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Le Chirurgien-Dentiste de France no 1684 du 19 novembre 2015

Préambule FORMATION CONTINUE

Numéro spécial Formation Continue « Soigner » reste le cœur de métier du chirurgien-dentiste. La défense d’une profession passe d’abord par la préservation de sa mission première, en aménageant au mieux son environnement. C’est pour cela que le Chirurgien-dentiste de France entretient toujours ce savant équilibre entre information syndicale et formation continue, l’une n’allant pas sans l’autre si nous voulons voir rayonner la médecine bucco-dentaire dans son exercice plein et entier.

Vous avez entre les mains la quintessence d’une production d’articles scientifiques parus dans 90 numéros du CDF tout au long de ces trois dernières années. Depuis bientôt dix ans un jury, issu de notre comité de lecture, se prête au délicat exercice de la sélection de 12 articles en privilégiant l’originalité, la pertinence en odontologie et les cas cliniques intéressants.

Dans ce dossier ainsi minutieusement constitué, nous passerons en revue les thèmes de parodontologie, médecine buccale, chirurgie buccale, odontologie pédiatrique, odontologie conservatrice, endodontie et orthodontie.

« Entre les mains », l’expression n’est pas anodine. À l’heure du tout numérique, c’est intentionnellement que nous privilégions encore le support papier pour ce qui nous semble devoir être maintes fois compulsé, feuilleté et enfin classé pour mieux y revenir…

Que tous les auteurs qui nous accompagnent, qui vous accompagnent, soient ici remerciés.

Ensemble, nous bâtissons l’avenir de notre belle profession.

Bonne lecture

Dr DANIEL NEBOT MCU-PH (Paris Descartes) Responsable scientifique du CDF

Dr SERGE DESCHAUX Rédacteur en chef du CDF

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Le Chirurgien Dentiste de France no 1684 du 19 novembre 2015

PARODONTOLOGIE

À propos d’un cas complexe en parodontie : décision thérapeutique

5

À propos des résorptions cervicales invasives

9

MÉDECINE BUCCALE

L’odontologiste face au syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS)

17

Le point sur une pathologie endocrinienne : le diabète

23

À propos des céphalées dans les dysfonctions cranio-mandibulaires

29

CHIRURGIE BUCCALE

Chirurgie muco-gingivale et implantation post-extractionnelle

37

2

Sommaire FORMATION CONTINUE

ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

Apexification de la dent permanente immature

43

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Comment optimiser l’utilisation des lampes à polymériser À propos des lésions non carieuses

49 55

ENDODONTIE

Fracture des instruments endodontiques.

Prévention des instruments fracturés

59

Les techniques d’obturations endodontiques actuelles.

Le compactage thermo-mécanique et les systèmes à tuteurs

67

ORTHODONTIE

Orthodontie : intérêt et limites de la médecine fondée sur la preuve.

Recommandations de bonne pratique

75 3

A I R C OM P R I M É | A S P I R AT I O N | I M AG E R I E | O D O N TO LO G I E C O N S E RVAT R I C E | H YG I È N E

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PARODONTOLOGIE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1599 du 12 décembre 2013

Étienne LABASSY Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire (Paris Descartes)

FIGURE 1 : Atteinte inter-radiculaire de classe III.

À propos d’un cas complexe en parodontie : décision thérapeutique Les molaires sont les dents qui ont le plus de risque d’être perdues chez les patients atteints de maladies parodontales non traitées. Ceci est dû aux atteintes des furcations qui sont la conséquence d’une perte d’attache et d’une perte osseuse.

Le traitement des atteintes des furcations, ou atteintes inter-radiculaires, représente souvent un problème en parodontie, principalement associé à l’anatomie complexe et irrégulière qui favorise l’adhésion et la croissance du biofilm bactérien.

Différents facteurs anatomiques et morphologiques facilitent l’apparition et l’aggravation de ces atteintes :

- Les canaux accessoires sont des voies d’accès aux processus pathologiques.

- La hauteur du tronc radiculaire est importante pour le pronostic et les choix thérapeutiques.

- L’écartement des racines, la largeur ou l’étroitesse de l’entrée de la furcation sont des sources de fragilité (figure 1).

Classiquement, le traitement parodontal des furcations suit trois axes principaux : conservateur, résecteur ou régénérateur. Le choix de la thérapeutique dépend de plusieurs critères : type de la lésion, forme, reproductibilité et fiabilité de la thérapeutique considérée.

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Formation continue

sus inflammatoire lié à la présence d’os autogène et de la membrane. Les meilleurs résultats sont obtenus sans l’utilisation d’os et de membrane.

FIGURE 5

Cas clinique FIGURE 2 : Panoramique montrant la situation initiale du cas clinique.

FIGURE 3

FIGURE 4

FIGURES 3 ET 4 : Traitement orthodontique avec ancrage à l’aide de micro-vis.

Dans une étude de 2006 réalisée sur des chiens, Da Silva et al. (3) ont réussi à éliminer ou à réduire des lésions inter-radiculaires de classe III en classe II, grâce à un traitement combiné chirurgie parodontale/ingression orthodontique. Cette voie thérapeutique paraît prometteuse.

Il est intéressant de constater que le gain d’attache clinique obtenu à la fin de l’étude est moins important (31 %) dans le groupe ayant bénéficié d’une technique chirurgicale associant membrane + os autogène avant l’ingression, que dans le groupe n’ayant subi qu’un lambeau de débridement avant le mouvement orthodontique (35 % de gain d’attache). La technique régénérative pratiquée avant le début du traitement orthodontique n’a pas permis d’améliorer la formation osseuse dans le défaut créé initialement. Ici, le traitement orthodontique semble avoir interféré avec la régénération en accentuant le proces6

Un cas clinique permet d’illustrer cette technique. Une patiente de 38 ans vient en consultation pour des migrations dentaires disgracieuses intéressant le secteur antérieur maxillaire, et il existe une mobilité importante de la 36 (avec lésion inter-radiculaire), cette dent étant douloureuse (figure 2).

Un examen clinique, radiologique et microbien conclut au diagnostic d’une parodontite agressive généralisée confirmée par une présence très importante de germes pathogènes.

Une prise en charge parodontale a consisté en une préparation initiale associée à une antibiothérapie ciblée. L’efficacité de ce traitement est prouvée par une modification des paramètres cliniques tissulaires et par une disparition des bactéries.

FIGURE 6

Par la suite, un traitement orthodontique, utilisant un ancrage absolu (micro-vis) (2, 4, 5, 6) est réalisé chez cette patiente : alignement, fermeture d’espaces et coordination intra et inter-arcades (figures 3 et 4).

Les verrous orthodontiques ont été localisés sur le groupe antérieur pour ne pas solliciter un ancrage dentaire réduit et en sollicitant la micro-vis antérieure.

FIGURES 5 ET 6 : Bilan clinique et radiologique.

Les résultats cliniques et radiologiques montrent une amélioration du niveau osseux, un recouvrement radiculaire et démontrent, si nécessaire, que l’orthodontie n’a pas d’effet délétère sur le parodonte si l’on contrôle l’inflammation, et si l’on utilise des forces orthodontiques adaptées, ciblées et individualisées (figures 5, 6 et 7).

FIGURE 7 : Panoramique montrant le traitement.

avec une très forte mobilité, en égression et avec une atteinte de furcation de classe III. C’est une dent qui aurait sans doute été extraite par de nombreux confrères (figure 8).

Concernant la 36, cette molaire présente une lésion inter-radiculaire très importante

Nous avons envisagé de conserver cette dent sans réaliser de traitement endo-

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Formation continue

dontique. Le traitement initial et antibactérien est suivi d’un traitement orthodontique effectué avec un mouvement intrusif s’appuyant sur une micro-vis (figure 9) (1).

Les résultats cliniques et radiologiques sont très satisfaisants, puisque nous passons d’une atteinte de furcation de classe III à une atteinte de classe I, de pronostic plus favorable, et plus compatible avec des traitements régénérateurs (figure 10).

Conclusion FIGURE 8 : Lésion inter-radiculaire de la 36 avec mobilité importante.

La condition indispensable à la réussite d’un traitement complexe est le contrôle de l’inflammation parodontale, avant, pendant et après la phase active d’un traitement orthodontique, comme nous l’avons décrit

dans cet article, et ce par un contrôle de plaque rigoureux et un suivi régulier.

L’orthodontie, en améliorant l’esthétique et la fonction, permet d’éviter des solutions prothétiques plus mutilantes. Ce type de traitement ne peut toutefois s’adresser qu’à des patients motivés et ne doit comporter que des mouvements orthodontiques parfaitement contrôlés.

Il existe un réel bénéfice du traitement orthodontique pour l’architecture parodontale.

Dans le cas clinique présenté ici, le traitement de la furcation de classe III de la 36 ouvre des perspectives intéressantes, et élargit l’éventail de nos moyens thérapeutiques permettant parfois à nos patients de conserver plus longtemps leurs dents.

Bibliographie 1. Chung KR, Kim SH, Kook YA. The C-Orthodontic micro-implant. J Clin Othod 2004 ; 38 (9) : 478-485.

2. Costa A, Raffini M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage premilinary report. Int J adult Orthod Orthognath Surg 1998 ; 13 (3) : 201-209.

FIGURE 9 : Traitement orthodontique avec micro-vis.

3. Da Silva VC., Cirelli CC., Ribeiro FS., Costa MR., Comelli Lia RC., Cirelli JA. Orthodontic movement after periodontal regeneration of class II furcation : a pilot study in dogs. Journal of clinical periodontology 2006 ; 33 : 440-448.

4. Daimruya T, Nagasaka H, Umemori M, Sugawara J, Matani H. The influence of molar intrusion on the alveolar neurovascular bundle and root using the skeletal anchorage system in dogs. Angle Orthod. 2001 ; 71 (1) : 60-70.

5. Melsen B. Mini-implants : Where are we ? J Clin Othod 2005 ; 39 (9) : 539-547.

6. Park YC, Lee SY, Kim DH, Jee SH. Intrusion of posterior teeth using mini-screw implants. Am J Ortho Dentofacial Orthop 2003 ; 123 (6) : 690-694.

FIGURE 10 : Amélioration du niveau osseux de la 36 : l’orthodontie a eu un effet bénéfique sur le parodonte.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1684 du 19 novembre 2015

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PARODONTOLOGIE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1639 du 13 novembre 2014

Matthias RZEZNIK Assistant hospitalo-universitaire Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire de Paris-Descartes

Martin BIOSSE DUPLAN Assistant hospitalo-universitaire Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire de Paris-Descartes

Dominique GUEZ Maître de conférences des universités – Praticien hospitalier Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire de Paris-Descartes

À propos des résorptions cervicales invasives Les résorptions radiculaires sont des processus d’origine inflammatoire. Le diagnostic positif et différentiel entre résorptions internes et externes est un élément déterminant pour le succès thérapeutique.

Les résorptions radiculaires, externes ou internes, sont des processus d’origine inflammatoire qui affectent les tissus calcifiés de la racine (4). En l’absence de prise en charge précoce, elles peuvent aboutir à la perte de la dent.

Les résorptions radiculaires externes se produisent lorsque la couche cémentaire à la surface de la dent est endommagée (24).

La résorption cervicale invasive est une forme insidieuse et destructive de résorption externe. Dans cette pathologie, la région cervicale de la racine est colonisée par un tissu fibrovasculaire dérivé du ligament alvéolo-dentaire. Des cellules clastiques colonisent ensuite la zone non protégée de la racine puis résorbent de manière centripète et progressive le cément et la dentine

jusqu’à impliquer éventuellement la pulpe (4).

Il semble que l’activité clastique ne se déclenche qu’en cas de rupture de la barrière cémentaire (5), que cette rupture soit d’étiologie mécanique ou chimique. Le complexe de résorption inclut de nombreuses cellules inflammatoires impliquées dans les pathologies parodontales (4) : lymphocytes, cellules plasmatiques, histiocytes, macrophages, fibroblastes et cellules de types clastiques cémentoclastes, dentinoclastes. Il est suggéré que le ligament, le cément et en particulier les céments intermédiaires protègent la surface radiculaire des résorptions (25). De même, l’hypothèse de l’existence d’un inhibiteur d’enzyme contenu dans la prédentine et empêchant la résorption de

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1684 du 19 novembre 2015

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Formation continue

celle-ci est avancée (32). Cette hypothèse non encore validée, fait suite à l’observation radiographique au moyen du cone beam d’une couche de dentine (prédentine) résiduelle bordant la cavité pulpaire et la protégeant de la résorption (4). L’étiologie exacte de ces lésions est inconnue, et plusieurs facteurs prédisposant sont avancés (15) : - traumatismes, - traitements orthodontiques, - blanchiment interne, - procédures chirurgicales, - tumeurs, - éruption retardée, - surfaçage radiculaire.

Cependant certaines formes restent considérées comme idiopathiques (31). Du point de vue épidémiologique, la fréquence des résorptions externes dans la population est d’environ 3 % (29). Elles sont plus fréquentes au niveau du maxillaire supérieur (55 %) et leur localisation préférentielle se situe à l’apex des dents permanentes (82 %). Ces lésions touchent principalement une population jeune (28 % des 2130 ans) et se retrouvent plus fréquemment chez la femme (59 %). Les résorptions cervicales invasives ne constituent qu’un faible pourcentage des résorptions externes.

Le degré de résorption est évalué à l’aide de la classification de Heithersay (15).

Classe 1 : petite invasion avec une extension étroite au niveau dentinaire.

Classe 2 : lésion bien délimitée qui s’étend en direction pulpaire mais sans extension radiculaire.

Classe 3 : invasion plus profonde qui intéresse le premier tiers coronaire de la dentine radiculaire.

Classe 4 : lésion extensive qui s’étend audelà du premier tiers radiculaire.

La découverte de ces lésions est souvent fortuite, au cours d’un examen radiographique. En effet, ces lésions sont non douloureuses, sauf en cas d’infection pulpaire ou parodontale associée. Dans le cas où la résorption intéresse la dentine coronaire, une coloration rose (pink tooth) au niveau de la couronne dentaire peut être détectée cliniquement (12).

10

L’approche thérapeutique des résorptions cervicales invasives va dépendre : - de la situation de la limite cervicale de la résorption par rapport aux tissus mous et osseux, - du volume de la lésion, - du statut pulpaire de la dent, - des propriétés d’adhésion et de biocompatibilité des matériaux de restauration utilisés (30, 12).

FIGURE 1 : Vue antérieure.

Cas clinique Madame L. D., âgée de 50 ans, se présente aux consultations de parodontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) pour de légères douleurs à la palpation vestibulaire en regard de sa canine supérieure droite (la 13). Le praticien traitant préconise l’extraction de la dent. Les symptômes exprimés lors de sa première visite sont en relation avec une gêne mal définissable et une anxiété face au risque de perdre cette dent antérieure. Les doléances et les craintes de la patiente sont d’ordre esthétique.

FIGURE 2A

1) Anamnèse À l’anamnèse générale, la patiente se déclare en bonne santé. Elle ne souffre d’aucune pathologie systémique, ne suit aucun traitement, et la patiente est non fumeuse.

L’anamnèse locale révèle des antécédents douloureux sur cette dent, il y a 6 mois, ayant nécessité une intervention de son praticien sans que la patiente soit en mesure de préciser ce qui a été fait. Il semble que son praticien ait réalisé un surfaçage radiculaire. La patiente rapporte de nombreux soins dans le passé mais reconnaît avoir relâché son suivi bucco-dentaire depuis plusieurs années.

FIGURE 2B FIGURES 2A ET 2B : Vue latérale.

2) Examen clinique Hygiène bucco-dentaire (figure 1) Globalement, l’examen endo-buccal montre une omniprésence de plaque, le Plaque

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FIGURE 3 : Présence de récessions parodontales ne dépassant pas la ligne muco-gingivale au niveau de 16, 43, 45.

Formation continue

• Une perte d’attache de 3-4 mm sur environ 30 % des sites et quelques sites présentant une perte d’attache supérieure à 5 mm (6, 9) notamment au niveau de la 13. Cette dent présente une profondeur de poche de 7 mm sur la face vestibulaire de la racine uniquement, donc probablement en rapport avec un facteur local.

FIGURE 5 : Radiographie rétro-alvéolaire de la 13.

FIGURE 4 : Vue clinique de la 13.

Control Record (PCR) étant proche de 100 % (28). 93 % des sites présentent une inflammation superficielle (Gingival Bleeding Index) (2), indiquant une adéquation entre la présence du facteur étiologique principal et la réaction inflammatoire superficielle.

Examen dentaire L’examen dentaire montre la présence de nombreuses restaurations (couronnes céramo-métalliques) au niveau des secteurs postérieurs (figures 2a et 2b), ainsi que la présence d’un composite débordant au niveau de 12, agissant comme un facteur rétenteur de plaque (figure 3).

L’examen parodontal met en évidence : • Une gencive marginale inflammatoire bordant les collets de la totalité des dents et sur l’ensemble de la face vestibulaire de la 13. La papille entre 12 et 13 est affaissée (figure 4) (perte du feston gingival), et une suppuration au niveau de la face mésiale de la 13 lors de la palpation de la racine laisse supposer une activité destructrice (8). On peut noter également la présence de récessions parodontales ne dépassant pas la ligne muco-gingivale (classe I de Miller) au niveau de 16, 43, 45 (figure 3) (27).

Examens complémentaires Compte tenu de la présence de nombreux indices cliniques en relation avec une parodontite (perte du feston, récessions parodontales), un bilan long cône est prescrit.

L’examen radiographique montre l’existence d’une alvéolyse (18) intéressant le premier tiers de la hauteur radiculaire généralisée (plus de 30 % des dents). Par ailleurs on distingue au niveau dentaire des couronnes céramo-métalliques aux contours inadaptés avec reprise carieuse ainsi que des traitements endodontiques incomplets.

Au niveau de 13, l’alvéolyse (figure 5) associe une composante horizontale superficielle et une composante verticale en mésial, une corticale mal définie entre 12 et 13 laisse supposer un site qui ne serait pas au repos. Les chambres pulpaires de 12 et 13 paraissent calcifiées, ce qui pourrait être en rapport avec une parafonction. Une image radio-claire importante au niveau du tiers cervical de la racine de la 13 est observée. Cette image pose la question du statut pulpaire de la 13, et un test au froid et un test électrique confirment la vitalité de la dent (20, 21).

Afin de préciser la signification de l’image radio-claire, une imagerie complémentaire 3D est prescrite (13). L’image observée au niveau de la racine de la 13 peut refléter une résorption interne ou externe non différenciée par l’imagerie conventionnelle (33). Le choix d’un cone beam ou tomographie par faisceau volumique est fait, compte tenu de la plus faible exposition aux rayons par rapport à un scanner classique.

L’examen cone beam (figures 6a, 6b, 6c et 6d) permet de mettre en évidence une résorption cervicale externe invasive de classe 3

FIGURE 6A

FIGURE 6B

FIGURE 6C

FIGURE 6D FIGURES 6A, 6B, 6C ET 6D : L’examen cone beam permet de mettre en évidence une résorption cervicale externe.

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Formation continue

tées et composites débordants) agissant comme des facteurs rétenteurs de plaque.

L’imagerie complémentaire a permis de mettre en évidence une résorption cervicale externe invasive de classe 3 (15) située sur la face vestibulaire de la racine de 13 (figure 7). Cette résorption constitue un facteur local pouvant expliquer la perte d’attache plus importante à ce niveau. L’étiologie de cette résorption cervicale invasive peut être en relation avec une rupture de la barrière cémentaire consécutive à un geste parodontal trop appuyé.

FIGURE 8 : Vue clinique de la résorption de la 13.

4) Pronostic

FIGURE 7 : Imagerie reconstruction 3D. selon Heithersay (15), la lésion radiculaire intéressant le tiers coronaire de la dentine radiculaire (figure 6c).

Une communication avec l’endodonte est suspectée (figure 6b), même si un pont dentinaire peut être observé séparant certaines zones de la résorption de la cavité pulpaire (figures 6a et 6d).

Le diagnostic différentiel entre une résorption cervicale externe et une résorption interne peut être fait grâce à cette imagerie (14, 33).

3) Diagnostic Compte tenu des différents indices cliniques relevés, nous pouvons poser le diagnostic de parodontite chronique généralisée superficielle (3, 22). Il existe une adéquation entre la présence abondante du facteur bactérien et la réaction inflammatoire, les destructions parodontales intéressent plus de 30 % des sites avec une sévérité de l’ordre du tiers de la hauteur radiculaire.

Aucun facteur de risque ou indicateur de risque n’a été identifié pour cette patiente d’âge moyen. Il existe par contre des facteurs aggravants locaux (couronnes céramo-métalliques aux contours inadap12

Pronostic général Compte tenu du type de parodontite directement en relation avec la quantité de plaque, le traitement associant des mesures d’hygiène adaptées et une correction ou élimination des facteurs de rétention doit permettre d’obtenir des résultats satisfaisants (7, 17, 18). Par ailleurs, les lésions étant peu étendues et superficielles, le pronostic s’avère bon.

Pronostic de la résorption cervicale externe Le pronostic de la 13 est quant à lui réservé compte tenu de la lésion cervicale externe relativement volumineuse (tiers de la hauteur de la racine de la 13) et de la perte d’attache de 7 mm au niveau de la face vestibulaire.

FIGURE 9 : Mise en évidence de la communication avec l’endodonte.

FIGURE 10 : Début de la mise en place du CVI.

5) Plan de traitement spécifique à la résorption cervicale invasive Nous n’allons pas décrire ici le plan de traitement global des maladies parodontales et carieuses, mais nous développerons temps par temps le traitement spécifique au niveau de la 13.

Deux options thérapeutiques sont discutées : a) La conservation de la dent. Un abord chirurgical est envisagé pour cette option car la lésion est sous-gingivale et son accès n’est pas possible pour une restauration

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FIGURE 11 : Finition de la restauration au CVI.

Formation continue

directe (16). Le traitement endodontique n’est pas réalisé avant la chirurgie, les tests de vitalité étant positifs (30). b) L’avulsion d’emblée de cette dent, avec la gestion du déficit osseux en vue d’une thérapeutique implantaire.

L’option conservatrice correspondant aux souhaits exprimés par la patiente est retenue. Nous détaillons maintenant le traitement temps par temps (15, 16).

Première étape Un lambeau d’accès sans décharge est réalisé pour ménager un accès à la cavité et exposer la résorption cervicale (figure 8).

Deuxième étape - L’éviction ultrasonore et manuelle du tissu de granulation contenu dans la cavité est réalisée.

- À l’aide d’un excavateur la qualité des parois dentinaires résiduelles est contrôlée.

- Une communication avec la cavité pulpaire dans la partie cervicale de la racine est mise en évidence (figure 9).

- L’hémostase nécessaire à la mise en œuvre de la restauration de la cavité est réalisée.

Troisième étape - La communication avec la cavité pulpaire est protégée par un hydroxyde de calcium et la dentine est conditionnée à l’aide de l’acide polyacrylique.

- Le matriçage de la cavité n’est pas envisageable, le matériau, un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) est introduit en excès dans la cavité, foulé, puis photopolymérisé pendant 40 secondes (figure 10).

- Le CVI est ensuite sculpté à l’aide d’une fraise à finir bague jaune, sous spray, puis un polissage final est fait avec des pointes caoutchouc (figure 11).

- Le lambeau est ensuite repositionné après avoir abondamment irrigué la zone soignée avec du sérum physiologique.

