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CHIRURGIEN DENTISTE 1650-1651

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FÉVRIER

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EUROPE

Le système autrichien à la loupe

Permanence des soins

Le décret enfin au Journal officiel PAGE 5 CHÈQUE SANTÉ

Bientôt dans les cabinets ?

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1650-1651 du 12-19 février 2015

Concurrence… décryptage Pour lutter contre les dérives d’un système, il est important d’en comprendre le mécanisme. Or, si la marchandisation de la santé bucco-dentaire se met en place insidieusement, c’est parce que les règles la favorisent, sans donner les moyens à ses victimes de se défendre. Le bien collectif supposé écrase les individus.

La Commission européenne sur laquelle s’appuie Monsieur Macron, a fait de la concurrence libre et non faussée son cheval de bataille pour, paraît-il : • stimuler la croissance et créer de la richesse, • favoriser l’emploi, • servir les citoyens et stimuler la consommation.

L’Autorité de la Concurrence, gendarme chargé de faire respecter ce dogme, dispose de tous les pouvoirs pour défendre ceux qui s’estiment victimes d’atteintes à ces principes concurrentiels.

Contrairement aux règles habituelles du droit, l’accusé doit faire la preuve de son innocence. La CNSD en a fait l’amère expérience en 1989 où elle a été lourdement condamnée (plusieurs millions de francs) pour avoir poussé ses adhérents à boycotter les prothésistes prônant la dissociation de l’acte prothétique (déjà !).

Je ne suis pas d’accord avec ce que vous dites, mais je me battrai jusqu’à la mort pour que vous ayez le droit de le dire Voltaire

La CNSD, mise en cause en 2009 sur la position dominante des chirurgiens-dentistes dans la fabrication des DMSM, a réussi à convaincre l’Autorité qui envisageait de soutenir le libre choix par le patient du prothésiste. Il n’en a pas moins été affirmé la nécessité de renforcer la concurrence en matière de prothèse dentaire via deux leviers : les réseaux de soins et la régulation des tarifs, forcément à la baisse.

Les réseaux de soins ont été confortés, ouvrant la voie à la loi Leroux. Réfutant les arguments de la CNSD, l'Autorité de la Concurrence les a dits proconcurrentiels via l’achat des services de santé aux professionnels auprès desquels ils sont « clients par subrogation » des assurés. Ainsi, sans le savoir, le chirurgien-dentiste qui adhère individuellement à un réseau passe du statut de soignant à celui de fournisseur du réseau. Le lien direct entre le soignant et le patient disparaît…

Qu’en est-il à ce stade de nos règles déontologiques ? Elles sont évidemment mises à mal, d’autant qu’elles ne s’appliquent qu’aux chirurgiens-dentistes. Les réseaux, les financeurs,

les investisseurs en capital, les low-cost, les praticiens exerçant hors de nos frontières n’y sont pas soumis. Deux poids, deux mesures… Nos confrères se trouvent ainsi coincés entre le marteau et l’enclume… Quant aux organisations représentant la profession, elles ne peuvent s'attaquer ouvertement à ces pratiques sans risquer de lourdes condamnations pour atteinte… à la libre-concurrence. Inacceptable !

Mais toute répression trouve rapidement ses limites en l’absence d’une perspective équitable, garantissant à tous les mêmes droits. C’est alors la pagaille qu’aucun gendarme ne prétend pouvoir discipliner. Et c’est bien pour éviter cette impasse que nous avions choisi la synthèse ; les bonnes pratiques dans les relations entre assureurs santé et chirurgiens-dentistes au service du patient.

Tout est-il perdu ? Non. S’il paraît illusoire de lutter contre le dogme européen, il sera impossible de museler tout le monde sous prétexte que tel ou tel propos « nuit à la libre concurrence ». Il convient de s’attaquer à l’origine du mal, générateur de nos honoraires libres, vitaux pour l’équilibre économique de nos structures mais raison d’être de la concurrence. Le fait de ne pas être responsables de la situation ne doit pas être une raison pour ne pas chercher à sortir de ce piège qui finira par nous étouffer.

Soit en faisant adhérer tous les chirurgiensdentistes à tous les réseaux en créant des conventionnements nationaux attractifs avec les complémentaires…

Soit en uniformisant les prises en charge et supprimant ainsi la concurrence entre les organismes complémentaires tout en libérant des marges de manœuvre financières pour revaloriser nos actes…

Soit en redonnant une cohérence économique à tous les actes…

Le mieux étant de mixer ces trois options !

Pour fermer définitivement la porte à la marchandisation de la santé bucco-dentaire.

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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ANNONCE OFFICIELLE... ANNONCE OFFICIELLE... ANNONCE OF

Manifestation à Paris le 15 mars prochain La CNSD, aux côtés de l’ensemble des organisations professionnelles de santé ainsi que des autres syndicats de chirurgiens-dentistes, appelle à manifester à Paris le dimanche 15 mars prochain.

L’objectif est d’exiger le report des discussions parlementaires sur le projet de loi de santé, dite « loi Touraine », afin de permettre une réécriture complète d’un texte qui, tel qu’il est présenté, installe la mainmise de l’État sur la santé.

Toutes les organisations professionnelles de médecine bucco-dentaire dénoncent une absence de concertation et d’écoute de la part du ministère.

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner.

Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman.

Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, L. Chauveau, J.-C. Lucet, P. Rocher, V. Pellegrain, P. Perrier, L. Toufiki, A. Zaghba, A. Elyamani, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle).

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Actualité 01 Éditorial, par Catherine Mojaïsky 05 Permanence des soins : Le décret enfin au JO !

08/11 Brèves

Exercice et cabinet 12 Autriche : Le système de santé bucco-dentaire 16 Question/Réponse : Contrat de collaboration et clause de non-concurrence, comment ça marche ?

20 Antibiotiques : Mal prescrire est condamnable !

23/24 Brèves

Environnement de santé 26 Recherche : L’évaluation en santé s’impose sans bruit 28 Chèques santé : Les chèques santé dans les cabinets dentaires 30/31 Brèves

Formation continue 33 Prothèse

À propos des bridges collés dans la restauration de l’édentement unitaire

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L. Toufiki, A. Zaghba et A. Elyamani

Radioprotection

Retour sur l’actualité réglementaire

Culture et loisirs 40 À lire : Modigliani, Quand j’étais vivant et Isis, la Joconde révélée 43 À voir : Les Rouart, de l’impressionnisme au réalisme magique 49 À rouler : Porsche Cayenne

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Actualité

Deux ans et demi après l’avenant n°2 de la Convention nationale, un an après le début de la grève des gardes et moult promesses ministérielles toujours différées… le décret sur la permanence des soins est enfin paru au Journal Officiel. Ce texte était indispensable pour que les rémunérations complémentaires obtenues lors de la négociation de l’avenant n°2 deviennent rapidement effectives lors des gardes…

Permanence des soins

Le décret enfin au JO ! avenant n°2 à la Convention dentaire nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’Assurance maladie, a été signé le 16 avril 2012 et publié au Journal Officiel du 31 juillet 2012. Il prévoyait une rémunération de l’astreinte et une majoration par patient des soins effectués lors des gardes. Mais pour que ces avantages deviennent effectifs, un décret créant la base réglementaire de la permanence des soins dentaires devait être pris par le ministère de la Santé. Souvent annoncé, souvent reporté, il a enfin été publié le 29 janvier 2015, mettant ipso facto fin à la grève des gardes entamée il y a un an !

Ce décret confie aux directeurs généraux des Agences régionales de santé (DG ARS), l’organisation de la PDS, mise en place dans chaque département, pour les dimanches et jours fériés. Elle doit se faire après avis du Conseil régional de l’Ordre des chirurgiens-dentistes et l’implication des Comités départementaux de l’aide médicale urgente, permanence des soins (Codamups).

La participation des chirurgiens-dentistes libéraux, de leurs collaborateurs, des remplaçants et des praticiens salariés des centres de santé est obligatoire. En effet, c’est une obligation déontologique, susceptible de sanction en cas de refus de participation, en application de l’article R. 4127245 du code de la santé publique.

Actuellement, seuls les chirurgiens-dentistes libéraux bénéficient de la rémunération négociée dans l’avenant n° 2 pour leur participation. Pour ceux travaillant dans les centres de santé, il faudra attendre la fin

RAWPIXEL/FOTOLIA

L’

de leurs négociations conventionnelles visant entre autres à inscrire cette rémunération dans leur accord national.

Organisation administrative Le décret confie l’organisation de la permanence des soins au directeur général de chaque ARS qui doit définir par un arrêté les

modalités d’organisation de celle-ci dans sa région (périmètre des secteurs et horaires concernés, modalités d’accès de la population aux praticiens de permanence). Cet arrêté doit être pris après avis du Conseil régional de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, qui dispose d’un mois pour se prononcer à compter de sa saisine, faute de quoi son avis est réputé rendu. Le Comité départemental de

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Actualité

Pression sur les ARS

HOMPRATUN/FOTOLIA

La rémunération est de 75 € par demi-journée d’astreinte

l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups) est également consulté pour avis et dispose également d’un délai d’un mois maximum pour se prononcer.

En conséquence, la mise en place de la PDS dentaire, et de sa rémunération pour les libéraux, ne sera effective, dans une région donnée, qu’à compter de la parution au recueil des actes administratifs de l’arrêté du directeur général de l’ARS.

Organisation pratique

FOTOLIA THOMAS PAJOT/

Le décret donne à chaque Conseil départemental de l’Ordre le soin d’établir, pour une durée minimale de trois mois, un tableau récapitulatif par secteur, précisant les noms des praticiens de garde et les lieux de dispensation des actes.

(Sauf exemptions prévues à l’article R. 4127245 du code de la santé publique, liées à l’âge, l’état de santé, et éventuellement la spécialisation du praticien). Il devra être transmis au moins dix jours avant la mise en œuvre de la PDS dentaire aux différents acteurs, dont les Caisses d’assurance maladie. En cas de modification, une nouvelle communication devra être effectuée.

La rémunération des praticiens libéraux L’article 2, ainsi que l’annexe V de l’avenant conventionnel n°2, instaurent deux 6

types de rémunérations : 75 euros par demi-journée d’astreinte (150 euros par jours) et une majoration spécifique, MCD, d’un montant de 30 euros pour les actes cliniques et techniques réalisés dans le cadre de la PDS. Pour en bénéficier le chirurgien-dentiste conventionné doit être inscrit sur le tableau de garde du Conseil départemental de l’Ordre et disponible durant les heures de permanence inscrites au tableau. Le versement par la Caisse se fera après croisement du tableau de garde avec le formulaire de demande d’indemnisation transmis par le chirurgien-dentiste.

Les dispositions de l’avenant font également référence à une intervention régulée qui est très différente de la « régulation » définie pour les médecins, qui se fait par le 15. En effet, compte tenu de la patientèle et des urgences spécifiques à la profession, il a été décidé de considérer le chirurgien-dentiste d’astreinte comme régulateur dès lors qu’il répond aux conditions d’accès à la PDS dentaire (ex : disponible et joignable pendant les heures de permanence).

La majoration MCD des actes cliniques et techniques ne peut être facturée que si le chirurgien-dentiste est inscrit tableau et que son intervention est effectuée durant les périodes de permanence. Il s’agit d’un forfait facturable pour chaque patient concerné, et non pour chaque acte réalisé. Elle ne se cumule pas avec les majorations de nuit, de dimanche et jours fériés. Il en va de même concernant les actes relevant du dispositif EBD enfant et femme enceinte (BDC,

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

L’objectif est maintenant la publication la plus rapide possible dans chaque région de l’arrêté du directeur général de l’ARS permettant l’application effective des dispositions de l’avenant n° 2.

Aussi la CNSD a-t-elle immédiatement alerté chacune de ses Unions régionales pour prendre contact avec le directeur général de l’ARS de sa région, l’interroger sur les délais prévisibles de publication de l’arrêté et lui rappeler l’impatience de la profession à voir appliquer une disposition conventionnelle publiée au Journal officiel, il y a deux ans et demi ! Les Commissions paritaires régionales feront de même.

Les Conseils régionaux de l’Ordre et les Codamups seront également informés de leur prochaine saisine en leur rappelant que faute de réponse sous un mois, leur avis sera considéré comme rendu.

Nous devrons également nous pencher sur la suite, à savoir l’intégration de la PDS dentaire dans la régulation, là où elle n’existe pas ; nous y reviendrons plus tard.

BR2 et BR4) qui ne peuvent être cumulés avec cette majoration MCD. Les Caisses pourront procéder à des contrôles et, le cas échéant, recourir à des récupérations d’indus. Toutefois, exceptionnellement, un chirurgien-dentiste non inscrit au tableau de permanence pourra bénéficier de cette majoration s’il intervient sur demande du régulateur. Il appartiendra à la Caisse de procéder aux vérifications auprès du régulateur et de l’Ordre.

La montée en charge de la PDS sera régulièrement suivie par l’Observatoire conventionnel national qui aura également la charge d’évaluer le dispositif de financement et d’en mesurer l’impact sur l’implication des professionnels et sur l’évolution des dépenses de l’Assurance maladie.

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Actualité

Nouvelle permanence des soins dentaires et projet de loi de santé

L

es chirurgiens-dentistes disposent donc maintenant d’un cadre clair pour leur permanence des soins des dimanches et jours fériés. Mais le projet de loi de santé, présenté par la ministre le 15 octobre dernier en Conseil des ministres et débattu au Parlement en avril prochain, contient deux mesures qui impactent directement l’organisation de la permanence des soins. La première relève plus de l’affichage. Il s’agit, comme le mentionne l’article 14 du projet de loi, de « créer un numéro d’appel national pour joindre un médecin aux heures de fermeture des cabinets médicaux ». Et ce, afin de mettre fin à la multiplicité des numéros d’appel et de rendre plus lisible pour les patients le dispositif de « Permanence des soins ambulatoires » (PDSA). Le projet de loi mentionne le maintien du 15 pour l’aide médicale urgente.

Les ARS au centre de tout La seconde mesure est plus organisationnelle. Elle consiste à créer le fameux Service territorial de santé au public (STSP), à travers l’article 12 du projet de loi. Ce STSP doit, selon la communication du gouvernement, « faciliter la structuration territoriale de l’offre de santé et concernera au moins cinq domaines : les soins de proximité, la permanence des soins, la prévention, la santé mentale et l’accès aux soins des personnes handicapées ». Il doit être organisé grâce à l’engagement des « acteurs locaux de santé volontaires » via « un contrat » conclu avec l’ARS. D’après le ministère, ce sont donc « les acteurs concernés, au premier chef, les acteurs de soins de premier recours, notamment les médecins généralistes et spécialistes de ville, les professionnels libéraux paramédicaux, de même que les établissements de santé, médico-

DANOMYTE/FOTOLIA

sociaux et sociaux, qui proposeront aux Agences régionales de santé (ARS) des organisations pertinentes tenant compte des expérimentations déjà lancées et des réalités de terrain ». En conséquence de quoi, « les ARS disposeront de moyens juridiques et financiers pour organiser ce service territorial de santé : droit des autorisations, contrats d’objectifs et de moyens, aides à l’installation des professionnels libéraux, mobilisation du fonds d’intervention régional, ou encore déploiement de plateformes territoriales d’appui pour faciliter la prise en charge des patients complexes par les professionnels ».

Un décret dans l’esprit de la future loi Ces dispositions figurent dans le projet de loi de santé qui doit être débattu en avril prochain mais elles ont d’ores et déjà été « préparées » par la loi de financement de

la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2015. Son article 47 a étendu l’usage des Fonds d’intervention régional (FIR) par les ARS, entre autres pour l’amélioration de la qualité et coordination de l’offre de soins, la permanence des soins et la répartition territoriale des structures et professionnels.

Le décret sur la permanence des soins dentaires ne mentionne logiquement ni le numéro unique d’appel, ni l’organisation via le STSP, la loi de santé n’étant pas encore adoptée. Mais est-il compatible avec elle ?

Il ne semble pas en prendre le contre-pied : l’organisation de la permanence est structurée de façon à ce qu’elle soit préparée par la profession via les Ordres départementaux puis « officialisée » par l’ARS. C’est tout à fait dans l’esprit des STSP. Quant au numéro unique, ce n’est qu’une question technique à partir du moment où l’information est centralisée à l’ARS.

Lucien Sague

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Brèves

RENCONTRES HAS

PROJET DE LOI DE SANTÉ Le CNPS exige d’être écouté !

