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CHIRURGIEN DENTISTE 1635

OCTOBRE

2014

N˚

FRANCE

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ACCESSIBILITÉ

Mode d’emploi avant l’échéance 2015

Journée de rentrée du CNPS

Déréglementation et loi de santé dans le viseur ! PAGE 4

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1635 du 16 octobre 2014

Un cercle vicieux… La dette de la France franchit pour la première fois le seuil des 2000 milliards d’euros ! Elle a doublé en 10 ans et représente aujourd’hui 95 % du PIB. Certains économistes pensent qu’elle atteindra 100 % en 2016 ou 2017, niveau atteint, je vous « rassure », par la plupart des pays européens comme l’Espagne, la Grèce, Chypre, le Portugal, l’Irlande, la Belgique. Alors que le projet de loi de finances pour 2015 vient de « sortir », le gouvernement a fait le choix politique de laisser filer la dette jusqu’en 2016-2017, élection présidentielle oblige… Tant que cette situation perdurera, la France consacrera chaque année plus de 45 milliards d’euros à rembourser les intérêts de la dette, ce qui constitue le 2e poste de dépenses après l’Éducation nationale. En d’autres termes, notre pays consacre plus d’argent à rembourser les créanciers qu’à investir… Or, sans investissement, il n’y a pas de création d’emplois, peu d’espoir de reprise de la consommation et de la croissance… Et, tant que la croissance, la consommation et l’emploi ne repartent pas, les revenus de l’État n’augmentent pas et la dette continuera de grimper… jusqu'à quand ? Le développement de nos cabinets dentaires fonctionne de manière identique. Sans augmentation du chiffre d’affaires, aucun

espoir d’embauche ni d’investissement. Et c’est la santé publique qui « trinque ». Alors que chaque Français est endetté à plus de 30 000 € (via la dette), que le chômage augmente, que la croissance est quasi nulle, cette fuite en avant de la dette montre combien nos gouvernants sont dans une impasse. La France n’a plus les moyens de sa politique en général. Ni dans sa politique de matraquage fiscal qui atteint des niveaux parfois confiscatoires, ni dans sa vision sociale qui n’est plus adaptée. Tant que le travail ne sera pas valorisé à son juste niveau, et tant qu’on ne donnera pas aux entreprises l’envie et les moyens d’investir, la dette continuera d’exploser, mettant la France sous tutelle financière, laissant à d’autres le soin de lui dicter la ligne à suivre sans aucune marge de manœuvre. Pour que ce cercle vicieux se transforme en cercle vertueux, les mesures à mettre en œuvre exigent un courage politique, sans aucun doute, et sont une nécessité économique, c’est certain !

MICHEL BERGOUGNOUX, Trésorier général

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Le mot de la rédaction

La journée de rentrée du CNPS a, elle aussi, témoigné de la mobilisation des professions de santé à l’encontre de la loi de santé et du projet de déréglementation. Tous ont fait part de leurs inquiétudes et, quelques jours après les grandes manifestations du 30 septembre, on sent bien que l’unité est de rigueur. Le projet de loi de finances ne devrait pas influer, ni en bien, ni en mal, les cabinets dentaires. Mais ce n’est pas une raison de se réjouir car ce texte qui se base sur des prévisions de croissance déjà contestées, paraît bien irréalisable… L’échéance 2015 instituée par la loi sur l’accessibilité approche à grands pas. Pour ne pas risquer d’être sanctionné à partir de janvier, il est indispensable soit de rendre les locaux conformes, soit d’obtenir une dérogation, soit d’établir un agenda d’accessibilité programmée (Ad’Ap). Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Martin, M. Bergougnoux, M. Sévalle, C. SolettaL. Chauveau, D. Schmidt, S. Mercier, C.-B. Wierzba, 0M. Grégoir, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Octobre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Actualité 01 Éditorial, par Michel Bergougnoux 04 CNPS : Déréglementation et loi de santé dans le viseur ! 11 Journée sans professions libérales : Le 30 septembre dans la presse 12 Brèves

Exercice et cabinet 14 21 18 24 27

Accessibilité : Mode d’emploi avant l’échéance 2015 CCAM : Vous avez dit hiérarchisation ? Congrès de l’ADF/stand CNSD : Innovation et imagination Congrès ADF : Le burn-out. Comment s’en protéger ? Brèves

Environnement de santé 29 Nutrivigilance : Les « nouveaux aliments » passés au crible 33 Virus Ébola : Recommandations pour l’abord d’un cas suspect 35/36 Brèves

Formation continue 39 Revue de presse

À propos d’une méthode pour déterminer la présence de sang à la surface et dans la lumière du canal d’une aiguille, après l’injection d’un anesthésique local

Par F. Montagne-Lainé 6

Loi de finances pour 2015

41 Médecine buccale

Le point sur les pathologies endocriniennes. 1ère partie : le diabète D. Schmidt, S. Mercier et C.-B. Wierzba

Un projet irréaliste !

Culture et loisirs 46 À voir : Les Nègres et De quoi parlez-vous ? 51 À voir : Les Borgia et leur temps 55 À rouler : Nouvelles Toyota Aygo, Peuget 108 et Citroën C1

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Actualité

Comme chaque année, les professionnels de santé libéraux se sont retrouvés lors de la journée de professions de santé (CNPS) organisée le 3 octobre. Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, en vue de la Confédération sur la déréglementation et la loi de santé.

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Journée de rentrée du CNPS

Déréglementation et loi de san té le viseur C’

est un vrai ras-le-bol qu’ont exprimé les professions libérales de santé au cours de cette journée de rentrée. Et les chirurgiens-dentistes n’étaient pas en reste. Pour preuve, face au manque de considération envers la profession et le désaccord vis-à-vis du projet de loi « croissance et pouvoir d’achat », « on était à 60 à 70 % à avoir fermé notre cabinet le 30 septembre », a annoncé Catherine Mojaïsky. La présidente de la CNSD a souhaité mettre en garde contre ce qu’elle considère comme une volonté des pouvoirs publics de monter les professionnels les uns contre les autres et notamment les prothésistes-dentaires contre les chirurgiens-dentistes. « On constate également que le gouvernement a la volonté de dresser les Français contre des “riches 4

privilégiés” », a-t-elle souligné. Et d’ajouter ironiquement : « Il paraît qu’on se gave sur la prothèse, on le sait tous ! C’est pourquoi cela fait des années que l’on veut réguler notre secteur sans prendre en compte le fonctionnement global de nos cabinets. » Alors que le gouvernement s’est fixé pour objectif, avec son plan triennal 2015-2017, d’économiser 10 milliards d’euros sur la santé, la présidente de la CNSD a rappelé encore une fois aux autres professionnels de santé que les chirurgiens-dentistes étaient dans une situation particulière : « les 2/3 de notre activité sont en tarifs opposables mais cela ne représente que 1/3 de nos honoraires ». Et de poursuivre : « Au fil du temps, on ne voit que l’aspect honoraires libres et on oublie que l’accès aux soins que nous offrons est réel et qu’il permet à tous les Français de venir se faire soigner à des prix ridicules. » La CNSD a d’ailleurs demandé à l’Assurance maladie de faire

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1635 du 16 octobre 2014

une étude comparative sur des actes identiques effectués par des libéraux et par des hospitaliers. « Les résultats nous ont scotchés », a-t-elle reconnu. Une extraction en libéral coûte 33,44 euros et un même acte reviendrait à 400 euros à l’hôpital ! Et pour quatre dents de sagesse, l’acte coûte 150 euros en libéral et atteindrait 900 euros à l’hôpital ! « De plus en plus de confrères envoient les patients à l’hôpital car les prix sont trop ridicules en libéral, a-t-elle fait savoir. Mais l’impact sur l’Assurance maladie est considérable. Il faut redonner de l’attractivité aux actes simples. »

Révision des tarifs opposables 60 à 70 % des charges d’un cabinet dentaire se justifient par le plateau technique, alors que « cela fait 26 ans que les bases de la prothèse n’ont pas bougé », a indiqué Catherine Mojaïsky. Une situation qui

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Actualité

de en

rentrée du Centre national des a profité pour rappeler le point de

n té dans Une absence remarquée et inexcusable Invitée comme tous les ans, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a brillé par son absence à la Journée de rentrée du CNPS. « Nous débattrons entre nous car ni la ministre, ni les politiques, tous bords confondus, n’ont jugé utile de venir perdre leur temps dans un échange avec les libéraux de santé, a souligné ironiquement Philippe Gaertner, président du CNPS. Ce n’est pourtant pas faute de les solliciter. Je ne sais pas encore si nous devons en tirer des conclusions. » Et pourtant, la présence de la ministre aurait pu être un moyen de rassurer les professionnels libéraux inquiets face « à une nouvelle organisation du système de soins » dans lequel ils entrevoient à la fois « un retour de l’étatisation », une déréglementation touchant « au devenir de leur statut libéral » et une restriction de moyens avec « les plans d’économie qui s’enchaînent et pèsent lourdement sur les soins de ville ».

explique pourquoi les Complémentaires santé sont devenues un acteur déterminant dans le système et sont majoritaires dans le paiement des honoraires. La profession a d’ailleurs mené des négociations tripartites avec l’Union nationale des caisses d’assurances maladies (Uncam) et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam). « Aujourd’hui, nous devons penser aux deux financeurs, souligne-t-elle. Mais il y a des marges de manœuvres financières considérables à l’Unocam qui permettraient de redonner du sens aux tarifs. » Il faut selon elle « bouger les lignes », d’autant plus que les jeunes chirurgiens-dentistes ne veulent plus s’installer dans les zones rurales désertifiées pour appliquer des prix non cohérents avec leur activité. Ils ne demandent pas une augmentation de leurs revenus mais une revalorisation des actes opposables. La présidente de la CNSD appelle ainsi à une réforme globale du secteur bucco-dentaire et plaide pour une mise à plat totale qui ne doit pas uniquement tenir compte des prothèses. « Mais sans les politiques, on n’y arrivera jamais, lance-t-elle, comme un appel. Il faut qu’ils aient le courage de porter ce projet devant les Français, sans donner l’impression de nous donner à nous, chirurgiens-dentistes, du pouvoir d’achat car un doublement des tarifs opposables entraînera forcément une régulation des prix de la prothèse. Il faut le faire, sinon tout va exploser puisqu’être conventionné n’aura plus de sens. » Enfin, Catherine Mojaïsky est revenue sur le problème de l’ouverture au capital des Sociétés d’exercice libéral (SEL) envisagée dans la loi « croissance et pouvoir d’achat ». « Face aux problèmes que peuvent rencontrer les jeunes chirurgiens-dentistes lorsqu’ils s’installent, Bercy suggère une aide des investisseurs », s’étonne-t-elle. Cette problématique de la financiarisation des professions libérales via l’ouverture du capital des SEL aux financiers étrangers au secteur de la santé inquiète l’ensemble des professions libérales de santé. Médecins, pharmaciens, infirmières ou encore mas-

seurs-kinésithérapeutes ont successivement fait part de leurs craintes, d’autant plus que l’heure est à l’exercice regroupé. Mais en raison du franc succès de la journée de mobilisation du 30 septembre, le gouvernement réfléchit et organise actuellement des rencontres bilatérales avec les différentes professions de santé.

Laure Martin

Philippe Gaertner.

Loi de santé, loi Macron, PLFSS

Les professionnels de santé inquiets et las de la défiance Projet de loi de santé, projet de loi sur la croissance et le pouvoir d’achat, projet de financement de la Sécurité sociale pour 2015, trois sujets sur lesquels la Journée de rentrée du CNPS du 3 octobre s’est penchée. Trois sujets d’incertitude et d’inquiétude, comme l’a relevé Philippe Gaertner, le président du CNPS, dans son discours d’ouverture. Il ressort des différentes interventions de la journée que les libéraux sont las des inversions de priorité, de l’absence de perspective et d’une certaine forme de mépris de la part du gouvernement à leur égard. Une inquiétude aggravée « par le manque de concertation avecle gouvernement », conclut le président du CNPS, lequel appelle à un véritable dialogue avec les ministères concernés.

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Actualité

Loi de finances pour 2015

Un projet irréaliste ! De prime abord, le projet de loi de finances ne devrait pas peser sur les cabinets dentaires. Toutefois, il ne sera pas neutre à titre privé. Maintenant, il apparaît évident que ce projet repose sur une prévision de croissance très contestable, ce qui rend bien incertaines ses ambitions ! Par Michel Bergougnoux Trésorier général

e projet de loi de finances pour 2015 présenté le 1er octobre dernier s’inscrit dans un plan d’économie triennal de 50 milliards d’euros sur 2015-2017 dont 21 milliards en 2015. Basé sur une prévision de croissance de 1 % (0,4 % en 2014 alors que 0,9 % était prévu), il est ambitieux et d’ores et déjà remis en cause, à la fois par le « Haut Conseil des finances publiques » qui le juge optimiste et par la Commission européenne qui le trouve plus qu’insuffisant car le déficit public ne serait ramené sous les 3 % qu’en 2017 !

Nos cabinets dentaires ne devraient pas être impactés par cette loi de finances. Il n’est pas prévu d’augmentation des prélèvements, ni de nouvelles taxes… Par ailleurs, la montée en charge du CICE (crédit impôt compétitivité emploi) devrait même entraîner une baisse de nos charges. Mais il y a beaucoup d’incertitudes dans ce PLF basé sur une croissance de 1 % 6

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SERGEY NIVENS/FOTOLIA

Les cabinets dentaires épargnés

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2. Économie de 7,7 milliards sur l’État • 1,4 milliard via la réduction de l’effectif et des salaires des fonctionnaires, • 2,1 milliards grâce à la mise en œuvre et le développement d’une politique de dématérialisation, et d’une optimisation de la politique immobilière, • 1,9 milliard de baisse des dotations aux Agences de l’eau, Chambres de commerce, Chambres d’agriculture, Universités, • 2,4 milliards de baisse des interventions de l’État dans des domaines aussi variés que l’agriculture, le logement, les subventions aux associations et aux entreprises.

