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CHIRURGIEN DENTISTE 1641-1642
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ACIP
L’UNPS et la CNSD disent « non » à l’avenant n° 2
Prothèse dentaire AGENCES SANITAIRES
Un grand ménage pour plus d’efficacité ?
Une question provocante !
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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1641-1642 du 27 novembre - 4 décembre 2014
On n’empêche pas la mer de monter ! Non contents d’avoir à nous battre sur les terrains conventionnel et législatif habituels, nous avons dû faire face en 2014 à des attaques sur une composante fondamentale de notre profession : le statut libéral et réglementé. Comme si cela ne suffisait pas, nous venons d’apprendre que des parlementaires ont été saisis par une association de prothésistes dentaires qui remet en cause le droit de nous « équiper d'appareils de fabrications… » CFAO au motif que cela ne correspondrait aucunement « ni à la demande actuelle de baisse des prix des prothèses dentaires, ni à une nécessité technologique qualitative ». Ajoutant à l’attention de ceux qui auraient un doute sur le risque de dissociation de l’acte prothétique, que l’utilisation de ces systèmes CFAO au cabinet dentaire serait contraire à notre code de déontologie. Au nom d’une suspicion d’intérêt financier, nous ne devrions pas avoir le droit de prescrire et de fabriquer pour nos propres patients ! Cette association souhaite interdire cette conception de l’exercice de la chirurgie dentaire en France au motif que des pays européens ont « dissocié » les actes cliniques et les actes prothétiques.
complémentaires dans l’intérêt de nos patients, du leur et du nôtre. Mais chacun doit rester à sa place dans le respect de ses prérogatives. Nous ne nous occupons pas de savoir comment est construit le coût des dispositifs médicaux sur mesure. De la même manière, nous leur demandons de ne pas se mêler de la façon dont est conçue la transparence que nous devons à nos patients, au travers du devis légalement accepté par le législateur, les ministres de la Santé et de l’Économie ainsi que par les partenaires conventionnels. Ils n’ont pas non plus à s’immiscer dans le domaine de compétences des praticiens médicaux que nous sommes. La capacité professionnelle s’acquiert avec un diplôme qui confère au chirurgien-dentiste celle de réaliser techniquement les prothèses dentaires et la possibilité d’en déléguer la fabrication.
La CNSD a immédiatement réagi en envoyant à qui de droit un argumentaire détaillé et circonstancié pour répondre point par point à ces allégations, que ce soit sur le volet juridique, déontologique, technique ou clinique.
Nous aurons toujours besoin de prothésistes. Mais ce n’est certainement pas eux qui nous dicteront ce que nous aurons à faire ou à ne pas faire et qui nous empêcheront d’avoir accès au progrès. La technologie numérique par addition ou par fraisage répond aux exigences croissantes de nos patients en termes de rapidité, de confort, de biocompatibilité, d’économie tissulaire, d’esthétique, en deux mots, de santé publique.
Que les choses soient bien claires, nous ne voulons pas la guerre avec nos collaborateurs que sont les prothésistes. Au contraire, nous cherchons toujours à améliorer nos relations en allant vers plus de transparence sur la traçabilité et l’origine de la prothèse pour laquelle nous comprenons que le « made in France » est important pour leurs structures. Nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir pour faciliter et améliorer les relations de coopération entre nos deux métiers qui sont
À l’heure même où se déroule le Congrès de l’ADF, haut lieu de confraternité, avec ses conférences, ses formations théoriques et pratiques, personne ne privera les confrères d’accéder ou de s’intéresser aux nouvelles technologies présentées dans l’exposition et notamment dans le cabinet du futur.
Ainsi va l’évolution… Personne n’a jamais empêché la mer de monter !
THIERRY SOULIÉ Secrétaire général 1
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Le mot de la rédaction
Au moment où paraît ce magazine, le Congrès de l’ADF bat son plein. Alors, à tous ceux qui ont la chance d’assister aux conférences, ateliers ou séances interactives, n’oubliez pas, lorsque vous arpenterez les allées de l’exposition, de venir visiter le stand CDF-CNSD-APER ! Le temps du Congrès n’est pas une période de trêve et les flèches continuent à être décochées sur la profession. Dernière en date, une question provocante, téléguidée par une association de prothésistes, est apparue sur le bureau de plusieurs parlementaires. La réponse confédérale ne s’est pas fait attendre… Enfin, aussi bonnes les cacahuètes soient-elles, il n’est pas question de les partager ! C’est en substance ce qui a conduit l’UNPS et la CNSD à dire « non » à l’avenant n0 2 de l’Accord cadre interprofessionnel… Bonne lecture
le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : C. Soletta, M. Bergougnoux, L. Chauveau, E. Louvet, L. Sague, P. Perrier, H. Peignier, A. Riot, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Novembre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838
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Actualité 0
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Éditorial, par Thierry Soulié Prothèse dentaire : Une question provocante ! Acip : L’UNPS et la CNSD disent « non » à l’avenant n°2 Partenariats : Une démarche active qui se développe Brèves
Exercice et cabinet 17 Débit Différé Santé et Optalion : Patients et praticiens en bon compte ! 19 Fiche pratique CNSD-Services : Primes et cadeaux 21/22 Brèves
Environnement de santé 24 Dentaire, optique, audioprothèse : Les oubliés de la solidarité nationale 26 Agences sanitaires : Un grand ménage pour plus d’efficacité ? 29/30 Brèves
Formation continue 33 Médecine buccale
À propos des manifestations bucco-dentaires de la drépanocytose
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H. Peignier et A. Riot
Risques professionnels Culture et loisirs
Les chirurgiensdentistes toujours autant exposés
41 Cinéma : Un illustre inconnu, The Search et Astérix et le Domaine des Dieux 45 À voir : Paul Durand-Ruel, le visionnaire 49 À rouler : Nissan Qashqai II Encart jeté : LCL Sur-couverture : GACD
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Actualité
Prothèse dentaire
Une question provocante ! Approchés par une association de prothésistes peu scrupuleuse, plusieurs parlementaires, députés ou sénateurs ont été tentés de poser une question au gouvernement dont la seule vocation était de dénigrer les chirurgiens-dentistes. Il s’agissait d’émettre un doute sur leur droit juridique et déontologique d’utiliser les nouvelles technologies numériques de fabrication de prothèses dentaires. Une députée a posé la question, une sénatrice a pris conseil auprès de la CNSD…
O
ui ! Les chirurgiens-dentistes ont le droit de fabriquer des prothèses, n’en déplaise à certains prothésistes dentaires… Surtout ceux qui ont fait poser par leur parlementaire une question fallacieuse au gouvernement. Celle-ci laisse entendre que les chirurgiens-dentistes font acte de commerce et n’ont pas les capacités requises pour utiliser les nouvelles technologies numériques et notamment la CFAO ! Si toute question est légitime, il en est certaines qui ne visent qu’à instiller un doute. Pire ! À dénigrer.
Une prérogative reconnue On ne peut en vouloir à Laurence Abeille, députée écologiste, de s’être fait abuser et d’avoir inscrit cette question sur son site. 4
On peut juste lui reprocher sa précipitation et de ne pas avoir eu le même réflexe que la sénatrice Catherine Procaccia qui a préféré demander l’avis de la CNSD. Elle aurait alors appris – ce que les prothésistes savent également – que la réalisation technique d’une prothèse dentaire fait partie de la capacité professionnelle des chirurgiensdentistes et que leur formation initiale comprend des cours détaillés de technologie des matériaux employés en médecine bucco-dentaire. Elle aurait découvert que, depuis 1984, la jurisprudence de la cour
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de Cassation a toujours conforté cette prérogative en indiquant que « le chirurgiendentiste peut déléguer la fabrication... », mais qu’il conserve l’obligation de résultat pour la prothèse (incluant la fabrication et la conception prothétique) et l’obligation de moyens relative aux soins pré-prothétiques. Enfin, elle aurait lu l’avis 12-A-06 de l’Autorité de la Concurrence qui précise : « les prothèses dentaires ne peuvent être réalisées “que par une personne qualifiée professionnellement ou sous le contrôle effectif et permanent de celle-ci”. Ces per-
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Actualité
Argumentaire confédéral Cette réponse de la CNSD à l’interrogation juridique et déontologique que pose l’utilisation de nouvelles technologies numériques de fabrication de prothèses dentaires au cabinet dentaire a été adressée aux parlementaires et au ministère de la santé.
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SANTA PAULA/FOTOLIA
La réalisation technique d’une prothèse dentaire (dispositif médical sur mesure) fait partie de la capacité professionnelle des chirurgiens-dentistes. La formation initiale comprend des cours détaillés de technologie des matériaux employés en médecine bucco-dentaire et leur mise en œuvre dans le cadre des étapes de laboratoire. De même la reconstitution des dents, leur mensuration et leur forme donnent lieu à des enseignements exhaustifs, sanctionnés par des épreuves pratiques et théoriques. Il ne fait aucun doute que le diplôme de docteur en chirurgie-dentaire permet de réaliser des prothèses de laboratoire.
sonnes qualifiées, en dehors des chirurgiens-dentistes pour les besoins de leurs patients, sont les prothésistes dentaires. » Voilà quelques-uns des éléments de réponse que la Confédération a fournis à Catherine Procaccia et que Laurence Abeille aurait pu recevoir également, avant d’aller toquer inutilement à la porte de la ministre de la Santé ! Alors, maintenant, une autre question s’avère légitime : les prothésistes dentaires ont-ils conscience que la fabrication d’un DMS n’est pas de même nature que celle d’un colifichet ?
La technologie des matériaux utilisés en odontologie, l’analyse des propriétés physico-chimiques et du comportement des biomatériaux en milieu biologique, est une des composantes du cursus universitaire de tous les chirurgiens-dentistes. Comment peut-on mettre en doute cette compétence, alors que la fonction même du chirurgien-dentiste est bien de contrôler la bonne exécution du travail technique qui peut être délégué au laboratoire lors de l’élaboration d’un DMSM, et de le corriger ou de le rectifier, voire de le refuser, à toutes les étapes de sa fabrication ?
La jurisprudence de la Cour de cassation a toujours conforté les prérogatives du chirurgien-dentiste (« le chirurgiendentiste peut déléguer la fabrication... »). C’est lui qui supporte l’obligation de résultat concernant la prothèse (quitte à se retourner contre un fabricant extérieur si tel était le cas). Les obligations du chirurgien-dentiste en matière prothétique ont été rappelées sans aucune variation par la Cour de cassation depuis 1984 : obligation de résultat pour la prothèse (incluant la fabrication et la conception prothétique) et obligation de moyens relative aux soins préprothétiques (jurisprudence abondante : Civ 1re, 1er juillet 2010, n° 09-15.404 ; Civ 1re, 31 octobre 2012, n° 11-21.633). L’avis 12-A-06 de l’Autorité de la Concurrence contient par ailleurs dans son alinéa 19 : « Aux termes de l’article 16-1 de la loi du 5 juillet 1996 relative au développement et à la promotion du commerce et de l’artisanat, les prothèses dentaires ne peuvent être réalisées “que par une personne qualifiée professionnellement ou sous le contrôle effectif et permanent de celle-ci”. Ces personnes qualifiées, en dehors des chirurgiensdentistes pour les besoins de leurs patients, sont les prothésistes dentaires ».
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Actualité prévu la présence de salariés prothésistes au sein de l’équipe dentaire.
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La fabrication de la prothèse, contrairement à ce qui est écrit, n’est pas attachée obligatoirement à un diplôme à partir du moment où il existe un contrôle lors de la fabrication par une personne qualifiée (chirurgien-dentiste ou prothésiste). Dans les laboratoires de prothèse français, certains employés ont un CAP, un bac pro, plus rarement un BTS, d’autres n’ont aucun diplôme.
SERGEY NIVENS/FOTOLIA
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Le chirurgien-dentiste ne fait pas que prescrire une prothèse dentaire. Sa fonction est de réhabiliter la globalité de la cavité bucco-dentaire en lui rendant durablement son intégrité fonctionnelle et esthétique par des soins, de la chirurgie et de la prothèse dentaire. Pour ce faire, il recourt à tous les moyens qu’il juge nécessaires à la réalisation de son acte médical, qu’il soit prothétique ou pas. Il peut recourir à des éléments dits du commerce ou encore mettre en œuvre tous les matériaux compatibles, faire toutes les adaptations utiles et, bien entendu, s’il le juge nécessaire, réaliser entièrement une prothèse. Le chirurgiendentiste est le concepteur de la prothèse ; il peut exercer la maîtrise intégrale de toutes les phases de sa fabrication, par tous procédés technologiques à sa disposition, il peut également, et c’est le cas le plus fréquent, en déléguer la fabrication à un laboratoire de prothèse ou bien à un prothésiste salarié au sein de son cabinet. Les phases de laboratoire ne sont que des étapes techniques dans le plan de traitement qu’il a établi pour son
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patient ; il en assure l’entière responsabilité et la direction à tous les niveaux. Le technicien de laboratoire doit suivre la prescription qui n’a rien à voir avec une prescription médicamenteuse, mais une prescription technique qui doit être respectée : respect de l’anatomie du patient formalisée par l’empreinte réalisée au cabinet par le praticien, du type d’appareil et de son tracé topographique et anatomique, de la forme et de la teinte des éléments cosmétiques, des propriétés mécaniques ou physico-chimiques attendues des matériaux (dureté, élasticité, résistance, translucidité,....) et de toutes les indications supplémentaires fournies par le praticien, qui est seul susceptible de connaître les particularités biologiques et médicales du patient auquel est destiné les DMSM. Le prothésiste doit d’ailleurs remettre une déclaration de conformité à la prescription (technique) faite par le praticien. La fabrication de la prothèse au cabinet par le chirurgien-dentiste lui-même ou par un prothésiste salarié du chirurgien-dentiste a toujours existé. La convention collective des cabinets dentaires a d’ailleurs toujours
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Les technologies numériques de conception, de simulation, de fabrication et de contrôle sont en évolution constante. Les technologies de conception et de fabrication assistées par ordinateur dans le cycle de production des prothèses dentaires existent depuis près de 30 ans. De la numérisation 3D à la fabrication à commande numérique par usinage ou procédé additif, la CFAO dentaire a vocation à répondre aux besoins du patient en termes de confort, de rapidité d’exécution, de diminution du nombre de séances, d’impératifs esthétiques et de biocompatibilité. L’environnement technologique du cabinet dentaire qui a depuis longtemps intégré les technologies numériques a vocation de se développer, notamment vers toutes les formes de CFAO.
