Cdf 1683 by cnsd

CHIRURGIEN DENTISTE 1683

NOVEMBRE

2015

N˚

FRANCE

PAGE 20

FUSION DES FACS DENTAIRES PARISIENNES

Un pas en avant, trois pas sur le côté

Interview exclusive du Pr Vallancien

LOI DE SANTÉ

Vers un nouveau DMP ? PAGE 33

Le vertige technologique PAGE 4

Proxi Dental

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DU 24 AU 28 NOVEMBRE 2015 PALAIS DES CONGRÈS- PARIS

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1683 du 12 novembre 2015

Le Piège Ne nous y trompons pas, un des enjeux des élections régionales aux URPS voulu par le législateur en 2009 est la représentativité nationale. C’est la loi HPST qui a décidé qu’elle devait passer par ces élections. Après tout, pourquoi pas ? Mais, avant de mettre son bulletin dans l’urne, il appartient à chacun d’entre nous de se poser les bonnes questions et notamment celle-ci : qu’est-ce qui a poussé nos gouvernants à instaurer un scrutin pour désigner ceux qui représenteront notre profession ? Et en corollaire : est-ce réellement dans l’intérêt de la profession ou de celui du gouvernement, dans celui des confrères ou celui des décideurs ? Aborder le sujet de la représentativité sous cet angle, c’est y répondre en partie. En effet, jusqu’à la fin de la dernière décennie, la coexistence de trois syndicats représentatifs permettait une confrontation des idées dans le respect des règles déontologiques et confraternelles, qui ne nuisaient en aucun cas à la cohésion et à l’unité de la profession. Mais cela arrangeait-il les affaires des gouvernants, des assurances maladie obligatoires et complémentaires de se trouver face à une représentation forte et une profession unie ? Bien sûr que non ! Pour faire voler en éclats ce rapport de forces, rien de tel qu’une bonne élection pour que les combats intersyndicaux laissent le champ libre aux décideurs de décider, aux médias de se lâcher et aux assurances d’en faire à leur guise. Le piège s’est déjà refermé sur les médecins, qui sortent fracassés de leur campagne électorale sans aucune majorité claire. Attention à ce qu’il ne produise pas les mêmes effets chez nous ! De fait, le niveau des échanges sur les réseaux sociaux où les idées ont laissé place à la vindicte, les débats aux joutes, la réflexion au défoulement et aux insultes nous font craindre le pire. Mais où est donc passée la confraternité ? Quid de la déontologie et quelle médiocrité dans les propos : pouvons-nous nous enorgueillir d’un tel niveau ? Sommes-nous donc tombés si bas ? Si oui, je ne donne pas cher de notre avenir. Nous méritons mieux que ça !

C’est à l’intelligence et au raisonnement que je fais appel. Nous défendons et revendiquons un bilan qui démontre, chiffres à l’appui, que notre profession, malgré les difficultés, a su traverser les écueils et les évolutions sociétales en continuant à progresser. Peut-être pas assez selon certains, mais suffisamment pour que notre profession continue hélas à être attaquée : que voulez-vous ! Dans notre belle France, on tire sur ce qui fait envie, on se lamente sur ceux qui font pitié ! Continuons donc à faire envie ! C’est donc là que se situe l’enjeu de ce scrutin, où il est très facile de faire croire au Père Noël et de tomber dans la surenchère. Notre objectif est de gagner ces élections pour continuer à défendre notre profession contre la marchandisation de notre système de soins, contre son ouverture au capitalisme sauvage et à une concurrence déloyale destructrice, mais aussi contre une planification d’un autre âge. Ce discours est d’une extrême difficulté à faire entendre car, entre la dérive capitaliste et les tentatives d’un exercice administré, la ligne de partage est infiniment étroite. C’est cet équilibre permanent qui nous a permis de ne pas basculer dans l’un ou l’autre de ces dangers mortels pour l’exercice libéral contractuel. Si vous avez la conviction que dans un contexte économique peu favorable, votre situation peut encore progresser raisonnablement, et la volonté de continuer à exercer votre métier correctement et sereinement, alors ne tombez pas dans le piège et n’hésitez pas : continuez à nous faire confiance ! Nous avons conscience que ce n’est pas toujours facile, mais voter CNSD n’est pas un mirage ! Voter CNSD, c’est l’assurance de parler vrai et d’agir juste.

THIERRY SOULIÉ Secrétaire général

Le mot de la rédaction

Interview ébouriffante dans ce numéro du CDF. Le professeur Guy Vallancien nous livre sa vision d’un bouleversement annoncé de notre système de santé. Quelle place pour l’art dentaire face à une robotique aux desseins de reproductibilité clairement affichés ? L’auteur de « La médecine sans médecin ? » croit plutôt en une médecine bucco-dentaire plus efficace et paradoxalement plus humaine. À lire absolument à la veille du Congrès ADF. Le DMP, c’est reparti ! La Cnamts s’empare du dossier et semble pressée d’en finir. Au point d’en oublier les chirurgiens-dentistes dans sa convocation des acteurs. Mauvais présage ? Certainement pas, car la CNSD saisira l’opportunité de placer la médecine bucco-dentaire dans les parcours de soins en rappelant son implication dans la Santé en général. L’avenir d’une profession se joue parfois dans de pareilles étapes. Remettez-vous de toutes ces émotions et recoiffez-vous… La journée « santé morte » vous attend, pour que vive une médecine-bucco-dentaire libérale, libre de son destin ! Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, Pierre Prunel, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : B. Nejad Neymandi, J.-C. Calixte, D. Brachet, J. Hoenecker-Leonardi, L. Guyon, L. Chauveau, B. Delis, M. Hollender, M. Parnot, Y. Allard, F. Garbarz, S. Guillaume, B. et J.-M. Salmon. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : novembre 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

Votre portail internet : www.cnsd.fr

Journée Santé Morte Demain 13 novembre sera « Journée Santé Morte » à l’appel de très nombreux syndicats représentatifs des professions de santé. N’oubliez pas d’utiliser les documents mis à votre disposition sur le site de la CNSD pour faire connaître à vos patients (au premier plan concernés), les raisons de ce mouvement d’humeur à l’encontre de la loi de santé.

Actualité 01 Éditorial, par Thierry Soulié 04 Le vertige technologique : Interview de Guy Vallancien 07 Élections régionales URPS : Centre, Martinique, Pays de la Loire et Corse 13 80 ans de la CNSD : Grandeurs et obligations de l’exercice libéral 18 Brèves

Exercice et cabinet 20 Fusion des facs dentaires parisiennes : Un pas en avant, trois pas sur le côté 23 Congrès ADF : La prothèse amovible au cœur du Congrès ! 28 Fiche pratique CNSD-Services : CICE (1/3) 31 Brèves

Environnement de santé 33 Loi de santé : Vers un nouveau DMP ? 37/38/41 Brèves

Formation continue e 43 Dossier prothèse 2 partie

Prothèse implantaire vissée versus scellée : indications cliniques et complications thérapeutiques B. Delis, M. Hollender, M. Parnot et Y. Allard

Culture et loisirs 51 55 61 63

À voir : Warhol Unlimited Cinéma : 007 Spectre, L’hermine et Macbeth À lire : Maraudes, de Sophie Pujas À rouler : Volvo XC 90

À télécharger sur le site confédéral : document d’information à destination des patients, affiches, etc. 3

Actualité

CHICCODODIFC/FOTOLIA

Chirurgien français, professeur d’urologie à l’université Paris-Descartes, membre de l’Académie nationale de médecine et de l’Académie nationale de chirurgie, Guy Vallancien considère que l’évolution accélérée des technologies bouleverse la médecine et notre système sanitaire, et conduit à l’émergence d’une médiamédecine*. Les chirurgiens-dentistes sont-ils concernés ?

Interview du Pr Guy Vallancien

Le vertige technologique CDF : Les chirurgiens-dentistes vontils eux aussi être impactés par l’évolution des technologies ? Guy Vallancien : Aucune profession de santé ne va pouvoir échapper à l’hyperpuissance des ordinateurs et des algorithmes. À titre d’exemple, l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA) vient d’autoriser un laboratoire à vendre aux particuliers des médicaments en poudre afin qu’ils puissent créer eux-mêmes leur pilule à domicile. Même les pharmaciens sont concernés. C’était imprévisible, il y a encore quelques mois. Ainsi, les chirurgiens-dentistes viennent de voir apparaître un système de vidéo 3D permettant une reconstruction de la bouche, pour élaborer des prothèses à partir de schémas de l’anatomie du patient. Les nanotechnologies vont être utilisées pour placer des antibiotiques dans les dents et éviter les infections, les robots vont soigner de manière plus précise que la main de l’homme et en toute sécurité… Pendant longtemps, nous avons cru que la main de l’homme faisait mieux ; aujourd’hui, nous savons que c’est la machine qui est la plus fiable car elle ne tremble pas, n’est jamais fatiguée, ni dépressive. Elle est neutre. Des pans entiers de la chirurgie vont 4

être concernés et la chirurgie dentaire ne va pas y échapper. Les professionnels doivent se préparer à cette évolution car les progrès technologiques vont entraîner une mutation des métiers et nous ne savons pas où ils nous mèneront.

pour un type d’intervention donnée, et ne feront pas autre chose. Le chirurgien-dentiste, lui, décidera du choix de la technique que les ingénieurs exécuteront. Le métier va être parcellisé, mais c’est le prix à payer pour augmenter la qualité du résultat et la sécurité de l’opération.

Comment s’y préparer ? G. V. : Il ne faut pas refuser la technologie. La résistance est une erreur. Il faut être proposant, se regrouper pour offrir d’autres prestations et avancer plus vite que le politique. C’est un changement radical de l’organisation des métiers qui va avoir lieu. Les syndicats doivent être prospectifs sinon les professionnels vont être dépassés par l’évolution. Bien entendu, il y aura toujours un besoin de relations humaines, d’explications, de contrôles, réalisés par le chirurgien-dentiste. Mais les machines vont faire la plus grande partie du travail des professionnels de santé de demain. C’est déjà le cas chez les chirurgiens, les anesthésistes et les infirmiers… Tous les métiers vont être bousculés.

De nouveaux métiers, plus techniques, vont-ils être créés ? G. V. : Tout à fait. Des ingénieurs-opérateurs vont assurer des prestations dédiées,

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

La technologie, moyen de lutte contre les déserts médicaux ? Pour Guy Vallancien, membre de l’Académie nationale de médecine, « les déserts médicaux sont des faux déserts ». En effet, selon lui, « nous pouvons très bien envisager des systèmes de transport ou même des micro-caméras avec lesquelles les patients pourront montrer leurs dents à leur chirurgiendentiste pour savoir si le déplacement est urgent ou non ». Cela vaut aussi pour les personnes âgées, « aujourd’hui très connectées ». Selon l’auteur du récent ouvrage La médecine sans médecin ? Le numérique au service du malade (Éditions Gallimard), « tout va s’organiser naturellement ».

Actualité

Quels autres impacts cette évolution va-t-elle générer ? G. V. : La formation, le mode de rémunération, la démographie et la répartition des chirurgiens-dentistes sur le territoire : tout va être revu. La formation va devoir changer afin de former les futurs chirurgiens-dentistes à l’ingénierie, aux machines 3D, aux ordinateurs. Nous en sommes encore loin. La délégation de tâches vers des ingénieursopérateurs va avoir des conséquences sur la démographie des chirurgiens-dentistes qui devront donc être moins nombreux au profit des ingénieurs. Pour la rémunération, ils vont peut-être passer au forfait qui tiendra compte du prix de l’intervention et d’éventuelles complications ou reprises opératoires sur six mois à un an. Ce laps de temps sera à la charge du chirurgien-dentiste, ce qui va pousser à la qualité. Le forfait est très vertueux…

On peut comprendre que cette évolution soit difficile à accepter… G. V. : Il ne s’agit pas de se dire que ce changement va s’opérer demain. Mais il faut mettre en place une perspective à dix ans car les éléments technologiques existent, et maintenant, il faut les faire nôtres. On voit bien que les biologistes sont en perte de vitesse car ils ne peuvent pas tenir la qualité avec leurs petits appareils. Ils vont être amenés à disparaître et d’ailleurs actuellement, à l’internat, cette spécialité est la moins choisie. Les politiques n’anticipent pas à dix ans… Il appartient donc à la profession de proposer l’évolution du métier dans la sérénité. Il faut le faire sur le temps, afin de capter les innovations, les intégrer et réorganiser le système.

Comment voyez-vous l’évolution de l’exercice des chirurgiens-dentistes ? G. V. : Dans la mesure où demain les machines vont de plus en plus participer à leurs actions, ce qui implique des investissements lourds, ils vont devoir se regrouper afin d’investir dans ces matériels pour offrir la meilleure prise en charge possible à leurs patients et optimiser les résultats. Ils vont devoir se recentrer sur des plate-

Au pied du fauteuil

G. V. : Bien sûr, d’autant plus que les patients sont de plus en plus avertis. Il va falloir tenir compte de leurs exigences. Les gens sont très affûtés, ils vont demander un accès aux technologies les plus récentes et exiger une certaine qualité de la part de leur chirurgien-dentiste. Pour y avoir accès, ils vont se déplacer. Ils sont prêts à faire 30 km pour aller faire des courses, ils pourront le faire pour leur santé.

À l’instar du pilote de drone, loin des théâtres d’opération, le chirurgien-dentiste va-t-il quitter le pied du fauteuil ? Les prédictions du professeur Guy Vallancien ont de quoi donner le vertige. Le chirurgien-dentiste sera-t-il à ce point impacté ? Pourquoi pas, pourvu que cette mutation préserve certains fondamentaux. Si tous ces nouveaux moyens d’investigation et solutions thérapeutiques vont bouleverser notre démarche médicale, il n’en demeure pas moins qu’ils devront être considérés comme compléments, aussi sophistiqués soient-ils. « La machine ne remplacera jamais ce subtil aller-retour tripolaire entre le fait pathologique, l’état des connaissances et l’expérience du médecin » se plaît à rappeler le professeur Jean-Yves de la Caffinière*, quelque peu agacé par les affirmations de son confrère. Il y voit la mort annoncée de la sémiologie et donc de l’examen clinique. Il ne faut pas gommer la place décisive de l’examen clinique conjugué aux examens complémentaires et surtout in fine à l’évaluation du besoin réel du patient. Pour le chirurgien-dentiste, c’est au pied du fauteuil, au contact physique et intime du patient, loin des algorithmes, que l’on doit préserver la noblesse de l’art médical. Ce chirurgien-dentiste du « 3e type » se servira avec discernement de la machine pour gagner en temps et en précision. Mais cela se fera toujours dans la responsabilité d’un individu en chair et en os adossé à tout son capital cognitif. La responsabilité médicale ne pourra se sous-traiter avec des « cohortes de techniciens de la médecine » qu’annonce et redoute Jean-Yves de la Caffinière. À vouloir se projeter dans un avenir peut-être pas si lointain, c’est plutôt du côté de l’éradication des pathologies qu’il faut raisonnablement se tourner. Dans cette perspective, on peut prévoir l’émergence de praticiens plus orientés en prévention et prophylaxie. À tous nos jeunes confrères, il faudra enseigner un sous-chapitre d’« éthique technologique » et les appeler à se méfier des incitateurs commerciaux. Les réalités socio-économiques du terrain suivront-elles au même rythme que cette R-évolution ? Il faut déjà se féliciter que le prochain congrès ADF puisse aborder de front cette problématique.

Propos recueillis par Louise Guyon

Serge Deschaux

formes modernes. Nous pouvons aussi imaginer une location des machines en leasing afin de pouvoir les changer après troisquatre années d’utilisation, en fonction de l’évolution de la technologie. Les petits cabinets de chirurgiens-dentistes vont être amenés à disparaître comme c’est déjà le cas chez les médecins. D’ailleurs, les cabinets de médecins généralistes libéraux ne valent plus rien. Il faut envisager la même évolution pour les cabinets dentaires. Les jeunes chirurgiens-dentistes doivent être orientés vers les maisons de santé pluriprofessionnelles dans lesquelles ils seront les bienvenus et pourront avoir accès à des plateaux techniques pour assurer les meilleurs soins. Le chirurgien-dentiste tout seul aura du mal à tenir, car il ne pourra pas investir.

