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CHIRURGIEN DENTISTE 1633

OCTOBRE

2014

N˚

FRANCE

6e Université d’été

La prévention fait le plein PAGE 5

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1633 du 2 octobre 2014

Action… mais quelle action ? Pendant trois jours, aux Universités d’Été, nous nous sommes posés et avons ouvert nos esprits. Après plusieurs mois de folie rythmés par la CCAM, après un été agité par des projets gouvernementaux insensés, avant un automne de tous les dangers, nous avons pris le temps de la réflexion, de l’évaluation et de la prospective. Certes, nous savons analyser la situation de la chirurgie-dentaire aujourd’hui, nous savons ce qui ne va pas et ce qu’il faudrait faire… Mais qu’en sera-t-il demain ? Ces temps d’introspection, de convivialité et de confraternité sont indispensables pour ne pas se précipiter tête baissée dans la réaction primaire, irréfléchie, face à des attaques injustes dont nous avons malheureusement pris l’habitude. Ce que nous savons de notre exercice, de notre quotidien, du jeu d’équilibriste auquel nous sommes constamment confrontés pour assumer nos charges et vivre de notre métier, est toujours incompris à l’extérieur, voire au sein des professions de santé qui nous sont pourtant proches. Face à la menace de réforme des professions réglementées, prévue dans la loi sur la croissance et le pouvoir d’achat, la CNSD n’a pas attendu ces derniers jours pour agir. Dès la mi-juillet, elle a informé du danger et réagi auprès des médias et des décideurs. Elle a travaillé à des argumentaires et des contre-propositions, car il ne suffit pas de dire « non », pour être entendu. Il faut des contrepropositions, fruits d’une réflexion collective et réactive menée de façon récurrente par la CNSD. Elle a surtout compris que seule une action collective forte pouvait faire reculer les pouvoirs publics : la mobilisation d’un secteur dynamique – 750 000 entreprises libérales employant 1 million de salariés avec une valeur ajoutée de

plus de 100 milliards d’euros – frappe d’avantage les esprits que les seuls 36 000 chirurgiensdentistes. Cette mobilisation collective suppose de respecter les décisions et les choix d’action, parmi lesquels la possibilité d’une montée en puissance si le gouvernement restait sourd à notre colère. Un conseil extraordinaire de l’UNAPL fera, le 9 octobre, un bilan et décidera de la suite éventuelle des actions. Ce respect de la discipline n’empêche pas de décliner des actions propres à notre profession : vous avez tous reçu les outils et les modalités spécifiques que nous vous avons proposés. Il est encore temps de faire individuellement connaître aux ministres votre volonté de ne pas voir « casser la chirurgie-dentaire ». Et d’expliquer à vos patients le risque encouru : vous êtes individuellement notre meilleur relais de communication auprès des Français ! Ne vous laissez donc pas « enfirouaper »* par ceux qui, ralliés de la dernière heure, veulent laisser croire sur les réseaux sociaux, sous les plumes de « super menteurs », que la seule action possible est la manifestation nationale parisienne. Et que dire de l’appel à l’unité via le dénigrement des autres et l’insulte ? Votre mobilisation individuelle et collective sur tout le territoire aux côtés de toutes les professions libérales a apporté la preuve qu’on peut aussi agir dignement et autrement. Merci à tous ! * expression québécoise qui vient de « in fur wrapped » et signifie emberlificoter, embobiner.

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction

Les aléas des transports tant ferrés qu’aérien n’y ont rien fait. Les 6e Universités de la CNSD ont fait le plein d’idées et de réflexion sur le thème de la prévention… Lieu d’échange de connaissance et d’expérience mais aussi de cohésion, ce temps fort organisé par la Confédération permet à chacun de confronter ses idées aux discours des intervenants du monde dentaire et d’ailleurs. Cette cohésion de la profession s’est immédiatement traduite en mobilisation dans tous les départements pour participer à la journée sans profession libérale du 30 septembre. Conférences de presse de presse et appels à manifester ont fleuri un peu partout en France, et des milliers de brosses à dents ont été envoyées aux ministères de la Santé et de l’Économie. Le CDF y reviendra prochainement…

Autre rendez-vous de la profession, le Congrès de l’ADF en novembre prochain. Pour vous y préparer et guider vos choix, le CDF débute une série d’articles de présentation des conférences et ateliers scientifiques. À découvrir sans modération. Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, P. Perrier, C. Pilipili, P. Rouas, E. Moulis, E. Noirrit-Esclassan, D. Bandon, D. Grobsheiser, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Octobre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 Éditorial, par Catherine Mojaïsky 05 Université d’été : Pas de parcours de santé sans prévention bucco-dentaire 08 Table ronde n° 1 : La prévention, stratégie béton ! 10 Table ronde n° 2 : Retour vers le futur 12 Table ronde n° 3 : Prévention indice 50 14 Brèves 15 FDI : Le congrès de Delhi

Exercice et cabinet 18 Passage en CCAM : Paroles d’éditeurs, fin 20 Fiches CNSD-Services : Comment fonctionnent un PERCO et un PEE ? 27 Brèves

Environnement de santé 28 PLFSS 2015 : La prescription magistrale de la Cour des comptes 31/32 Brèves

Formation continue 35 Odontologie pédiatrique

Endodontie et restaurations dentaires chez l’enfant en pratique quotidienne. Des preuves scientifiques à la réalité clinique

C. Pilipili, P. Rouas, E. Moulis, E. Noirrit-Esclassan et D. Bandon

Congrès ADF

Préparez-vous au rendez-vous annuel de la profession !

Culture et loisirs 41 Voyage : Sénégal, retour aux sources 45 À lire : La guerre de 14-18 sous différents aspects 49 À rouler : BMW 4 Gran Coupé

Encart jeté : Cahier du CDF spécial Employeur Temps partiel

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6e Université d’été

Université d’été

Pas de parcours de santé sans prévention bucco-dentaire V

endredi midi, à quelques minutes de l’ouverture de l’Université d’été de la CNSD, les esprits les plus pessimistes ou chagrins ont pu redouter le pire : outre un thème, la prévention, qui n’a pas la réputation d’attirer les foules, les organisateurs et les participants ont dû déjouer une série ininterrompue de chausse-trapes : une grève d’Air France et un orage dantesque assorti d’un incendie qui ont paralysé de longues heures durant le trafic SNCF…

Trois jours consacrés à la prévention en matière de santé buccodentaire : un pari gagné pour cette 6e Université d’été organisée, malgré grèves et orages, les 19, 20 et 21 septembre au Cap Estérel à proximité de Fréjus. Ouverte à tous les praticiens, riche en interventions de nombreux spécialistes français et étrangers, elle a tenu ses promesses en approfondissant un champ de réflexion qui permet d’anticiper l’avenir des chirurgiens-dentistes. Le tout dans une ambiance conviviale et confraternelle qui ne se dément pas.

Un sujet rendu incontournable Heureusement, le soleil est rapidement revenu et les participants, très assidus lors des trois tables rondes, étaient plus de deux cents du vendredi après-midi au dimanche matin. Il est vrai que la pertinence des intervenants a permis d’approfondir un sujet passionnant et clairement incontournable pour l’avenir de la profession. Pourtant,

promouvoir la démarche de prévention auprès des professionnels de santé, qui la pratiquent depuis des années, n’était pas aisé. A fortiori quand ces professionnels sont totalement oubliés d’un projet de loi, celui sur la santé (présenté dans les jours ou les semaines qui viennent) dont la prévention est pourtant la raison d’être. Sans compter l’irresponsable suppression des

crédits pour les actions de prévention à l’école dont l’UFSBD s’est fait le fer de lance.

S’imposer dans le parcours de santé Le paradoxe est bien là. Toutes les interventions en ont apporté une nouvelle fois la preuve : le secteur dentaire, avec la lutte

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

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Actualité

Pas d’université d’été en 2015

« Il est essentiel de réfléchir à notre avenir de façon globale » C. Mojaïsky

Année de congrès (à Biarritz) et donc de renouvellement du Bureau national de la confédération, il n’y aura pas d’Université d’été en 2015. Rendez-vous en 2016… si le Bureau élu en mai prochain décide de continuer à proposer ce rendez-vous à la profession !

CDF : Quel bilan tirez-vous de cette Université d’été ? Catherine Mojaïsky : Quand j’avais proposé ce sujet sur la prévention, stratégie gagnante, j’avais senti pas mal de scepticisme sur la possibilité d’intéresser les participants à ce thème pendant deux jours et demi. Mais cela me semblait très important dans le contexte actuel de la loi de santé et compte tenu de l’évolution de la profession. Les besoins de nos concitoyens vont fondamentalement changer dans les années à venir et la prévention va prendre toute sa place. Elle viendra compléter, voire remplacer notre activité de soins. Aujourd’hui, nous vivons de nos actes thérapeutiques. Demain, nos devrons réorienter une partie de notre activité vers d’autres démarches comme la prévention, l’éducation à la santé… Nous avons toute notre place dans le parcours de santé du patient car la bouche et la santé bucco-dentaire sont autant d’indicateurs de bonne santé. Un certain nombre de maladies peuvent par ailleurs être dépistées et accompagnées par le chirurgien-dentiste. Nous devons impérativement nous inscrire dans une logique de maintien en bonne santé de nos patients. Ce constat a été fait de façon unanime par les intervenants.

contre la carie, est le secteur de santé qui a le mieux apporté la preuve de l’efficacité de la prévention. Il est même le seul où cette efficacité est mesurable en matière de santé publique et d’économie. Et pourtant, à de très rares exceptions près (dispositif M’T Dents, actions de certains régimes de protection sociale obligatoire tels que la MSA, ou de complémentaires de branche comme AG2R-La Mondiale…), la prévention buccodentaire n’est pas perçue comme totalement intégrée au parcours de santé des Français. D’où la nécessité de répéter inlassablement que « l’on n’a pas une bonne santé quand on n’a pas une bonne santé bucco-dentaire ». Un constat largement étayé et démontré pendant deux jours et demi. Cette vérité et l’importance de pouvoir compter sur les chirurgiens-dentistes pour accéder à cette santé bucco-dentaire ont été particulièrement soulignées par l’intervention remarquée de Pascal Jacob, président de l’association Handidactique I=MC2. Il a su trouver les mots justes, ceux d’un père d’enfants handicapés, pour donner à voir tout le sens et l’importance d’un soin dentaire tant sur le plan médical que social.

Le chirurgien-dentiste, chef d’orchestre Au sortir de cette Université, aucun chirurgien-dentiste présent ne pouvait plus douter de sa place dans le parcours de santé de nos concitoyens. Reste à trouver comment s’organiser pour promouvoir une incontournable approche globale. Cela a conduit les participants de l’Université d’été à s’interroger sur l’équipe de soins et sur le posi6

Cette 6e Université d’été a-t-elle permis d’aborder la faisabilité de l’inscription

tionnement du chirurgien-dentiste comme responsable et animateur d’une équipe de professionnels agissant sous sa responsabilité, autant sur des questions d’éducation à la santé, de prévention et d’enseignement des techniques de brossage que de formation de leurs interlocuteurs dans les centres médico-sociaux, à l’école, etc. Comme les tables rondes l’ont montré (lire ci-après), les pistes concrètes sont bien plus nombreuses que l’on pourrait le croire.

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Lucien Sague

pleine et entière du chirurgien-dentiste dans le parcours de santé des patients ? C. M. : Cette question touche bien évidemment aussi au financement. Et l’on a bien vu, en particulier lors de la table ronde de dimanche matin, que cette question passait par un préalable, le rééquilibrage de notre modèle économique. Il est difficile d’imaginer des avancées sans corriger le fait que les deux tiers de notre activité ne sont pas rémunérés et qu’un tiers nous permet de faire face aux charges du cabinet et ensuite de gagner notre vie. Ce déséquilibre focalise les demandes de nos confrères tout comme il concentre les exigences des pouvoirs publics qui réclament des baisses de prix sur les prothèses. Pour l’avenir de la profession mais aussi pour la santé bucco-dentaire de nos concitoyens, il est essentiel de résoudre ce problème dans le cadre d’une vision globale de l’avenir de notre secteur. Un avenir qui passe aussi par l’intégration de la prévention à notre exercice et à notre rémunération. Cette vision globale nécessite que les pouvoirs publics, tout comme nous-mêmes, prennent plus de hauteur pour réfléchir à l’avenir. Cette Université d’été a clairement indiqué la voie à suivre et a ainsi parfaitement joué son rôle d’espace de réflexion et de prospective pour notre profession.

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La prévention : stratégie béton ! À la veille de la grande loi de santé de Marisol Touraine, l’occasion était donnée de faire un état des lieux de la prévention. Sous quelle forme, pour qui et avec quels moyens ? Demain, nous offrira-t-on toujours les moyens de prévenir plutôt que de systématiquement penser « soins » ? Voilà les enjeux qui étaient sur la table en ouverture de la 6e Université d’été et sur lesquels se sont penchés les participants, au premier rang desquels se trouvait Sophie Dartevelle, présidente de l’Union française pour la santé bucco-dentaire.

3 questions à Sophie Dartevelle, présidente de l’UFSBD CDF : Absence de réforme majeure de la politique de prévention dans la future loi de santé publique, suppression du programme de prévention M’T Dents dans les écoles, comment interprétez-vous ce revirement, voire cette régression ? Sophie Dartevelle : Élaborer une loi de santé publique axée sur la prévention sans même citer la prévention bucco-dentaire est pour le moins surprenant. C’est à se demander si le ministère de la Santé a bien pris conscience des liens évidents entre la santé bucco-dentaire et la santé générale. Si l’on ajoute à cela l’arrêt des mesures d’accompagnement en milieu scolaire dans le 8

cadre de l’opération M’T Dents, ça devient tout simplement incompréhensible. Nous sommes très inquiets pour la santé des Français. Qu’on ne s’y trompe pas, le risque de reprise de la carie dans la population est majeur. Les chirurgiensdentistes le constatent d’ailleurs déjà sur les territoires exclus progressivement du dispositif d’accompagnement depuis quelques années. Ce revirement dans la prise en charge de la sensibilisation et de la promotion de la santé bucco-dentaire est inacceptable et en totale contradiction avec les discours institutionnels. L’UFSBD a dénoncé l’arrêt de cette mesure majeure de santé publique. Le programme M’T Dents tel qu’il était envisagé avec les mesures d’accompagnement

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en milieu scolaire était un bon programme. La sensibilisation à l’école c’est la « bonne parole » qui franchissait les murs de la maison et c’est toute la famille qui profitait de nos recommandations… C’était également un excellent moyen de réduire les inégalités de santé puisque le message touchait tous les enfants sans distinction. L’impact de cette action sur le changement des comportements est indiscutable ! Nous espérons maintenant convaincre les pouvoirs publics de l’importance de cette mesure, de la nécessité de son rétablissement et que la loi de santé publique doit intégrer la santé dentaire dans le grand volet prévention de cette loi « dite » magistrale. Il y va de la santé de toute la population. Celle-ci est clairement menacée. Vous avez été très concrète en évoquant des parcours de santé très différents selon

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6e Université d’été

l’aspect tarification des soins, c’est la rencontre qui ne se fait pas. Nous ne connaissons pas forcément tous les types de handicap et nous en avons souvent peur ! Mais la formation des chirurgiens-dentistes ne fera pas tout. Dans le parcours de santé, le chirurgien-dentiste n’est qu’un maillon de la chaîne. Viennent ensuite les autres professionnels médicaux, de santé, et médicosociaux. Et la formation des médecins sur la santé bucco-dentaire est inexistante ! Combien de fois des médecins consultent des patients âgés ou atteints de maladies chroniques sans penser à leur rappeler l’importance de la visite régulière chez le chirurgien-dentiste ? Nous avons en France un vrai besoin de sensibilisation de tous les professionnels qui gravitent autour des publics, médecins, infirmières, sages-femmes, personnels encadrants et médicaux-sociaux. Car nous le savons bien, une bonne santé bucco-dentaire, c’est le signe d’une bonne santé globale.

