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CHIRURGIEN DENTISTE 1636

OCTOBRE

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N˚

FRANCE

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PLFSS 2015

Des économies en attendant les réformes

Projet Macron COUR DES COMPTES

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1636 du 23 octobre 2014

Retour vers le futur Parfois, l'histoire se répète... Alors que les chirurgiens-dentistes se projettent dans le futur en fermant définitivement la porte, le 31 octobre, à la NGAP, les annonces ministérielles récentes nous font retourner cinq ans en arrière, en pleine bataille avec les parlementaires pendant les discussions de la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Souvenez-vous, profitant d'un changement de règles, quelques sénateurs centristes avaient réussi à introduire dans la loi l'obligation d'informer le patient sur le prix d'achat des dispositifs médicaux. Malgré les argumentaires produits, malgré le soutien de la ministre de la Santé de l'époque, le texte de loi avait été adopté mais était resté inappliqué car inapplicable. L'objectif déjà était de faire baisser les honoraires de prothèse en culpabilisant les chirurgiens-dentistes via une supposée marge faramineuse ! Après une campagne de communication tous azimuts, après des rencontres pédagogiques avec les parlementaires et les politiques, la CNSD avait obtenu que la loi soit modifiée en 2011. Fini le prix d'achat ! bonjour le prix de vente – certes insatisfaisant – mais bien moins incohérent puisqu'il intégrait les charges relatives à la fabrication de la prothèse ! La négociation conventionnelle a permis d'améliorer le contenu du devis en mettant en évidence les frais de structure des cabinets dentaires, informant par là même, de façon objective, sur la rémunération réelle de la prestation du praticien. Cette disposition actée dans un avenant conventionnel a reçu l’accord de la totalité des partenaires conventionnels, l’aval de la ministre de la Santé et des Affaires sociales, madame Touraine, et de son confrère du Budget. Nombre de nos confrères se sont logiquement révoltés contre ces dispositions stigmatisantes mais ont fini par se plier à l'obligation. Certains ont même revu leur tarification à la hausse pour tenir compte des réalités économiques révélées ! Et voilà qu'un ministre de l'Économie reprenant les cibles de son prédécesseur croit faire preuve

d'innovation en remettant sur le tapis la transparence de la prothèse ! Inacceptable, intolérable ! Nous n'accepterons pas un tel retour en arrière qui risque une nouvelle fois de briser le lien de confiance avec nos patients et nos prothésistes ! Autre retour en arrière : le plafonnement des tarifs de prothèse. La ministre de la Santé, soucieuse de l'accès aux soins des bénéficiaires de l’ACS (aide à la complémentaire santé), a décidé qu'il suffirait, par voie conventionnelle dans un premier temps et par voie de décret si la négociation conventionnelle n'aboutissait pas, de fixer des limites tarifaires pour régler le problème. En 2012, déjà, nous avions affronté cette volonté lors de la négociation de l'avenant n0 2 et su convaincre l'Assurance maladie qu'une telle régulation était économiquement inenvisageable sans revalorisation des actes à tarifs opposables et du panier de soins CMU-C. La revalorisation des tarifs CMU-C promise avec le passage en CCAM a été oubliée. Et l'on envisage donc de créer une nouvelle contrainte tarifaire qui mettrait en difficulté tous les chirurgiensdentistes, mais encore plus ceux installés dans des zones à populations défavorisées. Ces zones déjà peu attractives économiquement vont continuer à se désertifier ! Nous allons reprendre notre bâton de pèlerin, et une nouvelle fois expliquer la réalité économique de nos structures cabinets dentaires. Châteaux de cartes fragiles, ils peuvent s'écrouler si un des piliers est ébranlé. C'est une refonte totale qui doit être mise en œuvre pour que partout sur le territoire les soins dentaires de qualité soient assurés pour tous les patients. Quand nos politiques accepteront-ils d'entendre cette vérité ?

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction

La transparence sur le coût de la prothèse, c’est un peu comme le mythe de Sisyphe… Alors même qu’on a trouvé hier un accord avec l’Uncam et l’Unocam approuvé par le ministère de la Santé avec le feu vert de Bercy, il faut recommencer le lendemain avec l’autre, le ministre des Finances qui semble l’ignorer… C’est le principal et désagréable constat, à l’issue de la présentation par Emmanuel Macron des orientations de son projet de loi sur la déréglementation des professions libérales. Autre projet de loi, celui concernant le financement de la sécurité sociale, est dorénavant devant les parlementaires. La Confédération a donc pris langue avec de nombreux députés pour faire amender ce texte avant son adoption. La bataille n’est pas finie ! Enfin, le président du Congrès de l’ADF et son président scientifique vous présentent les grands axes et temps forts de ce rendez-vous annuel de la profession, Porte Maillot à Paris. Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, M. Bergougnoux, V. Pellegrain, B. de Froment, J.-C. Chocque, D. Schmidt, S. Mercier, C.-B. Wierzba, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Octobre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

Photo de couverture : P. Bagein

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 05 11 13 15

Éditorial, par Catherine Mojaïsky Projet Macron : « Nous sommes vraiment en colère » PLFSS 2015 : Des économies en attendant les réformes PLFSS à l’Assemblée : La CNSD joue son rôle... Brèves

Exercice et cabinet 16 Rapport de la Cour des Comptes : Les organismes de gestion agréés, 40 ans après... 19 Question/Réponse : Chirurgien-dentiste fabricant de prothèses, quelles obligations ? 20 Congrès de l’ADF : La parole est aux présidents 22 Congrès de l’ADF : Les cancers concernent aussi les chirurgiensdentistes 25 Fiche pratique : Trousse de secours (employeur) 26 Brèves

Environnement de santé 30 Achat d’un immeuble professionnel : Le régime de démembrement de propriété 33 Réquisition judiciaire : Appel à témoins 34 Brèves

Formation continue 37 Médecine buccale

Tourisme hospitalier

Le point sur les autres pathologies endocriniennes (2e partie) D. Schmidt, S. Mercier et C.-B. Wierzba

Devant la Cour de justice de l’UE

Culture et loisirs 45 À voir : L’argent doré de Strasbourg 49 À rouler : Mercedes Classe C

Encarts jetés : CNSD Cahier Profession 2014 et Hygiène Express

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STILLKOST/FOTOLIA

Actualité

Projet Macron

« Nous sommes vraiment en colère » Marisol Touraine et Emmanuel Macron ont présenté à la presse chacun de leur côté et à la même heure, le même jour, l’une son projet de loi de santé et l’autre les orientations de sa loi qui prévoit de déréguler certaines professions réglementées. Rien de bon pour nous dans ce projet. Le CDF a interrogé Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD. CDF : Comment réagissez-vous à ces communications qui ont toutes deux cité les chirurgiens-dentistes ? Catherine Mojaïsky : Les deux démarches ne sont pas de même nature et n’appellent pas la même réaction de notre part. Les annonces de Marisol Touraine ne sont pas une surprise. La ministre est restée constante et cohérente dans ses positions. Nous sommes loin d’être d’accord sur ce qu’elle propose. Mais nous étions au courant et nous discutons avec ses services depuis plusieurs mois sur l’extension du plafonnement du prix des prothèses aux bénéficiaires de l’ACS ou de l’extension du tiers

payant intégral à cette population (ndr : mesure inscrite dans le PLFSS 2015, lire page 11). Pour les tarifs, la ministre botte en touche en renvoyant à la négociation conventionnelle tout en menaçant, en cas d’absence d’accord avec l’Assurance maladie, d’agir par décret. De même, elle fait semblant de ne pas entendre les difficultés que nous soulevons pour la mise en œuvre du tiers payant avec les régimes complémentaires. Nous allons continuer à expliquer et à argumenter. Et pour les annonces d’Emmanuel Macron ? C. M. : Là, nous sommes vraiment en

colère. Nous sommes clairement utilisés comme boucs émissaires. Et, après l’action unitaire du 30 septembre, le ministre de l’Économie fait tout pour diviser les professions libérales en tapant uniquement sur certaines, telles que la nôtre. Le problème de la prothèse n’intéresse que nous. Il a franchi la ligne rouge. En nous mettant en accusation sur la transparence du prix des prothèses, il fait comme si rien ne s’était

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

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Actualité

La profession dans le colli m d’Emmanuel Macron !

e péril était redouté. Il s’est bel et bien produit lors de la présentation, le 15 octobre, du projet de loi pour l’activité et l’égalité des chances économiques. Emmanuel Macron ne s’est pas privé d’user de deux armes à sa disposition pour s’en prendre aux professions réglementées avec l’objectif à peine avoué de torpiller leur mobilisation. Premier stratagème : ne se focaliser que sur certaines d’entre elles, d’abord les pharmaciens d’officine et… les « dentistes » comme ils sont dénommés. En effet, au chapitre « Libérer les professions réglementées de santé », Bercy entend lutter contre certains blocages, en particulier « l’opacité sur les coûts des prothèses qui empêche les patients de savoir ce qu’ils payent vraiment ». C’est pourquoi, a dit le ministre, « la transparence sur le coût des prothèses doit être portée. Ce n’est pas une révolution mais juste expliquer de manière plus fiable et transparente au consommateur ce qu’il paye et pourquoi. » Qu’importe que le devis à trois colonnes ait été instauré (voir interview cicontre). Emmanuel Macron en veut plus et d’abord la mention du prix d’achat de la prothèse par le praticien. Qu’importent les écueils juridiques et déontologiques d’une telle démarche pourvu qu’elle flatte les patients ! Deuxième stratégie : noyer les mesures anti-professions libérales dans une grande loi fourre-tout qui traite de bien d’autres choses, notamment de dossiers hautement médiatiques susceptibles de faire oublier précisément les dispositions qui touchent les professionnels de santé de ville, ou faire porter certaines mesures par d’autres ministres, comme c’est le cas pour celles concernant les professionnels de santé qui devraient être « portées » par la loi de santé

Propos recueillis par L. S. 6

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

passé depuis 2009. Or depuis, nous avons mis en place le devis à trois colonnes où nous détaillons nos coûts. Que veut-il de plus ? La mention du prix d’achat ?! Nous allons être obligés de remonter au créneau pour expliquer tout le danger de cette fausse bonne idée venant de gens qui n’ont rien compris à l’acte prothétique. Que l’on ne me dise pas que la mention du prix d’achat ne conduit pas à donner au patient la possibilité d’acheter directement sa prothèse. Or, et nous allons reprendre nos arguments de 2009, il s’agit là d’une erreur fondamentale qui pose d’énormes problèmes médicaux et de responsabilité. Nous refuserons catégoriquement d’être tenus globalement responsables d’un acte médical dont nous n’avons pas choisi le dispositif sur-mesure correspondant à la situation de nos patients. Il est invraisemblable que nous soyons ramenés cinq ans en arrière et que nous soyons obligés de perdre notre temps à réexpliquer toujours les mêmes choses. Nous avons mieux à faire pour la santé bucco-dentaire de nos patients. Nous avons à achever la mise en place de la CCAM, qui est à la fois un outil de transparence et qui peut être un outil de dynamisme et de modernité professionnelle… si on nous laisse travailler sans nous mettre en accusation perpétuellement ! Nous sommes l’une des professions les plus transparentes et on nous demande pourtant sans cesse de faire la preuve de notre honnêteté ! C’est inacceptable ! Nous n’y pouvons rien si notre modèle économique n’est pas bon. Pourquoi monsieur Macron parle-t-il de redonner de la cohérence économique à certaines professions juridiques et oublie-t-il de l’évoquer pour nous ? Nous, nous disons « chiche ! », redonnons de la cohérence économique à notre profession en s’attaquant enfin aux prix honteusement bas des soins. Le « problème » de la prothèse disparaîtra de luimême. C’est quand même nos tutelles qui, refusant de financer les soins dentaires, ont créé cette situation !

(même si Marisol Touraine n’en a rien dit, lire page 7). De son côté, la loi sur la croissance et le pouvoir d’achat, rebaptisée pour la circonstance « loi pour l’activité et l’égalité des chances économiques », concerne pêle-mêle le transport par autocar, les sociétés d’autoroutes, l’épargne salariale, la rénovation des prud’hommes et surtout, le travail le dimanche et en soirée. Autant de sujets porteurs qui relèguent dans l’ombre les chirurgiens-dentistes et leurs tarifs soi-disant opaques.

« Il y a des moments où les corporatismes capturent trop l’intérêt général » Plus largement, le nouveau locataire de Bercy a, à l’évidence, montré un visage beaucoup moins apaisant que lorsqu’il a succédé au flamboyant Arnaud Montebourg. Il n’a pas mâché ses mots à l’encontre des « corporatismes », l’un des trois maux dont souffre la France selon lui, avec « la défiance » et

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Actualité

Comment être ambitieux avec des moyens en baisse ?

« la complexité ». La terminologie employée indique qu’Emmanuel Macron s’inscrit clairement dans la continuité de son prédécesseur. « Notre société est bloquée par des intérêts constitués qui défilent dans les bureaux des ministères, a-t-il-dit en présentant son texte le 15 octobre. Il y a des moments de l’histoire de certains pays et de certaines économies où les corporatismes capturent trop l’intérêt général. C’est la situation dans laquelle nous sommes aujourd’hui. Ces corporatismes, tout en protégeant l’intérêt de certains, empêchent l’énergie de circuler dans l’économie parce qu’ils préservent des situations de rente, des dysfonctionnements et ceux qui bénéficient du système. » Certes, officiellement, personne n’est nommément visé : « On ne peut pas dire que l’on va restaurer la confiance si l’on attaque une catégorie de Français et en disant que c’est en les assassinant que le reste de la population vivra mieux. » Même s’ils sont nombreux à le penser dans les couloirs des ministères de l’Économie, mais aussi de la Santé et de la Justice… En tout cas, pour Emmanuel Macron, « il ne doit pas y avoir de débat interdit. On ne doit pas caricaturer les débats difficiles, on ne doit pas les simplifier ni les hystériser. On doit, de manière adulte et dans l’intérêt de tous, en discuter pour trouver les bonnes solutions en transparence. » Soit, mais la méthode employée risque fort d’aboutir à l’effet inverse. Évoquer les contours d’un projet de loi alors même qu’une mission parlementaire y travaille et que des discussions se poursuivent avec ceux qui en sont les destinataires n’est pas enclin à apaiser les esprits. Le ministre souhaitait, par cette initiative, « arrêter les peurs et les angoisses inutiles ». Il est à craindre qu’il soit en train de les réactiver. Alexandre Terrini

arisol Touraine, ministre de la Santé, a présenté le 15 octobre en Conseil des ministres son projet de loi de santé. Une présentation préparée de longue date, mais qui doit tenir compte d’une situation financière de plus en plus dégradée. Depuis les prémices de leur démarche, initiée par le lancement de la Stratégie nationale de santé en 2013, la ministre de la Santé et le gouvernement se veulent très ambitieux dans ce domaine. Il s’agit ni plus ni moins de révolutionner notre système pour le réorienter du soin vers la prévention… Face au vieillissement de la population, du coût toujours plus important de l’innovation, le pari est, grâce à la prévention, de maintenir le haut niveau de santé publique de notre pays, voire de l’améliorer, avec moins de moyens. L’idée est de tout faire pour éviter que la population soit malade.