La communauté de patients a-t-elle aussi un rôle à jouer ?

* Médecine centrée sur l’usage de l’informatique et des technologies numériques.

* Écrivain-essayiste, ancien chirurgien chef de service des Hôpitaux. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

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Tour des régions URPS La grande boucle des présentations régionales s’achève avec deux îles, la Corse et la Martinique, et avec, en métropole, le Centre et les Pays de la Loire…

Région Centre

Ce n’est pas parce qu’on est au Centre que rien ne bouge ! Centre

SERGIYN/FOTOLIA

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obilisée par les problèmes concrets de la région, l’URPS-CD Centre a fait entendre dans toutes les instances la voix des chirurgiens-dentistes, notamment sur le sujet de la démographie. L’accueil et l’accompagnement des étudiants a également été une priorité :

création d’une bourse d’aide méthodologique à la rédaction de thèse, bourse annuelle en partenariat avec l’Aide Odontologique internationale* pour trois étudiants, suivi permanent des contrat d’engagement de service public. Les praticiens en exercice n’ont pas été

08 09 10 11

Bruno Meymandi-Nejad Delphine Ehrhardt Frédéric Jamet Geneviève Cheetham Bertrand Guérin Henri Sartori Christelle François (ép. Chapus) Bernard Gracia Julien Rohée Vincent Ferquel François Favre

Bruno Meymandi-Nejad

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

Actualité

Dr Bruno Meymandi-Nejad

Martinique

Fiers d’être Martiniquais…

LUCIAN MILASAN/FOTOLIA

oubliés comme en témoignent les aides à la formation qualifiante ou continue des assistantes, boîtes mail sécurisées, informations sur les réseaux départementaux des maladies chroniques, soutiens aux associations professionnelles. Mais le projet le plus important, géré en collaboration avec l’UNECD, est l’ouverture en 2016 d’un service d’odontologie indépendant pour 24 étudiants par an au sein du Centre hospitalier régional d’Orléans. Le plateau technique incluera l’usage du MEOPA, un cone-beam et une unité CFAO CEREC dans quatre salles de soins équipées pour de la vidéo-formation. Une prise en charge des frais de déplacement et de logement des étudiants est aussi prévue. Ce service a été voulu et organisé par des libéraux qui accueilleront ensuite les étudiants au sein de leur cabinet dentaire. Sur la base de la réussite d’Orléans, la liste CNSD veut créer ou développer des structures hospitalo-universitaires adaptées à tous les départements de la région. D’autres idées foisonnent parmi les candidats CNSD comme la création d’une équipe de praticiens référents face aux multiples réglementations ou l’élaboration d’une procédure type pour la vente des cabinets dentaires avec la Chambre des notaires. Elle souhaite également que l’URPS-CD pilote le projet régional de télémédecine, favorise des campagnes de prévention en association avec les UFSBD départementales, soutienne les organismes de formation, gère le dossier des Maisons de santé pluridisciplinaires et lutte contre le développement des centres dentaires low-cost. Outre ces projets dont certains sont déjà en phase de démarrage, les candidats CNSD travailleront sur d’autres projets en adéquation avec les demandes et attentes des praticiens, tout en tenant compte de l’actualité et l’évolution possible de notre exercice professionnel.

ous êtes sollicités pour élire vos représentants aux URPS-CD. Cette élection est importante car les élus vous représenteront dans de multiples organismes comme l'ARS, la CGSS1, la CRSA2 ainsi qu’à la PROM (Plateforme régionale oncologique de la Martinique) avec un poste d’administrateur. Choisissez de voter utile pour une équipe CNSD rajeunie mais qui a déjà fait ses preuves durant les 5 dernières années. La CNSD est le seul syndicat qui a été en permanence sur le terrain et qui a permis à l'URPS-Chirurgiens-dentistes de mener à bien de nombreux projets : majoration des soins dans les DOM, formation des assistantes, conférence sur l'accessibilité, formation à la CCAM, mobilisation contre le tier payant généralisé, distribution du fascicule sur les « risques médicaux », dépistage de 1 000 pensionnaires dans les Ehpad

* AOI - organisation non gouvernementale -

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

avec distribution de brosses à dents électriques. Nous avons aussi multiplié les rencontres avec les jeunes diplômés, les étudiants et la Mutualité. Une journée de réception dédiée aux professionnels de Santé en cas de litige avec la CGSS a également été mise en place. Avec l’ARS, nous avons défini les zones très sous-dotées qui ouvrent des droits et des avantages particuliers aux confrères qui y exercent. La mise en place de la Permanence des soins et du parcours de soins du patient atteint d'un cancer de la cavité buccale sont également à mettre aux crédits de l’URPS-CD présidée par la CNSD. Pour les cinq prochaines années, nous avons de multiples projets comme poursuivre l'action dans les EHPAD, être maître d’œuvre d’une conférence interprofessionnelle sur les cancers de la cavité buccale, proposer une formation sur les nou-

et CNSD NOOL/FOTOLIA

Martinique

Pays de la Loire Jean-Claude Calixte

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Jean-Claude Calixte Mirella Tiburce Claude-Olivier Précheur Francois Haugrin Mahalia

velles obligations déclaratives, améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques (diabète, hypertension). Acteurs de terrain sans langue de bois, nous agirons au mieux, en tenant compte des réalités économiques de la région. Dans un département où 140 000 personnes bénéficient de la CMU-C, nous sommes conscients que nous ne pouvons pas laisser ces patients sur le bord de la route. Nous savons que l’ultralibéralisme prôné par certains ne tient pas compte des réalités de notre département.

Dr Jean-Claude Calixte 1. CGSS : Caisse générale de sécurité sociale de Martinique. 2. CRSA : Commission régionale de la santé et de l’autonomie.

Poursuivre nos actions ans les Pays de la Loire, sous l’impulsion d’une directrice de l’ARS particulièrement motivée, Marie-Sophie Desaulle, nous avons été, nous représentants CNSD des chirurgiens-dentistes, rapidement intégrés à la Conférence Régionale de Santé et de l’Autonomie (CRSA) ainsi que dans de multiples instances représentatives régionales comme l’Observatoire Régional de la Santé (ORS) des Pays de la Loire. Toutes nos participations ont pour objectif de faire reconnaître notre vision du système de santé. Au même titre que les représentants des usagers ou des médecins libéraux et salariés, ou des directeurs d'établissements sanitaires, privés ou publics, nous portons une voix qui est celle de professionnels de la santé mais aussi celle de citoyens. Au cours des cinq dernières années, nous avons traité de la continuité des soins avec une spécificité locale, l’afflux de population pendant les vacances sur les zones littorales. Dans ce cadre, nous avons étudié une initiative du Conseil départemental de l'Ordre de Vendée qui pourrait être reproduite, y compris dans les zones à faible densité. Nous avons également travaillé sur la permanence des soins qui s’est soldée par un arrêté de la directrice de l’ARS le 1er septembre 2015 pour sa mise en

Pays de la Loire

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Dominique Brachet Judith Abraham Dominique Jean-Philippe Manciaux Brachet Stéphanie Dupuis-Bruneau Benoît Perrier Dyna Boccara Jean-Louis Vicens Bernadette Cocito (ép. Simon) Dominique Marion Catherine Berry-Augereau François Le Meillour Thierry Mounier Xavier Deligny Mathieu Wipf Éric Quièvre

œuvre. Nous avons également organisé l’octroi des aides conventionnelles par les Caisses primaires d’assurance maladie à 70 chirurgiens-dentistes dans les zones sous-dotées.

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Actualité

La Corse

Choisir la bonne voie PANDORE/FOTOLIA

Corse

SANTU20/FOTOLIA

Par ailleurs, 12 étudiants de l’UFR d’Odontologie de Nantes se sont engagés auprès de l’ARS à s’installer dans une zone prioritaire à l’issue de leur étude en signant un CESP. Enfin, nous avons activement soutenu la création d’un service d’odontologie de la faculté de Nantes, au Centre Hospitalier du Mans avec une aide de deux millions d'euros par l’ARS. Concernant le travail en Ehpad, nous avons conclu avec l’ARS un Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) qui prévoit une enveloppe financière pour chacune des missions qui nous sont assignées. Dans ce cadre, nous avons mis en œuvre un bilan bucco-dentaire et nutritionnel au moment de l’entrée en Ehpad et la formation d’un correspondant en santé orale (150 CSO déjà formés) au sein de l’établissement. L’interprétation et le suivi du bilan sont assurés par un praticien référent désigné par une convention mise en place par l’URPS entre les Ehpad et les UFSBD départementales. Il est également prévu une communication sur le rôle et la place de la médecine buccodentaire et de l’exercice du métier de chirurgien-dentiste, au sein des Maisons de santé pluriprofessionnelles. Enfin, l’URPS a acheté et distribué aux praticiens de la région le guide de l’ADF relatif aux risques médicaux. Au cours du prochain mandat, nous souhaitons participer très activement à l’élaboration du second Projet régional de santé (PRS) valable 5 ans dans lequel nous nous efforcerons de faire passer la santé buccodentaire au premier plan des préoccupations de Santé publique régionale. Nous serons particulièrement attentifs à la mise en place de structures intermédiaires permettant des soins, pas seulement buccodentaires, aux patients souffrants de handicap. C’est un grand projet ! Ces cinq dernières années nous ont permis de faire vivre pleinement notre URPS, dans un cadre très consensuel. Aujourd’hui, nous avons besoin de votre soutien pour poursuivre nos actions. Dr Dominique Brachet

u cours des cinq dernières années l’URPS-CD de Corse était présidée par l’UJCD. À l’occasion du renouvellement de vos représentants, les candidats CNSD ont pour volonté de travailler sur la démographie professionnelle, d’étudier un projet de centre de soins universitaire délocalisé et de mettre en œuvre l’aide à la formation et à l’emploi d’assistantes dentaires. Ils poursuivront les actions en faveur des soins aux personnes en situation de handicap et aux personnes âgées non valides ainsi qu’aux populations précaires qui ont trouvé place dans des structures hospitalières de Haute et Basse Corse où s’intègrent les libéraux. En revanche, ils s’interrogent

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Jérôme Honecker-Leonardi Pascal Sartori Philippe Riccino Annie Castelli (ép. Gastaldin) Anthony Colombani Jean-André Paolantonacci Dominique Bona Raphaëlle Mastor

sur le montant consacré par l’URPS à une étude sur l’utilisation des produits naturels d’origine corse en odontologie qui semble un peu démesuré : 150 000 € sur 3 ans. En votant CNSD, vous mettrez la Corse sur la bonne voie.

Dr Jérôme Honecker-Leonardi

cnsd-urps2015.fr URPS 2015

Informations pratiques et politiques Régulièrement actualisé, le site éphémère mis en ligne par la CNSD sur les élections URPS est un concentré d’informations pratiques et politiques. A lire, à voir et à écouter, ce site enregistre une fréquentation continuellement en hausse. N’hésitez pas à l’utiliser ou à en faire sa

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

promotion pour être au fait des modalités du vote ainsi que de l’importance et des enjeux de ces élections.

7e épisode 1995>2005

Grandeurs et obligations de l’exercice libéral Exercer une profession libérale n’est pas de tout repos car le regard porté par la société balance entre envie et méfiance. Libres et responsables, les « libéraux » détonnent dans une organisation humaine où la règle du salariat et de la fonction publique est la référence ! L’inconfort de cette situation oblige à se constituer en un corps social structuré sachant trouver ses propres solutions. La rédaction Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

Grandeurs et obligations

L’exercice libéral Souvent décrié, l’exercice libéral reste une grande inconnue. Liberté et maîtrise de son destin sont les mots-clé d’un système qui, en dépit de la suspicion qui l’entoure, séduit toujours autant de jeunes. Par Gérard Goupil Ancien secrétaire général de l’Unapl

es professions libérales existent mais restent mal connues, en tant qu’entité, de la part du public. Même si celui-ci saura identifier « son » docteur et sans doute pas « son » huissier. Le concept généralisant est trop flou pour lui. L’exercice libéral l’est tout autant. Y compris pour bon nombre de professionnels libéraux eux-mêmes, qui n’en ont qu’une vision parcellaire, car il est multiforme en fonction des professions. Alors, comment comprendre que les professions libérales aient traversé le temps, les tempêtes politiques, les réformes à coups de serpe ? Comment comprendre – divers sondages l’affirment – que de plus en plus de jeunes veulent, éludant les garanties sociales du salariat, se tourner vers l’exercice indépendant ? La devise des professions libérales est connue de longue date : « libres et responsables ». Quelle belle devise ! Elle couvre la responsabilité pleine et entière du professionnel face à son patient, client, demandeur d’un soin, d’un conseil, d’une défense. Responsabilité civile, voire générale, sur l’exercice technique de la profession. Responsabilité financière par le capital investi,

1995 Alain Juppé Premier ministre. Cinquième essai nucléaire français à Mururoa. 14

par l’« intuitu personae » du sachant qu’est ledit professionnel, par l’exposition de ses biens propres très (trop ?) fréquente. La responsabilité – cas trop rare dans la société – de refuser à quelqu’un qui la sollicite la prestation de service demandée. Pour des raisons morales, déontologiques ou autres. Cette prestation n’est pas un service quelconque, elle a trait directement à l’humain. Elle ne saurait être du type commercial comme certains voudraient la réduire, elle exprime une compétence. En face de cette responsabilité ressort la liberté. Celle du choix des techniques pour la meilleure prestation. Celle de savoir donner cette prestation, sans exposer le client-patient à des coûts qu’il ne peut supporter – ce qu’on appelle communément le tact et mesure. Celle de savoir l’adapter aux besoins réels du patient, face à une demande pas toujours bien formalisée ou couvrant d’autres problèmes que ceux évoqués. Ce ne saurait être ce que certains détracteurs des professions et de l’exercice libéral avancent : la prise de loisirs importants, la cécité devant des faits sociaux voire des misères sociales, une forme d’égoïsme sociétal, l’individualisme, l’esprit de lucre. Ceux-là sont rejoints, à l’inverse, par ceux d’entre nous pour qui nous sommes de moins en moins libres et de plus en plus responsables.

Création (par la CNSD et l’ADF) du Centre Odontologique de Médicométrie et d’Évaluations (COME). Amélioration du remboursement des soins prothétiques par l’élaboration d’un protocole d’accord national avec la MGEN.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

1996 Institution de la CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale).

Conseil des départements 122 délégués représentant 91 départements sont réunis à Orly. La démocratie syndicale s'exprime à travers ces grandes rencontres que le CDF relate à chaque fois en publiant les motions adoptées.

À la décharge de ces derniers, il faut admettre que la société s’ingénie – et tout particulièrement la société française – à faire porter la (et les) responsabilité(s) sur un nombre réduit d’agents économiques. Ceux qui sont visibles, connus et reconnus, qui ne peuvent pratiquer optimisation et évasion fiscale, laborieux par la force des choses sur le seul territoire national. Si l’on regarde bien, en dehors du territoire national, cette pression est assez constante, surtout dans les sociétés développées où l’on tente de ne laisser personne au bord du chemin. Mais il existe toutes les gradations de cette pression, en fonction de l’histoire, des cultures nationales, des gouCongrès de Toulouse : réélection de J. Reignault à la présidence. Signature d’un protocole CNSD-MGEN (assurance facultative) améliorant l’accès aux traitements prothétiques.

