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CHIRURGIEN DENTISTE 1652-1653

FÉVRIER

-5

MARS

2015

N˚

FRANCE

Le 15 mars, tous à Paris

ENQUÊTE

Votre opinion sur le tiers payant PAGE 7

Pour une autre Loi de santé PAGE 4

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

Similitudes ! L’image donnée par certains élus de la République a de quoi interpeler. En pleins débats sur le projet de loi présenté par Emmanuel Macron, le spectacle donné par les responsables politiques résume à lui seul les difficultés de gouverner et met en lumière tout ce que notre pays est « capable » de faire pour ne pas bouger. Engager des réformes dont tout le monde s’accorde à dire qu’elles sont indispensables est devenu quasi impossible tant les blocages, les corporatismes, les individualismes et le clientélisme mesquin sont légions parmi certains « ténors » politiques qui préfèrent, dès lors qu’ils sont dans l’opposition, s’opposer par principe voire même au sein de la majorité pour des calculs bassement électoralistes. Nous avons suffisamment dit ce que nous pensions de la loi Macron pour ne pas lui trouver aujourd’hui des vertus qu’elle n’a pas. Mais si le gouvernement pense que cette loi est de nature à engager des réformes jugées essentielles au redressement de la France, il lui appartient de la défendre, de la porter et d’en assumer les conséquences. Si pour les résultats nous devrons attendre, du moins ne nous est-il pas interdit de saluer le courage et la responsabilité du Premier ministre venu soutenir son ministre de l’Économie ; le peuple attend d’un gouvernement qu’il gouverne et qu’il montre le cap ! Il n’est pas question de prendre fait et cause pour un homme ou un parti politique mais de resituer le débat sur la façon de diriger qui doit se faire sans esprit partisan et dans l’intérêt du plus grand nombre. Ce qui, toutes choses égales par ailleurs, est aussi l’apanage d’un syndicat leader comme le nôtre confronté à des comportements identiques et à la critique systématique de nos opposants qui disent tout et son contraire, « noir » quand nous disons « blanc », et vice versa. Le devis légal et la CCAM constituent de ce point de vue des exemples révélateurs à plus d’un titre. Concernant le devis, nous avions compris depuis 6 ans que la transparence exigée sur nos honoraires

de prothèses devrait trouver une réponse et qu’on ne nous lâcherait pas tant que nous ne l’aurions pas fournie de manière cohérente, à défaut d’être satisfaisante aux yeux de nos détracteurs. C’est donc bien sciemment que nous avons lutté pour que le devis ne confère pas une importance démesurée à la partie de l’acte réalisée au laboratoire, et que nous avons tout mis en œuvre pour faire reconnaître l’acte médical du praticien et le coût du plateau technique. Quant à la CCAM, nous avions saisi depuis une vingtaine d’années tout l’intérêt de cet outil. Et c’est avec conviction que nous sommes allés malgré les oppositions quérir cette nomenclature médicale partagée avec les médecins que personne ne voulait nous ouvrir. Ces deux choix n’étaient pas faciles à faire, pourtant nous les avons entrepris, non pas pour des raisons obscures comme nous l’avons entendu mais avec la certitude que c’était pour le bien de la profession et des praticiens. Il est d’ailleurs étonnant de constater que les plus virulents opposants au devis cherchent aujourd’hui des solutions à la nouvelle transparence exigée. Jusque-là absents des débats, il est bien temps qu’ils se réveillent... Comme il est tout aussi surprenant de voir fleurir ici et là des formations sur la CCAM tant décriée par ailleurs, dont on découvre l’intérêt la ligne d’arrivée franchie… Mieux vaut tard que jamais ! Tout cela pour dire qu’il y a des similitudes dans les comportements, on parle de schizophrénie politique, le syndicalisme n’est, semble-t-il, pas épargné. La CNSD a fait le choix du pragmatisme, de l’action et de la responsabilité et elle continuera à le faire. D’autres chantiers nous attendent sur lesquels des décisions importantes seront à prendre, nous les prendrons, c’est la seule manière d’avancer !

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général

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Le mot de la rédaction

Le rendez-vous du 15 mars à Paris regroupera tous les professionnels du monde de la santé, soit plus d’une quarantaine d’organisations professionnelles et étudiantes regroupées dans le Mouvement Pour la Santé de Tous. Cette manifestation, qui partira de la place Denfert-Rochereau pour se rendre au ministère de la Santé, vise à demander une autre loi de santé. Vous avez été plus de 2 500 à répondre sur le site confédéral à l’enquête sur le tiers payant. Les résultats sont clairs : vous êtes une très large majorité (95 %) à considérer aujourd’hui la gestion du tiers payant comme un travail supplémentaire pénalisant… Le DIF est mort, vive le CPF ou Compte Personnel de Formation ! L’information aux salariés de ce dispositif incombe aux employeurs. Attention, ne pas respecter cette obligation est répréhensible devant les juges ! Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Chauveau, L. Sague, A. Fortin, M. Sabek, M. Hugues, E. Ranivoharilanto, P.-Y. Chaux, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Février 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 04 Le Mouvement Pour la Santé de Tous : Pour une autre loi de santé… 07 Enquête : Votre opinion sur le tiers payant 12 CCAM en détail : Les plus, les trucs et les finesses... 13 Brèves

Exercice et cabinet 19 Protocole de soins : Magie au cabinet dentaire ? Non, simplement hypnose médicale ! 23 Tableau des charges sociales et fiscales sur les salaires applicables au 1er janvier 2015 24 Brèves

Environnement de santé 26 OGA : Quand les libéraux vont financer leur contrôle fiscal 28 Madagascar : Situation et perspectives pour la santé bucco-dentaire 30 Brèves

Formation continue 33 Odontologie gériatrique

Odontologie et maladie d’Alzheimer chez la personne âgée 15

Formation professionnelle des salariés

Du DIF au CPF

P.-Y. Chaux

Culture et loisirs 41 Cinéma : American sniper et Birdman 45 À voir : Entre Goltzius et Van Gogh et Entre notation et rêve 49 À rouler : Peugeot 308 GT Sur-couverture : Unafoc

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Actualité

Créé le 5 février dernier, « Le Mouvement Pour la Santé de Tous », réunissant plus d’une quarantaine de syndicats de professionnels de santé, appelle le Premier ministre à retirer de toute urgence le projet de loi de santé.

De gauche à droite : Didier Legeais, Catherine Mojaïsky, Eric Henry, Philippe Tisserand.

« Le Mouvement Pour la Santé de Tous »

Pour une autre loi de santé… «N

otre union permet de donner à notre voix la portée qu’elle mérite ». C’est ce qu’a indiqué Éric Henry, président du Syndicat des Médecins Libéraux (SML), lors de la conférence de presse du « Mouvement Pour la Santé de Tous ». Créé officiellement le 5 février, ce Mouvement rassemble une quarantaine de syndicats de professionnels et d’étudiants en santé (internes, médecins généralistes et spécialistes, spécialistes cliniques et techniques, praticiens des plateaux techniques lourds, chirurgiensdentistes, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, audioprothésistes, orthoptistes, opticiens, etc.). Il s’agit avant tout d’une « unité syndicale, destinée à défendre ensemble un système de santé cher aux Français et à leurs professionnels de santé », poursuit le Dr Henry.

Pour un grand projet national de santé Le Mouvement demande au Premier ministre le retrait pur et simple du projet de loi de santé du calendrier de l’Assemblée nationale (celui-ci doit en principe être examiné en commission des Affaires sociales de 4

l’Assemblée le 17 mars). Manuel Valls fait figure de dernier recours face à une Marisol Touraine et à un François Hollande sourds aux inquiétudes et aux requêtes des professionnels de santé. À la place de ce texte, pour lequel les professionnels de santé n’ont pas ou très peu été consultés, le collectif appelle de ses vœux « un grand projet national de santé » construit avec les praticiens, c’est-à-dire « une vraie réforme pour améliorer la qualité, la continuité et la coordination des soins de tous, dans le cadre conventionnel et non législatif ». En effet, le projet de loi de santé conduit à un système de santé « totalement administré par l’État, qui mettrait fin au pacte de 1945 et au paritarisme par une étatisation totale de la Sécurité sociale », rappellent en chœur Didier Legeais, vice-président de l’Union des chirurgiens de France (UCDF), Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et Catherine Mojaïsky, co-porte-parole du Mouvement. Ce projet de loi « détruit l’attractivité de l’exercice libéral de nos métiers, ne donne pas aux acteurs de proximité les moyens de se coordonner et d’assurer la continuité des soins et n’aborde pas les priorités de santé publique », poursuivent-ils. Enfin, ils

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

Tous à Paris le 15 mars ! La quarantaine d’organisations qui compose le Mouvement Pour la Santé de Tous défilera en « unité syndicale » lors de la manifestation du 15 mars mais chaque profession disposera de ses propres banderoles. Venez nombreux ! Rendez-vous est donné à tous les chirurgiens-dentistes place Denfert-Rochereau à 13 heures pour aller jusqu’au ministère de la Santé. Les informations pratiques de dernières minutes seront présentes sur le site cnsd.fr Renseignez-vous aussi auprès de votre syndicat départemental.

dénoncent « l’absence de vision stratégique de la loi Touraine, la destruction d’un modèle adapté à tous, l’inégalité du traitement public-privé, l’absence de vision interprofessionnelle, la mise en place d’un tiers payant d’autorité et de droit qui signe la perte de l’indépendance professionnelle ». Sans compter que la réforme de la réglementation des professionnels de santé, ini-

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Actualité Les membres du Mouvement tialement annoncée dans le projet de loi Macron, a été confiée à Marisol Touraine pour intégrer, à terme, le projet de loi de santé. « Que va-t-il finalement figurer dans la loi de santé ? Pour l’heure, nul ne le sait », s’inquiète la présidente de la CNSD.

Une force de combat « Nous intervenons parce que nous avons le sentiment que nos organisations syndicales et nos instances représentatives, telles que le Centre national des professions libérales de santé (CNPS) et l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS), ne sont pas entendues », soutiennent les porte-parole du Mouvement. Et ce, malgré leurs actions de mobilisation (fermeture des cabinets, grève des télétransmissions, suspension de la permanence des soins, etc.) et leurs propositions concrètes de réforme : pour mémoire, le CNPS a suggéré dix solutions pour mieux structurer l’offre de soins de proxi-

Une union qui fait bouger « Notre profession s’est mobilisée et tous les syndicats de chirurgiens-dentistes se sont unis depuis longtemps contre cette loi de santé. Mais nous avons plus de chances de convaincre le gouvernement de reculer et, surtout, de réécrire une nouvelle loi si nous sommes tous ensemble, tous professionnels de santé confondus. Cette loi de santé ne nous convient pas et nous en souhaitons une autre. Plus nous sommes nombreux et soudés, plus nous aurons de poids pour obtenir gain de cause. » a expliqué Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD et co-porte-parole du Mouvement Pour la Santé de Tous lors de la conférence de presse. Depuis, une première porte s’est entreouverte puisqu’à la suite de l’annonce de la participation du Mouvement Pour la Santé de Tous, les syndicats représentatifs des chirurgiens-dentistes ont été reçus en urgence par le cabinet de Marisol Touraine.

Un entretien avec le Premier Ministre a été demandé par le Mouvement Pour la Santé de Tous

Le Mouvement Pour la Santé de Tous regroupe plus d’une quarantaine d’organisations professionnelles et il augmente de plus en plus. On compte notamment à ce jour : Association Syndicale des Spécialistes en Orthopédie Dento-Faciale (ASSO FSDL) College des Médecins Stomatologistes et Chirurgiens Maxillo-Faciaux de France (CMSCMFF)

mité, la CNSD a, depuis longtemps, élaboré 25 idées pour la stratégie nationale de santé, la FNI a également apporté sa contribution, etc. Pour la pluplart, ces organisations n’ont pas été conviées aux travaux des groupes de concertation créés en janvier dernier par Marisol Touraine pour trouver un terrain d’entente avec les professionnels de santé libéraux comme les hospitaliers. Dès lors, le Mouvement se positionne comme une « force de combat », complémentaire à la « force de proposition » que constituent les organisations représentatives des professionnels de santé. « Nous n’avons pas vocation à être représentatifs aux yeux des institutions, nous sommes au service de la colère de nos mandants », rappellent les porte-parole du collectif.

Confédération nationale des syndicatsdentaires (CNSD)

Courrier à Manuel Valls

Syndicat National des Chirurgiens Oraux (SNCO)

C’est pourquoi ils ont, dès le 18 février, adressé un courrier au Premier ministre afin de solliciter un entretien. Par ailleurs, les organisations composant le Mouvement Pour la Santé de Tous défileront en unité syndicale lors de la manifestation du 15 mars prochain pour demander le retrait du projet de loi de santé. Et si certaines organisations syndicales n’ont pas souhaité (pour l’heure) rejoindre le Mouvement (MG France et la Confédération des syndicats médicaux français-CSMF, par exemple, qui eux, croient en une réécriture du projet de loi plus qu’un retrait), les membres du Mouvement l’assurent : « Nous sommes sûrs d’être ensemble le 15 mars pour demander la même chose : une autre loi de Santé ».

Laura Chauveau

Fédération des Médecins de France (FMF) Fédération des Syndicats Dentaires Libéraux (FSDL) Fédération Française des Masseurs Kinésithérapeutes Rééducateurs (FFMKR) Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) Fédération nationale des Orthophonistes (FNO) Organisation Nationale des Syndicats d’Infirmiers Libéraux (ONSIL) Syndicat des Médecins Libéraux (SML) Syndicat des Médecins Ostéopathes Ostéos de France (ODF-S) Syndicat des femmes chirurgiensdentistes (SFCD) Syndicat des Médecins Praticiens en Mésothérapie (SFM SMPM)

Syndicat national des odontologistes des hôpitaux publics (SNOHP) Syndicat des Opticiens Entrepreneurs (SYNOPE) Syndicat des Psychiatres Français (SPF) Syndicat Français des Allergologues (SYFAL) Syndicat Français des Spécialistes en Orthodontie (SFSO) Syndicat National des Internes en Odontologie (SNIO) Syndicat National des Masseurs Kinésithérapeutes Rééducateurs (SNMKR) Union des Jeunes Chirurgiens-Dentistes Union Dentaire (UJCD-UD) Union Nationale des Etudiants en Chirurgie Dentaire (UNECD) Et bien d’autres…. Retrouver la liste complète et mise à jour sur le site : cnsd.fr

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Actualité

Le tiers payant généralisé, séduisant pour les patients, très porteur pour les politiques, est, en l’état de la situation rejeté en bloc par les professionnels de santé. Vous avez été plus de 2 500 à répondre en ligne au questionnaire de tiers payant sur cnsd.fr.

