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CHIRURGIEN DENTISTE 1648-1649

DU

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JANVIER

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FÉVRIER

2015

de

N˚

FRANCE

Le

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EUROPE

Les systèmes de santé : Allemagne

Interview de la présidente confédérale NON-AFFILIATION À LA SÉCU

Des sanctions renforcées contre une rumeur tenace PAGE 30

Les risques d’une tutelle de l’État PAGE 5

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

Occasion manquée Quelle ne fut pas votre surprise de recevoir le dernier CDF vous incitant à participer à la manifestation du 22 janvier dernier contre les lois Macron et Touraine et dans le même temps, apprendre que l’UNAPL, à la suite des attentats, a annulé ladite manifestation !

Vous devez savoir que, malgré la douleur, le choc, l’émotion – il est difficile de trouver les mots pour qualifier l’horreur de ce qui s’est passé – la CNSD avait décidé de poursuivre l’action.

Parce que la vie continue et que s’arrêter serait donner quelque part raison à la terreur, parce nous considérons que notre combat est légitime et parce que l’ensemble des responsables locaux s’était fortement investi pour que cette « manif » soit une réussite. Il faut croire que cette vision n’a pas été comprise puisque le lendemain de la grande marche silencieuse, certaines professions nous faisaient savoir qu’elles ne participeraient pas à la manifestation. Il était trop tard pour vous prévenir, le CDF était déjà parti. Si nous comprenons les raisons qui ont poussé certains représentants à revenir sur leur décision, nous regrettons leurs tergiversations qui ont entraîné ce couac de communication. Mais là n’est pas le plus important.

Nous étions très enthousiastes à l’idée d’un grand mouvement de protestation sous la bannière d’une « Union » qui donne du poids à une contestation de l’ensemble des professions libérales attaquées par les projets de loi Macron/Touraine. Les chirurgiens-dentistes ont adhéré à cette synergie et se sont mobilisés par l’intermédiaire de leurs représentants locaux qui se sont engagés dans l’organisation et les transports vers la capitale. Nous tenons à les remercier d’avoir joué le jeu collectif de la défense de la profession dans un processus unitaire qui respecte l’interprofessionnalité sans chercher à tirer à soi la couverture.

Mais nous avons aussi vu certaines professions, que je ne citerai pas mais qui se reconnaîtront, se

désolidariser en lançant des actions chacune dans leur coin, s’imaginant qu’elles feraient ainsi pencher la balance en leur faveur. Il n’en sera rien, hélas, pour elles mais aussi pour tous !

Elles n’ont pas compris les enjeux de ces projets de loi qui, sous couvert de libérer de la croissance, commenceront d’abord par les contraindre encore et toujours un peu plus. Elles n’ont pas compris que le gouvernement, et la ministre de la Santé pour les professions de santé, jouent sur la division, quitte à communiquer en faux notamment sur les tarifs sociaux sur lesquels « nous n’aurions pas émis d’objection ». D’autres que nous ont peut-être été consultés sur ce sujet et n’ont peut-être pas émis d’objections, mais sûrement pas la CNSD qui justement n’arrête pas de dire que les tarifs sociaux dans leur valeur actuelle constituent un vrai problème et qu’il y a urgence à le traiter !

Nous avions là l’occasion unique de monter un front uni sur des principes et des valeurs qui nous touchent tous, à savoir que les professions de la Vie tiennent à maintenir un service de qualité et de sécurité aux usagers, quelles que soient leurs conditions sociales, et qu’elles ne se laisseront pas abandonnées sans réagir dans le giron des marchands rois de la finance.

Cette occasion manquée marquera toutes celles et tous ceux qui se sont investis dans ce juste combat contre l’idéologie ultralibérale enrobée d’un voile social, comme une pilule amère dont on masque le goût par une pellicule de sucre.

Oui, nous regrettons cette occasion manquée !

Décidément, cette année commence bien mal.

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général 1

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Le mot de la rédaction

La manifestation n’a pas eu lieu mais tout laisse à penser que nombreux étaient les chirurgiensdentistes mobilisés. Catherine Mojaïsky revient sur cette annulation qui ne signifie aucunement que la profession baisse les bras… bien au contraire !

Face aux menaces des lois Macron et Touraine, le devis légal conventionnel, bien que critiqué, s’érige en rempart contre la dissociation de l’acte prothétique. Son utilisation est donc essentielle pour devenir un argument imparable.

Sortons un peu des problèmes franco-français et voyageons en Europe pour mieux appréhender le quotidien des chirurgiens-dentistes. Première escale : l’Allemagne, un pays qui a de nombreux points communs avec la France…

Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner.

Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman.

Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, A. Terrini, C. Soletta, S. Deschaux, M. Sabek, L. Sague, P. Perrier, B. Pelissier, R. Beolchi, P. Tramini, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle).

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 05 Interview de la présidente confédérale : Les risques d’une tutelle de l’État 09 Devis légal : Halte à la dissociation prothétique !

12 Harcèlement judiciaire : Le masque tombe...

13/14 Brèves

Exercice et cabinet 17 Les systèmes de santé en Europe : Allemagne, un exercice à 96 % libéral 25 Fiche pratique CNSD-Services : Les formalités de l’embauche 26 Charges sociales et fiscales sur les salaires applicables au 1er janvier 2015 29 Brèves

Environnement de santé 30 Non-affiliation à la Sécu : Des sanctions renforcées contre une rumeur tenace 33 Fin de vie : Interview d’Emmanuel Hirsch 35 Brèves

Formation continue 37 Odontologie conservatrice

À propos du système MARC© : les gaines protectrices

22

RCP B. Pelissier, R. Beolchi et P. Tramini

Analyse de l’évolution des sinistres en 2013 Culture et loisirs

43 Cinéma : Foxcatcher, L’enquête et Mon fils 47 À voir : Camille Claudel et Édouard Debat-Ponsan 50 À rouler : Smart For2 et For4 Encarts jetés : CNSD Cahier Prévoyance 2015, Hygiène Express et RGC

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SERGEYS NIVENS/FOTOLIA

Actualité

Interview de Catherine Mojaïsky

« Je crains notre mise sous tutelle complète par l’État » Catherine Mojaïsky revient sur l’annulation de la manifestation unitaire des libéraux du 22 janvier et sur la poursuite de la mobilisation des chirurgiens-dentistes. Mobilisation absolument nécessaire à la lecture des textes de loi en préparation et au vu de l’absence totale de concertation.

CDF : Les événements tragiques de ce début d’année ont-ils été la véritable cause de l’abandon de la manifestation du 22 janvier ?

Catherine Mojaïsky : Il y a eu une conjugaison de raisons qui expliquent cette annulation. Je rappelle que le conseil extraordinaire de l’UNAPL, qui s’est réuni le jeudi 8 janvier, soit au lendemain de l’attaque de Charlie Hebdo, avait renouvelé de façon unanime

l’appel à manifester le 22 janvier. Ce n’est qu’à la suite des événements et de la marche républicaine du dimanche 11 janvier qu’il a semblé aux uns et aux autres que la donne avait changé. De plus, après le choc des attentats, certains s’interrogeaient sur la pertinence de mobiliser les forces de l’ordre pour l’encadrement de la manifestation alors qu’elles devaient faire face à des problématiques tout autres.

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Actualité

Mais il est vrai qu’à côté de ces raisons objectives et responsables, le fait qu’un certain nombre de professions libérales – comme les médecins, les avocats et les notaires – aient déjà mené des actions de leur côté a fragilisé la démarche interprofessionnelle. Or, une telle mobilisation ne peut fonctionner que si tout le monde montre le même niveau d’implication. Nous avons au moins pu maintenir des actions dont la principale a pris la forme d’une conférence de presse unitaire qui a permis de refaire passer nos messages (lire ciaprès). Il est certain que cela n’a pas le même impact. Mais rien n’est perdu et la manière dont les débats sur la loi Macron vont se dérouler conditionnera la suite des actions de l’UNAPL. La CNSD est le syndicat le plus important parmi les membres de l’UNAPL et celui qui était le plus impliqué dans l’organisation de cette manifestation. Comment avez-vous vécu cette annulation ?

C. M. : Les chirurgiens-dentistes étaient très mobilisés et pas seulement ceux affiliés aux syndicats adhérents à l’UNAPL. Même le Conseil de l’Ordre soutenait la manifestation. Concernant la CNSD, les départements et les régions étaient totalement impliqués et nous sentions une réelle mobilisation de la profession. Je comprends donc très bien que certains puissent être amers, d’autant que cette annulation n’est pas sans conséquences financières. La SNCF a en effet refusé de rembourser intégralement certaines réservations pourtant annulées plus d’une semaine avant le jour J, laissant à la charge de certains syndicats départementaux de la CNSD jusqu’à 30 % du coût des billets.

Cet épisode n’a-t-il pas fragilisé le front interprofessionnel ?

C. M. : Il faut reconnaître qu’aujourd’hui, le gouvernement a en partie réussi sa stratégie de division des professions en renvoyant le sort des uns et des autres à des textes distincts. Les professions de santé sont clairement focalisées sur la loi de santé qui doit reprendre les éléments du projet 6

Macron qui les concernent. Nous aurions toutefois tort de considérer que nous ne sommes pas concernés par la loi Macron car elle peut être la première pierre de la mainmise totale du ministère de l’Économie, donc de Bercy, sur les professions libérales. Tout ce qui passera facilement dans le cadre de cette loi sera pour le gouvernement une incitation à faire la même chose dans le cadre des autres lois, dont celle sur la santé. Se battre contre les dispositions les plus dangereuses de cette loi a donc malgré tout du sens. Malheureusement, une remobilisation dans le cadre interpro sera désormais compliquée.

La mobilisation continue cependant, comme l’a attesté le mouvement de fermeture des cabinets du 22 janvier…

C. M. : C’est en effet le point positif de la période que nous venons de traverser. Nous avons réussi à mobiliser tous les syndicats de chirurgiens-dentistes autour d’une nouvelle action pour la défense de la profession et contre le projet de loi de santé. La fermeture des cabinets a connu un réel succès sur le terrain et a été bien relayée par les médias. Il est toutefois encore trop tôt pour dire ce que cela nous permettra d’obtenir du gouvernement.

Marisol Touraine a annoncé une concertation avec les médecins, la constitution d’un groupe de travail, etc. Avez-vous des nouvelles concernant d’éventuelles discussions avec le ministère ?

C. M. : À l’heure où je vous parle, aucune !

(23 janvier, date du bouclage, NDLR). Et ce qui nous met vraiment en colère, c’est que pour la ministre, la concertation avec les professionnels de santé, c’est seulement avec les médecins ! La dernière version officielle du projet de loi de santé, présentée le 15 octobre en Conseil des ministres, ne nous satisfait absolument pas et nous ne savons pas comment y seront intégrées les mesures retirées du projet Macron. Que ce soit le tiers payant universel qui est en fait un tiers payant obligatoire, que ce soit l’absence totale du bucco-dentaire dans la politique de pré-

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vention ou la mise sous tutelle de la vie conventionnelle par l’État et le plafonnement sans aucune contrepartie des tarifs CMU-C, mais aussi de l’ACS, des prothèses et des travaux d’orthodontie, bien des aspects du texte sont pourtant à revoir.

Pensez-vous qu’il y a un espoir de faire évoluer le texte d’ici le débat parlementaire ?

C. M. : Je ne perçois que des messages extrêmement dogmatiques et des refus de dialogue de la part de la ministre de la Santé. Je ne suis pas très optimiste mais cela ne nous empêchera pas de tout essayer pour faire évoluer ce qui peut encore l’être.

Nous avons déjà rencontré beaucoup de monde, à Matignon, à l’Élysée et au ministère de la Santé. Mais nous n’avons entendu que des propos très flous. Nous n’avons reçu que des réponses extrêmement gênées à nos demandes et à nos questionnements.

Les choses ne seraient pas encore arbitrées… C’est hallucinant de ne pas avoir de réponses précises. On est bien loin de la méthode de concertation annoncée. Tout ce que l’on sait, c’est que la loi de santé doit passer en avril au Parlement en pro-

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Actualité

Quel est selon vous le danger le plus important ?

C. M. : Notre mise sous tutelle complète par l’État et ce, en totale contradiction avec l’esprit libéral de notre exercice. Le rattachement hiérarchique de l’Assurance maladie au ministère de la Santé, le tiers payant obligatoire… Tout se met en place pour que nous soyons soumis au bon vouloir de l’État et des complémentaires pour ce qui est des tarifs mais aussi du paiement de l’ensemble des actes réalisés. Il n’y a qu’à voir les difficultés que nous pouvons parfois rencontrer avec les Caisses lorsque nous avons un problème de paiement portant sur un acte CMU-C… Cela peut profondément déstabiliser nos cabinets et notre exercice.

Propos recueillis par Lucien Sague

Les autres dossiers majeurs de 2015 « Après les difficultés de la mise en place de la CCAM, il faut maintenant avancer sur la valorisation de nos actes et leur redonner une cohérence économique. Nous devons également obtenir la revalorisation de nos tarifs de soins sociaux (CMU-C) qui nous avait été promise pour juin dernier. Cela fait neuf ans que les forfaits CMU n’ont pas changé. Résultat, nous effectuons aujourd’hui des actes à perte. »

Catherine Mojaïsky

Journée nationale d’action de l’UNAPL

La CNSD aux avant-postes Le 22 janvier, l’UNAPL a organisé une conférence de presse où sont intervenus le président Michel Chassang mais aussi les présidents des organisations membres, dont Catherine Mojaïsky pour la CNSD. ous nous battons pour défendre une conception de notre société. Les professions libérales défendent les gens face au monde de brutes qui est le nôtre. » Le président de l’UNAPL, Michel Chassang, a donné le ton d’emblée lors de la conférence de presse du 22 janvier, tenue en remplacement de la manifestation contre la loi Macron, la loi de santé et la loi de transition énergétique. Les professions libérales ont le sentiment d’être sacrifiées sur l’autel d’un troc avec la Commission européenne.

Le coût financier de la disparition des professions réglementées, les pertes d’emplois ou encore la financiarisation avec l’ouverture du capital des sociétés d’exercice libéral : tous les périls que contiennent ces projets placés sous la houlette d’un ministère de l’Économie omnipotent, ont été passés en revue. Ils justifient la mobilisation des libéraux non pas dans un but corporatiste mais bel et bien au nom de l’intérêt général.

«N

La marchandisation comme épée de Damoclès Catherine Mojaïsky, qui faisait partie de la délégation de l’UNAPL reçue le même jour à Bercy, a redit combien « les chirurgiens-dentistes ont l’impression d’être stigmatisés à propos de dérives dont ils ne sont pas responsables. Ils ont le sentiment d’être montrés du doigt à travers des solutions qui ne régleront rien au

FRESHIDEA/FOTOLIA

cédure accélérée. Autant dire que cela donne l’impression que le gouvernement veut passer en force, sans nous écouter. Or, nous ne sommes pas opposés systématiquement aux réformes, bien au contraire. Nous avons déjà formulé des propositions en matière bucco-dentaire (lire les 25 propositions pour une santé bucco-dentaire, etc.), mais aucune n’a été reprise…

Les professions libérales ont le sentiment d’être sacrifiées sur l’autel d’un troc avec la Commission européenne problème de la prise en charge des soins bucco-dentaires ». Le principal point d’achoppement est, bien sûr, la loi de santé mais aussi « la méthode détestable et démagogique » des pouvoirs publics qui fait craindre « une vraie marchandisation de la santé bucco-dentaire comme en Espagne ou au Portugal avec 30 % de chirurgiens-dentistes au chômage et des campagnes de publicité éhontées ».

Alexandre Terrini

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Actualité Par Christian Soletta Conseiller technique

Devis légal

POOSAN/FOTOLIA

Halte à la dissociation prothétique !

