Cdf n°1678

CHIRURGIEN DENTISTE 1678

DU

8

OCTOBRE

2015

de

N˚

FRANCE

Le

Système de santé ÉLECTIONS URPS

Tour de France des régions en campagne PAGE 10

Exercice libéral : la menace plane PAGE 5

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1678 du 8 octobre 2015

No négo… no future Il est des slogans qui claquent tel « No négo ».

Mais, dès qu’on creuse un peu, on constate que cet affichage guerrier masque un vide sidéral tant en termes de combativité que d’idées.

Le « No négo », c’est avant tout le refus du dialogue et de l’échange. C’est la certitude d’avoir toujours raison validée par le refus de la confrontation d’idées. C’est le martelage de slogans simplistes et répétitifs qui finissent par s’ancrer dans les esprits.

Le « No négo » masque une absence de projets, de propositions et de stratégies. Quand on n’a rien de nouveau à dire, pas d’arguments à opposer, il est plus simple de refuser la discussion. Quand on ne sait pas où on va, il est probable que l’on n’arrive nulle part.

Le « No négo » vise à camoufler l’absence de relais locaux capables d’aller au contact des multiples interlocuteurs, au prix d’heures de réunions et autant d’heures de préparation et de montage de projets.

Le « No négo », c’est le syndicalisme de réseaux sociaux que l’on peut pratiquer de chez soi sans avoir à s’investir.

Le « No négo », c’est aussi le refus d’évoluer et un déni de la réalité. On laisse croire que tout était mieux avant, qu’il suffit de dire « non » pour que le monde s’arrête de tourner, la société de changer et nos politiques de légiférer.

Or, l’histoire de notre profession prouve qu’il a fallu, pour chaque acquis, en passer par une négociation. Soit pour stopper les projets néfastes de nos gouvernants ou les amender, soit pour inscrire dans le marbre des évolutions-clés. Les 80 ans d’histoire de la CNSD en sont la démonstration.

Sans « négos », il n’y aurait pas eu d’évolution de la formation et des prérequis. Pas de capacité professionnelle pleine et entière ! Pas d’équité fiscale ! Pas de convention et de solvabilisation des soins ! Pas de revalorisations tarifaires ! Pas de souplesse tarifaire ! Pas d’évolution régulière des revenus de nos confrères.

Sans « négos », pas de raison d’être pour les syndicats. Ils constituent un relais des exigences des confrères, mais aussi des transcripteurs des paroles des décideurs. Il n’est pas possible d’avancer sans comprendre les problèmes et les objectifs de l’autre partie. Le dialogue de sourds ne mène à rien, sauf à laisser le dernier mot à celui qui a le pouvoir.

Voilà pourquoi la CNSD dit « oui » à la « négo », quitte à ne pas aboutir. Celle qui va s’ouvrir l’année prochaine sera cruciale pour redonner une cohérence économique et du sens à notre activité ainsi que des perspectives à nos jeunes.

Sans négo, pas d’avenir ! Le libre marché et la concurrence réguleront.

Enfin, une petite note d’humour : quand « No négo » est accompagné de « capituler jamais », on croit entendre Cambronne à Waterloo lançant « la Garde meurt, mais ne se rend pas » suivi de son fameux « m… » aux Anglais, avant d’être blessé, fait prisonnier et exilé en Angleterre… Efficacité syndicale zéro !

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction L’heure est aux précisions dans le CDF. Les propos sur « la mort annoncée de la médecine libérale » de Brigitte Dormont, diffusés sur France Culture en avril dernier, ont déclenché une véritable tempête médiatique. En exclusivité pour le CDF, elle a accepté de préciser sa pensée. « Encadré » à ne pas manquer dans notre deuxième volet du dossier consacré à la loi de santé…

Autre remue-ménage, cette fois dans le monde de l’hypnose. Des interprétations hâtives d’agences de presse relayées par les grands médias, dont votre CDF, laissaient à penser que le doute prévalait en médecine bucco-dentaire. Nous nous sommes donc tournés vers des spécialistes reconnus afin de vous délivrer les meilleures précisions.

On ne saurait être plus précis dans une campagne électorale sans vous présenter dans le détail chacune des régions. Début de notre tour de France des URPS, aujourd’hui entre crêpes au beurre et choucroute au champagne… Trop de rhum arrangé nous a fait oublier nos amis de La Réunion dans la dernière parution. « Erreur » aujourd’hui réparée !

Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner.

Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie.

Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Chauveau, P. André, D. Le Brizault, P. Perrier, L. Maffi-Berthier, J. Cornu, H. Diakonoff, Z. Ouadi, A. Trocherie, Y. Wolmark, M. Folliguet, S. Guillaume, B. et J.-M. Salmon.

Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle).

Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie.

Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : octobre 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Actualité 01 Éditorial, par Catherine Mojaïsky 05 Système de santé : Exercice libéral, la menace plane 10 Élections régionales URPS : Alsace Champagne-Ardennes Lorraine et Bretagne 15 80 ans de la CNSD : Un dialogue social permanent 21 Brèves

Exercice et cabinet 22 Hypnose en médecine bucco-dentaire : Pas de remise en cause pour la douleur aiguë !

24 ADF : Racines sensibles, les solutions actuelles 27 Brèves

Environnement de santé 33 Brèves

Formation continue 35 Odontologie gériatrique

Fragilité de la personne âgée et odontologie

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L. Maffi-Berthier, J. Cornu, H. Diakonoff, Z. Ouadi, A. Trocherie, Y. Wolmark, M. Folliguet et D. Nebot

Soins dentaires Culture et loisirs

Les tendances à l’horizon 2016

43 À voir : Sèvres, la manufacture des lumières. La sculpture, de Louis XV à la Révolution.

46 À lire : Un bon fils, Personne ne court plus vite qu’une balle et Le règne hystérique de Siffoney 1er, roi d’Irlande 49 À rouler : Kia Optima Hybrid 2015

Encart jeté : Visiodent

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Actualité

Dossier réalisé par Laura Chauveau

Système de santé

Exercice libéral : la menace plane L’exercice des libéraux de santé fait, depuis quelque temps, l’objet de vives attaques. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009 a confirmé et amplifié un hospitalo-centrisme forcené et initié la mise sous tutelle des soins de ville par les Agences régionales de santé (ARS).

Et le projet de loi de santé de Marisol Touraine n’arrange pas les choses ! e texte, encore en discussion au Parlement, suggère la généralisation du tiers payant, ce qui implique que les praticiens libéraux soient directement payés par l’Assurance maladie et par les mutuelles pour 100 % de leurs patients.

Dépendance financière vis-à-vis des organismes financeurs et lourdeur administrative exacerbée à la clé. Si le Sénat souhaite supprimer cette mesure, l’Assemblée nationale votera certainement in fine cette mesure phare du gouvernement. Autre source d’in-

L

quiétude des libéraux : les « services territoriaux de santé au public » (STSP) à travers lesquels les Autorités régionales de santé (ARS), dotées de fonds majorés, auraient pu décider du lieu d’installation des nouveaux praticiens et autorisé ou non leurs éventuels déménagements. Mais ces STSP ont finalement laissé place aux « communautés professionnelles territoriales de santé » qui selon la ministre de la Santé « regrouperont des équipes de soins primaires qui pourront être constituées en maison de

santé, mais ça n’est pas le seul modèle ».

Cela reste à voir… Et le risque de mise sous tutelle de ces communautés par les ARS est loin d’être écarté. Les libéraux de santé ne sont donc pas rassurés pour autant.

Déréglementation Outre les inquiétudes liées à ce projet de loi, le climat anti-libéral de santé a été installé il y a un an par Emmanuel Macron dont le texte initial de sa loi pour « la crois-

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Actualité

sance, l’activité et l’égalité des chances économiques » les attaquait directement sur plusieurs points. Beaucoup redoutaient que la rédaction finale ne s’inspire des préconisations de l’Inspection générale des finances (IGF). Elle aurait alors sonné le glas, par exemple, du monopole des pharmaciens sur la vente des médicaments sans ordonnance. Objectif : faire baisser les prix grâce à une concurrence accrue, tout en ouvrant le capital des officines à des non-pharmaciens (ce qui a été en partie le cas pour les biologistes libéraux).

Mesure finalement abandonnée dans la loi… pour l’instant. Les chirurgiens-den-

L’avenir en conférence Une « grande conférence de la santé », annoncée le 10 mars dernier par le Premier ministre Manuel Valls, se tiendra en janvier prochain.

Sa vocation est de prolonger la « réflexion globale » engagée par la ministre de la Santé Marisol Touraine dans le cadre du projet de loi de santé, de « tracer des pistes sur l’avenir à moyen terme de notre système de santé et se donner un calendrier ».

Deux questions centrales seront discutées : « l’avenir du métier médical et l’avenir du mode d’exercice », avait-il révélé.

Le Premier ministre a confié la préparation de cette grande conférence à Anne-Marie Brocas, présidente du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), et à Lionel Collet, conseiller d’État et professeur de médecine.

Les travaux du comité de pilotage et des groupes de travail ont d’ores et déjà commencé (depuis le mois de juillet) autour des thématiques suivantes : la formation initiale et continue des professionnels de santé ; les métiers et compétences ; les parcours professionnels et les modes d’exercice. Que les libéraux de santé restent vigilants !

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L’exercice libéral est-il réellement menacé ?

Les propos tenus sur France Culture ont défrayé la chronique.

En exclusivité pour le CDF, Brigitte Dormont précise sa pensée. « Aucunement ! Les syndicats jouent sur les mots.

Tout le problème vient de la polysémie de l’expression “médecine libérale”, qui signifie à la fois exercice libéral de la médecine et référence aux principes énoncés dans la Charte de la médecine libérale, qui a fondé en 1928 l’organisation de la profession en France. Cette charte affirme des principes qui sont peu compatibles avec l’assurance maladie solidaire, comme la liberté d’installation, de prescription, et le paiement direct sur la base d’une libre entente entre le médecin et son patient. En effet, il faut que les prix des consultations soient fixés pour qu’il y ait une réelle garantie de couverture, il faut qu’il y ait une répartition géographique des médecins pour offrir un égal accès aux soins et l’efficience commande que la prescription soit un minimum contrôlée. Or, certains médecins libéraux ont des difficultés à accepter ces

Ces attaques traduisentelles l’émergence d’un courant de pensée anti-libéral ? tistes se sont fortement mobilisés quand Emmanuel Macron avait, dans une interview remarquée, annoncé qu’ils devaient faire preuve de davantage de transparence en mentionnant notamment le prix d’achat des prothèses dentaires sur leur devis. Une mesure qui n’est pas non plus entrée en vigueur, sans doute grâce au devis conven-

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contraintes, remettant alors en cause la pérennité du système. Quant au tiers payant, celui-ci n’est nullement incompatible avec l’exercice de la médecine comme une profession libérale. En Allemagne et aux Pays-Bas, où il est installé, les médecins de ville sont libéraux dans leur grande majorité. C’est même le cas au Royaume-Uni, où beaucoup de généralistes sont libéraux, tout en étant rémunérés à la capitation et avec des primes à la performance. En revanche, c’est la fin d’une certaine médecine libérale définie par la charte qui donne tous les droits au médecin. Mais cette charte est déjà largement dépassée : elle prône par exemple la fixation des tarifs par libre entente avec le patient, alors qu’ils sont négociés depuis longtemps entre les syndicats de médecins et la Sécurité sociale. » Brigitte Dormont

tionnel, solution négociée lors du combat contre la loi HPST. Mais, on le voit, la mention du prix d’achat reste en suspens dans la tête des ministres et de nombreux parlementaires…

La fin des libéraux de santé ?

Ces attaques traduisent-elles l’émergence d’un courant de pensée anti-libéral ? Au micro de France Culture, le 19 avril dernier, Brigitte Dormont, économiste de la santé, responsable de la chaire santé à l’université Paris-Dauphine, avait estimé que l’imposition du tiers payant généralisé pouvait remettre en cause une certaine conception de la médecine libérale.

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Actualité

Système de santé

Vive la médecine libérale !

Les professions libérales, en particulier celles de santé, n’ont aucunement vocation à disparaître tant elles fournissent des services dont les gens ont besoin. C’est en tous cas l’avis de Michel Chassang, président de l’UNAPL, Christophe Marques, économiste, et Guy Vallancien, membre de l’Académie de médecine. epuis que la médecine libérale est née, c’est-à-dire depuis 1927 1, elle lutte sans merci pour sa survie ; les attaques dont elle est victime sont incessantes, note Michel Chassang, médecin et président de l’Union nationale des professions libérales (UNAPL).

Certains continuent de penser qu’il y a une incompatibilité entre, d’une part, un système de financement des soins mutualisé par la Sécurité sociale et un système de distribution des soins basé sur les professionnels libéraux. » Il pointe ainsi du doigt

«D

ceux qui pensent qu’il n’y a pas lieu de maintenir une médecine libérale au sens large. « Il s’agit là d’une position extrêmement archaïque et anachronique, indiquet-il. Penser qu’aujourd’hui il n’y a point de salut en dehors d’une étatisation est de surcroît totalement inapproprié au regard du contexte actuel. En effet, l’exercice libéral et indépendant apporte de la souplesse, de la proximité avec les patients et, surtout, un service de qualité et personnalisé.

