Cdf 1676 by cnsd

CHIRURGIEN DENTISTE 1676

SEPTEMBRE

2015

N˚

FRANCE

DGCCRF et devis dentaire

DÉSERTS MÉDICAUX

Les CESP ont le vent en poupe en odontologie PAGE 17

Il court, il court, le furet... PAGE 10

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1676 du 24 septembre 2015

Effet papillon « Le battement d'ailes d'un papillon au Brésil peutil provoquer une tornade au Texas ? » Cet exemple a démontré ses limites scientifiques mais, en ce qui concerne les actions de nos politiques, il est bien fondé. Pas un jour ne se passe sans qu’on ne constate des effets collatéraux pervers ou déviants induits par des lois, des accords, des décisions. Et le domaine de la santé est particulièrement touché. La loi HPST est un modèle du genre. La loi de santé actuellement en discussion en sera un autre. Elles ont été écrites par des bureaucrates éloignés du terrain. Elles sont portées par des politiques dogmatiques, farcis de certitudes et adeptes de la méthode Coué. Elles sont rejetées par les acteurs de terrain dont les propositions ne sont pas écoutées et les mises en garde pas entendues. Elles mélangent des modifications structurelles fondamentales et des mesurettes futiles. Le tout dans des textes fleuves dans lesquels plus personne ne se retrouve. C’est à se demander si ce n’est pas voulu ! Mais, plus grave, les impacts et les travers n’ont absolument pas été évalués ! Le magazine Cash Investigation en a fait une démonstration cruelle récemment. Les effets déviants de la T2A – tarification à l’activité – des hôpitaux (initiée par Roselyne Bachelot et confortée par Marisol Touraine) ont été mis en avant : multiplication d’actes, opérations chirurgicales infondées, surfacturation voire fraude organisée. Les hôpitaux mis à la diète forcée se transforment en entreprises visant à « marchandiser » la médecine, en oubliant le juste soin et l’éthique. Autre dérive : des manipulations comptables qui font passer sur l’enveloppe de la médecine de ville des dépenses normalement dédiées à l’hôpital. Tout ça sous l’œil bienveillant des élus et des ARS… au détriment de la Sécurité sociale contrainte de payer sans que son « trou » ne se colmate ! Des lois aux effets papillon, on pourrait en citer des dizaines : les ordonnances Juppé (aujourd’hui, il affirme qu’il ne les referait pas), les lois de financement de la Sécurité sociale et le fameux Ondam, celles qui ont tué le paritarisme et le dialogue social en donnant tous les pouvoirs à

l’État, la « complémentaire pour tous » dont on n’a pas fini de découvrir les effets pervers et les directives européennes à visées proconcurrentielles, etc. Et la chirurgie-dentaire ? Elle a essuyé les plâtres. Première confrontée dans les années 80 aux restrictions de dépenses via des blocages tarifaires, elle a trouvé son salut dans les espaces de liberté ouverts par la levée de l’opposabilité sur la prothèse et l’orthodontie. La CNSD a porté cette ouverture qui a permis aux cabinets dentaires de s’équiper et aux chirurgiens-dentistes de voir leurs rémunérations progresser. Mais cette évolution salvatrice atteint aujourd’hui ses limites car, de transitoire, elle est devenue pérenne, laissant de manière aveugle aux complémentaires le « soin » de solvabiliser de manière inégale une grande part des actes à honoraires libres ! Et ce, au détriment des actes de prévention, de soins et de chirurgie. Elle a figé les comportements, induit des déviances, orienté les choix thérapeutiques et les pratiques. Si chacun y a longtemps trouvé son compte, la situation devient aujourd’hui intenable par l’arrivée de nouveaux acteurs sans scrupules, qui n’ont de soignants que le nom, par la volonté de régulation tarifaire des complémentaires santé, par la modification de la donne démographique et par l’immobilisme désespérant de ceux qui, la tête dans le sable, se persuadent que tout changement est dangereux et que le reste du monde s’adaptera à eux. Le regretté Guy Béart chantait : « le premier qui dit la vérité, il doit être exécuté ». C’est le sort que certains aimeraient réserver à la CNSD, parce qu’elle ose dire que notre profession sera dévastée si elle n’ose pas prendre son destin en main et faire des choix structurants courageux. Faute de quoi, l’effet papillon provoquera bien un ouragan ! Il est encore temps de l’empêcher.

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk 1

Le mot de la rédaction

Sympa cette frimousse de furet, vous ne trouvez pas ? Retrouvez ce « sympathique » animal en page 10 de ce CDF, mais caressez-le dans le sens du poil si vous ne voulez pas vous faire mordre… Ce que vous avez pu croire comme n’étant qu’un ovni s’impose aujourd’hui comme une réalité. Les URPS ont atterri depuis longtemps et se fondent désormais dans le paysage régional. De nombreux projets ont vu le jour sous l’impulsion et le savoir-faire des élus CNSD. 5 ans n’ont pas été de trop pour découvrir, inventer et bâtir. 5 autres années ne seront pas de trop pour consolider et toujours avancer sous le souffle CNSD. Focus sur plusieurs régions, à la faveur d’actions concrètes et palpables… Le CESP semble promis à un bel avenir s’il se confirme dans ses premières et vertueuses intentions. Celles de favoriser tout autant l’accès aux soins en zones dites « très sous-dotées » que l’accès aux études odontologiques pour ceux que le poids financier pourrait dissuader. Une nouvelle impulsion de démocratisation est donc en cours et tout doit être fait pour l’encourager. Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Chauveau, P. Perrier, G. Morel, L. Guyon, N. Benru, L. El Figuigui, F. Laboudi, A. Ouanass, A. El Yamani, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Septembre 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Actualité 01 10 12 15

Éditorial, par Catherine Mojaïsky DGCCRF et devis dentaire : Il court, il court, le furet... Assurance maladie : La Cour des comptes tire à boulet rouge ! Brèves

Exercice et cabinet 17 Déserts médicaux : Les CESP ont le vent en poupe en odontologie 21 Prud’hommes : L’évolution des juges ! 24 Fiche pratique CNSD-Services : Procédure de licenciement économique 26 CCAM : Facturation des actes du panier de soins CMU-C 28 Conférence ADF : Réhabilitation esthétique antérieure et occlusion : quelles sont les règles essentielles ? 30 Brèves

Environnement de santé 33 36 39 41/43

Radioscopie de l’AOI : Interview d’Hubert Weil Enquête : La santé précaire des sans-domicile Archéologie : Dentiste des cavernes Brèves

Formation continue 45 Pathologie

Stress professionnel : identifier les causes en odontologie 5

URPS

L. El Figuigui, F. Laboudi, A. Ouanass et A. El Yamani

Culture et loisirs

Cinq ans d’actions concrètes

49 À voir : François 1er aux châteaux de Chantilly et de Blois 53 Cinéma : The program, La vie en grand et Mémoires de jeunesse 57 À rouler : Porsche Panaméra GTS

Encarts jetés : CNSD et Phiréjo

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Les Unions régionales des professionnels de santé (URPS)–chirurgiens-dentistes, qui seront renouvelées le 7 décembre, œuvrent depuis cinq ans au profit des praticiens libéraux et des patients en régions. Des exemples parmi tant d’autres dans les URPS présidées par la CNSD, ainsi que des travaux pratiques en Bourgogne.

URPS

Cinq ans d’actions concrètes quelques mois des élections, l’heure du bilan a sonné. Quelles actions ont été menées sur le terrain par les URPS–chirurgiens-dentistes ? Ont-elles su prouver leur intérêt ? Plusieurs exemples d’URPS dont la présidence est assurée par la CNSD confirment que oui. Certes, les choses prennent parfois du temps – ce qui est souvent le cas lorsqu’il s’agit de mettre des projets en place en coopération avec les pouvoirs publics et plusieurs acteurs en santé – mais elles prennent forme en région. « Notre objectif principal, lorsque notre URPS a été mise en place il y a cinq ans, était de créer un service d’odontologie au Centre hospitalo-universitaire (CHU) de Poitiers, pour mieux gérer les problématiques de démographie sur le territoire », souligne par exemple Jean Desmaison, président de l’URPS-CD de Poitou-Charente. Bonne nouvelle : ce projet, soutenu par l’URPS, l’ARS et la faculté d’odontologie de Nantes, est en cours de finalisation et les budgets sont en passe d’être fixés. « Le CHU accueillera prochainement 6 fauteuils pour 12 à 15 étudiants en 6e année d’odontologie », se réjouit Jean Desmaison. Par ailleurs, l’URPS vient de signer un contrat avec l’Observatoire régional de santé (ORS) pour obtenir un état des lieux des besoins de soins bucco-dentaires des personnes âgées de 18 à 65 ans résidant dans la région. « Nous obtiendrons ces résultats au printemps prochain, précise le président de

RAWPIXEL/FOTOLIA

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

Actualité

Être connus, reconnus et entendus en région Les chirurgiensdentistes sont représentés au sein de chaque Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) par le biais de leur URPS. Pour mémoire, la CRSA, instance de démocratie sanitaire, est un organisme consultatif qui concourt par ses avis à la politique régionale de la santé. « Nous nous sommes intéressés, pendant 5 ans, à tous les sujets évoqués dans le cadre de la CRSA, qu’ils soient bucco-dentaires ou non, souligne Dominique Brachet, président de l’URPS des chirurgiens-dentistes des Pays de la Loire. Il a pu s’agir des grandes orientations de la recherche, de l’ouverture de services de soins en ville ou à l’hôpital, etc. Cela nous a permis d’imposer notre présence. Nous avons, peu à peu, réussi à nous faire entendre et à être pris au sérieux sur des sujets très variés. » Dominique Brachet est en effet membre titulaire de deux des trois grandes commissions spécialisées au sein de la CRSA des Pays-de-la-Loire (sur l’offre de soins de santé, la prévention et le médico-social). Il siège également à la commission des usagers. Grâce à lui, par exemple, l’année 2015, qui devait être une année consacrée aux soins bucco-dentaires des personnes handicapées, est devenue une année dédiée à tous les soins des personnes handicapées. « La première idée stigmatisait les chirurgiens-dentistes, qui font ce qu’ils peuvent, et ne prenait en compte qu’une toute petite partie des problématiques rencontrées par les personnes handicapées », souligne-t-il. À la suite de cela, l’ARS a émis le souhait de créer des structures intermédiaires multiprofessionnelles dans la région. 6

Nous avons, en 2014, acheté et distribué aux chirurgiensdentistes de la région le guide de l’ADF relatif aux risques médicaux Marc Aymé, président de l’URPS-CD de Lorraine l’URPS. Nous les croiserons avec ceux de nos études démographiques pour déterminer comment faciliter l’accès aux soins bucco-dentaires. » Car les URPS ont, parmi leurs objectifs, celui de lutter contre les inégalités d’accès aux soins. « Nous avons, pour promouvoir les stages actifs de 6e année dans les déserts médicaux, proposé une aide de 1 000 € pour un stage en zone sous-dotée et de 2 000 € pour un stage en zone très sous-dotée, explique ainsi Marc Aymé, président de l’URPS-CD de Lorraine. Un étudiant de la faculté de Nancy en a bénéficié pour effectuer son stage à Étain, dans la Meuse. »

Formations et affiches Dans le cadre de leur mission de santé publique, les URPS utilisent une partie de leurs budgets pour former et informer les patients comme les praticiens. En l’occurrence, l’URPS de Poitou-Charente a organisé des formations sur la prise en charge des personnes handicapées ou sur la mise en accessibilité des cabinets dentaires, par exemple. « Nous avons aussi financé une campagne d’affichage destinée aux salles d’attente des cabinets : une partie des affiches s’adressent aux patients diabétiques et les incitent à consulter régulièrement un chirurgien-dentiste ; une autre partie informe les femmes enceintes qu’à leur 4e mois de grossesse, elle recevront de la part de leur CPAM un document leur

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

permettant d’accéder à une visite gratuite chez le chirurgien-dentiste, détaille Jean Desmaison. Ces affiches étaient accompagnées d’un mémento pour les praticiens, rappelant les points essentiels vis-à-vis de ces deux catégories de patients. Elles ont aussi été distribuées auprès des pharmacies d’officine et, selon le cas, aux sagesfemmes et aux maternités, ou aux diabétologues, endocrinologues, etc. » Certains guides édités par l’Association dentaire française (ADF) ont également été distribués aux praticiens. « Pour soutenir l’excellence médicale de la profession dentaire, nous avons, en 2014, acheté et distribué aux chirurgiens-dentistes de la région le guide de l’ADF relatif aux risques médicaux, explique Marc Aymé. En octobre, nous ferons de même avec le guide relatif au labelling médical, qui regroupe la grille technique

Nous avons aussi financé une campagne d’affichage destinée aux salles d’attente des cabinets Jean Desmaison, président de l’URPS-CD de Poitou-Charente

d’évaluation pour la prévention des infections et la liste positive des produits désinfectants dentaires. » Soit un coût total d’environ 35 000 € pour l’URPS.

Parmi les autres travaux engagés, figurent aussi des projets autour de l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées et/ou handicapées. En Poitou-Charente, l’URPS œuvre actuellement à l’instauration d’un examen bucco-dentaire systématique pour les personnes âgées entrant en Ehpad et d’un examen annuel pour les handicapés mineurs en Instituts médico-éducatifs (IME). « Il s’agit également de mettre en place un ensemble de formations en santé orale destinées aux personnels de ces établissements et de créer, dans chacun d’eux, un poste de correspondant chargé de faire le lien entre les chirurgiens-dentistes libéraux et le personnel des établissements, détaille le président de l’URPS. Le projet est acté en ce qui concerne les IME ; il est encore en cours de négociation en ce qui concerne les Ehpad. L’ARS souhaite, au préalable, que soit menée une étude sur les besoins de soins bucco-dentaires des personnes âgées dans la région. » Dans les Pays de la Loire, 150 correspondants en santé orale ont d’ores et déjà été formés dans les Ehpad grâce au travail de l’URPS. Autre région, autre dispositif : en Lorraine, l’URPS collabore avec l’ARS, la Faculté d’odontologie, les Ehpad, la Mutualité Lorraine ou encore une association de chirurgiensdentistes libéraux locale (Dépen’dent), sur un projet issu de deux ans de travaux visant à améliorer les soins bucco-dentaires préventifs et curatifs des résidents d’Ehpad. L’expérimentation, pilotée par l’ARS, prévoit notamment un forfait supplémentaire de 75 € pour les soins dentaires effectués sur une personne à besoins spécifiques en cabinet de ville.