Représentant près de 400 000 professionnels, le CNPS qui fédère 32 organisations représentatives, rappelle que les libéraux de santé sont unanimement opposés au projet de loi de santé. Il réclame que les discussions ne soient pas réservées aux médecins mais soient ouvertes à l’ensemble des professions par la voix de leurs syndicats représentatifs. Ils doivent être pleinement associés au travail des commissions et ne pas seulement en être les « invités » pour des séances d’audition servant d’alibis. Le CNPS a formulé un ensemble de dix propositions interprofessionnelles destinées à amender le projet de loi de santé. Par ailleurs, il demande à être reçu de toute urgence par la Ministre de la Santé pour rétablir le dialogue. Le CNPS considère qu’il est urgent de travailler à une réforme raisonnable où soins de ville libéraux et publics hospitaliers puissent servir, chacun à leur place, les intérêts des patients sans s’entre-déchirer.

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L’efficience est toujours le cheval de bataille de la HAS, si ce n’est sa raison d’être. En organisant ses rencontres régionales 2015 en Îlede-France*, l’Institution s’offre la démonstration d’une mise en œuvre optimisée de ses concepts au service de la prise en charge régulée de 12 millions d’habitants. Dans pareil « laboratoire », Claude Évin, directeur général de l’ARS Île-deFrance, n’a que l’embarras du choix pour présenter programmes et expérimentations visant à mieux coordonner les prises en charge. C’est donc le parcours de soins qui apparaît maintenant comme enjeu fondamental de transformation autant pour les professionnels de santé que pour les patients-usagers. L’efficience y prend sa source, rejointe par l’affluent de la démocratie sanitaire.

Le statut du patient évolue considérablement au point de devenir le « traceur » du système de santé dans la prise en compte des évènements indésirables du parcours de soins.

L’équipe est également mise en exergue dans des PACTE (programmes d’amélioration continue du travail en équipe) bénéficiant de CRM (crew ressourse management) permettant de déterminer forces et faiblesses des équipes de soignants. La qualité de vie au travail (écoute, entraide, communication, prise en charge du stress…) y trouve sa réelle dimension. Mais dans ce tableau, qui se voudrait idyllique, la position de l’ARS demeure ambiguë, ne serait-ce que dans son rôle de centralisation des signalements d’évènements indésirables graves (EIG).

FRIEDBERG/FOTOLIA

ROMOLO TAVANI/FOTOLIA

Le parcours de l’efficience

Faut-il alors déclencher une « inspectioncontrôle » ou une « aide à l’accompagnement » pour ces structures déclarant des EIG ? Les ARS doivent clairement se positionner si elles veulent voir progresser qualité et sécurité par une prise en compte déculpabilisée de l’erreur. Un long chemin reste à parcourir en terrain judéochrétien…

L’éducation thérapeutique du patient est enfin une autre voie de progrès si elle sait s’installer dans la transversalité des pratiques. Elle devient alors un outil d’émancipation personnelle et sociale au profit de tous les usagers.

La médecine bucco-dentaire doit absolument s’inscrire dans ces « nouveaux » schémas organisationnels et rémunérateurs si elle veut se faire entendre dans le brouhaha des arbitrages. À nous déjà de revendiquer une position équitable et valorisante si nous voulons ensuite embrasser la modernité de notre Santé Publique.

De profonds remaniements nous attendent…

SD * Les 9es rencontres de la HAS se sont tenues à Paris, Maison de la Chimie, le 14 janvier 2015.

BUDGET SANTÉ

Les Français attachés à la qualité des soins Le reste à charge des Français devrait s’établir à 518 euros en 2015, soit 1 % de moins qu’en 2014 (523 euros) et 9 % de moins qu’en 2012, indique un baromètre Opinionway pour Sofinco publié le 22 janvier. Une situation disparate selon les profils : 762 euros pour les foyers aux revenus supérieurs à 3500 euros, contre 460 pour les personnes gagnant moins de 1000 euros. 60 % des Français affirment avoir reporté

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ou renoncé à l’achat de lunettes, lentilles ou prothèses dentaires (47 %), ou à une visite chez un spécialiste (33 %). Très attachés à la qualité des soins, ils sont moins nombreux à privilégier les soins hospitaliers (-4 points en un an) ou à changer de médecin pour raison financière (-2 points). L’attrait pour des solutions médicales proposées à l’étranger reste, quant à lui, marginal et en léger recul.

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Brèves SOINS SPÉCIALISÉS POGONICI/FOTOLIA

Les délais d'attente continuent de progresser Les délais d'attente pour un rendez-vous chez un spécialiste en ville ou à l'hôpital continuent de progresser et atteignent respectivement 51 et 49 jours en 2014, selon une enquête du cabinet Jalma, réalisée en partenariat avec l'Ifop.

Il est de 111 jours pour un ophtalmologiste, 57 pour un gynécologue, 50 pour un dermatologue, 42 pour un cardiologue, 37 pour un rhumatologue et 36 pour un oto-rhino-laryngologue.

L'enquête montre « de profondes inégalités régionales », les délais demeurant deux fois plus longs en province qu'en région parisienne.

Ainsi chez les cardiologues, si le délai moyen d'obtention d’un rendez-vous est de 21 jours en région parisienne, il atteint plus de 72 jours en Picardie, Champagne-Ardenne et Bourgogne. À l'hôpital, et urgences mises à part, la durée moyenne est

OBJETS CONNECTÉS EN SANTÉ L’Ordre des médecins prend position

de 42 jours pour une admission en vue d'une intervention chirurgicale et 49 jours pour obtenir un rendez-vous avec un spécialiste (soit neuf jours de plus qu'en 2012).

Selon l'enquête, environ 67 % des personnes interrogées ont déjà renoncé à des soins spécialisés compte tenu du délai d'obtention d'un rendez-vous. Il s'agit de la première raison invoquée pour le renoncement aux soins, devant le coût de la consultation (46 %) et l'éloignement géographique (32 %). Jalma souligne que « la renonciation aux soins pour cause affichée de délais trop longs est paradoxalement très élevée là où les délais sont les plus courts ». Interrogés sur leur perception du système de santé, 65 % des Français ont estimé qu'il s'était dégradé, 13 % amélioré et environ 22 % stable. (Avec APM)

DÉMOGRAPHIE

L’ONDPS souhaite réadapter le numerus clausus rités géographiques. Il pointe également l’influence non prévue du nombre croissant de professionnels de santé titulaires d’un diplôme étranger. Selon l’ONDPS, la démographie des chirurgiens-dentistes (qui forme l’une des trois parties du rapport), illustre particulièrement bien la problématique, « en particulier le maintien d’inégalités régionales de l’offre due à la répartition des UFR d’odontologie sur le territoire ainsi que le manque de référentiels et de prospectives en matière de couverture des soins dentaires ».

KELLY MARKEN/FOTOLIA

L’Observatoire national des professions de santé (ONDPS) s’interroge sur l’utilité de conserver le numerus clausus, et souhaite à tout le moins le réadapter, selon les conclusions de son rapport 2013-2014 publié le 3 février. Après avoir retracé l’évolution du numerus clausus pour les quatre professions médicales, l’ONDPS fait plusieurs constats : d’une part, l’écart observé entre les projections établies et la situation réelle, en raison de modèles de projection devenus « obsolètes », d’autre part l’inefficacité du numerus clausus, même régionalisé, à réduire les dispa-

DÉFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE

7 milliards d'euros en 2015 Le déficit de la branche maladie, tous régimes de base confondus, devrait s'établir à 7 milliards d'euros en 2015, conformément à ce que prévoient les lois financières, estime la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS). À compter de 2016, les hypothèses macro-économiques retenues anticipent une légère reprise de l'activité après une période atone. La Commission des comptes souligne

qu'en l'absence de mesures correctrices, la trajectoire tendancielle des régimes de base conduirait à un déficit d'environ 23,5 milliards d'euros en 2018. L'ampleur de ce déficit serait largement imputable à la branche maladie, dont le besoin de financement atteindrait 17,7 milliards d'euros en 2018 sous l'effet de la progression des dépenses d'assurance maladie estimée à 4 % entre 2015 et 2018.

Le 26 novembre dernier, nous évoquions dans le CDF le grand débarquement des objets connectés dans le secteur de la santé. Deux mois plus tard, l'engouement ne faiblit pas !

Devant cette marée d'objets connectés à visée de surveillance médicale, le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) vient de rendre public un livre blanc et une série de recommandations pour s'y retrouver dans ce maelstrom e-santé, télésanté, robotique, m-santé, télémédecine, santé connectée, télésurveillance…

Quelques chiffres : le nombre d'applications mobile santé dans le monde est passé de 6 000 à 100 000 en 3 années, de 2010 à 2013. On dépasse aujourd’hui 15 milliards d’objets connectés en circulation. Et la croissance est exponentielle. On pourrait atteindre 100 milliards d'objets communicants d’ici à 2020 ! Les Français suivent le mouvement.

D'après le Quotidien du médecin, « en 2013, nos compatriotes ont acheté trois millions d’objets (balances, montres, bracelets) pour un chiffre d’affaires de 64 millions d’euros. Sur 4 000 ‘applis’ de santé et de bien-être recensées sur le territoire, 60 % sont destinées au grand public et 40 % aux professionnels de santé. » Avec l'arrivée en avril de l'Apple Watch, les analystes tablent sur près de 700 000 montres connectées qui devraient être vendues dans l'Hexagone. Au cœur de ce secteur qui émerge, de nombreuses start-up de renommée mondiale sont françaises : withings.com, Kolibree, June, etc. + d’infos sur cnsd.fr

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La santé bucco-dentaire en Autriche État fédéral, l’Autriche dispose d’un système de santé qui ressemble au modèle français ou allemand. Régime public ou privé, accès et montant des soins, ou encore pratique dentaire figurent parmi les critères soumis à la radioscopie du CDF. Autriche est un État fédéral composé de neuf États ou Bundesländer. La politique de santé – y compris de santé bucco-dentaire – relève de la compétence du gouvernement fédéral par le biais du ministère fédéral de la Santé, de la Famille et de la Jeunesse.

L’

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Bundesländer dont ils dépendent), l’un des quatre régimes publics particuliers d’assurance maladie (s’ils sont fonctionnaires, cheminots, ouvriers ou agriculteurs) ou encore l’un des neuf régimes proposés par de grandes entreprises. Cette affiliation est obligatoire. Elle peut être complétée par une affiliation à un organisme privé.

Un système obligatoire d’assurance santé

Régimes publics, régimes privés

Environ 99 % des Autrichiens sont affiliés à l’un des neuf régimes publics généraux d’assurance maladie (en fonction des

Les régimes obligatoires d’assurance santé sont financés en grande partie (89 %) par des cotisations de travailleurs indépendants

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et de salariés – pour moitié par les salariés et pour moitié par les employeurs – et dans une moindre mesure par les subsides gouvernementaux (5 %) et les franchises (ticket modérateur).

Chaque patient dispose d’une carte électronique, c’est-à-dire une carte nationale de santé par laquelle il prouve son droit aux prestations de l’assurance maladie.

Cette carte est établie automatiquement à tout assuré et ses ayants droit sous réserve d’une participation annuelle de 10 € (sauf enfants, retraités et indigents).

Les régimes obligatoires d’assurance mala-

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Les montants des soins et des remboursements sont régulés et fixés annuellement die prennent en charge (à 100 % sous réserve de ticket modérateur) les soins de santé de base, les médicaments, les visites à des médecins généralistes ou spécialistes ainsi que certains soins dentaires : 41 types de soins conservateurs et chirurgicaux et 11 types de traitements orthodontiques et prothétiques (dont les appareils dentaires amovibles). Toutefois, pour ces soins, certains régimes obligatoires proposés par des entreprises et gérés par des organismes plus petits, prévoient des taux de remboursement moindres. Dans tous les cas, les couronnes, bridges, implants, appareils orthodontiques fixes et autres traitements complexes ou esthétiques sont à la charge des patients.

Environ 5 % de la population a recours à une assurance privée complémentaire pour couvrir le coût de certains soins dentaires.

Elle peut être négociée pour prendre en charge une large gamme de soins médicaux incluant les soins dentaires ou uniquement les frais dentaires non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Accès aux soins Les montants des soins et des remboursements sont régulés et fixés annuellement par négociation entre l’Association des assurances maladie autrichiennes (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherung-sträger) et la Chambre dentaire autrichienne (Österreichischen Zahnärztekammer, équivalent du Conseil national de l’Ordre des chirurgiensdentistes). Cette négociation est menée

Wolfgang Doneus, président du Conseil des dentistes européens (CED en anglais) et chirurgien-dentiste, fait le point sur les enjeux démographiques et économiques qui pourraient faire vaciller le système de prise en charge des patients en matière buccodentaire en Autriche.

Interview de Wolfgang Doneus

Une expertise menacée par la crise CDF : Êtes-vous inquiet concernant l’exercice de la chirurgie dentaire en Autriche ?

Wolfgang Doneus : Ma principale préoccupation est de savoir s'il sera possible de conserver à l’avenir le haut niveau de dentisterie que nous avons réussi à atteindre.

Un grand nombre de problèmes divers et variés, économiques ou démographiques, pourraient en effet menacer ce haut niveau.

Les problèmes économiques sont essentiellement liés au système actuel de Sécurité sociale autrichien. Je pense qu'il est important que tous les acteurs impliqués dans les soins dentaires – dentistes, système de Sécurité sociale et hommes politiques – réalisent qu’à terme, il sera impossible d'offrir des traitements dentaires à la population sans contribution financière des patients euxmêmes. Nous devons établir un système où les traitements dentaires de base des patients seront pris en charge par les Caisses d’assurance maladie et ceux plus poussés seront financés par les patients, soit directement, soit indirectement par le biais d’assurances contractées auprès de compagnies d'assurance santé privées, par exemple1. Très clairement, les dentistes doivent donc comprendre que leur allié est le patient et non pas un système de Sécurité sociale !

Quelles sont les difficultés démographiques auxquelles sont confrontés les chirurgiens-dentistes autrichiens ?

W. D. : Nous devons nous assurer qu’un nombre suffisant de praticiens sont formés et diplômés au sein des facultés dentaires pour répondre aux besoins des patients. Il faut donc veiller à ne pas tomber dans une situation où des chirurgiens-dentistes partiraient en retraite sans être remplacés par des jeunes. En outre, nous devons empêcher tout surnombre de chirurgiens-dentistes par rapport aux besoins de la population. Actuellement, nous avons un juste équilibre entre le nombre de diplômés

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La publicité est autorisée, bien qu'il y ait quelques limitations définies par la Chambre dentaire autrichienne dans chacun des Bundesländer. L'augmentation moyenne négociée dans les neuf régions détermine l'augmentation nationale du montant des soins et remboursements. On voit ici une grande similitude avec l’Allemangne dans ce processus de négociation, la fréquence, l’interlocuteur, les caisses.

Une formation initiale de six ans La formation initiale des chirurgiens-dentistes dure six ans. Elle peut être suivie au sein des trois facultés dentaires publiques du pays (situées à Graz, Innsbruck et Vienne) ou de la faculté dentaire privée de Krems inaugurée en 2008.

Il n’existe aucune spécialité en chirurgie dentaire. Il est toutefois possible de suivre à la faculté une formation supplémentaire de trois ans en chirurgie maxillo-faciale.

Une fois leurs études achevées, les chirurgiens-dentistes doivent s’inscrire auprès du Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes.

La législation fédérale prévoit une obligation de formation continue pour les professionnels de santé, y compris les chirurgiens-dentistes. Toutefois, aucun nombre minimal d’heures n’est fixé et les praticiens sont libres de choisir les formations qu’ils souhaitent suivre. Ces formations sont dispensées dans des centres de formation, des universités, des sociétés scientifiques, des laboratoires pharmaceutiques ou médicaux, voire à l’occasion de congrès médicaux nationaux et internationaux. Après les avoir suivies, les chirurgiens-dentistes peuvent demander l’obtention d’un diplôme ou d’un certificat auprès du Conseil de 14

l’Ordre, en lui soumettant le contenu des différents enseignements reçus.

Une profession libérale En 2013, 4 820 chirurgiens-dentistes (dont 42 % de femmes) étaient inscrits auprès du Conseil de l’Ordre ; 4 421 (soit 1 pour 1 920 habitants) étaient en activité ; 766 étaient de nationalité étrangère. Ces derniers viennent essentiellement d'Europe de l'Est et d'Allemagne. Seuls 16 % d’entre eux viennent de l'extérieur de l’Espace économique européen.

