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CHIRURGIEN DENTISTE 1631-1632

18-25

SEPTEMBRE

2014

N˚

FRANCE

PAGE 8

PROFESSIONS RÉGLEMENTÉES

Les prothésistes solidaires des chirurgiens-dentistes

Observatoire conventionnel

MALADIE D’ALZHEIMER

Les difficultés de prise en charge PAGE 27

Les chiffres qui donnent la bonne direction PAGE 4

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1631-1632 du 18-25 septmebre 2014

Le marteau et l’enclume Les solutions type piqûre sur jambe de bois ne manquent hélas pas dans notre pays qui rechigne à voir la vérité en face. Des annonces sur les professions réglementées, en passant par les rapports écrits par des responsables hors sol qui n’ont jamais eu la moindre expérience des prises de risque inhérentes à la gestion d’entreprise, aux décideurs assis sur les bancs des assemblées dont l’objectif essentiel est d’y être reconduits, il ne se passe pas un mois, pas une semaine et parfois pas une journée sans qu’on tire sur telle ou telle profession nommément tenue pour responsable de ceci ou de cela par des médias avides de sensationnel. Accuser son chien de la rage pour lui tirer dessus est un procédé vieux comme Hérode, mais ça commence à bien faire ! Prenons l’exemple du tiers payant, marqueur de la ministre de la Santé qui pense résoudre le problème d’accès aux soins par le truchement d’une dispense d’avance de frais, dont on sait qu’elle est aussi dispendieuse pour l’État que source de complications et de complexité pour le professionnel de santé. Elle est également un formidable moyen hypnotique de déresponsabilisation pour l’assuré qui ne se rend plus compte de ce que coûtent les soins qui lui sont prodigués. La vérité est tout autre : au-delà de l’annonce, c’est surtout un moyen de contrôle des flux par les organismes payeurs aux dépends des offreurs de soins qui deviennent ainsi les aliénés d’un système qui les contraint. Autre exemple, la remise en question des Conventions dans la future loi de santé dont les négociations déjà réduites à la portion congrue verraient leur marge de manœuvre encore réduite au nom de l’affichage d’un intérêt social et selon des contraintes économiques toujours plus fortes. Enfin, tout récemment, l’intention affichée du gouvernement de faire passer son projet de loi sur la croissance par ordonnances, autrement dit en force et sans concertation, sinon de pure forme. Les professionnels de santé se trouvent

progressivement enfermés entre le marteau des exigences sociales et l’enclume du capital qui contrôle, maîtrise l’économie et dicte ses lois. Et il paraît que nous serions captifs d’une somme d’euros qu’il faudrait rendre aux Français. Que nenni ! Nous sommes des producteurs de soins qui, en tant que tels, doivent comme tout producteur entrer dans LE système qui considère la santé comme un marché en se fichant éperdument des fondamentaux de l’exercice libéral contractuel. C’est ainsi que les « nouveaux modes de rémunération » jettent un voile à peine pudique sur une tentative de substitution du paiement à l’acte, que les réseaux s’immiscent dans le libre choix du patient et insidieusement sur les options thérapeutiques, sans parler des débats sur les monopoles qu’il faut combattre au nom de la concurrence. Notre pays a besoin de réformes et nous comprenons fort bien que la santé ne puisse y échapper. À ceci près que pour nous, chirurgiensdentistes, cela fait longtemps que des propositions sont faites, mais les mesures prises sont loin d’aller dans l’intérêt des patients et encore moins dans celui des praticiens. Avec cette impression grandissante que nos dirigeants, sortes de clones autistes, formatés dans un moule étatique, murés dans leurs certitudes, semblent n’être là que pour charger la barque des obligations, des contraintes et des restrictions. D’où le malaise et le ras-le-bol d’être régulièrement montrés du doigt, et le refus d’être pris pour les boucs émissaires des maux qui frappent notre économie. Il n’y a pas que dans certaines couches de la population que ça gronde… Ces personnes n’entendent-elles pas une certaine colère qui monte aussi ailleurs ?

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général 1

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Le mot de la rédaction

Prendre les bonnes décisions nécessite d’étudier les bons chiffres… Sinon, on s’égare dans des méandres machiavéliques, comme l’a fait l’Inspection générale des impôts, et l’on ne dresse pas les mêmes conclusions qu’en prenant ceux de l’Observatoire conventionnel national des chirurgiens-dentistes. Les professions réglementées sont sur la sellette… Les prothésistes, bien que n’étant pas directement concernés, ont été cités par le ministre et ont déjà mené des actions. Aujourd’hui, le président de l’Union Nationale Patronale des Prothésistes Dentaires assure sa solidarité avec les chirurgiens-dentistes. Prendre en charge des patients atteints d’Alzheimer est ardu. Conseils et formations s’avèrent nécessaires pour soigner ces malades incurables, de plus en plus nombreux. Heureusement, face à cette terrifiante maladie, des témoignages redonnent espoir. Allez voir au cinéma le documentaire Flore… Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : Christian Soletta, G. Morel, L. Sague, P. Perrier, L. Chauveau, A. Terrini, B. Pelissier, P. Rey, E. Brugeaud, C. Amice, M. Apap, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Septembre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 04 Observatoire conventionnel national des chirurgiens-dentistes : La réalité des chiffres donne la bonne direction... 08 Professions réglementées : Les prothésistes dentaires solidaires des chirurgiens-dentistes 10 Passage en CCAM : Paroles d’éditeurs, suite... 13 Brèves

Exercice et cabinet 14 CCAM : L’exonération du ticket modérateur des actes bucco-dentaires 16 AG2R : Tamalou enquête ! 23 Brèves

Environnement de santé 24 27 31 35

Rapport HCAAM : Un changement progressif de braquet Maladie d’Alzheimer : Les difficultés de prise en charge AOI Laos : Rencontre avec Stéphanie Cohen Brèves

Formation continue 37 Odontologie conservatrice

Législation et éclaircissement avec des gouttières pré-chargées

B. Pelissier, P. Rey, E. Brugeaud, C. Amice et M. Apap

Plate-forme d’appui aux professionnels de santé

Très loin des promesses

Culture et loisirs 45 49 53 57

Cinéma : Trois cœurs, Gemma Bovery et Pride À lire : Les Préraphaélites À voir : Chambre froide À rouler : Volkswagen Golf Sportsvan et Skoda Yeti

Encarts jetés : Cahier du CDF spécial Retraite et Implants diffusion

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Actualité Par Christian Soletta Conseiller technique

FRESHIDEA /FOTOLIA

Les représentants de l’Uncam, de l’Unocam et de la CNSD se sont réunis le 20 juin dernier dans le cadre de l’Observatoire conventionnel national pour analyser les statistiques de l’année 2013. Une étude qui contredit celle de l’Inspection générale des finances et montre la seule voie à suivre…

Observatoire conventionnel national des chirurgiens-dentistes

La réalité des chiffres donne la bonne direction… S

ur le plan démographique, si les effectifs des chirurgiens-dentistes libéraux sont en légère baisse au cours des 10 dernières années (-0,2 % par an), nous notons une stabilisation en 2012 avec une légère remontée en 2013 sous l’effet du flux migratoire des praticiens étrangers. En revanche, les effectifs des spécialistes ODF croissent régulièrement de 1,6 % par an. Mais cette relative stabilité cache des disparités au niveau local qui s’accroissent notamment dans les zones à faible attrait justifiant d’autant les mesures incitatives 4

inscrites dans la Convention. Au premier trimestre 2014, 152 confrères bénéficient de mesures incitatives de maintien ou d’aide à l’installation dans les zones très sousdotées définies par les ARS en 2013.

Évolution stable des honoraires Sur le plan de l’activité, la même différenciation doit être faite entre omnipraticiens et spécialistes ODF. Pour les premiers, le volume d’actes augmente de 0,5 % et les honoraires totaux (base de remboursement

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

et entente directe) de 0,7 % lorsque, pour les seconds, les augmentations respectives sont de 2 % et de 4,6 %. Bien entendu, ces évolutions sont à pondérer en fonction de l’augmentation des effectifs, mais aussi de la population française. Au final, l’Observatoire a conclu à une évolution stable des honoraires entre 2012 et 2013, signant ainsi une très grande sagesse des chirurgiens-dentistes dans l’évolution de leurs honoraires, en contradiction totale avec l’Inspection générale des finances. L’Observatoire a constaté que les chiffres

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Actualité

Structure des honoraires des omnipraticiens 2013 Quantité d’actes

Traitements orthodontiques 3,0 %

Honoraires totaux

Radios 3,1 %

Soins conservateurs et chirurgicaux 52,8 %

Radios 23,6 %

Traitements orthodontiques Soins 0,6 % prothétiques 12,3 %

Soins prothétiques 64,7 %

Consultations, visites et prévention 3,4%

Soins conservateurs et chirurgicaux 25,8 %

Sur 100 € d’honoraires générés par les chirurgiensdentistes, 91 € proviennent des prothèses et des soins conservateurs et chirurgicaux (structure identique à 2012).

Les extractions dentaires : structure du tarif moyen par type d’extraction pour les actes facturés seuls (7/8) 900 € Tarif du GHS* Dépassement anesthésie Anesthésie Dépassement extraction dentaire Tarif opposable extraction dentaire

800 € 700 € 600 € 500 €

Rétablir un équilibre harmonieux

400 €

L’analyse de la structure des actes confirme la dépendance de la profession à la prothèse, alors que son cœur d’activité reste toujours les soins conservateurs et chirurgicaux. Elle confirme la nécessité de la réforme structurelle qui seule permettra de rétablir un équilibre harmonieux entre prothèse et soins opposables. Mais il est clair qu’une réforme brutale à la mode IGF ne manquera pas de produire des effets désastreux sur tous les cabinets dentaires (arrêts des investissements, réduction du personnel, diminution de l’excellence…) et tout

200 €

300 €

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Cabinet

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Cabinet

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Cabinet

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0€

Cabinet

100 € Étab. privé

d’affaires moyens des omnipraticiens sont inversement corrélés à la densité des chirurgiens-dentistes. Ainsi, le département des Alpes-Maritimes est celui dont le chiffre d’affaires est le plus faible, mais il est aussi connu pour des honoraires à entente directe plutôt élevés, de même que Paris. Qui dit chiffre d’affaires dit bénéfices, le taux de charges étant incontournable. Ces constats sont particulièrement cruels pour les analyses de l’Inspection des finances et les idées reçues. C’est dans les départements à forte densité que l’on trouve les honoraires les plus élevés mais aussi les revenus les plus faibles. C’est une belle incongruité aux lois économiques pour ceux qui préconisent de faire sauter le numerus clausus pour diminuer le prix des prothèses.

Consultations, visites et prévention 10,7 %

Cabinet

FRESHIDEA /FOTOLIA

L’Observatoire a pu constater que les chiffres d’affaires moyens des omnipraticiens sont inversement corrélés à la densité des chirurgiens-dentistes

150

Actes facturés seuls quel que soit la quantité facturée au cours d’une séance Le tarif moyen d’une extraction dentaire coefficient 16 est de 35 € en cabinet et de 411 € en établissement privé. La différence de tarif observée entre les cabinets et les établissements est principalement liée au coût du GHS. *(tarif forfaitaire affecté à chaque hospitalisation) Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Actualité

particulièrement sur les cabinets situés dans les zones pléthoriques qui ne supporteront pas la contraction des honoraires des soins prothétiques et seront contraints pour un certain nombre d’entre eux à fermer, laissant ainsi la place à des structures capitalistiques et des chirurgiens-dentistes contraints au salariat. La CNSD s’opposera à la casse de l’exercice libéral.

Une analyse plus fine des statistiques montre une baisse du volume des soins conservateurs (-0,1 %) et de la prothèse (-0,4 %), poursuivant ainsi la tendance baissière du volume de ces soins depuis le début des années 2000 alors que la population s’est accrue de près de 10 % sur la même période. Cette économie, dans tous les sens du terme, est à mettre à l’actif de la profession qui s’est engagée voilà 20 ans dans la prévention bucco-dentaire. Si l’Assurance maladie fait le constat que les dépenses dentaires ne sont pas dynamiques, elle ne remet pas pour autant au pot les économies ainsi générées par rapport à l’Ondam. Cela représente une petite centaine de millions d’euros par an et s’il y a un déficit à combler, il ne doit pas se faire au détriment de la santé buccodentaire des Français qui, malgré tout, s’améliore chaque année.

Le coût de l’extraction L’Observatoire a porté une attention particulière sur les extractions dentaires réalisées en cabinets et en établissements de soins. Cette étude a été demandée par la CNSD pour analyser le différentiel du coût global d’un même acte pour l’Assurance maladie suivant son lieu d’exécution. Le tableau suivant est édifiant au moment où l’on préconise la prise en charge par les soins de ville de certaines pathologies afin de diminuer les dépenses de l’hôpital. L’avulsion dentaire « simple » coûte 12 fois plus à l’Assurance maladie dans un établissement de santé que dans un cabinet 6

ALEXANDER ORLOV/FOTOLIA

Les résultats de la prévention

La rémunération des actes de chirurgie est indigente dentaire. Certes, bien souvent, ces extractions sont renvoyées en clinique ou à l’hôpital en raison d’une pathologie particulière du patient, mais pas toujours. Nous constatons de plus en plus une spécialisation des activités des chirurgiens-dentistes, délaissant certains actes pour des raisons multiples, dont l’une est récurrente : l’indigence de la rémunération des actes de chirurgie. Le constat est clair et partagé par tous les membres de l’Observatoire. L’Assurance maladie peut faire des économies substantielles à partager avec la profession en revalorisant les actes de chirurgie réalisés en cabinet tels que les avulsions de dents de sagesse, de racines dentaires, l’exérèse de kyste, ou en valorisant la prise en charge de patients sous pathologie ou traitement à risque tel que les anticoagulants… Justement, la CCAM est un outil qui per-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

met de valoriser les actes individuellement et de majorer le tarif de base par le biais de coefficient modificateur pour tenir compte de certains impératifs cliniques (pathologies, techniques, lieu de dispensation…). C’est l’une des pistes de travail dans les mois à venir. Instance conventionnelle, l’Observatoire est un lieu d’échange entre les parties, de constat et de compréhension de l’activité des chirurgiens-dentistes mais aussi de prospective. C’est ainsi que l’on peut affirmer que, contrairement aux allégations de l’IGF, les honoraires globaux des chirurgiens-dentistes sont restés stables, avec une évolution voisine de zéro, donc inférieure à l’inflation. De même, l’incurie des remboursements dentaires par l’Assurance maladie n’est pas une fatalité et il existe en interne des pistes pour faire bouger les lignes. Au-delà de l’aspect technique, il s’agit avant tout d’un problème politique. Puisque nos gouvernants semblent vouloir se réconcilier avec l’entreprise, ils devraient faire leur révolution culturelle et cesser de jauger notre profession à l’aune de ses revenus, entravant ainsi toute réforme pour le plus grand malheur des assurés sociaux.

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Actualité

Le 10 juillet dernier, l’ancien ministre de l’Économie, Arnaud Montebourg, a annoncé une loi de croissance ayant pour objectif de restituer six milliards d’euros de pouvoir d’achat aux Français. Pour y parvenir, il a notamment proposé de réformer « de nombreuses professions en situation de monopole » qui « captent par leur position des revenus pour des services payés trop chers qui entament le pouvoir d’achat des ménages ». Parmi ces professions réglementées, le ministre a évoqué les prothésistes dentaires, ce qui n’a pas manqué de faire réagir Bernard Detrez, président de l’Union nationale patronale des prothésistes dentaires (UNPPD). Le point sur ses revendications.

Interview de Bernard Detrez, président de l’UNPPD

Les prothésistes dentaires solidaires des chirurgiens-dentistes !