HYWARDS/FOTOLIA

Examens bucco-dentaires

Relations inter-URPS

Une autre vision de l’interpro Parmi les atouts des Unions régionales des professionnels de santé (URPS) figurent les relations interprofessionnelles : les URPS médecins, infirmières, sages-femmes, masseurskinésithérapeutes, pharmaciens, orthoptistes, orthophonistes, pédicures-podologues et biologistes sont autant de partenaires pour les URPS chirurgiens-dentistes dans l’exercice de leurs missions et le développement de projets communs. Par Pierre-Olivier Donnat secrétaire général adjoint

es exemples sont nombreux pour lesquels, régionalement, les différentes URPS ont su tisser entre elles des liens étroits de travail et de collaboration. Centrés sur une pathologie, tel que le diabète, sur le patient lui-même, dans le cadre de la prise en charge médicale des résidants en Ehpad, ou bien encore sur les nouvelles technologies avec la télémédecine, les projets construits conjointement par les URPS représentant les différentes professions

Laura Chauveau Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

Actualité

médicales et paramédicales ont ouvert la voie à une nouvelle forme de relations interprofessionnelles.

L’amélioration de la prise en charge pluridisciplinaire des pathologies chroniques, au premier rang desquelles on trouve le diabète, a fait l’objet, sous l’impulsion notamment des URPS chirurgiens-dentistes de Picardie, Lorraine, Midi-Pyrénées, PoitouCharente ou encore Bourgogne, d’actions régionales interprofessionnelles tournées vers la formation des praticiens, mais aussi l’information des patients. Ainsi est née en 2013 en Bourgogne une initiative portant sur l’éducation thérapeutique du patient (ETP) et rassemblant les URPS chirurgiensdentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, médecins, pédicures-podologues et pharmaciens, pour concevoir une démarche de sensibilisation et de formation à l’ETP, en trois étapes, à destination des professionnels de santé libéraux. Cette action a été menée afin que tous les patients bourguignons concernés puissent accéder, à moyen et long terme, à des actions d’ETP de proximité, ce qui correspondait à l’un des objectifs généraux du schéma régional de prévention. Rappelons que l’éducation thérapeutique n’est pas seulement de l’information, ni même seulement un conseil de prévention, mais un ensemble de pratiques visant à permettre au patient l’acquisition de compétences, afin de pouvoir prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins et sa surveillance, en partenariat avec les soignants.

Un levier pour la coopération Les professionnels de santé de toute la Bourgogne, représentés par ces six URPS, ainsi que les diététiciens libéraux, soit au total près de 6 100 professionnels, ont été invités à participer aux deux premières étapes, essentiellement destinées à les sensibiliser à l’ETP et à leur donner envie de 8

JUANRVELASCO/FOTOLIA

L’exemple du diabète

La prise en charge pluridisciplinaire des pathologies chroniques, au premier rang desquelles on trouve le diabète développer des actions de proximité pour lesquelles ils pourront, dans une troisième étape, bénéficier d’une formation complète. À l’issue des deux premières étapes, il est apparu, tant aux chirurgiens-dentistes participants qu’à l’ensemble des intervenants, que l’ETP était un formidable levier pour la coopération interprofessionnelle centrée sur le patient. À noter que l’intégralité de cette démarche de sensibilisation et de formation a bénéficié d’un financement de l’ARS Bourgogne qui s’est également associée à

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

la rédaction d’une plaquette présentant l’ETP, envoyée à tous les professionnels de santé concernés. Le succès de cette démarche interprofessionnelle a permis aux URPS de Bourgogne d’envisager d’autres sujets de collaboration. Le thème des addictions au tabac, cannabis et alcool a ainsi été retenu pour un nouveau projet inter-URPS, qui aura notamment pour ambition d’initier, au travers d’un cycle de formations multiprofessionnelles, les praticiens libéraux à l’entretien motivationnel. Durant leur premier mandat, et aux détours de leurs initiatives communes, les URPS ont ainsi mis en évidence la nécessité d’espaces régionaux de dialogue, d’échange et de partage, qui permettent notamment aux chirurgiens-dentistes de faire valoir leur spécificité et leur valeur ajoutée dans le système de santé régional.

* voir http://interurps-etp-bourgogne.org

Actualité Le modèle-type du devis prothétique intégré à l’avenant n°2 de la Convention dentaire1 ne fait toujours pas l’unanimité, même si après quelques difficultés au démarrage, son application dépasse maintenant la barre des 50 %. Le furet DGCCRF s’énerve, passe et repasse… jusqu’à quand ?

DGCCRF et devis dentaire

Il court, il court, le furet… ROBERT KNESCHKE/FOTOLIA

Par Serge Deschaux Rédacteur en chef

ous l’avions écrit, l’été n’est jamais de tout repos pour les syndicalistes ! Alors que les enfants s’amusent au club Mickey et que les parents refont le monde sur un carré de sable, la DGCCRF choisissait le mois d’août pour publier une enquête sur le respect par les chirurgiensdentistes de leurs obligations en matière d’information du consommateur2. Un vrai coup de chaud pour le devis dentaire, rendez-vous compte ! « Des taux infractionnels très élevés, notamment en matière de devis », « le taux d’infraction sur le devis atteint 83 % », pouvait-on lire sur le portail de l’économie et des finances. Le système de veille de la CNSD n’a pas manqué de repérer cet article et la réponse de la présidente n’a pas tardé3. Ces allégations, immédiatement contestées, méritaient quelques explications, notamment sur la méthodologie. En effet, chez les adeptes de la trans-

parence universelle, les précisions ne sont pas toujours de mise.

réponse ne s’est pas faite attendre et Étienne Chantrel4, conseiller chargé des réformes structurelles et de la Le furet s’explique… concurrence auprès du ministre, prompt à titiller sa souris… d’orRappelant que les chiffres publié dinateur a révélé que : « L’enquête par l’Organisme complémentaire a été menée d’août 2013 à jandes assurances maladie (OCAM) vier 2014 par les services de la annonçait 30 % de devis conformes, DGCCRF. Les résultats sur la conforen novembre 2014, Catherine Mojaïsky ÉRIC ISSELÉE/FOTOLIA mité des devis sont ceux d’un panel a demandé à ce que les conditions exactes extrait par les enquêteurs eux-mêmes. de l’étude soient transmises à la CNSD. La L’enquête a été menée dans 49 directions

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

Actualité

Il est passé par ici… Sur son site, la DGCCRF admet que tous les chirurgiens-dentistes contrôlés remet-

VANDYCANDY/FOTOLIA

Et quid de l’origine des prothèses, information fondamentale promue par la CNSD et portée sur le devis ?

tent un devis à leurs clients (ouf !)… mais pas le bon (zut !). Le « bon » devis, imposé par le législateur et dont le modèle type est le fruit de négociations entre Uncam, Unocam et CNSD (les autres syndicats ayant préféré la chaise vide) est jugé par Monsieur Chantrel à la fois très informatif et très complexe ! C’est oublier un peu facilement que les négociateurs ont dû accoucher d’un devis satisfaisant à des informations légales complexes. Les exigences institutionnelles seraient-elles donc à géométrie variable selon que l’on se place du côté de la loi ou d’une enquête officielle de terrain ? La CNSD ne verrait pas d’objection à voir ce devis tendre vers plus de simplicité en affichant les seules informations intéressant les patients : honoraires de l’acte (DMSM), prise en charge par la Sécurité sociale (et donc reste à charge avant intervention des organismes complémentaires) et informations sur le lieu de fabrication. Pourvu que sa feuille de route, édictée par les autorités, soit celle d’un pragmatisme responsable.

Le furet risque bien de finir par mordre !

LÉ E/ FO TO LIA

départementales réparties dans 22 régions. Elle a porté sur 553 chirurgiens-dentistes, opérant seuls ou en cabinet commun. Les départements ont été classés en 4 groupes en fonction du nombre de chirurgiens-dentistes implantés, ce qui a conduit à enquêter auprès de 30 professionnels sur Paris, 15 pour les départements comptant plus de 100 praticiens, 10 pour ceux comptant plus de 500 praticiens et 5 pour ceux comptant moins de 500 dentistes ». Voilà pour la méthodologie mais pour l’écart entre les chiffres de 2013 de la DGCCRF et ceux l’OCAM, Étienne Chantrel répond sans sourciller : « L’écart […] pourrait s’expliquer par un décalage à la fois temporel et de périmètre entre ces deux constats. En tout état de cause, s’il convient de saluer cette amélioration, il demeure préoccupant que plus de deux ans après l’entrée en vigueur du devis-type, celui-ci ne soit pas davantage respecté ».

E SS CI ÉRI

CCAM, selon la CNSD) que le prétexte des mises à jour des logiciels n’est plus recevable, pas plus que l’implémentation rébarbative. Car, il court, il court le furet, il est passé par ici… Il repassera par là… et risque bien de finir par mordre ! 1. Convention publiée au JO du 31 juillet 2012. 2. Enquête : www.economie.gouv.fr/dgccrf/controledes-devis-dentaires, mise en ligne le 11/08/25. 3. Mail de Catherine Mojaïsky le 25/08/15. 4. Réponse d’Étienne Chantrel le 26/08/15.

Transparence du furet Et quid de l’origine des prothèses, information fondamentale promue par la CNSD et portée sur le devis ? Il n’en est fait que peu de cas dans les résultats de l’enquête alors qu’elle constitue un élément essentiel de la transparence tant attendue par la DGCCRF et le législateur. Là encore, le syndicat ne se dérobe pas, puisque c’est la CNSD qui a imposé cette transparence pour débusquer les sous-traitances non déclarées de la part des prothésistes. La magnanime DGCCRF renvoie bien évidemment les praticiens à leur totale responsabilité en matière de traçabilité de l’acte prothétique. À eux de faire le ménage ! Eux qui pourront bientôt assumer pleinement et sereinement ces obligations quand ils seront leur propre fabricant de dispositifs médicaux grâce à la CFAO et impression 3D. Enfin, au lieu de gloser sur des chiffres antédiluviens, mieux vaut prévenir les praticiens qui n’appliquent pas le devis (moins de 50 % depuis la mise en œuvre de la

Retrouvez dans ce CDF un encart à photocopier et à remettre à vos patients pour les mettre en garde contre les réseaux de soins. Et quitte à remettre un devis, autant donner le « bon » !

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

ARAP/FOTOLIA

Actualité

Assurance maladie

Cette année, l’Assurance maladie est dans le collimateur de la Cour des comptes. Dans leur traditionnel rapport d’automne1, les magistrats de la rue Cambon proposent des remèdes assez radicaux pour endiguer de manière efficace le déficit de la Sécu. Tout le monde en prend pour son grade ! est sûrement un rapport qui fera date. D’abord, c’est probablement le plus volumineux recueil de recettes miracles que la Cour ait jamais produit, avec pas moins de 750 pages. Ensuite, parmi les solutions, elle ne fait pas dans la dentelle et n’hésite pas à préconiser, en citant l’Allemagne en exemple, un encadrement des installations et des prescriptions. À la veille du 70e anniversaire de

C’

la vieille dame, il fallait le faire ! Déficits persistants, augmentation de la dette sociale, pour Didier Migaud, premier président, la Sécurité sociale est aujourd’hui « en risque ». Il estime que « des choix s’imposent », que les réformes structurelles sont « indispensables » et « ne peuvent pas être différées ». Avec un même message général, « la responsabilisation de tous les acteurs à tous les niveaux, pour chaque

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

CROM/FOTOLIA

La Cour des comptes tire à boulet rouge ! euro dépensé ». C’est selon ce haut magistrat « le vrai bouclier de la solidarité ».

Équilibre des comptes sociaux : mission impossible ? Certes, les juges de la rue Cambon ne nient pas les progrès réalisés. Mais, c’est clair, « il faut aller plus loin, plus vite ». Certes, selon les prévisions de printemps, le déficit du régime général de la sécurité sociale devrait légèrement se tasser en passant de 13,2 Mds d’€ en 2014 à 13 Mds d’€ en 2015. Pour autant, celui de l’Assurance maladie s’aggraverait dans le même temps de 6,5 Mds d’€, atteignant ainsi -7,2 Mds d’€. Par ailleurs, si l’Ondam est respecté, la croissance des dépenses de ville reste

Actualité

Les ambiguïtés du virage ambulatoire

soutenue (2,9 % en 2014). Surtout, la perspective d’un retour à l’équilibre des comptes sociaux, initialement prévu en 2017, a été repoussée aux calendes grecques (programme de stabilité 20152018). Dans trois ans, selon la Cour, le trou de la Sécu sera encore de 5 Mds d’€. Au final, les compteurs ne seront pas remis à zéro avant 2021 assurent les experts, et seulement si la conjoncture le permet. Autant dire que ce n’est pas gagné ! La Cour des comptes juge cette situation « préoccupante », d’autant qu’on ne peut guère compter dans les années à venir sur une amélioration des recettes, les marges de manœuvre étant plus que réduites.

Haro sur les dépenses ! Elle recommande donc de faire porter le fer sur les dépenses, en se concentrant sur celles de l’Assurance maladie. Elle « concentre à elle-seule, explique Didier Migaud, la moitié des déficits sociaux » et « conserve des marges très largement intactes d’amélioration de son efficience au regard des critères d’accès, de qualité et de sécurité des soins ». Et les magistrats invitent les pouvoirs publics à s’attaquer résolument à la réorganisation de l’offre de soins, l’action menée dans ce domaine étant « très décevante », en lui donnant une nouvelle impulsion. Et en mettant l’accent sur les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes libéraux, dont la croissance démographique et l’activité restent très dynamiques. Les experts de la Cour estiment que « le conventionnement conditionnel en zone sur-dotée devrait être encore renforcé et étendu à l’ensemble des professions de santé ». Par ailleurs, Didier Migaud souligne qu’une « gestion médicalisée de la dépense » –

TIERO/FOTOLIA

La responsabilisation de tous les acteurs à tous les niveaux, pour chaque euro dépensé

Dans trois ans, selon la Cour, le trou de la Sécu sera encore de 5 Mds d’€ aujourd’hui particulièrement peu développée – doit être mise en œuvre avec, « l’instauration de forfaits de rémunération par patient pour les actes récurrents liés à des maladies chroniques ». Au-delà, la Cour suggère même « la mise en place d’une enveloppe limitative d’actes par médecin ». Le premier président précise qu’« en fonction des caractéristiques de sa patientèle, cette enveloppe serait assortie de mécanismes de responsabilisation des prescripteurs et des dispensateurs de soins permettant d’en assurer le respect ». Les magistrats se sont aussi attaqués au pilotage financier. Ils préconisent en particulier de donner plus de latitude aux ARS. Elles doivent notamment « mieux prendre en compte l’objectif de maîtrise des dépenses à travers la fixation d’objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie ». De manière indicative dans un premier temps. Pour respecter l’Ondam dont la progression sera fixée à 1,75 % en 2016 par le PLFSS, il faudra faire 3,4 Mds d’€ d’éco-

Dans son rapport, la Cour des comptes dénonce un système de soins encore excessivement hospitalo-centré (37 % de la dépense) et en appelle à « une action plus déterminée de recomposition de l’offre de soins », sans en donner toutes les composantes. Le virage ambulatoire appelé de ses vœux par la ministre de la Santé se heurte toutefois à une contradiction. Il impliquera un transfert d’activité vers les professionnels de santé libéraux, mais les moyens financiers seront-ils au rendez-vous ? « On peut en douter au regard de l’évolution de l’Ondam, des recommandations de la Cour des comptes sur des enveloppes globales limitatives ou encore de la charge contre les infirmiers et les kinésithérapeutes. Sans moyens financiers adéquats, le virage ambulatoire se traduira par un transfert de charges du public vers le libéral avec au final le temps de travail des professionnels de santé comme variable d’ajustement », explique Christian Soletta, conseiller technique de la CNSD.

nomies. Dans son rapport adopté au début de l’été, l’Assurance maladie a fait un premier pas, en dégageant quelque 715 Ms d’€ de marges. C’est loin du compte. Comme d’habitude, la prescription de la Cour des comptes est beaucoup plus sévère. Jusqu’où la ministre de la Santé est-elle prête à aller ? On devrait en avoir une idée plus précise après la réunion d’automne de la Commission des comptes de la sécurité sociale, le 24 septembre prochain.