Résultat enquête

Votre opinion sur le tiers payant… Avec l’Assurance maladie 77 % d’entre vous pratiquent le tiers payant pour les situations obligatoires (CMU-C, AT, AME…) 4% 19 % 13 % 8%

56 %

Vous êtes également 76 à avoir des soucis de paiement ou de rejet administratif…

6% 18 %

Et 51 % trouvent difficilement un interlocuteur capable de résoudre leur problème

76 %

11 % Oui / toujours / facile

38 %

51 %

très fréquemment Fréquemment Non / jamais / difficile Rarement Ne se prononce pas

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Actualité

Le tiers payant et les Complémentaires Vous êtes près de 90 % à ne jamais pratiquer ou rarement le tiers payant avec les assurances complémentaires

Et 75 % trouvent difficilement un interlocuteur pour résoudre leur problème 18 %

3% 1% 7%

44 %

75 %

45 % Pas de différence entre les sexes

Importance du personnel ? Contrairement à ce que nous subodorions, le fait de disposer d’un personnel de secrétariat ou d’assistance n’incite pas davantage à pratiquer le tiers payant. Praticiens NE DISPOSANT PAS de personnel technique : • 80 % pratiquent le tiers payant dans les situations obligatoires.

• 88,5 % ne pratiquent JAMAIS ou RAREMENT le tiers payant avec les organismes complémentaires. Praticiens DISPOSANT de personnel technique : • 78 % pratiquent le tiers payant pour les situations obligatoires. • 91 % ne pratiquent JAMAIS ou RAREMENT le tiers payant avec les organismes complémentaires.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

• 76,5 % des hommes pratiquent le tiers payant dans les situations obligatoires.

• 9,50 % des hommes le pratiquent également avec les organismes complémentaires.

• 78,5 % des femmes pratiquent le tiers payant dans les situations obligatoires.

• 7 % des femmes pratiquent le tiers payant avec les organismes complémentaires.

Vous êtes 95 % à considérer que la gestion du tiers payant est un travail supplémentaire pénalisant 3% 2%

95 %

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Actualité

Verbatim... Verbatim... J’ai arrêté car j’ai plusieurs milliers d’euros d’impayés, que ce soit par les Caisses de sécurité sociale (surtout quand la part AMC est gérée par une mutuelle) ou à cause de rejets injustifiés des mutuelles

Tiers payant Trop de travail supplémentaire et impossible de tout contrôler sans avoir un interlocuteur unique ! Des délais de paiements variables, des relances qui n’aboutissent pas

C’est déjà compliqué, je ne comprends pas qu’on puisse vouloir l’étendre

À quoi bon passer 3 heures de temps de recherche et d’attente téléphonique une fois, deux fois, 3, 4, 5 fois sur un même dossier pour 28,92 €

Quand les Complémentaires jouent les premiers de la classe En pleine bataille entre le gouvernement et les professionnels de santé sur le tiers payant, les Complémentaires ont annoncé la mise en place d’un dispositif simple et garanti. Au-delà des enjeux et des manœuvres politiques, sur quoi se sont-elles engagées précisément ?

e 8 février dernier, les présidents des représentants des trois familles de complémentaires santé* se sont engagés sur la mise sur pied d’un dispositif de tiers payant satisfaisant pour les professionnels de santé. Ce dispositif devra être simple, rapide, garanti et de qualité, ontils annoncé. Il sera conçu, développé et mis en œuvre par une association ad hoc créée par les Complémentaires et ouverte à tous les acteurs des assurances santé. À l’appui de cet engagement, les représentants des Complémentaires ont annoncé un calendrier visant à être prêt au 1er janvier 2017 (lire encadré ci-contre). Le 16 février, le site de la Mutualité française, principal acteur à la manœuvre dans ce dossier, publiait une interview d’Étienne Caniard, son président, qui donnait un peu plus de détails sur les objectifs et les promesses relatives à ce dispositif. Il y réaffirmait que les

complémentaires santé considèrent comme « indispensable de créer une solution commune de tiers payant, dans l’intérêt de leurs adhérents, qui réponde aux exigences des médecins, en particulier la volonté de disposer d’un outil simple permettant de ne pas alourdir leurs tâches administratives ». Il y précisait également quelque peu le cahier des charges pour répondre aux exigences de professionnels de santé.

Sur la simplicité du dispositif Le président de la Mutualité annonce un système universel s’appuyant sur un « outil technique qui évite de multiplier les flux entre les différents acteurs en jeu ». Dans le système envisagé, une fois les droits des patients vérifiés automatiquement en ligne, les professionnels de santé seraient sécurisés financièrement par une garantie de

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Actualité

paiement. La même procédure devrait leur permettre de percevoir le paiement de l’Assurance maladie et des Complémentaires dans un délai maximum de cinq jours.

d’avoir des données fiables », précise le président de la Mutualité.

Sur la vérification des droits

La Mutualité promet donc un délai maximum de cinq jours pour le paiement par les deux régimes. Elle s’engage aussi à ce qu’en cas d’erreur sur la validation de l’ouverture des droits, le professionnel de santé soit garanti.

Elle devrait donc se faire automatiquement, sans intervention du professionnel de santé. « Le fonctionnement sera comparable à celui du GIE carte bancaire », explique Étienne Caniard. En effet, le logiciel du professionnel vérifierait en ligne et en temps réel auprès de la mutuelle l’ouverture des droits du patient. « On ne stockera pas les informations détaillées sur des serveurs ou dans des cartes, on ira les chercher directement auprès des complémentaires et de leurs opérateurs car c’est le seul moyen

Le calendrier prévisionnel Les cinq dates-clés présentées par les Complémentaires pour la mise en place de leur dispositif de tiers payant : 1er trimestre 2015 : création d’une association destinée à piloter le dispositif de tiers payant des complémentaires santé. Décembre 2015 : ouverture du nouveau dispositif de tiers payant des complémentaires santé et début des tests avec les professionnels de santé. Mars 2016 : Premier bilan de la mise œuvre du tiers payant pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à la complémentaire santé) avec les professionnels de santé et l’Assurance maladie. 2016 : Finalisation du dispositif cible et mise en œuvre progressive auprès des professionnels de santé. 1er janvier 2017 : Déploiement généralisé du dispositif. 10

Sur le paiement

Sur le coût et le financement du dispositif Étienne Caniard affirme qu’« il n’est pas question de faire supporter les coûts de ces investissements par les professionnels de santé ». C’est pourquoi « les complémentaires financent les coûts de développement du dispositif pour la part complémentaire car c’est un nouveau service qu’elles offrent à leurs adhérents ou sociétaires et qu’elles ouvrent aux médecins ». Cette affirmation dit aussi, en creux, que les Complémentaires attendent que l’Assurance maladie finance les investissements pour sa partie. Et s’il parle de prise en charge du coût de développement, Étienne Caniard s’abstient de parler de prise en charge du déploiement du dispositif. Il est donc fort probable – certain ? –, comme cela a été le cas pour un certain nombre d’autres avancées informatiques que, dans son esprit, les professionnels de santé auront à prendre en charge l’évolution et la mise à niveau de leur équipement.

Sur le calendrier et la gouvernance du projet Le projet technique serait donc porté par une association de Complémentaires mais les professionnels de santé seraient associés tout au long du projet via un « travail collaboratif ». Et malgré la complexité du projet, en particulier celui de la vérification des droits des patients en ligne, le président de la Mutualité française réaffirme que le dispositif sera prêt le 1er janvier 2017. À ce stade, bien des questions restent encore dans le flou. Sur le plan technique, bien entendu, mais pas seulement. Ainsi, la réa-

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Professionnels libérauxcomplémentaires santé : tension maximale C’est peu de dire que l’annonce des Complémentaires sur le tiers payant a renforcé la défiance des libéraux à leur égard. En l’espèce, elles sont vues comme des « jaunes », des briseurs de grève. En annonçant qu’elles allaient résoudre l’un des principaux points de blocage entre le gouvernement et les professionnels libéraux, les Complémentaires se sont rangées du côté de Marisol Touraine. Sur les réseaux sociaux, les médecins et les professionnels de santé s’en donnent à cœur joie contre le duo Marisol Touraine-Étienne Caniard, accusés, entre autres, de négocier en sousmains le passage de la médecine libérale sous la coupe des assureurs et des mutuelles. De surcroît, l’animosité vis-à-vis des Complémentaires a été attisée par Étienne Caniard lui-même lors d’un débat avec les journalistes de l’Ajis (Association des journalistes d’information sociale) le 30 janvier dernier : il a en effet de nouveau réclamé la possibilité, dans le cadre de réseaux de soins, de négocier les tarifs avec tous les professionnels de santé. Ce sujet n’est pas nouveau mais cette sortie confirme bien la volonté persistante des complémentaires de mettre en place un dispositif global de contrôle de l’offre de soins et de son coût. Pour être enfin des « payeurs éclairés », si l’on reprend le credo répété depuis des années.

lité du projet lui-même se heurtera à une multitude d’embuches, à commencer par l’adoption de la loi de santé elle-même. Après l’épisode de la loi Macron et ses conséquences pour la majorité, certains parmi les observateurs comme parmi les représentants de professionnels de santé commencent à parier sur l’abandon pur et simple du projet de loi (lire l’article sur la manifestation du 15 mars).

Lucien Sague * La Mutualité française, la FFSA (Fédération française des sociétés d’assurance) et le CTIP (Centre technique des institutions de prévoyance).

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À la suite du succès des quarante jours de formations sur la CCAM dispensées dans toute la France, au moment de son lancement, l’Unafoc propose de nouvelles sessions d’approfondissements. L’objectif : parfaire la maîtrise et l’esprit d’un outil désormais indispensable à la gestion de l’exercice professionnel.

DMITRY VERESHCHAGIN/FOTOLIA

Actualité

CCAM en détail

Les plus, les trucs et les finesses…

l y a un an, grâce à la compétence des cadres de la CNSD sur la CCAM, l’Unafoc a permis à un grand nombre de confrères, au cours de quarante journées de formation, de comprendre et de maîtriser le nouvel outil de communication entre les cabinets et les Caisses d’assurance maladie : la CCAM. 7 500 personnes ont profité de ces formations très complètes. Puis, les syndicats CNSD départementaux et les CPAM ont pris le relai et ont offert une deuxième, voire une troisième approche de cet outil. Parallèlement, la Confédération a mis en place un forum ouvert à tous et une foire aux questions pour aider les praticiens à utiliser cette nouvelle nomenclature et à coder correctement leurs actes. Ces services ont rencontré un vif succès qui ne se dément pas aujourd’hui. De fait, ce service d’assistance ou « SAV » de la CCAM en place depuis les premières formations de février a accompagné et aidé au passage progressif de la profession de la NGAP vers la CCAM.

Une nouvelle formation Aujourd’hui, nombre de confrères se sentent parfaitement à l’aise avec la CCAM et ont compris tout ce qu’elle apporte par rapport à feu la NGAP. Toutefois, certains codes ou libellés ou même les avantages liés aux efforts 12

consentis pour la mise en place de la CCAM peuvent encore dérouter les plus convaincus… C’est pourquoi l’Unafoc a bâti une nouvelle formation complémentaire à partir des questions recueillies sur le forum ou de certaines ambiguïtés techniques. Elle permettra de revenir de manière plus précise et plus fine sur tous les points délicats pour aider chacun à bien utiliser les nouvelles règles de codage et intégrer toutes les avancées de la CCAM : valorisation de certains actes, introduction de nouveaux actes, prise en charge des couronnes sur implant et du bridge de base sans oublier la reconnaissance d’actes nouvellement codés mais « cotables en NPC »…

si aujourd’hui la quasi-totalité des éditeurs offrent des interfaces CCAM satisfaisantes, la plupart ont eu des difficultés, tout au long de l’année, à se mettre au niveau. Dans un premier temps, l’Unafoc organisera au mois d’avril, en fonction des disponibilités locales et des formateurs, six journées dans six régions : Alsace (Strasbourg), Bretagne (Rennes), Île-de-France (Paris), LanguedocRoussillon (Montpellier) et Midi-Pyrénées (Toulouse). Selon les demandes, d’autres journées régionales seront envisagées. Chacune de ces réunions sera animée par l’un des formateurs qui sont intervenus l’année dernière et permettra de découvrir, au travers des « trucs et astuces », une meilleure valorisation de l’exercice quotidien.

Les plus de la CCAM Le formateur insistera aussi sur la possibilité d’évolution de cette nouvelle nomenclature et sur le fait qu’elle est intégrée dans la Classification commune des actes médicaux pour tous les professionnels de santé. Le besoin d’une nouvelle formation a été rapidement constaté mais pour qu’un enseignement complémentaire basé sur les « plus » soit vraiment efficace, il fallait que toute la profession ait pu acquérir une petite pratique du nouvel outil et que les logiciels métier soient aussi « débuggés ». En effet, même

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

Modalités pratiques Le montant de l’inscription de 200 € est susceptible d’être pris en charge par le FIF-PL et/ou Actalians pour nos salariés. Vous pouvez vous inscrire en téléchargeant le bulletin d’inscription sur le site : Unafoc.fr.

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Brèves

SONDAGE

ACTES INNOVANTS ASSOCIÉS

Chèques santé Dans le dernier CDF, nous vous proposions un article sur le chèque santé qui frappe à la porte des cabinets dentaires. Devant les réactions et commentaires que ce nouveau mode de paiement suscite auprès de certains d’entre vous, nous avons décidé d’élargir la consultation et de vous offrir la possibilité de vous exprimer sur cette nouvelle offre proposée

À DES DISPOSITIFS MÉDICAUX

Accélération de la tarification

TOLIA D/FO MD3

par Care-Labs aux patients. Alors, idée intéressante ou fausse bonne idée ? Donnez dès maintenant votre avis sur cnsd.fr !

OBSERVANCE AVANT LÉGIFÉRATION organisé le 1er juin qui réunira l'ensemble des acteurs de la chaîne de soins. Dans leur position commune, ces associations fustigent la solution « simpliste et dangereuse » conditionnant le remboursement d'un traitement à l'observance, mesurée principalement par des instruments d'e-santé. Pour elles, cette évolution pourrait « bouleverser les choix fondateurs de l'assurance maladie solidaire (…) : ceux qui revendiquent une base légale à l'observance jouent aux apprentis sorciers. Pourquoi rompre ce qui fait pour partie le pacte social français? »

TÉLÉMÉDECINE

Une campagne de promotion pour le grand public Le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes et le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) ont annoncé dans un communiqué commun le lancement d'une campagne de promotion de la télémédecine auprès du grand public. Neuf régions ont été sélectionnées pour participer aux expérimentations de télémédecine d'une durée de quatre ans prévues dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014, supervisées par les Agences régionales de santé (ARS).