CDF : Quelle est la position de l’UNPPD face à Emmanuel Macron, successeur d’Arnaud Montebourg ? B. D. : Nous avons toujours les mêmes craintes car il y a eu des effets d’annonces de la part d’Arnaud Montebourg, disant qu’il allait s’occuper des professions réglementées mais sans plus de précisions. Nous avons demandé un rendez-vous auprès du nouveau ministre pour lui présenter notre secteur d’activité et connaître sa position 8

BERNARD63/FOTOLIA

Le Chirurgien-dentiste de France : À la suite des déclarations de l’ancien ministre de l’Économie, vous avez mobilisé votre profession. Quelles ont été vos actions ? Bernard Detrez : Nous avons appelé tous nos confrères syndiqués et non syndiqués à envoyer au ministère de l’Économie une dent par laboratoire pour manifester notre présence et montrer que des prothèses sont fabriquées sur le territoire français. Les prothésistes dentaires ont répondu favorablement à notre mouvement car sur 3 800 laboratoires de prothèse dentaire, des milliers de dents ont été envoyées le même jour, conformément à notre demande. L’ancien ministre a considéré qu’il s’agissait d’une contestation gentille car non agressive. Il s’est aperçu de notre présence. par rapport à notre profession. Il ne faut pas oublier que nous sommes 3 800 entreprises – soit environ 18 850 actifs répartis sur l’ensemble du territoire.

CDF : Vous n’êtes pas une profession réglementée au sens de la loi française, alors, que craignez-vous ? B. D. : Nous craignons justement d’être assimilés aux professions réglementées !

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

Mais je pense qu’en visant les prothésistes dentaires, l’ancien ministre voulait en réalité s’attaquer aux chirurgiens-dentistes. Il est passé par une voie détournée car il visait le prix des prothèses et donc leur vente par les chirurgiens-dentistes. J’aurais tendance à penser que son attaque a été mal ciblée volontairement. Cependant, la question du prix des prothèses est complexe car elle englobe nos deux professions.

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Actualité

Propos recueillis par Laure Martin Profession réglementée… ou non ?

Nous craignons aussi que le gouvernement décide d’instaurer un tarif maximum à ne pas dépasser sur le prix des prothèses. Or, nous sommes confrontés à des prothèses d’importation vendues beaucoup moins chères que celles que nous produisons en France, à des prix que nous ne pouvons même pas réaliser. Face à cette problématique, on nous répond qu’il s’agit d’une question de libre circulation dans le cadre de l’Union européenne. Mais le problème, c’est que ces prothèses ne sont pas taxées. Donc pour nous, il s’agit d’une concurrence déloyale de la part de l’étranger, c’est une injustice. Nous souhaitons que notre voix soit entendue, que la prothèse dentaire française ait un coût en-dessous duquel on ne peut pas descendre et qu’on se batte sur la qualité. Nous revendiquons également un encadrement des importations.

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CDF : Le devis et la transparence sont-ils des arguments à opposer à la future loi/déréglementation ? B. D. : Oui, tout à fait, car si le chirurgiendentiste prouve que la prothèse qu’il souhaite utiliser est produite en France, il peut démontrer que cela se répercute sur le prix, plus élevé que celui des prothèses low cost en provenance de l’étranger. Tout déréglementer comme le souhaite le gouvernement, j’ai du mal à le comprendre. Nous n’allons pas faire un marché de dupes ! Nous sommes tous d’accord pour reconnaître que les chirurgiens-dentistes réalisent des soins pour lesquels ils ne sont pas payés à leur juste valeur et qu’ils compensent en pratiquant des prix plus élevés sur les prothèses. Selon moi, il n’est pas normal qu’un chirurgien-dentiste travaille à perte. La revalorisation des soins est une évidence. Si les tarifs des soins courants

Il n’est pas normal qu’un chirurgien-dentiste travaille à perte étaient plus justes, le prix des prothèses pourrait diminuer. Cette question des tarifs nécessite un raisonnement d’ensemble. Il faut que la prothèse fabriquée en France soit comprise dans cette démarche et que les prix restent décents afin que nous puissions être rentables. Il ne faut pas oublier que chaque prothèse est une pièce unique, nous faisons du sur-mesure. Il faut aussi arrêter de nous envoyer les uns contre les autres en cherchant l’affrontement.

CDF : Serez-vous solidaires des chirurgiens-dentistes ? B. D. : Oui, quel intérêt y aurait-il à s’en dissocier ? Une branche de notre profession souhaite mener un combat en pointant du doigt les vilains chirurgiens-dentistes par rapport à nous. D’après moi, ce n’est pas le bon discours. Nous sommes liés et la bonne santé de l’une des deux professions dépend de la bonne santé de l’autre. Nous devons évoluer ensemble et dialoguer. Nous ne pouvons pas rester seuls dans notre coin. Il y a des chirurgiens-dentistes, des prothésistes dentaires et des patients. C’est un ensemble.

Arnaud Montebourg, ministre de l’Économie avant le remaniement du gouvernement du 26 août dernier, avait fait référence aux prothésistes dentaires dans le cadre de sa proposition de réforme sur les professions réglementées. « Nous ne sommes pas une profession réglementée au sens de la loi française puisque nous n’avons pas de numerus clausus, ni d’ordre professionnel, rappelle Bernard Detrez, président de l’Union nationale patronale des prothésistes dentaires (UNPPD). En revanche, nous devons respecter la réglementation européenne relative aux activités professionnelles dont l’accès, l’exercice ou une des modalités d’exercice est subordonné directement ou indirectement, en vertu de dispositions législatives, réglementaires ou administratives, à la possession de qualifications professionnelles déterminées. Nous sommes obligés de nous y conformer pour les questions de traçabilité, de processus de travail. » Dans l’absolu, « cela ne nous dérange pas d’être assimilés à une profession réglementée, mais ce qui nous a dérangés, c’est qu’Arnaud Montebourg se soit attaqué aux prothésistes dentaires dans le cadre des professions réglementées pour s’attaquer en réalité au prix de vente de la prothèse, ajoute le président de l’UNPPD. Or, ce n’est pas nous qui fixons ce prix de vente mais les chirurgiens-dentistes qui sont au contact des patients. » L’UNPPD a donc demandé une audience auprès d’Arnaud Montebourg – qu’elle a obtenue – et, depuis, auprès de son successeur Emmanuel Macron, pour l’informer que les prothésistes dentaires ne font pas partie de ces professions et que la seule obligation qui leur incombe est d’avoir un diplôme pour pouvoir s’installer.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Actualité

Leurs répon se

TRASHKA2000/FOTOLIA

Passage en CCAM

Paroles d’éditeurs, suite… Après leur avoir envoyé un questionnaire en août sur le passage en CCAM, le CDF poursuit la publication « in extenso » des réponses reçues des éditeurs de logiciels. Ainsi, chacun raconte son expérience à sa façon…

Notre questionnaire « Les partenaires conventionnels viennent de convenir d’un ultime report de la date butoir pour l’abandon définitif de la NGAP. Cette situation est en grande partie due à une préparation insuffisante de certains éditeurs de logiciels, comme en ont témoigné nos confrères dans nos colonnes.

Qu'il ne faut pas stigmatiser et que les problèmes rencontrés ne sont pas tous à mettre sur le dos des éditeurs. Si pour la quasi-totalité d'entre eux, la mise en place de la CCAM a été un écueil, pour ne pas dire une catastrophe, cela aura été exactement le contraire avec le logiciel Agatha Seven. L'explication : 85 000 heures de travail acharné, étalées sur 12 années pour une réécriture complète du logiciel pour la CCAM. C'est pour cela que nous disons haut et fort qu'Agatha Seven est le seul logiciel capable de gérer automatiquement les codes CCAM. Les résultats n'ont pas tardé : nous n'avions jamais reçu autant de félicitations de la part de nos utilisateurs qui sont tous convaincus de la bonne utilisation des maintenances payées pendant ces dernières années.

Que répondez-vous à cette affirmation ? Dans quelles conditions ce passage s’est-il déroulé pour vous ?

Estimez-vous être prêt ou quand pensez-vous être en mesure de proposer une version consolidée de votre logiciel ?

Quelles mesures envisagez-vous pour améliorer par la suite votre logiciel ? Ces améliorations sontelles programmées avant l’ADF ?

La CCAM est évolutive. Comment éviterez-vous les bugs lors des prochaines mises à jour et quelles mesures comptez-vous prendre pour être le plus réactif possible ?

Beaucoup de praticiens ont fait état de bugs lors de leur passage en CCAM ou se sont plaints d’absence de suivi, voire d’incapacité à joindre les hot-lines. Quelles actions allez-vous mettre en place pour « redorer » votre relation commerciale et regagner la confiance de vos clients, voire conquérir de nouveaux clients ? »

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

Nous étions prêts dès le 1er juin. Les mises à jour successives via Internet depuis cette date n'ont eu pour but que d'apporter quelques retouches pour pallier les incohérences de la CCAM (tablebin.srt), le détartrage en est un exemple parmi d'autres.

Nous ne prétendons pas que notre logiciel soit le logiciel idéal, mais il est à l'opposé des logiciels écrits pour la NGAP et bricolés pour pouvoir tourner en CCAM. Pour nous, la CCAM n'est plus un problème, nous avons fait ce qu'il fallait en temps voulu. Nous serons à l'ADF cette année sur le stand 3M46 afin de démontrer la suprématie du logiciel Agatha Seven en ce qui concerne la gestion des actes CCAM mais aussi pour le traitement des schémas-patients en 3D. D'avance, merci pour votre visite. Si vous ne désirez pas attendre jusque là, vous pouvez vous rendre dès maintenant sur le site agatha7.fr et, au vue des nombreuses

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Actualité

on ses... vidéos, vous faire une idée en comparant avec votre logiciel. Parce que le logiciel Agatha Seven a été écrit pour la CCAM, les évolutions à venir ne nous posent aucun problème. Comme disait Fernand Raynaud « c'est étudié pour ». D'ailleurs, à ce sujet, nous en avons déjà fourni la preuve suite au chamboulement de dernière minute de la CCAM (fin 2013). Question réactivité, notre système de mise à jour via Internet permet en une seule nuit de mettre à jour l'ensemble du parc Agatha, qu'un praticien soit en monoposte ou en réseau, qu'il soit installé en Martinique, à la Réunion ou à Lunel-Viel.

Si je reconnais que notre hot-line a été, elle aussi, quelque peu débordée en juin et juillet malgré l'ouverture de trois lignes supplémentaires et un renfort extérieur, ce n'est pas du fait de la CCAM mais parce que de très nombreux utilisateurs d'Agatha 2000 n'ont pas voulu nous écouter quand, depuis quatre ans, nous leur demandions de basculer sur Agatha Seven. Notre blason n'a pas besoin d'être redoré, nous étions là avant tous nos concurrents, il y a déjà 36 ans. Nous avons seulement besoin que les praticiens sachent qu'il existe au moins un logiciel qui sait traiter correctement les actes CCAM. C'est sûrement un bon moyen pour conquérir de nouveaux clients désabusés, à moins qu'ils ne préfèrent, avec l'arrivée de la CCAM et de peur de changer leurs habitudes, traîner des casseroles derrière eux pendant des années. Vous me direz, Agatha est peut être là depuis plus longtemps que tous les autres, mais ne totalise que 3 % de part de marché. Et alors, Lamborghini, ne fait guère mieux, et pourtant... En conclusion, vous pouvez préférer passer le reste de votre vie professionnelle au volant d'une Lada des années 80 en traînant des casseroles, ça a son charme, ou bien au volant de la dernière Lamborghini tout droit sortie des ateliers de Sant'Agata Bolognese...

Nous avons préparé le passage à la CCAM dentaire depuis son annonce il y a deux ans, et nous avons suivi l’actualité réglementaire au fur et à mesure. Une première version de la CCAM dentaire dans LOGOSw était prête fin novembre 2013 ! Nous avons donc pu débuter et tester son intégration avant même la première mise à disposition des bases de test. Grâce à cela, fin juin, deux utilisateurs sur trois de LOGOSw facturaient en CCAM. Nous ne nous sentons donc pas particulièrement visés par les critiques adressées aux éditeurs de logiciels. Au contraire, nous avons reçu de sympathiques lettres de remerciements de confrères, témoignant de leur satisfaction ! De nombreux cabinets préfèrent désormais la CCAM à la NGAP. La nouvelle nomenclature offre plusieurs avantages à la communauté LOGOSw : - le paramétrage des actes en CCAM s’avère plus simple et beaucoup plus rapide que l’équivalent en NGAP ; - de nombreux assistants à la saisie guident l’utilisateur pour un accès facile aux actes ; - le logiciel guide le praticien : celui-ci peut se consacrer sur son activité, sans avoir besoin de connaître les subtilités de la CCAM. LOGOSw calcule les cotations correctes, les majorations, contrôle les conditions de facturation, rectifie les erreurs, place les codes associations automatiquement.

LOGOSw a permis dès le premier jour de facturer en CCAM sans difficulté.

Bien sûr ! Nous améliorons en permanence le logiciel ! La CCAM ne sera qu’une des évolutions de LOGOSw cette année. Rendez-vous sur notre stand à l’ADF pour découvrir encore d’autres surprises !

Ayant préparé durant de nombreux mois l’application de la CCAM, le logi-

ciel n’a pas montré de défaut particulier. Dès le 1er juin, les utilisateurs de LOGOSw ont pu facturer en CCAM sans avoir besoin d’apprendre les cotations, les codes associations, etc. Grâce aux nombreux échanges sur notre forum Internet, nous avons même pu améliorer en temps réel l’ergonomie de certaines fonctions : les suggestions du matin étaient habituellement disponibles dans la mise à jour du soir. À ce jour, quelques freins persistent pour une application totale de la CCAM : actes manquants, gestion perfectible par les Caisses… Une grande partie des difficultés que des praticiens ont éprouvé (tous logiciels confondus) auraient été évitées si les recommandations des éditeurs de logiciels avaient été suivies : une gestion de projet plus efficace au niveau national, une réelle écoute des éditeurs de logiciels, une transition de six mois prévue dès le départ, la capacité de réaliser des tests avec des Caisses pilotes. Les autres professions médicales avaient eu droit à une période de transition. Les chirurgiens-dentistes ont peut-être été jugés plus capables, mais un passage sans aucune transition était illusoire. Il ne reste plus qu’à espérer que les différentes anomalies signalées seront bien corrigées dans les prochaines versions de la CCAM. Rappelons que depuis le 1er juin, une évolution officielle de la CCAM a déjà corrigé certaines anomalies dans la nomenclature et autorisait à nouveau les cotations NGAP durant la transition : soucieux du confort de nos utilisateurs, LOGOSw intégrait cette mise à jour le soir même ! En juin, par téléphone, email ou sur notre forum Internet, nous avons traité en moins de 24 heures 95 % des questions de nos utilisateurs. La satisfaction contagieuse de notre communauté a largement bénéficié à LOGOSw. D’après le site web du GIE Sesam Vitale, LOGOSw est le logiciel qui connaît le plus grand nombre de nouveaux utilisateurs depuis l’application de la CCAM dentaire.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Actualité

Leurs réponses

(suite)

La pression réglementaire et calendaire liée à la CCAM dentaire a été forte, comme pour tous les éditeurs, mais nous avons proposé une version dans les temps impartis. Certes de façon progressive, car il a d’abord fallu diffuser une mise à jour d’AxiAM 1.40, pour ensuite, à partir de fin mai, apporter la compatibilité CCAM dentaire dans AxiSanté. Et même si nous partions avec l’avantage de connaître ce référentiel, les développements ont été importants pour que ce bouleversement se fasse de façon intuitive. Notre logiciel est simple d’utilisation et nos clients apprécient sa logique du tout à l’écran ; nous ne voulions pas perdre ces atouts. Certaines anomalies sont remontées très vite mais grâce à notre système de mise à jour en temps réel, nous avons pu être réactif et apporter les correctifs nécessaires, quasi transparents pour l’utilisateur, mais qui le placent dans un espace de confiance technique. Aujourd’hui, on peut estimer que presque 75 % de nos clients dentistes utilisent la CCAM ; c’est un résultat très encourageant pour la suite.

Une nouvelle mise à jour est programmée en septembre, elle intégrera l’automatisation du code association 4, mais aussi la saisie des actes sur une arcade complète et bien évidemment d’autres évolutions. Nos logiciels prennent en compte les besoins des utilisateurs via les forums ou la hot-line. Sans oublier nos bêta-testeurs avec qui nous travaillons main dans la main.