Les chirurgiens-dentistes travaillent pour la plupart dans le secteur libéral (87 %). Les autres exercent en établissement de soins (2,5 %), en centre public de soins ou en université. Ils sont épaulés par des assistants dentaires (10 200 au total) et des techniciens dentaires (620).

Environ 150 nouveaux praticiens arrivent

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sur le marché du travail chaque année.

Cette hausse devrait à terme être en partie compensée par les départs en retraite des chirurgiens-dentistes issus du baby-boom.

Déontologie Les chirurgiens-dentistes n’ont pas de code de déontologie ou de bonnes pratiques. Ils sont soumis à la loi fédérale sur la médecine dentaire et prêtent le serment d'Hippocrate. Le Conseil de l’Ordre est garant du respect de la loi par les praticiens.

Le Conseil de l’Ordre veille au respect de la qualité et du niveau des soins bucco-dentaires. Il pilote, depuis 2009, le système fédéral de contrôle de la qualité des soins dentaires qui repose sur l’auto-évaluation des praticiens, réalisée tous les 5 ans et basée sur un questionnaire-type.

La publicité est autorisée, bien qu'il y ait quelques limitations définies par la Chambre

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et celui de départs en retraite, néanmoins il faut rester vigilants. Enfin, le contenu de la formation de chaque praticien doit rester de bon niveau : les jeunes chirurgiensdentistes qui sortent des universités d’odontologie doivent être pleinement capables de réaliser des soins dentaires conservateurs et chirurgicaux et de prendre efficacement en charge la population.

En bref Population : plus de 8 millions d’habitants Nombre de chirurgiens-dentistes en activité : près de 5 000 dont 42 % de femmes Nombre de cabinets disposant d’un : prothésiste : 15 % assistant dentaire : 100 % Il n'y a pas d'hygiéniste dentaire en Autriche

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dentaire autrichienne. Ainsi, il est interdit aux chirurgiens-dentistes d’inclure le montant de leurs honoraires dans leurs publicités, quelles qu’elles soient, ou de promouvoir leurs services à la radio ou à la télévision.

Or certains praticiens formés à l’étranger viennent ensuite exercer en Autriche…

W. D. : Nous avons quelques doutes concernant le diplôme et le cursus des chirurgiensdentistes formés à l’étranger parce que nous ne pouvons pas toujours vérifier s'ils ont effectué leurs études conformément à ce qui est prévu dans la directive européenne relative aux qualifications professionnelles2.

Or, en 2012, 50 % des nouveaux chirurgiens-dentistes ayant démarré leur carrière professionnelle en Autriche étaient de nationalité étrangère. Ils venaient pour la plupart d’Allemagne mais aussi de Roumanie et de Hongrie. Au total, cette année-là, 24 % des chirurgiens-dentistes exerçant en Autriche étaient de nationalité étrangère, notamment Allemands. De plus, le pourcentage d’étrangers parmi les nouveaux praticiens et parmi les chirurgiens-dentistes en activité augmente continuellement. Par ailleurs, des étudiants de nationalité autrichienne décident de quitter l’Autriche pour suivre des études d’odontologie puis de revenir pour y exercer la profession de chirurgien-dentiste. Mais ils sont assez peu nombreux et ne représentent chaque année que 10 à 15 % des nouveaux praticiens.

En France, nous avons été confrontés à l’implantation d’écoles privées en odontologie. Est-ce aussi le cas en Autriche ?

W. D. : Il existe une faculté privée d’odontologie située dans la ville de Krems en Basse-Autriche. Conformément à la législation nationale, cette université a été accréditée par notre ministère de la Science et des Universités mais pas par notre ministère de la Santé dont ce n’est pas la com-

Les dentistes doivent comprendre que leur allié est le patient pétence. En raison du système d'autonomie des universités, il est très difficile d’obtenir des informations concrètes sur le programme d'études de cette école et de contrôler le contenu de son cursus en odontologie. Les premiers diplômés de cette université intégreront la profession à la fin de l’année 2014. Nous ne pouvons donc pas, à l'heure actuelle, évaluer les compétences des jeunes dentistes formés dans ce lieu.

Propos recueillis par Laura Chauveau 1 Aujourd’hui, le système de Sécurité sociale en Autriche couvre totalement les soins conservateurs et chirurgicaux de base. Les soins prothétiques et orthodontiques sont quant à eux pris en charge selon une part variable.

2 Directive européenne du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles.

Révisée le 20 novembre 2013, elle impose désormais que « la formation de base de praticien de l’art dentaire comprend au total au moins cinq années d’études » qui « représentent au moins 5 000 heures de formation théorique et pratique à temps plein » qui doivent être « effectuées dans une université, dans un établissement d’enseignement supérieur d’un niveau reconnu comme équivalent ou sous la surveillance d’une université ».

80 % des chirurgiensdentistes libéraux en Autriche 4 861 chirurgiens-dentistes sont actuellement en activité en Autriche. Parmi eux, 3 889 (80 %) exercent de manière indépendante au sein d’un cabinet libéral, 558 (11,5 %) au sein d’un hôpital ou d’une université et 414 (8,5 %) n’exercent pas ou exercent en tant qu’assistant au sein d’un cabinet libéral.

PIB par habitant : 32 268 euros Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

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Question / Réponse

Contrat de collaboration et clause de non-concurrence : comment ça marche ?

Le praticien qui s'attache les services d'un collaborateur a le souci légitime de chercher à préserver sa clientèle. C'est l'objet des clauses de non-concurrence.

1. Qu'est-ce qu'une clause de non-concurrence ?

La clause de non-concurrence est une clause écrite, insérée dans un contrat de collaboration, qui interdit au collaborateur, une fois son contrat terminé, de s'installer « à proximité » du cabinet qu'il vient de quitter et ce, pendant un certain temps. Elle s'applique, que la rupture soit à l'initiative du salarié (démission) ou (à celle) du titulaire (licenciement, résiliation).

2. Dans quelle condition la clause est-elle applicable ?

Cette clause ne peut s'appliquer que si le contrat de collaboration dure plus de trois mois (article R. 41247-277 du CSP). Elle est limitée dans le temps et dans l'espace, et elle est proportionnée à la patientèle du titulaire à protéger.

Dans la pratique, la validité de ces clauses s'apprécie en fonction des circonstances d'espèce. Ainsi, si le cabinet est installé dans une zone rurale sous-dotée, l'interdiction peut porter sur plusieurs kilomètres. En revanche, dans une grosse agglomération bien dotée en cabinets dentaires, la zone protégée sera nécessairement plus réduite.

3. Quel est le risque d'une clause de nonconcurrence dans un contrat de collaboration libérale ?

La compatibilité entre un contrat de collaboration libérale et une clause de non-concurrence a été reconnue expressément par les tribunaux1. Mais une telle clause risque d'entraîner sa requalification en contrat de travail.

En effet, cette clause est souvent considérée comme un obstacle à la constitution, par le collaborateur, d'une clientèle personnelle. Et l'impossibilité de se constituer une clientèle est un des critères qui permet de considérer qu'on est en présence d'un contrat de travail.

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4. Quelle application pratique de la clause de non-concurrence ?

Le code de la Santé publique prévoit, dans son article R. 4127-277, que le collaborateur libéral « ne doit pas exercer avant l'expiration d'un délai de deux ans dans un poste où il puisse entrer en concurrence » avec le chirurgien-dentiste titulaire.

Cette clause de non-réinstallation insérée dans un contrat de collaboration libérale, si elle ne comporte pas un périmètre géographique déterminé, n'interdit pas au collaborateur de s'installer dans le même secteur. À titre d'exemple, la chambre disciplinaire nationale de l'Ordre des chirurgiens-dentistes a jugé qu'un déménagement à une distance de 200 m à Marseille ne violait pas la clause de non-réinstallation2.

5. Le contrat de collaboration salarié peutil inclure une clause de non-concurrence ?

La clause de non-concurrence est possible, et même recommandée, pour les contrats de collaboration salariée. Mais elle doit faire l'objet d'une compensation financière versée au salarié après la rupture de la collaboration. Cette indemnisation est fixée par les parties dans le contrat de collaboration. L'absence de contrepartie financière prévue dans le contrat de travail entraîne la nullité de la clause.

6. Comment déterminer le montant de l'indemnité dans un contrat de collaboration salariée ?

Ce montant est librement fixé par les parties.

Il ne doit cependant pas être dérisoire. À titre indicatif, l'Ordre national des chirurgiens-dentistes propose un versement mensuel, pendant la durée de la période de non-concurrence, représentant entre 1/5e et 1/3e de la rémunération brute moyenne men-

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LA REQUALIFICATION D'UNE COLLABORATION LIBÉRALE EN CONTRAT DE TRAVAIL

Conséquences 1° Le praticien titulaire sera obligé de payer à l'Urssaf les cotisations sociales patronales et salariales sur les honoraires conservés par le collaborateur.

2° En cas de rupture de la collaboration par le titulaire, le collaborateur serait en droit de réclamer au titulaire des indemnités de licenciement, comme tout salarié.

3° Le recours à un contrat libéral lorsque le statut de salarié est applicable (de par le cadre d'exercice ou la forme juridique du cabinet) pourrait être considéré comme constitutif du délit de dissimulation d'emploi salarié.

Les sanctions pénales peuvent aller jusqu'à trois ans de prison et 45 000 € d'amende (225 000 € pour les sociétés).

suelle du collaborateur au cours de ses derniers mois de présence.

Cette indemnisation peut aussi prendre la forme d'un versement unique.

Quelle que soit sa forme, l'indemnité est assimilée à un salaire, soumise à cotisations sociales et intégralement assujettie à l'impôt sur le revenu pour le collaborateur, même en cas de licenciement de ce dernier.

1. Cour de cassation, 1ère chambre civile, arrêt du 11 mars 2014, n° 13-12503.

2. Décision n° 1797 du 17 décembre 2009.

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur :

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Radioprotection

Retour sur l’actualité réglem e par Jean-Claude Lucet et Philippe Rocher À l’occasion du Congrès de l’ADF, Philippe Rocher, membre de la CRD, a fait le point sur l’actualité des règles de radioprotection. Il était accompagné de Carole Rousse et Bertrand Le Dirach, représentant l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), Thierry Lahaye, de la Direction générale du travail (DGT), et de Pascale Scanff, de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN).

Les évolutions réglementaires Carole Rousse (ASN) a commencé par évoquer l’évolution du statut du déclarant vers la personne morale. En effet, depuis 2007, la réglementation prévoit que le responsable d’une activité nucléaire (comme l’utilisation de rayonnements ionisants) peut être une personne morale, mais ceci n’est pas encore appliqué dans le secteur médical.

Dans ce secteur, le responsable d’une activité, c’est-à-dire le déclarant, est une personne physique parce que l’emploi des rayonnements ionisants sur le corps humain est réservé aux médecins et chirurgiens-dentistes. Celui-ci est exposé à des sanctions pénales alors qu’il n’est pas toujours en capacité d’exercer ses responsabilités. Il est en effet parfois difficile de faire appliquer certaines règles de radioprotection à des associés qui ne sont pas très motivés. C’est pourquoi l’ASN privilégiera la délivrance des récépissés de déclarations à des personnes morales, quand cela est possible, par exemple dans le cas d’exercice en SEL ou SCM. Le responsable de la déclaration doit vérifier que tous les associés de la société sont qualifiés pour l’utilisation des rayons ionisants et qu’ils ont suivi une formation à la radioprotection des patients. Par ailleurs, les utilisateurs de CBCT (Cone Beam) doivent en 18

plus suivre une formation spécifique à la réalisation de ces examens tridimensionnels.

Carole Rousse a également indiqué que la réglementation de la formation à la radioprotection des patients était actuellement en révision. Elle restera valable 10 ans, mais des réflexions sont en cours sur la finalisation des référentiels de formation.

Ensuite, des guides professionnels devront être rédigés pour que les formations soient les plus adaptées possibles aux enjeux de la radioprotection dans chaque domaine.

Bilan des inspections Après avoir rappelé les conditions d’externalisation de la PCR (visite une fois par an, compte-rendu d’intervention et rapport annuel), Bertrand Le Dirach de l’ASN a fait le bilan des contrôles techniques réalisés en 2013 par les organismes agréés. 3 535 installations de radiologie dentaire ont été contrôlées, ce qui représente 6 % des contrôles effectués. Ceux-ci ont révélé un pourcentage parfois important de « non-conformités » : Contrôles administratifs : • Régularité de la situation administrative : 43 % • Réalisation de l'inventaire des sources : 30 %

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Contrôles organisationnels : • Désignation formalisée d'une PCR dûment formée : 22 % • Respect des conditions d'externalisation de la PCR : 10 % • Respect des périodicités des contrôles internes : 27 % • Contrôle de la signalisation des sources de rayonnements ionisants et des zones réglementées : 20 % Contrôles des prescriptions techniques : • Conformité des conditions d'utilisation et des conditions de maintenance : 20 % D’autre part, des inspections sont également effectuées par des agents de l’ASN dans les cabinets dentaires. Le bilan de celles-ci met en évidence que les niveaux de référence diagnostic (NDR pour les radios panoramiques) ne sont pas transmis à l’IRSN, le renouvellement de la formation à

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Exercice et cabinet

Actualité réglementaire de la DGT

m entaire

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Au nom de la DGT, Thierry Lahaye a rappelé le souhait d’une évolution des textes pour une meilleure adaptation de la formation PCR aux besoins des confrères.

L’objectif est de faciliter l’accès au niveau 1 qui est spécifique au chirurgien-dentiste.

L’idée est de proposer une formation PCR de seulement 21 heures qui serait renouvelée tous les cinq ans en participant à des séances de formation continue sur le thème de la radioprotection. Le niveau 1 permettra d’être PCR interne dans son cabinet.

Pour être PCR externe, il faudra au minimum suivre une formation de niveau 2 équivalent à 52 heures.

la radioprotection des travailleurs exposés (tous les 3 ans) est rarement effectué, les contrôles qualité externes sont peu réalisés et la connaissance des critères de déclaration à l’ASN des évènements significatifs de radioprotection est sommaire.

Dans le cas des contrôles effectués spécifiquement dans les cabinets détenant des appareils Cone Beam, certains points faibles sont soulignés : • Non-déclaration des installations radiologiques à l’ASN, • Absence de formation à la radioprotection des patients, • Absence de renouvellement de la formation à la radioprotection des travailleurs exposés, • Suivi médical des personnels exposés (tous les 24 mois pour les travailleurs de catégorie B) non effectué, • Formation à la réalisation de l’acte CBCT non effectuée.

Le déclarant doit vérifier que tous les chirurgiensdentistes sont qualifiés pour l’utilisation des rayons ionisants Un autre thème abordé a été celui de la nouvelle norme d’installation NF C 15-160 de mars 2011. Celle-ci va progressivement remplacer l’ancienne norme de 1975. Bien qu’elle comporte certains points positifs (absence de surface minimum fixée par la norme …), les formules de calcul utilisées pour définir les protections des parois (murs, plafond, plancher) amènent parfois à des conditions d’installation bien plus contraignantes qu’avec l’ancienne norme. Cela n’était pas le but de cette nouvelle mouture qui se veut proposer des conditions d’installation parfaitement dimensionnées aux dangers des générateurs utilisés. Dans ces conditions, des demandes de modifications de la norme ont été faites en direction de l’Afnor, mais celles-ci sont malheureusement restées sans suite jusqu’alors.

Le dernier point abordé par la DGT est consacré au suivi dosimétrique des travailleurs au travers du système Siseri (Système d'Information de la Surveillance de l'Exposition aux Rayonnements Ionisants). De nouvelles fonctionnalités sont apparues en 2014 et c’est Pascale Scanff, de l’IRSN, qui les a détaillées.