Pierre Perrier 1. Rapport de la Cour des comptes du 17 septembre 2015 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

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Brèves

MÉDICAMENT

Dans le rapport annuel 2014, le président du CEPS, Dominique Giorgi, souligne que la contribution de son instance à l'amélioration du solde de l'assurance maladie est « considérable », avec des baisses de prix et de tarifs qui ont quasi doublé depuis 2012 pour représenter presqu'un tiers des économies prévues pour respecter l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). Ces baisses ont atteint 400 millions à 500 millions d'€ par an entre 2007 et 2012 pour se porter à 844 millions en 2013 et dépasser les 900 millions en 2014. Pour 2015, il table sur 895 Ms d'€ de baisses de prix et de tarifs sur le médicament, 500 millions de remises, et 200 millions de remises hépatite C et ATU/post-ATU.

M.STUDIO/FOTOLIA

Les baisses de prix et de tarifs enregistrées par l'industrie pharmaceutique sur l'année 2014 ont permis de dégager 913 millions d’€ d'économies pour l'assurance maladie, indique le récent rapport annuel du Comité économique des produits de santé (CEPS) rendu public. Les remises nettes au titre des « clauses produits » sont ressorties à 519 millions d'€. Nouveautés issues des deux dernières lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), les « autres remises » ont généré 76,5 millions pour la régulation sur les nouveaux anti-hépatite C et 205 millions pour la régulation des produits sous ATU/post-ATU (autorisation temporaire d'utilisation).

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913 Ms € de baisses de prix en 2014

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UNECD

90e Congrès des étudiants L’Union nationale des étudiants en chirurgie dentaire (UNECD) a tenu son 90e congrès du 17 au 20 septembre à Paris. Trois journées de travail, de discussion et de réflexion sur les thématiques professionnelles intéressant particulièrement les étudiants : la formation, la prévention, la

DÉPENSES DE SANTÉ

recherche. L’événement a aussi été l’occasion pour les représentants des 16 facultés dentaires de tenir une table ronde sur les missions de la Fédération des associations générales étudiantes (FAGE), et pour le bureau national de l’UNECD de renouveler son équipe dirigeante.

SÉCURITÉ SOCIALE

Un retour à l’équilibre encore illusoire Le rapport annuel de la Cour des Comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale a été publié le 15 septembre. Il confirme la persistance et l’ampleur des déficits sociaux, qui demeurent une anomalie, IA L O T /FO LINO FUSO malgré une réduction limitée en 2014 comme en 2013. 2015 devrait connaître un ralentissement marqué du rythme de réduction des déficits et l’objectif affiché d’un équilibre des comptes sociaux en 2017 est désormais reporté à un horizon indéfini. La Cour propose de nouveaux champs possibles d’économie. Elle publie en outre, pour la première fois, une analyse comparée des systèmes de santé français et allemand.

2 900 € par Français en 2014 En 2014, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) s’élevait à 190,6 milliards d’€, soit près de 2 900 € par Français, indique le rapport annuel sur les comptes de la santé publié par la Drees le 15 septembre, et présenté le jour même à la Commission des comptes de la santé (CSS). Une hausse due surtout à la consommation de médicaments (+2,7 %). Le reste à charge des ménages, évalué à 16,2 % milliards (8,5 % de la CSBM) baisse de 0,2 point pour la troisième année consécutive, précise le rapport. Cette baisse, dont s’est félicitée la ministre de la Santé au titre des efforts du gouvernement pour ne pas transférer les dépenses « vers les ménages ou les complémentaires », serait due au nombre plus important de patients en ALD (affections de longue durée) exonérés de ticket modérateur.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

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Exercice et cabinet

Déserts medicaux

Les CESP ont le vent en poupe en odontologie

Après les étudiants en médecine, les étudiants en odontologie ! Depuis 2013, ces derniers peuvent aussi signer avec l’État un Contrat d’engagement de service public (CESP). Objectif : inciter les jeunes chirurgiens-dentistes à s’installer dans des zones sous-dotées en praticiens une fois leur diplôme obtenu, afin de réduire les inégalités d’accès aux soins. Premier bilan du dispositif. epuis la rentrée universitaire 20132014, les étudiants en odontologie peuvent se voir accorder une allocation mensuelle de 1 200 € bruts (1100 € nets) dès leur deuxième année d’études et ce, jusqu’à l’obtention de leur thèse. En contrepartie de ce « coup de pouce » financier (qui peut être cumulé avec une bourse étudiante et/ou une aide financière des conseils régionaux), ceux-ci s’engagent à exercer, à titre libéral ou salarié, dans une zone définie par l’Agence régionale de santé (ARS) comme « sous-dotée » en chirurgiens-dentistes, pour une durée égale à celle durant laquelle ils ont perçu leur allocation. Une mesure incitative souhaitée par Marisol Touraine dans le cadre de son Pacte territoire santé1.

STOCKYIMAGES/FOTOLIA

Succès immédiat S’il est difficile, pour l’heure, de savoir si les CESP seront efficaces à long terme pour Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

Exercice et cabinet

limiter les inégalités d’accès aux soins, force est de constater qu’ils séduisent les étudiants en chirurgie dentaire. En effet, pour la première année de sa mise en place en odontologie, l’État avait misé sur la signature de 50 contrats et prévu le budget en conséquence. Finalement, 76 ont été conclus ! Soit 26 contrats supplémen-

« Le CESP m’a permis de lâcher un peu de lest » Cyril Luthi étudiant à la Faculté d’odontologie de Lyon « J’ai signé mon CESP en mars 2014, avec effet rétroactif en octobre 2013. J’étais alors en quatrième année. Mes motivations étaient à la fois familiales et financières : j’ai 34 ans, je suis infirmier et j’ai repris des études pour devenir chirurgien-dentiste il y a 5 ans, à la Faculté de Lyon. Or j’habite à côté de Sens, dans l’Yonne, avec ma femme et mon fils. Je rentrais donc, au début, toutes les deux à trois semaines auprès de ma famille. Je travaillais également le week-end en tant qu’infirmier libéral pour financer mes études. Il était difficile de tout concilier. Finalement, le CESP m’a permis de lâcher un peu de lest avec l’infirmerie libérale : grâce à l’indemnité que je perçois chaque mois, je ne travaille plus que deux week-ends sur trois voire un weekend sur deux. Cela me libère un peu de temps pour mes proches. De plus, le CESP tombe plutôt bien, puisque je souhaite exercer à proximité de l’endroit où je vis, dans le Sénonais, dans une zone sous-dotée en chirurgiens-dentistes. Et comme nous sommes propriétaires de notre maison, que ma femme a son cabinet d’infirmière libérale et que mon fils a ses amis sur place, je pense que je resterai dans cette zone. » 18

Travailler dans une zone sous-dotée, c’est à la fois un confort professionnel, un confort de vie, mais aussi un confort financier puisque, dans les zones rurales, les charges sont moins élevées taires… initialement envisagés pour les étudiants en médecine mais qui, n’ayant pas trouvé preneurs, ont été proposés aux étudiants en dentaire. Et l’année suivante (2014-2015), ce ne sont pas 50 mais 95 nouveaux contrats qui ont été signés ! Un succès, comme le confirme le Pr JeanMarc Martrette, doyen de la Faculté d’odontologie de Nancy : « En 2013-2014, nous avions, au sein de notre UFR, 3 CESP à proposer à nos étudiants2. Or 9 étudiants ont candidaté. Par chance, grâce à la redistribution des allocations non attribuées en médecine, nous avons pu faire signer 9 contrats. L’année suivante, nous avons pu en faire signer 8. » Il faut bien sûr attendre encore un peu pour voir si cette tendance se confirme : les dossiers de candidatures pour l’année universitaire 2015-2016 peuvent être déposés jusqu’en novembre 2015.

Étudiants boursiers Les profils des étudiants signataires sont variés. Une partie d’entre eux sont boursiers. Le coût des études, du logement et, de manière générale, de la vie quotidienne peut être élevé pour certains. L’allocation d’une somme équivalente à celle d’un Smic peut leur permettre de poursuivre plus sereinement leur cursus jusqu’à la thèse. « Certains étudiants souhaitent se rapprocher de leur ville d’origine, parfois rurale. Le CESP est alors un bon moyen d’exercer à proximité de l’endroit où ils ont grandi et où résident leurs proches, tout en bénéficiant d’une aide financière, poursuit le Pr Jean-Marc Martrette.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

« La CNSD est tout à fait favorable aux CESP » Jean-François Seret rapporteur « Démographie » de la commission IV de la CNSD « La CNSD est tout à fait favorable aux CESP. Elle participe à les promouvoir au sein des facultés dentaires, en expliquant aux étudiants en quoi ils consistent et ce qu’ils impliquent. Nous rappelons aussi que les signataires de tels contrats peuvent, une fois leurs études terminées, exercer dans n’importe quelle zone très sous-dotée de France. Nous sommes heureux de constater que nous avons, en odontologie, réussi à obtenir quelques contrats supplémentaires, grâce au fait que les CESP ne rencontrent pas le succès escompté en médecine. Il est toutefois encore difficile d’en mesurer les effets sur la démographie des chirurgiens-dentistes : en effet, les premières installations de signataires de CESP auront lieu dans les prochaines années. Il reste, de plus, une question importante à régler : quid de l’étudiant ayant signé un CESP, prêt à s’installer dans une zone très sous-dotée, mais dont la banque refuse de lui accorder un prêt, faute de cautions ? L’étudiant doit-il pour autant être pénalisé ? L’État est-il prêt à offrir une garantie à cet étudiant ? Ou, à défaut, l’étudiant en question peut-il être libéré de ses engagements ? »

D’autres, sans être nés à la campagne, éprouvent une réelle envie de vivre et travailler hors des grandes villes. Leur nombre n’est pas négligeable : ils représentent environ 50 % de nos étudiants signataires. » De fait, « nombreux sont ceux qui, aujourd’hui, aspirent à travailler non pas seul mais avec d’autres praticiens, qu’ils soient

Exercice et cabinet

omnipraticiens ou spécialistes, et ce, dans une zone située entre la ville et la campagne, voire complètement à la campagne. C’est à la fois un confort professionnel, un confort de vie, mais aussi un confort financier puisque, dans les zones rurales, les charges sont moins élevées », explique Damien Lorre, vice-président en charge des questions sociales au sein de l’Union nationale des étudiants en chirurgie dentaire (UNECD) et également signataire d’un CESP3. Ce type d’exercice est en outre rassurant : « en zones sous-dotées, les praticiens fraîchement diplômés sont sûrs de trouver un cabinet et une patientèle à reprendre ».

Aide à l’installation Enfin, plusieurs étudiants voient, avec le CESP, l’opportunité d’être soutenus dans leur projet d’installation en secteur libéral. « L’Agence régionale de santé (ARS) est là pour accompagner les étudiants signataires dans leur projet professionnel durant leurs études, précise le doyen de la Faculté de

Le CESP en bref Le contrat d’engagement de service public (CESP) est né en 2010 pour les étudiants en médecine et a été ouvert aux étudiants en odontologie en 2013. À l’heure actuelle, 1 278 jeunes se sont engagés dans le dispositif, dont plus de 400 en 2014-2015. Pour en bénéficier, les étudiants doivent rédiger une lettre de motivation décrivant leur projet professionnel, présenter une déclaration établissant leur rang de classement aux épreuves permettant l’accès à la deuxième année des études médicales et remplir un formulaire type de dépôt de candidature. L’ensemble est examiné par un jury composé notamment de représentants de la Faculté et de l’ARS. En cas de rupture ou de non respect du contrat, l’étudiant doit rembourser les sommes perçues et verser une pénalité forfaitaire pouvant aller de 2 000 à 20 000 €.

« Si tout se passe bien dans mon futur cabinet, il n’y a pas de raison que je parte à terme »

JEANTREKKEUR/FOTOLIA

Une nouvelle filière universitaire pour lutter contre les déserts médicaux ? Le député socialiste de Haute-Garonne Gérard Bapt a récemment évoqué l’idée d’augmenter de 10 % le numerus clausus limitant le nombre de places en médecine afin de créer une nouvelle filière à l’université. Celle-ci serait composée d’étudiants s’engageant à exercer pendant huit ans dans un territoire médicalement défavorisé. L’idée pourrait être appliquée aux chirurgiens-dentistes, même si le député n’a évoqué que le cas des médecins. « Les libéraux de santé ne devraient-ils pas se méfier de l’instauration de filières de repêchage en parallèle des voies habituelles de formations ? », s’est aussitôt interrogé le Centre national des professions libérales de santé (CNPS).

Nancy. Le CESP fait office de tremplin professionnel et permet aux étudiants de se projeter plus sereinement dans l’avenir. » Où s’installer, comment… les ARS, mais aussi les URPS (Unions régionales des professionnels de santé), apportent leur lot de conseils, en particulier lors de la dernière année d’études des étudiants. « Elles travaillent ensemble pour répondre à nos questions ; elles nous connaissent et nous encadrent », renchérit Damien Lorre.