la population et les milieux de vie. Pouvezvous revenir sur l’un des exemples ? S. D. : Il est impossible de privilégier un parcours de santé pour une population cible plutôt qu’une autre, ni même de les dissocier. Les parcours santé doivent concerner toute la population, du plus jeune âge à la dépendance. Mais concrètement, un vrai parcours santé, tel qu’on l’entend à l’UFSBD, implique le grand public, le patient, le chirurgien-dentiste dans son cabinet et sur les lieux de vie de la population, l’environnement du patient et la coordination des actions entre professionnels médicaux, de santé et médico-sociaux. À toute étape du parcours, il est nécessaire de sensibiliser le grand public, de l’éduquer, de responsabiliser le patient, d’impliquer le chirurgien-dentiste dans une attitude préventive, de prise en charge globale, quels que soient l’âge de son patient et sa problématique. Ce qui nécessite des formations spécifiques. À titre d’exemple, on entend parfois dire que les chirurgiens-dentistes « refusent » de soigner les patients handicapés. C’est complétement faux ! Si l’on met de côté

Les dentistes doivent-ils sortir de leur cabinet ? S. D. : Aujourd’hui, un grand nombre de chirurgiens-dentistes sortent de leur cabinet. C’est d’ailleurs la seule profession médicale qui le fait. Nous menons, par l’intermédiaire de l’UFSBD, des actions qui nous permettent d’aller à la rencontre de ceux qui ne viennent pas ou plus dans nos cabinets. Chaque année, des praticiens sont formés pour intervenir vers tous les lieux de vie. Parmi nos adhérents, 5 000 confrères vont dans les écoles, dans les établissements accueillant des personnes âgées, ou encore dans des structures d’accueil pour personnes handicapées. C’est un investissement remarquable, mais il est encore insuffisant et j’invite chaque confrère motivé à contacter son comité départemental. Ils mettent en œuvre des actions de sensibilisation et de formation à l’importance de la santé bucco-dentaire, dans les établissements médico-sociaux auprès des personnes handicapées. C’est aussi un moyen pour nous, chirurgiens-dentistes, de prendre notre place au sein des professionnels médicaux.

Il l’a dit à l’Université d’été « Nous sommes à l'aube d'une révolution dans la gestion du soin ! Actuellement le soin est tellement majoritaire qu'on peut employer ce terme comme synonyme de santé. La prévention n'est conçue que comme du soin précoce. Or la promotion de la santé, qui est déjà appliquée dans plusieurs pays voisins, pointe son nez et va être promue (même si c'est encore insuffisant) dans la prochaine loi de santé publique. Quand elle sortira de l'anonymat où la cloîtrent un certain nombre de thérapeutes et d'administratifs, on peut s'attendre à une répartition à peu près équitable entre promotion de la santé, prévention des maladies et distribution de soins. La promotion de la santé repose sur la gestion de sa santé par la population elle-même, ce qui nécessite une formation adaptée, mais surtout déclenche un haut-le-cœur chez les thérapeutes purs et durs, qui considèrent ça comme une aberration mâtinée d'abandon de poste ! » Jean-Louis San Marco, professeur de Santé publique

Les intervenants Après une introduction par Jean-François Seret, secrétaire général de l’ADF, et un rappel de l’importance de la prévention par Jean-Louis San Marco, professeur de Santé publique, cette table ronde a été l’occasion de prendre connaissance des exemples suisse, flamand et finlandais, avec les interventions respectives de François Keller, de la Société suisse des médecins dentistes, Stefaan Hanson, directeur exécutif de la VVT, chambre dentaire flamande, et d’Annamaria Nihtilä, chargé d’enseignement à la clinique de l’Université dentaire de Helsinki.

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Retour vers le futur Le samedi matin, la 2e table ronde intitulée « Retour vers le futur » a révélé combien l’évolution de la mission de prévention des chirurgiens-dentistes influençait la pratique quotidienne et les différentes missions de l’équipe dentaire. Après une introduction par Pierre-Olivier Donnat, conseiller technique, Marie-Françoise Gondard-Argenti, vice-présidente, s’est attachée à convaincre de l’importance pour les praticiens de réfléchir dès maintenant aux évolutions des compétences du personnel des cabinets, au risque, sinon, de voir apparaître de nouveaux métiers imposés par d’autres…

3 questions à Pierre-Olivier Donnat, conseiller technique CDF : Quel est le message essentiel à retenir de votre présentation ? Pierre-Olivier Donnat : Ce carrefour a eu pour ambition de cerner les défis d’aujourd’hui et de demain en matière de besoins et d’offre de soins en santé bucco-dentaire, et d’en évaluer l’impact sur la pratique professionnelle en termes de prévention et de volume de soins. On a pu mettre en évidence que la prévention des maladies bucco-dentaires 10

devait être intégrée dans celle des maladies chroniques sur la base des facteurs de risque communs. Enfin, l’évolution de la démographie professionnelle a été analysée en regard d’une projection datant de

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2007, qui a également permis d’envisager l’évolution possible de la composition et des effectifs de l’équipe dentaire. Pouvez-vous détailler un exemple concret de la mutation de l’activité de soin du chirurgien-dentiste ? P.-O. D. : L’analyse des besoins actuels et futurs en soins bucco-dentaires met en évidence la diminution drastique du marché

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Enquête sur la qualité de vie au travail Philippe Quique (AG2R La Mondiale) a présenté les résultats d’une grande action de prévention de santé bucco-dentaire entreprise auprès d’une population cible : les apprentis boulangers. Il a montré que les assureurs privés ont également un rôle à tenir pour inciter à se rendre chez les chirurgiens-dentistes. Quant au docteur Florence Bénichoux (Better Human Cie), elle a incité l’ensemble des praticiens à participer avec leur équipe à la grande enquête nationale sur la qualité de vie au travail, menée en partenariat avec l’AG2R. Baptisée Tamalou*, cette enquête qui se déroule via Internet jusqu’au 19 octobre vise à préserver la santé et la qualité de vie au sein des cabinets dentaires pour un meilleur service de la patientèle ! Parfaitement anonyme, ce questionnaire validé scientifiquement permet de faire immédiatement un état des lieux de ses relations au travail. Répondez-y à l’adresse suivante : https://secure.human-atwork.com/tamalou * Voir affiche dans le CDF du 18-25 septembre, page 17.

« carie ». Cela implique que les soins conservateurs concerneront à l’avenir des caries beaucoup moins nombreuses et de plus faible étendue, pour des enfants qui déjà aujourd’hui sont dans la majorité indemnes de caries, et que les actes prothétiques chez les plus de 45 ans qui constituent actuellement le tiers de notre activité, et les deux tiers de nos revenus, auront considérablement diminué d’ici quelques années. Les actes de prévention, au sens large, tout comme les actes de « haute technologie », sont amenés à prendre le pas sur les actes de soins conservateurs, chirurgicaux et prothétiques, tels qu’ils sont pratiqués actuellement, et dont le volume va considérablement réduire.

Quel impact cette évolution peut-elle avoir sur les compétences nécessaires des différents membres de l’équipe dentaire ? P.-O. D. : L’élargissement du rôle et des compétences du chirurgien-dentiste est à la fois un défi et une opportunité pour notre profession. L’approche intégrée des maladies chroniques, le dépistage précoce de certaines d’entre elles, doivent permettre au chirurgiendentiste de rompre avec son isolement au sein de l’ensemble des professionnels de

Fabien Cohen et Denis Bourgeois

Ce carrefour a eu pour ambition de cerner les défis d’aujourd’hui et de demain santé, et lui donner capacité à diriger et à superviser les équipes collaborant à l’amélioration de la santé bucco-dentaire. Cette démarche vise ainsi à renforcer la reconnaissance de la compétence du chirurgiendentiste et à consolider son intégration dans le système de santé général. Mais cela supposera sans doute de redistribuer les tâches et les rôles entre les différents membres de l’équipe dentaire, tout en préservant la responsabilité exclusive du praticien sur l’acte médical, du diagnostic au traitement.

La prévention : c’est de l’action ! Après une présentation des « 50 ans d’évolutions des messages publicitaires et d’éducation de la santé » par Benoît Perrier, conseiller technique en charge des relations avec l’UFSBD, Doniphan Hammer, Denis Bourgeois et Fabien Cohen se sont succédé au pupitre. Le premier, président de la commission Formation et implantation professionnelles, a décrypté les exemples d’actions menées avec l’appui de certaines ARS et URPS. Denis Bourgeois, doyen de la Faculté d’odontologie de Lyon, a ensuite pris la parole sans note pour dresser l’évolution de la prévention qui, somme toute, a toujours été l’essence même de la profession puisque chaque soin vise à prévenir une aggravation future de l’état de santé global. Enfin, Fabien Cohen, secrétaire général du SNCDCS, a détaillé les actions menées dans le Val-de-Marne pour la promotion de la santé dans la lutte contre les inégalités de santé.

Pascal Jacob

L’accompagnement des patients handicapés Moment d’intense émotion, l’intervention de Pascal Jacob, président d’Handidactique I=MC2. Tout en remerciant l’implication d’un grand nombre de praticiens, il a rappelé les difficultés de prise en charge des patients handicapés. Son association, créée en 2007 à l’initiative de parents d’enfants ou d’adultes atteints de paralysie cérébrale, milite pour concevoir un nouveau type de formation des professionnels permettant de rationaliser les pratiques d’accompagnement. Rappelant que le coût du soin ne peut pas être le même, il n’a pas non plus hésité à critiquer l’imposition de normes universelles d’accessibilité qui risquent à terme de conduire à des fermetures de cabinets.

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Prévention indice 50 Introduction Catherine Mojaïsky (présidente de la CNSD) et Thierry Soulié (Secrétaire général de la CNSD) Intervenants Serge Deschaux, conseiller technique de la CNSD ; Franck Duclos, directeur délégué aux politiques sociales de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), Fabrice Henry, président de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaires (Unocam), Laurence Lupi-Pégurier, PU-PH (prévention, économie de la santé, épidémiologie, odontologie légale) au centre hospitalier universitaire de Nice ; Catherine Procaccia, sénatrice UMP du Val-de-Marne.

La table ronde politique clôt traditionnellement l’Université d’été. Si les intervenants étaient de qualité, l’absence assourdissante, en pleine année de loi de santé, de la ministre de la Santé et du directeur de l’Assurance maladie, symbolise parfaitement le niveau de considération des pouvoirs publics pour le secteur bucco-dentaire. En revanche, pour la première fois, le représentant des régimes complémentaires était présent avec la volonté de consolider les liens.

Prévention Indice 50

Un modèle à revoir pour mieux avancer

ous une apparence consensuelle, liée à la nature de son poste, Fabrice Henry, président de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam), a fait l’intervention la plus lourde de sens pour l’avenir de la profession. Le fait d’être venu et de réaffirmer la volonté des complémentaires d’aplanir les difficultés persistantes (en particulier au sujet des réseaux), de travailler avec les chirurgiens-dentistes, y compris pour les aider à rééquilibrer leur modèle économique, est tout sauf neutre (interview ci-contre). Car la question centrale du rôle des chirurgiensdentistes dans le parcours de santé passe par la révision profonde, voire la mise à plat de leur mode de financement.

Tous les questionnements sur le financement des démarches de prévention ou d’éducation à la santé des chirurgiens-dentistes tourneront en rond tant que les actes de soins ne seront pas rémunérés à leur juste prix. Ce constat a largement été partagé.

La rémunération des actes de soins, la clé de tout C’est la clé de tout, ou presque. Car sans ce préalable, les chirurgiens-dentistes seront poussés à compenser la délivrance de soins à perte par une part importante d’activité prothétique dans leur exercice. Une démarche viable à la fois économiquement et en termes de santé publique tant que la population aura

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Catherine Procaccia

besoin effectivement de prothèses, comme c’est le cas des générations issues de l’après-guerre. Un soin mieux rémunéré permettrait également d’avoir des chirurgiens-dentistes moins stressés, en meilleure santé et plus à même de prendre le temps de la prévention et de l’accompagnement des patients dans leur parcours de santé. Une démarche que certains acteurs ont déjà mise en œuvre en investissant dans des campagnes de prévention active et ciblant leurs cotisants à des moments clés de leur vie, bien au-delà de l’enfance. C’est le cas de la MSA (Mutualité sociale agricole) qui gère le régime obligatoire du monde agricole. Elle a mis en place des campagnes pour les femmes enceintes, les personnes à la sortie de la vie active – vers 65 ans – et à l’entrée en Ehpad

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6e Université d’été

« Nous avons franchi une première étape qui est celle de l’ouverture du dialogue » Fabrice Henry est le président de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaires (Unocam) qui représente les assureurs, les mutuelles et les instituts de prévoyance face à l’Assurance maladie et aux professionnels de santé.

(Établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes) – vers 80/90 ans.

Les pouvoirs publics désespérément absents du sujet bucco-dentaire Cette nécessité d’une vraie prise en compte de la santé bucco-dentaire a été soulignée par Catherine Procaccia, sénatrice UMP du Val-de-Marne, seule politique présente. Si sa présence a été soulignée par Thierry Soulié, secrétaire général de la CNSD, ce dernier a profondément regretté l’absence de la ministre de la Santé. Elle n’a même pas daigné envoyer un membre de son cabinet. Est-ce la crainte d’avoir à répondre à l’absence de la santé bucco-dentaire dans son projet de loi de santé ou une confirmation de son total désintérêt pour le sujet et de son impact sur ses concitoyens ? La question se pose également pour le directeur de l’Assurance maladie, Frédéric van Roekeghem. À moins qu’il n’ait déjà la tête à son prochain poste dans le privé (sa nomination comme directeur général de MSH international, filiale de Siaci St Honoré en novembre prochain, vient d’être officiellement annoncée) ? Force est de constater que la vision globale nécessaire sur l’avenir du secteur et la volonté d’avancer ne sont pas à l’ordre du jour des tutelles.

CDF : Quelle est votre démarche en matière bucco-dentaire ? Fabrice Henry : Il est nécessaire de développer une vision complète de l’individu, et non pas une vision séparée des différentes parties du corps, que ce soit pour le soin ou pour la prévention. Et la santé bucco-dentaire doit bien évidemment faire partie intégrante de cette vision globale de l’individu. La sous-valorisation des soins empêche-t-elle cette vision globale ? F. H. : Oui, je pense. Pour l’Assurance maladie, le fait que les chirurgiens-dentistes puissent compenser le sous-paiement du soin par les actes prothétiques est un fait établi. Cela fausse tout débat et toute velléité d’évolution. Ce blocage est justement dû au fait que l’on n’est pas dans une vision globale de l’individu et que l’on ne veut pas prendre conscience de toutes les conséquences que peut avoir sur la santé un mauvais suivi bucco-dentaire. Les complémentaires sont-elles prêtes à agir sur ce sujet du rééquilibrage ? F. H. : Oui, elles sont prêtes à discuter de façon très ouverte d’une restructuration complète du mode de rémunération des chirurgiens-dentistes. Réinvestir dans le soin serait plus pertinent et profitable pour tout le monde. Soit on continu à faire des ajustements à la marge et dans deux-trois ans, on se reposera alors les mêmes questions. Soit on part sur d’autres logiques pour résoudre en profondeur la situation. Je pense qu’à ce

Pour autant, tous les problèmes ne sont pas encore résolus, des crispations existent et demeurent titre, la mise en place de la CCAM permet d’avoir des bases plus cohérentes pour faire évoluer les choses. Les sujets qui fâchent comme les réseaux, etc., peuvent-ils empêcher les chirurgiens-dentistes et les complémentaires d’avancer dans leurs discussions ? F. H. : Je crois que nous avons franchi une première étape qui est celle de l’ouverture du dialogue. Pour autant, tous les problèmes ne sont pas encore résolus, des crispations existent et demeurent. C’est justement parce qu’il y a un déséquilibre que chacun cherche sa solution pour le résoudre. Je suis persuadé qu’en traitant ce déséquilibre, on en traitera les conséquences.

