Cdf 1681 by cnsd

CHIRURGIEN DENTISTE 1681

OCTOBRE

2015

N˚

FRANCE

PAGE 28

CCAM

Dernières nouveautés

Conseil d'Administration Confédéral UFSBD

80 % des résidents d’Ehpad peuvent être accueillis en cabinet de ville PAGE 38

Motions, du tac au CAC PAGE 5

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1681 du 29 octobre 2015

CMU : la poussière sous le tapis S’il est un dossier hypersensible, c’est bien celui concernant l’application des actes du panier de soins à l’attention des bénéficiaires de la CMU-C, • pour les patients éligibles à ce dispositif qui doivent pouvoir accéder à des soins que leurs ressources ne leur permettent pas ; • pour les chirurgiens dentistes qui n’en contestent pas le bien-fondé, même si la rigidité qui a prévalu lors de sa mise en place et l’imposition d’un panier d’actes à des valeurs inférieures à leur pratique habituelle, et pour certains à leur coût de revient, sont restés dans toutes les mémoires ; • pour les pouvoirs publics qui, au nom de la solidarité nationale, ont mis en place ce dispositif ambitieux en laissant à la charge des chirurgiensdentistes sa viabilité et qui remettent sans cesse à plus tard les revalorisations indispensables pour que le système perdure ; Et c’est bien là que se situe le problème ! Faute de revalorisations significatives, ce système va dans le mur. Les tarifs de certains actes CMU-C sont figés depuis 2000 et ceux qui ont été réévalués en juin 2006 ne l’ont plus été depuis, soit un blocage de 16 et 9 ans ! Il y a donc urgence à les actualiser. Cela fait des années que la CNSD alerte les instances concernées et qu’elle exige la revalorisation de ces actes. À maintes reprises, elle a démontré que nombre d’entre eux étaient réalisés à perte. Malgré cela, les praticiens assurent leur mission envers ces patients fragilisés afin de leur préserver un accès aux soins. C’est sans doute cette volonté de ne pas les pénaliser qui a, semble-t-il, fait croire aux pouvoirs publics que la situation pouvait perdurer ad vitam aeternam ! Erreur de jugement ! Faudra-t-il que, sourds à nos arguments, ils constatent par eux-mêmes et finissent par comprendre pourquoi certains actes seront de moins en moins effectués, voire plus du tout ? Car c’est bien ce qui est en train d’arriver : à trop tirer sur la corde, elle finit par casser ! Alors, il s’en suivra, comme d’habitude, une grande « émotion » de la part des bien-pensants, lesquels n’ont pour la plupart jamais vu un patient de leur vie. Puis, viendra une campagne de stigmatisation envers la profession accusée bien évidemment de ne

pas vouloir soigner les plus pauvres. On entendra alors le sempiternel refrain du refus de soins et autres joyeusetés sur ces nantis qui ne remplissent pas leurs devoirs. Et, pour finir, on nous ressortira un cortège de fausses bonnes solutions comme le testing qui aura autant d’effet que cautère sur une jambe de bois. Eh bien, nous assumerons et défendrons les confrères sans aucune crainte car le problème comme les responsables sont ailleurs ! Nous avons déjà été attaqués sur ce terrain et nous saurons répondre. Nous ne sommes pas dans le refus de soins, mais dans l’impossibilité de réaliser certains actes. Différence de taille ! Les chirurgiens-dentistes veulent soigner, ils sont d’accord pour faire des efforts, ils sont conscients de leur rôle social qu’ils jouent à fond. Mais, jusqu’à preuve du contraire, ils ne sont pas dans le bénévolat et encore moins dans le travail à perte ! La sensiblerie ne résoudra pas le problème, pas plus que la culpabilisation que nous n’acceptons pas. Oui, il y a un problème avec les actes du panier de soins CMU, et ceux qui donnent des leçons ne sont pas au pied du fauteuil. Il ne faudrait pas inverser les rôles et les questions doivent être posées dans le bon ordre ! Qui sont les vrais responsables ? Les praticiens ou les pouvoirs publics ? Les praticiens ne se plaignent pas pour le plaisir de se plaindre, ils veulent des réponses pour faire face aux exigences qui leur sont imposées. Le Conseil d’administration de la CNSD a été révélateur de ce profond malaise. Il a donc été décidé de se retourner vers les vrais responsables : ceux qui se donnent bonne conscience en refusant de voir le problème où il se trouve, ceux qui pensent à tort que la CMU est le dispositif qui a définitivement réglé le problème de l’accès aux soins des plus démunis. Vers les pouvoirs publics qui recouvrent la poussière avec un tapis en faisant croire que le ménage est fait ! Eh bien, non, il y a un vrai toilettage à faire !

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général

Le mot de la rédaction Tout évolue. Le CDD devient CAC. Faut-il voir dans ce changement d’appellation une consonance boursière ? Autour de la corbeille, les échanges d’idées restent toujours aussi animés. Un beau bouquet de motions nous a été livré. Nous les portons à la connaissance de tous et au-delà de nos frontières professionnelles pour que retentisse haut et fort la voix de la CNSD. À la grande différence d’une NGAP inexorablement figée qui a étouffé l’exercice médical de notre profession durant des décennies, la CCAM évolue déjà dans des ajouts et aménagements tout à fait favorables. Le CDF vous en livre la substantifique moelle. La prise en charge des résidents en Ehpad dans leur santé bucco-dentaire pose problème. Les fausses solutions fleurissent dont certaines avoisinent la médecine de guerre ! Une évolution positive résiderait plutôt dans une prise de conscience des autorités de l’impact de la santé bucco-dentaire sur la fragilité qui précède et conditionne l’entrée des personnes âgées en établissements. La CNSD a déjà apporté sa pierre aux recommandations de la HAS en ce domaine. Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Sague, L. Lecerf, C. Berry-Augereau, P. Bichet, D. Hammer, N. Guilbert, J.-N. Roldan, B. Briatte, G. Robert, G. Morel, J. Meyer, L. Chauveau, M.-E. Garcia-Briseño, F. Garbarz, B. et J.-M. Salmon. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : octobre 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 05 Conseil d’administration confédéral : Mobilisation pour les élections URPS 15 Élections régionales URPS : Midi-Pyrénées LanguedocRoussillon, Poitou-Charentes Limousin Aquitaine et ProvenceAlpes-Côte-d’Azur 21 80 ans de la CNSD : Une démocratie syndicale statutaire !

Exercice et cabinet 27 28 33 37

ROSP : Performance cachée, performance gâchée ? CCAM : Dernières nouveautés Congrès ADF : Pathologies de la muqueuse buccale Brèves

Environnement de santé 38 UFSBD : 80 % des résidents d’Ehpad peuvent être accueillis en cabinet de ville 41 Brèves

Formation continue 43 Parodontologie

PLFSS

Allogreffe et phosphate tricalcique bêta (Bêta TCP). À propos de deux cas cliniques M. E. Garcia-Briseño

Article 52, la magie à nos dépens

Culture et loisirs 49 Cinéma : The Lobster, Notre petite sœur, Dope et À vif 53 À lire : Brève histoire du marché de l’Art 57 À rouler : Volkswagen Passat

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CAC Outre les nombreux dossiers d’actualité, la mobilisation pour les élections aux URPS était au programme du Conseil d’administration confédéral (nouvelle dénomination de l’ancien Conseil des départements) des 16 et 17 octobre derniers à Paris. Un CAC qui a parfaitement illustré un principe d’action : les chirurgiens-dentistes ne peuvent compter que sur eux-mêmes pour bâtir leur avenir.

Conseil d’administration confédéral

Mobilisation pour les élections URPS e vous demandez pas ce que la CNSD peut faire pour vous, mais interrogez-vous sur ce que vous pouvez faire pour la CNSD » : le ton de ce CAC a été donné par le secrétaire

«N

Une motion de soutien politique La CNSD, lors du Congrès de Biarritz de mai 2015, a défini les grandes lignes de sa politique et ses orientations pour les 3 années à venir. La Confédération s’est totalement investie dans la mise en œuvre de ses orientations en particulier sur les dossiers suivants : - la lutte contre le tiers payant généralisé, - la loi de santé, - la lutte contre les réseaux de soins et les centres low-cost, - l’enseignement privé non réglementaire (CLESI), - les obligations concernant les ACS, imposées sans garantie de paiement, - l’évolution des personnels des cabinets dentaires, - les impacts des diplômes communautaires et la répartition démographique, - …

général de la CNSD, Thierry Soulié, qui a revêtu sa tenue de chef de campagne électorale pour les élections au URPS, tandis que la présidente, Catherine Mojaïsky, fixait le cap : « Nous ne tomberons pas dans le piège d’une campagne démagogique et agressive dans laquelle les autres syndicats veulent nous entraîner. Nous avons des idées et des projets constructifs à proposer dans chaque région et nous nous tiendrons à cette ligne. » Site Internet dédié, présence et animation sur les réseaux sociaux, mobilisation de l’ensemble des syndicats départementaux… La CNSD ne laisse rien au hasard car elle sait qu’elle ne sera pas épargnée par les autres compétiteurs qui veulent faire d’elle leur cible privilégiée. Ce n’est pas agréable mais c’est le prix à payer quand on est majoritaire. Les élections aux URPS de médecins l’ont bien montré début octobre.

Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : soutient le Bureau confédéral dans la poursuite de toutes ses actions conformément aux orientations prises lors du Congrès de Biarritz.

Une actualité politique chargée L’enjeu pour la CNSD est de mobiliser l’ensemble de ses adhérents, d’expliquer sa politique et de convaincre le plus grand nombre des praticiens appelés à voter. Cette ligne claire est justifiée par la situation de la pro-

fession et par son actualité. Projet de loi de santé, projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) mais aussi préparation des futures négociations conventionnelles : le calendrier est chargé et la Confédération estime préférable de se concentrer sur les sujets de fond, de faire des propositions et de débattre que de s’épuiser dans de vaines querelles. Comme l’a rappelé Catherine Mojaïsky : « Les chirurgiens-dentistes ne peuvent compter que sur eux-mêmes pour défendre les intérêts de leur profession mais aussi pour la faire progresser dans la direction qui leur semble la meilleure pour leurs patients et pour eux-mêmes ». C’est d’ailleurs ce que font les praticiens en exercice des quatre commissions de la Confédération qui ont présenté leur travail. Soumis au vote des délégués départementaux, les motions qu’ils ont rédigées témoignent d’un travail de profonde réflexion. Non seulement elles guident l’action des commissions et du Bureau mais elles réaffirment aux interlocuteurs de la profession que la volonté d’appliquer la politique confédérale définie lors du congrès de Biarritz est toujours aussi tenace. Lucien Sague

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

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Confédération Nationale des Syndicats Dentaires

CAC Complémentaire santé, PLFSS, retraite, formation continue… Les motions votées lors du CAC des 16 et 17 novembre touchaient de près l’actualité brûlante. Dans un contexte social et économique tendu, la CNSD se mobilise plus que jamais pour sauvegarder l'exercice libéral du chirurgien-dentiste.

Les motions adoptées… Au cœur du combat syndical « Notre Commission est au cœur de l’action syndicale et les motions adoptées lors de ce CAC reflètent notre volonté toujours plus grande de nous investir et de mobiliser les cadres de la CNSD pour apporter le meilleur service et toutes les informations nécessaires aux praticiens sur tout le territoire. Pour la campagne électorale des URPS, la CNSD a décidé ne de pas entrer dans la polémique ni dans le dénigrement des autres syndicats en compétition lors de ce scrutin. Elle a décidé de s’appuyer sur son statut confédéral et sur la présence des élus dans chaque département pour mobiliser les confrères afin de leur démontrer que le seul syndicat capable de défendre la profession est bien la CNSD. Le savoir-faire de la CNSD n’est plus à démontrer, encore faut-il le faire savoir ! À cette fin, la Commission a insisté sur la nécessité d’utiliser les outils modernes de communication en renforçant massivement notre présence sur les réseaux sociaux Facebook et Twitter. Mais ces outils, aussi importants soient-ils, ne remplaceront jamais le contact humain et confraternel sur le terrain. Le syndicalisme aujourd’hui, ce sont des valeurs fortes, des services de qualité offerts aux adhérents, mais aussi de la convivialité et un réseau de proximité qui renforce la solidarité de terrain entre confrères, du début de leur activité jusqu’à la retraite. Le rôle des syndicats départementaux de la Confédération est essentiel en la matière et le rôle de la Commission est de les mobiliser et de les accompagner dans leur démarche de terrain. Dans cette même logique, nous voulons renforcer et développer les relations avec les étudiants mais aussi avec les retraités qui peuvent apporter leur expérience au service des praticiens au sein des maisons dentaires et des conseils d’administration locaux. Pour une CNSD en ordre de marche, au service de la profession ! » Dr Luc Lecerf, Président de la Commission de la vie syndicale

I - Commission de la vie syndicale Président : Dr Luc Lecerf - Rapporteur : Dr Sylvie Verdun Motion 1 - Complémentaire santé Afin de respecter les nouvelles obligations incombant à l’employeur, issues de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, et suite à une procédure de mise en concurrence, les partenaires sociaux de la branche professionnelle des cabinets dentaires ont retenu et donc recommandent l’offre du groupement AG2R La Mondiale – MACSF pour assurer la couverture complémentaire frais de santé définie dans l’accord de branche du 13 mars 2015. Cette couverture collective obligatoire de protection sociale complémentaire en santé pourra être proposée à l’ensemble des salariés des cabinets dentaires et des personnels relevant de la Convention Collective Nationale pour une mise en place effective au 1er janvier 2016. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • Recommande aux présidents de syndicats départementaux d’organiser des réunions d’information afin de favoriser la mise en place de cet accord. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Actualité

II - Commission des conditions d’exercice Présidente : Dr Catherine Berry-Augereau - Rapporteur : Dr Thierry Naud Motion 1 - PLFSS 2016

(Motion commune avec la Commission III) Le gouvernement envisage d’aligner le taux de cotisation du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) sur celui du RSI afin de permettre à l’Assurance maladie de diminuer le coût de sa participation aux cotisations sociales des profession-

Des sujets brûlants « Ce CAC était pour une première pour moi, toute nouvelle présidente de la Commission des conditions d'exercice depuis le dernier Congrès de mai. Nous avons choisi de nous concentrer sur les sujets brûlants du moment, en particulier l’article 52 du PLFSS 2016 et le problème de la CMU-C. Nous nous élevons contre l’article 52 du projet de loi qui réforme les cotisations des professionnels de santé affiliés au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC). Contrairement à ce qu’affirme le gouvernement, nos simulations montrent clairement que nous allons y perdre. Ce tour de passepasse, qui rogne nos avantages conventionnels, est inacceptable et dangereux : on ne s’y prendrait pas autrement pour inciter certains d’entres nous au déconventionnement, ce qui serait une catastrophe en matière de santé publique. La motion concernant la CMU-C est également une motion qui parle autant de conditions d’exercice que de santé publique. Je m’explique : nous tenons à pouvoir soigner tous les patients, y compris les personnes disposant le moins de moyens et bénéficiant de la CMU-C. C’est notre mission de professionnel de santé et la CNSD a toujours défendu ce rôle de notre profession. Mais le système de la CMU-C n’est pas soutenable, car il n’est pas économiquement viable. Nous avons démontré depuis longtemps que le panier de soins CMU-C et les tarifs fixés sont depuis des années bien en-dessous de la réalité du coût des actes. Les chirurgiens-dentistes y sont de leur poche et certains cabinets dentaires sont mis en grande difficulté. Ils le seront encore plus avec l’augmentation du nombre de bénéficiaires prévue par la loi. Il est urgent de procéder à un réajustement réaliste des tarifs pour que nous puissions continuer à effectuer notre mission de santé publique. » Dr Catherine Berry-Augereau, Présidente de la Commission des conditions d'exercice 8

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

nels de santé conventionnés et au passage de jouer sur l’ONDAM des dépenses de soins de ville. Nul besoin pour cela d’un dispositif législatif, une simple modification réglementaire suffit. La fixation d’un taux spécifique pour les professionnels de santé libéraux est une scorie de l’histoire des conventions nationales qui prend son origine dans les années 60. Elle n’a plus lieu d’être depuis l’alignement des prestations du régime RSI sur le régime général lors de la mise en place de la CSG. La mise en cohérence de ces taux est une revendication de longue date de la CNSD. En revanche, cet article instaure une nouvelle taxe compensatoire de 3,25 % pour les bénéficiaires du régime des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés. Elle s’appliquera sur les actes à entente directe et les actes non pris en charge ; elle se traduira par une augmentation des charges sociales pour la profession. Qui plus est, cette taxe s’appliquera sur les forfaits CMU-C, pénalisant particulièrement les praticiens situés dans les zones à populations défavorisées, souvent très sous-dotées du point de vue de la démographie professionnelle. Enfin, cette taxe est inique car calculée sur l’entente directe des actes prothétiques et orthodontiques dont les bases de remboursements sont bloquées depuis plus de 27 ans. La CNSD a d’ores et déjà déposé un amendement afin de contrer cet article. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • mandate le Bureau confédéral pour tout mettre en œuvre afin de faire supprimer cette taxe additionnelle qui engendrerait une dérive fiscale de nos cotisations sociales.