Plafond ACS et tiers payant Par rapport aux orientations déjà annoncées en juin dernier, l’esprit de la loi n’a pas changé. Il s’agit pour la ministre « de prévenir avant d’avoir à agir », « de faciliter la santé au quotidien » et « d’innover pour consolider l’excellence de notre système de santé ». Il faut y ajouter des mesures de renforcement de la gouvernance du système avec un plus grand rapprochement entre l’État et l’Assurance maladie et des mesures de simplification administrative qui touchent essentiellement les établissements hospitaliers. Pour les chirurgiens-dentistes, les mesures directe-

lli mateur

L’idée est de tout faire pour éviter que la population soit malade ment impactantes sont peu nombreuses et connues depuis plusieurs mois : il s’agit de la volonté d’étendre aux bénéficiaires de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) – dont les revenus sont juste au-dessus des personnes éligibles à la CMU-C – la logique de plafonnement du prix des prothèses et du tiers payant intégral. Un tiers payant intégral que le gouvernement veut étendre le plus rapidement possible à l’ensemble de la population, ce

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Actualité

qui, en dehors même des questions de principe, ne va pas sans poser de sérieux problèmes de faisabilité.

Le projet de loi de santé veut aussi « moderniser les pratiques et les professions de santé » Pour le reste, et en attendant de revenir en détail sur chaque mesure, nous retrouvons dans le projet de loi qui sera débattu au Parlement à partir de début 2015, la promotion du parcours de soins, la création du service territorial de santé au public, le renforcement de la permanence des soins via un numéro d’appel national, la mise en place d’un service public d’information en santé et l’action de groupe en santé (class action). Le texte veut aussi « moderniser les pratiques et les professions de santé ». À signaler que, dans ce dernier chapitre, n’apparaît pas l’inscription des assistantes dentaires au code de la Santé publique. Le débat parlementaire sera peut-être l’occasion d’introduire cette mesure par amendement.

La CNSD furieuse et mobilisée

TOULOUSE NANCY

le mobilisation à Toulon. R sultat : 2500 manifestants battent le pavé.

MARSEILLE

Une foule immense devant la préfecture deleMarseille... À Nancy, centre ville est envahi.

En Vendée, 500 manifestants et une délégation reçue à la mairie, au Conseil Général, et à la préfecture.

R-YON LA ROCHE-SU

Poursuite des discussions En attendant, les discussions avec le ministère vont se poursuivre en coulisse sur tous ces sujets. Outre les sujets propres aux chirurgiens-dentistes, la permanence des soins et le service territorial de santé au public vont très certainement concentrer les interrogations et les mécontentements. Sans parler des mesures concernant les professionnels de santé et plus particulièrement les chirurgiens-dentistes annoncées par Emmanuel Macron qui doivent, selon le ministre de l’Économie, intégrer le projet de loi de santé. Mesures que Marisol Touraine a soigneusement ignorées. Pour l’instant.

CAEN

1500 manifestants défilent à Caen.

NANTES BLOIS ntes, 2100 manifestants, principalement d chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, e es étudiants en chirurgie-dentaire.

Lucien Sague 8

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

À Blois, les escaliers accueillent les manifestants.

ans son communiqué du 15 octobre publié à l’issue de la conférence de presse du ministre de l’Économie, la Confédération juge les attaques d’Emmanuel Macron intolérables. Elle n’accepte pas que les chirurgiensdentistes soient stigmatisés alors que la profession s’est pliée, ces dernières années, aux exigences réglementaires visant à mieux informer ses patients. L’appel de la CNSD du 10 octobre à ne pas baisser la garde et à faire que les professions réglementées soient solidaires est malheureusement validé par les annonces du ministre. En attendant que d’autres actions soient décidées (leurs modalités n’ont pas encore été arrêtées à l’heure où le CDF est bouclé) et dans la lignée du Conseil national de l’Union nationale des professions libérales (UNAPL) qui s’est tenu le 9 octobre, la Confédération demande d’ores et déjà à l’ensemble des chirurgiens-dentistes de maintenir la pression en utilisant les divers outils mis à leur disposition : – l’affiche* « Déréglementation = système de santé bradé » à placarder dans toutes les salles d’attente ; – les tracts patients* à mettre à disposition dans les salles d’attente ; – la pétition* « Professions libérales en danger » à faire signer à chaque patient ; – l’opération « Ne cassez pas la chirurgiedentaire » en continuant à envoyer à Marisol Touraine et à Emmanuel Macron une brosse à dents cassée. La CNSD participera aussi activement à la grande manifestation nationale qui sera organisée à Paris par l’UNAPL.

À Orléans, l'UNAPL a appelé à fermer officines, cabinets et études, et à se rendre devant la préfecture de région.

ORLÉANS

* Affiche, tracts et pétition sont disponibles et téléchargeables dans le fil des news sur le site cnsd.fr

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FIVE SAVINGS JARS/FOTOLIA

Actualité

PLFSS 2015

Des économies en attendant les réformes Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 (PLFSS 2015) est aujourd’hui entre les mains des parlementaires. Ce texte prévoit des économies mais surtout prépare le terrain aux réformes à venir (loi de santé et réforme des professions réglementées), toutes deux présentées en Conseil des ministres le 15 octobre dernier. l suffit de regarder le calendrier gouvernemental pour comprendre que le PLFSS 2015 sera un texte de transition en attendant les réformes annoncées par le projet de loi de santé et celui sur la croissance et le pouvoir d’achat. Présentés en Conseil des ministres le 15 octobre dernier, ces deux textes ne devraient pas être débattus par le Parlement avant le début de l’année prochaine. En attendant, contrairement à ce qu’a déclaré la ministre de la Santé le 8 octobre devant les députés de la commission des Affaires sociales, le PLFSS ne traduit pas un grand bouleversement structurel de notre système de santé. Ce texte tente, et c’est déjà une tâche compliquée,

de poursuivre la réduction des déficits malgré une activité économique atone (et donc des rentrées de cotisations et de taxes en deçà des prévisions). Peu enthousiasmés, les députés de la commission sociale l’ont examiné les 14 et 15 octobre avant la séance plénière débutée le 21 octobre. Le débat médiatique s’est pour l’instant focalisé sur la modification des allocations familiales, la branche maladie ne faisant que peu parler d’elle.

L’hôpital enfin au régime ? Cependant, il serait faux de dire qu’il n’y a rien à signaler. Ce PLFSS prépare claire-

Les Caisses contre le texte Comme tous les ans depuis la réforme de l’Assurance maladie en 2004, le conseil de la Cnamts et celui de l’Uncam ont émis un avis défavorable sur ce texte. Un avis motivé en particulier par l’inquiétude des conseils au sujet des nouveaux médicaments. « Si les articles 3 et 10 du PLFSS 2015 visent à renforcer le mécanisme de régulation des dépenses remboursées de médicaments, les conseils attirent l’attention du gouvernement sur la nécessité, afin de garantir l’accès aux médicaments innovants, de concilier la maîtrise des coûts et la pérennité de l’accès aux soins », soulignent-ils. L’avertissement sera, à n’en pas douter, poliment entendu… Trouverat-il une traduction dans le texte voté ?

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Actualité

Actualité Budget en hausse et 3,2 milliards d’économies

Le PLFSS 2015 en bref • Le PLFSS 2015, présenté en Conseil des ministres le 8 octobre dernier, se situe dans le cadre de l’engagement du gouvernement d’économiser 50 milliards d’euros d’ici 2017, dont 20 milliards d’euros sur les comptes sociaux. • Les économies prévues pour 2015 portent sur 700 millions d’euros sur la branche famille, 500 millions d’euros sur la gestion des organismes de protection sociale et donc 3,2 milliards d’euros sur la branche maladie. • La branche maladie est clairement la plus mise à contribution. C’est également la plus en déficit : environ 7,3 milliards en 2014, contre 2,9 milliards pour la branche famille, 1,6 milliard pour la vieillesse et 0,2 milliard pour la branche AT-MP. • L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2015 est prévu à 182,3 milliards d’euros. Une enveloppe en augmentation de 2,1 % par rapport à 2014 (2,2 % pour la ville, 2 % pour l’hôpital).

Le gouvernement concentre ses efforts sur les dépenses de médicaments ment la volonté du gouvernement de faire basculer toute une partie de l’activité de l’hôpital en ambulatoire (c’est-à-dire sans que les patients passent une seule nuit dans l’établissement). Dans le détail, même si ce n’est pas la révolution et la décroissance appelées par de nombreux économistes, le discours gouvernemental est plutôt cohérent. En témoigne la prévision d’augmentation des dépenses de ville supérieure à celle de l’hôpital (2,2 % contre 2 %). Ce qui toutefois ne dispense pas la ville de mesures d’économies… Pour les dépenses de ville, le gouvernement concentre ses efforts sur les dépenses de médicaments (ce n’est pas nouveau) et, comme à l’hôpital, sur la pertinence des soins. Il s’agit ni plus ni moins d’une nouvelle mode pour désigner la maîtrise médicalisée des dépenses. Le principe reste le même : inciter les professionnels et en particulier les prescripteurs à ne donner que le stricte nécessaire.

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Des mesures d’avant-garde peu rassurantes

Le texte contient aussi des mesures d’avantgarde de la réforme de la santé, telles que l’extension du tiers payant intégral, dès le 1er juillet 2015, aux bénéficiaires de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé). Outre les débats qui concernent le tiers payant, les autres mesures ne sont pas rassurantes. Elles illustrent combien la réflexion des pouvoirs publics est encore soit ignorante des libéraux, soit totalement médico-centrée. C’est le cas de deux mesures

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

Un faux paradoxe ! Malgré une hausse des dépenses de maladie de 2,1 % prévue en 2015, il est prévu 3,2 milliards d’économies. Pour comprendre ce paradoxe, il faut avoir en tête que la hausse « naturelle » des dépenses de santé (due à l’innovation, au vieillissement, à l’augmentation de la population etc.) est d’environ 5 % par an. Il est donc nécessaire de faire des économies pour, au minimum, compenser cette différence de près de 3 %. Sans même prendre en compte les efforts à faire pour réduire les déficits…

visant à améliorer la présence des médecins dans les territoires sous-dotés et le dépistage. Le PLFSS prévoit la création du statut de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) qui remplace celui de praticien territorial de médecine générale (PTMG). Depuis un an, ce statut permettait à des jeunes généralistes qui s’installent en zone sous-dotée de bénéficier d’avantages appréciables. Le nouveau contrat est étendu à l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes qui s’engagent à modérer leurs dépassements d’honoraires. En revanche, les autres professionnels de santé libéraux sont totalement ignorés. La démarche est encore plus désespérante à propos de la politique de dépistages. Après l’échec des centres de dépistage gratuits du VIH (CDAG), le texte prévoit la fusion de ce dispositif avec les centres de dépistage des maladies sexuellement transmissibles (Ciddi), pour créer les centres d’information, de dépistage et de diagnostic gratuits des infections (Ciddgi). L’objectif est de faire décoller la politique publique de dépistage. Encore une fois, le gouvernement se refuse à s’appuyer sur les libéraux et préfère investir à perte dans des structures inefficaces.

Lucien Sague

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Actualité

PLFSS 2015 à l’Assemblée

La CNSD joue son rôle… L’étude du PLFSS à l’Assemblée nationale est l’occasion de faire amender le texte. La CNSD a donc pris contact avec de nombreux députés pour les alerter des dangers qui menacent notre profession. Trois propositions d’amendements inspirées par la CNSD ont été déposées en commission des Affaires sociales. Malheureusement, la majorité actuelle les a tous rejetés.

Le tiers payant en question La 1ère proposition reprise de la CNSD concernait la dérogation au principe du tiers payant pour les professions médicales dont la part des dépenses prises en charge par l'Assurance maladie est minoritaire, en clair les chirurgiens-dentistes. Le désengagement de l’Assurance maladie dans la prise en charge de certains actes médicaux a induit le recours à des compléments d’honoraires pour compenser l’insuffisance des bases de remboursement. La procédure d’appel d’offres auprès des organismes complémentaires ne pourra satisfaire les besoins en financement des patients et va complexifier le nombre de contrats à gérer

avec des prestations différentes. Ce qui ne manquera pas de générer des erreurs, tant pour les patients que pour les professionnels de santé et les organismes payeurs ! Dans un tel contexte, il est utopique de vouloir imposer le tiers payant sans au préalable se donner les moyens techniques pour assurer la garantie de paiement et la facilité d’utilisation par un payeur unique.

BRUNO BERNIER/FOTOLIA

t c'est parti pour le parcours parlementaire du PLFSS 2015 ! Première étape à l'Assemblée nationale, et tout d'abord à la commission des Affaires sociales qui a commencé ses travaux sur le texte le 14 octobre dernier. En amont, et dans le respect d'un calendrier très « serré », la CNSD avait proposé aux membres de cette commission sept amendements. Parmi ceux-ci, trois ont été déposés par des députés de l'opposition parlementaire et repris au cours des débats en commission. Ils proposaient l’exonération du tiers payant pour les chirurgiens-dentistes et estimaient la garantie de paiement par un payeur unique difficilement applicable.

