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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1634 du 9 octobre 2014
NON Le 30 septembre, les chirurgiens-dentistes comme les autres professions libérales ont massivement manifesté leur OPPOSITION au projet de loi « croissance et pouvoir d’achat » en fermant leur cabinet et en participant aux actions locales organisées sur l’ensemble du territoire national. Au-delà de cette journée qui fait suite aux actions du début d’année et qui en préfigure d’autres, si le gouvernement persiste dans sa logique, c’est un vrai RAS-LE-BOL qui s’exprime contre LE système qui les oppresse de plus en plus. Contre tous ces dirigeants qui ne prennent jamais en compte leurs revendications, renient les engagements signés, remettent toujours à plus tard les réformes nécessairese et, cerise sur le gâteau, les accusent ouvertement de capter l’argent des Français. Comme s’ils étaient des voleurs, comme s’ils ne payaient pas largement leur écot solidaire ! TROP, C’EST TROP ! On nous accuse de monopole ? Mais parle-t-on du monopole de nos élus qui ont mis le pays dans un état tel, qu’on en soit réduit à gratter les fonds de tiroirs et aller chercher des responsables là où ils ne sont pas !
La profession dit NON à ce raisonnement qui nivelle par le bas et aboutira inévitablement à la paupérisation d’une profession sans aucun gain pour la population, bien au contraire ! Et que penser de l’idée selon laquelle on pourrait donner au patient la possibilité de choisir luimême son prothésiste et de régler la facture directement au laboratoire ! Pas un patient ne le réclame ni le souhaite ! Outre que cela ne répondrait pas à la problématique de l’accès aux soins, que de nouvelles complexités pour les professionnels, sans parler de la dilution des responsabilités en cas de litiges ! Avant de penser pour les autres, il serait bon que ceux qui décident aillent sur le terrain. Quand comprendront-ils que la prothèse ne peut s’apparenter à un produit de consommation et que ce qui sort du laboratoire n’est qu’un élément d’un acte indissociable ? En clair, ni les patients, ni les chirurgiensdentistes, ni les prothésistes à l’exception de quelques agités ne demandent cette dissociation ! Alors, NON ! NON à tous les faux-semblants !
On leur reproche d’être des privilégiés ! Mais où se trouvent les vrais privilèges ? Dans les cabinets ou dans les institutions remplies d’énarques préfabriqués à la mamelle de la pensée unique, « capables » de prendre des décisions sans être passés par la case entrepreneur ? Décideurs qui remettent en cause le numerus clausus de formation, comme si c’était un privilège d’être passé par les fourches caudines d’un concours des plus difficiles, qui aguerrit les futurs praticiens aux responsabilités et exigences requises. Est-ce un tel privilège d’avoir réussi par le mérite qu’il faille détricoter ce modèle de sélection pour permettre à ceux qui ont les moyens financiers d’y accéder au principe de libre concurrence ?
NON à cette démagogie ! NON à toutes ces fausses bonnes solutions qui, loin de résoudre les vrais problèmes, ne font que complexifier les choses ! Nous ne sommes pas opposés aux réformes, mais là : NON !
THIERRY SOULIÉ Secrétaire général 1
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Le mot de la rédaction
Le succès de la journée sans professionnels libéraux du 30 septembre a surpris. Mais il a prouvé, par son ampleur régionale, le maillage que constituent les professionnels libéraux. Partout en France métropolitaine et Outre-Mer, et sans doute même au-delà des villes citées dans le CDF, des rassemblements, des défilés, des rencontres avec les représentants de l’État ainsi qu’avec les journalistes ont eu lieu. Le ton est aujourd’hui donné. La CCAM a vocation à évoluer. C’est pourquoi la CNSD ne relâche pas ses efforts et continue de travailler. Plusieurs dossiers concernant des actes absents ont été déposés cet été auprès de la HAS. Résultat : 5 kilos de documents pour que soient inscrits en fin d’année ou en début d’année prochaine 14 actes ! Le Plan anti-tabac de Marisol Touraine souffre d’un oubli qui oblitère déjà les résultats escomptés. Les chirurgiens-dentistes ne sont toujours pas autorisés à prescrire des substituts nicotiniques… Dommage pour les fumeurs ! Bonne lecture
le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : E. Louvet, P. Perrier, D. Hugues, M. Bouziges, M. Bergougnoux, V. Jamet, L. Chauveau, A. Terrini, D. Nebot, M.-A. Roze-Pellat, J.-J. Brau, F. Denhez, B. Peniguel, M. Grégoir, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Octobre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838
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Actualité 01 05 13 17/18
Éditorial, par Thierry Soulié Professions libérales : Mobilisation générale PLFSS 2015 : Les premiers choix du gouvernement Brèves
Exercice et cabinet 23 Retraite : La compensation généralisée du risque vieillesse 28 CFE : Zéro papier pour l’administration fiscale aussi ! 30 Congrès ADF : Parodontologie et dentisterie implantaire, faut-il croire tout ce que l’on nous raconte ? 33 Brèves
Environnement de santé 34 Plan anti-tabac : Marisol Touraine dévoile son plan 36 Relation patient-praticien : Les mots pour le dire 39/40 Brèves
Formation continue 43 Odontologie militaire
Stages des étudiants dans les hôpitaux militaires : le point 10 ans après
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D. Nebot, M.-A. Roze-Pellat, J.-J. Brau, F. Denhez et B. Peniguel
CCAM
Les actes absents
Culture et loisirs 51 À voir : Niki de Saint Phalle 54 À voir : L’Exoconférence d’Alexandre Astier 57 À rouler : BMW i8
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Actualité
Professions libérales
Mobilisation générale Dans toute la France, les chirurgiens-dentistes se sont levés pour participer à la journée sans professions libérales du 30 septembre. Défilés auprès des autres professions réglementées, conférences de presse, interviews de la presse écrite ou télévisuelle ont fortement mobilisé les syndicats départementaux de la CNSD. S’estimant méprisés, craignant que l’on détricote leur profession et que l’on porte atteinte à la qualité des soins qu’ils prodiguent, les chirurgiens-dentistes ont, comme leurs confrères professionnels libéraux, répondu en masse à l’appel à la grève lancé par l’Union nationale des professions libérales (UNAPL). Un coup de poing sur la table et un appel à négocier avec le gouvernement pour modifier le projet de libéralisation des professions réglementées… qui n’augure rien de bon.
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Actualité
Journée blanche
Contre la dérégulation des professions libérales E
nvoi de brosses à dents aux ministres de l’Économie et de la Santé, fermetures des cabinets dentaires, manifestations à Paris et en régions… : le 30 septembre, les chirurgiens-dentistes se sont mobilisés contre le projet de loi sur la croissance et le pouvoir d’achat actuellement en cours d’élaboration mais dont certains éléments ont été révélés par le quotidien Les Échos début septembre. Il vise notamment à libéraliser les professions réglementées dont font partie les chirurgiens-dentistes. Ils jugent en effet que ce texte bafoue les règles déontologiques et craignent qu’il engendre une iniquité en matière de formation et d’accès aux soins. Préconisé par un rapport de l’Inspection générale des finances (IGF) rédigé en mars 2013 et publié le 25 septembre dernier, repris par Arnaud Montebourg alors ministre de l’Économie, puis récupéré par son remplaçant Emmanuel Macron, ce projet de loi vise soi-disant à redistribuer 6 milliards d’euros pour soutenir le pouvoir d’achat des Français. Bref, il s’agit là de satisfaire les demandes appuyées de l’Union européenne pour relancer l’économie et résorber le déficit public.
Une santé bradée Parmi les pistes évoquées par l’IGF, trois inquiètent particulièrement les chirurgiensdentistes. L’une d’entre elles, visant à régle6
menter le tarif médical et à travailler de manière plus « transparente », engage les patients à acheter directement leurs prothèses ou à en demander le prix d’achat à leur chirurgien-dentiste. Or, « la réalisation d’une prothèse est un acte médical global et indissociable qui ne se résume pas à un simple achat-vente comme un bien de consommation courant », rappelle la CNSD, pour qui dissocier le traitement prothétique revient à « diluer » la responsabilité du praticien au détriment du patient. Or, l’avenant n° 2 à la Convention nationale, signé en 2012 avec l’Uncam et l’Unocam sans opposition du ministère de la Santé a acté l’obligation d’un devis dont les termes négociés par la CNSD permet une grande transparence tant sur le coût réel que sur l’origine des prothèses. Autre pomme de discorde, la suppression du numerus clausus pour pallier la désertification. La CNSD s’inscrit en faux contre cette thèse : « Si le gouvernement supprime le numerus clausus, le déséquilibre de la répartition des chirurgiens-dentistes suivant les régions ou les villes s’accentuera. Contrairement aux idées reçues, c’est dans les zones sur-dotées que se pratiquent les honoraires libres les plus élevés et que les chiffres d’affaires/revenus sont les plus faibles. (…) Si le numerus clausus disparaît, les facultés dentaires, déjà au bord de la rupture, n’auront plus les moyens d’accueillir
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les étudiants, ni de délivrer une formation de qualité. » Enfin, le gouvernement souhaite ouvrir le capital des sociétés d’exercice libéral (SEL) aux groupes financiers. Cette mesure « se traduira nécessairement par une recherche de rentabilité » selon la CNSD, et mettra ainsi à mal l’indépendance professionnelle, le respect de la déontologie et la qualité des soins des chirurgiens-dentistes. La lutte contre la
Une situation « appropriée » À la demande de l’UNAPL, un sondage a été réalisé par l’institut Harris sur « les Français et la réforme des professions réglementées », du 26 au 29 septembre. Celui-ci révèle que trois Français sur quatre ont une bonne image des professions libérales. En outre, la majorité des personnes interrogées estiment que « la réglementation actuelle permet déjà d’assurer la sécurité du consommateur et de garantir la qualité des services ».
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Actualité marchandisation des professions réglementées est d’ailleurs l’un des combats communs menés avec l’Union nationale des professions libérales (UNAPL), laquelle avait invité les membres de tous les syndicats adhérents à fermer leurs portes le 30 septembre en signe de protestation.
Un mouvement national « inédit » À l’exception du barreau de Paris et des huissiers, toutes les organisations syndicales adhérentes à l’UNAPL ont répondu à cette Journée sans professionnels libéraux, professionnels de santé (pharmaciens, biologistes, médecins, infirmières), professions juridiques (notaires, avocats, greffiers des tribunaux de commerce) mais aussi architectes, géomètres experts et économistes de la construction. Dans certains secteurs, comme les laboratoires d’analyses médicales et les pharmacies d’officine, la grève a été suivie à près de 90 %. D’autres syndicats de salariés, comme la CGPME et FO ont en outre fait part de leur soutien au mouvement. Par ailleurs, des manifestations conduites par l’UNAPL et certaines professions se sont tenues dans la journée à Paris et en régions. Si ce mouvement est « inédit » et que la mobilisation « dépasse [les] espérances » de l’UNAPL, c’est, fustige son président Michel Chassang, parce qu’il est proportionnel à « la provocation, l’entreprise de démolition » que constitue cette « réforme absurde qui va plonger les consommateurs dans l’insécurité la plus totale et augmenter les coûts plutôt que de les baisser». C’est aussi parce qu’elle va « ravager un secteur d’activité en bonne santé et pourvoyeur d’emplois mais également nuire à la qualité des prestations, soins et conseils, offerts à nos clients et patients ».
Un ministre ouvert à la négociation… Dans une interview au quotidien ParisNormandie, le ministre de l’Économie Emmanuel Macron a jugé ce mouvement « légitime » mais « dû aux idées préconçues d’un projet qui n’a jamais été le [sien] ».
Exemples d’actions départementales ou régionales CNSD 35 : Très bon contact avec le journaliste maison des santés. Article dans Ouest France. Interview et reportage sur TV Rennes. Normandie : Outre la manifestation de Caen, France Bleue et le journaliste de Paris Normandie ont interviewé pendant plus d’une heure, Luc Lecerf. CNSD 26 : Une délégation a rencontré le directeur de cabinet du préfet et un article est paru dans le Dauphiné libéré. CNSD 91 : Envois de tracts, affiches, argumentaires par flash mail à environ 300 confrères. Envois de lettres CNSD avec brosse prothèse aux 10 députés et cinq sénateurs de l'Essonne . Contacts avec la presse : Le Républicain de l'Essonne, Le Parisien. CNSD 37 : Manifestations de Tours et de Blois, une conférence de presse avec 40 à 50 confrères, suivie d’un rendez-vous chez le préfet. CNSD 25 : À Besançon, interview de la présidente de l'UNAPL sur RCF, et de Patrick Nicoulaud par ChérieFM Belfort Montbéliard. Le 1er octobre, rassemblement place de la Révolution puis défilé jusqu'à la préfecture où une délégation de quatre personnes a été reçue. CNSD 15 : Dans le Cantal, 80 % des cabinets dentaires fermés.
CNSD 86 : 124 cabinets fermés, soit 69 %. CNSD 81 : Une conférence de presse suivie d’un débat/questions avec l’ensemble des professionnels libéraux s’est tenue à Albi en présence de huit journalistes papier, radio locales et France 3. Martinique : Fermeture de 80 % des cabinets dentaires et de 100 % des pharmacies. Les médecins ont très peu fermé. Très bonne conférence de presse devant une dizaine de journalistes et une information relayée par les 3 télés locales et les 2 radios locales les plus écoutées. Région PACA : Une mobilisation exceptionnelle malgré un temps pluvieux. Marseille 4 000 personnes, Toulon 4 000, Nice 800, Avignon 500 et un relais médiatique aux actualités régionales et locales, France 3 et dans les journaux nationaux. CNSD 66 : À Perpignan, 1 000 personnes toutes professions de santé confondues étaient dans le rue. Réception à la préfecture et interview par les médias : France 2 et France 3. Etc...
Merci à tous les « correspondants locaux » des syndicats départementaux d’avoir adressé textes et photos au CDF et à la cellule communication de la CNSD.
CNSD 84 : À Avignon, plus d’un millier de blouse blanche étaient dans la rue. La délégation a trouvé porte close à la préfecture mais porte ouverte à la mairie !
Le ministre de l’Économie a annoncé vouloir rechercher des « solutions concertées » dans les prochaines semaines et poursuivre le travail avec les professionnels dans « un esprit constructif » pour aboutir à une réforme « possible et souhaitable ». Prenant acte de cette « volonté d’ouverture », l’UNAPL a rappelé sa stricte opposition au rapport de l’IGF et plus particulièrement au projet d’ouverture du capital des SEL à des investisseurs non professionnels. L’UNAPL a par ailleurs formulé des propositions. Elle a notamment suggéré de stimuler l’investissement et la croissance dans les entreprises libérales, en prenant des mesures dès la loi
de finances 2015, « pour permettre que la part du bénéfice non commercial (BNC) réinvestie par les professionnels dans leurs entreprises ne soit ni chargée, ni taxée, comme elle l’est aujourd’hui ». L’organisation syndicale réunit en urgence un Conseil national extraordinaire, le jeudi 9 octobre à 14h30, « pour décider de la suite à donner au mouvement engagé et analyser les possibilités de discussion avec le ministre ». Pour rappel, le projet de loi devrait être présenté en Conseil des ministres à la mi-octobre, avant un passage au parlement début 2015.