Un grand merci à Pierre Prunel, chirurgien-dentiste, pour la couverture photographique des Universités d’été. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

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PROFESSIONS RÉGLEMENTÉES

Les étudiants en odontologie réagissent

Bercy, le 25 septembre dernier DENISNAT A/FOTOLIA

RAPPORT IGF

L’Union nationale des étudiants en chirurgie dentaire (UNECD) a rendu public, le 20 septembre, un avis critique sur le rapport de l’IGF concernant les professions réglementées et le projet de loi Macron associé. Bien qu’elle questionne la pertinence du numerus clausus, l’UNECD s’oppose fermement à sa suppression arbitraire, et rappelle le travail de fond qu’elle mène sur le sujet depuis des années. Elle dénonce également la vision mercantile de Bercy et s’oppose à la dissociation de l’acte prothétique, rappelant la démarche de responsabilité qu’a su prendre la profession lors des négociations conventionnelles, en instaurant un devis prothétique transparent (démarche à l’initiative de la CNSD). www.unecd.com

Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, Thierry Soulié, secrétaire général, accompagnés de Christian Couzinou, président du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, ont été reçus le 25 septembre au ministère de l’Économie, de l’Industrie et du Numérique par Emmanuel Lacresse, directeur adjoint de cabinet, Étienne Chantrel, conseiller chargé des réformes structurelles, et Axel Thonier, de la DGCCRF, pour évoquer le futur projet de loi sur la croissance et la partie concernant les professions réglementées. Ils ont pu expliquer toute la complexité du dossier bucco-dentaire. Si la CNSD n’est pas opposée aux réformes, celles-ci doivent tenir compte de la situation dans leur globalité et non sous le seul angle de la prothèse, comme initialement présenté à la presse. Le danger d’une ouverture aux capitaux extérieurs a été mis en avant, ainsi que l’irresponsabilité que représente la dissociation de l’acte prothétique, tant pour les profes-

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sionnels que pour les patients en termes de qualité, de sécurité et de santé publique. À cette occasion, la CNSD a remis à Bercy une réponse de 18 pages au rapport IGF sur les professions réglementées et à l’annexe n° 12 spécifique à la chirurgie-dentaire. La CNSD et le CNO ont mis en garde le ministère sur la colère de la profession, exaspérée de se voir stigmatiser avec des attaques injustes, qui se sont traduites par une forte mobilisation sous la bannière de l’UNAPL le 30 septembre. Les représentants du cabinet du ministre ont dit avoir entendu le message et semblent prêts à engager une réflexion sur une réforme de fond de notre secteur… Dossier à consulter sur cnsd.fr

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Brèves

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Actualité

FDI

Le congrès de Delhi Le Congrès mondial de la Fédération dentaire internationale s’est tenu à Delhi du 8 au 13 septembre. Pendant une semaine, les délégués de plus de 120 pays ont débattu et fait valoir des conceptions très diversifiées de la santé bucco-dentaire dans le monde lors de trois forums et deux assemblées plénières. La France a tenu sa place et son rang tant dans le débat que dans la concrétisation au moment des élections, puisque deux membres de la délégation française ont accédé aux comités permanents.

ucun événement majeur n’a marqué ce congrès que l’on pourrait qualifier de « congrès de consolidation ». Après des années difficiles : 2010, 2011, 2012, qui ont laissé entrevoir un déclin possible de la FDI en proie à des difficultés financières, le congrès d’Istanbul 2013 a inauguré un changement de formule : la vente franchisée du Congrès à un

pays prenant des risques financiers mais conservant les bénéfices en cas de succès. La Turquie, dopée par cette responsabilité, a relevé le défi. Bonne pioche, car elle a engrangé de copieux bénéfices, démontrant par la même occasion la fiabilité du modèle développé par le comité spécial du Congrès. L’association indienne, très motivée aussi par cette formule, vient

de réitérer, si l’on en juge par la foule de dentistes se pressant à l’exposition. En tout cas, elle s’est acquittée de sa franchise, garantissant à la FDI des ressources sans surprise. Les efforts consentis par ailleurs : changement de siège social à Genève, nouveaux outils de budgétisation et de planification financière plus précise, ont permis au trésorier de confirmer en Assemblée

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Actualité

générale que « l’engagement de restaurer les finances de l’organisme était déjà quasiment atteint ; y compris l’objectif de constituer des réserves ». Le budget 2015 mettra l’accent sur le financement de nombreux nouveaux programmes et projets sur des sujets aussi importants que la promotion de la santé bucco-dentaire, l’éducation, la santé publique, la normalisation.

Stratégie La modernisation de la FDI ne se limitant pas aux ressources financières, Patrick Hescot, président élect, a exposé à l’Assemblée le plan stratégique de la FDI

pour la période 2014-2017. Il prévoit de développer des programmes et des activités pour mieux répondre aux besoins de ses membres par la mise à disposition de nouveaux outils de sensibilisation sur les futures problématiques. L’axe suivant porte sur une communication ciblée sur les leaders d’opinion, les décideurs politiques et les organisations internationales telles que l’OMS. Enfin, le dernier point vise à rehausser le profil de la profession grâce à un leadership plus efficace. « La FDI ne pourra gagner en fiabilité et robustesse qu’en s’appuyant sur des leaders affirmés et sur des associations nationales plus solides et mieux organisées », a-t-il déclaré.

Assemblée générale de l’ORE Pendant la semaine du Congrès, la journée du jeudi a été consacrée aux réunions des différentes régions constituant la FDI. L’ORE, recouvrant l’Europe géographique « de Brest à Vladivostok », a tenu sa 2e assemblée plénière de l’année et les groupes de travail ont fait part de l’état d’avancement de leurs travaux. Le groupe « exercice libéral » dirigé par notre confrère allemand Otterbach a soumis à la plénière une résolution de principe sur l’utilisation des données de santé. Quand on sait que l’Union européenne prépare une directive sur les données personnelles et la Commission un règlement sur leur utilisation, on comprend mieux l’intérêt porté à cette déclaration par l’assistance pour obtenir un consensus. Les participants ont souhaité ne pas entrer dans le détail des règles à retenir tant les situations sont diverses en Europe. Ils ont au contraire dégagé des idéesforces pouvant être respectées par les différents pays, quel que soit leur régime politique. Roland L’Herron, rapporteur du groupe qualité des soins, a soumis à l’Assemblée plénière un projet documenté de réflexion sur la qualité sécurité des soins, plus précisément 16

sur la qualité de l’environnement nécessaire à leur réalisation. Ce document a été réalisé à partir du module développé par l’ADF ayant débouché sur le Guide de prévention des risques infectieux, lequel est régulièrement mis à jour par les experts de l’ADF. L’objectif est de dégager des règles consensuelles sur la qualité et, surtout, de développer des initiatives à partir de méthodes ayant fait leurs preuves dans différents pays. La qualité des soins est avant tout l’affaire des praticiens pour le bien-être et la sécurité de leurs patients. Par le passé, ce groupe de travail a rencontré quelques réticences, certains pays craignant que des recommandations dans ce domaine débouchent sur des contraintes supplémentaires et par conséquent sur un surcoût non négligeable de réalisation des soins. Le traitement de l’environnement professionnel des soins plutôt que les actes euxmêmes a reçu un accueil favorable des participants. À terme, l’objectif est d’aboutir à quelques recommandations incontournables de bonnes pratiques et d’évaluation des actions menées, à partir d’outils et d’indicateurs à mettre en place par chaque pays. Message reçu si l’on en juge par les inscriptions immédiates de participation au groupe de travail.

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Le budget 2015 mettra l’accent sur le financement de nombreux nouveaux programmes et projets Les problèmes de gouvernance et de restructuration examinés, l’assemblée a débattu des travaux de ses comités permanents qui prennent la forme de « déclarations de principes ». Amendées ou non lors d’un forum préparatoire, elles sont votées ou rejetées en l’état en assemblée plénière. Six déclarations étaient à l’ordre du jour : trois nouvelles, deux révisées et une consolidée. Proposée par le comité de la pratique dentaire, la déclaration concernant « la santé bucco-dentaire périnatale et infantile » a été largement adoptée après les substantielles modifications effectuées lors de la réunion préalable. Même résultat pour une déclaration sur la radioprotection en médecine bucco-dentaire proposée par le comité scientifique. La déclaration de principe du comité scientifique sur le dépistage précoce du VIH a reçu également un large aval de l’assemblée.

Réactions En revanche, la déclaration sur « les implants dentaires » a donné lieu à de vives réactions de la salle. Les délégations cana-

C frança

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Actualité

dienne et française ont fait ressortir que certaines affirmations figurant dans la déclaration étaient en contradiction avec les travaux de l’ISO. Ces remarques ayant été insuffisamment prises en compte par le comité scientifique en raison des délais de rédaction, l’Assemblée plénière s’en est étonnée. Après un large débat, elle a voté le texte à seulement une voix de majorité. De nombreux intervenants ont fait remarquer le peu de portée, voire l’effet contreproductif d’une recommandation adoptée si faiblement. Le Council devra en tenir compte et un consensus s’est dégagé en faveur d’une actualisation de cette déclaration l’an prochain en Thaïlande. Ce congrès a été l’occasion pour la délégation française de resserrer les liens avec celle du GADEF.

Également adoptées, la déclaration sur la fluoration de l’eau ainsi que celle sur l’amalgame dentaire, à suite de la Convention de Ninamata. La présidente de la FDI, qui s’est rendue en octobre dernier à la conférence des Nations Unies pour l’environnement à Kumamoto au Japon, a rappelé qu’il a été convenu que l’amalgame dentaire serait progressivement abandonné. Grâce aux efforts de la FDI depuis 2005, il ne fera donc pas l’objet d’une interdiction totale. Le comité scientifique a rédigé une mise à jour de toutes les déclarations politiques sur l’amalgame. Ce document a été adopté par l’Assemblée générale et mis à disposition sur le site de la FDI. Un point d’étape se tiendra aux Nations Unies du 3 au 7 novembre prochains pour la mise en place des recommandations de Ninamata imposables aux États.

Les élections : deux Français élus La délégation française présentait cette année trois candidats dans trois comités permanents de la FDI. Deux d’entre eux ont été élus. Il s’agit de Roland L’Herron, ancien président de la CNSD, au comité de « la pratique dentaire », contre des candidats chinois et néo-zélandais. Le second, opposé au rapporteur sortant qui l’a emporté sans conteste en Assemblée plénière, a été élu par le board au second poste à pourvoir

du comité scientifique. Il s’agit de Philippe Calfon, bien connu et reconnu à l’ADF comme à l’international pour ses compétences dans le domaine de la normalisation. Félicitations aux nouveaux élus qui rejoignent Patrick Hescot, président élect, et Joël Trouillet, reconduit l’an dernier à Istanbul au comité de l’éducation, et viennent étoffer la représentation de la France au niveau international. Le 103e congrès se tiendra l’an prochain à Bangkok. L’Atlas de santé bucco-dentaire évolue favorablement. Il est maintenant conçu en trois parties. La première, qui consiste en une mise à jour révisée de la première édition, doit paraître au printemps 2015. La seconde, qui devrait être publiée à temps pour le congrès de Bangkok, complète la première partie par des informations sur la santé bucco-dentaire et des appels à l’action. Elle vise à sensibiliser à la santé bucco-dentaire et sera distribuée à un public choisi. La troisième partie, conçue sous la forme d’une brochure de 16 pages destinée au grand public et contenant des chiffres et des messages clés, sera finalisée fin 2015.

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Exercice et cabinet

TRASHKA2000/FOTOLIA

Leurs répon se

Passage en CCAM

Paroles d’éditeurs, fin Fin août, le CDF a adressé aux éditeurs de logiciel un questionnaire sur le passage en CCAM. Après les réponses de Visiodent, Julie, Gid (CDF du 11 septembre), Agatha, Logos et CGM (CDF du 18 septembre), nous publions dans ce dernier opus celles de Carestream et Juxta. Bien que ce dernier travaille essentiellement pour les centres de santé, les CHU, etc., nous publions sa réponse car il est intéressant de savoir comment la mise en place de la CCAM a été effectuée dans ce type d’établissement.

Notre questionnaire « Les partenaires conventionnels viennent de convenir d’un ultime report de la date butoir pour l’abandon définitif de la NGAP. Cette situation est en grande partie due à une préparation insuffisante de certains éditeurs de logiciels, comme en ont témoigné nos confrères dans nos colonnes.

1 2

Que répondez-vous à cette affirmation ? Dans quelles conditions ce passage s’est-il déroulé pour vous ? Estimez-vous être prêt ou quand pensez-vous être en mesure de proposer une version consolidée de votre logiciel ?

Quelles mesures envisagez-vous pour améliorer par la suite votre logiciel ? Ces améliorations sontelles programmées avant l’ADF ?

La CCAM est évolutive. Comment éviterez-vous les bugs lors des prochaines mises à jour et quelles mesures comptez-vous prendre pour être le plus réactif possible ?

Beaucoup de praticiens ont fait état de bugs lors de leur passage en CCAM ou se sont plaints d’absence de suivi, voire d’incapacité à joindre les hot-lines. Quelles actions allez-vous mettre en place pour « redorer » votre relation commerciale et regagner la confiance de vos clients, voire conquérir de nouveaux clients ? »

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Nous pensons avoir mis en place la meilleure préparation possible dans le contexte tendu qui nous a été imposé : – campagne téléphonique de sensibilisation au passage à la CCAM (dès le mois de janvier) ; – anticipation de l’intégration de la CCAM ainsi que de l’ergonomie sans attendre la base réelle CCAM reçue seulement le 8 avril, c’était un pari très risqué mais gagné ; – expédition de la mise à jour mi-mai à tous les utilisateurs sous contrat ; – doublement des ressources hot-line ; – restriction de congé des équipes hot-line et développement, astreintes jours fériés sur le mois de mai.

Notre version 4.8 (CCAM) a été envoyée à l’ensemble de nos clients avant le 1er juin. Au 28 juillet, 80 % de nos utilisateurs télétransmettent avec la nouvelle version 4.8 de CS Trophy Gestion, donc nous pouvons dire que nous sommes prêts. D’ailleurs, nous recommandons aux 20 % restants de ne pas attendre le dernier moment pour installer le logiciel afin d’éviter les pics d’appels à la hot-line.

Nous avons énormément travaillé en termes de développement. Notre challenge a été d’intégrer un système très complexe et de délivrer une solution très simple pour les utilisateurs. Les retours positifs de nos clients nous confirment que nous avons fait les bons choix. Une ergonomie optimisée pour une utilisation facilitée.

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Exercice et cabinet

on ses...

Nous pensons avoir mis en place la meilleure préparation possible dans le contexte tendu qui nous a été imposé LIA OTO N/F APE ALL

Un projet à cette échelle aurait nécessité : – un test en situation réelle (en cabinet) des nouvelles fonctionnalités développées avant un déploiement en masse ; – un déploiement phasé permettant la distribution logistique, l’installation et l’éducation des utilisateurs. Si des changements importants doivent intervenir, il y aura un réel besoin de consulter collectivement les éditeurs agréés pour se mettre d’accord sur un cahier des charges et un planning réaliste de réalisation. Nous avons un dispositif en place de mise à disposition des mises à jour en ligne qui intègrent les corrections logiciels ainsi que les correctifs CCAM fournis par Sesam Vitale.