Autant d’atouts auxquels les Français sont extrêmement attachés. Ils sont conscients

qu’au contraire, le service public rime avant tout avec rigidité et complexité. » De plus, les patients tiennent énormément au libre choix de leurs professionnels de santé, ce que l’offre de soins libérale garantit.

Souplesse de l’exercice libéral Cette souplesse dont peuvent faire preuve les libéraux est précieuse. La filière visuelle, parmi tant d’autres, en apporte la confirmation, comme l’explique Christophe Marques, économiste au sein du cabinet

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Actualité

de conseil Asterès : « La filière de soins oculaires suédoise souffre de longues files d’attente pour les opérations de la cataracte.

Cette situation s’explique moins par un décalage structurel entre l’offre et la demande que par une incapacité de l’offre à s’adapter aux évolutions de la demande à court terme. La nature salariée de la majorité des ophtalmologistes suédois implique que leur rémunération soit déconnectée de leur volume d’activité, ce qui a pour effet de limiter la flexibilité de l’offre de soins. » Les libéraux sont eux plus enclins à s’adapter à la demande « puisqu’ils ont la pleine responsabilité de leur patientèle et qu’ils sont rému-

Vers de nouveaux modes d’exercice ?

Pour Christophe Marques, économiste, l’exercice des libéraux de santé de demain sera davantage collectif. « Ils exerceront en majorité dans des centres de soins – pluridisciplinaires ou non – tout en gardant leur statut de praticien libéral », prédit-il. Cela leur permettra de rester maîtres de leur lieu d’exercice et de leur emploi du temps, tout en mutualisant certains coûts (comptabilité, gestion, secrétariat, maintenance informatique, ménage, etc.). De nombreux jeunes praticiens aspirent en outre à un exercice groupé plutôt qu’un exercice isolé.

Guy Vallancien, de l’Académie nationale de médecine, va même un peu plus loin : selon lui, l’avenir est à la « médecine entrepreneuriale » avec des professionnels de santé (toutes spécialités et disciplines confondues) en exercice regroupés, maîtres de leur organisation et de leur devenir, libres de la production de soins et de la prévention. Ces « entreprises sanitaires de proximité » produiront le bien supérieur qu’est la santé.

Dès lors, « il faut que, de son côté, l’Assurance maladie les rémunère pour cela et non pas seulement lorsqu’ils effectuent des actes de soins isolés, glisse Michel Chassang, président de l’UNAPL. Tant que la Nomenclature ne permettra de rémunérer les professionnels qui travaillent en équipe, on n’avancera pas. » 8

nérés à la quantité de soins dispensés. » La France dispose quant à elle d’une offre de soins oculaires plus flexible malgré un manque relatif de praticiens : « Alors que la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) anticipait au début des années 2000 une réduction tendancielle de la démographie des ophtalmologistes, leur nombre a augmenté de 6 % entre 2005 et 2015.

Explication ? Les ophtalmologistes français, libéraux à 87 %, ont accepté de reculer leur âge de départ à la retraite pour maintenir l’offre de soins sur le territoire. » Au-delà des besoins de soins, les professions libérales doivent s’adapter au monde moderne car les mentalités des patients changent : recherche d’information médicale ou achat de médicaments sur internet, pose de prothèses dentaires à l’étranger, etc. « Elles y parviendront d’autant mieux que la libre concurrence est source d’émulation tandis que les structures publiques, elles, en sont le plus souvent incapables », souligne Michel Chassang.

Complémentarité ville-hôpital Le président de l’UNAPL estime enfin qu’il est illusoire et contre-productif d’opposer la ville et l’hôpital, entre lesquels il y a « une complémentarité évidente » : ceux qui exercent dans l’un ou l’autre ont suivi les mêmes formations. Le problème n’est pas un problème de compétences mais un problème organisationnel.

D’ailleurs, pour Guy Vallancien, chirurgien urologue, membre de l’Académie de médecine et auteur de l’ouvrage La médecine sans médecin, le statut public des structures de santé devrait disparaître. Celles-ci devraient signer une convention, voire un contrat avec les Caisses primaires d’Assurance maladie (CPAM), fixant des objectifs qualitatifs et quantitatifs en termes d’offre de soins. Et, ainsi, se retrouver dans un système proche de celui du système libéral.

1. Charte de médecine libérale de 1927, fondant les principes de l’exercice libéral de la médecine : liberté d’installation, liberté thérapeutique et de prescription, respect du secret professionnel, entente directe et paiement direct.

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Système de santé

Pas sans mo Pour Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, l’exercice libéral des chirurgiens-dentistes est forcément amené à évoluer, mais pas à disparaître.

CDF : Que pensez-vous de la « mort programmée » des professionnels de santé libéraux affirmée par certains ?

Catherine Mojaïsky : Il y a évidemment une menace qui pèse sur les professionnels libéraux de santé, mais elle n’est pas aussi alarmante que cela. Nous sommes dans des prises de position tout à fait dogmatiques, qu’il s’agisse de celle de Brigitte Dormont ou de nos gouvernants. Pour l’instant, nous constatons qu’il y a une différence entre les propos affichés et ceux tenus en off. Là, on nous assure que les professions libérales de santé sont indispensables et demeurent au cœur du système de santé. En ce qui me concerne, je suis persuadée qu’aujourd’hui, le système de santé ne pourrait fonctionner sans les professionnels de santé libéraux. En particulier dans le secteur dentaire où 90 % des praticiens exercent en libéral. Seuls les libéraux sont capables de se déployer sur l’ensemble du territoire pour assurer des missions de santé publique. Cela vaut pour les chirurgiens-dentistes, mais aussi pour les médecins puisque, par exemple, les maisons pluridisciplinaires de santé n’arrivent pas à répondre à tous les besoins.

Elles ne peuvent s’implanter sur tout le territoire, et, en tous cas, pas sans subventions extraordinaires dont nous, libéraux, ne bénéficions pas.

Actualité

n professionnel libéral ! Êtes-vous confiante quant à l’avenir des chirurgiens-dentistes libéraux ?

C. M. : Selon moi, la plus grande menace pour notre profession ne vient pas nécessairement du système de santé mais plutôt d’une espèce d’ « Uber-macronisation » de la société. Cela se traduit en premier lieu, par la mise en concurrence accrue entre praticiens et entre structures d’exercice. Si notre profession ne s’adapte pas à cette nouvelle donne, elle se fera dévorer par certains cabinets ou certaines cliniques qui seront dans une logique de concurrence, concentreront leur activité sur les actes rentables, feront du dumping tarifaire et proposeront, par exemple, deux implants pour le prix de trois. Ensuite, le risque c’est la financiarisation de nos activités. Au-delà de la généralisation du tiers payant et du contrôle renforcé des ARS, envisagés par le projet de loi de santé, c’est l’entrée de capitaux d’investisseurs dans nos cabinets qui m’inquiète. Quand on voit ce qui est arrivé aux biologistes libéraux… Heureusement, cette possibilité, dont les professionnels de santé ont été écartés dans la loi Macron, n’a pas été reprise dans le projet de loi de

santé. Nous avons donc été préservés. Mais le danger demeure et nous devons rester très vigilants.

Comment cela se traduit-il dans les actions de la CNSD ?

C. M. : Nous luttons contre toutes les pratiques anti-concurrentielles et toutes les structures déviantes. Par exemple, nous menons un combat syndical et juridique contre les cabinets low-cost. C’est un combat difficile, car ce sont des structures qui ont des moyens, qui sont bien conseillées et qui, pour l’instant, profitent de failles réglementaires. Peu à peu, le gouvernement en prend conscience, mais de tels cabinets continuent d’ouvrir. Nous agissons également contre les réseaux de santé, à l’origine d’une concurrence à l’intérieur même de notre profession.

Ainsi, en mai, nous avons porté plainte devant l’Autorité de la concurrence contre Santéclair qui, selon nous, détruit la relation de confiance entre les chirurgiens-dentistes et leurs patients. Santéclair mène une véritable politique de dénigrement des chirurgiensdentistes non affiliés et menace la liberté de choix du praticien.

Nous luttons contre toutes les pratiques anticoncurrentielles et toutes les structures déviantes Enfin, notre objectif est de redonner une cohérence économique à nos actes dentaires, même si cela est dur à obtenir. Ce n’est pas sur les soins courants que nous sommes mis en concurrence, mais bien sur les soins à honoraires libres. Notre objectif est de donner toujours envie à nos jeunes confrères de faire des soins courants et de la prévention, en étant correctement rémunérés, sans avoir à destabiliser économiquement leur cabinet.

KLETR/FOTOLIA

Gare au dramatisme !

Les attaques anti-libérales sont manifestes. La crise économique est passée par là et l’exercice dentaire passe aussi par les possibilités financières des praticiens et la solvabilisation des soins. « Ce qui me désole un petit peu, c’est que nous avons aussi tendance, dans notre vision dramatique, à faire perdre confiance à nos jeunes, à les dissuader de s’installer en libéral, glisse Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD.

Or malgré les difficultés, les charges, l’augmentation des exigences règlementaires, etc., que tous les indépendants connaissent, nous sommes, en tant que libéral, notre propre patron : nous avons la liberté d’organiser notre emploi du temps, nous avons des revenus qui restent bons au regard du reste de la société. Nous ne devons pas rester enfermés dans un discours négatif. »

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Actualité Début du tour de France des régions qui se mobilisent pour les élections aux URPS. Aujourd’hui, une grande diagonale de la nouvelle région Alsace Champagne-Ardenne Lorraine à la Bretagne.

Les régions en campagne Bretagne

Une force de conviction en granit ! orce était de constater que la médecine bucco-dentaire n’était pas la priorité de l’ARS Bretagne lors de la naissance de l’URPS-CD. À l’époque, l’ARS souhaitait même déléguer l’ensemble des actes dentaires aux assistantes dans les zones de faible densité professionnelle, et

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Bretagne

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Dominique Le Brizault Daniel Hugues Pierre Auffret Gilles Gourga Jacqueline Le Bourvellec Xavier Deltombe Jean-François Ambard Daniel Ottmann Frédéric Beauvais Philippe Simon Chantal Le Néel Philippe Villard Christine Derocles (ép. Cochennec) Emmanuelle Sernissi (ép. Chassaing) Françoise Chauvin (ép. Le Treut)

soigner les résidents en EHPAD à l’aide de « valisettes », succédanées de la médecine de guerre… L’URPS dentaire, gérée par la CNSD et appuyée par l’ensemble des composantes professionnelles régionales, s’est battue pour stopper ces deux projets… Afin de se faire entendre, les élus URPS ont dû s’adapter au discours technocratique – le vocabulaire abscons a même nécessité la publication d’un glossaire – et au mode de fonctionnement complexe de l’ARS, basé sur la réunionite aiguë, difficilement compatible avec l’exercice libéral…

Outre ces combats, l’URPS a surtout mené sérieusement l’étude d’importants dossiers tels que l’accès aux soins des personnes dépendantes en EHPAD, l’interaction entre les problèmes bucco-dentaires et les maladies systémiques (diabète, maladies cardio-vasculaires), etc. Soutenue par les quatre présidents CNSD bretons et les présidents de l’Ordre 35, 22 et 29, l’URPS peut même se targuer d’avoir mis en place un réseau destiné aux populations à besoin de soins spécifiques ainsi que d’avoir effectué les travaux préalables à la PDS dentaire aujourd’hui, généralisée sur tout le territoire.

Des chantiers en cours Tous les chantiers conduits par l’URPS-CD de Bretagne sont loin d’être achevés. Ainsi, un projet d’incitation au déploiement d’une messagerie sécurisée auprès de tous les

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

PROD. NUMÉRIK/FOTOLIA

infirmiers, kinés, podologues, orthophonistes, chirurgiens-dentistes, avec à la clé un financement de l’ARS de 100 000 euros, va prochainement voir le jour. Ceci démontre que l’interpro est un des leviers d’actions pour conduire les projets avec les ARS. Autre sujet : une formation DPC, gratuite et validante, est désormais proposée à tous les chirurgiens-dentistes bretons.

Elle porte sur l’auto-évaluation des pratiques professionnelles en environnement de soins et vise à l’amélioration de la qualité dans les cabinets dentaires avec un focus sur l’hygiène, l’asepsie et la qualitésécurité de la prothèse. Enfin, dernier exemple : l’envoi prochain d’un ouvrage sur les lésions et les cancers buccaux à l’ensemble des confrères libéraux bretons… Contre vents et marées, l’équipe CNSD tiendra le cap de ses projets pour mener la profession vers de nouveaux horizons !

BEBOY/FOTOLIA

Luc Schosmann Carine Bonan Pierre Gougerot Sabrina Ali Turki Catherine Legrand Luc Lecocq Pascal Puret François Carayol

Océan Indien

Alsace Champagne-Ardenne Lorraine

Trois bilans positifs pour l’avenir NATALIA BRATSLAVSKY/FOTOLIA

01 02 03 04 05 06 07 08

Reims

Une liste ne figurait pas dans le dernier CDF, celle de l’URPS océan Indien.

Voici notre oubli corrigé.

Toutes nos excuses aux candidats et lecteurs de l’océan Indien.

