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CHIRURGIEN DENTISTE 1668

JUIN

2015

N˚

FRANCE

Dossier :

Les réseaux en question PAGE 4

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1668 du 25 juin 2015

Lire l’avenir dans les étoiles ? Dans l’univers de la médecine bucco-dentaire, chaque cabinet libéral est comme un système de soins dans lequel gravitent les patients. Au début, ils sont libres et c’est au gré de différents évènements comme le bouche-à-oreille, l’écoute, la qualité des soins, les mobilités géographiques qu’ils se stabilisent et évoluent dans un cabinet dentaire grâce à des liaisons de compatibilité. On appelle cela la relation de confiance. Depuis quelques années, de nouveaux objets jusque-là invisibles se sont révélés. Ils ont été découverts et identifiés par les effets indirects et les phénomènes qu’ils induisent. En particulier la captation des patients qu’ils happent par la modification insidieuse de leurs contrats santé au prétexte d’en améliorer le service rendu. En médecine bucco-dentaire, ces objets sont définis comme des réseaux de soins et assimilables à des trous noirs. Le patient est, la plupart du temps, incité à la signature d’un contrat collectif sans en connaître toutes les clauses. C’est ensuite, lors d’un projet de traitement dentaire, qu’il est attiré à l’extérieur de son système de soins habituel par une tentative de rupture des liaisons de confiance. Dès lors qu’il a été entraîné hors de la structure de son choix, il est empêché de s’échapper du système dans lequel il a été placé, puis économiquement découragé à réaliser tout retour en arrière avant de finir englouti par cette singularité assurantielle. Certains systèmes de soins sont aussi attirés par cette structure gloutonne pensant qu’au-delà

de l’horizon noir, ils arriveront à briller plus fort. Ils oublient qu’en s’approchant de telles structures, ils perdent tout contrôle et que le temps devient différent. Et, une fois le point de non-retour atteint, ils seront à leur tour broyés par ce montage. Dans le cosmos, les trous noirs ne parviennent pas à détruire la matière éloignée. Il appartient donc aux chirurgiens-dentistes de ne pas s’approcher des réseaux de soins qui ne sont pas négociés. Les relations de la profession avec les assurances complémentaires en sont à leurs débuts. C’est donc aux professionnels de santé en général et aux chirurgiens-dentistes en particulier de choisir et définir la méthode d’élaboration des projets. La mise en concurrence commerciale de nos métiers de santé est une voie sans issue qui, comme les trous noirs du cosmos, sera fatale pour un grand nombre de confrères. Seuls les échanges et l’élaboration de contrats nationaux construits sur la négociation permettront des relations de confiance dans l’intérêt commun des patients et des praticiens.

GÉRARD MOREL Vice-président

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Le mot de la rédaction « Tout cormoran se sert de pourvoyeur lui-même. Le nôtre, un peu trop vieux pour voir au fond des eaux, N’ayant ni filets ni réseaux, Souffrait une disette extrême. » N’y a-t-il de salut sans réseaux ? Les jeunes cormorans de La Fontaine devraient y réfléchir. Un dossier spécialement bâti sur ce thème vous donne des éléments de réponse. 70 ans, c’est encore le bel âge et les progrès de la médecine y sont pour quelque chose ! Une jeune septuagénaire va souffler ses bougies. « La Sécu, des années en plus ! » applaudissent les héritiers… Mais les festivités ne doivent pas masquer quelques manipulations. Putsch à l’ADF ? Certainement pas, même si la R-évolution est en marche, celle du numérique qui fait profondément évoluer nos pratiques et nos comportements. Un grand vent d’innovations est annoncé sur l’édition 2015 du Congrès ADF. Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : G. Morel, J. Richard, D. Roblin, M. Sabek, G. Robert, P. Rémi, L. Toufiki, A. Elyamani, F. Garbarz et B. Petit et S. Guillaume Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Juin 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 04 21 22

Éditorial, par Gérard Morel Dossier : Les réseaux en question ADF 2015 : R-évolution au Congrès Brèves

Exercice et cabinet

Dossier réseaux 4

25 CCAM : Prise en charge des prothèses fixées sur implants 26 Fiches pratiques CNSD-Services : ACS - Tiers payant intégral 1er juillet 2015 28 Brèves

Défendre le libre choix et la relation de confiance

Environnement de santé

1996 : année de la signature CNSD-MGEN

Formation continue

Comparer, c'est gagner !

CNSD-Kalivia : les raisons d'un blocage

Contre les réseaux… un réseau

31 Sécurité sociale : Un héritage à préserver 34 Brèves

37 Prothèse

Essai et correction des restaurations plurales en prothèse fixée L. Toufiki et A. Elyamani

Culture et loisirs 40 Livres : Un été avec Baudelaire et Le goût de la cuisine 43 Cinéma : La résistance de l’air, Mustang et Le Conte des contes 47 À voir : Degas, un peintre impressionniste ?

Encart jeté : RGC Contentieux

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Actualité

Les réseaux en que s Les réseaux assurantiels qu’ils soient ouverts, fermés, négociés, non négociés se multiplient et d’importance dans la relation entre praticien et patient. Au prétexte de favoriser l’accès aux soins, concurrence basée exclusivement sur les tarifs. À travers ce dossier, vous découvrirez la manière les praticiens et les patients face à des dérives de plus en plus fréquentes…

Défendre le libre choix et la relation de confiance Par Gérard Morel vice-président

ous êtes de plus en plus nombreux à nous faire remonter des courriers reçus par vos patients, à la suite de l’envoi à leur complémentaire du devis que vous avez réalisé pour leur traitement. Ces courriers émanent d’organismes qui leur indiquent que « leur dentiste est trop cher » et qu’en appelant un numéro de téléphone salvateur, ils pourraient « économiser des

L’envoi de courriers aux patients, émanant de plateformes de services assurantielles ou de complémentaires et ébranlant les principes de confiance et de libre choix, appelle à une réaction de la CNSD. Par des outils d’argumentation venant s’ajouter à la remise du devis, le praticien est en capacité de contrebalancer l’« asymétrie de l’information » si souvent dénoncée. sommes importantes ». Ou bien encore, indiquant des moyennes d’honoraires régionales sorties d’on ne sait où et invérifiables.

Une concurrence commerciale De quoi s’agit-il ? Ces organismes sont des plateformes de service créées par des assureurs, des mutuelles ou des instituts de prévoyance afin, entre autres, de traiter le devis que vous avez remis à votre patient et que

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

ce dernier a envoyé à sa « mutuelle » pour connaître ses prestations et son reste à charge. À la suite de ce traitement administratif classique, la plateforme effectue une étude statistique. Lorsqu’elle décide de la valeur excessive de vos honoraires, elle conseille à votre patient d’aller se faire soigner plutôt chez un chirurgien-dentiste de son réseau afin de bénéficier d’un traitement moins coûteux. Ce chirurgien-dentiste a signé un accord avec la plateforme et s’est engagé, moyen-

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Dossier

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FRESHIDEA/FOTOLIA

prennent de plus en plus ils créent une nouvelle dont la CNSD entend défendre

nant un apport de clientèle (difficile de parler de patient dans ce système !), à respecter les plafonds d’honoraires imposés par l’assureur. La mise en concurrence des chirurgiens-dentistes assujettis aux organismes complémentaires santé avec leurs confrères se fait avec la bénédiction du gouvernement et de l’Autorité de la concurrence. Elle favorise, selon eux, l’accès aux soins des « consommateurs » (c’est désormais le terme utilisé par nos technocrates !), mais elle permet aussi d’occulter les responsabilités des assureurs dans le désengagement global de la médecine bucco-dentaire.

Chant des sirènes Revenons à votre patient qui vient de recevoir le courrier en réponse à sa demande d’information sur ses prestations. Le contenu est stigmatisant et rédigé de manière à semer le doute et ébranler sa confiance en vous. Dans le meilleur des cas, il vous interpellera sur le montant de vos honoraires et vous demandera de vous justifier, dans le pire, il ira voir votre confrère adhérent du réseau pour faire sa prothèse, son traitement de parodontologie ou d’ODF, sans même vous en parler.

Les chirurgiens-dentistes qui cèdent aux chants des sirènes de ces structures et signent les accords individuels non négociés, le font parfois pour rendre service à leurs patients, mais pensent aussi qu’ils gonfleront ainsi leur chiffre d’affaires et leurs résultats. Sans se soucier des effets pervers et mercantiles de cette démarche, ils oublient qu’en se soumettant à ces organismes, ils vont perdre le contrôle de leur cabinet et seront pris dans un engrenage qui finira par les broyer. Des études concordantes montrent qu’au-delà de 20 % * de « clients » adressés par une même plateforme, la structure des soins n’appartient plus à son propriétaire mais à son « fournisseur » !

À télécharger sur le site cnsd.fr

Informez vos patients La CNSD a décidé d’agir en amont de la réception du courrier en provenance de la plateforme ou de la complémentaire, en créant le document à télécharger sur le site confédéral destiné à parer la déstabilisation et la perte du patient provoquées par la réponse de la complémentaire à la demande de renseignements sur ses prestations. Il est essentiel de l’informer sur les pratiques de certains réseaux de soins. À la fin de l’établissement du plan de traitement et lors de la remise du devis, le chirurgien-dentiste doit informer son patient du risque de détournement de la part de la complémentaire ou de sa plateforme, et de

la tentative de rupture de la relation de confiance établie. Nous vous invitons donc à remettre ce feuillet à vos patients avec chaque devis réalisé. Il appartient maintenant à chacun de vous de mener la lutte au quotidien contre le détournement de patientèle. Il en va de la survie de votre liberté d’honoraires et de la relation de confiance entre votre patient et vous, mais aussi de sa liberté de choix de son praticien ! À utiliser sans modération ! * Source : Charte relations fournisseurs – cabinet conseil Kurt Salmon – Édition 2014.

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Actualité Par Jean Richard Conseiller technique N_ERI/FOTOLIA

Protocole d’accord C NS

1996 : année d Par Daniel Roblin

Les différents types de réseaux

l existe de nombreux réseaux qui couvrent aujourd’hui environ 30 Ms de Français, soit un patient sur deux ! Légalement, il n’existe plus qu’un type de réseaux : le réseau ouvert pour les chirurgiens-dentistes mais, dans la pratique, il en existe quatre types.

Les réseaux négociés Les modalités de fonctionnement et les conditions sont négociées au niveau national ou départemental entre un organisme d’assurance maladie complémentaire et un syndicat ou plusieurs syndicats représentatifs de praticiens.

Les réseaux non négociés Les modalités de fonctionnement et les conditions sont établies dans un contrat par l’assurance complémentaire et proposées individuellement aux praticiens sans participation de syndicats. Les complémentaires évitent ainsi les contraintes d’une négociation.

Les réseaux « ouverts » Il convient de les appeler, plus justement, des « protocoles d’accord ». Chaque professionnel qui désire adhérer au réseau est automatiquement intégré à partir du moment où il s’engage à en respecter les clauses. Il n’y a pas de nombre limite. C’est le cas des réseaux issus des accords signés avec la MGEN en 1996 et la MFP en 1999. Le réseau MFP-CNSD est un réseau négo6

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vice-président d’honneur de la CNSD

cié et ouvert. Une vingtaine d’accords, semble-t-il, ont également été mis en place au niveau départemental.

Les réseaux « fermés » La complémentaire définit un nombre limité de praticiens partenaires dans une région ou une ville selon un nombre de patients adhérents. Il y a appel d’offre limité avec un choix de la complémentaire. Ceci induit donc une mise en concurrence des professionnels de santé. Ceux qui adhèrent acceptent de limiter leurs honoraires en échange d’un certain flux (garanti ?) de patients. Il y a donc alors : • détournement de patientèle, • mais aussi une perte du libre choix du praticien par le patient. Les réseaux peuvent être négociés et ouverts, négociés et fermés (théorique car la négociation ne le permet pas), non négociés ouverts et les pires sont non négociés et fermés. Il y a toutes les nuances qui se résument en cette formule : les réseaux qui se prétendent « ouverts » mais qui sont dans la pratique « fermés ». « On » ouvre à tous, puis sélection sur des critères choisis par le réseau, et tous les 2 ou 3 ans on recommence en modifiant (resserrant) les critères. En fait, il y a toutes les formules possibles.

Extrait de l’article « À propos des réseaux » par Jean Richard et Pierre Prunel, disponible sur cnsd.fr

u début des années 90, quels étaient les rapports entre les chirurgiensdentistes et les organismes mutualistes ? On pourrait dire inexistants ou tout au moins inefficaces. Il y avait eu des rencontres de haut niveau entre Jacques Monnot, président de la CNSD, et Henri Teulade, président de la FNMF, auxquelles j’assistais où les principes fondamentaux des uns et des autres étaient affirmés. Rien de concret ne pouvait en découler car les objectifs étaient différents. La position de la Confédération était claire, défendre l’exercice libéral des chirurgiensdentistes et favoriser l’amélioration des remboursements des actes sinistrés parce que non réévalués à la Nomenclature depuis de nombreuses années et dont les perspectives d’amélioration n’étaient pas à l’ordre du jour. La Mutualité dans son ensemble, pour conforter ses adhérents, souhaitait un tiers payant généralisé et créait des structures de soins dont, pour ce qui nous concerne, les cabinets dentaires mutualistes qui, n’ayant pas les mêmes charges (taxe professionnelle) et percevant des aides publiques, pratiquaient des honoraires plus intéressants parfois mais à un nombre limité de leurs adhérents : ceux qui résidaient près de ces centres. C’était une mauvaise analyse. Nous avons combattu ces créa-

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Dossier

d C NSD-MGEN

Il y a près de 20 ans, Jacques Reignault, président de la CNSD signait un protocole d’accord avec la MGEN. Retour avec Daniel Roblin, acteur incontournable d’une négociation longue et ardue qui a conduit à la création de ce réseau qui a fait date.

ée de la signature

tion de cabinets dentaires mutualistes, etc. Chaque partie se devait de respecter les engagements de ses mandants ! Rude tâche.

