces professions avec des mots méprisants voire blessants. Certains mots, et « monopole » en est un, font partie des icônes qu’il est de bon ton de combattre.

Mais encore faut-il savoir de quoi parle-t-on.

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Actualité

qui exercent selon des règles édictées par l’État lui-même.

BLUDONE/FOTOLIA

Sur la question de la régulation et du numerus clausus

Les professionnels libéraux regroupés au sein de l’Unapl représentent 1 million de cabinets qui ont créé plus de 2 millions d’emplois de proximité non délocalisables Combattre le monopole d’un bien de consommation courant peut se comprendre quand il s’agit d’une opérateur téléphonique ou de transport par exemple. Mais confier aux coiffeurs le soin de coiffer, aux plombiers la tuyauterie et aux électriciens l’électricité relève du simple bon sens. De même, confier aux médecins l’exclusivité des soins médicaux, aux chirurgiens-dentistes celle des soins bucco-dentaires, aux avocats celle de plaider, etc., entre dans une logique de protection de la population. Décider, au nom du principe de libre concurrence, une dérégulation mettrait en péril cette logique alors même que la concurrence, bien que ce ne soit pas le terme approprié en matière de santé, est de fait bien réelle. Les praticiens sont libres d’exercer dans des structures très différentes, sous des formes associatives et juridiques diverses qui permettent une offre large et étendue sur l’ensemble du territoire.

De plus, Arnaud Montebourg et d’autres oublient les contraintes du code de déontologie et confondent monopole que pourrait s’octroyer une société, avec la mission de service public confiée à des professionnels 6

Pour augmenter l’offre de soins, le rapport de l’IGF préconise de remettre en question le numerus clausus. Il est bon de préciser que, dans le domaine de la santé, celui-ci a été instauré pour faire coïncider autant que possible l’offre de soins aux besoins. Avec pour principal objectif : ne pas augmenter inconsidérément les dépenses d’assurance maladie et maintenir par un concours d’entrée dans ces études un haut niveau de formation pour les futurs praticiens. La dérégulation en la matière aurait pour effet d’augmenter les dépenses de santé qui ont du mal à être maîtrisées, et constituerait un risque en matière de qualité des soins. Il est à noter que l’absence de régulation pose de gros problèmes, tant dans les pays qui maîtrisent mal leur offre de soins que dans d’autres comme le nôtre qui voient s’installer des cohortes de praticiens formés à des endroits où ils n’ont aucun avenir professionnel. Les conséquences à moyen terme pousseront sûrement les dirigeants européens à une certaine régulation. Déréguler est un mot à la mode inspirée de l’idéologie néolibérale, mais est-il le terme approprié dans le domaine médical ? Certes, il y a des efforts à faire en matière d’offre de soins, mais le nouveau ministre en charge de l’Économie serait bien avisé de se pencher sur ce qui est déjà entrepris. Les mesures mises en œuvre, notamment conventionnelles, commencent à porter leurs fruits et répondent déjà à certaines des préoccupations actuelles.

Sur la question de l’emploi La CNSD a réagi aux propos du ministre en dénonçant l’effet dévastateur et totalement injustifié qu’une telle annonce peut avoir sur les praticiens qui sont aussi des chefs de très petites entreprises. À ce titre, ils participent à l’effort collectif d’investissement et d’emploi. Il n’est pas inutile de rappeler que les professionnels libéraux regroupés au sein

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de l’Unapl représentent 1 million de cabinets qui ont créé plus de 2 millions d’emplois de proximité non délocalisables, et s’en prendre à eux démontre une méconnaissance du dossier. C’est d’autant plus injuste et injustifié que ce ne sont quand même pas ces professionnels qui sont responsables de la situation économique actuelle et du déficit de croissance de notre pays ! À l’heure où le patriotisme économique est priorisé, vouloir réduire les marges dans ce secteur au prétexte illusoire de restituer 6 milliards d’euros aura inévitablement une incidence néfaste sur la courbe du chômage. Est-ce bien l’objectif recherché ?

Sur la question des prothèses dentaires Nous ne nous leurrions pas quand le ministre parlait des prothésistes dentaires. Ce sont bien les chirurgiens-dentistes qui étaient visés et accusés d’être en situation de monopole. Et comme toujours mis en cause sur les prothèses dont les honoraires sont jugés trop élevés et pas transparents. Vieux débat qui démontre là aussi le manque de connaissance de ce dossier qui frise l’incompétence.

L’idée selon laquelle le patient serait empêché de choisir le technicien en charge de la confection de la prothèse est aussi irréaliste que saugrenue. La réalisation d’une prothèse est un acte médical global et indissociable qui ne se résume pas à un simple achat-vente comme un bien de consommation courant. C’est un acte unique qui relève d’un processus qui va du diagnostic à la pose en passant par l’information préalable, la préparation, l’empreinte, la réalisation et l’adaptation, la phase de laboratoire n’étant qu’une étape dans le processus.

Penser que le patient pourrait lui-même choisir son prothésiste va à l’encontre de son propre intérêt car il ne peut être en mesure de connaître les critères objectifs hormis le prix. Le laisser choisir aurait pour effet une dissociation de l’acte et une dilution de la responsabilité que les prothésistes dentaires n’ont aucune envie d’endosser. Enfin, insérer le patient dans ce choix romprait la chaîne de confiance et d’habitude de travail entre

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Professions réglementées

le praticien et son prothésiste avec, au bout, une perte certaine de qualité.

raire prothétique selon une formule validée par les instances conventionnelles (assurances maladie obligatoires, complémentaires et représentation professionnelle), ainsi que sur l’origine de la prothèse, ce que le ministre semble aussi ignorer. La réponse à la transparence qu’il demande lui est déjà fournie.

Sur la question de la transparence En s’appuyant sur le rapport de l’IGF, Arnaud Montebourg refait le débat initié avec la loi HPST concernant le prix d’achat de la prothèse. Sans doute n’était-il pas au courant que la CNSD s’est opposée vigoureusement à cette notion de prix d’achat qui ne mettait en valeur qu’un élément de l’acte prothétique, ni qu’après trois ans de lutte à tous les niveaux, un accord a été trouvé conventionnellement en 2012 pour que soient reconnus trois éléments importants dans le devis fourni au patient : - le prix de vente du dispositif médical sur mesure ; - le coût de structure ; - et le montant de la prestation médicale du praticien.

Ces trois éléments gravés dans le marbre réglementaire donnent au patient une information cohérente sur la formation de l’hono-

Sur l’esprit de réforme

MINERVA STUDIO/FOTOLIA

La réalisation d’une prothèse est un acte médical global et indissociable qui ne se résume pas à un simple achat-vente comme un bien de consommation courant

Il est compréhensible que l’État cherche à engager des réformes. Cela, nous le comprenons mais ne voulons pas être absents du débat. Nous l’avons dit, cette manière de faire est détestable dans la forme comme sur le fond. Le ministre aurait été mieux inspiré de ne pas tout mélanger et d’engager des négociations profession par profession afin de respecter l’esprit de partenariat tant prôné par le Président de la République quand il était en campagne. La chirurgie dentaire a besoin d’une réforme structurelle qui reconnaisse l’insuffisance des honoraires opposables, responsable à elle seule de la dérive des coûts prothétiques. Mais cela, le ministre ne l’a pas dit car ce serait reconnaître qu’il faudrait mettre plus de 2 milliards d’euros dans le pot. Il est donc plus facile de stigmatiser les chirurgiens-dentistes que de reconnaître son impuissance à trouver une vraie solution au problème dentaire.

Nous sommes certainement plus réalistes que lui et avons des propositions audacieuses à faire à son successeur, ne seraitce que pour démontrer que les chirurgiensdentistes ne sont pas des « réformistes du statu quo ni des conformistes ». Encore fautil que les responsables acceptent de traiter le dossier dans la globalité et ne se contentent pas d’exposer, comme c’est le cas, certaines pièces sensibles sous le miroir déformant des médias à des fins démagogiques. Nous prônons encore et toujours une politique réaliste d’accès aux soins de qualité dont certains de nos concitoyens ont de plus en plus besoin et dont ils sont hélas exclus, justement parce que les dirigeants de tous bords ont fermé les yeux malgré nos alertes récurrentes. Puissent-ils entendre cela, même si la période actuelle n’est pas des plus propices !

Des premières annonces aux suites du remaniement : une constante !

C’est Arnaud Montebourg qui a ouvert le feu. Objectif : dégager 6 milliards d’euros de pouvoir d’achat en remettant en cause les privilèges des 43 professions réglementées dans notre pays, notamment dans le domaine de la santé. Avec, à la clé, un projet de loi (1) initialement annoncé pour ce mois. Et, comme recettes, celles d’un rapport de l’Inspection générale des finances (IGF), encore secret, mais dont les propositions ont fort à propos « fuité ».

Pour la santé, l’IGF propose entre autres de vendre en grande surface les médicaments à prescription facultative, ce qui n’est pas nouveau puisque c’était déjà au menu de la commission Attali (2), de mettre fin au numerus clausus, sauf pour les médecins, et d’ouvrir le capital des professionnels aux investisseurs extérieurs.

Emmanuel Macron, dont les parents sont médecins, est certes plus libéral que son prédécesseur, colbertiste dans l’âme. Mais le Chef de l’État et le Premier Ministre ont maintenu le cap. « Nous devons aller vite et prendre des mesures fortes », a insisté François Hollande en citant « l’ouverture des professions réglementées » ainsi que « la fin des monopoles indus et des rentes de situation » (3). Un message aussitôt repris par Manuel Valls, qui estime que « le droit actuel maintient les prix artificiellement élevés, freine les initiatives » et qu’il est nécessaire « d’accroître la concurrence et d’assouplir certaines règles » (4).

En somme, seuls le calendrier et la méthode changent : le texte sera présenté en Conseil des ministres en octobre, mais ce sera un projet de loi d’habilitation ouvrant la voie à des ordonnances.

(1) Projet de loi sur la croissance et le pouvoir d’achat.

(2) Commission pour la libération de la croissance française, janvier 2008, avec Emmanuel Macron comme rapporteur.

(3) 28 août 2014.

(4) 31 août 2014.

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ANDREY BURMAKIN/FOTOLIA

Actualité

Professions de santé

Une réglementation qui vient de loin La dérégulation des professions réglementées, et notamment des libéraux de santé, aura été le feuilleton de l’été et sera sans nul doute un des dossiers chauds de cet automne. Les professions de santé sont parmi les plus réglementées. Mais ce n’est pas sans raisons et il est important de le rappeler. Explications.

L

a réglementation des professions de santé est très ancienne. Sous la royauté, ce sont les apothicaires qui les premiers en ont fait les frais tellement la crainte de l’utilisation des poisons était grande. « C’est d’abord la protection de la sécurité et de la santé publique qui justifiait et qui justifie toujours l’intervention de l’État dans ce domaine », explique Didier Tabuteau, directeur de la chaire Santé de 8

Sciences Po Paris ainsi que de l’Institut Droit et Santé de l’Université Paris Descartes. Ce cadre est inhérent à la qualité même de professionnel de santé. « Il ne faut pas oublier, précise cet universitaire, que c’est la loi qui habilite le médecin à faire ce que nul autre n’a le droit de faire, c’est-à-dire porter atteinte à l’intégrité du corps humain. » Au-delà de la protection des patients, l’encadrement des professions de santé a un

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autre intérêt, garantir un exercice loyal et compétent de leur art, ainsi qu’une justification économique, celle de la protection sociale. « La notion même de remboursement et de financement au moins partiel des soins suppose, poursuit Didier Tabuteau, qu’il y ait une réglementation permettant de déterminer les conditions dans lesquelles ce remboursement peut être assuré. » Tout ceci fait que, pour des raisons sanitaires,

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techniques, de compétences professionnelles et par nécessité économique, les professions de santé sont au cœur même des professions réglementées.

Mais leur sort n’est pas pour autant figé.

Les lignes ont bougé, notamment sous l’influence du progrès médical, des évolutions de la société ou des contraintes économiques. Aujourd’hui, des professions réglementées, comme les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes ou les sagesfemmes, peuvent accomplir des actes qui, pendant longtemps, ont été la chasse gardée des médecins. Donc cette réglementation, qui peut être plus ou moins contraignante, est nécessairement évolu-

Le système conventionnel paraît être le meilleur compromis pour rationnaliser la dépense sans remettre en cause le monopole d’exercice

KNIPSERIN/FOTOLIA

ANDREY BURMAKIN/FOTOLIA

Réglementation évolutive

tive. La voie aujourd’hui préférée par le gouvernement est celle de la concurrence (voir encadré). Mais ce n’est pas la seule possible. « Si on veut rationnaliser la dépense publique, indique Didier Tabuteau, soit on fait le choix du marché, avec des effets contestables dans le domaine de la santé, soit les pouvoirs publics renforcent au contraire la réglementation en modifiant les prix ainsi que les conditions d’utilisations des deniers des particuliers et de la collectivité. Au niveau économique, les deux options sont offertes. » Rappelons que la régulation par les pouvoirs publics, c’est-à-dire l’utilisation de la réglementation pour rendre la dépense plus efficace, est un des fondements de la maîtrise des dépenses. Par ailleurs, relève Didier Tabuteau, toute modification des conditions dans lesquelles les professionnels de santé interviennent aura inévitablement un impact sur le système conventionnel, soit parce que son champ sera réduit, soit parce que les règles de fixation des prix et de concurrence qui en résultent seront modifiées. L’effet domino peut donc être assez délétère. À cet égard, conclut ce spécialiste, « le système conventionnel paraît être le meilleur compromis pour rationnaliser la dépense sans remettre en cause le monopole d’exercice ». Et, dans ce domaine, il a déjà fait ses preuves…

Pierre Perrier

DOODER/FOTOLIA

Professions réglementées

Europe : les professions de santé sur la sellette en 2015 Fin 2013, la Commission européenne a lancé une évaluation des réglementations nationales d’accès aux professions. Dans ce cadre, précise la Commission, les États membres « sont supposés examiner l’effet cumulé de toutes les réglementations existantes, ainsi que la proportionnalité de la réglementation nationale, ce qui inclut une analyse du niveau de qualification requis par rapport à la complexité des activités réservées à une profession ». À la suite de cela, il devrait y avoir des plans d’actions pour améliorer ce cadre. Le cas des professions de santé sera traité à partir de 2015.

En fait, elles sont réglementées dans tous les États de l’Union européenne selon des logiques différentes suivant la structure des systèmes de santé mais avec une harmonisation des diplômes. « On ne peut donc pas dire que la réglementation est plus dense dans un État que dans un autre, souligne Didier Tabuteau.