1997 Dissolution de l’Assemblée nationale. Ratification du traité d’Amsterdam (UE).

Visite présidentielle Pour le 20e anniversaire du Centre national de professions de santé, Claude Mafiolli, président du CNP, et Jacques Monnot accueillent un invité de marque, Jacques Chirac, président de la République.

vernants politiques en place. Comme, dans les démocraties, ces derniers veulent être réélus, leur tendance naturelle est de flatter le plus grand nombre d’électeurs, de traquer « urbi et orbi » des ressources. Jusqu’à, peutêtre, arriver à les tarir… Ce qui nous amène à la défense de l’exercice libéral et de nos professions. Car il ne faut pas être naïfs, la couleur politique importe peu, les « mauvais » réflexes des gouvernants ont de profondes similitudes. Si des chirurgiens-dentistes ont cru nécessaire de se regrouper en un syndicat (la CNSD) au cœur des années 30, c’est bien parce que le besoin de défense commune était évident. Si, en 1977, est née l’Union nationale des professions libérales (UNAPL), c’est bien que la nécessité de regroupement le plus large possible de ces professions devenait indispensable. Pour ceux

1998 Loi Aubry sur les 35 heures. Nouveau plan de réduction des dépenses de santé.

La loi sur la RTT est le sujet n°1 des partenaires sociaux (notamment Commission Mixte des cabinets dentaires) : heures supplémentaires, ARTT et repos compensateur, travail à temps partiel.

qui n’auraient pas connaissance de l’histoire contemporaine, rappelons ici que cette organisation est une émanation d’un mouvement de défense des classes moyennes constitué face à la pression qu’elles subissaient et qui devait mener au mouvement poujadiste des années 50. Ce dernier prônait le refus fiscal et allait jusqu’à molester des agents des services fiscaux, entre autres plaisanteries. Faut-il rappeler, dans les années 70, la transformation de la patente en « taxe professionnelle » par notre ministre du Budget, Jacques Chirac ? Nous avons ainsi connu des augmentations jusqu’à 1 000 % ! Par bonheur, la défense syndicale a été suffisamment efficace pour limiter les dégâts. En 1982, une grande mobilisation des professionnels libéraux a permis de faire échec à bon nombre des réformes de François Mitterrand, nouvellement élu. Il n’y eut pas le même succès contre l’instauration de la contribution sociale généralisée par le Premier ministre Michel Rocard (au taux de 1 %). Vingt mille manifestants n’ont pas suffi. Nous ne bouderons pas notre plaisir en rappelant que les structures et les hommes de la CNSD ont pris une part prépondérante dans l’organisation et l’encadrement de ces manifestations, qu’elles regroupent professions de santé ou professions libérales. Que ce soit contre Aubry, Pessoa, ou plus récemment Macron, quel que soit le nom ou l’appellation, la défense structurée, par des syndicats non moins structurés et responsables, reste et restera indispensable. Cette défense a besoin de moyens humains et matériels. La responsabilité de tous les pro-

1999 Loi instituant la CMU. Loi sur le PACS.

Extension de CNSD-Services aux étudiants. Développement du site Internet confédéral. 20e anniversaire du CNPS.

fessionnels est requise, sans querelles de chapelle pour être efficace. Sans cela, la liberté des professionnels libéraux sera durement remise en question et s’étiolera, sous les coups de boutoir des politiques et de la société. Il nous semble nécessaire de souligner que notre société française – cela se retrouve, plus généralement, dans toutes les sociétés – craque sous les effets des nouvelles techniques, d’une communication non maîtrisée, d’aspirations contradictoires de groupes de pression, de l’émotionnel remplaçant le réfléchi. Ces craquements sont de degrés divers et de résultats différents. Si l’on ne veut pas aller vers des lendemains qui déchantent, nos structures professionnelles ne doivent pas rester arc-boutées sur des certitudes et des schémas en voie de débordement. C’est bien là le rôle prospectif de nos structures syndicales, mono ou pluri-professionnelles, et de tous à l’intérieur de chacune. La volonté, dorénavant manifestée par de nombreux jeunes, de créer leur propre entreprise, pour maîtriser leur vie professionnelle est une remarquable lueur d’espoir. Nous ne douterons pas qu’ils comprendront très vite la nécessité d’exprimer la volonté de ne pas se laisser écraser, de voir leur élan constructif détruit, de se regrouper pour faire valoir leurs aspirations. La profession et l’exercice libéral correspondent bien à un tel schéma. Les organisations mono ou interprofessionnelles qui les représentent en sont les défenseurs naturels et les garants. La permanence et la vitalité d’organisations qui, comme la CNSD, affichent des décennies d’existence en sont le témoignage et l’illustration. N

2000 Loi sur la parité homme/femme. Adoption du quinquennat.

Centenaire de la FDI à Paris. Gel des dépenses et remboursements dentaires : la CNSD refuse de signer l’objectif d’évolution des dépenses présenté par la Cnamts.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

Grandeurs et obligations

La bataille fiscale Par Guy Robert Secrétaire général d’honneur

eu de chirurgiens-dentistes connaissent aujourd'hui ce qu'était la situation fiscale des professions libérales dans les années d'après guerre avant les mesures économiques élaborées par le ministre des Finances Valéry Giscard d'Estaing. Assujettis à la catégorie des bénéfices non commerciaux, nos exercices professionnels étaient soumis au régime de « l'évaluation administrative ». La déclaration des bénéfices s'établissait en présence de l'inspecteur des impôts dans un climat de négociations très particulier de marchandages. Ces déclarations établies « à la louche » sans documents comptables probants entraînaient fatalement la suspicion de l'administration qui était suivie de contrôles. L’évaluation administrative ne répondait pas à la réalité économique du cabinet dentaire. À l'évidence, bien que présentant « certains avantages », ce régime était anti-économique et ne permettait pas, en l'absence de clarté, de favoriser notamment les investissements. Pour affronter les inspecteurs d'impôts souvent trop suspicieux, des défenses de groupe s'étaient constituées dans certains départements. Il était convenu de présenter des taux moyens applicables à tous. Si bien qu’appliquant des cotes moyennes pour chaque poste de frais et d'investissement à déduire, les praticiens qui renouvelaient leurs équipement, employaient du personnel, se trou-

vaient lésés pour développer leurs exercices en fonction des dernières données médicales et techniques. Devant l'âpreté des contrôles, la mise en place de mesures drastiques par le gouvernement, l'installation dans les régions de centres d'impôts dotés d'équipements de plus en plus élaborés, face à des redressements fiscaux onéreux, il était devenu nécessaire de concevoir par une gestion comptable empreinte de clarté, une politique fiscale réaliste. À cette époque, des innovations techniques et ergonomiques ont bousculé l'exercice professionnel traditionnel. Ne serait-ce par exemple que la disparition des « tours à cordes » avec l'apparition de la turbine et des micro-tours. C'est au cours des années 60 qu'est devenu habituel l'exercice à quatre mains ainsi que la position couchée du patient au moyen d'units conçu pour travailler assis qui améliore considérablement le confort des patients. Les entreprises libérales dont font partie les cabinets dentaires se devaient comme toutes autres entreprises de se développer dans des conditions économiques et fiscalement saines. Sa gestion rigoureuse lui permet d’investir pour renouveler son équipement, matériels et améliorer les conditions d'exercice en faisant appel à du personnel formé. La Confédération en 1976 présidée par Jean Jardiné, sous l'impulsion notamment de Philippe Dupuis, président de la commission de la fiscalité, a décidé d’adopter la création de centres de gestion agréés à l’instar des centres agréés de commerçants et d’artisans.

2001 Reconnaissance du génocide arménien. Attentats terroristes contre le World Trade Center à New York.

Temps de travail Le changement de la durée légale du temps de travail ne passe pas inaperçu au sein des cabinets dentaires. Le CDF consacrera de nombreux articles pour aider les praticiens à s'adapter aux nouvelles règles.

Adhérer aux Associations agréées avait pour but de donner plus de clarté au régime des bénéfices non commerciaux basé sur les déclarations « dépenses recettes » à l'administration fiscale. Cela permettait d'accorder un abattement de 20 % sur les impositions. Mais cet « avantage » était établi pour des bénéfices moyens et continuait à entretenir une iniquité à l'égard des professionnels libéraux au regard des salariés dont les revenus étaient identiques voire supérieurs. C'est dire combien la puissance fiscale et les pouvoir publics de droite comme de gauche conservaient un esprit de suspicion à l'égard des professionnels libéraux. Il faudra attendre près de 20 ans pour par-

2002 Pour protester contre le reniement des engagements par les Caisses, la CNSD décide de sortir du dialogue conventionnel.

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Entrée en vigueur de l’euro. Assouplissement de la loi sur les 35 heures.

Réélection de J. Reignault président confédéral, 4e mandat consécutif.

Défilé 1999, la CNSD défile en rang serré auprès de plusieurs milliers de professionnels de santé « contre l'étatisation » écrit La Tribune. Déjà…

Congrès de Toulouse « Son rôle essentiel est de déterminer la politique de la Confédération pour les trois ans à venir » réaffirme Pierre Barbaret, président du Congrès en 1996. Une affirmation valable pour chaque congrès !

venir en 1996 par un décret initié par M. Hartuis, ministre des Finances, à une équité fiscale et faire en sorte que les entreprises libérales soient soumises aux mêmes contingences que les autres, commerciales, artisanales et industrielles. La possibilité de créer des sociétés d'exercice venait renforcer l’exigence d'équité du traitement fiscal des professionnels libéraux. C'est dans le cadre de l'Union nationale des professions libérales, puisque ces problèmes touchaient

18 septembre 1996 Jean Arthuis, ministre de l'économie et des finances, annonce l'égalité fiscale lors d'une conférence de presse reprise dans le CDF.

l'ensemble des exercices libéraux, que le combat fiscal a été engagé. La CNSD a su faire en sorte que, successivement, ses représentants Philippe Dupuy, Christian Plotton, Guy Robert prennent la tête de la commission fiscale de cette Centrale syndicale, de 1978 à 2014. Ainsi, grâce à nos associations agréées de chirurgiens-dentistes créées dans pratiquement tous les départements sous l'impulsion de notre Confédération, notre profession s'est constituée « un bras armé fiscal ». Ainsi, il a été démontré aux pouvoirs publics que notre mouvement syndical entendait mettre un terme aux suspicions induites par l'évasion fiscale. Une Confédération comme la nôtre ne pouvait établir une politique de défense professionnelle sans que ses mandants ne soient pas respectés par les pouvoirs publics. Mais, en revanche, la CNSD se devait de mettre en place des associations agréées spécifiques aux chirurgiensdentistes pour veiller, par des contrôles de

2003

2004

Retour de la CNSD au partenariat conventionnel.

Fermeture de la dernière mine de charbon française. Réforme du statut d’EDFGDF.

cohérence et de vraisemblance, à une meilleure clarté des bénéfices non commerciaux, et par corrollaire protéger les praticiens d'une rigueur administrative parfois contraignante, très souvent partiale. Aujourd'hui, la fiscalité connaît moins de remous. Beaucoup de confrères n'y accordent plus autant d'intérêt que par le passé. Et pourtant, avec la mise en place par les pouvoirs publics de centres agréés atteints de gigantisme (minimum 1000 adhérents), l'indispensable proximité pour traiter les cas personnels risque d’être perdue. Ces centres agréés seront-ils encore placés sous le regard des professionnels ? Mais ne risquent-ils pas de devenir des organismes d'audit, agents de la puissance fiscale ? C'est pourquoi il faut continuer le combat pour que la fiscalité, un des sujets de préoccupation les plus déterminants pour le développement des exercices professionnels, ne retombe pas dans les abus et l'arbitraire. N

2005 Réforme de l’Assurance maladie : les quatre amendements CNSD sont acceptés. Création de l’UNPS, l’Uncam, la Haute-Autorité de Santé (HAS), etc. Parution au JO de la CCAM.

Plan d’urgence pour l’emploi créant le contrat de travail « nouvelles embauches » (CNE).

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Brèves

DÉSERTS MÉDICAUX

SOINS DE PROXIMITÉ L’ACIP de nouveau sur les rails

UNAPL Pour en finir avec le french-bashing Le 23e congrès des professions libérales, intitulé : « Promouvoir les professions libérales pour en finir avec le french-bashing », aura lieu le 27 novembre prochain. La ministre du Travail, Myriam El Khomri, ouvrira les travaux et le Premier ministre, Manuel Valls, est invité à les clôturer. Au programme, le matin, deux tables rondes portant l’une sur la régionalisation, l’autre sur la création d'emplois dans les entreprises libérales. Des responsables politiques et des acteurs sociaux de premier plan participeront aux débats. L'aprèsmidi, cinq ateliers se dérouleront simultanément. Ils porteront sur la fiscalité, l'Europe, le dialogue social, la prévoyance et la qualité. Programme détaillé sur www.congres-unapl.fr

KAMILLOK/FOTOLIA

L’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) libéraux a fait savoir par un communiqué diffusé le 29 octobre que le comité de suivi de l’Accord-cadre interprofessionnel (ACIP), resté en suspens depuis juillet 2014, s’est à nouveau réuni le 22 octobre, augurant d’une reprise des travaux sur les soins de proximité. Un calendrier de travail a été défini : deux réunions, prévues le 26 novembre et le 16 décembre, auront pour objectif la rédaction d’un avenant conventionnel interprofessionnel améliorant la prise en charge coordonnée des patients. Au programme également de la prochaine réunion, la mise en œuvre des articles 2.4 et 3.7.2 de l’ACIP prévoyant des propositions d’orientations et de thèmes pour le DPC interprofessionnel. www.unps-sante.org

Les Français favorables à des aides à l’installation

Les Français seraient favorables à 72 % à l’intervention des pouvoirs publics afin de réguler la répartition des médecins libéraux sur le territoire, selon un sondage sur les déserts médicaux réalisé par BVA pour le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) publié le 4 novembre. Menée fin octobre, l’enquête

indique que, derrière les médecins spécialistes, ce sont les chirurgiens-dentistes qui sont les professionnels de santé pour lesquels les rendez-vous sont les plus difficiles à obtenir : 33 % des sondés ont connu ce problème au moins une fois, contre 55 % auprès d’un spécialiste (ophtalmologues largement en tête), 27 % auprès d’un généraliste. Plus des deux tiers des Français pensent que les règles de répartition des médecins sur le territoire ne prennent pas assez en compte les besoins des patients, et plus de 7 Français sur 10 pensent que les pouvoirs publics devraient intervenir pour y remédier, notamment par des aides et avantages à ceux qui s’installent dans les zones sous-dotées. www.leciss.org

PRODUCTION VIDÉO CNSD

Plus de 11 000 vues en 24 heures

La dernière vidéo produite par la CNSD « Dents les coulisses » d’1 minute 58 secondes qui présente sous la forme animée le découpage des coûts de fonctionnement d’un cabinet dentaire fait un CARTON ! Avec, en moins de 24 heures, plus de 1 300 mentions « J’aime », des commentaires et autres partages, la dernière vidéo produite par la cellule communication de la CNSD devient véritablement virale sur Facebook. Cette très courte vidéo d’animation délivre un

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

message simple, clair et pédagogique qu’il est indispensable de faire passer auprès de chacun des patients afin de casser les idées reçues sur le tarif des honoraires. Non, les soins dentaires ne sont pas trop chers ! Oui, les cabinets sont des hauts lieux de technologies qui offrent quotidiennement à la population française des soins de qualité et dans la sécurité ! Cet équipement de précision et de haute technologie est financé par le praticien lui-même via ses honoraires et sans aucune aide de l'État ! Bientôt une version sous-titrée sera disponible pour diffuser cette vidéo très pédagogique dans les salles d’attente. Infos à suivre sur la page Facebook de la CNSD !

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Exercice et cabinet

Un bâtiment sorti de terre ou la transformation des locaux existants ? Paris intra-muros ou proche banlieue en vue du Grand Paris ? De nombreuses questions se posent encore, même si le projet de fusionner les deux facultés dentaires de la capitale, né il y a cinq ans, est en bonne voie selon les doyens des deux entités.

Fusion des facs dentaires parisiennes

Un pas en avant, trois pas sur le côté L e rapprochement des facultés de chirurgie dentaire parisiennes est en cours. « Il se fait à son rythme, mais il se fait », assure le Pr Louis Maman, doyen de l’UFR d’odontologie de l’université Paris Descartes (Paris V). Sur le plan pédagogique, des examens communs aux deux facultés sont d’ores et déjà organisés. « Les épreuves écrites du Certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT), qui confirme que l’étudiant est apte à exercer, sont communes depuis 2013, souligne le Pr Maman.