Siseri Le Siseri est une base de données qui a pour objectif le suivi de l’exposition des travailleurs en centralisant, vérifiant et conservant les données dosimétriques pour les rendre accessibles aux PCR et aux médecins du travail. Pour y accéder, il faut que le chirurgien-dentiste employeur en fasse la demande à l’IRSN qui a développé pour cela une nouvelle application permettant d’effectuer par Internet les demandes d’accès sécurisé au Siseri (application PASS : Protocole d'Accès Sécurisé à Siseri). L’une des nouvelles fonctionnalités de Siseri consiste en l’ouverture d’un accès sécurisé, dédié au renseignement par l’employeur des informations concernant ses travailleurs (informations relatives au secteur d’activité, au métier et au statut d’emploi renseignées par le CSE : correspondant Siseri de l'employeur). Elles permettront à l’IRSN d’établir des bilans statistiques plus précis et plus fiables. Enfin, de nouvelles fonctionnalités permettent de fluidifier les échanges d’informations entre l’employeur et les laboratoires de dosimétrie. Cela permet la mise à disposition des médecins du travail et des PCR, le plus rapidement possible, des résultats dosimétriques de l’exposition des travailleurs.

Vous avez des questions ?

La Commission radioprotection dentaire, au sein de laquelle figurent notamment les représentants de la CNSD, répond à vos interrogations.

Posez vos questions sur le site : http://www.commissionradioprotection-dentaire.com

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Exercice et cabinet

Par Véronique Pellegrain Avocat

Antibiotiques

Mal prescrire est condamnable !

Le développement des infections résistantes aux antibiotiques alarme l’Union européenne. Celleci encourage les praticiens des États membres à prescrire les antibiotiques avec prudence.

Résultat, en France, le non-respect de la recommandation de bonne pratique « Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire » peut conduire un praticien à être condamné.

D

epuis quelques années, une campagne d’information tente de convaincre les patients et les praticiens de l’importance de ne prescrire des antibiotiques que lorsque c’est véritablement nécessaire. Outre les considérations financières des remboursements, cette campagne vise surtout à lutter contre l’augmentation alarmante des infections résistantes aux antibiotiques. En décembre dernier, l’Union européenne rappelait dans ses conclusions sur « la sécurité des patients et la qualité des soins », parues au Journal officiel, son inquiétude face aux données 20

Le CED fait l’union L’importance du sujet n’a pas échappé au Conseil des Chirurgiens-dentistes Européens (CED) qui a créé une task force sous l’impulsion de Susie Sanderson.

Un rapprochement avec les médecins et les vétérinaires a même été effectué pour élaborer des stratégies communes.

Les premières recommandations sont aujourd’hui disponibles sur le site : eudental.eu

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publiées par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC).

Face à la hausse des infections par des micro-organismes multi-résistants, l’UE estime essentiel de combattre aux niveaux régional et national les infections associées aux soins de santé. Elle invite les États membres à envisager l’application de lignes directrices et de recommandations de bonnes pratiques. Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique d’échelle mondiale, dans lequel les chirurgiens-dentistes ont leur rôle à jouer, comme en témoigne la publication d’une information par le CED (Conseil des chi-

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Obama s’engage sur les nouveaux antibiotiques Barack Obama a annoncé vouloir doubler les fonds fédéraux destinés à la recherche sur de nouveaux antibiotiques.

Il souhaite que l’enveloppe atteigne 1,2 milliard de dollars (soit 1 milliard d’euros). Aux États-Unis, deux millions de personnes contractent chaque année une infection résistante aux antibiotiques, et 23 000 en meurent. Depuis des années, les médecins alertent sur la montée des résistances bactériennes aux antibiotiques, responsables de 25 000 décès par an en Europe. Les gros laboratoires préfèrent en effet travailler sur des médicaments destinés à traiter des maladies chroniques au long cours, plutôt que sur des produits peu coûteux et prescrits pour des périodes courtes, comme le sont les antibiotiques. Les choses devraient donc changer dans un avenir proche outre-Atlantique…

rurgiens-dentistes européens) avec les médecins et vétérinaires européens.

En France, la loi prime !

En France, la recommandation de bonne pratique de l’Afssaps de juillet 2011, désormais ANSM, intitulée « Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire » examine tous les cas où il convient, ou pas, de prescrire des antibiotiques. Chaque chirurgien-dentiste est censé la connaître et l’appliquer, faute de quoi il se rend coupable de violation du code de déontologie

Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique d’échelle mondiale, dans lequel les chirurgiens-dentistes ont leur rôle à jouer dentaire. En effet, le code de déontologie prévoit (article R. 4127-233 du code de la santé publique) que « le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige à lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science… ».

Actuellement, on observe que les praticiensconseils recherchent, lors des contrôles d’activité, les éventuels manquements à cette recommandation dans les prescriptions. Ces manquements seront ensuite reprochés au praticien devant la Section des Assurances Sociales (SAS) comme constituant des fautes.

Actuellement, on constate d’ailleurs qu’elles figurent de plus en plus souvent dans les plaintes que déposent les praticiens-conseils devant la SAS (voir encadré) qui est donc amenée plus fréquemment à condamner des praticiens pour ne pas avoir respecté la recommandation de l’ANSM sur les prescriptions d’antibiotiques.

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Exercice et cabinet

À télécharger : La recommandation de l’Afssaps « Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire » sur le site de l’ANSM (nouveau nom de l’Afssaps) site : ansm.santé.fr

Ce qu’écrivent les praticiens conseils…

Dans de nombreux dossiers de contentieux, les motifs évoqués s’appuient à la fois sur l’objectif de prudence posé par la Communauté européenne et la recommandation de la pratique française.

En témoignent les extraits suivants :

Le praticien prescrit presque systématiquement des antibiotiques lors de la pose des couronnes, après plusieurs dévitalisations dans la même séance, en les justifiant souvent par une « gingivite » ou une « inflammation », ce qui n’est pas un motif reconnu par les recommandations de bonnes pratiques. Les prescriptions sont répétées sur plusieurs semaines, avec des changements de molécules et sans nécessité, contribuant à la diffusion des résistances aux antibiotiques et masquant les conséquences douloureuses de traitements nombreux et non conformes.

Ces protocoles non conformes aux données acquises de la science expliquent le nombre important de lésions apicales constatées lors de cette étude, ainsi que la quantité d’antibiotiques prescrits (36 % des patients du Dr X ont bénéficié d’une prescription antibiotique en 2010 et 38 % en 2011, versus 19 % pour les deux années au niveau régional).

Les motifs évoqués (par le praticien) – douleurs, inflammation, gingivites et gingivorragies ne peuvent justifier une prescription antibiotique au regard des recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

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Publireportage INTERVIEW

LCL vous propose la carte LCL Excellence, une carte haut de gamme destinée aux professions libérales.

Conçue comme un véritable outil pour vous accompagner dans votre activité quotidienne et vos déplacements, la carte LCL Excellence a récemment été primée au Trophée Publi-News des Cartes Innovantes 2014 par un jury d’experts indépendants et l’ensemble des rédactions du pôle industrie bancaire et moyens de paiement de NewsCo Group.

Antony Kong, chef de produit cartes chez LCL, vous explique les avantages de la nouvelle carte de paiement LCL Excellence.

Pourquoi avoir lancé la carte LCL Excellence ?

Antony Kong : LCL propose depuis 2004 les cartes Visa Business et Visa Gold Business pour répondre aux besoins des professionnels en dépenses et déplacements. Nos études ont montré une attente spécifique des professions libérales en termes de support dédié. Nous avons donc décidé de compléter notre offre par un outil qui se distingue par ses services et son image. La carte LCL Excellence a été conçue avec un ensemble de services à valeur ajoutée pour simplifier le quotidien des professionnels.

Pouvez-vous nous en dire plus sur ces différents services?

A.K. : Tout d’abord, la carte LCL Excellence autorise les retraits jusqu’à 1 500 € et les paiements jusqu’à 12 000 € par mois, soit un plafond supérieur aux cartes de paiement Business et Gold Business. Ensuite, Pour tout renseignement, n’hésitez pas à contacter votre conseiller professionnel LCL. Créfident se tient également à votre disposition par téléphone au 01.44.69.35.25 ou par email à info@crefident.com

la carte est accompagnée d’une application mobile qui vous permet à tout moment de la piloter avec le service MasterCard inControl. Vous pouvez accéder au service d’urgence d’opposition en cas de vol ou perte de votre carte, au service Assistant Professionnel via un bouton ou simplement vous informer sur l’ensemble des avantages de votre carte.

MasterCard inControl est un service innovant qui permet de personnaliser votre carte en temps réel en indiquant un plafond à partir duquel vous recevez un SMS d’alerte.

Vous pouvez aussi décider de bloquer ou non les transactions réalisées à l’étranger ou sur le Web. Par exemple, vous avez paramétré un plafond d’alerte à 100 €. Vous effectuez un achat pour 149 € de fournitures et payez avec votre carte. Dans la minute, vous recevrez un SMS vous indiquant votre transaction. Autre exemple, vous n’effectuez que très rarement des transactions à l’étranger. Par précaution, vous avez bloqué les transactions de votre carte à l’étranger. Vous êtes en déplacement à Bruxelles et vous souhaitez effectuer un paiement. Vous vous connectez sur l’application, changez les paramètres pour activer les transactions à l’étranger, la modification est immédiatement effective.

Quels sont les autres avantages de la carte ?

A.K. : En termes d’assurances et assistance, il existe plusieurs garanties dédiées à l’activité des professions libérales, pour une protection au quotidien et lors des déplacements professionnels.

L'assistance secrétariat de remplacement vous aide lorsque votre assistant(e) est indisponible (maladie ou hospitalisation).

Ce service permet de prendre en charge l'agenda des RDV les premières 24h par téléphone, puis les 24h suivantes avec une personne sur place.

Le service Assistant Professionnel est une conciergerie Pro qui répond à vos

demandes 24h/24h. Il est possible de trouver un prestataire qualifié en d’une panne de courant dans un cabinet dentaire, d’organiser un déplacement ou tout simplement commander rapidement un taxi.

L'assistance auto vous dépanne en cas de crevaison ou de panne du véhicule. Elle prend en charge une partie des frais d'intervention ainsi que les frais de taxi pour vous rendre à votre travail. Elle prend également en charge l'organisation et les frais de stage pour le rattrapage de points de permis.

Côté avantages et réductions, LCL Excellence permet d’accéder au programme Priceless Paris – formule Premium – pour bénéficier d’invitations exclusives comme suivre un match dans les tribunes VIP, rencontrer un artiste après son concert…

Vous profitez de surclassements et de réductions auprès de partenaires Mastercard : Thalys, Avis, Hertz, etc.

Tous ces avantages ont probablement un coût. Combien vaut cette carte LCL Excellence ?

A.K. : La carte coûte 249 € par an. Dans le cadre du partenariat LCL - Créfident, les chirurgiens-dentistes titulaires d’un compte chez LCL et adhérents Créfident bénéficient d’une réduction de 50 % (124,50 €).

LCL Excellence est commercialisée en agence, il suffit d’en faire la demande auprès de son conseiller professionnel.

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Brèves

Info produit

CCAM

Les inters de bridge 2 et 3 enfin télétransmissibles !

Julie est le 1er logiciel dentaire certifié LAP conformément aux exigences du référentiel de la HAS. L'obligation de certification des Logiciels d'Aide à la Prescription médicale (LAP) et de ceux d'aide à la dispensation, a fait suite à la mise en application de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé de décembre 2011 et de l’adaptation française au droit de l'Union européenne en février 2014.

CMONNAY/ FOTOLIA

Tous les praticiens ont subi les affres de rejets pour des bridges de plus de 3 éléments comportant un 2e ou un 3e inter complémentaire pris en charge par l’AMO avec une base de remboursement… égale à 0. Les logiciels des Caisses, à cause d’aménagements informatiques mis en place pour certains médicaments, ne savaient pas gérer cette base de remboursement un peu particulière. Dans l’impossibilité technique de contourner ce problème, elles ont dû admettre de valoriser ces actes qui ne l’étaient pas en NGAP, puisque l’assimilation des inters de bridge était de SPR30 pour 1, 2 ou 3 inters. Une longue réflexion les a conduits à reconnaître que ces actes avaient une valeur qu’elles ont fixée à 0,10 €, permettant ainsi à nouveau la télétransmission de ces actes depuis la v.39 de la CCAM. Les chirurgiens-dentistes peuvent désormais

JULIE Certification LAP

transmettre la réalité de leurs actes prothétiques, ce qui est important pour les enquêtes de fréquence. Pour mémoire, la précision de la CCAM est importante pour tous les actes : plus la connaissance de l’activité sera fine, plus les revalorisations pourront être ciblées. Car pour des actes ayant la même base de remboursement, la seule argumentation des syndicats, dont la CNSD, qui est recevable par l'Assurance maladie, repose sur la difficulté et la technicité : par exemple, bien coder l’avulsion « simple » différemment de celle avec séparation de racines ou alvéolectomie.

ZIMMER DENTAL CopiOs® Particulate

FDI

Pour limiter la consommation de sucre

BURIY/FOTOLIA

Dans le cadre de sa campagne « Un sourire pour la vie », la Fédération dentaire internationale (FDI) a décidé de sensibiliser les consommateurs réguliers de sucre à l’impact de cet aliment sur leur sourire et sur leurs dents. La FDI rappelle que la carie dentaire est la première maladie non transmissible au monde, et que le sucre est la première cause de la carie. La journée mondiale de la santé bucco-dentaire, le 20 mars, sera l’occasion pour la FDI de rappeler les bonnes attitudes pour limiter la carie.

PRÉVENTION

Les étudiants en dentaire parlent aux étudiants !

Les étudiants en chirurgie dentaire ont décidé de sensibiliser leurs camarades de fac à l’hygiène bucco-dentaire. Constatant que les jeunes de leur âge négligeaient trop souvent leurs dents ou leurs rendez-vous chez le praticien, l’Union nationale des étudiants en chirurgie dentaire (UNECD) s’est mise en campagne sur tous les campus. Le principe ? Aller à la rencontre d’un maximum de camarades de leur université, durant deux jours, afin de faire « passer le message » de manière plus vivante, et leur distribuer des échantillons. L’opération durera trois mois, de janvier à mars 2015.

Pour un remodelage osseux plus rapide que les xénogreffes classiques, Zimmer Dental lance CopiOs Particulate, des particules spongieuses minéralisées d’origine bovine, indiquées pour des défauts osseux de toutes tailles. Les avantages : un remodelage plus rapide que d’autres xénogreffes, une activité ostéoblastique favorisée grâce à sa structure, une activité cellulaire supérieure à d’autres xénogreffes. Ce matériau peut être stocké sans conditions particulières et ne présente pas de contre-indication absolue aux dons du sang. Le remodelage osseux très similaire à l’os autogène et ses caractéristiques chimiques et biomécaniques lui confèrent des propriétés ostéoconductrices supérieures aux substituts d’origine bovine classiques.

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Brèves

Le parodonte, reflet de l’état immunitaire Parodontopathies et dysbioses Le 7 mars 2015 Intervenant : Dr Bruno Donatini Lieu : Hôtel Val Vignes à SaintHippolyte (68) Renseignements/inscription : Dr J-Fr. Ohlmann Association Ardent www.ardent-asso.fr tél. : 06.84.75.94.61

Coss Seine-Saint-Denis

OGDPC

Plus de 7200 chirurgiens-dentistes inscrits en 2014 7277 chirurgiens-dentistes se sont inscrits à un programme de développement professionnel continu (DPC) financé par l’organisme gestionnaire, l’OGDPC, en 2014, a indiqué ce dernier le 30 janvier. Au total ce sont près de 129 000 professionnels de santé inscrits, 189 000 comptes personnels créés sur le site « mondpc.fr », 2773 organismes de formation enregistrés, et 23 862 programmes déposés. L’OGDPC se félicite de cet « engagement réaffirmé de la part des professionnels de santé », malgré une qualité scientifique des organismes formateurs jugée encore

Place des lasers en omnipratique Mercredi 11 mars 2015 en soirée Intervenants : Drs. A. Para, l. Jaskarzec Lieu : hôtel Ibis, 2 avenue du Professeur André Lemierre 75020 Paris Renseignements/inscription : Pr Pougatch, 22 rue Robert Legros 93100 Montreuil - www.coss.asso.fr

Association départementale de formation odontologique continue de Paris Toutes les lésions buccales ne sont pas des aphtes ou des cancers Le jeudi 19 mars Lieu : Paris 9e Renseignements/inscription : ADFOC 75 - 11, rue Tronchet 75008 Paris - 01.42.65.50.15 Email adfoc75@aol.com http://adfoc75.free.fr 24

STYLE67/FOTOLIA

Ardent

insatisfaisante (seule 49 % des programmes examinés par la commission scientifique de l’OGDPC ont reçu un avis favorable).