AxiSanté est un logiciel connecté : toutes les sauvegardes peuvent se faire en ligne, les mises à jour programmées interviennent automatiquement et à tout moment, ce qui permet d’apporter la meil-

SHOCK/FOTOLIA

leure réactivité qui soit. Nous apportons une attention particulière à la qualité des solutions diffusées : processus de test manuel et automatisé qui limite les risques au maximum, phases pilotes pour corriger les anomalies avant les phases de déploiement. Dernière nouveauté en date : AxiAM est doté d’un système de référencement des bugs techniques afin d’améliorer la fiabilité du logiciel. Notre volonté a toujours été d’accompagner l’utilisateur dans la prise en main de son logiciel et nous n’avons pas dérogé à cette règle pour nos clients chirurgiens-dentistes. Dès le mois de janvier et jusqu’au déploiement de la CCAM dentaire, nous les avons informés régulièrement sur le déploiement des mises à jour : courrier, emails, téléphone… Pour les aider à se conformer à ce référentiel dans AxiSanté, une vingtaine d’ateliers de formations à distance ont été organisés. Des vidéos et des fiches pédagogiques ont été diffusées sur le site Internet pour ceux qui n’avaient pas pu y par-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

ticiper. Un « chat en ligne » a même été proposé début juillet pour renforcer ces actions et répondre aux questions qui pouvaient subsister. Si c’est nécessaire, nous renouvellerons ce format à la rentrée. Nos partenaires techniques ont, quant à eux, investi les réunions CPAM organisées un peu partout en France et nous avons répondu présent à une quarantaine de dates. Il est possible que certains clients n’aient pas réussi à nous joindre au moment de la diffusion de la CCAM ; mais les appels reçus étaient importants. Cependant, grâce à nos systèmes intelligents, nous pouvons aujourd’hui enregistrer tout appel manqué et rappeler chaque client dans les 24 à 48h. Cette palette de services est indispensable pour entretenir la relation de confiance et de proximité avec nos 20 000 utilisateurs. Aujourd’hui, notre différence est de pouvoir proposer à nos clients chirurgiens-dentistes les solutions préférées de nos médecins : gestion de planning et demande de rendez-vous patient par Internet, sauvegarde en ligne, ADSL…

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Brèves

DÉRÉGLEMENTATION DES PROFESSIONS LIBÉRALES SOINS ET BIENS MÉDICAUX Les Comptes de la Santé en 2013

L’Unapl et la CNSD ripostent L’Unapl vient de mettre sur pied ses ripostes à la tentative de déréglementation des professions libérales. La première consistera en une « Journée sans professions libérales » le mardi 30 septembre. Cette décision fait suite au Conseil national extraordinaire du 11 septembre dernier composé des présidents des 62 organisations syndicales adhérentes à l’UNAPL, dans les sec-

teurs de la Santé, du Droit, des Techniques et du Cadre de vie. Ce sera ensuite à chaque profession de décider, en fonction des caractéristiques de son exercice, des actions à mener. Aussi, préparez-vous à suivre la CNSD qui élaborera un mode d’action motivant, accessible à tous et adapté à la situation des cabinets ainsi qu’aux délais impartis !

L’analyse et la synthèse des comptes de la Santé pour 2013 par la DREES ont été publiées le 8 septembre. Ces documents mettent en évidence la progression de la consommation de soins et biens médicaux, qui représente les trois quarts des dépenses de santé, s’établissant à 8,8 % du PIB en 2013 contre 8,7 % en 2012. Le reste à charge des ménages s’établit à 8,8 %, en recul de 0,2 points sur 2012. Concernant les soins dentaires, leur coût s’élève à 10,6 Mds en 2013, soit, après un léger rebond en 2010-2011, une croissance plus lente, en net retrait par rapport aux hausses observées dans les années 2000. Rapports disponibles sur www.drees.sante.gouv.fr

PRÉVENTION

Indignation de la CNSD M' T Dents, programme d’accompagnement scolaire par l'Assurance maladie des examens de prévention gratuits chez les enfants et les adolescents, a vu son budget profondément réduit dans la Convention d’objectifs et de gestion entre l’État et l’Assurance maladie. Le mercredi 10 septembre, au micro de Raphaëlle Duchemin dans le 12-14 de France Info, Thierry Soulié, secrétaire général de la CNSD, a eu une fois de plus l'occasion de s'indigner des économies au rabais réalisées par le gouvernement sur la santé bucco-dentaire des plus jeunes. « Ces actions de prévention avaient permis de diviser par trois le nombre de caries chez les enfants. Finalement, avec cette nouvelle mesure, ils sont en train de

détricoter un programme qui a montré son efficacité avec une très nette diminution du nombre de caries chez les enfants. (…). On va très vite s'apercevoir dans nos cabinets de la reprise des maladies carieuses. Et tout ça pour économiser 2,3 millions d'euros. D'autant que les soins qui devront être apportés aux enfants qui n'auront pas bénéficié de ce programme de prévention, finiront par peser beaucoup plus dans les comptes de l'Assurance maladie que l'économie réalisée ! », a-t-il notamment déclaré. Pour écouter le podcast : www.franceinfo.fr/player/reecouter

VENTE LIBRE DES MÉDICAMENTS Marisol Touraine « pas favorable »

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D’ENTREPRISE

Définition du panier de soins

SÉCU

Les garanties minimales (ou panier de soins) que devront obligatoirement contenir les contrats d’assurance santé complémentaire proposés par les entreprises à leurs salariés, d’ici le 1er janvier 2016, ont été précisées par un décret paru au JO du 10 septembre. Les consultations devront être remboursées à 100 % du ticket modérateur, les soins prothétiques et ODF à hauteur d’au moins 125 % du remboursement Sécu, et le forfait verres optiques supérieur à 100 euros par période de deux ans.

L’édition 2013 du vademecum Les chiffres clés de la Sécurité sociale est parue le 2 septembre. Cette publication est très utile pour bien comprendre les enjeux de notre système de protection sociale. Un chapitre y est consacré notamment à l’efficience des services : ainsi, 28,6 millions de personnes ont été reçues à un guichet de l’Assurance maladie (87,7 % en moins de 20 minutes), 919 millions de FSE ont été transmises, permettant un traitement dans les 6,5 jours en moyenne.

ANNA SEDNEVA/FOTOLIA

Les chiffres-clés 2013

La ministre de la Santé s’est déclarée défavorable à la commercialisation dans les grandes surfaces des médicaments à prescription médicale facultative (PMF), lors d’une interview radio le 10 septembre. Arguant de la nécessité de conserver des prix négociés avec l’État, pour des raisons sécuritaires, et de faire en sorte que les Français en consomment moins, la ministre se met ainsi en porte-à-faux avec le fameux rapport de l’IGF souhaitant déréglementer ce secteur afin de faire baisser les prix.

Plus d’infos : www.securite-sociale.fr Le Chirurgien Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Exercice et cabinet

Le passage en CCAM change nos réflexes et nos habitudes. Ainsi, les conditions d’exonération du ticket modérateur sont modifiées par rapport à la NGAP en raison de la disparition des lettres-clés et de leurs coefficients. De surcroît, grâce à l’augmentation de certains tarifs, le seuil de 120 € peut être plus rapidement atteint. Tour d’horizon du ticket modérateur en 5 questions et réponses ! Par Gérard Morel

Passage en CCAM

Vice-président

L’exonération du ticket modérateur des actes bucco-dentaires I - Qu’est-ce que la colonne « Exo.TM » dans la CCAM ? Dans la liste des actes de la CCAM, la colonne baptisée « Exo. TM » décrit les conditions d’exonération du ticket modérateur acte par acte. C’est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient. En effet, le ticket modérateur correspond à la différence entre le montant de la base de remboursement (BR) et le remboursement de l’Assurance maladie, de tous les soins et frais médicaux remboursables. Toutefois, son montant varie en fonction des actes, de la nature du risque, de la situation du patient ou de son régime d’assurance maladie. La complémentaire santé peut prendre en charge

tout ou partie du montant du ticket modérateur. Mais, dans certaines situations, le législateur a prévu l’exonération (pour le patient ou la victime) de ce reste à charge pour des motifs d’ordre médical ou administratif, par exemple, les rentiers d’accident du travail ou de maladie professionnelle, les pensionnés de guerre ou les victimes civiles, la grossesse, les nouveaux-nés dans le cadre des soins aux prématurés, l’hospitalisation au-delà de 30 jours, certains actes de prévention ou de dépistage organisé (mammographie, prévention bucco-dentaire) et les actes de la CCAM, etc.

II - Comment s’applique cette règle pour les actes bucco-dentaires de la CCAM ? Pour les actes dépassant ou égalant le seuil de 120 € de base de remboursement, le ticket modérateur restant à la charge du patient disparaît. Sauf pour les actes de prothèses dentaires qui ne peuvent être exonérés que s'ils s'inscrivent dans un traitement exonérant, par exemple, l’A.L.D (affection longue durée). En revanche, les actes consécutifs à un examen de prévention sont

exonérés du ticket modérateur sans limite de montant, et pour une durée limitée selon la convention. La règle générale de Sécurité sociale prévoit en remplacement du ticket modérateur, lorsqu’il est exonéré, une participation forfaitaire de 18 € pour le patient. Mais elle ne s’applique pas aux actes bucco-dentaires dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

III - Pourquoi y a-t-il davantage de cas d’exonération en CCAM ? Les cas d’exonération du TM sont plus nombreux en CCAM qu’en NGAP car le regroupement des actes identiques en déclinaison numérique et libellé a défini des bases de remboursement supérieures à 120 €. Exemple : HBGD076 HBGD422

Avulsion de 7 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie Avulsion de 8 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie

De plus, l’augmentation de certains tarifs a aussi fait passer ce seuil. Exemple : HBLD018 Pose d'un plan de libération occlusale 14

Le Chirurgien-Dentiste de France n 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

133,76 € 150,48 € 172,80 € contre 115,20 € en NGAP

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Exercice et cabinet

IV - Que signifient les chiffres dans la colonne « Exo.TM » ? 1 Actes pouvant être exonérés par la règle du seuil et exonérant la facture. Pour les actes thérapeutiques ou les actes diagnostiques « invasifs », les bases de remboursement sont cumulables pour la comparaison au seuil. Explication : si le premier et le second acte ont une base de remboursement inférieure au seuil, et si la somme des 2 est égale ou supérieure au seuil, alors les 2 actes sont exonérés. En cabinet, si ces actes ou leur cumul sont supérieurs au seuil, ils exonèrent les autres actes de code « 1 » de la facture. 2 Actes pouvant être exonérés par la règle du seuil mais n'exonérant pas la facture. Les actes diagnostiques non « invasifs » ne sont pas cumulables pour la comparaison au seuil.

Explication : la comparaison de la base de remboursement au seuil est effectuée pour chacun des actes. Ne sont exonérés que ceux dont la base de remboursement est supérieure au seuil. Il n’y a pas de cumul de bases de remboursement. 3 Actes exonérés par nature et non exonérant pour la facture. Explication : seul l’acte bénéficiant du code 3 est exonéré du TM sur la facture. 4 Actes exonérés par nature et exonérant toute la facture. Explication : la présence de l’acte sur la facture exonère l’ensemble du TM des autres actes présents sur la facture. 5 Actes ne pouvant pas être exonérés par la règle du seuil. 7 Actes pouvant être exonérés par nature dans le cadre d’un dispositif de prévention.

V - Que faire lorsque deux codes figurent dans la colonne « exo.TM » ? Radiographies Code

Libellé

HBLD037 Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétroco[E, F, U, Z] ronaires de 3 secteurs distincts de 1 à 3 dents contiguës

Rembt. Accord Activité Phase (enTarif euro) ss cdtions préalable 1

23,94

Exo Regroupement TM 2 -7

ADI

Explication : • 2 désigne un acte diagnostic non invasif pouvant être exonéré si supérieur à 120 €. Ce qui n’est pas le cas en l’espèce. • 7 désigne un acte pouvant être exonéré par dispositif de prévention. Ce qui peut être le cas si la radiographie est consécutive à l’EBD. Scellements de sillons Code

Libellé

Rembt. Accord Activité Phase (enTarif euro) ss cdtions préalable

Exo Regroupement TM

Comblement [Scellement] prophylactique des puits, sillons et fissures sur 7 dents HBBD098 Indication : acte de prévention en cas de risque carieux ères es

Facturation : La prise en charge est limitée aux 1 et 2 molaires permanentes et ne peut intervenir qu’une fois par dent et avant le 14e anniversaire

151,83

5-7

AXI

Explication : • 5 indique que l’acte ne peut être exonéré malgré le dépassement du seuil de 120 €. • 7 indique que l’exonération est possible si l’acte est effectué dans le cadre d’un dispositif de prévention. Exemple : actes consécutifs à l’EBD. Avulsions Code

Libellé

Rembt. Accord Activité Phase (enTarif euro) ss cdtions préalable

Exo Regroupement TM

HBGD106 Avulsion de 6 dents permanentes sur arcade [F, U] sans alvéolectomie (ZZPL025, HBQK061)

117,04

1 -7

ADC

HBGD076 Avulsion de 7 dents permanentes sur arcade [F, U] sans alvéolectomie (ZZPL025, HBQK061)

133,76

1 -7

ADC

Explication : • 1 acte thérapeutique, HBGD106 ne peut être exonéré car inférieur au seuil de 120 €, HBGD076 est exonéré car supérieur à 120 €. • 7 peut être exonéré par dispositif de prévention, actes consécutifs à l’EBD. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Université d’été

AG2R

L’Ag2r est à l’initiative d’une enquête nationale sur la qualité de vie au travail au service de la prévention santé au sein des cabinets dentaires. Objectif : trouver les solutions pour préserver la qualité de vie au travail et la qualité du service envers sa patientèle. Répondez au questionnaire ; les réponses sont immédiates !

e sourire des patients ne serait pas le même sans votre engagement de tous les jours. Vous êtes les spécialistes de la prévention de la santé bucco-dentaire ! Mais qui s’occupe de votre sourire, de votre santé et de celle de vos collaborateurs ? Des contraintes fortes dégradent la qualité de vie au travail et, peut-être, la qualité du service à la patientèle. Vos cabinets sont malmenés, il est temps de retrouver votre équilibre ! AG2R La Mondiale est aux côtés de la profession dentaire dans la prévoyance et s’engage pour votre prévention santé. TAMALOU est une enquête nationale sur la qualité de vie au travail lancée à son initiative. Cette démarche est co-pilotée par Better Human Cie, cabinet indépendant de conseil en capital humain, en partenariat avec l’université François Rabelais de Tours.

Une démarche de prévention TAMALOU est une démarche de prévention élaborée pour vous permettre de relever les nouveaux défis qui se présentent dans vos cabinets : s’adapter aux nouvelles dispositions légales et nouveaux comportements des patients, mais aussi à une demande croissante de professionnalisation des équipes salariées. Pour préserver votre santé, celle de vos collaborateurs et retrouver un 16

STYLE MEDIA & DESIGN /FOTOLIA

TAMALOU enquête !

espace de travail serein, agissons ensemble maintenant ! Un cabinet où il fait bon travailler est un cabinet où il fait bon se faire soigner. Le sourire de vos collaborateurs contribue au sourire de vos patients.

• En répondant au questionnaire, vous aurez des résultats immédiats et des conseils adaptés pour prendre soin de votre santé et améliorer votre qualité de vie au travail.

Réponses immédiates jusqu’au 19 octobre

• Pour la profession, le projet TAMALOU vise à définir un plan de prévention pour améliorer la santé de tous, la collaboration entre le chirurgien-dentiste et ses salariés et ce au bénéfice d’un mieux travailler ensemble, facteur de performance.

Salariés, chirurgiens-dentistes, vous êtes invités à vous exprimer librement et de manière anonyme au travers d’un questionnaire en ligne avec une partie spécifique à vos métiers et à votre contexte. Pour y accéder, il vous suffit de taper dans la barre d’adresse de votre navigateur https://secure.human-atwork.com/tamalou. Le questionnaire sera disponible du 19 septembre au 19 octobre et moins d’une demi-heure suffit à le remplir. N’oubliez pas que TAMALOU est d’abord un projet pour VOUS !

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Découpez sans attendre la page ci-contre et affichezla dans vos cabinets pour montrer à vos collaborateurs l’importance que vous donnez à la prévention santé !

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Pa r t e n a i r e C N S D

Salariés et chirurgiens-dentistes

Ne soyez plus sur les dents Répondez au questionnaire

TAMALOU ?

