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CHIRURGIEN DENTISTE 1662-1663

7-14

MAI

2015

N˚

FRANCE

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URPS

Controverse sur la date des élections

Élections Caisse de retraite CELLULES SOUCHES

Le pouvoir naturel de réparation des dents élucidé PAGE 19

Votre avenir se vote aujourd’hui ! PAGE 6

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1662-1663 du 7-14 mai 2015

Retraite : le choix du long terme ! S’il est un sujet qui passionne, c’est bien celui de la retraite. Quoi de plus naturel quand, au bout d’une vie professionnelle bien remplie, chacun aspire à profiter de l’existence sans « trop » avoir à se préoccuper du lendemain. C’est pourquoi notre pays a gravé dans le marbre la solidarité intergénérationnelle, au moyen d’une rente par répartition où les actifs cotisent pour les retraités et acquièrent dans le même temps des droits qui seront à échéance convertis en euros. Pour les chirurgiens-dentistes conventionnés, la retraite est fondée sur trois piliers : un premier appelé régime de base libéral, un deuxième lié à l’activité conventionnelle (PCV/ASV) auquel l’Assurance maladie participe et un troisième complémentaire géré par notre Caisse de retraite (CARCDSF) sous contrôle de l’État et sous la responsabilité d’élus de la profession. Si l’ensemble permet aux chirurgiens-dentistes de se constituer une retraite décente, il est important d’insister sur cette part complémentaire gérée en majorité par des élus CNSD qui ont su constituer des réserves pour sécuriser notre « régime propre » qui représente plus de 40 % des prestations globales. Il permet d’amortir les chocs tant démographiques qu’économiques et d’anticiper de possibles diminutions de la globalité des revenus professionnels ; les réserves actuelles représentent jusqu’à 8 années de prestations, ce qu’aucun système de capitalisation n’est en mesure de garantir en cas de faillite. Mais, comme dans beaucoup de secteurs, la retraite est sujet à controverses, surtout en temps de crise. En effet, les difficultés économiques actuelles ajoutées à l’augmentation de l’espérance de vie ont grandement contribué à altérer les rendements. Tant chez les cotisants qui n’ont cessé de voir leurs contributions augmenter que chez les allocataires qui déplorent la stagnation de leur pension, la tentation est grande de jeter le bébé avec l’eau du bain.

D’où une perte de confiance de la part des jeunes qui doutent de cette vision sociale et solidaire, et cette tendance à penser « qu’il est inutile de cotiser à fonds perdus car on ne touchera rien » ! Rien n’est plus faux. Ce système, qui peut paraître lourd, est encore celui qui assure le mieux un minimum de ressources le temps venu. Il a vu le jour afin de palier les carences, les incertitudes et les faillites des « rentes libres » dont rien ni personne n’est en mesure de garantir la pérennité sur de très longues périodes. Certes, la CNSD prône une diversification patrimoniale en termes de retraite, car le « tout social » comme le « capitalisme rentier », à eux seuls, ne répondront jamais à cette problématique. Mais elle tient par dessus tout à notre « régime propre ». C’est en pérennisant ce socle amortisseur de crises que les jeunes générations auront la garantie de prestations décentes. C’est cette vision que vos élus CNSD défendent avec lucidité. Ces élus, qui sont de véritables techniciens, veillent pour que votre Caisse de retraite soit gérée en préservant les grands équilibres cotisants/allocataires. C’est à eux que nous devons ces acquis qu’il faut plus que jamais préserver. En matière de retraite, l’aventure n’a pas de place, et on ne joue pas avec l’argent des autres, a fortiori quand il s’agit du nôtre. C’est pourquoi nous devrons, vous devrez, lors des élections prochaines, renouveler et même renforcer votre confiance envers les candidats CNSD. Ils ont été choisis parce qu’ils défendent ces principes et nos valeurs.

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général 1

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Le mot de la rédaction Élections sur tous les fronts Élections à la CNSD qui renouvelle tous les trois ans son Bureau lors d’un Congrès de 4 jours qui se tiendra cette année à Biarritz. Ce Congrès est également l’occasion de définir les grandes orientations professionnelles pour les années à venir. Élections à la Caisse de retraite, par correspondance à partir du 11 mai. Vous recevez donc le même jour ce CDF et les documents de vote dans votre boîte aux lettres. La CNSD présente des candidats dans tous les collèges renouvelables. N’attendez pas pour voter, l’abstention est la plus mauvaise des solutions. Élections enfin, contestées quant à la date de leur tenue, celles des URPS. Comment les nouvelles ARS, nées de la fusion de certaines régions, vont-elles pouvoir organiser sereinement et efficacement les élections des professions de santé ? Un article vous éclaire sur les raisons de la contestation qui s’installe chez les médecins. La CNSD souhaiterait également voir ces élections différées de quelques mois. Qui dit élection, dit aussi fin d’un cycle et d’un mandat. Avec ce numéro, celui du rédacteur en chef s’achève et je n’en solliciterai pas le renouvellement. Mon objectif en quittant la présidence de la Confédération en 2012 était d’apporter mon aide à l’équipe qui me succédait en mettant mon expérience au profit des lecteurs du CDF. Merci à tous de votre écoute, de vos critiques, de vos encouragements, et bienvenue au futur rédacteur en chef qui sera désigné à Biarritz ! Longue vie à la CNSD et au CDF ! Roland L’Herron

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, P. Peyrusaubes, J.-C. Chocque, A. Daoud, P. Rémi, L. Chauveau, M. Vincent, R. Balthazard, M. Engels-Deutsch, E. Mortier, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Mai 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 04 06 08 09 13

Éditorial, par Thierry Soulié URPS : Controverse sur la date des élections Élections Caisse de retraite : Votez pour eux avant le 18 juin ! Congrès de la CNSD : « Agur Jaunak » Biarritz 2015 : Lieu de rencontre des partenaires Brèves

Exercice et cabinet 16 Code du travail : Le prêt de personnel salarié 19 Cellules souches : Le pouvoir naturel de réparation des dents élucidé 20 Brèves

Environnement de santé 22 Politique de santé : « Il faut introduire la santé dans toutes les politiques » 29 Brèves

Formation continue 31 Endodontie

Les techniques d’obturations endodontiques actuelles. 2e partie : le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs

Droit des patients

Feu vert pour l’action de groupe en santé

M. Vincent, R. Balthazard, M. Engels-Deutsch et E. Mortier

Culture et loisirs 39 Cinéma : Festival de Cannes 2015 43 À rouler : Volkswagen Touareg 47 À voir : Vélasquez

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JISIGN/FOTOLIA

Actualité

URPS

Controverse sur la date des élections La CNSD demande, comme de nombreux syndicats de professionnels médicaux, le report des élections aux Unions régionales de professionnels de santé (URPS) de quelques mois, le temps de stabiliser le paysage régional et d’éclaircir les règles de fusion entre certaines régions. La précipitation serait irresponsable. lors que le projet de loi de santé ne sera définitivement voté qu’en septembre au plus tôt et que 16 régions sur 22 vont vivre une fusion entre deux ou trois ARS au premier janvier 2016, il n’est pas du tout raisonnable de prévoir des élections aux URPS le 12 octobre pour les médecins et le 7 décembre pour les chirurgiens-dentistes, s’inquiète Pierre-Olivier Donnat, chirurgien-dentiste, président de l’URPS Bourgogne et conseiller technique CNSD responsable du suivi du dossier URPS. La CNSD est donc sur la même ligne que les médecins et de nombreuses autres professions qui demandent un report de ces élections. « Attendre le

«A

printemps 2016 nous paraît être un minimum pour laisser le temps de stabiliser la situation et de correctement anticiper les problèmes qui se posent avec la fusion de seize URPS », explique Pierre-Olivier Donnat.

Florilège de points à régler Les points à régler sont nombreux : conséquences sur la représentativité des territoires, conséquences sociales pour les URPS qui ont embauché du personnel et conclu des contrats, conséquences sur les financements des URPS, conséquences sur la continuité des projets et actions initiés et mis en place avec les ARS actuelles… Tout cela – et bien

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1662-1663 du 7-14 mai 2015

d’autres choses encore – doit être abordé en amont. Or, comme l’explique Pierre-Olivier Donnat, « le projet de décret qui circule à propos des dates des élections et qui traite également de la fusion des URPS est plutôt elliptique : de plus, un amendement non définitif de la loi de santé parle du transfert total des droits et des obligations, sans autre précision. » Un peu court et peu respectueux du travail déjà accompli par les URPS dans chaque région. Un des nombreux problèmes que posent les fusions d’URPS concerne la représentativité. Si les règles définissant le nombre de représentants à élire aux URPS ne sont pas modifiées (comme cela est le cas dans le projet de décret), certaines régions vont s’agrandir fortement tout en perdant des représentants. Par exemple, la Bourgogne qui compte 9 élus et la Franche-Comté qui en compte 6 n’en auraient que 9 une fois fusionnées. Les mêmes chirurgiens-dentistes n’auraient donc plus 15 élus pour les représenter auprès de la nouvelle ARS mais 9. « Or, être un élu d’URPS, cela signifie être en contact avec ses confrères sur tout le territoire de la région. Une région plus

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Actualité

Avant même de parler de fusion des ARS et d’élections, la CNSD souhaite que le travail engagé sur la permanence de soins (PDS) et acté dans l’avenant n°2 signé en avril 2012 soit enfin mené à son terme. Pour cela, il faut que toutes les ARS aient publié leur arrêté PDS après consultation de l’Ordre et des Codamups (Comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires). Ces arrêtés sont en effet indispensables pour que les chirurgiens-dentistes bénéficient des améliorations tarifaires et des forfaits prévus à l’avenant. Si, après la publication du décret PDS début 2015, certaines régions s’apprêtent à publier leur arrêté avant l’été, d’autres en sont encore loin. La CNSD redoute que cet arrêté soit repoussé sine die dans les ARS qui ne l’auront pas publié avant leur fusion, créant de fait des inégalités de traitement inacceptables entre les chirurgiens-dentistes au niveau national. LS

grande à couvrir avec moins d’élus va grandement compliquer la tâche des URPS », prévient Pierre-Olivier Donnat.

Des élections pour tous au même coût Sur un plan plus pratique, la CNSD demande en outre que la loi soit respectée et que les élections soient bien organisées par les URPS et non par les ARS comme le prévoit le projet de décret… D’autant que les ARS refacturent ensuite le coût des élections aux URPS. Or les premières élections avaient montré de très grandes disparités régionales concernant le coût par chirurgiendentiste. Un phénomène que la CNSD ne souhaiterait pas voir se reproduire.

URPS : les futurs élus face à des ARS de plus en plus puissantes

uelle que soit la date de l’élection finalement retenue, c’est peu dire que les futurs élus des URPS chirurgiens-dentistes auront affaire à une situation en pleine mutation. Outre le fait que leur nombre va passer en métropole et Outre-mer de 26 à 17 au 1er janvier 2016 (les sept nouveaux super-directeurs d’ARS viennent d’être nommés sous le statut de préfigurateurs – voir ci-dessous), les ARS auront un rôle et des pouvoirs très renforcés à la suite de l’adoption définitive en septembre ou octobre prochain de la loi de modification de notre système de santé. Il s’agit en fait d’une double évolution qui aboutit à la mainmise de l’État sur l’organisation du système de santé jusqu’au niveau des territoires. DENISISMAGILOV/FOTOLIA

JISIGN/FOTOLIA

PDS : un travail à finir

projet de loi accentue la tutelle de l’État sur l’Assurance maladie. Tous les pouvoirs vont donc être rassemblés en une seule main, celle de l’État qui, des politiques de santé nationale ou territoriale jusqu’au cadre des négociations conventionnelles et leurs déclinaisons régionales, aura les moyens de tout contrôler.

Des ARS renforcées

Forte cohérence de la profession souhaitable

Les ARS voient leurs prérogatives et champs d’action augmenter fortement, que ce soit via une augmentation de pouvoir direct ou via la validation de dispositifs d’organisations de l’offre de soins. Pêle-mêle, citons des mesures qui ont toutes les chances de figurer dans la version finale du texte : adaptation régionale des conventions des professionnels de santé sous la houlette de l’ARS, possibilité pour les ARS de faire directement appel à la réserve sanitaire, renforcement des dispositifs d’alerte sanitaire autour des ARS, simplification des projets régionaux de santé et renforcement de l’animation territoriale de l’ARS en relation avec la création des communautés professionnelles territoriales de santé… À côté de ce renforcement régional, le

Le rôle des représentants URPS et leur bonne articulation avec les représentants de la profession au niveau national sont encore plus nécessaires pour faire face à ce rouleau compresseur administratif. Ce sera par exemple indispensable dans l’affaire de la régionalisation des conventions professionnelles. Si le domaine conventionnel n’est pas de la compétence des URPS mais bien des syndicats nationaux représentatifs, elles auront certainement à traiter certains sujets comme la démographie médicale (la CNSD pense qu’il s’agit d’un des rares sujets déclinables en région, les autres étant clairement du ressort des syndicats nationaux). Pour qu’il n’y ait pas de dérives, il faudra une forte cohérence de la profession. LS

Lucien Sague Le Chirurgien Dentiste de France n o 1662-1663 du 7-14 mai 2015

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Actualité

Élections Caisse de retraite

Votez pour eux avant le 1 8 Le renouvellement de nos représentants au conseil d’administration de votre Caisse de retraite et les bulletins de vote ont été envoyés aux électeurs des huit collèges. N’oubliez pas de renvoyer

Paris uniquement Collège n° 1 À Paris, les électeurs ont désormais la possibilité de voter pour Jean-Patrick Druo et son suppléant Philippe Bruel.