Les épreuves orales le sont également depuis cette année. » Par ailleurs, les deux facultés organisent chaque année une université d’été permettant de réfléchir conjointement aux programmes d’enseignement. « Celle de cette année s’est déroulée à Nantes, pointe le doyen de la faculté de Paris V. Elle a notamment permis aux deux équipes de travailler sur l’évaluation clinique des étudiants. » Enfin, sur le plan de la recherche, les deux facs disposent d’un conseil scientifique commun et favorisent

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

les échanges entre leurs laboratoires et ce, depuis plusieurs années. L’étape suivante devrait être la fusion complète des deux structures. « Les enseignants et les doyens des deux facultés, le Pr Garcia et moi-même, les présidents des universités de Paris V et de Paris VII, tout comme le président de la Communauté d’universités et d’établissements (Comue) au sein desquelles les deux universités sont regroupées*, soutiennent sans réserve ce projet, assure le Pr Maman. Le président de la

Exercice et cabinet

Le principal blocage aujourd’hui est d’ordre patrimonial

5e arrondissement de Paris. Mais rien n’est encore gravé dans le marbre…

Comue, M. Jean-Yves Mérindol, a d’ailleurs, à plusieurs reprises, rappelé que la création de la future faculté de médecine bucco-dentaire de Paris est l’une de ses priorités. »

L’idée a alors émergé de greffer la construction de cette faculté de chirurgie dentaire parisienne sur le projet de construction, à Saint-Ouen ou à Clichy-la-Garenne, de l’Hôpital Universi-taire Paris-Nord. Pour mémoire, ce projet pharaonique, prévu pour 2025, vise le regroupement des hôpitaux Bichat et Beaujon et de la Faculté de médecine de Paris-Diderot au sein d’un nouveau pôle hospitalier et universitaire dédié à la santé. Ce nouvel hôpital, adossé à un campus universitaire fédérant la plus grande part des forces médicales et de recherche des deux hôpitaux, vise à répondre de manière innovante aux besoins de santé de la population du Nord de Paris. « Nous avons évoqué, auprès de l’Agence régionale de santé et l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP), la possibilité que notre future faculté soit localisée au sein ou à côté de ce projet d’hôpital », glisse le Pr Garcia. D’âpres discussions sont en cours mais, selon son homologue de Paris V, cette solution a « le soutien fort de l’ARS, qui souhaite renforcer l’offre de soins dans cette partie de la région île-de-France, toutes spécialités confondues ». Dans l’idéal, ce gigantesque campus hospitalo-universitaire disposerait d’un plateau d’offre de soins bucco-dentaires pour former les étudiants et accueillir la population locale, comme cela est le cas actuellement dans les services d’odontologie de l’AP-HP. Ces derniers ne disparaîtraient pas, ils seraient simplement réorganisés. Mais une fois de plus, rien n’est encore acté pour l’instant. Les professeurs Maman et Garcia espèrent que la question du lieu du futur site sera tranchée d’ici un an. Affaire à suivre…

L’ambition est de taille pour le futur établissement : donner plus de cohérence aux formations dispensées à Paris et acquérir une dimension européenne. En l’occurrence, la future entité « serait une des plus grandes facultés d’odontologie d’Europe en termes de recherche, d’enseignement et d’offre de soins », explique le Pr Robert Garcia, doyen de la faculté d’odontologie de l’université de Paris Diderot (Paris VII). Elle réunirait plus de 250 enseignants et plus de 2 000 étudiants (en prenant en compte les étudiants en formation initiale, spécialisante et continue). Elle concentrerait, en un même lieu, les salles de cours et de travaux pratiques, les laboratoires et les services cliniques, actuellement disséminés sur plusieurs sites. En outre, « elle permettrait d’augmenter le nombre et la taille des plateaux techniques, donc la qualité de la recherche et le volume des publications », poursuit le Pr Garcia. En réalité, le principal blocage aujourd’hui est d’ordre patrimonial. Où implanter cette faculté, qui avoisinerait les 25 000 mètres carré de surface et qui mettrait à la disposition des étudiants comme des patients près de 150 nouvelles unités de soins ? « Nous lorgnons sur des terrains situés dans le 13e arrondissement, à côté du campus actuel de Paris-Diderot, mais la mairie de Paris ne s’est pas encore vraiment positionnée sur la question de nous céder ou non le terrain qui serait nécessaire à la construction des nouveaux bâtiments », explique le Pr Maman. D’autres parcelles et bâtiments sont envisagés dans le

Laura Chauveau * Les Communautés d’universités et d’établissements (Comue), créées dans le cadre de la loi du 22 juillet 2013 sur l’enseignement supérieur et de la recherche, remplacent

JÜRGEN FÄLCHLE/FOTOLIA

Une faculté de chirurgie dentaire à rayonnement européen

L’opportunité du futur Hôpital Universitaire Paris-Nord

Quel coût ? Le coût de la fusion sera supporté par les deux universités concernées. Il reste encore, toutefois, à quantifier les besoins exacts et à évaluer les financements nécessaires. « Nous procédons à des estimations, explique le Pr Robert Garcia, doyen de la faculté dentaire de Paris VII. Nous avons décidé, au sein des deux facultés, de faire appel à une structure indépendante pour chiffrer le coût engendré par la création et l’aménagement de nouveaux locaux, le budget de fonctionnement de la nouvelle structure, etc. L’équilibre financier de la future faculté est également à définir, surtout dans le contexte économique quelque peu contraint dans lequel nous nous trouvons. » La vente des locaux et terrains des deux facultés pourraient, grosso modo, financer la construction d’un nouveau bâtiment et de plateaux techniques partagés. Mais le budget de fonctionnement de la future structure est à définir. les Pôles de recherche et d’enseignement supérieur (Pres). Si le nom change, les objectifs restent proches : inciter les établissements à se regrouper pour être plus « visibles » à l’échelle internationale, mutualiser leurs ressources, mais aussi coordonner leurs actions, leurs offres de formations et leurs stratégies de recherche.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

Préparez votre congrès ADF La prothèse amovible, partielle ou complète, est à l’honneur au Congrès de l’ADF 2015. Le thème, placé sous la responsabilité de Jean-Marie Cheylan, membre du Comité scientifique du congrès, fait l’objet de nombreuses conférences, séances, démonstrations et ateliers. Le point sur les rendez-vous à ne pas manquer.

Séance ADF

La prothèse amovible au cœur du Congrès ! our ce Congrès 2015, résolument tourné vers les nouvelles technologies et le numérique, la prothèse amovible, partielle (PAP) ou complète (PAC), donne lieu à plusieurs conférences, ateliers de travaux pratiques et démonstrations faisant la part belle aux outils conceptuels contemporains, tout en présentant l’état actuel des avancées techniques et technologiques relatives aux matériaux et aux procédés de mise en forme. Ainsi, l’élaboration des châssis métalliques par impression 3D (Fig. 1) signe-t-elle la fin des procédés de coulée conventionnels ? Que penser des nouveaux matériaux polymère PEEK en termes de propriétés et de longévité ? Une vaste conférence (B41), organisée autour de jeunes praticiens connectés, fait le point sur ces nouvelles interrogations, tandis qu’un atelier de travaux pratiques est consacré à la conception assistée par ordinateur « CAO » des tracés de châssis métalliques, au cours de laquelle les participants peuvent s’initier au maniement de logiciels de conception (D100).

Édentement total ou partiel D’autres évolutions ont modifié l’abord thérapeutique du traitement de l’édentement total ou de grande étendue, rendues possibles par l’essor de l’implantologie. Lorsque les conditions anatomiques, médicales, psychologiques et pécuniaires le permettent, la

Démonstration en direct sur patient B26

Réussir ses empreintes en prothèse complète conventionnelle et supra-implantaire Mercredi 25 novembre 9h00 - 12h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : C. Bertrand (Université de Bordeaux)

MODÉRATEUR : M. Roché (Rueil-Malmaison) Figure 1 : Infrastructures métalliques obtenues par frittage laser à l’aide d’une imprimante 3D. Document J. Schittly.

prothèse fixe implanto-portée se substitue avec bonheur à la prothèse amovible. Néanmoins, le coût des thérapeutiques « tout » implantaires est souvent élevé, notamment lorsque des aménagements de volume osseux sont nécessaires préalablement à la mise en place des fixtures. Aujourd’hui, l’implantologie se met au service de la prothèse amovible. Elle ne la substitue pas mais, par un ou deux implants judicieusement placés, elle garantit stabilité, rétention et esthétique dans de multiples situations d’édentement naguère difficiles à traiter par prothèse amovible conventionnelle. Quatre conférenciers, réunis dans une séance consacrée à l’implantologie et la prothèse amovible partielle (C54), abordent les situations d’édentements complexes (asymétriques, unilatéraux) et les moyens implantaires simples mis en œuvre. L’utilisation d’attachements axiaux permet d’offrir un

OPÉRATEUR : M. Begin (Université Paris-Descartes)

Conférence B41

Nouveaux matériaux et nouveaux procédés en prothèses amovibles Mercredi 25 novembre 14h00 - 17h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : A. Soenen (Bordeaux Cauderan)

MODÉRATEUR : J. Champion (UFR de Toulouse)

CONFÉRENCIERS : E. Nicolas (UFR de ClermontFerrand), C. Sireix (Pont-du-Casse), E. Schittly (UFR de Reims), J.-P. Pia (UFR de Bordeaux)

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1682 du 5 novembre 2015

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ancrage sous-prothétique appréciable, particulièrement lorsque l’esthétique est en jeu. Les confrères qui souhaitent approfondir leur connaissance des attachements – sur dent ou sur implant – peuvent assister à un atelier de démonstration dévolu aux techniques Conférence C54

Implants et prothèse amovible partielle : un mariage de raison ? Jeudi 26 novembre 9h00 - 12h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : E. Schittly (UFR de Reims)

MODÉRATEUR : P. Tavitian (UFR de Marseille)

CONFÉRENCIERS : S. Borgis (Clinique universitaire de Médecine dentaire, Genève), B. Giumelli (UFR de Nantes), J. Schittly (UFR de Reims), E. Waltmann (UFR de Strasbourg)

Atelier de démonstration C72

Empreintes sur attachements et implants en prothèse amovible

d’empreinte : chez l’édenté total mandibulaire, en présence de deux implants symphysaires (Fig. 2 et 3) ou chez l’édenté partiel en présence de couronnes fraisées avec attachement de précision. Ces situations cliniques, relativement fréquentes, sont traitées par une équipe qui réunit des praticiens lillois, rémois et parisiens (C72). La révolution implantaire, puis numérique, n’occulte en rien la réalité quotidienne et pragmatique de la prothèse amovible, dont le Congrès 2015 souhaite privilégier l’abord clinique et l’application au cabinet dentaire. À ce titre, une démonstration télévisée en direct sur patient (B26) est consacrée à la mise en œuvre d’un ensemble de techniques d’empreinte chez un édenté total porteur de deux implants symphysaires. L’ensemble des étapes est réalisé pas à pas, en direct. Le praticien, secondé par une assistante et un prothésiste, répond aux questions des participants par l’intermédiaire d’animateurs dans la salle de retransmission. Comment choisir et adapter les porte-empreintes ? Le plâtre est-il toujours d’actualité ? Comment gérer la présence des implants ? Cette interactivité se poursuivra dans une séance spéciale consacrée aux empreintes (D79), au cours de laquelle les confrères sont invités à s’exprimer sur un vaste panorama de situations cliniques, et plus particulièrement en présence d’échecs. Des praticiens expérimentés et des prothésistes vous feront part de leurs astuces pour comprendre et intercepter les erreurs commises lors des étapes cliniques et au laboratoire de prothèse (Fig. 4).

Jeudi 26 novembre

Cas complexes

14h00 - 17h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : F. Descamp (UFR de Lille)

DÉMONSTRATEURS : G. Mayer, J. Vandomme (UFR de Lille), C. Rignon-Bret, C. Wulfman (Université Paris-Descartes), D. Oget-Evin, H. Citterio (UFR de Reims), O. Fromentin, A. Itic (Université Paris-Diderot) 24

La pratique quotidienne nous confronte régulièrement à des situations complexes, lorsque des édentements sont anciens et n’ont pas été compensés : il s’ensuit un ensemble de désordres occlusaux, esthétiques et fonctionnels : quelle attitude adopter face à des édentements unilatéraux ou uni-maxillaires ? Quelles thérapeutiques adopter et par quels moyens : attachements, implants ? Quelle prothèse réaliser face à des crêtes résorbées ? Toutes ces questions sont abordées dans une conférence réservée aux cas com-

Le Chirurgien-Dentiste de France n 1682 du 5 novembre 2015 o

Figure 2 : Attachements Locator® sur deux implants mandibulaires.

Figure 3 : Pilier Locator® et ses gaines de rétention.

Séance interactive D79

Prothèse amovible : détecter, comprendre et éviter les échecs d'empreinte à tous les stades Vendredi 27 novembre 9h00 - 12h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE : C. Jeannin (UFR de Lyon)

MODÉRATEUR : M.-V. Berteretche (Université Paris-Diderot)

Les empreintes PAC/PACSI C. Wulfman (Université Paris-Descartes)

Les empreintes PAP M. Santos (Annet-sur-Marne)

Les empreintes PACSI partie implants P. Schleicher (Grenoble)

Les erreurs de laboratoire L. Leguennec (Nantes)

plexes en prothèse amovible partielle, et complète et la façon de les gérer en omnipratique (Fig. 5 et 6) (D96). D’autres situations appellent également une réflexion lorsqu’il ne reste plus que quelques dents sur une arcade. Qu’il s’agisse de séquelles de la maladie parodontale ou de conséquences de la maladie carieuse, le Figure 4 : Empreinte aux élastomères polyéthers.

Conférence D96

Cas complexes en prothèse amovible partielle et complète. Comment les gérer en omnipratique ?

Figure 5 : Plan d’occlusion fortement perturbé…

Conférence E112

Vendredi 27 novembre

Les dernières dents : conserver ou extraire ?

14h00 - 17h00 RESPONSABLE SCIENTIFIQUE :

Figure 6 : …réhabilité par prothèse composite.

J.-P. Louis (UFR de Nancy)

MODÉRATEUR : X. Ravalec (UFR de Rennes)

Prothèses amovibles partielles et édentements unilatéraux P. Santoni (UFR de Marseille)

Résorptions extrêmes en prothèse amovible complète

Atelier de travaux pratiques D100

Conception et tracés en prothèse amovible partielle : apport de la CFAO

Apport de l'implantologie en prothèse amovible complète S. Montal (UFR de Montpellier)

Samedi 28 novembre 9h00 - 12h00

I. Fouilloux (Université Paris-Descartes)

MODÉRATEUR :

Vendredi 27 novembre

J. Margerit (UFR de Montpellier)

14h00 - 17h00

Extraction ou contention ? J.-M. Gonzalez (Levallois-Perret)

RESPONSABLE SCIENTIFIQUE :

M. Helfer (Nancy)

Interprétation simultanée français-anglais

RESPONSABLE SCIENTIFIQUE :

O. Hüe (Université Aix-Marseille)

Prothèse complète unimaxillaire opposée à un plan occlusal perturbé

choix de conservation des derniers organes dentaires se révèle stratégique : avant d’opter pour la prothèse complète, la conservation de racines sous-prothétiques est-elle encore pertinente aujourd’hui ? Les implants garantissent-ils un meilleur pronostic à moyen et long terme ? Jusqu’où est-il raisonnable d’aller pour assurer la conservation des dents ? Les contentions ont-elles toujours des indications ? Le point de vue du parodontologiste est capital pour répondre à ces questions. Il est confronté à l’avis de praticiens prothésistes lors d’une séance consacrée aux dernières dents… (E112). La prothèse amovible reste aujourd’hui une thérapeutique d’actualité qui évolue avec son temps, comme en témoigne la richesse du programme des interventions que vous propose l’ADF pour ce Congrès 2015.