Grande enquête nationale sur la

Qualité de Vie au Travail dans les cabinets dentaires • Démarche de PRÉVENTION proposée par AG2R la Mondiale • Étude réalisée par Better Human Cie, un cabinet indépendant, habilité IPRP (intervenant en prévention des risques professionnels) • En partenariat avec l’Université François Rabelais de Tours

Seulement 30 minutes pour répondre et être acteur de votre prévention Rendez-vous sur https://secure.human-atwork.com/tamalou Site internet sécurisé 24h/24 et 7j/7 du 19 septembre au 19 octobre 2014 minuit

• Un questionnaire scientifique et facile d’accès avec une partie spécifique à vos métiers • Dans un cadre éthique strict respectant l’anonymat et la confidentialité

Tous les membres du cabinet peuvent répondre, en toute confidentialité pour chacun.

Plus vous serez nombreux à répondre, plus les actions de prévention seront pertinentes et efficaces

Contact pour en savoir plus : Dr BENICHOUX Tél : 05 61 50 61 87 Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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ALLIANCE/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Plate-forme d’appui aux professionnels de santé

Très loin des promesses Toutes les Agences régionales de santé sont censées avoir mis en place un service d’aide et d’accompagnement des professionnels de santé libéraux. Si elles ont toutes une plate-forme d’appui aux professionnels de santé (Paps), elles n’en sont pas encore au guichet unique promis en 2011. À une exception près.

u moment de la création des Agences régionales de santé (ARS), Nicolas Sarkozy, alors président de la République, avait promis aux jeunes professionnels de santé un véritable guichet unique. Un service régional destiné à les aider et les orienter pour leur installation, mais aussi ensuite pour leur exercice. Une promesse transformée presque immédiatement par une réponse a minima sous la forme de plates-formes d’appui aux professionnels de santé, les Paps, ni plus ni moins qu’un site d’information unique.

Toutes les régions en ont lancé une depuis juin 2011. Mais tous n’apportent pas les mêmes services.

Des mini-sites Paps de qualité très disparate Accessibles depuis le site Internet de chaque ARS, ces mini-sites sont censés regrouper l’ensemble des informations nécessaires à l’installation mais aussi aux différentes phases de l’exercice des professionnels de santé libéraux. D’une région à l’autre, le

résultat observé suite à une enquête téléphonique et mail, est très variable. Trois ans après leur mise en place, il est très étonnant de constater la pauvreté de certaines Paps dont le contenu est minimaliste, voire partiellement « en construction » comme pour l’ARS des Pays de la Loire ou du Nord-Pas-de-Calais. Et ce ne sont pas les seules. Heureusement tous les sites décrivent a minima les démarches à entreprendre (inscription à l’Ordre, inscription à Adeli, couverture sociale, obtention des feuilles de soins). Nombre d’ARS propo-

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Exercice et cabinet

Pléthore ou absence de contacts Cela se complique lorsqu’il s’agit d’obtenir des contacts et des coordonnées d’interlocuteurs. Certaines Paps fournissent l’ensemble des contacts des différents organismes ou services devant être joints lors de l’installation. C’est le cas par exemple de la Paps de Champagne-Ardenne, d’Île-de-France ou de Corse. D’autres promettent des contacts et n’en donnent aucun, comme en Bretagne. Sans parler de celles, nombreuses, qui ne promettent rien et qui ne donnent rien. C’est le cas de la plateforme des ARS d’Aquitaine, de l’Océan Indien, de Guadeloupe, de Guyane, de Martinique, de Provence Alpes Côtes d’Azur, du Nord-Pas-de-Calais… Reste les régions qui ont fait l’effort de désigner un référent installation ou un référent Paps. Le site en donne alors les coordon-

Paps, mode d’emploi La Paps est accessible depuis la page d’accueil des sites des ARS. Le site www.ars.sante.fr est le site-portail donnant accès aux sites de toutes les ARS. Que trouve-t-on en général dans la Paps ? - Les coordonnées des organismes devant être contactés à un moment ou à un autre lors de l’installation. - Des informations sur la manière de réaliser une étude avant de s’installer, les démarches à entreprendre et les aides à l’installation possibles dans la région. - Des informations sur la situation sanitaire de la région et les messages sanitaires de l’ARS à l’adresse de professionnels de santé. - Parfois, des dates de réunions « spéciales installation » organisées par les ARS. 20

nées mail (Alsace, Île-de-France, Limousin, Midi-Pyrénées, Poitou-Charentes, RhôneAlpes) et parfois téléphoniques (BasseNormandie, Centre, Franche-Comté, Languedoc-Roussillon). L’ARS Bourgogne, qui indique un numéro sur son site, a toutefois répondu que la personne dédiée n’existait plus en raison des restrictions budgétaires…

Un véritable guichet unique… dans une seule région Cette personne référente, voire ce guichet unique, avait pourtant vocation à être rapidement mise en place à la suite des Paps. Pierre Guillaumont, directeur de l’offre de santé à l’ARS Franche-Comté, déclarait ainsi en 2011 au Quotidien du médecin, qu’il s’agissait « d’aller au-delà de la plate-forme Internet et d’offrir un espace d’accueil pour aider à l’installation et réorienter vers les autres institutions en fonction des demandes. » Une démarche visiblement difficile à mettre en place puisque ce n’est qu’en mars 2014 que l’ARS de HauteNormandie a mis en œuvre un véritable guichet unique destiné à faciliter l’installation des professionnels de santé. Le dispositif s’appuie sur un site, le GUI-PS pour guichet unique de l’installation en Haute-Normandie (www.guips.org), distinct de la Paps mais promu par cette dernière. Il se double d’un d’accompagnement assuré par l’ORIFF-PL, l’Office régional de formalité et de formation des professions libérales. Pour la première fois, en plus d’un site d’information et de conseil, une région s’est donc dotée d’un lieu physique dédié à l’accompagnement des professionnels de santé désirant s’installer. Seul problème, et il est de taille, le site Internet ne semble s’adresser qu’aux médecins. Même s’il est question des « professionnels de santé » dans les textes, les illustrations et les partenaires de l’initiative sont avant tout médicaux… Bref, la situation, quatre ans après la naissance des ARS, est loin d’être homogène et mâture. S’installer ne présente donc pas, au final, la même difficulté d’une région à

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STOKKETE/FOTOLIA

sent, sur leur Paps, un contact pour faire une étude de préinstallation sur l’offre et les besoins. Les ARS s’appuient pour ce faire sur les données collectées pour réaliser les schémas d’organisation des soins (Sros) afin d’orienter les jeunes praticiens.

Renseigner oui, accompagner… non ! Bien que souvent riche en informations, le site Internet de l’ARS ne vous suffit pas et vous cherchez un interlocuteur susceptible de vous accompagner ? À part la Haute-Normandie qui est aujourd’hui la seule région à avoir son guichet unique, la situation est là encore très variable d’une région à l’autre. Au sein de certaines ARS, appeler pour demander à « parler à quelqu’un qui puisse vous aider dans vos démarches d’installation » vous ferait presque passer pour un extra-terrestre. Dans quelques cas parmi la bonne moitié d’ARS que nous avons contactées en tant que « client mystère », nous avons été « baladés » d’un service à un autre sans résultat. Dans d’autres cas, le contact s’est arrêté au standard. Au moins, nous n’avons pas perdu de temps et avons compris directement le message : débrouillez-vous ! Dans d’autres régions, sans qu’il s’agisse d’un véritable guichet unique, nous avons eu, rapidement et sans hésitation de la part de l’accueil de l’ARS, accès à un interlocuteur, soit dédié à l’installation, soit en charge de l’offre ambulatoire. Il est possible d’obtenir des informations mais le service n’est pas conçu comme un service d’aide et d’accompagnement de la démarche d’installation. Bien qu’aimables et souvent serviables, les interlocuteurs ne sont pas là pour vous prendre par la main. Renseigner oui, accompagner, non.

l’autre. Les syndicats conservent un espace d’intervention et de service à apporter aux jeunes praticiens et aux confrères lors de leur exercice. Lucien Sague

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Brèves

MALADIES PARODONTALES ET DIABÈTE

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3e symposium européen

Depuis trois ans en Europe a lieu le plus important symposium international consacré au lien entre santé bucco-dentaire et diabète : le JSDEI (Joslin Sunstar Diabetes Education Initiative). Ce symposium est conjointement organisé par Sunstar (Paroex-Gum-Guidor) par le biais de sa

fondation et le Joslin Diabetes Center, premier centre de recherche et de traitement clinique du diabète au monde, rattaché à la Harvard Medical School aux États-Unis. Après le succès des éditions précédentes, ce congrès est réitéré et se tiendra cette année à Francfort en Allemagne le 14 novembre. Il portera sur le thème « diabète, santé buccodentaire et nutrition : interdépendance, innovations et interactions ». Des conférenciers internationaux et de haut niveau y échangeront les dernières connaissances sur le sujet. Pour plus d'informations, rendez-vous sur www.jsdei-seminars.com. Pour vous inscrire, écrire un mail à contact@fr.sunstar.com

PRATICIENS SPÉCIALISTES

Soirée CCAM Date : Jeudi 2 octobre de 20h30 à 23h00 Lieu : Amphithéâtre de la CNSD 54, rue Ampère 75017 PARIS Intervenants : Frédéric Haïm, Laurent Scherman Renseignements : Mme Dissais Tél : 01 42 65 50 15 Mail : adfoc75@aol.com http://adfoc75.free.fr

Ardent

Nouvelles cotations La CNSD étant à l’origine de la création des deux nouvelles spécialités dans le domaine buccodentaire se félicite de la demande de Sesam Vitale, faite aux éditeurs, d’inclure dans les logiciels les cotations des futurs spécialistes. C’est la preuve de l’aboutissement d’un projet de mise en œuvre depuis plusieurs années. Les chirurgiens-dentistes qualifiés en « chirurgie orale » et « médecine bucco-dentaire » (spécialités « 53 » et « 54 ») sont autorisés à facturer les actes cotés « CS » (Consultation Spécialiste) et VS (Visite Spécialiste).

Adfoc de Paris

Dans l’attente que les professionnels de santé concernés disposent à la fois d’une carte de PS identifiant leur spécialité en chirurgie dentaire (code spécialité 53 ou 54) et d’un logiciel de facturation compatible avec ces codes spécialité, cette évolution est permise à la spécialité « 19 » (chirurgie dentaire) sous laquelle ils sont actuellement identifiés. Toutefois, seuls les PS spécialistes concernés par cette mesure sont autorisés à facturer les actes cotés « CS » et « VS ».

Ostéopathie et odontologie : travail coordonné entre l’ostéopathe et le chirurgiendentiste. Pourquoi ? Comment ? Date : samedi 4 octobre Lieu : Val Vignes (68) Inscriptions/renseignements : Véronique Hauss Tél : 03.88.76.02.22 Mail : veronique.hauss@orange.fr

Cercle d’implantologie orale orléanais

CONCOURS

Prix du meilleur article scientifique

KITHARAA/FOTOLIA

Sunstar soutient la recherche sur les interrelations entre les maladies systémiques et la santé bucco-dentaire par le biais du World Perio Research Awards. Ce prix récompense les équipes de chercheurs ayant soumis les meilleurs arti-

cles scientifiques sur le sujet. Sponsorisé par la Fondation Sunstar et en collaboration avec quatre revues scientifiques prestigieuses, il a pour objectif d’encourager les équipes de chercheurs du monde entier à continuer leurs efforts et leurs recherches pour améliorer la santé buccodentaire et générale des patients. La soumission des articles vient de commencer et est ouverte jusqu’au 28 février 2015. Plus d’informations sur www.sunstarawards.com

Gestion des personnalités difficiles au téléphone et en vis-à-vis Date : jeudi 9 octobre Lieu : CIOO, 2 rue Théophile Chollet, Orléans (45) Renseignements : J.-C. Beyaert Tél. : 02.38.53.23.45 Site : dentjcbimplant.com

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Environnement de santé

Rapport HCAAM

Un changement progressif de braquet Mi-juillet, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a remis sa copie à la ministre de la Santé sur « les modèles cibles pertinents » pour mieux organiser la coopération entre les professionnels de santé1. Le Haut Conseil préconise un changement progressif. S’il ouvre de nouvelles perspectives, il reste assez général dans ses développements, renvoyant à des travaux ultérieurs, surtout pour ce qui touche aux chirurgiens-dentistes. Analyse.

a ministre de la Santé avait donné six mois au HCAAM pour préciser la trame de ce que devraient être à l’avenir les coopérations entre professionnels de santé. Les délais ont été tenus. Il faut dire que le Haut Conseil réfléchit depuis plusieurs années sur la coordination de leurs interventions dans la perspective d’une médecine de parcours qu’il appelle de tous ses vœux2. Cette nouvelle contribution à l’organisation 24

d’un système de santé idéal vient aussi à point nommé, à la veille de la présentation par Marisol Touraine de la version définitive du projet de loi de santé et alors que les négociations sur le travail d’équipe entrent cet automne dans une nouvelle phase que les pouvoirs publics espèrent conclusive. Autant dire donc que le HCAAM était attendu au tournant. Dans un premier mouvement, il souligne que le développement des coo-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

pérations « n’est pas un objectif en soi » mais doit être abordé « en termes de services rendus à la population » et donc de diversification, de complémentarité plutôt que de substitution. En clair, la logique de délégation de tâches qui a prévalu jusqu’à présent, même si elle conserve un intérêt en cas de pénurie démographique, n’est pas une panacée. La justification du renforcement des coopérations, c’est avant tout

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Environnement de santé

Identifier les situations et les populations prioritairement ciblées

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charge progressive des dépenses correspondantes s’accompagne effectivement des économies attendues en termes de prise en charge avec hébergement dans le champ de l’hospitalisation ».

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Équipes de soins stables l’enrichissement de l’offre de services, appréciée au niveau des territoires. Le HCAAM précise du reste qu’il « est désormais nécessaire d’observer et de raisonner sur la démographie en passant de la notion de disponibilité par catégorie de professionnels à celle d’une offre concrète de professionnels susceptibles de coopérer, voire d’équipes pluri-professionnelles sur un territoire donné ».

Offre de services complète « Le territoire doit être envisagé à partir de la demande de services attendus par la population plutôt qu’à partir de l’offre que l’on souhaiterait remodeler ». Sachant que l’offre de services doit être complète pour « permettre une prise en charge organisée a priori du parcours des personnes ». Elle doit aussi « répondre à un objectif de lisibilité particulièrement nécessaire pour gérer les points d’entrée dans le système » et « être conçue pour apporter une réponse adaptée et graduée aux besoins de la population ». Or, rappelle le HCAAM, jusqu’à présent l’effort de structuration du système de soins a porté essentiellement sur l’hôpital ; il estime qu’« il est désormais impératif de faire des choix explicites pour la prise en charge ambulatoire ». Avec comme fil conducteur le renforcement des coopérations. Le Haut Conseil précise que cette évolution est déjà engagée avec l’amorce de la constitution « d’une ligne de prise en charge ambulatoire de premier recours » mais souligne qu’il va falloir aller beaucoup plus loin. Pour

lui, « cette transformation doit être explicitement conçue comme une transformation systémique, faute de quoi l’ensemble des éléments ne sera jamais réuni pour mettre en œuvre de façon effective cette organisation centrée sur les besoins de santé de la population ».

Nouveau modèle Dans cette perspective, le HCAAM soulève un premier prérequis. « La mise en place d’un nouveau modèle constitue une exigence qui doit être portée politiquement dans la durée », prévient le Haut Conseil. Cela doit donc transcender les contingences politiques. Pas évident. Second impératif pour opérer cette mutation, il faut mobiliser en même temps plusieurs leviers : les formations, la reconnaissance professionnelle, l’organisation ainsi que les modes de rémunération et de financement. Au-delà de la constance, il faudra donc de la méthode. En tout état de cause, pour le HCAAM, le développement des coopérations au sein du secteur ambulatoire sera « nécessairement progressif ». Il devra « être conçu de façon réaliste par rapport aux évolutions tendancielles des pratiques des professionnels et des comportements des patients » et « prendre en compte les contraintes de l’équilibre économique global ». D’autant que, comme le précise cet avis, le développement des coopérations conduira probablement à des surcoûts et qu’il sera « capital de s’assurer que la montée en

D’une manière générale, le HCAAM considère que « le développement des coopérations entre professionnels nécessite pour des raisons organisationnelles une évolution vers des formes d’exercice coordonnées au sein d’équipes de soins stables ». Et de surcroît dans le cadre de protocoles précisément définis et à champ de compétence constant. Dans un premier temps, il paraît raisonnable au Haut Conseil « d’identifier les situations et les populations prioritairement ciblées » ainsi que de « créer les conditions pour que les équipes de soins, le cas échéant avec des dispositifs d’appui, puissent gérer la gradation des services dispensés ». On l’aura compris, le renforcement de la coopération, c’est un objectif, mais ce ne sera pas pour tout de suite, pas pour tout le monde, et tous les professionnels de santé ne seront pas réellement concernés. Le HCAAM évoque à plusieurs reprises les médecins, les sages-femmes, les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes mais renvoie les autres professionnels – dont les chirurgiensdentistes – et le secteur médico-social à des travaux ultérieurs. À suivre, donc !