Mais il y a une tendance au renforcement dans la plupart des pays. » L’Institut Droit et santé de l’Université Paris Descartes fait actuellement un travail de recherche sur ce sujet.

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Actualité

Notre questionnaire

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Que répondez-vous à cette affirmation ? Dans quelles conditions ce passage s’est-il déroulé pour vous ?

2

Estimez-vous être prêt ou quand pensez-vous être en mesure de proposer une version consolidée de votre logiciel ?

3

Quelles mesures envisagezvous pour améliorer par la suite votre logiciel ?

Ces améliorations sont-elles programmées avant l’ADF ?

4

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La CCAM est évolutive.

Comment éviterez-vous les bugs lors des prochaines mises à jour et quelles mesures comptez-vous prendre pour être le plus réactif possible ?

Beaucoup de praticiens ont fait état de bugs lors de leur passage en CCAM ou se sont plaints d’absence de suivi, voire d’incapacité à joindre les hot-lines. Quelles actions allez-vous mettre en place pour « redorer » votre relation commerciale et regagner la confiance de vos clients, voire conquérir de nouveaux clients ? »

TRASHKA2000/FOTOLIA

« Les partenaires conventionnels viennent de convenir d’un ultime report de la date butoir pour l’abandon définitif de la NGAP. Cette situation est en grande partie due à une préparation insuffisante de certains éditeurs de logiciels, comme en ont témoigné nos confrères dans nos colonnes.

Passage en CCAM

Paroles d’éditeurs (1) Le passage en CCAM s’est révélé difficile pour certains praticiens. En témoignent certains messages acerbes qui ont circulé sur le Net… Problèmes de compréhension de la CCAM, paramétrage fastidieux, mise à jour incomplète ou bug insidieux, la liste des griefs est longue mais, le plus souvent sur la sellette, les éditeurs de logiciel…

Le CDF a donc décidé de leur donner la parole en leur demandant de répondre par écrit à cinq questions identiques, tout comme nous avions fait témoigner les utilisateurs. À n’en pas douter, la vision est parfois très différente selon le côté de l’ordinateur où l’on se trouve…

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Actualité

Leurs réponses...

La difficulté de la tâche et la crispation causée par cette remise à plat de la nomenclature a généré au départ un climat de tension et une incompréhension des utilisateurs à ne pas nous joindre dans les meilleurs délais. Malgré toutes les mesures prises, de nombreux appels et mails arrivent encore, non pas sur le fonctionnement informatique du logiciel, mais sur la difficile maîtrise de la CCAM. Beaucoup de questions portent notamment sur le devis unique, la gestion des dossiers CMU, etc.

La confiance de nos clients est restée intacte car ils ont compris la difficulté de la tâche.

Nous recevons à ce sujet de multiples témoignages de soutien et remerciements.

De nombreux nouveaux clients ont rejoint Visiodent, faisant ainsi confiance à notre société. Nos 30 ans d’expertise et notre savoir-faire nous ont permis de relever ce défi.

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Nous pensons qu’au lieu d’accabler les éditeurs de logiciel, il serait honnête de reconnaître la complexité de cette nouvelle nomenclature tant dans sa mise en place informatique que dans sa compréhension par les chirurgiens-dentistes.

C’est une remise à plat complète dans l’exercice des chirurgiens-dentistes, dans une période où les cabinets sont au maximum de leur activité.

Nous concernant, nos logiciels étaient prêts mais la quasi-totalité des appels que nous recevions concernait la compréhension de la CCAM, malgré un réseau de distributeurs compétents et mobilisés.

1

Comme indiqué, Visiodent est prêt depuis plusieurs mois et accompagne au quotidien ses utilisateurs. Actuellement, la majorité de nos clients utilise notre logiciel en CCAM et travaille sans encombre, malgré encore des difficultés dans l’utilisation même de la CCAM.

2

)

Nos utilisateurs nous font part de leurs suggestions pour une meilleure performance du logiciel et nous sommes en permanence à leur écoute. Des moyens exceptionnels ont été mis en œuvre, notamment : extension des horaires de la hotline (le soir jusqu’à 19h et le samedi de 10h à 17h), vidéos explicatives de la CCAM, Foire Aux Questions, « Chat » en ligne, fascicules sur de nombreux thèmes. L’ADF n’a jamais été une date butoir. C’est tous les jours que nous travaillons pour le confort de nos clients.

3

L’évolution de la nomenclature n’aura aucun impact sur le fonctionnement du logiciel. Une simple mise à jour du fichier CCAM suffira et sera disponible par un téléchargement automatique à l’ouverture du logiciel Visiodent.

4

La mise en place de cette nouvelle nomenclature a été compliquée pour l’ensemble des éditeurs de logiciels, les dénégations de certains n’y changent malheureusement rien. Les difficultés rencontrées ont été techniques mais aussi liées à la difficile compréhension du système.

L’ensemble a généré un stress énorme chez tous les chirurgiens-dentistes à une période charnière de leur activité. Dans ce contexte délicat, aggravé par la complexité des règles fonctionnelles et des dysfonctionnements liés au référentiel fourni par le GIE Sesam Vitale, Julie a mis en place un plan d’action en plusieurs étapes. L’idée étant de répondre au plus vite à la demande légitime des praticiens de facturer leurs actes, mais aussi de travailler, au travers de tests

1

quotidiens avec nos experts, à l’amélioration de notre logiciel. La 1ère version Julie CCAM a ainsi été disponible en téléchargement dès la mi-mai et la dernière version a été envoyée sur CD à nos clients pour une double sécurité.

Au 1er juillet, 86 % de nos clients (soit près de 12 000 praticiens) avaient installé cette nouvelle version avec succès, même s’il persiste beaucoup d’interrogations de leur part sur la nomenclature ellemême. C’est pourquoi nous travaillons à une mise à jour visant une utilisation plus intuitive, simplifiée, parfaitement ergonomique, pour continuer de faciliter le travail administratif quotidien de nos clients. C’est évidemment la mission du leader du secteur.

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Les retours positifs de nos clients sur la dernière version Julie nous rassurent sur nos choix mais nous poussent encore à évoluer. Ce sont les praticiens eux-mêmes, au travers de nouveaux panels d’experts, qui nous guident sur leurs besoins actuels, voire non encore exprimés. Ces groupes de travail nous aident à être au plus proche de la réalité du terrain, tout comme les nombreuses formations déjà organisées et à venir (43 sessions entre avril et juin et encore 20 dates dans les mois qui viennent). Cela fait partie des nombreux changements structurels et développements que l’entreprise est en train de mettre en place.

Nous serons bien évidemment présents à l’ADF avec des innovations qui devraient faire parler d’elles, mais notre priorité reste à ce jour de sortir sereinement de cette période tendue en délivrant à nos clients le service premium qu’ils sont en droit d’attendre.

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Notre système étant aujourd’hui opérationnel, nos mises à jour intégreront sans problème les évolutions de la

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Actualité

Leurs réponses (suite) CCAM. Notre service développement également renforcé a nettement amélioré les processus de tests afin d’offrir une version sécurisée à nos utilisateurs.

Ce mécontentement est totalement légitime et nous le partageons, conscient que ce marasme a été le fruit d’une mauvaise préparation de l’ensemble des acteurs de cette opération et que nous aurions tous pu anticiper…

La complexité de la cotation CCAM et les solutions techniques de départ non optimum ont généré un nombre d’appels rarissime sur notre hot-line, qui n’a pu les absorber malgré les moyens exceptionnels mis en place.

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Notre approche depuis 30 ans a toujours été qualitative et non quantitative, voici un rappel des dates concernant l’accompagnement au passage de la CCAM. En janvier 2014, nous avons envoyé la lettre du club à tous nos utilisateurs avec présentation des nouveautés concernant la version CCAM de GID et le nouveau devis, ainsi que le formulaire de mise à jour selon la version et la configuration. En avril, nous avons réalisé avec nos utilisateurs pilotes une nomenclature CCAM classifiée de plus de 650 actes en arborescence avec accessibilité de n’importe quel acte en seulement 3 touches de fonctions par GID. Nous tenons à remercier particulièrement le docteur Pierre Vigneron (utilisateur de GID) pour son accompagnement si précieux. Enfin, en mai, nous avons envoyé un dossier complet d’aide à l’ensemble des utilisateurs comprenant : la procédure détaillée de mise en route de la CCAM au 1er juin, la méthode pour la configuration du nouveau devis réglementaire, la liste classée par catégories avec les intitulés GID de l’ensemble des actes de la CCAM et la fiche de familiarisation A4 recto-verso plastifiée de l’arborescence CCAM de GID en 3 touches de fonctions.

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Fonctionnalité restante à réaliser : automatisation du report des cotations des radios multiples depuis notre module de radio-numérique.

personnel, la personnalisation de ses logiciels, la rationalisation, l’accompagnement et le suivi de l’évolution numérique des cabinets dentaires de nos utilisateurs, la prise en charge de l’ensemble du service après vente. Privilégier : l’innovation, l’accompagnement et le suivi par un seul et même interlocuteur pour l’ensemble de nos utilisateurs afin de maintenir une grande homogénéité du parc installé.

Conserver une approche qualitative et non quantitative dans nos services et dans la relation avec nos utilisateurs.

Continuer à assurer l’ensemble des prestations par notre société des solutions installées et ainsi offrir à chaque client selon ses besoins : l’étude d’une solution intégrée globale, l’installation sur site du matériel et des logiciels, la formation de son

Malgré des pics d’appels correspondant certains jours à six fois le volume moyen d’appels, nous pensons avoir toujours pu assurer la continuité satisfaisante de notre hot-line et ce, grâce à l’anticipation du déploiement par nos équipes, à la participation active de nos cabinets pilotes et à une mobilisation exceptionnelle de notre équipe d’ingénieurs.

Voici l’état d’avancement de la mise à niveau de la version GID consolidée pour notre parc d’utilisateurs : 53,03 % au 1er juin, 70,85 % au 30 juin et 99,19 % au 31 juillet.

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(1) Réponses d’autres éditeurs dans le prochain CDF

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Actualité 350 participants en provenance de toute la France, une quarantaine d’invités et autant d’étudiants participeront à la 6e Université d’été, événement incontournable de la CNSD. Alors que les intervenants finalisent leurs présentations, que la surprise du samedi après-midi se peaufine, la pression monte petit à petit pour les organisateurs. N’en déplaise à cette météo capricieuse et aux menaces de grève chez Air France, cet événement de rentrée est placé sous le signe du succès !

Université d’été : J-2 semaines

Pas de prévention sans chirurgiens-dentistes !

L

a loi de Santé de Marisol Touraine va bientôt être dévoilée avant un examen au Parlement début 2015. Le volet prévention y ayant une large place, la CNSD ne pouvait pas faire l’impasse sur le sujet en cette rentrée agitée. D’autant plus qu’une nouvelle fois, le dentaire a été largement oublié dans le projet de loi. Aussi ces trois jours de la 6e Université d’été de la Confédération auront-ils pour objectif de démontrer que la médecine bucco-dentaire et la prévention sont indissociables et que les chirurgiens-dentistes sont des protagonistes incontournables ! Acteurs de terrain de longue date, ils ont besoin, outre du soutien et de la reconnaissance politiques, de moyens supplémentaires pour parfaire et développer leurs actions.

3 jours de débats Dès le vendredi 19 septembre, le carrefour « La prévention stratégie béton ! » accueillera Jean-Louis San Marco, professeur de santé publique, ainsi que Pierre Lombrail, président du conseil d’administration de la Société française de santé publique. Ils viendront exposer aux cadres syndicaux et syndiqués de toute la France, les ambitions de la Stratégie nationale de santé. À leurs côtés, des représentants de l’UFSBD et de l’ADF en

PU-PH du centre hospitalier universitaire de Nice ainsi que des parlementaires UMP et PS auront pour délicate mission de répondre à l’affirmation suivante : « les dépenses en prévention d’aujourd’hui sont-elles les économies de demain ? » Parions que ces trois jours d’échange et de réflexion permettront de prouver l’importance du rôle des chirurgiens-dentistes dans la prévention aux acteurs politiques du ministère et du parlement !

définiront l’application concrète dans nos cabinets, avec nos équipes. Enfin, des confrères européens témoigneront des campagnes de prévention et des moyens alloués dans leurs pays.

Le lendemain, le carrefour « Retour vers le futur » permettra à Pierre-Albert Lefebvre, président de la Fédération française des diabétiques, et à Pascal Jacob, président de l’association Handidactique I=MC2, d’aborder la question des réponses préventives à la perte d’autonomie et aux populations aux besoins spécifiques. Des représentants de l’AG2R et des centres de santé dentaires traiteront des réorganisations et des adaptations nécessaires des métiers de la santé et de l’organisation dentaire.

La conclusion de cette 6e Université d’été sera apportée par Catherine Mojaïsky à l’issue d’un dernier débat où Fabrice Henry, président de l’Unocam, Laurence Lupi-Pégurier,

Nouveautés interactives !

Cette année, les participants auront la possibilité de poser en temps réel leurs questions aux intervenants par le biais de SMS envoyés à l’animateur des débats. Autre nouveauté de l’édition 2014, une après-midi complète consacrée au team building. Vous n’en saurez pour le moment rien de plus, sauf qu’une tenue sportive est requise pour ce « dossier »… Enfin, toute l’équipe communication de la CNSD alimentera cette année encore les réseaux sociaux pour faire vivre et partager cet événement au plus grand nombre. Rendez-vous donc sur le site confédéral, Facebook et Twitter !

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Brèves

MAUVAIS ÉTAT BUCCO-DENTAIRE

CORUND/FOTOLIA

tionnés (98 %) à des tarifs fixés sans dépassements possibles, le communiqué dénonce le blocage des tarifs qui sont aujourd'hui les plus bas d'Europe. La CNSD rappelle que rien ou presque n'est fait pour inciter les Français à se faire soigner précocement. Pour preuve, la future loi de santé est axée sur la prévention, rien n'y figure sur le bucco-dentaire ! En témoigne, la suppression dans la Convention d’objectifs et de gestion entre l’État et l’Assurance maladie des budgets dédiés aux actions scolaires accompagnant les examens de prévention gratuits chez les enfants et les adolescents (M'TDents). Enfin la Confédération réaffirme qu’il n'est plus acceptable que certains Français se retrouvent, faute d'incitation ou d'accompagnement, avec un état buccodentaire dégradé et souligne que même les bénéficiaires de la CMU-C qui bénéficient d'une prise en charge totale, ne viennent pas à temps se faire soigner et éviter ainsi des atteintes irréversibles. Elle renouvelle donc sa demande aux gouvernants d'avoir le courage de lancer la restructuration totale du secteur bucco-dentaire portée par la CNSD et de soutenir les démarches de prévention ciblées.

