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CHIRURGIEN DENTISTE 1654
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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1654 du 12 mars 2015
La stratégie du cassoulet Alors que la mobilisation des professionnels de santé contre le projet de loi battait son plein, alors que tous réclamaient une autre loi de santé, la ministre, @MarisolTouraine, twittait : « Le cassoulet parfois plus équilibré que le poisson cuisiné ? Contre-intuitif mais vrai. Avec la loi de santé, enfin des repères clairs ! » Parmi l’avalanche de commentaires qui a suivi, le plus pertinent et le plus drôle est sans nul doute celui de Dr Psy : « vous voulez dire que cette loi de santé est une usine à gaz » ! Ce tweet resterait anecdotique s’il ne mettait en évidence le décalage qui existe entre la vision dogmatique de nos politiques et la réalité du terrain. Certes, donner des repères nutritionnels est une bonne chose, mais ce n’est pas ça qui confortera notre système de santé. Marisol Touraine a cependant réussi un exploit : unir contre son projet de loi toutes les professions de santé. Toutes réclament aujourd’hui « une autre loi de santé ». Toutes exigent d’être enfin écoutées et entendues. Toutes dénoncent l’absence de concertation et de dialogue. Toutes s’inquiètent de l’alourdissement des strates administratives et d’une mise sous tutelle étatique annoncée. Pourquoi les échecs du passé ne servent-ils à rien ? Comme en 2009 avec la loi HPST, les cabinets ministériels adoptent des postures figées pendant des mois. Mais, soudainement, ils s’affolent à l’annonce d’une manifestation massive une semaine avant les élections départementales… au point d’ouvrir largement leurs portes et leurs carnets à promesses pour pacifier les esprits. Ce qui était impossible hier deviendrait soudainement envisageable demain, pour peu
que nous soyons polis et que nous fassions confiance à notre ministre, devenue notre « meilleure alliée ». Une porte entrouverte, même sous la pression, ne se refuse pas. Nous avons donc réitéré au ministère nos revendications : en priorité, la revalorisation des tarifs CMU-C, tant de fois promise, jamais appliquée. Puis, des modifications profondes de la loi de santé… si jamais elle devait être débattue. Nous avons rappelé nos rejets de la dissociation de la prothèse envisagée par Bercy, de l’entrée des capitaux dans nos structures, du tiers-payant obligatoire ingérable dans nos cabinets. Enfin, nous avons rappelé la nécessité d’ouvrir le chantier de la réforme du secteur bucco-dentaire, maintes fois évoqué, jamais soutenu. La balle est dans le camp de la ministre. Soit elle accepte enfin d’entendre nos demandes et nous travaillerons avec elle pour les mettre en œuvre, d’autant que nous sommes persuadés que le ministère de la Santé peut être notre rempart contre les projets funestes de Bercy. Soit elle refuse, et nous irons réclamer un autre interlocuteur pour relancer le dialogue. Dans tous les cas, la présence massive des chirurgiens-dentistes le 15 mars à Paris est plus que jamais indispensable pour montrer leur attachement à l’exercice libéral contractuel, et refuser sa destruction. À dimanche, place Denfert-Rochereau !
CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk
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Le mot de la rédaction
Le 15 mars, vous êtes tous attendus à l’angle de l’avenue René Coty et de la place Denfert-Rochereau, pour une autre loi de santé. Le succès de ce défilé dépend de vous. Venez nombreux et ralliezvous au ballon de la CNSD ! L’augmentation des extractions des dents de sagesse a conduit la Cnamts à saisir la HAS. La note de problématique qui en a suivi encourage désormais la profession à réviser ses recommandations. Irrévérence, agressions verbales voire même physiques, les incivilités se multiplient et créent un sentiment d’insécurité de plus en plus prégnant dans les cabinets. Voici quelques conseils pour savoir comment les gérer et garder son calme... Bonne lecture
le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : A. Terrini, S. Deschaux, M.-J. Goumy, J.-C. Chocque, L. Chauveau, P. Wautier, M. Grégoir, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Mars 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838
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Votre portail internet : www.cnsd.fr
Actualité 01 Éditorial, par Catherine Mojaïsky 04 Dimanche 15 mars à Paris : Tous à Denfert contre la loi de santé 08 Assurance maladie : Plan de 10 milliards d’économies sur les dépenses 11 4e speed-dating de Nantes : Une expérience à renouveler ! 13/14 Brèves
Exercice et cabinet 20 Colloque de médecine bucco-dentaire sociale : Interview du Dr Pierre Fronty 23 Insécurité : Comment gérer les incivilités ? 27/28 Fiches pratiques CNSD-Services : Frais professionnels et Prime de secrétariat 30 Prothèses : Quelle responsabilité civile pour le chirurgien-dentiste ? 33/34 Brèves
Environnement de santé 36 Numérique en santé : La santé au cœur des débats sur le numérique 39 Cession des cabinets dentaires : Parution de la première étude sur les prix des transactions ! 40 Universités : Des regroupements qui rayonnent ! 43/44 Brèves
Formation continue 47 Chirurgie buccale
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Extraction des dents de sagesse
Chirurgie muco-gingivale et implantation post-extractionnelle
P. Wautier
Vers de nouvelles recommandations ?
Culture et loisirs 51 À voir : Tefaf (The European Fine Art Foundation) à Maastricht 54 À voir : Zazie dans le métro 57 À rouler : BMW Série 2 A.T. Sur-couverture : Unafoc – Encart jeté : GACD
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Actualité
RENDEZ-VOUS SOUS LE BALLON CNSD le dimanche 15 mars à 13 heures place Denfert-Rochereau. Le cortège partira à 14 heures pour se diriger vers le Ministère de la Santé, avenue Duquesne. La dispersion est prévue vers 17 heures.
Dimanche 15 mars à Paris
Tous à Denfert con tr La grande manifestation unitaire du 15 mars prochain réunira d’ordre est simple et sans concession : il faut une nouvelle loi ! Le réunissant 45 syndicats de professionnels de santé, dont la CNSD, défilent solidairement. Le CNPS, l’UNPS, l’UNAPL ont également
Lettre à Manuel Valls Reçus en urgence par le cabinet de Marisol Touraine, les porte-parole du « Mouvement Pour la Santé de Tous » ont signé une lettre à Manuel Valls, Premier ministre, pour solliciter un entretien et exiger une autre loi de santé.
Rencontre au Ministère de la Santé Présidente de la CNSD, Catherine Mojaïsky a été reçue par les conseillers de Marisol Touraine le 19 février. Les deux conseillers ont admis des maladresses et des erreurs de communication. Ils ont expliqué aux représentants de la profession que la ministre de la Santé était leur meilleure alliée. Ils se sont également défendus de vouloir modifier le devis… Ils ont demandé à recevoir les attentes de la profession et toutes demandes d’amendements sur la loi de santé. Rendez-vous est pris le 12 mars au ministère pour entendre les réponses à nos demandes.
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Actualité
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l’ensemble des professionnels opposés à la loi de santé. Le mot « Mouvement Pour la Santé de Tous » créé le 5 février dernier et s’est organisé pour que tous ceux qui demandent une autre loi apporté leur soutien à cette manifestation.
UN DÉFILÉ ION PAR PROFESS Ralliez-vous au grand ballon de la CNSD pour retrouver vos confrères. Chaque syndicat départemental sera identifiable par une pancarte au numéro de son département.
DRESS CODE Tenue blanche requise : blouse, tee-shirt ou tee-shirt avec logo syndical.
TRANSPORT Contactez votre syndicat départemental pour l’organisation de votre déplacement ou directement Fram Affaires par mail : corporate@fram.fr ou par téléphone : 0811- 460 - 172 en précisant : manifestation du 15 mars. Une équipe à votre disposition du lundi au vendredi de 8h00 à 19h00 et le samedi de 9h00 à 18h30. Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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Actualité
Sauvons nos dents Dans le prolongement de la manifestation du 15 mars, le ras-le-bol des chirurgiens-dentistes s’exprime également par le lancement d’une communication grand public qui débute le même jour. Sous l’égide du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, un collectif baptisé « Sauvons nos dents » regroupe l’ensemble des organisations professionnelles de chirurgiens-dentistes. Il a pour mission de porter les messages et revendications de la profession, rallier le plus grand nombre et permettre au patients de s’exprimer. Sa cible : le grand public et les médias.
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• à partir du 16 mars, pleine ou demi-page dans les principaux titres de la presse quotidienne nationale comme Le Figaro ou Le Monde et régionale représentant un total de 5 800 000 exemplaires. • annonce dans la presse magazine d’information (Le Point, L’Express, Paris Match…).
Pour faire connaître le message de la profession, ce collectif signe une grande campagne de publicité :
Cette campagne, dont l’objectif est de faire connaître les craintes des praticiens sur le devenir de la santé bucco-dentaire des Français, se poursuivra jusqu’à fin avril.
• le 15 mars, diffusion d’un spot télé sur TF1 à l’issue du journal de 20 heures de Claire Chazal (plus de 6 millions de téléspectateurs en moyenne) ;
Pour en savoir plus, découvrez le site internet : sauvonsnosdents.com Le collectif « Sauvons nos dents » sera également très présent sur les réseaux sociaux : Twitter, Facebook, Youtube.
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Une vidéo CNSD À voir sur le site cnsd.fr Produit par la CNSD et réalisé par une agence spécialisée, un film d’animation de deux minutes quinze, expliquant les différentes étapes du traitement prothétique, est désormais en ligne. Cette vidéo est destinée à « tordre le coup » aux idées reçues et faire connaître, de manière humoristique et simple, au grand public, ce qui se cache réellement derrière le mot « prothèse dentaire » : un acte médical sous la direction et la seule responsabilité du chirugiendentiste et non l’achat/vente d’un « objet » appelé prothèse ! Baptisée « Prothésez-moi », cette courte vidéo est à faire partager sans modération via le Net… Le 6 mars, elle comptait plus de 6 000 vues sur le site cnsd.fr et avait été partagée plus de 200 fois.
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Actualité
Assurance maladie
Plan de 10 milliards d’économies sur les dépenses Début février, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a présenté les quatre axes du plan d’économies sur les dépenses d’Assurance maladie. Les hôpitaux apparaissent plus particulièrement en ligne de mire ! milliards d’euros d’économies pour l’Assurance maladie d’ici 2017, conformément au Pacte de responsabilité et de solidarité… Comment atteindre cet objectif ? Marisol Touraine l’a expliqué aux premiers concernés : les membres des conférences hospitalières et de la Fédération hospitalière de France (FHF). Pour tenir un Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) historiquement bas (2,1 % en 2015, 2 % en 2016 et 1,9 % en 2017), les hôpitaux seront en effet appelés à réduire et à rationaliser leurs dépenses sous l’étroite surveillance des Agence régionales de santé (ARS).
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Ménageant son auditoire, la ministre a affirmé que loin de trancher aveuglément dans le vif, elle agissait dans leur intérêt et donc dans celui de la collectivité. Refusant la facilité du rabot budgétaire, elle souhaite « engager des réformes structurelles » qui permettent d’atteindre les objectifs d’économies et de garantir l’avenir du système de santé. Le tout, bien évidemment et selon la rhétorique habituelle, « sans dégrader le service rendu aux assurés, » ni altérer la capacité à innover, ni recourir aux déremboursements. Cette méthode, parée de mille vertus, a deux mérites que les libéraux apprécieront. Tout d’abord, les hôpitaux sont contraints
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de mettre de l’ordre dans leur gestion, eux qui grèvent depuis des lustres les dépenses de santé. Ensuite, et ce n’est pas coutume, les professionnels de ville ne sont ni désignés comme responsables du déficit de la Sécurité sociale, ni dans le collimateur du gouvernement !
Un plan en quatre axes Premier axe du plan de Marisol Touraine, « le virage ambulatoire ». Il consiste à privilégier « à chaque fois que c'est possible, (…) les prises en charge hors établissement », donc à développer celles qui s’effectuent en ville et au domicile du patient.
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Actualité
Quelques chiffres Ondam prévisionnel 2015 2016 2017
+ 2,1 % + 2,0 % + 1,9 %
2016 2017
50 % 60 %
Une forte adaptation des hôpitaux et du Programme d’accompagnement du retour à domicile (Prado) sont nécessaires, a reconnu la ministre. L’objectif affiché est un taux national de chirurgie ambulatoire de 50 % en 2016 et de 62 % en 2020. C’est ce qui explique un Ondam de ville (2,2 %) légèrement supérieur à celui des établissements de santé (2 %) en 2015. Deuxième piste, peut-être la plus cruciale,
Nous devons faire en sorte que d’ici 2017, 100 % des établissements publics soient engagés avec succès dans un GHT pour mutualiser leurs activités et définir un projet médical commun
Quel bilan… prévisionnel ? Les gains du plan d’économies sur les dépenses d’Assurance maladie sont estimés à 10 milliards d’euros d’ici 2017, et 1,2 milliard d’euros dès 2015. Marisol Touraine a précisé devant la Commission de comptes de la Sécurité sociale qu’une meilleure pertinence des soins devrait rapporter : • 1,1 milliard d’euros par la maîtrise des prix des produits de santé et du développement des génériques • 500 millions d’euros par une efficience accrue de la dépense hospitalière. • 400 millions d’euros, dès 2015, grâce au virage ambulatoire.
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Objectif national des chirurgies ambulatoires
« l’optimisation de la dépense hospitalière ». Plus de 10 % des économies totales du plan doivent être réalisées par des efforts accrus de rationalisation sur les achats effectués par les établissements de santé. Autres postes visés, la maîtrise des effectifs et de la masse salariale. La ministre entend également promouvoir les Groupements hospitaliers de territoire (GHT), synonymes d’économies d’échelle. « Nous devons faire en sorte que d'ici 2017, 100 % des établissements publics soient engagés avec succès dans un GHT pour mutualiser leurs activités et définir un projet médical commun », a-t-elle affirmé. Troisième piste, « la maîtrise des prix des médicaments et l'adoption des génériques ». Pédagogie et coercition auprès du grand public et des prescripteurs, qu’ils soient en ville ou à l’hôpital, sont à l’étude car Marisol Touraine a promis la stabilité des dépenses pour les médicaments entre 2015 et 2017 à la Commission de comptes de la Sécurité sociale. Enfin, quatrième et dernier axe, « l'amélioration de la pertinence et du bon usage des soins ». Comme l’a rappelé la ministre, « il y a urgence à éviter les actes inutiles et redondants ». En matière de prescription, de transports, de produits de santé, il existe en effet un gisement potentiellement impor-
tant d’économies. La ministre avait précisé aux membres de la Commission de comptes de la Sécurité sociale que les ARS se verrait conférer « une palette d’outils pour agir sur le comportement d’établissements ». Malheureusement, beaucoup de ces pistes ont déjà été largement évoquées dans les décennies passées… Seront-elles réellement mises en place cette fois-ci ?
