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CHIRURGIEN DENTISTE 1643

DÉCEMBRE

2014

N˚

FRANCE

ADF 2014 PROFESSIONS RÉGLEMENTÉES

Tous à la manif à Paris le 22 janvier

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Bilan du Congrès PAGE 6

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1643 du 11 décembre 2014

Merci pour ces instants Il faut l'avouer, c'est un peu à reculons que j'allais au Congrès de l’ADF cette année. Consciente que nous avons mis les nerfs de nos confrères à dure épreuve ces derniers mois et que la finalité des profonds changements imposés n'est pas toujours perçue ! Secouée par les attaques violentes rapportées des réseaux sociaux et des menaces proférées contre la CNSD et ses cadres ! Attentive à toutes les remontées du terrain faisant état des difficultés accrues de l'exercice de nos confrères liées à la crise économique et à l'alourdissement des charges ! Inquiète de ne pouvoir répondre à toutes les attentes exprimées et aux espoirs de voir par un coup de baguette magique tous les problèmes résolus !

pour cela il faudrait commencer par partager les constats et les objectifs ! En oubliant les élections URPS qui se profilent et qui pour certains semblent être la seule raison d'exister.

Vous avez été nombreux à venir nous rencontrer et la confrontation a parfois été rude. Il a fallu commencer par remettre les choses à plat et effacer toute la désinformation savamment instillée par nos concurrents : non, la CNSD n'est pas à l'origine du devis détaillé. Non, elle ne reste pas sans agir face aux menaces. Non, elle n'a pas signé tout et n'importe quoi. Non, elle n'est pas à l'origine des réseaux mis en place par les complémentaires santé. Et non, elle n'a évidemment pas soufflé au ministre de l'Économie son funeste projet de loi sur les professions réglementées !

Tous ne sont pas venus avec des revendications. Nombre d'entre vous sont venus demander de l'assistance, des explications pratiques, des documents, rencontrer nos spécialistes... ou simplement dire « bonjour » ou « merci ».

En revanche, oui, la CNSD a une vision prospective et sait où elle souhaite emmener la profession. Elle est consciente que si rien n'est fait pour redonner une visibilité économique à l'ensemble de notre activité, le marché et la concurrence se chargeront de la régulation du système. Réseaux de soins, low-cost, tourisme dentaire, sélection des actes, attaques contre les honoraires libres, tout est lié et fragilise l'équilibre des cabinets dentaires. Et oui, la CNSD voudrait bien rassembler toute la profession autour de combats communs, mais

Nous n'avons sans doute pas convaincu tout le monde. Mais bien des échanges se sont terminés par un sourire et c'est l'essentiel ! Vous avez compris le travail que nous fournissons, les combats sans cesse recommencés, les trahisons et les engagements non tenus et le fait que malgré tous ces obstacles, nous ne baissons jamais les bras ! Vous avez constaté que jamais nous ne refusons le dialogue, convaincus que c'est le seul mode d'échange qui permette d'être bien entendu et de se comprendre.

Finalement, c'est confortée que j'ai terminé ce marathon de la porte Maillot ! Convaincue que les vociférations de certains ne sont pas le reflet de l'état d'esprit de la profession qui sait faire la part des choses. Certaine que nous pourrons compter sur votre mobilisation dans les prochaines semaines. Même si c'est dur ! Même si l'avenir est incertain ! Pour vos sourires, pour votre confraternité, pour ces moments chaleureux, merci !

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction

2015 approche à grands pas et une première date est à marquer en rouge dans vos agendas ! Le 22 janvier, tous les praticiens sont invités à venir défiler dans les rues parisiennes… Pas question de recommencer le shopping après Noël, mais d’aller exprimer la grogne légitime de toutes les professions libérales face au projet de loi d’Emmanuel Macron. Le Congrès de l’ADF est toujours un événement qui donne envie d’avoir le don d’ubiquité pour profiter de tout ce qui s’y passe ! En quelques pages, le CDF vous propose une visite politique et pratique des grands moments où la CNSD était présente ! Le législateur impose aux organismes complémentaires d’informer leurs adhérents des frais de gestion… Vive la transparence ! Mais, bigre, pour avoir cette information, il faut d’abord payer sa cotisation… Dommage ! Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, L. Dobelle, A. Terrini, J.-C. Chocque, A.-S. Beauquis, P. Rémi, N. Moreau, M. Grégoir, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Décembre 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité

01 Éditorial, par Catherine Mojaïsky 05 Professions réglementées : Tous à la manif’ à Paris le 22 janvier 06 ADF 2014 : La CNSD au Congrès 08 .............................Le Congrès, lieu de débats 13 .............................Les interventions CNSD au Congrès 15 .............................Les news du Congrès 19 PLFSS 2015 : Le texte définitivement adopté 23 Brèves

Exercice et cabinet 24 26 29 31/32

Adolescence : Bienvenue aux générations Y et Z ! Patient âgé : Un colloque plus que jamais singulier Fiche pratique CNSD-Services : Départ à la retraite du salarié Brèves

Environnement de santé 34 Autorisation d’exercice : Le changement d’usage des locaux 39/40 Brèves

Organismes complémentaires

Formation continue 33 Médecine buccale

À propos d’une variante anatomique : les varices sublinguales

Une transparence en trompe-l’œil

N. Moreau

45 Revues de presse par F. Montagne-Lainé

Détermination du sexe à partir de la dentine et de la pulpe dans un contexte médico-légal 47 Réparation d’une perte osseuse péri-implantaire après un ajustement occlusal Culture et loisirs 49 À lire : Beaux livres, notre sélection pour Noël 53 À voir : Faire danser les alligators sur la flûte de pan 57 À rouler : Infiniti Q50 3

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Actualité

La CNSD, membre de l’UNAPL, a voté le 27 novembre en faveur d’une mobilisation générale pour dénoncer le projet de loi d’Emmanuel Macron « pour la croissance et l’attractivité ». Tous les chirurgiens-dentistes sont appelés à manifester à Paris le 22 janvier avec les autres professions réglementées, représentées par l’UNAPL.

Professions réglementées

Tous à la manif’ à Paris le 22 janvier D

epuis de longues semaines, l’UNAPL tire la sonnette d’alarme. Son message a été repris et porté par toutes ses composantes, la CNSD en tête. Le projet de loi pour la croissance et l’attractivité qui attaque les professions réglementées n’est pas acceptable. Mais le gouvernement fait toujours et encore la sourde oreille. Certes, pour les professions de santé, quelques dispositions ont disparu du projet d’Emmanuel Macron… mais c’est pour mieux les retrouver dans le projet de loi de santé de Marisol Touraine ! Ce tour de passe-passe, qui visait à instiller des éléments de fractures entre les

Les métiers de la médecine bucco-dentaire • 41 186 chirurgiens-dentistes • 17 000 prothésistes • 4 000 laboratoires • 140 entreprises de l’industrie et de la distribution • Plus de 100 000 emplois • 800 000 patients chaque jour

membres de l’UNAPL, n’a fait que renforcer l’unité. C’est donc aux côtés des 61 autres organisations syndicales de professionnels de santé, du droit, du cadre de vie, toutes membres de l’UNAPL, que la CNSD appelle les chirurgiens-dentistes à se mobiliser le jeudi 22 janvier, pour défiler dans les rues de Paris, le jour même où l’examen du projet de loi d’Emmanuel Macron débutera à l’Assemblée nationale.

Une lutte de longue haleine Pour tous les chirurgiens-dentistes, cette manifestation vise à combattre la suppression du numerus clausus, la dissociation de l’acte prothétique ou encore l’ouverture du capital des sociétés d’exercice à des investisseurs. Il ne s’agit pas d’une opposition de principe à toute réforme, mais d’une opposition à une réforme qui non seulement bafoue les règles déontologiques mais va créer une concurrence sauvage, une iniquité en matière de formation et une restriction de l’accès aux soins. Depuis septembre, de nombreuses actions ont été engagées pour faire entendre le refus de la profession à la déréglementation. Le 30 septembre, de multiples manifestations ont eu lieu en France et près de 70 % des cabinets étaient fermés ce jour-là. En novembre, un manifeste « Trop c’est trop » a été ouvert à tous les chirurgiens-dentistes syndiqués ou non, via un site internet indépendant et compte aujourd’hui plus de 3000 signatures. Son succès a été particulièrement fla-

En septembre, déjà, toute la profession défilait en France, comme ici à Nantes.

grant lors du Congrès de l’ADF puisqu’il a été signé par près de 700 visiteurs sur les 800 venus sur le stand de la CNSD !

Une unité manifeste Par ailleurs, les 27 associations dentaires qui forment l’ADF, ainsi que l’Ordre national, l’Union nationale des prothésistes et le Comident se sont également élevés contre les risques que fait courir le projet de loi Macron à la médecine bucco-dentaire. Dans un communiqué de presse commun, ils ont rappelé que la réglementation de la profession était avant tout un gage de sécurité et de qualité des soins. Aussi les signataires affirment-ils l’union de l’ensemble des acteurs de la filière de la médecine bucco-dentaire et « demandent à rencontrer les différents ministres de tutelle impliqués dans ce projet pour être force de proposition ». Car comme la CNSD l’affirme depuis longtemps, une réforme est nécessaire pour redonner de la cohérence économique à la profession. Mais, pour cela, il faudrait tout d’abord commencer par s’attaquer aux tarifs honteusement bas des soins opposables !

À lire

Le communiqué de presse de la CNSD sur cnsd.fr

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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ADF 2014

Traditionnel rendez-vous automnal des praticiens de toute la France et de l’industrie, le Congrès de l’ADF n’a pas démérité cette année encore, grâce à son programme scientifique pointu et son gigantesque espace d’exposition qui le placent aux tout premiers rangs des grands congrès mondiaux. La CNSD, première organisation membre de l’ADF, a répondu présent comme chaque année et s’est investie sur tous les fronts : le nouveau stand, très design, particulièrement remarqué grâce à ses jeux de couleur, était une invitation à s’arrêter. Rémi Marchand, secrétaire général adjoint de la CNSD et responsable de l’organisation et de l’animation, revient sur cette semaine pas comme les autres !

Congrès ADF

La CNSD sur tous les fronts CDF : Pourquoi est-ce important d’être présent au Congrès de l’ADF ? Rémi Marchand : Le Congrès de l’ADF est une occasion unique de rencontres et d’échanges tant avec des collègues de toutes les régions de France et des pays étrangers qu’avec des étudiants de toutes les facultés dentaires. Nous attachons donc une très grande importance à ces journées qui se préparent de longs mois en avance, tant du point de vue logistique que technique. Sur place, plus d’une trentaine de cadres se succèdent pour répondre aux demandes des visiteurs. Il s’agit du personnel confédéral mais également des praticiens volontaires issus des syndicats départementaux. Tous sont aptes à répondre à des questions spécifiques en fonction de leur spécialité. Nous accueillons aussi sur le stand des partenaires de la Confédération tels que SGS pour l’accessibilité, Am’ Tech pour la radioprotection, Aper pour la prévoyance et Land pour la création de site internet (voir encadré). Qui sont les visiteurs du stand ? R. M. : Pour la majeure partie, il s’agit de praticiens qui viennent chercher des renseignements pratiques, que ce soit sur la retraite ou sur des points spécifiques, de droit par exemple. Cette année, parmi les préoccupations phares, figuraient le devis et la CCAM. Concernant le devis, nous avons constaté 6

que l’explication politique était rapidement comprise, ainsi bien par les sympathisants CNSD que par les opposants. Néanmoins, pour ces derniers, un certain nombre affichait encore après nos discussions une simple opposition de principe à cette forme de devis imposé par la loi. Pour les autres, en revanche, nous avons noté qu’ils avaient le sentiment de faire beaucoup d’efforts pour rien parce que le gouvernement revient sans cesse en arrière et ajoute de nouvelles contraintes. Le « trop c’est trop », titre du Manifeste des chirurgiens-dentistes, en réponse aux desiderata d’Emmanuel Macron

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dans son projet de loi sur les professions réglementées, reflète vraiment le moral des praticiens. Pour preuve, sur les 800 visiteurs du stand, près de 700 ont signé ce manifeste ! Les autres l’avaient déjà signé en ligne ! Quel bilan tirez-vous du stand 2014 ? R. M. : Le thème « l’appli CDF » a véritablement prouvé à ceux qui prennent la CNSD pour « une vieille dame » que la Confédération est de plain-pied dans la modernité. Sur le stand, l’utilisation des lecteurs de badges a grandement rendu ser-

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La CNSD au Congrès

vice et aux animateurs et aux visiteurs. Nous avons enregistré de nombreuses adhésions, tant de praticiens en exercice que d’étudiants. Même si, au global, le Congrès a enregistré une baisse de fréquentation, cela ne s’est pas senti sur le stand. Le jeudi, jour traditionnel de cohue, a d’ailleurs été assez difficile vu la foule qui s’est succédée sur le stand ! Le bilan est donc positif. Il nous a surtout conforté dans la nécessité de poursuivre notre combat syndical pour la profession car l’ambiance générale était vraiment au ras-le-bol des mesures iniques !

Un stand très animé ! Le stand de la CNSD a accueilli, le jeudi, Maxime Machenaud, demi de mêlée de l’équipe de France de rugby. Venu à l’instigation de la société Land, installée en Aveyron, haut lieu du rugby, il a signé de nombreux autographes et s’est prêté à de nombreuses photographies. Il a surtout parrainé le tirage au sort offert par la société Land ainsi qu’à ceux de la CNSD à destination des étudiants et des praticiens. Résultat, ont été gagnés ce jeudilà la création d’un site internet par la société Land et, comme les autres jours, une caméra Go-Pro par un étudiant et un bon d’achat de 1 000 euros auprès de GACD par un praticien.

Le cocktail de la CNSD

e cocktail de la CNSD, du CDF et de l’APER n’a pas failli à sa tradition de rassemblement convivial dans un lieu enchanteur. Une fois encore, le succès était au rendez-vous à l’Élyséum, à deux pas des « Champs ». Plus de 400 confrères venus des départements, des cadres, des collaborateurs et des salariés de la CNSD, des personnalités d’horizons divers, les associations membres de l’ADF, mais aussi tous les organismes en lien avec la CNSD par leur proximité dans les instances sœurs : UNAPL, CNPS, UNPS… ont partagé cette soirée dans la bonne humeur. En seconde partie de soirée, ce sont plus de 500 étudiants et jeunes installés qui ont répondu à l’invitation de la CNSD, preuve de la relation de confiance établie avec la jeune génération. Les résultats sont d’ailleurs au rendez-vous puisque la CNSD a enregistré en 2014 près de 500 adhésions de jeunes confrères. La présidente dans son discours a rappelé : « Ce congrès de l’ADF est un lieu magique de rencontres, de confraternité et de respect mutuel. Nous nous parlons, nous buvons un verre ensemble et rien que ces échanges font davantage avancer notre profession que les dizaines de messages postés sur les réseaux sociaux par une poignée de praticiens, prônant la haine et la discorde. » Ces paroles ne l’ont pas empêchée de faire état des difficultés rencontrées par et dans la profession. Face aux réformes engagées par la CNSD, certains exploitent un conservatisme au lieu d’aider les confrères à surmonter des réformes inéluctables en les accompagnant : « Alors que nous sommes attaqués à la fois par les médias et les poli-

tiques, violemment et injustement, il aurait semblé cohérent de resserrer les rangs... Le monde bouge, la société et ses exigences en matière de qualité, sécurité et transparence aussi, et ce qui était vrai hier ne l’est plus aujourd’hui. Toutes les orientations qui ont refondé notre exercice ont commencé dans la douleur et l’incompréhension de la part de ceux qui, moins au contact des décideurs et moins conscients des réalités, s’accrochaient au passé et à l’acquis : souvenez-vous, la transparence fiscale, séisme tout aussi important que la CCAM ou le devis légal, et qu’aujourd’hui personne ne songerait à remettre en cause ! » Dans le même temps, des difficultés réelles se profilent à un horizon très proche, rappelle Catherine Mojaïsky : « Notre monopole sur le marché des soins dentaires, qui était une de nos forces, est en train d’être balayé par le système concurrentiel que met en place l’Europe et que relaye le gouvernement. Ce système social, que certains rejettent, est un Eldorado pour des confrères d’autres pays et pour des groupes assurantiels et financiers qui ont compris tous les avantages de la solvabilisation des soins sur laquelle nous faisons la fine bouche. » La présidente a alors conclu : « Le gouvernement persiste dans ses projets de déréglementation qui entraîneront inéluctablement une marchandisation du secteur de la santé (…) Le conseil extraordinaire de l’UNAPL a donc décidé d’appeler tous les professionnels libéraux à une grande manifestation le 22 janvier 2015. Inscrivez cette date dans vos agendas… soyons tous présents à ce rendez-vous pour montrer notre détermination à refuser ces projets funestes ».