Vilipendé par certaines organisations syndicales, difficile d’emploi selon certains praticiens, le devis légal conventionné, tel qu’il existe aujourd’hui, est pourtant le principal outil pour contrer la dissociation de l’acte prothétique.

I

l fallait s’y attendre. Rien n’est jamais acquis ! Souvenez-vous : la loi HPST introduisait la communication du prix d’achat des prothèses, ensuite rectifiée en prix de « vente » par la loi Fourcade après un lobbying forcené de la CNSD. S’en est suivi le devis légal conventionnel porté par les avenants n°2 et n°3 où la CNSD a fait apparaître le coût de fonctionnement du cabinet dentaire pour rétablir la vérité sur les honoraires de prothèses et les soi-disant excès.

Si ce devis a été mal accueilli par la pro-

fession qui ne comprenait pas cette stigmatisation, il l’a été également par nos adversaires, tenants de la dissociation de l’acte prothétique, qui entendaient revenir au prix d’achat. Le préambule s’est joué fin 2013 avec la campagne de contrôles opérés par les directions départementales de la protection des populations, émanation locale de la DGCCRF, dont le seul objectif était de démontrer l’inapplication de ce nouveau devis. On peut s’interroger sur l’irresponsabilité, voir l’immaturité, de certaines organi-

sations syndicales qui n’ont pas compris la manœuvre de Bercy, rivalisant à qui-mieuxmieux d’affirmations péremptoires à l’encontre de ce devis.

Marchandisation de l’activité Comme il fallait s’y attendre, le rapport de l’Inspection générale des finances, distillé comme un mauvais teasing tout au long de l’été dernier, ne préconise ni plus ni moins que la dissociation de l’acte pro-

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Actualité

ELNUR/FOTOLIA

Le devis légal conventionnel permet une meilleure information du patient thétique, ouvrant ainsi la porte à la marchandisation de la partie de notre activité professionnelle permettant à nos cabinets de vivre. La CNSD a rétorqué immédiatement par un mémoire circonstancié, démontant point par point l’argumentation, notamment sur le manque de transparence.

Arguments fallacieux, puisque la CNSD a mis en place le « Kit de transparence » en réponse à la seule inquiétude réelle des patients sur l’origine de la prothèse.

Initialement prévue dans la loi Macron, la question de la dissociation de l’acte prothétique sera abordée dans la loi de santé publique programmée au début du printemps. Mais dès à présent, la meilleure façon de s’y opposer est d’appliquer massivement le devis légal conventionnel.

Un module devis à paramétrer L’informatisation des cabinets dentaires, incontournable à plusieurs titres, doit en faciliter la mise en œuvre. Désormais, tous les éditeurs de logiciel ont intégré un module 10

« devis » qui, une fois paramétré, permet d’éditer le devis légal conventionnel avec la même simplicité qu’auparavant. Inutile de connaître les formules de calcul, tout est automatique dès lors que le paramétrage annuel est effectué. Trois tableaux sont à renseigner pour permettre le calcul opéré par l’ordinateur. Tout d’abord le montant des honoraires pour chaque type de prothèse réalisée au cabinet. Rien de nouveau, chacun le faisait déjà. Il faut ensuite renseigner le prix d’achat des différentes prothèses réalisées par le cabinet. Ce n’est pas une nouveauté puisque cette fonctionnalité était déjà intégrée par certains éditeurs pour améliorer la gestion des cabinets. Il faut cependant exiger des laboratoires la forfaitisation de leur prestation, en leur rappelant leur responsabilité dans ce feuilleton à rebondissements qui dure depuis 2009. Il faut enfin permettre à l’ordinateur de déterminer le taux de charge de structure qui servira à ventiler les honoraires prothétiques dans les trois colonnes du devis. Ce taux est déterminé de manière objective à partir de huit chiffres comptables, issus de la 2035. Il ne s’agit en aucun cas d’étaler sa déclaration d’impôts, comme certains ont pu le dire, mais de déterminer la part de l’honoraire reçu qui sert uniquement à rémunérer les charges de structure, autrement dit le plateau technique. La valeur ajoutée médicale ou prestations de soins se définit comme étant la rémunération du ou des praticiens de la structure augmentée de ses charges sociales personnelles.

Ces définitions permettent d’étendre aux cas particuliers la méthode de calcul du taux de charge de structure donnée dans l’avenant n°2. L’encadré ci-contre montre la ventilation de l’honoraire prothétique selon la méthode de calcul de l’avenant n°2.

Une légalité objective Le devis légal conventionnel permet de prendre en compte de manière objective le plateau technique, élément déterminant dans la formation de l’honoraire prothétique et dans l’information du patient. Pour une même prestation de soins (médicale), un

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Le devis légal conventionnel permet de prendre en compte de manière objective le plateau technique cabinet dentaire disposant d’un plateau technique important devra demander un honoraire prothétique supérieur à un cabinet à plateau technique moindre. Pour un même honoraire prothétique, un cabinet à plateau technique important aura une prestation de soins (médicale) plus faible qu’un cabinet à plateau technique moindre. À un moment où énarques, politiques, financeurs, se focalisent uniquement sur le prix de la prothèse, la CNSD réaffirme qu’il ne peut être le seul critère du choix du patient.

Le devis légal conventionnel permet une meilleure information du patient mesurant la qualité du plateau technique qui induit parfois un honoraire plus élevé.

Une juste valeur des actes Le devis permet aussi de porter à une plus juste valeur certains actes dont la prestation de soins (médicale) s’avère insuffisante au regard du temps passé et de la difficulté. Il permet d’ailleurs de mettre en évidence l’insuffisance pérenne des honoraires CMU-C qui n’ont pas été revalorisés depuis 2006. Certains actes s’affichent avec une prestation de soins négative mesurant la perte sur ces actes.

Mais concrètement, que représentent ces trois colonnes ? Il faut rechercher l’analogie avec nos confrères libéraux spécialistes médecins qui opèrent en établissements de santé. Le patient paye d’un côté les frais de séjour ou de salle, de l’autre les dispositifs médicaux, et enfin les honoraires du chirurgien qui l’opère. Nos très petites entreprises sont en fait des micro-établissements de santé. Le prix de « vente », terme incongru mais imposé par la loi (nous aurions préféré « coût d’élaboration du DMSM »),

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est en fait le prix du DMSM dans une structure médicale. Aucun bénéfice n’est pris par le praticien. Les charges de structure correspondent aux frais de séjour ou de salle et servent à rémunérer notre plateau technique. Quant à la prestation de soins, elle correspond à l’honoraire du chirurgien venant pratiquer son acte en établissement de santé. Il s’agit en fait de notre rémunération brute, charges sociales comprises.

Plus que jamais, face au danger de la dissociation de l’acte prothétique et à la marchandisation sous-jacente qui seront abordées prochainement dans la loi de santé publique, l’unité de la profession doit se faire autour du devis légal conventionnel. L’heure n’est plus à la tergiversation : appliquez-le !

Le devis légal ventile les honoraires prothétiques en trois parties : • Le prix de « vente » du DMSM qui est son prix d’achat majoré d’une partie des frais du cabinet. La formule de calcul permet de démontrer qu’aucun bénéfice n’est pris sur ce volet tarifaire.

Il est d’autant plus fort que le prix du DMSM est élevé et que les charges du cabinet sont importantes.

• Les charges de structure qui sont l’autre part des frais de fonctionnement qui n’ont pas été intégrés dans le premier poste.

• Le montant des prestations des soins qui correspond à la valeur ajoutée médicale (revenus + charges sociales + impôts).

JITKA LANIKOVA/FOTOLIA

Actualité

Glasnost en prothèse dentaire par Serge Deschaux Conseiller technique en charge de la qualité et sécurité des soins

«2

011, année des patients et de leurs droits », par la publication du Kit de transparence*, la CNSD initiait la glasnost autour de la prothèse dentaire. Peu après, un devis légal, âprement négocié, venait consacrer la parfaite circulation des informations sur les traitements prothétiques. Quelle profession peut « se vanter » d’aller si loin dans la transparence et d’en être si peu récompensée ? N’y aurait-il pas confusion sur le sens de la « transparence » ?

Glasnost n’est pas transparence À l’heure de l’exhibitionnisme de la téléréalité, la transparence est devenue un mensonge insidieux qui consiste à ramener les actes les plus complexes à la banalité et à la superficialité du spectacle. En voulant lever le voile sur les réelles exigences de la prothèse dentaire au profit de la seule qualité-sécurité des soins, c’est plutôt hypocrisie, méfiance et soupçons que nous avons rencontrés. Trop de prothésistes, financeurs et hommes politiques n’aspirent en fait qu’à figurer en bonne place sur l’affiche de ce spectacle. C’est de publicité dont ils ont besoin pour servir leurs propres desseins. « La prudence est la vertu qui fait connaî-

tre et pratiquer ce qui convient dans la conduite de la vie » nous dit le Littré. C’est bien de cette seule vertu dont nous devrons nous armer, au stade d’avancement perverti auquel nous sommes aujourd’hui arrivés. Si se dénuder, c’est se purifier, il ne nous reste plus qu’à faire connaître la couleur de nos sous-vêtements. C’est sans doute ce que nous réclameront les voyeurs tyranniques quand ils auront fini de nous effeuiller par leurs exigences dogmatiques !

Une transparence acérée Nous avions pourtant encore quelques marges de progression dans cette glasnost… Ne serait-ce qu’en consolidant en nos rangs ce que nous avons déjà bâti, tout en concluant des partenariats avec d’autres professionnels. Mais la prudence doit nous souffler de renoncer à la transparence des vitres ; l’être humain étant tout de même plus épais… « L’eau de la rivière est d’une transparence qui fait mal ; si on y plongeait les doigts, elle couperait comme une vitre cassée ». C’est par cette citation de Jules Renard que j’illustrais mes vœux de 2011. Pour 2015, je souhaite ardemment que nous gardions nos doigts, nous en avons encore besoin…

* Kit de transparence de la prothèse dentaire (CNSD), labellisé par la Ministère de la Santé « 2011, année des patients et de leurs droits », téléchargeable sur www.cnsd.fr

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Actualité

« L’UJCD perd son référé en annulation de l’avenant n° 2 », « Le recours au fond de l’UJCD est rejeté », « Échec de l’UJCD pour suspendre l’avenant n° 3 », etc. Depuis plus de trois ans, les revers judiciaires et administratifs ont fini par accabler les dirigeants de ce syndicat qui ne pouvaient plus continuer à dépenser à fonds perdu des sommes colossales dans des recours qu’ils savaient voués à l’échec et postulent désormais pour revenir dans les instances conventionnelles…

Harcèlement judiciaire

par Marc Sabek Administrateur de CNSD-Services

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e ridicule ne tue pas, dit l’adage populaire ! Mais il décrédibilise irrémédiablement ceux qui s’en sont servi pour « amuser la galerie » ou plutôt pour jouer les « augustes » dans les prétoires. En juin dernier, dans ces mêmes colonnes, nous avions annoncé exactement ce que le « syndicat éclairé » allait faire en avalant son chapeau.

Et ça n’a pas manqué ! Fin octobre, le président de ce syndicat a écrit au greffe du Conseil d’État pour « se désister purement et simplement de sa requête contre l’avenant n° 3 à la Convention dentaire ».

La CNSD, afin de favoriser l’unité de la profession dans la période actuelle où d’importants défis menacent l’avenir des chirurgiens-dentistes, a accepté le désistement de l’UJCD. Elle a cependant demandé au Conseil d’État d’appliquer les règles du droit administratif qui doivent amener le juge à infliger à l’UJCD une amende pour recours abusif. En effet, un rappel des précédents épisodes montre à quel point ce syndicat a abusé des procédures juridiques pour tenter de justifier son existence !

Un vaudeville monocorde Souvenez-vous : le 23 août 2012, l'UJCD contestait la validité de la Convention dentaire au prétexte que celle-ci ne pouvait être tacitement reconduite. Elle saisissait le Conseil d’État d’une requête en annulation contre l’avenant conventionnel n° 2. Toujours au même 12

motif, elle a saisi le juge des référés d'une demande de suspension de ce même avenant n° 2. L'ordonnance du Conseil d’État du 26 septembre 2012 a rejeté la demande de suspension et donné des réponses en droit à toutes les prétentions du syndicat.

Mais l’UJCD a persisté dans son « action ».

Il faut dire que toute sa « communication » auprès des confrères s’appuyait sur ces effets de manches, faute de quelque idée en magasin. Pas moins d’une dizaine de « publications », pendant la période de ce premier recours, vantaient cette action et les résultats qu’il fallait en attendre. Tout dans la désinformation, rien sur le fond juridique ! Le 17 mars 2013, le verdict tombait : le Conseil d’État, statuant au fond, rejetait sa requête contre l’avenant n° 2.

Qu’à cela ne tienne…

Contre l’avenant n° 3, précisant les modalités de mise en place de la CCAM, l’UJCD a repris les mêmes prétentions. Quand il n’y a rien qui ressemble à une réflexion sur les véritables enjeux d’avenir de la profession, quand il n’y a rien qui rassemble plus de trois ou quatre « responsables » de ce syndicat, on choisit de poursuivre dans l’impasse, jusqu’au mur ! Ou pire, avec un calcul savant, on poursuit la tentative de tromperie de ses propres adhérents et de toute la profession.

Que ce soit les moyens de droit relatifs à la légalité de la Convention ou les moyens de fait concernant le changement de nomenclature, l'action de l'UJCD devant le Conseil

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ELNUR/FOTOLIA

Le masque tombe…

d’État a simplement été entreprise, non pour faire valoir un point de vue de droit, mais uniquement dans une démarche de harcèlement syndical. Ayant délaissé l’ensemble des champs où l’action syndicale se situe, elle a délibérément instrumentalisé l'office du juge par des procédures dont elle connaissait à l’avance le résultat. À nouveau donc, à l’encontre de l’avenant n° 3, la même réponse de rejet lui a été servie (ordonnance du 23 mai 2014) par les juges qui ont souligné l’absence de nouveaux arguments par rapport aux actions précédentes.

Aujourd’hui, le syndicat « éclairé » reconnaît par sa demande de désistement pur et simple que les arguments avancés contre l’avenant n° 3 sont ceux auxquels le Conseil d’État a déjà répondu pour l’avenant n° 2, comme nous l’avons indiqué à maintes reprises dans ces colonnes. Aux dernières nouvelles, et toujours sans craindre le ridicule, l’UJCD n’attend même pas la réponse du Conseil d’État à son désistement. Elle postule déjà pour revenir dans les instances conventionnelles, pour signer et faire appliquer sans vergogne les avenants n° 2 et 3 qu’elle a prétendu combattre pendant 3 ans !

Morale de la pièce Tout ça pour en arriver là ! Que d’énergies perdues ! Combien de confrères menés en bateau ? Comme dans Mozart, l’opéra rock : « Quand le rideau tombe, tu retournes à tes ombres, elles te sont fidèles… ».

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Brèves

MADAGASCAR

LOI DE SANTÉ

Nouveau décret sur le sel iodé et fluoré

Marisol Touraine crée 4 groupes de travail

Un décret, signé fin 2014 par le Premier ministre, chef du gouvernement malgache, le ministre de la Santé publique et huit autres ministres, fixe les mesures d’adoption de la politique nationale de lutte contre les troubles dus à la carence

en iode et de prévention bucco-dentaire.

La carence en iode est la principale cause de lésions cérébrales évitables et de faiblesse du quotient intellectuel (QI) chez les enfants. Elle nuit aussi à la santé des femmes, de même qu’à la productivité économique et à la qualité de la vie.

Dans son article 3, le décret précise que le terme sel iodé devient « sel iodé et fluoré » pour la consommation humaine, le sel iodé contenant 50 ppm d’iode et le sel fluoré 250 ppm de fluor.