Lauren Subtil étudiante à la Faculté d’odontologie de Lyon « Je suis en sixième année d’études. J’ai signé mon CESP l’an dernier, en même temps que deux autres étudiants. L’an prochain, j’exercerai soit en Savoie, d’où je suis originaire et où vit ma famille, soit en Isère. À proximité de Grenoble, par exemple, où habite mon copain. En effet, il s’agit d’une grande ville proche de tout – de la montagne, d’un aéroport, etc. – mais avec, alentours, de nombreux endroits montagneux et un peu reculés. Cela ne me dérange pas d’y exercer et, si tout se passe bien dans mon futur cabinet, il n’y a pas de raison que je parte à terme. Par ailleurs, l’indemnité que je perçois chaque mois est un vrai bonus. Elle me permet de mettre de l’argent de côté pour pouvoir m’installer à l’issue de ma thèse. Seul petit bémol de ce dispositif des CESP, peut-être : la délimitation des zones sous-dotées n’est pas toujours très claire sur le site de l’ARS. Il est parfois difficile de déterminer si telle ou telle commune est considérée comme sousdotée et si elle le restera, puisqu’il y a souvent des mises à jour de la carte et du tableau indiquant quels sont les déserts médicaux. »

Laura Chauveau 1. Le Pacte territoire santé comporte douze engagements pour lutter contre les déserts médicaux dont le CESP, le « référent-installation » pour les jeunes diplômés dans chaque ARS ou encore l’accès aux soins d’urgence en moins de 30 minutes d’ici 2015. 2. Chaque UFR en odontologie dispose d’un quota annuel de contrats fixé par arrêté interministériel et organise, dans ce cadre, un appel à candidatures en début d’année universitaire.

3. Damien Lorre, étudiant à la Faculté d’odontologie de Nantes, bénéficie du CESP depuis octobre 2013, ce qui correspond, pour lui, à l’engagement d’exercer en zone sous-dotée pendant trois ans. Ses raisons : la recherche d’une certaine qualité de vie qu’il juge bien meilleure hors des grandes villes ; la possibilité de répondre à une demande démographique tout en étant sûr, après la fac, d’avoir du travail (installation, collaboration ou remplacement) ; l’opportunité de recevoir une aide financière et pratique pendant ses études.

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GOODLUZ/FOTOLIA

Exercice et cabinet

par Aurélie Fortin Juriste à CNSD-Services

Prud’hommes

L’évolution des juges ! Formation des conseillers prud’homaux, déontologie, nouveau référentiel des dommages et intérêts… Depuis la loi du 6 août 2015, de nouvelles règles s’appliquent à la justice prud’homale. Au final, des juges mieux formés, mieux encadrés et des dommages et intérêts mieux évalués.

e retrouver devant les juges prud’homaux est une expérience souvent mal vécue.

Un domaine obscur Le contentieux du droit du travail est fréquemment perçu par l’employeur comme un domaine obscur, où il est en position de faiblesse. Les méandres du système et

de nombreux obstacles le guettent pour bien se faire entendre par des conseillers et des juges « tout puissants », dans des délais qui ne soient pas interminables... La voie s’éclaircit quelque peu : les mesures législatives récentes devraient faire bouger la justice prud’homale*, en encadrant mieux le travail des conseillers des prud’hommes. Objectif : améliorer la qualité du traitement des affaires et réduire les délais de procé-

dure (voir encadré). En témoigne, l’ouverture de nouvelles voies pour régler un litige et éviter un procès. Il s’agit notamment de la médiation conventionnelle ou de la convention de procédure participative. Dans certains cas, il sera même possible d’avoir affaire à une formation restreinte du bureau de jugement (deux conseillers : un salarié, un employeur) ou à un renvoi direct de l’affaire par le bureau de conciliation devant

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

Exercice et cabinet

Quelques chiffres • 180

000 à 210 000 demandes auprès du Conseil de prud’hommes par an, portant principalement sur la rupture du contrat de travail (92 % en 2013)

MI/FOTOLIA KOTOYAMAGA

Le contentieux du droit du travail est souvent perçu par l’employeur comme un domaine obscur, où il est en position de faiblesse la formation de départage, présidée par un juge professionnel.

Des conseillers prud’homaux mieux encadrés Pour améliorer la qualité de traitement des affaires, la loi s’est attachée à la formation, aux obligations déontologiques et à la discipline des conseillers prud’homaux. En amont de la formation continue suivie en cours de mandat, une formation initiale obligatoire de 5 jours des conseillers prud’homaux a été mise en place. Organisée et prise en charge par l’État, elle sera commune aux collèges salariés et employeurs et ceux qui n’y participeront pas seront considérés comme « démissionnaires ». Cette formation sera effective dès le prochain renouvellement des conseillers prud’homaux (avant fin 2017). La loi a également précisé les règles déontologiques des conseillers. Au respect du secret des délibérations, à l’interdiction d’accepter un mandat impératif et au devoir de remplir le service auquel il est appelé, s’ajoutent aujourd’hui l’exercice « en toute indépendance, impartialité, dignité et probité ». 22

De même les conseillers doivent se comporter « de façon à exclure tout doute légitime » en s’abstenant « notamment, de tout acte ou comportement public incompatible avec leurs fonctions ». Par exemple, la grève leur est expressément interdite « lorsque le renvoi de l’examen d’un dossier risquerait d’entraîner des conséquences irrémédiables ou manifestement excessives pour les droits d’une partie ». Enfin, pour ceux qui manqueraient à leurs devoirs, une commission nationale de discipline a été créée afin de déterminer ce qui peut constituer une faute disciplinaire (passible de sanction). Présidée par un président de chambre à la Cour de cassation, elle pourra prononcer des sanctions graduées, allant du blâme à la déchéance de mandat avec interdiction définitive d’exercer les fonctions de conseiller.

Un référentiel Autre évolution des règles en vigueur, le référentiel indicatif servant à déterminer le montant des dommages et intérêts à accorder en cas de licenciement irrégulier ou sans cause réelle et sérieuse. Il est établi selon trois critères : âge de la personne, ancienneté, situation par rapport à l’emploi (si elle a retrouvé un emploi ou non). Si les parties le demandent coinjointement, le juge prud’homal sera tenu d’appliquer le référentiel. En somme, le droit avance timidement, même si les juges sont désormais mieux formés, plus rigoureusement encadrés et davantage responsabilisés. Il reste pour l’employeur à espérer qu’elle se traduise par une justice effectivement rendue, mais également perçue comme réellement équitable, sans a

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• Environ 20 % des licenciements font l’objet d’un contentieux chaque année • Taux de condamnation de l’employeur : environ 60

• Délais de jugement : environ 15 mois (sans faire appel)

Focus sur la lettre de licenciement L’importance de la rédaction de la lettre de licenciement figure parmi les fondamentaux, lors d’un contentieux. Mieux vaut la commencer par l’élément clef, déclencheur de la rupture, puisque c’est celui sur lequel le juge va s’arrêter. Attention, les motifs invoqués dans la lettre doivent être bien réels (suffisamment précis et matériellement vérifiables) et sérieux (suffisamment importants) pour fonder le licenciement. Les motifs évoqués fixent les limites du litige et il ne sera plus possible d’invoquer devant le juge de nouveaux éléments. Il ne faut pas non plus rédiger une lettre trop longue, qui pourrait « noyer » ce qui est important. En se limitant à l’essentiel, l’employeur évite de s’attarder sur des problèmes secondaires qui pourraient se retourner contre lui.

priori favorable au salarié. Pour cela, il doit bien garder à l’esprit qu’il est également acteur de cette justice (et non « victime »). Et donc soigner ses procédures lorsqu’il se sépare d’un salarié afin de mettre toutes les chances de son côté en cas de litige ! * Loi n° 2015-990 du 6 août 2015 pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques.

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Fiche pratique

Procédure de licenciement économique Comme toute procédure de licenciement, le licenciement pour motif économique comprend plusieurs étapes à respecter. Il a pour particularité d’intégrer un dispositif spécifique, le contrat de sécurisation professionnelle (CSP), qui doit être proposé au salarié au cours de l’entretien préalable. De sa réponse dépendra la date de rupture du contrat de travail. Mode d’emploi : Lettre de demande par l’employeur de contrat de sécurisation professionnelle (CSP) à Pôle emploi Lettre au salarié notifiant l’impossibilité de reclassement Convocation à l’entretien préalable au licenciement par LR/AR ou remise en main propre contre décharge (objet + possibilité d’être assisté)

5 jours ouvrables minimum à compter de la présentation ou remise de la lettre

Entretien préalable

7 jours ouvrables minimum à compter de la date d’entretien

Proposition écrite d’un CSP

Envoi de la lettre notifiant un licenciement économique par LR/AR (date de rupture du contrat : fin du préavis), mentions obligatoires : énoncé précis des motifs, proposition du CSP, priorité de réembauche (1 an).

Délai de réflexion de 21 jours

Si refus du CSP (à tout moment au cours du délai de réflexion) : licenciement

Si acceptation du CSP : lettre de rupture d’un commun accord

Lettre d’information à l’administration (DIRECCTE) du licenciement économique Dans les 8 jours de l’envoi de la lettre de licenciement

Dans les 8 jours suivant l’expiration du délai de réflexion

Documents Formulaire AG2R : À renvoyer pour remboursement au praticien, d’une partie des prestations versées au salarié, uniquement si le praticien a cotisé pour la mensualisation.

Salariés : • Bulletin de paie • Indemnités de licenciement • Congés payés

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

• Attestation Pôle emploi • Certificat de travail • Solde de tout compte

Exercice et cabinet

FOTOLIA ROMME/ JEROME

Avec la mise en place de la CCAM, des changements sont actes CMU-C hors panier de soins pouvant bénéficier du même panier de soins. Prendre connaissance de cette désagréables rejets de traitement de l’Assurance maladie.

CCAM

Facturation des actes du panier de s Par Gérard Morel vice-président

Le montant des deux lignes correspond à la totalité de l’honoraire perçu et limité par le panier de soins CMU-C (encadré 1).

Les actes hors panier de soins CMU-C en équivalence

ors de la mise en place de la CCAM bucco-dentaire, la facturation du chirurgien-dentiste à l’Assurance maladie des actes effectués dans le cadre du panier de soins CMU-C a été partiellement modifiée. Ces actes ont la particularité d’avoir des honoraires limités, constitués de la base de remboursement et souvent d’un montant de dépassement maximum autorisé. À chaque acte du panier de soins CMU-C correspond un code de transposition (FDA, FDC, FDR, FDO). La facturation des actes du panier de soins est réalisée par la création de deux lignes sur les feuilles de soins électroniques ou papier, contrairement aux actes hors CMU-C. • 1ère ligne de facturation : code CCAM de l’acte avec, pour valeur de l’honoraire facturé, le montant de la base de remboursement. • 2e ligne de facturation : code de transposition de l’acte avec, pour valeur de l’honoraire facturé, le montant du dépassement autorisé.

La nouveauté concerne les actes CMU-C hors panier de soins pouvant bénéficier du remboursement d’un acte du panier de soins. Ces actes hors panier de soins ont un code de transposition spécifique (FPC, FPO). Il s’agit principalement, en ce qui concerne la prothèse, de la couronne céramo-métallique effectuée sur une deuxième prémolaire ou une molaire et, en orthodontie, du traitement multi-attaches en céramiques. Ces actes ont un honoraire libre. La CMU-C rembourse la valeur d’un acte proche du panier de soins en tiers payant. Une part restant à la charge du patient est possible. Ainsi, pour une couronne céramométallique sur une molaire, la CMU-C va prendre en charge à la hauteur d’une couronne métallique sur cette dent, acte inscrit dans le panier de soins CMU-C. Attention ! la facturation est différente du cas précédent. • 1ère ligne de facturation : code CCAM de l’acte avec, pour valeur de l’honoraire facturé, le montant de l’honoraire – le montant du dépassement autorisé de l’acte CMU-C équivalent. Le montant de l’honoraire est supérieur à la base de remboursement, un qualificatif de la dépense « Entente directe » ED doit être inscrit. • 2e ligne de facturation : code de transposition de l’acte avec, pour valeur de

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La nouveauté concerne les actes CMU-C hors panier de soins

l’honoraire facturé, le montant du dépassement autorisé. La part d’entente directe supérieure au montant de dépassement autorisé est inscrite sur la première ligne de facturation (encadré 2). Cette couronne n’est pas dans le panier de soins de la CMU-C, l’honoraire est libre. Dans cet exemple où la couronne est facturée 550 €, la couronne du panier de soins CMU-C de référence est la couronne métallique, qui a une base de remboursement de 107,50 €, un montant maximum autorisé de 122,50 € et un honoraire de 230 €.

Exercice et cabinet Encadré 1

intervenus pour la facturation des remboursement d’un acte de ce nouveauté vous évitera les

Honoraire = base de remboursement + montant maximum autorisé Exemple pour une couronne céramo-métallique sur 11.

CONTRASTWERKSTATT/FOTOLIA

oins CMU-C

Cette méthode s’applique aussi aux actes d’orthopédie dento-faciale qui sont restés en NGAP (lettre-clé TO).

Encadré 2

Honoraire = base de remboursement + montant maximum autorisé + entente directe Exemple pour une couronne céramo-métallique sur 46 facturée 550 € à un patient bénéficiaire de la CMU-C.

• 1ère ligne de facturation : 550 € - 122,50 € correspondant à la base de remboursement + l’entente directe. • 2e ligne de facturation : 122,50 € correspondant au montant maximum autorisé de la couronne de référence, la couronne métallique. Le non-respect de cette nouveauté de gestion peut entraîner des rejets de traitement des flux dans les actes liés aux bénéficiaires de la CMU-C. Si vous avez des soucis de règlement, vérifiez si cette règle est bien appliquée dans vos facturations. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

Préparez votre congrès ADF

Conférence ADF

Réhabilitation esthétique quelles sont les règles es Le mardi 24 novembre, sous la responsabilité scientifique de Delphine conférence sur les règles essentielles de la réhabilitation esthétique de vous apprendre à pérenniser la restauration esthétique. Conférence A5

Réhabilitation esthétique antérieure et occlusion : quelles sont les règles essentielles ? Mardi 24 novembre De 14 heures à 17 heures RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : D. Tardivo (UFR de Marseille)

OBJECTIF : Apprendre à pérenniser la restauration esthétique

n dehors des épisodes douloureux extrêmes, une bonne partie des demandes des patients concerne l’esthétique et la réhabilitation du sourire. Si chaque chirurgien-dentiste doit s’attacher à répondre à cette demande, nul ne peut l’envisager sans prendre en considération l’aspect fonctionnel de ce type de traitement, c’est-à-dire la gestion de l’occlusion. En effet, la pérennité du résultat esthétique passe nécessairement par son intégration dans les exigences de la fonction. Il faut donc s’intéresser aux surfaces de guidage. À ce titre, les faces palatines des dents antérieures maxillaires et les bords libres de leurs antagonistes sont particulièrement concernés.

Quel guidage pour quelle reconstruction ?