L’équipage breton « Fier de notre bilan non négligeable, j’ai décidé de poursuivre le travail entamé avec l’équipe CNSD. Pour mener à bien notre mission, nous avons été particulièrement aidé par le maillage territorial des confrères CNSD, qui nous ont accueillis lors des réunions décentralisées sur les huit territoires de santé de Bretagne. Au-delà de la gentillesse de l’accueil, ces “virées” nous ont à chaque fois permis de recueillir des retours d’expériences différents, des éclairages riches et fructueux sur les spécificités locales et les difficultés des diverses générations, pour mieux défendre les chirurgiens-libéraux » Dominique Le Brizault président URPS Chirurgiens-Dentistes Liberaux de Bretagne

a grande région ACAL ou « Grand Est » est sortie ex-nihilo d’un trait de crayon gouvernemental. Il faut remonter au temps de Clovis et du royaume des Francs pour trouver pareil assemblage. Le 1er janvier 2016, elle s’étendra sur plus de 57 000 km2, soit près de deux fois la Belgique, et comptera plus 5 millions d’habitants. Elle s’entendra à l’Ouest des confins du bassin parisien jusqu’aux territoires de l’Europe rhénane. Avec ses quatre frontières (Suisse, Allemagne, Luxembourg et Belgique), elle sera au cœur de l’Europe. En ACAL demeurera le droit local Alsace Moselle qui prime sur le droit général du reste de la France. Cette particularité régionale actuelle est et sera sans nul doute un cassetête. La future URPS des chirurgiens-dentistes représentera 3 260 praticiens libéraux.

L’étendue de la région ainsi que le nombre de consœurs et de confrères représentés

L

Alsace Champagne-Ardenne Lorraine

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Philippe André Marc Aymé Alexandre-Benoît Lentrebecq Laurent Petitpas Pierre Kieffer Alexandre Moineau Laurent Heim Philippe Letang Serge Deloisy Sandra Marquis Michel Solt Daniel Prin Jean-Pierre Deleau Christian Chatot Nadège Alberti Jean-Christophe Dahlet Julien Caquot Jean-Luc Masserann

révèlent toute l’ampleur du travail que devra réaliser la nouvelle équipe.

Équipe représentative Notre équipe CNSD regroupe des femmes et des hommes représentatifs de tous les départements de cette future région. Forts de leur expérience, ils sont les mieux à

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Actualité

même de gérer la nouvelle URPS. Le bilan des trois Unions sortantes, gérées par des présidents et des équipes CNSD, parle pour eux. Leurs actions positives ont été nombreuses et diverses : participation à la CSOS*, à la commission permanente de la CRSA, réalisation du zonage démographique des chirurgiens-dentistes, mise en place de la PDS dentaire, aide à des associations de soins, dispositif expérimental en EHPAD, aide au financement de déplacement d’étudiants, action inter-pro ou interURPS… Tout ceci n’est qu’un panel non exhaustif des réalisations des trois équipes CNSD d’Alsace, de Champagne-Ardenne et de Lorraine. Les bâtisseurs de ces réussites s’unissent aujourd’hui pour construire un avenir à la hauteur des ambitions ! * Commission Spécifique de l’Offre de Soins – CRSA : Commission Régionale Santé Autonomie

Nouvelle région La fusion des trois régions, Alsace, Lorraine, Champagne-Ardenne réunie 10 départements ; les Ardennes, l’Aube, la Marne, la Haute-Marne, la Meurthe-et-Moselle, la Meuse, la Moselle, le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et les Vosges.

Les cinq grandes agglomérations seront : • Strasbourg Eurométropole (476 187 habitants) • Mulhouse Alsace Agglomération (262 804 habitants) • la communauté urbaine du Grand Nancy (262 445 habitants)

AVIRID/FOTOLIA

Strasbourg

Notre engagement l’action départementale et régionale afin de ébut décembre, vous serez rester le plus proche possible de mes amenés à voter pour désigner consœurs et confrères. Ayant vos représentants l’honneur d’être tête de liste au sein de cette très grande d’une équipe de 18 candidats, union régionale. Trois listes je souhaite faire partager les seront présentes. Celle de valeurs de la CNSD. Praticien l’UJCD, qui affirmera qu’elle de base, comme vous, je suis aurait tout fait mieux mais, bien pour un exercice libéral pérenne. que présente, n’a jamais rien J’estime que tout cabinet denfait, et celle de la FSDL, dont taire doit pouvoir vivre sereinela seule action est la critique systématique des équipes en ment de son exercice. Ces valeurs sont celles de la CNSD, place. La CNSD a parfaitement grande famille chaleureuse et mené la gestion des trois La CNSD à l’écoute de tous. Alors, tout régions et demeure la seule a parfaitement simplement : syndiqués CNSD composante syndicale capamené la gestion ou non, en décembre, votez ble de gérer la future grande massivement pour notre liste ! » région. Syndiqué CNSD depuis des trois régions mon installation en 1982, je me suis toujours concentré sur Philippe André

«D

LOTHARINGIA/FOTOLIA

• la communauté d’agglomération de Metz Métropole (227 187 habitants) • la communauté d’agglomération de Reims Métropole.

(221 255 habitants) Nancy a été retenue comme siège de l’ARS, avec des délégations départementales et une spécificité pour Strasbourg chef-lieu de région.

Nancy

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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2e épisode 1945>1955

Un dialogue social permanent Après l’euphorie de la Victoire et de la fin de l’interdiction des syndicats vient le temps de la reconstruction. Dès son premier éditorial en janvier 1947, Édouard Rand annonce : « Toutes les questions professionnelles sont à reprendre, tous les problèmes sont à réétudier ». Parmi les grands chantiers en figure un qui reste éternel, c’est le dialogue social marqué par la première réunion de la commission mixte le 31 mars 1950 entre délégués ouvriers et patronaux.

La rédaction Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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2 Dialogue social Attachée aux valeurs humanistes, un de ses piliers fondateurs, la Confédération a toujours été le fer de lance du dialogue social au sein de la branche. Aujourd’hui encore, elle continue d’œuvrer, dans un contexte législatif et réglementaire de plus en plus prégnant, pour anticiper et accompagner les évolutions.

Que de chemin parcouru !

Par Marie-Françoise Gondard-Argenti Vice-présidente

1

950 : la loi de février relative aux conventions collectives et au règlement des conflits collectifs du travail vise les professions libérales. À partir de cette date, la Confédération va entrer dans ce qu’il est convenu de nommer le dialogue social et le paritarisme.

Depuis, elle ne cesse d’animer et de négocier des accords et des textes pour adapter au mieux les lois et règlements qui ne sont pas, c’est le moins qu’on puisse dire, très adaptés aux petites entreprises.

Dès la première réunion de la commission mixte paritaire, le 31 mars 1950, la Confédération est présente avec deux autres fédérations patronales dont une de prothésistes et déjà la CGT, la CGF-FO, la CFTC et la FNI côté salariés. C’est cette commission mixte, car présidée par un inspecteur du travail, qui signera après cinq ans d’âpres discussions la première convention collective en décembre 1955, destinée à mieux organiser l’apprentissage pour fournir une main d’œuvre qualifiée d’ouvriers mécaniciens et fixer les catégories, les classifications et les salaires.

En 1967, la CNSD est à l’origine de la création par les partenaires sociaux de la Commission Nationale de Qualification des Assistantes Dentaires (CNQAD). Elle a pour but de délivrer le Certificat de qualification d'assistante dentaire et de définir les modalités de la formation, le programme de l'enseignement et de l'examen sanctionnant les études. Formation et qualification deviennent obligatoires avec la mise en œuvre de la formation en alternance. En 1982, sous l’impulsion confédérale, la CNQAD devient la CNQAOS, association gérée paritairement. Elle est et reste encore aujourd’hui le principal organisme de formation de nos personnels.

En 1968, les accords de Grenelle signés en mai augmentent le Smic de 25 % et obligent à des négociations difficiles dans la branche pour hiérarchiser les salaires.

La durée de travail passe effectivement à 40 heures hebdomadaires pour tous les salariés.

1983 est l’année de la signature d’une nouvelle convention collective par la CNSD et les syndicats d’employeurs. Mais, en 1987, les négociations sont de nouveau ouvertes. En effet, la FOFTA (fédération odontologique de France et territoires associés, organisation patronale) avait signé en 1986 une conven-

1945

Le Dentiste de France renaît et paraît désormais tous les deux mois. Dans son premier éditorial, Édouard Rand rappelle que « les Syndicats et la Confédération ont repris en 1946 leur place dans la vie professionnelle ». Mais, après l’hommage aux combattants, résistants, prisonniers et martyrs, la lutte syndicale reprend très vite le dessus. Les difficultés de l’époque sont nombreuses : offensive contre les droits les plus sacrés, fiscalité toujours plus lourde, incompréhension totale de certaines administrations…

1946

Fin de la III République. De Gaulle président du gouvernement provisoire. e

16

Janvier-février 1947

Création de la Sécurité sociale.

La CNSD est partenaire.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

La durée du travail est ramenée à 40 heures hebdomadaires.

Lutte pour l’égalité du K et du D. La CARCHIDENT est créée.

Anecdote L’après-guerre est encore une période de restriction. On découvre ainsi l’existence d’une Commission confédérale d’attribution de voitures automobiles et la liste des heureux bénéficiaires de « Simca 5 » ou de « Juvaquatre ».

Semaine odontologique de 1947 Robert Prigent, ministre de la Santé, honore ce qui deviendra par la suite le congrès de l’ADF. Déjà plus de 150 exposants sont présents…

tion collective dont la CNSD n’était pas signataire. Cette négociation difficile durera plus de cinq ans pour aboutir à la Convention collective de 1992 qui est toujours en vigueur.

La CNSD obtiendra l’intégration dans le nouveau texte des accords de prévoyance de 1987, de définition et classification des emplois, de la formation professionnelle des salariés et celui de novembre 1991 sur la retraite complémentaire.

1987 est aussi l’année de la création du Fonds d’assurance formation des professions libérales (FAF-PL) par l’UNAPL. Les responsables sociaux confédéraux ont largement contribué à le porter sur les fonts baptismaux. Il permet aux employeurs de la branche de faire financer les formations de leurs salariés. Quel employeur qui utilise aujourd’hui les services d’Actalians (précédemment FAF-PL puis OPCA-PL) sait que si la CNSD ne s’était pas impliquée dès 1987 pour la création de cet organisme, il n’aurait pas des services dédiés correspondant à son attente ?

Les années 1998-2000 marquent un tournant dans les relations de travail avec les fameuses « lois Aubry » sur l’aménagement et la réduction du temps de travail. S’en sui-

Tiers payant Le ministre de la Santé publique, Pierre Schneitter, tente de rassurer la presse médicale qui s’est émue de diverses propositions de loi (notamment du groupe communiste) tendant à confier aux Caisses de Sécurité sociale le soin de payer les honoraires… (lettre du 13 juillet 1949)

vront plusieurs accords à partir des textes proposés par la Confédération dont le dernier complétant le temps partiel date de 2014.

En 2006, la Confédération pose sur la table des négociations un projet pour organiser le dialogue social dans la branche. Un accord est signé en 2007. Il permet de créer l’APCDL dont la mission est de suivre le dis-

1947

1948

Accord syndicat/patronat, augmentation de 11 % des salaires.

Arrêté Poinso-Chapuis qui limite la capacité professionnelle des chirurgiens-dentistes.

Déclaration universelle des droits de l’homme.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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2 Dialogue social Éléments historiques Bien que la loi portant création des conventions collectives date de 1919, c’est en 1936, un an après la création de la Confédération, que les « accords de Matignon » et l’arrivée du Front Populaire vont instaurer la semaine de 40 heures et les congés payés, réformer les assurances sociales et concrétiser l’obligation de conventions collectives.

1955 Vous êtes mal remboursé…

Le syndicat de la Seine exprime son ras-le-bol par une grève : « 15 jours contre la paperasserie de la Sécurité sociale ». Premier argument, « parce que les tarifs de remboursements sont maintenus très bas surtout en prothèse… », et ensuite « elle veut imposer le tiers payant systématique »….

10 ans après, au sortir de la guerre, lois, ordonnances, décrets et arrêtés réforment profondément le droit syndical, jettent les bases de la négociation collective moderne, généralisent la Sécurité sociale dont le régime AT/MP. 1968 : accords de Grenelle.

1971 : lois sur la formation professionnelle.

1982 : lois Auroux.

1989 : directive CEE sur la sécurité et la santé au travail.

1998 : loi d’orientation et d’incitation à la réduction du temps de travail (35h).

2004 : loi relative à la formation professionnelle.

2007 : loi de modernisation du dialogue social.

2008 : loi de rénovation de la démocratie sociale.

2009 : loi sur la formation professionnelle et le dialogue social.

2010 : mesure d’audience des syndicats dans les TPE. 2013 : loi sur la démocratie sociale et la sécurisation de l’emploi.

2014 : loi sur la formation professionnelle et la démocratie sociale (réforme du financement des organisations).

« La grande presse publie de nombreux articles sur le déficit de la Sécurité sociale que les uns estiment pour l’année 1950 à 30 milliards alors que d’autres l’estiment de l’ordre de 40 à 45 milliards… »

positif de délivrance des titres de formation d’assistants et d’aides dentaires et d’assumer le financement des jurys de VAE, des réunions et des organisations qui participent aux négociations.