Le point de vue du parodontiste

O. Laviole (UFR de Bordeaux)

J.-L. Giovannoli (Paris)

INTERVENANTS : K. Joullié (UFR de Montpellier), B. Picart (UFR de Lille), S. Baixe (Schiltigheim), A. El Khoder, M. Contrepois, F. Rouzé L'Alzit (UFR de Bordeaux), A. Peret (Bordeaux), C. Sireix (Pont-du-Casse)

De la prothèse supra-radiculaire à la prothèse supra-implantaire C. Rignon-Bret (Université Paris-Descartes)

Prothèse complète immédiate M. Pompignoli (Paris)

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Fiche pratique

Crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) 1/3

Règles, calcul, utilisation Destiné à réduire le coût salarial, le Crédit d’Impôt pour la Compétitivité et l’Emploi (CICE) est une réduction d’impôt assise sur la masse des rémunérations. Bénéficiaires Tous les cabinets dentaires employant des salariés bénéficient du CICE, quel que soit leur régime d’imposition (impôt sur le revenu ou impôt sur les sociétés).

MOMIUS/FOTOLIA

Salaires concernés (assiette de calcul) Les rémunérations brutes soumises aux cotisations sociales ne dépassant pas 2,5 fois le SMIC. Sont exclues de l’assiette du CICE : • les primes d’intéressement et de participation aux résultats ; • les gratifications de stagiaires ; • la rémunération versée au dirigeant de société d’exercice au titre de son mandat social (gérant de SEL, par exemple). En revanche, lorsque le dirigeant cumule des fonctions de mandataire social et de salarié, la rémunération versée au titre d'un contrat de travail, qui le lie à sa société, ouvre droit au crédit d'impôt. Le CICE s’applique aux rémunérations brutes, versées entre le 1er janvier et le 31 décembre de chaque année. Rémunération brute = salaires de base + primes + indemnités de congés payés + avantages en nature

Montant du CICE En métropole, le montant du crédit d’impôt est de 6 % des rémunérations versées. Dans les DOM, le taux est de 7,5 % en 2015 puis 9 % en 2016. Ce montant n’est pas plafonné.

Affectation comptable et utilisation du CICE L'avantage fiscal que constitue le CICE n’est pas comptabilisé dans le résultat de l'entreprise.

ployeur. Si le solde de l’impôt après déduction du CICE est en faveur de l’employeur, la différence est remboursée immédiatement. L’employeur peut aussi céder sa créance de CICE, par anticipation, à un établissement de crédit (pour financer un investissement immédiat). Deux autres fiches sur le CICE paraîtront dans les prochains numéros : - Formalités administratives, - Déclaration à l’administration fiscale.

Le CICE se déduit de l’impôt sur le revenu ou de l’impôt sur les sociétés dû par l’emLien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40

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Brèves

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ENSEIGNEMENT DENTAIRE L’Ordre souhaite des standards internationaux

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La bonne cote des praticiens !

L’URPS CD-RA a mandaté en début d’année le cabinet d’études Aviso pour réaliser un baromètre régional afin de mieux connaître la perception qu’ont les patients de leur profession. Menée par téléphone en avril auprès de 1 002 personnes, l’enquête montre que 89 % des Rhônalpins ont une bonne image de la profession de chirurgien-dentiste, voire une très bonne image pour près d’un tiers d’entre elles. De plus, cette image s’est améliorée ces dernières années, pour 28,7 % des personnes interrogées. Les chirurgiens-dentistes sont reconnus comme faisant partie des professions médicales ayant des responsabilités importantes, soulageant et soignant la douleur. Cette bonne image est notamment fondée sur l’expérience des personnes interrogées qui, pour 50 % d’entre elles, disent n’avoir jamais eu de problème avec leur praticien, 23 % reconnaissant leur professionnalisme et la qualité des soins produits. Tout n’est cependant pas positif : 7,9 % des Rhônalpins ont une

image négative de la profession sur trois critères principaux que sont la peur de la douleur, la mauvaise expérience, notamment sur les catégories d’âge plus jeunes (18-35 ans) et les tarifs trop élevés. C’est d’ailleurs sur ces notions de tarifs que les attentes des Rhônalpins se concentrent : 35,3 % expriment la demande de baisse des tarifs et 10,8 % souhaitent une plus grande transparence. Par ailleurs, cette enquête révèle également que les chirurgiens-dentistes méconnaissent l’image qu’ont d’eux leurs patients. Parallèlement, l’URPS CD-RA a souhaité mener une étude miroir auprès des chirurgiens-dentistes eux-mêmes. Ainsi, 43 % d’entre eux estiment que le grand public a une bonne image de la profession contre 90 % en réalité. De plus, alors que les chirurgiens-dentistes pensent que leur profession a une mauvaise image, leurs patients n’évoquent jamais cette problématique. « Notre attention s’est portée sur le fait que près de 10 % des sondés attendent plus d’attention et d’écoute de notre part. Nous devons aller plus vers l’échange, même si nous sommes parfois tributaires des conditions de travail, notamment dans les zones sous-dotées. » explique le Dr Philippe Balagna, président de l’URPS CD-RA, qui conclut : « Notre objectif est de mettre en place des actions qui correspondent à de vraies attentes formulées par les patients. »

INÉGALITÉS TERRITORIALES

L’Agence régionale de santé Rhône-Alpes a annoncé le 30 octobre le lancement d’un deuxième appel à projets destiné à soutenir financièrement des cabinets médicaux situés en zone montagneuse et dotés de « petits plateaux techniques », à travers une démarche de labellisation. Soulignant l’augmentation des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, l’ARS renouvelle ainsi une expérience menée en octobre 2014 qui a permis de labelliser 32 cabinets de montagne et de leur octroyer plus d’un million d’euros. Quand labellisation rime avec valorisation !

KORISBO/FOTOLIA

Labellisation des cabinets de montagne

L’Ordre des chirurgiens-dentistes soutient l’initiative de la Société internationale des régulateurs dentaires (ISDR) de définir des standards internationaux en matière de formation dentaire, afin de garantir des critères communs pour une bonne formation odontologique. Créée en 2013, l’ISDR dont l’Ordre est l’un des membres fondateurs, s’est réunie pour la troisième fois à Boston autour de trois grands thèmes, dont la formation. Les autres thèmes abordés sont la régulation et la mobilité professionnelle. Ces standards internationaux, dont la rédaction n’est pas encore finalisée, pourraient être parachevés et mis en œuvre en 2016 ou 2017 par les organismes publics et privés d’accréditation dans leur mission d’évaluation des formations dentaires. En Irlande, par exemple, l’Ordre est responsable de l’accréditation des formations dentaires délivrées par les universités nationales, mais aussi par les écoles des pays avec lesquels un accord bilatéral existe, comme la Nouvelle-Zélande ou les États-Unis. Ces standards pourraient aussi être un moyen de réagir à l’inflation des formations privées. Le phénomène, connu en Espagne et en Roumanie – où sont formés des praticiens dont les États n’ont pas besoin – n’est pas limité à l’UE. Il se développe également en Asie, au Japon et surtout en Chine, provoquant les mêmes interrogations sur l’enseignement dispensé.

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Environnement de santé

Loi de santé

Vers un nouveau DMP ? Le projet de loi de modernisation de notre système de santé confie, dans son article 25, la responsabilité de la gestion du dossier médical partagé (DMP) à l’Assurance maladie. Celle-ci a donc exploré les modalités de mise en œuvre de cet outil de coordination des soins avant de les présenter mi-octobre. xit le dossier médical personnel de la loi de 2004, l’heure est au dossier médical partagé – toujours DMP donc – de la future loi de santé ! Le fond du projet reste le même, cependant, sa gestion ne relève plus de l’ASIP Santé mais de l’Assurance maladie.

OEZ/FOTOLIA

La sécurité du DMP toujours assurée La collecte et la diffusion des données médicales individuelles disposent de systèmes de protection importants, assure la Cnamts. La Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) impose, d’une part, que l’ouverture d’un DMP soit conditionnée à l’obtention d’un consentement explicite du patient et, d’autre part, qu’on ne puisse accéder aux informations sans disposer d’authentification sécurisée : saisie d’un identifiant et d’un mot de passe par le patient, et insertion de la carte Vitale et de la carte de professionnel de santé par le praticien. L’hébergement continuera à être assuré par un indépendant habilité par la Cnil. Il a été exclu de permettre l’accès aux données par les Caisses par respect de la confidentialité. De même, les conditions de prise en charge du patient ne seront pas modulées en fonction de l’existence ou non du DMP.

Une mise en œuvre possible ? Après plus de 10 ans d’attente, l’Assurance maladie pourra-t-elle faire mieux que ses prédécesseurs pour le DMP ? D’après la Cnamts, le virage numérique met à portée de presque tous l’informatique et Internet. « Les usages croissants des téléservices par les assurés l’attestent, comme le compte personnel Ameli qui, avec près de 19 millions d’abonnés, est un des téléservices administratifs les plus utilisés en France », soulignet-elle. En parallèle, le taux d’informatisation des professionnels de santé continue de progresser. À titre d’exemple, en 2014, 70 % des médecins utilisent des logiciels métiers contre 40 % en 2011. Les généralistes et les pharmaciens sont les mieux informatisés, selon la Cnamts. Mais l’ouverture du DMP est souvent considérée par les professionnels de santé comme une démarche administrative qui empiète sur leur temps médical et qui ne relève pas de leur ressort. L’un des enjeux affichés de la Cnamts sera de lever ce frein et d’encourager les établissements de soins à se mobiliser pour consigner dans le DMP les comptes rendus d’hospitalisation, les

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résultats de biologie ou d’imagerie ainsi que les courriers de liaison entre médecins spécialistes et traitants.

Une version simplifiée et « automatique » Dans ce contexte, une procédure de création automatisée du DMP sera testée dans huit territoires de santé (encore inconnus) « avant la fin du premier semestre 2016 », a annoncé la Cnamts. Concrètement, les utilisateurs se verront proposer automatiquement la création d’un DMP lors d’une connexion à leur espace personnel sur le site Ameli.fr (le dossier ne sera créé qu’une fois le consentement express de l’assuré recueilli). La Cnamts envisage aussi de mettre en place ce dispositif aux bornes multiservices disponibles dans les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).

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Environnement de santé

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Le taux d’informatisation des professionnels de santé continue de progresser

DMP : coucou, nous sommes là ! La Cnamts a repris le dossier du DMP en main (article 25 de la loi de santé). Elle veut le (re)développer rapidement. À cette fin, le directeur du développement a commencé la consultation des professions de santé sur leurs besoins… En oubliant déjà les chirurgiensdentistes ! Acte manqué ? Quand on affiche haut et fort la sécurisation des soins du patient, la prise en charge des pathologies chroniques, l’optimisation du parcours de soins, l’information médicale partagée, la maîtrise des dépenses… il ne faudrait peut-être pas oublier les chirurgiensdentistes ! « Coucou, nous sommes là ! ». Ne faisons pas de mauvais esprit, surtout quand Alzeimer recrute immanquablement dans les rangs de nos interlocuteurs. On parlera d’un simple oubli pour le moins incongru… Le directeur rencontrera bien évidemment les chirurgiens-dentistes avant la fin d’année. Promis juré ! L’invitation se fait toujours attendre… La CNSD ne manquera pas de dénoncer le danger de se soumettre au seul 34

consentement du patient qui autorisera ou non l’accès de son DMP aux professionnels de santé désignés via son propre compte Ameli. Que penser également du masquage par le patient de certaines de ses données médicales, sauf pour son médecin traitant et le médecin émetteur de l’information ? Quelle place pour le chirurgien-dentiste dans cette caricature de la transparence ? Notre « médicalité » doit de nouveau être réaffirmée si nous voulons valablement intégrer les parcours de soins. C’est sur ce genre de dossier que se joue l’avenir d’une profession. La Confédération revendiquera également l’alimentation du DMP par le personnel des cabinets et sous la responsabilité du chirurgien-dentiste. Quand on veut bâtir un univers de confiance entre patients, professionnels de santé, établissements de santé et médico-sociaux, éditeurs de logiciels et assurance maladie, il faut déjà n’oublier personne !

Serge Deschaux

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

Le déploiement opérationnel sur l’ensemble du territoire débutera, quant à lui, fin 2016. « Il sera soutenu par des actions de communication auprès des assurés et des professionnels de santé », a précisé la Cnamts. Et afin d’éviter « la situation actuelle où 45 % des dossiers sont vides » et de « faciliter l’échange de données médicales entre l’hôpital et la ville », l’Assurance maladie alimentera les dossiers avec l’historique des remboursements de soins (médicaments remboursés, séjours hospitaliers et les actes techniques effectués). Après l’échec de la version précédente, ce nouveau DMP devrait être « simple et convivial », promet la Cnamts. Et, si après plus de dix ans d’errements, cette fois-ci était la bonne ?

Louise Guyon

Les quatre nouveaux principes du DMP Quatre principes ont été retenus par l’Assurance maladie pour la mise en œuvre du DMP afin « d’en faire un véritable outil de partage entre professionnels de santé pour améliorer les soins prodigués au patient ». 1) La création du DMP va être à la main des patients, en lien si besoin avec leur médecin traitant. Il sera accessible aux patients depuis leur compte Ameli, et indiqué dans leur carte Vitale. 2) Il sera alimenté par l’historique des remboursements de soins de l’Assurance maladie. 3) La connexion des professionnels de santé au DMP se fera directement avec leur logiciel métier. L’Assurance maladie travaille en étroite collaboration avec les principaux éditeurs de logiciels métiers. 4) Les données seront transmises par et entre les différents professionnels de santé, via une messagerie sécurisée déjà existante, MSSanté.

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Le nombre de bénéficiaires de l'aide médicale d'État (AME) a progressé de 4,2 % en 2014 et approche désormais 300 000, selon un rapport du comité d'évaluation et de contrôle des politiques publiques (CEC) de l'Assemblée nationale. Ce dispositif entré en vigueur en janvier 2000 permet la prise en charge à 100 % et sans avance de frais des soins pour les étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois, avec un plafond de ressources identique à celui de la couverture maladie universelle (CMU), soit 8 644 euros annuels. Sont exclus des soins pris en charge les actes et examens nécessaires à l'assistance médicale à la procréation (AMP), les médicaments à service médical rendu (SMR) faible et les cures thermales, les frais médicaux des enfants étant toutefois pris en charge à 100 %.

Le nombre de bénéficiaires est passé d'un peu plus de 75 000 en 2000 à 294 300 en 2014, soit une progression de près de 300 %. On note une forte concentration des bénéficiaires et donc des dépenses, avec 40 % des inscrits relevant des Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de Paris et de Seine-Saint-Denis, deux tiers relevant du ressort des Caisses du bassin parisien, et 15 Caisses rassemblant environ 80 % de bénéficiaires. Les bénéficiaires de l'AME sont des personnes isolées, ayant pour deux tiers d'entre eux entre 20 et 45 ans et pour plus de 45 % d'entre eux entre 25 et 45 ans. L'âge moyen s'établit à 31 ans. Depuis 2012, on note une présence plus nombreuse de personnes d'Afrique subsaharienne (notamment ivoiriennes et maliennes) et d'Afrique de l'Est.

7 propositions pour améliorer le dispositif Deux députés, l’un de la majorité (Christophe Sirugue, PS) et le second de l’opposition (Claude Goasguen, LR), ont rendu public le 3 novembre un rapport sur l’Aide médicale d’État (AME), dispositif visant à prendre en charge les frais de santé des étrangers en situation irrégulière, actuellement controversé. Le rapport formule sept préconisations, bien que les deux députés soient en désaccord sur l’orientation à donner à l’AME. En effet, tandis que Claude Goasguen sou-

haite limiter la prise en charge aux soins urgents et prioritaires, en faisant basculer les autres soins dans l’assurance maladie moyennant une contribution du bénéficiaire, Christophe Sirugue, opposé à une restriction de prise en charge en raison du nombre important d’étrangers en situation irrégulière, estime que ce désengagement pèsera sur les institutions caritatives ou associatives qui n’auront pas le choix que de prendre le relais.