Jean-Patrick Druo • Vice-président CNSD 75 • Secrétaire général de l’ADF • Président de la Société française d'odontologie pédiatrique

Philippe Bruel • Membre du conseil d'administration CNSD 75

Haute et Basse-Normandie et Bretagne - Collège n° 4 Vincent Lefebvre • Membre du conseil d’administration du Syndicat des chirurgiens-dentistes du Finistère • Membre du Conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens-dentistes

Antoinette Felfeli de Merbitz • Trésorière du Syndicat CNSD de Seine-Maritime • Membre de la commission paritaire départementale et régionale de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe • Membre du conseil d’administration de l’AGA de Seine-Maritime

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1662-1663 du 7-14 mai 2015

Région parisienne (Paris excepté) Collège n° 2 Gaëlle Paul • Secrétaire générale de la CNSD 77 depuis 2012 • Membre de la Commission des conditions d’exercice de la CNSD

Le vrais enjeux ministrateurs La mission des ad o nomie des ut de préserver l'a à la né goer cip rti rales et de pa sable du en péren nisation indisp

Jérôme Le Bret • Syndiqué CNSD depuis 1998 • Secrétaire général du Conseil de l’Ordre des Hauts-de-Seine • Membre du conseil d’administration de la CNSD 92 • Conseiller remplaçant à la chambre disciplinaire de première instance d’île-de-France

Lorraine-Alsace Collège n° 6 Franck Lefèvre • Syndiqué CNSD depuis 1981 • Président de l'Ordre départemental de Meurthe-et-Moselle. • Secrétaire général de la CARCDSF

Martine Barth • Membre du Conseil d’administration de CNSD Bas-Rhin • Secrétaire générale du GEAVOSS (organisme de formation)

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Mode d’emploi Le vote s’effectue par correspondance, à l’aide d’un bulletin pouvant faire l’objet d’un traitement automatisé garantissant le secret du suffrage. Les électeurs adressent directement leur bulletin au siège de la CARCDSF. La date limite de réception est fixée au 18 juin. Le dépouillement aura lieu le 19 juin à partir de 9 heures dans les locaux de la CARCDSF (50 avenue Hoche, Paris 8e) et sera réalisé sous le contrôle d’un huissier de justice. Tous les électeurs qui le désirent pourront y assister.

de la C caisse ciatio régim

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Actualité

1 8 juin !

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ateurs e des né goble du

est désormais en cours. Depuis le 11 mai, les professions de foi votre enveloppe-réponse avant le 18 juin.

Centre Limousin Collège n° 8 notamment de la CARCDSF sera elles libénn sio caisses profes AM pour la ciation avec la CN régime PCV.

Jean-Marie Largant • Syndiqué CNSD depuis 1992 • Président du syndicat CNSD du Loiret • Administrateur de la Caisse de retraite depuis 1997 et trésorier adjoint depuis 2012

Jean-Pierre Bonneville • Président de la CNSD 36 • Président de l’AGCSID • Titulaire de la Commis sion des affaires économiques de la CNSD

Rhône-Alpes et Auvergne Collège n° 9 Yves Maisonneuve

Midi-Pyrénées et LanguedocRoussillon - Collège n° 11 Marc Bouziges • Président du syndicat CNSD 30 depuis 1999 • Administrateur titulaire de la Caisse de retraite depuis 1997 • Secrétaire adjoint de la CARCDSF de 1997 à 2000 et secrétaire général de 2000 à 2009

Martine Segarra • Présidente du syndicat CNSD 66 • Présidente de la Région Languedoc-Roussillon depuis 2006 • Élue CARCSDF depuis 2006

Provence-Alpes-Corse-Côte d’Azur - Collège n° 12

• Administrateur suppléant au conseil d’administration de la Caisse de retraite • Secrétaire général du syndicat CNSD 42 de 1996 à 1998 • Président de CNSD 42 de 1998 à 2006 • Membre la Commission des affaires économiques de la CNSD • Élu URPS

• Syndiqué depuis 38 ans • Secrétaire général adjoint du Syndicat départemental CNSD 06 depuis 1993 • Secrétaire général adjoint de la CNSD depuis mai 2006 • Membre élu de la CARCDSF depuis 2009

Anne Darmony

Florence Muller

• Très impliquée dans la formation continue • Membre du conseil d’administration du syndicat CNSD 69 depuis 1997 • Secrétaire générale puis présidente de l’AGASRA depuis 2011 • Membre de la Commission des affaires économiques de la CNSD de 1998 à 2012 • Membre de la Commission des finances depuis 2012

• Secrétaire générale de l’Ordre (Vaucluse) depuis mars 2013 • Trésorière du syndicat CNSD 84 et AGA depuis mars 1996

Michel Sévalle

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Actualité

Pierre Peyrusaubes Président du comité d’organisation

Congrès de la CNSD

Agur Jaunak* Dans quelques jours, vos représentants syndicaux départementaux vont fouler le sol basque, et plus particulièrement le pavé biarrot en participant au 13e Congrès triennal de la CNSD, qui fête en 2015 ses 80 ans. C’est le point d’orgue de notre Confédération puisque nous y définirons la politique syndicale pour les 3 ans à venir et élirons celles et ceux qui la mettront en œuvre.

C’

est une lourde responsabilité pour les congressistes de se positionner face à un pouvoir politique qui ne veut plus assurer ses responsabilités de santé publique, tout particulièrement en santé bucco-dentaire, et qui fait passer en force une loi démagogique malgré l’opposition constructive et unitaire des professionnels de santé publics et privés. Ce congrès sera donc l’occasion de démontrer que nous sommes « les médecins de la bouche », et non une caricature d’arracheurs de dents. Nous avons choisi d’accueillir nos représentants au Palais des Congrès de Biarritz, magnifique monument dominant l’océan, idéalement situé en centre ville, pour leur permettre de réfléchir, débattre, proposer et exprimer leurs convictions.

à l’impératrice Eugénie de Montijo, Biarritz fut un port de pêche à la baleine important et a accueilli les Russes qui ont fui le bolchevisme : l’église orthodoxe en est un beau témoignage. L’Euskadi (le Pays Basque) est une terre qui a une histoire très riche, gardant le mystère de son origine lointaine remontant à la préhistoire. Elle est constituée de sept provinces, trois en France et quatre en Espagne. Elle a subi les invasions arabes, mené la vie dure à un certain Charlemagne et à son neveu Roland.

Une terre de découverte Un cadre de débat ! Comme ils vont beaucoup travailler, ils auront aussi besoin de moments de détente et pour cela Biarritz et tout le Pays Basque leur offriront leurs plus beaux atours. Célèbre grâce 8

Mais le Pays Basque n’est pas que Biarritz, c’est aussi Bayonne, capitale du chocolat, Saint-Jean-de-Luz et ses macarons, l’écomusée de Jean Vier qui a su moderniser le linge basque et à qui nous avons confié la

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réalisation de la pochette du Congrès, Hendaye et le dépaysement espagnol, Cambo et la villa Arnaga d’Edmond Rostand, Larressore et sa fabrique de makila, SaintJean-Pied-de-Port et son château, la Rhune et son petit train, les ventas espagnoles, etc., qui sont tellement proches et dont vous pourrez profiter lors de vos soirées. Enfin, la proximité de l’Espagne nous invite à la visite incontournable du musée Guggenheim de Bilbao. En vous promenant en Pays Basque intérieur, vous pourrez déguster un vrai gâteau basque, un Ardi Gasna (fromage de brebis) accompagné de confiture de cerises noires… Confraternité, chaleur et amitié du Sud-Ouest sont donc annoncées sur Biarritz où nous espérons aussi le soleil ! * Littéralement : « Bonjour Messieurs » mais aussi « Bonjour Mesdames », bien sûr !

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SYDA PRODUCTION/FOTOLIA

Actualité

Biarritz 2015

Lieu de rencontre des partenaires Depuis près de 10 ans, la CNSD s’est engagée dans une politique de partenariats dont l’objectif premier est de proposer les meilleurs produits et services à un tarif très concurrentiel. Ces partenaires seront tous présents au Congrès pour mieux appréhender et mieux comprendre les préoccupations des praticiens.

résents dans le CDF, sur le site cnsd.fr ou lors des manifestations confédérales nationales ou départementales (Université d’été, Conseil des départements, Assemblée générale, congrès triennal, réunions de formation…), ces partenariats jouent un rôle essentiel dans l’absence de hausse de la cotisation nationale et du CDF depuis près de huit ans. À Biarritz, la majorité d’entre eux sera présente. Vos représentants échangeront avec eux afin de les inciter à mettre en place de nouveaux services qui participeront, dans une conjoncture économique morose, à la défense des intérêts matériels de la profession en général et des syndiqués en particulier. Ces services devront être pérennisés par des accords gagnants-gagnants.

Partenariat accessibilité Le partenariat avec la Société SGS (accrédité AMO Assistant Maître d’Ouvrage) destiné à la réalisation d’audits permettant en toute sécurité juridique de déposer les dossiers de demande de dérogation a rencontré un vif succès depuis son instauration en juin 2014. Plus de 1400 confrères l’ont souscrit ; le taux d’insatisfaction est faible et largement contrebalancé par une implication de CNSD-Services et du Secrétariat général.

AG2R La Mondiale

Parten air officiel e

Partenaire depuis plus de 10 ans de tous les grands évènements confédéraux, l’AG2R La Mondiale est le spécialiste de la prévoyance, de la retraite, de l’assurance complémentaire des salariés. Pionnier dans le domaine de la dépendance, c’est un des premiers groupes français d’assurance de protection sociale et patrimoniale.

MACSF Partenaire historique, la MACSF permet aujourd’hui de proposer à nos syndiqués une RCP et une PJ professionnelle de qualité à un tarif préférentiel. Experte dans le domaine de l’assurance-vie, elle nous permet de bénéficier d’un RES fonds euros dont les rendements depuis l’origine sont parmi les meilleurs du marché.

APER Cette société d’intermédiation en assurance permet à la Commission des affaires économiques de la CNSD de construire avec la MACSF des contrats de prévoyance et de retraite complémentaires adaptés aux spécificités de notre profession. L’APER participe aux réunions départementales et fait la présentation et la promotion de ses produits et se révèle être un pilier dans le maillage financier de la Confédération.

GACD Parmi les derniers accords de partenariat reconduits il y a moins d’un an et pour une période de 3 ans figure celui conclu avec la société de fourniture dentaire GACD. Cet accord prévoit : • des remises de 22 % à 50 % suivant les marques et produits du catalogue par les syndiqués, • la participation de GACD à des manifestations départementales telles que les assemblées générales, les réunions avec les étudiants ou des manifestations nationales comme des Conseils des départements, les Universités d’été et bien sûr le Congrès triennal de Biarritz.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1662-1663 du 7-14 mai 2015

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Actualité

Land Dentiste Spécialisé dans la conception de sites internet à partir d’un catalogue de création adaptable sur-mesure, Land Dentiste est le partenaire idéal des praticiens souhaitant bénéficier très rapidement d’un site présentant leur cabinet dans le respect des règles déontologiques.

Crédit Lyonnais Créfident et Interfimo Signé il y a 3 ans, le contrat avec ces trois partenaires devrait être reconduit à la fin de l’année. Ils ont convenu d’unir leurs efforts pour : • Informer les chirurgiens-dentistes de toutes générations des conditions financières dont ils peuvent bénéficier dans le cadre de leur relation bancaire professionnelle avec le LCL (mise en place en janvier 2014 du Débit Differé Santé et d’Optalion). • Renseigner les chirurgiens-dentistes en matière de structure d’exercice et immobilières d’option fiscales, de technique de financement et d’assurance d’emprunts. Des réunions régionales ont été organisées sur tout le territoire entre les responsables des différentes structures pour faire la promotion de ce partenariat.

Pierre Fabre Oral Care Laurent-Perrier Partenaire de longue date, via sa gamme de produits d’hygiène Elusept, Pierre Fabre a lancé depuis la fin de l’année 2014 un nouveau site internet de commandes professionnelles en ligne www.pfoc-services.fr à destination exclusive des chirurgiensdentistes.