Épines et clarifications

Une négociation implique que les parties concernées parviennent à un accord sur des points parfois litigieux

tions auprès des pouvoirs publics pendant de nombreuses années.

Relation sans a priori Le tiers payant n’a jamais amélioré le remboursement. Il procure la dispense d’avance de frais et l’exemple des pharmacies d’officine ne peut être utilisé car le prix des médicaments est fixé par décret. À moins d’en faire autant pour ce qui concerne une nomenclature datant de 1960 et de supprimer l’inopposabilité de certains de nos actes, cela ne réglait rien. Quant aux cabinets mutualistes qui pratiquaient une concurrence déloyale, ils ne résolvaient pas

le problème de l’ensemble des mutualistes. La mutualité est un ensemble de structures inégales. Certaines ne peuvent offrir que le remboursement total ou partiel du ticket modérateur et, même en se fédérant, n’ont pas les ressources nécessaires pour aller au-delà. Et puis il y a celles qui disposent de sections locales de paiement qui gèrent la part obligatoire de l’assurance maladie, telles la MNH et surtout la MGEN. Le nombre important de leurs adhérents leur permet de réunir des ressources très différentes et par là même d’avoir une approche différente dans leurs moyens d’action. Le secrétaire général de la MGEN étant un homme de terrain, loin des idéologies, a souhaité nous rencontrer pour mesurer nos concordances et nos divergences et surtout pour examiner a minima les réalisations que nous pourrions effectuer ensemble. Prises sous cet angle, les relations pouvaient s’établir sans a priori. Les rencontres furent nombreuses car les points de frictions étaient nombreux : tiers payant, opposabilité des actes, fixation d’un barème d’honoraires, définition des actes concernés, arrêt de la créa-

Une négociation implique que les parties concernées parviennent à un accord sur des points parfois litigieux. Ce n’est pas à prendre ou à laisser, ni la politique du tout ou rien. Le premier obstacle était le règlement sur la base du tiers payant versé au praticien par la mutuelle. Ce procédé existait déjà avec la mutuelle de l’EDF et pour certains bénéficiaires de l’Assurance maladie. C’était une épine irritative ou plutôt un glaive suspendu au-dessus de la tête du praticien, s’il n’était pas encadré. Il fut adapté en dispense d’avance de frais optionnelle suivant le choix du patient. Simplement, celui-ci pouvait régler les honoraires en l’indiquant sur le devis adressé à la mutuelle. Il n’était plus généralisé. Ce devis avait le mérite de clarifier la procédure, bien qu’il paraisse encombrant à nos confrères et fut l’objet de critiques de la part des opposants qui voulait bien le changement à condition que rien ne bouge. Il fallut ensuite définir une grille des actes, donc choisir les actes concernés par le protocole. La prothèse fixée fut choisie car c’est un traitement qui, lorsqu’il est possible, préserve l’avenir de la denture. Restait à apprécier comment définir les honoraires. La détermination d’un prix unique était inapplicable. La diversité des pratiques aurait conduit à des obligations pour certains d’augmenter et pour d’autres de réduire leurs honoraires. Un prix plafond fut approuvé, mais le monLe Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Un an après la signature, je fus invité à la réunion du Comité directeur de la MGEN tant donna lieu à des divergences d’appréciations qui finirent par se résoudre car la volonté des partenaires de conclure était forte. Il était calculé en attribuant une valeur en point à un coefficient. Cette valeur était révisable par les parties. Ce protocole pour être appliqué devait être signé non seulement par les parties contractantes, ce qui fut fait en 1996, mais également par les praticiens individuellement. Cette disposition parfaitement légale provoqua un tollé à la FSDL qui oubliait qu’un chirurgien-dentiste est libre de son choix dans le cadre de son exercice, d’autant plus que le syndicat national représentatif, la CNSD, avait paraphé cet accord. Le Conseil national de l’Ordre sollicité par les opposants donna d’abord un premier avis négatif sur la signature individuelle puis, la raison prenant le dessus, le bon sens l’emporta. Un an après la signature, je fus invité à la réunion du Comité directeur de la MGEN. On me donna la somme déboursée par la mutuelle au cours de l’année pour les actes dentaires concernés par le protocole : 200 millions de francs ! C’était un succès. Dans ma réponse, je fis remarquer que ces prestations avaient profité à l’ensemble de leurs adhérents et non pas comme auparavant seulement à ceux qui étaient voisins d’un cabinet dentaire mutualiste. Il faut toujours croire que les choses ardues peuvent aboutir si l’on y croit. 8

SERGEY NIVENS/FOTOLIA

Actualité

Protocole MFP-CNSD

Les « couacs » de la vie d’un partenariat

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es chirurgiens-dentistes ont reçu courant avril 2015 un courriel envoyé par MFP-Services ayant pour sujet l’évolution de la gestion MFP-Services et ses impacts. Le contenu de ce courriel décrit de nouvelles procédures de gestion des règlements et une information technique de mise à jour des tables complémentaires avec de nouveaux paramètres dans les logiciels. Ce courriel est destiné aux professionnels de santé qui font du tiers payant par l’intermédiaire des demandes de remboursement (DRE). Les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés. Le contenu très technique de ce courriel est incompréhensible pour les chirurgiens-dentistes et a semé le trouble lors de sa réception car inadapté. Lorsque des tables complémentaires sont à mettre à jour, c’est par l’intermédiaire de l’éditeur de logiciel que cela se fait.

Procédure inchangée Cette lettre d’information ne s’adresse pas aux actes inscrits dans le cadre du proto-

Les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés cole MFP-CNSD. La procédure concernant le tiers payant n’est pas changée. Le praticien indique que le tiers payant est pratiqué en cochant les cases « tiers payant assurance maladie obligatoire » et « assurance maladie complémentaire » sur la feuille de soins électronique ou papier lorsque la mutuelle gère aussi le régime obligatoire. Uniquement la case « assurance maladie complémentaire » pour le tiers payant sur la part complémentaire. Il faut regretter l’envoi de ce courriel par les services techniques sans concertation préalable avec les partenaires du protocole MFPCNSD. La CNSD l’a signalé au président de la MFP, l’informant que de tels dysfonctionnements avaient des conséquences sur notre exercice.

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Dossier

Aider les patients à se repérer parmi toutes les offres assurantielles, savoir répondre à leur questions… Tel est l’objectif du comparateur de mutuelles mis en place par la CNSD.

personnel En fonc on de votre situa on critères doivent prévaloir. (antécédents, âge...) certains

nts complémentaires Montant des rembourseme 240 % sur la base Sécurité sociale) se (en moyenne, la CMU-C rembour

é sociale remboursables par la Sécurit Remboursement d’actes non implants, etc.) des gencives, (couronnes provisoires, soins

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Délai de mise en place du

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lle voir un z jamai vovotre par szus vmutue ut s rem e mRéseau liste de pra ciens imposé • Save raime fait le bon boursé uelle :vo z-vous nt vos intégr us rembo c certai que ce urse alemen garan hoix ? ns 200 ou t des de àrèglem à 15 jours r inférieu es ? ent transi actes à l’u rtaines m frais en Délai 30 ut toires lité m gagés 0 %, ... ? édical uelles ne ent? supérieur à 15•jours e recorèglement règlem re Sa de délai m ou ve bo • Save z-vo le délai de nnue : z-Pas soins ursent touj en plaf us que ce vo d’engagement sur de genc ou rtaine réseau us que ce onna ives, co rs pas s mut de iat de pra rtains or prothè nt annuel Imméd uelle uronne ganism le ciens ses pr s ? es oblig ises en ment les pr s réduisen mois 3 t esta ent à Carence de charge • Save ons et leurs rem se fair z? vous bo /ou en e soig qu 6 mois ner da Carence deCM e limitan ursements U certai -C ? (L ns leur t le no nes m a com mbre plémen utuelle Existence d’un bonus fidélité taire sa s rembo nté d’ OTRE ur Ét santé) se at de état fourni nt moi CHIRU Discrimina on ou exclusion (âge, e grat ns bien uitem RGIEN ent au que la x plus

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par Daniel Hugues

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À télécharger sur le site cnsd.fr

OUI NON

La Sécu on en nombre Pas de plafond, pas de limita vous a rité sociale Plafond par acte vez dû n’ayan t Forfait annuel en co mplém pas augme nté leon du nombre d’actes par an ent so s rem uscrireLimita b concernée dent o la selon u à on rs Limita une m emen utu typetsd’actes denta Forfait ellepar san pouron ires depuis Plafond ettélimita dimin uer vo plus de 25 Mais • Save a tre “r êtes-v z-vous este à ns, ouPas de réseau Conna que m vous ne s charg sû êm r is d’a sere e si se e”.

ir : Si votr e assu re l’exige r par le ur rechigne à vous re re Dans comm fourni le cas andée r d'un avec ac une copie obteni querceux de vo cusé de ce rens contrat de tre co ux supplémentaires autre d'entr groupe récep ntrat, Demande d’examens médica eprise. eignemen on. m is en vous t en le place pouvez requis par le pra cien Pour ob deman par vo dant tenir le tr e à en s meille votre tr employ eprise, vo ures ga us po eur ou ran es CNSD-Avril 2015 uvez à votr , rené gociez e com ité votre contra t tous les 3 an s. Lisibilité des garan es

Évalua on

contrat Possibilités oﬀertes par le

t Critères de choix d’un contra le

Votre mutuelle ?

ace au désengagement rampant de l’assurance maladie obligatoire, l’accès aux soins prothétiques et orthodontiques n’est aujourd’hui possible pour le plus grand nombre des patients que grâce aux remboursements versés par les organismes complémentaires d’assurances maladie. Les contrats proposés par ces derniers présentent toutefois un rapport coût/prestation très variable et les patients ont toutes les difficultés du monde à se retrouver dans la jungle des garanties. Les arguments parfois fallacieux des « vendeurs » (400 % voire 500 % sur des actes opposables ou non remboursés par la Sécurité sociale par exemple, c’est-à-dire 0 € !), le langage abscons des contrats, les petits caractères

démun

is).

Pour vo contra us aider t à éva chirurg et ses lu garan er votre ien-de comp arateu n ste vous es, votre r de m p utuelle ropose un s.

Les arguments parfois fallacieux des « vendeurs,... en bas de page et les astérisques renvoyant à des exclusions en fin de document, aggravent cette situation.

Rétablir la vérité La CNSD a décidé de réduire cette asymétrie d’information et d’aider les patients à retrouver leur chemin dans le dédale des propositions assurantielles. Elle a donc créé

é R

Comparer, c’est gagner !

La boîte à outils de la CNSD

Le « problème » Santéclair Par son action contre Santéclair devant l’Autorité de la concurrence, la CNSD rappelle que les plateformes assurantielles ne peuvent, sous couvert de « favoriser la libre concurrence », biaiser celle-ci par des pratiques déloyales. Le détournement des patients, la désinformation des assurés, le harcèlement permanent par des « reportages » sur les « tarifs excessifs », l’exigence d’accès aux informations confidentielles couvertes par le secret médical sous la menace et le chantage aux remboursements, etc., il y a là toute une stratégie de « triche » qui, bien sûr, ne dit pas son nom mais se traduit clairement par une violation systématique de dispositions législatives et réglementaires. Dans cette stratégie, certains assureurs et courtiers s’appuient sur un allié de taille : la difficulté pour un chirurgien-dentiste isolé de faire valoir le droit face aux puissants conglomérats assurantiels et financiers. Seule l’action collective permet de faire respecter la légalité. En décidant de saisir l’Autorité de la concurrence, la CNSD s’est inscrite dans une ligne politique toujours réaffirmée : la loi audessus de tous. La défense des intérêts de la profession et de chaque chirurgien-dentiste passe nécessairement par la protection des libertés fondamentales de chaque praticien, de chaque patient. Cette action a besoin de l’aide de tous, vos témoignages sont essentiels pour en assurer la réussite. Apportez vos témoignages sur tout ce qui vous paraît illégal lorsque votre patient fait l’objet de sollicitations contraires aux droits et libertés garantis par la loi, soit à cnsd@cnsd.fr ou sg@cnsd.fr, soit par voie postale à : Secrétariat Général de la CNSD 54, rue Ampère 75017 Paris.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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L’Association des chirurgiens-dentistes du Québec a fait paraître dans son magazine « Point de Contact » de mars-avril, les témoignages de deux praticiens partis travailler aux USA. Voici des extraits sélectionnés selon trois thèmes d’un article que vous trouverez in-extenso sur le site confédéral. Ils illustrent parfaitement les dérives hégémoniques des assurances sur la santé.

Actualité

L’expérience USA un document à télécharger sur le site confédéral qui doit les interpeller, les amener à se poser des questions sur leur complémentaire santé et leur donner quelques clés pour bien choisir leur contrat. Il permet également de trouver les arguments pour lutter contre la désinformation pratiquée par certaines plateformes de services assurantielles qui masquent la faiblesse de leurs remboursements en laissant croire que les honoraires sont trop élevés. Ce document aide à rétablir la vérité sur le reste à charge et révèle la défaillance de leur couverture complémentaire santé.

Action syndicale En cette période de mise en place des contrats d’assurance maladie complémentaire collectifs d’entreprise, rendus obligatoires par l’ANI (Accord national interprofessionnel), ce document peut éclairer la prise de décision de certaines TPE/PME. Les représentants des salariés et les employeurs y trouveront les points essentiels d’une bonne couverture complémentaire pour les soins dentaires, notés à l’aide d’un code couleur simple et facile à lire. Ce flyer est à placer bien en évidence à l’accueil ou à diffuser largement, en se préparant à répondre aux questions que sa distribution ne manquera pas d’engendrer ! Une action syndicale peu contraignante et facile à mettre en place, à laquelle chacun est invité à participer ! 12

L’obligation de contracter Dr Vallée : Les dentistes doivent signer un contrat avec chacun des assureurs. Ces derniers établissent leurs prix selon les critères suivants : la région, le niveau de vie de la ville, le nombre de cabinets affiliés à l'assureur et le nombre d'assurés. C'est une question d'offre et de demande. Plus il y a de dentistes participants et d'assurés, plus les prix sont bas. Dr Manh : Aux États-Unis, le dentiste signe un contrat l'obligeant à facturer les prix fixés par l'assureur. Au Québec, dans des villes où il y a plusieurs dentistes, les prix peuvent grandement varier, car certains sont prêts à demander des tarifs inférieurs afin d'attirer le plus de patients possible. À terme, si certains dentistes signent des contrats avec les assureurs les contraignant à accepter des baisses de tarifs importantes, ce seront tous les autres qui en paieront le prix.