Nous comprenons le mécontentement de certains praticiens, comprenez en retour notre mécontentement d’avoir été mis en situation de ne pas pouvoir satisfaire pleinement tous nos clients. Nous avons doublé nos ressources hotline, cela n’a pas été suffisant, en partie parce qu’environ un tiers des appels reçus ne concernaient pas notre logiciel mais la cotation CCAM. Rétrospectivement, il aurait fallu multiplier par 10 nos ressources hotline pour gérer le nombre d’appels que nous avons reçus en trois semaines. Nous faisons partie des quelques éditeurs qui ont tenu les délais au prix de coûts supplémentaires conséquents et qui voient des

reports à répétition avantager des éditeurs n’ayant pas respecté le planning, c’est pourquoi nous demandons à l’avenir d’être consultés sur la faisabilité des plannings prévus.

Le projet de passage en CCAM a été anticipé à compter de fin 2013 par la direction de Juxta dans notre solution logicielle ODS. Nous avons bâti un plan d’actions, partagé avec nos clients, et notamment avec notre club utilisateurs. Une démarche projet a été menée avec chacun de nos clients, avec des formations spécifiques sur le paramétrage CCAM à effectuer, une phase de validation du paramétrage et une mise en production de la version au mois de mai pour nos clients.

Nous avons été prêts pour tous nos clients à passer la date du 1er juin pour la CCAM. Seuls deux clients, sur l’ensemble de notre base installée, n’ont pas effectué cette bascule, pour des raisons d’organisation interne, non imputables à Juxta.

Il n’y a pas nécessité à mettre en œuvre de process spécifiques pour notre logiciel ODS. Notre cellule étude super-

vise les addenda ou spécifications émises par le CNDA, susceptibles de nécessiter une mise à jour corrective du logiciel. Nous avons augmenté nos phases de test au sein de notre équipe qualité. Ensuite, nous choisissons quelques clients pilotes qui testent en environnement réel la mise à jour. Au bout de quelques semaines, en fonction du retour effectué par nos clients, nous mettons à disposition la nouvelle version pour l’ensemble de nos clients.

La charge de la hot-line a été très forte de mai jusqu’à mi-juillet. Nous avons renforcé notre équipe de hot-line de façon significative, et des nouvelles ressources sont encore prévues dans notre organisation. Le service client reste notre priorité dans le but d’accompagner nos clients dans leur quotidien.

Le projet de passage en CCAM a été anticipé à compter de fin 2013 par la direction de Juxta dans notre solution logicielle ODS

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Question / Réponse

Comment fonctionne un PERCO ? Le plan d'épargne retraite collectif (PERCO) permet aux salariés et à l'employeur d'épargner pour leur retraite avec l'aide de l'entreprise.

Qui peut en bénéficier ? - Tous les salariés, même si une condition d'ancienneté peut être exigée (3 mois au plus). - Le chirurgien-dentiste employeur. - Son conjoint collaborateur.

- pour le conjoint collaborateur non rémunéré et pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu (maladie, maternité, congé parental) : au 1/4 du plafond annuel de Sécurité sociale. L'abondement de l'employeur ne peut pas dépasser, pour chaque bénéficiaire : - le triple de ses propres versements ; - 16 % du plafond annuel de la Sécurité sociale. Il ne peut pas remplacer un des éléments de la rémunération du salarié.

Quelles charges sociales ? Le PERCO ne peut être mis en place qu'à condition de proposer aux participants un plan d'épargne de plus courte durée (PEE par exemple, voir Q/R sur le sujet).

Pour l'employeur : exonération de charges patronales mais forfait social de 20 % à payer sur le montant brut de l'abondement. Ce dernier est en outre assujetti, au-delà de 2 300 € par an, à une contribution sociale de 8,20 %.

Un accord d'entreprise (ou une décision de l'employeur) doit être déposé à la DIRECCTE. Il prévoit, entre autres, les versements par les bénéficiaires et l'abondement par l'entreprise (fréquence, plafonds...).

Pour le salarié : exonération de charges salariales mais paiement de la CSG et de la CRDS.

Quel régime fiscal ? Quel mécanisme d'alimentation ? Le PERCO est alimenté par les versements facultatifs du bénéficiaire et l'abondement de l'employeur. Les versements annuels sont plafonnés : - pour le salarié : au 1/4 de son salaire brut annuel ; - pour le chirurgien-dentiste employeur : au 1/4 de son revenu professionnel soumis à l'impôt sur le revenu au titre de l'année précédente ;

Pour l'employeur, l'abondement est déductible de ses bénéfices. Il reste cependant soumis à la taxe sur les salaires mais pas aux autres impositions assises sur les salaires (taxe d'apprentissage, etc.). Pour le bénéficiaire (salarié, employeur ou conjoint collaborateur), les versements sont exonérés de l'impôt sur le revenu.

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Comment le mettre en place ?

Quels cas de déblocage anticipé ? Les sommes versées sont bloquées jusqu'au départ à la retraite du bénéficiaire qui recevra alors une pension correspondant à l’épargne ainsi constituée. Avant cette échéance, le déblocage anticipé du PERCO est possible dans les cas suivants : - L'invalidité du bénéficiaire, d’un de ses enfants, de son conjoint ou de son partenaire de Pacs ; - Son décès, celui de son conjoint ou de son partenaire de Pacs ; - L'achat de la résidence principale ou sa remise en état suite à une catastrophe naturelle ; - Une situation de surendettement ; - L'expiration des droits à l'assurance chômage de l'intéressé.

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Question / Réponse

Comment fonctionne un PEE ? Qui peut en bénéficier ? - Tous les salariés, même si une condition d'ancienneté peut être exigée (3 mois au plus). - Le chirurgien-dentiste employeur. - Son conjoint collaborateur.

- pour le conjoint collaborateur non rémunéré et pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu (maladie, maternité, congé parental) : au 1/4 du plafond annuel de la Sécurité sociale. L'abondement de l'employeur ne peut pas dépasser, pour chaque bénéficiaire : - le triple de ses propres versements. - 8 % du plafond annuel de la Sécurité sociale. Il ne peut pas remplacer un des éléments de la rémunération du salarié. Combien de temps sont bloquées les sommes investies ?

Quelles charges sociales ? Comment le mettre en place ? Le PEE peut être établi à tout moment et pour une durée déterminée ou indéterminée. Un accord d'entreprise (ou une décision de l'employeur) doit être déposé à la DIRECCTE. Il prévoit, entre autres, les versements par les bénéficiaires et l'abondement par l'entreprise (fréquence, plafonds...).

Pour l'employeur : exonération de charges patronales, mais forfait social de 20 % à payer sur le montant brut de l'abondement. Pour le salarié : exonération de charges salariales mais paiement de la CSG et de la CRDS.

Quel régime fiscal ? Quel mécanisme d'alimentation ? Le PEE est alimenté par les versements facultatifs du bénéficiaire et l'abondement de l'employeur. Il peut notamment l'être par une prime d'intéressement, prévue par un accord interne de l'entreprise. Les versements annuels sont plafonnés : - pour le salarié : au 1/4 de son salaire brut annuel ; - pour le chirurgien-dentiste employeur : au 1/4 de son revenu professionnel soumis à l'impôt sur le revenu au titre de l'année précédente ;

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Le plan d'épargne entreprise (PEE) permet aux salariés et à l'employeur de se constituer une épargne à court terme, avec l'aide de l'entreprise.

Les sommes versées sont bloquées pendant au moins 5 ans. Avant cette échéance, le déblocage anticipé du PEE est possible dans les cas suivants : - Le mariage ou le Pacs ; - La naissance ou l’adoption d'un troisième enfant ; - Le divorce, la séparation ou la dissolution du Pacs si le bénéficiaire a la garde d'au moins un enfant ; - L'invalidité de l'intéressé, de ses enfants, de son conjoint ou de son partenaire de Pacs ; - Le décès du bénéficiaire, de son conjoint ou de son partenaire de Pacs ; - La rupture du contrat de travail, la cessation de son activité par l'employeur, la fin de son mandat social, la perte du statut de conjoint collaborateur ou de conjoint associé ; - L'investissement dans une entreprise en vue d'en exercer le contrôle, par l'intéressé, ses enfants, son conjoint ou son partenaire de Pacs ; - L'achat ou l'agrandissement de la résidence principale ou sa remise en état à la suite d'une catastrophe naturelle ; - Le surendettement.

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services

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Préparez votre Congrès ADF

Préparez-vous au rendez-vous annuel de la profession ! Dans moins de deux mois, le Congrès de l’ADF battra son plein : du 27 au 30 novembre, vous serez nombreux à vous rendre au Palais des Congrès de la porte Maillot pour visiter la grande exposition, découvrir les nouveautés et vous former aux dernières techniques ou encore revoir vos classiques et faire le point complet sur tel ou tel sujet où vous vous sentez moins à l’aise. Cette année encore, le CDF vous accompagne en vous aidant à choisir vos formations et vous suggère certaines conférences, ateliers pratiques, séances interactives ou encore des démonstrations en direct. Nous ouvrons aujourd’hui notre rubrique « Congrès de l’ADF » présente dans nos pages jusqu’au numéro précédant le Congrès. Au mois de novembre, vous recevrez également, comme chaque année, le cahier des meilleurs articles de formation continue parus dans le CDF en 2013 et 2014. L’équipe scientifique est déjà à pied d’œuvre et échange avec passion sur la sélection. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

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Préparez votre Congrès ADF

Objectif régénératio n progrès et perspecti ve Placée sous la responsabilité scientifique de Corinne Lallam, la conférence « Objectif régénération parodontale : progrès et perspectives » du vendredi 28 novembre vous permettra de découvrir les progrès sur la cicatrisation et les avancées dans les biomatériaux.

Conférence D89

Objectif régénération parodontale : progrès et perspectives Vendredi 28 novembre 9h00 à 11h30 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : C. Lallam (Boulogne-Billancourt)

OBJECTIF : Découvrir les progrès sur la cicatrisation et les avancées dans les biomatériaux Comment et avec quels matériaux régénérer le parodonte de nos patients en 2014 ? M. De Sanctis (Université de Sienne, Italie) Peut-on régénérer le parodonte sans chirurgie ? H. Tenenbaum (UFR de Strasbourg) Quels agents bioactifs à venir : les facteurs de croissance ? G. Campard (UFR de Nantes) 24

es maladies parodontales sont des maladies inflammatoires d’origine bactérienne. Elles entraînent une perte des tissus de soutien qui compromet le pronostic des dents. Un traitement étiologique est d’abord obligatoire pour maîtriser le processus inflammatoire et assainir les tissus. Un enseignement du contrôle de plaque, des détartrages supra et sous-gingivaux suivis fréquemment par des surfaçages, avec ou sans adjuvants antimicrobiens selon les formes de pathologie, permettent de modifier l’écologie bactérienne et de réguler le processus inflammatoire (Fig. 1a-1b). Toutefois, la réparation obtenue ne permet pas toujours de stabiliser les lésions dans le temps. Une approche, actuellement chirurgicale, est alors nécessaire pour parfaire le gain osseux et le gain d’attache.

Intérêt des biomatériaux L’objectif du parodontiste est d’obtenir, en plus du contrôle de l’inflammation et de l’infection, une réparation des tissus détruits par la maladie parodontale. Son ambition serait même d’obtenir une régénération, c’est-à-dire retrouver comme à l’initial, en qualité et quantité, ces tissus lésés. Le débridement seul, même avec un abord chirurgical, ne permet pas de tendre à ce jour vers cet objectif. Il est alors nécessaire d’utiliser des adjuvants. Les biomatériaux actuels, substituts osseux, dérivés de la

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

En 2014 il y a un cahier des charges à connaître matrice amélaire notamment, ont pour ambition de régénérer le parodonte. Toutefois, pour optimiser leurs effets, il y a en 2014 un cahier des charges à connaître. Depuis le design du lambeau jusqu’à leur mise en place, tout est essentiel ! Le praticien utilise également ces biomatériaux dans des techniques mixtes et dans le cadre de la régénération osseuse guidée. Les indications, le choix des différents biomatériaux et un protocole opératoire adapté sont des éléments indispensables à maîtriser pour optimiser les résultats attendus (fig. 2a-2b). L’évolution des biomatériaux est directement liée aux nouvelles données sur la cicatrisation parodontale. Après s’être focalisé sur la cicatrisation osseuse, on s’oriente maintenant vers la surface radiculaire et l’immense potentiel du ligament parodontal. Récemment, des études ont prouvé la présence de cellules souches mésenchymateuses dans le ligament parodontal, localisées comme les progénitures dans les espaces périvasculaires. Depuis longtemps, le rôle déterminant des cellules épithéliales de Malassez dans l’homéostasie parodontale et surtout cémentaire est connu. Les techniques de réparation, voire de régé-

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Préparez votre Congrès ADF

o n parodontale : ti ves nération des lésions intra-osseuses, sont donc passées d’une approche cellulaire à une approche moléculaire et même génétique. L’émergence de nouveaux agents bioactifs, les facteurs de croissance par exemple, dont le rh-PDGF1 ou le rh-BMP22, modifient encore le champ des applications, même s’il reste des zones d’ombre et que la recherche continue.

Pour aller plus loin… L’apport exogène de protéines ou de facteurs de croissance dans une lésion serat-elle bientôt rendue obsolète devant la possibilité d’administrer des agents thérapeutiques qui potentialisent les facteurs intrinsèques du patient et miment les évènements de l’odontogénèse ? L’activation de cascades de gènes appropriés est une solution possible qui fait revoir complètement l’approche clinique. Cette séance se veut clinique avant tout. Les applications cliniques permettent de comprendre la biologie. De même, les connaissances actuelles de l’hôte, des mécanismes inflammatoires et surtout des acteurs impliqués dans les phases de la cicatrisation ont permis de mettre en place des procédures de moins en moins invasives. Peut-on imaginer bientôt une approche complètement non chirurgicale ? D’autres molécules telles que les facteurs de croissance pourrontelles un jour régénérer le parodonte sans laisser aucune trace de la maladie parodontale ? Les progrès et perspectives sur la régénération doivent servir à améliorer le pronostic des dents conservées dans une bouche saine, où la maladie est stabilisée, dans un souci de fonction et d’esthétique toujours supérieurs.

Figure 1 a

Figure 1 b

Figure 2 a

Figure 2 b

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

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Brèves

DÉCRET

A5 Paris V

WILDWORX/FOTOLIA

Expérimentation de dispensation d'antibiotiques à l'unité

Le Journal officiel du 23 septembre a publié un décret précisant les conditions de l'expérimentation de dispensation d'antibiotiques à l'unité dans les officines, qui doit durer un an. Prévue par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014, cette expérimentation ambitionne de réduire le nombre de médicaments non

Cone beam et valorisation de notre exercice d’omnipratique au quotidien

utilisés dans les armoires à pharmacie afin de lutter contre l'antibiorésistance et d'évaluer les économies dégagées. Les officines participantes sont choisies sur la base du volontariat et « en fonction de leur représentativité par rapport au panel défini dans le cadre d'un protocole arrêté par le ministre chargé de la santé ». L'expérimentation doit porter sur 100 pharmacies au total, dont 75 actives et 25 témoins, et être conduite dans quatre régions : l'Ile-de-France, la Lorraine, la Provence-Alpes-Côte-d'Azur (Paca) et le Limousin. Quatorze spécialités sont mentionnées dans l’arrêté : amoxicilline + acide clavulanique, céfixime, cefpodoxime, céfotiam, ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine, loméfloxacine, péfloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, enoxacine, fluméquine et thiamphénicol.