- Des sutures discontinues avec un fil non résorbable 4.0 sont réalisées.

- Les fils sont déposés au bout d’une semaine. La dent est asymptomatique et

les tests de sensibilités pulpaires inchangés. Un cliché radiographique complémentaire est réalisé (figures 12 et 13).

- À 15 jours, puis 1 mois, les contrôles sont satisfaisants mais à 3 mois, la dent ne répond plus aux tests de vitalité pulpaire.

Quatrième étape - Le traitement endodontique de la 13 est donc fait (23) (figure 14).

Des visites de contrôle sont effectuées à 1 et 3 mois et des clichés retro-alvéolaires de la 13 et sondage de 12, 13 et 14 sont réalisés. On mesure à trois mois une diminution de la profondeur de poche au niveau de la face vestibulaire de la 13, associée à une récession parodontale vestibulaire de 3 mm.

FIGURE 12 : Vue clinique de la 13 après intervention chirurgicale.

6) Discussion Extraire, extruder ou conserver - Dans un premier temps, il est nécessaire d’accéder à la lésion pour la cureter et dans un second temps, si la conservation de la dent s’avère possible, il peut être nécessaire de recréer un espace biologique à distance de la reconstitution.

- Dans notre cas, l’accès à la lésion semblait possible, c’est pourquoi nous avons décidé de conserver la dent. L’avulsion peut de surcroît s’accompagner d’un déficit osseux, dont la gestion complique la mise en place d’une prothèse implanto-portée.

- L’extrusion n’est pas non plus envisageable, la lésion occupant la moitié de la hauteur de la racine (10).

Accéder à la lésion - Dans certains cas, l’accès à la lésion peut se faire par une gingivectomie par lame froide ou bistouri électrique (15), à condition d’avoir un tissu parodontal suffisamment épais et une hauteur de gencive attachée satisfaisante. Cette solution est privilégiée si elle est possible, permettant de différer le temps de la restauration et de manipuler les matériaux dans les meil-

FIGURE 13 : Radiographie rétro-alvéolaire de la 13 après intervention chirurgicale.

FIGURE 14 : 3 mois après l’intervention parodontale, un traitement endodontique de la 13 est réalisé.

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leures conditions (mise en place d’un champ opératoire, absence de saignement) (30).

- Dans notre cas, l’accès par ces méthodes n’étant pas possible (lésion couvrant plus du tiers cervical de la racine), la mise en place du matériau de restauration est effectuée durant le temps chirurgical avec une asepsie plus difficile à maîtriser.

- Dans le cas de notre patiente, le lambeau n’est pas associé à une gingivectomie, ni déplacé apicalement pour des raisons esthétiques, afin de préserver l’alignement des collets (19).

- La cicatrisation tissulaire espérée est un long épithélium de jonction, et il ne peut y avoir de nouvelle attache sur le CVI.

Combler la lésion par un matériau de restauration - Il existe différentes approches pour restaurer les résorptions. Trois sont principalement conseillées dans le cas des résorptions cervicales invasives : • le CVI/CVIMAR ou composite (19, 26) • le MTA (11) • la biodentine - Dans le cas clinique présent, pour des raisons de facilité d’emploi et de rapidité de temps de prise nous permettant la maîtrise du saignement durant l’intervention, nous avons choisi, en concertation avec le service d’endodontie de l’hôpital Bretonneau, le CVIMAR. Le MTA présente un aspect de surface plus rugueux favorisant la rétention de plaque (26), et la biodentine possède un temps de prise supérieur à 7 minutes, ce qui rend compliquée la gestion de l’hémostase durant l’intervention. De plus, le CVI présente un meilleur choix de teinte, un paramètre à prendre en compte puisque le matériau risque d’être exposé en bouche et se situe dans le secteur esthétique.

Gérer les complications Un débat existe sur la nécessité de dépulper systématiquement les dents atteintes de résorption cervicale invasive et certains auteurs conseillent d’une manière quasi 14

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FIGURE 15 : Résultat clinique à 3 ans. systématique le traitement de l’endodonte dès lors que la proximité pulpaire est jugée importante (12). Devant le manque de consensus sur la prise en charge du traitement de ces lésions (1), nous avons décidé, en concertation avec le service d’endodontie, de garder vitale la dent. Dans notre cas, un contrôle régulier a permis de détecter la nécrose de la dent après 3 mois et le traitement endodontique a été alors effectué.

Quel avenir pour la dent ?

- L’absence d’étude à haut niveau de preuve sur la prise en charge des résorptions cervicales invasives (1) ne permet pas de donner un pronostic précis sur la conservation de la dent.

- À court terme, si la patiente suit les recommandations qui lui sont données (hygiène orale, visite de contrôle tous les 6 mois), le pronostic reste favorable.

- Nous ne disposons pas d’études à moyen et à long terme pour émettre un pronostic sur la conservation de la dent.

Néanmoins, le plan de traitement correspond à un compromis alliant bénéfice et sécurité tout en satisfaisant la patiente.

- Dans notre situation clinique, le suivi de

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notre patiente à 3 ans montre cliniquement la pérennité de notre traitement (figure 15).

Conclusion Les résorptions radiculaires sont des situations cliniques qui sont de plus en plus décrites. Le diagnostic positif et différentiel entre résorptions internes ou externes est un élément déterminant pour le succès thérapeutique. Le protocole thérapeutique est spécifique, et parfois délicat, associant l’endodontie conventionnelle à des traitements chirurgicaux plus ou moins invasifs (de la gingivectomie au lambeau d’accès). À long terme, le manque d’études à haut niveau de preuve ne permet pas de standardiser une procédure clinique à partir de recommandations. La décision thérapeutique dépendra donc d’un faisceau d’arguments allant dans le sens de la conservation ou non de la dent et sera opérateur-dépendant.

Formation continue

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1. Van’t Van’ a t Hof W W,, et al. al. Antimicrobial Antimicrobial defence systemss in saliva. Monogr Oral Sci 2014; 24 24:40–51.

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20:28–3 38. human oral mucosal

MÉDECINE BUCCALE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1587-1588 du 19-26 septembre 2013

Anne-Sophie Porot, Camille Vauthier, Laurent Pierrisnard Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Université Paris-Descartes

FIGURE 1 : Échelle d’Epworth.

L’odontologiste face au syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) se définit par la survenue répétitive d’obstructions partielles ou totales des voies aériennes supérieures au cours du sommeil, responsables d’apnées, hypopnées (8). En France, il touche 2 % des femmes et 4 % des hommes de 30 à 60 ans (10).

L’apnée se définit comme un arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes. Lorsque le débit de la respiration est limité à plus de 50 %, on parle d’hypopnées. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est caractérisé par l’association de plusieurs critères et peut

être objectivé par plusieurs examens du sommeil, tel que l’enregistrement polysomnographique, qui reste l’examen de référence. Par ailleurs, la somnolence diurne peut être évaluée par le patient grâce à plusieurs questionnaires spécifiques. Le plus utilisé est l’échelle d’Epworth (figure 1), qui indique le risque du patient de s’assoupir dans des situations de la vie quotidienne. À cause de son impact sur la qualité de vie des patients (mémoire, libido, vigilance, dépression), sur la collectivité (accidents de la voie publique) et la société de par les pathologies qui lui sont associées (diabète, obésité, répercussion cardio-vasculaire),

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Formation continue

tente, les cernes, la respiration buccale ou le profil dit pickwickien (figure 2) (3, 9).

FIGURE 2 : Profil « pickwickien ». le SAOS est un vrai problème de santé publique.

Les populations à risques sont en général des patients atteints de surpoids, d’obésité ou consommateurs d’alcool, de tabac et de médicaments sédatifs. Les deux principales raisons expliquant le SAOS sont la réduction anatomique du calibre des voies aériennes supérieures (macroglossie, hypertrophie amygdalienne, rétrognathie) ou la moindre efficacité des muscles dilatateurs de ces voies (âge, obésité).

93 % des femmes et 82 % des hommes atteints ne seraient ni diagnostiqués ni traités pour ce syndrome (6).

Le but de cet article est de montrer l’importance du chirurgien-dentiste dans la prise en charge du SAOS : dépistage, diagnostic et traitement (pose de l’indication de l’orthèse, réalisation et suivi).

Dépistage L’examen du patient sur le plan général peut déjà mettre en lumière certains signes annonciateurs tels que : le surpoids, la somnolence du patient dans la salle d’at18

Anomalies squelettiques à dépister : – Dans le sens sagittal : classe II squelettique, rétrognathie mandibulaire ou rétrognathie maxillaire (faux prognathe).

– Dans le sens transversal : endognathie maxillaire ou mandibulaire, uni ou bilatérale.

Le dépistage précoce se fait chez l’enfant ou chez l’adolescent au moment de la prise en charge orthodontique. Les enfants dont la langue est basse respirant par la bouche sont prédisposés à souffrir plus tard de SAOS. Il est important de mettre en place des traitements orthodontiques précoces, avant que la croissance des mâchoires ne soit terminée (vers l’âge de 8 ans), ceci pour stimuler le développement osseux, élargir le palais, favoriser l’avancée de la mandibule et améliorer l’esthétique (menton fuyant) (4, 5).

Des signes orthodontiques doivent alerter les parents et les amener à consulter (cernes, fatigue, visage allongé, respiration buccale, ronflement, incontinence labiale). En effet, une fois la croissance terminée, la seule intervention possible sur les bases osseuses reste la chirurgie.

On envisagera avec prudence les traitements d’orthodontie classiques qui accentuent l’étroitesse des mâchoires ou la camouflent par des extractions précoces de prémolaires, reculant les bases osseuses et fixant leur atrophie.

Il faut savoir que 85 % des patients atteints ne le savent pas, d’où l’importance de la présence de documents informatifs dans les salles d’attente (petits films ou affichettes) et de la capacité du chirurgiendentiste à orienter les patients vers une structure spécialisée. Cette année, un questionnaire dédié au dépistage du SAOS a été intégré au questionnaire général de l’hôpital, afin que tout patient puisse être dépisté.

Le chirurgien-dentiste doit se faire reconnaître comme acteur de santé dans le traitement du SAOS et prendre sa place au sein des différentes disciplines médicales qui le prescrivent et le gèrent. Dans cet esprit,

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l’hôpital Bretonneau a adressé un courrier informatif aux praticiens prescripteurs (médecins du sommeil, pneumologues, cardiologues et généralistes), aux alentours de l’hôpital dans tout l’arrondissement, et il existe une consultation pluridisciplinaire organisée par le Dr Marie-Pia d’Ortho dans le service ORL de Bichat.

L’indication de l’orthèse Elle se fait à 2 niveaux : tout d’abord le médecin prescrit le traitement par orthèse, puis le chirurgien-dentiste orthésiste pose l’indication (ou non) de sa réalisation, spécifique au patient qui lui a été adressé.

L’indication repose sur : – l’entretien (profil psychologique et motivation), – l’examen clinique extra et intra-buccal.

L’examen extra-buccal Il concerne essentiellement l’état musculoarticulaire du patient (figures 3, 4, 5). C’est à ce niveau qu’une contre-indication absolue peut être posée, et elle concerne le diagnostic de l’ankylose et celui de la luxation discale non-réductible récente symptomatique. Les autres pathologies musculo-articulaires telle qu’une contracture du masséter, ou une luxation discale réductible, sont plutôt des doubles indications au port d’une orthèse car, au niveau musculaire, on ne mobilisera pas les mêmes muscles propulseurs et au niveau articulaire, la partie antérieure de la mandibule protégera les ATM au cours de la nuit.

L’examen endo-buccal Il permet d’évaluer la situation dentaire clinique (2) : – par le nombre de dents présentes en bouche, leur répartition sur les arcades, les malpositions, – par la valeur intrinsèque des dents restantes (fractures, lésions carieuses, attrition), – par l’état des restaurations présentes (étanchéité des obturations et couronnes),

Formation continue

FIGURE 3

FIGURE 7

FIGURE 4

FIGURE 8 FIGURE 6 : Fiche d’examen type pour le laboratoire.

FIGURE 5

moyens d’ancrage, des restaurations éventuelles, ainsi que la qualité osseuse et l’ostéointégration des implants.

Le patient est informé de la suite de la prise en charge et une orthèse lui est présentée en guise d’exemple.

FIGURE 9

Réalisation

FIGURES 3, 4 ET 5 : Examen articulo-musculaire.

– selon l’état parodontal (récessions, mobilités, inflammation).

Si, lors de l’examen dentaire, le chirurgien-dentiste orthésiste relève une contreindication partielle ou non absolue, il adresse le patient à son praticien pour réaliser les soins nécessaires avant la réalisation de l’orthèse.

L’examen radiographique se fait à l’aide de la radiographie panoramique et reste une obligation légale. Elle permet de dépister les foyers infectieux, d’évaluer l’état des traitements endodontiques, des

Une fiche d’examen est complétée et sera envoyée au laboratoire (figure 6). Elle indique toutes les mesures et données cliniques qui aideront l’orthésiste et le praticien à confectionner l’orthèse et à en assurer la gestion : – diastèmes, encombrements, restauration en place (PAP, PC, composite), – classe d’occlusion, – le patient a-t-il essayé d’autres traitements (VPPC, radiofréquence du voile du palais, ablation de la luette) ?

Les mesures nécessaires à la réalisation de l’orthèse sont : – la propulsion maximale active (surplomb + propulsion active) (figures 7 et 8), – l’ouverture buccale (figure 9),

FIGURES 7, 8 ET 9 : Mesure de la propulsion maximale active.

– l’estimation de l’avancée (80 % de la PMA), – les déviations éventuelles, – l’axe de symétrie des maxillaires, – les aménagements à réaliser (suite aux malpositions notamment).

Le patient reçoit les informations simples et éclairées, les devis lui sont présentés (un pour le laboratoire, un autre pour la prise en charge).

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FIGURE 10 : Empreinte à l’alginate.

FIGURE 11 : Présentation de l’orthèse au patient et mise en place des bielles (barettes).

La réalisation de l’orthèse peut alors commencer, les étapes sont les suivantes : – la réalisation et préparation des empreintes à l’alginate (figure 10), – l’envoi au laboratoire, – la réception et la présentation de l’orthèse (figure 11), – la pose (figure 12), – les réglages (entre 4 et 5 séances) de l’avancée d’une part (c’est-à-dire la titration, pas à pas, de 1 mm), et l’occlusion d’autre part (tolérance de l’avancement à long terme) (figure 13), – le suivi (tous les 6 mois).

Il s’agit d’un traitement chronique, donc à long terme. L’efficacité est reconnue/garantie à condition de maîtriser la titration (réglages en avancée) de l’orthèse.

L’efficacité est évaluée en clinique selon les dires du patient, c’est-à-dire suivant la disparition des signes subjectifs du SAOS (absence de somnolence diurne, absence de nycturie, disparition des ronflements, etc).

On effectue alors un contrôle objectif de l’efficacité de l’orthèse par une polysomnographie (1) (nuit pendant laquelle le patient porte l’orthèse à la titration subjectivement efficace). En fonction de ces résultats, on considérera la titration comme efficace et le patient passera en suivi. Le cas échéant, on poursuivra la titration jusqu’à atteindre l’efficacité maximale.

FIGURE 12 : Pose de l’orthèse.

Il va se poser alors une autre notion, celle de l’efficacité versus la tolérance du port de l’orthèse. Il ne faut pas oublier que le patient dort avec son orthèse chaque nuit.

Notre rôle est donc déterminant pour éviter l’apparition de processus douloureux, musculaires, articulaires ou dentaires, qui risqueraient l’abandon du traitement.

– Les douleurs articulaires ne se manifestent que le matin. Elles signent un défaut de contact en postérieur uni ou bilatérale, ce qui compresse l’articulation après dépose

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Le patient est revu ensuite tous les 6 mois pour le contrôle des éléments de propulsion (bielles), la rétention, la qualité de la résine.

Par ailleurs, une orthèse de port immédiat, Oniris® (7), ayant fait l’objet d’une étude clinique validée, a donné des résultats sur le SAOS identiques aux orthèses de laboratoire (figure 14). Elle sera indiquée : – en complément de la VPPC, – en port intermittent (voyage, vie en collectivité), – dans l’attente d’une orthèse de laboratoire permettant de valider l’efficacité de celle-ci en réduisant considérablement le nombre de séances de titration.

Elle est actuellement disponible en pharmacie et sur le site Internet de cette société.

FIGURE 13 : Réglages de l’orthèse.

Conclusion Les chirurgiens-dentistes ont leur rôle à jouer dans la prise en charge du SAOS : questionnaire, indication, pose, réglages, suivi, ainsi que les orthodontistes dans le dépistage précoce. Le praticien doit cependant être qualifié et formé pour répondre aux exigences de l’orthèse.

Le SAOS est un problème de santé publique majeur et le chirurgien-dentiste, en tant qu’un des acteurs principaux du dépistage et du traitement, doit prendre sa place au sein de l’équipe pluridisplinaire qui gère la prise en charge de cette pathologie.

Bibliographie FIGURE 14 : Orthèse de port immédiat Oniris

®

.

de l’orthèse. Un ajustement par ajout de résine ou meulage est alors nécessaire pour retrouver des contacts bien répartis.

– Les douleurs musculaires sont toujours unilatérales (sur-occlusions ou latéro-déviations non compensées). Si elles sont bilatérales, elles indiquent la fin de traitement ou une avancée trop rapide.

– Les douleurs dentaires signent, quant à elles, soit une sur-occlusion, soit une trop grande pression en vestibulaire ou en lingual (alléger l’orthèse au niveau des encombrements).

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MÉDECINE BUCCALE

Article publié dans le CDF n° 1635 du 16 octobre 2014

Delphine Schmidt Service d’odontologie de l’hôpital Albert Chenevier (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Sébastien Mercier Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Claude-Bernard Wierzba Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Faculté de chirurgie dentaire Paris-Descartes

Le point sur une pathologie endocrinienne : le diabète Le diabète est une maladie fréquente et en progression constante, puisqu’elle concerne 3 à 4 % de la population française.

La connaissance de cette pathologie et de ses éventuelles complications par le chirurgien-dentiste est donc essentielle pour une prise en charge adaptée tant au plan de la prévention, du risque carieux, qu’au niveau des actes plus invasifs de chirurgie.

Introduction Le système endocrinien est constitué par l’ensemble des glandes de l’organisme, ces glandes produisant l’intégralité des hormones libérées dans le sang. Les glandes endocrines sont sous la dépendance du système hypothalamo-hypophysaire, dont le rôle est de stimuler ou de freiner la production hormonale des différentes glandes : la thyroïde, les parathyroïdes, les surrénales, le pancréas, les gonades (testicules et ovaires) et les glandes mammaires. Les hormones travaillent en synergie pour contrôler les processus vitaux fondamentaux : production énergétique, composition et volume du liquide extracellulaire, adaptation à l’environnement, croissance et développement somatique, et reproduction.

Les pathologies endocriniennes peuvent donc avoir un retentissement sur ces différents processus vitaux. Le chirurgien-dentiste doit connaître ces différentes pathologies, et savoir les recommandations associées aux actes de soins dentaires.

Pathologie pancréatique : le diabète sucré Le diabète est une maladie fréquente et en progression constante, puisqu’elle concerne 3 à 4 % de la population française. C’est une maladie métabolique résultant d’une carence en sécrétion d’insuline, d’anomalies d’action de l’insuline sur les tissus cibles, ou les deux, conduisant à une hyperglycémie chronique.

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D’après l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), est considéré comme diabétique le sujet présentant à deux reprises une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L. Le diagnostic est également retenu si la glycémie dépasse 2g/L sur deux prélèvements à tout moment de la journée.

Classification À partir de 1997, la classification de l’OMS distingue différents types de diabètes que sont : • le diabète de type I, insulino-dépendant, par destruction ou altération des cellules du pancréas ; • le diabète de type II, non insulino-dépendant, issu d’une forme de résistance à l’insuline ; • le diabète gestationnel, causé par une altération du métabolisme du glucose pendant la grossesse ; • les diabètes secondaires aux pathologies pancréatiques, hépatiques, surrénaliennes, génétiques, ou iatrogènes provoqués par une prise médicamenteuse.

Physiopathologie L’insuline permet le transfert du glucose sérique aux tissus insulinodépendants, stimule le transfert des acides aminés vers les cellules, et engendre la synthèse des triglycérides à partir des acides gras.

En l’absence d’insuline, ou si elle n’est pas efficace, on pourra constater plusieurs choses, telles qu’une accumulation de glucose dans le sang, une augmentation de la production hépatique de glucose, une augmentation des lipides et acides gras sanguins, ou encore une diminution des acides aminés.

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polydypsie, souvent associées à une perte de poids, des anticorps anti-îlots présents dans le sang, une concentration de glucose plasmatique supérieur à 126 mg/dL à jeun à plusieurs reprises dans la journée, ainsi qu’une énurésie nocturne.

Pour ce qui est du diabète de type II en revanche, la polyurie et la polydypsie sont généralement absentes au moment du diagnostic. En effet, le diabète de type II est souvent asymptomatique, même si certaines manifestations telles qu’un prurit, des troubles de la vision, une hypertension ou encore des neuropathies périphériques peuvent être rencontrées.

Complications générales du diabète

le traitement, et se manifeste par un syndrome neurovégétatif et neuroglucopénique.

Le syndrome neurovégétatif se traduira par une pâleur, des tremblements, une anxiété, une tachycardie ainsi que des sueurs. Le syndrome neuroglucopénique se traduit quant à lui par des céphalées, une asthénie intense ainsi que des troubles visuels, sensitifs et moteurs transitoires.

Le traitement est une urgence et repose en l’administration de sucre par voie orale si le patient est conscient, ou une injection intramusculaire ou sous-cutanée d’1 mg de glucagon, renouvelable au besoin toutes les 15 minutes si le patient est inconscient, jusqu’à une reprise de conscience où une administration de sucre par voie orale sera faite.

En absence de traitement, l’hypoglycémie peut aboutir au coma hypoglycémique.

Complications aiguës Complications chroniques • L’acidocétose diabétique Elle est causée par une insuffisance absolue en insuline aboutissant à une lipolyse et une sécrétion de corps cétoniques, et peut survenir chez les patients atteints de diabète de type I ou II. Elle se manifeste cliniquement par une augmentation du rythme respiratoire avec une odeur acétonique de l’haleine, associés à des troubles digestifs.

• Le coma hyperosmolaire Plus souvent retrouvé dans le diabète de type II et chez le patient âgé, il est le plus souvent issu d’une erreur dans le régime alimentaire, ou des suites d’un traitement hyperglycémiant (corticoïdes par exemple).

• Microangiopathie La microangiopathie a pour conséquence une fragilité ou une occlusion des capillaires, aboutissant le plus souvent à des atteintes importantes au niveau oculaire et rénal.

• Macroangiopathie La macroangiopathie résulte de la formation de plaques d’athérome, qui aboutissent à de multiples complications cardiovasculaires chez le patient diabétique. Un dépistage précoce est préconisé, puisqu’on estime que trois patients diabétiques sur quatre meurent d’une complication cardiovasculaire.

Complications infectieuses

Manifestations cliniques

• L’acidose lactique C’est une complication très rare, intervenant uniquement chez les patients traités par biguanides, et qui n’auraient pas respecté correctement leur traitement.