Linde Cette société de formation de petits matériels vous permet d’équiper votre cabinet dentaire d’un dispositif complet de réanimation comprenant un kit de réanimation, une bouteille d’oxygène et en option un défibrillateur.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1662-1663 du 7-14 mai 2015

Depuis plusieurs années, cette marque de champagne réputée agrémente nos manifestations. Des offres exceptionnelles seront proposées aux congressistes de Biarritz et prochainement aux lecteurs du CDF… À consommer avec modération.

Partenariat radioprotection Le couple Am’TECH/SGS avec comme interlocuteur unique la Société Am’TECH est en place depuis plusieurs années pour couvrir l’ensemble des prestations réglementaires associées à la réglementation radioprotection auquel se rajoute le contrôle électrique. Ce partenariat donne toute satisfaction mais présente un développement insuffisant en raison de la frilosité des confrères.

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Brèves

S. KOBOLD/FOTOLIA

À la veille de l’entrée promise des sagesfemmes dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui devrait être actée par la signature d’un avenant à leur Convention, les velléités hégémoniques des médecins se font à nouveau sentir. De quoi nous remémorer quelques souvenirs pas si lointains… par exemple la spécialité de chirurgie orale. Dès le 16 avril, les médecins montaient au créneau, alors que l’Assurance maladie les informait de cette ouverture de la CCAM aux maïeuticiens des deux sexes. La section professionnelle de la CHAP médecins* demandait que le projet soit réécrit, avec une hiérarchisation de la CCAM spécifique aux sagesfemmes et au passage… une réévaluation de la CCAM médecin, faisant fi du principe fondamental de la CCAM qui, dans l’évaluation des actes, ne prend pas en compte l’opérateur… fût-il médecin. Dans cette « révolution », les « directeurs de conscience » voient un nivellement par le bas ne prenant pas en

compte le travail médical ni le coût de la pratique. Pénibilité, technicité, temps de travail et formation des médecins pèseraient plus que pour les sages-femmes qui n’ont en fin de compte pas la même compétence technique ni la même responsabilité. Ultime banderille ? Que nenni… Une petite allusion à la couverture assurantielle des actes maïeutiques et au droit d’auto-prescription d’actes pour situation pathologique vient finir d’enfoncer le coin. Pour leur part, les sages-femmes se défendent d’usurper de nouvelles compétences mais plutôt d’avoir accès à de nouveaux libellés, la très grande majorité des actes à compétence partagée avec les médecins étant déjà présente dans la NGAP. Elles applaudissent surtout à un alignement des cotations pouvant régulariser la situation des libérales alors que rien ne changera à l’hôpital. De plus, elles assurent qu’aucune situation pathologique ne sera suivie hors prescription des médecins. On remarquera un ton plus posé et apaisé, plus « sage » en sorte… La profession de sage-femme est bien une profession médicale au même titre que les médecins et les chirurgiens-dentistes. La CNSD voit donc dans ce conflit larvé beaucoup de similitudes avec celui qui l’a opposée aux médecins maxillo-faciaux dans une actualité à peine refroidie : la difficulté à admettre et à reconnaître d’autres compétences que les leurs. Elle assure maïeuticiennes et maïeuticiens de sa totale solidarité dans leur juste et légitime combat. S.D. * Dans les rangs des opposants figurent le SML, l’Umespe/CSMF, la FMF, les pédiatres (SNPF), les gynécologues et obstétriciens libéraux (SGOL) et le Conseil national professionnel en gynécologie et obstétrique (CNPGO).

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Les médecins contestent aux sages-femmes l’accès à la CCAM

PDS DENTAIRE Ça démarre en Lorraine dès le 1er mai ! Le premier arrêté pris par un directeur d’ARS sur la permanence des soins dentaires est paru en Lorraine. Le cahier des charges est tout à fait conforme aux positions de la CNSD : conservation et harmonisation des horaires, habitudes locales et régulation par le 15 (ou par la régulation généraliste libérale : Medigarde Lorraine dont le numéro est interconnecté au SAMU – Centre 15). L’astreinte de 75 € pourra être versée à tous les praticiens lorrains de garde ce 1er mai s’ils ont bien rempli les conditions de prévenance et de remplissage des formalités. Ils pourront aussi appliquer la majoration MCD de 30 € pour un des actes de la séance prévue par la Convention. Espérons que cette démarche résultant du dialogue fructueux entre l'ARS lorraine et l'URPS puisse servir de référence à d'autres régions plus frileuses !

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Dans certaines circonstances, le prêt de personnel peut permettre à des praticiens de s’entraider

Par Jean-Claude Choque, avocat et Anissa Daoud, avocat-stagiaire Cabinet Adamas

Le prêt de personnel salarié En tant que praticien, vous pouvez prêter, avec son accord, l’un de vos salariés à un autre praticien. Ce prêt est strictement encadré par la loi. Explications.

e prêt de main-d’œuvre est l’opération tripartite par laquelle un praticien, le prêteur, après avoir obtenu l’accord du salarié concerné, met celui-ci à disposition d’un autre praticien, l’utilisateur. Ce prêt, qui suppose que les deux praticiens signent une convention de mise à disposition, constitue une modalité d’exécution du contrat de travail puisque l’employeur du salarié mis à disposition reste juridiquement le premier praticien. Le principe retenu par le droit français est l’illicéité du prêt de main-d’œuvre à but lucratif. En

revanche, cette opération est autorisée lorsque certaines conditions sont respectées.

Les conditions de la licéité D’abord, pour être licite, le prêt de maind’œuvre doit être la conséquence d’une opération plus générale. C’est le cas lorsqu’il est consenti dans le cadre d’un contrat d’entreprise ou d’une prestation de service qui supposent, dans le cadre de leur exécution, la mise à disposition d’un ou plusieurs sala-

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riés de l’entreprise prestataire. Ensuite, il doit, sauf exceptions, poursuivre un but non lucratif (article L. 8241-2 du code du Travail). Le praticien qui met à disposition l’un de ses salariés ne peut tirer aucun bénéfice, profit, ou gain pécuniaire de cette opération. Concrètement, il ne peut facturer au praticien qui en bénéficie que les salaires versés au salarié, les charges sociales afférentes et les frais professionnels remboursés à l’intéressé au titre de la mise à disposition. Ainsi, la facturation ne peut être faite qu’à prix coûtant, c’est-à-dire à l’euro

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Exercice et cabinet

près, et ne peut prendre en compte les frais de gestion de ce personnel.

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Prudence ! Les deux praticiens concernés par l’opération doivent être vigilants en rédigeant la clause de la convention de mise à disposition afférente aux éléments de facturation pris en compte. Il doit y être précisé que si c’est le praticien utilisateur qui supporte le coût de la mise à disposition par le biais de la facture qui lui est adressée, durant le temps de la mise à disposition, le salarié concerné est rémunéré par le praticien prêteur qui, juridiquement, demeure son employeur. Par ailleurs, la convention de mise à disposition conclue entre les deux praticiens doit obligatoirement mentionner la durée de l’opération, l’identité et la qualification du salarié concerné ainsi que les modalités de facturation. Elle peut aussi prévoir une période d’essai. Le salarié concerné doit donner expressément son accord. Il ne peut être sanctionné, licencié ou faire l’objet d’une mesure discriminatoire s’il refuse d’être mis à disposition d’un autre praticien. Cet accord donne lieu à la signature d’un avenant au contrat de travail qui doit préciser le travail confié dans l’entreprise utilisatrice, les horaires et le lieu d’exécution du travail, les caractéristiques particulières du poste de travail ainsi que la durée de la mise à disposition. Cette durée peut ne pas être précisément déterminée dès le départ mais elle doit être déterminable. Lorsque le prêt de maind’œuvre entraîne une modification de l’un des éléments substantiels du contrat de travail initial, le praticien prêteur et le sala-

Les droits du salarié Le salarié peut mettre fin à la période de mise à disposition et bénéficie d’un droit à réintégration dans son entreprise initiale. S’il y met fin, il ne peut être sanctionné, licencié ou faire l’objet d’une mesure discriminatoire. Durant la période, le salarié conserve le bénéfice de l’ensemble des stipulations conventionnelles dont il aurait bénéficié s’il avait exécuté son travail auprès du praticien pour lequel il travaillait initialement. Son contrat de travail initial n’est ni rompu, ni suspendu. C’est la raison pour laquelle le praticien qui met un salarié à disposition d’un confrère continue d’exercer un pouvoir disciplinaire à son égard. En revanche, il incombe au praticien utilisateur de veiller à la santé et à la sécurité du salarié mis à sa disposition et de fournir à ce dernier l’ensemble des équipements de protection individuelle. De même, il doit mettre le salarié concerné en mesure d’accéder à l’ensemble des installations collectives dont bénéficient ses autres salariés. À la fin de la mise à disposition, le salarié est « automatiquement » réintégré auprès du praticien prêteur. En effet, le législateur a expressément précisé qu’à l’issue de sa mise à disposition, le salarié retrouve son poste de travail ou un poste équivalent auprès du praticien qui l’emploie sans que l’évolution de sa carrière ou de sa rémunération ne soit affectée par la période de prêt. L’ensemble de ces exigences doit impérativement être respecté par les praticiens qui y recourent. Dans certaines circonstances (absence d’un salarié, surcroît d’activité…), le prêt de personnel peut permettre à des praticiens de s’entraider, notamment lorsqu’ils exercent dans le cadre d’un groupement de moyens et que chacun est l’employeur de son personnel.

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Le praticien qui met à disposition l’un de ses salariés ne peut tirer aucun bénéfice, profit, ou gain pécuniaire de cette opération

rié concerné doivent obligatoirement convenir d’une période probatoire pendant laquelle l’une ou l’autre des parties peut librement mettre fin à l’opération. C’est par exemple le cas lorsque la durée de travail ou les fonctions du salarié sont modifiées.

Un encadrement législatif rigoureux Le régime juridique du prêt de main-d’œuvre a fait l’objet de réformes récentes (loi du 28 juillet 2011 et ordonnance du 2 avril 2015) qui ont sécurisé ce mode de gestion des ressources humaines. Elles donnent l’occasion d’attirer l’attention des praticiens sur les conditions de légalité de ce prêt de personnel auquel ceux-ci peuvent avoir intérêt à recourir, eu égard à sa souplesse et à sa flexibilité. Cette opération fait l’objet d’un encadrement législatif rigoureux (articles L. 8241-1 et L. 8231-1 du code du Travail). Les dispositions, récemment modifiées, permettent de mieux distinguer les opérations licites des opérations illicites. En effet, la frontière entre ces deux notions a longtemps été incertaine, notamment en raison d’une jurisprudence fluctuante en la matière quant à l’appréciation du caractère lucratif ou non de l’opération. Le fait de procéder à une opération de prêt illicite de main-d’œuvre en méconnaissance de ce cadre légal est puni d’un emprisonnement de deux ans et d’une amende de 30 000 euros (article L. 8243-1 du code du Travail).

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Les chercheurs de l’Inserm et de l’université Paris Descartes viennent de franchir un pas dans la recherche sur les cellules souches et la réparation dentaire. Étant parvenus à isoler des lignées de cellules souches dentaires, ils ont pu décrire le mécanisme naturel par lequel elles parviennent à réparer des lésions de la dent. Dans un communiqué du 20 avril, ils nous font part de tout l’intérêt de cette découverte fondamentale. Elle permettra d’initier des stratégies thérapeutiques inédites mobilisant les cellules souches résidentes de la dent afin d’amplifier leur pouvoir naturel de réparation.

Cellules souches

©INSERM/CHAPPARD, DANIEL

Exercice et cabinet

Modélisation 3D d’une dent. La pulpe dentaire est en jaune.

Le pouvoir naturel de réparation des dents élucidé L

a dent est un organe minéralisé, implanté dans la bouche par une racine. La partie « vivante » de la dent ou cavité dentaire, est constituée de la pulpe dentaire (en jaune sur la photo) composée de vaisseaux et de nerfs. Autour, on retrouve une substance dure, la dentine ou ivoire, elle-même recouverte d’un tissu encore plus dur, l’email. Lorsqu’une lésion dentaire apparaît, les cellules souches dormantes de la pulpe se réveillent pour tenter de réparer la dent sans que l’on en connaisse le processus. Dans cette étude parue dans la revue Stem Cells, les chercheurs de l’Inserm et de l’université Paris Descartes (Unité 1124 « Toxicologie, pharmacologie et signalisation cellulaire ») sont parvenus à extraire et isoler, en travaillant sur la pulpe de molaire de souris, des cellules souches de dent. Les chercheurs ont pu analyser finement les cellules et identifier à leur surface cinq récepteurs spécifiques à la dopamine et à la sérotonine, deux neurotransmetteurs essentiels à l’organisme.

ces neurotransmetteurs, signaux d’alarme. Il s’avère que les plaquettes sanguines, activées par la lésion dentaire, sont responsables de la libération d’une grande quantité de sérotonine et de dopamine. Ces neurotransmetteurs libérés recrutent alors les cellules souches pour réparer la dent en se fixant à leurs récepteurs. L’équipe de recherche a pu confirmer ce résultat en observant une absence de réparation dentaire chez les rats dont les plaquettes modifiées ne produisent pas de sérotonine ni de dopamine, c’est-à-dire en l’absence de signal. « Dans la recherche sur les cellules souches, il est rare de pouvoir à la fois isoler des lignées de cellules, d’identifier les marqueurs permettant de les reconnaître – ici les cinq récepteurs –, de découvrir le signal qui les recrute – la sérotonine et la dopamine –, et la source de ce signal – les plaquettes sanguines. Dans ce travail, nous avons pu, de manière inattendue, explorer l’ensemble du mécanisme », explique Odile Kellermann, responsable de l’équipe de l’Inserm et de l’Université Paris Descartes, principale auteure de ces travaux.