TOLIA WILD ORCHID/FO

Le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), Coopération patients et [Im]Patients, chroniques & associés ont publié un communiqué dans lequel ils appellent à débattre sur les moyens à mettre en place pour s'attaquer à la question de la non-observance, avant de légiférer et d'imposer le déremboursement en cas de non-suivi d'un traitement. Ces associations de patients annoncent qu'elles vont mettre en place un « panel d'usagers et de citoyens concernés par les traitements au long cours dans la maladie chronique ». Ils rendront avant le début de l’été des recommandations basées sur les travaux d'un colloque

La campagne de sensibilisation vise à prévenir les craintes du public sur une éventuelle altération du lien entre soignant et soigné du fait de la distance, et à inciter à la création de nouveaux projets. Cette campagne intervient deux mois après la publication d'un décret permettant le remboursement du premier acte de télémédecine : le dépistage de la rétinopathie diabétique dans le cadre d'une coopération entre ophtalmologiste et orthoptiste.

MACROVECTOR/FOTOLIA

Trois associations de patients appellent à débattre

Le Journal officiel vient de publier un décret relatif à l'accélération de la tarification des actes innovants nécessaires à l'utilisation d'un dispositif médical (DM) ou d'un DM de diagnostic in vitro ou à sa prise en charge par l'assurance maladie. Avec ce système, le gouvernement souhaite réduire des délais d'inscription qui peuvent atteindre plusieurs années, retardant ainsi l'accès des patients à l'innovation. Il voulait aussi traduire les engagements du contrat de filière signé le 5 juillet 2013, sur l'accélération de la mise à disposition des produits de santé et des actes innovants, ce que les industriels demandent depuis plusieurs années. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) est désormais autorisée à procéder à la hiérarchisation des actes innovants associés à des DM, en l'absence de décision de la commission de hiérarchisation des actes et prestations (Chap) dans les cinq mois suivant la réception par l'Assurance maladie de l'avis de la HAS. L'Uncam dispose de 30 jours pour adresser sa décision d'inscription aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, à partir de l'expiration du délai de cinq mois. En l'absence de décision dans les délais impartis, l'Uncam en informe les ministres et en précise les raisons.

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OLIVIER LE MOAL/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Par Aurélie Fortin

Formation Professionnelle des salariés

juriste à CNSD-Services

Du DIF au CPF Depuis le 31 décembre 2014, le DIF (droit individuel à la formation du salarié) est supprimé et remplacé par le compte personnel de formation (CPF). Pensez à informer vos salariés de ce nouveau dispositif.

u 31 décembre dernier, le DIF s’est éteint pour laisser la place au CPF, nouveau-né si ressemblant à son prédécesseur.

Le Dif, c’est du passé ! Le DIF (droit individuel à la formation) concernait tout le personnel ayant au moins un an d’ancienneté au cabinet dentaire, y compris le personnel d’entretien (à l’exclusion des salariés en contrat de professionnalisation), qu’ils soient employés à temps

complet ou à temps partiel (20 heures par année civile pour le CDI temps plein, proratisée pour le temps partiel). Les droits acquis au titre du DIF pouvaient se cumuler d’une année sur l’autre, dans la limite de 120 heures. L’employeur devait informer chaque salarié, par écrit et annuellement, du total des droits qu’il avait acquis au titre du DIF.

Le nouveau dispositif Le 1er janvier 2015, le compte personnel

de formation (CPF) s’est substitué au DIF. Il vise à accroître le niveau de qualification de chacun et à sécuriser le parcours professionnel dont le salarié devient l’acteur principal. Il est ouvert à tous les salariés du secteur privé à partir de 16 ans, quels que soient leurs contrat et temps de travail (CDD, CDI, contrat de professionnalisation ou d’apprentissage) et ce jusqu’au départ à la retraite. Il est également ouvert aux demandeurs d’emploi.

La transition Les heures acquises au titre du DIF au 31 décembre 2014 et non consommées ne sont pas perdues et peuvent être utilisées dans le cadre du nouveau CPF, jusqu’au 31 décembre 2020.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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Exercice et cabinet

• Le salarié ouvre son CPF sur le site internet dédié Il lui revient d’inscrire son solde d’heures de DIF dans l’espace personnel sécurisé qu’il aura créé sur le site internet dédié au CPF : www.moncompteformation.gouv.fr. À l’avenir, il y consultera librement le nombre d’heures acquises ou les listes des formations possibles.

Le CPF en pratique • Acquisition des heures de formation Géré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC), le CPF est alimenté en heures de formation, 24 heures par année de travail à temps complet jusqu’à l’acquisition de 120 heures, puis 12 heures par an. Il est plafonné à 150 heures. Ces heures sont calculées au prorata du temps de travail pour un salarié à temps partiel. • Mobilisation des heures de formation Le CPF permet aux salariés de bénéficier de formations sur leur temps libre sans avoir à demander d’autorisation à l’employeur. Si la formation se déroule pendant le temps de travail, les salariés doivent alors demander l’autorisation de l’employeur concernant le contenu et/ou son calendrier de formation. Si elle dure : - moins de 6 mois, la demande sera présentée au plus tard 60 jours avant le début de celle-ci, - 6 mois et plus : la demande sera présentée au plus tard 120 jours avant le départ envisagé du salarié. L’employeur doit répondre dans les 30 jours calendaires, le silence valant acceptation. 16

En pratique, il est recommandé de faire ces démarches par écrit (LR/AR ou remise en main propre) pour éviter tout contentieux ultérieur. Outre les formations mentionnées ci-dessus, les formations éligibles au CPF seront déterminées par les partenaires sociaux au sein des branches professionnelles. Pour les cabinets dentaires, une première liste a été établie mais est amenée à évoluer prochainement. Les heures de formation seront débitées du compte à la fin de la formation suivie par le salarié. • Frais liés à la formation Les frais relatifs à la formation sont pris en charge par Actalians suivant les barèmes établis par cet organisme (www.actalians.fr). Lorsque le CPF est mobilisé : - sur le temps de travail, l’employeur verse au salarié la rémunération correspondante aux heures de formation, - hors temps de travail : l’employeur n’a rien à verser au salarié. • Disparition de l’obligation d’information L’obligation d’informer tous les ans ses salariés du nombre d’heures de formation dont ils disposent n’existe plus dans le cadre du CPF puisque ces derniers peuvent, à tout moment, aller consulter le site internet dédié pour avoir cette information.

À savoir Si la formation demandée fait partie de celles permettant d’acquérir le socle de connaissances et de compétences de base nécessaires à l’exercice d’une activité professionnelle ou bien d’un accompagnement à la validation des acquis de l’expérience, l’accord de l’employeur ne portera que sur le calendrier de la formation mais pas sur son contenu.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

Une obligatio L’employeur a obligation de tenter de reclasser dans son entreprise un salarié devenu inapte à son poste avant de le licencier. Il a également obligation de veiller au maintien de son employabilité, donc à le former. Par Marc Sabek Administrateur de CNSD-Services

adame FB a été engagée le 1er avril 1999 par le Docteur C suivant un contrat à durée indéterminée et à temps partiel, en qualité de femme d’entretien pour une durée de 20 heures (par mois) avec un salaire mensuel brut de 3 846 francs. D’arrêts de travail en arrêts de travail, la maladie professionnelle est reconnue et le 22 décembre 2009, la salariée est déclarée définitivement inapte à tout poste de femme de ménage mais apte à un poste sans sollicitation répétitive des membres supérieurs, en particulier des poignets. Le 28 décembre 2009, le Docteur C lui notifie son impossibilité de la reclasser et il la convoque à un entretien préalable au licenciement en janvier 2010.

Le licenciement pour inaptitude Le 14 janvier 2010, elle est donc licenciée au motif suivant : « À la suite de la maladie professionnelle dont vous avez été victime le 19 mars 2009 et à l’issue de l’arrêt de travail qui en est résulté, vous avez été déclarée inapte aux fonctions de femme

APOPS/FOTOLIA

• L’employeur a l’obligation d’informer le salarié Pour une utilisation effective de ce solde, encore faut-il que le salarié ait une connaissance exacte de ses droits… C’est pourquoi, avant le 31 janvier 2015, l’employeur était tenu de communiquer par écrit à chacun de ses salariés leur solde d’heures de DIF non consommées au 31 décembre 2014 (via la fiche de paie ou une attestation de droits au DIF).

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Exercice et cabinet

gation pour les employeurs ! absence de reclassement dans l’entreprise pour les raisons suivantes : dans mon cabinet dentaire, en plus de votre emploi, je ne peux proposer que des emplois d’assistantes dentaires ou de secrétaires. Vous ne remplissez pas les compétences nécessaires à ces postes qui, de plus, sont déjà pourvus. Je me vois donc dans l’obligation de vous licencier. »

APOPS/FOTOLIA

Le reclassement impossible

de ménage que vous exerciez précédemment par le Docteur LT, médecin du travail. Le certificat d’inaptitude établi par ce dernier proposait que vous soyez reclassée dans un poste présentant les caractéristiques suivantes : “Sans sollicitations répétées des membres supérieurs.” Comme je vous en ai informé par lettre du 28 décembre 2009, ainsi que lors de l’entretien préalable du 8 janvier 2010 et après de vaines recherches, j’ai conclu à votre

Le code du Travail précise que si, à l’issue d’un arrêt de travail consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, le salarié est déclaré par le médecin du travail inapte à reprendre l’emploi qu’il occupait précédemment, l’employeur lui propose, compte tenu des conclusions écrites du médecin du travail et des indications qu’il formule sur l’aptitude du salarié à exercer l’une des tâches existantes dans l’entreprise et, après avis des délégués du personnel, un autre emploi approprié à ses capacités et aussi comparable que possible à l’emploi précédemment occupé, au besoin par la mise en œuvre de mesures telles que mutations, transformations de postes ou aménagement du temps de travail. Le registre du personnel du cabinet dentaire mentionne, au moment de la rupture du contrat de travail de Madame FB, un poste d’assistante dentaire qualifiée, deux aides dentaires, une secrétaire, un étudiant adjoint en 6e année et un homme d’entretien à temps partiel embauché en février 2009. Les magistrats estiment que le délai entre l’avis de la médecine du travail (22 décembre 2010), la recherche d’un reclassement et la convocation à un entretien préalable (29 décembre 2010) est suffisant, compte tenu de la taille de l’entreprise. Le Docteur C a donc satisfait à son obligation de reclas-

sement. Le licenciement est bien fondé sur une cause réelle et sérieuse. Histoire bien banale en quelque sorte ; mais c’est mal présagé de la suite !

L’obligation de formation pour tous En effet, le code du Travail dispose également que l’employeur assure l’adaptation des salariés à leur poste de travail. Il veille au maintien de leur capacité à occuper un emploi, au regard notamment de l’évolution des emplois, des technologies et des organisations. Il peut proposer des formations qui participent au développement des compétences, ainsi qu’à la lutte contre l’illettrisme. Madame FB soutient que son employeur n’a jamais rempli ses obligations en termes de formation professionnelle. L’employeur réplique que Madame FB ne définit pas de quel type de formation elle aurait pu bénéficier, l’employeur n’étant pas tenu de donner au salarié inapte une formation de base différente de la sienne et relevant d’un autre métier. Mais un tel argument est écarté par les juges ; « le fait que la salariée ait travaillé pendant presque onze ans et n’ait jamais bénéficié au cours de cette période d’une quelconque formation établit un manquement de l’employeur dans l’exécution du contrat de travail entraînant un préjudice qu’il convient de réparer ». Le Docteur C est condamné à payer à Madame FB 3 000 euros de dommages-intérêts. Cour d’appel de Versailles, ch17, 7 janvier 2015, n° 13/02846.

L’employeur a l’obligation de veiller au maintien de la capacité des salariés à occuper un emploi, même s’ils restent aptes à exercer le leur.

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OLEKSANDR BABICH/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Par Michèle Hugues Chirurgien-dentiste (CNSD22)

Protocole de soins

Magie au cabinet dentaire ? Non, simplement hypnose médicale ! Certains patients appréhendent encore aujourd’hui les soins dentaires. L’hypnose médicale peut être une solution. En détournant l’attention du patient, elle rend les séances de soins très confortables. Les protocoles sont simples à mettre en place mais nécessitent une formation du praticien.

e terme « hypnose » évoque encore aujourd’hui magie, pouvoir surnaturel ; il peut mettre mal à l’aise voire faire peur. On frémit à l’idée que l’hypnotiseur puisse prendre pouvoir sur l’hypnotisé et le contraindre à obéir. Mais ce folklore, issu de l’imaginaire, n’a rien à voir avec l’hyp-

nose médicale telle que pratiquée aujourd’hui dans de nombreux cabinets. Il s’agit en l’occurrence d’un état modifié de la conscience, que nous traversons tous au cours d’une journée sans nous en rendre compte. C’est une fonction physiologique naturelle, une « transe » ordinaire quotidienne, par exem-

ple lorsqu’une rêverie intérieure ou une préoccupation nous absorbe momentanément. Nous continuons alors à suivre notre routine de façon quasi automatique mais la plus grande partie de notre attention est en réalité focalisée sur l’intérieur de nousmêmes. C’est un état de « faux sommeil »

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Exercice et cabinet

Comment induire une transe ? Dès la première consultation, il faut créer une relation de confiance, nommée alliance thérapeutique. Le praticien observe, écoute, informe. Ses gestes sont calmes et assurés. Il invite le patient à choisir en pensée un lieu agréable et à s’y projeter en déroulant un film par les images, les couleurs, les bruits, les odeurs, le toucher. Le patient est alors dans son monde intérieur. Il se focalise sur la voix du chirurgien-dentiste et sur ses propres sensations. Il « lâche prise ». Son corps est relaxé, sa respiration calme, une immobilité s’installe. Il est dans le confort et la sécurité, dans sa bulle, loin des bruits de la salle de soins mais toujours en relation avec le soignant. Le praticien peut alors anticiper les moments désagréables du soin par des suggestions comme « Pendant que vous vous promenez au chaud dans votre manteau de laine, un courant d’air froid peut se faire sentir de façon agréable », avant l’utilisation de l’aéropolisseur, etc. Si le patient salive trop, vous pouvez lui suggérer de suivre une rivière qui se tarit ou d’être dans un désert 20

Intérêt de l’hypnose

Quelques ex p

• Relaxation générale du patient. • Traitement de phobies comme peur de la douleur, peur des piqûres, peur des bruits et des odeurs. • Maîtrise par suggestion des mécanismes émotionnels se déclenchant pendant les soins dentaires comme toux nerveuse, transpiration, hypersalivation. • Traitement de problèmes psychosomatiques comme le réflexe nauséeux. • Traitement des habitudes orales : tics, succion du pouce, onychophagie. • Potentialisation de l’anesthésie locale par diminution du stress. • Contrôle de l’inconfort et de la douleur post-opératoire. • Contrôle de l’hémostase. • Relâchement musculaire pour les prises d’occlusion et d’empreinte. • Travail plus serein du praticien grâce à la mise en place de l’alliance thérapeutique qui renforce la relation de confiance et la collaboration du patient. • La pratique de l’auto-hypnose par le praticien lui permet de se protéger du stress, voire du burn-out, de plus en plus fréquent chez les professionnels de santé.

et sa bouche deviendra sèche. Quand la séance se termine, le praticien invite son patient à prendre le chemin du retour, à ramener avec lui tout ce qui a été bon dans cette transe et à garder en mémoire tous ces bons moments. Il faut le réassocier, par une voix plus ordinaire le ramener « ici maintenant », l’aider à retrouver le contact avec son environnement.