Après un premier décret, paru en 1995, sur l’iodation du sel et le lancement du programme de fluoration du sel en 2005, ce décret marque un pas important dans la relance du programme de prévention bucco-dentaire, auquel l’AOI apporte son soutien.

Marisol Touraine a annoncé le 20 janvier la création de quatre groupes de travail destinés à faire évoluer certains articles de la future loi de santé. Ces groupes, qui devraient associer les professionnels de santé, portent sur le tiers payant, les soins de proximité, l’évolution de certaines compétences médicales, et enfin les dérogations de service public hospitalier dont pourront bénéficier certains établissements privés.

Seul hic : les chirurgiens-dentistes n’ont pas été conviés à rejoindre ces groupes… !

IL NOUS A QUITTÉS… Hommage à Daniel Szpak Le syndicat du Pas-de-Calais est en deuil. Daniel Szpak nous a quittés à la fin de l’année écoulée après un ultime combat contre la maladie.

Gravement touché dès 2005 par son handicap, il est contraint à cesser son exercice mais redouble d'énergie à la tête du CHBD 62, au syndicat et à l'Ordre.

Issu d'une modeste famille des mines, diplômé en 1976, il s'installe à Lapugnoy en 1977.

Il mène de front son exercice, un poste bénévole d'attaché universitaire pendant près de 20 ans, la présidence du CHBD 62 à partir de 1981, le poste de délégué régional dès 1999. Il multiplie les

actions de dépistage avec des confrères qu'il a su motiver en aménageant une caravane (un grand souvenir pour tous !) puis un camion pour se rendre au plus près des écoles, des EHPAD et des populations précaires, celles des restos du cœur et du secours populaire. Son dernier investissement pour le dépistage des cancers précoces, fléau de notre région, a été unanimement reconnu par toutes les instances.

Nous nous associons tous à la peine de son épouse, de ses enfants et particulièrement de sa fille qui exerce à ses côtés depuis 2003 et souhaite prolonger son œuvre.

Adieu, Daniel ! Que ta gentillesse, ta compétence et ton dévouement sans faille restent un exemple pour nous tous et pour nos jeunes qui hésitent à s'engager auprès des autres.

J.-L. Montignot, président du syndicat départemental du Pas-de-Calais Catherine Mojaïsky, le Bureau confédéral et l’ensemble de la CNSD s’associent au président du syndicat du Pas-de-Calais pour présenter leurs sincères condoléances à la famille de Daniel Szpak et à ses proches.

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Brèves

ASSURANCE-VIE MACSF En 2014, les taux de rendements des contrats d’assurance-vie en euros de la MACSF sont de 3,10 % à 3,15 % pour les contrats épargne et de 3,20 % pour les contrats retraite. Comme le confirme Stéphane Dessirier, directeur général du groupe MACSF : « cette année encore, les taux de rendement MACSF, en épargne et retraite, sont parmi les meilleurs du marché : de 3,20 % à 3,10 %. (…) Malgré l’environnement de baisse générale des taux, la MACSF maintient un écart significatif avec les principaux acteurs de l’assurance-vie. Depuis plus de 10 ans, cet écart se renforce et confirme ainsi l’efficacité de la gestion financière de notre groupe. »

ÉDITION Écrits épistémologiques sur l’anatomie

Écrits épistémologiques sur l’anatomie du XVIe au XIXe siècle, Gilles Gros, L’Harmattan, 344 pages, 35 €.

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Les taux de rendements nets servis sur le fonds en euros des contrats d’assurance-vie sont les suivants. Attention, ces taux s’entendent frais de gestion déduits, hors prélèvements sociaux.

• Contrat RES (AMAP) : 3,10 % • Contrat RES Multisupport 3,10 et 3,15 % • Contrats RFPA retraite Madelin et RES Fonds de pension : 3,20 %

AIDE À LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Bientôt « redéployée » KOTOYAMAGAMI/FOTOLIA

Du XVIe au XIXe siècle, l’anatomie a connu un grand élan d’effervescence épistémologique.

Sa poursuite incessante de la vérité l’a conduite à ouvrir de nombreuses pistes de réflexion et à donner naissance à de nombreuses branches. Toutes vont participer à son enrichissement épistémologique et contribuer à de nouvelles conquêtes. Passionné, l’auteur invite à le suivre au milieu de ce buissonnement et expose la façon dont l’anatomie a acquis son statut de science souveraine. Il nous révèle combien elle a marqué de son influence toutes les sphères de la connaissance et des arts.

Laissez-vous entraîner sur le parcours exaltant de trois siècles de culture durant lesquels l’anatomie a marqué de son sceau la civilisation occidentale !

TRUEFFELPIX/FOTOLIA

Taux de rendements 2014

2015 sera « l’année de la mise en œuvre d’une aide à la complémentaire santé (ACS) complètement rénovée » a indiqué le directeur du Fonds CMU, Vincent Beaugrand, dans le n°58 de la lettre du Fonds. Dix ans après sa création, l’ACS ne suscite plus de critique majeure, estime-t-il, mais reste mal connue. Au 1er juillet 2015, les bénéficiaires de l’ACS auront accès à des contrats de qualité au meilleur prix, au tiers payant intégral, à la dispense des fran-

chises et forfaits médicaux. Fin octobre 2014, le nombre de bénéficiaires s’établissait à 1,2 million (sur les douze derniers mois). Constatant toutefois une évolution moins élevée que prévue depuis le 1er janvier 2014, le Fonds CMU a indiqué que des travaux étaient actuellement en cours. En revanche, aucun des travaux engagés avec la CNSD pour la revalorisation de forfaits CMU n’a eu de suite… www.cmu.fr

STÉRILISATION

Les indicateurs ne sont plus des dispositifs médicaux Les indicateurs de stérilisation, tels que les indicateurs physico-chimiques et les indicateurs biologiques, utilisés pour la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé, ne sont plus des dispositifs médicaux ni des accessoires de dispositifs

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médicaux, a décidé l’ANSM dans un avis publié le 16 janvier. Ces indicateurs pourront donc être mis sur le marché sans marquage CE de conformité, mais garderont les exigences normatives ISO, EN et NF, qui se suffisent à ellesmêmes, précise une dépêche de presse.

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DENYS RUDYI/FOTOLIA

Europe

Europe

Les systèmes de santé Objet de moult critiques, le système de santé français doit être comparé aux différentes réalités de l’exercice en Europe. Il apparaît qu’aucun système n’est idéal et que dans chaque pays, des problèmes spécifiques prouvent qu’il n’existe pas de paradis dentaire !

Toutefois, l’échange d’expériences et de solutions doit enrichir la réflexion française et permettre de dégager des pistes d’évolution européenne. Nous débutons notre feuilleton par l’Allemagne.

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NOPPASINW/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Allemagne

Un exercice à 96 % libéral Dans le cadre de notre série d'articles sur les systèmes de santé dans les pays de l'Union européenne, nous vous présentons aujourd'hui l'Allemagne, pays de toutes les aspirations pour les autres États membres, symbole de la réussite économique. Ce pays est très intéressant car il présente beaucoup de points communs avec la France tant au niveau de l’organisation professionnelle, du type d’exercice (96 % exercice libéral) qu’au niveau de la formation professionnelle, de l’Assurance maladie, etc.

R

épublique fédérale, l’Allemagne est constituée de 16 Länder possédant leur propre gouvernement, leur propre parlement et leur propre législation.

Chaque Land est souverain en matière de culture (enseignement, théâtre, musique, etc.), d'organisation des services de police, de droit communal et lève également des impôts. Seule la Fédération peut élargir les compétences des Länder.

Système de santé La santé relève globalement du champ de compétence de l’État fédéral mais avec des 18

variations régionales. Le régime général de sécurité sociale allemand comprend cinq branches d'assurance : retraite, maladie, dépendance, accidents (pour les risques accidents du travail et maladies professionnelles) et chômage. Ce système public compte environ 130 caisses gérées régionalement mais fournissant des prestations semblables. Depuis le 1er janvier 2009, l’ensemble de la population doit être obligatoirement affilié à une de ces caisses ou disposer d'une assurance maladie privée.

C’est le cas d’environ 9 % de la population active. Sont obligatoirement assurés au régime légal de l’assurance maladie,

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les salariés, jusqu’à un certain plafond de revenus, les stagiaires et les personnes en formation professionnelle, les agriculteurs, les artistes, journalistes, certains pensionnés, les personnes handicapées ou au chômage. 86 % de la population allemande dépend d’une caisse d’assurance maladie publique. Concernant les travailleurs salariés, ils peuvent relever entièrement d’assurances maladie privées mais uniquement lorsque leurs revenus excèdent un certain montant (4 350 € brut/mois). Les salariés gagnant moins sont obligatoirement adhérents au régime général, sauf les militaires et fonctionnaires bénéficiant de

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Europe

NOPPASINW/FOTOLIA

Le coût des soins dentaires est défini dans un cadre global de négociations régimes particuliers ou les salariés de certaines caisses d’entreprise.

L’offre de soins dentaires est gérée conjointement par les caisses d'assurance maladie et les organisations professionnelles de chirurgiens-dentistes (BZÄK et KBZV). Le régime légal d'assurance maladie offre une prise en charge totale pour tous les traitements dentaires conservateurs et chirurgicaux médicalement nécessaires ainsi que les soins d'orthodontie pour les personnes âgées de moins de 18 ans, également habilitées à recevoir certains traitements prophylactiques gratuitement. Pour les adultes et dans certains cas, le patient a un reste à charge (prothèse dentaire payée par l’État pour 20 à 70 %). Une bonification des remboursements de prothèse est attribuée au patient qui réalise au moins une visite annuelle de contrôle (carnet bonus dentaire). Le coût des soins dentaires pour les patients affiliés au régime légal est défini dans un cadre global de négociations entre l’assurance maladie, la BZÄK et la KBZV. Ces tarifs peuvent varier en fonction des régions. Les patients adhérents aux assurances privées ont des tarifications de soins dentaires différentes avec des échelles de valeur se basant notamment sur la difficulté de l’acte. Cependant, ces échelles ne sont pas réévaluées régulièrement.

La formation initiale Pour intégrer une école dentaire, l’étudiant doit avoir acquis la qualification générale (Abitur/Allgemeine Hochschulreife) équivalente au baccalauréat, et réussir un test de qualification. Toutes les écoles dentaires, sauf une, sont publiques. Contrôlées par les ministères de la Science et de l'Éducation dans chaque État, elles font parties des universités de médecine. En 2012, il y avait environ 2200 places dans les écoles den-

« Une plus grande flexibilité des conditions d’exercice » L’Allemagne, un Eldorado pour les chirurgiens-dentistes ? Peter Engel, président de la chambre fédérale des chirurgiens-dentistes allemands (BZÄK), fait le point sur les conditions d’exercice des praticiens en Allemagne.

Le Chirurgien-dentiste de France : Comment évolue la démographie des chirurgiens-dentistes en Allemagne ?

Peter Engel : En 2007, l'Institut des médecins-dentistes allemands (IDZ) a publié une étude prospective sur l’évolution de l’offre de soins dentaires à l’horizon 2030. Selon le scénario le plus probable envisagé, cette offre devrait rester plutôt stable. En effet, nous constatons depuis quelques temps en Allemagne une augmentation du nombre de nouveaux chirurgiens-dentistes diplômés chaque année, parallèlement à une augmentation de l’âge moyen des praticiens en exercice, laissant présager de nombreux départs à la retraite dans les années à venir et donc, potentiellement, de nombreuses places vacantes pour les jeunes praticiens. De manière générale, le taux de chômage reste plutôt faible en chirurgie dentaire. Simplement, une réforme du droit du travail en 2007, concomitante à l’arrivée croissante de femmes chirurgiens-dentistes sur le marché du travail, a conduit à une plus grande flexibilité des conditions d’exercice des praticiens : de plus en plus de chirurgiens-dentistes exercent à temps partiel ou en tant que salariés dans le cabinet d'un confrère. Au total 69 730 dentistes étaient en activité, en 2013, pour 82 millions d'habitants*. La quasi-totalité de ces praticiens – 99 % – exerçaient dans le secteur libéral.

Ces praticiens sont-ils uniformément répartis sur le territoire ?

Nous n’avons pas le problème que vous rencontrez en France avec l’université portugaise Fernando Pessoa P. E. : Quelques zones rurales considérées comme moins attractives d'un point de vue économique peuvent manquer de chirurgiens-dentistes. Dans ces zones, les praticiens souhaitant partir en retraite ont de plus en plus de mal à trouver des successeurs.

C’est le cas dans des régions telles que la Poméranie (région côtière au nord du pays) et la Thuringe (centre) ou encore dans les régions forestières de Bavière (sud-est).

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Dans ces zones, certaines autorités locales incitent les praticiens à s’installer en leur cédant gratuitement un cabinet, en les aidant à trouver une place pour leurs enfants à la crèche ou au jardin d’enfants, voire en aidant leur conjoint à trouver un emploi.

Comme dans la plupart des pays européens, la population vieillit en Allemagne.

Quel impact cela a-t-il sur les chirurgiensdentistes ?

P. E. : À l’heure actuelle, environ 2,4 millions de personnes ont le statut de personnes dépendantes au regard des critères de notre système fédéral d'Assurance santé, c’est-à-dire qu’elles nécessitent des soins spécifiques. Plus de 80 % de ces personnes ont plus de 65 ans. Or, nous savons que les personnes âgées et/ou fragiles hébergées en maisons de retraite ont une santé générale et une santé bucco-dentaire plus dégradées que le reste de la population.

Elles souffrent en effet bien souvent d’une perte de leurs facultés cognitives et motrices, ce qui réduit leur capacité de prendre soin d’elles-mêmes, y compris de réaliser des actes d'hygiène bucco-dentaire. D’où la recrudescence des pathologies orales chez les seniors. C’est pour cette raison que la chambre fédérale des chirurgiens-dentistes allemands (BZÄK) et l’Union fédérale des dentistes conventionnés (KZBV) ont conjointement élaboré un projet de réforme intitulé « La santé orale malgré le handicap et la vieillesse » afin d'améliorer la santé buccodentaire des personnes âgées et/ou handicapées. Le soin médical et dentaire des personnes âgées fragiles devient donc de plus en plus une priorité de la politique fédérale de santé.

Qu’est-ce que cela signifie concrètement ?

P. E. : Le 1er janvier 2012, une loi a créé de nouveaux tarifs dans la liste des tarifs fixés par le régime public d’Assurance maladie, permettant ainsi de prendre en compte et donc de rembourser les visites aux patients immobilisés. En outre, à l’automne 2012, une nouvelle réforme des services de santé a introduit l’idée de services den20

taires supplémentaires et, désormais, des contrats de coopération entre des chirurgiens-dentistes libéraux et des établissements de soins peuvent être signés pour mieux prendre en charge les personnes à mobilité réduite. La KZBV, en coopération avec la BZÄK, travaille sur la manière d’encadrer au mieux ces futurs contrats conclus depuis avril 2014. À mon sens, ces réformes, qui constituent la première pierre de la politique que l’Allemagne souhaite mettre en place pour la bonne santé buccodentaire des personnes âgées et handicapées, vont dans le bon sens.

Vous ne semblez pas avoir, en Allemagne, d’universités dentaires étrangères de type Pessoa…

P. E. : En effet, nous n’avons pas le problème que vous rencontrez en France avec l’université portugaise Fernando Pessoa et, de manière générale, nous n’avons pas de souci en ce qui concerne le contenu des cursus en odontologie dans notre pays. À l’heure actuelle, l’odontologie est enseignée au sein de 30 facultés dentaires, dont une faculté privée. La qualité de l’enseignement dispensé est garantie par plusieurs mécanismes de contrôle et diverses réglementations au niveau des universités et du ministère de la Recherche scientifique et de l'Enseignement dans chaque État fédéré du pays. Bien entendu, certains étudiants n’ont pas étudié en Allemagne. Ainsi, en 2012, 2 164 des 69 236 chirurgiens-dentistes en exercice ont été formés à l’étranger, notamment en Autriche et en Europe de l'Est, sans que l’on sache s’ils sont de nationalité allemande ou étrangère. En effet, il n'y a, pour le moment, aucun chiffre fiable indiquant le nombre de praticiens de nationalité allemande exerçant en Allemagne après avoir été formés à l'étranger.