Pour faire suite à la polémique des « Sans Dents », la Confédération a adressé à l’ensemble des relais presse un communiqué rappelant la position de la CNSD. Ce communiqué dit en substance que l'investissement des chirurgiensdentistes a permis en 30 ans de diviser par trois le nombre de caries en France mais que les campagnes de désinformation successives tendent à donner une image catastrophique de l'accès aux soins bucco-dentaires des Français. Elles se focalisent sur la prothèse et l'orthodontie, et stigmatisent les chirurgiens-dentistes alors que c'est un désengagement progressif des pouvoirs publics qui a mené à certaines dérives.

Rappelant que près de 70 % des soins dentaires sont réalisés dans les cabinets dentaires conven-

UNAPL

L’Unapl prépare la riposte des professions libérales au projet de loi de déréglementation que le gouvernement entend adopter dès cet automne par ordonnances. Composé des présidents des 62 organisations syndicales adhérentes à l’Unapl, dans les secteurs de la Santé, du Droit, des Techniques et du Cadre de vie, un Conseil national extraordinaire se réunira le 11 septembre prochain. L’arbitraire d’une réforme par ordonnance inquiète au plus haut point

CORUND/FOTOLIA

La riposte en préparation !

l’Unapl qui redoute de voir les professions libérales et leurs très nombreux emplois qualifiés sacrifiés par un gouvernement soucieux de donner des gages à une partie de sa majorité et à l’Europe.

RONSTICK/FOTOLIA

En bref

La CNSD dénonce le cynisme de l'État

ACTES ABSENTS DE LA CCAM 14 dossiers déposés à la HAS La CCAM n’est pas figée. Fin juillet, la CNSD, avec l’aide de l’ADF, a déposé auprès de la HAS (Haute Autorité de santé) 14 dossiers en vue de l’évaluation d’actes absents de notre nouvelle nomenclature.

Ces dossiers ont dû être élaboré en un temps très limité d'un mois.

De nombreux membres de la profession ainsi que des experts dans la pratique des actes manquants à la CCAM concernant la pédodontie, la chirurgie, la prothèse, la sédation, nous ont fait parvenir des éléments justificatifs de l'intérêt de ces actes en un temps record. Nous les remercions pour leur disponibilité.

Ce travail a été effectué en partenariat avec la Cnamts (Caisse nationale d’assurance maladie) qui a, de son côté, déposé 3 dossiers communs aux nôtres concernant les bridges cantilever.

La validation des actes par la HAS est le passage obligatoire pour la reconnaissance médicale d’un acte pour permettre son inscription à la CCAM. Les premières nouvelles de ces évaluations ne sont pas attendues avant la fin de l’année, en raison de la charge de travail de la HAS et de ses priorités.

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EISENHANS/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Par Marc Sabek et Marie Tourterel administrateur et conseillère CNSD-Services

Contrôle Urssaf

Plus de ciblage mais moins de résultats !

Fin juillet, la Caisse nationale du réseau Urssaf (l’Acoss) a rendu public son rapport d’activité sur le contrôle des cotisants en 2013*. On y apprend que les cotisants sont de mieux en mieux ciblés pour aboutir à des redressements atteignant 66 % des entreprises contrôlées. Pourtant, cette efficacité ne se traduit pas par des rentrées conséquentes. Les régularisations ont reculé et n’atteignent que 1,36 milliard d’euros en 2013 contre 1,68 milliard d’euros en 2012.

L

e « contrôle comptable d’assiette » (CCA) est l’action la plus utilisée par les inspecteurs des Urssaf pour vérifier sur place l’exactitude des déclarations des cotisants.

Des résultats en baisse Le nombre de ces contrôles (80 000 en 2013) a baissé de 7 000 par rapport à 2012 (-9 %). Les redressements effectués à la 18

suite de ces CCA ont à peine atteint les 933 millions d’euros en 2013, alors le chiffre correspondant en 2012 dépassait le milliard d’euros. Dans son rapport, l’Acoss impute cette baisse à une « complexité croissante de la législation qui a pour effet un allongement du temps de traitement des dossiers » !

Autre outil, le « contrôle partiel sur pièces » (CPP), qui concerne davantage les microentreprises, représente 85 % du total des entreprises. En 2013, le nombre de CPP

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(52 512) a également reculé de quelque 10 % par rapport à 2012. Selon l’Acoss, les micro-entreprises représentent un faible risque, la fréquence de leur redressement avoisine les 24 %.

Des redressements plus fréquents En ciblant les entreprises, les vérificateurs arrivent à détecter des irrégularités dans

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Exercice et cabinet

Le contrôle URSSAF

Schéma de la procédure Avis de contrôle Délai minimum : 15 jours

Pensez à prevenir votre AGA ou votre comptable

Réalisation du contrôle Communiquez la lettre d’observation à votre AGA ou à votre comptable pour une réponse argumentée

Délai variable Fin du contrôle : La lettre d’observations Délai 30 jours

EISENHANS/FOTOLIA

Réponse de l’employeur à la lettre d’observations Délai variable Synthèse du contrôle. Le cas échéant, notification d’une mise en demeure Délai : un ou deux mois. Suivant lettre de notification Contestation de l’employeur devant la CRA

Absence de réponse de l’employeur Plus d’un mois

Délai : un mois Rejet du recours par la CRA

Signification d’une contrainte

Délai : deux mois

Délai : 15 jours

Recours contentieux devant le TASS

Opposition à contrainte devant le TASS

CRA : Commision de Recours Amiable - TASS : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale

plus d’un contrôle sur deux (51,3 %). Ce taux est plus important dans le cas du CCA (66 %). L’efficacité s’explique, selon l’Acoss, par un « ciblage des entreprises » qui permet d’orienter vers des « profils marqués » et une sélection permettant aux inspecteurs du recouvrement d’être plus performants.

Les redressements sont encore plus fréquents dans la lutte contre le travail illégal.

Huit contrôles sur dix conduisent, dans ce cadre, à un redressement. Et le résultat de 2013 montre une nette croissance des contrôles (+11 %) et des recouvrements (291 millions d’euros contre 260 en 2012). * www.acoss.fr/files/contributed/Rapports_d_activite/ Fichiers%20imprimables/Controle_Cotisants_2013.pdf

Les principales « irrégularités » Quatre motifs de redressement apparaissent comme les plus fréquents : • Les éléments de salaires n’ayant pas été intégrés dans l’assiette des cotisations ont donné lieu à des redressements d’un montant de 571 millions d’euros. En sens inverse, 14 millions ont été restitués aux entreprises (cotisations indues).

• Les mesures en faveur de l’emploi (allégements de cotisations) ont occasionné 287 millions d’euros (en diminution par rapport à 2012).

L’Acoss note la prépondérance, comme dans les années passées, des

erreurs d’assiette liées à l’exonération de charges Fillon.

• Les « cotisations, contributions et versements annexes » où les « contributions retraite et prévoyance » constituent une part importante (27,5 %) des irrégularités.

• Les frais professionnels, où les anomalies relevées atteignent 96 millions d’euros en 2013 (diminution par rapport à 2012).

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Exercice et cabinet

Santé bucco-dentaire

Quand les chirurgiens-dentistes libéraux investissent les Ehpad Afin d’améliorer la santé bucco-dentaire de leurs résidents, certains Ehpad font appel à un cabinet dentaire itinérant comme le Buccobus en région parisienne et rouennaise. D’autres prévoient des formations en santé orale pour leur personnel soignant, dispensées par des chirurgiens-dentistes libéraux ou hospitaliers. D’autres encore font le pari d’aménager un cabinet dentaire au sein de leurs locaux et de signer une convention de partenariat avec un chirurgiendentiste libéral afin que celui-ci assure des permanences deux à quatre fois par mois.

R

ares sont les Ehpad qui financent un cabinet dentaire complètement équipé.

Il faut dire que le coût est élevé pour les établissements : un peu plus de 200 000 €. La solution ? Ouvrir une unité de soins dentaires et signer une convention de partenariat avec un chirurgien-dentiste libéral pour que celui-ci assure une permanence régulière. C’est le choix de l’Ehpad SaintSéverin à Château-Landon (Seine-et-Marne) ou encore de l’Ehpad La Salette-Montval à Marseille au sein duquel un chirurgien-dentiste intervient tous les vendredis.

Une telle unité a également été inaugurée, début 2013, au sein de la résidence Le Bartischgut à Strasbourg dans le cadre d’un projet pilote soutenu par l’association alsacienne de chirurgiens-dentistes « Aides aux soins odontologiques des personnes âgées dépendantes » (Asopad), présidée par JeanChristophe Dahlet, également président du Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes du Bas-Rhin et membre de la CNSD. « En un an, 65 dossiers bucco-dentaires ont été ouverts et 160 consultations ont été réalisées dans cette salle de soins par des chirurgiens-dentistes libéraux », détaille Philippe Claude, médecin coordonnateur au sein de l’Ehpad qui accueille à ce jour 129 résidents. Fort de ce succès, une autre unité de soins de ce type a été ouverte à la Résidence du Parc de Lingolsheim (Bas-Rhin) et une troisième devrait l’être très prochainement dans la région. « Dans

le cadre de ce projet pilote, les chirurgiensdentistes libéraux volontaires – deux par établissement – assurent une permanence d’une journée par semaine, précise Philippe Claude.

Leur présence au sein de l’Ehpad rassure les résidents, les familles et le personnel. »

Soins de base Ces unités sont reliées au système informatique de l’Ehpad permettant au chirurgien-

dentiste d’accéder au dossier médical du résident et d’y inclure des observations.

L’équipement dentaire est simplement composé d’un fauteuil dentaire sans unit, d’un scialytique ainsi que de rails de transfert pour faciliter le déplacement des personnes âgées de leur fauteuil roulant vers le fauteuil dentaire et vice-versa. Les instruments rotatifs et l’aspiration sont inclus dans une mallette de dernière génération, parfaitement adaptée. La décontamination et la stérilisation du maté-

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Exercice et cabinet

En un an, 65 dossiers bucco-dentaires ont été ouverts et 160 consultations ont été réalisées riel souillé réutilisable, tout comme les radios, sont quant à elles effectuées au sein du cabinet libéral du chirurgien-dentiste*. L’objectif : systématiser les bilans bucco-dentaires des personnes âgées à leur entrée en maison de retraite, assurer un suivi régulier durant le reste de leur séjour et effectuer à temps les soins de base qui s’imposent. « À ce jour, 90 à 95 % des demandes de soins des résidents sont pourvues au sein de l’Ehpad, sans que ces derniers aient à se rendre au cabinet du chirurgien-dentiste ou à l’hôpital », précise Philippe Claude. En outre, le fait que les soins soient, pour les résidents, réalisés dans un endroit qu’ils connaissent les impressionnent et les agitent moins, ce qui facilite l’intervention du praticien.

Dons et subventions Cette organisation a un coût. À l’Ehpad La Salette-Montval, un don de la Société de bienfaisance et de charité de Marseille a permis d’équiper l’unité de soins. Depuis, l’établissement fournit le matériel de base du chirurgien-dentiste et veille à l’entretien du fauteuil. Le praticien, lui, se charge d’apporter le matériel spécifique dont il a besoin. En Alsace, grâce aux efforts conjoints de l’association Asopad et de l’Ehpad Le Bartischgut, ce dernier a obtenu de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Alsace une subvention de 50 000 euros pour l’acquisition du fauteuil et du matériel non consommable (spatules, fraises, etc.) destinés à équiper la première unité de soins. La seconde unité a 22

Expérimentation de télé-dentisterie en Languedoc-Roussillon : pas sans les libéraux Une expérimentation de télémédecine buccodentaire a été lancée début juillet en Languedoc-Roussillon où, selon l’Assurance maladie, deux tiers des résidents d’Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont besoin de soins oraux. Validée et financée par l’Agence régionale de santé (ARS) à hauteur de 110 040 euros pour l’acquisition du matériel de télémédecine, cette expérimentation est notamment menée dans douze Ehpad du Gard et de l’Hérault. Baptisée e-Dent, elle permet à un chirurgien-dentiste hospitalier ou libéral de lire et analyser à distance, via un serveur sécurisé, des vidéos enregistrées par une infirmière d’Ehpad formée à la santé bucco-dentaire et à l’utilisation d’une caméra numérique intra-buccale. Un diagnostic peut ainsi être posé et des préconisations peuvent être faites en termes de prévention et/ou de prise en charge. L’objectif : minimiser les déplacements des personnes âgées fragilisées et améliorer la qualité de la prise en charge de l’hygiène bucco-dentaire en Ehpad.

Pour le moment, seuls les chirurgiens-dentistes du CHU de Montpellier participent à l’expérimentation, sachant

profité de dons privés : le fauteuil a été donné par un chirurgien-dentiste libéral qui n’en avait plus l’utilité et le matériel non consommable a été financé grâce aux dons du Rotary Club et du Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes. Le matériel à usage unique (compresses, cotons, résines, etc.) est quant à lui pris en charge par l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) pour les chirurgiens-dentistes d’Alsace, à hauteur de 1 500 euros par an et par unité de soins. « Par ailleurs, nous travaillons avec l’ARS pour essayer de voir les modalités selon

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

que leurs téléconsultations ne sont pas rémunérées. Les chirurgiens-dentistes libéraux de la région ne sont pas en reste. « Nous avons proposé de participer à l’expérimentation de ce protocole », confirme Bernard Briatte, président CNSD de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) pour les chirurgiens-dentistes du LanguedocRoussillon. Dans un premier temps, l’URPS financera la mise « aux normes » (confidentialité, etc.) du logiciel permettant de mettre en rapport la caméra et le chirurgiendentiste diagnostiqueur. Dans un deuxième temps, elle participera au financement des téléconsultations réalisées par les libéraux dans le cadre de l’expérimentation mais uniquement dans un temps et dans un champ limités (quelques confrères testeurs). « L’objectif est de créer un précédent dans l’esprit des membres de l’ARS afin qu’ils cessent de procéder comme ils sont en train de le faire, c’est-à-dire de tout prévoir dans leur financement - la caméra, l’infirmière pour la manipuler… - sauf le chirurgien-dentiste à l’autre bout de la chaîne qui, dans leur esprit, pourrait apparemment très bien être bénévole », déplore Bernard Briatte.

lesquelles les tarifs des consultations buccodentaires pourraient être bonifiés et ce, afin de prendre en compte le déplacement et le temps - nécessairement plus long - de la prise en charge de personnes âgées parfois très affaiblies et malades », ajoute JeanChristophe Dahlet. Rien n’est impossible : en Poitou-Charentes, le bilan bucco-dentaire de la personne âgée à son entrée en Ehpad est rémunéré à hauteur de 60 euros, soit 23 euros remboursés par l’Assurance maladie et 37 euros versés au praticien par l’ARS. Laura Chauveau * La stérilisation n’est pas autorisée dans les Ehpad.