Éliane Louvet
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Actualité
À Na
TOULOUSE NANCY
Belle mobilisation à Toulon. Résultat : 2500 manifestants battent le pavé.
MARSEILLE
Une foule immense devant la préfecture de Marseille...
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Mobilisations en régions À Nancy, le centre ville est envahi.
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En Vendée, 500 manifestants et une délégation reçue à la mairie, au Conseil Général, et à la préfecture.
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CAEN
1500 manifestants défilent à Caen.
NANTES BLOIS À Nantes, 2100 manifestants, principalement des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, et des étudiants en chirurgie-dentaire.
À Blois, les escaliers accueillent les manifestants.
À Orléans, l'UNAPL a appelé à fermer officines, cabinets et études, et à se rendre devant la préfecture de région.
ORLÉANS
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Mobilisations en régions
DIJON À Strasbourg, 1500 personnes réunies place Kléber.
STRASBOURG
BORDEAUX
Tous les professionels de santé défilent. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
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Actualité
Le gouvernement a commencé à lever le voile sur le budget de la Sécurité sociale pour 2015. 3,2 milliards d’économies sont d’ores et déjà prévus pour l’Assurance maladie. Pour l’instant, on n’en est qu’aux principales orientations. Pour le détail des mesures, il faudra attendre la présentation du projet de loi en Conseil des ministres le 8 octobre prochain. Premier inventaire.
PLFSS 2015
Les premiers choix du gouvernement D
ans son dernier rapport sur la Sécurité sociale, la Cour des Comptes* prédisait que la trajectoire du retour à l’équilibre des comptes sociaux en 2017 était « fragile », voire « incertaine ». Aujourd’hui, c’est sûr, la France ne sera pas dans les clous. Pas plus, du reste, qu’elle ne respectera le pacte de stabilité avec un déficit public contenu à moins de 3 % du PIB. C’est, selon la ministre de la Santé, la faute de la conjoncture, avec une raréfaction des recettes, puisque les dépenses apparaissent, de leur côté, maîtrisées. Résultat, le déficit de la Sécurité sociale diminue, mais moins vite que prévu. Celui du régime général devrait être de 11,7 Mds d’euros cette année, soit 2 Mds d’euros de plus qu’escomptés. Mais, il s’élevait à 12 Mds d’euros en 2013. Pour tenter d’être dans le droit chemin en 2019, le gouvernement a prévu 50 Mds d’euros d’économie, dont 21 Mds d’euros dès 2015, avec une facture d’un peu moins de 10 Mds d’euros à la charge des régimes sociaux. Tous seront mis à contribution, mais pour l’instant ce sont les factures des prestations familiales et de l’Assurance maladie qui paraissent les plus abouties.
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Pour preuve, les 700 millions (Ms) d’euros d’économies qui sont espérés en réduisant la durée du congé parental et la révision à la baisse de certaines allocations pour la naissance ainsi que la garde d’enfants ou d’adolescents.
1/3 de l’effort pour l’Assurance maladie La contribution de l’Assurance maladie sera de 3,2 Mds d’euros, soit le tiers des 10 Mds d’euros d’économies attendues l’année prochaine. C’est un des plans les plus ambitieux, avec une progression de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) réduite à 2,1 % en 2015 contre 2,4 % cette année. L’addition est proche de celle recommandée par l’Assurance maladie dans son rapport « charges et produits »
de juillet dernier. Et le cocktail de mesures présentées correspond à ce qui avait déjà été annoncé au printemps dernier. « L’effort est maintenu, mais pas accentué », a insisté Marisol Touraine. Manifestement, face à Michel Sapin, ministre des Finances et des Comptes publics qui demandait une ponction supplémentaire, la ministre de la Santé a eu jusqu’à présent gain de cause. Particularité du budget 2015, l’Ondam des soins de ville est supérieur à celui de l’hôpital, avec une croissance de 2,2 % contre 2 %. Un écart de plus en plus important et totalement « assumé » par la ministre pour assurer le virage ambulatoire. Le gouvernement en attend 370 Ms d’euros d’économies, avec notamment un développement de la chirurgie ambulatoire et une réduction des inadéquations hospitalières. L’effort demandé aux hôpitaux est de 520 Ms
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Actualité
D’une manière assez classique, le médicament est une fois de plus lourdement ponctionné avec 550 Ms d’euros de baisses de prix ciblées et 435 Ms d’euros d’économies liées au développement des génériques
Assurance maladie : ventilation des économies en 2015 (en millions d’euros) Efficacité de la dépense hospitalière Optimisation des dépenses des établissements Optimisation des achats et fonctions logistiques Liste en sus Tarification des plasmas thérapeutiques Virage ambulatoire Développement de la chirurgie ambulatoire Réduction des inadéquations hospitalières Rééquilibrage de la contribution de l’Ondam à l’OGD Produits de santé et promotion des génériques Baisse des prix des médicaments Promotion et développement des génériques Biosimilaires Tarifs des dispositifs médicaux Pertinence et bon usage des soins Baisse des tarifs des professionnels libéraux Actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments Lutte contre les iatrogénies médicamenteuses Maîtrise médicalisée hors médicament Mise en œuvre des réévaluations de la HAS Lutte contre la fraude Total
d’euros, principalement en matière de gestion et par une meilleure surveillance de la liste qui recense les médicaments remboursés à 100 %. Autre priorité de ce plan, la pertinence des actes et des soins devrait rapporter plus d’un milliard d’euros. Là aussi les hôpitaux sont dans le collimateur : s’ils ne respectent pas leurs objectifs de pertinence, ils pourront être mis sous surveillance et certaines de leurs prescriptions sous entente préalable.
520 55 350 105 10 370 100 110 160 1065 550 435 30 50 1155 150 400 100 375 130 75 3185
Le médicament comme cible D’une manière assez classique, le médicament est une fois de plus lourdement ponctionné avec 550 Ms d’euros de baisses de prix ciblées et 435 Ms d’euros d’économies liées au développement des génériques. Ce à quoi s’ajoutent les effets indirects de la maîtrise médicalisée. Cerise sur le gâteau, le gouvernement annonce un mécanisme de régulation spécifique pour encadrer les prix des derniers traitements de l’hépatite C, très efficaces, mais au coût prohibitif. S’ils dépassent l’enveloppe fixée au point de compromettre l’Ondam, c’est le fabricant qui sera taxé. Radical, mais le Conseil constitutionnel risque de ne pas apprécier !
ACS et tiers payant intégral Par ailleurs, en dehors des mesures d’économies, la ministre de la Santé a confirmé 14
le tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’Assurance complémentaire santé (ACS) au 1er juillet 2015, pour peu que ces derniers respectent le parcours de soins. Elle a annoncé la création d’une aide en cas de maternité ou de paternité pour les médecins libéraux s’installant en zone sous-dense et « un soutien financier à l’activité » pour les médecins de montagne. Marisol Touraine a également assuré que les crédits du Fonds national de prévention, d’éducation, et d’information sanitaire (FNPEIS) progresseraient de 437 à 455,4 Ms d’euros de 2013 à 2017 et que 228 Ms d’euros seraient consacrés pendant cette période à la prévention bucco-dentaire. Enfin, le Fonds d’intervention régional (FIR) va subir un nouveau lifting avec un recentrage de ses missions, conformément à la Stratégie nationale de santé, et une simplification de sa gestion qui sera dorénavant intégralement aux mains
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des Agences régionales de santé (ARS), sauf pour la rémunération des professionnels de santé. Après avoir présenté un plan de réduction du tabagisme ambitieux et juste avant de dévoiler sa loi de santé, Marisol Touraine a défendu un PLFSS 2015 conforme aux annonces printanières. Mais nous n’en sommes qu’aux prémices. Et Bruxelles n’a pas encore donné quitus à la France des nouveaux délais de mise en conformité de ses finances publiques. Donc on peut encore craindre de mauvaises surprises. D’autant que Michel Sapin n’a probablement pas dit son dernier mot…
Pierre Perrier
* Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, présenté officiellement le 17 septembre dernier
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Brèves
FINANCES 2015
9,6 Mds à trouver sur la protection sociale atteindre 98 % du PIB en 2016. Côté économies : 7,7 Mds devraient être trouvés sur les recettes de l’État et ses agences (19 Mds d’ici 2017), 3,7 Mds sur les collectivités locales, 9,6 Mds sur la protection sociale (20 Mds d’ici 2017) notamment grâce à la baisse de l’Ondam prévue dans la Stratégie nationale de santé. RATCH0013/FOTOLIA
Le projet de loi de finances pour 2015 a été présenté le 1er octobre par le ministre des Finances, Michel Sapin. Confronté à la double panne de croissance et d’inflation, l’exécutif a renoncé à son engagement de ramener le déficit public à la limite européenne de 3 % du PIB fin 2015, et table désormais sur fin 2017. Le déficit devrait en effet s’établir à 4,3 %, la dette publique
En bref
ADF
Sport, santé et solidarité ! Pour la deuxième fois à l’ADF, Oral-b et sa bande de chirurgiensdentistes courent pour la bonne cause ! Dans ce beau projet, chaque kilomètre parcouru donnera lieu à une somme reversée pour une association. Rejoignez le mouvement : rendez-vous le 28 novembre à partir de 6h30 devant le restaurant Le Congrès Maillot ! Pour vous inscrire ou pour plus d’informations, composez le 0 825 878 498.
ASSURANCE MALADIE
Départ de Frédéric van Roekeghem Le directeur de la Cnamts et de l’Uncam, Frédéric van Roekeghem, a annoncé qu’il quittera ses fonctions pour rejoindre, courant novembre, le courtier en assurance santé Siaci Saint-Honoré. Nommé en 2004 (notamment pour faciliter la mise en œuvre de la loi Douste-Blazy relative à l’assurance maladie), il avait été reconduit
pour cinq ans en 2009. Considéré comme un redoutable négociateur, il a négocié une cinquantaine d’accords conventionnels avec les professions de santé, et notamment la Convention dentaire de 2006, ainsi que ses avenants n°2 et 3 en 2012 et 2013, qui ont mis en place la CCAM pour les chirurgiens-dentistes.
ACCESSIBILITÉ 2015
Fermeture du Clesi Pessoa Le tribunal de grande instance (TGI) de Toulon a prononcé la fermeture du Centre libre d’enseignement supérieur international (Clesi, ex-Pessoa) à Toulon et à Béziers dans un délai d’un mois. Bien qu’ayant modifié sa dénomination pour devenir le Clesi, le TGI observe que la nouvelle entité tombait sous le coup de l’agrément ministériel prévu par la loi Fioraso (entrée en vigueur fin juillet 2013) qui impose à tout nouvel établissement d’enseignement supérieur privé délivrant des formations médicales et de santé de signer une convention avec un établissement hospitalouniversitaire. « L’agrément n’ayant pas été sollicité, l’association Clesi ne remplit pas les conditions requises pour dispenser un enseignement sur le territoire français », conclut le TGI. Le Clesi, qui accueille à Toulon et à Béziers un peu plus de 300 étudiants, devra fermer ses portes sous astreinte de 100 euros par jour de retard, dans un délai d’un mois suivant la notification du jugement. Une procédure en appel a par ailleurs été annoncée par le président du Clesi.
COLOURES-PIC/FOTOLIA
Précisions sur les Ad’Ap L’ordonnance de mise en application de la loi du 11 février 2005 sur l’accessibilité des lieux publics a été publiée au JO du 27 septembre. Attendu depuis plusieurs mois, ce texte précise le rôle et la durée des Ad’Ap (agendas d’accessibilité programmée). La durée de l’Ad’Ap est limitée à trois ans pour les ERP de 5e catégorie, dont les cabi-
nets dentaires, mais des durées sont prévues à titre dérogatoire. Par ailleurs, le dépôt du dossier suspend le risque de sanction prévue de non application de la loi. Un dossier spécial accessibilité et une analyse de cette ordonnance paraîtront dans le Chirurgien-Dentiste de France du 16 octobre. www.legifrance.gouv.fr
Le Chirurgien Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
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Brèves
UNAPL Les statistiques du 30 septembre Selon l’UNAPL, à 15 heures, mardi 30 septembre étaient fermés : • la quasi-totalité des études notariales • 90 % des laboratoires d’analyses médicales • 87 % des pharmacies d'officine • 70 % des cabinets médicaux • 60 à 70 % des cabinets dentaires • 50 % des cabinets d’infirmiers • 50 % des cabinets d’architectes • 50 % des cabinets de podologie • 50 % des cabinets d’avocats en province • 50 % des cliniques vétérinaires • 40 % des cabinets des économistes de la construction • De très nombreux huissiers de justice
ASSEMBLÉE NATIONALE Contre l’étatisation de la permanence de soins La ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, Marisol Touraine, a rejeté toute forme d'étatisation en matière d'organisation de la permanence des soins (PDS), lors d'une audition devant la mission d'information sur la permanence des soins (PDS) de l'Assemblée nationale, le 2 octobre. Il s'agissait de la dernière audition de cette mission constituée fin novembre 2013. Elle était présidée par le député UMP Jean-Pierre Door (Loiret) ; la rapporteure était la députée Catherine Lemorton (PS, Haute-Garonne), présidente de la Commission des affaires sociales. Le rapport, initialement attendu pour l'été, devrait être finalisé fin novembre-début décembre. (Avec APM) 18
SÉMINAIRE CONVENTION COLLECTIVE
Quoi de neuf ? Plus d’une centaine de participants étaient présents ce jeudi 2 octobre au séminaire national annuel de convention collective, dans les locaux de la CNSD. Ont été abordés, entre autres, les points suivants : accord d’organisation sur le temps partiel, portabilité des droits prévoyance et santé,
pénibilité dans la loi portant réforme des retraites, réforme de la formation professionnelle, contrats de formation et conventions de formation, formation CCAM pour les personnels… Un débat avec la salle a clôturé cette journée riche en informations.
CONSEILS DE LA CNAMTS ET DE L’UNOCAM
Avis défavorable pour le PLFSS Les conseils de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) ont tous deux donné un avis défavorable à l'avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2015, a annoncé leur président, Michel Régereau, dans un communiqué le 2 octobre. Au conseil de la Cnamts, le texte a été rejeté par 24 voix défavorables (CGT, FO, CFTC, CFECGC, Unaf, Medef, CGPME et UPA), une prise d'acte (François Joliclerc en tant que personnalité qualifiée) et neuf abstentions (CFDT, Mutualité française, Fnath, Ciss et Jean-
Le Chirurgien Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
N’HÉSITEZ PAS
Ligne d’écoute et soutien psychologique Un nouveau service de la CNSD pour aider les praticiens face à une situation de stress ou à un événement traumatisant.