Le 4 octobre Lieu : Novotel Porte d’Asnières 75017 Paris Intervenant : Vincent Charpignon Renseignements/inscriptions : Dr Finet Tél : 01.47.80.21.11 Mail : jp.finet@wanadoo.fr

Formation continue en odontologie de Toulouse Le patient douloureux au cabinet dentaire : Évaluer, traiter, orienter Le 15 octobre de 14h à 17h

4 081 chirurgiens-dentistes formés en 2013 4 081 chirurgiens-dentistes étaient inscrits auprès d’un organisme de formation professionnelle reconnu par l’OGDPC en 2013, dont 96 % de libéraux, selon le rapport d’activité de l’organisme, mis en ligne le 9 septembre.

Intervenant : Paul Pionchon

LIL_22/FOTOLIA

DPC

La prothèse fixée sur le secteur antérieur : dent ou implant, existe-t-il des différences ?

577 organismes de formation « chirurgiensdentistes » avaient été agréés au 30 juin 2013, au titre de la période transitoire, 614 demandes ont été reçues au cours des 6 mois qui ont suivi cette date, donnant lieu à 24 enregistrements.

LÉGISLATION

Intervenant : Serge Armand

Remplacement d'une dent antérieure par mise en place d'un implant postextractionnel immédiat et réalisation de la couronne provisoire Le 16 octobre de 14h à 17h

Arrêt de travail supérieur à six mois

DJIGGIBODGI.COM/FOTOLIA

Le 16 octobre de 9h à 12h30

Un nouveau formulaire « attestation de salaire délivrée par l’employeur dans le cas d’une interruption de travail continue supérieure à six mois » (Cerfa 11136*03) a été diffusé par le ministère. Abrogeant celui de 1998, il est en ligne sur les sites www.ameli.fr et www.service-public.fr pour remplissage à l’écran et/ou impression et www.net-entreprises.fr pour télédéclaration.

Intervenants : Serge Armand, Philippe Boghanim, Antoine Galibourg Renseignements : Sylvie Bouyssou. Université Paul Sabatier Toulouse III, 118, route de Narbonne 31062 Toulouse Cedex 9 Tél. : 05 61 55 66 30 Mail : bouyssou@mfca.ups-tlse.fr

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Environnement de santé

PLFSS 2015

La prescription magistrale de la Cour des comptes Pas assez vite, pas assez fort. À la veille de la présentation du PLFSS 2015, la Cour des comptes* estime que le pilotage des finances sociales doit fortement gagner en efficacité et en fermeté. Il faut aussi, selon elle, donner plus de poids aux lois de financement de la sécurité sociale et réorienter la politique conventionnelle.

WAVEBREAKMEDIAMICRO/FOTOLIA

our Didier Migaud, le premier président de la Cour des comptes, « la permanence des déficits sociaux est pernicieuse » : « elle ronge comme un poison lent la légitimité même de notre système de sécurité sociale ». Le gouvernement a certes prévu un retour à l’équilibre à l’horizon 2017. Mais si la Cour des comptes constate « heureusement » une diminution sensible du déficit historique depuis 2010, elle juge que le ralentissement n’a été ni aussi important, ni aussi rapide que prévu. Pour ces experts, la décélération a reposé majoritairement sur des recettes nouvelles, alors que le rythme de progression des dépenses est resté supérieur au PIB ainsi qu’à l’évolution de la masse salariale. Autrement dit, la crise n’explique pas tout : le déficit est avant tout structurel. Selon Didier Migaud, la France fait tâche en Europe : « Notre pays continue de tolérer un niveau élevé et durable de déficit structurel des comptes sociaux, alors que cette situation ne se retrouve pas chez nos grands voisins européens ». En effet, il constate que, « à l’échelle de la zone euro, les comptes de l’ensemble des administrations sociales sont à l’équilibre » et souligne que la situation française est d’autant plus inquiétante que les perspectives économiques sont sombres. Pour le premier président de la Cour des comptes, « la baisse du déficit devrait en effet ralentir à nouveau et plus fortement encore qu’attendu initialement ». La trajec-

toire de redressement des comptes sociaux, « déjà très fragile », apparaît donc « très incertaine ».

Un « nouveau souffle » pour les lois de financement Face à cela, les magistrats de la rue Cambon recommandent d’intensifier la lutte

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

contre la fraude aux cotisations sociales qui représente entre 20 et 25 milliards d’euros de manque à gagner. Appréciable en période de crise ! Mais surtout, ils appellent à « une maîtrise plus rigoureuse des dépenses » ce qui, à leurs yeux, passe par des réformes structurelles. Avec, au premier rang, une modernisation des lois de financement de la sécurité sociale.

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Environnement de santé

La nécessaire réorientation des politiques conventionnelles passe par des négociations moins éclatées et recentrées sur les questions essentielles L’instrument « a vieilli », indique Didier Migaud et il est nécessaire de lui donner « un nouveau souffle », notamment en incluant dans son champ les régimes de retraite complémentaire obligatoire et l’assurance chômage. Elles deviendraient ainsi des « lois de financement de la protection sociale obligatoire » et seraient assorties, à l’image du budget de l’État, d’une véritable « loi de résultat ». La Cour des comptes préconise aussi de perfectionner la méthode en améliorant les prévisions, l’information ainsi que les capacités de contrôle du Parlement et surtout en renforçant « l’effet de régulation » des objectifs de dépenses. À l’appui de leur argumentation, les magis-

La crise n’explique pas tout : le déficit est avant tout structurel trats confirment une sous-exécution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) de plus en plus importante depuis 2010, tout en précisant que, en raison de biais méthodologiques, les économies réalisées ont été moindres en 2013 qu’en 2012 et que le rythme d’augmentation de la dépense n’a pas diminué. « Cette situation, insiste Didier Migaud, donne le sentiment que la maîtrise des dépenses est plus prononcée qu’elle ne l’est réellement » ; elle ne permet pas de « prendre la mesure véritable des enjeux » et « laisse à penser que l’effort peut être différé ». Conclusion : il faut revoir la construction de l’Ondam et abaisser le seuil d’alerte. Par ailleurs, une fois le retour à l’équilibre assuré, la Cour des comptes recommande

« d’interdire en régime de croisière les reprises de déficit à caractère structurel par une caisse d’amortissement ». Histoire d’en finir avec les transferts sur les générations à venir.

L’interprofessionnalité comme « cadre premier » Sur la politique conventionnelle, les experts de la rue Cambon sont encore plus radicaux. Ils estiment en effet nécessaire de « renverser la pratique actuelle » en faisant des négociations interprofessionnelles « le cadre premier des négociations » pour définir « l’armature commune aux différentes conventions par profession ». « La recherche de compromis fluctuant suivant les professions et les situations s’est faite, rappelle Didier Migaud, au détriment de l’approche interprofessionnelle nécessaire à la construction de parcours de soins. » Pour lui, « la nécessaire réorientation des politiques conventionnelles passe par des négociations moins éclatées et recentrées sur les questions essentielles ». Ce qui suppose, précise la Cour, de « mettre en place un pilotage national plus intégré », permettant notamment à l’État de cadrer « les orientations stratégiques des politiques conventionnelles ». Ainsi, il sera plus à même de suivre l’exécution et de mieux articuler les interventions des différents acteurs. Car, comme le constate Didier Migaud, les projets régionaux de santé (PRS), un des piliers de la réforme des Agences régionales de santé (ARS), « n’ont pas débouché sur une démarche qui permette de dépasser les cloisonnements traditionnels entre secteurs et entre acteurs ». Ils n’ont pas non plus permis de construire des parcours de soins fluides. Au final, explique le premier président, « leur archi-

Des soins de ville insuffisamment maîtrisés Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale publié le 17 septembre, la Cour des comptes préconise « une maîtrise beaucoup plus vigoureuse des dépenses de soins de ville », déplorant le faible taux de diffusion des médicaments génériques mais aussi l’explosion des dépenses d’assurance maladie relative aux dispositifs médicaux dispensés en ville (qui, en euros constants, ont doublé en un peu plus de dix ans). « Les priorités dans ce domaine doivent porter sur la maîtrise des dépenses, l’efficience et l’innovation thérapeutique », détaille-t-elle.

tecture particulièrement complexe, leur lourdeur d’élaboration, la superposition des objectifs en ont fait un cadre peu opérationnel ». La Cour des comptes recommande donc de simplifier l’élaboration des PRS et de subordonner les actions de santé publique de l’Assurance maladie à l’accord des ARS. Elle va loin. C’est « une invite à une poursuite nette et à un approfondissement des efforts déjà engagés », assure Didier Migaud. C’est aussi un bilan sans concession de la politique menée par Frédéric van Roekeghem, en fin de mandat à la tête de l’Assurance maladie. Voire un règlement de comptes… Pierre Perrier

* « La sécurité sociale », rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2014, disponible sur le site www.ccomptes.fr

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Brèves

TABAGISME

PHILIPPE DEVANNE /FOTOLIA

Le Plan 2014-2019 oublie les chirurgiens-dentistes

Le programme national de réduction du tabagisme 2014-2019 a été dévoilé le 25 septembre par le ministère de la Santé. Ambitieux, il vise une réduction sur 5 ans de 10 % du nombre de fumeurs (13 millions d'individus actuellement). 10 mesures fortes le composent, de trois types : restrictives, incitatives, économiques. Citons notamment : l'interdiction de

la cigarette électronique dans certains lieux seulement, l'extension à tous les adultes de moins de 30 ans, ainsi qu'aux CMUistes, au triplement de la prise en charge du sevrage tabagique (150 euros au lieu de 50 euros), la mise en place du paquet « neutre » (c'est-à-dire standardisé), ou la création d'un Fonds financé par les industriels pour lutter contre le tabagisme. Si la CNSD approuve les mesures prises pour réduire l'addiction au tabac, elle regrette et déplore que les chirurgiens-dentistes ne figurent pas à la liste des professions autorisées à prescrire les substituts nicotiniques, alors que le projet fait entrer les infirmiers et les sages-femmes. Une fois encore, notre profession, pourtant aux premières loges pour apprécier les dégâts du tabac sur la sphère buccale, est oubliée...

AOI Endodontie et d'odontologie conservatrice à la faculté de Phnom Penh

TÉLÉTRANSMISSION

77,2 % des chirurgiens-dentistes

NIKKYTOK/FOTOLIA

Le taux de télétransmission des chirurgiens-dentistes s’établit à 77,2 % au premier trimestre 2014, selon les chiffres présentés par l’Assurance maladie lors d’une réunion paritaire le 17 septembre. Ce taux vient désormais après celui des sages-femmes (77,7 %), des kinés (80,9 %), des biologistes (88,3 %), et surtout après celui des médecins qui a beaucoup progressé ces dernières années et atteint désormais 84 % en moyenne (dont 91 % pour les généralistes). Le taux le plus élevé restant celui des pharmaciens (99,1 %).

LOI DE SANTÉ

L’Unocam critique 4 mesures Partagée au sujet de l’avant-projet de loi de santé, l’Unocam ne s’est officiellement pas prononcée mais a tenu à signaler quatre « points d’alerte », à l’issue de sa délibération le 16 septembre. L’un concerne notamment l’encadrement des tarifs des soins optiques et dentaires pour les bénéficiaires de l’ACS

(art. 19), mesure qui instaurerait des tarifs différenciés en fonction des capacités financières des assurés et va « à l’encontre des principes de solidarité ». Deux autres mesures épinglées concernent le rôle de régulateur des pouvoirs publics dans les négociations conventionnelles, et la généralisation du tiers-payant.

On compte aujourd'hui au Cambodge 550 chirurgiensdentistes pour une population de plus de 14 millions d'habitants. L’Université d’Auvergne en partenariat avec celle de Rennes et l’AOI ont répondu à la demande de la faculté de Phnom Penh par une formation en endodontie et odontologie conservatrice sur huit semaines. Dominique Roux (Clermont-Ferrand), Yann-Loig Turpin (Rennes 1) et François Courtel (Responsable AOI au Cambodge) ont assuré la formation et le suivi de sept enseignants, avec pour objectif leur remise à un niveau international et l’enseignement de techniques applicables immédiatement. Cette formation, par l'intérêt qu'elle a suscité, les progrès et l’enthousiasme des enseignants observés, encourage à poursuivre la collaboration. La prochaine étape sera l’étude de l’impact sur l’enseignement local. Elle sera réalisée l’été prochain par deux étudiants de Rennes qui recevront une bourse du Conseil départemental de l’Indre lors de la séance AOI du vendredi 28 novembre au Congrès de l’ADF.

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Brèves

HORS-SÉRIE

Plus d'un tiers des Français âgés de 6 à 18 ans est en situation de souffrance psychologique, et cette proportion atteint 43,3 % chez les plus de 15 ans, selon une étude de l'Unicef France qui devrait être remise à la secrétaire d'État à la Famille, aux Personnes âgées et à l'Autonomie, Laurence Rossignol, et à la secrétaire d'État aux Personnes handicapées et à la Lutte contre l'exclusion, Ségolène Neuville. Ce sont 11 232 enfants, dont 62 % âgés de 12 à 18 ans, répartis sur toute la France, qui ont participé à cette consultation menée à l'échelle nationale de mars à mai. Quatre grandes thématiques ont été analysées : les privations et difficultés d'intégration ; les dimensions du mal-être, les adolescents et le suicide ; et enfin, les adolescents et les conduites à risque. Concernant la souffrance psychologique, 81 % des enfants et adolescents interrogés ont répondu qu'il leur arrivait d'être tristes ou cafardeux, 52 % de n'avoir plus goût à rien et 64 % de perdre confiance en euxmêmes. Ceux qui connaissent la privation sont les plus exposés à la souffrance psychologique. Les enfants et adolescents vivant en famille monoparentale ou en famille recomposée souffrent plus que ceux qui vivent avec leurs deux parents. Les filles sont nettement plus touchées que les garçons. La souffrance augmente selon l'âge pour atteindre son maximum dans la tranche des 15 ans et plus. 32

Économie de la santé À l’occasion de la parution du numéro 200 de Questions d’économie de la santé, un regard porté sur l’intégralité de la collection, créée en 1998, révèle la diversité des thématiques traitées et l’évolution des travaux de l’Institut sur plus de quinze ans. Parmi les grands thèmes traités, notons : l’accès et le recours aux soins, la couverture complémentaire santé, les dépenses de santé, l’état de santé, la géographie de la santé, les inégalités de santé, l’organisation du système de santé, les pratiques médicales (coopération, regroupement…), les professionnels de santé, etc. Ces dernières années ont par ail-

leurs vu se développer des thématiques comme la dépendance et le vieillissement, les médicaments, les relations entre la santé et le travail, le renoncement aux soins, les soins primaires, la santé mentale… en écho aux préoccupations actuelles de la société. Ce numéro spécial, hors-série, propose ainsi les résumés en français et en anglais des douze derniers numéros parus de Questions d’économie de la santé ainsi que deux index : l’un chronologique et l’autre thématique sur l’intégralité de la collection. Index des 200 premiers numéros de Questions d'économie de la santé, janvier 1998 - juillet-août 2014. Plus d’infos sur www.irdes.fr

n° hors-série - septembre 2014

Index des 200 premiers numéros de Questions d’économie de la santé Janvier 1998 – juillet-août 2014

À l’occasion de la parution du numéro 200 de Questions d’économie de la santé, un regard porté sur l’intégralité de la collection, créée en 1998, révèle outre la diversité des thématiques traitées et les constantes dessinant le cœur des analyses produites par l’Irdes, l’évolution des travaux de l’Institut sur plus de quinze ans. Ces constantes résultent en partie de la production régulière de données à travers, notamment, l’Enquête santé et protection sociale (ESPS), réalisée par l’Irdes. Parmi les grands thèmes traités, notons : l’accès et le recours aux soins, la couverture complémentaire santé, les dépenses de santé, l’état de santé, la géographie de la santé, les inégalités de santé, l’organisation du système de santé, les pratiques médicales (coopération, regroupement…), les professionnels de santé, etc. Ces dernières années ont par ailleurs vu se développer des thématiques comme la dépendance et le vieillissement, les médicaments, les relations entre la santé et le travail, le renoncement aux soins, les soins primaires, la santé mentale… en écho aux préoccupations actuelles de la société.