Poitiers Colloque médecine bucco-dentaire sociale La prise en charge odontologique des patients en situation de dépendance, de précarité ou de handicap est une préoccupation constante des professionnels médicaux, sociaux… mais aussi de leurs proches. Pour de multiples raisons, bon nombre de ces patients ne peuvent pas (ou plus) accéder à nos cabinets dentaires. Ce constat est intolérable en 2015 ! L’objectif de ce séminaire intitulé « médecine buccodentaire sociale », mené en partenariat avec l’UFSBD 86, l’ONFOC Vienne, l’association AOSIS et avec la présence, entre autres, de Xavier Emmanuelli, ancien ministre de la Santé, et Christian Couzinou, président de l’Ordre, est de présenter les solutions préconisées par des enseignants, des chercheurs, des praticiens spécialisés. Au-delà de la prise en charge effective et efficiente de ces patients à besoins spécifiques, et dans le droit fil du serment d’Hippocrate, les échanges avec les intervenants seront porteurs de valeurs

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

déontologiques et humanistes.

Le travail d’équipe, la pluridisciplinarité et la collaboration public/privé ou hôpital/ville, sont les clés du succès.

Rendez-vous les 2 et 3 avril 2015 à Poitiers, autour de huit modules : • Le soin dentaire pour tous • Prévention des pathologies, prévention des litiges • Pratiques spécifiques de soins • Médecine bucco-dentaire : expériences internationales • Les actions envers le patient âgé en situation de dépendance • Les actions envers le patient en situation de précarité • Les actions envers le patient en situation de handicap • Bilan, perspectives, synthèses des échanges et discussions Programme et inscription : www.weezevent.com/aosis Contact : Maison dentaire de Poitiers au 05.49.41.38.01

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THODONAL/FOTOLIA

Environnement de santé

Recherche

L’évaluation en santé s’impose sans bruit Alors que la maîtrise des dépenses de santé est devenue une priorité, l’évaluation économique en santé prend peu à peu du galon en France, bien après d’autres pays. État des lieux et perspectives de développement d’une forme de recherche prisée, qui impacte de plus en plus fortement. intérêt de l’évaluation en tant que moyen de connaissance des arcanes du système de soins est aujourd’hui largement partagé. « Cela fait longtemps que l’on fait des travaux sur ce sujet », souligne Yann Bourgueil, directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), organisateur d’un récent colloque sur ce thème (1). Et la médecine bucco-dentaire n’échappe pas à l’emprise de cette discipline. L’Irdes a déjà publié sur la démographie les caractéristiques socio-démographiques et sanitaires de la clientèle des chirurgiens-dentistes, l’accès

L’

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aux soins, etc. D’autres sujets pourraient par ailleurs faire l’objet d’une évaluation, même si ce n’est pas encore à l’ordre du jour. Pour Yann Bourgueil, les centres dentaires « low cost », dont la qualité des soins est contestée, constitueraient typiquement un objet pour ce type d’investigation.

Une connaissance rationnellement construite Selon ce chercheur, l’évaluation c’est avant tout « ce qui permet de comprendre ce qui marche, ce qui ne marche pas, d’apprécier

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

l’efficacité de différents modèles, de faire des arbitrages entre soit des mécanismes de paiement, soit des allocations de ressources ».

Cette évaluation peut avoir une dimension d’anticipation (évaluation « ex-ante ») et vise à appréhender les effets attendus d’une mesure. L’évaluation peut également intervenir en contrôle (évaluation « ex-post ») pour mesurer les effets réels d’une mesure.

Mais surtout, elle suit une méthodologie précise, puisqu’il est indispensable d’abonder le débat public avec des éléments objectivés. « L’évaluation, précise Yann Bourgueil, c’est de la connaissance rationnellement

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Environnement de santé

Vers une évaluation en « vie réelle »

L’évaluation, c’est de la connaissance rationnellement construite construite, avec des méthodes rigoureuses.

Ce n’est pas forcément cela qui va permettre de prendre une décision politique, mais cela va y contribuer ».

THODONAL/FOTOLIA

Un levier de changement Traditionnellement, face aux dérives des dépenses de santé, les pouvoirs publics utilisaient deux leviers : la diminution des remboursements, une hypothèse actuellement exclue par les pouvoirs publics, et la hausse des cotisations, avec un effet négatif sur les déficits publics. « Cela permettait d’éviter d’affronter les acteurs du système », explique le patron de l’Irdes.

Aujourd’hui on a la conviction, et le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) le répète depuis des années, que c’est dans l’amélioration du fonctionnement du système que résident les marges de manœuvre. Or pour l’améliorer, il faut bien le connaître. « Cela nécessite, insiste Yann Bourgueil, de bien comprendre comment se contruisent les dépenses, comment fonctionne le système, quelles sont les fonctions de production, quels sont les modes d’organisation qui font que l’on obtient tel ou tel résultat ». C’est là que le développement de l’évaluation économique trouve sa justification. Mais c’est aussi un levier d’évolution et c’est là que le bât blesse. Pour être utile, il faut que cette démarche soit indépendante, pluraliste et transparente. Or, en France, on est encore loin du compte.

Investir dans l’évaluation L’évaluation en santé reste en grande partie l’apanage des grands corps d’État. Son ancrage universitaire est faible. Elle est si peu partagée que les professionnels de santé, qui devraient pouvoir en être les acteurs et les promoteurs, ont du mal à

MINERVA STUDIO/FOTOLIA

avoir une lecture critique des évaluations les concernant. De plus, les résultats de ces travaux sont insuffisamment publiés. « L’évaluation en santé existe, constate aujourd’hui Yann Bourgueil, mais elle n’est pas encore très développée sur le plan de la diffusion publique, pas encore assez soutenue en termes de diffusion scientifique et n’est pas encore assez pluraliste ».

Par ailleurs, cet expert reconnaît qu’on n’en fait pas assez et que cette démarche n’est pas encore « bien installée dans le paysage ». Il plaide pour plus d’investissement.

Appréhender l’impact budgétaire Peut mieux faire, c’est aussi l’avis du président du Collège de la Haute Autorité de santé (HAS), le professeur Jean-Luc Harousseau. L’évaluation est inscrite dans les gènes de la HAS, mais elle n’a complété son arsenal médico-technique que récemment en y ajoutant une évaluation médicoéconomique. Depuis octobre 2013, la Haute Autorité fournit, en tant qu’aide à la décision, des avis d’efficience au Comité économique des produits de santé (CEPS) pour lui permettre de déterminer les prix de ces produits. Elle vient de publier son premier bilan (2). « Il s’agit, précise le Pr Harousseau, d’une analyse de l’efficience attendue sur des modèles qui sont proposés par les industriels et qui s’adressent à un nombre limité de produits innovants, ceux pour lesquels les pouvoirs publics demandent des améliorations de service médical rendu ou attendu important ». En outre, ces produits sont susceptibles d’entraîner d’importantes

La Haute Autorité de santé (HAS) voudrait pouvoir évaluer l’efficience des médicaments et dispositifs innovants en vie réelle et même aller encore un peu plus loin. « Ce que nous souhaitons, détaille le Pr Jean-Luc Harousseau, président du Collège de la HAS, c’est que les données d’efficience servent d’une part à fixer le juste prix de ces produits, mais aussi à utiliser ce juste prix pour les admettre au remboursement par l’Assurance maladie. » D’autres pays ont développé cette démarche d’évaluation médico-économique depuis longtemps.

Il s’agit pour l’essentiel de pays ayant des systèmes assurantiels, comme les États-Unis, ou à régulation étatique, comme l’Angleterre. Avec, dans ce dernier cas, des logiques extrêmement rationnelles (les fameux seuils de référence pour la prise en charge des produits de santé par la collectivité) qui sont aujourd’hui discutées, y compris Outre-Manche.

dépenses de santé. En un an, la HAS a rendu 15 avis sur les 26 produits visés (25 pour les médicaments, 1 pour les dispositifs médicaux) et 3 ont été publiés sur son site. Ses dirigeants sont aujourd’hui globalement satisfaits de cette expérience, soulignant que les firmes « ont joué le jeu ». Ils espèrent cette année convaincre leurs partenaires de publier ces avis d’efficience en temps réel. Autre amélioration, mais celleci paraît déjà acquise, les industriels devraient désormais fournir une évaluation de l’impact budgétaire de leurs produits.

Pierre Perrier (1) « L’évaluation économique et la recherche sur les services de santé », colloque Drees-Irdes, Paris, 1er décembre 2014.

(2) « Enjeux actuels de l’évaluation médico-économique – Une comparaison avec le NICE », colloque, 18 décembre 2014.

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Environnement de santé

Après les chèques déjeuners, les chèques vacances, les chèques emploi service universel (Cesu) et les chèques cadeaux, voici les chèques santé. Il s’agit de titres prépayés propres au domaine de la santé, auxquels les chirurgiens-dentistes seront - peut-être - bientôt confrontés.

Chèques santé

Les chèques santé dans les cabinets dentaires dités depuis le 1er janvier 2015 par la société Care Labs, une start-up montpelliéraine, les chèques santé sont des titres prépayés dédiés aux prestations de santé non remboursées par la Sécurité sociale et les mutuelles : ils peuvent être utilisés pour régler les restes à charge sur tous types de soins (optiques, dentaires…) ainsi que les prestations non prises en charge (ostéopathie, diététique, psychothérapie…). Ils sont financés par les entreprises (qui bénéficient dès lors d’une exonération de charges), les comités d’entreprise ou les collectivités publiques à l’attention de leurs salariés, leurs usagers ou leurs agents. Le montant maximum de ces titres (défiscalisés) est plafonné à 158 euros par an et par personne (pour 2015), sans date limite d’utilisation. Près de 40 000 utilisateurs sont attendus pour la première année de lancement des chèques santé.

APOPS/FOTOLIA

É

500 chirurgiens-dentistes inscrits « Tous les professionnels de santé diplômés d’État disposant d’un numéro Adeli ou RPPS peuvent, gratuitement, s’inscrire pour participer à ce dispositif via le site Internet https://chequesante.com/ », explique Vincent Daffourd, fondateur de Care Labs.

D’après lui, un peu plus de 12 000 prati28

ciens ont d’ores et déjà sauté le pas : pharmaciens, biologistes, ostéopathes… mais aussi près de 500 chirurgiens-dentistes.

Les détenteurs de chèques santé peuvent connaître le nom et les coordonnées des professionnels qui acceptent ces moyens de paiement grâce à un annuaire figurant sur le site ou grâce à une application mobile

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dédiée qui, par géolocalisation, permet de trouver le praticien le plus proche et réserver leur consultation.

Un système dématérialisé Le système fonctionne entièrement par voie dématérialisée : les bénéficiaires des

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Environnement de santé

Le système fonctionne entièrement par voie dématérialisée chèques disposent d’une application mobile spécifique, d’une carte à puce ou d’un code à imprimer. Au moment de régler, les patients entrent dans l’application le montant à payer et tapent un code personnel.

Les professionnels de santé, qui doivent disposer de l’application (téléchargeable gratuitement sur l’Apple Store ou l’Androïd Market), scannent le QR code qui s’est affiché sur le Smartphone de leurs patients.

Si ces derniers possèdent une carte ou un code à imprimer, tout se fait par Internet via le site du service. « Les praticiens reçoivent leur règlement

« Un nouveau paradigme »

APOPS/FOTOLIA

Vincent Daffourd, fondateur de Care Labs « Le système de santé de notre pays fonctionne très bien. Il est toutefois confronté à une nécessaire responsabilisation des patients. Il est en outre quasi exclusivement basé sur le curatif. Il est important de changer de modèle et c’est aussi notre rôle, en tant que start-up, de faire bouger les lignes.

Notre objectif est d’apporter aux Français un crédit supplémentaire pour leurs soins de santé et ce, à travers un nouveau paradigme : ce sont aux employeurs de financer, en plus des charges sociales qu’ils paient déjà au profit de la Sécurité sociale, un crédit en chèques santé pour que leurs salariés puissent être de meilleurs acteurs de leur santé, en amont du risque et donc en préventif. »

sous quarante-huit heures, précise Vincent Daffourd. Il ne leur est facturé, pour ce service, que 3 % de frais administratifs et bancaires calculés sur la somme encaissée en chèques santé. » Ils bénéficient en outre, selon la périodicité qu’ils choisissent, d’un relevé de toutes les transactions effectuées par chèque santé ainsi que d’un historique des paiements.

Discussions avec les mutuelles Ce nouveau dispositif, pour l’heure unique en France, pourrait connaître un certain essor dans les mois à venir. Il a en effet fait l’objet d’une large couverture média et d’un certain nombre de récompenses diverses

Les praticiens reçoivent leur règlement sous quarante-huit heures.

Il ne leur est facturé, pour ce service, que 3 % de frais administratifs et bancaires calculés sur la somme encaissée en chèques santé, précise Vincent Daffourd et variées pour son caractère novateur dans le secteur sanitaire, telles que le deuxième prix des Tremplins de la santé mobile 2015, organisés le 26 janvier dernier par la société Dmd Santé ainsi que les prix Start-up et Club digital santé à l’occasion du Festival Com santé 2015. L’entreprise Care Labs est, en outre, en pleine négociation avec certaines mutuelles afin que ces dernières incluent les chèques santé dans leurs forfaits et les proposent à leurs adhérents.

Avis de la CNSD

Entre solvabilisation et marchandisation ? « La mise en œuvre des chèques santé n’a fait l’objet d’aucune remarque de la part du Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, souligne Lisiane Hervet, trésorière générale adjointe de la CNSD. Ils répondent par ailleurs à un besoin de soin et de prévention de la population de l’Hexagone. » Toutefois, ce qui laisse la CNSD encore quelque peu circonspecte, c’est que ces chèques santé ont été mis en place sans information et sans concertation avec les praticiens… « Ces chèques sont le signe évident de l’évolution vers une marchandisation de la santé, conséquence du désengagement de l’Assurance maladie et des mutuelles dans la prise en charge des soins, poursuit Lisiane Hervet.

Nous entrons dans l’ère de la financiarisation de la santé. » Celle-ci est en effet devenue un enjeu pour les entreprises du numérique (du type Google, Apple, Facebook et Amazon qui investissent largement dans ce secteur) et de la e-santé, comme Care Labs, qui souhaitent conquérir ce nouveau marché. Pour Lisiane Hervet, il faut faire « attention à ne pas trop démédicaliser la santé ».

Laquelle est également devenue un atout pour les entreprises, tous secteurs confondus, qui peuvent aujourd’hui, grâce aux chèques santé, faire de la santé et du bienêtre un argument RH pour séduire leurs futurs employés et fidéliser ceux déjà engagés. Par ailleurs, si les chèques santé peuvent effectivement présenter un intérêt en termes de santé publique, force est de constater qu’ils bénéficient à ceux qui ont un emploi et, de fait, pas à ceux qui en auraient le plus besoin (retraités, chômeurs etc.) alors même qu’à compter du 1er janvier 2016, tous les salariés bénéficieront d’une mutuelle obligatoire par le biais de leur entreprise…

Laura Chauveau Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

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Brèves

Cigarette électronique et sevrage tabagique MORGANIMATION/FOTOLIA

ÉDITION Chirurgie dentaire et nazisme

L'Académie de pharmacie se montre favorable à la cigarette électronique, mais insiste sur la nécessité de la réserver au sevrage tabagique afin qu'elle ne soit pas une porte d'entrée vers le tabagisme. Elle rappelle que « dans la cigarette électronique, l'apport de nicotine se fait sans combustion de feuilles de tabac et de papier à cigarette » et que « les données scientifiques publiées démontrent que la cigarette électronique constitue un élément important de la

minimisation des risques ». Elle souhaite également que la cigarette électronique « soit interdite en tout lieu où l'usage du tabac est interdit » et demande que la température obtenue à la sortie de l'atomiseur soit « contrôlée et limitée afin d'éviter la transformation de la glycérine en acroléine, substance très toxique ».

CNAMTS ET ÉCOLE POLYTECHNIQUE

Chirurgie dentaire et nazisme par Xavier Riaud, L'Harmattan (éd.), Coll. Allemagne d'hier et d'aujourd'hui.