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Bien entendu, le chirurgien-dentiste qui fabrique la prothèse reste soumis au code de Déontologie inscrit dans le code de la Santé publique, il doit endosser le statut de fabricant et en assumer les obligations. Il n’y a pas plus commerce que quand il délègue la fabrication car il la réalise dans le cadre d’un plan de traitement pour son patient. Le patient aura préalablement été informé par son praticien des diverses options thérapeutiques et de leurs coûts afin de pouvoir donner son consentement éclairé.
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Actualité
Accord cadre interprofessionnel
L’UNPS et la CNSD disent « non » à l’avenant n0 2 Par Christian Soletta Conseiller technique
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OLLY/FOTOLIA
une des missions de l’UNPS est la négociation de l’Accord cadre interprofessionnel qui définit les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les professionnels de santé notamment pour la qualité et la coordination des soins. Il ne s’applique à l’une des professions concernées que si au moins une organisation syndicale représentative de cette profession l’a signé.
Travail en équipe et nouveaux services Début septembre, l’UNPS et l’Uncam ont ouvert les négociations d’un avenant sur la coordination et la structuration des soins entre des professionnels de santé libéraux visant à améliorer la prévention et l’accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques. Il s’agissait de renforcer le travail en équipe et de déployer de nouveaux services fondés sur l’exercice 8
pluri-professionnel et la coordination entre les secteurs ambulatoire et hospitalier, ainsi que d’en définir la rémunération. L’intervention des professionnels de santé visait les pathologies chroniques (cardio-
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neuro vasculaires, respiratoires, diabète, plaies chroniques après hospitalisation…), les hospitalisations ponctuelles (chirurgie orthopédique, ambulatoire ou sorties précoces de maternité) et les soins palliatifs.
COMUGNERO SILVANA/FOTOLIA
L’Uncam a refusé de définir une rémunération cohérente pour les professionnels de santé intervenant dans l’accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques. Résultat : la majorité des syndicats adhérents à l’UNPS, dont la CNSD, a rejeté l’avenant n°2 de l’Accord cadre interprofessionnel. Retour sur un échec de l’Assurance maladie.
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Actualité
COMUGNERO SILVANA/FOTOLIA
patientes n’ayant pas fait leur EBD). À l’appui, nous avons produit une note circonstanciée rappelant les interactions entre maladie parodontale et pathologies. La version finale a fini par nous citer a minima sans nous inclure nommément dans les programmes retenus. Insuffisant pour nous !
Rémunération cacahuète
La CNSD n’a pas voulu rentrer dans le jeu ambigu du partage de la cacahuète Conformément aux principes libéraux, le patient conservait le libre choix des professionnels de santé.
Ignoré au départ Nous avons eu, dès le départ, des difficultés à retrouver la place du chirurgiendentiste dans ce dispositif. Nous étions tout simplement ignorés. Notre tâche a donc été de rappeler l’importance du maintien ou du retour à une bonne santé bucco-dentaire dans la prise en charge de ces pathologies et la nécessité d’un bilan buccodentaire. Notre demande a porté sur l’intégration dans les plans ou programmes personnalisés de soins d’un bilan auprès du chirurgien-dentiste choisi par le patient à défaut d’une consultation dans l’année précédente. L’inclusion du bilan bucco-dentaire devrait au moins se faire pour les programmes suivants : instauration d’un traitement AVK ou par insuline, insuffisance cardiaque, AVC, BPCO, maternité (pour les
L’enjeu était aussi de définir la rémunération de cette coopération qui ne se substitue pas au paiement à l’acte mais constituait un supplément d’honoraires de l’action de coordination. D’entrée de jeu, l’Uncam a rejeté les propositions de l’UNPS d’octroyer pour chaque professionnel un forfait et s’est arcbouté sur le partage d’un forfait entre tous les professionnels participant activement à la coordination. Le partage de cette « cacahuète », même si on peut la piler, voire tenter de la transformer en beurre, dixit le directeur de l’Uncam, revient à diminuer la rémunération de chaque professionnel en fonction du nombre d’intervenants. Cette rémunération à géométrie variable et inversement proportionnelle à la charge du travail a été l’une des causes du rejet par l’UNPS. Quant à la CNSD, nous n’avons pas voulu rentrer dans le jeu ambigu du partage de la « cacahuète » et avons proposé de rémunérer notre participation à ces actions par valorisation d’un bilan bucco-dentaire à la hauteur des autres bilans déjà instaurés dans notre discipline et d’abandonner toute prétention aux honoraires de coordination. Cette proposition a été rejetée par l’Uncam.
Rejet unanime Fort de ces constats, l’UNPS a rejeté par 33 voix contre, 1 voix pour et 7 abstentions la proposition d’avenant n°2 à l’Acip. Bien entendu, les trois représentants de la CNSD ont voté contre. L’échec de la négociation de l’avenant n°2 de l’Acip était probablement programmé. Certes, nous savons tous que le budget de l’Assurance maladie est contraint, mais les moyens financiers consentis au financement de cette avancée importante dans l’amélioration de la prise
Dès le départ, nous avons eu des difficultés à retrouver la place du chirurgien-dentiste dans ce dispositif. Nous étions tout simplement ignorés en charge des patients ne sont pas à la hauteur des enjeux de santé publique. C’est regrettable et l’on pourrait se poser la question de la volonté réelle d’aboutir ou d’enterrer la coopération interprofessionnelle libérale pour laisser l’espace libre aux structures médico-sociales. Contrairement à l’accord conventionnel interprofessionnel, cet échec des négociations n’aura aucune conséquence directe si ce n’est de bloquer la mise en place de la coopération interprofessionnelle libérale organisée au niveau national. L’arrivée d’un nouveau directeur général à la Cnamts et à l’Uncam sera l’occasion de relancer les négociations et de mesurer sa réelle volonté de donner toute sa place au secteur libéral dans la prise en charge coordonnée des patients.
Accord conventionnel interprofessionnel Parallèlement à la négociation sur l’Acip, s’est déroulée celle de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI). Son objectif était de pérenniser les expérimentations sur les nouveaux moyens de rémunération (ENMR) destinées aux structures de santé pluri-professionnelles. La CNSD s’est opposée à cette négociation qui, de toute manière, s’est soldée par un échec menant à la mise en place d’un règlement arbitral.
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Actualité
AM’TECH médical
Partenariats
FOTOLEDHAR/FOTOLIA
Une démarche active qui se développe Depuis de nombreuses années, la CNSD s’est engagée dans une démarche active de partenariats. Objectif : proposer aux syndiqués confédéraux les meilleurs services au meilleur prix. En obtenant ces accords, la Confédération met en action l’un de ses principes fondateurs : la défense des intérêts matériels de ses adhérents.
Par Michel Bergougnoux Trésorier général
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a CNSD a toujours été à l’écoute de ses adhérents. C’est pourquoi elle s’est engagée depuis de nombreuses années dans une démarche active de partenariats, dont l’objectif est « d’offrir » les meilleurs services au meilleur prix. Qualités, prix, services, les partenaires de la Confé dération nous permettent aussi de défendre les intérêts matériels de nos adhérents. La politique de la Confédération en la matière est donc de contractualiser des accords gagnant/gagnant : pour l’adhérent, pour le département et pour le national. Par ailleurs, cette démarche a joué son rôle dans l’absence de hausse de la cotisation natio-
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nale depuis huit ans. Parmi les derniers accords de partenariat figure celui signé, il y a un an, entre la CNSD et GACD et qui vient d’être renouvelé pour une période de trois ans.
Focus sur GACD Les modalités du nouvel accord entre la CNSD et GACD prévoient un certain nombre de remises ou d’avoirs. Mais tous ces avantages ne sont accordés qu’à la condition que l’adhérent se soit acquitté du paiement de sa cotisation annuelle auprès de la CNSD !
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Actualité
• Pour les adhérents syndiqués nouvellement installés (dépôt de plaque ou en voie de réinstallation), GACD accorde : - une remise de 50 % sur les produits des marques Clinix, Dento-Viractis, Medibase et R&S ; - une remise de 25 % sur les produits des grandes marques nationales du catalogue GACD ; - le tout pendant trois années à compter de la date de la première commande. • Pour les autres adhérents syndiqués, GACD accorde : - une remise de 35 % sur les produits des marques Clinix, Dento-Viractis, Medibase et R&S ; - une remise de 22 % sur les produits des grandes marques nationales du catalogue GACD. • Pour les adhérents dont la dépense annuelle facturée est égale ou supérieure à 5 000 € TTC et inférieure à 10 000 € TTC : - un avoir annuel sera émis pour un mon-
tant correspondant à 10 % du montant de cette dépense. Il pourra être utiNOUVEAU lisé pour l’achat de produits des marques Clinix, Dento-Viractis, Medibase et R&S.
• Le Crédit Lyonnais – Créfident – Interfimo Un nouvel accord a été signé il y a trois ans, qui est en cours de renouvellement. Ces trois partenaires ont • Pour les adhérents dont www.pfoc-services.fr convenu d’unir leurs efforts votre site exclusif siif la dépense annuelle facturée pour : de commande en ligne est égale ou supérieure à - informer les chirurgiens-den10 000 € TTC : tistes des conditions finan- un avoir annuel sera émis cières dont ils peuvent pour un montant correspondant bénéficier dans le cadre de SPÉCIAL Bénéficiez de à 10 % du montant de cette leur relation bancaire profes12% de remise immédiate* sur l’ensemble des produits PFOC Grâce au code promo : ADF2014 dépense. Il pourra être utilisé sionnel avec LCL (voir article en direct sur le site pour l’achat de produits des de LCL Crefident, p. 17) ; marques Clinix, Dento-Viractis, - renseigner les chirurgiensMedibase et R&S. dentistes en matière de strucwww.pfoc-services.fr - En complément, une remise ture d’exercice et immobilières, notre expertise à votre service de fin d’année sera émise sous d’options fiscales, de techforme d’un avoir correspondant nique de financement et d’asà 3 % du montant de cette dépense TTC. surance des emprunts. Accès réservé aux cabinets dentaires
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Nos autres partenaires De nombreux accords ont été conclus ces dix dernières années avec de nombreuses structures bancaires, d’assurance, commerciales afin de promouvoir un service toujours plus grand et un intérêt pour la syndicalisation accrue. Je citerai : • La MACSF Ce partenaire historique dans le domaine de l’assurance et de la prévoyance nous permet aujourd’hui de proposer une RCP à un tarif préférentiel. L’APER, société d’intermédiation en assurance, nous permet, elle, de construire en collaboration avec la Commission des affaires économiques de la CNSD des contrats de prévoyance et de retraite facultative adaptés à notre exercice. • L’AG2R Dans le domaine de la prévoyance et de l’assurance complémentaire de nos salariés, c’est le sponsor officiel depuis plus de dix ans de tous les grands évènements confédéraux (Université d’été, congrès triennal, etc.).
• Pierre Fabre Oral Care Partenaire de longue date, Pierre Fabre Oral Care a mis en service un nouveau site de commande en ligne : www.pfoc-services.fr • Land Dentiste Cette société spécialisée dans la création de site internet offre des conditions financières très intéressantes aux adhérents de la Confédération. Renseignements sur www.land-dentiste.fr
Les spécialistes experts Pour répondre à la réglementation toujours croissante, de nouveaux partenariats ont été noués avec : • Am’Tech et Qualimedis pour tout ce qui concerne la réglementation en radiologie. • SGS pour aider les adhérents à être en conformité avec la réglementation sur l’accessibilité aux handicapés ou faire valoir leur droit à dérogation.
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Brèves
ROB HYRONS/FOTOLIA
PLFSS
Échec de la Commission mixte paritaire Sans surprise, députés et sénateurs réunis en Commission mixte paritaire ne sont pas parvenus à un accord sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015. Ce projet de loi va être examiné en nouvelle lecture en commission à l'Assemblée nationale, avant de nouveaux débats dans l'hémicycle à partir du 24 novembre, lors desquels les députés devraient rétablir leur version. Le texte repassera ensuite au Sénat, puis l'Assemblée nationale aura le dernier mot. Deux des propositions d'amendements de la CNSD avaient été retenues par les sénateurs, l'une sur la garantie de paiement des professionnels de santé libéraux par un payeur
FORMATION SYNDICALE Simulations pour la bonne cause
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MUTUELLES ÉTUDIANTES
Un système en pleine réforme ! STILLKOST/FOTOLIA
L’ambiance était studieuse et dynamique lors de la dernière formation syndicale de l’année, qui s’est déroulée le 20 novembre dans les locaux de la CNSD. Le thème de la journée était : les « relations presse ». Refusant les pauses, stimulés par leur formatrice Catherine DedieuLugat de chez Fray et Meyfret, les participants, chirurgiens-dentistes, mais aussi kinés ou orthoptistes, ont intégré tous les paramètres nécessaires avant de se lancer dans le petit bain des simulations par jeux de rôles. Depuis le prix d’achat de la prothèse au laboratoire à « l’université Pessoa », en passant par le refus de soins à un patient précaire, il se sont essayés à l’interview téléphonique ou au plateau radiophonique. Certains se sont révélés à euxmêmes et aux autres, tous ont pris conscience de leurs défauts… et de leurs qualités ! Se sentent-ils prêts maintenant pour le grand bain de la réalité médiatique, prêts à être les relais, les porte-paroles de la CNSD ou de leur syndicat dont nos professions ont besoin pour assurer la diffusion et la cohérence des messages, en particulier dans les situations de « crise » ? À voir l’enthousiasme et la confiance exprimés à leur sortie de la « zone d’essais », on ne peut en douter !
unique, et l'autre concernant le rétablissement des budgets d'accompagnement par l'Assurance maladie des examens de prévention chez les enfants et les adolescents (M'T Dents). Malheureusement, comme à l'Assemblée nationale, les amendements déposés issus des propositions CNSD n'ont pas été votés en séance. Même si ces textes n'ont pas été retenus, ils ont eu le mérite de faire connaître auprès des députés et sénateurs les positions du syndicat majoritaire de la profession avec ses 15 000 adhérents. Et, comme une bonne communication est répétitive par définition, nous continuerons à faire connaître nos idées et à être force de propositions !