L’accord sur la complémentaire santé signé le 13 mars 2015 est le dernier, pour l’instant, des textes qui enrichissent notre convention collective. Mais si nous avons volontairement choisi quelques événements marquants pour évoquer le dialogue social

1949 Création de l’OTAN.

18

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1950

À l’époque, la couleur est encore réservée aux publicités…

de ces huit dernières décennies, cela ne saurait occulter tous les accords et avenants signés au fil des années, notamment sur les salaires, la formation professionnelle, les classifications des emplois et l’amélioration des compétences, pour ne citer que ceux-là.

Souvent décrié, rébarbatif pour beaucoup de confrères, le dialogue social est pourtant le mal nécessaire incontournable pour, au mieux des intérêts de chacun, faciliter les relations sociales dans chaque cabinet.

1954 Le PCB (Certificat d’études physiques, chimiques et biologiques) devient obligatoire pour accéder à la profession de chirurgien-dentiste.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

Loi sur la TVA. Début de l’insurrection algérienne.

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Brèves

LE « MONDE » DENTAIRE

Le Français Patrick Hescot, président de la FDI Le Dr Patrick Hescot, ancien secrétaire général de l’ADF, a été officiellement investi des fonctions de président de la Fédération dentaire internationale le 24 septembre, à la suite d’une cérémonie d’inauguration du congrès 2015 à Bangkok, en présence de 2 000 personnes. « Une bonne santé bucco-dentaire est une

partie intégrante du bien-être et un droit fondamental de tous les peuples », a-til annoncé comme ligne directrice de son mandat. Durant une semaine, cette 103e édition du congrès de la FDI a accueilli plus de 5 000 visiteurs, venus des quatre coins du monde. Neuf déclarations de principe, qui avaient été préparées et débattues, ont été adoptées.

PLFSS 2016

PICT RIDER/FOTOLIA

Simplifier, étendre, économiser Le PLFSS pour 2016 a été présenté par le gouvernement le 24 septembre, à l’issue de la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale. Le texte comprend 60 articles. Il prévoit d’accentuer la réduction des déficits en poursuivant la réforme du financement des établissements de

santé, et fixe un Ondam soins de ville à 1,7 %.

Il projette par ailleurs d’instaurer une « protection universelle maladie » qui simplifierait les droits au remboursement des résidants en France, de généraliser l’accès aux travailleurs en CDD à une complémentaire santé, de simplifier la revalorisation des prestations sociales. Enfin, il souhaite pérenniser la permanence des soins ambulatoires actuellement expérimentée en Paysde-la-Loire, et harmoniser les contrats de bonnes pratiques entre établissements et ARS et Caisses.

LE CLESI

La CNSD dénonce la non-application de la loi La profession unie s’est mobilisée le 1er octobre contre ce mauvais feuilleton du CLESI lequel, malgré sa non-conformité avec la loi Fioraso, persiste à ouvrir ses locaux à des « étudiants » à Toulon dans le Var et à Béziers dans l’Hérault. Il s’apprête à dispenser des formations médicales sans agrément. À l’initiative de la CNSD, deux délégations ont été reçues par les recteurs des académies des Alpes-Maritimes et de l’Hérault.

Le même jour, à Paris, toujours sous l’impulsion de la CNSD, une délégation nationale qui comprenait également un représentant de l’Ordre, de l’UJCD, de la FSDL et des étudiants, était reçue par le Pr François Lemoine, conseiller en charge de la santé, de la recherche et de la formation médicale. Que ce soit à Paris ou en province, ce fut pour la profession l’occasion de remettre ce dossier en haut de la pile. Car tous ceux qui sont en charge de l’enseignement devraient avoir

comme première préoccupation de faire respecter les règles de la République. La délégation a rappelé au conseiller du ministre que la plus mauvaise façon de faire consisterait à fermer les yeux sur ce dossier qui n’a que trop duré. Celui-ci a assuré être en phase avec les inquiétudes de la profession, des procédures judiciaires étant en cours. La CNSD n’a pas manqué de lui rappeler les principes qui guident son action, à savoir, assurer sur notre sol des formations de qualité qui respectent les étudiants, les professionnels et les patients. Et d’ajouter que cela passe par le respect des règles en vigueur ce qui est actuellement loin d’être le cas. Le meilleur signe que pourrait donner le Ministère en la matière, audelà des discours convenus, serait de dénoncer purement et simplement ce CLESI qui trompe tout le monde, à commencer par les étudiants inscrits dans ses antennes.

UNPPD Nouveau président, nouvelle équipe L'UNPPD (Union nationale patronale des prothésistes dentaires), syndicat représentatif des prothésistes dentaires, créé en 1964, a renouvelé son Bureau national le 26 septembre. Une équipe de 9 membres a été élue pour un mandat de 5 ans, sous la houlette de Laurent Munerot, nouveau président. Pour voir la présentation du Bureau, rendezvous sur www.unppd.org

CNSD 86 Soirée de rentrée Le 11 septembre dernier, le Syndicat Dentaire de la Vienne organisait pour la première fois le cocktail de rentrée ouvert à toute la profession (syndiqués et non syndiqués). Le succès a été au rendez-vous car plus d'un confrère (ou consœur) sur trois était présent !

Ce moment a été l'occasion d'échanges sur différents thèmes : la loi de santé, la complémentaire santé, l'accessibilité, la prévoyance avec l'APER. Sans compter le plaisir de se voir et de partager des valeurs qui nous sont communes !

Pour la rentrée 2016, rendez-vous est déjà pris !

Doniphan Hammer Président du SDV CNSD 86

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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Exercice et cabinet

Hypnose en médecine bucco-dentaire

Pas de remise en cause pour la dou Réalisée dans de bonnes conditions, la pratique de l’hypnose par les chirurgiens-dentistes n’est pas sujette à caution face à la douleur aiguë. Malheureusement, d’après une enquête de l’Inserm sur le sujet, les recherches dans ce domaine sont rares et d’un niveau non satisfaisant. Des carences à combler d’urgence ! ontrairement à certaines interprétations relayées par les médias1, l’expertise récemment réalisée par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) pour évaluer l’efficacité de la pratique de l’hypnose2 ne remet pas en cause le recours, dans certains cas, à cette technique en cabinets dentaires. « Il est certain que, pour ce qui nous concerne, c’est-à-dire la douleur aiguë et l’anxiété peropératoire, les preuves sont évidentes et il n’y a pas de doute, avec un petit bémol toutefois pour la douleur chronique », souligne Xavier Penin, chirurgien-dentiste, formateur et expert de cette pratique (voir interview).

Pour Claude Virot, psychiatre, directeur de l’Institut Émergences3 et qui a participé à l’expertise de l’Inserm, l’hypnose est « un appui complémentaire (…) Cela va tout de suite faciliter les soins et les échanges avec les patients qui vont se sentir beaucoup mieux », précise-t-il. Cet expert souligne même à l’intention des praticiens qui seraient tentés par cette pratique, que « ce serait le meilleur service qu’ils pourraient rendre à leurs patients ».

Mieux-être pour les patients et praticiens Les chirurgiens-dentistes s’y sont mis depuis peu, mais ils sont de plus en plus nombreux à se former. Il existe, comme le constate Claude Virot, un double effet : « En tant que professionnel de santé, on cherche toujours à prodiguer les meilleurs soins à ses patients, c’est la dimension éthique.

Mais l’hypnose apporte aussi un mieuxêtre aux praticiens et leur permet d’être plus 22

HYPERWORX/FOTOLIA

C

confortables, plus en sécurité dans leur métier. Avec l’auto-hypnose, ils peuvent aussi s’aider par eux-mêmes ». Une dimension très précieuse pour les chirurgiensdentistes qui constituent une des professions les plus touchées par le « burn-out ».

En somme, l’hypnose serait bénéfique à tous ! Le constater en pratique clinique au fil de l’eau, c’est bien. Le démontrer par des études de haut niveau, c’est encore mieux.

Et c’est là que le bât blesse, comme le souligne l’expertise de l’Inserm, dont Xavier Penin et Claude Virot saluent le sérieux et la qualité. Il y a eu beaucoup de travaux sur l’hypnose, mais peu correspondent au « gold standard » de la Fondation Cochrane4, avec

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

au moins 100 patients, des essais contre placébo ainsi qu’en double aveugle. De telles études dans le domaine dentaire sont, de surcroît, très rares.

Des expertises lourdes et coûteuses Cette carence n’est pas très surprenante car de telles investigations sont lourdes, longues et coûteuses. Or, en médecine bucco-dentaire, l’hypnose est presque essentiellement pratiquée par les libéraux, qui n’ont pas les moyens de se lancer dans ces enquêtes.

Par ailleurs, sur le plan méthodologique, « on touche à une limite de ce type d’exer-

Exercice et cabinet

leur aiguë !

RUKANOGA/FOTOLIA

Le recours à l’hypnose permet de réduire la consommation d’antalgiques et de sédatifs sans effet indésirable !

cice », explique Claude Virot : « faire une étude clinique en aveugle supposerait en effet que le professionnel de santé ne sache pas qu’il utilise l’hypnose ». De plus, la performance de l’hypnose repose sur une adaptation du thérapeute à son patient, avec des protocoles de soins différents d’un patient à l’autre. Donc, outre des moyens financiers, il reste aujourd’hui à concevoir de nouvelles méthodologies de recherche. « C’est un vaste enjeu, explique Claude Virot. Mais c’est à ce prix-là que l’on surmontera une de nos difficultés. À l’heure actuelle, il y a des choses qui se font en clinique mais qui n’apparaissent pas en recherche et il y a des choses qui se disent au niveau de la recherche mais qui n’ont pas d’effet sur la clinique. Nous sommes en train de travailler au niveau international pour que ces deux mondes se rapprochent et se complètent. » En attendant, deux certitudes se dégagent de l’expertise de l’Inserm : le recours à l’hypnose permet de réduire la consommation d’antalgiques et de sédatifs et cela sans effet indésirable !

Pierre Perrier

« L’hypnose a indiscutablement un effet bénéfique sur la douleur et l’anxiété » Xavier Penin est chirurgien-dentiste. Il a recours à l’hypnose dans son cabinet et souligne tout son intérêt pour peu qu’elle soit réalisée dans les règles de l’art. Il forme les professionnels de santé à cette méthode au sein de l’institut Émergences.

Qu’est-ce qui ressort de cette expertise de l’Inserm ?

Xavier Penin : L’hypnose a indiscutablement un effet bénéfique sur la douleur et l’anxiété. Dans le rapport de l’Inserm du 8 septembre dernier, il n’y a pas de contestation : des bénéfices sont à attendre de l’hypnose pour atténuer la douleur aiguë dans des interventions directes comme c’est le cas en chirurgie dentaire. Pour la douleur chronique, les performances restent indiscutables. En revanche, dans le domaine de l’hypno-thérapie, les études se heurtent aux difficultés méthodologiques que décrit le Dr Virot et les résultats sont beaucoup moins probants notamment pour le sevrage tabagique ou la prise en charge de la dépression. C’est ce qui a pu prêter à confusion.

Que dire aux chirurgiens-dentistes surpris par les résultats de ces travaux ?

X. P. : Ceux qui pratiquent déjà cette technique dans leurs cabinets n’ont aucune raison de se poser des questions. Ils se rendent bien compte que c’est extrêmement utile, que leurs patients sont beaucoup plus décontractés, qu’ils repartent 1. Sur le site Internet du Monde (article du 8 septembre) mais aussi dans les colonnes du CDF (édition du 17 septembre), à la suite de la diffusion d’une dépêche diffusée par l’Agence de presse médicale (APM).

2. « Évaluation de l’efficacité de la pratique de l’hypnose », Inserm, juin 2015 (expertise rendue publique le 8 septembre 2015).

satisfaits, prêts à revenir. Il faut bien préciser aux chirurgiens-dentistes qui n’y ont pas recours que l’hypnose pratiquée par leur confrères est bien spécifique de la pratique dentaire, orientée vers la douleur aiguë et qu’il n’y aucun doute sur son efficacité.

Quelle est la situation de l’hypnose en France, actuellement ?

X. P. : C’est une pratique reconnue, mais non réglementée. N’importe qui peut aujourd’hui s’installer comme hypno-thérapeute, hypno-praticien ou formateur en hypnose. L’acte de consultation d’hypnose à visée antalgique est inscrit à la CCAM. Il n’est pas remboursé par la Sécurité sociale mais peut-être pris en charge par les complémentaires. Pour les chirurgiens-dentistes qui voudraient se lancer, il y a des formations spécifiques dispensées à l’université ou par des instituts spécialisés. Mais il faut être très vigilant et ne choisir que des organismes sérieux ayant pignon sur rue et ne s’adressant qu’à des professionnels de santé.

Propos recueillis par Pierre Perrier 3. Institut de recherche et de formation en hypnose et communication thérapeutique (www.hypnoses.com).

4. Organisation internationale indépendante à but non lucratif, qui a pour but d’apporter des informations actualisées de haute qualité sur l’efficacité des interventions en santé.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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Préparez votre congrès ADF Sous la responsabilité scientifique d’Éric Maujean, la conférence « trucs et astuces » du 26 novembre vous permettra d’acquérir les données actuelles fondamentales et cliniques dans le traitement restaurateur et/ou chirurgical des lésions cervicales.