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ADF 2014

Reportage

Une Web-TV spéciale Congrès 13 journalistes et techniciens, 3 présentateurs, plus de 30 heures de diffusion, près de 40 reportages, interviews et micro-trottoirs, 5 émissions plateau live quotidiennes avec un morning dès 9h15, une revue de presse, une rubrique littéraire, une émission 100 % scientifique, ainsi qu’un débat quotidien animé par Thierry Guerrier, journaliste-animateur de « C dans l’air », etc. Pour cette édition 2014 du congrès, l’ADF a mis le paquet sur la télé… 9 h 00, vendredi 28 décembre. Luc Lecerf, chirurgien-dentiste au Havre et secrétaire général adjoint de l’ADF, rejoint le plateau télé de la chaîne du Congrès. Eliott Fritel, correspondant de l’AFP à Sao Paulo, joue le rôle du présentateur télé pour toute la durée du congrès. À quelques minutes de la prise d’antenne, il relit ses notes. 9 h 10. Alors que les allées du congrès commencent à s’animer avec l’arrivée des exposants, les deux présentateurs prennent l’antenne et ouvrent la matinale. Au programme, une revue de presse de 8 minutes dans laquelle Luc Lecerf distille une synthèse des titres de presse écrite, radio et TV. Et ce vendredi matin, entre le café et le croissant, les « téléspectateurs » 8

de « l’ADF TV » ont droit aux 8 pages des Échos consacrées intégralement au secteur dentaire, avec un zoom sur le cabinet du futur, aux reportages sur le Congrès de l’ADF repris sur Télématin avec William Leymergie, mais aussi sur RFI, Europe 1, Version Fémina ou « Ça m’intéresse ».

9 h 15. Les visiteurs commencent lentement à investir les allées du salon et, derrière les vitres du plateau, les premières têtes curieuses assistent à la suite du ping-pong complice des deux animateurs, Luc et Eliott. L’iPad dans les mains, Luc enchaîne les sujets : l’annonce de la prochaine manifestation de la profession le 22 janvier contre le projet de loi Macron, un focus high-tech avec une sélection des meilleures applica-

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tions iPad à utiliser au cabinet dentaire, etc.

9 h 19. Eliott clôt la revue de presse. La régie envoie le programme suivant. Et sur le conducteur préparé par la prod’ est inscrit « Un livre, un Jour » : première de la série de chroniques prévues pour la journée… La Web-TV de l’ADF retransmettra en ligne ce vendredi 28 décembre près de 10 heures de programmes dédiés exclusivement à l’univers dentaire. ADF-TV : première chaîne 100 % dentaire Situé au premier étage du Palais des Congrès, le « bocal » vitré de 35 m2 servant de plateau a, pendant une semaine,

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Le Congrès, lieu de débat

montré aux 30 000 visiteurs et confrères, émissions, débats, reportages. Pas moins de 30 heures d’images qui auront été diffusées sur les 12 écrans plasma répartis aux quatre coins du Congrès ainsi que sur le live stream du site adf.asso.fr, disponible sur smartphones et tablettes, le tout supervisé par une équipe de 13 professionnels de l’audiovisuel. Avec ce dispositif, l’ADF 2014 est passé à la vitesse supérieure en matière de communication en se dotant de moyens professionnels. « L’ADF est le plus grand congrès dentaire d’Europe avec 400 exposants et 128 séances de formation continue, explique Joël Trouillet, secrétaire général. Il nous offre à tous, professionnels de la santé bucco-dentaire, une formidable tribune pour parler des sujets qui impactent notre profession sans tabous. Et cette Web-TV répond parfaitement à cette exigence ». Désormais, que l’on soit dans son cabinet dans la Creuse ou dans une brasserie avec son smartphone à deux pas du Palais des Congrès à Paris, il est possible de rester branché sur la première chaîne d’info 100 % dentaire. « C’était une première, confie Joël Trouillet, mais le résultat est concluant et l’opération sera, bien entendu, reconduite pour la prochaine édition en 2015 ».

Les podcasts disponibles sur adf.asso.fr Des centaines de connections ont été enregistrées en temps réel pendant la diffusion des programmes. Et ce n’est pas fini ! Pour celles et ceux qui ont raté les débats menés chaque jour par Thierry Guerrier, le journaliste de « C dans l’air », avec ses 5 invités échangeant sur la révolution technologique

Dans le cadre des émissions débat sur la santé mises en place pendant le congrès et animées par Thierry Guerrier, une confrontation était particulièrement attendue entre la présidente de la CNSD, Catherine Mojaïsky, le président du syndicat des patrons prothésistes dentaires, Bernard Detrez, et Marianne Binst, directrice de Santéclair sur le thème « comment financer demain les soins dentaires ? Des dentistes pour les riches ou pour tous ? » Paul-Albert Lefebvre, président de la Fédération française des diabétiques, représentait les usagers et Damien Lorre, les étudiants en chirurgie dentaire.

Le financement des soins dentaires

Un débat animé entre CNSD et Santéclair

Dialogue de sourds comme il fallait s’y attendre ! Après avoir posé le véritable problème : le déséquilibre soins-prothèses, lié à la sousvalorisation des soins, le sujet a bifurqué et Catherine Mojaïsky, interrogée par Thierry Guerrier sur la transparence des coûts de prothèse, a dû réexpliquer le problème du devis : « Nous avons répondu à la demande de transparence du législateur par un avenant à la Convention dentaire en 2012, en indiquant le lieu de fabrication et en donnant la constitution de nos honoraires de prothèse ; et aujourd’hui, sous prétexte de complexité du document, Monsieur Macron voudrait que l’on revienne en arrière, à une simple information sur le prix d’achat. Ceci n’est pas acceptable ; donner seulement le prix d’achat est une pseudo transparence qui a pour unique objectif d’accuser les chirurgiens-dentistes d’abus et de faire baisser leurs honoraires. » Avis non partagé par la directrice de Santéclair qui persiste et signe : elle préfèrerait le prix d’achat ! Ce qui

n’étonnera personne quand on sait que l’objectif essentiel de cette plateforme est de faire baisser les honoraires de prothèse. Le patron des prothésistes dentaires pour sa part a prêché essentiellement pour sa chapelle, laissant entendre que des prothèses fabriquées à l’étranger sont déclarées françaises en arrivant dans les cabinets dentaires. Il s’est évertué à justifier la différence des coûts entre la France et l’étranger par le prix de la main d’œuvre et le poids des charges qui pèsent sur les laboratoires français, oubliant par moment le thème du débat. Le représentant des usagers pour sa part demande de la transparence, de la qualité, un reste à charge supportable, ce que l’on peut parfaitement comprendre mais qui n’apporte aucune solution au problème du financement des soins dentaires. Un seul point a fait l’unanimité : le choix du laboratoire ne peut se faire par le patient. Retrouvez l’intégralité du débat sur le site de l’ADF : www.adf.asso.fr

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ADF 2014

Le Congrès de l’ADF est l’occasion d’afficher l’unité sur des sujets fondamentaux. Les conférences de presse et prises de parole de cette dernière édition étaient bien évidemment tournées vers la lutte contre la déréglementation.

Conférence de presse

La Web-TV de l’ADF en chiffres • 35 m2 de plateau • 30 heures de retransmission • 3 jours • 1 journaliste reporteur d’image • 1 maquilleuse • 2 responsables diffusion • 1 responsable serveur • 2 monteurs • 6 techniciens régie • 9 caméras plateau pilotées à distance

de la filière dentaire, le financement des soins dentaires avec des dentistes pour les seuls riches ou pour tous, ou bien encore la fin du numerus clausus, le site de l’ADF propose à toutes et à tous de revoir l’intégralité des programmes en podcast sur son site adf.asso.fr jusqu’en février prochain. Même chose pour les programmes scientifiques qui ont passionné de nombreux visiteurs massés derrière les écrans pendant les six interventions en direct qui ont lieu dans le cabinet du Congrès. Retrouvez la pose d’une prothèse immédiate, la préparation et collage d’un onlay ou bien encore la séance de régénération endodontique sur adf.asso.fr La Web-TV de l’ADF, naissance de la première télé 100 % dentaire ? Pourquoi pas, répond l’ADF. 10

Déréglementation et déséquilibre économique

lusieurs conférences de presse ont été organisées durant le Congrès, chacune visant un type de médias et donc des publics différents. Celle du jeudi 27 novembre était consacrée à la dimension économique de la profession et donc à la question de la déréglementation voulue et annoncée par Emmanuel Macron. Les arguments avancés par la CNSD depuis plusieurs mois dans la lutte contre les projets du gouvernement ont été largement repris. La profession a ainsi rappelé que si elle est réglementée, il s’agit bien là d’un « gage d’assurance et de sécurité des soins ». Les différents orateurs se sont inquiétés des mesures envisagées, telles la suppression du numerus clausus, la dissociation de l’acte prothétique, l’ouverture du capital des sociétés d’exercice libéral (SEL). Pour eux, ces mesures vont « fragiliser la qualité du service rendu par les praticiens ». Mais surtout, elles détournent les esprits des vraies questions. À commencer par le déséquilibre croissant et criant du modèle économique de la profession. Catherine Mojaïsky a ainsi une nouvelle fois martelé son message sur les effets pervers du niveau anormalement bas des tarifs de soins remboursés. Pourtant, « la fixation de bases de remboursement cohérentes, tant pour les soins opposables qu’à honoraires libres, permettrait d’améliorer l’accès aux soins des patients, leur donnerait une meilleure visibilité des prestations complémentaires et entraînerait une meilleure mutualisation du risque », a-t-elle expliqué. Cette position

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et ces propos, repris dans le dossier de presse préparé par l’ADF, semble aujourd’hui largement partagé.

La complémentaire santé collective inquiète Le recours aux complémentaires santé ne résoudra pas tous les problèmes, loin s’en faut. La présidente de la CNSD s’est fait l’écho d’une inquiétude grandissante à propos de la généralisation de la complémentaire santé collective pour tous les salariés en 2016 : « Nous avons des remontées de nombreux patients qui nous alertent sur le fait que les contrats qu’envisagent leurs employeurs incluront des prestations qui sont bien en dessous de celles auxquelles ils ont souscrit jusqu’ici individuellement. » L’ère de la sur-complémentaire a donc sonné avec un risque de dégradation de la prise en charge de nombreux patients rebutés par la complexité croissante du dispositif. Largement consacrée aux problématiques économiques, cette conférence de presse a également abordé la question du numerus clausus dont le maintien ne semble plus remis en cause aujourd’hui. Une question complexe puisque l’abandonner serait très néfaste pour la profession qui sait pourtant que la libre circulation des étudiants et des professionnels de santé en Europe pose une série de problèmes à résoudre d’urgence.

Lucien Sague

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Les interventions CNSD

Les conférenciers CNSD Cette année encore, de nombreux cadres de la Confédération ont animé des conférences ou des carrefours pendant le Congrès, chacun dans leur domaine de compétences. Retour sur les interventions de trois d’entre eux.

Ordre, Sécurité sociale, formation : les ingrédients pour un exercice serein

nnovation cette année à l’ADF avec une séance qui, bien que non scientifique, était en prise directe avec l’exercice professionnel. Les praticiens étrangers récemment arrivés en France et les jeunes installés étaient conviés à venir découvrir, le samedi aprèsmidi, des aspects certes moins nobles mais ô combien importants de notre activité. Bonne pioche pour cette innovation puisque pas moins de 40 confrères ont répondu présents. Fréquentation peu courante pour une séance du samedi après-midi ! Le président de la Commission des conditions d’exercice de la CNSD, Daniel Hugues, était chargé de présenter les relations avec l’assurance maladie obligatoire, les moyens pour éviter les conflits avec celle-ci et la

manière de les gérer quand il y en a. Après avoir expliqué comment la Convention nationale des chirurgiens-dentistes régit les relations entre assurance maladie obligatoire et chirurgiens-dentistes conventionnés, il a rapidement rappelé les avantages que tirent ces derniers de la signature de ce texte. Il a ensuite détaillé le cœur du sujet, à savoir les engagements du praticien. Car c’est du nonrespect de ceux-ci que naissent les conflits. Ces derniers sont matérialisés dans deux procédures diligentées par les CPAM : les procédures conventionnelles et les analyses d’activité. Le conférencier s’est attaché à les décrire simplement et à préciser les sanctions encourues. L’exposé s’est terminé par quelques conseils

pour limiter les risques d’incidents et bien gérer ces procédures et, bien sûr, par la traditionnelle séance de questions/réponses. Par ailleurs, Guy Bias, ancien membre du Conseil national de l’Ordre des chirurgiensdentistes a présenté les différentes structures ordinales nationales, leurs rôles (gestion des contentieux, discipline générale, recours administratifs, etc.) et leur fonctionnement. Enfin, Philippe Brenier, membre de la commission scientifique indépendante des chirurgiens-dentistes, a présenté la nouvelle architecture de la formation continue, avec le DPC (développement professionnel continu) et l’EPP (évaluation des pratiques professionnelles).

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ADF 2014

Ensemble contre le burn-out !

C’

Confidentiel : le dossier du patient

e secret médical, droit fondamental, garantit la protection et la confidentialité de toute information détenue par le chirurgien-dentiste. Pour développer les différentes facettes de ce sujet, Marc Sabek a réuni trois conférenciers de talent, Raymond Blanc, Frédéric Haïm et Frédéric Jamet. Devant une salle comble, ils ont décliné, tour à tour, les principales questions pratiques qui permettent à chaque praticien d’assurer le droit au respect de la vie privée de chaque patient et le secret des informations le concernant. Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne, venues à la connaissance du chirurgien-dentiste. La violation du secret fait encourir au praticien des poursuites pénales, des condamnations civiles et des sanctions disciplinaires. Le partage d’informations couvertes par le secret doit être fondé sur le strict intérêt thérapeutique du patient qui peut, le cas échéant, s'y opposer. Le secret s’impose à toute l’équipe de santé impliquée dans les soins, le règlement intérieur du cabinet prévoit la responsabilité de chaque intervenant dans la tenue du dossier. Le chirurgien-dentiste a l’obligation de préserver la confidentialité du dossier médical vis-à-vis des tiers 14

(notamment les assureurs) et d’éviter que des pressions illégitimes (chantage au remboursement) ne puissent s’exercer sur le patient pour violer cette confidentialité. L’accès aux informations confidentielles par les praticiens-conseils des Caisses d’assurance maladie (contrôle d’activité) n’est autorisé que si ces informations concernent des actes remboursés par la Sécurité sociale. Les modalités d’accès au dossier médical par le patient lui-même, son tuteur ou ayant-droit – délais d’accès, prise en charge des copies et mise en garde du patient contre une utilisation du dossier qui peut lui être préjudiciable – sont encadrées par la loi. La protection du dossier du patient est une charge que le chirurgien-dentiste doit pleinement assumer, quel que soit le support des données (papier, dossier informatisé). La durée de cette charge, est fixée par la loi. Ni la cessation d’activité, ni le décès du chirurgien-dentiste n’y met fin. Les motivations psychologiques pouvant conduire à la trahison du secret ont été abordées au cours de cette séance. Un débat s’est instauré dans un deuxième temps grâce aux nombreuses questions de la salle qui ont permis de préciser, notamment, les moyens de faire appliquer la loi lorsque le patient subit la pression des complémentaires santé.