Pierre Perrier 1. « La coopération entre professionnels de santé », avis adopté à l’unanimité lors de la séance du 10 juillet, « à l’exception du Medef », souligne le HCAAM. 2. Voir en particulier les avis et le rapport du HCAAM : « Vieillissement, longévité et Assurance maladie » (2010), « Assurance maladie et perte d’autonomie » (2011) ainsi que « L’assurance maladie : les options du HCAAM ».

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SANDOR KACSO

Environnement de santé

Maladie d’Alzheimer

Les difficultés de prise en charge Le 21 septembre prochain coïncidera avec la 21e édition de la Journée mondiale de lutte contre la maladie d’Alzheimer, qui touche près de 800 000 personnes en France et plus de 35 millions de personnes dans le monde, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). À cette occasion, Éric Bonte, chef du service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (Paris) et maître de conférences des universités – praticien hospitalier (MCU-PH), fait le point sur les modalités de prise en charge des personnes atteintes de cette pathologie en cabinet de ville. CDF : Quelles sont les difficultés liées aux soins bucco-dentaires des malades d’Alzheimer ? Éric Bonte : Ces difficultés sont liées à la prise en charge des personnes dites dépendantes, affaiblies du fait de leur âge, en rééducation, en soins de longue durée, en convalescence après un accident vasculaire cérébral, ou encore atteintes d’une maladie neurodégénérative comme la mala-

die d’Alzheimer qui toutes ne sont pas âgées*. Ces difficultés sont liées à la motricité réduite et aux facultés intellectuelles altérées de ces personnes. Leur prise en charge – de l’hygiène bucco-dentaire quotidienne jusqu’à la réalisation d’un soin – est plus délicate. Surtout que les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sont souvent anxieuses et désorientées. En conséquence, au jour le jour, c’est à l’en-

tourage d’assumer une grande partie de la prévention et de l’hygiène bucco-dentaire, voire de l’entretien et du nettoyage des prothèses amovibles. Pour ce qui est des soins réalisés en cabinet de ville, le chirurgiendentiste doit anticiper au mieux. C’est-à-dire ? E. B. : Tout d’abord, face aux premiers signes et aux premiers stades de la maladie

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Environnement de santé

Quel rôle doit jouer la famille ou le soignant ? E. B. : Il est important que leur aidant familial ou professionnel soit présent lors du soin au cabinet du chirurgien-dentiste. Il peut aider à préciser le degré d’autonomie et de compréhension de la personne malade mais aussi apaiser celle-ci pour l’amener à ouvrir la bouche et se laisser soigner, si toutefois elle reconnaît encore son aidant. Ce dernier peut aussi aider le chirurgiendentiste et l’assistante dentaire en cas de réactions inattendues de la part de la personne. Je me souviens d’un patient à un stade assez avancé qui avait commencé à mâcher la compresse dans laquelle je lui avais demandé de mordre. Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer demandent une vigilance constante, y compris au cabinet dentaire. Il ne faut pas les quitter des yeux pour qu’ils ne s’agitent pas et qu’ils ne se blessent pas. C’est d’ailleurs pour cela que, avec ce type de patients, le travail à 28

À quand le Plan maladies neurodégénératives ?

d’Alzheimer, l’idéal est de réussir à entamer une discussion avec les patients et leur entourage pour anticiper d’éventuelles mesures de prévention et faire en sorte que les soins bucco-dentaires importants soient réalisés tant que les patients sont encore valides et disposent de capacités cognitives suffisantes. Car lorsque ces derniers se retrouvent trop diminués et trop malades, ils peuvent être agités, parfois agressifs, puis perdent peu à peu leur faculté de communication. Il est dès lors plus difficile de les prendre en charge et de les faire participer à leur traitement. En second lieu, il faut savoir que la maladie d’Alzheimer évolue progressivement et ce, de manière différente d’une personne à l’autre. Les chirurgiens-dentistes doivent donc évaluer les facultés cognitives de chacun de leurs patients malades, notamment en se renseignant auprès de leur médecin traitant. L’objectif est de savoir ce qu’ils sont à même de comprendre, s’ils peuvent se déplacer et se repérer facilement dans l’espace, etc. L’objectif est aussi d’éviter toute interaction avec leurs traitements médicamenteux et d’adapter la durée et la complexité du soin en fonction de ce qu’ils peuvent supporter.

Éric Bonte

quatre mains – chirurgiens-dentistes et assistantes dentaires – est primordial. Une adaptation spécifique du cabinet dentaire n’est en revanche pas nécessaire. Comment s’effectuent les prises de décision ? E. B. : Il faut se référer aux mesures de protection juridique qui ont éventuellement été mises en place pour la personne malade. Si celle-ci a toutes ses facultés, c’est elle qui approuvera le traitement qui lui sera proposé. Si ses facultés sont altérées et qu’elle a été mise sous curatelle, selon que celle-ci soit simple, aménagée ou renforcée et selon ce qu’a décidé le juge, le chirurgien-dentiste devra s’adresser soit à la personne malade soit à son curateur. Enfin, si la personne a perdu toute son autonomie et qu’elle a été placée sous tutelle, les décisions relatives au traitement – dans son volet soins et son volet financier – seront prises par le tuteur.

Interview réalisée par Laura Chauveau * En 2007, l’Assurance maladie recensait environ 8 000 personnes de moins de 60 ans prises en charge au titre de l’ALD 15 « Maladie d’Alzheimer et autres démences ». Toutes n’étant pas diagnostiquées ou sous traitement, elles seraient près de 30 000 selon l’association France Alzheimer.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

Après trois Plans Alzheimer successifs, le dernier s’étant achevé en 2012, la ministre de la Santé Marisol Touraine avait annoncé, le 21 septembre 2013, le lancement de travaux en vue de l’élaboration d’un plan plus large intitulé « Plan maladies neurodégénératives ». Celui-ci devait être présenté à la fin du premier trimestre 2014. Il est finalement toujours en discussion, notamment pour déterminer son périmètre exact. Son objectif principal : améliorer le diagnostic, la prise en charge précoce des affections, l’entrée dans la maladie ; répondre aux besoins des personnes à chaque étape de la maladie et sur tous les territoires ; adapter la société et accompagner l’évolution des pratiques dans une démarche respectueuse d’éthique, de qualité et de bientraitance ; développer et structurer la recherche.

21 septembre, Journée mondiale Alzheimer Comme chaque année, la Journée mondiale de la maladie d’Alzheimer aura lieu le 21 septembre. Le thème retenu cette année sera « Maladie d’Alzheimer, plusieurs générations mobilisées ». L’objectif est de rappeler l’importance et la force des liens intergénérationnels au sein des cellules familiales lorsque la maladie survient et s’installe. L’idée est également de sensibiliser les jeunes générations qui peuvent jouer un rôle important dans la régulation de l’équilibre intrafamilial, dans la mobilisation de la personne malade… Les manifestations organisées sur le territoire national sont référencées sur le site Web de l’association France Alzheimer (www.francealzheimer.org)

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Environnement de santé

Vivre malgré la maladie Salué par l’Association pour la recherche sur Alzheimer, le film « Flore » montre la renaissance d’une femme de 79 ans, diagnostiquée Alzheimer depuis 10 ans. Même si la maladie ne se guérit pas, on peut vivre heureux avec… Rencontre avec le fils de Flore, Jean-Albert Lièvre, réalisateur de ce documentaire primé à Paris et à Los Angeles ! Pourquoi réaliser un documentaire sur votre mère ? J-A. L. : Je ne l’ai pas vraiment décidé. J’ai commencé à filmer ma mère avec un téléphone portable dans un but médical afin de montrer à son neurologue ses comportements et son déclin car je m’inquiétais des traitements qu’on lui donnait. On me disait que c’était l’évolution normale et qu’il fallait que je l’accepte. Après lui avoir fait quitter son institution médicalisée pour l’installer en Corse dans sa maison, je l’ai filmée pour les membres de ma famille. Là, au fil des mois, alors qu’elle était aphasique, muette et impotente, je l’ai vue se réveiller, remarcher et avoir de nouveau une expression sur le visage. J’ai donc décidé de faire un film pour partager cette expérience, dédramatiser la maladie et éviter l’enfermement du patient. J’ai voulu donner un peu de courage à d’autres familles et partager mon témoignage pour ouvrir le débat. Je veux montrer qu’un malade peut vivre heureux malgré cette maladie et montrer aussi l’importance de la nature, de la pluie, du vent, de la mer... En effet, lorsque des moments de lucidité ont lieu dans des environnements clos et médicalisés, cela crée un stress très important et un affolement, alors qu’être au contact de la nature a contribué à adoucir les angoisses de ma mère et à la réveiller.

Se former aux patients âgés

Happiness Distribution présente une production WLP et Mandarin Cinéma

FLORE XQ ȴOP GH

Jean-Albert Lièvre

UN FILM ÉCRIT ET RÉALISÉ PAR JEAN-ALBERT LIEVRE MUSIQUE ORIGINALE ERIC MOUQUET MONTAGE IMAGE CECILE HUSSON MONTAGE SON ALEXANDRE HERNANDEZ MIXAGE CHRISTOPHE BRAJDIC

Unafoc

ARABESQUE DIGITAL LABORATOIRE MACHIN MACHINE PRODUCTEUR EXÉCUTIF WLP UNE COPRODUCTION WLP MANDARIN CINEMA ARIÈGEOISE DE PARTICIPATION AVEC LA PARTICIPATION DE APARTE ARABESQUE SUPER 35 “FLORE“

Quel accueil le milieu médical a-t-il réservé au film ? J-A. L. : À ma grande surprise, la réaction a été très positive. Les médecins ont presque dit que c’est la voie à suivre. J’espère que ce film va contribuer à modifier la prise en charge des malades. Aujourd’hui, la plupart des médicaments que l’on donnait à ma mère ont été retirés du marché car reconnus comme inefficaces voire dangereux. À contrario, les thérapies d’accompagnement dans un environnement naturel, consistant à jouer sur la sensibilité, les émotions et la créativité sont, elles, de plus en plus mises en place. Propos recueillis par Alexandre Terrini

Le 24 septembre au cinéma ! Récompensé au Festival international du film d’environnement de Paris et au Festival du film français de Los Angeles, Flore sortira officiellement en France le 24 septembre prochain. Il sera diffusé dans quatre salles à Paris et dans quarante salles de Province. Plus d’informations sur : flore-lefilm.com

« Soigner les seniors, c’est non seulement proposer des soins bucco-dentaires et prothétiques répondant le mieux à leurs besoins et à leurs pathologies mais aussi prendre en compte des éléments spécifiques de la gériatrie : la dépendance, la perte d’autonomie, la fragilité, la dénutrition, les grilles d’évaluation (Aggir…) ainsi que les polypathologies associées, rappelle l’Unafoc, l’organisme de formation de la CNSD. C’est aussi connaître toute l’organisation sanitaire et médicosociale récemment développée auprès des personnes âgées (hospitalisation à domicile, médecins coordonnateurs, auxiliaires de vie, équipes médicales, réseaux gérontologiques…). » Afin d’aider les chirurgiens-dentistes à trouver leur place dans cette organisation et à connaître les objectifs de soins de la personne âgée, l’Unafoc prévoit, dans le cadre des formations continues qu’elle organise, des formations ayant pour thème « La prise en charge du patient âgé en omnipratique », avec l’intervention de Marie-Hélène Lacoste-Ferré, chirurgien-dentiste et responsable du pôle Gériatrie du CHU PurpanCasselardit-La Grave de Toulouse. « Le chirurgien-dentiste qui doit prendre en charge des patients âgés fragilisés ne peut pas rester isolé dans sa spécialité mais doit prendre part à la filière gériatrique au côté des gériatres, des infirmières, des auxiliaires de vie », rappelle l’organisme de formation. Renseignement sur Unafoc.fr

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Environnement de santé Équipe de Veunkam devant le mélangeur pour la production du sel iodé et fluoré.

Laos

Rencontre avec Stéphanie Cohen Vivant et travaillant au Laos depuis huit ans dans le domaine de la solidarité internationale, Stéphanie Cohen occupe depuis début juin le poste de représentante AOI Laos. Son rôle est de coordonner et planifier l’action de l’AOI tant sur le plan technique que financier, faire le lien entre les différents partenaires et assurer un appui méthodologique à l’équipe locale. CDF : Quels ont été votre parcours et vos motivations à rejoindre l’AOI ? Stéphanie Cohen : Économiste du développement, spécialisée en gestion de projets, je vis au Laos depuis février 2006. Je n’ai pas de formation médicale mais j’ai toujours travaillé sur des projets appuyant l’accès aux soins de santé de base pour les populations les plus marginales et dému-

nies. Mes dernières expériences dans ce pays m’ont permis de contribuer à l’accès à la santé et à l’éducation des femmes et enfants handicapés, puis de très jeunes filles victimes de traite humaine. Comme tous les étrangers vivant au Laos, je suis régulièrement choquée de voir le nombre d’enfants, parfois très jeunes, qui ont déjà les dents complètement cariées. Comment

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Environnement de santé

Nous travaillons avec l’Association dentaire laotienne faire pour que ces enfants aient de meilleures dents donc un développement global plus harmonieux, qu’ils puissent aller à l’école, se nourrir normalement, grandir ? J’avais entendu parler de l’AOI à plusieurs reprises et du travail effectué par cette ONG dans le domaine de la santé bucco-dentaire. À ma connaissance, elle est une des rares ONG au Laos à soutenir le ministère de la Santé dans ce domaine. Son approche intégrée m’a tout de suite intéressée. En juin dernier, je prenais mes nouvelles fonctions aux côtés de Konkeo Choulamountry, coordinateur Laos, et Manithong Thammachith, assistante de projet, tous deux très investis et travaillant avec l’AOI depuis le démarrage des activités en 2005. Quel est l’accompagnement de l’AOI dans le programme de fluoration du sel dont le CDF s’est déjà fait l’écho* ? S. C. : Depuis l’été dernier, avec un cofinancement de l’Agence française de développement (AFD), l’AOI participe au projet de développement intégré de la santé buccodentaire au Laos et à Madagascar. Au Laos, l’AOI contribue au renforcement du programme de fluoration du sel en soutenant la législation, la production, le contrôle de qualité, la commercialisation et l’évaluation du sel iodé fluoré. Au terme du projet, c’està-dire dans trois ans, l’objectif est d’atteindre 35 % de la population. Ce moyen est efficace pour prévenir les caries car consommé dans toutes les familles. À partir de mi-septembre, deux usines proches de Vientiane seront en mesure de produire du sel de fluoré et iodé de qualité. Avec l’Association des dentistes laotiens (ADL), nous soutenons les deux producteurs dans les actions de marketing et de communication, indispensables à la commercialisation de ce nouveau produit sur les marchés locaux. Le démarrage d’un fonds de roule32

Sel fluoré au Laos.

ment en fluor va permettre d’assurer l’approvisionnement en fluorure de potassium aux usines. Les 23 et 24 octobre prochains, un atelier réunira tous les acteurs concernés (ministère de la Santé, ministère du Commerce, université, institutions, et partenaires étrangers). Le soutien de l’AOI concerne-t-il d’autres domaines ? S. C. : Le projet a aussi pour objectif d’améliorer l’accès des populations à des soins de qualité en travaillant sur la prévention des infections croisées liées au manque d’hygiène. Nous répondons également aux

ADF 2014 Au programme de la séance AOI le 28 novembre de 9h30 à 12h30 : « La formation universitaire dans les pays en développement : quelles actions pour quels résultats ? », présidée par le Pr S. Tubert, doyen de la Faculté de Clermont-Ferrand. Retrouvez l’AOI sur le stand 1P25 !