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Un partenariat pour mieux exploiter les données du Sniiram La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et l'École polytechnique viennent de conclure une convention de partenariat de recherche pour une durée de trois ans. Objectif : mieux exploiter les données du système national d'information inter-régimes d'assurance maladie (Sniiram). Le Sniiram est l'une des bases de données les plus volumineuses du monde. Elle regroupe des données sur le parcours de soins

MASSIMO_G/FOTOLIA

Dans son dernier ouvrage, Chirurgie dentaire et nazisme, Xavier Riaud évoque le destin des chirurgiens-dentistes allemands sous l’idéologie nazie. À travers leur mode de fonctionnement politisé, c’est l’embrigadement de toute une société qu’il décrit. Militarisation des chirurgiens-dentistes au sein de la Wehrmacht ou de la SS, genèse de la récupération de l’or dentaire dans les camps, relations des chirurgiensdentistes nazis avec la confraternité internationale, identifications médico-légales des dignitaires nazis…, aucun sujet n’est occulté. À partir d’archives, de témoignages et d’une iconographie abondante, l’auteur réalise une galerie de portraits édifiante. Il parvient également à situer ces chirurgiens-dentistes entre médecine et éthique médicale, et démontre combien cette dernière notion est difficile au sein d’un régime totalitaire.

(remboursements et prestations) « des bénéficiaires de l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire en France ». La Cnamts exploite cette base à des fins de gestion du risque maladie, mais aussi « à des fins de santé publique et de pharmacovigilance en partenariat avec les autorités de santé ». L'École polytechnique met à sa disposition son expertise reconnue dans le domaine du « big data ». (avec APM)

PROJET DE LOI MACRON

Renforcement des exigences des devis optiques Dans le cadre du projet de loi pour la croissance et l'activité, dite loi Macron, les députés viennent d’adopter un amendement socialiste visant à renforcer pour l'optique les exigences d'information préalable du patient, assuré social, plus particulièrement sur les prix de certains dispositifs médicaux et « la remise au consommateur d'un devis normalisé fixé par voie réglementaire ». Cette « question de rapport qualité/prix revêt une acuité toute particulière dans le secteur de l'optique-lunetterie dans le contexte du plafonnement de la

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prise en charge par les organismes complémentaires au titre des contrats responsables » selon les députés. La deuxième partie de l'amendement prévoit des sanctions administratives spécifiques à l'encontre du professionnel en cas de méconnaissance de ses obligations d'information à l'égard du patientconsommateur. Le ministre de l'Économie Emmanuel Macron estime pouvoir « aller encore plus loin en matière de transparence s'agissant de nombre de ces dispositifs ».

(Avec APM)

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Brèves

Passage au test immunologique plifie son utilisation et peut permettre d'améliorer l'implication des patients.

Les gains en sensibilité associés aux tests immunologiques concernent davantage les lésions précancéreuses, ce qui présente un intérêt supplémentaire dans le cadre d'une démarche préventive : les cancers peuvent être évités et non plus seulement traités.

SATO00/FOTOLIA

L'introduction du test immunologique constitue un élément décisif pour accroître l'efficacité du programme de dépistage du cancer colorectal. Ce nouveau test, dont la sensibilité est supérieure, permet une meilleure détection des cancers, des adénomes avancés et des lésions précancéreuses. Il ne nécessite qu'un seul prélèvement, ce qui sim-

Tabagisme passif et enfants

TABAC

Premier facteur de risque évitable de cancers Le tabac arrive en tête de toutes les causes de cancers, loin devant les autres facteurs. Chaque année en France, 73 000 décès, dont 44 000 par cancer, sont liés à sa consommation. Il constitue ainsi la première cause de mortalité par cancer évitable : on estime que, sans tabac, un quart des décès par cancer pourraient être évités. Après avoir nettement baissé au début des années 2000, la consommation de tabac est repartie à la hausse en 2005. En 2011, près d'un tiers des 15-85 ans étaient fumeurs et 31,5 % des jeunes de 17 ans fumaient quotidiennement. Une situation préoccupante au niveau sanitaire. Le tabac est la cause directe ou un facteur favorisant pour de nombreux types de cancers. Il est, en particulier, responsable de plus de 8 cancers du poumon sur 10. Il est également responsable de 75 % des cancers du larynx et de 50 % des cancers de la vessie. Il serait aussi impliqué dans le développement des cancers du foie, du pancréas, de l'estomac, du rein, du col de l'utérus, du sein, du côlon-rectum, de l'ovaire, de certaines leucémies... Au total, 17 localisations dif-

férentes. La nicotine, naturellement présente dans le tabac-plante, favorise l'addiction mais elle n'est pas cancérigène. En revanche, la fumée de tabac contient près de 5 000 produits chimiques dont près de soixante sont des cancérigènes connus (benzène, arsenic, chrome, goudrons...). Ce sont ces substances qui favorisent le développement des cancers.

Le tabac présente un risque pour votre santé, quel que soit son mode de consommation (cigarette aromatisée, cigarillo, cigare, pipe, tabac à rouler, chicha, tabac à priser ou à chiquer...). Par ailleurs, les cigarettes à moindre teneur en nicotine et en goudrons ne sont pas moins cancérigènes que les autres. C'est la raison pour laquelle les fabricants n'ont plus le droit d'utiliser en France le terme « light » ou « légères », jugé trompeur.

DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

Lancement de la nouvelle campagne À l'occasion de la 9e semaine européenne de prévention et de dépistage du cancer du col de l'utérus, l'Institut national du cancer et le ministère des Affaires sociales et de la Santé lancent, en partenariat avec les Caisses d'as-

surance maladie, une nouvelle campagne de sensibilisation au dépistage de ce cancer, pour rappeler l'importance d'un frottis régulier. Dès 25 ans et jusqu'à 65 ans, le frottis doit être réalisé tous les trois ans.

SDECORET/FOTOLIA

TASHATUVANGO/FOTOLIA

CANCER COLORECTAL

Le tabagisme passif est l'exposition à la fumée de tabac dans son environnement. Même s'ils sont moins élevés que pour le fumeur actif, ses dangers sont aujourd'hui prouvés et largement reconnus : l'OMS estime que chaque année dans le monde, plus de 630 000 décès lui sont imputables. En France, près de 1 100 décès seraient liés au tabagisme passif chaque année, dont 150 par cancer du poumon. Ces données ont conduit les pouvoirs publics à prendre des mesures réglementaires afin d'interdire l'usage du tabac dans les lieux publics (décret du 15 novembre 2006).

Les enfants de fumeurs sont particulièrement exposés au tabagisme passif. Au-delà de la gêne occasionnée, l'inhalation de cette fumée présente de nombreux dangers : elle augmente significativement les risques de mort subite du nourrisson, d'infections respiratoires et, à l'âge adulte, celui de souffrir de maladies cardiovasculaires ou de certains cancers, en particulier du poumon. Ce risque s'accroît en fonction de la durée et de l'intensité de l'exposition à la fumée.

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PROTHÈSE

Formation continue

Leila Toufiki Spécialiste au service de prothèse conjointe CCTD-Rabat.

Ahd Zaghba Professeur assistant au service de prothèse conjointe CCTD-Rabat.

Amal Elyamani Professeur d’enseignement supérieur et chef de service de prothèse conjointe CCTD-Rabat.

Service de prothèse conjointe CCTD-Rabat (Maroc)

Mots-clés Prothèse fixée, bridge collé, édentement unitaire.

À propos des bridges collés dans la restauration de l’édentement unitaire La situation de l’édentement unitaire représente l’une des situations cliniques qui offre de nombreuses solutions thérapeutiques.

Elle peut être résolue grâce à différents concepts de traitement : prothèse implanto-portée, bridge collé, bridge conventionnel, prothèse amovible ou même traitement orthodontique.

Dans les limites de leur champ d’indication, les bridges collés constituent parfois une alternative de choix répondant aux impératifs fonctionnels, esthétiques et biologiques.

Ils s’adressent pour l’essentiel à des cas d’édentement unitaire, bordé par des dents en normoposition, presque saines et de mobilité réduite. La rigueur de leur indication et le respect du protocole opératoire de la préparation au collage constituent des éléments importants dans leur succès.

Historique Devant un cas d’édentement unitaire, la solution implanto-portée représente la thérapeutique la moins mutilante, mais dans certaines situations, des contraintes d’ordre médical, anatomique ou financier ne nous permettent pas toujours d’envisager ce choix thérapeutique.

Les bridges collés représentent alors une alternative de choix répondant aux impératifs fonctionnels, esthétiques et biologiques.

Un bridge collé est une pièce prothétique rigide liée par collage aux dents supports afin de remplacer une, voire deux dents

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absentes. Il est défini comme étant une structure métallique composée d’un pontique relié à deux ailettes qui seront collées sur les faces palatines ou linguales des dents adjacentes à l’édentement.

La conception des premiers bridges collés répond au collage d’une armature métallique sur les dents adjacentes à un édentement, sans aucune préparation clinique mutilante préalable.

L’évolution de ces bridges est le reflet des progrès technologiques intervenus dans le traitement des surfaces et dans la conception des produits de collage.

Dès 1972, Rochette propose un bridge collé avec une résine qui s’incruste dans des ailettes perforées afin d’augmenter la rétention. Le système répond aux données de l’époque mais aboutit à des décollements fréquents, suite à la dégradation du joint dento-prothétique fortement exposé.

Plus tard, en 1982, Livaditis et ses collaborateurs de l’école de Maryland proposent leur système de rétention, en augmentant la surface de collage selon une configuration qui s’apparente à un crochet de prothèse adjointe partielle [1].

Malgré l’amélioration des résultats, beaucoup d’échecs ont été observés. L’analyse des causes d’échec et l’étude de la qualité des joints collés ont conduit à associer au collage, des préparations mécaniques sur les dents supports. Aujourd’hui, il est admis qu’une préparation a minima des dents supports est indispensable pour assurer la pérennité des prothèses collées.

FIGURE 1 : État initial de l’édentement unitaire.

Conservation du parodonte

Coût faible

La localisation supragingivale des limites de préparation permet un respect du parodonte superficiel. Dans une étude sur l’état parodontal des dents supports de bridge collé, aucune différence n’est mise en évidence entre ces dents et les dents témoins.

Une bonne coopération du patient ainsi que des contrôles réguliers assurent dans ces conditions la pérennité du parodonte [4].

Le coût d’un bridge collé est moins onéreux pour le patient qu’un traitement implantaire [4].

Bonne prévisibilité de l’esthétique Le bridge collé permet de restaurer d’une manière fiable l’esthétique à condition de bien poser l’indication, qui doit être faite suite à une analyse rigoureuse du cas, en respectant les principes de préparation [5].

Pronostic à long terme Intérêt des bridges collés Conservation des tissus dentaires Le bridge collé permet d’assurer une bonne conservation tissulaire grâce à une préparation a minima des dents supports ; ainsi les atteintes pulpaires sont exceptionnelles [2, 3].

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Le bridge collé présente peu de complications biologiques. La seule complication majeure est d’ordre technique, et il s’agit de son décollement. La proportion de décollement est de 19,5 % sur 5 ans. La proportion annuelle de décollement est de 5,03 % dans le secteur postérieur et de 3,05 % dans le secteur antérieur. Cette différence n’est pas significative (p=0,157) [6].

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Critères de sélection des bridges collés L’indication des bridges collés est subordonnée à une analyse précise du contexte clinique.

Facteurs en rapport avec le patient L’hygiène La prothèse adhésive doit être réservée à des patients conscients que leur hygiène est un facteur conditionnant le succès à moyen et à long terme de leur prothèse [3, 7]. État général du patient Le bridge collé peut être indiqué chez un patient présentant une pathologie générale contreindiquant la mise en place d’implant [3].

Facteurs dentaires La largeur de l’édentement D’un point de vue mécanique, l’indica-

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Formation continue

tion d’un bridge collé doit être limitée au remplacement d’une dent absente. Exceptionnellement l’indication peut être étendue à deux dents : les incisives mandibulaires [8].

D’un point de vue esthétique, il n’est pas possible de modifier de façon simple et fiable la largeur apparente d’un intermédiaire et des dents supports comme le permettent les bridges conventionnels. Ainsi, l’espace disponible doit faire l’objet d’un examen attentif. Les situations d’espace restreint ou important constituent donc un facteur limitant l’indication des bridges collés [9].

Examen des dents supports Plusieurs paramètres doivent être examinés avant de poser l’indication d’un bridge collé : L’indice de Le Huche représente la différence en millimètres de largeur de la dent au niveau de la région cervicale, et celle qui existe au niveau des points de contact. Plus cet indice est élevé (dent triangulaire), plus la préparation nécessite une mutilation excessive de l’émail proximal, ce qui peut compromettre l’esthétique finale, et ainsi le bridge collé est difficile voire impossible à réaliser [10].

Les dents courtes limitent la surface de collage. Des dents supports ménageant des hauteurs suffisantes de préparation seront indiquées.

Des caries étendues, des obturations volumineuses, des rotations, des dysplasies amélaires, des dents dépulpées, tout ce qui peut concourir à réduire la surface de l’émail exploitable, rendant le procédé de collage aléatoire, constitue une contre-indication pour le bridge collé. Les dents supports doivent être en position orthocentrée.

Des dents en malposition nécessitent une accentuation des préparations afin de les paralléliser. Cela aurait pour conséquence d’obtenir une surface de collage en grande partie dentinaire, mais également une proximité pulpaire pouvant amener à dépulper ultérieurement [11].

Parodonte Une mobilité dentaire excessive liée à une faiblesse parodontale est une contre-indication aux bridges collés. Elle modifie les conditions d’application des contraintes de l’assemblage entre la dent et l’élément prothétique, et entraîne une sollicitation importante du joint collé pouvant entraîner son décollement [12].

FIGURE 2 : Préparation pour bridge collé.

Facteurs occlusaux Les surcharges occlusales et les parafonctions sont des contre-indications des prothèses collées. Les contraintes qu’elles occasionnent conditionnent la stabilité de l’élément prothétique. Des rapports interarcades non traumatogènes constituent les meilleures situations des constructions collées [13].

Données esthétiques Le bord libre doit être opaque pour s’opposer à la visibilité du métal. L’épaisseur de la dent dans le sens vestibulo-lingual doit être contrôlée pour prévoir l’emplacement de la limite proximale [5].

Cas clinique Une patiente de 30 ans, en bonne santé générale, vient en consultation dans le but de remplacer la 24 extraite à la suite d’un délabrement coronaire avec atteinte parodontale. À l’examen clinique on note une bonne hygiène bucco-dentaire. L’examen des dents bordant l’édentement révèle que la 23 est saine, cependant la 25 présente une petite carie mésiale (figure 1).

Ces deux dents sont en normoposition. Leurs indices mésio-distaux sont peu élevés et leurs hauteurs coronaires satisfaisantes. La zone édentée est recouverte d’une fibromuqueuse ferme et adhérente. La longueur de l’édentement coïncide avec la mise en place d’une première prémolaire maxillaire.

L’occlusion d’intercuspidation maximale est

stable, et en propulsion, on observe un guide incisif efficient. En diduction droite et gauche, on constate une fonction de groupe.

Quatre possibilités thérapeutiques s’offrent à nous pour compenser cet édentement : prothèse amovible partielle, prothèse implanto-portée, bridge collé et bridge conventionnel.

Décision thérapeutique La solution amovible est d’emblée écartée compte tenu du refus de la patiente pour tout traitement amovible. La solution implantaire est écartée pour des raisons financières. L’état des dents bordant l’édentement, 23 saine et 25 présentant une petite carie mésiale, nous incitent à privilégier une solution conservatrice, en l’occurrence un bridge collé.

Étapes cliniques Préparation des dents supports La préparation doit répondre à des impératifs mécaniques, biologiques et esthétiques.

Principes mécaniques (figure 2) •Rétention : Bien que le mode de liaison par collage assure une rétention importante grâce à

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l’adhésion chimique sur l’émail, et autorise des préparations moins mutilantes, la surface de l’émail destinée au collage doit être d’étendue maximale sur les faces palatines et proximales. La rétention sera assurée également par les moyens secondaires de rétention : ce sont principalement les rainures proximales qui doivent être parallèles à l’axe d’insertion et ont une forme cylindro-conique avec un méplat cervical. Pour la 25, la carie proximale a été englobée dans la préparation sous forme d’une boîte proximale, ce qui dispense de toute éventuelle rainure [14, 15].

• Sustentation : Elle est essentiellement assurée par les appuis occlusaux et le fond plat des rainures, et accessoirement par une limite cervicale sous forme de congé [14].