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Actualité
Depuis quelques années, les syndicats départementaux CNSD organisent des speed-dating dans leur faculté dentaire. Comprenez des rencontres rapides en tête-à-tête entre des confrères à la recherche d’un remplaçant, d’un collaborateur ou d’un successeur et des étudiants en fin d'études intéressés par ces offres.
4e speed-dating de Nantes
Une expérience à renouveler ! L
e 25 février au soir, Nantes était sous les feux de la rampe. 45 praticiens de toute la région nantaise et bien au-delà ont pu rencontrer 60 étudiants de 5e et 6e année dans les locaux de la faculté de chirurgie dentaire, mis à disposition par le doyen et préparés par la corpo présidée par Jérémie Glomet. Vu le nombre important de participants, une bonne organisation préalable était indispensable. Matthieu Wipf, secré-
taire général adjoint du syndicat, avait bien fait les choses : chaque praticien était signalé par une étiquette portant la lettre R pour cherchant un « remplaçant », C pour une « collaboration » et A pour une « association », avec la possibilité bien sûr de cumuler plusieurs demandes. De nombreux praticiens sont même venus avec des photos de leur cabinet sur tablette ! Cette manifestation a été l’occasion de distribuer aux étudiants la nouvelle « plaquette remplacement » éditée par la CNSD, qui a rencontré un franc succès ! Pour ne pas faillir à la tradition et prolonger les contacts dans une ambiance conviviale, un pot final était organisé dans un bar voisin. Un tirage au sort a récompensé d’une caisse de vin une consœur ayant participé au speed-dating et d’une caméra Go Pro une étudiante. Un évènement à renouveler sans nul doute !
Parmi les personnalités présentes, signalons le doyen de la faculté, Yves Amouriq, Luc Lecerf, chargé des relations avec les étudiants à la CNSD, Didier Fredot, président CNSD Pays de la Loire, ainsi que JeanPhilippe Manciaux, président CNSD 44, et Éric Diaz, secrétaire général du 44. Sans oublier bien sûr l’aide précieuse et efficace de Patricia, secrétaire du syndicat départemental CNSD 44 ! Katy Tabet, déléguée régionale de la MACSF, partenaire du syndicat départemental, était également présente pour prendre date avec les futurs confrères.
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Brèves
SÉNAT
La proposition de loi supprimant les franchises rejetée en commission La proposition de loi communiste visant à supprimer les franchises sur le remboursement de certains soins a été rejetée en commission des affaires sociales du Sénat. Comptant quatre articles, cette proposition sera malgré tout examinée jeudi 12 mars en séance publique au Sénat, dans le cadre d'une niche parlementaire réservée au groupe communiste. L'objectif du texte est de supprimer à la fois le
forfait d'un euro sur les consultations et les analyses de biologie médicale, mais aussi les franchises sur les boîtes de médicaments, les actes d'auxiliaires médicaux et les transports sanitaires. Lors de la campagne pour l'élection présidentielle en mars 2012, François Hollande avait estimé qu'il n'aurait toutefois « pas les moyens » de supprimer ce dispositif de franchise compte tenu de la conjoncture (avec APM).
PLATEFORME ASSURANTIELLE KOCH ELAE V/FO TOLIA
Une attaque indigne !
VLAD ISLAV
Les agressions de Santéclair contre les chirurgiens-dentistes viennent de franchir un nouveau palier avec l’assignation en justice d’un syndicat dentaire, accusé d’appeler au boycott de ce réseau. Cette attaque contre la mission fondamentale d’un syndicat à défendre sa profession est inacceptable. La CNSD a dénoncé cette accusation via un communiqué de presse repris par l’Agence de presse médicale. Elle rappelle à cette occasion qu’elle a signé en 2013 avec l’Unocam une charte des bonnes pratiques encadrant l'intervention des plateformes téléphoniques des complémentaires destinées à orienter les assurés, mais que certaines s'en affranchiraient et persisteraient de façon organisée et systématique dans leurs pratiques déviantes. La CNSD a toujours défendu et continuera à défendre les chirurgiens-dentistes contre toutes les attaques. Elle n’acceptera jamais de céder aux pressions des réseaux mis en place par les assureurs complémentaires.
Stabilité en 2014 Le taux de chirurgiens-dentistes ayant télétransmis en 2014 est resté stable sur l'année 2014 (86 %), indique une dépêche Tic-Santé du 24 février, d'après les chiffres du GIE Sesam-Vitale. Une stabilité qui apparaît chez l'ensemble des professionnels de santé, contrairement à 2013 où plusieurs catégories de professionnels (notam-
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TÉLÉTRANSMISSION DES CHIRURGIENS-DENTISTES
ment les centres de santé et les laboratoires) avaient rattrapé leur retard. Les premiers télétransmettants sont les pharmaciens (99 %), les laboratoires (89 %), puis les infirmiers (88 %).
15 MARS Une grève légitime pour 75 % des Français Selon un baromètre BVA-MNH réalisé les 19 et 20 février, 3 Français sur 4 estiment que les médecins ont le droit de faire grève s'ils sont opposés à un projet de loi, en l'occurrence le projet de loi Touraine, même si cela perturbe un temps le fonctionnement du système de soins. Les plus attachés à ce droit sont les plus jeunes (80 % y sont favorables) et les femmes (78 %).
ACTIVITÉS MÉDICALES ET ODONTOLOGIQUES
Dotation 2015 L’objectif des dépenses allouées aux activités de médecine, chirurgie et odontologie des établissements de santé, publics et privés, a été fixé à 50,52 milliards d’euros pour 2015, selon un arrêté publié au JO du 28 février. Cette dotation, issue de la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A) en 2004, est déterminée chaque année par arrêté consécutif à la LFSS et à la fixation de l’Ondam.
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Brèves RENONCEMENT AUX SOINS Un Français sur quatre renonce pour des raisons financières
Une nouvelle proposition de loi a été déposée à l’Assemblée le 18 février pour lutter contre les déserts médicaux. Signé par 41 députés, ce texte souligne dans son préambule la « grande inefficacité » des mesures en place (Pacte Santé-Territoire) et propose de passer « de l'incitation à l'obligation » en créant pour les médecins un numerus clausus à l’installation, à l’instar des licences de pharmacie. Les mesures de sensibilisation à l’exercice en milieu rural ne seraient plus prioritaires mais viendraient « dans un second temps ». 14
La mission de gestion des créances et des dettes internationales de sécurité sociale, assurée jusqu’à présent par le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss), est dévolue désormais à la Cnamts : le décret précisant les nouvelles obligations de la Cnamts et du Cleiss, en conséquence de cette réorientation, a été publié au JO du 28 février.
LOI DE SANTÉ
Gérard Larcher va recevoir les professionnels de santé Le président du Sénat a annoncé son intention de recevoir les représentants des professionnels de santé, afin de préparer l'examen du projet de loi de santé. Dans un communiqué diffusé le 19 février, Gérard Larcher a pris acte de « l'hostilité » suscitée par ce projet de loi dont il déplore
que le passage devant le Parlement n'aura été précédé d'aucune « concertation approfondie, sans tabou et sans préjugé ». Déclarant suivre avec attention l'évolution du conflit en cours, il « attend la concrétisation des engagements de la ministre de la Santé », d'engager un vrai débat.
INTERNES EN ODONTOLOGIE
Réduction du travail à 10 demi-journées Le décret réduisant la durée de travail hebdomadaire des internes, dont ceux en odontologie de 11 à 10 demi-journées a été publié au JO du 28 février. Ces 10 demi-journées se décomposent en 8 demi-journées dans le cadre du stage, et 2 demi-journées hors stage dont l’une est sous responsabilité du coordinateur et l’autre utilisable librement par l’interne. La formation en stage, incluant le temps de garde et d’intervention en astreintes, ainsi que la demi-journée de formation hors stage ne peuvent excéder 48 heures par période de sept jours. Le texte entrera en vigueur le 1er mai prochain.
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DÉSERTS MÉDICAUX De l’incitation à l’obligation
Une gestion dévolue à la Cnamts
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Selon le baromètre 2015 sur les droits des malades LH2-Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), un Français sur quatre a renoncé à consulter un médecin pour des raisons financières. Le sondage, réalisé du 19 au 21 février, révèle également que 20 % y ont renoncé en raison des dépassements d'honoraires pratiqués, dont 24 % parmi les personnes en affection de longue durée (ALD) et 23 % parmi les moins de 35 ans et parmi les femmes. Ils sont 17 % à y avoir renoncé du fait de l'obligation d'avancer le montant de la consultation (25 % pour les personnes en ALD et 24 % parmi les personnes aux revenus les plus faibles). Ils sont 39 % à avoir renoncé à consulter un médecin parce qu'ils ne parvenaient pas à obtenir un rendez-vous assez proche de chez eux dans un délai acceptable. (Avec APM)
DETTES INTERNATIONALES
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Exercice et cabinet
Extraction des dents de sagesse
Vers de nouvelles recommandations ? Par Serge Deschaux Conseiller technique
L’évaluation de la pertinence des soins vise à renforcer leur qualité, leur sécurité et leur efficience. Face à une augmentation du nombre d’extractions des 3es molaires et une disparité interrégionale, la HAS, saisie par la Cnamts, publie une « note de problématique » encourageant la profession à revoir ses recommandations. Parions que le Collège de bonnes pratiques produira les outils-référentiels aptes à lever toutes ambiguïtés.
S
elon Jean-Paul Sartre, la pertinence est « la plus française des vertus ». Il ne faut donc pas s’étonner que la HAS, agence d’État, soit en charge de sa défense dans le vaste domaine de la santé et qu’elle soit appelée à se prononcer sur l’augmen-
tation significative des extractions des dents sagesses et leur hétérogénéité géographique. Les bases de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), complétées de celles de la Cnamts, montrent en effet des variations de pratique interrégionale (voir
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Exercice et cabinet carte) ainsi qu’une augmentation des extractions des 3es molaires en hospitalisation de jour. On pourrait imaginer que cette augmentation est liée à un transfert d’activité de la ville vers les établissements de santé mais il n’en est rien puisque les avulsions en ville ont également augmenté. Au total, l’ensemble de ces données met en évidence une augmentation du taux de recours pour extraction des 3es molaires, de 14,5 % pour l’avulsion en un temps des quatre sagesses, de 11 % pour l’avulsion de trois sagesses et de 11 % pour l’avulsion de deux sagesses sur la période 2010-2012.
Disparité régionale Considérant l’hétérogénéité des pratiques, il aurait été intéressant de connaître régionalement la densité des chirurgiensdentistes et des stomatologues. De plus, les cotations (KC ou DC) 20 et 40 pouvant désigner d’autres extractions dentaires thérapeutiques ou traitement de lésions osseuses et gingivales, la Cnamts avoue une approximation surévaluée du nombre d’avulsions des 3es molaires. Il n’en demeure pas moins que les compteurs semblent s’affoler tant en cabinets de ville et centres de
santé qu’en établissements de santé (privés et activité libérale des praticiens hospitaliers) et que l’on peut soupçonner une sur ou sous-indication de l’acte selon les régions.
Une recommandation nécessaire Les pratiques ont évolué depuis 1997, date des dernières recommandations (Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires) de l’agence. La période des extractions (tranche d’âge concernée), les extractions en un temps des quatre sagesses ou en plusieurs temps, les techniques chirurgicales et les techniques d’anesthésie loco-régionale et de neuroleptanalgésie ont depuis, bien évidemment, évolué. La mise à jour des indications des extractions des 3es molaires est prioritaire et les techniques d’anesthésie pourraient faire l’objet d’un travail dans un second temps. Saisie par la Cnamts, la HAS s’est donc attelée à la rédaction, avec le concours d’experts de la médecine bucco-dentaire, d’une « note de problématique » qui conclue à l’élaboration souhaitable d’une recommandation redéfinissant les indications de l’avulsion des 3es molaires. Le Collège de bonnes pratiques devrait donc s’engager dans cette démarche,
Les missions de la HAS • La HAS est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique. • La HAS évalue d’un point de vue médical et économique les produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement. Elle élabore des recommandations sur les stratégies de prise en charge. • La HAS met à votre disposition des guides, méthodes et outils pour vous permettre de mettre en œuvre vos projets. Note de problématique « Pertinence de l’avulsion des 3es molaires » à découvrir sur le site www.has-santé.fr
mettant ainsi ces actes « sous assurance qualité » pour toute la profession.
Sagesse et pertinence Affections de la bouche et des dents avec certaines extractions, réparations et prothèses dentaires en ambulatoire.
55 - 109 1603 - 1727 2714 - 3053 3628 - 3994 6365 - 6659 6772 - 7025 7344 - 8286 8709 - 8855 12248 - 20015 21293 - 22548 31846 - 38384 Nb séjours - séances
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Source ATIH (année 2012)
Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
Un soin est pertinent s’il est en adéquation avec les besoins du patient. Qu’il relève d’une démarche diagnostique (radiographie, biologie…) ou thérapeutique (intervention chirurgicale, dispositif médical, médicaments…), il doit s’avérer nécessaire et être approprié dans cette indication. La pertinence prend en compte l’efficacité et la sécurité du soin, et de plus en plus souvent son coût. La notion est donc comparative et également évolutive, un soin pertinent hier peut ne plus l’être aujourd’hui en raison de l’évolution des connaissances et des techniques. En évaluant la pertinence, la HAS exerce sa mission médico-économique, celle de ne retenir que les soins pertinents pour réduire les coûts générés par les actes qui ne le sont pas. Gageons que dans ses arbitrages autant techniques qu’économiques, le partenariat entre la HAS et le Collège s’exercera dans la sagesse et la pertinence.
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Exercice et cabinet
Colloque de médecine bucco-dentaire sociale
Interview du Dr Pierre Fronty Les 2 et 3 avril prochains se tiendra à Poitiers le colloque international francophone « médecine bucco-dentaire sociale ». Objectif : présenter des solutions pour mieux prendre en charge les patients en situation de dépendance, de précarité ou de handicap. Rencontre avec Pierre Fronty*, président de l’association d’Aide Odontologique de Suivi Itinérant de Soins (AOSIS) et responsable du colloque pris en charge par le FIF-PL. CDF : Que rangez-vous sous l’appellation « médecine bucco-dentaire » ?