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Exercice et cabinet

FRANCESCO SCATERA

Les professions libérales qui relèvent d’un régime de retraite spécifique, comme les chirurgiensdentistes, ne pourront pas bénéficier du régime micro social

Par Bernard de Froment et Jean-Claude Chocque Avocats Cabinet Adamas

Auto-entrepreneur et EIRL

Des réformes modestes pour deux régimes particuliers Une loi récente vient de modifier le régime des petites (et très petites) entreprises*. Ces réformes sont modestes mais bienvenues ! C’est notamment le cas pour les baux professionnels qui imposent désormais l’état des lieux préalable et le régime de l’entreprise individuelle à responsabilité limitée.

L

a loi du 18 juin 2014 comporte un certain nombre de dispositions hétérogènes qui réforment le régime des baux commerciaux et des baux professionnels, la qualification professionnelle et la définition de la qualité d’artisan, le chèque emploi-services, etc.

Les baux professionnels On réserve le terme de « bail professionnel » au bail conclu au bénéfice d’un mem-

bre d’une profession non commerciale, réglementée (exemple : un chirurgien-dentiste) ou non. Le bail commercial est un principe réservé aux commerçants et artisans. On peut toutefois appliquer le régime des baux commerciaux à un bail conclu pour l’exercice d’une profession libérale (article L. 145-2 du Code de commerce).

Un bail professionnel doit être conclu par écrit pour une durée minimum de 6 ans.

Il n’y a pas de renouvellement automatique comme en matière de bail commercial. Au

terme fixé par le contrat, il se reconduit tacitement pour la même durée.

S’agissant de baux professionnels, cette nouvelle loi prévoit l’établissement d’un état des lieux contradictoire lors de la conclusion et de la restitution des locaux. Cet état des lieux doit être établi soit de manière amiable par le bailleur, le locataire ou un tiers, soit par acte d’huissier à la demande de la partie la plus pressée. Les frais sont partagés par moitié entre le bailleur et le locataire.

Attention, cette obligation d’état des lieux

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Exercice et cabinet

s’applique également aux baux conclus avant l’entrée en vigueur de la loi (soit le 19 juin 2014) dès lors qu’un état des lieux a été établi lors de la prise de possession.

La loi comporte également la réforme du régime de l’entreprise individuelle à responsabilité limitée (EIRL) et celle du régime de l’auto entrepreneur dont la mise en œuvre au bénéfice des praticiens conventionnés demeure subordonnée à une modification des textes réglementaires.

L’entreprise individuelle à responsabilité limitée (EIRL) Depuis la loi du 15 juin 2010, une simple déclaration effectuée au registre des sociétés, tenu par le greffe du tribunal de commerce, permet de distinguer patrimoine professionnel et patrimoine privé pour préserver celui-ci des recours des créanciers.

Cette formule permet également de pouvoir soumettre sur option, à l’impôt sur les sociétés, les résultats de l’activité professionnelle sans avoir à recourir à la constitution d’une société d’exercice libéral.

Malgré son attrait, cette formule est peu employée au sein de la profession, vraisemblablement parce que la Selarl permet l’adjonction d’associés, notamment d’associés minoritaires. En revanche, elle paraît adaptée aux praticiens qui n’entendent pas avoir d’associés car elle évite le formalisme juridique de la constitution d’une Selarl et sa gestion.

La loi précitée simplifie les obligations de dépôt de l’état descriptif initial du patrimoine 26

ECCOLO

La loi prévoit l’établissement d’un état des lieux contradictoire lors de la conclusion et de la restitution des locaux pour les baux professionnels

professionnel. Le praticien peut se contenter de déposer le dernier bilan à condition qu’il en soit établi un. Cela n’est pas obligatoire actuellement pour les professions libérales soumises au régime de la déclaration contrôlée. De même, s’agissant des comptes en cours d’activité, le dépôt du bilan aux lieu et place des comptes annuels répond aux obligations de la loi.

Micro BNC et micro social Le régime des auto-entrepreneurs consiste en un cumul du régime fiscal (micro BNC) et du régime micro social. Jusqu’à peu, ces deux régimes n’étaient pas coordonnés. La loi du 18 juin 2014 les rapproche.

Le régime du micro BNC – applicable aux professionnels dont le chiffre d’affaires n’excède pas 32 900 € – entraîne de plein droit la mise en œuvre du régime micro social. Toutefois les professions libérales qui relèvent d’un régime de retraite spécifique, comme les chirurgiens-dentistes, ne pourront pas bénéficier du régime micro social. Ces derniers continuent donc de cotiser à l’Urssaf au titre du régime des praticiens et auxiliaires médicaux.

La loi prévoit toutefois qu’un décret pris après avis des conseils d’administration

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

des organismes de sécurité sociale pourrait étendre ce régime à ces professionnels.

Cela serait une mesure de simplification utile pour les praticiens qui entreprennent leur activité, ou ont une activité occasionnelle ou accessoire.

Le législateur a également assoupli les conditions de maintien du régime des micro BNC en cas de dépassement du seuil. Le régime du micro BNC s’appliquerait jusqu’au 31 décembre de l’année au cours de laquelle le seuil majoré de 34 900 € a été dépassé. Le passage du régime micro BNC au régime réel (celui de la déclaration contrôlée) n’étant plus rétroactif au 1er janvier de l’année du dépassement, les praticiens nouvellement soumis à un régime réel d’imposition pourront s’inscrire plus facilement auprès d’une association agréée dès leur première année d’imposition selon le régime réel.

Ces réformes, quoique modestes, sont bienvenues. Elles pérennisent le régime des micro entreprises dont la remise en cause avait été envisagée, certains estimant qu’elle favorise une concurrence déloyale à l’encontre des entreprises soumises au régime réel. * Loi n° 2014-626 du 18 juin 2014 relative à l’artisanat, aux commerces et aux très petites entreprises

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Fiche pratique Le chirurgien-dentiste doit exercer en assurant la sécurité de ses patients.

(Obligation déontologique : art. R.4127-204 du Code de la santé publique).

Trousse d’urgence (cabinet dentaire) Il est obligatoire de posséder : • une trousse d’urgence au cabinet dentaire, • une malette contenant les médicaments d’urgence.

Trousse d’urgence au cabinet dentaire

ment à intervalles réguliers et les vérifications sont enregistrées ; les embouts, masques et canules du distributeur d’oxygène sont stockés et maintenus stériles.

Malette contenant les médicaments d’urgence Doit être :

Comporte (à titre indicatif) : • Une malette d’assistance respiratoire avec : - un insufflateur en vinyle non autoclavable (ballon insufflateur, valve de surpression, réservoir O, tube 2 mètres et masque de réanimation adulte n° 5 et enfant n° 3 ; - un manodétenteur – débilitre à 9 débits préréglés (0-15L/min), raccord 12/125 ; - des masques à oxygène, tailles adulte et enfant ; - une bouteille d’oxygène en acier de 2 L (médicament) soit 400 litres d’oxygène médical détendu ; - un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle avec : réserve, 3 masques faciaux de tailles différentes avec tuyau de raccordement ; - des canules de Guedel oropharyngées (plusieurs tailles, adulte, enfant) ; - un ouvre bouche hélicoïdal.

• un tensiomètre, • un oxymètre de pouls, • un lecteur de glycémie Accu-Chek, • des seringues de 2,5 et 10 ml et aiguilles de différents calibres, • des dosettes de 10 ml de sérum physiologique.

Le matériel de réanimation doit être aisément accessible ; il est vérifié soigneuse-

• à disposition du praticien, • facilement identifiable, • contenir au minimum (sur présentation d’une ordonnance au nom du cabinet à la pharmacie).

- Atropine 0,25mg/ml 1 boîte de 10 ampoules injectables ; - Anahelp 1 seringue pré remplie 1mg/ml, - Glucagen Kit 1 boîte ; - Ventoline aérosol 1 flacon de 200 doses ; - Natispray 0,15 mg/dose 1 flacon pressurisé de 200 doses ; - Solupred orodispersible 20 mg 1 boite de 20 comprimés ; - Valium 10 mg/2ml 1 boîte de 6 ampoules injectables ; - Aspegic 250mg 1 boîte de 20 sachets ; - Loxen 10mg/10ml 1 boîte de 5 ampoules ; - Sucre en morceaux.

Formation aux gestes d’urgence Il est fortement conseillé de suivre régulièrement une formation permettant de faire face aux situations d’urgence.

Ceci passe par la formation continue et, entre autres, l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU de niveau II pour les professionnels de santé) : • 21 h de formation • Acquisition des connaissances nécessaires à l’identification d’une urgence à caractère médical et à sa prise en charge en équipe, en utilisant des techniques non invasives en attendant l’arrivée de l’équipe médicale.

• Validité de l’AFGSU niveau II : 4 ans.

Les salariés (assistante, secrétaire) doivent également être formés à l’urgence médicale (AFGSU de niveau I) et entraînés régulièrement aux différentes situations d’urgence pouvant survenir.

Affichage des numéros de téléphone utiles en cas d’urgence

Les médicaments doivent être clairement identifiés et régulièrement vérifiés. Ils sont renouvelés selon leur date de péremption et tracés.

SAMU, pompiers, hôpital, cliniques et médecins de proximité.

Pour l’urgence ou lorsque le pronostic vital est engagé : 15 (urgences médicales) 18 (pompiers)

Rappel : Il n’y a pas de contenu type d’une telle trousse, cette liste n’est donc pas exhaustive.

N.B. : Si vous employez des salariés au cabinet dentaire, consultez également la fiche : trousse de secours (employeur).

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

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Brèves UFSBD

Un colloque avec le Secours populaire L’UFSBD a choisi de consacrer son XVe colloque de santé publique à la santé des populations précaires et vulnérables, le jeudi 9 octobre à Paris, en partenariat avec le Secours populaire. Une journée de travail et de débats, autour de deux tables rondes : la première sur les « retours » d’expériences, la seconde sur les dispositifs d’accès aux droits et de prise

Société aveyronnaise de formation odontologique Adhésion, sablage, contention, polymérisation Date : Jeudi 25 septembre Intervenant : Dominique Lestrade, Paris 5 Lieu : Rodez Inscriptions/renseignements : SAFO Tél : 05 65 60 70 97 mail : safoaveyron@gmail.com

Cercle d’implantologie orale orléanais Gestion des personnalités difficiles au téléphone et en vis-à-vis

en charge de ces populations. Objectif : évoquer les pistes d’amélioration pour améliorer la santé de ces Français. Le face-à-face des acteurs du monde de la précarité et des professionnels de santé permettra d’identifier les limites des dispositifs mis en place et de rechercher les clés pour une meilleure adaptation de l’offre de soins.

L’idée est de dégager certaines recommandations qui puissent servir aux professionnels de santé pour accueillir les patients bénéficiant de l’AME ou de la CMU dans des conditions optimales. Prenez date ! Pour vous inscrire, rendezvous sur http://fr.surveymonkey.com/s/8WJ3QGN

FORMATION PROFESSIONNELLE

Echéance de la future contribution Suite de la loi sur la formation professionnelle : un nouveau décret vient de préciser la date de versement par les employeurs de la contribution unique pour le financement de la formation professionnelle des salariés. Ce sera le 1er mars (auparavant le 28 février !) de l’année suivant celle au titre de laquelle elle est due. Le texte entrant en vigueur le 1er janvier 2015, la date limite de paiement sera le 1er mars 2016. Par ailleurs, la CNSD a porté à l’ordre du jour de la commission paritaire de branche du 5 septembre l’ouverture d’une négociation portant sur un avenant à l’accord formation professionnelle pour mettre la Convention collective en cohérence avec les nouvelles dispositions de la loi.

ÉDITION

Montre tes dents !

Paulin est un petit cochon qui aime les sucreries et ne se brosse jamais les dents. Mais un jour, catastrophe : une carie ! Le voilà bien obligé de se rendre chez le dentiste. L’illustratrice et auteur japonaise Mineko Mamada offre une histoire fraîche et tendre pour dédramatiser avec humour la visite chez le dentiste, tant redoutée par les petits… (à partir de 4 ans).

Montre tes dents ! Mineko Mamada, p’titGlénat, collection « Suki-Suki », 40 pages, 11 euros.

ACCORDS LÉGISLATIFS Date : jeudi 9 octobre Lieu : CIOO 2 rue Théophile Chollet, Orléans (45) Inscriptions/renseignements : J.-C. Beyaert Tél : 02 38 53 23 45 Mail : dentjcbimplant.com 30

Salaires dans les cabinets dentaires Deux accords du 24 avril dernier relatifs aux salaires, dans le cadre de la convention collective nationale du 17 janvier 1992, viennent d’être publié au BO-CC. Le premier fixe une grille au 1er janvier 2014 prenant en compte l’évolution du Smic. Le second, qui comporte

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des mesures spécifiques de revalorisation pour les emplois de secrétaire technique, d’assistante dentaire, d’aide dentaire et de prothésiste dentaire, fixe une grille au 1er mai. L’avis signalant la procédure d’extension de ces deux accords est paru au JO du 22 juillet 2014.

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Environnement de santé

Rapport de la Cour des comptes sur la vie conventionnelle

La Cour plaide pour un pilotage sévère !

Les pouvoirs publics, ministres comme parlementaires, veulent rénover la vie conventionnelle.