François Chadelat en tant que personnalité qualifiée). Le conseil de l'Uncam s'est ensuite réuni et s'est prononcé par 13 voix défavorables (CGT, FO, CFTC, CFE-CGC, Unaf, Medef, CGPME, UPA et Régime social des indépendants - RSI) et deux abstentions. La Mutualité sociale agricole (MSA), qui a émis un avis motivé à la quasi unanimité, n'a pas pris part au vote. C’est la première fois depuis la mise en place de la nouvelle gouvernance des Caisses d'assurance maladie en 2004 que le conseil de la Cnamts émet un avis défavorable sur le PLFSS. (Avec APM)
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Exercice et cabinet
par Daniel Hugues président de la Commission des conditions d’exercice
Un des principaux atouts de la Classification commune des actes médicaux est son évolutivité, car notre exercice professionnel n’est pas figé. La CCAM doit s’adapter aux évolutions de notre pratique et intégrer les nouvelles technologies. C’est pourquoi la CNSD n’a pas relâché son effort en continuant à travailler sur ce dossier, afin de maintenir la liste des actes la plus exhaustive possible.
CCAM
Les actes absents
Identification et recensement En revanche, pour les actes ne figurant ni à la NGAP ni dans la première mouture de la CCAM (celle de 2005) qui a servi de base à la négociation pour la mise en place de la partie dentaire, tout est à faire. Les identifier et les recenser tout d’abord, les faire 20
VOYAGERIX/FOTOLIA
P
our les actes déjà recensés à la NGAP donc reconnus par l’Assurance maladie, le travail a été relativement simple. La CNSD a tout d’abord rencontré les médecins stomatologues et les confrères spécialistes en chirurgie buccale à la Cnamts pour lister les actes d’extractions multiples et complexes qui n’étaient pas recensés (56 actes au total). Ces actes sont peu ou pas réalisés par les omnipraticiens. Un acte de prothèse amovible a également été ajouté : HBLD259 : « Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine ». Lors de la CHAP (Commission de hiérarchisation des actes professionnels) du 12 juin dernier, l’inscription de ces actes dans une prochaine version de la CCAM a été votée à l’unanimité. Il n’est pas impossible que ces actes figurent déjà à la CCAM au moment où ces lignes seront publiées. Comme vous le savez, vos éditeurs de logiciels dentaires feront automatiquement la mise à jour de ceux-ci dès parution de la nouvelle version.
reconnaître et approuver par la HAS (Haute Autorité de santé) ensuite, étape obligatoire pour les inscrire à la CCAM (avec ou sans prise en charge par l’Assurance maladie, ce choix étant du seul ressort du directeur de l’Uncam). Ces évaluations sont effectuées de façon indépendante, fondées sur les données scientifiques disponibles et complétées au besoin par la contribution externe d’experts ou de parties prenantes. Elles ont notamment pour but d’apporter un éclairage sur la balance bénéfice/risque, des indications/contre-indications, des conditions de
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réalisation ou encore d’aspects organisationnels concernant les actes évalués.
Le parcours du combattant Un dépôt de dossier à la HAS n’est pas simple ! Il faut d’abord se procurer le formulaire. Et là, surprise ! Celui-ci n’est disponible que sur le site Internet de la Haute Autorité, et lorsque vous voulez le télécharger, vous tombez sur celui de l’année 2013 avec une mention qui vous annonce que toute demande réalisée avec ce formulaire sera
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Exercice et cabinet
Un dépôt de dossier à la HAS n’est pas simple !
rejetée, que le formulaire 2014 sera disponible « vers la fin du 1er semestre de l’année » (sic), et ce pendant un mois seulement ! Après une veille quotidienne, nous avons pu télécharger le document le 17 juin, avec la contrainte de rendre notre copie au plus tard le 25 juillet ! Deuxième surprise : le formulaire comporte pas moins de 10 pages et il faut remplir un dossier par acte proposé à l’évaluation. Enfin, « la demande doit obligatoirement être portée par une organisation professionnelle et scientifique de type société savante, fédération ou conseil national professionnel ». Nous nous sommes donc naturellement tournés vers l’ADF afin qu’elle porte avec nous ces demandes. Nous avons immédiatement reçu aide et soutien.
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Constitution des dossiers scientifiques Face à l’ampleur de la tâche et au délai très court, nous avons concentré nos efforts sur 14 actes parmi ceux que nous avions recensés, sachant que 14 actes signifient 14 dossiers ! Nous avons d’abord dû rechercher des experts et les convaincre d’accepter de nous aider à collecter la bibliographie la plus abondante et la plus convaincante possible afin d’étayer nos demandes. Travailler avec des syndicalistes n’est pas toujours bien vu (surtout ceux de la CNSD) ! Il a ensuite fallu coordonner toutes ces recherches et enfin mettre tout cela en forme. Là encore, l’appui d’une experte, spécialiste de la constitution de dossiers scientifiques et connaissant bien la HAS, a été nécessaire car la présentation a aussi une grande importance dans l’acceptation et le traitement des
Les actes déposés à la HAS Bridge cantilever 3 dents • Pose d’une prothèse plurale [bridge cantilever 3 dents] comportant deux piliers d’ancrage et un élément en extension mésiale pour le remplacement d’une incisive permanente ou d’une prémolaire avec ou sans appui sur la dent adjacente à l’extension. Bridge cantilever 2 dents • Pose d’une prothèse plurale [bridge cantilever 2 dents] comportant un pilier d’ancrage et un élément en extension mésiale pour le remplacement d’une incisive permanente ou d’une prémolaire avec ou sans appui sur la dent adjacente à l’extension. Bridge collé • Pose d’une prothèse plurale [bridge collé 1 dent] à ancrage coronaire partiel comportant 2 ancrages coronaires partiels ou plus et un élément intermédiaire. • Pose d’une prothèse plurale [bridge collé 2 dents] à ancrage coronaire partiel comportant 2 ancrages coronaires partiels ou plus et deux éléments intermédiaires. Ces trois dossiers ont également été déposés par l’Uncam.
demandes. Nous ne ferons qu’évoquer le travail d’impression des dossiers qui a duré à lui seul toute une journée, envoi papier oblige ! Au final, 5 kilos de documents formant une pile de 50 cm de haut ont été transmis à la Haute Autorité ! Nous ne manquerons pas de vous tenir informés des décisions de la HAS qui n’interviendront pas avant la fin de cette année ou le début de l’année prochaine et commençons déjà à préparer d’autres dossiers. Il ne suffit pas de gesticuler en dénonçant un référentiel incomplet, il faut plutôt se retrousser les manches et monter des dossiers pour y remédier ! C’est la tâche que s’est assignée la CNSD.
Dossiers déposés à la fois par la CNSD et l’ADF : • Hémostase gingivale ou gingivo-aléolaire lors d’un acte de chirurgie buccale (facturation : uniquement sur patient ayant des troubles de l’hémostase) • Dégagement d’une dent retenue ou incluse (sans collage de dispositif de traction) • Avulsion d’une dent temporaire sur arcade avec séparation de racines • Pose d’une couronne préformée ou préfabriquée sur dents temporaires • Pose ou adjonction d’un attachement intracoronaire à une prothèse dentaire • Pose ou adjonction d’un attachement extracoronaire à une prothèse dentaire • Adjonction ou changement d’une partie d’un attachement à une prothèse dentaire • Élimination des colorations et de la plaque sur les surfaces dentaires par aéro-polissage • Nettoyage et/ou détartrage d’une prothèse dentaire amovible Ainsi que deux gestes complémentaires : • Mise en place et surveillance d’une sédation analgésique par inhalation [Méopa] • Adjonction d’un élément pontique en extension à une prothèse dentaire plurale fixée avec ou sans appui sur la dent adjacente à l’extension (geste complémentaire aux bridges existants)
Remerciements Nous tenons à remercier chaleureusement tous ceux qui nous ont apporté leur soutien et leur aide, à commencer par les deux secrétaires généraux de l’ADF, Jean-Patrick Druo et Joël Trouillet. Mais aussi les experts qui nous ont aidés et ont accepté d’être les correspondants de la HAS pour l’étude des dossiers : les docteurs Jean-Pierre Attal, Daniel Bandon, Éric-Nicolas Bory, Stéphane Cazier, Jean-Marc Dersot, Dominique Droz, Jean Geli, Caroline Gondlach, Frédéric Haïm, Guy Le Toux, Patrick Rouas, Jean-Louis Sixou.
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Exercice et cabinet En 2013, un chirurgien-dentiste bénéficiant du revenu médian de la profession, soit 84 904 €, a versé à la CARCDSF, donc à la CNAVPL, une cotisation au régime de base des libéraux de 4 036 €. La part de compensation dans cette somme est de 1 073 € soit plus de 26 % de sa cotisation. Un tel constat mérite bien quelques explications !
Retraite
La compensation généralisée du risque vieillesse Par Marc Bouziges chargé de mission
I
l faut savoir que dès 1948, le principe d’unicité de la Sécurité sociale a été vidé d’une partie de son ambition par le maintien des régimes spéciaux en marge du régime général et la création de nouveaux régimes : la Mutualité Sociale Agricole pour les exploitants et les salariés agricoles, et les régimes autonomes de vieillesse des professions non salariées non agricoles : l’Organic pour les industriels et les commerçants, la CANCAVA pour les artisans et la CNAVPL pour les professions libérales. La loi du 24 décembre 1974 relative à la protection sociale commune à tous les Français a finalement mis un terme à l’espoir d’aboutir à une Sécurité sociale unifiée en instituant une compensation entre les régimes de base de sécurité sociale obligatoire : le législateur a assigné à la compensation l’objectif de « remédier aux inégalités provenant des déséquilibres démographiques et des disparités de capacités contributives entre les différents régimes », précisant même que « tant que les capacités contributives de l’ensemble des non-salariés ne pourront être définies dans les mêmes conditions que celles des salariés, la compensation entre l’ensemble des régimes de salariés et les régimes de non salariés aura uniquement Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
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La retraite
Le principe même de la compensation est simple : il consiste à créer un régime unique fictif qui s’applique uniformément à tous les ressortissants des régimes concernés pour objet de remédier aux déséquilibres démographiques ». Cette différence dans les conditions d’appréciation des capacités contributives des salariés et non salariés a imposé la mise en place d’une compensation à deux étages. Le premier étage organise une compensation entre régimes de salariés exclusivement. La répartition des charges est fonction de la démographie, mais aussi des masses salariales plafonnées des régimes. Le second étage comprend une compensation calculée entre les salariés (dont tous les régimes sont consolidés en un seul bloc), les non salariés (chaque régime est pris individuellement) et les fonctionnaires civils et militaires de l’État (chacun des régimes spéciaux est pris individuellement). La répartition des charges est établie sur une base strictement démographique, fonction des effectifs des régimes concernés. L’apparition puis la pérennisation de mécanismes de compensation sont donc le fruit de l’incapacité du législateur à constituer un système de Sécurité sociale unique.
Un régime unique fictif Le principe de la compensation est simple : il consiste à créer un régime unique fictif qui s’applique uniformément à tous les ressortissants des régimes concernés. La compensation est calculée sur la base d’une prestation de référence unique, dont le montant est le même pour tous les bénéficiaires ainsi que d’une cotisation moyenne unique qui est soit un taux s’appliquant à la masse salariale (premier étage de la compensation), soit un montant per capita (deuxième étage de la compensation). Ce taux de cotisation ou 24
cette cotisation par tête sont calculés de façon à équilibrer le régime. La mise en place de ce schéma théorique « simple » suppose, pour être équitable, la neutralisation des différences dans les avantages dont bénéficient les ressortissants des régimes concernés. Les compensations ne doivent pas pénaliser un régime en mettant à sa charge des avantages supérieurs à ceux qu’il verse à ses propres bénéficiaires, ni avantager injustement un régime en le finançant au-delà de ses propres charges. En conséquence, la prestation de référence retenue est, par principe, la plus faible des prestations moyennes offertes par les régimes concernés. Dans le même esprit, l’âge retenu pour le décompte des retraités est l’âge de départ à la retraite le plus élevé des régimes participant à la compensation, soit 65 ans (tout au moins jusqu’à ces dernières années). Chaque régime prélève sur ses cotisants les cotisations du régime fictif et verse à ses bénéficiaires la prestation de référence. Il dégage un solde qui peut être positif : le régime reverse son excédent à la caisse de compensation, ou négatif : le régime reçoit un transfert de compensation. Le régime fictif est par définition équilibré, la somme des excédents étant strictement égale à la somme des déficits. Dans ce régime fictif unique, dont les cotisants acquittent la même cotisation et dont les bénéficiaires touchent la même prestation, les seules différences sont d’ordre démographique. Sont donc contributeurs les régimes présentant un ratio démographique cotisants/retraités supérieur à la moyenne et sont bénéficiaires ceux pour lesquels ce ratio est au contraire inférieur à la moyenne.
Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
Si le principe de la compensation est simple et cohérent, la mise en œuvre quant à elle est extrêmement complexe pour tenir compte de tous les facteurs (voir encadré).
Les auto-entrepreneurs La mise en place du statut des auto-entrepreneurs complexifie encore un peu plus le processus car il entraîne une augmentation du nombre des actifs inscrits dans les deux régimes concernés, le RSI et la CNAVPL. Cette augmentation a un impact direct sur les calculs puisque la hausse du nombre des actifs correspond à une hausse des charges de compensation pour la CNAVPL (c’est un régime qui verse de la compensation) et à une réduction des recettes de compensation pour le RSI (c’est un régime qui reçoit de la compensation).
En bref Si vous souhaitez en savoir plus sur ce « mécanisme entaché d’imperfections » et sur la tentation de l’État de l’utiliser en vue de réduire son effort financier (d’une part, il est partie prenante à la compensation, en qualité de contributeur au titre des régimes de retraite des personnels de l’état, d’autre part, il verse une subvention d’équilibre à un certain nombre de régimes structurellement déséquilibrés, par exemple, la SNCF, ou en voie d’extinction lente, les Mines), vous pouvez retrouver le rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) sur le site du Sénat sur : www.senat.fr/notice-rapport/2006/r06131-notice.html Pour les questions posées par la compensation, justification de son existence, conformité des paramètres et périmètre de la compensation, et pour les pistes d’évolution, vous pouvez consulter le 10e rapport du COR : www.cor-retraites.fr/article402.html
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Exercice et cabinet
Calcul de la compensation interne aux salariés (1 er étage) • La prestation de référence correspond à la plus faible des prestations moyennes, en l’espèce celle du régime des salariés agricoles. Elle est calculée en mettant au numérateur la masse des retraites de droit direct servies par le régime des salariés agricoles à ses bénéficiaires âgés de 65 ans et plus et au dénominateur le nombre de retraités du régime des salariés agricoles bénéficiaires d’un droit direct et âgés de 65 ans et plus au 1er juillet de l’année de référence. • Les charges globales du régime fictif sont ensuite calculées en multipliant par la prestation de référence l’effectif de retraités de droit direct de chacun des régimes participant à la compensation âgés de 65 ans et plus au 1er juillet de l’année de référence.
• Le taux de cotisation d’équilibre du régime fictif est obtenu en plaçant au numérateur les charges globales du régime fictif et au dénominateur la masse salariale sous plafond cumulée de chacun des régimes participant à la compensation.
• Le montant du transfert est alors égal à la différence entre les ressources et les dépenses ainsi calculées. Si ce montant est positif, le régime est excédentaire et doit reverser cet excédent. Si le montant est négatif, le régime est déficitaire et reçoit une compensation à due concurrence du solde négatif constaté.