MODÉRATEUR : G. Duminil (Nice)

Concilier la fonction avec l'esthétique : S. Koubi (UFR de Marseille)

Quel guidage pour quelle reconstruction ? Du concept à la pratique : J.-D. Orthlieb (UFR de Marseille)

Concilier l'esthétique avec l'objectif fonctionnel : P. Simeone (IT - Rome) 28

Jean-Daniel Orthlieb, professeur des Universités et praticien hospitalier en occlusodontie à la Faculté d’odontologie de Marseille, expliquera pourquoi et comment le type de guidage choisi doit être défini par l’examen clinique et testé au niveau des restaurations provisoires. Il soulignera qu’entre fonction groupe et fonction canine, cette dernière doit toujours être préférentiellement adoptée comme concept thérapeutique et ce, pour plusieurs raisons : - une simplicité de réalisation, - un risque de créer une interférence occlusale très faible (ce qui n’est pas le cas

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dans le choix d’une fonction groupe ou d’une protection molaire), - une absence de preuve qu’une légère dominance canine induirait un potentiel pathogène, - enfin, une situation, une morphologie et des capacités extéroceptives de la canine très favorables. Ainsi, si les canines sont capables de supporter des contraintes, la priorité sera donnée à la fonction canine. En outre, en cas de fonction canine insuffisante, il sera vivement recommandé, lorsque c’est possible, d’optimiser le guidage par orthodontie simple, contention ou collage. Enfin, dans les cas de béance antérieure, de surplomb, d’abrasion excessive ou d’affaiblissement parodontal, le praticien devra s’attacher à établir une fonction de groupe (contacts répartis sur plusieurs dents) la plus limitée et antérieure possible. Les mouvements de diduction ne devront alors générer ni des interférences non travaillantes, ni une désocclusion importante des autres dents postérieures.

Concilier la fonction avec l'esthétique Si cet aspect « théorique » de la problématique est fondamental, il ne fait cependant que précéder sa mise en pratique. Aussi, dans un second temps, les docteurs Stefen Koubi, maître de conférences des Universités et praticien hospitalier en odontologie res-

antérieure et occlusion : sentielles ? Tardivo (UFR de Marseille), une antérieure et occlusion se propose

tauratrice à la Faculté d’odontologie de Marseille, et Piero Simeone, enseignant chercheur en prothèse et occlusodontie à la Faculté de chirurgie dentaire de Rome, éclaireront cette approche théorique par la présentation de cas cliniques, que l’on parte d’un projet essentiellement esthétique ou d’une doléance initiale de réhabilitation de la fonction. Dans ces situations, le rôle du praticien est de concilier ces divers aspects sans en négliger aucun, le résultat clinique final se devant de combiner nombre d’impératifs pour aboutir à une harmonisation de la forme et de la fonction, et assurer confort et pérennité des résultats. Pendant longtemps, les impératifs fonctionnels, biologiques et esthétiques étaient antagonistes : avoir de belles dents était synonyme de délabrement important, la préparation dentaire étant guidée par le cahier des charges des matériaux. Mais aujourd’hui, « le beau et la fonction » peuvent rimer avec préparation a minima. Les objectifs et les moyens deviennent compatibles voire similaires pour le céramiste comme pour le chirurgien-dentiste. La dentisterie actuelle offre de fait des opportunités incroyables pour les patients, toujours désireux de restaurations plus naturelles, et pour les praticiens, soucieux d’améliorer continuellement la qualité des soins qu’ils offrent. Cette évolution n’est toutefois possible qu’avec une synergie entre quatre sphères que sont : - un changement de pratique et de concept

de traitement afin de coller au mieux aux réalités des matériaux modernes (le praticien met l’organe dentaire et Figure 1 sa préservation au cœur de ses préoccupations). La dentisterie a minima devient ainsi la norme : on entre dans l’ère de la biomimétique. - une collaboration étroite, grâce à une communiFigure 2 cation importante, entre praticien et prothésiste. La connaissance des impératifs de chacun des acteurs est en effet indispensable pour mener à bien un traitement et tirer ainsi la quintessence de ce travail d’équipe. - le recours à des matériaux modernes disposant d’une aptitude au collage afin de répondre aux impératifs biologiques (moins préFigure 3 parer les dents), esthétiques (des restaurations toujours plus naturelles) et biomécaniques (des restaurations toujours plus fines mais aussi plus résistantes grâce au collage). - et l’utilisation de restaurations partielles collées pour les grandes réhabilitations, notamment celles des dentures usées. Ces quatre piliers de la réussite seront développés afin de comprendre comment satisfaire les exigences élevées des patients

dans la pratique quotidienne. Ainsi, ces présentations auront permis d’aborder la prise en charge des patients nécessitant une réhabilitation antérieure de façon simple et illustrée avec des techniques précises, fiables et reproductibles, et faisant appel à la dentisterie guidée. Objectif : que chaque participant puisse accéder à la prise en charge de cette problématique concrète dans sa pratique clinique quotidienne.

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Brèves

ÉDITION SCHINSILORD/FOTOLIA

Anatomie et physiologie en art dentaire de l'Antiquité à la fin du XXe siècle Gilles Gros est docteur en philosophie et en chirurgie dentaire. Ce cursus universitaire lui a inspiré une vision très anthropologique de l’art dentaire. Dans son dernier ouvrage, l’auteur retrace l’histoire des principales étapes du développement épistémologique de l’anatomie et de la physiologie, deux des déterminants fondamentaux de l’évolution épistémologique de l’art dentaire. Tout au long de ce parcours, l’auteur se plaît à nous dévoiler la manière dont l’art dentaire a évolué dans ses rapports à l’anatomie et à la physiologie, en passant d’une attitude essentiellement morphologiste et descriptive à une vision plus physiologiste et expérimentale. Il saisit cette opportunité pour afficher la détermination des chirurgiens-dentistes à réunifier ce que Claude Bernard avait cherché à disjoindre, c’est-à-dire la structure et la fonction, et pour souligner toute l’originalité de leur approche épistémologique.

Histoire et épistémologie de l'anatomie et de la physiologie en art dentaire de l'Antiquité à la fin du XXe siècle, Gilles Gros, L’Harmattan, 426 pages, 40 €

PRODUITS DENTAIRES

Fusion Dentsply/Sirona Deux leaders du secteur des produits et équipements dentaires, Dentsply et Sirona, ont annoncé le 16 septembre leur accord définitif de fusion, ce qui donnera naissance au plus important fabricant de produits et technologies dentaires professionnels au monde. Le fruit de cette fusion, qui gardera la dénomination Dentsply Sirona, sera une société possédant la plus grande infrastructure commerciale et de service dans le secteur dentaire avec 15 000 collaborateurs dans le monde.

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CENTRE D’ENSEIGNEMENT DES THÉRAPEUTIQUES ORTHODONTIQUES, ORTHOPÉDIQUES ET FONCTIONNELLES

DEPUIS 1991

QUAND LA PÉDAGOGIE REJOINT L’ORTHODONTIE La formation du CETO a été mise en place pour répondre à la demande des omnipraticiens n’ayant pas eu le loisir de développer ce domaine de connaissances. De plus les besoins en orthopédie et en orthodontie vont en augmentant, et il vous est demandé de réaliser des traitements dans une discipline que vous connaissez peu. En partant des bases les plus simples, nous avons mis en place une pédagogie vous permettant d’acquérir progressivement une solide connaissance en thérapeutiques orthopédiques, fonctionnelles et orthodontiques. LA FORMATION INITIALE DU CETO : 1er et 2e cycles d’études répartis sur 2 années (8 sessions de 4 jours). Cycles indissociables. LA FORMATION CONTINUE DU CETO : 3e cycle d’études : dit de “techniques avancées“, (Ateliers et study group). Cycle optionnel. LES FORMATIONS D’EXCELLENCE DU CETO : Réservées aux étudiants ayant validés la formation initiale : • “International Certiﬁcate Program in Orthodontics“ à l’Université de NEW YORK (NYU), • Study group à TUCSON, • Certiﬁcat d’Excellence du CETO à PARIS.

PROCHAINES PROMOTIONS PROMOTION 2016 “CYCLE SEMAINE” 1re session 07/08/09/10 MARS 2016

“CYCLE WEEK-END” 1re session 21/22/23/24 OCTOBRE 2016

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Environnement de santé

Structure sanitaire en zone rurale à̈ Madagascar.

Radioscopie de l’AOI Depuis plusieurs années, le Chirurgien-Dentiste de France ouvre ses colonnes à l’AOI. Mais que savons-nous de cette association et de son fonctionnement ? Le Dr Hubert Weil, son président, a bien voulu répondre à nos questions. CDF : Pouvez-vous nous présenter l’AOI ? Hubert Weil : L’AOI est une ONG indépendante créée en 1983. Les orientations sont prises par l’assemblée générale et appliquées par le conseil d’administration et le Bureau. Ces orientations définissent les priorités d’action, le soutien à de nouveaux programmes ou la modification des statuts. Les instances de décision sont composées des adhérents et sont souveraines.

Que fait concrètement l’association ? H. W. : Depuis plus de 30 ans, l’association a pour but de contribuer à l’améliora-

tion de la situation sanitaire et bucco-dentaire à travers le monde et en particulier dans les pays en développement. Il convient de préciser que pendant ses premières années d’activité, l’AOI a envoyé des praticiens dans différents pays dispenser des soins. Elle a rapidement pris conscience du caractère limité de ce type d’actions et des nombreux problèmes posés par la substitution au système et aux praticiens locaux. L’objectif est donc d’avoir un rôle d'appuiconseil, technique et financier sur des programmes mis en place par les partenaires. Les principaux axes sont la formation, la prévention (accès au fluor), l’accès aux

Hubert Weil

soins et la sécurité des soins. L’association favorise les échanges entre les pays du Sud comme récemment entre Madagascar, le Laos et le Cambodge. Les actions de l’AOI se caractérisent par un soutien sur le long terme comme au Burkina-Faso, au Cambodge, au Laos, en Haïti, à Madagascar et aussi en France en mettant l’accent sur la formation en santé publique.

Quelle est aujourd’hui votre démarche d’appui ? H. W. : Il faut se rendre compte qu’appuyer des partenaires du Sud nécessite une bonne connaissance préalable du contexte, de la

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Environnement de santé

culture et des difficultés. Par ailleurs, la spécificité des problèmes de santé buccodentaire dans les pays en développement suscite des réponses souvent différentes de celles appliquées dans les pays industrialisés. C’est pourquoi l’AOI travaille en réseau avec différents acteurs tels que l’OMS, des Universités francophones et anglophones, des ONG, l’Agence française de développement (AFD), des ambassades de France et des entreprises. L’association est membre de plusieurs collectifs d’ONG pour échanger et améliorer ses pratiques. Ensuite, le contexte de l’intervention doit être relativement stable et favorable à une approche de développement. Le critère le plus important est la dynamique et la motivation des partenaires potentiels. Enfin, la préparation des projets intègre les perspectives et la pérennité. Il s’agit d’identifier des critères de pertinence et de faisabilité spécifiques à chaque situation. Ceux-ci vont faciliter le déroulement des étapes du projet en s’appuyant sur la complémentarité des expertises et la coopération des partenaires. Dans chaque cas, une réflexion, une recherche, une collaboration sont nécessaires. Des approches innovantes sont développées pour réduire les inégalités dans le domaine de la santé bucco-dentaire et renforcer la capacité des partenaires en évi-

La préparation des projets intègre les perspectives et la pérennité Enfants à Madagascar.

Dans chaque pays, nous avons une petite équipe de personnel et un coordinateur qui peut être local ou expatrié

Faculté dentaire au Cambodge.

tant les relations d’assistanat. Les projets ne sont en aucun cas livrés « clés en main » mais résultent d’une préparation concertée avec les professionnels, les universités et les pouvoirs publics concernés.

Comment fonctionnez-vous sur le terrain ? H. W. : Dans chaque pays, nous avons une petite équipe de personnel et un coordinateur qui peut être local ou expatrié. L’activité de l’équipe est très polyvalente : relation avec les partenaires (ministères, associations, autres organisations…), suivi des programmes, rapports techniques et organisation de missions d’expertise. L’équipe participe à la définition et à la gestion des orientations stratégiques ; gère les aspects administratif et financier (comptabilité, personnel, matériel). Enfin, elle contribue à la capitalisation d’expérience de l’AOI, c’est-à-dire à tirer les leçons du projet, bonnes ou mauvaises et à les diffuser par des articles ou des présentations lors de congrès comme celui de l’ADF. Cette année, c’est la situation à Madagascar qui y sera présentée (voir encadré).

D’où proviennent les ressources ? H. W. : En 2014, le budget de l’AOI était de 674 000 € avec la répartition suivante : 34

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54 % de subventions publiques (AFD, Agences régionales de santé, départements), 46 % de subventions privées (dons, cotisations, cartons de rendez-vous, cartes de vœux, engagements d’organismes professionnels, entreprises partenaires et cabinets partenaires). Pour une information complète, le dernier rapport financier est disponible sur le site Internet. Sur cet aspect des ressources, je voudrais insister sur l’importance du soutien que représente l’utilisation des cartons de rendez-vous AOI et le rôle des Cabinets Partenaires dont le principe est simple : le praticien s’engage à verser à l’AOI l’équivalent d’une consultation par mois, ou plus (don fiscalement déductible). Cet engagement est essentiel car il assure à l’AOI des fonds propres et la pérennité de ses appuis. Aujourd’hui, 300 « Cabinets Partenaires » soutiennent l’AOI et nous les en remercions vivement. Pour avancer sereinement, il faudrait toutefois doubler ce nombre. C’est un objectif réaliste et j’espère que les éclairages que nous venons de vous donner pourront convaincre un certain nombre de nos confrères de devenir Cabinet Partenaire…

Participez à la séance AOI au Congrès de ADF 2015 ! Programme : Madagascar, les enjeux d’un appui dans un État en crise. Rendez-vous le vendredi 27 novembre de 9h30 à 12h30. Pour plus d’informations : www.aoi-fr.org

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Environnement de santé

Enquête

La santé précaire des sans-domicile La Direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques (Drees) a publié, début septembre, une étude sur les problèmes dentaires, le tabac et la dépression chez les personnes sans domicile. État des lieux. i les résultats de cette étude de la Drees semblent quelque peu convenus, ils apportent néanmoins quelques précisions parfois surprenantes vu la population sondée. Parmi les 3 698 adultes sans domicile ayant répondu à la question « comment est votre état de santé en général ? », seuls 23 % estiment leur état mauvais ou très mauvais. 22 % jugent leur état de santé assez bon et 55 % se trouvent en bonne ou en très bonne santé. Ce dernier chiffre est, sans surprise, beaucoup plus faible que pour la population française prise dans son ensemble, laquelle se déclare à 69 % en bonne ou en très bonne santé.