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est une salle comble qui a assisté à une longue séance consacrée au burn-out au sein de la profession de chirurgien-dentiste. Faut-il pour autant en conclure que ce mal sournois courait déjà parmi l’auditoire ? Nul ne le saura, sauf tous les participants qui se sont autoévalués face au risque, grâce aux outils interactifs mis à leur disposition par les Drs Alexandre Hubert, psychiatre, et Serge Deschaux, chirurgiendentiste, directeur de l’ONSCD*. « Votre profession est pionnière et exemplaire dans la prise en charge des risques psychosociaux des professionnels de santé libéraux » a souligné le président de séance, le Dr Patrick Legeron, spécialiste français du burn-out. « Face à nos détresses aujourd’hui clairement identifiées, nous ne pouvons compter sur une compassion institutionnelle. À l’instar des grands groupes de salariés (EDF, RATP…), l’entreprise libérale française de médecine bucco-dentaire doit s’organiser afin de faire front à l’épidémie de burn-out », concluait Serge Deschaux. Après une ligne d’écoute pour soutien psychologique créée en collaboration avec la MACSF, c’est bien ce à quoi s’emploie la CNSD en concevant maintenant des outils d’accompagnement à la santé et à la qualité de vie au travail des chirurgiens-dentistes. Des modules audio et vidéo seront prochainement proposés aux adhérents dans le cadre du programme confédéral « Prenons soin de nous ». * ONSCD : Observatoire national de la santé des chirurgiensdentistes, organisme de la CNSD.

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Les news du Congrès

Avant-première

Le cabinet du futur a fait le buzz ! T

rois mois de réflexion avec des membres de l’ADF, des consultations avec les industriels du secteur, des tables rondes rassemblant patients et praticiens, plus de 600 heures de conception, un développeur, un directeur artistique, un graphiste, un intégrateur 3D, un modélisateur 3D, deux masques de réalité virtuelle Oculus Rift, deux fauteuils Eggs design, et vous voilà en mesure de plonger dans le futur… de la dentisterie !

Un concentré de haute technologie Pendant les 4 jours de congrès, le 4e étage a vu défiler plus de 500 visiteurs les plus avides de techno et de prospective, tous pressés d’enfiler le masque Oculus Rift pour pénétrer dans le cabinet dentaire de demain. Bornes tactiles, lunettes augmentées, impri-

« Présenter le cabinet dentaire dans lequel nous évoluerons dans 10 à 15 ans », voilà l’idée qui animait Joël Trouillet et les instances dirigeantes de l’ADF dans la conception de cet espace de virtualisation situé au 4e étage du Congrès, véritable point d’orgue de l’édition 2014 de l’ADF. mantes 3D, lasers, capteur d’analyse salivaire, fauteuils avec écrans intégrés, miroirs connectés, murs d’images, salle de biologie et de prophylaxie, bloc opératoire, salle de soins généraux, salle d’imagerie et de CFAO, site de stérilisation, une salle d’attente, un accueil, le tout dans un véritable complexe dentaire de près de 200 m2, voilà ce qu’ont découvert les curieux qui ont passé

la tête dans la « fenêtre » d’un futur qui s’annonce très proche… À la sortie de l’expérience virtuelle, les commentaires sont très positifs et parfois étonnants, tant sur le fond que sur la forme. Si certains ont trouvé la visite « hyper réaliste avec le concept de clinique, l’impression 3D, les lunettes de réalité augmentée », d’autres ont davantage ressenti la perte de

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Les conférences de presse À la sortie de l’expérience virtuelle, les commentaires sont très positifs repères et les vertiges classiques d’une expérience d’immersion dans un environnement virtuel, alors que les derniers sortent de ces 6 minutes de film stupéfaits par ce concentré de haute technologie… Mais tous ont été émerveillés par la prouesse technique réalisée par la société JPB audiovisuel, prestataire de l’ADF. Pour celles et ceux qui auraient manqué cette attraction, nous vous proposons, avec l’accord de l’ADF, de revivre l’expérience du cabinet virtuel en vidéo, mais sans 3D, sur le site cnsd.fr

Un chiffre qui a surpris Le congrès, c’est aussi l’occasion de faire le point avec la presse spécialisée ou grand public sur la médecine bucco-dentaire. Et parfois, certains chiffres dévoilés à l’occasion des différentes conférences de presse surprennent !

résident de l’Ordre national des chirurgiens-dentistes (ONCD), Christian Couzinou a marqué les esprits en dévoilant qu’un tiers des nouveaux inscrits à l’Ordre en 2013 avait un diplôme obtenu à l’étranger. En détail, 28 % de praticiens ont obtenu leur diplôme dans d’autres pays de l’Union européenne et 2 % hors UE. Les pays les plus représentés de l’Union européenne sont la Roumanie, l’Espagne, le Portugal et la Belgique.

Égalité de formation en doute Alors que le rapport de l’Inspection générale des finances (IGF) de mars 2013 sur les professions réglementées prônait la sup-

pression du numerus clausus « au motif qu’un grand nombre d’entre eux, installés en France, sont désormais formés à l’étranger », Christian Couzinou a jugé que cette suppression menacerait la qualité de l’enseignement dispensé par les universités françaises. Catherine Mojaïsky a pour sa part rappelé que « le problème de la formation dans les autres pays est que chaque État garantit la qualité de sa propre formation. Il n’y a aucune agence de contrôle qui va vérifier que la formation est identique dans tous les pays d’Europe. Il nous semble essentiel qu’à partir du moment où il y a libre circulation [des diplômés], il y ait effectivement garantie que la formation est identique ».

Prix de l’Innovation 2014 Le Prix de l’Innovation récompense lors de chaque Congrès les avancées les plus pertinentes qui permettent d’optimiser l’acte du chirurgien-dentiste. Les 30 000 visiteurs présents cette année ont été invités à voter parmi les 10 innovations présentées. Objectif : sélectionner celle illustrant le mieux la créativité du métier. Le Prix de l’Innovation 2014 a donc été décerné à la société SD2 pour son Smart Dentin Grinder. Cette technologie utilise les dents fraîchement extraites pour les transformer en particules de dentine décontaminées. La dent nettoyée est placée dans une chambre de broyage stérile qui la concasse puis trie les particules. Après un plongeon dans une solution décontaminante

puis saline, elles sont prêtes pour une greffe dans les alvéoles d’extraction ou des défauts osseux. Parmi quelques innovations sélectionnées pour le Prix, citons entre autres la loupe binoculaire à 3 grossissements (C’ Dentaire - Eyezoom Orascoptic), le dentifrice anti-caries avec neutraliseur d’acides de sucre (TM Colgate Gaba - Dentifrice Colgate défi zéro carie), l’aide optique à la détection des cancers buccaux (Cobra Ultra Vision) ou encore l’éclairage Led monté sur turbine Cobra Gnatus (Gnatus France).

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De gauche à droite : Daniel Viard, délégué du Comident, Pr Itzhak Binderman, inventeur du Smart Dentin Grinder, Joël Trouillet et Jean-Patrick Druo, secrétaires généraux de l’ADF et Sylvie Destrez, gérante de SD2.

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Actualité

Après un jeu stérile d’allers-retours entre l’Assemblée nationale et le Sénat, les députés ont voté définitivement le texte du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), le 1er décembre dans la soirée. Ils sont revenus peu ou prou à la version qu’ils avaient votée lors de la première lecture. Le texte ne sera en revanche publié qu’après le verdict du Conseil constitutionnel qui a été saisi par les parlementaires de l’opposition.

PLFSS 2015

Le texte définitivement adopté L

e Conseil constitutionnel doit se prononcer dans les prochains jours sur le texte du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (PLFSS 2015) voté dans sa version définitive par l’Assemblée nationale le 1er décembre au

soir. Comme chaque année, les parlementaires de l’opposition l’ont en effet saisi, en l’occurrence en contestant la modulation des allocations familiales en fonction des revenus. Mais le Conseil constitutionnel, une fois interpellé sur un article précis, peut (ce qu’il fait d’ailleurs) vérifier l’ensemble de la loi, ce qui crée toujours un petit suspense quant à son verdict.

L’équilibre du texte voté ne devrait toutefois pas être profondément modifié. Ainsi, le PLFSS (le P pour projet disparaîtra une fois la décision rendue et le texte publié au Journal officiel) traite des 476,6 milliards d'euros de dépenses (soit 100 milliards de plus que le budget de l’État) générées par les quatre branches de la Sécurité sociale (Assurance maladie, retraite,

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Actualité

Cette année encore, la version finale reflète uniquement la vision de l’Assemblée nationale accident du travail-maladie professionnelle, famille). Il prévoit pour 2015 une économie globale de 9,6 milliards afin de réduire de 2 milliards le déficit de la Sécurité sociale. Dans cet ensemble, la contribution à l’effort de l'Assurance maladie est majoritaire, à la hauteur de son importance dans ce budget. L’Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2015 n’est ainsi en progression que de 2,1 % (+2,2 % pour les soins de ville), fixant l’enveloppe des dépenses prévues à 182,3 milliards d’euros. Pour parvenir à contenir la hausse naturelle des dépenses de santé, 3,2 milliards d’euros d’économies devront être réalisés en 2015. Il s’agit essentiellement de baisse du prix des médicaments et de lutte contre les actes jugés inutiles.

Pas de place pour des amendements Cette fois encore, la version finale reflète uniquement la vision de l’Assemblée nationale. Presque aucun des amendements du Sénat (passé à droite en septembre) n’a été maintenu. Pendant tout le parcours parlementaire, on a assisté à un jeu de déconstruction/reconstruction dont tout le monde connaissait par avance l’issue : constitutionnellement, ce sont les députés qui ont le dernier mot. Ils ont par exemple ignoré la volonté des sénateurs de prévoir un milliard d’économies supplémentaires pour 2015. À ce jeu, la place pour des amendements proposés par les différentes professions a été inexistante (lire ci-contre l’encadré sur les amendements de la CNSD).

CONTRASTTWERKSTATT/FOTOLIA

Les actions de la CNSD Comme d'habitude, la CNSD a été force de propositions tant auprès des députés que des sénateurs, et 7 propositions d'amendements ont été faites :

• Dérogation au principe du tiers

• Mise en place d'un sous-Ondam

• Suppression de l’obligation

• Financement des organisations

payant pour les professions médicales pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l'Assurance maladie est minoritaire.

de tiers payant pour les patients sans médecin traitant étendue à l’ensemble des professionnels de santé.

• Garantie de paiement par un payeur unique des professionnels de santé libéraux dans le cadre de l’amélioration de l’accès aux soins et des droits des patients.

• Rétablissement des budgets

d'accompagnement par l'Assurance maladie des examens de prévention chez les enfants et les adolescents (M’ T Dents).

• Équité économique entre le secteur libéral et les centres de santé.

Lucien Sague 20

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des dépenses de médecine buccodentaire et maintien de la part des dépenses d’assurance maladie pour la médecine bucco-dentaire.

syndicales représentatives au niveau national dans le cadre de la démocratie sanitaire.

Même si certaines de ces propositions ont été retenues et soutenues en séance publique à l'Assemblée et au Sénat, aucune n'a malheureusement été adoptée lors des différents votes. En dehors de ce résultat, peu étonnant par rapport à la politique de santé qui impacte la profession actuellement, la CNSD a encore prouvé qu'elle était dans l'action, au plus près de l'actualité, et en contact permanent avec les décideurs politiques. Elle remplit ainsi le rôle qui est le sien, celui d'un syndicat leader dans une défense responsable des intérêts d'une profession de santé qui est aujourd'hui de plus en plus malmenée.

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Si le PLFSS 2015 est essentiellement un budget de crise et ne bouleverse pas la donne, il recèle toutefois quelques mesures méritant d’être soulignées. Certaines mettent en œuvre des objectifs annoncés dans le cadre de la Stratégie nationale de santé. D’autres sont intéressantes, soit qu’elles concernent les patients des cabinets et leur régime de Sécurité sociale, soit qu’elles impactent directement ou indirectement les chirurgiens-dentistes sur le plan professionnel.

BY_STUDIO/FOTOLIA

Actualité

À noter dans le PLFSS 2015 Parmi les mesures liées à la Stratégie nationale de santé Article 41 - Extension de la dispense d’avance de frais (tiers payant intégral) aux bénéficiaires de l'aide à l'Acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Article 42 - Exonération des participations forfaitaires et des franchises pour les bénéficiaires de l'ACS. Article 47 - Création des Centres d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit des infections (CIDDGI) par fusion de deux dispositifs existants, les CDAG (Centre de dépistage anonyme et gratuit) et les Ciddist (Centre d'information et de dépistage des infections sexuellement transmissibles) dont le fonctionnement et l’efficacité en termes de santé publique n’ont toujours pas convaincu. Article 50 - Autorisation du financement par l'Assurance maladie d'associations d'usagers promouvant la démocratie sanitaire. Il s’agit là d’une des mesures en faveur de la démocratie sanitaire et du développement des représentations de patients au sein des instances du système de santé.

Article 54 - Création du statut de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA). Cette mesure entre dans la stratégie de basculement de l’activité de l’hôpital vers l’ambulatoire voulue par le ministre de la Santé. Une volonté qui va se traduire, pour un certain nombre de professions, par une mise en concurrence plus forte entre l’offre hospitalière et l’offre de soins de ville. Article 56 - Réforme des modalités de gestion et restructuration des missions du Fonds d'intervention régional (FIR). Les Agences régionales de santé (ARS) disposent avec ces fonds de moyens de plus en plus conséquents pour financer des projets de santé tels que ceux proposés par les professionnels de santé (souvent via les URPS).

Mesures impactant les patients et professionnels de santé Article 29 - Harmonisation du régime agricole avec les autres régimes de Sécurité sociale pour les remises de majoration, les pénalités de retard et la télédéclaration. La MSA (Mutualité sociale agricole) est en cours de normalisation. Il est de plus en plus question de son intégration au régime général…

Article 32 - Révision de l'organisation et du fonctionnement de la Caisse de sécurité sociale de Mayotte (CSSM) en la rapprochant du régime général. Là aussi, la tendance est à la fusion des régimes particuliers avec le régime général. Article 70 - Exclusion du champ de l’Oniam (Office national d’indemnisation des accidents médicaux) des actes de chirurgie esthétique sans visée réparatrice. Il s’agit là de l’une des conséquences du scandale des prothèses mammaires PIP.

Mesures à noter Article 10 - Réduction forfaitaire de cotisations bénéficiant aux particuliersemployeurs pour l'emploi à domicile. Une manière de donner un coup de pouce supplémentaire aux emplois à domicile et de tenter de compenser le coup d’arrêt donné au secteur par le plafonnement de la réduction d’impôts sur le revenu des employeurs particuliers. Article 20 - Assujettissement aux prélèvements sociaux des Plans d'épargne en actions (PEA) au moment de leur clôture.

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Brèves

MANIFESTE DES CHIRURGIENS-DENTISTES

Faites connaître votre opinion TE DES MANIFES

ES ENTIST IENS-D CHIRURG IRE SIGNATA NTISTE GIEN-DE

RUR MOI, CHI S ENTISTE GIENS-D CHIRUR des

indignes, tiques gnes média es libéraux. campa dentair cabinets s euses années la main sur les de nombr r des moyen mettre NS depuis s financiers visant à cité à assure en transférant leur incapa SUBISSO groupe yens, sinon publics, par des nos concito pouvoirs orchestrées de tous ie des dentaires de TONS l’incur aux soins bucco- C). de la part SUPPOR un accès égalitaire ns libéraux (CMUpatientèle de (Loi Le Roux nts pour des praticie rneme rs publics décents sur le dos et les détou ction des pouvoi cette charge mensonges la bénédi ies, les ées par calomn aires les confort S s, les honor bien connue de ESSUYON entes sur financières d’un quart es récurr plateformes « réseaux »). depuis plus les attaqu alors que aux (Loi HPST) . relative Français cinq ans soins des e la prise en charge plus de des NS depuise du déficit d’accès aux d’un centim l’insuffisance le ENDURO cacher augmenté sous prétext pas pour a au ais res se e n’en s de prothè ance maladi plus grossiè tromper les Franç itions relative vre des manœu les dispos e vient pouvoir siècle, l’Assur I, dans une rnement croitme fois en cinq ans)de la santé publiqu d’une OURD’HU s, le gouver (pour la cinquiè au service installés à l’ombre ionnels Et, AUJsanitaires et sociale ères, » pour modifiecontre les profess rmes financi platefo politiques « transparence assaut » et les de st nouvel e Ce prétext les « low-co prothétique. autres défis, au devis ! aux deux ou sournoise s’ajouter e désorientée e ministr politiqu savoir au e. pour faire ment solidair s-dentistes este rgien son engage Manif et du ion chiru loi les la profess Mode d’emp ouvert à tous ération de stes.org t l’exasp ste est giensdenti gouvernemen Ce manife via : mie et au deschirur en ligne de l’Écono manifeste .manifeste Signez ce dédié : www

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Rejoignez les signataires du manifeste « Trop, c’est trop » en le paraphant sur le site : manifestedeschirurgiensdentistes.org. ou via le site de la Confédération : cnsd.fr Ouverts à tous les praticiens syndiqués ou non, ce manifeste affirme le refus par la profession des réformes concoctées dans les soupentes des ministères de la Santé et de l’Économie. Il témoigne du ras-le-bol des praticiens face aux campagnes médiatiques indignes et aux attaques récurrentes sur les honoraires…

Signature Email m Nom - Préno

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Manifeste

PASSAGE À LA CCAM Plus de 93 % des praticiens au 25 novembre !