Négociation tarifaire Dr Vallée : (…) La plus grosse compagnie d'assurance avec laquelle notre cabinet fait affaire a effectué un grand changement qui a affecté tous ses dentistes. Auparavant, elle approuvait les honoraires habituels que chaque dentiste demandait individuellement. Depuis janvier 2015, elle impose des tarifs fondés sur la moyenne que les dentistes lui soumettent et la région où ils pratiquent. Il n'y a plus de négociation possible, et nous ne pouvons plus décider des augmentations annuelles nécessaires. C'est la compagnie d'assurance qui détermine le tarif de tous les traitements.

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Ce document peut éclairer la prise de décision de certaines TPE/PME

Délai de prise en charge Dr Manh : Quand on communique avec l'assureur pour un plan de traitement, il s'écoule quatre semaines avant d'avoir une réponse. Si on téléphone avant pour avoir un suivi, on nous répond que ça ne fait pas encore quatre semaines. À ce stade, le patient a deux possibilités : ou il reçoit le traitement sans savoir le montant auquel il aura droit, ou il attend. S'il choisit d'attendre et que nous sommes en fin d'année, il risque de perdre les montants admissibles pour l'année en cours. Dr Vallée : Pour certains traitements, il y a deux paliers d'assurance à prendre en considération : l'assurance dentaire et l'assurance médicale. Je transmets toujours la réclamation à l'assurance dentaire d'abord. Si celle-ci refuse de payer sous prétexte que c'est l'assurance médicale qui couvre les soins et que le patient refuse de nous fournir l'information à propos de cette dernière, je ne suis pas payé et je dois poursuivre le patient. Cette situation s'est produite à quelques reprises, et depuis nous ne prenons plus de risque et demandons les renseignements concernant l'assurance médicale au patient également. Il faut vraiment penser à tout.

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Après un long flirt avec la CNSD et à l’heure où Kalivia lance unilatéralement son offre de partenariat vers les chirurgiens-dentistes, une mise au point s’imposait. Interview croisée de Laurent Borella, président de Kalivia, et de Thierry Soulié, secrétaire général de la CNSD, preuve déjà que le dialogue n’est pas rompu…

Dossier

CNSD-KALIVIA

Les raisons d’un blocage CDF : Les « réseaux » sont actuellement au centre de l’actualité du monde dentaire. Alors, mode ou nécessité ?

THODONAL/FOTOLIA

Laurent Borella : Nous n’y voyons en aucun cas une « mode » mais plutôt la volonté de faciliter l’accès aux soins prothétiques et conservateurs en diminuant le reste à charge de nos assurés, de rechercher pour eux la qualité et l’accès à de nouvelles techniques, et enfin de faciliter le processus de facturation et de tiers payant dentaire. Thierry Soulié : Je ne parlerai pas de mode mais plutôt de constat : celui de l’insuffisance de la prise en charge des soins dentaires de la part de l’Assurance maladie qui n’a pas su faire évoluer sa participation au financement dans notre domaine. Cette politique a laissé le champ libre aux assureurs complémentaires qui ne veulent plus être payeurs aveugles. Si nous pouvons comprendre cette « nécessité » actuelle, nous persistons à dire qu’il y avait moyen de faire autrement et que les réseaux tels qu’ils fonctionnent ne répondront pas à la problématique de l’accès aux soins.

Et pourtant vous avez accepté de mener ensemble, pendant plus d’un

an, des négociations sans arriver à conclure, pourquoi cet échec ? L. B. : Je tiens d’abord à souligner que nos échanges avec la CNSD ont été de très grande qualité. Cette négociation nous a d’ailleurs aidés à définir un concept de réseau en adéquation avec les attentes des dentistes. L’expression démocratique de la CNSD a dit « non » à ce projet de réseau. Dont acte… T. S. : Ne pas être d’accord avec la philosophie des réseaux ne doit pas exclure la possibilité de trouver un terrain d’entente. Les réseaux sont une réalité, la loi doit être res-

pectée et la CNSD ne demandera jamais d’enfreindre la loi. C’est pourquoi, quand Kalivia nous a proposé de nous rencontrer, nous avons accepté. C’était audacieux de leur part, ils ont eu l’intelligence de venir vers nous. Tendues au début, ces négociations ont permis d’évoluer vers une compréhension des exigences de l’autre. Mais nous n’avons pas obtenu suffisamment de garanties pour apposer notre signature au bas de la page.

Qu’est-ce qui a coincé selon vous? L. B. : Nous avons travaillé en amont avec

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la CNSD, que nous percevions comme ouverte dans les discussions. Mais les échanges se sont cristallisés autour des questions tarifaires. Nous pouvons comprendre cette position politique mais nous ne voulons en aucun cas entrer maintenant dans cet autre débat sur les réseaux. T. S. : Nous partions de trop loin ! Même si chacune des parties a fait un bout de chemin, l’écart entre les exigences respectives était trop grand pour qu’on puisse le combler. Nous comprenons la position de Kalivia qui est en concurrence avec d’autres réseaux commercialement très agressifs. Mais demander à la profession de limiter les honoraires de tous les actes qui constituent le poumon économique des cabinets sans déblocage de ceux qui plombent l’activité, est juste impossible. Si cette négociation a permis à Kalivia d’appréhender la problématique bucco-dentaire, leur évolution a été insuffisante.

Kalivia lance unilatéralement son appel d’offres vers tous les chirurgiens-dentistes. Pensez-vous que les praticiens vont rejoindre ce réseau ? L. B. : Nous sommes en pleine révision des garanties des contrats responsables, et il y a une forte demande de nos adhérents pour une amélioration des prises en charges sur le dentaire, lequel laisse des restes à charge élevés. Nous sommes également sous la pression concurrentielle, comme le signale Thierry Soulié. Nous ne pouvions plus attendre, nous avons donc décidé d’avancer. Dix millions de personnes attendent ce réseau qui sera ouvert à partir du 1er juillet. Du côté des praticiens, l’appel à rejoindre notre partenariat est lancé depuis avril. Plusieurs milliers de chirurgiens-dentistes ont manifesté un intérêt pour le réseau et une partie raisonnable a acté son engagement. Nous comptons ainsi aujourd’hui dans notre réseau des praticiens de toutes compétences et tout type d’exercice (libéraux ou centres de santé) avec un maillage géographique complet. Nos outils techniques sont également opérationnels avec, grâce à la saisie en ligne du devis, le renseignement immédiat du reste à 16

Nos échanges avec la CNSD ont été de très grande qualité Laurent Borella charge et ajoutons la garantie totale de paiement. T. S. : Pour nous, il est impossible de répondre à cette question, car les situations sont variables d’une région à l’autre. Nous pensons que les adhésions à ces réseaux sont davantage liées à des difficultés de terrain qu’à une véritable philosophie d’accès aux soins. Raison pour laquelle nous affirmons que dans leur fonctionnement actuel, ils ne répondent pas à cette problématique malgré ce qui est annoncé. À ce jour, le seul accord que nous avons accepté est le protocole signé avec la MFP qui a contribué à améliorer la prise en charge de certains actes prothétiques et orthodontiques. Mais c’était il y a presque 20 ans, la donne a changé depuis.

Justement, certains accusent la CNSD d’avoir fait, avec ce protocole, le lit des réseaux de soins actuels. Que répondez-vous à cette affirmation ? T. S. : C’est absurde, les réseaux existaient

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bien avant dans les pays où la protection sociale est absente ou déficiente. C’est bien l’insuffisance de prise en charge qui fait le lit des réseaux, pas la CNSD ! Les mettre sur notre dos est l’argument simpliste de ceux qui prônent une liberté totale sans régulation ou, à l’inverse, une mainmise complète de la Sécurité sociale. Ces mondeslà n’existent que dans leurs rêves. Sans s’en rendre compte, ils contribuent par leurs discours à engraisser le terreau de ce qu’ils combattent, c’est paradoxal ! En ce sens, ils se comportent en pompiers pyromanes de la profession. Le protocole MFP lors de sa création ne se situait pas sur le même niveau, il répondait à une demande mutualiste ciblée, avec des prestations améliorées et lisibles, en échange de plafonnements négociés sur un panier de soins réduit, dans un accord gagnant-gagnant tant pour les patients que pour les praticiens. Les réseaux actuels ne sont pas dans cette logique ; ils exigent des praticiens des obligations et des contraintes disproportionnées au regard des avantages réels.

Pour revenir au réseau qui nous intéresse, celui de Kalivia, les clauses du partenariat, telles que proposées actuellement, ont-elles évoluées ? L. B. : La CNSD maintenait le principe d’une grille tarifaire unique sur tout le territoire avec possibilité de dérogation à 20 %. Nous avons pris en compte la réalité du coût des soins dans les départements, telle que constatée par la CNAM dans ses statistiques et sommes revenus à une départementalisation des tarifs avec des écarts allant de -5 % à +20 % par rapport aux moyennes d’honoraires constatées en France. Nous estimons ainsi qu’une bonne moitié des chirurgiens-dentistes peuvent entrer dans le réseau sans modifier leurs tarifs sauf peut-être à la marge. Nous ne visons pas 100% des chirurgiens-dentistes mais le maximum. Nous sommes persuadés que les chirurgiens-dentistes partenaires vont s’apercevoir du bien-fondé du réseau et en parleront autour d’eux. Quant aux autres principes, rien n’a changé : une charte qualité identique et le principe d’une

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On parle d’une charte Qualité. Quelle place accordez-vous à la qualité ? L. B. : La Qualité ne doit pas être un sujet conflictuel. Nous nous appuyons sur les textes et publications de la profession, rien

Le problème actuel reste l’insuffisance de valorisation des soins opposables Thierry Soulié

Pourriez-vous nous en dire un peu plus ? T. S. : Nous sommes conscients de l’exigence grandissante des usagers en termes de sécurité, de qualité, d’hygiène et d’asepsie. Tout ceci relève d’une évolution sociétale à la laquelle notre profession doit répondre. Mais nous ne pouvons accepter que ces obligations nous soient imposées uniquement selon des critères définis par d’autres. C’est à la profession de dire ce qu’il est raisonnable de faire, ce qui peut être amélioré, pour tendre vers plus de qualité-sécurité. C’est une attitude responsable qui peut être partagée avec les organismes complémentaires qui souhaitent travailler avec nous.

Monsieur Borella, vous nous confiez avoir lu très attentivement le discours de candidature de Catherine Mojaïsky au congrès de Biarritz. La création d’un « réseau libéral » à l’initiative de la CNSD n’a pas dû vous échapper. Qu’en pensez-vous ? L. B. : Je peux tout à fait comprendre que la CNSD puisse s’organiser pour faire émerger les bonnes pratiques autant cliniques que tarifaires. Si ce réseau voit le jour, il ne pourra éviter les questions tarifaires et le rééquilibrage des actes conservateurs par

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de plus. C’est d’ailleurs avec la CNSD que nous avons rédigé cette charte. Nous n’envisageons aucun processus d’accréditation ni d’audit. Une instance de discussion et de concertation sera mise en place pour statuer sur les cas problématiques et envisager des évolutions. T. S. : En ce domaine, il n’y a pas de souci à se faire, la qualité nous l’encourageons et nous n’avons attendu personne pour la promouvoir ; il n’y a qu’à comparer une unité de soins d’aujourd’hui avec celle d’il y a une vingtaine d’année. Notre pays est l’avantgarde en matière de formation, d’hygiène et d’asepsie et nous comptons bien le rester ! D’ailleurs lors notre Congrès nous nous sommes engagés à créer notre « réseau libéral » qui fera, entre autres, la part belle à la qualité.

réévaluation annuelle des plafonds toujours acquis. Et nous sommes plus que jamais et fondamentalement dans un réseau ouvert basé sur des accords individuels. T. S. : Nous avons toujours défendu le principe d’une grille tarifaire unique, surtout actuellement où nous constatons de grandes disparités démographiques. Nous pensons qu’afficher des tarifs différents d’une région à l’autre ira à l’encontre de l’accès aux soins harmonisé sur le territoire. En effet, qu’est-ce qui peut encourager un nouveau diplômé à s’installer dans une zone où à activité comparable, ses honoraires seront inférieurs ? Nous comprenons la logique assurantielle, mais nous persistons à dire qu’elle contribuera à accroître les disparités démographiques.

Dossier

rapport aux actes prothétiques. Ce projet est donc logique dans la position de la CNSD. Elle veut jouer un rôle de régulation : welcome !

Après un flirt assez poussé entre CNSD et Kalivia, est-ce aujourd’hui la rupture ? T. S. : Dire « non » ne veut pas dire qu’aucun accord ne sera jamais trouvé. Tant que le mot « réseau » sera synonyme de contraintes et de baisse des honoraires alors que les actes opposables sont maintenus à leur niveau actuel, la profession n’acceptera pas d’entrer dans cette logique. En tous cas, la CNSD refuse, même si les responsables de Kalivia ont fait preuve de plus d’ouverture que leurs concurrents. Le problème actuel reste l’insuffisance de valorisation des soins opposables. On ne pourra éternellement fonctionner avec une solvabilisation sectorisée ; les actes opposables pour l’Assurance maladie, les actes libres pour les complémentaires. Ce modèle devient intenable et est responsable de la situation actuelle. Seule une réforme structurelle dans un cadre tripartite pourra donner un nouveau sens à la contractualisation. Une nouvelle négociation conventionnelle devrait s’ouvrir en 2016. Il sera temps alors de revoir avec les composantes de la complémentarité comment envisager des accords gagnants-gagnants. L. B. : Pas de rupture de notre part, et je reviens à ce projet de « réseau libéral » ; s’il émerge cela facilitera le rapprochement de Kalivia avec la CNSD. Avec les chirurgiens-dentistes, nous ne sommes pas dans le business comme dans l’optique. En allant vers les chirurgiens-dentistes, nous allons vers des professionnels de santé.