La garantie de paiement pas garantie La 2e proposition demandait que la suppression de l’obligation de tiers payant pour les patients sans médecin traitant soit étendue à l’ensemble des professionnels de santé. Quant à la 3e proposition, elle traitait de la garantie de paiement des professionnels de santé libéraux. La garantie de paiement par un payeur unique doit être un préalable incontournable à cette nouvelle obligation. À la différence des établissements et des centres de santé, les structures libérales de santé sont bien souvent dépourvues de tout secrétariat. La plupart du temps, c’est le praticien qui doit gérer à la fois l’ouverture des droits, la procédure de recouvrement et le rapprochement des paiements. Ces tâches administratives se font au détriment du

temps thérapeutique et sans rémunération supplémentaire. La garantie de paiement par un payeur unique, selon une procédure simplifiée, est la contrepartie a minima de cette nouvelle obligation. Citons les députés UMP qui ont repris les propositions de la CNSD à travers leurs amendements : Bérengère Poletti (Ardennes), Jean-Pierre Door (Loiret, vice-président de la commission des Affaires sociales), Bernard Perrut (Rhône), Dominique Tian (Bouches-du-Rhône), Élie Aboud (l'Hérault). Nous les remercions de la confiance qu'ils accordent à nos propos. Malheureusement, tous ces amendements, étayés par une solide argumentation, ont été rejetés en commission des Affaires sociales par la majorité parlementaire actuelle. Nous n'abandonnons pas pour autant nos efforts en vue de la séance publique de l'Assemblée dont les travaux sur le PLFSS 2015 ont débuté le 21 octobre.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

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Brèves

RADIOLOGIE DENTAIRE

TYLER OLSON/FOTOLIA

+50 % d’actes en cinq ans

Le nombre d’actes de radiologie dentaire a augmenté de 50 % de 2007 à 2012, passant de 18,4 à 27,6 millions d’actes, alors que la popu-

lation française s’est accrue seulement de 2,9 %, révèle un rapport de l’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire) publié le 13 octobre. Cette progression contribue à l’augmentation du taux d’exposition individuelle des Français, qui est de +20 % sur cette période, certes moins important que pour la période 2002-2007 (+57 %), mais qui doit amener à réfléchir sur la « justification de certains actes », conclut le rapport. En 2012, environ 44 % de la population a bénéficié d’au moins un acte de radiologie diagnostique. Voir le rapport sur www.irsn.fr

PASSAGE EN CCAM

La NGAP s’arrête définitivement le 31 octobre ! C’est ferme et définitif. La période d’adaptation de juin à fin octobre 2014 a permis à tous de comprendre la CCAM, de s’en imprégner, mais aussi d’aménager son exercice pour optimiser cette avancée. La Commission paritaire nationale des chirurgiens-dentistes a en effet fixé au 31 octobre 2014 la date ultime d’utilisation de la NGAP. Au-delà de cette date, les actes anciennement effectués en SC, SPR, DC, D (et pour les omnipraticiens et les spécialistes non ODF en Z)

devront être codés en CCAM ; il restera la possibilité de transmettre en NGAP pendant 2 ans et 1 trimestre les seuls actes dont la date d’exécution est antérieure au 1er novembre 2014. La CNSD continuera à apporter aux praticiens l’accompagnement nécessaire à cette évolution sous forme de documents papier de référence consultables au fauteuil ainsi, bien sûr, que via le CDF, le site www.cnsd.fr et le forum interactif dédié aux logiciels : http://ccam-cnsd.forumactif.org/

PROFESSIONS LIBÉRALES

Renforcer la visibilité des professions libérales, être en veille sur les évolutions européennes, disposer d’un outil d’analyse socio-économique annuel pour chaque branche, constituent trois des objectifs que poursuivra en 2014 l’Obser vatoire prospectif des métiers et des qualifications dans les professions libérales (OMPL). À l’occasion de son rapport d’activité publié ces jours-ci, l’OMPL énumère la liste des travaux lancés depuis 2012 : trois portraits statistiques, trois études prospectives, deux études théma-

BAIL LOU /FO TOL IA

L’OMPL veut renforcer leur visibilité

tiques et cinq études transverses. L’une de ces études concerne particulièrement l’impact des contrats d’insertion professionnelle sur les cabinets dentaires. www.observatoire-metiers-entreprises-liberales.fr/

SÉPARATEURS D’AMALGAME Bientôt obligatoires aux États-Unis L’Agence de protection environnementale des États-Unis a pris la décision fin septembre de rendre obligatoire l’utilisation de séparateurs d’amalgames par tous les dentistes américains, indique un article publié dans le journal Dental Tribune du 10 octobre. Cette mesure, qui s’inscrit dans une prochaine loi sur l’assainissement de l’eau, devrait permettre de réduire les rejets métalliques toxiques d’au moins 8,8 tonnes par an. L’association dentaire américaine (ADA) a annoncé qu’elle veillerait à ce que cette mesure ne soit pas excessive pour la profession dentaire. Rappelons qu’en la matière, la France n’a pas attendu et a rendu obligatoire l’installation de séparateurs d’amalgame il y a plus de 15 ans.

CENTRES MUTUALISTES Contrôles et gestion doivent être renforcés Les établissements de soins ou médico-sociaux gérés par les Mutuelles devront faire l’objet d’une gestion plus professionnelle, et d’un pilotage plus rigoureux de la part de leurs instances dirigeantes, estime l’Inspection générale des finances (Igas) dans un rapport publié le 10 octobre. Ces établissements (2500 structures, gérées par 172 organismes, employant 25 000 salariés et libéraux, et générant au chiffre d’affaires de 3 milliards d’euros) présentent un équilibre économique trop incertain, ne permettant pas d’investir. L’Igas souhaite qu’il revienne à la FNMF de mettre en œuvre ce redressement.

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Exercice et cabinet

Rapport de la Cour de comptes

Les organismes de gestion agréés, 40 ans après… En septembre dernier, la Cour des comptes a rendu un rapport sur les organismes de gestion agréés. Résultat : un bilan mitigé où elle émet critiques et recommandations à leur égard. Néanmoins, leur avenir ne semble pas menacé. Notre analyse. par Michel Bergougnoux,

CHRISTEMO/FOTOLIA

trésorier général

uarante ans après la création des organismes de gestion agréés, le bilan paraît « mitigé » pour la Cour des comptes qui a rendu son rapport sur le sujet le 14 septembre dernier. Mises en place en 1978, nos associations agréées ont reçu l’adhésion de plus de 90 % des chirurgiens-dentistes qui exercent en BNC. Régulièrement remises en cause par différents « projets gouvernementaux », leur suppression ne paraît cependant ni souhaitable ni envisageable. Au contraire, il semble utile de conserver cette forme spécifique d’intermédiation entre les travailleurs non salariés et l’administration fiscale. Personne ne peut contester que le comportement fiscal des chirurgiens-dentistes a considérablement évolué durant ces 40 dernières années ! Personne ne peut contester le rôle pacificateur des organismes agréés entre les petits entrepreneurs en 16

général, les chirurgiens-dentistes en particulier et l’administration !

Les critiques de la Cour des comptes Dans son rapport, la Cour des comptes émet quelques réserves : – les avantages fiscaux des adhérents se sont amplifiés ces dernières années, en particulier l’introduction en 2010 du délai de reprise de l’administration fiscale qui

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passe de 3 à 2 ans, et ne paraît pas rentable selon la Cour des comptes ; – l’amélioration de la sincérité fiscale est difficile à apprécier, bien que les redressements notifiés aux adhérents lors des contrôles fiscaux soient de 30 % inférieurs aux non-adhérents ; – le travail des organismes de gestion agréés permettant un allègement du coût pour l’administration est reconnu, et ce rôle d’interface entre administration et AA tend à améliorer le consentement à l’im-

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Exercice et cabinet

Peut-on imaginer les associations agréées en « sous-traitantes » de l’administration fiscale ?

pôt des contribuables ; – les organismes agréés, à la suite de la demande de l’administration fiscale, ont développé en 2005 des « missions de prévention des difficultés économiques » qui se sont matérialisées par l’élaboration d’un dossier économique dont l’utilité n’a pas été établie ; – la ligne de partage entre le travail des professionnels de la comptabilité et celui des associations agréées est floue. Des experts-comptables étant omniprésents dans certaines associations agréées, l’indépendance des organismes agréés pourrait être remise en cause ; – le regroupement des structures semble nécessaire pour limiter les coûts de gestion élevés.

CHRISTEMO/FOTOLIA

Les recommandations de la Cour des comptes Dans son rapport, la Cour des comptes émet des recommandations qui pourraient impacter nos associations agréées. Ces préconisations sont : – le relèvement progressif du nombre d’adhérents exigé par l’agrément ; – la suppression de la réduction d’impôt pour les frais de comptabilité et d’adhésion, et le retour à 3 ans du délai de reprise ; – l’élargissement des missions fiscales des organismes de gestion agréés en mettant en place, en plus des examens de contrôle de cohérence et des comptes rendus de missions, l’examen et le contrôle de pièces justificatives de dépenses avec possibilité de demander des informations à des tiers. En « contrepartie », le dossier d’analyse économique, financier et de formation, serait facultatif ; – la remise en cause de la non-majoration

de 25 % par l’adhérent ayant fait l’objet d’un « manquement délibéré » se traduisant lors d’un contrôle fiscal par un redressement ; – la clarification des conditions d’intervention des experts comptables dans le cadre des associations agréées ; – une meilleure coordination et information des associations agréées et de l’administration fiscale dans le cadre des contrôles fiscaux.

La position de la CNSD Dans le cadre des groupes de travail réalisés avec l’administration fiscale, la CNSD prend acte de la volonté de l’administration de maintenir nos associations agréées, dont la contribution la plus importante réside dans leur rôle d’interface. Cela a permis jusqu’à ce jour de pacifier les relations entre l’administration et les chirurgiens-dentistes. Mais la CNSD refuse la mise en place de missions complémentaires (examen et contrôle systématique de pièces justificatives de dépenses et de certains impôts) qui vont bien au-delà des missions d’origine et se rapprochent des missions « encore » dévolues à l’administration : « le contrôle fiscal » ! La CNSD s’oppose également à une révision à la baisse du statut fiscal de ses adhérents. Par ailleurs, la remise en cause du délai de reprise de 3 à 2 ans obtenu par les associations agréées dans le cadre de la mise en place des comptes rendus de mission montre la volonté de l’administration de mettre en place une pression fiscale « accrue » sur les travailleurs indépendants et libéraux. Elle est contraire même au projet de loi de finances 2015 qui souhaite une stabilisation de l’impôt. Enfin, la CNSD déplore la perte de l’abattement fiscal systématique par les adhérents ayant fait l’objet de pénalités lors d’un contrôle fiscal, alors que le principe de non-présomption de fraude prévaut dans le droit français !

Et pour l’avenir ? Peut-on imaginer les associations agréées en « sous-traitantes » de l’administra-

FRANCK THOMASSE/FOTOLIA

Un peu d’histoire • Avant 1974 pour les organismes de gestion agréés et avant 1976 pour les associations agréées : les revenus imposables des salariés bénéficient d’un abattement de 20 % . Les bénéfices des chirurgiens-dentistes, eux, ne bénéficient d’aucun abattement. • 1974 - 2005 : pour favoriser la transparence fiscale des travailleurs indépendants et alléger la gestion de l’impôt sur le revenu par l’administration fiscale, la création des organismes de gestion agréés et des associations agréées permet aux chirurgiens-dentistes adhérents de bénéficier d’un abattement identique à celui des salariés : 20 %. • Après 2005 : la réforme de l’impôt sur le revenu a supprimé l’abattement de 20 % et l’a directement intégré au barème de l’impôt sur le revenu, afin de maintenir une certaine équité entre les adhérents aux organismes de gestion agréés ou aux associations agréées et les non-adhérents. Une majoration de 25 % au bénéfice des non-adhérents a été mise en place.

tion fiscale ? Cette dernière étant dans l’incapacité d’assurer sa mission (12 500 fonctionnaires des finances de moins en 2015), elle souhaite que certaines missions de contrôle soient dévolues aux organismes agréés. Non, ce n’est pas complètement absurde ! On peut aussi penser qu’à moyen terme, les associations agréées, dont le rôle devient de plus en plus important, seront les actrices indispensables de ces contrôles.

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Question / Réponse

Le chirurgien-dentiste, concepteur de la prothèse, comme de tout dispositif médical sur mesure (DMSM) qu’il utilise dans le traitement de son patient, peut être également le fabricant de ce DMSM. Qu’il ait un laboratoire au cabinet dentaire ou que cette fabrication soit, partiellement ou totalement sous-traitée, le statut de fabricant implique de nombreuses obligations qu’il faut connaître et appliquer. Les contraintes réglementaires du statut de fabricant - Garantir que les caractéristiques spécifiques des prothèses fabriquées sont en conformité avec toutes les exigences de la directive européenne (93/42 CEE) et que la fabrication a eu lieu dans des conditions maîtrisées. - Réaliser des audits de son sous-traitant et contrôler de façon aléatoire les prothèses. Le fabricant est responsable de la conformité de la prothèse finie. Il assume entièrement cette responsabilité lors de la « mise sur le marché », même si les opérations de réalisation ont été totalement sous-traitées. - Établir la documentation technique de la prothèse (le gros du travail administratif) où figurent la traçabilité des matières premières et les données du patient. - Les informations relatives aux matériaux doivent figurer dans le dossier technique de la prothèse fabriquée. Ce dossier est conservé par le fabricant pendant une période d'au moins cinq ans. - Établir la déclaration de conformité à la directive 93/42/CEE. Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur :

- Conserver un exemplaire de la déclaration de conformité pour chaque prothèse (tout comme le chirurgien-dentiste). - En cas d’incidents graves ou de risques d’incidents, le fabricant fait une déclaration de matériovigilance (tout comme le chirurgien-dentiste). - Établir la déclaration relative aux ventes de dispositifs médicaux. Elle doit être adressée chaque année à l'ANSM et au Comité économique des produits de santé. Suivant cette déclaration, le fabricant est assujetti à la taxe sur les dispositifs médicaux (0,29 % du montant HT). Marquage CE Les matières premières et produits intermédiaires (alliages dentaires, céramique dentaire, composants modulaires de prothèses, etc.) sont considérés comme des dispositifs médicaux s’ils sont spécifiquement destinés à la fabrication de la prothèse ; la mise sur le marché de ces produits est alors soumise aux procédures de marquage CE alors que la prothèse ne peut porter cette marque. Si le fabricant choisit de ne pas utiliser de matières premières marquées CE, il prend seul la responsabilité de la conformité de la prothèse, notamment sur les aspects qualité, biocompatibilité, toxicité et résistance de ces matières premières, et les résultats des tests correspondants doivent figurer dans la documentation générale associée à la fabrication de chaque prothèse (conservation cinq ans). Intérêt du statut Au-delà d'une certaine taille du cabinet (nombre de praticiens et d'employés), on peut trouver un intérêt à devenir fabricant : intérêt matériel (économique), intérêt tech-

IKONOKLAST_HH/FOTOLIA

Chirurgien-dentiste fabricant de prothèses, quelles obligations ?

CFAO et statut de fabricant Les mini-centrales d’usinage, transformant un bloc de céramique en inlay-onlay ou en couronne, se rencontrent de plus en plus dans les cabinets dentaires. Il s’agit bien de fabrication de dispositifs médicaux sur mesure au sens de la loi. Le praticien est obligatoirement considéré comme fabricant et il doit donc se déclarer comme tel auprès de l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM). C’est somme toute une simple formalité, comparée avec les autres obligations. Il suffit de renseigner le « Formulaire de déclaration des fabricants de dispositifs médicaux sur mesure – Article 14 de la directive européenne n° 93/42/CEE – Article R.5211-65 et R.5211-70 du livre II du code de la Santé publique » (formulaire disponible à CNSD-Services).

nique (qualité, délais, etc.). Il faut d’abord connaître les contraintes et ensuite évaluer sa propre capacité à gérer ce statut de fabricant avant d’y opter !

LE CONSEIL ET L'ACCOMPAGNEMENT LE SERVICE COMME UN ENGAGEMENT

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Préparez votre congrès ADF Le Congrès de l’Association dentaire française (ADF) du 25 au 29 novembre prochains au Palais des Congrès de Paris aura pour thème « La bouche, l’expression de notre santé ». Les professeurs Georges Dorignac, président du Congrès, et Jean Valcarcel, président scientifique du Congrès, lèvent le voile sur les temps forts de cet événement international.