JOURNÉE DES TRÉSORIERS

11e bilan positif ! Le 27 novembre dernier, plus de cinquante trésoriers des syndicats départementaux étaient accueillis au siège confédéral. Ils venaient assister à la traditionnelle journée des trésoriers au cours de laquelle Michel Bergougnoux, trésorier général confédéral et Lisiane Hervet, trésorière générale adjointe, leur découvrent en avant-première les comptes de la CNSD. Pour la première fois cette année, Michel Bergougnoux a présenté un budget prévisionnel de fonctionnement ainsi qu’un budget prévisionnel d’investissement. En effet, au vu des réserves financières confédérales et de la faiblesse des rentabilités des placements sécurisés

Selon les informations envoyées au réseau Cnamts par le service DACT (Département des actes), au 25 novembre dernier, parmi les 34 784 chirurgiens-dentistes libéraux :

Confédération Nationale des Syndicats Dentaires

Journée des

Trésoriers

Jeudi 27 novembre 2014 Paris - Amphithéâtre CNSD

en bourse, ajoutées à un contexte de baisse de l’immobilier parisien et de taux d’emprunt très faibles, Michel Bergougnoux s’est interrogé sur l’opportunité de diversification et d’optimisation des réserves. L’ensemble des trésoriers présents y étant favorable, cette question sera proposée au vote dans le cadre de la prochaine Assemblée générale confédérale. Parmi les autres sujets abordés au cours de cette journée riche en informations, le bilan des formations CCAM, les perspectives d’économie du CDF numérique, les adhésions en ligne et le coût prévisionnel du prochain Congrès de la CNSD.

SIMPLIFICATION ADMINISTRATIVE

Portail de téléservice unifié de l’Asip Confié à l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip santé), un portail internet de téléservices unifié a été créé. Il est destiné à simplifier les démarches des acteurs de la santé et du social pour l'acquisition des produits de certification (cartes CPS et certificats). Il remplacera à terme l'ensemble des procédures papier. Cinq services seront disponibles sur le portail : - le téléservice de commande et de gestion des cartes, destiné aux structures de soins et aux structures autorisées par l'Asip santé,

- le téléservice de commande de carte pour les personnels employés par les professionnels de santé libéraux enregistrés dans le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), - le téléservice de mise à jour de cartes, - le téléservice de commande et de gestion de certificats logiciels, - la publication de la liste des porteurs de produits de certification et des produits de certification qui leur ont été délivrés. (Avec APM)

• 32 532 facturent en CCAM (soit 93,5 %) dont : - 31 700 praticiens équipés du logiciel agréé CCAM, soit 97,4 % - 832 praticiens facturant en feuilles de soins papier, soit 2,6 % • 2 252 ne facturent pas en CCAM (soit 6,5 %) dont : - 1 305 praticiens facturant en feuilles de soins papier en NGAP - 947 praticiens qui sont équipés d’un logiciel Sesam Vitale et qui ne facturent pas encore en CCAM ou dont le logiciel n’est pas encore mis à jour pour la CCAM. Cependant, la DACT a constaté que 17 % des honoraires sont toujours facturés en NGAP (date de soins postérieure au passage du praticien en CCAM) parmi les chirurgiens-dentistes ayant basculé en CCAM. Par ailleurs, la version 38 de la CCAM entrera en vigueur le 18 décembre. Elle permettra notamment d’apporter une solution transitoire pour la facturation des éléments intermédiaires de bridges.

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Exercice et cabinet

Lors du dernier congrès de l’ADF, Olivier Revol, chef du service de psychiatrie infantile au CHU de Lyon, a décrypté les codes de la génération Y et de sa petite sœur, la toute nouvelle génération Z. Une démarche indispensable pour tout soignant, chirurgien-dentiste et orthodontiste compris, car ces jeunes représentent une large part de leur patientèle... et de leurs futurs collaborateurs !

Adolescence

Bienvenue aux générations Y et Z ! «L’

adolescence est une période universellement difficile, mais ses codes sont différents selon les générations, explique le professeur Revol. Comme le décrivait Françoise Dolto avec le complexe du homard, les adolescents vont agresser pour se protéger : ils vont résister là où leurs parents insistent. »

Connaître pour comprendre Rien d’étonnant à ce que l’adolescent s’oppose aux soins, notamment aux soins chroniques dont font partie les soins dentaires. Et c’est pour cela que le rôle du soignant doit évoluer : « on ne peut pas s’arc-bouter sur nos positions de soignants d’il y a 10 ou 20 ans car les enfants d’aujourd’hui sont différents et n’ont pas les mêmes réactions », continue le spécialiste. En conséquence, il préconise aux professionnels de santé de connaître les normes des nouvelles générations et les mutations sociologiques qui les expliquent afin de comprendre leur impact sur les comportements et l’éducation. C’est pour lui le seul moyen de mieux soigner ces nouveaux patients en adoptant une posture thérapeutique appropriée. Il s’agit de leur montrer que l’on a compris leurs codes et d’utiliser leurs outils : il faut s’intéresser à leur environnement et s’informer de leur culture mais sans ingérence. Certains chirurgiens-dentistes l’ont compris et ont déjà modifié l’organisation de leur cabinet en complétant la collection de livres et de magazines de la 24

SHOOTINGANKAUF/FOTOLIA

salle d’attente par un accès au Wi-fi voire la mise à disposition de tablettes tactiles.

L’alliance thérapeutique, clé de la relation patient-soignant C’est en créant un climat d’empathie que le soignant peut ensuite faire une alliance thérapeutique avec son jeune patient. Et le professeur Revol de proposer : « on peut faire

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des contrats à court terme avec les adolescents : c’est une génération beaucoup plus sensible aux récompenses qu’aux punitions. » Il s’agit, pour le soignant, de rechercher des stratégies car il doit désormais acquérir sa légitimité d’aîné auprès de ces nouveaux enfants et adolescents. Olivier Revol précise : « il ne faut pas se formaliser d’un éventuel traitement d’égal à égal de cette génération, un phénomène qui a com-

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Exercice et cabinet

X, Y, Z... s’y retrouver dans l’alphabet générationnel

HALFPOINT/FOTOLIA

! mencé avec la génération Y, ni d’éventuelles critiques. Il faut accepter avec humilité une certaine inversion de la hiérarchie ». Attention toutefois : cela ne signifie pas qu’il faut cautionner toutes les attitudes. Il faut maintenir des limites en se montrant juste et authentique. Le soignant doit être cohérent, disponible et prévisible, et savoir se remettre en question tout en gardant le cap. Cela signifie notamment faire avec la quête d’immédiateté qui caractérise ces jeunes patients, jusque dans la prise de rendezvous. Il faut leur apprendre à attendre, notamment en orthodontie, et expliquer que les soins dentaires ne peuvent être faits aussi vite qu’un post sur Facebook ! Ne pas hésiter à mettre en avant la notion d’esthétisme à laquelle ils sont très sensibles…

Se positionner dans de nouvelles relations parents-enfants Plus que jamais, avec ces générations connectées, il est important que le médecin voit son patient seul pour discuter avec lui en le rassurant sur le secret de la consultation : cela lui montre qu’il est à son écoute. En orthodontie, par exemple, la relation avec l’ado est primordiale : on peut parfois se heurter à des parents un peu réticents face au reste à charge. Il est fondamental de

Il s’agit de leur montrer que l’on a compris leurs codes et d’utiliser leurs outils savoir convaincre le jeune patient. Pour Olivier Revol, il y a des armes infaillibles à utiliser : « humour, gentillesse, fermeté, bienveillance ». Quant à gérer les tensions qui peuvent surgir entre parents et enfants, il faut faire montre de prudence car le soin peut devenir une arme dans une relation conflictuelle. Enfin, le chirurgien-dentiste a un rôle particulièrement important à jouer dans la détection de certaines conduites à risque (telle l’addiction au cannabis) ou troubles alimentaires (telle la boulimie vomitive), car il en est parfois le premier témoin. Mais prudence : s’il a une légitimité professionnelle, le soignant ne doit pas pour autant s’adresser à son jeune patient comme à son propre enfant. En somme, si le chirurgien-dentiste occupe un poste d’observateur privilégié, il doit avant tout être un « passeur de sens » s’il ne veut pas rater la rencontre avec l’enfant et l’adolescent.

« Une génération est un groupe de personnes qui ont connu la même chose et ont grandi dans le même environnement musical, géopolitique, sociologique », définit Olivier Revol. Ainsi distingue-t-on aujourd’hui quatre grandes générations. Si ce découpage peut paraître généralisant, il permet néanmoins de mieux comprendre le fonctionnement de la société française où cohabitent ces groupes. Celui des baby-boomers est constitué des individus nés au sortir de la Seconde Guerre mondiale jusqu’à la fin des années 50. Cette génération a pu bénéficier d’un ascenseur social effectif et efficace. Elle est suivie de la génération que l’on a nommée X ou génération sacrifiée qui s’étend entre 1960 et 1981 : elle est marquée par un pouvoir d’achat en baisse, une forte inflation et un climat de guerre froide. Puis la génération Y, aujourd’hui âgée de 15 à 33 ans, est marquée par des événements dramatiques (11 septembre 2001, tsunami de 2004) qui lui ont fait prendre conscience de la possibilité de mourir du jour au lendemain. Par réaction, elle veut vivre tout en recherchant un équilibre entre vie professionnelle et vie privée. Enfin vient aujourd’hui cette génération Z, née après 2000. Héritiers des Y, ils sont marqués par les nouveaux modes de communication qu’ils ont toujours connus (Internet, réseaux sociaux) : à ce titre, c’est une génération qui apparaît comme connectée, voulant tout savoir et tout comprendre, et rejetant les formes classiques d’autorité. Aussi appelée génération C (pour Communication, Connexion, Collaboration et Créativité), c’est une génération libre, mais à la recherche de sécurité, pour qui tout s’emprunte et se partage, qui fait plusieurs choses en même temps : « Il y a des patients qui, aujourd’hui, en connaissent plus que leur médecin, notamment pour certaines maladies orphelines. D’une manière générale, et pour la première fois au monde, ce sont les enfants qui apprennent des choses à leurs aînés. Il faut donc garder en tête deux clés pour comprendre ces générations : d’une part la transmission des valeurs se fait de moins en moins de façon verticale, d’autre part Internet et les « bad events » (ou événements tragiques) ont changé le rapport au temps », explique Olivier Revol.

Louise Dobelle Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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Exercice et cabinet

Patient âgé

Un colloque plus que jamais singulier La prise en charge de patients âgés impose de tenir compte de paramètres sociologiques, physiologiques et personnels qui par essence leur sont propres. C’est tout le sens de l’intervention du professeur Sylvie Montal au Congrès de l’ADF, lors de la séance sur « La prise en charge de nos aînés en pratique quotidienne ».

Border les désirs Ce constat paradoxal impacte de plus en plus directement l’activité des chirurgiensdentistes. Ils doivent tenir compte de patients extrêmement soucieux de leur image et mus par la peur de (mal) vieillir. Au point 26

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ersonne âgée : le vocable a l’air anodin. Il ne l’est pas. Tout à leur rigueur statistique, les démographes regroupent dans cette catégorie fourre-tout les plus de 65 ans. Médicalement, cela « ne correspond à rien, assure Sylvie Montal. Entre 65 et 95 ans, il y a autant de différence qu’entre un ado et un adulte mature. C’est une population dont les membres n’ont souvent rien à voir les uns avec les autres. » Seule certitude : cette classe d’âge, qui représente actuellement 17 % de la population française, va augmenter au sein de la patientèle des cabinets dentaires. Et ce, alors que dans le même temps, la société valorise tout ce qui est jeune, sans rides et avec des dents blanches.

que, parfois, la frontière entre ce qu’il est possible de faire et souhaitable de ne pas faire sur un strict plan médical, est ténue. « Ces personnes veulent ce qu’il y a de mieux, notamment à tout prix une prothèse fixe car quelque chose d’amovible signifie que lorsqu’on l’enlève le soir, on redevient ce que l’on est. C’est un piège pour le chirurgien-dentiste, admet Sylvie Montal. Ils sont très exigeants et attendent beaucoup de lui, voire trop. Or, on ne va pas leur rendre leur jeunesse. Il faut donc border leurs désirs. » D’autres, au contraire, souvent plus fragiles, ont des ambitions plus modestes. Ils souhaitent que les soins den-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

taires leur permettent de continuer à bénéficier d’un certain confort, en particulier lors de la mastication. Là, point de tout céramique, de rebasage ou d’implantologie mais plutôt des solutions simples (couronnes sans attachement, etc.). Outre les aspirations de ses patients, le praticien est confronté à une multiplicité d’éléments qui l’obligent à individualiser et à moduler au maximum la prise en charge. Une contrainte d’autant plus forte que le vieillissement touche chaque individu de manière différente. La notion de parcours de vie (niveau de vie, pénibilité de la profession exercée, exposition à des éléments

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Exercice et cabinet

Outre les aspirations de ses patients, le praticien est confronté à une multiplicité d’éléments qui l’obligent à individualiser et à moduler au maximum la prise en charge environnementaux nocifs…) est essentielle et détermine en partie l’état buccal des personnes âgés. Or, « il faut appréhender tout cela quand on met en place une reconstruction prothétique ou simplement des soins, assure Sylvie Montal. On peut pratiquement lire l’histoire d’une vie dans la bouche d’un patient. »

YEVGENIY11/FOTOLIA

Le grand problème : la prise de médicaments Par ailleurs, la prise en charge bucco-dentaire optimale implique une évaluation au cas par cas car le vieillissement de la cavité buccale modifie l’approche thérapeutique. Certaines constantes demeurent, rappelle Sylvie Montal, qui cite notamment la prise de médicaments : « Le grand problème de médicaments employés en gériatrie est qu’ils vont modifier le flux salivaire et la qualité de la salive. Or, ces modifications ont des répercussions multiples, comme la difficulté de supporter une prothèse, de se nourrir, etc. » De même, le vieillissement du système nerveux et cérébral a un impact au niveau de la cavité buccale avec, à la clef, une modification de la proprioception* et de la notion de goût. Cela peut également rendre insupportable le port d’une prothèse ou une petite usure d’une dent ou, au contraire, permettre une adaptation insoupçonnée. L’ensemble de ces données module l’intervention du chirurgien-dentiste. Tout d’abord sur la forme. Dans de plus en plus de cas, l’avance en âge altère les facultés mentales

et entraîne des problèmes de compréhension dans le cadre de la relation au soin. Sans compter, plus simplement, des problèmes de déficience auditive. Le praticien peut donc être amené à écrire ou à dessiner pour rendre son propos plus explicite. Par ailleurs, avant de mettre en œuvre un protocole important, il doit identifier la motivation de son patient. Il est également instructif d’évaluer, en la testant, jusqu’où peut aller la patience et la faculté d’adaptation dans le cas où un traitement conséquent est envisagé.

