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CHIRURGIEN DENTISTE 1666-1667

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Finances confédérales

FORMATION CONTINUE

À propos du cannabis et des maladies parodontales…

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1666-1667 du 11-18 juin 2015

Union, désunion ou des unions ?

Selon Ésope, « l’union fait la force ». À l’appui de cette maxime, nos confrères réclament légitimement à leurs organisations représentatives de s’unir pour défendre la profession. Message reçu puisqu’à plusieurs reprises ces dernières années, des actions monoprofessionnelles ou interprofessionnelles ont été menées de façon unitaire. Mais pourquoi le front uni permanent dont rêvent nos confrères reste-t-il une utopie ?

Explications.

L’existence de plusieurs syndicats se justifie par des divergences d’analyses et la poursuite d’objectifs différents : quoi de plus normal ! Ainsi, la CNSD a fondé sa politique en tenant compte du contexte général, sociétal, législatif et réglementaire. C’est donc tout naturellement qu’elle focalise essentiellement ses actions vers les décideurs et les financeurs. Avec plus ou moins de succès, car les exigences syndicales ne coïncident pas toujours avec celles de l’économie et de la politique en général. Mais avec des résultats tangibles, souvent vite oubliés ou pas toujours bien perçus. Par exemple, qui se souvient qu’à l’automne 2014, nous étions mobilisés contre la loi Macron, et que nous avons pour l’instant réussi à bloquer les dispositions qui nous ciblaient ? Ou encore, qui se souvient de l’impact financier des derniers accords conventionnels qui sera objectivé lorsque chacun aura pris le temps d’analyser son bilan ? Donc, pour la CNSD, il ne peut y avoir d’actions sans propositions, lesquelles sont toujours accompagnées d’argumentaires et de projets.

Pour d’autres syndicats, si certains objectifs sont identiques, les angles d’attaques sont hélas différents. Interlocuteur privilégié des pouvoirs publics, négociateur et signataire des accords, l’ennemi identifié et visé devient le syndicat majoritaire, rendu seul responsable de tout ce qui ne va pas. À tel point que pour certains ultras, l’élimination de la CNSD permettrait de régler toutes les difficultés et de satisfaire toutes les revendications. Discours simpliste et démagogique qui évite de surcroît de s’investir dans des analyses fines. Se contenter de dire « non » est aussi

inaudible qu’improductif, surtout quand la nécessité de réformer est réelle.

Tant que ce préalable persistera, il ne pourra donc pas y avoir d’avancées constructives communes, sauf sur quelques thèmes où le consensus a pu être trouvé. Comme lors de la contestation contre Pessoa/Clesi où nous avons réussi à nous unir mais où malheureusement la communication a pris le pas sur la volonté d’aboutir. Ou encore contre le projet de loi Macron et plus récemment contre la loi de Santé où, face aux conseillers de la ministre, des positions communes ont été adoptées. Mais, hélas !, une fois l’opposition affichée, la phase de construction de propositions communes s’avère impossible et jamais nous n’avons réussi à porter ensemble un projet partagé. C’est pour cette raison que la CNSD se voit contrainte d’avancer seule.

Les prochains mois ne seront guère propices à l’union, car nous allons entrer en campagne électorale pour le renouvellement des URPS. Ce qui s’est profilé lors des élections à la CARCDSF, à savoir éluder les questions relatives à la gestion des retraites pour prôner un changement de gouvernance sans programme, va resurgir. S’y ajouteront quelques sous-entendus perfides, quelques attaques calomnieuses sur les réseaux sociaux dont se délecteront certains gouvernants pour qui « diviser pour mieux régner » est la règle.

Quel que soit le résultat des élections, la profession en sortira affaiblie et nos confrères dépités. « Le bonheur est dans l'union, et l'union implique la confiance parfaite », écrivait Henri-Frédéric Amiel.

Nous l’appelons de nos vœux ainsi qu’à plus de responsabilité, mais sans grande illusion tout de même ! Cela ne nous empêche pas de continuer à construire des projets réalistes afin que notre profession continue à tenir la place qui est la sienne dans notre société.

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction Tandem à la Trésorerie : arrêtons ici la métaphore cycliste dont vous auriez mesuré toute l’étendue… et faisons connaissance avec Nicolas, notre nouveau grand argentier. Gageons qu’avec Michel, ils sauront préserver le souffle ambitieux de la CNSD !

Nous avons beaucoup à apprendre des autres et en particulier des autres professions de santé. Le CDF mettra maintenant un peu plus l’accent sur l’interpro pour vous faire découvrir d’autres acteurs de la Santé et aborder leurs problématiques. Vous verrez se profiler sur notre horizon commun quelques révolutions auxquelles il nous faut dès maintenant réfléchir. Aujourd’hui, les biologistes.

Le « petit pétard » encore illicite en France fait quelques dégâts collatéraux du côté des gencives. Si le tabagisme est parfaitement considéré dans la prise en charge de nos patients, l’abord de la consommation de cannabis ne devrait pas être oublié dans l’anamnèse. L’article de formation continue vous encouragera à évaluer ce risque.

Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner.

Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie.

Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, M. Sabek, J.-C. Chocque, A.-S. Beauquis, P. Rémi, D. Bellanger, L. Palleschi, S. Guilllaume, B. Petit, M. Grégoir, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle).

Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie.

Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Juin 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 04 07 10

Éditorial, par Catherine Mojaïsky Finances confédérales : Tandem à la Trésorerie UNAPL : 10 mesures pour l’emploi dans les TPE libérales Brèves

Exercice et cabinet 12 Bilan santé retraite du RSI : Un démarrage en demi-teinte 14 Dossier médical : Les moulages révèlent les règles 17/18 Fiches pratiques CNSD-Services : Titres restaurant/chèques vacances ; Assurance protection juridique professionnelle 20 Le bail commercial : Plus de règles mais plus de protection 22/24 Brèves

Environnement de santé 26 Paiement des actes : La ROSP ou l’inéluctable diversification des modes de rémunération des libéraux 28 Acteurs du système de santé : La révolution des biologistes médicaux 31/32 Brèves

Formation continue 35 Santé publique

À propos du cannabis et des maladies parodontales L. Palleschi

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Prothésez-moi

Un film à faire partager à vos patients

Culture et loisirs 39 À voir : Poussin et Dieu au Louvre 43 À lire : Jan van Eyck, Goya, Toulouse-Lautrec, Le Caravage, American desperado et L’Herbier merveilleux 46 À voir : Les Fausses Confidences et Démons 49 À rouler : Renault Espace 5 Encarts jetés : Bien-Air et CNSD

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Actualité À nouveau Bureau, nouvelles attributions. Depuis le Congrès de Biarritz et l’élection de l’éxécutif confédéral, c’est Nicolas Renouard qui occupe le poste de trésorier général de la CNSD. Quant à Michel Bergougnoux, il est désormais trésorier général adjoint après avoir été trésorier général pendant onze ans. Comment se déroulent le passage de relais et la répartition des rôles ? Pour le savoir, rencontre avec ce duo fraîchement installé.

Tandem à la trésorerie Nicolas Renouard

« La gestion de la CNSD est vraiment d’une gr an CDF : Dans quelle mesure votre parcours syndical vous a-t-il conduit à chapeauter aujourd’hui les finances de la Confédération ?

Nicolas Renouard : Cela fait trente ans que je suis membre de la CNSD. J’ai pris ma carte le jour où je me suis inscrit au Conseil de l’Ordre parce qu’à mes yeux, défendre les intérêts de sa profession va de soi. Aujourd’hui, exerçant à Montauban, je suis président de la CNSD du Tarn-et-Garonne. Lorsque Catherine Mojaïsky m’a sollicité pour le poste de trésorier général, mon engagement syndical depuis des années et les compétences que j’ai développées en gestion m’ont conduit à accepter son offre. En effet, j’ai été pendant plusieurs années trésorier de la CNSD de l’Yonne puis du Tarn-et-Garonne mais également trésorier adjoint de la CARCDSF (Caisse autonome de retraite des chirurgiensdentistes et des sages-femmes). De plus, vers l’âge de 40 ans, je me suis inscrit à l’IAE (Institut d’administration des entreprises) où j’ai passé un DESS de gestion et d’administration des entreprises.

Des objectifs précis vous ont-ils été assignés pour la gestion de la Confédération lors des trois prochaines années ?

N. R. : Non, pas vraiment. Mais quand on est trésorier d’une organisation comme la 4

sur un nombre de syndiqués le plus important possible. Mon objectif personnel est donc de tout mettre en œuvre pour favoriser une resyndicalisation et maintenir, voire augmenter le nombre d’adhérents à la CNSD.

Comptez-vous néanmoins diminuer les dépenses de la Confédération ?

CNSD, l’objectif est d’avoir les moyens de mener des actions syndicales et d’évaluer les dépenses au regard de leur efficacité.

Aujourd’hui, la trésorerie de la Confédération est très saine. Dans la mesure où la gestion de la CNSD est vraiment d’une grande qualité, je n’ai aucune mesure corrective à mettre en place. Il faut simplement continuer dans la voie que Michel a tracée pendant onze ans. Il a remis le bateau à flot en termes de trésorerie avec des résultats comptables positifs chaque année. Pour conforter cette situation, il faut pouvoir se reposer

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

N. R. : A priori, je ne pense pas que la CNSD souffre de gaspillage. Michel Bergougnoux a plutôt une réputation de coast killer (sourire). Mais nous resterons vigilants. En outre, diminuer les dépenses n’est pas un but en soi. Il faut simplement qu’elles soient justifiées et ciblées en fonction de l’objectif que l’on souhaite atteindre. En effet, si l’on prévoit des actions et que l’on n’a pas les moyens suffisants pour les mener à bien, elles seront un échec.

Justement, la CNSD va-t-elle devoir dépenser plus, le contexte actuel politico-économique l’obligeant à agir davantage pour défendre les chirurgiens-dentistes ?

N. R. : Très clairement, oui. Nos dépenses augmentent énormément notamment en matière de frais de justice et d’avocat. Par exemple, la plainte que la CNSD a portée auprès de l’Autorité de la concurrence contre Santéclair n’est pas budgétairement anodine.

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Actualité

Michel Bergougnoux

« Adapter la voilure en fonction de la situation » CDF : Pourquoi avoir postulé au poste de trésorier général adjoint après avoir occupé pendant onze ans celui de trésorier général ? N’auriez-vous pas préféré une fonction totalement différente ?

gr ande qualité » Comment allez-vous fonctionner avec Michel Bergougnoux, désormais trésorier général adjoint ?

N. R. : C’est un sujet que nous avons réellement pris en compte. Il a été trésorier général pendant onze ans et il est aujourd’hui trésorier général adjoint. À priori ce n’est une situation confortable ni pour l’un ni pour l’autre. Nos premiers pas se déroulent toutefois vraiment très bien et un véritable esprit d’équipe est en train de se mettre en place.

En ce qui me concerne, je vais principalement m’occuper du cœur de métier, c’està-dire de la comptabilité et de la gestion de la CNSD. Michel, lui, se chargera de trouver des recettes hors cotisation, par exemple auprès des partenaires qui sont en relation avec la CNSD, et de l’évènementiel. Nous allons fonctionner comme un vrai binôme avec, à la clef, un transfert et un partage de compétences et de connaissances. Michel connaît toutes les ficelles et tous les rouages et il faut que dans quelques mois, je maîtrise à mon tour parfaitement le fonctionnement de la CNSD. Et ce, afin que nous soyons interchangeables et que nous ayons la même capacité à gérer l’ensemble des dossiers.

Propos recueillis par Lucien Sague

Michel Bergougnoux : Ce sont les statuts de la Confédération qui ne m’ont pas permis, après trois mandats, de postuler à nouveau au poste de trésorier général.

Pourtant, je crois que le bilan est bon. J’ai participé avec les présidents successifs au redressement économique de la CNSD. Avant Biarritz, la Présidente m’a proposé d’autres fonctions. Mais je sais que c’est dans un domaine que j’aime, la gestion, où je suis le plus utile à la confédération.

Comment vous êtes-vous réparti les tâches avec Nicolas Renouard ?

M. B. : Comme il vous l’a également précisé, nous nous sommes réparti les dossiers. À lui, et c’est légitime, la trésorerie générale de la Confédération. À moi, les dossiers complémentaires mais stratégiques que sont les partenariats et les structures satellites de la CNSD qui ont un poids important pour son avenir économique… lequel conditionne sa faculté à agir pour la profession.

Vous parlez de l’avenir économique de la CNSD. Quels en sont les principaux enjeux à vos yeux ?

M. B. : Même si nous avons cherché et trouvé des ressources complémentaires telles que celles issues des partenariats qui rapportent maintenant près de 200 000 euros par an, une confédération comme la nôtre est fortement dépendante du nombre de ses adhérents et du volume de ses dépenses. Ainsi que je l’indique depuis

J’ai participé avec les présidents successifs au redressement économique de la CNSD quelque temps déjà, il nous faudra adapter la voilure en fonction de l’évolution démographique de la profession et de la réussite de nos efforts de syndicalisation. Les deux principaux postes que la CNSD devra regarder de près, car il s’agit des plus importants en volume, sont la masse salariale et les indemnités des élus. Ce ne sera pas facile mais il faudra le faire.

Propos recueillis par L. S.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

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Actualité

Dans le cadre de la consultation sur l’emploi dans les TPE organisée par le Premier ministre le 1 er juin, l’UNAPL (Union nationale des professions libérales) a proposé 10 mesures immédiatement applicables pour faciliter la création d’emplois dans les TPE libérales et créer une dynamique de confiance.

UNAPL

10 mesures pour l’emploi dans les TPE libérales

L

es professions libérales représentent 27,8 % des entreprises françaises, pour l’essentiel des TPE, et emploient près de 2 millions de personnes dont un million de salariés.

Consultée par le Premier ministre à une réunion sur l’emploi dans les TPE, l’UNAPL a souhaité contribuer de manière pragmatique. Après consultation des professionnels libéraux sur leurs attentes en matière d’emploi (sondage Harris Interactive), elle affirme que les entreprises libérales sont « la » solution à privilégier pour soutenir la création d’emplois dans notre pays.