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Brèves

TRAITEMENT DE L'APNÉE DU SOMMEIL

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La pression positive continue (PPC) et les orthèses d'avancée mandibulaire sont des traitements efficaces pour réduire la somnolence diurne chez les patients atteints d'un syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), le premier semblant tout de même plus efficace que le second, en particulier dans les cas plus sévères, montre une méta-analyse. La PPC est considérée comme le traitement de référence mais son efficacité est liée à une bonne observance et elle peut être mal tolérée par les patients. La solution thérapeutique alternative est l'orthèse d'avancée mandibulaire, rappellent les chercheurs de l'hôpital de Zürich dans The Lancet Respiratory Medicine. L'analyse suggère que la PPC semble encore plus efficace chez les patients qui ont une somnolence diurne plus importante ainsi que, dans une moindre mesure, chez ceux qui ont des apnées plus sévères. En revanche, il n'a

OCDE Panorama de la santé 2015

www.ocde.org.fr

pas été mis en évidence d'effet plus important de la PPC avec une meilleure observance au cours de la nuit, cela nécessite d'autres travaux. Cette étude confirme que la PPC semble être le traitement le plus efficace de l'apnée du sommeil et donc de première intention. De son côté, l'orthèse d'avancée mandibulaire est efficace pour les patients qui ne tolèrent pas la PPC.

PLF 2016

Les députés adoptent les crédits de la mission solidarité PICT RIDER/FOTOLIA

Le « panorama de la santé 2015 », édité par l’OCDE, a été rendu public le 4 novembre. Ce document présente les dernières données comparables des principaux indicateurs de santé et des systèmes de santé des 34 pays membres de l’OCDE. Jugeant positivement le système de santé français, avec un reste à charge parmi les plus faibles des 34 pays membres, l’OCDE avance toutefois des pistes pour améliorer notre système de santé (pertinence des soins, génériques, ambulatoire), et alerte sur des facteurs de risques menaçant son efficacité, tels le tabac, l’alcool ou l’obésité. Concernant les médicaments génériques, le rapport souligne sa place relativement faible en France, avec une part de marché de 30 % en volume et 16 % en valeur, contre une moyenne de 48 % en volume et 24 % en valeur dans l’ensemble des pays. Enfin, l’OCDE prévoit dans les années à venir des difficultés d’accès à certains médicaments onéreux, comme les immunothérapies ou les anti-VHC.

BVDC/FOTOLIA

Efficacité de la pression positive continue et des orthèses d'avancée mandibulaire

Les députés ont adopté en séance publique, avec de légères modifications, les crédits de la mission « solidarité, insertion et égalité des chances » du projet de loi de finances (PLF) pour 2016 en première lecture. Cette mission regroupe quatre programmes, notamment « handicap et dépendance » et « conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative ». L'une de ces mesures, d'un montant de 1,5 million d'euros sur 2016, vise à permettre la prise en charge des agents contractuels à durée déterminée affectés à la direction générale de l'offre de soins (DGOS) directement sur les crédits

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du ministère relevant du programme 124 du PLF. Il s'agit de « personnels titulaires et contractuels issus de la fonction publique hospitalière (FPH) », actuellement « remboursés à celle-ci sur des crédits de l'assurance maladie », selon l'exposé des motifs. Cette mesure doit s'étaler sur trois ans « pour tenir compte du cadencement des fins de contrat ». Parmi les deux autres amendements l'un affecte 14 millions d'euros au dispositif d'accueil et d'orientation des mineurs isolés, l'autre destine 8 millions à l'aide alimentaire aux demandeurs d'asile.

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Brèves

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L’Auvergne incite à s’équiper rendus d’hospitalisation ou de consultation par mail de façon sécurisée. « Depuis septembre, près de 4.500 comptes rendus ont été envoyés à nos 351 correspondants équipés de messagerie sécurisée » indique le président de la commission médicale du CHU de Clermont-Ferrand dans un communiqué. www.ticsante.com

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La région Auvergne, où un grand nombre d’établissements de santé est déjà équipé de la Messagerie sécurisée de santé (MSSanté), veut sensibiliser les professionnels libéraux à l’utilisation de ce nouvel outil, auquel tous les établissements de santé devront être rendus compatibles d’ici la fin 2015. La messagerie sécurisée permet d’envoyer aux professionnels de santé les comptes

ÉTUDIANTS EN SANTÉ

Trop d’inégalités dans le coût des formations

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Plusieurs associations d’étudiants en filière santé (kiné, sagefemme, infirmier, ergothérapie, psychomotricité), soutenus par la Fédération des associations générales étudiantes (FAGE), ont dénoncé le désinvestissement de l’État dans le financement et l’aide aux études sanitaires et sociales, dans un communiqué commun diffusé le 29 octobre. Ils dénoncent notamment l’inégalité des coûts d’inscription et des bourses accordées selon la géographie et le type de formation suivie, qui créent en certains cas d’importants endettements. Les associations épinglent par ailleurs l’accès aux services étudiants trop disparates, et des conditions d’études qui « se dégradent d’année en année ».

Les sénateurs de la Commission des affaires sociales vont proposer le rejet du volet relatif aux recettes et à l'équilibre financier du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, a annoncé la Commission dans un communiqué. Les députés avaient adopté fin octobre ce texte en première lecture. Le rejet du volet recettes en séance publique empêcherait l'examen du volet "dépenses" et conduirait au rejet de l'ensemble du texte, comme à l'occasion du PLFSS pour 2014. Le texte retournerait alors à l'Assemblée nationale, dans sa version adoptée par les députés en première lecture.

INNOVATION EN SANTÉ Oui, mais encadrée

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La régulation des honoraires réaffirmée Le Conseil d’État a rejeté un nouveau recours formé par plusieurs médecins libéraux contre l’avenant n°8 à la Convention médicale, contenant un mécanisme de sanction des dépassements d’honoraires. Par décision prise le 4 novembre, les magistrats de la haute juridiction ont estimé, après avoir déjà prononcé un rejet en octobre 2014, que ce mécanisme de régulation et notamment les sanctions susceptibles d’être prononcées contre certains médecins ont été définies de façon suffisamment claire et précise lors de la signature de la Convention en juillet 2011.

SÉNAT ET PLFSS Rejet du volet recette ?

La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a salué le travail de la Haute Autorité de Santé en matière de coopération européenne concernant l’évaluation des nouvelles technologies, lors d’un colloque organisé le 30 octobre. « L’innovation doit être stimulée » a-t-elle rappelé, mais aussi « encadrée », c’est-à-dire orientée par des choix. Pour la ministre, l’enjeu aujourd’hui est de donner un nouvel élan à la collaboration européenne sur trois points : la tarification des produits de santé, la veille stratégique et le bon usage des médicaments.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 16823 du 12 novembre 2015

Suppression de l’anesthésie des tissus mous (lèvres et langue) et des déﬁcits fonctionnels associés, suite à une injection intrabuccale sous-muqueuse d’un anesthésique local contenant une catécholamine vasoconstrictrice telle que l’adrénaline, à la suite d’une intervention dentaire de routine telle que nettoyage, détartrage, surfaçage, obturation de cavités, pose de couronne. ORAVERSE® est indiqué chez l’adulte et l’enfant à partir de 6 ans pesant au moins 15 kg

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DOSSIER PROTHÈSE 2E PARTIE

Formation continue

Bénédicte Delis, Maxime Hollender, Maximilien Parnot, Yves Allard Faculté d’odontologie de Nice Service d’odontologie Hôpital Saint-Roch

Prothèse implantaire vissée versus scellée : indications cliniques et complications thérapeutiques Certaines règles sont à respecter, afin de guider le praticien dans sa décision prothétique implantaire, pour minimiser les complications thérapeutiques.

À ce jour, nous sommes confrontés à une multitude de possibilités prothétiques implantaires, solidarisées ou non solidarisées, scellées sur un pilier vissé, transvissé « direct implant » ou transvissé dans le pas de vis interne d’un pilier de faible hauteur (pilier multi-unit), lui-même vissé dans le pas de vis interne de l’implant. À ceci s’ajoutent maintenant les procédés par CFAO indirecte ou directe (par l’intermédiaire de variobase, tibase qui nous donne la possibilité de coller l’infrastructure sur ce dernier, puis de coller par la suite la coiffe implantaire ou de faire du transvissé). Un large éventail de possibilités nous est donc offert. Cependant, il est important de ne pas oublier les bases fondamentales, biologiques et mécaniques d’une prothèse

implantaire. En effet, ces impératifs sont cruciaux pour la survie de cette dernière. Cet article a pour but de passer en lumière certaines règles à respecter, de manière à guider le praticien dans sa décision prothétique implantaire pour minimiser les complications thérapeutiques. Le choix de sceller ou de visser la prothèse résulte d’indications liées à leurs avantages et à leurs inconvénients, ainsi qu’aux habitudes des praticiens. Il est important de rappeler que si les prothèses implantoportées ont plusieurs spécificités communes, certaines dépendent du système implantaire choisi. Par conséquent, les protocoles établis par les fournisseurs doivent être respectés afin d’optimiser leurs performances.

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Formation continue

Prothèse scellée Avantages Esthétique La morphologie occlusale de la prothèse est préservée. Le profil d’émergence respecte une ligne de finition dessinant la forme cervicale festonnée de la dent naturelle. Ceci est rendu possible de nos jours par l’utilisation de piliers anatomiques, c’està-dire personnalisés, réalisés par CFAO. La littérature nous apprend que les implants offrant des solutions fiables et pérennes à toutes nos situations d’édentements, ne respectent ni la forme anatomique, ni la plupart du temps le diamètre des racines des dents naturelles qu’ils remplacent (4). Par le biais de ces piliers anatomiques, il y a un respect de la singularité de chaque situation clinique avec une maîtrise du profil d’émergence, de la limite cervicale, du volume et de la surface du moignon basé sur le principe de la réduction homothétique. La CFAO permet la modélisation préalable de l’intégralité de la dent à restaurer, à partir de laquelle la forme et le volume du pilier sont calculés. D’un point de vue parodontal, ces piliers anatomiques permettent la réduction contrôlée des embrasures et favorisent ainsi un meilleur soutien des papilles assurant leur pérennité dans le temps. Afin d’optimiser la gestion tissulaire, il est nécessaire de mettre une vis de cicatrisation ayant une hauteur transgingivale suffisante et un diamètre légèrement inférieur au diamètre cervical de la dent à restaurer. Ceci permet de maintenir une pression suffisante sur les tissus mous pour permettre l’insertion du pilier usiné avec le profil d’émergence idéal sans compression excessive (6). Biomécanique et fonction - Le jeu obtenu grâce au ciment de scellement facilite une adaptation passive de l’armature. 44

- Résistance importante au dévissage du couple de serrage du pilier de 20 à 45 Ncm. - Résistance à la fracture élevée des vis. - Équilibration occlusale facilitée.

Inconvénients FIGURE 1 : Pilier prothétique visant à recevoir une Biologiquement, le risque de complications prothétiques et implantaires par fusée de ciment de scellement en position sous gingivale est accru (risque de péri-implantite, fusée de ciment incontrôlée). La dépose de la prothèse implantaire scellée est délicate.

prothèse implantaire scellée

Indications cliniques - Rattrapage d’un axe défavorable (pilier angulé). (Figures 1 à 4).

FIGURE 2 : Transfert d’empreinte (type pick up)

Prothèse vissée Avantages - Démontage aisé. - Connexions par l’intermédiaire de piliers multi-unit usinés - MUA (type Synocta chez Straumann). - Absence de risque de fusée de ciment.

FIGURE 3 : Réhabilitation implanto-portée scellée maxillaire

Inconvénients Esthétique - Morphologie altérée par l’émergence des vis. - Anatomie 3D des dents devant se plier au positionnement du puits d’accès aux vis. - Avec le temps, l’obturation du puits de forage (composite) se désagrège, change de teinte et devient beaucoup moins esthétique. - Risque d’éclats de céramique (chipping) sur les bords du puits d’accès à la vis. Biomécanique - Résistance moindre au dévissage (le couple de serrage est de 20 Ncm pour la vis en titane du pilier). - Résistance moindre à la fracture des vis.

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FIGURE 4 : Piliers usinés Emax vissés visant à recevoir une prothèse implantaire scellée

- Risque de fracture de céramique en présence d’une couronne avec une table occlusale réduite (prémolaire). - Faiblesse mécanique : la précision d’ajustage attendue pour une supra structure est très difficile à obtenir. En présence de non passivité de la charpente métallique sur les piliers ou implants, il peut se créer des bascules et des torsions qui peuvent compromettre l’ostéointégration (si le vissage se fait en force), et les zones mal ajustées engendrent un dépôt de plaque (source de processi pathologiques périimplantaires).

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Inconvénients

FIGURE 5

- En fonction de la profondeur et de l’épaisseur des tissus mous avoisinants, il existe une présence de pincements de la gencive lors des étapes prothétiques (piliers provisoires, transferts, essayage, pose).

Illustrations cliniques (Figures 7 à 10)

FIGURE 7 : Prothèse transvissée direct implant

FIGURE 6

Complications thérapeutiques

FIGURES 5 ET 6 : Prothèse vissée sur Synocta (Straumann)

- Contamination bactérienne par les puits de serrage, et perte d’étanchéité du composite d’obturation dans le temps.

Indications cliniques • Faible espace prothétique • Parafonctions Les prothèses supra-implantaires vissées ont été développées dans le but du démontage facile, même si dans certains cas l’occlusion et l’esthétique sont mises au « second plan ». (Figures 5 et 6).

Une analyse en 2008, recensant 26 études avec 1530 restaurations unitaires (12 % vissées et 88 % scellées dont 75 % de coiffes céramo-métalliques et 18 % céramocéramiques), évalue les pertes de rétention par dévissage à 12,7 %, et par descellement à 5,5 % à 5 ans. Sur une même période, les risques de fracture cosmétique (ou chipping) s’élèvent à 4,5 % (pourcentage plus élevé pour les coiffes céramocéramiques), et les fractures de vis occlusales ou de piliers à 0, 35 % (17). Une étude a mis en comparaison les restaurations unitaires ou plurales, vissées ou scellées. Les complications mécaniques sont nettement supérieures autour des prothèses unitaires vissées (24,9 %) par rapport à celles scellées (11,9 %) (25). À l’opposé, ces mêmes complications mécaniques sont plus nombreuses pour les restaurations partielles scellées 24,5 % (vissées 22,1 %) et totales scellées 62,9 % (vissées 54,1 %).

FIGURE 8 : Prothèse transvissée direct implant. Il faut noter l’ajustage des pièces prothétiques

FIGURE 9 : Vue extra-buccale du bridge

Complications mécaniques Prothèse transvissée Avantages - Profil d’émergence plus facilement maîtrisable (14). - Par l’absence de pilier, pas de jonction prothèse pilier, donc pas d’agression mécanique (gap du joint), ni chimique (ciment de scellement si scellement). - Coût du traitement diminué par suppression d’un élément prothétique.

Pertes de rétention (descellement ou dévissage) - Plusieurs facteurs influencent la qualité de rétention au niveau des prothèses scellées, que ce soit sur dents naturelles, ou sur piliers implantaires : - convergence ou parallélisme (c’est le principal facteur de rétention), - surface de contact ou hauteur, - traitement de surface, rugosité, - type de ciment.

FIGURE 10 : Vue clinique La rétention est inversement proportionnelle à la conicité, cette dernière diminuant rapidement quand la convergence des parois augmente. Selon la littérature, il a été retrouvé une rétention idéale avec une convergence de 6 degrés (16).