Congrès 2014

La parole est aux présidents Professeur Georges Dorignac, président du Congrès

« La santé bucco-dentaire est indissociable de la santé globale »

bouche bien entretenue est le signe d’une bonne connaissance et d’une bonne compréhension des principes d’hygiène et de soin du corps, indispensables à une bonne santé. Quel sera le message donné aux chirurgiens-dentistes ? G. D. : Les chirurgiens-dentistes hospitaliers et libéraux sont, de plus en plus, confrontés à des patients très jeunes et polycariés, très vieux et polymédiqués, voire porteurs de pathologies neurodégénératives, de handicaps ou de greffes. Les praticiens doivent donc être de plus en plus armés sur le plan de la connaissance : ils doivent bénéficier

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de savoirs actualisés et élargis en cardiologie, ophtalmologie ou pharmacologie, c’est-à-dire au-delà des savoirs « dento© dentaires ». En tant que prescripteurs, les chirurgiens-dentistes doivent aussi pouvoir au mieux traduire les formules des médicaments que leurs patients consomment au quotidien afin d’éviter toute interaction entre eux. Il y aura donc de nombreuses conférences et rencontres orientées sur les patients complexes qui demandent, avant même que les praticiens n’interviennent en bouche, une réflexion globale sur leur statut, leurs capacités intellectuelles et cognitives, leurs traitements en cours. Il y aura également, de manière générale, des DR

CDF : Pourquoi avoir choisi le thème « La bouche, l’expression de notre santé » pour l’édition 2014 du Congrès de l’ADF ? Georges Dorignac : L’objectif est de rappeler à tous – décideurs politiques, patients et acteurs du monde médical – que la santé bucco-dentaire est indissociable de la santé globale de l’individu. En matière de santé, le corps humain est indivisible. Le thème que j’ai choisi pour l’édition 2014 du Congrès de l’ADF vise à remettre la santé bucco-dentaire au cœur de la santé en général. Il traduit en outre l’idée selon laquelle la bouche est le reflet de l’état général d’une personne : la bouche est souriante quand le corps est en bonne santé et crispée lorsque le corps est malade. Une

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Préparez votre congrès ADF

Professeur Jean Valcarcel, président scientifique du Congrès

présentations de nouvelles techniques de soins et de technologies innovantes destinées à perfectionner l’ « art dentaire ». Quelles seront les nouveautés de ce Congrès 2014 ? G. D. : Cette édition sera autant placée sous le signe de la continuité – c’est-à-dire la reconduction des thématiques et séances scientifiques appréciées par les confrères en matière de chirurgie, de prévention et d’organisation du cabinet – mais aussi de l’innovation. Ainsi, une séance ludique, baptisée « Qui veut gagner un plan de traitement ? », sera organisée par Jean Valcarcel (voir interview ci-contre). Les praticiens présents dans l’amphithéâtre pourront s’exprimer par SMS pour faire évoluer le plan de traitement envisagé pour chaque cas clinique présenté à la salle. Par ailleurs, un espace de 50 mètres carré dans l’enceinte de l’exposition sera dédié au « cabinet dentaire du futur ». Conçu par Didier Pichelin, président du Comité technique du Congrès, il permettra une visite virtuelle et en trois dimensions au sein d’un cabinet dentaire tel qu’il sera organisé et équipé dans la prochaine décennie.

Pouvez-vous nous donner plus de détails ? J. V. : Cette année, nous aurons 26 séances internationales, soit presque deux fois plus que l’an dernier. Par ailleurs, les séances de formation organisées dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) seront ouvertes à tous les praticiens intéressés, y

compris à ceux qui ne se seront pas inscrits, pour qu’ils puissent observer le déroulement de ces séances. Nous avons également établi des « chemins de formation et de perfectionnement » dans l’idée de proposer des conférences, travaux pratiques et rencontres à la fois complémentaires et transversales dans diverses disciplines : endodontie, prothèse, occlusodontie, implantologie, odontologie pédiatrique ou encore parodontologie. Ainsi, un cours sur « la chirurgie plastique parodontale : où en sommesnous ? » peut être complété, le même jour ou les jours précédents/suivants, par une conférence « Apport de l'orthopédie dentofaciale à l’amélioration de l’environnement parodontal » ou « Environnement professionnel et parodontologie en omnipratique », voire par une démonstration sur patient. FAU S FAVA RT

CDF : Comment avez-vous conçu le programme scientifique ? Jean Valcarcel : L’objectif de ce Congrès est de repositionner les chirurgiens-dentistes dans leur cœur de métier, qui est l’odontologie ouverte sur la santé en général. Il faut toujours avoir en tête que l’état de santé des patients peut impacter leur dentition et/ou leur cavité buccale et modifie nos rapports aux soins. C’est pourquoi nous allons, par exemple, proposer une conférence sur la recherche, le diagnostic et le traitement des maladies rares qui, de plus en plus, peuvent avoir une application en chirurgie-dentaire. Et puisque ce Congrès portera sur la santé et son expression physique ou psychique en odontologie, il abordera aussi la manière dont les patients vivent leur contact avec leur chirurgien-dentiste, comment celui-ci vit le sien avec ses patients, sans oublier comment le chirurgien-dentiste veille sur sa propre santé. Nous prévoyons ainsi une séance interactive intitulée « Le burn-out : comment s’en protéger ? » destinée aux praticiens. Les données récentes fournies par l’Observatoire national de santé des chirurgiens-dentistes indiquent qu’environ 48 % des praticiens seraient concernés de près ou de loin par le phénomène de burn-out, ce qui ne doit pas être négligé. De manière générale, nous avons prévu un Congrès sous le signe de l’ouverture et de la transversalité.

« Sous le signe de l’ouverture et de la transversalité »

En quoi consiste la conférence sur le « marketing des services, nouveau levier de développement des cabinets dentaires » prévue le 29 novembre ? J. V. : Elle fait partie d’une série de conférences et ateliers sur la gestion des cabinets dentaires en tant qu’entreprises. L’objectif est de permettre aux chirurgiensdentistes de se placer dans une optique plus entrepreneuriale afin de mieux appréhender leur environnement professionnel et d’assurer la pérennité de leur activité. L'invitation sera faite aux praticiens de considérer de nouvelles stratégies de développement de leurs cabinets, telles que le marketing des services qu’ils apportent à leurs patients, sans qu’ils s’enferment dans une relation uniquement basée sur la performance mais en privilégiant la qualité de service perçue, la satisfaction et la fidélisation des patients.

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La conférence du 26 novembre, consacrée aux cancers, sous la Martine Baudet-Pommel, vous permettra d’apprendre à diagnostiquer muqueuse buccale ainsi que savoir conserver et rétablir les fonctions

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Les cancers concerne n les chirurgiens-dent is Conférence B45

Les cancers concernent aussi les chirurgiensdentistes Interprétation simultanée français-anglais

Mercredi 26 novembre 12h30 - 15h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : M. Baudet-Pommel (UFR de Clermont Ferrand)

Épidémiologie, facteurs de risques et dépistage des lésions suspectes de la muqueuse buccale : quoi de neuf ? K. Warnakulasuriya (King's Dental Institute, Londres)

Diagnostic clinique des lésions pré-cancéreuses de la muqueuse buccale : quand suspecter un cancer ? L. Devoize (UFR de Clermont-Ferrand)

Comment assurer la prise en charge bucco-dentaire des patients avant, pendant, après radio et/ou chimiothérapie ? A.-G. Chaux-Bodard (UFR de Lyon) 22

es cancers épidermoïdes buccaux occupent, par ordre de fréquence, la 7e place. En 2012, 11 300 nouveaux cas ont été dénombrés en France soit deux fois plus qu’il y a 20 ans. 70 % de ces cancers ont été diagnostiqués trop tardivement, ce qui a réduit les chances de guérison. Le chirurgien-dentiste a un rôle important, il est d’ailleurs concerné non seulement par ces cancers, mais par l’ensemble d’entre eux. Cette séance clinique se propose de répondre à plusieurs types de questions que le praticien est amené à se poser.

Dépistage des lésions suspectes C’est à la question « épidémiologie, facteurs de risque et dépistage des lésions suspectes de la muqueuse buccale : quoi de neuf ? » que répondra le Pr Warnakulasuriya du King’s College de Londres. Spécialiste des problèmes relatifs à l’épidémiologie et l’étiologie de ces cancers, il apportera, lors de son exposé, des compléments d’information sur les facteurs favorisants en dehors de ceux les plus souvent cités. Les lésions précancéreuses habituellement silencieuses sur le plan clinique, mais parfois réveillées par des contacts alimentaires ou prothétiques, précèdent l’apparition de véritables épithéliomas dans une fréquence très difficile à affirmer. Leur transformation maligne est liée au fait qu’aucune attention ne leur a été accordée et qu’aucun traitement n’a été proposé, ou encore que les

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Quel que soit le traitement envisagé, un bilan bucco-dentaire visant à éradiquer les foyers infectieux avérés ou potentiels est recommandé facteurs étiologiques de ces lésions n’ont pas été pris en considération ni éventuellement supprimés. Le risque de transformation varie selon la nature de la précancérose. Un cancer peut se présenter comme la transformation d’une lésion précancéreuse ou ne se situer qu’à proximité d’une lésion précancéreuse. On admet que la présence d’une lésion précancéreuse bucco-pharyngée multiplie par 50 l’apparition d’un cancer dans cette sphère. Les prélèvements biopsiques permettront de confirmer les évolutions malignes habituelles. D’autres étiologies, notamment les origines virales (dont HPV), ethniques,… des cancers sont envisagées.

Quand suspecter un cancer ? Le Dr Devoize répondra à la question « diagnostic clinique des lésions précancéreuses

s la quer ions

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Préparez votre congrès ADF

responsabilité scientifique de une lésion suspecte de la buccales.

e nt aussi nt istes

Le chirurgien-dentiste a un rôle important dans le diagnostic du cancer Seront décrites dans cette partie de la conférence les diverses lésions précancéreuses, qu’il s’agisse de candidoses, lichens, kératoses tabagiques, chéilites, ou de lésions plus agressives comme la papillomatose orale floride ou le xéroderma pigmentosum, voire de véritables cancers comme l’érythroplasie ou les cancers in situ.

Figure 1 : Carcinome de la caroncule sublinguale.

Prise en charge des patients

et cancéreuses de la muqueuse buccale : quand suspecter un cancer ? » Si une bonne connaissance des étiologies possibles des cancers buccaux est indispensable afin d’en assurer la prévention et de les prendre en charge sur le plan thérapeutique, le chirurgien-dentiste a un rôle majeur à jouer dans le dépistage et le diagnostic, soit parce qu’il a été sollicité pour donner son avis, soit parce qu’il a découvert une anomalie lors d’un examen de routine pour des soins. Si une anomalie est découverte, l’interrogatoire précisera le mode de vie, l’existence ou non des facteurs les plus habituellement responsables, l’ancienneté de l’anomalie. Il sera complété par un examen clinique. Évidemment, il va de soi que toutes les zones de la cavité buccale et les lèvres doivent être examinées.

Le Dr Anne-Gaëlle Chaux-Bodard évoquera la prise en charge de ces patients. Les différentes modalités thérapeutiques du cancer ont un impact sur notre prise en charge au cabinet dentaire. Quel que soit le traitement envisagé, un bilan bucco-dentaire visant à éradiquer les foyers infectieux avérés ou potentiels est recommandé. Un délai minimum de trois semaines de cicatrisation après extraction est requis pour pouvoir débuter les traitements. Malgré les progrès de la radiothérapie, les séquelles sont nombreuses. L’odontologiste peut être consulté en cours d’irradiation afin de supprimer une épine irritative (meulage, avulsion dans une zone non irradiée)… Une prophylaxie fluorée post-radique doit être instaurée chez tout patient ayant bénéficié de radiothérapie cervico-faciale, à l’aide de gouttières de fluoration porte gel, et effectuée quotidiennement par le patient. Les précautions lors des gestes chirurgicaux (extractions, implants) constituent la meilleure prévention de l’ostéoradionécrose. Dans certains cas, le chirurgien-dentiste aura à ré-intervenir pour des avulsions. Au cours de cette séance, le Dr Chaux-Bodard précisera les conditions de ré-intervention et les précautions à prendre.

Figure 2 : Carcinome inversé du chiqueur de bétel.

Figure 3 : lésion précancéreuse à dégénérescence obligatoire : érythroplasie de Queyrat.

Figure 4 : ORN symphysaire avec séquestre osseux sur le versant lingual (Courtoisie du Dr Anne-Gaëlle ChauxBodard).

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Fiche pratique

Trousse de secours (employeur) Les lieux de travail doivent être équipés d’un matériel de premiers secours « adapté à la nature des risques et facilement accessible ». (Art. R. 4224-14 du code du Travail) La trousse de secours permet de parer aux accidents courants. Son emplacement doit être signalé par un panneau (art. 4224-23)

Elle comprend, généralement • une paire de gants vinyle, • une couverture de survie, • une paire de ciseaux, • une pince à échardes, • des pansements compressifs, • des compresses stériles (10 x 10, 15 x 15) à usage unique,

• des bandes extensibles (3m x 7cm), • des bandes de gaz, • du sérum physiologique en unidose et/ou dacryosérum pour lavage oculaire, • des serviettes désinfectantes à la chlorhexidine, • de l’alcool modifié, • un médicament nécessaire contre les brûlures superficielles (crème, tulle gras, biogaze).

Aucun texte n’a établi une liste de produits obligatoires, mais le matériel doit être en bon état de fonctionnement et les produits régulièrement renouvelés. Le chirurgien-dentiste employeur peut s’appuyer sur le médecin du travail pour fixer le contenu de la trousse de secours et les modalités d’utilisation des produits (art. 4224-16).

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services

Les consignes d’urgence

ANTONIO GRAVANTE/FOTOLIA

Corollaire de la trousse de secours, ce document doit être porté à la connaissance du personnel et affiché dans un lieu accessible. Il rappelle la conduite à tenir en cas d’urgence et détaille, de façon générale, la procédure à suivre en cas d’accident ou de sinistre, l’emplacement et les conditions d’utilisation de la trousse de secours, l’appel éventuel des services médicaux, etc. L’employeur peut demander conseil au médecin du travail pour la rédaction de ces consignes qui doivent être adaptées aux risques propres au cabinet dentaire et en fonction de l'effectif de salariés.

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Brèves

LIVRE

Dépose et remplacement d’un implant

Coss/Seine-Saint-Denis Prothèses implanto-portées Le jeudi 6 novembre de 14h à 20h Lieu : hôtel Ibis, 2 av. du professeur André Lemierre 75020 Paris Intervenant : Dr V. Bensoussan Inscriptions : Pr Pougatch 22 rue Robert Legros 93100 Montreuil www.coss.asso.fr

Le métier d’implantologiste comprend deux phases. La première consiste à mettre en place des implants et à y agréger une prothèse ; la seconde à remplacer des implants défaillants. L'apparition, à un rythme soutenu, de nouveaux systèmes implantaires, de nouveaux fabricants, etc., laisse supposer que les études cliniques, si elles existent, ont été réduites à leur plus simple expression. Du coup, les complications, qu'une étude sérieuse aurait permis d'éviter, vont inévitablement apparaître. Les auteurs de ce livre, Marc Bert et Philippe Leclercq, ont très vite compris que la dépose d'un implant faisait partie du « métier » nouveau d'implantologiste et qu'ils devaient se donner les moyens, les outils, les compétences et les techniques pour faire face à cette nécessité complémentaire de leur pratique.

Et un implant, une fois déposé, se doit d'être remplacé dans un délai raisonnable et avec des chances de succès maximales, dans l'intérêt primordial du patient. Ce sont toutes ces techniques, tous ces outils que les auteurs ont voulu mettre à la disposition des praticiens, d'une manière claire et structurée, allant du cas simple au cas le plus complexe avec comme fil directeur le nécessaire remplacement de l'implant déposé. Connaître un échec n'est pas une honte, ne pas gérer un échec est une faute. Soulignons que Marc Bert et Philippe Leclercq, s’ils pratiquent l'implantologie depuis plusieurs décennies, sont tous deux experts judiciaires près la cour d'appel de Paris ! Dépose et remplacement d’un implant, Marc Bert et Philippe Leclercq, EDP Sciences, 112 pages, 120 €.