> HANDICAP
Pierre Fronty : Nous sommes des artistes (art dentaire), des chirurgiens (chirurgiedentaire), des scientifiques (odontologie) mais, avant tout, des thérapeutes de la bouche. C’est pourquoi nous utilisons de plus en plus le vocable de « médecine bucco-dentaire », conformément à la norme ISO Afnor. Plus précisément, « médecine bucco-dentaire sociale » car il s’agit d’un problème de société. Le constat est simple : quels sont les patients qui n’accèdent pas (ou plus) à nos cabinets dentaires ? Ceux qui sont en situation de handicap, de dépendance ou de précarité. Hélas, ils sont de plus en plus nombreux, la population s’accroît et vieillit et le monde de la précarité et du handicap s’étend inexorablement.
> DÉPENDANCE DÉP > PRÉ PRÉCARITÉ
COLLOQUE
Qui organise ce colloque au Novotel du Futuroscope ?
MÉDECINE BUCCO-DENTAIRE BUCCO-DENT O-DENT TAIRE TAIRE SOCIALE
3 avril 2015 Novotel du Futur Futuroscope oscope Chasseneuil-du-Poitou
PROGRAMME & INSCRIPTION www.weezevent.com/aosis CONTACT CONT ACT Maison dentaire : + 33 (0)5 49 41 38 01
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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
Crédits Crédits photos : © C. Faye, Thinkstock (DonBayley), Fotolia (FikMik, stokkete)
Les 2 &
P. F. : Ce sont trois associations issues de la Maison dentaire de la Vienne qui ont décidé, il y a un an, de créer, le premier colloque francophone international sur le thème de la médecine bucco-dentaire sociale. L’AOSIS (Aide Odontologique de Suivi Itinérant de Soins) va au-devant du patient, l’accompagne et, si les conditions sont requises, le traite. Le CHBDV (Comité d’hygiène bucco-dentaire de la Vienne) gère toute la partie prévention et, en particulier, la formation des personnels des Ehpad. L’Onfoc (86) a pour objectif la formation continue des praticiens. Ces associations
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Exercice et cabinet
En matière de précarité, l’étroite collaboration avec le monde médico-social et l’immédiateté sont les clés du succès L’équipe organisatrice.
sont complémentaires et chacune d’elles garde sa spécificité.
Quels seront les temps forts du colloque ? P. F. : Le jeudi 2 avril seront traitées les questions majeures d’éthique médicale visà-vis de la grande précarité et du handicap par Xavier Emmanuelli, fondateur du Samu Social et le Professeur Hervé, président de la SFFEM (société francophone d’éthique médicale). Puis seront abordés les aspects déontologiques par Christian Couzinou, président du CNO (Conseil national de l’Ordre), et les aspects juridiques par David Jacotot, docteur en droit. Plusieurs expériences spécifiques françaises et internationales seront présentées. Une soirée caritative est prévue le jeudi soir avec Philippe Croizon, amputé et néanmoins nageur de l’extrême, suivi d’une féerie aquatique nocturne. Le lendemain seront exposées en détail nos pratiques locales dans le domaine du handicap, de la dépendance et de la précarité. Le colloque se clôturera par une table ronde intitulée « bilan, perspectives et propositions », animée par les élus, les responsables des institutions et ceux de la profession. L’objectif est bien sûr d’améliorer l’accès aux soins pour ces patients à besoins spécifiques.
Quelles pratiques spécifiques mettezvous en œuvre dans la Vienne ? P. F. : Pour les patients n’allant plus « chez le dentiste », c’est le chirurgien-dentiste AOSIS, praticien itinérant dans la Vienne, qui se déplace auprès d’eux. Entre le patient « fragilisé » et le praticien, la relation
humaine prend une acuité intense : le traitement de la pathologie bucco-dentaire ne peut se concevoir qu’à l’issue d’une mise en confiance, parfois très difficile à obtenir. En revanche, lorsqu’elle est acquise, la satisfaction est immense de part et d’autre. En Ehpad ou dans les structures accueillant des patients en situation de précarité, nous installons des fauteuils avec scialytique, destinés à des bilans bucco-dentaires, puis nous adressons les patients aux confrères du secteur. Dans le domaine du handicap lourd, la prise en charge odontologique passe nécessairement par la collaboration public/privé sous forme de vacations hospitalières ou dans le cadre d’un GCS (groupement de coopération sanitaire). L’odontologie hospitalière est la seule réponse possible vis-à-vis de ces patients. Ainsi, douze praticiens libéraux interviennent à l’hôpital de Châtellerault, réunis au sein d’un G.C.S. Cela fonctionne parfaitement depuis 4 ans dans un cabinet dentaire situé au sein de l’hôpital de jour et spécifiquement conçu pour ces patients. Les techniques évoluent, notamment en matière d’anesthésie, grâce au Meopa ou à la sédation profonde, et elles permettent d’envisager des soins conservateurs, par exemple chez des enfants autistes, évitant ainsi l’anesthésie générale. Toutefois, si cette dernière est indiquée, il n’est pas rare pour un même patient de coupler une intervention bucco-dentaire avec celle d’une autre spécialité. Les actions de prévention sont développées lors de l’examen du patient et auprès du personnel soignant par le CHBDV. Enfin, en matière de précarité, une collaboration avec le médecin généraliste de la structure
d’accueil et les assistantes sociales s’avère primordiale. Ces patients, souvent en attente de droits sociaux, ignorant la langue française, sont marginalisés. Les soins d’urgence sont mis en œuvre pour soulager la douleur : le bilan bucco-dentaire est réalisé au RGC (Relais Georges Charbonnier) le mercredi après-midi et, pour moins de 10 % d’entre eux qui sont sans droits sociaux, les soins ont lieu dès le lendemain matin au CHU de Poitiers. Étroite collaboration avec le monde médico-social et immédiateté sont les clés du succès. * Président du CDO 86 (Conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens-dentistes).
Les 2 et 3 avril à Poitiers, rendez-vous autour de huit modules : • Le soin dentaire pour tous • Prévention des pathologies, prévention des litiges • Pratiques spécifiques de soins • Médecine bucco-dentaire : expériences internationales • Les actions envers le patient âgé en situation de dépendance • Les actions envers le patient en situation de précarité • Les actions envers le patient en situation de handicap • Bilan, perspectives, synthèses des échanges et discussions Prise en charge par le FIF-PL. Programme et inscription : www.weezevent.com/aosis Contact : maison dentaire de Poitiers au 05 49 41 38 01.
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MINERVA STUDIO/FOTOLIA
Exercice et cabinet
Insécurité
Comment gérer les incivilités ? Une plainte prépondérante des consœurs et confrères se situe au niveau de l’irrévérence des patients. Un nombre certain de praticiens vivent des incivilités récurrentes qui peuvent dégénérer en agressions verbales voire physiques. À terme, cette situation pollue les conditions d’exercice. Un sentiment profond d’insécurité et un mal-être chronique s’installent.
D
epuis toujours, soigner est considéré comme une vocation. Cette tâche n’en reste pas moins éprouvante. Les incivilités et les agressions verbales régulières rendent les conditions de travail difficiles et contribuent à nous user davantage. Il convient de ne pas banaliser cet aspect des relations avec les patients. Les soins doivent pouvoir être assurés dans des conditions sereines.
Il est de notre responsabilité de repérer les incivilités et les agressions dont nous sommes victimes et de rechercher toutes solutions possibles pour en diminuer la fréquence et l’impact. Actuellement, plusieurs démarches émergent pour l’amélioration de notre sécurité au travail. Ainsi, des institutions comme l’INRS, l’Agence européenne pour la santé et la sécurité au travail, l’ANACT et autres agissent dans cette direction. En
2011, un protocole a été signé entre l’État, les Ordres des professionnels de santé et les syndicats professionnels dont la CNSD. Son objectif est de lutter contre l’insécurité des professionnels de santé libéraux par des mesures d’informations et la mise en place d’une collaboration renforcée avec les représentants des forces de police et de gendarmerie. Nous aborderons ici la violence entre praticiens ou salariés et les usa-
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Exercice et cabinet
Calmez le jeu ! L’énervement ou l’attitude distante, voire indifférente, peuvent attiser l’agressivité du malade. Au contraire, rester en toutes circonstances calme et courtois permet, sinon d’empêcher l’agression, du moins d’en limiter les dommages. • Sachez qu’une réaction de force est déconseillée : votre intégrité physique est plus importante que vos biens. • Essayez de garder votre calme et votre sang-froid. • N’opposez de résistance que pour vous protéger personnellement des violences physiques. Ne soyez pas un obstacle pour le délinquant qui vous menace et ne vous opposez pas à sa fuite.
JORGENMAC100/FOTOLIA
• Faites baisser la tension en essayant de dialoguer avec lui. Parlez calmement en respectant le vouvoiement. Tentez de le rassurer. • Évitez tout regard ou toute attitude qui pourrait être perçus comme provoquants. • Ne cherchez pas à vous enfermer ou à vous isoler avec votre agresseur afin de parlementer ; au contraire, tentez de le persuader de se rendre dans un endroit moins confiné. • Ne le menacez pas de représailles judiciaires. • Ne faites pas de gestes brusques ou qui pourraient être mal interprétés. • Observez l’agresseur afin de mémoriser un maximum de renseignements utiles à sa recherche et à son identification. • Préservez toutes les empreintes (traces et indices) que l’agresseur a pu laisser en ne touchant à rien, et signalez-les aux policiers ou aux gendarmes intervenants.
gers ou patients, qui peuvent être physiques ou psychologiques. Par ailleurs, si la violence peut être dirigée sur les personnes, elle peut l’être sur des biens matériels comme les dégradations des salles d’attente ou de véhicules. Les causes sont multiples. On en répertorie trois principales : les patients souffrant de troubles psychopathologiques ou sous l’emprise de substances comme la drogue ou l’alcool ; les patients en situation de précarité ou de détresse ; l’apparition sociétale du « client roi » où le praticien est « au service d’un client » exigeant.
La prévention Toute prévention commence par l’établissement d’un diagnostic, qui peut être effec-
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tué par un audit spécialisé, mais pour nos petites structures, des solutions plus simples existent. Ainsi, il est possible de noter dans un cahier les incidents qui surviennent : incivilités, menaces ou autres. Il faut aussi préciser le moment, les personnes concernées, le contexte, le motif. L’analyse de ces notes permettra une évaluation plus concrète et factuelle de notre vécu. Ainsi pourrons-nous exclure un patient ou demander de l’aide aux services publics ou ordinaux... Sur le site de l’Ordre, une fiche de déclaration d’incident à visée observationnelle téléchargeable est à la disposition des praticiens afin d’établir une signalétique de tout incident. L’intérêt est double : si elle justifie le cas échéant un refus de soins, ces données transmises par l’ONCD aux services
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Exercice et cabinet
JORGENMAC100/FOTOLIA
Diminuer l’attente, la complexité des procédures, améliorer la compréhension des soins... d’ordre permettent une meilleure évaluation des troubles rencontrés et l’élaboration conjointe de solutions. L’aménagement et la sécurisation des lieux et espaces de travail sont une tâche indispensable : salles d’attente favorisant la sociabilité, locaux propres, ambiance calme, mais aussi procédure de filtrage pour les accès, système d’alarme silencieuse… La gestion de l’organisation de travail est un aspect incontournable. Diminuer l’attente, la complexité des procédures, améliorer la compréhension des soins, accorder une écoute aux réclamations pour retrouver la voie d’un dialogue constructif sont autant d’éléments nécessaires. La communication avec le patient est primordiale pour un confort mutuel comme pour la sécurité. Apprendre à bien communiquer est un facteur de prévention des agressions verbales.
Qualité de vie au travail : la CNSD aux avant-postes ! Qualité et sécurité des soins sont indissociables de la qualité de vie au travail des soignants. La HAS (avec l’ANACT) en a fait clairement le constat et ce critère fait désormais partie de la certification des établissements de santé. Quid des soignants libéraux ? Ils déplorent chaque jour l’absence de compassion institutionnelle et envisagent maintenant de bâtir leurs propres outils d’aide à la qualité de vie au travail. La CNSD ouvre la voie. Exercer son métier en toute sécurité ne devrait même pas être une revendication. Seulement, de plus en plus de consœurs et de confrères font l’amère expérience d’agressions verbales ou physiques au sein de leur cabinet. Comment une profession d’aide à autrui peut-elle aujourd’hui s’exercer dans la menace constante de la violence ?
Beaucoup de professionnels de santé agressés gardent ces faits traumatisants sous silence dans la crainte de représailles sur eux-mêmes et leur famille, au point de sombrer dans des états dépressifs. Ils doivent absolument s’en ouvrir auprès de l’Ordre et des autorités de police ou de gendarmerie (voir article), et la CNSD a mis à leur disposition une ligne d’écoute pour soutien psychologique en cas d’évènement traumatisant. Ils seront ainsi pris en charge par des professionnels compétents et pourront se reconstruire plus sereinement. Mais que les autorités de tutelle ne s’y trompent pas, les amortisseurs sociaux que sont devenus les professionnels de santé ne deviendront pas des fusibles. Pour sa part, la CNSD veille sur les chirurgiens-dentistes...
La gestion de crise Une grande partie des violences auxquelles les praticiens ou les salariés sont confrontés n’est pas préméditée, ni même délibérée. Le motif principal reste un reproche des patients (non satisfaction du soin, attente trop longue, mauvaise compréhension du soin, de son but etc.). Suite à cet évènement, ressenti comme défavorable par le patient, il suffit d’un rien, d’une étincelle, pour que le passage à l’agression ait lieu. Le premier réflexe est d’appeler le 17. Outre l’aide qui sera apporté rapidement, cette intervention permettra de notifier le point de départ du problème. En attendant les secours, quelques conseils : communiquez diplomatiquement, votre comportement physique et verbal conditionne celui de l’agresseur.
Pour acquérir les mots et les réflexes afin de prévenir ou gérer ces situations de crises, des actions en lien avec le protocole de sécurité précédemment signalé ou des formations indépendantes peuvent vous aider. Vous trouverez également une suite de recommandations dans le guide pratique pour la sécurité des professionnels de santé accessible sur le site de l’ONCD. Réfléchir à la problématique de la sûreté dans les cabinets est une démarche nécessaire. Parler de tous ces incidents est déjà
un premier pas qui s’inscrit dans une logique d’amélioration de nos conditions de travail. Soyons convaincus que ce pas en entraînera d’autres. Prévenir les situations de crises, apprendre à les gérer ne pourra jamais nous donner la certitude d’éviter toute problématique, mais au moins, nous sentirons-nous moins démunis.