Anticiper les effets futurs du vieillissement Il convient également d’opter pour des plans de traitement pérennes et adaptés à l’âge et éventuellement la perte d’autonomie. L’objectif est que le patient avec son aidant puisse maintenir une santé buccale minimale. Il s’agit donc de faire utile plutôt qu’esthétique. Par exemple, pour les dernières dents maxillaires et mandibulaires, mieux vaut privilégier une prothèse partielle avec des crochets que l’on peut enlever et remettre sans difficulté et qui facilitera les soins conservateurs qu’une prothèse fixe. Cette anticipation vise à éviter les carences alimentaires engendrées par un appareil inadapté ou les foyers infectieux (fistules). Le danger est de déclencher un engrenage souvent fatal : le patient cesse de manger de la viande ou du poisson parce que les fibres se coincent et il privilégie les aliments trempés au risque de glisser vers la dénutrition et donc la dépendance.

Savoir ne rien faire L’enjeu commande donc le plus grand pragmatisme. Le mieux pouvant s’avérer l’ennemi du bien, « il faut, parfois, savoir ne rien faire », suggère Sylvie Montal qui précise : « Il y a, par exemple, des ancrages radiculaires que l’on ne peut plus réaliser. D’ailleurs, pour ce qui est de l’orthodontie, il faut faire des compromis et des cotes mal taillées même si l’alignement n’est pas parfait. L’important est qu’il y ait une occlusion

IGOR MOJZES/FOTOLIA

Éducation et pédagogie « L’hygiène est la pierre angulaire de tous les traitements », martèle Sylvie Montal. Pour cela, il est crucial de faire comprendre aux patients que les problèmes bucco-dentaires peuvent avoir un retentissement important sur leur santé globale dans la mesure où la bouche est un réservoir de germes susceptibles de contaminer et d’affaiblir l’organisme. Le rôle du chirurgiendentiste est donc à la fois de remobiliser un patient qui ne voudrait pas entreprendre certains soins en raison de son âge mais aussi de lui expliquer comment préserver au mieux ses dents.

stable et de ne pas laisser de trou. » L’objectif est d’éviter un processus de délabrement de la cavité buccale. Avec une règle d’or plus prégnante pour les seniors : peser le bénéfice escompté de l’intervention au regard du risque encouru, voire de l’absence de bénéfice pour le patient. Alexandre Terrini

* La proprioception permet d’avoir conscience de la position et des mouvements de chaque segment du corps et donne au système nerveux, de façon inconsciente, les informations nécessaires à l’ajustement des contractions musculaires pour les mouvements et le maintien des postures et de l’équilibre (Larousse médical).

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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Fiche pratique

Départ à la retraite du salarié Le départ à la retraite du salarié varie selon l’âge de celui-ci. La procédure doit être formalisée par écrit.

INITIATIVE DU SALARIÉ : départ volontaire à la retraite • Âge minimum : - salariés nés avant le 01/07/1951 : 60 ans, - salariés nés à partir du 01/07/1951 : de 60 ans et 4 mois à 62 ans (selon année de naissance). • Procédure : Information de l’employeur obligatoire (courrier LRAR fortement recommandé). • Indemnité : - barème : indemnité conventionnelle de départ volontaire à la retraite → 1 mois de salaire de référence par tranche de 4 années de présence ou fraction de 4 années supérieures à 2 ans, - soumise aux charges sociales et à la taxe sur les salaires, - imposable au titre de l’impôt sur le revenu, - remboursées par l’AG2R (Garantie mensualisation), demander le bordereau AG2R « retraite ». Le salarié ne peut prétendre à l’indemnité que s’il a effectivement demandé la liquidation de sa pension retraite. Il doit donc fournir une copie de l’imprimé de demande de pension ou récépissé émis par sa caisse (Cnamts).

AMATHIEU/FOTOLIA

Préavis : - 15 jours (moins de 6 mois d’ancienneté), - 1 mois (6 mois à 2 ans d’ancienneté), - 2 mois (+ de 2 ans d’ancienneté).

INITIATIVE DE L’EMPLOYEUR : mise à la retraite du salarié • Âge minimum : - salariés nés avant le 01/07/1951 : 65 ans, - salariés nés à partir du 01/07/1951 : de 65 ans et 4 mois à 67 ans (selon année de naissance). • Procédure : Demande écrite au salarié 3 mois avant son anniversaire (courrier LRAR ou remis en main propre contre décharge).

• Indemnités : - identique à l’indemnité de licenciement (en fonction de l’ancienneté, indemnité légale ou indemnité conventionnelle si plus favorable). - non soumise à charges sociales sauf si elle dépasse 75 096 € (pour 2014), - remboursées par l’AG2R (garantie mensualisation), demander le bordereau AG2R « retraite », - prévoir une contribution spécifique au taux de 50 %, à la charge de l’employeur prélevée sur les indemnités allouées au salarié.

DANS LES DEUX CAS : formalités de fin de contrat Le salarié dispose d’ 1 mois pour répondre

Accord = mise à la retraire Silence = acceptation = mise à la retraite Refus = poursuite du contrat

• certificat de travail, • reçu pour solde de tout compte, • attestation AG2R-P, • absence de droit individuel à la formation (DIF), • déclaration auprès de l’Urssaf avant le 31 janvier de l’année suivant le départ du salarié âgé de plus de 55 ans.

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur :: Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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Brèves

APNÉE DU SOMMEIL la PPC reste remboursée. Mais demain ? Sans le verrou de l'observance, les dépenses risquent de déraper. Le coût global de prise en charge pour environ 700 000 patients, c'est 650 millions d'euros dont 500 millions pour la seule assurance maladie. La décision du Conseil d'État crée une brèche colossale dans les dépenses ». Le niveau d'observance en France est globalement bon puisque depuis un arrêté de 1998, le remboursement était conditionné à l'observance de la PPC qui était contrôlée par l'intermédiaire des prestataires de santé à domicile (Psad). « Sans contrôle, il y aura une dégradation de l'observance, c'est automatique », assure-t-il, renvoyant à la situation en Espagne ou en Allemagne. Du côté de la Fédération des Psad, favorable à la télé-observance, les juristes ont également considéré que la décision du Conseil d'État avait pour conséquence indirecte d'annuler l'arrêté de 1998, entraînant un risque de « perte de chance » pour les patients.

RADIOPROTECTION Vérification du système de contrôle dans le domaine médical

BVDC/FOTOLIA

L'annulation du remboursement de la pression positive continue (PPC) conditionné à l'observance risque de « coûter très cher » à l'assurance maladie puisque même les patients atteints d'un syndrome d'apnées hypopnées du sommeil (SAHOS) qui ne suivent pas leur traitement seront remboursés, a estimé le vice-président du Comité économique des produits de santé (CEPS) en charge des dispositifs médicaux, André Tanti. Le Conseil d'État vient d’annuler deux arrêtés de 2013 mettant en place la télé-observance de la PPC, estimant que « la loi n'avait pas donné compétence aux ministres pour subordonner, par voie d'arrêté, le remboursement du dispositif PPC à une condition d'utilisation effective par le patient ». Pour André Tanti, cette décision « va coûter très cher à la sécurité sociale et va totalement détériorer la santé (…) On va continuer à rembourser des patients qui n'utilisent pas leur appareil de PPC, à payer des machines qui ne servent à rien ! (…) Actuellement,

REMISE DE PRIX

2e édition des Couronnes Paris-Descartes Le jeudi 11 décembre, à la Faculté de chirurgie dentaire de Montrouge, une soirée scientifique et festive verra la remise de trophées dans les 6 catégories suivantes : thèse d’exercice, thèse d’Université, communication internationale, publication/ouvrage francophone/publication internationale et personnalité « hors » Paris-Descartes. Les contributions les plus significatives des doctorants, des chercheurs

et des cliniciens de la Faculté de Montrouge seront mises en valeur. L’accueil, les interludes musicaux et un concert de fin de soirée seront assurés par les membres enseignants et étudiants de la faculté ! Rendez-vous le 11 décembre à partir de 19h30 dans le Grand Amphithéâtre de la Faculté de chirurgie dentaire, 1 rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge.

CFE ET URSSAF Afin d’être effective pour tous les impôts et taxes en 2015, la dématérialisation des déclarations se poursuit. À compter du 1er octobre 2014, si votre revenu professionnel de l’année 2013 est égal ou supérieur à 60 000 €, vous devrez effectuer en ligne le paiement de vos cotisations et contributions sociales. Pour satisfaire à cette obligation, vous devez opter pour le télérèglement en vous inscrivant sur le site www.urssaf.fr, sous le titre « indépendants », puis « obligation de paiement en ligne ». En tant que partenaires de la Direction

générale des finances publiques (DGFIP) et dans le cadre de leur mission légale de télétransmission des déclarations fiscales de leurs adhérents, les Associations agréées ont un rôle important dans l’information et le développement des téléprocédures en matière fiscale. La création de votre « espace abonné » sur www.impots.gouv.fr et sur www.urssaf.fr est aujourd’hui plus qu’indispensable... À vos claviers !

JEROME ROMME/FOTOLIA

Déclaration en ligne obligatoire

MALEXEUM/FOTOLIA

Une annulation de remboursement qui coûte cher !

Sous l'égide de l'Agence internationale de l'énergie atomique (AIEA), la mission IRRS (Integrated Regulatory Review Service) chargée d’évaluer le cadre réglementaire français de la sûreté nucléaire et de la radioprotection recommande de s'assurer de la bonne coordination en matière de contrôle des expositions aux radio-isotopes médicaux, a rendu ses conclusions préliminaires lors d'une conférence de presse au siège de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) à Paris. Parmi ses observations, l’une concerne le domaine médical : « Le cadre réglementaire pour le contrôle des expositions dans le domaine médical devrait être évalué pour s'assurer qu'il n'y a pas de lacune et que la coordination entre les organismes impliqués est appropriée », note la mission. Selon le président de l'ASN, Pierre-Franck Chevet, « il y a plusieurs intervenants : les hôpitaux, les agences régionales de santé, des registres de données », et il faut « vérifier qu'il n'y a pas de trou dans la transmission d'informations ». La mission a également estimé que les moyens, notamment humains, dont dispose actuellement l'ASN sont insuffisants.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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Brèves

PIC T/F OTO LIA

OGDPC AD

Identifier les réticences BR

ONFOC du territoire de Belfort L’humanitaire entretient-il la misère ? Le jeudi 18 décembre à 18h30 Lieu : Domus Medica 1 rue de Morimont - Belfort Intervenant : Dr Roger Wolff Inscriptions : Dr Marianne Litzler 16 avenue Jean Jaurès 90 000 Belfort

L’OGDPC vient de publier sur son site deux questionnaires élaborés par le Conseil de Surveillance du DPC. Ces études ont pour objectifs d’identifier les professionnels ou groupes de professionnels qui sont peu, voire pas, sensibilisés par le dispositif du DPC et de développer des canaux de communication destinés à ces groupes « isolés ». Les questions visent à mesurer pour chacun des interviewés les niveaux de connaissance du DPC et des outils mis à diposition actuellement ainsi que les niveaux d’implication dans le dispositif du DPC. Les informations recueillies permettront au Conseil de Surveillance du DPC de définir rapidement des actions de communication ciblées et pertinentes afin de garantir un même accès d’information à tous les professionnels de santé. Ces questionnaires sont ouverts jusqu’au 15 décembre à midi. Un premier questionnaire s’adresse exclusive-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

ment aux professionnels de santé concernés par l’obligation du DPC, tous modes d'exercices confondus (libéral, hospitalier ou salarié). Un second s’adresse aux acteurs impliqués dans la mise en œuvre du DPC (membres des instances de l’OGDPC, responsables de formation, directeurs d'établissement, représentants des organisations professionnelles ou des instances ordinales, représentants employeurs, cadres de santé, etc.). Rendez-vous sur www.ogdpc.fr

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Environnement de santé

Autorisation d’exercice

Le changement d’usage des lo L’exercice libéral dans un local dont l’usage initial était dévolu à l’habitation nécessite, dans certaines régions, une autorisation du maire. Celle-ci peut même être remise en cause lorsque l’activité cesse ou lors de la vente du local. Certaines précautions s’avèrent indispensables !

Par Jean-Claude Chocque avocat

et Anne-Sophie Beauquis juriste Cabinet Adamas

DJAMA/FOTOLIA

fin de maintenir les surfaces habitables dans les grands centres urbains, l’article L. 631-7 du code de la Construction et de l’Habitation prévoit que, dans les communes de plus de 200 000 habitants et celles situées dans les départements des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis et du Val-de-Marne*, le changement d’usage des locaux destinés à l’habitation est soumis à autorisation préalable. Ainsi, le chirurgien-dentiste qui envisage d’y exercer doit impérativement obtenir une autorisation, faute de quoi son exercice professionnel serait irrégulier. Cette autorisation administrative est personnelle et obligatoire. Lors de l’achat d’un cabinet dentaire ou d’une installation, dans les villes visées par l’article L. 631-7 dudit code, il est nécessaire de se rapprocher de la mairie afin de savoir si une autorisation

est nécessaire et quelles sont les démarches pour l’obtenir.

Usage ou affectation La réglementation du changement d’usage destinée à protéger le logement ne concerne que les locaux d’habitation transformés pour un autre usage, ce qui n’est pas définitif. En revanche, le changement de destination s’attache au local. Il est donc définitif au regard des règles d’urbanisme. La transformation d’un logement en local profes-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

sionnel constitue un changement de destination soumis au contrôle de l’administration, il doit recevoir une autorisation d’urbanisme (permis de construire ou déclaration préalable).

Les locaux concernés L’article L. 631-7 du code de la Construction et de l’Habitation prévoit que les locaux à usage d’habitation sont les seuls à être protégés par le contrôle administratif. Il s’agit de toutes les catégories de logements et

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Environnement de santé

leurs annexes, y compris les logements foyers, logements de gardien, chambres de service, logements de fonction, logements inclus dans un bail commercial ou les locaux meublés données en location. Pour les locaux situés en rez-de-chaussée, la loi du 4 août 2008 de modernisation de l’économie dispense de toute autorisation l’occupant d’un local d’habitation partiellement affecté à un usage professionnel si l’activité n’engendre aucune nuisance ou danger pour le voisinage. Par ailleurs, pour les locaux situés en étage, dès lors qu’aucune stipulation contractuelle prévue dans le bail ou le règlement de copropriété ne s’y oppose, le maire peut délivrer l’autorisation d’exercer dans une partie du local utilisé par le demandeur comme sa résidence principale pourvu qu’elle n’engendre ni nuisance ni danger pour le voisinage et qu’elle ne conduise à aucun désordre pour le bâti.

DJAMA/FOTOLIA

La qualification des locaux Le local est réputé à usage d’habitation s’il était affecté à cet usage au 1er janvier 1970. Tout bien qui n’était pas d’habitation à cette date est donc totalement libre d’usage et peut être affecté à n’importe quel usage et le changement n’est pas soumis à autorisation. Les locaux construits après le 1er janvier 1970 sont réputés avoir l’usage pour lequel leur construction a été autorisée. (cf. permis de construire)

La procédure à suivre L’autorité compétente pour délivrer l’autorisation est désormais le maire. Pour un local situé à Paris, Marseille ou Lyon, cette autorisation est délivrée après avis du maire d’arrondissement concerné. Il y a donc lieu de

contacter le service de l’urbanisme pour obtenir un dossier à compléter. Même si les informations demandées varient selon les communes, un certain nombre de pièces doivent être systématiquement jointes. Il s’agit, sans être exhaustif, d’un plan coté du local, d’un extrait du règlement de copropriété justifiant que l’exercice d’une profession libérale dans l’immeuble n’est pas interdit, d’une copie de la carte professionnelle et d’une autorisation du propriétaire. Pour prendre sa décision, le maire dispose d’un véritable pouvoir discrétionnaire. Il doit tenir compte des objectifs de mixité sociale, en fonction notamment des caractéristiques des marchés des locaux d’habitation et de la nécessité de ne pas aggraver la pénurie de logements. À Paris, l’existence d’un déséquilibre entre activités et habitat au sein d’un arrondissement peut fonder un refus de changement d’usage. Le maire peut aussi assortir son autorisation de changement d’usage d’une obligation de « compensation » sous la forme de la transformation concomitante en habitation de locaux ayant un autre usage. Cette compensation consiste ainsi, pour le demandeur, à rendre à l’habitation les locaux qui étaient affectés au 1er janvier 1970 à un autre usage. Il convient de préciser que seule la compensation physique est acceptée, la compensation financière au profit de l’État ayant été jugée illégale par le Conseil d’État.