Les manifestations cliniques générales du diabète sont différentes si le diabète est de type I ou de type II. En effet, les causes du diabète étant différentes, on aura pour le diabète de type I une polyurie ainsi qu’une

• L’hypoglycémie Elle est généralement associée à un malaise évocateur, ainsi qu’une glycémie inférieure à 0,6 g/L. Elle est souvent le fruit d’une erreur dans le régime alimentaire et dans

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Le patient diabétique non équilibré peut être considéré comme un patient immunodéprimé. Dans la pratique de l’odontologie, des précautions sont donc à prendre quant au traitement de ces patients.

Traitement du diabète Le traitement repose sur un maintien de l’équilibre glycémique, ainsi qu’un contrôle

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Dans certains cas, une xérostomie peut également apparaître, ainsi que des troubles du goût.

Enfin, il est courant de constater des altérations de la cicatrisation chez ces patients, tant au niveau de la qualité que du délai.

FIGURE 1 : Maladie carieuse chez un patient diabétique.

FIGURE 2 : Parodontite ulcéro-nécrotique chez un patient diabétique. des différentes complications associées, puisque le diabète reste à ce jour une maladie incurable. Le contrôle de la maladie est toujours très individualisé et la coopération du patient est essentielle.

Les traitements du diabète reposent sur un contrôle alimentaire et l’administration d’insuline et/ou de médicaments hypoglycémiants.

Prise en charge du patient diabétique en odonto-stomatologie Manifestations buccales du diabète (figures 1 et 2)

Conduite à tenir lors des soins dentaires Dans notre exercice quotidien, nous pouvons être amenés à rencontrer deux types de patients : les patients dont on suspecte un diabète encore non diagnostiqué, et les patients diabétiques, équilibrés ou non. Le questionnaire médical préalable devra donc être rigoureusement étudié pour nous permettre une meilleure appréhension de notre patient.

Concernant le premier type de patient, certains signes déjà précédemment décrits (polyurie, perte de poids, retard de cicatrisation chez un patient en surpoids, xérostomie) pourront nous faire évoquer un diabète latent.

Nous devrons alors évaluer la glycémie, voire le taux d’hémoglobine glyquée, en prescrivant à notre patient les examens sanguins appropriés. Dans le cas de résultats positifs, le patient sera adressé a un médecin pour une prise en charge médicale.

Dans le cas d’un patient dont le diabète a été diagnostiqué, le type de diabète ainsi que les éventuels traitements prescrits devront être soigneusement rapportés. Une mise en relation avec le médecin traitant pourra également être effectuée, en particulier chez les patients non équilibrés.

Précautions générales Au niveau de la sphère oro-faciale, les patients diabétiques présentent souvent une maladie parodontale ainsi qu’une maladie carieuse plus importante que chez l’individu sain.

Comme nous l’avons décrit précédemment, les patients diabétiques non équilibrés peuvent être considérés comme immunodéficients, et peuvent donc être atteints d’infections fongiques comme la candidose, ou des ulcérations neutropéniques.

Le questionnaire médical du patient diabétique doit être rigoureusement établi et, en cas de doute quant à l’équilibre ou aux traitements donnés, le médecin traitant devra être consulté.

Concernant la prise en charge de ce type de patient, il est nécessaire d’éviter au maximum tout pic d’adrénaline, puisque celleci est une hormone hyperglycémiante. L’état

de stress et d’anxiété du patient est donc à surveiller, ainsi que la dose d’anesthésie avec vasoconstricteurs, même si celles-ci ne sont pas contre-indiquées.

De même, il est recommandé que les rendez-vous s’effectuent le matin, après un petit déjeuner normal, pour éviter de provoquer un malaise.

Une source de glucose doit d’ailleurs toujours être à disposition au cabinet dentaire afin de pouvoir réagir au mieux face à une hypoglycémie.

Précautions spécifiques • Risques infectieux Selon la classification d’Altemeier allant de la classe I (chirurgie propre) à la classe IV (chirurgie sale), la chirurgie en odonto-stomatologie est souvent positionnée en classe II (chirurgie propre contaminée). De même les antécédents du patient permettent de définir trois groupes de patients selon leur terrain : les sujets sans facteur de risque reconnu, les sujets à risque A correspondant aux cas d’infection locale et/ou focale, et les sujets à risque B correspondant à un risque d’infection lié à une localisation secondaire de la bactérie.

Les patients dont le diabète est non contrôlé sont donc à risque A. L’administration prophylactique systématique d’antibiotiques n’est pas nécessaire dans les situations identiques à celles où, chez le patient non diabétique, les antibiotiques ne seraient pas prescrits. Ainsi, les actes de chirurgie dento-alvéolaire de routine chez le patient bien contrôlé (Hémoglobine glyquée HbAc1 < 8 %) ne nécessitent pas de prophylaxie. Chez le patient diabétique mal contrôlé, avec une glycémie constamment supérieure à 14 mmol/L (2,50 g/L), il est nécessaire d’adresser le patient pour un meilleur contrôle, avant de considérer tout acte de chirurgie élective. Si la chirurgie relève de l’urgence chez le patient diabétique non contrôlé, une prophylaxie anti-infectieuse est indiquée. Elle

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sera alors pratiquée selon les principes généraux de l’antibioprophylaxie. À l’inverse, il n’existe pas de preuve scientifique dans la littérature montrant que le patient diabétique bien contrôlé soit plus exposé à l’infection dans le cadre de la chirurgie que le patient non diabétique.

Des mesures d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées de manière systématique pour réduire au minimum le risque de transmission de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales chez le patient diabétique.

• Risque hémorragique Comme le risque infectieux, le risque hémorragique concerne principalement le patient diabétique non équilibré, et il est essentiellement lié à la fragilité des capillaires causée par la microangiopathie.

La gestion de ce risque hémorragique doit se faire en amont de la chirurgie prévue, en ayant le plateau technique adéquat et le matériel hémostatique nécessaire.

• Prescriptions Les prescriptions que le chirurgien-dentiste est amené à faire pour le patient diabétique doivent tenir compte des éventuels traitements déjà prescrits dans le cadre du diabète. Toutefois, les antibiotiques, les sédatifs et les antalgiques habituellement prescrits peuvent le plus souvent être utilisés sans complication.

Les glucocorticoïdes quand à eux sont à éviter, de par leur rôle hyperglycémiant. Il en est de même pour l’aspirine et ses dérivés qui eux peuvent augmenter les effets hypoglycémiants des sulfamides.

Stratégie globale des soins • Chez le patient bien contrôlé Aucune modification des soins n’est nécessaire sauf en cas de complications associées. Le diabétique équilibré peut être considéré comme un patient sain.

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• Chez le patient sous insuline Les rendez-vous sont préférentiellement fixés en dehors des pics d’insuline, c’està-dire le matin après son petit déjeuner, quand le risque d’hypoglycémie est le plus réduit.

• Chez le patient non contrôlé ou mal contrôlé Les soins électifs seront à éviter. En cas de soins urgents, une antibioprophylaxie doit être administrée. Un retard ou une déficience éventuelle de la cicatrisation doit être pris en compte.

1 mg de glucagon (1 ampoule) est administré en intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. Cette administration sera renouvelée en fonction de la glycémie capillaire et de l’état de conscience du patient.

En général, la réponse au traitement se manifeste dans les 5 à 10 minutes. Le patient est surveillé jusqu’à stabilisation, et resucré per os dès que son état de conscience le permet. En cas d’échec, une aide médicale doit être envisagée pour évacuation en milieu hospitalier.

Conclusion • Le malaise hypoglycémique Le patient diabétique est particulièrement exposé au risque de malaise hypoglycémique, surtout les diabétiques de type I. En effet, un excès d’insuline, l’omission d’un repas malgré la prise d’insuline ou le surdosage d’un agent hypoglycémiant oral peuvent être à l’origine d’un taux de glucose sanguin insuffisant. De plus, le malaise hypoglycémique peut être précipité par le stress, l’exercice physique, l’anxiété et l’infection.

C’est pourquoi une détermination de la glycémie avant un acte constitue une aide préventive.

Le malaise se caractérise entre autres par des troubles superficiels de la conscience sous forme de confusion, par une agressivité inexpliquée, des sudations, une asthénie marquée, des nausées, des tremblements et une tachycardie, à l’inverse du malaise vagal qui aura des signes cliniques similaires, mais on observera une bradycardie au lieu de la tachycardie du malaise hypoglycémique.

La conduite à tenir en cas de malaise hypoglycémique consiste à arrêter les soins et à contrôler la glycémie capillaire. Le resucrage per os avec des sucres rapides doit être immédiatement réalisé. Chez le patient inconscient, 20 mL de sérum glucosé à 30 % (2 ampoules de 10 mL) sont administrés par intraveineuse stricte, ou bien

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Le diabète est une pathologie endocrinienne fréquemment rencontrée par le chirurgiendentiste. La connaissance de cette pathologie et de ses éventuelles complications permettra de prendre en charge les patients diabétiques, de s’occuper de la prévention du risque carieux jusqu’aux actes plus invasifs comme la chirurgie.

Références bibliographiques Giraud O, Duhoux A. Glandes endocrines et stomatologie. 2010 EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine Buccale, 28-365-M-10.

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Semur F, Seigneuric JB. Complications des avulsions dentaires : prophylaxie et traitement. 2007 EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-092-B-10.

Vichova Z, Delannoy B, Robert J.-M, Lehot J.-J, Quadiri T. Sujet à risque diabétique. 2009 EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine Buccale, 28-855-M-10.

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MÉDECINE BUCCALE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1665 du 4 juin 2015

Emmanuel Payen de La Garanderie Docteur en chirurgie dentaire, chargé de cours à l’institut Dauphine d’ostéopathie de Paris

Cédric Le Corre Ostéopathe DO

À propos des céphalées dans les dysfonctions cranio-mandibulaires Le nombre de consultations en médecine buccodentaire concernant les céphalées va s’accroître dans le futur, du fait du nombre croissant en France d’ostéopathes prenant en compte toute l’importance de l’équilibre de l’appareil manducateur.

Les céphalées regroupent plusieurs types de manifestations dont la migraine est la représentante la plus fréquente avec une prévalence de 12,3 % [1]. Appelée hemicrania par les Romains, elle est déjà distinguée des céphalalgies en 1752 par Alain Vandenesse dans l’Encyclopédie [2], qui évoque une probable étiologie vasculaire.

Mais leurs diagnostics intriqués avec les céphalées dites de tension, et les confusions de nos patients avec des douleurs projetées ou référées [1, 3] nous conduisent à les accompagner sur un cortège de maux de tête plus ou moins bien définis, surtout au cours des anamnèses en occlusodontie.

Le terme conçu de prise en charge indique de manière imagée mais très exacte la

contrainte que représentent ces algies traitées en cabinet d’omnipratique lorsqu’elles sont l’objet du motif de consultation.

Heureusement, les consultations en première intention sont rares, et l’encombrement de nos cabinets ainsi que l’aspect chronophage de tels traitements nous conduisent parfois à déléguer ces pathologies à des praticiens plus spécialisés. Mais ces motifs de consultation risquent de s’accroître du fait du nombre de plus en plus important d’ostéopathes en France, de l’attrait du public pour cette discipline et aussi du nombre croissant de praticiens ostéopathes conscients de l’importance de l’équilibre de l’appareil manducateur.

En effet, nous savons qu’un certain nombre d’algies au niveau de la tête peuvent

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On comprendra qu’un drainage manuel de ces zones soulage certains symptômes des céphalées d’origine musculaire.

Anatomie vasculaire des régions ptérygoïdiennes

FIGURE 1 : Les systèmes jugulaires antérieur et externe, leurs liens. être effectivement liées à un déséquilibre de l’appareil manducateur (DAM) [3, 4, 5].

Les travaux de Rozencweig [6] ont précisé les sites d’algies au niveau de la tête en corrélation avec les DAM. Souvent, la simple palpation [3, 4, 5] permet de définir un muscle causal. La cartographie de leurs irradiations est connue et permet de conclure à l’existence de douleurs projetées au niveau de la tête à partir d’une contracture repérée par palpation, et la conséquence douloureuse de la palpation d’une « trigger zone ». L’examen occluso-articulaire peut révéler une étiologie occlusale en particulier, et lorsque c’est le cas, le traitement étiologique peut apporter un soulagement de la céphalée [3, 4, 5]. Mais nous ne saurions nous contenter d’une généralisation hâtive due à nos apparents succès cliniques. Des études anatomiques récentes [7] et leurs conséquences permettent de montrer qu’il peut exister des liens étiopathogéniques vasculaires significatifs, qui peuvent conduire à des propositions de 30

soins manuels lors des céphalées et à une amélioration de la qualité de prise en charge.

Des techniques de manipulation ont été développées par Mitchell [8]. Ici appliquées, elles entrent de plein pied dans une prise en charge effective et efficace des symptômes de l’appareil manducateur, car ce sont des techniques bien connues des praticiens. Elles sont, en effet, utilisées afin de détendre la musculature pour évaluer ou enregistrer la relation articulaire de référence maxillo-mandibulaire.

Nous proposerons aussi des techniques de pompage permettant d’évacuer plus efficacement les toxines des muscles hyper sollicités dans les cas des DAM. Leur utilité est déduite de l’examen de la configuration anatomique de ces zones et de la complexité des plexus veineux, et ils permettent de comprendre la création des stases veineuses in situ par les contractions musculaires et le cercle pathogénique vicieux, ainsi créé, auquel se trouvent confrontés les patients souffrant de DAM.

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Les régions ptérygoïdiennes sont drainées par deux systèmes veineux, le système jugulaire antérieur et le système jugulaire externe. L’étude des auteurs [9, 10, 11] permet de corréler une anatomie éprouvée avec les mises en évidence plus récentes, grâce à des injections de silicone réalisées avec le service d’Anatomie de Paris Descartes [12], et leur présentation sous forme de poster ou de communication, et lors de dissections commentées [13] à l’école de Chirurgie de Paris. Grâce à ces travaux, on peut valider un schéma de synthèse présenté par la figure 1, qui place le plexus retro articulaire en relation avec le système jugulaire externe au niveau de son confluent avec la veine temporale superficielle en dehors, et avec le plexus inter ptérygoïdien en dedans et en avant, le lien avec le système jugulaire antérieur se faisant par le plexus alvéolaire, à l’apex des molaires supérieures, qui se draine aussi dans la veine faciale.

On peut comprendre par la présentation de la figure 2 qui montre la fosse ptérygoïdienne vue de l’arrière, que le plexus veineux inter-ptérygoïdien est situé entre deux masses musculaires. Les ventres des ptérygoïdiens latéral et médial gonflés peuvent alors bloquer le réseau et ne permettent pas un drainage efficace de la musculature, faisant perdurer la fatigue musculaire et un état tétanique lié à la présence d’acide lactique. Sur ce schéma, l’insertion haute du ptérygoïdien médial sur le processus ptérygoïde est reséquée, son ventre est replié vers l’intérieur. Ainsi, on met à jour que l’absence de possibilité de relâchement musculaire contribue évidemment à la présence d’algies.

On peut configurer par la figure 3 la synthèse des voies de drainage antérieures du

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FIGURE 2 : Le plexus inter ptérygoïdien, topographie (vue postérieure).

FIGURE 3 : Topographie des plexus veineux retro articulaire inter-ptérygoïdien et alvéolaire et sinus caverneux.

FIGURE 4 : Palpation des fibres antérieures du temporal.

sang veineux intra crânien, et notamment une de celles du sinus caverneux qui se trouve être ce plexus inter-ptérygoïdien.

Les deux systèmes jugulaires antérieur et externe représentent les deux voies de drainage des muscles ptérygoïdiens, mais la

captation des toxines se fait par une voie dont la perfusion est soumise aux volumes des muscles. La détente musculaire est quasiment impossible à obtenir manuellement, et ce sont ces cas où la détermination de la relation articulaire de référence nécessite le port préalable d’un dispositif inter-occlusal.

La palpation : exploration de la musculature et des ATM La main est aussi un outil de perception : troisième outil du diagnostic, après l’œil et l’oreille, la palpation est souvent oubliée dans un exercice courant car elle est chronophage, et s’éloignant de la réalité matérielle d’un exercice dense. Pourtant, le gain de sympathie que provoque le toucher, le sentiment de sécurité qu’une palpation professionnelle développe, contribuent à favoriser la qualité des résultats thérapeutiques [14].

Les mains à la recherche de contractures doivent être enseignées, elles doivent devenir aussi précises qu’un bistouri ou un scanner et apprendre où elles doivent se poser et ce qu’elles doivent rechercher ou détecter. La palpation est le plus souvent bilatérale.

Le temporal Les doigts se posent sur les fibres antérieures du temporal comme sur la figure 4, et le parcours des fibres du muscle permet de détecter des zones plus denses douloureuses ou non. Il faut noter qu’exceptionnellement, ce qui est palpé au niveau de la tempe représente l’insertion aponévrotique du muscle et non pas un ventre (figure 5).

L’exploration musculaire se fait « bouche bée » les dents desserrées, mais il est intéressant de pratiquer cette écoute palpatoire lors de la cinétique mandibulaire et notamment lors de l’ajustage de la mandibule contre le maxillaire, pour amener les dents en contact. On apprécie la symétrie des contractions et on repère toute asymétrie

FIGURE 5 : Insertion aponévrotique du temporal.

FIGURE 6 : Image d’une prématurité obligeant une sur-contraction à droite détectée par la palpation par l’appareil de chez MESCAN.

signant en général des processus adaptatifs pour permettre le passage à l’occlusion d’inter-cuspidation maximale. À ce stade, le praticien doit faire des allersretours entre sa perception, sa connaissance de l’action du muscle et une topographie occlusale imaginée.

Un exemple clinique : on a noté une surcontraction des fibres antérieures du temporal à droite, en fin de mouvement de fermeture en occlusion d’intercuspidation.

Un effort supplémentaire est demandé à ce muscle pour permettre la fermeture à droite : il y a de fortes chances qu’il y ait une surocclusion à gauche. On pourra compléter par un examen au papier articulé ou avec l’appareil de chez MESCAN qui donnerait l’image de la figure 6.

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On poursuit l’exploration des fibres moyennes puis postérieures du temporal comme sur la figure 7. La palpation du temporal peut se poursuivre le long du processus coronoïde puisque l’insertion basse de ce muscle se réalise par un gros tendon qui se poursuit sur la face antérieure de cet os. Elle se réalise par la recherche de son insertion endobuccale, souvent très vestibulé par rapport à l’arcade dentaire (figure 8).

Le masséter De la même manière, on palpe le masséter comme le montre la figure 9 : la distinction au niveau palpatoire des trois faisceaux anatomiques est, selon nous, impossible à réaliser. Le faisceau profond est situé sur le bord postérieur et interne du muscle, et comme il donne quelques fibres au bord antérieur du ménisque, il peut être intéressant de détecter une zone douloureuse en relation avec une subluxation méniscale, mais il n’y aura pas de palpation thérapeutique possible. Les faisceaux superficiels et moyens ont la même direction générale et la même fonction, une discrimination palpatoire entre les deux étant impossible.

Le ptérygoïdien médial Il se palpe en faisant incliner la tête du patient vers le côté examiné. Les doigts en crochet sous le gonion palpent l’insertion basse du muscle, et seule la recherche de zones douloureuses est possible (figure 10).

Le ptérygoïdien latéral Seul un débordement de l’insertion basse du ptérygoïdien latéral sur l’os maxillaire supérieur permet d’apprécier l’état partiel du muscle (figure 11). La palpation sera endobuccale. On retrouvera une insertion hyper-douloureuse dans presque tous les cas d’interférences occlusales non travaillantes. Une question persiste sur la position homolatérale ou controlatérale de l’interférence, et cela nous semble être lié à sa topographie sur l’arcade. L’étude en cours semble montrer que plus l’interfé32

rence est antérieure, plus la contrainte de la guidance par une interférence non travaillante se répartit entre les deux côtés, faisant naître des spasmes sur les deux muscles ptérygoïdiens latéraux.

Pour le palper, il faut introduire l’auriculaire le long du plan occlusal supérieur (figure 12-1). Il faut faire fermer à moitié la cavité buccale et demander une latéralité du côté examiné, afin d’écarter du maxillaire supérieur le processus coronoïde de la mandibule (figure 12-2). Puis il faut réaliser une pronation (figure 12-3), et ainsi l’extrémité de l’auriculaire peut alors trouver, vers le haut du vestibule, l’insertion basse du ptérygoïdien latéral.

L’articulation temporo-mandibulaire La palpation des processus condylaires de la mandibule permet d’apprécier les douleurs situées en avant ou en arrière signant une souffrance ligamentaire ou musculaire, mais aussi leur cinétique dans les cavités glénoïdes.

Une palpation détaillée en mouvement permet d’apprécier les restrictions articulaires éventuelles et on comprend que des éléments de l’examen occluso-articulaire peuvent être déduits de cet examen palpatoire : 1/ Départ précoce d’une ATM, le menton dévie de l’autre côté, il y a une restriction controlatérale, et le diagramme de Farrar sera comme sur la figure 13, 2/ Ou si l’on constate un départ retardé avec un retour élastique, il existe peut-être une subluxation.

FIGURE 7 : Palpation des trois groupes de fibres du temporal.

FIGURE 8 : Insertion basse du temporal sur le processus coronoïde.

FIGURE 9 : Palpation du masséter.

Le toucher : outil de traitement Toutes ces techniques s’effectuent le patient étant en décubitus dorsal, l’axe tête cou tronc respecté (sans hyper-extension, ou flexion de la colonne cervicale).

Le « palper rouler » Cela permet, après avoir exploré des contractures accessibles, d’étirer les fibres

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FIGURE 10 : Palpation du ptérygoïdien médial : la branche montante est reséquée afin de montrer le muscle palpé.

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en réalisant une sorte de « palper-rouler » doux du faisceau musculaire exploré. Cela se pratique avec les doigts pressants, la zone dure étalant modérément les fibres, en alternant la zone pressée et relâchée : un doigt presse son voisin, relâche et ainsi de suite, jusqu’à obtenir un étirement des fibres, cela se pratique « bouche bée ».

L’action de pression, dépression du palper rouler se fait de l’extérieur vers l’intérieur, l’expérience clinique montrant qu’il convient de traiter chaque zone au-delà de 90 secondes.

FIGURE 11 : Partie maxillaire de l’insertion du muscle ptérygoïdien latéral.

FIGURE 12 : Palpation du ptérygoïdien latéral.

FIGURE 13 : Restriction droite examen JT 3D [15] avec appareil MESCAN.

FIGURE 14-1

Les techniques myo-tensives Lors de la détermination de la relation articulaire de référence, la musculature peut être suffisamment spasmée pour interdire la manipulation de la mandibule. Fatiguer les muscles responsables du mouvement actif de la mandibule permet parfois de trouver une rotation plus libérée des processus condylaires dans les cavités glénoïdes. Les ostéopathes parlent de franchir la barrière motrice du muscle, c’est-à-dire d’aller au-delà du seuil de contractilité du muscle qui, parce qu’il est spasmé, est en dysfonction.

On procède de la sorte : on oppose une résistance à un mouvement pendant quelques secondes, on répète l’opération deux ou trois fois. Entre les manipulations, on interdit la fermeture en intercuspidation maximale de sorte que le patient commence à perdre ses repères occlusaux, gouvernés par les engrammes adaptatifs.

FIGURES 14-1, 2 ET 3 : Techniques de Mitchell appliquées à la mandibule, techniques utiles avant la détermination de la relation articulaire de référence.