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

demandes de formation des cadres du ministère de la Santé et de la faculté dentaire dans différentes spécialités et appuyons aussi cette dernière pour l’amélioration de son cursus. Enfin nous travaillons avec l’Association dentaire laotienne (ADL) et lui offrons un soutien méthodologique et technique. La société civile est encore très peu développée au Laos. L’ADL a reçu une subvention de l’ambassade de France (Fonds social de développement) afin de pouvoir se structurer, développer notamment ses activités de formation des confrères et être reconnue. Mon rôle est d’apporter, jusqu’en 2016, un appui-conseil aux différents acteurs du programme. Je suis certaine que l’amélioration des compétences, la formation de formateurs, l’accès à de meilleurs équipements et la prévention par l’accès au fluor contribueront de manière durable à l’amélioration de la santé bucco-dentaire. Les résultats atteints permettront qu’elle soit intégrée de façon plus systématique dans la stratégie globale du ministère de la Santé. * Voir l’article « Sur la route du sel », CDF n° 1567/68 du 28 mars/4 avril 2013.

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Brèves

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E-SANTÉ EN RÉGIONS

5 projets retenus régions l’utilisation d’outils numériques dans le domaine de la santé. Le budget total est fixé à 80 millions d’euros. www.ticsante.com

VEGE/FOTOLIA

SERVICES PUBLICS

Réforme prévue en 2015 Le coup d’envoi de la réforme des services publics de l’État a été donné en Conseil des ministres le 10 septembre. Intitulée « revue des missions des administrations centrales et déconcentrées », la première étape consistera à faire le tri entre les missions fondamentales de l’État et celles qui peuvent être « abandon-

GRAPHIES.THÈQUE /FOTOLIA

Cinq candidatures répondant à l’appel à projets « Territoire de soins numérique » ont été retenues par le Premier ministre ces jours-ci, indique une dépêche Tic-Santé. Ces cinq projets (sur 18 dossiers reçus) permettront d’expérimenter et de valoriser dans cinq

nées ou exercées différemment ». Ce recentrage, censé simplifier les procédures et améliorer le service rendu aux citoyens, devra être prêt d’ici le premier trimestre 2015, date fixée par le gouvernement pour arrêter ses décisions et donner à chaque ministère sa feuille de route.

EUROPE Un chômage toujours élevé en 2015 Le chômage restera bien au-dessus des niveaux d’avant la crise dans la plupart des pays membres de l’OCDE, malgré un recul modeste sur le reste de l’année 2014 et en 2015, indique un nouveau rapport de l'institution internationale. À consulter sur : www.oecd.org/fr/presse

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Formation continue

Bruno PELISSIER UFR d’Odontologie de Montpellier I

Patrick REY UFR d’Odontologie de Montpellier I

Elsa BRUGEAUD UFR d’Odontologie de Montpellier I

Charlotte AMICE UFR d’Odontologie de Montpellier I

Marc APAP Ancien AHU Paris Descartes

Législation et éclaircissement avec des gouttières pré-chargées L’éclaircissement ambulatoire par le port de gouttières thermoformées est la technique la plus simple et la plus durable.

L’éclaircissement ambulatoire par le port de gouttières thermoformées est la technique la plus simple et la plus durable car le produit reste le plus longtemps au contact des dents (7, 8). Parmi les techniques ambulatoires, un produit innovateur, première gouttière pré-moulée, remplie et jetable, a permis d’obtenir des résultats intéressants avec un protocole simple ; mais depuis les nouvelles directives limitant la concentration du peroxyde d’hydrogène à 6 %, ce traitement, toujours sous le contrôle du pra-

ticien, a évolué et trouve encore plus sa place dans l’arsenal thérapeutique des blanchiments ambulatoires des dents vitales. Le changement de couleur des dents antérieures représente souvent un problème esthétique vécu comme majeur par les patients. Les dyschromies dentaires constituent une pathologie fréquemment rencontrée en pratique dentaire quotidienne et un éclaircissement par un traitement médical est dans la plupart des cas envisageable. La consultation au cabinet

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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Directive du 24 août 2012 Cette directive relative aux produits cosmétiques en vue d’adapter son annexe II aux progrès techniques, encadre désormais plus étroitement l’utilisation de ces produits. Elle s’applique à tous les États membres de l’UE à compter du 31 octobre 2012 et comporte notamment les dispositions suivantes : les produits de blanchiment dentaire sont des produits cosmétiques contenant du peroxyde d’hydrogène ou d’autres composés libérant du peroxyde d’hydrogène, à une concentration pouvant aller jusqu’à 6 % de peroxyde d’hydrogène présent ou dégagé. Les produits dont la concentration ne dépasse pas 0,1 % de peroxyde d’hydrogène présent ou dégagé sont en vente libre et ont vocation à être utilisés par des non-professionnels de santé (esthéticiennes) voire par le consommateur lui-même. Les produits dont la concentration est supérieure à 0,1 % et inférieure ou égale à 6 % de peroxyde d’hydrogène présent ou dégagé sont destinés à être utilisés par les chirurgiens-dentistes lors de la première séance d’un traitement d’éclaircissement dentaire. Le chirurgien-dentiste peut ensuite fournir le produit au consommateur en lui indiquant les modalités d’emploi (fréquence et durée des applications) pour qu’il termine son traitement. La pratique du blanchiment dentaire utilise le plus souvent des produits dont la concentration en peroxyde d’hydrogène (présent ou libéré) est très supérieure à 0,1 % dont l’utilisation nécessite d’être encadrée. C’est pourquoi, l’utilisation des produits dont la concentration en peroxyde d’hydrogène présent ou libéré est supérieure à 0,1 % et inférieure ou égale à 6 %, est réservée aux chirurgiens-dentistes. La mise sur le marché de produits dont la concentration excèderait 6 % n’est pas autorisée sur le territoire des États membres de l’Union européenne.

TABLEAU 1 : Directive du Conseil 2011/84/UE du 20 septembre 2011 modifiant la directive 76/768/CEE.

Décret du 9 août 2013 La décision du 9 juillet 2013 (5), publiée au JORF n°184 du 9 août 2013, indique que la mise sur le marché, la distribution, l’exportation, l’importation, la fabrication, la détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit et l’utilisation de produits mis sur le marché sous le statut de dispositifs médicaux, destinés à être utilisés sur la face externe des dents en vue de les blanchir ou de les éclaircir, et dont la concentration en peroxyde d’hydrogène (présent ou dégagé) est supérieure à 6 %, sont interdites.

TABLEAU 2 : Décret du 9 août 2013.

Éclaircissement jusqu’en 2012 Gel : nature et concentration

Conseil d’utilisation

Gels à base de peroxyde de carbamide à des concentrations allant 10 à 15 %

Port nocturne pendant 2 à 3 semaines avec une gouttière individuelle

Gels à base de peroxyde de carbamide à des concentrations allant de 16 à 22 %

Port diurne 30 minutes à 1 heure pendant 10 jours avec une gouttière individuelle

Gels à base de peroxyde d’hydrogène à des concentrations allant de 10 à 15 %

Port diurne 15 minutes à 1 heure pendant 10 jours avec une gouttière prêt-chargée selon la concentration

Gels à base de peroxyde d’hydrogène à des concentrations allant de 3 à 7,5 %

Port diurne car le gel se décompose rapidement avec une gouttière individuelle

Gels à base de peroxyde d’hydrogène à des concentrations élevées (jusqu’à 40 %)

Application au fauteuil avec des séances et des protocoles réglementés

TABLEAU 3 : Techniques d’éclaircissement et concentrations. 38

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dentaire est absolument nécessaire et très importante pour bien poser le diagnostic et pour adapter la technique d’éclaircissement à la situation clinique (2, 3, 6, 13).

Législation À partir du 31 octobre 2012, les concentrations supérieures à 6 % de peroxyde d’hydrogène ou 17,5 % de peroxyde de carbamide n’ont plus été autorisées en ambulatoire comme au fauteuil par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). En effet, la concentration des produits d’éclaircissement a été limitée et encadrée pour protéger le patient d’éventuels effets secondaires (sensibilité, irritation...) dus à une mauvaise utilisation et/ou non-respect des protocoles. Des études ont montré qu’en deçà de 6 % de peroxyde d’hydrogène, il n’y avait aucun risque d’utilisation clinique des produits d’éclaircissement, et pas d’effets secondaires (8). Différents facteurs comme le pH (12), la concentration en acide, le pourcentage d’eau ne sont pas connus et associés à la température et aux durées et fréquences d’exposition, ils peuvent contribuer à l’érosion, à la déminéralisation de l’émail et à des sensibilités per et/ou postopératoires si certains protocoles sont mal utilisés. Il a donc été considéré qu’une concentration de 6 % était la limite bénéfice-risque pour le patient et les produits ont été classés en cosmétique (3, 4, 10) (Tableau 1). Mais de nombreux fabricants ont pris la responsabilité de classer leurs produits au fauteuil à base de peroxyde d’hydrogène à des concentrations plus élevées (jusqu’à 40 %) pour blanchir les dents comme dispositifs médicaux, à juste titre puisqu’ils étaient utilisés sous contrôle professionnel depuis longtemps, donc sans risque. Au fauteuil, les produits à fortes concentrations ont donc continué à être utilisés pendant un an (11). Le décret du 9 août 2013 a entraîné la disparition du marché des

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Modifications et évolution des gouttières pré-chargées d’Ultradent Gouttières TresWhite®

Gouttières Opalescence Go® (nouvelle présentation)

Peroxyde d’hydrogène à 10 % ou 15 %

Peroxyde d’hydrogène à 6 %*

3 parfums (menthe, pastèque et pêche) en 10 % 15 % en menthe

Un seul parfum (menthe)*

Gouttière interne souple très fine confortable, conçue pour s’adapter à tous les sourires

Nouvelle gouttière confortable, conçue pour s’adapter à tous les sourires et couvrant de molaire à molaire permettant d’assurer la présence de gel de blanchiment même au niveau des dents postérieures. La gouttière UltraFit assure une très bonne adaptation à l’anatomie du patient et donc un maximum de gel pendant la durée du traitement au contact des dents*

30 à 60 minutes par jour pour le 10 % ; 15 à 20 minutes pour le 15 %. Résultats en 5 à 10 jours

Temps de port de 60 à 90 minutes. Résultats en 10 jours* En conformité avec la législation française

TABLEAU 4 : Comparaison et évolution des gouttières pré-chargées d’Ultradent.

produits ayant une concentration supérieure à 6 %. Les fabricants ont donc modifié leurs produits et se sont mis en conformité avec la législation française. Mais cette modification est spécifique à la France qui reconnaît en même temps l’intérêt des produits au-dessus de 6 % pour un usage interne. En effet, pour les dents non vitales, les produits destinés à un usage interne, dont la concentration en peroxyde d’hydrogène est supérieure à 6 %, sont considérés toujours comme des dispositifs médicaux qui peuvent être utilisés par les chirurgiens-dentistes dans leurs cabinets (5) (Tableau 2).

Principe et protocole d’utilisation des nouvelles gouttières « prêt à porter » Pour les techniques d’éclaircissement, le mode d’action est bien connu, et il est basé sur l’utilisation du produit qui éclaircit les dents, à savoir le peroxyde d’hydrogène. Ce produit a une action spécifique sur les chromophores. Jusqu’en 2012, nous avions le choix entre deux techniques pour l’éclaircissement des dents vitales qui pou-

* En gras, évolution et modifications du produit.

vaient être associées pour avoir des résultats meilleurs et plus rapides : une technique au fauteuil utilisant des produits fortement concentrés (jusqu’à 40 %) et une technique ambulatoire utilisant des produits faiblement concentrés (de 10 à 22 % de peroxyde de carbamide), qui nécessitait la réalisation de gouttières (13). Une autre technique (le système TresWhite®) avec une gouttière pré-moulée, remplie et jetable a été proposée par la Société Ultradent. Cette gouttière est remise immédiatement au patient sans prise d’empreinte. La gouttière interne souple contenait 10 à 15 % de peroxyde d’hydrogène en gel ainsi qu’une barrière de gel protectrice sur les côtés et une formulation PF (nitrate de potassium et fluorure). Ce gel par sa consistance restait en contact avec les dents (plus de 20 % d’eau, donc pas de déshydratation). Le kit de blanchiment se présente sous la forme d’une boîte contenant 10 jours de traitement, et des résultats corrects, rapides et efficaces sont obtenus en 5 à 10 jours (9) (Tableau 3). Une étude sur Opalescence® TresWhite® Suprême à 15 % de peroxyde d’hydrogène (1) a montré que cette méthode d’éclair-

cissement ambulatoire est simple et facile à mettre en œuvre. Le changement de teinte est similaire à celui obtenu avec les gouttières personnalisées chargées en gel de peroxyde de carbamide, mais pour une durée d’application beaucoup plus courte. Les résultats ont été appréciés par 80 % des participants et 93 % des sujets recommanderaient son utilisation. Alors que les douleurs dentaires sont rares et passagères, son principal effet secondaire est l’apparition assez fréquente de sensibilités gingivales. Une connaissance des limites et des contre-indications de ce traitement, une mise en condition préalable de la bouche des patients et des explications appropriées pour l’installation des gouttières permettent, sinon de les supprimer totalement, du moins de minimiser ces inconvénients toujours entièrement réversibles. Suite à la nouvelle directive, le système TresWhite® a évolué et a été remplacé par le système Opalescence Go® ayant une concentration de 6 % de peroxyde d’hydrogène et des gouttières avec de meilleures caractéristiques (Tableau 4). Le protocole clinique est toujours très simple

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Protocole clinique d’Opalescence Go® à 6 % d’Ultradent (figures 1 à 6)

FIGURE 1 : Retirer la gouttière de son étui.

FIGURE 5 : Tapoter légèrement sur la gouttière pré-chargée pour avoir une bonne application.

- Retirer la gouttière de son étui - Centrer la gouttière pré-chargée sur l’arcade dentaire - Aspirer doucement - Enlever le porte-empreinte externe - Tapoter légèrement sur la gouttière préchargée pour avoir une bonne application - Porter la gouttière pré-chargée 1h à 1h30 pour le gel à 6 %. Ensuite, enlever la gouttière pré-chargée et nettoyer les dents

TABLEAU 5

FIGURE 2 : Centrer la gouttière pré-chargée sur l’arcade dentaire.

FIGURE 6 : Porter la gouttière pré-chargée 1 heure à une heure trente pour le gel à 6 %. Ensuite, enlever la gouttière pré-chargée et nettoyer les dents.

FIGURE 7

FIGURE 3 : Aspirer doucement.

FIGURE 8 FIGURES 7 ET 8 : Éclaircissement de dents vitales avec des gouttières pré-chargées chez une patiente âgée de 37 ans (Cas du Dr M. Apap). Fig. 7 : avant. Fig. 8 : après. FIGURE 4 : Enlever le porte-empreinte externe. 40

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(Tableau 5) (figures 1 à 6). Il existe une gouttière pré-chargée pour le maxillaire (« U ») et une gouttière pré-chargée pour le bas (« L »). Le port conseillé est de 60 à 90 minutes par jour pour une concentration unique de 6 %. Bien sûr, la technique d’éclaircissement en prêt à porter a des indications, mais aussi des limites et des contre-indications comme tout traitement. En effet, en cas de dyschromies plus sévères et du fait de la quasi disparition des produits à haute concentration aux fauteuils, il faudra choisir une gouttière thermoformée individuelle qui sera plus adaptée à ces cas-là, nécessitant un traitement plus long en ambulatoire. Mais dans les autres cas qui sont largement majoritaires, répondant à une demande esthétique du patient, les gouttières « prêt à porter » sont utilisées en priorité. Au vu des nombreux avantages d’Opalescence Go®, pourquoi encore faire des gouttières individuelles sur ces caslà ? (figures 7 et 8)

Cas clinique n° 1 À la demande d’un patient âgé de 25 ans, un éclaircissement ambulatoire est effectué car il trouve ses dents jaunes et trop

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FIGURE 15 : Cas initial. FIGURE 9 : Sourire initial.

FIGURE 12 : Sourire final.

FIGURE 16 : Teinte initiale 2,5 M 2. FIGURE 13 : Cas après 10 jours de traitement. FIGURE 10 : Cas initial.

FIGURE 17 : Éclaircissement 10 jours pendant 90 minutes avec Opalescence Go® d’Ultradent.