• Pour chaque régime, on calcule ensuite ses ressources et ses charges selon les règles du régime fictif. Les ressources sont égales au produit de la masse salariale plafonnée par le taux de cotisation d’équilibre et les dépenses sont égales au produit de la prestation de référence par l’effectif de retraités de droit direct âgés de 65 ans et plus au 1er juillet de l’année de référence.
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Calcul de la compensation entre salariés et non salariés (2 e étage ) Ce calcul obéit à un schéma proche de celui de la compensation interne aux régimes de salariés, mais avec des adaptations qui les distinguent sur trois points : • La prestation de référence est cette fois celle du RSI-AVIC (ex Organic). Depuis 2001, la prestation de référence pour cet étage de compensation est la prestation la plus faible des régimes comptant au moins 100 000 retraités de droit direct âgés d’au moins 65 ans.
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définition d’une cotisation moyenne d’équilibre par tête. Cette cotisation est obtenue par le rapport entre la masse des prestations du régime fictif et le nombre des cotisants actifs du régime fictif. • Pour le calcul des montants des transferts à opérer, les régimes de salariés forment un seul bloc débiteur. Le montant global du transfert est réparti entre chaque régime de salariés au prorata de sa masse salariée sous plafond.
• Le calcul des ressources du régime fictif, qui ne peut être effectué que sur une base strictement démographique, repose sur la Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
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La retraite
Un impact for t au sein de la branche vieillesse
2005
2009
2012
4 859
4 827
4 810
- 2 205
- 2 267
- 2 185
1 322
1 005
636
25
66
84
FSPOEIE
- 23
- 24
- 36
CNRACL
1 444
1 500
1 373
CAN SSM
- 309
- 298
- 261
- 13
-5
-2
26
28
23
- 62
- 68
- 72
CNIEG
84
80
78
CRPCEN
-6
- 12
- 16
3
3
2
5 145
4 834
4 434
- 4 274
- 4 002
- 3 723
CNAV MSA salariés État pers civils État pers militaire
L
es transferts portent sur des masses financières considérables : les flux financiers correspondant aux différentes compensations pratiquées au sein de la branche vieillesse ont dépassé les 7,5 milliards d’euros en 2012. Au total, le bilan des flux des mécanismes de compensation généralisée fait apparaître neuf régimes contributeurs nets, dont certains représentant en 2009 une part significative de leurs produits :
CPRP SNCF CRP RATP ENIM
Banque de France
• la CNAV : 4,8 milliards d’euros, soit 5,2 % de ses produits,
Total salariés
• la CNRACL (Caisse Nationale de Retraite des Agents des Collectivités Locales) : 1,5 milliard d’euros, soit 9,6 % de ses produits,
CNRSI AVIC
- 886
- 936
- 971
CNRSI AVA
- 434
- 459
- 435
392
495
624
• la CNAVPL : 495 millions d’euros, soit près de 30,6 % de ses produits,
CNBF (avocats)
57
67
71
- 5 145
- 4 834
- 4 434
MSA exploitants
CNAVPL
Total non salariés
• la CNBF : 67 millions d’euros, soit près de 28,8 % de ses produits.
26
En millions d’euros. Signe (-) le régime reçoit. Absence de signe, il verse. Source : Commission de compensation et rapport des comptes de la sécurité sociale. Arrêté du 13 décembre 2013 fixant pour l’année 2012 les montants de transferts définitifs de la compensation généralisée vieillesse.
Tous les autres régimes sont bénéficiaires nets. Pour certains d’entre eux, les revenus réels tirés de la compensation représentent une part importante, voire déterminante de leurs produits :
• les salariés agricoles : 2,3 milliards d’euros, soit 38,3 % de ses produits,
• la CANSSM : 298 millions d’euros, soit 16,2 % de ses produits,
• les exploitants agricoles : 4,0 milliards d’euros, soit 48,4 % de ses produits,
• le RSI-AVIC : 936 millions d’euros, soit 22,6 % de ses produits,
• le RSI-AVA : 459 millions d’euros, soit 13,8 % de ses produits.
Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
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Exercice et cabinet
Peu à peu, l’administration fiscale met en œuvre la politique du « zéro papier » et privilégie les relations dématérialisées. Adresse e-mail, espace abonné et compte fiscal sur le site impots.gouv.fr sont désormais obligatoires. Actuellement, c’est au tour des avis papier de la contribution foncière des entreprises de disparaître progressivement avant une généralisation à tous les impôts et taxes en 2015.
Contribution foncière des entreprises
« Zéro papier » pour l’administration fiscale aussi ! Par Michel Bergougnoux trésorier général
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our la mise en œuvre du dispositif « zéro papier », l’administration fiscale impose depuis octobre 2014 à toutes les entreprises, quelle que soit leur taille, et donc à l’ensemble des cabinets dentaires, des échanges exclusivement dématérialisés. À ce sujet, l’envoi par voie postale des avis d’acompte et d’imposition des cotisations foncières des entreprises (CFE) est progressivement supprimé et remplacé par la mise à disposition des avis dans le compte fiscal de l’entreprise ainsi qu’une obligation de paiement dématérialisé. La généralisation à tous les impôts et taxes devrait également être effective en 2015. Tout cabinet dentaire, ainsi que tout déclarant, doit désormais détenir une adresse e-mail et ouvrir son « espace abonné » contenant son « compte fiscal » sur le site impots.gouv.fr. Les services fiscaux utiliseront cette adresse pour communiquer avec les cabinets dentaires avec l’envoi de messages pour la mise à disposition des
formulaires et le rappel des échéances, mais aussi pour l’envoi des demandes d’informations et les notifications.
Paiement en ligne des cotisations sociales personnelles à l’Urssaf À compter du 1er octobre 2014, si votre revenu professionnel de l’année 2013 est égal ou supérieur à 60 000 €, vous devrez effectuer en ligne le paiement de vos cotisations et contributions sociales. Pour satisfaire à cette obligation, vous devez opter pour le télérèglement en vous inscrivant sur le site urssaf.fr, sous le titre « indépendants », puis « obligation de paiement
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en ligne ». En tant que partenaires de la Direction générale des finances publiques (DGFIP) et dans le cadre de leur mission légale de télétransmission des déclarations fiscales de leurs adhérents, les Associations agréées ont un rôle important dans l’information et le développement des téléprocédures en matière fiscale. Aujourd’hui, la CFE et le paiement de vos cotisations Urssaf… demain, toutes nos cotisations se feront par voie électronique. La création de votre « espace abonné » sur le site impots.gouv.fr et sur le site urssaf.fr est aujourd’hui plus qu’indispensable… À vos claviers !
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Exercice et cabinet
Exemple de la Contribution foncière des entreprises MOMIUS/FOTOLIA
À partir du 1er octobre 2014 A/ Si votre chiffre d’affaires en 2013 était supérieur à 80 000 €, vous ne recevrez plus d’avis papier de votre CFE, la consultation de ce dernier et son paiement devront s’effectuer de manière dématérialisée.
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Cas n0 1 : J’ai créé mon « Espace abonné » après le 8 avril 2014* et j’ai validé sa création grâce au code activation adressé par mon SIE. (service des impôts des entreprises). Que dois-je faire ? Rien. L’adhésion à la consultation du « Compte fiscal » est automatique. Comment vérifier ? Je me connecte à mon « Espace abonné » sur www.impots.gouv.fr/professionnels/rubrique « Accès à mes services ». Le lien « Compte fiscal » doit être actif.
Cas n0 2 : J’ai créé mon « Espace abonné » avant le 8 avril 2014* et j’ai renvoyé le formulaire d’adhésion à mon SIE. * Date de création de l’espace abonné sur le site www.impots.gouv.fr pour tous les professionnels
B/ Si votre chiffre d’affaires en 2013 était inférieur à 80 000 €, vous recevrez votre avis papier CFE, mais son paiement devra s’effectuer de manière dématérialisée. À partir du 1er janvier 2015, vous ne recevrez plus d’avis papier CFE et son paiement devra systématiquement s’effectuer de manière dématérialisée. Le paiement de cette cotisation devra OBLIGATOIREMENT se faire par télérèglement, par prélèvement à l’échéance ou par prélèvement mensuel.
Je vérifie mon accès à mon « Compte fiscal » : Je me connecte à mon « Espace abonné » sur www.impots.gouv.fr/professionnels/ rubrique « Accès à mes services ». Le lien « Compte fiscal » doit être actif. Que faire si je n’ai pas accès à mon « Compte Fiscal » ? Je me connecte à mon « Espace abonné », rubrique « gérer mes services » : - je demande l’adhésion au service « Consulter mon Compte fiscal », - j’imprime le formulaire d’adhésion papier, - je l’adresse, daté et signé, au service des impôts des entreprises dont je dépends et j’utilise ce service après validation du SIE (attendre une semaine pour vous reconnecter).
En corollaire, afin d’effectuer le paiement de votre CFE par télérèglement, par prélèvement à l’échéance ou par prélèvement mensuel, vous devrez obligatoirement disposer d’un espace abonné sur impots.gouv.fr et avoir adhéré au service « consulter mon compte fiscal ».
Trois cas s’ouvrent à vous :
1) Je pré-adhère sur www.impots.gouv.fr/professionnels Je vais à la rubrique « Créer votre espace en mode simplifié ». 2) Je reçois mon code-activation par la Poste J’active mon « Espace abonné » avec le code-activation. Je peux immédiatement utiliser les services en ligne. (Attention, délai maximum entre la préinscription et l’activation : 15 jours). ATTENTION : Concernant le paiement de votre cotisation :
Cas n0 3 :
- l’adhésion au prélèvement à l’échéance est possible jusqu’au 30 novembre 2014 (fortement conseillé afin d’éviter tout oubli de paiement).
Je n’ai pas créé d’« Espace abonné » et mon expert-comptable ou mon Association agréée ne l’a pas créé pour moi.
- Quant au télérèglement en ligne, il est possible jusqu’à la date limite de paiement, minuit.
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Préparez votre congrès ADF
Parodontologie et dentisterie imp la Faut-il croire tout ce que l’on nou s En parodontologie et dentisterie implantaire, propositions et informations affluent, difficile de démêler le vrai du faux. Pour optimiser ou redécouvrir les principes, techniques et thérapeutiques implanto-parodontaux confirmés, rendez-vous avec Philippe Bouchard le 25 novembre.
C
ombien de fois le praticien est-il amené à faire des choix et orienter les patients vers tel ou tel plan de traitement en fonction de la situation clinique, des acquis scientifiques, des facteurs environnementaux ou locaux, et des impératifs économiques de chacun ?
A8 - Rencontre avec Philippe Bouchard
Parodontologie et dentisterie implantaire : faut-il croire tout ce que l'on nous raconte ? Mardi 25 novembre 9h00 - 11h30 Droits d'inscription complémentaire de 50 euros. 30
Comment s’y retrouver ? Qui faut-il croire ? Dès les premiers rendez-vous, le praticien doit conseiller à ses patients ce qui sera le plus adapté à leur hygiène bucco-dentaire : brosse manuelle ou brosse électrique, hydropulseur, fil ou brossettes interdentaires. La qualité du contrôle de plaque est importante dans les résultats des traitements. Est-il utile de mettre en œuvre une thérapeutique chirurgicale sophistiquée si le patient n’est pas persuadé de l’importance de son hygiène sur les résultats de son traitement ? Et comment le persuader si nous ne pouvons le guider et l’aider efficacement pour un contrôle de plaque optimal qui lui permettra de maintenir ses dents ou ses implants sur l’arcade ? Lors de la phase initiale du traitement parodontal, est-on plus efficace avec des détartreurs pneumatiques et ultra-soniques, ou doit-on préférer l’instrumentation manuelle et la bonne vieille curette de Gracey ? Que penser des aéropolisseurs et des inserts spéciaux visant à désorganiser le biofilm à l’intérieur des poches, ou du laser pour l’élimination des dépôts de tartre ? Est-ce que la thérapie photodynamique par son pouvoir bactéricide est une solution d’avenir ? Le tabac est-il une contre-indication à la chirurgie parodontale ou implantaire ? La chirurgie plastique parodontale a fait de grands progrès avec le recours aux greffes conjonctives enfouies, aux techniques de tunnellisation, à la microchirurgie. Doit-on, pour autant, abandonner les techniques plus anciennes comme les greffes épithélioconjonctives ? Les résultats de recouvrement des greffes
Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
gingivales sont-ils stables dans le temps ? Lorsque les patients présentent des parodontites très évolutives, n’est-il pas préférable de stopper la destruction osseuse et éviter ainsi le recours à des greffes osseuses en remplaçant précocement les dents par des implants ? Les implants sont-ils plus résistants que les dents à l’agression bactérienne, avec moins de risque de complications chez ce type de patients plus susceptibles sur le plan parodontal ? Cela est-il justifié sur le plan économique ? Quelle est l’efficacité de la maintenance parodontale sur le taux de survie des dents chez des patients susceptibles à la maladie parodontale ? Le taux de survie implantaire n’estil pas plus favorable chez ce même type de patient, ou ne vaut-il pas mieux tout mettre en œuvre pour maintenir les dents ? Quelle est la fréquence des péri-implantites ? Peut-on faire un sondage péri-implantaire comme on procède à un sondage parodontal ? Est-ce que cette fréquence n’est pas sous-estimée du fait même que leur diagnostic ne peut être, le plus souvent, mis en évidence que par sondage et examen radiographique, un implant étant dépourvu de mobilité même avec une alvéolyse périimplantaire avancée, alors que la mobilité d’une dent va croître progressivement avec la réduction de son ancrage parodontal. Il ne se passe pas une semaine sans un article sur les protocoles d’extraction implantation immédiate. Mais peut-on préconiser sans risque ce type de protocole pour la plupart de nos patients ? Quels sont les facteurs qui doivent être considérés avant d’engager cette technique ?
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Préparez votre congrès ADF
p lantaire : u s raconte ? Pour répondre aux exigences de nos patients et améliorer leur confort, les délais de mise en charge des implants ont été régulièrement réduits, grâce aux performances des revêtements implantaires, jusqu’à être supprimés pour une mise en charge immédiate. Mais, dans quelles situations cliniques peut-on sans risque recourir à la mise en charge immédiate (avec contacts occlusaux) ? La mise en fonction esthétique, sans charge occlusale, présente un certain nombre d’avantages pour le patient en termes de confort sur le plan de la temporisation, mais également au niveau de la maturation des tissus mous. Lorsqu’on renonce au protocole d’extraction - implantation immédiate, comment gérer l’alvéole d’extraction pour optimiser le résultat esthétique implantaire ? Faut-il associer un matériau de comblement avec une greffe de tissu mou, ou avec une membrane, ou les deux ? Et que préconiser en présence d’un problème infectieux consécutif à une fracture, par exemple ? Faut-il reporter une technique additive et attendre d’intervenir sur des tissus assainis après cicatrisation de l’alvéole et résolution de l’infection ? Toutes ces questions ne peuvent trouver de réponses qu’après une analyse rigoureuse de chaque situation clinique et de la littérature. Nous en débattrons au cours d’une séance interactive où chacun pourra exprimer et argumenter ses choix pour susciter une discussion constructive et faire le point autour de ces diverses thématiques auxquelles nous sommes confrontés chaque jour en parodontologie et dentisterie implantaire.