Propos recueillis par Nathalie Ratel

* La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) dénombrait, en France, 39 805 chirurgiens-dentistes en exercice pour environ 63 millions d’habitants au 1er janvier 2012.

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taires. La durée de l’enseignement est de 5 ans et 6 mois. Trois spécialités, dont la durée de formation est de 4 ans, sont reconnues : la chirurgie orale, l’ODF et « la santé publique dentaire ».

Pour dispenser des soins en tant que praticien dans le système d’assurance maladie obligatoire, un chirurgien-dentiste allemand diplômé après ces 5 ans et demi de formation doit avoir réalisé deux ans d'expérience professionnelle. Ainsi, il devient membre de la Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZV), l’autorité régionale qui lui octroie le droit de prodiguer des soins dentaires et le rémunère (facturation par trimestre).

Les praticiens de l’Union européenne qui viennent en Allemagne ne sont pas obligés de réaliser ces deux années supplémentaires. Mais depuis quelques années, des tests de langue sont demandés pour les praticiens non germanophones.

La formation continue La formation continue est une obligation morale, forte, sanctionnée par l’obtention de points. Les frais de participation à des cours de formation continue sont déductibles de l'impôt sur le revenu. Il existe une grande variété d’offres de formation. Chacune est créditée par un nombre prédéfini de

Quelques éléments financiers • RCP : adhésion individuelle pour un coût d’environ 250 € par an pour un préjudice jusqu’à 2 millions €.

• Retraite : l’âge de départ oscille entre 62 et 68 ans.

• Impôt sur le revenu : il est fondé sur un barème progressif variant de 14 % à 45 % (250 730 € pour une personne • TVA : taux de 19 % et taux réduit à 7 % pour certains services et marchandises dont les prothèses dentaires.

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Exercice et cabinet

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Europe

nels, publicité sur les porte-vélos et même par voie d’affiche).

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Organisation de la profession

points en fonction de la portée et du type de cours. Le praticien est libre de choisir mais doit obtenir au moins 125 points de crédit sur une période de cinq ans. Le nonrespect de ces règles peut entraîner un retrait de son droit d’exercice et des majorations fiscales. Ce sont les chambres régionales qui gèrent ces contrôles.

Les professionnels Un peu moins de 70 000 chirurgiens-dentistes exercent en Allemagne, dont 2 000 d’origine étrangère. Le personnel collaborant est très varié. Il existe des assistantes dentaires (avec des spécialisations possibles) et environ 550 hygiénistes qui effectuent des détartrages polissages, des scellements de sillons et des applications de topiques. Tous ces personnels ne peuvent travailler que sous la subordination d’un praticien, qui est responsable des traitements effectués. De nombreux cabinets dentaires ont leur propre prothésiste qui peut aussi travailler pour d’autres praticiens.

L’exercice en Allemagne 96 % des chirurgiens-dentistes travaillent en libéral (les 4% restant se répartissent entre l’université, l’hôpital ou l’armée). La

forme de l’exercice libéral est comparable au nôtre ; rachat ou création sont sans dispositions particulières ou spécifiques. En 2007, ont été supprimées les mesures coercitives de limitation des installations en vigueur depuis plus de 10 ans. Au cours de cette époque, il ne pouvait y avoir de nouvelles installations dans certains quartiers des grandes villes tant que la densité moyenne de professionnels n’avait pas rejoint la moyenne. Certains praticiens travaillent dans les hôpitaux essentiellement en chirurgie maxillo-faciale et d’autres dans les universités ou facultés dentaires en tant que salariés. Enfin, environ 450 praticiens exercent dans les « services dentaires publics » dans le but de réaliser des bilans bucco-dentaires et d’assurer la prévention pour l’ensemble de la population.

Des compagnies privées ou des particuliers non chirurgiens-dentistes ne peuvent être propriétaires uniques de cabinet dentaire ; un praticien doit obligatoirement faire partie des actionnaires même si, depuis plusieurs années, un glissement vers l’ouverture des capitaux est en train de se produire.

Le praticien peut surtout, depuis l’assouplissement des lois sur la publicité en 2001, faire état de ses qualifications professionnelles, de son matériel, dans différents médias (Internet, documents profession-

Chaque chirurgien-dentiste est obligatoirement membre d’une chambre dentaire (présente dans chaque Land). Ces chambres sont en charge notamment de la déontologie, de la formation initiale et continue, de la formation du personnel collaborant, des services de garde, des conciliations entre patient et praticien. Le service de garde est obligatoire et la permanence des soins est assurée (maladie, vacances). Des représentants de chaque chambre régionale forment au niveau fédéral l’Association dentaire allemande (BZÄK) ayant pour mission de développer un système de soins optimum construit autour du patient tout en défendant les intérêts de la profession.

Le FVDZ (Freier Verband deutscher Zahnärzte) est une association libérale des chirurgiens-dentistes allemands. Créée depuis 1950, elle est similaire à la CNSD, avec une adhésion facultative. Mais c’est la BZÄK qui négocie les conventions dentaires avec le ministère de la Santé.

Avec la collaboration active de Doniphan Hammer et Yves Pflieger.

Quelques tarifs de soins courants en Allemagne Extraction : 80 € Composite 2 faces : 106 € Composite 3 faces : 155 € Endodontie incisive : 110 € Endodontie prémolaire : 140 € Endodontie molaire : 160 € Couronne métallique métal non précieux : 500 € + provisoire 50 € Couronne céramo-métallique : environ 660 € + provisoire 50 € Prothèse amovible complète : 700 €

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Exercice et cabinet

Responsabilité civile professionnelle (MACSF)

Analyse de l’évolution des sinistres en 2013

analyse de la sinistralité des chirurgiens-dentistes assurés à la MACSF montre une augmentation constante depuis 2010, les syndiqués CNSD qui bénéficient d’un contrat groupe RCP de base avec prothèse implantaire ou d’un contrat RCP options chirurgie implantaire et comblement de sinus souscrits individuellement auprès de la MACSF, inclus. Coïncidence ou non ?

C’est à partir de cette date que la prothèse sur implant a été incorporée aux contrats pour être au plus proche de la réalité de l’exercice et faire face à la concurrence assurantielle. Alors que le nombre de chirurgiensdentistes reste assez stable, cette évolution

L’

est également due à un changement de comportement des patients qui n’hésitent plus à mettre en cause les soins prodigués.

Les patients sont de plus en plus procéduriers, de plus en plus exigeants et la crise économique ne fait qu’accentuer cette tendance. La chirurgie et la prothèse implantaire réalisées par un plus grand nombre de praticiens ont sans doute un effet multiplicateur. La judiciarisation de la médecine est en marche mais, fort heureusement, contrairement aux États-Unis, pour qu’il y ait indemnisation en France, le dommage doit être prouvé.

Rôle de la commission mixte

Chiffres-clés 2013 432 490 : c’est le nombre de sociétaires couverts par la MACSF en responsabilité civile professionnelle.

4 028 : c’est le nombre de déclarations de sinistres adressées par les sociétaires (toutes professions médicales confondues).

0,93 % : la sinistralité est de 0,93 déclaration pour 100 adhérents contre 1,04 % en 2012.

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Une commission mixte MACSF/CNSD a été mise en place, il y a quelques années, pour examiner les dossiers des quelques praticiens ayant un nombre de sinistres significativement important et/ou des sinistres très coûteux. Dans un cas comme dans l’autre, ces sinistres mettent en péril l’équilibre du contrat groupe CNSD dont l’intérêt est d’avoir des cotisations le plus contenues possible. Cette commission prend quatre types de décision selon les montants, le nombre de sinistres ou le comportement des praticiens en cause. Il s’agit

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Les 25 467 chirurgiens-dentistes sociétaires de la MACSF - Le Sou Médical, parmi lesquels figurent les adhérents au contrat groupe CNSD, ont adressé en 2013, 1 527 déclarations de sinistres contre 1 484 en 2012 ; soit une hausse de sinistres de 6 %. L’évolution reste stable mais elle est soumise à l’évolution du comportement des patients et à l’augmentation des déclarations en implantologie.

de lettres de sensibilisation et d’avertissement, de franchise de 1300 € par sinistre, voire même d’exclusion du contrat groupe. Il faut noter que pour certains praticiens les coûts d’indemnisation et de frais de procédure dépassent 150 000 €.

L’implantologie sous surveillance L’évolution inquiétante et problématique porte sur l’implantologie les soulevés et comblements de sinus, dont le nombre de sinistres a augmenté de 50 % en quatre ans : 114 en 2009, 125 en 2010, 185 en 2011, 175 en 2012, 234 en 2013.

L’augmentation la plus importante des sinistres porte sur les reconstructions implanto-portées mettant en cause la phase

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Exercice et cabinet

En savoir plus À lire : l’analyse du Dr Patrick Marchand dans le Panorama des risques disponible sur le le site : www.risque-médical.fr

OLLY/FOTOLIA

Les conditions générales des contrats groupe RCP et protection juridique sont disponibles sur le site cnsd.fr

chirurgicale ou la phase prothétique voire les deux à la fois. En 2013 l’augmentation est de 34 % par rapport à 2012. Même si les pourcentages de réussite en implantologie se sont considérablement améliorés, tous les praticiens peuvent avoir des échecs et les déclarations peuvent survenir plusieurs années après les soins effectués. Dans ce cas, c’est l’assureur à la date de déclaration du sinistre qui prendra en charge ce dernier.

La MACSF étudie donc le dossier du praticien avant de donner son accord pour l’adhésion au contrat groupe CNSD de ce confrère en cours d’exercice.

Stabilité hors implantologie Les déclarations et les sinistres hors implantologie sont globalement stables, notamment en 2013. Leur augmentation a tout de même été de 29 % depuis 2010

Les déclarations et les sinistres hors implantologie sont globalement stables

Types de déclarations de sinistres en chirurgie-dentaire

avec une grosse incidence des fractures des instruments endocanalaires en rotation continue (augmentation de plus de 40 % depuis 2011). En orthodontie, la baisse du nombre de déclarations ne compense pas la forte augmentation de 2012 et l’augmentation reste de 23 % en deux ans. Il faut donc s’attendre à de nouvelles augmentations régulières de notre cotisation d’assurance responsabilité civile professionnelle qui à elles seules risquent d’alourdir le coût global de l’adhésion à la CNSD. De son côté, grâce à une gestion saine et à la fidélité de ses adhérents, la cotisation syndicale nationale est restée inchangée depuis 2009. Quelles mesures doivent prendre les praticiens pour ne pas se résigner à une augmentation constante de la cotisation RCP ? En implantologie, améliorer la collaboration entre le praticien poseur et le praticien prothésiste, réduire les indications pour limiter les échecs, savoir refuser les cas complexes si on n’en a pas l’expérience, être plus vigilant quant aux plans de traitements ?

1147

Évolution des sinistres enregistrés par la MACSF Année

Nombre de chirurgiens-dentistes

Fréquence ou sinistralité

Déclaration en %

2004

24 651

1 059

4,30

2005

25 008

1 077

4,31

2006

25 949

1 061

4,10

2007

25 091

1 051

4,19

2008

24 945

1 071

4,29

2009

25 246

1 081

4,28

2010

25 616

1 087

4,24

2011

25 732

1 309

5,10

2012

25 108

1 484

5,90

2014

25 467

1 527

déclarations hors implantologie

On compte : • 664 litiges prothétiques dont : • 115 prothèses adjointes • 483 prothèses conjointes (couronne, bridge, inlay, onlay) • 66 prothèses mixtes • 373 complications diverses suite à des soins dentaires et chirurgicaux • 35 dommages corporels et divers • 75 litiges en orthodontie • 42 mises en cause du plan de traitement retenu

234

déclarations en implantologie et comblement de sinus

Elles se répartissent : • 103 chirurgie implantaire • 72 prothèses sur implants • 51 mises en cause « mixtes », à la fois sur la phase chirurgicale et sur la réalisation prothétique

22

déclarations de sinistres matériels

Détériorations ou dommages provoqués lors d’une intervention, à un bien ou à un objet du patient.

124

dossiers sans suite actuellement

En dépit des relances de la MACSF, l’absence de tout document ne permet pas d’établir avec certitude la nature exacte des doléances.

6,00 Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

23

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Fiche pratique

Formalités

Embauche Déclaration préalable à l’embauche (DPAE)

• Permet de regrouper les formalités obligatoires (Urssaf, Pôle emploi, Cpam, adhésion à un service de santé au travail...).

Pour effectuer ces démarches, vous aurez besoin des coordonnées du salarié et de son n° de sécurité sociale ou de son autorisation de travail s’il n’est pas un ressortissant de l’Union européenne.

ST22/FOTOLIA

• Effectuée dans les 8 jours précédant l’embauche : www.due.urssaf.fr

• Prévoir une période d’essai (2 mois renouvelables 1 fois pour un CDI), et respecter les règles en cas de renouvellement ou de rupture de celle-ci.

• Pour la rémunération : penser à respecter la grille des salaires (actualisée sur www.cnsd.fr).

Contrat de travail • Doit être écrit et faire l’objet d’une rédaction soignée.

• Rédigé en 2 exemplaires originaux, signés par les 2 parties (1 pour le salarié, 1 pour l’employeur).

Fiches pratiques associées (disponibles également sur www.cnsd.fr) :

Autres formalités • Affiliation obligatoire à l’AG2R-P (régime prévoyance) et l’AG2R-Retraite.

AG2R - 28931 CHARTRES Cedex 9 Tél : 02.37.30.66.50 Courriel : cg.chartres-adhesions@ag2rlamondiale.fr Site : www.ag2rlamondiale.com Remarque : penser à souscrire auprès de l’AG2R la garantie mensualisation, facultative mais fortement recommandée.

• Création : - d’un document d’évaluation des risques professionnels (ERP). (Des modèles types sont disponibles auprès de CNSDServices), - d’une fiche de poste.

• Inscription dans le : - registre unique du personnel, - registre des vaccinations (DTP, Hépatite B).

• Fourniture d’un dosimètre avec relevé trimestriel (assistante et aide dentaire).

• Vérification de l’existence de : - trousse de secours, - registre médical (fiches d’aptitude, dosimétrie,...), - registre des accidents bénins.

• Si PEE au cabinet : remise d’un livret d’accueil.

• affichage obligatoire, • documents de l’employeur, • période d’essai CDI, • période d’essai CDD, • garantie mensualisation,

• Prendre RDV auprès du service de santé au travail pour la visite médicale d’embauche (salarié inscrit via la DPAE mais il est conseillé de le contacter directement).

• Information du droit à un entretien professionnel avec l’employeur tous les 2 ans. @CNSDServices

• trousse de secours, • entretien professionnel.

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur :: Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

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Exercice et cabinet CHARGES SOCIALES ET FISCALES SUR SALAIRES APPLICABLES AU 1er JANVIER 2015 Beaucoup de changements ce 1er janvier issus des réformes engagées en 2014 et traduites dans la loi de finances, de finances rectificatives et de financement de la Sécurité Sociale. Au total, des charges supplémentaires malgré quelques aménagements, notamment sur les allocations familiales et les allègements de charges.