Voici quelques exemples (figures 14-1, 14-2, 14-3) : la main agit en contrariant le mouvement de latéralité puis d’ouverture et enfin de propulsion, permettant une détente du muscle ptérygoïdien latéral. Particulièrement efficaces pour la recherche de la relation articulaire de référence, puisque ce muscle positionne le ménisque sur le processus condylaire, ces techniques sont maintenant utilisées systématiquement du fait de la détente du muscle ptérygoïdien latéral.

Les techniques de pompages Manipuler une mandibule dont la musculature est spasmée paraît illusoire. Il est donc important de se constituer une routine d’exercices préalables de détente, tels que ceux précédemment cités par exemple, le praticien se sentant à l’aise avec les gestes à effectuer. Le patient perçoit inconsciemment et instantanément l’inconfort du praticien dans une technique, quand il y a contact cutané, et ainsi il est recommandé

FIGURE 14-2

FIGURE 14-3

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Conclusion

FIGURE 15 : Pompage veineux. de s’exercer avant toute tentative au fauteuil (figure 15).

La routine réalisée, il est possible de manipuler le corps mandibulaire d’arrière en avant sur quelques millimètres d’abord, puis sur quelques centimètres. Les pouces sont placés sur les premières molaires mandibulaires, les dents du maxillaire supérieur

FIGURE 16 : Effet d’un mouvement d’arrière en avant sur le drainage veineux.

affleurant le dessus des pouces afin que la bouche ne soit pas trop ouverte, l’idéal étant de rester dans une ouverture inférieure à 12 degrés. Puis on réalise un mouvement d’arrière en avant, les muscles suivant le mouvement. Le plexus retro-articulaire se remplit et se vide, pompant le sang veineux du plexus inter-ptérygoïdien, drainant la musculature de ses toxines (figure 16).

La synthèse d’études cadavériques poussées autorise la compréhension de liens de pathogénicité, qui permet d’ appréhender le fonctionnement et l’utilité des techniques présentées ici. Il est même probable qu’’elle renseigne sur l’explication de phénomènes visuels liés à certaines céphalées. La structure du sinus caverneux en fait un lieu de stase veineuse, car ce n’est pas un conduit, le débit y est à l’évidence ralenti du fait des nombreuses cellules sanguines. Ainsi, sa partie antérieure ne se libère pas aisément vers la partie postérieure, le plexus ptérygoïdien étant un des émonctoires pour la partie antérieure et inférieure du sang veineux en arrière de l’orbite. Ainsi, une stase importante peut réaliser une pression d’arrière en avant sur le globe oculaire pouvant réaliser des images virtuelles telles que celles obtenues lorsqu’il y a une pression sur le globe oculaire à travers la paupière.

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CHIRURGIE BUCCALE

Article publié dans le CDF n° 1654 du 12 mars 2015

Pierre WAUTIER Docteur d’Université Ancien assistant hospitalo-universitaire de la Faculté de Lille

Chirurgie muco-gingivale et implantation postextractionnelle Introduction L'implantation immédiate post-extractionnelle avec régénération osseuse guidée est une technique fiable apportant de nombreux avantages.

La mise en place d’implant dentaire endoosseux au sein d’un alvéole immédiatement après une extraction dentaire, qui combine la cicatrisation post-extractionnelle avec la phase d’ostéointégration des implants, est une thérapeutique qui apparaît fiable (6, 7, 8, 15). Cette technique apporte de nombreux avantages : gain de temps, absence ou réduction de la résorption alvéolaire postextractionnelle, possibilité de régénération osseuse guidée, préservation ou amélioration du cadre muco-gingival par la chirurgie de mise en fonction implantaire, esthétique prothétique optimisée, par équivalence du diamètre de l’implant conique au diamètre

de la dent monoradiculée extraite. Selon Khoury (10), si les parois osseuses restent intactes, l’implantation immédiate présente l’avantage de permettre le remplissage relatif de l’alvéole et de prévenir l’effondrement des tissus durs et mous. Dans cette indication, l’utilisation des implants larges, avec un diamètre relativement proche de celui de la dent perdue, permet de sauvegarder les caractéristiques anatomo-topographiques (procès alvéolaire, gencive attachée), et de retrouver des conditions favorables pour une restauration implantaire esthétique.

Un des problèmes rencontrés concernant ce protocole chirurgical consiste en la fermeture des tissus mous. Ainsi la chirurgie

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muco-gingivale associée à la technique implantaire post-extractionnelle permet d’assurer une herméticité primaire du site chirurgical. Cette fermeture primaire permet une cicatrisation de première intention qui protège le site opératoire et le caillot sanguin, évite la fuite de biomatériau et limite la colonisation bactérienne.

Enfin, après ostéointégration, la mise en fonction par lambeau d’épaisseur partielle permet d’aménager le cadre muco-gingival par conservation de la gencive kératinisée translatée apicalement.

Le protocole opératoire de l’extraction implantation immédiate, avec technique enfouie par lambeau déplacé coronaire et mise en charge différée par lambeau déplacé apical, est détaillé.

Protocole chirurgical de l’extraction-implantation immédiate avec technique enfouie et mise en charge différée Analyse préopératoire Avant de procéder à la chirurgie d’implantation-extraction, il est nécessaire de réaliser une étude clinique et radiographique approfondie afin de choisir l’implant adéquat et la technique chirurgicale la plus appropriée. La radiographie rétroalvéolaire (figure 1) selon une technique parallèle, accompagnée d’une orthopantomographie et d’un examen scanner éventuel, constituent le dossier radiographique. L’anatomie du site d’extraction avec ses paramètres radiographiques et cliniques influencera le protocole chirurgical.

Les critères à étudier sont : l’état de l’os interproximal, le niveau de lyse osseuse, le volume osseux disponible au-delà de la zone apicale, l’espace mésio-distal interdentaire, la proximité radiculaire, la déhiscence osseuse, la fenestration osseuse, l’épaisseur et l’intégrité de la corticale osseuse vestibulaire, l’alignement des jonctions émail cément, l’alignement des bords libres, l’analyse du cadre muco-gingival, la position des bords marginaux gingivaux, les mor38

phologies papillaires, l’épaisseur de la gencive, la hauteur de gencive attachée.

Élévation d’un lambeau d’accès d’épaisseur mixte La nécessité de réaliser un lambeau lors d’une chirurgie d’implantation post-extractionnelle est remise en cause, mais son intérêt apparaît néanmoins primordial.

En effet, malgré un examen radiographique complet et minutieux, l’état de la corticale osseuse vestibulaire (de 1 à 2 mm d’épaisseur) ne s’appréciera réellement que lors de la chirurgie d’extraction par la réalisation d’un lambeau.

Certaines surprises, comme des déhiscences ou des fenestrations de la corticale osseuse vestibulaire, peuvent apparaître lors de la levée du lambeau et faire varier la décision thérapeutique. Aussi le patient doit être préalablement informé de la possibilité de changer de traitement en per-opératoire, selon les conditions locales. Ceci implique de pouvoir être prêt à répondre à des situations cliniques différentes. L’option initiale choisie peut être une extraction suivie d’implantation immédiate avec ou sans régénération osseuse guidée et lambeau déplacé coronaire, et qui sera remplacée par extraction avec régénération osseuse guidée avec ou sans greffe osseuse et lambeau déplacé coronaire. Dans ce dernier cas, l’implantation est repoussée après un délai de six mois nécessaires à la reconstruction osseuse.

Seule la levée d’un lambeau d’accès permet d’opter pour la solution thérapeutique qui apparaît la plus sûre. Ce lambeau est d’épaisseur totale jusqu’à environ 2 mm au-delà du bord marginal osseux puis d’épaisseur partielle. Ce lambeau mixte protège le complexe « implant-biomatériau-copeaux osseux-membrane-sang » du milieu buccal.

Outre le fait que la réalisation d’un lambeau mixte permet de connaître précisément les caractéristiques anatomiques du site opératoire, il permet d’assurer un recouvrement total de celui-ci par un déplacement coronaire des tissus mous, assurant un pourcentage élevé de contact os-implant (13), de favoriser la régénération osseuse par

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FIGURE 1 : Radiographie préopératoire de 11 à extraire. l’action du périoste (12) et de mettre en place une membrane de régénération osseuse guidée non résorbable (1, 2, 9).

L’intrados du lambeau est soigneusement examiné afin d’éliminer avec des microciseaux sous contrôle au microscope tout tissu de granulation pathologique.

L’extraction dentaire et le parage alvéolaire L’extraction dentaire doit être totalement atraumatique sans aucun dégât osseux collatéral. Afin d’y parvenir, l’utilisation d’une lame de bistouri pour sectionner les fibres dento-gingivales et desmodontales, la mobilisation douce de la racine avec des instruments fins (périotome), la fragmentation éventuelle de la racine (instrument rotatif, piezochirurgie) sont nécessaires.

Curetage de l’alvéole Un curetage minutieux de l’alvéole est réalisé avec des curettes sous contrôle au microscope, afin d’éliminer tout tissu de granulation pathologique. Un « balayage » des parois alvéolaires est réalisé avec un laser ErYag Kavo (160mj 15hz) afin d’éliminer tout tissu de granulation pathologique résiduel et stimuler les cellules osseuses (16).

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L’implantation

FIGURE 2 : Radiographie peropératoire de l’implant post-extractionnel remplaçant la 11.

Cette opération terminée, un apport vasculaire doit être présent afin d’assurer une cicatrisation optimale. Dans le cas contraire, une stimulation des parois alvéolaires doit être pratiquée afin de provoquer le saignement.

Le forage Le forage progressif doit être particulièrement minutieux en privilégiant un appui constant du foret sur la paroi palatine de l’alvéole en évitant tout contact avec la paroi vestibulaire. Le forage doit idéalement se faire exclusivement aux dépens de la paroi palatine avec une orientation générale palatine. Le forage doit se prolonger apicalement de 2 à 3 mm au-delà du fond de l’alvéole et ne pas affaiblir les parois mésiale et distale de l’alvéole. L’instrumentation chirurgicale comprend deux forets pilote de 2 et 3 mm, des forets à gradins correspondant aux diamètres et aux longueurs des implants utilisés de façon séquentielle (3,4 mm, 3,8 mm, 4,5 mm, 5,5 mm, 6,5 mm).

Le foret pilote détermine la direction et la profondeur désirée au-delà de l’apex de la dent afin d’obtenir un ancrage primaire.

Après ce forage initial, le foret de 3 mm puis les forets à gradins permettent la préparation finale du logement implantaire.

Le choix de l’implant est réalisé en fonction de la morphologie alvéolaire qui a imposé le diamètre et la profondeur du logement implantaire (4, 5, 11) (figure 2). L’implant est impacté ou vissé et la stabilité primaire est assurée par l’adaptation interne de l’implant aux parois de l’alvéole et par un ancrage dans la région apicale. L’implant vissé est bien adapté à l’implantation immédiate et permet une bonne stabilité primaire (3). L’ajustage précis de l’implant aux parois alvéolaires permet d’éviter la résorption osseuse et l’effondrement des versants osseux vestibulaire et lingual (14). L’implant doit remplir entièrement l’alvéole et se trouver en contact étroit avec toutes les parois osseuses (10). Le positionnement du bord cervical de l’implant se situe au niveau du bord marginal osseux résiduel.

FIGURE 3 : Fermeture du site d’extractionimplantation par lambeau mixte déplacé coronaire (Soie 3/0 Ethicon).

FIGURE 4 : Sutures des incisions de décharge au Vicryl 6/0 (Ethicon).

Comblement et régénération osseuse Après la pose de l’implant, il reste un petit espace entre l’implant et la paroi vestibulaire qui peut être comblé par des copeaux d’os récupérés lors du forage, ou/et un matériau de comblement qui permettra d’assurer un maintien d’espace sous-membranaire. La membrane de régénération osseuse résorbable est mise en place au-dessus de l’implant et du site osseux (avec un recouvrement de 2 à 3 mm du rebord osseux), soit à l’aide de la vis de fermeture implantaire, soit à l’aide de points de suture résorbable 6/0 Vicryl.

La membrane en place doit être immobile et parfaitement fixée aux plans sous-jacents.

Cette immobilisation de la membrane est un gage de réussite de la régénération osseuse.

FIGURE 5 : Situation post-opératoire à 8 jours.

Fermeture du site par lambeau mixte déplacé coronaire (figures 3, 4, 5, 6)

FIGURE 6 : Fermeture totale du site à 3 semaines.

Une dissection complémentaire apicale est effectuée au niveau du lambeau vestibulaire qui devient mixte, ceci afin de permettre une certaine laxité du lambeau. Puis une traction du lambeau permet un déplacement en direction coronaire destiné à recouvrir le site opératoire. Le rapprochement des

berges de la plaie est obtenu par suture à l’aide de fil de soie 3/0. Les incisions de décharge sont suturées à l’aide de fils Vicryl 6/0. L’herméticité du site opératoire garantit la régénération osseuse péri-implantaire (9, 14, 10).

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Formation continue FIGURE 7

FIGURE 10 : Radiographie post-opératoire à 5 ans.

FIGURE 8

FIGURES 7 ET 8 : Mise en fonction par lambeau déplacé apical d’épaisseur partiel à 4 mois postopératoire (Vicryl 6/0) (Ethicon).

Mise en fonction implantaire et lambeau déplacé apical d’épaisseur partielle (figures 7, 8) Après un délai de 3 à 4 mois destiné à assurer l’ostéo-intégration, la mise en fonction implantaire est réalisée à l’aide d’un lambeau déplacé apical d’épaisseur partielle.

Cette technique permet d’aménager le cadre muco-gingival péri-implantaire en recréant une bande de gencive kératinisée et attachée autour de l’implant, et de créer l’interface

FIGURE 9 : Prothèse en place à 5 ans. gencive-implant. Un lambeau d’épaisseur partielle avec deux incisions de décharge à distance des papilles est déplacé apicalement et positionné autour de la bague de cicatrisation, à l’aide de points conjonctivopériostés Vicryl 6/0. La préservation du tissu papillaire doit être recherchée lors de la chirurgie de mise fonction, afin d’assurer l’intégrité des papilles (fonction et esthétique).

L’interface gencive implant est créée lors de cette intervention par le positionnement de la bague de cicatrisation. Cette interface gingivo-implantaire doit respecter idéalement une longueur de 3 à 4,4 mm (espace biologique). Le lambeau déplacé apical permet de définir ce paramètre, tout en translatant un bandeau de gencive kératinisée et attachée. La création ou le renforcement du cadre muco-gingival péri-implantaire assure la pérennité de l’implant par la création d’une gencive péri-implantaire résistante. Par ail-

leurs, la présence de gencive kératinisée permet un contrôle de plaque optimal. Ainsi, cette technique de chirurgie muco-gingivale permet d’assurer le bon positionnement du bord marginal gingival en préservant une bande de gencive attachée.

Conclusion L’implantation immédiate post-extractionnelle avec régénération osseuse guidée et comblement associée à une chirurgie mucogingivale, suivie d’une mise en fonction par lambeau déplacé apical, est une technique fiable qui assure l’ostéointégration, préserve l’os alvéolaire et maintient la santé gingivale péri-implantaire (figures 9 et 10).

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ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1625-1626 du 3-10 juillet 2014

Rita Cauwels Luc Martens Département de dentisterie pédiatrique UZ Gent, Belgique

Apexification de la dent permanente immature Nous avons parfois été confrontés dans notre exercice clinique à une nécrose pulpaire totale d’une jeune incisive définitive, consécutive à un traumatisme, et nous avons alors été amenés à réaliser un traitement endodontique. Pour une dent immature avec apex ouvert, un traitement classique demeure cependant impossible en raison de l’absence d’un stop apical.

La première étape du traitement des dents immatures est la formation d’une barrière apicale, étape nommée apexification. Ce traitement est réalisé parfois durant des années à l’aide d’hydroxyde de calcium

(Ca(OH)2), et souvent avec un traitement de plusieurs mois. Il faut créer un stop apical en une seule séance à l’aide du minéral trioxide aggregate (MTA). Pour obtenir cela, un plug apical est placé, mais le reste du canal demeure non-obturé. Une fois que le plug de MTA est suffisamment durci (au moins 4 heures), le restant du canal sera obturé lors d’une séance ultérieure avec de la gutta percha et un agent de scellement.

Biodentine™, qui est un ciment silicate tricalcique de même nature que le MTA, peut

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également être utilisé ici pour créer une fermeture apicale en une seule séance.

Grâce à la composition spécifique de ce produit, le ciment durcit en quelques minutes dans un environnement sec.

Des études ont montré que Biodentine™ présente les mêmes caractéristiques mécaniques que la dentine humaine, et on peut obturer complètement le canal radiculaire.

L’expérience nous a également appris que lors de l’application de Biodentine™ dans une cavité, le matériau semble combler entièrement l’espace par sa plasticité.

Dans la littérature, on plaide pour le protocole actuel de désinfection des canaux dans les dents immatures nécrotiques, tel que l’irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium de 2,5 à 5,25 % (NaOCl) (2).

Ceci évite d’affaiblir inutilement les parois dentinaires déjà fines par la préparation mécanique du canal radiculaire. Des études in vitro ont cependant mis en évidence que dans une période de 3 mois, des ciments de silicate tricalcique tels que MTA et Biodentine™, tout comme l’hydroxyde de calcium, par leur pH élevé, exercent un effet fragilisant sur la dentine (3, 5).

Des résultats contradictoires ont été obtenus dans une étude in vitro dans laquelle on a montré que l’hydroxyde de calcium et le MTA affaiblissaient en effet progressivement et sévèrement la dentine durant une période de 2 semaines à 2 mois. Mais les résultats après 1 an montraient cependant une récupération des propriétés mécaniques, sous forme de résistance à la fracture restaurée pour ces échantillons qui ont été obturés au MTA, ceci à la différence des échantillons obturés à l’hydroxyde de calcium (1). Dans toutes les études concernées, il faut plus de recherche à long terme sur ce sujet pour pouvoir se prononcer.

L’avantage de Biodentine™ est qu’il n’y a pas de coloration coronaire, comme on peut le constater dans la zone cervicale après utilisation du MTA. 44

Exemples cliniques Cas clinique n°1 Un jeune garçon de 11 ans se présente en consultation, à la suite d’un accident scolaire dans lequel la 21 a été avulsée, les 11 et 22 ont subi une subluxation. Les 11 et 21 présentaient de plus des fractures inciso-mésiales amélo-dentinaires. L’instituteur a replacé lui-même la 21 dans son alvéole. Le fait que la 21 ait été repositionnée presque immédiatement donne un bon pronostic. Comme traitement, une attelle flexible a été placée (fil métallique et composite), et la dentine exposée a été protégée avec du ciment verre ionomère (figure 1). Une séance ultérieure a été planifiée 3 semaines plus tard au cours de laquelle l’attelle est éliminée et la 21 a fait l’objet d’un traitement endodontique provisoire au cours duquel le canal est obturé avec de l’hydroxyde de calcium. Il faut remarquer que le côté distal de la racine présente des signes clairs de résorption externe (figure 2). L’hydroxyde de calcium a ici une double fonction, d’une part en tant que ciment provisoire en attente d’une obturation définitive et, d’autre part, il a la propriété, par son action antibactérienne élevée, d’endiguer les résorptions radiculaires infectieuses (4).

Après un mois, l’hydroxyde de calcium a été remplacé sous digue et le canal a été entièrement obturé avec Biodentine™. Un petit peu de matériau a été extrudé au travers de l’apex (figure 3). Lors d’une séance suivante, les couronnes des 11 et 21 ont été restaurées définitivement avec du composite (figure 4). Aucune plainte n’a été enregistrée durant le suivi ultérieur. Les clichés radiographiques, respectivement après 9 et 15 mois de suivi, ne montrent pas le moindre signe de pathologie. La résorption externe est stoppée, la lésion est couverte avec un nouveau ligament parodontal sain (figure 5a), et la Biodentine™ extrudée en apical s’est entièrement résorbée (figure 5b).

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1684 du 19 novembre 2015

FIGURE 1 : Attelle flexible après repositionnement de la 21.

FIGURE 2 : Trois semaines après le trauma, le canal est obturé avec de l’hydroxyde de calcium et l’attelle est enlevée. Les flèches indiquent la zone de résorption externe.

FIGURE 3 : Sept semaines après le trauma, le canal de la 21 a été entièrement obturé avec Biodentine™.

On observe en apical une extrusion d’un petit peu de Biodentine™.

Formation continue

FIGURE 4 : Image clinique lors du suivi après restauration des 11 et 21.

FIGURE 6 : (a) : La maturation stoppée de la 11 est la conséquence de la nécrose pulpaire. (b) : Après 1 semaine d’hydroxyde de calcium, le canal est entièrement obturé avec Biodentine™. (c) : Suivi radiographique de la 11 après 6 mois de Biodentine™. (d) : Suivi radiographique après 1 an de Biodentine™. L’apex est bien entouré par une lamina dura saine.

FIGURE 5 : Suivi radiographique de la 21 traitée avec Biodentine™ après respectivement 9 et 15 mois. Les flèches montrent un ligament parodontal sain autour de la résorption stoppée (a). Une résorption progressive de la Biodentine™ extrudée peut également être constatée (b).

Cas clinique n°2 Une fillette de 9 ans a été examinée pour complications après traumatisme au niveau de la 11. Plus d’un an auparavant, elle a subi une fracture d’angle mésiale sans complication, qui a été restaurée au composite par le chirurgien-dentiste. Elle s’est plainte récemment de douleur au niveau d’un œdème buccal de la 11. Le contrôle radiographique montre un développement stoppé de la 11 consécutif à la nécrose pulpaire (figure 6a). La chambre pulpaire a été ouverte sous digue avec écoulement de pus. Le canal a été bien rincé au NaOCl, séché et obturé avec de l’hydroxyde de calcium (4). L’hydroxyde de calcium en tant que médication intermédiaire va neutraliser le pH acide causé par l’infection pour créer un milieu idéal pour l’obturation définitive (2).

Après une semaine, l’hydroxyde de calcium est remplacé par Biodentine™ (figure 6b).

Nous avons constaté lors de cette séance que l’œdème avait disparu et que la patiente n’avait plus de plainte. Lors d’un suivi ultérieur, l’examen radiographique montre que l’apex ouvert est oblitéré par l’action de Biodentine™, à savoir la formation d’une barrière dure (figure 6c). La guérison a ensuite été confirmée par un cliché radiographique un an après le placement de Biodentine™ (figure 6d).

FIGURE 7 : Attelle flexible sur 11-12 après luxation extrusive.

Cas clinique n°3 Une fillette de 10 ans vient en consultation tard le soir au service d’urgence pour une légère luxation extrusive des 11 et 12, avec une petite fracture de l’émail au niveau du bord incisif de la 11. Le traumatisme s’est produit dans l’après-midi dans un camp sportif. Le chirurgien-dentiste de garde a repositionné les éléments et placé une attelle flexible. À l’examen radiographique, les deux éléments se trouvent au dernier stade de la maturation (figure 7). Après 2 semaines, l’attelle est enlevée, les tests de sensibilité sont positifs, et on ne constate pas de pathologie, la patiente ne présentant

aucune plainte. Trois mois plus tard, nous observons durant le suivi que la sensibilité de la 11 diminue clairement et qu’une coloration gris clair se remarque en palatin à hauteur du cingulum. Ces symptômes évoquent une nécrose pulpaire, mais du fait que l’enfant ne se plaint pas, les parents préfèrent encore attendre avant de franchir le pas d’un traitement endodontique.