De fait, d’après cette enquête, près de 78 % des professionnels libéraux auraient besoin d’au moins un collaborateur supplémentaire pour développer leur entreprise, or seuls 16 % prévoient d’embaucher au cours des 12 prochains mois. Cette différence s’explique par un coût du travail jugé trop

élevé, la rigidité des contrats, les risques d’une éventuelle rupture de contrat et la conjoncture économique. Une majorité de professionnels libéraux (59 %) indiquent que les difficultés à embaucher les amènent à avoir recours à la sous-traitance comme palliatif à la création d’emploi.

Pour l’UNAPL, il faut lever les freins et rétablir un climat de confiance si l’on veut stimuler la création d’emplois. Elle a donc présenté au Premier ministre un ensemble de 10 mesures simples, pragmatiques, non coûteuses et immédiatement applicables (voir encadré).

Elle appelle le gouvernement à retenir ces différentes mesures et à soutenir les TPE libérales au lieu d’entraver leur activité à travers des lois comme la loi Macron, la loi de Santé, la loi NOTRe, ou de les affliger de mesures fiscales d’exception, comme la majoration de la CFE dont l’UNAPL a obtenu l’annulation.

Les 10 mesures de l’UNAPL Créer une entreprise libérale est un atout de redynamisation de l’emploi Mesure n° 1 : Valoriser l’entrepreneuriat et la création d’entreprise libérale en tant que voie professionnelle alternative au salariat.

Mesure n°2 : Sensibiliser les jeunes à l’entrepreneuriat en intégrant dans les formations de cursus initial un module obligatoire à la création et à la reprise d’entreprise.

Favoriser l’emploi dans les TPE libérales Mesure n°3 : Assurer une meilleure connaissance des métiers salariés proposés par les entreprises libérales.

Mesure n°4 : Développer les contrats de professionnalisation au même titre que les contrats d’apprentissage.

Lever les freins à l’embauche Mesure n°5 : Expérimenter le recours au contrat unique.

Mesure n°6 : Favoriser le recours des TPE libérales au forfait annuel.

Mesure n°7 : Dédramatiser les risques de rupture du contrat de travail.

Mesure n°8 : Simplifier au maximum la gestion des entreprises.

Adapter le dialogue social aux TPE Mesure n°9 : Revoir l’application des ANI. Mesure n°10 : Simplifier le dialogue social dans les TPE.

Quels sont les mots qui vous viennent à l’esprit quand vous pensez au marché de l’emploi dans les TPE libérales ?

Source : sondage Harris Interactive Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

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Actualité

L’affiche jointe à ce CDF fait partie film à succès produit par la CNSD du praticien. Retour sur une vidéo

d’un en qui

Prothésez-moi

Un succès à E

n mars dernier, alors que la CNSD et près d’une cinquantaine d’organisations représentatives des professionnels de santé s’organisaient pour participer à la grande manifestation parisienne contre le projet de loi de santé de Marisol Touraine, une vidéo de quelques minutes commençait à circuler sur le Net… Son objectif : expliquer la prothèse dentaire au plus grand nombre et casser l’image de « revendeurs de prothèse » dont certains affublent les chirurgiens-dentistes. Son producteur : la CNSD. Dès la fin du mois de mars, plus de 15 000 vues étaient comptabilisées sur la page Facebook de la CNSD, où aujourd’hui plus de 1 000 « like » accompagnent cette vidéo qui tord le cou aux idées reçues. Sur le site confédéral, ce même film totalise plus 10 000 consultations uniques et près de quarante commentaires.

Le relais praticien/patient Réalisé en cinq semaines par une agence de communication, il a été conçu sur un ton humoristique et a surtout été adapté à une lecture grand public. Bien loin du film d’enseignement scientifique, il a l’avantage de détailler les grandes étapes de la conception et de la pose de la prothèse et de bien faire comprendre l’étendue du travail effectué par le praticien et son équipe. Son visionnage a été « boosté » par l’envoi d’une newsletter à toute la profession et des articles dans le CDF. De plus, de nombreux sites santé ont relayé via des liens ce film hébergé sur Dailymotion. Toutefois, si son succès auprès des praticiens est indéniable, en dépit d’un certain nombre de cri8

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Actualité

artie NSD déo

d’un plan de communication pour encourager le visionnage d’un en mars dernier. La cible ? Les patients. Le relai ? La salle d’attente qui a déjà réalisé un joli buzz !

s à faire partager…

Apposer l’affiche dans les salles d’attentes s’avère indispensable

tiques sur la simplification du message, son résultat auprès du grand public est plus difficile à appréhender. En réalité, le seul et véritable relais avec les patients doit avoir lieu dans les cabinets dentaires. C’est tout

l’objet de l’affiche aujourd’hui jointe au CDF. L’apposer dans les salles d’attente s’avère donc indispensable pour que soit partagé, avec l’ensemble des patients, le succès déjà engrangé.

La CNSD remplit une mission statutaire : la défense de la profession démarche en créant un lien entre leur propre site internet et cette vidéo. D’autres encore ont même rejoint la Confédération après l’avoir visionné. Ainsi, dans les jours qui ont suivi sa diffusion, les adhésions via le site confédéral ont été multipliées par deux. Séduits sans aucun doute par les efforts entrepris par la CNSD, ces praticiens ont choisi un syndicat dont la communication vise plus à expliquer les réalités du métier qu’à agiter les chiffons rouges et manier la diatribe !

Pour la CNSD, la profession doit afficher son savoir-faire sans complexe en utilisant les vecteurs de communication d’aujourd’hui.

Résultat du film Sur cnsd.fr

Un outil d’information Cette première incursion de la CNSD dans la production de vidéo d’explication de la profession à destination du grand public ayant d’ores et déjà marqué les esprits, d’autres films du même style devraient voir le jour dans les mois à venir. Les sujets sont à l’étude. Loin de vouloir devenir « producteur », la CNSD travaille ainsi à combattre l’image réductrice de la profession véhiculée par un grand nombre d’organes de presse. Elle remplit donc une mission statutaire : la défense de la profession.

De nombreux praticiens ont adhéré à cette

• 10 271 consultations uniques • 38 commentaires • Multiplication par deux des adhésions dans le mois qui a suivi sa publication

Sur facebook • 50 880 personnes atteintes • 16 158 visionnages • 1073 « like » • 200 commentaires • 532 partages

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Brèves

SÉROPOSITIFS

CMU-C La Cour des comptes critique un « choix paradoxal » La Cour des comptes formule plusieurs critiques sur l’application et le financement des dispositifs CMU-C et ACS, dans un rapport rendu public le 3 juin.

Tout en mettant en garde sur la maîtrise financière du Fonds CMU-C et sur les risques de recours excessif aux soins, la Cour pointe du doigt « le choix paradoxal d’un élargissement continu de la population éligible plutôt que d’un accès effectif des bénéficiaires aux droits accordés ». En d’autres termes, les relèvements de seuils d’accès, qui ont accru le nombre de bénéficiaires, n’ont pas diminué le taux de non recours qui reste massif.

Le quotidien Le ParisienAujourd’hui en France a publié la semaine dernière un article sur un testing réalisé en avril par l’association française de lutte contre le VIH (AIDES), dont le titre affirme que 30 % des chirurgiens-dentistes refuseraient de soigner les patients séropositifs. Or, à la lecture, on apprend que le refus direct est de 3,6 % ce qui est loin de représenter un tiers de la profession !

Au-delà de l’annonce, choquante autant pour la population que pour les chirurgiens-dentistes, il convient de discerner la part qui ressort du refus de soins de ce qui relève d'une attitude frileuse mais certes inconvenante. Le cabinet dentaire est un lieu sûr et il ne saurait y avoir de motif de refus de soins ni de discriminations de quelque sorte que ce soit. La CNSD condamne fermement ce type de comportements et craint que ces chiffres contestables ne servent d’alibi pour l’inscription du testing dans le projet de loi de santé prochainement débattue au Sénat.

Comme dans tout sondage, la façon de poser les questions peut influencer les réponses. Et dans ce cas précis, le fait d’annoncer ostensiblement une quelconque pathologie en préalable à une demande de rendez-vous est de fait déstabilisante pour la personne qui réceptionne LENETS_TAN/FOTOLIA

BANK-BANK/FOTOLIA

Un testing constestable et contesté

l’appel. De là à conclure qu’un tiers des chirurgiens-dentistes refuse de soigner des patients atteints du VIH, apparaît totalement abusif.

Toutefois, la CNSD va intensifier l’information de manière à ce qu’aucune ambiguïté ni aucune discrimination dans les prises en charge des patients ne puissent être reprochées à la profession. Les précautions que prennent les chirurgiens-dentistes sont les mêmes pour tout le monde et, dans la très grande majorité, ils ne se dérobent pas à leur mission de santé publique.

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Pas d’alerte mais toujours la pression !

Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie a rendu, le 26 mai, un avis modifiant de peu celui exprimé le 7 avril : les dépenses d’assurance maladie estimées à 178 Md € en 2014 s’avèrent désormais de 177,9 Md €selon les dernières données, soit un différentiel de 0,1 million. Aucun risque particulier en soins de ville n’est à craindre. Cependant, le Comité estime que l’année 2015 se présente « sous un jour nettement plus contraint » que les années antérieures où le respect de l’Ondam avait été facilité par une forte sous-exécution d’objectif.

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Exercice et cabinet

« Bilan santé retraite » du RSI

Démarrage en demi-teinte Le régime social des indépendants (RSI) a mis au point un bilan santé destiné aux nouveaux retraités qui comprend un volet consacré à la médecine bucco-dentaire. Fort des enseignements de la phase d’essai dans le grand Ouest, le RSI généralise cette démarche et espère une grande participation des chirurgiens-dentistes tant dans l’accueil que pour l’amélioration de la mise en œuvre de cette action de prévention. Interview de Pascal Perrot, médecin conseil national et directeur de la gestion des risques et de l’action sociale au RSI. CDF : Tous les chirurgiens-dentistes viennent de recevoir un dépliant de présentation de votre programme « Bilan santé retraite ». Pouvez-vous nous en rappeler brièvement les grands principes ?

Dr Pascal Perrot : Ce bilan s’adresse aux assurés santé du RSI venant de prendre leur retraite sans critère d’âge, ainsi qu’à leurs conjoints ayants droit âgés de 58 à 65 ans. Le passage à la retraite constitue 12

pour chacun une étape importante et la proposition de ce bilan de santé se situe dans la préparation d’un projet de vie. Il est donc fondamental de pouvoir identifier le plus tôt possible les risques (médicaux, psychologiques, sociaux, économiques) de perte d’autonomie. Nous leur avons donc adressé deux invitations, l’une pour une visite médicale, l’autre pour un examen bucco-dentaire ainsi qu’un auto-questionnaire.

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La population à laquelle vous vous adressez a-t-elle un profil particulier ?

P. P. : Notre population est faite de chefs de très petites entreprises, avec très peu de salariés, voire sans salarié. Ce sont des gens qui travaillent 70 à 80 heures et 6 à 7 jours par semaine, consacrant leur vie, leur famille et leur santé à leur entreprise.

Il y a un renoncement aux soins surtout par manque de temps mais aussi pour des raisons économiques. La crise vient aggra-

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Exercice et cabinet

ver tout cela. Pour toutes ces raisons, nos ressortissants du RSI s’occupent moins de leur santé durant leur activité, estimant globalement être en « bonne santé ».

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Et les soins bucco-dentaires là-dedans ?

P. P. : L’image des soins dentaires est celle de soins chers, ils sont donc reportés. Il nous appartient donc de les sensibiliser à l’importance des soins bucco-dentaires.

Notre population est faite de chefs de très petites entreprises, avec très peu de salariés, voire sans salarié cement de travaux d’adaptation de l’habitat, en passant par la participation à des ateliers du bien vieillir ou la prise en charge partielle de soins dentaires prothétiques.

Ainsi, dans notre expérimentation, 3 à 8 % des dossiers ont été transmis aux services de l’Action sanitaire et sociale pour le financement. Dans 90 % des cas, il s’agissait d’une prothèse dentaire ou d’optique.

Avez-vous conscience de quelques couacs dans le lancement de votre programme ?

Pascal Perrot.

Vous êtes-vous rapprochés de la profession pour bâtir cette campagne ?

P. P. : Une expérimentation s’est déroulée dans quatre Caisses RSI du grand SudOuest et les chirurgiens-dentistes en ont été informés par certaines commissions paritaires départementales. La participation globale de nos assurés a atteint 18,3 %. 79 % des participants ont bénéficié de la consultation médicale et 61% de la consultation bucco-dentaire. Près de 40 % ont bénéficié des deux.

Selon les besoins recensés lors de ces consultations, le RSI peut proposer des aides. Pouvez-vous nous en dire plus ?

P. P. : Ces services peuvent prendre différentes formes, allant de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé jusqu’au finan-

P. P. : Oui, nous sommes conscients de certains manquements à la communication et nous n’avons pas suffisamment préparé le terrain par une réunion très en amont avec les responsables nationaux, bien que nous les ayons prévenus par courrier. Je m’engage d’ailleurs à présenter le « Bilan santé retraite » du RSI devant la prochaine Commission paritaire nationale.

Considérez-vous que d’autres obstacles peuvent se présenter tels que l’absence de télétransmission de la consultation de prévention ainsi que sa faible rétribution, un tiers payant obligatoire pour les soins consécutifs…

P. P. : Pour ce qui est du tiers payant, un programme de prévention doit forcément y être adossé, le « rien à débourser » étant fondamental dans l’incitation à venir consulter. Par ailleurs, la télétransmission de la consultation n’est pas possible et nous sommes conscients de l’inconvénient. Nous attendons cependant le concours des chirurgiens-dentistes dans le retour systématique des fiches de renseignements, afin de proposer des aides aux assurés « en besoin » mais aussi en vue d’une étude épi-

Le régime social des indépendants Né en 2006, de la fusion des caisses de protection sociale des chefs d’entreprise, le Régime social des indépendants (RSI) est une caisse de Sécurité sociale, administrée par des représentants de ses assurés, artisans, commerçants et professions libérales. Il effectue une mission de service public en gérant la protection sociale obligatoire de plus de 5,6 millions de chefs d’entreprise indépendants et de leurs ayants-droit. Le RSI assure une mission de protection sociale et de versement des prestations qui comprend les assurances maladie-maternité, vieillesse de base des professions artisanales, industrielles et commerçantes. Le RSI effectue également le recouvrement de l’ensemble des cotisations et contributions personnelles du chef d’entreprise artisan, industriel ou commerçant. Par ses actions de prévention santé, le RSI accompagne les indépendants tout au long de la vie en tenant compte de leur spécificité d’indépendants.

démiologique. Le prix de 30 euros est aligné sur celui de la campagne « M’T Dents » et du BBD des femmes enceintes. Nous le considérons comme correct, mais rien n’est gravé dans le marbre… Si la convention bouge en ce domaine, le RSI bougera.