Les sénateurs ont adopté le 18 novembre une proposition de loi, présentée par Catherine Procaccia (UMP, Val-de-Marne), visant à réformer le système de sécurité sociale des étudiants. L'article 1er du texte prévoit donc que les « étudiants demeurent affiliés, mais de façon indépendante, au régime de sécurité sociale de leurs parents... Ni simples ayants-droit, ni ayants-droit autonomes, ils bénéficieront d'un statut particulier. Ainsi, la spécificité du statut étudiant perdurera, mais dans le régime auprès duquel ils sont déjà affiliés. Les lourdeurs et le coût lié au changement de régime et à l'attri-
bution d'une nouvelle carte Vitale disparaîtront ainsi », font valoir les députés dans l'exposé des motifs. L'article 2 précise que les « étudiants continueront de verser une cotisation forfaitaire au début de chaque année universitaire afin qu'ils participent toujours au coût de fonctionnement de la sécurité sociale française ». Les étudiants boursiers seront exonérés de cette cotisation. L'article 3 supprime les mutuelles étudiantes et l'article 4 procède aux coordinations résultant de cette suppression dans le code de la Sécurité sociale et dans le code de la Mutualité. L'article 5 prévoit l'entrée en vigueur des dispositions de la loi à compter du 1er septembre de la troisième année suivant sa promulgation.
OPCA
La Cour des comptes se montre critique La Cour des comptes a rendu public, le 19 novembre, un référé sur la mutualisation des fonds collectés pour la formation dans les entreprises par les organismes paritaires collecteurs agréés (OPCA). Selon les magistrats, cette mutualisation, justifiée par les disparités entre
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entreprises et salariés, a eu des effets très réduits, voire décevants pour l’égalité d’accès à la formation professionnelle. La Cour constate que la loi du 5 mars 2014 sur la formation professionnelle n’a pas eu de meilleur effet redistributif des fonds en faveur des TPE-PME.
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Exercice et cabinet
JORGENMAC 100/FOTOLIA
La MACSF a présenté, le 5 novembre dernier, son panorama des risques professionnels en santé (chiffres 2013). Sur les 4 028 déclarations de sinistres (soit 4 % de moins qu’en 2012) adressées par l’ensemble des sociétaires professionnels de santé, 1 527 concernaient les chirurgiensdentistes dont il faut distinguer la spécificité.
Risques professionnels
Les chirurgiens-dentistes toujours autant exposés L
es chirurgiens-dentistes ont déclaré 1 527 sinistres en 2013, soit une sinistralité1 de 6 % contre 5,9 % en 2012 (et 5,1 % en 2011). « Ces chiffres ont tendance à stagner : bonne nouvelle mais à relativiser, une année est peu significative par rapport à une période de 3 à 4 ans, nuance Patrick Marchand, chirurgien-dentiste et directeur du comité dentaire de la MACSF. En effet, malgré une quasi-stabilité de la sinistralité globale entre 2012 et 2013, les déclarations de sinistres dentaires ont augmenté de 40 % en trois ans. En outre, si certaines disciplines sont un peu moins déclaratives, d’autres le sont davantage. Nous observons ainsi en 2013 une augmentation conséquente du nombre de déclarations après traitement implantaire : + 34 % par rapport à 2012 et + 87 % par rapport à 2010. De fait, l’implantologie représente actuellement 234 sinistres sur 1 527 soit 14
15 % d’entre eux. » Plusieurs explications peuvent être avancées : l’augmentation du nombre d’actes d’implantologie qui, mathématiquement, augmente le taux de risque de dommages pour les patients, ainsi qu’une rigueur d’élaboration et de réalisation enseignée lors des cursus de formation qu’il faut impérativement respecter.
Fractures d’instruments Les litiges prothétiques, les plus fréquents, représentent 664 déclarations en 2013 contre 659 en 2012. Une quasi stabilisation qui ne doit pas occulter les 29 % d’augmentation globale de ce poste depuis 2010. « Par ailleurs, en matière de dommages liés aux soins, les fractures d’instruments endocanalaires ont donné lieu à 114 déclarations, souligne Patrick Marchand. Il s’agit là d’un chiffre stable mais encore élevé puisque
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ces fractures représentent 8 % des déclarations de sinistres, même si elles n’engendrent pas systématiquement des dommages conséquents. » En cause : la fragilité structurelle de l’instrument en dépit de sa qualité de fabrication, en particulier si non-respect du protocole d’utilisation préconisé ou si ouverture camérale inappropriée. Parmi les points positifs : les déclarations de dommages corporels divers (coupures et brûlures tissulaires per ou post-opératoires, ingestions, inhalations, etc.) sont moins fréquentes (35 en 2013 contre 47 en 2012), de même que les déclarations en orthodontie. « On ne peut que se féliciter de ces baisses sachant que pour ce dernier poste, le nombre de litiges avaient étonnamment augmenté brutalement en 2012, détaille le directeur du comité dentaire. Nous retrouvons des valeurs plus conformes à celles relevées les années précédentes : 75 déclarations de sinistres
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Exercice et cabinet
Répartition des risques professionnels des chirurgiens-dentistes 2012
2013
Prothétique :
659
664
Implantologie, soulevé et comblement de sinus :
175
234
Orthodontie :
89
75
Dommages corporels divers :
47
35
Autre :
514
519
Total :
1 484
1 527
orthodontiques en 2013, soit 14 de moins qu’en 2012. »
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Procédure amiable Au total, en chirurgie dentaire, 78 % des déclarations de sinistres réussissent à être traitées via une procédure amiable entre patients et professionnels de santé évidemment représentés, assistés et défendus au titre de la RCP (responsabilité civile professionnelle) qu’ils ont souscrites. Les autres le sont devant les juridictions civiles voire pénales (rarissime en chirurgie dentaire) lorsque les patients privilégient ce mode de recours. Bien entendu, toutes ne donnent pas lieu à une imputabilité du chirurgiendentiste ni, dès lors, à une indemnisation. Elles font l’objet d’une analyse technique par Sinistralité des chirurgiens-dentistes en chiffres
Déclarations
1309 ..............................1484 ..............................1527
2011 : .............................. 2012 : 2013 :
Taux de sinistralité
5,1 % 2012 : .............................5,9 % 2013 : .............................6,0 % 2011 : .............................
(chiffres sur 25 467 sociétaires chirurgiens-dentistes)
un chirurgien-dentiste conseil du comité, avec expertise locale si nécessaire, dossier par dossier, afin de déterminer le bien-fondé des doléances du patient, la conformité des interventions, le respect des obligations du praticien, etc. « Il n’existe pas de chiffres valablement exploitables au plan statistique sur le nombre de déclarations qui aboutissent à une imputabilité par rapport à la qualité des actes », précise Patrick Marchand. En effet, malgré l’absence de manquement opératoire, d’un point de vue strictement médico-légal, un praticien peut être partiellement imputé au titre par exemple d’une insuffisance d’information préalable quant aux alternatives thérapeutiques à la réhabilitation satisfaisante effectuée. Ce qui créé un droit à indemnisation. Dès lors, les meilleurs moyens de réduire les risques sont l’élaboration de plans de traitement conformes aux données actuelles en fonction de l’état clinique du patient, le respect des obligations légales et thérapeutiques, la transparence d’une information appropriée puis un suivi attentif, qui faciliteront le maintien d’une relation de confiance avec le patient. Ainsi que la concertation et la coordination entre les différents praticiens intervenants lorsque ce cas de figure existe. « Sachant qu’en cas de réhabilitations implanto-portées, les critères prothétiques conditionnent le choix et le positionnement des implants », rappelle le directeur du comité dentaire.
Laura Chauveau 1. Nombre de sinistres pour 100 sociétaires chirurgiens-dentistes, sachant que la MACSF compte 25 467 sociétaires chirurgiens-dentistes.
Trois questions à Philippe Éveilleau, président de la MACSF Quel est votre parcours ? Jeune praticien, j’ai rapidement intégré les différentes instances professionnelles, médicales, ordinales, de formation continue et de prévention. Intéressé par les sujets de prévoyance et de responsabilité civile professionnelle, j’ai développé mes connaissances en la matière, ce qui, dans mon cheminement syndical, m’a beaucoup servi. J’ai été élu secrétaire général adjoint puis vice-président puis secrétaire général de la CNSD. Parallèlement j’ai intégré, en 1992, le conseil d’administration de la MACSF Prévoyance, avant d’accéder à la présidence de la MACSF Prévoyance en 2006, de la MACSF Épargne retraite en 2011 puis de la MACSF SGAM en avril dernier.
Quelles actions mènerez-vous ? Notre groupe doit cultiver son essence mutualiste, son approche humaine de la relation avec ses sociétaires – les professionnels de santé – et continuer à proposer des produits et services d’une qualité irréprochable. C’est un véritable challenge car les attentes des professionnels de santé évoluent considérablement, tant pour ce qui concerne leur vie professionnelle et personnelle que leurs relations avec leur assureur. Aujourd’hui, nous devons donc être plus présents sur le Web et offrir à nos sociétaires une gestion en ligne de leur contrat, 100 % efficace et sécurisée, sans pour autant oublier la relation humaine.
Quel est votre regard sur la relation praticiens/assureurs ? La voix des professionnels de la santé – dont les chirurgiens-dentistes – influe beaucoup sur les produits que nous proposons. Mais nous allons plus loin que la simple assurance. Nous avons ainsi fondé, en 2004, l’association La Prévention médicale avec notamment la CNSD, car le meilleur moyen d’éviter un sinistre, douloureux pour les patients comme pour les praticiens, c’est d’agir en amont.
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Exercice et cabinet
Opérationnel depuis janvier 2014, le Débit Différé Santé et le dispositif Optalion ont été mis en place par LCL en partenariat avec Créfident et la CNSD. L’un permet une gestion plus fluide de la trésorerie des cabinets dentaires, l’autre apporte une solution financière au patient pour payer son reste à charge de manière fractionnée.
Débit Différé Santé et Optalion
Patients et praticiens en bon compte ! L e protocole de paiement des honoraires des soins bucco-dentaires, prothétiques et orthodontiques, signé entre la CNSD, LCL et Créfident est ouvert à tous les chirurgiens-dentistes. Il suffit juste d’être « accrédité Créfident » et détenteur d’un compte bancaire professionnel auprès de LCL pour bénéficier de ce système qui allie rapidité et garantie de paiement pour le praticien et délai supplémentaire dans l’enregistrement des débits pour le patient.
Indépendant face au tiers payant Le Débit Différé Santé vise à garantir l’indépendance du chirurgien-dentiste vis-à-vis des organismes sociaux et des Caisses complémentaires, dans le cadre de la politique du tiers payant. Il apporte une facilité de règlement au patient, porteur d’une carte à débit immédiat, qui bénéficie d’un délai de paiement de 20 jours à compter de la date de règlement. Pour les porteurs d’une carte à
Pour plus d’infos • Consultez le dépliant joint à ce magazine. • Contactez votre conseiller professionnel LCL. • Créfident se tient également à votre disposition au 01.44.69.35.25 ou à l’adresse info@crefident.com
débit différé, ce délai de 20 jours prolonge le différé habituellement consenti, qui permet au patient d’être remboursé par ses organismes complémentaires. En revanche, le chirurgiendentiste verra son compte crédité de ses honoraires au jour suivant le règlement !
Paiement fractionné sécurisé En complément de ce dispositif, Optalion s’adresse au patient qui souhaite payer son reste à charge de manière fractionnée, en 3 ou 4 fois. En revanche, dans la solution du paiement en 3 fois, le praticien est crédité du tiers de la somme le jour suivant le règlement et du solde dans les deux à trois jours suivant la réception du dossier par CA-CF*. La procédure Optalion est simple et sécurisée puisqu’il suffit d’interroger le terminal de paiement en ligne et de faire compléter par le patient une offre de crédit qui est transmise à CA-CF.
Exemple :
Optalion paiement en 4 fois • Le montant minimum est de 100 €, le montant maximum de 3 600 € (cumulable avec le DDS). • Le praticien est crédité du quart de la somme à J+1 dans le cadre du paiement par carte bancaire, ainsi que du solde des trois quarts par virement bancaire dans les 2 à 3 jours suivant la réception du dossier par CA-CF*. • Le patient est débité du quart de la somme à J+1 si débit immédiat ou fin de mois si débit différé dans le cadre du paiement par carte bancaire, ainsi que du solde des trois quarts par trois prélèvements bancaires tous les 28 jours de la date anniversaire du contrat.
* Crédit Agricole - Consumer Finance. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1641-1642 du 27 novembre - 4 décembre 2014
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Fiche pratique
Primes et cadeaux Primes conventionnelles
• Primes de secrétariat : due si les charges de secrétariat sont exécutées. (Voir fiche pratique « Prime de secrétariat »).
BLUESKYIMAGE/FOTOLIA
• Primes d’ancienneté (obligatoire) 3 % après 3 ans d’ancienneté, 6 % après 6 ans d’ancienneté, 9 % après 9 ans d’ancienneté, 12 % après 12 ans d’ancienneté, 1 % supplémentaire par année au-delà de la 12e et jusqu’à 20 ans.