Figure 1a : profond défaut intra-osseux traité dans un premier temps par un gel de régénération (protéines matricielles de l’émail).
Figure 3 : implant à surface rugueuse. Figure 1b : technique mixte (association d’un biomatériau de greffe au gel de régénération en raison de la morphologie du défaut).
Figure 2 : greffe conjonctive enfouie ou greffe épithélio-conjonctive ?
Figure 4 : extractionimplantation immédiate, un dogme à appliquer sans modération ?
Vincent Jamet Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
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Brèves
RÉGLEMENTAIRE
N’en rajoutons pas ! Mais cette décision ne s’applique qu’aux nouvelles installations, et encore faut-il préciser que les 2 normes cohabiteront jusqu'au 1er janvier 2016 ! Pour les anciennes installations, il n’y a aucune obligation de mise en conformité avec la nouvelle norme NFC 15-160 ! Cependant, dans tous les cas, nouvelles installations ne respectant pas la nouvelle norme ou anciennes installations, l'ASN après réception du rapport de contrôle de l'organisme contrôleur peut être amenée, après le 1er janvier 2014, à demander au praticien un rapport de conformité à l'ancienne norme d'installation. C'est ce rapport qu’on veut vous vendre en vous faisant croire qu’il doit être transmis à l’ASN lors de la réalisation du contrôle externe alors qu’il doit simplement être annexé au dossier radioprotection du cabinet ! Ce rapport n’a pas à être obligatoirement réalisé par un organisme agréé, il peut être réalisé par la PCR qui s’appuie pour cela sur le rapport de contrôle technique externe. Financièrement, le prix demandé par ces organismes peut atteindre près de 700 €, mais la CNSD a engagé des pourparlers avec AM’TECH/SGS, son partenaire radioprotection, pour diviser par 4 ou 5 ce montant.
INFO PRODUIT
Oral-B Smart Series® Dotée d’une connectivité 4.0, la brosse électrique interactive Oral-B Smart Series permet à vos patients de recevoir des conseils personnalisés, d’obtenir des statistiques de brossage, de programmer différents types de brossage… Les essais menés sont concluants : le temps de brossage moyen, inférieur à 1 minute avec une brosse manuelle standard, passe avec cette brosse à 2,16 minutes…
A5 Paris V
DMITRI STALNUHHIN/FOTOLIA
Certaines sociétés spécialisées dans les contrôles tous azimuts démarchent actuellement les chirurgiens-dentistes en leur proposant un rapport de conformité des installations de radiologie, prétendument obligatoire. Mais ne vous laissez pas avoir : il n’est obligatoire que dans certains cas ! Pour rappel, les normes NFC 15-160 et associées (15-161,15-163) s'appliquent aux installations de radiologie depuis 1975. En 2011, en fonction des évolutions réglementaires européenne puis française, s'est substituée la nouvelle norme NFC 15-160 qui regroupe les précédentes. Par exemple, elle oblige en cas de nouvelle installation à avoir un point lumineux rouge à la porte d’une pièce possédant un cône de radiologie intrabuccale et deux points lumineux pour les salles de panoramique (lumière fixe pour la mise sous tension et rouge pulsatile et sonore lors de la réalisation des clichés). Autre disposition applicable : les boutons d’arrêt d'urgence à distance. Dans l'ensemble, rien de coûteux pour les praticiens mais des solutions techniques à trouver pour les installateurs. Cette nouvelle norme est devenue applicable à partir du 1er janvier 2014 par la décision du directeur de l'ASN 2013-DC-0349 du 4 juin 2013 publiée au JO du 22 août 2013.
Cone beam et valorisation de notre exercice d’omnipratique au quotidien Mardi 14 octobre Lieu : Novotel Porte d’Asnières 34, avenue de la Porte d’Asnières 75017 PARIS Intervenant : Vincent Charpignon Inscriptions : A5 Paris/Dr Finet Résidence de l’Aigle 42 avenue du Gal de Gaulle 92250 La Garenne-Colombes Tél : 01.47.80.21.11 Mail : jp.finet@wanadoo.fr
INFO PRODUIT
PROPHYLAXIE IMPLANTAIRE (KOMET) Inserts SonicLine/PiezoLine® En combinaison avec le porteinserts réf. 1981, les inserts SF1982 pour la prophylaxie implantaire (insert en polymère jetable) rendent service pour le retrait des dépôts sous et supragingivaux. Les avantages : l’insert est jetable, sans abrasion, il permet de conserver la surface lisse du col. Le support est stérilisable et réutilisable. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
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Environnement de santé
Plan anti-tabac
Marisol Touraine dévoile son plan Marisol Touraine a enfin présenté son programme national de réduction du tabagisme. Certaines mesures seront inscrites dans le projet de loi de santé par amendements à l’occasion de son examen au Parlement. D’autres seront prises dans le cadre de la transposition par la France de la réglementation européenne sur le tabac. Aperçu. n France, 13 millions d’adultes fument quotidiennement. Et la situation s’aggrave. Le nombre de fumeurs augmente, surtout chez les jeunes. Nous ne pouvons plus nous résigner à ce que le tabac tue 73 000 personnes chaque année dans notre pays, soit l’équivalent d’un crash d’avion de ligne par jour avec 200 passagers à bord ! » C’est en ces termes que Marisol Touraine, ministre de la Santé, a dévoilé son plan de lutte contre la cigarette le 25 septembre dernier. Un plan qui se veut non pas une simple série de « mesures isolées » mais « un programme, un plan d’actions coordonnées » élaboré en cohérence avec le Plan cancer 2014-2019, lui-même présenté en février dernier. Les objectifs : réduire de 10 % le nombre de fumeurs d’ici 5 ans, passer sous la barre des 20 % de fumeurs d’ici 10 ans et, enfin, parvenir à ce que les enfants qui naissent aujourd’hui soit la première « génération sans tabac ».
«E
Paquets neutres Ce programme, qui se veut ambitieux, s’organise autour de trois axes. Les deux pre34
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DALAPROD/FOTOLIA
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Environnement de santé
miers consistent à éviter l’entrée des jeunes dans le tabagisme ainsi qu’à inciter et aider les fumeurs à sortir de l’addiction. Parmi les mesures phares : standardiser l’apparence des paquets de cigarettes (même forme, même taille, même couleur, même typographie) pour les rendre neutres et, de ce fait, moins attractifs. « La place libérée sur l’emballage sera utilisée pour les avertissements sanitaires (image et texte) », précise le gouvernement. Ces derniers verront d’ailleurs leur taille passer de 30 et 40 % à 65 % de la superficie des deux côtés du paquet à compter du 20 mai 2016, comme prévu par la directive européenne sur les produits du tabac*. Au final, « la marque restera présente sur les paquets mais elle sera limitée à une inscription de taille définie et très discrète, située toujours au même endroit sur les paquets. » Cette mesure sera intégrée dans le projet de loi de santé. Elle s’ajoutera à l’interdiction d’ajouter des arômes améliorant le goût et l’odeur de la fumée du tabac, de faire de la publicité pour les cigarettes électroniques (sauf sur les lieux de vente) et, surtout, de fumer dans une voiture en présence d’un enfant de moins de 12 ans ou dans les espaces publics de jeux pour enfants. Les contrôles de l’interdiction de vente aux mineurs seront quant à eux renforcés.
Campagnes d’information Afin de sensibiliser les fumeurs et futurs fumeurs potentiels, le programme de Marisol Touraine prévoit également une vaste campagne d’information « Le tabac tue un fumeur sur deux » à destination du grand public, diffusée à la télévision et à la radio à des heures de grande écoute, ainsi que sur Internet et les réseaux sociaux. Cette campagne se déroule du 26 septembre au 22 octobre. « Elle réalise la promotion de l’appel au numéro unique 39 89 et de l’outil “Tabac info
service” : écoute, information, sensibilisation et accompagnement par des tabacologues », précise le gouvernement. En parallèle, le rôle de prévention des médecins traitants dans le domaine du tabagisme sera accru. « La réduction du tabagisme fera désormais partie des “objectifs de santé publique” définissant la partie forfaitaire de la rémunération des médecins traitants », a annoncé la ministre de la Santé. Les acteurs de proximité (structures d’addictologie, consultations jeunes consommateurs, centres d’examen de santé de l’Assurance maladie) seront eux aussi mobilisés pour proposer une offre gratuite d’accompagnement à l’arrêt du tabac. Autre point important : le montant du forfait de sevrage tabagique pris en charge sera triplé pour les publics prioriLIA OTO taires : il passera de 50 K/F IC R PAT RT à 150 euros pour les BAE M BO jeunes de 20 à 30 ans, les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et les patients atteints de cancer.
Transparence Le troisième axe du plan anti-tabagisme envisagé par la ministre de la Santé consiste à peser concrètement sur l’économie du tabac. Il s’agit, pour le gouvernement, de créer un fonds dédié aux actions de lutte contre le tabagisme (prévention, sevrage, information) financé en partie par les cigarettiers, de renforcer la transparence sur les activités de lobbying de l’industrie du tabac comme cela a été fait pour l’industrie du médicament et, enfin, d’accroître la lutte contre le commerce illicite de tabac.
Laura Chauveau
* Directive 2014/40/UE sur les produits du tabac, qui remplace la directive 2001/37/CE et fixe les règles concernant la fabrication, la présentation et la vente du tabac et de ses produits dérivés.
BLUESKYIMAGESFOTOLIA
La CNSD fulmine ! La publication du Plan anti-tabac de Marisol Touraine n’a pas manqué de faire réagir la Confédération. En effet, ce plan, aussi bien pensé soit-il, crée une nouvelle blessure immarcescible pour la profession dentaire. Encore une fois, les praticiens de la médecine bucco-dentaire ont été oubliés et le droit à prescrire des substituts nicotiniques ne leur a pas été ouvert. Il est réservé selon l’article 32 aux seuls médecins, médecins du travail, infirmiers et sages-femmes. Pourtant, comme l’indique la Confédération dans son communiqué de presse envoyé la semaine dernière, « les chirurgiens-dentistes sont en première ligne pour le dépistage et la détection des pathologies liées au tabac. Leur rôle est essentiel dans la lutte contre le tabac ». Il est évident que cet oubli est une occasion manquée dans la volonté nationale de lutte contre le tabagisme. Non seulement le tabagisme augmente le risque d’échec thérapeutique bucco-dentaire mais parmi ses conséquences figurent les leucoplasies. Ces lésions blanches buccales présentent un risque élevé de transformation maligne. Rappelons que, selon l’Institut national du cancer, chaque année plus de 7 500 nouveaux cas de cancers de la cavité buccale sont diagnostiqués et près de 2 000 décès enregistrés. La France connaît en la matière l’une des situations les plus dégradées en Europe… Et les professionnels de la médecine bucco-dentaire n’ont toujours pas le droit de prescrire les substituts nicotiniques !
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Environnement de santé
La vocation de la Fondation MACSF est de soutenir les initiatives qui contribuent à améliorer la relation entre patients et professionnels de santé. À l’occasion de ses dix ans, elle publie une étude effectuée par Harris Interactive sur « le regard des Français et des professions de santé sur la communication patients-soignants »*. Si le bilan est globalement positif, des améliorations demeurent indispensables.
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Relation patient-praticien
Les mots pour le dire I
l y a deux premiers critères « très importants » dans la perception d’un professionnel de santé par le patient : ses connaissances médicales (pour 86 % des patients sondés) et son professionnalisme (80 %). Attention, ses compétences ne valent que si elles sont formulées et exprimées comme il se doit. Son sens de la communication (écoute, dialogue, compréhension réciproque) arrive en troisième position (64 %), bien loin devant les tarifs (26 %).
Cette approche est largement partagée par les praticiens. La communication avec les patients arrive en tête (72 %) des dimensions jugées « très importantes » dans l’exercice de leur métier. Suivent la liberté d’organisation (50 %) et la diversité des tâches (40 %). À noter que les connaissances médicales et le professionnalisme ne figurent pas dans la liste des critères préférentiels des praticiens pour prioriser les divers aspects de leur activité. Si la hiérarchisation est la même de part et d’autre, la perception de la réalité est également similaire. En effet, pour 96 % des Français, la communication avec les professionnels de santé est « bonne » et « très bonne » pour 51 % d’entre eux. Le médecin traitant arrive en tête du palmarès (66 % et 30 %) devant les professionnels de la rééducation (64 % et 34 %), les infirmiers (58 % et 39 %) et les chirurgiens-dentistes à propos desquels 58 % 36
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La communication, priorité partagée
des Français jugent que la communication est « très bonne », 38 % « bonne » et seulement 4 % « assez mauvaise ». De leur côté, 61 % des professions de santé toutes catégories confondues estiment que la communication avec leurs patients est « très bonne » et 38 % « assez bonne ».
Les choses évoluent dans le bon sens Si les données globales sonnent apparemment comme un satisfecit réciproque, ce
Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1634 du 9 octobre 2014
constat est à nuancer. Ainsi, 14 % des Français sont convaincus que les professionnels de santé qu’ils consultent les écoutent « de temps en temps » et non pas « la plupart du temps » (63 %), voire « tout le temps » (21 %). Et 17 % sont persuadés que les professionnels de santé les comprennent « de temps en temps ». Une distorsion certes légère mais commune : 13 % des professionnels de santé sont convaincus que leurs patients ne les écoutent que « de temps en temps » et 14 % qu’ils ne les comprennent que « de temps en temps ».
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Environnement de santé
GIOVANNI CANCEMI/FOOTLIA
Comment faire ? Pour 96 % des Français, la communication avec les professionnels de santé est « bonne » et pour 51 % « très bonne ».
De même, si 77 % des patients se sentent actifs dans un cabinet médical et ont le sentiment de dialoguer avec le praticien, 18 % se sentent passifs et n’éprouvent pas vraiment ce sentiment. D’ailleurs, 11 % de praticiens avouent également que les patients qui les consultent sont passifs et ne dialoguent pas vraiment avec eux. Des pourcentages non négligeables, dont la suite de l’étude suggère les causes.
Néanmoins, les choses évoluent. Ainsi, 30 % des Français et 34 % des professionnels de santé jugent que la communication mutuelle est meilleure. Une optimisation essentiellement favorisée par le développement des sciences et des technologies médicales ainsi que par l’informatisation des professionnels de santé.
L’incontestable impact d’Internet
JPC-PROD/FOOTLIA
Attention au vocabulaire 47 % des Français affirment avoir déjà été confrontés à un professionnel de santé qui utilisait des termes médicaux qu’ils ne comprenaient pas ou qui ne prenait pas en compte ce qu’ils leur disaient ; 44 % à un praticien qui ne répondait pas à une ou plusieurs de leurs questions ; 43 % à un professionnel de santé qui les mettaient mal à l’aise et avec lequel ils se sentaient gênés ou jugés ; ou encore 38 % à un professionnel qui imposait sans discussion un traitement ou un soin qui ne leur convenait pas. Parallèlement, la quasi totalité (97 %) des professionnels santé ont quant à eux été confrontés à un patient qui leur demandaient des explications sur un terme médical qu’il n’aurait pas compris mais surtout, pour 84 % d’entre eux, à un patient qui n’osait pas leur poser des questions voire à un patient qui remettait leur savoir, leur diagnostic ou leurs prescriptions en cause (77 %).