Une exploration inattendue Pour aller plus loin La présence de ces récepteurs à la surface de ces cellules souches indiquait qu’elles avaient la compétence de répondre à la présence de dopamine et sérotonine en cas de lésion. Les chercheurs se sont naturellement demandé quelles cellules pourraient être la source de

Les chercheurs ont tenté de caractériser les différents récepteurs mis en évidence. Un des cinq récepteurs ne semble pas impacter le processus de réparation. Au contraire, les quatre autres se révèlent très impliqués dans le pro-

cessus de réparation. Le blocage in vivo d’un seul d’entre eux suffit pour empêcher la réparation dentaire. « Actuellement, les dentistes utilisent des matériaux de coiffage (hydroxyde de calcium) et des biomatériaux à base de phosphate tricalciques pour réparer la dent et combler les lésions. Nos résultats permettent d’envisager des stratégies thérapeutiques inédites qui viseraient à mobiliser les cellules souches résidentes de la pulpe afin d’amplifier le pouvoir naturel de réparation des dents sans avoir recours à des matériaux de substitution », conclut Odile Kellermann. Les bases sont posées pour étendre ces recherches obtenues chez le rongeur aux cellules souches de la dent chez l’homme afin d’initier de nouvelles stratégies de réparation des dents. Sources : Essential roles of dopamine and serotonin in tooth repair: functional interplay between odontogenic stem cells and platelets. Anne Baudry1,2*, Aurélie Alleaume-Butaux1,2*, Sasha Dimitrova-Nakov1,2*, Michel Goldberg1,2, Benoît Schneider1,2, Jean-Marie Launay3,4,5** et Odile Kellermann1,2** 1. INSERM UMR-S 1124, Cellules souches, Signalisation et Prions, 75006 Paris, France. 2. Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, UMR-S 1124, 75006 Paris, France. 3. AP-HP, Service de Biochimie, Hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France 4. INSERM U942, Hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France 5. Pharma Research Department, F. Hoffmann-La-Roche Ltd., CH-4070 Basel, Switzerland Stem Cells, 7 avril 2015 Doi: 10.1002/stem.2037

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Brèves

CONFÉRENCE EN LIGNE

MESSAGE URGENT Bras cassés ABCMEDIA/FOTOLIA

La Société Carestream nous prie de porter à votre connaissance une notification de sécurité concernant l'articulation défaillante de bras des systèmes de radiologie Kodak 2100 et Kodak 2200 et pouvant entraîner, en cas de chute, des blessures par impact du patient ou de l'utilisateur. En 2014, deux patients ont été blessés à la suite de chutes de bras en France, il est donc important que les utilisateurs lisent et appliquent les conseils fournis par le fabricant. Carestream effectue une action corrective de sécurité afin que chaque appareil concerné (voir identification selon numéro de série) soit inspecté et modifié sur site par un technicien qualifié.

Hypersensibilité, en finir avec la douleur Le phénomène d’hypersensibilité dentinaire est de plus en plus présent au cabinet. Près de quatre patients sur cinq souffrent d’hypersensibilité et les douleurs vives qu’elle provoque ont un impact important sur leur qualité de vie lors d’actes simples comme s’alimenter ou se brosser les dents. Pour autant, diagnostiquer et traiter ces hyperesthésies n’est pas simple, sachant que, bien souvent, ce sont les traitements les plus courants, tels le détartrage ou le surfaçage, qui favorisent leur survenue. Alors comment faire pour les traiter de façon durable ? Quelle est l’efficacité des dentifrices dans cette indication ? Les collets dénudés doivent-ils être recouverts ? Et si oui, de quelle manière ? Autant de sujets qui seront abordés par la

conférencière, Marjolaine Gosset, MCU-PH en Parodontologie à l’Université Paris-Descartes Hôpital Charles Foix et spécialiste de la question lors de ce premier « webinar » (séminaire en ligne) organisé par Colgate, en association avec la SFPIO, et dont le sujet sera : « L’hypersensibilité : en finir avec cette douleur ». Les participants auront la possibilité de poser leurs questions en direct à la conférencière. Colgate et la SFPIO, partenaires depuis plus de 15 ans, souhaitent à travers cet évènement sensibiliser les professionnels dentaires à l’hypersensibilité et leur apporter des solutions pour mieux la prendre en charge au quotidien. Rendez-vous le 26 mai de 13 à 14 heures ! Pour participer à ce webinar, il est nécessaire de s'y inscrire en suivant le lien : https://colgate.webex.com

SONDAGE

De nombreux rapports ont mis en évidence le lien existant entre infections buccales et risque cardiovasculaire. Une étude, publiée dans la revue américaine Trends in endocrinology and metabolism et mise en ligne le 16 avril, fait le point des connaissances scientifiques sur le sujet. Elle conclue à la probabilité que l'exposition à des bactéries orales influe sur le déclenchement et la progression des maladies cardiovasculaires via des processus inflammatoires, et qu'éclaircir ce lien devrait amener à de nouvelles approches préventives et de nouveaux traitements. Soigner ses dents, c'est bon pour le cœur ! 20

Les chirurgiens-dentistes très inquiets Les professionnels libéraux de santé portaient fin 2014 un regard de plus en plus négatif sur la situation de leur profession et sur son évolution, indique un sondage CMV Médiforce (groupe BNP Paribas) présenté à la presse le 22 avril. Réalisée en pleine contestation de la loi Macron (fin octobre - début novembre), cette enquête ne tient donc pas compte, hélas, des avancées obtenues grâce aux actions sans relâche de la CNSD, et à la mobilisation de la profession, contre ce texte offensif et destructeur. Il n'en demeure pas moins qu'un profond malaise s'est installé alors dans la profession, s'ajoutant à des problématiques de fond, récurrentes. Ainsi, nous apprenons que seuls 36 % des chirurgiens-dentistes sont aujourd'hui prêts à recommander l'exercice libéral à un jeune diplômé, alors qu'ils étaient 70 % en 2013. 92 % des chirurgiens-dentistes se disent préoccupés par les charges et la fiscalité pesant

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BEEBOYS/FOTOLIA

INFECTIONS BUCCALES Plus de risques cardio-vasculaires !

sur leur activité, 89 % par les contraintes administratives (contre 74 % pour le reste des libéraux de santé). Face aux pressions, les chirurgiens-dentistes ont affirmé clairement leur refus de certaines options (ouverture du capital des SEL rejetée à 98 %, suppression du numerus clausus à 77 %), et, s'ils avaient la possibilité de changer leur mode d'exercice dans les cinq prochaines années, souhaiteraient exercer en libéral, de manière regroupée (76 %), plutôt que seuls (61 %).

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Environnement de santé

Politique de santé

« Il faut introduire la santé dans t Pour le Pr Pierre Lombrail, président de la Société française de santé publique (SFSP), la santé, c’est l’affaire de toutes les politiques. Une démarche qui reste « formidablement compliquée » en France. Ce spécialiste, qui est intervenu sur ce thème lors des dernières universités d’été de la CNSD, explique pourquoi et comment on pourrait changer le cours des choses. Y compris en matière de santé bucco-dentaire.

Pierre Lombrail : Nous ne sommes pas très bons. Et cela a des conséquences délétères sur la mortalité prématurée ainsi que sur les inégalités sociales de santé. Il faut dire que l’on est d’autant plus mauvais que l’on appréhende la prévention en oubliant ses deux sœurs que sont la protection et la promotion de la santé. Il faudrait également prendre en compte les menaces environnementales sur la santé, qu’elles soient physiques ou sociétales. Par ailleurs, arrêtons de nous en tenir à la prévention médicalisée ! Dans la Charte d’Ottawa (voir encadré), il y a quatre domaines d’intervention autres que celui qui consisterait simplement à « réorienter les services de santé ». 22

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CDF : Alors que le projet de loi de santé vient d’être voté en première lecture à l’Assemblée nationale, quel est votre diagnostic sur la prévention telle qu’elle est menée en France ?

Fait-on mieux dans d’autres pays ? P. L. : Pour ce qui est de la promotion de la santé, les pays d’Europe du Nord ont des politiques beaucoup plus globales sur l’ensemble des déterminants de santé. Même au Royaume-Uni, les décideurs ont compris que la santé, ce n’est pas uniquement les soins, mais aussi, par exemple, la cohésion sociale. Le Québec était dans ce domaine très en avance. Malheureusement, le nouveau gouvernement est en train de remettre cela en cause et c’est une véritable catastrophe. Tout cela, l’OCDE et l’OMS l’ont clairement démontré avec des données

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chiffrées. Mais elles ont du mal à avoir un droit de cité dans notre pays.

Pourquoi une aussi médiocre performance ? P. L. : Elles sont multiples et certaines sont anciennes. Avec sa réforme hospitalo-universitaire1, le gouvernement de Michel Debré a accrédité en 1958 l’idée que la santé, c’était d’abord le soin et avant tout le soin à l’hôpital. Depuis, on essaie de rectifier le cap mais on a beaucoup de mal. Il semble aujourd’hui qu’on ait pris assez clairement conscience de l’orientation curative

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Environnement de santé

s toutes les politiques » dominante de notre système de santé. Mais agir sur l’ensemble des déterminants de santé, cela reste encore formidablement compliqué dans notre pays. Pour y parvenir, il faut prendre en compte la santé dans l’ensemble des politiques et non pas seulement de manière sectorielle. C’est pour cela que la Société française de santé publique recommande une politique de prévention qui s’étende des pratiques préventives jusqu’à l’introduction de la santé dans toutes les politiques2.

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Quels sont les ingrédients d’une bonne stratégie ? P. L. : Il suffirait de mettre réellement en œuvre les premières pages de la Stratégie nationale de santé puisqu’il y est indiqué qu’il faut développer la prévention et la promotion de la santé. Or, la loi de modernisation du système de santé met en avant essentiellement des mesures sur le soin et sur la prévention médicalisée. Elle est donc insuffisante et, de ce point de vue, il faudra probablement la remettre sur le métier. Mais, en l’état, ce texte a le mérite d’exister et de comporter des ouvertures. Il va notamment permettre la constitution de politiques de santé locales grâce aux contrats territoriaux. La logique est bonne. En tout état de cause, il faut réellement changer de focale ainsi que de paradigme et passer d’un fonctionnement individuel à une approche populationnelle. Mais je ne suis pas convaincu que tout cela nécessite une loi. Il y a des leviers qui existent déjà. Mettre la santé au cœur de toutes les politiques devrait normalement être l’objectif du Comité interministériel créé il y a un an. Or, pour l’instant, personne ne sait à quoi il sert véritablement.

Quel rôle pour les professionnels de santé libéraux ? P. L. : Il est fondamental. D’abord en mettant en place plus systématiquement dans les cabinets les pratiques médicales préventives. Par ailleurs, il serait important, par exemple pour les diabétiques, que l’on n’oublie pas les dents. C’est un véritable souci pour prévenir non seulement les caries mais aussi leurs conséquences. Pour cela, il faudrait que les autres professionnels libéraux pensent aux chirurgiens-dentistes et que ces derniers renvoient aussi vers les autres acteurs lorsque cela est nécessaire. Or, pour l’instant, les libéraux de santé sont plutôt crispés sur des revendications catégorielles. S’il est normal de vouloir être correctement rémunéré, s’en tenir à cela n’est pas à la hauteur des enjeux. Pour défendre la santé publique, il faut que les professionnels libéraux de santé jouent collectif.

Que faudrait-il faire pour la santé bucco-dentaire ? P. L. : Il y a des inégalités phénoménales et la couverture populationnelle de la santé bucco-dentaire est épouvantablement mauvaise en France. Ce n’est pas digne d’un pays comme le nôtre. Chez une personne âgée en particulier, la santé bucco-dentaire est très importante. Cela contribue à sa bonne nutrition et participe à l’image qu’elle a d’elle-même. Là aussi, il faut radicalement changer de logiciel et placer la santé bucco-dentaire dans les parcours de santé. Si les chirurgiens-dentistes ont des idées pour améliorer l’efficacité populationnelle en santé bucco-dentaire, je suis prêt à en

discuter et à défendre les améliorations d’un service collectif.