Autorisation personnelle incessible L’autorisation accordée par le maire est en principe personnelle et incessible. Cela signifie que si le local est vendu ou que le professionnel cesse son activité, l’autorisation est caduque et le local redevient à usage d’habitation. Celui qui reprend le local doit donc demander une nouvelle autori-

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s locaux L’exercice d’une activité dans un local d’habitation sans autorisation est sanctionné par une amende civile de 25 000 € sation s’il entend entreprendre une activité professionnelle. Toutefois, lorsque l’autorisation est subordonnée à une compensation, le titre est attaché au local et non à la personne. Dans ce cas, l’autorisation est réelle et définitive.

Les sanctions L’exercice d’une activité dans un local d’habitation sans autorisation est sanctionné par une amende civile de 25 000 € et les locaux doivent être remis en état et réaffectés à leur usage antérieur. Une amende pénale peut également être prononcée en cas de fausse déclaration ou de manœuvres frauduleuses visant à dissimuler ou tenter de dissimuler des locaux soumis à autorisation. Cette amende peut être accompagnée d’une peine d’emprisonnement.

* Ce dispositif peut être étendu à d’autres communes sur décision préfectorale prise sur proposition du maire.

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Environnement de santé

Organismes complémentaires

Une transparence en trompel’œil ! Pour la première fois en 2014, les complémentaires santé ont été contraintes d’informer leurs adhérents de leurs frais de gestion. Mais il a fallu que le législateur s’en mêle et cet effort de transparence est très limité. Ce n’est pas au moment de choisir une mutuelle que les impétrants ont cette information, mais chaque année en recevant leur avis de cotisation, donc trop tard ! exigence de transparence est sur toutes les lèvres depuis plusieurs mois ; les chirurgiens-dentistes en savent quelque chose ! Mais, si l’on en croit les récents remous dans les milieux parlementaires, les élites qui nous gouvernent semblent avoir un peu de mal à se plier à ces règles du jeu démocratique, pourtant élémentaires. La transparence est donc à géométrie variable. En la matière, certaines professions apparaissent comme des victimes expiatoires, à l’instar des chirurgiens-dentistes. Ainsi, alors que l’on pouvait croire le sujet réglé depuis 2012 avec l’avenant n° 2 qui a mis en place une version plus détaillée du devis qui existe dans la profession depuis les années 1970, le ministre de l’Économie, Emmanuel Macron, a relancé la polémique. Cela fait pourtant longtemps que les patients des chirurgiens-dentistes disposent des informations relatives au coût des plans de

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L’

traitement avant de les débuter, leur permettant ainsi de faire des choix éclairés. Ce qui n’est toujours pas le cas lorsqu’ils ont à choisir une complémentaire santé. Deux poids, deux mesures donc.

Une information… a posteriori Encore a-t-il fallu toute l’obstination de l’exdéputé UMP du Bas-Rhin, Yves Bur, qui a fait de la lutte contre l’opacité de la gestion des complémentaires santé un de ses chevaux de bataille, pour qu’un peu plus de

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

transparence soit instillée dans ce secteur. C’est aujourd’hui chose faite (voir encadré). Et apparemment, de bonne ou de mauvaise grâce, les acteurs du secteur semblent se plier à cette contrainte. Mais il n’est pas sûr que cette avancée bouleverse le marché des complémentaires santé. En effet, les assureurs santé doivent seulement informer leurs affiliés sur leurs frais de gestion une fois par an, lors des appels de cotisation. Rien n’indique que cette obligation d’information ait déclenché jusqu’ici une concurrence entre organismes sur leurs

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Environnement de santé

frais de gestion et donc sur leurs prix. Car c’est bien là l’enjeu : on observe un phénomène inquiétant de baisse des garanties souscrites, voire de renoncements aux soins pour raisons financières. Au minimum, les pouvoirs publics auraient donc été mieux inspirés de demander aux

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Certaines professions apparaissent comme des victimes expiatoires, à l’instar des chirurgiensdentistes

complémentaires une information sur leurs frais de gestion en amont de la première souscription, pour que cela soit véritablement un critère de choix pour les assurés, un peu comme sur… un devis. On aurait au moins pu contraindre les complémentaires à faire figurer ces éléments sur leurs sites internet, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui, vérification faite chez les principaux acteurs. Il aurait été également légitime de leur demander de communiquer leur taux de redistribution, montrant ainsi l’utilisation des cotisations qui leur sont versées. C’est ce que proposaient et demandent toujours les associations de consommateurs.

Ce que disent les textes Combat à poursuivre

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Plus de complémentaires santé que de banques Les complémentaires santé comprennent trois grandes familles : les organismes mutualistes, majoritaires mais qui perdent du terrain, les institutions de prévoyance et les assureurs qui grignotent les positions de leurs concurrents. En 2013, leur marché s’est élevé à 32,9 Mds d’euros en progression de 2,3 % contre une croissance de 5,1 % l’année précédente. Dans son dernier rapport annuel*, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) souligne que le nombre d’organismes assurant une couverture complémentaire santé a diminué de moitié depuis 2001, mais que ce secteur reste encore très morcelé. En France, il y a encore plus de complémentaires que de banques. Sans pour autant que cette situation très concurrentielle bénéficie nécessairement aux assurés. Et ces experts constatent que les charges de gestion sont très variables selon les organismes et, lorsqu’il y en a plusieurs, selon les sources utilisées. Pas sûr donc que cet indicateur soit, en l’état, très pertinent. * « La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé » Rapport, Drees, Juillet 2014.

La disposition issue du débat parlementaire de la fin de l’année 2011 constitue donc un petit progrès. Mais, compte tenu des enjeux, elle n’aura probablement servi à rien. Un coup d’épée dans l’eau en somme. Du moins, pour ce qui concerne les assurés. En revanche, les complémentaires vont y trouver leur compte. Cela va les conduire à affiner leurs outils et indicateurs de gestion ainsi qu’à rapprocher voire à mutualiser leurs systèmes d’information.

En revanche, les complémentaires vont y trouver leur compte La transparence imposée aux complémentaires santé s’apparente donc plutôt à un trompe-l’œil. Malheureusement, ce combat pour la transparence sur les prix des complémentaires n’a plus de porte-drapeau. Yves Bur s’est en effet retiré de la vie parlementaire en 2012 pour se consacrer à la ville dont il est maire, Lingolsheim (BasRhin), ainsi qu’à un autre de ses sujets de prédilection, la lutte contre le tabagisme.

C’est la loi de financement de la sécurité sociale pour 20121 et l’arrêté du 17 avril 20122 qui ont fait de la publication de leurs frais de gestion et d’acquisition une obligation pour les organismes complémentaires d’assurance maladie. Ils doivent le faire au moins une fois par an. Ces frais doivent clairement figurer à la fois en valeur nette et en pourcentage des cotisations sur tout type de support envoyé en même temps que l’avis d’échéance de cotisation. Et cela vaut pour les contrats souscrits ou renouvelés depuis le 1er janvier 2014. Les textes stipulent simplement que ces informations doivent être libellées « de manière lisible, claire et intelligible ». Selon Étienne Caniard, le président de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), cet effort de transparence devrait avoir des effets positifs puisqu’il va conduire chaque acteur à « s’interroger sur ses frais de gestion ».

1. Loi du 21 décembre 2012, JO du 22 décembre 2012. 2. Arrêté du 17 avril, JO du 4 mai 2012.

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Brèves LES MIGRATIONS INTERNATIONALES DE MÉDECINS

TAKASU/FOTOLIA

Une étude s’appuyant sur le lieu de formation des médecins (période 1991-2004) vient de dresser un panorama des flux migratoires de médecins, d’en étudier les impacts et d’en tirer des implications de politiques économiques. Les pays d’Asie sont ceux qui envoient le plus de médecins à l’étranger (Inde, Philippines) suivis du Canada et du Royaume-Uni, la France n’arrivant qu’en 25e position. L’Afrique subsaharienne a la densité médicale la plus faible au monde et connaît un taux d’émigration relativement élevé, de 19 % en moyenne en 2004. 60 % des médecins étrangers sont établis aux États-Unis en 2004, ce pays accueillant le plus de médecins au monde, et 20 % au RoyaumeUni. L’Australie, le Canada et l’Allemagne en

accueillent chacun 3 %, la Belgique 2 % et la France 1,34 %. Quels sont les effets de ces migrations sur les pays de départ, tant du point de vue économique que sur celui des indicateurs de santé ? Quels sont les leviers d’action possibles et les politiques publiques envisageables pour faire face à l’émigration ? Quelle coopération internationale en matière de mobilité internationale des professionnels de santé ? Quels effets sur les politiques de régulation des professions de santé dans les pays d’accueil ? Un dossier complet sous la houlette de Yasser Moullan et Yann Bourgueil vient de paraître à l’IRDES où vous trouverez des réponses à ces questions. À découvrir dans Questions d'économie de la santé n° 203, novembre 2014.

MIGRATION

Diplômes étrangers en établissements de santé Une instruction ministérielle (DGOS) du 17 novembre fait le point sur les conditions de recrutement et d’exercice en établissements de santé des professionnels médicaux à diplôme étrangers. Cette instruction intervient dans un contexte d’augmentation soutenue du nombre de professionnels à diplôme étranger, notam-

ment parmi les médecins et les chirurgiensdentistes (un tiers des nouveaux inscrits à l’ONCD). Elle revient sur le principe d’interdiction d’exercice en cas de non-respect des règles applicables en France (inscription à l’Ordre notamment) et sur ses exceptions. www.circulaire.legifrance.gouv.fr

ANTIBIOTIQUES

Une prescription préoccupante La prescription d'antibiotiques en France est parmi les plus élevées d'Europe et se montre préoccupante en raison des résistances que cette situation peut générer, selon un rapport de l’OCDE. Selon l’organisation, la prescription y est supérieure de 41 % à la moyenne européenne, avec une consommation de 28,7 doses quotidiennes définies pour 1 000 habitants contre 20,4 doses en Europe. « On observe une nette corrélation entre le volume d'antibiotiques prescrits localement et la prévalence de souches bactériennes résistantes », a commenté l'OCDE. L'organisation reprend les constats de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qui a alerté début novembre sur la reprise de la consommation d'anti-

biotiques en France depuis 2010. Face à ces constats, Marisol Touraine a annoncé mi-novembre la constitution d'un « groupe de travail spécial » devant renforcer l'action gouvernementale et a lancé en octobre une expérimentation de dispensation à l'unité d'antibiotiques en officine qui a vocation à être généralisée, si ses résultats s'avèrent concluants. Le rapport de l'OCDE indique par ailleurs que la dépense pharmaceutique reste élevée en France malgré son évolution « modérée voire négative » ces dernières années, sous l'effet de l'expiration des brevets et de « politiques volontaristes de maîtrise des dépenses ». Les dépenses pharmaceutiques représentent en moyenne 1,8 % du PIB en France, contre 1,5 % en Europe.

FOVITO/FOTOLIA

Impacts et implications politiques

LOI DE SANTÉ Un volet santéenvironnement Un volet santé-environnement sera inclus dans la loi de santé, selon la dernière conférence environnementale qui rassemblait ministres, industriels, organisations non gouvernementales (ONG), syndicats, agences publiques, scientifiques et parlementaires. Ségolène Royal, ministre de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie, a annoncé que la lutte contre les changements climatiques était déclarée « grande cause nationale 2015 ». Les participants des tables rondes ont acté un certain nombre de mesures qui seront ultérieurement examinées par le gouvernement. Le Premier ministre, Manuel Valls, a indiqué qu'il réunirait en janvier 2015 un comité interministériel et que la feuille de route définitive serait adoptée lors d'un conseil national de la transition énergétique en début d'année. Les trois principaux sujets qui ont mobilisé ce groupe de travail étaient la qualité de l'air, le lien entre santé et biodiversité et les substances préoccupantes, notamment les pesticides, les perturbateurs endocriniens et les résidus des médicaments dans les milieux naturels.

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RETRAITES

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Les Français inquiets mais réalistes

DÉPENSES SOCIALES La France championne du monde Les dépenses sociales restent à des niveaux historiquement élevés dans la majorité des pays de l'OCDE, y compris en France où leur proportion est la plus forte même si elle devrait très légèrement diminuer cette année. L'Organisation de coopération et développement économiques table sur des dépenses sociales qui atteindraient 31,9 % du PIB en France cette année. Suivraient la Finlande (31,0 %) et la Belgique (30,7 %), alors que la moyenne de l'OCDE se situerait à 21,6 %. L'OCDE relève que plusieurs pays, comme l'Allemagne, le Canada, la Grèce, l'Irlande, l'Estonie et le Royaume-Uni, sont parvenus à des baisses sensibles de leurs dépenses rapportées au PIB par rapport aux plus hauts de la crise. Le poste le plus important reste celui des retraites (15,8 % du PIB en Italie), et les dépenses de santé. L'OCDE souligne que ces classements concernent uniquement les dépenses publiques. En ajoutant les dépenses privées et l'impact de la fiscalité incitative, les ÉtatsUnis passent du 24e rang au deuxième pour les dépenses sociales juste derrière la France.

Les Français sont 78 % à penser que l’âge de la retraite sera inévitablement repoussé audelà de 62 ans, afin de combler les déficits, selon la 13e édition du sondage réalisé par l’Ipsos pour l’Union mutualiste retraite (UMR) et Liaisons sociales magazine, publié le 3 décembre. Seuls 20 % d’entre eux se disent

confiants quant au montant de leur pension, un chiffre qui tombe à 15 % pour les actifs en emploi. S’ils estiment nécessaire de réformer à nouveau le système, pas question cependant de toucher aux montants des pensions pour 89 %. www.wk-rh.fr

TPE

Les prothésistes dentaires « élimés » Les prothésistes dentaires ont subi une perte de leur chiffre d’affaires de -0,5 % entre 2013 (contre +0,9 % en 2012) et une diminution plus forte du résultat courant de -2,9 % (au lieu de -0,8 % en 2012), selon les chiffres publiés par la Fédération des centres de gestion agréés dans la 20e édition de ses « chif-

fres et commentaires ». Parmi les professions liées à la santé qui ont un meilleur revenu, les prothésistes dentaires arrivent après les pharmaciens (146 500 euros), les opticiens (66 800 euros), et les ambulanciers (55 600 euros), avec un revenu moyen net de 47 300 euros. www.fcga.fr

ÉQUIPEMENTS DENTAIRES

Les industriels français combatifs La France compte peu d’entreprises dans la fabrication d’équipements dentaires. Mais les quelques acteurs présents innovent et se battent à l’export où ils s’imposent pour certains. Ainsi, dans la vallée de l’Arve, deux grands de l’implantologie grandissent dans un secteur très concurrentiel : Anthogyr qui réalise 70 % de ses ventes à l’international et Euroteknica. On compte 4500 personnes travaillant dans l’industrie et la distribution dentaire sur le territoire hexagonal. Le secteur est surtout composé de PME-PMI.

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Seulement 10 % d’entre elles réalisent un chiffre d’affaires annuel supérieur à 10 millions d’euros, alors que 55 % se situent à un niveau inférieur à 2 millions. Les acteurs de l’industrie et de la distribution dentaire sont nombreux. Depuis peu, les distributeurs japonais et chinois arrivent, surtout sur le marché des consommables. D’après Henri Rochet, du Comident : « 85 % des entreprises présentes en France sur ce créneau sont étrangères, majoritairement allemandes et américaines ». (d’après Les Échos)

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Brèves

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MÉDECINE BUCCALE

Formation continue

Nathan MOREAU Assistant hospitalo-universitaire Service de chirurgie orale, hôpital Bretonneau (AP-HP) et Université Paris Descartes

À propos d’une variante anatomique : les varices sublinguales Définition Les varices sublinguales sont assez fréquentes chez les personnes de plus de 60 ans. Elles ne requièrent aucun traitement particulier.

Une varice se définit comme la dilatation anormale d’une veine ou de plusieurs veinules (1). Au niveau buccal, les varices peuvent s’observer sur la face ventrale de la langue, les lèvres et la face interne des joues (2). Elles représentent l’anomalie vasculaire la plus fréquente de la région orofaciale (2) et se retrouvent principalement chez les personnes âgées (1, 3). Une fois constituées, elles ne changent généralement plus de taille (1).