Lors d’une séance suivante, nous remarquons que la coloration est maintenant aussi visible en vestibulaire et il est décidé

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1684 du 19 novembre 2015

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Formation continue

Après une semaine, l’hydroxyde de calcium est remplacé par Biodentine™ en tant que matériau d’obturation canalaire définitif. Lors d’une séance suivante, la fracture de l’émail du bord incisif est définitivement restaurée après contrôle clinique et radiographique.

La figure 9 montre à la radiographie une apexification parfaite après 9 mois. Les images cliniques après 9 mois de traitement confirment encore une fois que l’obturation canalaire complète avec Biodentine™ n’occasionne pas de coloration coronaire (figure 10).

Conclusion

FIGURE 8 : La 11 est obturée avec de l’hydroxyde de calcium. en concertation avec les parents de traiter la dent. Sous digue, nous éliminons toute la pulpe nécrotique à l’aide d’irrigation au NaOCl. Le canal est séché et obturé avec de l’hydroxyde de calcium pour les mêmes raisons que dans le cas précédent (figure 8).

Les trois cas cliniques présentés dans cet article montrent que Biodentine™ peut être utilisé en endodontie comme obturation apicale, pour les dents immatures avec apex ouvert, et peut en même temps obturer tout le canal. Plus de 3 ans d’expérience d’utilisation de Biodentine™ dans la zone cervicale nous montre qu’aucune coloration coronaire n’est constatée. Nous pouvons donc parler ici d’une apexification en une séance, et tout le canal peut être obturé simultanément.

FIGURE 9 : Contrôle radiographique après 9 mois de suivi de la 11 obturée avec Biodentine™.

Bibliographie 1. Hatibovi -Kofman Š, Raimundo L, Zheng L, Chong L, Friedman M, Andreasen JO. Fracture resistance and histological findings of immature teeth treated with mineral trioxide aggregate. Dent Traumatol 2008 ; 24 : 272-6.

2. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularisation of an immature permanent tooth with periradicular abscess after luxation. Case report. Dent Traumatol 2011 ; 27 : 55-58.

3. Leiendecker AP, Qi Y-P, Sawyer AN, Niu L-N, Agee KA, Loushine RJ, Weller RN, Pashley DH, Tay FR. Effects of calcium silicate-based materials

46

on collagen matrix integrity of mineralized dentin. J Endod 2012 ; 38 : 1-5.

4. Mohammadi Z, Dummer PMH. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Review. Int Endod J 2011 ; 44 : 697-730.

5. Sawyer AN, Nikonov SY, Pancio AK, Niu L-N, Agee KA, Loushine RJ, Weller RN, Pashley DH, Tay FR. Effects of calcium silicate-based materials on the flexural properties of dentin. J Endod 2012 ; 38 : 680-3.

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FIGURE 10 : Image clinique vestibulaire et palatine de la 11 après 9 mois de suivi.

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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1580 du 27 juin 2013

Bruno PELISSIER UFR d’Odontologie de Montpellier

Camille BERTRAND UFR d’Odontologie de Montpellier

Marc APAP Ancien AHU Paris Descartes

FIGURE 1 : Irradiation lumineuse antérieure.

Comment optimiser l’utilisation des lampes à polymériser ?

Actuellement, en pratique quotidienne et dans la plupart des cas, le durcissement d’un matériau photopolymérisable est provoqué par l’apport de l’irradiation lumineuse d’une lampe LED (figure 1), qui permet aux photo-initiateurs présents dans ce matériau d’engendrer des liaisons covalentes.

Les dispositifs utilisant des diodes électroluminescentes (LED) ont remplacé les lampes halogènes. Ces sources lumineuses délivrent un spectre de rendement optimal, puisque la totalité de l’énergie produite sera utile à la réaction chimique. Les lampes LED sont, de plus, économes en énergie donc aptes à être alimentées par une source

autonome constituée de piles ou de batteries rechargeables. Ayant une bonne ergonomie, les dispositifs optiques ont été considérablement simplifiés, permettant de collecter et diriger l’énergie lumineuse produite.

Les composites clairs voire transparents sont de plus en plus utilisés en dentisterie adhésive pour des raisons esthétiques (collage, stratification). Ils possèdent moins de camphoroquinone qui donne une teinte jaune. En effet, ce photo-initiateur (CQ) est celui majoritairement utilisé dans les matériaux dentaires. Mais il est employé souvent associé à d’autres molécules telles

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Formation continue

FIGURE 2 : Photo-initiateurs utilisés en dentisterie avec leurs spectres. que la phénylpropanedione (PPD) et/ou la lucirine (TPO), qui réagissent à des longueurs d’ondes différentes.

Pour les activer, il faut leur fournir une énergie lumineuse située dans leur spectre d’absorption spécifique. Donc, pour répondre aux besoins cliniques, les lampes doivent émettre un large spectre lumineux apte à polymériser tous les matériaux contenant ces différents photo-initiateurs comme les anciennes lampes halogènes. Il est très difficile voire impossible de connaître exactement les photo-amorceurs ou les photo-initiateurs contenus dans les matériaux que nous utilisons pour restaurer les dents (figures 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Certaines lampes modernes à polymériser intègrent actuellement plusieurs diodes qui permettent, au cours de l’irradiation lumineuse, de balayer un large spectre de 380 à 510 nm, ciblant ainsi toutes les zones 50

d’absorption des différents photo-initiateurs dentaires, par différentes techniques pulsées ou globales. Mais en plus, pour une bonne polymérisation, il est nécessaire d’avoir une énergie adéquate. Elle est exprimée en milliwatt (mW), et correspond à l’irradiation du matériau avec une lumière de longueur d’onde spécifique. La puissance de sortie d’une lampe est caractérisée par l’intensité lumineuse, le plus souvent mesurée en mW/cm2. L’intensité sortante dictera la vitesse et l’étendue de la réaction de polymérisation. Toutes les lampes actuelles de marque reconnue possèdent une intensité minimale susceptible de provoquer une polymérisation adéquate d’une épaisseur de 2 mm de matériau.

De nombreuses études ont montré qu’une intensité lumineuse minimale égale ou supérieure à 400 mW/cm2 est nécessaire pour accomplir une polymérisation complète pour une épaisseur de 2 millimètres. Il est aussi préférable de parler de quantité totale d’énergie délivrée au matériau à une longueur d’onde appropriée, car la quantité de lumière disponible (pour exciter l’initiateur) diminue rapidement de la surface vers le fond de la restauration par l’absorption et à la dispersion de la lumière. On peut démontrer qu’en utilisant le même niveau énergétique (intensité × temps), une lampe à polymériser de faible intensité peut donner le même degré de conversion qu’une lampe à haute intensité, jusqu’à une certaine épaisseur de matériau.

Par exemple, pour un composite qui nécessite une exposition de 20 secondes avec une intensité de 800 mW/cm2 pour une profondeur de 2 mm, la quantité totale d’énergie impartie au matériau sera le produit de ces deux facteurs : 20 s × 800 mW/cm2 soit 16000 mJ/cm2 (16 J/cm2). Actuellement des temps de 10 à 20 secondes sont préconisés et la quantité d’énergie de 16 J/cm2 est validée par la profession dans de nombreuses études et utilisée avec le système MARC que nous allons décrire. Il faut donc retenir que ce qui importe reste la quantité de photons émis à la longueur d’onde adéquate.

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FIGURE 3 : Cas clinique initial (composites inadaptés).

FIGURE 4 : Irradiation lumineuse d’un adhésif transparent avec la lampe Valo® d’Ultradent.

FIGURE 5 : Cas final (facettes céramiques collées).

FIGURE 6 : 2e cas clinique initial.

FIGURE 7 : Irradiation lumineuse d’un composite teinte « émail » avec la lampe ScanWave® d’Actéon.

Formation continue

FIGURE 8 : Cas final.

Comment tester nos lampes à polymériser ?

Il nous est difficile de connaître les photoinitiateurs présents dans les matériaux utilisés en dentisterie, donc de connaître le spectre de diffusion de nos lampes, de mesurer ou de contrôler concrètement la quantité d’énergie lumineuse. Le système MARC offre une solution aux problèmes préalablement énoncés, auxquels sont confrontés les praticiens dans leur pratique quotidienne et semble être une réponse efficace.

Il mesure avec exactitude la quantité d’énergie lumineuse totale qui est appliquée sur le matériau en bouche, ceci en tenant compte de l’emplacement de la lésion carieuse, du type de lampe à polymériser et du type de résine utilisé. Il existe aujourd’hui deux versions de ce système : le RC (Resin Calibrator) et le PS (Patient Simulator). Nous vous présentons ici le système PS très intéressant pour son approche pédagogique, universitaire et clinique (figures 9, 10, 11).

Le « Patient Simulator » utilise une tête de mannequin avec deux cavités standard (une classe I et une classe IV pour restauration composite). Un capteur se trouve dans chaque cavité. C’est un appareil scientifique et clinique de mesure de l’énergie émise en bouche. L’objectif est de mieux comprendre la quantité et le type d’énergie reçue dans la cavité, et de comparer différentes lampes et modes de polymérisation.

C’est une interface simple et conviviale. Le simulateur de patient permet de gérer et

contrôler les différents paramètres : la lampe, la technique, le facteur opérateur, les caractéristiques de la restauration, et surtout l’énergie nécessaire.

Nous avons par exemple pu observer qu’une angulation de l’embout fait varier l’énergie reçue au fond de la cavité par une dispersion sur une plus grande surface. La lumière est également réfléchie de la surface, diminuant ainsi l’intensité lumineuse. L’intérêt de ce système, basé sur ses deux applications de recherche et d’enseignement, est de simuler et évaluer nos lampes et surtout notre manipulation.

Tests et lampes LED (Valo®, Bluephase®, Bluephase® style et ScanWave®)

FIGURE 9

FIGURE 10

Les tests ont été réalisés avec le même opérateur (Bruno Pelissier) et en toute indépendance, sans conflits d’intérêts. Les valeurs obtenues ont été validées avec de nombreuses mesures.

D’après le manuel d’utilisation, la lampe Valo® possède une forme effilée qui permet un accès facile à toutes les zones de la cavité buccale. Son design ergonomique et léger la rend facile à manipuler. Cette lampe couvre un spectre large de longueurs d’onde permettant de polymériser tout type de produits dentaires, même ceux ne pouvant pas l’être avec la plupart des lampes à photopolymériser LED. Elle dispose d’une lentille dont la conception spéciale assure une concentration unique des rayons lumineux lors de la polymérisation. La lampe Valo® assure une polymérisation puissante et uniforme. Elle possède 3 modes différents d’irradiation (standard, haute puissance et extrême puissance). La Valo® cordless est une lampe sans fil et à batterie rechargeable pour une manipulation et une adaptabilité optimales.

D’après le manuel d’utilisation, la lampe ScanWave® avec son large spectre lumineux, qui recouvre les zones d’absorption des photo-initiateurs de 390 à 510 nm, et son dispositif de balayage automatique de

FIGURE 11 FIGURES 9, 10 ET 11 : Irradiation et Système MARC® (tests par Marc Apap et Martin Wesolowski).

longueurs d’onde, permet d’activer tous les matériaux photosensibles utilisés dans le domaine dentaire (matériaux de restauration, adhésifs et ciments, verres ionomères, digues photo-polymérisables). Cette lampe possède une structure aluminium évitant tout échauffement de la pièce à main, pour délivrer une puissance lumineuse constante

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FIGURE 12 : Mesure de l’intensité de la ScanWave® prototype.

FIGURE 13 : Spectre d’émission de la Bluephase®.

FIGURE 14 : Mesure de différentes intensités de la Bluephase®. et un dispositif de positionnement laser, cibler exactement la zone d’impact de l’énergie lumineuse et permettre ainsi un durcissement optimal des matériaux dentaires en quelques secondes. Le design et l’ergonomie autorisent tous les types de prise en main, dont les tenues « stylo » et « pistolet », et l’absence de ventilateur minimise le risque nosocomial. L’écran rétro-éclairé et le vaste choix de modes cliniques procurent au praticien un fonctionnement convivial pour un traitement clinique précis.

Nous remarquons bien le phénomène de balayage pulsé par les différentes diodes lors de l’irradiation (figure 12). Par contre, le spectre d’émission n’est pas très marqué et cela pour toutes les mesures qui ont été réalisées pendant les tests. Mais nous remar52

quons deux pics qui couvrent tous les photoinitiateurs, ce qui valide un spectre d’émission large nécessaire à la polymérisation de tous les matériaux. Est-ce dû au balayage ? Il faudra faire d’autres tests avec d’autres modes et d’autres systèmes pour valider ou non ce spectre d’émission obtenu.

D’après le manuel d’utilisation, la Bluephase ® possède un large spectre d’émission similaire à celui des lampes halogènes. Elle convient donc à tous les types de photo-initiateurs. Elle est utilisée pour la polymérisation de matériaux dentaires au fauteuil photo-polymérisables dans une longueur d’onde de 385-515 nm. Cette lampe possède 3 programmes faciles à utiliser (High Power pour une polymérisation rapide 1200 mW/cm2, Low Power pour polymériser près de la pulpe 650 mW/cm2, et Soft Start pour une réduction du stress de polymérisation 650/120 mW/cm2). Le ventilateur intégré assure un refroidissement continu de la lampe, ne limitant pas le temps d’utilisation. La Bluephase® fonctionnant sur batterie ou secteur, combine une intensité lumineuse maximale de 1200 mW/cm2 en high power et des temps de polymérisation adaptés à la pratique quotidienne.

Nous avons obtenu un spectre d’émission large plus marqué au niveau de la camphoroquinone, mais qui permet de cibler tous les photo-initiateurs (figure 13). Le diagramme montre bien les trois modes d’irradiation avec leurs intensités respectives bien régulières et superposables (figure 14).

D’après le manuel « Bluephase® style licence to cure », la Bluephase® style est une lampe à photopolymériser LED de haute performance qui produit une lumière bleue dense de haute énergie. Elle est utilisée pour la polymérisation de matériaux dentaires au fauteuil. Grâce à son spectre à large longueur d’ondes, Bluephase® style est particulièrement recommandée pour la polymérisation de matériaux dentaires photo-polymérisables dans une longueur d’onde de 385-515 nm. Ces matériaux incluent les matériaux de restauration, les bondings/adhésifs, les bases,

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les liners, les scellements de sillons et fissures, les matériaux provisoires ainsi que les colles pour brackets orthodontiques et les matériaux d’assemblage de restaurations faites au laboratoire dentaire telles que les inlays céramiques.

Comparaison de 2 lampes LED (Valo® et Bluephase® style) avec le système MARC® Nous avons comparé 2 lampes avec le système MARC® (figures 15, 16, 17), et nous avons mesuré leurs intensités et leurs spectres d’émission, pour savoir si les données des fabricants correspondaient aux valeurs annoncées. Ce système permet de se faire une première opinion et de tester sa lampe en antérieur et en postérieur avec différentes profondeurs. Nous présentons les valeurs en antérieur obtenues au laboratoire et en toute impartialité.

D’après les résultats obtenus au niveau antérieur (cavité de 1 mm), la Bluephase® style est bien une lampe à photopolymériser LED de haute performance qui produit une lumière bleue dense et émet une haute énergie mais avec des variations d’intensité de 20 à 30 % (900 à 1200 mW/cm2 selon les tests MARC® au niveau antérieur (figure 18). Ceci est suffisant toutefois pour une bonne polymérisation des matériaux dentaires photopolymérisables en ajustant alors le temps d’irradiation lumineuse. Son spectre à large longueur d’ondes est compris entre 380 et 500 nm.

Pour la lampe Valo® cordless, un spectre large de longueurs d’onde de 380 à 500 nm est couvert, et cela permet de polymériser sereinement tous les matériaux dentaires. La lampe Valo® cordless assure une polymérisation puissante et uniforme (1400 à 1600 mW/cm2) (figure 19) en mode haute intensité. Pour cette lampe, nous avons donc une très belle régularité du spectre avec tous les photo-initiateurs concernés (figure 20), ainsi qu’au niveau postérieur.

Dans certaines mesures réalisées de façon aléatoire, on peut remarquer que le spec-

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tre de la Bluephase® style se restreint entre 430 et 500 nm, les photo-initiateurs situés alors entre 380 et 430 nm ne sont donc pas touchés. Cela risque d’entraîner un défaut de polymérisation (figure 21). On retrouve ce problème au niveau antérieur pour des irradiations de 10 secondes.

D’autres études avec d’autres systèmes de mesure doivent donc être menées pour voir si ce problème de spectre rencontré avec la Bluephase® style se confirme ou est seulement dû à une mesure à un temps donné. Il faudra alors superposer et comparer les spectres pour la validation des données obtenues.

FIGURE 15

FIGURE 16

FIGURE 19 : Différentes mesures de l’intensité lumineuse de la lampe Valo®.

Conclusion Le concept MARC® est un système qui propose différentes réponses aux problèmes cliniques rencontrés par les chirurgiens-dentistes. Une bonne polymérisation des composites par des sources lumineuses joue un rôle important en pratique quotidienne pour la pérennité de nos restaurations directes ou indirectes. Le succès d’une polymérisation des résines composites dépend essentiellement de l’énergie adéquate délivrée au matériau, mais aussi du spectre d’émission de nos lampes. Choisir sa lampe en fonction des critères développés est indispensable. Le concept MARC® permet de prendre conscience de tous ces problèmes.

FIGURE 17

FIGURES 15, 16 ET 17 : Bluephase® Style ®

d’Ivoclar Vivadent et Valo d’Ultradent (embouts lumineux).

d’émission de la lampe Valo®.

FIGURE 21 : Différentes mesures du spectre d’émission de la lampe Bluephase® style.

Bibliographie DAVIDSON CL, DE GEE AJ. Light-curing units, polymerization, and clinical implications. J. Adhes. Dent.

2000; 2, 3: 167-173. Review.

PELISSIER B, CAZIER S, APAP. Première lampe à l’épreuve du MARC. Dentoscope. 2012 ; 103 : 4442.

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FIGURE 18 : Différentes mesures de l’intensité lumineuse de la Bluephase style®.

FIGURE 20 : Différentes mesures du spectre

PELISSIER B, CAZIER S, APAP M, ROUX T. Analyse de l’irradiation lumineuse pour la polymérisation des biomatériaux composites et dérivés : le système MARC®. Inf dent, 2012 ; 29/30 : 27-31.

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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Article publié dans le CDF n° 1669-1670 du 2-9 juillet 2015

Éric BONTE Maître de conférences des universités Praticien hospitalier Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau (AP-HP) et Université Paris Descartes

L’étiologie des lésions non carieuses est multifactorielle.

Les traitements devront tenir compte de cette diversité.

À propos des lésions non carieuses Terminologie

Introduction

Cause de la perte de tissus

Abrasion

Processus mécanique impliquant des substances ou objets exogènes

Démastication

Interaction mécanique entre le bol alimentaire et les dents

Attrition

Processus mécanique impliquant les contacts dento-dentaires

Abfraction

Liée à la concentration de contraintes occlusales au niveau de la JAC provoquant des microfissures dentinaires

Érosion

Mordançage et dissolution chimiques

Résorption

Dégradation biologique

TABLEAU 1 :

Terminologie des lésions non carieuses.

Différentes formes de processus de destruction chronique de la dent, autres que la carie, et conduisant à une perte irréversible de tissus dentaires à partir de la surface externe, sont décrits dans la littérature. Un lexique terminologique a été proposé, sachant que la perte de tissus a souvent une origine multi-factorielle (Tableau 1). L’aspect clinique des lésions non carieuses est principalement déterminé par l’étiopathogénie de ces lésions.

Leur évolution est dépendante de la persistance des facteurs nocifs et des tissus impliqués. Les signes cliniques subjectifs

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rapportés par le patient peuvent être très inconstants et variables.

L’abrasion FIGURE 4 : Stade érosif débutant. Perte de la brillance de l’émail et atteinte cervicale des canines et prémolaires.

FIGURE 1 : Lésion cervicale d’origine abrasive.

Les stries dentinaires horizontales reflètent une technique de brossage inadaptée : brosse à poils durs, mouvements horizontaux.

FIGURE 5 : Manifestations érosives au niveau des cuspides d’appui et des sillons du secteur cuspidé.

FIGURE 2 : Présence d’un piercing lingual avec sphère métallique dont l’aspect de surface n’est pas parfaitement poli.

FIGURE 6 : Lésions érosives sévères d’origine extrinsèque chez un patient de 26 ans grand consommateur de sodas devant son écran informatique. Dissolution de l’émail vestibulaire avec préservation d’un fin bandeau cervical par le fluide sulculaire.

Ces lésions sont provoquées par des forces mécaniques lors d’un processus d’usure trois corps. Le brossage traumatique des dents est souvent évoqué en ce qui concerne les lésions cervicales. Ces lésions sont en général exemptes de plaque, non colorées et de forme assez variable : en « C » ou en « V » (figure 1). L’émail étant 29 fois plus résistant que la dentine, le profil de la lésion se marque dès que la couche d’émail a disparu (1).

Une technique de brossage verticale ou en rouleau est préférable à une technique horizontale.

Un patient droitier aura tendance à plus abraser le côté gauche de ses arcades, et vice-versa.

La force déployée pendant le brossage, les brins de la brosse peuvent aussi influencer le développement de ces lésions. Aucune différence entre les hommes et les femmes n’a été clairement établie. D’anciennes études ont montré que des dentifrices abrasifs étaient susceptibles de provoquer des abrasions cervicales. Il semble qu’à l’heure actuelle, le degré d’abrasion des dentifrices soit suffisamment faible pour n’avoir qu’une action minime sur l’émail et faible sur la dentine (2).

D’autres habitudes nocives ou excessives peuvent être à l’origine d’abrasions : - professionnelles : clous du tapissier,…

- comportementales : fumeur de pipe, alimentation abrasive,…

- ornementales : piercing lingual (figures 2 et 3).

FIGURE 3 : Atteinte parodontale en regard du piercing lingual avec mise à nu radiculaire et abrasion de la surface dentinaire.

56

FIGURE 7 : Lésions érosives sévères d’origine intrinsèque chez une patiente de 40 ans dans un contexte d’anorexie. Dissolution de l’émail palatin sur le trajet des régurgitations et vomissements.

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Toutes les dents peuvent être touchées par ces lésions cervicales, avec une nette prédominance des prémolaires. Les dents maxillaires sont plus touchées que les dents mandibulaires.

Formation continue

L’érosion L'érosion dentaire est provoquée par la déminéralisation de la matrice inorganique de la dent. Au niveau de la dentine, l’érosion acide affecte d’abord la surface de la dentine intertubulaire avec une décalcification de la dentine péritubulaire limitée à l’ouverture des canalicules. La déminéralisation peut aussi se poursuivre latéralement à l’intérieur des canalicules ouverts. La déminéralisation de subsurface n’excède jamais 100 µm, c’està-dire beaucoup moins que celle observée au cours d’une lésion carieuse. La puissance de l’attaque acide est fonction du pH de la solution mais aussi de son pKa, c’est-à-dire son pouvoir de dissociation (3).

Si la dentine est exposée, les lésions érosives peuvent devenir douloureuses. Dans certains cas, l’absence de douleur, ou l’aspect vernissé des lésions, peuvent être dus à la formation d’une couche de dentine sclérotique et à la fermeture des orifices des canalicules.