Propos recueillis par Serge Deschaux

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Actualité

Contre les réseaux… un réseau Par Catherine Mojaïsky Présidente confédérale

l existe deux types de réseaux de soins : ceux qui regroupent autour des patients des professionnels de santé dans un territoire défini. Les critères de regroupement peuvent être une pathologie donnée, souvent chronique ou de prise en charge globale préventive. L’objectif est d’améliorer la prise en charge d’une pathologie ou d’un type de populations précis par la coordination des professionnels qui s’engagent à assurer la continuité des soins et à amé-

La CNSD a suffisamment capitalisé d’expériences et de réflexions autour des réseaux pour en tirer aujourd’hui des conclusions. L’idée d’un « réseau libéral » s’impose désormais. Après son discours de Biarritz, Catherine Mojaïsky plante le décor. liorer leur qualité, avec des protocoles définis en commun, tout en mesurant les coûts engendrés. Et il y a les réseaux mis en place par les assureurs avec un objectif : réguler les dépenses et « gérer le risque », via des accords de modération tarifaire en contrepartie d’une solvabilisation améliorée des patients sans que cette dernière soit pour autant garantie. Ce sont ceux-là qui posent problème. Certains oublient que le premier gestionnaire de réseau en France est l’assurance maladie obligatoire via les Conventions nationales avec les professionnels de santé. Les réseaux d’assureurs privés se sont développés dans tous les pays quand les tarifs ne sont pas régulés et donc soumis aux règles concur-

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rentielles. C’est pourquoi en France, ce sont les actes à honoraires libres ou non remboursables par la Sécurité sociale qui sont visés. Dans d’autres pays où aucune prise en charge n’existe pour les soins dentaires, ce sont tous les actes qui sont concernés, avec des tarifs divers et des modalités de prise en charge et de facturation variées, très complexes à gérer pour le praticien (voir encadré témoignage sur les États-Unis).

Des pratiques pas toujours bonnes ! Le rapport de l’Assemblée nationale préparatoire à la loi Le Roux sur les réseaux de soins décrit la constitution de ces der-

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Ce rapport affirme que le réseau ne peut pas porter atteinte au libre choix du patient et que la sélection des professionnels devra reposer sur des critères objectifs, transparents et non discriminatoires. Or la pratique constatée est bien différente car les critères de recrutement sont tout sauf transparents et objectifs. Quant à la qualité, elle n’est généralement qu’un postulat publicitaire, reprenant les règles professionnelles, essentiellement déontologiques, auxquelles sont soumis tous les chirurgiens-dentistes, qu’ils adhèrent ou non à un « réseau ». La Charte de bonnes pratiques négociée et signée en 2013 par l’Unocam et la CNSD reprend ces principes énoncés par les parlementaires. Depuis sa signature, cette charte est entendue par certaines complémentaires comme un simple engagement moral à respecter des principes, les signataires n’ayant pas le pouvoir de contraindre toutes les

Pour en savoir plus sur les réseaux TRUEFFELPIX

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• le contrôle de la qualité des services rendus aux assurés (…), • la mise en place du tiers payant, • le respect d’une certaine modération tarifaire (…) »

Retrouvez l’intégralité de l’article de Jean Richard et Pierre Prunel, les témoignages des Québécois ayant exercé aux USA et les différents flyers mis à disposition des praticiens (comparateur de mutuelles, argumentation pour répondre au courrier des mutuelles…) sur le site cnsd.fr

Dialogue difficile Le ton monte et la situation s’envenime entre les assureurs complémentaires et les professionnels de santé, chacun campant sur son bon droit. Le dialogue est difficile et la défiance est devenue la règle, allant parfois jusqu’au dénigrement. Par ailleurs, l’échec de la négociation avec Kalivia a montré qu’il n’est plus possible aujourd’hui de concevoir un accord avec un organisme complémentaire comme en 1996 avec la MGEN. La prise en compte de l’économie globale d’un cabinet dentaire ne permet pas de limiter la discussion à la seule amélioration de prise en charge et à la régulation des actes à honoraires libres : il faut réformer totalement le système, et seule la revalorisation importante des actes à tarifs fixés peut permettre une limitation des honoraires des actes libres. Arrêtons donc le rafistolage ! C’est dans le cadre de la négociation conventionnelle nationale tripartite que cette restructuration doit se faire, et la voie semble ouverte depuis que le 13e Congrès de la CNSD a validé cette orientation, confortée par les déclarations du directeur général de l’Uncam, Nicolas Revel lors du congrés de la Mutualité.

Un super réseau libéral Cependant, si cette restructuration aboutit, les réseaux n’en disparaîtront pas pour

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composantes de l’Unocam. Or, malgré la validation de cette charte par toutes les fédérations d’organismes complémentaires, on constate que les principes affirmés ne sont pas toujours respectés par les représentants des complémentaires. Il nous remonte par ailleurs que certains praticiens « adhérents des réseaux » sont tout aussi irrespectueux des principes déontologiques listés. Fort de leur légitimité et du label « accès aux soins » et « qualité » qu’ils s’attribuent, les réseaux non négociés s’enhardissent dans les franchissements de ligne. C’est pour stopper les dérives que la CNSD a déposé plainte contre Santéclair devant l’Autorité de la Concurrence en raison de la distorsion de concurrence constatée.

niers par une « contractualisation entre les organismes complémentaires d’assurance maladie et des professionnels de santé qui repose sur la combinaison d’engagements réciproques, portant essentiellement sur :

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autant car la concurrence entre organismes complémentaires subsistera. Et c’est là que l’idée du réseau libéral prend tout son sens. Il s’agit de mettre en place un « super réseau » auquel adhéreraient les chirurgiens-dentistes d’une part, les complémentaires santé d’autre part. Il serait la réponse aux réseaux à adhésion individuelle que nous rejetons et ferait perdre sa raison d’être aux plateformes de services. Les adhésions se feraient sur la base d’un cahier des charges définissant des engagements des uns et des autres. Quels pourraient être les critères d’engagement ? Ceux figurant dans la Charte de bonnes pratiques, évidemment. Mais également des critères de qualité et de services basiques ou un peu plus évolués, sans aller jusqu’aux exigences d’excellence restrictives. Et pourquoi pas des éléments propres au premier type de réseaux de santé défini (prise en charge des maladies chroniques, prévention, parcours de santé) ? L’objectif sera d’y faire adhérer un maximum de confrères et d’organismes complémentaires, et pourquoi pas tous, pour supprimer tout détournement de patients. La confiance nouvelle entre praticiens et OCAM se ferait autour et au profit du patient qui ne sera plus tiraillé entre les deux. Ce réseau sera aussi un lieu d’échanges avec les complémentaires, un vecteur pour la dématérialisation ou le tiers payant choisi, etc. La garant sera une instance paritaire où se feront le dialogue, la négociation, la résolution des difficultés ou dysfonctionnements, la médiation en cas de dérives. Tout reste à faire… la première étape sera de convaincre les uns et les autres de l’intérêt de s’engager autour de critères définis ensemble. Tout le monde y gagnera !

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11 juin. Conférence de presse à l’ADF. Les secrétaires généraux, Joël Trouillet et Jean-Patrick Druot, présentent l’organisation du congrès 2015. La R-évolution numérique sera le thème phare de ce grand rendezvous annuel de tout le secteur dentaire : industriels, chercheurs, chirurgiens-dentistes, prothésistes dentaires et assistants. C’est pour accompagner cette révolution des techniques et des comportements que pas moins d’un tiers des conférences du Congrès viendront illustrer cette profonde mutation.

ADF 2015

R-évolution au Congrès U

n « avis de grand vent… d’innovations » est annoncé par le président du congrès ADF 2015, Roland L’Herron. « Ce thème du numérique s’est imposé à nous comme il s’est installé dans la vie des cabinets dentaires », explique-til. Le numérique constitue-t-il une R-évolution pour la qualité et la sécurité des actes, pour la relation patient/praticien ? Va-t-il inspirer une nouvelle organisation des soins dentaires ?… De nombreuses questions vont être soulevées lors de ce Congrès 2015. D’ores et déjà, Éric Gérard, président scientifique, et Paul Cattaneo, secrétaire scientifique, apportent leurs regards croisés. « Aujourd’hui, nos confrères ne doivent plus se demander s’ils doivent opter pour le numérique. La seule question à se poser est : “quand ?” Les bénéfices des technologies numériques sont considérables. Grâce aux nouvelles technologies, notamment à l’imagerie numérique et aux empreintes optiques, la qualité des soins prodigués est exceptionnelle. Pour le praticien et l’assistante dentaire, le travail quotidien est facilité. Les gestes sont plus précis, les thérapeutiques plus performantes. La profession est mature et n’a pas besoin des obligations de formation continue pour évoluer. C’est à chacun d’aller spontanément vers ces progrès techniques incontournables ! » Les six séances de DPC du Congrès seraient-elles donc un exercice imposé ? Le message ne serait-il pas de s’affranchir d’un système de forma-

tion obligatoire qui vient de montrer l’étroitesse de ses limites ? En tout cas, l’ambition des organisateurs laisse à penser que la profession ne peut attendre le tassement d’une crise qui impacte tous les secteurs d’activité. Ce sera également aux organisations professionnelles présentes sur le Congrès de répondre aux interrogations sur l’organisation de l’offre de soins en médecine bucco-dentaire et de donner à tous les praticiens et surtout aux jeunes des raisons d’espérer et donc d’investir dans les nouvelles technologies.

Le réflexe ADF Ce « Congrès du changement et de l’intelligence libérée » marquera également son organisation du sceau de l’innovation. Exit les micros de salles et la frustration de n’avoir pu poser « sa » question ! Toutes les conférences se dérouleront sur un mode interactif et chacun pourra interroger les intervenants par SMS. Les « Web TV » permettront de suivre en direct et en immersion totale des interventions dans des cabinets de France et d’Europe. Équipes jeunes et percutantes, techniques novatrices seront ainsi mises en avant. Ateliers d’urgence médicale sur des simulateurs haute-fidélité avec les pompiers de Paris et atelier « handi capable » au cœur du ressenti des patients handicapés viendront compléter la très vaste offre pédagogique d’un programme scien-

tifique profondément renouvelé et optimisé dans son calendrier (deux créneaux horaires par jour 9h/12h et 14h/17h). La traditionnelle séance phare du vendredi matin ne sera pas oubliée et mettra bien évidemment en vedette les nouvelles technologies numériques appliquées à la médecine bucco-dentaire. Elle s’articulera autour de 4 thématiques : l’empreinte optique et la chaîne de fabrication assistée par ordinateur, la radiologie 3D et la chirurgie guidée par ordinateur, l’état de la recherche (les tests salivaires et les cellules souches), la santé connectée. Les exposants ne seront pas oubliés et pourront communiquer sur leur innovation 2015, en produits ou services, dans un nouvel espace dédié avec tout le soutien logistique d’une retransmission en direct des sessions sur écran géant. Mais rien n’est envisageable aujourd’hui sans l’implication de l’équipe dentaire, chirurgiendentiste – assistante, et six rencontres seront réservées à ces tandems de choc. Avec 40 000 m2 d’exposition, 400 exposants et 107 séances, les organisateurs parient sur un « réflexe ADF » plus vivant que jamais. Gageons que la modernité affichée de cet évènement international démontrera toute la vitalité et les raisons d’espérer d’une profession dynamique. « Bon vent » au Congrès ADF 2015 !

S.D.

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Brèves

UNAPL

Un signe encourageant et un refus de principe

C'est avec une profonde émotion et une grande tristesse que la CNSD a appris le décès du Docteur Jacques Monnot, ancien président de la CNSD. À la tête de la CNSD durant 15 ans (de 1978 à 1993), Jacques Monnot a toujours été considéré comme l'un des piliers de la Confédération. Grâce à son engagement, ses convictions, la CNSD est aujourd'hui le premier syndicat de professionnels de santé. Jacques Monnot, négociateur dans l’âme, a obtenu la sortie de l’opposabilité des couronnes et de l’ODF ainsi que des avancées tarifaires régulières. Visionnaire, il a porté la réforme de la fiscalité des professions libérales sur le principe de l’équité fiscale et de la transparence à travers la mise en place des associations agréées. Ardent soutien de l’interprofessionnalité, il a présidé le CNPS de 1981 à 1995. Organisateur mémorable des « grandes manifestations » de 1981 et 1982, il a donné un rôle majeur aux professions de santé. Il a été président de l’Organisation régionale européenne (ORE) de 1986 à 1992 et de la Fédération dentaire internationale (FDI) de 1999 à 2001.

L'Union nationale des professions libérales (UNAPL) a salué la série de propositions faite par le gouvernement, à l'issue du Conseil des ministres le 9 juin, en faveur de l'emploi dans les TPE. Elle salue notamment la création d'une aide exceptionnelle à la création du premier emploi salarié dans les TPE, et se félicite de la reprise de certaines de ses préconisations concernant l'encadrement des travailleurs européens détachés, le développement du TESE (Titre emploi

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IL NOUS A QUITTÉS… Jacques Monnot

RÉFORME DU SECTEUR BUCCO-DENTAIRE

Dynamique enclenchée

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OBLIGATOIRE

Urgent d’attendre

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par les représentants départementaux de la CNSD. La présidente Catherine Mojaïsky avait affirmé que cette réforme serait l’objectif prioritaire de son mandat. Le message semble passé puisque le directeur général de l’Uncam souhaite trouver avec les chirurgiensdentistes une manière intelligente de « revaloriser les soins conservateurs » et limiter les restes à charge, dans le cadre d’une négociation tripartite en 2016. Nous reviendrons sur le sujet dans un prochain numéro du CDF.