RADA COVALENCO/FOTOLIA

Répartition des 21 milliards d’économie en 2015

1. Baisse de 3,7 milliards de la dotation aux collectivités locales Le secrétaire d’État au Budget, Christian Eckert, a démontré aux communes, départements et régions que leurs recettes avaient progressé de 2,3 % en 2012 et 1,9 % en 2013, bien au-dessus de l’inflation ! L’objectif de Bercy étant de freiner la tendance à la hausse des dépenses des collectivités locales, il a réduit sa dotation afin que le montant de ces dépenses soit proche de l’inflation. Les collectivités auront donc la possibilité de compenser « ce manque à gagner » en augmentant les impôts locaux ! Résultat : une partie non négligeable de ces 3,7 milliards risque d’être supportée par les contribuables que nous sommes.

Les conséquences du PLF à titre privé

1. Quelques bonnes nouvelles pour certains • Impôt sur le revenu La mesure phare de ce PLF 2015 est la suppression de la 1ère tranche d’impôt sur le revenu d’où le nouveau barème dont les autres tranches seront revalorisées de l’inflation.

GSTUDIO GROUP/FOTOLIA

qui ne sera sans doute pas atteinte… On ne fait que colmater les trous abyssaux de la dette et on remet à demain les décisions politiques qui permettraient un redressement économique. Alors, que faire dans ce contexte incertain ? L’immobilier, valeur refuge, devrait connaître un certain intérêt de notre part. En effet, la baisse de la valeur des biens en général et des taux d’intérêt très, très bas permettront peut-être de faire quelques affaires intéressantes…

La mesure phare de ce PLF 2015 est la suppression de la 1ère tranche d’impôt sur le revenu

MIMON/FOTOLIA

L’immobilier, valeur refuge, devrait connaître un certain intérêt de notre part

RADELPHIMAGES/FOTOLIA

Actualité

3. Économie de 9,6 milliards sur la protection sociale • 3,2 milliards d’économie sur les dépenses de santé, • 6,2 milliards d’économie de la protection sociale proprement dite : dans ce domaine, c’est le « flou budgétaire » et il est encore difficile d’apprécier l’ensemble des mesures qui permettront d’arriver à ce chiffre. Il reste 1,2 milliard de « surprises à venir » : - 700 millions d’économies sur la politique familiale (voir ci-dessous), - 500 millions sur la gestion des Caisses de retraite. Et, pour les 4 milliards restant, à des mesures votées auparavant, refonte de l’Unedic, de la politique familiale (quotient familial), des retraites, annoncées dans la loi de finances pour 2014 et qui devrait produire tous ses effets en 2015 !

LE BARÊME D’IMPÔTS SUR LE REVENU 2014 Jusqu’à 6 011 €

De 6 011 à 11 991 €

5,50 %

De 11 991 à 26 631 €

14 %

De 26 631 à 71 397 €

30 %

De 71 397 à 151 200 €

41 %

Plus de 151 200 €

45 %

2015 Jusqu’à 9 690 €

De 9 690 € à 26 764 €

14 %

De 26 764 € à 71 754 €

30 %

De 71 764 € à 151 956 €

41 %

Au-delà de 151 956 €

45 %

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Actualité

6 millions de contribuables paieront moins, 3 millions de ménages sortent de l’IR ! Concrètement, les ménages commenceront à être imposés à partir de 10 000 € par part contre 6 000 € actuellement. Les revenus seront alors taxés à 14 % de manière progressive, grâce à un mécanisme de lissage (décote) pour éviter une entrée trop brutale dans le barème. Une mesure loin d’être inintéressante pour certains confrères, même avec 2 enfants, dont le bénéfice déclaré est inférieur à 35 000 €. Ils sont 15 % ! Exemples : - Un célibataire avec 1354 € net par mois en 2014 (1,2 smic) et bénéficiant de la prime pour l’emploi verra son impôt diminuer de 44 % ; il passera de 502 € en 2014 à 280 € en 2015. - Un couple avec 2 enfants et 3160 € net par mois en 2014 (1,4 smic) verra son impôt diminuer de 100 % ; il passera de 745 € à 0 €. - Le même couple avec 40 000 € aura un impôt divisé environ par 2 et paiera 520 € d’impôt en 2015. - Le même couple, un peu plus haut dans la hiérarchie des revenus, avec 45 000 € verra son imposition passer de 1620 € à 1465 €. - Un couple de retraités percevant 1357 € net de pension en 2014 verra son impôt diminuer de 22 % ; il passera de 1524 € à 1194 €. Les « autres », c’est-à-dire la majorité des chirurgiens-dentistes, verront leur imposition reconduite. 8

MIMON/FOTOLIA

La taxation de tablettes, ordinateurs, téléphones qui eux aussi participent à la diffusion de programmes TV, est également à l’étude

• Immobilier Accroissement des aides et avantages sont prévus : - la vente de terrain constructible bénéficie d’une baisse de 30 % sur l’imposition des plus-values qui elles-mêmes sont exonérées après 22 ans de détention au lieu de 30. - l’investissement locatif dans le neuf « loi Pinel » qui permet de louer à ses ascendants et descendants, offre le choix entre 3 durées de location (six, neuf ou douze ans) avec une réduction croissante d’impôt (2 % par année de location). - le prêt à taux zéro est prolongé et étendu : 80 000 bénéficiaires au lieu de 44 000 devraient bénéficier de ce système pour acquérir leur résidence principale qui est élargie à l’achat de logement ancien à réhabiliter en milieu rural. - le taux du crédit d’impôt pour la transition énergétique est porté à 30 %. Mais la liste des travaux éligible à ce dispositif n’a pas encore été dévoilée.

2. Quelques mauvaises nouvelles pour tous ● Une politique familiale revue à la baisse Prime de naissance : 923 € pour le premier enfant. Elle est divisée par 3 (308 €) pour les naissances suivantes à compter du 1er janvier 2015. - Le congé parental revisité : Sa durée totale est maintenue à 3 ans. Pour les femmes, la durée maximale passe de 3 ans à 18 mois. Pour les hommes, la durée maximale passe aussi à 18 mois. Bien joué ! Les hommes étant moins nombreux à prendre un congé parental, moins d’indemnisations seront versées. - Majoration des allocations familiales : Augmentées de 65 € par mois dès que le

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2e enfant atteint l’âge de 14 ans, il faudra maintenant attendre 16 ans pour toucher 780 € de plus par an. - Diminution des aides pour la garde d’enfant : Réduction de 36 à 35 mois pour la prestation d’accueil d’un jeune enfant.

À moins que tout cela soit abandonné au profit de la mise sous conditions de ressources des allocations familiales. ● Les fonctionnaires à la diète - Statu quo pour les effectifs : Les hausses du nombre de fonctionnaires dans l’Éducation nationale (près de 10 000) seront compensées par une baisse du nombre de fonctionnaires dans la défense (-7 500) et les finances (-2 500). - Gel des salaires : Le point d’indice restera gelé presque jusqu’en 2017, soit 7 ans sans augmentation ! Réduction de 50 % des enveloppes dédiées aux mesures catégorielles (avancement, primes…). ● Les hôpitaux incités à favoriser l’ambulatoire Les 3,2 milliards d’économie sur la sécurité sociale passeront par un développement de la chirurgie ambulatoire : 200 millions d’économie attendus dans ce secteur. ● Hausse de 4 centimes du gazole à la hausse La hausse de la taxe sur les diesel au 1er janvier 2015 (+2 centimes) pour compenser le manque à gagner de l’écotaxe des poids lourds, et 6 mois plus tard (2 centimes encore de plus) sur l’ensemble des carburants dans le cadre de la montée en charge de la taxe carbone. Bref, le plein de 50 litres vous coûtera 2,40 € de plus ! ● Hausse de 3 € pour la redevance télé La taxation de tablettes, ordinateurs, téléphones qui eux aussi participent à la diffusion de programmes TV, est également à l’étude.

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Actualité

Journée sans professions libérales

Le 30 septembre dans la presse Outre les défilés, les rassemblements et les rencontres avec les autorités civiles, la journée du 30 septembre a été marquée par une avalanche d’articles dans la presse nationale ou régionale. À l’origine de ces articles, les très nombreuses conférences de presse organisées localement avec l’aide de syndicats départementaux de la CNSD.

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Actualité

Radio et TV Les retombées presse n’ont pas été qu’écrites. De nombreuses interviews vidéo ou radio de chirurgiens-dentistes ont été réalisées. Retrouvez la plupart de ces interventions sur la page facebook ou le site de la CNSD.

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Brèves

PROFESSIONS RÉGLEMENTÉES

La CNSD se mobilise pour une manifestation nationale !

PLFSS 2015 Les amendements de la CNSD Dans le cadre du PLFSS 2015, et de son examen par l'Assemblée nationale, la CNSD a adressé plusieurs propositions d'amendements aux députés en amont des travaux de la Commission des affaires sociales qui débutent le 14 octobre, et concernent : - la dérogation au principe du tiers payant pour les professions médicales, - la suppression de l’obligation de tiers payant pour les patients sans médecins traitants étendue à l’ensemble des professionnels de santé, - la garantie de paiement des professionnels de santé libéraux dans le cadre de l’amélioration de l’accès aux soins et des droits des patients, - le rétablissement des budgets d'accompagnement par l'Assurance maladie des examens de prévention chez les enfants et les adolescents (M’T Dents), - l'équité économique entre le secteur libéral et les centres de santé, - la mise en place d'un sousOndam des dépenses de médecine bucco-dentaire et le maintien de la part des dépenses d’assurance maladie pour la médecine bucco-dentaire, - le financement des organisations syndicales représentatives au niveau national dans le cadre de la démocratie sanitaire. 12

En dépit du risque du projet de loi « croissance et pouvoir d’achat » et de la mobilisation nationale du 30 septembre dernier avec 120 000 professionnels libéraux dans la rue, le gouvernement n’a toujours pas infléchi sa position. La CNSD rappelle que la suppression du numerus clau-

sus, la dissociation de l’acte prothétique, l’ouverture du capital de sociétés d’exercices à des investisseurs non professionnels prévues dans ce projet de loi menaceraient dangereusement la qualité et la sécurité des soins bucco-dentaires. Aussi, la Confédération s’associe pleinement à la position du 9 octobre prise par le Conseil national de l’UNAPL et demande à ses adhérents et à l’ensemble de la profession de maintenir la pression. Une manifestation est donc en cours de préparation pour se dérouler à l’issue de la parution du texte final du projet de loi. La date n’est donc pas fixée ; elle dépendra de la publication du projet de loi.

PLFSS 2015

Avis défavorable des conseils de la Cnamts et de l'Uncam Les conseils de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) ont donné un avis défavorable à l'avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2015 dans un communiqué du 8 octobre. « Les conseils de la Cnamts et de l'Uncam ont été informés de la forte contrainte qui pèse aujourd'hui sur l'Ondam [objectif national des dépenses d'assurance maladie] et notamment des dépenses relatives aux nouveaux médicaments. Ils manifestent leur inquiétude sur ce sujet », écrivent-ils dans une conclusion adoptée à la quasi-unanimité. « Si les articles 3 et 10 du PLFSS 2015 visent à renforcer le mécanisme de régulation des dépenses remboursées de médicaments, les conseils attirent l'attention du gouvernement sur la nécessité, afin de garantir l'accès

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aux médicaments innovants, de concilier la maîtrise des coûts et la pérennité de l'accès aux soins », concluent-ils. Ces deux articles traitent du mécanisme de régulation pour les médicaments du traitement de l'hépatite C chronique et de la refonte du mécanisme de la clause de sauvegarde sur le médicament. L’Unocam critique en particulier la fusion de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) et de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) versées par les mutuelles, assurances et instituts de prévoyance. Elle note que cette harmonisation est « présentée comme une simplification, ce qui est inexact pour les organismes complémentaires d'assurance maladie ». Le PLFSS pour 2015 prévoit de limiter la croissance de l'Ondam à 2,1% en engageant un plan de 3,2 milliards d'euros d'économies sur les dépenses tendancielles. GAJUS/FOTOLIA

En bref

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Exercice et cabinet

Accessibilité

Mode d’emploi avant l’échéance 2015

par Michel Sévalle Secrétaire général adjoint

La loi impose que tous les cabinets dentaires soient accessibles aux personnes handicapées le 1er janvier 2015. Seules des dérogations obtenues ou la mise en place d’un agenda d’accessibilité programmée (Ad’ap) éviteront aux contrevenants les amendes prévues. Explications des procédures légales à mettre en œuvre sans tarder. u 1er janvier 2015, les locaux des professions de santé devront être accessibles aux personnes handicapées (loi de février 2005). Toutes les structures de professions libérales, soit 650 000, devront adresser une déclaration sur l’honneur au préfet afin de déclarer leur accessibilité supposée ou réelle en LRAR. Cette attestation peut être réalisée dès maintenant ou, si des travaux sont en

cours, dans un délai de deux mois après la fin des travaux, sans que cette date excède le 31 mars 2015. Mais des dérogations sont possibles, plusieurs motifs étant prévus par la loi : • l’impossibilité technique liée à l’environnement ou au bâtiment, • la préservation du patrimoine architectural, • la disproportion entre la mise en acces-

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sibilité et ses conséquences : réduction significative de l’espace dédié à l’activité professionnelle, impact économique des travaux risquant d’entraîner la cessation de l’activité ou son déménagement... Pour la plupart des cabinets dentaires qui sont soumis simplement à l’impôt sur le revenu, le motif de dérogation intégrera l’ensemble des charges mais aussi les coûts de maintenance ainsi que la rémunération

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Exercice et cabinet

Toute demande de dérogation doit être réalisée avant le 31 décembre 2014

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de l’exploitant. Si le résultat est supérieur à deux fois et demie le SMIC, soit 42 906 € annuels, la dérogation ne sera pas acceptée. Pour les structures soumises à l’impôt sur les sociétés telles les SEL ou les SCP ayant opté pour cet impôt, la demande de dérogation sera plus difficile à obtenir car le résultat économique est basé sur le chiffre d’affaires moins les charges d’exploitation ainsi que les déductions, dotations, amortissements, provisions et emprunts à moins d’un an. Ce résultat doit être inférieur à zéro pour l’obtention de la dérogation. Et depuis la parution de l’ordonnance du 27 septembre 2014 : • les ERP qui changeraient de destination ou fermeraient dans l’année qui suit l’entrée en vigueur de l’ordonnance (soit le 27 septembre 2015), sont exonérés d’attestation d’accessibilité ou de demande d’Ad’Ap, • l’opposition de l’AG de la copropriété à ces travaux selon les conditions prévues dans un futur décret.