Motion 2 - CMU La CNSD a toujours milité pour l’accès aux soins pour tous, notamment les bénéficiaires de la CMU-C. Après 15 ans d’existence d’un panier de soins déjà inadapté lors de sa création, et dont les tarifs sous-évalués et imposés n’ont été que partiellement revalorisés en 2006, les demandes de revalorisations portées par la CNSD restent toujours lettre morte. De plus, la stigmatisation du refus de soins devient insupportable pour les praticiens qui jusque-là remplissent leur rôle d’acteur de santé publique, y compris envers les populations défavorisées. Dans ces conditions, il devient économiquement impossible pour le chirurgien-dentiste d’assumer entièrement ses devoirs sociaux envers

CAC

ces patients ; jusqu’où faudra-t-il aller pour obtenir la révision des forfaits CMU-C obsolètes et faire aboutir nos justes revendications ? Enfin, l’adoption de la nouvelle taxe additionnelle (art. 52 du PLFSS 2016), et l’explosion du nombre des bénéficiaires de la CMU-C aggraveront cette situation. Les pouvoirs publics, sourds à nos revendications, constatent d’ailleurs que certains actes sont de moins en moins effectués, voire plus du tout. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • Réaffirme sa solidarité avec les confrères, victimes avec leurs patients du désengagement des pouvoirs publics, notamment ceux situés dans les zones défavorisées. • Demande au Bureau confédéral de combattre toute intimidation et culpabilisation des praticiens concernés. • Demande de mettre le Fonds CMU face à ses responsabilités.

Motion 3 - ODF CCAM Certains actes inscrits à la CCAM, en rapport avec les traitements orthodontiques, font partie de la capacité professionnelle des spécialistes en orthodontie, code 36. Ces spécialistes n’ont pas accès à la CCAM, ce qui ne leur permet pas de coder certains actes, tels que le dégagement des dents retenues ou incluses, le plan de libération occlusale, etc. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • mandate le Bureau confédéral pour résoudre ce problème de capacité professionnelle et simplifier le parcours de soins du patient.

III - Commission des affaires économiques Président : Dr Philippe Bichet - Rapporteur : Dr William Hebrard Motion 1 - Cotisation de régime complémentaire retraite Le montant de la cotisation forfaitaire du régime complémentaire est important pour les adhérents dont le revenu est inférieur à 85 % du Plafond de la Sécurité Sociale (32 334 €). La commission des cas particuliers de la CARCDSF doit gérer de nombreuses demandes de minoration. Il existe dans les statuts du RC la possibilité pour l’adhérent de demander à bénéficier d’une cotisation proportionnelle à son revenu s’il est inférieur à ce plafond de 85 % du PSS, en réduisant le nombre de points acquis (là aussi en proportion de la cotisation effectivement payée). Pourquoi ne pas inverser cette règle pour faire en sorte que la cotisation soit proportionnelle ?

Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • demande une étude au Bureau confédéral pour remplacer la part forfaitaire de la cotisation du Régime Complémentaire par un premier niveau proportionnel, tout en conservant la possibilité de cotiser pour acquérir jusqu’à 6 points.

Motion 2 - Protection sociale de chirurgien-dentiste Dans un esprit d’amélioration de notre protection sociale, il pourLe Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Actualité

Récurrence et prospective « La Commission des affaires économiques a travaillé dans un esprit à la fois de suivi des dossiers récurrents importants pour notre exercice, mais aussi de prospective sur les sujets à venir comme la retraite ou la question des complémentaires santé des chirurgiens-dentistes et de leur famille. Mais le sujet d’actualité le plus impactant et qui a fait l’objet de la motion la plus importante de ce CAC pour notre commission est celui de la réforme des OGA (Organismes de gestion agréés) qui va profondément impacter les Associations de gestion agréées (AGA) de chirurgiens-dentistes. Une dernière réunion doit se tenir au ministère en décembre pour finaliser la réforme qui attend ces organismes. S’il paraît difficile de s’opposer à la réforme dans sa globalité, nous souhaitons en revanche pouvoir encore la modifier sur certains points. En l’état, en effet, elle met en danger le maillage de nos AGA. Si la restructuration de notre réseau d’AGA paraît de plus en plus incontournable, nous voulons tout faire pour éviter la casse d’un dispositif qui apporte un service et un accompagnement de qualité à 11 000 confrères et qui assure de très nombreux emplois sur le territoire. L’administration fiscale doit prendre en considération l’ensemble de l’éco-système du dispositif. » Dr Philippe Bichet, Président de la Commission des affaires économiques 10

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

rait être envisagé de réduire le délai de carence actuellement de 3 mois à la CARCDSF en cas d’arrêt de travail. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • demande qu’une étude soit faite conjointement avec la CARCDSF pour réduire ce délai de carence de 3 mois en cas d’arrêt de travail et pour évaluer le coût de cette réforme.

Motion 3 - Réforme des OGA La réforme engagée par l’administration fiscale (suite notamment au rapport de la Cour des Comptes) pourrait avoir un effet tout à fait délétère sur la pérennité de nos AA, et par voie de conséquence sur nos maisons dentaires. Depuis un an, Bercy a engagé une réflexion avec les Organismes de Gestion Agréés pour faire réaliser des missions de contrôles complémentaires par ces organismes. À l’heure actuelle, rien n’est finalisé, mais ce qui se dessine risque fort d’entraîner d’énormes problèmes pour nos associations agréées de chirurgiens-dentistes. Les nouveautés : - le seuil minimal d’adhérents passerait de 50 à 1 000 adhérents, - nécessité de 750 adhérents par site secondaire que l’on souhaiterait maintenir ou créer, - nécessité de regrouper des adhérents de plusieurs professions de santé (plus d’AA monoprofessionnelle), - gouvernance des conseils d’administration, avec des quotas maximum par organisme et par profession...

CAC

- les AA ne pourraient plus tenir les comptabilités… Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • demande que tout soit fait pour s’opposer à cette réforme qui détruira nos Associations Agréées.

Motion 4 - Prélèvement à la source Les chirurgiens-dentistes, comme toutes les professions libérales, en ont assez des effets d’annonce de nos gouvernants, sans réelle étude préalable et sans concertation. Le risque étant que le vote du projet se fasse par des avenants intervenant bien souvent en séance lors de l’examen du projet de loi à l’Assemblée, la CNSD s’oppose à ce mode de passage en force. La feuille de route du ministère des Finances propose la mise en place du prélèvement à la source de l’impôt sur le revenu (IR) à partir du 1er janvier 2018. Cette disposition impactera le chirurgiendentiste libéral à deux niveaux : - en premier lieu en tant que professionnel libéral sur son IR comme tout contribuable, Mais le mode de rémunération actuel ne permet pas d’appréhender le montant de ses revenus avant la clôture de l’exercice de référence. Cette disposition paraît donc inapplicable en l’état sans une profonde réforme fiscale. - en second lieu le chirurgien-dentiste sera impacté en tant qu’employeur.

En plus d’une charge de travail et d’un surcoût pour le recouvrement de cet impôt, il sera confronté à un problème de discrimination et de confidentialité (impact de la situation matrimoniale entre deux salariés…). Cette exigence sera commune à tous les employeurs. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • demande que tout soit mis en œuvre pour veiller à ce que des mesures compensatoires soient accordées au chirurgien-dentiste employeur effectuant ce prélèvement à la source.

Motion 5 - Associations agréées (Commune avec la commission 1)

Le projet de réforme de l’administration fiscale, dans l’état actuel de nos connaissances, ne permettrait plus à nos Associations Agréées à faible effectif de perdurer en satisfaisant aux nouvelles exigences. Si des fermetures devaient avoir lieu, ce serait une catastrophe pour le maillage territorial. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • Demande au Bureau confédéral et à nos départements de mener toutes les actions possibles auprès des élus des départements pour limiter l’impact de cette réforme et permettre le maintien de nos structures de proximité par des regroupements faisables et raisonnables.

IV - COMMISSION DE FORMATION ET D’IMPLANTATION PROFESSIONNELLES Président : Dr Doniphan Hammer - Rapporteur : Dr Laure Daviaux Motion 1 - Formation continue Le Code de la santé publique prévoit que les chirurgiens-dentistes, comme tous les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic exposant les personnes à des rayonnements ionisants, doivent bénéficier dans leur domaine de compétence d’une formation relative à la protection des personnes exposées à des fins médicales. L’article L.1333-11 du Code de la santé publique prévoit que les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic exposant les personnes à des rayonnement ionisants doivent bénéficier dans leur domaine de compétence d’une formation théorique et pratique initiale et continue, relative à la protection des personnes exposées à des fins médicales. L’article R.1333-74 du Code de la santé publique précise que la

formation à la radioprotection des personnes est dispensée par des organismes agréés. Un arrêté du ministre chargé de la santé détermine : - les modalités et les conditions d’agrément des organismes de formation, - les objectifs, la durée et le contenu, - les modalités de reconnaissance de formations équivalentes. L’arrêté du 18 mai 2004 (JO du 19 juin 2004) du ministère de la santé et de la protection sociale en application des dispositions législatives et réglementaires précitées, déterminait les conditions auxquelles devaient répondre les programmes de formation des praticiens portant sur la radioprotection des patients exposés aux rayonnements ionisants. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Actualité

Tout est important « La Commission de formation et d'implantation professionnelles ne hiérarchise pas les sujets et dossiers à traiter. Tous sont importants pour que la profession maîtrise son exercice. Les motions adoptées lors de ce CAC reflètent donc à la fois le travail de fond que nous nous attachons à faire avancer et qui est structurant pour notre avenir, mais aussi nos positions sur des sujets imposés par l’actualité sur lesquels nous tenons à être en capacité de répondre rapidement et de façon pertinente. Plus dans le détail, outre la poursuite de ses travaux sur la démographie professionnelle et ses enjeux, la commission propose de mettre à disposition des URPS un programme-cadre de prévention pour les enfants et jeunes adultes en situation de handicap. Sur un autre sujet, nous nous insurgeons contre les dispositions gouvernementales actuelles qui remettent en cause le parcours de qualification d’assistant(e) dentaire. » Dr Doniphan Hammer, Président de la Commission de formation et d'implantation professionnelles

Il précisait en outre que les professionnels devaient pouvoir bénéficier de la formation portant sur la radioprotection des patients dans un délai de cinq ans à compter de la date de publication. Cet arrêté sera caduc à partir de la nouvelle décision du Directeur de l’Autorité de Sûreté Nucléaire. En effet, à la demande de la profession, le programme de la formation a été modifié pour traiter en e-learning la partie règlementaire, puis en présentiel la partie intéressant les confrères dans leur exercice quotidien, en explorant par des cas pratiques la justification et l’optimisation de tous les examens pour tous les types de cliché. L’UNAFOC propose ce nouveau schéma de formation. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • demande au Bureau confédéral d’informer les départements que : - la « formation radioprotection des patients » est une formation à caractère réglementaire et obligatoire, à renouveler tous les 10 ans. - le contenu et les modalités de cette formation ont changé à la demande de la profession en accord avec l’Autorité de Sûreté Nucléaire. Seul ce nouveau schéma de formation est désormais validant (5h e-learning + 3h présentiel). - cette nouvelle formation sera disponible à partir de janvier 2016 sur le site de l’UNAFOC. 12

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Motion 2 - Prévention Compte tenu que : - les enfants en situation de handicap ont beaucoup plus de risques de présenter des pathologies bucco-dentaires, - l’implication des aidants et du personnel des établissements médico-sociaux est nécessaire pour que ces jeunes patients aient une bonne santé bucco-dentaire. Il apparaît nécessaire de mettre en place, par l’intermédiaire des URPS Chirurgiens-dentistes, un programme de prévention dans les établissements pour enfants et jeunes adultes handicapés avec la réalisation d'un EBD spécifique annuel et d’un suivi bucco-dentaire, avec pour objectif général l’amélioration de leur santé bucco-dentaire. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • demande au Bureau confédéral de mettre à disposition des URPS Chirurgiens-dentistes un programme cadre concernant la prévention et la prise en charge de la santé bucco-dentaire des enfants et jeunes adultes en établissements spécialisés.

Motion 3 - Personnel collaborant Les assistant(e)s dentaires ont des fonctions techniques importantes au sein des cabinets dentaires (stérilisation des dispositifs médicaux, prévention, travail à quatre mains…), qui requièrent des compétences et des connaissances acquises par un parcours de qualification, sanctionné actuellement par un titre de qualification professionnelle inscrit au Répertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP). La nécessité d’une évolution tant de leur statut que de leur formation a fait l’objet d’un consensus entre les assistant(e)s dentaires et les chirurgiens-dentistes (Ordre, syndicats). Ces deux professions, qui forment une véritable équipe de soins, avaient pris acte avec satisfaction de la volonté du Ministère des Affaires sociales et de la Santé d’intégrer le statut et le parcours de qualification d’assistant(e) dentaire au Code de la santé publique, dans le cadre de la loi de modernisation de la santé. Le 23 septembre 2015, par un amendement gouvernemental, l’apparition des Académies de médecine et de chirurgie dentaire comme

CAC

interlocuteur unique de l’État, remet en cause l’organisation et le contenu de la formation professionnelle des personnels collaborant de nos cabinets dentaires. Dans aucune autre profession de santé, les académies respectives n’interviennent dans ce domaine. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 : • rappelle la motion 8 du Congrès de Biarritz : « Le 13e Congrès de la CNSD réuni à Biarritz, les 13, 14, 15 et 16 mai 2015 : est favorable à l'évolution du métier de nos assistant(e)s dentaires tant que restent garantis : - le lien de subordination inaliénable avec le chirurgiendentiste, - une formation en alternance, - une parfaite définition des tâches qui leur seraient confiées. » • dénonce l’amendement gouvernemental n°1255 voté par le Sénat, sans la moindre concertation avec les partenaires sociaux de la branche des cabinets dentaires libéraux : - qui permet l’intervention des Académies de médecine et de chirurgie dentaire sur les actes et activités qui pourraient être confiés aux assistant(e)s dentaires, - qui démantèle la formation en alternance permettant jusqu’alors une parfaite intégration des candidats dans la vie professionnelle. • exige la suppression de cet amendement.

Motion 4 - Formation initiale – CESP Le CDF et la « Lettre de l’Ordre » se sont fait l’écho du succès des Contrats d’Engagement de Service Public (CESP) auprès des étudiants en chirurgie dentaire, car tous les contrats ont été pourvus l’an dernier. Cependant, l’installation en zone fragile ne saurait être compromise par des difficultés d’accès au crédit bancaire. Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD, réuni à Paris les 16 et 17 octobre 2015 :

• se félicite que l'ensemble des CESP ouverts à notre profession soit pourvu chaque année, • reste attentif à l'accompagnement des jeunes confrères ayant souscrit un CESP dans les zones fragiles, • souhaite qu'une solution soit trouvée dans le cas où leur installation ne pourrait se faire faute de prêt bancaire.

Le Conseil d’administration confédéral de la CNSD s’est réuni les vendredi 16 et samedi 17 octobre 2015 à Paris. Le vendredi, les syndicats départementaux suivants n’étaient pas représentés : Alpes-de-Haute-Provence (04), Ariège (09), Cher (18), Corrèze (19), Corse-du-Sud (2A), Haute-Corse (2B), Creuse (23), Doubs (25), Eure (27), Eure-et-Loir (28), Indre-et-Loire (37), Lozère (48), Mayenne (53), Nièvre (58), Oise (60), Orne (61), Haute-Saône (70), Territoire de Belfort (90), Vald’Oise (95), Guadeloupe (971). Le samedi, les syndicats départementaux suivants n’étaient pas représentés : Alpes-de-Haute-Provence (04), Ariège (09), Cher (18), Corrèze (19), Corse-du-Sud (2A), Haute-Corse (2B), Creuse (23), Doubs (25), Eure (27), Eure-et-Loir (28), Indre-et-Loire (37), Jura (39), Lozère (48), Haute-Loire (52), Mayenne (53), Nièvre (58), Oise (60), Orne (61), Haute-Saône (70), Saôneet-Loire (71), Territoire de Belfort (90), Guadeloupe (971).

La commission des finances a vu le renouvellement de l’un de ses membres. Guy Cerf remplace désormais Didier Frédot. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

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Direction le Sud de la France… Si la Provence-Alpes-Côte-d’Azur est restée dans ses frontières, les régions Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées et Aquitaine-Poitou-Charente-Limousin deviennent deux administrations géantes !