FOT ODO /FO TOL IA

À l’occasion du congrès de la Mutualité française, le 12 juin, Nicolas Revel, directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), a déclaré vouloir ouvrir la voie aux négociations conventionnelles avec les chirurgiens-dentistes et l’Uncam. La CNSD se félicite de cette avancée majeure. Depuis plusieurs années, elle porte auprès de tous les décideurs un projet de réforme indispensable pour préserver la liberté de soigner tous les patients dans des conditions optimales de qualité et de sécurité. Lors du 13e congrès de la CNSD, qui s’est tenu à Biarritz en mai dernier, l’appel à une réforme structurelle du secteur bucco-dentaire a d’ailleurs été l’orientation majeure votée

Catherine Mojaïsky et les membres du Bureau confédéral adressent à sa femme, ses enfants et à l’ensemble de sa famille leurs sincères condoléances. Un hommage spécial lui sera prochainement consacré dans le CDF.

services entreprises), ou les indemnités des prudhommes. En revanche, changement de registre sur l’idée d’une retenue à la source des impôts. L’UNAPL s’est déclarée très réservée face à cette mesure, qu’elle juge en l’état inapplicable dans les TPE libérales. Elle considère que faire des TPE libérales des « collecteurs d’impôts » pose de nombreuses difficultés d’ordre fonctionnel et social. Elle demande au gouvernement de renoncer à inclure le champ des professions libérales dans ce dispositif.

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Les employeurs ont l’obligation de proposer à leurs salariés une couverture santé complémentaire au plus tard le 1er janvier 2016. Alors que les assureurs avancent des offres diverses, la CNSD recommande vivement d’attendre celle négociée par la branche des cabinets dentaires, qui sera rendue publique début septembre et qui instaurera un véritable régime de branche, maintenant une logique collective, de solidarité et de mutualisation, à des conditions avantageuses. La CNSD vous propose un dossier complet sur son site cnsd.fr.

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Exercice et cabinet

par Marc Sabek Administrateur de CNSD-Services

CCAM

Prise en charge des prothèses fixées sur implants Un an après l’entrée en application de la CCAM, de nombreuses questions sont encore posées au sujet des prothèses fixées sur implants. Un rappel des règles de droit applicables paraît indispensable.

près les aberrations et les acrobaties qu’on a pu voir à l’époque de la NGAP où les interprétations contradictoires se relayaient pour prendre en charge ou, au contraire, exclure toute prise en charge des prothèses fixées sur implants, la mise en œuvre de la CCAM est venue aplanir définitivement ce point. Un manque d’information de nos confrères ou un reste des « raisonnements NGAP » laissent cependant la place à des interrogations telles que : - « Pouvez-vous me confirmer qu'il n'existe pas de cotation CCAM pour les bridges implanto-portés ? » - « Le plus grand illogisme tient à la différence de remboursement entre deux couronnes sur implants côte à côte et un bridge sur implants. Faut-il espérer un correctif ? » - « Le praticien-conseil me dit que la CPAM ne prend pas en charge le remboursement des 2 couronnes sur implant unitaire si celles-ci ont été solidarisées. Est-ce vrai ? » Les réponses à toutes ces interrogations se résument en 3 points, clairement explicités par le texte même de la CCAM. 1. La prise en charge des couronnes sur implants est listée au sous-paragraphe 07.02.03.02 (pose d'une couronne dentaire prothétique). L’acte est codé HBLD418 (pose d'une couronne dentaire implantoportée) et pris en charge au tarif de responsabilité de 107,50 €.

107,50 € X 4

0€

Cas clinique La logique comptable de la prise en charge par l’Assurance maladie conduit parfois à des situations incompréhensibles par nos patients. Dans ce cas clinique, il est difficile d’expliquer que d’un côté il y a un remboursement et de l’autre il n’y en a pas !

charge par l’évolution accomplie depuis la NGAP. Suivant les interprétations, la prise en charge de l’ensemble du traitement était soit nulle, soit de 2 x SPR35, c’est-à-dire 150,50 €.

Il faut cependant apprécier cette prise en

En CCAM, elle est de 430 € !

2. Aucune disposition n’interdit la solidarisation des couronnes, ni supra-dentaires, ni supra-implantaires. C’est cette avancée qui est le véritable progrès en CCAM. L’exclusion technique d’une prise en charge doit être explicitement mentionnée par une note de facturation. Aucune note ne figure en ce sens à la CCAM. 3. C’est justement par une note d’exclusion explicite du sous-paragraphe 07.02.03.04

(pose de prothèse dentaire fixée dentoportée ou implantoportée) que la prise en charge des bridges sur implants est exclue : « les prothèses plurales [bridges] implantoportées, ne sont pas pris(es) en charge ». Le codage des bridges implanto-portés, qui est le même que celui des bridges dento-portés, ne doit donc pas prêter à confusion. Les bridges dento-portés sont remboursables, alors que les bridges implanto-portés sont NPC.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Fiche pratique

ACS – Tiers-payant intégral – 1er juillet 2015 À compter du 1er juillet 2015, le tiers-payant intégral (TPI) sera applicable aux bénéficiaires de l'ACS (Aide pour une complémentaire santé) qui remplissent deux conditions : - avoir souscrit un contrat santé complémentaire ; - que ce contrat figure dans la liste sélectionnée par le gouvernement (encadré). La carte Vitale de l’assuré doit permettre de vérifier le contrat et le niveau de garantie (A, B ou C). L’attestation papier mentionnant « tiers-payant intégral », délivrée par la Caisse, précise le contrat ACS et la garantie. En pratique, TROIS CAS DE FIGURE pour les bénéficiaires de l’ACS : • Le patient ACS a souscrit l’un de 10 contrats complémentaire santé sélectionnés : sa carte Vitale à jour mentionne la garantie (A, B ou C). TPI

QUELS CONTRATS ? Seuls les titulaires d’un des contrats suivants (sélectionnés par le gouvernement) peuvent bénéficier du TPI : - Pacifica - ASACS (Association solidaire pour l'aide à la complémentaire santé) - Pôle santé prévoyance du groupe MACIF - Assureurs complémentaires solidaires - Atout Cœur Santé - Klésia Mutuelle - Oui Santé - Accès Santé - MTRL - Proxime Santé

• Le patient ACS a souscrit un contrat complémentaire santé non sélectionné. PAS DE TPI

QUELLES GARANTIES ?

• Le patient ACS n’a pas souscrit un contrat complémentaire santé. PAS DE TPI

Trois niveaux de garantie sont prévus (pourcentage par référence à la base de remboursement – BR) 1- Contrat A : 125 % 2- Contrat B : 225 % 3- Contrat C : 300 %

Si impossibilité d’effectuer une FSE : TPI en cochant, sur la feuille de soins, les cases « L’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « L’assuré n’a pas payé la part complémentaire ».

QUI PAIE LES HONORAIRES DU CHIRURGIEN-DENTISTE ? 1. La part concernée par le TPI u Actes aux tarifs opposables, u Traitements prothétiques et orthodontiques pour la part couverte par la garantie santé (125 %, 225 % ou 300 %). Deux modes de règlement sont possibles. Il convient de choisir et de paramétrer le logiciel. - TP intégral (INTERLOCUTEUR UNIQUE) : gestion par l'AMO des parts AMO et AMC. - Traitement séparé des factures : envoi (procédure Sesam-Vitale) de la demande de remboursement électronique vers la complémentaire, et de la feuille de soins électronique vers l'assurance maladie obligatoire. Compte tenu de la multiplication des interlocuteurs et de la variété des niveaux de garanties, ce mode est DÉCONSEILLÉ. 2. La part non concernée par le TPI Traitements prothétiques et orthodontiques au-delà de la garantie santé,

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

Actes non pris en charge. Paiement direct par le patient (suivant devis préalable). LES DÉLAIS Selon l’Uncam, les parts obligatoire et complémentaire sont versées au praticien sous 7 jours maximum, en un paiement unique, par la caisse d’affiliation du régime obligatoire du patient.

GARANTIE DE PAIEMENT La ministre de la Santé s’est engagée : « Les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire garantissent le paiement au praticien des actes réalisés avant la date de fin des droits complémentaires inscrite sur la carte Vitale ou sur l’attestation papier présentée par le patient. L’organisme qui a fourni et/ou édité ces informations est responsable de celles-ci et est tenu de régler le praticien sans restriction. » Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40

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Brèves

CARIES

TOMFY/FOTOLIA

Inégalités sociales chez les tout-petits 8 % des enfants de cadres présentent au moins une dent cariée contre 30 % des enfants d’ouvriers, révèle une étude de la Drees réalisée auprès des enfants de 6 ans, publiée le 16 juin. 4 % des caries ne sont pas soignées chez

les enfants des catégories sociales supérieures, contre 24 % dans les familles modestes. Un écart qui n’est pas nouveau et s’observe également en matière de prévention où 47 % des enfants d’ouvriers se brossent les dents plusieurs fois par jour, contre 60 % dans les catégories supérieures. Ces résultats nous confirment que la santé buccodentaire reste un marqueur social.

MERCURE

La convention de Minamata bientôt ratifiée

Les traitements implantaires chez l’édenté complet : nouvelle approche Mardi 29 septembre

STANDARDM/FOTOLIA

A5 Paris

Le ministre des Affaires étrangères, Laurent Fabius, a présenté en conseil des ministres le 9 juin le projet de loi autorisant la ratification de la convention de Minamata sur le mercure. Adoptée en janvier 2013, cette convention vise à réduire les émissions de mercure au niveau mondial, de l'extraction au stockage. Le gouvernement a rappelé qu'il s'était particulièrement impliqué dans la négociation, en portant « des positions ambitieuses ».

Intervenant : Dr Marwan Daas Lieu : Novotel Porte d’Asnières 34, avenue de la Porte d’Asnières 75017 Paris

EUROPE

Inscription : A5 Paris/Dr Finet Résidence de l’Aigle 42, avenue du Gal de Gaulle 92250 La Garenne-Colombes Tél : 01 47 80 21 11

Mandaté par la Commission européenne pour enquêter sur la concurrence entre les prestataires de santé, un groupe d'experts indépendants vient de rendre son rapport définitif. Ce document explique que la concurrence entre prestataires doit être abordée avec beaucoup de prudence en raison de la spécificité du secteur de la santé. L'avis conclut que la concurrence est potentiellement utile, mais sa valeur varie selon les pays, les sous-secteurs de la santé et les échelles de temps. Introduire, augmenter ou changer la concurrence dans les services de santé serait un exercice politique délicat. Il doit y avoir

Coss/Seine-Saint-Denis Les patients psycho-difficiles, comment les gérer ? Mercredi 30 septembre Intervenant : Dr. Ph. Robert Lieu : Hôtel Ibis 2, avenue du Pr André Lemierre 75020 Paris Métro : Porte de Montreuil Inscription : Pr Pougatch Coss/Seine-Saint-Denis 22 Rue Robert Legros 93100 Montreuil www.coss.asso.fr 28

un cadre réglementaire approprié, et des organismes et mécanismes pertinents mis en place pour le surveiller. L'accréditation des prestataires et des systèmes de paiement soigneusement conçus sont d'une importance particulière. De solides études d'évaluation des politiques sont nécessaires afin d'évaluer et de juger l'impact de la concurrence, la conception et les résultats étant susceptibles de varier en fonction du contexte.

Résolution pour des soins plus sûrs Réunis en assemblée plénière le 19 mai à Strasbourg, les députés européens ont adopté une résolution visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins, notamment en s'attaquant à la résistance croissante aux antibiotiques humains et vétérinaires et en promouvant l'innovation. Rappelant que 8 à 12 % des patients admis dans les hôpitaux de l'UE souffrent d'effets secondaires indésirables, comme les infections nosocomiales

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

impliquées dans près de 37 000 décès par an, les députés ont adopté plusieurs mesures, notamment : la stricte interdiction des antibiotiques sans ordonnance, un diagnostique microbiologique préalable et une meilleure information et une surveillance accrue. L’information des chirurgiensdentistes en matière d’antibio-résistance semble d’ailleurs se profiler à l’initiative des autorités françaises.

SVEN HOPPE/FOTOLIA

Concurrence entre prestataires de santé

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Environnement de santé

Cette année, la Sécurité sociale a 70 ans. Marisol Touraine vient de donner le coup d’envoi des festivités en proposant, pour l’Assurance maladie, une perspective novatrice, celle d’un régime réellement universel. Mais elle laisse sans réponse bon nombre de défis auxquels cette vénérable institution est confrontée.

Sécu : un héritage à préserver P

our fêter dignement les 70 bougies de la Sécurité sociale, la ministre de la Santé a eu des mots forts, le 5 mai dernier, lors de la conférence de presse consacrée à l’ouverture d’une année de « festivités ». Elle a même eu des accents lyriques en citant Saint-Exupéry qui, en visionnaire, défendait l’idée que « chacun est responsable de tous ». Pour elle, la Sécu est « un grand progrès » qui lie « le malade au bien portant, le retraité au travailleur, l’enfant à l’adulte » grâce à un même principe fondateur, la solidarité. Sa traduction la plus concrète : chacun contribue selon ses moyens et bénéficie en fonction de ses besoins. C’était du moins la doctrine défen-

due par le Conseil national de la résistance dans son programme* qui a inspiré les ordonnances fondatrices de 1945 et le Préambule de la Constitution de 1946.