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Formation continue Enfin, il a été démontré que la plupart des praticiens préparent leurs dents naturelles avec une conicité comprise entre 10° et 15°. Les piliers usinés par les fabricants implantaires usinent approximativement avec une conicité de 6°, ce qui correspond à une rétention idéale. La hauteur et la largeur du pilier jouent un rôle primordial. En effet, la hauteur de pilier minimum préconisée pour mettre en place une prothèse scellée et avoir une rétention adéquate est de 5 mm (18). Par conséquent, quand l’espace interocclusal est inférieur ou égal à 4 mm, il est conseillé de mettre en place une prothèse transvissée direct implant (3). Le ciment utilisé peut être définitif ou provisoire et c’est au chirurgien-dentiste de prendre la décision selon le cas clinique. Le choix d’un ciment provisoire ou semi-provisoire va permettre un démontage aisé sans mettre en danger les composants implantaires. Au niveau des prothèses vissées, la rétention est donnée par la vis. Une vis fonctionne de la même façon qu’un ressort (reliant deux éléments), la tension s’effectuant lors du serrage. Dans l’implant, cette tension se situe au niveau de la tête de vis sur la base du pilier d’une part et d’autre part au niveau des spires de la vis dans le pas de vis. Quand les forces exercées sont supérieures à la tension de la vis, les deux éléments peuvent s’écarter et donc entraîner un dévissage ou une rupture si la déformation devient permanente. Par conséquent, il est primordial de suivre les recommandations du fabricant et de visser au couple conseillé par ce dernier. Il est conseillé de réaliser un vissage 5 min après le vissage initial, et de nouveau quelques semaines plus tard suite à la relaxation de la vis (13). L’incidence de dévissage a été évaluée à 65 % pour une simple restauration (15), alors que l’incidence du descellement a été reportée à 5 % (20, 26). Fracture de cosmétique Des contraintes occlusales plus fortes sont 46

ressenties sur les implants car ceux-ci sont dépourvus de proprioception (absence de ligament parodontal), en opposition aux prothèses dento-portées : on parle d’osséoception. De ce fait, les prothèses implantaires peuvent présenter des micros fêlures qui se transforment en fractures de la céramique cosmétique. Une étude in vitro (29) comparant la résistance en compression de la céramique cosmétique des prothèses implantaires scellées et vissées conclue à des valeurs similaires. Les fractures cosmétiques se retrouvent en plus grand nombre sur les prothèses implantaires vissées, 38 % vissées versus 4 % scellées (7, 22).

Complications biologiques Plusieurs études ont été publiées traçant les complications des prothèses implantaires, causées par la fusée de ciment, qui peut engendrer des résorptions sévères osseuses allant jusqu’à la perte de l’implant. Et nous savons qu’il existe une corrélation directe entre la fusée de ciment résiduel et le développement chronique d’une maladie péri-implantaire. Une étude (19) a montré la capacité de nettoyage après scellement d’une prothèse implantaire en fonction de la position de la limite marginale. Il a été conclu qu’au delà d’1 mm en situation sous-gingivale, la fusée de ciment n’est plus maîtrisable. Il est ainsi recommandé après la mise en place du ciment dans l’intrados de la prothèse de réinsérer la prothèse sur un deuxième pilier implantaire extrabuccal. Les excès (on peut enduire de vaseline l’extrados de la prothèse afin de faciliter le retrait) sont retirés rapidement avant le scellement sur le pilier définitif. Les résultats à long terme (15 ans) sont meilleurs sur les prothèses scellées tant mécaniquement que biologiquement. L’indice gingival est significativement supérieur au niveau des prothèses vissées et de même pour la perte osseuse marginale

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(1,4 mm pour les vissées et 0,7 mm pour les scellées) (22). Mais l’indice gingival reste acceptable dans les 2 cas (0,48 pour les vissées et 0,09 pour les scellées). Une revue de littérature plus récente (5) trouve les mêmes résultats avec une perte osseuse marginale plus élevée autour des prothèses vissées (0,89 mm pour les vissées et 0,53 mm pour les scellées) sur une échelle de temps entre 12 mois et 49 mois. Il est important de rappeler qu’à la suite de la mise en charge de l’implant, il subsiste une perte osseuse marginale de 0,9 mm la première année et ensuite 0,1 mm chaque année (8). Une méta-analyse a mentionné que les indices biologiques étaient meilleurs au niveau des prothèses scellées (saignement, inflammation ) (25). Dans certaines études, les complications touchant les tissus mous sur prothèses vissées ont été associées au desserrage de vis et l’inflammation guérie après le resserrage de la vis (1). À l’opposé, une étude a trouvé des résultats différents, 15 % des implants avec une prothèse scellée présentaient des mucosites (tous ces patients présentaient un excès de ciment à la radio) et seulement 5 % avec une prothèse vissée (7). Biologiquement, des travaux ont démontré qu’il se produit moins d’inflammation gingivale, par une accumulation moindre de la plaque dentaire à l’interface prothèse/implant (23).

Solidarisation prothétique des implants Selon certains auteurs, la solidarisation implantaire par le projet prothétique apporte plusieurs avantages : - Se libérer des difficultés liées aux réglages des points de contacts proximaux des couronnes implanto-portées non solidarisées (12). - Permettre une meilleure résistance à la perte de rétention, en particulier dans le

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FIGURE 11 : Arbre décisionnel pour le secteur antérieur

cas d’une hauteur occlusale prothétique utilisable insuffisante ou quand le positionnement des implants n’est pas idéal (22). Une étude a démontré qu’une absence de point de contact proximal augmentait les contraintes de 30 % autour du col implantaire (27). - Répartir la transmission des charges occlusales créées par la fonction manducatrice aux différents implants et à leurs supports osseux environnants (2). Bien évidemment, il ne faut pas oublier les indications principales de solidarisation des couronnes implantaires, dans le cas de bridges ou d’éléments en extension, lors d’une mise en charge immédiate, dans le cas de forte divergence des axes implantaires (10), d’implants courts ou de petit diamètre (28), dans le cas de contexte occlusal à risque tel qu’un patient bruxomane (11). La principale difficulté lors de la réalisation de couronnes implantaires solidarisées est de respecter la passivité. En effet, l’élément prothétique est dit passif lorsqu’aucune contrainte n’est transmise aux implants et aux supports osseux, en dehors des contraintes occlusales générées par la fonction manducatrice. Cependant, il semble qu’un défaut de passivité acceptable n’engendre pas de problème biologique et technique (21). Pour conclure, les taux de survie à 5 et 10 ans sont similaires, que les prothèses soient solidarisées ou non (24).

FIGURE 12 : Arbre décisionnel pour le secteur postérieur

Conclusion Nous avons parcouru tout au long de cet article les différentes possibilités prothétiques implantaires proposées dans la littérature actuelle. Les inconvénients et avantages de chacune d’entre elles sont liés à un certain nombre de critères à évaluer au préalable. Pour cela, des questions essentielles doivent être soulevées : - Quel est le type d’édentement et quelle est sa localisation ? : unitaire, étendu, terminal, encastré, antérieur ou postérieur, maxillaire ou mandibulaire. • Reconstruction unitaire : On peut recommander les deux types de méthodes de fixation (9). • Reconstructions partielles ou totales : il met en évidence certains problèmes comme la divergence des axes implantaires. Par conséquent, il semble plus judicieux de s’orienter vers le choix de prothèses vissées sur piliers transgingivaux permettant la correction des axes. • L’édentement antérieur : dit secteur « visible » sous entend une gestion franche de l’esthétique. Les critères à prendre en compte sont l’axe de l’implant (absence de puits de vissage en vestibulaire si prothèse vissée, sinon prothèse scellée). Lorsque le puits de forage

est près du bord libre, l’épaisseur de la céramique cosmétique peut être trop faible et rend l’esthétique difficile à gérer. • Postérieur : la notion d’esthétique est plus « subjective » et ne concerne éventuellement que l’arcade mandibulaire. - Sommes-nous dans une position éventuelle d’évolution du traitement ? Si oui, il faut privilégier les prothèses vissées. - Le patient présente t-il des parafonctions (légères, modérées, sévères) ? - Quelle est la hauteur de gencive : situation du profil d’émergence implantaire ? - HOPU (hauteur occlusale prothétiquement utilisable) présente. Si la HOPU est faible, il faut préférer la prothèse transvissée, car dans cette situation la hauteur du pilier serait faible, entraînant une perte de rétention certaine de la suprastructure. Si la hauteur est faible, l’évasement sera brutal rendant difficile le contrôle de plaque. Si la hauteur est normale, l’évasement sera plus progressif, donc plus physiologique et hygiénique. En se basant sur les revues de littérature, il a été démontré que le choix de la restauration (scellée ou vissée) se faisait en fonction de la situation clinique présente. L’arbre décisionnel des figures 11 et 12 va permettre au praticien de s’orienter vers

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Formation continue

la solution prothétique la plus appropriée.

Le troisième article de ce dossier portant sur les « Édentements antérieurs et prothèse amovible partielle. Propositions pour préserver l’esthétique chez les patients à besoins spécifiques » sera publié la semaine prochaine.

Bibliographie 1) Andersen E, Saxegaard E. A Prospective Clinical Study Evaluating the Safety and Effectiveness of Narrow-Diameter Threaded Implants in the Anterior Region of the Maxilla. The International Journal of oral and Maxillofacial Implants, 2001 ; 16 : 217224. 2) Bergkvist G, Simonsson K, Rydberg K, Johansson F, Dérand T. (2008). A finite element analysis of stress distribution in bone tissue surrounding uncoupled or splinted dental implants. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2008 ; 10(1), 40-46. 3) Chee W, Jivraj S. Screw versus cemented implant supported restorations. British Dental Journal, 2006 ; 201(8), 501-507. 4) Davarpanah M, Moncler SS. Manuel d’implantologie clinique: Concepts, protocoles et innovations récentes. Wolters Kluwer France, 2008. 5) De Brandão ML, Vettore MV, Vidigal Júnior GM. Peri-implant bone loss in cement- and screw-retained prostheses : systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology, 2013 ; 40(3), 287-295. 6) De March P, Corne P, Vaillant-Corroy AS, Riefolo F. Maîtriser la conception des piliers implantaires pour gagner le pari du biomimétique en prothèse scellée. Stratégie prothétique, 2013 ; 13(3), 199-209. 7) Ferreiroa A, Peñarrocha-Diago M, Pradíes G, SolaRuiz M.-F, Agustín-Panadero R. Cemented and screw-retained implant-supported single-tooth restorations in the molar mandibular region: A retrospective comparison study after an observation period of 1 to 4 years. Journal of Clinical and Experimental Dentistry, 2015 ; 7(1), 89-94. 8) Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants and implant prostheses. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2003 ; 90(2), 121-132.

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24) Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clinical Oral Implants Research, 2007 ; 18 Suppl 3, 97-113.

15) Jemt T, Lindén B, Lekholm U. Failures and complications in 127 consecutively placed fixed partial prostheses supported by Brånemark implants: from prosthetic treatment to first annual checkup. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 1992 ; 7(1), 40-44.

25) Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CHF, Schneider D. Cemented and screw-retained implant reconstructions : a systematic review of the survival and complication rates. Clinical Oral Implants Research, 2012 ; 23 Suppl 6, 163201.

16) Jørgensen KD. (1955). The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odontologica Scandinavica, 1955 ; 13(1), 35-40.

26) Singer A, Serfaty V. Cement-retained implant-supported fixed partial dentures : a 6-month to 3year follow-up. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 1996 ; 11(5), 645649.

17) Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implantsupported single crowns. Clinical Oral Implants Research, 2008 ; 19(2), 119-130. 18) Kaufman EG, Coehlo DH, Colin L. Factors influencing the retention of cemented gold castings. J prostet dent, 1961; 11, 487-502. 19) Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Peciuliene V. The influence of margin location on the amount of undetected cement excess after delivery of cement-retained implant restorations. Clinical Oral Implants Research, 2011 ; 22(12), 1379-1384.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

27) Tiossi R, Lin L, Rodrigues RCS, Heo YC, Conrad HJ, de Mattos M da GC, Fok ASL. Digital image correlation analysis of the load transfer by implantsupported restorations. Journal of Biomechanics, 2011 ; 44(6), 1008-1013. 28) Yilmaz B, Seidt JD, McGlumphy EA, Clelland NL. Comparison of strains for splinted and nonsplinted screw-retained prostheses on short implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2011 ; 26(6), 1176-1182. 29) Zarone F, Sorrentino R, Traini T, Di Lorio D, Caputi S. Fracture resistance of implant-supported screwversus cement-retained porcelain fused to metal single crowns : SEM fractographic analysis. Dental Materials : Official Publication of the Academy of Dental Materials, 2007 ; 23(3), 296-301.

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Culture et loisirs

Par Armelle Baron

Le Musée d’Art moderne de la Ville de Paris consacre une exposition exceptionnelle à Andy Warhol. À découvrir, les Shadows présentés pour la première fois en Europe dans leur totalité et plus de 200 œuvres pour une mise en valeur de la dimension sérielle de l’œuvre de l’artiste.

Les ombres d’Andy Warhol e parcours assez didactique de la rétrospective Andy Warhol au Musée d’Art moderne se termine en apothéose avec Shadows, œuvre réalisée en 1978 à la demande des mécènes Heiner Friedrich et Philippa de Menil. C’est une seule peinture en 102 parties, qualifiée par leur auteur de « décor disco », d’une abstraction inhabituelle face aux visages médiatiques ou commerciaux auxquels il nous avait habitués. L’ensemble est une œuvre unique qui trouve ici un espace idéal illustrant l’aspect incontournable de son travail, à savoir la

Avec les imitations de cartons d’emballage présentés pour la première fois à New York en 1964, Warhol disqualifie le critère esthétique dimension sérielle. Warhol est le roi du Pop Art, démarche artistique inspirée du design commercial et de la publicité en opposition à la culture élitiste. Le Pop Art s’adresse à tous car, disait-il, « je ne pense pas que l’art doit être réservé à une élite ». Il souhaitait vraiment rendre ses œuvres accessibles au plus grand nombre. Pour ce faire, ses sujets étaient empruntés à la presse, à la télévision et au cinéma. En reproduisant des portraits de stars telle Marilyn, des

célébrités comme Jacky Kennedy ou Mao Zedong ou encore des produits de grande consommation tels le savon Brillo ou la boîte de Campbell’s Soup, il rassurait le public qui était alors dans un domaine connu. En revanche il offusquait la critique. Avec les imitations de cartons d’emballage présentés pour la première fois à New York

Flowers, 1965.

WARHOL UNLIMITED Musée d’Art moderne de la Ville de Paris jusqu’au 7 février 2016

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

Culture et loisirs

Vous avez dit bizarre

Le cinéma a fasciné Warhol, sans doute attiré par la mécanique et la technique

en 1964, Warhol disqualifie le critère esthétique. Dans le sillage du mouvement Flower Power, Warhol dans les années 19641965 redonne place à la nature morte grâce à la série de fleurs présentée à l’exposition. Le cinéma a fasciné Warhol, sans doute attiré par la mécanique et la technique. Aussi réalisera-t-il à la Factory, nom de son atelier où se réunissaient des hommes et des femmes issus d’horizons très différents, des portraits filmés où un personnage pose devant une caméra 16 mm et se laisse filmer tout simplement. Le résultat est une œuvre sans montage, sans artifice. Dorénavant, avec Andy Warhol, l’histoire de l’art ne peut être dissociée de celle des techniques et de ses avancées.

CATALOGUE DE L’EXPOSITION WARHOL UNLIMITED SOUS LA DIRECTION D’HERVÉ VANEL 52

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Le Cauchemar, Johann Heinrich Füssli.

ertaines images possèdent un fort pouvoir d’attraction. Nombreux sont les pèlerins qui, dès le Moyen Âge, ont succombé à cette attirance. Par la présence de bizarreries, elles suscitent aujourd’hui la curiosité et l’étonnement. L’auteur, Vincent Brocvielle, nous emporte avec talent dans ce monde étrange peuplé de bizarreries qui ont jalonné l’histoire de l’art. Dès le haut Moyen Âge, des animaux curieux ont décoré les chapiteaux de nos églises et les marges

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

des manuscrits à enluminures avec des êtres qui ont pour nom le Basilic, le Dragon, le Griffon, la Licorne issus pour certains d’antiques croyances ou de l’Orient des croisades. Puis, petit à petit, l’artiste va laisser courir son imagination et des figures inexistantes vont peupler des fresques et des tableaux. Ainsi les fameuses têtes d’Arcimboldo à base de fruits, de légumes et de livres ou les images issues des jeux d’optique comme les miroirs ou les anamorphoses. Ce goût pour l’étrange

Mao, 1973.

Culture et loisirs

DE GL IU FFI ZI, FLO REN CE

? I ER LL GA

Tête de Méduse, Le Caravage.