Le rapport de la Cour des comptes, rendu en juin à la demande du Sénat, indique clairement dans quel sens : augmenter encore la pression en matière de maîtrise des dépenses mais aussi des revenus des professionnels de santé…

L

a Cour des comptes a un mérite : elle ne se cache pas derrière des formules alambiquées pour dresser ses réquisitoires. Ainsi, dès les premiers paragraphes du résumé de son rapport daté de juin 2014 et intitulé sobrement « Les relations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les professions libérales de santé », elle estime que « le système conventionnel n’a pas permis de réguler, par une maîtrise du

volume des prestations, la dépense d’Assurance maladie liée aux soins de ville, ni le reste à charge des patients et n’a pas été en mesure d’imprimer des changements indispensables pour faire gagner en efficience l’organisation des soins. » Un constat qui, selon elle, rend « nécessaire un réexamen du cadre et du contenu des politiques conventionnelles pour qu’elles contribuent bien davantage à la rationalisation du sys-

tème de soins et au rétablissement de l’équilibre financier de l’Assurance maladie. »

L’Assurance maladie fortement critiquée Pour y parvenir, il lui semble nécessaire de renforcer le pilotage de la politique conventionnelle en donnant plus de poids à l’État et en impliquant mieux l’ensemble des

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Environnement de santé

La Cour des comptes estime qu’il faut simplifier le système

Le prix des prothèses de nouveau ciblé « La prise en charge des soins dentaires par l’Assurance maladie obligatoire s’est dégradée au fil du temps, s’établissant à 31,5 % en 2012 hors CMU-C, relève la Cour des comptes dans son rapport au Sénat. En effet, si les soins conservateurs sont remboursés à 70 % (mais avec un tarif opposable resté quasiment stable depuis très longtemps), le prix des soins prothétiques, laissé libre en contrepartie, a très fortement augmenté. La part des dépassements [une fois de plus la Cour des comptes s’obstine à appeler dépassements des honoraires libres, NDLR] s’élevait en 2012 à 53 % des honoraires totaux, soit 4,7 milliards d’euros. Bien que le constat du déséquilibre entre soins conservateurs et soins prothétiques soit ancien, les mesures conventionnelles récentes, et notamment la mise en place d’une Classification commune des actes médicaux (CCAM) pour l’activité bucco-dentaire, restent insuffisantes pour y remédier. Ce secteur a été, de fait, laissé en déshérence, ce qui n’est pas sans conséquence dommageable à terme sur la santé de la population. » (Extrait du résumé du rapport de la Cour de comptes) 34

acteurs, en particulier les régimes complémentaires via l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie). Très clairement, la Cour dénonce la manière de faire du pilote actuel, à savoir le directeur de l’Uncam, Frédéric van Roekeghem : « L’Uncam pratique une “ politique des petits pas ”, profession par profession et thème par thème.

Ce mode opératoire débouche sur une démultiplication des séquences conventionnelles et une sédimentation des mesures et des avantages accordés qui nuisent à la perception globale des politiques conventionnelles par les professionnels et conduisent à une complexification progressive du système. » La Cour des comptes estime qu’il faut simplifier le système afin qu’il accompagne la réorganisation des soins et ce, en décloisonnant plus fortement les professions.

Pour cela, elle estime « souhaitable que le cadre conventionnel laisse une beaucoup plus grande place à des conventions et accords multiprofessionnels, qui seraient ensuite déclinés par profession. » Dans ce cadre, elle souhaite que l’UNPS (Union nationale des professionnels de santé) pèse davantage dans les négociations.

Elle relève que « la mise en place d’un accord-cadre interprofessionnel (ACIP), prévue dès la loi du 6 mars 2002, n’est intervenue qu’en 2012 » et que « cet accord expose surtout des déclarations d’intention ». Elle souligne que « la loi du 13 août 2004 a introduit un autre type d’accords conventionnels interprofessionnels (ACI), à géométrie variable » et estime que « cette possibilité n’a pas été exploitée jusqu’à ce jour par l’UNCAM, ce qui fait obstacle à une meilleure articulation entre les professions et à une coordination plus efficace des soins. » Aussi la Cour souhaite

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

Cour des comptes et régionalisation des conventions Sur l’adaptation régionale des conventions nationales, la Cour est prudente et considère que « le maintien d’une politique conventionnelle nationale [est] nécessaire pour un traitement global et équitable de l’accès aux soins et des conditions de leur prise en charge collective. » Elle estime toutefois que des adaptations aux spécificités régionales sont possibles « dans des conditions limitatives préfixées et/ou dans le cadre d’enveloppes fermées » et « sous réserve de la clarification et du recentrage » qu’elle prône, dans son rapport, sur le plan national.

« que le cadre conventionnel laisse une beaucoup plus grande place à des conventions et accords multiprofessionnels, qui seraient ensuite déclinés par profession. » Logiquement, elle pense indispensable que l’UNPS (Union nationale des professionnels de santé) pèse davantage dans la vie conventionnelle.

La question des revenus sur la table L’objectif de tout cela ? Simplifier le système et le rendre plus efficace, mais surtout, le recentrer sur l’essentiel, à savoir maîtriser

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Environnement de santé

L’avis de la CNSD

les dépenses tout en améliorant l’accès aux soins et la prise en charge des patients.

La Cour des comptes aborde également la question des revenus des professionnels de santé dont elle estime la connaissance « trop peu précise ». C’est pourquoi « l’évolution des revenus devrait être suivie de façon plus robuste et plus régulière afin que l’État comme l’Assurance maladie disposent de données fiabilisées pour aider à la conduite des politiques conventionnelles. » Objectif : modération, voire baisse des revenus. Dans la foulée, la Cour se penche sur « la prise en charge, par l’Assurance maladie, d’une part significative [des] cotisations sociales » des chirurgiens-dentistes, des médecins et des paramédicaux. Elle estime que « ces niches sociales coûteuses (2,2 milliards d’euros en 2013) sont insuffisamment mises au service des politiques conventionnelles : elles pourraient être plus fortement modulées en fonction des objectifs conventionnels propres à chaque profession. »

Seconde salve courant septembre Enfin, elle souhaite une action plus résolue sur la problématique de la répartition géographique des professionnels de santé

Elle souhaite une action plus résolue sur la problématique de la répartition géographique des professionnels de santé et estime, là aussi, que les accords conventionnels sont pour l’heure trop peu efficaces.

Si « l’Assurance maladie apparaît légitime à orienter les installations là où il y a des besoins constatés », elle n’a pas « mobilisé tous les leviers conventionnels pour permettre d’atteindre ses objectifs ». Les magistrats financiers de la rue Cambon affirment ainsi que « les pistes ouvertes en termes de sélectivité du conventionnement demandent à être consolidées et approfondies en permettant par la loi d’étendre conventionnellement cette orientation à toutes les professions dans les zones en surdensité. » Cette première salve contre le système conventionnel sera suivie du rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) commandé par la ministre de la Santé. Il est attendu courant septembre et

Roland L’Herron a représenté la CNSD, le 3 juin 2014, lors de l’audition par la 6e chambre de la Cour des comptes, des syndicats dentaires représentatifs. « Au cours de cette audition, il est apparu que la Cour des comptes, en toile de fond, s’interrogeait sur le champ conventionnel mais également sur l’organisation du système de santé et notamment sur la place éventuelle des conventions en matière de gestion des risques au niveau régional. Nous avons redit que la Convention ne consistait pas à gérer seulement des rapports financiers mais également les conditions d’exercice et qu’elle assurait et garantissait l’accès aux soins pour tous. En conséquence, nous avons réaffirmé notre opposition au retour à des conventions régionales.

La Convention nationale doit être le socle des rapports entre les parties concernées, notamment en matière de panier de soins, d’honoraires et de conditions d’exercice. Nous ne souhaitons donc pas donner davantage de pouvoir aux ARS dans le domaine des rapports conventionnels. »

doit nourrir le débat sur les articles concernant la vie conventionnelle dans le projet de loi de santé. Il est d’ores et déjà clair que les professions auront deux dangers à combattre durant ces discussions : la mainmise de l’État et la réduction des conventions à de simples outils de maîtrise comptable.

Lucien Sague

Le rapport peut être téléchargé sur le site de la Cour des comptes : https://www.ccomptes.fr

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Environnement de santé

Parmi les grands corps de contrôle de l’État, l’Inspection générale des affaires sociales, plus connue sous son acronyme d’Igas, occupe une place à part. Ses avis et recommandations font autorité et constituent souvent, pour le gouvernement, des références. Pour autant, cette institution discrète n’est pas à l’abri des critiques.

Lever de rideau sur les méthodes qu’elle emploie.

Igas

Une Inspection à fort pouvoir d’influence

200 missions par an La ministre de la Santé n’est pas la seule à pouvoir solliciter l’Igas. Cette inspection, créée en 1967, a en effet un domaine d’investigation très étendu couvrant pas moins de huit ministères dont, bien entendu, celui de la Santé. En fait, compte tenu de son statut, pratiquement tous les membres du gouvernement peuvent la solliciter ! Et ils ne s’en privent pas. Chaque année, cette inspection mène pas moins de 200 missions mais toutes ne donnent pas lieu à publication. En effet, les rapports de l’Igas appartiennent à leurs commanditaires et ces derniers ne souhaitent pas nécessairement leur donner une large publicité (comme le rapport sur le secteur dentaire).

Néanmoins, ce sont des documents admi36

nistratifs et, en droit, ils sont communicables « sous réserve des données protégées par la loi », notamment du secret médical.

Mais il faut pour cela en passer par les fourches caudines de la Commission d’accès aux documents administratifs (Cada).

Les rapports qui reçoivent l’imprimatur ministériel sont en revanche tous publiés sur les sites de l’Igas (www.igas.gouv.fr) et de La Documentation française (www.ladocumentationfrancaise.fr). 506 rapports sont ainsi disponibles et ont donné lieu à plus d’1 million de téléchargements. Une performance pour des documents administratifs !

Contrôle, évaluation, conseil…

Autre particularité, les missions de l’Igas sont très diversifiées. Selon ses textes fondateurs, cette inspection assure en effet « le contrôle et l’évaluation de la mise en œuvre des politiques publiques de la Sécurité sociale et de la prévoyance sociale, de la protection sanitaire et sociale, du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle ». Elle est également chargée du contrôle des associations faisant appel à la générosité publique. En fait, on peut distinguer trois types d’interventions : le contrôle

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

DIEZ-A RTWO RK/FO TOLIA

M

arisol Touraine fait un usage soutenu de l’Igas. Outre le rapport sur le secteur bucco-dentaire, rendu mais non publié, l’institution a reçu commande, de la part de la ministre de la Santé, d’une mission sur le thème de la rénovation de la vie conventionnelle des libéraux. Un thème sur lequel la Cour des comptes vient juste de s’exprimer.

RK/FO TOLIA

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des institutions ou organismes du champ social recevant des fonds publics, les missions d’enquête et d’évaluation, enfin, les missions d’appui et de conseil.

L’Igas peut bien évidemment être mandatée par un ministre mais elle peut aussi se saisir d’un sujet au titre de son programme de travail. Les inspecteurs ont un pouvoir d’investigation très poussé et toute entrave à un contrôle peut être condamnée.

Pouvoir d’influence L’Igas n’est ni une juridiction, comme la Cour des comptes, ni une autorité administrative indépendante. Ses recommandations n’ont donc pas force de loi. Pour autant, une commission examine les suites qui leur sont données et leur taux de suivi

L’Igas n’est ni une juridiction ni une autorité administrative indépendante est assez élevé, de l’ordre de 80 %, soit un score proche de celui de la Cour des Comptes. Ce qui atteste de la portée de ses rapports. Il faut dire que sa force de frappe est assez considérable : elle compte pas moins de 128 fonctionnaires « en situation d’inspection », assistés d’une trentaine d’agents en charge des fonctions supports.

Par ailleurs, son organisation est formatée pour faire face à tous types de situations.

Les inspecteurs peuvent en effet s’appuyer pour effectuer leurs missions sur une organisation en collèges par grands secteurs d’activité et sur des formations plus restreintes en tant que de besoins, les comités de pairs (Copairs).

Comme le souligne Pierre Boissier, actuel patron de cette inspection, « le cœur du réacteur de l’Igas, c’est l’équipe de mission », soit « trois à quatre personnes en moyenne, avec des profils complémentaires, qui mènent leur enquête sur un à

quatre mois ». Avec, à la clef, « investigations sur pièce et sur le terrain ainsi que rencontres avec au moins une cinquantaine de personnes (jusque 150) pour un rapport proposant une analyse de la situation, la formulation d’un diagnostic, des préconisations et un calendrier ».

Le déroulement type des missions est rigoureusement codifié avec une phase de cadrage précédent les investigations puis, avant la finalisation du rapport, une procédure contradictoire avec transmission du projet aux organismes concernés dont les observations sont reprises dans le rapport définitif. On peut probablement voir là l’un des secrets de la force de persuasion de l’Igas : ses conclusions sont en quelque sorte largement pré-vendues.

Du moins en principe. Certaines de ses préconisations ont eu un fort impact médiatique et ont été les catalyseurs de réformes importantes. Elles ont également souvent servi à préparer la réforme d’un secteur de la santé. Par exemple le rapport de mai 2006 sur la biologie médicale a été la véritable pierre angulaire du processus qui a débouché sur la loi de réforme de ce secteur adoptée en mai 2013.

Image ternie et suspicion Mais si l’Igas peut s’enorgueillir de faits d’armes médiatiques célèbres comme le contrôle, en 1993 et 1994, de l’Association pour la recherche contre le cancer (ARC) qui a abouti à des poursuites et à des condamnations pénales de ses dirigeants, elle a connu aussi quelques vicissitudes qui ont terni son image. La dernière en date est l’affaire Aquilino Morelle. Ce contempteur des dérives de l’industrie du médicament, après avoir conduit en un temps record et avec des méthodes qualifiées de musclées, les missions de l’Igas sur l’affaire du Mediator, a été soupçonné de conflit d’intérêts dans l’exercice de ses missions alors qu’il était conseiller du Président de

KRASIMIRA NEVENOVAFOTOLIA

Environnement de santé

Sa force de frappe est assez considérable la République. Et il a été contraint de démissionner. Conséquence : une certaine suspicion sur l’ensemble de cette institution.

D’autant que si la plupart des membres de l’Igas sont issus de la fonction publique, avec comme vivier de prédilection l’ENA, d’autres le sont devenus par le fait du prince, par nomination en Conseil des ministres.

La pratique est récurrente et a été utilisée récemment pour Fadela Amara, François Chérèque et, au moment de l’affaire Aquilino Morelle, pour Dominique Voynet, ancienne ministre et ex-maire de Montreuil en banlieue parisienne.

Enfin, les rapports eux-mêmes sont souvent mis sur la sellette par les acteurs des secteurs qui en sont l’objet. Si la plupart du temps la partie constat et état des lieux est plutôt peu contestée, les avis et préconisations le sont beaucoup plus, en particulier pour le secteur libéral. Il est vrai qu’en raison même de leur origine professionnelle, les inspecteurs de cette institution n’ont pas une connaissance et encore moins une culture du monde libéral leur permettant de sortir de l’hospitalo-centrisme et de la vision très structurelle de l’État.

Pierre Rémi avec Lucien Sague

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Brèves

Appli pratique « SILENCE VAUT ACCORD »

Quelles procédures seront concernées ?