Ce numéro spécial, hors-série, propose ainsi les résumés en français et en anglais des douze derniers numéros parus de Questions d’économie de la santé ainsi que deux index : l’un chronologique et l’autre thématique sur l’intégralité de la collection. Tous les titres de l’Irdes sont consultables sur le site : www.irdes.fr

Voir aussi la charte des publications : www.irdes.fr/recherche/documents/charte-des-publications.pdf

200

Juillet-août/July-August 2014

Dynamiques professionnelles et formes de travail pluriprofessionnel dans les maisons et pôles de santé Analyse qualitative dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR)

Professional Dynamics and Forms of Multi-Professional Practice in “Maisons” and “Pôles de santé” Qualitative Analysis within the Framework of Experiments with New Mechanisms Methods of Remuneration (ENMR)

Cécile Fournier (Cermes3 - CNRS UMR 8211 - Inserm U988 - EHESS - Paris Descartes) Marie-Odile Frattini (Prospere), Michel Naiditch (Irdes, Prospere)

Cette recherche de nature qualitative sur les dynamiques professionnelles, les formes de travail pluriprofessionnel et le rôle des Expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) porte sur un échantillon de quatre maisons et pôles de santé (MSP) choisis parmi les 114 qui y participent. Cet article, qui s’appuie sur une analyse plus approfondie (Fournier et al., 2014), est le troisième d’une série. Le premier présentait les objectifs et la méthodologie générale de l’évaluation (Afrite et al., 2013). Le deuxième s’intéressait à la répartition géographique des maisons et pôles de santé et à son impact sur la densité des médecins généralistes (Chevillard et al., 2013 a et b).

This qualitative research on professional dynamics, forms of multi-professional practice and the role of Experiments with new mechanisms of remuneration (ENMR) is based on a sample of four "Maisons” and “Pôles de santé” (MSP) selected from the 114 participants. This article, based on further analysis (Fournier et al., 2014), is the third of a series. The first presented the objectives and general methodology of evaluation (Afrite et al., 2013). The second dealed with the geographical distribution of “Maisons” and “Pôles de santé” and its impact on private general practitioner density (Chevillard et al., 2013 a and b).

Cette recherche exploratoire poursuit trois objectifs : étudier les conditions d’émergence du travail pluriprofessionnel et la diversité des formes qu’il prend dans l’échantillon enquêté ; formuler des hypothèses concernant la nature des principaux facteurs influençant le regroupement et le travail pluriprofessionnel, en particulier, le rôle joué par les Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) ; enfin, alimenter le débat sur les éléments à prendre en compte dans l’optique d‘une généralisation.

This exploratory research has three objectives: first, to study the conditions for the emergence of multi-professional practice and the variety of forms it takes in the survey sample; second, to formulate assumptions about the nature of the main factors influencing multiprofessional group practice and work, in particular, the role played by the Experiments with new mechanisms of remuneration (ENMR); finally, to nourish the debate on the elements to be taken in consideration in the context of a generalization.

Institut de recherche et documentation en économie de la santé

CISS ET ONIAM

Améliorer l'information des victimes L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) et le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) ont signé le 18 septembre une convention de partenariat pour améliorer l'information des patients. Cette convention a pour but « d'amplifier et d'améliorer l'information des victimes d'accidents médicaux sur les modalités d'indemnisation ». Le Ciss s'est engagé à informer sur l'existence et le fonctionnement des dispositifs d'indemnisation amiable à travers sa plate-forme Santé Info Droits. De son côté, l'Oniam participera à des rencontres avec les associations membres du Ciss qui en feront la demande dans le cadre d'actions de sensibilisation et de réflexion sur l'indemnisation des accidents médicaux. Il a également proposé au Ciss de lui faire des retours réguliers sur l'accueil des victimes à l'Oniam afin de l'améliorer.

LIA RUDIE /FOTO

ENQUÊTE UNICEF FRANCE Un tiers des 6-18 ans en situation de souffrance psychologique

AGA

Un bilan « mitigé » selon la Cour des comptes 40 ans après leur création en 1974, les organismes de gestion agréés font l’objet d’une critique sévère de la part de la Cour des Comptes, dans un rapport finalisé en juillet, mis en ligne le 11 septembre. La liste des reproches est longue, à commencer par de « nombreux avantages fiscaux accessoires », une sincérité fiscale imprécise, une coordina-

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

tion de l’administration insuffisante, des missions annexes de peu d’intérêt, une indépendance avec les experts comptables à revoir, « une structure éparpillée », une accumulation de trésorerie et des niveaux de cotisation disparates… La Cour formule 15 recommandations visant à réorienter ces organismes.

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ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

Formation continue

Charles Pilipili PU-PH Odontologie pédiatrique (Louvain, Belgique)

Patrick Rouas MCU-PH Odontologie pédiatrique (Bordeaux)

Estelle Moulis MCU-PH Odontologie pédiatrique (Montpellier)

Emmanuelle Noirrit-Esclassan MCU-PH Odontologie pédiatrique (Toulouse)

Daniel Bandon MCU-PH Odontologie pédiatrique (Marseille)

Mots-clés

FIGURE 1 : Caries proximales indiquant une pulpotomie (Photo JC Abou Chedid).

Enfant, endodontie, restauration, prothèse.

Endodontie et restaurations dentaires chez l’enfant en pratique quotidienne. Des preuves scientifiques à la réalité clinique En pratique quotidienne généraliste, l’endodontie et la restauration des dents temporaires demeurent un sujet d’interrogation. Pulpotomie, pulpectomie, oxyde de zinc, hydroxyde de calcium, mineral trioxyde aggregate (MTA), dakin, tricrésol formol, biodentine, etc. Quel matériau doit-on utiliser aujourd’hui en odontologie pédiatrique ? Amalgame au mercure polluant ? Composite au bisphénol cancérigène ? Ciment au verre ionomère trop fragile ? Coiffe pédiatrique préformée trop onéreuse ? Avulsion et prothèse partielle amovible ? Quels sont les critères de choix pour une restauration fiable, écologique, biocompatible et économique ?

Endodontie de la dent temporaire La pulpotomie des dents temporaires fait partie des actes fréquemment réalisés en odontologie pédiatrique. Les caries proximales évoluent rapidement et il est généralement nécessaire de pratiquer cet acte (figure 1). La pulpotomie peut être vitale, c’est-à-dire avoir pour but la conservation fonctionnelle de la pulpe radiculaire, ou fixatrice, ce qui correspond à une momification des tissus pulpaires résiduels. Dans les deux cas, la réussite de l’opération dépend de la qualité du diagnostic et de la rigueur du protocole opératoire. Le Chirurgien Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

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Formation continue

1) La pulpotomie vitale dite « préventive » est préconisée sur une pulpe radiculaire saine, indemne d’inflammation. La section du parenchyme pulpaire doit être franche au niveau des orifices canalaires, dans de bonnes conditions d’isolation pour éviter toute contamination bactérienne. Le point clé reste l’hémostase. Un rinçage doux et soigneux doit débarrasser la chambre pulpaire de tout débris sanguin ou de caillot. Le coiffage direct avec un ciment à base de ZOE est à proscrire. Le MTA se présente actuellement comme le meilleur produit dentinogène, par rapport à l’hydroxyde de calcium dont l’emploi conduit souvent à des résorptions internes. L’acte se termine par une restauration coronaire hermétique. 2) La pulpotomie fixatrice peut être conseillée lorsque l’inflammation pulpaire radiculaire est suffisamment étendue pour être irréversible au stade 2 ou 3, en cas d’impossibilité technique de traitement canalaire. Le choix du Formocrésol est toujours à l’origine d’une controverse en relation avec sa toxicité systémique potentielle, mais ses bons résultats cliniques et son accessibilité en pérennisent encore l’usage. L’étanchéité de l’obturation de la cavité conditionne également le succès de l’intervention. La pulpotomie peut être considérée réussie en l’absence de signes cliniques ou radiologiques de nécrose qui nécessiteraient une thérapeutique plus invasive (figure 2). La dent temporaire est le siège de lésions pulpaires et pulpo-parodontales particulières qui ne doivent pas être assimilées à celles de la dent permanente. De nombreux échecs thérapeutiques sont liés à l’ignorance de cette originalité.

Pulpectomie de la dent temporaire La thérapeutique endodontique de la dent temporaire ou pulpectomie présente un certain nombre de contraintes liées, d’une part, à la physiologie de la dent temporaire et, 36

d’autre part, à la proximité du germe successionnel sous-jacent. Ces différentes contraintes en limitent considérablement les indications. Le premier impératif sera de respecter ou de faciliter la résorption physiologique de la dent par l’emploi d’un matériau résorbable tel l’oxyde de zinceugénol. La complexité du système endodontique, lié aux phénomènes de résorption du stade 3 et aux nombreux canaux pulpoparodontaux caractéristiques de la dent temporaire sont autant de paramètres qui rendent délicat l’accès à l’endodonte et à son obturation hermétique. Aussi les indications de pulpectomie des dents temporaires seront-elles limitées au stade 2 ou au début de stade 3, aux atteintes pulpaires sans atteinte parodontale ou avec une atteinte parodontale limitée. La disparition totale de l’os inter-radiculaire pour les molaires temporaires constitue une contreindication à la pulpectomie car elle ne permet pas la cicatrisation. Concernant la technique endodontique elle-même, sousinstrumentation et sur-irrigation à l’hypochlorite de sodium seront les principes dominants afin d’éviter à la fois de fragiliser les parois radiculaires et de léser le germe de la dent permanente par des piqûres septiques du sac folliculaire responsables de complications comme les kystes folliculaires. Enfin, toujours dans le souci du respect du germe sous-jacent, l’évaluation radiographique de la longueur radiculaire est impérative mais reste approximative en raison de la résorption. Malgré des difficultés techniques, l’obturation endodontique de la dent temporaire, réalisée dans le respect stricte des indications, permet de conserver la dent sur l’arcade et préserve ainsi le guide d’éruption de la dent successionnelle. Toutefois, une parfaite connaissance de la physiologie, des caractéristiques anatomo-pathologiques de la dent temporaire et un suivi régulier des dents obturées sont impératifs afin d’éviter les complications parodontales ou au moins d’en limiter les conséquences.

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FIGURE 2 : Pulpotomie et CPP (Photo JC Abou Chedid).

Endodontie de la dent permanente immature nécrosée Sur les dents immatures, une nécrose pulpaire va interrompre la maturation apicale. Il en résulte souvent des parois radiculaires fines et divergentes et un apex ouvert qui rendent l’instrumentation mécanique difficile voire contre-indiquée. La désinfection canalaire (garante du succès du traitement endodontique) va reposer uniquement sur une irrigation abondante à l’aide de solution d’hypochlorite de sodium, avec la pose temporaire d’un pansement d’hydroxyde de calcium. L’apexification est le but à atteindre pour obtenir une fermeture apicale et une réparation du péri-apex. Si la technique conventionnelle d’apexification est longtemps restée liée à l’hydroxyde de calcium pour la création d’une barrière apicale, l’apparition du ciment MTA (Mineral Trioxide Aggregate) a simplifié le traitement d’apexification par la mise en place du matériau biologique qui, en réagissant avec les fluides tissulaires péri-apicaux, se dissocie notamment en ions Ca2+, capables de promouvoir la régénération des tissus originels. Le ciment MTA (poudre blanche mélangée à de l’eau distillée avec une consistance de « sable mouillé ») va être positionné par apports successifs au niveau du tiers apical pour effectuer un scellement apical immédiat, nécessaire à une obturation canalaire secondaire à la gutta percha thermo-compactée.

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Un système d’applicateur, « le MTA gun » (ressemblant à un porte-amalgame miniature), a été développé pour faciliter la mise en place du matériau dans la partie apicale de la dent. Son nettoyage, immédiatement après son utilisation, doit être effectué avec soin si l’on ne veut pas avoir un durcissement du matériau MTA rendant l’applicateur inopérant ultérieurement. Le ciment MTA constitue aujourd’hui le matériau de choix pour le traitement d’apexification en une seule séance. De plus, constituant un véritable bouchon solide, il permettra de mettre plus rapidement en œuvre une obturation canalaire thermocompactée garante du succès définitif du traitement de l’endodonte.

Matériaux verres-ionomères et matériaux composites Les matériaux verres-ionomères et les matériaux composites font partie des matériaux de restauration dits adhésifs. Leur rétention n’est donc plus liée à la géométrie cavitaire, comme dans le cas des amalgames dentaires, mais à leurs propriétés adhésives intrinsèques ou obtenues par le biais d’un système adhésif.

1) Ciments verres-ionomères de restauration Les ciments verres-ionomères (CVI ou GIC pour Glass Ionomer Cement en langue anglo-saxonne) sont des matériaux qui ont été élaborés au début des années 1970 par Wilson et Kent pour pallier aux inconvénients des résines et des silicates. Ils sont le résultat d’une réaction acide-base, le liquide étant une solution aqueuse d’acide polyalkénoïque, la poudre correspondant à un fluoro-alumino-silicate. Leurs indications sont multiples. En denture déciduale, ils peuvent être utilisés pour les restaurations de site 1, de site 3, ou de site 2 mais dans ce cas, de volume limité. En denture permanente, ils sont utilisés en tant que scellements prophylactiques des puits et fissures, restaurations transitoires, restau-

rations dites définitives pour les cavités cervicales, substituts dentinaires sous des matériaux composites (techniques sandwichs, ouvert ou fermé). Leurs principales propriétés sont leurs capacités auto-adhésives à l’émail et à la dentine, ainsi que leur capacité à charger et à relarguer du fluor essentiellement dans les premières semaines après la mise en place. Leur résistance à l’usure est limitée. L’utilisation d’un conditionneur à base d’acide polyacrylique (10 s si dosé à 20 %, 20 s si dosé à 10 %) permet de retirer partiellement la boue dentinaire et d’optimiser l’adhésion naturelle aux tissus dentaires. On distingue les CVI traditionnels, les CVI condensables aux propriétés améliorées, et les CVI modifiés par adjonction de résine ou CVIMAR contenant une faible quantité de résine photopolymérisable. Ce panel de matériaux permet de répondre à de nombreuses indications aussi bien en denture temporaire qu’en denture permanente. Bien qu’existant sous la forme poudre et liquide, l’utilisation de capsules pré-dosées permet une utilisation beaucoup plus rationnelle, optimisée et efficace.

FIGURE 3 : Sur 85 substitut dentinaire (Biodentine®) après pulpotomie.

FIGURE 4 : Contrôle de l’occlusion et résultat après restauration au composite et scellement des sillons. sures (figure 4). Ils sont utilisés en dentures déciduale ou permanente en tant que matériaux définitifs.