Consciemment ou pas, le colloque singulier entre le praticien et son patient est impacté par l’essor d’Internet et plus largement des réseaux sociaux. Ainsi, les trois quarts des Français recherchent sur la Toile des informations sur la santé avant d’aller consulter et en informent le professionnel de santé. Quitte à arriver le plus souvent avec des idées préconçues exactes ou fausses mais qui conditionnent forcément la relation avec le corps médical. Ce qui oblige les praticiens, et c’est à mettre à leur actif, à faire œuvre de pédagogie. Ainsi 77 % évaluent avec précaution l’information trouvée sur Internet et rapportée par leur patient et leur expliquent pourquoi elle est juste ou non, tandis que 21 % prennent en compte cette information comme d’autres, données par le patient. Seuls 1 % la rejettent et n’en tiennent pas compte. Or, et c’est peut-être là l’un des paradoxes essentiels que révèle cette enquête, cette prégnance croissance d’Internet est plutôt
Si patients et praticiens sont d’accord sur les objectifs, ils le sont également sur la méthode. Tous prônent prioritairement, pour améliorer leur relation, d’abord de développer la formation initiale et continue des professions de santé en matière de communication et de relation avec les patients ; ensuite, de donner plus de place et d’importance à la famille et aux proches dans les hôpitaux et dans le processus de soins ; enfin, de mettre en place une forme d’évaluation des professionnels pour les encourager à améliorer leurs pratiques de communication et de dialogue avec les patients.
perçue comme un péril potentiel par les patients puisqu’ils sont 54 % à estimer qu’il y a là un risque de moins bien communiquer et se comprendre avec le corps médical, lequel y voit, au contraire à 50 % une opportunité de précisément mieux se comprendre et communiquer.
Confiance et écoute plébiscitées Cette distorsion confirme en creux deux aspirations communes qui fondent la relation entre patients et professionnels de santé pour que celle-ci soit optimale. Tous invoquent les deux mêmes maîtres mots : la confiance et l’écoute. Lesquelles ont vocation à être renforcées puisque les professionnels de santé savent que, pour améliorer la communication, ils doivent donner plus d’explications sur les pathologies et les traitements (43 %) mais aussi adopter un langage plus simple (34 %), ce qui correspond précisément aux principales attentes de leur patientèle (à 61 % et à 33 %). Il n’y a plus qu’à…
Alexandre Terrini * Enquête réalisée du 12 au 25 mars auprès de 1 000 personnes et de 500 professionnels de santé dont 40 chirurgiens-dentistes.
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Brèves
HAS
La Haute Autorité de santé (HAS) compte s'appuyer sur les pharmaciens afin de collecter les informations nécessaires à l'évaluation médico-économique des produits de santé, a déclaré le président de son Collège, Jean-Luc Harousseau, lors des septièmes rencontres de l'Union des syndicats de pharmaciens d'officine (Uspo) le 1er octobre. Entrée en vigueur en octobre 2013, l'évaluation médico-économique concerne les produits de santé les plus
innovants, « ceux qui vont changer la prise en charge thérapeutique et ceux qui vont avoir un impact sur les dépenses de santé ou l'organisation des soins », a-t-il rappelé. Il a souligné que la HAS se concentrait sur des évaluations en primo-prescription. « Mais évidemment, il faudra aussi qu'on fasse une réévaluation d'efficience dans la vie réelle », processus pour lequel la HAS aura besoin des pharmaciens. Il a estimé qu'en étant au contact des patients, les officinaux pouvaient faire remonter un grand nombre d'informations, notamment sur le suivi des malades, sur le type de patients et sur la prise des médicaments. Jean-Luc Harousseau a indiqué que la HAS s'appuyait déjà sur le réseau officinal pour lutter contre les mésusages et obtenir des informations sur la délivrance en vie réelle. Les pharmaciens pourraient être rémunérés pour ce rôle de fournisseur de données.
ASSURANCE MALADIE
La qualité du service rendu aux usagers de l’Assurance maladie a fait l’objet d’un rapport de l’IGAS publié le 26 septembre. Au regard des objectifs fixés (à travers les conventions d’objectifs et de gestion triennales - les COG), le bilan est plutôt satisfaisant. Sur 22 indicateurs d’objectifs, 20 sont positifs. Il s’agit notamment des taux de courriels traités dans les 48 heures (75 %), de réclamations traitées en 21 jours (90 %), d’assurés satisfaits (80 %). Les deux indicateurs en berne sont : le taux d’appels aboutis (90 % en 2013, contre 95 % en 2003), et le traitement des indemnités journalières (30 jours, au lieu de 20 en 2003). www.igas.gouv.fr
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Des services plutôt satisfaisants
LOI DE SANTÉ
La HAS demande à être davantage consultée La Haute Autorité de santé a rendu un avis globalement favorable sur le futur projet de loi santé, à l’occasion de sa conférence de presse de rentrée, le 29 septembre. Dans un document de 5 pages, elle ne se prononce ni
en faveur ni contre les mesures avancées, mais souhaite être consultée avant l’adoption de plusieurs d’entre elles. La HAS plaide également pour mettre l’accent sur la pertinence des soins. www.has-sante.fr
AYUTAKA/FOTOLIA
SAKKMESTERKE/FOTOLIA
Pharmacien et évaluation des produits de santé
ASSURANCE MALADIE
7,3 milliards d'euros de déficit fin 2014 Le déficit du régime général de l'Assurance maladie devrait atteindre 7,3 milliards d'euros fin 2014, soit 1,2 milliard d'euros de plus que prévu par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) rectificative pour 2014. Selon la synthèse du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), le déficit de l'assurance maladie devrait se creuser pour la deuxième année consécutive, après avoir reculé en 2011 et 2012. Parallèlement, le déficit du régime général de sécurité sociale devrait se réduire et atteindre 11,6 milliards d'euros fin 2014 contre 12,5 milliards en 2013. En y intégrant le fonds de solidarité vieillesse (FSV), le déficit total demeurerait quasiment stable à 15,4 milliards d'euros.
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Brèves
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
La Mutualité française s'inquiète
CENTRES DE SANTÉ
Nouvelles mesures en préparation (DGOS) Le ministère de la Santé prépare de nouvelles mesures concernant les centres de santé, dont certaines pourraient être abordées lors des débats parlementaires sur les projets de loi de santé et de financement de la sécurité sociale (PLFSS), a affirmé le directeur général de l'offre de soins (DGOS). Jean Debeaupuis a commenté une disposition de l'avant-projet de loi de santé, qui prévoit, par voie d'ordonnance, une « clarification des dispositions relatives aux conditions de création, de gestion, d'organisation et de fonctionnement des centres de santé ». La loi « sera l'occasion de revoir le cadre général du code de la santé publique relatif aux centres de santé notamment afin de garantir que le label "centre de santé" ne bénéficie qu'à des structures qui partagent votre approche : pluriprofessionnalité, pratiques mettant en leur cœur les enjeux de prévention et les enjeux sociaux », a-t-il indiqué. 40
perdurent » alors même que l'accès aux soins n'est pas amélioré. Citant l'enquête santé-protection sociale de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), il affirme que 500 000 Français de moins ont été couverts par une complémentaire santé en 2012, comparé à 2010. Selon l’étude, 89 % des personnes de France métropolitaine déclarent bénéficier d'un contrat de complémentaire santé privé, et 6 % disent disposer de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Le taux de personnes déclarant ne bénéficier ni de l'une ni de l'autre est donc de 5,0 %, contre 4,2 % en 2012. En extrapolant à l'ensemble de la population française (près de 66 millions d'habitants selon l'Insee), on peut évaluer à 3,3 millions le nombre de
TOLIA GI/FO YAMA KOTO
personnes non couvertes. Or, les personnes non couvertes par une complémentaire renoncent deux fois plus que les autres aux soins les moins bien couverts par le régime obligatoire. Il rappelle la demande de la FNMF, maintes fois réitérée, de réduire la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) appliquée aux contrats responsables. La fédération suggère qu'elle passe « de 7 % à 5 % dans un premier temps ».
HÔPITAL
Bilan du travail en 12 heures Plus de 8 agents hospitaliers sur 10 (85 %) ayant des horaires en 12 heures sont satisfaits de ce dispositif, mais 69 % des représentants du personnel y sont défavorables. Source : étude de
l'Association pour le développement des ressources humaines dans les établissements sanitaires et sociaux (Adrhess), présentée le 1er octobre lors des Rencontres RH de la santé.
SANTÉ
Pour une couverture sanitaire universelle Dans une tribune publiée en ligne par la revue The Lancet, Marisol Touraine et les ministres en charge de la santé de six autres pays (Allemagne, Côte d’Ivoire, Malaisie, Mexique, Maroc et Sénégal) plaident pour faire de la mise en place d'une couverture sanitaire universelle une priorité de l'agenda mondial du développement pour « l'après-2015 ». Constatant qu'un milliard de personnes dans le monde n'ont jamais consulté de médecin ni reçu de soins de qualité, les sept ministres appellent à un engagement de la communauté
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internationale pour la couverture sanitaire universelle. Celle-ci « implique l'accès de tous à des services de santé de qualité et aux médicaments essentiels, sans discrimination et sans risque d'appauvrissement ». La couverture sanitaire universelle « représente un enjeu majeur pour les 15 années à venir et un pas important dans la lutte contre les inégalités ». La mention de 2015 fait référence à la date butoir des huit objectifs du Millénaire pour le développement qui avaient été fixés en l'an 2000 par les Nations-Unies.
ATLANTIS/FOTOLIA
Le président de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF), Étienne Caniard, s’inquiète d'un recul inédit de la part de la population couverte par une complémentaire santé en France. Il déplore que la baisse de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) ne s'accompagne pas de « réformes structurelles (…) Les déficits
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ODONTOLOGIE MILITAIRE
Formation continue
Daniel NEBOT Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Chirurgien-dentiste en Chef
Marie-Andrée ROZE-PELLAT Chirurgien-dentiste en Chef (Hôpital des Invalides)
Jean-Jacques BRAU Chirurgien-dentiste en Chef (HIA du Val-de-Grâce)
Franck DENHEZ Chirurgien-dentiste en Chef (HIA Percy)
Bruno PENIGUEL Chirurgien-dentiste en Chef (HIA Bégin)
Stages des étudiants dans les hôpitaux militaires : le point 10 ans après Depuis 10 ans, une collaboration existe entre l’Université Paris Descartes et la Direction centrale du service de santé des armées concernant les stages hospitaliers des étudiants.
La Faculté de chirurgie dentaire de Paris Descartes a signé fin 2004 une convention avec la Direction régionale du service de santé des armées de Saint-Germain-enLaye, après accord de la Direction centrale du service de santé des armées (DCSSA) (3, 5, 6, 7). Cette convention a permis à des étudiants de 6e année en chirurgie dentaire (T1) d’effectuer deux vacations hospitalières par semaine dans les services d’odontologie de 4 hôpitaux militaires de la région parisienne. Depuis l’année universitaire 2005-2006, 9 promotions d’étudiants se sont succédé, et ont effectué ces stages dans les hôpi-
taux militaires, ainsi qu’une 10e promotion depuis septembre 2014, soit un total de 114 étudiants de T1.
Avantages de cette convention Les avantages sont nombreux, cela a permis une collaboration étroite entre la Faculté de chirurgie dentaire et le Service de santé des armées : - diversifier le terrain de stage hospitalier pour les étudiants ; - permettre au Service de santé des armées de faire connaître à des jeunes stagiaires en formation les possibilités d’exercer dans le cadre militaire ;
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Formation continue
FIGURE 1 :
- cette collaboration permet de renforcer la capacité de prise en charge des soins bucco-dentaires des patients des hôpitaux des armées.
Étudiante en cours de soins à l’HIA Bégin.
Le Service de santé des armées (SSA)
FIGURE 2 : Étudiante en cours de soins à l’HIA Percy.
Le Service de santé des armées a pour objectif d’assurer une couverture complète et autonome de l’ensemble de la chaîne sanitaire, allant de la sélection et de la médecine préventive et d’expertise aux soins immédiats, à l’évacuation et à l’hospitalisation. Le dispositif hospitalier est regroupé sur 9 hôpitaux d’instruction des armées en métropole (HIA) qui, par leur plateau technique, leur encadrement, leurs missions, en font des éléments importants du Service de santé. L’exercice de l’odontologie en milieu militaire offre des possibilités d’exercices diverses : l’exercice hospitalier et l’exercice au sein des forces. Ce clivage n’est que partiel, car il existe parfois des passerelles pour travailler successivement dans ces deux structures.
FIGURE 3 : Étudiante en cours de soins à l’HIA du Val-de-Grâce.
FIGURE 4 : Étudiant en cours de soins à l’hôpital des Invalides.
Par ailleurs, les chirurgiens-dentistes des armées du corps d’active qui exercent dans les hôpitaux militaires ont toutes les attributions des praticiens hospitaliers (PH). Ainsi, par leur compétence, ils peuvent assurer l’encadrement des étudiants.
Les services d’odontologie des hôpitaux militaires de la région parisienne Les services d’odontologie sont répartis dans 4 hôpitaux militaires de la région parisienne : - L’hôpital d’instruction des armées (HIA) Bégin à Saint-Mandé dans le département du 94 (figure 1). - L’hôpital d’instruction des armées (HIA) Percy à Clamart dans le département du 92 (figure 2). 44
- L’hôpital d’instruction des armées (HIA) du Val-de-Grâce à Paris (figure 3). - Enfin, l’hôpital des Invalides (Institution nationale des Invalides) à Paris et qui a un statut particulier (figure 4).
Caractéristiques des services d’odontologie Dans les services d’odontologie de ces quatre hôpitaux, les patients sont pris en charge par des praticiens qui sont des officiers d’active, par des officiers de réserve ESR (engagement à servir dans la réserve), et
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par des étudiants de 6e année (T1) de la faculté de chirurgie dentaire. • HIA Bégin : Omnipratique, chirurgie buccale, implantologie. • HIA Percy : Omnipratique, chirurgie buccale, implantologie. D’autre part, en collaboration avec le service ORL, le service d’odontologie de l’hôpital Percy et le laboratoire de prothèse dentaire et maxillo-faciale prennent en charge des patients présentant les pertes de substances majeures du pavillon de l’oreille.
n.
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Formation continue
• HIA du Val-de-Grâce : Omnipratique, chirurgie buccale, implantologie. • Hôpital des Invalides : Omnipratique, implantologie, patients handicapés et patients âgés. Il faut noter que l’exercice de certains praticiens s’oriente dans des disciplines majeures pour créer des pôles d’excellence.