Propos recueillis par Pierre Rémi 1. Les ordonnances des 11 et 30 décembre 1958, prises sous le gouvernement de Michel Debré, instituent notamment les centres hospitalo-universitaires (CHU). La réforme du système hospitalo-universitaire s’est poursuivie en 1960 et 1961. (NDLR) 2. « Pour une stratégie de prévention articulant la santé dans toutes les politiques, la promotion de la santé et les pratiques cliniques préventives, intégrée à la stratégie nationale de santé », SFSP, juin 2014.

La Charte d’Ottawa, toujours d’actualité Ce texte fondateur a, selon le Dr Alain Poirier, directeur national de la santé publique du Québec jusqu’en 2014, marqué « une étape importante dans l’histoire de la santé publique moderne en affirmant l’importance d’agir sur les déterminants de la santé et en particulier sur les déterminants sociaux de la santé, soit les conditions sociales et économiques influant sur la vie des populations »*. Cette Charte a été adoptée le 21 novembre 1986, à Ottawa, lors de la première conférence internationale pour la promotion de la santé. L’ambition était de contribuer à la réalisation de l’objectif de la Santé pour tous d’ici l’an 2000 de l’OMS. Près de trente ans après, elle est toujours une référence. * « 25 ans d’histoire : les retombées de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé dans différents pays francophones », Réseau francophone international de promotion de la santé, 2012.

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Environnement de santé

Droit des patients

Feu vert pour l’action de groupe en santé Les recours collectifs en justice devraient prochainement être autorisés dans le secteur de la santé. L’Assemblée nationale en a adopté le principe lors de la première lecture du projet de loi de modernisation du système de santé. Cette nouveauté peut-elle changer la vie des chirurgiens-dentistes ?

éunir en une seule et même procédure plusieurs demandes d’indemnisation et mutualiser les frais de justice, tels sont les objectifs des recours collectifs en justice ou « actions de groupe ». Ces dernières, bien connues aux États-Unis, ont été introduites en France par la « loi Hamon » de mars 20141. Cette loi prévoit qu’une association de défense des consommateurs représentative au niveau national et agréée comme telle peut agir en justice « afin d’obtenir la réparation des préjudices individuels subis par des consommateurs placés dans une situation similaire ou identique et ayant pour cause commune un manquement d’un ou des mêmes professionnels

à leurs obligations légales ou contractuelles ». L’UFC-Que Choisir a ainsi, dès l’entrée en vigueur de la loi, engagé une action de groupe contre l’administrateur de biens immobiliers Foncia afin de restituer 44 millions d’euros à 318 000 locataires. Toutefois, la loi Hamon excluait le domaine de la santé et renvoyait à la loi de Santé à venir.

Un dispositif bientôt étendu à la santé Dès le mois de juin 2014, Marisol Touraine s’est déclarée « favorable à ce que dans le domaine de la santé, avec des règles particulières qui prennent en compte la spéci-

ficité du fait que ce sont notre corps et notre santé qui sont concernés », des associations puissent engager des actions de groupe. « Cela représentera une avancée démocratique majeure », avait-elle assuré à l’époque. De fait, le projet de loi de modernisation de notre système de santé, qui a été adopté le 14 avril en première lecture par l’Assemblée nationale et qui devrait l’être définitivement en septembre ou octobre, prévoit l’extension de ce type d’actions aux contentieux sanitaires. Ainsi, l’article 45 autorise des personnes ayant subi des dommages corporels causés par un produit de santé (médicaments, dispositifs médicaux, tissus humains et animaux utilisés à fina-

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Environnement de santé

Le risque de voir un chirurgien-dentiste visé par une action de groupe est-il vraiment réel ? lité sanitaire, etc.) à intenter une action de groupe par l’intermédiaire d’une association d’usagers du système de santé agréée2.

Les professionnels de santé concernés… en théorie Les recours collectifs en santé sont réservés aux « usagers du système de santé » et donc « aux patients, à l’exclusion des professionnels de santé », rappelle Solenne Brugère, avocate en droit de la santé, associée du cabinet Carakters. Ils peuvent être intentés contre le ou les producteur(s) ou fournisseur(s) de produits de santé – par exemple en cas de défaut de conception ou de fraude

impactant la santé de plusieurs patients comme dans l’affaire des prothèses mammaires PIP – ainsi que contre le « prestataire utilisant l’un de ces produits ». « Les professionnels de santé, dont les chirurgiens-dentistes libéraux, peuvent relever de la catégorie des “prestataires ” puisqu’ils utilisent des produits de santé, poursuit l’avocate. Leur responsabilité pourra être recherchée dans le cadre d’une mauvaise utilisation d’un matériel médical ou d’un médicament. » Au-delà de la théorie juridique, le risque de voir un chirurgien-dentiste visé par une action de groupe est-il vraiment réel ? « Il faudrait par exemple que plusieurs patients subissent un dommage à la suite d’un même geste du praticien causé par un même produit de santé défectueux, pour que ces derniers se retrouvent dans une “situation identique ou similaire ” », ajoute Catherine Tamburini-Bonnefoy, avocate spécialisée en responsabilité médicale, consœur de Solenne Brugère. Il faudrait ensuite que ces patients se rapprochent d’une association d’usagers qui accepterait de porter leur affaire devant un juge au titre d’une action de groupe. Il est donc plus probable que les patients en question chercheront « simplement » à ne mettre en jeu que la responsabilité civile professionnelle du professionnel de santé. « De nombreuses questions restent en suspens notamment au regard des modalités concrètes de mise en œuvre de cette nouvelle action collective, qui semble en pratique difficile à appliquer aux soins dentaires », concluent les deux avocates.

Attendre l’adoption de la loi En outre, les débats parlementaires relatifs à la loi de Santé ne sont pas achevés et les questions sur la mise en œuvre du futur article 45 ne sont pas encore toutes tranchées (comment les indemnités versées aux patients seront-elles individualisées ?). Les associations de patients se montrent ellesmêmes prudentes tant que le texte définitif de la loi de Santé n’a pas été voté. « C’est une bonne chose mais tout dépendra de la façon dont l’action de groupe se traduira concrètement, tout sera dans le détail du 26

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dispositif », souligne le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) qui regroupe une quarantaine d’associations de patients. Si le texte est promulgué dans sa formulation actuelle, l’entrée en vigueur des actions de groupe en santé interviendrait au plus tard le 1er juillet 2016, ou plus tôt, si le ministère de la Santé décide de publier un décret en Conseil d’État allant dans ce sens. Laura Chauveau

1. Loi n°2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation. 2. Il existe, à l’heure actuelle, un peu plus de 450 associations d’usagers du système de santé agréées : Vaincre l’autisme, l’Association d’aide aux victimes des accidents des médicaments, la Fédération des associations d’aide aux victimes d’accidents médicaux, etc. La liste est consultable sur le site Internet du ministère de la Santé (www.sante.gouv.fr).

PICTRIDER/FOTOLIA

Un article 45 à effet rétroactif ? L’article 45 du projet de loi de modernisation du système de santé pourrait bien avoir un effet rétroactif. En effet, lors de l’examen du projet de loi de santé à l’Assemblée nationale, les députés ont retouché le texte pour que les dommages corporels nés ou à naître et résultant de manquements ayant cessé à la date d’entrée en vigueur de la loi (par exemple de produits de santé qui ne seraient plus fabriqués ou distribués à la date d’entrée en vigueur de la loi) puissent faire l’objet de poursuites.

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Brèves

PATIENTS ÉTRANGERS SANS AME

Un arrêté modifie la facturation des soins urgents

GINA SANDERS/FOTOLIA

ONIDJI/FOTOLIA

ficiant pas de l'aide médicale de l'État (AME). Il s’agit des soins dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de la santé, réalisés dans les hôpitaux publics ou les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic). Jusqu'au 1er janvier 2015, ils étaient facturés à l'Assurance maladie exclusivement sur la base des tarifs journaliers de prestation (TJP). Désormais, les tarifs des prestations d'hospitalisation pour la prise en charge des soins urgents sont fondés à 80 % sur les tarifs nationaux des groupes homogènes de séjours (GHS) et à 20 % sur les TJP. S'y ajoute la facturation des spécialités pharmaceutiques et du forfait journalier hospitalier. (Avec APM)

Un arrêté publié au Journal officiel modifie les modalités de facturation des soins urgents aux patients étrangers en situation irrégulière au regard de la législation sur l'entrée et le séjour des étrangers en France et ne béné-

pour les médecins libéraux Les médecins libéraux ayant adhéré à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) vont percevoir en moyenne 4 215 € au titre de 2014, soit une dépense brute totale de 376 millions d'euros a annoncé la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts). La rémunération moyenne, qui était de 4 003 € pour 2013, a crû de 5,3 % en 2014. Cette évolution s'explique en grande partie par l'amélioration globale des taux d'atteinte des objectifs proposés aux médecins. Ceux des omnipraticiens ont atteint 65,1% en 2014, soit 3,6 points de plus qu'en 2013. L'augmentation de la dépense tient aussi à l'accroissement du nombre de médecins éligibles à la ROSP. Les omnipraticiens sont rémunérés à hauteur de 5 935 € en moyenne, contre 5 480 € en 2013 (+8,3 %). Parmi eux, les généralistes perçoivent 6 264 € en moyenne (contre

Le plan réactivé le 1er mai

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RÉMUNÉRATION À LA PERFORMANCE En moyenne, 4 215 €

LUTTE CONTRE LA DENGUE ET LE CHIKUNGUNYA

5 774 €, +8,5 %). « Ce complément de rémunération valorise l'activité de médecin traitant des médecins généralistes, au centre du système de soins actuel », commente la Cnamts. Pour les spécialistes, qui sont « dans leur très grande majorité » uniquement concernés par le volet « organisation du cabinet », la rémunération moyenne annuelle se situe à 1 129 € (contre 1 082 €, +4,3 %). Les cardiologues et gastro-entérologues rémunérés perçoivent en moyenne, respectivement, 2 112 € et 2 123 € pour les progrès réalisés sur le plan clinique et sur le volet organisation. (Avec APM)

Une instruction de la direction générale de la santé (DGS) met à jour le plan anti-dissémination du chikungunya et de la dengue en métropole, réactivé à compter du 1er mai et jusqu'au 30 novembre. Cette instruction met à jour les mesures à mettre en œuvre pour limiter la circulation de ces virus alors que le moustique vecteur Aedes albopictus continue de s'implanter durablement et de manière significative dans 20 départements du Sud de la France depuis 2004. En 2014, ce plan avait permis de limiter la diffusion des cas autochtones survenus en métropole, estime l'Institut de veille sanitaire (InVS) dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). Jean-Claude Desenclos, directeur scientifique adjoint de l'InVS , nuance : « on ne peut pas affirmer de relation de cause à effet systématique entre les actions mises en œuvre et la limitation de la dissémination ». L’épidémiologiste préconise de sensibiliser et mobiliser « l'ensemble de la société ».

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ENDODONTIE

Formation continue

Marin VINCENT Rémy BALTHAZARD Marc ENGELS-DEUTSCH Éric MORTIER Service d’odontologie conservatrice et endodontie, Faculté de Nancy

Les techniques d’obturations endodontiques actuelles. 2e partie : le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs Le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs sont des techniques d’obturation canalaire qui obtiennent de meilleurs résultats cliniques que les techniques classiques utilisant une gutta-percha froide.

Introduction L’obturation doit isoler le système canalaire de son environnement parodontal pour ne laisser au contact de ce dernier que le cément, seul élément vivant susceptible de réparation de la zone péri-apicale après disparition de la pulpe [1]. Actions mécaniques et chimiques seront mises en œuvre afin d’obtenir un « environnement biologiquement favorable à la cicatrisation » [2].

Le traitement endodontique permettra ainsi de traiter pulpopathies irréversibles, nécroses, pathologies péri-apicales ou périradiculaires et de prévenir toutes colonisations bactériennes pouvant aboutir à des échecs post-opératoires. Tout comme il existe plusieurs techniques de mise en forme canalaire, il en existe plusieurs pour l’obturation. Les techniques d’obturations endodontiques actuelles sont fondées sur les propriétés thermoplastiques de la gutta-percha. Il convient alors de par-

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FIGURE 1 : De gauche à droite : thermocompacteurs acier de diamètre 0,35 mm, 0,45 mm, 0,50 mm et de conicité 2 %.

FIGURE 2 : Lime iRace R3® FKG® à gauche, cône de guttapercha FKG® diamètre 0,30 mm en 4 % à droite.

FIGURE 3 : Illustration d’un dépassement de matériau d’obturation dans le péri-apex à la suite d’une obturation par compactage thermomécanique d’une première molaire mandibulaire droite (46).