FIGURE 11 : Teinte initiale C3.

foncées. Après avoir informé ce patient, le système Opalescence Go® d’Ultradent à 6 % est proposé. La teinte relevée au début du traitement était C3 sur le nuancier Vita® pour les incisives (figures 9 à 11). Après 10 jours de traitement, nous notons une très nette amélioration. La teinte A1 est notée, soit une évolution de 12 sur le nuancier Vita® pour les incisives (figures 12 à 14). Cette teinte est une des teintes les plus claires sur le nuancier. Le sourire est plus lumineux et le résultat a donné entière satisfaction au patient qui a porté les gouttières pré-chargées haut et bas ensemble, pendant 90 minutes chaque jour selon les indications du fabricant. Il n’y a eu aucune sensibilité pendant et après le traitement.

FIGURE 14 : Teinte finale A1 (Cas clinique du Dr B. Pelissier).

Cas clinique n° 2 Une jeune patiente âgée de 22 ans désire un éclaircissement ambulatoire. La teinte relevée au début du traitement était 2,5 M2 (figures 15 et 16). Après avoir informé cette patiente, le système Opalescence Go ® d’Ultradent à 6 % est proposé, et après 10 jours de traitement, nous notons une amélioration. La teinte 1 M1,5 est notée, soit une évolution de 4 sur le nuancier Vita Bleach® pour les incisives (figures 17 et 18). La patiente a porté les gouttières préchargées haut et bas ensemble, pendant 90 minutes chaque jour. À la fin du traitement, l’éclaircissement a porté ses fruits et la luminosité des dents a été améliorée. Le

FIGURE 18 : Teinte finale 1 M 1,5. résultat a donné entière satisfaction à la patiente qui recommande ce type de traitement car il est simple d’utilisation, sans sensibilité per et post-opératoire.

Conclusion (12, 13) La décision du 9 juillet 2013 indique que la mise sur le marché, la distribution, l’exportation, l’importation, la fabrication, la

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détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit et l’utilisation de produits mis sur le marché sous le statut de dispositifs médicaux, destinés à être utilisés sur la face externe des dents en vue de les blanchir ou de les éclaircir, et dont la concentration en peroxyde d’hydrogène (présent ou dégagé) est supérieure à 6 %, sont interdites. Cette directive a donc entraîné la disparition du marché des produits ayant une concentration supérieure à 6 %. Les fabricants ont modifié leurs produits et se sont mis en conformité avec la législation française. Mais les produits ayant une concentration supérieure à 6 % et qui ont une indication à usage interne, sont toujours présents sur le marché (4, 5). Parmi les techniques ambulatoires d’éclaircissement, avec des gouttières améliorées pré-chargées, le système Opalescence Go® d’Ultradent à 6 % remplace actuellement le produit innovateur TresWhite® (1, 9), première gouttière pré-moulée, remplie et jetable qui avait permis d’obtenir des résultats intéressants. Le protocole clinique reste le même, simple et de nombreux cas cliniques ont été traités avec succès. Ce traitement, toujours sous le contrôle du praticien, est donc toujours plus abordable en termes de prix pour un plus grand nombre de patients, et doit trouver sa place

dans l’arsenal thérapeutique des blanchiments ambulatoires des dents vitales, mais aussi en complément des techniques au fauteuil malheureusement moins performantes, car elles ont vu dans certains cas leurs concentrations divisées par 6. Comme toutes les techniques d’éclaircissement, les gouttières en prêt à porter ont leurs indi-

cations, mais aussi leurs limites et contreindications. En effet, en cas de dyschromies plus sévères et du fait de la quasi disparition des produits à haute concentration aux fauteuils, il faudra choisir une gouttière thermoformée individuelle qui sera plus adaptée à ces cas-là, nécessitant un traitement plus long en ambulatoire.

Bibliographie 1. APAP M, PELISSIER B, BERTRAND C, BONNET E. Évaluation clinique d’un nouveau procédé de blanchiment dentaire ambulatoire : l’Opalescence TresWhite suprême. Clinic, 2012 ; 33 : 23-33.

8. HAYWOOD VB. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int 1992 ; 23-7 : 471-485.

2. Blanchiment dentaire (exercice professionnel) Inf. Dent. n°19-9 mai 2012.

9. PELISSIER B, BERTRAND C, CHAZEL JC, DURET F. Utilisation ambulatoire d’une gouttière préchargée pour l’éclaircissement des dents vitales. Clinic, 2012 ; 33 : 177-185.

3. BONNET E. Le « blanchiment » des dents : une affaire à éclaircir. Clinic, 2014 ; 35 : 69-74. 4. Directive du 24 août 2012, JORF, p. 4-72. 5. Directive du 9 août 2013, JORF, n°0184 : 13591. 6. GOLDBERG M, BOHIN F, BONNET E, CLAISSECRINQUETTE A, DARTIGUES J, LOUIS JJ. L’éclaircissement dentaire, évaluation des thérapeutiques. Paris : Association Dentaire Française, 2005, 63 p. 7. HAYWOOD VB, CAUGHMAN WF, FRAZIER KB. Tray delivery of potassium nitrate-fluoride to reduce bleaching sensitivity. Quintessence Int 2001 ; 32 : 105-109.

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10. PELISSIER B. Le point sur l’éclaircissement. CDF 2012 ; 1548 : 39-41. 11. PELISSIER B. Le point sur l’éclaircissement: produits cosmétiques et dispositifs médicaux. CDF 2012 ; 1553 : 39-41. 12. PRICE RBT, SEDAROUS M, HILTZ GS. Le pH des produits de blanchiment des dents. J Can Dent Assoc 2000 ; 66 : 421-6. 13. ZYMAN P. Éclaircissement dentaire par technique ambulatoire. In les dix points clés sur les dyschromies dentaires. 2010 ; 33-38.

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

TROIS CŒURS

ne brève rencontre – si brève – entre deux êtres qui donne aussitôt naissance à un lien d'airain que rien ne saurait entamer mais que le destin va s'employer à bousculer et malmener. Voilà un début d'intrigue ténu, mais essentiel, dont des cinéastes comme François Truffaut ou Claude Sautet auraient pu nourrir leurs films. À partir de là, Benoît Jacquot tisse des fils invisibles qui s'enroulent autour de ses personnages, aimantés les uns aux autres malgré les milliers de kilomètres qui les séparent parfois. C'est d'ailleurs dans cette dynamique entre présence et absence de l'être aimé – entre éloignement et retrouvailles – que s'inscrit la matière puissamment romanesque de Trois cœurs, composant une partition quasi musicale : le tempo alterne entre accéléra-

tion et ralentissement, entre contraction et dilatation. Comme si Benoît Jacquot s'inspirait ici de ses mises en scène d'opéra pour accompagner le rythme et l'enchaînement des séquences : l'amour naissant qui vous chavire, furioso, l'intervention du destin, andante, la quête et l'absence, piano, et les retrouvailles, allegro. Ce n'est pas un hasard si le genre auquel ce film incandescent se rattache est le mélodrame. Dans son acception étymologique, il signifie « drame musical » et s'employait surtout pour l'opéra. D'ailleurs, la bande originale composée par Bruno Coulais, ample, lyrique et très moderne, est un personnage à part entière qui transcende les élans du cœur et illumine la pureté des sentiments qui se jouent sous nos yeux. Par bonheur, chez Benoît Jacquot, le roma-

À fleur de cœur

nesque n'a rien d'abstrait : les protagonistes sont totalement incarnés et ancrés dans le réel. Qu'il s'agisse de cet inspecteur des impôts, campé par Benoît Poelvoorde, ou

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Culture et loisirs

GEMMA BOVERY

L'Anglaise et le boulanger

TROIS CŒURS Un film de Benoît Jacquot (France), avec Benoît Poelvoorde, Charlotte Gainsbourg, Chiara Mastroianni, Catherine Deneuve (Sortie le 17 septembre). des deux sœurs antiquaires, interprétées par Charlotte Gainsbourg et Chiara Mastroianni, le réalisateur trace des trajectoires de vie, personnelles et professionnelles, auxquelles le spectateur s'identifie immédiatement. Du coup, la circulation des émotions et des corps, comme le sang qui irrigue le cœur, est facilitée par ce processus d'identification. Et si la partition est aussi belle, c'est aussi grâce aux comédiens, sublimés par le texte et la mise en scène. Poelvoorde, décidément l'un de nos plus grands acteurs, avait rarement exprimé une telle incandescence émotionnelle : ravagé par la passion et la culpabilité, il est déchirant dans le rôle de cet inspecteur des impôts qui, par son métier, approche l'humain dans sa part intime. À ses côtés, Charlotte Gainsbourg, frémissante, et Chiara Mastroianni, incarnation de l'innocence trahie, forment une bouleversante fratrie, soudée par les liens du sang, contrainte d'imploser par l'intrusion d'un élément extérieur. Sans doute le plus beau film français de l'année. 46

CDF : Comment avez-vous découvert le roman graphique de Posy Simmonds ? Anne Fontaine : Je connaissais Posy Simmonds à travers Tamara Drewe, et j'ai tout de suite ressenti un a priori favorable pour un roman intitulé Gemma Bovery : le jeu de mots sur un archétype littéraire féminin détourné me semblait prometteur et ludique. Quand j'ai lu le roman, les personnages m'ont intriguée et touchée : j'ai senti leur potentiel comique et leur profondeur humaine, et j'ai été séduite par le ton de l'auteur, entre comédie féroce et formidable ironie. J'ai aussi été sensible à la rencontre incroyable entre un boulanger et cette jeune Anglaise d'aujourd'hui qui va infléchir la vie du protagoniste, alors que celui-ci, convaincu que sa libido était sous contrôle, se croyait en préretraite sexuelle et affective ! Le voilà

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près Stephen Frears avec Tamara Drewe, c'est au tour d'Anne Fontaine d'adapter librement un roman graphique de Posy Simmonds, dont l'insolence du propos avait de quoi séduire la cinéaste. Jouant délicieusement sur l'ambivalence, qu'elle soit amoureuse, sexuelle, ou littéraire, Anne Fontaine confronte un boulanger intello, installé en Normandie, à une Anglaise à la beauté ravageuse. Dès lors, celui qui avait renoncé à éprouver tout désir vit un « réveil » des sens fulgurant, une sorte de tsunami émotionnel qui bouleverse tout sur son passage. Brillamment dialogué et réalisé, ce film bâti autour de la personnalité de Fabrice Luchini est aussi une déclaration d'amour à l'œuvre de Flaubert et, plus encore, aux rapports intimes qu'entretient le comédien avec Emma Bovary… Rencontre avec une cinéaste inspirée autant par son sujet que son acteur.

qui part en vrille sur le rapport entre un personnage de fiction – Emma Bovary – et Gemma Bovery. Ce côté fétichiste m'a semblé extrêmement séduisant pour un futur scénario. J'ai essayé d'être fidèle au livre, tout en prenant des libertés : chez Posy Simmonds, Joubert, le narrateur, intervient assez indirectement dans l'histoire, alors que dans le film, on lui a donné une incarnation et une mobilité plus grandes.

Le boulanger se prend pour un deus ex machina, qui s'amuse à tirer les ficelles… A.F. : Oui, car c'est un conteur, à mi-chemin entre un metteur en scène et un écrivain, qui intervient dans le réel. Au marché, devant sa boulangerie, il confie au spectateur qu'il est comme « un metteur en scène qui vient de crier “Moteur” ! ». Il voit le jeune châtelain, qu'il a lui-même présenté à Gemma, venir à sa rencontre : il imagine alors leurs dialogues à voix haute, et ses « créatures » répètent ses propres répliques, comme s'il était un démiurge. Bien sûr, il en est troublé. Au fond, il est tellement impliqué dans l'intimité de ces personnages qu'il vit les histoires des autres par procuration.

On pourrait croire que le personnage de Martin a été bâti sur mesure pour Fabrice Luchini…

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GEMMA BOVERY Un film d'Anne Fontaine (France), avec Fabrice Luchini, Gemma Arterton (Sortie le 10 septembre).

A.F. : Et pourtant, il a été imaginé par une Anglaise ! Mais quand j'ai lu le roman graphique, j'y ai immédiatement superposé Fabrice Luchini, pas seulement en tant qu'interprète, mais comme un être qui a Flaubert dans le sang, au plus profond de lui. Étant donné que je le connais bien, et que je l'ai si souvent entendu parler de Madame Bovary de manière incarnée, j'ai eu le sentiment que ce rôle n'attendait que lui. J'ai donc écrit le scénario en me disant qu'il y avait une probabilité assez forte pour que le personnage lui plaise, et pour qu'il soit touché, tout comme moi, par cet obsessionnel littéraire, menant une vie tranquille de boulanger jusqu’à ce qu’une rencontre fantasmée transforme sa propre réalité. C'était formidable d'avoir un acteur tel que Fabrice car il a le sens de la fantaisie et du décalage, mais aussi le plaisir et l'amour des mots – ce qui correspond au sujet même du film. J'ai eu beaucoup de chance d'avoir un tel interprète parce que seul Fabrice pouvait faire passer cette obsession pour Madame Bovary comme quelque chose de tout à fait naturel. Le processus d'incarnation du protagoniste – et sa folie aussi – se concrétise dès qu'il prononce, avec sa manière inimitable, « Gemma Bovery ».

Culture et loisirs

PRIDE

La force du collectif

oilà l'un de ces réjouissants « feelgood movies » dont le cinéma anglais a le secret ! Inspiré d'un épisode méconnu du thatchérisme, Pride se déroule en 1984, au moment des grèves de mineurs. Émus par la détresse et la pugnacité de ces ouvriers auxquels le Premier ministre a déclaré la guerre, une poignée d'homosexuels militants décident de lever des fonds pour leur venir en aide. Mais c'est sans compter sur les mentalités réactionnaires du syndicat des mineurs qui ne veulent en rien être associés aux mouvements gays et lesbiens… Avec délicatesse, le réalisateur brosse une galerie de portraits d’homosexuels et de syndicalistes d’une belle humanité, en parvenant à faire exister chacun et à les incarner à l'écran grâce à des comédiens inspirés. Entre The Full Monty et Les Virtuoses, Pride est une œuvre profondément attachante sur la solidarité, valeur ô combien galvaudée à l'heure actuelle. Mais le pari – réussi – du film consiste justement à la réhabiliter avec humour et sensibilité, sans jamais donner de leçon.

PRIDE Un film de Matthew Warchus (Royaume-Uni), avec Bill Nighy, Imelda Staunton (Sortie le 17 septembre).

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Culture et loisirs

William Dyle, Francesca da Rimini, 1857.

Par Armelle Baron

Révolutionner la peinture Dans un très bel ouvrage, le journaliste Guillaume Morel raconte la naissance du mouvement préraphaélite et dresse le portrait des artistes qui l’ont incarné. Une esthétique séduisante tout en lumière et en poésie.

ne rébellion contre la Royale Académie de Londres va engendrer un mouvement pictural dans les années 1830 qui perdurera jusqu’à la naissance de l’Art Nouveau. Tel est l’acte de naissance des Préraphaélites dont cet ouvrage livre tous les aspects. À l’image des Nazaréens en Allemagne, groupus-

cule d’artistes tels J.F. Overbeck ou J. Schnorr von Caresfeld, qui vivaient en confrérie à Rome, des peintres anglais, W.H. Hunt, J.E. Millais et D.G. Rossetti fondent la confrérie préraphaélite. Ils sont influencés par J. Ruskin qui les exhorte à la simplicité et à l’observation de la nature. Mais pourquoi le nom de « pré-

raphaélite » ? Parce qu’il faut retrouver l’esprit de la peinture, celle d’avant Raphaël qui a détourné la réalité avec des effets inutiles. Au début des années 1860, une seconde génération d’artistes prend la relève, parmi eux, le peintre E. BurneJones et l’architecte William Morris. Petit à petit, leurs préoccupations sont d’ordre

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Culture et loisirs

esthétique et ils délaissent les idées fondamentales des premières années.