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Notre consœur, omnipraticienne des situations très courantes au situations décrites ici ont été expérimentée immédiatement

aya cab véc dan

adame T se plaint des anesthésies qui se prolongent trop longtemps en bouche à la suite des soins réalisés. Je lui propose comme alternative une expérience hypnotique, elle est d’accord. Pendant qu’elle fixe les petits trous de mon faux plafond, je l’invite à récréer les mêmes sensations et à retrouver les mêmes ressentis que lors de l’anesthésie (picotements, lourdeur dans la joue et la lèvre). Je parle plus lentement, ma voix est devenue plus douce, monocorde. Tous les signes de l’analgésie sont là, elle me dit : « c’est bon ». Je réalise mes soins puis le détartrage qui d’habitude lui est désagréable voire insupportable. Elle reste calme, n’a pas envie de déglutir, contrairement à son habitude. La séance terminée, je l’invite à retrouver une joue normale. Elle me témoigne sa surprise d’avoir ressenti comme une anesthésie, elle était consciente du travail mais ne sentait rien : « Je suis bluffée, c’est la première fois qu’un dentiste me propose ça ».

Hypnose et pulpite Monsieur X vient en urgence voir mon associé qui, pour soigner une molaire supérieure, réalise une anesthésie. Celle-ci se révélant insuffisante, il la double, toujours sans résultat. De guerre lasse, il propose à M. X que j’intervienne, celui-ci acquiesce. J’utilise la technique « de réification de la douleur » dans laquelle je l’invite à matérialiser sa douleur qu’il transforme en balle de ping-pong. Il est en hypnose, mon associé reprend les rênes et le soigne facilement. La séance terminée, il nous confie

KREATIVWERDEN/FOTOLIA

pendant lequel la personne est relaxée et qui se différencie des autres états (sommeil, évanouissement, ivresse…) dans lesquels l’attention cérébrale et les capacités de réactions sont limitées. La personne hypnotisée n’est pas endormie et elle ne perd pas conscience non plus. D’ailleurs, l’hypnose médicale ne peut fonctionner que si le patient est consentant. C’est un pont entre l’inconscient et le conscient, un moyen de communication qui utilise les capacités naturelles de l’individu à entrer en « transe ». Le praticien amplifie un fonctionnement banal et naturel de l’esprit dans un but thérapeutique : favoriser une dissociation suffisante et stable. L’hypnose peut être induite chez 95 % des patients qui le souhaitent par des techniques fiables et reproductibles. Les soins se font avec le patient et non plus sur le patient qui reste en relation avec son soignant et devient acteur en capacité d’utiliser ses propres ressources qu’il ne soupçonne pas.

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Exercice et cabinet

ex périences au cabinet dentaire ayant adopté depuis quelques années l’hypnose dans son arsenal thérapeutique, nous fait part cabinet, et au cours desquelles elle a recours à cette méthode. Elle nous précise que toutes les vécues par des patients n’ayant pas d’expérience hypnotique antérieure. Ils l’ont découverte et dans la séance. En revanche, pour le praticien, une formation sérieuse est nécessaire. avoir joué avec la balle toute la séance et avoir été « confortable ».

Hypnose et adolescent C’est un adolescent nerveux et anxieux que je vais chercher dans la salle d’attente. Il sait que la séance va être longue (70 minutes), m’avoue préférer jouer avec sa DS. Je lui propose mieux : vivre un voyage ! Bryan est maintenant allongé sur le fau-

teuil, il est relâché, ses yeux sont ouverts et fixes. La séance se termine, je l’invite à sortir de sa « transe hypnotique ». Il me dit : « C’est dommage, j’étais bien, j’ai fait un beau voyage, j’ai pris le car puis le bateau, et je suis arrivé au Brésil » (coupe du monde de football 2013).

On me l’aurait dit, je ne l’aurais pas cru ; vous me l’avez fait faire, je suis obligé d’y croire

Hypnose et phobie Monsieur Roger X ne souhaite pas donner suite à ses soins. Il est nécessaire de lui extraire une dent. Et ça, il ne le veut pas. Il a gardé, au fond de sa mémoire, un très mauvais souvenir de la dernière extraction (douleurs et hémorragie). Toutefois, une relation de confiance s’est installée entre lui et moi et je finis par le convaincre. Le jour J, je lui propose une expérience hypnotique, que je filme. Cet agriculteur en retraite a fait la traite de ses vaches (une de ses activités préférées) pendant que j’ai réalisé l’extraction de sa molaire avec une infime quantité d’anesthésie. C’est Roger qui a réalisé l’hémostase par suggestion (il est sous Kardégic). Il est revenu « ici » avec un grand sourire et un « merci ». « C’est formidable, j’ai fait mon travail, j’entendais tout, mais j’étais dans un autre monde ».

Hypnose et transfert d’analgésie

KREATIVWERDEN/FOTOLIA

nne au été ent

Monsieur Richard Y est soigné ce matin avec anesthésie sur les prémolaires supérieures gauches. Mais il se plaint d’une douleur sur un pilier de bridge (dent vitale) à droite et nous décidons de déposer celui-ci. Richard a déjà eu l’expérience d’une extraction en hypnose. Je lui suggère qu’il serait inté-

ressant pour lui d’intervenir sur ce bridge sans anesthésie. Il réalise avec des suggestions un transfert de son anesthésie du secteur gauche vers le secteur droit. L’acte terminé, il m’avoue : « On me l’aurait dit, je ne l’aurais pas cru ; vous me l’avez fait faire, je suis obligé d’y croire ».

CDF : En définitive, l’hypnose apporte un réel service, sans préparation trop longue du patient ? M. H. : Absolument. Les soins dentaires restent encore, pour certains patients, une situation anxiogène difficile à surmonter, ce qui nécessite de la part du praticien maîtrise et calme. Les réactions sont différentes selon l’âge, le vécu, l’état psychique de la personne soignée. Par une approche personnalisée du patient, l’hypnose médicale déclenche des changements neurophysiologiques, émotionnels, cognitifs rendant les séances de soins de plus en plus confortables. L’hypnose est un outil qui devient, à l’usage, nécessaire tant pour le praticien que pour le patient. C’est un mode relationnel qui aide et protège le couple praticien-patient. Chacun dans son rôle, chacun est acteur de la séance de soins et en ressort humainement enrichi.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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Exercice et cabinet CHARGES SOCIALES ET FISCALES SUR SALAIRES APPLICABLES AU 1er JANVIER 2015 Beaucoup de changements ce 1er janvier issus des réformes engagées en 2014 et traduites dans la loi de finances, de finances rectificatives et de financement de la Sécurité Sociale. Au total, des charges supplémentaires malgré quelques aménagements, notamment sur les allocations familiales et les allègements de charges. CHARGES 1. CSG - non déductible (2,40 %) et CRDS - non déductible (0,50 %) CSG - déductible 2. CONTRIBUTION SOLIDARITE AUTONOMIE 3. SECURITE SOCIALE (1) § - Assurance maladie, maternité, décès : - ensemble des départements - Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin § Assurance vieillesse - plafonnée § Assurance vieillesse - déplafonnée § Allocations familiales • salariés jusqu'à 1,6 Smic • salariés au-delà de 1,6 Smic § Accidents du travail : - Cas général + contrat de professionnalisation - Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin ˛ - À partir de 20 salariés : taux variable suivant entreprise 4. Financement des organisations syndicales (patronales et salariales) 5. RETRAITE COMPLEMENTAIRE (Source AG2R au 01.01.2014) (AG2R) : Personnel et Étudiant-adjoint Tranche 1 (T1) Tranche 2 (T2) § Cadres : Personnel et Chirurgien-dentiste • Tranche A • Tranche B • Tranche C (exemple de répartition libre)

TAUX

TOTAL

Assiette

2,90 % 5,10 % 0,30 %

(Rémunération brute totale x 98,25 %) + cotisation patronale prévoyance 0,96 % Rémunération totale

13,55 % 15,05 % 15,35 % 2,10 %

Rémunération totale Rémunération totale de 0 à 3 170 € Rémunération totale

3,45 % 5,25 %

Rémunération totale Rémunération totale

1,40 % 1,60 %

0,016%

Rémunération totale Rémunération totale Rémunération totale Rémunération totale

EMPLOYEUR

SALARIE 2,90 % 5,10 %

0,30 % 12,80 % 12,80 % 8,50 % 1,80 %

0,75 % 2,25 % 6,85 % 0,30 %

§ Non-cadres

5,75 % 10,88 %

4,25 % 9,37 %

10,00 % 20,25 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 9 510 €

5,75 % 12,75 % 12,75 %

4,25 % 7,80 % 7,80 %

10,00 % 20,55 % 20,55 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 12 680 € de 12 680 € à 25 360 €

• Garantie minimale de points (GMP)

41,17 €

25,17 €

66,34 €

• Contribution exceptionnelle et temporaire (CET) (cotisation à l'association de gestion du fonds de financement de l'AGIRC et de l'ARRCO) Non-cadres Tranche 1 (T1) Tranche 2 (T2) - Cadres Tranche A Tranche B

0,22 %

0,13 %

0,35 %

Salaire mensuel charnière en-deçà duquel joue la GMP : 3 492,82 € 25 360 €

1,20 % 1,30 %

0,80 % 0,90 %

2,00 % 2,20 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 9 510 €

1,20 % 1,30 %

0,80 % 0,90 %

2,00 % 2,20 %

de 0 à 3 170 € de 3 170 € à 12 680 €

0,96 % 1,50 % 8,00 % 20,00 %

0,48 %

1,44 % 1,50 % 8,00 % 20,00 %

§ AGFF

6. PREVOYANCE § Non-cadres (AG2R) : Personnel et Étudiant-adjoint § Cadres (personnel + chirurgien-dentiste salarié)

Forfait social depuis le 1er août 2012 (cabinets de plus de 10 salariés) Épargne salariale : forfait social sur abondement depuis le 1er août 2012 7. GARANTIE MENSUALISATION (0,60 % : maintien de salaire, 1,35 % : fin de carrière et indemnités de licenciement)

1,95 %

salaires (AGS)

4,00 % 0,30 % 0,036 %

2,40 % 0,024 %

Sur cotisation patronale de prévoyance AG2R

1,95 %

Rémunération totale

6,40 % 0,30 % 0,060 %

12 680 € 12 680 € de 0 € à 12 680 €

8. CHOMAGE-EMPLOI § Pôle-emploi/Assurance chômage § Pôle-emploi/Fonds de garantie des § APEC (cadres)

Rémunération totale de 0 à 3 170 €

9. CONSTRUCTION-LOGEMENT § Fonds national d'aide au logement (FNAL) : • entreprises de moins de 20 salariés • entreprises de 20 salariés et plus : § Participation des employeurs à la construction de 20 salariés et plus

0,10 % 0,50 % 0,45 %

de 0 à 3 170 € Rémunération totale Rémunération totale

10. FORMATION PROFESSIONNELLE (ACTALIANS) de 10 salariés § de 10 salariés et plus

1,10 % 1,60 %

(sur masse salariale 2014) Rémunération totale Rémunération totale

0,05 % 4,25 % 8,50 % 13,60 % 20,00 % % variable

Rémunération totale de 0 à 7 705 € de 7 705 € à 15 385 € de 15 385 € à 151 964 € au-delà de 151 964 € Rémunération totale

50,00 %

Frais de transport en commun 2e classe

§ moins

11. Aide au paritarisme (AAP) (tous les cabinets employeurs) 13. TAXE SUR LES SALAIRES (2) (en métropole) (Entreprises non assujeties à la TVA)

13. TRANSPORTS

§ Taxe

pour les transports

§ Abonnement

aux transports collectifs

1 Plafond mensuel de Sécurité Sociale au 01.01.15 : 3 170 €/ Tranche A : jusqu'à 3 170 €/ Tranche B : de 3 170 € à 12 680 € (1 à 4 fois le plafond) 2 Exonération de taxe sur les salaires pour les redevables dont le montant de la taxe annuelle est inférieure ou égale à 1200 €, système de décote pour les redevables dont le montant de la taxe annuelle est compris entre 1200 € et 2040 €.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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Brèves

EUROPE

Les modes de vie impactent plus la santé que les systèmes de santé l’efficacité des systèmes de santé européens, ni de déduire des dépenses accrues en matière de soins curatifs, mais qu’à l’inverse, des améliorations sensibles de la santé peuvent être obtenues grâce à un mode de vie plus sain.

ODF

Formation continue à Paris Le cursus d’une durée de 3 ans se déroule à Paris. Le nombre de participants est limité. Un enseignement de haut niveau est délivré par des enseignants expérimentés. Une formation théorique, pratique et clinique prend 4 jours par mois d’octobre à juin. L’enseignement est orienté vers une orthodontie de pointe avec accès à toutes les dernières techniques, par ancrages vissés, numérisation, orthodontie rapide et invisible. Il s’agit

d’une formation pour la pratique d’une orthodontie avec un avis d’expérience sur le suivi de vos cas. Les inscriptions sont ouvertes pour le début des enseignements en octobre 2015. Renseignements et informations : contact@eoparis.fr ou tél. : 06 09 66 56 85.