Le gouvernement a soumis à consultation publique, du 2 au 16 septembre, trois projets de décrets listant les procédures pour lesquelles, désormais, le silence gardé par l’administration pendant deux mois ne vaudra plus rejet, mais acceptation. Ce nouveau principe, issu du « choc de simplification » (loi du 12 novembre 2013) s’appliquera à un nombre important de procédures relevant des ARS ou des préfets, mais connaîtra toutefois plusieurs exceptions.

CDF digital

Déjà 600 mobinautes sur l’appli CDF 600 ! C’est le nombre d’utilisateurs qui disposent désormais de la toute nouvelle application mobile du Chirurgien-Dentiste de France.

Il aura fallu à peine un mois pour que les 600 premiers lecteurs du Chirurgien-Dentiste de France se convertissent à la version digitale de leur magazine ! Dispo où que vous soyez, avec ou sans connexion Internet, la nouvelle appli vous permet de profiter du magazine de la semaine 24 heures avant sa publication papier.

L’appli CDF, c’est aussi un accès aux numéros précédents, aux cahiers spéciaux, sans oublier le fil d’actu mis à jour en temps réel sur le site cnsd.fr.

Mise à disposition en accès libre depuis fin juillet, la version digitale du CDF est téléchargeable sur les mobiles et tablettes évoluant avec les systèmes d’exploitation IOS d’Apple ou Androïd.

L’appli CDF, côté utilisateurs… « Je trouve ça super, j'attends le prochain numéro du CDF ! Félicitations à tous ! Good job » Laure Daviaux Pinoteaux « Superbe, merci » Christophe Leman

« Je vous remercie pour la création de l'application CNSD, qui me rendra la lecture de votre hebdomadaire plus facile. » Annie Dejoie-Le Gall « Merci, téléchargée de suite... » Éric Diaz « Sympa l'appli, devant la TV » Jean-Claude Lucet « Je n'ai qu'un mot un dire, très pratique ! Moi qui suis toujours sur la tablette, c'est beaucoup plus facile d'y accéder et du coup j'ai plus de goût à le lire. Merci » Kévin Le Corre

Pour devenir utilisateur de l’appli CDF Rendez-vous sur le site cnsd.fr et renseignez dès maintenant le formulaire de demande d’accès à l’application à l’adresse suivante : www.cnsd.fr/abonnement Un mail de notification vous livrera identifiant et mot de passe, qui vous permettront de bénéficier de l’offre de lancement gratuite de l’application.

PLAN NATIONAL SANTÉ ENVIRONNEMENT

Le projet soumis à concertation Un projet de Plan national santé environnement de « troisième génération » pour 20142018 a été soumis à concertation et diffusé auprès des acteurs de la santé courant août par le ministère des Affaires sociales et de la Santé. Ce projet devrait être présenté lors de la prochaine Conférence environnementale en novembre. Il synthétise les réflexions de trois groupes de travail pilotés par l'Institut national de l'environnement industriel et des risques (Ineris), l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) et l'Institut national de prévention et de l'éducation pour la santé (Inpes), appuyés par un comité scientifique présidé par le Pr Francelyne Marano, vice-présidente de la commission spécialisée risques liés à l'environnement du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Ce projet est structuré en cinq principaux axes : un changement de paradigme dans le pilotage de la politique publique en santé environnement, la « prévention générale et collective », la « prévention individuelle et ciblée », l'amélioration de la lutte contre les inégalités environnementales et territoriales de santé et le renforcement de la dynamique santé environnement dans les territoires.

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Brèves

SECOURS À PERSONNE ET AIDE MÉDICALE URGENTE

LA COUR DES COMPTES Pour une lutte anticontrefaçon plus efficace La Cour des comptes a rendu public le 2 septembre un référé daté du 30 mai adressé au Premier ministre, Manuel Valls, dans lequel son premier président, Didier Migaud, avance six recommandations visant à améliorer la politique publique de lutte contre la contrefaçon. La Cour des comptes a estimé que la France était, depuis plusieurs années, « à la pointe au niveau européen et mondial de la lutte contre la contrefaçon et la cybercontrefaçon », ajoutant que les actions publiques souffraient « cependant aujourd'hui de limites ». Didier Migaud a suggéré au Premier ministre de « créer, au niveau interministériel, une instance de réflexion stratégique et de pilotage opérationnels de la lutte contre la contrefaçon », mais aussi de « donner à la justice les moyens de sanctionner plus souvent et plus sévèrement les délits » qui en découlent. Le renforcement du rôle du Comité national anti-contrefaçon (CNAC) et un meilleur contrôle des zones de fabrication ou de distribution de produits contrefaisants font aussi partie de ces recommandations. Elle a aussi plaidé pour l'adoption au niveau de l'Union européenne de textes rétablissant les contrôles des douanes sur les marchandises en transit ou en transbordement.

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ROBERT KNESCHKE/FOTOLIA

ROBERT KNESCHKE/FOTOLIA

Un bilan contrasté

L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'Inspection générale de l'administration (IGA) dressent un bilan « contrasté » de l'application du référentiel du 25 juin 2008 relatif à l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente (SAP-AMU). « Il reste beaucoup à faire pour y parvenir de manière homogène sur le territoire », concluent les trois inspecteurs. Ainsi, la signature de conventions interservices « n'est pas généralisée ». 25 départements sur 101 ne semblent

pas dotés d'une convention Samu-SIS postérieure à l'adoption du référentiel de 2008. Des situations « de blocage » ont été identifiées dans 14 départements. Les quatre difficultés qui « minorent » l'efficacité du dispositif seraient relatives à l'organisation et au positionnement des transporteurs sanitaires, au décompte des « carences » ambulancières (indisponibilités des transporteurs sanitaires privés qui conduisent à solliciter les pompiers à leur place), aux conditions d'engagement et au rôle des infirmiers sapeurs-pompiers, et au défaut de pilotage observé au niveau national. Ces différents constats conduisent les auteurs à émettre 45 recommandations, certaines visant à effectuer un travail national de « cadrage et d'ouverture » et d'autres à développer des plans d'actions locaux sous l'égide des préfets et des Agences régionales de santé.

SOINS DE PROXIMITÉ

Nouvelles orientations pour la négociation Le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) s’est prononcé le 4 septembre sur de nouvelles orientations pour la négociation relative aux soins de proximité qui doit reprendre courant septembre avec les professionnels de santé libéraux. Ces orientations complémentaires font suite à la signature fin juillet d'un point d'étape sur ces négociations ouvertes fin avril entre l'Uncam et 48 organisations représentatives des professionnels de santé libéraux et centres de santé. Dans ce point d'étape, 19 de ces organisations et l'assurance maladie ont convenu de recourir à la fois à l'accord-cadre interprofessionnel (Acip) négocié entre l'Uncam et l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) et à des accords conventionnels interprofessionnels (ACI) conclus avec une ou plu-

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sieurs professions, sans que cela fasse l'unanimité. Dès le départ, les discussions ont achoppé sur le cadre juridique. Le document soumis au Conseil prévoit trois nouvelles orientations. La première vise à « renforcer le travail en équipe pour améliorer la prévention et l'accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques ». La deuxième au déploiement de « nouveaux services en santé fondés sur l'exercice pluriprofessionnel » et la coordination entre la ville et l'hôpital, la troisième a pour but d' « organiser les équipes de soins ambulatoires » constituées autour du médecin traitant, en pérennisant les expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) et en faisant évoluer les modes de rémunération pour valoriser les démarches de coordination.

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ORTHODONTIE

Formation continue

Héléna SEBAG-SETBON DIU Orthopédie dento-crânio-maxillo-faciale (Paris 6)

Olivier SETBON Spécialiste qualifié en ODF Ancien Assistant hospitalier-universitaire (Paris Descartes) DU d’Orthodontie linguale (Paris Descartes)

FIGURE 1 : Aligneur Invisalign©.

Orthodontie par aligneurs invisibles en technique Invisalign© Découvrez une technique originale d’orthodontie par aligneurs, qui permet de déplacer les dents sans bague et sans bracket ou fil.

Introduction Le système Invisalign© est un produit de la marque Align Technology.

Il permet de réaliser un traitement d’orthodontie qui vise à corriger les malocclusions des patients adolescents ou adultes au moyen d’aligneurs amovibles transparents.

Contrairement aux techniques classiques, aucune bague, aucun bracket ou fil n’est nécessaire pour déplacer les dents (figure 1).

Il ne s’agit pas d’un seul aligneur mais d’une série qui va permettre de corriger les dysmorphoses.

Chaque aligneur est réalisé dans un plastique thermoformé (le nom commercial est Smart Track®). Il est porté minimum 15 jours

à raison de 22 heures par jour. Au bout des deux semaines de port, il est remplacé par le suivant, et ainsi de suite.

Ces aligneurs représentent un fort progrès, tant pour les orthodontistes que pour les patients, en termes de confort, d’esthétique et d’efficacité. Ces aligneurs sont obtenus par CAO à partir d’empreintes en silicone ou bien par un scanner optique.

Comment cela fonctionne-t-il ?

Comme pour toute technique, chaque traitement Invisalign© est basé sur un dossier complet : observation clinique détaillée, photographies endobuccales et exobuccales, bilan radiographique (cliché panoramique et téléradiographie de profil) et

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Formation continue

enfin empreintes des arcades dentaires au silicone par addition (polyvinylsiloxane) ou encore par scanner optique I-tero (figure 2).

Les empreintes classiques sont réalisées avec du silicone par addition en washtechnique au moyen de porte-empreintes plasti-ques fournis par Invisalign©. Ces empreintes sont alors envoyées aux ÉtatsUnis par transporteur puis numérisées dans un scanner, d’où la matière plastique, et on obtient alors un moulage numérique.

Dans le cas d’empreintes optiques, elles sont directement téléchargées par Internet dans l’IDS que nous détaillerons ci-après.

Commence ensuite un travail de laboratoire (numérique) : tout d’abord, les moulages sont mis en occlusion via un logiciel appelé TREAT. Les dents sont séparées les unes des autres, les collets sont marqués, ce qui permet de délimiter une gencive simulée. Ainsi, nous avons des modèles virtuels du patient (1).

Chaque dent est vérifiée pour éliminer des artefacts apparus au moment de l’empreinte ou lors du scan de celle-ci. Les plus gros défauts amènent à un rejet de l’empreinte qui devra être reprise. Les axes des couronnes sont marqués.

- L’expansion transversale de 3 à 4 mm maximum, qui n’est pas forcément stable et ce, quelle que soit la technique (3) ; - La distalisation des dents postérieures maxillaires permet de créer de l’espace pour les dents antérieures. Là aussi, 3 à 4 mm de recul molaire est un maximum.

Le plus souvent, le mouvement réalisé est une rotation des molaires autour de la racine palatine. Pour optimiser ces mouvements, il est nécessaire d’utiliser des auxiliaires type élastiques inter-maxillaires de classe II, qui prennent appui à la mandibule sur des boutons collés sur 36 et 46 et au maxillaire directement sur les aligneurs au niveau d’encoches, en regard de 13 et 23 (2) ; - L’extraction d’une incisive mandibulaire, si l’encombrement est supérieur à 5 mm. Il faut prendre en considération le fait que des espaces gingivaux au niveau des embrasures peuvent se créer (4).

Malgré le caractère apparemment automatique du système, l’orthodontiste conserve toute la maîtrise du plan de traitement et bien sûr la responsabilité médicolégale du traitement.

FIGURE 2 : Scanner I-téro©.

FIGURE 3 : L’IDS (Invisalign Doctor Site).

Le ClinCheck© Tous les documents sont donc chargés sur une plateforme d’échange appelée IDS (Invisalign© Doctor Site). Pour y avoir accès, il faut disposer d’un identifiant et d’un mot de passe fournis par Align Technology après une certification au cours de laquelle les confrères orthodontistes apprennent le fonctionnement de l’outil Invisalign© (figure 3).

Sur l’IDS, le praticien pourra à ce momentlà donner ses consignes de traitement dans les sens vertical, transversal et sagittal.

Pour résoudre l’encombrement dentaire par exemple, l’orthodontiste aura le choix entre plusieurs solutions : - La réduction interproximale (strippping) est utilisée préférentiellement, non seulement pour sa simplicité d’exécution par le praticien, mais aussi parce que nous avons souvent à faire à de faibles encombrements (2) ; 44

FIGURE 4 : Une simulation de traitement appelée ClinCheck© est alors réalisée à partir des modèles virtuels. Ceux-ci sont travaillés par le prothésiste en accord avec les indications de l’orthodontiste : correction de l’encombrement et de l’occlusion au moyen de mouvements dentaires simultanés ou séquentiels ; mouvements séquentiels pour les mouvements de distalisation des dents maxillaires postérieures : d’abord les deuxièmes molaires, puis les premières molaires ; mouvements simultanés pour la correction des rotations ou le nivellement (figure 4).

Au cours de chaque étape, les mouvements dentaires ne dépassent pas 0,2 mm. Le nombre d’étape d’un ClinCheck© varie de 7 jusqu’à 70 aligneurs, voire plus, tout en

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Simulation de traitement (ClinCheck©).

sachant que la prédictibilité est limitée audelà de 45 à 50 aligneurs. Classiquement, un traitement en technique Invisalign© comprend une trentaine d’aligneurs.

Une fois que le ClinCheck© a été préparé par le laboratoire d’Align Technology, il est mis en ligne sur l’IDS et l’orthodontiste peut le consulter et le modifier à sa convenance.

Il s’agit là d’une étape cruciale dans le traitement orthodontique en technique

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Formation continue

fabriqués iraient au rebus. Dans ce nouvel outil que sont les aligneurs, il s’agit donc de penser correctement à l’avance tout le traitement, c’est en soi une nouvelle façon de traiter, un challenge à relever.

Quand il répond parfaitement aux attentes du praticien, le ClinCheck© est soumis au patient qui, bien évidemment, donne son avis par rapport au résultat attendu.

FIGURE 5 : Fabrication des aligneurs par stéréolithographie.

FIGURE 6 : Attachements (appelés aussi taquets).

La fabrication des aligneurs Dès que l’orthodontiste donne un avis favorable sur le ClinCheck©, les aligneurs sont fabriqués dans une usine située au Costa Rica. Cette usine va fabriquer en une seule fois tous les aligneurs du patient. Tout d’abord, les modèles sont fabriqués par stéréolithographie : un laser brûle une résine liquide et « monte » le modèle couche par couche. Ce modèle est chargé dans un automate et une plaque thermoformée vient mouler le modèle. Enfin, cette plaque est découpée le long des collets. Tous les aligneurs sont polis, désinfectés et traversent l’Atlantique par transporteur jusqu’au cabinet du praticien (5, 6) (figure 5).