ADF

Racines sensibles, les solutions actuelles es racines sensibles sont une préoccupation quotidienne de nos patients et, par conséquent, une demande de traitement fréquente. Les étiologies sont multiples : lésions cervicales carieuses ou non carieuses, récession parodontale localisée, récession parodontale généralisée après thérapeutique parodontale non chirurgicale ou chirurgicale. Les thérapeutiques sont variées, de l’application topique de vernis aux techniques de reconstruction dentaire et/ou parodontale, ce qui peut parfois laisser l’omnipraticien perplexe sur le bon choix.

Cette séance aura pour but de rappeler les thérapeutiques de référence mais aussi de mettre en évidence les produits « qui marchent » réellement et les gestes cliniques qui permettent d’obtenir un taux de succès thérapeutique important pour le bien-être de nos patients.

L

Hypersensibilité dentinaire Dans un premier temps, Marika Gadeau présentera l’hypersensibilité dentinaire qui touche un très grand nombre de nos patients. La prévalence peut varier de 1,34 à 98 % selon les populations adultes étudiées. Elle affecte la qualité de vie des patients en provoquant une douleur aiguë de très courte durée provenant de la dentine exposée en réponse à un stimulus thermique, tactile, osmotique ou chimique et qui ne peut pas être mis en relation avec un quelconque défaut dentinaire ou pathologique. La connaissance de l’étiologie de l’exposition dentinaire, des mécanismes engendrant l’hyperesthésie dentinaire et sa modulation sont indispensables à la compréhension des différentes stratégies de traitement. L’arsenal thérapeutique à notre disposition est vaste, allant des dentifrices 24

désensibilisants à l’utilisation de lasers ou bien encore de l’application d’agents adhésifs à des chirurgies plastiques parodontales. À partir des données de la littérature, nous analyserons les différents agents désensibilisants et leurs différentes formes d’application afin de déterminer s’il se dégage une supériorité d’un agent par rapport à un autre, ou d’une stratégie thérapeutique sur une autre. Aujourd’hui, la prévention et la prise de décision thérapeutique face aux hyperesthésies ne peuvent se faire sans une connaissance précise des étiologies et des évaluations cliniques de nos thérapeutiques.

Approche restauratrice Hugues de Belenet abordera ensuite le thème des composites. Lorsqu’une perte de substance notable est identifiée, le traitement restaurateur apparaît comme incontournable pour offrir aux patients atteints de lésions cervicales, qu’elles soient carieuses ou non, une réponse thérapeutique à ses doléances esthétiques, symptomatiques (hypersensibilité) et/ou fonctionnelles (rétentions alimentaires). L’augmentation de la prévalence des lésions non carieuses en fait un geste clinique quasi quotidien au sein de nos cabinets dentaires.

Mais la prudence est de mise car, sous une apparente facilité et même à l’ère du collage, le traitement restaurateur d’une lésion de classe V se révèle être un véritable « challenge » pour le praticien ! Celui-ci se trouve en effet confronté à une multitude de problématiques cliniques (histologiques, biomécaniques, anatomiques), elles-mêmes à l’origine de nombreuses incertitudes et interrogations. La première intéresse le diagnostic étiologique, prérequis indispensable au

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

traitement restaurateur, souvent délicat dans le cadre des lésions non carieuses compte tenu de la combinaison des facteurs en jeu (abfraction, abrasion, érosion).

La deuxième concerne la nécessité de traiter ou non ces lésions. La restauration de ces zones à fortes contraintes a-t-elle un intérêt biomécanique pour « protéger » la dent atteinte ? Si oui, dans quelle mesure ? Quels matériaux utiliser ? CVI ? Composite fluide ?

Composite microhybride ? Techniques dites « sandwich » ?

Les lésions de classe V sont, par définition, localisées au niveau du collet anatomique.

Dans cette zone, l’émail est aminci et s’achève en biseau avec des prismes réduits, atypiques et plus fragiles. Le nombre des tubulis dentinaires y est moins important et leur diamètre réduit. Coller y devient un défi ! À ce contexte défavorable s’ajoute la présence d’une dentine sclérotique, réponse biologique à l’agression multifactorielle du complexe pulpo-dentinaire. Ce tissu se caractérise par une couche superficielle hyperminéralisée et par l’oblitération partielle des tubulis dentinaires. Encore un peu plus, celleci vient compliquer l’obtention d’un collage efficace et durable.

De ces conditions anatomo-histologiques défavorables découlent bon nombre d’interrogations quant à la technique opératoire et le choix des produits et matériaux adéquats.

Quel champ opératoire pour cette zone difficile d’accès ? Faut-il instrumenter la lésion ?

Si oui, pourquoi ? Comment ? Avec quelles formes de limites ? Quelles procédures adhésives mettre en œuvre sur ce substrat défavorable ? Peut-on recourir à des systèmes auto-mordançants ? Quelle méthode de stratification pour obtenir une restauration esthétique aux proportions harmonieuses ?

Conférence C67

1

Trucs et astuces.

Racines sensibles : les solutions actuelles efficaces

2

Figures 1 et 2 : Hypersensibilité dentinaire.

Jeudi 26 novembre 14h00 - 17h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : É. Maujean (Tournan-en-Brie) 3

MODÉRATEUR :

4

S. Leymarie (Nice)

Figures 3 et 4 : Approche restauratrice.

Objectifs : Acquérir les données actuelles fondamentales et cliniques dans le traitement restaurateur et/ou chirurgical des lésions cervicales.

L'hyperesthésie 5

M. Gadeau (Clermont-Ferrand)

6

Figures 5 et 6 : Approche chirurgicale.

Les composites et classe V H. de Belenet (UFR de Marseille)

Afin d’éviter les échecs (décollement de la restauration, infiltration bactérienne, agression parodontale,…) et obtenir des résultats reproductibles et prévisibles, l’objet de cette présentation est d’appréhender ces problématiques cliniques et de proposer des réponses adaptées sous la forme d’une méthodologie efficace.

Approche chirurgicale Puis, Jean-Marc Glise vous présentera les techniques innovantes en matière de recouvrement radiculaire. La sensibilité radiculaire est une des indications de recouvrement radiculaire par chirurgie plastique parodontale. Cependant, si le recouvrement n’est pas complet, même si le résultat est très satisfaisant, il peut être vécu comme un

échec par les patients. Les causes de ces sensibilités sont souvent dues aux lésions amélaires se développant au collet des dents. Ces lésions cervicales sont souvent d’origine non carieuse mais apparaissent lors de traumatisme d’usure ou de clivage de l’émail. La prévisibilité du résultat est donc la clé du succès des thérapeutiques chirurgicales. Elle dépend bien entendu de la localisation des lésions cervicales dentaires mais aussi d’un certain nombre de paramètres parodontaux. Il est donc utile de corriger ces pertes d’émail avant, voire pendant, l’acte chirurgical.

En 2011, des équipes italiennes ont établi une méthode de prévisibilité des résultats de recouvrement. Cette technique est basée sur la détermination de la ligne de recouvrement maximum qui prend en compte à

Recouvrement radiculaire : les techniques innovantes J.-M. Glise (Toulon)

La microchirurgie plastique parodontale A. Sarfati (Université Paris-Diderot)

la fois la hauteur de la récession gingivale, la jonction émail cément et le niveau d’attache interproximal de la dent. En fonction de la ligne de recouvrement maximum établie, il sera aisé d’indiquer soit le recouvrement chirurgical, soit la restauration partielle de la lésion cervicale pour sa partie amélaire associée au recouvrement chirurgical, soit enfin la restauration seule. Des cas cliniques illustreront les propos.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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ÉDITION Les apnées obstructives du sommeil sont un sujet récurrent. Leur étude intéresse de plus en plus de praticiens ; la physiopathologie et son retentissement sont désormais mieux compris. L’orthèse d’avancée mandibulaire est l’alternative thérapeutique (à la ventilation en pression positive continue) la plus fréquente, mais se lancer dans cette prise en charge n’est pas toujours aisé. Dans cet ouvrage, Cyrille Tison, chirurgien maxillo-facial et stomatologue, membre de la Société française de

stomatologie, chirurgie maxillofaciale et chirurgie orale (SFSCMFCO), vous propose d’une part de vous familiariser avec cette pathologie, d’autre part de vous aider dans la mise en place de ce traitement. Pour cela, une explication claire, délivrée étape par étape et clairement illustrée, vous permettra de prendre vos marques en toute sérénité.

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Traitement des apnées du sommeil

EUROPE Un demi-siècle de législation pharmaceutique

La prothèse maxillo-faciale La prothèse maxillo-faciale est l’héritière d’un riche passé de réparation oro-faciale. Elle trouve sa légitimité dans la prise en charge multidisciplinaire de défects maxillo-faciaux de présentation clinique variée. En raison du caractère souvent stigmatisant des pertes de substance oro-faciale d’étiologies carcinologique, traumatique ou congénitale, les patients sont demandeurs d’une réparation permettant, d’une part, une normalisation des fonctions orales altérées et, d’autre part, une banalisation de leur apparence.

L’enjeu identitaire de la réhabilitation esthé-

tique et fonctionnelle est souvent essentiel pour les patients et la prothèse maxillo-faciale agit dans le sens d’un rétablissement de continuité. À travers leurs expériences et grâce à une iconographie riche, les auteurs déclinent, dans ce mémento pratique, toutes les dimensions de cette discipline rigoureuse et passionnante, nécessitant à la fois des compétences en prothèses dentaires et des connaissances médico-chirurgicales-spécifiques.

La prothèse maxillo-faciale, E. Vigarios, F. Destruhaut, Ph. Pomar, J. Dichamp, E. Toulouse, 180 pages, 55 €.

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La Commission européenne célèbre actuellement le 50e anniversaire d'une législation pharmaceutique européenne tournée vers l’innovation thérapeutique. Cette législation prévoit une protection adéquate des participants aux essais cliniques, le contrôle efficace des produits, avant et pendant leur commercialisation, ainsi que la diffusion d’informations objectives en vue d'une utilisation plus rationnelle. Elle comporte également des mesures en faveur de la mise au point de médicaments orphelins contre les maladies rares et de médicaments spécialement adaptés aux enfants.

Ces vingt dernières années, la Commission européenne a accordé plus d’un millier d’autorisations de mise sur le marché pour des médicaments innovants à usage humain ou vétérinaire. Tous les autres médicaments sont soumis à un système décentralisé de coordination des autorisations nationales, qui suppose la coopération et la confiance mutuelle des autorités de régulation, ainsi que l’intégrité de toutes les parties concernées.

La Commission et l’EMA (Agence européenne des médicaments) sont en contact permanent avec les représentants des patients et du secteur médical.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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Exercice et cabinet

Soins dentaires

Les tendances à l’horizon 2016 Volume d’activité des cabinets libéraux, tarifs des soins bucco-dentaires, effectifs… : une récente étude décrypte les tendances prévisibles du secteur dentaire à l’horizon 2016. n environnement globalement favorable ». C’est la conclusion du cabinet d’études Xerfi1 qui a publié, le 7 septembre dernier, une étude de marché2 relative à l’avenir de la profession dentaire. En effet, « la consommation de soins dentaires continuera de bénéficier de fondamentaux structurels porteurs à l’horizon 2016 », souligne la synthèse de l’étude.

En particulier, la demande restera soutenue en raison de l’augmentation et du vieillissement de la population. L’attention croissante accordée par les Français à l’aspect de leur dentition alimentera aussi le volume d’activité des chirurgiens-dentistes, « en particu-

«U

La consommation de soins dentaires continuera de bénéficier de fondamentaux structurels porteurs à l’horizon 2016 lier sur les segments des soins esthétiques (blanchiment, orthodontie) et prothétiques ».

Des soins certes onéreux et peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale mais dont le

coût sera compensé par une hausse du pouvoir d’achat des ménages français, prédit l’étude, qui table sur une hausse de 1 % par unité de consommation en 2015.

Autre facteur à prendre en compte : la mise en place de complémentaires santé collectives obligatoires pour tous les salariés du secteur privé à compter du 1er janvier 2016 (loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi). « Les mutuelles, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance financent en effet près de 40 % des dépenses de soins dentaires », contre 32,1 % pour l’Assurance maladie, rappelle le cabinet Xerfi.

De même, « le relèvement du plafond de la

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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Exercice et cabinet

CMU-C et l’élargissement de son panier de soins, avec l’ajout du bridge notamment, vont solvabiliser les ménages les plus modestes ».

En revanche, malgré l’annonce de l’Assurance maladie d’une hausse progressive du budget de prévention buccodentaire (de 49,9 millions d’euros en 2013 à 59 millions en 2017), le recentrage des actions de dépistage des caries en milieu scolaire (programme M’T Dents) sur les Zones d’éducation prioritaires (ZEP) devrait avoir un impact négatif sur le volume d’activité de la profession dentaire. Pour preuve : seuls 20 000 enfants bénéficieront désormais d’actions de promotion de santé, soit 250 000 écoliers de moins que par le passé, selon l’Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD).