Autres primes Si vous versez une prime mais que vous ne souhaitez pas qu’elle devienne obligatoire, vous devez modifier son montant et la date de son versement tous les ans. Les primes sont intégrées à la rémunération brute mensuelle Exemple d’une prime de 1 000 € brut, 760 € (net pour le salarié) : les charges sociales patronales et la taxe sur les salaires représentent 59 % de la base (soit 590 €). Le coût total de la prime est donc de 1 590 € pour l’employeur. À noter que les primes sont intégrées dans la rémunération annuelle brute, ce qui diminue les allègements Fillon.
Cadeaux L'administration admet les cadeaux ou la remise de bons d’achat attribués à l'occasion d'un événement particulier type mariage, naissance, fêtes de Noël... Ces cadeaux ne sont pas imposables pour le salarié et ne donnent pas lieu à charges sociales.
Bons d’achat L'ensemble des bons d'achat offerts pendant une année aux salariés ne doit pas excéder 5 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) par évènement et par salarié. Pour 2014, ce montant est porté à 156 € (5 % du PMSS). Deux événements exceptionnels dérogent à cette règle :
mentaire courant. Les produits dits « de luxe » ont un caractère festif avéré et peuvent être offerts au salarié.
• Rentrée scolaire : le seuil est de 5 % du PMSS par enfant, • Noël : le seuil est de 5 % par enfant + 5 % par salarié.
• Prime de transport • Titres restaurant/Chèques vacances • Chèque emploi service universel/ Cesu préfinancé
Pour augmenter le pouvoir d’achat des salariés sans payer de charges sociales, reportez-vous aux fiches :
Les bons d'achat doivent être négociables dans les grands magasins et valables à tous les rayons à l'exception du rayon ali-
Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur :: Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1641-1642 du 27 novembre - 4 décembre 2014
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Brèves
ANTIBIO-RÉSISTANCE
Les fédérations européennes des médecins, chirurgiens-dentistes et vétérinaires se sont unies à l’occasion de la Journée européenne de sensibilisation au bon usage des antibiotiques le 18 novembre, pour informer et alerter leurs confrères. Sept recommandations ont été définies et rassemblées dans une plaquette commune. Selon le président du CED (Conseil des dentaires européens), le Dr Wolfgang Doneus, « nous comptons sur nos collègues pour nous assurer que les antibiotiques restent sûrs et discuter des risques de l’automédication avec nos patients ».
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Les chirurgiens-dentistes européens sensibilisés
ÉTUDES DENTAIRES La réorientation précoce expérimentée dans trois nouvelles facs
DÉLAI D’ATTENTE POUR UN RENDEZ-VOUS
Le délai d’attente moyen pour obtenir une consultation se rallonge inexorablement depuis 2011 chez la plupart des professionnels de santé de ville. C’est ce qu’indique un sondage Ifop pour le cabinet Jalma diffusé le 18 novembre. Avec 27 jours d’attente pour voir un chirurgien-dentiste (+1 par rapport à 2012), la profession se situe en seconde position dans les délais les plus courts. En effet, s’il faut compter 6 jours pour voir un médecin généraliste (+2), les délais passent à 50 jours pour le dermatologue (+9), 57 jours pour le gynécologue (+2) et lanterne
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27 jours chez le chirurgien-dentiste
rouge, 111 jours pour l’ophtalmologue (+7). Ces délais, qui suivent une progression identique à l’hôpital, sont ressentis comme le principal facteur de dégradation du système de santé.
EMPLOYEURS
La DSN inclut désormais les déclarations Urssaf La déclaration sociale nominative (DSN), qui devra remplacer la plupart des déclarations sociales au 1er janvier 2016 et deviendra obligatoire, passe à une nouvelle phase qui inclut désormais les déclarations Urssaf. Il s’agit : du bordereau récapitulatif de cotisations et contributions sociales, du tableau récapitulatif pour la régularisation des cotisations sociales de l’an-
née civile, de la déclaration des effectifs, du relevé mensuel des contrats de travail temporaires, des attestations de salaires pour l’assurance maladie au titre des accidents et des maladies d’origine professionnelle. Le texte étend également la DSN aux entreprises de travail temporaire et simplifie le régime de déclarations des indemnités journalières.
Trois nouvelles universités (Clermont-Ferrand I, Poitiers et Tours) rejoignent la liste des universités (au nombre de sept actuellement) qui participent à l’expérimentation sur la réorientation précoce des étudiants, indique un arrêté publié le 19 novembre. Cette expérimentation qui doit durer six ans commencera dès la rentrée 2014-2015 ou au cours de l’année suivante. L’université de Clermont-Ferrand I intégrera ainsi pendant quatre années, de 2016-17 à 2019-2020, un contingent maximum de 8 % d’étudiants se trouvant en 2e année de licence, directement en 2e année d’études odontologiques, et à partir de 2017-2018, 4 % maximum d’étudiants étant alors en 3e année de licence, au même niveau.
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Brèves
URPS-CD
Un site internet pour les professionnels en Rhône-Alpes A5 Paris V La prothèse amovible complète : alternative aux implants Mardi 27 janvier Lieu : Novotel Porte d’Asnières 34, avenue de la Porte d’Asnières 75017 Paris Intervenant : Michel Pompignoli Inscriptions : A5 Paris/Docteur Finet Résidence de l’Aigle, 42 avenue du Gal de Gaulle 92250 La Garenne Colombes - Tél : 01.47.80.21.11
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Formation d’occlusodontie Cycle complet 2015 3 modules de 2 jours Mars, avril-mai et juin Lieu : Hôtel Mercure, 12 rue des Fusillés, Mons (Belgique) Intervenant : Pierre-Hubert Dupas renseignements/inscriptions : www.occlusodupas.be/ info@occlusodupas.be
Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1641-1642 du 27 novembre - 4 décembre 2014
Dans le cadre de sa stratégie de communication, l’URPS Chirurgiens-Dentistes Rhône-Alpes met en ligne un site internet à destination des 3 600 professionnels en Rhône-Alpes ainsi que tous ceux intéressés par l’actualité de la profession en région (décideurs, étudiants, journalistes...). Conçu autour de rubriques fixes présentant l’organisation, les missions et les actions de l’URPS-CD-RA, ce site se veut également interactif et très régulièrement enrichi, notamment via la rubrique « actualités » au sein de laquelle seront diffusées plusieurs fois par semaine des informations sur l’actualité de la profession en région : débats, actions, événements, prises de position. www.urps-chirurgiens-dentistes-ra.fr
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Environnement de santé
Veut-on faire sortir certains secteurs de santé du socle de solidarité ? Cette question a fait l’objet de vifs échanges à l’occasion d’un débat organisé à Paris par le cabinet Nile, le 19 novembre, entre Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, Alain Gerbel, président de la Fédération nationale des opticiens de France (Fnof) et Luis Godinho, président du Syndicat national des audioprothésistes (Unsaf). Si les fonctions des uns et des autres diffèrent, certains mécanismes d’exclusions de la solidarité nationale se ressemblent fortement.
Dentaire, optique, audioprothèse
Les oubliés de la solidarité nationale S
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elon une enquête publiée en juin 2014 par l’Institut de recherche et documentation en économie de la Santé (Irdes), « 25,7 % des Français ont déclaré avoir renoncé à un soin dans les douze derniers mois ». Ces renoncements, souvent justifiés par des raisons financières, concernent en premier lieu le dentaire et l’optique (18 % pour les soins dentaires, 10 % pour les soins d’optique, 5 % pour les consultations médicales et 4 % pour d’autres types de soins). Et l’audioprothèse, secteur en pleine croissance en raison de l’évolution démographique, est également dans le collimateur. Face à ce phénomène, et c’est ce qui rassemble ces trois secteurs de santé par-delà leur différence de statut médical, quoi de plus simple pour l’État que de désigner les professionnels à la vindicte publique ? Le projet de loi Macron pour la croissance et l’activité en est le dernier exemple en date.
La politique du bouc émissaire Lors de ce débat ouvert aux décideurs et aux journalistes du secteur de la santé, Catherine Mojaïsky a regretté que le secteur bucco-dentaire soit « une spécialité souvent très mal comprise, ce qui facilite le costume de bouc émissaire dont sont souvent affublés les chirurgiens-dentistes ». Et de rap24
peler une fois de plus la réalité des chiffres et des faits, à savoir que « deux tiers de l’activité des chirurgiens-dentistes concernent des actes de chirurgie et de prévention, remboursés à hauteur de 70 % mais qui ne représentent qu’un tiers de leur chiffre d’affaires ». Elle a également souligné que ces
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tarifs de soins sont « encadrés et comptent parmi les plus bas d’Europe ». Sans oublier la base de remboursement du secteur à honoraire libre, « celui qui nous vaut toutes les attaques et les tentatives de recadrage », qui n’a pas évolué depuis vingtsept ans. En somme, ce ne sont pas les
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En redonnant une cohérence économique à nos actes de soins, nous pourrions mieux réguler le secteur à honoraires libres chirurgiens-dentistes qui ont tourné le dos à la solidarité nationale mais bien l’Assurance maladie qui a laissé tombé le secteur dentaire. « Cela fait pourtant des années que nous tirons la sonnette d’alarme en plaidant pour redonner une cohérence économique à tous les actes bucco-dentaires basiques », a insisté Catherine Mojaïsky. Dernière preuve de ce délaissement, la politique publique de prévention : alors que c’est le leitmotiv de Marisol Touraine dans le cadre de son projet de loi de santé, elle est en passe de faire un bond en arrière dans le secteur bucco-dentaire. « Tous les fonds prévus pour les examens dans les écoles ont été brutalement supprimés », s’alarme Catherine Mojaïsky, alors même que c’est précisément dans ce secteur que la prévention a fait la preuve de son efficacité.
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Problématiques différentes, délaissement commun Si les problématiques des audioprothésistes et les opticiens ne sont pas vraiment comparables à celles des chirurgiens-dentistes, notamment en raison de la différence de niveau d’intervention dans le parcours de soins du patient, leur situation révèle des mécanismes et des difficultés de relations avec les pouvoirs publics, l’Assurance maladie et les organismes complémentaires similaires. Luis Godinho, président du Syndicat national des audioprothésistes (Unsaf), comme Alain Gerbel, son homologue de la Fédération nationale des opticiens de France (FNOF), ont déploré que le rapport Ferrrand
comme le rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) réclament la délivrance d’un devis à leur patient… ce qui existe depuis 1996 pour l’optique et 2008 pour l’audioprothèse, tout comme le devis des chirurgiens-dentistes. Les deux présidents ont également exprimé les difficultés portant sur l’articulation entre les deux régimes de remboursement, l’obligatoire et le complémentaire.
Des incohérences de santé publique Le déficit d’intérêt pour l’audioprothèse par rapport aux enjeux de santé publique exposés par Luis Godinho fait également écho au délaissement de la prévention et des soins dentaires. Il a en effet exprimé son incompréhension face à une situation qui voit le reste à charge pour les adultes atteindre 60 % alors que l’Assurance maladie assure 10 % de remboursement du prix et les organismes complémentaires en moyenne 30 %. Une situation qui doit absolument changer pour des raisons de santé publique. S’il avoue qu’il y a plus de dix ans, « les résultats étaient médiocres, l’innovation a fait des bonds depuis cinq à dix ans et permet d’obtenir aujourd’hui des résultats vraiment probants ».
Cela fait pourtant des années que nous tirons la sonnette d’alarme... Or, selon une série d’études américaines et françaises évoquées par Luis Godinho, un lien a très clairement été établi entre surdité et déclin cognitif. Une étude de l’université de Baltimore a ainsi établi que le risque de démence double en cas de surdité légère, triple quand elle est moyenne et quintuple quand elle est forte. « Nous estimons qu’au bas mot, 1 million de personnes âgées malentendantes ne portent pas d’appareils auditifs en France, relève le président des audioprothésistes. Il y a donc un million de personnes qui présentent un risque de
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Environnement de santé
« Il existe pourtant des marges de manœuvre » « Dans un contexte économique très contraint, comment faire bouger les lignes ? Je pense qu’il est certainement possible de faire mieux avec les budgets dont nous disposons. Il existe des marges de manœuvre par la redistribution entre certaines dépenses qui ne sont pas forcément justifiées et des actes qui doivent être revalorisés de façon conséquente. Notre secteur en est un exemple flagrant. En redonnant une cohérence économique à nos actes de soins, nous pourrions parfaitement mieux réguler le secteur à honoraires libres. Et, même si cela demeure techniquement compliqué, il faudrait ne pas se contenter de saupoudrage mais mettre en place une véritable réforme de fond. »
Catherine Mojaïsky Présidente de la CNSD
démence multiplié au moins par deux ». Si son incompréhension est légitime, que dire alors pour le secteur dentaire ? L’incohérence en matière de santé publique est encore plus flagrante puisque les effets délétères sur la santé touchent ici tous les âges, de l’enfant à la personne âgée. Malheureusement, l’effet combiné de la loi Macron et de ce qui ressemble de plus en plus à une occasion ratée, à savoir le projet de loi de santé, n’augure pas d’une remise en cohérence entre dépenses d’Assurance maladie et objectifs de santé publique. Éliane Louvet avec Lucien Sague
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Environnement de santé
Agences sanitaires
Un grand ménage pour plus d’efficacité ? Dans son projet de loi de santé, Marisol Touraine a prévu une réforme du système des agences sanitaires avec, à la clef, la création d’une nouvelle entité, l’Institut de prévention, de veille et d’intervention en santé publique. Le projet ne fait que dessiner les grandes lignes de la réforme. Pour les détails, le gouvernement veut agir par ordonnances.
L’
Institut de veille sanitaire (InVS), l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (Inpes) et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaire (Eprus) vivent leurs dernières heures. Du moins si le projet de loi de santé est adopté en l’état par les parlementaires. Toutes leurs missions devraient en effet être regroupées sous la coupe d’un nouveau venu : l’Institut
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de prévention, de veille et d’intervention en santé publique. Si l’union ne fait pas la force, elle devrait du moins renforcer la cohérence des interventions.