La Sécu, ce n’est pas l’État… Aujourd’hui, selon Marisol Touraine, la Sécu est dans notre ADN dans la mesure où « elle fonde notre identité sociale collective ». À l’actif de cette vieille dame qui n’aurait pas pris une ride, des bénéfices « sans appel », notamment pour les enfants, « grâce à l’accès pour tous au progrès médical », des années de retraite « dans des conditions matérielles améliorées ». Bref, la Sécu,

c’est pour chacun « de la vie en plus ». C’est du reste le slogan retenu par les pouvoirs publics pour célébrer cet anniversaire (voir encadré). Par ailleurs, la Sécu, assure la ministre de la Santé, ce n’est pas l’État (pas encore… mais le projet de loi de Santé s’y emploie) et ce n’est pas non plus le marché (pas encore, mais les organismes complémentaires s’y…) : c’est « ce par quoi la société civile décide de protéger chacun par l’association entre tous ». C’est donc « un véritable projet politique » doté d’un des tout premiers budgets du pays, près de 480 Mds d’euros, dont environ 200 Mds d’euros pour la seule Assurance maladie lui sont affectés.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Environnement de santé

La CNSD est, depuis 70 ans, sous un régime conventionnel avec les organismes sociaux de la Sécurité sociale. La Confédération a adhéré à ce régime pour permettre à tous les chirurgiens-dentistes libéraux d'assumer la santé bucco-dentaire de la population. Un certain nombre d’actes conservateurs sont remboursés par la Sécurité sociale et ouverts à tous. Dans un premier temps, les actes de soins conservateurs ainsi que quelques actes prothétiques étaient remboursés par la Sécurité sociale et correspondaient à des conditions d’exercice efficaces et saines. Or, au fil du temps, face aux difficultés de gestion de la Sécurité sociale, la revalorisation des actes remboursés ne s'est pas faite au rythme de l'évolution du coût de la vie et des frais professionnels et ce, malgré nos revendications et actions syndicales. De fait, les tarifs des actes hors nomenclature, librement fixés par les praticiens, ont compensé la revalorisation trop faible des tarifs des soins conservateurs. Le système contractuel de Sécurité sociale ne répond plus parfaitement à son principe d'origine. En outre, le système risque d'être surpassé par l'arrivée des contrats assurantiels, mutualistes ou capitalistiques, qui s'imposeront pour rembourser les soins hors nomenclature. C'est une autre bataille qui s'annonce. Notre Confédération, tout en maintenant ses conventions avec les organismes sociaux, va devoir, pour maintenir le libre choix des praticiens par les patients, contracter à tous niveaux avec des organismes assurantiels, pour éviter que nos confrères ne se jettent dans des systèmes de réseaux de soins fermés et ne subissent des contraintes d'exercice, à terme nuisibles à la qualité des soins bucco-dentaires. 32

Vers un régime maladie universel ? Cependant, les pouvoirs publics assurent qu’il est aujourd’hui nécessaire d’adapter notre Sécurité sociale aux évolutions de la société. Et, dans le domaine de la santé, la ministre de la Santé a saisi l’opportunité pour sortir une nouvelle idée de sa botte secrète. « Pour sécuriser les droits sociaux par-delà les parcours professionnels, je souhaite, at-elle déclaré, travailler à une simplification radicale de la couverture des soins ». Assurant que « chacun doit pouvoir bénéficier d’une couverture qui le suit tout au long de sa vie, par-delà les changements de résidence ou d’activité », Marisol Touraine a « décidé d’engager une réflexion qui pourrait déboucher, à terme, sur un régime maladie universel ». À deux ans des prochaines présidentielles, ce n’est peut-être pas encore un engagement de campagne, mais au moins une promesse. Cela constitue en tout cas la reconnaissance d’une des failles de la Sécurité sociale à la française. D’autant que le principe d’universalité faisait partie intégrante du projet du Conseil national de la résistance et qu’il a été aussitôt battu en brèche par les particularismes de tous bords. En revanche, la ministre de la Santé ne dit pas un mot des autres défis auxquels la Sécu est confrontée.

Sauvons la baleine Il y a son déficit récurrent (voir ci-après), signe d’une inadaptation chronique du modèle économique sur lequel est fondée notre protection sociale. Depuis sa création, le budget de la Sécu a rarement été à l’équilibre.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

Enfin, les inégalités sociales de santé, tout comme l’abandon de certains domaines de soins comme le dentaire et l’optique, constituent également un aveu d’échec. Et les difficultés ne vont pas en diminuant. Ainsi, l’explosion des maladies chroniques que certains qualifient même d’épidémies, est lourde de menaces pour l’avenir et invite à revoir radicalement le logiciel de la protection sociale. Mais cela n’est pas nouveau ! Déjà, en 19871988, en préalable aux États généraux de la sécurité sociale, les pouvoirs publics avaient utilisé l’image de la baleine, cétacé géant en voie d’extinction, pour montrer qu’il fallait préserver notre Sécu… Près de trente ans plus tard, où en est-on de la sauvegarde des baleines ?

Pierre Rémi

* Les jours heureux réédités avec analyse et commentaires aux éditions La Découverte en 2010.

Le programme des festivités C’est en octobre prochain que la Sécu aura 70 ans, juste au moment du débat parlementaire du prochain PLFSS. Refrain choisi : « 70 ans de la sécurité sociale, la vie en plus ». Et en point d’orgue à l’approche de la date fatidique du 4 octobre, il y aura un « grand événement national » dont le détail n’est pas encore révélé. Il sera précédé et prolongé par une série de manifestations thématiques, avec notamment un colloque le 29 septembre, organisé par le CEDIAS-Musée social sur les origines, les défis et le devenir de la Sécu, ainsi que des événements locaux. Les organisateurs privilégient en effet la proximité pour faire connaître la Sécu de l’intérieur et ciblent les jeunes et les assurés pour leur faire découvrir ses métiers, ses services, ses innovations. Avec, comme il se doit, un site internet : www.70anssecuritesociale.fr

Guy Robert membre d’honneur

Enfin, malgré son grand âge, la Sécu à la française ne serait pas à bout de souffle. C’est, explique Marisol Touraine, « un modèle d’une incroyable modernité, qui s’exporte ». Preuve à l’appui, la ministre de la Santé cite l’Inde qui vient d’annoncer qu’elle allait se doter d’un système de sécurité sociale universelle. Belle initiative pour un des pays les plus inégalitaires du monde.

« Le système contractuel de Sécurité sociale ne répond plus parfaitement à son principe d'origine »

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Environnement de santé

Déficits sociaux

L’Assurance maladie continue à s’enfoncer !

La Commission des comptes de la sécurité sociale est formelle1 : en 2015, le déficit du régime général de la sécurité sociale devrait être un peu moins élevé que prévu. Seule ombre au tableau, celui de l’Assurance maladie continue à se dégrader.

our la Sécu, il y a un mieux par rapport aux précédentes prévisions de la Commission des comptes. Ce printemps, le déficit du régime général, qui représente 80 % du budget, a été révisé à la baisse. Il est dorénavant attendu à 9,5 Mds d’euros pour 2015. Soit 2 Mds d’euros de moins que les prévisions de l’automne dernier et 1 Md d’euros de moins que ce qui a été voté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour cette année. C’est la première fois depuis 2008 qu’il passe sous la barre des 10 Mds d’euros.

Cinquième année de respect de l’Ondam, mais… Selon les experts, cette situation serait due à une progression plus élevée des recettes que des dépenses (+1,4 % contre 1,3 %). Et cela grâce en partie, comme le précise la Commission des comptes, « à la mise en œuvre du pacte de responsabilité, qui allège

les charges pesant sur les entreprises et transfère le financement de l’APL à l’État ». Mais aussi aux efforts de maîtrise des dépenses. La Commission relève à ce propos que l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été respecté en 2014 pour la « cinquième année consécutive », avec même l’année dernière une sous-exécution de près de 400 Ms d’euros. Pour autant, toutes les branches du régime général ne sont pas logées à la même enseigne. Celle des accidents du travail resterait excédentaire pour près de 500 Ms d’euros cette année. Dans le même temps, le déficit des retraites se réduirait de 400 Ms d’euros pour atteindre 0,8 Md d’euros, son niveau le plus bas depuis 2004. Et le solde négatif de la branche famille, prévu à 2 Mds d’euros, serait inférieur de 300 Ms d’euros à ce qui a été voté dans la loi de financement pour 2015.

Le poids des indemnités journalières Point noir, le déficit de l’Assurance maladie devrait se dégrader de 0,6 Md d’euros cette année pour atteindre 7,2 Mds d’euros « du fait, note la Commission, d’une progression des dépenses plus rapide (+3,2 %) que celle de ses recettes (+3 %) ». Pour l’heure, le Comité d’alerte n’a pas estimé nécessaire de sonner le glas. Pour autant, dans son dernier avis2, il a jugé la situation très tendue. Et il a souligné « la nécessaire vigilance sur l’effectivité des efforts engagés pour mettre en œuvre les mesures de maîtrise médicalisée prévues par la LFSS à hauteur de 700 Ms d’euros et les actions envisagées pour infléchir la progression des dépenses

d’indemnités journalières qui conditionne le respect de l’objectif “soins de ville” ». Ce que la Cnam s’est empressée de faire en présentant un plan de bataille contre la multiplication des arrêts de travail de longue durée. La préparation du PLFSS pour 2016 ne se présente donc pas sous les meilleurs auspices. D’autant que, programme de stabilité oblige, Bercy table pour 2016 et 2017 sur une progression de l’Ondam de 1,75 % au lieu des 2 % prévus jusque-là. Pierre Rémi 1. « Les comptes de la sécurité sociale, résultats 2014, prévisions 2015 », rapport présenté le 8 juin. 2. Avis du Comité d’alerte n°2015-2, 26 mai 2015.

PLFSS 2016 : le début du marathon… C’est donc reparti. Au printemps, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie ses premières prévisions, qu’elle affine à l’automne. Parallèlement, la Cour des comptes fait également entendre sa voix. Et au début de l’été, après le débat d’orientation sur les finances publiques, la Cnam, dans son traditionnel rapport sur les charges et produits, propose les mesures d’économies nécessaires au respect de l’Ondam. Au final, c’est le gouvernement et le Parlement qui tranchent à l’automne avec le vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), après un ultime avis du Comité d’alerte. Le rituel est assez immuable, d’autant que, pour l’essentiel, prévu par la loi elle-même.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Brèves

GOUVERNEMENT

DÉMOGRAPHIE MÉDICALE Se méfier des idées reçues !

Remaniement ministériel

ATLANTIS/FOTOLIA

L’Ordre des médecins a mis en ligne le 16 juin son atlas 2015 de la démographie médicale et souhaite à cette occasion relancer le débat sur plusieurs points, généralement vecteurs d’idées reçues. Ainsi, concernant la pénurie de médecins, les chiffres montrent que le nombre de médecins actifs a doublé en 35 ans. Concernant les déserts médicaux, l’Ordre explique que ce phénomène ne touche pas que les campagnes, mais également des villes ou des régions (tels Paris, et l’Île-de-France). Sur les médecins à diplôme étranger, les chiffres 2015 indiquent que leur rapide augmentation ne suffit pas à pallier le manque d’effectifs en libéral, puisque les médecins arrivant d’ailleurs s’orientent massivement vers l’exercice salarié (62 %) ou mixte (13 %).

Le léger remaniement ministériel annoncé la semaine dernière a été officialisé le 16 juin. En remplacement de Geneviève Fioraso, démissionnaire pour raisons de santé, Thierry Mandon devient secrétaire d’État à l’Enseignement supé-

URGENCES

Attendue depuis plusieurs mois, une circulaire interministérielle précise et clarifie les nouvelles règles d’organisation du secours d’urgence, telles qu’issues des recommandations faites en juillet 2014 par l’IGAS, après un bilan « contrasté » de la mise en œuvre du Référentiel commun de juin 2008 (Secours à personne et Aide médicale urgente). La circulaire précise que la régulation médicale effectuée par le Samu doit être le pivot de l’orientation des patients « quel que soit le numéro initialement composé ou l’acteur initialement intervenu ».

VE CT OR /FO TOL IA

Nouvelle coordination SAMU et services départementaux

TIERS PAYANT GÉNÉRALISÉ 75 % des Français jugent cette mesure non-prioritaire

L AL

SOINS DENTAIRES À L'ÉTRANGER

+16 % en 2014 TRUEFFELPIX/FOTOLIA

En matière de santé, les Français estiment prioritaire la lutte contre le gaspillage (64 %) et celle contre les déserts médicaux (43 %), bien avant la généralisation du tiers payant (25 %), révèle un sondage Ifop/ESE publié le 4 juin. Par ailleurs, ils sont 57 % à être mécontents de la politique de santé menée sous la présidence Hollande, et parmi eux, 23 % se disent « très mécontents ». 53 % des Français pensent que l'accès aux soins s'est détérioré.

rieur et la Recherche ; il avait jusqu’alors le portefeuille de la réforme de l’État et de la Simplification, et sera remplacé à cette tâche par Clotilde Valter. Laurence Rossignol, secrétaire d’État chargée de la Famille, des Personnes âgées et de l’Autonomie, se voit attribuer le volet Enfance. Enfin, Martine Pinville ancienne secrétaire chargée de la santé au PS, aura le portefeuille du Commerce, de l’Artisanat et de l’Économie solidaire. Notons par ailleurs que le directeur de cabinet de Laurence Rossignol, Étienne Champion, devrait occuper cette fonction très prochainement auprès de Marisol Touraine.

24 483 dossiers pour des soins dentaires ont été traités en 2014 par le CNSE (Centre national des soins à l'étranger), représentant un montant de 2,7 millions d'euros (479 € en moyenne par dossier), soit une progression de 16 % par rapport à 2013, indique le dernier rapport du Centre rendu public ces jours-ci.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

SECRÉTARIAT DE LA SANTÉ

Nominations Les députés Arnaud Robinet et Valérie Boyer ont été nommés secrétaires généraux en charge de la santé, pour le parti des Républicains, selon un communiqué publié le 11 juin. Le premier est renouvelé dans ses fonctions qu’il avait prises en décembre 2014. Valérie Boyer était, quant à elle, en charge des questions d’égalité entre les femmes et les hommes.

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PROTHÈSE

Formation continue

Leila TOUFIKI Résidente au service de prothèse conjointe, CCTDRabat (Maroc)

Amal ELYAMANI Professeur d’enseignement supérieur et chef de service de prothèse conjointe, CCTD-Rabat (Maroc)

Essai et correction des restaurations plurales en prothèse fixée Les pièces prothétiques qui arrivent du laboratoire peuvent ne pas toujours satisfaire à tous les critères d’adaptation. Différents essais préliminaires avant le scellement d’une prothèse fixée sont indispensables et réclament un véritable protocole qui conduit à sa conservation ou à son rejet. Une mauvaise adaptation de la pièce prothétique sur la préparation clinique doit être détectée et parfois rectifiée par la mise en œuvre de moyens simples.