Quelles sont vos perspectives ?

P. P. : Nous allons rectifier le tir sur certaines imperfections, lors de notre prochaine campagne annuelle. Par exemple, nous retravaillerons le mode d’emploi de la fiche et transmettrons un spécimen aux chirurgiens-dentistes pour qu’ils puissent en prendre réellement connaissance et éviter tout fantasme. Enfin, nous visons une montée en charge à 25 % de participation de nos retraités. Nous connaissons l’investissement historique des chirurgiensdentistes dans la prévention et savons que rien ne se fera sans leur participation active.

Propos recueillis par S.D.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

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KALCUTTA/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Par Marc Sabek Administrateur de CNSD-Services

Dossier médical

Les moulages révèlent les règles Un avis de la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) précise certaines règles sur la communication au patient de son dossier odontologique et notamment des moulages…

Mais tout n’est pas encore tranché !

L

a demande d’accès à son dossier odontologique, y compris les moulages réalisés au début et en fin de traitement, n’ayant pas été satisfaite par l’Assistance publique Hôpitaux de Paris (APHP), une patiente a saisi la Commission d’accès aux documents administratifs (Cada, avis n° 20150002, 5 mars 2015).

L’avis rendu par cette Commission vient rappeler ou préciser certaines règles d’accès au dossier du patient. Malgré les différences entre les procédures administratives 14

applicables à l’AP-HP et le régime de droit privé qui concerne les cabinets dentaires libéraux, les principaux enseignements concernant l’accès au dossier sont applicables quel que soit le contexte.

détenues par des professionnels ou des établissements de santé.

Le droit d’accès

L’accès concerne toutes les informations formalisées ou qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé. Ainsi, des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique

Le fondement législatif est l’article L.1111-7 du code de la Santé publique (CSP) qui reconnaît à toute personne le droit d’accéder aux informations concernant sa santé,

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

Les informations concernées par le droit d’accès

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Exercice et cabinet

KALCUTTA/FOTOLIA

Conservation des moulages et autres supports volumineux La question est bien connue des orthodontistes. Le stockage et la conservation des moulages (début et fin de traitement) nécessite des moyens logistiques importants. L’usage s’est instauré de les transmettre au patient, une fois le traitement achevé, contre un reçu daté et signé. Aujourd’hui, avec le développement de la photographie numérique, il est fortement conseillé de conserver, dans le dossier du patient, des clichés de ces moulages permettant d’en exposer tous les détails anatomiques ainsi que les rapports d’occlusion (photo exemple).

ou concernant un tel tiers ne sont pas formalisées et ne peuvent donc être communiquées. La Cada estime que le droit du patient à l’information lui donne, en principe, accès à tout support matériel destiné à l’enregistrement de son état clinique, réalisé en vue, notamment, d’actes de diagnostic ou de soins, par exemple pour la confection ou l’adaptation de dispositifs médicaux tels que des prothèses dentaires.

La commission estime ainsi que les moulages des arcades dentaires, réalisés au

début et à la fin du traitement, sont communicables au patient, dans la mesure où il s’agit d’enregistrements rendant compte de son état clinique à plusieurs stades de sa prise en charge et concernant, à ce titre, sa santé. D’autres informations formalisées relatives à la prise en charge du patient sont communicables suivant la même règle : état clinique initial, soins reçus, examens paracliniques, notamment imagerie.

Le mode de communication Le patient peut être directement destinataire de ses informations médicales. Elles peuvent également lui être communiquées indirectement, par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne à cet effet.

Les frais Une question reste cependant sans réponse de la part de la Cada. La commission indique qu’elle n’est pas compétente pour se prononcer sur la remise au patient de l’original des documents, notamment des moulages (voir encadré). Le droit d’accès s’exerce, soit par consultation sur place, avec le cas échéant remise de copies de documents, soit par l’envoi de ces copies.

Ainsi, conformément au dernier alinéa de l’article L.1111-7 du CSP, lorsque le patient demandeur souhaite la délivrance de copies (des moulages ou d’autres documents médicaux de son dossier), quel qu’en soit le support, des frais peuvent être laissés à sa charge, sans pouvoir excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi de ces copies.

SHOCKFACTOR.DE/FOTOLIA

L’accès concerne toutes les informations formalisées ou qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé Qui est propriétaire du dossier ?

Si, dans cet avis, la Cada s’est abstenue de se prononcer sur la remise des originaux, c’est que le sujet est toujours débattu et paraît sans issue. Qui est le propriétaire des documents et autres supports de l’information qui constitue le dossier du patient ?

Le patient ? Auquel cas, en lui remettant les originaux, le professionnel de santé se dessaisit de toute trace concernant l’histoire médicale, les actes réalisés, etc., alors que sa responsabilité professionnelle peut être engagée de longues années après la dernière consultation !

Le professionnel de santé ?

Auquel cas, le droit d’accès du patient pourrait se heurter au droit de propriété du praticien.

Le raisonnement qui qualifie le dossier de « copropriété » demeure le plus adapté pour répondre à l’ensemble des questions de droit posées par la constitution du dossier, sa tenue, son contenu et l’accès à ce contenu, qu’il s’agisse du patient ou de tiers autorisés par la loi. Le praticien assure la garde du dossier (avec toutes conséquences de droits et d’obligations) et ne délivre que des copies dont le coût de réalisation est payé par le patient.

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Fiche pratique

Titres restaurant, chèques vacances Titres restaurant Modalités Les Tickets Restaurant ou Chèques de table permettent d’accorder aux salariés un avantage social et un gain de pouvoir d’achat, exonérés des charges sociales patronales.

Le nombre de tickets octroyés au salarié se fait chaque mois, à raison d’un seul ticket par jour entier de travail effectif. Il n’est pas possible de les donner pour les demi-journées, ni pendant les congés payés ou les congés maladies.

Financement Les Tickets Restaurant sont financés par le salarié et l’employeur.

En 2014, la participation de l’employeur est exonérée de toutes les charges sociales dans la limite de 5,36 € par titre sous réserve que la contribution patronale soit comprise entre 50 % et 60 % de la valeur faciale du Ticket. La part salariale est prélevée sur le bulletin de salaire du mois suivant.

THORSTENSCHMITT/FOTOLIA

Pour un chèque vacances de 500 € Salaire brut mensuel

Taux de contribution choisi

À la charge du salarié

À la charge de l’employeur

< au PMSS

80 %

100 €

400 €

> au PMSS

50 %

250 €

250 €

Chèques vacances

Partenariat CNSD-Edenred

Suivant le même principe, l’employeur peut augmenter le pouvoir d’achat de son salarié, le revaloriser et le motiver en lui offrant des Chèques Vacances qu’on peut directement commander sur www.ancv.com ou au 0825.844.344.

Unique ! Les Tickets Restaurant sont préparés et livrés par Edenred au praticien pour un coût total de 0,006 €/ticket, le moins cher en France ! Moins de 1,50 € par an pour un temps plein et sans frais de port.

Financement Là encore, le financement est fait par le salarié et l’employeur, dans la limite de 430 € en 2015 par an et par salarié (30 % du Smic).

Un avantage réservé aux seuls adhérents de la CNSD !

Pour en bénéficier, il est impératif de passer par le secrétariat de CNSD-Services : cnsdservices@cnsd.fr 01.56.79.20.40.

La part patronale du financement peut être : • de 80 % si le salaire est inférieur à 3 170 € mensuel (plafond SS 2015), valeur du chèque de 540 € maximum pour le salarié.

• de 50 % si le salaire est supérieur à

3 170 €, valeur du chèque de 860 € maximum pour le salarié.

• majorée de 5% par enfant à charge.

Règles générales • Les Tickets Restaurant et les Chèques Vacances ne sont pas imposables pour le salarié. C’est un moyen moderne, appréciable pour le récompenser.

• La part patronale est une charge non soumise à cotisation (sauf CSG-CRDS pour les Chèques Vacances).

• Mais, comme tout avantage, une fois mis en place, il devient acquis. Sa suppression éventuelle doit respecter les « règles de prévenance » et être motivée (exemple : baisse des résultats).

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40 Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

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Assurance protection juridique professionnelle La protection juridique du praticien en cas de litige relatif à l'activité professionnelle est une assurance facultative proposée par la MACSF/Le Sou médical aux adhérents de la CNSD, en complément de la RCP. Elle est payée avec la cotisation syndicale.

LA PRISE EN CHARGE des frais exposés par le litige (avocat, huissier, expert judiciaire, etc.) se fait sur justificatifs et avec un plafond fixé dans le contrat en fonction de la nature du litige.

LES CONDITIONS GÉNÉRALES LES LITIGES ASSURÉS sont ceux liés à l'activité professionnelle et notamment : • les contentieux avec les administrations publiques et les organismes sociaux (URSSAF, impôts...), • les litiges avec les fournisseurs (matériel professionnel, prestataires de services...), • les contentieux avec les salariés, • les conflits liés au local professionnel (propriétaire, copropriété, voisinage...), • les litiges avec des confrères.

DES EXCLUSIONS sont cependant prévues au contrat, dont : • le recouvrement des honoraires impayés, • la mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle du praticien, • les véhicules automobiles, • les litiges concernant les amendes de toute nature, • les activités professionnelles non déclarées à l'assurance, • les litiges liés à la vie privée du praticien.

prévoient • que, sauf urgence, l’accord préalable du Sou médical est nécessaire avant toute action, • la liberté du choix de l'avocat pour le praticien, • la possibilité de demander par écrit le nom d'un avocat au Sou médical, • la conduite de la procédure appartient au praticien.

Nature du litige

MOMIUS/FOTOLIA

Fiche pratique

L'ensemble des conditions générales du contrat peut être consulté sur le site de la CNSD (rubrique Services et outils / Partenariats / MACSF).

MACSF - Le Sou médical Service de gestion des sinistres Protection Juridique 10 cours du Triangle de l'Arche TSA 80500 - 92919 La Défense Cedex Tel : 01 71 23 80 70 Fax : 01 71 23 75 10 protection-juridique@lesou.macsf.fr

Plafond de frais pris en charge

Tribunal d’instance, juge de proximité

1 396 €/jugement

Expertise judiciaire (autre que RCP)

2 456 €/sinistre

Réclamation préalable dans un litige administratif

836 €/recours

Conciliation devant l’Ordre

977 €/décision

Prud’hommes, tribunal des affaires de la sécurité sociale

2 092 €/décision

Huissiers

335 €/par sinistre

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40 18

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

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Exercice et cabinet

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HERRENECK/FOTOLIA

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Par Jean-Claude Chocque, avocat et Anne-Sophie Beauquis, juriste

Le bail commercial

Cabinet Adamas

Plus de règles mais plus de protection contrat ne doit pas porter sur le local commercial (voir encadré).

sera considéré par le juge comme conclu pour une période de neuf ans. En revanche, si la durée stipulée dans le contrat est inférieure ou égale à trois ans, la situation est plus délicate car le juge pourra le considérer comme un bail dérogatoire qui cessera de plein droit à son terme. Toutefois, si le locataire se maintient dans les lieux sans que le bailleur ne s’y oppose, un nouveau contrat de bail naît de facto qui sera régi par le statut des baux commerciaux, soit pour une durée de neuf ans !

9 ans minimum

Loyer et son indexation

Le bail commercial a une durée minimum de 9 ans pour laisser au praticien l’assurance de pouvoir exercer et développer sa clientèle dans le temps. Si jamais il avait été conclu pour une durée inférieure à neuf ans mais supérieure à trois ans, le contrat

Le montant initial du loyer n’est pas réglementé et est fixé librement par les parties au contrat. S’il s’agit d’un local vacant, une clause du bail commercial peut prévoir le versement d’un droit d’entrée, appelé pasde-porte, au propriétaire des murs.

Le chirurgien-dentiste qui n’est pas propriétaire de son local peut souscrire soit un bail professionnel soit un bail commercial.

Ce dernier, strictement encadré, présente de nombreux avantages, dont une protection plus importante ! Explications.

D

eux régimes principaux de baux existent pour l’exercice d’une profession libérale dans un local dont on n’est pas propriétaire : le bail professionnel, décrit dans le CDF du 13 novembre 2014, ou le bail commercial dont le statut plus protecteur et la législation spécifique sont ouverts aux professions libérales depuis la loi de modernisation de l’économie de 2008.

Une condition déontologique subsiste : le 20

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

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HERRENECK/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Le loyer peut être révisé tous les 3 ans au cours du bail, en fonction de l’indice national du coût de la cons truction publié par l’Insee (sauf pour NLSHOP/FOTOLIA ceux conclus après le 19 juin 2014), de l’indice des loyers commerciaux (ILC) ou de l’indice des loyers des activités tertiaires (ILAT). Le délai de 3 ans ne peut être réduit par les parties. La loi Pinel prévoit que le preneur et le bailleur ne peuvent plus choisir la date d’entrée en vigueur de la révision du loyer ; celle-ci prend effet à compter du jour de la demande de révision. Aucune clause ne peut interdire la révision triennale même s’il est admis qu’un loyer peut être fixé forfaitairement pendant toute la durée du bail, sans révision. À noter que le montant du loyer renouvelé doit correspondre à la valeur locative. La Cour de cassation a reconnu le droit au locataire qui accepte le renouvellement de son bail commercial d’obtenir la fixation de son loyer à un niveau inférieur au loyer indexé, dans le cas où celui-ci ne correspond plus à la valeur locative. Cela signifie qu’une baisse du loyer est négociable.