Pressions sur les tarifs Le cabinet Xerfi envisage également une hausse du montant total des honoraires perçus par les chirurgiens-dentistes en 2015, fruit d’un effet combiné des revalorisations des tarifs conventionnés interve-

L’exercice groupé gagne du terrain Sur les 41 495 chirurgiens-dentistes que compte la France (France métropolitaine + Outre mer), près de neuf sur dix (37 013) exercent à titre libéral, essentiellement dans des cabinets (47,4 % en cabinets de groupe et 40 % en cabinets individuels). L’exercice en groupe devrait continuer à gagner du terrain en raison de ses nombreux avantages : mutualisation des coûts (informatique, secrétariat, ménage, etc.) et des investissements (plateau technique coûteux).

Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et cabinet Xerfi.

30

Avis CNSD

Le cabinet Xerfi envisage également une hausse du montant total des honoraires perçus par les chirurgiens-dentistes en 2015 nues au 1er juin 20143 et des hausses de tarifs sur les soins de confort et de prothèses. « En revanche, les pressions sur les prix des actes à honoraires libres s’accentueront à l’horizon 2016 ». En cause : l’ouverture de nouveaux centres mutualistes et de nouveaux cabinets low-cost.

De même, le développement des réseaux de soins, rendu possible par la promulgation de la loi Le Roux (du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé), devrait modérer l’évolution des prix des soins dentaires. « Dans ce contexte, les honoraires totaux des chirurgiens-dentistes progresseront de 2,5 % en 2015 puis de 2 % en 2016, calcule le cabinet Xerfi. Les honoraires moyens des chirurgiens-dentistes libéraux augmenteront de leur côté à un rythme un peu plus faible : +2 % en 2015 puis +1,5 % l’année suivante. »

Hausse des effectifs « Après une année de pause », les effectifs de la profession dentaire devraient repartir à la hausse, complète l’étude. En effet, le relèvement du numerus clausus de 977 places en 2006 à 1 200 aujourd’hui va logiquement se traduire par un accroissement du nombre de jeunes diplômés. Ils seront rejoints par un nombre toujours plus important de praticiens formés à l’étranger. Pour mémoire, ces derniers représentaient 27,9 % des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre en 2013 et 34,7 % en

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

Halte à la sinistrose chez les chirurgiensdentistes !

Malgré un contexte socio-économique très défavorable, avec un nombre de demandeurs d’emploi qui approche les 6 millions (DOM compris), une croissance économique atone et des réductions drastiques dans tous les budgets de l’État, le courage et la ténacité de la CNSD pour la mise en place du volet dentaire de la CCAM porte aujourd’hui ses fruits.

L’étude du cabinet Xerfi démontre que la croissance du volume d’activité des chirurgiens-dentistes est portée essentiellement par les revalorisations tarifaires des actes inclus dans la CCAM, et par l’augmentation des actes NPC (non pris en charge) de la même CCAM dont le caractère médical est enfin reconnu de façon incontestable.

La pertinence de la politique confédérale est ici confortée par les résultats actuels et les prévisions de croissance de la branche, que bien des secteurs de l’économie peuvent nous envier.

Pierre-Olivier Donnat

2015, selon les chiffres divulgués en avril dernier par l’ONCD. Enfin, l’analyse du cabinet Xerfi prédit un allongement de la durée d’exercice des praticiens libéraux, ce qui limitera le nombre de départs à la retraite au cours des prochaines années.

Laura Chauveau 1. Cabinet d’études fournissant un grand nombre de prévisions et d’analyses économiques sectorielles (santé, industrie, agro-alimentaire, etc.).

2. « Les dentistes en France », étude Xerfi parue le 7 septembre 2015, 228 pages (www.xerfi.com).

3. Revalorisations prévues par l’avenant n°3 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes, signé le 31 juillet 2013.

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La DREES a décidé de pallier le déficit de statistiques concernant les délais d’attente et d’accès aux soins en France par l’instauration d’un dispositif de mesure officiel. Elle a pour cela confié à deux cabinets de conseil privés la faisabilité de ce projet. L’enquête préalable confirme qu’en dehors des cas urgents, dont la prise en charge est toujours assurée, il existe des délais parfois importants dans certains territoires déficitaires en professionnels de santé, concernant principalement l’ophtalmologie, la chirurgie dentaire, la psychiatrie, la cardiologie, l’endocrinologie et la gynécologie. www.dress.sante.gouv.fr

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Efficacité des myrtilles

Les polyphénols des myrtilles seraient efficaces pour lutter contre l’accumulation de la plaque dentaire responsable des gingivites et des maladies parodontales, d’après le Journal of Agricultural and Food Chemistry. Si, dans les cas de parodontites chroniques, des antibio-

tiques peuvent être prescrits, ce recours pourrait être évité, selon les travaux de l’université de Laval au Canada. Les chercheurs se sont intéressés tout particulièrement aux polyphénols, ces antioxydants capables de limiter la prolifération bactérienne. En outre, des expériences menées sur des macrophages – cellules du système immunitaire jouant un rôle clé dans la réaction inflammatoire – ont également mis en évidence la capacité des polyphénols à bloquer l’inflammation des gencives. Au vu de ces résultats, les chercheurs québécois développent actuellement un appareil permettant de délivrer progressivement de l’extrait de myrtille après un nettoyage en profondeur.

SCIENCE Quand l’émail rime avec… écailles MARCEL/FOTOLIA

À l’occasion de son 103e congrès, la FDI a présenté la seconde édition de son Atlas de la santé bucco-dentaire (Oral Health Atlas) qui vient de paraître. Appelé Le défi de la maladie buccodentaire, un appel à une action mondiale, il est destiné aux associations dentaires nationales, aux organisations de santé, aux professionnels de l'industrie et au grand public afin de leur donner les moyens d’argumenter avec les déci-

Selon des chercheurs, l’émail dentaire ne serait pas une substance originaire de nos dents mais serait issu d’une autre partie du corps animal, qui, il y a très longtemps, aurait colonisé la bouche, indique une étude publiée dans la revue Nature le 23 septembre. Des chercheurs de l’Université d’Uppala en Suède et de l’Institut de paléontologie des vertébrés et de paléoanthropologie de Pékin (IVPP) ont en effet mis en évidence que la ganoïne, très similaire à l’émail, est présente sur les écailles des sarcoptérygiens et de nombreux poissons fossiles, et non sur leurs dents.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1678 du 8 octobre 2015

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Fragilité de la personne âgée et odontologie Introduction La mission du chirurgiendentiste auprès des personnes âgées et de leurs proches est complexe : elle n’est plus seulement technique mais préventive et éducative, adaptée à chaque patient.

Avec le vieillissement de la population, à l’heure où les études prévisionnelles établissent qu’en 2050 un tiers de la population en France sera âgée de plus de 60 ans (Insee), de nouvelles problématiques se posent, et de nouveaux enjeux socio-économiques, médicaux et éthiques apparaissent.

Parallèlement à ces évolutions démographiques, les modifications des systèmes de valeurs dans les sociétés occidentales au cours des dernières décennies ont pro-

gressivement conduit à l’éviction des personnes âgées des rouages de la société et à leur isolement, d’abord au sein de foyers, puis dans des institutions médicalisées (ou EHPAD).

Dans ce contexte, l’apparition de handicaps moteurs et de troubles neuro-psychiques consécutifs au vieillissement coïncident avec les symptômes plus spécifiques de l’isolement (dépression, repli sur soi, anxiété, troubles de l’humeur), souvent dans un contexte de polypathologie et de polymédication, tout cela aboutissant à une fragilité de la personne âgée.

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FIGURE 2

FIGURE 1

En ce qui concerne l’odontologie et le vieillissement, on observe que la proportion de patients âgés dentés augmente, parallèlement à l’amélioration de l’état de santé de la population, et à l’apparition d’un modèle de dentisterie plus préventif, moins interventionnel et donc plus conservateur.

Les personnes âgées ne sont pas indemnes de pathologies dentaires : on note une prévalence élevée de lésions carieuses, de maladies parodontales, ainsi qu’une demande accrue en besoins prothétiques (1, 2). Ces pathologies bucco-dentaires, liées directement ou indirectement au vieillissement, aux pathologies et aux médications des patients, apparaissent très rapidement à la suite d’une perte brutale d’autonomie ou d’un contexte pathologique particulier. Elles ont elles-mêmes un impact sur l’état de santé général : dénutrition, dépression, isolement social, handicap fonctionnel.

La littérature montre que l’institution freine le recours au chirurgien-dentiste, et qu’il existe de nombreuses limites à l’intervention de ce dernier (3).

La mission du chirurgien-dentiste auprès des personnes âgées et de leurs proches est complexe : elle n’est plus seulement technique et axée sur le curatif (remplace36

ment de restaurations défectueuses, soins prothétiques), mais préventive et éducative, adaptée à chaque patient. Elle implique un savoir étendu, un sens relationnel développé et une prise en charge rigoureuse, dans un cadre pluridisciplinaire lorsque cette dernière est réalisée en institution.

Notion de fragilité de la personne âgée La notion de fragilité est indissociable de la notion d’une personne. Il n’existe pas une fragilité mais des fragilités qui se conçoivent à travers plusieurs dimensions, toutes en étroite inter-dépendance : somatique, psychique, sociale et éthique, et à divers degrés nous sommes tous fragiles et dépendants.

Un point important de la notion de fragilité : le concept éthique de vulnérabilité, qui s’applique à toute personne dont l’autonomie, la dignité et l’intégrité sont menacées, va prendre une importance toute particulière dans le contexte de la personne âgée.

En gériatrie, la littérature distingue quatre principaux facteurs de risque de vulnérabilité : la dépendance fonctionnelle, la perte de l’autonomie, la précarité sociale (s’exprimant principalement par l’isolement et

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la pauvreté), et la limitation de l’accès aux soins (4).

Les deux premiers s’expriment généralement à la suite de la survenue d’une pathologie aiguë (un accident vasculaire cérébral ou une pathologie cardiaque), ou de l’installation progressive d’une pathologie chronique motrice (arthrose), ou d’un trouble neuropsychiatrique (démence et/ou dépression).

Les deux derniers sont des facteurs socioéconomiques (système de santé et retraites, allocations vieillesses, mais aussi les réseaux d’aide aux personnes âgées propres à chaque pays).

Pour ce qui est de la limitation de l’accès aux soins chez les personnes en perte d’autonomie, on peut mettre en avant des difficultés liées non seulement à l’accès aux soins de base, mais aussi aux traitements des complications des lésions initiales (5, 6).

Étude épidémiologique à l’hôpital Bretonneau (AP-HP) Nous avons mené, au sein de l’hôpital Bretonneau, une étude transversale sur l’état bucco-dentaire des personnes âgées institutionnalisées. Nous avons réalisé :

Formation continue

- Une évaluation de l’hygiène bucco-dentaire des patients institutionnalisés en gériatrie, et des patients âgés venant de l’extérieur.

- Un apport, aux patients dépendants, d’une hygiène bucco-dentaire renforcée.

L’hôpital Bretonneau, situé dans le 18e arrondissement, est consacré à la prise en charge des patients âgés depuis 2001. Il présente une capacité d’accueil de 235 lits répartis dans 14 maisonnées.

L’hôpital Bretonneau accueille des personnes âgées atteintes de polypathologies souvent accompagnées d’une perte d’autonomie physique ou mentale (moyen ou long séjour). Cet hôpital accueille aussi des patients âgés venant de l’extérieur (hôpital de jour) (7, 8, 9, 10).

1) Analyse en odontologie Pour les maisonnées du pôle gériatrique de l’hôpital Bretonneau, notre étude s’est déroulée auprès de 60 patients. Pour les personnes venant de l’extérieur, 40 patients âgés ont été examinés, soit un total de 100 patients.

On compte 72 % de femmes et 28 % d’hommes, et cette différence s’explique du

FIGURE 3

fait de l’espérance de vie féminine plus longue que celle des hommes (figure 1).

Les patients rencontrés étaient âgés de moins de 76 ans (21 %), entre 77 et 86 ans (37 %), entre 87 et 96 ans (36 %) et supérieur ou égal à 97 ans (6 %) (figure 2).

2) Les pathologies générales Les patients hospitalisés à la suite d’une perte d’autonomie physique ou mentale présentent le plus souvent un terrain polypathologique : diabète, cardiopathie, risque hémorragique ou infectieux, démence.

15 % des patients étaient atteints de diabète, 51 % de cardiopathie, 23 % présentaient un risque hémorragique, 16 % un risque infectieux et 48 % d’entre eux présentaient une démence (figure 3). Du fait de ces polypathologies, tous les patients examinés étaient polymédiqués.

Chez ces patients, 49 % ne sont pas atteints de démences alors que les 51 % restants se répartissent en 13 % de malades d’Alzheimer, 15 % de démences vasculaires, 4 % de démences mixtes et 19 % d’autres maladies mentales ou de démences d’origine indéterminée.

FIGURE 4 : Candidose de la langue chez un patient de 78 ans.

Ces différentes pathologies leurs confèrent une autonomie diminuée, évaluée à partir d’une grille AGGIR (Autonomie Gérontologie, Groupe Iso Ressource).

Il existe 6 classes de GIR : Le GIR 1 correspond au degré de dépendance le plus élevé, et le GIR 6 correspond aux personnes âgées n’ayant pas perdu leur autonomie.

Notre étude s’est adressée à des patients à près de 15 % de GIR 1 jusqu’à 12 % de GIR 6.