FIGURE 4 : Radiographie maître-cône en place à LT 0,5 mm.

ler de techniques d’obturations à la guttapercha chaude, parmi lesquelles se retrouvent le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs.

buter à la LT. Une fois le diamètre apical jaugé, il convient de calibrer le maître-cône au même diamètre à l’aide d’une réglette endodontique. Ce contrôle tactile sera ensuite appuyé par un contrôle radiographique (figure 4).

Le compactage thermomécanique C’est la plus économique des techniques d’obturations à la gutta-percha chaude, et elle ne nécessite qu’un thermocompacteur, instrument rotatif au profil d’une lime H inversée (figure 1). Cet instrument porté à environ 20 000 tours par minute permet la plastification de la gutta-percha et sa propulsion en direction apicale. La bonne réalisation de cette technique passe par la validation de plusieurs contrôles successifs. Une fois la préparation et la détersion chimique réalisées (figure 2), le calibrage de l’apex doit être effectué afin d’éviter tout risque de dépassement de guttapercha dans le péri-apex (figure 3). Une lime H manuelle de même diamètre que le dernier instrument rotatif utilisé sera placée dans le canal à la longueur de travail (LT) et une légère pression apicale sera exercée.

Le choix du diamètre du thermocompacteur se fait en fonction du diamètre de préparation canalaire. Il est indispensable de sélectionner un diamètre au minimum équivalent à celui de la préparation pour éviter d’amener le thermocompacteur au-delà de la LT. Le diamètre juste au-dessus de celui de la préparation est généralement préconisé. La longueur à laquelle est portée le thermocompacteur correspond à la LT-2 à LT-4 millimètres. Ce dernier réglage peut être enregistré à l’aide d’un stop caoutchouc (uniquement s’il est placé sur la partie non travaillante de l’instrument, sans quoi il est propulsé en direction apicale) ou par une marque faite à l’aide de ciment de scellement canalaire dans les cas de très courtes racines. Enfin, le thermocompacteur est essayé à vide dans le canal pour s’assurer qu’il ne se bloque pas (figure 5).

Le maître-cône ayant une conicité équivalente au dernier instrument de rotation continue, sa friction au retrait peut être due aux frottements contre les parois canalaires et non au cône d’arrêt. Des dépassements de gutta-percha peuvent alors s’expliquer lorsque le diamètre apical n’est pas correctement déterminé à la lime manuelle avant le compactage thermomécanique. En effet, les limes manuelles ayant une conicité de 2 %, leur butée à la LT ne sera pas due aux convergences des parois canalaires puisque travaillées à 4 ou 6 % en rotation continue, mais bien à un cône d’arrêt. Si la lime H bute à la LT malgré la pression apicale, alors le diamètre apical est plus petit que le diamètre de préparation et le risque d’extrusion est alors fortement réduit. Si la lime H va au-delà de la LT, alors le diamètre apical est plus large que celui de la lime et l’opération est répétée avec des limes de plus gros diamètre jusqu’à

Pour finir, il convient de toujours vérifier que le thermocompacteur soit intact pour éviter qu’il ne devienne travaillant, qu’il tourne bien dans un sens horaire pour éviter tout risque de vissage apical et remontée de gutta-percha en direction coronaire, et que l’arrivée d’eau au contre-angle soit coupée. Une fois ces vérifications effectuées, le ciment de scellement canalaire est déposé à l’aide d’une pointe de papier stérile le long des parois canalaires ou d’une sonde strictement à l’entrée canalaire (figures 6a et 6b). Le maître-cône est placé dans le canal puis le thermocompacteur est introduit à l’arrêt dans le canal jusqu’à ressentir une légère friction (figure 7). Le micromoteur est alors mis en marche à environ 20 000 tr/min. La plastification rapide de la guttapercha s’accompagne d’une diminution de sa résistance permettant de porter le thermocompacteur à une longueur située entre LT-4 et LT-2mm. À cette longueur, deux à

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FIGURE 5 : Essayage à vide du thermocompacteur qui doit être amené dans le canal entre LT-2 mm et LT -4 mm.

FIGURE 6A

FIGURE 6B FIGURES 6A ET 6B : Dépose du ciment de scellement canalaire à l’aide d’une sonde.

FIGURE 7 : Mise en place du maître-cône puis du thermocompacteur jusqu’à ressentir une légère friction de ce dernier.

trois mouvements de pompage vertical sont effectués avec le thermocompacteur avant de remonter lentement ce dernier, toujours en rotation, le long d’une paroi canalaire pour limiter tout risque de vide dans l’obturation. Il faut noter que la gutta-percha est réchauffée entre 1,5 et 3 mm au-delà de l’extrémité apicale du thermocompacteur, ce réchauffement étant directement lié au diamètre du thermocompacteur. Une fois fini, on réalise un compactage vertical manuel à l’aide d’un fouloir (figure 8). Un contrôle radiographique est de rigueur afin de s’assurer de la qualité du traitement endodontique réalisé (figure 9). Si la radiographie montre un quelconque défaut dans l’obturation, le thermocompacteur pourra à nouveau être passé pour le corriger.

FIGURE 8 : Condensation verticale de la guttapercha à l’aide d’un fouloir manuel après compactage thermomécanique.

FIGURE 9 : Radiographie post-opératoire objectivant une obturation dense et homogène ainsi qu’un léger « puff » de ciment de scellement canalaire.

Technique combinée ou mixte Le compactage thermomécanique seul est très rapide et très efficace, mais sa maîtrise reste une des plus délicates des techniques à la gutta-percha chaude. La forte poussée apicale de la gutta-percha engendrée par le thermocompacteur provoque facilement des dépassements de matériaux dans le péri-apex si les contrôles ne sont pas parfaitement réalisés. De plus, le risque de fracture instrumentale est également à prendre en compte. La technique combinée ou mixte consiste en l’association d’un compactage latéral à froid du tiers apical et d’un compactage thermomécanique des deux tiers coronaires [3]. Les courbures canalaires étant majoritairement présentes dans le dernier tiers radiculaire, les risques de fractures du thermocompacteur s’en trouvent réduits. De même, si un bouchon apical de gutta-percha offre une butée au compactage thermomécanique, aucun risque d’extrusion de matériau n’est possible. Une telle obturation associe donc les avantages de ces deux techniques, la condensation latérale à froid et le compactage thermomécanique, tout en réduisant leurs inconvénients.

FIGURE 10 : Illustration d’un bris de thermocompacteur (flèche noire) englué dans l’obturation au niveau de la racine mésiovestibulaire d’une première molaire mandibulaire droite (46).

Une fois le tiers apical obturé par condensation latérale à froid, le protocole opératoire du compactage thermomécanique reste inchangé à ceci près que le thermocompacteur n’est plus porté entre LT4 et LT-2 mais au début du tiers apical du canal. Concernant les risques de fracture instrumentale liés à l’utilisation d’un instrument rotatif, elles surviennent en fin de traitement et le thermocompacteur brisé est alors complètement englué dans l’obturation

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(figure 10). Le seul inconvénient réel à cette fracture réside dans la réalisation d’un potentiel d’ancrage radiculaire. Toutefois, si le thermocompacteur se fracture dans une partie rectiligne, un second thermocompacteur d’un diamètre inférieur pourra être introduit le long du premier pour le faire remonter grâce à la poussée apicale engendrée. L’utilisation de thermocompacteur en nickel-titane est également une solution visant à réduire les risques de fracture instrumentale, notamment dans les cas de courbures canalaires importantes. Ces deux techniques utilisant le compactage thermomécanique ont pour avantage d’être fiables et reproductibles. Ce sont les techniques d’obturations endodontiques actuelles les plus ergonomiques au vu du peu de matériel nécessaire à leur bonne conduite mais reste toutefois les plus complexes à appréhender.

Le système à tuteur Thermafil® Nous avons choisi de décrire ici le premier système à tuteur historiquement apparu sur le marché : le système Thermafil®. Par la suite, d’autres systèmes identiques à quelques détails près ont été commercialisés. S.G. Perry a comme idée, dès 1883, pour obturer les canaux dentaires d’employer des fils d’or enrobés de gutta-percha ramollie. Reprise en 1978 par W.B. Ben Johnson sous le nom de Thermafil®, cette technique utilise un tuteur en plastique recouvert de gutta-percha en phase préalablement réchauffée permettant une obturation tridimensionnelle et étanche en un temps très court. Pour rester en phase après chauffage au-dessus de son point de fusion, la gutta-percha doit être refroidie très lentement (0,5°C par heure). La guttapercha en phase chauffée au-dessus de son point de fusion recristallise en phase lorsque le refroidissement s’effectue rapidement. Cette dernière possède les mêmes propriétés que la gutta-percha en phase 34

naturelle mais son point de fusion est inférieur de 9°C. Sa réalisation nécessite un matériel adapté qui se compose de Verifiers® (figure 11), d’une cuve de chauffage ThermaPrep ® (figure 12) et de fraises Therma-Cut®, en plus des tuteurs Thermafil® (figure 13). Ces derniers sont en plastique souple de 25 mm de long, d’une conicité de 4 % et présentent une gouttière longitudinale pour faciliter la mise en place d’un ancrage canalaire ou la réalisation d’un retraitement endodontique. Ils existent en taille ISO classique, de 20 à 140 centièmes de millimètres de diamètre. Les Verifiers® en nickel-titane, de diamètres et de conicités équivalentes aux tuteurs Thermafil®, servent de jauges de vérification pour sélectionner le tuteur Thermafil® le mieux adapté à la préparation canalaire préalablement réalisée (figure 14). Ils remplacent l’étape d’ajustage d’un maître-cône en validant cette dernière à l’aide d’une radiographie à LT-0,5 mm. Une fois le canal séché, le tuteur ainsi sélectionné est laissé quelques minutes dans de l’hypochlorite de sodium avant d’être tamponné à l’aide d’une compresse stérile et placé dans la cuve de chauffage ThermaPrep®. Parallèlement, le ciment de scellement canalaire est déposé à l’entrée canalaire à l’aide d’une sonde (figure 15). Le tuteur réchauffé est ensuite inséré dans le canal avec un mouvement apical, linéaire et lent tout en restant ferme et continu. Une pression apicale est maintenue pendant 5 à 7 secondes une fois la LT atteinte afin de compenser la rétraction de prise de la gutta-percha lors de son retour en phase (figure 16). Le tuteur est ensuite sectionné sans spray à l’aide de la fraise boule mousse ThermaCut® à grande vitesse montée sur contreangle rouge ou turbine. C’est l’élévation de température liée à la rotation à haute vitesse qui permet la section du tuteur en plastique (figures 17a et 17b). Un compactage vertical de la gutta-percha autour du tuteur à l’aide d’un fouloir de Schilder termine l’ob-

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FIGURE 11 : Boîte de 6 Verifiers® de diamètre 0,20 mm à 0,45 mm (Dentsply-Maillefer®).

FIGURE 12 : Four Thermaprep® avec ses deux cuves de chauffage et ses trois commutateurs de température à choisir en fonction du diamètre du tuteur (Dentsply-Maillefer®).

FIGURE 13 : De gauche à droite : Protaper F2®, Verifier® 0,25 mm, tuteur Thermafil® 0,25 mm (Dentsply Maillefer®).

FIGURE 14 : Vérification de la longueur de travail à l’aide d’un Vérifier® de même diamètre que la dernière lime de rotation continue utilisée pour la préparation canalaire.

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FIGURE 15 : Dépose du ciment de scellement canalaire à l’aide d’une sonde.

turation. Comme pour toutes obturations radiculaires, un contrôle radiographique est de rigueur pour s’assurer de la qualité du traitement endodontique réalisé. Cette technique permet donc une obturation facile et rapide sans risque de fracture instrumentale. Elle nécessite toutefois une préparation canalaire d’une conicité importante, une bonne vérification du tuteur à utiliser et un bon calibrage apical pour éviter les risques importants d’extrusion dans le péri-apex (figure 18). Il est bon de rappeler qu’il existe d’autres systèmes à tuteurs. Les sociétés Micromega® et SybronEndo® ont commercialisé quelques années après l’apparition du système Thermafil® des systèmes tout à fait similaires, respectivement sous les noms Herofill® et Soft Core®.

FIGURE 18 : Illustration d’un dépassement de ciment de scellement canalaire dans le péri-apex à la suite d’une obturation à l’aide du système Thermafil® d’une première molaire maxillaire gauche (26).

FIGURE 16 : Mise en place du tuteur Thermafil® dans le canal et maintien de ce dernier pour compenser la rétraction de la gutta-percha lors de son refroidissement.

FIGURE 17A

FIGURE 17B

FIGURES 17A ET 17B : Section de la partie extra-canalaire du tuteur à l’aide d’une fraise Therma-cut® (Dentsply Maillefer®).

Discussion et analyse critique de la littérature

peut également expliquer l’apparition de vides endodontiques.