DPC INFO PRODUIT

Victime d’un manque de budget

TECALLIAGE Le laser à diode SOL

Le Conseil de gestion de l’OGDPC avait relevé en avril que l’évolution des inscriptions aux DPC proposés aux professionnels de santé libéraux et des centres de santé risquait d’entraîner un dépassement important du budget prévisionnel 2014 estimé à 166 M€. La réunion du Conseil de gestion qui s’est tenue le 8 octobre a constaté que le budget 2014 risquait d’être dépassé de 18 % et atteindre 196 M€. Selon les dispositions d’un nouveau décret paru au Journal Officiel le 8 octobre, une deuxième réunion de ce même Conseil a été programmée d’ur-

Tecalliage lance le laser à diode SOL avec sa pédale sans fil. Déjà portable et autonome, le SOL devient ultra-pratique grâce à un encombrement minimum et une absence totale de fil. Le laser SOL a une autonomie de 3 heures en fonctionnement, 4 fonctions préprogrammées et personnalisables, puissance 3W en mode continu, 5W en mode pulsé. Embouts à usage unique 300 et 400 microns. Petit, puissant et très abordable. Disponible dès novembre 2014. www.tecalliage.fr 26

gence le 16 octobre, afin de définir les modalités d’un retour à l’équilibre et délibérer sur les mesures à mettre en œuvre, par exemple, limiter la prise en charge à un DPC par praticien et par an. Ce décret modifie la convention constitutive de l’OGDPC. Il veut assurer une meilleure régulation de l’enveloppe budgétaire en modifiant les conditions de participation financière de l’OGDPC et en revenant sur les modalités de la prise en charge des programmes de DPC. L’OGDPC ne financera plus le DPC mais devra « concourir au financement du DPC ».

DISPOSITIFS MÉDICAUX

Un marché pas assez « régulé » Le marché de dispositifs médicaux a été particulièrement dynamique en 2013 (13,4 Mds d’euros, +4,7 % par rapport à 2012) en comparaison de celui du médicament, a indiqué la Mutualité française lors de la présentation de son « Mémento du médicament 2014 ». Face à cette

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forte croissance, et pour répondre à la volonté de la Cour des comptes (43 % des DM étant remboursés par l’Assurance maladie), la Mutualité française souhaite que le marché soit régulé, tant au niveau des prix que de l’évaluation de leur fiabilité, de leur sûreté et de leur efficacité.

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Environnement de santé

MARKSYM YEMELYANOV/FOTOLIA

Contre l’avis de l’avocat général, la Cour européenne de justice a donné raison à une patiente roumaine, en estimant que le « défaut de médicaments et de fournitures médicales de première nécessité » pouvait justifier le tourisme hospitalier au sein de l’Union européenne. Mais encore faut-il prouver cette affirmation devant la juridiction de son propre pays !

Par Véronique Pellegrain Avocate

Le « tourisme hospitalier » devant la Cour de justice de l’UE L

e droit européen protège la libre circulation des patients et leur reconnaît le droit d’aller se faire soigner dans un autre État membre de l’UE tout en étant remboursés dans leur pays d’origine à hauteur de ce que ce dernier aurait payé s’ils y avaient été soignés. En principe, aucune autorisation préalable de la part de l’Assurance maladie n’est requise, sauf dans les cas nécessitant une hospitalisation. Mais lorsque cette autorisation est refusée au patient, ce refus doit être conforme au droit européen.

Un cas roumain Mme P, citoyenne roumaine, souffrait d’affections vasculaires graves qui nécessitaient 28

une intervention chirurgicale complexe et urgente, à cœur ouvert, en vue du remplacement de la valve mitrale et de l’implantation de deux endoprothèses vasculaires. La patiente affirmait que, durant son séjour à l’hôpital de Timisoara, elle avait pu constater un manque considérable de moyens matériels, notamment un défaut de médicaments et de fournitures médicales de première nécessité et un afflux important de patients, avec une moyenne de trois malades par lit. Elle a donc effectué en Roumanie une demande d’autorisation pour être opérée en Allemagne, tout en bénéficiant du remboursement par son pays. Mais sa demande a été rejetée par l’Assurance maladie au motif qu’il ne ressortait pas du rapport du médecin traitant que la prestation

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

demandée, qui fait partie des prestations de base, ne pouvait être effectuée dans une structure médicale en Roumanie et ce, dans un délai raisonnable au regard de son état de santé. En dépit de cette réponse négative, la patiente s’est tout de même adressée à une clinique en Allemagne, où l’intervention chirurgicale a été effectuée. Le coût total de celle-ci, y compris l’hospitalisation post-opératoire, a atteint plus de 17 000 euros. Après l’opération, Mme P. a saisi le tribunal roumain pour demander le remboursement des frais payés en Allemagne, en invoquant le droit européen et en particulier le règlement n° 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux personnes qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté. Le tribunal

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Europe

Le droit européen protège la libre circulation des patients roumain a alors décidé de poser une question préjudicielle à la Cour de justice de l’UE, et c’est cette réponse que vient de donner la Cour dans son arrêt du 9 octobre 2014.

MARKSYM YEMELYANOV/FOTOLIA

La règle de droit Le règlement européen prévoit en effet que le travailleur, salarié ou non salarié, qui a droit dans son pays aux prestations, et qui est autorisé par l’institution compétente à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état, bénéficie des prestations en nature servies par l’institution du lieu de séjour, comme s’il y était affilié. Le règlement précise aussi que l’autorisation doit nécessairement être accordée dès lors que les soins en question figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre de résidence du patient et si ces soins ne peuvent pas lui être dispensés dans le délai nécessaire. La question posée à la Cour était donc de savoir si la situation de Mme P. relevait de la condition du règlement européen, c’est-à-dire de l’impossibilité de recevoir dans son pays les soins médicaux nécessaires à son état. La réponse n’était pas évidente car l’intervention chirurgicale pouvait être effectuée en Roumanie en temps utile et avec les spécialistes requis. Mais le problème était le manque de médicaments et de fournitures médicales de première nécessité.

L’avis de l’avocat général Dans ses conclusions devant la Cour, l’avocat général estimait que la difficulté de cette affaire était que la pénurie de moyens de première nécessité n’était pas une cir-

constance ponctuelle et limitée, mais que c’était la situation générale et structurelle en Roumanie : « Le problème est que la juridiction nationale, en nous retranscrivant la description que la requérante fait de la situation sanitaire, nous confronte à un cas de figure qui constitue clairement plus qu’une circonstance ponctuelle et localisée. La juridiction de renvoi nous décrit une situation d’urgence sanitaire qui n’apparaît même pas limitée dans le temps, mais qui est au contraire temporellement indéfinie et qui concerne, de manière générique, l’ensemble de l’État. »

L’avocat général rappelle même que, dans un autre arrêt, la Cour a jugé que l’une des limites est la « remise en cause » des services de santé dans l’État de résidence du patient Dès lors, l’avocat général souligne que si l’on autorisait systématiquement dans une telle situation les patients à aller se faire opérer dans un autre État membre, l’État de résidence du patient (ici la Roumanie) « ne serait pas en mesure de faire face aux charges économiques résultant d’une émigration sanitaire massive des affiliés à son système de protection sociale vers les autres États membres. ». L’avocat général rappelle même que dans un autre arrêt, la Cour a jugé que l’une des limites est la « remise en cause » des ser-

vices de santé dans l’État de résidence du patient. Il convient de prévenir les « flux migratoires de patients de nature à remettre en cause tous les efforts de planification et de rationalisation accomplis par l’État membre compétent dans le secteur vital des soins de santé A OLI FOT dans le but d’éviter les problèmes TIS/ ATLAN de surcapacité hospitalière, de déséquilibre dans l’offre de soins médicaux hospitaliers, de gaspillage et de déperdition, tant logistiques que financiers ».

La réponse de la Cour Fait rare, la Cour n’a pas suivi l’avocat général et a tranché en faveur de Mme P. Elle explique que « l’autorisation requise ne peut être refusée lorsque c’est en raison d’un défaut de médicaments et de fournitures médicales de première nécessité que les soins hospitaliers dont il s’agit ne peuvent être dispensés en temps opportun dans l’État membre de résidence de l’assuré social. Néanmoins cette impossibilité doit être appréciée au niveau de l’ensemble des établissements hospitaliers de cet État membre aptes à dispenser lesdits soins et au regard du laps de temps au cours duquel ces derniers peuvent être obtenus en temps opportun. » Rappelons que le rôle de la Cour européenne lorsqu’elle est saisie d’une question préjudicielle, est d’apporter une réponse en droit. Résultat, en l’espèce, ce sera donc à la juridiction de renvoi d’établir au final s’il existe des preuves de la pénurie de moyens dans l’hôpital roumain ou s’il s’agit au contraire d’une appréciation personnelle…

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Environnement de santé

Par Bernard de Froment et Jean-Claude Chocque Avocats associés, cabinet Adamas

Achat d’un immeuble professionnel

Le régime du démembrement de propriété

tages et inconvénients pour les praticiens en exercice.

Définition

Acquérir un local professionnel soulève de nombreuses questions, notamment juridiques et fiscales. Nous avons choisi d’aborder dans cet article les avantages et les inconvénients d’une pratique apparue récemment : le démembrement de propriété.

L’

acquisition des locaux professionnels doit donner lieu à une réflexion sur la stratégie de gestion du patrimoine immobilier professionnel. La fiscalité de la détention et de la cession y tient une part importante. Faut-il acquérir des locaux en direct ? Faut-il les inscrire à son

actif professionnel ? Faut-il constituer une société civile immobilière ? Chacune de ces réponses présente des avantages et des inconvénients. À ces choix s’ajoute depuis quelques années le recours au démembrement de propriété dont nous présentons ici les avan-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

Selon l’article 544 du code civil, la propriété se caractérise par l’addition du droit d’usage (usus) qui comporte celui de percevoir les revenus (fructus) et le droit de disposer d’un bien (abusus), c’est-à-dire de le vendre et de le donner. Ce droit de propriété peut faire l’objet d’un démembrement par dissociation de l’usufruit qui est un droit temporaire – viager ou à terme fixe – et de la nue-propriété. Le démembrement peut résulter de la loi. C’est le cas du conjoint survivant qui, en présence d’enfants communs, recueille à

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Environnement de santé

VEGE/FOTOLIA

Situation du nu-propriétaire Le nu-propriétaire – personne physique ou société civile immobilière translucide (ou semi transparente) – ne dispose d’aucun revenu et n’est donc pas imposable. En contrepartie de cette absence d’imposition, il ne pourra déduire ni les intérêts d’emprunt souscrits pour l’acquisition, ni les grosses réparations visées par l’article 606 du code civil. Le nu-propriétaire n’est pas imposable à l’ISF.

Situation de l’usufruitier L’usufruitier – le praticien ou la société d’exercice libéral – pourra déduire de ses résultats imposables : - les frais et droits d’acquisition de l’usufruit (droit de mutation et frais de notaire) ; - les intérêts d’emprunt souscrits ; - l’impôt foncier ; - les assurances ; - les dépenses d’entretien. L’intérêt de l’usufruit réside dans la faculté pour l’usufruitier d’amortir le droit dès lors qu’il est certain dès sa création ou son acquisition que ses effets prendront fin à une date déterminée. Cette solution a été consacrée par la jurisprudence. Il s’agissait d’une société d’avocats qui avait acquis pour une durée de 30 ans l’usufruit d’un local affecté à l’usage de la profession moyennant la somme de 380 000 €. La SCI constituée des asso-

S’agissant de l’immeuble professionnel, il peut être envisagé de faire acquérir l’usufruit par une société d’exercice et d’acquérir la nue-propriété à titre personnel

DJAMA/FOTOLIA

son choix toute la succession en usufruit ou le quart en pleine propriété. Il peut également résulter soit d’un acte à titre gratuit (donation ou testament) soit à titre onéreux (vente ou apport). S’agissant de l’immeuble professionnel, il peut être envisagé de faire acquérir l’usufruit par une société d’exercice (type société d’exercice libéral) et d’acquérir la nue-propriété à titre personnel. Dans le cas où le praticien est propriétaire de l’immeuble, le démembrement consistera à céder ou à faire apport à une société, de l’usufruit de l’immeuble professionnel.

ciés de la société d’avocats faisait, elle, l’acquisition de la nue-propriété. L’amortissement de l’usufruit était contesté par l’administration. Selon le tribunal*, « l’usufruit portant sur un bien immobilier constitue un élément d’actif incorporel qui peut, en vertu des dispositions précitées de l’article 39–1 du CGI, donner lieu à une dotation annuelle à un compte d’amortissement s’il est normalement prévisible, lors de son acquisition par l’entreprise, que ses effets bénéfiques sur l’exploitation prendront fin à une date déterminée ; que tel est le cas de l’usufruit temporaire apporté à la société requérante, dès lors qu’il est constant qu’en application de l’article 619 du code civil, relatif au droit d’usufruit applicable à une personne morale, l’acte d’acquisition limitait l’usufruit à trente ans, et qu’il ne résulte pas de l’instruction que la société pouvait se prévaloir d’un droit à en conserver la jouissance au-delà de cette date : qu’ainsi cet usufruit n’était pas susceptible de générer des profits – s’agissant, pour l’année en litige, du fait d’éviter d’exposer des dépenses de loyer – au-delà d’une durée de trente années ; qu’il en résultait chaque année un amoindrissement irréversible de sa valeur pour la société requérante ; que, dès lors, cet élément d’actif pouvait faire l’objet d’une dotation annuelle à un compte d’amortissement à un taux calculé sur une durée de trente ans, durée maximale pendant laquelle il pouvait générer des produits d’exploitation. » À l’expiration de l’usufruit, la sortie de cet élément d’actif incorporel ne donnera pas lieu à une imposition en l’absence de plusvalues taxables. Le démembrement de propriété permet ainsi

de déduire un amortissement sur la valeur de l’usufruit du bien immobilier. La cession de l’immeuble, une fois l’usufruit réuni à la nue-propriété, relèvera du régime des plusvalues privées.

Les précautions En premier lieu, l’usufruit acquis par la société d’exercice doit nécessairement être limité dans le temps. Il ne peut excéder 30 ans (article 619 du code civil). En pratique, il est recommandé de fixer cette durée entre 15 et 30 ans selon effectivement les situations. En second lieu, il convient de valoriser l’usufruit. Si le code général des Impôts précise que l’usufruit temporaire est estimé à 23 % de la pleine propriété pour chaque période de 10 ans, ce barème fiscal ne s’impose qu’en matière d’assiette de droit d’enregistrement. Il est donc loisible de substituer à ce barème la valeur économique de l’usufruit telle qu’elle résulte de formules mathématiques (méthode dite du cash flow actualisé). Attention, dans le cas où le praticien est déjà propriétaire de son immeuble professionnel, la loi de finances pour 2012 impose à l’impôt sur le revenu – et non selon le régime des plus-values immobilières – le produit de la première cession à titre onéreux d’un usufruit temporaire. Il est donc nécessaire lors de l’acquisition projetée d’un immeuble à usage professionnel d’intégrer cette formule parmi les choix ouverts au praticien pour la gestion ou la détention de ce patrimoine. * TA Paris, 6 juillet 2009, n° 04-19716, 2e section, 2e chambre.