CHARGES 1. CSG - non déductible (2,40 %) et CRDS - non déductible (0,50 %) CSG - déductible 2. CONTRIBUTION SOLIDARITE AUTONOMIE 3. SECURITE SOCIALE (1) § - Assurance maladie, maternité, décès : - ensemble des départements - Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin § Assurance vieillesse - plafonnée § Assurance vieillesse - déplafonnée § Allocations familiales • salariés jusqu'à 1,6 Smic • salariés au-delà de 1,6 Smic § Accidents du travail : - Cas général + contrat de professionnalisation - Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin ˛ - À partir de 20 salariés : taux variable suivant entreprise 4. Financement des organismes syndicales (patronales et salariales) 5. RETRAITE COMPLEMENTAIRE (Source AG2R au 01.01.2014) (AG2R) : Personnel et Étudiant-adjoint Tranche 1 (T1) Tranche 2 (T2) § Cadres : Personnel et Chirurgien-dentiste • Tranche A • Tranche B • Tranche C (exemple de répartition libre)

TAUX

TOTAL

Assiette

2,90 % 5,10 % 0,30 %

(Rémunération brute totale X 98,25 %) + cotisation patronale prévoyance 0,96 % Rémunération totale

13,55 % 15,05 % 15,35 % 2,10 %

Rémunération totale Rémunération totale de 0 à 3 170 € Rémunération totale

3,45 % 5,25 %

3,45 % 5,25 %

Rémunération totale Rémunération totale

1,40 % 1,60 %

1,40 % 1,60 %

0,016%

0,016%

Rémunération totale Rémunération totale Rémunération totale Rémunération totale

EMPLOYEUR

SALARIE 2,90 % 5,10 %

0,30 % 12,80 % 12,80 % 8,50 % 1,80 %

0,75 % 2,25 % 6,85 % 0,30 %

§ Non-cadres

5,75 % 10,88 %

4,25 % 9,37 %

10,00 % 20,25 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 9 510 €

5,75 % 12,75 % 12,75 %

4,25 % 7,80 % 7,80 %

10,00 % 20,55 % 20,55 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 12 680 € de 12 680 € à 25 360 €

• Garantie minimale de points (GMP)

41,17 €

25,17 €

66,34 €

• Contribution exceptionnelle et temporaire (CET) (cotisation à l'association de gestion du fonds de financement de l'AGIRC et de l'ARRCO) Non-cadres Tranche 1 (T1) Tranche 2 (T2) - Cadres Tranche A Tranche B

0,22 %

0,13 %

0,35 %

Salaire mensuel charnière en-deçà duquel joue la GMP : 3 492,82 € 25 360 €

1,20 % 1,30 %

0,80 % 0,90 %

2,00 % 2,20 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 9 510 €

1,20 % 1,30 %

0,80 % 0,90 %

2,00 % 2,20 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 12 680 €

0,96 % 1,50 % 8,00 % 20,00 %

0,48 %

1,44 % 1,50 % 8,00 % 20,00 %

§ AGFF

6. PREVOYANCE § Non-cadres (AG2R) : Personnel et Étudiant-adjoint § Cadres (personnel + chirurgien-dentiste salarié)

Forfait social depuis le 1er août 2012 (cabinets de plus de 10 salariés) Épargne salariale : forfait social sur abondement depuis le 1er août 2012 7. GARANTIE MENSUALISATION (0,60 % : maintien de salaire, 1,35 % : fin de carrière et indemnités de licenciement)

1,95 %

salaires (AGS)

4,00 % 0,30 % 0,036 %

2,40 % 0,024 %

Sur cotisation patronale de prévoyance AG2R

1,95 %

Rémunération totale

6,40 % 0,30 % 0,060 %

12 680 € 12 680 € de 0 € à 12 680 €

8. CHOMAGE-EMPLOI § Pôle-emploi/Assurance chômage § Pôle-emploi/Fonds de garantie des § APEC (cadres)

Rémunération totale de 0 à 3 170 €

9. CONSTRUCTION-LOGEMENT § Fonds national d'aide au logement (FNAL) : • entreprises de moins de 20 salariés • entreprises de 20 salariés et plus : § Participation des employeurs à la construction de 20 salariés et plus

0,10 % 0,50 % 0,45 %

0,10 % 0,50 % 0,45 %

de 0 à 3 170 € Rémunération totale Rémunération totale

10. FORMATION PROFESSIONNELLE (ACTALIANS) de 10 salariés § de 10 salariés et plus

1,10 % 1,60 %

1,10 % 1,60 %

(sur masse salariale 2014) Rémunération totale Rémunération totale

0,05 % 4,25 % 8,50 % 13,60 % 20,00 % % variable

0,05 % 4,25 % 8,50 % 13,60 % 20,00 % % variable

Rémunération totale de 0 à 7 705 € de 7 705 € à 15 385 € de 15 385 € à 151 964 € au-delà de 151 964 € Rémunération totale

50,00 %

50,00 %

Frais de transport en commun 2e classe

§ moins

11. Aide au paritarisme (AAP) (tous les cabinets employeurs) 13. TAXE SUR LES SALAIRES (2) (en métropole) (Entreprises non assujeties à la TVA)

13. TRANSPORTS

§ Taxe

pour les transports

§ Abonnement

aux transports collectifs

1 Plafond mensuel de Sécurité Sociale au 01.01.15 : 3 170 €/ Tranche A : jusqu'à 3 170 €/ Tranche B : de 3 170 € à 12 680 € (1 à 4 fois le plafond) 2 Exonération de taxe sur les salaires pour les redevables dont le montant de la taxe annuelle est inférieure ou égale à 1200 €, système de décote pour les redevables dont le montant de la taxe annuelle est compris entre 1200 € et 2040 €.

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

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Brèves

ÉDITION

Parodontologie et dentisterie implantaire Pour la première fois en langue française, un traité de référence en parodontologie paraît. Rédigé par plus de 110 experts, coordonné par un comité scientifique de 12 membres, ce traité en deux volumes sous la direction de Philippe Bouchard couvre tous les aspects médicaux et chirurgicaux de la parodontologie et de la dentisterie implantaire tant sur le plan fondamental que clinique. Il apporte aux praticiens l’information nécessaire à la prise de décision médicale lors du traitement des maladies parodontales et du remplacement des dents absentes à l’aide d’implants dentaires.

Le volume 1 dispense une information claire et détaillée sur les maladies parodontales et leurs conséquences, dans une approche trans-

versale et moderne. Certains chapitres mettent l’accent sur la prise de décision médicale, l’économie de santé, la sénescence ou le handicap. Une large part est consacrée aux rapports qu’entretiennent les maladies parodontales avec d’autres maladies ainsi qu’aux différents aspects de la dentisterie implantaire.

Richement illustré, pédagogique, cet ouvrage s’adresse aux étudiants, aux chirurgiens-dentistes omnipraticiens ou parodontologistes et à tous les professionnels de santé désireux d’approfondir leurs connaissances.

Parodontologie et dentisterie implantaire, vol. 1 : Médecine parodontale, sous la direction de Philippe Bouchard, Éditions Lavoisier - Médecine sciences, 720 p., 250 €.

ONFOC du Territoire de Belfort Sinus maxillaire et odontologie.

Rapports entre ORL et greffes pré-implantaires Jeudi 19 février à 18H30 Lieu : Domus medica, 1 rue de Morimont, 90000 Belfort Intervenants : Drs Arnaud Litzler, Éric Besch

RADIOPROTECTION

Inscriptions : Dr Litzler, 16 avenue Jean Jaurès, 90000 Belfort

PIX4U/FOTOLIA

L'ASN travaille à la mise en place d'un management de la qualité en imagerie

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) travaille à l'élaboration de mesures destinées à améliorer le management de la qualité dans le domaine de l'imagerie, notamment en radiologie interventionnelle et pour l'utilisation des scanners, et espère avoir un projet de décision soumis à concertation courant 2015 pour une mise en œuvre en 2016. Le président de l'ASN, Pierre-Franck Chevet, estime que « le dispositif de contrôle de la radioprotection n'a pas la même maturité dans le domaine

médical que dans l'industrie du nucléaire ».

Certaines interventions de radiologie interventionnelle, notamment celles faites dans des blocs chirurgicaux où « il y a eu des incidents de surdoses, de patients ou de personnels » feront l’objet d’une « vigilance particulière ».

En radiologie ou cardiologie interventionnelle, il y a un personnel formé à la radioprotection.

Mais se développent aussi des actes de radiologie interventionnelle effectués par du personnel ayant parfois été peu sensibilisé à la radioprotection.

Il y a donc un besoin de formation, l'ASN travaille sur l'amélioration de la formation initiale des étudiants en médecine ainsi qu'à la formation continue des praticiens non spécialisés en imagerie à la radioprotection des patients. (Avec APM)

Club réponses région centre Se former à l’urgence Les 5, 12 et 19 février Lieu : CHU de Chartres

Fiscalité – Loi de finances Le 12 février à Tours Le 19 février à Puteaux Communiquer avec aisance Le 19 février à Bourges Inscriptions : Club réponses région centre Tél : 02 38 54 25 82 Mail : agaclubreponses@wanadoo.fr

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

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Environnement de santé

La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2015 s’attaque une nouvelle fois à une rumeur tenace : la fin de l’obligation de souscrire aux régimes de sécurité sociale, en vertu des règles européennes. Faux, archi-faux, répètent à l’unisson l’Union européenne et la France. Ce qui n’empêche pas de nombreux indépendants de vouloir tenter l’aventure de l’émancipation.

Non-affiliation à la Sécu

Des sanctions renforcées contre une rumeur tenace L

es pourfendeurs du caractère obligatoire de l’affiliation à la Sécurité sociale ne se cachent pas de vouloir déstabiliser voire effondrer un système français qu’ils estiment à bout de souffle. Aussi, pour mettre un terme final à la désinformation et réaffirmer l’obligation d’affiliation, les parlementaires ont adopté dans le cadre de l’article 90 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2015 un renforcement des sanctions à l’encontre ceux qui voudraient s’exonérer des régimes obligatoires mais aussi de ceux qui les y inciteraient. Les premiers encourent dorénavant jusqu’à 6 mois d’emprisonnement et/ou 15 000 euros d’amende, les seconds jusqu’à 2 ans d’emprisonnement et/ou 30 000 euros d’amende.

Cette escalade répressive est l’aboutissement d’une impuissance des pouvoirs publics et de l’Union européenne à mettre fin à une rumeur. Cette rumeur semble provenir en partie d’acteurs européens, francs-tireurs du secteur des assurances, qui développent un discours anti-monopole sur les régimes obligatoires. Mais les assureurs ne sont pas les seuls impliqués dans ce mouvement qui prône le libre choix des contrats par les assurés au nom de la libre concurence. Le Mouvement pour la liberté de la protection sociale (MLPS) est l’une des associations 30

RA2 STUDIO/FOTOLIA

Rumeur et bataille politique

qui contestent ouvertement le monopole de la Sécurité sociale tout comme l’association Liberté sociale qui, selon Le Monde (article paru le 14 octobre 2014), est proche des Pigeons (mouvement d’entrepreneurs né à l’automne 2012). Cette dernière, qui revendique une diffusion auprès de 130 000 adresses mails, s’appuie sur les réseaux

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

sociaux. Elle a organisé sa première conférence de presse le 22 octobre dernier. Sa contestation a tendance à prospérer sur le terreau du ras-le-bol fiscal. Les députés UMP ont d’ailleurs été prudents sur le sujet.

Ils n’ont pas voté l’amendement qui a durci les sanctions, expliquant qu’ils étaient plutôt favorables à une plus douce pédago-

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Environnement de santé

gie sur les risques encourus par ceux qui refusent l’affiliation.

Il n’empêche, aujourd’hui, la France et l’Union européenne rappellent que chaque État membre est souverain en matière de protection sociale et invitent chacun à faire la différence entre ses désirs et la réalité.

Ainsi, en octobre 2004, la Commission européenne avait-elle déjà notée dans un communiqué de presse « que les États membres conservent l’entière maîtrise de l’organisation de leur système de protection sociale ; cela vaut en particulier pour toute l’étendue des dispositions légales et réglementaires concernant la Sécurité sociale (article 137 du Traité CE) ».

RA2 STUDIO/FOTOLIA

Pas de liberté d’affiliation Historiquement, notre pays a toujours choisi de conforter le monopole des régimes obligatoires et donc d’exclure la liberté d’affiliation. Comme le mentionne la Direction de la Sécurité sociale (DSS) sur son site web (www.securite-sociale.fr), dans des textes publiés en 2011 et 2013, remis à jour en 2014, « toute personne qui travaille et réside en France est obligatoirement affiliée au régime de Sécurité sociale dont elle relève ». Et d’ajouter que « bien entendu, pour améliorer sa protection sociale, chacun peut bénéficier de couvertures complémentaires » mais que ces dernières ne peuvent pas se substituer à la Sécurité sociale. Une situation qui « résulte de notre Constitution qui fixe un droit pour tous à une Sécurité sociale élevée et solidaire dans son Préambule de 1946 à la Constitution », précise la DSS. Cette disposition n’est pas

Le RSI : un jugement largement exploité Toutefois, les tenants de la liberté d’affiliation entretiennent la confusion. Ils s’appuient pour cela sur le mouvement de contestation du RSI (Régime social des indépendants) et sur les affaires judiciaires qu’il suscite. Ils n’hésitent pas à exploiter toute décision judiciaire, même non définitive, pour faire croire qu’ils ont raison et que la liberté d’affiliation est conforme au droit. Ce mouvement de sape pourrait simplement faire sourire s’il n’incitait pas des praticiens libéraux à se mettre hors la loi et à prendre de réels risques quant à leur propre couverture sociale. La CNSD a toujours été claire sur ce sujet et a régulièrement mis en garde ses adhérents contre la tentation de s’engager dans une telle aventure. Il serait irresponsable de ne pas vouloir prendre en compte le caractère obligatoire de l’affiliation et de s’en remettre à une émancipation aveugle au risque de lourdes sanctions (comme vient de le rappeler la LFSS 2015).

Et que faire du fondement solidaire d’un système entièrement bâti sur la mutualisation des risques, auquel les Français sont si profondément attachés ?

Chacun est libre de penser que la France doit garder son libre arbitre dans le principe d’affiliation. Ce débat a sûrement encore de beaux jours devant lui, mais il faut savoir qu’adopter la liberté d’affiliation ne pourrait se faire que dans le cadre d’une hypothétique et improbable remise à plat de tout notre modèle social.

COTZSSS/FOTOLIA

La CNSD a toujours été claire sur ce sujet et a régulièrement mis en garde ses adhérents

remise en cause par le droit européen. Le site de la DSS rappelle ainsi que « le juge communautaire a validé ce principe d’affiliation obligatoire à un régime de Sécurité sociale depuis plus de vingt ans » et qu’il a estimé que l’obligation de cotiser en France est compatible avec la coordination européenne des régimes de Sécurité sociale, les règles européennes de la concurrence et les directives européennes sur l’assurance.

Que dit la LFSS 2015 ?

Article L.114-18 modifié par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2015 (n°2014-1554 du 22 décembre 2014, art. 90) : « Toute personne qui, par quelque moyen que ce soit, incite les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de la législation de sécurité sociale, et notamment de s’affilier à un organisme de sécurité sociale ou de payer les cotisations et contributions dues, est punie d’un emprisonnement de deux ans et d’une amende de 30 000 euros ou de l’une de ces deux peines seulement.

Toute personne qui refuse délibérément de s’affilier ou qui persiste à ne pas engager les démarches en vue de son affiliation obligatoire à un régime de sécurité sociale, en méconnaissance des prescriptions de la législation en matière de sécurité sociale, est punie d’un emprisonnement de six mois et d’une amende de 15 000 euros, ou seulement de l’une de ces deux peines. »

Lucien Sague Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

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Environnement de santé

Dans son dernier ouvrage*, Emmanuel Hirsch, professeur d’éthique médicale et directeur de l’Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France, estime qu’il « faut reconnaître, sans la contester, la dignité d’une existence vécue jusqu’à son terme ». Il en appelle à « un modèle à la française » de la fin de vie. Il précise pour le CDF son analyse de la démarche engagée par François Hollande.