Marie-José Goumy Chirurgien-dentiste (69)
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Fiche pratique
5 Frais professionnels 201
STEV E YO UNG /FOT OLIA
Déplacements professionnels et repas
1. Les frais de déplacements
STEVE YOUNG/FOTOLIA
Le barème forfaitaire permettant l'évaluation des frais de déplacement professionnels utilisant un véhicule a été publié au JO du 5 mars 2015 (arrêté du 26 février 2015). TARIF APPLICABLE AUX AUTOMOBILES Puissance administrative
Jusqu'à 5 000 km
De 5 001 km à 20 000 km
Au-delà de 20 000 km
3 CV et moins
d x 0,41
(d x 0,245) + 824
d x 0,286
4 CV
d x 0,493
(d x 0,277) + 1 082
d x 0,332
5 CV
d x 0,543
(d x 0,305) + 1 188
d x 0,364
6 CV
d x 0,568
(d x 0,32) + 1 244
d x 0,382
7 CV et plus
d x 0,595
(d x 0,337) + 1 288
d x 0,401
d représente la distance parcourue en kilomètres.
TARIF APPLICABLE AUX MOTOCYCLETTES Puissance administrative
Jusqu'à 3 000 km
De 3 001 km à 6 000 km
Au-delà de 6 000 km
1 ou 2 CV
d x 0,338
(d x 0,084) + 760
d x 0,211
3, 4, 5 CV
d x 0,4
(d x 0,07) + 989
d x 0,235
Plus de 5 CV
d x 0,518
(d x 0,067) + 1 351
d x 0,292
d représente la distance parcourue en kilomètres.
2. Les frais de repas Un repas à l'extérieur constitue une dépense liée au travail (donc déductible) dans la mesure où elle est inévitable et justifiée (éloignement du domicile, par exemple). Sur fournitures de justificatifs, le contribuable peut déduire la différence entre la dépense de repas pris à l'extérieur et forfaitaire de 4,65 €, à condition de détenir les justificatifs. Exemple : un repas payé 15 € sera déductible à hauteur de 10,35 € (différence 15 – 4,65). Dans tous les cas, la déduction est plafonnée à 13,45 € par repas.
Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40 Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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Fiche pratique
Prime de secrétariat Elle est versée au salarié du cabinet dentaire effectuant les tâches de secrétariat suivantes : 1. Réalisation de la correspondance du cabinet sur indication du praticien, rédaction éventuelle des travaux d’étude ou de recherche du praticien (que le courrier soit dactylographié, manuscrit ou sur traitement de texte). 2. Établissement, suivi et rappel des échéances administratives. 3. Enregistrement des opérations comptables courantes : • traitement des factures, • préparation de leur règlement.
Remarques : La gestion des rendez-vous, la commande de fournitures, la rédaction des notes d’honoraires, la rédaction des documents officiels administratifs (FSE, feuilles SS, feuilles mutuelles, feuilles d’assurances complémentaires, reçus…), font partie des tâches habituelles du poste : de l’assistant(e) dentaire qualifié(e) et stagiaire, de l’aide dentaire qualifié(e) et stagiaire, de la réceptionniste ou hôtesse d’accueil. Ces tâches n’entraînent pas le versement d’une prime de secrétariat.
Rémunération 10 % du salaire mensuel minimal de base de l’assistant(e) dentaire (cf. Grille en vigueur), proratisé pour les contrats à temps partiel.
LUCIA103/FOTOLIA
Cette prime est réservée aux personnels suivants : réceptionniste, aide ou assistant(e) dentaire stagiaire ou qualifié(e).
Modalités de dénonciation • La suppression de la prime se fait uniquement par dénonciation préalable qui : - ne peut intervenir que par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception, - est effective à l’expiration d’un délai minimum de 6 mois (à partir de la date d’envoi par l’employeur de la lettre de denonciation en LR/AR), - doit être mentionnée dans un avenant au contrat de travail,
• La prime est maintenue pendant les 6 mois sans que le (la) salarié(e) ne soit tenu(e) d’effectuer les tâches de secrétariat.
Définition La réalisation régulière d’au moins une des tâches suivantes entraîne le versement d’une prime de secrétariat.
Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40 28
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LENNARTZ/FO TOLIA
Exercice et cabinet
La réalisation de travaux prothétiques défectueux est à l’origine de nombreux contentieux judiciaires opposant les chirurgiens-dentistes à leurs patients1. Elle fait l’objet d’une jurisprudence judiciaire qui oscille entre obligation de moyens et obligation de résultats.
Prothèses
Quelle responsabilité civile pour le chirurgien-dentiste ? Jean-Claude Chocque Adamas, avocats associés
arrêt de la Cour de cassation Mercier du 20 mai 1936 a caractérisé la relation contractuelle existante entre le médecin et son patient en ces termes : « Se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant pour le praticien l’engagement (…) de lui donner des soins (…) consciencieux, attentifs et (…) conformes aux données acquises de la science. (…) La violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle, est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle ». Cet arrêt est la pierre angulaire du droit de la responsabilité civile qui pèse sur les pro-
L’
30
fessions médicales dont les chirurgiensdentistes.
Définitions Cette obligation contractuelle est qualifiée de « moyens », ce qui signifie que le professionnel doit mettre en œuvre tout ce qui dépend de lui pour obtenir le résultat escompté mais sans pour autant garantir celui-ci par opposition à l’obligation de résultat au terme de laquelle le professionnel doit fournir une prestation déterminée par les moyens qu’il juge appropriés. Cette différence a des conséquences importantes. Dans le premier cas, le patient doit prouver que le praticien a commis une faute dans l’exécution de sa prestation de
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soins. En pratique, celle-ci est établie à l’issue d’une expertise amiable ou judiciaire. En revanche, dans le second cas, il suffit de démontrer que le résultat escompté n’a pas été obtenu. Le chirurgien-dentiste intervient sur le corps humain et, à ce titre, il n’est tenu que d’une obligation de moyens. Néanmoins, en réalisant une prothèse destinée à suppléer l’organe dentaire, il recourt à un dispositif médical sur mesure, c’est-à-dire un objet. À ce titre, il serait tenu à une obligation de résultat. La Cour de cassation s’était ralliée à cette thèse, aussi, avait-elle estimé : « Si Monsieur X était tenu à une simple obligation de moyens quant aux soins à prodiguer (…) il n’en reste pas moins qu’en tant que fournisseur de prothèses, il devait délivrer un
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Exercice et cabinet
appareil apte à rendre les services que sa patiente pouvait légitimement attendre, c’està-dire un appareil sans défaut et qu’il doit dès lors répondre des préjudices dus à la défectuosité de celui qu’il a posé » 2.
Une obligation sans faute Cet arrêt, qui était critiqué par une partie de la doctrine, consacrait une véritable obligation de résultat, c’est-à-dire une obligation sans faute, le chirurgien-dentiste étant assimilé à un fournisseur de biens tenu d’en garantir la défaillance dans les services qu’en attendait le patient. En revanche, il reste tenu à une obligation de moyens, ce qui suppose la preuve d’une faute, s’agissant des soins prodigués. Cette distinction figure également, depuis la loi du 4 mars 2002, sous l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique, selon lequel : « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison du défaut d’un produit de santé 2, les personnels de santé… ne sont responsables des consé-
Observons que le patient n’est pas en relation directe avec le laboratoire de prothèses
BIRGIT247/FOTOLIA
quences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ». Il est certain que la fabrication de la prothèse constitue un acte mécanique réalisé en dehors du corps humain et sur des matériaux et produits relevant soit de la compétence du chirurgien-dentiste lorsqu’il réalise lui-même celle-ci, soit plus souvent du laboratoire de prothèses. Observons que le patient n’est pas en relation directe avec le laboratoire de prothèses, lequel est choisi par le chirurgien-dentiste qui répond vis-à-vis du patient des carences de celui-là. En effet, le traitement prothétique est réalisé en exécution d’un contrat de soins, contrat global qui comporte la fourniture de prothèses et non – quant à la prothèse – d’un contrat de vente qui s’ajouterait au contrat de soins.
Revirement Cette analyse a donné lieu à un revirement de jurisprudence de la part de la Cour de cassation, laquelle dans un arrêt3 a estimé : « La responsabilité des prestataires de services de soins, qui ne peuvent être assimilés à des distributeurs de produits ou dispositifs médicaux, et dont les prestations visent essentiellement à faire bénéficier les patients des traitements et techniques les plus appropriés à l’amélioration de leur état (…) ne peut dès lors être recherchée que pour faute lorsqu’ils ont recours aux produits, matériels et dispositifs médicaux nécessaires à l’exercice de leur art ou à l’accomplissement d’un acte médical. » L’arrêt réserve toutefois le cas où le professionnel est lui-même le producteur du produit ou du dispositif médical. C’est à propos d’une prothèse dentaire que cette jurisprudence a été réaffirmée4 dans les cas suivants : « Ayant constaté que les prestations de Monsieur M qui comprenaient la conception et la délivrance d’un appareillage étaient opportunes, adaptées et nécessaires eu égard à la pathologie de Madame Z, que les soins avaient été dispensés dans les règles de l’art en fonction
des difficultés particulières au cas de la patiente et que les résultats obtenus correspondaient au pronostic qu’il était raisonnable d’envisager ». Dans cette affaire, la patiente soutenait nonobstant l’absence de faute du praticien, que celui-ci était tenu de lui fournir un appareillage susceptible de lui rendre le service qu’elle pouvait légitimement en attendre, et ce conformément à la jurisprudence antérieure consacrant une obligation de résultat. Cet arrêt concernait un praticien bénéficiant du contrat d’assurance groupe CNSD-MACSF.
Une conception adaptée ? C’est donc en ces termes que désormais doit être appréciée la responsabilité du chirurgien-dentiste concernant la réalisation d’un travail prothétique, à savoir : eu égard à la pathologie du patient, la conception de l’appareillage prothétique était-elle opportune, nécessaire et adaptée ? En outre, il conviendra de s’assurer que les règles de l’art ont été respectées en fonction des difficultés particulières du cas du patient et que les résultats obtenus correspondaient au pronostic qu’il était raisonnable d’envisager. Le praticien serait-il tenu à une obligation de résultat concernant le défaut de l’objet lui-même (pris résultant d’un défaut de fabrication) lorsque cette fabrication est confiée à un tiers ? Bien que la situation n’ait pas donné lieu à une réponse jurisprudentielle, et qu’elle soit en pratique peu fréquente dès lors qu’à la constatation du défaut de l’appareil prothétique, le laboratoire refait le travail à la demande du praticien, la doctrine est divisée quant à l’existence et au fondement d’une obligation de résultat du praticien. 1. Dans le cadre du contrat groupe CNSD-MACSF, ce contentieux représente près de la moitié des sinistres (787 sur 1 527 sinistres déclarés en 2013). 2. C. cass., ch. civ. 1, 29 oct. 1985, n° 83-17091. 3. Le code de la Santé publique dans son titre V « produits de santé » inclut le livre I (produits pharmaceutiques) et le livre II (dispositifs médicaux). 4. C. cass., 1ère civ., 12 juillet 2012. 5. C. cass., 1ère civ., 20 mars 2013, n° T12-12300.
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Brèves
SOCIAL
Depuis le 1er février 2015, les conditions d’ouverture du droit aux prestations en espèces (indemnités journalières) des assurances maladie, maternité, invalidité et du congé de paternité et d'accueil de l'enfant, sont modifiées. Pour prétendre au versement d’indemnités journalières, votre salarié (en arrêt du travail pour maladie, invalidité ou en congé maternité, pater-
nité, d’accueil de l’enfant) devra avoir effectué au minimum 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours consécutifs qui précèdent la date du dernier jour de travail effectif. Ce décret paru au Journal officiel du 31 janvier 2015 est entré en vigueur au 1er février. Il concerne les arrêts de travail débutant à cette date.
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Employeurs et IJ des salariés
AUTOMÉDICATION SUR INTERNET
Les Français méfiants Seuls 44 % des Français sont prêts à acheter des médicaments sans ordonnance sur Internet, selon une étude publiée le 23 février par l'Institut Harris pour le site de vente de médicaments en ligne 1001Pharmacies. 93 % d'entre eux estiment dangereux de le faire sur des sites étrangers. Ils sont par ailleurs 36 % à être prêts à acheter des médicaments sans ordonnance en grande surface, mais 73 % le feraient si un pharmacien diplômé est présent.
Association départementale de formation odontologique continue de Paris Toutes les lésions buccales ne sont pas des aphtes ou des cancers Jeudi 19 mars Lieu : Paris 9e
POPAYE/FOTOLIA
Renseignements/inscription : ADFOC 75 - 11, rue Tronchet 75008 Paris - 01 42 65 50 15 Email : adfoc75@aol.com http://adfoc75.free.fr
CCAM
Les formations « SAV » La mise en place de la CCAM est désormais dernière nous. Néanmoins, de nombreux confrères souhaitant perfectionner leurs connaissances, ou consolider leurs bases, la CNSD et l'Unafoc ont
décidé d'assurer le suivi, voire le « service après vente » de la CCAM. D'ores et déjà, 6 formations sont programmées sur toute la France : Montpellier, Toulouse et Strasbourg, Rennes, Dijon et Paris.
« SUNSHINE ACT » À LA FRANÇAISE
Ma dernière liberté : plaidoirie pour la liberté de choisir sa mort Conférence sur le thème de l’euthanasie
Pas de révolution Suite à l'obligation imposée aux industriels de santé de déclarer les avantages supérieurs à 10 euros consentis aux professionnels de santé via le site transparence.sante.gouv.fr, les comportements ne semblent pas avoir beaucoup évolué, estime le cabinet Salesway qui vient de réaliser un recensement des déclarations. De
Club Réponses région Centre
Mercredi 1er avril 2015 à 20h juillet 2013 à juin 2014, près d'1,5 million d'avantages ont été perçus par 260 000 professionnels de santé pour un montant de 146 millions d'euros. « L'évolution principale est que les liens sont visibles du grand public », estime Salesway.