Un certain rêve romantique L’art religieux avec le souci de transmettre des valeurs sûres sera le prélude de cette aventure prenant ses racines au Moyen Âge et à la Renaissance. L’un de ces premiers tableaux religieux est l’œuvre de Rossetti, L’Enfance de la Vierge Marie, qui connaît un succès notamment grâce à une technique exceptionnelle et une gamme chromatique originale. En revanche, le côté trop réaliste du Christ dans la maison de ses parents de Millais soulève des critiques. Ainsi, Dickens qualifie le tableau de « vil, répugnant et révoltant ». Ces artistes choisissent leurs thèmes de prédilection dans le domaine de la mythologie, de la littérature et de la poésie, illustrations d’un cer50

tain rêve romantique. Les héros seront ceux de John Keats et de William Allingham comme de Dante ou de Shakespeare. Outre les actions chevaleresques tirées de la légende du roi Arthur, les amours impossibles deviennent un sujet récurrent, Millais l’illustre avec ce célèbre tableau Ophélie noyée dans un cours d’eau. Les paysages peints d’après nature, bien avant les impressionnistes, deviennent un véritable sujet où le moindre détail prend sa place, c’est ce que montre Un après-midi d’automne en Angleterre de F.M. Brown, réalisé avec une précision quasi photographique. Certains de ces artistes porteront leur chevalet audelà des frontières, notamment en Orient.

Une société à la dérive N’oublions pas les préceptes de Ruskin : l’art doit jouer un rôle social, « toucher l’es-

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Marie Spartali Stillman, Le message de l'amour, 1885.

Edward Burne-Jones, La Sibylle de Delphes, 1868.

prit et stimuler l’intelligence ». L’époque troublée leur donne une raison de contester une société qui, d’après eux, va à la dérive. L’industrialisation massive, l’urbanisme en

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Culture et loisirs

À lire

Quand les femmes collectionnent…

pleine mutation donneront l’occasion à ces peintres de s’exprimer en utilisant des symboles. Autre sujet de prédilection pour ces artistes, les portraits devenus de véritables icônes sous le pinceau d’un Rossetti, d’un Burne-Jones : le corps féminin devient un idéal de beauté. L’art décoratif sera pour eux une tentation, ils réaliseront des vitraux, des papiers peints, du mobilier, des tapisseries qui auront une influence sur le mouvement Art and Craft avant l’Art Nouveau qui leur doit beaucoup. La peinture devient un décor de la vie avec des motifs ornementaux qui rappellent le passé et où la nature est toujours présente.

LES PRÉRAPHAÉLITES DE ROSSINI À BURNE-JONES Guillaume Morel Place des Victoires 280 pages - 40 euros

L’auteur, Guillaume Morel, emmène avec talent le lecteur dans un monde où littérature et histoire servent l’une des révolutions picturales les plus attachantes de l’histoire de l’art. P. Webb et E. Burne-Jones, Armoire : Le récit de la prieure, 1857-1859.

Edward Burne-Jones, Le cycle de Persée, 1882.

L’histoire des femmes collectionneuses d’œuvres d’art a été très rarement évoquée. L’historienne Julie Verlaine a choisi de se pencher sur les différentes raisons de cet oubli. L’une des principales est peut-être que, dans nombre de domaines, au cours de l’Histoire, le rôle des femmes a été négligé, pour ne pas dire nié. Ce livre est donc l’occasion de soulever un pan de l’action féminine dans le domaine de l’art. Dans l’inconscient collectif, la femme est affectée à la décoration de la maison et à l’achat de quelques bibelots mais la « vraie collection » est une affaire d’homme, car elle s’apparente au besoin de posséder, de conquérir, caractéristique typiquement masculine. Si, pour collectionner, l’homme recourt au savoir, au prestige, les femmes semblent puiser dans l’émotion et l’imaginaire. À travers les siècles, les rares femmes collectionneuses étaient héritières d’une fortune importante. C’est ce qui leur a donné une indépendance économique, passage obligé vers l’acquisition d’œuvres d’art. L’Histoire fournit des exemples de femmes collectionneuses exceptionnelles, telle Isabelle d’Este. Marquise de Mantoue, haute figure de la Renaissance, elle a su faire appel aux peintres de son temps : Mantegna, Pérugin, Le Corrège. Autres figures majeures, Marie de Hongrie, Marie de Médicis, Christine de Suède, Catherine de Russie. En France, la marquise de Pompadour est devenue le type idéal de la femme de goût. L’auteur emmène également le lecteur dans une série d’aventures exceptionnelles : celles des femmes qui ont privilégié l’amour de l’art, de 1880 à nos jours. Parmi elles, Isabella Stewart Gardner, Nelie JacquemartAndré, Gertrude Stein, Hélène Kröller-Muller, Héléna Rubinstein, Marie-Laure de Noailles ou Dominique de Mesnil. Autant de portraits, autant d’histoires passionnantes pour les amateurs de beaux-arts !

FEMMES COLLECTIONNEUSES D’ART ET MÉCÈNES Julie Verlaine Hazan 288 pages - 35 euros

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Culture et loisirs

Par Margaux Grégoir

CHAMBRE FROIDE

L’odeur du crime Hitchcock disait réaliser des comédies, il n’avait pas tout à fait tort : rire du tragique, de la déliquescence du couple, rire du pire… Tout devient possible avec les trois fabuleuses comédiennes réunies à la Pépinière en cette rentrée 2014. À ne pas rater !

C’

est la drôle d’histoire de Nicky, Molly, Debra et leurs maris. Auparavant, il y avait aussi Sara mais la joyeuse bande se délite doucement ; le dîner mensuel perd de sa sublime. Les années passent et le schéma sclérosé s’effrite sans se transformer : elles cuisinent, tous dînent, ils jouent au golf dans le salon, elles débarrassent et se retrouvent dans la cuisine. Depuis vingt ans, leur amitié de circonstance n’a pas bougé, les discussions tournent et se retournent sans jamais déranger. Mais les secrets ne sont jamais vraiment bien gardés : tout se sait, rien ne se dit. Engoncées dans leur tenue d’apparat, elles incarnent à leur façon le sens du

sacrifice, sous la coupe d’une triplette de goujats sans scrupule qui braillent entre deux coups que le dessert se fait attendre.

Triptyque sociologique de caricatures modernes Hôte du dîner, Nicky est élégante sans être sensuelle, sérieuse sans être austère dans sa jolie robe rouge, ni trop serrée, ni trop décontractée. Cette jeune mère carriériste et débordée touche le fond depuis que son mari Jay est accusé de détournement de fonds. Après avoir spolié sa femme pour lancer son affaire il y a dix ans de cela, il compte la faire renoncer à sa carrière d’éditrice et utiliser la

vente de ses parts pour payer l’avocat. C’en est trop. Elle refuse et campe sur ses positions : elle ne se sacrifiera pas devant cet homme qu’elle ne reconnaît plus et dont le ton impérieux transperce la porte de la cuisine avec négligence et irrespect. Désœuvrée, Debra se pavane dans son tailleur vert canard. Jupe taille haute – serrée juste là où il faut –, la permanente est impeccable, le rouge à lèvres soigneusement appliqué, sans même un mot on devine le regard que son mari porte sur les femmes. Ce regard, elle l’incarne avec cet air de pin-up qui plane sur ses manières de grande dame. D’ailleurs Marty ne regarde pas que sa femme et Debra le sait bien (et puis, il

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Culture et loisirs

les parois dans l’espoir qu’une de leur greluche les entende et vienne les sauver. Elles entendront toutes trois l’appel au secours… qui les fera hésiter, s’affronter, se dévoiler. C’est une fois débarrassées du jeu des apparences que les trois femmes pourront prendre leur décision en leur âme et (peut-être pas) conscience.

Jeu tendu et mise en scène de la symbolique Mises à nu, les trois comédiennes dont la justesse du jeu porte la pièce de bout en bout se dépouillent, au fil des aveux, de leurs conventions sociales et de leurs apparats. En sous-vêtements, les indices règnent encore : Nicky l’insoumise surbookée arbore une nuisette noire sobre et simple, Molly l’adultère cache un bustier sauvage offert par son amant sous son sage cardigan de laine, Debra la sacrifiée camoufle son absurde costume de strip-teaseuse fuchsia à la fois vulgaire et ridicule mais que « Marty adore ». Porteuse de la fronde, Nicky, jouée par Valérie Karsenti (qui excelle sur M6 dans la série Scènes de Ménage), se révèle un foyer de violence qui ne demande qu’à exploser. À la fois menaçante et hilarante, elle introduit le cynisme dans la pièce avec distance et talent. Et c’est précisément ce cynisme qui transforme cette comédie grinçante en

regarde avec les mains aussi). Mais sa conception de la femme parfaite lui interdit de s’en plaindre, Debra ferait « tout pour son Marty s’il avait besoin d’elle » et s’offusque des réticences de Nicky devant la demande de son Jay. Sur le côté traîne Molly, l’air candide et insouciant dans son cardigan jaune sur pantalon pieds de poule. Elle s’enfile les shots de single malt entre deux « tu me manques » criés à travers la porte, en réponse à son parano de Danny qui la submerge de mots doux. Plus attentive que Nicky au babyphone, elle erre sans prétention, le sourire aux lèvres mais la prunelle tristounette. Un bébé, elle en rêve depuis l’avortement anxieux demandé par son Danny, qui n’était pas prêt à l’époque… et ne l’est toujours pas, se refusant depuis à retenter l’aventure sexuelle, de peur que ça ne prenne. Débordante d’œstrogène, elle a opté pour l’adultère sportif et attend impatiemment que la petite graine s’enracine enfin. Les trois portraits forcent le trait avec malice et le rythme des dialogues porte habilement le comique dans cette scène de vie à la fois classique et terrible. Survient alors l’impensable. En pleine démonstration de testostérone, Jay présentait sa chambre froide emplie de trophées de chasse à ses deux acolytes quand la porte s’est refermée. Les voilà faits comme des… lapins ? Ils tambourinent sur

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CHAMBRE FROIDE À partir du 3 septembre La Pépinière Théâtre 7, rue Louis le Grand, Paris 2e Du mardi au samedi à 21h et le samedi en matinée à 16h De Michele Lowe (titre original de la pièce The Smell of Kill ) Avec : Pascale Arbillot, Anne Charrier, Valérie Karsenti, Philippe Cariou, Pierre-Alain Leleu, Philippe Peyran Lacroix. un véritable moment de cruauté tordante. Ce scénario écrit par une femme pour des femmes, est ici mis en scène par des femmes. Et c’est un choix qui porte ses fruits. Chambre Froide se révèle être une sincère valorisation des talents comiques des trois comédiennes qui s’illustrent dans des rôles à la fois caricaturaux et idéalistes. Le sacrifice enfin bouleversé, la femme décisionnaire et sanguinaire, en somme, ce qu’elle n’a jamais été : la vengeance ultime, celle de l’Histoire. Que vous soyez un homme, une femme, célibataire endurci, amoureux transi, divorcé désabusé… vous en sortirez heureux, et vivant !

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Culture et loisirs

Volkswagen Golf Sportsvan

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

VOLKSWAGEN GOLF SPORTSVAN ET SKODA YETI

Attachantes familiales D

ifférente d’un monospace avec sa silhouette presque sportive, cette nouvelle déclinaison de la Golf prend le nom de Sportsvan et vient remplacer la « Golf Plus » au sein de la gamme aux 13 modèles et 40 ans d’existence… Avec 9 cm de hauteur en plus et une longueur totale de 4,34 m, elle bénéficie d’un excellent volume habitable au bénéfice de ses occupants et de leurs nombreux bagages. Familiale, elle sait même se monter sportive et presque joueuse comme nous l’avons constaté sur les routes sinueuses proches de Piana et du cap Corse : un magnifique écrin pour mettre en valeur les qualités routières et de confort de cette nouvelle venue aux lignes plutôt dynamiques…

Des motorisations convaincantes Cette SV profite des derniers développements technologiques en termes de motorisation

À l’heure où le marché des berlines familiales traditionnelles s’essouffle un peu, VW et Skoda proposent, chacun à sa manière, une approche fort bien pensée des familiales compactes, modernes et efficientes. et peut notamment recevoir l’excellent 1,4 l trois cylindres équipé du système Twin double charge (compresseur + turbo). Les trois motorisations essence sont toutes à injection directe et turbocompressée (TSI), les trois diesels disponibles se révèlent assez silencieux à l’usage. Ces moteurs peuvent être accouplés à la magique boîte robotisée DSG à 7 rapports, le TDI 150 à la boîte DSG 6. Tous ces TDI sont équipés d'un filtre à particules, mais également d'un système de Stop & Start qui fait baisser la consommation en milieu urbain, et enfin d'injecteurs de dernière génération. Au volant, nous avons apprécié une position de conduite assez haute, un comportement routier très sécuri-

sant, même dans des situations assez difficiles avec quelques surprises comme peuvent en réserver les routes corses… Cette SV s’accommode fort bien de ce type d’embuche et sait préserver la quiétude de ses occupants. La direction est précise et l’ensemble reste plaisant à conduire, on sent que l’approximation n’a pas eu sa place dans la conception de cette familiale compacte. Cet habitacle spacieux, très lumineux et gai, surtout avec le toit panoramique en verre, bénéficie de finitions réellement soignées. Très confortable en termes de comportement, elle ne souffre que d’une discrète prise de roulis en virage mais qui ne vient jamais dégrader le ressenti sécuritaire qui en émane.

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Culture et loisirs Skoda Yeti

Skoda Yeti, un monstre bien sympathique Beaucoup de modularité préservée et une originalité quasi intacte pour cette seconde génération restylée à sa mi-carrière ! Cette nouvelle mouture du ludospace, baroudeur abouti du constructeur tchèque, reste bien en phase avec les tendances actuelles grâce à son restylage et l’adoption de moteurs performants et économiques. Ce véhicule offre le choix entre 2 ou 4 roues motrices, plusieurs types de transmission (BVM ou DSG) et une multitude de motorisations. C’est vers le 1,6 TDi 105 ch, moteur le plus répandu, que nous avons axé notre prise en main qui s’est déroulée essentiellement sur les pistes

d’essai militaires de Satory (78). Cette nouvelle version du Yeti conserve son système « VarioFlex » qui permet de modifier la configuration des sièges arrière (coulissants, amovibles et rabattables séparément) à son gré dans le but de faciliter le chargement d’objets encombrants. Le coffre, de ce fait modulable, dispose d’une capacité variable entre 405 et 1760 litres. Le sérieux est aussi de mise dans l’habitacle bien fini mais peut-être un peu triste. Les espaces de rangement y sont abondants et les équipements de sécurité ou d’agrément généreux (aide au stationnement automatique, accès et démarrage mains libres, contrôle de descente, toit ouvrant panoramique, sellerie cuir/alcantara, phares bi-xénon directionnels, caméra de recul). La version standard à vocation urbaine se voit complétée par une déclinaison « Outdoor » au look résolument baroudeur. Elle est éga-

Volkswagen Golf Sportsvan

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Cette SV reste cependant une stricte 5 places. L’équipement de série est pléthorique pour cette catégorie et s’enrichit des nouvelles technologies d’infotainment à l’utilisation aisée et à l’ergonomie remarquable. Cette Golf SV est presque mieux que sa cadette au gabarit plus contenu. Elle incarne tout le dynamisme d’une Golf dans un monospace convivial et modulable à souhait.

Une approche fort bien pensée des familiales compactes

lement équipée du remarquable différentiel Haldex de 5e génération, capable de renvoyer jusqu’à 90 % du couple aux roues arrière. Dans sa définition à 2 roues motrices, le Yeti offre même de réelles capacités tout chemin grâce à ses débattements importants et son contrôle de traction en descente efficace. Nous avons testé les deux versions (2 roues motrices et 4x4) sur des pentes très raides et l’efficacité de ce petit crossover compact et malicieux est saisissante ! Les manœuvres urbaines sont facilitées par ses grandes surfaces vitrées et son allure cubique. L'insonorisation est assez réussie, seuls quelques bruits d'air apparaissent audelà de 120 km/h. Nous avons par ailleurs beaucoup apprécié la motorisation d'entrée de gamme, à savoir le TSi essence de 105 ch sobre et performant. Son agrément d’utilisation fait qu’il constitue une réelle alternative au diesel en coût total pour ceux qui ne dépassent pas 25 000 km/an. Cinq niveaux de finition, quatre moteurs essence et neuf diesel sont disponibles ainsi qu’un programme de personnalisation. Skoda reste un choix rationnel en offrant ici un véhicule familial, confortable, spacieux mais compact (4,22 m) et bien pratique car il s’utilise comme une berline. De surcroît, on trouve un excellent rapport qualité/prix avec un réel enrichissement technologique, y compris en éléments de sécurité. Bien loin des voitures d’antan venues de l’Est avec leur cortège d’approximation, ce modèle se révèle très fiable, avec une réputation de robustesse qui l’apparente à ses cousines du groupe VW.

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1631-1632 du 18-25 septembre 2014

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