Les varices sublinguales représentent la forme la plus fréquente de varices orales et touchent deux tiers des personnes de plus de 60 ans (4) avec une prédominance féminine (2, 5). Leur pathogénèse n’est pas encore clairement élucidée mais pourrait dépendre de changements au niveau du tissu conjonctif ou d’une faiblesse de la paroi veineuse, provenant de la dégénérescence des fibres élastiques observée au cours du vieillissement (6). Dans une étude de 1974, Ettinger et Mandersson avaient retrouvé une association entre varices sublinguales et varices

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Formation continue

des jambes, sans toutefois pouvoir en expliquer la cause (5). Hedström et Bergh quant à eux ont retrouvés une association significative entre varices sublinguales et tabagisme (OR=2.37), ainsi qu’entre varices sublinguales et pathologies cardiovasculaires (OR=2.67) (6).

Présentation clinique Les varices sublinguales se caractérisent par de multiples petits nodules de couleur bleu-violet sur la face ventrale (figures 1 et 2) et sur les bords latéraux de la langue (figure 3) (4,6). Celles-ci sont le plus souvent asymptomatiques sauf dans de rares cas de thromboses secondaires (4). Ces varices thrombosées se présentent alors sous la forme de plus volumineux nodules bleuviolet fermes à la palpation. Dans certains cas, les varices sublinguales peuvent être associées à la présence de varices labiales (figure 4).

vasculaire. Dans les cas de thrombi anciens, des calcifications dystrophiques peuvent être observées témoignant de la formation d’un phlébolithe (4).

Diagnostic différentiel Les varices peuvent mimer des hémangiomes mais présentent deux distinctions notables (1) : 1) Les varices se retrouvent chez les personnes âgées contrairement aux hémangiomes qui sont généralement congénitaux ou apparaissent chez les sujets jeunes. 2) Les hémangiomes ont tendance à régresser spontanément dans le temps contrairement aux varices. La présence d’une lésion vasculaire sur la langue d’un sujet jeune peut faire partie d’une pathologie congénitale comme la maladie de Rendu-Osler ou la maladie de Fabry (6).

FIGURE 1 : Varices sublinguales face ventrale de la langue. Noter les multiples petites papules violacées (rond bleu).

FIGURE 2 : Varices sublinguales face ventrale de la langue. Noter la dilatation et l’aspect tortueux des veines linguales (flèches noires).

Traitement Caractéristiques histologiques Sur le plan histologique, les varices sublinguales correspondent à une structure vasculaire dilatée délimitée par des cellules endothéliales, mais avec peu ou pas de cellules musculaires lisses et un réseau de fibres élastiques peu développées (4). En cas de thrombose secondaire, des zones concentriques de plaquettes et d’érythrocytes peuvent être observées dans la lumière

Les varices sublinguales ne requièrent aucun traitement particulier (2).

Conclusion La connaissance de l’existence et de l’innocuité d’une telle variante anatomique est essentielle pour les chirurgiens-dentistes, et en particulier pour ceux qui se consacrent aux soins des personnes âgées.

FIGURE 3 : Varices sublinguales - bord latéral droit de la langue, chez une patiente vue en consultation de gérodontologie du Dr Daniel Nebot.

Bibliographie 1. Canaan TJ, Meehan SC. Variations of structure and appearance of the oral mucosa. Dent Clin N Am 2005 ; 49 :1-14.

4. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 3rd edition. Philadelphia : W.B. Saunders ; 2009

2. Correa PH, Nunes LCC, Johann ACBR, et al. Prevalence of oral hemangioma, vascular malformation and varix in a brazilian population. Braz Oral Res 2007 ; 21(1) : 40-5.

5. Ettinger RL, Mandersson RD. A clinical study of sublingual varices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974 ; 38 : 540-5.

3. Kleinman HZ. Lingual varicosities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1967 ; 23(4) : 546-8.

6. Hedström L, Bergh H. Sublingual varices in relation to smoking and cardiovascular diseases. Br J Oral Maxillofac Surg 2010 ; 48 :136-138.

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FIGURE 4 : Varice de la lèvre inférieure observée chez la même patiente des figures 1 et 2.

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REVUE DE PRESSE

Formation continue

Détermination du sexe à partir de la dentine et de la pulpe dans un contexte médico-légal Sex determination from dentin and pulp in a medicolegal context Sara C. Zapico, PhD; Douglas U. Ubelaker, PhD The journal of the American Dental Association (JADA 2013 ; 144(12) : 1379-1385)

Traduit de l'américain par François Montagne-Lainé, Attaché d’enseignement (Paris Descartes)

Résumé Les techniques utilisées pour déterminer le sexe des squelettes sont limitées. Les auteurs ont réalisé une étude pour analyser la fiabilité de la détermination du sexe à partir de la dentine et de la pulpe en isolant l'ADN.

Méthodes Les auteurs ont extrait l'ADN de la dentine et de la pulpe à partir d'un échantillon de 14 dents en utilisant une méthode basée sur la silice. Ils ont utilisé le gène de l'amélogénine pour déterminer le sexe au travers de la réaction en chaîne de la polymérase. La β-actine, un gène sédentaire, a été utilisée comme gène de contrôle. Les auteurs ont vérifié les résultats dans du gel d'agar et les ont semi-quantifiés au moyen d'un logiciel d'analyse de gels.

Mots-clés Sciences fondamentales, catastrophes, odontologie médico-légale, génétique, molaire, incisive, pulpe dentaire, dentine, ADN, expression génique.

contrôle, ce qui met en évidence le potentiel d'identifier d'autres gènes tels que de courtes séquences de répétition.

Conclusion Il est possible d'identifier positivement le sexe d'un individu à partir de la dentine et de la pulpe. De plus, dans le cas où l'un de ces deux éléments ne serait pas disponible, l'autre pourrait être utilisé seul avec la même fiabilité.

Implications pratiques

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Résultats La quantité d'ADN récolté dépend du type de dent concerné et était moindre dans les petites dents (telles que les incisives). Dans tous les cas, les auteurs ont été capables d'identifier le sexe, ainsi que le gène de

Les résultats de cette étude sont applicables en odontologie médico-légale, particulièrement dans les situations où les restes humains sont fragmentés et mélangés, et où il ne peut y avoir qu'une seule dent présente pour identifier le sexe de la personne.

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REVUE DE PRESSE

Formation continue

Réparation d'une perte osseuse péri-implantaire après un ajustement occlusal Mots-clés Repair of peri-implant bone loss after occlusal adjustment Robert L Merin, DDS, MS The journal of the American Dental Association (JADA 2014 ; 145(10) : 1058-1062)

Traduit de l'américain par François Montagne-Lainé, Attaché d’enseignement (Paris Descartes)

Péri-implantite, perte osseuse périimplantaire, occlusion et implants dentaires, bruxisme et implants dentaires, surcharge occlusale et implants dentaires, ajustement occlusal et implants dentaires.

Préambule La péri-implantite est généralement attribuée à une infection bactérienne et l'occlusion est considérée comme facteur aggravant. L'auteur présente un cas de perte d'os marginal péri-implantaire qui a été traité avec succès, uniquement par un ajustement occlusal.

Description du cas clinique Une patiente de 63 ans, bruxomane, se présente à une consultation annuelle d'examen parodontal, 38 mois après la pose d'une restauration prothétique implanto-portée sur le site de la 46. La radiographie rétro-alvéolaire met en évidence une perte osseuse significative tout autour

de l'implant. L'examen clinique a montré une sur-occlusion très importante au niveau de la restauration prothétique implantoportée et l'auteur a réalisé un ajustement occlusal. Une seconde radiographie rétro-alvéolaire réalisée 5 mois plus tard a mis en évidence une réparation significative de l'os péri-implantaire.

Conclusion et implications cliniques Les patients avec des implants dentaires requièrent des examens cliniques et une maintenance périodiques afin de prévenir le risque de survenue d'une périimplantite. L'examen clinique devra inclure une évaluation parodontale, prothétique, radiographique et occlusale.

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ALLIANCE/FOTOLIA

Culture et loisirs

par Armelle Baron

BEAUX LIVRES

Notre sélection pour Noël Étincelantes histoires Noël se doit de scintiller de tous ses feux et c'est ce que nous apporte ce livre sur les créations de Cartier, fournisseur depuis le XIXe siècle des familles royales européennes, asiatiques et des maharajas comme des dynasties de l'industrie, de la finance et des arts. Ce superbe ouvrage expose en première partie les pièces les plus rares réalisées par la célèbre maison pour les plus grandes fortunes du monde. La première souveraine à se fournir chez Cartier est l'impératrice Eugénie. De page en page, des documents montrent les souveraines parées de ces magnifiques créations composées des pierres les plus rares issues de mines au nom de légende comme celle de Golconde, elles sont accompagnées de leur

histoire souvent étonnante et romanesque, comme celle du diamant Hope, du Jubilé ou des larmes de Tigre. Mais c'est avec les photographies des maharajas de Baroda ou de Patiala que l'on découvre les plus belles parures aux pierres d'exception. Le monde du cinéma est également évoqué, ne serait-ce que par la collection de bijoux de Liz Taylor. Le savoir-faire de la célèbre maison est légendaire, ainsi le « Tutti frutti » où sont réunies dans une harmonie certaines pierres de couleur. À travers l'historique de ces bijoux, le lecteur aura une vision de l'histoire des XIXe et XXe siècles par la porte de la haute joaillerie. La seconde partie de l'ouvrage présente des réalisations contemporaines de Cartier dont un grand nombre a été exposé à la Biennale des Antiquaires de Paris, en septembre dernier.

CARTIER ROYAL HAUTE JOAILLERIE ET OBJETS PRÉCIEUX François Chaille Flammarion - 260 pages, 95 €

Une traduction du réel Le 7e art fait son entrée dans la collection « L'art et les grandes civilisations ». Ce très bel ouvrage fait la synthèse de cette aventure technique devenue un art incontournable. L'auteur souligne à juste titre que le cinéma est à la fois un art et une industrie, n'en déplaise à André Malraux lorsqu'il écrit que le cinéma n'est qu'une industrie. Né au XIXe siècle, le cinéma est au cœur des

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Culture et loisirs recherches scientifiques, de l'évolution de la technique, du développement des loisirs et de la recherche de la beauté, d'où son appartenance à l'art, au 7e art. Le cinéma est né d'une volonté de conservation des traces du réel, la « camera obscura » utilisée par les peintres des XVIe et XVIIe siècles était déjà un premier pas vers cette traduction du réel. La date du 28 décembre 1895 marque la naissance du cinéma : première séance publique de la « sortie des usines Lumières ». JeanMichel Frodon parle d'émotion. Il est vrai que le cinéma, plus qu'aucun autre art, fait appel à l'émotion car au-delà de la beauté des images, le talent du metteur en scène, les mouvements de caméra, le jeu des artistes, le scénario lui-même génèrent l'émotion et cette alchimie réussie en fait un chef-d'œuvre. Tout au long des pages de ce beau livre, l'histoire incroyable du cinéma se déroule, celle des grandes firmes, de la naissance d'Hollywood, de l'apparition du système des stars. Tous les metteurs en scène, du début de cette histoire jusqu'à aujourd'hui aux ÉtatsUnis, en Europe, en Russie et ailleurs, font l'objet d'une analyse passionnante dans un texte très clair et des photographies superbes que les amoureux du cinéma seront ravis de découvrir ou redécouvrir.

L'ART DU CINÉMA Jean-Michel Frodon Citadelles-Mazenod 624 pages, 205 €

Le maître de la perspective Encore un très beau livre pour évoquer l'œuvre d'un peintre du XVe siècle, Piero della Francesca, oublié de la Contre-Reforme jusqu'au XIXe siècle où il sera réhabilité. Notamment par Seurat qui trouve dans son œuvre un écho à ses propres préoccupations sur la décomposition de la lumière. Avant d'aborder le travail de l'artiste, l'auteur fait un état des lieux complet sur l'art de cette époque afin de montrer les influences sans doute subies par l'artiste, ce qui permet au lecteur de se réapproprier l'art du XVe siècle en Italie. Outre les influences, l'auteur mentionne les circons50

Merveilleuse collection

VATICAN TOUS LES CHEFS-D’ŒUVRE Ouvrage collectif sous la direction d’Anja Grebe Flammarion - 524 pages, 55 €

tances des diverses commandes faites à Piero della Francesca. Celui-ci débute sa carrière à Florence avec Domenico Veneziano, son maître. Puis il sera envoyé par les Médicis dans diverses villes de Toscane pour satisfaire les princes alliés des Médicis. En 1442, il est à Borgo San Sépulchro où il réalise une commande importante terminée beaucoup plus tard, Les œuvres de Miséricorde. Puis il sera appelé par Frédéric de Montéfeltre d'Urbino dont il réalise un double portrait avec sa femme, diptyque célèbre conservé aux Offices. Ses portraits sont dans la tradition italienne de l'époque, à savoir proches du style des médailles antiques. Appelé en Toscane en 1452, Piero della Francesca décore la chapelle de la basilique SaintFrançois d'Arezzo, dont on retiendra la célèbre Rencontre de Salomon et de la Reine de Saba, élégante fresque à la simplicité des volumes et à la géométrie des corps d'où émane un calme et une sérénité jamais apparus à ce jour. Les gros plans de ce livre permettent une approche et une compréhension inédites. À lire et à voir, ce beau livre sur un artiste révélateur d'une nouvelle utilisation de la lumière. Sa maîtrise de la perspective géométrique aura une influence sur Pérugin, Bellini et Raphaël.

PIERO DELLA FRANCESCA Alessandro Angelini Imprimerie Nationale/Actes Sud 386 pages, 140 €

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Depuis l'Antiquité, le Vatican semble être un lieu prédestiné pour les beaux-arts. Cet ouvrage répertorie les œuvres d'art conservées dans les divers musées et lieux de cette cité pas comme les autres. Grâce à ce livre, facilité sera donnée de savoir dans quel musée du Vatican est conservée une œuvre par ailleurs connue. Ces musées sont d'une richesse incroyable. Durant des siècles, les papes, les cardinaux ou les ordres religieux ont protégé les artistes et écrivains en pratiquant un véritable mécénat, ce qui a permis la naissance de nombreux chefs-d'œuvre. La genèse de chaque musée est racontée ainsi qu'une notice sur les œuvres exposées. Ainsi la Pinacothèque et ses tableaux de Raphaël, officiellement fondée par Pie VI en 1790. Puis vient la description des appartement pontificaux dont l'un, fondé par Alexandre VI Borgia, est décoré de remarquables fresques de Pinturicchio. Suivent les quatre chambres de Raphaël, résidence de Jules II alors que son prédécesseur Sixte IV commande la décoration de la chapelle Sixtine. La collection d'art religieux moderne fut inaugurée en 1973 par Paul VI. Elle comprend plus de 800 œuvres offertes par des artistes ou des mécènes, on peut y voir des œuvres de Gauguin, Paul Klee, Otto Dix, Rodin... De nombreuses tapisseries parmi lesquelles un rare ensemble d'après des cartons de Raphaël sont conservées dans la galerie des tapisseries. Ne pas oublier la bibliothèque et ses livres rares. La sculpture antique est conservée au musée Pio Clementino, tandis que l'art égyptien et africain a une place dans des petits musées.

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Culture et loisirs

Le patrimoine vu du ciel Quelle belle idée que celle de photographier par avion les merveilleux châteaux de France ! Ces photographies donnent une tout autre approche de ces lieux pourtant connus et reconnus. L'auteur remarque que survoler la France, c'est survoler les châteaux tant ils sont nombreux. Vu du ciel, Pierrefonds est l'image d'un château de légende, La Rochepot offre aux spectateurs un assemblage de tuiles vernissées multicolores disposées sur les toits impossible à voir du sol, tandis que le château de Rosanbo dévoile un plan aussi audacieux que compliqué visible seulement par avion. Certains de ces châteaux donnent l'image de véritables îles tel celui de la Roche sur la Loire. Pour ce qui concerne les résidences royales, plus connues, la vision aérienne réserve une nouvelle approche inédite, ainsi le Hameau de la Reine à Versailles. Les châteaux du bordelais ne sont pas oubliés, preuve en est la photographie du château de la Tour Pauillac perdu au milieu des vignes. Les jardins à la française prennent, vus du ciel, une autre dimension, en témoignent les broderies végétales de Cormatin, de Champ-de-Bataille ou d'Eyrignac. La merveille des merveilles reste Vaux-le-Vicomte où règnent la mesure et la beauté. Un chapitre sur les châteaux forts abandonnés ou non dont la photo aérienne restitue le côté défensif. À voir ces 200 sites agrémentés d'un texte historique, photographiés durant sept années par un passionné.