Déroulement des stages Depuis 2005, chaque année, 10 à 12 étudiants (selon les années universitaires) effectuent deux vacations hospitalières par semaine dans les services d’odontologie des 4 hôpitaux militaires de la région parisienne. Les deux autres vacations hospitalières hebdomadaires sont réalisées dans le service d’odontologie d’origine de l’étudiant, car les étudiants de 6e année doivent effectuer un total de 4 vacations hospitalières par semaine. Le choix des étudiants dans les hôpitaux militaires se fait en fonction du classement de leurs résultats du CSCT (certificat de synthèse clinique et thérapeutique) en fin de 5e année. e
Il faut noter que les étudiants de 6 année effectuant ces stages hospitaliers doivent aussi suivre un enseignement optionnel complémentaire intitulé : « Initiation au cadre spécifique d’exercice professionnel du Service de santé des armées – Odontologie », coordonné par J.C. Tavernier, MCU-PH, chirurgien-dentiste en chef (CDC). Les étudiants stagiaires travaillent au fauteuil dentaire sous la responsabilité des chefs de service d’odontologie, et sous l’autorité des médecins-chefs des hôpitaux militaires. Les objectifs cliniques à atteindre par les étudiants de 6e année sont définis par la
Faculté de chirurgie dentaire, en accord avec les chefs de service d’odontologie des hôpitaux militaires. Ces étudiants sont évalués sur les mêmes critères que dans leur service d’odontologie d’origine (AP-HP). Ils prennent en charge de nombreux patients (parodontologie, chirurgie, implantologie, soins conservateurs, endodontie, prothèses fixées et prothèses amovibles). Tous les actes sont répertoriés dans un carnet de stage identique à celui qu’ils ont dans leur service d’odontologie d’origine, facilitant ainsi l’évaluation nécessaire pour les validations de fin d’année.
FIGURE 5 : Répartition de l’âge des 114 étudiants de 6e année.
Missions du coordonnateur des stages Durant toutes ces années, nous avons assuré personnellement, en tant qu’enseignant hospitalo-universitaire et officier de réserve, la coordination de ces stages hospitaliers, entre le Service de santé des armées et notre Faculté. Ainsi, nous avons mis en place les objectifs pédagogiques et assuré : - des contacts avec la Direction régionale du service de santé des armées de SaintGermain-en-Laye ; - des contacts avec les médecins-chefs des hôpitaux militaires ; - des visites fréquentes dans les hôpitaux militaires ; - de multiples contacts avec les étudiants des différents hôpitaux ; - l’examen clinique de certains patients ; - des discussions avec les étudiants concernant certains plans de traitement de cas complexes ; - des contacts fréquents dans les hôpitaux militaires et à la Faculté avec les chefs de service d’odontologie ; - des réunions à la Faculté avec les étudiants pour différents staffs ; - les synthèses des validations des étudiants avec les chefs de service d’odontologie.
FIGURE 6 : Ratio filles-garçons des 114 étudiants de 6e année.
Âge et sexe des étudiants 114 étudiants de 6e année ont bénéficié de cette expérience originale depuis la mise en place de cette organisation qui a débuté en 2005-2006 (1ère promotion). Concernant l’âge des 114 étudiants, il varie de 23 à 28 ans (figure 5) : 12 étudiants de 23 ans, 28 étudiants de 24 ans, 55 étudiants de 25 ans, 14 étudiants de 26 ans, 3 étudiants de 27 ans, 2 étudiants de 28 ans. Concernant le sexe des 114 étudiants, on a noté au total : 66 filles et 48 garçons, soit 58 % de filles et 42 % de garçons (figure 6).
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Formation continue
CAS CLINIQUE N°1
FIGURE 7 : Hyperplasie gingivale importante chez un patient de 47 ans présentant des antécédents familiaux de parodontopathie. Il a été décidé de réaliser l’extraction de toutes les dents et de faire une gingivectomie sous anesthésie générale. Cas clinique du CDC B. Peniguel. HIA Bégin (8).
Répartition des étudiants Depuis 2005, la répartition des étudiants suivant leur classement s’est faite de la manière suivante à chaque année universitaire : - 2 étudiants à l’hôpital d’instruction des armées Bégin, - 2 étudiants à l’hôpital d’instruction des armées Percy, - 2 étudiants à l’hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, - 4 ou parfois 6 étudiants à l’hôpital des Invalides. Soit un total annuel de 10 à 12 étudiants selon les années. Notons que pour la 10e promotion de 20142015, 10 étudiants effectuent leurs stages dans les hôpitaux militaires de la région parisienne. Enfin, il faut signaler que souvent, depuis 10 ans, le major du CSCT en fin de 5e année a choisi les stages hospitaliers de 6e année dans un hôpital militaire.
Bilan FIGURE 8 : À l’examen de la panoramique, on note la présence de problèmes parodontaux importants et de foyers infectieux dentaires. Cas clinique du CDC B. Peniguel. HIA Bégin (8).
FIGURE 9 : Le patient est vu en consultation post-opératoire 7 jours après l’intervention. Deux prothèses complètes immédiates maxillaires et mandibulaires vont être réalisées. Cas clinique du CDC B. Peniguel. HIA Bégin (8).
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1) Enquête Une enquête a été réalisée auprès des étudiants des 9 premières promotions (de 2005 à 2014), soit 104 étudiants. Ils ont été très satisfaits de cette expérience : - structures hospitalières de haut niveau, - plateaux techniques modernes dans certains services, - encadrement efficace, - clientèle importante et agréable, - réalisation de nombreux actes cliniques, - formation chirurgicale importante dans certains HIA, - les étudiants ont réalisé beaucoup plus d’actes cliniques que dans leur service d’origine de l’AP-HP.
2) Thèses Parmi les 104 étudiants des 9 premières promotions, 31 étudiants ont fait appel à des chefs de service d’odontologie des
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hôpitaux militaires comme membre assesseur lors de la soutenance de leur thèse de doctorat en chirurgie dentaire.
3) Demande ESR Parmi les 104 diplômés des 9 premières promotions, 22 ont souhaité faire un ESR (engagement à servir dans la réserve).
Quelques photos cliniques Durant toutes ces années, les étudiants ont soigné de nombreux patients dans ces 4 services d’odontologie des hôpitaux militaires. Ils ont assuré des soins courants, et certains ont pu travailler dans des structures chirurgicales de haut niveau. Et il nous a paru intéressant de présenter quelques photos de cas cliniques complexes ou spécifiques des services d’odontologie de ces 4 hôpitaux militaires. Ces cas difficiles ont été traités par les chefs de service d’odontologie, en collaboration avec des étudiants. - Cas clinique n°1 du CDC B. Peniguel, de l’HIA Bégin (8) (figures 7, 8 et 9). - Cas clinique n°2 du CDC F. Denhez et coll., de l’HIA Percy (4) (figures 10, 11 et 12). - Cas clinique n°3 du CDC J.J. Brau et coll., de l’HIA du Val de Grâce (2) (figures 13, 14 et 15). - Cas clinique n°4 du CDC M.A. Roze-Pellat et coll., de l’hôpital des Invalides (1) (figures 16, 17 et 18).
Conclusion Depuis bientôt 10 ans, la formation des étudiants de 6e année dans les services d’odontologie des hôpitaux militaires est une expérience originale et positive. Chaque service d’odontologie a un plateau technique complet avec plusieurs cabinets
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Formation continue
CAS CLINIQUE N°2
CAS CLINIQUE N°3
FIGURE 10 : Un patient de 70 ans est atteint d’une leucémie lymphoïde chronique, avec apparition de multiples tumeurs malignes cutanées du pavillon de l’oreille. Une résection totale du pavillon de l’oreille droite est pratiquée. Une barre prothétique d’ancrage de l’épithèse a été réalisée. Cas clinique du CDC F. Denhez et coll. HIA Percy (4). FIGURE 13 : Coupe axiale tomodensitométrique du bas fond sinusien droit et gauche. Mise en évidence d’un polype muqueux du sinus maxillaire gauche (flèche jaune). Cas clinique du CDC J.J. Brau et coll. HIA du Val de Grâce (2).
CAS CLINIQUE N°4
FIGURE 16 : Prise en charge implantaire chez une patiente édentée totale à la mandibule. Un guide chirurgical est mis en place. Cas clinique du CDC M.A. Roze-Pellat et coll. Hôpital des Invalides (1).
FIGURE 17 : Pose de 4 implants à la mandibule. Contrôle à 7 jours. Cas clinique du CDC M.A. Roze-Pellat et coll. Hôpital des Invalides (1).
FIGURE 11 : Le pavillon auriculaire est sculpté en cire rose de laboratoire, en fonction des critères anatomiques de l’oreille contro-latérale, puis on a réalisé l’essayage de la maquette en cire. Cas clinique du CDC F. Denhez et coll. HIA Percy (4).
FIGURE 14 : Vue post-opératoire du polype muqueux intra sinusien. Cas clinique du CDC J.J. Brau et coll. HIA du Val de Grâce (2).
FIGURE 18 : 6 mois après la mise en charge immédiate, il est possible de réaliser la prothèse complète définitive. Cas clinique du CDC M.A. Roze-Pellat et coll. Hôpital des Invalides (1).
FIGURE 12 : L’épithèse est mise en place après maquillage final. Cas clinique du CDC F. Denhez et coll. HIA Percy (4).
FIGURE 15 : Après intervention, vue des sutures gingivales (surjet). Cas clinique du CDC J.J. Brau et coll. HIA du Val de Grâce (2).
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Formation continue des armées et l’Université Paris Descartes (figure 19). Enfin, cette démarche peut constituer un vivier de futurs officiers de réserve du Service de santé des armées.
Tous nos remerciements à ceux qui nous ont aidés dans cette action depuis 10 ans :
FIGURE 19 : 9e promotion des étudiants (2013-2014) à la Faculté de chirurgie dentaire, en juin 2014. On note avec les étudiants la présence du coordonnateur, du doyen de la Faculté, du responsable Réserve à la DCSSA, de quelques enseignants, de quelques ESR et des chefs de service d’odontologie. dentaires, souvent avec un laboratoire de prothèse, et sous la responsabilité d’un chef de service. Les patients bénéficient de soins de qualité, et permettent aux étudiants de 6e année en chirurgie dentaire d’effectuer leur stage
hospitalier dans de très bonnes conditions, en rencontrant un éventail de cas cliniques simples ou complexes et intéressants. Cette mise en place des stages conforte les échanges entre le Service de santé
- À la Direction centrale du service de santé des armées, et aux directeurs qui se sont succédé. - Aux doyens de la Faculté de chirurgie dentaire de l’Université Paris Descartes qui se sont succédé. - À la Direction régionale du Service de santé des armées de Saint-Germain-enLaye, et aux directeurs qui se sont succédé. - Aux médecins-chefs des hôpitaux d’instruction des armées qui se sont succédé (HIA Bégin, HIA Percy, HIA du Val-deGrâce). - Aux directeurs de l’hôpital des Invalides qui se sont succédé. - Aux chefs de service d’odontologie des quatre hôpitaux militaires. - À nos camarades de la réserve opérationnelle et de la réserve citoyenne.
Bibliographie 1) Cao H, Hour T, Paranque AR, Roze-Pellat MA. Apport de la mise en charge immédiate sur implant de prothèse complète mandibulaire chez l’édenté total. CDF, 2011 ; 1481-1482 : 33-41. 2) Fouquet F, Aupy B, Besombes F, Brau JJ, Conessa C. Fédération ORL/Odontologie à l’hôpital d’instruction des armées du Val de Grâce : Une nouvelle entité. CDF, 2011 ; 1476 : 33-40.
4) Nebot D, Benmansour A, Briche T, Denhez F, Joly G, Paranque A, Ponseel G, Roze-Pellat MA, Zimmerman P, Gourmet M. Les services d’odontologie des hôpitaux militaires de la région parisienne : À propos de quelques cas cliniques (suite). C.D.F, 2007 ; 1307 : 109- 117.
6) Nebot D. Stages des étudiants en chirurgie dentaire dans les hôpitaux militaires. Le point 4 ans après. CDF, 2009 ; 1384 : 33-37.
5) Nebot D. Formation des chirurgiens-dentistes : une collaboration fructueuse. Actu santé, nov-déc 2007; 102 : 26.
8) Peniguel B. A propos d’un cas d’hyperplasie gingivale. CDF, 2013 ; 1560-1561 : 37-40.
3) Nebot D. Des étudiants de 6e année dans les services d’odontologie des hôpitaux militaires. CDF, 2006 ; 1250/1251 : 144-152.
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7) Nebot D. Présentation d’un dossier « Cas cliniques - hôpitaux militaires ». CDF, 2011 ; 1476 : 32.
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Culture et loisirs
© 2014 NIKI CHARITABLE ART FOUNDATION. ALL RIGHTS RESERVED. PHOTO : ED KESSLER
Vive l'Amour, 1990.
Par Armelle Baron
Niki de Saint Phalle, une héroïne rès tôt, je décidai de devenir une héroïne », dit Niki de Saint Phalle. Il fallait sortir du carcan familial et s’émanciper de l’éducation d’une jeune fille de bonne famille qu’elle avait reçue. Il fallait également « créer » pour « domestiquer les dragons », peut-être ceux qui la poursuivaient depuis le viol que son père lui infligea lorsqu’elle avait 11 ans. Un événement qui fut certainement la pierre angulaire de toute son œuvre, où violence
«T
et chaos se succèdent mais où l’espoir et la joie de vivre alternent : tel est le paradoxe du personnage. Celle qui est surtout connue du grand public pour ses « Nanas » est née en 1930. Elle épouse à 19 ans le poète américain Harry Mathews. Après quelques années aux ÉtatsUnis, le couple s’installe en France. En 1953, elle est hospitalisée à la suite d’une crise de schizophrénie. Durant quelques temps on verra la silhouette de Niki, devenue manne-
quin, photographiée dans les plus grands magazines de mode du monde, avant qu’elle ne se consacre à l’art. L’influence de Jean Dubuffet, Jackson Pollock, Jasper Jones ou de Robert Rauschenberg est tout à fait mani-
NIKI DE SAINT PHALLE Grand Palais - Paris Jusqu’au 2 février 2015
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Culture et loisirs
À lire
UN JARDIN POUR EUGÉNIE LA DERNIÈRE IMPÉRATRICE AU CAP MARTIN
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Les Trois Grâces, 1995-2003.
Grand Tir, séance galerie J, 1961.
Héroïne, elle le sera dans ses actions picturales mais aussi par son attachement à la cause féminine feste dans ses premières œuvres, objets très divers issus de la société de consommation, collés sur une toile. Elle rejoint ainsi les « Nouveaux Réalistes ». Héroïne, elle le sera dans ses actions picturales mais aussi par son attachement à la cause féminine, elle sera l’une des premières artistes à prendre la femme comme sujet d’inspiration. À partir des années 60, une série de corps féminins de taille parfois gigantesque verra le jour, les « Nanas ». Elles sont le symbole de l’émancipation féminine. Recouvertes de couleurs vives, certaines sont noires, évoquant la lutte contre le racisme. En regard de ces Nanas, images de bonnes mères,
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© 2014 NIKI CHARITABLE ART FOUNDATION. ALL RIGHTS RESERVED. PHOTO : LAURENT CONDAMINAS
La mémoire collective garde l’image de l’impératrice Eugénie, superbe jeune femme portraiturée par Winterhalter. Restent ensuite dans les méandres des souvenirs son exil en Angleterre, la mort de son mari et celle de son fils en Afrique du Sud, mais l’on se rappelle peu de choses sur sa vie post-impériale et sur ses lieux de résidence. Celle qui fut la dernière souveraine de France après sa période d’exil put de nouveau résider dans son pays d’adoption. Attirée par le climat méditerranéen de la Côte d’Azur, elle fit construire en 1894 une somptueuse villa qui existe encore, la villa Cyrnos située sur le Cap Martin, qu’elle occupera jusqu’à sa mort en 1920. L’idée de ce beau livre aux nombreuses illustrations et au texte très documenté est de raconter la vie menée par l’ex impératrice au milieu d’une cour qu’elle entretenait à la villa où de nombreux visiteurs se rendaient : la reine Victoria, l’impératrice Sissi, le prince Albert de Monaco, Rodin, et même le jeune Cocteau. Pour les amateurs d’histoire, la vie à la villa Cyrnos, images des dernières années de l’impératrice Eugénie.