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Réquisition judiciaire

Appel à témoins L’odontogramme de la victime Le CDF a été saisi par la brigade de recherche de la gendarmerie de Pierrelatte (Drôme) pour inviter ses lecteurs à apporter leur aide dans le cadre d’une enquête d’identification du squelette d’un homme d’environ 34 ans (+/– 6 ans), victime d’un meurtre, découvert le 9 septembre 2013 à Donzère (Drôme).

Éléments dentaires importants : • Absence ante-mortem des dents n° 26 et 36 • Possible composite mésial sur la dent n° 25

Tous renseignements utiles sont à adresser à : Gendarmerie nationale - Brigade de recherches ADC Christian Rozo - 26700 Pierrelatte Ou par mail à : christian.rozo@gendarmerie.interieur.gouv.fr

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

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Brèves ORDRE DES PHARMACIENS

La présidente du Conseil national de l'ordre des pharmaciens, Isabelle Adenot, estime que les produits « qui sont totalement inertes » et aujourd'hui considérés comme médicaments pourraient perdre ce statut et « sortir des pharmacies », notamment pour être commercialisés en grande surface. Elle fait référence à « des produits qui agissent uniquement par action mécanique ou physique, qui ne sont absolument pas résorbés, ne sont absolument pas métabolisés, n'ont ni action systémique, ni action

CARLOSGARDEL/FOTOLIA

OMS

Les 12 recommandations anti-cancer (OMS)

AIDE DES INDUSTRIELS AUX ASSOCIATIONS DE PATIENTS

5,5 millions en 2013 Le montant de l’aide versée par les industriels de santé aux associations de patients s’établit à 5,5 millions d’euros en 2013, en baisse de 6 % par rapport à 2012, selon un rapport de la HAS mis en ligne le 10 octobre. Les industriels du médicament sont les plus gros contributeurs. Les versements les plus importants

ont bénéficié aux associations suivantes : Fédération française des diabétiques (492 000 €), Association française des hémophiles (275 000 €), HAEi (déficits en C1-INH, 242 000 €), Association asthme et allergies (240 000 €), Aides (232 000 €), France Psoriasis (194 000 €). www.has-sante.fr

SODAS

- 5% de sucre en 2015 CHRISBERIC/FOTOLIA

Le Centre international de recherche sur le cancer (Circ), agence spécialisée de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), a publié le 14 octobre un nouveau code européen avec 12 recommandations pour réduire le risque de cancer. Ce code résulte d'un travail collaboratif de deux ans mené avec des spécialistes du cancer, des scientifiques et d'autres experts des différents pays de l'Union européenne. Il souligne l'importance d'éviter le tabac, l'alcool et l'excès d'exposition au soleil, de même que les bénéfices de maintenir une masse corporelle saine et une activité physique. Il recommande aussi la participation à des programmes organisés de dépistage du côlon, du sein et du col de l'utérus. Dans l’UE, le nombre de nouveaux cas de cancer est estimé à 2,66 millions par an dont 1,28 million de décès associés. Avec le vieillissement de la population, le poids du cancer en Europe va augmenter dans les années et décennies à venir. Depuis la précédente édition du code en 2003, d'autres pays ont rejoint l'Union européenne avec une plus grande variété de population et de modes de vie, ainsi que de risques de cancer associés. Le premier code a été publié en 1987.

pharmacologique ». Fin septembre, Marisol Touraine s'est dite favorable à « un nettoyage de la liste des médicaments », estimant que certains produits à prescription médicale facultative (PMF) pouvaient perdre ce statut. Ce « nettoyage » se base sur un changement, intervenu en 2007 à la suite de la transposition d'une réglementation européenne, de la définition du médicament, désormais caractérisé par une « action pharmacologique, immunologique ou métabolique ».

La teneur en sucre des boissons rafraîchissantes sera réduite de 5 % entre 2010 et 2015, et leur publicité interdite dans les émissions télé ou Internet visualisées par la jeunesse, a indiqué le ministère de l’Agriculture le 9 octobre. Ces deux mesures résultent de

l’accord signé avec le Syndicat national des boissons rafraîchissantes (qui représente 80 % du marché français) afin de lutter contre l’obésité des jeunes. Ces mesures ne relèvent toutefois pas seulement d’un souci spontané de santé publique, rappelle le quotidien Les Échos, mais de l’intérêt des fabricants de sodas à surmonter des difficultés de ventes, les encourageant à aller « dans le sens du vent ».

CMU-C

Simplification des conditions d’accès Un décret publié au JO du 10 octobre simplifie les conditions d’accès à la CMU-C pour les non-salariés et exclut, pour l’appréciation de la condition de ressources, la majoration de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

Il remplace également, dans les dispositions réglementaires en cause, la référence au revenu minimum d’insertion (RMI), désormais obsolète, par une référence au revenu de solidarité active (RSA). www.legifrance.gouv.fr

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Les médicaments inertes peuvent sortir des pharmacies !

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MÉDECINE BUCCALE

Formation continue

Delphine Schmidt Service d’odontologie de l’hôpital Albert Chenevier (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Sébastien Mercier Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Claude-Bernard Wierzba Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Le point sur les autres pathologies endocriniennes (2e partie) Le praticien doit connaître et évaluer les signes et symptômes généraux des troubles endocriniens. Il adaptera sa thérapeuthique en fonction du terrain pathologique du patient.

La semaine dernière, nous avons décrit une pathologie rencontrée chez de nombreux patients, le diabète. À ce sujet, nous vous rappelons la revue Cochrane de juillet 2010 qui nous prouve que soigner une éventuelle maladie parodontale chez un patient diabétique diminue son taux d’hémoglobine glyquée de 0,4 %. Cette semaine, nous développons d’autres pathologies endocriniennes.

Syndrome hypothalamohypophysaire Acromégalie (1, 2) Causée par une hypersécrétion en hormone de croissance (GH), elle se manifeste cli-

niquement par une dysmorphose globale, touchant particulièrement la face et les mains. Au niveau exobuccal, on remarque surtout un prognatisme associé à une hypertrophie des saillies osseuses, ainsi qu’un élargissement de l’espace bizygomatique. D’un point de vue intrabuccal, on observe de nombreux diastèmes, ainsi qu’une hypertrophie de la langue, des muqueuses et des glandes salivaires principales. Il est également possible de retrouver chez ces patients une hypercémentose et des parodonto-pathies associées à une hyperplasie gingivale diffuse. La marche à suivre pour le traitement de l’acromégalie est de contrôler l’aspect hormonal dans un premier temps, puis d’intervenir chi-

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Formation continue

rurgicalement, par une chirurgie maxillofaciale au niveau des bases osseuses.

ments ou la mauvaise observance d’un traitement substitutif. Manifestations cliniques

Syndrome thyroïdien Hypothyroïdie (1, 2, 3, 5, 7, 8) Les hypothyroïdies regroupent l’ensemble des manifestations liées au défaut de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3 et T4), soit par insuffisance de production de celles-ci, soit par résistance à l’action de celles-ci, ce qui provoque un ralentissement général du fonctionnement de l’organisme. Causes L’hypothyroïdie, qui est caractérisée par l’incapacité de la glande thyroïde à produire les hormones T3 et T4, peut être liée à : - une atteinte primitive de la thyroïde (suite à une maladie de la thyroïde), - une thyroïdite auto-immune chronique : la thyroïdite d’Hashimoto, - une iatrogénie : iode, chirurgie, radioation, - une déficience sévère en fer, - une agénésie, une dysplasie ou un goitre (endémique, génétique ou associé à certaines substances : lithium, amiodarone, iode, interleukines et facteurs de nécrose tumorale). Il existe également des formes de résistance aux hormones thyroïdiennes liées à des mutations génétiques. L’hypothyroïdie se manifeste chez environ 1 % de la population. Chez les patients âgés de plus de 65 ans, cette pathologie endocrinienne est retrouvée chez 6 à 10 % des femmes, et 2 à 3 % des hommes. 50 % des hypothyroïdies périphériques sont auto-immunes (thyroïdite d’Hashimoto, la plupart du temps), et 40 % sont secondaires au traitement d’une hyperthyroïdie (chirurgie, antithyroïdiens). Enfin, environ 10 % sont les séquelles d’une radiothérapie thoracique ou cervicofaciale, les effets secondaires de certains médica38

Les signes cliniques et symptômes, qui sont inconstants, affectent les systèmes : - cardiovasculaire (péricardite, bradycardie, diminution de la pression artérielle systolique, augmentation de la pression artérielle diastolique, hypotension, angine, insuffisance cardiaque, cardiomégalie) ; - respiratoire (hypoventilation, épanchement pleural, dyspnée, apnée du sommeil) ; - digestif (constipation, micromobilité, macroglossie) ; - nerveux (diminution de la fonction mentale, troubles psychiatriques, dépression) ; - musculo-squelettique (crampes, douleurs, syndrome métacarpien) ; - cutanéomuqueux (sécheresse cutanée, hyperkératose) ; - endocrine (hyperprolacténémie, ménorragies, hypoglycémie) ; - hématologique (anémie) ; - rénal ; - thyroïdien (goitre, augmentation de la TSH) ; - sanguin (hyperlipidémie, augmentation de la créatinine, augmentation de ASAT, ALAT, LDH) ; Ces signes cliniques s’associent à une fatigue, une léthargie avec assoupissement dans la journée, une perte du sommeil, des menstruations irrégulières, des paresthésies, un hypertélorisme, une sécheresse des cheveux et un ralentissement de la parole et de la pensée (léthargie). Le patient apparaît bouffi, gagne du poids, et se plaint d’avoir froid. Dans les formes sévères, l’œdème du larynx et de l’oreille moyenne peut causer des changements dans la voix ainsi qu’une perte auditive. Traitement L’objectif du traitement est de restaurer et de maintenir un état d’euthyroïdie. Pour éviter la constipation, l’alimentation est modi-

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fiée afin d’apporter des fibres et de diminuer les matières grasses. Le traitement pharmacologique repose sur l’administration de thyroxine sous forme de lévothyroxine (L-T4) (L-Thyroxine Roche®, Lévothyrox®) ou de liothyronine (L-T3).

Hyperthyroïdie (1, 2, 3, 4, 7, 8) L’hyperthyroïdie résulte d’un hyperfonctionnement thyroïdien, caractérisé par une hypersécrétion prolongée des hormones thyroïdiennes T3 et T4. La thyrotoxicose est un syndrome correspondant à la réaction de l’organisme à l’existence d’un taux excessif de ces hormones thyroïdiennes, qu’il soit ou non propre à la glande thyroïdienne. L’incidence de l’hyperthyroïdie est respectivement chez la femme et chez l’homme de 100 et de 33 pour 100 000. L’âge prédominant se situe entre la troisième et la quatrième décade de la vie. Causes Les principales causes d’hyperthyroïdie sont : - la maladie de Basedow (ou maladie de Grave), forme la plus connue et la plus fréquente (75 % des cas d’hyperthyroïdie). Cette maladie auto-immune se caractérise par la production de TSI (thyroïde stimulating immunoglobulin) ou de stimulateur thyroïdien de longue durée (LATS). Elle est beaucoup plus fréquente chez la femme. L’accroissement thyroïdien ou goitre en représente la manifestation majeure, habituellement associé à une ophtalmopathie - oedémateuse ; - le goitre toxique nodulaire (ou maladie de Plummer) ; - le goitre toxique multinodulaire ; - la thyroïdite d’Hashimoto (dite thyroïdite lymphocytique chronique ou thyroïdite auto-immune), qui est à l’origine d’un hyperthyroïdisme transitoire durant la phase destructive et qui est suivie d’un hypothyroïdisme permanent ;

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- la thyroïdite subaiguë (de Quervain) ; - l’hyperthyroïdite factice (par administration excessive d’hormones thyroïdiennes). Les causes plus rares sont représentées notamment par : la thyroïdite lymphocytique subaiguë, les tumeurs sécrétrices de TSH (adénome pituitaire), et les tumeurs trophoblastiques. Manifestations cliniques La sévérité des caractéristiques cliniques de l’hyperthyroïdie est fonction du taux et de la durée de l’excès d’hormones, de l’âge du patient et de la présence de complications associées. Une exacerbation soudaine des signes et des symptômes, qualifiée d’orage thyroïdien, peut se manifester. Elle peut être précipitée par une pathologie sous-jacente (traumatisme, chirurgie ou accouchement, agitation, fièvre et tachycardie ou tachyarythmie marquée) et peut progresser vers la stupeur et le coma avec collapsus vasculaire. Le taux de mortalité est alors élevé. L’infection ou les traumatismes émotionnels sévères sont suspectés d’être des facteurs déclenchant des manifestations cliniques précoces. Ces signes et symptomes sont multiples et sont pout l’essentiel : - métaboliques (augmentation du métabolisme basal, perte de poids avec appétit conservé voire augmenté, chaleur cutanée, sudation et intolérance au chaud) ; - cardiovasculaires (tachycardie sinusienne, arythmie et palpitation) ; - gastro-intestinaux (douleurs abdominales, diarrhée) ; - dermatologiques ; - musculaires (fatigue, affaiblissement, tremblements) ; - ophtalmologiques (infiltration des muscles extra-oculaires, exophtalmie, conjonctivites, irritation, douleur et diplopie) ;

- psychiques (excitation, anxiété, psychose) ; - signes thyroïdien (goitre) ; - signes biologiques (hypercalcémie, diminution de la TSH, augmentation de AST ALT LDH). Traitement Les mesures thérapeutiques générales consistent à restreindre l’activité du patient avec repos durant 2 à 3 semaines, et à assurer un apport calorique par l’alimentation suffisant. Le traitement spécifique repose sur trois approches : - la prescription de médications anti-thyroïdiennes : antithyroïdiens de synthèse (benzylthiouracile (Basdène®), carbimazole (Néo-Mercazole®), propylthiouracile)) ou hormones thyroïdiennes (lévothyroxine (L-T4) (L-Thyroxine Roche®, Lévothyrox®)), associés selon la sévérité des symptômes et en l’absence de contre-indications à un bloquant non cardiosélectif pour traiter les effets cardiovasculaires (hypertension et tachycardie) qui résultent de l’excès de T4 (nadolol (Corgard®), oxprinol (Trasicor®), pindolol (Visken®), propanolol (Avlo-cardyl®, Hémipralon®)) ; - la chirurgie (thyroïdectomie subtotale ou lobectomie) ; - l’administration d’iode radio-marquée.

• des malocclusions, • un oedème et une hypertrophie gingivale et labiale fréquente, avec persistance d’ouverture de la cavité buccale favorisant la ventilation buccale elle-même à l’origine de polycaries et de gingivites, • une déminéralisation osseuse en cas de sur-traitement de longue durée.

Le patient hyperthyroïdien présente : • une exfoliation précoce des dents temporaires associée à une éruption précoce des dents permanentes, due à un excès de production d’hormones thyroïdiennes pendant l’éruption dentaire, • un kyste du tractus thyroglosse, • une ostéoporose maxillaire ou mandibulaire, dépendant plus de l’ancienneté de l’hyperthyroïdie que de son intensité, • une susceptibilité aux affections parodontales (pouvant être plus agressives) et aux caries dentaires (pouvant être plus extensives), • une hypercémentose et une rhizalyse, • une croissance précoce des maxillaires, • des brûlures linguales, • des ulcérations résultant d’une agranulocytose pouvant être induite par le traitement à base de carbimazole.