Tour des régions URPS Provence-Alpes-Côte-d’Azur

« Faites entendre votre voix »

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Nicolas Guilbert Thierry Francou Gérard Bordone Hélène Thévenin Christian Soletta André Pignard Robert Solé Christine Barde (ép. Helliot) Bruno Cerviotti Olivier Jouines Thierry Draussin Michel Le Gall Alexandre Nairi Jean Géli Nathalie Djiane Danielle Escoffier L’équipe PACA (ép. Meyer) Michel Leroy Charlotte Borufka Guy-Michel Lambruschini Michel Bergougnoux Jean-Christophe Tozza Florence Muller

KALIGASKI/FOTOLIA

Toulon

Nice

TOMBAKY/FOTOLIA

01 02 03 04 05 06 07 08

ous sommes 4 000 chirurgiens-dentistes en PACA, et il y a 18 représentants élus à l'URPS. Ces élections sont pour nous, CNSD, un défi car nos concurrents syndicaux sont bien implantés régionalement. La CNSD n’a pas apprécié les accusations calomnieuses et démagogiques d’un syndicat qui manque cruellement d'idées mais profite de la détresse de certains de nos confrères. Nombreux sont les « ultra-libéraux » dans notre région qui n'ont aucune idée des dégâts que causera leur doctrine... À nous de leur ouvrir les yeux afin que leurs voix reviennent vers le seul syndicat qui garde le contact et négocie avec tous les décideurs. Nous avons beaucoup de projets en PACA pour améliorer le quotidien des chirurgiens-dentistes (formations, accompagnement des praticiens...). Nous explorerons et exploiterons au maximum le potentiel cet échelon incontournable que doit être l'URPS pour améliorer les conditions d’exercice de nos confrères et, indirectement, la santé bucco-dentaire de nos patients. Au cours de la précédente mandature, notre URPS, présidée par Robert Solé, a été en première ligne pour combattre « l’université

«N

PACA

privée » Pessoa devenue le Clesi. Cette alerte est d’ailleurs à l’origine de la mobilisation nationale. Nous continuerons ce combat dont la victoire finale tarde à venir, faute d’une application stricte de la loi par le gouvernement. Par ailleurs, l’URPS-CD a mené diverses actions dont notamment une campagne de sensibilisation sur le risque des piercing buccaux ou la prise en charge des patients sous anticoagulant, une action médiatique contre le blocage des bases de remboursements des actes prothétiques et

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Actualité

Aquitaine-Poitou-Charentes-Limousin

Une équipe homogène

cnsd-urps2015.fr

otre motivation première est de participer à l’amélioration de l’exercice professionnel des chirurgiens-dentistes libéraux. Le défi sera rude dans cette nouvelle région qui s’étend d’Hendaye à Guéret en passant par La Rochelle. C’est pourtant une équipe homogène et non des individualités éparpillées qui se présente à vos suffrages. Nous connaissons parfaitement les problèmes rencontrés dans nos 12 départements : démographie, accès aux soins dentaires pour tous, formation continue des praticiens, rapports avec les partenaires sociaux, etc. Connaissant depuis 5 ans les arcanes administratifs des ARS, nous avons déjà en Limousin, Poitou-Charentes ou en Aquitaine mené à terme de nombreuses actions : création d’un service d’odontologie formateur au CHU de Poitiers en collaboration avec l’université de Nantes, instauration d’une consultation systématique à l’entrée en EHPAD et dépistages annuels pour les enfants accueillis en établissements spécialisés, instituts médico-éducatifs et autres. La réforme territoriale alourdira certainement la tâche des élus URPS du fait de la taille de la région et des distances qui les sépareront de l’ARS, dont le siège sera situé à Bordeaux. Néanmoins, les spécificités locales resteront au cœur de leurs préoccupations, et constitueront une excellente opportunité pour développer le partage d’idées et donner une nouvelle dimension aux projets déjà en cours. En s'appuyant sur le bilan et l’expérience des élus des trois URPS, notre équipe tra-

«N

URPS 2015

Des vidéos à découvrir Une dizaine de vidéos thématiques, chacune de trois minutes environ, sont à découvrir sur le site spécial URPS de la CNSD. C’est l’occasion de voir et d’entendre les candidats aux élections URPS des différentes régions ainsi que des membres du Bureau confédéral s’exprimer sur les grands enjeux de la profession. Programme, bilan, tiers payant généralisé, démographie mais aussi sur les conséquences de la refonte territoriale de plusieurs régions.

Nicolas Guilbert 16

Poitiers

WISE73FRANCE/FOTOLIA

orthodontiques, une réunion de formation à la CCAM et diverses actions auprès des populations en concertation avec les autres URPS. Enfin, nous avons diffusé plusieurs ouvrages scientifiques comme celui de Didier Gauzeran sur les cancers buccaux ou les guides de l’ADF à des chirurgiens-dentistes de la région PACA. Votre vote nous est plus que jamais indispensable pour faire entendre votre voix auprès de l’Agence Régionale de Santé ».

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Aquitaine Limousin Poitou-Charentes

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jean-Nicolas Roldan Sylvie Ancey Jean Desmaison Jean-Albert Roger Sophie Goudal Thang Ung Buu Vincent Seguinot Pierre Escarpit Alain Chatriot Damien Devaud Olivier Cane Isabelle Lachal (ép. Caillaud) Édouard Dusseau Anne Monlun (ép. Cardot) Jean-Paul Dupin Fanny Freychet (ép. Bossard) Antoine Chicaud Bénédicte Seguin

vaillera notamment à l’attractivité des zones sous-dotées auprès des étudiants en odontologie en favorisant les stages actifs en dehors de la zone de proximité de l’université. De même, nous nous attacherons à prendre en charge des formations variées et « validantes » en collaboration avec les organismes de formation continue. Enfin, parmi nos nombreux projets, figure également une cellule dédiée à l’accompagnement des éventuels recours sur les dossiers d’accessibilité des cabinets. »

Jean-Nicolas Roldan

Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées

Cap sur l’Occitanie

Bourgogne - Franche-Comté

La fusion des directeurs

Toulouse

SERGIYN/FOTOLIA

Midi-Pyrénées Languedoc Roussillon

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

ARS Languedoc-Roussillon-MidiPyrénées gérera la santé d'un territoire presque aussi vaste que la Belgique… Les trois quarts des Pyrénées, la moitié du littoral méditerranéen français et une bonne partie du Massif central. Il y existe de fortes disparités en matière de démographie, de volume d’activité ou de modes d'exercice. Il faut donc une équipe ancrée sur le terrain pour en connaître les particularités (et les particularismes). Partout, nous sommes parvenus à faire valoir la médecine bucco-dentaire libérale face à deux ARS centrées sur les médecins en général et l’hôpital en particulier. Il y avait 2 régions, il y a donc 2 bilans, mais ils sont semblables sinon similaires. La liste que nous vous proposons se présente avec la fierté du travail accompli, des explications maintes fois réitérées devant les institutions régionales au cours de dizaines de réunions (durant lesquelles les élus CNSD étaient souvent bien seuls...), des projets mis en route mais aussi des actions accomplies (par exemple : formation au MEOPA offerte, ou diffusion, très appréciée par nos confrères, des fascicules de l'ADF). Mais nos candidats sont aussi conscients du chemin qui reste à parcourir. Aujourd’hui, nous sommes les seuls à être présents dans tous les départements et à ne pas privilégier l'urbain face au

L’

Bernard Briatte Jacques Fabre Philippe Jourdan William Hébrard Jérôme Salefranque Daniel Armandet Sylvie Verdin Clifford Nguyen The Khiem Jean-Luc Bueno Régis Nègre Serge Saffore Joël Savajol Fabienne Bajolle Pierre Vinchon Martine Segarra Olivier Davron Ayako Iri Bernard Francis Pinochet Briatte Bruno Giacomotto Karine Hachaguer Frédéric Sirvent Marc Bouziges

Nommé directeur préfigurateur de la future ARS Bourgogne-Franche-Comté en avril, Christophe Lannelongue, directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) Bourgogne, a désormais été nommé directeur général par intérim de l'ARS Franche-Comté. Il succède dans cette fonction à Jean-Marc Tourancheau, directeur général adjoint de l'ARS Franche-Comté, qui va quitter prochainement l'agence. Ancien conseiller auprès de la ministre de la Santé et des Affaires sociales, Marisol Touraine, Christophe Lannelongue dirige l'ARS Bourgogne depuis décembre 2012.

National

François Fillon et les ARS Lors de la présentation à Paris de ses cinq propositions sur la santé, François Fillon a été interrogé sur l'application de la loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009, votée alors qu'il était Premier ministre. Aujourd’hui, il regrette que « la mise en œuvre » des Agences régionales de santé (ARS) se soit « accompagnée d'une intervention tatillonne et beaucoup trop centralisée ». Il suggère de recentrer le rôle de l'État sur un « pilotage stratégique », déléguant aux ARS une gestion de façon équilibrée avec les professionnels de santé [...] eux-mêmes. « On a essayé la coercition [mais] il faut reconnaître que cette méthode a échoué », a-t-il observé.

URPS des médecins

LEONID ANDRONOV/FOTOLIA

Montpellier

rural. Malgré l'étendue géographique de la région, chaque élu CNSD, fort de son expérience et de sa compétence, s'investira pleinement dans sa mission. C'est donc par un vote massif pour la liste CNSD qu'il sera possible d'avoir un représentant pour chacun des 13 départements de notre région. Sans la participation de chaque syndiqué à ce vote, certaines zones risquent d'être ignorées ou même oubliées. Grands et petits départements unis pour une représentation de proximité, au service de notre magnifique profession, dans notre nouvelle grande région, voilà ce que nous vous proposons.

Bernard Briatte

Résultat 2015 Le taux de participation pour ces deuxièmes élections aux URPS des médecins a atteint 39,9 %. Lors des précédentes élections professionnelles, il s'élevait à 44,6 % en 2010, 46 % en 2006 et 52,7 % en 2000. Tous collèges confondus, la CSMF demeure en tête des suffrages exprimés, avec 25,4 % des voix, même si elle perd plus de 8 points (33,5 % en 2010), devant la FMF avec 22,7 % (16,2 % en 2010). Le Syndicat des médecins libéraux (SML) se maintient à la troisième place, avec 19,8 % des voix. Viennent ensuite MG France avec 17,2 % et l'union syndicale Le Bloc avec 10,9 %. Loin derrière figurent les syndicats Union collégiale (UC), qui a enregistré 3,3 % des voix, et la Fédération des médecins libéraux (FML) avec 0,7 %.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Le diable se cache souvent dans les détails… Heureusement, une lecture attentive du projet de loi de financement de la sécurité sociale a permis de débusquer dans l’article 52 une nouvelle taxation sous prétexte de simplification. La CNSD se bat au Parlement pour faire retirer cet article.

Actualité

PLFSS

Article 52 : la magie à nos dépens par Serge Deschaux Rédacteur en chef

n festival de magie voit se succéder des numéros d’illusionnistes dont le talent premier est de détourner l’attention du chaland pour lui laisser croire en des situations improbables. Le gouvernement, grand magicien parmi les magiciens, vient de nous présenter sa dernière création, l’article 52 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 réformant les cotisations des professionnels de santé affiliés au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC). Visant à l’illusion immédiate de sortir de l’Ondam la prise en charge de nos cotisations d’assurance maladie pour ramener la croissance des soins de ville de 2,0 % à 1,7 %, sans aucune incidence sur la trésorerie des professionnels, le tour de passepasse n’attend plus que les applaudissements. Mais ils vont tarder à venir, car c’était sans compter sur l’expertise de la CNSD… « L’impact de pareille mesure sera tout sauf nul ! » déclare Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD. « Car, à vrai dire, le bât

blesse et même sérieusement et injustement ! Cette réforme réintégrerait dans l’assiette les actes non pris en charge, appliquant ainsi une nouvelle taxation de 3,25 % y compris sur les forfaits CMU-C considérés comme dépassements ». Ce serait vraiment la double peine, celle de voir s’appliquer une nouvelle fiscalité sur des actes que l’Assurance maladie a choisi de peu ou pas prendre en charge et qui assurent aujourd’hui la viabilité des cabinets dentaires.

« Faut-il rappeler que les avantages conventionnels nous ont été consentis en contrepartie d’une modération tarifaire et qu’il ont été négociés entre partenaires ? L’État fait le choix d’intervenir en amont sur ce qui aurait pu faire l’objet de négociations conventionnelles, en faisant fi de l’esprit de partenariat », tient à préciser la présidente de la CNSD. Toujours est-il que cette « mise en bouche » de la loi de santé laisse présager d’un menu plus consistant voire indigeste… Nulle magie ne nous fera avaler d’autres couleuvres, aussi factices soient-elles !

Amendement déposé La CNSD a présenté un amendement de suppression de cet article, soutenu devant la Commission des affaires sociales par des députés d’opposition. Et là encore, dans un numéro d’hypnotiseur cette fois, le gouvernement a réendormi l’assistance en promettant l’innocuité totale de la mesure. Mais la ténacité est inscrite dans les gènes de la Confédération. Ainsi Catherine Mojaïsky prévient qu’un nouvel amendement de suppression est d’ores et déjà déposé en mobilisant les autres professions de santé tout aussi impactées, même si ce l’est à des degrés divers.

La mobilisation s’organise Première à lever le lièvre, la CNSD a rapidement été rejointe par l’UNPS qui a déjà publié un communiqué de presse dénonçant l’article 52. En effet, cet article n’impacte pas uniquement les chirurgiens-dentistes mais l’ensemble des professionnels de santé affiliés au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) .

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

5e épisode 1975>1985

Une démocratie syndicale statutaire ! Défendre les intérêts de la profession, objectif initial de l’activité syndicale, nécessite une structure démocratique qui soit le parfait reflet des exigences de chacun. Jean Jardiné écrit en octobre 1977 : « L’événement cette fois-ci a été créé par une décision du conseil confédéral qui vient d’accepter, en principe, de se saborder. » Pourquoi une telle décision ? Parce que la CNSD a décidé de révolutionner ses statuts qui seront entérinés lors du premier congrès de Versailles en mars 1978. Jacques Monnot, élu président à cette occasion, écrit : « Eh bien, oui, c’est le changement ! » La rédaction Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Démocratie syndicale

Une Confédération bien struc En 1978, la Confédération adopte de nouveaux statuts qui vont lui permettre de garantir un fonctionnement démocratique indispensable pour représenter efficacement la profession face aux structures gouvernementales. Par Guy Robert Secrétaire général d’honneur

a Confédération créée en 1936 a été gérée durant près de 40 ans par un conseil d'administration composé de représentants élus par les régions. Les syndicats départementaux déléguaient leur mission de représentation à un représentant régional qu'ils avaient élu. Par conséquent, les syndicats départementaux ne participaient à la vie confédérale qu'au travers de leurs actions locales et ne se déplaçaient à l'échelon national qu'au moment de l'assemblée générale statutaire annuelle. Cette configuration statutaire a fonctionné pendant de nombreuses années, en dehors de l'interruption de près de cinq ans consécutive à la dissolution des syndicats par le gouvernement de Vichy. Au lendemain de la guerre, notre pays était à reconstruire tant au niveau de ses infrastructures que de ses structures économiques, sociales et sanitaires. La population durement touchée avait besoin de protection de santé. Peu imaginent aujourd'hui qu'un grand nombre de jeunes gens étaient atteints de tuberculose et que les soins dentaires n'étaient pas accessibles à toute la

1976 Plan de lutte contre l’inflation de R. Barre. 22

population. Il a fallu attendre l'instauration de la Ve République pour que de grands systèmes sociaux créés par le gouvernement provisoire de la République en 1945 permettent à toute la population d'accéder à des traitements médicaux de qualité. La Confédération s'est donc trouvée placée devant des choix difficiles à prendre en raison des habitudes d'exercice très ancrées des praticiens de cette époque. Pour prendre en compte avec réalisme les conséquences de la politique sociale gouvernementale et répondre à la pression de l'opinion publique, la Confédération, sous l'impulsion de son président Édouard Rand, s'est engagée dans le libéralisme contractuel. Dès lors, la seule représentation régionale au sein du conseil d'administration de la Confédération a posé des problèmes. Au sein même de beaucoup de régions, des différences de vues se sont fait jour avec parfois de rudes polémiques, tout particulièrement en matières conventionnelle et fiscale. Beaucoup de syndicats départementaux ne se sont pas sentis suffisamment impliqués dans les décisions du Bureau national. Certains syndicats et tout particulièrement ceux de Paris et de la région parisienne ont même fait sécession. Ils voulaient conserver l'exercice libéral pur et dur

1977 Création des séminaires de formation des cadres. Apparition de la taxe professionnelle.

Inauguration du centre Pompidou à Paris.

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Le CDF au vert ! La numérotation du CDF repart de zéro et la couverture abandonne le rouge au profit du vert « à l’image de l’écologie », selon Jean-Pierre Blanchet.

qu'ils avaient connu jusque-là et ne pas être pris dans le carcan de règles fiscales et comptables qu'ils considéraient comme contraignantes et contraires aux rapports de confiance avec leurs patients. Par ailleurs, les événements de mai 68 avaient engendré un souffle libertaire et une exigence de libre parole. Beaucoup de syndicats départementaux, dirigés par de nou-

Création de CNSD-Services. Naissance des AGA. Création du CECSMO et de la spécialité d’orthopédie dento-faciale. Le ScP apparaît dans la cotation des actes.