• Stabilisation : La stabilisation nécessite un ceinturage de plus de 180°. Cependant, pour des raisons esthétiques, on diminue le ceinturage, ce qui accroît la nécessité des rainures proximales [14].

Principes biologiques Ils reposent sur le respect des tissus dentaires et des tissus de soutien. La mutilation dentaire est minimale pour ce type de prothèse. Elle est de l’ordre de 3 à 4/10 mm permettant la mise en place d’une armature métallique d’épaisseur suffisante qui assurera une résistance mécanique à la prothèse sans engendrer de sur-contour.

Au niveau occlusal, le joint dento-prothétique ne doit pas être situé au niveau d’un point de contact d’occlusion dynamique ou statique, sous peine de détériorer le joint de colle et de risquer une infiltration bactérienne [8, 14].

Principes esthétiques Il faut éviter la visibilité du métal en éliminant les ceinturages sur plus de 180° et en leur préférant des rainures de stabilisation. Ainsi la préparation doit se situer en retrait des jonctions proximo-vestibulaires et des limites incisales à 2 mm du bord libre [16].

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L’empreinte En prothèse fixée à recouvrement partiel, la technique de choix est une empreinte en un seul temps, en viscosité unique tels les polyéthers, ou en double viscosité telle la technique du double mélange (figure 3).

La temporisation On peut s’abstenir de réaliser tout artifice prothétique provisoire, et cela suppose l’assemblage de la prothèse dans des délais brefs. Si la préparation présente des cavités profondes, des obturations à base de gutta-percha peuvent être réalisées.

L’essayage clinique L’essayage de la prothèse passe par celui de l’infrastructure métallique qui doit présenter une bonne adaptation sur la préparation et ceci pour réduire au maximum l’épaisseur des composites de collage qui constitue le maillon le plus faible du système (figure 4).

L’occlusion est contrôlée en position statique et les points d’impact de l’occlusion doivent être hors du joint dento-prothétique.

En occlusion dynamique, les guidages doivent être harmonieux, continus sur les ailettes, de manière à éviter toute surocclusion pouvant décoller le bridge ou mobiliser les dents supports.

Après le choix de la teinte, un contrôle esthétique et fonctionnel à l’état de biscuit est réalisé avant le glaçage et le polissage.

Le collage L’adhésion aux alliages métalliques requiert une rétention micromécanique si possible associée à une liaison chimique. La rétention micromécanique est généralement obtenue par mordançage ou par sablage.

L’adhésion chimique peut se faire par l’utilisation d’un revêtement en silicate à chaud ou à froid, auquel des agents de couplage tels que les silanes peuvent adhérer [10, 17].

L’utilisation des colles possédant un potentiel adhésif permet d’obtenir des valeurs d’adhésion de même ordre de grandeur que l’adhésion aux tissus dentaires [17].

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FIGURE 3 : Empreinte en double mélange.

FIGURE 4 : Essayage de l’armature métallique.

Le collage doit être réalisé sous champ opératoire et le protocole opératoire doit être conduit avec rigueur (figures 5 à 10).

Conclusion Les bridges collés ont connu une importante évolution depuis leur conception par Rochette jusqu’à nos jours. Actuellement, ils constituent une alternative de choix, pour la compensation d’édentement unitaire,

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Formation continue

Bibliographie 1. Dunne SM, Millar BJ. A longitudinal study of the clinical performances of resin-bonded bridges and splints. Brit Dent J. 1993 ; 174 : 405-411.

2. Brabant A. La rétention des bridges collés. Cah. Prothèse 1995 ; 92 : 2-11.

3. Lehmann N, Simon AL, Tirlet G. Edentement unitaire du secteur postérieur : à propos d’un cas clinique. Inf. Dent. 2002 ; 23 (5) : 1539-1543.

FIGURE 5 : Application de l’acide orthophosphorique sur les préparations.

FIGURE 8 : Application du composite de collage au niveau des ailettes.

4. Howard-Bowles E, McKenna G, Allen F. An evidence based approach for the provision of resinbonded bridgework. Eur J Prosthodont Restor Dent.

2011 ; 19(3) : 99-104.

5. Lehman N, Simon AL, Tirlet G. Édentement unitaire : de l’observation clinique à la prise de décision thérapeutique. Rev Odonto Stomat 2006 ; 35 : 33-6.

6. Pjetursson BE, Tan WC, Tan K, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the survival and complication rates of resin-bonded bridges after an observation period of at least 5 years. Clin Oral impl Res 2008 ; 19 : 131-141.

7. Guastalla O, Viennot S, Allard Y. Collages en odontologie. Encycl Méd Chir Odontologie. 2005 ; 23065-D-10.

8. Lehmann N. Traitement d’un édentement postérieur par bridge collé avec préparation. Réalités Clinique 2003 ; 14(1) : 39-50.

FIGURE 6 : Application de l’adhésif sur les préparations.

FIGURE 9 : Mise en place en bouche, élimination des excès et photopolymérisation.

9. Abt E. Survival rates for resin bonded bridges Evid Based Dent. 2008 ; 9(1) : 20-31.

10. Brabant A. Réaliser des bridges collés fiables en optimisant l’économie tissulaire et l’esthétique.

Réalités cliniques 2010 ; 21(4) : 311-320.

11. Folch H, Abgral S, Armand S, Verge J. Bridges collés. Encycl Méd Chir Odontologie ; 2000 ; 23280-A-10.

12. Assemat-Tessandier X. Modifications des dents supports d’ancrage des bridges collés. Cah Prothèse 2008; 54 : 47-60.

13. Brabant A. Esthétique et fiabilité des bridges collés. Rev Odont Stomat 1993 ; 22 : 387-395.

FIGURE 7 : Application du silane sur les ailettes.

14. Audenino G, Giannella G, Morello GM, Ceccarelli M, Carossa S, Bassi F. Resin-bonded fixed partial dentures : Ten-year follow-up. Int J Prosthodont 2006 ; 19 : 22-23.

FIGURE 10 : Résultat final.

15. Brabant A. Méthodologie clinique de préparations pour bridges collés. Réalités cliniques 1996 ; 7(4) : 513-521.

répondant aux impératifs fonctionnels, esthétiques et biologiques.

De plus, ce type de restauration semble être garant d’une bonne longévité en regard des données de la littérature. Leur réalisation doit cependant faire suite à une

analyse clinique rigoureuse visant à bien poser l’indication.

La rigueur dans les différentes étapes cliniques de la préparation jusqu’au collage constitue un élément important de leur succès.

16. Eliaszewicz-Wajnsztok S, Tavernier B. Analyse des taux de survie et complications des différentes solutions prothétiques : revue de littérature. Rev Odont Stomat 2009 ; 38 : 187-207.

17. Muche R, Strub J. Édentement unitaires : couronne implantoportée versus bridge Titane 2008 ; 5 (1) : 4-14.

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ZIX777/FOTOLIA

Culture et loisirs

Pages coordonnées par Barbara Petit

Menacé de naissance

1917

, Paris subit les bombardements allemands, les privations sont le lot quotidien des Parisiens mais pour les artistes, c’est à l’aune d’une autre échelle que se mesure la misère. Rue de la Grande Chaumière, près de Montparnasse, Modigliani s’enfonce peu à peu dans un autre monde à l’aide de l’absinthe. Ni l’amour fou de sa femme Jeanne, ni l’amitié dévouée de son galeriste Zborowski, ni la nouvelle d’être bientôt père ne peuvent sortir de sa mélancolie le Livournais, qui se surnomme lui-même « l’ivrogne rital », le « raté ». Dans une très belle BD, Laurent Seksik et Fabrice Le Hénanff font revivre les derniers mois du peintre, une période aux allures de descente aux enfers mentale et vertigineuse.

Peintre d’une lignée maudite, l’homme au 40

tempérament fier et excessif est plein d’amertume : celle de n’avoir pu sculpter comme Brancusi, celle de n’avoir pu combattre dans les tranchées à cause de sa tuberculose. En proie à des critiques d’art acerbes, à la rivalité d’un Picasso, à l’incompréhension de ses contemporains pour ses nus subversifs ou ses inquiétants portraits aux yeux sans pupilles, il doute, s’angoisse mais donne le change par la provocation. Ce livre réussit un tour de force : la douceur de la palette aux teintes chaudes, la légèreté de l’aquarelle et l’énergie du crayon de l’illustrateur contrebalancent la noirceur du scénario. Celle qui se suicide après sa disparition l’avait bien compris : « moi, je suis l’alibi du moment, le reflet de ton âme (…) Ce n’est pas moi que tu peins, à travers moi, tu fixes le gouffre au fond de toi ».

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SEKSIK

LE HENANFF

Prince de la bohème

MODIGLIANI PRINCE DE LA BOHÈME Casterman, 16 euros, 72 pages

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Culture et loisirs

De l’Éden au massacre Afrique, un paradis sauvage, berceau de l’humanité, ou un enjeu de pouvoir où seuls les plus forts ou les plus rusés l’emportent ? C’est ce territoire asservi et corrompu par l'avidité des hommes qui est au cœur du troisième roman d'Estelle Nollet au titre sublime. Quand j’étais vivant relate la tragédie d’une nature déchirée, à travers les destins enchevêtrés de quatre personnages : Harrison, propriétaire blanc d'une réserve animalière, N'Dilo, son ami d'enfance qui a choisi le braconnage puis la guerre, Juma, l'enfant albinos mutilé et Pearl l'éléphante.

Lorsque, après leur mort, ils se retrouvent pour évoquer ensemble des moments de leurs vies passées, c’est le déclin progressif d'un continent qui s'enfonce dans la violence que le lecteur découvre.

La réserve d’Harrison est le cadre somptueux

ZIX777/FOTOLIA

L’

de cette tragédie, un lieu idyllique où la nature vibre, magnifique et cruelle, au rythme des saisons. En compagnie des hommes et des animaux, on souffre de l'écrasante chaleur des saisons sèches comme on se réjouit de la tombée de la pluie, symbole d’espoir.

Mais cet Éden est fragile, devenant la victime du braconnage et de la contrebande, véritables fléaux du continent africain. Dans ce naufrage, il n’y a pas d’innocents. Ni Harrison, aveuglé par ses certitudes et sa bonne conscience, ni N'Dilo, poussé au mal par son instinct de survie, chacun regarde sombrer le monde dans lequel il vit en spectateur

QUAND J’ÉTAIS VIVANT Estelle Nollet, Albin Michel 284 pages, 19 euros. impuissant. Pourtant, malgré leurs défauts, leurs compromissions voire leurs crimes, on s’éprend et s’attache à ces êtres de papier. « Sur cette terre sèche et sur ce sol hostile, dans les collines ou dans les vallées, dans les villages ou les terriers, tous les corps décharnés, hommes et bêtes, au même instant, oublièrent qu’ils étaient proies, oublièrent qu’ils étaient prédateurs, et le temps s’arrêta ».

Un récit magnifique et puissant pour une plongée au cœur des ténèbres de l'humanité, dans ce qu'elle peut avoir de plus sombre et de désespérant.

Héroïne du quotidien

Isis, la Joconde révélée

I

La Joconde, un tableau inachevé peint avec les doigts ? C’est une des nombreuses hypothèses (étayées) de l’auteur Thierry Gallier qui n’en est pas avare : identité du personnage, origine ethnique et culture égyptienne de Léonard de Vinci, jeux de glaces, d’ombres et de lumières faisant de ce génie « polyartiste » un peintre anthropomorphe.

Après avoir lu ce livre – cette enquête, devrait-on dire – vous n’aurez qu’une seule envie : courir au Louvre pour voir ou revoir Mona Lisa avec des yeux décillés !

nfirmière hospitalière, Isabelle a la passion de son métier chevillée au corps. À la suite d’une rencontre bouleversante, François Bégaudeau choisit de relater le parcours de cette jeune femme. Son portrait est l’occasion d’évoquer le déclin de l'hôpital public, le manque criant de moyens matériels et humains, les activités de plus en plus lourdes confiées au personnel.

Puis, dans un récit en forme de reportage, caméra à l’épaule, François Bégaudeau met ses pas dans ceux d’Isabelle au fil d’une journée de travail, et le lecteur les suit au plus près. Soins à donner en courant d'un lit à l'autre, échanges avec les médecins souvent expéditifs, souffrance des malades à laquelle il est parfois difficile de répondre,

il y a de quoi ressentir une certaine solitude face à toutes les tâches, ou éprouver une fatigue. Pourtant, jamais Isabelle ne doute de sa vocation, pleinement consciente de tisser un lien humain aussi rare que rassurant avec le patient.

Un style sec et nerveux pour un récit court en forme d’hommage à toutes les infirmières du milieu hospitalier. Un métier comme une profession de foi (« À travers chaque patient, c’est un peu son père qu’elle soulagera »).

Un sacerdoce ?

LE MOINDRE MAL

ISIS, LA JOCONDE RÉVÉLÉE

François Bégaudeau, Seuil 73 pages 5,90 euros

Thierry Gallier, éditions Maxiness 84 pages, 19 euros.

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© PHILIPPE FUZEAU

Culture et loisirs

Lagrimas y penas, Augustin Rouart,1943.

par Armelle Baron

Les Rouart, quelle famille !

T

rop longtemps ignorée, la famille Rouart sort enfin de l'ombre. Déjà deux expositions parisiennes en 2004 et en 2012 ont permis d'apprécier les talents de cette dynastie de peintres. Le grand-père, le fils et le petit-fils ont été touchés par la grâce du pinceau sans vouloir occuper le devant de la scène. Peut-être parce qu'ils étaient au centre de la vie artistique de leur époque, en relation avec des artistes reconnus comme leur ami Degas. Peut-être par leur connaissance des maîtres anciens. Peindre était une fonction naturelle qui emplissait leur vie, ils aimaient passionnément la peinture et non ses avatars. Le premier de la dynastie, Henri

Rouart, était un capitaine d'industrie et non un « artiste ». Dans le domaine de la peinture, il retient les conseils de Millet et ne quitte plus Degas, retrouvé après les années passées ensemble au collège. « Fidèle, étincelant, insupportable », comme le qualifie Paul Valéry, il dîne chaque vendredi chez les Rouart. Si Henri est peintre, il est aussi un collectionneur remarquable. Sa maison, rue de Lisbonne, regorgeait de tableaux du sol au plafond. Il est l'un des premiers acheteurs des impressionnistes. Sa magnifique collection, qui comptait des tableaux de Renoir, Manet, Sisley, Pissarro, Degas et même Gauguin, est vendue en 1912. Il par-

LES ROUART DE L'IMPRESSIONNISME AU RÉALISME MAGIQUE Musée des Beaux-Arts de Nancy - Place Stanislas jusqu'au 23 février puis à la Propriété Caillebotte 60, rue Charles de Gaulle - Yerres du 28 mars au 5 juillet

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Culture et loisirs

d'eux, Ernest, voue sa vie à la peinture. La mort de sa mère alors qu'il était encore jeune l’a beaucoup affecté, et ce caractère mélancolique a peut-être trouvé une échappatoire avec la peinture. Il était le troisième de la fratrie, entre deux frères turbulents qui ont épousé les sœurs Lerolle. Leur père Henri Lerolle était un peintre de sujets mythologiques et religieux. Ernest n’a pas suivi de cours aux Beaux-Arts, mais seulement l'enseignement de Degas, maître intransigeant d'un élève docile. Il prend pour femme Julie Manet, fille de Berthe Morisot et

d'Eugène Manet, frère d'Édouard. La cousine de Julie épousa Paul Valéry le même jour. Les deux couples sont inséparables, ils habitent le même immeuble et passent leurs vacances au château familial du Mesnil. La peinture d’Ernest est proche de celle de son maître. L'homme au chien ou encore le Pigeonnier du Mesnil sont des exemples significatifs de son œuvre.

Augustin, petit-fils d'Henri et neveu d'Ernest, a grandi dans cette ambiance où la peinture prévaut, mais il saura s'affranchir de l'influence de ses aînés. Comme le sou-

© CHRISTIAN BARAJA

L’homme au chien, portrait d’Eugène Rouart, Ernest Rouart.

Augustin Rouart, Le Petit pêcheur, 1943.

ticipe donc à l'aventure impressionniste comme mécène, collectionneur et peintre, quoique son style proche de Corot le place plutôt entre Barbizon et les Impressionnistes.

Retenons de l’artiste cette Terrasse au bord de la Seine à Melun ou bien ces Bateaux de pêche à Venise, entre autres tableaux présentés à l'exposition.