Intervenants : Dr Denis Labayle Lieu : hôtel L’Univers à Tours Renseignements : Club Réponses Tél : 02 38 54 25 82 Mail : agaiscd.secretariat@orange.fr
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Brèves
Info produit
CARIES
AH TEMP Obturation intracanalaire temporaire
190 millions de nouvelles caries chaque année
Afin de proposer une solution complète aux besoins des chirurgiensdentistes, Dentsply enrichit sa gamme d’obturation avec AH Temp. Lorsque les conditions suivantes ne sont pas réunies : préparation canalaire optimale, canal sec et dent asymptomatique, la HAS recommande de reporter l’obturation et de pratiquer une médication intracanalaire ainsi qu’une obturation coronaire temporaire. AH Temp est une solution aqueuse, à base d’hydroxyde de calcium, destinée à l’obturation canalaire temporaire. Sa canule angulée et ultrafine permet une application précise et contrôlée dans le canal. Elle présente une bonne stabilité contre le dessèchement ainsi qu’une très bonne radio-opacité, permettant une bonne visibilité lors du contrôle radiographique.
2,5 milliards d’adultes et 621 millions d’enfants ne font pas traiter leur carie dentaire selon une étude publiée en mars 2015 dans le Journal of Dental Research. Après avoir passé au crible plus de 300 études, ils ont compilé les données dentaires de toute la planète. Les chercheurs estiment que chaque année 190 millions de caries nouvelles se forment dans les bouches de ce monde. Outre l’alimentation et les fameuses sucreries qui restent la principale source de caries, le manque d’hygiène dentaire
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joue un rôle très important. C’est pourquoi les chercheurs appellent à renforcer la prévention.
DPC
Vers une obligation triennale ? La DGOS (Direction générale de l'offre de soins) a présenté, le 18 février, un document d'orientation du DPC proposant plusieurs pistes de réforme. La première serait le passage d'une obligation de DPC de un à trois ans, suivant une recommandation de l'IGAS qui souhaitait plus de souplesse mais aussi évoquait des arguments
budgétaires. Une deuxième piste de réforme serait la refonte de la gouvernance du DPC, incluant la création d'une agence nationale, visant elle aussi à une plus grande « souplesse de fonctionnement » et laissant la « main aux acteurs pour procéder aux adaptations nécessaires et concertées ».
Laboratoire Crown Ceram Dès 2012, Crown Ceram se lance dans la solution tout numérique via le système 3Shape TRIOS®, de la prise d’empreinte optique au cabinet, à la conception et à la réalisation finale du cas clinique. Aujourd’hui, Crown Ceram étend son expertise au système de prise d’empreinte optique 3MTM True Definition Scanner. Système ouvert, les empreintes sont facilement réceptionnées par le laboratoire Crown Ceram, en toute sécurité, en format universel STL pour de nombreuses possibilités de traitements. Son design, proche des équipements habituels du cabinet dentaire, facilite une familiarisation rapide de l’enregistrement numérique des empreintes par les praticiens. Le laboratoire est ainsi reconnu Centre certifié 3M.
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MANDIBULE
Croc coup de vieux pour l’humanité Une mandibule récemment découverte en Éthiopie montre que le premier homme vivait il y a 2,8 millions d’années, soit 400 000 ans plus tôt qu’on ne le croyait. La morphologie des 6 dents de cette hémi-arcade permet d’établir l’appartenance au genre Homo Habilis. Ces ratiches dotées d’une mémoire extraordinaire nous autoriseront sans nul doute à connaître le menu des restaurants de l’époque. Quant à la datation, on la doit surtout à l’examen géologique du site sédimentaire, véritable horloge de précision. Un changement climatique s’amorçait déjà à l’époque et les premiers chevaux couraient dans des savanes plus arides…
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Nos soins dentaires contemporains laisseront certainement des dédicaces encore plus précises à ceux qui les liront dans quelques millénaires.
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Environnement de santé
Numérique en santé
La santé au cœur des débats sur le numérique contributions, 16 solutions, 4 défis/enjeux : tel est le bilan de la récente consultation citoyenne menée pendant 100 jours par le Conseil national du numérique (CNNum) et destinée à identifier les moyens de « réussir la transition numérique d’un pilier essentiel de notre modèle social : la santé » mais aussi à soulever les questions juridiques, éthiques et pratiques que cette transition implique. Une synthèse de 30 pages, publiée le 12 février sur le site du CNNum, organise « de manière cohérente et analytique les différents éléments de débat et
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d’argumentation fournis par les participants », en l’occurrence les patients, professionnels de santé, chercheurs, industriels, élus et administrations telles que l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip).
Loi sur le numérique Cette synthèse constitue un « document de travail » qui doit permettre au CNNum d’élaborer des recommandations qui se veulent concrètes et qui seront présentées au
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gouvernement courant mars. L’objectif : concourir à la rédaction d’une future grande loi sur le numérique dont le projet pourrait être déposé au Parlement en 2015. La santé ne sera pas le seul secteur à figurer dans ce texte très transversal. De fait, saisi en septembre 2014 par le Premier ministre Manuel Valls, le CNNum a été chargé de mener au total 26 concertations nationales sur le numérique et, outre la santé : l’éducation, la justice, l’action publique, l’innovation, l’industrie, l’open
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La consultation publique sur la santé et le numérique, souhaitée par Manuel Valls, s’est achevée le 5 février et a débouché sur une synthèse des contributions fournies par la société civile. C’est une première étape avant l’élaboration de recommandations qui nourriront les débats sur le contenu d’une future grande loi sur le numérique.
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Environnement de santé
Le CNNum, commission consultative sur le numérique
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Créé en 2011, le Conseil national du numérique (CNNum) est une commission consultative indépendante chargée de formuler des avis et des recommandations sur toute question relative à l’impact du numérique sur la société et sur l’économie. À cette fin, il organise des concertations régulières, au niveau national et territorial, avec les élus, la société civile et le monde économique. Il peut être consulté par le gouvernement sur tout projet de disposition législative ou réglementaire dans le domaine du numérique.
data, etc. L’ambition ultime étant de faire du numérique un véritable « outil de croissance, de compétitivité, d’éducation, de culture, de justice et d’égalité ».
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Données de santé Concernant le secteur de la santé, les débats se sont concentrés sur la transformation de la relation entre le patient et son professionnel de santé à l’heure du numérique et, notamment, sur les évolutions du métier du praticien afin que celui-ci préserve son rôle de professionnel de confiance, ou encore sur les moyens d’éviter l’auto-médicamentation et le mauvais aiguillage des patients. En effet, ces derniers consultent de plus en plus des sites Web « santé » dont les informations sont plus ou moins vérifiées. Autres thèmes phares : le dossier médical personnel (comment développer un Blue Button à la française, c’est-à-dire un
DMP accessible sur téléphone mobile comme aux États-Unis), ou encore, les « mécanismes concrets pour faire de la santé numérique un domaine innovant, performant et respectueux des libertés fondamentales ». Au final, le CNNum constate que de nombreuses interrogations émergent : elles concernent « la régulation juridique, l’utilisation des objets connectés et des applications, de même que l’ouverture des données de santé à des fins de recherche et d’amélioration de la chaîne de soins ».
Feuille de route Après avoir recensé les points de consensus et de controverses, la synthèse est l’occasion d’esquisser une feuille de route pour développer à moyen terme la télésanté pour les maladies chroniques et lutter contre les déserts médicaux sans oublier que la « médecine ambulatoire est basée sur un contact humain ». En outre, selon la synthèse, des études sur la médecine prédictive par le numérique devront être menées sans perdre de vue que l’utilisation prédictive des données doit être réalisée de manière très précautionneuse. Les acteurs de la filière e-santé doivent se structurer autour de projets ambitieux. Le développement de platesformes françaises reconnues et fiables dans la vente de médicaments en ligne, voire même l’autorisation donnée aux pharmacies de mutualiser leur offre sur un site de e-commerce santé, feront également l’objet d’une étude approfondie. En matière de données de santé, l’un des plans d’actions proposés vise à « ouvrir leur analyse aux acteurs privés » et, surtout, à permettre aux patients et aux professionnels de santé de « garder la mainmise sur les données qu’ils génèrent en évitant leur marchandisation ». Vaste programme dont l’application risque d’arriver en retard au regard de la réalité d’un
Enjeux éthiques et économiques « Le numérique est une formidable opportunité pour repenser le modèle de santé français », a soutenu Christine Balagué, vice-présidente du département Libertés et Droits fondamentaux du Conseil national du numérique (CNNum), à l’occasion du Colloque TICSanté organisé les 3 et 4 février dernier à Levallois-Perret (Hauts-de-Seine). Selon elle et l’institution qu’elle représente, le citoyen-patient doit enfin pouvoir agir dans un cadre éthique puissant et adapté aux nouveaux enjeux de la santé à l’heure du numérique : données personnelles, objets connectés et responsabilité dans l’entretien et la connaissance de son corps, émergence de nouveaux acteurs, notamment privés, investissant dans la santé comme un nouveau marché. Et ce, afin que « le numérique puisse prendre de l’ampleur tout en observant les droits et libertés des individus ». Christine Balagué prône également des objectifs de santé publique ambitieux (un modèle solidaire et républicain, des filières fortes, une excellence des infrastructures), tout en créant un nouveau paradigme de la santé basé sur la personnalisation des soins, l’accompagnement des patients et les démarches préventives au sein duquel le numérique a toute sa place. Il faut dire que les perspectives d’innovation et les opportunités économiques sont grandes. https://contribuez.cnnumerique.fr
marché en pleine croissance, ce dont les acteurs traditionnels (pouvoirs publics, professionnels de santé et patients) n’ont de surcroît pas pleinement conscience.
Laura Chauveau
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Environnement de santé
Cession des cabinets dentaires
Parution de la première étude sur les prix des transactions !
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Interfimo, organisme de financement spécialisé pour les professions libérales, a fait paraître en janvier une étude très intéressante sur les prix de cession des cabinets dentaires.
L
e déséquilibre démographique de la profession dentaire est un phénomène bien connu. C’est la seule profession de santé dont les effectifs sont inférieurs à ceux de l’année 2000, résultat d’un numerus clausus annuel de 800 étudiants pendant plus de dix ans, porté à 1200 depuis 5 ans. Mais, parallèlement, des données nouvelles sont à prendre en compte, notamment l’allongement de la durée des carrières libérales (7612 praticiens de plus de 60 ans en 2012), ainsi que l’afflux de « diplômés à l’étranger » (environ 2000 exercent actuellement) qui s’installent souvent à un âge « mûr » en rachetant des cabinets.
Une difficulté réelle Ce déséquilibre a provoqué une chute spectaculaire de la valeur vénale des cabinets en quelques années, pouvant aller jusqu’à l’impossibilité pure et simple de céder pour bon nombre de praticiens partant à la retraite. Dans son étude, Interfimo n’a pu rendre
compte, par définition, que des prix de cabinets qui ont trouvé preneurs : « Au regard du faible niveau de valorisation constaté dans cette étude, nous comprenons difficilement que de nombreux jeunes praticiens se risquent à faire des créations plutôt que de reprendre des cabinets existants ou de s’associer ». L’approche comparative de l’enquête a néanmoins ses limites, car la profession dentaire est hétérogène et les circonstances conduisant à valoriser l’incorporel sont diverses : installations, croissances externes, intégrations de collaborateurs, cessions entre associés… Il est donc souhaitable de la compléter, cas par cas, d’une approche intrinsèque fondée sur des critères économiques et financiers.
Interfimo a été créé il y a 45 ans par les syndicats des professions libérales pour financer leurs besoins professionnels, notamment leurs actifs incorporels. Aujourd’hui filiale détenue majoritairement par LCL et partenaire de Créfident, Interfimo compte toujours parmi ses actionnaires la CNSD, par ailleurs membre du Conseil de Surveillance. Interfimo contribue à la fluidité des transmissions et des associations entre chirurgiens-dentistes, en rendant compte des prix de marché des clientèles qui ressortent des dossiers de crédit qu’ils étudient.
Méthodologie Le document précise : « Notre pratique nous conduit à calculer la valeur qui permettrait à l’acquéreur d’une clientèle de rembourser l’emprunt qu’il sollicite, tout en conservant un revenu proche de celui auquel il pourrait prétendre en restant salarié. Cette appréciation de la capacité d’endettement est un moyen simple d’approcher la valeur économique d’un cabinet. » Pour faire ce calcul, il faut d’abord reconstituer le niveau de rentabilité intrinsèque du cabinet après retraitement de certains frais généraux spécifiques au cédant, auquel il convient de soustraire : la rémunération usuelle d'un chirurgien-
dentiste d’une expérience professionnelle équivalente dans la spécialité considérée, la charge de remboursement d’un emprunt aux conditions du marché finançant 100 % du prix, une charge fiscale particulière qui tient au fait que seuls les intérêts de ce type de crédit sont déductibles. Interfimo se tient à la disposition des confrères pour faire ce type de calcul dans le cadre des opérations les concernant et, d’une manière générale, pour réfléchir avec eux à la patrimonialité de leurs cabinets.
Retrouvez cette étude sur www.interfimo.fr
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Environnement de santé
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Les facs se restructurent. Elles fusionnent, s’associent, voire se regroupent en Communautés d’universités et établissements (Comue). De création récente, ces Comue ouvrent un certain nombre de perspectives en mutualisant les ressources et en permettant une plus grande visibilité internationale.