Fin de vie

« Il vaut mieux parler des conditions de la vie que de celles de la fin de vie »

MAJIVECKAIFOTOLIA

CDF : Le Président de la République veut

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

faire évoluer la loi sur les droits des malades et la fin de vie. Faut-il persister dans une loi spécifique ?

Pr Emmanuel Hirsch : Une loi spécifique à la fin de vie pose en soi des questions difficiles, notamment s’il s’agit désormais de définir les règles d’une « assistance médicalisée en fin de vie » qui porterait sur l’opportunité de légiférer sur le suicide médicalement assisté ou l’euthanasie. S’il convient de respecter les droits de la personne malade jusqu’au terme de son existence, nous disposons de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé. Rien n’empêche de la réviser, comme on l’a fait pour la loi de bioéthique. C’est dans la continuité du parcours de soins qu’il importe d’intégrer l’anticipation de décisions concertées avec la personne malade, celles qui conditionnent l’engagement médical jusqu’à son terme. Avant d’évoquer le droit de la personne en fin de vie, rendons effectifs ses droits énoncés dans la loi de 2002. Les personnes malades aspirent à ce que l’on se consacre à la continuité de leur parcours de soins, à la reconnaissance de leurs besoins, de leurs attentes afin qu’elles puissent vivre dans la dignité et en société ce temps si délicat et incertain de la maladie.

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Environnement de santé

Penser le droit politique de vivre dans la dignité s’avère dorénavant plus urgent que penser le droit à mourir dans la dignité En deux ans, les contributions et rapports se sont multipliés. Quels enseignements peut-on en tirer ?

Pr E. H. : Le cadre législatif actuel me semblait adapté : encore était-il nécessaire de développer l’information à son propos. Les circonstances de la fin de vie relèvent toujours de l’intime et de l’individuel, une loi forcément générale est peu adaptée dans un contexte à ce point personnel, sensible et délicat. Ce qui importe, c’est la pertinence du processus décisionnel, en concertation avec la personne et ses proches ou en fonction de ses directives anticipées.

Toutefois, François Hollande a souhaité une évolution de la loi du 22 avril 2005 sur les droits des malades et la fin de vie. Il a su trouver la bonne approche pédagogique en suscitant un débat public et en consultant depuis les instances compétentes. Je rends hommage à cette prudence qui tient compte de la complexité des circonstances en fin de vie. Elles relèvent d’une préoccupation politique et non strictement médicale.

D’un point de vue éthique, il convient de mieux comprendre le sens de nos responsabilités auprès d’une personne confrontée à l’imminence de sa mort. Il n’y a pas en soi de bonnes réponses, si ce n’est de comprendre notre devoir d’accompagnement, de présence bienveillante. Car la personne souhaite ne pas être abandonnée.

Les pistes retenues à la suite de cette concertation pour faire évoluer en certains points la législation française sur la fin de vie viennent d’être annoncées (voir encadré).

Mais, on l’a compris, c’est en termes de mobilisation sociale, d’initiatives au plus près du terrain en institution ou au domicile, d’acquisition et de partage de compétences que doivent désormais se

comprendre à cet égard nos engagements citoyens.

Dans votre livre, vous invitez à « repenser la fin de vie et la mort également, en dehors des institutions de soins ». Qu’estce que cela signifie ?

Pr E. H. : On évoque trop rarement l’impact péjoratif et humiliant, sur les personnes malades ou atteintes de handicap, des controverses sur la fin de vie. Comme leurs proches, elles aspireraient avant tout à être reconnues pour ce qu’elles sont, avec leurs revendications politiques concrètes face à leurs difficultés quotidiennes. Le défi nouveau des maladies chroniques nous confronte à l’impératif de penser la place parmi nous de personnes atteintes de maladies évolutives sur un long temps.

Si nous y ajoutons les aspects spécifiques des maladies neurologiques à impact cognitif, comme par exemple la maladie d’Alzheimer, quelles seront nos réponses sociétales ? Penser le droit politique de vivre dans la dignité s’avère dorénavant plus urgent que penser le droit à mourir dans la dignité. Vous l’aurez compris, je pense qu’il vaut mieux parler des conditions de la vie que de celles de sa fin. Car les derniers instants sont pour beaucoup conditionnés par ceux qui les auront précédés.

Avant d’évoquer le droit de la personne en fin de vie, rendons effectifs ses droits énoncés dans la loi de 2002 Faut-il élaborer une éthique professionnelle pour cette période spécifique ?

Pr E. H. : L’approche éthique incite à réfléchir constamment à la justesse du soin, à son acceptabilité, à ce qui le justifie afin d’éviter toute forme d’obstination ou de négligence. L’important est de fonder dans la concertation et la collégialité la décision

Où en est la démarche d’évolution de la loi ?

Aménager la loi Léonetti de 2005 sur les droits des malades et la fin de vie ? C'était l'une des promesses du candidat Hollande.

De fait, le 12 décembre dernier, un rapport susceptible de déboucher sur une proposition de loi en 2015 a été remis au Président de la République par les députés UMP Jean Léonetti et PS Alain Claeys.

Dans leur rapport, les deux parlementaires se prononcent en faveur d'une « sédation profonde et continue » jusqu'au décès pour des patients en phase terminale qui en feraient la demande. Ils rejettent l'idée d'une « aide à mourir », susceptible d'être assimilée à une euthanasie ou à un suicide assisté, et défendent le respect des « directives anticipées » des patients. Pour mémoire, la loi Leonetti interdit actuellement l'acharnement thérapeutique et autorise l'arrêt des traitements lorsqu'ils sont jugés « disproportionnés ». Elle permet également l'administration dans certains cas précis d'antidouleurs pouvant aller jusqu'à « abréger la vie », mais elle reste globalement mal comprise et mal appliquée par les médecins.

que l’on prend en visant l’intérêt direct de la personne, ce à quoi elle aspire profondément, y compris de manière anticipée.

L’approche se doit d’être respectueuse de la personne, de son bien-être et relever d’une prise en compte globale. C’est là où la démarche des soins de support et des soins palliatifs apporte les réponses les plus ajustées à des circonstances à la fois individuelles, complexes et évolutives. Le cadre est bien souvent celui de la conciliation des intérêts de la personne malade avec ceux de l’entourage et ceux de l’équipe de soins. En cas de perte du sens des finalités des soins, il faut craindre des tentations de renoncement faute de trouver les repères indispensables.

Propos recueillis par Pierre Perrier * Fin de vie. Le choix de l’euthanasie ?, Emmanuel Hirsch, Le Cherche-Midi, 208 pages, 16 €.

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Brèves

CIGARETTE ÉLECTRONIQUE

Une étude américaine alarmante sur le risque potentiel de cancer associé à la cigarette électronique, dévoilée par le New England Journal of Medicine (NEJM), suscite les critiques d'autres scientifiques et les protestations des défenseurs de ce produit, notamment par rapport au risque démontré de cancer lié au tabagisme.

Après avoir analysé la composition de la

« vapeur » générée par des e-cigarettes à deux voltages différents, les chercheurs ont retrouvé une concentration notable de formaldéhyde, un composé cancérigène, à voltage fort (5 V).

Pour une personne de 70 kg vapotant un liquide de 3 ml/j à voltage élevé, ils ont estimé à 14,4 mg la quantité de formaldéhyde inhalée par jour et un risque de cancer tout au long de la vie associé à un « vapotage » au long cours 5 à 15 fois plus élevé par rapport à un paquet de cigarettes fumé par jour.

En somme, si les données de la littérature suggèrent un intérêt de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique, elles ne sont pas encore suffisantes pour que les sociétés savantes la recommandent dans l'arrêt du tabac.

AUTOMÉDICATION

La grève des médecins a relancé le marché Après un recul de -3 % en 2013, le marché de l’automédication se stabilise à -0,4 % en 2014, selon les chiffres communiqués récemment par l’Association française pour une automédication responsable (Afipa). Une baisse ralentie notamment par la grève des médecins généralistes fin décembre, qui a engendré un transfert des consultations concernant les

pathologies bénignes vers la médication sans ordonnance, a indiqué Pascal Brossard, directeur de l’Afipa. Selon lui, « ce mois a été riche en enseignements et a confirmé notre credo : l’automédication comme première étape du parcours de soins pour les pathologies bénignes ». www.afipa.org

BISPHÉNOLS F ET S

JEROME ROMME/FOTOLIA

Des alternatives dangereuses au bisphénol A La revue scientifique américaine Fertility and Sterility a publié dans son numéro de janvier une étude française mettant en évidence la nocivité des bisphénols F et S utilisés comme alternatives au bisphénol A. La fabrication, vente ou mise sur le marché de tout conditionnement alimentaire contenant du bisphénol A ayant été interdite en France depuis le 1er janvier, les chercheurs se sont intéressés à ces composés proches structurellement du bisphénol A, et ont démontré leur dangerosité sur la fonction reproductrice de l’homme.

BANK-BANK/FOTOLIA

TERASKARINA/FOTOLIA

Polémique autour d'une étude alarmante

CANNABIS Examen d'une proposition de loi visant à sa légalisation Les sénateurs vont examiner le 4 février prochain une proposition de loi écologiste visant à autoriser l'usage contrôlé de cannabis. La proposition de loi portée par la députée Esther Benbassa (EELV, Val-de-Marne) compte trois articles. Elle a « pour objet d'autoriser, de façon très encadrée, la vente au détail aux personnes majeures et l'usage de plantes de cannabis et de produits dérivés issus de cultures et de pratiques culturales contrôlées et dont les caractéristiques et la teneur en principe psycho-actif seront réglementées », explique la sénatrice dans l'exposé des motifs du texte.

Le président de la République s'est toujours déclaré opposé à la dépénalisation du cannabis, alors que plusieurs de ses anciens ministres, dont la ministre du Logement, Cécile Duflot, ou le ministre de l'Éducation nationale, Vincent Peillon, avaient pris position en faveur de cette évolution. À suivre.

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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Formation continue

Bruno PELISSIER MCU-PH, Dentisterie restauratrice, service OCE. UFR d’Odontologie de Montpellier

Rafael BEOLCHI Master en biomatériaux à l'Institut de recherche et d’ingénierie nucléaires de l'Université de São Paulo. Chercheur associé au Collège de médecine dentaire UNESP, São José dos Campos, Brésil.

Paul TRAMINI MCU-PH, Santé Publique et Prévention.

UFR d’Odontologie de Montpellier

À propos du système MARC® : les gaines protectrices Introduction Les gaines protectrices pour embouts sont des alternatives économiques efficaces pour éviter la contamination des guides optiques, par absence de contact entre l’embout et le mileu buccal.

buer à la perte d’intensité et du rendement de la lampe (7).

Il est important de savoir si un guide optique transmettra toujours la lumière de façon optimale pour avoir la meilleure polymérisation possible. En effet, les embouts peuvent être contaminés par des dépôts de composites collés à leur extrémité. Pendant la phase d’insolation, les embouts non protégés par des barrières de protection peuvent entrer en contact avec le matériau dans sa phase plastique. Ce dernier peut rester collé à la surface et obstruer en partie la sortie du faisceau lumineux, et donc contri-

De plus, les cabinets dentaires doivent maintenir un niveau élevé du contrôle de contamination afin de protéger les patients et le personnel (11). Les guides optiques sont souvent en contact direct avec les tissus de la cavité buccale lors de la polymérisation. En 1989, Caughman et al. (1) ont signalé que la contamination des guides optiques et des manches de pistolets des lampes était commune après une utilisation clinique.

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Formation continue

Actuellement, parmi les méthodes de désinfection du guide optique, on retrouve l’utilisation : • d’un désinfectant tel que le glutaraldehyde pour essuyer le guide optique après chaque patient, • de guides optiques autoclavables, • de guide pré-stérilisé, en plastique à usage unique, • de barrières jetables pour couvrir le guide.

Plusieurs solutions de désinfectant peuvent être utilisées pour le nettoyage du guide optique. Caughman et al. ont trouvé qu’une solution de dérivé phénolique contenant 2 % de glutaraldehyde pouvait éliminer toute présence de bactéries quand le guide était essuyé ou enveloppé dans un tissu imbibé de cette solution. Cependant, le nettoyage avec un tissu trempé dans de l’alcool à 70 % n’enlève pas toutes les bactéries viables (1).

Les guides optiques peuvent également être autoclavés afin d’assurer leur stérilité mais cette procédure peut réduire la transmission de lumière de la lampe à la dent.

L’intensité peut diminuer jusqu’à 50 % de sa valeur initiale après que le guide est passé 3 fois à l’autoclave avec de l’eau non déminéralisée (10). Il se produit dans ce cas des dépôts calcaires. Cependant, la baisse d’intensité était seulement de 6,25 % après 30 cycles à l’autoclave en utilisant cette fois de l’eau déminéralisée (3). Avec un polissage adéquat de l’extrémité de l’embout optique en utilisant ce système de désinfection, on obtient une intensité équivalente à celle initiale (10).

Bien que le polissage restaure la transmission lumineuse, l’autoclavage et le polissage sont des méthodes qui demandent du temps. De surcroît, le fait de polir et de passer le guide optique à l’autoclave de manière répétée pourrait l’abîmer définitivement (12).

Essuyer avec un désinfectant est une méthode rapide et pratique, mais un contact d’au moins 10 minutes est nécessaire pour 38

FIGURE 1 : Gaine protectrice (Valo® Ultradent).

FIGURE 2 : Gaine protectrice (Smartlite focus®) Dentsply.

obtenir des actions virucides. Certaines études ont montré que des solutions à base de glutaraldehyde peuvent réduire la transmission lumineuse à travers les guides lumineux ou endommager les fibres optiques qui constituent le guide optique (5, 6). Nelson et al. ont trouvé que l’immersion des embouts optiques dans du Cidex 7 (Johnson and Johnson Medical, New Bronswick, NJ), solution alcaline à base de glutaraldehyde à 3,4 %, pendant 1 000 heures, produisait une réduction de l’intensité lumineuse de 49 %. Cet effet

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n’était pas complètement réversible même après le polissage de l’extrémité de l’embout.

Dugan et Hartleb (2) ont déclaré que l’immersion des guides lumineux dans du Cidex 7 pendant 4 jours provoquait une déstructuration irréversible des fibres de verre du guide optique par une attaque érosive. Ce délabrement des fibres optiques provoquait un dispersement de la lumière qui engendrait une diminution du rendement lumineux.

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Formation continue

Des embouts optiques jetables éliminent les dépenses liées à la stérilisation et à la maintenance (9). Selon Rueggeberg et Caughman, les guides en plastique peuvent supporter une intensité de 850 mW/cm2 pendant 6 minutes. Selon les lampes à polymériser et le type de guide optique jetable utilisé, il peut y avoir une augmentation (jusqu’à 14 %) ou une diminution (jusqu’à 8 %) du rendement lumineux des lampes. Il en est de même pour l’intensité qui est en contact avec les tissus buccaux ou toute autre matière qu’on risque d’apposer pour diminuer l’éblouissement (9).

Des protections translucides tels que du plastique en cellophane d’emballage, gaines pour embouts et gants pour doigts peuvent être des alternatives économiques efficaces pour éviter la contamination des guides optiques. Ces barrières procurent une méthode pratique et non invasive pour éviter tout contact entre l’embout et le milieu buccal. Ils diminuent également le risque de dommage causé par une désinfection chimique ou à l’autoclave (figures 1 et 2).

Scott et al. (11) ont étudié les effets de l’utilisation de barrières à trois types de protection sur l’intensité lumineuse. Deux protections jetables commerciales (Cure Sleeve, Arcona-Henry Schein Inc, Calif. et Cure Elastic Steri-shield, Santa Barbara, Calif.) et du plastique pour emballage alimentaire étaient utilisés dans cette étude.

Ils ont démontré que les deux premiers diminuaient significativement l’intensité lumineuse de la lampe halogène utilisée (Optilux 501 LCU, Kerr USA, Orange, Calif.).