Henri épouse la petite-fille de l'ébéniste Jacob Demalter dont il a cinq enfants. L'un

Catalogue

LES ROUART DE L’IMPRESSIONNISME AU RÉALISME MAGIQUE

Surtout ne pas manquer de compléter la visite de l'exposition avec ce catalogue réalisé par Dominique Bona, auteur de nombreux ouvrages notamment sur Berthe Morisot ou bien Yvonne et Christine Rouart.

Des textes de Paul Valéry, Frédéric Vitoux, Jean-Marie Rouart, entre autres, complètent cet ouvrage aux nombreuses reproductions.

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© CHRISTIAN BARAJA

Dominique Bona Gallimard 168 pages, 35 euros

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© CHRISTIAN BARAJA

À lire

Entrée de la Queue-en-Brie, Henri Rouart.

ligne Bruno Foucart, « il refuse de participer à l'atelier communautaire ». Ses sources sont anciennes : Holbein, Dürer, Botticelli.

Son grand-père Henri Lerolle l'a peut-être encouragé dans une voie différente de celle de ses aînés, celle de rester libre. S'il fallait trouver des liens, peut-être penserait-on à Maurice Denis ou Félix Vallotton dont il a la sûreté de trait. Dans les années 40, il peint ce tableau, Lagrimas y penas, où le dessin l'emporte mais, plus tard, la couleur prend le pas sur le trait comme dans

cette œuvre Un adolescent sur la plage (1973). Dans cette famille pas ordinaire, cherchez l'intrus : Jean-Marie Rouart, qui a troqué le pinceau pour la plume ! Cela lui permet de porter un regard sur l'actualité, ce que ses ancêtres ont négligé, peutêtre par amour pour une peinture trop envahissante. Tous ont la volonté de « vouloir fixer quelque chose de ce qui se passe ».

Finalement, que ce soit avec un pinceau ou un stylo, le tout est de « saisir un instant de la vie ».

Attention ! Ne pas croire tout ce que l'on dit et surtout pas ce que dit ce titre un peu racoleur. Il est vrai qu'à la lecture de ces histoires de découvertes toutes vraies, certains vont se précipiter dans les greniers familiaux pour découvrir le Léonard de Vinci inconnu ou le service de Sèvres de l'Impératrice disparu.

Ces récits extraordinaires racontés par deux auteurs d'une façon sympathique et décontractée masquent les heurts, les conflits et les frictions. Et c'est tant mieux car ils font revivre ces événements comme de véritables aventures dont la fin est toujours heureuse. Tableau de Van Gogh oublié dans une cave, faux Watteau qui s'avère être vrai, service à thé, seul objet qui sortira jamais du palais Stoclet, collection de photographies de Gustave Le Gray découverte dans un vieux tiroir et tant d'autres belles intrigues où la réalité dépasse la fiction.

VOUS ÊTES RICHE SANS LE SAVOIR Philippe Colin-Olivier Laurence Mouillefarine Le Passage 288 pages, 18 €

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Ce début d’année nous offre quelques très belles mises en scène de pièces noires, véritable exploration des différentes postures de l’homme face à la souffrance.

Mélancolie apathique, rire rédempteur, implosion explosive : la complexité humaine se laisse disséquer sous les projecteurs.

Histoire vécue, d’Artaud-Mômo.

Souffrance et langage par Margaux Grégoir Ivanov l’empêché Le théâtre d’Anton Tchekhov est noir, tantôt joyeusement ivre, tantôt sombrement sobre. Car si les héros du dramaturge russe peuvent se montrer immobiles, c’est que le flot des passions qui meuvent leur âme n’en est que trop violent. Dans la Russie de Tchekhov, les lendemains trop arrosés ne chantent pas, ils pleurent.

Ivanov trône en pleine scène, figure désespérée et mélancolique, garçon désabusé par un amour malheureux, celui d’une belle juive renonçant à tout pour lui mais souffrante de la tuberculose aussitôt mariée.

Toutefois, ce n’est pas la peine que l’on lit dans les yeux d’Ivanov, non. C’est une forme d’insensibilité de marbre, de désintéressement égoïste. Il est froid, comme la pierre.

Tandis qu’elle brûle d’une passion fiévreuse, qui ne recule devant aucun soupir. À force d’absence et de silence, Ivanov recouvre le cœur d’Anna d’une fine pellicule de givre, et dans l’emportement d’un instant, l’assassine de ses viles paroles. Elle quitte alors l’étrange ennui d’une malade en déshérence 46

pour rejoindre le royaume des éternels endormis. Mais la mort de sa dulcinée ne le libère d’aucun démon. Le triste Ivanov continue de traîner sa mélancolie jusque dans les bras de sa nouvelle promise, à qui il ne laissera même pas le temps de profiter d’un mariage à peine célébré.

Dans une mise en scène élégante, Luc Bondy abandonne Ivanov à son sort et révèle les talents de Micha Lescot, qui réussit le difficile exploit de briller d’une noirceur cynique et drôle. Donnant la réplique à la sublime Marina Hands, il impose son non-tempo à une pièce longue mais vive, dont les dialogues donnent à rire autant qu’à penser.

L’indicible cri d’Artaud Le mythe Artaud a-t-il dépassé l’homme ?

La question peut se poser devant la fameuse conférence du Vieux Colombier, prévue un certain 13 janvier 1947. Ce jour-là, un parterre d’intellectuels fameux, de Gide à Picasso, attend l’homme, survivant de neuf années d’internement, amaigri et usé par l’existence. À bout de vie, Artaud reste muet devant les feuillets qu’il a préparés. Ne s’échappent de lui que quelques hurlements, psalmodies, glossolalies ; entre

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délires schizophrènes et hallucinatoires. Le parterre reste interloqué, abasourdi.

Cinquante ans plus tard, Gérard Gelas revient aux feuillets griffonnés par l’auteur en 1947 et décide de nous livrer ce qui se tient derrière la façade insurmontable du possédé Artaud. Il nous offre ainsi l’occasion de ne pas en rester à la légende et de nous engouffrer dans l’espace interstitiel ayant survécu aux électrochocs et à la drogue, entre démence et raison, de l’envoûtement à la lucidité. La violence des mots n’égale pourtant pas celle de la pensée de celui qui voulait transformer le théâtre, pour en faire l’espace de la cruauté, éliminant les illusions entretenues de toutes pièces par les conventions sociales.

Néanmoins, le voyage servi avec dévouement par Damien Rémy approche la souffrance physique du « suicidé par la société » avec intensité, nous portant au plus près de la réalité du personnage.

Sans sombrer dans une démesure dénuée de nuances, la mise en scène captive tant sur le fond que sur la forme. Tout en maintenant une tension aiguë dans la petite salle du théâtre des Mathurins – ce durant plus d’une heure de monologue – Damien Rémy parvient à nous suggérer certaines subtili-

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Culture et loisirs

tés de la pensée d’Artaud. Cet extra-lucide poussé hors du monde, cet ultra-sensible condamné à souffrir a marqué l’histoire de la littérature et de la pensée d’une sincérité nue, pure et brutale. Il reste à jamais un problème de l’homme à l’homme, une énigme demeurée sans solution jusqu’à aujourd’hui.

Le rire rédempteur des sœurs Macaluso

© THIERRY DEPAGNE

Sept sœurs, adultes, déambulent dans le royaume du souvenir. Vêtues de noir, elles sillonnent la scène d’une marche dansée cadencée, enivrante. L’une s’échappe dans un furieux solo. Puis une autre. La première rentre dans le rang. La seconde la rejoint.

Voilà les sept alignées en fond de scène, elles avancent vers nous d’un pas militaire.

Paf ! Les vêtements volent dans une cascade d’éclats de rire, laissant apparaître une longue ligne bariolée de maillots de bains enfantins. La farandole des sœurs Macaluso s’étire sur la scène, dans un brouhaha de kermesse d’école. Elles s’interpellent, se chamaillent, se titillent, hurlent leur joie et leurs souvenirs. « Vous vous souvenez le jour où papa nous a trouvées comme ça dans la chambre ? On s’entraînait pour le jour J ! Il avait promis qu’on irait à la mer ! » La plus téméraire a la voix qui porte et elle aime raconter des histoires, leurs histoires. Depuis leur corps d’adultes, de mères, dans une

candeur naïve et troublante, elles revivent leur enfance : les sermons d’un père seul qui peine à nourrir les sept petites bouches, les petits plaisirs et les grosses bêtises, les maigres aventures et les tristes tragédies.

Comme dans toutes les familles, elles en ont connues, et elles reviennent sur ces histoires de vie sans distance aucune, brutes et explosives.

Une scène vide, de maigres artifices, des costumes qui n’en sont pas : le quotidien, la vie en somme. Et des rires, des cris, des pleurs, de la colère, de la peine, de la honte… encore, et surtout, des rires ! La simplicité avec laquelle Emma Dante traite de la vie et de sa difficile fin a de quoi troubler. On se sent tout petit devant la force vitale de ces sept femmes qui nous écrasent d’une infinie authenticité et débordent d’une générosité humaine, pleine de fraîcheur.

IVANOV D’après l’œuvre d’Anton Tchekhov Mise en scène : Luc Bondy Avec : Micha Lescot (Ivanov), Marina Hands (Anna Petrovna) Durée : 3h20 avec entracte À l’Odéon - Théâtre de l’Europe (Place de l’Odéon Paris 6e), du lundi au samedi à 20h, le dimanche à 15h, jusqu’au 3 mai

HISTOIRE VÉCUE D’ARTAUD-MÔMO

À NE PAS RATER !

D’après La conférence du Vieux-Colombier

La fin du monde est pour dimanche

Mise en scène : Gérard Gelas

Ce spectacle, présenté dans les cahiers du CDF en juin 2013, est de retour au Théâtre du Rond-Point (2, avenue Franklin D. Roosevelt Paris 8e), du mardi au samedi à 21h, jusqu’au 28 février, pour votre plus grand plaisir !

Avec : Damien Rémy Durée : 1h05 Au Théâtre des Mathurins (36 rue des Mathurins, Paris 8e), du mardi au samedi à 19h et le dimanche à 15h

LE SORELLE MACALUSO Un spectacle d’Emma Dante En italien et palermitain surtitré Avec : Serena Barone, Elena Borgogni, Sandro Maria Campagna, Italia Carroccio, Davide Celona, Marcella Colaianni, Alessandra Fazzino, Daniela Macaluso, Leonarda Saffi, Stéphanie Taillandier Durée : 1h10 27 et 28 mai à l’Opéra Pavillon Noir d’Aix-en-Provence 30 et 31 mai au Théâtre Liberté de Toulon

Ivanov.

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

PORSCHE CAYENNE

Sublimement pimentée Un restylage conséquent, une refonte en profondeur de la gamme, l’apparition d’une version hybride rechargeable, mais les vraies valeurs de ce gros SUV sont reconduites avec une grande maîtrise… Telle se présente la dernière mouture à transmission 4x4 (semi-permanente) du constructeur de Zuffenhausen. algré des traits adoucis, surtout de la face avant, le célèbre SUV de Porsche ne renie pas son passé et aucun changement radical n’intervient. Il reste un véhicule de caractère, redoutable d’efficacité en tout terrain mais aussi pour de longs trajets sur le bitume.

Boucliers, ailes AV, capot moteur sont nouveaux pour le « face lift » de cette seconde version, disponible en cinq motorisations.

Le restylage de ce frère aîné du Macan est sans équivoque. Il reste un SUV très spacieux à l’habitacle chaleureux et presque féerique, tant le bon goût, le raffinement et les qualités d’assemblage sont omniprésentes. La commande de boîte Tiptronic S

M

et le volant multifonction à palettes sont de série. Châssis et suspensions ont encore gagné en précision pour être plus sportifs et plus confortables.

Un agrément d’utilisation insoupçonné Nos différents modèles d’essai (turbo, diesel et hybride) étaient équipés du PASM (amortissement piloté) qui permet l’accès à un mode Confort, dont l’efficacité de filtration des irrégularités du revêtement est exceptionnel, et du PDCC (contrôle actif de l’assiette et du roulis). La force motrice est distribuée de façon variable entre les deux

essieux, selon leur adhérence respective.

En série également un mode « Off Road » qui peut être complété en option d’un mode pneumatique et qui permet d’élever la garde au sol sur différents niveaux : très rassurant pour ne pas risquer d’endommager « les dessous » de la belle. Côté moteurs, que du beau monde : sobres, puissants à souhait et efficients grâce à leur modernisme. La gamme essence, particulièrement attractive, repose d’une part sur la « S » dont le V6 biturbo de 420 ch est un must en termes de couple disponible et de rendement énergétique, d’autre part sur la Turbo qui atteint à présent 520 ch. Les deux diesel restent au catalogue mais avec des

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Culture et loisirs

© JM SALMON

puissances revues à la hausse : 262 ch pour le V6 3.0 et 385 en ce qui concerne le V8 4.1 biturbo. Ce dernier fait preuve d’un dynamisme et d’une réactivité de tout premier ordre. Particulièrement intéressante est la nouvelle version Hybride, cette nouveauté mondiale « Plug-In » accueille d’une part un V6 essence 3.0 suralimenté par un compresseur et délivrant 333 ch ; d’autre part, un électromoteur qui libère 70 kW (95 ch).

La puissance cumulée est de 416 ch mais surtout cet ensemble réellement « magique » ne consomme que 3,4 l/100 km et n’émet que 79 g/km de CO2. L’autonomie en mode

Notre avis L’utilisation de ce Cayenne est toujours un grand moment, surtout si l’on exploite et utilise son potentiel sportif. Tous les moteurs ont été révisés pour plus de puissance et plus de couple par rapport à la version précédente avec, dans le même temps, une réduction de la consommation. La qualité de fabrication est omniprésente, et à bord cela se ressent en permanence…

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© JM SALMON

La présentation intérieure est quasi parfaite et c’est celle que l’on aimerait trouver sur la plupart des autos de ce niveau

100 % électrique est de 36 km. Pour notre part, nous avons parcouru 33 km en respectant strictement les vitesses imposées, dans un silence absolu et sans ce bruit de tramway propre à certains véhicules électriques. L’hybridation de ce type (Plug-In), nous l’avons dit à propos d’essais d’autres véhicules de ce type, constitue la technologie la plus aboutie et le « meilleur des deux mondes » entre tout électrique et entièrement thermique. À l’évidence, on peut s’attendre à des autonomies encore améliorées dans les toutes prochaines années. Nombre d’ingénieurs y travaillent de par le monde, tous industriels confondus… Cette S EHybrid dispose des performances d’une vraie Porsche avec un fabuleux couple à bas régime de 590 Nm.

culièrement confortable grâce, en particulier, à des sièges très isolants et que l’on croirait montés « sur silentbloc et amortisseurs dédiés ». On ne peut à aucun moment oublier que l’on est au volant d’une Porsche : commandes centrales regroupées de façon très ergonomique sur la longue et superbe console centrale, façon 911, une touche, une fonction. Les passagers assis à l’arrière sont particulièrement choyés : beaucoup d’espace, tant pour les jambes que pour les sujets de grande taille qui ne craindront pas de jouer des percussions dans le plafond… Le coffre est gigantesque avec 670 litres, et bien sûr peut encore s’agrandir en rabattant la banquette.

Sur la route : époustouflant et juste grandiose !

Un habitacle de conte de fées Rarement un intérieur automobile nous a autant ravis. Ce n’est pas par le luxe et le choix de matériaux nobles que brille ce Cayenne mais bien par l’ambiance feutrée, délicate mais jamais tapageuse qui s’en dégage. La présentation intérieure est quasi parfaite et c’est celle que l’on aimerait trouver sur la plupart des autos de ce niveau : un modèle du genre et un monde à part !

L’invitation au « long courrier » est ressentie en permanence et ce nouvel opus du constructeur d’outre-Rhin se révèle parti-

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Paisible, hyper-confortable et souverain en régime de croisière ou en milieu urbain, ce 4x4 se révèle agile et très polyvalent sur revêtements glissants ou profil de terrain dégradé. Le mode « sport + » enclenché, on est en présence d’un véritable athlète.

L’insonorisation s’avère très aboutie et aucune sonorité déplaisante ne parvient dans l’habitacle pour gâcher ce bel ensemble. Le Cayenne Turbo que nous avons également essayé apporte un vécu émotionnel très intense. Il repose sur un 4,8 l de 520 ch et 750 Nm de couple.

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1650-1651 du 12-19 février 2015

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