1978 Naissance du premier bébé éprouvette en Angleterre.

Premier congrès de la CNSD issu des nouveaux statuts.

turée

1978

À l’aide ! Un an après la création de CNSDServices, Jean-Claude Chardon rappelle l’aide que peut apporter cette structure : fiscalité, juridique, gestion professionnelle, comptabilité, assurance, retraite, prévoyance… Et c’est toujours d’actualité !

veaux présidents, ne se sentaient plus suffisamment en phase avec l'action confédérale. Avec virulence parfois, leur volonté de participer à l'élaboration de la politique syndicale nationale s'est de plus en plus exprimée. Une restructuration de la Confédération par une réforme profonde de ses statuts s'est alors imposée. De nombreuses propositions, destinées à rendre plus démocratique la structuration et la gestion de la Confédération, ont été exposées et adop-

Entrée en vigueur de la Convention nationale. Extension à la profession des SCP (sociétés civiles professionnelles).

Enfin un Bureau en photo !

tées en 1978. S'inspirant de la constitution de la Ve République qui avait entériné l'élection du président de la République au suffrage universel, les nouveaux statuts ont prévu que le président de la Confédération et son Bureau seraient élus pour une période de trois ans par un congrès réunissant l'ensemble des syndicats départementaux. De même, le conseil d'administration appelé Conseil des départements et aujourd’hui CAC, Conseil d’Administration de la Confédération, serait composé des délégués de tous les syndicats départementaux. Il participe ainsi à la mise en place de la politique confédérale et affine le programme sur lequel est élu le président national. Désormais, quatre commissions de réflexions éta-

1979

1980

Création de l’ECU, unité monétaire européenne. Lancement de la fusée Ariane.

Élection de Marguerite Yourcenar à l’Académie française.

Les chirurgiens-dentistes en colère Le 26 novembre, 4 500 chirurgiensdentistes étaient devant les ministères de la Santé et de la Solidarité. « Cette manifestation est l’illustration d’une colère due aux incohérences gouvernementales » écrit Guy Robert, avant de citer une litanie de revendications et de rappeler les perquisitions policières aux sièges de la CNSD et de certains syndicats départementaux. Il rappelle également l’inquiétude face aux propositions de suppression de l’Ordre et la création de cabinets de collectivités…

1981 Assises CNPS. Jacques Monnot élu président.

Abolition de la peine de mort.

Manifestation des chirurgiens-dentistes sous la fenêtre de J. Ralite, ministre de la Santé.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Démocratie syndicale

Vive le dialogue ! Conseil des départements : face au diktat, la négociation conventionnelle est l’option choisie par la CNSD.

blies sur les pôles essentiels de l'exercice professionnel, composées de membres du Conseil des départements, interviennent sur la conduite syndicale nationale. Cette réforme des statuts nationaux s'est accompagnée de la mise en cohérence des statuts départementaux afin que les représentants syndicaux, après avoir reçu les informations nécessaires, soient dûment mandatés par leurs propres instances et par corollaire leurs adhérents, afin d’intervenir en connaissance de cause à l'échelon national. Il faut rappeler que beaucoup de syndicats départementaux n'avaient pas modifié leurs statuts depuis 1936. Certains les avaient même égarés et fonctionnaient parfois par simple cooptation de leurs dirigeants.

1982 Instauration de la semaine de 39 heures et de la 5e semaine de congés payés. 24

Créfident distribue ses premières primes d’installation.

Une nouvelle convention nationale « Au moment où certains chirurgiensdentistes hors confédération distillent leurs logorrhées habituelles et tablent sur un psittacisme des praticiens, nous avons voulu au contraire faire appel à l’intelligence et au bons sens de nos confrères » écrit Jacques Monnot, qui souligne l’importance d’une telle Convention…

La formation de cadres syndicaux est alors apparue comme une urgente nécessité afin d'en permettre le renouvellement. À la suite de cette réforme, des maisons dentaires ont été implantées dans pratiquement tous les départements pour se doter d'un siège, y installer permanence et secrétariat, et permettre le fonctionnement de nombreux services, tels ceux des associations agréées, des formations continues, de la formation des assistantes. Ces maisons dentaires

Congrès de Strasbourg Jacques Monnot, président sortant, est réélu.

avaient également pour but de concrétiser l'unité professionnelle, devenant le siège où pourraient se tenir toutes les instances professionnelles départementales. La Confédération a donc connu deux époques de structuration, d’environ 40 ans chacune, de 1935 à 1978 et de 1978 à nos jours. C'est la démonstration d'une constante volonté de travailler en commun dans la pérennité, en conservant le plus possible un climat confraternel, rejetant les polémiques et transformant les tendances agressives en énergies créatrices. C'est aussi la démonstration également que toute modification de statut ne peut être ni conjoncturelle ni destinée à des situations particulières.

1983

1984

1985

Jean Jardiné président de la FDI. La CNSD signe une nouvelle Convention nationale.

Première grande manifestation en province (Agen). Premier forum des jeunes installés et étudiants de 4e et 5e année à Rennes.

Le professeur Montagné découvre le virus du Sida.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

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Exercice et cabinet Tout occupé à courir, le chirurgien-dentiste « athlète industriel » est passé devant le paiement à la performance (P4P) sans même détourner le regard. S’arrêtera-t-il pour étudier la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), d’autant qu’il s’agit du même concept sous une appellation moins irritante ?

ROSP

Performance cachée, performance gâchée ? Rédacteur en chef

ise en place chez les médecins généralistes et entrée en vigueur au 1er janvier 2012, la ROSP est une option conventionnelle à choix individuel et volontaire visant à améliorer la prise en charge des patients et l’efficience des soins. Cette valorisation de l’activité s’est ensuite étendue aux médecins spécialistes. La ROSP consiste en la libre sélection par les médecins d’indicateurs de qualité de la pratique médicale, parmi une liste préétablie par la convention (5 indicateurs d’organisation du cabinet, 9 indicateurs cliniques, 8 indicateurs de prévention et de santé publique, 7 indicateurs concernant l’efficience). Chaque indicateur est « payé » en fonction de la réalisation des objectifs définis et ce mode de rémunération vient en complément du paiement à l’acte, historiquement et quantitativement privilégié. La somme versée à chaque praticien peut aller annuellement jusqu’à 9 100 €. Elle est fondée sur une patientèle de 800 patients et une réalisation totale des objectifs. Le médecin perçoit tout de même une partie de la rémunération prévue lorsqu’il n’a rempli que partiellement les objectifs. Il n’y a donc pas de sanction. Actuellement, plus de 50 000 médecins sont engagés dans la ROSP, soit moins de 50 % des effectifs. Ils perçoivent modes-

tement en moyenne 5 000 € par an. Les médecins de la Cnam se montrent assez satisfaits de l’évolution du dispositif et des résultats en termes de santé publique, surtout pour le suivi des maladies chroniques et notamment des diabétiques. La prévention reste toujours le parent pauvre avec des résultats encore peu visibles.

Les chirurgiens-dentistes prêts ? Au regard des financeurs institutionnels et privés ainsi que des représentants des usagers, la qualité-sécurité des soins est clairement une valeur monnayable pourvu que l’on puisse la mesurer. Interviennent alors des indicateurs dont le contenu est défini nationalement pour l’ensemble des praticiens entre les syndicats et les financeurs. La médecine bucco-dentaire est-elle prête à s’inscrire dans pareil schéma ? Les chirurgiens-dentistes vont-ils enfin afficher leur qualité ? Ils ont sans doute tout à y gagner s’ils savent orchestrer cette réforme à leur mesure. Tous les outils sont actuellement disponibles avant qu’ils ne versent dans le réglementaire pur et dur. Gare à une certification de tous les plateaux techniques, les usagers en sont demandeurs, surtout dans le domaine de l’hygiène et de l’asepsie ! Qui dictera les critères ? Qui récoltera les bénéfices d’un savoir-faire unanimement reconnu ? Les chirurgiens-dentistes risquent de se faire voler tous leurs efforts au profit d’intérêts purement financiers, la

BEEBOYS/FOTOLIA

par Serge Deschaux

santé devenant une marchandise dont il faut soigner l’emballage…

Garder la main Dès aujourd’hui, les « petits producteurs de soins » doivent saisir toute occasion de valoriser leurs actions. La ROSP, considérée comme une étape initiatique, peut les inscrire opportunément dans de vastes programmes transversaux de santé publique visant à combattre les maladies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires…) et autres fléaux tels le tabagisme. Elle peut également et plus prosaïquement être un effet d’aubaine. Mais, au-delà de la ROSP, il faut tout de suite envisager une labellisation proactive et autogérée de notre environnement de soins pour pouvoir rester maîtres d’œuvre de notre destin. La confiance implicite de nos patients a vécu, la société nous réclame maintenant des preuves de qualité et de sécurité. À nous de les produire. La performance cachée n’a que trop duré, elle n’est que pur gâchis. Aux athlètes de l’afficher, d’en tirer orgueil et profit.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Exercice et cabinet Après des décennies d’inertie de la NGAP, la CCAM évolue. Le 12 novembre prochain entrera en vigueur une nouvelle version, la V41. Cette version répond aux demandes d’améliorations et d’inscriptions d’actes jusque-là manquants. Elle modifie également les conditions de prises en charge de certains actes. Explications.

CCAM

Dernières nouveautés Par Gérard Morel Vice-président CNSD

la suite de nos demandes d’amélioration et d’inscription d’actes manquants ainsi que de celles des médecins spécialistes lors des commissions de suivi de la CCAM à la Caisse nationale d’assurance maladie, les commissions de hiérarchisation (CHAP) du mois d’avril 2015 ont voté l’inscription et la valorisation de nouveaux actes ainsi que les modifications de certains libellés. L’Assurance maladie, dont c’est la prérogative, a aussi inscrit de nouvelles conditions de prises en charge de certains actes. Certaines améliorent la visibilité de prise en charge en accord avec la profession, d’autres limitent les conditions de réalisation ou de facturation à l’Assurance maladie sans notre accord. Le processus de validation s’est terminé le 18 octobre dernier par une publication au Journal Officiel. La nouvelle version de la CCAM est désormais la version 41. Elle apporte des modifications à l’exercice de la médecine bucco-dentaire.

KZENON/FOTOLIA

couronnes sous muqueuses ou en désocclusion muqueuse, les avulsions des dents permanentes retenues ou à l’état de germe, les avulsions d’odontoïdes inclus ou de dents surnuméraires à l’état de germe, de racines incluses, de dents ankylosées sur arcade, avec section coronoradicuaire et séparation des racines. La CNSD a relayé la demande de nos confrères spécialistes en chirurgie orale concernant l’acte manquant « Comblement préimplantaire sous-muqueux bilatéral du sinus maxillaire » qui a été créé au sous-

Prothèses • Prothèses sur implants Concernant les prothèses sur implants, le praticien avait un souci de choix d’actes pour facturer à l’Assurance maladie les prothèses amovibles ou amovo-inamovibles et transvissées sur implants effectuées. En effet, les prothèses amovibles supra-implantaires sont décrites dans la CCAM comme

Encadré 1 Pose d’une prothèse amovible supra-implantaire à plaque résine comportant moins de 9 dents

Chirurgie HBLD132

De nouveaux actes manquants concernant la déclinaison numérique d’actes de chirurgie sont inscrits : comme les avulsions de 28

paragraphe 06.02.03.01 « Actes thérapeutiques sur le sinus maxillaire ».

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Facturation : - prise en charge dans le cadre du traitement des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare ; chez l'enfant, seul l'appareillage de la mandibule est indiqué selon l'avis de la Haute Autorité de santé [HAS] de décembre 2006 - prise en charge dans le cadre du traitement implanto-prothétique des séquelles d'une tumeur de la cavité buccale ou des maxillaires

remboursables uniquement lorsque les conditions de pathologies bien spécifiques sont remplies. Ce qui revient à dire que dans 99,9 % des cas d’un exercice quotidien d’un cabinet libéral, ces actes sont non remboursables. Voir, par exemple, l’encadré 1. Dans la liste CCAM, quel acte est à utiliser en substitution ? Aucun autre chapitre ne décrit les prothèses amovibles sur implant remboursables pour un patient qui ne présente pas les pathologies décrites. En réponse à ce doute et pour permettre une prise en charge sans équivoque, la note de réalisation a été modifiée et améliorée au sousparagraphe 07.02.03.03 « Pose de prothèse dentaire amovible » : « A droit à un appareil de prothèse dentaire amovible, tout bénéficiaire qui présente au moins une dent absente et remplaçable, à l’exception des dents de sagesse » est remplacée par : « A droit à un appareil de prothèse dentaire amovible, tout bénéficiaire qui présente au moins une dent absente et remplaçable, à l’exception des dents de sagesse. Par prothèse amovible de transition ou prothèse amovible définitive on entend : prothèse dento ou implanto-stabilisée ». Cet ajout précise le libellé de tous les actes présents dans le sous-chapitre. Il permet ainsi l’utilisation des codes de ces actes pour le remboursement des prothèses amovibles supra-implantaires. Il en est de même pour les prothèses transvissées implantoportées. Un seul acte dans la CCAM décrit ce type de prothèses amovibles, la prothèse complète (voir encadré 2). Encadré 2

HBLD030

Pose d'une prothèse dentaire complète transvissée implanto-portée

Le mot complet veut dire 14 dents. Si, pour différentes raisons, la prothèse ne comporte pas ce nombre de dents, l’acte HBLD030 n’est pas utilisable pour le remboursement du patient. La nouvelle note permet d’aller faire son choix avec le bon nombre de dents dans les prothèses amovibles classiques. Pour rappel, un bridge sur implant n’est

pas remboursable par l’Assurance maladie. Les vieux réflexes de la NGAP d’assimilation des piliers à des couronnes unitaires n’existent plus. Les prothèses transvissées amovo-inamovibles sont des prothèses amovibles en résine avec ou sans châssis métallique et ne sont pas des bridges sur implant. • Prothèses transitoires Concernant la prothèse transitoire, l’acte manquant a été inscrit. Il s’agit de la prothèse de transition bimaxillaire résine qui est remboursable sans conditions avec une base de remboursement de 365,50 € et des honoraires libres (voir encadré 3). Encadré 3 HBLD259

Pose d’une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine

• Réparations On note une différentiation des réparations des prothèses dentaires à plaque base résine par l’ajout de la notion de renfort métallique. Le libellé de l’acte HBMD020 existant a été modifié. « Réparation d’une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée » est remplacé par « Réparation d’une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée ». Un nouvel acte HBMD356 est créé : « Réparation d’une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort ». Tous deux ont la même base de remboursement de 21,50 €. La différentiation va permettre au praticien de créer un second acte réparation avec une valeur d’honoraires différente entre les deux actes, le coût du laboratoire étant différent. L’acte HBLD356 n’est pas au panier de soins CMU-C. Il n’a pas de plafond d’honoraires. Malgré tout, son remboursement en tiers payant par l’Assurance maladie pour un patient CMU-C est au niveau de la base de remboursement. • Facettes Modification du libellé par ajout de précisions augmentant les possibilités d’utiliser les facettes composites et la localisation

AINO Z/FO TOL IA

Exercice et cabinet

est étendue aux prémolaires. « Pose d’une facette céramique, en équivalent minéraux ou composite sur une dent d’un secteur incisivo-canin ou prémolaire »

Parodontie Au sous-chapitre 07.02.05.04 « Autres actes thérapeutiques sur le parodonte », une note d’exclusion a été ajoutée à l’acte HBJB001 « Évacuation d’abcès parodontal ». Cette note : « À l’exclusion de : voie d’abord endocanalaire » précise et limite les conditions de remboursement de l’abcès parodontal. L’Assurance maladie a inscrit cette note à la suite des abus de facturation de certains praticiens.

Radiographie • Forfait 1 radio Création d’un forfait d’une radiographie pour les traitements endodontiques. Le praticien a désormais le choix entre trois forfaits, 1 radio finale HBQK061, 2 radios HBQK040, 3 radios HBQK303. Pour éviter de créer un nouvel acte spécifique, le libellé du geste complémentaire forfait 1 radiographie hors endodontie HBQK061 est modifié pour lui permettre d’être utilisé pour une radiographie finale lors d’une endodontie. Au sous-chapitre 18.02.07.01 « Radiographie per-opératoire de la bouche ou de l’appareil digestif », le libellé de l’acte HBQK061 devient : « Radiographie intrabuccale rétroalvéolaire et/ou rétrocoronaire d’un secteur de 1 à 3 dents contiguës, finale pour acte thérapeutique endodontique ou perinterventionnelle et/ou finale, en dehors d’un acte thérapeutique endodontique ». Concernant la facturation, quel que soit le nombre de clichés réalisés, non associable à : HBQK040 et HBQK303 avec une base de remboursement de 3,99 €. La modification répond au cas où le praticien a déjà facturé dans une séance pré-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Exercice et cabinet Tableau 1

cédente à la séance finale de l’endodontie une radio diagnostique dont le cliché est en rapport avec la dent traitée. Il n’a pas la possibilité de facturer avec le traitement d’endodontie le forfait 3 radios car avec la radio diagnostique en rapport avec le traitement (1+ 3), cela fait une radiographie facturée de trop. Seules trois radiographies en rapport avec un traitement d’endodontie sont facturables. Il a la possibilité d’utiliser le forfait 2 radiographies (1+2). Auparavant, s’il n’effectuait qu’une seule radio lors du traitement endodontique, il ne pouvait pas facturer cette radio (1+1) car le forfait n’existait pas. La modification corrige cette impossibilité, le forfait 1 radiographie est en réalité clinique une seconde radiographie de la séquence d’un traitement. La première est une radio diagnostique facturée dans une séance précédente pour les traitements endodontiques. Ce geste complémentaire est ajouté à l’ensemble des actes principaux traitant de l’endodontie.