De plus, la rédaction d’une clause d’échelle mobile dans le contrat de bail permet le réa-

Pas de commerce dentaire !

L’article R.4127-215 du code de la Santé publique dispose que « la profession dentaire ne doit pas être pratiquée comme un commerce.

Sont notamment interdits : 1. L’exercice de la profession dans un local auquel l’aménagement ou la signification donne une apparence commerciale ; 2. Toute installation dans un ensemble immobilier à caractère exclusivement commercial. »

Le droit de préemption en cas de vente À l’instar des baux d’habitation, la loi Pinel accorde au locataire, sauf exception, un droit de priorité en cas de vente du local dans lequel il exploite son fonds.

En pratique, si le propriétaire bailleur vend les murs, le locataire en est informé par lettre recommandée et sera prioritaire pour en faire l’acquisition pendant un mois.

Un second droit de préférence est prévu si le propriétaire décide de vendre à des conditions ou à un prix plus avantageux que ce qu’il avait initialement proposé à son locataire.

justement automatique du loyer selon un indice spécifique et la périodicité choisie par les parties sans exclure le jeu de la révision triennale.

Le bailleur peut même donner congé en présentant également une offre de renouvellement pour une nouvelle durée de 9 années.

Ce renouvellement n’est pas laissé à la seule initiative du bailleur. Le code du commerce permet au locataire d’agir mais seulement « à défaut de congé ». La demande n’a donc en principe qu’un caractère subsidiaire puisqu’elle est subordonnée à la carence du bailleur. Le refus du bailleur de renouveler le bail est possible en contrepartie du paiement au locataire d’une indemnité d’éviction et des frais de déménagement. Le statut des baux commerciaux permet au bailleur et au locataire de changer d’avis après avoir consenti au principe du renouvellement. Ce droit d’option ne peut cependant être exercé en toutes circonstances. Lorsque les parties se sont mises d’accord non seulement sur le principe du renouvellement, mais aussi sur les conditions essentielles du bail, ce dernier est définitivement renouvelé, et aucune rétractation n’est possible.

Charges et état des lieux Résiliation du bail Il existe une répartition légale des charges, taxes et redevances entre le locataire à qui incombent les travaux et charges d’entretien, ascenseur, taxe foncière et d’enlèvement des ordures ménagères, etc. et le propriétaire (grosses réparations touchant au bâti, travaux de mises aux normes, honoraires de gestion de l’immeuble, assurance de l’immeuble, impôt/CET, etc.).

Un état des lieux contradictoire et amiable doit être effectué ou établi par huissier dont les frais seront partagés de manière égale.

Il doit être joint au contrat de location ou, à défaut, conservé par chacune des parties. S’il n’est pas effectué, le code civil prévoit que le locataire est présumé avoir reçu des locaux en bon état et doit les restituer dans le même état.

Renouvellement du bail Le code de commerce confère au preneur un droit au renouvellement de son contrat, mais ce renouvellement est subordonné à un accord des parties. Il n’est donc pas tacite.

Le locataire peut résilier son bail tous les 3 ans. Le bailleur ne peut plus en principe lui retirer ce droit. Cependant, le contrat peut interdire au locataire de résilier son bail avant la fin des 9 ans dans des cas restreints, notamment si le bail a une durée supérieure à 9 ans. À noter : le locataire peut résilier son bail à tout moment (avec un préavis de 6 mois) s’il fait valoir ses droits à la retraite.

La cession du droit au bail et la sous-location Les parties peuvent convenir que la cession du droit au bail est libre ou soumise à des conditions particulières, voire interdite. La cession d’un bail inclus dans le fonds libéral ne peut pas être prohibée par le bailleur car le locataire doit pouvoir librement céder son contrat de bail lorsqu’il cède en même temps son fonds. Enfin, la sous-location est interdite sauf si une clause l’y autorise. Toutefois, l’accord du bailleur est toujours requis.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

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POLLUTION

PARLEMENT EUROPÉEN « Les chirurgiens-dentistes sauvent des vies »

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Depuis le 4 juin, une vaste campagne #medsdisposal a été lancée à travers l’Europe à l’initiative des acteurs de santé, de l'industrie pharmaceutique et de nombreuses organisations d'étudiants. Objectif : alerter les Européens sur le risque de pollution des produits issus de l’industrie pharmaceutique, tels que les médicaments, lorsqu’ils sont rejetés dans l'environnement. La campagne de communication a été construite autour du site web www.medsdisposal.eu permettant aux visiteurs d’accéder à des informations pratiques relatives à l'élimi-

nation des médicaments dans leur pays à l’aide notamment d’une carte interactive. La campagne se décline également sur les médias sociaux : Facebook, Twitter (#medsdisposal) ainsi que sur Youtube où une vidéo d’animation a été produite pour encourager les internautes à se rendre sur le site, partager l'information et in fine adopter les « best practices »…

BURN-OUT

Un guide pour tout savoir O. PRIMOVYCH-HRABAR/FOTOLIA

Le 23 juin, les chirurgiens-dentistes européens créeront l’événement au parlement à Bruxelles sur le thème : « les dentistes sauvent des vies ». En effet, le CED a réussi à obtenir le concours et la collaboration du groupe des députés européens impliqués dans la lutte contre le cancer ainsi que la participation de l’association des ligues européennes contre le cancer (ECL) pour créer un événement à l’occasion de la journée européenne de la santé bucco-dentaire sur le thème des cancers buccaux. Dans l’après-midi, diverses personnalités politiques et du monde de la santé, notamment spécialisées dans les cancers buccaux interviendront sur ce thème. Un patient victime d’un cancer de la bouche témoignera également pour sensibiliser l’auditoire.

L'objectif est de faire prendre conscience de l'importance de la détection précoce des cancers de la bouche et du rôle prépondérant des chirurgiens-dentistes. Le groupe des députés européens contre le cancer (MAC) est un groupe informel de membres du Parlement européen (MPE). Ils travaillent ensemble afin d'améliorer la prévention et leur détection en Europe, avec la conviction que la coopération européenne apporte une valeur ajoutée aux actions des États membres. Afin de relever les défis rencontrés par l'UE, MAC travaille à la réduction de l'incidence de cancer de 15 % en l'an 2020 avec la Commission européenne, le Conseil et différentes organisations pertinentes. Le Conseil des dentistes européens (CED) auquel la CNSD adhère participe activement à ces travaux.

Savoir éliminer les médicaments

Le ministère du Travail, l’Anact et l’INRS ont rendu public, le 26 mai, un guide d’aide à la prévention du burn-out*. Réalisé par un groupe de travail pluridisciplinaire, il vise à clarifier la définition du burn-out afin d’établir de futures recommandations pour l’employeur, les DRH, les organisations syndicales. Il liste les symptômes d’épuisement professionnel afin de les distinguer d’autres manifestations liées au tra-

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

vail, comme le stress. Il donne également des conseils sur la manière de prévenir le burnout : informer, former, surveiller les charges de travail, donner des marges manœuvre, identifier des signaux collectifs et individuels, etc.

Mais toujours désespérément rien sur le syndrome d’épuisement professionnel du soignant libéral pourtant clairement identifié dans les rangs des chirurgiens-dentistes. Après la mise en place de la ligne d’écoute pour soutien psychologique, la CNSD bâtit maintenant, en collaboration avec la MACSF, un programme d’accompagnement à la qualité de vie au travail : « Prenons soins de nous ». *Le syndrome d’épuisement professionnel ou burn-out, téléchargeable sur anact.fr

PIXDESIGN123/FOTOLIA

Brèves

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Brèves

ÉDITION

Prévention et gestion du risque contentieux en odontologie

Onfoc du Territoire de Belfort La conduite à tenir devant une expulsion dentaire accidentelle Jeudi 25 juin à 19 heures Intervenant : Dr Alain Boichot Lieu : Domus Medica 1 rue de Morimont, Belfort Inscription/renseignements : Dr Marianne Litzler 16 avenue Jean Jaurès 90000 Belfort

EUROPE DENTAIRE

Les avancées du CED en 2014 Le CED (Council of european dentists) a tenu son assemblée générale le 29 mai à Riga en Lettonie et présenté à cette occasion son rapport d’activité 2014. Les différents groupes de travail composant cette instance représentative des professions dentaires européennes ont fait le point sur les dossiers en cours : formation et qualification professionnelles, e-Santé, blanchiment, amalgames, dispositifs médicaux. La délégation française, très active, a été menée par Catherine Mojaïsky, présidente confédérale. Dans un prochain numéro, un article rétrospectif de cette journée.

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Conséquence de l'évolution du droit médical de ces dernières décennies, la pratique de l'odontologie s'inscrit aujourd’hui dans un cadre dont les limites changent sans cesse. Les obligations et les responsabilités du chirurgien-dentiste, qu'elles soient d'ordre déontologique, comptable ou administratif, sont sources potentielles de litiges avec les patients comme avec les différentes juridictions dont il dépend. Cet ouvrage a pour objectif de faire le point sur toutes les obligations auxquelles est soumis le chirurgien-dentiste, quel que soit son type d'exercice, et de présenter l'ensemble des procédures juridictionnelles dans lesquelles il peut être appelé en cause,

pour s'y préparer au mieux.

Il est construit autour de deux parties. La première décrit les obligations, les bases administratives, juridiques et légales de la profession, l’aspect fiscal, comptable et le fonctionnement d’un cabinet dentaire. Dans la seconde sont traitées les procédures et la gestion des litiges. Un document riche et synthétique qui s’adresse au praticien débutant comme au confirmé.

Prévention et gestion du risque contentieux en odontologie, Delphine Tardivo, Frédéric Camilleri, Éditions CdP - 264 pages, 94 euros.

Psychologie et implantologie Cet ouvrage aborde un point insuffisamment développé et pourtant d’une importance extrême : la psychologie de la relation patient-praticien.

En implantologie comme ailleurs, la psyché commande tout. L’auteur, Jean-Pierre Chetry, décrit avec une grande simplicité les différentes situations auxquelles le praticien est confronté dans son quotidien clinique, de façon didactique et concrète. De fait, il dispose d’une longue expérience comme clinicien mais également d’enseignant au DU d’Implantologie basale. C’est donc un protocole original de la communion patientpraticien qu’il expose dans cet ouvrage. Il n’élude pas que l’abord psychologique reste des plus complexes car essentiellement basé sur la confiance.

Sans elle, rien n’est possible et le challenge thé-

rapeutique est perdu d’avance !

Cette publication vise à une présentation optimisée et plus sereine de l’implantologie et ce, dans le cadre réglementaire médico-légal et déontologique. Destinée avant tout aux implantologistes, elle peut néanmoins intéresser tout praticien !

Pour une approche pédagogique adaptée, claire et intelligible qui vise à convaincre sans contraindre. Une véritable stratégie relationnelle gagnantgagnant.

Phsycologie et implantologie, Jean-Pierre Chetry, EDP Sciences - 128 pages, 95 euros.

ORTHODONTIE

Une spécialité connue des Français Les Français ont une bonne connaissance générale de ce qu’est l’orthodontie, malgré certaines idées reçues, révèle un sondage Harris Interactive pour la Fédération française d’orthodontie (FFO) publié le 29 mai. Pour 35 % d’entre eux, l’orthodontie est un sujet qui les a touchés directement, et ils en connaissent avant tout le bénéfice esthé-

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

tique (97 %) puis masticatoire (87 %) mais sont moins nombreux à connaître l’intérêt dans la prise en charge des fractures et des apnées du sommeil. Enfin, si le coût, la durée du traitement et sa contrainte sont les principaux inconvénients cités, les Français ont conscience que de grands progrès ont été réalisés dans cette discipline médicale.

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Environnement de santé

Performance : sommes-nous prêts ?

La qualité est et sera de plus en plus une monnaie d’échange dans la valorisation de notre savoir-faire irremplaçable et non « sous-traitable ». Les financeurs ne s’y trompent pas et voient dans la capacité à atteindre des objectifs de santé publique un excellent moyen d’asseoir une nécessaire efficience avec des moyens contraints.

Cette qualité médico-économique devient ainsi un facteur discriminant entre praticiens « performants » et les autres.

Faut-il pour autant penser qu’il y aurait de « bons » et de « moins bons » praticiens ?

La qualité de la médecine bucco-dentaire est seule et unique, assise sur des plateaux techniques normés et des bonnes pratiques approuvées. La frontière se situe en fait entre ceux pour qui la qualité est implicite et ceux pour qui la qualité est affichable, tous œuvrant avec la même conscience et la même énergie.

La société nous demande de prouver notre qualité, pourquoi s’en priver, d’autant plus qu’elle est bien là, palpable et rayonnante ?

Pourquoi se priver de la négocier financièrement avec ceux qui veulent l’afficher pour consolider leur gestion et sécuriser leurs ressortissants ?

Les objectifs de la ROSP ne sont pour l’instant en rien inatteignables et c’est bien pour cela que les médecins se sont ralliés massivement à ce nouveau mode de rémunération. Pourquoi ne pas imaginer pareilles règles du jeu pour les chirurgiens-dentistes ? L’opportunité s’est déjà présentée il y a quelques années, mais nous avons préféré décliner l’offre, craignant l’asservissement total et autres chausse-trapes.

Les choses ont-elles changé ? La profession est-elle prête à amener sur un plateau ses critères d’excellence qu’elle maîtrise parfaitement et atteint tous les jours ? Est-elle prête à débattre d’indicateurs permettant de prouver leur mise en œuvre ? Est-elle assez fière et confiante pour croire en une valorisation sonnante et trébuchante de ses efforts ?

Les athlètes-chirurgiens-dentistes sontils prêts pour la performance ?

SD 26

Paiement des actes

La ROSP ou l’inéluctab le de rémunération des l ib Intronisée par la convention médicale de juillet 2011 pour les objectif de santé publique, plus connue sous son acronyme de son emprise. À l’occasion de la publication en mai d’un bilan à trois pas à évoquer une dynamique « porteuse de bénéfices pour tous ». rès en vogue chez les Anglo-Saxons, le principe d’un « pay for performance » (P4P) a été importé par l’Assurance maladie et adapté au contexte français, en 2009, sous la forme de contrats d’amélioration des pratiques professionnelles individuelles (CAPI). Très critiqué, car il plaçait directement les médecins sous la coupe des Caisses d’assurance maladie, ce dispositif est resté assez confidentiel au départ.