Fusion en santé publique Le gouvernement attend de cette fusion une rationalisation des actions de l’État en matière
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de santé publique. Il s’agit de dégager des moyens pour « renforcer les missions aujourd’hui mal couvertes comme la conception et l’évaluation des interventions en santé », précise le projet de loi. C’est en effet jusqu’à présent un maillon faible. Ce premier changement est de taille, mais il n’est pas le seul. Pour le pilotage, le gouvernement veut renforcer la coordination de l’en-
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KONSTATIN YUGANOV/FOTOLIA
Le projet de loi prévoit également toute une palette de clarifications et de simplifications semble des opérateurs de l’État intervenant dans le champ du ministère de la Santé. Actuellement, cette coordination est assurée par une instance informelle, le Comité d’animation du système d’agences (Casa). L’objectif est de lui donner une base légale renforcée et de permettre une coordination des programmes annuels de travail de chaque structure. Bien que le texte reste vague, cela devrait porter sur les agences sous tutelle unique du ministère de la Santé. L’Agence de la biomédecine ainsi que l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) seraient donc moins impactées. Par ailleurs, si cela donne à la ministre de la Santé la possibilité de faire le ménage chez elle, elle devra, comme l’indique le projet de loi, agir en respectant les règles du jeu propres à chaque structure, « sans porter préjudice aux prérogatives » des instances de gouvernance des agences.
Coordination, harmonisation et simplification À noter, cependant, que ce texte prévoit d’harmoniser les régimes de décision de leurs directeurs généraux. Le sujet est sensible. Ainsi, le patron de l’Agence nationale de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (ANSM) bénéficie-t-il d’une grande autonomie. Toute la question est de savoir si cela sera le modèle de référence ou s’il s’agit de rogner son pouvoir. Le projet de loi prévoit également toute une palette de clarifications et de simplifications. Le lifting paraît plutôt léger puisqu’il est surtout question de retoucher des missions devenues obsolètes ou des dispositifs administratifs anciens. Cela ne concernera que l’ANSM et l’Établissement français du sang
(EFS). Il y aura également un regroupement et une harmonisation des dispositions législatives relatives aux missions, à l’organisation et au fonctionnement des agences ayant une responsabilité de sécurité sanitaire. Mais cela devrait se faire à droit constant. Enfin, le périmètre de l’Agence des systèmes d’information partagés (Asip) devra être revu pour tenir compte de la nouvelle configuration du DMP qui, de dossier médical personnel devient, dans ce projet de loi, dossier médical partagé, même s’il reste médical. En revanche, son pilotage doit être confié à l’Assurance maladie.
Réforme à la hussarde Au final, ce sont les agences sous la tutelle unique du ministère de la Santé qui sont le plus affectées par cette réforme. Trois opérateurs ne font plus qu’un (InVS, Inpes et Eprus) avec désormais un même patron pour la prévention, la veille sanitaire et les interventions en santé publique. Une autre agence, l’Asip, est reconfigurée et la coordination de l’ensemble va être revue. Mais l’on ne sait pas vraiment comment certaines frontières vont être redessinées. Le tout à la hussarde puisque le projet de loi donne entre six mois et un an pour mener à bien cette réforme. Le ministère précise que le futur Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique est déjà en préfiguration. C’est aussi, semble-t-il, le cas de la nouvelle gouvernance des systèmes d’information partagés en santé. Il faut dire que le temps presse si le gouvernement veut assurer la postérité de cette réforme qui devenait plus que nécessaire. Le système des agences sanitaires français s’est construit par stratifications au fil des crises sanitaires avec de plus en plus d’intervenants plus ou moins bien coordonnés. Depuis 2007, de nombreux rapports recommandent de mettre de l’ordre dans cet enchevêtrement. Il n’est toutefois pas sûr que le projet de loi de santé soit à la hauteur des enjeux tant ses contours semblent flous. Et le timing paraît incertain.
Pierre Perrier
RUDIE/FOTOLIA
Environnement de santé
Trois agences en sursis Deux des établissements publics que le projet de loi de santé fusionne ne sont pas nés d’hier. Ils ont connu de multiples transformations au gré des variations de la politique de santé. Vétéran de la prévention, l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (Inpes) a succédé en 2002, en tant qu’établissement public administratif, à une association, le Comité français d’éducation à la santé (CFES) qui s’était lui-même substitué en 1972 au Centre national d’éducation sanitaire, démographique et sociale créé en 1945. L’Inpes a en charge la politique de prévention et d’éducation à la santé mais il participe aussi à la gestion des situations d’urgence sanitaire. L’Institut de veille sanitaire (InVS) a quant à lui une mission de surveillance, de vigilance et d’alerte dans tous les domaines de la santé publique. C’est en quelque sorte un « détective » de la santé sur l’ensemble du territoire. Institué en 1998, l’InVS avait pris le relais du Réseau national de santé publique (RNSP) qui avait vu le jour six ans plus tôt. Le benjamin, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) est né en 2007 pour répondre aux menaces sanitaires tant en France qu’à l’étranger « en facilitant le déploiement des forces de santé » en cas de crise sanitaire exceptionnelle. Il s’est notamment illustré lors de la campagne contre la grippe H1N1 et intervient dans de nombreux endroits du monde.
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Brèves
CONTRATS RESPONSABLES MÉDICAMENTS Une vente en ligne à défaut d’autorisation dans les parapharmacies !
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Le décret d’application de l’article concernant le contenu des contrats dits « responsables » prévus par la LFSS pour 2014 est paru au JO du 19 novembre. Très attendu, ce décret définit le nouveau « cahier des charges » que devront respecter ces contrats (98 % des contrats complémentaires santé actuels) pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées. Il précise les remboursements minimaux ainsi que les plafonds applicables à certains postes de soins. Il limite également la prise en charge
des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au dispositif à 125 % du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017. Enfin, il est créé un Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale afin de suivre l’évolution de ce secteur et « de s’assurer de l’impact des mesures sur l’accès aux soins ». Le texte entrera en vigueur le 1er avril 2015.
E-SANTÉ
Le rapport sur la transformation de l’économie numérique française commandé en janvier 2014 à Philippe Lemoine, président de société et acteur du monde numérique, a été remis au gouvernement le 7 novembre. Fort de 180 propositions, réparties en 9 projets emblématiques, 53 mesures à court terme, et 118 recommandations s’étalant sur trois ans, ce rapport contient également 15 propositions sur l’e-santé. Parmi celles-ci : instaurer, en concertation avec les syndicats professionnels, un réseau de formateurs aux pratiques numériques ; créer un parcours patient 100 %
AYAMAP/FOTOLIA
Les 15 propositions du rapport Lemoine
numérique ; favoriser les échanges entres patients, professionnels de santé, assureurs, industriels et start-up pour « construire de nouveaux services » ; rembourser les objets connectés ayant un intérêt en prévention ou suivi des malades.
PROJET LOI DE FINANCES RECTIFICATIVE
La prime pour l’emploi transformée ! Le projet de loi de finances rectificative pour 2014, adopté en Conseil des ministres le 12 novembre, prévoit de supprimer la prime pour l’emploi (PPE) au 1er janvier 2016 pour la remplacer par un nouveau dispositif « plus lisible et plus efficace », permettant de favo-
riser le « pouvoir d’achat des travailleurs modestes ». Par ailleurs, le texte révise à la hausse le déficit budgétaire de l’État, qui s’établit désormais à 88,2 Mds d’euros contre les 83,9 Mds en loi de finances initiale, soit 4,3 Mds de plus que prévu.
PATRICK P. PALEJ/FOTOLIA
Le barème des tarifs précisé
MichelÉdouard Leclerc, président de l'enseigne de grande distribution E. Leclerc, a annoncé sur France Inter qu'il comptait lancer un site internet de vente de médicaments, faute de pouvoir les commercialiser dans les 250 parapharmacies de ses supermarchés. Michel-Édouard Leclerc bataille depuis plusieurs années pour obtenir l'autorisation de commercialiser des médicaments en grande surface, ce qui permettrait selon lui de faire baisser leur prix. Les pharmaciens, eux, militent pour conserver leur monopole. La levée de ce monopole sur les produits à prescription médicale facultative (PMF) a été un temps envisagée dans le cadre de la loi pour l'activité, annoncée en juillet par l'ex-ministre de l'Économie Arnaud Montebourg et portée par son successeur, Emmanuel Macron. La ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, Marisol Touraine, a dit à plusieurs reprises son opposition à cette évolution, préférant procéder à un « nettoyage de la liste des médicaments » pour certains produits à PMF qui pourraient ainsi être vendus en grande surface. (Avec APM)
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Brèves HAS
SAD CHILD/FOTOLIA
La Haute Autorité de santé (HAS) a annoncé la mise à disposition d'un outil « pour sensibiliser » les médecins au repérage et au signalement de maltraitance des enfants. Dans le cadre de la Journée internationale des droits de l'enfant et face au manque de formation des médecins sur la maltraitance, la HAS publie une fiche mémo « transversale et didactique » qui « doit devenir l'outil de référence pour les professionnels de santé ». Elle sera accompagnée d'un outil interactif regroupant l'ensemble des informations utiles
SCUSI/FOTOLIA
Sensibilisation des médecins à la maltraitance des enfants aux professionnels (liens vers le modèle de lettre de signalement, contact des tribunaux de grande instance et de la cellule départementale de recueil d'évaluation et de traitement des informations préoccupantes). « Avec 10 % d'enfants victimes de maltraitance dans les pays à hauts revenus, la maltraitance des enfants est un problème de santé publique majeur qui a des conséquences graves », souligne la HAS. Si elle est « mal connue et certainement très largement sous-estimée dans la population française », la maltraitance des enfants est aussi « sous-déclarée par les médecins en France, avec à peine 5 % des signalements provenant du secteur médical », observe la HAS. La CNSD espère que les chirurgiens-dentistes, eux aussi à même de détecter et de signaler la maltraitance, ne seront pas oubliés.
DÉMOCRATIE SANITAIRE Marisol Touraine plaide pour une plus grande implication des patients
Les négociations patinent Les négociations entre l’Assurance maladie et les centres de santé ont été suspendues, à la suite du désaccord exprimé par l’UNPS le 6 novembre sur l’Acip (accord-cadre interprofessionnel). Un point d’étape a toutefois été signé le 12 novembre entre l’Assurance maladie et les 10 représentants des centres de santé. Ce document de six pages acte la prise en compte d’un socle commun concernant l’accessibilité et l’organisation des centres. Les centres de santé s’engagent également à par-
ticiper aux permanences des soins ambulatoire et dentaire « dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités » que pour les praticiens libéraux.
CPAM
Le Conseil d'État précise les règles de formation des CRA Le Conseil d'État a précisé les règles de désignation des membres de la commission de recours amiable (CRA) instituée dans chaque Caisse primaire d'assurance maladie en jugeant illégal un vieil arrêté, toujours en application, datant de 1969. Dans un arrêt mentionné au 30
recueil Lebon, le Conseil d'État reconnaît la possibilité de créer deux formations distinctes pour les CRA, traitant respectivement des réclamations des assurés et celles des employeurs, sans avoir à respecter un strict paritarisme employeurs/salariés dans leur composition.
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CENTRES DE SANTÉ
Lors de la commémoration du 30e anniversaire de l'affaire du sang contaminé, organisée par l'Association française des hémophiles (AFH) au Cese, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a déclaré qu’il fallait renforcer la place des patients dans les processus de décision. Jugeant que « le corollaire de la sécurité, c'est la démocratie en santé, la ministre a ajouté : Nous devons aller encore plus loin et associer davantage les patients et leurs représentants aux processus de décision qui les concernent. N'oublions pas que les malades et leurs proches sont les premiers acteurs de leur parcours de soins. Il y a des évidences qu'il faut rappeler, parfois ». La ministre a estimé que cette « indispensable » démocratie sanitaire allait s'engager « dans un nouvel âge » grâce au projet de loi de santé, notamment avec la mise en place d'actions de groupe. « Je souhaite que notre système de santé acquière de nouveaux réflexes. Je pense à l'intégration en amont des associations de malades, dont l'expertise est utile pour faire face aux défis auxquels nous sommes confrontés », a-t-elle déclaré. (Avec APM)
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MÉDECINE BUCCALE
Formation continue
Hervé PEIGNIER Arnold RIOT Docteurs en chirurgie dentaire
À propos des manifestations bucco-dentaires de la drépanocytose Aspects généraux La drépanocytose est une maladie assez répandue dans la monde, mais ses symptômes et ses manifestations restent encore aujourd’hui peu connus des chirurgiens-dentistes.
Cette maladie est génétique donc non contagieuse.
Définition Caractéristiques génétiques La drépanocytose (anémie falciforme) est une maladie génétique orpheline héréditaire, touchant les globules rouges du sang. Un enfant ne peut en être atteint que si ses deux parents sont transmetteurs, c’est-àdire porteurs asymptomatiques du gène de la drépanocytose. C’est une maladie héréditaire autosomale, récessive, c’est-à-dire qu’elle touche autant les filles que les garçons et qu’elle ne se manifeste que lorsqu’on est porteur de deux gènes de la maladie.