La pose des premiers aligneurs

:

n de t k©).

FIGURE 7 : Comparaison des bagues avec Invisalign©.

Invisalign©. En effet, si dans les techniques conventionnelles, il est possible au cours du traitement de changer de stratégie clinique (pliure du fil ou recollage de bracket dans un meilleur axe), cela n’est pas possible en technique Invisalign© où tous les aligneurs sont fabriqués à l’avance. Les dents doivent impérativement suivre le mouvement prescrit avant le début du traitement par le praticien, sans quoi les aligneurs

Une fois le patient confortablement installé, des attachements sur certaines dents vont tout d’abord être collés. Les attachements appelés aussi taquets sont des additions composites collées sur certaines dents.

C’est le programme informatique qui, en fonction des mouvements, choisit le ou les attachements nécessaires. Chacun est customisé pour chaque dent et cela en fonction du mouvement dentaire désiré. Il en existe de plusieurs formes (rectangulaire, ovoïde, en forme de goutte d’eau) et de plusieurs tailles (grand ou petit). La décision de modification ou d’élimination des différents taquets revient à l’orthodontiste.

Un jeu de gouttières est fabriqué en guise de moule pour l’étape de pose de ces taquets (figure 6).

Une fois les attachements collés, les aligneurs n°1 (maxillaire et mandibulaire) sont mis en place et leur adaptation est vérifiée.

Toutes les informations pratiques sont données au patient, notamment comment et quand mettre et enlever ses aligneurs, comment les nettoyer. À ce moment-là, il est indispensable d’insister sur la coopération et la bonne observance des recommandations quant au port des aligneurs. Le patient se voit remettre une série de 4 aligneurs, chacun étant porté quinze jours, il revient ensuite pour une visite de contrôle deux mois plus tard (7, 8).

Quelles sont les différences avec les autres systèmes conventionnels ?

Les traitements par aligneurs présentent plusieurs avantages - Invisible C’est un caractère extrêmement important pour les patients et surtout pour les adultes.

Nombreux sont les patients qui refusaient les traitements orthodontiques car visibles.

Aujourd’hui, le système Invisalign© leur permet de continuer à avoir une vie socio-professionnelle tout à fait normale. Les patients suivent très facilement l’évolution du traitement car aucune attache n’est collée sur les dents (figure 7).

- Amovible Les patients enlèvent leurs aligneurs en une fraction de seconde pour manger toutes sortes d’aliments. Il n’y a pas non plus d’urgence obligeant le patient à venir au cabinet pour recoller un bracket décollé, ce qui représente une perte de temps pour lui comme pour le praticien. Avec les bagues (placées en vestibulaire ou bien en lingual), il y a bien évidemment des restrictions alimentaires, car une trop forte sollicitation mécanique aboutirait à un décollement du bracket. Le côté amovible des aligneurs trouve tout son intérêt dans la facilité de l’hygiène bucco-

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dentaire. Sans bracket, le brossage est aisé et simplifié.

- Confortable Les bagues de nos jours sont très adaptées et ajustées pour optimiser le confort de nos patients, mais il n’est pas rare qu’un arc ou une ligature irrite le patient. Les aligneurs, eux, parfaitement ajustés aux dents et polis de façon industrielle, ne présentent pas d’aspérité à l’origine d’inconfort. Durant la phase initiale, la technique Invisalign© montre moins de douleurs que les techniques multi-attaches (9).

- Simplicité Quand le patient visualise son propre Clin Check©, il sait à quel résultat s’attendre. Il est donc plus facile de recueillir son consentement car celui-ci est parfaitement éclairé.

Cette succession d’aligneurs va permettre de répondre à ses demandes. Le patient et le praticien vérifient ensemble que le traitement suit son cours en comparant ce qui est prévu sur le Clin Check© à la réalité clinique. Cette transparence totale permet d’accroître la confiance du patient pour son praticien.

- Risque de perte ou de casse : parfois, il arrive qu’un patient perde ou casse un aligneur. Dans ce cas, il doit passer à l’aligneur suivant ou bien, s’il n’en a pas, revenir à l’aligneur précédent jusqu’au rendez-vous suivant.

- Le praticien est lui-même une limite : il s’agit d’une nouvelle technique qui n’est enseignée dans les facultés que depuis peu. Les praticiens doivent donc s’approprier cette technique et commencer à ne traiter que des cas simples, puis de plus en plus complexes. Les cas simples sont les récidives de traitement (encombrements légers) ou bien les fermetures de diastèmes.

Toutefois, l’expérience montre une courbe d’apprentissage et de progression rapide.

- Réduction du matériel utilisé au fauteuil C’est évidemment un grand avantage car le plateau technique en est réduit à sa plus simple expression : une sonde et un miroir.

Une voire deux fois durant tout le traitement, un kit de stripping sera nécessaire (si indiqué). L’avantage est clair pour le praticien : moins de matériel à acheter, à stériliser, à installer, à débarrasser. Pour le patient, cela réduit le risque de contamination croisée.

- Limitation dans certains mouvements : Il n’est pas possible à ce jour de corriger une endognathie maxillaire avec des aligneurs. De même, les mouvements de translation nécessitent parfois des auxiliaires. Il y a aussi des limites dans la correction de la supraclusion incisive qui est limitée à environ 2 mm par arcade.

- Pour J. Charon, cité par R. Bouchez (10), l’aligneur peut même servir de diffuseur de médicament avec un gel de Chlorhexidine qui réduit le risque parodontal.

Les indications sont larges et variées, elles recouvrent quasi toutes celles que l’on retrouve en technique multi-attaches chez l’adolescent et l’adulte (figures 8 à 23).

Le système Invisalign© présente des limites

Les contre-indications sont déjà celles propres à l’orthodontie en général, à savoir : allergie à l’appareillage, problème d’état général, psychologique ou problème

- L’amovibilité est certes un avantage mais 46

aussi un inconvénient. Il est facile de comprendre que pour ce système, aussi efficace soit-il, aucun résultat ne serait à espérer si un problème d’observance venait à se présenter. Un patient étourdi ou insouciant qui ne remet pas ses aligneurs juste après les repas, ne parviendrait pas à respecter le nombre d’heures requis (22h/24).

La sélection des patients est donc cruciale.

FIGURE 8

FIGURE 9

FIGURE 10

Indications et contre-indications

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FIGURE 11 FIGURES 8, 9, 10 ET 11 : Caroline, âgée de 26 ans avant traitement.

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Formation continue

FIGURE 12

FIGURE 16

FIGURE 20

FIGURE 13

FIGURE 17

FIGURE 21

FIGURE 14

FIGURE 18

FIGURE 22

FIGURE 15

FIGURE 19

FIGURE 23

FIGURES 12, 13, 14 ET 15 :

FIGURES 16, 17, 18 ET 19 :

FIGURES 20, 21, 22 ET 23 :

Caroline après 21 aligneurs (et 15 aligneurs de finition) : total 18 mois de traitement.

Mégane, âgée de 15 ans, avant traitement.

Mégane après 26 aligneurs (13 mois).

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d’observance du traitement. Les dents trop courtes sont défavorables à cette technique car elles offrent trop peu d’emprise aux aligneurs.

Conclusion Le concept est tellement simple qu’il en paraît trompeur. Si, effectivement, il s’agit de distribuer des aligneurs depuis le numéro 1 jusqu’au dernier, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un traitement orthodontique qui suppose d’avoir une formation et des connaissances solides. Les fondements de l’orthodontie restent les mêmes, avec bien entendu une bonne observation clinique, un plan de traitement réfléchi et un suivi clinique rigoureux.

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Bibliographie 1. Beers AC, Choi W, Pavlovskaia E. Computer assisted treatment planning and analysis. Orthod Craniofac 2003 ; Res 6 Suppl 1 : 117-125.

2. Miethke RR. Invisalign© : As many answers as questions, in adult orthodontics (Edit Birte Melsen) 2013 ; 339-353.

3. Chenin DA, Trosien AH, Fong PF, Miller RA, Lee RS : Orthodontic treatment with a series of removable appliances. J Am Dent Assoc 2003 ; 134 : 1232-1239.

4. Miller RJ, Duong TT, Derakhshan M. Lower incisor extraction treatment with the Invisalign© system. J Clin Orthod 2002 ; 36 : 95-102.

5. Wong BH. Invisalign© A to Z. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 ;121 : 540-541.

6. Kuo E, Miller RL : Automated custom-manufacturing technology in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003 ; 123 : 578-581.

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7. Boyd R, Miller RJ, Vlaskalic V. The Invisalign© system in adult orthodontics : mild crowding and space closure cases. J Clin Orthod 2000 ; 34 : 203-212.

8. Nedwed V, Miethke RR. Motivation, acceptance and problems of Invisalign© patients. J Orofac Orthop 2005 ; 66 : 162-173.

9. Rucker JW. A prospective, longitudinal, study of initial discomfort associated with fixed and Invisalign© treatment. An abstract presented to the Graduate Faculty of Saint Louis University in partial fulfillment of the requirements for the Degree of Master of Science in Dentistry, 2012.

10. Bouchez R. Les traitements orthodontiques Invisalign©, Quintessence International, Paris, 2009.

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Culture et loisirs

Émile Claus, Le Pique-nique.

par Armelle Baron

L’impressionnisme en Belgique : un art libre Poursuivant sa quête de la peinture impressionniste hors de France, le Musée des impressionnismes de Giverny explore, dans une nouvelle exposition, l’influence de ce mouvement sur la peinture en Belgique.

P

eut-on qualifier Bruxelles de capitale impressionniste, alors que ce mouvement a pris naissance à Paris et dans ses environs et s’est étendu dans la vallée de la Seine ou encore sur les rivages normands ? Des artistes tels Manet, Cézanne, Monet, Renoir, Degas, officiellement liés à l’impressionnisme vont tous, à un moment donné, diverger. Par ailleurs,

vers 1880, ce concept semble éclater car des artistes comme Renoir et Manet ne semblent pas mener le même combat. En outre, les prémices du néo-impressionnisme apparaissent. Comme le souligne justement Marina Ferretti Bocquillon, spécialiste du sujet, mieux vaut utiliser ce terme au pluriel car les « impressionnismes » sont nombreux. C’est évidemment dans ce

contexte que la peinture belge trouve sa place.

Liberté, lumière et vie À la fin du XIXe siècle et au début du XXe, l’art belge est l’un des plus fastes de son histoire. Il est vrai que ce nouveau pays, indépendant depuis 1830, vit une prospé-

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Culture et loisirs

CATALOGUE DE L’EXPOSITION BRUXELLES, UNE CAPITALE IMPRESSIONNISTE Sous la direction de Marina Ferretti Bocquillon Snoeck Gent/Musée des impressionnismes de Giverny 29 euros 52

sant de voir que, s’ils doivent beaucoup à l’impressionnisme, jamais ils n’ont renoncé à la tradition artistique de cette région, née au XVe siècle.

À la fin du XIXe siècle et au début du XXe, l’art belge est l’un des plus fastes de son histoire tique d’art belge Octave Maus consacre une partie de sa vie à organiser des salons annuels. Dès 1883, le « salon des XX » réunit des artistes tels Ferdinand Khnopff, Guillaume Vogels, James Ensor et Théo van Rysselberghe et, en 1893, la libre esthétique devient une référence. Octave Maus va soutenir ces artistes par le biais de la revue L’art moderne. En 1904, il organise une importante exposition-bilan sur l’impressionnisme. Non seulement les Français sont présents mais aussi Vincent van Gogh, Mary Cassatt et Théo van Rysselberghe. Un autre groupe d’artistes, « Vie et lumière », réunit des peintres comme Émile Claus, James Ensor ou Georges Lemmen. Au regard des œuvres de ces peintres, il est intéres-

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Un certain réalisme Dès la naissance de ce nouveau pays, deux courants artistiques se manifestent : le romantisme et l’historicisme avec un retour vers l’art gothique et la Renaissance. Mais, Van Rysselberghe, Voiliers et estuaires.

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rité économique sans précédent. Son rayonnement culturel est exceptionnel et les BeauxArts y tiennent une place de choix : l’architecture, les arts décoratifs et la peinture, qu’elle soit impressionniste, symboliste ou expressionniste, trouvent leur place. Des personnalités fortes comme James Ensor ou Ferdinand Khnopff marquent cette période.

Cette activité culturelle est soutenue par l’action de salons et d’organisations. Ainsi, de 1868 à 1875, la Société libre des BeauxArts de Bruxelles s’oppose à l’Académie pour « s’affranchir de la hiérarchie des genres ».

Cette société est dotée d’un périodique, L’art libre, dirigé par Camille Lemonier. D’autres organisations vont voir le jour. Ainsi, le cri-

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Morren, Le Verger.

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Culture et loisirs

Dès la naissance de ce nouveau pays, deux courants artistiques se manifestent naturellement sa place. La description des scènes bourgeoises est l’œuvre d’artistes comme Alfred Stevens ou Jean-François Verhas. Les scènes laborieuses, elles, sont décrites avec émotion par Eugène Laermans ou encore Léon Frédéric.

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Vers une libération esthétique

Van Rysselberghe, Portrait de Marguerite van Mons.

en 1851, les Casseurs de pierres de Courbet font sensation, car c’est une image nouvelle d’une réalité picturale plus ancienne qui voit le jour. Avec Courbet, la Belgique réaliste se révèle. Ensuite, les peintres se détournent du narratif et de l’anecdotique pour peindre des paysages influencés par Constable, Turner et l’École de Barbizon.

Cette peinture de paysage se développe dans les années 1863. Elle constitue une étape importante de l’impressionnisme belge autour de l’École de Tervuren. On retiendra de ces paysages une touche lumineuse particulière à la suite des audaces d’un James Ensor. Décrire le réel de la vie quotidienne est une tradition qui remonte au XVe siècle dans cette région et qui perdurera au long des siècles suivants. Cette peinture de genre imprégnée d’un réalisme certain trouve donc

BRUXELLES, UNE CAPITALE IMPRESSIONNISTE Musée des impressionnismes Giverny jusqu’au 2 novembre

L’exposition, à juste titre, réserve une place particulière à un peintre en marge de ces groupes. Il s’agit d’Émile Claus, artiste attiré par la vie à la campagne et dont l’œuvre est noyée dans un luminisme particulier, donnant une image originale de l’impressionnisme belge. Influencé dans les premières années de sa carrière par Jules Bastien Lepage, en témoigne cet étonnant tableau, Le vieux jardinier, il développe un style narratif objectif. Vers 1890, Claus montre un intérêt certain pour l’impressionnisme. Ainsi, dans le Pique-Nique, le regard des paysans sur un pique-nique bourgeois est un véritable manifeste social. À la suite de Pissarro, Claus va adopter un pointillisme libre fait de petites touches garantes d’une composition ordonnée. Ensuite, l’artiste va produire des œuvres aux styles très divers. Dans les Patineurs ou la Levée des nasses, le caractère narratif évident est noyé dans des jeux de lumière.