CONTRÔLE URSSAF

Dernières modifications Depuis le 1er janvier, le contrôle Urssaf effectué dans une entreprise de moins de 10 salariés ou chez un travailleur indépendant ne peut pas durer plus de 3 mois, période comprise entre le début effectif du contrôle et la lettre d’observations. Le contrôle débute à la date de la première visite de l’inspecteur en cas de contrôle sur place, ou à la date de début des vérifications figurant sur l’avis en cas de contrôle sur pièces. À la demande expresse de l’employeur 24

Club Réponses région Centre Ma dernière liberté : plaidoirie pour la liberté de choisir sa mort Conférence sur le thème de l’euthanasie

LIL_22/FOTOLIA

Un rapport publié par la Commission européenne confirme le lien entre un mode de vie plus sain et l’amélioration de la santé, à partir de données individuelles recueillies dans 28 pays de l’UE, ainsi que l’Islande et la Norvège. Dans ses conclusions, le rapport indique que les facteurs de mode de vie que sont le tabagisme, l’alcool et l’obésité ne permettent pas de différencier

ou de l’Urssaf, lorsque des circonstances exceptionnelles nécessitent un délai plus long (fermeture de l’entreprise pour une durée prolongée par exemple), cette durée peut néanmoins être prorogée une fois de 3 mois soit au total 6 mois maximum. Il existe cependant une exception puisque cette durée maximale ne s’applique pas dès lors que le contrôle en cours fait état d’une situation de travail dissimulé, d’un obstacle à contrôle, d’un abus de droit, d’une comptabilité insuffisante ou de documents inexploitables.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

Mercredi 1er avril à 20 heures Intervenant : Dr Denis Labayle Lieu : hôtel L’Univers à Tours Renseignements : Club Réponses Tél : 02.38.54.25.82 Mail : agaiscd.secretariat@orange.fr

SANTÉ BUCCO-DENTAIRE

Une évolution favorable malgré des inégalités Les Français sont globalement en bonne santé malgré des disparités sociales et territoriales importantes, constate la DREES dans un rapport publié le 12 février. Reconnue comme un problème de santé majeur, la santé bucco-dentaire, notamment celle des enfants, connaît également une évolution favorable mais « ne s’est pas accompagnée d’une réduction des inégalités sociales ». Selon la DREES, « les visites de prévention sans avance de frais proposées par l’assurance maladie (…) devraient y contribuer dans les années à venir ». Pourtant, aucun mot n’est dit sur la suppression des budgets d’accompagnement scolaire de l’action M’T Dents votés l’été dernier dans la convention entre l’État et l’Assurance maladie, et dénoncés par la CNSD ! Commentant cette publication, Marisol Touraine a au contraire invoqué les « réponses structurantes et concrètes » de son projet de loi. Plus d’infos www.dress.sante.gouv.fr

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Environnement de santé

Organismes de gestion agréés

Quand les libéraux vont financer leur contrôle fiscal GUNTER MENZI/FOTOLIA

Après le coup de force du Parlement sur la suppression d’avantages liés à l’adhésion à un OGA, les discussions continuent sur l’évolution de leurs missions avec force volonté du ministère de l’Économie de leur déléguer des tâches de contrôle. De quoi dégrader leur image auprès de leurs adhérents.

près le rapport de la Cour des comptes de septembre 2014 sur les organismes de gestion agréés (lire l’article de Michel Bergougnoux dans le CDF n°1636 du 23 octobre 2014), des discussions se sont engagées entre le ministère de l’Économie et les représentants des OGA qui prennent la forme, chez les libéraux, d’associations de gestion agréées (AGA). Le but ? « Récupérer de l’argent, résume Michel Bergougnoux, trésorier général de la CNSD qui suit le dossier. Dans son rapport, la Cour des comptes estimait en effet que l’État n’en avait pas pour son argent au regard des avantages fiscaux accordés aux adhérents des OGA. » Cette analyse reprise par le ministère de l’Économie constitue la trame de fond des discussions qui portaient à la fois sur l’évolution de ces avantages et sur le rôle des OGA. Mais un amendement déposé par Gilles Carrez et adopté par l’Assemblée nationale lors des débats sur la loi de finances 2015 26

est venu précipiter le calendrier. Sans attendre la fin des négociations, ni la sortie du rapport en préparation sur le sujet, les parlementaires ont décidé de supprimer, malgré l’avis négatif du ministre en charge du dossier, trois avantages fiscaux liés à l’adhésion à un OGA (voir ci-contre).

Vers une délégation de tâche aux OGA Aujourd’hui, il ne reste donc plus qu’à discuter de l’évolution des missions des OGA, le volet des avantages fiscaux étant, si l’on peut dire, réglé. Et, là aussi, les marges de manœuvre sont étroites. « L’État n’a plus les moyens humains d’assurer le contrôle fiscal, explique Michel Bergougnoux. Il sou-

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Chaque chirurgien-dentiste adhérant à une AGA verrait donc sa comptabilité examinée de près environ tous les cinq ans haite donc s’appuyer sur les OGA et leur déléguer des tâches de contrôle. » Ce qui se dessine, c’est donc un renforcement des obligations de contrôle, par les OGA, de la comptabilité de leurs adhérents. « Alors que jusqu’ici, les OGA ne pratiquaient

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Environnement de santé

qu’un contrôle de cohérence de la comptabilité de leurs adhérents selon des indicateurs moyens observés dans la profession, ils vont devoir maintenant effectuer des véri-

fications par rapport aux pièces comptables. Il s’agit ni plus ni moins du travail que font les contrôleurs fiscaux », précise Fabrice Delongevialle, fiscaliste et conseil de l’UNAPL sur ce dossier.

GUNTER MENZI/FOTOLIA

Un contrôle approfondi environ tous les cinq ans

JEANNETTE DIELT/FOTOLIA

Ce que préconise la Cour des comptes Dans son rapport publié en septembre dernier et intitulé Les organismes de gestion agréés, 40 ans après, la Cour des comptes formule 15 recommandations pour faire évoluer les organismes de gestion agréés et les avantages qui leur sont liés. Elles sont réparties en trois chapitres : - Rationaliser le réseau des organismes agréés. Une mesure : le relèvement progressif du nombre minimal d’adhérents exigé pour l’agrément ou le renouvellement d’agrément d’un organisme (décret). - Supprimer les avantages fiscaux accessoires. Y figurent les trois mesures prises dans la loi de finances 2015 mais aussi six autres mesures dont l’élargissement des missions de contrôle des OGA. - Clarifier les conditions dans lesquelles interviennent les organismes agréés et les expertscomptables. Il s’agit ici d’organiser la complémentarité entre OGA et experts-comptables mais aussi d’aligner les obligations des expertscomptables sur celles des OGA concernant la délivrance du visa fiscal aux professionnels libéraux.

S’il ne s’agit pas d’un contrôle sur pièces systématique, le ministère souhaiterait imposer aux OGA que le contrôle approfondi concerne environ 20 % de leurs adhérents tous les ans. Chaque chirurgien-dentiste adhérant à une AGA verrait donc sa comptabilité examinée de près environ tous les cinq ans. Ces nouvelles missions pourraient entrer en vigueur dès 2016 mais les discussions ne sont pas terminées, les représentants des OGA font de la résistance active, considérant qu’ils n’ont pas à être les supplétifs de l’administration fiscale. Cette évolution serait-elle de nature à faire fuir les adhérents des OGA et à fragiliser ces derniers ? « Je ne pense pas. L’avantage de la non-majoration d’imposition de 25 % n’étant pas modifié, cela reste un argument très incitatif, explique Michel Bergougnoux. Et, dans notre profession, la tentation de basculer vers un statut en société est limitée. Le nombre de chirurgiens-dentistes qui ont choisi d’exercer au sein d’une société d’exercice libéral (SEL) s’est stabilisé autour de 12 %, ce qui correspond à la réalité de notre profession, laquelle reste artisanale. »

Préjudice d’image Malgré tout, ce ne sera pas sans conséquence : « L’image des associations de gestion agréées va sans aucun doute en pâtir. Elles étaient avant tout dans l’accompagnement et le conseil et ce renforcement des contrôles risque de les faire apparaître beaucoup plus comme des supplétifs des services fiscaux. Leurs relations avec leurs adhérents risquent de se distendre et se durcir », craint Michel Bergougnoux. D’autant que cela va leur donner l’impression de financer directement leur contrôle fiscal, un sentiment désagréable ! Reste que les OGA

La fin de trois avantages fiscaux Votés dans le cadre d’un amendement présenté par Gilles Carrez (député rapporteur pour le projet de loi de finances 2015), et malgré l’avis défavorable du gouvernement qui souhaitait attendre la fin des négociations, trois avantages fiscaux liés à l’adhésion à un organisme de gestion agréé ont été supprimés. Ces mesures s’appliqueront à partir de 2016 mais auront a priori peu d’impact sur les chirurgiens-dentistes. • Fin de la réduction d’impôt pour frais de comptabilité et d’adhésion. Cet avantage était réservé aux indépendants dont le chiffre d’affaires annuel n’était pas supérieur à 32 900 €. Ils pourront déduire en partie les frais réels de leurs bénéfices imposables. • Fin du raccourcissement de trois à deux ans du délai de reprise de l’administration. Ainsi, en 2016, l’administration pourra-t-elle exercer son contrôle sur les années 2013, 2014 et 2015 et non plus seulement sur 2014 et 2015. • Fin de la déduction intégrale du salaire versé au conjoint. Cette déduction est plafonnée à hauteur de 17 500 €.

n’agiront pas comme des agents du fisc et s’accrocheront à leur démarche de conseil et d’accompagnement. Pour le trésorier général de la CNSD, cette affaire montre surtout combien l’État est à la recherche de recettes complémentaires et qu’il faut s’attendre à d’autres mesures extrêmes à l’impact financier bien plus important que celle de la réforme des OGA. « Bercy étudie très sérieusement la suppression totale de la déductibilité de la CGS et la mise en place d’une TVA sur certains actes. Et là, c’est en milliards d’euros que cela se chiffre », prévient-il.

Lucien Sague

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Environnement de santé

Le Dr Eva Ranivoharilanto, responsable du service de santé mentale et de santé bucco-dentaire au ministère de la Santé, décrit les axes de la stratégie d’amélioration de la santé buccodentaire des Malgaches. Le rapprochement avec des pays comme le Laos et le Cambodge permet de confronter les expériences et d’améliorer les pratiques. L’AOI apporte un appui dans le domaine de la formation, de la prévention et de l’accès aux soins.

Madagascar

Situation et perspectives pour la santé bucco-dentaire L es maladies bucco-dentaires sévissent dans toutes les régions de Madagascar. Les données épidémiologiques illustrent cette situation : 80 % des enfants de 6 ans ont en moyenne 4,9 dents temporaires cariées, absentes ou obturées, et 75 % des enfants de 12 ans ont en moyenne 3 dents permanentes cariées, absentes ou obturées. Chez les adultes de 35-44 ans, la prévalence est de 98 % avec 13 dents atteintes en moyenne. Les parodontopathies sont fréquentes. Les cancers buccaux et le noma sont rares. La couverture sanitaire est assurée par 1250 chirurgiens-dentistes, dont 300 fonctionnaires, pour une population de 22 millions d’habitants. 214 centres dentaires publics couvrent les 112 districts sanitaires et une cinquantaine de communes rurales. Il existe également une vingtaine de cabinets dentaires implantés au sein des écoles. Les cabinets dentaires privés sont surtout installés dans les grandes villes et les chefslieux de régions.

Équipe et activités Le service de la santé mentale et santé buccodentaire est l’un des cinq services de la direction de la lutte contre les maladies non transmissibles au sein du ministère de la Santé publique. Le service est composé de 3 chirurgiens-dentistes, 3 médecins généra28

listes, 1 adjoint administratif et 2 personnels d’appui. D’une manière générale, le service est chargé de la santé bucco-dentaire au sein du ministère pour l’application de la politique de santé. Ses activités comprennent un appui technique aux niveaux intermédiaires et périphériques, l’harmonisation et la coordination des activités, la synergie des interventions, la formation des différents acteurs, la supervision des interventions et le développement de partenariat avec les associations, les ONG

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et les praticiens exerçant dans le privé. Les volets curatif, préventif, de promotion de la santé, de recherche et de cadrage institutionnel sont concernés.

Activités préventives Les activités préventives constituent un pilier de la politique nationale de santé buccodentaire 2010-2020. Elles comprennent un plaidoyer auprès des décideurs, des pro-

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Environnement de santé du contrôle de qualité, de la distribution et de la communication auprès de la population.

Échange d'expérience

Antsiranana lors de l'évaluation sur le sel fluoré.

fessionnels de santé et la sensibilisation de la population par différents supports de communication, ainsi que la promotion du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire dans les programmes de santé scolaire.

Prévention des infections liées aux soins dans les formations sanitaires L'AOI apporte un appui technique avec son expérience acquise notamment au Cambodge dans la prévention des infections liées aux soins. Onze centres de la région de Vakinankaratra ont été évalués : la plupart des agents de santé (médecins, dentistes, paramédicaux...) n’appliquent pas convenablement les règles d’hygiène. Les problèmes sont liés au manque de ressources (humaines, matérielles, en consommables : gants, savon liquide), au manque d’information du personnel de santé ou tout simplement à la non considération du problème. Dr Eva Ranivoharilanto.

Quarante-quatre agents de santé issus de chaque centre ont bénéficié d’une formation continue. Enfin, trois structures ont été sélectionnées (deux centres de santé et un hôpital de district) pour des formations sanitaires et sont en cours d’amélioration.

Fluoration du sel Le programme national de fluoration du sel a été lancé en 2005 sous le leadership du ministère de la Santé. Après huit ans de mise en œuvre, une évaluation a été réalisée à la demande du ministère avec l’appui de l’OMS. Une analyse de 50 échantillons de sel iodé et fluoré recueillis en novembre 2013 (sur les marchés, boutiques et supermarchés d’Antananarivo, d’Itasy et de Toliara) a été effectuée par le laboratoire du Groupe Salins en France. Les résultats montrent que le sel ne répond pas aux normes aussi bien concernant l’iode que le fluor : 84 % des échantillons sont < 10 ppm (norme 4060 ppm) pour l’iode et 82 % des échantillons ont une teneur en fluor < 3 ppm (la norme est de 250 ppm pour être efficace pour la prévention de la carie). Avec la parution du récent décret du 19 novembre 2014 concernant l’utilisation du sel iodé et fluoré dans la lutte contre les troubles dus à la carence en iode et la carie dentaire, une relance du programme est envisagée. Elle se basera sur les recommandations de l’évaluation dans le domaine de la production,

En décembre dernier, avec le docteur Eulalie Noeliarisoa, responsable du suivi et de l'évaluation du service de santé mentale et de santé bucco-dentaire, nous avons effectué un voyage d’étude et d’échanges d’expérience au Laos et au Cambodge. L’objectif était de rencontrer différents intervenants pour comprendre les actions engagées et échanger sur les résultats obtenus. Par exemple, au Cambodge, avec l’équipe du ministère, nous avons visité l’hôpital de Prey Chor où les activités de prévention des infections liées aux soins y sont bien appliquées. Dans cette même province, nous avons observé les activités en milieu scolaire, appuyées par la GIZ (Agence allemande de coopération internationale) et le ministère de l’Éducation. L’implication de la communauté est forte, notamment pour la construction de lavabos pour l’hygiène dentaire et des mains. Pour la fluoration de sel, le Laos mène un contrôle qualité bien maîtrisé avec du bon matériel et bénéficie de l’absence de rumeur vis-à-vis de sel iodé, source de réticence de la population à Madagascar. Tous ces échanges ont permis de tisser des liens entre responsables de santé bucco-dentaire confrontés à des problèmes similaires…

Dr Eva Ranivoharilanto www.salins.com

Traitement de l'instrumentation dans un centre de santé.