Demande de dérogation seule Toute demande de dérogation doit être réalisée avant le 31 décembre 2014 à partir du formulaire Cerfa n°13824 intitulé « Demande d’autorisation de construire, d’aménager ou de modifier un établissement recevant du public ». Ce formulaire sert à la fois pour effectuer une demande de dérogation et une demande d’autorisation de travaux. Ce formulaire est à adresser à la CCDSA. Pour les confrères ayant fait réaliser un audit, la demande de dérogation avec les pièces nécessaires ainsi que l’au-

dit doivent être accompagnés d’une lettre explicative motivant les demandes (une lettre type sera proposée sur le site de la CNSD). Le délai de réponse de l’administration (sauf exception) est de 5 mois après réception du dossier. La non-réponse vaut acceptation tacite, conformément au Conseil de simplification d’avril 2014. Si une pièce est absente, l’administration ne dispose que d’un mois pour la réclamer et le délai de réponse court après la réception de cette pièce. En cas de refus de dérogation partiel ou total, le délai de dépôt d’un Ad’Ap est fixé au 27 septembre 2015.

Validation d’un Ad’Ap L’agenda d’accessibilité programmée (Ad’Ap) permet à tout chirurgien-dentiste recevant du public (ERP 5e catégorie) de rendre accessible son établissement après la date limite du 1er janvier 2015 (en réalité, la date effective est le 11 février 2015 soit 10 ans après la promulgation de la loi de 2005). C’est le seul moyen d’éviter les sanctions applicables en cas de plainte pour non accessibilité des locaux si l’on ne bénéficie pas d’une dérogation. L’agenda d’accessibilité programmée correspond à un engagement de réaliser des travaux dans un délai déterminé (jusqu’à 3 ans, sauf cas très particuliers), de les financer et de respecter les règles d’accessibilité. Le dossier doit obligatoirement être déposé avant le 27 septembre 2015 à la mairie (ou dans des cas particuliers, auprès du préfet). Tout non-dépôt ou dépôt après cette date est passible d’une amende administrative. Le formulaire de « dépôt des pièces jointes à une demande de validation d’un agenda d’accessibilité programmée » est à utiliser uniquement quand une demande de dérogation est impossible. Toutes les pièces nécessaires à ce dépôt sont indiquées dans

L’ordonnance du 27 septembre 2014 Des quatre chapitres de cette ordonnance, seul le premier concerne les chirurgiens-dentistes et toutes les professions libérales. CHAPITRE I Article 1 : modification du statut des copropriétés pour que dans les constructions à venir des places de parking handicapés soient créées ainsi que la modification des règlements de copropriété pour l’accès à ces places. Décret à venir. Article 2 : il précise deux concepts : - La disproportion manifeste entre les améliorations à apporter et leurs coûts, leurs effets sur l’usage ou la viabilité de l’exploitation. - Le principe de l’obtention d’une dérogation après refus des travaux par l’assemblée générale de copropriété. Article 3 : - Il crée les Ad’Ap : agendas d’accessibilité programmée. - Le contenu de l’Ad’Ap. Décret à venir. - Formalise la date ultime de dépôt au 27 septembre 2015. - Précise la durée de 3 ans. - Suspend l’Ad’Ap en cas de difficultés financières. - Modalités de suivi. Décret à venir. - Consacre une amende de 1 500 € en cas de non dépôt de l’Ad’Ap ou de nontransmission des documents de suivi. - Une sanction financière entre 5 % et 20 % du montant des travaux en cas de non-exécution ou de retard injustifié sans dépasser 5 % de la capacité d’autofinancement ou du revenu fiscal de référence. Attention, la non-réponse entraîne la suppression du plafond. Article 4 : création du fonds d’accompagnement à l’accessibilité dont les ressources proviennent des sanctions financières de l’article 3.

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ce formulaire. Les modalités de refus et d’acceptation d’un Ad’Ap sont différentes selon que l’on demande une période de 3 ans pour la réalisation des travaux ou une prolongation de cette période de 3 ans.

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Exercice et cabinet

Pour une période de 3 ans, la non-réponse dans les délais indiqués vaut acceptation ! Pour une période de 3 ans, la non-réponse dans les délais indiqués vaut acceptation ! Pour des périodes de plus de 3 ans, la nonréponse vaut refus ! Aussi vaut-il mieux demander à la préfecture, sauf exception, un Ad’AP sur une période de 3 ans.

Demande de dérogation avec Ad’Ap Le formulaire « Demande d’autorisation de construire, d’aménager ou de modifier un établissement recevant du public » est à utiliser au cas où une demande de dérogation est déposée pour un certain nombre d’éléments, mais que d’autres parties du dossier nécessitent des travaux sur une seule période de 3 ans et pas plus.

Les aides à la demande de dérogation Différentes structures peuvent vous aider à élaborer votre dossier. • Pour les plus aguerris Vous trouverez des outils sur le site du ministère de l’Écologie, du Développement durable et de l’Énergie : www.developpement-durable.gouv.fr/-Accessibilite-.html. Ces outils vous permettront, dans les cas simples de dérogation ou quand la mise aux normes est aisée à réaliser, d’élaborer votre dossier. • Pour les autres De nombreux professionnels peuvent vous 16

Il ne faut jamais envoyer aux CCDSA les imprimés bruts avec l’audit réalisé sans une lettre d’accompagnement exposant les motifs de demande de dérogation aider à débroussailler, auditer, réunir les éléments nécessaires, compléter ou remplir des demandes de dérogations ou d’Ad’Ap. La CNSD a pris les devants en contractualisant avec la société SGS et propose à ses syndiqués, à un tarif très en dessous des prix habituels du marché, un audit de leurs structures sur tous les points nécessaires, en partant de la voirie jusqu’au cabinet dentaire, et examinant sur tous les types de handicaps les motifs de dérogation. Cette société ne remplit pas les imprimés ; cela lui est réglementairement interdit. Mais

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elle vous indique les points exacts de possibilité de dérogation ainsi qu’un chiffrage approximatif des travaux nécessaires. Attention ! Il ne faut jamais envoyer aux CCDSA les imprimés bruts avec l’audit réalisé sans une lettre d’accompagnement exposant les motifs de demande de dérogation. En cas de nécessité, rendez-vous sur le site de la CNSD où un lien d’aide avec une FAQ vous guidera. Si vous ne trouvez pas l’information nécessaire, adressez-vous à cndservices@cnsd.fr

Aide documentaire Tous les formulaires cités (en dehors du Cerfa concernant les dérogations) sont des projets concertés entre les parties prenantes au dossier. Les formulaires définitifs restent à paraître au JO entre octobre et décembre mais ne devraient pas être éloignés de ceux aujourd’hui disponibles sur le site CNSD ou auprès de vos syndicats départementaux.

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Exercice et cabinet

Congrès de l’ADF/stand CNSD

Innovation et imagination Save the date : le Congrès de l’ADF, c’est du 26 au 29 novembre et nous vous attendons sur notre stand résolument numérique !

ul ne l’ignore et encore moins nos lecteurs avertis : le Chirurgiendentiste de France est désormais accessible sur mobile depuis votre smartphone ou votre tablette sous Androïd ou système d’exploitation Apple. Ce nouveau canal de diffusion du CDF, grâce à l’utilisation des dernières technologies, sera à l’honneur dans l’édition 2014. Le stand aura en effet pour thème principal l’application CDF et l’utilisation du numérique en général. Il montrera à tous les visiteurs que dans une époque en pleine mutation, marquée par la mobilité informatique, la Confédération ne se laisse pas distancer et reste en première ligne. Nul doute que ceux qui n’ont pas encore franchi le cap de la lecture du CDF en ligne l’adopteront une fois qu’ils auront été immergés dans cet univers.

Dans l’ère du temps Pour symboliser cette époque high-tech, un décor en circuit informatique imprimé habillera le bas des meubles du stand et le logo de la CNSD sera projeté par un laser sur le plafond du salon. Même les éclairages, des leds blancs et de couleurs qui illumineront l’ensemble de la structure, ont été pensés pour faire entrer les visiteurs dans un univers high-tech. À ne pas rater, la statuette Weltanshauung de l’artiste allemand Ottmar Horl, symbole de cet ancrage dans la modernité, visionnera du haut du stand de la CNSD le monde en pleine transformation. Un espace sera entièrement dédié à la visite 18

virtuelle du site Internet et de l’appli CDF grâce à des tablettes mises à disposition du public. Chacun sera invité à interagir avec des « like » au dynamisme et à la modernité de la CNSD. Nous accueillerons également deux de nos partenaires : les sites Land et Am’tech qui s’inscrivent également dans une dynamique de recherche et d’innovations technologiques. Le premier vous propose de créer votre site Internet, le second assure le contrôle qualité externe de vos équipements de radiologie.

Écrin de verdure Pour contrebalancer cette atmosphère ultramoderne, un écran végétal de bambous verts délimitera une zone conviviale destinée à la détente. Cet espace à l’abri de l’agitation du salon permettra rencontres et échanges entre adhérents et cadres de la CNSD. Autre innovation : fini les remplissages à la main de bulletins pour les tirages au sort ! Pour la première fois, les animateurs du

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stand disposeront de douchettes pour scanner les badges des visiteurs et faciliter ainsi l’organisation des jeux concours ! Si vous êtes syndiqué, vous pourrez peut être remporter cette année 1000 € en bons d’achats GACD. Un tirage au sort aura lieu chacun des quatre jours du Congrès. Les étudiants auront quant à eux la possibilité de gagner des caméras GoPro. L’innovation n’est rien sans l’imagination qui l’accompagne et à laquelle nous ferons prendre vie ensemble sur votre stand.

Infos pratiques N’oubliez pas votre tablette ! Les cadres nationaux et départementaux vous accueilleront du 26 au 29 novembre sur le stand 1L12.

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Exercice et cabinet

Contrairement aux médecins, la hiérarchisation des actes de la CCAM réalisée par les chirurgiens-dentistes n’a pas été validée avant sa mise en place mais elle est prévue à court terme afin de rectifier des anomalies flagrantes dans la valeur relative des actes, sur l’échelle commune des actes médicaux. Pourtant, certains nous ont accusés de brader la profession et ont affublé à cette classification le sobriquet de « confédérale ». Bien au contraire, en refusant de reconnaître cette hiérarchisation, la CNSD a préservé les intérêts de notre profession. Examinons les raisons de ce choix.

Par Christian Soletta Conseiller technique

CCAM

Vous avez dit hiérarchisation ? P

our mieux appréhender le problème, prenons un exemple : vous avez tous constaté l’indigence des tarifs opposables pour la pose d’implants dans le cadre des cancers buccaux ou des agénésies multiples liées aux maladies rares. Volonté politique d’un ministre en 2007, nous n’avons pu faire échec à une telle tarification en raison de l’absence d’un syndicat minoritaire lors du vote en Commission de hiérarchisation des actes professionnels. Mais comment ces tarifs ont-ils été déterminés ? Tout simplement, par application de la méthode de calcul CCAM selon la formule que tout le monde connaît : tarif = W x (FC+ Cg) + S, puis conversion en NGAP (nous étions en 2007). Vous trouverez dans l’extrait du rapport du département des actes de 2007 les détails de la méthode de calcul. Vous l’avez compris, il était impossible pour la CNSD de reconnaître cette méthode qui conduisait à cette aberration tarifaire.

Où est le bug ? Examinons de plus près les paramètres du calcul. Le facteur de conversion (FC) est la valeur ajoutée médicale commune à toutes les professions médicales. La valeur déterminée conventionnellement pour les médecins est fixée à 0,44 €. Les charges générales (Cg) sont spécifiques à chaque

IA OL OT /F M 32 RIS CH

spécialité médicale. Pour valoriser ces actes, on a attribué le « Cg » de chirurgie (0,269 €), sauf que la chirurgie pour les médecins se pratique dans les établissements de santé dont les charges de structures sont facturées à part. Ce premier biais pourrait trouver une solution par la détermination exacte de nos charges de structure, sauf que l’analyse fine des autres spécialités à plateau lourd comme les radiologues (0,771 €) montrent que cette voie serait insuffisante pour rétablir des honoraires économiquement viables. Le paramètre « S » correspond à des surcoûts

spécifiques à l’acte, en l’occurrence les frais du dispositif médical (implant). Reste le point travail « W » déterminé en fonction de quatre critères : la durée, le stress, la compétence technique et l’effort intellectuel. La détermination de ce coefficient s’est faite au début des années 2000, d’abord en intraspécialité (le bucco-dentaire) puis en interspécialité pour avoir une échelle commune entre toutes les spécialités médicales. Si, globalement, la hiérarchisation intra-spécialité se montre cohérente, il n’en est pas de même lors de sa transposition en hiérarchisation inter-spécialité. Pour mieux

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Exercice et cabinet

appréhender cette seconde anomalie, il faut analyser un second critère, l’intensité de l’acte, qui est le rapport entre le point travail « W » et le temps de « travail ». L’intensité de l’acte mesure en fait sa valeur ajoutée. Pour faire simple, les actes de prophylaxie ont une intensité de 0,7, les actes de prothèse de 0,9, les actes conservateurs de 1, l’endodontie 1, 2 et les actes de chirurgie 1,8. Pour les médecins, les actes simples commencent avec une intensité de 4. Vous l’avez compris, cela signe une sousévaluation générale des actes bucco-dentaires par rapport aux actes des autres spécialités médicales. L’application de la hiérarchisation actuelle à nos actes et de la méthode de calcul CCAM initialement prévue pouvaient conduire, certes, à une petite revalorisation des actes opposables, mais tout à fait insuffisante pour équilibrer notre exercice. À l’inverse, elle figerait les actes à entente directe en particulier prothétiques à

des niveaux catastrophiques, et dans tous les cas inacceptables.