Le pic de longueur d’onde de la lumière transmise à travers ces barrières n’était pas altéré. Même avec son aspect peu professionnel, c’est l’emballage plastique qui donne les meilleurs résultats.

Cependant, il peut ne pas être nécessairement une barrière efficace contre la contamination croisée car il peut présenter des défauts et des trous microscopiques (4).

Ces auteurs ont également déclaré que

même si la diminution était statistiquement significative pour les deux premiers produits, cette baisse était faible et ne pouvait donc pas altérer la polymérisation des résines composites.

Système MARC et gaines de protection : évaluation de la perte d’intensité (figures 3 à 6) Le système MARC (ici, le PS - Patient Simulator) est très intéressant pour son approche pédagogique, universitaire et clinique. Le « Patient Simulator » utilise une tête de mannequin avec deux cavités standard (une classe I postérieure de 4 mm de profondeur et une classe IV antérieure de 1 mm de profondeur pour restauration composite) (figures 3, 4 et 6). Un capteur se trouve dans chaque cavité. Cet appareil scientifique et clinique permet de mesurer l’énergie émise en bouche mais aussi le spectre d’émission de la lampe à polymériser. L’objectif est de mieux comprendre la quantité et le type d’énergie reçue dans la cavité et de comparer différentes lampes et modes de polymérisation.

Le simulateur de patient permet de gérer et contrôler les différents paramètres : la lampe, la technique, le facteur opérateur, les caractéristiques de la restauration et surtout l’énergie nécessaire. Il nous a semblé intéressant de faire des mesures de l’intensité ou de l’irradiance de 3 lampes actuelles ainsi que des mesures d’énergie délivrée et transmise au niveau des cavités de ce système, cela avec ou sans gaine de protection (8).

Ces 3 lampes LED sont des lampes de dernière génération avec des puissances correctes pour l’irradiation des matériaux photopolymérisables. Pour toutes les lampes, nous relevons des chutes de valeurs entre les mesures antérieures et celles postérieures. C’est la lampe Valo® qui perd le moins, suivie de la lampe Smartline Focus® puis de la lampe Demi Ultra®. En revanche, en antérieur, la lampe Demi Ultra® présente une puissance supé-

FIGURE 3 : Gaine protectrice (Smartlite focus®Dentsply).

FIGURE 4 : Gaine protectrice (Demi Ultra® Kerr).

FIGURE 5

FIGURE 6 FIGURES 5 ET 6 : Gaine protectrice (Valo® Ultradent).

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rieure à la lampe Smartline Focus® mais toujours inférieure à la lampe Valo® (figures 7 et 8).

Les résultats montrent qu’avec la gaine, nous avons des pertes significatives (p<0,001) d’énergie totale et d’irradiance moyenne transmise en fonction du type de lampe, de la position de la dent (cavité antérieure ou postérieure) et de la présence de la gaine (figures 9 et 10).

Les résultats montrent des variations entre les lampes (figures 11 et 12). Pour la lampe Valo® d’Ultradent, nous avons obtenu les meilleures valeurs antérieures et postérieures d’irradiance et d’énergie totale avec ou sans gaine protectrice. Il y a une perte d’énergie relative en antérieur/postérieur de 5,62 % sans gaine et de 13,94 % avec gaine. Il y a une perte d’irradiance en antérieur/postérieur de 6 % sans gaine et 13,31 % avec gaine. Des pertes relatives d’énergie totale gaine/sans gaine de 6,10 % en antérieur et 12,68 % en postérieur, ainsi que des pertes relatives d’irradiance de 5,92 % en antérieur et de 13,23 % en postérieur sont mesurées.

Pour la lampe Demi Ultra® de Kerr, les valeurs mesurées sont inférieures à celles de la lampe Valo® mais supérieures à celles de la lampe Smartline Focus®. Pour cette lampe, nous avons une différence plus marquée entre les résultats antérieurs et les postérieurs. Il y a une perte d’énergie relative en antérieur/postérieur de 40 % sans gaine et de 56 % avec gaine. Il y a une perte d’irradiance en antérieur/postérieur de 39,20 % sans gaine et 56,01 % avec gaine. Des pertes relatives d’énergie totale gaine/sans gaine de 12,99 % en antérieur et 36,16 % en postérieur, ainsi que des pertes relatives d’irradiance de 11,30 % en antérieur et de 35,83 % en postérieur sont mesurées.

Pour la lampe Smartline Focus® de Dentsply, nous avons mesuré des valeurs d’irradiance moyenne transmise et d’éner-

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Formation continue !

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FIGURE 11 : Pertes relatives d’irradiance moyenne en fonction de la présence de gaine en postérieur.

gie totale délivrée inférieures aux 2 autres lampes sauf en postérieur où les valeurs sont supérieures à celles enregistrées avec la Demi Ultra®. Il y a une perte d’énergie relative en antérieur/postérieur de 12,87 % sans gaine et de 23,48 % avec gaine. Il y a une perte d’irradiance en antérieur/postérieur de 12,84 % sans gaine et 23,99 % avec gaine. Des pertes relatives d’énergie totale gaine/sans gaine de 17,08 % en antérieur et 27,18 % en postérieur, ainsi que des pertes relatives d’irradiance de 17,03 % en antérieur et de 27,64 % en postérieur sont mesurées.

Conclusion Les protections translucides ou gaines protectrices pour embouts sont des alternatives économiques efficaces pour éviter la contamination des guides optiques par absence de contact entre l’embout et le milieu buccal. Généralement, ces gaines protectrices sont fournies par les fabricants ou revendeurs de lampes à polymériser. L’étude réalisée montre des résultats avec des pertes significatives (p<0,001) d’énergie totale et d’irradiance moyenne transmise en fonction du type de la lampe, de la position de la dent (cavité antérieure ou postérieure) et de la présence de la gaine. Il faudra donc avoir une lampe puissante et adapter les protocoles cliniques à la présence de gaine surtout au niveau postérieur car les pertes sont

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FIGURE 12 : Pertes relatives d’irradiance moyenne en fonction de la position de la cavité.

amplifiées pour des cavités postérieures profondes et d’accès difficile.

Des techniques de stratification ou « sandwich », ou l’apport de nouveaux matériaux « dual » ou avec des propriétés optiques différentes (facilitant le passage du flux lumineux en profondeur), semblent être intéressants pour compenser la perte d’irradiance transmise et d’énergie émise par l’utilisation de gaines protectrices. Une bonne

adaptation de la gaine avec l’embout, remarquée avec la lampe Valo®, est un facteur important quant aux valeurs mesurées.

Pour la lampe Valo® d’Ultradent, nous avons obtenu les meilleures valeurs antérieures et postérieures d’irradiance et d’énergie totale avec ou sans gaine protectrice. Les pertes plus significatives obtenues avec les lampes Demi Ultra® et Smartline Focus® pourront être compensées par des techniques de restaurations adaptées.

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7. Pélissier B, Duret F. Les embouts des lampes à photopolymériser. Encycl Med Chir, Paris, Médecine buccale, 28-750-A-10, 2008, 13 p.

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8. Pélissier B, Cazier S, Apap M, Roux T. Analyse de l’irradiation lumineuse pour la polymérisation des biomatériaux composites et dérivés : le système MARC®, Inf Dent 2012 ; 29/30 : 2731.

3. Kofford KR, Wakefield CW, Nunn ME. The effect of autoclaving and polishing techniques on energy transmission of light-curing tips. Quintessence Int 1998 ; 29 (8) : 491-6.

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Quintessence Int 1997 ; 28 (11) : 725-30.

6. Nelson SK, Ruggeberg FA, Heuer GA, Ergle JV. Effect of glutaraldehyde-based cold sterilization solutions on light transmission of single-use, plastic light-curing tips. Gen Dent 1999 ; 47 (2) : 195-9.

9. Rueggeberg FA, Caughman WF. Factors affecting light transmission of single-use, plastic lightcuring tips. Oper Dent 1998 ; 23 (4) : 179-84.

10. Rueggeberg FA, Caughman WF, Comer RW. The effect of autoclaving on energy transmission through light-curing tips. J Am Dent Assoc 1996 ;127 (8) : 1183-7.

11. Scott BA, Felix CA, Price RB. Effect of disposable infection control barriers on light output from dental curing lights. J Can Dent Assoc 2004 ; 70 (2) : 105-10.

12. Strydom C. Dental curing lights—maintenance of visible light curing units. Sadj 2002 ; 57 (6) : 227-33.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

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© DR

Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

FOXCATCHER

L

e monde du sport a souvent inspiré le cinéma hollywoodien, de Raging Bull à L'enfer du dimanche, de Wrestler à Invictus. Poursuivant son portrait d'une Amérique dysfonctionnelle, entamé avec Capote et Le Stratège – autre drame sportif –, Bennett Miller s'attache à deux frères champions olympiques de lutte. Bien entendu, ce n'est pas tant la discipline sportive qui fascine le cinéaste que les rapports quasi sadomasochistes entre Mark, le frère cadet, et un milliardaire excentrique, sorte d'héritier sans talent d'un empire bien encombrant. Presque sans recours au dialogue, Miller nous fait comprendre ce qui se joue entre ses protagonistes grâce au jeu des corps : d'un côté, Mark, gauche et

offensif, de l'autre, Dave, félin et observateur des coups de son adversaire, et enfin Du Pont, autoproclamé coach grâce à son argent, dont la lourde présence et le regard halluciné suscitent le malaise. Au cours des séances d'entraînement, chacun des personnages – combattants et entraîneur – révèle sa nature profonde à travers une chorégraphie remarquablement orchestrée.

Comme dans ses deux précédents films, le réalisateur laisse affleurer une perversité insidieuse et progressive dans les liens de sujétion qu'impose bientôt Du Pont avec son protégé. Il n'y a qu'à voir la séquence terriblement pathétique où le milliardaire fait réciter à Mark un discours à sa propre gloire, au cours d'un banquet de charité.

© DR

Lutte à mort

Peu après, on découvrira le jeune lutteur en short moulant et les cheveux peroxydés, soudain métamorphosé en icône gay.

Là encore, il ne faut pas se fier aux apparences dans le cinéma de Miller : au-delà du sous-texte homo-érotique, le réalisateur nous parle du besoin irrépressible de

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Culture et loisirs

L'ENQUÊTE

Dans l'antre de la bête près Présumé coupable, qui abordait le scandale judiciaire d'Outreau, Vincent Garenq s'attaque à l'affaire Clearstream. Autant dire qu'il ne choisit pas la facilité, d'autant qu'il s'interdit de dresser un réquisitoire manichéen, optant pour une véritable dramaturgie et une humanisation constante des personnages. Mêlant les dimensions financière et politique, il s'attache aux pas d'un journaliste d'investigation qui refuse le compromis et évoque le tandem Carl Bernstein et Bob Woodward dans Les Hommes du président. Formidablement éclairant sur une affaire protéiforme aux ramifications tentaculaires, L'enquête offre à Gilles Lellouche, d'une sobriété exemplaire, l'un de ses plus beaux rôles. Rencontre avec l'un de nos réalisateurs les plus inspirés.

l'être humain d'exercer son pouvoir sur autrui et des rapports de classe. Car au fond, les frères issus d'un milieu particulièrement modeste ambitionnent d'accéder à leur part du Rêve américain grâce au sport. La rencontre avec le descendant d'un des premiers armuriers du pays semble ouvrir des perspectives inespérées à Mark, comme si la célèbre phrase du président Hoover, « La prospérité est au coin de la rue », lâchée en pleine Grande Dépression, se réalisait. Une formule incantatoire qui relèverait presque de la magie au vu de l'ascension sociale fulgurante du jeune homme. Bien entendu, les contes de fée n'existent que dans les livres et la désillusion n'en sera que plus cinglante. Cinéaste du trompe-l'œil, Miller a littéralement métamorphosé le comique Steve Carell, célèbre pour ses prestations dans 40 ans toujours puceau et Crazy Night : affublé d'une prothèse de nez et d'un teint blafard, le regard dangereusement inquisiteur, il incarne l'un de ces magnifiques ratés dont le cinéma américain a le secret. Inquiétant à souhait.

FOXCATCHER Un film de Bennett Miller (États-Unis), avec Steve Carell, Channing Tatum, Mark Ruffalo. (sortie le 21 janvier).

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© DR

A

CDF : Comment avez-vous orienté vos recherches en vue de l'écriture du scénario ?

Vincent Garenq : Après La boîte noire, j'ai lu tous les ouvrages de Denis Robert et j’ai aimé autant son style très personnel que sa thématique : la dénonciation de la corruption en France, de la collusion du monde politique et des affaires. Son enquête sur Clearstream en est le prolongement logique : l’argent de la corruption transite par les paradis fiscaux. En tombant sur une institution financière luxembourgeoise qui assure les échanges entre toutes les banques, Denis touche à un point névralgique au niveau mondial. Du coup, forcément, cela fait une histoire qui a du sens. Et comme son histoire croise celle d’un autre personnage qui me fascinait depuis longtemps, le juge Renaud Van Ruymbeke, symbole de la lutte contre la corruption en France, j’étais gâté !

Le problème c’est qu’ensuite a débarqué Imad Lahoud et qu’il a complètement dénaturé le sens de cette histoire. J’ai donc veillé à ce que le film conserve le sens profond qui m’intéresse : la difficulté d’enquêter et

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de lutter contre l'opacité financière et la corruption.

Le personnage de Denis Robert est animé par une détermination inébranlable.

V. G. : J'aime la naïveté et l’anticonformisme de ce héros qui ose se dresser contre le système et n'hésite pas à se sacrifier pour son idéal. Denis Robert est un héros moderne, un idéaliste, un frondeur, un provocateur qui essaie de faire bouger les lignes et de dénoncer la machine. J'adore son impertinence et son culot. Même s’il a pu commettre des erreurs et des excès, on sait qu’au fond, ce qu'il dénonce est profondément vrai. À notre époque si résignée, comment ne pas être en empathie avec un tel personnage ?

Comment avez-vous pensé à Gilles Lellouche et Charles Berling ?

V. G. : Quand j'ai donné le scénario à Gilles Lellouche, c’était mon premier choix. J'avais

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le sentiment qu'il avait le charisme nécessaire pour porter cette histoire : il a une aura naturelle très forte que capte la caméra. Il campe à merveille ce journaliste un peu « voyou » et il était vraiment une évidence pour moi. Charles Berling est également un excellent acteur. Avec une petite moustache, c’était évident qu’il camperait un parfait Van Ruymbeke. C’est un comédien très engagé, très intéressé par ce genre d’histoires, et il a rejoint le projet sans hésiter.

Comment avez-vous travaillé la lumière ?

V. G. : Comme nous sortions avec mon directeur photo, Renaud Chassaing, d'un film très noir, Présumé coupable, où nous avions privilégié les néons et un style documentaire très radical, nous avions envie d’être plus généreux et romanesques avec l'image, et le récit s’y prêtait. Mais nous voulions garder la liberté et la spontanéité du style documentaire, avec toujours un filmage caméra à l'épaule, en nous inspirant du cinéma américain indépendant des années 70.

L'ENQUÊTE Un film de Vincent Garenq (France), avec Gilles Lellouche, Charles Berling.

(Sortie le 11 février).

© DR

Culture et loisirs

MON FILS

L'amour et le vivreensemble MACT PRODUCTIONS PRÉSENTE

F

oisonnant et pluriel, le cinéma israélien nous régale chaque année de quelques petits joyaux qui offrent un regard incisif sur un pays bien souvent caricaturé par les médias. Auteur de La fiancée syrienne et des Citronniers, Eran Riklis adapte cette fois deux best-sellers de Sayed Kashua autour de la difficulté d'affirmer sa singularité dans une société prisonnière de préjugés et de frilosité. À travers la trajectoire édifiante d'Eyad, Arabe israélien, le cinéaste nous parle d'une communauté humaine déchirée où les rigidités ont tendance à se durcir. À mi-chemin entre le récit initiatique et l'histoire d'amour façon Roméo et Juliette, Mon fils est une œuvre palpitante et captivante de bout en bout, portée par de jeunes comédiens particulièrement épatants. À signaler la présence lumineuse de Yaël Abecassis, dont la générosité naturelle irradie son personnage de mère-courage. À ne pas manquer.