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Brèves

ÉTUDIANTS HOSPITALIERS EN SANTÉ La réglementation précisée Une instruction de la DGOS du 10 décembre 2014, publiée au Bulletin officiel de la santé du 15 janvier, fait un rappel des règles applicables aux étudiants en santé relatives à leurs conditions de travail et à leur statut, notamment en application de la nouvelle architecture licence-master-doctorat (LMD) issue du processus de Bologne. Le document revient préciser les conditions de remplacement, l’organisation des stages et des gardes hospitalières, les congés, les rémunérations, l’affiliation et l’indemnité de transport. www.sante.gouv.fr

L'ANSM prévoit des actions contre certains fabricants L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) va engager des actions individuelles contre certains fabricants de biberons et tétines à usage unique utilisés dans de nombreux hôpitaux et maternités stérilisés à l'oxyde d'éthylène, un agent cancérigène, lors de leur processus de fabrication. Les travaux ont également pour but d’identifier les alternatives envisageables, selon un relevé des principales conclusions de la séance. « Les informations issues de plusieurs services de néonatalogie montrent que près de 85 % des dispositifs à usage unique stériles susceptibles d'exposer le patient à des substances qu'ils relarguent sont stérilisés à l'oxyde d'éthylène », est-il indiqué. Après un rappel à la réglementation publié en juillet 2014, à l'attention des fabricants et pres-

AFRICA STUDIO/FOTOLIA

TASHATUVANGO/FOTOLIA

BIBERONS ET TÉTINES STÉRILISÉS À L'OXYDE D'ÉTHYLÈNE

tataires stérilisant des dispositifs médicaux destinés à la pédiatrie et la néonatalogie, « l'ANSM a décidé d'engager des actions individuelles envers certains fabricants et envisage plus généralement de préciser les règles de mise sur le marché des dispositifs médicaux plus spécifiquement destinés à la population de néonatalogie », indique-t-il.

3e PLAN CANCER OPCA Contrôler les formations, sur quelle base ? Les organismes en charge des fonds destinés à la formation professionnelle des salariés (OPCA) devront assurer bientôt un contrôle qualité des actions de formation financées par les employeurs, en application de la loi du 5 mars 2014. Afin de s’assurer de la faisabilité de ces contrôles et d’une méthodologie efficace, l’IGAS a été missionnée. Dans son rapport, rendu public le 18 février, l’Inspection générale formule 27 recommandations, réparties en trois groupes : celles relevant directement des OPCA (15), celles nécessitant une évolution de la réglementation (6), et celles nécessitant une réorganisation des services de l’État (6). www.igas.gouv.fr

2014, une année de mise en route Le premier point d’étape du 3e Plan de lutte contre le cancer a été remis à François Hollande, un an après son lancement, le 13 février. Le rapport ALEXANDER RATHS/FOTOLIA revient sur la dynamique lancée et en particulier l’organisation du travail, confiée à l’INCa (Institut national du cancer). Sur 185 actions, 38 ont pris du retard, 5

sont achevées. Concernant le tabagisme, le rapport rappelle les mesures importantes à venir : la mise en place du paquet neutre standardisé, l’interdiction de fumer dans les véhicules en présence d’enfants de moins de 12 ans, l’interdiction de publicité sur le lieu de vente, l’interdiction de vapotage dans certains lieux publics, l’interdiction des cigarettes aromatisées et la transparence sur le lobbying de l’industrie du tabac.

CNSD-TV

La e-santé, un « champ de renouveau sans égal » Selon Benoît Thieulin, président du Conseil national du Numérique, « la e-santé ouvre aujourd’hui un champ de renouveau absolument sans égal » pour la santé. Son développement est dû principalement à trois facteurs :

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le besoin croissant de santé lié au vieillissement de la population, l’explosion des capteurs et outils numériques, et les progrès dans l’analyse et le recoupement des données (bigdata).

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ODONTOLOGIE GÉRIATRIQUE

Formation continue

Pierre-Yves CHAUX Docteur en chirurgie dentaire DU d’anatomie clinique cranio-cervico-faciale (Paris Descartes) DU de formation permanente en odontologie (Paris Descartes)

Odontologie et maladie d’Alzheimer chez la personne âgée L’incidence des démences de type Alzheimer augmente de façon exponentielle avec l’âge, et concerne une population croissante du fait de l’augmentation de l’espérance de vie.

Introduction Les soins délivrés aux seniors et notamment aux déficients cognitifs sont à la fois un devoir et une ambition. C’est un devoir de se former à une prise en charge parfois spécifique, en fonction de paramètres humains, médicaux, sociaux ou administratifs. C’est aussi une ambition de promouvoir une meilleure efficience des soins et une prise de conscience collective chez ces personnes âgées. Il y a urgence à s’organiser du fait des profonds bouleversements démographiques s’opérant dans les pays industrialisés.

En médecine, les conséquences du vieillissement ne font l’objet que d’une très récente prise de conscience et la gérontologie est maintenant discipline universitaire. Mais la prise en charge des personnes âgées ne peut être le seul fait des gériatres. Une des missions que la société assigne à la médecine est bien de maintenir en vie sa population non seulement longtemps, mais surtout le plus longtemps possible sans handicap et, en cas de handicap lié à l’âge, d’en limiter les effets. La prise en charge de la dépendance ne peut consister en la construction sans fin de maisons de retraite médicalisées. Elle doit être globale, en reculant la date d’entrée dans la dépendance

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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Formation continue

FIGURE 1 : Personne âgée de 87 ans souffrant de la maladie d’Alzheimer.

Au vu de sa fréquence et des implications comportementales, la démence est un problème spécifique dont il faut tenir compte. Cette maladie neuro-dégénérative se caractérise par une détérioration majeure généralisée de la personnalité, des capacités intellectuelles et de mémorisation, de façon progressive et inconsciente. La démence est à différencier du retard mental du fait qu’il s’agit d’une maladie acquise et normalement progressive. La maladie d’Alzheimer représente la grande majorité, soit environ 75 % des cas de démence, et sa prévalence est reconnue pour augmenter avec l’âge. La démence sénile provoquée par la maladie d’Alzheimer est donc la plus fréquente des maladies dégénératives du cerveau chez les personnes vivant dans les pays développés.

La maladie d’Alzheimer (1, 2, 3, 4, 9, 11, 12) grâce à une médecine la plus individualisée possible, particulièrement préoccupée par les conséquences de ses actes sur la vie quotidienne des patients.

Pathologie du système nerveux central : la maladie d’Alzheimer Définition des dysfonctions du système nerveux central (SNC) (5, 6, 8) Au cours du vieillissement, une altération physiologique de tous les systèmes est observable. Le système cognitif ne fait pas exception à la règle, et sa détérioration conduit à un état de démence. Les principaux effets du vieillissement sur le système nerveux central (SNC) sont : - Un appauvrissement en neurotransmetteurs, en rapport avec une diminution de leur synthèse et une augmentation de leur destruction endogène par des enzymes catalytiques. Cette destruction n’est pas compensée par une augmentation de l’activité des récepteurs. 34

- Une attrition sélective des neurones corticaux dans certaines zones. Il existe aussi une réduction d’environ 30 % de la masse cérébrale à 80 ans. Le débit sanguin cérébral et la consommation en oxygène du cerveau sont diminués en rapport. Néanmoins, aucune corrélation entre atrophie cérébrale et performance intellectuelle n’existe. Le SNC est la cible de la plupart des agents anesthésiques, et toutes les modifications survenant au cours du vieillissement influenceront directement la manipulation de ces agents. La proportion de substance grise ainsi que l’index cranio-cérébral diminuent avec l’âge. De plus, lors d’actes chirurgicaux, le fait que les patients gériatriques voient leurs besoins diminués en anesthésiques et sédatifs de familles très variées, n’est pas en faveur d’un mécanisme unique spécifique d’un médicament. La population âgée présente une haute prévalence de problèmes psychiatriques associés aux dysfonctions médicales, et les syndromes dépressifs affectent 15 à 20 % de cette population.

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Statistiques Décrite en 1907 par Alois Alzheimer, la maladie d’Alzheimer est en progression constante et augmente fortement avec l’âge. Longtemps sous-estimée, assimilée au vieillissement, il a fallu des années avant qu’elle soit reconnue comme une véritable maladie. En France, en 2004, le ministère de la Santé estimait à 800 000 le nombre de personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et de troubles apparentés, avec 165 000 nouveaux cas par an. Actuellement ce nombre est estimé à 860 000 (figure 1). 24 millions de personnes seraient concernées dans le monde à ce jour, chiffre qui pourrait atteindre 42 millions en 2020. Après 65 ans, de 1 à 6 % de la population est atteinte par la maladie d’Alzheimer. Au delà de 85 ans, de 10 à 30 % de la population est concernée. Après 75 ans, la démence est au premier plan des problèmes de santé mentale (18 % des personnes de cet âge selon l’Inserm). Une personne de plus de 80 ans sur 10 vivant

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Formation continue

à domicile et une sur 3 vivant en institution souffre de perte des acquis intellectuels. La survie est de 8 à 10 ans après le diagnostic de la maladie. Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes, et le sexe reste un facteur relatif car l’espérance de vie des femmes est plus élevée. Il ne s’agit pas d’une maladie exclusive du vieillissement : 32 000 personnes de moins de 60 ans sont concernées en France. Enjeu de santé publique Devenue un véritable fléau, la maladie d’Alzheimer constitue un enjeu de santé publique. Les démences sont responsables de plus de 50 % des situations de dépendance des personnes âgées. Le plan Alzheimer 2008-2012 a prévu de mobiliser la population autour de cette problématique de santé essentielle, pour mieux la connaître et la reconnaître. Cette maladie redoutée et considérée comme grave par la population française est destinée à se développer mécaniquement du fait du vieillissement et de l’augmentation de l’espérance de vie de la population. Symptômes et évolution L’examen post-mortem montre des lésions cérébrales extra-cellulaires (amas de cellules cérébrales noyées dans la substance amyloïde, sous la dépendance du gène situé sur le chromosome 21), et intra-cellulaires (désorganisation de la structure cellulaire). L’évolution dégénérative de la maladie est lente, progressive et irrémédiable. La maladie atteint une fonction propre au genre humain, basée sur la parole, la compréhension, la stratégie, l’anticipation et l’imagination. Il est difficile de savoir quand commence la maladie et il faut un certain degré d’altération pour que l’entourage suspecte un problème.

Les troubles associés peuvent être de deux ordres : cognitifs et non-cognitifs. Certains de ces troubles peuvent être appréciés au cabinet dentaire, et aussi influer sur le plan de traitement.

• Troubles gnosiques Ces troubles de la reconnaissance d’objets, de lieux, de familiers inquiètent et motivent la consultation.

Troubles non-cognitifs Troubles cognitifs • Troubles mnésiques Les troubles de la mémoire sont un motif important de consultation de la part du patient et de son entourage. Souvent, l’entourage est bien plus conscient que le patient qui sous-estime son problème. Toutefois, les troubles de la mémoire sont longtemps tolérés et minimisés, d’autant plus que le patient est âgé, et ces troubles insidieux de la maladie débutante sont attribués au vieillissement. Peu à peu, les oublis bénins font face à des oublis handicapants affectant en premier lieu la mémoire des faits récents et l’acquisition d’informations nouvelles. • Atteinte sémantique des connaissances Le malade ne se souvient plus de faits et de dates connus de tous. • Atteinte des fonctions exécutives Les opérations complexes sont alors impossibles à réaliser, en particulier les opérations abstraites. Il est difficile d’entreprendre, de planifier et de mener à son terme une action déterminée plus ou moins complexe. • Troubles du langage Il s’agit d’un trouble précoce. La crainte de ne pas trouver le mot juste conduit le patient à s’exprimer le moins possible. Puis survient l’altération de la compréhension et de l’expression écrite. • Troubles praxiques Ces troubles du « savoir faire » conduisent à la dépendance. Le maniement d’objets et la réalisation de certains actes plus complexes deviennent difficiles. Les mouvements réflexes ne présentent pas d’altérations. Puis les actes simples deviennent insurmontables : le patient est incapable de s’habiller, de manger ou de faire sa toilette seul.

• Troubles du comportement Ils sont de degré très variable, camouflables ou très importants. Des syndromes dépressifs sont fréquemment observés dans la phase précoce de la maladie pouvant entraîner isolement social et perte d’estime de soi. • Agitation et inversion du cycle diurnenocturne L’agitation se caractérise par une activité verbale, vocale, motrice inappropriée. Le patient peut devenir agressif, plus verbalement que physiquement. L’instabilité psychomotrice se caractérise par l’incapacité à rester assis ou allongé. Une autre caractéristique est l’inversion du cycle diurne-nocturne avec une agitation nocturne marquée. • Troubles du comportement alimentaire Ils sont le plus souvent du type anorexique, aggravant ainsi la fragilité physique et la dénutrition de personnes âgées. Évaluation et soins La maladie débute par des troubles mnésiques qui font que le patient oublie certaines choses ou évènements connus de tout un chacun. Les troubles phasiques qui conduisent à ne pas trouver ses mots précèdent les troubles exécutifs. En moyenne, quatre années après l’apparition des premiers troubles, le malade perd le contact avec le réel, les troubles gnosiques apparaissent. Enfin, les troubles praxiques (troubles du savoir-faire) apparaissent avec l’incapacité de réaliser des gestes simples. Le malade se trouve alors sans repères. À tous les stades, on retrouve des troubles de l’humeur, de la tristesse à l’irritation, voire à l’agressivité.

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Seule une biopsie (acte dangereux) permet un diagnostic certain. C’est pourquoi différents groupes de travail se sont attachés à dégager des critères diagnostiques les plus complets possible. En ce sens, l’ANAES a établi un consensus sur le dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer. La multiplication des cas de démence de type Alzheimer en fait un sujet de première importance. Aucun traitement curatif n’est encore promis à moyen terme. Les seules thérapeutiques médicamenteuses employées ont une action symptomatique, pour ralentir ou diminuer la perte de mémoire afin de maintenir l’indépendance du patient. L’intérêt de se soigner pour ce patient devenant de moins en moins autonome, coopérant et soucieux de sa santé, décline. Cependant la notion de bien-être est primordiale, et la santé orale est partie intégrante de la santé générale. Troubles du comportement alimentaire : risque de dénutrition (1, 3, 11, 14)

Pathologie La dénutrition se définit comme la conséquence d’une insuffisance d’apports en nutriments par rapport aux besoins réels de l’individu. L’insuffisance chronique d’apports alimentaires entraîne d’abord des carences en micro-nutriments puis une malnutrition protéino-énergétique quand elle se prolonge. En gériatrie, les états de dénutrition constituent un problème majeur, et représentent 30 à 50 % des personnes âgées vivant en institution, 2 à 4 % des personnes maintenues à leur domicile. Ces carences entraînent un déficit immunitaire qui fragilise encore le sujet gériatrique, et la survenue d’une pathologie aggrave la situation immunitaire et nutritionnelle en précipitant le malade dans le cycle dénutrition-déficit immunitaire. 36

Les signes cliniques sont des infections à répétition, des difficultés de cicatrisation, des troubles de la glycorégulation, un certain degré de déshydratation et de déminéralisation osseuse. Le chirurgien-dentiste peut améliorer les conditions de mastication des patients âgés et intervenir sur la nutrition s’il prend en compte les liens existant entre mastication, nutrition, dépendance et vieillissement. Le degré de nutrition a un impact sur la qualité de vie : la sous-nutrition augmente le risque de maladie et de mortalité. Les troubles du comportement alimentaire du patient DTA (boulimie, anorexie, oubli de repas) lui font risquer la dénutrition. À ceci peuvent s’ajouter des comportements de grignotage, essentiellement sucré.