L’aspect clinique de ces lésions évolue en fonction de l’atteinte des tissus et de la persistance des facteurs favorisants. Les stades initiaux se caractérisent par une perte de la brillance de l’émail, un aspect devenant mat et lisse et un début d’atteinte cervicale (figure 4).

Au niveau postérieur, les premiers signes à rechercher sont la perte de relief progressive des cuspides d’appui et l’aspect en cuvette qui en résulte (figure 5). Le développement et la localisation de ces lésions seront dépendants de l’origine des acides (4).

On distingue les érosions d’origine extrinsèque dont les acides proviennent principalement de l’alimentation mais aussi de certains médicaments dont les vitamines, ou d’un environnement professionnel acide, et les érosions d’origine intrinsèque par reflux gastro-œsophagien, anorexie-boulimie, dysfonction gastrique, hernie hiatale, ulcère du duodénum ou alcoolisme (Tableau 2). L’interrogatoire du patient et l’examen médical orienteront le diagnostic étio-pathogénique du praticien.

Type d'érosion

Extrinsèque alimentaire

RGO

Anorexie boulimie

Localisation principale

Localisation secondaire

Morphologie

Sensibilité

Parodonte

Oui en cas d'exposition cervicale et dans les stades avancés

Sain avec parfois début de dénudation radiculaire

Lésions concaves Débutent en cupules sur les pointes cuspidiennes

Oui, surtout lors de la mastication lorsqu'il y a exposition dentinaire

Sain, mais si le reflux est fréquent, dénudations radiculaires dans les secteurs concernés par l'atteinte érosive

Pas systématiquement mais peuvent être importants en cas de surface dentinaire exposée importante

Dénudations radiculaires fréquentes en regard des faces exposées

Face vestibulaire des dents antérieures maxillaires

Face vestibulaire des dents antérieures mandibulaires

Lésions concaves

Zone cervicale des dents antérieures maxillaires et mandibulaires

Pointes cuspidiennes des dents mandibulaires

Face occlusale des molaires mandibulaire

Face vestibulaire des molaires mandibulaires

Pointe cuspidienne des molaires mandibulaire

Pointe cuspidienne des molaires maxillaires

Atteinte côté préférentiel

Face linguale des secteurs incisivocanins maxillaires

Face linguale des incisives et canines maxillaires

Faces linguale des prémolaires et molaires maxillaires

Faces palatines : Effacement progressif du relief palatin

Faces occlusales des prémolaires et molaires mandibulaires

Dents cuspidées : Lésions concaves

Contours mal définis

TABLEAU 2 : Aspects cliniques des lésions érosives en fonction de l’origine des acides (d’après Lasfargues et Colon, 2010).

L’évolution clinique de ces lésions sera pathognomonique en fonction de l’origine extrinsèque (figure 6) ou intrinsèque (figure 7) des acides.

La prévalence de ces lésions chez le jeune adulte européen se répartit en trois groupes principaux avec en tête le Royaume-Uni (54 % des patients atteints), suivi par la

France, l’Espagne et l’Italie (de 22 à 26 %) et la Finlande–Estonie (17 %). Les facteurs étiologiques principaux identifiés dans cette étude sont la consommation importante de fruits et de leurs dérivés, un niveau socioéconomique élevé associé à la prise d’antidépresseur et la technique de brossage (5).

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Formation continue

associée à un pH bas aboutissent à ce que Grippo appelle une corrosion de stress (6).

FIGURE 8 : Patient d’une quarantaine d’années, gros consommateur de vin rouge et pratiquant une technique de brossage inadaptée. Les lésions observées sont d’origine érosive (cuspides d’appui) et abrasives (stries cervicales).

Ces lésions, souvent associées à des facettes d’abrasion, ont cliniquement des bords nets, à angles vifs et sont assez profondes. Elles ont aussi été observées sur des populations de nécropoles vieilles d’environ 5 000 ans, ce qui exclut une prépondérance de la brosse à dents dans le développement de ces lésions. Cette étiologie permettrait d’expliquer la présence de lésions isolées, mais cette théorie reste controversée. Les forces occlusales étant appliquées sur une surface plus que sur un point, la forme de la lésion dépendra de l’angle de la force avec chaque point de la surface.

en direction pulpaire mais sans extension radiculaire.

- Classe 3 : Invasion plus profonde qui intéresse à la fois la dentine coronaire et le premier tiers coronaire de la dentine radiculaire.

- Classe 4 : Lésion extensive qui s’étend au-delà du premiers tiers radiculaire.

D’après une étude de Heithersay (7), il existerait une forte association entre les résorptions cervicales invasives et les traitements orthodontiques, les traumatismes ou le blanchiment intracoronaire, seuls ou en association. Mais de nombreuses incertitudes demeurent quant à l’étiologie de ces lésions.

Conclusion Les résorptions FIGURE 9 : Résorption cervicale. « Pink spot » sur la zone cervicale amélaire et manifestation parodontale en regard.

Les populations plus âgées présentent des lésions plus marquées avec une étiologie multi-factorielle plus fréquente. L’observation des arcades dentaires à fort grossissement fournira les indices des diverses origines liées aux pertes de substances constatées et complétera éventuellement quelques aspects que le patient aura occultés lors de l’interrogatoire médical, en particulier sa consommation d’alcool (figure 8).

L’abfraction Ce phénomène est lié à la concentration de contraintes occlusales au niveau de la jonction amélocémentaire, ce qui provoquerait des microfissures dans la dentine sous-jacente.

Les modules d’élasticité de la dentine radiculaire et de l’os alvéolaire sont quasiment identiques et la couronne de la dent est naturellement renforcée par une carapace d’émail : la zone cervicale de la dent semble donc être la zone la moins renforcée de la dent. Les effets combinés de « l’élasticité de la dent » 58

La résorption cervicale invasive est une forme insidieuse et destructive de résorption radiculaire externe. Elle est caractérisée par la colonisation de la région cervicale de la racine par un tissu fibrovasculaire dérivé du ligament desmodontal. Ce processus pathologique résorbe progressivement le cément, l’émail et la dentine jusqu’à éventuellement impliquer la pulpe (figure 9).

L’étiologie de ces lésions est inconnue, et plusieurs facteurs prédisposants ont été suggérés : - traumatismes, - blanchiment intracoronaire, - chirurgie, - traitement orthodontique, - surfaçage radiculaire, - bruxisme, - éruption retardée, - anomalies du développement, - autres facteurs potentiels, - obturations intracoronaires.

Le degré de résorption est évalué à l’aide de la classification suivante : - Classe 1 : Petite invasion avec une extension étroite au niveau dentinaire.

- Classe 2 : Lésion bien délimitée qui s’étend

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L’étiologie des lésions non carieuses est multifactorielle. Les traitements devront tenir compte de cette diversité de l’étiologie, et le praticien ne devra pas se contenter d’un traitement uniquement restaurateur : il aura à examiner les rapports occlusaux, les habitudes alimentaires et comportementales, le contexte médical du patient.

Bibliographie 1. Lasfargues JJ, Colon P, Vanherle G, Lambrechts P. Odontologie conservatrice et restauratrice. Tome 1. Paris : Éditions CdP ; 2009.

2. Wiegand A, Schwerzmann M, Sener B, Magalhaes AC, Roos M, Ziebolz D, et al. Impact of toothpaste slurry abrasivity and toothbrush filament stiffness on abrasion of eroded enamel - an in vitro study. Acta Odontol Scand. août 2008 ; 66(4) : 231-5.

3. Shellis RP, Featherstone JDB, Lussi A. Understanding the chemistry of dental erosion. Monogr Oral Sci. 2014 ; 25 : 163-79.

4. Lussi A, éditeur. Dental erosion : from diagnosis to therapy.

Basel ; New York : Karger ; 2006. 219 p.

5. Bartlett DW, Lussi A, West NX, Bouchard P, Sanz M, Bourgeois D. Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces and possible risk factors in young European adults. J Dent. nov 2013 ; 41(11) : 1007-13.

6. Grippo JO. Abfractions : a new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthet Dent. févr 1991 ; 3(1) : 14-9.

7. Heithersay GS. Invasive cervical resorption : an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int Berl Ger 1985. févr 1999 ; 30(2) : 83-95.

ENDODONTIE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1591 du 17 octobre 2013

Laurent SCHERMAN Docteur en sciences odontologiques Docteur de l’Université Ancien assistant hospitalo-universitaire (Paris Descartes)

Fracture des instruments endodontiques. Prévention des instruments fracturés Afin de minimiser le risque de fracture instrumentale, certains auteurs ont proposé d’utiliser des contre-angles se positionnant en deçà de la limite élastique de l’instrument afin de minimiser le couple de torsion (1). De plus, ces systèmes ont la faculté de se débrayer (2) afin d’éviter le blocage, mais ce type de contre-angle n’est pas le garant d’une sécurité absolue (3).

Ainsi, il a été proposé de réaliser une première préparation manuelle des canaux

afin de diminuer les contraintes appliquées au niveau des instruments NiTi en rotation continue (4, 5, 6). Même si cette approche semble logique, une certaine étude n’a pas abouti à une confirmation statistiquement significative pour deux groupes avec ou sans préparation manuelle associée (7). Étant donné la difficulté de gestion de la fracture instrumentale de la rotation continue, la technique du mouvement réciproque utilisé il y a de nombreuses années par le

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Formation continue

Gyromatic® est réapparue depuis quelques années avec l’Endoexpress® (8). Ce système a démontré une très nette amélioration dans la gestion des fractures instrumentales, en utilisant principalement des instruments en acier pour la mise en forme et des instruments NiTi uniquement pour la finition et l’augmentation de la conicité globale.

Plus récemment, deux systèmes, le Wave One® et le Reciproc®, utilisent un mouvement de rotation alternée asymétrique avec des instruments NiTi à usage limité (un instrument par dent).

Le mouvement de rotation continue étant éliminé, il est certain que le nombre de fractures sera plus limité en raison de la diminution importante des contraintes et du couple de torsion exercé sur la partie travaillante.

Les problèmes liés à l’usure sont évités, puisqu’il s’agit d’instruments à n’utiliser qu’une seule fois par dent donc un maximum de 3 ou 4 canaux à mettre en forme dans la même séance.

Deux éléments restent à surveiller au fur et à mesure de l’utilisation de ces deux systèmes : le comportement du NiTi en tant qu’alliage, et la solution d’un seul instrument pour la mise en forme proposée concomitamment par les fabricants.

Ce dernier choix réintroduit potentiellement des contraintes importantes au niveau de la partie travaillante, le passage progressif à la longueur de travail se faisant par courts secteurs de la couronne vers la région apicale. L’utilisation clinique et les études à venir permettront de nous faire une idée plus précise.

Même si cela n’a aucune valeur scientifique, depuis que ces deux systèmes existent, nous n’avons retiré en pratique privée qu’un seul instrument de ce type fracturé et coincé sur toute la longueur d’un canal relativement peu courbé. Ceci met simplement en évidence des contraintes très importantes sur la totalité de la surface de travail 60

des instruments dans les techniques utilisant un instrument conique unique.

Prévention globale de la fracture instrumentale Plus le canal est courbé, plus le risque de fracture est important. La diminution de la courbure débutera par le redressement de la paroi coronaire en regard du canal (figure 1). On utilisera classiquement des fraises Zékria-Endo® de diamètre 012 dans un premier temps pour centrer l’ouverture du canal, puis de diamètre 016 pour redresser l’axe de pénétration. On pourra utiliser aussi des fraises diamantées usées à la pointe (figure 2), qui permettent d’avoir des formes atypiques pouvant s’adapter à chaque cas (exemple : prémolaire ou dent étroites en voie de minéralisation).

FIGURE 1 : Alignement de la paroi camérale sur le tiers coronaire du canal.

FIGURE 2 : La mesure du canal avec un localisateur d’apex se fait d’emblée avec des broches® de 08/100 ou 06/100 si nécessaire, voire de plus grand diamètre si le canal et la courbure le permettent.

Un cathétérisme manuel du canal avec des broches jusqu’à 15/100 est ensuite réalisé. On utilise dans ce cas les broches® pour leur très grande élasticité et leur rendement d’élimination des déchets importants, plutôt que des limes K® plus rigides qui génèrent beaucoup plus de contraintes sur les parois canalaires.

Dans le cas d’une double courbure ou tout simplement d’une forte courbure, l’alternance des broches® et des limes H® favorise le passage des instruments suivants.

Ensuite, le début du canal est évasé avec un instrument court de forte conicité à très petite vitesse. On peut citer l’Endoflare® (MicroMega), l’Introfile ® (Dentsply), et l’Initial® (Neolix).

L’avantage de l’Initial® est sa capacité de coupe très importante au niveau de la partie travaillante proche du mandrin, qui per-

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Fraise diamantée usée à la pointe.

met de régulariser le passage entre la gouttière coronaire et le début du canal. Sa flexibilité permet d’évaser facilement les canaux courbés dans la partie haute du canal. Il doit être utilisé à petite ou moyenne vitesse, sinon on risque de le visser à l’entrée du canal.

Dans le cas d’une courbure moyenne, on peut utiliser tout simplement des forêts de gates® n° 1, n° 2 puis n° 3. Il est souhaitable de choisir des instruments présentant un point de faiblesse de sécurité entre le mandrin et la partie travaillante. Le canal est alors prêt à être mis en forme rapide-

Formation continue

ment par n’importe quelle technique. Cette méthodologie permet de traiter simplement les cas potentiellement à risque.

S’il y a présence d’une minéralisation, la séquence est identique en remplaçant l’hypochlorite de sodium par une solution de déminéralisation à base d’EDTA. Il est préférable d’utiliser les formes liquides plutôt que les gels qui diffusent moins et sont générateurs de précipités plus difficiles à éliminer au niveau des parois. Dès que la longueur de travail est atteinte, on utilise le Clona afin d’éviter d’ouvrir exagérément la zone apicale.

Un élément important dans la prévention de la fracture est l’examen de la partie active de l’instrument endodontique. Il faut vérifier l’absence de déformation des spires et de courbure angulaire. Dans le cas des SafeSiders®, il y a une déformation et/ou une torsion du méplat. Par contre, avec les métaux élastiques comme le NiTi, la fatigue avant fracture est difficile à visualiser cliniquement. On peut faire jouer la lumière sur l’instrument en rotation manuelle en l’examinant avec une simple loupe, la lumière devant se propager régulièrement lors de la rotation de la partie travaillante. Il faut examiner les instruments avant et après utilisation ainsi qu’au moment de la stérilisation, afin d’écarter ceux qui présentent un risque.

Le concept de l’instrument à usage unique proposé avec les systèmes Wave One® et Reciproc® est une solution en théorie simple pour sécuriser l’utilisation du NiTi (en faisant abstraction des contraintes potentielles subies par la pointe de ce type d’instrument).

On peut aussi citer des techniques de préparation présentant un risque très faible de fracture en raison du mode de travail des instruments comme la technique de l’appui pariétal utilisant des instruments soniques (Shaper®) ou l’utilisation des ultrasons.

Il est possible aussi de prendre des instruments classiques en utilisant manuellement le mouvement du Safe Sider® (rotation alternée de faible amplitude), tout en exerçant une pression peu importante. Les limes K® et les broches® pénètrent ainsi très facilement sans pression excessive, y compris les diamètres 25, 30 et 35.

Conduite à tenir lors de la fracture instrumentale Il faut considérer que la fracture instrumentale en endodontie est un risque potentiel, en fonction du cas et de la technique utilisée.

Quand on est en présence d’un cas difficile (minéralisation importante, courbure angulaire, degré et arc de courbure importants, double courbure ou absence de visualisation radiologique claire), il faut prévenir le patient du risque de blocage ou de fracture d’un instrument avant la séance de travail. Outre l’obligation d’information, cela normalisera l’incident si celui-ci se produit.

Lorsque la fracture se produit, il est impératif de le signaler au patient, de lui donner la raison supposée de l’incident et de lui expliquer que nous allons tenter de récupérer ou de passer à côté du bris. Il faut dédramatiser, expliquer de nouveau la raison de l’incident et lui donner les solutions si le retrait ou le passage à côté n’est pas possible.

Dans la mesure où il n’y a pas d’infection installée, il faut, avec l’accord du patient, après avoir fini le traitement des parties accessibles, installer une surveillance radiologique et clinique de 3, 6, 12 et 24 mois.

Études statistiques et physiques des techniques de retrait des bris instrumentaux Une étude a analysé statistiquement les tentatives de retrait de 113 fragments d’ins-

truments et en a tiré les conséquences cliniques (9) ; un tableau résume les résultats obtenus.

Groupes

% de succès

Molaires

68

Prémolaires

50

Canines et incisives

93

Bris avant courbure

88,9

Bris dans la courbure

58

Bris au-delà de la courbure

54

Les facteurs favorisant le retrait des bris sont les canaux rectilignes, les incisives, les canines et les canaux P des molaires supérieures.

Ces résultats plutôt favorables ont été confirmés par d’autres études (10) avec une technique associant des limes K® (10), et avec les ultrasons pour le retrait d’instruments NiTi (11, 12). Pour ces auteurs, la présence d’une courbure diminue la probabilité de retrait et rend la procédure plus longue.

De plus, les procédures de retrait des bris instrumentaux ne semblent pas affecter la résistance résiduelle de la racine (13, 14).

En revanche, il faut signaler le problème de la hausse de température qui peut atteindre 27 °C au niveau de la surface externe de la racine dans l’utilisation des ultrasons (15, 16, 17).

Les systèmes de retrait des bris d’instruments endodontiques Actuellement existent sur le marché deux systèmes efficaces de retrait des bris endodontiques : le système de Masserann® (MicroMega) et l’Endo Rescue® (Komet).

Le système de Masserann® (MicroMega) existe soit en micro-kit, soit en boîte complète.

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Formation continue

La méthodologie d’extraction du bris s’appuie sur deux instruments, un trépan rotatif (tube creux actif à la pointe) utilisé sur contre-angle à basse ou moyenne vitesse, et une pince d’extraction manuelle (tube creux dans lequel se visse une tige filetée).

Dans le cas d’un bris instrumental à l’apex d’une dent (figure 3), la première phase est de réaliser un passage le plus rectiligne possible jusqu’à l’instrument avec des forêts de Gates® ou des forets Largo® (figure 4).

On réalise avec le trépan correspondant au diamètre du bris une gouttière périphérique afin de dégager la partie supérieure de ce dernier (figure 5).

La pince est alors placée sur la partie dégagée de l’élément fracturé et la tige filetée vissée afin de coincer ce dernier. Une rotation inverse à la rotation de travail du fragment est alors appliquée en tirant légèrement pour extraire le bris (figure 6).

Avec ce système, l’expérience montre que le fait de saisir le bris efficacement avec la pince permet de le sortir systématiquement sauf pour les limes NiTi en rotation continue, dont l’élasticité ne permet pas le dévissage lorsque le blocage est trop important.

Le fait de réaliser la gouttière a comme conséquence d’user la partie active du trépan, et il suffit de refaire une petite tranchée dans l’axe de l’instrument avec des disques speedy® fins.

Il est évident que la réalisation du passage rectiligne va être facilitée dans les racines droites, et elle est beaucoup plus délicate dans les canaux courbés. Plus le diamètre du passage d’approche est important (Gates® n° 4 à 6), plus le serrage sur le bris sera efficace. Dans le cas d’un canal courbe, il faut évaser d’une manière importante le tiers coronaire du canal afin de se rapprocher le plus possible de la ligne droite tout en diminuant le diamètre de préparation pour éviter une perforation. Il est possible aussi d’utiliser le trépan manuellement dans les cas délicats.

L’Endo Rescue® (Komet) a été mis au point 62

pour extraire en particulier les bris d’instruments NiTi en rotation continue, mais il peut s’utiliser pour tous les instruments se dévissant en sens anti-horaire. Le kit complet réunit dans un coffret métallique six instruments dont une pince pour l’utilisation manuelle du système.

Sur les cinq instruments actifs, les trois premiers servent à réaliser le passage vers le bris. Les deux instruments suivants vont dégager l’extrémité de l’instrument et le saisir pour l’extraire.

L’accessibilité à l’instrument fracturé est réalisée au niveau coronaire par une fraise de type Zekrya Endo® XX, puis par deux forets de type Gates® ayant des diamètres décroissants afin d’atteindre le bris en réalisant un passage rectiligne.

Afin de saisir le bris, un forêt de forme pyramidale inversée va dégager la partie supérieure de l’instrument cassé de la dentine et recentrer l’accès. Un tube creux actif de la pointe va se centrer sur le bris. Le dégagement et l’emprisonnement du fragment dans le trépan, par les débris dentinaires avec une rotation antihoraire, vont permettre de le dévisser.

Les forêts de Gates® et les instruments de dégagement et de prise du système Endo Rescue® (Komet) existent en trois diamètres : 110, 090 et 070. Ceci permet de s’adapter au volume du bris et du diamètre de la racine.

Ces deux systèmes sont très efficaces, à condition de pouvoir atteindre la partie supérieure de l’instrument cassé en ligne droite.

Dans le cas d’une courbure forte et/ou d’un positionnement du bris dans le tiers apical, le taux de réussite est plus bas.

Ceci est illustré par le cas clinique suivant. À la radiographie, on observe une fracture de lime dans la partie moyenne haute d’une première prémolaire supérieure (figure 7).

Le système de retrait (système de Masserann®) atteint le tiers coronaire du bris (figure 8), ce qui permet le retrait de l’instrument et par la suite l’obturation canalaire.

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FIGURE 3 : Bris apical.

FIGURE 4 : Réalisation d’un accès canalaire rectiligne jusqu’au bris.

Autres cas de fractures d’instruments dans les canaux radiculaires Il s’agit des lentulos®, des anciennes obturations avec des cônes d’argent et des techniques d’obturation avec tuteur.

Le lentulo® est une vis d’Archimède (pas de vis inversée afin de transporter le matériau), et s’il se coince ou si la rotation antihoraire est programmée par erreur, il se casse. Afin d’éviter cet incident, on n’utilise uniquement le diamètre de 25/100e et éventuellement de 30/100e pour les canaux larges. Même si cet instrument est ancien et considéré comme dépassé par certains, il est très intéressant pour placer de l’hydroxyde de calcium dans les canaux d’une manière simple et rapide.

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FIGURE 5 : Réalisation de la gouttière de prise avec le trépan.

FIGURE 8 : Instrument du système de Masserann® atteignant le tiers coronaire du bris.

FIGURE 7 : Fracture d’une lime dans la partie moyenne haute d’une première prémolaire supérieure.

FIGURE 6 : Retrait du bris avec la pince d’extraction.

Pour éviter la fracture, il faut placer le lentulo® chargé d’hydroxyde de calcium quelques millimètres à l’entrée du canal, et le mettre en rotation à vitesse lente quelques secondes. Il faut ensuite l’enfoncer doucement sans rotation jusqu’à la longueur de travail maximum avant butée puis le remonter en rotation avec un petit mouvement de va-et-vient.

Avec cette méthodologie, on évite le passage d’hydroxyde de calcium dans le tissu osseux, voir dans la circulation sanguine (accident possible avec les techniques d’injection à la seringue).

Le système le plus adapté pour le retrait de cet instrument s’il se casse dans le canal est le système de Masserann® : une fois l’instrument bloqué dans la pince d’extraction, il suffit de tourner dans le sens horaire en tirant doucement vers la cavité buccale.