PRIX DU PUBLIC

GRAND PRIX

RENCONTRES DE CANNES APRÈS LA

FESTIVAL DE BASTIA

FIANCÉE SYRIENNE ET LES CITRONNIERS

MON FILS UN FILM DE ERAN RIKLIS

AVEC

TAWFEEK BARHOM YAËL ABECASSIS MICHAEL MOSHONOV ALI SULIMAN

DANIELLE KITZIS MARLENE BAJALI LAËTITIA EÏDO RAZI GABAREEN

CASTING YAEL AVIV PRODUCTEURS EXÉCUTIFS KAREN BELZ CHRISTIAN VENNEFROHNE MAQUILLAGE & COIFFURE ZIV KATANOV SON ROLF MANZEI MIXAGE HERVE BUIRETTE MONTAGE SON GIL TOREN COSTUMES HAMADA ATALLAH MUSIQUE YONATAN RIKLIS DÉCORS YOEL HERZBERG MONTAGE RICHARD MARIZY IMAGE MICHAEL WIESWEG BVK PRODUCTEURS ASSOCIÉS MOSHE EDERY LEON EDERY SIMON OFENLOCH PRODUCTEURS CHILIK MICHAELI MICHAEL ECKELT ANTOINE DE CLERMONT-TONNERRE AVRAHAM PIRCHI TAMI LEON BETTINA BROKEMPER SCÉNARIO DE SAYED KASHUA (D’APRÈS SES ROMANS « LES ARABES DANSENT AUSSI » ET « LA DEUXIÈME PERSONNE ») RÉALISÉ PAR ERAN RIKLIS UNE PRODUCTION UCM RIVA FILM HEIMATFILM MACT PRODUCTIONS & ALMA FILM PRODUCTION EN COPRODUCTION AVEC ZDF ARTE NEW LINEO CINEMA AVEC LA PARTICIPATION DE CANAL+ CINE+ AVEC LE SOUTIEN DE THE ISRAEL FILM FUND THE JERUSALEM FILM & TV FUND ISRAEL LOTTERY COUNCIL FOR CULTURE & ARTS THE ISRAEL FUND FOR FILM PRODUCTION FILMFORDERUNG HAMBURG CENTRE NATIONAL DU CINÉMA ET DE L’IMAGE ANIMÉE EURIMAGES

MON FILS Un film de Eran Riklis (Israël), avec Yaël Abecassis, Michael Moshonov. (sortie le 11 février).

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Culture et loisirs

par Armelle Baron

CAMILLE CLAUDEL

Un regard vers la modernité L

a relation entre la Piscine et Camille Claudel débute en 1995 : le musée acquiert le marbre de la Petite Châtelaine grâce à une souscription, puis six autres œuvres. Ce lien entre le musée, dont l’engagement dans le domaine de la sculpture est reconnu, et l’artiste ne pouvait qu’aboutir à une belle exposition afin de célébrer le 150e anniversaire de la naissance de Camille Claudel.

Cet événement est peut-être l’occasion de rendre à Camille Claudel le rang qui lui est dû, à savoir l’un des premiers dans le domaine de la sculpture moderne, entre naturalisme et symbolisme, néoRenaissance et Art Nouveau. C’est peutêtre aussi le moment de mettre entre parenthèses sa vie personnelle très perturbée et son image d’héroïne de la condition féminine que certains ont pu discerner. Bien que son travail soit lié à son histoire intime et douloureuse, il reste néanmoins un œuvre

La petite châtelaine. Marbre.

© NOGENT SUR SEINE MUSÉE CAMILLE CLAUDEL - PHOTO GUY VILLE DE NOGENT SUR SEINE

© ROUBAIX LA PISCINE - PHOTO : LOUBRY

La Valse.

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Culture et loisirs

L’Âge mur Bronze Fonte Blot.

La Vague.

Onyx et bronze.

© NOGENT SUR SEINE MUSÉE CAMILLE CLAUDEL - PHOTO: VILLE DE NOGENT SUR SEINE

Catalogue

CAMILLE CLAUDEL AU MIROIR D’UN ART NOUVEAU

© PARIS MUSÉE RODIN - PHOTO; CHRISTIAN BARAJA

Coéd. Gallimard/La Piscine Roubaix 250 pages - 39 €

« dont l’universalité sera très longue à être reconnue mais qui aujourd’hui s’impose ».

L’exposition propose non pas de mettre de côté sa relation tumultueuse avec Rodin dont les influences réciproques sont faites d’emprunts comme en témoignent La jeune fille à la gerbe de Camille Claudel et la Galatée de Rodin, mais de mettre en évidence le travail d’une artiste appartenant à une génération nouvelle qui prend ses sources dans le quotidien, appréhendé par le dessin, notamment le fusain. La Vieille Hélène, servante alsacienne de la famille Claudel, illustre déjà ce souci de réalisme qui s’inscrit dans le courant naturaliste. De récentes découvertes permettent de remettre en question la chronologie de certaines sculptures. Ainsi, il semble que la Valse et 48

l’Âge mûr aient été réalisés à peu de temps d’intervalle. La Valse s’inscrit dans un ensemble d’œuvres symbolistes dont le sujet est à la mode. Renoir et Carpeaux, entre autres, l’on traité. Cette sculpture est une « œuvre exceptionnelle, son intensité s’inscrit à la fois dans le parcours intime et artistique de la sculpture et dans l’esprit de l’époque » souligne Bruno Gaudichon dans le catalogue. L’Âge mûr est l’image d’une liaison finissante, celle de Camille et de Rodin. Camille tient le rôle principal, celui de l’implorante qui en est la pierre angulaire. Parmi les nombreuses sculptures de l’artiste, il en est une fortement influencée par le japonisme notamment par Hokusai qui suscita l’admiration sans borne de Camille : la Vague. Outre ces

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À lire, un ouvrage édité il y a quelques années afin de suivre la construction du personnage et de pénétrer dans son intimité :

CAMILLE CLAUDEL CORRESPONDANCE Édition d’Anne Rivière et Bruno Gaudichon Coll. « Art et artistes » Gallimard 368 pages - 27,50 € quelques exemples, cette exposition magistrale rassemble plus de 150 œuvres principalement issues de collections publiques importantes comme le Musée d’Orsay, le musée Rodin, le musée Sainte-Croix de Poitiers et le futur musée Camille Claudel de Nogent-sur-Seine, présentées dans ce lieu extraordinaire qu’est la Piscine de Roubaix.

CAMILLE CLAUDEL AU MIROIR D’UN ART NOUVEAU La Piscine - Roubaix Jusqu’au 8 février

© TOURS, M

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© PARIS, MUSÉE D'ORSAY,

Culture et loisirs

mur Blot.

La vérité sortant du puits, 1898. © TOURS, MUSÉE DES BEAUX-ARTS

Le jardin du peintre à Paris.

Édouard Debat-Ponsan, un peintre à redécouvrir

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eintre de paysages, de portraits et d’histoire, Édouard Debat-Ponsan a défrayé la chronique avec une œuvre qui illustrait ses opinions politiques, il s’agit de la Vérité sortant du puits, véritable manifeste en faveur du capitaine Dreyfus. La Vérité cherche à s’extirper du puits alors que l’Armée et l’Église tentent de la maintenir à l’intérieur et l’empêchent de sortir. Cette prise de position ne fut pas la première, déjà son Portrait du Général Boulanger avait été décroché des cimaises de l’Exposition Universelle. En marge de ces œuvres à caractère politique, DebatPonsan peindra de superbes portraits, des tableaux intimistes comme Avant le bal et de nombreuses scènes rustiques et pittoresques qu’il exposera au Salon entre 1886 et 1904. L’artiste originaire de Toulouse entretiendra des relations étroites avec cette région

où il se rendra chaque année dans sa propriété de Préousse. Cette contrée lui procure le cadre de nombreux tableaux de paysages et d’œuvres champêtres où il montre l’activité des paysans dans une ambiance lumineuse ; ainsi la Terrasse à Préousse ou le Déjeuner des vendangeurs. De retour d’un voyage à Istanbul, il réalise le Massage (1883), superbe image de l’Orient où règne une certaine volupté dans un décor exotique. Sa carrière parisienne sera celle de ces ravissants portraits comme celui d’Élisabeth de Vilmorin. Puis les pays de Loire vont l’attirer, il s’installe avec sa famille dans une propriété tourangelle : Nazelles. Désormais, la campagne environnante sera son sujet de prédilection. Au regard des nombreux tableaux présentés à Tours, le visiteur peut se poser la question : pourquoi « l’im-

Catalogue

DANS LA LUMIÈRE DE L’IMPRESSIONNISME ÉDOUARD DEBAT-PONSAN (1847-1913) Mare et Martin - 32 € pressionnisme » comme thème de l’exposition ? La technique et l’utilisation de la lumière ne sont pas impressionnistes, en revanche « l’éviction des sujets littéraires et le re-centrement de la peinture sur elle-même », comme le souligne Pierre Sérié dans le catalogue, penchent vers ces nouvelles préoccupations. Mais est-ce assez pour mériter le titre : « dans la lumière de l’Impressionnisme » ?

DANS LA LUMIÈRE DE L’IMPRESSIONNISME ÉDOUARD DEBAT-PONSAN (1847-1913) Musée des Beaux-Arts de Tours Jusqu’au 15 février

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© SMART

Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

SMART FOR2 ET FOR4

Street Art Pour ce troisième opus de sa mini citadine, Smart s’est « pacsé » avec Renault afin, entre autres, de proposer un véhicule mieux assis sur la route et plus confortable. algré cette alliance avec le constructeur au losange, cette nouvelle Smart reste fidèle à son image initiale : petit gabarit (2,70 m), châssis sandwich prêt à recevoir les batteries de la prochaine version électrique, hayon en deux parties et moteur arrière intégré sous le plancher de coffre. Ce sont quelques défauts de jeunesse que le constructeur a gommé, notamment boîte auto lente, démarrages parfois capricieux, suspensions plus que fermes… Rien n’étant parfait en ce monde, ce sont d’autres imperfections mineures qui se font jour mais rien de réellement gênant à l’usage. À présent, la Smart possède un châssis allongé qu’elle partage avec la nouvelle Twingo. Le constructeur

M

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nous propose pratiquement la même citadine en deux (Fortwo) et quatre places (Forfour), cette dernière avait disparu du catalogue depuis quelques temps. Pourtant, Smart entend bien rester une marque Daimler et perpétuer ce modèle de mobilité urbaine ultracompacte et fun. La nouvelle Smart s’est aussi élargie de 10 cm et reçoit une calandre plus verticale. Côté motorisations, ce sont les nouveaux trois cylindres essence Renault qui sont proposés : 1.0 71 ch, complété par une version 60 ch et prochainement suivie par un 0.9 Turbo 90 ch. Pour l’instant, seule la boîte mécanique 5 est disponible sur le marché européen, la boîte automatique robotisée (Renault) à double embrayage arrivera courant mars. Une ver-

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sion Cabrio est prévue fin 2015 mais pas de motorisation diesel (ouf !)…

Un confort en progrès Le comportement et l’agrément d’utilisation sont en net progrès, nous avons pu le constater avec un usage urbain et semi-urbain, dans un environnement francilien à la météo souvent dégradée de la mi-hiver. Ayant beaucoup roulé avec la première version, nous avons mesuré les progrès effectués, surtout en termes de confort. Certes, les suspensions restent assez sèches mais à présent filtrent mieux les inégalités du revêtement.

Curieusement, la Fortwo nous est apparue plus confortable que la Forfour et cette der-

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Culture et loisirs

Une « reine » en milieu urbain Avec son agilité légendaire, c’est en toute décontraction que cette Smart se glisse dans les « trous de souris » et autres emplacements de taille réduite. Son nouveau rayon de braquage encore plus réduit que sur sa devancière (- 1,50 m soit 7,30 m de diamètre à présent) lui permet d’évoluer comme un jouet. Il y a des places de stationnement pour les autres et… il y a des places de Smart ! Comme on s’en doute, cela est

© JM SALMON

Son nouveau rayon de braquage encore plus réduit que sur sa devancière lui permet d’évoluer comme un jouet encore plus perceptible avec la Fortwo de seulement 2,69 m de long, la Forfour n’étant en fait que peu pénalisée sur ce sujet avec ses 81 cm de plus. Sur route et aux allures plus soutenues, l’intégration d’un correcteur de vent latéral dans l’ESP et l’élargissement des voies consolident le comportement mais une direction ultra directe et une certaine vivacité d’ensemble (liée au faible poids) nécessitent une conduite attentive… On perçoit un certain degré de légèreté et de sensibilité au vent latéral de ces deux mini citadines dès lors que l’on s’aventure hors des villes. Le coffre est toujours exigu (260 l) mais curieusement, ce sont les objets longilignes (jusqu’à 1,60 m) qui prendront le plus facilement place à bord grâce au siège avant droit dont le dossier peut se rabattre.

L’habitacle plus spacieux de la quatre places permet de moduler le volume de coffre de 185 à 975 l, banquette rabattue. La planche de bord moderne et gaie, grâce à ses colo-

Notre avis Toujours aussi compacte, maniable et agile, cette Fortwo (sans équivalent dans la production actuelle) a beaucoup progressé en termes de confort, d’habitabilité et d’équipements modernes de série.

L’étagement de la boîte mécanique reste long mais la boîte auto va être disponible très prochainement.

La rétrovision est peu pratique sur les deux modèles du fait des montants arrière épais. Plus à l’aise sur la route que leur devancière, ils nécessitent cependant de rester concentré à leur volant. L’arrivée toute proche d'une boîte automatique à double embrayage devrait faire progresser l’agrément de conduite en usage urbain, mais aussi les chiffres de consommation.

© JM SALMON

nière moins ferme que sa cousine Twingo.

La boîte mécanique de nos versions d’essais a un étagement très long, afin d’optimiser les scores de consommation et de rejets polluants mais cela dégrade de façon sensible l’agrément d’utilisation. Des rétrogradages répétés s’imposent souvent, même si l’on adopte une conduite qui se veut « éco », cela majore les consommations réelles ou, à défaut, vous pénalise vraiment par des reprises trop pénibles… La boîte auto qui s’acquiert pour un surcoût (1 000 €) sera sûrement un excellent choix. Ce petit moteur 1.0 71 ch se révèle assez discret, exempt de vibrations, coupleux et même énergique, assurant des reprises franches dans ses bonnes plages d’utilisation et le petit compte-tour de série pourra même aider à sélectionner le bon rapport.

ris bi-ton, se révèle ergonomique et bien pensée. La Fortwo a pour elle un usage restreint (stricte deux places) mais un look unique et une fenêtre d’utilisation assez originale. Contrairement à la Forfour, assemblée en Slovénie sur les mêmes chaînes que la Twingo III, la Fortwo est toujours fabriquée en Lorraine, elle a pu progresser sans inflation tarifaire substantielle. La visibilité arrière est médiocre sur les deux modèles, la garde au toit limitée aux places arrière de la Forfour. A contrario, les portes arrière ont un grand débattement et s’ouvrent jusqu’à devenir perpendiculaires à la caisse, ce qui facilite grandement l’accès, y compris aux enfants à qui ces places arrière sont surtout dédiées.

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

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Le Chirurgien-Dentiste Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 1535-1536 1534 1477-1478 du 28du juin29 5-12 7-14 2012 janvier juillet2011 avril -2012 5 février 2015

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1648-1649 du 29 janvier - 5 février 2015

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