FIGURE 2 : Chez cette patiente de 91 ans, l’efficacité masticatoire diminue quand l’édentement augmente.

État bucco-dentaire L’état bucco-dentaire n’est qu’un élément des facteurs de variation de l’état nutritionnel. L’état dentaire affecte l’efficacité masticatoire qui diminue quand les édentements augmentent (figure 2). L’efficacité masticatoire a une incidence sur les choix alimentaires et par conséquent sur l’équilibre nutritionnel des individus. Chez les patients âgés dépendants, une mauvaise santé orale est corrélée à un statut nutritionnel déficient (figure 3). Un minimum de 6 unités fonctionnelles (défini par le contact entre deux dents cuspidées) est nécessaire à une bonne santé orale.

Conséquence de la perte d’autonomie sur le statut nutritionnel Les maladies dégénératives du cortex telles que les démences de type Alzheimer (DTA) ont des conséquences importantes sur la nutrition. Des travaux ont décrit une population gériatrique institutionnalisée, divisée en groupe témoin sain et en groupe atteint de DTA, subdivisé en groupe d’atteinte légère, moyenne et sévère. Ainsi :

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FIGURE 3 : Mauvaise hygiène dentaire chez un patient de 82 ans.

- L’état nutritionnel est altéré pour les patients atteints de DTA par rapport aux sujets en bonne santé. La sur-nutrition est plus rare parmi ces patients. Un plus grand nombre de déments sont malnutris. - La capacité de manger sans aide est fortement corrélée à l’état mental : plus la maladie avance, plus l’aide est nécessaire. Aucune aide n’est nécessaire pour un patient en bonne santé mentale. - Le choix de la consistance de la nourriture est corrélé à l’état dentaire : 57 % des sujets atteints de démences type Alzheimer ont une nourriture mixée contre 3 % dans le groupe témoin. Les maladies dégénératives du cortex ont donc une incidence sur la nutrition, et réciproquement il existe une relation entre la dénutrition et la baisse de l’autonomie et des fonctions cognitives, même si les mécanismes de cette relation sont encore imprécis.

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sonnes dentées avec une mauvaise santé buccale ont des signes de dénutrition.

FIGURE 4 : Parodontite chez une patiente de 79 ans.

Ces personnes avec une mauvaise nutrition présentent significativement plus de risques de mortalité, en rapport avec les difficultés à maintenir un régime alimentaire suffisamment nutritif. Conserver quelques unités fonctionnelles et utiliser des prothèses amovibles après la perte des dents peut être important pour le maintien de la santé des personnes gériatriques. Ainsi, une occlusion fonctionnelle, même diminuée, pourrait augmenter l’espérance de vie.

État bucco-dentaire (1, 3, 7, 10, 11) Épidémiologie

FIGURE 5 : Présence de caries radiculaires chez une patiente de 83 ans.

Ces déficiences masticatoires ont des conséquences sur le statut nutritionnel et donc sur l’état général du patient. Les personnes totalement édentées âgées de plus de 65 ans sont plus maigres que celles qui ont 11 dents ou plus. Le nombre de dents postérieures en occlusion et la présence d’une prothèse totale sont déterminants. Les personnes porteuses de prothèses ont un état nutritionnel significativement meilleur que celui des personnes qui ont un mauvais état dentaire. Les personnes de moins de 10 dents ou un seul couple prémolaire-molaire ont plus de risques d’être maigre par apport calorique insuffisant, ou obèse par la sélection des d’aliments mous faciles à mastiquer et très caloriques. Ce résultat est le signe d’une nutrition inadaptée. Dans la population institutionnalisée, les personnes édentées non appareillées ou avec une seule prothèse, ainsi que les per-

L’incidence des démences de type Alzheimer (DTA) augmente de façon exponentielle avec l’âge, et concerne une population croissante du fait de l’augmentation de l’espérance de vie et du nombre de personnes gériatriques. Des études (13) ont montré une diminution du flux salivaire et une altération de la santé gingivale et dentaire même pour les patients âgés sans médication. Au niveau dentaire, il est recommandé de mettre en place une maintenance préventive précoce et régulière.

Aspects cliniques La salive est un paramètre essentiel dans le maintien d’une bonne santé orale. Sa diminution peut prédisposer à de multiples problèmes oraux et systémiques. Cette tendance dépressive s’accentue avec une médication psychotrope ou anticholinergique. Les mécanismes sous-jacents à cette baisse pour les patients à démences de type Alzheimer sont encore peu connus, et se situent au niveau cérébral. L’état gingival se dégrade avec l’aggravation de la démence. Les gingivites peuvent

éventuellement avoir des implications systémiques (exemple : troubles pneumologiques) (figure 4). A contrario, l’état parodontal hors gencive ne se détériore pas plus avec l’évolution du déclin cognitif. L’augmentation significative du nombre de caries dentaires est due à la baisse du flux salivaire et à une hygiène déficiente (figure 5). Il en découle un risque de perte d’unités dentaires plus important que pour un patient sans maladie d’Alzheimer. Concernant l’alimentation, l’état de dénutrition, attesté par l’indice de masse corporelle, est plus fréquent pour les patients à démences de type Alzheimer. Les formes les plus sévères de dénutrition s’observent exclusivement pour des patients atteints de démence sévère. L’état dentaire, avec peu ou pas de dents naturelles, réduit la capacité de s’alimenter sans aide, à un stade plus précoce de la maladie par rapport à un patient bénéficiant d’une dentition naturelle. La possibilité de s’alimenter sans aide est fortement corrélée à l’état cognitif. Le choix de la consistance de la nourriture est fonction de l’état dentaire. La capacité de mastication des patients à démences de type Alzheimer semble donc être influée par l’état dentaire. La perte des réflexes de mastication et de déglutition peut entraîner le « phénomène de la boulette ». Le patient peut alors garder des heures durant un aliment en bouche, parce que la déglutition du bol alimentaire ne peut se faire que lorsqu’une nouvelle bouchée d’aliments est introduite. La dernière bouchée du repas précédent peut ainsi être gardée dans la cavité buccale. Ces différentes considérations induisent une nécessité de contrôles répétés et soutenus des patients à démences de type Alzheimer, aux fins de prévention des pathologies bucco-dentaires à évolution potentiellement rapide. Le but est de préserver et de maintenir la santé et la fonction orale

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le plus longtemps possible au fil du déclin cognitif. L’hygiène reste le paramètre le plus important et le plus difficile à conserver. Au fur et à mesure du déclin cognitif se pose le problème de la réalisation des soins pour des patients devenant difficiles voire opposants. Particulièrement chez les patients âgés présentant une maladie d’Alzheimer, la prise en charge odontologique est implicitement incluse dans un environnement médical, familial et social particulier. Le chirurgiendentiste est à même de voir l’évolution de la maladie et de juger de l’opportunité du type de traitement à envisager pour le main-

tien de la santé bucco-dentaire du patient (figure 6) (1, 3, 4, 6, 8, 9).

Conclusion L’état actuel des connaissances concernant la maladie d’Alzheimer n’est qu’un instantané, tant les avancées et les progrès de la recherche sont attendus. Les chirurgiens-dentistes ont un rôle à jouer dans la prise en charge globale de ces patients âgés car la santé orale est partie intégrante de la santé générale. Les soins oraux basiques sont essentiels, afin de ne pas être source

FIGURE 6 : Patiente âgée de 85 ans présentant une mauvaise hygiène dentaire et une parodontite importante. de mal-être. L’état bucco-dentaire très fragile et de dégradation potentiellement rapide de ces patients induit des difficultés supplémentaires de suivi et de soins.

Bibliographie 1. Abin-Jaunet C, Armengol V, Chaussain-Miller C, Rodat O, Laboux O. Maladie d’Alzheimer et odontologie gériatrique. Rev. Odonto. Stomat. 2003 ; 33 : 243-72. 2. Définitions et statistiques de la maladie d’Alzheimer. http://santemedecine.commentcamarche.net/ contents/alzheimer/01_definitions_et_statistiques_de_la_maladie_d_alzheimer.php3 3. Dupuis V, Léonard A. Odontologie du sujet âgé ; spécificités et précautions. Elsivier-Masson ; 2010. 4. Durelle S, Pouyssegur V, Laupie J, Malher P. Sédation consciente-soins bucco-dentaires aux malades d’Alzheimer. Inf. Dent. 2007 ; 42 : 27514. 5. El Otmani H, El Moutawakil B, Moutaouakil F, Gam I, Rafai MA, Slassi I. Démence postopératoire : toxicité du protoxyde d’azote. Encéphale 2007 ; 33 : 95-7.

6. Jimenez JL, Giménez-Prats MJ. Sedation in the geriatric patient. Med. Oral. 2004 ; 9 : 45-55. 7. Jones JA, Lavallee N, Alman J, Sinclair C, Garcia RI. Caries incidence in patients with demencia. Gerodontology 1993 ; 10(2) : 76-82. 8. Kocaelli H, Yaltirik M, Yargic LI, Özbas H. Alzheimer’s disease and dental management. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002 ; 93 : 521-4. 9. Lassauzay C, Nicolas E, Veyrune JL, Hennequin M. Sédation chez les personnes âgées. Réalités Cliniques 2005 ; 16(3) : 241-54. 10. Nebot D, Buch D, Duverneuil G, Wolmark Y, Drunat O, Benbekina M, Gridel G, Laize F, Prieur V, Lasfargues JJ. Evaluation de l’état buccodentaire des personnes âgées en institution. Réalités cliniques 2007 ; 18(2) : 201-12.

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11. Nordenram G, Ryd-Kjellen E, Johansson G, Nordstrom G, Winblad B. Alzheimer’s disease, oral function and nutritional status. Gerodontology 1996 ; 13(1) : 9-16. 12. Sahel C, Tanguy A, Fix MH, Chevalet P, Rodat O. Iatrogénèse médicamenteuse chez la personne âgée. Réalités Cliniques 2007 ; 18(2) : 1217. 13. Ship AS, Puckett SA. Longitudinal study on oral health in subjects with Alzheimer disease. JAGS. 1994 ; 42 : 57-63. 14. Veyrune JL, Lassauzay C, Nicolas E, Hennequin M. Considérer le risque de dénutrition chez les personnes âgées. Realités Cliniques 2004 ; 15(4) : 361-73.

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

AMERICAN SNIPER

lors qu'on le jugeait autrefois belliciste et partisan de l'autodéfense, Clint Eastwood n'en finit pas de brocarder les failles et les dysfonctionnements de la société américaine. Qu'il s'agisse de pointer la corruption au plus haut niveau de l'État (Les pleins pouvoirs), l'horreur de la guerre du Pacifique (Lettres d'Iwo Jima) ou la perversité narcissique d'une icône politique (J. Edgar), il ne se livre pourtant jamais à un pesant réquisitoire, mais privilégie une narration fluide et les codes du thriller ou du film de guerre. Dans ce nou-

vel opus d'une intelligence époustouflante, le cinéaste peut donner le sentiment, dans un premier temps, d'avoir signé un pamphlet nationaliste à la gloire des tireurs d'élite des Marines. Bien entendu, ce n'est là qu'une vision en trompe l'œil qui, au regard de l'intégralité du film, s'effondre – même si d'innombrables spectateurs outreAtlantique s'y sont visiblement laissé prendre en réservant à American Sniper un accueil triomphal. Car Eastwood s'interroge – et nous interroge – sur un homme qui s'est tout entier construit sur son indé-

L'insupportable distance du tireur d'élite

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Culture et loisirs

fectible patriotisme, encore renforcé par les attentats du 11 septembre, et sur sa confrontation soudaine, violente, insupportable, à la réalité de la guerre. Plus passionnant encore, le réalisateur choisit le parcours d'un sniper, autrement dit d'un soldat qui, par sa fonction même, pose son regard sur les belligérants et décide, ou pas, d'appuyer sur la gâchette, sans jamais descendre dans l'arène. Personnage ayant réellement existé, Chris Kyle est donc à distance des combats, tout en cernant, dans la lunette de son fusil, sa cible. Progressivement, des doutes le taraudent : faut-il tirer sur un enfant porteur d'une grenade susceptible de provoquer la mort de soldats américains ? Peut-on rester éloigné du théâtre des opérations quand ses camarades se font tuer sous ses yeux ? À quel moment l'action du sniper devientelle coupable par son apparente inaction ? Formidable dialectique entre distance et proximité que celle soulevée par le cinéaste, qui se garde bien de porter un jugement moral. Chemin faisant, il s'attache aussi à la difficulté du retour, presque impossible, à la vie normale. Marqué dans sa chair, et dans son âme, par la guerre, Chris instaure, malgré lui, une distance avec sa femme qui n'a pas vécu les mêmes événements traumatiques. À l'élégance de la réalisation et 42

du montage, qui enchâsse brillamment les temporalités, Eastwood conjugue une direction d'acteurs extraordinaire. Bradley Cooper, qu'on avait vu dans des rôles un rien potaches, prouve qu'il est un comédien d'une densité peu commune, à l'image d'un Sean Penn ou d'un Robert De Niro. Un film indispensable à ne pas manquer.

BIRDMAN

Le saut dans l e

AMERICAN SNIPER Un film de Clint Eastwood (États-Unis), avec Bradley Cooper, Sienna Miller (Sortie le 18 février).

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omme dans ses précédents films, de 21 grammes à Babel et Biutiful, Alejandro González Iñárritu, sans doute l'un des cinéastes contemporains les plus exaltants, sonde l'âme humaine jusque dans ses tréfonds. Ce qu'il en exhume, en entomologiste impitoyable, est bien peu reluisant, mais ô combien passionnant ! Avec Birdman, sous-titré La surprenante vertu de l'ignorance, il s'intéresse à Riggan, ancienne star de films de super-héros totalement ringardisée, qui cherche à se réinventer en metteur en scène et comédien de théâtre intello. S'il se heurte à des partenaires qui n'ont que mépris pour lui, il doit surtout affronter son pire ennemi : luimême. Car le super-héros qui l'a fait connaître autrefois le hante jusqu'aux confins de la schizophrénie, refusant de se laisser détrôner par le nouveau « personnage » que souhaite désormais incarner Riggan. Artiste inspiré, Iñárritu a eu l'idée géniale de confier le rôle principal à Michael Keaton,

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L'actu DVD (et Blu-ray)

Une nouvelle amie de François Ozon

BIRDMAN Un film d'Alejandro González Iñárritu (États-Unis), avec Michael Keaton, Edward Norton, Emma Stone. (Sortie le 25 février).

s l e vide

ancien interprète de Batman chez Tim Burton. Ce jeu de miroirs est d'autant plus épatant que le costume de Birdman évoque celui de l'homme-chauve-souris. Mais la mise en abîme ne s'arrête pas là. Grâce à un savant dispositif de mise en scène, donnant l'illusion que le film a été tourné en un seul plan, le réalisateur passe constam-

ment de l'espace scénique – le lieu de la représentation théâtrale – à celui des loges et des coulisses – le lieu de la vie –, avec une fluidité déconcertante. Ces deux espaces, qui s'éclairent mutuellement, semblent circonscrire Riggan : d'un côté, son passé lourd à porter (son ex-femme, son personnage de Birdman, sa fille toxico, ses dettes), de l'autre, son aspiration (être enfin reconnu pour un artiste « sérieux »). Orchestrant une véritable chorégraphie des points de vue, le réalisateur compose un portrait à multiples facettes de son héros – ou plutôt, antihéros – puissamment introspectif. Mordant, cruel, et d'une drôlerie insolente, ce film atypique est servi par une interprétation éblouissante. Déjà cité, Michael Keaton, tour à tour flamboyant et pathétique, trouve sans doute ici le rôle de sa carrière. À ses côtés, Edward Norton et Emma Stone, aux antipodes de leurs registres habituels, sont déconcertants de vérité. Une vraie réussite.