La drépanocytose est en fait une maladie des gènes de l’hémoglobine, protéine du sang servant à la fixation et au transport des gaz respiratoires dans le sang : oxygène et gaz carbonique. Cette maladie porte sur les gènes beta de l’hémoglobine (qui servent à fabriquer un morceau de la protéine appelée chaîne beta de l’hémoglobine). Les gènes beta normaux sont appelés A, les gènes anormaux drépanocytaires
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Formation continue
sont appelés S. Ces gènes conduisent à la formation d’une protéine d’hémoglobine anormale, dont la présence dans les globules rouges conduit à leur destruction, et donc à une anémie très grave. Chaque être humain possède en principe tous les gènes de son patrimoine génétique en double exemplaire, et a donc deux gènes beta en combinaison pouvant être AA, AS, ou SS. Seuls les individus porteurs de deux allèles anormaux (SS) sont malades. Les sujets n’ayant qu’un seul allèle anormal (AS) sont porteurs sains mais peuvent donner naissance à des enfants drépanocytaires. Cette altération de la protéine provoque dans certaines circonstances une déformation du globule rouge en forme de faucille, responsable de thromboses et entraînant des crises douloureuses et des troubles vaso-occlusifs, signes de graves hémolyses. C’est l’hémoglobine F (Hb F) persistant chez les sujets atteints de drépanocytose qui détermine en grande partie l’importance des manifestations, car elle empêche la polymérisation de l’hémoglobine S donc la falciformation, et l’importance des manifestations est inversement proportionnelle au taux de l’Hb F.
Épidémiologie de la drépanocytose On évalue à 250 en France le nombre de naissances annuelles d’enfants atteints de drépanocytose et à plus de 3 000 le nombre de patients drépanocytaires suivis en région parisienne. Aux Antilles et en Guyane il y a un nouveau-né sur 260 atteint de drépanocytose, et en Afrique Intertropicale, un nouveau-né sur 100. Dans les détails et dans l’état actuel des connaissances, les populations touchées sont : - celles à très haut risque : Afrique intertropicale, Inde (certaines régions) ; - celles à haut risque : Antilles, Amérique du Sud (Brésil), Noirs américains ; - celles à moyen risque : Afrique du Nord, Sicile, Grèce ; - celles à faible risque : Portugal, Turquie, Israël. 34
La drépanocytose est ainsi répandue parce qu’à l’état hétérozygote, la présence du gène drépanocytaire contribue à protéger son porteur du paludisme (la présence de protéines d’hémoglobine anormales empêche le parasite Plasmodium de rentrer dans les globules rouges), et lui procure un avantage sélectif par rapport aux porteurs des gènes normaux AA, qui eux sont vulnérables au Plasmodium. Dans le monde, chaque année naissent 300 000 enfants atteints de drépanocytose et plus de la moitié meurent avant l’âge de 5 ans. En France, elle constitue la maladie génétique la plus fréquente. Cette hémoglobinopathie (héméoglobine S) se traduit par la déformation en faucille des érythrocytes mais seule la forme homozygote pose des problèmes.
Symptômes L’affection se développe chez le nourrisson, mais n’est d’ordinaire pas manifeste à la naissance parce que les globules rouges du nouveau-né contiennent encore 50 à 90 % d’hémoglobine fœtale. Les manifestations aiguës habituelles de la drépanocytose sont de trois ordres : - Crises vaso-occlusives : des caillots bouchent une artère, entraînant des infarctus tissulaires pouvant toucher différentes parties du corps (os, abdomen, rein, cerveau, rétine). Ces crises peuvent être très douloureuses. - Anémie hémolytique : les globules rouges des drépanocytaires sont de forme anormale, elles sont détruites au niveau de la rate. - Infections : elles sont plus fréquentes chez les drépanocytaires, surtout à pneumocoques ou méningocoques liés à la destruction de la rate par infarctus tissulaires répétés, et on parle d’asplénie fonctionnelle. Les manifestations chroniques de la drépanocytose associent un retard de taille et de poids, des déficits nutritionnels (en folates car cette vitamine est indispensable à la création des hématies, et ces dernières sont
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renouvelées très rapidement lors des crises d’anémie), un retard pubertaire fréquent, des troubles cardio-pulmonaires (augmentation de la taille du cœur, insuffisance respiratoire), une rate augmentée de volume, des anomalies rétiniennes.
Manifestations orales de la drépanocytose Signes généraux de la maladie L’anémie Il n’y a pas d’anémie à la naissance puisque l’hémoglobine F est le principal constituant de l’hémoglobine à ce moment de la vie. C’est au cours des premiers mois, lors de la commutation des hémoglobines, qu’il y a apparition des chaînes de globine déficientes au sein de l’érythroblaste. L’anémie apparaît en association à un ictère des sclérotiques témoignant de l’hémolyse chronique. L’asthénie dépend du degré d’anémie. La splénomégalie et l’hépatomégalie L’hépatomégalie s’installe dès les premières années de la vie, et elle peut acquérir un volume considérable et déformer l’abdomen. La splénomégalie étant due à une séquestration progressive de la masse globulaire par la rate. La surcharge en fer La surcharge en fer est à la fois la conséquence des transfusions sanguines, mais aussi celle d’une absorption intestinale accrue par l’augmentation de l’activité érythropoïétique. L’objectif de la transfusion sanguine est de maintenir le taux d’hémoglobine aux environs de 10 g/dl pour corriger l’anémie, éviter les déformations craniosquelettiques et l’hépatosplénomégalie. La transfusion sanguine, base de traitement de ces maladies, apporte environ 750 mg de fer par litre de culots globulaires. Ce fer se repartit dans l’organisme et altère certains organes exposant à des complications cardiaques, hépatiques et endocriniennes.
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Formation continue
FIGURE 1 : Parodontite importante à la mandibule chez un patient drépanocytaire. On note aussi une récession gingivale au niveau de la couronne de la 21.
Signes maxillo-faciaux L’hémolyse chronique et l’hyperactivité érythroblastique compensatrice se marque au niveau du squelette et plus particulièrement au niveau des os qui fabriquent le sang chez l’enfant, entraînant des anomalies non spécifiques de la structure osseuse, visibles aussi bien sur le plan clinique (front large avec saillie des bosses frontales, hypertélorisme, protrusion du tiers moyen de la face, aplatissement de la base du nez, élargissement des malaires, ou encore protrusion du maxillaire supérieur). Au niveau radiologique, on observe : un amincissement des corticales, une pneumatisation des sinus maxillaires et sphénoïdaux, un aspect vitreux des maxillaires avec des trabéculations en « barreaux d’échelle » et un élargissement des médullaires.
Signes au niveau des tissus durs de la cavité buccale Une ostéoporose avec une perte de la trabéculation osseuse et un amincissement de la corticale des maxillaires sont donc habituellement décrits chez les patients drépanocytaires. L’examen dentaire peut révéler chez le jeune enfant des retards d’éruption dentaire, ainsi que des hypominéralisations de l’émail et la dentine. Les crises hémolytiques peuvent se traduire par des dyschromies avec aspect en stries au niveau
des surfaces dentaires, par des calcifications au niveau de la chambre pulpaire ou par des troubles d’édification radiculaire, par des racines courtes et fines. D’autres part les accidents vaso-occlusifs à répétition peuvent être à l’origine d’ostéomyélites, de nécroses pulpaires asymptomatiques, ou encore de paresthésie, voire d’anesthésie du nerf mentonnier. Cette neuropathie du nerf mentonnier est en général précédée d’une douleur violente dans la mandibule et est en rapport avec une crise drépanocytaire. Concernant les problèmes occlusaux, les anomalies de position et les chevauchements dentaires sont liés aux déformations osseuses des maxillaires. Selon l’importance de l’atteinte du maxillaire supérieur et la protrusion des incisives maxillaires, il peut exister une Classe II squelettique avec béance antérieure et surplomb horizontal excessif.
Signes au niveau des tissus mous Les manifestations buccales sont fréquentes. Au cours des épisodes hémolytiques de la drépanocytose, les hématies falciformées peuvent obstruer les vaisseaux parodontaux, entravant ainsi les activités mécaniques et fonctionnelles du parodonte. La micro-circulation sanguine de la cavité buc-
cale est altérée, ainsi que la régénération et la cicatrisation des tissus parodontaux, pouvant être responsables de parodontites ulcéro-nécrotiques en présence de plaque dentaire. Une vaso-occlusion des vaisseaux parodontaux favorise également le développement de foyers infectieux, se manifestant fréquemment par des abcès parodontaux (figure 1). Le déficit en fer se répercute quant à lui au niveau buccal par une atrophie muqueuse diffuse. Le malade drépanocytaire présente une muqueuse très pâle, amincie, desséchée, sur laquelle apparaissent parfois des érosions aphtoïdes siégeant sur la face interne des joues, sur les bords latéraux et la pointe de la langue. On peut également retrouver une perlèche. Concernant la gencive, cette dernière présente de même une pâleur en rapport avec le syndrome anémique. Mis à part quelques cas rapportés de parodontite ulcéro-nécrotiques évoquées ci-dessus, les manifestations parodontales provoquées par la présence de tartre et de plaque dentaire sur les dents ne semblent pas dans l’ensemble être différentes entre une personne saine et une personne atteinte de la drépanocytose.
Prophylaxie et hygiène buccodentaire chez les patients atteints de la drépanocytose Prévention générale de la maladie Prévention-diagnostic prénatal Chez des parents susceptibles d’être porteurs du gène de la drépanocytose, un conseil génétique peut être proposé pour un diagnostic prénatal lors de la grossesse. Ces couples à risque pouvant donner naissance à des enfants drépanocytaires vont être repérés au moyen de tests sanguins fiables et peu coûteux. Le diagnostic prénatal est possible à partir de la dixième
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ments de température (froid, brusque refroidissement, forte chaleur en raison de la déshydratation). Les efforts excessifs, l’altitude, l’hydratation insuffisante, le stress et les infections peuvent aussi provoquer des crises douloureuses. Les malades « drépanocytaires » sont plus sensibles aux infections car leur rate n’assure pas normalement sa fonction de barrière naturelle contre les microbes. En cas de drépanocytose avérée (homozygote SS), des mesures préventives visent alors à diminuer la fréquence des crises : FIGURE 2
- En cas de fièvre, il ne faut pas tarder à consulter un médecin. - Des antipyrétiques sont à prescrire rapidement.
La prévention des infections gravissimes à type de pneumocoques ou de méningocoques est indispensable par : • Des vaccinations usuelles mais aussi anti-pneumococciques (Pneumovax), antihaemophilus et anti-hépatite B (prévention du risque transfusionnel). • Une pénicillinothérapie prophylactique quotidienne pour prévenir les infections pneumococciques (poursuivie au moins jusqu’à l’âge de 10 ans).
• Il est conseillé d’éviter les sports et efforts violents de même que toutes les situations à risque de déshydratation. • Il faut veiller à une oxygénation suffisante : ne pas se retrouver dans des endroits mal aérés, à des altitudes de plus de 1 500 mètres, des voyages en avion non ou mal pressurisé, ainsi qu’éviter tout ce qui peut ralentir ou bloquer la circulation sanguine (vêtements serrés, jambes croisées). • Enfin, il faut réduire le risque d’infection par quelques règles simples : avoir une bonne hygiène corporelle, se laver les mains avant chaque repas, éviter les aliments dont l’hygiène est douteuse. En revanche, aucun régime alimentaire particulier n’est conseillé, mais un contrôle sans relâche de la plaque dentaire est indispensable.
Prévention spécifique en odontologie La prise en charge bucco-dentaire doit être systématique chez ces patients, dès l’enfance car les complications infectieuses restent la première cause de mortalité des enfants drépanocytaires, avec un pic de fréquence avant 5 ans. Il faudra garder à l’esprit que toute infection, y compris d’origine dentaire, peut déclencher une crise de déglobulinisation.
FIGURE 3 FIGURES 2 ET 3 : Lésions carieuses chez une patiente drépanocytaire
semaine de grossesse par l’analyse d’une biopsie de trophoblaste.
Prévention des crises vaso-occlusives et des infections récurrentes Quand les globules rouges se bloquent dans les vaisseaux sanguins, ils provoquent des crises douloureuses, appelées « crises vaso-occlusives » au niveau des membres (surtout les pieds et les mains chez le nourrisson), du dos, du ventre. Elles sont souvent déclenchées par les change36
• Une surveillance régulière de la couleur des yeux et des urines est nécessaire, et une consultation médicale d’urgence doit être décidée en cas d’augmentation brutale du volume du ventre, signe pathognomonique d’une splénomégalie et donc d’une infection sous-jacente. • Pour diminuer le risque de crises douloureuses, le patient drépanocytaire doit avoir une consommation importante d’eau (3 l/j pour un adulte, 1 à 3 l/j pour un enfant selon l’âge). Les facteurs déclenchants possibles sont à prévenir.
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Notre rôle est d’instruire à l’hygiène orale, de fournir des moyens de prévention buccodentaire, de prodiguer des soins de caries et de repérer et traiter tout foyer infectieux dentaire. Une supplémentation en fluor est donnée, selon les recommandations pour la population pédiatrique générale, en prévention de la carie dentaire. Les caries dentaires sont très fréquentes chez le patient drépanocytaire, et concernent près de 60 % de sujets homozygotes SS, pourcentage significativement supérieur à la moyenne. Ces caries témoignent, au-delà peut-être d’un défaut d’hygiène
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Formation continue
- Elle aboutit à un diagnostic précis des besoins en soins bucco-dentaires et rend compte des éventuels problèmes d’hygiène buccale et/ou alimentaire à corriger. FIGURE 4 : À l’examen clinique, on note chez ce patient drépanocytaire la présence d’une abrasion importante au niveau du bord libre des incisives maxillaires.
bucco-dentaire, d’une fragilité particulière de l’émail (figures 2 et 3). L’éducation à la santé en matière d’hygiène buccale et les mesures préventives des caries dentaires méritent une attention particulière dans le suivi du patient drépanocytaire. Des contrôles très réguliers chez le chirurgiendentiste ainsi qu’une prophylaxie dentaire personnalisée doivent être instaurés. Ainsi, outre les recommandations générales requises au patient, certains points sont indispensables : - des consultations dentaires bi-annuelles, - un examen radiographique annuel (bitewing) et panoramique tous les deux ans, - un brossage trois fois par jour d’une durée de 3 minutes et avec un dentifrice fluoré adapté et un changement régulier de la brosse à dents, - le passage du fil dentaire tous les soirs, - une alimentation équilibrée, minorée en sucres, et normalement répartie dans la journée (grignotage interdit), - un détartrage et une application de pâte prophylactique au cabinet dentaire si besoin. Chez le patient drépanocytaire, des consignes supplémentaires sont à envisager : - réalisation d’un bilan fluoré, - scellement fluoré (sealants) sur les molaires, prémolaires et tout autre sillon anfractueux,
- application de vernis fluoré deux fois par an ou fluoration qui sert de bouclier aux dents pour les rendre moins sensibles et les protéger de la déminéralisation, - application de vernis antimicrobien (un agent antiseptique actif pendant 3 mois), - test salivaire si nécessaire, définissant la qualité et la capacité de la salive à neutraliser l’acidité produite par les bactéries. - test génétique parodontal qui peut également s’avérer utile, étant donné le risque accru, chez la personne drépanocytaire, de développer des infections parodontales.