Problèmes potentiels en pratique quotidienne Les problèmes potentiels, posés par les désordres thyroïdiens en pratique quotidienne, concernent aussi bien l’hypothyroïdie que l’hyperthyroïdie.

Prise en charge du patient hypo ou hyperthyroïdien (7, 8) Manifestations buccales de l’hypo ou de l’hyperthyroïdie Le patient hypothyroïdien présente : • une macroglossie dans 80 % des cas d’hypothyroïdie non traitée, avec une langue lisse, rouge et épaisse, en protrusion ainsi que des indentations sur ses bords latéraux, • des dysgueusies, • un retard d’éruption en cas de déficience prépubertaire,

Le patient hypothyroïdien est particulièrement exposé au risque de précipitation d’un coma hypothyroïdien par l’infection, la chirurgie, un traumatisme ou l’administration de dépresseurs du SNC (sédatifs, analgésiques, narcotiques). La coexistence de pathologies cardiovasculaires, ainsi que le risque d’augmentation des effets des anticoagulants oraux et de stimulation de la gluconéogenèse par les hormones de remplacement, sont deux autres problèmes potentiels rencontrés chez

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le patient hypothyroïdien à bien prendre en considération (figure 1).

Le patient hyperthyroïdien est également particulièrement exposé au risque de crise thyrotoxique (pouvant être provoquée par un traumatisme, un acte chirurgical, le stress et/ou l’infection). Les autres risques qui doivent attirer notre attention chez les patients hyperthyroïdiens, sont la coexistence de pathologies cardiovasculaires et les risques associés à l’usage des vasoconstricteurs en présence de troubles du rythme, le risque d’agranulocytose ou de leucopénie associé au traitement à base de propylthiouracile. Il faut noter aussi le risque de thyrotoxicose par augmentation des T4 pouvant être induite par l’aspirine, les AINS, les contraceptifs oraux et les oestrogènes, qui augmentent le risque d’hypertension, d’angor, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque ou de troubles sévères du rythme (figure 2).

Complications et urgences médicales chez le patient hypo ou hyperthyroïdien • Le coma hypothyroïdien ou myxœdémateux peut être précipité par les dépresseurs du SNC, la chirurgie et les infections, et il associe hypothermie, hypoglycémie, choc, hypoventilation, convulsions et altération sévère de la conscience. Cette situation d’urgence nécessite une mise en œuvre immédiate des gestes et traitements appropriés : arrêt des soins, appel à l’aide médicalisée, administration en IV de 100 à 300 mg d’hydrocortisone, monitorage des signes vitaux et surveillance. Si nécessaire, une réanimation cardioventilatoire et une cardioversion seront réalisées. • La crise thyrotoxique ou orage thyroïdien (qui peut avoir pour origine un traitement particulièrement stressant, une infection, un traumatisme, un arrêt prématuré des médications antithyroïdiennes) présente des signes et symptômes pré40

coces, se traduisant notamment par une douleur abdominale, de la fièvre avec sudation profuse, un délire, et peut aller jusqu’à la fibrillation ventriculaire, au coma et au décès en l’absence de traitement. Cette crise est plus fréquente en cas de goitre diffus toxique. En cas de crise au fauteuil, la conduite à tenir consiste à cesser les soins, à faire appel à une aide médicalisée et, dans l’attente, à mettre en place des packs de glace et des serviettes fraîches, à administrer en IV 100 à 300 mg d’hydrocortisone, à contrôler les signes vitaux, à surveiller et à placer une perfusion de glucose hypertonique. Si nécessaire, une réanimation cardioventilatoire et une cardioversion seront réalisées.

FIGURE 1 : Gingivite médicamenteuse chez un patient hypothyroïdien.

Conduite à tenir lors de soins dentaires chez le patient hypo ou hyperthyroïdien Les problèmes potentiels et des complications en pratique quotidienne chez le patient présentant un désordre thyroïdien peuvent et doivent être évités par la détection de ces patients, un questionnaire médical, un examen clinique précis et minutieux, et par la prise de connaissance des tests biologiques. Deux types de patients peuvent être rencontrés : un patient présentant un désordre thyroïdien non diagnostiqué ou un patient présentant un désordre thyroïdien diagnostiqué (au risque faible, modéré ou élevé).

Chez le patient non diagnotiqué avec suspicion de dysfonctionnement thyroïdien, ou chez le patient non traité ou mal contrôlé (patient au traitement non équilibré ou patient n’ayant pas consulté pendant les 6 derniers mois), l’abstention thérapeutique est de mise. Les soins électifs doivent être reportés jusqu’à une évaluation médicale (examen clinique et tests fonctionnels), une prise en charge thérapeutique et un contrôle de la maladie, tandis que les soins urgents

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FIGURE 2 : Ulcération linguale chez un patient hyperthyroïdien.

nécessitent un monitoring des signes vitaux et des précautions rigoureuses.

Chez le patient diagnostiqué, les interventions, si possible de courte durée, seront de préférence programmées le matin. En raison de l’incidence de l’infection, tout particulièrement chez le patient hyperthyroïdien par son rôle précipitant dans la crise thyrotoxique, mais aussi chez le patient hypothyroïdien en raison du risque de coma myxœdémateux, le praticien doit être très vigilant à l’égard de l’infection. Une antibiothérapie agressive sera prescrite en cas d’infection et une antibioprophylaxie sera réalisée lors des actes chirurgicaux, y compris chez le patient bien contrôlé. • En cas d’hyperthyroïdie, aucun soin électif ne devra être envisagé jusqu’à un retour d’euthyroïdie. Lorsque les soins pourront être envisagés, une sédation est fortement recommandée en raison du rôle précipi-

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tant du stress et/ou de l’anxiété tout comme dans le cas des autres désordres endocriniens.

gingivale, ne devront pas être utilisés chez le patient hyperthyroïdien à risque modéré.

• En cas d’hypothyroïdie, bien qu’il n’y ait aucune contre-indication particulière à la réalisation des soins de routine, un risque de coma myxœdémateux induit par le stress (infection, chirurgie) ne peut être écarté. Ainsi, toute infection, tout acte chirurgical et toute prescription de dépresseurs de système nerveux central (narcotiques, barbiturique, possible exagération et prolongation de leurs effets), ou d’AINS et d’aspirine doivent être évités.

Chez le patient à risque élevé (patient présentant une symptomatologie, qu’il soit ou non sous traitement), tous les soins sont contre-indiqués et seront reportés jusqu’à ce qu’une évaluation médicale complète (examen médical, biologique) soit réalisée et qu’un traitement soit mis en place.

Chez le patient à risque faible (patients traités, suivis, asymptomatiques et dont l’examen physique et les tests ont été normaux au cours des 6 derniers mois), que celuici soit hypo ou hyperthyroïdien, tous les soins peuvent être réalisés, sans modifications de protocole. L’hyperthyroïdie se traduit par des troubles cardiovasculaires qui reproduisent les effets d’un surdosage en adrénaline (tachycardie, arythmies, ischémie myocardique). Pendant longtemps, on a cru que les vasoconstricteurs agissaient de façon synergique. En pratique, les réponses hémodynamiques aux vasoconstricteurs ne sont pas fondamentalement changées. Bien que le risque de potentialisation thyroxine-adrénaline soit sérieux, il n’existe pas de contre-indication formelle à l’usage des vasoconstricteurs chez les patients hyper ou hypothyroïdiens traités et équilibrés.

Chez le patient à risque modéré (patient asymptomatique mais qui n’a pas été évalué dans les 6 mois précédents) : • les procédures chirurgicales (y compris les avulsions simples) nécessitent un avis médical, voire une réévaluation, médicale et biologique (dosage de la TSH), avant de débuter les soins. • les vasoconstricteurs, qu’ils soient utilisés à titre d’anesthésique, d’hémostatique ou pour induire une rétraction

Dans le cadre de soins urgents, chez le patient hypo ou hyperthyroïdien non traité, le traitement se limitera au contrôle de la douleur et de l’infection. Dans tous les cas, le patient sera adressé pour une évaluation immédiate avant d’envisager le traitement définitif. Chez le patient hyperthyroïdien, lorsque les soins s’imposent réellement en urgence et que l’état du patient est mal connu ou pas contrôlé, les soins devront être réalisés en milieu hospitalier.

Syndrome parathyroïdien Les glandes parathyroïdiennes régularisent le métabolisme calcique par l’intermédiaire de la parathormone, hormone qui joue également un rôle clé dans le développement dentaire.

Hypoparathyroïdie (1, 2) Les hypoparathyroïdies sont le plus souvent acquises et font suite à une ablation chirurgicale ou à une radiothérapie. Elles sont rarement congénitales. La forme chronique est la plus répandue, la forme aiguë pouvant, quant à elle, succéder à une parathyroïdectomie totale. Sur le plan général, l’hypoparathyroïdie se traduit par des crises de tétanie ou de syndrome d’hyperexcitabilité neuromusculaire liée à l’hypocalcémie. Au niveau de la face, on observe le signe de Chvosteck : la percussion cutanée entre

zygoma et commissure labiale provoque une contraction brève des muscles peauciers (muscles orbiculaires des lèvres), les lèvres et l’aile du nez étant attirées en dehors. L’hypoparathyroïdie auto-immune s’accompagne parfois de lésions dentaires dans le cadre plus vaste du syndrome APECED (Autoimmune Polyendocrinopathy-Candidiasis-Ectodermal Dystrophy). La manifestation initiale la plus fréquente est la candidose orale. Les anomalies dentaires retrouvées sont un retard d’éruption ou rétention dentaire, une élaboration incomplète des racines, une hypodontie, des hypoplasies voire des aplasies de l’émail avec des tâches ou des stries pouvant se développer avant l’installation de l’hypocalcémie ou pendant le traitement de substitution calcique, ou encore des troubles de l’occlusion par malpositions dentaires et anodontie, partielle ou totale.

Hyperparathyroïdie (1, 2) Liée le plus souvent à un adénome, et parfois à une hyperplasie glandulaire, l’hyperparathyroïdie correspond, dans sa forme majeure, à l’ostéose fibrokystique de Recklinghausen (ou ostéite brune des maxillaires), et comporte diverses manifestations rénales, osseuses, digestives et neuropsychiques. Les manifestations dentaires apparaissent tardivement dans l’évolution de l’hyperparathyroïdie, et sont actuellement de plus en plus rares, étant donné le diagnostic précoce grâce au dosage de la calcémie plasmatique. L’excès de parathormone conduit à l’apparition de lithiases salivaires et de lésions lytiques osseuses disséminées entraînant des douleurs et des fractures osseuses. L’atteinte mandibulaire est tardive et comprend : • des images radiologiques de décalcification avec disparition de la lamina dura et de la trame osseuse donnant un aspect bulleux à l’os alvéolaire,

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• une déminéralisation osseuse entraînant une alvéolyse généralisée avec des mobilités dentaires, • l’apparition de tumeurs à cellules géantes se traduisant par une tuméfaction osseuse. La fréquence des lésions carieuses, quant à elle, reste semblable à la population générale. Les manifestations dentaires peuvent exceptionnellement représenter le premier signe d’hyperparathyroïdie primaire.

En résumé : Chez le patient hypo ou hyperparathyroïdien, aucune modification des soins n’est nécessaire. Cependant le patient hypoparathyroïdien est particulièrement exposé au risque de crise de tétanie vraie. La conduite à tenir en cas de crise de tétanie consiste à arrêter les soins, à retirer tout corps étranger de la bouche du patient, à le mettre en position assise, à l’apaiser et à le rassurer, et lui demander de respirer à la même fréquence que soi, voire à le faire respirer dans un sac afin de ralentir son rythme respiratoire. Chez le patient hyperparathyroïdien, en cas de gestes invasifs ou d’intervention chirurgicale, il faudra réaliser un acte le plus atraumatique possible, compte tenu du risque important de fracture osseuse.

Syndrome surrénalien Les pathologies surrénaliennes concernent le cortex et la médullaire des glandes surrénales. On distingue : • Les affections du cortex surrénalien, entraînant un hypofonctionnement corticosurrénalien (maladie d’Addison) ou un hyperfonctionnement corticosurrénalien (syndrome de Cushing). • Les affections de la médullaire surrénalienne (phéochromocytome). 42

Affections du cortex surrénalien (1, 2, 6) Les insuffisances surrénaliennes peuvent être : • Primitives, représentées par la maladie d’Addison, avec destruction de la plus grande partie du cortex surrénal. La maladie d’Addison se traduit par une hyperpigmentation cutanéo-muqueuse ou mélanodermie généralisée, prédominante sur les parties découvertes, typique, avec un aspect bronzé, accentuée par l’exposition au soleil. Au niveau de la face, on observe une pigmentation bleuâtre, brunâtre, noirâtre ou ardoisée de la muqueuse buccale avec des tâches, des plaques ou des bandes (au niveau des lèvres, des gencives, de la langue, du plancher buccal, du palais, de la luette et de la muqueuse juguale), une alvéolyse, des polycaries, et un retard d’éruption dentaire, en particulier des canines. • Secondaires, le plus souvent en relation avec une atteinte hypothalamo-hypophysaire, parfois à la suite d’un traitement par glucocorticoïdes, et qui provoquent, au contraire des insuffisances surrénaliennes primitives, une diminution de la pigmentation de la peau.

et au niveau bucco-dentaire. On observe un gigantisme dentaire, en particulier pour les incisives et les canines, une hyperplasie gingivale, des gingivorragies, une alvéolyse généralisée, et chez l’enfant, une précocité dentaire associée à une hypoplasie de l’émail et de la dentine.

Affections de la médullaire surrénalienne (2, 6) La médullosurrénale sécrète des catécholamines dont l’adrénaline, la noradrénaline et la dopamine. Les phéochromocytomes se manifestent par une augmentation de la production de ces substances avec en particulier des crises hypertensives paroxystiques. Quelques phéochromocytomes surrénaliens sont associés à d’autres anomalies telles que polyendocrinopathies néoplasiques, neurofibromatose de Recklinghausen, maladie de Cushing avec des atteintes faciales propres à chacune d’elles. De façon exceptionnelle, certains phéochromocytomes se développent au niveau de la région cervicofaciale (orbite, pharynx, mandibule et thyroïde).

Prise en charge du patient présentant une atteinte surrénalienne (2, 6)

L’hyperfonctionnement corticosurrénalien est lié à une hyperplasie ou à une tumeur bénigne (adénome) ou maligne (carcinome) de la corticosurrénale.

Les patients porteurs de pathologies de l’axe surrénalien et bénéficiant ou ayant bénéficié d’une corticothérapie au long cours doivent faire l’objet d’une attention particulière.