2) Les matériaux composites Ils sont composés d’une matrice de polymère où sont noyées des charges permettant d’augmenter les propriétés mécaniques de ces matériaux. On distingue, en fonction des taux et des dimensions de ces charges, les résines composites microhybrides, nano-hybrides, condensables, et fluides. Ces matériaux vont subir une rétraction lors de la photopolymérisation nécessaire à leur prise. L’utilisation d’un système adhésif permettra de compenser ce phénomène tout en permettant l’adhésion de la résine aux tissus dentaires (figure 3). Deux types de systèmes adhésifs existent : les M&R, avec mordançage et rinçage séparés, et les SAM, systèmes auto-mordançants s’affranchissant de l’étape de mordançage. Les indications comprennent : les restaurations dites définitives à visée esthétique des cavités de sites 1, 2 ou 3, les scellements prophylactiques des puits et fissures, les comblements de puits et fis-

Les compomères Ce sont des matériaux qui ont été proposés pour cumuler les qualités des CVI et des matériaux composites. Séduisants au départ, il s’est avéré que la quantité limitée de verreionomère ne permettait pas un véritable relargage de fluor, et que la présence relativement importante de résine composite nécessitait l’usage d’un système adhésif.

L’amalgame La morphologie des dents temporaires (collets étranglé, larges surfaces de contact, faible hauteur de couronne clinique) rend assez délicate leur restauration surtout lors d’atteintes carieuses complexes. Les dents permanentes immatures présentent des caractéristiques spécifiques : une maturation post-éruptive de l’émail, de larges tubuli

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FIGURE 5 : Anomalie de l’émail sur 16.

FIGURE 6 : Coiffe pédiatrique préformée en nickel-chrome sur 16. dentinaires, un volume pulpaire considérable… Autant de facteurs responsables de leur susceptibilité particulière aux pathologies carieuses, auxquelles se rajoutent les anomalies de minéralisation comme les hypominéralisations incisivo-molaires MIH les rendant plus vulnérables encore. Dans les deux cas, malgré un potentiel de défense pulpaire, ces atteintes carieuses peuvent être précoces et très délabrantes dans les secteurs postérieurs en raison d’un contexte souvent défavorable (apprentissage de l’hygiène bucco-dentaire, déséquilibres alimentaires, caries de la petite enfance, etc.). Ces différents aspects fondamentaux et l’analyse du risque carieux individuel doivent être au cœur même de notre réflexion et nous conduire, non seulement à établir un diagnostic, mais également à choisir une thérapeutique et un matériau de restauration coronaire adaptés à la situation clinique. Aujourd’hui, de nombreuses solutions esthétiques existent mais l’amalgame dentaire 38

et les coiffes pédiatriques préformées en nickel-chrome, restent deux alternatives ayant leurs indications. L’amalgame présente de nombreux avantages (bactériostatique, résistance mécanique élevée, facilité et rapidité de mise en œuvre, faible coût), qui en ont fait un matériau très largement utilisé et ceci depuis des décennies. En raison de son contenu en mercure, il suscite de nombreuses controverses, mais la position de la communauté scientifique internationale (Fédération dentaire internationale - FDI, Organisation mondiale de la Santé - OMS, American council on science and health, American dental association, Food and drug administration, Santé Canada, Ministère des Affaires sociales et de la Santé en France, Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, différentes instances européennes SCENIHR, SCHER) est quasi unanime : tous ont confirmé l’innocuité de l’amalgame dentaire et aucune étude scientifique à ce jour n’a pu démontrer les effets néfastes de son utilisation. L’amalgame reste ainsi cliniquement le matériau le mieux adapté pour la restauration des dents temporaires et permanentes postérieures en cas de prévalence carieuse élevée, de lésions multiples et étendues, notamment chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune. Les rares pays européens à avoir restreint son utilisation (pays scandinaves) l’ont fait pour des raisons environnementales (politique de suppression du mercure), et non pas pour une supposée toxicité des amalgames sur l’individu. En revanche, sa place dans la stratégie thérapeutique diminue très fortement car il est inesthétique, non adhésif et ne permet pas de respecter les principes actuels d’économie tissulaire.

ture temporaire (carie de petite enfance), ou en denture permanente immature, lors d’anomalies de structure héréditaires (amélogénèse imparfaite) ou d’hypominéralisation incisivo-molaire (figure 5). Les CPP permettent des reconstitutions efficaces et durables (figure 6). Toutefois elles doivent évoluer vers la prothèse conjointe avec la maturité apicale, parodontale et la fin de la croissance de l’enfant dans le cas des dents permanentes. Si la demande esthétique ne cesse d’augmenter en denture permanente immature, seule la conservation de la vitalité pulpaire permet une apexogénèse dans de bonnes conditions. Ainsi la sévérité de la lésion et sa localisation, la qualité et quantité des tissus résiduels, l’âge de l’enfant et sa coopération, le risque carieux individuel, les propriétés intrinsèques des matériaux et les capacités du praticien à les mettre en œuvre, seront autant de facteurs à prendre en considération avant le choix du matériau de restauration.

La prothèse chez l’enfant Les indications prothétiques chez l’enfant sont larges puisque l’absence d’une ou plusieurs dents peut provenir d’un traumatisme, de polycarie ayant nécessité des avulsions multiples (figure 7), d’agénésies comme dans les dysplasies ectodermiques, ou d’exfoliation prématurée comme dans les hypophosphatasies. Les anomalies de structure (dentinogenèse et amélogenèse imparfaite) ou les anomalies de taille (micro-

Coiffe pédiatrique préformée : un choix raisonné Les coiffes pédiatriques préformées (CPP) trouvent également certaines indications, en particulier dans des cas de restaurations complexes et volumineuses, en den-

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FIGURE 7 : Édentement antérieur étendu suite à des avulsions multiples chez un enfant polycarié.

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dontie) nécessiteront également des reconstitutions multiples. Enfin, chez le nouveauné porteur d’une fente maxillaire, une plaque palatine obturera transitoirement la communication bucco-nasale en attendant la chirurgie reconstructrice. Les conceptions prothétiques varient selon le nombre et le type de dents absentes, la denture (temporaire, mixte, permanente) et la coopération de l’enfant. Les reconstitutions unitaires pourront faire appel aux coiffes pédodontiques préformées (pour molaires temporaires ou permanentes), en cobalt chrome ou en zircone (esthétiques mais plus délabrantes et plus onéreuses), aux reconstitutions céramiques usinées (Cerec® par exemple) ou aux prothèses conjointes résine réalisées en laboratoire. La prothèse amovible est indiquée dans les édentements étendus et/ou en l’absence d’ancrage postérieur. La prothèse à châssis métallique est réservée aux patients en denture permanente. Il en va de même des bridges collés dont la réalisation nécessite une bonne coopération. Des solutions transitoires simples permettent de remplacer les dents antérieures permanentes ou temporaires : un arc soudé (ou inséré dans des glissières) sur des bagues molaires sert de support aux incisives associées à une selle en résine. L’inconvénient principal réside dans la longueur de l’arc qui donne une certaine élasticité à la restauration. En présence d’agénésies dentaires multiples liées aux dysplasies ectodermiques ou à d’autres maladies rares, chez l’enfant de plus de 6 ans, la pose de deux implants dans la région antérieure mandibulaire permet de stabiliser une prothèse implantoportée après échec ou intolérance de la prothèse amovible conventionnelle. En dehors de ces cas particuliers d’oligodontie, les prothèses implanto-portées seront réservées aux patients ayant terminé leur croissance (alvéolaire en particulier). En odontologie pédiatrique, la réalisation prothétique doit également tenir compte de la croissance maxillo-faciale, qui nous conduira à renouveler ou à faire évoluer les prothèses. Par ailleurs, devant une ano-

malie du sens transversal, le remplacement d’une ou plusieurs dents peut être associé à un appareil interceptif type plaque à vérin. Le matériel utilisé ne diffère pas de celui utilisé chez les adultes : des porte-empreintes du commerce existent en taille pédodontique (courts ou longs selon la présence des premières molaires permanentes). La motivation du patient est souvent différente selon que l’étiologie est congénitale ou acquise. En effet, la demande esthétique et fonctionnelle sera plus forte, en présence d’agénésies et de dysmorphies dentaires liées à une dysplasie ectodermique, qu’après avulsion de restes radiculaires cariés. Dans cette dernière situation, les bénéfices d’une prothèse ou d’un mainteneur d’espace (sans remplacement dentaire) devront être expliqués à la famille et à l’enfant, afin d’éviter des encombrements dentaires par perte d’espace, des égressions, pertes de dimension verticale, des proglissements. Dans les cas de perte traumatique d’une seule incisive temporaire, la question du remplacement devra être posée : la demande émane-t-elle des parents blessés narcissiquement ou de l’enfant qui souffre de

FIGURE 8 : Prothèse amovible antérieure en bouche.

remarques par ses pairs en milieu scolaire ? La prothèse pédiatrique, par des reconstitutions unitaires ou le remplacement de plusieurs dents, permet à l’enfant de retrouver un sourire épanoui, une mastication plus efficace, des points d’articulation pour le langage et un maintien de l’espace d’éruption des dents permanentes (figure 8). L’impact de ces restaurations est également psychologique avec une meilleure estime de soi et des relations aux autres améliorées. Dans tous les cas, il faudra rechercher une solution confortable pour l’enfant.

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Un habitat écologique qui ne manque pas de style.

par Danièle Grobsheiser

SÉNÉGAL

Retour aux sources dans le delta du Sine Saloum Le delta du Sine Saloum, l’une des plus belles régions du Sénégal, offre au voyageur l’occasion de changer de cadre. Au fil de paysages variés, de villages de pêcheurs typiques au quotidien rythmé par le soleil et le chant des centaines d’oiseaux des îles du delta, cap sur le campement de Niombato à Sandicoly. la nuit tombée, une brise fraîche agite le feuillage des manguiers centenaires. Dans l’enceinte de chaque famille, seule brille la lueur de petits réchauds sur le pas des cases. Il n’y a pas d’électricité à Sandicoly. Sauf au campement. Là, un patio aux bougainvilliers éclatants, entouré de cinq chambres, de salles de bains, d’une cuisine et d’une terrasse. Le tout au milieu d’un parc arboré de deux hectares en bordure d’un bras de mer. C’est Claudine Weith qui nous accueille. Passionnée d’Afrique noire et du Sine Saloum, cette ancienne infir-

mière, impliquée depuis plus de trente ans dans l’humanitaire, a créé son campement en 2003 pour y réaliser des projets avec la communauté locale. En concertation avec le chef du village, elle a mis en place, en 2007, une mutuelle de remboursement des soins et des médicaments et a aussi fourni au village des poubelles destinées au tri sélectif. Elle travaille désormais en partenariat avec l’association Croq’Nature dans le cadre du tourisme solidaire (lire encadré cicontre). À 250 kilomètres au sud-ouest de Dakar,

Une eau cristalline aux pieds d’une île constituée de coquillages, la mangrove offre bien des surprises.

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Culture et loisirs

Croq’Nature promeut le tourisme solidaire Croq’Nature est une association créée en 1984 par Jean-Luc Gantheil, passionné du désert, du Maghreb et de l’Afrique noire. Son activité consiste notamment à organiser des voyages à la découverte de diverses cultures et à la rencontre d’autres peuples. Sa vocation est de contribuer à l’amélioration de leurs conditions de vie. Le cahier des charges de sa charte du tourisme équitable et solidaire implique une participation de 50 euros par voyageur inclus dans le prix du voyage et reversés au village pour réaliser différents projets. À Sandicoly, ces fonds ont déjà servi à remplacer le moteur du moulin et alimentent la caisse de la mutuelle. Vingt-six puits, douze écoles et cantines, des panneaux solaires, deux pensionnats, trois banques de micro crédit… : en plus d’un quart de siècle, les vacanciers de Croq’Nature ont ainsi participé à la réalisation de nombreux projets humanitaires.

Le campement de Claudine Weith à Sandicoly.

Le delta constitue l’un des écosystèmes les plus riches d’Afrique le delta du Sine Saloum réunit les deux fleuves homonymes. Particularité : il est formé de mangroves, d’une myriade d’îles et d’îlots verdoyants, des milliers de bodongs (chenaux d’eau saumâtres) du Saloum où seuls les autochtones ainsi que les milliers d’oiseaux et poissons y retrouvent leurs repères. Le delta constitue l’un des écosystèmes les plus riches d’Afrique, protégé par le parc national du delta du Saloum créé en 1976 et inscrit au Patrimoine de l’Unesco depuis 1981.

Pas d’autre eau que celle des puits Au petit matin, dans les sentiers de Sandicoly, le chant d’oiseaux inconnus dans les feuillages des arbres accompagne les cabrioles de mignons petits singes dans les branches et annonce le lever du soleil. À l’embarcadère, à deux pas, les pêcheurs vendent le fruit de leur pêche – la principale ressource 42

En CM2, les élèves ont déjà un certain âge !

économique – et garent leur pirogue artisanale tout comme leur activité. Un villageois visiblement heureux vocalise sur sa bicyclette en remontant le sentier. Silhouette élégante, allure altière, se faufilant entre les cases carrées en terre ocre ou blanchie à la chaux, une femme transporte son premier seau d’eau du puits sur la tête. Sauf au campement, il n’y a pas d’autre eau

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à Sandicoly que celle des puits. Certaines familles ont le leur, d’autres, comme dans le village voisin où nous nous rendons en charrette, dépendent du puits commun. Un lieu de rencontre et de papotage entre les femmes. Malik, notre charretier, est aussi notre interprète. Il n’a peur de rien car autour de la taille ses douze gris-gris, assure-t-il, font office d’assurance tous risques. De nombreuses ethnies vivent ici mais le wolof est la langue la plus utilisée. Notre rencontre avec le chef du village et l’instituteur provoque un attroupement de gamins à la mine curieuse. On retrouve au fil des villages le même type d’habitat, des cases à voûtes nubiennes, sans bois, ce qui évite d’utiliser celui de la mangrove employé pour cuisiner. La voûte du toit est en briques de terre

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et Nabou, au sourire éblouissant et à l’énergie matinale et contagieuse, nous initient, elles, à leurs danses sous l’œil amusé des tout-petits dont la démonstration finale nous fait prendre la mesure du chemin qu’il nous reste à parcourir...

Dans la lumière dorée et le silence du soleil couchant Après les rencontres, la visite de l’école forte de 184 élèves puis du moulin à mil dont le moteur neuf a été financé par les fonds du tourisme solidaire… Ensuite, sortie en kayak dans la mangrove, pique-nique et sieste à l’omLa couturière du marché de Sokode. bre des palétuviers sur un îlot qui permet d’admirer la beauté complexe du delta. Le lendemain, trajet en charrette jusqu’au marché de Sokode à une heure de là où nous hèle allègrement Nabou, assise devant son étal d’aubergines amères à même le sol. Le dernier jour est marqué par le retour sous les palétuviers, en pirogue cette fois et plus avant dans le dédale d’îlots, de mangroves, de bandes lacustres et de bolongs. Du vert à n’en plus finir mais aussi une île un peu escarpée faite de coquillages. Arrêtés dans nos pirogues, moteurs locale fabriquées artisanalement sur place éteints, dans la lumière dorée et le silence et séchées au soleil. du soleil couchant, c’est l’apothéose. Nous À Sandicoly, on vit en famille dans des cases sommes à l’affût du premier craquement autour d’une cour, à l’intérieur d’une enceinte ou bruissement d’ailes dans les feuillages généralement en paille. Bœufs, ânes, chedes palétuviers dans la réserve ornitholovaux et chèvres font également partie du gique en face de nous, annonçant l’arrivée décor. La place ne manque pas. Les femmes, par centaines de hérons blancs, d’aigrettes, mariées jeunes, à 15 ans, vivent sous le toit de sternes et de beaucoup d’autres volade leur belle-mère qui règne sur elles. Nous le constatons chez Selbé, Daba ou Nabou tiles qui viennent s’y poser pour la nuit. qui travaillent au campement. Chez la prePour nous, celle-ci se terminera par un mière, nous, hommes inclus, participons à retour sous les étoiles et une soirée au son la confection et dégustation du thiéboudienne, des percussions dans le patio du campeplat traditionnel à base de poisson et de ment avec Badou, as du djembé et à la légumes frits. Un luxe car l’alimentation quotête d’une école de musique à Sokobe. tidienne est plutôt le couscous poisson. Daba Le séjour s’achève, différent, confortable mais

INFORMATIONS PRATIQUES Visa : aucun. Passeport valide. Décalage horaire avec la France : - 2 heures en été, - 1 heure en hiver. Monnaie : Franc CFA (1€ = 655 FCFA environ) Y aller : Croq’Nature propose des séjours de 9 jours, Paris/Paris, 1230 € tout compris. Réductions famille/enfants. De fin octobre à fin avril. Tél. : 05 62 97 01 00 www.croqnature.com www.campementniombato.com

À Sandicoly, on vit en famille dans des cases autour d’une cour, à l’intérieur d’une enceinte généralement en paille

Selbé et sa dernièrenée, de service dans le campement.

sans luxe, avec le plaisir d’avoir découvert une région magnifique et partagé, au cœur d’un minuscule village, une complicité éphémère mais sincère avec ses habitants. Et avec la satisfaction d’avoir favorisé leurs projets par notre petite participation financière.