Universités
Des regroupements qui rayonnent ! L es « Communautés d’universités et établissements » (Comue) succèdent, depuis quelques mois, aux « Pôles de recherche et d’enseignement supérieur » (Pres). Si le nom change, les objectifs restent proches : inciter les établissements à se regrouper pour être plus « visibles » à l’échelle internationale, mutualiser leurs ressources mais aussi coordonner leurs actions, leurs offres de formations et leurs stratégies de recherche. La logique de regroupement est simplement poussée d’un cran puisque, à la différence des Pres, les Comue signent un contrat dit « de site »
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avec l’État. Celui-ci définit la stratégie globale du site en matière de formation, de recherche et de transfert de ressources, les fonctions mutualisées, les compétences transférées à la Comue, etc. « L’objectif général de la Comue est louable et souhaitable, estime Philippe Gibert, doyen de l’UFR d’Odontologie de l’Université de Montpellier1. C’est une mise en commun de moyens. Dans le domaine de la recherche, la Comue va faciliter les contacts entre enseignants ainsi que les échanges inter-sites et la mise à disposition de laboratoires de recherche aux étudiants en santé
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et, notamment, en odontologie. De quoi renforcer les projets de recherche de l’UFR, tels que celui portant sur les cellules souches de la pulpe dentaire, tout en faisant mieux connaître les spécialités et les domaines de compétence des odontologistes. »
Investissements Pour l’heure, les instances de chaque Comue (conseil d’administration, conseil académique, etc.) se mettent progressivement en place. Les Comue ont vocation à aider les établissements qui les composent à se coor-
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KOTOYAMAGAMI/FOTOLIA
Environnement de santé
donner et, grâce à un budget propre, à participer au financement de projets communs de recherche ou de formation. Elles permettent par ailleurs à leurs composantes de se porter candidates au programme d’Initiatives d’excellence (IDEX) dans le cadre du nouveau grand Programme d’investissements et d’avenir (PIA 2). Ce dispositif (pour lequel 2 milliards d’euros sont prévus) doit en effet obligatoirement être porté par des consortiums composés d’universités, de grandes écoles et d’organismes de recherche. En Aquitaine, la Comue « CUEA » (composée notamment de l’Université de Bordeaux et de son UFR d’Odontologie et d’établissements tels que l’Institut polytechnique de Bordeaux), permet également aux établissements qui la composent d’être un interlocuteur de choix face au ministère de l’Enseignement supérieur pour participer au Plan Campus, destiné à rénover et redynamiser les sites universitaires français. « Elle permet également de porter des projets régionaux d’envergure tels que le projet d’Université numérique d’Aquitaine, destiné à développer l’usage des TIC au sein des universités de la région », précise Blandine Lacassagne, attachée de presse au sein de l’Université de Bordeaux. Des Plans (et des subventions à la clé) qui bénéficieront à tous les étudiants de la Comue, étudiants en dentaire compris.
Expérimentations À Paris, les universités Paris Descartes, Paris Diderot et Sorbonne Nouvelle expérimentent actuellement, sous l’animation et l’autorité de la Comue « Université Sorbonne Paris Cité » à laquelle elles sont rattachées, un dispositif d’alternative à la Paces2 : « Il permet à des étudiants ayant validé une licence de biologie – et à terme, peut-être de physique, chimie, voire sciences humaines – de se présenter devant un jury inter-universitaire pour intégrer, dès la rentrée 2015, le cursus médical en deuxième année », explique Jean-Yves Mérindol, président de la Comue. Autre apport de la Communauté : la création d’un service de
L’objectif est, pour les trois universités lilloises, de fusionner d’ici 2018 pour construire l’Université de Lille qui, notamment grâce aux subventions que nous comptons obtenir dans le cadre de l’Initiative d’excellence, pourrait figurer parmi les 10 ou 15 universités majeures d’Europe ». Les Comue n’empêchent pas non plus les coopérations hors Comue, entre universités ou entre UFR d’odontologie et ce, afin d’enrichir les volets clinique et pratique de l’enseignement des étudiants en dentaire. D’ailleurs, dans le Sud-Est de la France, un projet d’enseignements communs par visioconférence entre les UFR d’odontologie de Nice, Marseille et Montpellier pour la délivrance d’un certificat d’études supérieures (CES) de biomatériaux dentaires, est prévu pour 2015.
La Comue va faciliter les contacts entre enseignants ainsi que les échanges inter-sites
Laura Chauveau
formation et d’accompagnement aux pédagogies innovantes (notamment numériques) accessibles aux enseignants des 8 établissements (4 universités et 4 écoles d’enseignement supérieur dont l’École de santé publique) de la Comue. « Enfin, nous allons bientôt lancer un programme de bourses destinées aux étudiants, dont les étudiants en odontologie des universités Paris Descartes et Paris Diderot, afin que ceuxci puissent partir étudier une semaine à l’étranger », ajoute Jean-Yves Mérindol. Sans compter que la Comue offre un cadre aux deux facultés dentaires pour, à l’avenir, fusionner (projet qu’elles ambitionnent depuis quelques années déjà) sans que l’une absorbe l’autre. Les deux facultés réunies pourraient, dès lors, être une composante à part entière de la Comue.
Se regrouper pour mieux rayonner La loi sur l’enseignement supérieur et la recherche du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche imposait aux 195 établissements universitaires (dont 74 universités) de se regrouper. Pour ce faire, les établissements peuvent fusionner, s’associer ou créer une Communauté d’universités et établissements (Comue). Le gouvernement tablait sur une trentaine de regroupements. Il y en aura finalement 25 : 20 Comue et 5 associations.
Stratégies Les Comue n’impactent donc qu’indirectement les UFR d’odontologie. « La Comue Lille Nord de France reste une structure de coordination et de stratégie, souligne ainsi Étienne Deveaux, doyen de la faculté de chirurgie-dentaire de l’Université de Lille 2.
1. L’Université de Montpellier fait désormais partie de la Comue « Languedoc-Roussillon Universités », au même titre que l’Université de Perpignan ViaDomitia, l’Université de Nîmes, l’École nationale supérieure de chimie de Montpellier, l’Institut de recherche pour le développement (IRD) et le Centre national de recherche scientifique (CNRS). 2. Paces : Première année commune aux études de santé.
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Brèves
DIRECTIVE EUROPÉENNE TABAC 2014
OLESIA SARYCHEVA/FOTOLIA
Le lobbying des industriels facilité
La réforme réglementaire, initiée par la Commission européenne pour renforcer la consultation des citoyens et des parties prenantes dans le processus législatif, semble avoir facilité le travail de lobbying des industriels du tabac dans le cadre de la négociation de la directive tabac adoptée en 2014, selon une étude britannique publiée par Tobacco Control. L'industrie du tabac a exercé un lobbying « massif », principalement via des tiers, « afin de saboter la réglementation européenne sur les produits du tabac, aidée par des réformes réglementaires qui semblent avoir facilité l'influence des intérêts industriels sur
la législation en matière de santé publique », indique la revue spécialisée du British Medical Journal (BMJ). La directive européenne tabac adoptée en février 2014 prévoit notamment des avertissements sanitaires graphiques de plus grande taille et l'interdiction de certains arômes et additifs, mais les mesures adoptées sont en deçà des propositions initiales à l'issue des négociations. Les chercheurs ont analysé 581 documents et mené de nombreux entretiens. Outre un lobbying « massif », des liens financiers avec l'industrie du tabac ont été identifiés. Les chercheurs dénoncent des rencontres informelles répétées avec des responsables de la Commission européenne et des représentants des cigarettiers, dont certains sont des anciens employés de la Commission. Pour les chercheurs, le lobbying de l'industrie du tabac a été « partiellement un succès » puisque des amendements ont été votés pour retoquer ou retarder certaines mesures, comme le paquet neutre ou l'interdiction de l'arôme menthol.
ARTUR MARCINIEC/FOTOLIA
CIGARETTE ÉLECTRONIQUE 400 000 ex-fumeurs
TABAC
L'arrêté instaurant un pictogramme d'avertissement destiné aux femmes enceintes sur les paquets de cigarette vient d’être publié au Journal officiel. Les industriels ont six mois pour rendre leurs produits conformes à cette disposition. La mise en place d'un pictogramme « femmes enceintes » sur l'ensemble des paquets de cigarettes est l'une des mesures du Programme
national de réduction du tabagisme (PNRT) 201419. L'arrêté transpose également une mesure de la directive européenne tabac adoptée en février 2014 qui impose des alertes visuelles sur 65 % de la surface des paquets sur les deux faces, au lieu de 30 % à 40 % actuellement.
BLANKSTOCK/FOTOLIA
Un pictogramme « femmes enceintes » sur les produits
Environ 400 000 personnes auraient réussi à arrêter de fumer au moins temporairement grâce à la cigarette électronique, selon une estimation de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes). Le sondage aléatoire a été réalisé par téléphone auprès d'un échantillon représentatif de 15 632 personnes de 15 à 75 ans. Un quart (26 %) des Français interrogés ont déjà essayé la cigarette électronique et 6 % des 15-75 ans sont des utilisateurs actuels. Les trois quarts des vapoteurs sont des fumeurs réguliers, 8 % des fumeurs occasionnels, 15 % d'anciens fumeurs, tandis que 2 % n'ont jamais fumé. L'Inpes estime à 0,9 % des 1575 ans la proportion de personnes ayant arrêté le tabac, au moins temporairement, avec l'e-cigarette, ce qui représente 400 000 personnes. Cela pourrait avoir un impact important en termes de santé publique, a souligné François Bourdillon, directeur général de l'Inpes. Par ailleurs, la cigarette électronique permettrait aux fumeurs de réduire en moyenne leur consommation de tabac de neuf cigarettes par jour, selon ce sondage. Plus de huit fumeurs vapoteurs sur 10 sont d'accord avec l'affirmation selon laquelle la cigarette électronique leur a permis de réduire leur consommation de tabac.
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Brèves
GRIPPE
PERSONNES ÂGÉES Ouverture d’un portail début mai
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Le réseau Sentinelles vient de publier une estimation de l'efficacité du vaccin contre la grippe en France pendant la saison 2014-15. Il établit une très grande différence selon l’âge : l’efficacité est estimée cette saison en France à 7 % chez les personnes de plus de 65 ans et 62 % chez les personnes de moins de 65 ans avec une maladie chronique exposant à un risque de complications de la grippe. Globalement, l'efficacité est toujours moins bonne chez les personnes âgées en raison du « phénomène d'immunosénescence ». Par ailleurs, un excès de mortalité hivernale de 19 % a été constaté depuis le début de l'épidémie de grippe par rapport aux années précédentes, soit 8 500 décès, selon l'Institut
de veille sanitaire (InVS). Cette augmentation concerne plus particulièrement les personnes âgées et touche l'ensemble des régions. Ces premières évaluations « sont à prendre avec prudence, l'épisode n'étant pas terminé et les données non consolidées », prévient l'institut de veille. De fait, on ne peut parler de mortalité attribuable à la grippe parce que sa part, dans l'excès de mortalité constaté cette saison, n'a pas été déterminée. Au total, la grippe aurait touché environ 2,7 millions de personne depuis le début de l'épidémie, selon le bulletin grippe de l'InVS. Enfin, une mission d’information a été confiée à la députée Sandrine Hurel (PS, SeineMaritime) sur la politique vaccinale en France. Cette mission intervient dans un contexte de baisse du taux de vaccination. Le rapport de mission, qui devra être finalisé avant six mois, devra formuler des recommandations afin de « faire évoluer le principe de l’obligation vaccinale et lever les obstacles financiers à la vaccination », mais aussi trouver des pistes pour améliorer le taux d’adhésion des Français et des professionnels de santé.
TIERS-PAYANT GÉNÉRALISÉ
La mesure est inscrite dans le Plan pauvreté La feuille de route du Plan pauvreté 20152017 a été dévoilée le 3 mars par le Premier ministre. Elle s’inscrit dans la continuité des actions déjà engagées sur la période 20132014 et qui devront être redynamisées. Le nouveau Plan comporte la suppression des franchises médicales et la généralisation du tiers-payant, d’abord pour les bénéficiaires de l’ACS, puis au reste de la population. Une mesure qui figure déjà dans le projet de loi Touraine, et que Manuel Valls a défendue malgré l’opposition de l’ensemble des profession-
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© GIBLEHOI/FOTOLIA
Le portail d'information grand public sur l'offre de prise en charge à domicile et en établissement destinée aux personnes âgées, baptisé pourlespersonnesagees.gouv.fr, ouvrira dans la première quinzaine de mai, a déclaré la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Souhaité par l'ancienne ministre déléguée aux personnes âgées et à l'autonomie, Michèle Delaunay, ce portail a pour objectifs d' « informer et orienter de façon claire et pédagogique » les personnes âgées et leurs familles. Très précisément, le site doit faciliter l'accès à « une information fiable, de qualité, facile à comprendre » sur la perte d'autonomie, en matière de droits des personnes âgées et des aidants, sur les aides existantes, les démarches à accomplir, les interlocuteurs à contacter. Il doit aussi informer sur « l'éventail de l'offre entre services à domicile et établissements (aménager son logement pour pouvoir rester chez soi, aller dans un accueil de jour ou dans un hébergement temporaire...) ». Outre ces informations, la Caisse promet aussi « des services à valeur ajoutée » développés progressivement jusqu'en 2017. Un annuaire des établissements et services médico-sociaux proposera dès l'ouverture du site les coordonnées de l'offre de services médicalisée et celles des lieux d'information de proximité, comme les centres locaux d'information et de coordination (Clic). Un travail de fiabilisation des données a été conflé à un prestataire extérieur.
Efficacité du vaccin et obligation
nels de santé, qui exprimeront leur profond désaccord lors de la manifestation unitaire du 15 mars.
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CHIRURGIE BUCCALE
Formation continue
Pierre WAUTIER Docteur d’Université Ancien assistant hospitalo-universitaire de la Faculté de Lille
Chirurgie muco-gingivale et implantation postextractionnelle Introduction L'implantation immédiate post-extractionnelle avec régénération osseuse guidée est une technique fiable apportant de nombreux avantages.
La mise en place d’implant dentaire endoosseux au sein d’un alvéole immédiatement après une extraction dentaire, qui combine la cicatrisation post-extractionnelle avec la phase d’ostéointégration des implants, est une thérapeutique qui apparaît fiable (6, 7, 8, 15). Cette technique apporte de nombreux avantages : gain de temps, absence ou réduction de la résorption alvéolaire postextractionnelle, possibilité de régénération osseuse guidée, préservation ou amélioration du cadre muco-gingival par la chirurgie de mise en fonction implantaire, esthétique prothétique optimisée, par équivalence du diamètre de l’implant conique au diamètre
de la dent monoradiculée extraite. Selon Khoury (10), si les parois osseuses restent intactes, l’implantation immédiate présente l’avantage de permettre le remplissage relatif de l’alvéole et de prévenir l’effondrement des tissus durs et mous. Dans cette indication, l’utilisation des implants larges, avec un diamètre relativement proche de celui de la dent perdue, permet de sauvegarder les caractéristiques anatomo-topographiques (procès alvéolaire, gencive attachée), et de retrouver des conditions favorables pour une restauration implantaire esthétique. Un des problèmes rencontrés concernant ce protocole chirurgical consiste en la fermeture des tissus mous. Ainsi la chirurgie Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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Formation continue
muco-gingivale associée à la technique implantaire post-extractionnelle permet d’assurer une herméticité primaire du site chirurgical. Cette fermeture primaire permet une cicatrisation de première intention qui protège le site opératoire et le caillot sanguin, évite la fuite de biomatériau et limite la colonisation bactérienne. Enfin, après ostéointégration, la mise en fonction par lambeau d’épaisseur partielle permet d’aménager le cadre muco-gingival par conservation de la gencive kératinisée translatée apicalement. Le protocole opératoire de l’extraction implantation immédiate, avec technique enfouie par lambeau déplacé coronaire et mise en charge différée par lambeau déplacé apical, est détaillé.