Écorché, issu de l’Histoire de la composition du corps humain de Juan Valverde de Amusco.

sera concrétisé dans les célèbres cabinets de curiosité européens. L’auteur va ainsi visiter l’histoire de l’art jusqu’à notre époque pour repérer ce qui semble bizarre à nos yeux car nous avons perdu la clef pour entrer dans ce monde. Au Moyen Âge, toutes ces scènes animées d’êtres étranges étaient certainement compréhensibles alors qu’aujourd’hui nous en avons

Apparition, Gustave Moreau. Musée Gustave Moreau, Paris.

perdu le sens. Ainsi au XVIIe siècle, les natures mortes étaient un sujet habituel, presque toutes avaient un sens symbolique oublié de nos jours. L’époque romantique aura son lot de fantasmagories avec des artistes comme Füssli et Blake. La sorcellerie n’est pas oubliée, elle révèle les vieux démons de l’Inquisition que Goya a su ressusciter. Le symbolisme propose « la subjectivité, la vision, le rêve ». Et puis, qu’en est-il du Ready Made ? Le porte-bouteille comme œuvre

d’art, n’est-ce pas incompréhensible, bizarre pour beaucoup ? Comment apprécier, juger la notion de bizarre d'une œuvre d'art en son temps et plusieurs siècles plus tard ? Tel est le propos de ce livre passionnant.

BIZARRE L’AUTRE HISTOIRE DE L’ART VINCENT BROCVIELLE Flammarion - 35 €

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

007 SPECTRE

L'œil qui voit tout U

n diamant noir. C'est l'image qui vient immédiatement en tête après la projection du nouvel opus de la saga : un joyau sombre aux arêtes tranchantes. Car depuis que Sam Mendes a pris les rênes de ces superproductions, la mort rôde et le célèbre agent britannique est plus vulnérable que jamais. D'ailleurs, le prologue, magnifique, s'ouvre sur le Jour des Morts à Mexico : la rue est envahie par une procession d'hommes et de femmes coiffés d'un masque de tête de mort. Puis, la caméra isole un couple dont on suit la trajectoire. Arborant lui aussi un masque à l'effigie d'un crâne, l'homme fend la foule d'un pas décidé. Quand il dévoile son

visage, on reconnaît l'espion britannique. Mais ce n'est évidemment pas un hasard si le premier plan de Bond, masqué, le place d'emblée sous l'influence de la Mort. En l'espace de quelques minutes, il manque de périr écrasé par un immeuble qui s'effondre, puis dans un hélicoptère menaçant de s'abîmer en pleine ville. Il survit, même si son retour à Londres marque sa déchéance : destitué pour insubordination, il est assigné à résidence par sa hiérarchie. Bond est humilié, dépossédé, presque dévirilisé. Lorsque sa nouvelle cible le conduit à la réunion d'une organisation secrète – Spectre –, on a l'étrange sentiment qu'il a glissé dans le

royaume des ombres : la salle aux proportions glaçantes est plongée dans une semiobscurité, les participants se tiennent quasi immobiles, comme statufiés, et le chef, dont le visage est délibérément mangé par une ombre portée, semble une apparition. Une impression renforcée quand on apprend qu'il s'agit de Franz Oberhauser, officiellement décédé depuis vingt ans. Le méchant de Skyfall avait la faculté d'ubiquité. Celui de Spectre possède le don de l'immatérialité. Contrôlant l'intégralité des systèmes d'information de la planète, il est partout et nulle part à la fois. Inutile de le chercher : il vous trouve avant même que vous ne vous soyez mis en route. Pire encore :

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

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007 SPECTRE Un film de Sam Mendes (Royaume-Uni), avec Daniel Craig, Léa Seydoux, Ralph Fiennes. (sortie le 11 novembre)

L'HERMINE

Le magistrat amoureux ingt-cinq ans ont passé depuis La Discrète, subtil marivaudage empreint de cynisme élégant, où Christian Vincent dirigeait Fabrice Luchini sous les traits d'un séducteur arrogant au verbe haut. Dans ce très beau film qui marque leurs retrouvailles, Luchini campe un magistrat acariâtre et misanthrope : si le comédien n'a rien perdu de sa faconde, il révèle ici une fragilité qui nous étreint. Voir cet homme puissant et craint être soudain bouleversé par la présence d'une femme et le sentir à la merci de son regard nous chavire. Évitant tous les écueils du sentimentalisme, le cinéaste capte à merveille les mains qui se frôlent, un sourire à peine esquissé sur le visage du juge, un aveu maladroit et touchant par sa candeur et le réconfort de la présence de l'être aimé. Formidable scénariste, Vincent enchevêtre, tel un orfèvre, le récit amoureux aux drames humains qui se jouent sur la scène du tribunal. Alors qu'en France les films de

il prévoit le moment où vous finirez par le localiser, vous réservant alors un comité d'accueil homérique. Au fond, Oberhauser incarne à lui seul les algorithmes prédictifs utilisés par les géants de l'Internet qui, en s'appuyant sur les informations laissées sur les sites à l'insu des internautes, parviennent à anticiper nos décisions. Le propos du film devient presque politique : comment conserver son libre-arbitre face à des entreprises transnationales qui, sous couvert de nous rendre service, cherchent à se substituer en réalité à notre capacité de réflexion ? Dans Spectre, le cauchemar est total – et totalitaire – puisque les multiples systèmes d'information et de surveillance des États s'apprêtent à fusionner. Dès lors, chaque ordinateur, chaque écran, chaque Smartphone devient une petite sentinelle aux ordres de Spectre. Sans négliger les séquences d'action orchestrées avec maestria, Sam Mendes signe sans doute l'un des épisodes les plus passionnants de la saga.

Culture et loisirs

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

procès sont souvent statiques et peu crédibles, la véracité quasi documentaire nous plonge dans l'arène aux côtés des jurés, des avocats et des magistrats. Comme dans l'admirable Délits flagrants de Raymond Depardon, les témoignages d'un flic, d'un ami du prévenu ou d'un gardien d'immeuble trahissent les failles humaines, tout en déclenchant le rire. Pour autant, le réalisateur n'est jamais moqueur ni condescendant. Et surtout pas lorsqu'il filme un déjeuner entre jurés où les écarts sociaux et culturels laissent entrevoir des trajectoires humaines banales ou stupéfiantes. Réussissant sans doute ce qu'il y a de plus difficile dans le travail de la mise en scène, Christian Vincent trouve constamment la juste distance avec ses acteurs. Du coup, on est en empathie avec les personnages sans être manipulé par le réalisateur. Émouvant et drôle, vulnérable et tyrannique, Luchini est au sommet de son art. Sa partenaire, la comédienne danoise Sidse Babett Knudsen, est une révélation. L'hermine est l'un des plus beaux films de l'année.

Culture et loisirs

MACBETH

De bruit et de fureur Orson Welles à Laurence Olivier, de Roman Polanski à Kenneth Branagh, Shakespeare a souvent inspiré les cinéastes les plus visionnaires. Il faut dire que son œuvre est structurée par l'une des dramaturgies les plus fortes jamais imaginées par l'esprit humain. Réalisateur australien, Justin Kurzel s'empare du texte shakespearien pour en proposer une transposition toute personnelle, en respectant la puissance poétique de la langue. Alors que la pièce reste allusive en la matière, Kurzel décide d'ouvrir le film sur l'enterM A C B rement du seul héritier du couple régicide : leur soif d'ambition pathologique s'analyse comme une manière d'exorciser leur deuil inconsolable. Manipulé comme un jouet entre les mains de l'ogresse Lady Macbeth, le malheureux héros plonge dans le crime et dans la nuit. Aussi à l'aise dans les scènes intimistes que sur le champ de bataille, le réalisateur signe une fresque

D’

MICHAEL FASSBENDER

UN FILM DE

L'HERMINE Un film de Christian Vincent (France), avec Fabrice Luchini, Sidse Babett Knudsen. (sortie le 18 novembre) 58

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1683 du 12 novembre 2015

opératique qui n'est pas sans rappeler Kurosawa. La lande écossaise accidentée qui semble faire écho à la couronne irrégulière et tranchante de Macbeth offre un formidable écrin à cette histoire de trahisons et de déchirements. Et lorsque l'image se nimbe de rouge pendant l'épilogue, on a le sentiment que la caméra chute vers les enfers en même temps que le protagoniste. Marion Cotillard, tour à tour bouleversante et maléfique, livre une prestation hypnotique. À ses côtés, Michael Fassbender exprime admirablement la palette E T H d'émotions du personnage shakespearien. Une vraie réussite.

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MACBETH Un film de Justin Kurzel (France/Royaume-Uni), avec Michael Fassbender, Marion Cotillard. (sortie le 18 novembre)

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Par Stéphane Guillaume et Barbara Petit

Scènes de la vie parisienne n dit du peintre Albert Marquet qu’il était un piéton de Paris, qu’il y était chez lui comme un parfait flâneur. À cette déambulation picturale dans la Ville Lumière, la romancière Sophie Pujas offre un pendant littéraire. Elle aussi est une amoureuse de l’âme parisienne, elle aussi a la balade dans la peau. Comme lui, vigilante, elle observe, attentive, à l’affût du moindre détail, épinglant des caractères au cœur d’une foule dans laquelle elle plonge voluptueusement. Plus que flâneuse, elle est peut-être même glaneuse, récoltant assez d’informations pour tisser une toile citadine de portraits, une mosaïque de tranches de vies, une boule dont chaque facette campe une émotion, un état d’esprit, une psychologie, un être. Au fil des saisons, chaque rue de la capitale propose une rencontre avec un personnage différent, instant rythmé par une écriture qui s’apparente à de la poésie en prose. Délicate et ciselée, élégante et racée,

cette petite musique singulière, on avait pu la découvrir dans son premier livre Z.M., consacré – coïncidence ? – à un autre peintre, Zoran Music. Véritable caméléon, l’écrivaine campe toute tranche d’âge, toute catégorie sociale, homme ou femme, dévoilant une maturité intérieure et une connaissance de l’âme rares. Écoutez ce personnage de la rue Stephenson, lieu ingrat dans le quartier de la Goutte d’Or (18e). Il semble l’interprète de l’auteure : « Ce qui nous attache à un lieu est aussi obscur que ce qui nous pousse vers un être et c’est à cette obscurité qu’il faut se fier. Peu importe vers quelles voies de traverse nous mènera une rencontre. L’important est qu’elle ait lieu, qu’elle se pare de cette évidence heureuse qui augmente le monde et en fait un endroit fréquen-

table en dépit de tout. J’ai foi dans les coups de foudre, les immédiates flambées du cœur, et j’habite en des rues dont la poésie de métal et de vide m’a ravie aussitôt entrevue. » Un texte à découvrir pour une traversée de Paris auprès d’âmes en peine ou en quête, pour devenir nous aussi « fragments de la capitale, pièces de son puzzle, enfants de son vacarme ». Comme une toile de Marquet, une déclaration d’amour à une ville fascinante que l’on ne se lasse pas d’arpenter. B. P.

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

VOLVO XC90

Somptueuse suédoise es performances commerciales de Volvo sont éloquentes avec une croissance à deux chiffres, aidée par un accroissement du nombre de points de vente dans l’Hexagone qui passe de 110 à 125. Disponible en 5 ou 7 places, 2 motorisations diesel (190 et 225 ch) et une essence (320 ch), cette seconde mouture du grand SUV familial bénéficie de multiples choix de personnalisation.

Le vent en poupe ! Nouvelle ergonomie, style repensé et technologies avant-gardistes : telle est la recette pour vouloir égaler les « ténors » de la catégorie, essentiellement germaniques. C’est à l’occasion de la dernière escale de la Volvo

Pour la seconde génération de son SUV, le constructeur de Göteborg a choisi de bouleverser les codes de la marque en optant pour des choix qualitatifs encore plus valorisants. Une nouvelle ère pour Volvo qui n’a pas omis d’intégrer les meilleures technologies du moment dans une enveloppe sécuritaire en phase avec les traditions et valeurs qui lui sont propres. Ocean Race, qui faisait étape dans le port de Lorient, que nous avons pris en main ce second opus de la XC 90 dans sa version diesel (D5 AWD 225 ch Geartronic 8 vitesses) suivi un peu plus tard sur un autre parcours de plusieurs centaines de km de la version essence (T6 AWD 320 ch Geartronic 8 vitesses). Cette nouvelle génération n’est animée que par des quatre cylindres. Nous

avons relevé des consommations raisonnables : 7,2 l/100 km (avec 149 g de CO2/km) pour le D5 et seulement 7,7 l pour le T6. Il faut noter toutefois l’arrivée d’une vraie nouveauté, non encore disponible au moment de nos essais : une motorisation hybride rechargeable (T8 Twin Engine) couplant un moteur essence (320 ch) et un bloc électrique de 87 ch, soit une puissance globale

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Culture et loisirs

de 407 ch et un couple de 640 Nm. Cette technologie permettra au XC90 de rouler 43 km en tout électrique et surtout limitera la consommation à 2,1 l/100 km et les rejets à 49 g/km suivant le cycle d’homologation NEDC. Nous aurons l’occasion d’en reparler puisque ce modèle sera en production dans les mois à venir. En rupture avec la génération précédente, ce nouveau XC90, assemblé à l’usine de Torslanda en Suède, construit sur une toute nouvelle plateforme modulaire qui sera reconduite pour de futurs modèles, inaugure un véritable renouveau avec la précédente génération de ce grand SUV. Plus long et un peu plus large que son prédécesseur, le nouveau XC90 dispose d’une silhouette qui ne perd pas en dynamisme. Lors des premiers kilomètres à son volant, on prête une certaine attention à l’environnement vu le gabarit en cause mais la belle s’avère à l’usage agile et très manœuvrable. Le constructeur suédois n’a pas fini de nous proposer des nouveautés puisque des modèles inédits vont apparaître au catalogue durant les prochaines années en s’inspirant naturellement de ce XC90 dans son design. À son bord, on dispose d’une ergonomie totalement revue mais surtout de systèmes de sécurité et d’aides à la conduite dernier cri. L’habitacle luxueux et bien fini (inserts de bois en noyer scandinave, de cuir pleine fleur ou encore 64

d’aluminium ciselé) offre une habitabilité vraiment hors du commun. Nous avons surtout apprécié la simplicité de commandes regroupées sur un écran tactile type iPad mini, monté verticalement et qui n’est pas sans rappeler certains systèmes choisis par Tesla. La planche de bord très épurée fait appel à cette tablette tactile sur laquelle on pilote l’ensemble des systèmes du XC90, des aides à la conduite en passant par le système audio Bowers & Wilkins : un rendu exceptionnel. La connectivité Bluetooth, de même que la navigation d’approche très intuitive, disposent de multiples modes, se connectent à Internet, chargent des applications et disposent d’un mode MirrorLink. Quant aux nombreux systèmes de sécurité et d’aides à la conduite, ils sont légions. L’arsenal sécuritaire à bord est totalement convaincant avec des dispositifs classiques que Volvo enrichit par un système de freinage automatique en cas de détection de piéton-voiture-cycliste, de jour comme de nuit.

Un comportement routier sans reproche Grâce à ses suspensions pneumatiques adaptatives, les irrégularités du revêtement sont parfaitement filtrées et ce XC90 se révèle comme une référence en termes de confort. Aucune prise de roulis intempestive malgré

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les deux tonnes de ce véhicule : les mouvements de caisse sont parfaitement maîtrisés même en utilisation « off road ». Grâce aux différents modes de conduite disponibles, ce nouvel XC90 s’adapte aux différents styles de conduite. Le T6 4 cylindres turbo associé à un compresseur essence 2 litres de 320 ch et couplé avec la boîte auto Geartronic à 8 rapports est un modèle de souplesse et de douceur. Sa transmission intégrale le rend apte à s’aventurer sur presque tous les terrains glissants ou mouvants même si, bien entendu, ce modèle n’est pas destiné aux franchissements purs et durs. Des situations, rappelons-le, tout à fait rarissimes dans la « vraie vie ». Il ne manque que des palettes au volant pour tutoyer « l’idéal roulant » en termes de SUV. Le mode Dynamic (qui gère les paramètres du moteur, de la suspension et de la direction) ouvre la voie à une utilisation presque sportive !

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