© 2014 NIKI CHARITABLE ART FOUNDATION. ALL RIGHTS RESERVED. PHOTO : PHILIPPE COUSIN
Somogy/Éditions d’art 224 pages, 35 €
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La Tempérance, 1985. ©NCAF/ THOMAS MARLOW. PHOTOGRAPHED AT THE EXHIBITION « NIKI IN THE GARDEN » AT GARFIELD PARK CONSERVATORY 2007
© 2014 NIKI CHARITABLE ART FOUNDATION. ALL RIGHTS RESERVED. PHOTO : LAURENT CONDAMINAS
© 2014 NIKI CHARITABLE ART FOUNDATION. ALL RIGHTS RESERVED. PHOTO : PHILIPPE COUSIN
© BPK BERLIN DIST. RMN GRAND PALAIS / MICHAEL HERLING / ALINE GWOSE
Culture et loisirs
Niki réalise les « mères dévorantes ». Images de la mère qui ne peut s’exprimer qu’en dévorant sa famille, elles sont énormes, et peuvent avaler leurs enfants et leur mari. Autre aspect créatif de l’artiste : l’art à la carabine. En 1961, elle fixe des sacs remplis de peinture sur une toile recouverte d’un plâtre ayant souvent une forme humaine.
Cat head Totem, 2000.
C’est alors qu’elle fait exploser la couleur à l’aide d’une carabine, ce qui lui donne l’occasion de tirer sur son père, ses amants, l’Église, l’École... Elle est très impressionnée lorsqu’elle découvre le parc Güell de Gaudi à Barcelone. En 1978, elle décide elle aussi de réaliser une œuvre d’impor-
tance, un parc de 22 sculptures monumentales représentant les figures du Tarot. Les « Jardins du Tarot » voient le jour en Toscane. Puis, dans les années 80, la cause du Sida la précipite dans l’environnement de la mort, d’où ses têtes de mort, certaines gigantesques. La rencontre en 1956 de Niki et de Tinguely aura pour conséquence un travail à quatre mains jusqu’à la mort de Tinguely en 1961. Tous deux vont s’enrichir du travail de l’autre, sans rivalité. D’ailleurs, ensemble, ils signent de nombreuses œuvres comme Le cyclope de Milly-la-Forêt. Ne pas manquer cette exposition dont la mise en scène sert magnifiquement les œuvres de celle qui fut une sacrée nana !
À lire
NIKI DE SAINT PHALLE CAMILLE MORINEAU Hors-série découvertes Gallimard/RMN Grand Palais 8,90 € Un petit livre mais beaucoup de renseignements sur cette artiste hors-du-commun.
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© GIOVANNI CITTADINI CESI
Culture et loisirs
Par Margaux Grégoir
L’EXOCONFÉRENCE
Big Bang humoristique T
out semble réussir à Alexandre Astier. Si vous ne connaissiez pas le musicien, vous avez sûrement vu passer sa tête dans la fameuse série télévisée Kaamelott dont il est l’auteur, ou encore dans un des nombreux films dans lesquels il a tourné ces dernières années (Astérix et les Jeux Olympiques, Coluche, Home Sweet Home, LOL, Philibert, Pop Redemption). Dans tous les cas, il est temps aujourd’hui de vous offrir une soirée avec Alexandre Astier en chair et en os ! Mieux qu’à la télé, sa bouille de guignol et ses mimiques de bambin font la joie de petits et grands. Véritable épreuve du feu que celle du one man show : faire rire en direct est un exercice qui nécessite une virtuosité et un sens 54
de la spontanéité qui se perdent. Ambitieux et perfectionniste, Astier parvient à maintenir la fraîcheur propre à la comédie dans une mise en scène riche, réglée au millimètre, témoignage du vaste travail sur lequel repose ce spectacle. Son charisme est brut, son texte cinglant, ses intonations marquées. Astier porte ce petit air de Bourville moderne, jetant chaque fois son dévolu sur des personnages grotesquement drôles sans sombrer dans le vulgaire.
Et si on parlait de l’espace ? Le maître n’en est pas à son premier succès théâtral, il avait déjà conquis le public français en 2012 avec Que ma joie
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demeure !, qui reçut le prix du Jeune Théâtre de l’Académie Française. Il revient en force pour partager l’une de ses plus grandes passions avec le public : l’astrophysique. Dans le costume d’un savant raté, il se lance dans une conférence exhaustive sur la vie extra-terrestre : entre interprétation des messages portés par Pioneer et passage au crible des kidnappings extraterrestres supposés, les fantasmes égocentrés ont la vie dure. Le thème est aussi inédit qu’étonnant sur une scène de théâtre. Force est de reconnaître que cet enjeu de la vie là-haut est à la fois universellement méconnu et largement délaissé par le grand public. Triste constat. Et pourtant ! Quand on y pense,
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Et vous, vous n’y pensez jamais ? Aux ovnis, soucoupes volantes, martiens, extra-terrestres, galaxies lointaines… Après tout, qu’est-ce qu’on en sait de ce qu’il se passe là-dedans ? Avez-vous seulement pris le temps de planter votre nez dans les étoiles récemment ?
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Culture et loisirs
tant de choses dont nous ignorons jusqu’à la simple possibilité d’exister se passent au-dessus de nos têtes…
L’EXOCONFÉRENCE Une création de et avec : Alexandre Astier Mise en scène : Jean-Christophe Hembert Costumes : Anne-Gaëlle Daval Décor et Lumières : Jean-Christophe Hembert Musique : Alexandre Astier Son : François Vatin
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© GIOVANNI CITTADINI CESI
Pour cette Exoconférence, le travail de mise en scène ultra-moderne de Jean-Christophe Hembert renforce la petite touche « coming from outer space » et dynamise l’espace. Écran géant, pupitre-escalier baladeur, faisceaux de lumière striant l’espace, robot parlant... Riche de moyens, la scène est pourtant largement vide et offre un terrain de jeu à la dimension du personnage, mis en valeur par un travail des lumières particulièrement réussi, et dont les déplacements cadencent le spectacle. On se croit tour à tour dans un laboratoire du futur, un vaisseau spatial, un snack de burritos. Sans nous perdre ni nous lasser, on nous balade des confins de l’univers à la campagne du New Hampshire, selon un scénario bien ficelé, chose rare pour le genre. Car nombreux sont les one man shows qui passent en revue une dizaine de thèmes sans transition, au gré des rires – plus ou moins faciles – de l’audience. Or Alexandre Astier relève ici un défi bien plus délicat : il s’agit de tenir le fil conducteur de son épopée spatiale selon le vecteur humoristique, dominant, sans oublier la dimension pédagogique sous-jacente, réveillée au bout de
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One man show ou spectacle ?
cette heure et demie pour une petite invitation à la curiosité du meilleur goût. Pour une fois, vous avez l’occasion d’aller rire sur une thématique choisie, novatrice et intéressante, et non de laisser à l’auteur ce privilège trop largement répandu de vous imposer ses traits d’esprit sur les relations hommes–femmes, les vacances en famille, la société de consommation ou encore les techniques de drague en soirée. Astier titille
Jusqu’au 19 octobre du mardi au dimanche à 18h30 Au Théâtre du Rond Point, 2 bis avenue Franklin Roosevelt, Paris 8e, métro Franklin Roosevelt. Tournée en 2014 29-30 octobre à la Cité des Congrès à Nantes 19-21 décembre à la Bourse du Travail à Lyon En 2015 6-10 janvier à l’Odyssud de Blagnac 13-14 janvier à l’Espace Chaudeau de Nancy/Ludres 16-17 janvier au Théâtre le Léman à Genève 20-21 janvier au Colisée à Roubaix 26-27 janvier au Théâtre Femina de Bordeaux 29-31 janvier au Quartz à Brest 3-4 février au Silo à Marseille 6-7 février à l’Opéra Berlioz de Montpellier les savants qui s’oublient, les curieux de la galaxie, amuse les littéraires dépassés par les événements, les poètes d’une autre planète, invite les plus jeunes à pousser les plus vieux derrière un lunette poussiéreuse oubliée dans quelque malle du grenier… Allez, le temps est encore assez clément pour vous autoriser une petite nuit à la belle étoile !
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Culture et loisirs
Entre œuvre d’art, prouesse technique et vitrine technologique, cette i8 marque une nouvelle ère dans le monde automobile actuel. Elle représente également la première hybride rechargeable du constructeur munichois, avec un design résolument futuriste et une connotation sportive affirmée… Par Benjamin et Jean-Michel Salmon
BMW I8
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Symphonie voltaïque
L
la ligne de cette i8 est d’une rare élégance, pratiquement à couper le souffle. Pourtant, cette 2+2 mesure 4,69 m de long, 1,94 m de large et 1,29 m de haut pour seulement 1 485 kg. Des proportions qui optimisent la fluidité avec un Cx de seulement 0,26. Comme nombre d’aéronefs contemporains, c’est l’écoulement de l’air lui-même qui a sculpté la ligne de la i8. Ce modèle, à présent de série, reste esthétiquement proche du concept dont il découle (Vision Efficient Dynamics). Autre point d’étonnement : la minceur relative des pneus, sur-
tout pour une GT (195 à l’avant et 215 à l’arrière). Pourtant, cela ne dégrade en rien l’allure générale et l’aspect résolument sportif. On s’en doute, ce choix aérodynamique a été fait dans le but de limiter les frottements. Afin de parfaire encore l’aérodynamisme, le capot se révèle très plongeant, les bas de caisse sont discrètement creusés et les volets d’air sont pilotés : un résultat qui satisfait certes aux développements aérodynamiques les plus contemporains mais honore tout autant les valeurs esthétiques les plus abouties… La ligne, sculpturale, est magique : rime et rythme s’entrecroisent et se côtoient, chacune étant contrebalancée par son contraire.
Une architecture spécifique À l’image de sa cadette l’i3, cette toute dernière-née reçoit une architecture de type LifeDrive, comportant un châssis en aluminium intégrant la batterie dans la colonne centrale reliant le train avant au train arrière et un habitacle en plastique renforcé de fibres
de carbone (PRFC). Grâce à cet assemblage, on conserve un poids contenu (1 485 kg) assez rarement rencontré pour un véhicule « Full Hybride ». On est aussi en présence d’un centre de gravité de seulement 460 mm. La particularité de cette i8 réside également dans sa conception : c’est une hybride rechargeable et non une 100 % électrique, ce qui correspond actuellement au « meilleur des deux mondes ». De fait, le réseau actuel ne permet pas encore de disposer en nombre suffisant de points de recharge rapide, du moins en Europe. C’est donc en position centrale arrière qu’est positionné le 3 cylindres essence de 1 499 cm3 TwinPower intégrant injection directe, distribution variable Valvetronic et turbo surdimensionné soufflant vigoureusement à 2,0 bars pour 231 ch à 5 800 tr/min et 320 Nm à 3 700 tr/min, le tout envoyé aux roues arrière via une boîte à convertisseur de couple à six rapports. Afin de garantir une répartition des masses à vide idéale de 49/51, la i8 reçoit sur le train avant un moteur synchrone électrique eDrive calibré à 131 ch et 250 Nm. Ce dernier, ali-
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Culture et loisirs
menté par une batterie lithium-ion, entraîne exclusivement les roues avant à travers une boîte de vitesses automatique à deux rapports. Ce bel ensemble peut être rechargé à 80 % en 2 heures 30 sur une prise domestique 230 V ou en moins de 2 heures via la Wallbox disponible en accessoire. Le moteur permet de rouler jusqu’à 37 km en mode 100 % électrique, sans émission, à une vitesse maximale de 120 km/h. Selon le constructeur, la puissance et le couple cumulés sont respectivement de 362 ch et 570 Nm. En tout électrique, l’autonomie atteint 35 km et surtout permet à la BMW i8 de rouler sans aucun rejet d’émissions nocives. Sur de plus longs trajets, les deux blocs fonctionnent de concert mais quelle symphonie concertante ! Les performances sont impressionnantes : 0 à 100 km/h en 4,5 s, digne des meilleures GT (par exemple, Porsche 911 Carrera 4S) mais pour une consommation mixte fixée à seulement 2,48 litres aux 100 km (49 gr de CO2) avec à la clé un bonus écologique record… C’est 58
Tenue de bal pour une « surdouée » L’habitacle auquel on accède par des portes en élytre se révèle chaleureux et surtout élégant. La planche de bord, épurée, est orientée vers le conducteur, l’instrumentation est parfaitement positionné, tout est juste là où le regard pourrait se poser… Certains plastiques peuvent paraître en deçà du reste des prestations. Pourtant, de ce bel ensemble émane un réel sentiment de bon goût et de qualité. Le coffre reste de capacité restreinte (154 l), l’essentiel de la place disponible étant dévolu aux occupants. Ceux de l’arrière seront préférentiellement de « gabarit juvénile », comme dans nombre de GT 2+2… Au volant, nous avons apprécié l’accès aisé à plusieurs modes de conduite : tout électrique jusqu’à 120 km/h, le mode sport transforme radicalement cette « Diva germanique » en authentique sportive avec 362 ch en puissance cumulée. Les deux autres modes Éco Pro et Confort sollicitent à la fois les blocs électrique et thermique en cas de besoin instantané de puissance. Extrêmement rigide, son châssis enchante par sa rigueur et son équilibre qui procurent une indéniable aisance d’utilisation. Une force
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tranquille dans une ambiance qui n’a rien de « survoltée ». Le freinage est largement à la hauteur avec un excellent ressenti sur la pédale de frein. La bête cultive avec brio le paradoxe d’associer silence et puissance. Très polyvalente, cette GT enchante par ses qualités routières et son confort, aidé, il est vrai, par l’amortissement piloté.
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Ce moteur permet de rouler jusqu’à 37 km en mode 100 % électrique
aussi la première voiture de série livrée avec des feux lasers.
Notre avis Extrêmement aboutie, cette i8 préfigure l’automobile de demain. Remarquable vitrine technologique de ses géniteurs, elle reste une fantastique machine à rouler sereinement et dans une ambiance apaisée. Cela, on ne s’en lasse pas ! Ambiance feutrée, plaisir incomparable d’évoluer sans émission mais puissance et confort de série ! Notre seul regret est d’avoir dû la rendre au terme de notre essai…
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Comment passer une PETITE ANNONCE Petites annonces LES
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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1535-1536 1534 du 28 du juin7-14 5-12 2012 juillet2011 avril 2012
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Petites annonces
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