Pourcentage de remplissage endodontique (PRE) Les techniques d’obturations à la gutta-percha chaude montre un PRE statistiquement plus élevé que les techniques classiques type condensation latérale à froid ou monocône [4, 5, 6, 7]. Dans ce domaine, les systèmes à tuteurs excellent et obtiennent un PRE statistiquement plus élevé que le Système B® ou que le compactage thermomécanique [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Dans les derniers millimètres apicaux, les PRE des différentes techniques à la gutta-percha chaude sont statistiquement identiques [14], hormis pour le compactage thermomécanique présentant dans certaines études un PRE légèrement plus faible [15]. Cette légère différence peut s’expliquer par un apport de chaleur moins important au niveau apical lorsque le thermocompacteur s’arrête à LT -4 mm ou avant en cas de courbure. De même, dans les techniques combinées, le tiers apical étant obturé à froid, il est normal que le PRE soit plus faible. Enfin, un retrait trop rapide du thermocompacteur

Pourcentage de fuite endodontique (PFE) Quelle que soit la technique de mesure utilisée, les techniques à la gutta-percha chaude montrent un PFE statistiquement meilleur à long terme que pour les techniques d’obturations classiques [16, 17]. En se fondant sur les mesures des fluides sous pression, meilleures techniques actuelles de mesure de PFE, les systèmes à tuteur se démarquent des autres techniques d’obturations par de bons résultats. Cependant plusieurs études tendent à montrer que le système Thermafil® pourrait aboutir à une moins bonne étanchéité canalaire [18, 19, 20, 21, 23]. Effectivement les frottements canalaires engendrés lors de l’insertion du tuteur peuvent aboutir à une obturation plastique/dentine, et ce surtout dans le tiers apical, entraînant une perte d’étanchéité à court terme. Le bon choix du tuteur Thermafil® et une bonne préparation conique continue évitent normalement ce désagrément. Cependant, pour pallier définitivement le problème, les industriels ont développé un tuteur en guttapercha reticulée nommé Gutta-Core®. Cette

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tèmes par vague de chaleur et le compactage thermomécanique [24, 25].

Conclusion

FIGURE 19 : Radiographie post-opératoire à la suite d’une obturation à l’aide du système Thermafil® d’une première molaire mandibulaire droite (46).

réticulation permet de lier les chaînes de polymères et de transformer la gutta-percha pour la rendre plus rigide tout en conservant ses propriétés. Le compactage thermomécanique offre quant à lui un moins bon PFE pour les mêmes raisons que celles évoquées précédemment. Il reste cependant de meilleure qualité que ceux obtenus à froid. Capacité de scellement tridimensionnel La poussée apicale constante lors d’obturation par tuteur ou compactage thermomécanique permet de sceller les ramifications de l’arbre endodontique. Néanmoins, la source majeure de réussite d’un scellement tridimensionnel réside en une bonne détersion mécanique d’une part, et surtout chimique d’autre part. L’utilisation et l’activation en alternance de solvants organiques et minéraux permettent ainsi d’ouvrir et de nettoyer les canaux latéraux, isthmes et deltas apicaux pour une obturation de qualité. Une fois encore, les études mettent en avant un scellement tridimensionnel de bien meilleure qualité pour les techniques utilisant une gutta-percha thermoplastifiée. Les systèmes à tuteurs se retrouvent à nouveau en tête de classement suivis par les sys36

Tout comme le système B®, le système Thermafil® consiste en une obturation alliant une pression et une poussée apicale constantes et continues sur l’ensemble du trajet canalaire. Ces caractéristiques majeures lui confèrent un taux de remplissage très élevé et un scellement tridimensionnel de qualité associés à des vides endodontiques apicaux de seulement 5 % [12]. Toutes ces propriétés amènent à porter cette technique comme l’une des références de l’obturation canalaire actuelle (figure 19). Le compactage thermomécanique est quant à lui une technique plus complexe à mettre en œuvre, mais ses avantages économique et ergonomique le mettent à la portée de tous. Ces résultats apparaissent certes statistiquement plus faibles que les autres techniques à la gutta-percha chaude dans différentes études in vitro, mais restent néanmoins de loin supérieurs aux techniques d’obturations classiques à froid (figures 20 et 21). Même si les connaissances sur l’utilisation de la gutta-percha ont considérablement changé la vision actuelle de l’obturation canalaire, aucune technique ne permet une réussite certaine du traitement à long terme. Il ne faut en aucun cas oublier que la préparation canalaire ainsi que son débridement chimique à des fins d’antisepsie sont deux étapes clefs et que l’obturation n’est que la pérennisation du travail réalisé en amont.

meilleur remplissage endodontique ainsi qu’une meilleure étanchéité apicale. La gutta-percha réchauffée et ramollie permet l’obturation des isthmes, des canaux latéraux et des canaux accessoires. Ces caractéristiques favorisent donc un bon scellement tridimensionnel de l’arbre endodontique. Toutes ces propriétés permettent de placer ces deux techniques parmi les « gold-standard » de l’obturation actuelle.

FIGURE 20 : Radiographie post-opératoire à la suite d’une obturation par thermocompactage d’une deuxième molaire mandibulaire gauche (37).

Points essentiels Le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs sont deux techniques basées sur la thermoplastification de la gutta-percha. Ces techniques actuelles obtiennent de meilleurs résultats cliniques que les techniques classiques utilisant une gutta-percha froide. Elles permettent un

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FIGURE 21 : Radiographie post-opératoire à la suite d’une obturation par compactage thermomécanique d’une première molaire mandibulaire gauche (36) présentant un « puff » de ciment de scellement canalaire sur sa racine distale.

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Formation continue

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

CANNES 2015

Les femmes et le président… Nouveau président, nouveau cru, le festival de Cannes fait cette année la part belle aux femmes, notamment les Françaises. Mais attention, rien n’est joué. Sur la Croisette se croiseront encore une fois les plus grands du monde du septième art…

n ne s'en fait sans doute pas suffisamment l'écho, mais l'édition 2015 du Festival de Cannes est une – petite – révolution. C'est en effet le baptême du feu pour le nouveau président de l'institution, Pierre Lescure, qui devra se montrer à la hauteur de son illustre prédécesseur, Gilles Jacob. Un vrai défi, certes, mais pas impossible à relever pour celui qui a longtemps été l'incarnation de Canal+, la plus cinéphile des chaînes de télé… D'abord journaliste – comme Gilles Jacob –, Lescure débute à la radio, puis officie au Journal télévisé d'Antenne 2, avant de lan-

cer la mythique émission « Les enfants du rock ». En 1984, cet homme de gauche au franc-parler assumé fonde Canal+ aux côtés d'André Rousselet dont il devient président dix ans plus tard. Avec son esprit frondeur, il est emblématique de ce qu'on appellera bientôt « l'esprit Canal ». En rapprochant la chaîne du studio Universal, il réalise un rêve d'enfant : diriger une « major » hollywoodienne ! Mais en 2002, il est poussé vers la sortie de l'entreprise qu'il a cofondée près de trente ans plus tôt par Jean-Marie Messier, alors PDG de Vivendi Universal. L'homme de médias et de cul-

ture remonte vite en selle. Dès 2003, il anime une émission sur France 5 et renoue avec la radio en 2010 et 2011. Surtout, il est nommé directeur du Théâtre Marigny en 2008 et obtient la consécration six ans plus tard avec la présidence de la première manifestation cinématographique au monde. L'occasion unique de réunir, en un seul mandat, sa passion pour le septième art et ses capacités managériales.

La France en tête Changement de présidence rime-t-il avec

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Culture et loisirs

La loi du marché.

Seule vraie nouveauté : une présence renforcée de femmes cinéastes changement de sélection ? Pas vraiment, et tant mieux, puisque le Festival a pour mission de concentrer le meilleur de la production mondiale. Seule vraie nouveauté : une présence renforcée de femmes cinéastes. D'abord côté français, avec Maïwenn, réalisatrice de Polisse, Valérie Donzelli, à qui l'on doit La guerre est déclarée, ou encore Emmanuelle Bercot, auteur d'Elle s'en va. On découvrira aussi les œuvres de cinéastes iranienne, sud-coréenne et… américaine grâce à la sélection d'Une histoire d'amour et de ténèbres de Natalie Portman. Pour compléter le tableau, une nouvelle initiative baptisée « Women in Motion » proposera une série de débats autour de la place de la femme dans le cinéma. Comme chaque année, le Festival, par la voix de son directeur Thierry Frémaux, a annoncé des chiffres qui donnent le vertige : plus de 1850 longs métrages ont été 40

visionnés, contre 1 500 il y a cinq ans et 1 000 il y a dix ans ! Dans ce vaste océan cinématographique, les Français se distinguent par la qualité et la diversité de leurs films. Si Jacques Audiard, qui revient cette année avec une plongée dans la communauté tamoule de Paris, est un habitué de la Croisette, de nouveaux venus graviront les marches du Palais pour la première fois. D'abord, Valérie Donzelli qui, avec Marguerite et Julien, s'attache aux amours incestueuses d'un frère et de sa sœur dans la France d'Henri IV. Souvent comparée à François Truffaut pour son approche tragicomique des relations humaines, elle adapte un scénario que l'auteur de Jules et Jim devait porter à l'écran dans les années 70. Ensuite, Stéphane Brizé qui, avec La loi du marché, retrouve Vincent Lindon pour la troisième fois, signe un constat implacable sur la violence d'une société où le travail est devenu une monnaie d'échange et une valeur rare. On guettera aussi Mon roi de Maïwenn, quatre ans après le magnifique Polisse. La réalisatrice retrace cette fois une histoire d'amour passionnelle entre Emmanuelle Bercot (également auteur de La tête haute, en ouverture de la sélection officielle) et

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Vincent Cassel. Plusieurs cinéastes, longtemps pressentis, n'ont donc pas été retenus, comme Xavier Giannoli, Bruno Podalydès ou Arnaud Desplechin « rétrogradé » à la Quinzaine des Réalisateurs, l'une des sélections parallèles du festival…

De grands maîtres sur la Croisette Les cinéastes étrangers, parmi lesquels les Asiatiques et les Italiens sont bien représentés, seront de sérieux concurrents aux Français. Honneur aux grands maîtres d'abord : si le Taïwanais Hou Hsiao Hsien, qui a souvent été en compétition officielle, signe son premier film d'arts martiaux, Assassin, avec la star chinoise Shu Qi, le Japonais Kore-Eda adapte un manga, avec Notre petite sœur, tout en poursuivant son exploration des liens familiaux et du rapport au père. Déjà palmé avec La chambre du fils, Nanni Moretti revient avec Mia Madre, sorte d'autoportrait déguisé où il s'intéresse à la panne d'inspiration d'une … cinéaste ! Un autre lauréat de la très convoitée Palme d'Or cherchera à en glaner une deuxième : après Elephant, Gus Van Sant présente The

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Culture et loisirs

Sea of Trees, étrange errance du talentueux Matthew McConaughey dans une forêt japonaise. Mais les cinéastes les plus attendus sont sans doute le Canadien Denis Villeneuve (auteur d'Incendies et de Prisoners) qui, dans Sicario, s'attaque aux cartels de la drogue mexicains, et l'Italien Paolo Sorrentino, auteur du remarquable Il Divo, qui dirige – excusez du peu ! – Michael Caine, Harvey Keitel, Jane Fonda et Rachel Weisz dans les Alpes.

Des étoiles plein les yeux Du coup, que ceux qui sont en quête de glamour se rassurent : l'édition 2015 promet quelques belles montées des marches. On apercevra ainsi Marion Cotillard en Lady Macbeth, Salma Hayek dans Le conte des contes de Matteo Garrone et Charlize Theron en impératrice Furiosa dans Mad Max : Fury Road de George Miller. Quant à Joaquin Phoenix, il a tourné pour la première fois sous la direction de Woody Allen : dans Un homme irrationnel, présenté hors compétition, il campe un prof d'université en pleine crise existentielle qui noue une relation avec l'une de ses étudiantes, interprétée par Emma Stone (ravissante arnaqueuse de Magic in the Moonlight). Mais la féerie viendra à n'en

La tête haute.

pas douter de l'adaptation en animation du Petit Prince de Saint-Exupéry. Car pour qu'un tel projet se concrétise, il fallait avant tout trouver le réalisateur à la hauteur de l'enjeu. Après plusieurs années de recherches, les deux producteurs français ont fini par proposer à Mark Osborne, auteur de Kung Fu Panda, de s'y atteler. D'abord hésitant, le réalisateur américain a eu l'idée géniale d'en-

châsser deux récits : celui du Petit Prince, bien sûr, et celui, inattendu, d'une petite fille d'aujourd'hui qui vit dans un monde où l'ouvrage de Saint-Exupéry n'existe pas. Mêlant deux techniques d'animation, Osborne a réuni une pléiade d'acteurs exceptionnels pour les voix, de Marion Cotillard à André Dussollier, de Vincent Cassel à Guillaume Gallienne ! On en redemande…

Le petit prince.