Une santé bucco-dentaire perçue de manière tronquée Une partie de l’étude de la Drees est consacrée à la santé bucco-dentaire qui constitue l’un des marqueurs d’une santé physique dégradée chez les sans-domicile. Si plus d’un quart d’entre eux affirment avoir toutes leurs dents intactes, 43 % indiquent que certaines d’entre elles ont été « traitées ou remplacées », 24 % qu’ils en ont perdu une partie et 7 % précisent les avoir perdues toutes ou presque. En comparaison, les sans-domicile sont plus souvent « en partie » ou « totalement » édentés que le reste de la population (31 % contre 26 %). Cela n’étonne guère. En revanche, ce qui est plus inattendu, c’est que la proportion de personnes déclarant avoir leurs dents 36

ELAVUK81/FOTOLIA

intactes est plus élevée au sein de la population des sans-domicile qu’au sein de la population en général (26 % versus 16 %). Le regard que les sans-domicile portent sur leur santé bucco-dentaire est partiellement biaisé puisque « parmi ceux qui déclarent avoir toutes leurs dents intactes, un tiers n’est pas allé chez le chirurgien-dentiste

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dans les deux années ayant précédé l’enquête » et un sur cinq dit n’avoir jamais consulté de dentiste. « La surreprésentation des sans-domicile déclarant avoir toutes leurs dents intactes pourrait provenir d’une méconnaissance de leur état de santé bucco-dentaire », affirme donc la Drees. En revanche, parmi ceux qui ont toutes

L’obésité semble liée à l’ancienneté dans le système d’hébergement provisoire et donc à la précarité leurs dents mais dont certaines ont été traitées ou remplacées, 70 % répondent avoir consulté un professionnel de la santé orale au cours des deux dernières années. Ils ne sont plus que la moitié parmi les enquêtés ayant perdu une partie de leurs dents et 32 % parmi ceux qui sont en partie ou totalement édentés. Preuve que la consultation régulière d’un chirurgien-dentiste est primordiale : la probabilité, pour les sansdomicile, de perdre toutes leurs dents ou presque est trois fois plus élevée pour ceux dont la dernière consultation remonte à plus de deux ans.

Obésité et dépression Les personnes sans-domicile sont également davantage concernées par certains types de pathologies telles que les corpulences extrêmes. D’après leurs déclarations de taille et de poids, 9 % des adultes sans domicile sont en sous-poids et 17 % sont obèses, contre 3 % et 15 % dans la population générale. « Outre des facteurs liés aux types d’alimentation et aux modes de consommation », révèle l’étude sans donner plus de détails, l’obésité semble liée à l’ancienneté dans le système d’hébergement provisoire et donc à la précarité. Là encore, l’étude constate sans donner d’explication que la part des sondés qui présentent une corpulence normale passe de 58 % pour ceux qui habitent depuis moins de six mois dans les services d’hébergement provisoire à 50 % pour ceux qui les fréquentent depuis six mois à deux ans, et à 41 % pour ceux qui connaissent cette situation depuis au moins deux ans. À l’inverse, la part des sans-domicile obèses atteint respectivement 11 %, 21 % et 25 %.

Par ailleurs, près d’un quart des sans-domicile de 18 ans ou plus déclarent être en dépression du fait, notamment, « d’événements graves vécus pendant l’enfance » mais aussi de « comportements à risque tels qu’une consommation intensive d’alcool ». Parmi eux, 58 % disent s’être fait soigner au cours des douze mois précédant l’enquête, une proportion comparable à celle observée dans la population générale. Parmi les autres maladies proposées aux enquêtés et déclarées par au moins 5 % d’entre eux, on compte les migraines (20 %), l’hypertension artérielle (15 %), l’asthme (12 %), le cholestérol (10 %), le diabète (8 %), l’épilepsie (7 %) et l’hépatite virale (6 %).

Les femmes en moins bonne santé Plus généralement, 70 % des femmes sans-domicile âgées de moins de 25 ans se considèrent en « bonne santé » contre 86 % des jeunes femmes de la même tranche d’âge dans l’ensemble de la population française. Chez les jeunes hommes, ce chiffre est de 79 %. Toutefois, avec l’âge, la différence se creuse chez les hommes. Moins d’une femme sans domicile sur dix, âgée de 60 à 75 ans, juge positivement son état de santé (contre la moitié des femmes de cette tranche d’âge dans l’ensemble de la population française) tandis que la moitié des hommes sans domicile de la même tranche d’âge ont la même opinion. Ce résultat s’expliquerait par « un vieillissement précoce et en plus mauvaise santé chez les femmes sans domicile », explique l’étude mais aussi par des parcours de vie différents entre les hommes et les femmes sans domicile. En effet, à âge identique, les femmes sans domicile ont plus d’ancienneté dans l’hébergement provisoire que les hommes. Mais il faut aussi noter que « les hommes se sentent, en général, moins concernés par les questions de santé, en particulier lorsqu’ils sont en situation de précarité ».

MONKEY BUSINESS/FOTOLIA

Environnement de santé

Plus de 141 000 personnes sans domicile en France Selon une enquête menée en 2012 par l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) et l’Institut national d’études démographiques (Ined), le nombre de personnes considérées comme sans domicile, c’est-à-dire fréquentant des services d’hébergement ou de distribution de repas en France métropolitaine, s’élève à environ 141 500. On dénombre parmi elles 66 300 sans-domicile adultes francophones résidant dans des agglomérations de 20 000 habitants ou plus, lesquelles font l’objet de l’étude « Problèmes dentaires, tabac, dépression : la santé précaire des sans-domicile » rendue publique le 7 septembre dernier par la Drees. Leurs conditions de logement sont contrastées puisque 47 % d’entre eux ont passé la nuit précédant l’enquête dans un centre d’hébergement collectif, un sur trois dans un logement payé par une association, un sur dix dans une chambre d’hôtel et les 9 % restants dans différents lieux non prévus pour l’habitation : cave, parking, hall d’immeuble, pont, jardin. Enfin, selon la Drees, un sans-domicile sur dix déclare ne bénéficier d’aucune couverture maladie (Sécurité sociale, couverture maladie universelle ou aide médicale d’État) et un sur quatre d’aucune complémentaire santé.

Louise Guyon Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

Environnement de santé

Dentiste des cavernes T

Les caries, un mal très ancien, ou très très ancien ? La controverse a longtemps battu son plein. Durant des décennies, on a cru que la généralisation de la carie est apparue à l’époque néolithique (de 9 000 à 3 000 avant J-C.). Et ce, sous l’effet conjugué de la sédentarisation de l’être humain et de la généralisation de l’agriculture qui a modifié les habitudes alimentaires avec une consommation accrue de céréales, féculents et glucides. Que nenni ! Des analyses effectuées sur plusieurs squelettes ont infirmé cette thèse. Elles révèlent en effet que cette pathologie était déjà fréquente au paléolithique supérieur (de 45 000 à 10 000 avant J-C.) chez les chasseurs-cueilleurs, lesquels étaient également victimes d’abcès dentaires et avaient en outre… mauvaise haleine !

scope l’objet du délit. Et là, divine surprise : ladite cavité n’est pas uniquement le fruit d’une vilaine carie qui aurait prospéré en toute impunité mais aussi le résultat d’une perforation volontaire à coups… de silex de très petite taille. En attestent les marques sur l’émail situées dans le creux de la dent. Autrement dit, un tiers, dentiste improvisé, a procédé à un grattage et à un écaillage ! Une technique et un outillage probablement inspirés de l’usage, déjà fréquent, du cure-dent en bois ou en os. « Au fond de la dent, le tissu infecté a soigneusement été nettoyé de la gencive à l’aide d’un petit outil de pierre pointu », confirme le Docteur Benazzi.

Des plombages sous forme de cire d’abeille Le tout sans… la moindre anesthésie ! Preuve que « les humains du paléolithique supérieur connaissaient les effets nocifs des caries et savaient s’en débarrasser ». Quitte à souffrir affreusement pour les éradiquer. Il s’agit là du plus ancien acte de chirurgie dentaire recensé à ce jour. À noter que 7 000 ans plus tard apparurent les premiers plombages sous forme de cire d’abeille injectée dans la dent malade. Reste que cette molaire constitue un fabuleux témoignage : la faculté précoce des hommes, il y a plusieurs milliers d’années, à, comme l’explique le Docteur Perisiani, collègue de Stefano Benazzi, « combiner

7 000 ans plus tard apparurent les premiers plombages sous forme de cire d’abeille injectée dans la dent malade

PIUMADAQUILA/FOTOLIA

out a commencé en 1988 dans une grotte de Ripari Villabruna, dans le Nord-Est de la péninsule italienne. Des archéologues y ont découvert le corps fossilisé d’un homme décédé à l’âge de 25 ans il y a environ 14 000 ans, soit à l’époque paléolithique. Feu le jeune homme était un chasseur Cro-Magnon, soit un homo sapiens. Surtout, il arborait une molaire inférieure droite porteuse d’une cavité, assimilée à l’époque, dans le feu de l’action, à une carie. Un quart de siècle plus tard, l’équipe du Dr Stefano Benazzi, de l’Université de Bologne, a minutieusement étudié au micro-

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La récente étude d’une dent cariée retrouvée en Italie sur un squelette fossilisé datant de 14 000 ans révèle qu’elle a été l’objet d’un soin dentaire. Tout simplement stupéfiant !

dextérité, capacités créatives et maîtrise technique pour réussir à produire et à utiliser un outil de médecine dentaire bien avant le néolithique ». Qui l’eût cru ? Noam Benru

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

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Brèves

RADIOPROTECTION

groupe de travail, ce livre blanc vise à transposer les nouvelles normes européennes de radioprotection, et formule plusieurs recommandations qui seront examinées lors de la transposition de la directive 2013/59/Euratom dans le code du travail par le législateur. Ce processus de mise à jour fera l’objet d’une consultation des partenaires sociaux et des acteurs de la radioprotection.

APPLIS SANTÉ

Vers une labellisation participative La start-up Dmd-Santé a annoncé le 11 septembre le lancement d’un label européen de validation de la qualité des applications mobiles de santé. Baptisé mHealth Quality, ce label sera basé sur une analyse médicale, juridique, réglementaire, de la sécurité et de l’utilité des applications esanté, dans laquelle l’avis des professionnels de santé et des patients tiendra une place centrale. Pour inciter les usagers à évaluer les

applications, Dmd-Santé prévoit de les rémunérer à condition que la critique soit constructive et qu'il n'y ait pas de conflit d'intérêts avec les créateurs de l'outil évalué. « L'idée est de valoriser le savoir des patients et des professionnels de santé », explique Guillaume Marchand. Il ajoute que cela peut être une source complémentaire de revenus pour les associations de patients.

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CONVENTIONNEMENT SÉLECTIF

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Les deux organisations chargées de la surveillance des travailleurs aux rayonnements ionisants, l’ASN, l’IRSN, en association avec la DGT, ont publié le 15 septembre un livre blanc sur la radioprotection des travailleurs. Issu d’un

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Publication d’un livre blanc

ARS BRETAGNE La vaccination des collégiens La première semaine bretonne de la vaccination se déroule actuellement à l'initiative de l'Agence régionale de santé (ARS) Bretagne. Les organisateurs ont décidé de sensibiliser les collégiens, traditionnellement moins bien vaccinés que les jeunes enfants contre certaines maladies. Ainsi tous les élèves des établissements publics et privés recevront un flyer rappelant qu'ils sont encore nombreux à ne pas être protégés contre la méningite, l'hépatite B, le cancer du col de l'utérus et la rougeole et précisant les conséquences. Il les incite aussi à vérifier leurs carnets de vaccination. Différents sites internet reprendront, sous forme d'encarts, le message de sensibilisation.

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La CSMF fustige la Cour des comptes Dans sa présentation du rapport sur les dépenses de la Sécurité sociale le 15 septembre, Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, estime que « le conventionnement conditionnel dans les territoires sur-dotés, introduit pour quelques professions avec des résultats encore limités, devrait être renforcé et étendu à l’ensemble des professions de santé, y compris les médecins ». La CSMF défendra toujours la liberté d’installation des médecins libéraux, corollaire de la liberté des patients de choisir leur médecin.

Elle réfute l’avis de la Cour des comptes sur l’inefficacité des mesures incitatives à l’installation dans des zones sousmédicalisées. Elle fustige également l’opinion de la Cour des comptes selon laquelle un conventionnement sélectif permettrait de fixer plus clairement « des objectifs de gains d’efficience, en dotant les agences régionales de santé de prérogatives accrues pour les réaliser ». Encore un exemple de la volonté d’étatisation du système de santé, à travers les ARS, véritables bras armés de l’État en région. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

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Brèves

ARS MIDI-PYRÉNÉES

ARS PICARDIE

Un appel à projet pour mieux dialoguer

Une campagne pour maître de stage La campagne d’information menée en partenariat avec l'Union régionale des professionnels de santé (URPS) médecins et l’UFR de médecine d'Amiens sur l’engagement des médecins dans les maisons de santé ANKOMANDO/FOTOLIA pluridisciplinaires (MSP) semble porter ses fruits puisque le nombre de maîtres de stages des universités en Picardie a augmenté de 34 % depuis 2014, passant de 124 à 166. Parmi eux, 146 sont désormais prêts à accueillir les étudiants de

deuxième cycle des études médicales, 88 les internes pour leur stage chez le praticien de niveau 1, et 55 pour le stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS). L'objectif de l’ARS est de permettre à 100 % des étudiants de deuxième cycle d’accéder à un stage de médecine générale d’ici 2017, tel que le prévoit l’engagement 1 du Pacte territoire santé. En 2014, 95 % d’entre eux avaient réalisé ce stage. (News ARS Picardie)

La qualité et la sécurité des soins est un objectif majeur pour l'ensemble des acteurs du système de santé. Dans ce cadre, l’ARS Midi-Pyrénées lance un appel à projet destiné à valoriser les initiatives menées dans la région pour favoriser le dialogue entre les acteurs du soin. Il s’agit de recueillir toute démarche réalisée ou en cours de réalisation qui vise à améliorer la relation entre les différents professionnels de santé (libéraux ou hospitalier) mais également avec le patient. Un dossier est à remettre au plus tard le 30 octobre à un jury principalement composé d’usagers qui les sélectionnera selon les critères suivants : clarté, créativité, pertinence. Plus de renseignements sur le site de l’ARS Midi-Pyrénées.

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Loubna El Figuigui Spécialiste au service de prothèse conjointe

Fouad Laboudi Résident en psychiatrie à l’hôpital Arrazi de Salé

Abderrazzak Ouanass Professeur de psychiatrie à l’hôpital Arrazi de Salé

Amal El Yamani Professeur de l’enseignement supérieur et chef du service de prothèse conjointe du CCTD, CHU Ibn Sina, Rabat (Maroc)

FIGURE 1 : La profession de chirurgien-dentiste est classée parmi celles générant un stress très élevé.