Dès 1887, le néo-impressionnisme fait son entrée en Belgique grâce à une exposition au Salon des XX où l’on a pu admirer Un dimanche après-midi sur l’Île de la Grande Jatte de Seurat. La Belgique devient alors la seconde patrie du néo-impressionnisme.

Theo van Rysselberghe, Henry van de Velde chemineront à côté de Seurat, Signac, Pissarro. Cette période jouera en faveur d’une libération esthétique ouvrant la voie à des explorations artistiques comme le fauvisme qui trouvera un réel écho en Belgique.

À lire

Spiritualité Dès ses débuts, l’artiste plasticien JeanMichel Othoniel a été attiré par des références religieuses ou populaires.

Beaucoup furent surpris avant d’être conquis par le Kiosque des noctambules , commandé à l’artiste pour décorer la station du Palais Royal à Paris en 2000. Cette réalisation marque l’utilisation d’un nouveau matériau : le verre. L’historienne d’art Catherine Grenier nous fait découvrir dans cet ouvrage le monde symbolique d’Othoniel. Après avoir employé de nombreux matériaux comme la cire, le soufre, le phosphore ou le drap, l’artiste utilise désormais avec succès des perles de verre colorées pour créer un monde enchanté. Les premières œuvres sont des colliers suspendus aux arbres des jardins, renvoyant à un univers médiéval légendaire pour ne pas dire sacré. Puis, avec l’utilisation de cette technique du verre, Othoniel se confronte à d’autres cultures et civilisations. Dorénavant, son œuvre dépend d’une révélation, celle de l’épiphanie : « jouissance esthétique liée à la beauté naissant du trivial ».

Une œuvre résume ses aspirations, celle du Cœur de l’Hôtel Dieu (2014), commande passée par la communauté du Puy-en-Velay pour marquer le départ vers Saint-Jacques-deCompostelle.

ÉPIPHANIES JEAN-MICHEL OTHONIEL CATHERINE GRENIER Actes Sud/Communauté d’agglomération du Puy-en-Velay 124 pages, 25 euros

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Culture et loisirs

LIVRES

Rentrée littéraire Par Barbara Petit

MAÎTRESSE, MODE D’EMPLOI La petite musique de Nathalie Kuperman, c’est une langue qui se déploie autour de ces non-dits, de cette sous-conversation qui diffuse dans tous les rapports humains et que l’on omet souvent d’écouter. Dans la lignée d’une Virginia Woolf ou d’une Nathalie Sarraute, l’auteur s’attache à l’impact des gestes et des paroles d’autrui sur soi. C’est ouvrir grand la porte à l’expression des émotions, des sentiments, ou aux souvenirs qui ressurgissent. Son nouvel opus n’échappe pas à la règle. Dans La loi sauvage, Sophie, la narratrice, se heurte au jugement aussi banal que terrible de la maîtresse d’école sur sa fille Camille : elle est une « catastrophe ». Ce propos traumatisant la culpabilise et la renvoie à des angoisses présentes comme passées : aujourd’hui, la difficulté d’être mère, d’être femme : « ça fait longtemps que je n’ai pas pensé à m’habiller. Je me rends aux rares fêtes où je suis encore invitée en baskets et en jean, lasse par avance de devoir séduire qui que ce soit. Les hommes ne m’intéressent plus que dans une perspective pédagogique : une mère doit continuer à être une femme », le sentiment de décalage avec les autres parents et d’isolement, hier, le poids d’être fille, d’être mauvaise élève… L’imagination prend parfois le dessus sur la réalité : avec un soupçon d’hystérie elle s’imagine des scénarios, 54

dramatisant, théâtralisant, trouvant une issue pathétique ou magistrale à ses problèmes. C’est l’humour et l’autodérision qui viennent au secours d’un être qui doute. Si vous ne la connaissez pas, nous vous invitons vivement à découvrir cette langue attachante et contemplative. Humaine, si humaine.

LA LOI SAUVAGE NATHALIE KUPERMAN Gallimard 208 pages - 17,90 euros

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RETOUR EN ARRIÈRE INTERDIT Comment surmonter la souffrance ? Olivia Rosenthal tente une réponse dans Mécanismes de survie en milieu hostile, un texte qui mêle récit autobiographique et exercice de style.

Comme dans une galerie des glaces, les cinq chapitres de son livre, chacun d’un

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Culture et loisirs

genre différent, se réfléchissent les uns les autres. Ainsi, le fantastique côtoie les expériences de morts cliniques, les souvenirs se mâtinent des cauchemars d’enfance. Les mouvements de l’ouvrage sont les pièces du puzzle du trauma personnel de l’auteur.

Une fois assemblées, le travail de deuil peut s’effectuer. Les « mécanismes de survie », c’est un arsenal poétique qui se déploie pour accepter une réalité brutale et définitive, le suicide de sa propre sœur.

OLIVIA ROSENTHAL MÉCANISMES DE SURVIE EN MILIEU HOSTILE Verticales 184 pages -16,90 euros

HISTOIRE D’EAUX Nous sommes dans le Sud des États-Unis, après la guerre 14-18.

Ici, en Louisiane et à la Nouvelle Orléans, la violence régit les rapports entre les communautés qui bordent le Mississippi, on fait peu de cas de la vie humaine, qu’elle soit noire ou blanche. Sur L’Ambassador, bateau à aubes, le jazz accompagne une intrigue policière construite autour d’un rapt d’enfant. L’enquête ouvre la vanne à une multitude de sentiments : amour paternel, soif de vengeance, lâcheté… Un grand roman qui rétrospectivement nous fait mieux comprendre la société américaine actuelle où les armes et la violence sont encore trop présents. Rémi Marchand

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LE BLUES DU KING Caroline de Mulder sait mêler le fond et la forme. Pour dresser le portrait d'Elvis Presley mourant à Graceland, elle passe par une âme sœur, John White, Américain à Paris lui aussi à la dérive. Si la jeune romancière belge manie habilement l’ironie cinglante, l’obscénité et le vitriol, elle fait aussi montre d’admiration et d’empathie pour ce monstre de l’histoire du rock’n’roll. Une verve lyrique au service de la déconstruction d’un mythe.

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FÉE MALÉFIQUE Un roman aux allures de conte, c’est le parti-pris de Clara DupontMonod pour dresser le portrait d’Aliénor d’Aquitaine, une femme forte et libre, aussi redoutée qu’admirée, lorsqu’elle était reine de France. Dans Le roi disait que j’étais diable, elle réinvente cette période de la vie d’Aliénor, de son mariage avec Louis VII à leur séparation. Car malheureusement, tout oppose ce mari fragile et amoureux et cette femme conquérante et aussi imprenable qu’une place forte. Pour en rendre compte, la romancière leur donne la parole à tous deux par alternance selon les chapitres. Mais ces voix s’accordent mal et entre ces deux êtres, le dialogue comme l’amour est impossible. Outre un cadre his-

Drôle de petit chien Si les aventures du malheureux Charlie Brown, du malicieux beagle Snoopy et de son acolyte Woodstock ont rythmé vos lectures de jeunesse, vous serez heureux d’apprendre la réédition chez Delcourt de planches parues dans les Sunday Pages, dans les années 1970. Chaque album compile deux années de parutions du comic-strip, pour une version inédite et entièrement recolorisée.

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

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Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

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Des anneaux dans le vent joueuse avec un train arrière qui ne demande qu’à pivoter avec brio. Le 0 à 100 km/h est parcouru en 5,9 s avec une sonorité rauque et mélodieuse.

La plus petite des Audi endosse à son tour sa tenue sportive, et cet habit « S » lui va comme un gant. Nos essais sur les délicieuses routes sinueuses de Corse nous ont largement montré le potentiel de cette auto. Loin du « jouet magique » pour conducteur averti à l’âme sportive, cette « petite » se révèle extrêmement polyvalente et fort plaisante à mener. lence… Grâce à une boîte parfaitement étagée, les reprises sont foudroyantes, même à bas régime. Relativement facile à conduire et à maîtriser, elle inspire la sérénité grâce à un caractère sain et équilibré. La motricité passe parfaitement, aucune remontée de couple n’est à déplorer et une réelle agilité vient bonifier ce bel ensemble. Ses limites se situent très haut et ne seront que rarement atteintes, même par des conducteurs expérimentés. Il va de soi que, comme toute sportive au caractère bien trempé, elle appelle à la modestie pour en profiter pleinement…

Au besoin, en réduisant l’assistance procurée par l’ESP, cette S1 se révélera assez

L’utilisation de la suspension pilotée en mode Sport est accessible grâce à l’Audi Drive Select. Ce système parfaitement maîtrisé

© J.-M. SALMON

A

vec 231 ch disponibles et 370 Nm de couple, cette S1 au label sportif affirmé est une vraie sportive, aux ingrédients adaptés notamment une transmission quattro et une suspension pilotée.

Son moteur de 2.0 TFSi bi-injection de dernière génération dispose de la plus forte puissance de la catégorie. Différente de la version A1 quattro de 256 ch produite en 2012, cette nouvelle venue bénéficie d’apports technologiques de toute dernière génération. À l’usage et au volant, aucune mauvaise surprise, les promesses sont largement tenues ! Un vrai tempérament, mais avec beaucoup d’onctuosité et aucune vio-

Généreuse en sensations

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

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Culture et loisirs

par le constructeur d’outre-Rhin propose trois modes d’utilisation : Efficiency, Auto et Sport.

Il gère remarquablement la réactivité de l’accélérateur, la sonorité et l’assistance de direction qui est ici électromécanique. Par rapport à sa cadette l’A1, cette S1 bénéficie de freins en taille XXL faciles à doser et puissants, d’un train arrière entièrement revu et d’un système à quatre bras qui optimise l’efficacité du châssis et la docilité d’ensemble.

Uniquement livrable en BV mécanique 6, elle dispose de valeurs énergétiques assez séduisantes. En mode Auto, la suspension soigne le confort, la direction se veut douce et le moteur diffuse une sonorité discrète, conférant à cette S1 des aptitudes de citadine élégante qui sait préserver le confort de ses occupants… Quant au budget carburant, il sera des plus raisonnables, tant la souplesse du moteur autorise des consommations mesurées aux allures courantes.

Un habitacle toujours de bon aloi Cette déclinaison de l’A1 en reprend les irréprochables qualités d’assemblage de présentation et de finition. Le bon goût n’a rien de virtuel, y compris si l’on fait appel aux

© J.-M. SALMON

Par rapport à sa cadette l’A1, cette S1 bénéficie de freins en taille XXL

Audi A3 Cabriolet Pour la troisième déclinaison de sa berline compacte, le constructeur aux anneaux ne pouvait faire l’impasse sur sa version cabriolet. Changement radical avec sa devancière et un style qui la rapproche de sa grande sœur l’A5 Cabriolet à la plastique sublime. Toutes les valeurs que nous avions déjà appréciées sur la berline et la Sportback ont été reconduites mais surtout bonifiées : des moteurs à la pointe en termes d'émissions de CO2 et une technologie dernier cri reprise de la nouvelle A3 (essais dans ces colonnes : CDF n° 1544 et 1592). Pour avoir essayé d’autres modèles Audi de catégorie plus élevée, ce qui interpelle d’emblée quand on prend place à bord, c’est l’abondance de technologies embarquées. Celle-ci était jusqu’alors réservée aux modèles très haut de gamme ou aux déclinaisons sportives.

Cette « valeur ajoutée » s’intègre avec beaucoup de discrétion dans la pure tradition de la marque aux anneaux.

Les proportions s’avèrent très harmonieuses, la cure d’amaigrissement est conséquente (- 60 kg par rapport à sa devancière) grâce à l’utilisation de la nouvelle plate-forme MQB et à de nombreux éléments en aluminium.

packs de personnalisation. La technologie est au rendez-vous, nous l’avons vu, mais un équipement généreux est aussi omniprésent (Audi tracking system, radar de recul, rétroviseurs rabattables électriquement, GPS Plus, jantes de 18 pouces, 58

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Le mécanisme (en magnésium et acier) de la capote en toile participe largement à cette prouesse. L’isolation phonique, capote fermée, est juste remarquable. Le coffre généreux pour un cabriolet (320 l) ne perd que 33 l en position à ciel ouvert. Cette dernière configuration (modulable jusqu’à 50 km/h et en 18 s) dispense une autre dimension au plaisir de rouler cheveux au vent mais restant sages grâce au filet coupe-vent, de série dès le niveau 2.

Les aérateurs installés dans le dossier des sièges font office de chauffe-nuque.

La planche de bord sobre et très ergonomique dérive de la berline et l’on y retrouve l'écran multifonctions escamotable. Confort et agrément de conduite ne sont pas en option. Idéale pour flâner, prendre un peu le temps de vivre et profiter des escapades bucoliques, elle sera déjà parfaite avec le « petit » TFSI de 125 ch, tout en sachant que trois motorisations (TFSI, 125, 140 ou 180 ch et diesel, TDI 150 ch) sont disponibles, associées à quatre niveaux de finition. Très homogène, avec une motricité idéale, cette A3 Cab est une magicienne, apte à vous envoûter et perpétuellement prête à distiller du plaisir.

Bluetooth, etc.). Seule la capacité du coffre, réduite à 210 l, peut paraître un peu juste car amputée de 60 l par la présence du différentiel arrière. Mais ce système à quatre bras profite indéniablement à l’efficacité du châssis.

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0 - CABINETS offre spéciale préparez votre départ à la retraite 1 - CABINETS vente/achat locaux professionnels 2 - PRATICIENS offres d’emploi/remplacements 3 - PRATICIENS demandes d’emploi/remplacements 4 - PERSONNEL demandes d’emploi 5 - PERSONNEL offres d’emploi 6 - DIVERS • Supplément encadré (par parution) : • Supplément domiciliation (par parution) :

À partir de 2 parutions 5€ 10€ 10€ 8€ 3€ 8€ 15€

5,50€ 11€ 11€ 9€ 4€ 9€ 20€

Nombre de lignes x x x x x x x

Nombre de parutions x x x x x x x

Total

20€ 15€ Total général

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1535-1536 1534 du 28 du juin7-14 5-12 2012 juillet2011 avril 2012

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Petites annonces

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Petites annonces

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1630 du 11 septembre 2014

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