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

VOLKSWAGEN TOUAREG

À l’aise partout Juste un subtil restylage en apparence mais en fait une refonte de bien des qualités et valeurs propres à cet authentique baroudeur, le Volkswagen Touareg. Il est capable de vous emmener bien plus loin que ce que vous imaginez, tant en termes de confort que de quiétude, sur l’asphalte ou en tout terrain…

ancé en 2010 et déjà écoulé à 300 000 exemplaires dans le monde, cette troisième génération du 4x4 fétiche du constructeur de Wolfsburg, se veut davantage sportif à travers une gamme plus cohérente et des gains substantiels en termes de malus par rapport aux versions précédentes. Nombre d’éléments à fort impact esthétique ont été modifiés (projecteur bi-xénon, nouvelles jantes de 18 à 21’’, pack chrome) afin de procurer une nouvelle identité stylistique. Extérieurement, les changements s’opèrent tout en nuances et, malgré des éléments de carrosserie modifiés, le restylage du

Touareg est à peine perceptible surtout de l'arrière. Dans l’habitacle, c’est encore plus discret hormis quelques commodos à présent en alu, de nouveaux inserts décoratifs et quelques offres inédites en ce qui concerne les couleurs de sellerie. L’ergonomie a été particulièrement soignée tant pour les réglages de sièges que pour la répartition des commandes et instruments. À partir de la finition Carat, le Touareg reçoit en série le système multimédia RNS850 conçu pour intégrer Google Earth et l’info trafic en temps réel. Ce système a pu être considéré comme un peu lent mais chacun sait que si l’on

souhaite recourir à ce genre d’équipement, on est toujours trop pressé.

Une évolution moteur remarquable Ici, on touche les transformations de loin les plus intéressantes, sachant que plus de 70 % des Touareg vendus en France sont équipés du V6 Diesel de 262 ch. À présent compatible avec les normes Euro 6 grâce à un catalyseur SCR, il gagne 17 ch et 30 Nm de couple et affiche seulement 6,6 l de consommation et 174 g en émission de

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Culture et loisirs CO2 ; aidé, il est vrai, par une fonction roue libre et un Start & Stop optimisé. Cet équipement mécanique lui permet de rivaliser avec les performances d’une Golf GTI puisque le 0 à 100 km/h est franchi en 7,3 s. Un autre V6 TDI de 204 ch, ainsi qu’une version de 262 ch sont proposés. Tous sont en transmission 4 Motion et en boîte auto BVA8. Ce moteur « intermédiaire » se révèle souple, coupleux et assez puissant avec, de surcroît, une jolie sonorité. Lors de nos essais en région montagneuse, nous avons relevé une consommation moyenne de 8,3 l, ce qui est plus que raisonnable. L’autonomie est conséquente grâce au réservoir de 85 litres.

Un usage typé confort Nullement pataud et lourd malgré les apparences, ce nouveau Touareg cultive la carte du confort, ce qui ravira nombre d’utilisa-

Notre avis Volkswagen a su parfaitement reconduire ses valeurs et sa philosophie à travers ce restylage discret mais efficace. Ce sont surtout des motorisations particulièrement efficientes qui apparaissent, ainsi que des équipements bien en phase avec les nécessités du moment. Agrément moteur, insonorisation aboutie et confort d’utilisation sont au rendez-vous. Même si elle reste surtout typée confort, la dernière mouture de ce vrai 4x4 dispose de capacités insoupçonnées en utilisation tout terrain et ce, avec une aisance et un brio étonnants. Il est des circonstances où cela peut aider, voire sauver ! 44

teurs. Même en réglage sport, accessible avec la suspension climatique, la tendance reste à la quiétude et à la tranquillité. Cet aspect est potentialisé par une insonorisation globalement très réussie. Les liaisons sols permettent de garder imperturbablement le cap, et le freinage est endurant et très puissant. Trois niveaux de finition sont proposés (Touareg, Carat et Carat édition), le niveau intermédiaire devrait représenter l’essentiel des choix.

Un grimpeur insoupçonné Ce Touareg est une vraie chèvre, capable de grimper partout (et aussi d’en redescendre !) mais il ne vous fera jamais « tourner en bourrique » tant il reste d’un usage aisé ! Il va de soit qu’une courte formation ou un stage 4x4 d’une journée seront les bienvenus pour exploiter au mieux les possibilités de ce « franchisseur ». Certes, nombre de 4x4 ne quitteront jamais l’asphalte et leurs acquéreurs les choisissent pour le niveau de sécurité qu’ils offrent dans des conditions d’adhérence dégradées ou en parcours montagneux. Souverain et ultra confortable en utilisation routière, ce grand SUV allie des caractéristiques de confort d’une berline grande routière à des quali-

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tés de franchissement d’un tout-terrain abouti. Nos tests en région savoyarde et en terrain difficile, guidé il est vrai par d’excellents moniteurs, nous ont rapidement démontré les aptitudes insoupçonnées de cette auto. Les assistances sont tellement bien conçues qu’il n’est pas nécessaire de disposer d’une grande expérience pour s’aventurer en « hors piste », dès lors, bien sûr, que cela reste légal et « politiquement correct ». Il est vrai que peu d’endroits dans l’Hexagone se prêtent à ce genre d’exercice mais il s’agit là d’une expérience de conduite qui peut s’avérer utile pour se tirer d’un mauvais pas ou d’une erreur d’appréciation. Dans la configuration de série, le Touareg possède une transmission intégrale avec différentiel Torsen autobloquant et blocages de différentiel électroniques (EDS) aux quatre roues. Le Touareg dispose également, de série, d’un « programme de conduite tout-terrain » qui permet d’adapter l’ABS, l’EDS et l’ASR à l’utilisation tout-terrain, d’actionner l’assistant de descente et d’adapter les points de commutation de la boîte automatique. Ce Touareg s’avère doté de réelles capacités de franchissement en version 4 Motion équipée d’une gamme de rapports courts et du blocage des différentiels central et arrière.

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Culture et loisirs

Vélasquez, « peintre des soirs, de l’étendue et du silence » Élie Faure Par Armelle Baron

ertains événements sont incontournables pour les amateurs d’art, à l’instar de cette exposition parisienne sur Vélasquez. Elle est à voir absolument, d’autant plus que les œuvres de l’artiste sont pratiquement inexistantes dans les collections françaises. Pourtant, cette peinture a attiré les plus grands au cours de l’histoire. Au XIXe siècle, notamment, des artistes sont tombés sous le charme comme Manet, lors d’un séjour à Madrid. Il écrit alors à son ami Fantin-Latour : « Vélasquez est le peintre des peintres ». La production de Vélasquez est relativement réduite, 120 à 130 tableaux conservés pour la plupart au musée du Prado, dont une cinquantaine sont présentés au Grand Palais. Pour le jeune et talentueux conservateur des peintures espagnoles du Louvre, Guillaume Kientz, la difficulté a été de persuader les conservateurs des musées étrangers de prêter leurs chefs-d’œuvre. Bien évidemment, on regrette l’absence des Ménines et des Lances qui ne quittent jamais le Prado, ces œuvres appartenant à l’histoire espagnole, ou encore du Porteur d’eau d’Aspley House (Londres). Courageusement, Guillaume Kientz a cherché à faire le point sur les problèmes d’attribution, ainsi l’Immaculée Conception de la Fondation Abengoa a-t-elle aujourd’hui, après bien des péripéties, retrouvé sa paternité. L’intérêt de cette exposition est aussi de montrer le contexte dans lequel Vélasquez s’est épanoui. Tout commence à Séville où naît l’artiste en 1599. Il se forme chez Pacheco dont il épouse la fille. À cette époque, il se passionne pour la nature avec un réalisme tout à fait étonnant, hérité des « bodegones » (natures mortes) de la génération précédente. La vie quotidienne et la

Portrait du pape Innocent X, 1650. Rome, Galleria Doria Pamphilj.

religiosité sont associées dans la Cène d’Emmaüs. Encore très jeune, en 1623, il se rend à Madrid à la suite du comte de Olivares. Là, il rencontre le jeune roi Philippe IV et réalise un premier portrait qui lui vaut d’être nommé peintre du Roi, il le restera pendant quarante ans. Dorénavant, Vélasquez exécute de nombreux portraits

des membres de la cour, et deviendra le plus grand portraitiste de tous les temps. En avril 1629, Vélasquez se rend en Italie, notamment à Rome où il bénéficie de la protection du Vatican. Ce séjour italien sera profitable car il va s’imprégner de l’Antiquité, de cet art italien et de la peinture de paysage qui triomphe avec Poussin et Claude

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Culture et loisirs

Vénus au miroir, vers 1647-1651. Londres, the National Gallery.

VÉLASQUEZ Grand Palais Galeries Nationales Jusqu’au 13 juillet 48

À noter la présence dans l’exposition d’une ravissante esquisse de la tête de Bacchus environnant les personnages et le paysage n’est plus un arrière-plan, il devient un sujet à part entière. Sa touche est plus légère comme on peut le voir dans le portrait équestre de Baltazar Carlos, jeune prince qui mourut à l’âge de 16 ans. À son retour d’Italie, Velasquez entame une période faste sous la protection de Philippe IV où il réalise l’un des plus beaux tableaux de l’histoire de la peinture : La reddition de Bréda ou Les Lances et... toujours des portraits de la famille royale et de la cour. Un second

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Lorrain. De cette époque datent deux œuvres importantes : La forge de Vulcain et La Tunique de Joseph dont le sujet s’organise autour de la force de la parole, entre vérité et mensonge. Parole annonçant l’adultère de Vénus issue de la mythologie, autre parole prononçant la fausse mort de Joseph dans l’Ancien Testament. À noter la présence dans l’exposition d’une ravissante esquisse de la tête de Bacchus. De ce séjour italien datent deux vues de la Villa Médicis où l’artiste passe quelques temps, seuls paysages indépendants du peintre. Désormais, son style est plus souple, il saisit l’atmosphère

Portrait de l’infant Baltasar Carlos sur son poney, 1634-1635. Madrid, Museo Nacional del Prado.

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Culture et loisirs

Portrait de l’infante Marguerite en bleu, vers 1659. Kunsthistorisches Museum, Vienne.

voyage en Italie (1649-1651) dans le but d’acquérir des sculptures et des tableaux pour le Roi. De ce séjour datent des œuvres exceptionnelles comme le portrait du Pape Innocent X qui, à la vue de son effigie, s’exclama : « Troppo vero », et qui marqua à tout jamais Francis Bacon. Au regard de cette œuvre, on devine l’influence vénitienne. Autre icône de l’artiste, Vénus. La toilette de

À lire

CATALOGUE DE L’EXPOSITION VÉLASQUEZ

Vénus ou la Vénus au miroir, réalisé sans doute à cette époque, est un tableau étonnant par son sujet, – la nudité était proscrite en Espagne –, et superbe par sa technique, tout en courbes et contre-courbes. L’idée de présenter ce tableau à côté de l’Hermaphrodite endormi, marbre romain conservé dans la prestigieuse collection Borghèse dont Vélasquez fit réaliser une copie en bronze, n’est pas dénuée de sens, au contraire. De retour d’Italie, la vie de Vélasquez sera illustrée par des œuvres majeures comme les Fileuses ou les Menines, des portraits des enfants royaux issus du second mariage du Roi. Présenter des œuvres de suiveurs ou d’épigones est intéressant. Il s’agit notamment des œuvres de Bautista Martinez del Mazo, gendre de Vélasquez. Mais peut-être sont-elles trop nombreuses, surtout dans cette avant-dernière salle. Elles fatiguent un peu, au regard des chefs-d’œuvre du maître.

RMN Grand Palais/musée du Louvre 408 pages – 50 € Très beau catalogue où chaque œuvre est analysée par les meilleurs spécialistes.

•

VÉLASQUEZ VÉRONIQUE GÉRARD-POWEL Gallimard/RMN-Grand Palais Hors série découvertes 48 pages – 8,90 € Une vision de l’exposition par Véronique Gérard-Powel, éminente connaisseur de l’art ` EZ espagnol du XVIIe VÉLÁZQUEZ VÉL LÁZQU siècle. Ouvrage très complet avec ce jeu de reproductions qui permet dans un petit format une très bonne approche de cet événement. Véronique Gerard-Powell

Gallimard / Rmn-Grand Palais

La Forge de Vulcain, vers 1630. Madrid, Museo Nacional des Prado.

• VÉLASQUEZ PEINTRE HIDALGO JEANNINE BATICLE Découvertes Gallimard 160 pages – 15,30 euros Histoire beaucoup plus générale sur la vie et l’œuvre de Vélasquez, lui qui a peint l’être humain avec « sa grandeur et ses faiblesses », par une grande dame de la peinture espagnole du Louvre, décédée en décembre dernier. Velázquez

Peintre hidalgo

DÉCOUVERTES GALLIMARD

JEANNINE BATICLE

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