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Tranchée de 1ère ligne à la ferme de Navarin, en Champagne, le 10 octobre 1915.

Par Armelle Baron

La guerre de 14-18 sous différents aspects Le 2 août 1914, le gouvernement français décide de mobiliser les réservistes qui rejoignent les soldats en service. De l’autre côté de la frontière, l’empereur Guillaume va, lui aussi, décréter la mobilisation générale. L’affrontement est inévitable… De nombreux et beaux ouvrages illustrés reviennent sur la période. Cet ouvrage très complet a accompagné l’exposition éponyme de cet été au Musée des Lettres et Manuscrits. Une longue introduction situe le climat politique et économique de la France à cette époque, ainsi que les rapports qu’elle entretient avec les différents pays d’Europe. Pour aborder le vif du sujet, les photographies de deux frères, prêtres et infirmiers, les frères Roux. L’un meurt en décembre 1915, l’autre continue le tra-

vail. L’intérêt de ce reportage est le texte qui accompagne les photographies, celui d’un « honnête homme » qui transmet simplement ce que beaucoup pensent : « nous ne sommes plus des hommes mais des pions... C’est une guerre d’argent et d’ambitions, non, ce n’est pas la France que nous servons, c’est l’ambition des chefs politiques... ». Pour accompagner ces propos, des photographies montrant les soldats dans l’obligation

ENTRE LES LIGNES ET LES TRANCHÉES

PHOTOGRAPHIES, LETTRES ET CARNETS 1914-1918 Gallimard/Musée des lettres et Manuscrits 280 pages - 29 euros de se débrouiller pour trouver de la nourriture, les réserves ne suffisant plus. À Douaumont, Jean Giono écrit : « on a faim, on a soif, on mange n’importe quoi, je mâche une couronne de bidon ». Les désertions sont là. Pour les éviter, on fusille des hommes tirés au sort, une photographie montre l’exé-

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cution d’un fusillé pour l’exemple. Mais que dire de ce Noël 1914 où Allemands et Français fraternisent pendant deux jours et deux nuits ! Les figures des grands noms de cette guerre sont évoquées : Mangin, Gallieni, Joffre qui abandonne Verdun à son triste sort. Une part belle est réservée aux artistes : Vallotton, Bonnard, Denis, Vuillard. Fernand Léger est en première ligne ; Guillaume Apollinaire sera blessé et mourra de la grippe espagnole ; d’autres à l’arrière comme Marcel Proust donneront leur sentiment sur cette terrible guerre.

ENTENDRE LA GUERRE SONS, MUSIQUES ET SILENCE EN 14-18 Gallimard/Historial de la Grande Guerre 160 pages - 24 euros

1915, Sainte-Barbe, 11e batterie, 45e Rgt d'artillerie. Coll. Historial de la Grande Guerre.

révolution musicale est marquée par l’arrivée du jazz en Europe avec les soldats américains : le 12 juin 1918, l’orchestre du 15e régiment d’infanterie américaine donne un concert à Nantes. Au front, les fanfares, les orchestres, les chorales divertissent les hommes. À l’arrière, après une période de silence qui fait dire à Camille Saint-Saëns: « je ne puis chanter lorsque la France souffre », la musique se fait de nouveau entendre lors de concerts de bienfaisance auxquels participent Alfred Cortot ou Debussy. Ce livre accompagne l’exposition « Entendre la guerre » qui se déroule à l’Historial de la Grande Guerre de Péronne jusqu’au 16 novembre prochain.

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LA GRANDE GUERRE EXPLIQUÉE EN IMAGES ANTOINE PROST Seuil - 168 pages - 25 euros Des images pour répondre à des questions, celles d’un petit-fils à son grand-père. Quelles étaient les causes du conflit ? Comment vivaient les poilus ? Pourquoi les États-Unis sont-ils entrés dans le conflit en 1917 ? Et tant d’autres dont les réponses sont données dans un texte très clair agrémenté de photographies. L’ensemble aide à comprendre le pourquoi de ce terrible conflit qui a engendré 1,5 million de morts et 4 millions de blessés.

Autre aspect de cette guerre, les sons qu’elle porte. Outre le fracas de l’artillerie, le silence des destructions, ou encore le bruit des musiques militaires, 1500 chansons ont été écrites en 14-18. Quelques-unes comme la « Madelon » ou la « Chanson de Craonne » sont liées à tout jamais à cet événement. La musique militaire accompagne les défilés tandis que des concerts soutiennent le moral des troupes. Lors des séances de cinéma muet, les soldats deviennent bruiteurs. Il est un chapitre émouvant, celui dédié aux instruments de musique utilisés par les soldats. Certains sont manufacturés, d’autres de fabrication artisanale, d’autres encore improvisés par les soldats eux-mêmes : des mandolines sont élaborées à partir de bidons et de bassines. La

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Culture et loisirs

tir devant les œuvres d’Otto Dix et de Georges Desvallières mais aussi des divergences : en Allemagne, les artistes sont plus engagés alors que les Français restent quelque peu éloignés de la réalité. Rappelons qu’avant cette guerre, un certain internationalisme de l’art avait vu le jour. Ainsi, l’Armory Show de 1913 à New York avait rassemblé des artistes européens. Mais, avec le début des hostilités, la donne va évoluer. Côté français, deux événements vont marquer les esprits : le bombardement de la cathédrale de Reims et l’incendie de la célèbre bibliothèque de Louvain. Dès lors, les artistes français s’attacheront aux valeurs nationales. Parmi eux, les mobilisés comme Braque, Apollinaire, Léger, Derain, Forain, d’autres engagés intellectuellement tels Vallotton, Vuillard, Bonnard, d’autres enfin compatissent à l’arrière comme Matisse, Signac ou Monet. Côté allemand, les artistes se sont enrôlés, espérant que la guerre leur « apporterait de nouvelles impulsions créatrices ». Des peintres comme Kirchner ou Heckel traduisent la peur ressentie alors qu’un Lieberman véhicule une image positive de la guerre et que Beckmann est fasciné par les combats. Mais c’est Otto Dix, présent au front durant toute la guerre, qui transpose au mieux sa vision, images dures et difficiles de la confrontation de l’art et de la guerre.

1914-1918 LA VIOLENCE DE LA GUERRE STÉPHANE AUDOUIN-ROUZEAU

Cette guerre a été atroce. Le réalisme des photographies de ce livre prises par trois officiers montre la violence, celle qui touche les corps des soldats durant la bataille au plus près des tranchés. Le réseau de barbelés mortifère semble une menace incontournable, les armes utilisées sont puissantes, un avion s’abime durant un combat aérien en 1916. Pourtant, parfois, un moment de détente est sauvé, comme ce bain dans la Meuse. La guerre anéantit tout sur son passage, les paysages sont marqués à jamais, les villages sont détruits, les arbres déchiquetés, les champs retournés. Des photographies terribles qui sonnent « juste », comme le souligne l’auteur.

File attente devant l'opéra Garnier pour acheter du charbon.

Le prélude de cette guerre est l’assassinat de l’archiduc François Ferdinand : une photographie montre la scène. Autres photographies, celles de la bataille de la Marne des côtés français et allemand, celles des femmes travaillant dans les usines d’armement ou en remplacement de leur mari dans les champs, les files d’attente pour le charbon et le pain et enfin des images de paix, place de la Concorde ou à Wall Street à New York.

Chasseur du bataillon sculptant dans un bloc de craie le nom de son unité, juin 1917 à La Neuville.

JOURS DE GUERRE ET DE PAIX REGARD FRANCO-ALLEMAND SUR L’ART DE 1910 À 1930 Somogy - 222 pages - 35 euros Pour compléter l’exposition qui a lieu à Reims jusqu’au 19 janvier 2015, ce catalogue afin de mettre l’accent sur les allers et retours des influences artistiques entre 1910 et 1930, tant en France qu’en Allemagne. Des similitudes comme celles que l’on peut ressen-

Fernand Léger. Trois Musiciens, 1930.

Gallimard/Ministère de la DéfenseDMPA - 160 pages - 29,50 euros

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

BMW 4 GRAN COUPÉ

Changement d’ère Apparue il y a un an, la nouvelle série 4, avec ses traits dynamiques, son gabarit supérieur à la série 3 coupé qu’elle a remplacée, ses lignes sobres et heureuses, a largement de quoi séduire… Une nouvelle déclinaison 4 portes à présent disponible se prénomme Série 4 « Gran Coupé » (GC).

ette nouvelle venue reprend l’architecture basée sur une propulsion, ainsi que le plaisir de conduite cher au constructeur munichois, même si la note de sportivité est un peu moins présente que sur d’autres modèles de la gamme. Ce véhicule se veut plus statutaire et bénéficie du côté fonctionnel de la série 3 berline avec l’adoption de ces portes AR. À partir de cette série, deux alternatives sont proposées, chacune avec des spécificités bien particulières : la 3 GT, qui privilégie le confort et l’habitabilité avec une position de conduite semi haute, et la 4 GC au design athlétique, au comportement plus sportif et à la position de conduite abaissée. Avec 4,63 m de longueur, cette 4 GC reprend l’essentiel des cotes du coupé série 4 avec une capacité de coffre un peu accrue. L’aspect visuel reste proche du coupé 4, les lignes sont fines et

équilibrées, les vitres étant sans encadrement et magnifiquement intégrées, sans rupture de ligne avec l’élégance qui émane de ce bel ensemble. Comme sur la 3 GT, des ouïes sont présentes pour mieux faire « respirer » les passages de roues : ce sont les Air Curtain et Air Breather destinés à optimiser l’aérodynamisme. Ces éléments ne sont pas qu’esthétiques, ils ont permis d’abaisser le CX à 0,28.

Un habitacle raffiné et exclusif La série 4 se montre accueillante pour les passagers avec un maintien parfait des sièges. La banquette arrière peut être rabattue en mode 60/40 de série ou 40/20/20 en option. Elle reste déverrouillable depuis le coffre qui a gagné en volume pour attein-

La série 4 se montre accueillante pour les passagers avec un maintien parfait des sièges dre 480/1300 litres. Le hayon du coffre à commande électrique de série peut recevoir l’option « Smart Opener » qui assure sa mobilité sans contact. La hauteur d’ouverture est réglable afin de s’adapter à la hauteur sous plafond disponible. Surtout, cette 4 GC bénéficie des dernières évolutions du programme Connected Drive facilitant la vie des utilisateurs en termes de confort, de sécurité et d’infotainment. Unique sur ce segment : des optiques 100 % LED

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Culture et loisirs

et des feux de route permanents antiéblouissement. De nombreux kits de personnalisation sont au catalogue, tant extérieurs que dans l’habitacle : programmes à la carte dont des teintes mates et autres selleries Merino BMW Individuel. Grâce à une suspension retravaillée, cette série 4 GC se révèle à la fois confortable et très efficace en termes de comportement dynamique. Pas seulement statutaire avec sa livrée originale et ses porte-à-faux courts, c’est aussi un bon condensé « d’écologie en mode sport ».

Des moteurs modernes et efficients Au lancement, deux motorisations essence sont disponibles : 435i (6 cylindres/306 ch) et 428i (4 cylindres/245 ch) ainsi que deux versions diesel 418d de 184 ch et 420d de 184 ch. Les diesels restent d’un niveau sonore tout à fait acceptable, surtout sur parcours routier et autoroutier. Toutes ces motorisations respectent la

Le confort et la qualité de l’insonorisation sont inhabituels sur un véhicule de ce genre, cela mérite d’être souligné

norme EU6. Le système Efficient Dynamic intègre la gestion de la roue libre, une des nombreuses facettes de la conduite écoresponsable. Les 428i et 420d sont disponibles en xDrive. La transmission xDrive confère des aptitudes dynamiques avec un niveau de sécurité hors pair. D’autres motorisations sont à présent au catalogue : 435 xDrive, 430D (258ch) ainsi qu’en xDrive, 435 xDrive (313 ch). Le sélecteur de mode de conduite (Ecopro, confort, sport et sport +) est bien entendu intégré. On dispose sur la console d’une commande qui permet de sélectionner un des quatre modes de conduite dont l’Écopro. La suspension adaptative (amortissement variable piloté) constitue une option intéressante.

Notre avis Avec ses lignes fluides, un design de caractère, un habitacle chaleureux et un réel confort de grande berline, cette 4 GC fait également preuve de qualités dynamiques affirmées. Elle reste toujours prête à distiller un plaisir de conduite de tous les instants et ce, dans une enveloppe sécuritaire convaincante. Elle vient d’être complétée par le « X4 », nous y reviendrons prochainement lors d’un essai complet.

Sur la route Le confort et la qualité de l’insonorisation sont inhabituels sur un véhicule de ce genre, cela mérite d’être souligné. Les suspensions sauront aussi ménager votre rachis, y compris avec de grandes jantes ou sur chaussée dégradée... Les moteurs 4 et 6 cylindres restent très affûtés mais l’esprit de cette magnifique Gran Coupé 4 portes est plutôt tranquille, nullement tapageur ou volcanique. Quelques bons galops sur les Autobahn deviendront autant d’instants magiques et sécurisants. Nos essais sur des « routes tranquilles » du nord de l’Espagne nous l’ont clairement montré. Stable et agile, la 4 GC enchaîne les courbes avec brio et sait res-

ter joueuse dans les virages. Des qualités qui mettent en avant le travail des ingénieurs et tendent à prouver une fois de plus que responsabilité et plaisir de conduite ne sont pas incompatibles ! Tout est ensuite dans la mesure et la façon d’exploiter ce fabuleux potentiel moteur...

Un grand rendez-vous à ne pas manquer ! Le futur de l’automobile est à Paris ! Du 4 au 19 octobre 2014 à Paris Expo, Porte de Versailles. Ouverture au public : de 10 heures à 20 heures. Nocturnes : les jeudis 9 et 16, vendredis 10 et 17 octobre jusqu’à 22 heures. Prix d’entrée : 14 euros Jeunes de 10 à 25 ans (sur présentation d’un justificatif) : 8 euros Gratuit pour les moins de 10 ans

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1633 du 2 octobre 2014

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1535-1536 1534 du 28 du juin7-14 5-12 2012 juillet2011 avril 2012

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