Entré dans le champ conventionnel à l’été 2011 sous la forme de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), il a connu une forte progression, tant du point de vue du nombre de professionnels adhérents qu’en termes de résultats.

T

29 indicateurs d’objectifs Le principe du dispositif est simple : chaque professionnel s’engage sur un certain nombre d’objectifs et, en fonction de son résultat, il perçoit une rémunération complémentaire au paiement à l’acte calculée et versée directement par l’Assurance maladie chaque année.

L’application est, elle, un peu plus complexe…

Le niveau obtenu par chaque professionnel et la progression vers l’objectif permettent d’obtenir un nombre de points plafonné à 1300, modulé en fonction de la taille de la patientèle. Pour les médecins traitants, essentiellement des généralistes, il existe 29 indicateurs, dont 24 sont liés à l’amélioration de leurs pratiques (prévention, suivi des mala-

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dies chroniques, prescription de médicaments) et 5 à la gestion du cabinet. Le supplément de rémunération peut atteindre théoriquement jusqu’à 9 120 euros par an.

Chaque médecin volontaire signe un contrat pour trois ans avec sa Caisse d’assurance maladie et déclare une fois par an ses indicateurs, à charge pour l’Assurance maladie de vérifier leur cohérence et de faire tourner ses ordinateurs. Chaque praticien peut savoir à tout moment où il en est sur son espace pro du site ameli.fr.

Bilan plutôt positif pour tous L’Assurance maladie vient de publier un bilan sur trois ans de ce dispositif, créé pra-

gén ROS ans,

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Environnement de santé

b le diversification des modes l ibéraux ? généralistes, la rémunération sur ROSP, ne cesse depuis d’étendre ans, l’Assurance maladie n’hésite

MACGYVERHH/FOTOLIA

r les de trois us ».

En matière de résultats, l’Assurance maladie souligne que le taux général a progressé de 12 points depuis 2012 tiquement sur mesure pour les médecins traitants, mais adapté progressivement à certaines spécialités comme les cardiologues et les gastro-entérologues. Au total, la ROSP a séduit 89 000 médecins à qui elle a apporté un complément de rémunération moyen de 4 215 euros en 2014.

Une somme appréciable en temps de restrictions budgétaires et de quasi-absence de revalorisations tarifaires.

En matière de résultats, l’Assurance maladie souligne que le taux général a progressé de 12 points depuis 2012. Il a atteint 65,1 % en 2014 contre 61,5 % en 2013, soit 3,6 points de plus en un an. En positif, la Cnam note un meilleur suivi des patients atteints de diabète ainsi qu’une baisse de la prescription d’antibiotiques pour les patients sans affection de longue durée et de benzodiazépines aux plus de 65 ans.

Mais la médaille a un revers. Les indicateurs de prévention sont, comme le note pudiquement l’Assurance maladie, « moins bien orientés ». En particulier pour les taux de vaccination contre la grippe et le dépistage des cancers féminins où les « reculs » sont carrément « préoccupants ». Là les experts de la Cnam reconnaissent leur impuissance et revoient leurs ambitions initiales à la baisse. « Face à ces évolutions, constatent-ils, la ROSP ne peut être la seule réponse mais elle joue un rôle d’alerte ». Enfin, tout cela a nécessairement un coût pour la collectivité. Pas moins de 376 millions d’euros y ont été consacrés en 2014 contre 294,4 millions d’euros l’année précédente.

Vers une modernisation et une extension Pour la CSMF, un des principaux syndicats de médecins libéraux, le résultat est positif.

C’est, selon cette organisation, « un accord gagnant-gagnant » qui « participe à une meilleure prise en charge des patients, soutient l’activité des médecins libéraux et permet des économies dans les dépenses de santé ». Le mécanisme est donc « vertueux ».

Mais il demeure à parfaire. « Des dossiers restent en souffrance concernant la ROSP : 2012 et 2013 n’ont pas été payés et cer-

Une forte progression, tant du point de vue du nombre de professionnels adhérents qu’en termes de résultats tains indicateurs comme la vaccination sont sans doute à revoir », rappelle le Dr JeanPaul Ortiz, président de la CSMF. Actuellement, la CSMF plaide pour une « modernisation et une révision de la ROSP, pour une extension à d’autres spécialités et l’introduction de nouveaux indicateurs essentiels à une meilleure prise en charge ». Cette mécanique a depuis plus ou moins inspiré la diversification de la rémunération d’autres professionnels de santé, comme les pharmaciens pour la dispensation des génériques. Avec toutefois une différence notoire : ce n’est plus sur la base du volontariat. Et c’est également sur la base d’un système de points qu’est calculée la rémunération des équipes de proximité dans le règlement arbitral concocté par Bertrand Fragonard.

Face aux revendications d’augmentation tarifaire réitérées avec force par les syndicats médicaux, la ministre de la Santé a clairement rappelé récemment qu’elle privilégiait le développement de la ROSP. Force est aujourd’hui de reconnaître que ce système a déjà insidieusement commencé à progresser au-delà même de la sphère strictement médicale.

Pierre Rémi

Pour en savoir plus Le bilan à trois ans de la ROSP est disponible sur ameli.fr

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Environnement de santé

En dix ans, les biologistes médicaux libéraux et leurs laboratoires ont connu une mutation profonde. Une révolution en grande partie subie, même si certains points ont été positifs. Une histoire où l’on retrouve quasi tous les éléments qui font aujourd’hui débat dans les évolutions de notre système de santé.

Acteurs du système de santé

La révolution des biologistes médicaux I l y a un peu plus de dix ans, les laboratoires d’analyse médicale étaient au nombre d’environ 3 900 en France, appartenant chacun à un, deux, voire trois biologistes médicaux libéraux. À l’époque, un grand nombre d’entre eux avaient opté pour le statut de SEL (société d’exercice libéral). En 2015, il n’en existe plus qu’environ 630 dont le capital est aux mains de plusieurs dizaines de biologistes libéraux… ou de financiers, pour 25 % d’entre eux.

Que s’est-il passé ? Au début des années 2000, les biologistes médicaux bouclaient un cycle d’une trentaine d’années de croissance soutenue qui s’expliquait par l’entrée en force du diagnostic biologique dans la médecine moderne. Aujourd’hui, on estime que 60 à 70 % des diagnostics posés par les médecins reposent partiellement ou totalement sur un examen biologique. Autant dire que ce « succès », qui attirait les meilleurs internes en pharmacie et en médecine, a fini par tourner à la crise de croissance. Pouvoirs publics et Assurance maladie se sont inquiétés de voir cette jeune profession battre tous les ans des records de dépenses. À la suite d’un rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) rendu en 2004, le rouleau compresseur administratif s’est mis en place avec un objectif : 28

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Crise de croissance

une restructuration profonde de l’offre de biologie médicale fondée officiellement sur des exigences de qualité et une recherche d’économies d’échelle rendue possible par l’automatisation des processus d’analyses des échantillons biologiques. Après une longue bataille au Parlement, la loi de réforme de la biologie médicale a été adoptée en mai 2013, remplaçant celle de 1975.

Elle a enfin reconnu le caractère médical des biologistes médicaux et consolidé cette profession de santé face aux velléités de

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certains qui voulaient (et veulent encore) en faire un simple prestataire de services médico-techniques. Le texte a également permis de colmater en partie les brèches qui permettaient aux investisseurs purement financiers de faire main basse sur leur profession depuis quelques années.

Parallèlement, les biologistes médicaux libéraux ont négocié en 2013 un accord triennal avec l’Assurance maladie, basé sur un échange volume contre tarifs : l’Assurance maladie garantit sur trois ans la stabilité de

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Les financiers se font moins conquérants : la baisse des tarifs a fini par rendre le secteur moins attractif et les barrières juridiques mises en place sont plus dissuasives l’enveloppe des dépenses de biologie remboursées contre un engagement précis de maîtrise des volumes d’examens de biologie.

De quoi un peu rétablir la situation après 716 millions d’euros d’économies forcées entre 2008 et 2014, juste au moment où les laboratoires avaient besoin d’investissements lourds pour leur restructuration et devaient faire face au coût important de l’obligation d’accréditation à laquelle ils sont soumis.

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Une situation en cours de stabilisation Malgré tout, la restructuration, qui a fait chuter le nombre de laboratoires en termes de sociétés (de 3900 à 630), a pu se faire sans trop altérer l’offre de biologie médicale : ces laboratoires sont désormais « multisites » (voir encadré). Résultat, les patients disposent toujours en France d’une offre de biologie médicale libérale d’environ 3 700 points de contact. Par ailleurs, les financiers se font moins conquérants : la baisse des tarifs a fini par rendre le secteur moins attractif et les barrières juridiques mises en place sont plus dissuasives.

Chiffres clés Les dépenses de biologie médicale en 2013 s’élèvent à 4,3 milliards d’euros.

C’est 2,3 % des 186,7 milliards d’euros de consommations de soins et de biens médicaux en France.

Mais les biologistes médicaux libéraux ne sont pas encore sereins. D’une part, leur accord triennal, conclu en 2013 pour les années 2014, 2015 et 2016, va devoir être renégocié. Ils souhaiteraient en maintenir la logique générale, mais aussi, un peu à la façon des chirurgiens-dentistes, en profiter pour restructurer une nomenclature très déséquilibrée : aujourd’hui, 20 actes sur plus de 1000 inscrits à leur nomenclature assurent les deux tiers de leur chiffre d’affaires, ce qui n’est pas sain.

D’autre part, là encore comme les chirurgiens-dentistes, ils peinent à faire reconnaître auprès des pouvoirs publics leur apport de professionnels de santé expert du diagnostic dans les politiques de prévention et de dépistage. Ils savent que la reconnaissance de ce rôle est pourtant essentielle pour la consolidation de leur statut médical et de leur place au sein de l’équipe de soins de premier recours.

Dominique Bellanger

Du laboratoire au laboratoire multisite Avant la restructuration de la biologie médicale, chaque laboratoire avait une existence juridique propre et, logé dans ses murs, un plateau technique lui permettait de réaliser les examens de biologie sur place.

Aujourd’hui, les laboratoires sont rassemblés en laboratoires multisites qui forment d’importantes sociétés.

Chacune regroupe l’équivalent de 15, 20, 30… anciens laboratoires.

Les plateaux techniques ont été regroupés. Les anciens laboratoires ont en général été conservés : ils servent de centres de prélèvement, mais aussi de rendu de résultats.

Il y a toujours un biologiste présent (il s’agit d’une obligation légale), c’est lui qui est responsable du rendu du résultat au patient.

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Interpro

La biologie : source d’inspiration ?

La mutation à marche forcée des laboratoires de biologie médicale est à méditer. Non sans douleur, elle s’est assez intelligemment déroulée grâce à la force de proposition et de contre-proposition des syndicats.

Une proximité préservée tout en concentrant d’énormes moyens techniques : le modèle est-il transposable à la médecine bucco-dentaire ? Au contraire du prélèvement biologique, le soin dentaire ne peut être dissocié de son plateau technique et on ne peut donc envisager une pareille mutualisation de moyens (sauf externalisation des chaînes de stérilisation, secrétariats détournés…) sans nuire au maillage géographique des cabinets.

On a également bien compris que l’appétit des financiers était proportionnel aux profits escomptés. Des actions syndicales bien menées peuvent servir de coupe-faim. De son côté, la CNSD reste toujours en alerte.

Quant au regroupement des plateaux techniques, on note l’évolution inéluctable de la certification des structures.

Là encore les biologistes auront su réagir en créant dès 2002 leur propre labellisation : Bio Qualité. Nous reviendrons prochainement sur cette démarche exemplaire dans les colonnes du CDF.

SD

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Brèves

JOURNÉE SANS TABAC

MUTUELLE ÉTUDIANTE Simplifications dès la rentrée 2015

Départ de la nouvelle campagne

Contre-indication chez les jeunes

La codéine est définitivement contre-indiquée dans le traitement de la toux et du rhume chez les enfants de moins de 12 ans, et chez les enfants de moins de 18 ans présentant

des problèmes respiratoires. Cette molécule, utilisée comme antidouleur ainsi que dans les traitements contre la toux sèche, est également déconseillée chez les femmes qui allaitent.

Tel est l’avis pris le 24 avril par l’Agence européenne de médecine (EMA), s’appuyant sur les conclusions du CMD(h), organisme européen de réglementation des médicaments, lui-même approuvant la recommandation du Prac (Comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance).

CHANTIER

Réduction du déficit en 2013 La ministre de la Santé a reçu de François Bourdillon, directeur à la fois de l’InVS et de l’Inpes, le 2 juin, son rapport de préfiguration sur la création de l’« Agence nationale de santé publique ». Prévue par la loi de santé, cette nouvelle instance, qui devrait voir le jour en 2016, réunira l’InVS, l’Inpes et l’Eprus (Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires). Elle se veut un établissement « d’excellence », avec pour sigle « Santé Publique France ». En matière de pré-

SCUSI/FOTOLIA

Une nouvelle vague de simplification administrative a été présentée par le gouvernement le 1er juin. Elle comprend 92 mesures dont 52 en faveur des entreprises, et 40 en direction des particuliers.

Parmi elles, plusieurs concernent la santé et les droits sociaux.

Retenons notamment le renouvèlement automatique des droits à l’ACS, un simulateur de droits « multi-prestations » (minima sociaux, aides au logement, prestations familiales et de santé), et un service en ligne dédié aux moins de 25 ans.

Plusieurs mesures concernent enfin les personnes handicapées, dont la simplification et l’accélération de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé.

CODÉINE

DRUBIG-PHOTO/FOTOLIA

SIMPLIFICATION ADMINISTRATIVE 40 nouvelles mesures

WAVEBREAKMEDIAMICRO/FOTOLIA

À l’occasion de la journée mondiale sans tabac, qui s’est tenue le 31 mai, la ministre de la Santé a lancé sa nouvelle campagne, pilotée par l’Inpes, en incitant notamment les fumeurs à appeler le 39 89, numéro d’appel unique d’aide à l’arrêt du tabac, accessible du lundi au samedi, de 8 heures à 20 heures. La ministre a également annoncé l’adoption prochaine d’un logo spécifique « terrasses sans tabac » que les restaurateurs et hôteliers apposeront sur les espaces extérieurs libres de toute fumée.