UNE FRANCE DES CHÂTEAUX Photographies Frank Mulliez Texte Denis Picard Citadelles-Mazenod 416 pages, 89 €

Dictionnaire amoureux de Venise

Peintures murales

DICTIONNAIRE AMOUREUX DE VENISE Philippe Sollers Plon Flammarion 248 pages, 29,90 € Venise oui mais, avec Philippe Sollers, la ville devient encore plus magique. Avec une nouvelle version illustrée, ce livre prend une autre dimension. Les choix de Sollers, tout comme le style avec lequel il évoque ces lieux, sont déjà le prélude à un voyage magnifique. « L'espace de Venise est simplement doublé et organisé en reflet, comme un échiquier » : belle image d'une ville se reflétant dans la lagune. L'auteur a choisi des lieux qu'il décrit avec passion. Au lecteur de suivre cet abécédaire qui débute avec l'Academia où est conservé un tableau de Giorgione décrit avec émotion, loin des guides de musée. Casanova, en réponse à Madame de Pompadour lui demandant s'il arrivait de là-bas, lui dit : « Venise n'est pas là-bas, Madame, mais là-haut ». Pour Philippe Solers, le centre du monde n'est pas la gare de Perpignan mais la pointe de la Dogana avec vue sur le campanile de San Marco. Le lieu incontournable pour prendre un café est, bien sûr, le Florian. Venise et la peinture, c'est une véritable histoire, le dialogue a débuté avec Carpaccio, puis Tintoret, Titien, Véronèse se sont invités avant les séjours de Manet et de Monet, parmi tant d'autres. Des musiciens comme Vivaldi ou Monteverdi ont rêvé de Venise tandis que Proust aurait dû écrire « À la recherche de la vraie Venise » . Mais c'est peut-être Sollers qui trouva la vraie Venise.

Lorsque l'on évoque les fresques, on ne pense pas à New York mais on a tort car, dans cette ville, un nombre de bâtiments officiels ou privés comme des écoles, des hôtels, des bureaux sont décorés de somptueuses fresques. Ces peintures murales racontent des histoires comme à la Renaissance mais, au lieu de scènes mythologiques, il s'agit de raconter l'homme « dans sa splendeur et sa futilité ». Seule l'inspiration Renaissance est encore palpable dans les plafonds de la Morgan Library tant par les sujets que par la technique. Parmi cette myriade de fresques, citons celle du King Cole Bar à l'Hôtel Saint Régis de Maxfield Parrish, chef-d'œuvre d'agression passive dont nous ne dévoilerons pas le sujet. Le célèbre peintre espagnol Joaquin Sorolla y Bastida fut invité à New York pour décorer l'Historic Society of America ce qui lui valut dix années de travail pour illustrer les dix régions de l'Espagne. Certaines de ces compositions furent réalisées pour exalter la puissance de l'industrie américaine, ainsi le hall de la Banque Goldman Sachs ou le Chrysler Building. À découvrir ces fresques de Chagall, Roy Lichtenstein, Sol LeWitt ou Keit Haring situées souvent dans des lieux improbables de la ville.

LES PLUS BELLES FRESQUES DE NEW YORK Glenn Palmer-Smith Photographies Joshua Mc Hugh Gallimard - 228 pages, 39 €

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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Culture et loisirs

À la fois admiré et conspué, le génie de la littérature Louis-Ferdinand Céline reste dans la mémoire collective l’homme des frasques politiques, antisémites, racistes. Le voilà ressuscité par l’excellent Denis Lavant dans un soliloque foudroyant de violence, pour ne pas dire… célinesque !

Faire danser les alligators sur la flûte de pan Par Margaux Grégoir

D’une lettre à l’autre, Céline parle C’est une plongée dans l’antre de la légende, dans sa langue. Pas tout à fait celle des romans. Celle des échanges, et de ce mélange de réflexion, de crainte, de haine, de mépris et d’incompréhension dans lequel ce collabo haï, ce misanthrope exécrable et exécrant survivait. Devant nous, l’auteur décortique son rêve de « faire sentir plutôt que raconter », de « faire jouir la langue »,

pprivoiser le fauve par ses propres mots : voilà le défi relevé par l’équipe qui a accouché de ce Faire danser. Un texte affuté, composé à partir des riches correspondances de Céline (lettres à André Paraz, à des amies, à Marie Canavaggia, entretiens avec le professeur Y, etc.), morceaux choisis et alignés d’un bout à l’autre de sa vie, jusqu’à sa dernière lettre, abandonnée sur son bureau un 30 juin 1961. Une lettre morte, dont le ton résume assez le personnage, dans laquelle il menace son ami et éditeur Gallimard, en cas de refus face à sa demande d’augmentation de mille à mille cinq cents nouveaux francs pour son prochain ouvrage – un certain Rigodon – : « Je loue un tracteur et je vais défoncer la NRF ». Belle entrée en matière pour ce monologue de près de deux heures, et formidable sortie du maestro de l’argot.

son mépris pour la littérature de gare et son besoin de créer des « symphonies émotives ». Il revient sur ses procédés qui n’en sont pas : la règle, il la conspue. Ce qu’il veut c’est l’essence, le mot sorti du dialogue de la vie dans son authenticité, le langage de l’homme ordinaire sur un plateau. Ses contemporains, il les regarde avec amuse-

ment et dégoût. De son dédain, de son flot d’invectives, il les rhabille pour l’hiver : Colette n’est plus qu’« une merde académique », Giono « un cabotin », Sagan « un produit publicitaire », James Joyce « un enculeur de mouches », et Sartre « un chacal, râté impuissant ». « J’ai en moi mille pages de cauchemar en réserve », une annonce sin-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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Un texte affuté, composé à partir des riches correspondances de Céline cère presque épouvantable, mais pourtant si vraie. Ne rien cacher, dire tout, jusqu’à l’abominable. Avec l’argot des hommes, des vrais. Mettre à bas la littérature telle qu’elle a été vécue jusqu’à lui. En somme, il est celui qui a osé aller au fond de l’Inconnu pour chercher du nouveau.

Génie monstrueux ou monstre génial ?

Cette expérience du mot, est aussi l’occasion de (re)découvrir l’histoire d’une légende littéraire. Oui légende. Car si le nom est inscrit à tout jamais au patrimoine culturel national, parmi les plus illustres écrivains, l’homme n’en est pas moins recouvert d’un voile de pudeur gênée, comme s’il fallait apprécier sa Mort à Crédit ou son Voyage avec modération. La tension d’une admiration sous conditions persiste tacitement. Il faut lire, savourer, jouir de Céline tout en restant indigné face à l’antisémite, au collabo qu’il a été. Et le sujet n’est pas si aisé qu’il n’y paraît, en témoignent les tentatives avortées de célébration du 50e anniversaire de la mort de l’écrivain en 2011 : séparer le monstre du génie apparaît impossible.

C’est pour cela que montrer les deux tout à la fois reste le seul et unique moyen d’épouser l’homme dans sa complexité, sans mensonge ni détour. Ivan Morane, metteur en scène, et Émile Jouve, au décor et costumes, réussissent cette narration subtile, avec transparence, sans laisser planer d’ombre sur le tableau des frasques du docteur Destouches. Homme modeste, inquiet de poids du « terme » sur sa petite existence, il pensait surtout s’assurer une indépendance matérielle en publiant son Voyage en 1932, rien de plus. L’inventeur d’une prose crue, nue, venimeuse de cruauté et d’une noirceur inégalée, n’était qu’un aigri sans une quelconque ambition littéraire ou artistique. Il se trouve bien plus emmerdé qu’enthousiasmé par le succès de son Voyage. L’argent oui, le renom surtout pas. On suit ses pérégrinations mentales, entre son piano, son bureau et son lit, dans le marasme de ses milliers de feuillets reliés par des pinces à linge. Le personnage est ambigu, maniaque, à la fois répugnant et fascinant, rabougri et imposant. Submergé par l’incommensurable engouement que suscite sa première symphonie, Céline souffre d’une notoriété qui le sied mal, qui l’écrase. Tournant dans son étroit bureau, il vocifère sa rage et son mépris du public et de la critique. Il est haineusement dégueulasse, foutrement drôle, d’une mauvaise foi déconcertante, d’un argot poussé à l’extrême du vulgaire, cruellement mauvais et humainement inhumain. Et Denis Lavant l’est tout autant. On retrouve la ges-

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Culture et loisirs

FAIRE DANSER LES ALLIGATORS SUR LA FLÛTE DE PAN Avec : Denis Lavant Scénographie et mise en scène : Ivan Morane Adapté de la correspondance de Céline par : Émile Brami Costumes et réalisation du décor : Émilie Jouve Lumières : Nicolas Simonin Durée : 1h45 Jusqu’au 11 janvier 2015, du mardi au samedi à 21h, le dimanche à 15h Au Théâtre de l’Œuvre, 55 rue de Clichy, Paris 9e, métro Place de Clichy ou Liège (ligne 2 et 13). tuelle molle et saccadée, le pas claudiquant, les mains déformées, tentaculaires, la voix timide, balbutiante, tremblante et rauque et terrible à la fois. L’incarnation admirable du comédien est doublée d’une précision remarquable dans le travail du costume et du décor. L’accoutrement du vieux docteur de Meudon est reproduit à l’identique, mal fagoté, emmêlé dans une superposition de gilets ocres et ternes, le foulard pendant, jusqu’aux cheveux luisants, mi-longs, plaqués sur l’arrière d’un crâne dégarni. « Je ne suis pas le porte-parole de l’esprit célinien. Je le montre comme on montrerait un monstre ! Le génie de l’écrivain dans toutes ses contradictions » confiait Denis Lavant dans une interview à Théâtral Magazine. C’est tout à fait cela : le monstre Céline livré en pâture à tous.

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

INFINITI Q50

Prestations au sommet Émanation du groupe Nissan, la marque Infiniti, créée en 1989, vise le marché haut de gamme. Avec une diffusion encore assez confidentielle en Europe, ce label bénéficie d’une grande notoriété en Amérique du Nord. Fort de l’alliance entre Nissan et Renault, Infiniti veut dynamiser ses ventes, notamment en France où la marque est implantée depuis 2008. Visite guidée au volant de la dernière-née, la berline Q50, essence/hybride qui signe la volonté de la marque d’approcher les attentes des utilisateurs dans nos contrées.

i cette Q50 succède à la G37, c’est avec des codes stylistiques entièrement revus. Les volumes apparaissent plus sculptés, les lignes plus tendues. L’habitacle est spacieux, bien agencé mais au style « japonisant » assez prononcé et qui, bien sûr, rappelle les autres productions

Nissan. L’habitabilité pour les passagers arrière est correcte, avec une assise surélevée. Le coffre est moins généreux avec 400 l de capacité et sur cette version hybride des sièges arrière qui ne sont pas rabattables. La finition intérieure est excellente, conjuguant des assemblages impeccables avec

des matériaux de premier choix. La sellerie est agréable mais un peu ferme, générant un climat d’austérité en coloris noir. Même si cela peut paraître « chic », on risque de s’en lasser rapidement…

Un ensemble moteur très plaisant et sobre C’est en version hybride à quatre roues motrices Q50S AWD (hybride, 3.5 l, 364 ch avec Direct Adaptive Steering) que nous avons choisi de tester cette nouvelle venue et ce en profitant des routes enneigées, souvent sélectives et exigeantes en termes d’équipements et de pilotage. Un terrain de jeux et de test idéal, à la hauteur des prestations attendues avec cette Q50. Le moteur V6 de 3498 cm3 développe 302 ch à 6800 t/min et un respectable couple maxi

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de 350 Nm à 5000 t/min. Ce moteur dispose d’un système technologiquement évolué avec levée des soupapes d’admission en début de compression. Cette solution a également été retenue par le groupe Toyota sur ses hybrides. Sur le plan conceptuel, Infiniti réunit un système hybride parallèle à un moteur électrique situé en amont de la boîte. C’est un embrayage à sec qui sépare ces deux moteurs. En aval de la boîte, un autre embrayage, en bain d’huile celui-ci, permet de découpler l’ensemble des roues. Même s’il y a effectivement deux embrayages distincts, le système n’a rien à voir avec une boîte à double embrayage permettant la présélection de rapports et des réponses quasi instantanées. Il n’en demeure pas moins que l’ensemble est agréable, efficace et très doux à manier, d’autant qu’il n’y a pas de convertisseur de couple. Le moteur électrique, logé sur le train arrière, est alimenté par un pack de cellules lithium-ion. Le système permet de rouler en mode purement électrique mais de façon brève. Puisque le moteur électrique est en amont de la boîte, il peut fonctionner sur une plage idéale de couple indépendamment de la vitesse de l’auto. La boîte à sept rapports est douce et bien étagée, elle gagnerait à être plus rapide

Notre avis Attachante à plus d’un titre, cette nouvelle Q50, à la diffusion encore limitée, s’affirme comme une superbe créature roulante au pouvoir de séduction insoupçonné et au contenu technologique impressionnant mais utile… Une déclinaison 2.0 L turbo est à présent disponible en complément du turbo diesel de 2.2 L, mais cette version Hybrid AWD constitue la version la plus intéressante. Son système hybride garantit des consommations des plus mesurées, un couple élevé est disponible en permanence. Les équipements sécuritaires embarqués foisonnent (la note maximale au test Euro NCAP), il ne lui manque qu’un petit zeste de confort de roulement en plus. 58

Culture et loisirs

dans ses réactions. Elle est également accessible via des palettes en magnésium solidaires de la colonne de direction. Sur le plan consommation, les chiffres que nous avons relevés sont éloquents : entre 7 et 8 litres/100 km malgré des sollicitations de puissance non négligeables, une masse de 1900 kg, une transmission intégrale et 364 ch pour mouvoir cette jolie Nipponne… Mission accomplie pour cette berline familiale spacieuse et confortable !

Un comportement sans reproche La transmission intégrale offre une motricité sans reproche. On remarquera dans les conditions extrêmes (comme sur nos parcours enneigés) une discrète mais rassurante tendance « sous vireuse ». La tenue de route est au sommet avec une adhérence sans défaut. On déplorera juste un amortissement assez ferme, parfois trépident sur chaussée déformée, ce qui dénote avec le niveau de confort général de cette belle Nipponne. Ce qui surtout pourra déconcerter lors de la prise en main et des premières centaines de kilomètres parcourus, c’est le système de steer-by-

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wire dont la Q50 est la première au monde à disposer. Ce système original, dont la finalité est de mieux filtrer les irrégularités de la route, n’est pas sans rappeler les commandes de vol électriques de nombre d’avions contemporains. Ici, le mouvement des roues avant est entièrement contrôlé par le biais d’un système électrique et d’un module de commande électronique à triple redondance, façon « Air liner ». Le volant du conducteur commande un moteur électrique qui pilote lui-même le boîtier de direction, et un système de retour vient moduler la force de rappel. On peut opter entre trois niveaux de retour force et trois niveaux de démultiplication. À l’usage, cet ensemble se révèle assez heureux et agréable, procurant de l’agilité en conduite rapide, d’autant que cette version Q50S AWD a de réelles aptitudes dans ce sens... Joli concentré de technologie rendant accessible une direction adaptative que l’on peut ainsi « calibrer » à sa main. Des sus© INFINITI EUROPE pensions dans le même esprit, voire pilotées, si cela est techniquement possible, auraient été les bienvenues. Lors des manœuvres, nous avons bien apprécié le système de vision panoramique AVM à 360 degrés du pack visibilité.

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1643 du 11 décembre 2014

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1643 du 28 1535-1536 1534 11 du décembre juin 5-12 7-14 2012 juillet avril 2014 2011 2012

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