Introduction Les manipulations successives de la prise d’empreinte d’une préparation jusqu’au scel-

lement de la pièce prothétique induisent un certain nombre d’erreurs pouvant s’accumuler, et aboutir à une imprécision finale qui peut-être la cause potentielle d’échecs prothétiques [1]. Des erreurs inhérentes aux procédés technologiques sont présentes tout au long de la chaîne de fabrication. En effet, le modèle de travail est une reproduction approchée de la situation clinique, et l’ensemble des matériaux mis en œuvre subit des variations dimensionnelles, facteurs d’imprécisions pouvant être un obstacle à l’intégration fonctionnelle d’une prothèse fixée.

Si ces difficultés existent en prothèse fixée unitaire, elles augmentent en rapport avec le nombre d’éléments à solidariser en prothèse fixée plurale [2]. L’étape de l’essayage clinique reste donc une étape incontournable ayant pour finalité de compenser les lacunes de la chaine prothétique et aboutir à une restauration répondant in fine aux critères cliniques d’intégration fonctionnelle. Le but de cet article est de guider le praticien au cours de la séance d’essayage en précisant les points capitaux à vérifier, en mettant en évidence les différentes erreurs, et surtout en essayant de les corriger. Le Chirurgien Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Formation continue

Problématique L’étape d’essayage clinique des éléments prothétiques fixés pluraux vise principalement à vérifier et à corriger l’ajustage sur l’ensemble des dents piliers. Au cours de cette étape, le praticien est confronté à plusieurs problèmes. Ces problèmes peuvent être visualisée avant ou après insertion de la pièce prothétique au niveau des dents piliers. Avant insertion Au retour du laboratoire, le praticien doit procéder en premier à l’examen de l’intégrité du modèle de travail, de la pièce prothétique et de la précision du joint dento-prothétique, et ainsi plusieurs contrôles sont effectués [3, 4] : - Le détourage respecte-il la limite cervicale ? - Le plâtre au niveau des préparations axiales, des crêtes édentées et des dents adjacentes est-il intègre ? - Présence ou non d’imperfection de coulée (porosités, perforations, mauvaise état de surface). - L’épaisseur de l’armature et des connexions des bridges est-elle suffisante ? - Profondeur des embrasures permettant un accès aux moyens d’hygiène. - La morphologie axiale est-elle adaptée ? Après insertion Plusieurs problèmes peuvent être observés [1, 5] : - Mauvaise adaptation cervicale. - Restauration en sous-occlusion ou en sur-occlusion. - Bascule des armatures. - Espace insuffisant pour le matériau cosmétique. - Défauts esthétiques (forme ou teinte). Le praticien doit, au cours de la séance d’essayage clinique, pouvoir détecter les différents défauts au niveau de la pièce prothétique et savoir les gérer. Il doit également faire la différence entre les défauts dont la correction est possible et les défauts 38

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

qui nécessitent la réfection complète de la pièce prothétique.

Mise en évidence des défauts et ré-intervention (figures 1 à 4) Le caractère incontournable de la séance d’essayage est plus évident en prothèse plurale qu’en prothèse unitaire. En effet, le nombre augmenté des dents piliers et la grande étendue de la restauration prothétique augmentent le risque d’erreur et d’imprécision [6]. L’étape d’essayage clinique des bridges a pour objectif principal de vérifier et corriger l’ajustage simultané de la pièce prothétique sur l’ensemble de tous les piliers et au niveau de la crête édentée. Ainsi, un essayage doit être réalisé d’une manière systématique [2] : - au stade de l’armature, - apres tout type de soudure, - au stade de biscuit, - avant scellement.

1) Essai clinique et corrections des armatures La première évaluation qui précède toujours l’essai clinique commence par une analyse soigneuse de la pièce sur le modèle de travail.

Vérification des volumes des connexions Le praticien devra d’abord évaluer les surfaces des connexions dont la hauteur doit être adaptée à la longueur de la travée. Compte tenu des règles de flexion des poutres mécaniques, c’est principalement la hauteur des connexions qui s’oppose efficacement à la flexion de la travée. La forme des connexions sera également observée, de même que le dessin des embrasures qui doit être parfaitement arrondi pour limiter tout effet de « coin » générateur de concentration de contraintes [7]. Les conséquences de la flexion de la travée peuvent se produire : - Soit au sein de la travée elle-même à l’endroit d’une connexion [8] ou d’une bra-

FIGURE 1 : Zones de compression d’un bridge de 3 éléments, lors d’une empreinte de contrôle avant scellement provisoire.

FIGURE 2 : Essai biscuit d’un bridge céramique de 13 à 15.

FIGURE 3 : Essai de l’armature d’un bridge de 5 éléments de 23 à 27.

FIGURE 4 : Essai biscuit du bridge céramique de 5 éléments.

sure par propagation d’une fissure initiée sur la face gingivale [9]. - Soit au sein de la céramique cosmétique sur la partie gingivale de l’intermédiaire, là où elle subit des contraintes d’étirement. Les céramiques résistent assez bien aux forces en compression mais très mal à l’étirement [10, 11].

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Formation continue

d’un

que 15.

Vérification des ajustages cervicaux des éléments prothétiques L’application d’une couche d’élastomère de faible viscosité dans l’intrados de la reconstitution permet de soulager les zones de friction trop marquées, de vérifier la parfaite adaptation sur les préparations et de simuler le film de ciment de scellement. Une perforation traduit une zone de friction entre intrados et structure dentaire. Ce site, facile à localiser avec un crayon gras, fait l’objet d’une retouche ponctuelle. Puis l’adaptation cervicale est vérifiée à l’aide d’une sonde 17 qui ne doit révéler ni ressaut objectivant une sur-extension des bords, ni hiatus objectivant une sous-extension. Vérification des bascules des armatures L’armature de bridge doit être parfaitement stable lorsqu’elle a atteint les limites cervicales des préparations. Si une bascule de la pièce prothétique est détectée, l’élément prothétique doit être sectionné à l’aide d’un disque fin au niveau d’une connexion. Puis chaque élément est essayé séparément. Si l’insertion de chaque élément séparé est complète, ceux-ci sont solidarisés en bouche au moyen d’une résine chémo-polymérisable à faible coefficient d’expansion (Duralay®), emportés dans une empreinte de situation et transmis au laboratoire pour la réalisation d’une brasure [6]. Une seconde étape clinique sera nécessaire pour vérifier la qualité des corrections. Si l’insertion des éléments séparés n’est pas complète, une nouvelle empreinte est nécessaire. Une fois tous les critères de qualité garantis et vérifiés par le praticien, l’armature validée est retournée au laboratoire pour le montage de la céramique.

2) Essayage de la céramique à l’état de biscuit Cinq points sont à vérifier [2] selon la chronologie suivante : 1. Les points de contact conditionnent la stabilité intra-arcades,

2. L’insertion conditionne l’adaptation cervicale, 3. L’adaptation cervicale conditionne l’herméticité cervicale, 4. Les morphologies axiales conditionnent l’intégration parodontale, - Un profil d’émergence rectiligne permet aux poils de la brosse à dents d’atteindre le sillon gingivo-dentaire et d’éliminer la plaque dentaire au niveau du joint dentoprothétique. - Des formes de contours exagérées favorisent la rétention de plaque et induisent une inflammation du parodonte marginal. - L’accès des embrasures aux moyens d’hygiène (brossettes interdentaires, fil dentaire) doit être vérifié lors de la séance d’essayage. - Les intermédiaires de bridge doivent faire l’objet d’attentions particulières dans leur forme et leur rapport avec les crêtes édentées. La face muqueuse de l’intermédiaire doit être convexe, en contact peu étendu avec la crête et sans pression. Ce contact doit se faire en vestibulaire du sommet de la crête pour répondre aux impératifs esthétiques de l’intermédiaire de bridge et permettre le nettoyage au moyen d’un fil (Superfloss®) sans favoriser la rétention de plaque dentaire. L’embrasure séparant l’intermédiaire du pilier doit être suffisamment ouverte pour être non compressive à l’égard du bourrelet gingival et favoriser le passage de brossettes interdentaires. 5. L’occlusion conditionne la stabilité interarcades.

Conclusion L’étape d’essayage clinique représente de toute évidence une étape clé du succès des restaurations prothétiques fixées plurales. Elle permet de s’assurer que la prothèse délivrée est fonctionnelle, non iatrogène et pérenne. En effet, l’intégration parodontale, intraarcades et inter-arcades d’une prothèse

fixée passe par un contrôle vigilant du praticien des contacts proximaux, de l’adaptation cervicale, des morphologies axiales et des rapports occlusaux. Le caractère incontournable de cette séance vient du fait que malgré la rigueur la plus imposée au praticien au cours des étapes cliniques, les erreurs inhérentes à la chaîne technologiques est un fait indéniable imposant la vérification et la validation des éléments prothétiques dans l’ensemble des séquences de la chaîne prothétique.

Bibliographie 1- Barety J, Laurent M, Chouteau,JP, Ducouret, R, Laniepce P, Yorgandjian JB. Essais préliminaires au scellement d’une prothèse fixée. Cah Prothèse 1985 ; 51 : 93-111. 2- Gardon-Mollard G, Moulin P. L’essayage en prothèse fixée plurale dento-portée. Stratégie prothétique, 2008 ; 8, 1 : 41-50. 3- Macheret F, Doumas T. Essais cliniques. Cah Prothèse. 1996 ; 96 : 67-75. 4- Vignon M, Ogolnik R, Taieb F. Prothèse fixée principes et pratique. Paris, Édition Masson, 1993 ; Chap. 13. 5- Pierre A, Derrien G. Couronnes céramométalliques. Encycl Méd Chir, 2002 ; odontologie, 23-230-C-10 : 1-7. 6- De March P, Vigneron PA. Essai et correction des infrastructures métalliques coulées : étape clé du succès prothétique .Stratégie prothétique 2009 ; 9, 1 : 23-35. 7- Oh W, Gotzen N, Anusavice KJ. Influence of connector design on fracture probability of ceramic fixed-partial dentures. J Dent Res 2002 ; 81(9) : 623-627. 8- McLean JW. Evolution of dental ceramics in the twentieth century. J Prosthet Dent. 2001 ; 85(1) : 61-66. 9- Zhang Y, Song JK, Lawn BR. Deep penetrating conical cracks in brittle layers from hydraulic cyclic contact. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2005 ; 15 ; 73(1) : 186-193. 10- Zhang Y, Lawn BR. Fatigue sensitivity of Y-TZP to microscale sharp-contact flaws. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2005 ; 15 ; 72(2) : 388-392.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Culture et loisirs

Par Barbara Petit et Stéphane Guillaume

Baudelaire ou le paradoxe

i Charles Baudelaire est l’un des plus grands poètes français, il n’est peutêtre pas celui dont la vie est la mieux connue. Un été avec Baudelaire vient pallier cette insuffisance. Ce recueil de 33 courtes chroniques diffusées sur France Inter au cours de l'été 2014 nous offre un portrait vivant et désacralisé de l'artiste, loin du cliché du chantre du spleen et de la mélancolie auquel il est souvent réduit. Baudelaire était un homme de paradoxes : écrivain classique autant que moderne, être agaçant et touchant, plein de certitudes proclamées et de doutes cachés. Certes, il a flirté avec le socialisme, est monté sur les barricades en 1848. Mais il vomissait le progrès, qu'il assimilait au « sommeil radoteur de la décrépitude », et détestait la démocratie. Avec ses contemporains, il entretenait des rapports contrastés et souvent passionnés. Ainsi, il encensait Victor Hugo tout en le cri-

tiquant vertement : « V. Hugo continue à m'envoyer des lettres stupides ». Avec ses proches, les relations n'étaient pas des plus simples non plus. Il a notamment passé sa vie à poursuivre sa mère de son ressentiment. Pourtant, il n'a eu de cesse de projeter de la rejoindre pour vivre avec elle à Honfleur, sorte de havre rêvé... Ce qu'il n'a jamais réalisé. C'est d'ailleurs une des caractéristiques de l'homme : sa velléité.

Fragments intimes Ces chroniques, à la fois légères et captivantes, qui s'appuient sur la vie de l'artiste et sur ses écrits, sont chacune axées sur un thème (Spleen, Paris, Delacroix...). Antoine Compagnon, leur auteur, spécialiste de l’artiste, entraîne le lecteur à la poursuite d’un Baudelaire insaisissable et aux multiples visages. Un être profondément humain de par ses imperfections et ses

La saveur des lettres

mateurs de bonne chère, délaissez un moment les plaisirs terrestres pour les plaisirs spirituels : fermez votre livre de cuisine et ouvrez un livre sur la cuisine ! La différence, me demanderez-vous ? Eh bien, ce livre-ci ne vous fera pas prendre un gramme… à moins qu’il ne vous ouvre l’appétit, ce qui est une possibilité à ne pas exclure ! Énième titre à paraître dans la collection d’anthologies « le goût de… » au Mercure de France, Le goût de la cuisine est un vibrant hommage à l’art culinaire sous toutes ses formes, ainsi qu’à ses vertus, la première et non la moindre étant la manière dont il a « nourri » les écrivains. Sous la houlette de 40

Stéphanie Dupays, qui en propose une présentation aussi fine qu’efficace, le recueil de textes est composé de trois mouvements : le premier porte sur la cuisine des produits en ellemême, le second sur le rituel du repas, le dernier dresse des portraits de quelques gourmands originaux. Occasion nous est donnée de nous rappeler que si Hugo, Zola ou Dumas ont consacré tant de pages au repas et à sa préparation, c’est qu’eux-mêmes étaient avant tout de grands friands devant l’Éternel. Si certains extraits nous renvoient à des souvenirs sco-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

contradictions. Par-delà l'intérêt biographique, Un été avec Baudelaire est aussi une puissante invitation à lire ou relire le poète maudit, et à goûter encore à la beauté inaltérée de ses textes. S. G.