Le premier à 100 % et le second à 50 % de la BR

Au chapitre 07.01 Au chapitre 11.01

Tableau 2

Le premier à 100 % et le second à 100 % de la BR

Au chapitre 07.01

• Association d’actes de radiographie Le livre III ne prévoyait pas de règles d’associations entre les radiographies buccodentaires du chapitre 07.01 avec les radiographies du sous-chapitre 11.01 « Radiographies de la tête » lors de la facturation. Les modifications apportées au livre III 3, paragraphe B point 2, « Dérogations particulières du g » définissent la règle ainsi. La facturation d’actes de radiographies inscrits au chapitre 11.01 et au chapitre 07.01 d’un même patient, dans la même séance, effectués par le même praticien, utilise la règle de dérogation des actes de radiographie. (le premier acte dont le montant est le plus élevé est à 100 % de la valeur de la base de remboursement, et les autres sont à 50 % de la valeur de la base de remboursement, sans de limitation de nombre d’actes, voir tableau 1). Les actes du chapitre 07.01 bénéficient aussi de la règle de dérogation pour les actes bucco-dentaires (le premier est à 100 % de la valeur de la base de remboursement et tous les autres sont à 100 %) 30

Au chapitre 11.01

pour tous les autres cas hors association avec les actes de radiologie du chapitre 11.01 (voir tableau 2).

bilisation d’une prothèse adjointe ne peuvent être assurées que par la pose d’implants intra osseux intra buccaux. »

Implantologie Une note de limitation supplémentaire de prise en charge du traitement prothétique sur implant a été ajoutée pour les cas de séquelles de tumeurs de la cavité buccale ou des maxillaires. « La prise en charge est limitée aux cas où la rétention et la sta-

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Une nouvelle version du guide CNSD des principaux actes CCAM est disponible avec ces modifications.

La date d’entrée en vigueur de la CCAM V41 est prévue au 12 novembre 2015.

Téléchargez cette nouvelle plaquette sur www.cnsd.fr, rubrique CCAM.

AINO Z/FO TOL IA

Exercice et cabinet

PRINCIPAUX ACTES BUCCO-DENTAIRES DE LA CCAM Version 41 Notes de réalisation/facturation et actes qui y sont soumis. Ces actes sont pris en charge par l'Assurance maladie selon les critères définis par les notes. (PCSC = prise en charge selon critères/conditions) Association d'actes : RG = Actes soumis à la règle générale. Le 1er acte est pris en charge à 100 %, le 2e à 50 % et à partir du 3e à 0 %. EX =

Actes bénéficiant d'exception à la règle générale. Les actes sont associables à 100 % avec d'autres actes ou avec eux-mêmes (EX1), ou avec eux-mêmes sur des arcades différentes (EX2). Si des actes EX identiques (non EX1 ou EX2) sont réalisés dans la même séance, la règle RG s'applique.

AC =

Actes complémentaires toujours à 100 % du tarif. Ces actes sont associés à d’autres actes et ne peuvent donc pas être facturables seuls.

Codes association : Dans la séance : Dans la séance : Dans la séance :

un seul acte avec ou sans acte complémentaire = pas de code association. plusieurs actes EX = code association 4 sur chaque acte. plusieurs actes RG et EX = code 1 pour les actes EX et 1er RG / code 2 pour le 2ème acte RG.

Les actes NPC ne doivent pas être inscrits sur les feuilles de soins.

PROPHYLAXIE Code Libellé Base Remboursement Association Notes - Prise en charge limitée aux 1ère et 2e molaires permanentes, une fois et avant 14 ans si risque carieux HBBD005 Scellement de sillons sur 1 dent 21,69 € PCSC ou NPC EX HBBD006 Scellements de sillons sur 2 dents 43,38 € PCSC ou NPC EX HBBD007 Scellements de sillons sur 3 dents 65,07 € PCSC ou NPC EX HBBD004 Scellements de sillons sur 4 dents 86,76 € PCSC ou NPC EX D'autres libellés sont disponibles pour décrire les scellements de sillons jusqu'à 8 dents HBBD427 Scellements de sillons sur 8 dents 173,52 € PCSC ou NPC EX

RADIOLOGIE Code

Facturation HBQK389 HBQK191 HBQK331 HBQK443 HBQK428 HBQK041

HBQK040 HBQK303 HBQK061 HBQK001 HBQK002 LAQK027 LAQK013 LAQK003 LAQK005 LAQK012 LAQK001 LAQK008

Libellé Base Remboursement Radiographies diagnostiques, hors endodontie Une radiographie rétroalvéolaire ou rétrocoronaire par secteur de 1 à 3 dents En implantologie, prise en charge limitée au traitement des agénésies et séquelles de tumeur buccale 1 Radiographie [E, F, U, Z] 7,98 € NPC 2 Radiographies [E, F, U, Z] 15,96 € NPC 3 Radiographies [E, F, U, Z] 23,94 € NPC 4 Radiographies [E, F, U, Z] 31,92 € NPC 5 Radiographies [E, F, U, Z] 39,90 € NPC D'autres libellés sont disponibles pour décrire les radios diagnostiques jusqu'à 14 secteurs 14 Radiographies [E, F, U, Z] 111,72 € NPC Radiographie per opératoires (gestes complémentaires) Radiographies rétroalvéolaires ou rétrocoronaires associées à l'endodontie Forfait 2 radiographies pré ou perinterventionnelle et finale [E, F, U] 11,97 € Forfait 3 radiographies pré, perinterventionnelle et finale [E, F, U] 15,96 € Radiographie rétroalvéolaire ou rétrocoronaire associée aux actes de chirurgie, de restauration et d’endodontie Forfait 1 radio perinterventionnelle ou finale endodontique [E, F, U] 3,99 € Autres radiographies Radiographie occlusale [E, F, P, S, U, Z] 7,98 € Radiographie panoramique [E, F, P, S, U, Z] 21,28 € NPC Cone beam [E, F, P, U, Z] 72,66 € NPC Scanographie de la face [E, F, P, S, U, Z] 25,27 € NPC Radiographie du crâne et/ou du massif facial selon 1 ou 2 incidences [E, F, P, S, U, Y, Z] 23,94 € NPC Radiographie du crâne et/ou du massif facial selon 3 incidences ou plus [E, F, P, S, U, Y, Z] 34,58 € NPC Téléradiographie selon 1 incidence [E,Z] 19,95 € NPC Téléradiographie selon 2 incidences [E,Z] 26,60 € NPC Téléradiographie selon 3 incidences [E,Z] 26,60 € NPC

Association

EX EX EX EX EX EX

AC AC AC EX EX RG RG RG RG RG RG RG

CNSD - Mise à jour Novembre 2015

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

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Séance ADF

Pathologies de la muqueuse buccale Sophie-Myriam Dridi assure la responsabilité scientifique de la séance du 24 novembre intitulée « Pathologies de la muqueuse buccale, et si ce n’était pas une gingivite bactérienne ? ». Jean Meyer, ancien président du Congrès de l’ADF, l’a rencontrée pour en savoir plus sur cette conférence.

Conférence A10

Pathologies de la muqueuse buccale : et si ce n'était pas une gingivite bactérienne ? mardi 24 novembre 14h00 - 17h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : S.-M. Dridi (Université Paris-Descartes)

MODÉRATEUR : S. Millot (Université Paris-Descartes)

Le lichen plan gingival. Quel traitement pour quelle forme clinique ? S. Agbo-Godeau (Paris)

Les tumeurs gingivales bénignes et malignes. L'essentiel F. Gaultier (Université Paris-Descartes)

Les gingivites chroniques érosives. Comment éviter les pièges S. Oro (CHU Henri-Mondor)

Les gingivites herpétiques. De l'enfant à l'âge adulte C. Joseph (UFR de Nice Sophia Antipolis)

Jean Meyer : Pourquoi avoir accepté la direction d’une telle séance ? Sophie-Myriam Dridi : il y a deux raisons. La première, c’est parce que c’est Anne-Laure Ejeil (responsable de la chirurgie orale) soutenue par Éric Gérard (président du Comité scientifique) qui m’a sollicitée, et qu’il est toujours flatteur d’être reconnue apte à répondre à une telle proposition. La seconde, c’est que l’élaboration d’une telle séance représente un challenge en raison du thème proposé.

J.M. : Justement, parlez-nous du thème de votre séance. S.-M. D. : Il faut admettre que les termes de « pathologies » et « gingivite bactérienne » ne sont pas spontanément attractifs et qu’ils sont ressentis par le clinicien comme une énumération descriptive de situations maintes fois envisagées. Mais, s’il est facile pour beaucoup d’entre nous de reconnaître une inflammation de la gencive, un saignement par exemple, en revanche, lorsque l’expression clinique ne correspond pas au schéma usuel, encore faut-il savoir apprécier cette différence. Et ce, d’autant plus lorsque la clinique ne répond pas favorablement aux thérapeutiques dento-parodontales (figure 1). Le diagnostic différentiel prend alors toute son importance afin d’interrompre le cycle infernal de l’errance médicale et du temps perdu. D’où l’engouement croissant des praticiens pour ce type de formations. Ils ont envie d’améliorer leurs connaissances afin de ne plus être confrontés à un échec thérapeutique. J’ai pu vérifier cette tendance depuis plusieurs années.

J.M. : Dans cette orientation innovante, quels sont les intervenants que

vous avez choisis et pourquoi ? S.-M. D. : Les gingivopathies concernent non seulement les odontologistes, avec leur culture spécifique, mais également les médecins avec leur propre formation. J’ai voulu équilibrer les points de vue entre ces différents praticiens. Le travail interdisciplinaire est une approche très enrichissante que je favorise dès que l’occasion m’en est donnée. Ainsi, j’ai demandé à quatre spécialistes, dont je connais la rigueur et l’expérience, de développer quatre types de maladies gingivales que les odontologistes sont amenés à voir en pratique quotidienne. Scarlette Agbo-Godeau, PH stomatologue, est responsable de la consultation des muqueuses buccales à l’hôpital PitiéSalpêtrière ainsi que du diplôme universitaire de Paris VI consacré à cette discipline. Je lui ai demandé de présenter les différentes formes cliniques des lichens plans gingivaux en insistant sur la démarche thérapeutique. En effet, il n’existe pas une seule thérapeutique type « recette miracle ». La prise en charge des lichens plans gingivaux dépend en grande partie des expressions cliniques de la maladie gingivale, cette prise en charge peut être simple et entièrement menée par l’odontologiste ou nécessiter une collaboration interdisciplinaire (figure 2). Saskia Oro, PH dermatologue à l’hôpital Henri Mondor et responsable des hospitalisations de jour, traitera des dermatoses bulleuses auto-immunes générant des lésions buccales et notamment des gingivites érosives souvent confondues avec les formes cliniques sévères des gingivites induites par la plaque dentaire (figure 3). De ce fait, les traitements sont fréquemment inefficaces voire iatrogènes. Saskia

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Préparez votre congrès ADF

Oro insistera sur la sémiologie des gingivites érosives difficile à analyser et sur l’intérêt des examens complémentaires. Rien qu’en dépistant la manifestation gingivale d’une dermatose auto-immune, il est possible d’orienter précocement le patient et lui éviter ainsi une altération de son état de santé générale et des souffrances inutiles. Clara Joseph est MCU/PH à Nice dans le département d’odontologie pédiatrique. Experte dans les gingivopathies d’origine herpétique, elle présentera les caractéristiques de ces maladies non seulement chez l’enfant mais également chez l’adulte (figure 4). Contrairement aux idées reçues, l’âge d’apparition des primo-infections herpétiques a tendance à reculer. Il est donc aisé de tomber dans les pièges du diagnostic différentiel et des conséquences de l’infection qui peuvent être particulièrement néfastes. Enfin, j’ai demandé à Frédérick Gaultier, MCU/PH à Paris Descartes dans le département de médecine buccale et chirurgie orale et co-responsable avec moi-même de la consultation des muqueuses buccales d’Henri Mondor, de développer la thématique des tumeurs gingivales bénignes et malignes. Le domaine des tumeurs est malheureusement flou. Or, là encore, l’importance du dépistage est centrale. L’odontologiste peut sauver une vie en dépistant rapidement un cancer gingival (figure 5).

Figure 1 : Nodule gingival persistant malgré une thérapeutique (endodontique et parodontale) satisfaisante. L’examen anatomopathologique de la lésion a permis d’établir le diagnostic de certitude d’une tumeur épithéliale odontogène calcifiante.

Figures 2a et 2b : Lichen plan gingival érosif associé à un lichen plan laryngé. Une thérapeutique multidisciplinaire a permis d’enrayer le processus pathologique.

Figures 3a et 3b : Gingivite érosive généralisée dans le cadre d’une pemphigoïde des muqueuses. Un dépistage précoce a permis d’assurer la prise en charge bucco-dentaire adéquate et d’orienter précocement la patiente vers un dermatologue référent.

Figures 4a, 4b et 4c : Primo-infections herpétiques chez un très jeune enfant (Dr C Joseph), une jeune adulte et un adulte âgé de 65 ans.

J.M. : Cette séance s’annonce comme un moment important du congrès. Alors qui sont les praticiens concernés ? S.-M. D. : La réponse est simple. TOUS les praticiens sont concernés par les gingivopathies, quelle que soit leur pratique, spécialisée ou non, hospitalière ou libérale. La gencive est un tissu qu’ils observent tous les jours et dont l’intégrité est essentielle pour la réussite de leurs traitements. De plus, à chaque fois qu’un patient présente et consulte pour une lésion gingivale, il ne sait pas qu’une maladie de la gencive peut être le signe avant-coureur d’une maladie générale qui peut être grave. Notre rôle est donc primordial en termes de santé publique. 34

Figure 5 : Carcinome épidermoïde gingival dépisté précocement (in La gencive pathologique. Dridi et coll, 2013. Éd ID, Paris).

J.M. : En résumé, quels sont vos objectifs ? S.-M. D. : L’équipe a trois grandes priorités : - exposer, au travers de nombreux cas cliniques, la sémiologie et la démarche du diagnostic étiologique des gingivopathies que je vous ai présentées, - guider l’omnipraticien dans les soins locaux spécifiques,

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

- permettre d’orienter le patient à bon escient. Et, bien sûr, nous souhaitons favoriser les échanges avec nos confrères. Ainsi, avec l’aide de Sarah Millot (coordinatrice de la séance), nous consacrerons du temps aux moments réservés aux questions/réponses.

J.M. : Merci Sophie-Myriam, et bonne séance !