À l’occasion de l’adossement de la principale mutuelle étudiante, la LMDE, au régime général de l’Assurance maladie, une offre nouvelle de services devrait voir le jour dès la rentrée 2015. Selon Nicolas Revel, directeur de la Cnam, l’Assurance Maladie s’engage à ce que les étudiants accèdent à une « prise en charge plus simple, plus rapide et plus efficace ». Ils disposeront notamment d’un accès téléphonique via une plateforme dédiée et à près de 2 100 points d’accueil répartis sur tout le territoire.

vention, la nouvelle agence souhaite notamment soutenir l’innovation et, si les moyens financiers le permettent, développer une « économie de la prévention ».

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Brèves

LOI REBSAMEN

Le texte voté à l’Assemblée

VEGE/FOTOLIA

Le projet de loi sur le dialogue social et l’emploi, dit Rebsamen, a été adopté par les députés en première lecture le 2 juin. Le texte comprend, outre un volet dialogue social, plusieurs mesures sur l’emploi : création d’un compte personnel d’activité, suppression du CV anonyme obligatoire, création d’une prime d’activité. Par amendements, les députés ont aussi modifié les dispositions concernant la médecine du travail et l’aptitude, conformément aux recommandations du rapport Issindou remis récemment au ministre.

IMAGEVECTOR/FOTOLIA

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COMMISSION MIXTE PARITAIRE Échec sur le projet de loi « Macron »

TIERS PAYANT

La Commission mixte paritaire (CMP) constituée entre l'Assemblée nationale et le Sénat sur le projet de loi dit « Macron » pour la croissance, l'activité et l'égalité des chances économiques, a échoué à trouver un accord sur une version commune du texte.

Le projet de loi, considéré comme adopté en première lecture par les députés le 19 février, à la suite du rejet d'une motion de censure de l'opposition, avait été fortement remanié par les sénateurs. L'Assemblée nationale puis le Sénat vont devoir procéder à une nouvelle lecture avant un vote solennel le 24 juin, puis sa transmission au Sénat pour une nouvelle lecture. L'Assemblée, qui a constitutionnellement le dernier mot, procédera à la lecture définitive du projet de loi en juillet, durant la session extraordinaire du Parlement.

La Fédération des médecins de France (FMF) s'apprête à lancer un « testing » des complémentaires santé en invitant les professionnels de santé libéraux à les noter sur leurs performances, notamment en matière de délai de remboursement. Le syndicat entend ainsi réitérer son « opposition totale » à la généralisation de la dispense d'avance de frais (tiers payant) prévue dans le projet de loi de santé. L'objectif est de recueillir, auprès des

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Un « testing » des complémentaires santé praticiens libéraux, une appréciation « subjective » selon un barème allant de 1 à 100, permettant de mesurer la confiance des praticiens dans les organismes complémentaires d'assurance maladie. L'appréciation pourrait porter à la fois sur l'effectivité et le délai du paiement de la part due par les complémentaires aux médecins dans le cadre du tiers payant.

Le recueil des notes aura lieu par voie électronique et les praticiens disposeront en retour d'un état des lieux mensuel sur la note moyenne des complémentaires. Le syndicat souhaite pouvoir diffuser une première liste d'ici à l'automne 2015.

HANDICAPÉS

ANDREY BURMAKINFOTOLIA

L’accessibilité aux soins améliorée en institution Une étude de l’Irdes, publiée en mai, confirme que l’accès aux soins des personnes handicapées est favorisé lorsqu’elles résident en institution. Les problèmes d’accès physique aux soins et la situation socio-économique plus défavorable de ce public sont parmi les principaux éléments d’explication de leur moindre recours aux soins. L’étude révèle que

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pour trois soins courants (dentaires, ophtalmologiques et gynécologiques) et quatre actes de prévention et de dépistage, le recours aux soins est facilité pour les personnes handicapées placées en institution par rapport à celles qui vivent à domicile. (avec AEF)

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SANTÉ PUBLIQUE

Formation continue

Laurence PALLESCHI Docteur en chirurgie dentaire

Derrière l’euphorie du « petit joint », un triste constat : celui d’un mauvais état bucco-dentaire chez les addicts du cannabis.

À propos du cannabis et des maladies parodontales Introduction Les maladies parodontales regroupent un ensemble de troubles inflammatoires qui affectent les tissus de soutien des dents, pouvant conduire parfois à leur perte.

La gingivite correspond à une atteinte du parodonte superficiel, et elle est réversible.

La parodontite comporte une lyse de l’attache conjonctive et de l’os alvéolaire entraînant des dommages irréversibles.

La gingivite précède la parodontite mais elle n’évolue pas forcément vers elle. Les maladies parodontales sont caractérisées par l’effet de bactéries qui vont provoquer une inflammation entraînant la destruction des tissus de soutien et de l’os alvéolaire.

Le tabac est le facteur majeur des maladies parodontales. Qu’en est-il du cannabis ?

Aujourd’hui, il est admis que les maladies parodontales entrent dans le lot des affections pour lesquelles le tabac représente un risque (1).

La carie étant en nette régression (prévention, soins, fluor), les maladies parodontales représentent la principale cause d’extraction dentaire.

Le tabagisme augmente la prévalence et la sévérité de la maladie (2, 3).

Longtemps les bactéries et leur métabolisme (exotoxines, endotoxines, collagénases) étaient reconnus comme les seuls responsables des maladies parodontales.

Ces considérations sont désormais dépassées : certaines personnes ayant une hygiène bien en dessous de la moyenne n’auront jamais de destruction parodontale. Ceci est dû au bon fonctionnement

des mécanismes de défense de l’hôte qui s’oppose à l’agression des tissus parodontaux.

L’effet du rôle du tabac est bien documenté, mais nous essaierons de savoir quelles sont les implications du cannabis sur les maladies parodontales.

Le chanvre 1) La plante Le chanvre (cannabis sativa) est une plante de la famille des cannabacées qui se présente sous une forme mâle ou femelle (4).

La plante contient plus de 60 types de cannabinoïdes produits par de petites glandes à la surface de la plante. Le chanvre est

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Formation continue

largement utilisé pour ses propriétés psychotropes.

Le cannabis peut se présenter sous deux formes principales :

FIGURE 1 : Ancien fumeur de cannabis présentant des problèmes parodontaux et des caries. On note une mauvaise hygiène bucco-dentaire.

FIGURE 2 : Parodontite, caries et lésions cervicales d’usure chez une fumeuse.

• Les fleurs séchées femelles appelées marijuana.

• La résine de cannabis, le haschisch, qui est un dérivé de la plante séchée, agglomérée en bloc après fabrication.

Effets immédiats

Fumer de la marijuana est la forme la plus commune. Les effets et la préparation sont très rapides, la marijuana étant fumée le plus souvent dans des cigarettes roulées contenant du tabac. Un joint ordinaire contient entre 0,5 et 1 g de plantes.

• Humeur - Euphorie - Sensation de détachement - Relaxation - Crise d’anxiété

L’Insee a fait une estimation du nombre de consommateurs de drogue, et le cannabis reste la principale substance illicite diffusée en France. Son usage régulier concerne plusieurs dizaines de milliers de personnes.

Les effets varient en durée et en intensité selon le mode de consommation, les teneurs de THC (effet high), de CBN (effet stone), ainsi qu’en fonction du sujet et de son état physique et psychique (5, 6).

Les troubles cliniques sont les suivants :

FIGURE 4 : Lésion blanche buccale de type leucoplasie chez un fumeur.

36

Effets de la marijuana

2) Consommation de marijuana

Effets du cannabis sur l’état général

FIGURE 3 : Gingivite chez une ancienne fumeuse de cannabis.

À forte dose, on peut remarquer une augmentation de la perception auditive et visuelle qui peut engendrer des hallucinations et conduire au « bad trip » (angoisse, crise de phobie, paranoïa), ou amplifier des sensations devant un spectacle. La consommation de marijuana va provoquer des effets sur le système mental (4).

• Yeux rouges, mydriase • Euphorie, hilarité • Relaxation, détente, sensation de flottement • Association d’idées créatives • Stimulation de l’appétit • Sommeil • Sentiment de sûreté

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• Psychose - Confusion - Désorientation - Hallucinations visuelles et auditives • Perception - Intensification des sensations - Distorsion - Mauvais jugement de la distance • Mémoire - Mauvaise fonction cognitive - Perte de mémoire à court terme

Effets chroniques • Psychose - Dépression - Anxiété - Absence de motivation • Dépendance - Agitation - Irritabilité - Insomnie • Troubles de la mémoire - Mauvaise intégration des informations complexes

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Formation continue Bibliographie Cannabis et santé bucco-dentaire Les consommateurs de cannabis ont un mauvais état bucco-dentaire avec un pourcentage de dents délabrées ou absentes important. La présence de plaque dentaire est plus élevée et on note un mauvais état parodontal (7).

L’utilisation chronique de cannabis augmente le risque de formation de caries (8, 9) (figures 1 et 2).

La consommation de cannabis peut modifier l’épithélium oral, appelé « stomatite du cannabis » (8). On note la présence d’un leucoedème de la muqueuse buccale et une hyperkératose.

D’autres signes cliniques peuvent apparaître tels qu’une xérostomie. Enfin, il peut se produire une évolution de l’épithélium oral vers une néoplasie.

Les patients consommateurs de cannabis peuvent présenter une anxiété pendant le traitement dentaire. Ils présentent un risque accru à développer des leucoplasies, des cancers oraux et des candidoses.

Effet du tabac et du cannabis sur le parodonte Une gingivite rouge associée à des plaques blanches sur la muqueuse buccale est visible chez les fumeurs de cannabis (7) (figures 3 et 4). Les fumeurs chroniques présentent une gencive hyperplasique et une perte de l’os alvéolaire.

Les fumeurs de tabac sont plus aptes à fumer du cannabis que les non-fumeurs, ainsi que les consommateurs réguliers d’alcool qui consomment plus de cannabis.

Les fumeurs de cannabis mélangent les feuilles de cannabis avec le tabac.

La sévérité de l’atteinte parodontale est augmentée par le tabagisme. Une étude (10) démontre que les fumeurs présentent un état parodontal plus mauvais que les nonfumeurs, et les fumeurs de cigarettes présentent des parodontites modérées et sévères plus fréquentes que les anciens fumeurs.

Une autre étude (11) a montré que les poches

parodontales sont plus profondes chez les fumeurs. Il existe une perte d’attache plus importante au niveau des sites palatins maxillaires et des dents antérieures mandibulaires.

La quantité de tartre est plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (12).

Le tabagisme est une cause importante pour l’augmentation des dépôts de tartre sous-gingival chez les fumeurs (13).

De nombreuses études ont montré que le tabagisme engendre un effet de diminution, voire de suppression du saignement au sondage (14).

Les étiologies de la diminution du saignement gingival sont en relation avec les mécanismes d’action du tabac sur le parodonte.

Les mécanismes d’action du tabac sur le parodonte sont de 2 ordres : - une action par voie générale (altération de la réponse immunitaire), - une réduction de la production d’anticorps.

La cicatrisation des tissus parodontaux est moins bonne chez les fumeurs (15). L’absorption de nicotine par la muqueuse buccale entraînerait la libération de noradrénaline qui aurait un effet vasoconstricteur.

L’action du cannabis sur la gencive et sur les tissus de soutien est négative pour la santé bucco-dentaire. Ainsi, le risque de présenter une perte d’attachement parodontal est plus importante chez les fumeurs de cannabis que chez les non-fumeurs (16).

1. Martinez-Canut P, Lorca A., Magan R. Smoking and periodontal disease severity. J Clin.

Periodontal.1995 ; 22 : 743-9.

2. Haber J. Smoking is a major risk factor for periodontitis : current opinion in periodontology. In: Williams RC, Yukna RA, Newman MG, editors.

Philadelphia : Current Science ; 1994. pp. 12-8.

3. Kinane D, Chestnutt IG. Smoking and periodontal disease. Crit Rev Oral Bio Med 2000 ; 11 : 356-365.

4. Cho CM, Hirsch R, Johnstone S. General and oral health implications of cannabis use. Australian Dental journal 2005 ; 50 : (2), 70-74.

5. Jones RT. Cardiovascular system effects of marijuana. J Clin Pharmacol 2002 ; 42 (11 Suppl) : 58S-63S. 6. Tashkin DP, Baldwin GC, Sarafian T, Dubinett S, Roth MD. Respiratory and immunologic consequences of marijuana smoking. J Clin Pharmacol 2002 ; 42 : Suppl. 11 71S-81S. 7. Darling MR, Arendorf TM. Review of the effects of cannabis smoking on oral health. Int Dent J 1992 ; 42 : 19-22.

8. Darling MR, Arendorf TM. Effects of cannabis smoking on oral soft tissues. Community Dent Oral Epidemiologic 1993 ; 21 : 78-81.

9. Hubbard HR. Adverse effects of marijuana. ln: Onaivi ES, éd. Biologie of Marijuana : from gene to behaviour. London, Taylor And Francis 2002 ; 622-623.

10. Albandar JM, Streckfus CF, Adesanya MR, Winn DM. Cigar, pipe, and cigarette smoking as risk factors for periodontal disease and tooth loss. Journall of Periodontology. 2000 ; 71 : 1874-1881.

11. Haffaje AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to attachment level profiles. J Clin Periodontol. 2001 ; 28 : 283-95.

12. Muller HP, Stadermann S, Heinecke A. Longitudinal association between plaque and gingival bleeding in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 29, 2002 ; 287-294.

Conclusion Fumer du cannabis est néfaste pour la santé.

Les fumeurs chroniques de cannabis ont un mauvais état bucco-dentaire avec un nombre important de dents délabrées ou absentes. Le mélange de tabac et de cannabis dans les cigarettes va augmenter le risque des maladies parodontales.