Protocole chirurgical de l’extraction-implantation immédiate avec technique enfouie et mise en charge différée Analyse préopératoire Avant de procéder à la chirurgie d’implantation-extraction, il est nécessaire de réaliser une étude clinique et radiographique approfondie afin de choisir l’implant adéquat et la technique chirurgicale la plus appropriée. La radiographie rétroalvéolaire (figure 1) selon une technique parallèle, accompagnée d’une orthopantomographie et d’un examen scanner éventuel, constituent le dossier radiographique. L’anatomie du site d’extraction avec ses paramètres radiographiques et cliniques influencera le protocole chirurgical. Les critères à étudier sont : l’état de l’os interproximal, le niveau de lyse osseuse, le volume osseux disponible au-delà de la zone apicale, l’espace mésio-distal interdentaire, la proximité radiculaire, la déhiscence osseuse, la fenestration osseuse, l’épaisseur et l’intégrité de la corticale osseuse vestibulaire, l’alignement des jonctions émail cément, l’alignement des bords libres, l’analyse du cadre muco-gingival, la position des bords marginaux gingivaux, les mor48
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phologies papillaires, l’épaisseur de la gencive, la hauteur de gencive attachée.
Élévation d’un lambeau d’accès d’épaisseur mixte La nécessité de réaliser un lambeau lors d’une chirurgie d’implantation post-extractionnelle est remise en cause, mais son intérêt apparaît néanmoins primordial. En effet, malgré un examen radiographique complet et minutieux, l’état de la corticale osseuse vestibulaire (de 1 à 2 mm d’épaisseur) ne s’appréciera réellement que lors de la chirurgie d’extraction par la réalisation d’un lambeau. Certaines surprises, comme des déhiscences ou des fenestrations de la corticale osseuse vestibulaire, peuvent apparaître lors de la levée du lambeau et faire varier la décision thérapeutique. Aussi le patient doit être préalablement informé de la possibilité de changer de traitement en per-opératoire, selon les conditions locales. Ceci implique de pouvoir être prêt à répondre à des situations cliniques différentes. L’option initiale choisie peut être une extraction suivie d’implantation immédiate avec ou sans régénération osseuse guidée et lambeau déplacé coronaire, et qui sera remplacée par extraction avec régénération osseuse guidée avec ou sans greffe osseuse et lambeau déplacé coronaire. Dans ce dernier cas, l’implantation est repoussée après un délai de six mois nécessaires à la reconstruction osseuse. Seule la levée d’un lambeau d’accès permet d’opter pour la solution thérapeutique qui apparaît la plus sûre. Ce lambeau est d’épaisseur totale jusqu’à environ 2 mm au-delà du bord marginal osseux puis d’épaisseur partielle. Ce lambeau mixte protège le complexe « implant-biomatériau-copeaux osseux-membrane-sang » du milieu buccal. Outre le fait que la réalisation d’un lambeau mixte permet de connaître précisément les caractéristiques anatomiques du site opératoire, il permet d’assurer un recouvrement total de celui-ci par un déplacement coronaire des tissus mous, assurant un pourcentage élevé de contact os-implant (13), de favoriser la régénération osseuse par
FIGURE 1 : Radiographie préopératoire de 11 à extraire.
l’action du périoste (12) et de mettre en place une membrane de régénération osseuse guidée non résorbable (1, 2, 9). L’intrados du lambeau est soigneusement examiné afin d’éliminer avec des microciseaux sous contrôle au microscope tout tissu de granulation pathologique.
L’extraction dentaire et le parage alvéolaire L’extraction dentaire doit être totalement atraumatique sans aucun dégât osseux collatéral. Afin d’y parvenir, l’utilisation d’une lame de bistouri pour sectionner les fibres dento-gingivales et desmodontales, la mobilisation douce de la racine avec des instruments fins (périotome), la fragmentation éventuelle de la racine (instrument rotatif, piezochirurgie) sont nécessaires.
Curetage de l’alvéole Un curetage minutieux de l’alvéole est réalisé avec des curettes sous contrôle au microscope, afin d’éliminer tout tissu de granulation pathologique. Un « balayage » des parois alvéolaires est réalisé avec un laser ErYag Kavo (160mj 15hz) afin d’éliminer tout tissu de granulation pathologique résiduel et stimuler les cellules osseuses (16).
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Formation continue
L’implantation
FIGURE 2 : Radiographie peropératoire de l’implant post-extractionnel remplaçant la 11. Cette opération terminée, un apport vasculaire doit être présent afin d’assurer une cicatrisation optimale. Dans le cas contraire, une stimulation des parois alvéolaires doit être pratiquée afin de provoquer le saignement.
Le forage Le forage progressif doit être particulièrement minutieux en privilégiant un appui constant du foret sur la paroi palatine de l’alvéole en évitant tout contact avec la paroi vestibulaire. Le forage doit idéalement se faire exclusivement aux dépens de la paroi palatine avec une orientation générale palatine. Le forage doit se prolonger apicalement de 2 à 3 mm au-delà du fond de l’alvéole et ne pas affaiblir les parois mésiale et distale de l’alvéole. L’instrumentation chirurgicale comprend deux forets pilote de 2 et 3 mm, des forets à gradins correspondant aux diamètres et aux longueurs des implants utilisés de façon séquentielle (3,4 mm, 3,8 mm, 4,5 mm, 5,5 mm, 6,5 mm). Le foret pilote détermine la direction et la profondeur désirée au-delà de l’apex de la dent afin d’obtenir un ancrage primaire. Après ce forage initial, le foret de 3 mm puis les forets à gradins permettent la préparation finale du logement implantaire.
Le choix de l’implant est réalisé en fonction de la morphologie alvéolaire qui a imposé le diamètre et la profondeur du logement implantaire (4, 5, 11) (figure 2). L’implant est impacté ou vissé et la stabilité primaire est assurée par l’adaptation interne de l’implant aux parois de l’alvéole et par un ancrage dans la région apicale. L’implant vissé est bien adapté à l’implantation immédiate et permet une bonne stabilité primaire (3). L’ajustage précis de l’implant aux parois alvéolaires permet d’éviter la résorption osseuse et l’effondrement des versants osseux vestibulaire et lingual (14). L’implant doit remplir entièrement l’alvéole et se trouver en contact étroit avec toutes les parois osseuses (10). Le positionnement du bord cervical de l’implant se situe au niveau du bord marginal osseux résiduel.
FIGURE 3 : Fermeture du site d’extractionimplantation par lambeau mixte déplacé coronaire (Soie 3/0 Ethicon).
FIGURE 4 : Sutures des incisions de décharge au Vicryl 6/0 (Ethicon).
Comblement et régénération osseuse Après la pose de l’implant, il reste un petit espace entre l’implant et la paroi vestibulaire qui peut être comblé par des copeaux d’os récupérés lors du forage, ou/et un matériau de comblement qui permettra d’assurer un maintien d’espace sous-membranaire. La membrane de régénération osseuse résorbable est mise en place au-dessus de l’implant et du site osseux (avec un recouvrement de 2 à 3 mm du rebord osseux), soit à l’aide de la vis de fermeture implantaire, soit à l’aide de points de suture résorbable 6/0 Vicryl. La membrane en place doit être immobile et parfaitement fixée aux plans sous-jacents. Cette immobilisation de la membrane est un gage de réussite de la régénération osseuse.
FIGURE 5 : Situation post-opératoire à 8 jours.
Fermeture du site par lambeau mixte déplacé coronaire (figures 3, 4, 5, 6)
FIGURE 6 : Fermeture totale du site à 3 semaines.
Une dissection complémentaire apicale est effectuée au niveau du lambeau vestibulaire qui devient mixte, ceci afin de permettre une certaine laxité du lambeau. Puis une traction du lambeau permet un déplacement en direction coronaire destiné à recouvrir le site opératoire. Le rapprochement des
berges de la plaie est obtenu par suture à l’aide de fil de soie 3/0. Les incisions de décharge sont suturées à l’aide de fils Vicryl 6/0. L’herméticité du site opératoire garantit la régénération osseuse péri-implantaire (9, 14, 10). Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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Formation continue FIGURE 7
FIGURE 10 : Radiographie post-opératoire à 5 ans.
FIGURE 8
FIGURES 7 ET 8 : Mise en fonction par lambeau déplacé apical d’épaisseur partiel à 4 mois postopératoire (Vicryl 6/0) (Ethicon).
Mise en fonction implantaire et lambeau déplacé apical d’épaisseur partielle (figures 7, 8) Après un délai de 3 à 4 mois destiné à assurer l’ostéo-intégration, la mise en fonction implantaire est réalisée à l’aide d’un lambeau déplacé apical d’épaisseur partielle. Cette technique permet d’aménager le cadre muco-gingival péri-implantaire en recréant une bande de gencive kératinisée et attachée autour de l’implant, et de créer l’interface
FIGURE 9 : Prothèse en place à 5 ans. gencive-implant. Un lambeau d’épaisseur partielle avec deux incisions de décharge à distance des papilles est déplacé apicalement et positionné autour de la bague de cicatrisation, à l’aide de points conjonctivopériostés Vicryl 6/0. La préservation du tissu papillaire doit être recherchée lors de la chirurgie de mise fonction, afin d’assurer l’intégrité des papilles (fonction et esthétique). L’interface gencive implant est créée lors de cette intervention par le positionnement de la bague de cicatrisation. Cette interface gingivo-implantaire doit respecter idéalement une longueur de 3 à 4,4 mm (espace biologique). Le lambeau déplacé apical permet de définir ce paramètre, tout en translatant un bandeau de gencive kératinisée et attachée. La création ou le renforcement du cadre muco-gingival péri-implantaire assure la pérennité de l’implant par la création d’une gencive péri-implantaire résistante. Par ail-
leurs, la présence de gencive kératinisée permet un contrôle de plaque optimal. Ainsi, cette technique de chirurgie muco-gingivale permet d’assurer le bon positionnement du bord marginal gingival en préservant une bande de gencive attachée.
Conclusion L’implantation immédiate post-extractionnelle avec régénération osseuse guidée et comblement associée à une chirurgie mucogingivale, suivie d’une mise en fonction par lambeau déplacé apical, est une technique fiable qui assure l’ostéointégration, préserve l’os alvéolaire et maintient la santé gingivale péri-implantaire (figures 9 et 10).
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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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Culture et loisirs
Le salon de l’excellence Par Armelle Baron partir du 13 mars, le ballet des jets privés sera de nouveau le signe annonceur du plus grand salon du monde d’œuvres d’art, la Tefaf à Maastricht. Comment qualifier cette foire d’antiquités qui attire chaque année les conservateurs des plus grands musées mondiaux, les collectionneurs, les professionnels, les amateurs, sinon par les termes d’excellence, d’élégance, de diversité et surtout de qualité ?
À
L’édition 2015 Cette année, 270 exposants venus de vingt pays différents couvrent 7 000 ans d’histoire dans des domaines très variés comme l’archéologie, la peinture ancienne, moderne et contemporaine, le mobilier, les objets d’art, le design, soit 30 000 œuvres présentées à ce rendez-vous incontournable. Non seulement les professionnels mais aussi les visiteurs, durant ces dix jours, pourront apprécier des pièces dignes des plus grands musées du monde dans un espace ordonné dont la décoration superbe s’organise autour de la tulipe, printemps hollandais oblige ! Cette foire aujourd’hui reconnue comme un rare musée éphémère s’est développée au fil des années. La première idée est née à Maastricht en 1975 autour de la peinture ancienne. Fondée par Robert Noortmann, elle avait pour nom Pictura Fine Art Fair. Une autre foire de mobilier et d’objets de collection a vu également la jour à Maastricht : Antiqua. Les deux foires ont ensuite fusionné
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TEFAF THE EUROPEAN FINE ART FOUNDATION MECC Fleurs et papillon sur une table en bois, Pedro de Camprobin Passano. Galerie Caylus.
Maastricht (Pays-Bas) Du 13 au 22 mars Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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Culture et loisirs
un rarissime atlas, l’un des plus somptueux du XVIIe siècle, publié en 1663, œuvre de Johannes Blaeu, dont il faudra admirer les gravures et la reliure. Autre volume remarquable, un livre de prière dont les gravures ont été réalisées par des artistes renommés tel Albrecht Dürer (Les Enluminures). L’archéologie n’est pas oubliée, retenons ce portrait du Fayoum, image de l’époque romaine en Egypte, pièce découverte à la fin du XIXe siècle (Charles Ede) ou cette superbe statue de bronze figurant un chat assis provenant d’Égypte (Rupert Wace Ancient Art).
Autres surprises La haute joaillerie et les bijoux anciens attirent toujours autant de visiteurs et de visiteuses. Voir ce superbe collier en or et lapis-lazuli d’Aldo Cipullo (van Kranen Donk Duffels). La photographie s’inscrit désormais dans ce genre de manifestation. Parmi de nombreux témoignages de cet art, un tirage sur papier albuminé de Julia Margaret Cameron, réalisé en 1868, dont le seul tirage connu jusqu’à ce jour était présenté à la Maison de Victor Hugo à Paris. Avec
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Sofa les lèvres de Mae West, Salvador Dali. Galerie Patrick Derom.
Chat assis, Égypte, 21e - 26e Dynastie. Rupert Wace Ancient Art Ltd.
et pris le nom de Tefaf (The European Fine Art Fair) en 1988. Depuis, on assiste à une montée en puissance telle qu’aujourd’hui, la foire couvre 15 000 m2 pour abriter 30 000 œuvres d’art. Difficile de ne citer que quelques exemples parmi cette profusion de chefs-d’œuvre. Historiquement, le point fort de la Tefaf est la peinture ancienne, puis la peinture moderne et contemporaine. Parmi les tableaux anciens, on peut retenir 52
un ensemble de neuf tableaux de Frans Pourbus (Weiss Gallery), une Madone à l’Enfant et au chardonneret de l’atelier de Sandro Botticelli (Moretti) ou encore ce Bouquet de fleurs de Pedro Camprobin. Plus près de nous, une œuvre de Kees van Dongen des années fauves : Lailla (Dickinson), puis un autre portrait, de Matisse cette fois-ci : Laurette au châle (Thomas Gibson Fine Art). Dans la section Tefaf Paper,
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Culture et loisirs
À lire Pour tous les curieux et amateurs d’art ancien et moderne, l’escapade à Maastricht est obligatoire !