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Brèves

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TOURISME DENTAIRE

Madagascar à l’ADF

BFM TV interviewe Catherine…

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ENFANTS MALTRAITÉS

Les professionnels de santé encouragés au signalement Le Parlement a définitivement adopté, à l'issue de son vote au Sénat, une proposition de loi émanant du groupe Les Républicains (ex-UMP) protégeant de toute poursuite au plan pénal, civil ou disciplinaire, les professionnels de santé signalant à la justice des faits de maltraitance sur enfants. Le premier article du texte modifie l'article 22614 du code pénal qui traite des dérogations au secret professionnel. Il prévoit que l'interdiction

de révéler des informations couvertes par le secret professionnel (y compris le secret médical) ne s'applique ni au « médecin » ni « à tout autre professionnel de santé » qui signale « les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises ». (Avec APM)

ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

COSS Seine-Saint-Denis

Cancer et rayons ionisants La relation entre exposition aux rayons ionisants et risque de cancers est linéaire même aux faibles doses, selon l'étude INWORKS menée auprès de travailleurs de l'industrie nucléaire français, britanniques et américains publiée dans le British Medical Journal (BMJ). Coordonnée par le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) à Lyon, cette étude évalue le risque de mortalité chez les travailleurs du nucléaire. Elle regroupe plus de 300 000 personnes employées à partir des années 1940 en France (59 000) par EDF, Areva et le Commissariat à l'énergie atomique (CEA), au Royaume-Uni et aux États-Unis. Les auteurs estiment que globalement 1% des décès par cancers de ces personnes est attri-

25 000 Français sont partis à l'étranger en 2014 pour des soins dentaires. Une pratique qui n'est pas sans risque, comme le rappelle Catherine Mojaïsky lors d’un reportage diffusé sur BFM TV le 19 octobre. Le principal problème est « la rapidité des travaux. On voit parfois des catastrophes au retour, des grosses infections », explique la présidente confédérale. DREAMING ANDY/FOTOLIA

auditive et bucco-dentaire, Direction L’AOI vous convie à participer de la lutte contre les maladies non à sa conférence qui aura pour transmissibles). Ils détailleront égathème : Les enjeux d’un appui lement le partenariat entre l’AOI et dans un état en crise. Sous la le ministère de la Santé malgache présidence de Roland l’Herron, (Laetitia Razafimamonjy, consultant président du Congrès ADF 2015, STÉPHAN SZEREMETA/FOTOLIA AOI Madagascar) ; et aborderont le thème de les intervenants présenteront des éléments de la santé orale en Afrique (Benoît Varenne, décryptage du contexte malgache (Désiré conseiller régional OMS, Santé orale région Razafindrazaka, directeur COEF Ressources) Afrique). ainsi qu’un état des lieux de la santé buccoSéance AOI, Salle 341 – de 9h30 à 12h30 dentaire et de ses perspectives (Eva RanivoEntrée libre avec badge visiteur. harilanto, chef de service de Santé oculaire,

buable à l'excès d'exposition qu'ils ont subi sur leur lieu de travail. Pour les personnes exposées à une dose supérieure à 5 mGy, cette proportion serait de 2,4 %. Pour le Dr Isabelle Thierry, chef du Circ, coauteure de l'étude, « ces résultats sont importants pour les travailleurs du nucléaire mais également pour les professionnels de santé et la population générale car le niveau des doses reçues par ces employés sur leur lieu de travail est comparable à celles reçus par les patients exposés à de multiples tomographies et à des procédures de radiologie interventionnelle ». Selon elle, ces résultats illustrent l'importance d'évaluer la balance bénéfice/risque des actes d'imagerie médicale. (Avec APM)

L’orthodontie adulte pour l’omnipraticien Mercredi 9 décembre 2015 Intervenant : Dr. J.-M. Bonvarlet et Pr Pougatch Lieu : Hôtel Ibis, 2 av. du professeur André Lemierre 75020 Paris Métro : Porte de Montreuil Renseignements : COSS/ Seine-Saint-Denis 22 rue Robert Legros 93100 Montreuil www.coss.asso.fr

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1681 du 29 octobrre 2015

Environnement de santé

UFSBD

80 % des résidents d’Ehpad peuvent être accueillis en cabinet de ville

ermettre aux seniors de s’alimenter, de parler, de conserver un maximum de capital dentaire… et d’éviter tout type d’infection. Telle est la mission des chirurgiens-dentistes vis-à-vis des résidents des Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Quelles sont les bonnes pratiques à mettre en place ? « Il y a un peu plus de 20 ans, nous avons commencé à structurer des actions et expérimentations avec l’Assurance maladie, les conseils généraux et les associations, détaille Benoît Perrier, secrétaire général de l’Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD). Cellesci nous ont permis de poser les fondements de ce qu’il fallait faire ou non en Ehpad et de modéliser une charte d’actions qui met en avant la prévention. » Le plus important – les chirurgiens-dentistes n’en seront pas étonnés – est donc de veiller à ce que les personnes âgées en Ehpad aient une bonne hygiène bucco-dentaire et, en particulier, à ce que les personnes les plus dépendantes bénéficient d’une toilette buccale bi-quotidienne réalisée par leurs aidants

ADAM GREGOR/FOTOLIA

La Semaine bleue, semaine nationale des retraités et des personnes âgées, a eu lieu du 12 au 18 octobre. Elle a été l’occasion, pour l’Union française de la santé bucco-dentaire (UFSBD), de faire le point sur les stratégies bucco-dentaires gagnantes en maison de retraite médicalisée.

familiaux ou professionnels. Un B.A BA à rappeler aux équipes des Ehpad et aux familles dès que l’occasion se présente*.

La mallette dentaire, fausse bonne idée En cas de soins nécessaires, le cabinet dentaire de ville reste la solution la plus adéquate. « Environ 80 % des résidents d’Ehpad peuvent être accueillis en cabinet de ville ; les autres ne sont pas mobilisables ou nécessitent une prise en charge hospitalière », insiste Benoît Perrier. Et de rappeler qu’il faut « arrêter de banaliser les soins dentaires (…) : il ne s’agit pas de médecine de ville, mais de chirurgie ». Dès lors, toutes les idées de prise en charge ambulatoire, par le biais d’une mallette dentaire par exemple, se heurtent à la réalité des actes à accomplir. « Les

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Les mallettes peuvent servir pour de petites interventions mallettes peuvent servir pour de petites interventions paliatives (meulage prothèse, dent coupante,…), mais en aucun cas pour des plans de soins et de prises en charge, sachant qu’il existe un cadre légal à respecter en termes d’hygiène et d’asepsie », poursuit le secrétaire général de l’UFSBD. Certains – rares – Ehpad ont fait le choix de recréer un cabinet dentaire dans leurs locaux. « Ce type de structure est souvent en échec, constate Benoît Perrier. Les chirurgiens-dentistes ne se déplacent pas ou peu, car cela leur bloque une matinée alors même qu’ils

Environnement de santé

Maintenir les liens Ehpad/cabinets de ville

DARK VECTORANGEL/FOTOLIA

Le système du Buccobus a également été testé et évalué. « Il s’agit d’un véritable cabinet dentaire, offrant une prise en charge de qualité, concède Benoît Perrier. En revanche, le Buccobus coûte extrêmement cher, en

La majorité des résidents d’Ehpad requiert une consultation dentaire En France, près d’une personne sur dix a plus de 75 ans. Fin 2007, 10 % des plus de 75 ans et 24 % des plus de 85 ans vivaient en Ehpad. Parmi les personnes vivant en Ehpad, 85 % des residents ont été identifiés comme ayant besoin d’une consultation dentaire ; 40 % d’entre eux ont au moins une dent cariée et au moins une dent douloureuse à extraire. Une majorite d’entre eux (80 %) n’a pas eu de consultation dentaire depuis 5 ans.

Source : UFSBD

termes d’équipement, d’installation, d’entretien, de déplacement (frais de personnels), etc. » Il nécessite également une implication réelle de l’Ehpad en termes de coordination, d’organisation et de gestion des prises de rendez-vous. Et, effet pervers majeur : ce système coupe les Ehpad des réseaux environnants de chirurgiensdentistes libéraux. « En cas d’urgence à traiter en dehors de la présence du Buccobus, les résidents doivent se tourner vers un cabinet de ville… avec un praticien qui ne connaît pas le patient », regrette le secrétaire général de l’UFSBD.

Stratégie de long terme Il est en effet fondamental de maintenir les liens entre les chirurgiens-dentistes libéraux et les Ehpad, notamment en favorisant la formation d’un membre de l’équipe médicale ayant le rôle de Correspondant en Santé Orale. Ces liens doivent être organisés « localement et collectivement dans la profession », souligne Benoît Perrier, à l’attention des praticiens qui souhaitent s’impliquer un peu plus dans la prise en charge des résidents d’Ehpad. Dans le cadre de l’UFSBD, de l’Ordre, d’une association, des URPS… « L’important est que tout ne repose pas sur un seul chirurgien-dentiste, mais sur une structure professionnelle » pour une stratégie de long terme, explique-t-il. « Sur le volet soins, les Agences régionales de santé (ARS) peuvent aussi avoir créé des structures pour des prises en charge spécialisées très intéressantes, telles que des plates-formes interprofessionnelles intermédiaires, complète-t-il. Les confrères doivent se renseigner. »

Laura Chauveau * Pour plus d’informations, les praticiens peuvent leur conseiller de consulter le fascicule « Santé bucco-dentaire : Guide à l’usage des établissements pour personnes âgées », élaboré en 2014 par l’Agirc-Arrco et l’UFSBD.

ANDRES RDRIGUEZ/FOTOLIA

ont une activité par ailleurs. Quant à l’Ehpad, cette solution s’avère très coûteuse pour lui, en termes d’installation et d’entretien. » D’un point de vue sanitaire et économique, mieux vaut orienter les résidents d’Ehpad vers une structure prévue à cet effet : un cabinet dentaire libéral. Même si cela implique par ailleurs une prise en charge des transports, la présence d’un accompagnant familial ou professionnel et une valorisation des efforts des chirurgiens-dentistes comme du montant des prises en charge.

Le système du Buccobus a également été testé et évalué

« Un bilan oral complet dès l’entrée en Ehpad » « Les patients en Ehpad, fragiles, polymédiqués, ont droit à une prise en charge bucco-dentaire optimum. Je ne vois pas comment il est possible d’assurer des soins ou même des gestes de confort auprès de ces patients autrement que dans les conditions et le respect des normes existant dans un cabinet dentaire. Je ne suis donc pas favorable aux valises dentaires, par exemple. Celles-ci ne peuvent être utilisées que pour de petites retouches de prothèses, éventuellement. Elles n’offrent pas de réelle traçabilité des gestes et des stérilisations. Qui procède à la stérilisation du matériel contenu dans la mallette ? Le personnel de l’Ehpad ? Et en cas de problème, qui est responsable ? Nous pouvons vite tomber dans des vides juridiques. Je reste donc très méfiant, même si ces mallettes ne sont pas très répandues. La meilleure solution reste celle de prendre les problèmes en charge dès le départ, grâce à un bilan oral complet dès l’entrée en Ehpad, assuré par un chirurgien-dentiste. Les soins précoces – éradication des foyers infectieux, réalisation de prothèses correctes, etc. – limitent les complications ultérieures et permettent aux résidents d’Ehpad, dont l’espérance de vie à l’entrée en maison de retraite médicalisée dépasse rarement les trois ans, d’avoir une fin de vie correcte sur le plan buccodentaire. »

Dr Doniphan Hammer Président de la Commission de formation et d’implantation professionnelles

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Brèves

LIBÉRAUX DE SANTÉ

77 % des Français ont une très bonne image des professions libérales, prises dans leur ensemble, selon la 4e édition du baromètre des « Pros » réalisé par l’institut Odoxa pour

l’assureur Aviva, diffusé le 8 octobre. Cette bonne image est tirée vers le haut par l’excellente image dont jouissent les professions libérales de santé (médecins, infirmières), auprès de nos concitoyens : 81 % de bonnes opinions. De la part des intéressés eux-mêmes, 85 % des libéraux pensent que les Français ont une bonne opinion d’eux. Toutefois, malgré ce score élevé, les praticiens libéraux sont nettement moins enclins que les Français à recommander à une jeune d’exercer leur métier : seuls 42 % recommanderaient d’être médecin, infirmier ou chirurgien-dentiste.

COMMISSION EUROPÉENNE

PLFSS

Formation, migrants et minorités

Ondam 2016

Danemark, en Italie, en Pologne, en Slovaquie et en Espagne, ils comprennent des modules spécifiques pour la population Rom qui est la minorité ethnique la plus importante dans l’UE. La présentation des résultats a eu lieu en présence d’experts universitaires dans le domaine des migrants et minorités ethniques, et d’autorités nationales ou locales du secteur de la santé et de l’enseignement responsables de la formation des professionnels de santé. Un module de formation définitif sera publié début 2016. B-NITO/F OTOLIA

Des modules de formation à destination des professionnels de santé ont été présentés le 2 octobre dernier à Bruxelles. Ils sont destinés à améliorer l’accès aux soins de santé des migrants et minorités ethniques dans l’UE. Ces modules ont été élaborés par des institutions universitaires espagnoles, danoises, italiennes et néerlandaises, à partir d’une étude approfondie, de l’accès aux soins de santé, de l’évaluation de l’adaptation des services de santé aux besoins spécifiques de ces populations et d’une étude du matériel de formation existant. Testés au

DPC

Un hold-up dénoncé par la CSMF Le développement professionnel continu (DPC) des médecins rendu obligatoire par la loi avait prévu un financement, estimé en 2014 à 100 millions d’euros. Cette enveloppe a été sousexécutée de 9 millions d’euros, en particulier en raison de la fermeture transitoire et prématurée des inscriptions aux formations en octobre 2014. En 2015, le budget prévision-

SYDA PRODUCTIONS/FOTOLIA

Plébiscités par 81 % des Français

nel prévu pour les médecins s’est réduit brutalement à 85 millions d’euros, sans aucune justification. La CSMF s’interroge aujourd’hui sur la destination des 9 millions d’euros non dépensés en 2014 et sur les raisons pour lesquelles l’État ne remplit pas son obligation de financement d’une disposition légale qu’il a pourtant mise en place…

Les députés ont voté quasi sans discussion un objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2016 en progression de 1,75 % à 185,2 milliards d’euros pour 2016. Après le vote solennel sur l'ensemble du texte mardi 27 octobre, le PLFSS sera examiné au Sénat du lundi 9 au samedi 14 novembre.

Protection universelle maladie Les députés ont voté la création d'une « protection universelle maladie », fondée sur la simplification de l'ouverture des droits au remboursement et sur la suppression de la notion d'ayants droit pour les adultes. L'instauration de la protection universelle maladie est l'une des principales mesures du PLFSS.

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Formation continue

PARODONTOLOGIE

Mario Ernesto García-Briseño Docteur en chirurgie dentaire, professeur de parodontologie. Université de Guadalajara, Mexico, Mexique

Allogreffe et phosphate tricalcique bêta (Bêta TCP). À propos de deux cas cliniques Dans cet article qui présente les différentes étiologies de la perte osseuse liées aux maladies parodontales, et après avulsion dentaire, nous décrirons les caractéristiques biologiques ainsi que les indications d’un matériau alloplastique comme le phosphate tricalcique bêta, alternative de traitement, à partir de deux cas cliniques.

Introduction Les effets des maladies parodontales et leurs conséquences, perte d’attache et alvéolyse, se traduisent par la formation de défauts osseux (1, 2). L’avulsion d’une dent est à l’origine de deux processus : la cicatrisation de l’alvéole en elle-même (3), mais également des altérations qui peuvent survenir à la suite de cette cicatrisation (4), telles que la résorption des parois alvéolaires (5) et la pneumatisation des sinus maxillaires (6). Si on cumule les effets des maladies parodontales et celles liées à l’avulsion, le rem-

placement d’une dent peut alors s’avérer difficile (7). L’utilisation de matériaux de comblement permet de préserver et/ou d’obtenir des conditions plus favorables face aux effets négatifs précédemment citées (8). Nous évaluerons donc les caractéristiques biologiques du matériau de comblement alloplastique (9), le phosphate tricalcique bêta, et nous présenterons ensuite deux cas cliniques illustrant son utilisation. L’objectif de ce travail est de montrer les indications cliniques de ce matériau de comblement alloplastique à base de phosphate tricalcique dans les défauts osseux et les sites d’extractions.

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Formation continue

Interaction avec le processus alvéolaire Les altérations les plus fréquentes qui affectent les tissus osseux dans la cavité orale sont la perte osseuse horizontale ainsi que les défauts osseux liés à une maladie parodontale, la résorption verticale et horizontale post-extractionnelle, la pneumatisation des sinus maxillaires et parfois la combinaison de ces différents facteurs. Ces altérations ont pour conséquence clinique une inadéquation des dimensions osseuses en vue d’une restauration prothétique, qu’elle soit sur dents naturelles et sur implants (10).

Défauts osseux parodontaux Conséquence de la réaction inflammatoire et immune, liée à la présence de plaque bactérienne et à sa progression apicale sur la surface du cément, au cœur d’un des composants de l’insertion parodontale, l’os alvéolaire, différents modèles de destruction peuvent être observés, dépendants principalement de la forme de la plaque dentaire sous-gingivale et des caractéristiques anatomiques du processus alvéolaire (11). Il existe principalement deux types de perte osseuse : verticale et horizontale. La perte osseuse verticale est décrite comme une perte infra-osseuse où les défauts osseux sont classifiés en fonction du nombre de parois osseuses résiduelles (1, 2 ou 3 parois). D’autres types de pertes osseuses ont été décrits comme les cratères intra-osseux et les défauts circonférentiels. L’anatomie particulière des molaires et prémolaires implique les furcations lors de la perte du support parodontal (12).

Extractions dentaires Les conséquences de l’avulsion dentaire représentent une condition particulière et un challenge pour l’odontologie restauratrice conventionnelle et la réhabilitation orale, tout particulièrement avec l’usage 44

des implants dentaires (13). Que ce soit pour le remplacement d’une dent unitaire ou pour le remplacement par de multiples implants, comme supports de bridge et/ou de prothèses amovibles partielle ou totale, c’est la perte de la dimension osseuse de l’édentement et de l’arc édenté après les extractions dentaires qui constitue une situation clinique difficile à résoudre (14). Les séquelles de ce processus biologique sont fonctionnelles – compliquant le design prothétique – et esthétiques, surtout dans le secteur antérieur. L’alvéole après l’extraction dentaire possède un haut potentiel de cicatrisation et ne nécessite pas obligatoirement une intervention. Les principes biologiques de réparation dans l’alvéole résident sur la formation d’un caillot sanguin qui le remplit complètement. Le processus de cicatrisation à la suite de l’extraction a été décrit très précisément. Les différentes étapes par lesquelles passe ce processus peuvent être résumées de la manière suivante : à 30 min coagulation, à 24 h formation du caillot et hémolyse, à 23 jours formation du tissu de granulation, 4 jours plus tard augmentation de la densité des fibroblastes et prolifération de l’épithélium sur le rebord de la blessure. On observe la présence d’ostéoclastes qui indiquent le remodelage de l’alvéole. À une semaine, le réseau vasculaire et le tissu conjonctif sont matures. On note la formation ostéoïde au fond de l’alvéole. À 3 semaines, le tissu conjonctif devient dense, et il y a une couverture épithéliale complète. Deux mois plus tard, la formation osseuse est complète sans atteindre la hauteur originale (15, 16).