Ce que nous venons de décrire dans cet article est un vrai problème de santé publique, difficile à maîtriser dans notre société actuelle.

13. Bergstrom J. Tabacoo smoking and subgingival dental calculus. J. Clin. Periodontol., 2005 ; 32 : 81-8.

14. Dietrich T, Bernimoulin JP, Glynn RJ. The effect of cigarette smoking on gingival bleeding. J Periodontol 2004 ; 75 : 16-22.

15. Beck J. Epidemiology of periodontal disease.

Curr. Opin. Periodontol. 1996 ; 3: 3-9.

16. Thomson WM, Poulton R, Broadbent JM, Moffitt TE, Caspi A, Beck JD, Welch D, Hancox RJ. Cannabis smoking and periodontal desease among young adults. JAMA. 2008 Feb 6 ; 299(5):525-31.

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© MUSÉE DU LOUVRE, DIST. RMN/ ANGÈLE DEQUIER

Culture et loisirs

Eliezer et Rébecca. 1648. Paris, musée du Louvre.

Par Armelle Baron

Poussin, peintre profane ou religieux ?

T

POUSSIN ET DIEU Musée du Louvre Jusqu’au 29 juin

rois cent cinquante ans après la mort de Nicolas Poussin, une exposition met en scène une soixantaine d’œuvres de ce grand peintre français du XVIIe siècle qui passa sa vie à Rome. Le propos de cet événement est de savoir si Poussin fut un peintre profane ou religieux. Sujet qui a préoccupé les historiens d’art et les intellectuels depuis des décennies, de Diderot à Gide, à Jacques Thuillier en passant par Anthony Blunt, le plus grand spécialiste du peintre. Certains pensent que son goût pour la religion était conventionnel et permettait une vision panthéiste... Outre cette question et les réponses apportées par les spécialistes, arrêtons-nous sur l’œuvre de ce peintre grâce aux tableaux présentés à l’ex-

position afin de comprendre comment Poussin a réussi la synthèse entre sacré et profane, art religieux et Antiquité, sources évidentes de son inspiration.

L’attrait de Rome Poussin reste un artiste énigmatique dans l’inconscient collectif. Il est considéré comme l’un des plus grands peintres français bien qu’il ait effectué toute sa carrière à Rome.

Mais de grands collectionneurs français ont fait appel à lui comme Louis XIV qui possédait un grand nombre de ses tableaux, ou Richelieu.

Nicolas Poussin est né aux Andelys en 1594.

Très tôt il fut attiré par le dessin et sa rencon-

tre avec Quentin Varin l’influença certainement. À l’âge de 18 ans, il se rend à Paris et subit quelques influences picturales dont celle de Frans Pourbus. En 1624, il part à Rome et là, son art va évoluer au gré des rencontres avec les peintres ou les œuvres présentes dans la ville éternelle, comme celles de Titien ou des Carrache. En revanche, l’influence de Raphaël sera déterminante.

Plusieurs commandes lui sont faites par le Cardinal Barberini et par Dal Pozzo, célèbre collectionneur romain et mécène pour lequel il exécute entre autres les célèbres séries des Sacrements. Parmi ses commanditaires français, citons Paul Fréart de Chantelou, grand collectionneur qui a contribué à la gloire du

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© BPK, BERLIN, DIST. RMNGRAND PALAIS / JÖRG P. ANDERS

Culture et loisirs

Paysage avec saint Mathieu. 1640. Berlin, Staatliche Museen zu Berlin, Gemäldegalerie.

© THE CLEVELAND MUSEUM OF ART

L’Annonciation. 1657. Londres, The National Gallery.

La Sainte Famille à l’escalier. 1648. Cleveland, The Cleveland Museum of Art.

peintre, ainsi que Jean Pointel pour qui il réalisa un chef d’œuvre : Eliezer et Rébecca.

Énigmatiques paysages Il rentre à Paris en 1640 afin de diriger des chantiers importants pour le Roi et Richelieu, mais la jalousie ambiante à son égard semble le lasser. Il retourne alors à Rome en 40

1642 pour ne jamais revenir en France, même s’il continue à travailler pour des commanditaires français. Vers 1650, Poussin réalise de grands paysages dont les sujets sont « hors du temps et de l’espace » (A. Blunt). Ce sont des images de paysage plutôt qu’une peinture de la nature, et Alain Mérot, spécialiste du XVIIe siècle, de poser la question : « que veulent dire ces paysages ? »

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Sont-ils des paysages sacrés ? La nature par sa beauté peut évoquer l’œuvre et la gloire de Dieu. Un très bel exemple de cette peinture est Paysage avec saint Mathieu où la nature et l’architecture sont en harmonie, les ruines évoquant le temps de l’homme qui passe alors que la nature est immuable.

Mais, comme le souligne A. Mérot, un paysage si beau soit-il peut mettre en scène le malheur de l’homme.

Poussin de par son époque se situe dans la tradition de la Contre-Réforme qui est aussi celle de ses commanditaires, aussi le culte de la Vierge prend-il une grande importance.

En témoigne ce chef d’œuvre qu’est L’Annonciation (Londres) où le clair-obscur et la simplicité de la composition provoquent une

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Culture et loisirs

Catalogue

POUSSIN ET DIEU COLLECTIF

© THE NATIONAL GALLERY, LONDRES, DIST. RMN-GRAND PALAIS / NATIONAL GALLERY PHOTOGRAPHIC DEPARTMENT

Hazan/Louvre éditions 488 pages - 45 €

Gallery.

émotion certaine et palpable. Ne pas manquer la section sur les Saintes Familles, notamment La Sainte Famille à l’escalier (musée de Cleveland), merveilleuse image où les personnages sont inscrits dans un décor architectural avec de nombreux éléments symboliques comme l’oranger, symbole de pureté et de chasteté de la Vierge.

La construction évoque-t-elle le Temple de Salomon ? Et l’escalier, est-il là pour relier la terre au Paradis ? À voir ces chefs d’œuvre réunis pour le plus grand plaisir du visiteur. Quant à la question qui taraude les spécialistes sur Poussin et Dieu, pourquoi ne pas céder à l’explication de Jacques Thuillier : « Poussin est un athée doué d’une grande spiritualité » ?

Ce superbe catalogue permet à chacun des rédacteurs de démontrer si Poussin est un « pieux philosophe » ou bien un « libertin érudit » Doit-on suivre Jacques Thuillier lorsque celui-ci écrit en 1994 un essai sur Poussin et Dieu en concluant : « la grâce au sens strictement religieux semble bien absente de son œuvre » ? Toute sa vie et son œuvre sont étudiés par des spécialistes qui tentent de cerner le personnage, ses amitiés, la relation qu’il pouvait avoir avec l’Antiquité ou le christianisme. Puis chaque œuvre exposée est analysée. Certaines furent l’enjeu de luttes et de procès retentissants car le marché de l’art n’est pas un long fleuve tranquille…

Pour approfondir

POUSSIN ALAIN MÉROT Hazan - 332 pages - 40 € Pour toutes celles et ceux qui ont été subjugués par cette belle exposition sur Poussin, occasion leur est donnée d’aller plus loin grâce à ce livre où 239 œuvres de Poussin sont répertoriées, étudiées et documentées par Alain Mérot. Ce spécialiste de la peinture du XVIIe siècle, professeur d’histoire de l’art à l’Université Paris Sorbonne, a le don de présenter les thèses les plus ardues en un style toujours limpide qui passionne le lecteur. La peinture de Poussin n’est pas chose facile, elle se mérite et grâce à ce livre, on comprend

les méandres de la vie de Poussin, les tâtonnements de sa jeunesse. Avant de se rendre à Rome, il n’était pas un surdoué de la peinture mais possédait « l’imagination d’un poète ». Le premier chef-d’œuvre, la Mort de Germanicus, commande de Francesco Barberini, sera suivi de beaucoup d’autres comme le Massacre des Innocents du Musée de Chantilly qui n’est visible que là-bas, souhait du duc d’Aumale. Cette œuvre ne peut laisser le lecteur indifférent et tant d’autres tableaux réunis dans cette somme que tout amateur de peinture se doit de posséder.

• POUSSIN ET LOUIS XIV PEINTURE ET MONARCHIE DANS LA FRANCE DU GRAND SIÈCLE OLIVIER BONFAIT Hazan - 224 pages - 27 € Repenser l’œuvre de Poussin et faire abstraction de certains jugements antérieurs, tel est le propos d’Olivier Bonfait qui nous avait déjà ravis avec un précédent ouvrage : Après Caravage, une peinture caravagesque. Il semble que Poussin soit un « monument encore en construction ».

L’auteur, avec de solides connaissances et un réel talent, va tenter de comprendre et rendre compte de qui est vraiment Poussin.

Pour ce faire, il examine la situation du peintre sur les lieux mêmes qui l’ont façonné et surtout sur cet échec parisien, peut-être lié à un contresens mais pas seulement.

En réalité, n’y a-t-il pas incompatibilité entre l’art de Poussin et les demandes de la Cour en 1640, le tout saupoudré de jalousie, de pouvoir et de jeux politiques ? Poussin est peut-être un peintre indépendant et, s’il réussit à incarner la France, ne serait-ce pas à cause d’une certaine distance visà-vis du pouvoir ?

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Culture et loisirs

Par Barbara Petit et Stéphane Guillaume

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e

Quand le 9 art rencontre le 3 …

S

erait-ce la dernière lubie à la mode ?

C’est en tout cas une initiative salutaire que déclinent nombre d’éditeurs de BD, celle de consacrer tout un album à la découverte d’un grand peintre. Ainsi, Glénat frappe fort avec quatre beaux albums parus depuis mars. Le parti pris de l’éditeur est de resituer une œuvre d’un artiste dans un contexte historique, politique et personnel. Objectif : réaliser qu’une création est le produit d’une personnalité dans une histoire donnée, ellemême ancrée dans une Histoire plus vaste...

Avec Toulouse-Lautrec, vous pénétrez dans un Paris populaire, festif, plein de gouaille et enlevé, en plein fait divers. Des disparitions au Moulin Rouge où Toulouse Lautrec croque les filles de mauvaise vie et voilà l’artiste des

bas-fonds qui figure sur la liste des suspects ! Avec Goya, vous découvrirez le côté sombre de l’auteur des Peintures noires. Dans sa propriété de la Quinta del Sordo, l’ancien peintre de cour n’est plus qu’un monstre violent, acariâtre, taciturne et misanthrope. Vous voici dans les arcanes de la création du Saturne dévorant l’un de ses enfants, auprès d’un homme en pleine crise de mélancolie.

L’album Jan van Eyck vous fera errer dans la Flandre de la fin du Moyen Âge, aux côtés d’un peintre-espion en pleine crise existentielle… Enfin, point d’orgue de ces premières parutions, Le Caravage par Milo Manara qui laisse derrière lui une odeur de soufre. L’artiste italien bien connu pour ses planches érotiques donne corps à cet autre peintre du

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vice, son prédécesseur auquel il rend un vibrant hommage. Sous le pinceau de Manara, Rome, ville éternelle, devient un personnage à part entière, une cité aux mille facettes où le peuple, la misère, la prostitution embrassent les hommes de religion ou l’art sacré. Une vision où la grandeur fraie avec la décadence, pour une célébration de la Beauté.

B.P.

JAN VAN EYCK, GOYA, TOULOUSE-LAUTREC, LE CARAVAGE Glénat, 56 pages, 14,50 euros.

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Culture et loisirs

Au cœur du mal

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on Roberts. Un nom qui ne vous dit peut-être pas grand chose et, pourtant, c’est celui de l’un des plus grands gangsters américains des temps modernes.

Ce fils d'un homme de main de la mafia new-yorkaise s'est d'abord bâti une carrière au sein de sa famille d'adoption, en grimpant un à un les échelons de l'organisation criminelle, avant de finir à la tête des boîtes de nuit les plus huppées de Big Apple.

Il troque ensuite New York contre Miami pour se lancer dans le trafic de cocaïne et devient l’un des plus gros importateurs de drogue pour le compte du Cartel de Medellin en Colombie (l'équivalent de deux milliards et demi de dollars, selon la justice américaine). Écrit à quatre mains par Jon Roberts et le journaliste Evan Wright, American Desperado raconte sous forme d'entretiens la vie de ce personnage hors normes, attiré par le mal. À l’instar de l’interview d'une célébrité du

show business, le ton n’est pas dépourvu d’humour.

Le livre est une plongée fascinante et violente dans le crime organisé de l'Amérique des années 70 à 90. On croise aussi bien des artistes fameux comme Jimmy Hendrix, des sportifs célèbres que des membres de la mafia américaine ou cubaine, ou encore Pablo Escobar, un des rois de la cocaïne colombienne, et grand ennemi des autorités américaines. C'est aussi un portrait au vitriol des États-Unis. Jon Roberts montre la face sombre de la politique et de l'administration américaine et l'incapacité des forces de l'ordre à mettre fin aux trafics. Le monde qu'il décrit est un univers où tout est possible si l’on abandonne le concept d'hon-

nêteté. Dans cette société, la violence, le vol et la corruption sont les meilleurs passeports pour la réussite.

Le rêve américain est devenu un film noir où seuls les « méchants » triomphent à la fin. On comprend Jon Roberts quand il déclare : « le mal est tellement plus simple... ».

Pour l’anecdote, le criminel a écopé de trois ans de prison seulement pour l'ensemble de son « œuvre »...

S.G.

AMERICAN DESPERADO JON ROBERTS ET EVAN WRIGHT Le livre de poche Coll. « 13e rue » 734 pages - 9,10 euros

Une pluie de roses

O

n peut aimer ou non Jean-Michel Othoniel et ses colliers de perles en verre géants comme ceux qui ornent la station de métro parisienne Palais-Royal, le Kiosque des Noctambules. Mais on ignore certainement la passion que l’artiste contemporain entretient avec les fleurs et le rapport de ses œuvres avec la symbolique cachée des végétaux. À l’occasion d’une exposition personnelle à Boston où il était invité à une résidence, l’artiste a décidé de coucher sur le papier le langage secret des fleurs, à 44

travers leur histoire, leur mythologie et, bien sûr, l’histoire de l’art.