Stratégie de négociation Forte de ces analyses, la CNSD a déterminé sa stratégie de négociation sur la CCAM qui s’avérait indispensable pour des raisons politiques – l’actualité le confirme tous les jours (rapport IGF) – et techniques afin de mesurer la fréquence des actes. La CNSD a traduit ce refus de l’ordre établi dans le préambule de l’avenant n° 3 et dans la Charte en réaffirmant l’obsolescence des tarifs actuels et l’impérieuse nécessité d’établir une nouvelle hiérarchisation. Ce faisant, nous rendons caduques toutes extrapolations faites à partir de la hiérarchisation de 2002 par certains organismes ou énarques pour lesquels une simple revalorisation de 30 % des soins opposables, associée à une baisse des tarifs de pro-

thèse, devait « régler » le problème des soins bucco-dentaires. Pour redonner une visibilité tarifaire aux actes bucco-dentaires dans la perspective de la réforme structurelle et structurante, il devient désormais nécessaire de bâtir une nouvelle hiérarchisation cohérente avec les actes des autres spécialités médicales et de déterminer les charges de structures de nos petits établissements de santé. C’est le prochain travail que nous aurons à faire rapidement quand la CCAM sera totalement intégrée. Vous vous doutez bien que la CNSD n’a jamais cédé aux exigences de l’Uncam en abandonnant la hiérarchisation caduque de 2002. Au contraire, elle a forgé sa stratégie de négociation par ses analyses en évitant le piège d’une revalorisation potentielle mais insuffisante qui aurait plongé tous nos cabinets dans une apocalypse économique, l’exemple des implants étant là pour nous le rappeler tous les jours.

Proposition de tarifs des actes nécessaires aux traitements des agénésies dentaires multiples chez l’enfant (actes de bilan et de chirurgie implantaire) – Document Uncam de 2007

Actes Étape pré-implantaire - Bilan Enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires en vue de la programmation d’un articulateur Simulation des objectifs thérapeutiques sur moulages et/ou sur logiciel de simulation des arcades dentaires

Points travail initiaux W

Points travail proposés (1) (2)

Tarif hors fourniture en euros (3)

Coût matériel en euros

Tarif global en euros

Cotation proposée

33,3

non

33,3

D/K 17

28,4

70 (a)

D/K 51

29,8

65 (a)

D/K 49

101

124 (1)

87,9

350 (b)

438

DC/KC 210

25 (1)

17,7

350

368

DC/KC 176

49 (1)

34,7

60 (b)

94,7

DC/KC 45

(Extrait)

Pose d’une plaque base résine pour guide chirurgical pré-implantaire dentaire Étape chirurgicale - Pose et dépose d’implants

(Extrait)

Pose d’un implant pré-prothétique intra-osseux intra-buccal Chacun des suivants jusqu’au 4e implant au cours de la même séance Dégagement et activation d’un implant pré-prothétique intra-osseux intra-buccal

(1) Application d’un supplément de points travail de 23 % correspondant à un surcroît de travail pour enfant, en retenant le taux le plus élevé des modificateurs enfant (hors nourrisson) évalués à partir des travaux de hiérarchisation des experts et validés par le Comité de pilotage du 23 septembre 2004. (2) Acte repositionné au niveau du score de travail de l’acte de pose à la demande des membres du groupe de travail. (3) Tarif = W X (FC + Cgchir) avec FC=0,44 et Cgchir = 0,269.

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Préparez votre congrès ADF

Le burn-out. Comment s’en p ro Vous souhaitez comprendre les causes et les conditions d'apparition du burn-out ou savoir comment le prévenir ? Rendez-vous à la séance du 26 novembre sous la responsabilité scientifique de Patrick Légeron.

e concept de « burn-out » (plus exactement d’« occupational burn-out », si l’on se réfère à l’usage professionnel) désigne un état psychologique, émotionnel et physiologique résultant de l’accumulation de stresseurs professionnels variés. Contrairement à une réaction banale de stress, qui sera ponctuelle et immédiate, le burnout trouve ses racines dans le temps. Il se manifeste en réponse à une quantité de stresseurs qui se répètent continuellement et s’inscrivent dans la durée.

Phase ultime de la réaction de stress Il est donc plus juste de voir le burn-out comme une sorte d’aboutissement, de conséquence de réactions de stress quotidiens qui finissent par user et épuiser l’individu. Lorsque le stress se répète et devient chronique, ses effets délétères apparaissent vite, dus à la sur-activation non seulement des réponses biologiques et physiologiques mais aussi émotionnelles. La phase ultime du stress en est l’épuisement de l’organisme, tant physique que psychologique. C’est la phase du « burn-out ».

Les 3 phases de la réaction de stress Dans un premier temps, le burn-out se traduit par un état de fatigue psychologique caractérisé par une absence quasi-totale d’énergie émotionnelle qui se répercute sur la vitalité physique de l’individu. Celui-ci, trop engagé dans des activités professionnelles, épuise peu à peu son « capital » énergie. Il va donc puiser constamment dans ses res24

sources personnelles la force dont il a besoin pour mener ses tâches à bien. Ces ressources n’étant pas illimitées, elles finissent par se tarir. Il se sent littéralement « vidé », « au bout du rouleau ». Ce manque d’énergie est d’autant plus néfaste que l’individu pense qu’il n’a aucun moyen à sa disposition pour « recharger ses batteries ». La seule pensée d’avoir à affronter une nouvelle journée au travail dans ces conditions lui est insupportable. Cette composante d’épuisement émotionnel représente la dimension « stress » du burn-out. Le deuxième stade du burn-out se traduit par un état de dépersonnalisation caractérisé par une attitude négative et détachée de la part de l’individu envers les personnes avec lesquelles il interagit dans son contexte professionnel (collègues, clients, usagers, patients, etc.) qui finissent par être traitées tels des objets. En établissant des barrières émotionnelles entre lui, les personnes qui l’entourent et les situations susceptibles d’exiger trop d’énergie de sa part, l’individu met en place spontanément un mécanisme de défense personnel qui lui permet de ne plus « gaspiller » cette énergie qui lui fait si cruellement défaut. Ce détachement excessif est souvent accompagné d’une perte d’idéalisme. La composante de dépersonnalisation correspond à la dimension « interpersonnelle » du phénomène de burn-out. Enfin, le troisième et dernier stade du burnout comprend une diminution du sens de l’accomplissement et de la réalisation de soi. À ce stade, l’individu va porter un regard particulièrement négatif et dévalorisant sur la plupart de ses réalisations et accomplissements personnels et professionnels. Il est démotivé et son estime de soi s’en ressent.

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La perte de confiance en soi en résultant est associée à des états dépressifs importants et à une incapacité à faire face aux obligations professionnelles. Cette composante de diminution du sens d’accomplissement représente la dimension d’« autodépréciation » du burn-out.

Les symptômes L’état de burn-out se manifeste par de nombreux symptômes que l’on peut regrouper en trois catégories : les symptômes physiologiques (troubles du sommeil, fatigue chronique, insomnies, douleurs diffuses chroniques), les symptômes cognitifs et affectifs (dysphorie, hypersensibilité, pessimisme, désespoir, dépression, cynisme, indécision, manque de concentration, tendance à tenir les autres et le système responsables des problèmes personnels, isolement et détachement émotionnel, image négative de soi), les symptômes comportementaux (baisse marquée de la productivité, augmentation de l’abus de substances toxiques comme

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Préparez votre congrès ADF Séance interactive B52

Le burn-out : comment s'en protéger ?

p rotéger ?

Mercredi 26 novembre 15h30 - 18h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : les efforts fournis, l’absence de soutien social et de cohésion d’équipe, les conflits de valeur, le sentiment d’injustice ou de non équité, le manque de ressources ou de formation appropriée pour réaliser son travail.

Mieux vaut prévenir que guérir

alcool ou drogue, irritabilité, agressivité, impulsivité, repli sur soi).

L’environnement professionnel en question Le burn-out est avant tout le résultat de l’effet produit par les contextes situationnels et professionnels, même si ce phénomène se traduit essentiellement au niveau de l’individu. Ce n’est donc pas tant l’individu qu’il faut soigner, mais son environnement de travail ! Le stress professionnel et le burn-out qui risque de s’en suivre résultent d’une absence d’harmonie et du décalage entre l’individu et son travail. Plus l’interaction entre l’individu et son environnement professionnel va manquer d’harmonie, plus le risque de burn-out est important. Un certain nombre de facteurs environnementaux sont reconnus comme contribuant au développement de ce phénomène : la surcharge de travail et la complexité des tâches, l’absence de contrôle et la non-maîtrise sur ses activités, le manque de récompense et de reconnaissance pour

Bien identifié dans les professions de santé, le burn-out mérite une grande attention. Malheureusement, les soignants sont trop souvent dans une attitude de déni vis-à-vis de leur propre santé et cette constatation est aussi une réalité chez les chirurgiens-dentistes face au burn-out. La prise en charge d’un burn-out constitué est très lourde. Elle nécessite l’éloignement du sujet de son environnement professionnel. L’hospitalisation s’impose quand la composante dépressive est marquée, associée ou non à des idées de suicide, mais aussi lorsque les signes d’épuisement physique sont majeurs. Un traitement médicamenteux s’avère la plupart du temps nécessaire, sous forme d’antidépresseurs. Enfin une démarche psychothérapeutique doit être assez rapidement engagée autour de plusieurs axes, dont la réappropriation des émotions liées au travail et la reconstruction de l’estime de soi. En fait, c’est la prévention du burn-out (plus que son difficile et long traitement) qui s’impose. À côté de la suppression (ou au moins la diminution) de stresseurs professionnels, celle-ci est réalisée dans le cadre de véritables programmes de gestion du stress dont l’objectif est d’aider les individus à développer des stratégies efficaces pour maintenir son stress à des niveaux acceptables. Ces stratégies s’inscrivent autant dans le domaine physique (utilisation régulière et structurée de techniques de relaxation) qu’émotionnel (développement d’attitudes mentales raisonnées) ou comportemental (relations affirmées avec les autres).

P. Légeron (psychiatre attaché de consultation au service hospitalo-universitaire de l’hôpital Sainte-Anne, fondateur du cabinet Stimulus, auteur du rapport gouvernemental sur les risques psychosociaux).

Le burn-out au sein de la profession des chirurgiens-dentistes : Pour être combattu, le burn-out du chirurgien-dentiste doit avant tout être clairement identifié et reconnu. En 2010, l’Observatoire national de la santé des chirurgiens-dentistes (ONSCD) a mené une enquête auprès de la profession (selon le MBI : Maslach Burnout Inventory). Il en ressort que 48 % des praticiens sont concernés par le syndrome d’épuisement professionnel des soignants et les spécificités de leur exercice contribuent largement à les impacter. Il semble que nous soyons en passe de sortir d’un déni collectif de la réalité de cette épidémie, mais le déni individuel persiste inexorablement. Les « John Wayne » de la médecine bucco-dentaire ont le droit de pleurer et leur entourage professionnel et familial doit veiller sur eux. Chacun doit être averti des signes avantcoureurs de la rupture. Face à l’absence de compassion institutionnelle, la profession doit se prendre en charge par une « offre d’accompagnement à la qualité de vie » qui reste à bâtir. L’urgence d’une prise de conscience demeure. Si la relation d’aide « tombe malade », c’est tout le système de distribution des soins qui est en péril. S. Deschaux (chirurgien-dentiste - Rennes)

La prévention du burn-out : A. Hubert (psychiatre, praticien hospitalier, Hôpital Robert Debré).

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Brèves

Une thèse transversale

Notre confrère Serge Deschaux, conseiller technique CNSD et expert auprès de la HAS, a été invité à faire partie du jury de thèse d’une étudiante pour le titre de docteur en médecine, Amélie Brun*. La chose est assez rare pour méritée d’être relatée dans ces colonnes ! De fait, dans le contexte actuel d’un très net désengagement des autorités de tutelle en défaveur de la prévention bucco-dentaire, l’activation d’une synergie médecins-dentistes semble être une solution alternative, pourvu que les représentations professionnelles puissent bâtir un projet cohérent. Il s’agira avant tout de lever les obstacles rencontrés par les médecins généralistes dans le suivi des recommandations et de véritablement décloisonner les pratiques. Les travaux d’Amélie Brun soulignent essentiel-

CABINET DENTAIRE « ÉCOLOGIQUE »

L’Association dentaire française (ADF) lance la 3e édition de son enquête auprès de tous les praticiens sur le thème du développement durable au sein des cabinets dentaires. Initié en 2012, ce baromètre permettra de mesurer les avancées par rapport à la première édition, notamment en termes de perception des chirurgiens-dentistes. L’enquête est ouverte jusqu’au 15 octobre, elle est confidentielle. Elle fera l’objet d’une présentation lors du Congrès. Pour y répondre, rendez-vous sur adf.asso.fr

OLIVIER LE MOAL/FOTOLIA

3e baromètre de l’ADF

DPC transversaux par exemple, peuvent véritablement asseoir l’efficience des pratiques au service de la santé publique. » * La supplémentation fluorée chez les enfants de 0 à 6 ans : enquête sur les pratiques d’un échantillon de médecins généralistes dans les départements de Paris et de l’Essonne.