Quelle attitude adopter en odontologie ? La première consultation au cabinet dentaire La première consultation chez le patient drépanocytaire est essentielle pour plusieurs raisons : - Elle doit être le point de départ d’une relation de confiance entre soignant et soigné. - Elle permet d’établir une anamnèse complète et détaillée de l’histoire médicale du patient, et notamment de recueillir l’ensemble des données en rapport avec la drépanocytose.
L’interrogatoire initial est primordial et doit renseigner sur l’état-civil du patient, ses antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux, la date de sa dernière consultation dentaire, ses traitements médicaux éventuels (temporaires et au long cours), les coordonnées de son médecin traitant, et bien évidemment les manifestations récentes et/ou fréquentes en rapport avec la drépanocytose.
L’examen clinique est tout d’abord exobuccal : - Palpation des aires ganglionnaires à la recherche d’infection, - Analyse de la cinétique mandibulaire, examen maxillo-facial et des bases osseuses. L’examen endo-buccal : - Recherche de tuméfactions ou de douleurs éventuelles, présence de plaque et de tartre (attestant du niveau d’hygiène buccodentaire), examen de la denture (figure 4) et formule dentaire (caries, obturations, dents extraites, mobilités existantes, malpositions), examen des muqueuses (face interne des joues et des lèvres, langue) et du parodonte (saignement gingival, présence de poches supra ou infra-osseuses) et enfin examen occlusal. L’examen radiologique : - L’aide d’un cliché panoramique est indispensable afin de déceler d’éventuelles lésions infectieuses d’origine dentaire ou osseuse ; d’autres clichés (rétro-alvéolaires, bite-wing) peuvent être également nécessaires, à la recherche de lésions carieuses non détectables à l’examen clinique. Enfin, des examens complémentaires (glycémie, bilan sanguin) peuvent être demandés devant toutes suspicions non levées après examen et interrogatoire médical. Dans
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Formation continue
l’éventualité de la programmation d’actes chirurgicaux, ces examens sont même de rigueur chez le patient drépanocytaire.
Traitements bucco-dentaires Les soins conservateurs pourront être réalisés normalement. Mais les actes chirurgicaux, selon leur nature et leur sévérité, seront réalisés en accord avec le médecin traitant et en prenant en considération les techniques locales de l’hémostase. L’hémostase locale peut se faire par la simple application d’une compresse entre les deux maxillaires, mais aussi par la réalisation de sutures qui auront pour objet de maintenir et de protéger le caillot en formation. L’adjonction de matériaux hémostatiques dans les alvéoles déshabitées, avec ou sans sutures, permet d’agir avec encore plus d’efficacité sur l’hémostase. Au sommet de ces gestes locaux, se situe la mise en place d’une gouttière préparée au préalable (en résine) ou de façon extemporanée (en silicone). Éventuellement, ces techniques d’hémostases seront appuyées par des moyens généraux, essentiellement représentés par l’utilisation d’agents antifibrinolytiques tels que l’acide tranexamique (exacyl®), l’étamsylate (dicynone 500®), ou encore la desmopressine (minirin® sous forme de spray nasal). Les gestes chirurgicaux devront être délicats (pas de déchirement des muqueuses, fracture d’os) afin de minimiser le traumatisme tissulaire et réduire le saignement. Des antalgiques de niveau 1 (paracétamol essentiellement) ou de niveau 2 (tramadol, paracétamol couplé à de la codéine), selon la chirurgie et le risque de douleurs post-opératoires pourront être prescrits à la fin de l’intervention. Le praticien évitera les AINS et l’acide acetyl-salicylique.
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Des corticoïdes (prednisolone, béthamétasone) peuvent en revanche être adjoints au traitement antibiotique afin de combattre l’inflammation résultant de la chirurgie. Enfin, des bains de bouche (préférentiellement à la chlorhexidine) sont des bons adjuvants pour permettre une bonne cicatrisation des tissus et le contrôle de l’apparition d’une flore pathogène.
Traitements parodontaux et chirurgie parodontale : Lors de soins parodontaux de maintenance (essentiellement détartrage et/ou surfaçage), une antibiothérapie flash est préconisée, afin d’éviter toute bactériémie susceptible d’entraîner une infection.
Conclusion La drépanocytose est la maladie orpheline la plus répandue dans le monde, mais les symptômes (crises vaso-occlusives, infections multiples et anémie principalement) et les diverses manifestations qui la caractérisent restent encore, à l’heure actuelle, très peu connus des chirurgiens-dentistes.
La prise en charge bucco-dentaire des patients drépanocytaires requiert une attention toute particulière, tant au niveau de la prévention que des soins à proprement parler. En effet, face aux risques accrus de voir se développer des lésions carieuses (fragilité avérée de l’émail) et afin de prévenir des complications infectieuses pouvant parfois même mettre en jeu le pronostic vital, une prophylaxie personnalisée doit être de rigueur chez ces patients. Quant à la programmation d’éventuels actes du domaine de la chirurgie buccale, ces derniers nécessitent le recueil de données médicales et biologiques (bilan sanguin), une prémédication pré-opératoire indispensable (notamment une antibioprophylaxie) et un suivi pré et post-opératoire rigoureux. Ces protocoles de prise en charge du patient drépanocytaire sont malheureusement encore à ce jour très peu enseignés dans les facultés de chirurgie dentaire et bien souvent le praticien se retrouve démuni et ignorant concernant l’abord particulier de cette pathologie.
Références Bibliographiques Benoist HM, Seck-Diallo A, Diop S, Diouf A. État parodontal du jeune sénégalais drépanocytaire homozygote. Dakar Médical 2008 ; 53(2) : 9198.
Ntima-Nsiemi K, Mbuila C, Bascoulard M, Lemasson P, Abbar H. Patients drépanocytaires en stomatologie. Quelle prise en charge ? Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1997 ; 98(6) : 382-386.
De Montalembert M. Traitement de la drépanocytose par l’hydroxyurée. Hematologie 2002 ; 8 : 2834.
Quinet B., Bégué P. Prise en charge de l’enfant drépanocytaire. Rev Prat, 1990 ; 40 : 2600-2603.
Gaillet S. La drépanocytose et ses aspects en odontologie. CDF 2006 ; 76(1257) : 97-103. Galacteros F. Drépanocytose. Encyclopédie Orphanet. Février 2000. Haute Autorité de santé. Prise en charge de la drépanocytose chez l’enfant et l’adolescent. Argumentaire. Recommandations pour la pratique clinique. 2005 Sep. www.has-sante.fr
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Schaison G. La drépanocytose, un exemple de maladie constitutionnelle de l’hémoglobine. Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1983 ; 84(3) : 144148. Sébahoun G. Thalassémie, drépanocytose : physiopathologie et diagnostic. La Revue du Praticien. 1997 ; 47 : 1813-1816.
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Culture et loisirs
Par Franck Garbarz
UN ILLUSTRE INCONNU
Je est-il un autre ?
C’
est sans doute l'un des films français les plus excitants – et les plus singuliers – qu'on ait vu depuis longtemps. À partir de la trajectoire en apparence banale d'un homme si gris qu'il semble se confondre avec les murs, l'auteur du Prénom invente le « thriller identitaire » ! Incapable de se supporter lui-même, Sébastien Nicolas, porté par un Kassovitz au sommet de son art, investit la personnalité des autres comme un vampire, non pas assoiffé de leur sang, mais de leur lumière. Créant un univers visuel et chromatique qui accompagne la métamorphose du protagoniste, le cinéaste signe une œuvre qui nous hante longtemps après la projection. Rencontre avec un artiste inspiré, Matthieu Delaporte.
Matthieu Delaporte : Quand on réfléchit à un film avec Alexandre de la Patellière, avec qui je travaille depuis quinze ans, on a une sorte de dialectique ininterrompue : on parle politique, on passe d'un sujet à l'autre, on imagine des projets qu'on abandonne et d'autres qu'on retient, sans aucune stratégie de carrière. Le projet d'Un illustre inconnu existait avant Le prénom, et grâce au succès de la pièce puis du film, on a pu mettre en chantier ce nouveau projet. On avait vraiment envie d'explorer un nouvel univers et on écrit comme on est spectateur : on aime des cinémas très différents et on a des envies d'écriture qui se nourrissent de sources extrêmement diverses.
CDF : Comment passe-t-on du Prénom à Un illustre inconnu ?
M. D. : Le point de départ était vraiment de dire « je » tout au long du récit et d'écrire l'his-
D'emblée, vous souhaitiez adopter le point de vue de Sébastien Nicolas ?
toire de quelqu'un qui a l'impression de n'être personne… à la première personne ! Les individus qui souffrent de ce trouble identitaire – la dépersonnalisation – n'ont pas d'univers imaginaire et sont dans l'autoanalyse permanente : ils racontent volontiers qu'ils ont un sentiment de déréalisation et qu'ils se sentent « décoller ». D'ailleurs, tout leur vocabulaire se rapproche d'un lexique cinématographique : ils parlent de personnages, de figurants, d'irréalité, etc.
Le comportement du protagoniste évoque celui d'un tueur en série : maniaque, méticuleux, obsessionnel, précis. Et pourtant, il ne tue jamais personne… M. D. : Une des clés que j'avais données à Mathieu Kassovitz, c'était de penser à lui comme un tueur en série qui ne passe pas à l'acte : je voulais jouer sur tous les codes du serial killer, tout en m'intéressant à un homme incapable de faire le mal. Il a beaucoup plus de facilité à se faire souffrir soimême qu'à faire souffrir autrui, et il a d'ailleurs
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Culture et loisirs
M. D. : J'ai rencontré plusieurs acteurs car il s'agit d'un rôle extrêmement difficile. Mais après avoir lu une vingtaine de pages du scénario, Mathieu a appelé le producteur en lui disant qu'il ferait le film si les 40 pages suivantes étaient du même acabit ! Je pense aujourd'hui que le film ne serait pas ce qu'il est sans lui et je suis par moments saisi de vertiges en me disant qu'il aurait pu ne pas nous accompagner. Avec Mathieu, les choses ont été très simples : il a tout de suite compris ce que je voulais. Pour qu'un acteur vous donne beaucoup, il faut qu'il se livre et qu'il accède à sa fragilité, et pour y parvenir, il faut le mettre en confiance. C'est le rôle du metteur en scène. On s'est très bien entendu en instaurant une complicité professionnelle tout en étant très respectueux l'un de l'autre et en n'empiétant pas sur nos espaces de liberté respectifs.
UN ILLUSTRE INCONNU Un film de Matthieu Delaporte (France), avec Mathieu Kassovitz, Marie-Josée Croze (Sortie le 19 novembre) 42
THE SEARCH
Dans la tourmente de la gu er
O
n attendait avec impatience le nouveau film du réalisateur de The Artist, et l'on n'est pas déçu. Se renouvelant encore après son passage de la comédie parodique (OSS 117) à l'hommage au cinéma muet, il signe un mélodrame d'une puissance romanesque rare. Et comme à son habitude, Michel Hazanavicius ne choisit pas la facilité. Transposant un vieux film américain de 1948 – Les anges marqués de Fred Zinnemann – dans le contexte de la seconde guerre de Tchétchénie, il entrecroise quatre trajectoires individuelles brisées par le poids de l'histoire. Évitant l'écueil du sentimentalisme lacrymal et du point de vue occidental souvent sentencieux, il fait pourtant magnifiquement exister ses personnages à l'écran et nous les rend familiers. Aussi à l'aise dans les séquences intimistes entre l'enfant et la jeune femme que sur le théâtre des opérations militaires, le cinéaste prouve, une fois
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Le choix de Mathieu Kassovitz s'estil imposé d'emblée ?
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peur de s'affranchir de sa famille. Très souvent, les gens qui souffrent du syndrome de dépersonnalisation ont tellement appris à faire ce qu'ils doivent faire qu'ils ne savent plus ce qu'ils veulent faire : ils savent comment faire plaisir aux autres – et ce sont donc des êtres sociaux parfaits –, mais ils en oublient leur volonté propre.
encore, qu'il a retenu les leçons du grand classicisme hollywoodien tout en imprimant sa propre marque. Comme à son habitude, Bérénice Bejo, muse du réalisateur, est épatante de justesse. À ses côtés, les acteurs russes et tchétchènes font merveille. On ressort du film bousculé, sonné et bouleversé. Mais n'est-ce pas là tout ce qu'on attend du – bon – cinéma ?
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Culture et loisirs
ASTÉRIX ET LE DOMAINE DES DIEUX
Grand bain de jouvence !
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gu erre
THE SEARCH Un film de Michel Hazanavicius (France), avec Bérénice Bejo, Annette Bening (Sortie le 26 novembre)
A
près les adaptations en prises de vue réelles, souvent décevantes, d'Astérix, on pouvait craindre le pire de cette nouvelle entreprise de transposition – cette fois en animation – d'un monument de la culture populaire française. Mais c'était sans compter sur l'humour corrosif d'Alexandre Astier, auteur de l'irrésistible Kaamelott, et la maîtrise graphique de Louis Clichy, ancien du studio Pixar. Si le film respecte fidèlement les codes de l'univers du plus célèbre Gaulois, il trouve pourtant une tonalité qui lui est propre. Émaillant les dialogues d'allusions à la période contemporaine, Astier s'amuse – et nous régale – en imaginant des conversations d'une drôlerie absurde entre ses personnages. Visuellement, Clichy, qui a notamment collaboré à Wall-E, fait du palais de César une sorte de Caesar's Palace de Las Vegas boursouflé et donne aux personnages une texture et un volume inédits. Rien d'étonnant à ce que nos deux réalisateurs aient su réunir un casting de choix, François Morel et Lorant Deutsch en tête. Un bonheur jubilatoire pour petits et grands qui offre une deuxième jeunesse à une œuvre vieille de 55 ans !