Avec une étonnante régularité, et malgré la diversité des genres qu'il aborde, François Ozon trace un sillon singulier dans le cinéma français. De Ricky à Dans la maison, de Sitcom à Jeune et jolie, il affirme la prééminence du fantasme sur la réalité, et interroge l'ambiguïté identitaire présente en chacun de nous. Dans Une nouvelle amie, il s'attache à un troublant renversement sexuel chez un personnage masculin qui, pourtant, n'est pas homosexuel ! Soudain, un homme, dont l'épouse vient de disparaître, se réinvente en femme : il se glisse dans une robe de la défunte, enfile une perruque et se peint les lèvres de rouge. Soudain, « Virginia » entre en scène… À partir de cette métamorphose pour le moins inattendue, le cinéaste en capte les conséquences sur l'entourage immédiat de cette « nouvelle amie » : Claire (formidable Anaïs Demoustier), d'abord stupéfaite et un peu dégoûtée, en vient à questionner sa propre identité et sa propre sexualité. Jamais scabreux, Ozon filme ses personnages avec une rare élégance et multiplie les figures de l'ambivalence. Romain Duris, qui alterne entre pathétique et glamour, est prodigieux. À ne pas rater. Disponible à partir du 11 mars.

Trois grands films de Bertrand Tavernier En mars, découvrez ou redécouvrez trois formidables films de Bertrand Tavernier, où le cinéaste se révèle un formidable héritier de Claude Sautet et de Jean Renoir. Avec L'horloger de Saint-Paul, son premier longmétrage, et Le juge et l'assassin, il porte un regard d'une acuité cinglante sur la société française. Dans Un dimanche à la campagne, il signe un hymne à la vie et à la nature, évocateur des toiles impressionnistes, porté par la délicate interprétation de Sabine Azéma. Disponibles à partir du 10 mars.

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Worn out, Vincent van Gogh, 1881.

par Armelle Baron © COLLECTION PARTICULIÈRE, AMSTERDAM

FONDATION CUSTODIA

Deux expositions… I l est encore temps de se rendre à la Fondation Custodia pour admirer deux expositions, l’une d’œuvres anciennes, l’autre très contemporaine. Marchand néerlandais, Piet de Boer fonde sa galerie en 1922 avec un succès certain. Dès 1928, il entreprend d’organiser des expositions-ventes accompagnées de catalogues dûment documentés tout en portant de l’intérêt à l’art contemporain. Après le décès de sa femme en 1960, Piet de Boer se retire des affaires et regroupe ses collections au sein de la Fondation P.

et N. de Boer. Cent quinze tableaux et dessins issus de cette fondation sont donc présentés rue de Lille où une salle entière est dédiée à Van Gogh. On retiendra parmi les tableaux et dessins de l’artiste, le Champ de blé peint à Arles en 1888 et le fameux dessin intitulé Worn out montrant un paysan assis sur une chaise, désespéré. Mais faisons un saut en arrière dans le temps pour admirer une sélection de dessins anciens prêtés par la Fondation de Boer, réalisée et mise en place par Ger Luijten, directeur de la Fondation Custodia.

Joseph hissé du puits par ses frères, Rembrandt, vers 1638.

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Culture et loisirs

Scène sur la glace, Hendrick Avercamp, vers 1610-20.

Là, on peut admirer une vingtaine de tableaux anciens dont un étonnant Neptune et Amphitrite de Cornelis van Haarlem ou bien ce paysage d’hiver avec des patineurs réalisé par le spécialiste du genre, Hendrick Avercamp, ou encore cette petite souris au milieu d’insectes et de fleurs, œuvre de Jan

Brueghel de Velours. Mais le point fort de cette exposition reste cet ensemble de 95 dessins de qualité exceptionnelle. La plus ancienne de ces feuilles est cette Madone et Enfant (vers 1505-1520) dont la technique est celle d’un grand artiste pas encore authentifié ! De nombreux paysages flamands et hollandais dans cette exposition, certains évoquent l’Italie, retour d’un voyage presque obligé pour ces peintres, d’autres rappellent l’Allemagne avec ces forêts de sapins, d’autres évoquent les Pays-Bas où le ciel se confond avec la terre ou la mer. Certains artistes se sont fait une spécialité dans la reproduction d’insectes comme Jacob Hoefnagel dont la précision du trait est celle d’un miniaturiste. D’autres vont porter intérêt aux joies et peines de leurs

Le Toucher, Hendrick Goltzius, vers 1595-96.

ENTRE GOLTZIUS ET VAN GOGH. DESSINS ET TABLEAUX DE LA FONDATION P. ET N. DE BOER Fondation Custodia 121, rue de Lille - 75007 Paris Jusqu’au 8 mars

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Nature morte avec une rose, une souris et des insectes, Jan Brueghel l’Ancien.

semblables et là, les kermesses flamandes débordent de vie. Hendrick Goltzius a réalisé un ravissant visage de petit garçon, à ne pas manquer, comme ce couple enlacé évoquant l’allégorie du toucher. Rembrandt est présent avec un superbe dessin à la plume : Joseph hissé du puits par ses frères. Au XVIIIe siècle, de ravissantes vues du Herengracht à Amsterdam par H. P. Shouten montrent que rien n’a changé, seules les voitures à cheval ont disparu ! Ne pas manquer cette exposition pour la beauté de ses dessins.

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Culture et loisirs

À lire

L’art de vivre à Paris

AMSTERDAM

Fable : Hibou et serpent, Arie Schippers, vers 1997.

a Fondation Custodia fait le grand écart et présente l’œuvre sur papier d’un artiste contemporain aux talents multiples : Arie Schippers, prix de Rome en 1977. Son œuvre est complexe, variée, il est à la fois sculpteur, peintre et dessinateur. Ses dessins présentés à la Fondation, carnets de croquis sur lesquels il ne cesse de tracer ses impressions et les esquisses de ses futures compositions, des paysages, des portraits, dont nombre d’autoportraits, des animaux issus de fables, des études

pour de futures sculptures, en témoigne la statue de Nelson Mandela à la Haye : Longue marche vers la liberté. S’il s’intéresse aux maîtres anciens, c’est parce qu’il est conscient de la suite dans laquelle son œuvre s’inscrit, entre tradition et innovation.

ENTRE NOTATION ET RÊVE. L’ŒUVRE SUR PAPIER D’ARIE SCHIPPERS Jusqu’au 8 mars

Le printemps arrive et avec les beaux jours une envie de rajeunir sa maison. Voici un livre de décoration qui parle des maisons parisiennes d’aujourd’hui. Tous les styles sont présents à Paris, des plus classiques aux plus innovants. Certains appartements ont conservé le grand style du passé, surtout lorsqu’ils sont situés dans des magnifiques immeubles ou hôtels particuliers anciens, classés pour certains. Ainsi cet appartement de deux décorateurs situé dans l’Hôtel de Gèvres (XVIIe) est une magnifique réussite. Autre décoration très belle, celle d’un appartement XVIIIe où chaque pièce de couleur différente abrite du mobilier et des objets issus de plusieurs cultures comme il était d’usage au XIXe siècle. Côté moderne et contemporain, les jeux de couleurs ont leur importance comme dans cet appartement de Saint-Germain des Prés où souffle l’esprit du Bauhaus. Ne pas oublier les collections qui règnent dans beaucoup d’intérieurs, ainsi cet appartement d’un fou de Napoléon qui traque tous les objets Empire sur le marché ! Un dernier chapitre pour clore ce livre sur les maisons de charme, tout simplement.

MAISON PARISIENNE Textes Catherine Synave Photographies Guillaume de Laubier Flammarion 210 pages 29,90 euros

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

PEUGEOT 308 GT

Quelle santé ! Présentée au dernier Mondial de Paris, la déclinaison GT de la 308 vient tout juste d’être commercialisée. C’est sur les routes portugaises que nous avons essayé la plus puissante des 308 dans les deux motorisations proposées : le 2.0 BlueHDi de 180 ch en diesel et le 1.6 e-THP de 205 ch en essence.

L’

arrivée de ce nouvel opus dans la saga 308 conforte l’image de ce modèle fort réussi et apprécié des utilisateurs. Celle qui fut élue « voiture de l’année » en 2014, a déjà été présentée dans cette rubrique lors de son lancement dans ses deux versions. Le succès remporté par ce modèle, y compris à l’exportation, permet au constructeur sochalien d’étoffer sa gamme. Mais, comme chez les lionnes, les portées peuvent être fréquentes et variées, on peut s’attendre à des versions encore plus « musclées » dans un avenir assez proche ! Déclinée en berline et en break (SW) dans les deux motorisations disponibles, cette 308 GT bénéficie

également de quelques améliorations esthétiques (double sortie d’échappement et intérieur spécifique associés à quelques discrètes modifications extérieures). À signaler que Peugeot lance la ligne GT Line en même temps que cette 308 GT : un look de GT mais avec des motorisations plus modestes, au-dessus de 100 ch toutefois. Afin de poursuivre une tendance déjà initiée avec la 508 restylée, cette GT reprend les phares spécifiques 100 % LED et positionne son logo à l’effigie du célèbre félin au milieu de sa calandre grillagée. Enfin, toujours sur le plan esthétique, cette jeune lionne reçoit de nouvelles jantes à la finition diamantée de 18 pouces chaussées

du performant Michelin Pilot Sport (225/40 R18) et voit sa hauteur de caisse rabaissée. L’habitacle revêtu en rouge et noir lui confère un aspect chic et soigné. Rouge pour le fond de l'écran tactile et les surpiqûres, noir pour la sellerie au revêtement en tissu Alcantara, le plafond et les fonds de compteurs. Pour le reste : sièges sport avec appui-tête intégré, et un niveau de finition extrêmement convaincant. L’ergo nomie des commodos regroupés autour du volant est remarquable. Le « ressenti tactile » des différentes commandes (trois à gauche et deux à droite) permet de très vite les différencier, rien qu’au toucher et ainsi d’accéder à l’essentiel des menus et

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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commandes sans quitter la route des yeux. De même, sur la version équipée de la boîte auto, les palettes au volant qui restent solidaires de l’axe, et donc ne tournent pas avec le volant, se révèlent d’un accès et d’un usage instinctifs bien appréciables.

Moteurs et châssis en parfaite symbiose En mode Sport, le combiné d’instruments change même de couleur en passant intégralement en rouge. La signature acoustique de ce mode figure également dans le « package » mais ne peut être désactivée : les haut-parleurs délivrent une sonorité moteur rauque pas toujours réaliste mais amusante et assez naturelle, du moins un certain temps… Ce son de synthèse, on s’en doute, est asservi à la dynamique du véhicule. C’est surtout grâce à un châssis très « pointu » que cette version de la 308 dispose d’aptitudes dynamiques remarquables. Les liaisons au sol bénéficient de triangles revus, d'une traverse arrière plus rigide et d'une suspension plus ferme. Le paramétrage de l'assistance de direction et des freins plus généreux font également partie des modifications apportées à cette version. Les versions « standard » de la 308 brillaient déjà par un compromis confort/dynamisme très abouti. Ici on est encore une octave au-des50

Tenue de route sans reproche et confort de haut niveau ne sont pas antinomiques sus, la tenue de route est remarquable avec un excellent maintien des mouvements de caisse en virage, aucun roulis intempestif n’est à déplorer du fait de la progression du système anti-dévers. De même, le train arrière très rigoureux n’est pas joueur et « colle » en permanence à la chaussée. Tenue de route sans reproche et confort de haut niveau ne sont pas antinomiques. Côté moteur, le diesel de 180 ch est proposé uniquement avec la nouvelle boîte automatique EAT6, la sélection manuelle des vitesses restant possible via les palettes (fixes) derrière le volant. Cette évolution de la BA voit ses temps de passage réduits de 40 %. Assez silencieux, ce BlueHDi 180 remplit bien son rôle avec des reprises convaincantes et un couple largement suffisant (80 à 120 km/h en 5,5 s). Homologué à 4,0 l/100 km (soit 103 g de CO2) il représente le meilleur taux dans cette tranche de puissance. Beaucoup plus intéressant et plus proche de l’esprit GT, le 1,6 l THP essence développant 205 ch est un

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must d’agrément et de sobriété. Avec un 0 à 100 km/h en 7,5 s, une consommation donnée à 5,6 l, combiné avec des émissions de CO2 de 130 g/km, il reste dans la zone neutre du bonus écologique. Assez linéaire, sans à-coup mais sans poussée spectaculaire, il délivre 205 ch pour un couple de 285 Nm. Ce bloc turbo essence est couplé uniquement avec une boîte mécanique à 6 rapports au guidage à la fois rapide, précis et doux. Le dynamisme de ces deux versions peut être encore plus exacerbé en actionnant le Driver Sport Pack livré en série sur les deux versions. Cette action fait passer les compteurs au rouge, génère cette sonorité sus décrite et modifie la conduite : passages de vitesse plus rapides, cartographie moteur/accélérateur plus avantageuse et direction moins assistée. Enfin, les amateurs de conduite les plus sportifs et qui en ont la compétence pourront entièrement déconnecter l’ESP, notamment sur chaussée glacée.

Culture et loisirs

Notre avis Encore une belle réussite dans la famille 308. Cette GT regroupe les fondamentaux de la sportivité sans être trop radicale. Distinctive et soignée dans sa présentation, elle a su reconduire un excellent combiné d’instruments qui permet de concentrer le regard sur la route. Confortable, avec un comportement routier hyper efficace, elle regroupe nombre d’atouts dans sa catégorie et de surcroît, elle est labellisée origine France !

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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T E X T E S R E Ç U S AV E C L E U R PA I E M E N T AVA N T L E J E U D I M AT I N PA R F A X , PA R C O U R R I E R , O U PA R T É L É P H O N E PA R A Î T R O N T L E J E U D I D E L A S E M A I N E S U I VA N T E .

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Le Chirurgien-Dentiste Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 1535-1536 1534 1477-1478 du 28du juin26 5-12 7-14 2012 février juillet-2011 avril 2012 5 mars 2015

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Petites annonces

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1652-1653 du 26 février - 5 mars 2015

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