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lement des manques d’information, de formation, de temps et d’intérêt pour le thème de la prévention bucco-dentaire en médecine générale. Des stratégies devraient donc être mises en place afin de favoriser l’adhésion des médecins aux recommandations de bonnes pratiques en ce domaine. Mais faudrait-il déjà que les ministères sortent de leur autisme opportuniste et soutiennent pareille initiative ! Serge Deschaux a conclu les discours du jury par ces mots : « En m’invitant à participer à votre jury de thèse, vous soulignez la synergie des compétences et la transversalité des pratiques entre nos médecines générale et bucco-dentaire. Le médecin généraliste est en première ligne dans la prévention bucco-dentaire et, dans le cloisonnement de nos exercices, nous avons trop souvent tendance à l’oublier. De par votre accès au cœur des familles et dès les plus jeunes âges vous, médecins, avez capacité à activer la prévention bucco-dentaire surtout dans les milieux sociaux défavorisés. Le chirurgien-dentiste est votre référent pour une prise en charge des pathologies et anomalies détectées. Seules des rencontres entre professionnels, dans le cadre de programmes de

FINANCEMENT DU DPC Début du désengagement ? Un décret paru au Journal officiel du 8 octobre supprime l’automaticité de la prise en charge des programmes de développement professionnel continu (DPC) des libéraux de santé, par leur organisme gestionnaire, l’OGDPC. Officiellement défini comme devant améliorer la régulation budgétaire de l’OGPDC, ce décret fait suite à un risque, évalué dès le mois d’avril, que le budget de 166 millions d’euros prévu initialement ne suffirait pas à répondre à une augmentation des adhésions plus rapide que prévu. Le décret s’accompagne d’un arrêté instituant un mécanisme de rétablissement budgétaire en cas de risque de dépassement des dépenses. www.legifrance.gouv.fr

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Environnement de santé

Nutrivigilance

Les « nouveaux aliments » passés au crible En France co-existent les dispositifs de matériovigilance, de pharmacovigilance… mais aussi, plus discrètement, de nutrivigilance. La mise en œuvre de ce dernier a été confiée à l’Anses en juillet 2009 par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Plus de 1500 effets indésirables liés à des compléments alimentaires ou des « nouveaux aliments » lui ont déjà été rapportés.

près quatre ans de fonctionnement, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a présenté le premier bilan de son dispositif de nutrivigilance, lors d’un point presse à Paris le 8 octobre. Directeur général de l’Agence, le Dr Marc Mortureux a rappelé en préambule que « ce système vise à faire remonter les signalements d’effets indésirables liés à la consommation de compléments alimentaires, d’aliments ou de boissons enrichis en substances à but nutritionnel ou physiologique (vitamines, acides ami-

nés, extraits de plantes, etc., ndr), de nouveaux aliments et nouveaux ingrédients comme les phytostérols, la pulpe de baobab, la gomme de guar ou le jus de noni et, enfin, de produits destinés à l’alimentation de populations particulières telles que les nourrissons, les femmes enceintes, les sportifs ou encore les patients souffrant d’intolérance alimentaire ».

Identifier et évaluer les risques « Bien que la sécurité sanitaire des aliments soit très encadrée et surveillée, ces nou-

veaux produits, souvent perçus comme anodins par les consommateurs, peuvent toutefois, dans certaines circonstances, les exposer à des risques qu’il faut être en mesure d’identifier et d’évaluer pour les prévenir », souligne le Dr Marc Mortureux. Ces « circonstances » sources de risques peuvent être liées au profil physiologique de chaque consommateur, aux doses ingérées voire aux associations de ces substances entre elles ou avec des médicaments, par exemple. Les consommateurs se procurent ces produits en pharmacie (dans 54 % des cas chez les adultes pour ce qui

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Environnement de santé

1565 cas signalés depuis 2010 Depuis la création officielle du dispositif de nutrivigilance (2010), 1565 cas d’effets indésirables ont été signalés à l’Anses, que ce soit par des professionnels de santé (45 %) – issus de centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV, 20 %), de centres anti-poison et de toxicovigilance (CAPTV, 16 %), d’hôpitaux (4 %) ou du secteur libéral (2 %) – ou par des industriels (52 %). Il faut remarquer que dans ces derniers cas, le signalement a été majoritairement effectué à la suite d’une sollicitation de l’Anses après qu’un premier cas lui a été déclaré. La plus grande partie de ces signalements est liée à la consommation de compléments alimentaires (76 %) et de boissons dites énergisantes (16 %). « Au total, 33 % ont été jugés suffisamment renseignés et exploitables pour faire l’objet d’une analyse approfondie », détaille le Pr Irène Margaritis, chef de l’unité

Vers une surveillance européenne ? Ce système de nutrivigilance, qui se veut complémentaire des systèmes réglementaires d’évaluation des risques existants, semble faire des émules. « En juin dernier, nous avons rencontré les représentants de treize pays de l’Union européenne – dont l’Espagne, l’Allemagne, la Belgique, la Suède et les Pays-Bas – intéressés à l’idée d’installer ce dispositif dans leur pays, détaille le Dr Marc Mortureux, directeur général de l’Anses. Notre objectif est, entre autres, de créer un réseau d’échanges avec nos homologues européens. Nous avons également de nombreuses relations avec la Food and drug administration (FDA) américaine. » 30

d’évaluation des risques liés à la nutrition au sein de l’Anses. En conséquence de quoi, l’Agence a rendu 9 avis assortis de recommandations et remis aux ministères concernés afin que ces derniers prennent les mesures qui s’imposent. Ils concernaient notamment les risques liés à la présence de levure de riz rouge ou de psynéphrine dans les compléments alimentaires. En effet, la p-synéphrine, présente dans l’écorce d’orange amère (Citrus aurantium ssp.aurantium) et d’autres espèces de Citrus, ne doit pas être consommée avec de la caféine ni dans des proportions supérieures à 20 mg par jour. Elle est également déconseillée aux enfants, aux femmes enceintes ou allaitantes et en cas de traitement anti-hypertenseur*.

Des effets d’ordre hépatique, digestif et allergique Les conséquences liées à la consommation grandissante de ces produits ne sont pas anodines. La plupart des effets indésirables recensés sont d’ordre hépatique, digestif et allergique. D’autres sont d’ordre neurologique, cardio-vasculaire, dermatologique voire endocrinologique. Certaines substances peuvent également être sources d’asthénie, de fièvre, de céphalée, de malaise et de troubles métaboliques types acido-cétose et alcalose métabolique. « Quelques effets bucco-dentaires et stomatologiques ont également été signalés, bien que très rares à l’heure actuelle, précise Aymeric Dopter, l’un des responsables du dispositif de nutrivigilance à l’Anses. Il s’agit d’atteintes telles que des colorations dentaires ou des aphtes, essentiellement dues à des compléments alimentaires. Nous les enregistrons dans notre base de données et, en cas de récurrence, ces atteintes figureront parmi nos priorités. » L’Anses appelle donc à la sensibilisation et à la vigilance des consommateurs comme des professionnels de santé (médecins, pharmaciens, diététiciens mais aussi chirurgiensdentistes). « Sans signalements et sans informations exploitables, nous aurons du mal à mener à bien nos expertises », rap-

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est des compléments alimentaires) mais aussi en grande surface (14 %), en magasin de diététique (14 %), voire sur Internet (15 %), ce qui rend les contrôles parfois plus difficiles à réaliser.

La consommation des nouveaux aliments en chiffres En France, selon une étude individuelle nationale sur les consommations alimentaires (baptisée « INCA 2 ») menée à l’échelle nationale par l’Anses de fin 2005 à 2007, un adulte sur cinq et un enfant sur dix consomment au moins occasionnellement des compléments alimentaires ou des vitamines et minéraux sous forme médicamenteuse. Près de deux tiers des compléments alimentaires sont consommés sous forme de cure, aussi bien par les enfants que par les adultes. Au total, 23 % des adultes et 12 % des enfants consommateurs de compléments alimentaires en consomment toute l’année ou presque.

pelle le Pr Irène Margaritis. D’où l’importance des télédéclarations que les professionnels de santé peuvent effectuer via le site Internet https://pro.anses.fr/nutrivigilance

Laura Chauveau * À la suite de l’avis de l’Anses, les modalités d’utilisation de cette substance ont été précisées et incluses dans l’arrêté du 24 juin 2014 « établissant la liste des plantes, autres que les champignons, autorisées dans les compléments alimentaires et les conditions de leur emploi ».

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Environnement de santé

Virus Ébola

Recommandations pour l’abord d’un cas suspect Si, jusqu’à ce jour, les épidémies de virus Ébola ont eu lieu en Afrique, on ne peut exclure l’hypothèse que le virus pénètre sur le territoire français. Il convient donc d’être bien informé sur les mesures de protection. Retrouvez dans cette page les conseils à l’attention des professionnels de santé que le ministère de la Santé a déposés sur son site*. IJACKY/FOTOLIA

Que faut-il faire si un patient fébrile se présente en consultation ? Questionnez-le : a-t-il voyagé dans un pays considéré comme à risque dans les trois semaines précédentes ? Si oui, mesurez sa température corporelle avec un thermomètre sans contact. Si la température est supérieure ou égale à 38°C, le cas correspond à la définition de cas suspect. En cas de doute : considérez le cas comme suspect en attente de l’évaluation faite par le SAMU-Centre 15.

Comment prendre en charge ce cas suspect ? Isolez le patient en l’informant de la situation et de la nécessité de mesures de protection. Évitez tout contact physique avec ce patient. Mettez un masque FFP2 ou, à défaut, un masque chirurgical, refaites une hygiène des mains avec le SHA, mettez une paire de gants d’examen (de préférence gants nitrile), une surblouse à usage unique et des lunettes de protection largement couvrantes. Faites porter au patient un masque chirurgical. Appelez le SAMU-Centre 15 qui va conduire avec vous l’évaluation clinico-épidémiologique pour permettre le classement du cas. À l’issue de l’échange téléphonique,

si le patient est potentiellement atteint, le SAMU organisera l’intervention d’une équipe du SMUR. Au cas où le patient serait « excrétant » (vomissements, diarrhée), l’équipe du SMUR vous apportera son appui pour les mesures de décontamination.

Votre patient est hospitalisé, qu’est-ce que cela implique pour vous ? À l’issue des examens virologiques, - si le patient n’est pas atteint par le virus Ébola, vous en serez informé par un correspondant de l’ARS et aucune conduite à tenir particulière ne sera nécessaire ; - si le patient est effectivement infecté et que vous avez respecté les mesures de protection et d’hygiène mentionnées ci-dessus, le risque de contamination pour vous est très faible. Vous devrez surveiller votre température 2 fois/jour pendant 21 jours à partir de la date d’exposition potentielle. Vous serez contacté tous les jours par un correspondant de l’ARS pour faire le point sur votre état de santé. Vous pouvez conserver une activité normale pendant cette période dès lors que vous êtes asymptomatique. En cas de fièvre ≥ 38°C, contactez sans délai le Samu-Centre 15.

Bon à savoir La maladie à virus Ébola débute après 2 à 21 jours d’incubation (en moyenne 8 jours) par des signes cliniques peu spécifiques (fièvre élevée ≥ 38°C, myalgies, céphalées, pharyngite). D’autres signes apparaissent ensuite rapidement : vomissements, diarrhée, éruption, conjonctivite. Dans les formes sévères surviennent des signes neurologiques d’encéphalite (troubles de conscience, agitation, convulsion) et des signes hémorragiques. Le virus Ébola se transmet par contact direct avec les fluides corporels (sang, tissus, salive, selles, vomissements, urine, sueurs…) des personnes atteintes de maladie à virus Ébola symptomatiques. La transmission peut également se produire par contact direct avec du matériel souillé. Aucune transmission aérienne n’est avérée. En fonction du type de contact, le risque de transmission est plus ou moins important. Le risque est faible pour un contact rapproché, sans équipement de protection individuel (EPI), en face à face avec un patient fébrile mais ambulatoire. Il est élevé en cas de contact rapproché (moins d’un mètre) en face à face sans équipement de protection individuel (EPI) avec un patient fébrile qui tousse ou vomit, saigne du nez ou présente de la diarrhée.

* www.sante.gouv.fr

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Brèves

FRAUDE À LA CARTE DE PAIEMENT

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La fraude peut porter sur différentes transactions, dont les principales sont les paiements à des points de vente ou sur des automates (distributeurs de carburants, de billets de transport…) ; les paiements sur Internet (alimentation, habillement, ameublement, voyage, transport, services aux particuliers, téléphonie, jeux en ligne, etc.), mais aussi par courrier et par téléphone... ; les retraits aux distributeurs automatiques de billets. Aussi, l'Observatoire de la sécurité des cartes de paiement a élaboré une série de conseils élémentaires de prudence pour vous aider à protéger vos transactions. Vous pouvez y accéder directement en allant sur le site de l’Observatoire : https://observatoire.banquefrance.fr Connaître la réglementation vous permettra de mieux faire valoir vos droits en cas de paiement non autorisé effectué sur votre compte.

En France ou à l’étranger, vous pouvez être confrontés à une utilisation frauduleuse de votre carte de paiement. Parmi les différentes sources de fraude, citons : carte de paiement interceptée lors de son envoi par l’émetteur à son titulaire légitime, fraudeur utilisant la carte de paiement récupérée à la suite d’une perte ou d’un vol, carte de paiement falsifiée ou contrefaite, numéro de carte usurpé puis utilisé pour les paiements frauduleux, notamment sur Internet.

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Vigilance et sécurité !

MÉDICAMENTS.GOUV

Le succès se confirme 900 000 personnes ont consulté le site de référence sur les médicaments, a annoncé le ministère de la Santé le 2 octobre. Mis en place par le gouvernement il y a tout juste un an, ce site confirme le besoin de la part des Français d’une information « fiable, neutre et transparente ». Plus de 7 millions de pages ont été consultées. Le Doliprane est la spécialité qui a comptabilisé le plus de visites, la « vente de médicaments sur Internet » est l’article le plus lu. www.sante.gouv.fr

COMITÉ D'ALERTE

PLAFOND SÉCU

Pour un pilotage infra-annuel de l’Ondam

+1,3 % en 2015

Le Comité d'alerte a rendu public le 8 octobre son avis sur le respect de l'Ondam proposé par le gouvernement pour 2015. Il note que le PLFSS 2015 propose un objectif de dépenses de 182,3 Md€, en hausse de +2,1 % par rapport à la prévision d'exécution de l'Ondam 2014 (178,3 Md€, en hausse de +2,6 % par rapport aux dépenses exécutées de 2013). S'agissant de la prévision d'exécution de l'Ondam 2014, le comité constate que le récent rapport de la Commission des comptes ne fait pas apparaître de sous-exécution « contrairement aux années précédentes ». Un dépassement de l'objectif devrait « pouvoir être évité grâce aux mesures proposées dans le PLFSS pour 2015 » pour encadrer les dépenses de médicaments (contre l’hépatite C) et par la mobilisation de l’ensemble des

réserves constituées (crédits hospitaliers et crédits non encore délégués). Le Comité d’alerte souligne que la conjonction des trois phénomènes (absence de marge de manœuvre sur l’Ondam 2014, niveau plus élevé de la croissance tendancielle et taux de l’Ondam plus bas qu’en 2014) vont « rendre plus exigeant le pilotage infra-annuel de l’Ondam pour respecter l’objectif envisagé pour 2015. » Il en profite pour réclamer que l'évolution de la masse salariale des établissements de santé, leur situation budgétaire et leur endettement soit mieux connu. Il souligne que le projet de loi de programmation des finances publiques prévoit qu’un rapport soit présenté chaque année au Parlement sur l’évolution de la masse salariale des établissements de santé et ses déterminants.