3) Pathologies bucco-dentaires des personnes âgées (11, 12, 13, 14, 15) Les personnes âgées développent des pathologies dentaires et muqueuses caractéristiques. Tout d’abord on note chez les patients du 3e âge une efficacité moindre de l’activité des glandes salivaires. Cette diminution qualitative et quantitative de la salive a des répercussions sur la maintenance de l’hygiène dentaire, la protection contre les caries et les pathologies des muqueuses.

Les muqueuses sont inflammatoires, rendant difficile le port des prothèses, et on peut observer chez certains patients des lèvres gercées, des perlèches commissurales ainsi que des candidoses (figure 4).

De plus les polymédications des patients, souvent à base de benzodiazépine (anxiolytiques, hypnotiques), les antidépresseurs, les anti-parkinsoniens, les anti-hypertenseurs, les antispasmodiques urinaires ou

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Formation continue

encore les diurétiques sont sialoprives et confortent cette tendance à la xérostomie.

FIGURE 5 : Radiographie présentant des caries radiculaires importantes au niveau de 46 et 47.

FIGURE 6 : Carie radiculaire infragingivale au niveau de la 25. On note une 23 délabrée à l’état de racine.

Les personnes âgées développent des lésions carieuses caractéristiques de leur âge, observées aux collets dentaires, souvent peu profondes et non douloureuses, appelées plus communément caries radiculaires (figures 5, 6, 7, 8). Elles sont favorisées par un pouvoir salivaire compromis, un manque de maîtrise de l’hygiène buccodentaire (figure 9), et par le vieillissement des tissus dentaires et du parodonte exposant le cément radiculaire. D’autres lésions d’usure non carieuses sont situées également aux collets des dents, et elles sont très caractéristiques de ces patients (figures 10 et 11).

L’absence de prothèse remplaçant les dents ou la présence de prothèses anciennes non réadaptées provoque une fonte osseuse des maxillaires caractéristique, rendant difficile la réadaptation prothétique classique de ces patients (figures 12 et 13).

Évaluation de l’état bucco-dentaire

FIGURE 9 : Édentement important chez une patiente de 87 ans. On note une mauvaise hygiène dentaire et la présence d’une parodontite.

plets ou partiels et qui n’en possédaient pas. Notre observation a aussi porté sur l’état des muqueuses, la présence de candidose, l’état parodontal, la présence de dents délabrées et l’halitose. À partir de ces divers résultats, nous avons établi les besoins en soins bucco-dentaires des patients et nous en avons évalué leur possibilité de réalisation en fonction de l’observance et de la compréhension de ces patients.

2) Résultats 1) Critères d’évaluation

FIGURE 7 : Fracture coronaire de la 15 à la suite d’une importante carie radiculaire.

FIGURE 8 : Réalisation d’un CVI au niveau de la 15.

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Les critères d’évaluation retenus concernant l’état bucco-dentaire des patients étaient : la faisabilité de l’examen du patient (possible, partiel, impossible), le type d’alimentation du patient (normale, hachée, mixée), la capacité du patient à réaliser luimême son hygiène bucco-dentaire (normale, avec de l’aide, impossible), l’hygiène dentaire (bonne, moyenne, mauvaise, nulle).

Nous nous sommes également intéressés au coefficient masticatoire des patients, calculé à partir du nombre de couples de dents antagonistes fonctionnelles à la mastication, au nombre de dents absentes, au port des prothèses dans le cas où ils en possédaient, aux patients édentés com-

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L’analyse des résultats a confirmé l’impression générale que l’observation clinique de ces patients nous avait laissée, à savoir : Chez 12 % des patients l’observation clinique intrabuccale s’est révélée impossible, elle s’est révélée partielle chez 17 % d’entre eux et possible pour 71 % d’entre eux.

La qualité de l’hygiène bucco-dentaire reste très perfectible avec seulement 19 % des patients qui présentent une hygiène correcte, 26 % d’entre eux ont une hygiène moyenne et plus de 37 % des patients présentent une hygiène mauvaise ou inexistante (figure 14).

L’étude du coefficient masticatoire chez ces patients nous a montré que 43 % d’entre eux avaient un coefficient nul.

Formation continue

FIGURE 10 : Lésions cervicales d’usure au niveau de 44, 45 et 46, chez une patiente de 81 ans. On note aussi une lésion carieuse occlusale au niveau de la 46.

FIGURE 14 FIGURE 15

FIGURE 11 : Réalisation de CVI sur 44, 45 et 46.

FIGURE 12 : Panoramique présentant un édentement important, des problèmes parodontaux et des caries radiculaires chez une patiente de 84 ans.

Parmi les patients susceptibles de posséder des prothèses, 60 % d’entre eux n’en avaient pas, 26 % d’entre eux en avaient et les portaient, 14 % d’entre eux ne les portaient pas car les prothèses étaient inadaptées.

FIGURE 13 : Patient de 80 ans, ancien fumeur et bruxomane, présentant des troubles occlusaux importants.

Ceci explique que seulement 34 % des patients recevaient une alimentation normale, tandis que 28 % d’entre eux recevaient un régime haché et 37 % d’entre eux une alimentation mixée.

3) Besoin de traitements Les besoins de soins bucco-dentaires résultant de nos observations ont montré que dans une situation idéale, 66 % des patients nécessiteraient des soins parodontaux, 42 % d’entre eux des soins conservateurs, 46 % auraient besoin de chirurgie buccale.

Pour les soins prothétiques, 10 % nécessiteraient une réfection de prothèse et 54 % des patients âgés auraient besoin de nouvelles prothèses (figure 15).

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Formation continue

Mais au vu de la coopération des patients et de l’évolution de leur démence, il nous est apparu que pour 60 % d’entre eux les soins étaient irréalisables, pour 25 % les traitements pourraient être partiellement réalisables, et pour 15 % d’entre eux, réalisables, cela concernant surtout les patients âgés autonomes venant de l’extérieur.

Ces considérations portaient essentiellement sur la faisabilité des traitements prothétiques au cours desquels les patients sont mis à contribution lors de la réalisation des empreintes qui, pour certaines, nécessitent l’exécution de mouvements

fonctionnels répétitifs, un réflexe nauséeux limité.

Conclusion Les personnes âgées présentent des polypathologies accentuant leur fragilité, et qui sont associées très souvent à une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Ce constat doit nous pousser à identifier les lacunes de notre système de santé sur la prise en charge du vieillissement et des pathologies associées, afin de répondre aux problématiques qui vont se présenter dans l’avenir.

Ainsi, afin d’améliorer la santé bucco-dentaire des personnes âgées institutionnalisées, il faut : - augmenter les actions de prévention lors du placement des personnes âgées, - souligner l’importance de la formation des aides soignants à l’hygiène bucco-dentaire, - sensibiliser les familles à l’amélioration de l’hygiène et de la santé bucco-dentaire, - élaborer des protocoles de soins adaptés à l’âge et à l’état général de ces personnes institutionnalisées, afin de réduire les douleurs et d’améliorer la qualité de la fin de leur vie.

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15. Partida MN. Geriatric prosthodontic care. Dent Clin North Am. 2014 Jan ; 58(1) : 103-12.

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Depuis 6 mois qu’il a ouvert son cabinet, son agenda est plein. Michaël H Z\ YHZZ\YLY ÄKtSPZLY ZLZ WH[PLU[Z L[ HPUZP Kt]LSVWWLY ZVU HJ[P]P[t .YoJL au système de traitement de l’eau ICX d’ A-dec, dont il a parlé à ses patients, Michaël sait que l’hygiène essentielle au cabinet est assurée. ,U JOVPZPZZHU[ \U tX\PWLTLU[ ( KLJ PS H VW[t WV\Y SH ÄHIPSP[t L[ la sécurité.

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Culture et loisirs

Coup d’œil sur les terres cuites et biscuits de Sèvres par Armelle Baron

À la Cité de la céramique de Sèvres, une exposition raconte un aspect peu connu de la manufacture : sa production de sculptures. ne première manufacture fut créée en 1740 à Vincennes avant d’être transférée à Sèvres en 1756. L’objectif de cet événement est de mettre en valeur la collection de terres cuites qui servaient de modèles aux sculptures de porcelaine émaillée et de biscuit. Le mot biscuit est dérivé de l’italien « biscotto ». Terme utilisé à la Renaissance, il désigne la pâte avant la cuisson. Le biscuit est donc une porcelaine non encore émaillée, ce qui lui confère une matité et une blancheur tout à fait particulière, proche du marbre. La terre cuite est la première idée du sculpteur qui aboutit avec des techniques compliquées soit au biscuit, soit au stade suivant, celui de la porcelaine émaillée.

© RMN-GRAND PALAIS (SÈVRES, CITÉ DE LA CÉRAMIQUE) / MARTINE BECK-COPPOLA

U

À la mode sous Louis XV

Pygmalion et Galatée, Étienne-Maurice Falconet (1716–1791).

En 1757, la marquise de Pompadour commande au sculpteur Falconet son effigie en allégorie de l’amitié. Celle-ci est réalisée en biscuit à la manufacture. C’est le départ de l’engouement pour cette technique qui obtient un certain succès sous Louis XV. Les sculptures en biscuit étaient placées sur des meubles ou des cheminées. Leur couleur immaculée reflétait la lumière des bougies et éclairait les inté-

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© RMN-GRAND PALAIS (SÈVRES, CITÉ DE LA CÉRAMIQUE) / MARTINE BECK-COPPOLA

Culture et loisirs

© RMN-GRAND PALAIS (SÈVRES, CITÉ DE LA CÉRAMIQUE) / THIERRY OLLIVIER

Madame du Barry, Augustin Pajou (1730-1809).

Les Oies du père Philippe, d'après le conte de La Fontaine.

Sous la direction de Louis-Simon Boizot (1743-1809).

rieurs assez sombres de l’époque.

L’exposition montre une collection importante de modèles en terre cuite créés par les plus grands sculpteurs de la seconde partie du XVIIIe siècle. Ces modèles sont mis en relation avec les résultats obtenus en biscuit et en porcelaine émaillée.

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Parmi les sujets à succès, citons les figures d’enfants, les sujets mythologiques comme Pygmalion et Galatée, devenue une œuvre emblématique de Sèvres, ou ceux issus des fables et de la littérature, ainsi l’Amour menaçant de Falconet. Des figures de jeunes femmes illustrent la mélancolie, la médi-

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SÈVRES LA MANUFACTURE DES LUMIÈRES. LA SCULPTURE DE LOUIS XV À LA RÉVOLUTION Cité de la céramique Sèvres - Jusqu’au 18 janvier 2016

Cette collection de plus d’une centaine de sculptures n’était connue que de quelques spécialistes tation. Lors des repas à la française, les surtouts de table (plateaux richement décorés, destinés à orner le centre de la table), avaient une place réservée pour le service du dessert. Celui-ci était servi dans une autre pièce, souvent accompagné d’un intermède musical, comme le montre La conversation espagnole d’après un modèle

Culture et loisirs

© RMN-GRAND PALAIS (SÈVRES, CITÉ DE LA CÉRAMIQUE) / MARTINE BECK-COPPOLA

de Carl van Loo. Les sujets littéraires issus du théâtre ont été des sources d’inspiration pour les sculptures, de même que les portraits des souverains, des personnages de la cour et des grands hommes de France issus du monde littéraire, parlementaire et militaire. Ces portraits sont exposés avec une très belle mise en scène qui privilégie les terres cuites.

Les ravages de la guerre

La Fontaine, Pierre Julien (1731-1804).

Cette collection de plus d’une centaine de sculptures n’était connue que de quelques spécialistes. Malheureusement, en 1942, un bombardement a ravagé BoulogneBillancourt et a touché la Manufacture.

8000 œuvres ont été endommagées parmi lesquelles les terres cuites. L’équipe du musée a collecté les morceaux de ces statuettes avec soin en attendant la restauration qui a débuté... en août 2013, sous l’égide de la Fondation BNP Paribas. Les statuettes restaurées ont ainsi retrouvé leur intégrité !

CATALOGUE : LA MANUFACTURE DES LUMIÈRES LA SCULPTURE À SÈVRES, DE LOUIS XV À LA RÉVOLUTION

© RMN-GRAND PALAIS (SÈVRES, CITÉ DE LA CÉRAMIQUE) / THIERRY OLLIVIER

Éditions Faton / Sèvres-Cité de la céramique 360 pages, 45 €

Don Quichotte combat le château des marionnettes. Sous la direction de Jean-Jacques Bachelier, d'après Charles-Antoine Coypel (1694-1752).

Ce catalogue permet d’appréhender la technique complexe de la fabrication des biscuits grâce aux explications des plus grands spécialistes du sujet, photographies à l’appui.

Un chapitre intéressant sur l’utilisation de la peinture et de l’estampe montre comment ces modèles ont nourri le vocabulaire artistique de la Manufacture.

Histoire d’un lieu emblématique Un très joli livre relié sous coffret pour raconter l’histoire d’un lieu incroyable.