Il en résulte un petit ouvrage précieux, à la couverture en tissu moirée, à la tranche teintée de violet, un abécédaire superbement illustré par des dessins, des peintures, des photos, glanés au cours de voyages, ou réalisés par l’artiste lui-même. À cette époque de l’année où le jardin devient ressource, cet Herbier merveilleux est l’occasion rêvée de combler sur le vif nos lacunes en la matière. Un exemple parmi d’autres : le coquelicot. « Les gouttes de sang du Christ touchant le sol auraient donné naissance aux fleurs rouges. Les coquelicots au

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pied de la Croix sont les gouttes de sang de la Rédemption de Jésus. Après les grandes guerres du début du siècle dernier, les champs de coquelicots devinrent le symbole du sang versé ; on le portait à la boutonnière en souvenir des nombreux soldats morts au combat. » Une fascination pour les histoires populaires qui émerveille.

B.P.

JEAN-MICHEL OTHONIEL L’HERBIER MERVEILLEUX Coéd. Actes Sud/Isabella Stewart Gardner Museum 192 pages, 32 euros

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Les Fausses Confidences.

Par Margaux Grégoir

LES FAUSSES CONFIDENCES ET DÉMONS

Du plus léger au plus sombre, l’amour L’amour obsède la littérature et le théâtre autant qu’il enivre les cœurs et les esprits : du potentiel comique des douces idylles aux obscures passions qui font les plus grands drames, il peut ravir comme pétrifier. Démonstration !

C’

est sans doute un des schémas les plus rebattus de la comédie : le désargenté Dorante tombe fou amoureux de la riche veuve Araminte qui ignore pourtant jusqu’à son existence…

Comme une sensation de « déjà-vu » me direz-vous ! Seulement, chez Marivaux, si tout paraît simple, rien ne l’est vraiment. Les obstacles sur la route de Dorante se multiplient, et l’imbroglio de mensonges que Dorante et son ancien valet Dubois s’évertuent à tisser pour faire chavirer le cœur de la belle Araminte tarde à accoucher d’un amour véritable. En outre, la belle Araminte se voit embrigadée dans un procès qu’on la

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voue à perdre et que sa grincheuse de mère souhaite la voir gagner d’une façon simple : en épousant son opposant, le comte Dorimont, dont la fortune constitue le principal (voire unique) atout. Mais c’est sans parler de la naïve Marton, dupée dès les premiers instants par un Dorante maladroit et qui s’éprend du jeune intendant avec ferveur, ajoutant à la complexité initiale !

Un Marivaux aux petits soins Voilà donc l’histoire rocambolesque de Dorante, celle d’une conquête – amoureuse et sociale – dans un canevas réticent de rela-

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tions entrecroisées sur lesquelles pèse une parole lourde de non-dits. L’atmosphère de complot frise la folie : petites cachoteries, mensonges timides et hésitations perpétuelles nous bringuebalent de saynètes en saynètes, toutes plus drôles les unes que les autres. L’humour se fait corporel autant que verbal, et toujours fait mouche. Cette mécanique infernale mène les deux âmes à ne se déclarer que dans un dernier souffle, rédempteur et épuisé… On l’attend dans une tension inexplicable, on l’accueille avec le même soupir de soulagement.

Porté par des talents hors du commun – Louis Garrel est Dorante et Isabelle Huppert

© PASCAL VICTOR

Culture et loisirs

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Culture et loisirs

Démons.

LES FAUSSES CONFIDENCES D’après l’œuvre de Marivaux

© PASCAL VICTOR

© THOMAS DEWYNTER

Mise en scène : Luc Bondy

joue Araminte – ce classique s’installe dans une mise en scène étonnante. L’espace se structure autour de grands panneaux mobiles qui font et défont les murs de la demeure d’Araminte, permettant d’installer ce jeu du chat et de la souris dans un mouvement perpétuel, sans à-coups. Par-delà un premier plan qu’organisent ces murs mobiles, le fond de scène se pare d’arabesques géométriques, dessinées au sol par une multitude de paires d’escarpins de toutes les couleurs. Forme d’inconscient scénique, cet amas de féminité en arrière-plan semble dévoiler la femme cachée en Araminte qui, derrière ses airs de diva inflexible, se pâme d’une joie insondable en apprenant tout l’amour que lui porte son nouvel intendant Dorante. Le tout se conjugue merveilleusement dans un travail de lumières des plus réussis, jouant tant dans la salle que sur la scène, offrant d’ailleurs à l’Odéon un ciel étoilé resplendissant qui semble nous rappeler qu’il faut savoir s’émerveiller de ces petits plaisirs visuels simples et réalisés à la perfection.

Les Démons au Paradis Il est 21 heures, la saison vous laisse encore profiter des derniers rayons de soleil, on vous propose de monter dans la petite salle méconnue du Lucernaire, au troisième étage, après les escaliers qui tournicotent… au « Paradis ».

Or ce qui vous attend là-haut n’a rien d’un souffle chaud dans une nuque découverte, ni d’un vent reposant dans une mare de nuages brumeux, encore moins d’un halo de lumière et de paix à l’abri des fureurs de la vie. Vous

vous trouvez projeté dans un écrin de violence – verbale, psychologique, physique –, dans un de ces recoins de l’âme qu’on n’ose à peine regarder, dont on a à la fois peur et honte. Ce recoin enfoui en chacun de nous, c’est le terrain de jeu du suédois Lars Norén, auteur époustouflant d’une humanité à la fois repoussante et captivante… C’est bien là le propre du mal, dont on ne peut détourner un regard stupéfait et salement curieux. Interné en hôpital psychiatrique très jeune, Lars Norén nourrit ses pièces de ces perversions qui nous hantent et nous obnubilent, ces fissures de l’âme qu’on colmate plus ou moins, des fissures qui refusent parfois notre entrée dans le monde social et policé et nous maintiennent hors de celui-ci.

Démons est une de ces pièces. Un zoom sur le couple, ses défis, ses angoisses, sa violence retenue ou délivrée, son amour qui protège comme il poignarde. Un zoom sans filtre, un espace suspendu où tout se dit, même l’indicible. Deux couples, un appartement ; deux histoires, une soirée. D’un côté les hôtes, Katarina et Frank, au firmament d’un amour passionnel et dévastateur ; de l’autre les invités, Jenna et Tomas, dans la vase gluante d’un couple éteint par une maternité obsédante. Cette nuit, c’est celle de leur salut ou de leur trépas, durant laquelle se dénouent les haines enivrées de leurs amours emmêlées. Seul à seul, couple à couple, ils se confrontent, s’affrontent, se délivrent, se haïssent et se consument dans les vapeurs éthanolées de leurs abus désabusés. Éblouissant de vérité, le quatuor enivre avec lui le Paradis, nous captive de la première à la der-

Avec : Isabelle Huppert, Manon Combes, Louis Garrel, Yves Jacques, Sylvain Levitte, Jean-Pierre Malo, Bulle Ogier, Fred Ulysse, Bernard Verley et Georges Fatna, Arnaud Mattlinger Durée : 2 heures Au Théâtre de l’Europe, Odéon, place de l’Odéon, Paris 6e, du mardi au samedi à 20 heures, jusqu’au 27 juin, métro Odéon.

DÉMONS D’après l’œuvre de Lars Norén Traduction : Louis-Charles Sirjacq et Per Nygren Mise en scène : Cyril Le Grix Avec : Xavier Bazin, Thibaut Corrion, Maud Imbert, Carole Schaal Production : La Torche Ardente Cie Durée : 1h45 Au Théâtre du Lucernaire, 53 rue Notre-Dame des Champs, Paris 6e, du mardi au samedi à 21 heures, jusqu’au 4 juillet, métro Notre-Dame des Champs.

nière seconde, dans une énergie furieuse, lumineuse dans ce morceau de noirceur et d’humour à la fois déroutant et fascinant. On rit du terrible avec une culpabilité délicieuse.

Obscène et cruel, ce vaudeville au vitriol apparaît tel un ovni dans le paysage théâtral.

Mêlant humour noir et terreur conjugale, c’est un moment de théâtre subjuguant, une expérience théâtrale saisissante, servie par quatre acteurs exceptionnels au jeu criant de sincérité et de talent.

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© JM SALMON

Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

RENAULT ESPACE 5 (2015)

Mise en orbite réussie Les temps changent, l’automobile aussi et cela, les concepteurs, motoristes et autres designers du constructeur au losange le savent et en tiennent compte dans leur choix. Ces changements transparaissent nettement dans ce 5e opus de l’Espace, en flagrant délit de rupture avec ses prédécesseurs.

A

pparu en 1984, l’emblématique Espace Renault a déjà bien évolué depuis sa première version. Le dynamisme est à l’honneur, ce qui n’exclut pas, bien entendu, un usage serein pour cette grande familiale. Afin de mieux découvrir la gamme, nous avons pu essayer la version essence TCe de 200 ch en finition Initiale et le diesel dCi 160 Energy, toutes deux en configurations 7 places, avec la nouvelle boîte EDC6 ou 7. Inspiré des SUV, ce nou-

veau venu succède avec bonheur à l’Espace 4, qui paraît presque dépassé à présent.

Fabriqué à Douai, cet Espace 5 incarne le savoir-faire du constructeur national dans le domaine des crossover. Encore beaucoup d’aisance pour les occupants mais un intérieur moins typé, trop utilitaire… Le gabarit d’ensemble reste conséquent avec 4,86 m mais cette déclinaison unique en termes de longueur se révèle assez agile et manœuvrable en milieu urbain. Les multiples aides

au stationnement (de série) facilitent bien la vie de l’utilisateur. Ce châssis très moderne permet de recevoir un inédit système 4Control à quatre roues directrices.

Trois moteurs, quatre finitions et un bon zeste d’agrément Quatre finitions (Life, Zen, Intens et Initiale Paris) avec un équipement complet dès le premier niveau sont proposées avec un réel

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luxe en version haute (Initiale). Trois motorisations sont disponibles au lancement : dCi de 130 ch, dCi de 160 ch avec boîte robotisée à six rapports et un essence TCe de 200 ch avec boîte robotisée à sept rapports. Nous avons pu essayer les deux derniers modèles de cette gamme, le 130 ch dCi n’étant pas encore disponible en cette fin de printemps. Pour l’instant, il n’y a pas de déclinaison hybride ou hybride rechargeable (Plug in) mais Renault, qui maîtrise cette technologie, s’y mettra au besoin…

Sur les versions en boîte auto, le levier de vitesses est une petite œuvre d’art par son design. Sa manipulation s’effectue tout en douceur par impulsion électronique, permettant de passer au besoin en mode manuel mais sans palettes au volant.

Superbe travail de dépollution : les moteurs diesels échappent au malus en France, fruit d’un effort conséquent sur la masse du véhicule en recul de 250 kg par rapport à l’Es pace 4. Le positionnement du dCi 130 est intéressant pour les flottes d’entreprise grâce à de basses émissions (120 g sur ce dCi 130). L’habitacle entièrement repensé est articulé autour de cette superbe console flottante, comme on aime à en trouver dans le très haut de gamme des productions italiennes ou allemandes.

Une réelle dotation technologique L'Espace reçoit un grand écran tactile de 8,7 pouces, la lecture des panneaux avec 50

alerte de survitesse, un régulateur de vitesse actif, l’affichage tête haute, le stationnement semi-automatique (en créneau, bataille ou épi) ou encore un freinage d’urgence sous 40 km/h : toutes ces technologies récentes sont bien intégrées et se révèlent utiles en termes de sécurité. L’instrumentation quant à elle est 100 % numérique. Le Renault Espace a passé le stade des crash tests Euro NCAP avec brio puisqu'il a obtenu cinq étoiles. Malgré ce capital technologique embarqué généreux (sans être réellement innovant), les tarifs restent très compétitifs et méritent qu’on y regarde à deux fois, à l’heure du choix final. Quelques plastiques durs (l’entourage de la console par exemple) viennent ternir une qualité bien présente par ailleurs. Les sièges arrière sont individuels et coulissants. En revanche, au troisième rang, ce sont plutôt des strapontins qui sont présents. Ils ont cependant l’avantage de s’escamoter très aisément dans le plancher qui devient ainsi totalement plat.

Souverain sur la route Même si l’habitabilité peut paraître en léger retrait par rapport aux versions antérieures, cette nouvelle déclinaison de l’Espace se bonifie très nettement en termes d’agrément de conduite. Elle procure un réel sentiment de sérénité qui convient parfaitement à un usage familial sans occulter de réelles capacités dynamiques malgré un côté statutaire plus marqué. La présence des quatre roues

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1666-1667 du 11-18 juin 2015

directrices constitue une vraie valeur ajoutée : grande facilité de manœuvre avec un diamètre de braquage de seulement 11 m (comme une Clio). Sur route on apprécie une très grande aisance, en particulier dans les virages serrés et les profils sinueux.

Performances et freinage sont bien adaptés au gabarit de ce véhicule, le diesel de 160 ch se révélant assez bien insonorisé.

La qualité des suspensions nous a relativement déçus. Même si elle préserve un certain niveau de confort, la filtration des irrégularités du revêtement reste approximative. Beaucoup de ballant en lacets aussi bien en roulis qu’en tangage. Si vos lombaires supportent ce désagrément, votre oreille interne et votre ressenti ne seront pas toujours en « mode bien-être ». On aurait pu penser que la camionnette était loin derrière… Que nenni !

© RENAULT

© RENAULT

Culture et loisirs

Notre avis Ce grand crossover a renoncé à reconduire l’image traditionnelle du grand monospace et cela est heureux. Plus racé, plus dynamique et assez convaincant, il ne renie en rien les valeurs du véhicule familial qui ont fait le succès des générations précédentes. Plus compétitif à présent vis-à-vis de la concurrence, notamment pour ce qui est des équipements et technologies embarquées, ce nouvel Espace 2015 propose des tarifs assez attrayants. Souhaitons que la fiabilité et les conditions d’accueil et de suivi dans le réseau suivent le remarquable travail de ses géniteurs ! Oublier les déboires multiples des Vel Satis, Laguna et autres Safrane ? Il y a quelques bonnes raisons d’y croire à présent…

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