Le plafond annuel de la sécurité sociale pour 2015 devrait être fixé à 38 040 € au lieu de 37 548 € actuellement, soit une progression de 1,3 %, préconise la Commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport du 29 septembre. Ce taux résulte de l’augmentation moyenne estimée des salaires (1,70 %) à laquelle s’applique une régularisation à la baisse de -0,4 % (entre l’estimation actuelle et la prévision de l’an passé). Les pensions retraite devraient être revalorisées de 0,9 % au 1er octobre 2015, et les prestations familiales de 0,3 % au 1er avril 2015.

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Brèves

E-CIGARETTE

En bref

La pub bientôt interdite

« FRANCE CONNECT »

SANTÉ BUCCO-DENTAIRE EN EHPAD

Vers un système d’identification unique

Nouveau guide

Le secrétaire d’État chargé de la réforme de l’État, Thierry Mandon, a précisé le 2 octobre les contours du projet « France Connect », nouvelle plateforme unique d’identification des usagers des services de l’administration. Élaboré depuis plusieurs mois, ce pôle intégrera dès 2015 les 3 millions d’utilisateurs de « mon.service-public.fr » puis, au printemps 2016, les 10 millions d’utilisateurs du service « impots.gouv.fr » pour leurs déclarations de revenus en ligne. Le projet prévoit à terme de servir de plateforme d’authentification, mais aussi d’échange d’informations, avec toutes les administrations et collectivités.

Les régimes complémentaires de retraite des salariés Agirc (cadres) et Arrco (non cadres) ont publié un guide afin d’améliorer la santé bucco-dentaire des résidents des 67 établissements pour personnes âgées (6 900 places) dont ils sont propriétaires. Ce guide de 120 pages, élaboré en partenariat avec l’UFSBD, s’inscrit dans une volonté de faire évoluer les pratiques grâce à un certain nombre de recommandations. L’enquête préalable a en effet permis de montrer que

vent dès lors faire l’objet d’aucune publicité à moins d’avoir reçu une autorisation). Dans tous les cas, les dispositions actuelles ne dureront que jusqu’à l’entrée en vigueur de la directive 2014/40/UE qui interdira toute publicité directe ou indirecte pour ces produits. Le ministère invite à intensifier les contrôles à partir de janvier 2015. http://circulaire.legifrance.gouv.fr

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IVELINE RADKOV/FOTOLIA

CREATIVE SOUL/FOTOLIA

Une circulaire encadrant la publicité des cigarettes électroniques a été publiée le 3 octobre. Diffusée auprès des préfets et des directeurs d’ARS, cette circulaire fait un rappel de la situation juridique de ces produits, selon qu’ils contiennent ou non de la nicotine (publicité directe ou indirecte pour le tabac) ou qu’ils s’annoncent comme un moyen de sevrage tabagique (assimilés à des médicaments, ils ne peu-

14,2 % des patients avaient besoin de soins dentaires d’urgence, 39,6 % des détartrages, 37,6 % des soins de carie, 26,6 % des extractions et 33,4 % des prothèses. www.agircarrco-actionsociale.fr

LES CONFÉRENCES DE TERRITOIRE

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Prolongation d’un an Les membres des Conférences de territoire (instances représentatives des acteurs de santé au sein des Agences régionales de santé), dont tous les mandats s’achèveront entre octobre 2014 et février 2015, bénéficieront d’une prolonga-

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tion jusqu’au 31 mars 2016, précise un décret publié le 4 octobre. Ce délai supplémentaire d’un an a été décidé afin de pouvoir mettre en place, d’ici là, les Conseils régionaux de santé, qui succéderont aux Conférences de territoire.

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REVUE DE PRESSE

Formation continue

À propos d'une méthode pour déterminer la présence de sang à la surface et dans la lumière du canal d'une aiguille, après l'injection d'un anesthésique local A method of determining the presence of blood in and on a dental needle after the administration of local anesthetic Marthinus J. Kotze, MD, MSc; Willemien Labuschagne The journal of the American Dental Association, JADA 2014 ; 145(6) : 557-562

Traduit de l'américain par François Montagne-Lainé, Attaché d’enseignement (Paris-Descartes)

Mots-clés Anesthésie, pathogènes sanguins d'origine dentaire, transmission de maladies, transmission de patient à professionnel, exposition professionnelle, photographie, étudiants en odontologie.

Préambule

Résultats

Dans l'étude rapportée dans cet article, les auteurs se sont donnés comme but de mettre en évidence la présence de sang à la surface et dans la lumière canalaire de deux types d'aiguilles dentaires après l'injection d'anesthésique local (AL), en utilisant trois techniques d'anesthésie habituellement employées pour les extractions dentaires.

La présence de sang a été rapportée dans 39 % des lumières canalaires des aiguilles et dans 16 % à la surface des aiguilles après l'injection d'un AL.

Méthodes Les auteurs ont réalisé des photographies standardisées de 200 bandelettes utilisées pour la recherche de traces de sang dans les urines en imprégnant ces bandelettes avec la première goutte de liquide sortant de l'aiguille, juste après avoir réalisé l'injection d'AL. En utilisant la fonction histogramme d'un logiciel de mesure, les auteurs ont analysé les différentes saturations dans une échelle de gris pour déterminer la présence de sang. Il ont utilisé un spray de luminol pour mettre en évidence de très petites quantités de sang sur la surface et dans la lumière canalaire de l'aiguille après l'injection d'AL.

Conclusion Avec la méthode utilisée, il était possible de dénombrer et de quantifier le pourcentage de sang présent dans la lumière canalaire des aiguilles (39 %) après l'injection d'AL. De plus, la technique était particulièrement sensible pour permettre de mettre en évidence la présence de sang à l'intérieur de deux aiguilles de diamètre différent.

Implications cliniques En démontrant tout aussi bien la présence de sang et en la quantifiant dans deux aiguilles de diamètres différents, après l'injection d'AL, les professionnels de santé bucco-dentaire peuvent être incités à déclarer des blessures par piqûre d'aiguille et suivre les protocoles recommandés par leurs institutions en cas d'accident d'exposition au sang.

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MÉDECINE BUCCALE

Formation continue

Delphine Schmidt Service d’odontologie de l’hôpital Albert Chenevier (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Sébastien Mercier Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Claude-Bernard Wierzba Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Le point sur les pathologies ère endocriniennes. 1 partie : le diabète Le diabète est une maladie fréquente et en progression constante, puisqu’elle concerne 3 à 4 % de la population française. La connaissance de cette pathologie et de ses éventuelles complications par le chirurgien-dentiste est donc essentielle pour une prise en charge adaptée tant au plan de la prévention, du risque carieux, qu’au niveau des actes plus invasifs de chirurgie.

Introduction Le système endocrinien est constitué par l’ensemble des glandes de l’organisme, ces glandes produisant l’intégralité des hormones libérées dans le sang. Les glandes endocrines sont sous la dépendance du système hypothalamo-hypophysaire, dont le rôle est de stimuler ou de freiner la production hormonale des différentes glandes : la thyroïde, les parathyroïdes, les surrénales, le pancréas, les gonades (testicules et ovaires) et les glandes mammaires. Les hormones travaillent en synergie pour contrôler les processus vitaux fondamentaux : production énergétique, composition et volume du liquide extracellulaire, adaptation à l’environnement, croissance et développement somatique, et reproduction.

Les pathologies endocriniennes peuvent donc avoir un retentissement sur ces différents processus vitaux. Le chirurgien-dentiste doit connaître ces différentes pathologies, et savoir les recommandations associées aux actes de soins dentaires.

Pathologie pancréatique : le diabète sucré Le diabète est une maladie fréquente et en progression constante, puisqu’elle concerne 3 à 4 % de la population française. C’est une maladie métabolique résultant d’une carence en sécrétion d’insuline, d’anomalies d’action de l’insuline sur les tissus cibles, ou les deux, conduisant à une hyperglycémie chronique.

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Formation continue

D’après l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), est considéré comme diabétique le sujet présentant à deux reprises une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L. Le diagnostic est également retenu si la glycémie dépasse 2g/L sur deux prélèvements à tout moment de la journée.

Classification À partir de 1997, la classification de l’OMS distingue différents types de diabètes que sont : • le diabète de type I, insulino-dépendant, par destruction ou altération des cellules du pancréas ; • le diabète de type II, non insulino-dépendant, issu d’une forme de résistance à l’insuline ; • le diabète gestationnel, causé par une altération du métabolisme du glucose pendant la grossesse ; • les diabètes secondaires aux pathologies pancréatiques, hépatiques, surrénaliennes, génétiques, ou iatrogènes provoqués par une prise médicamenteuse.

Physiopathologie L’insuline permet le transfert du glucose sérique aux tissus insulinodépendants, stimule le transfert des acides aminés vers les cellules, et engendre la synthèse des triglycérides à partir des acides gras. En l’absence d’insuline, ou si elle n’est pas efficace, on pourra constater plusieurs choses, telles qu’une accumulation de glucose dans le sang, une augmentation de la production hépatique de glucose, une augmentation des lipides et acides gras sanguins, ou encore une diminution des acides aminés.

polydypsie, souvent associées à une perte de poids, des anticorps anti-îlots présents dans le sang, une concentration de glucose plasmatique supérieur à 126 mg/dL à jeun à plusieurs reprises dans la journée, ainsi qu’une énurésie nocturne. Pour ce qui est du diabète de type II en revanche, la polyurie et la polydypsie sont généralement absentes au moment du diagnostic. En effet, le diabète de type II est souvent asymptomatique, même si certaines manifestations telles qu’un prurit, des troubles de la vision, une hypertension ou encore des neuropathies périphériques peuvent être rencontrées.

Complications générales du diabète

le traitement, et se manifeste par un syndrome neurovégétatif et neuroglucopénique. Le syndrome neurovégétatif se traduira par une pâleur, des tremblements, une anxiété, une tachycardie ainsi que des sueurs. Le syndrome neuroglucopénique se traduit quant à lui par des céphalées, une asthénie intense ainsi que des troubles visuels, sensitifs et moteurs transitoires. Le traitement est une urgence et repose en l’administration de sucre par voie orale si le patient est conscient, ou une injection intramusculaire ou sous-cutanée d’1 mg de glucagon, renouvelable au besoin toutes les 15 minutes si le patient est inconscient, jusqu’à une reprise de conscience où une administration de sucre par voie orale sera faite. En absence de traitement, l’hypoglycémie peut aboutir au coma hypoglycémique.

Complications aiguës Complications chroniques • L’acidocétose diabétique Elle est causée par une insuffisance absolue en insuline aboutissant à une lipolyse et une sécrétion de corps cétoniques, et peut survenir chez les patients atteints de diabète de type I ou II. Elle se manifeste cliniquement par une augmentation du rythme respiratoire avec une odeur acétonique de l’haleine, associés à des troubles digestifs. • Le coma hyperosmolaire Plus souvent retrouvé dans le diabète de type II et chez le patient âgé, il est le plus souvent issu d’une erreur dans le régime alimentaire, ou des suites d’un traitement hyperglycémiant (corticoïdes par exemple).

• Microangiopathie La microangiopathie a pour conséquence une fragilité ou une occlusion des capillaires, aboutissant le plus souvent à des atteintes importantes au niveau oculaire et rénal. • Macroangiopathie La macroangiopathie résulte de la formation de plaques d’athérome, qui aboutissent à de multiples complications cardiovasculaires chez le patient diabétique. Un dépistage précoce est préconisé, puisqu’on estime que trois patients diabétiques sur quatre meurent d’une complication cardiovasculaire. Complications infectieuses

Manifestations cliniques

• L’acidose lactique C’est une complication très rare, intervenant uniquement chez les patients traités par biguanides, et qui n’auraient pas respecté correctement leur traitement.

Les manifestations cliniques générales du diabète sont différentes si le diabète est de type I ou de type II. En effet, les causes du diabète étant différentes, on aura pour le diabète de type I une polyurie ainsi qu’une

• L’hypoglycémie Elle est généralement associée à un malaise évocateur, ainsi qu’une glycémie inférieure à 0,6 g/L. Elle est souvent le fruit d’une erreur dans le régime alimentaire et dans

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1635 du 16 octobre 2014

Le patient diabétique non équilibré peut être considéré comme un patient immunodéprimé. Dans la pratique de l’odontologie, des précautions sont donc à prendre quant au traitement de ces patients.

Traitement du diabète Le traitement repose sur un maintien de l’équilibre glycémique, ainsi qu’un contrôle

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Formation continue

Dans certains cas, une xérostomie peut également apparaître, ainsi que des troubles du goût. Enfin, il est courant de constater des altérations de la cicatrisation chez ces patients, tant au niveau de la qualité que du délai.

FIGURE 1 : Maladie carieuse chez un patient

Conduite à tenir lors des soins dentaires

diabétique.

Dans notre exercice quotidien, nous pouvons être amenés à rencontrer deux types de patients : les patients dont on suspecte un diabète encore non diagnostiqué, et les patients diabétiques, équilibrés ou non. Le questionnaire médical préalable devra donc être rigoureusement étudié pour nous permettre une meilleure appréhension de notre patient. FIGURE 2 : Parodontite ulcéro-nécrotique chez un patient diabétique. des différentes complications associées, puisque le diabète reste à ce jour une maladie incurable. Le contrôle de la maladie est toujours très individualisé et la coopération du patient est essentielle. Les traitements du diabète reposent sur un contrôle alimentaire et l’administration d’insuline et/ou de médicaments hypoglycémiants.