Stress professionnel : identifier les causes en odontologie Le stress et les pathologies qui en découlent trouvent un terrain de prédilection chez le chirurgien-dentiste confronté au quotidien à de nombreux facteurs favorisants. Cet article a reçu le label de l’Observatoire national de la santé des chirurgiens-dentistes.

Introduction D’après l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail, le stress est ressenti lorsqu’un déséquilibre est perçu entre ce qui est exigé de la personne et les ressources dont elle dispose pour répondre à ces exigences (1). Le stress au travail est causé par des facteurs organisationnels et psychosociaux évalués par le système cognitif comme contraignants. L’odontologie fait partie des professions de santé qui sont de plus en plus exigeantes, à la fois physiquement et psychologiquement.

Cette profession est classée parmi celles générant un stress élevé (figure 1) (2). C’est un métier qui demande un effort positionnel, une attention manuelle et visuelle, ainsi qu’un contrôle gestuel et instrumental, tout cela associé aux réactions du patient, aboutit à une tension singulière qui ellemême à la longue devient facteur de stress, de surmenage voire de dépression. Il est important de retenir qu’il y a plusieurs catégories de facteurs de stress, que leurs actions s’additionnent, s’interfèrent et que leurs effets sont ressentis plus ou moins gravement et différemment selon la personnalité de chaque praticien (3), d’où la nécessité de faire l’inventaire de tout ceci.

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Formation continue

Principales sources de stress dans la pratique dentaire

venir, sans tenir compte des baisses de régime ni des rythmes biologiques propres au praticien.

FIGURE 2

1) Conditions de travail Le chirurgien-dentiste passe presque toutes ses heures de travail à l’intérieur de son cabinet. Pour lui, le cabinet est son second domicile. Durant ce temps, il est soumis à des conditions de travail particulières. Les bruits internes de la salle opératoire L’instrumentation utilisée est la cause principale du bruit, l’intensité de ce bruit peut atteindre jusqu’à 100 dB. Le bruit a non seulement des conséquences sur l’appareil auditif du praticien mais aussi des impacts psychiques. Ces effets peuvent aller d’une simple gêne à des perturbations précises (stress) et même des troubles pathologiques. Le niveau d’éclairage artificiel Le praticien travail sur un champ très réduit : la cavité buccale. Il est nécessaire pour lui de distinguer des reliefs et des détails très petits. L’éclairage insuffisant oblige l’œil à compenser le manque d’énergie en puisant dans ses réserves. L’effort demandé à l’œil est alors considérable et il y a apparition de fatigue visuelle. Cette dernière représente une très grande part de la fatigue nerveuse du praticien (4) (figures 2 et 3). L’isolement Travailler seul, pendant des heures dans un espace clos, conduit à une impression d’isolement du praticien. L’isolement professionnel favorise là encore un état dépressif. Précision du travail La précision du travail requise, la méticulosité et la dextérité nécessaires à chaque instant demandent une concentration au praticien qui le fatigue. Cette concentration est très variable dans le temps, selon les heures et les actes précédemment effectués. Il est bien connu que l’on n’est pas aussi patient à toutes les heures et que le livre de rendez-vous impose les actes à 46

Les troubles musculo-squelettiques (TMS) Les TMS sont liés à plusieurs facteurs qui se retrouvent souvent combinés. Ce sont soit des contraintes liées au maintien de postures contraignantes pour le praticien, soit des contraintes en rapport avec l’effort ou à la répétition des mouvements (5). Les chirurgiens-dentistes travaillent différemment mais on peut être pratiquement sûr que sur dix heures de travail, huit heures se passent dans une position nocive. Au moins un praticien sur deux se plaint de ces troubles, ce qui complique son exercice et augmente sa fatigue. Patients Le praticien ne se limite pas à des actes techniques, il entreprend une relation spécifiée par son approche psychosociale profonde avec son patient, pour gérer ses émotions et son stress. C’est le stress relationnel. Le praticien, malgré son état physique ou psychique, doit rester confiant, efficace et enthousiaste quels que soient les couches socio-économiques auxquelles appartiennent les patients, leurs âges, leurs personnalités (avec les patients anxieux, pusillanimes) et ainsi qu’avec les patients à risque.

2) Gestion du cabinet dentaire L’organisation des lieux et du matériel Une disposition des locaux et du matériel qui ne respecte pas les principes de l’ergonomie va occasionner une fréquence élevée de gestes et de positions inutiles, des déplacements importants et répétés, entraînant une perte de temps, des états d’irritabilité et de nervosité (figure 4). Moyens financiers Il arrive souvent que « l’argent » intervienne dans la relation thérapeutique. C’est un problème, car la somme à payer sera souvent

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FIGURE 3 FIGURES 2 ET 3 : Le mauvais éclairage de la cavité buccale peut provoquer une fatigue visuelle, qui elle-même constitue un facteur de stress chez le chirurgien-dentiste.

FIGURE 4 : La mauvaise disposition du matériel est source de déplacements inutiles du praticien augmentant ainsi son irritabilité.

le critère de choix de la thérapeutique acceptée par le patient. Pour le praticien, l’inévitable devis qui précède la proposition du plan de traitement peut enclencher un stress si le patient n’est pas d’accord. Bien sûr, il y a l’empathie, l’écoute attentive, la prise en compte des désirs, des attentes, mais ce n’est pas facile à vivre pour le praticien.

3) Le praticien La susceptibilité et la capacité à résister au stress sont variables d’un praticien à l’autre selon différents paramètres, parmi lesquels : • le sexe du praticien ; • l’état matrimonial ; • l’âge et la durée d’exercice.

Formation continue

Effets du stress sur la santé du chirurgien-dentiste (6, 7, 8, 9)

• perturbation des conduites alimentaires ; • pulsions suicidaires.

1) Physiopathologie

3) Effets somatiques

On va observer trois phases physiologiques successives :

• asthénie et lassitude générale ; • vertiges, migraines, maux de dos et douleurs chroniques ; • troubles digestifs ; • troubles du sommeil : envie de dormir le jour et insomnie nocturne ; • troubles respiratoires ; • troubles sexuels : excitation, impuissance et frigidité ; • troubles cardio-vasculaires : hypertension artérielle, palpitations, arythmie, athérosclérose.

Une phase d’alarme Celle de la perturbation, laquelle déclenche une mise en alerte générale caractérisée par des modifications des paramètres biologiques permettant une disponibilité de l’attention pour faire face à l’événement : augmentation du débit cardiaque, de la pression artérielle, de la résistance vasculaire, et augmentation de la vigilance. Une phase d’adaptation L’organisme s’adapte à l’agent perturbateur en mobilisant les ressources énergétiques nécessaires pour maîtriser harmonieusement la nouvelle situation : le taux de glucocorticoïdes sanguins augmente. Il s’ensuit une cascade de réactions conduisant à la sécrétion de cortisol par les glandes surrénales. Une phase d’épuisement En cas d’échec dans la phase d’adaptation, une hyperstimulation de l’axe corticotrope due à l’inefficacité de la boucle rétrograde régulant la sécrétion des glucocorticoïdes, amène une concentration de ces dernières déclenchant des pathologies diverses.

Conclusion Le stress constitue un risque majeur pour le praticien, ses causes sont bien connues et les points préventifs sont tellement évidents qu’ils sont délibérément ignorés. Le chirurgien-dentiste est formé à travailler beaucoup, ce qui augmente d’autant ses capacités de résistance, à surmonter efforts et difficultés, mais lorsqu’il dépasse ses possibilités d’adaptation, le stress peut entraîner de graves pathologies notamment la dépression. La prévalence élevée de stress chez les chirurgiens-dentistes traduit une tension importante qui nécessite une prise en charge collective adaptée et soutenue.

Bibliographie 1. Trontin C, Lassagne M, Boini S, Rinal S. Le coût du stress professionnel en France en 2007, INRS 2010.

5. Ginsty J. Troubles posturaux et exercice de la chirurgie dentaire. Réalités cliniques, 2007 ; 18, 1 : 71-82.

2. Rusli BN, Edimansyah BA, Naing L. Prevalence and associated factors of stress in dental healthcare workers of a higher institution of learning in kelantan. Archives of orofacial sciences 2006 ; 1 : 51-56.

6. Alexander RE. Stress-related suicide by dentists and other health care workers : fact or folklore ? J Am Dent Assoc, 2001 ; 132, 6 : 786-94.

3. Puriene A, Aleksejuniene J, Petrauskiene J, Balciuniene I, Janulyte V. Occupational hazards of dental profession to psychological wellbeeing. Stomatologija, Baltic dental and maxillofacial journal. 2007 ; 9 : 72-78. 4. Binhas E. Problèmes visuels et sonores au cabinet dentaire : solutions pour une vision et une acuité auditive optimales, EMC 23-841-A-05, 2000.

7. Mathia S, Koerber A. Specialty and sex as predictors of depression in dentists. J Am Dent Assoc. 2005 ; 136, 10 : 35 8. Frey R. Quand le syndrome de l’épuisement professionnel entraîne une dysthymie ; J Can Dent Assoc 2000 ; 66 : 33-4. 9. Nottet B, Lombard B. Surdité professionnelle. Encycl. Méd. Chir. ; Oto-Rhino-Laryngologie ; 20-185-F-10 ; 2009

2) Effets psychologiques et comportementaux • irritabilité et conduite agressive ; • démotivation et perte de confiance en soi avec une impression d’incapacité physique et intellectuelle ; • anxiété et tristesse ; • dépression ; • intolérance au bruit ; • changement de comportement au sein du foyer et au travail ; • consommation accrue d’alcool, de tabac, de psychotrope ; Le Chirurgien Dentiste de France n o 1676 du 24 septembre 2015

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Culture et loisirs

Par Armelle Baron

La bataille de Marignan, attribuée au Maître de la Ratière, Milan, vers 1515.

François I à la une e Domaine de Chantilly est unique pour ses collections picturales, d’art graphique et d’ouvrages rares dont beaucoup ont figuré dans les collections de François Ier. Aussi l’exposition « le siècle de François Ier » est-elle l’occasion de montrer le superbe ensemble de dessins de Clouet qui a peint à maintes reprises le roi et son entourage.

De l’art de la guerre à l’Art Grâce aux collections de ce site et aux prêts consentis par de grands musées français ou étrangers, cette exposition offre un regard nouveau sur le règne de ce roi qui non seulement a connu la victoire à Marignan en 1515 mais aussi subi la défaite à Pavie dix

Cette année, l’anniversaire des 500 ans de l’accession au trône de François I er est célébré avec faste à travers plusieurs événements. L’exposition « le siècle de François Ier » à Chantilly occupe une place de choix du fait des célèbres collections du duc d’Aumale. À Blois, une reconstitution de la bibliothèque du roi s’offre aux visiteurs. Aperçu. ans plus tard. Délaissant alors les ambitions guerrières, François Ier devient dans les années 1530 l’ami des arts et le protecteur des lettres. Il attire auprès de lui les plus grands artistes de son temps comme Léonard de Vinci ou Le Primatice, il œuvre également pour que la langue française soit reconnue officiellement. Il s’entourera d’écrivains comme Clément Marot ou Étienne Dolet.

À travers cette exposition, les traits de François Ier nous sont connus par le célèbre portrait réalisé par Jean Clouet (Louvre). Il montre les différentes influences subies par l’artiste, qu’elles soient italiennes, flamandes ou françaises. L’Italie a exercé sur François Ier une « attraction fatale » tout au long de son règne. Il y multiplia les victoires mais aussi les défaites. Une très belle

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Culture et loisirs

Les Trois premiers livres de Diodore de Sicile, historiographe grec, parus en 1534.

miniature représentant les divers épisodes de la bataille de Marignan est exposée tandis que l’on peut admirer avec une certaine émotion les ouvrages ayant appartenu à ses deux fils, François et Henri. À 11 et 12 ans, ils furent envoyés à la cour espagnole en échange de la liberté de leur père, fait prisonnier à Pavie. Ils y restèrent quatre années en captivité.

Précieux sérail féminin

Portrait du dauphin François, Jean Clouet, 1524.

prêtée par l’Espagne serait la copie exacte de celle ayant appartenu à François Ier. L’originale réalisée avec des fils d’or et d’argent a été brûlée à l’époque du Directoire afin d’en récupérer les métaux précieux.

Un humaniste lettré Pierre angulaire de l’exposition, les manuscrits les plus célèbres du règne de François Ier, très rarement exposés. C’est

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Parler de François Ier, c’est aussi évoquer son penchant pour les femmes. Elles ont joué un rôle important dans sa vie, à commencer par sa mère, Louise de Savoie, qui le prépare à gouverner la France. Autre figure féminine essentielle, sa sœur Marguerite d’Angoulême devenue Marguerite de Navarre. Un très beau portrait d’Éléonore d’Autriche, sœur de Charles Quint, sa seconde femme, est aux cimaises de l’exposition. Le roi battu militairement va donc se tourner vers les arts et les lettres. Peu d’objets rappellent ce règne : une statue d’après l’Artemis d’Éphèse, une tapisserie superbe qui ne pourra qu’attirer le regard des visiteurs. Il s’agit d’une tapisserie d’après Julio Romano décrivant la Bataille de Zana entre Romains et Carthaginois. D’après les commissaires, cette tapisserie

donc un événement de pouvoir contempler des œuvres comme les Trois premiers livres de Diodore de Sicile où une miniature montre François Ier écoutant l’auteur lui lire son livre ; ou les fameuses Heures d’Anne de Montmorency, l’un des joyaux des collections de Chantilly. Une sélection de rares reliures réalisées par les meilleurs ateliers du temps, à l’emblème de François Ier avec un « F » ou encore une salamandre, complète cet ensemble. Mais ne faut-il pas être

Culture et loisirs Catalogue de l’exposition

LE SIÈCLE DE FRANÇOIS IER. DU ROI GUERRIER AU ROI MÉCÈNE Domaine de Chantilly/ Éditions Cercle d’art 234 pages, 35 €

Ce très beau catalogue complète l’exposition avec des textes pour chaque objet présenté, sur leurs histoires et leurs origines. Un avant-propos de Marc Fumaroli tente de prouver que le règne de François Ier était le prélude du siècle de Louis XIV.

Les grandes heures d’Anne de Bretagne, enluminées à Tours vers 1508 par Jean Bourdichon pour la reine Anne de Bretagne.