Le syndrome de Cushing regroupe l’ensemble des manifestations liées à l’excès de production non freinable des hormones surrénaliennes. Il se caractérise au niveau de la face par : une infiltration cervicofaciale avec un faciès arrondi, lunaire typique et une nuque adipeuse nommée « bosse de bison », une érythrose, des télangiectasies, une acné, des vergetures, des ecchymoses, et un hirsutisme avec développement anormal de la pilosité au niveau du cou et de la face,

Toute suspicion de maladie d’Addison doit être éliminée avant de procéder à des gestes invasifs, tels que des extractions dentaires, qui peuvent provoquer une décompensation aiguë majeure avec coma et collapsus cardiovasculaire.

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Dans le cadre du syndrome de Cushing, l’utilisation cutanée ou intradermique de glucocorticoïdes risque de déprimer la fonction corticosurrénalienne, mais peut également provoquer des lésions cutanées, en

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particulier au niveau de la face (atrophie, vergeture, télangiectasie, dermatite de type rosacée, infections et troubles de la cicatrisation), surtout chez l’enfant. Dans la plupart des cas, on préfère éviter l’usage de vasoconstricteurs lors de l’anesthésie locale. Dans le cadre du phéochromocytome, la contre-indication aux vasoconstricteurs est absolue. On proposera la réalisation des avulsions en milieu hospitalier avec structure de réanimation.

Les risques majorés de l’infection dus aux effets immunosuppresseurs des corticothérapies au long cours induisent parfois un traitement d’antibiothérapie prophylactique et une surveillance postopératoire prolongée.

(adrénaline, sédatifs) sur les pathologies endocriniennes, le praticien doit être apte à identifier et à évaluer les signes et les symptômes généraux d’un désordre endocrinien. Il doit adresser son patient pour une évaluation médicale, afin d’adapter sa thérapeutique et ainsi prévenir toute complication au cours des soins.

Conclusion En raison des multiples incidences que peuvent avoir les soins bucco-dentaires (chirurgicaux ou non) et certaines médications

Bibliographie 1. Ionescu O, Sonnet E, Ruodaut N, Prédine-Hug F, Kerlan V. Signes buccaux de la pathologie endocrinienne. Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, 5 : 459465. 2. Giraud O, Duhoux A. Glandes endocrines et stomatologie. 2010 EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine Buccale, 28-365-M-10. 3. Huber MA, Terézhalmy GA. Risk stratification and dental management of the patient with thyroid dysfunction. Quintessence Int 2008 ; 39 : 139150.

4. Little JW. Thyroid Disorders. Part I : Hyperthyroidism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 ; 101 : 276-284.

7. Roche Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Chapitre 17 Désordres thyroïdiens. Elsevier Masson 2010.

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Merveilleux vermeil Composition, Ours, Service Mecklenburg, Timbale.

Par Armelle Baron

la fin du Moyen Âge, Strasbourg est l’un des centres culturels et économiques les plus importants d’Europe grâce à sa situation géographique. En effet, le Rhin est un axe entre les Pays-Bas, Cologne et les villes suisses et il fait également la jonction entre l’Allemagne et la France. Parmi les nombreux artisans présents dans cette ville devenue libre en 1262, une place de choix est réservée aux orfèvres. Ces derniers vont bénéficier de l’économie stable de la ville et d’une certaine émulation artistique. Citons quelques noms d’artistes qui illustrent ce climat : Nicolas

Johann Heinrich I Oertel et Gottfried Imlin, service en argent doré de la duchesse de Mecklenburg-Strelitz, Strasbourg, 1784.

VERMEILLEUX L’ARGENT DORÉ DE STRASBOURG DU XVIE AU XIXE SIÈCLE Jusqu’au 8 novembre Galerie Kugel 25 quai Anatole France 75007 Paris Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

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Culture et loisirs

Catalogue

Coupes et pièces d’influence germanique, Strasbourg, 1600.

VERMEILLEUX L’ARGENT DORÉ DE STRABOURG DU XVIE AU XIXE SIÈCLE J. Kugel/Éditions Monelle Hayot 352 pages - 85 € Ce catalogue est une véritable œuvre d’art de par la qualité des reproductions et le texte qui les accompagne.

Joha et so Stras

de Leyde (voir CDF n° 1531-1532), le célèbre graveur appelé le Maître E.S. et le peintre Martin Schongauer. D’apprenti, le jeune orfèvre devient compagnon avant d’être reçu maître. À partir de cette étape, il pourra « insculpter » son poinçon sur la plaque d’étain de la corporation des orfèvres qui est garante de la qualité des œuvres de ses adhérents. Quelques grands noms ont marqué le prestige de l’orfèvrerie strasbourgeoise : Dibolt Krug, auteur d’un ravissant ours en argent doré et présenté à l’exposition, Nicolas Riedinger dont une noix de coco montée en argent attirera le regard des visiteurs. Il était le beau-frère de Nicolas Stoskopff dont les tableaux montrent régulièrement des objets d’orfèvrerie à côté de verres. Jusqu’au milieu du XVIIe siècle, les pièces en argent doré sont des gobelets, des coupes, des aiguières, des objets religieux, des couverts. L’exposition de la galerie Kugel est axée sur l’argent doré. L’attrait pour cette technique que l’on nommera « vermeil » au XVIIIe siècle a toujours attiré les regards. Pendant trois siècles, Strasbourg restera le centre de cette orfèvrerie. Après Boni de Castellane, d’autres fervents amateurs vont succomber au charme merveilleux de ce vermeil, d’où le nom de « vermeilleux » donné à cette exposition. David Weill, Patino ou les Rothschild ont réuni de véritables ensembles dans ce domaine. Parmi ces « vermeilleux » objets, citons un ensemble d’une rare beauté réalisé pour la corporation des barbiers-chirurgiens de Strasbourg. La corporation des barbierschirurgiens occupait une maison qui existe encore aujourd’hui, ce lieu était prestigieux

car c’était le cadre de réception d’hôtes de marque. Il s’agit de cinq gobelets provenant d’une suite de douze dont les sujets sont les mois de l’année. Leur état de conservation est exceptionnel ; ils sont l’œuvre d’un des plus grands orfèvres de la ville : Georg Kobenhaupt (maître en 1540). Sur la partie haute de ces gobelets, des inscriptions latines font référence à des prescriptions médicales en rapport

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avec le mois décrit. Ensuite, toute la surface est gravée de scènes réalisées par Jost Amman, artiste de renom, ce qui est rarissime. Une autre inscription est inscrite au pied de ces gobelets. Ainsi, pour le mois de juin, on peut lire « Juin rejette l’hydromel, le poivre, la nourriture chaude ; mais de l’eau ne cause aucun mal à cette époque ». Cette phrase illustre la gravure du gobelet, à savoir « le conflit et la guerre

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Culture et loisirs

Deux des cinq gobelets gravés représentant les mois de janvier, mars, mai, juin et juillet, Strasbourg, vers 1570, par Georg Kobenhaupt.

Johann Ludwig III Imlin,écuelle et son présentoir en argent doré, Strasbourg,1768.

Une fenêtre imaginaire

commence aujourd’hui. Je peux également tondre les moutons ». Ces gobelets ont été vendus après la Révolution et achetés par le duc de Buccleuch, qui les conserva jusqu’en 1953. Un sixième gobelet appartient à un collectionneur suisse. Outre cette série exceptionnelle, difficile de faire un choix parmi ces objets de qualité muséale. Retenons cette rare chope en faïence dont le pied et le couvercle sont l’œuvre de grands orfèvres, ou encore cette coupe couverte de corporation (1670).

Après la guerre de Trente ans, Strasbourg est rattachée au royaume de France en 1681. Désormais, l’influence française sera déterminante, cette période voit la naissance d’écuelles, de bouillons couverts aux motifs devenus baroques. À voir, ce rare ensemble d’orfèvreries de Strasbourg réunies dans un cadre exceptionnel, celui de la galerie des frères Kugel qui, cinquante ans après leur père, ont choisi l’argent doré de Strasbourg comme sujet d’exposition.

La chambre est-elle un lieu suspect ? Ou bien un lieu de repos, de naissance, d’amour, de méditation, de lecture ? Un tel livre demandait à être écrit car nous passons la moitié de notre vie dans notre chambre. Au fur et à mesure des pages, l’évidence se fait de plus en plus forte. Commençons par la chambre du roi Louis XIV à Versailles, véritable lieu public à la dimension théâtrale, au centre du système du pouvoir. Puis, visitons le lit clos breton, véritable « armoire à sommeil ». Plus près de nous, la chambre d’hôtel, de malade, la cellule carcérale. La chambre conjugale ne supporte pas de témoin, la chambre particulière est un lieu secret. Nombre de références littéraires, artistiques et historiques donnent à ce livre une vision très large de ce que peut véhiculer l’esprit de la chambre.

HISTOIRE DE CHAMBRES MICHELLE PERROT Seuil 464 pages - 22 €

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

MERCEDES CLASSE C

Une baby S bien talentueuse Afin d’estomper un passé quelque peu traditionnaliste, le constructeur à l’étoile a totalement refondu la conception de sa berline fétiche. Typée ultra « hight tech », elle reçoit nombre d’équipements de confort et de sécurité dans une enveloppe stylistique évoquant les AMG : la déclinaison ultra sportive de la gamme.

Raffinement à bord Le bon goût traditionnel des agencements de l’habitacle a été reconduit avec un cockpit enveloppant dans une ambiance en relative rupture avec ce passé traditionnaliste.

vec l’adoption de lignes à présent plus tendues, dynamiques et acérées, cette cinquième déclinaison de la classe C est en rupture totale avec ses devancières et le résultat esthétique est plutôt heureux ! Son profil s’apparente à une petite limousine avec son très long capot, conférant à l’ensemble un bel équilibre des formes et beaucoup de fluidité…

La qualité des assemblages et des matériaux est omniprésente mais quelques choix atypiques du constructeur peuvent dérouter. Les systèmes de surveillance et d’alerte sont souvent trop intrusifs et viennent perturber la quiétude ressentie à bord : nombreux « bip-bip » et avertissements en tous

genres s’invitent un peu trop… Si la capacité du coffre est généreuse (540 l), la garde au toit reste contenue aux places arrière. Nous avons juste regretté le caractère peu intuitif et parfois complexe des multiples menus (accessibles depuis la molette de la console centrale). L’ergonomie d’ensemble reste donc assez compliquée même si l’on dispose d’un choix conséquent de personnalisations.

Une gamme de motorisations très large Trois blocs essence, allant du petit 1.6 de 156 ch (C 180) aux 2.0 litres de 184 et

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Mercedes Classe V Beaucoup plus proche d’une grande routière que d’un utilitaire reconverti, ce monospace XXL accueille jusqu’à 8 personnes (2+3+3 en trois rangées) dans une ambiance pullman parfaitement maîtrisée. Il dispense une atmosphère statutaire indéniable dans un environnement ultra confortable. Son comportement se veut en cohérence avec les autres grandes berlines de la gamme. Il devient, de ce fait, le monospace du constructeur à l’étoile. L’équipement sécuritaire est pléthorique et l’écran d’information au centre du cockpit, de type tablette, s’utilise de la même façon que sur les autres véhicules de la gamme et rappelle la Classe C, conjointement présentée. Sur cette Classe V, on dispose du Crosswind Assist qui stabilise le véhicule en cas de rafales de vent. Les sièges individuels, un peu lourds à manipuler, permettent de multiples configurations, y compris bureau mobile en face à face ou encore espace couchettes. Caméra de recul et feux à LED font partie de la dotation de série. Le volume disponible à bord est considérable avec un coffre à la capacité record de 1030 l, mais ce véhicule reste maniable avec un assez faible rayon de braquage puisque c’est une propulsion. Trois motorisations sont disponibles à partir du même bloc, décliné en 136, 163 et 190 ch. Tous ont gagné en termes d’émission de CO2 et surtout d’économie de carburant grâce aux dernières technologies dont une double suralimentation. Au volant, nous avons apprécié sa souplesse, son comportement relativement agile et sa bonne insonorisation hormis quelques sifflements aérodynamiques à haute vitesse. Un peu plus de confort de roulement aurait été bienvenu ainsi qu’un freinage encore plus puissant. La boîte auto à 7 rapports, parfois lente, reste très bien étagée. 50

211 ch (C200 et C250) sont proposés. Côté diesel, le quatre cylindres 2.1 litres est disponible en 170 ch avec la BVM6 (C220 BlueTEC) et 204 ch avec la BVA7 (C250 BlueTEC). Tous ont gagné en souplesse et efficience par rapport à la génération précédente et se montrent sobres et performants. Le diesel de 170 chevaux, répond déjà aux futures normes d’antipollution Euro 6. Certes sobre, il se montre assez bruyant. Notre essai du C250 essence nous a beaucoup plus convaincus. Le nouveau break Classe C, avec une offre moteur identique, est en cours de commercialisation.

réellement supérieurs à leurs concurrents. Certaines de leurs démarches ou comportements frisent l’indécence…

Un comportement routier exemplaire Nous avons gardé le meilleur pour la fin : ici, aucune critique notable n’est à formuler. Grâce à un réel allègement, l’auto se révèle plus dynamique que sa devancière, avec des trajectoires quasi irréprochables et une motricité sans défaut, du moins sur chaussée sèche. A contrario, les suspensions sont assez fermes mais sans dégrader le confort.

Chère étoile Les vertus étoilées sont pléthores mais se font payer assez cher. Nombre de constructeurs allemands pratiquent des tarifs élevés, ce qui peut se comprendre étant donné le contenu technologique présent à bord. Ici, outre les innovations technologiques très présentes, le prix de la moindre option reste lourd et le budget global s’en ressent. Jusque là, rien de bien anormal, eu égard au réel niveau qualitatif proposé. Ce qui devient plus discutable est l’attitude et la politique commerciale de certains concessionnaires de la marque qui font payer vraiment très cher des prestations et un SAV qui n’ont rien de

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Notre avis Cette nouvelle et élégante Classe C possède à l’évidence de grandes qualités et s’inscrit dans la lignée des grandes routières de Mercedes. Raffinée, bien construite, superbement équipée, elle bénéficie d’un comportement routier sans faille. L’ergonomie d’utilisation nous a laissés perplexes pour un usage quotidien, même si nombre d’entre nous sont habitués aux manipulations d’outils informatiques… Par ailleurs, elle reste la plus onéreuse de sa catégorie et de loin !

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

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0 - CABINETS offre spéciale préparez votre départ à la retraite 1 - CABINETS vente/achat locaux professionnels 2 - PRATICIENS offres d’emploi/remplacements 3 - PRATICIENS demandes d’emploi/remplacements 4 - PERSONNEL demandes d’emploi 5 - PERSONNEL offres d’emploi 6 - DIVERS • Supplément encadré (par parution) : • Supplément domiciliation (par parution) :

À partir de 2 parutions 5€ 10€ 10€ 8€ 3€ 8€ 15€

5,50€ 11€ 11€ 9€ 4€ 9€ 20€

Nombre de lignes x x x x x x x

Nombre de parutions x x x x x x x

Total

20€ 15€ Total général

Règlement :

■ par courrier : service des Petites annonces 54 rue Ampère - 75849 PARIS cedex 17 ■ par fax au 01 56 79 20 49 씲 chèque à l’ordre de la CNSD 씲 par Carte Bleue

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par téléphone petites annonces : 01 56 79 20 68

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1535-1536 1534 du 28 du juin7-14 5-12 2012 juillet2011 avril 2012

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Petites annonces

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1636 du 23 octobre 2014

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