Caractéristiques du matériau de comblement L’os autogène est le seul matériau de comblement qui est ostéogénique, activant la formation osseuse à travers les cellules viables ostéogéniques (ostéoblastes du périoste/endoste, cellules de la moelle

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osseuse, cellules périvasculaires et cellules indifférenciées et/ou troncales) qui sont transplantées avec le matériau. Il est considéré comme le « Gold Standard », car il possède aussi les propriétés d’être ostéoinducteur et ostéoconducteur (17, 18). Le terme d’ostéoinduction a implicitement l’effet biologique d’induire la différenciation des cellules pluripotentes indifférenciées et/ou potentiellement induites à exprimer le phénotype ostéoblastique qui induit la formation d’os dans les tissus osseux et dans les endroits ectopiques, c’est-à-dire un endroit où l’os ne se serait pas formé naturellement. Même quand il existe plusieurs molécules capables d’induire cette formation « de novo » de tissus osseux, la protéine osseuse morphogénétique (Bone Morphogenetic Protein – BMP) est la principale impliquée (19). Le terme d’ostéoconduction fait référence aux caractéristiques du matériau de comblement à servir comme un substrat ou une maille dans laquelle les cellules osseuses déjà présentes peuvent proliférer et créer de l’os nouveau. Sans cette structure de soutien que le matériel donne, les défauts aux surfaces osseuses seraient remplis ou recouvert par des tissus mous fibreux. La porosité, la taille du pore, la forme et la taille des grains et les caractéristiques physico-chimiques influencent les effets biologiques d’adhésion cellulaire, migration, différenciation et vascularisation du site receveur (20, 21). D’où l’origine des matériaux de comblement.

Classification des matériaux de comblement selon son origine Les matériaux autogènes ou autogreffes, sont des tissus propres à l’individu et qui sont transplantés d’un site à l’autre. En parodontologie et en chirurgie maxillofaciale, on utilise couramment l’os de la corticale ou l’os spongieux viable. Les matériaux allogéniques ou allogreffes font références à l’utilisation de tissu d’un individu à un autre au sein de la même espèce. Ils

Formation continue

sont soumis le plus souvent à un processus de lyophilisation. L’os et la peau sont les plus utilisés. Les xénogreffes sont des tissus greffés d’une espèce à une autre, principalement de l’os et du collagène. Les matériaux alloplastiques sont des matériaux synthétiques, c’est-à-dire fabriqués en laboratoire. Les plus représentatifs pour l’usage dentaire sont l’hydroxyapatite, les phosphates tricalciques bêta, les verres bioactifs ou les polymères (22)

1 micron, commencent à se dissoudre pour être résorbées par les cellules phagocytaires, permettant ainsi le dépôt d’os sur le matériau. La porosité plus ou moins importante ainsi que la taille des particules vont déterminer la vitesse du processus de résorption et de remplacement osseux qui a lieu en moyenne entre 9 à 12 (26). FIGURE 1 : Saignements et suppuration en distal

Cas cliniques

de la 15.

Cas n° 1 Phosphate tricalcique bêta Le phosphate tricalcique bêta (Bêta TCP) est un matériau de comblement osseux céramique synthétique utilisé depuis plus de 30 ans en orthopédie, en chirurgie dentaire, en parodontologie et en chirurgie maxillo-faciale (23). Le processus de fabrication, le Bêta TCP, permet d’obtenir une structure similaire à celle de l’os. Il peut être travaillé en bloc ou sous forme de particules ressemblant à de l’os spongieux ou trabéculé (24). Cette structure est constituée de pores interconnectés aléatoirement. La porosité peut varier de 20 % à 90 %. La taille des pores peut varier de 5 m à 500 m en fonction des particules. Pour l’usage dentaire, la taille des particules est inférieure à 100 m. Les mécanismes d’action des Bêta TCP comme matériau de comblement se fait par un phénomène d’ostéoconduction, de résorption et de substitution du matériau par l’os de l’hôte (25). L’ostéoconduction est augmentée par l’interconnection entre les pores. Dans le processus biologique, le matériau se résorbe et il est remplacé par de l’os de l’individu receveur. Quand le matériau de comblement est mis dans le site receveur, les protéines sériques se résorbent à la surface des particules, favorisant la migration cellulaire et ainsi la néovascularisation dans la structure poreuse. Avec le temps, les particules les plus petites, inférieures à

Un patient de 48 ans, en bonne santé générale, vient en consultation se plaignant d’une gêne depuis quelques mois localisée principalement au niveau de la 15. Le patient rapporte un gonflement récurrent au niveau de cette dent ne nécessitant pas la prise d’antalgiques. L’examen parodontal complet révèle un sondage en distal de 10 mm associé à des saignements, une suppuration et une légère rougeur (figure 1). À l’examen radiographique, on observe un large défaut intraosseux à deux parois en distal sans aucune lésion périapicale, en relation avec le traitement endodontique (figure 2). La perte d’attache localisée associée à une bonne santé parodontale globale pourraient s’expliquer par une complication pulpaire, et notamment par un canal latéral, le patient nous rapportant que le traitement endodontique date d’au moins 8 ans, et a eu lieu suite à un épisode douloureux sur cette dent. Un lambeau d’assainissement fut réalisé, confirmant la présence d’un défaut osseux ainsi que la perte de la corticale vestibulaire (figure 3).

FIGURE 2 : Radiographie initiale montrant le défaut intra-osseux à deux parois.

FIGURE 3 : Après débridement, détartrage et surfaçage radiculaire, une perte osseuse complexe est observée.

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Formation continue

L’implication pulpaire étant la principale étiologie, un effort est fait pour trouver des preuves cliniques d’une éventuelle résorption externe et/ou d’un canal latéral non traité, sans réel succès. Il est donc décidé d’utiliser le R.T.R.* à base de phosphate tricalcique ß comme matériau de comblement (figures 4, 5, 6).

Cas n° 2 Chez ce même patient, un deuxième problème est identifié lors de l’examen parodontal au niveau de la 46, et confirmé par une radiographie rétro-alvéolaire. Une résorption radiculaire étendue est présente sur la racine distale (figure 7) pour laquelle le patient n’a rapporté aucune symptomatologie à l’exception d’une gêne et d’un « goût désagréable » occasionnel. Le traitement endodontique a été réalisé en même temps que celui de la 15 (huit ans plus tôt). Compte tenu de l’état clinique, le retraitement endodontique ou d’autres options thérapeutiques comme l’hémisection ne sont pas envisageables, et l’avulsion de cette dent s’impose. Afin de préserver un maximum de l’os alvéolaire résiduel, des particules de phosphate tricalcique ß du R.T.R.* sont utilisées comme matériau de comblement (figures 8, 9, 10, 11,12).

FIGURE 4 : Comblement de la lésion par le « R.T.R. »* à base de phosphate tricalcique ß.

Conclusion

FIGURE 5 : Radiographie réalisée après la procédure chirurgicale montrant les particules de phosphate tricalcique ß du « R.T.R. »* dans le défaut.

Si le débat reste ouvert pour déterminer quel est le meilleur biomatériau afin de reconstruire un défaut osseux, les matériaux de comblement allogéniques semblent être un belle alternative aux autogreffes, évitant tout prélèvement sur un autre site, et offrant une visibilité et une sécurité accrue quant à la provenance, contrairement aux xénogreffes.

FIGURE 7 : Radiographie montrant la résorption radiculaire sur la racine distale de la 46.

FIGURE 8 : Vue clinique montrant la perte osseuse étendue au niveau de la crête résiduelle après l’extraction de la dent. On note une très faible épaisseur de la corticale vestibulaire et linguale ainsi qu’une perte d’attache au niveau de la racine mésiale de la 47.

Nous tenons à remercier les Docteurs Ana Cabrera (Assistant hospitalier universitaire) et Romain Royer (Assistant hospitalier universitaire) pour l’aide qu’ils nous ont apportée en traduisant cette publication. * R.T.R. est commercialisé par les laboratoires Septodont et A.T.O. Zizine.

FIGURE 6 : Radiographie réalisée six mois après la chirurgie sur laquelle les particules de phosphate tricalcique ß du « R.T.R. »* ont été remplacées par l’os trabéculaire formé récemment. Une réduction latérale du défaut osseux est visible. 46

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FIGURE 9 : Formation d’un caillot sanguin à base de phosphate tricalcique ß « R.T.R. »* utilisé comme matériau de comblement avant réalisation des sutures.

Formation continue

Bibliographie 1. Listgarten MA. Pathogenesis of periodontitis. J Clin Periodontol. 1986 ; 13 : 418-425. 2. Waerhaug J. The angular bone defect and its relationship to trauma from occlusion and down growth of subgingival plaque. J Clin Periodontol 1979 ; 6 : 61-82. 3. Boyne PJ. Osseous repair of the postextraction alveolus in man. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966; 21 : 805-813.

FIGURE 10 : Radiographie réalisée immédiatement après la procédure chirurgicale montrant le « R.T.R. »* à base de phosphate tricalcique ß dans le défaut osseux et l’alvéole de la racine mésiale.

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FIGURE 11 : Cicatrisation clinique à 6 mois.

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FIGURE 12 : Radiographie réalisée à 6 mois après la chirurgie sur laquelle les particules de phosphate tricalcique ß du « R.T.R. »* ont été remplacées par de l’os trabéculaire dans le défaut osseux et dans l’alvéole de la racine mésiale.

12. Waerhaug J. The angular bone defect and its relationship to trauma from occlusion and down growth of subgingival plaque. J Clin Periodontol 1979 ; 6 : 61-82. 13. Zitzmann NU, Krastl G, Walter C, et al: Strategic considerations in treatment planning: deciding when to treat, extract, or replace a questionable tooth. J Prosthet Dent 2010 ; 104 : 80-91.

15. Amler MH. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral Surg. 1969 ; 27 ; 309-318. 16. Boyne PJ. Osseous repair of the postextraction alveolus in man. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966 ; 21 : 805-813. 17. American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontol Terms, 4th ed. Chicago: American Academy of Periodontolgy ; 2001 ; 44. 18. Reynold MA, Aichelmann-Reidy ME, BranchMays GL. Regeneration of periodontal tissue : Bone replacement grafts. Dent Clin North Am 2010 ; 54 : 55-71. 19. Urist MR. Bone: Formation by autoinduction. Science 1965 ; 150 : 893-899. 20. Jarcho M. Biomaterials aspects of calcium phosphates. Properties and applications. Dent Clin North Am 1986 ; 30 : 25-47. 21. Hollinger JO, Brekke J, Gruskin E, Lee D. Role of bone substitutes. Clin Orthop 1996 ; Mar(324) : 55-65. 22. Gross JS. Bone grafting materials for dental applications: a practical guide. Compend Contin Educ Dent. 1997 ; 18 : 1013-1036. 23. Labanca M, Leonida A, Rodella FL Natural or synthetic biomaterials in Dentistry : Science and ethic as criteria for their use. Implantologia 2008 ; 1 : 9-23. 24. Metsger D.S. et al. Tricalcium phosphate ceramic - a resorbablebone implant : review and current status. J Am Dent Assoc.1982 ; 105 : 1035-1038. 25. Jensen SS, Broggini N, Hjorting-Hansen E, Schenk R, Buser D. Bone healing and graft resorption of autograft, anorganic bovine bone and beta-tricalcium phosphate. A histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Implants Res 2006 ; 17 : 237-243. 26. Artzi Z, Weinreb M, Givol N, et al. Biomaterial resorption rate and healing site morphology of inorganic bovine bone and beta-tricalcium phosphate in the canine : A 24-month longitudinal histologic study and morphometric analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2004 ; 19 : 357368.

14. Craddock HL, YoungsonCC, Manogue M, Blance A. Occlusal Changes Following Posterior Tooth Loss in Adults. Part 2. Clinical Parameters Associated with Movement of Teeth Adjacent to the Site of Posterior Tooth Loss J Prosthodont 2007 ; 16 : 485-494.

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R-ÉVOLUTION NUMÉRIQUE DU 24 AU 28 NOVEMBRE

PALAIS DES CONGRÈS / PARIS

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

THE LOBSTER ET NOTRE PETITE SŒUR

Venus d'ailleurs ne fois n'est pas coutume, nous vous proposons cette semaine d'explorer des cinématographies venues d'ailleurs qui tranchent avec la production française ou américaine. Sélectionnés en compétition officielle au festival de Cannes, The Lobster du Grec Yorgos Lanthimos et Notre petite sœur du Japonais Kore-eda nous emmènent vers des terres lointaines où se croisent pourtant des destinées humaines

THE LOBSTER Un film de Yorgos Lanthimos (Grèce), avec Colin Farrell, Rachel Weisz, John C. Reilly (sortie le 28 octobre).

universelles. Avec The Lobster, justement récompensé par le Prix du Jury, le cinéaste imagine un univers dystopique où tout célibataire a 45 jours devant lui pour trouver un conjoint sous peine d'être transformé dans l'animal de son choix ! Entre Buñuel et Dino Buzzati, ce conte cruel propose une réflexion philosophique aussi ludique que passionnante sur le comportement de l'homme face à une situation extrême : Qui se résigne et se conforme à des lois ubuesques ? Qui se rebelle et a l'audace de transgresser des règles bafouant la dignité humaine ? Qui, à l'inverse, devient l'instrument d'une tyrannie monstrueuse broyant l'individu ? Et qui, encore, prend la tête de la résistance ? Sans jamais verser dans le didactisme, Lanthimos Le Chirurgien Dentiste de France n o 1681 du 29 octobre 2015

Culture et loisirs

rythme son récit en enfermant d'abord ses personnages dans le décor confiné d'un hôtel, dont il exploite formidablement la topographie, puis en les lâchant en pleine nature, comme s'il les ramenait à l'état sauvage. Tout en mettant en scène des situations d'une drôlerie féroce, le cinéaste se révèle un excellent directeur d'acteurs. Colin Farrell, qui a pris 20 kg pour le rôle, est à la fois d'une sobriété et d'une émotion étonnantes dans ce contre-emploi, tandis que Rachel Weisz est lumineuse. Tout autre est le propos de Kore-eda, immense artiste qui nous éblouit à chacun de ses films. Deux ans après le très beau Tel père, tel fils, où il s'intéressait à deux familles dont les bébés avaient été échangés à la naissance, il revient avec une nouvelle histoire familiale. Cette fois, il est question d'une fratrie de trois sœurs qui, livrées à elles-mêmes, décident d'accueillir leur demi-sœur de 14 ans. Attentif à la pudeur des sentiments, aux secrets enfouis qui ressurgissent, à la colère de l'une faisant écho à la frustration de l'autre, Koreeda, en portraitiste subtil, compose le plan à la manière d'un peintre et nous rapproche imperceptiblement de ses personnages. Les protagonistes, justement, sont merveilleusement attachants, qu'il s'agisse de la grande sœur, stoïque, à la patronne de restaurant, d'une humanité infinie, dont on pleure la disparition. Évoquant Ozu, grand 50

maître du cinéma japonais, Notre petite sœur trouve pourtant une tonalité qui lui est propre, dans l'indicible violence feutrée des émotions contenues et – parfois – libérées. Voilà deux œuvres humanistes qui, au-delà de leurs différences, témoignent de la formidable vitalité de ces cinématographies alternatives.

NOTRE PETITE SŒUR Un film de Kore-eda (Japon), avec Haruka Ayase, Masami Nagasawa (sortie le 28 octobre).

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DOPE

L'itinéraire co d'un jeune a rès rares sont les films qui abordent des sujets graves et sensibles comme le trafic de drogue et ses graves répercussions sur la structure familiale avec humour et légèreté. Dope, dont le titre programmatique annonce la couleur, est avant tout une comédie burlesque – si, si ! – autour d'un garçon déterminé à entrer à Harvard, mais né du mauvais côté de la frontière sociale. Se retrouvant malgré lui au cœur d'un trafic de stupéfiants, cet élève de Terminale joue habilement de son image de « nerd » (surnom dont l'affublent ses camarades de lycée) pour orchestrer un commerce des plus rentables. Le réalisateur nous convie alors à un parcours initiatique quasi picaresque, ponctué de rencontres avec des êtres iconoclastes, d'histoires d'amour ou sexuelles avortées, d'embûches difficiles à surmonter, etc. Chemin faisant, le garçon trace sa route et affirme une intelligence peu commune qui lui permet de satisfaire son ambition première. Perversion d'un système dysfonctionnel où la « dope » du titre vient compenser la ségrégation sociale dont le protagoniste est l'objet et percer le plafond

Culture et loisirs

ntrarié mbitieux DOPE Un film de Rick Famuyiwa (ÉtatsUnis), avec Shameik Moore, Zoë Kravitz (sortie le 4 novembre). de verre qui l'isole d'une nation prônant l'égalité des chances. Pour autant, on l'a dit, le film est d'une constante drôlerie, qu'il s'agisse des rapports entre le jeune homme et ses deux acolytes, de sa première expérience sexuelle qui tourne court, ou de l'organisation scientifique de son trafic. S'inspirant souvent de la screwball comedy des années 40, Dope est une vraie r é u s s i t e . Pa s étonnant qu'il ait décroché le prix du public au festival de Deauville.