L’EndoRescue® est incompatible puisque ce système fonctionne dans le sens antihoraire, et donc il enfoncerait le lentulo® vers l’apex.

Il arrive encore de devoir retraiter des canaux obturés avec des cônes d’argent. Lorsque ces derniers ont été placés correctement (diamètre de préparation supérieur au diamètre du cône), il est facile de les extraire.

Il suffit de retirer le ciment avec des Limes K® ou des Broches®) le plus loin possible tout autour du cône en utilisant le solvant adapté, puis de le remonter sans forcer avec des Limes H®. En règle générale, à partir du moment où le cône d’argent est dégagé de sa gaine de ciment, il remonte automatiquement avec les Limes K® ou les Broches®.

Les instruments sonores et ultrasonores sont aussi efficaces pour faire remonter ce type d’obturation après création d’un passage tout autour des cônes d’argent, à la condition que la vibration ne soit pas excessive (risque de fracture de l’élément à retirer). Un point important est de ne jamais utiliser de système de préhension (pince par exemple) et de ne jamais réaliser une rotation du cône d’argent.

Lorsque les cônes d’argent ont été placés en force dans les canaux (diamètre de pré-

paration égale au diamètre du cône), il est excessivement difficile de les retirer en raison du caractère ductile et oxydé de ce matériau.

En ce qui concerne les obturations avec tuteur (Thermafill® et Herofill®), c’est exactement la même méthodologie avec un solvant de la gutta percha.

Prévention des bris d’instruments L’identification des difficultés liées à la dent (ouverture de la chambre pulpaire, forme et diamètre du canal et densité pulpaire), choix de la technique (méthode de travail et visibilité de la fatigue instrumentale), ainsi que les caractéristiques intrinsèques de l’instrument (modalité de travail de l’instrument et alliage), sont les éléments à prendre en compte dans l’appréciation de la difficulté.

L’analyse de la radiographie préopératoire est importante sans pour autant donner tous les éléments. Il est possible d’analyser approximativement la courbure mésio-distale mais en aucune façon la forme du canal dans le sens vestibulo-lingual ou vestibulopalatine. La radiographie d’angulation mésiale ou distale est beaucoup trop déformée en règle générale pour en tirer des

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conclusions. Nous aurons donc une vague idée de la difficulté de la courbure.

Un second point tout aussi approximatif est le degré de minéralisation-fibrose des canaux radiculaires puisque la densité et l’épaisseur des corticales osseuses sont variables. De plus, il n’est pas possible de distinguer une fibrose importante d’une minéralisation partielle des canaux radiculaires et de la chambre pulpaire.

Ainsi, deux points sont essentiels : l’ouverture de la chambre pulpaire et le cathétérisme du canal avec une Broche® en acier de diamètre 08/100.

Le premier élément permet d’éliminer toutes les interférences mécaniques du premier tiers du canal, et le deuxième permet de juger de la forme réelle du canal et de sa minéralisation. Une lime K® est moins adaptée car elle est plus rigide et a tendance à passer en force en se vissant, ce n’est donc pas un instrument de cathétérisme. À partir de cette exploration fine du canal, il est possible d’évaluer la courbure (sensation tactile et déformation de l’instrument au retrait), et de décider de la solution d’irrigation à utiliser dans la première phase de mise en forme.

Dans le cas d’une courbure moyenne ou forte et/ou d’un canal en minéralisationfibrose, la solution est de réaliser une première mise en forme manuelle avec, alternativement par diamètre croissant, des instruments type Broche® et Lime H® jusqu’au diamètre apical de 20/100. Ensuite, la technique de préparation importe peu (sauf dans le cas de la rotation continue avec des conicités fortes qui présentent des contraintes pariétales très importantes).

En ce qui concerne la technique NiTi en rotation alternée, il est trop tôt pour se prononcer sur son degré de résistance à la fracture, en raison de l’alliage utilisé (NiTi) et de la mise en forme directe sans préparation progressive avec des conicités importantes.

Pour modérer ce propos, il faut noter que le mouvement secondaire de retrait de l’ins64

trument est théoriquement un facteur de pondération du blocage.

Conclusion Les causes de la fracture des instruments endodontiques sont globalement la mauvaise analyse des difficultés du traitement, la préparation inadéquate du tiers coronaire du canal et de l’ouverture de la chambre pulpaire, ainsi que des contraintes excessives liées à certaines techniques difficiles à gérer.

La prévention consiste simplement à prendre en compte ces différents éléments. Même si globalement le bris d’un instrument endodontique n’est pas courant selon les statistiques du Sou Médical, il n’en est pas moins

une source de conflit potentiel avec le patient et souvent d’échec de la thérapeutique. Une analyse des différents paramètres des techniques proposées par les concepteurs est souhaitable avant de les utiliser dans nos cabinets, en raison de « l’obligation de sécurité de résultat » pour le praticien qui se retrouve en première ligne du conflit. Un point très souvent oublié dans les nouvelles techniques endodontiques est que le nettoyage et la désinfection de l’endodonte ne se font pas en quelques minutes. La course à la simplification technique ne doit pas aller à l’encontre de la sécurité et de la performance des soins, dans un domaine qui reste malgré tout éminemment complexe biologiquement et anatomiquement.

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ENDODONTIE

Article publié dans le CDF n° 1662-1663 du 3-14 mai 2015

Marin VINCENT Rémy BALTHAZARD Marc ENGELS-DEUTSCH Éric MORTIER Service d’odontologie conservatrice et endodontie, Faculté de Nancy

Les techniques d’obturations endodontiques actuelles.

Le compactage thermo-mécanique et les systèmes à tuteurs Le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs sont des techniques d’obturation canalaire qui obtiennent de meilleurs résultats cliniques que les techniques classiques utilisant une gutta-percha froide.

Introduction L’obturation doit isoler le système canalaire de son environnement parodontal pour ne laisser au contact de ce dernier que le cément, seul élément vivant susceptible de réparation de la zone péri-apicale après disparition de la pulpe [1]. Actions mécaniques et chimiques seront mises en œuvre afin d’obtenir un « environnement biologiquement favorable à la cicatrisation » [2].

Le traitement endodontique permettra ainsi de traiter pulpopathies irréversibles, nécroses, pathologies péri-apicales ou périradiculaires et de prévenir toutes colonisations bactériennes pouvant aboutir à des échecs post-opératoires.

Tout comme il existe plusieurs techniques de mise en forme canalaire, il en existe plusieurs pour l’obturation. Les techniques d’obturations endodontiques actuelles sont fondées sur les propriétés thermoplastiques de la gutta-percha. Il convient alors de par-

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FIGURE 1 : De gauche à droite : thermocompacteurs acier de diamètre 0,35 mm, 0,45 mm, 0,50 mm et de conicité 2 %.

FIGURE 2 : Lime iRace R3® FKG® à gauche, cône de guttapercha FKG® diamètre 0,30 mm en 4 % à droite.

FIGURE 3 : Illustration d’un dépassement de matériau d’obturation dans le péri-apex à la suite d’une obturation par compactage thermomécanique d’une première molaire mandibulaire droite (46).

FIGURE 4 : Radiographie maître-cône en place à LT 0,5 mm.

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ler de techniques d’obturations à la guttapercha chaude, parmi lesquelles se retrouvent le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs.

buter à la LT. Une fois le diamètre apical jaugé, il convient de calibrer le maître-cône au même diamètre à l’aide d’une réglette endodontique. Ce contrôle tactile sera ensuite appuyé par un contrôle radiographique (figure 4).

Le compactage thermomécanique C’est la plus économique des techniques d’obturations à la gutta-percha chaude, et elle ne nécessite qu’un thermocompacteur, instrument rotatif au profil d’une lime H inversée (figure 1). Cet instrument porté à environ 20 000 tours par minute permet la plastification de la gutta-percha et sa propulsion en direction apicale.

La bonne réalisation de cette technique passe par la validation de plusieurs contrôles successifs. Une fois la préparation et la détersion chimique réalisées (figure 2), le calibrage de l’apex doit être effectué afin d’éviter tout risque de dépassement de guttapercha dans le péri-apex (figure 3). Une lime H manuelle de même diamètre que le dernier instrument rotatif utilisé sera placée dans le canal à la longueur de travail (LT) et une légère pression apicale sera exercée.

Le choix du diamètre du thermocompacteur se fait en fonction du diamètre de préparation canalaire. Il est indispensable de sélectionner un diamètre au minimum équivalent à celui de la préparation pour éviter d’amener le thermocompacteur au-delà de la LT. Le diamètre juste au-dessus de celui de la préparation est généralement préconisé. La longueur à laquelle est portée le thermocompacteur correspond à la LT-2 à LT-4 millimètres. Ce dernier réglage peut être enregistré à l’aide d’un stop caoutchouc (uniquement s’il est placé sur la partie non travaillante de l’instrument, sans quoi il est propulsé en direction apicale) ou par une marque faite à l’aide de ciment de scellement canalaire dans les cas de très courtes racines. Enfin, le thermocompacteur est essayé à vide dans le canal pour s’assurer qu’il ne se bloque pas (figure 5).

Le maître-cône ayant une conicité équivalente au dernier instrument de rotation continue, sa friction au retrait peut être due aux frottements contre les parois canalaires et non au cône d’arrêt. Des dépassements de gutta-percha peuvent alors s’expliquer lorsque le diamètre apical n’est pas correctement déterminé à la lime manuelle avant le compactage thermomécanique.

En effet, les limes manuelles ayant une conicité de 2 %, leur butée à la LT ne sera pas due aux convergences des parois canalaires puisque travaillées à 4 ou 6 % en rotation continue, mais bien à un cône d’arrêt. Si la lime H bute à la LT malgré la pression apicale, alors le diamètre apical est plus petit que le diamètre de préparation et le risque d’extrusion est alors fortement réduit. Si la lime H va au-delà de la LT, alors le diamètre apical est plus large que celui de la lime et l’opération est répétée avec des limes de plus gros diamètre jusqu’à

Pour finir, il convient de toujours vérifier que le thermocompacteur soit intact pour éviter qu’il ne devienne travaillant, qu’il tourne bien dans un sens horaire pour éviter tout risque de vissage apical et remontée de gutta-percha en direction coronaire, et que l’arrivée d’eau au contre-angle soit coupée.

Une fois ces vérifications effectuées, le ciment de scellement canalaire est déposé à l’aide d’une pointe de papier stérile le long des parois canalaires ou d’une sonde strictement à l’entrée canalaire (figures 6a et 6b). Le maître-cône est placé dans le canal puis le thermocompacteur est introduit à l’arrêt dans le canal jusqu’à ressentir une légère friction (figure 7). Le micromoteur est alors mis en marche à environ 20 000 tr/min. La plastification rapide de la guttapercha s’accompagne d’une diminution de sa résistance permettant de porter le thermocompacteur à une longueur située entre LT-4 et LT-2mm. À cette longueur, deux à

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FIGURE 5 : Essayage à vide du thermocompacteur qui doit être amené dans le canal entre LT-2 mm et LT -4 mm.

FIGURE 6A

FIGURE 6B FIGURES 6A ET 6B : Dépose du ciment de scellement canalaire à l’aide d’une sonde.

FIGURE 7 : Mise en place du maître-cône puis du thermocompacteur jusqu’à ressentir une légère friction de ce dernier.

trois mouvements de pompage vertical sont effectués avec le thermocompacteur avant de remonter lentement ce dernier, toujours en rotation, le long d’une paroi canalaire pour limiter tout risque de vide dans l’obturation. Il faut noter que la gutta-percha est réchauffée entre 1,5 et 3 mm au-delà de l’extrémité apicale du thermocompacteur, ce réchauffement étant directement lié au diamètre du thermocompacteur.

Une fois fini, on réalise un compactage vertical manuel à l’aide d’un fouloir (figure 8).

Un contrôle radiographique est de rigueur afin de s’assurer de la qualité du traitement endodontique réalisé (figure 9). Si la radiographie montre un quelconque défaut dans l’obturation, le thermocompacteur pourra à nouveau être passé pour le corriger.

FIGURE 8 : Condensation verticale de la guttapercha à l’aide d’un fouloir manuel après compactage thermomécanique.

FIGURE 9 : Radiographie post-opératoire objectivant une obturation dense et homogène ainsi qu’un léger « puff » de ciment de scellement canalaire.

Technique combinée ou mixte Le compactage thermomécanique seul est très rapide et très efficace, mais sa maîtrise reste une des plus délicates des techniques à la gutta-percha chaude. La forte poussée apicale de la gutta-percha engendrée par le thermocompacteur provoque facilement des dépassements de matériaux dans le péri-apex si les contrôles ne sont pas parfaitement réalisés. De plus, le risque de fracture instrumentale est également à prendre en compte.

La technique combinée ou mixte consiste en l’association d’un compactage latéral à froid du tiers apical et d’un compactage thermomécanique des deux tiers coronaires [3]. Les courbures canalaires étant majoritairement présentes dans le dernier tiers radiculaire, les risques de fractures du thermocompacteur s’en trouvent réduits. De même, si un bouchon apical de gutta-percha offre une butée au compactage thermomécanique, aucun risque d’extrusion de matériau n’est possible. Une telle obturation associe donc les avantages de ces deux techniques, la condensation latérale à froid et le compactage thermomécanique, tout en réduisant leurs inconvénients.

FIGURE 10 : Illustration d’un bris de thermocompacteur (flèche noire) englué dans l’obturation au niveau de la racine mésiovestibulaire d’une première molaire mandibulaire droite (46).

Une fois le tiers apical obturé par condensation latérale à froid, le protocole opératoire du compactage thermomécanique reste inchangé à ceci près que le thermocompacteur n’est plus porté entre LT4 et LT-2 mais au début du tiers apical du canal.

Concernant les risques de fracture instrumentale liés à l’utilisation d’un instrument rotatif, elles surviennent en fin de traitement et le thermocompacteur brisé est alors complètement englué dans l’obturation

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(figure 10). Le seul inconvénient réel à cette fracture réside dans la réalisation d’un potentiel d’ancrage radiculaire. Toutefois, si le thermocompacteur se fracture dans une partie rectiligne, un second thermocompacteur d’un diamètre inférieur pourra être introduit le long du premier pour le faire remonter grâce à la poussée apicale engendrée. L’utilisation de thermocompacteur en nickel-titane est également une solution visant à réduire les risques de fracture instrumentale, notamment dans les cas de courbures canalaires importantes.

Ces deux techniques utilisant le compactage thermomécanique ont pour avantage d’être fiables et reproductibles. Ce sont les techniques d’obturations endodontiques actuelles les plus ergonomiques au vu du peu de matériel nécessaire à leur bonne conduite mais reste toutefois les plus complexes à appréhender.

Le système à tuteur Thermafil® Nous avons choisi de décrire ici le premier système à tuteur historiquement apparu sur le marché : le système Thermafil®. Par la suite, d’autres systèmes identiques à quelques détails près ont été commercialisés.

S.G. Perry a comme idée, dès 1883, pour obturer les canaux dentaires d’employer des fils d’or enrobés de gutta-percha ramollie. Reprise en 1978 par W.B. Ben Johnson sous le nom de Thermafil®, cette technique utilise un tuteur en plastique recouvert de gutta-percha en phase préalablement réchauffée permettant une obturation tridimensionnelle et étanche en un temps très court. Pour rester en phase après chauffage au-dessus de son point de fusion, la gutta-percha doit être refroidie très lentement (0,5°C par heure). La guttapercha en phase chauffée au-dessus de son point de fusion recristallise en phase lorsque le refroidissement s’effectue rapidement. Cette dernière possède les mêmes propriétés que la gutta-percha en phase 70

naturelle mais son point de fusion est inférieur de 9°C. Sa réalisation nécessite un matériel adapté qui se compose de Verifiers® (figure 11), d’une cuve de chauffage ThermaPrep ® (figure 12) et de fraises Therma-Cut®, en plus des tuteurs Thermafil® (figure 13). Ces derniers sont en plastique souple de 25 mm de long, d’une conicité de 4 % et présentent une gouttière longitudinale pour faciliter la mise en place d’un ancrage canalaire ou la réalisation d’un retraitement endodontique. Ils existent en taille ISO classique, de 20 à 140 centièmes de millimètres de diamètre.

Les Verifiers® en nickel-titane, de diamètres et de conicités équivalentes aux tuteurs Thermafil®, servent de jauges de vérification pour sélectionner le tuteur Thermafil® le mieux adapté à la préparation canalaire préalablement réalisée (figure 14). Ils remplacent l’étape d’ajustage d’un maître-cône en validant cette dernière à l’aide d’une radiographie à LT-0,5 mm.

Une fois le canal séché, le tuteur ainsi sélectionné est laissé quelques minutes dans de l’hypochlorite de sodium avant d’être tamponné à l’aide d’une compresse stérile et placé dans la cuve de chauffage ThermaPrep®. Parallèlement, le ciment de scellement canalaire est déposé à l’entrée canalaire à l’aide d’une sonde (figure 15).

Le tuteur réchauffé est ensuite inséré dans le canal avec un mouvement apical, linéaire et lent tout en restant ferme et continu. Une pression apicale est maintenue pendant 5 à 7 secondes une fois la LT atteinte afin de compenser la rétraction de prise de la gutta-percha lors de son retour en phase (figure 16).

Le tuteur est ensuite sectionné sans spray à l’aide de la fraise boule mousse ThermaCut® à grande vitesse montée sur contreangle rouge ou turbine. C’est l’élévation de température liée à la rotation à haute vitesse qui permet la section du tuteur en plastique (figures 17a et 17b). Un compactage vertical de la gutta-percha autour du tuteur à l’aide d’un fouloir de Schilder termine l’ob-

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FIGURE 11 : Boîte de 6 Verifiers® de diamètre 0,20 mm à 0,45 mm (Dentsply-Maillefer®).

FIGURE 12 : Four Thermaprep® avec ses deux cuves de chauffage et ses trois commutateurs de température à choisir en fonction du diamètre du tuteur (Dentsply-Maillefer®).

FIGURE 13 : De gauche à droite : Protaper F2®, Verifier® 0,25 mm, tuteur Thermafil® 0,25 mm (Dentsply Maillefer®).

FIGURE 14 : Vérification de la longueur de travail à l’aide d’un Vérifier® de même diamètre que la dernière lime de rotation continue utilisée pour la préparation canalaire.

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FIGURE 15 : Dépose du ciment de scellement canalaire à l’aide d’une sonde.

turation. Comme pour toutes obturations radiculaires, un contrôle radiographique est de rigueur pour s’assurer de la qualité du traitement endodontique réalisé.

Cette technique permet donc une obturation facile et rapide sans risque de fracture instrumentale. Elle nécessite toutefois une préparation canalaire d’une conicité importante, une bonne vérification du tuteur à utiliser et un bon calibrage apical pour éviter les risques importants d’extrusion dans le péri-apex (figure 18).

Il est bon de rappeler qu’il existe d’autres systèmes à tuteurs. Les sociétés Micromega® et SybronEndo® ont commercialisé quelques années après l’apparition du système Thermafil® des systèmes tout à fait similaires, respectivement sous les noms Herofill® et Soft Core®.

FIGURE 18 : Illustration d’un dépassement de ciment de scellement canalaire dans le péri-apex à la suite d’une obturation à l’aide du système Thermafil® d’une première molaire maxillaire gauche (26).

FIGURE 16 : Mise en place du tuteur Thermafil® dans le canal et maintien de ce dernier pour compenser la rétraction de la gutta-percha lors de son refroidissement.

FIGURE 17A

FIGURE 17B

FIGURES 17A ET 17B : Section de la partie extra-canalaire du tuteur à l’aide d’une fraise Therma-cut® (Dentsply Maillefer®).

Discussion et analyse critique de la littérature

peut également expliquer l’apparition de vides endodontiques.

Pourcentage de remplissage endodontique (PRE) Les techniques d’obturations à la gutta-percha chaude montre un PRE statistiquement plus élevé que les techniques classiques type condensation latérale à froid ou monocône [4, 5, 6, 7].

Dans ce domaine, les systèmes à tuteurs excellent et obtiennent un PRE statistiquement plus élevé que le Système B® ou que le compactage thermomécanique [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Dans les derniers millimètres apicaux, les PRE des différentes techniques à la gutta-percha chaude sont statistiquement identiques [14], hormis pour le compactage thermomécanique présentant dans certaines études un PRE légèrement plus faible [15]. Cette légère différence peut s’expliquer par un apport de chaleur moins important au niveau apical lorsque le thermocompacteur s’arrête à LT -4 mm ou avant en cas de courbure.

De même, dans les techniques combinées, le tiers apical étant obturé à froid, il est normal que le PRE soit plus faible. Enfin, un retrait trop rapide du thermocompacteur

Pourcentage de fuite endodontique (PFE) Quelle que soit la technique de mesure utilisée, les techniques à la gutta-percha chaude montrent un PFE statistiquement meilleur à long terme que pour les techniques d’obturations classiques [16, 17].

En se fondant sur les mesures des fluides sous pression, meilleures techniques actuelles de mesure de PFE, les systèmes à tuteur se démarquent des autres techniques d’obturations par de bons résultats.

Cependant plusieurs études tendent à montrer que le système Thermafil® pourrait aboutir à une moins bonne étanchéité canalaire [18, 19, 20, 21, 23]. Effectivement les frottements canalaires engendrés lors de l’insertion du tuteur peuvent aboutir à une obturation plastique/dentine, et ce surtout dans le tiers apical, entraînant une perte d’étanchéité à court terme. Le bon choix du tuteur Thermafil® et une bonne préparation conique continue évitent normalement ce désagrément. Cependant, pour pallier définitivement le problème, les industriels ont développé un tuteur en guttapercha reticulée nommé Gutta-Core®. Cette

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tèmes par vague de chaleur et le compactage thermomécanique [24, 25].

Conclusion

FIGURE 19 : Radiographie post-opératoire à la suite d’une obturation à l’aide du système Thermafil® d’une première molaire mandibulaire droite (46).

réticulation permet de lier les chaînes de polymères et de transformer la gutta-percha pour la rendre plus rigide tout en conservant ses propriétés.

Le compactage thermomécanique offre quant à lui un moins bon PFE pour les mêmes raisons que celles évoquées précédemment. Il reste cependant de meilleure qualité que ceux obtenus à froid.

Capacité de scellement tridimensionnel La poussée apicale constante lors d’obturation par tuteur ou compactage thermomécanique permet de sceller les ramifications de l’arbre endodontique. Néanmoins, la source majeure de réussite d’un scellement tridimensionnel réside en une bonne détersion mécanique d’une part, et surtout chimique d’autre part. L’utilisation et l’activation en alternance de solvants organiques et minéraux permettent ainsi d’ouvrir et de nettoyer les canaux latéraux, isthmes et deltas apicaux pour une obturation de qualité.

Une fois encore, les études mettent en avant un scellement tridimensionnel de bien meilleure qualité pour les techniques utilisant une gutta-percha thermoplastifiée. Les systèmes à tuteurs se retrouvent à nouveau en tête de classement suivis par les sys72

Tout comme le système B®, le système Thermafil® consiste en une obturation alliant une pression et une poussée apicale constantes et continues sur l’ensemble du trajet canalaire. Ces caractéristiques majeures lui confèrent un taux de remplissage très élevé et un scellement tridimensionnel de qualité associés à des vides endodontiques apicaux de seulement 5 % [12]. Toutes ces propriétés amènent à porter cette technique comme l’une des références de l’obturation canalaire actuelle (figure 19).