Tout débute le 17 août 1661, lorsque Nicolas Fouquet reçoit le jeune Roi Louis XIV à Vaux, fruit des artistes les plus brillants de leur temps. L’architecte Louis Le Vau, le peintre Charles Le Brun et le jardinier André Le Nôtre ont tous travaillé dur pour la réussite de ce chef-d’œuvre. Mais les rois n’aiment pas être supplantés, surtout par un ministre trop ambitieux ! Depuis plusieurs mois, Colbert avait déjà semé le doute dans l’esprit de Louis XIV quant aux agissements de Fouquet qui, selon lui, aurait fait quelques malversations. Mais il était impossible d’arrêter un personnage aussi important à Paris, Fouquet était surintendant des Finances. Aussi, au mois de septembre, le roi et son gouvernement se rendent à Nantes pour les États Généraux de Bretagne. Après s’être entretenu avec le roi d’une façon fort civile, Fouquet est arrêté dans la cour par d’Artagnan. S’en suivent un procès retentissant et de la prison pendant plus de quinze ans, au terme desquels il meurt.

Ce livre raconte l’histoire de Vaux qui annonce Versailles. De fait, tous les artistes qui ont contribué à la construction de Vaux ont œuvré à Versailles. Après les fastes de Vaux, le domaine est abandonné. Son rachat par Alfred Sommier et son fils ont redonné vie à ce merveilleux château. Le neveu d’Edme Sommier, Patrice de Vogüé, hérite de Vaux et en fait un lieu que nous vous engageons à visiter lors des belles journées d’automne. Aujourd’hui, ses enfants ont pris la relève.

UN JOUR À VAUX-LE-VICOMTE ALEXANDRE DE VOGÜÉ Photographies de Bruno Ehrs Flammarion - 24 €

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CONTRASTWERKSTATT/FOTOLIA

Culture et loisirs

Par Stéphane Guillaume

Le poids d'un père eut-on bâtir une vie contre ses parents ? Le père de Pascal Bruckner était un personnage brutal et médiocre. Antisémite et sympathisant nazi, il martyrisait son épouse, éternelle victime consentante, et son fils unique. Le foyer familial cachait un enfer domestique d’où l'auteur a vite cherché à s'échapper.

Le récit autobiographique mais sans complaisance de Bruckner nous plonge dans le trouble des relations entre un père détestable et son fils rebelle. Pourtant, comme souvent, la haine n'est jamais loin de la dépendance : « il m'a fallu atteindre l'âge de 63 ans pour sortir de l'état de minorité ».

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PASCAL BRUCKNER UN BON FILS Le livre de Poche 204 pages - 6,60 € 46

Les deux hommes vont passer leur existence à se fuir, s'invectiver et se rechercher, dans un ballet ambigu où aucun des deux ne peut se passer de l'autre. Parfois, derrière la violence, on trouve des moments de grâce et tendresse, quand les deux duellistes posent leurs armes. Mais, très vite, l'affrontement reprend : « Tu peux bien me détester, ma vengeance, c'est que tu me ressembles ».

Malgré les torts accumulés, jamais l'auteur ne condamnera son géniteur qui a, sans le vouloir, poussé son fils à avancer là où lui-même fuyait, à découvrir ce qu'il négligeait et à aimer ce qu'il détestait. Grâce à ce père peu

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enviable, Pascal Bruckner est allé chercher dehors ce qu'il ne trouvait pas chez lui, des amitiés profondes (Alain Finkielkraut) ou des maîtres admirés (Barthes, Sartre...), qui l'ont construit et tiré vers le haut. S'il est devenu un auteur de romans et d'essais reconnu, il le doit en grande partie à cet encombrant héritage.

C'est toute la beauté de ce livre de nous faire ressentir la complexité de l'âme humaine à travers cette relation paradoxale. Ce qui aurait pu n'être que délétère a poussé l'écrivain à s'inventer son propre destin. En apprivoisant sa colère, Pascal Bruckner rend un bouleversant hommage à un salaud ordinaire.

Culture et loisirs

Le tonton flingueur iré de sa retraite par les parents du défunt, le détective privé Victor Boudreaux est chargé d'enquêter sur la mort de Flaco Moreno, célèbre rocker à prétentions altermondialistes.

Dans ce polar bourré de vitamines, les balles sifflent, les baffes fusent, les liasses de billets valsent d'une main à l'autre. Des rubis disparaissent, des malfaisants aussi. Dans la moiteur du bayou de Louisiane, dans les parfums des rizières du Vietnam et jusqu'aux embruns des côtes françaises, le privé nous entraîne dans une réjouissante cavalcade à travers les conti-

T

POLAR

nents, une course à l'échalote qu'on aimerait sans fin.

On y rencontre des généraux corrompus (« Chez les militaires, les étoiles désignent un général ou une bouteille de cognac »), des politiciens avides ou des entrepreneurs véreux. Bref, un monde de crapules, margoulins et autres créatures, dont l’argent est l’unique dieu et où le blanchiment n’a rien à voir avec une technique dentaire.

Une jungle où la sulfateuse tient lieu de code de procédure pénale. Et quand Boudreaux, héros à la moralité élastique et aux méthodes iconoclastes, débarque, ça fait mal et il aime ça : « Il se délectait

Un trône sinon rien tre roi d'Irlande, telle est l'improbable ambition de Mick Siffoney, modeste ouvrier londonien. L'aspirant au trône, pitoyable et grotesque héros de cette réjouissante épopée, décide, avec femme, enfant et animaux, de partir à la conquête de la République irlandaise qui n'en demandait pas tant. Or cette mission s’avère hors de portée des faibles moyens, tant intellectuels que financiers, de l'apprenti souverain. Alors il multiplie les aventures dérisoires et les rencontres improbables, courant d'échecs en impasses, le front bas mais la volonté inflexible.

Loin des images de cartes postales de la verte Erin et de son folklore, ici, le ciel est

Ê

bas et gris, la pluie suinte, la boue colle aux chaussures. Les gens boivent, s'insultent ou se culbutent. On déterre des cadavres mais on enterre les croque-morts vivants. On croise un ancien officier de l'armée austro-hongroise exhibitionniste, des Hindous errants, un Lord naturiste et une foule de personnages improbables et truculents. La société humaine s'expose dans toute sa bêtise, les humbles n'étant pas mieux lotis que les puissants dans ce registre.

La nature elle-même est à l'unisson de ce monde foutraque : les fourmis sortent en soirées tandis qu’un étourneau détourne les troupeaux de moutons en imitant le sifflet du berger…

MICHEL EMBARECK PERSONNE NE COURT PLUS VITE QU’UNE BALLE L’Archipel 284 pages - 18,95 €

du chaos, du chamboule-tout ».

Michel Embareck est ancien journaliste rock (le magazine Best à sa grande époque), ancien chroniqueur judiciaire dans la presse locale, et écrivain aux multiples talents.

Dans son dernier roman, il nous offre une nouvelle aventure de son détective favori, personnage coloré et explosif toujours prêt à ouvrir la boîte à gifles ! Le verbe y est joyeux, vif et foisonnant et l’humour omniprésent. C’est comme si Chester Himes avait croisé Michel Audiard. En ces temps de rentrée parfois moroses, la lecture sans modération de Michel Embareck est plus que largement conseillée. Elle risque de vous coller un sourire salutaire.

SPIKE MILLIGAN LE RÈGNE HYSTÉRIQUE DE SIFFONEY 1ER, ROI D'IRLANDE Nouvelles éditions Wombat 316 pages - 20 € Spike Milligan est un des plus grands auteurs comiques britanniques du XXe siècle, à l'instar d'un Pierre Desproges chez nous. C'est aussi une des idoles des Monty Python. Artiste prolifique, il est l'auteur de nombreuses émissions de radio et de télévision, de pièces de théâtre et de romans. À travers cette saga loufoque, sortie en 1987 et rééditée aujourd'hui, il nous emmène au pays de l'absurde et de la noirceur. Dans un style intensément riche et inventif, il se livre à un jeu de massacre jubilatoire où tout le monde passe à la moulinette : clergé, police, administration, classes laborieuses ou dominantes… Un chef-d'œuvre de l'humour anglais.

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Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

KIA OPTIMA HYBRID 2015

Histoire à succès vec une gamme qui s’enrichit très régulièrement, l’industriel de Séoul gagne des parts de marché, du fait d’un niveau qualitatif souvent inhabituel sur des productions d’origine asiatique. Le constructeur ne renonce pas aux solutions réellement innovantes puisqu’il maîtrise même le tout électrique avec zéro émission.

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Séducteur né Esthétiquement proche de la version diesel, cette déclinaison hybride parallèle/essence a reçu de nouveaux boucliers, bas de caisse et autre calandre lui permettant d’afficher un Cx de 0,26 au lieu de 0,29. Cela peut paraître insignifiant mais n’est pas sans

Excellente alternative aux berlines familiales diesel dont le déclin est plus qu’annoncé, l’Optima Hybrid représente le tout premier véhicule hybride de Kia mais innove sur le marché des véhicules à batteries. En effet, le constructeur coréen reconduit sa légendaire garantie de 7 ans (ou 150 000 km) sur ce modèle et tous ses équipements ! conséquence sur un véhicule qui se veut irréprochable en termes de bilan énergétique… L’habitacle a su également évoluer avec un souci de présentation et de finition des plus corrects. Les garnissages et revêtements restent sobres mais d’excellente facture ! La banquette arrière accueille toujours trois occupants mais n’est plus rabat-

table sur cette version. Les batteries placées au fond du coffre empêchent cette manœuvre et entraînent une relative diminution de la capacité de la malle (de 505 à 369 litres).

Bref, on l’aura compris, des inconvénients mineurs eu égard aux avantages procurés par le système. On est en présence d’une technologie hybride fort bien maîtrisée avec

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Culture et loisirs

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Kia Sorento 2015

de surcroît une vraie innovation : cette Optima est la première Kia dotée d’un moteur hybride essence-électrique.

Une motorisation sobre agissant tout en douceur C’est un petit bloc électrique de 40 ch qui vient « renforcer » le 4-cylindres 2.0 de 150 ch présent sous le capot. Comme sur la plupart des hybrides actuelles, les deux moteurs fonctionnent de concert et transmettent leur énergie aux roues avant via une boîte auto à 6 rapports (une vraie, heureusement, pas de convertisseur ici !). À la mise en route, c’est le moteur électrique qui officie donc en zéro émission et assure la

Notre avis Conviviale, confortable, élancée, très silencieuse et conçue avec goût, cette déclinaison verte de la grande berline de Kia est séduisante à plus d’un titre. Son châssis est équilibré, son freinage sans reproche. Fort bien équipée, même sur les modèles de base, son offre tarifaire reste des plus intéressantes, surtout pour les grands rouleurs. Sa technologie hybride déjà bien maîtrisée ne pourra que s’améliorer dans les années à venir, surtout en termes de rendement…

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traction de cette grande berline de près de 1600 kg, vite secondé il est vrai par le moteur thermique étonnamment doux et discret. Ce mode EV (tout électrique) avoue rapidement ses limites d’utilisation mais s’améliorera sans doute rapidement grâce au travail des ingénieurs. Les émissions de CO2 (125 g/km) sont à l’image de ce bel assemblage. Côté consommation, nous avons relevé 6,7 à 7 litres, ce qui reste tout à fait correct. Bien entendu, les batteries lithiumion sont rechargées durant les phases de décélération. Le système de Start&Stop de série contribue à ces résultats.

Aptitude aux grands parcours Grâce à son silence de fonctionnement, on se plaît à rouler sereinement en mode croisière. La direction électrique paraît un peu flottante au début mais cela ne perturbe pas son utilisation au quotidien. La tenue de cap reste correcte même dans les freinages appuyés. Cette Optima H n’a aucune finalité sportive par ailleurs : quiétude et apaisement sont de mise, ce qui est bien en phase avec les tendances du moment…

L’équipement de série pléthorique associé à des pratiques tarifaires des plus raisonnables contribuent à la rendre vraiment attractive dans sa catégorie. Son autonomie en mode électrique, encore réduite, ne pourra que s’améliorer, tout comme ses chiffres de consommation.

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À l’heure où le marché des SUV est en pleine expansion et afin d’élargir son offre par rapport au berlines traditionnelles, le constructeur coréen a su sortir des sentiers battus en proposant un véhicule dans la lignée de ces faux 4x4 très en vogue actuellement. La 3e génération de ce grand SUV, spacieux et richement équipé, se veut familiale. Modèle d’image, il démontre la maîtrise de Kia dans la conception d’un véhicule à connotation Premium. Une habitabilité impressionnante par rapport à un gabarit relativement contenu et un style assez élancé. À bord, la banquette coulissante avec dossiers inclinables facilite la gestion d’un espace prévu pour une grande famille : 7 sièges sont livrés sur tous les modèles destinés au marché français. Les occupants de la troisième rangée ne sont pas « punis » car ils disposent d’aérateurs individuels et d’une commande de climatisation. La modularité n’a pas été oubliée avec un accès facile depuis le coffre aux commandes de basculement de la banquette arrière. Les matériaux utilisés dans l’habitacle sont de bonne facture, une petite note d’originalité aurait été la bienvenue, sans pour autant tomber dans la fantaisie, toutes choses que Kia sait très bien faire… Le choix des versions s’avère limité mais intelligemment choisi pour la France : un diesel 2.2 de 441 Nm et 200 ch couplé au choix à une boîte mécanique ou automatique (6 vitesses chacune) pour respectivement en matière d’émission de CO2 : 161 et 177 g/km.

Nous avons apprécié une excellente insonorisation, des reprises suffisantes et un très bon confort de roulement. L’équipement de série, très riche dès le premier niveau de finition, contribue à le rendre très attractif en termes de prestations/prix/équipements.

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