À VIF !

Piquant et savoureux u Festin de Babette à Ratatouille, le cinéma se délecte à mettre en scène le spectacle de la grande cuisine. Grand chef déchu, Adam Jones s'est fait de nombreux ennemis qu'il a entraînés dans sa descente aux enfers. Il décide pourtant de se remettre en selle dans l'espoir de décrocher – enfin – sa troisième étoile Michelin. Tournant le dos à Paris, où il a pourtant connu son heure de gloire, il s'établit à Londres, devenue la capitale de la gastronomie mondiale. Sorte d'Ocean's Eleven dans le monde impitoyable de la cuisine, À vif ! décrit le réjouissant parcours initiatique d'un homme qui comprend peu à peu qu'on peut avoir besoin des autres sans pour autant faire preuve de faiblesse. Entre les succès fugaces et les déceptions cuisantes, John Wells nous fait arpenter des montagnes russes émotionnelles qui chatouillent nos papilles. Car le film est avant tout un hommage intelligent au travail acharné de ces

hommes et femmes qui s'investissent corps et âme pour ravir nos sens. Filmant habilement la cuisson du poisson ou la création d'un dessert, le réalisateur n'en oublie pas ses personnages. Campé par Bradley Cooper, déjà formidable dans American Sniper de Clint Eastwood, Adam Jones est un être narcissique, autodestructeur et génial qu'on se plaît à aimer et détester tout à la fois. À ses côtés, Sienna Miller livre une prestation subtile en artiste de la gastronomie partagée entre sa passion et sa petite fille. À noter la présence d'Omar Sy dans un second rôle plutôt inattendu. À déguster sans modération.

À VIF ! Un film de John Wells (États-Unis), avec Bradley Cooper, Sienna Miller, Omar Sy (sortie le 4 novembre).

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Culture et loisirs Le marché de l’art est un avatar du capitalisme servi par le rayonnement et la richesse de grandes cités comme Athènes, Carthage, Rome et, plus près de nous, Florence, Bruges, Anvers, Amsterdam, Paris et New York. Autant de places qui, par leur richesse et leur rayonnement, ont su attirer les artistes.

Brève histoire du marché de l’art Par Armelle Baron e marché de l’art est une réalité très ancienne. Les ventes aux enchères publiques existaient déjà à l’époque romaine. Certains principes qui régissent aujourd’hui ce marché étaient déjà présents dans l’Antiquité : la publicité, l’incitation au public à enchérir mais aussi les apporteurs d’affaire et la spéculation. L’amour de l’art était bien là avec ses dérives. Ainsi, Cicéron, lorsqu’il écrit une série de discours intitulée Les Verrines, évoque le procès du super préfet Verrès qui détourna l’argent de la République pour se constituer une collection extraordinaire de sculptures antiques. Ce Verrès avait des rabatteurs qui travaillaient pour lui dans tout le pourtour méditerranéen. Le fait que Cicéron ait pris la peine d’écrire ces discours montre la place de l’art dans le monde romain. Au Moyen-Âge, s’il existait un marché très actif, c’était celui des reliques, alors que les artistes, sculpteurs et peintres étaient au service de l’Église et de riches particuliers. Pas de marché officiel, donc, mais des contrats d’ouvrages à partir du XIIIe siècle entre le commanditaire et l’artiste concernant les fournitures, le délai d’exécution. Le rôle de l’artiste était de concrétiser les souhaits du commanditaire. À la Renaissance, l’importance de la religion laissera place aux idéaux commerciaux. Les livres de compte remplaceront les livres de prières. Le profit était désormais avouable. Avec les nombreux échanges commerciaux sont nées les grandes fortunes qui devinrent des puissances politiques comme celle des Médicis

Chine Époque Qianlong (1736-1795). Vase de forme tianqiuping en porcelaine décorée en bleu et rouge. Saint-Étienne Hôtel des ventes du Marais, Cabinet Portier. 19 juin 2014, adjugé à 1 750 000 €.

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Culture et loisirs

Le XVIIe siècle voit réapparaître les ventes aux enchères

Picasso, Femmes d'Alger. Christie's New York, le 11 mai 2015. Adjugé à 179,3 millions de $.

à Florence ou des Fugger à Nuremberg. Ces grandes familles collectionnaient des merveilles. Elles s’adressaient à des marchands connaisseurs incontournables qui parcouraient l’Europe à la recherche d’œuvres rares.

L’explosion du marché Le XVIIe siècle voit réapparaître les ventes aux enchères, notamment en Hollande. Elles s’appliquaient à toutes sortes de marchandises, du bétail aux objets de luxe. La cote des artistes et le prix des œuvres étaient régulés par ces ventes. Le modèle hollandais du marché de l’art se diffuse rapidement en Europe, en particulier à Londres et à Paris. Les collectionneurs avaient recours à des experts pour les conseiller. Rubens lui-même fit office d’expert. À cette époque, les catalogues de ventes circulaient dans toute l’Europe et un grand amateur d’art comme Richelieu les recevait régulièrement. C’est autour des années 1730 que les ventes publiques s’organisent véritablement. Les deux maisons Sotheby’s et Christie’s sont fondées respectivement en 1744 et 1766, à Londres, bien qu’elles soient concurrentes. 54

Elles dominent depuis lors le marché mondial. En France, Gersaint possédait une boutique sur le pont Notre-Dame, ce qui ne l’empêcha pas d’organiser des ventes aux enchères. Entre 1733 et 1749, il participe à quatorze ventes aux enchères dans lesquelles il joue le rôle d’expert, à l’instar du duo de choc Paillet et Lebrun (mari d’Élisabeth Vigée-Lebrun). Ils rédigent les notices des catalogues où sont spécifiés le nom de l’auteur et la date de l’œuvre. À la fin du XVIIIe siècle, Paris occupa une place majeure dans le marché mondial. Montesquieu dira dans L’Esprit des Lois : « L’effet du commerce sont les richesses, la suite des richesses, le luxe, celle du luxe, la perfection des arts ». À partir des années 1780, une forte demande de tableaux nordiques existe. Paillet et Lebrun font venir des milliers de tableaux de Flandre et de Hollande vendus lors de ventes publiques et provenant de collections privées. Grâce à leur dynamisme, le marché explose littéralement. Après la Révolution, l’Angleterre va se trou-

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Picasso, Le jeune homme à la pipe. Sotheby's New York, 5 mai 2004. Adjugé 106,6 millions de $.

ver à la première place. Les ventes révolutionnaires sont souvent orchestrées par les mêmes Paillet et Lebrun qui ont des contacts avec les acheteurs anglais susceptibles d’acquérir ces biens. Ils sont propriétaires d’un Hôtel des Ventes, l’hôtel de Bullion, qui comprenait huit salles d’exposition. En 1830, la Compagnie des commissaires priseurs va s’organiser dans une structure proche de celle qui perdurera jusqu’en 2000. L’hôtel Drouot est construit en 1852. Au XIXe siècle, la révolution industrielle favorise l’accès à la fortune d’une certaine partie de la bourgeoisie qui se tourna vers les œuvres d’art. À cette époque, Paul DurandRuel introduit une notion moderne du marché, à savoir une véritable stratégie de promotion des artistes. Il organisa des expositions accompagnées de catalogues très sérieux grâce à son rapport avec les historiens d’art et les conservateurs de musées. Durand-Ruel est le premier à associer l’art au monde de la finance ; d’ailleurs, lorsqu’il

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Le produit des ventes aux enchères publiques dans le secteur « art et objets de collections » a doublé dans le monde depuis six ans

Jacques Émile Ruhlmann (1879-1933). Table basse boule vers 1920. Chartres, Galerie de Chartres M. Eyraud. 22 juin 2014, adjugé 160 000 €.

s’intéresse aux impressionnistes, il anticipe sur le marché. C’est encore lui qui établit un réseau mondial entre l’Europe et New York. Sa première galerie voit le jour à Londres durant la guerre de 1870. Vollard et Kahnweiller suivront son chemin.

Mutation Le marché de l’art est un espace d’échanges économiques au sein duquel se rencontrent l’offre et la demande. Mais qui dit marché de l’art, dit souvent spéculation, acte économique qui repose sur l’anticipation d’un projet futur. Pour cette espérance de gains, on est prêt à surpayer et c’est ce surcoût qui fait monter les prix. Ce marché a une spécificité par rapport au marché boursier : la marchandise n’est pas interchangeable comme l’est une action. L’œuvre d’art est unique, quelquefois rare et souvent redevable de la mode. C’est dans les années 1970 que l’on commence à considérer les œuvres d’art comme des produits financiers. Le prix de l’art est influencé par le cours d’autres placements : or, devises, actions obligataires, immobilier et autres... car la morale de la finance repose sur la possibilité de faire à tout moment des arbi-

ES TR AR CH E D RIE LE GA

trages et la spéculation n’existe que lorsque le marché est florissant. Les années 80 sont très fastes, beaucoup de liquidités ont favorisé une hausse des prix. À cette époque, les étrangers sont très présents, notamment les Japonais. Puis, à cause des krach, crises du pétrole, guerres du Golfe en 1987, 1989, 1990, Sotheby’s, Christie’s et Drouot ont vu leur chiffre diminuer de moitié. À partir de 1997, 1998, le marché se consolide, des records voient le jour comme L’homme qui marche de Giacometti (105 millions $) ou Le garçon à la pipe de Picasso (104 millions $).

ont progressé de 20 % aux États-Unis. En France, on assiste à un léger repli. Quelques chiffres : le marché américain atteint 34,1 % du marché mondial, la Chine 29,5 %, le Royaume Uni 16,8 % tandis que la France arrive en quatrième position avec seulement 5,7 %. Si l’on compare les époques pour un domaine important, celui de la peinture, l’art d’après-guerre et contemporain domine largement avec 48 % du marché, l’art moderne suit avec 28 % tandis que les impressionnistes et post-impressionnistes se situent en troisième position avec 12 %. Les maîtres anciens sont à la traîne avec 9 % du marché. En conclusion, on peut dire qu’aujourd’hui les ventes aux enchères d’objets d’art, de peinture, de bijoux, d’objets haut de gamme, s’inscrivent dans un contexte mondial marqué par un faible niveau d’inflation, une abondance de liquidités et la recherche de placements à long terme.

Aujourd’hui Où en est-on maintenant ? Le produit des ventes aux enchères publiques dans le secteur « art et objets de collections » a doublé dans le monde depuis six ans. Ce produit s’élève aujourd’hui à 27,2 milliards d’euros. Cette demande est soutenue sur le secteur haut de gamme. Ces résultats sont la conséquence d’une nette croissance dans le monde des collectionneurs très fortunés dont le nombre ne cesse de croître. En regardant les résultats de 2014, les ventes aux enchères en Chine ont décliné tandis qu’elles

The Sunrise Ruby (Rubis de l'Aube) Ruby Birman signé Cartier de 25,59 carats, Sotheby's Genève. 12 mai 2015 adjugé à 28 250 000 CHF

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

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La lauréate ien loin d’un simple restylage, ce nouvel opus se révèle comme une refonte des qualités et valeurs propres à cette dévoreuse d’asphalte, capable de vous emmener bien plus loin que ce que vous pouvez imaginer tant en termes de confort que de quiétude. À l’usage, elle se révèle sécurisante, fort bien équipée et avec une finition sans reproche…

Polyvalence et homogénéité Élue voiture de l’année 2015, cette nouvelle déclinaison délaisse le côté fonctionnel des premières versions et monte incontestablement en gamme, tout en recevant des équi-

pements high-tech dernier cri. Pas de grande révolution stylistique au programme, toujours un air sage et de bon aloi mais au moins sans faute de goût ! Reposant sur la plateforme MQB, qu’elle partage avec nombre de « cousines » du groupe (Audi A3 & TT, l Skoda Octavia, VW Golf ou encore Seat Leon), la nouvelle Passat utilise abondamment des aciers à haute résistance, ce qui lui permet de diminuer sa masse jusqu’à 85 kg ! Dans l’habitacle, discrétion et harmonie chromatique règnent en maîtres et comme on aime ! Passat 2015 a su habilement se moderniser, avec une multitude d’aides à la conduite parmi lesquelles les caméras 360°, les projecteurs directionnels

Classique mais élégante, la grande berline routière du constructeur de Wolfsburg se renouvelle en 2015 sans aucune extravagance mais en perpétuant parfaitement le capital génétique qui lui est propre et qui a déjà assuré le succès des versions précédentes. Ses remarquables aptitudes aux longs parcours ont bien sûr été reconduites.

à diodes, la dernière évolution du système de stationnement automatique, le freinage d’urgence autonome et l’assistance au maintien dans la file de circulation couplée au régulateur adaptatif. Rien de futile, juste des

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Culture et loisirs

Version hybride GTE.

systèmes discrets, non intrusifs mais vraiment efficaces au quotidien. L’ergonomie a été particulièrement soignée tant pour les réglages de sièges que pour la répartition des commandes et instruments.

Un usage typé confort Cette nouvelle Passat cultive la carte du confort, ce qui ravira nombre d’utilisateurs. Même en réglage sport, accessible avec la suspension paramétrable, la tendance reste à la quiétude et à la tranquillité. Cet aspect est potentialisé par une insonorisation globalement très réussie. Les liaisons sols permettent de garder imperturbablement le cap et le freinage est endurant et puissant. Souveraine et ultra confortable en utilisation routière, cette nouvelle venue allie les caractéristiques de confort d’une berline grande routière à des qualités dynamiques insoupçonnées. Vraiment bluffant et inédit, le sys58

tème Trailer Assist, une première mondiale, facilite les manœuvres réalisées en marche arrière avec une remorque. Une fois la manœuvre validée, le volant tourne automatiquement de manière à placer parfaitement la remorque. Ce système sophistiqué de par les capteurs utilisés se révèle d’une grande facilité d’emploi : le conducteur garde en permanence le contrôle des manœuvres mais celles-ci s’opèrent de façon quasi automatique. Le coffre a gagné 21 litres et peut recevoir jusqu’à 650 litres de bagages, valeur portée à 1 780 litres si l’on rabat la banquette. Somptueux !

À part, la version hybride GTE La vraie nouveauté de la gamme en cette rentrée 2015 est bien cette hybride rechargeable « plug in » que nous avons pu tester sur les parcours sinueux et souvent exigeants de Corse. Dans le sillage de la Golf GTE, avec son moteur thermique TSI associé à une boîte DSG6, un moteur électrique de 102 ch et 120 kg de batteries rechargeables, c’est au tour de « Passat » de bénéficier de ce bel équipement et ce, en utilisant la même plate-forme. Le 1,4 l TSI développe désormais 156 ch de 5 000 à 6 000 tr/min, le couple restant à 250 Nm. Le moteur électrique voit sa puissance portée à 115 ch, la batterie lithium-ion de 8,7 kWh est inchangée. Le tout développe

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218 ch et 400 Nm avec des performances plutôt éloquentes : un 0 à 100 km/h en 7,4 s, nous avons relevé 5,3 l/100 km en usage mixte. Bien entendu, elle reçoit aussi tous les équipements embarqués à visée sécuritaire et c’est ici primordial. Cette Passat GTE dispose d’une autonomie de 50 km en mode électrique pur.

On touche ici les transformations de loin les plus intéressantes. Adieu les 6 cylindres puisque les versions les plus généreuses restent basées sur des 4 cylindres dont les puissances s’échelonnent de 125 à 280 chevaux pour les essence et de 120 à 240 chevaux pour les diesel. Certes, les plus puissants séduiront les amateurs de performances mais notre intérêt s’est surtout porté sur des motorisations de dernière génération : 1,4 l TSI 150 DSG7 en essence et 2.0 TDI 150 en diesel. L’autonomie est conséquente grâce au réservoir de 66 l. Des choix tout à fait raisonnables malgré le gabarit déjà conséquent (4,77 mètres de long) mais, grâce à un poids contenu, le dynamisme n’est pas en reste… Certes, la vocation de cette grande berline est surtout familiale mais, vu son agilité et sa douceur d’utilisation, on se plaît à virevolter de virages en virages dans une ambiance décontractée et sécuritaire ! Le châssis de cette nouvelle Passat est devenu plus léger, confortable et plus dynamique et cela se sent ! Disponible avec l’excellente boîte DSG, la Passat s’apprécie aussi avec l’excellente boîte manuelle 6 rapports.

Côté moteur

Notre avis Volkswagen a reconduit ses valeurs et sa philosophie à travers ce renouveau efficace de sa grande berline. Ce sont surtout des motorisations particulièrement efficientes qui apparaissent, ainsi que des équipements bien en phase avec les nécessités du moment. Agrément moteur, insonorisation aboutie et douceur d’utilisation sont au rendez-vous. La version hybride GTE mérite vraiment une mention d’excellence !

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