Prise en charge du patient diabétique en odonto-stomatologie Manifestations buccales du diabète (figures 1 et 2)

Concernant le premier type de patient, certains signes déjà précédemment décrits (polyurie, perte de poids, retard de cicatrisation chez un patient en surpoids, xérostomie) pourront nous faire évoquer un diabète latent. Nous devrons alors évaluer la glycémie, voire le taux d’hémoglobine glyquée, en prescrivant à notre patient les examens sanguins appropriés. Dans le cas de résultats positifs, le patient sera adressé a un médecin pour une prise en charge médicale. Dans le cas d’un patient dont le diabète a été diagnostiqué, le type de diabète ainsi que les éventuels traitements prescrits devront être soigneusement rapportés. Une mise en relation avec le médecin traitant pourra également être effectuée, en particulier chez les patients non équilibrés.

Précautions générales Au niveau de la sphère oro-faciale, les patients diabétiques présentent souvent une maladie parodontale ainsi qu’une maladie carieuse plus importante que chez l’individu sain. Comme nous l’avons décrit précédemment, les patients diabétiques non équilibrés peuvent être considérés comme immunodéficients, et peuvent donc être atteints d’infections fongiques comme la candidose, ou des ulcérations neutropéniques.

Le questionnaire médical du patient diabétique doit être rigoureusement établi et, en cas de doute quant à l’équilibre ou aux traitements donnés, le médecin traitant devra être consulté. Concernant la prise en charge de ce type de patient, il est nécessaire d’éviter au maximum tout pic d’adrénaline, puisque celleci est une hormone hyperglycémiante. L’état

de stress et d’anxiété du patient est donc à surveiller, ainsi que la dose d’anesthésie avec vasoconstricteurs, même si celles-ci ne sont pas contre-indiquées. De même, il est recommandé que les rendez-vous s’effectuent le matin, après un petit déjeuner normal, pour éviter de provoquer un malaise. Une source de glucose doit d’ailleurs toujours être à disposition au cabinet dentaire afin de pouvoir réagir au mieux face à une hypoglycémie.

Précautions spécifiques • Risques infectieux Selon la classification d’Altemeier allant de la classe I (chirurgie propre) à la classe IV (chirurgie sale), la chirurgie en odonto-stomatologie est souvent positionnée en classe II (chirurgie propre contaminée). De même les antécédents du patient permettent de définir trois groupes de patients selon leur terrain : les sujets sans facteur de risque reconnu, les sujets à risque A correspondant aux cas d’infection locale et/ou focale, et les sujets à risque B correspondant à un risque d’infection lié à une localisation secondaire de la bactérie.

Les patients dont le diabète est non contrôlé sont donc à risque A. L’administration prophylactique systématique d’antibiotiques n’est pas nécessaire dans les situations identiques à celles où, chez le patient non diabétique, les antibiotiques ne seraient pas prescrits. Ainsi, les actes de chirurgie dento-alvéolaire de routine chez le patient bien contrôlé (Hémoglobine glyquée HbAc1 < 8 %) ne nécessitent pas de prophylaxie. Chez le patient diabétique mal contrôlé, avec une glycémie constamment supérieure à 14 mmol/L (2,50 g/L), il est nécessaire d’adresser le patient pour un meilleur contrôle, avant de considérer tout acte de chirurgie élective. Si la chirurgie relève de l’urgence chez le patient diabétique non contrôlé, une prophylaxie anti-infectieuse est indiquée. Elle

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sera alors pratiquée selon les principes généraux de l’antibioprophylaxie. À l’inverse, il n’existe pas de preuve scientifique dans la littérature montrant que le patient diabétique bien contrôlé soit plus exposé à l’infection dans le cadre de la chirurgie que le patient non diabétique. Des mesures d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées de manière systématique pour réduire au minimum le risque de transmission de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales chez le patient diabétique. • Risque hémorragique Comme le risque infectieux, le risque hémorragique concerne principalement le patient diabétique non équilibré, et il est essentiellement lié à la fragilité des capillaires causée par la microangiopathie. La gestion de ce risque hémorragique doit se faire en amont de la chirurgie prévue, en ayant le plateau technique adéquat et le matériel hémostatique nécessaire. • Prescriptions Les prescriptions que le chirurgien-dentiste est amené à faire pour le patient diabétique doivent tenir compte des éventuels traitements déjà prescrits dans le cadre du diabète. Toutefois, les antibiotiques, les sédatifs et les antalgiques habituellement prescrits peuvent le plus souvent être utilisés sans complication. Les glucocorticoïdes quand à eux sont à éviter, de par leur rôle hyperglycémiant. Il en est de même pour l’aspirine et ses dérivés qui eux peuvent augmenter les effets hypoglycémiants des sulfamides.

Stratégie globale des soins • Chez le patient bien contrôlé Aucune modification des soins n’est nécessaire sauf en cas de complications associées. Le diabétique équilibré peut être considéré comme un patient sain. 44

• Chez le patient sous insuline Les rendez-vous sont préférentiellement fixés en dehors des pics d’insuline, c’està-dire le matin après son petit déjeuner, quand le risque d’hypoglycémie est le plus réduit. • Chez le patient non contrôlé ou mal contrôlé Les soins électifs seront à éviter. En cas de soins urgents, une antibioprophylaxie doit être administrée. Un retard ou une déficience éventuelle de la cicatrisation doit être pris en compte.

1 mg de glucagon (1 ampoule) est administré en intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. Cette administration sera renouvelée en fonction de la glycémie capillaire et de l’état de conscience du patient. En général, la réponse au traitement se manifeste dans les 5 à 10 minutes. Le patient est surveillé jusqu’à stabilisation, et resucré per os dès que son état de conscience le permet. En cas d’échec, une aide médicale doit être envisagée pour évacuation en milieu hospitalier.

Conclusion • Le malaise hypoglycémique Le patient diabétique est particulièrement exposé au risque de malaise hypoglycémique, surtout les diabétiques de type I. En effet, un excès d’insuline, l’omission d’un repas malgré la prise d’insuline ou le surdosage d’un agent hypoglycémiant oral peuvent être à l’origine d’un taux de glucose sanguin insuffisant. De plus, le malaise hypoglycémique peut être précipité par le stress, l’exercice physique, l’anxiété et l’infection. C’est pourquoi une détermination de la glycémie avant un acte constitue une aide préventive. Le malaise se caractérise entre autres par des troubles superficiels de la conscience sous forme de confusion, par une agressivité inexpliquée, des sudations, une asthénie marquée, des nausées, des tremblements et une tachycardie, à l’inverse du malaise vagal qui aura des signes cliniques similaires, mais on observera une bradycardie au lieu de la tachycardie du malaise hypoglycémique. La conduite à tenir en cas de malaise hypoglycémique consiste à arrêter les soins et à contrôler la glycémie capillaire. Le resucrage per os avec des sucres rapides doit être immédiatement réalisé. Chez le patient inconscient, 20 mL de sérum glucosé à 30 % (2 ampoules de 10 mL) sont administrés par intraveineuse stricte, ou bien

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Le diabète est une pathologie endocrinienne fréquemment rencontrée par le chirurgiendentiste. La connaissance de cette pathologie et de ses éventuelles complications permettra de prendre en charge les patients diabétiques, de s’occuper de la prévention du risque carieux jusqu’aux actes plus invasifs comme la chirurgie.

Dans le prochain numéro, nous décrirons d’autres pathologies endocriniennes.

Références bibliographiques Giraud O, Duhoux A. Glandes endocrines et stomatologie. 2010 EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine Buccale, 28-365-M-10. Ionescu O, Sonnet E, Ruodaut N, Prédine-Hug F, Kerlan V. Signes buccaux de la pathologie endocrinienne. Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, 5 : 459465. Roche Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Chapitre 15 Diabète. Elsevier Masson 2010. Semur F, Seigneuric JB. Complications des avulsions dentaires : prophylaxie et traitement. 2007 EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-092-B-10. Vichova Z, Delannoy B, Robert J.-M, Lehot J.-J, Quadiri T. Sujet à risque diabétique. 2009 EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine Buccale, 28-855-M-10.

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Les Nègres.

Culture et loisirs

Par Margaux Grégoir

On hésite parfois, de quoi avons-nous vraiment envie ? D’une mise en scène délirante au service de l’esthétique exubérante d’un des maîtres du théâtre contemporain ? Tapez 1. Ou d’une prise de risque sans moyen, fraîche et osée pour l’amour de la langue française, par une jeune troupe ambitieuse et débordante d’énergie ? Tapez 2.

ncore lui ! Déjà, la saison passée, son travail connaissait un franc succès à Paris, de la comédie musicale Peter Pan ou l’opéra Einstein on the beach au duo comique The Old Woman (interprété par les incroyables Willem Dafoe et Mikhail Baryshnikov), sa foisonnante palette 46

de ténor de la mise en scène était étalée aux yeux du public.

Robert Wilson secoue l’Odéon Cette fois-ci, maître Bob met son imagination incommensurable au service d’une

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œuvre française : Les Nègres de Jean Genet. Une pièce à la fois politique, sociale et clownesque dont le scénario rocambolesque ne pouvait qu’inspirer un tel talent. D’après l’auteur lui-même, c’est une pièce écrite par un Blanc pour des Blancs mais jouée par des Noirs, dont la raison d’être se fanerait quand « le mépris et le dégoût » qui gouvernent les rapports entre les gens de couleur et les Blancs auront disparu, quand « entre les uns et les autres se tendront des liens d’homme ». Une troupe de comédiens noirs entreprend de distraire un public de hauts dignitaires blancs, appelé La Cour, en jouant le viol puis le meurtre d’une Blanche par un Noir.

Automne sophistiqué ou automne simplicité ?

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Au même moment, en Afrique, un Noir est condamné et exécuté à tort, et cette interprétation du viol et du meurtre de la Blanche n’est en fait qu’un paravent qui vise à détourner l’attention de la Cour du vrai procès qui se déroule dans la brousse lointaine. En réalité, les Blancs de la Cour ne sont autres que des Noirs déguisés, feignant d’être Blancs pour mieux condamner l’attitude de leurs confrères noirs. Dans les méandres de cette construction d’un théâtre dans le théâtre, se glissent les états d’âme des jeunes comédiens qui viennent perturber le spectacle. En effet, le meneur de jeu Archibald doit rappeler ses troupes à l’ordre pour éviter que leur vie privée ne fasse irruption sur scène. Mais Village aime Vertu, et il ne peut réfréner sa passion : tous deux rêvent d’une identité neuve, dépouillée de ce regard avilissant du Blanc. En filigrane vogue la parole de Félicité, « Mère Afrique », héraut de la victoire de la négritude qui chante les louanges d’un peuple méprisé… Bref, vous l’aurez compris, ce n’est pas simple !

Les Nègres.

Culture et loisirs

De quoi parlez-vous ?

À vrai dire, ce n’est pas vraiment ce dont Wilson s’encombre : pour lui, le théâtre c’est de la mise en scène autant que du texte, de la lumière autant que de la voix, du signifiant autant que du signifié. Ses mises en scène captivent, étonnent, amusent, surprennent, elles dominent le texte. Étonnant, il parvient toujours à illustrer avec génie et créativité, sans jamais trahir les textes choisis. Avec Les Nègres, même les comédiens s’en étonnent et Nicole Dogué, qui jouait déjà le rôle de Félicité dans la mise en scène d’Alain Ollivier il y a dix ans, confiait avoir l’impression que « les gens comprendront peut-être mieux avec cette version ». Sur un fond de palmiers en néons de couleurs vives, les plateformes se superposent et se confrontent, jouant sur toute la hauteur disponible, explorant l’espace visuel du spectateur. Des robes de gala aux paillettes abondantes luisent sous des projecteurs en poursuite, version music-hall ; les allers et venues des comédiens articulent l’espace et le temps, alternant plans fixes où la lumière vient habiller les corps figés, et brouhaha trépidant dans lequel mouvement et bande-son se marient pour vous faire swinguer sur votre siège. Wilson contourne les difficultés conceptuelles pour en faire de véritables évidences visuelles, sans que l’on parvienne à poser de mots sur ce talent à la fois déroutant et

addictif. Voir une mise en scène de Robert Wilson, c’est la promesse d’aller voir toutes les suivantes, c’est sortir à la fois bredouille et émerveillé, c’est ne pas toujours savoir si l’on doit rire ou pleurer… Pour les amateurs d’expériences esthétiques, c’est un bijou à ne pas manquer !

Venez rire avec Tardieu Cinq courtes pièces, quatre jeunes comédiens, un seul et même protagoniste : la langue française ! Dieu que Tardieu a la plume précise et le verbe haut ! Cette fraîche compagnie a su saisir l’opportunité et s’amuse sur scène autant qu’elle nous divertit, dans une mise en scène simple et efficace où la rapidité des enchaînements nous fait sauter d’une pièce à l’autre sans attendre. Ils forcent le trait pour mieux en rire, tantôt hurlant, tantôt chuchotant, figés de stupeur puis soudain gesticulant de questions. Sans perdre le sens des mots, si cher à Tardieu, ils font résonner ses traits d’esprit et sa drôlerie dans nos oreilles, presque vingt ans après sa disparition. Dans Finissez vos phrases, deux anciens amants se retrouvent à un bal costumé. Les voilà tout émus, n’osant crier leur désir brûlant de… de… Ils se retrouvent dans un flot discontinu de phrases inabouties, pour le plaisir des… qui n’attendent que…

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Culture et loisirs

Vont-ils vraiment… ? Les mots silencieux ne sont-ils pas ceux que l’on comprend parfois le mieux ? Entrent en scène Oswlad et Zenaïde, tout deux bien silencieux l’un pour l’autre mais bien bavards en aparté. Que de confidences nous sont faites ! Nous n’en manquons pas une miette certes, mais Oswald sait-il donc que la famille de Zénaïde s’oppose à leur mariage ? Non. Tout comme Zénaïde ne sait toujours pas que celle d’Oswald aussi. Ici Tardieu s’amuse du contraste entre la faiblesse des dialogues et la richesse des apartés faits au public, pour la première fois. Se met alors en place le procès terrible de… mais de qui d’ailleurs ? Voilà Monsieur et Madame Poutre bien en mal de mots pour expliquer l’objet de leur requête ! Dans De quoi s’agit-il ?, même le juge, tourné en bourrique par ses deux plaignants, devient fou de tant de malentendus et finit par ne plus savoir pourquoi il se trouve là ! Alors l’administration s’apprête à sévir à nouveau dans Le guichet. Odieux, les guichetiers ne brillent pas par leur accueil. Un pauvre client entre alors un peu perdu et découragé

Confrontation de deux humanités, incapables de communiquer malgré un vocabulaire commun

LES NÈGRES D’après l’œuvre de : Jean Genet Mise en scène, scénographie et lumières : Robert Wilson Costumes : Moidele Bickel Dramaturgie : Ellen Hammer Musique : Dickie Landry

par une telle muflerie, il ne connaît pas vraiment sa destination, ou plutôt, il a surtout besoin de conseils, dans la vie… en règle générale. Confrontation de deux humanités, incapables de communiquer malgré un vocabulaire commun : les mots ne suffisent donc pas toujours pour se comprendre. Voici déjà venu le temps de la dernière saynète. Pour terminer sur une touche d’hilarité, vous voilà dans la France de la Belle Époque, mais une terrible maladie sévit ! Les malheureux mélangent les mots, et ne s’en rendent même pas compte, puisqu’ils continuent de communiquer en employant Un mot pour un autre. Alors les intonations et attitudes font toute la cocasserie de ces situations incompréhensiblement limpides ! Une belle réussite pour ces quatre comédiens dont l’énergie débordante inonde la scène et donne vie à l’humour de Tardieu !