Collier en or et lapis-lazuli, Aldo Cipullo. Van Kranendonk Duffels.
Les peintres les plus habiles ont souvent saisi à travers les portraits qu’ils exécutaient le caractère caché de leur modèle. À bien regarder ces portraits, on découvre une force, une arrogance ou bien une certaine bonté. Aujourd’hui, l’objectif des photographes, et non des moindres, a remplacé le pinceau pour saisir la personnalité de ces écrivains dans un environnement qui convient à leur œuvre. Henri Cartier Bresson sait faire cela mieux que personne lorsqu’il rend l’image de Jean-Paul Sartre ou d’Albert Camus. Le portrait de Bruce Chatwin est celui du voyageur éternel que Lord Snowdon a bien voulu lui donner. Tant d’autres exemples sont évoqués dans ce livre passionnant. Ainsi, certains écrivains ont paraît-il été étonnés de découvrir une partie d’eux-mêmes insoupçonnée. Le choix des auteurs s’est porté sur les romanciers et les poètes dans un contexte international très vaste. Chaque portrait est accompagné d’un texte qui évoque la rencontre et les liens entre ces adeptes du texte et de l’image.
le mobilier, faisons le grand écart entre une superbe commode Louis XV de Delorme provenant des collections Rothschild (Aveline) et ce canapé de Dali intitulé Mae West (Patrick Derom). À chaque édition, cinq exposants sont sélectionnés parmi la très longue liste d’attente pour faire partie de la Tefaf Showcase. Cette année, trois galeries françaises ont eu cette chance. Une nouvelle initiative consiste à confier à un conservateur invité l’organisation d’une exposition d’art contemporain intitulée Night Fishing. Cette fois, la direction en est donnée à Sydney Picasso. Pour tous les curieux et amateurs d’art ancien et moderne, l’escapade à Maastricht est obligatoire !
GRANDS ÉCRIVAINS LES AUTEURS CÉLÈBRES VUS PAR DE GRANDS PHOTOGRAPHES © DR
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ADEPTES DU TEXTE ET DE L’IMAGE
Collectif sous la direction de Goffredo Fofi Éd. du Chêne 512 pages, 35 €
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Ah, Queneau ! Ce poète des temps modernes, explorateur de la langue, artisan de la gouaille, qui délivre un phrasé à couper le souffle ; mais aussi romancier, médecin de l’âme, sculpteur de la pensée, qui nous offre le court séjour initiatique de la (re)belle Zazie, provocante et libre.
© CHANTAL DEPAGNE
Culture et loisirs
Ça pétille avec Zazie N
ous voilà sur le quai de la gare, Zazie voit sa mère filer pour « retrouver son Jules » tandis qu’elle découvre son oncle Gabriel, grand gaillard à l’air assuré, qui se charge de la garde pour le week-end. En moins de deux, elle se retrouve engoncée entre lui et son pote Charles, sur la plage avant du taxi, boudant déjà, toute déçue qu’elle est de n’avoir pu rencontrer le métropolitain qu’elle se languissait tant de chevaucher. La vieille bagnole de Charles ronchonne un peu, toussote, puis démarre enfin : les v’là partis, direction l’appart d’oncle Gaby.
Zazie grandit Dieu, qu’est-ce qu’elle peut jurer cette gamine ! Des « mon cul » à gogo qu’elle débite la môme, ça met mal à l’aise tout l’quartier. Mal élevée, mal polie… mais d’où c’est donc qu’elle sort, celle-là ? Puis 54
elle insiste avec son métro, elle n’a qu’ça à la bouche. Mais c’est la grève ! Qu’est-ce qu’on y peut si c’est la grève ? On n’va pas attendre devant la grille de métal baissée d’la bouche de métro du coin non plus ! Elle est increvable en plus, la p’tite. Heureusement, après le souper, l’oncle Gabriel sait enjoliver l’affaire et la convaincre de suivre sa femme Marceline pour trouver son pyjama et le lit qui va avec. Alors, tonton Gaby peut endosser son costume de Sévillane et vaquer, dans le secret, à son gagnepain-passe-temps de « veilleur de nuit », comme il dit, pendant que Zazie rêve. Mais le répit n’est que de courte durée avec Zazie ; à peine éveillée, elle attire des ennuis au patron du bistrot d’en bas, l’accusant de lui « dire des choses sales » pour mieux fuir, à la conquête… du métro, pardi ! Alors le périple de la jeune fille commence : la môme, du haut de ses 12 ans, file de rencontres douteuses en narration émouvantes. Toute secouée par la vie qu’elle est, elle n’en perd pas le sens de la rigolade et du divertissement. Chipeuse de
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blue jeans, embobineuse professionnelle, elle finit par regagner son oncle pour mieux raviver le micmac d’un séjour visiblement trop calme à son goût. Remuante et fraîche, Zazie nous embarque dans sa spontanéité naïve et belle, celle d’une enfant devant le gouffre de l’âge adulte, devant sa sexualité naissante, devant le monde compliqué, à la fois violent et drôle, captivant et menaçant. Sur le fil du rasoir, la jeune fille explore son monde et ses désirs pour nous rappeler cette période si brutale et pourtant si douce des questions intimes et des rencontres amusantes. Ce passage, en mouvement perpétuel, entre deux eaux jamais vraiment nettement définies : la bascule vers une nouvelle ère, qui nous effraie pour mieux nous engloutir.
Mise en scène au poil… Le joli défi de mettre en scène Queneau est habilement relevé par la Compagnie du Théâtre Mordoré, guidée par Sarah Mesguich. Il fallait l’alchimie presque
© ALAIN RICHARD
par Margaux Grégoir
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Culture et loisirs
Zazie nous embarque dans sa spontanéité naïve et belle des personnages du roman de vie de Zazie. L’aisance avec laquelle le tout se déroule sans heurt peut paraître anodine si on ne s’arrête pas un moment sur les thématiques abordées tout au long du séjour parisien. La découverte de l’identité sexuelle constitue une étape à la fois essentielle et banalisée, sombrement complexe et organiquement évidente : en un mot, l’affleurement de l’érotisme comme ce qui fait de nous les humains que nous sommes et l’un des enjeux universels de nos rapports. Frais et revigorant, c’est un très beau spectacle à partager sans modération qui se joue au Lucernaire, pour savourer la gouaille argotique d’un Queneau plus fin psychologue qu’il n’en a l’air.
© CHANTAL DEPAGNE
magique des acteurs, de la mise en scène et surtout, de l’énergie. Car la langue ne vit que dans la voix et c’est dans cette noble tension vocale que sourd le génie d’un Queneau, propulsé parmi nous avec une vitalité hors norme, proprement théâtrale. Tout y est. Les acteurs, chacun dans leur style, imposent un humour protéiforme, jouant de la gestuelle, de mimiques, ainsi que des méandres verbales offertes par le texte de Queneau. L’énergie dégagée par les interprètes de la jeune Zazie – Joëlle Luthi en alternance avec Léopoldine Serre – est particulièrement saisissante, sensationnelle. Portant la pièce de bout en bout, elles ajoutent au succès de leurs confrères par une incarnation époustouflante de l’espiègle et enfantine gamine. À cela s’ajoutent des décors réussis et une mise en lumière innovante et géniale. Le semi-taxi amuse autant qu’il participe du climat de réalisme, les déplacements osés et engageants repositionnent le spectateur au cœur du théâtre : nous ne sommes plus de simples spectateurs mais
ZAZIE DANS LE MÉTRO D’après l’œuvre de : Raymond Queneau Adaptation et mise en scène : Sarah Mesguich Assistante à la mise en scène : Charlotte Popon Avec : les comédiens de la Compagnie du Théâtre Mordoré Conception vidéo et musique originale : Arnaud Laurens Scénographie : Camille Ansquer Costumes : Alice Touvet Création lumières : Damien Valade Son : Yann Galerne
© ALAIN RICHARD
Durée : 1h20 Au Lucernaire, 53 rue Notre-Damedes-Champs, Paris 6e, du mardi au samedi à 20 heures, le dimanche à 17 heures, jusqu’au 12 avril. Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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© JM SALMON
Culture et loisirs
Par Benjamin et Jean-Michel Salmon
BMW SÉRIE 2/ACTIVE TOURER
Au-dessus du lot Des dimensions compactes, du confort à revendre, une habitabilité insoupçonnée, une indéniable élégance, beaucoup de dynamisme et des conditions tarifaires très raisonnables… Quel oiseau rare suis-je ? La première traction de BMW : la série 2 Active Tourer (A.T.) !
S
i allier habitabilité et confort est un challenge déjà réussi par un certain nombre de constructeurs, le fait d’y associer une modularité bien pensée, une réelle flexibilité et un style discret mais élégant est déjà beaucoup moins courant, surtout sans dépasser 4,34 m de long !
Bien adaptée aux exigences de mobilité actuelle L’essai de cette vraie nouveauté typée « monospace compact » qui délaisse la propulsion traditionnelle, voire embléma-
tique, des BMW pour un train-avant moteur nous a beaucoup séduits tant en termes de plaisir de conduite (valeur chère à ce constructeur d’outre-Rhin) que pour ses qualités dynamiques. Son autre point fort réside dans un sentiment d’espace généreux à bord qui se dégage de ce bel ensemble. Le porte-à-faux avant réduit, assez atypique pour une traction, constitue un trait de caractère original et bien vu. Superbe travail des concepteurs bavarois qui ont su allier modularité, fonctionnalité et dynamisme. Une belle synthèse également du développement BMW EfficientDynamics
apte à promouvoir le rendement énergétique et les faibles consommations. Enfin, une adroite intégration de l’interconnexion étendue via BMW ConnectedDrive figure dans la dotation.
De nouvelles motorisations De nouveaux moteurs turbocompressés, à trois et à quatre cylindres sont proposés. Leur principe de construction les affranchit des forces de masse grâce à un arbre d’équilibrage innovant. Notre modèle d’essai, le 225 i, est un must d’enchantement
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Culture et loisirs
d’accueillir de longs objets. Le grand toit panoramique en verre (option) vient créer un puits de lumière qui optimise le ressenti de qualité perçue et de bien-être à bord. Dans l’habitacle, les commandes de la radio, de la climatisation et de la ventilation sont orientées vers le conducteur reconduisant ainsi une tradition BMW. Seule la vision antéro-latérale est un peu gênée par l’épaisseur des montants, comme… dans la plupart de ces monospaces compacts.
Un habitacle chaleureux et convivial Grace à un empattement assez long et une ligne de toit haute, les volumes intérieurs sont idéaux pour créer une sensation d’espace, assez rarement rencontrée jusqu’à présent. Le conducteur et le passager avant ont une position assise plus élevée que dans une berline classique. L’agencement de l’habitacle est fort bien pensé avec de nombreux rangements et en option, le dossier du siège passager, rabattable, permet 58
émane aussi de cette Série 2 AT grâce aux systèmes d’assistance regroupés sous l’appellation BMW ConnectedDrive. Enfin, la BMW Série 2 AT inaugure l’affichage tête haute dans cette catégorie. Bien utile pour maintenir son regard sur la route.
Fonctionnalité et modularité au sommet
© JM SALMON
et d’onctuosité avec un couple omniprésent, de la puissance à revendre mais jamais d’à-coups ou de brutalité dans les accélérations. Ce modèle qui coiffe la gamme et que nous avons longuement essayé (consommation en cycle mixte : 6,0 à 5,8 litres aux 100 kilomètres ; émissions de CO 2 en cycle mixte : 139 à 135 g/km) est doté en série de la boîte Steptronic à huit rapports. Animé par le nouveau quatre cylindres de 170 kW (231 ch), il parcoure le zéro à 100 km/h en 6,6 secondes. Avec trois moteurs disponibles au récent lancement, la gamme vient de s’enrichir de nouveaux éléments, tous légers, sobres et bien adaptés en termes de puissance. Reposant sur une architecture très compacte, ces moteurs implantés en position transversale font appel à une technologie BMW TwinPower Turbo sans oublier de respecter la norme antipollution Euro 6. Le nouveau trois cylindres essence (218i de 1,5 l et 136 ch) dispose d’une efficience hors norme. Les diesel (de 116 à 190 ch) appartiennent également à une famille de nouveaux moteurs et selon les variantes peuvent être associés à une boîte manuelle à six rapports ou une automatique Steptronic à huit rapports
© JM SALMON
Cette BMW possède toutes les qualités qui contribuent à un ressenti sécuritaire
Toutes les qualités qui contribuent à un ressenti sécuritaire ont été reconduites mais aussi adaptées… Le constructeur munichois ne s’est pas contenté de déplacer le moteur, les liaisons au sol ont été repensées. Ainsi, ce bel ensemble concilie agilité, équilibre, confort de suspension élevé, stabilité dynamique et précision directionnelle. Un long parcours depuis l’Île-de-France jusqu’au littoral, sur des parcours variés, nous a largement convaincus du fort potentiel d’aptitudes routières de cette nouvelle venue. La direction électromécanique à la fois douce et informative reste un modèle d’onctuosité, offrant un toucher de route remarquable. Un sentiment de sécurité
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Notre avis Authentique « voiture à vivre », confortable, bien motorisée et correctement insonorisée, cette petite dernière dispose de capacités routières insoupçonnées. L’ingrédient de base des BMW est toujours présent : le plaisir de conduire même sans la propulsion. Une denrée manque toujours à l’appel : l’approximation… Disponible depuis quelques semaines dans toutes ses motorisations, elle peut aussi recevoir la transmission intégrale intelligent xDrive.
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0 - CABINETS offre spéciale préparez votre départ à la retraite 1 - CABINETS vente/achat locaux professionnels 2 - PRATICIENS offres d’emploi/remplacements 3 - PRATICIENS demandes d’emploi/remplacements 4 - PERSONNEL demandes d’emploi 5 - PERSONNEL offres d’emploi 6 - DIVERS • Supplément encadré (par parution) : • Supplément domiciliation (par parution) :
À partir de 2 parutions 5€ 10€ 10€ 8€ 3€ 8€ 15€
5,50€ 11€ 11€ 9€ 4€ 9€ 20€
Nombre de lignes x x x x x x x
Nombre de parutions x x x x x x x
Total
20€ 15€ Total général
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par téléphone petites annonces : 01 56 79 20 68
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Le Chirurgien-Dentiste Chirurgien Dentiste de France n o 1654 1535-1536 1534 1477-1478 du 12 28 du mars juin7-14 5-12 2012 2015 juillet2011 avril 2012
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Petites annonces
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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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Petites annonces
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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1654 du 12 mars 2015
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