ASTÉRIX ET LE DOMAINE DES DIEUX Un film d'Alexandre Astier et Louis Clichy (France), avec les voix de Roger Carel, Lorant Deutsch, Alain Chabat, Élie Semoun (Sortie le 26 novembre)
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Culture et loisirs
Paul Durand-Ruel, le visionnaire Par Armelle Baron estime que les œuvres de Degas, Monet, Pissarro et de Sisley sont dignes de figurer dans les plus belles collections ». Aujourd’hui, cette phrase de Paul Durand-Ruel semble une lapalissade. Pourtant, quelle audace at-il fallu à cet homme pour que les tableaux impressionnistes soient en bonne place dans tous les musées du monde et atteignent des prix astronomiques lors des ventes publiques ! Il a bravé l’incompréhension de tous pour faire reconnaître la peinture des impressionnistes. Cette exposition exceptionnelle de par la qualité des œuvres présentées, toutes passées entre les mains de Paul Durand-Ruel, rend hommage à cet homme qui a « soutenu ces dangereux perturbateurs de l’art public », comme on disait à l’époque. C’est également à lui que l’on doit les méthodes employées aujourd’hui dans les galeries, à savoir, l’organisation d’expositions, les publications de monographies et de catalogues, tout en exerçant un quasi-monopole sur la production des artistes défendus et conseillés. La première vocation de Paul Durand-Ruel était d’être missionnaire ou militaire. Le sort en a décidé autrement et, en 1860, il reprend la galerie paternelle à la mort de son père. Ce bourgeois rangé, bon époux, bon père, monarchiste, chrétien pratiquant était un joueur, comme le souligna Renoir. Un joueur qui s’entiche des œuvres du communard Courbet, de l’anarchiste Pissarro et des républicains Manet et Monet. Au début de sa carrière de galeriste, à l’instar de son père, il s’intéresse aux peintres de « la belle époque 1830 », autrement dit l’École de Barbizon.
© CHICAGO, THE ART INSTITUTE OF CHICAGO
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Pierre-Auguste Renoir, Sur la terrasse, 1881.
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La première vocation de Paul Durand-Ruel était d’être missionnaire ou militaire C’est ainsi qu’il a défendu les œuvres de Corot, Millet, Diaz, Rousseau, sans négliger pour autant Delacroix qu’il appréciait et dont il avait acheté 160 tableaux.
Un homme audacieux Durant la guerre de 1870, Paul DurandRuel trouve refuge à Londres où il fait la connaissance de Monet et de Pissarro dont il exposera les œuvres dans la capitale britannique. De retour à Paris, il fait la connaissance de Degas, Renoir, Sisley, Boudin. L’audace est une des qualités de Paul DurandRuel : deux années avant la célèbre exposition des Impressionnistes chez Nadar, il fait l’acquisition d’un nombre incroyable d’œuvres de ces peintres. Citons parmi ses premiers achats L’avenue Sydenham de Pissarro, La Tamise en bas de Westminster de Monet. La même année, en 1872, il visite l’atelier de Manet et ce jour-là, il achète 21 tableaux parmi lesquels L’enfant à l’épée.
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© CHICAGO, THE ART INSTITUTE OF CHICAGO
© THE METROPOLITAN MUSEUM OF ART, DIST. RMN-GRAND PALAIS / MALCOM VARON
Alfred Sisley, Le Pont à Villeneuve la-Garenne, 1872.
Mary Cassatt, Le bain de l’enfant, 1893. Chicago.
Il en possèdera plus de 130 ! Après le célèbre fiasco de l’exposition de 1874, il organise une autre exposition dans sa galerie mais la critique est telle que les clients sont de plus en plus rares et que ses affaires périclitent. Paul Durand-Ruel s’obstine, son
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appartement de la rue de Rome est un véritable musée ouvert aux visiteurs qui peuvent admirer la Danse à la ville de Renoir, entre autres chefs-d’œuvre. En 1886, il se rend aux États-Unis où il ouvre une galerie et là, c’est le succès pour celui
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BPK, BERLIN, DIST. RMN-GRAND PALAIS / KLAUS GÖKEN
À lire, à regarder...
Paul Cézanne, Le Moulin de la Couleuvre à Pontoise, 1881.
qui croyait en cette nouvelle tendance de la peinture. Dorénavant, il organise de nombreuses expositions et suit toujours de très près l’activité de ses artistes. Difficile d’imaginer qu’entre 1891 et 1922, Paul Durand-Ruel a acheté 12 000 œuvres (1 000 Monet, 1 500 Renoir, 800 Pissarro...). Après cette belle histoire, ne manquez pas cette exceptionnelle exposition où chaque œuvre présentée est un chef-d’œuvre passé entre les mains de Paul Durand-Ruel !
PAUL DURAND-RUEL LE PARI DE L'IMPRESSIONNISME
CATALOGUE PAUL DURAND-RUEL LE PARI DE L’IMPRESSIONNISME Ouvrage collectif Sous la direction scientifique de Sylvie Patry Musées Nationaux/musée du Luxembourg Sénat 45 pages, 10 € De nombreux auteurs ont participé à ce catalogue pour une plus grande compréhension de la vie de cet homme exceptionnel et des collectionneurs de l’époque.
Toujours dans cette collection que nous apprécions, ce portrait de Paul Durand-Ruel par son arrière-petitefille, elle-même experte de l’œuvre de Pissarro, qui emmène avec clarté et simplicité sur les pas de son aïeul.
Très belles images pour compéter la visite de l’exposition avec des commentaires, entre autres de Sylvie Patry et de Flavie Durand-Ruel, très pertinents et en contrepoint de ceux des marchands contemporains pour disserter sur le métier de galeriste d’hier et d’aujourd’hui.
PAUL DURAND-RUEL LE MARCHAND
DVD PAUL DURAND-RUEL LE MARCHAND
DES IMPRESSIONNISTES
DES IMPRESSIONNISTES
Claire Durand-Ruel Snollaerts Gallimard/RMN Grand-Palais 48 pages, 8,90 €
Sandra Paugam RMN/Grand Palais
Pour qui veut comprendre le génie de cet homme, le mot n’est pas trop fort, lire ses mémoires. Ce document est unique car il évoque non seulement la vie du marchand d’art mais également le milieu du marché de l’art au XIXe siècle. Le livre est accompagné d’une sélection d’articles, de lettres et de documents. À travers ces lignes, on perçoit la détermination de Paul Durand-Ruel malgré le fait que « tout le monde fut d’accord pour déclarer que j’étais devenu fou et que j’avais perdu toute espèce de goût » ! Ce passionnant témoignage est accompagné du résultat des recherches effectuées par Paul Louis et Flavie Durand-Ruel.
PAUL DURAND-RUEL MÉMOIRES DU MARCHAND DES IMPRESSIONNISTES Flammarion - 512 pages, 32 €
Ce n’est pas trop dire que la plus belle collection d’impressionnistes fut celle de Paul DurandRuel. L’intérêt de ce livre qui complète l’exposition est de mettre l’accent sur les tableaux passés entre ses mains et de raconter leur histoire et les anecdotes qui s’y rattachent, ce qui rend l’image du galeriste beaucoup plus proche. Citons quelques tableaux parmi ses acquisitions : la Mort de Sardanapale de Delacroix, le Fifre de Manet, le Déjeuner des canotiers de Renoir, l’Angelus de Millet, la Famille Bellelli de Degas ou les Joueurs de cartes de Cézanne, autant d’icônes de l’histoire de l’art.
LES IMPRESSIONNISTES DANS L’INTIMITÉ DE PAUL DURAND-RUEL Florence Gentner Chêne 208 pages, 35 €
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Par Benjamin et Jean-Michel Salmon
NISSAN QASHQAI II
Baroudeur de l’asphalte L
a première version a inauguré cette catégorie de véhicule dénommée « crossover » car n’appartenant à aucune catégorie existante alors. Vendue à 2 millions d’exemplaires dont la majorité était dépourvue de transmission intégrale, cette devancière avait un look de 4x4. Le concept a plu et fait recette. Cette seconde version reprend l’essentiel du capital génétique de son prédécesseur mais en un peu mieux, en intégrant innovations, contenu technologique de dernière génération et design élégant.
De bonnes valeurs reconduites Élaborée à partir de la nouvelle plateforme « CMF » de l’Alliance Renault-Nissan, cette déclinaison gagne en dimensions et de ce fait un peu en habitabilité. Évolution stylistique également, plus dynamique, aux formes plus nettes mais sans originalité excessive.
Avec la dernière déclinaison de son crossover fétiche, le constructeur nippon entend bien rester en pole position dans cette catégorie assez prisée aujourd’hui. Plus spacieux et à la présentation soignée, ce second opus a manifestement progressé du point de vue qualitatif par rapport à la première version sortie en 2007. Même ressenti à bord avec un habitacle plus « cosy » aux revêtements moussés plus valorisants dont certaines laques noires sur la console centrale. À cet emplacement se positionne un grand écran tactile (7 pouces) complété par petit écran LCD qui se commande via les touches du volant. L’ensemble est assez austère, vu la palette de coloris retenus et, surtout, l’écran tactile a une ergonomie peu intuitive et parfois des menus assez confus… A contrario, c’est le « top sécurité » à bord grâce au Safety Shield, un pack d’équipements regroupant un système
d’alerte pré-collision, un détecteur d’angle mort, une caméra à image 360°, l’alerte de franchissement de file, les feux de route intelligents et la reconnaissance des panneaux de signalisation. Le tout peut être agrémenté par une offre de services connectés donnant accès à Google Maps, Facebook et encore bien d’autres applications. Ces services ne sont pas facturés les deux premières années. Sur le plan de la praticité, rien de très original : banquette rabattable en deux parties, coffre d’une capacité de 430 litres intégrant un plancher modulable.
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Culture et loisirs
Cet habitacle est bien pour 4 occupants mais pas au-delà.
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Nous avons testé les deux variantes les plus intéressantes : 1.6 dCi 130 ch avec la transmission intégrale All-Mode 4x4i et en essence le petit 1.2 DIG-T de 115 ch en finition Tekna et en 2 roues motrices et toutes deux en BVM. La boîte à variation continue reste au catalogue mais elle est moins intéressante car assez lente et peu réactive. Les diesels issus du groupe Renault brillent par leur sobriété et nous avons relevé 6,5 l/100 km sur des parcours variés avec ce 1.6 dCi. Ce nouveau Qashqai n’est pas avare en plaisir de conduite grâce à un couple bien adapté, de la souplesse, une insonorisation correcte et une bonne puissance à bas régime. Ce sera un véhicule pour les
Notre avis En ayant su reconduire les valeurs princeps et appréciées de son « crossover » initial et presque historique, Nissan nous gratifie d’un véhicule bien dans son époque, pas trop grand par rapport à l’environnement urbain et correctement adapté aux utilisations familiales et routières. Son comportement routier ne souffre guère de critique, une fois que l’on s’est adapté à la direction… Les améliorations technologiques et les fonctions de connectivité seraient encore mieux appréciées si leur accès et leur commodité d’utilisation étaient plus optimisées. Son positionnement tarifaire reste intéressant à condition de bien choisir ce dont on a vraiment besoin. 50
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Des motorisations à la page
Le ressenti au volant est très proche d’une berline traditionnelle régions au climat rude et l’utilisation sur routes de montagnes grâce au mode 4x4. Un plus modeste 1.5 dCi 110 ch, avec des émissions de CO2 limitées à 99 g/km (également issu du groupe Renault) figure au catalogue. Le 115 ch essence s’avère très économique, encore plus silencieux et mieux adapté aux rouleurs occasionnels dont le kilométrage annuel n’excède pas 18 000. Sa puissance et sa disponibilité sont suffisantes ici.
Au volant Conséquence logique de l’adoption d’une plateforme de dernière génération : on dispose d’un comportement routier encore amélioré. Le ressenti au volant est très proche d’une berline traditionnelle. L’adoption de série d’un contrôle actif de trajectoire et d’assiette est bien sûr un gage de sécurité. Il intervient par de subtiles et imperceptibles successions de mini freinages pour stabiliser les mouvements de caisse. L’« active trace control » prendra le relais en conduite plus dynamique. Ce dispositif se comporte
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comme un différentiel à glissement limité en freinant la roue extérieure à la courbe pour limiter le sous-virage ou le survirage. Il fonctionne de concert avec l’ESP. En pratique, le nouveau Qashqai se révèle très stable et correctement amorti. En revanche, la direction (à assistance électrique) nous est apparue un peu floue, comme « trop légère », voire sous-dimensionnée, dégradant de ce fait la précision du suivi de route. Rien de bien pénalisant en fait, tant est présent le sentiment de sécurité qui émane de ce véhicule par ailleurs bien adapté aux contraintes actuelles.
Infos Nissan La Nissan Leaf est le véhicule 100 % électrique le plus vendu au monde mais aussi en Europe. Il représente 33 % du marché européen des voitures électriques particulières. La seconde génération de la Nissan Leaf est désormais construite en Europe pour l’Europe ! Avec sa Pulsar, toute dernière-née de la gamme et très récemment présentée au mondial de Paris, Nissan signe son retour sur le segment des compactes. Ce modèle, le plus spacieux de sa catégorie, se démarque par ses aptitudes dynamiques et son niveau d’équipement. Essai détaillé à suivre…
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