Jusqu’au 21 novembre du mardi au samedi à 20h, le dimanche à 15h. À l’Odéon - Théâtre de l’Europe, place de l’Odéon, Paris 6e, métro Odéon et RER B Luxembourg. Durée : 1h40

DE QUOI PARLEZ-VOUS ? D’après les textes de : Jean Tardieu Mise en scène et scénographie : Sophie Accard Direction artistique : Léonard Prain Costumes : Atossa Interprété par : la Compagnie C’est-pas-du-jeu

De quoi parlez-vous ?

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Jusqu’au 8 novembre du mardi au samedi à 20h, le dimanche à 15h. Au Lucernaire, 53 rue NotreDame-des-Champs, Paris 6e, métro Notre-Dame-desChamps ou Vavin. Puis du 8 novembre au 30 décembre du lundi au mercredi à 21h et le dimanche à 20h. À la Manufacture des Abbesses, 7 rue Véron, Paris 18e, métro Abbesses. Durée : 1h10

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Culture et loisirs

Quelle famille, les Borgia ! Le musée Maillol consacre une exposition aux Borgia. Pour mieux comprendre cette famille, une plongée dans une Europe en pleine mutation à la fin du XVe siècle : découverte de l’Amérique, invention de l’imprimerie, réforme luthérienne… À rebours des clichés. Dosso Dossi, Saint-Michel et L’Assomption de la Vierge. Parme, Galleria Nazionale.

Par Armelle Baron exposition « les Borgia et leur temps » présentée au Musée Maillol met en scène les protagonistes de cette famille dont le nom évoque dans l’inconscient collectif la corruption, les meurtres, les incestes et autres délits. On préférera donc retenir leur action en tant que mécènes et collectionneurs. L’origine des Borja remonte au XIIIe siècle en Espagne. Le cardinal Alonso Borja devient pape en 1455 sous le nom de Calixte III Borgia (le nom s’est italianisé). Il va favoriser ses neveux, notamment Rodrigo, cardinal à 25 ans, devenu pape en 1492 sous le nom d’Alexandre VI, véritable chef spirituel mais aussi tempo-

L’

Lucas Cranach l’Ancien, Portrait de Martin Luther et sa femme, 1529. Florence.

LES BORGIA ET LEUR TEMPS DE LÉONARD DE VINCI À MICHEL-ANGE Musée Maillol - Paris Jusqu’au 15 février 2015

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À lire

TYMPANS ET PORTAILS ROMANS MICHEL PASTOUREAU PHOTOGRAPHIES DE VINCENT CUNILLÈRE Seuil - 216 pages, 45 euros 52

rel. Durant son pontificat, Alexandre VI va assurer le statut social de ses enfants reconnus publiquement, qu’il a eus de Vannozza Cattanei. La vie de ce pontife est celle d’un prince : il aime la chasse, la musique, les jolies femmes et les objets d’art. Pour subvenir à ses besoins, il n’hésite pas à faire des exactions comme des captations d’héritage ou des vols de biens ecclésiastiques. L’Italie à cette époque est un ensemble d’entités dont les plus importantes sont la république de Venise, le royaume de Naples et les États pontificaux, convoités par la France et l’Espagne. Alexandre VI profite de cette division du pays pour mettre en avant son fils César (1475-1507), véritable chef de guerre qui, après avoir été cardinal, conquiert le duché d’Urbino. Officiellement, il incarne la volonté d’unifier la Péninsule mais, côté privé, il est soupçonné d’avoir commandité le meurtre de son frère et de son beau-frère. Sa sœur Lucrèce est aussi le jouet de son père Alexandre VI qui organise pour elle fiançailles, mariages, alliances. Contrairement à la légende, Lucrèce est décrite comme une femme intelligente, de grande culture, proche des humanistes comme L’Arioste et Érasme.

Prendre le temps de déchiffrer les scènes des tympans et chapiteaux des églises romanes, tel est le but de ce livre écrit par un spécialiste de l’époque. Le terme de « roman » remplace celui de « gothique ancien » au début du XIXe siècle. Il évoque une sorte de style romain tardif entre la fin du XIe siècle et le début du XIIe. Le portail est le lieu de transition entre le monde profane et le monde sacré. Le tympan est décoré de scènes didactiques où le Bien et le Mal s’affrontent. Ces scènes sont réalisées par des artisans de grande qualité réunis en ateliers qui travaillent anonymement, à part le célèbre Gislebertus d’Autun qui apposait sa signature. Ces images issues des enluminures sont proposées par des moines. Elles ont de lointains liens avec l’art des steppes, la Grèce et Byzance (Vézelay). Une des scènes récurrentes des portails est le « Jugement Dernier » (Sainte-Foyde-Conques), avertissement ultime pour les pécheurs. Parmi ces scènes, les animaux tiennent une place de choix. Le lion est parmi les plus représentés, car il est à la fois noble et redoutable (SaintGilles-du-Gard) tandis que le dragon incarne les vices. Au fil des pages, la lecture de ces sculptures s’avère passionnante et porteuse d’images incontournables comme le prophète Jérémie de Moissac. Certaines scènes sont étranges, tel ce Pygmée utilisant une échelle pour monter à cheval (Vézelay). À lire, comme un livre de pierre.

On préférera donc retenir leur action en tant que mécènes et collectionneurs

Giovanni Bellini, La transfiguration du Christ, 1453-1455.

pontife mais il se retrouve sur le bûcher. Après sa mort, Luther reprend ses écrits et dénonce les mêmes excès de l’Église, ce qui aboutira à la Réforme. En se conduisant comme un prince, Alexandre VI porte un grand intérêt aux beaux-arts. C’est à lui que l’on doit la décoBernardino di Betto dit Pinturicchio, L’enfant Jésus « aux mains », 1492-1493.

Art et religion En présentant de grands tableaux tel Érasme par Quentin Metsys, Savonarole par Fra Bartolomeo ou Luther par Cranach, l’exposition met l’accent sur les troubles d’ordre religieux qui secouent l’Europe à cette époque. Ils ont pour cause les excès et la corruption qui règnent au sein de l’Église. Alexandre VI est l’image de cette Église dégradée. Le moine dominicain Savonarole ose le premier défier Alexandre VI en critiquant sa conduite indigne d’un souverain

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Un livre de pierre

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Les Borgia et leur temps

Gallimard Q Musée Maillol

Tiziano Vecellio dit Titien, Le pape Alexandre VI présente Jacopo Pesaro à saint Pierre. Michel angelo Buonarroti dit Michel-Ange, attribué à Piéta, dernière décennie du XVe.

Catalogue

LES BORGIA ET LEUR TEMPS DE LÉONARD DE VINCI À MICHEL-ANGE coéd. Gallimard/Musée Maillol 190 pages - 35 euros À lire absolument pour comprendre le parcours de l’exposition quelque peu obscur pour le visiteur qui, du portrait d’Alexandre VI aux costumes de la série les Borgia, se perd dans les méandres d’une époque difficile à appréhender.

En présentant de grands tableaux, l’exposition met l’accent sur les troubles d’ordre religieux qui secouent l’Europe à cette époque ration des appartements Borgia au Vatican réalisée par Pinturicchio, images merveilleuses de la Renaissance où cultures antique et chrétienne se mêlent. Cette époque voit naître le talent de Michel-Ange dont un Christ en bois sans doute destiné à une dévotion privée ne pourra qu’émouvoir le visiteur par sa grande beauté. Autre œuvre découverte récemment, une Piéta en terre cuite, elle aussi peut-être l’œuvre de Michel-Ange...

AU TEMPS DES BORGIA Marie Viallon Gallimard, Hors-série découvertes 48 pages - 8,90 euros Comme toujours dans cette collection, peu de pages, des photographies et un texte très clair.

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Culture et loisirs

Neuf années déjà que ces trois constructeurs nous ont proposé la première déclinaison de leur petite citadine à succès. La Japonaise fait un peu plus « cavalier seul » à présent pour sa seconde génération, avec une esthétique très affirmée et de réelles améliorations. Ses deux jumelles françaises (108 et C1) lui emboîtent le pas avec quelques variantes… Vrais ou faux clones ? Nous les avons toutes testées pour éclairer au mieux votre choix.

NOUVELLES TOYOTA AYGO, PEUGEOT 108 ET CITROËN C1

Trilogie en XS Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

e marché des mini-citadines est certes en recul mais le renouvellement des modèles risque d’en relancer les motivations d’achat. La nouvelle venue Toyota Aygo est à part. Moderne, elle est la seule mini-citadine à être équipée du Stop & Start. Mieux équipée de série que ses cousines et néanmoins rivales françaises, elle propose quatre niveaux de finition afin de couvrir l’ensemble des demandes. Ses programmes et packs de personnalisation sont vastes, en phase avec les tendances actuelles. Passer en « mode fun » avec elle devient un jeu d’enfant… On trouve aisément de quoi « relooker » son auto sans passer par la case Tuning ! Sa configuration utilise un kit anti-crevaison, ce qui lui permet de disposer d’une capacité de coffre généreuse pour cette catégorie (168/196 l) mais peu accessible avec son seuil de chargement haut perché. Le GPS nomade dont elle est équipée a été spécialement développé pour Toyota. L’offre de motorisations est exclusivement constituée de mécaniques essence comme cela devient la règle pour les citadines. Au lancement, un seul moteur est disponible (1 l, VVT-i, 3 cylindres) mais d’autres offres dans ce domaine vont être envisagées. Ce moteur de 69 ch est couplé à une boîte manuelle ou bien une boîte robotisée x-shift avec palettes au volant. Cet ensemble moteurboîte x-shift japonais répond parfaitement

aux souhaits d’une utilisation urbaine en « mode quiétude ». Ce petit 3 cylindres n’est pas trop sonore et procure agilité et réactivité à cette petite citadine par ailleurs assez confortable, vu son gabarit. Le ressenti de direction est assez fluide et l’ensemble permet un guidage précis. Tous les réglages, en particulier ceux concernant le châssis, sont communs aux trois cousines qui reçoivent les mêmes bases roulantes. Nombre de pièces ont été prévues pour être interchangeables. Elle ne rechignera pas à vous

accompagner pour quelques escapades extra-urbaines…

Des équipements de série novateurs À bord, on ressent vite que la présentation est soignée, en nette amélioration par rapport à la version précédente. La sellerie a également progressé, l’instrumentation intègre un petit compte-tours et s’enrichit même d’un indicateur de changement de rapport

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Culture et loisirs

La nouvelle Aygo dispose d’un ensemble complet d’équipements de sécurité active et passive

L’offre tarifaire est intéressante et réellement attractive de 82 ch reprend les caractéristiques générales du bloc PSA sans toutefois d’arbre d’équilibrage. Assez sonore et non avare de transmissions vibratoires, il potentialise les aptitudes routières de la 108. Cette dernière offre des prestations en net progrès par rapport à la 107, sa devancière : exit cette tenue de cap approximative et ces suspensions trépidantes. Les deux moteurs (1.0 VVTi de 69 ch et le nouveau 1.2 VTi de 82 ch) sont proposés avec des boîtes manuelles 5 rapports, toutefois le « petit » 1.0 VTi peut aussi être combiné à la boîte 5 rapports robotisée simple embrayage ETG5. Les deux « jumelles » offrent de la même façon de multiples possibilités de personnalisation.

Les Françaises 108 et C1 Puisqu’elles partagent 65 % des composants avec leur cousine japonaise, on retrouve de façon identique les cotes d’encombrement et d’habitabilité ainsi que tout les équipements (sièges, planche de bord et habillage des portes). Visuellement proches l’une de l’autre, 108 et C1 proposent des lignes moins tendues et n’ont en commun avec l’Aygo que les portes avant. Ces trois « fausses jumelles » sont construites dans l’usine de Kolin en République tchèque. Côté motorisation, le 3 cylindres 1.2 PureTech

afin d’optimiser l’éco-conduite. Les rangements sont assez nombreux et bien répartis dans l’habitacle. La nouvelle Aygo inaugure plusieurs équipements inédits sur ce segment, comme ce système multimédia à écran 7 pouces qui intègre un kit Bluetooth, une caméra de recul et une fonction miroir permettant de retrouver le menu de son smartphone via le menu Connect. La nouvelle Aygo dispose d’un ensemble complet d’équipements de sécurité active et passive. De série : ABS, EBD et aide au freinage d’urgence des

contrôles de motricité et de stabilité du véhicule, d’airbags rideaux, de points d’attache Isofix, d’un système de surveillance de la pression des pneus, d’un limitateur de vitesse réglable et de l’aide au démarrage en côte HAC. La grande rigidité de la carrosserie vise à minimiser la déformation de l’habitacle en cas de collision frontale, latérale ou arrière. L’offre tarifaire est intéressante et réellement attractive, notamment en LOA sur deux ans. Elle dispose de trois ans de garantie et il convient de retenir que chez ce constructeur, plus on monte en gamme ou en niveau d’équipement, plus les tarifs sont avantageux…

Notre avis

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1635 du 16 octobre 2014

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1535-1536 1534 du 28 du juin7-14 5-12 2012 juillet2011 avril 2012

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