UN ÉTÉ AVEC BAUDELAIRE ANTOINE COMPAGNON Édition des Équateurs 174 pages, 13 € laires (Flaubert, Vallès, Rabelais…), d’autres convoquent l’image de films bouleversants (Le festin de Babette de Karen Blixen) ou s’immiscent dans l’histoire du siècle (Chantal Thomas, Juliette Gréco, Boris Vian, Brillat-Savarin…). De Pétrone à Muriel Barbéry, de Suétone à Julian Barnes, aperçu à travers le temps et les continents d’une cérémonie quotidienne mais fascinante, significative et ô combien inspirante ! Une littérature qui met l’eau à la bouche. B. P.

LE GOÛT DE LA CUISINE Mercure de France 112 pages, 7,80 euros

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

LA RÉSISTANCE DE L'AIR

La spirale infernale

e premier long métrage d'une maîtrise absolue est moins un polar que le portrait d'un homme en perdition qui met le doigt dans un engrenage diabolique. Formidable réflexion sur le basculement qui peut pousser un simple père de famille à « franchir la ligne », La résistance de l'air est captivant de bout en bout, notamment grâce à l'interprétation tout en nuances de Reda Kateb. Rencontre avec un ancien collaborateur de Jacques Audiard : Fred Grivois.

CDF : Le film évoque le combat d'un homme déchiré entre son besoin de dignité et sa volonté de s'en sortir pour sa famille… Fred Grivois : C'est avant tout l'histoire d'un

qui lui a imposé ce qu'il vit, et c'est donc contre elle qu'il se montre le plus traître.

homme qui pense pouvoir porter un costard qui est trop grand pour lui ! Et qui se dit qu'une autre vie est possible. Pas forcément morale mais « autre » en tout cas. Une vie différente de celle que, en raison de la pression sociale et de son éducation – injonctions auxquelles nous sommes tous soumis –, il a décidé de vivre. Il pense qu'il est possible d'échapper à cette pression permanente qui lui dicte d'avoir une famille, une jolie maison et toujours plus de possessions matérielles. Pour toute une série de raisons, il se demande si le schéma qu'on lui déverse en permanence est le bon : est-ce que, au fond, il ne s'est pas trompé de vie ? Et, comme beaucoup de gens qui se sentent coincés, il blâme ceux qui lui sont proches, en l'occurrence sa femme. Il se met à penser que c'est sa femme

Le film interroge aussi le basculement qui mène au passage à l'acte. F. G. : Narrativement, c'était notre obsession : si on croit à la scène où le type vient lui proposer un contrat et où il dit « oui », on savait que le film fonctionnerait. C'est pour cela que la mise en place du film est assez longue et suit un enchaînement classique, étape par étape, où l’on suit, au départ, une famille idéale jusqu'à une scène où l’on bascule vers un autre genre. Même formellement, à partir de cette scène-là, il y a deux fois moins de dialogue et beaucoup plus de musique et d'effets sonores. Il y a donc quelque chose de l'ordre de la manipulation et du choix d'une cible faible : le « recruteur » comprend aussitôt qu'il a déniché une proie facile.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Culture et loisirs

F. G. : Je m'étais amusé pendant une séance de tir à enlever mes bouchons de protection : j'ai mis deux jours à m'en remettre ! On voulait que Vincent vive dans le silence et qu'il aille dans le bruit et la fureur pour revenir à la normalité. À partir du moment où il bascule, il enlève ses bouchons, va en boîte, prend sa moto, etc. Au mixage, on a poussé ces contrastes sonores pour créer des impressions fortes. Car le son, au tir, outre le recul de l'arme, est physique : on se prend une véritable onde de choc qu'on sent passer à travers son corps. On a donc cherché, pour le début du film, à faire en sorte que chaque coup soit vécu comme une agression : on est dans un relatif silence pendant les premières scènes, et puis, plus le personnage avance, plus le film est « bruyant » et musical, et plus on dénude le dialogue. Et on finit sans dialogue : tout ce que Vincent a fait va bien au-delà des mots et d'une tentative d'explication. Le spectateur comprend ses motivations, mais ce serait si long à expliquer…

LA RÉSISTANCE DE L'AIR Un film de Fred Grivois (France), avec Reda Kateb et Ludivine Sagnier. (sortie le 17 juin). 44

L'environnement sonore est un élément fondamental de la mise en scène.

MUSTANG

Ode à la vie

C’

est le genre de coïncidence qui, au fond, n'en est peut-être pas une : dix jours à peine après les élections législatives en Turquie, qui ont vu le pouvoir autocratique du président islamoconservateur Erdogan essuyer un sérieux revers, sort sur nos écrans ce petit bijou du cinéma turc, frondeur, drôle et bouleversant. La séquence d'ouverture donne le ton : une bande de collégiens et de lycéens des deux sexes, joyeux et débordant de vitalité, s'amusent sur la plage après l'école. Quelques adolescentes, juchées sur les épaules des garçons, s'éclaboussent innocemment comme dans un combat amical. Si la scène se déroulait en Europe ou aux États-Unis, ou dans la Turquie d'avant Erdogan, il n'y aurait rien à en dire de plus. Mais dans ce pays qui était encore un modèle de démocratie au début des années 2000, la presse, la justice et la police ont été placées sous le contrôle de l'État et la société a été balayée par un vent de conservatisme rigoriste. Repérées par une voisine en compagnie des garçons, les jeunes filles sont « dénoncées » à leur grand-mère, puis à leur oncle qui décide de les cadenasser dans sa maisonprison. C'est bien entendu sans compter sur

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les ressources d'ingéniosité et d'espièglerie déployées par nos héroïnes qui vont tout faire pour s'échapper et, surtout, pour fuir la trajectoire qui leur a été toute tracée. Inspirée de son propre aveu par les grands films d'évasion, de Papillon à L'évadé d'Alcatraz, la réalisatrice bâtit son récit comme une aventure ponctuée d'embûches et de rebondissements : tandis que les jeunes protagonistes rivalisent d'invention pour détourner l'attention de leurs « geôliers », des murs de plus en plus hauts s'élèvent et des grillages se hérissent.

MUSTANG Un film de Deniz Gamze Ergüven (France/Turquie), avec Günes Nezihe Sensoy, Doga Zeynep Doguslu (sortie le 17 juin).

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Culture et loisirs

LE CONTE DES CONTES

L'absurdité et la cruauté de leur calvaire sont d'autant plus quotidiennes – et terrifiantes – que l'oncle et la grand-mère ne sont pas des fondamentalistes, mais des représentants de la moyenne bourgeoisie qui a voté massivement pour Erdogan. Grâce à un filmage organique, la cinéaste fait corps avec ses comédiennes, si bien qu'on est au plus près de ces jeunes filles. L'empathie fonctionne pleinement : on souffre pour elles, on rit avec elles, on est horrifié de leur sort et on est – parfois – soulagé de leur retour éphémère à la liberté. Formidable atout du film, l'interprétation de ces actrices en herbe est éblouissante. Rien d'étonnant à ce qu'elles aient été ovationnées par des spectateurs emballés lors de la projection de Mustang au festival de Cannes cette année. À ne surtout pas manquer.

Baroque et cruel

nspiré du fabuliste Giambattista Basile, auteur napolitain du XVIIe siècle, le nouvel opus de Matteo Garrone séduit par ses audaces formelles et par sa volonté de revisiter le conte de fée censément destiné aux enfants. Sorte de récit choral autour de trois monarques obsessionnels – l'un ne songe qu'au stupre, le deuxième à un étrange insecte qu'il vénère plus que sa fille et la troisième à sa progéniture qu'elle veut conserver jalousement à ses côtés –, ce Conte des contes qui évoque parfois Dino Buzzati livre une « moralité » se retournant bien entendu contre ceux qui ont failli à leur charge. Mais ce n'est pas tant ce qui intéresse Garrone. Il se plaît à représenter visuellement certains fantasmes de l'écrivain, à l'instar de la reine dévorant le cœur d'un monstre marin ou de la puce se métamorphosant en une sorte de monstre pataud. Il faut d'ailleurs saluer les images sous-marines puissamment oniriques de

LE CONTE DES CONTES Un film de Matteo Garrone (Italie), avec Salma Hayek, Vincent Cassel, John C. Reilly. (Sortie le 1er juillet).

John C. Reilly affrontant l'incube ou l'atmosphère claustrophobique des grottes de montagne semblant se refermer sur la malheureuse princesse. Après Gomorra et Reality, Matteo Garrone prouve une fois encore qu'il est l'un des cinéastes italiens les plus passionnants de sa génération et qu'il sait constamment se renouveler.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Culture et loisirs

Degas : le combat entre impressionnisme et réalisme Par Armelle Baron

La relation d’Edgar Degas avec les artistes du groupe impressionniste ou la peinture de plein air est complexe. Le musée de Giverny creuse la question en exposant de très belles œuvres de cet artiste d’avant-garde.

amais une boutade, faite à l'encontre d'un tableau, à savoir : Impression, soleil levant de Monet, en 1874, ne fut à l'origine du nom d'un mouvement qui s'est imposé à jamais. Quelques années plus tard, un critique, Théodore Duret, va tenter de définir ce qu'est l'impressionnisme : « Touche libre, peinture claire, étude en plein air ». Mais, en fait, c'est beaucoup plus que cela. Désormais, le peintre va vers le subtil. Le fluide remplace le solide, les brumes et les fragiles reflets ont leur place, une place impalpable faite de vibrations lumineuses. La peinture de Degas peut-elle s'apparenter à ce mouvement, lui-même tout au long de sa vie ayant été très lié à ces peintres impressionnistes ?

Une tradition classique

Henri Rouart devant son usine, v. 1875.

Degas avait une solide culture traditionnelle, il portait une admiration très vive aux maîtres anciens. D'ailleurs, il était adepte du dessin préparatoire et de la mise au carreau, démarche très classique. Lui-même semblait s'exclure de la mouvance impressionniste car il privilégiait le dessin et dira : « La Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

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Culture et loisirs

Portraits dans un bureau (Nouvelle-Orléans), 1873.

couleur on s'en tire toujours d'affaire, mais la ligne comme c'est difficile ! ». Le problème du rapport de la forme et de la lumière, préoccupation de ses amis, n’a jamais été une obsession pour lui. En revanche, il renouvellera l'art du portrait, à ne pas manquer La famille Bellelli ou encore Henri Rouart devant son usine. À cette époque, Monet réalise Terrasse à Sainte-Adresse. Contrairement à ses amis, Degas ne sait ni ne veut travailler

DEGAS, UN PEINTRE IMPRESSIONNISTE ? Musée des Impressionnismes Giverny - Jusqu'au 19 juillet 48

d'après nature. Lors des nombreuses expositions, Monet expose des paysages et Degas des figures. Ne serait-il pas le portraitiste de cette nouvelle école ? Degas préférait à son encontre le terme d'« indépendant » plutôt que celui d'« impressionniste ». Mais alors, pourquoi poser la question de savoir si Degas est un peintre impressionniste ?

Rares paysages L'exposition met en lumière une face de son œuvre beaucoup moins connue, les paysages. Durant l'été 1869, Berthe Morizot invite Degas à Beuzeville, près de Cabourg, en Normandie. Là, il va réaliser quarante vues

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1668 du 25 juin 2015

de la côte normande, surtout au pastel. Il ne faut pas y voir un quelconque rapport avec la touche de Monet. C'est seulement, dit-il, « un détachement mélancolique devant ces paysages de mer » où le silence et l'immobilité priment. Plus tard, vers 1890, Degas réalise une autre série de paysages qui semblent beaucoup plus dramatiques. Ces œuvres, soit vingt-cinq paysages, seront présentées chez Durand-Ruel en 1892. Il est vrai que cet aspect inattendu du travail de Degas peut le rapprocher des impressionnistes, mais n'oublions pas que l'approche de Degas est synthétique alors que celle de Monet est plus analytique, même si Degas a participé à quasi toutes les expositions des

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Culture et loisirs

À voir

Maisons au bord de la mer, v. 1869.

Catalogue de l’exposition

DEGAS, UN PEINTRE IMPRESSIONNISTE ? Collectif Gallimard/Musée des Impressionnismes 160 pages, 29 €

À lire attentivement l’avis des spécialistes sur ce sujet. Quid de l'impressionnisme de Degas ? Chacune de ces théories semblent faire basculer le lecteur d'un côté ou de l'autre aussi habilement. Quant aux reproductions des petits paysages au pastel de la côte normande, elles montrent la subtilité avec laquelle l’artiste emploie la matière.

Rochers au bord d’une rivière, v. 1890.

impressionnistes. Une première conclusion s'impose directement de la part de Degas lorsqu'il s'adresse aux impressionnistes : « Il vous faut la vie naturelle, à moi la vie factice ».

FONDATION CLAUDE MONET Giverny Cette exposition est l'occasion de revoir, à quelques pas de là, la maison de Claude Monet et, surtout en ces jours ensoleillés, le fameux jardin. Claude Monet s'installe dans cette longue et belle maison en 1883. L'atmosphère a été conservée : passer le seuil de cette demeure, c'est s'imprégner de l'intimité du peintre. Ainsi, l'atelier de Monet transformé en salon au rez-de-chaussée, lorsqu'il installe son nouvel atelier dans un bâtiment annexe, communique par une petite entrée avec une salle à manger. Là, des tons jaunes accueillent gaiement le visiteur avant qu'il ne se rende dans une merveilleuse cuisine où l'on aimerait s'installer pour faire des confitures à l'ancienne ! Les chambres du premier étage, dont celle de Monet rénovée en 2013, donnent sur ce jardin d'exception dont s'occupe depuis 2011 James Priest. Jardinier en chef, il rétablit petit à petit un équilibre entre plantes annuelles et vivaces devant se succéder sans défaillance tout au long de l'année. Après les tulipes, les azalées puis les iris, avant la relève des dahlias et des nymphéas durant l'été avec d'autres fleurs.

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