TRÉSORS ROYAUX LA BIBLIOTHÈQUE DE FRANÇOIS IER Château royal de Blois Jusqu’au 18 octobre Blois, la reconstitution de la bibliothèque de François Ier est livrée au regard des visiteurs. Elle est tout à fait exceptionnelle grâce aux prêts consentis par la Bibliothèque Nationale : 130 ouvrages très rares parmi lesquels Les grandes heures d’Anne de Bretagne dont les enluminures sont l’œuvre de Jean Bourdichon et les Heures de Louise de Laval réalisées par Jean Colombe. Une des vingt reliures brodées de la Renaissance connues au monde est présente à Blois ! Une telle bibliothèque est la réunion de plusieurs collections. Ainsi, celle du grand-père de François Ier, Jean, comte d’Angoulême, un grand lettré comme son fils Charles, très amateur de beaux livres qui fit l’acquisition du célèbre Livre des Merveilles de Jean sans Peur et de Jean de Berry. Sa femme Louise a continué la collection. Lorsque François monte sur le trône, il hérite de la bibliothèque des rois de France constituée depuis Louis XI, comme celles d’Anne de Bretagne et de Claude de France. La captation de la bibliothèque du connétable de

un peu critique à l’encontre de ce roi dont l’image a été fabriquée de toute pièce au XIXe siècle ? Car rappelons qu’il a exilé Clément Marot pour des questions religieuses, et fait condamner à mort injustement Étienne Dolet. Du côté politique, il entreprend en 1536 des négociations avec Soliman le Magnifique pour une alliance entre la France et l’Empire Ottoman, ce qui effraye quelque peu le monde chrétien. Puis son inimitié se tourne vers les protestants, ce qui entraîne les guerres de religion. Pour une autre lecture du règne de François Ier… Deuxième livre de l’Iliade Homère, ER vers 1540.

LE SIÈCLE DE FRANÇOIS I Domaine de Chantilly Salle du Jeu de Paume Jusqu’au 7 décembre

La nef des fous de Sébastien Brant, imprimée par Antoine Vérard à Paris en 1498, enluminée par François Le Barbls. Exemplaire de Louis XII, prélevé par François Ier pour sa bibliothèque personnelle.

Bourbon est venue enrichir cet ensemble qui avait trouvé place à Fontainebleau avant d’être transféré à la bibliothèque de Paris en 1570 sous le règne de Charles IX.

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

THE PROGRAM

Le mystificateur ontinuant à s'intéresser à de grandes figures publiques, à l'instar de la reine Élisabeth et de Tony Blair, Stephen Frears cherche toujours à livrer l'indicible part d'humanité qui échappe aux médias. Le réalisateur bâtit ici son récit comme une « success story » américaine classique, en commençant par raconter l'ascension de Lance Armstrong, un garçon du Texas voué à mener une honorable carrière sportive, mais en rien exceptionnelle. C'est pourtant sans compter sur sa détermination inébranlable à surmonter les embûches. Très vite, l'homme est terrassé par un cancer foudroyant qui, de surcroît, ampute en partie sa virilité et affecte son cerveau : il se révélera plus fort que la maladie et ressortira de cette épreuve plus puissant physiquement et spi-

rituellement. Sa guérison miraculeuse lui donne des ailes et, surtout, l'illusion qu'il peut inventer sa propre légende : face à un public conquis et extatique, il raconte qu'à l'époque où il était convalescent et déambulait dans les couloirs de l'hôpital, on lui avait proposé de s'installer dans un fauteuil roulant, mais qu'il avait refusé. Le spectateur, qui a vu antérieurement les images de son séjour à l'hôpital, est conscient qu'il n'en est rien. Peu importe : Lance, aux yeux du monde, est devenu une sorte de super-héros invincible qui a même décidé de mettre sa notoriété au service d'une fondation engagée dans le combat contre le cancer. Comme avec The Queen, le cinéaste ne se contente pas d'un solide récit biographique fictionnalisé. Il parvient, par moments, à

THE PROGRAM Un film de Stephen Frears (France/Royaume-Uni), avec Ben Foster, Guillaume Canet (sortie le 16 septembre) soulever des questionnements métaphysiques sur son personnage. Car, on l'a dit, Lance Armstrong se sent presque investi d'un pouvoir surhumain après avoir vaincu sa maladie : il déjoue les dispositifs de dépistage antidopage, monte une fondation qui porte son nom, destinée à combattre le cancer, remporte le Tour de France sept fois consécutives et, surtout, est adulé par des millions d'admirateurs dans le monde. En suivant le fameux « programme » du titre, il va même, tel un vampire, jusqu'à substi-

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LA VIE EN GRAND

Rafraîchissant ! roduit par les auteurs-réalisateurs d'Intouchables, ce premier longmétrage est traversé par une belle énergie communicative et un formidable appétit de vie. S'attachant au parcours initiatique d'un petit Black des cités de 13-14 ans, Mathieu Vadepied, fidèle collaborateur de Jacques Audiard, évite tous les écueils du « film de banlieue ». Pas de misérabilisme ou de point de vue victimaire ici, mais une comédie rafraîchissante et intelligente filmée à hauteur du jeune protagoniste. Rencontre avec un cinéaste plus que prometteur.

tuer à son sang souillé par l'EPO un sang pur, comme s'il cherchait à atteindre l'immortalité. Bientôt ivre de sa toute-puissance, Lance se croit au-dessus des lois humaines, vociférant ses ordres à ses lieutenants, piétinant celui qui l'a soutenu hier et affichant son mépris à l'égard de la presse. Manipulateur génial, il maîtrise totalement l'outil contemporain du pouvoir : la communication. Il faut le voir, pareil à un acteur, répéter inlassablement face à sa glace, « je n'ai jamais été contrôlé positif pour avoir pris des substances dopantes », avant de servir un discours calibré et convaincant lors d'une conférence de presse. Mais ce Roi Lear pop, qui n'a plus foi qu'en lui-même, est de plus en plus isolé à mesure que s'accroît sa puissance. Frears le filme le plus souvent seul dans son immense propriété texane ou dans la nature environnante, comme il cadrait autrefois la reine Élisabeth, seule également, à Balmoral ou dans la lande écossaise. Une œuvre passionnante portée par un Ben Foster d'une puissance de jeu phénoménale.

Culture et loisirs

CDF : Comment l'intrigue s'est-elle échafaudée ? Mathieu Vadepied : Le thème de l'adolescence résonne très fort pour moi : la question du rapport au savoir, à un moment de la vie où l'on se pose des questions existentielles sans être encore adulte, me passionne. Il se produit, surtout vers 13-14 ans, une transformation physique et physiologique bouleversante. 54

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CDF : Le film alterne entre réalisme et fantaisie… M. V. : J'ai beaucoup creusé cette dialectique et on a travaillé une sorte de friction entre un univers très réaliste et un espace proche de la fable, où on se laissait la possibilité de contredire un esprit de sérieux que j'avais envie de bousculer. Je ne voulais pas

Culture et loisirs

LA VIE EN GRAND Un film de Mathieu Vadepied (France), avec Balamine Guirassy, Guillaume Gouix (sortie le 16 septembre) être de façon univoque dans un cinéma naturaliste et social, que j'aime beaucoup, mais qui a parfois tendance à la moralisation. Je souhaitais travailler la fiction débridée et décomplexée, dans la limite de la vraisemblance. On a donc travaillé cet équilibre fragile tout au long de l'écriture qui s'est déroulée jusqu'au tournage, au montage et même pendant la composition de la musique.

CDF : Quelles étaient vos priorités pour la mise en scène ? M. V. : La question de la subjectivité a conduit la forme artistique : il s'agissait de rester à la hauteur du gamin en avançant avec lui dans son regard. C'est ce qui donne la distance qu'on a au personnage, et la distance physique avec laquelle je le filme. Dans le même temps, la caméra est réactive à ce qui se passe : on exerce le moins de contraintes possibles sur les mouvements des corps et on capte au maximum ce qui peut se produire d'inattendu. Je ne signale presque pas le moment où l’on tourne : lorsqu'on hurle « Silence ! », cela peut glacer les comédiens et d'autant plus avec des comédiens enfants. J'essaie toujours de travailler une matière vivante pour ne pas figer les acteurs et conserver leur mouvement.

MÉMOIRES DE JEUNESSE

Génération perdue armi toutes les reconstitutions historiques qui encombrent les écrans, quelques œuvres rares parviennent à toucher le spectateur contemporain par la grâce qui s'en dégage. Adaptation d'un livre autobiographique élevé au rang de mythe au Royaume-Uni, Mémoires de jeunesse est à la fois le portrait d'une génération dont la soif d'absolu a été brisée net dans son élan par la Première Guerre mondiale et celui d'une jeune femme à l'esprit frondeur en avance sur son temps. Porté par un souffle romanesque digne des plus belles œuvres de David Lean et James Ivory, le film n'en est pas moins organique dans sa mise en scène : l'absence totale de distance avec la protagoniste instaure un processus d'identification entre elle et le spectateur qui nous bouleverse. Accompagnant la trajectoire émotionnelle de la jeune femme, le réalisateur commence par baigner ses personnages d'une lumière douce et chaude, puis opte pour des plans plus sombres et saccadés à mesure que frappe la tragédie. Révélation de l'année 2015, Alicia Vikander, découverte dans Royal Affair, illumine ces Mémoires de jeunesse de sa présence douce et charismatique.

MÉMOIRES DE JEUNESSE Un film de James Kent (Royaume-Uni), avec Alicia Vikander, Kit Harrington (sortie le 23 septembre)

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

PORSCHE PANAMÉRA GTS V8 4.8

Le cœur et la raison Avec son aspect de limousine, la Panaméra ne constitue pas le modèle le plus emblématique du constructeur de Stuttgart. Ce titre revient de plein droit à « sa seigneurie » la 911. Pourtant, il est des instants de la vie où il faut, du moins pour quelques années ou décennies, renoncer à la configuration coupé… Au sein de la gamme Panaméra, la nouvelle GTS apporte un souffle quasi magique, qui la rapproche vraiment d’une authentique 911. appellation GTS (Gran Turismo Sport) désigne les modèles les plus adaptés à un usage sportif. Les versions Turbo et Turbo S restent bien sûr au catalogue mais cette évolution 430 ch du V8 atmosphérique arrive à souhait pour étoffer la gamme et ravir les afficionados de la firme. Rappelons que la gamme des Panaméra (assemblées à l’usine Porsche de Leipzig) comprend neuf modèles entraînés au choix par un moteur à essence, un diesel ou un hybride complet. En fonction de la variante, la motorisation peut être associée à une propulsion ou à une transmission intégrale

L’

et accouplée à une boîte mécanique à six rapports, ou à double embrayage à sept rapports ou automatique Tiptronic S à huit rapports. Esthétiquement, la GTS n’a pas fait l’impasse sur sa tenue sportive : quelques touches noires harmonieusement réparties sur sa robe et sellerie cuir/Alcantara dans l’habitacle associées à quelques surpiqûres rouges du plus bel effet. La finition est irréprochable, conjuguant avec brio matériaux nobles et équipements high-tech. Construite sur une base de 4S (transmission intégrale), cette GTS se veut tout en sobriété mais sans faute de goût, avec une finition à la fois

sportive et raffinée... S’installer dans l’habitacle est un pur bonheur : tout est remarquablement agencé, chaque chose à sa place : une touche, une fonction, comme dans toutes les Porsche contemporaines. Parmi les options sécuritaires, signalons la vision 360°, en plus de la caméra de recul, qui fournit une image virtuelle du véhicule vu du ciel, bien pratique dans les manœuvres ! L’évolution substantielle de cette GTS réside surtout dans sa motorisation : un V8 qui dispose de 520 Nm (un gain de 20 Nm à 3 500 tr/mn). Le sublime bloc de 4,8 litres apporte 30 ch de plus que la 4S avec

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Culture et loisirs

jamais assez, il convient de rester modeste, en particulier sur routes ouvertes. Le volume et la masse sont bien présents : cette grande berline est soumise aux mêmes lois que tout corps en mouvement, qu’il soit linéaire ou, dans les situations critiques, pendulaire… Cette GTS n’avoue presque jamais ses limites, ce qui génère un indiscutable sentiment de sécurité pour l’ensemble de ses occupants. Elle arbore aussi une double personnalité : via la gestion électronique paramétrable par son conducteur, cette grande berline peut se métamorphoser d’une simple pression et retrouver son identité première. Dégager une ambiance feutrée où luxe, confort abouti et enveloppe sécuritaire de haut niveau se côtoient avec bonheur n’est pas une utopie… © JM SALMON

à présent 430 ch. Cette athlétique musculation n’est pas seulement le fait de la « salle de gym » et donc de l’atelier qui s’y rattache. Les metteurs au point ont beaucoup travaillé pour obtenir ce résultat ! De quoi laisser respirer ce cœur d’athlète en ouvrant largement le débit coronarien sans pour autant recourir aux artéfacts d’un Stent !

lités de son châssis, il faut la pousser assez loin tant elle est facile à mener. Un potentiel d’exception qui rassurera la majorité des conducteurs que nous sommes et des pilotes que nous ne sommes pas forcément… Talent et modestie obligent !

Nos remerciements à Romain Gauvin pour son aide lors de ces prises de vue, dans un endroit qu’il connaît parfaitement…

Un comportement qu’envieraient bien des sportives…

La dernière déclinaison de la boîte PDK fait, là encore, merveille. On se plaît très vite à profiter des choix judicieux de cette boîte hyperactive qui, en quelque sorte, passe les rapports à l’instant même où l’on pourrait y songer ! Le mode Sport Plus métamorphose complètement l’auto en libérant toute la fougue du vrai pur sang qui est en elle. La santé est au rendez-vous et toujours prête à ravir les plus exigeants avec 4,5 s pour atteindre les 100 km/h. Ici, on se délecte d’un châssis sublimement pimenté et incisif qui, pour autant, ne demande pas des talents de « pilote de l’extrême » pour en profiter pleinement… Cette « Panam GTS » reste relativement facile à conduire sans jamais oublier les lois de la physique et rester imprégné d’une dose suffisante de modestie. Pour vraiment apprécier les qua58

Grip de haut niveau et motricité à toute épreuve, on est en présence d’une auto réellement « tout temps » et presque tout terrain. Certains ont pu regretter un train avant pas assez informatif mais, sincèrement, cela n’a aucune influence en usage courant et même assez dynamique… Une stabilité déconcertante et presque exclusive malgré une longueur proche des 5 mètres et une masse qui avoisine les deux tonnes. Les aptitudes routières, bien secondées il est vrai par une transmission intégrale, sont omniprésentes, permettant d’enchaîner les petits virages sans perturber la quiétude voire le sommeil réparateur qui a pu gagner les occupants. Le ressenti sécuritaire à son volant ne vous quitte jamais, aucune impression de « décrochage » n’est ressentie mais, bien entendu, comme avec nombre de ces véhicules au couple généreux, on ne le dira

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Sur la route

Notre avis Au sein d’une gamme étoffée dont l’intéressante Hybrid, cette GTS puriste pourrait constituer le modèle le plus cohérent et le plus expressif de par son tempérament extrêmement aiguisé. Assez facile à conduire et même à piloter, ce long courrier à vocation de très grande routière reste le « Gold Standard » de la berline de luxe. À bord, on ressent de la rigueur sans austérité, un peu d’audace et beaucoup de bien-être !

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