Le compactage thermomécanique est quant à lui une technique plus complexe à mettre en œuvre, mais ses avantages économique et ergonomique le mettent à la portée de tous. Ces résultats apparaissent certes statistiquement plus faibles que les autres techniques à la gutta-percha chaude dans différentes études in vitro, mais restent néanmoins de loin supérieurs aux techniques d’obturations classiques à froid (figures 20 et 21).

Même si les connaissances sur l’utilisation de la gutta-percha ont considérablement changé la vision actuelle de l’obturation canalaire, aucune technique ne permet une réussite certaine du traitement à long terme. Il ne faut en aucun cas oublier que la préparation canalaire ainsi que son débridement chimique à des fins d’antisepsie sont deux étapes clefs et que l’obturation n’est que la pérennisation du travail réalisé en amont.

meilleur remplissage endodontique ainsi qu’une meilleure étanchéité apicale. La gutta-percha réchauffée et ramollie permet l’obturation des isthmes, des canaux latéraux et des canaux accessoires. Ces caractéristiques favorisent donc un bon scellement tridimensionnel de l’arbre endodontique.

Toutes ces propriétés permettent de placer ces deux techniques parmi les « gold-standard » de l’obturation actuelle.

FIGURE 20 : Radiographie post-opératoire à la suite d’une obturation par thermocompactage d’une deuxième molaire mandibulaire gauche (37).

Points essentiels Le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs sont deux techniques basées sur la thermoplastification de la gutta-percha. Ces techniques actuelles obtiennent de meilleurs résultats cliniques que les techniques classiques utilisant une gutta-percha froide. Elles permettent un

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FIGURE 21 : Radiographie post-opératoire à la suite d’une obturation par compactage thermomécanique d’une première molaire mandibulaire gauche (36) présentant un « puff » de ciment de scellement canalaire sur sa racine distale.

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12. Hugh CL, Walton RE, Facer SR. Evaluation of intracanal sealer distribution with 5 different obturation techniques. Quintessence International, 2005 ; 36 (9) : 721-9.

13. Gençoglu N. Comparison of 6 different guttapercha techniques (part II) : Thermafil, JS QuickFill, Soft Core, Microseal, System B, and Lateral condensation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003 ; 96 : 91-5.

14. De-Deus G, Reis C, Beznos D, de Abranches AMG, Coutinho-Filhoand T, Paciornik S. Limited ability of three commonly used thermoplasticized gutta-percha techniques in filling oval-shaped canals. J Endod, 2008 ; 34(11) : 1401-5.

15. Cathro PR, Love RM. Comparison of MicroSeal and System B/Obtura II obturation techniques.

Int Endod J,2003 ; 36(12) : 876-82.

16. Gençoglu N, Oruçoglu H, Helvacioglu D. Apical leakage of different gutta-percha techniques : Thermafil, Js Quick-Fill, Soft Core, Microseal, System B and Lateral Condensation with a Computerized Fluid Filtration Meter. Eur J Dent, 2007 ; 1(2) : 97-103.

17. Pommel L, Camps J. In vitro apical leakage of system B compared with other filling techniques.

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18. Barkins W, Montgomery S. Evaluation of Thermafil obturation of curved canals prepared by the Canal Master-U System. J Endod, 1992 ; 18 : 285-9.

19. Chohayeb AA. Comparison of conventional root canal obturation techniques with Thermafil obturators. J Endod, 1992 ; 18 : 10-2.

20. Baumgardner KR, Taylor J, Walton R. Canal adaptation and coronal leakage : lateral condensation compared to Thermafil. J Am Dent Assoc, 1995 ; 126(3) : 351-6.

21. Yücel AÇ, Çiftçi A. Effects of different root canal obturation techniques on bacterial penetration.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006 ; 102(4) : 88-92.

22. Kytridou V, Gutmann JL, Nunn MH. Adaptation and sealability of two contemporary obturation techniques in the absence of the dentinal smear layer. Int Endod J, 1999 ; 32 : 464-474.

23. Juhlin JJ, Walton RE, Dovgan JS. daptation of Thermafil components to canal wall.

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25. Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A. Effectiveness of different obturation techniques in the filling of simulated lateral canals. J Endod, 2001 ; 27(5) : 362-4.

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ORTHODONTIE

Formation continue Article publié dans le CDF n° 1604-1605 du 23-30 janvier 2014

Frédéric Haïm Spécialiste qualifié en ODF

Orthodontie : intérêt et limites de la médecine fondée sur la preuve.

Recommandations de bonne pratique La méthodologie de recherche et d’évaluation de l’information scientifique selon le niveau de preuve sera rappelée, ainsi que les critères de l’« evidence based medicine » ou médecine fondée sur la preuve. L’intérêt des recommandations professionnelles qui en découlent, pour l’optimisation de la prise en charge des patients, sera souligné, et les limites de cette démarche ne seront pas occultées.

Les raisons de la difficulté de production d’études de « niveau A » pour la médecine bucco-dentaire en général et pour l’orthodontie en particulier seront pointées. La question du risque d’une trop grande homogénéisation des pratiques, voire de la stérilisation de l’innovation, sera posée.

Comment évaluer la pertinence de l’information scientifique ?

Jamais l’offre d’information scientifique n’a été aussi pléthorique : publications, congrès, journées de formation organisées par les

sociétés savantes ou séminaires sponsorisés par les fournisseurs de dispositifs médicaux sont légions. Depuis peu, Internet met à disposition quantité d’informations, accessibles aussi bien aux professionnels de santé qu’aux patients et aux professionnels du

droit. La capacité de classer des études selon leur niveau de preuve est un pré-requis indispensable pour naviguer dans l’océan de travaux, études et publications, de valeurs inégales et dont la production a cru et continue de croître de manière exponentielle.

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Formation continue

Le lecteur d’une publication scientifique doit être en mesure d’apprécier les éléments suivants : La qualité de la revue Une revue, connue pour la qualité des publications avec un comité de lecture et un comité scientifique, est un gage de sérieux, mais pour autant ne doit pas être un moyen de juger a priori de la qualité d’une publication.

L’indépendance L’indépendance financière de la revue et des auteurs doit être prise en compte. Une étude financée par un laboratoire, un industriel ou dans laquelle un auteur peut avoir un intérêt financier dans la promotion d’un dispositif médical doit faire craindre un conflit d’intérêt faussant l’objectivité de l’étude.

Le type de l’étude - Le report de cas, précis et bien documenté, constitue l’exercice de base, l’observation indispensable, mais sur lequel le lecteur doit se garder de généralisation excessive. Son rôle est de diffuser une information originale, d’apporter une piste de réflexion pour construire de nouveaux modèles diagnostics ou thérapeutiques, ou au contraire, remettre en cause une théorie généralement admise.

- Les études d’échantillons apportent un degré plus élevé de preuve. Toutefois les qualités méthodologiques des études peuvent être très inégales. La recherche des biais méthodologiques doit être la préoccupation du lecteur. Une attention particulière doit être portée au chapitre matériels et méthodes et au raisonnement. La définition de l’échantillon, sa taille, la présence d’un échantillon témoin, la distribution aléatoire dans chacun des groupes, la lecture des résultats en « double aveugle » (essais randomisés) sont autant de paramètres qui influencent la qualité d’une publication. On distinguera les études rétrospectives ou prospectives. Les études prospectives ran76

domisées avec un large échantillon conservé sur une longue période demandent un investissement en temps de travail et financier plus important, mais leur force sera supérieure.

Les conférences de consensus Elles réunissent un panel d’experts qui débattent d’un sujet et votent sur une question. L’intérêt est de dépasser l’intuition et le ressenti personnel, mais les réponses sont sensibles aux effets de mode et peuvent être biaisées par la manière dont la question est formulée.

Les revues systématiques de la littérature Elles constituent l’approche indispensable pour explorer un sujet avec le plus d’objectivité. Des banques de données dans lesquelles les études sont référencées, indexées par des mots clés (Fondation Cochrane, Medline, etc.), et accessibles par des moteurs de recherche comme Pubmed, permettent d’analyser un grand nombre d’études (méta-analyse) et d’en extraire une information pertinente. On peut également analyser une compilation de méta-analyses.

Toutes ces données conditionnent le niveau de preuve des études (1, 2, 3).

Les recommandations professionnelles Elles sont élaborées par des instances professionnelles ou par des tutelles. Pour la médecine bucco-dentaire il y a les sociétés savantes de chaque discipline, ADF, Collège de bonnes pratiques en médecine bucco-dentaire, HAS, Afssaps, DGS... Elles synthétisent des résultats d’études ayant un bon niveau de preuve. Elles ont pour objectifs de servir de guide et de faciliter la décision du professionnel, d’améliorer la prise en charge des patients et peuvent servir à l’évaluation des pratiques professionnelles. En tant que recommandations, elles ne sont pas opposables, c’est-à-dire qu’il n’est pas obligatoire de les suivre (Tableau).

L’élaboration des recommandations fait appel à un groupe de lecteurs qui produit des observations sur le fond et la compréhension de la recommandation. La rédaction de la recommandation est finalisée par un groupe d’experts qui tient compte des remarques du groupe de lecteurs (4).

Niveau de preuve scientifique des études • Niveau A : fondée sur des données provenant de plusieurs études randomisées comprenant un grand nombre de patients.

• Niveau B : fondée sur des données d’études randomisées comprenant un faible nombre de patients ou de bons travaux non randomisés, ou de registres d’observation.

• Niveau C : fondée sur un consensus des experts consultés.

Force des recommandations (grade) • Classe I : Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou un accord général pour dire que le traitement est utile ou efficace.

• Classe II : Situations dans lesquelles il y a des éléments contradictoires et/ou des divergences d’opinion sur l’utilité et l’efficacité du traitement. IIa : Le poids des preuves est plutôt en faveur de la technique. IIb : Le poids des preuves est insuffisant pour avoir une opinion.

• Classe III : Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou un accord général pour dire que le traitement n’est ni utile ni efficace ou éventuellement nuisible.

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Formation continue

Les recommandations 7 recommandations ont été publiées dans le domaine de l’orthodontie (5, 6, 7, 8, 9) • Indications de l’orthopédie dento-faciale et de l’orthopédie dento-maxillo-faciale chez l’enfant et l’adolescent, ANAES, 2002.

• Critères de fin de traitement en orthopédie dento-faciale, ANAES, 2003.

• Dépistage orthodontique en denture temporaire et/ou en denture mixte, des anomalies fonctionnelles dentaires et occlusales décembre, HAS-ADF, 2004.

• Examens radiologiques, Guide DGSNR, IRSN, HAS, mai 2006. Justification des actes : indications cliniques, choix de la technique d’imagerie. Optimisation des pratiques, qualité de l’imagerie.

• Avis de la HAS pour le Cone Beam demandé par SFR, AP-HP, Uncam, décembre 2009.

• Indications et bénéfices de la technique.

Conditions de réalisation.

• Réponse à la saisine du 6 mai 2011 en application de l’article L.161-39 du code de la Sécurité sociale : prise en charge par l’Assurance maladie des soins d’orthopédie dento-faciale en fonction de la gravité des pathologies (HAS).

Ces recommandations ne doivent pas être considérées comme une contrainte pour les professionnels, qui conservent leur liberté thérapeutique. Elles peuvent servir de guide, et elles ont été bénéfiques à la profession et à la préservation de la santé publique. Par exemple, le dernier avis de la HAS (10), sur les recommandations du Collège de bonnes pratiques en médecine bucco-dentaire, a été opposé, avec succès, à l’Assurance maladie qui avait pour projet de moduler la prise en charge des traitements orthodontiques en fonction d’une échelle de gravité des dysmorphoses, dont la pertinence scientifique n’a pu être démontrée. Toutefois, s’il garde sa liberté thérapeutique, le professionnel doit être en mesure de justifier des choix thérapeutiques éventuellement non conformes à ces recommandations (figures 1 à 13).

Intérêt de la méthode Cette méthodologie doit aider le praticien dans ses choix de traitement. Sur le plan individuel, elle permet de valider la pertinence et augmenter l’efficience des traitements proposés aux patients, c’est-à-dire d’en améliorer le rapport bénéfice/contrainte/risque.

Sur le plan collectif, d’optimiser le coût financier des traitements pour les patients, les familles et la société. Elle permet également d’éviter des traitements contraignants, inutiles ou dangereux pour les patients ou de rejeter les techniques ou les protocoles n’offrant pas une qualité ou une fiabilité suffisante dans les résultats.

Limites de la démarche en orthodontie Dire que les études de niveau A ne sont pas pléthoriques est un euphémisme.

Pratiquement aucune étude ne répond aux critères les plus exigeants. Ainsi, les grandes controverses qui ont alimenté le débat et parfois enflammé le monde de l’orthodontie n’ont toujours pas trouvé de conclusion tranchée et définitive. Citons pour mémoire : traitements conservateurs versus extraction, traitements précoces versus traitements tardifs, orthopédie précoce versus compensation dento-alvéolaire ou chirurgie, compensation des agénésies par la prothèse versus fermeture des espaces. Les concepts occlusaux ne font pas l’unanimité (11, 12), et le rôle des malocclusions dans les pathologies parodontales ou les dysfonctions crâniomandibulaires fait toujours débat, compte tenu de l’origine plurifactorielle de ces pathologies (13).

Des lignes de forces se dégagent, mais elles ne sont pas insensibles aux effets de mode. N’oublions jamais que les vérités d’hier ou d’aujourd’hui sont les erreurs de demain. D’après Gaston Bachelard, le rythme de progression de la connaissance scientifique est plus limité par le temps nécessaire à la destruction d’une idée fausse, qu’à celui nécessaire à la découverte d’une nouvelle idée (14). Nous pouvons sourire en 2013 des recom-

mandations quelque peu rigides de Tweed (15) et Merrifield sur la position idéale de l’incisive mandibulaire, fixée selon des critères uniquement céphalométriques et fondée sur des preuves scientifiques aussi ténues. Cette pensée dogmatique a conduit à proposer des extractions de dents saines dans 80 % des cas. Nous devrions nous interroger sur l’engouement actuel pour certaines techniques de « brackets autoligaturants » censées tout à la fois réduire drastiquement le temps de traitement et créer de l’os là où il est déficient. Avec ce nouveau dogme, les extractions compensatrices deviendraient quasiment inutiles. L’efficacité du « marketing » et les parts de marché prises par certains fournisseurs ne constituent pas une preuve scientifique de l’efficience d’une technique (16). L’utilisation exclusive et sans discernement de ces techniques, sans prise en compte de la typologie, pourrait exposer à des déconvenues quant à l’avenir parodontal de certains patients. La question des limites de la denture n’est pas de celles dont le niveau de preuve est bien établi.

Différentes causes pour expliquer la pénurie de recommandations • Il existe une réelle difficulté à réunir des grands échantillons sur des longues périodes pour des études prospectives et le risque de voir se réduire la taille de l’échantillon d’enfants est très important (perdu de vu, déménagement, ne répondent pas aux rappels…).

• Il existe une difficulté d’ordre éthique visà-vis d’éventuels groupes témoins laissés sans traitement avec un risque évident de perte de chance.

• Les variables étudiées peuvent être mal définies : Si les variables qualitatives ne prêtent pas à confusion (ex. agénésie), ce n’est pas le cas des variables quantitatives qui objectivent une déviation par rapport à une moyenne : supraclusion, décalage de classe II ou de classe III, divergence faciale,

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FIGURE 1

FIGURE 2

FIGURE 4

FIGURE 5

FIGURE 6

FIGURE 7

FIGURE 8

FIGURE 9

FIGURES 7, 8 ET 9 : Un traitement par extraction des 75, 85 et fermeture des espaces a permis l’alignement, le nivellement, l’obtention d’une classe I canine bilatérale, la conservation des dents de sagesse mandibulaires. Un ancrage transitoire par minivis pour mésialer les molaires mandibulaires a permis d’éviter le recul des lèvres dans le profil.

FIGURE 10

FIGURE 11

FIGURE 12

FIGURES 10, 11 ET 12 : Le compromis a été réalisé sur la classe I molaire, la finition occlusale de classe III molaire ne fait pas partie des recommandations.

Toutefois, elle n’empêche pas l’obtention d’une bonne fonction occlusale, à savoir : le calage, le centrage et le guidage de la mandibule.

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FIGURE 3 FIGURES 1 À 6 : Dans le cas clinique présenté, le diagnostic est une malocclusion de la classe II division 1 d’Angle subdivision gauche, agénésies de 35 45, sur un visage hyperdivergent avec une rétrusion des lèvres. Les germes de 38 et 48 sont présents.

L’association des pathologies et de variations typologiques rend complexe l’arbitrage entre différents impératifs. Économie tissulaire, économie de moyens (coût et pérennité des implants), occlusion de classe I d’Angle, répercussion sur le profil.

FIGURE 14

FIGURE 15 FIGURES 14 ET 15 : Un guidage canin en latéralité provoque une désocclusion modérée et symétrique des secteurs cuspidés.

FIGURE 13 : La typologie est conservée, mais le traitement n’a pas provoqué de recul des lèvres dans le profil malgré les extractions.

dysharmonie dento-maxillaire… Le passage de la typologie à la pathologie, de la pathologie modérée à la pathologie sévère selon un gradient régulier entretient une ambiguïté. Les définitions des variables étudiées ne sont pas les mêmes selon les études et les auteurs. La terminologie diagnostique orthodontique elle-même, en principe neutre, a été et est encore influencée par les préjugés thérapeutiques du moment.

Un même encombrement pouvait être nommé « bi-endoalvéolie » par l’école française (selon l’indice de Pont) ou allemande du milieu du XXe siècle qui privilégiait l’ex-

pansion des arcades, ou « dysharmonie dento-maxillaire » par l’école américaine emmenée par Tweed ou Merrifield, plutôt « extractionniste » qui niait la possibilité d’une expansion stable des arcades. La même école américaine parlait pudiquement de « classe II » alors que l’école française distinguait la « prognathie maxillaire de la rétrognathie mandibulaire », selon que la règle locale et du moment affirmait possible ou impossible d’agir par l’orthopédie sur la croissance mandibulaire. Les mécanismes même de cette croissance ont été largement débattus (17, 18, 19).

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• Rôle des associations diagnostiques : L’association de plusieurs pathologies, liées ou non, est une constante qui caractérise la discipline orthodontique. L’étendue des combinaisons est telle qu’il est illusoire de prétendre concevoir des arbres de décision qui puissent être pertinents pour la grande majorité des situations cliniques (20, 21, 22) (figures 1 à 15).

Il convient de garder à l’esprit que la définition même de la normalité est sujette à caution. Elle ne peut être confondue avec la moyenne, nécessite la prise en compte de la variabilité biologique et des différents moyens dont une fonction peut être accomplie sans préjudice des tissus et des organes

qui y participent. Notre Maître, Julien Philippe, nous apprenait à raisonner en termes de préjudices, plutôt qu’en termes de normalité.

Discussion Une partie infime des publications en ODF peuvent prétendre répondre aux critères très rigoureux de la médecine fondée sur la preuve. Si la profession et les chercheurs doivent travailler à en produire en plus grand nombre, il n’est pas concevable que cet objectif puisse être atteint à court ou moyen terme.

Dans ces conditions le praticien devra

rechercher le maximum d’informations pour satisfaire sa curiosité, mais maintenir son sens critique en éveil et pratiquer un doute raisonnable vis-à-vis des modèles et des techniques passés, présents et futurs. Nous devons également garder à l’esprit qu’une connaissance non prouvée ou qu’une technique non encore validée peut apporter de grands bienfaits à nos patients. L’aspirine a été utilisée pour le plus grand bien des patients pendant un siècle avant d’en avoir compris les mécanismes d’action. Les recommandations les plus probantes du moment ne doivent pas dispenser d’une réflexion et surtout de l’individualisation, tant la singularité des situations appartient à notre Art.

Bibliographie 1. Amat P. Dentisterie fondée sur les faits en omnipratique et en orthodontie. Éd. CDP, Coll. Mémento 2012.

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3. Seif J, Vergnes JN, Attal JP. Définitions actuelles de l’Evidence-based dentistry, Inf Dent 2010 ; 20 (92) : 26-29.

4. Seret JF. Les recommandations professionnelles pour le chirurgien-dentiste : présentation à Niort le 13 décembre 2012.

5. Indications de l’orthopédie dento-faciale et de l’orthopédie dento-maxillo-faciale chez l’enfant et l’adolescent, ANAES, 2002.

6. Critères de fin de traitement en orthopédie dentofaciale, ANAES, 2003.

7. Dépistage orthodontique en denture temporaire et/ou en denture mixte, des anomalies fonctionnelles dentaires et occlusales décembre 2004 (HAS-ADF).

8. Examens radiologiques, Guide DGSNR, IRSN, HAS, mai 2006. Justification des actes : Indications cliniques, Choix de la technique d’imagerie. Optimisation des pratiques, qualité de l’imagerie.

9. Avis de la HAS pour le Cone Beam demandé par SFR, AP-HP, Uncam. Décembre 2009. Indications et bénéfices de la technique. Conditions de réalisation.

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10. Réponse à la saisine du 6 mai 2011 en application de l’article L.161-39 du code de la Sécurité sociale : prise en charge par l’Assurance maladie des soins d’orthopédie dento-faciale en fonction de la gravité des pathologies. HAS. 11. Planas P. La réhabilitation neuro-occlusale. Traduction de M. Château. J. Kolf. Masson 1992.

12. Haïm F. ODF : la classe I canine est-elle toujours pertinente ? Actualités Odonto stomat. 2008 ; 244 : 367-376.

13. Belotte-Laupie L, Sayagh M, Manière-Evezan A. Dysfonctionnement de l’appareil manducateur et malocclusion : existe-t-il une relation ? Revue systématique de la littérature de 2000 à 2009 Rev Ortho Dento Faciale, 2011 ; 45 : 127-141.

14. Bachelard G. La formation de l’esprit scientifique.

Contribution à une psychanalyse de la connaissance objective. Librairie philosophique J. Vrin, 1977.

15. Fleming P. O’Brien K. Les brackets auto-ligaturants améliorent-ils l’efficacité du traitement orthodontique ? Une étude systématique basée sur la preuve.

Rev d’Orthopédie dento-faciale. 2013 ; 47 : 251260.

16. Tweed Ch. Clinical orthodontics. Mosby Co ed.

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17. Petrovic A. Charlier JP. Herman J. Déterminisme de la croissance mandibulaire : effets de l’hyperpropulsion et de l’hormone somatotrope sur la croissance condylienne de jeunes rats. Orth Fr 1968 ; 39 567-79.

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18. Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst ap-pliance treatment : a cephalometric investigation. Am J Orthod. 1982 ; 82 : 104-113.

19. Ruf S, Pancherz H. TMJ growth adaptation in young adults treated with the Herbst appliance. A prospective MRI and cephalometric roentgenographic study. Atti XIV Congresso SIDO Internazionale, Venezia. 1997 : 3-16.

20. Haïm F., Boury O., Étude URCAM ODF. Attention, un danger peut en cacher un autre. CDF. 2006 ; 1244/45 : 18-20.

21. Haïm F. Association des dysmorphoses : canine incluse, transposition et biproalvéolie : application des minivis. L’Orthod. Bioprogressive 2012 ; 20 : 43-48.

22. Haïm F. Le point sur l’orthodontie et l’orthopédie dento-faciale. La Revue du Pédiatre. 1993 ; 6, 2 : 42-52.

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